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OITAVA EDIAO
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OITAVA EDIAO

Carol Mattson Porth, RN, MSN, PhD (Physiology)


Professor Emerita
College of Nursing
University of Wisconsin - Milwaukee
Milwaukee, Wisconsin

Glenn Matfin, BSc (Hons), MB ChB, DGM, FFPM, FACE, FACP, FRCP
Clinica! Associate Professor of Medicine, Department of Endocrinology
School of Medicine
New York University
New York, New York

VOLUME 1

GUANABARA
KOOGAN
Foram tomados os devidos cuidados para confirmar a exatido das informaes aqui apresentadas e para descrever as condutas geralmente
aceitas. Contudo, os autores e a editora no podem ser responsabilizados pelos erros ou omisses nem por quaisquer eventuais consequncias da
aplicao da informao contida neste livro, e no do nenhuma garantia, expressa ou implcita, em relao ao uso, totalidade e exatido dos
contedos da publicao. A aplicao desta informao em uma situao particular permanece de responsabilidade profissional do mdico.
Os autores e a editora envidaram todos os esforos no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos medicamentos apresentados
neste compndio estivessem em conformidade com as recomendaes atuais e com a prtica em vigor na poca da publicao. Entretanto, em
vista da pesquisa constante, das modificaes nas normas governamentais e do fluxo contnuo de informaes em relao terapia e s reaes
medicamentosas, o leitor aconselhado a checar a bula de cada frmaco para qualquer alterao nas indicaes e posologias, assim como para
maiores cuidados e precaues. Isso particularmente importante quando o agente recomendado novo ou utilizado com pouca frequncia.
Alguns medicamentos e dispositivos mdicos apresentados , nesta publicao foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA)
para uso limitado em circunstncias restritas de pesquisa. E da responsabilidade dos provedores de assistncia de sade averiguar a postura da
FDA em relao a cada medicamento ou dispositivo planejado para ser usado em sua atividade clnica.

O material apresentado neste livro, preparado por funcionrios do governo norte-americano como parte de seus deveres oficiais, no
coberto pelo direito de copyright aqui mencionado.

Os autores e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crdito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer
material utilizado neste livro, dispondo-se a possveis acertos caso, inadvertidamente, a identificao de algum deles tenha sido omitida.

Traduzido de:
PATHOPHYSIOLOGY: Concepts of Altered Health States, Eighth Edition
Copyright 2009 by Wolters Kluwer Health 1 Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright 2005, 2002 by Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright 1998 by Lippincott-Raven Publishers.
Copyright 1994 by J. B. Lippincott Company.
Ali rights reserved.
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106 USA
LWW.com
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA.
Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.

Direitos exclusivos para a lngua portuguesa


Copyright 2010 by
EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Uma editora integrante do GEN 1Grupo Editorial Nacional
,
Reservados todos os direitos. E proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo
ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao,
fotocpia, distribuio na internet ou outros), sem permisso expressa da Editora.

Travessa do Ouvidor, 11
Rio de Janeiro, RJ - CEP 20040-040
Tel.: 21-3543-0770 / 11-5080-0770
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www.editoraguanabara.com.br

Editorao Eletrnica: @ANTHARes

CIP-BRASIL. CATALOGAO NA FONTE


SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
P879f

Porth, Carol Mattson


Fisiopatologia /Carol Mattson Porth, Glenn Matfin ; [traduo Aline Vecchi ... [et al.] ;
reviso tcnica Joo Lobato dos Santos]. -Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
2v.: il.

Traduo de: Pathophysiology : concepts of altered health states, 8th ed.


Apndice
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-277-1671-0

1. Fisiopatologia. 2. Enfermagem. 1. Matfin, Glenn. II. Ttulo.

10-1556. CDD: 617.07


CDU: 616-092

12.04.10 19.04.10 018529


Reviso Tcnica
Joo Lobato dos Santos
Professor de Anatomia Patolgica da
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor de Anatomia Patolgica da
Escola de Medicina da Fundao Souza Marques

Traduo
Aline Vecchi
Caps. 2 a 5 e Glossrio

Marcelo Sampaio Narciso


Caps. 17, 18, 22, 23, 24, 26 e 29

Patricia Lydie Voeux


Caps. 9, 10, 12, 13, 14, 16, 27, 28, 30 a 34, 36 a 47, 56 a 61

Roxane Gomes dos Santos Jacobson


Caps. 1, 6, 7, 8, 11, 15, 19, 20, 21, 25, 35, 48 a 55 e Apndices A e B
Este livro dedicado
Minha famlia: Rick, Susan, Tom, Cody e Noah
-CAROL MATTSON PORTH

A minha esposa Mareia


e a meus pais, Enid e Sid
Tambm dedico a meu mentor, Professor Harold Adelman, Tampa, Flrida
-GLENN MATFIN
Consultores

Kathryn J. Gaspard, PhD


Clinica! Associate Professor Emerita
College of Nursing
University of Wisconsin - Milwaukee
Milwaukee, Wisconsin

Kim Litwack, RN, PhD, FAAN, APNP


Associate Professor
College of Nursing
University of Wisconsin - Milwaukee
Milwaukee, Wisconsin
Colaboradores

Judith A. Aberg, MD Susan A. Fontana, PhD, APRN-BC


Principal Investigator, AIDS Clinica! Trials Unit Associate Professor and Family Nurse Practitioner
Director of HIV, Bellevue Hospital Center College of Nursing
Associate Professor of Medicine University ofWisconsin-Milwaukee
New York University School of Medicine Milwaukee, Wisconsin
(Captulo 20) (Captulo 55)

Toni Balistrieri, RN, MSN, CCNS Kathryn J. Gaspard, PhD


Clinica! Nurse Specialist, Critica! Care Clinica! Associate Professor Emerita
Zablocki Veterans Affairs Medical Center College of Nursing
Milwaukee, Wisconsin University of Wisconsin-Milwaukee
(Captulo 24) Milwaukee, Wisconsin
(Captulos 12, 13, 14)
Anna Barkman, RN, BN, MN
Mount Royal College Kathleen E. Gunta, MSN, RN, OCNS-C
School of Nursing Clinica! Nurse Specialist
Faculty of Health & Community Studies Aurora St. Luke's Medical Center
Calgary, Alberta, Canada Milwaukee, Wisconsin
(Captulo 26) (Captulos 57, 58)

Safak Guven, MD, MBA, FACE, FACP


Diane S. Book, MD
Las Vegas, Nevada
Assistant Professor of Neurology
(Captulo 42)
Medical College of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin
Serena W. Hung, MD
(Captulo 51)
Assistant Professor, Department of Neurology
Medical College of Wisconsin
Edward W. Carrol!, MS, PhD Milwaukee, Wisconsin
Clinica! Assistant Professor (Captulo 50)
Department of Biomedical Sciences, College of Health Sciences
Marquette University Scott A. Jens, OD, FAAO
Milwaukee, Wisconsin Doctor of Optometry
(Captulos 4, 6, 48, 54) Isthmus Eye Care, SC
Middleton, Wisconsin
Robin Curtis, PhD (Captulo 54)
Professor, Retired
Department of Cellular Biology, Neurobiology, and Anatomy Mary Kay Jiricka, RN, MSN, CCRN, APN-BC
Medical College of Wisconsin Staff Nurse, Cardiac Intensive Care Unit
Milwaukee, Wisconsin Aurora St. Luke's Medical Center
(Captulos 48, 54) Milwaukee, Wisconsin
(Captulo 11)
W. Michael Dunne Jr., PhD
Professor of Pathology, Immunology, and Molecular Microbiology Julie A. Kuenzi, RN, MSN, CDE
Washington University School of Medicine Manager-Diabetes and Endocrine Center
Medical Director of Microbiology Froedtert Hospital and Medical College of Wisconsin
Barnes-Jewish Hospital Milwaukee, Wisconsin
St. Louis, Missouri (Captulo 42)
(Captulo 16)
Mary Pat Kunert, RN, PhD
Jason Faulhaber, MD, Fellow Associate Professor
Division of Infectious Diseases and lmmunology College of Nursing
New York University School of Medicine University of Wisconsin-Milwaukee
New York, New York Milwaukee, Wisconsin
(Captulo 20) (Captulos 9, 1O)
xii Colaboradores

Nathan A. Ledeboer, PhD Janice Kuiper Pikna, RN, MSN, cs


Assistant Professor of Pathology Clinicai Nurse Specialist-Gerontology
Medical College of Wisconsin Froedtert Hospital
Director, Clinicai Microbiology Milwaukee, Wisconsin
DynaCare Laboratories (Captulo 3)
Milwaukee, Wisconsin
(Captulo 16) Joan PJeuss, RD, MS, COE, CD
Program Manager/Bionutrition Core
Kim Litwack, RN, PhD, FAAN, APNP General Clinicai Research Center (GCRC)
Associate Professor Medical College of Wisconsin
College of Nursing Milwaukee, Wisconsin
University of Wisconsin-Milwaukee (Captulo 39)
Milwaukee, Wisconsin
(Captulos 27, 32, 49) Charlotte Pooler, RN, BScN, MN, PhD (Nursing), CNCC(C),
CNC(C)
Judy Wright Lott, RNC, DSN, FAAN Director, Baccalaureate Nursing Program
Dean and Professor of Nursing Faculty of Health and Community Studies
Louise Herrington School of Nursing Grant MacEwan College
Baylor University Edmonton, Alberta, Canada
Waco, Texas (Captulos 26, 29)
(Captulo 2)
Debra Bancroft Rizzo, RN, MSN, FNP-C
Patricia McCowen Mehring, RNC, MSN, WHNP Nurse Practitioner
Nurse Practitioner, Department of OB-GYN Rheumatic Disease Center
Medical College of Wisconsin Glendale, Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin (Captulo 59)
(Captulos 45, 46, 47)
Gladys SimandJ, RN, PhD
Carrie J. MerkJe, RN, PhD, FAAN Professor
Associate Professor Columbia College of Nursing
College of Nursing Milwaukee, Wisconsin
University of Arizona (Captulos 60, 61)
Tucson, Arizona
(Captulos 5, 8) Cynthia Sommer, PhD, MT (ASCP)
Associate Professor Emerita, Department of Biological Sciences
KathJeen Mussatto, RN, PhD(C) University of Wisconsin-Milwaukee
Research Manager Milwaukee, Wisconsin
Herma Heart Center (Captulos 17, 18)
Children's Hospital of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin JiJI Winters, RN, PhD
(Captulo 24) Director of Research and Scholarship; Associate Professor
Marquette University College of Nursing
Sandra Kawczynski Pasch, RN, MS, MA Milwaukee, Wisconsin
Assistant Professor (Captulo 25)
Columbia College of Nursing
Milwaukee, Wisconsin
(Captulo 53)
Revisores

Sally Aboelela, PhD Margaret Christensen, RN, PhD Dorothy Ann Fraser, MSN, FNP-C
Assistant Professor Associate Professor Lecturer
Columbia University Northeastem University University of California-Davis
New York, New York Boston, Massachusetts Davis, California

Joann Aciemo, RN, BSN, MSN Elizabeth Cohn, RN, NP, ACNP, DNSc Susan K. Frazier, RN, PhD
Assistant Professor Assistant Professor Associate Professor
Clarkson College Adelphi University University of Kentucky
Omaha, Nebraska Garden City, New York Lexington, Kentucky

Karen Bailey, RN, MSN, BC-FNP Christine Colella, MSN, CS, CNP Laura M. Freidhoff, M D
Assistant Professor; Family Nurse Associate Professor of Clinicai Nursing; Assistant Professor
Practitioner Adult Nurse Practitioner Michigan State University College
Marshall University; Valley Health ofNursing
University of Cincinnati
Huntington, West Virginia Cincinnati, Ohio Lansing, Michigan

Joseph Balatbat, MD Louise Glover, RN, BA, A-EMCA


Vice President of Academic Affairs
Cathleen A. Collins, RN, MSN
Assistant Professor Professor and Coordinator
Sanford-Brown Institute NYC
Texas Tech University College Boreal
New York, New York Sudbury, Ontario, Canada
Lubbock, Texas
Susan Blakey, RN, MS
David Derrico, RN, MSN James Hampton, PhD
Assistant Professor
Assistant Clinicai Professor Professor
Georgia Baptist College of Nursing
University of Florida Medical College of Ohio
Atlanta, Georgia
Gainesville, Florida Toledo, Ohio
Carey Bosold, RN, MSN, APN, FNP
Assistant Professor Dare Domico, RN, DSN Sharon R. Haymaker, PhD, CRNP
Professor Associate Professor
Arkansas Tech University
Russellville, Arkansas Mercer University-Atlanta Bloomsburg University
Atlanta, Georgia Bloomsburg, Pennsylvania
Donna Bowles, RN, MSN, EdD
Associate Professor of Nursing Crystal Donlevy, EdD Judy Hembd, RN, MSN
Indiana University Southeast Professor Assistant Professor
New Albany, Indiana Cincinnati State Technical Montana State University Northem
and Community College Havre, Montana
carolyn M. Burger, RN, MSN, BC, AOCN Cincinnati, Ohio
Associate Professor Lori Hendrickx, RN, EdD, CCRN
Miami University Middletown Margaret Fink, RN, EdD, BC Associate Professor
Middletown, Ohio Assistant Professor South Dakota State University
Dominican University of Califomia Brookings, South Dakota
Wanda Emberley Burke, RN, BN, San Rafael, Califomia
MEd, PCNP Leslie Higgins, PhD, APRN, BC
Faculty (Nurse Practitioner Program) Cindy Fitzgerald, RN, PhD(c), ARNP Associate Professor and Director,
Centre for Nursing Studies Assistant Professor and Coordinator, Graduate Nursing Program
St. John's, Newfoundland and Labrador, Canada Family Nurse Practitioner Program Belmont University
Gonzaga University Nashville, Tennessee
Connie Lorette (alvin, CRNA, ARNP, MS, Spokane, Washington
Doctoral Fellow Lisa Hight, EdD
Associate Clinicai Coordinator Jamie Flower, RN, MS Associate Professor, Biology
Northeastem University Assistant Professor Baptist Memorial College of Health
Boston, Massachusetts University of Arkansas-Fort Smith Sciences
Fort Smith, Arkansas Memphis, Tennessee
Jackie carnegie, PhD, MEd
Assistant Professor, Department of Cellular Joyce S. Fontana, RN, PhD Kathleen J. Holbrook, BS
and Molecular Medicine Assistant Professor of Nursing Vice President and Director
University of Ottawa St. Joseph College-W. Hartford Andrews and Holbrook Training Corporation
Ottawa, Ontario, Canada West Hartford, Connecticut Latham, New York
xiv Revisores

