HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM URGÊNCIA

EMERGENCIA E UTI, EM AMBIENTE HOSPITALAR : UMA REFLEXÃO

SANCHES, SUELY1

SOBRENOME, NOME 2

RESUMO

Vivenciamos atualmente grandes avanços tecnológicos na melhoria do binômio
saúde/doença, assim como a qualidade na assistência em saúde, sendo que a
premissa humanização esta em destaque, este estudo fomenta a atuação
humanizada da enfermagem nos atendimentos na assistência hospitalar,
principalmente nos atendimentos de urgência emergência e UTI.

Desta forma a prática humanizada e essencial para que os resultados sejam
satisfatórios no atendimento tanto do cliente quanto dos familiares.

Partindo do pressuposto da dualidade tecnologia/humanização esta revisão tem
como objetivo estabelecer uma reflexão sobre esse tema na prática. Assim este
estudo é direcionado a partir de uma pesquisa de natureza qualitativa, com
abordagem descritiva e exploratória, mediante a revisão de literatura buscar um
maior conhecimento para atuação no cotidiano da assistência de enfermagem com
cuidados humanizados, visto que a maquina nunca supera o humano.

Os artigos foram selecionados a partir da leitura de seus resumos e foram incluídos
em conformidade com o presente tema.

Palavras chave: humanização. Urgência e Emergência. UTI. Assistência
enfermagem

1 SUELY SANCHES, Enfermeira,

2 Professor, Orientador
1. INTRODUÇÃO

Os serviços de urgência e emergência e UTI constituem áreas críticas da
instituição hospitalar, na qual a assistência prestada é de complexidade e de
atribuições específicas, e os profissionais que ali atual é primordial que tenham um
preparo de excelência, pois qualquer falha pode custar à vida de um clientes.

As unidades hospitalares de atendimento às urgências e emergências
integram o componente hospitalar do sistema de atenção, instituído pela Política
Nacional de Atenção às Urgências (PNAU). A finalidade do trabalho das equipes de
saúde dessas unidades é atender pacientes que chegam em estado grave, acolher
casos não urgentes e proceder sua reordenação a serviços ambulatoriais básicos ou
especializados, existentes na rede de atenção à saúde(Brasil,2006).
O cuidado prestado a esses pacientes deve estar baseado não só no
aprimoramento da tecnologia. Sabe-se que hoje se vive numa realidade em que a
tecnologia deve ser utilizada de forma criativa e humana com o intuito de melhorar a
qualidade de vida (CAETANO et al., 2007).

Quando se fala em humanização, pode-se apontar como um dos
processos mais complexos no campo da saúde e dos mais difíceis de ser
implementado, pois a rotina diária faz com que os profissionais que estão inseridos
nesse âmbito de trabalho esqueçam, por muitas vezes, de atos de e carinho e
atenção como conversar, tocar e ouvir. A própria dinâmica da UTI muitas vezes não
possibilita um momento de reflexão para que seu pessoal possa ter uma maior
dedicação e atenção (VILA; ROSSI, 2002).
É nesse momento que se deve questionar sobre a atenção voltada a
esses pacientes, vindo a contribuir de forma positiva na recuperação. Nesta
perspectiva, o estudo apresentado tem como objetivo fomentar atuação humanizada
da enfermagem no atendimento da assistência hospitalar, principalmente nos
atendimentos de urgência e emergência,e UTI evidenciando o cuidado humanizado,
com base na literatura.
O Programa Nacional de Humanização Hospitalar - PNHAH foi instituído
pelo Ministério da Saúde, através da portaria nº 881, de 19 /06/ 2001, no âmbito do
Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2002). O PNHAH faz parte de um processo de
discussão e implementação de projetos de humanização do atendimento à saúde e
de melhoria da qualidade do vinculo estabelecido entre trabalhador da saúde,
pacientes e familiares (SALICIO; GAIVA, 2006).
A humanização é uma estratégia para o resgate do humano, da sua
dignidade, da sua autonomia e da sua justiça, no cuidado em saúde. Humanizar,
conforme Houaiss e Villar (2007, p. 1555) é “[...] tornar (-se) humano, dar ou adquirir
condição humana. Tornar (-se) benévolo, ameno, tolerável; humanar (-se). Tornar (-
se) mais sociável, mais tratável; civilizar (-se), socializar (-se)”, ou seja, oferta aos
outros daquilo que é humano.

