You are on page 1of 12

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTA SELATAN
Jalan Srikandi No 40A Nusa Dua
Telp. (0361)771957
Email : kutasel_dikesbadung@yahoo.com
Website : http://dinkes.badungkab.go.id/puskesmaskutaselatan

Nomor Dokumen :
Tanggal Terbit : 1 Maret 2017
Revisi : 00

PANDUAN TRIAGE
UPT. PUSKESMAS KUTA SELATAN

DISAHKAN OLEH
Kepala UPT Puskesmas Kuta Selatan Wakil Manajemen Mutu

dr. I GNB Sastrawan Dj, M.kes dr. I Made Sugiana, M.Kes
NIP. 197101232000121004 NIP. 197512052003121010

BAB I

Alokasi dan rasionalisasi sumber daya yang ada Prinsip dasarnya adalah “melakukan yang terbaik untuk sebanyak-banyaknya korban”. 2. Perhatian dititik beratkan pada pasien/korban dengan kondisi medis yang paling gawatdarurat dan yang peling besar kemungkinannya untuk diselamatkan. Terdapatnya klinik rawat jalan dan pelayanan medis 3. Triage adalah suatu system pembagian/klasifikasi prioritas pasien berdasarkan berat ringannya kondisi klien/kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Menyeleksi pasien dan menyusun prioritas berdasarkan beratnya penyakit b. Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien b. Jumlah tenaga professional dan pola ketenagaan b. Definisi Triage Triage berasal dari bahasa prancis “tier”. yang memiliki arti “meyeleksi”. Jumlah kunjungan pasien dan pola kunjungan pasien c. Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan lanjutan c. Dengan triage tenaga kesehatan akan mampu: a. DEFNISI 1. Dalam triage perawat dan dokter mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan memberikan intevensi secepatnya yaitu ≤ 10 menit. Tujuan Triage Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa. Denah bangunan fisik unit gawat darurat d. Tujuan triage selanjutnya adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan pertolongan kegawat daruratan. suatu teknik untuk menentukan prioritas penatalaksanaan pasien atau korban berdasarkan derajat kegawatannya. Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses penanggulangan/pengobatan pasien gawat darurat Sistem triage dipengaruhi oleh : a. . Prinsip Triage Triage mempunyai 2 komponen: a.

triage penting untuk mengatur supaya alur pasien baik. terutama pada kondisi . yaitu gawat darurat (emergency). 2008). Pasien dalam kategori ini diberikan pelayanan di UGD dalam waktu maksimal 1 jam setelah ke UGD 3. Pelayanan di UGD sebaiknya dilakukan secepatnya. BAB II RUANG LINGKUP Sistem triage ini membagi kondisi pasien kedalam 4 level. tidak dalam kondisi nyeri hebat atau kondisi lain yang mungkin menimbulkan perburukan. Gawat Tidak darurat Merupakan keadaan yang dapat mengancam nyawa atau menimbulkan kecacatan tapi tidak memerlukan tindakan darurat (Wijaya. Tipe Triage: 1. Darurat Tidak Gawat Merupakan keadaan yang tidak atau belum mengancam nyawa tapi memerlukan tindakan darurat demi kenyamanan pasien dan mencegah komplikasi (Wijaya. Gawat Darurat Merupakan suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat (Oman. Gejala dan tanda klinis keadaan ini biasanya ringan atau asimptomatik. 2010). Pasien dalam kategori ini harus segera tertangani dalam waktu maximal 5 menit. Pasien kategori ini dapat diarahkan menuju poliklinik diluar jam kerja. 1. batas waktu pemberian pelayanan tergantung potensi bahaya dan kondisi pasien. darurat tidak gawat (urgency). 2010). gawat tidak darurat dan tidak gawat dan tidak darurat. Pasien dalam kategori ini dapat dilayani di UGD diluar jam kerja. namun dapat dikirim untuk tindak lanjut secara definitif dalam jam kerja (kontrol poliklinik). Tidak Gawat Tidak Darurat Merupakan keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan darurat (Wijaya. 4. 2010). Triage pada kegawat daruratan sehari – hari: Pada keadaan kegawat daruratan sehari-hari seperti bila kita bekerja di Ruang Gawat Darurat. Seluruh pasien kategori ini harus sadar baik. Mencakup penanganan bantuan hidup dasar dan lanjutan 2.