Patricia C. Hunt, DO, MHA Ramona Lazenby, EdD, CRNP Thomas McNeilis, PhD, DO
Adjunct Professor Assistant Dean and Associate Professor Associate Professor, Biology
Pace University ofNursing Dixie State College
New York, New York Auburn University-Montgomery St. George, Utah
Montgomery, Alabama
Joanne Itano, RN, PhD, OCN James A. Metcalf, PhD
Interim Vice Chancellor; Director of Edna Johnson Lewis, MS, RN, CCRN, cs Professor
Academic Plan and Policy Clinicai Assistant Professor George Mason University
University of Hawaii Downstate Medical Center, Fairfax, Virginia
Honolulu, Hawaii College of Nursing
Brooklyn, New York Anita Mills, RN, MSN
Frances Jackson, RN, PhD 4th Semester Lead Faculty
Associate Professor of Nursing Linda Linc, RN, PhD, CNS Butler County Community College-E! Dorado
Oakland University Professor EI Dorado, Kansas
Rochester, Michigan University of Akron
Akron, Ohio
Robert Moldenhauer, MS
Nadine T. James, RN, BSN, MSN, PhD Professor
Assistant Professor Anne Lincoln, DVM
Associate Professor, Biology St. Clair County Community College
University of Southern Mississippi Port Huron, Michigan
Hattiesburg, Mississippi North Country Community College
Saranac Lake, New York
Donna Moralejo, RN, PhD
Judy Jezierski, RN, MSN Memorial University School of Nursing
Chair, Department ofNursing Suzanne E. Lindley, PhD, MS
Associate Professor, Biology St. John's, New Foundland and Labrador,
Saint Joseph's College Canada
West Hartford, Connecticut Limestone College
Gaffney, South Carolina
Mary Moran
Ritamarie John, DrNP, CPNP
Wendy B. Loren, MS, LMT Clinicai Instructor
PNP/NNP Program Director
Faculty Columbia University
Columbia University School of Nursing
Lane Community College New York, New York
New York, New York
Eugene, Oregon
Brenda P. Johnson, RN, PhD Mary Morehouse, DO
Associate Professor Eve Main, ARNP Faculty
Southeast Missouri State University Assistant Professor Drury University
Cape Girardeau, Missouri Western Kentucky University Springfield, Missouri
Bowling Green, Kentucky
Jennifer Johnson, MSN Marguerite Murphy, MS, RN
Assistant Professor, Department of Nursing Maria E. Main, MSN, ARNP, MSN Assistant Professor
University of NC-Pembroke Assistant Professor Medical College of Georgia
Pembroke, North Carolina Western Kentucky University Augusta, Georgia
Bowling Green, Kentucky
Brian Kipp, PhD Joan Nelson, DNP
Assistant Professor Brenda Mason, MSN, APRN, FNP-BC Assistant Professor
Grand Valley State University Assistant Professor of Nursing University of Colorado Denver Health
Allendale, Michigan Alderson-Broadus College Sciences Center
Philippi, West Virginia Denver, Colorado
Lori Knight, CCHRA(c)
Instructor, Health Information Timothy Maze, PhD Janet Nieveen, RN, PhD
ManagementProgram Assistant Professor Assistant Professor
SIAST Wascana Campus Lander University University of Nebraska Medical Center
Regina, Saskatchewan, Canada Greenwood, South Carolina Omaha, Nebraska

Therese M. Lahnstein, RN, MSN, CCRN Sharon McCleave, BS, MEd Amy Obringer, PhD
Assistant Professor Professor Assistant Professor, Biology
Columbus State University Seneca College University of St. Frances-Ft. Wayne
Columbus, Georgia Toronto, Ontario, Canada Fort Wayne, Indiana

Brigitte Lalonde, ACP Leigh Ann Mclnnis, PhD, APRN, BC, FNP Thomas Lon Owen, PhD
Coordinator/Professor Instructor Professor
La Cite Collegiale Belmont University Northern Arizona University
Ottawa, Ontario, Canada Nashville, Tennessee Flagstaff,Arizona

Gemme Langor, BN, Med Rhonda M. Mclain, RN, DSN Frank Paladino, BA, MA, PhD
Professor Assistant Professor Professor
Centre for Nursing Studies Clayton College and State University Indiana Purdue University, Ft. Wayne
St. John's, Newfoundland and Labrador, Canada Atlanta, Georgia Fort Wayne, Indiana
Revisores xv

Davonya J. Person, MS Claire Schuster, RN, MSN, CNS, tachei Story, RN, MSN
Instructor/Laboratory Coordinator ARNP, CWS Instructor
Aubum University Professor; Family Nurse Practitioner; University of Southem Mississippi
Aubum, Alabama Clinicai and Wound Care Specialist Hattiesburg, Mississippi
Berea College
Paul Pillitteri, PhD Berea, Kenrucky Cheryl Swallow, RN, MSN
Assistant Professor of Biology Professor
Southem Utah University Jane Shelby, RN, MSN St. Louis Community College-Forest Park
Cedar City, Utah Director of Undergraduate Studies Forest Park, Missouri
Belmont University
Lori Ploutz-Snyder, PhD Nashville, Tennessee Costellia Talley, BSN, MSN, PhD
Associate Professor and Chair Assistant Professor
of Exercise Science Frederick Slone, M D Michigan State University
Syracuse University Visiting Assistant Professor; East Lansing, Michigan
Syracuse, New York Program Director
for Basic Disaster Life Support Stephenie Thibodeaux, MSN
Harry Plummer, RN, PhD University of South Florida College Instructor
Professor ofNursing Lamar State College-Orange
Tampa, Florida Orange, Texas
University of Calgary
Calgary, Alberta, Canada
Rachel Smetanka, PhD Donna Thompson, RN, MSN
Assistant Professor, Biology Professor
Deborah Pool, RN, MS, CCRN
Southem Utah University Salt Lake Community College
Instructor, Department of Nursing
Cedar City, Utah Salt Lake City, Utah
Glendale Community College
Glendale, Arizona
Melissa Smith, RN, MSN, FNP Ann Tritak, RN, BS, MA, EdD
Clinicai Instructor Associate Director RN-BSN Program;
Debbie Pringnitz, PhD University of Missouri-Kansas City Associate Professor of Nursing
Professor, Biology Kansas City, Missouri Farleigh Dickinson University-Teaneck
University of Maine-Fort Kent Teaneck, New Jersey
Fort Kent, Maine
Nan Smith-Blair, RN, PhD
Assistant Professor Jo Voss, RN, PhD, CNS
Heidi Putman, RN, DNSc University of Arkansas-Fayetteville Associate Professor
Assistant Professor Fayetteville,Arkansas South Dakota State University
West Virgnia University Brookings, South Dakota
Morgantown, West Virgnia
Janet Squires, RN, BN, MNC
Memorial University School of Nursing Laura Jean Waight, RN, MSN
Micki S. Raber, MSN, FNP-BC, St. John's, Newfoundland and Labrador, Instructor of Nursing
PNP-BC Canada West Texas A&M University
Assistant Clinicai Professor Canyon, Texas
University of Southem Alabama Mary Stanley, RN, MA
Mobile, Alabama
Assistant Professor Annette Ward, RN, MSN
University of Nebraska Medical Center Instructor
Shirlee Rankin, RMT, BA College of Nursing Lower Columbia College
Lead Instructor, Massage Therapy Omaha, Nebraska Longview, Washington
Programme
CDI College Gail Starich, BS, MS, PhD A. Denyce Watties-Daniels, MS, RN
Ottawa, Ontario, Canada Dean, School of Health Sciences Assistant Professor
Brenau University Coppin State University
Carl A. Ross, RN, PhD, CRNP, Decarur, Georga Baltimore, Maryland
BC, CNE
Professor of Nursing Elaine E. Steinke, RN, PhD Dorie Weaver, RN, MSN, FNP, APRN, BC
Robert Morris University School of Nursing Professor Instructor
and Allied Health Wichita State University DeSales University
Moon Township, Pennsylvania Wichita, Kansas Center Valley, Pennsylvania

Christine Ruff, RN, MS, WHNP Barbara Steuble, RN, MS Karen 5. Webber, RN, MN
Assistant Professor Assistant Professor Associate Professor
University of Arkansas at Monticello Samuel Merritt College Memorial University of Newfoundland
Monticello, Arkansas Oakland, California St. John's, Newfoundland and Labrador, Canada

Jo-Ann Sawatzky, RN, M N, PhD Jill Steuer, RN, PhD Michelina Eva Weicker, MD, MBA
Assistant Professor Associate Professor Professor
University of Manitoba Capital University Alvernia College
Winnipeg, Manitoba, Canada Columbus, Ohio Reading, Pennsylvania
xvi Revisores

Keeta Wilborn, RN, PhD Sheryl Winn, BSN, MSN Nicholas P. Ziats, PhD
Department of Nursing Chair Assistant Professor Associate Professor of Pathology
Brenau University Macon State College Case Westem Reserve University
Decatur, Georgia Macon, Georgia Cleveland, Ohio

Linda Wilson, MSN, PhD K. Mark Wooden, BS, PhD Astatkie Zikarge, BS, MS, MD, MPH
Professor Associate Dean, CLAS; Department Chair, Associate Professor of Environmental Health
Middle Tennessee State University Math and Science and Toxicology
Murfreesboro, Tennessee Grand Canyon University Texas Southem University
Phoenix, Arizona Houston, Texas
Prefcio

O preparo desta edio foi ao mesmo tempo instigante e desola- tunidades que os processos mrbidos tm para interromper a se-
dor. Instigante por incorporar as muitas informaes novas; de- quncia. O segundo elemento novo, o "quadro clnico", recorre
solador porque, apesar dos avanos na Cincia e na Tecnologia, a ilustraes para mostrar as manifestaes clnicas de alguns
observamos que a doena e o mal-estar continuam a ocorrer e a estados mrbidos.
influenciar o bem-estar fisiolgico alm do social, psicolgico Esta edio tambm mantm a relao de sufixos e prefixos, o
e econmico dos indivduos, de suas farm1ias e comunidades e, glossrio e a tabela de valores laboratoriais normais j encontrados
em suma, do mundo todo. na stima edio. A tabela de valores laboratoriais inclui unidades
Como as edies precedentes, esta foi cuidadosamente revista convencionais e internacionais, alm de endereos da internet para
e criticada, reorganizada, atualizada e revisada. Foi dada ateno recursos de converso. Os objetivos foram mantidos no incio de
especial incorporao dos avanos mais recentes nos campos da cada seo principal em um captulo, e um resumo apresentado
Gentica, Imunidade e Biologia Molecular. Esta edio mantm no final. Os boxes de conceitos-chave permanecem em cada ca-
muitas das caractersticas da edio anterior, como os captulos ptulo. Tm por finalidade ajudar o leitor a reter e usar as infor-
sobre sade e doena, sono e transtornos do sono e neuro biologia maes do texto proporcionando um mecanismo para incorporar
do pensamento e transtornos do humor. Alm disso, foi acrescido as informaes em uma unidade conceitual maior, descartando
contedo sobre a obesidade e a sndrome metablica. a simples memorizao de uma lista de fatos relacionados e no
Esta edio, como nenhuma outra, tipifica um ditado entre relacionados. H exerccios de reviso, no final de cada captulo,
cientistas segundo o qual "voc no consegue colher uma flor para ajudar o leitor a usar a abordagem conceitual de soluo de
sem sacudir uma estrela". As comunicaes, viagens e migrao, problemas relacionados com o contedo do captulo.
alm do comrcio em escala global, estabeleceram ligaes que Apesar das substanciais alteraes e reviso, tentou-se ao
mudaram para sempre nosso entendimento e nossa aplicao mximo apresentar o contedo de uma maneira lgica, compre-
da informao cientfica e das prticas de sade. O isolamento ensvel e capaz de suscitar o interesse do leitor. O contedo foi
dos povos e das informaes no mais possvel nem benfico. organizado visando relacionar os conceitos uns com os outros.
A' medida que as fronteiras e os limites dos indivduos, pases As palavras so definidas proporo que o contedo apre-
e continentes tomaram-se mais permeveis, maior tem sido o sentado. Conceitos de Fisiologia, Bioqumica, Fsica e outras
enfoque a questes de explorao e incorporao de prticas cincias so revistos conforme apropriado. Foi empregado um
relativas comunidade mundial. Neste texto, os esforos da modelo conceitual que integra os aspectos de desenvolvimen-
comunidade mundial para a expanso do conhecimento cien- to e preveno de sade. A seleo do contedo teve por base
tfico e os avanos observados na tecnologia de assistncia problemas comuns de sade, como as necessidades especiais de
sade so apresentados por meio da incluso de estudos inter- crianas e idosos. Embora concebido com finalidade acadmi-
nacionais, diretrizes da OMS e variantes de sade de diferentes ca, este livro tambm foi projetado para servir de referncia aos
populaes. Em consonncia com o maior foco internacional, alunos em suas atividades prticas aps a concluso do curso.
esta edio inclui como coautor o Dr. Glenn Matfin, que tem E, em sntese, como enfermeira-fisiologista, minha principal
razes no Reino Unido, e tambm adicionou dois novos autores nfase a cada reviso tem sido relacionar o funcionamento cor-
colaboradores do Canad, Charlotte Pooler, enfermeira, PhD, e poral normal com as alteraes fisiolgicas que participam da
Anna Barkman, enfermeira, MN. produo da doena e que ocorrem como consequncia desta,
A integrao de cores ao projeto e s ilustraes se manteve. alm da habilidade admirvel do corpo de compensar essas alte-
Mais de 200 das ilustraes que aparecem nesta edio so no- raes. A beleza da fisiologia est em sua capacidade de integrar
vas ou foram sensivelmente modificadas. As ilustraes foram todos os aspectos da gentica humana, da biologia molecular e
cuidadosamente escolhidas para apoiar os conceitos apresenta- celular e da anatomia e fisiologia de rgos em uma unidade fun-
dos no texto, mantendo ao mesmo tempo um equilbrio entre cional que pode ser usada para explicar tanto os aspectos fsicos
desenhos de estruturas anatmicas e processos fisiopatolgicos, como os fisiolgicos da sade alterada. De fato, tem sido minha
fluxogramas e fotografias de estados mrbidos. Assim, tem-se filosofia compartilhar a beleza do corpo humano e enfatizar que,
no apenas apelo visual, como tambm maior aprendizado con- assim na doena como na sade, h mais "coisas positivas" no
ceitual, associando contedo do texto com contedo da ilustra- corpo do que "negativas". Este livro uma ,
extenso da minha
o. Duas novas caractersticas aumentaram o sinergismo entre carreira e, como tal, da minha filosofia. E minha inteno que os
texto e ilustrao. A primeira, uma caracterstica denominada leitores aprendam a apreciar o potencial maravilhoso do corpo,
"Entendendo", concentra-se nos processos e fenmenos fisiol- incorporando-o em sua prpria filosofia, e, por fim, comparti-
gicos essenciais de um transtorno. Um processo decomposto lhando essa filosofia com seus clientes.
em suas partes consecutivas, que so apresentadas de maneira
sequencial, a fim de proporcionar um insight das muitas opor- Carol Mattson Porth
Ao Leitor