Para Ferreira (1988 apud Salicio; Gaiva, 2006) humanização é “tornar-se
humano, humanar-se. Tornar benévolo, afável, tratável, humano. Fazer adquirir
hábitos sociais polidos; civilizar”.

Humanizar é uma medida que visa tornar efetiva a assistência prestada
do profissional em saúde ao paciente em estado crítico, de uma forma a envolver o
cuidado ao paciente, considerando-o como um ser biológico, psicológico, social e
espiritual (VILA; ROSSI, 2002).

Nessa perspectiva, busca-se alcançar a melhoria dos serviços em saúde
nas Unidades de urgência e emergencia e UTI, o tema humanizar o cuidado à
pacientes em estado crítico dentro dessas Unidades.
A temática sobre humanização é de certa forma abrangente no âmbito da
saúde, e ganha um maior poder e destaque quando é lançado pelo Ministério da
Saúde em maio de 2000, o Programa Nacional de Humanização da Assistência
Hospitalar (PNHAH), também sendo incluída na 11° Conferência Nacional de Saúde.
Esse programa é uma política ministerial que promove uma nova cultura de
atendimento à saúde no Brasil (BRASIL, 2000).
Sabe-se que humanizar é um processo de conscientização dos
profissionais assim como uma relação aprimorada entre os profissionais de saúde, a
comunidade, a família e o paciente. Diante desse contexto, surge o interesse maior
relacionado ao tema, numa estimativa de se evidenciar quais os cuidados e a sua
finalidade, e questionar sobre as melhorias e vantagens dessa abordagem de
trabalho.
É interessante perceber que durante a fase acadêmica, assim como a
fase profissional da assistência de saúde, a humanização se faz presente a todo
tempo, pois o cuidar do outro necessita de uma atenção especial e direcionada à
suas necessidades. Quando voltamos esse tema ao ambiente urgência e
emergência e UTI, fica claro que os pacientes que estão à mercê dos cuidados
desses profissionais merecem uma atenção diferenciada, já que o ambiente
hospitalar proporciona um estado de fragilidade tanto do paciente e família, quanto
do profissional ali inserido.

