You are on page 1of 28
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PALEMBANG Jl. Merdeka No. 76-78 Palembang FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS Nama : Umur …………………………………………………………………………... Agama : Pendidikan …………………………………………………………………………... Pekerjaan : Alamat …………………………………………………………………………... Suku /Bangsa : Tanggal masuk RS …………………………………………………………………………... Tanggal pengkajian : No. Register …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... Nama suami : Umur …………………………………………………………………………... Agama : Pendidikan …………………………………………………………………………... Pekerjaan : Alamat …………………………………………………………………………... Suku / Bangsa : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... B. RIWAYAT MENSTRUASI 1. Menarche : umur…………………………tahun 2. Teratur/tid : ……………………………………………………………………… ak teratur : ……………………………………………………………………… 3. Siklus : ……………………………………………………………………… 4. lamanya : ……………………………………………………………………… 5. Banyakny : ……………………………………………………………………… a : ……………………………………………………………………… 6. Sifat darah 7. Dismenorr hoe C. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU n umur Usia Jenis Penolon Komplikasi Bayi Nifas o kehamila persalin g Ibu bay BB/PB/J keadaa Lakta Keadaa n an i K n si n D. RIWAYAT KEHAMILAN INI 1. Kunjunga : ……………………………………………………………………… n : ……………………………………………………………………… 2. HPHT : ……………………………………………………………………… 3. Usia : ……………………………………………………………………… kehamilan : ……………………………………………………………………… 4. taksiran partus 5. keluhan- keluhan Trimester I Mual dan muntah Hiperemisis gravidarum Sakit kepala Mudah lelah Tidak nafsu makan Perdarahan Nyeri tekan Trimester II Pigmentasi kulit Telangiektasis (kulit kemerahan ) Kemerahan telapak tangan Pruritus (kulit gatal-gatal) Palpitasi (jantung berdebar) Hipotensi supine Pingsan kadang TD rendah Mengidam makanan Nyeri ulu hati Buang air besar terganggu Buang angin disertai kembung dan sendawa Varises Nyeri kepala Sindrom carpal tunnel (rasa nyeri, kebas, kesemutan pada ibu jari, telunjuk, jari tengah dan lateral jari kelingking) Kesemutan di jari secara terus menerus Nyeri tekan pada pinggang Nyeri sendi, nyeri punggung Trimester III Sesak nafas Insomnia Perasaan campur aduk, cemas Perdarahan, nyeri tekan Sering berkemih Rasa tidak nyaman dan tekanan di perineum Kontraksi Kram kaki Edema di mata kaki Lain-lain ………………………………………………........ 6. Pergeraka : usia kehamilan …………………… mg n anak pertama kali 7. Frekuensi gerakan anak/24 jam : * < 10 kali * 10 – 20 kali * > 20 kali 8. Diet Pola makan : ……………………………………………………………………… Komposisi makanan : …………………………………………………………………….. Perubahan makan : ……………………………………………………………………… yang dialami ...……………………………………………………………………. 9. Eliminasi Pola eliminasi B.A.B : ……………………………………………………………………… karakteristik : …………………………………………………………………….. Pola eliminasi B.A.K : ……………………………………………………………………… Karakteristik : .. 10. Aktivitas ……………………………………………………………………. sehari-hari : ……………………………………………………………………… Personal hygiene : …………………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………………… 11. Pola : ……………………………………………………………………… istirahat / tidur : …………………………………………………………………….. 12. Seksualita s : ……………………………………………………………………… 13. Kontrasep : ... si ……………………………………………………………………. Kontrasepsi yang : ……………………………………………………………………… pernah digunakan keluhan : ……………………………………………………………………… 14. Imunisasi : ..……………………………………………………………………. Imunisasi I (tanggal) Imunisasi II (tanggal) E. RIWAYAT PENYAKIT SISTEMIK YANG PERNAH DIDERITA 1. Hipertensi : ……………………………………………………………………… 2. Jantung : ……………………………………………………………………… 3. Ginjal : ……………………………………………………………………… 4. Hepatitis : ……………………………………………………………………… 5. DM : ……………………………………………………………………… 6. Epilepsi : ……………………………………………………………………… 7. Asma / TB : ……………………………………………………………………… paru F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Hipertensi : ……………………………………………………………………… 2. Hepatitis : ……………………………………………………………………… 3. DM : ……………………………………………………………………… 4. Asma : ……………………………………………………………………… 5. Riwayat : ……………………………………………………………………… gemeli : ……………………………………………………………………… 6. Riwayat makrosomia G. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital Tekanan darah : Lila : Denyut nadi mmHg TB cm Pernafasan : x/m Suhu : BB sebelum : x/m BB cm hamil : kg sekarang : o C : kg Wajah Bentuk : ………………………. Hidung Oedema : …………..…………… - : …………..