PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN KEC. WALANTAKA
SDN. JENGKOL
Alamat : Jl. Kp. Jengkol Ds. Teritih Kec. Walantaka Kota Serang Tlp. 081808484957

NSS : 101280410014

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 421.2 / 068 / SD- 014 / VI / 200
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Sekolah Dasar Negeri JENGKOL , UPT
Pendidikan Kecamatan Walantaka Kota Serang Propinsi Banten menerangkan bahwa :
N a m a :
Nomor Induk Sekolah (NIS) : Kelas . (.)
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Nama Orang Tua / Wali :
Alamat Rumah :
Alamat Rumah :
Sesuai dengan Surat permohonan pindah sekolah oleh Orang Tua / Wali yang bersangkutan :
Nama Orang Tua / Wali :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa nama tersebut adalah benar Murid pada SD kami , dan bermaksud pindah ke :
Sekolah Dasar Negeri :
Kecamatan :
Kabupaten / Kodya :
Propinsi :
Dengan Alasan :
Alamat Rumah :

Bersama Surat ini kami sertakan pula : Buku Laporan Pendidikan, Buku Pribadi Murid dan
Keterangan lain yang diperlukan.
Demikian Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala SDN. Jengkol

HAMDANAH, S.Pd
NIP. 19630412 198410 2 016

NSS :
Sekolah Dasar Negeri :
Kecamatan :
Kabupaten / Kodya :
Propinsi :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
200
Kepala Sekolah

NIP.

PEMERINTAH KOTA SERANG

 DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN KEC. WALANTAKA
SDN. JENGKOL
Alamat : Jl. Kp. Jengkol Ds. Teritih Kec. Walantaka Kota Serang Tlp. 081808484957

Lampiran : 1

NSS : 101280410014

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini , Orang Tua / Wali Murid :

N a m a :
Pekerjaan :
Ala mat :
:

Selaku Orang Tua / Wali Murid dari :

N a m a :
Nomor Induk : Kelas . (.)
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Nama Orang Tua / Wali :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan pindah belajar untuk anak tersebut di atas, ke :

Sekolah Dasar Negeri :

Kecamatan :
Kabupaten / Kodya :
Propinsi :
Dengan Alasan :
:
:

Demikian agar menjadi maklum , terima kasih.

. , 20

Hormat Kami