You are on page 1of 14

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Efusi Pleura
3.1.1. Anatomi dan Fisiologi Pleura
Pleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru. Pleura
disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler limfa
dan kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura disusun juga oleh sel-sel (terutama
fibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh selapis mesotel.
Pleura merupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus dinding
anterior toraks dan permukaan superior diafragma. Lapisan tipis ini mengandung
kolagen dan jaringan elastis6.
Ada 2 macam pleura yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura
parietalis melapisi toraks dan pleura viseralis melapisi paru-paru. Kedua pleura
ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat perbedaan antara kedua
pleura ini yaitu pleura viseralis bagian permukaan luarnya terdiri dari selapis sel
mesotelial yang tipis (tebalnya tidak lebih dari 30 µm). Diantara celah-celah sel
ini terdapat beberapa sel limfosit. Di bawah sel-sel mesotelia ini terdapat
endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit. Seterusnya dibawah ini (dinamakan
lapisan tengah) terdapat jaringan kolagen dan serat-serat elastik. Pada lapisan
terbawah terdapat jaringan intertitial subpleura yang sangat banyak mengandung
pembuluh darah kapiler dari A. Pulmonalis dan A. Brankialis serta pembuluh
getah bening.
Di antara pleura terdapat ruangan yang disebut spasium pleura, yang
mengandung sejumlah kecil cairan yang melicinkan permukaan dan
memungkinkan keduanya bergeser secara bebas pada saat ventilasi. Cairan
tersebut dinamakan cairan pleura. Cairan ini terletak antara paru dan thoraks.
Tidak ada ruangan yang sesungguhnya memisahkan pleura parietalis dengan
pleura viseralis sehingga apa yang disebut sebagai rongga pleura atau kavitas
pleura hanyalah suatu ruangan potensial. Tekanan dalam rongga pleura lebih

Jumlah normal cairan pleura adalah 10-20 cc7.com) 3. keadaan tersebut dikenal dengan “Efusi Pleura Paramalignan”. Insiden Jumlah kasus terbanyak kanker paru adalah kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) sekitar 75% dari seluruh kasus kanker paru. 1. Definisi Efusi pleura karena keganasan merupakan kelainan efusi pleura eksudatif terbanyak setelah efusi pleura jenis parapneumonik.3. 1 Efusi pleura ganas (EPG) adalah efusi pleura yang secara histopatologis ditemukan sel ganas pada cairan atau jaringan pleura. Gambar 1 Gambaran Anatomi Pleura (dikutip dari Poslal medicina.1. 2007: www.1. Kanker Paru . Efusi pleura karena keganasan dapat menyebabkan terkumpulnya cairan eksudat hingga menjadi efusi pleura masif. 2 3. Bila tidak ditemukan sel ganas pada jaringan atau cairan pleura baik secara biopsi maupun torakoskopi namun ditemukan gejala-gejala efusi pleura berulang seperti yang biasa ditunjukan oleh efusi pleura akibat keganasan.google.2.rendah daripada tekanan atmosfer sehingga mencegah kolaps paru.

Penangan efusi pleura merupakan terapi yang paling banyak dilakukan pada pasien dengan kanker payudara. Biasanya ditemukan sel-sel limfosit karena sel-sel ini ikut ke dalam aliran darah dan aliran kelenjar getah bening melintasi . yang menandakan seringnya terjadi efusi pleura pada kanker payudara. 2 2. Pasien dengan kanker paru yang tidak dievaluasi dengan cermat 15% akan datang dalam keadaan efusi pleura. yang melakukan otopsi pada 365 pasien yang meninggal karena kanker payudara didapatkan bahwa 46% diantara jumlah tersebut ditemukan efusi pleura. Menurut Viata dari 355 pasien Limfoma Hodkin dilaporkan bahwa 16% memiliki manifestasi berupa efusi pleura. Limfoma Limfoma yang menyebar melalui pembuluh darah limfa. Insiden efusi pleura yang disebabkan oleh karsinoma sel kecil adalah 10%. Karsinoma Payudara Penyebab yang kedua dari EPG adalah metastasis dari kanker payudara. Menurut ‘Fracchia’. Dalam cairan efusi tidak terlalu banyak terdapat sel-sel ganas seperti pada neoplasma lainnya. akan tetapi sebab yang paling banyak adalah adenokarsinoma. Merupakan penyebab terbanyak terjadinya efusi pleura karena letak anatomisnya yang dibatasi oleh rongga pleura. Pada kasus ini efusi pleura biasanya terjadi pada sisi paru yang sama dengan payudara yang tekena kanker (Ipsilateral 70%. Efusi pleura merupakan akibat tersering dari kanker payudara. keganasan ini menempati posisi ke-tiga dari penyebab terjadinya efusi pleura. Menurut Goldsmith. dari 601 pasien dengan kanker payudara didapatkan 48% memiliki efusi pleura yang buruk. 2 3. kontralateral 20% dan bilateral 10%). Dari hasil otopsi 51 kasus dari 335 pasien tadi di dapatkan 39% penyebab kematiannya adalah efusi pleura. Ada tidaknya efusi pleura pada kanker paru bergantung pada tipe dan letak tumor di paru. sebab matastasis lebih banyak terjadi secara limfatik (63%) dibandingan secara non-limfatik (41%).

