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Coordinacin Zonal de Salud 6

Hospital Vicente Corral Moscoso

MANUAL DE CREACION Y MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA


HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

INTRODUCCION
La Historia Clnica constituye un documento mdico legal que incluye toda la informacin de un
paciente, desde su ingreso en la Institucin hasta incluir el ltimo procedimiento que se le haya
realizado a un usuario del Sistema de Salud.

En el caso del Hospital Vicente Corral Moscoso la Historia Clnica se crea en la Unidad de
Admisiones tanto de Consulta Externa como de Emergencia, conteniendo todos los datos
personales como nmero de cdula, nombres completos, direccin, telfono, grupo cultural,
gnero, estado civil, ocupacin, procedencia, fecha de nacimiento, tipo de sangre, lugar de
trabajo.

El manejo de la historia clnica est a cargo de la Unidad de Admisiones, en la parte de


Archivo, el mismo que est custodiado en un solo lugar en la Institucin, cumpliendo todas las
normas de conservacin, ordenamiento y confidencialidad que dichos documentos requieren.

Objetivo general

Mejorar la calidad de la atencin a los usuarios mediante la utilizacin de un conjunto


organizado de instrumentos actualizados para asegurar la integralidad de la documentacin de
la Historia Clnica nica

Objetivos especficos

- Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia ordenada de los


episodios de salud y enfermedad del usuario
- Mejorar la planificacin de la atencin a los usuarios
- Permitir una evaluacin cientfica de la calidad de atencin al usuario
- Mejorar la comunicacin entre los profesionales de la salud para la toma informada de
decisiones
- Apoyar la proteccin de los derechos legales del usuario, del profesional responsable y
del establecimiento de salud

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Hospital Vicente Corral Moscoso

ALCANCE
El alcance de crear y conservar la historia clnica es mantener un archivo ordenado, limpio,
custodiado y en un solo lugar, logrando as, poder ubicar las Historias Clnicas cuando las
personas autorizadas puedan requerirlo de manera gil y oportuna.

MARCO LEGAL
Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud:

Art. 11.-...El Sistema establecer los mecanismos para que las instituciones garanticen su
operacin en redes y aseguren la calidad, continuidad y complementariedad de la atencin,
para el cumplimiento del Plan Integral de Salud de acuerdo con las demandas y necesidades
de la comunidad.

Estos mecanismos incluyen:...

d)Un conjunto comn de datos bsicos para la historia clnica;1

Reglamento a la Ley Orgnica del SNS.:

Art. 77.- El Ministerio de Salud Pblica, en su calidad de autoridad sanitaria, revisar y


actualizar los formularios bsicos y de especialidades de la historia clnica nica para la
atencin de los usuarios, los mismos que sern posteriormente concertados y difundidos por el
Consejo Nacional de Salud en todas las instituciones prestadoras de salud del sector pblico,
semipblico y privado.

Art. 78.-Obligatoriedad de uso de la historia clnica nica.-El uso y aplicacin de la historia


clnica nica sern obligatorios en las instituciones de salud que integran el sistema.

Art. 79.-Responsabilidad y uso de la historia clnica.- La historia clnica, en tanto prueba


documental, estar bajo la responsabilidad y custodia de la unidad o establecimiento operativo
del lugar de residencia del ciudadano; se propender que exista una sola historia clnica por
persona, que ser la base para el sistema de referencia y contra referencia.2

1
Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud disponible en: www.desarrollosocial.gob.ec/wp-
content/uploads/.../ley-sis-nac-salud.pdf fecha de consulta: 13/03/2015
2
Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud disponible en:
http://www.desarrollosocial.gob.ec/wp-content/uploads/downloads/2013/10/reglamento-sis-nac-
salud.pdf

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MARCO TCNICO

PROCESO ADMINISTRATIVO
- Apertura de la Historia Clnica nica y numeracin.
- Archivo activo y pasivo
- Acceso: usuario, profesional y autoridad
- Custodia: establecimiento.
- Confidencialidad proteccin y restriccin.
- Ordenamiento3

FORMULARIOS BASICOS
- 001 Admisinalta,egreso
- 002 Consulta Externa
- 003 AnamnesisExamen Fsico
- 005 Evolucin y Prescripciones
- 006 Epicrisis
- 007 Interconsulta
- 008 Emergencia
- 010 Laboratorio Clnico
- 012 Imagenologa
- 013 Histopatologa
- 020 Signos Vitales
- 022 Administracin de Medicamentos
- 024 Autorizaciones y Consentimiento Informado
- 033 Odontologa
- 038 Trabajo Social
- 053 Referencia y Contrarreferencia
- 054 Concentrado de Laboratorio
- 055 Concentrado de Exmenes Especiales

INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS

- ANEXO001: Ficha Familiar


- ANEXO002: Atencin Prehospitalaria

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Historia Clnica Unica, MSP disponible en http://es.slideshare.net/preinternado/historia-clinica-unica-
msp, fecha de consulta 13/03/2015

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METODOS DE CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA NICA4

Existen cuatro mtodos de conservacin: integral, selectiva o parcial, por resumen, por medios
electrnicos (microfilmacin, automatizacin, scanner).