2. DESENVOLVIMENTO

Estar inserido nesses setores de urgência, emergência e uti, é algo que
leva o ser humano a fazer uma reflexão que, por mais simples que seja, sempre é
acompanhada de anseios, dúvidas e medo, principalmente de não receber cuidados
humanizados. Nesses setores ( urgência e emergência e UTI ) no qual a tecnologia
permeia constantemente o atendimento ao cliente com risco de morte, é
considerada como unidade complexa e os profissionais atuantes nesses espaços
são, muitas vezes, reconhecidos como insensíveis, pois direcionam o assistir,
priorizando o biológico ou mesmo a dimensão mecanicista, pela destreza necessária
no lidar diário com equipamentos. Ora, a dimensão humana é a razão e a origem da
criação tecnológica e, em função disso, esses profissionais têm sido alertados para
a necessidade de resgatar o humano nessas unidades, e vêm refletindo cada vez
mais conscientemente sobre quem é o paciente por eles atendido e suas
especificidades para que recebam um cuidado que transcenda o corpo físico, o
biológico e o factível (PUPULIM; SAWADA, 2002).
Os profissionais que trabalham em unidades complexas e criticas prestam
cuidados aos indivíduos hemodinamicamente instáveis. A internação deixa esses
pacientes ansiosos, com as emoções e sentimentos abalados, por estarem vivendo
em um ambiente estranho e com pessoas que não são do seu convívio. Entretanto,
eles dispõem de uma tecnologia de ponta, o que é um grande aliado para o sucesso
do tratamento. Para que essa assistência seja de qualidade e humanizada, torna-se
necessária uma relação interpessoal profissional-cliente, em que a comunicação
verbal, não verbal e toque sejam utilizados como instrumentos do cuidar. O vínculo
com os pacientes pode estar relacionado ao tempo de sua internação na unidade,
pois, muitas vezes, permanecem internados por muito tempo, propiciando aos
profissionais maior aproximação. Esse fato é importante para o cuidado mais
humanizado, porém, há que se estabelecerem limites, pois ao se constituir o vínculo,
o profissional corre o risco de projetar o sofrimento para si mesmo, misturando os
sentimentos (LIMA; BRÊTAS, 2006).
Os autores acima citados ainda enfatizam que os vínculos estabelecidos
podem estar correlacionados com o aspecto humanístico, característico da
enfermagem, fazendo com que aflore a necessidade de dedicação, consideração,
envolvimento e abnegação, gerando sentimentos de sofrimento diante da fragilidade
dos doentes em especial daqueles que se encontram em estado crítico.
O trabalho da equipe de saúde exige coletividade, cooperação,
compromisso, responsabilidade, dentre outros, em especial nas UTI´s e Urgência e
Emergência, diante da gravidade dos pacientes aos quais é imposta a necessidade
de manusear equipamentos de alta complexidade, realizar avaliações clínicas
constantes, executar ações em ritmo de trabalho acelerado, procedimentos
complexos e tomada de decisões imediatas, na maioria das vezes (MENDES; DIAS,
1999).
A aplicação prática do cuidado humanizado defronta-se com uma gama
de obstáculos nas unidades de urgência e emergência e UTI. A equipe
multiprofissional que atende aos pacientes deve possuir alto padrão de
conhecimentos técnico-científicos, o que muitas vezes culmina em uma visão
fragmentada do indivíduo durante o atendimento inicial, com a supervalorização da
técnica em detrimento à questão relacional da humanização (MONTEZELI, et al.,
2009).
A tensão surge como uma característica decisiva deste ambiente de
trabalho, no qual a equipe de saúde responsável pelo serviço de emergência vive
diariamente sob pressão ocasionada pela necessidade do ganho de tempo, pela
rapidez e precisão da intervenção/atenção, pela elevada demanda de atendimentos
e experiências diárias de morte (DAL PAI; LAUTERT, 2005).
O documento oficial do Ministério da Saúde quanto à realização da
humanização, teve inicio com uma grande discussão sobre o tema, que surgiu a
partir de uma insatisfação dos usuários, sobretudo relacionado aos profissionais de
saúde. Foram muitas queixas referentes aos maus tratos no hospital e à falta de
habilidades de profissionais quanto à compreensão de demandas e cuidados
assistenciais (BRASIL, 2000).
Nessa conjugação, o Programa intitulado pelo Ministério da Saúde como
Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), destaca a
importância do que seria a junção de tecnologias e o fator humano/relacionamento.
Pelo documento do PNHAH, tanto a tecnologia quanto o fator humano constitui a
qualidade do sistema, por mais que o fator humano seja considerado ainda como o
mais estratégico dessa política (DESLANDES, 2004).
O programa ainda define expectativas para o processo de humanização
configurando que a humanização se traduz como “uma melhor qualidade de
atendimento à saúde do usuário e de melhores condições de trabalho para os
profissionais de saúde”. Ainda refere que para desempenhar essa tarefa é
necessário cuidar dos próprios profissionais da área de saúde, constituído equipes
de trabalho saudáveis (BRASIL, 2000).

