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ESPECIFICACIÓN AL-E-01

AL-E-01: Especificaciones de Seguridad en el Versión: 10
Trabajo, Salud Ocupacional, Medio Ambiente y Fecha: 29/12/2014
Responsabilidad Social para proveedores – Página: 1 de 20
STSOMARS
Elaboración: Revisión: Aprobación:
Analista de Gestión Ambiental Especialista de Compras / Jefe Dep. Gestión SAS/ Jefe de Jefe de Logística
/ SST / Especialistas en GTH
Compras, Seguridad,
Responsabilidad Social y
Bienestar y Salud
Ocupacional

CONTENIDO

1. OBJETIVO........................................................................................................................................ 2
2. ALCANCE......................................................................................................................................... 2
3. PRESENTACIÓN DE OFERTA......................................................................................................... 2
4. REQUISITOS LEGALES.................................................................................................................. 2
5. ETAPAS............................................................................................................................................ 2
5.1 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS PARA LA ETAPA DE CONTRATACIÓN..............................2
5.1.1 Plan de Seguridad en el trabajo, Salud Ocupacional, Medio Ambiente y Responsabilidad Social -
STSOMARS........................................................................................................................................ 2
5.2 ESPECIFICACIONES PARA LA ETAPA DE EJECUCIÓN DEL SERVICIO, OBRA O
PROYECTO............................................................................................................................ 4
5.3 ESPECIFICACIONES PARA LA ETAPA DE CIERRE DEL SERVICIO, OBRA O PROYECTO..7
6. PENALIDADES (A INCLUIR EN LA CLÁUSULA DE PENALIDADES DEL CONTRATO)..................................7
7. OBLIGACIÓN DEL CONTRATISTA DE MANTENER INDEMNE A REP..........................................7
8. LISTA DE DOCUMENTOS QUE DEBE ENVIARSE A LOS POSTORES.......................................8
ANEXO N°01............................................................................................................................................ 9
CONTENIDO MÍNIMO DEL PLAN DE EMERGENCIA........................................................................................ 9
ANEXO N°02.......................................................................................................................................... 10
CONTENIDO MÍNIMO DEL PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS........................................................................10
ANEXO N°03.......................................................................................................................................... 11
DECLARACIÓN JURADA EN RESPONSABILIDAD SOCIAL............................................................................11
ANEXO N°04.......................................................................................................................................... 13
DECLARACIÓN JURADA DE CONTRATAR EL SCTR...................................................................................13
ANEXO N°05.......................................................................................................................................... 14
PROTOCOLO DE EXÁMENES MÉDICOS DE LA EMPRESA.............................................................................14
ANEXO N°06.......................................................................................................................................... 14
ANEXO N°07.......................................................................................................................................... 15
ANEXO N°08.......................................................................................................................................... 16
NÓMINA DEL PERSONAL ASIGNADO A ACTIVIDADES ELÉCTRICAS...............................................................16
ANEXO N°09.......................................................................................................................................... 16
DECLARACIÓN JURADA DE CONTAR CON BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS ANTES DEL INICIO DEL SERVICIO,
OBRA O PROYECTO............................................................................................................................ 16

ANEXO N°10.......................................................................................................................................... 17
DECLARACIÓN JURADA DE BUENA SALUD............................................................................................... 17

ESPECIFICACIÓN AL-E-01

Especificaciones de Versión: 10
Seguridad en el Trabajo, Fecha: 29/12/2014
Página: 2 de 20
Salud Ocupacional, Medio
Ambiente y Responsabilidad
Social para proveedores -
STSOMARS

1. OBJETIVO

Establecer medidas de control requeridas en los procesos de contratación, durante la
ejecución de los contratos de servicios, obra, proyectos de infraestructura,
mantenimiento, atención de garantías y demostración de equipos según el nivel de riesgo
que impliquen las actividades.
Asegurar que los proveedores seleccionados desarrollen una gestión de prevención
acorde con los requerimientos de la empresa.

2. ALCANCE

Todos los visitantes, contratos de servicios, obra u proyecto requerido por la empresa.
Los niveles de riesgo están definidos en el procedimiento AL-P-01 Sistema de
Adquisiciones – SAP, de REP.

3. PRESENTACIÓN DE OFERTA

El proveedor incluirá en su oferta todos los requerimientos de la presente especificación
STSOMARS de manera separada de su oferta técnica y económica, mediante formato
electrónico. Incluirá todos los formatos y anexos aplicables. No aplica para atención de
garantías y demostración de equipos.

4. REQUISITOS LEGALES

El LOCADOR/CONTRATISTA debe cumplir con todas las normas nacionales vigentes en
materia laboral, de seguridad en el trabajo, salud ocupacional y medio ambiente y
responsabilidad social.