…………… Cloasma : ……………………….. bentuk : ……………………….. gravidarum : …………..…………… - : …………..…………… perdarahan : ……………………….. - Mata : …………..…………… polip : ……………………….. - be : ……………………….. - : …………..…………… ntuk : …………..…………… sinusitis : ……………………….. - oe : ……………………….. Mulut : …………..…………… dema - : ……………………….. - co bentuk njungtiva - - sc warna lera - kelembaban - hipersaliva - gigi ;caries Leher Pembesaran kelenjar : …………………………………………………………………… tyroid : …………………………………………………………………… Peningkatan JVP Dada Payudara - bentuk : ………………………………………………………………… payudara : ………………………………………………………………… - puting susu : ………………………………………………………………… - hiperpigment : ………………………………………………………………… asi : ………………………………………………………………… - kebersihan : ………………………………………………………………… - benjolan abnormal - kolostrum Paru-paru - inspeksi : ………………………………………………………………… (inspirasi/ekspirasi) : ………………………………………………………………… - Palpasi : ………………………………………………………………… - Perkusi : ………………………………………………………………… - Auskultasi Jantung - Palpasi : ………………………………………………………………… - Perkusi : ………………………………………………………………… - Auskultasi : ………………………………………………………………… Abdomen Besar perut sesuai usia : …………………………………………………………………… kehamilan : …………………………………………………………………… Bekas luka operasi : …………………………………………………………………… Striae : …………………………………………………………………… Leopold I : tinggi fundus uteri cm, bagian janin yang terletak di fundus …………………………… Leopold II : punggung janin………………….. Posisi ………………………………. Leopold III : presentasi ……………………………………………………… Leopold IV Bagian terendah janin (*sudah, belum masuk p.a.p) Kontraksi uterus : bagian terenjah janin masuk p.a.p ………………../5 : …………………………………………………………………… Auskultasi : DJJ …….………..x/m, reguler / ireguler Hepar - palpasi : …………………………………………………………………… - Perkusi : …………………………………………………………………… Limpha - palpasi : …………………………………………………………………… - Perkusi : …………………………………………………………………… Auskultasi ; bising Usus : …………………………………………………………………… Genitalia Vulva dan vagina - Varises : …………………………………………………………………… - Luka : …………………………………………………………………… - Kemerahan : …………………………………………………………………… - Nyeri : …………………………………………………………………… - Kebersihan : …………………………………………………………………… Perineum - luka parut : …………………………………………………………………… - lain-lain : …………………………………………………………………… Ekstremitas Aksila - pembesara : …………………………………………………………………… n kelenjar Ekstremitas atas : …………………………………………………………………… - oedema : …………………………………………………………………… tangan/jari - reflek : …………………………………………………………………… brachialis : …………………………………………………………………… Ekstremitas bawah : …………………………………………………………………… - oedema kaki - varises - reflek patela H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Konsep : ……………………………………………………………………… diri : ……………………………………………………………………… 2. Kognitif : ……………………………………………………………………… 3. Behavior : ……………………………………………………………………… 4. Mekanism : ……………………………………………………………………… e koping 5. Peran : ……………………………………………………………………… 6. Riwayat : ……………………………………………………………………… sosial : ……………………………………………………………………… Status perkawinan *) direncanakan *) diterima Umur *) tidak direncanakan *) tidak diterima Lama perkawinan : ……………………………………………………………………… Kehamilan ini ……………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………… Perasaan tentang perkawinan ini Support sistem I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Hb : ……………………………………………………………………… 2. hematokri : ……………………………………………………………………… t : ……………………………………………………………………… 3. Golongan : ……………………………………………………………………… darah : ……………………………………………………………………… 4. rhesus : ……………………………………………………………………… 5. Gula : ……………………………………………………………………… darah sewaktu 6. proteinuri a 7. USG II. ANALISA DATA III. DIAGNOSA KEPERAWATAN IV. INTERVENSI KEPERAWATAN V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN VI. EVALUASI POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PALEMBANG Jl. Merdeka No. 76-78 Palembang FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS Nama : Umur …………………………………………………………………………... Agama : Pendidikan …………………………………………………………………………... Pekerjaan : Alamat …………………………………………………………………………... Suku /Bangsa : Tanggal masuk RS …………………………………………………………………………... Tanggal pengkajian : No. Register …………………………………………………………………………... Ruangan : Diagnosa Medis …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………… pukul : …………………………………... : …………………………… pukul : . …………………………………... : …………………………………………………………………………... : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. Nama