CONSERVACION INTEGRAL
Mtodo por el cual las historias clnicas permanecen en el archivo central de los
establecimientos de salud en forma integral independientemente de que este activa o inactiva.

CONSERVACIN POR MEDIOS ELECTRNICOS O MAGNETICOS

Mtodo por el cual se mantienen respaldos electrnicos de la Historia Clnica mediante


Microfilmacin, Computarizacin y Scanner a travs de la reproduccin de los documentos ya
sea por medio de fotografas que suelen archivarse en rollo - casette o microfichas (tarjetas),
disketts, discos, formas requieren de procedimientos comunes con algunas diferencias que a la
vez les aportan caractersticas similares.

Al igual que los anteriores, este mtodo pretende solucionar el problema de alta densidad de
los archivos, para disponibilidad de espacio, ser un medio de recuperacin de la informacin
parcial o total y una forma de almacenaje. Se podrn utilizar los diferentes mtodos
simultneamente dependiendo del criterio tcnico del Comit de Historia Clnica.

Estos dos mtodos son usados simultneamente en el Hospital Vicente Corral Moscoso. La
conservacin por medios electrnicos se utiliza en la consulta externa y en las reas de
Emergencia y Hospitalizacin se lleva una conservacin manual.

NORMAS PARA LA CONSERVACION DE LA HISTORIA CLNICA

1. La vida til de la historia clnica ser de 10 o 15 aos, para el archivo activo 5 aos y
para el archivo pasivo 5 o 10 aos, de acuerdo a la tabla establecida en el manual.

2. Los archivos referidos a defunciones ocurridas en el establecimiento de salud, debern


conservarse por el periodo de 10 aos a partir de la fecha de fallecimiento del paciente.
Un ao en el archivo activo y ubicar en el pasivo.

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Manual del manejo y archivo de las historias clnicas, disponible en
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/archivos/M
ANUAL%20DE%20MANEJO%20DE%20ARCHIVO%20DE%20LA%20HISTORIA.pdf, fecha de
consulta 13 de marzo de 2015

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3. Todas las historias clnicas reposaran en un solo lugar denominado Archivo Central de
Historias Clnicas, clasificado en un archivo activo y pasivo, de manera ordenada y
accesible, tomando en cuenta la ltima atencin al paciente.

4. Las historias clnicas se utilizaran y saldrn del Archivo Central, nicamente para los
siguientes casos: atencin en consulta externa, hospitalizacin y emergencia. Para
trmites legales se entregar un resumen de la Historia Clnica, previa autorizacin
escrita de la autoridad competente

5. A todo paciente que requiere atencin de salud, el personal de Estadstica proceder a


la apertura la historia Clnica nica, en su primera visita a la unidad operativa,
asignndole un nmero el mismo que se mantendr permanentemente. La informacin
se registrara en una carpeta individual, claramente numerada y rotulada con los
apellidos y nombres del paciente. En las unidades de salud de menor complejidad que
no cuenten con personal de estadstica la apertura y manejo de las historias lo realizar
el personal disponible.

6. Se mantendr el ndice de pacientes para la identificacin numrica de la historia


clnica y datos de filiacin del paciente de los archivos activo y pasivo, se mantendr el
ndice de pacientes

7. Todos los formularios y documentos adicionales de las atenciones realizadas por el


personal de salud a un paciente se registrarn en conjunto y ordenarn
cronolgicamente, en forma permanente.

8. Toda informacin sobre las atenciones realizadas al paciente mediante la consulta de


fomento y morbilidad, deben ser registradas por el profesional en la historia Clnica de
manera clara, sin abreviaturas y con su respectiva firma.

9. Todos los resultados de los servicios de apoyo de diagnstico y teraputico se


archivarn en la historia Clnica de cada paciente, utilizando los formularios
correspondientes.

10. La informacin consignada en la historia clnica es propiedad del establecimiento de


salud y la administracin de la informacin es responsabilidad del departamento de
Estadstica y Registros Mdicos, la cual deber estar protegida de la observacin de
personas no autorizadas.

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11. Todo el personal de salud y administrativo que tenga acceso a la informacin de la


historia clnica, est obligado a guardar la confidencialidad de la informacin.

