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FICHA DE EVALUACION ESTETICA

Fecha:_____________________

Nombres:________________________________ Apellidos:___________________________

Direccin:_______________________________ Telfono: ____________________________

Ocupacin:______________________________ Fecha Ncto.:__________________________

DATOS CLINICOS:

Enfermedades Sufridas __________________

Enfermedades Cardiacas _____________________ Enfermedades


Renales________________

Enfermedades Digestivos_____________________Enfermedades Circulatorias


_____________

Problemas de Azcar_________________________Problemas de tensin


_________________ Usa lentes de contacto _______________________ Presenta
Alergias_____________________

Sufre de Convulsiones____________ A presentado problemas de Piel


____________________ Embarazos_____________________ Tiene Implantes
Faciales__________________________

Tiene Implantes Dentales _____________________ Cirugas


___________________________

Fracturas Faciales ____________________ Medicamentos de consumo actual


______________
_____________________________________________________________________________

Herpes ___________Micosis___________ Consume Alcohol __________


Fuma____________

Horas de sueo __________________________ Es regular su periodo menstrual


____________

Tratamientos
Dermatolgicos_____________________________________________________

Auto tratamientos
faciales________________________________________________________

Cosmticos de uso actual


________________________________________________________
CLASES DE CUTIS

Piel normal _______ Piel Seca _______ Levemente Seca_______ Medianamente


Seca_______

Muy Seca ________ Zona Seca muy Seca _____________ Zona grasa muy grasa
___________

Piel Grasa ______ Levemente grasa ______ Medianamente Grasa ______ Muy
Grasa _______

Piel Seborreica ________________________________________________________________

Piel Desvitalizada __________ Piel Asfctica_______________ Piel Hidratada


_____________

Piel Hiper Hidratada ___________ Piel Deshidratada __________ Piel Alipica


_____________

Piel Sensible ___________________________ Piel Hiper


Sensible_______________________

Ubicacin ____________________________________________________________________

Color de piel

Amarillo Rojizo _____ Amarillo leve (blanco) rojizo ______ Amarillo profundo
_______

Amarillo Medio Rojizo __________ Amarillo leve verdoso __________

Amarillo profundo verdoso______

Grosor de la Piel

Levemente gruesa ___________ Medianamente gruesa __________ Muy


Gruesa__________

Fina levemente fina __________ Medianamente Fina ___________ Muy Fina


____________

Alteracin por Hiperpigmentacin (Hipercromas)

Mcula ________ Melasma _______Cloasma dravdico_______ Tincin de Berlog


_________

Tiempo de aparicin _____________


Causa_________________________________________
Eflides__________________ Localizacin _________ Nevus___________ Plano
_________

Elevado____________Color__________
Localizacin_________________________________

_____________________________________________________________________________

Alteracin por Hipo Pigmentacin

Color blanco por micosis solar ___________________ Vitligo


__________________________

Ubicacin_____________________________________________________________________

Afecciones de los labios

Ampollas ________________ Costra_______________ Labios Agrietados


________________

Afecciones de los Parpados

Irritacin____________ Retencin Hdrica _______________ Orzuelos


___________________

Ubicacin ____________________________________________________________________

Cicatrices

Hipertrficas _______________ Adherentes ______________ Atrficas


___________________

Deprimidas _________ Congestivas _________


Ubicacin______________________________

Tumor Dermico

Axioma Vascular Plano ______________ Angioma Vascular Hipertrfico


________________

_____________________________________________________________________________

Alteracin Circulatoria

Eritema Establecido ______________Eritema Fisiolgico ___________ Eritema por


Manipulacin ________________ Telangiectasias ___________ Couperosis
___________________________
Rosceas __________ Punto Rub _________ Araa Vascular ____________ Ubicacin
_____
____________________________________________________________________________

