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FISIOPATOLOGIA DEL SINTOMA DOLOROSO

1. CONCEPTO:

La Asociacion internacional para el Estudio del Dolor ( IASP) define el dolor como:

Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin


tisular real o potencial.

Hay la participacion de fennomenos psicolgicos(subjetivos) fsicos o biolgicos


(objetivos) que es variable segn el tipo de dolor y el individuo que lo manifiesta.

Esta definicin evita decir que el dolor est producido nicamente por el dao
tisular, pudiendo aparecer sin causa somtica que lo justifique.

2. CLASIFICACIN

A. Segn el tiempo de evolucin, el dolor puede ser: agudo, crnico.


El dolor Agudo: es la consecuencia inmediata de la activacin de
los receptores llamados nociceptores, despus de una lesin
tisular somtica o visceral. Por ejemplo el dolor somatico (dolor de
una rodilla) o el dolor visceral ( de una viscera).
Tiene una funcin de proteccin biolgica al actuar como una seal
de alarma a nivel del tejido lesionado.
Los sintomas psicolgicos asociados son escasos y habitualmente
limitados a una ansiedad leve. Por ejemplo un dolor de garganta.

El dolor Crnico: no posee una funcin protectora, y ms que un


sintoma de una lesin, puede considerarse en s mismo una
enfermedad.
se ha definido como un dolor ilimitado en su duracin, se
acompaa de componente psicologico. Por ejemplo el dolor en la
artritis rematoidea.
Como depresin, ansiedad, miedo, insomnio y alteraciones del
comportamiento, en especial de la relaciones sociales.
B. Segn la etiologa del dolor puede ser:
Dolor Nociceptivo: se produce como consecuencia de una lesin
comatica o visceral.
Dolor neuroptico: es el resultado de una lesion y alteracion de la
transmision del dolor o por lesion del sistema nervioso periferico o
central.

C. Segn su localizacin del dolor puede ser:


Dolor Somtico: se origina por una lesin a nivel de la piel, los
musculos, ligamentos, articulaciones o huesos.
Es un dolor bien localizado a la zona daada, que no suele
acompaarse de reacciones vegetativas como naseas, vmitos,
diaforesis. Ejemplo dolor de rodilla, dolor de muelas , dolor por
herida.
Dolor Visceral: se origina por la lesin de organos internos.

Se caracteriza por ser difuso y extenderse a otros territorios


alejados del organo lesionado.

Con frecuencia se localiza mal en una superficie del organismo distante


de la viscera que lo origina.

En estos casos se denomina dolor referido.

Se acompaa con frecuencia de reacciones vegetativas. Un dolor


visceral por ejemplo un dolor menstrual.

Trayecto del dolor visceral

Ubicaciones del dolor referido en la mujer


Veamos algunos ejemplos de los dolores referidos localizados de
organos que pueden situarse en diferente lugar, por ejemplo:

En el hombro cuando hay lesion de vescicula y diafragma.

Problemas de esofago a nivel del esternon.

Cuando hay problemas cardiacos en la regin de la mama.

El estomago , pancreas y rion tienen localizaciones completamente


diferentes al igual que el ovario, vesicula en otros lugares donde se
localiza el dolor diferente de la localizacion de la viscera.

Ubicacin del dolor en el hombre

Localizacion que el paciente erroneamente manifiesta la localizacion de


un dolor que no corresponde necesariamente a la lesion de una viscera
que se encuentra en una localizacion diferente.

3. Fisiopatologa del dolor


En los organos y sistemas del organismo existen receptores sensoriales a los que
se conoce como nociceptores.
Son neuronas especializadas en la recepcin del dolor.

Hay tres grandes clases de nociceptores:

Termicos,
Mecnicos tiene un umbral elevado de exitacin (estimulo intenso).
Polimodales

Todos ellos tienen en comun la existencia de umbrales de excitacin elevados.

El nociceptor tiene una fibra nerviosa aferente. Estas fibras son de los siguientes
tipos:

Fibras A : las fibras A se subdividen en los tipos alfa, beta, gamma y delta.