Este livro foi escrito com o intuito de tornar a fisiopatologia uma At>s co1nple1ar es111 sec1o do ca1>f111/o,
{/e:
~'OC ser t:apt1z

explorao interessante, relacionando o funcionamento corporal Definir os tern1os resselo sang11f11et1 sis1/ica.1Jresso
sa1rg111rea <liast6lica. presscio tlifere11cial e presscio
normal com as alteraes fisiolgicas que ocorrem em decorrn- st111g11l11et1t1rterit1/111tlit1.
Exp1icarco1no o dbito c.ardaco e a resist1lCia \rascular
cia de uma doena, e tambm mostrar a capacidade considervel perifrica interage1n para deter1ninar as presses san-
do corpo de compensar essas alteraes. De fato, so essas alte- guneas sistlica e diastlica.

raes que representam os sinais e sintomas da doena.


Usar um livro como este pode ser mais simples se dedicarmos ,
E imprescindvel a qualquer profissional empregar e com-
algum tempo para descobrir o que ele encerra e como localizar
preender o vocabulrio especfico de sua profisso. Ao longo do
as informaes quando necessrio. O contedo no incio do li-
texto, voc encontrar termos em itlico. Esse o sinal de que
vro traz uma viso geral da organizao do livro e de como ele
indispensvel aprender uma palavra e as ideias a ela associa-
formado. Tambm proporciona indicaes quanto s correlaes das. Alm disso, dois auxlios so acrescentados para ajud-lo a
entre as reas de contedo. Por exemplo, a localizao do captulo ampliar seu vocabulrio e melhorar o entendimento do que est
sobre neoplasia dentro da unidade sobre funo celular e cresci- lendo: o glossrio e a relao de sufixos e prefixos.
mento celular indica que as neoplasias resultam do crescimento O glossrio contm definies concisas de termos encontra-
celular alterado. O ndice alfabtico, no final do livro, pode ser dos com frequncia. Se voc no est certo do significado de um
visto como um mapa rodovirio para localizar o contedo. Pode termo que encontra na sua leitura, verifique o glossrio no final
ser usado para localizar rapidamente contedo relacionado em do livro antes de continuar.
diferentes captulos ou para responder a perguntas que surgem A relao de prefixos e sufixos ajuda a compreender o signi-
em outros cursos. ficado de palavras que podem no ser familiares a voc, possibi-
litando-lhe assim aumentar seu vocabulrio. Muitas disciplinas
,.,
ORGANIZAAO estabelecem um vocabulrio afixando uma ou mais letras no
incio ou no final de uma palavra ou de um radical para formar
O livro est organizado em unidades e captulos. As unidades uma palavra derivada. Os prefixos so adicionados ao incio de
identificam amplas reas de contedo, como alteraes no sis- uma palavra ou de um radical, e os sufixos so adicionados no
tema circulatrio. Muitas das unidades tm um captulo intro- fim. Se voc souber os significados de prefixos e sufixos comuns,
dutrio que apresenta informaes essenciais sobre a estrutura poder em geral perceber o significado de uma palavra, mesmo
e a funo dos sistemas corporais que esto sendo discutidas na que voc nunca a tenha visto antes. Uma relao de prefixos e
unidade. Esses captulos proporcionam a base para a compreen- sufixos pode ser encontrada logo no incio deste livro.
so do contedo sobre fisiopatologia apresentado nos captulos
subsequentes. Os captulos concentram-se em reas especficas
de contedo, como insuficincia cardaca e choque circulatrio. BOXES
A parte introdutria do captulo traz uma viso geral do teor Os boxes so usados ao longo do texto para resumir e enfatizar
do captulo e sua organizao. Os cones identificam contedo as informaes principais. Com frequncia, sero encontrados
ecfico relacionado com lactentes e crianas O,gestantes dois tipos de boxes: de Conceitos-chave e de Resumos.
e idosos Uma das maneiras de abordar o aprendizado consiste em enfo-
car as principais ideias ou conceitos, em vez de tentar memorizar
AJUDA PARA A LEITURA E O uma lista de informaes relacionadas e no relacionadas. Como
voc provavelmente j concluiu, impossvel memorizar tudo
APRENDIZADO que se encontra em determinada seo ou captulo do livro. Seu
Num mundo em constante expanso de informaes, voc no crebro no apenas enfrenta problemas tentando descobrir onde
conseguir ler nem muito menos lembrar tudo que existe neste estocar todas as informaes diferentes, como tambm no sabe
livro ou em qualquer outro. Com isso em mente, desenvolvemos como recuperar essas informaes quando voc precisar delas.
diversas caractersticas especiais que auxiliaro voc a se con- Mais importante ainda que as listas de contedo memorizadas
centrar e a dominar o contedo essencial para suas necessidades raramente podem ser aplicadas diretamente a uma situao clnica
atuais e futuras. verdadeira. Os boxes de Conceitos-chave guiam voc na identifi-
Os objetivos que aparecem no incio de cada rea principal do cao das principais ideias ou conceitos que formam a base do en-
contedo orientam seu estudo. Aps terminar cada uma dessas tendimento verdadeiro das principais reas de contedo. Quando
reas, voc poder desejar voltar e se certificar de que alcanou voc entende os conceitos nos boxes de Conceitos-chave, passa a
os objetivos. ter um esquema para lembrar e usar os fatos abordados no texto.
XX Ao Leitor

h TRANSTORNOS DE IMUNODEFICINCIA envolvidos no desenvolvimento de uma doena particular; outras


PRIMRIA
Os transtornos de imunodeficincia primria so anor
podem ajud-lo a visualizar a funo normal ou compreender os
malidades congnitas ou hereditrias da funo imuno.
lgica que tornam o indivduo suscetvel a doe nas que
mecanismos pelos quais os processos mrbidos exercem seus
norn1almente so pre\enidas por un1 sist ema i111unolgico
ntegro.
efeitos. Alm disso, fotografias de processos patolgicos e leses
T ranstornos de f uilo de clul as B compron1eten1 a ca-
pacidade de produzir anticorpos e defender contra micro-
oferecem uma viso realista de processos e leses patolgicas.
organismos e tox inas que circulam nos lquidos corporais
(l gM e l gG) ou que peneiram no organismo atravs da
superfcie d a mucosa do 1ra to respira1 rio o u d o trato Gtutamato
gastrointestinal ( lg A). Os indivduos co1n imunodeficin-
cia prin1 ria de clulas B so ~1rticularn1ente pro1>ensos Recepta< -+--i 19"'\
a infeces piognicas devido aos micro-organismos NMDA ..u, 1'-'-'-1
encapsulados.

Os boxes de Resumo no final de cada seo fornecem uma


reviso e um reforo do contedo principal que foi explanado. Aumento do Jcio intraoelular
Use os resumos para se assegurar de que voc abordou e com-
preendeu o assunto lido. cascata do clcio

a DRCresulta dos efeitos destrutivos de nume Liberao de enzimas 11\traoe1uiares


rosas formas de doena renal. lndependen1emen1e da causa, as Degradao de p~einas
Formao de radicais livres
consequncias da destruio dos nfrons na DRC consistem em Peroxtdao hpdic:a
atteraes da filtrao, reabsoro e funes endcrinas dos rins. Fragmentao de DNA
A doena crnica definida como o diagnstico de leso renal Degradao nuclear
ou a presena de TFC Inferior a 60 mL/mln/1,73 m' durante 3
meses ou 111<1ls. enquanto a lnsuflclncfa renal definida por uma
TFG Inferior a 15 mUmin/ 1,73 m2, habitualmente acompanhada Leso e morte de clula cerebral
da maioria dos sinais e sintomas de uremia ou necessidade de
ins1ituir urna terapia de reposio renal.
A DRCafeta quase todos os slS1emas de rgos. Provoca ac
mulo de produtos de degradao nitrogenados (i.e., azo1emla),
Fig . 51.2 Participao do recept or de glut amato NMDA na leso
altera a excreo de sdio e de gua, bem como a regulao de clula cerebral.
dos niveis corporais de potssio, fosfato, clcio e magnsio.
Causa lambem distrbios esqueteticos. anemia, distrbios car-
dlovasrulares, distrbios neurolgicos, disfuno gaS1r1nlestlnal
e alteraes cutneas desagradveis.
,
QUADRO CLINICO
Novidade nesta edio um novo tipo de ilustrao que chama
TABELAS E QUADROS a ateno para o quadro clnico de indivduos com determinadas
As tabelas e os quadros so projetados para apresentar informa- doenas. Trata-se de um recurso para visualizar todo o espectro
es complexas em um formato que toma mais significativo e de manifestaes clnicas associadas a esses estados mrbidos.
mais fcil relembrar. As tabelas tm duas ou mais colunas e, com
frequncia, so usadas com o propsito de comparar ou contras- Pregas epicnlicas, Atraso do crescimento
olhos obliquos e
tar informaes. J os quadros apresentam uma s coluna e so perfil facial achatado
Retardo mental
Occipcio achatado

usados para resumir informaes. Lngua enrugada,


grande e protrusa

TARfl A 31 2 Fontes de Ganhos e Perdas de


Cardiopatia
gua Corporal em Adultos congnita - -! - -Jf.
Malfonnaes
Intestinais
CANHOS PERDAS

Ingesto oml Urina 1j()() mL


Na forma de gu 1.000 mL Perdas i nsen~fveis
Nos alimentos 1.300 mL Pulmes 3-00mL
gua de oxidao 200 rnL Pele 500mL
Fezes 200mL
Torai 2.500 mL Total 2.5-00mL Mos largas e
Leucemia curtas com
linloblsllca prega slmlesca
aguda
QUADRO 22.l FATORES DE RISCO NA DOENA
CARDACA CORONARIANA
DIFERENTES DAS LIPOPROTEINAS
DE BAIXA DENSIDADE
Fatore> de Risco Positivos Intervalo amplo
Idade entre primeiro e
Homens: "' 45 anos 11<1gundo anelhOll
Mul heres: ~ 55 a11os ou menopausa prematura sc1n
terapia de reposio de esirgenos
Histria familiar de doena cardaca coronariana prematura
(infarto do miocrdio definido ou mo11e sbita antes dos
55 anos de idade e m pai ou outro pa rente masculino de Fig. 7.9 Caract ersti cas clnicas de uma criana com a sndrome de Down.
primeiro grau. ou antes dos 65 anos de idade em me ou
outro parente feminino de prin1eiro grau)
Tabagismo atual
Hipc11cnso (e. 140l90 mm Hg ou sob medicamento anti ,.,
hipc11ensi vo)
Baixo colcstcrol-HOL (< 40 mg/dL*) COMPREENSAO
, DOS PROCESSOS
Diabetes 111elli111s
FISIOLOGICOS
,., Tambm novidade nesta edio o item denominado "Enten-
ILUSTRAOES E FOTOS dendo", que enfoca os processos e fenmenos fisiolgicos que
As ilustraes totalmente em cores o ajudaro a construir sua pr- formam a base para a compreenso de transtornos apresentados
pria imagem mental do contedo que est sendo apresentado. Cada no texto. Esse item analisa um processo ou fenmeno at suas
ilustrao foi desenvolvida para dar suporte completo e esquema- partes componenciais, que so apresentadas de modo sequen-
tizar as ideias no texto. Algumas delas so usadas para ajud-lo cial, proporcionando um insight nas muitas oportunidades que
a visualizar as interaes complexas dos mltiplos fenmenos os processos mrbidos tm de romper a sequncia.

Ao Leitor XXl

tas dos Exerccios de reviso ao final do captulo. Esses exerc-


cios foram idealizados como auxiliar para integrar e sintetizar o
Entendendo Fluxo Sanguneo do Miocrdio material. Se voc no conseguir responder a uma pergunta, leia
O ftuxo sanguneo nos vasos coronarianos que suprem o miocrdio inffucrKiado (1) ~La preiS5o artica, novamente a seo relevante no captulo.
(2) por mecanismos autorreguladores e (3) pela compres.so dos vasos intramiodrdicos atravs do msculo
cardiaco em contra,Jo.