5. ETAPAS

5.1 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS PARA LA ETAPA DE CONTRATACIÓN

El LOCADOR/CONTRATISTA debe tener en cuenta que los costos que se causen
para cumplir con las siguientes especificaciones deben incluirse en los precios de su
oferta según el Anexo N° 2 Pautas de elaboración de términos de referencia del
procedimiento AL-P-01. Por lo tanto, se entienden incluidos en el precio de su oferta
y del contrato del servicio, obra o proyecto.

El LOCADOR/CONTRATISTA debe incluir en su propuesta técnica las
especificaciones señaladas en el Plan de Seguridad en el Trabajo, Salud
Ocupacional, Medio Ambiente y Responsabilidad Social, además de las indicadas en
el formato TA-F-42 Requerimientos adicionales en STSOMARS para proveedores de
proyectos de infraestructura.

1. Medio Ambiente y Responsabilidad Social . (IPER). todos los supervisores y señale la inducción de supervisor o encargado de STSOMARS y del cargo seguridad. Epidemiológica. salud y medio 4 de entrega del reglamento ambiente. Presentar Comité de Seguridad y Revisar su implementación Enviar Comité de Salud en el Trabajo (SST). personal que no figure en dicho registro. Salud Ocupacional. de acuerdo trabajadores. Trabajos críticos Presentar declaración jurada del Mostrar en todo momento del Seguro Complementario de proyecto o servicio el listado Presentar los registros del 6 Trabajo de Riesgo (SCTR) actualizado el SCTR. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS Estas especificaciones deberán ser incluidas como parte de la evaluación técnica. El LOCADOR/CONTRATISTA debe presentar en la oferta un plan STSOMARS. Revisar su implementación Plan Enviar Plan de 2 Presentar Plan de Emergencia. 5. Asistir obligatoriamente a la inducción del Ingeniero residente Enviar los registros que de obra. CTM e ISA PERÚ hace Verificar el cumplimiento de los Enviar los registros entrega como parte de sus 5 estándares críticos y generar generados de los trabajos requisitos los estándares de registros. ocupacional. Según la evaluación del Riesgo del servicio. al número de trabajadores.1 Plan de Seguridad en el trabajo. Este Plan debe contener para Nivel Alto y Medio: Contratación Ejecución Cierre Enviar Matriz de Presentar Matriz de Identificación Revisar su implementación Matriz Identificación de Peligros y 1 de Peligros y Evaluación de de Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos Riesgos (IPER). pensión y salud. La presentación del interno de seguridad y documento es obligatorio. de Emergencia. Evaluación de Riesgos (IPER). número de trabajadores. salud. sin esta salud en el Trabajo de no se permite el ingreso del REP a su personal. Los postores que no cumplan con ellas serán descalificados del proceso. Emergencia. pensión y salud. pensión y SCTR. de acuerdo al Trabajo (SST). obra o proyecto. críticos. relación a los riesgos expuestos por grupo ocupacional. REP. Indicar las actividades realizadas del vigilancia Epidemiológica. Fecha: 29/12/2014 Página: 3 de 20 Salud Ocupacional. de Comité de Seguridad y Salud en Seguridad y Salud en el 3 acuerdo al número de el Trabajo (SST). De las desviaciones encontradas Enviar todos los registros De acuerdo al nivel de riesgo en los exámenes médicos con las evidencias y 8 presentar un programa de ocupacionales.STSOMARS. acciones a implementar y proceso de vigilancia presentar seguimiento. para ser evaluado por REP como parte del proceso de contratación. Presentar declaración jurada del centro médico donde se Presentar y verificar el certificado realizarán los exámenes médicos Enviar todos los registros de aptitud médica de todo el ocupacionales y cuente con de los certificados de 7 personal y debe estar acorde con acreditación vigente por DIGESA aptitud médica de todo el los riesgos y al grupo y del protocolo médico con personal. 9 Presentar declaración jurada del Verificar que el botiquín se Enviar los registros de . ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo.

