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FICHA DE INSCRIPCIN PARA REALIZAR PRCTICAS

LA INFORMACIN CONTENIDA EN EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA.

1. DATOS PERSONALES (campos para completar)

Apellidos y nombres
PINGLO CAPUAY LUIS FELIPE
(en mayscula)
Lugar de nacimiento (Pais/ Departamento /
PER/LAMBAYEQUE/LAMBAYEQUE/TCUME
Provincia / Distrito)
Fecha de nacimiento (Dia/Mes/Ao) 14/081994

Domicilio (Departamento / Provincia /


CALLE SANTA ROSA N 518/LAMBAYEQUE/LAMBAYEQUE/TCUME
Distrito)

Nmero de DNI o Carn de Extranjeria 72542381

Estado civil SOLTERO

Sexo MASCULINO

Telfono celular * 926162955

Telfono fijo * 074-422338

Correo electrnico luvic83@gmail.com

* Al menos indicar un nmero de telfono

2. FORMACIN ACADEMICA (campos para completar o marcar con aspa "X")

Centro de Estudios (nombre completo) UNIVERSIDAD SEOR DE SIPN

Carrera DERECHO

Nivel educativo alcanzado Ciclo Egresado X Bachiller

3. DATOS COMPLEMENTARIOS (campos para completar y marcar con aspa "X")

En qu temas tienes conocimiento? VIOLENCIA FAMILIAR, DERECHOS LABORALES, PROCESOS CIVILES Y PENALES.

Has realizado prcticas en la Defensora


del Pueblo?
SI NO X

Si la respuesta es SI Modalidad Tiempo


Has realizado prcticas preprofesionales o
profesionales en otra institucin pblica o SI X NO
privada?
Modalidad Modalidad PRACTICAS PRE-PROFESIONALES Tiempo

4. EN QUE DEPENDENCIA DESEA REALIZAR LAS PRACTICAS? (desplegar el campo y elegir una opcin)

OFICINA DEFENSORIAL DE LAMBAYEQUE

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripcin corresponden a la verdad.

FECHA: 27/03/2017

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