Exerccios de Reviso
O Pr~so Artica
As duas principais an~rias coronr"" que romccem 1. Uma mulher de 34 anos de idade com diabetes
o ftu.w.s;1nguneo para o mioc.1'.rdK> llC origina m nos ad111itida no depanan1en10 de e1nergncia e1n estado
seios aris das duas '4.lvulas da val,111 af1ka. Devido torporoso. A pele apresenta-se quente e ruborizada.
sua ~ir.ao.. a prcs.so e o ftw.o de sat1guc nas e o hlito tem odor doce. O pulso rpido e fraco. e
art&iascormdria.... refletem os da aorta. Ouranlc a!<.{'> as respiraes so rpidas e profundas . Os exames
tole. quando a val'"I ar1ica es14 aberta. a vek>cidade
laboratoriais iniciais reveln1n nvel de glicemia de 320
do ftu..w sanguneo e a posio dM v4J, uJas val,arcs
Pata o mClsaAo --~ Para o mLlsculo mglclL. HCO,- srico de 12 mEq/L (normal. 24 a 31
(a7cm com que o qnguc i;c mow ntpidamc.ntc atra''." catdlaioo Cllid!aco
das m.tndas das an'ias coron4rias. e du ni ntc a (mloalnllo) (mloc6nlio) mEq/L) e pH de 7 .1 (normal, 7jS a 7.45).
dole.quando a,...._,, irtJC'a esc4 fechada. o ftuxo S&1olo A. Q11t1/ li c111.1st1111ais pro\ vel dos 11veis ret/11:,idos de
'\llnaufncoc a PfC'.do artica 'lolo 1ransmi1 ic~ dircta-
pH e de /1ict1rbo11ato?
luetM" para as antt.as cotonlti:i:s.
B. Co1110 voc e.t/Jlica a.-. respiraes rpidas e
JJr<Jfi111tlc1s?
C. Utiliumdo o equacio de He11derso11-Hassel/Ja/c/1 e
@ Meunlsmos Autorreguladores Moca~ilmo !Noc;6rdloo o
necto111e11e1e de nuxo "'9'1n.o
o coejicie111e de sol11bilidade do CO, a1>rese111odos
o con-Jo nomu.lmcmt c"\1ni 60C: 180q, do o..:ige 11este capl1i1/o, q11t1/ a PC01 espert1da?
nio no u.nsuir l1bcr.tdo J)Qna t"lc. dc1"1ndo poucu n11 D. Co1110 voc e.t/Jlicaria ll /Je/e q1te111e e ri1bori:,ada e o
~-.. Ccin~nccn-.:ntc, a libcnt* ~ o~i~n io estaLlo 111e111al torporoso dessa pacie111e?
dun.nct periodos de dcm;inda mccablk-n aun1cncoda
<kpmdr de mtt.ilnl~ 1u1~1u lfldott~ c1uc reau

l 1
llHn U nu\(t >lftlUf~) l ll'li\'61 t,k UOlA lllCflli,:11\, l'O
tono e d!lmelro \':1.SCUl" rt$. Ourante uma dcn1anda
metablica aurrw:nc.ldJ, a .. asod1b t1".;lo produz um
0 MO;lldOtOt Wl$0811'.w
Lobo<OOdt 0
1tumml0 no ftu:\u ~ngu ncc>~ durunlc uma den111Khl
d1m1nulicb. a vaSOC(WIS1tl'So ou o rt1omo do tono
vascular ao 90nl'la.l produz uma redu~'lo no ftuxo.
~ nxeatti'imO'J> qU(' lig1tm ati"Yidllk mctablkn tk,
Fatores
vasocoo1trtlo<es
Fa!Ofes
vasodhiadofet
APNDICES
conJo a aherats oo 1ono \ascular resultam de mt
diadotts .."UOMf\'Oll.11~ por lulas mioic<1rdicas
e pcio cndotAio \...scular.
Seu livro contm dois apndices. O Apndice A, Valores La-
boratoriais, proporciona acesso rpido a valores normais de
muitos exames laboratoriais, alm da descrio dos prefixos,
smbolos e fatores (p.ex., micro,, I0-6) usados para descrever
esses valores. Conhecer os valores normais pode ajud-lo a con-
,..
textualizar valores anormais. O Apndice B contm tabelas de
MATERIAL PARA REVISAO referncias dietticas de carboidratos, gordura, protena, fibras,
Um item importante foi acrescentado no texto para ajud-lo a vitaminas e minerais.
verificar sua compreenso do material apresentado. Aps voc Esperamos que este guia lhe mostre uma maneira clara de
ter terminado a leitura e estudado o captulo, trabalhe nas respos- usar este livro. Boa sorte e aproveite a jornada!
Agradecimentos

Como nas edies anteriores, muitas pessoas tomaram parte na Sarah Krause merece nosso mais sincero reconhecimento por
criao desta obra. Os autores colaboradores merecem meno seu trabalho na coordenao do desenvolvimento e modificao
especial, pois trabalharam horas extras preparando o contedo da de ilustraes do texto. Sarah, junto a Wendy Beth Jackelow e
oitava edio do Fisiopatologia. Esta edio particularmente Anne Rains, reconhecida por seu talento na criao de muitas
significativa, j que marca um quarto de sculo desde o apareci- ilustraes novas e modificao de outras antigas para o livro.
mento da primeira, publicada em 1982, e muitos desses autores Tambm gostaria de enaltecer os esforos da equipe editorial e
tm participado do livro ao longo desse tempo, desempenhando de produo da Lippincott Williams & Wilkins, que foi dirigida
um papel essencial no desenvolvimento desta edio. por Margaret Zuccarini e Hilarie Surrena, Editoras de Compras
Tambm gostaria de agradecer ao Dr. Glenn Matfin, que ago- Seniores. Particularmente, quero agradecer a Helen Kogut, que
ra se juntou a mim como coautor. Seu conhecimento contribuiu trabalhou como Editora-Chefe, e a Debra Schiff, por sua dedi-
consideravelmente para o engrandecimento do texto. Tambm cao como Editora de Produo.
gostaria de agradecer aos Drs. Kathryn Gaspard e Kim Litwack, Meus alunos tambm so merecedores de uma meno espe-
por sua orientao. Kathryn passou longas horas fazendo a reviso cial, pois foram eles que me inspiraram para a produo deste
dos manuscritos e o copidesque das pginas e, incansavelmente, livro. Sua valiosa contribuio veio com as perguntas, sugestes
auxiliou no desenvolvimento e modificao das ilustraes. Diver- e contato com o "mundo real" dos cuidados do paciente que
sas outras pessoas merecem reconhecimento especial. Georgianne tm direcionado a organizao e a seleo de contedo para o
Heymann auxiliou na edio do manuscrito. Como nas edies livro.
anteriores, ela proporcionou no apenas excelente assistncia edi- Um agradecimento especial a minha farm1ia, aos amigos e
torial, como tambm nos estimulou e apoiou quando as tarefas colegas, pela pacincia, compreenso e estmulo ao longo de
associadas ao preparo dos manuscritos foram frustrantes. todo este trabalho.
ndice de Contedo Especfico Crianas
. . . . . ____., Gestantes e Idosos -. . . . .

Captulo 2 Conceitos de Sade Alterada em Captulo 15 Transtornos de Leuccitos e


Crianas, 11 Tecidos Linfoides, 31 o

Captulo 3 Conceitos de Sade Alterada em Neutropenia Congnita, 31 3


Adultos Idosos, 38
Captulo 17 Imunidade Inata e Adaptativa, 358
Captulo 7 Transtornos Genticos e O Transferncia de Imunidade da Me para
Congnitos, 136 o Beb, 386
Transtornos de um nico Gene, 137 Resposta Imunolgica nos Idosos, 387
Transtornos de Hereditariedade
Multifatorial, 142 Captulo 18 Inflamao, Reparo Tecidual e
o;;;! Cura de Feridas, 389
Transtornos Cromossmicos, 144
Cura de Feridas em Recm-nascidos e
Transtornos Devidos a Influncias Crianas, 409
,....._
Ambientais, 1 50
Cura de Feridas em Pessoas Idosas, 409
Diagnstico e Aconselhamento, 1 54
Captulo 19 Transtornos da Resposta
Captulo 8 Neoplasia, 160 Imunolgica, 412
Cnceres Infantis, 196 Hipogamaglobulinemia Transitria da
Infncia, 414
Captulo 10 Alteraes na Regulao da
Temperatura,220 Transtornos de Imunodeficincia Humoral
Primrios, 41 5
Febre em Crianas, 228
rJil"'ll Transtornos de Imunodeficincia Celular
Febre no Idoso, 229 Primrios, 417
.--:=-o
~

Hipotermia Neonatal, 233 lmunodeficincias de Clulas T e Clulas B


Combinadas, 418
Captulo 11 Tolerncia Atividade e
Fadiga,237 Captulo 20 Sndrome da Imunodeficincia
~ Exerccios e Tolerncia Atividade no Adquirida, 440
Idoso, 244 Infeco pelo HIV na Gravidez e em
Lactentes e Crianas, 457
Captulo 14 Distrbios dos Eritrcitos, 286
Captulo 23 Distrbios da Regulao da
~ Alteraes dos Eritrcitos no Recm-
Presso Sangunea, 517
nascido, 305
Presso Sangunea Alta na Gestao, 534
Doena Hemoltica do Recm- ~

nascido, 307 Presso Sangunea Alta em Crianas e


.....,..,..
Adolescentes, 536
Alteraes dos Eritrcitos com o ..--
Envelhecimento, 307 Presso Sangunea Alta nos Idosos, 536
,

XXVl lndice de Contedo Especfico

Captulo 24 Distrbios da Funo Captulo 35 Transtornos da Bexiga e do Trato


Cardaca, 544 Urinrio Inferior, 893
Cardiomiopatia Periparto, 570 Continncia em Crianas, 897
...-....
Necessidades Especiais de Idosos, 907
Captulo 26 Insuficincia Cardaca e Choque
Circulatrio, 620
Captulo 37 Distrbios da Funo
Insuficincia Cardaca em Lactentes e Castrintestinal, 936
Crianas, 64 7
1"'711 Anomalias Congnitas, 937
i.;.a.;:m
9" Insuficincia Cardaca nos Idosos, 648 l""':=-t

Refluxo Gastroesofgico em Crianas, 940


.....,,,......,
Captulo 28 Trato Respiratrio: Infeces, Rotavrus e Doena Diarreica Aguda em
Neoplasias e Doenas da Crianas, 953, 958
Infncia, 684
&:.a.;::m Manejo do Cncer de Pulmo em Captulo 39 Alteraes no Estado
Adultos Idosos, 704 Nutricional, 1004
.----.
Obesidade Infantil, 1019
Distrbios Respiratrios em
Crianas, 705
Captulo 41 Distrbios do Controle
Endcrino do Crescimento e do
Captulo 29 Distrbios da Ventilao e das Metabolismo, 1043
Trocas Gasosas, 716
Baixa Estatura em Crianas, 104 7
Asma Brnquica em Crianas, 730
,.....,.,,,....
Deficincia do Hormnio do Crescimento em
Fibrose Cstica, 737 Crianas, 1048
r-=--1

Captulo 33 Distrbios da Funo Renal, 843 r.;.;:;__!A.lta Estatura em Crianas, 1049

Distrbios Congnitos dos Rins, 844 Excesso de Hormnio do Crescimento em


.....,,,....... Crianas, 1050
Doena Renal Policstica Autossmica ~

Recessiva, 846 Puberdade Precoce lsossexual, 1051


IJih1
Complexo de Nefronofitase-Doena Cstica Hipotireoidismo Congnito, 1056
r-=--1

Medular, 846 Hiperplasia Suprarrenal Congnita, 1063


Infeces do Trato Urinrio em
Mulheres Grvidas, 856 Captulo 42 Diabetes Mellitus e Sndrome
Metablica, 1070
Infeces do Trato Urinrio em
Crianas, 856 Diabetes Gestacional, 1082
1"'711

.,...,. Infeces do Trato Urinrio em Captulo 43 Estrutura e Funo do Sistema


Idosos, 857 Cenitourinrio Masculino, 1104
.....,,,......
Tumor de Wilms, 868 Desenvolvimento Embrionrio, 11 04
Alteraes com o Envelhecimento, 1114
Captulo 34 Insuficincia Renal Aguda e
Doena Renal Crnica, 872 Captulo 44 Distrbios do Sistema
Doena Renal Crnica em Crianas, 888 Cenitourinrio Masculino, 1117
~
::;......i Hipospadia e Epispadia, 111 7
&:&;:m
9" Doena Renal Crnica em Indivduos Idosos,
889 Criptorquidia, 1123
,
lndice de Contedo Especfico XX VII

Captulo 45 Estrutura e Funo do Sistema


Reprodutivo Feminino, 1138

Captulo 48 Organizao e Controle da


Funo Neural, 121 o
Defeitos do Tubo Neural, 1223

Captulo 49 Funo Somatossensorial, Dor e


Cefaleia, 1253
Dor em Crianas, 1283
r:;ron

Dor em Idosos, 1284


Perda da Audio em Idosos, 1469
Captulo 50 Transtornos da Funo
Motora, 1288 captulo 58 Distrbios da Funo
Musculoesqueltica: Distrbios
Distrofia Muscular, 1295 de Desenvolvimento e
Metablicos, 1522
Captulo 52 Sono e Transtornos do Sono, 1366 Alteraes no Crescimento e no
Sono e Transtornos do Sono em Desenvolvimento do Esqueleto, 1 522
.......,--,