suami : Umur …………………………………………………………………………... Agama : Pendidikan …………………………………………………………………………... Pekerjaan : Alamat …………………………………………………………………………... Suku / Bangsa : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama/alasan masuk kamar bersalin 2. Tanda-tanda inpartu - Kontraksi : ……………………………………………………………. - Frekuensi : ……………………………………………………………. - Lamanya : ……………………………………………………………. - Lokasi ketidak nyamanan : ……………………………………………………………. Pengeluaran pervaginam - darah + lendir : ……………………………………………………………. - darah : …………… jumlah : ……………… warna: - air ketuban ………… : …………… jumlah : ……………… warna: ………… 3. Riwayat kehamilan sekarang - G= P= A= - HPHT : ……………………………………………………………. - Usia kehamilan : ……………………………………………………………. - Taksiran partus : ……………………………………………………………. - ANC : ……………………………………………………………. - Masalah selama kehamilan : ……………………………………………………………. sekarang - Pemakaian obat-obatan 3. Pergeraka : usia kehamilan …………………… mg n anak pertama kali 4. Frekuensi gerakan anak/24 jam : * < 10 kali * 10 – 20 kali * > 20 kali 5. Diet Pola makan : ……………………………………………………………………… Komposisi makanan : …………………………………………………………………….. Perubahan makan : ……………………………………………………………………… yang dialami ...……………………………………………………………………. 6. Eliminasi Pola eliminasi B.A.B : ……………………………………………………………………… karakteristik : …………………………………………………………………….. Pola eliminasi B.A.K : ……………………………………………………………………… Karakteristik : .. 7. Aktivitas ……………………………………………………………………. sehari-hari : ……………………………………………………………………… Personal hygiene : …………………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………………… 8. Pola : ……………………………………………………………………… istirahat / tidur : …………………………………………………………………….. 9. Seksualita s : ……………………………………………………………………… 10. Kontrasep : ... si ……………………………………………………………………. Kontrasepsi yang : ……………………………………………………………………… pernah digunakan keluhan : ……………………………………………………………………… 11. Imunisasi : ..……………………………………………………………………. Imunisasi I (tanggal) : ……………………… jenis : …………………………………… Imunisasi II : ..……………………… jenis operasi : (tanggal) …………………………. 12. Riwayat alergi 13. Riwayat operasi C. RIWAYAT MENSTRUASI 1. Menarche : umur…………………………tahun 2. Teratur/tid : ……………………………………………………………………… ak teratur : ……………………………………………………………………… 3. Siklus : ……………………………………………………………………… 4. lamanya : ……………………………………………………………………… 5. Banyakny : ……………………………………………………………………… a : ……………………………………………………………………… 6. Sifat darah 7. Dismenorr hoe D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU n umur Usia Jenis Penolon Komplikasi Bayi Nifas o kehamila persalin g Ibu bay BB/PB/J keadaa Lakta Keadaa n an i K n si n E. RIWAYAT PENYAKIT SISTEMIK YANG PERNAH DIDERITA 1. Hipertensi : ……………………………………………………………………… 2. Jantung : ……………………………………………………………………… 3. Ginjal : ……………………………………………………………………… 4. Hepatitis : ……………………………………………………………………… 5. DM : ……………………………………………………………………… 6. Epilepsi : ……………………………………………………………………… 7. Asma / TB paru F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Hipertensi : ……………………………………………………………………… 2. Hepatitis : ……………………………………………………………………… 3. DM : ……………………………………………………………………… 4. Asma : ……………………………………………………………………… 5. Riwayat : ……………………………………………………………………… gemeli : ……………………………………………………………………… 6. Riwayat makrosomia G. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital Tekanan darah : Lila : Denyut nadi mmHg TB cm Pernafasan : x/m Suhu : BB sebelum : x/m BB cm hamil : kg sekarang : o C : kg Wajah Bentuk : ……………………. Hidung Oedema :…………..…………… - bentuk : …………..………… Cloasma : …………………….. - perdara : …………………….. gravidarum : ………..…………… han : …………..………… Mata - polip : …………………….. - Bentuk : ………..…………… - sinusitis - Oedema : …………………….. Mulut : …………………….. - Conjungti : ………..…………… - bentuk : ………..…………… va : …………………….. - warna : …………………….. - sclera - kelemba : ………….