A humanização se traduz como uma nova ética a partir da qual a
comunicação não verbal vem a transmitir uma expressão do ser humano e a busca
para ser compreendido. Dessa forma, ainda segundo o PNHAH, caracteriza como
humanizara a garantia da palavra à sua dignidade ética, em que a dor e o prazer são
expressos pelas pessoas em palavras que possam ser claramente reconhecidas
pelo outro (BRASIL, 2000a).
O atendimento em saúde destaca no contexto atual a temática sobre
humanização uma vez que o SUS incorpora os princípios de integralidade,
equidade, participação social, dentre outros, que valorizam ainda mais a dignidade
do trabalhador e do usuário. Buscar formas efetivas para humanizar em saúde,
implica conhecer e compreender os componentes técnicos e as dimensões político-
filosóficas que imprimem um sentido real (CASATE; CORREA, 2005).Para Casate e
Correa (2005, p:105) a “compreensão da humanização está relacionada a um modo
de perceber o paciente no contexto dos serviços de saúde”, ou até mesmo enfoca
um discurso em que a situação do paciente e vulnerabilidade vivida por ele deve ser
respeitada e mantida um elo em seu meio familiar e social, enfocando-o como um
todo.
Fortes e Martins (2000) afirmam que humanizar significa reconhecer as
pessoas que buscam nos serviços de saúde a resolução de suas necessidades de
saúde, como sujeitos de direitos (...), é observar cada pessoa em sua
individualidade, em suas necessidades específicas, ampliando as possibilidades
para que possa exercer sua autonomia (...).
A humanização, portanto está intrinsecamente relacionada à como se
organiza os serviços de saúde, tanto em referencia à estrutura física quanto nos
métodos administrativos desse lugar; implica de uma forma geral em saber investir
no trabalhador para que ele possa desempenhar seu trabalho com condições
favoráveis no intuito de prestar o atendimento humanizado (CASATE; CORREA,
2005).
Para uma assistência adequada e de qualidade do tipo humanizada
prestada aos usuários, se faz necessário que os profissionais tenham sua dignidade
e condição humana respeitada; receber um salário justo e condições adequadas
para o trabalho se torna um prestígio com o qual o profissional vai sentir-se
reconhecido e valorizado (BACKES et al., 2006).
Os desafios do processo de humanização da assistência e das relações
de trabalho a serem enfrentados pela profissão implicam em superação da
relevância dada à competência técnocientifica em detrimento da humanização; a
superação dos padrões rotineiros, arraigados, cristalizados de produzir atos em
saúde; a superação dos modelos convencionais de gestão; a superação do
corporativismo das diferentes categorias profissionais em prol da interdependência e
complementaridade nas ações em saúde; a construção da utopia da humanização
como um processo coletivo possível de ser alcançado e implementado (COLLET &
ROZENDO, 2003; apud SALICIO; GAIVA, 2006).

Diante do exposto, humanizar é uma forma holística de evidenciar,
diagnosticar e intervir no contexto saúde x doença, numa perspectiva a partir da qual
o ser humano deve ser reconhecido e o profissional deve ser valorizado. O
engajamento desses fatores faz com que a prestação de serviços no âmbito da
saúde seja ofertada com eficiência e satisfação.
Especialmente para a Enfermagem, o cuidado não deve ser apenas um
procedimento ou uma questão puramente moral, mas um processo dotado de
sensações compartilhadas entre paciente e enfermeiro. (TRONCOSO, SUAZO,
2007).
A maneira como tratamos alguém é um fator determinante no que tange a
humanização. Para cuidar do outro adequadamente, o enfermeiro entende que
deve, também, cuidar adequadamente de sua equipe. A qualificação da assistência
exige a busca de novos conhecimentos, trabalho em equipe e em valores pessoais,
apreendendo ainda a compreensão do verdadeiro significado e abrangência do
cuidado humano (BARBOZA, SILVA, 2007).
Em virtude da complexidade do cuidado na terapia intensiva e urgência e
emergência, pela presença de recursos tecnológicos cada vez mais avançados, os
enfermeiros precisam de um desempenho técnico e científico com maior atenção.
Então, a experiência orienta o modo de cuidar do enfermeiro, de tal modo que a
qualidade do cuidado se relaciona com a experiência da enfermeira e seu feeling, ou
seja, suas impressões adquiridas a partir da experiência profissional
(SILVA,FERREIRA, 2008).
Neste sentido também, exige competência para integrar as informações,
construir julgamentos e estabelecer as prioridades. Para adquirir tais habilidades os
enfermeiros precisam então se especializar.(GUERRER,BIANCHI, 2008).
O conhecimento, domínio e reflexão sobre o uso de tecnologias permite
um controle da prática assistencial, tornando-a mais autônoma, exata, eficaz e
eficiente ( SILVA,FERREIRA, 2011)
Na sala de emergência e utis, as pessoas têm três obrigações: “dar”,
“receber” e “retribuir” e não há dúvida de que os profissionais de saúde se doam uns
para os outros e para os pacientes e familiares como se fossem presentes.
(LEITE,2010)