establecen en ella. recolección. Presentar un Plan de manejo de Residuos incluyendo el Verificar el cumplimiento del Plan Enviar los registros 10 acondicionamiento. Salud Ocupacional. de residuos sólidos en el lugar de generados del plan de transporte y disposición final de trabajo. (IEAA). Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS contenido del botiquín de encuentre disponible y cuente con atención del botiquín. Medio Ambiente y Responsabilidad Social (STSOMARS) El postor ganador recibe la inducción (STSOMARS) en las instalaciones de Red de Energía del Perú (REP) en coordinación con el supervisor de contrato. los riesgos expuestos por grupo ocupacional. OBRA O PROYECTO a. Revisar su implementación Matriz Enviar Matriz de Presentar Matriz de Identificación de Identificación y Evaluación de Identificación y Evaluación 12 y Evaluación de Aspecto e Aspecto e Impactos Ambientales de Aspecto e Impactos Impactos Ambientales (IEAA).2 ESPECIFICACIONES PARA LA ETAPA DE EJECUCIÓN DEL SERVICIO.  Examen Médico Ocupacional se realizará la declaración jurada de buena salud. etc. residuos sólidos. declaración jurada Este Plan debe contener para Nivel Bajo: Contratación Ejecución Cierre Mostrar en todo momento del Presentar declaración jurada del proyecto o servicio el listado Presentar los registros del 1 Seguro Complementario de Trabajo actualizado el SCTR. Inducción de Seguridad en el Trabajo. de Riesgo (SCTR) pensión y salud. primeros auxilios. normativa nacional. 5. Si la actividad de Riesgo Bajo se realiza dentro de sedes operativas. En el caso de atención de garantías y demostración de equipos se solicita únicamente en la etapa de ejecución.. SS. Presentar declaración jurada del centro médico donde se realizarán Presentar y verificar el los exámenes médicos Enviar todos los registros certificado de aptitud médica de ocupacionales y cuente con de los certificados de 2 todo el personal y debe estar acreditación vigente por DIGESA y aptitud médica de todo el acorde con los riesgos y al del protocolo médico con relación a personal. todo su equipamiento. sustentos. Presentar las hojas de seguridad Verificar que las hojas de (MSDS) de los productos Enviar todas las hojas de seguridad (MSDS) se encuentren 11 químicos a emplear en idioma seguridad (MSDS) disponibles y los controles que se castellano y adaptado a la utilizadas. . grupo ocupacional. Fecha: 29/12/2014 Página: 4 de 20 Salud Ocupacional. Ambientales (IEAA). seDe contar con personal extranjero se debe considerar lo siguiente:  Calidad Migratoria (autorizado para realizar trabajos en el país). siendo responsable de programar y coordinar la fecha y hora establecida por la empresa y debe asegurar la participación del personal a cargo Ingeniero Residente. residuos peligrosos. pensión y SCTR. ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo.EE. pensión y salud. Verificar que se implemente de Presentar declaración jurada de la Enviar los registros de los 13 acuerdo a lo establecido en la relación con las comunidades. salud.

En casos especiales de difícil acceso. deben realizar previo al inicio de cada labor el Análisis de Seguridad en el Trabajo y el Permiso de Trabajo Seguro. Debe enviar mensualmente al supervisor de contrato.STSOMARS. Dicha inducción debe ser previa al inicio del servicio. Salud Ocupacional. que garantice la inmediata atención del accidentado. Fecha: 29/12/2014 Página: 5 de 20 Salud Ocupacional. ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo. El vehículo deberá contar en forma permanente con botiquines u otros elementos de primeros auxilios. obra o proyecto. Medio Ambiente y Responsabilidad Social . Reporte de incidentes/accidentes  Reportar los Accidentes e incidentes: El LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir al supervisor de contrato y al Departamento de Gestión SAS de REP el reporte de los accidentes e incidentes de sus trabajadores durante las actividades . Control Operacional para actividades Aquellas actividades desarrolladas por contratistas. Los mismos que serán enviados el tercer día hábil del mes siguiente. b. los Departamentos de SAS y GTH para su evaluación mediante el formatos Lista periódica de supervisión. siempre y cuando se garantice la efectiva evacuación de accidentados en casos de emergencia. d. cumpliendo como mínimo los estándares establecidos por REP. deben ser comunicadas al supervisor de contrato quien debe solicitar al contratista su implementación conforme al plan de acción del formato TA-F-40 Lista Periódica de Supervisión.  Examen Médico Ocupacional se realizará la declaración jurada de buena salud. De presentarse una observación. Cuadro de ejecución de actividades y si aplica el formato Plantilla de datos de monitoreo ambiental. Para las actividades consideradas como riesgo alto y medio se debe considerar:  Asegurar la disponibilidad permanente de un vehículo para la evacuación de accidentados que requieran atención urgente en centros hospitalarios. se dispondrá de un medio efectivo de transporte apropiado para el lugar del accidente. ubicación geográfica y otros factores se evaluará el determinar si se usará o no el vehículo de emergencia. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS Ingeniero de Seguridad y todos los supervisores de obra como mínimo. De contar con personal extranjero se debe considerar lo siguiente:  Calidad Migratoria (autorizado para realizar trabajos en el país). c. Para el caso del personal operativo es responsabilidad del LOCADOR/CONTRATISTA replicar la inducción recibida y enviar los registros de inducción al supervisor de contrato y Departamento de Gestión SAS. Cumplimiento del Plan de Seguridad en el Trabajo. De acuerdo a las condiciones de trabajo.