………… ban : …………………….. - hipersali va - gigi ;caries Leher Pembesaran kelenjar : …………………………………………………………………… tyroid : …………………………………………………………………… Peningkatan JVP Dada Payudara - bentuk payudara : …………………………………………………………………… - puting susu : …………………………………………………………………… - hiperpigmentasi : …………………………………………………………………… - kebersihan : …………………………………………………………………… - benjolan abnormal : …………………………………………………………………… - kolostrum : …………………………………………………………………… Paru-paru - inspeksi : …………………………………………………………………… (inspirasi/ekspirasi) : …………………………………………………………………… - Palpasi : …………………………………………………………………… - Perkusi : …………………………………………………………………… - Auskultasi Jantung - Palpasi : …………………………………………………………………… - Perkusi : …………………………………………………………………… - Auskultasi : …………………………………………………………………… Abdomen Besar perut sesuai usia : …………………………………………………………………… kehamilan : …………………………………………………………………… Bekas luka operasi : …………………………………………………………………… Striae : …………………………………………………………………… Leopold I : tinggi fundus uteri cm, bagian janin yang terletak di fundus …………………………… Leopold II : punggung janin………………….. Posisi ………………………………. Leopold III : presentasi ……………………………………………………… Leopold IV Bagian terendah janin (*sudah, belum masuk p.a.p) Kontraksi uterus : bagian terenjah janin masuk p.a.p ………………../5 : …………………………………………………………………… Auskultasi : DJJ …….………..x/m, reguler / ireguler Hepar - palpasi : …………………………………………………………………… - Perkusi : …………………………………………………………………… Limpha – palpasi : …………………………………………………………………… – Perkusi : …………………………………………………………………… Auskultasi ; bising Usus : …………………………………………………………………… Genitalia Vulva dan vagina - Varises : …………………………………………………………………… - Luka : …………………………………………………………………… - Kemerahan : …………………………………………………………………… - Nyeri : …………………………………………………………………… - Kebersihan : …………………………………………………………………… Perineum - luka parut : …………………………………………………………………… - lain-lain : …………………………………………………………………… Pemeriksaan dalam - Pukul : …………………………………………………………………… - Posisi serviks : …………………………………………………………………… - Dilatasi : …………………………………………………………………… - Pemendekan : …………………………………………………………………… serviks : …………………………………………………………………… - Status selaput : …………………………………………………………………… ketuban : …………………………………………………………………… - Presentasi janin - Hodge Ekstremitas Aksila pembesaran kelenjar : …………………………………………………………………… Ekstremitas atas - oedema : …………………………………………………………………… tangan/jari : …………………………………………………………………… - reflek brachialis Ekstremitas bawah : …………………………………………………………………… - oedema kaki : …………………………………………………………………… - varises : …………………………………………………………………… - reflek patela H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Rasa cemas, : ………………………………………………………………………… tegang : ………………………………………………………………………… 2. pengalaman ……………………………………………………………….………… melahirkan sebelumnya : ………………………………………………………………………… 3. Nilai budaya ………………………………………………………………………… dalam menghadapi : ………………………………………………………………………… persalinan : ………………………………………………………………………… 4. Konsep diri : ………………………………………………………………………… 5. Kognitif : ………………………………………………………………………… 6. Mekanisme koping 7. Support sistem I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Hb : ……………………………………………………………………… 2. hematokri : ……………………………………………………………………… t : ……………………………………………………………………… 3. Golongan : ……………………………………………………………………… darah : ……………………………………………………………………… 4. rhesus : ……………………………………………………………………… 5. Gula : ……………………………………………………………………… darah sewaktu : ……………………………………………………………………… 6. proteinuri a 7. USG 8. CTG II. LAPORAN PERSALINAN A. Kala I B. Kala II 1. lama kala II : 2. bayi lahir pukul : 3. jenis kelamin bayi: 4. nilai APGAR : 5. Perdarahan : 6. Masalah : C. Kala III 1. Lama kala III : 2. Tanda lepasnya plasenta :  bentuk uterus bundar  terjadi perdarahan  tali pusat memanjang  fundus berkontraksi kuat  Plasenta atau membran janin terlihat di introitus 3. Plasenta lahir pukul : 4. Tipe lahirnya plasenta : ( spontan / manual ) 5. Kondisi plasenta  Kotiledon : * Slaput ketuban :  Diameter : * Berat plasenta :  Tebal plasenta : D. Kala IV 1. tanda-tanda vital 2. tinggi fundus uteri 3. perdarahan pervaginam 4. kondisi perineum 5. Warna vulva dan perineum III. ANALISA DATA IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN V. INTERVENSI KEPERAWATAN VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN VII. EVALUASI POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PALEMBANG Jl. Merdeka No. 76-78 Palembang FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR I. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS BAYI Nama : ………………………………………………………………………... Tanggal lahir : ……………………………… pukul : Jenis kelamin ………………………………. Tanggal pengkajian : ………………………………………………………………………... No. Register : ……………………………… pukul : ……………………………... : ………………………………………………………………………... IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : ………………………………………………………………………... Umur : ………………………………………………………………………... Agama : ………………………………………………………………………... Pendidikan : ………………………………………………………………………... Pekerjaan : ………………………………………………………………………... Hubungan dengan klien : ………………………………………………………………………... Alamat : ………………………………………………………………………... Suku / Bangsa : ………………………………………………………………………... 