Crianas, 1381 Raquitismo, 1 544


Sono e Transtornos do Sono em
Idosos, 1382 Captulo 59 Distrbios da Funo
Musculoesqueltica: Distrbios
Reumticos, 1549
Captulo 53 Transtornos do Pensamento, do
Humor e da Memria, 1385 Doenas Reumticas em Crianas, 1568
Doenas Reumticas no Idoso, 1 570
Captulo 54 Transtornos da Funo
Visual, 1416
Oftalmia Neonatal, 1422
i::mil
Glaucoma Congnito e Infantil, 1429
,....,.,,......
Catarata Congnita, 1432
~
Manifestaes e Distrbios da Pele no
..,.,..,.
~ Catarata Senil, 1432 Indivduo Idoso, 1631
Contedo
Volume 1
CAPTULO 3
UNIDADE 1
Conceitos de Sade Alterada em
CONCEITOS DE SADE E Adultos Idosos, 38
]anice Kuiper Pikna
DOENA, 1
O IDOSO E AS TEORIAS DO ENVELHECIMENTO, 38
,,
CAPITULO 1 Quem So os Idosos?, 39
Teorias do Envelhecimento, 40
Conceitos de Sade e Doena, 2 MUDANAS FISIOLGICAS DO
Carol M. Porth ENVELHECIMENTO, 4 1
CONCEITOS DE SADE E DOENA, 2 Alteraes do Tegumento, 41
Estatura e Funcionamento
Sade, 2
Musculoesqueltico, 42
Doena, 3
Funo Cardiovascular, 43
SADE E DOENA EM POPULAES, 5 Funo Respiratria, 44
Epidemiologia e Padres de Doena, 6 Funo Neurolgica, 44
Determinao dos Fatores de Risco, 7 Sentidos Especiais, 44
Histria Natural, 8 Funo Imune, 45
Nveis de Preveno, 8 Funo Gastrointestinal, 46
Prtica Fundamentada em Evidncias e Funo Renal, 46
Diretrizes da Prtica, 9 Funo Genitourinria, 47
PROBLEMAS FUNCIONAIS ASSOCIADOS AO
,,
CAPITULO 2 ENVELHECIMENTO, 47
Avaliao Funcional, 48
Conceitos de Sade Alterada em Incontinncia Urinria, 48
Crianas, 11 Instabilidade e Quedas, 49
Judy Wright Lott Prejuzo Sensorial, 51
Depresso e Prejuzo da Cognio, 51
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO, 12
TERAPIA COM DROGAS NO ADULTO IDOSO, 5 5
Crescimento e Desenvolvimento Pr-natal, 12
Peso ao Nascimento e Idade Gestacional, 15
LACTNCIA, 17 U N 1DA D E li
Crescimento e Desenvolvimento, 18
Problemas de Sade do Neonato, 20 FUNCIONAMENTO E
Problemas de Sade da Criana, 26
CRESCIMENTO CELULARES, 59
COMEO DA INFNCIA, 28
Crescimento e Desenvolvimento, 29 CAPTULO 4
Problemas Comuns de Sade, 29
INFNCIA MDIA A INFNCIA TARDIA, 30 Caractersticas Celulares e Tissulares, 60
Crescimento e Desenvolvimento, 30 Edward W. Carroll
Problemas Comuns de Sade, 31
COMPONENTES FUNCIONAIS DA CLULA, 60
ADOLESCNCIA, 33 Protoplasma, 60
Crescimento e Desenvolvimento, 33 O Ncleo, 61
Problemas Comuns de Sade, 35 O Citoplasma e Suas Organelas, 62
xxx Contedo

O Citoesqueleto, 65 Estrutura do Cromossomo, 125


A Membrana (Plasmtica) Celular, 67 -
PADROES DE HEREDITARIEDADE, 126
INTEGRAO DO FUNCIONAMENTO E REPLICAO Definies, 127
CELULARES, 68 lmprinting Gentico, 127
Comunicao Celular, 69 Leis de Mendel, 128
Receptores Celulares, 69 Heredograma, 129
O Ciclo Celular e a Diviso Celular, 71
TECNOLOGIA GNICA, 129
Metabolismo Celular e Fontes de Energia, 72
Mapeamento Gentico, 129
MOVIMENTO ATRAVS DA MEMBRANA E POTENCIAIS DE Tecnologia de DNA Recombinante, 131
MEMBRANA, 7 5 Tecnologia de Interferncia de RNA, 133
Movimento de Substncias Atravs da Membrana
Celular, 76
CAPTULO 7
Potenciais de Membrana, 78
TECIDOS CORPREOS, 82 Transtornos Genticos e Congnitos, 136
Diferenciao Celular, 83 Carol M. Porth
Origem Embrionria dos Tipos de Tecido, 83
Tecido Epitelial, 83 TRANSTORNOS GENTICOS E
Tecido Conjuntivo ou de Suporte, 88 CROMOSSMICOS, 136
Tecido Muscular, 89 Transtornos de um nico Gene, 137
Tecido Nervoso, 92 Transtornos de Hereditariedade Multifatorial, 142
Componentes do Tecido Extracelular, 93 Transtornos Cromossmicos, 144
Transtornos de Genes Mitocondriais, 149
CAPTULO 5 TRANSTORNOS DEVIDOS A INFLUNCIAS
AMBIENTAIS, 150
Adaptao Celular, Leso, Morte e Perodo de Vulnerabilidade, 150
Cura de Feridas, 96 Agentes Teratognicos, 150
Carrie J. Merkle DIAGNSTICO E ACONSELHAMENTO, 154
ADAPTAO CELULAR, 96 Avaliao Gentica, 154
Rastreamento e Diagnstico Pr-natais, 154
Atrofia, 97
Hipertrofia, 98
Hiperplasia, 98 CAPTULO 8
Metaplasia, 99
Displasia, 99 Neoplasia, 160
Acmulos Intracelulares, 99 Carrie J. Merkle
Calcificaes Patolgicas, 100
CONCEITOS DE DIFERENCIAO E CRESCIMENTO
LESO E MORTE CELULARES, 101
CELULARES, 160
Causas da Leso Celular, 1O1
Ciclo Celular, 161
Mecanismos de Leso Celular, 105
Proliferao Celular, 162
Leso Celular Reversvel e Morte Celular, 108
Diferenciao Celular, 162
Envelhecimento Celular, 111
CARACTERSTICAS DE NEOPLASIAS BENIGNAS E
" MALIGNAS, 166
CAPITULO 6
Terminologia, 166
Controle Gentico da Funo Celular e da Neoplasias Benignas, 167
Neoplasias Malignas, 168
Hereditariedade, 114
Edward W. Carrol! ETIOLOGIA DO CNCER, 173
Base Gentica e Molecular do Cncer, 174
CONTROLE GENTICO DA FUNO CELULAR, 114 Fatores do Hospedeiro e do Ambiente, 178
Estrutura e Funo do DNA, 115
MANIFESTAES CLNICAS, 182
De Genes a Protenas, 11 9
Integridade Tissular, 182
CROMOSSOMOS, 123 Manifestaes Sistmicas, 182
Diviso Celular, 124 Anemia, 184

Contedo XXXl

Sndromes Paraneoplsicas, 184 CAPTULO 11


RASTREAMENTO, DIAGNSTICO E
TRATAMENTO, 185
Tolerncia Atividade e Fadiga, 237
Mary Kay Jiricka
Rastreamento, 186
Mtodos Diagnsticos, 186 EXERCCIOS E TOLERNCIA ATIVIDADE, 23 7
Tratamento do Cncer, 188
Tipos de Exerccios, 238
CNCERES INFANTIS, 196 Respostas Fisiolgicas e Psicolgicas, 239
Incidncia e Tipos, 196 Avaliao de Atividade e Tolerncia ao
Biologia dos Cnceres Infantis, 197 Exerccio, 243
Diagnstico e Tratamento, 19 7 Exerccios e Tolerncia Atividade no Idoso, 244
Sobreviventes Adultos de Cncer na Infncia e na INTOLERNCIA ATIVIDADE E FADIGA, 245
Adolescncia, 198 Mecanismos de Fadiga, 246
Fadiga Fsica Aguda, 246
Fadiga Crnica, 246
U N 1D A D E Ili
REPOUSO NO LEITO E IMOBILIDADE, 249
DISTRBIOS DA FUNO Efeitos Fisiolgicos do Repouso no Leito, 250
Respostas Psicossociais, 254
INTEGRATIVA, 203 Tempo de Evoluo das Respostas
Fisiolgicas, 25 5
"
CAPITULO 9 Intervenes, 25 5

Estresse e Adaptao, 204


Mary Pat Kunert U N 1DA D E IV
HOMEOSTASIA, 205 DISTRBIOS DO SISTEMA
Constncia do Ambiente Interno, 205
Sistemas de Controle, 205 HEMATOPOTICO, 259
ESTRESSE E ADAPTAO, 206
CAPTULO 12
A Resposta ao Estresse, 206
Lidando com o Estresse: Mecanismos de Clulas Sanguneas e Sistema
Adaptao, 211 Hematopotico, 260
DISTRBIOS DA RESPOSTA AO ESTRESSE, 214 Kathryn J. Gaspard
Efeitos do Estresse Agudo, 214
COMPOSIO DO SANGUE E FORMAO DAS CLULAS
Efeitos do Estresse Crnico, 214
Transtorno de Estresse Ps-traumtico, 21 5 SANGUNEAS, 260
Transtorno e Pesquisa dos Transtornos de Plasma, 261
Estresse, 21 6 Clulas Sanguneas, 261
Formao das Clulas Sanguneas
" (Hematopoese), 264
CAPITULO 10
EXAMES DIAGNSTICOS, 266
Alteraes na Regulao da Contagem Hematolgica, 266
Temperatura, 220 Velocidade de Hemossedimentao, 267
Mary Pat Kunert Aspirao e Bipsia da Medula ssea, 267

REGULAO DA TEMPERATURA CORPORAL, 220


CAPTULO 13
Mecanismos de Produo de Calor, 223
Mecanismos de Perda de Calor, 223 Distrbios da Hemostasia, 269
AUMENTO DA TEMPERATURA CORPORAL, 224 Kathryn J. Gaspard
Febre, 224 MECANISMOS DA HEMOSTASIA, 269
Hipertermia, 229
Espasmo Vascular, 269
DIMINUIO DA TEMPERATURA CORPORAL, 233 Formao do Tampo Plaquetrio, 270
Hipotermia, 233 Coagulao Sangunea, 271
xxxii Contedo

Retrao do Cogulo, 273 TRANSTORNOS NO NEOPLSICOS DE LEUCCITOS, 313


Dissoluo do Cogulo, 273 Neutropenia (Agranulocitose), 313
ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADE, 273 Mononucleose Infecciosa, 315
Hipercoagulabilidade Associada a Aumento da Funo TRANSTORNOS NEOPLSICOS DE ORIGENS
Plaquetria, 276 HEMATOPOTICA E LINFOIDE, 317
Hipercoagulabilidade Associada a Aumento da Linfomas Malignos, 31 7
Atividade da Coagulao, 276 Leucemias, 322
DISTRBIOS HEMORRGICOS, 278 Discrasias de Plasmcitos, 327
Sangramento Associado a Distrbios das
Plaquetas, 278
Sangramento Associado a Deficincias dos Fatores da UNIDADE V
Coagulao, 280
Sangramento Associado a Distrbios INFECO, INFLAMAO E
Vasculares, 282
Coagulao lntravascular Disseminada, 283 IMUNIDADE, 333
CAPTULO 14 CAPTULO 16

Distrbios dos Eritrcitos, 286 Mecanismos das Doenas Infecciosas, 334


Kathryn J. Gaspard W. Michael Dunne, Jr. e NathanA. Ledeboer

O ERITRCITO, 286 DOENAS INFECCIOSAS, 334


Sntese de Hemoglobina, 288 Terminologia, 334
Produo dos Eritrcitos, 288 Agentes das Doenas Infecciosas, 335
Destruio dos Eritrcitos, 290 -
MECANISMOS DE INFECAO, 343
Metabolismo dos Eritrcitos e Oxidao da
Hemoglobina, 290 Epidemiologia das Doenas Infecciosas, 343
Exames Laboratoriais, 291 Porta de Entrada, 343
Origem, 344
ANEMIA, 292 Sintomatologia, 345
Anemia por Perda Sangunea, 293 Evoluo da Doena, 345
Anemias Hemolticas, 293 Local da Infeco, 345
Anemia por Deficincia na Produo de Eritrcitos, 298 Fatores de Virulncia, 346
TERAPIA TRANSFUSIONAL, 302 DIAGNSTICO E TRATAMENTO DAS DOENAS
Grupos Sanguneos ABO, 303 INFECCIOSAS, 348
Tipos Rh, 303 Diagnstico, 348
Reaes Transfusionais Sanguneas, 303 Tratamento, 3 51
POLICITEMIA, 304 BIOTERRORISMO E DOENAS INFECCIOSAS GLOBAIS
EMERGENTES, 355
ALTERAES DOS ERITRCITOS RELACIONADAS
COM A IDADE, 305 Bioterrorismo, 355
Doenas Infecciosas Globais, 355
Alteraes dos Eritrcitos no Recm-nascido, 305
Alteraes dos Eritrcitos com o
Envelhecimento, 307 CAPTULO 17

"
CAPITULO 15
Imunidade Inata e Adaptativa, 358
Cynthia Sommer
Transtornos de Leuccitos e Tecidos IMUNIDADE E O SISTEMA IMUNOLGICO, 358
Linfoides, 31 O
Imunidade Inata e Adaptativa, 359
Carol M. Porth Clulas do Sistema Imunolgico, 3 59
TECIDOS HEMATOPOTICOS E LINFOIDES, 31 O Citocinas que Medeiam e Regulam a
Imunidade, 361
Leuccitos (Glbulos Brancos), 31 O
Medula ssea e Hematopoese, 311 IMUNIDADE INATA, 365
Tecidos Linfoides, 312 Barreiras Epiteliais, 366

Contedo XXXlll

Clulas da Imunidade Inata, 366 Alergia ao Ltex, 430


Reconhecimento de Patgenos, 367
IMUNOPATOLOGIA DO TRANSPLANTE, 43 1
Mediadores Solveis da Imunidade Inata, 368
O Sistema Complemento, 371 Mecanismos Envolvidos na Rejeio a Transplante, 432