Defendendo que a humanização pode ser realizada de várias maneiras,
desde conversar, explicar os procedimentos ao paciente, saber trabalhar com a
família, respeitando crenças,valores, respeitando e promovendo a criação de
horários a serem seguidos,como horário de banho, horário para dormir, para que o
paciente consiga distinguir o dia e a noite, ter acesso a medicina alternativa, como
massagens,acupuntura, saber lidar com as interfaces do paciente. Além de todo
cuidado ao paciente, humanização com o cuidador.(SILVA, ARAUJO E PUGGINA,
apud CAMPONOGARA et al 2011).
Assistência humanizada é o cuidado que se resgata dos pequenos e
grandes eventos do dia-a-dia,que tornam o ser humano único e especial nos
diferentes espaços e situações em que se encontra ,no sentido de prestar um
atendimento personalizado,voltado não para a doença, mas para o ser humano que
adoece(KLOCK, 2007).

3. METODOLOGIA

Este trabalho utilizou-se do método exploratório e descritivo, é uma
pesquisa de revisão de literatura, tendo como local de busca os bancos de dados
virtuais, Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Scielo e Bireme, periódicos de
Enfermagem, de circulação nacional e periódico de circulação internacional dando
preferência aos artigos publicados a partir do ano 2000, Os descritores utilizados
foram: Humanização , Assistência de Enfermagem; Urgência e emergência e
Unidade de terapia intensiva ( UTI).Os artigos foram lidos na íntegra e classificados
de acordo com a relação com o tema.

Do material obtido, procedemos à leitura de resumo/artigo destacando
aqueles que respondiam ao objetivo deste estudo, a fim de organizar os dados.
Posteriormente, realizamos leituras cuidadosas do material selecionado extraindo
conceitos abordados e de interesse, comparando-os e agrupando-os sob a forma
de categorias empíricas. A seleção dos artigos, bem como a leitura minuciosa dos
mesmos, foi finalizada quando se tornaram repetitivos.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A tomada de consciência sobre humanizar é o melhor caminho para a
sensibilização dos profissionais quanto a necessidade de uma assistência
humanizada, viabilizando a tomada de decisões, indo alem de um fazer cientifico e
técnico, para uma dedicação ao próximo, cuidar num aspecto amplo.

A vivencia dos profissionais atuantes em urgência e emergência e uti,
passa por duas vertentes, vida e morte, humano e técnico, levando-os muitas vezes
a decisões técnicas, esquecendo-se do ser humano.

E necessário que haja uma reflexão, uma revisão mais aprofundada
sobre o tema pelos profissionais de enfermagem para que se tenha um maior
conhecimento sobre a necessidade da dignidade humana, e a humanização
ocorrerá de forma simples e natural colaborando para que seja efetivamente
praticada em cuidados , com a participação de todos os envolvidos levando-os a
uma satisfação enquanto cuidadores .

Ainda nesta perspectiva a educação continuada torna-se um meio de
colaborar para essa edificação da humanização, tanto em relação ao cliente quanto
aos profissionais da enfermagem no comprometimento e visando atingir uma
assistência humanizada e de excelência.

REFERÊNCIAS

BACKES, D.S., LUNARDI, V.L., LUNARDI, W.D. FILHO. A humanização
hospitalar como expressão da ética. Revista Latino-americana de Enfermagem.
v.14, n.1, p.132-5, 2006.
BRASIL. MS (Ministério da Saúde) Programa Nacional de Humanização da
Assistência Hospitalar. Brasília.(Mimeo), 2000.
BRASIL. MS (Ministério da Saúde), Manual do PNHAH. Brasília, 2000
BARBOSA IA, SILVA MGP. Cuidado humanizado de enfermagem: o agir com
respeito em um hospital universitário. Revista Brasileira de Enfermagem, 2007;
set./out. 60(5):546-51.
CAMPONOGARA ,S; SANTOS,T M; SEIFFERT, M A; ALVES, C M; Humanização
da Assistência Atribuída Aos Profissionais da equipe de Enfermagem que atuam
em Unidades de Terapia Intensiva , R. Enferm. UFSM 2011 Jan/Abr;1(1)p:124-
132, .
CASATE, JC; CORREA, AK. Humanização do atendimento em saúde:
conhecimento veiculado na literatura brasileira de enfermagem. Rev. Latino-Am.
Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 13, n. 1, fev. 2005 .
CAETANO A.J; et al. Cuidado humanizado em terapia intensiva: um estudo
reflexivo. Esc Anna Nery R Enferm. jun. 11(2): 325-30; 2007.
DAL PAI D, LAUTERT L. Suporte humanizado em Pronto Socorro: um desafio
para a enfermagem. Rev Bras Enfer 2005 mar-abr; 58(2):231-.
DESLANDES, S. F. Análise do discurso oficial sobre a humanização. Ciência &
Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 1, p.7-14, 2004.
FORTES, P.A.C; MARTINS, C.L. A ética, a humanização e a saúde da família.
Rev Bras Enfermagem. 2000, dez; 53(nº especial):31-9.
GUERRER FJL, BIANCHI ERF. Caracterização do estresse nos enfermeiros de
unidades de terapia intensiva. Rev Esc Enferm USP 2008; 42(2): 355-62.
HOUAISS, A; VILLAR, M. S. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. 2. ed. Rio de
Janeiro: Objetiva, 2007.