biasanya tidak akan menimbulkan efusi pleura dan dapat dikatakan sebagai tumor jinak.01 ml/KgBB/jam hampir sama dengan penyerapannya kembali oleh tubuh dan dapat dikatakan bahwa sekitar 10-20 ml cairan pleura bersirkulasi setiap harinya. Mesotelioma Mesotelioma adalah tumor primer yang berasal dari lapisan pleura dan merupakan tumor yang jarang ditemukan.4. Bila tumor ini masih terlokalisir. Namun bila sudah bermetastasis atau tersebar (difus) maka dapat dikategorikan sebagai tumor ganas.1. Patofisiologi Cairan pada rongga pleura secara normal diproduksi melalui filtrasi dari pembuluh darah perifer yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial sub-mesotelial. Mekanisme ini mengikuti Hukum . kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. keadaan ini malignant. Diantara sel-sel yang bermigrasi inilah kadang-kadang ditemukan sel-sel ganas limfoma malignum. rongga pleura. 2 4. Produksi cairan pleura normal kurang lebih sekitar 0. Selain itu cairan pleura juga didapat melalui pembuluh limfe di sekitar pleura. 2 3. 2 Cairan pleura akan diserap kembali ke tubuh oleh pleura parietal melalui pembuluh limfe dan oleh pleura viseral melalui pembuluh darah mikro.

Tumor dapat mempermudah terjadinya infeksi dan selanjutnya timbul hipoproteinemia. 2. 2 Tumor primer paru atau metastasis tumor di paru yang menginfiltrasi pleura viseral dan parietal dapat juga mengakibatkan inflamasi sehingga permeabilitas pembuluh darah akan meningkat. Neoplasma primer maupun sekunder dapat menyerang pleura dan umumnya menyebabkan efusi pleura. 2 Efusi pleura karena neoplasma biasanya terjadi secara unilateral. Gejala lain yang ditemukan adalah akumulasi cairannya kembali dengan cepat walaupun sudah dilakukan torakosintesis berkali-kali. 3. Cairan pleura berperan sebagai pelumas agar paru dapat bergerak dengan leluasa saat bernapas. sehingga volume pada rongga pleura tetap. Deposit tumor pada pleura parietal akan menyebabkan tersumbatnya pembuluh .Starling yaitu jumlah pembentukan dan pengeluaran seimbang. Keluhan yang paling banyak ditemukan adalah sesak napas dan nyeri dada. Efusi bersifat eksudat. Masa atau tumor dapat menyebabkan tersumbatnya aliran pembuluh darah vena dan pembuluh limfe sehingga rongga pleura gagal dalam memindahkan cairan dan protein. metastasis dapat menyebabkan pengaliran cairan pleura melalui diafragma. Warna efusi dapat berupa sero-santokrom ataupun hemoragik (terdapat lebih dari 100. Akibatnya keseimbangan kadar protein darah dan rongga pleura terganggu dan akan menyebabkan perpindahan cairan ke rongga pleura akibat tekanan osmotik yang tinggi. tapi sebagian kecil (10%) bisa sebagai transudat. Studi postmortem (otopsi) menyebutkan bahwa metastasis tumor lebih banyak terjadi di pleura viseral daripada pleura parietal. 3 Berikut adalah keadaan yang dapat mengganggu keseimbangan cairan dalam rongga pleura yang disebabkan oleh keganasan : 2 1.000 sel eritrosit per cc). Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan kadar protein dalam rongga pleura sehingga permeabilitas kapiler meningkat dan terjadi perpindahan cairan dari dalam vaskuler ke rongga pleura. tapi bisa juga secara bilateral karena obstruksi saluran getah bening.