IMUNIDADE ADAPTATIVA, 3 72 DOENA AUTOIMUNE, 433


Antgenos, 373 Tolerncia Imunolgica, 434
Clulas da Imunidade Adaptativa, 3 73 Mecanismos de Doena Autoimune, 436
Linfcitos B e Imunidade Humoral, 377 Diagnstico e Tratamento de Doena
Linfcitos T e Imunidade Celular, 380 Autoimune, 437
,
Orgos Linfoides, 382
Imunidade Ativa Versus Imunidade Passiva, 385 CAPTULO 20
Regulao da Resposta Imunolgica, 385
Sndrome da Imunodeficincia
ASPECTOS DO DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA
IMUNOLGICO, 386 Adquirida, 440
Jason Faulhaber e Judith A. Aberg
Transferncia de Imunidade da Me para
o Beb, 386 A EPIDEMIA DA AIDS E A TRANSMISSO DA INFECO
Resposta Imunolgica nos Idosos, 387 PELO HIV, 440
Surgimento da Epidemia da AIDS, 441
"
CAPITULO 18 Transmisso da Infeco pelo HIV, 441
FISIOPATOLOGIA E EVOLUO CLNICA, 443
Inflamao, Reparo Tecidual e
Caractersticas Moleculares e Biolgicas
Cura de Feridas, 389
do HIV, 443
Carol M. Porth e Cynthia Sommer
Classificao e Fases da Infeco pelo HIV, 445
A RESPOSTA INFLAMATRIA, 389 Evoluo Clnica, 446
Inflamao Aguda, 390 PREVENO, DIAGNSTICO E TRATAMENTO, 452
Inflamao Crnica, 400 Preveno, 452
Manifestaes Sistmicas da Inflamao, 401 Mtodos Diagnsticos, 453
REPARO TECIDUAL E CURA DE FERIDAS, 402 Conduta Inicial, 454
Tratamento, 454
Reparo Tecidual, 402 Questes Psicossociais, 456
Cura de Feridas, 404
INFECO PELO HIV NA GRAVIDEZ E EM LACTENTES E
" CRIANAS, 457
CAPITULO 19

Transtornos da Resposta Imunolgica, 412


Carol M. Porth UNIDADE VI
TRANSTORNOS DE IMUNODEFICINCIA, 412 TRANSTORNOS DA FUNO
lmunodeficincias Humorais (Clulas B), 414
n,
lmunodeficincias Celulares (Clulas 417
CARDIOVASCULAR, 461
lmunodeficincias de Clulas T e Clulas B
Combinadas, 4 18 CAPTULO 21
Transtornos do Sistema Complemento, 420
Transtornos da Fagocitose, 421 Estrutura e Funo do Sistema
Transplante de Clulas-tronco, 422 Cardiovascular, 462
Carol M. Porth e Glenn Matfin
TRANSTORNOS DE HIPERSENSIBILIDADE, 423
Transtornos de Hipersensibilidade Imediata, ORGANIZAO DO SISTEMA CIRCULATRIO, 462
Tipo 1, 423 Circulao Pulmonar e Circulao Sistmica, 462
Transtornos Mediados por Anticorpos, Volume e Distribuio de Presso, 463
Tipo li, 426
Transtornos Mediados por lmunocomplexos, PRINCPIOS DO FLUXO SANGUNEO, 465
Tipo Ili, 428 Relaes Entre Fluxo Sanguneo, Presso e
Transtornos de Hipersensibilidade Celular, Resistncia, 465
Tipo IV, 429 Tenso da Parede, Raio e Presso, 468
xxxiv Contedo

Distenso e Complacncia, 468 Hipertenso Essencial, 525


-
O CORAAO COMO UMA BOMBA, 469 Hipertenso Secundria, 531
Hipertenso Maligna, 533
Anatomia Funcional do Corao, 469 Presso Sangunea Alta na Gestao, 534
Ciclo Cardaco, 4 73 Presso Sangunea Alta em Crianas e
Regulao do Desempenho cardaco, 475 Adolescentes, 536
CIRCULAO SISTMICA E CONTROLE DO FLUXO Presso Sangunea Alta nos Idosos, 536
SANGUNEO, 477
HIPOTENSO ORTOSTTICA, 539
Vasos Sanguneos, 4 77
Fisiopatologia e Fatores Causativos, 539
Sistema Arterial, 478
Diagnstico e Tratamento, 541
Sistema Venoso, 479
Controle Local e Humoral do Fluxo
Sanguneo, 480 CAPTULO 24
- .
MICROCIRCULAAO E SISTEMA LINFATICO, 482 Distrbios da Funo Cardaca, 544
Estrutura e Funo da Microcirculao, 482 Toni Balistrieri e Kathy Mussatto
Troca de Lquido Capilar-Intersticial, 483
Sistema Linftico, 485 DOENAS DO PERICRDIO, 544
CONTROLE NEURAL DA FUNO Pericardite Aguda, 545
CIRCULATRIA, 486 Efuso Pericrdica e Tamponamento
Cardaco, 546
Regulao do Sistema Nervoso Autnomo, 487
Pericardite Constritiva, 547
Respostas do Sistema Nervoso Central, 487
DOENA ARTERIAL CORONARIANA, 548
,,
CAPITULO 22 Circulao Coronariana, 548
Sndrome Coronariana Aguda, 555
Distrbios do Fluxo Sanguneo na Circulao Doena cardaca lsqumica Crnica, 564
Sistmica, 489 CARDIOMIOPATIAS, 566
Glenn Matfin Cardiomiopatias Primrias, 566
Cardiomiopatias Secundrias, 571
ESTRUTURA E FUNO DOS VASOS
SANGUNEOS, 489 DOENAS INFECCIOSAS E IMUNOLOGICAS, 571
Clulas Endoteliais, 490 Endocardite Infecciosa, 572
Clulas Musculares Lisas Vasculares, 490 Doena Cardaca Reumtica, 573
DISTRBIOS DA CIRCULAO ARTERIAL, 491 DOENA CARDACA VALVAR, 575
Hiperlipidemia, 492 Distrbios Hemodinmicos, 576
Aterosclerose, 497 Doenas da Valva Mitral, 577
Vasculite, 502 Doenas da Valva Artica, 580
Doena Arterial das Extremidades, 504
DOENA CARDACA EM LACTENTES E
Aneurismas e Disseco, 507
CRIANAS, 581
DISTRBIOS DA CIRCULAO VENOSA, 51 O Desenvolvimento Embrionrio do Corao, 582
Circulao Venosa dos Membros Inferiores, 51 O Circulao Fetal e Perinatal, 583
Distrbios da Circulao Venosa dos Membros Defeitos Cardacos Congnitos, 584
Inferiores, 511 Doena de Kawasaki, 593
,,
CAPITULO 23 CAPTULO 25

Distrbios da Regulao da Presso Transtornos da Conduo e do Ritmo


Sangunea, 517 Cardacos, 598
Carol M. Porth Jill Winters

A PRESSO SANGUNEA ARTERIAL, 51 7 SISTEMA CARDACO DE CONDUO, 598


Mecanismos de Regulao da Presso Potenciais de Ao, 600
Sangunea, 519 Eletrocardiografia, 603
Medio da Presso Sangunea, 523 -
TRANSTORNOS DO RITMO E DA CONDUAO
HIPERTENSO, 524 CARDACOS, 605
Contedo xxxv

Mecanismos de Arritmias e Transtornos de Propriedades Bsicas dos Gases, 663


Conduo, 605 Ventilao e Mecnica da Respirao, 663
Tipos de Arritmias e Transtornos de Volumes Pulmonares, 668
Conduo, 607 Estudos da Funo Pulmonar, 669
Mtodos Diagnsticos, 614 Eficincia e o Trabalho da Respirao, 670
Tratamento, 615
TROCA E TRANSPORTE DOS GASES, 671
,, Ventilao, 671
CAPITULO 26 Perfuso, 672
Desequilbrio Entre Ventilao e Perfuso, 673
Insuficincia Cardaca e Choque Difuso, 6 74
Circulatrio, 620 Transporte do Oxignio e do Dixido de
Anna Barkman e Charlotte Pooler
Carbono, 675
CONTROLE DA RESPIRAO, 680
INSUFICINCIA CARDACA, 620
Centro Respiratrio, 680
Fisiopatologia da Insuficincia Cardaca, 621 Regulao da Respirao, 680
Sndromes de Insuficincia Cardaca Aguda, 630 Reflexo da Tosse, 681
Manifestaes da Insuficincia cardaca, 630 Dispneia, 682
Diagnstico e Tratamento, 632
,,
INSUFICINCIA CIRCULATRIA (CHOQUE), 636 CAPITULO 28
Fisiopatologia do Choque Circulatrio, 636
Choque Cardiognico, 63 7 Trato Respiratrio: Infeces, Neoplasias e
Choque Hipovolmico, 639 Doenas da Infncia, 684
Choque Distributivo, 642 Carol M. Porth
Choque Obstrutivo, 644
Complicaes do Choque, 645 INFECES DO TRATO RESPIRATRIO, 684
INSUFICINCIA CARDACA EM CRIANAS E NOS O Resfriado Comum, 68 5
IDOSOS, 646 Rinossinusite, 686
Insuficincia Cardaca em Lactentes e Gripe, 688
Crianas, 647 Pneumonias, 690
Insuficincia Cardaca nos Idosos, 648 Tuberculose, 695
Infeces Fngicas, 699
CNCER DE PULMO, 701
U N 1DA D E VII Subtipos Histolgicos e Patogenia, 702
Caractersticas Clnicas, 703
DISTRBIOS DA FUNO DISTRBIOS RESPIRATRIOS EM CRIANAS, 705
RESPIRATRIA, 653 Desenvolvimento do Pulmo, 705
Alteraes na Respirao, 708
,, Distrbios Respiratrios no Recm-nascido, 708
CAPITULO 27 Infeces Respiratrias em Crianas, 71 O
Estrutura e Funo do Sistema
Respiratrio, 654 CAPTULO 29
Carol M. Porth e Kim Litwack
Distrbios da Ventilao e das Trocas
ORGANIZAO ESTRUTURAL DO SISTEMA Gasosas, 716
RESPIRATRIO, 654 Charlotte Pooler
Vias Respiratrias de Conduo, 655
EFEITOS FISIOLGICOS DA VENTILAO E DAS
Os Pulmes e as Vias Respiratrias, 658
DOENAS DE DIFUSO, 716
Vasculatura Pulmonar e Suprimento
Linftico, 66 1 Hipoxemia, 717
Inervao, 662 Hipercapnia, 718
Pleura, 662 -
DOENAS DA INSUFLAAO PULMONAR, 719
TROCAS GASOSAS ENTRE A ATMOSFERA E OS Doenas da Pleura, 7 19
-
PULMOES, 663 Atelectasia, 723
xxxvi Contedo

DOENAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS RESPIRATRIAS, 724 CAPTULO 31


Fisiologia das Doenas das Vias Respiratrias, 724
Asma Brnquica, 724 Distrbios do Equilbrio
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica, 731 Hidroeletroltico, 777
Bronquiectasia, 736 Glenn Matfin e Carol M. Porth
Fibrose Cstica, 737
COMPOSIO E DISTRIBUIO DOS LQUIDOS
DOENAS PULMONARES INTERSTICIAIS (RESTRITIVAS)
CORPORAIS EM COMPARTIMENTOS, 777
CRNICAS, 739
Etiologia e Patogenia das Doenas Pulmonares Conceitos Introdutrios, 778
Intersticiais, 740 Distribuio dos Lquidos Corporais em
Doena Pulmonar Ocupacional, 741 Compartimentos, 780
Doenas Pulmonares Induzidas por Drogas e por Troca Entre os Capilares e o Lquido
Radiao, 742 Intersticial, 781
Sarcoidose, 742 EQUILBRIO DO SDIO E DA GUA, 786
DOENAS DA CIRCULAO PULMONAR, 743 Equilbrio da gua Corporal, 786
Embolia Pulmonar, 743 Equilbrio do Sdio, 787
Hipertenso Pulmonar, 745 Mecanismos de Regulao, 788
Cor Pulmonale, 747 Distrbios da Sede e do Hormnio
Antidiurtico, 788
DOENAS RESPIRATRIAS AGUDAS, 7 47
Distrbios do Equilbrio do Sdio e da gua, 792
Leso Pulmonar Aguda/Sndrome da Angstia
Respiratria Aguda, 748 EQUILBRIO DO POTSSIO, 799
Insuficincia Respiratria Aguda, 749 Regulao do Equilbrio do Potssio, 800
Distrbios do Equilbrio do Potssio, 801
EQUILBRIO DO CLCIO, DO FSFORO E DO
U N 1DA D E VIII MAGNSIO, 806
DISTRBIOS DA FUNO Mecanismos que Regulam o Equilbrio do
Clcio, do Fsforo e do Magnsio, 806
RENAL E DOS LQUIDOS E Distrbios do Equilbrio do Clcio, 809
ELETRLITOS, 755 Distrbios do Equilbrio do Fsforo, 813
Distrbios do Equilbrio do Magnsio, 816
"
CAPITULO 30
CAPTULO 32
Estrutura e Funo do Rim, 756
Carol M. Porth Distrbios do Equilbrio Acidobsico, 822
ESTRUTURA E FUNO DO RIM, 756 Carol M. Porth e Kim Litwack
Estrutura Macroscpica e Localizao, 757 MECANISMOS DO EQUILBRIO ACIDOBSICO, 822
Suprimento Sanguneo Renal, 758
O Nfron, 758 Qumica Acidobsica, 823
Formao da Urina, 760 Produo Metablica de cido e
Regulao do Fluxo Sanguneo Renal, 764 Bicarbonato, 823
Funes de Eliminao do Rim, 767 Clculo do pH, 824
Eliminao de Frmacos, 769 Regulao do pH, 824
Funes Endcrinas do Rim, 769 Exames Laboratoriais, 829
Ao dos Diurticos, 770 DISTRBIOS DO EQUILBRIO ACIDOBSICO, 831
PROVAS DE FUNO RENAL, 772 Distrbios Acidobsicos Metablicos Versus
Exames de Urina, 772 Respiratrios, 831
Taxa de Filtrao Glomerular, 773 Mecanismos Compensatrios, 831
Exames de Sangue, 773 Acidose Metablica, 832
Cistoscopia, 774 Alcalose Metablica, 836
Ultrassonografia, 774 Acidose Respiratria, 838
Exames Radiolgicos e Outros Estudos de Imagens, 774 Alcalose Respiratria, 840