2. RIWAYAT KELAHIRAN 1. Jenis persalinan : umur…………………………tahun 2. APGAR SCORE : 1 detik = …………………... 5 detik 3. Resusitasi =………………………… : ……………………………………………………………………… 3. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital Denyut nadi : PB : Pernafasan x/m Lingkar cm Suhu axila : – kepa BB x/m la : : – dada cm O C – peru : : t cm kg : cm Keadaan umum Kulit - warna kulit dan bibir : ………………………..…………………………………………… Postur dan gerak - episotonus : …………………………..………………………………………… - kejang : …………………………..………………………………………… - tremor : …………..………………………………………………………… Lesadaran / aktivitas - normal : ………………………..…………………………………………… - letargi : …………………………..………………………………………… - lunglai / layuh : …………………………..………………………………………… - irritable : …………..………………………………………………………… - aktivitas kurang : ………………………..…………………………………………… - tidak sadar : ………………………..…………………………………………… Vernik caseosa : …………………………..………………………………………… Birth mark : …………………………..………………………………………… Kepala - hydrochepalus : …………..………………………………………………………… - fontanel anterior : ………………………..…………………………………………… - chepal : ………………………..…………………………………………… haematom : …………………………..………………………………………… - caput : …………………………..………………………………………… sucsadeum - malase / molding Wajah Paralase facial : ……………………. Hidung / mulut Mata - membran : ………..…………… - secret : ………..…………… mukosa : …………………….. - kelopak : …………………….. - labia schizis : ………..…………… mata : ………..…………… - palatum : …………………….. - perdara . …………………….. schizis : …………………….. han - trush subconjung - reflek hisap tiva Leher Pembesaran kelenjar : …………………………………………………………………… tyroid : …………………………………………………………………… Peningkatan JVP Dada - bentuk dada : ………………………………………………………………… - bunyi nafas : ………………………………………………………………… Abdomen - Keadaan tali pusat : …………………………………………………………………… - Distensi abdomen : …………………………………………………………………… - Omphalocel : …………………………………………………………………… - Spina bipida : …………………………………………………………………… - Bising usus : …………………………………………………………………… Genitalia Laki-laki - dua testis dalam scrotum : ……………………………………………………… - terdapat lubang pada ujung : ……………………………………………………… penis perempuan - Labia mayora / minora : ……………………………………………………… - Terdapat lubang vagina : ……………………………………………………… - Terdapat lubang uretra : ……………………………………………………… Ekstremitas - jumlah jari : …………………………………………………………………… tangan / kaki : …………………………………………………………………… - trauma : …………………………………………………………………… - kelainan Eliminasi Anus imperporata : ………………………..…………………………………………… BAB - warna feces - frekuensi : …………………………..………………………………………… - konsistensi : …………………………..………………………………………… BAK : …………..………………………………………………………… - frekuensi - warna : ………………………..…………………………………………… - jumlah : …………………………..………………………………………… : …………………………..………………………………………… 4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Hb : ……………………………………………………………………… 2. Hitung jenis : ……………………………………………………………………… 3. bilirubin : ……………………………………………………………………… 4. rhesus : ……………………………………………………………………… II. ANALISA DATA III. DIAGNOSA KEPERAWATAN IV. INTERVENSI KEPERAWATAN V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN VI. EVALUASI POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PALEMBANG Jl. Merdeka No. 76-78 Palembang FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS Nama : Umur …………………………………………………………………………... Agama : Pendidikan …………………………………………………………………………... Pekerjaan : Alamat …………………………………………………………………………... Suku /Bangsa : Tanggal masuk RS …………………………………………………………………………... Tanggal pengkajian : No. Register …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... Nama suami : Umur …………………………………………………………………………... Agama : Pendidikan …………………………………………………………………………... Pekerjaan : Alamat …………………………………………………………………………... Suku / Bangsa : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... B. RIWAYAT KESEHATAN 1. keluhan utama : ……………………………………………………………………… - saat masuk rumah : ……………………………………………………………………… sakit - saat pengkajian C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN 1. HPHT : ……………………………………………………………………… 2. taksiran : ……………………………………………………………………… partus 3. ANC : ……………………………………………………………………… - frekuensi : ……………………………………………………………………… - tempat : ……………………………………………………………………… - keluhan-keluhan : ……………………………………………………………………… 4. Imunisa si Riwayat persalinan 1. Ibu - tanggal : ……………………………pukul : ……………………………… persalinan : ……………………………………………………………………… - tempat : ……………………………………………………………………… persalinan : ……………………………………………………………………… - ditolong oleh : ……………………………………………………………………… - jenis persalinan : ……………………………………………………………………… - perdarahan : ……………………………………………………………………… - plasenta : ……………………………………………………………………… - ketuban : ………………..