pasien denagn suhu >39°C III ≤30 Pasien berada dalam Cedera kepala (gcs 14- (urgensi) menit keadaan tidak stabil. obstruksi jalan nafas berat II ≤15 Pasien berada dalam Nyeri dada akut. overdosis. fraktur. Pasien tidak sadar (gcs 3-9). akan aritmia jantung hebat. kejang. (Emergens menit keadaan gawat. Nyeri abdomen . menjadi cacat bila tidak Tramua segera medapat pertolongan multiple/kompleks/cede atau tindakan darurat ra berat yang (Gawat Darurat) membutuhkan resusitasi. perdarahan. ) atau anggota badannya Anafilaksis. dapat 15).jumlah pasien melebihi kapasitas. gangguan psikiatri berat. gangguan tidak segera mendapat pernafasan. nyeri hebat. i) menjadi kritis dan cedera kepal (gcs 10- mengancam nyawa bila 13). pertolongan atau tindakan gigitan/ sengatan darurat (Gawat tidak binatang berbisa. cedera kepala. darurat) overdosis (sadar). prioritas penanganan pasien untuk menekan morbiditas dan mortalitas Triage pasien dilakukan di unit gawat darurat dengan menggunakan 5 sistem pelevelan : LEVEL RESPO KETERANGAN JENIS KASUS N I Segera Pasien dalam keadaan kritis Cardiac Arrest/henti (Resusitasi dan mengancam nyawa jantung.

Perubahan prioritas karena perubahan kondisi pasien. Secondary survey (head to toe) untuk menghasilkan prioritas I. nyeri ringan. memerlukan tindakan trauma dengan nyeri darurat. dalam prinsip triage diberlakukan system prioritas. II dan selanjutnya 3. Menurut Brooker (2008). 2) Dapat meninggal dalam hitungan jam 3) Trauma ringan 4) sudah meninggal. darurat) sakit ringan V ≤120 Pasien datang dengan Ganti verban. Monitoring korban akan kemungkinan terjadinya perubahan-perubahan pada ABC. Klasifikasi berdasarkan tingkat prioritas (labeling) Klasifikasi Keterangan . (rutin) menit keadaan stabil. tidak permintaan rujukan. tidak kontrol ulang memerlukan tindakan segera. fraktur tertutup. II. dan tanda-tanda vital tidak memerlukan tindakan normal). dan tidak sedang mengancam nyawa (Darurat tidak gawat) IV ≤60 Pasien datang dengan Cedera kepala ringan (Less menit keadaan stabil. segera ( Tidak gawat tidak nyeri kepala ringan. mengancam nyawa. tidak (tanpa muntah dan urgent) mengancam nyawa. hanya memerlukan perawatan lanjutan Pemeriksaan dalam triage meliputi : 1. masalah serius tetapi tidak penyakit-penyakit akut. berpotensi menimbulkan sedang. Primary survey (ABC) untuk menghasilkan prioritas I dan seterusnya 2. Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat acaman jiwa yang timbul: 1) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit. derajat kesadaran dan tanda vital lainnya 4.