Contedo XXXVll

"
CAPITULO 33 CAPTULO 35

Distrbios da Funo Renal, 843 Transtornos da Bexiga e do Trato Urinrio


Carol M. Porth Inferior, 893
Carol M. Porth
DISTRBIOS CONGNITOS E HEREDITRIOS -
DOS RINS, 843 CONTROLE DA ELIMINAAO DE URINA, 893
Distrbios Congnitos dos Rins, 844 Estrutura da Bexiga, 893
Doenas Renais Csticas Hereditrias, 845 Controle Neural da Funo da Bexiga, 894
Cistos Renais Simples e Adquiridos, 847 Mtodos Diagnsticos de Avaliao da Funo
da Bexiga, 897
DISTRBIOS OBSTRUTIVOS, 847 - -
ALTERAOES NA FUNAO DA BEXIGA, 898
Mecanismos de Leso Renal, 848 Obstruo e Estase do Trato Urinrio Inferior, 899
Clculos Renais, 849 Transtornos Neurognicos da Bexiga, 900
INFECES DO TRATO URINRIO, 852 Incontinncia Urinria, 903
Fatores Etiolgicos, 853 CNCER DA BEXIGA, 908
Manifestaes Clnicas, 855 Etiologia e Fisiopatologia, 909
Diagnstico e Tratamento, 85 5 Manifestaes, 909
Infeces em Populaes Especiais, 856 Diagnstico e Tratamento, 909
DISTRBIOS DA FUNO GLOMERULAR, 857
Etiologia e Patogenia da Leso Glomerular, 858 Volume 2
Tipos de Doena Glomerular, 859
Leses Glomerulares Associadas a Doenas
Sistmicas, 864 UNIDADE IX
DISTRBIOS TUBULOINTERSTICIAIS, 865 DISTRBIOS DA FUNO
Acidose Tubular Renal, 865
Pielonefrite, 866
GASTRINTESTINAL, 913
Nefropatias Relacionadas a Frmacos, 867
TUMORES MALIGNOS DO RIM, 868 CAPTULO 36
Tumor de Wilms, 868 Controle da Funo Gastrintestinal, 914
Carcinoma de Clulas Renais, 869
Carol M. Porth
ESTRUTURA E ORGANIZAO DO TRATO
"
CAPITULO 34 GASTRINTESTINAL, 914
Trato Gastrintestinal Superior, 91 5
Insuficincia Renal Aguda e Doena Trato Gastrintestinal Mdio, 916
Renal Crnica, 872 Trato Gastrintestinal Inferior, 91 6
Carol M. Porth Estrutura da Parede Gastrintestinal, 917
MOTILIDADE, 91 8
INSUFICINCIA RENAL AGUDA, 872
Controle da Motilidade Gastrintestinal, 919
Tipos de Insuficincia Renal Aguda, 873
Deglutio e Motilidade do Esfago, 921
Diagnstico e Tratamento, 876
Motilidade Gstrica, 922
DOENA RENAL CRNICA, 876 Motilidade do Intestino Delgado, 923
Definio e Classificao, 877 Motilidade do Clon e Defecao, 923
Avaliao da Taxa de Filtrao Glomerular e Outros FUNES HORMONAIS, SECRETORAS E
Indicadores da Funo Renal, 878 DIGESTIVAS, 925
Manifestaes Clnicas, 879 Hormnios Gastrintestinais, 925
Tratamento, 884 Secrees Gastrintestinais, 925
DOENA RENAL CRNICA EM CRIANAS E Flora Intestinal, 929
INDIVDUOS IDOSOS, 888 DIGESTO E ABSORO, 929
Doena Renal Crnica em Crianas, 888 Absoro dos Carboidratos, 930
Doena Renal Crnica em Indivduos Absoro dos Lipdios, 931
Idosos, 889 Absoro das Protenas, 932
xxxviii Contedo

ANOREXIA, NUSEA E VMITO, 933 Distrbios da Vescula Biliar e Duetos Biliares


Anorexia, 933 Extra-hepticos, 995
Nusea, 933 Distrbios do Pncreas Excrino, 998
nsia de Vmito e Vmito, 933
CAPTULO 39
,,
CAPITULO 37 Alteraes no Estado Nutricional, 1004
Joan Pleuss e Glenn Matfin
Distrbios da Funo Gastrintestinal, 936
Carol M. Porth ESTADO NUTRICIONAL, 1004

DISTRBIOS DO ESFAGO, 936 Metabolismo Energtico, 1005


Gasto Energtico, 1005
Anomalias Congnitas, 937
Armazenamento da Energia, 1006
Disfagia, 937
Divertculo Esofgico, 938 NECESSIDADES NUTRICIONAIS, 1008
Laceraes (Sndrome de Mallory-Weiss), 938 Cotas Dietticas Recomendadas e Ingesto Diettica
Hrnia de Hiato, 938 de Referncia, 1008
Refluxo Gastroesofgico, 938 Necessidades Nutricionais, 1008
Cncer do Esfago, 940 Regulao do Consumo de Alimentos e
Armazenamento da Energia, 1O1O
DISTRBIOS DO ESTMAGO, 941
Avaliao Nutricional, 1O12
Barreira da Mucosa Gstrica, 942
SOBREPESO E OBESIDADE, 1O15
Gastrite, 942
Doena Ulcerosa Pptica, 944 Causas da Obesidade, 1O15
Cncer do Estmago, 94 7 Tipos de Obesidade, 1O16
Riscos de Sade Associados Obesidade, 1O17
DISTRBIOS DO INTESTINO DELGADO E DO INTESTINO Preveno e Tratamento da Obesidade, 1O1 7
GROSSO, 948 Obesidade Infantil, 1O19
Sndrome do Intestino Irritvel, 948 SUBNUTRIO E TRANSTORNOS ALIMENTARES, 1021
Doena Inflamatria Intestinal, 949
Enterocolite Infecciosa, 952 Desnutrio e Inanio, 1021
Transtornos Alimentares, 1024
Doena Diverticular, 955
Apendicite, 956
Alteraes da Motilidade Intestinal, 956
Alteraes na Absoro Intestinal, 962 UNIDADE X
Neoplasias, 964
DISTRBIOS
,,,
DA FUNO
,,
CAPITULO 38 ENDOCRINA, 1029
Distrbios das Funes Hepatobiliar e do CAPTULO 40
Pncreas Excrino, 970
Carol M. Porth Mecanismos de Controle Endcrino, 1030
I Glenn Matfin
O FIGADO E O SISTEMA HEPATOBILIAR, 970
Funes Metablicas do Fgado, 972 O SISTEMA ENDCRINO, 1030
Produo de Bile e Colestase, 975 Hormnios, 1031
Eliminao da Bilirrubina e Ictercia, 975 Controle dos Nveis Hormonais, 1036
Provas de Funo Hepatobiliar, 977 Exames Diagnsticos, 1039
DISTRBIOS DAS FUNES HEPTICA E BILIAR, 978
CAPTULO 41
Distrbios Hepatotxicos, 978
Hepatite Virai, 980 Distrbios do Controle Endcrino do
Hepatite Autoimune, 985 Crescimento e do Metabolismo, 1043
Distrbios Biliares Intra-hepticos, 986
Glenn Matfin
Doena Heptica Induzida por lcool, 986
Cirrose, Hipertenso Porta e Insuficincia Heptica, 989 - -
ASPECTOS GERAIS DA ALTERAAO DA FUNAO
Cncer do Fgado, 994 ENDCRINA, 1043
DISTRBIOS DA VESCULA BILIAR E DO PNCREAS Hipofuno e Hiperfuno, 1043
EXCRINO, 995 Distrbios Primrios, Secundrios e Tercirios, 1044

Contedo XXXlX

DISTRBIOS DA HIPFISE E DO CRESCIMENTO, 1044 Desenvolvimento Embrionrio, 11 04


Tumores Hipofisrios, 1044 Testculos e Escroto, 1105
Hipopituitarismo, 1044 Sistema de Duetos Genitais, 1106
Avaliao da Funo Hipotalmico-hipofisria, 1045 rgos Acessrios, 1107
Distrbios do Crescimento e do Hormnio Pnis, 1108
do Crescimento, 1045 ESPERMATOGNESE E CONTROLE HORMONAL DA
Puberdade Precoce lsossexual, 1051 -
FUNAO REPRODUTIVA MASCULINA, 1108
DISTRBIOS DA TIREOIDE, 1052 Espermatognese, 11 09
Controle da Funo da Tireoide, 1053 Controle Hormonal da Funo Reprodutiva
Hipotireoidismo, 1056 Masculina, 111 O
Hipertireoidismo, 1058
CONTROLE NEURAL DA FUNO SEXUAL E
DISTRBIOS DA FUNO DO CRTEX SUPRARRENAL, 1060 ALTERAES COM O ENVELHECIMENTO, 1113
Controle da Funo do Crtex Suprarrenal, 1060 Controle Neural, 1113
Hiperplasia Suprarrenal Congnita, 1063 Alteraes com o Envelhecimento, 1114
Insuficincia Corticossuprarrenal, 1064
Excesso de Hormnios Glicocorticoides
(Sndrome de Cushing), 1066 CAPTULO 44
Massa Suprarrenal Incidental, 1067
Distrbios do Sistema Genitourinrio
"
CAPITULO 42 Masculino, 1117
Glenn Matfin
Diabetes Mellitus e Sndrome Metablica, 1070
Safak Guven, Glenn Matfin e Julie A. Kuenzi DISTRBIOS DO PNIS, 1117
Distrbios Congnitos e Adquiridos, 111 7
CONTROLE HORMONAL DO METABOLISMO DA GLICOSE,
Distrbios da Funo Ertil, 111 9
DOS LIPDIOS E DAS PROTENAS, 1070
Cncer do Pnis, 1122
Metabolismo da Glicose, dos Lipdios e das
Protenas, 1070 DISTRBIOS DO ESCROTO E DOS TESTCULOS, 1123
Hormnios Reguladores da Glicose, 1072 Distrbios Congnitos e Adquiridos, 11 23
DIABETES MELL/TUS, 1O77 Infeco e Inflamao, 1126
Neoplasias, 1127
Classificao e Etiologia, 1077
Manifestaes Clnicas do Diabetes, 1083 DISTRBIOS DA PRSTATA, 1129
Exames Diagnsticos, 1084 Infeco e Inflamao, 1129
Manejo do Diabetes, 1085 Hiperplasia e Neoplasias, 1131
Complicaes Agudas, 1091
Mecanismos Contrarreguladores e o Efeito Somogyi e
Fenmeno do Amanhecer, 1094 CAPTULO 45
Complicaes Crnicas, 1094
Infeces, 1099 Estrutura e Funo do Sistema Reprodutivo
Feminino, 1138
Patrcia McCowen Mehring
U N 1DA D E XI
ESTRUTURAS REPRODUTIVAS, 1138
DISTRBIOS DAS FUNES Genitlia Externa, 1138
GENITOURINRIA E Genitlia Interna, 1140

REPRODUTIVA, 1103 CICLO MENSTRUAL, 1142


Controle Hormonal, 1143
"
CAPITULO 43 Desenvolvimento do Folculo Ovariano e
Ovulao, 1146
Estrutura e Funo do Sistema Genitourinrio Alteraes Endometriais, 1147
Masculino, 1104 Alteraes do Muco Cervical, 1147
Glenn Matfin Menopausa, 1147

ESTRUTURA DO SISTEMA REPRODUTIVO MAMAS, 1151


MASCULINO, 1104 Estrutura e Funo, 11 51
xl Contedo

"
CAPITULO 46 INFECES VAGINOUROGENITAIS SISTMICAS, 1201
Infeces por Clamdias, 1201
Distrbios do Sistema Reprodutivo Gonorreia, 1202
Feminino, 1154 Sfilis, 1204
Patrcia McCowen Mehring

DISTRBIOS DA GENITLIA EXTERNA E DA VAGINA, 1154


Distrbios da Genitlia Externa, 1154
U N 1D A D E XII
Distrbios da Vagina, 1157 -
TRANSTORNOSDAFUNAO
DISTRBIOS DO COLO DO TERO E DO TERO, 1158
Distrbios do Colo do tero, 1159
NEURAL, 1209
Distrbios do Corpo do tero, 11 62
CAPTULO 48
DISTRBIOS DAS TUBAS UTERINAS E OVRIOS, 1167
Doena Inflamatria Plvica, 1167 Organizao e Controle da Funo
Gravidez Ectpica, 1168 Neural, 121 O
Cncer da Tuba Uterina, 1169
Edward W. Carrol[ e Robin Curtis
Cistos e Tumores Ovarianos, 1170
DISTRBIOS DO SUPORTE PLVICO E DA POSIO CLULAS DO TECIDO NERVOSO, 121 O
DO TERO, 1174 Neurnios, 1211
Distrbios do Suporte Plvico, 11 74 Clulas de Suporte, 1212
Variaes na Posio do tero, 11 76 Necessidades Metablicas do Tecido Nervoso, 121 5
DISTRBIOS MENSTRUAIS, 1177 NEUROFISIOLOGIA, 1215
Ciclos Menstruais Disfuncionais, 11 77 Potenciais de Ao, 1216
Amenorreia, 1178 Transmisso Sinptica, 1216
Dismenorreia, 11 78 Molculas Mensageiras, 121 7
Distrbios Sintomticos Pr-menstruais, 11 78
ORGANIZAO DO DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA
DISTRBIOS DA MAMA, 1181 NERVOSO, 1220
Galactorreia, 1181 Desenvolvimento Embrionrio, 1220
Mastite, 11 81 Organizao Segmentar, 1224
Distrbios Ductais, 1181 -
ESTRUTURA E FUNAO DA MEDULA ESPINAL E DO
Fibroadenoma e Alteraes Fibrocsticas, 11 81
CREBRO, 1230
Cncer de Mama, 1182
Medula Espinal, 1230
INFERTILIDADE, 1185 Nervos Espinais, 1232
Fatores Masculinos, 1185 Crebro, 1233
Fatores Femininos, 1186
SISTEMA NERVOSO AUTNOMO, 1244
Tecnologias de Reproduo Assistida (TRA), 1188
Vias Eferentes Autnomas, 1245
" Vias de Integrao Centrais, 1248
CAPITULO 47
Neurotransmisso Autnoma, 1248
Infeces Sexualmente Transmitidas, 1192
Patrcia McCowen Mehring CAPTULO 49

