You are on page 1of 2

KLINIK PRATAMA

“AS SALAMAH”
JL. AHMAD YANI 46, MOJOLEGI, MOJOAGUNG, 08175077430, 088803005685

SURAT KETERANGAN SEHAT

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh………………………
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Usia :
Keterangan : Tinggi:…… Tensi Darah :…... Visus :……
Berat :…… Nadi :…... Buta Warna / Tidak Buta Warna
SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat
untuk…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
Jombang,
………………………………………..
Pemohon Pemeriksa

……………………………..
…………………………………………

KLINIK PRATAMA
“AS SALAMAH”
JL. AHMAD YANI 46, MOJOLEGI, MOJOAGUNG, 08175077430, 088803005685

SURAT KETERANGAN SEHAT

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh………………………
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Usia :
Keterangan : Tinggi:…… Tensi Darah :…… Visus :……
Berat :…… Nadi :…... Buta Warna / Tidak Buta Warna
SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat
untuk…………………………………………………………………………

.…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………. ………………………………………. Jombang. Pemohon Pemeriksa ……………………………. ………………………………………… .