……..…jam, …………………………… menit - laporan : ………………..……..…jam, …………………………… menit persalinan : ………………..……..…jam, …………………………… menit  kala I : ………………..……..…jam, …………………………… menit  Kala II  Kala III : ……………………………………………………………………… : ……………………………… kg PB :………………………  Kala IV cm 2. Bayi : ……………………………………………………………………… - jenis kelamin : ……………………………………………………………………… - BB lahir : ……………………………………………………………………… - APGAR SCORE : ……………………………………………………………………… - Anus - Masa gestasi - Cacat bawaan D. AKTIVITAS SEHARI-HARI 1. Nutrisi Pola makan : ……………………………………………………………………… Komposisi makanan : …………………………………………………………………….. Perubahan makan : ……………………………………………………………………… yang dialami ...……………………………………………………………………. 2. Eliminasi Pola eliminasi B.A.B : ……………………………………………………………………… karakteristik : …………………………………………………………………….. Pola eliminasi B.A.K : ……………………………………………………………………… Karakteristik : .. 3. Aktivitas sehari-hari ……………………………………………………………………. Personal hygiene : ……………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………….. 4. Pola istirahat / tidur : ……………………………………………………………………… 5. Seksualitas : ……………………………………………………………………… 6. Kontrasepsi : …………………………………………………………………….. Rencana kontrasepsi : ……………………………………………………………………… E. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital Tekanan darah : Lila : Denyut nadi mmHg TB cm Pernafasan : x/m Suhu : BB hamil : x/m BB cm : kg sekarang : o C : kg Wajah Bentuk : ………………………. Hidung Oedema : …………..…………… - bentuk : ………..…………… Mata - perdara : …………………….. - Bentuk : …………..…………… han : ………..…………… - Oedema : ……………………….. - polip : …………………….. - Conjungt : …………..…………… - sinusitis iva : ……………………….. Mulut : …………………….. - sclera - bentuk : ………..…………… - warna : …………………….. - kelemba : ………….…………… ban : …………………….. - hipersali va - gigi ;caries Leher Pembesaran kelenjar : …………………………………………………………………… tyroid : …………………………………………………………………… Peningkatan JVP Dada Payudara - bentuk payudara : …………………………………………………………………… - puting susu : …………………………………………………………………… - hiperpigmentasi : …………………………………………………………………… - kebersihan : …………………………………………………………………… - kolostrum : …………………………………………………………………… - kelainan : …………………………………………………………………… Paru-paru - inspeksi : …………………………………………………………………… (inspirasi/ekspirasi) : …………………………………………………………………… - Palpasi : …………………………………………………………………… - Perkusi : …………………………………………………………………… - Auskultasi Jantung - Palpasi : …………………………………………………………………… - Perkusi : …………………………………………………………………… - Auskultasi : …………………………………………………………………… Abdomen luka operasi : …………………………………………………………………… Striae : …………………………………………………………………… Tinggi fundus uterus : …………………………………………………………………… Kontraksi uterus : …………………………………………………………………… Bising usus : ……………………..x/m, reguler / ireguler Hepar - Palpasi : …………………………………………………………………… - Perkusi : …………………………………………………………………… Limpha - Palpasi : …………………………………………………………………… - Perkusi : …………………………………………………………………… Genitalia Vulva dan vagina - Varises : …………………………………………………………………… - Luka : …………………………………………………………………… - Kemerahan : …………………………………………………………………… - Nyeri : …………………………………………………………………… - Kebersihan : …………………………………………………………………… Perineum - luka parut : …………………………………………………………………… - lain-lain : …………………………………………………………………… Lochea Jenis lochea : …………………………………………………………………… Jumlah : …………………………………………………………………… Warna : …………………………………………………………………… Bau : …………………………………………………………………… Sifat pengeluaran : …………………………………………………………………… Ekstremitas Aksila pembesaran kelenjar : …………………………………………………………………… Ekstremitas atas - oedema : …………………………………………………………………… tangan/jari : …………………………………………………………………… - kekuatan otot Ekstremitas bawah : …………………………………………………………………… - oedema kaki : …………………………………………………………………… - varises : …………………………………………………………………… - kekuatan otot : …………………………………………………………………… - tromboplebitis F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Konsep