debe presentar previo al inicio del servicio. el reporte de estadística de accidentes e incidentes. e. Exámenes Médicos El LOCADOR/CONTRATISTA. ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo. f. Nota: Para el caso de visitantes se deberá enviar con 3 días de anticipación a la visita el formato N° 10 de Declaración Jurada de Buena Salud previo al ingreso de las instalaciones de REP. obra o proyecto los certificados de aptitud médica ocupacional de todo el personal designado según la normativa vigente. Estadística de Accidentalidad El LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir al supervisor de contrato y al Departamento de Gestión SAS de REP. g. Reporte de Nóminas de Personal El LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir el tercer día hábil del mes siguiente la nómina actualizada de su personal al supervisor del contrato y al Departamento de Gestión SAS de REP. al Médico de Salud Ocupacional para su revisión . Según formato establecido por la empresa. Fecha: 29/12/2014 Página: 6 de 20 Salud Ocupacional. El cual tendrá que ser entregado al área de Bienestar y Salud Ocupacional. antes de iniciado el mes o cada vez que se incorpore nuevo personal la constancia de la póliza de SCTR Salud y Pensión con la lista detallada de todos los trabajadores cubiertos. debe remitir al supervisor del contrato previo al inicio del servicio. según formato establecido por la empresa.  En caso de ocurrir un accidente de consecuencia mortal y/o enfermedad ocupacional: El LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir al supervisor de contrato y al Departamento de Gestión SAS de REP máximo hasta las 12 horas de ocurrido el evento. el tercer día hábil del mes siguiente y/o cuando culmine el Servicio / Obra.  Investigar los Accidentes e Incidentes: El LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir al supervisor de contrato y al Departamento de Gestión SAS de REP la investigación del accidente o incidente dentro de los 07 días hábiles. obra o proyecto la póliza del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo SCTR (Salud y Pensión). enfermedades ocupacionales y enfermedades comunes. Salud Ocupacional Póliza de Seguros El LOCADOR/CONTRATISTA. debe remitir al supervisor del contrato. En caso de visitantes. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS relacionadas a los servicios prestados u obras realizadas en un plazo máximo de 12 horas de su ocurrencia según formato establecido por la empresa. se requerirá contar con un seguro con cobertura (internacional en caso de extranjeros) al 100% tanto para accidentes de trabajo. según formato establecido en el formato establecido por la empresa. El LOCADOR/CONTRATISTA. según formato establecido por la empresa.

obra o proyecto. sexo. Servidumbres El LOCADOR/CONTRATISTA. nacimiento o cualquier otra condición). . posición económica. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS Botiquín de primeros auxilios Contar con botiquín de primeros auxilios considerando el formato establecido por la empresa. Fecha: 29/12/2014 Página: 7 de 20 Salud Ocupacional. etc. El LOCADOR/CONTRATISTA debe evitar en lo posible causar daños en dichos predios.  EL LOCADOR/CONTRATISTA velar por la no ocurrencia de trabajo forzoso o realizado mediante coacción  EL LOCADOR/CONTRATISTA no debe permitir la ocurrencia de trabajo infantil o contratar menores de edad. Según normas legales nacionales (y lineamientos internacionales. plantaciones. debe indemnizar al propietario por los daños causados. j. obra o proyecto. h. Medio Ambiente El LOCADOR/CONTRATISTA de ser el caso. canteras. i. idioma. debe remitir al supervisor del contrato el instrumento de gestión ambiental aprobado anexando su resolución. origen nacional o social. Responsabilidad Social Red de Energía del Perú S. el certificado de inexistencia de restos arqueológicos (CIRA). se encuentra suscrita al Pacto Mundial de la ONU. sin distinción alguna de raza. REP verifica el cumplimiento de los siguientes aspectos:  EL LOCADOR/CONTRATISTA debe respetar los derechos humanos dentro de su esfera de influencia (igualdad en dignidad y derechos. las licencias ambientales aplicables. El LOCADOR/CONTRATISTA en todo momento mantendrá un trato de respeto con los pobladores y propietarios de los predios donde realice sus actividades materia del contrato del servicio. o disposición de efluentes domésticos al terreno. En caso de afectar cultivos. autorizaciones para la extracción de agua. debe solicitar los permisos respectivos a los propietarios de los predios donde se ubican las estructuras de las Líneas de Transmisión. cuando sea necesario. ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo. opinión política o de cualquier otra índole. los botiquines de primeros auxilios no deben contener medicamentos si éstos no van a ser manejados por un licenciado en medicina humana con colegiatura vigente.A.  EL LOCADOR/CONTRATISTA debe mantener un diálogo genuino con los representantes de sus trabajadores con el propósito de entender mejor los problemas recíprocos. etnia. previo al inicio del servicio. entre otros. religión.