START dapat dengan cepat dan akurat mengklasifikasi pasien : 1) HIJAU : pasien sadar dan dapat jalan dipisahkan dari pasien lain. truma bola mata. tension pneumothoraks. Status mental pasien System ini ideal untuk incident korban masal tapi tidak terjadi Functional Collaps RS. Contoh: patah tulang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas. luka-luka ringan Prioritas 0 Kemungkinan untuk hidup sangat kecil. mempunyai kesemapatan hidup yang besar. pernafasan dan sirkulasi. Walking Wounded (termasuk pasien-paien yang histerik) dan tinggal yang tidak sadar/ cidera berat (biasanya berjumlah 10% -20% dari semua pasien). combutio (luka bakar) tingkat II dan III > 25 % Prioritas II Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani (Kuning) dalam jangka waktu singkat. Prioritas III Perlu penanganan seperti pelayanan biasa. Perfusi c. START memungkinkan seseorang melakukan Triage pada seorang pasien dalam 60 detik atau lebih cepat dengan mengevaluasi: a. Contohnya sumbatan jalan nafas. perlu resusitasi dan tindakan bedah (merah) segera. luka sangat parah. . laserasi luas. contoh: luka superfisisal. (Hitam) 2. truma thoraks. Triage pada Bencana System START (Simple Triage And Rapid Treatment) digunakan untuk memilih pasien dalam jumlah yang banyak atau kondisi dimana keberadaan pasien melampaui ketersediaan tenaga (disaster). Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Prioritas I Mengancam jiwa atau fungsi vital. Pelayanan terbaik pada bencana (jumalah korban banyak) adalah sesuai kondisi bencana dan sangat tergantung dari kondisi yang dibutuhkan saat itu The START (Simple Triage And Rapid Treatment) plan dikembangkan oleh RS Hoag dan Newport Beach Fire Departement Amerika Serikat. Penanganan (Hijau) dan pemindahan bersifat terakhir. tidak perlu segera. syok hemoragik. Respirasi b. combutio (luka bakar) tingkat II dan III <25 %. tauma abdomen. luka terpotong pada tangan dan kaki.

Capillary Refill > 2 detik. 3) MERAH/ Immediate (10%-20%) : Semua pasien yang ada gangguan Airway. . Breathing. Kelompok ini termasuk yang luka-luka tidak berbahaya seperti fraktur tulang pendek dll. Termasuk pasien-pasien yang bernafas setelah Airway-nya dibebaskan. juga pasien-pasien yang kesadarannya menurun/ tidak ikut dengan golongan hijau/kuning.2) KUNING/ Delayed : Semua pasien yang tidak termasuk golongan MERAH maupun HIJAU. Circulation . Pernafasan >30/menit. Disability & Exposure termasuk kedalam golongna MERAH.

tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage. circulation. maka triage dapat dilakukan diluar area triage (di depan/ halaman UGD) . Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. atau yang mengantar). Pengkajian awal hanya didasarkan atas data obyektif dan adta subyektif sekunder dari heteroanamnesi (pihak keluarga. tergantung dari situasi dan kondisi pasien. sinkop. kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian. breathing. contohnya pasien dengan luka dan memerlukan tindakan bedah. data pengkajian kemudain dilengkapi dengan data subyektif yang berasal langsung dari pasien. Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur resusitasi ketika pasien tampak sesak nafas. Petugas triage bertanggungjawab untuk menempatkan pasien pasien di area pengobatan yang tepat. maka pasien ditangani terlebih dahulu. BAB III TATA LAKSANA Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD Puskesmas Kuta Selatan. Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda-tanda obyektif bahwa pasien mengalami gangguan pada airway. Alur dalam proses triage : 1. Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan. Pengumpulan data subyektif dan obyektif harus dilakukan dengan cepat. pengkajian dilakuakan setiap 5-15 menit / lebih bila diperlukan. setia pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama/petugas sedikitnya sekali setiap 60 menit. Pasien yang dikatagorikan sebgai pasien yang mendesak atau gawat darurat. atau penurunan kesadaran. pasien yang memrlukan pemeriksaan jantung dan lain-lain. Petugas triage harus mulai memperkenalkan diri. Di area triage dilakukan anamnesa dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatan oleh petugas 3. Setelah keadaan pasien membaik. Pasien datang diterima petugas/ paramedis UGD 2.