12. Para la atencin de salud o consulta solicitada por el paciente mediante turno, el
estadstico, o el personal responsable sacar del archivo la historia clnica, clasificar
de acuerdo al servicio y elaborar el registro de control correspondiente.

13. El personal de Estadstica proporcionar las historias clnicas con todos los formularios,
bsicos, solicitadas por los diferentes servicios del estable cimiento para la atencin
tanto en consulta externa como en hospitalizacin y emergencia, dependiendo del nivel
de complejidad de la unidad.

14. El personal de Estadstica proceder a ordenar, verificar la integridad de la historia


clnica como identificacin de los formularios, firma de responsabilidad del profesional
que brind la atencin antes de ser archivados.

15. Todos los formularios de la historia clnica que se incluyen posteriormente a su


apertura debern estar correctamente identificados y llenados por el personal
profesional de acuerdo al servicio prestado tanto en consulta externa como en
hospitalizacin.

16. Para estudios de investigacin y docencia las historias clnicas sern revisadas dentro
del rea de Estadstica

17. El personal de Estadstica entregar las historias clnicas al personal de enfermera


(enfermeras o auxiliar de enfermera o personal disponible) quienes son los
responsables de la recepcin, manejo y devolucin a Estadstica luego de la consulta.

18. Inmediatamente de concluida la consulta, el personal descrito en el numeral 18


entregar las historias clnicas a Estadstica previo el registro de entrega y recepcin
verificando la integridad de las mismas.

19. Las historias clnicas estarn a disposicin para usuarios internos y externos para
investigacin y docencia, para el efecto el rea de estadstica dispondr de una mesa
especfica de trabajo y su respectivo reglamento de control.

20. Los establecimientos de Salud, dispondrn de un espacio fsico adecuado y en condiciones


que garanticen la conservacin en forma ptima del archivo activo y pasivo.

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21. Para garantizar la conservacin, el archivo contendr caractersticas adecuadas que


permita la ventilacin, iluminacin, limpieza y el trnsito suficiente para la circulacin
del personal responsable de la conservacin y custodia cumpliendo las normas de
bioseguridad.

22. Las dimensiones del archivo para unidades de salud con internacin y sin internacin
se establecer considerando los siguientes factores segn el caso: poblacin, nmero
de camas, nivel de complejidad de la unidad de salud y tipo de archivo.

23. Las dimensiones de los archivos activo y pasivo mantendrn las dimensiones
detalladas en el manual.

24. El equipamiento de los archivos deben contener: - Estanteras especiales metlicas


con las siguientes dimensiones: 25cm. de profundidad y 28cm. de alto entre bandeja y
bandeja, con altura total de 1m.85cm., dejando desde el suelo al ltimo estante 17 cm.
y 2m12cm de ancho - Un escritorio con su respectiva silla

DEPURACION DE LA HISTORIA CLNICA

Es el proceso de separacin fsica permanente de los formularios y otros documentos que


contiene la historia clnica segn el tiempo y estado de actividad o pasividad.

DEPURACION DEL ARCHIVO ACTIVO

Es el proceso de separacin fsica permanente de los formularios y otros documentos de la


historia Clnica, dependiendo de la ltima atencin y consulta del paciente.

NORMAS PARA LA DEPURACION DE LA HISTORIA CLNICA

1. Los formularios de las historias clnicas referidos a exmenes complementarios de


diagnstico deben eliminarse cada 6 meses, quedarn los formularios primarios de
segn el nivel de complejidad de las unidades operativas,
2. La Hoja 011 para pegar exmenes, se eliminan a excepcin de las que contengan
exmenes de Tuberculosis, Tumores Malignos, Histopatolgicos y VIH - SIDA.

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3. El proceso de depuracin se realizar en todas las historias clnicas del archivo activo,
a partir de la vigencia de esta norma las historias clnicas del archivo pasivo que se
activen debern depurarse automticamente.
4. Cualquier otro formato que no corresponda a la historia clnica, se considerar
adicional y no puede reemplazar a los formularios de la historia clnica por tanto deben
eliminarse.

ELIMINACION DE LA HISTORIA CLNICA

Es la separacin fsica de la historia clnica nica en forma definitiva del archivo pasivo,
luego de
haber cumplido su tiempo legal de vida til.