tumor growth factor-β (TGF-β) dan peningkatan endotelial vascular growth factor (VEGF) yang bersifat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi ekstravasasi cairan. Namun dapat juga terjadi metastasis melalui pembuluh darah atau pembuluh limfe. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gerakan dinding dada berkurang dan terjadi pergeseran trakea kontralateral bila efusinya banyak. batuk. beberapa penelitian juga menghubungkan hipoproteinemia yang disebabkan oleh nafsu makan yang berkurang pada pasien penderita kanker hingga terjadi malnutrisi. 2 Pada kanker paru. sehingga terjadi penumpukan cairan di rongga pleura.1.limfe yang bertugas mengalirkan cairan pleura. infiltrasi sel tumor ke rongga pleura dapat terjadi secara sekunder akibat perluasan langsung. . fremitus melemah. efusi pleura ganas memberikan gejala napas pendek. Bila efusi pleura terjadi akibat metastasis. Mekanisme biomolekuler yang mendasari kejadian ini belum diketahui sepenuhnya. Selain faktor di atas. Gejala Seperti pada penderita efusi pleura yang lain. Diperkirakan produksi sitokin intrapleura seperti tumor necrosing factor-α (TNF-α). cairan pleura dapat mengandung banyak sel ganas sehingga pemeriksaan hasil sitologi cairan pleura akan memberikan hasil positif. 2 Penderita keganasan yang mengalami hipoproteinemia berat juga dapat mengalami efusi pleura. Keadaan ini dapat menurunkan tekanan osmotik intravaskular sehingga memudahkan cairan masuk ke jaringan interstisial. 2 3. 2 3.1.6. perkusi redup dan suara napas melemah. sakit dada dan isi dada serasa penuh.5. Tansudat juga dapat tejadi pada obstruksi aliran getah bening atau vena. Diagnosis Berikut adalah temuan-temuan yang dapat diperoleh dari pasien efusi pleura yang disebabkan oleh proses keganasan. Dalam keadaan ini yang terbentuk adalah transudat. termasuk rongga pleura. terutama pada tumor jenis adenokarsinoma yang letaknya perifer.

Apabila jumlah cairan kurang dari 300 ml posisi dekubitus lateral dapat membantu memastikan keadaan cairan. Pemeriksaan penunjang a. penurunan volume paru ipsi-lateral. pleural friction rub dan penggeseran batas mediastinum ke arah kontralateral efusi. Pemeriksaan Jasmani Kelainan pada pemeriksaan jasmani timbul pada efusi pleura yang mencapai volume 300 ml. penurunan vokal fremitus. 3 Keluhan lain biasanya berupa nyeri dada (terutama pada mesotelioma). . Pencitraan Gambar perselubungan homogen disertai pendorongan trakea dan mediastinum ke arah kontra lateral merupakan gambaran khas efusi pada foto X-Ray thorax. 2 Ultrasonografi thorax lebih sensitif dari foto thorax karena mampu mendeteksi cairan dengan volume sedikit (5-50 ml) 3. terutama pada saat beraktivitas dan berkurang pada saat istirahat. Kelainan tersebut meliputi penurunan suara napas yang ditandai dengan perkusi redup. Mekanisme sesak dapat disebabkan reflek neurogenik paru dan dinding dada akibat penurunan keteregangan paru (Pulmonal Compliance). Anamnesis Sesak napas adalah keluhan tersering dari efusi pleura ganas pada lebih dari 50% penderita. 3 2. batuk kering dan batuk darah yang mengindikasikan keganasan intrabronkial. pendorongan mediastinum kontralateral efusi dan penekanan diafragma ipsi-lateral.1.3 3. Anamnesis untuk mencari asal tumor riwayat kanker dan pembedahan sebelumnya untuk meyakinkan apakah tumor primer berasalkan dari organ intratoraks atau ekstratoraks. dada terasa penuh. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi cairan dengan volume sekitar 150-200 ml atau lebih.