X X NA . Si REP resultara multado por alguna entidad externa a consecuencia de algún incumplimiento de las normas de seguridad. PENALIDADES (a incluir en la cláusula de penalidades del contrato) Se genera en el supuesto que el LOCADOR/CONTRATISTA. extorsión y el soborno. debe presentar al supervisor del contrato al cierre del servicio. y.  EL LOCADOR/CONTRATISTA debe administrar medidas contra la corrupción. en formato electrónico. género. y en caso interactúe directamente con poblaciones o comunidades. 5. OBRA O PROYECTO El LOCADOR/CONTRATISTA. 6. REP queda facultada para penalizar la conducta infractora.3 ESPECIFICACIONES PARA LA ETAPA DE CIERRE DEL SERVICIO. X X NA Anexo N°02: Contenido mínimo del Plan de Manejo de Residuos. LISTA DE DOCUMENTOS QUE DEBE ENVIARSE A LOS POSTORES NIVEL DE RIESGO DOCUMENTOS A ENVIAR PARA LA ETAPA DE CONTRATACIÓN ALTO MEDIO BAJO FORMATOS TA-F-01 Matriz IPER y determinación de controles. 8. los gastos o multas serán trasladados al LOCADOR/CONTRATISTA. X X NA ANEXOS Anexo N°01: Contenido mínimo del Plan de Emergencia. y descontados de cualquier pago en trámite o garantía otorgada a favor de REP. Fecha: 29/12/2014 Página: 8 de 20 Salud Ocupacional. obra o proyecto.  EL LOCADOR/CONTRATISTA debe respetar a sus grupos de interés (clientes. religión. otros) y se recomienda la formulación y articulación de una política de igualdad de oportunidades. Gestión Ambiental. sociedad. ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo. 7. demás normas aplicables y concordantes. obra o proyecto los siguientes documentos:  Ordenar información de acuerdo a la estructura del formato TA-F-60 Lista de verificación de entrega de Proyectos STSOMARS. colaboradores y otros relevantes). a través de las bases del servicio. independientemente del monto. obra o proyecto. X X NA TA-F-04 Matriz ISAS. proveedores. debidamente identificada. salud y medio ambiente por parte del LOCADOR/CONTRATISTA durante la ejecución del servicio. velar por la ocurrencia de una óptima convivencia. En estos casos. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS  EL LOCADOR/CONTRATISTA no debe tolerar discriminación (étnica. Estado. a través de sus trabajadores o de personal de sus contratistas infringe la normativa nacional vigente en Seguridad y Salud en el Trabajo. OBLIGACIÓN DEL CONTRATISTA DE MANTENER INDEMNE A REP. en forma directa. X X NA TA-F-41 Cuadro de ejecución de actividades.

ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo. X NA NA ANEXOS Anexo N°08: Nómina del personal asignado a actividades eléctricas X X NA . Fecha: 29/12/2014 Página: 9 de 20 Salud Ocupacional. obra o proyecto Anexo N°10: Declaración jurada de buena salud (Visitantes) NA NA X NIVEL DE RIESGO DOCUMENTOS A ENVIAR PARA LA ETAPA DE EJECUCIÓN ALTO MEDIO BAJO FORMATOS TA-F-10 Reporte de Accidente. X X X Anexo N°05: Protocolos de exámenes médicos de la empresa. X X X T-F-11 Análisis de seguridad en el trabajo y permiso de trabajo X X NA TA-F-14 Estadística de Accidentalidad. X X NA Anexo N°04: Declaración Jurada de Contratar el SCTR. X X X TA-F-12 Reporte de Investigación de Accidentes e Incidentes. X X NA Anexo N°06: Declaración jurada de uso de Anexo 2: Ficha médico ocupacional y X X NA Certificado de aptitud médico ocupacional de la RM 312 – 2011/ MINSA Anexo N°07: Listado y cantidad de los insumos del Botiquín de primeros auxilios X X NA Anexo N°08: Nómina del personal asignado a actividades eléctricas X X NA Anexo N°09: Declaración jurada de contar con botiquín de primeros auxilios antes X X NA del inicio del servicio. Incidente e Incidente Peligroso. X X NA TA-F-41 Cuadro de ejecución de actividades STSOMARS X X NA TA-F-43 Plantilla de datos de monitoreo ambiental. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS Anexo N°03: Declaración Jurada en Responsabilidad Social.