De estos subtipos, las fibras A delta son los que conducen los impulsos
nociceptivos.

Responden a la estimulacion quimica termica en forma proporcional con el


grado de lesion tisular.
Otras, se activan por estimulacion mecanica, como presion, lo que evidencia
que se localizan en el lugar de la lesin. Por ejemplo cuando pelliscamos la piel.

Fibras C: Son fibras nerviosas de conduccion lenta. Son estructuras amielnicas,


que responden a estimulos termicos, mecanico y quimicos, y son llamadas
nociceptores C polimodales.

Los nociceptores termincos, mecanicos y polimodales estn distribuidos por la


piel y los tejidos profundos, y se activan de manera simultnea.

Por esta razn, cuando recibimos un estmulo nociceptivo, primero hay un


dolor agudo, seguido despues de una pausa por un segundo dolor ms
persistente, intenso y sordo.

El primer dolor se transmite por las fibras A delta y el segundo por las fibras C.
4. TRANSDUCCIN DEL DOLOR
la seal nociceptiva debe transformarse en una seal electrica para que
pueda ser interpretada por el cerebro.

La transduccion de la seal nociceptiva est ligada a la activacion en la


membrana de las terminaciones nerviosas de los nociceptores de protenas
que conducen a la apertura de canales inicos para el Na+ .

De manera que el ingreso del sodio va ser causante del dolor a nivel de los
nociceptores.
Cuando estos canales ionicos se abren, se produce una despolarizacion
de la membrana, que conlleva la generacion de potenciales de accin
que se propagan, a travs del axn del nociceptor, hacia el sistema
nervioso central.
Vemos en forma
general como se
produce el estimulo y
como se transmite
aquel estimulo hacia la
medula espinal y luego
hacia el talamo y
posteriormente hacia la
corteza cerebral.

Los nociceptores deber ser capaces de detectar diferentes tipos de


estimulos nocivos, quimico, fisicos y termicos y deben estar equipados de
mecanismos de transduccion diferentes para cada categoria de estimulo
nocivo. Por ejemplo reaccion de cada persona con relacion al dolor.

5. NEUROTRANSMISORES DE LOS NOCICEPTORES


La transmisin sinaptica entre los nociceptores periferiso y las neuronas del
asta dorsal de la medula se realiza mediante neurotransmisores liberados
por las terminaciones de los nociceptores. Estos neurotransmisores son de
dos tipos
Glutamano: es una aminoacido que produce potenciales sinapticos
rapidos en las fibras eferentes y en las neuronas del asta dorsal.
Acta sobre receptores para el glutamato de tipo AMPA ( siglas en
ingles del acido alfa amino-3-hidroxi-5-metil-4.isoxazol propionico),
que son permeables a los inoes Na + .
Si la despolarizacion es insuficiente, se activa un segundo receptor
NMDA (N-metil-D-aspartato) presente en las neuronas de la lamina I
de la medula espinal.

Este receptor slo se activa y se hace permeable a los iones de Ca ++.


Neuropeptidos:
Debido a la presencia de lesiones tisulares o estimulaciones
excesivas de los nervios perifericos inician tambien potenciales
sinapticos mas lentos en las neuronas del asta dorsal, que se deben
a las liberacin de neuropeptidos, de los cuales los mas conocidos
son las sustancias P.
son neurotransmisores de moleculas grandes (proteinas), se activan
cuando existen estmulos intensos de tal forma que mantienen mas
tiempo el dolor, uno de estos es la sustancia P.

6. BIOQUIMICA DE LA NOCICEPCION

Cuando se produce una lesion o traumatismo directo sobre un tejido por estimulos
mecanido, termicos o quimicos se produce dao celular.

Se desencadena un proceso inflamatorio que produce liberacion de mediadores


del dolor como el potasion, leucotrienos, prostaglandinas, citocinas, neutrofinas e
histaminas.

Estos sensibilizan a los nociceptores.

La lesion activa la coagulacion sanguinea local y libera bradicinina y serotonina.