Gambar 2. Magnetic Resonance Imaging (MRI). sero-hemoragis .1 Gambaran Rontgen Thorak pada pasien dengan efusi pleura ganas sinistra Pemeriksaan lain seperti Computerized Tomography Scan (CT-Scan). mikroskopis. bersifat jernih. b. 2 Analisis cairan pleura dilakukan secara makroskopis.2. biokimia dan sitologi menunjukan karakteristik efusi pleura ganas sebagai berikut 3: 1) Makroskopis. Positron Emition Tomography Scan (PET-Scan) dapat digunakan untuk menilai efusi pleura sekaligus mendapatkan tumor intratoraks atau dinding dada. Prosedur dilakukan dengan tehnik steril dan anastesi lokal dengan menggunakan jarum disposable nomer 16 atau 18 gauge pada garis axilaris posterior sela iga ke-7. 3 Gambar 2. Gambaran CT-Scan pasien Efusi Pleura Ganas. Torakosentesis diagnostik Aspirasi cairan pleura dapat dilakukan sebagai uji diagnostik dan terapeutik.

ditemukan sel ganas pada sediaan apus cairan efusi pleura. Torakoskopi Pemeriksaan ini memiliki ketepatan diagnosis 90% tetapi memiliki resiko yang cukup besar seperti pneumothoraks. gradien albumin (kadar albumin serum – cairan pleura) >1. rasio bilirubin cairan pleura dan serum ≥ 0. 3 Kadar pertanda tumor Carsinome Embrionik Antigen (CEA) meningkat > 10 mg/dl curiga keganasan tapi bukan merupakan diagnosa pasti. Pemeriksaan dengan cairan pleura yang lebih banyak akan meningkatkan hasil positif.5.3. 4 . 2) Mikroskopis. Ketetapan pemeriksaan sitologi berkisar 40 – 87%. bersifat eksudat dengan memakai kriteria Light yaitu rasio protein cairan plura dan serum > 0. Bila dicurigai tumor primer dinding dada (mesotelioma) dapat dilakukan biopsi dengan tuntunan CT-Scan.2 mg/dl.6. Saat ini telah berkembang tehnik baru yang lebih baik dan kurang invasif dengan menggunakan Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS) yang memudahkan diagnosis sekaligus tatalaksana. hematotoraks dan empiema. kadar amilase lebih tinggi daripada serum. Biopsi Pleura Pemeriksaan histopatologi pleura dapat menegakkan diagnosis efusi pleura ganas sekitar 50 . Kriteria lain yaitu kadar pH < 7. glukosa < 60 mg/dl atau rasio glukosa cairan pleura dan darah < 0.70% dengan penemuan sel ganas pada jaringan pleura.5. 4) Biokimia. makroglobulin beta dan alfa feto protein (AFP). Pertanda tumor lain yang dapat digunakan adalah lisozim. rasio LDH cairan pleura dan serum > 0. ditemukan eritrosit >100.000/mm3 dan limfositosis (>50%) 3) Sitologi. lactat dehidrogenase (LDH) > 200 IU.6. 3 c. 3 d.

7. Jika proses keganasan tersebut sensitif dengan kemoterapi seperti limfoma dan karsinoma sel kecil. tetapi banyak juga penderita yang memerlukan tindakan intervensi lokal untuk menghilangkan gejala seperti torakosintesis. Gambar 2. pengobatan akan dapat .1.3 Torakoskopi Alur Diagnosis Efusi Pleura Ganas 5 3. shunt peritonial dan pleurektomi. pleurodesis. Penatalaksanaan Beberapa efusi pleura ganas mempunyai respon terhadap pemberian kemoterapi sistemik.