5.3.1.3.2. Antes 5. Durante 5.1. 8. Durante 5.5.3. Durante 5. Después 6.5. Escenario 3: Incendios 5. Propósito: 2. Después 5.5.1. Antes 5. Actividades de respuesta y activación: 5. Durante 5. Después 5.3.1. Durante 5.2.4.2.3.4.2.3. Directorio telefónico de agencias externas de emergencias de la zona del servicio: .4. Escenario 2: Emergencia Médica 5. Escenario 4: Derrames y fugas 5. Funciones de responsables y brigadistas: 5.1. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS Anexo N°01 Contenido mínimo del Plan de Emergencia 1.1.1. Antes 5.3.2.1. ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo. Escenario 1: Sismos 5.2. Recursos del plan de emergencias: 7.2.1. Escenario 5: Otros identificados en el IPER y/o IAAS 5. Plan de simulacros a emergencias: Aplica para servicios con plazos superiores a 3 meses.3. Antes 5.4. Fecha: 29/12/2014 Página: 10 de 20 Salud Ocupacional. La frecuencia mínima es anual. Antes 5. Después 5. Organigrama de respuesta a emergencias: 4.3.2.2. Alcance: 3. Después 5.

5. Objetivos 2. color. Responsabilidades 5. 5. Fecha: 29/12/2014 Página: 11 de 20 Salud Ocupacional. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS Anexo N°02 Contenido mínimo del Plan de Manejo de Residuos 1. Actividades para la minimización. e identificación de los mismos – rótulo.1. ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo. Tratamiento y Disposición final de residuos peligrosos y no peligrosos. Tipos de residuos generados en el proyecto y/o servicio Indicar los tipos de residuos que se generarán en el proyecto o servicio 5. Marco legal 4. Acondicionamiento Indicar el número de recipientes.4. Indicar el lugar de disposición final de acuerdo al tipo de residuos generado (relleno de seguridad para residuos peligrosos. Etapas del manejo de residuos 5.6. reutilización de residuos 5. Alcance 3. 5. y relleno sanitario para residuos no peligrosos) . Almacenamiento central de residuos generados Indicar el lugar donde se realizará el almacenamiento temporal de los residuos y las características de la zona. 5. Recolección y transporte Indicar como se realizará la recolección y transporte de residuos peligrosos y no peligrosos.3.2.

sexo. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS Anexo N°03 Declaración Jurada en Responsabilidad Social Lima. Administrar medidas contra la corrupción. otros). . nos dirigimos a ustedes para declarar que cumpliremos cada uno de los siguientes puntos: . distintivos. . Mantener un diálogo genuino con los representantes de nuestros trabajadores con el propósito de entender mejor los problemas recíprocos. y en caso interactúe directamente con poblaciones o comunidades. colaboradores y otros relevantes). origen nacional o social. . posición económica. Respetar los derechos humanos dentro de nuestra esfera de influencia (igualdad en dignidad y derechos.: Compartiendo los valores que Red de Energía del Perú S. de de 201 . por lo que deben mostrar y establecer el respeto y la cortesía profesional con sus compañeros. A ha suscrito en el Pacto mundial de la ONU. deben ser buenos vecinos. .- Ref. Estado. . El impacto que deben generar debe ser positivo. sin que su proceder afecte las actividades cotidianas de las poblaciones. vehículos. sin distinción alguna de raza. conducta. Los trabajadores representan a la organización en su interacción con el medio. (ropa. sociedad. No tolerar ningún tipo de discriminación (étnica. manteniendo una conducta adecuada y acorde a las normas establecidas (normas culturales y de comportamiento en el lugar). idioma. a los que nos comprometemos respetar: 1. . velar por la ocurrencia de una óptima convivencia. etnia. COMPORTAMIENTO ADECUADO Y ACORDE A LAS BUENAS NORMAS Y COSTUMBRES ESTABLECIDAS EN LA COMUNIDAD. nacimiento o cualquier otra condición). religión. . No permitir la ocurrencia de trabajo infantil o contratar menores de edad. proveedores. Señores REP Presente. Asimismo compartimos los siguientes principios en el relacionamiento con nuestros grupos de interés. Velar por la no ocurrencia de trabajo forzoso o realizado mediante coacción. entre . religión. es muy importante que los trabajadores se esfuercen por no llamar la atención por algún tipo de diferencia. género. ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo. Fecha: 29/12/2014 Página: 12 de 20 Salud Ocupacional. opinión política o de cualquier otra índole. extorsión y el soborno. autoridades y habitantes de la comunidad. Respetar a los grupos de interés (clientes.