NORMAS PARA LA ELIMINACION DE LA HISTORIA CLNICA

1. En cumplimiento a lo estipulado por la Ley Orgnica de Transparencia y Acceso a la


Informacin y su Reglamento publicada en Registro Oficial No.34 Suplemento 337 del 18
de mayo del 2004, el Consejo Nacional de Archivos otorga a las instituciones pblicas la
potestad para normar la eliminacin de la informacin, preservando el grado de
confidencialidad que la historia clnica contiene en el caso de los establecimientos que
prestan servicios de salud.
2. Toda historia clnica que ha cumplido su periodo de permanencia en el archivo pasivo ser
eliminada.
3. La historia clnica ser eliminada mediante los mtodos de: reciclaje por trituracin,
donacin para fines de investigacin, docencia y conservacin histrica, y mtodo mixto.
4. Para proceder a eliminar las historias clnicas, en sesin especial el Comit de Historia
Clnica, presidida por el Director de la Unidad Operativa e integrada por el Estadstico,
Administrador, Bodeguero y Financiero quienes mediante acta decidirn el mtodo de
eliminacin que adoptar la unidad operativa.
5. Los recursos que se generen de la eliminacin de las historias clnicas sern invertidos en
el mejoramiento del rea de estadstica de la unidad, contemplando las normas de manejo
financiero.
6. Para eliminar por el mtodo de reciclaje por trituracin, la unidad considerara el mecanismo
a aplicarse, proceso que se realizar con vigilancia del responsable de estadstica.
7. Para donacin, fines de investigacin, docencia y conservacin histrica, las autoridades
consideradas en el numeral 4 establecern un Acta, en el que se detallar lo siguiente: las

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condiciones en las cuales sern donadas las historias clnicas, mecanismos para conservar
la confidencialidad y conservacin posterior.
8. Para el mtodo mixto se seleccionar las historias clnicas que se conservarn y aquellas
que se eliminarn.

GLOSARIO:

HISTORIA CLINICA

Es el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas durante el proceso de la


atencin brindada por enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y
evolucin de los tratamientos recibidos dentro de una unidad clnica a travs de todo su ciclo
vital.

HISTORIA CLNICA UNICA


Es un documento mdico legal que consigna la exposicin detallada y ordenada de todos los
datos relativos a un paciente o usuario, incluye la informacin del individuo y sus familiares, de
los antecedentes, estado actual y evolucin, adems de los procedimientos y de los
tratamientos recibidos.

HISTORIA CLNICA ACTIVA


Se considera a la historia clnica que tiene un periodo de vigencia hasta cinco aos desde la
ltima atencin registrada.

HISTORIA CLNICA INACTIVA


Se considera a la historia clnica que no tiene ningn registro de atencin por ms de cinco
aos y por tanto debe ser trasladada al archivo pasivo.

ARCHIVO CLNICO
Es el lugar donde se guardan las Historias Clnicas, de manera ordenada y accesible. Debe ser
centralizado y est dividido en archivo activo y archivo pasivo, tomando en cuenta la ltima
atencin al paciente.

CONSERVACION

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Es un archivo permanente donde se mantienen las historias clnicas en forma organizada y


segura a fin de que estn disponibles y accesibles, clasificadas por su periodo de utilizacin de
acuerdo a la complejidad de la unidad operativa. El ordenamiento de las Historias Clnicas se
realizar de acuerdo a las normas vigentes.

ETAPAS DE CONSERVACION
Existen dos etapas de conservacin de la Historia Clnica: periodo de uso activo, pasivo.

TABLA DE CONSERVACION
Contiene el tiempo de conservacin del archivo por etapa y tipologa de la unidad de salud.

ARCHIVO ACTIVO
Es un archivo permanente donde se conservan las historias clnicas en forma ordenada y
accesible que se mantiene en un lapso de tiempo de conservacin que permita el uso y
consulta frecuente.

ARCHIVO PASIVO

Es un archivo permanente ordenado donde se conservan las historias clnicas de pacientes


que no han acudido al establecimiento de salud durante un periodo determinado.

BIBLIOGRAFIA
Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud disponible en: www.desarrollosocial.gob.ec/wp-
content/uploads/.../ley-sis-nac-salud.pdf fecha de consulta: 13/03/2015

Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud disponible en:


http://www.desarrollosocial.gob.ec/wp-content/uploads/downloads/2013/10/reglamento-sis-nac-
salud.pdf

Historia Clnica nica, MSP disponible en http://es.slideshare.net/preinternado/historia-clinica-


unica-msp, fecha de consulta 13/03/2015

Manual del manejo y archivo de las historias clnicas, disponible en


https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/archivos/M
ANUAL%20DE%20MANEJO%20DE%20ARCHIVO%20DE%20LA%20HISTORIA.pdf, fecha de
consulta 13 de marzo de 2015

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Elaborado por: Ing. Noriela Revisado por: Lcda. Rosario Validado por: Aprobado por:
Maldonado Gonzlez Pacurucu

Fecha de elaboracin: Fecha de revisin: marzo de Fecha de validacin: Fecha de aprobacin:


diciembre de 2014 2015

Fecha de Versin original: Fecha de Actualizacin:

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