KLOCK P, RODRIGUES ACRL, BACKS DS, ERDMANN AL. O cuidado como
produto de múltiplas interações humanas: importando-se com o outro. Cogitare
Enferm. 2007 Set/Dez;(4):452-9

LEITE MAR . Significado de humanização da assistência para os profissionais de
saúde que atendem na sala de emergência de um pronto-socorro. [Tese]
[Internet]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais com; 2010.
Disponível em:
http://www.bibliotecadigital.ufmg.br/dspace/bisttream/handle/1843/BUOS8M5FJ5/
osognificado_de_humaniza_o_da_assist_ncia_`para_os}_profissionais_de_sa_de
_que_atendem_na_sala_de_emerg_ncia_de_um_pronto_1.pdf?sequence=1
LIMA, R.C; BRÊTAS, J.R.S. Estudo comparativo entre séries de graduação em
enfermagem: representações dos cuidados ao corpo do cliente. Acta Paul Enferm.
2006; 19(4): 379-86.
MENDES, R.; DIAS, E. C. Saúde dos trabalhadores. In: ROUQUAYROL, M. Z.;
ALMEIDA FILHO, N. de. Epidemiologia e saúde. 5. ed. Rio de Janeiro: Medsi,
1999. p. 431 – 456
MONTEZELI, Juliana Helena et al. Enfermagem em emergência: humanização
do atendimento inicial ao politraumatizado à luz da teoria de Imogene King.
Cogitare Enfermagem, v.14, n.2, 2009. Disponível em: <
http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/cogitare/article/view/15634 >.
PUPULIM, J.S.L, SAWADA, N.O. O cuidado de enfermagem e a invasão da
privacidade do doente: uma questão ético-moral. Rev Latino-Am Enferm. 2002;
10(3):433-8.
SALICIO, D.M.B.; GAIVA, M.A.M. O significado de humanização da assistência
para enfermeiros que atuam em uti. Revista Eletrônica de Enfermagem, Rio de
Janeiro, v. 8, n. 03, p.370-376, 2006. Disponível
://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a08.htm.
SILVA, M. J. P. da; ARAÚJO, M. M. T; PUGGINA, A. C. G. Humanização em UTI.
In: PADILHA, K. G. et al. (Orgs.) Enfermagem em UTI: cuidando do paciente
crítico. Barueri, SP. Manole, 2010.
SILVA ,RC;FERREIRA ,MA, Características dos enfermeiros de uma unidade
biológica: implicações para o cuidado de enfermagem. Rev Bras Enferm. Brasília
2011 jan-fev; 64(1)p: 98-105.
TRONCOSO PB, SUAZO SV. Cuidado humanizado: un desafio para las
enfermeras en los servicios hospitalarios. Acta Paul Enferm. 2007; 20(4): 499-
503.
VILA, V.S.C; ROSSI, L.A. O significado cultural do cuidado humanizado em
unidade de terapia intensiva: "muito falado e pouco vivido". Rev. Latino-Am.
Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 10, n. 2, abr. 2002 . Disponível em
<http://www.scielo.br/scielo.php.>