Acne no Inflamatorio

Comedones Cerrados ______________ Localizacin


__________________________________

Comedones Abiertos ______________ Localizacin


__________________________________

Acn Cosmtico _________________ Ubicacin


_____________________________________

Acn Inflamatorio

Pstulas ___________ Ppulas ____________ Ndulos ___________ Quistes


______________

Acne por contacto de sustancias qumicas


___________________________________________

Acne Conglobaba ___________________ Acne Pre-Menopausia


________________________

Acne por Frmacos __________________ Millums


___________________________________

Ubicacin del acne

Rostro ________ Cuello ________ Espalda _________ Pecho _________ Cabeza


__________

Orejas _______________________________________________________________________

Aspecto de los Poros

Visibles _____________________ Medios ________________ Invisibles


_________________

Flacidez

Cutnea ____________ Muscular _____________ Orbicular de parpados


_________________

Frente _____________ Mejillas _______________ Orbicular de Labios


__________________
Cuello _____________ Papada __________________________________________________

Marcas o Arrugas

Arrugas _____________ Superficiales _________________ Profundas


___________________

Localizacin _________________________________________________________________

Lneas de expresin _____________ Localizacin


____________________________________

Alteracin Pilosa

Generalizada ________________ Localizada _____________ Ubicacin


_________________

Comentarios

_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

PESO TALLA IMC CINTUR CADER MUSLO GLUTEO BRAZOS


A A S S

HABITOS
ALIMENTICIOS
DESAYUNO
ONCE
COMIDA
OTRA

ACTIVIDAD FISICA FUMA (cantidad) Alcohol (cantidad)


MOTIVO DE ASISTENCIA AL
CENTRO

OBSERVACION (aspecto de patologa u otras)

TRATAMIENTO SESIONES FRECUENCIA POTENCIA EMISION TOTAL


/ POR Hz DE
SEMANA SESION
ES

CUESTIONARIO

El tratamiento que usted comienza es integral por lo tanto para mantener y


conservar la resultante de este trabajo es indispensable que se comprometa
con la esteticista pero sobre todo con usted misma y su salud a seguir al pie de
la letra las recomendaciones expuestas por la profesional. Debe contestar con
veracidad todas las preguntas a continuacin, ya que al omitir alguna
informacin que nos sea til para un resultado ptimo del tratamiento es
indispensable tener todos los antecedentes sobre Ud. Tambin debe realizar
actividad fsica de trabajo aerbico para disminuir tejido adiposo, mantener
una dieta balanceada principalmente a base de frutas y verduras, mucho
lquido y eliminar excesos, mantener la piel limpia e hidratada.

PREGUNTAS

Ud posee marcapaso?
Est embarazada?
Esta proceso de lactancia?
Posee insuficiencia cardiaca-arritmia?
Cardiopatas?
Alguna vez recibi tratamiento oncolgico?
Ha sido tratada por Tumores?
Ud tiene alteracin en la coagulacin?
Posee prtesis metlicas? Donde?
Ud usa algn aparato acstico?
Alguna vez ha sufrido un episodio
epilptico?
Alguna fractura reciente? Donde?
Sufre de diabetes?
Ulcera gstrica?
Operada de cinturn gstrico?
Procesos de cicatrizacin? Donde?
Flebitis o Trombosis?
Tiene vrices de gran tamao?
Alteraciones vasculares?
Esta con algn proceso infeccioso? Cual?
Sufre de alguna patologa del sistema
digestivo?
Sufre de alguna patologa del sistema
urinario?
Posee hgado graso?
Qu tipo de anticonceptivo usa?

Autorizacin Procedimiento

Yo _ ________________________________________________________________________

Con nmero de dni ________________________________ de _____________________

Autorizo al especialista Gisella Andrea Romero

Abajo firmante a realizar el siguiente procedimiento


_______________________________

_____________________________________________________________________________
Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza
de piel y ajenos al tratamiento, certifico que he ledo y entendido muy
claramente la explicacin sobre el tratamiento y la responsabilidad que yo
tengo para el xito de este y las precauciones que debo tener, mi firma
certifica mi aprobacin para realizarlo.

Firma Paciente ________________________ Firma Profesional ____________________