diri : ……………………………………………………………………… 2. Kognitif : ……………………………………………………………………… 3. Behavior : ……………………………………………………………………… 4. Mekanisme : ……………………………………………………………………… koping : ……………………………………………………………………… 5. Peran : ……………………………………………………………………… 6. Support sistem G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Hb : ……………………………………………………………………… 2. Darah rutin : ……………………………………………………………………… 3. Kimia darah : ……………………………………………………………………… 4. ANALISA DATA 5. DIAGNOSA KEPERAWATAN 6. INTERVENSI KEPERAWATAN 7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 8. EVALUASI POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PALEMBANG Jl. Merdeka No. 76-78 Palembang FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS Nama : Umur …………………………………………………………………………... Agama : Pendidikan …………………………………………………………………………... Pekerjaan : Alamat …………………………………………………………………………... Suku /Bangsa : Tanggal masuk RS …………………………………………………………………………... Tanggal pengkajian : No. Register …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : ……………………………………PUKUL :…………………………... : …………………………………………………………………………... Nama suami : Umur …………………………………………………………………………... Agama : Pendidikan …………………………………………………………………………... Pekerjaan : Alamat …………………………………………………………………………... Suku / Bangsa : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama : ………………………………………………………… 2. Riwayat perjalanan : ………………………………………………………… penyakit .………………………………………………………… : ………………………………………………………… 3. Riwayat penyakit . ………………………………………………………… dahulu : ………………………………………………………… .………………………………………………………… 4. Riwayat penyakit keluarga : ………………………………………………………… ………………………………………………………… 5. Riwayat sosial : ………………………………………………………… - Hubungan dg anggota : ………………………………………………………… keluarga : ………………………………………………………… - Pembawaan secara umum - Lingkungan rumah 6. Pemenuhan kebutuhan dasar No Kebutuhan dasar Saat di rumah Saat di RS 1 Nutrisi Makan  frekuensi  makanan yg disukai  makanan pantangan Minum  frekuensi  jumlah  jenis minuman 2 Eliminasi BAK  frekuensi  warna  Jumlah  keluhan BAB  frekuensi  warna  Jumlah  keluhan 3 Istirahat  lama tidur malam  lama tidur siang  kebiasaan sebelum tidur  keluhan waktu tidur 4 Kebersihan diri  frekuensi mandi  frekuensi sikat gigi  frekuensi mengganti pakaian C. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital Tekanan darah : TB : Denyut nadi mmHg Suhu cm Pernafasan : x/m BB : o : x/m sekarang C : kg Wajah Bentuk : ………………………. Hidung Oedema : …………..…………… - bent : …………..…………… Mata uk : ……………………….. - Bentuk : ……………………….. - perd : …………..…………… - Oedema : …………..…………… arahan : ……………………….. - Conjungti : …………..…………… - polip va : ……………………….. - sinus : ……………………….. - Sclera itis : …………..…………… Mulut : ……………………….. - bent uk - warn a - kele mbaban Leher Pembesaran kelenjar : …………………………………………………………………… tyroid : …………………………………………………………………… Peningkatan JVP Dada Payudara - bentuk payudara : …………………………………………………………………… - puting susu : …………………………………………………………………… - hiperpigmentasi : …………………………………………………………………… - kebersihan : …………………………………………………………………… - benjolan abnormal : …………………………………………………………………… Paru-paru - inspeksi : …………………………………………………………………… (inspirasi/ekspirasi) : …………………………………………………………………… - Palpasi : …………………………………………………………………… - Perkusi : …………………………………………………………………… - Auskultasi Jantung - Palpasi : …………………………………………………………………… - Perkusi : …………………………………………………………………… - Auskultasi : …………………………………………………………………… Abdomen Bekas luka operasi : …………………………………………………………………… Striae : …………………………………………………………………… Acites : …………………………………………………………………… Palpasi : - Massa : …………………………………………………………………… - Nyeri tekan : …………………………………………………………………… Perkusi - Bunyi normal : …………………………………………………………………… abdomen Auskultasi : …………………………………………………………………… - Bising usus Hepar - Palpasi : …………………………………………………………………… - Perkusi : …………………………………………………………………… Limpha - Palpasi : …………………………………………………………………… - Perkusi : …………………………………………………………………… Genitalia Vulva dan vagina 1. Varises : …………………………………………………………………… 2. Luka : …………………………………………………………………… 3. Kemerahan : …………………………………………………………………… 4. Nyeri : …………………………………………………………………… 5. Kebersihan : …………………………………………………………………… Perineum 6. luka parut : …………………………………………………………………… 7. lain-lain : …………………………………………………………………… Periksa dalam 8. cerviks : …………………………………………………………………… 