Banyak penderita yang memerlukan penatalaksanaan invasif untuk menghilangkan gejala seperti torasentesis. Chest tube atau kateter dimasukkan ke dalam rongga pleura yang dihubungkan dengan sistem WSD atau negatif continuous suction dengan tekanan -15 sampai -20 CmH 2O.4 Penatalaksanaan efusi pleura ganas tergantung dari beberapa faktor antara lain penyakit dasar.mengontrol efusi pleura.3. jenis sel. luas penyakit. Torakosentesis Pasien dengan efusi pleura masif harus selalu dilakukan pengeluaran cairan karena cairan pleura akan menekan organ intratoraks. hipotensi.4 1. Pengeluaran cairan pleura dianjurkan tidak sekaligus (maksimal 1. 3. pleurodesis.. bedah pintas. Livingstone dkk.4 Water Sealed Drainage 2. mineral. gagal jantung dan infeksi sekunder. Pleurodesis Pleurodesis adalah penyatuan pleura viseralis dengan parietalis baik secara kimiawi. tampilan dan angka harapan hidup. ataupun mekanik. melaporkan 36% penderita dengan karsinoma sel kecil yang dilakukan kemoterapi dapat mencegah berulangnya pembentukan cairan dengan pemberian kemoterapi sistemik. emfisema sub-kutis. Komplikasi lain adalah cedera paru. reflek vasovagal.2 Gambar 2. hematotoraks. Tindakan tersebut dilakukan pada selaiga ke enam atau ke tujuh pada garis mid axilaris atau aksilaris posterior. secara permanen untuk . pneumotoraks. pleuroperitonial dan pleurektomi.5 liter) karena akan terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan edema paru re-ekspansif. stadium. 2.

Perhimpunan dokter paru indonesia telah merumuskan alur diagnosis dan penatalaksanaan efusi pleura ganas. Keberhasilan terapi didapat dengan cara mengukur pengurangan produksi cairan dan menilai reakumulasi cairan. Pintas pleuroperitoneal dengan pompa Denver dilakukan dengan bantuan torakoskopi atau torakotomi mini. 3 a) Pleurodesis dengan tetrasiklin. Pleurektomi dengan VATS lebih aman walaupun belum banyak digunakan. 5 4. Komplikasi prosedur ini yaitu infeksi dan penyebaran tumor ke peritonium walaupun jarang terjadi. talk. Bedah Pintas Pleuro-Peritoneal Tindakan ini merupakan pilihan pada pasien dengan efusi yang menetap setelah dilakukan tindakan pleurodesis. 3. mencegah akumulasi cairan maupun udara dalam rongga pleura. bakteri.5 Alur Penatalaksanaan Efusi Pleura Ganas 5 . anti kanker. Pleurodesis telah diterima sebagai terapi paliatif pada efusi pleura ganas yang berulang dengan memasukkan bahan tertentu ke dalam rongga pleura. Pleurektomi Pleurektomi adalah tindakan dengan membuang pleura parietal yang menutupi daerah iga dan mediastinum. Telah banyak penelitian tentang keberhasilan penggunaan berbagai 5 bahan kimia. b) Pleurodesis dengan providon Iodine c) Pleurodesis dengan talk d) Pleurodesis dengan anti kanker e) Pleurodesis dengan bahan lain 3. steroid dan bahan lain. dosisiklin dan minosiklin.

Volume 186. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Wilson. Hal 142-144. “Pleural Diesase-Lung Biology in Health and Disease”. “Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam”. 6. “Diagnosis dan Tatalaksana Kegawatdaruratan Paru”. 3. Penyakit Pleura. 6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Cabang Banten. Trans Info Media : Jakarta. Hal 55-63. Halaman 406-407. 2008. At a Glance Sistem respirasi. Sylvia A. Demosthenes. 2004 5. Dr. 2010. Jeremy.. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam : Jakarta. Thabrani Rab. dan Lorraine M. “Penyakit Pleura”. Kanker paru ( kanker paru karsino bukan sel kecil). . 2006. Jakarta: EMS Price. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2001. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-UI. CV Sagung Seto : Jakarta. Prof. Marcel Dekker : New York. Edisi kedua. Bouros. 4. et al. H. DAFTAR PUSTAKA 1. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke IV. Vol 2. 2008. Jakarta EGC. 2005. Ed. Edisi Pertama. 2.

7. Surabaya: Airlangga University Press . Abdul Mukty. Alsagaff. 2002. Hood dan H. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.