COMPORTAMIENTO CON RESPECTO A LA SEGURIDAD Y EMERGENCIAS. compromiso. (código de ética). (Buscamos promover el empleo en la localidad. los trabajadores deberán contribuir con la mitigación de las condiciones adversas con solidaridad. Los trabajadores ejecutarán sus labores siguiendo los mejores procedimientos que aseguren su integridad física y la de los habitantes de la comunidad. ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo. COMPORTAMIENTO CON RESPECTO AL PERSONAL. respeto y honestidad. siendo respetuosos de las tradiciones. 2. Siempre deben tener presente que lo importante es integrarse a la comunidad y contribuir con su desarrollo. con respecto a los trabajos. COMPORTAMIENTO CON RESPECTO A LA DIVERSIDAD CULTURAL Los trabajadores de la empresa demostrarán respeto por las costumbres de las comunidades donde laboren. creencias y valores de los diversos grupos étnicos. 5. COMPORTAMIENTO CON RESPECTO A LOS BIENES DE LA COMPAÑÍA Los trabajadores no deben valerse del cargo ocupado para obtener beneficios personales. Fecha: 29/12/2014 Página: 13 de 20 Salud Ocupacional. En el caso de que en la comunidad ocurra una situación de desastre o emergencia. pueblos y regiones del país. así como el fortalecimiento de su economía). (teniendo en cuenta también los valores de la empresa). . cumpliendo con los procedimientos internos de la empresa. los bienes de la compañía no deben ser usados en beneficio personal o para otros fines que no sean los de trabajo. ni establecer diferencias con la población. PATROCINIO A ORGANIZACIONES POLÍTICAS ISA y sus empresas no financian ni promueven partidos políticos ni a sus representantes ni candidatos. 6. Estas disposiciones se hacen extensivas a nuestros colaboradores en general. Los trabajadores colaborarán en la difusión de las recomendaciones y medidas preventivas que los pobladores del área de influencia deben seguir. con el fin de evitar accidentes y acciones que incrementen los riesgos. 4. comunidades. 3. CONTRATISTAS Y PROVEEDORES DE LA ZONA Los trabajadores responsables de contratar recursos humanos y servicios. Los trabajadores mostrarán una actitud de solidaridad permanente con las necesidades de los pobladores del área de influencia y del resto del país. evitando cualquier tipo de acción que afecte o impacte el normal desarrollo de sus manifestaciones culturales. en lo posible darán preferencia a la contratación de personal local y a la adquisición de bienes y servicios de la zona. con el fin de no dañar las condiciones ambientales y los ecosistemas que se encuentren en el área de influencia. COMPORTAMIENTO CON RESPECTO AL MEDIO AMBIENTE Los trabajadores tomarán en cuenta permanentemente las disposiciones de la empresa en cuanto a evitar y prevenir el impacto medioambiental negativo. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS otros). equipos e instalaciones de la empresa. 7. que se pueda generar en las zonas de trabajo y las de reacción inmediata en el caso de que ocurra alguno.

_____ de _________ del 201__ . Firma y sello Representante legal Anexo N°04 Declaración Jurada de Contratar el SCTR Yo __________________________________________. Atentamente. ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo. Fecha: 29/12/2014 Página: 14 de 20 Salud Ocupacional. de ganar la buena pro. el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) Salud y Pensión para todos los trabajadores asignados al servicio o proyecto contractual con RED DE ENERGÍA DEL PERÚ. identificado con DNI N° ____________________________________. ( )Gerente General / ( ) Representante legal de la Empresa _______________________________. declaro contratar. TRABAJO INFANTIL ISA y sus empresas combaten el trabajo infantil. _____________. el mismo que se irá renovando mensualmente dependiendo del tiempo de duración del contrato. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS 8.

Hcto. Hb. ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo. Plaquetas) Examen completo de Orina y 4 Examen de Sedimento Urinario 5 Glicemia en ayunas 6 Grupo sanguíneo y Factor Rh 7 Radiografía de Tórax (PA) . Fecha: 29/12/2014 Página: 15 de 20 Salud Ocupacional. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS Firma y sello Representante legal Anexo N°05 Protocolo de exámenes médicos de la empresa Mantenimiento Exámenes Jefe Administrativo Operaciones Otros Almacén 1 Historia Medica Ocupacional Ficha de Antecedentes 2 Ocupacionales Hemograma completo (formula 3 diferencial.

declaro que para la realización de los exámenes médico ocupacionales tomaré como referencia el Anexo 2: Ficha médico ocupacional y Certificado de aptitud médico ocupacional de la RM 312 – 2011/ MINSA _____________. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS Anexo N°06 Declaración jurada de uso de Anexo 2: Ficha médico ocupacional y Certificado de aptitud médico ocupacional de la RM 312 – 2011/ MINSA Yo __________________________________________. _____ de _________ del 201__ Firma y sello Representante legal Anexo N°07 Listado y cantidad de los insumos del Botiquín de primeros auxilios DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS CANTIDAD MATERIAL DE CURACIÓN Gasa estéril 10x10cm Paquete Individual 8 Apósito estéril 10x10cm Paquete Individual 2 Vendas 4x5 yardas Rollos 2 Vendas 6x5 yardas Rollos 2 Parche ocular Unidad 2 Cloruro de sodio Frasco 1000 CC 1 . ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo. Fecha: 29/12/2014 Página: 16 de 20 Salud Ocupacional. identificado con DNI N° ____________________________________. ( ) Gerente General / ( ) Representante legal de la Empresa _______________________________.

Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS Esparadrapo antialérgico Rollo 1 ANTISÉPTICOS Algodón Paquete 200 gr 1 Curitas Sobre 1 Vendita 25 Yodo povidona 10% FCO 60 ml 1 Alcohol Frasco 500 CC 1 Silverdiazina L Tubo 1 INSTRUMENTAL Y ELEMENTOS Collarín Unidad 1 Paquetes de hielo químico Unidad 1 Férula Moldeable (90cm x 10 cm) Unidad 1 Cabestrillo Unidad 1 Tijera punta roma de 3" Unidad 1 Guantes quirúrgicos esterilizados Talla 7 Par 2 ½ Anexo N°08 Nómina del personal asignado a actividades eléctricas Fecha de Fecha de Nombres Fecha de Número de Examen Inducción de Nº y DNI Cargo Inicio de Horas Médico Seguridad y Salud Apellidos Labores Capacitadas Ocupacional en el Trabajo 1 2 3 4 . Fecha: 29/12/2014 Página: 17 de 20 Salud Ocupacional. ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo.

_____ de _________ del 201__ Firma y sello Representante legal Anexo N°10 Declaración jurada de Buena Salud Fecha: . identificado con DNI N° _________________. obra o proyecto Yo ____________________________________________ . _____________. obra o proyecto. ( ) Gerente General / ( ) Representante legal de la Empresa _______________________________. ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo. según lo solicitado en el Anexo N°07 del AL-E-01. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Anexo N°09 Declaración jurada de contar con botiquín de primeros auxilios antes del inicio del servicio. el/los mismo(s) que será(n) inspeccionado(s) mensualmente para asegurar se mantenga el stock inicial. declaro contar con el/los Botiquines de Primeros Auxilios. Fecha: 29/12/2014 Página: 18 de 20 Salud Ocupacional. antes del inicio de la ejecución del servicio.

¿Ha tomado medicamentos? Detalle. alguna enfermedad? Detalle. ¿Alguna vez ha tenido soroche (mal de altura) u otra molestia en la altura? Especifique. 2. favor de responda lo siguiente: 1.000 m. Si ha estado en algún lugar por encima de los 3. En los últimos 10 días. Fecha: 29/12/2014 Página: 19 de 20 Salud Ocupacional. ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo. En los últimos 10 días. Espirometría.s. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS Nombre Completo: Dirección Documento de Identidad: Nacionalidad: Nombre de la empresa donde labora: Tipo de trabajo que realiza: Seguro de salud: Especifique nombre y teléfono de la compañía A modo de declaración jurada. Rayos X de Tórax). 6. Fecha. ¿Tiene alergia o sensibilidad a algo? Detalle. ¿Ha tenido Ud. 3. . Padece de alguna de las siguientes enfermedades o condición médica que se detallan a continuación. lugar y conclusiones relevantes de su último Examen Médico (incluyendo Electrocardiograma.m. 4.n. 5.

A. Tuberculosis (BCG)? 8. exonerando a la empresa Red de Energía del Perú S. ____________________ Firma . Problemas respiratorios: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Hepatitis A/B. Obesidad severa. Epilepsia o convulsiones. Fecha: 29/12/2014 Página: 20 de 20 Salud Ocupacional. Glaucoma Otra condición médica importante.A. de esta responsabilidad (en caso de menor de edad. desmayos. haciéndome responsable de cualquier evento de complicación de mi salud. Sólo para mujeres: ¿está embarazada? Detalle. Y SI ESTA DE ACUERDO FIRME DEBAJO: Por la presente doy fe que la información brindada en el presente documento es totalmente verdadera. POR FAVOR LEA LO SIGUIENTE. ESPECIFICACIÓN AL-E-01 Especificaciones de Versión: 10 Seguridad en el Trabajo. Especifique si se encuentra en el último trimestre. así como de las medidas de seguridad. Ulcera péptica. declaro que he tomado conocimiento de los riesgos a los que puedo estar expuesto al ingresar a las instalaciones de Red de Energía del Perú S. Especifique: 7. firma el responsable). Asimismo. ¿Está vacunado contra la Fiebre Amarilla. Dolor de pecho o falta de aire al realizar algún esfuerzo Problemas de coagulación de la sangre Diabetes Mellitus Anemia o cirugía mayor reciente Presión alta o hipertensión arterial. etc. antecedente de Infarto Agudo Miocárdio (IMA). Asma severa continua. los mismos que me comprometo a cumplir. Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores - STSOMARS Problemas cardíacos: arritmia.. Tétanos / Difteria / Polio. etc.