9. vagina : …………………………………………………………………… Ekstremitas Aksila - pembesaran : …………………………………………………………………… kelenjar Ekstremitas atas : …………………………………………………………………… - oedema tangan/jari : …………………………………………………………………… Ekstremitas bawah : …………………………………………………………………… - oedema kaki - varises D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Konsep : ……………………………………………………………………… diri : ……………………………………………………………………… 2. Kognitif : ……………………………………………………………………… 3. Behavior : ……………………………………………………………………… 4. Mekanism : ……………………………………………………………………… e koping : ……………………………………………………………………… 5. Peran 6. Support sistem E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Darah : ……………………………………………………………………… rutin : ……………………………………………………………………… 2. Kimia : ……………………………………………………………………… darah : ……………………………………………………………………… 3. Urinalisa : ……………………………………………………………………… 4. USG 5. Pap smear II. ANALISA DATA III. DIAGNOSA KEPERAWATAN IV. INTERVENSI KEPERAWATAN V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN VI. EVALUASI POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PALEMBANG Jl. Merdeka No. 76-78 Palembang FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA BERENCANA I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS Nama : Umur …………………………………………………………………………... Agama : Pendidikan …………………………………………………………………………... Pekerjaan : Alamat …………………………………………………………………………... Suku /Bangsa : Tanggal masuk RS …………………………………………………………………………... Tanggal pengkajian : No. Register …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : ……………………………………PUKUL :…………………………... : …………………………………………………………………………... Nama suami : Umur …………………………………………………………………………... Agama : Pendidikan …………………………………………………………………………... Pekerjaan : Alamat …………………………………………………………………………... Suku / Bangsa : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………... B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Alat kontrasepsi yang digunakan saat ini adalah : ………………………………………………………………………………………………….. 2. Pemakaian alat kontrasepsi ini digunakan sejak : ………………………………………………………………………………………………….. 3. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan ya / tidak berikut alasannya a. saya takut menggunakan alat kontrasepsi : ya / tidak alasan : ………………………………………………………………………………… b. sebaiknya saya tidak menggunakan alat kontrasepsi : ya / tidak alasan : ………………………………………………………………………………… c. saya mempunyai masalah dalam penggunaan alat kontrasepsi : ya / tidak alasan : ………………………………………………………………………………… d. saya pernah hamil sejak menggunakan alat kontrasepsi ini : ya / tidak alasan : ………………………………………………………………………………… e. saya masih mempunyai pertanyaan – pertanyaan mengenai alat kontrasepsi ini : ya / tidak alasan : ………………………………………………………………………………… f. alat kontrasepsi ini menyebabkan menstruasi saya menjadi tidak teratur : ya / tidak alasan : ………………………………………………………………………………… g. Apakah suami dan keluarga menyarankan untuk tidak memakai alat kontrasepsi : ya / tidak alasan : ………………………………………………………………………………… h. Saya tahu alat kontrasepsi ini dapat menyebabkan komplikasi yang serius : ya / tidak alasan : ………………………………………………………………………………… i. Saya menolak menggunakan alat kontrasepsi ini karena bertentangan dengan agama saya : ya / tidak alasan : ………………………………………………………………………………… j. Saya sudah mengalami komplikasi yang serius sejak menggunakan alat kontrasepsi ini alasan : ………………………………………………………………………………… k. Apakah dokter atau perawat pernah menyarankan untuk tidak menggunakan alat kontrasepsi ini : ya / tidak alasan : ………………………………………………………………………………… l. Saya menggunakan alat kontrasepsi ini sepengetahuan pasangan saya : ya / tidak alasan : ………………………………………………………………………………… m. Sejak menggunakan alat kontrasepsi ini saya merasa malu terhadap orang lain ya / tidak alasan : ………………………………………………………………………………… n. Akankah dengan menggunakan alat kontrasepsi ini akan membuat pasangan saya merasa malu : ya / tidak alasan : ………………………………………………………………………………… o. Saya dan pasangan saya kurang menikmati aktivitas seksual karena menggunakan alat kontrasepsi : ya / tidak alasan : ………………………………………………………………………………… II. ANALISA DATA III. DIAGNOSA KEPERAWATAN IV. INTERVENSI KEPERAWATAN V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN VI. EVALUASI Catatan : setiap jawaban “ya “ mengindikasikan risiko adanya masalah dalam penggunaan alat kontrasepsi