You are on page 1of 11

BAB I

REKAM MEDIS

1.1 IDENTITAS
Nama : Tn. M
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Kamasan Cinangka
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Supir
Tanggal masuk : 20 Maret 2017

1.2 Anamnesis
1. Keluhan utama : Nyeri Kepala
2. Keluhan tambahan : Demam, Mual, Muntah, BAK seperti air the, nyeri
perut sebelah kanan atas, badan terasa sakit, lemas, mata kuning.
3. Riwayat penyakit sekarang :
Seorang pasien dating dari IGD RSUD dr. Dradjat Prawiranegara serang, dengan
keluhan nyeri kepala hebat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengatakan nyeri kepala dirasakan berdenyut – denyut pada bagian depan kepala dan
terasa seperti di pukul – pukul. Keluhan disertai adanya mual dan muntah, dirasakan
setiap pasien makan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan
terdapat demam yang dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah sakit, demam
naik turun, dan mulai tinggi menetap saat sore menjelang malam hari. Pasien juga
mengeluh buang air kecil berwarna seperti air teh, pada buang air besar tidak ada
keluhan.
Pasien menyangkal adanya gusi berdarah, mimisan, adanya bintik merah di
seluruh badan, batuk, bab cair atau bab hitam. Pasien mengatakan seluruh badan
terasa sakit, dan terjadi penurunan nafsu makan serta badan lemas. Pasien juga
merasakan mata pasien terlihat kuning sudah sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah

3 Pemeriksaan Fisik (20/3/2017) Keadaan Umum Kesan sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 37. dan saat ini pasien bekerja sebagai supir. Pasien mengatakan sempat bekerja sebagai pekerja bangunan. tetapi tidak ada perubahan. dan disekitar rumahnya tidak ada yang mengalami sakit yang sama seperti pasien. Riwayat penyakit keluarga :  Hipertensi (-)  Diabetes mellitus (-)  Hepatitis (-)  Penyakit jantung (-) 1. Sebelumnya pasien sempat berobat ke klinik saat awal – awal pasien merasa demam.3 oC . Riwayat penyakit dahulu :  Maag (-)  Hipertensi (-)  Diabetes mellitus (-)  Hepaptitis (-)  Penyakit jantung (-) 5. Pasien mengatakan di lingkungan rumahnya jarang terjadi banjir. sakit. dan diberikan obat penurun panas. 4.

konjungtiva anemis -/- Leher : Trakea letak normal. tes undulasi (-) Ekstremitas : Akral hangat. Thoraks : simetris saat statis dan dinamis a. lien tidak teraba membesar. nyeri tekan (-) di epigastrium. udem (-) . turgor kulit baik. retraksi sela iga (-) Auskultasi : Vesikuler (+/+). murmur (-). nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas. wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi : Tidak tampak adanya kelainan kulit. Jantung Inspeksi : iktus kordis tampak Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 4 linea midclavicularis sinistra Perkusi : Batas jantung normal Auskultasi : SI SII reguler. pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis. sklera ikterik +/+. gallop (-) b.Status Generalis Kepala : Normochepal Mata : Pupil bulat isokor. ballottement (-). rhonki (-/-). distensi (-) Auskultasi : bising usus (+) Perkusi : Timpani di seluruh quadran abdomen Palpasi : Supel di seluruh kuadran abdomen. Paru Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri. hepar teraba 3 cm dibawah arcus costae. tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

W:<31 u/L HbsAg Negative Anti HAV Negative Pemeriksaan Laboratorium (21/3/2017) JENIS PEMERIKSAAN 21/3/2017 NILAI NORMAL Bilirubin Total 3.000- u/L 450.00-111.00-111.000 150.80 mg/dL Natrium 132.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium (20/3/2017) JENIS 20/3/2017 NILAI NORMAL PEMERIKSAAN Hemoglobin 12.00 mg/dL Klorida 102. Leptospirosis .50 mg/dL Ureum 45.00-148.30-5.00 Kalium 3.700 u/L 5000-10.1.33 mg/dL 0.80 mg/dL 4.30 1.000u/L SGOT 51 u/L P: <37.50 mg/dL Asam Urat 4.60-1.000 Hematokrit 38% P: 40-48 W: 37-43 Trombosit 177.5 Diagnosis Kerja Susp.00 Natrium 130.30 mg/dL Bilirubin Direk 2.00 mg/dL 0.20 mmol/L 135.23 mmol/L 3.30 Klorida 102.00-0.00 mmol/L 96. W:<31 u/L SGPT 37 u/L P: <41.00 mmol/L 96.00 Kalium 3.00-7.00 mg/dL Creatinin 1.26 mmol/L 3.30-1.5 mg/dL 0.9 g/dL P: 14-18 W: 12-16 Leukosit 19.00 mg/dL 6.30-5.00 Pemeriksaan Laboratorium (24/3/2017) JENIS PEMERIKSAAN 24/3/2017 NILAI NORMAL Trygliserida 218.00-46.30 mg/dL Bilirubin Indirek 1.00-148.50 mmol/L 135.