Por oclusion vascular, origina isquemia.

La histamina, la bradicinina y prostaglandinas, producen vasodilatacion que


aumenta la permeabilidad vascular lo que provoca edema( hinchazon),e
incrementa la presion y activa los nociceptores.

Las sustancias alggenas inducen la activacion de los terminales nociceptivos


aderentes, produciendo potenciales de accion que se propagan desde el
nociceptor hacia la medula espinal, luego, al bulbo raquideo y el sistema nervioso
central (SNC).
El dolor es un fenmeno complejo, que implica no solo la deteccion de las
seales nocivas, sino que incluye tambin aspectos cognitivos y emocionales.

7. Vias espinales del dolor

La principal via implicada en transmision del dolor es:

El haz o tracto espinotalmico (STT) o via anterolateral, que comunica la


medula espinal con el tronco encefalico, el tlamo y la corteza cerebral.

Vemos el haz espinotalamico el transmisor del dolor que va desde la


lesion hasta que se percibe la sensacion dolorosa en la corteza cerebral.

8. Integracion de los aspectos sensorial y afectivo del dolor.

Las neuronas de la corteza sensorial primaria (S1) estn implicadas en la


localizacion precisa de la sensacion dolorosa, pero no en la sensacion difusa
caracteristica de la mayoria de los dolores clinicos.
Mediante tecnias de imgenes funcionales(por resonancia magnetica
funcional), se han identificado otras dos areas implicadas en la respuesta
nociceptiva:

Corteza cingular anterior (CCA), implicado en el componente emocional


del dolor.
Corteza de la nsula, que procesa la informacion sobre el estado interno
del cuerpo. Los pacientes pueden distinguir entre dolor agudo y sordo,
pero no presentan la respuesta emocional habitual al dolor.

9. Mdula espinal y dolor referido

El dolor referido, se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de
origen.

El axn de cada neurona aferente se pone en contacto con muchas neuronas


medulares, donde confluyen impulsos procedentes de otros axones.

Las neuronas medulares reciben impulsos de las visceras, y estructuras


musculos esqueleticas profundas y de la piel.

Debido a esta convergencia y los impulsos procedentes de la piel, la excitacin


que despiertan es esas neuronas procedentes de las estructuras profundas
son localizados erroneamente por el paciente.

La convergencia de estos
estimulos van a provocar
erroneamente una localizacion
del dolor totalmente diferente
de la viscera donde se
encuentra originalmente
localizado.

10. Medula espinal y Modulacin del dolor

Es el lugar en donde se encuentra el comlejo inhibidor del dolor, en el que


intervienen las hormonas: la encefalina, la serotonina, la noradrenalina y la
endorfina.
En ese lugar va ocacionar una inhibicion o una
disminucion de la intensidad del dolor que se
produce a nivel de la piel.

11. Laboratorio

No existe laboratorio especifico para el dolor.

Los hallazgos estarn de acuerdo a la patologa que se sospecha.

No existen pruebas especificas para determinar el dolor.


Estan en funcin del tipo de dolor

ACTIVIDADES

Confeccionar mapa conceptual del tema.

Responder a las siquientes preguntas:

1. cul es la definicion del dolor?


2. con qu otras manifestaciones se acompaa el dolor?
3. cmo se clasifica el dolor?
4. Haga un resumen de cada clasificacin.
5. Cul es la diferencia entre dolor somatico y dolor visceral?
6. Que es un nociceptor?
7. Cmo se clasifican los nociceptores?
8. Cmo se clasifican los nervios que transmiten el dolor?
9. Como se realiza la transduccion del dolor.
10. Cuales son los neurotransmisores de los nociceptores
11. En la bioquimica del dolor, que otros neurotransmisores se liberan?
12. Cual es la via mas importante en la transmision del dolor?
13. Donde se integran los aspectos sensoriales y afectivos del dolor?
14. Que es el dolor referido y donde se produce?
15. Que es la modulacion del dolor y donde se realiza?
16. Que se puede encontrar en el laboratorio?