Misal: Luka bakar derajat 3 seluruh tubuh. kerusakan organ vital dan lain-lain. 9. hitam. Misalnya: laserasi minor. fraktur tertutup pada ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol. Pada pasien tidak ditemukan kegawatdaruratan. lecet. Penderita dengan kategori hijau pada saat jam kerja diarahkan untuk diberikan pelayanan di BP / Poliklinik umum. Sehingga pasien pertolongan dengan prioritas ke II (PII) Misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol. d. penderita/korban dapat dirujuk ke rumah sakit setelah kondisi stabil. kuning. memar. Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke ruang yang sudah ditentukan sebelumnya. Non urgent/Minimal (Hijau) Pasien mendapat cedera minimal. dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode warna atau membawa pasien kedaerah yang berlabel warna : a. 7. Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan di ruang resusitasi. Triage pada disarter / bencana menggunakan system START (simple triage and rapid treatment). Kondisi pasien gawat darurat dan memerlukan pertolongan pertama (PI) Misalnya : tension pneumothorax. 5. c. distress pernafasan. atau apabila sudah memungkinkan untuk dipulangkan maka penderita/korban diperbolehkan untuk pulang. 4. dengan prioritas penanganan berdasarkan kategorinya : . Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut ditempatkan di ruang tindakan label kuning dan menunggu giliran setelah pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani. sehingga pasien mendapat prioritas penanganan ke III (PIII). hijau. perdarahan internal dan lain-lain b. 8. luka bakar siperfisial. 6. Expextant (hitam) Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski mendapat pertolongan. Emergency/Segera – Immediate (merah) Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera. Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna: merah. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut. Kondisi pasien tidak gawat namun darurat atau gawat tapi tidak darurat. Urgent/Tunda – Delayed (kuning) Pasien memerlukan tindakan definitive tetapi tidak ada ancaman jiwa segera. luka bakar < 25% luas permukaan tubuh dan lain-lain.

berarti perfusi tidak adekuat → pasang TAG MERAH. 1. . jangan di pasang TAG dulu.1. tetapi evaluasi dulu kesadarannya 3. PERFUSI → Cara terbaik dan mudah. Pelayanan cepat (merah) 2. kotoran). 2. Pasien berjalan (hijau) 4.  Kalau pasien tidak melakukan perintah ini → TAG MERAH.  Bila tidak bernafas → TAG HITAM. cepat untuk menilai perfusi adalah dengan melakukan Capilary nailbed Refill. KESADARAN – MENTAL STATUS → Pemeriksaan mental status dilakukan pada pasien dengan pernafasan dan sirkulasi yang adekuat. RESPIRASI → RR/min & Adequacy of ventilations.  Bila bernafas > 30x/min → TAG MERAH.  Bila Capillary Refill kembali dalam 2 detik. Perintah seperti ‘buka mata’ atau ‘remas tangan saya’. Bebaskan jalan nafas (gigi.  Bila bernafas < 30/min → Evaluasi sirkulasi . Pada fase ini jangan lupa untuk Triage ulang golongan HIJAU.  Kalau pasien mampu melakukan perintah ini → TAG KUNING.  Kalau Refill terjadi dalam lebih dari 2 detik. pasang Neck Collar. Pelayanan ditunda (kuning) 3. Meninggal – tak tertolong (hitam) Proses START tidak boleh lebih daripada 60 detik/ pasien.Perfusi.

Petugas mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat diobervasi untuk menentukan perkembangan pasien kearah hasil dan tujuan dan harus mendokumentasikan respon pasien terhadap intevensi pengobatan dan perkembangannya. Backround Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini c. Diagnosis singkat tapi lengkap 4. Assessment . Komunikasi dan dokumentasi dalam pelaksanaan triage pasien menggunakan metode SBAR. sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekan peristiwa dan objek maupun aktivitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting. Pada tahap pengkajian proses triage. BAB IV DOKUMENTASI Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Kategori triage Dalam implementasi petugas gawat darurat harus mampu melakukan dan mendokumentasikan tindkan medis dan keperawatan. kesadaran dan lain-lain 3. respirasi. nadi. penyebab cedera. Tanda-tanda vital: tekanan darah. Termasuk waktu yang sesuai dengan standar yang disetujui. umur. SBAR merupakan kerangka acuan dalam pelaporan kondisi pasien yang memerlukan perhatian atau tindakan segera. 2. Situation Kondisi terakhir yang terjadi pada pasien b. kondisi saat pemulangan dan instruksi perawatan tindak lanjut. yaitu : a. mendesak dan segera harus mencantumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan. pertolongan pertama yang telah dilakukan. mencakup dokumentasi : 1. termasuk disposisi akhir. Informasi dasar : nama. jenis kelamin. Standar Joint Commision (1996) menyatakan bahwa rekam medis menerima pasien yang bersifat gawat darurat. cedera. Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien.

Recommendation Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini. Hasil pengkajian kondisi pasien yang terkini d. .