Ciudad Fecha

NIT. 890.903.938-8 AAAA MM DD

MARCACIN EXENCIN DEL GRAVAMEN DE LOS MOVIMIENTOS FINANCIEROS

CUENTA DE AHORROS DE PERSONA NATURAL NO RESIDENTE EN COLOMBIA BANCOLOMBIA
Maniesto bajo juramento que en mi calidad de nico titular de la Cuenta de Ahorros BANCOLOMBIA cuya apertura estoy
solicitando en la fecha de suscripcin de este documento, he elegido dicha cuenta, en caso de que sea aprobada su apertura,
como nica cuenta de ahorros en todo el sistema nanciero sobre la cual deseo se aplique la exencin del Gravamen a los
Movimientos Financieros prevista en el numeral 1 del artculo 879 del Estatuto Tributario.

Certico que a la fecha no existe otra cuenta de ahorros, tarjeta prepago nominada o cartera colectiva en ninguna entidad que este
gozando de esta exencin.

As mismo, declaro conocer y aceptar que la exencin prevista en el numeral 1 del artculo 879 del Estatuto Tributario slo se puede
aplicar a una cuenta de ahorros individual o tarjeta prepago nominada o cartera colectiva, que pertenezca a un mismo y nico titular
en todo el sistema nanciero.

Autorizo a BANCOLOMBIA para informar a las autoridades competentes y a las dems Entidades Financieras que la cuenta goza de
la exencin del Gravamen a los Movimientos Financieros, para hacer las consultas tendientes a vericar la adecuada aplicacin de la
exencin prevista en el Estatuto Tributario y para que, en caso de que exista alguna inexactitud en lo declarado, proceda a la
desmarcacin de la cuenta de ahorros y a debitar el impuesto no cobrado.

Nombre del
Tipo de Cliente Persona Natural Titular de la Cuenta
Tipo de Identificacin
C.C.
del Titular de la Cuenta
Nmero de Identificacin
del Titular de la Cuenta Firma del Titular de la Cuenta
Tipo de Documento de Identidad: C.C. Cdula de Ciudadana XII/2011 F-1241