Ceftriaxone 2 gr 1x1 Inj.1.8 Prognosis Ad vitam : Dubia ad bonam Ad functionam : Dubai ad bonam Ad sanationam : Dubai ad bonam BAB II TINJAUAN PUSTAKA .6 Diagnosis Banding Cholangitis Hepatitis Demam tifoid 1. Omeprazole 2x1 amp Nasetil sistein 3x200 mg 1.7 Penatalaksanaan IVFD RL 28 tpm Inj.

L. tipis. Orang yang rentan terkena infeksi ini adalah petani.I. mind fever. field fever. peternak. pekerja tambang. . Kalimantan. mud fever. perdarahan. dan L. Nama lain penyakit ini adalah swamp fever. dengan panjang 5 -15 μ m dan lebar 0. dan demam terus menerus dengangambaran klinis bervariasi berupa gangguan renal. Etiologi Leptospirosis disebabkan oleh Leptospira interrogan dari genus Leptospira dan family treponemataceae.1 . pekerja rumah potong hewan. gangguan kesadaran. anemia. II. dan NTB dengan insidens meningkat bersamaan dengan banjir. penebang kayu dan dokter hewan. Kuman leptospira bentuk spiral. Leptospirosis berat disebut Weil disease yang ditandai dengan icterus. III. Definisi Leptospirosis merupakan suatu penyakit zoonosis yang disebabkan mikroorganisme genus Leptospira. Jawa. canicola dengan reservoir anjing. infectious jaundice dsb. interohaemorrhagica dengan reservoir tikus. Sulawesi. dan disfungsi vascular. Indonesia menempati peringkat ketiga dunia untuk mortalitas akibat leptospirosis menurut International Leptospirosis Society. L. hepar. Infeksi ini tersebar di berbagai wilayah dari Sumatra. interrogans dibagi menjadi beberapa serogrup dan serovarian dengan jenis tersering yang menyerang manusia adalah L.2 mm. Epidemiologi Indonesia merupakan negara dengan insidens leptospirosis tinggi. Pomona dengan reservoir babi dan sapi. azotemia.0.

 Otot rangka: nekrosis. IV. endocardium. gagal ginjal. . tubular nekrosis akut. uveitis. infiltrasi sel limfosit. miokardium berupa edem interstisial dan infiltrasi sel radang. kolestasis dapat ditemukan leptospira. Leptospira yang masuk menyebar ke organ dan jaringan tubuh melalui darah.  Hati: nekrosis sentilobuler fokal.  Pembuluh darah: vaskulitis  Susuna saraf pusat: dapat ditemukan dalam cairan serebrospinal. termasuk perdarahan dapat muncul. Seteleh itu terjadi mutiplikasi sehingga leptospira dapat terdeteksi dalam darah dan cairan serebrospinal. proliferasi sel Kupfer. tanah atau lumpur yang tercemar air kemih binatang yang terinfeksi leptospira.  Jantung: kelainan epikardium. kehilangan striata. Kerusakan yang diakibatkan toksin terjadi pada lapisan endotel kapiler. tetapi organ lain dapat terkena juga. Leptospira dapat mencederai dinding pembuluh darah kecil. Vaskulitis merupakan dasar dari berbagai manifestasi klinis leptospirosis. Patogenesis dan patofisiologi Infeksi dimulai apabila terjadi kontak kulit atau selaput lender manusia yang luka dengan air. nyeri otot akibat invasi langsung dapat ditemukan antigen leptospira. Vaskulitis menyebabkan kebocoran plasma serta ekstravasasi sel. Minum air yang terkontaminasi juga dapat menyebabkan masuknya leptospira. vakuolisasi. Leptospira terutama menyerang ginjal dan hati. meningitis. Kelainan spesifik organ yang dapat terjadi antara lain :  Ginjal: nefritis interstisial.  Mata: dapat masuk bilik mata anterior selama fase leptospiremia.

injeksi konjungtiva. muntah. otot kaki. dan sputum berdarah. disfungsi ginjal. sesak napas. pasien mengalami batuk. Diagnosis . leptospira ditemukan dalam darah dengan gejala demam mendadak. Biasanya setelah demam 7 hari akan diikuti keadaan bebas demam 1-3 hari sebelum kemudian demam kembali. akan terbentuk koloni pada dinding lumen yang menghasilkan endotoksin dan masuk ke urin. 2. nyeri tekan otot (terutama m. Pada ketiga organ ini leptospira dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan. purpura. hiperestesi kulit.System imun humoral dan seluler akan bekerja sehingga kuman akan dieliminasi dari tubuh. kerusakan ginjal. perdarahan (epistaksis. Fase leptospiremia (4-9 hari). Fase ini disebut fase imun yang ditandai dengan peningkatan titer antibody. perdaparahan gusi). V. Pada ginjal. kelemahan umum. perut. kecuali pada ginjal. demam hingga 40 ℃ . menggigil. anuria  Perdarahan: epistaksis. diare. penurunan kesadaran. Icterus. fase imun. mata dan otak. 1. splenomegaly. dan fase resolusi. Manifestasi klinis Masa inkubasi leptospirosis sekitar 7-14 hari (rata-rata 10 hari) dengan perjalanan penyakit yang dibagi menjadi tiga fase. nyeri dada. hepatomegaly dan nyeri kuadran kanan atas. mual. Biasanya setelah 4-9 hari. ketiga gejala tersebut muncul :  Ikterus jelas terlihat. Leptospirosis berat 1.gastrocnemius). ekimosis. Pada mata. icterus. oliguria. nyeri kepala terutama region frontal. VI. yakni fase leptospiremia. menggigil. dan limfadenopati. hati. nyeri leher. hepatomegaly. ptekie. Dari pemeriksaan fisik ditemukan bradikardia relative dan icterus serta injeksi konjungtiva dan fotofobia pada hari 3-4. Pada fase ini dapat terjadi meningitis. 2. terutama tubulus. uremia. splenomegaly (20%)  Gagal ginjal: nekrosis tubular akut. dan diathesis hemoragik (pada kebanyakan kasus dengan keterlibatan paru). myalgia. Terkadang ditemukan ruam kulit. leptospira tinggal di humor aqueous menyebabkan uveitis kronikk/rekuren. Apabila ada keterlibatan paru.

 Terapi antibiotic : Indikasi Regimen obat Dosis Leptospirosis ringan Doksisiklin 2 x 100 mg Ampisilin 4 x 500 – 750 mg Amoksisilin 4 x 500 mg Leptospirosis sedang/berat Penisilin G 1.  Kultur: specimen darah atau cairan serebrospinal pada fase leptospiremia. gagal ginjal. keluhan gastrointestinal. nyeri kepala terutaa frontal. Laboratorium  Darah lengkap: leukositosis/normal.  Urinalisis: proteinuria. neutrofilia. mata merah. VII. dan mikroskop lapang pandang gelap. fotofobia. dll. nyeri tekan otot. Apabila terdapat komplikasi di ginjal dapat terjadi peningkatan BUN. ruam kulit. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. silver stain. rawa. macroscopic slide agglutination test (MSAT). Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis. perdarahan. dan sedimen sel toraks. leukositosis. ureum dan kreatinin. hipotermi.5 juta unit/6 jam (IV) Ampisilin 1 gram/6 jam (IV) Amoksisilin 1 gram/6 jam (IV) Kemoprofilaksis Doksisiklin 200 mg/minggu VII. Pemeriksaan fisik Demam. bradikardia. Prognosis . PCR. sungai. peningkatan LED. Penatalaksanaan  Tata laksana suportif : atasi dehidrasi. Anamnesis  Riwayat pekerjaan berisiko tinggi seperti berpergian ke hutan.  Gejala klinis demam tiba-tiba.  Serologi: microskopic agglutination test (MAT) seperti uji carik celup . bilirubin darah dan transaminase meningkat. hepatomegaly.  Kimia darah: bila terdapat hepatomegaly.

Mc Graw Hill. Prognosis tergantung pada keadaan umum pasien. 2005. FK UI. last up date August. Hauser. 4.html. virulensi leptospira. .New York. 2005. adanya kekebalan didapat. et al. DAFTAR PUSTAKA 1. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16 editions. 2. Gompf. Download from www. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 2008. dan terlambatnya tata laksana pasien.emedicine. Sandra. Page 328-330. 2005. Kasper et al. Kayser. Jakarta. usia. 2008. Kematian dapat terjadi sebagai komplikasi factor pemberat seperti gagal ginjal atau perdarahan. 3. Hal 1845-1848.com/leptospirosis. 11. Medical Microbiology. Leptospirosis. Page 988-990. Anonim. thieme.

Surveillans and Control. . WHO and International Leptospirosis Society 2003. Human Leptospirosis : Guidance for Diagnosis.5.