INFECES DA GENITLIA EXTERNA, 1192 Funo Somatossensorial, Dor e Cefaleia, 1253


Condiloma Acuminado (Verrugas Genitais), 1193 KimLitwack
Herpes Genital, 1195 - -
Molusco Contagioso, 1197 ORGANIZAAO E CONTROLE DA FUNAO
Cancroide, 1197 SOMATOSSENSORIAL, 1253
Granuloma Inguinal, 1197 Sistemas Sensoriais, 1254
Linfogranuloma Venreo, 1197 Modalidades Sensoriais, 1258
-
INFECOES VAGINAIS, 1198 Avaliao Clnica da Funo
Somatossensorial, 1260
Candidase, 1198
Tricomonase, 1199 DOR, 1261
Vaginose Bacteriana, 1200 Teorias Sobre a Dor, 1262
Contedo xli

Mecanismos e Vias da Dor, 1262 Leso da Cabea, 1337


Limiar da Dor e Tolerncia Dor, 1266 Manifestaes de Leso Cerebral Global, 1340
Tipos de Dor, 1266
DOENA VASCULAR ENCEFLICA, 1344
Avaliao da Dor, 1270
Tratamento da Dor, 12 70 Circulao Cerebral, 1344
Acidente Vascular Enceflico (AVE), 1346
ALTERAES NA SENSIBILIDADE DOR E TIPOS
ESPECIAIS DE DOR, 1275 INFECES E NEOPLASIAS, 1354
Alteraes na Sensibilidade Dor, 1275 Infeces, 1354
Tipos Especiais de Dor, 1276 Tumores Cerebrais, 1356

CEFALEIA E DOR ASSOCIADA, 1279 TRANSTORNOS CONVULSIVOS, 1359


Cefaleia, 1279 Etiologia: Crises Epileptiformes Provocadas e
Dor na Articulao Temporomandibular, 1282 No Provocadas, 1359
Classificao, 1360
DOR EM CRIANAS E IDOSOS, 1282 Diagnstico e Tratamento, 1362
Dor em Crianas, 1283 Estado de Mal Epilptico Convulsivo
Dor em Idosos, 1284 Generalizado, 1363

"
CAPITULO 50 CAPTULO 52

Transtornos da Funo Motora, 1288 Sono e Transtornos do Sono, 1366


Serena W. Hung Carol M. Porth
- -
ORGANIZAAO E CONTROLE DA FUNAO NEUROBIOLOGIA DO SONO, 1366
MOTORA, 1288 Estruturas e Vias Neurais, 1367
Organizao do Movimento, 1289 Ciclo Sono-Viglia, 1367
Unidade Motora, 1291 Ritmos Circadianos, 13 70
Reflexos Espinais, 1292 Melatonina, 1371
Vias Motoras, 1293
TRANSTORNOS DO SONO, 1371
Avaliao da Funo Motora, 1293
Mtodos Diagnsticos, 13 72
TRANSTORNOS DA UNIDADE MOTORA, 1295 Transtornos do Ritmo Circadiano, 13 73
Transtornos da Musculatura Esqueltica, 1295 Insnia, 1374
Transtornos da Juno Neuromuscular, 1299 Narcolepsia, 1376
Transtornos de Neurnios Motores Transtornos de Movimentos Relacionados com o
Inferiores, 1301 Sono, 1377
Transtornos de Nervos Perifricos, 1301 Apneia do Sono, 1378
Parassonias, 1380
TRANSTORNOS DO CEREBELO E DOS NCLEOS
BASAIS, 1306 SONO E TRANSTORNOS DO SONO EM CRIANAS E
Transtornos do Cerebelo, 1306 IDOSOS, 1381
Transtornos dos Ncleos Basais, 1307 Sono e Transtornos do Sono em Crianas, 1381
Sono e Transtornos do Sono em Idosos, 1382
TRANSTORNOS DE NEURNIOS MOTORES
SUPERIORES, 1312
"
CAPITULO 53
Esclerose Lateral Amiotrfica, 1312
Transtornos Desmielinizantes do Sistema Nervoso
Transtornos do Pensamento, do Humor e da
Central, 1313
Leso Vertebral e da Medula Espinal, 131 6 Memria, 1385
Sandra Kawczynski Pasch

CAPTULO 51 EVOLUO DO CONHECIMENTO SOBRE DOENA


MENTAL, 1385
Transtornos da Funo Cerebral, 1327 Perspectivas Histricas, 1385
Diane S. Book O Papel da Hereditariedade na Doena Mental, 1387
MECANISMOS E MANIFESTAES DE LESO BASES ANATMICAS E NEUROQUMICAS DO
CEREBRAL, 1327 COMPORTAMENTO, 1388
Mecanismos de Leso, 1328 Anatomia Comportamental do Crebro, 1388
xlii Contedo

Fisiologia da Percepo, do Pensamento e da TRANSTORNOS DAS VIAS NEURAIS E CENTROS


Memria, 1390 CORTICAIS, 1444
Transtornos da Percepo, 1391 Vias pticas, 1445
Participao dos Neuromediadores, 1392 Crtex Visual, 1445
Neuroimagens, 1393 Campos Visuais, 1445
TRANSTORNOS DO PENSAMENTO E DA TRANSTORNOS DO MOVIMENTO DO OLHO, 1448
VOLIO, 1395
Msculos Extraoculares do Olho e Sua Inervao, 1448
Esquizofrenia, 1395 Estrabismo, 1450
TRANSTORNOS DO HUMOR, 1397 Ambliopia, 1452
Transtornos Depressivos, 1398 Exame de Vista em Lactentes e Crianas, 1452

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE, 1401


"
CAPITULO 55
Transtorno do Pnico, 1402
Transtorno de Ansiedade Generalizado, 1402
Transtorno Obsessivo-compulsivo, 1403
Transtornos da Audio e da Funo
Fobia Social, 1403 Vestibular, 1455
Susan A. Fontana e Carol M. Porth
TRANSTORNOS DE USO ABUSIVO E VCIO, 1403
TRANSTORNOS DA MEMRIA E DA COGNIO, 1405 TRANSTORNOS DO SISTEMA AUDITIVO, 1455
Envelhecimento Cognitivo Normal, 1405 Transtornos do Ouvido Externo, 1456
Demncia, 1406 Transtornos do Ouvido Mdio e da Tuba Auditiva, 1457
Transtornos do Ouvido Interno, 1463
Transtornos das Vias Auditivas Centrais, 1465
U N 1D A D E XIII Perda da Audio, 1465
TRANSTORNOS DA FUNO VESTIBULAR, 1470
TRANSTORNOS DA FUNO O Sistema Vestibular e Reflexos Vestibulares, 1471
SENSORIAL ESPECIAL, 1415 Vertigem, 1473
Cinetose, 1474
Transtornos da Funo Vestibular Perifrica, 1474
"
CAPITULO 54 Transtornos da Funo Vestibular Central, 1476
Diagnstico e Tratamento de Transtornos
Transtornos da Funo Visual, 1416 Vestibulares, 1476
Edward W. Carrol!, Scott A. Jens e Robin Curtis

TRANSTORNOS DAS ESTRUTURAS ACESSRIAS DO


OLHO, 1416
U N 1D A D E XIV
Transtornos das Plpebras, 14 18
Transtornos do Sistema Lacrimal, 1419
DISTRBIOS DAS FUNES
TRANSTORNOS DA CONJUNTIVA, DA CRNEA E DO MUSCULOESQUELTICA E
TRATO UVEAL, 1420 TEGUMENTAR, 1481
Transtornos da Conjuntiva, 1420
Transtornos da Crnea, 1422 CAPTULO 56
Transtornos do Trato Uveal, 1425
Pupila e Reflexos Pupilares, 1425 Estrutura e Funo do Sistema
PRESSO INTRAOCULAR E GLAUCOMA, 1426 Musculoesqueltico, 1482
Controle da Presso lntraocular, 1427 Carol M. Porth
Glaucoma, 1428 ,

- ESTRUTURAS OSSEAS DO SISTEMA


TRANSTORNOS DA LENTE E FUNAO DA ESQUELTICO, 1482
LENTE, 1430
Estruturas sseas, 1483
Transtornos de Refrao e Acomodao, 1430 Tecido sseo, 1484
Catarata, 1431 Cartilagem, 1486
TRANSTORNOS DO VTREO E DA RETINA, 1433 Controle Hormonal da Formao e Metabolismo do
Transtornos do Vtreo, 1433 Osso, 1487
Transtornos da Retina, 1433 ARTICULAES, 1489
Contedo xliii

Tendes e Ligamentos, 1489 Artrite Reumatoide, 15 50


Tipos de Articulaes, 1490 Lpus Eritematoso Sistmico, 1555
Esclerose Sistmica/Esclerodermia, 1557
"
CAPITULO 57 Polimiosite e Dermatomiosite, 1557
ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS, 1558
Distrbios da Funo Musculoesqueltica: Espondilite Anquilosante, 1558
Traumatismo, Infeco e Neoplasias, 1493 Artropatias Reativas, 1 560
Kathleen E. Gunta Artrite Psoritica, 1561
-
LESAO E TRAUMATISMO DAS ESTRUTURAS
I

SINDROME DE OSTEOARTRITE, 1562


MUSCULOESQUELTICAS, 1493 Epidemiologia e Fatores de Risco, 1562
Leses em Atletas, 1494 Patogenia, 1563
Leses dos Tecidos Moles, 1494 Manifestaes Clnicas, 1564
Leses das Articulaes (Musculotendneas), 1495 Diagnstico e Tratamento, 1565
Fraturas, 1500
ARTROPATIAS INDUZIDAS POR CRISTAIS, 1566
Complicaes das Fraturas e Outras Leses
Musculoesquelticas, 1507 Gota, 1566
INFECES SSEAS, 151 O DOENAS REUMTICAS EM CRIANAS E NO
Osteomielite, 151 O IDOSO, 1568
Tuberculose do Osso ou da Articulao, 1513 Doenas Reumticas em Crianas, 1568
Doenas Reumticas no Idoso, 1570
OSTEONECROSE, 1513
NEOPLASIAS, 1515
Caractersticas dos Tumores sseos, 1515 CAPTULO 60
Neoplasias Benignas, 151 5
Tumores sseos Malignos, 1 51 6 Estrutura e Funo da Pele, 1574
Doena ssea Metasttica, 1 51 9 Gladys Simandl

"
ESTRUTURA E FUNO DA PELE, 1574
CAPITULO 58
Funes da Pele, 1574
Distrbios da Funo Musculoesqueltica: Estruturas da Pele, 1575
Epiderme, 175
Distrbios de Desenvolvimento e Membrana Basal, 1579
Metablicos, 1522 Derme, 1579
Kathleen E. Gunta Tecido Subcutneo, 1581
Apndices Cutneos, 1 581
ALTERAES NO CRESCIMENTO E NO
DESENVOLVIMENTO DO ESQUELETO, 1522 MANIFESTAES DOS DISTRBIOS DA PELE, 1582
Crescimento e Remodelagem do Osso, 1523 Leses e Exantemas, 1582
Alteraes Durante os Perodos Normais de Prurido, 1583
Crescimento, 1523 Pele Seca, 1584
Deformidades Hereditrias e Congnitas, 1528 Variaes em Pessoas de Pele Escura, 1 585
Osteocondroses Juvenis, 1532
Escoliose, 1533
CAPTULO 61
DOENA SSEA METABLICA, 1536
Osteopenia, 1537 Distrbios da Integridade e da Funo
Osteoporose, 1537 da Pele, 1587
Osteomalacia e Raquitismo, 1 543 Gladys Simandl
Doena de Paget, 1545
DISTRBIOS PRIMRIOS DA PELE, 1587
"
CAPITULO 59 Distrbios Pigmentares da Pele, 1588
Processos Infecciosos, 1589
Distrbios da Funo Musculoesqueltica: Acne e Roscea, 1598
Distrbios Reumticos, 1549 Dermatoses Alrgicas e de
Hipersensibilidade, 1601
Debra Bancroft Rizzo
Dermatoses Papuloescamosas, 1606
DOENAS REUMTICAS AUTOIMUNES SISTMICAS, 1549 Infestaes por Artrpodes, 161 O
xliv Contedo

LESO DA PELE PROVOCADA POR RADIAO Manifestaes e Distrbios da Pele no


ULTRAVIOLETA, TRMICA E PRESSO EXTERNA, 1613 Indivduo Idoso, 1631
Leso da Pele Causada por Radiao
Ultravioleta, 1613
Leso Trmica, 161 5 APNDICE A: VALORES LABORATORIAIS, 1635
lceras por Presso (ou de Decbito), 1619
NEVOS E CNCERES DA PELE, 1621 APNDICE B: INGESTES DIETTICAS DE
Nevas, 1621 REFERNCIA (IDR), 1637
Cncer da Pele, 1622
GLOSSRIO, 1643
MANIFESTAES DA PELE RELACIONADAS COM
A IDADE, 1626 NDICE ALFABTICO, 1653
Manifestaes Cutneas da Lactncia e
da Infncia, 1626
UNIDADE 1

Os povos antigos eram considerados longevos se chegassem aos 30 anos de idade - isto ,
se sobrevivessem lactncia. Durante muitos sculos, a mortalidade infantil foi to grande que
famlias grandes se tornaram a tradio; ter muitos filhos em uma famlia assegurava que pelo
menos alguns sobreviveriam. A expectativa de vida aumentou ao longo dos sculos, e atualmen-
te um indivduo em um pas desenvolvido tem a expectativa de vida de cerca de 71 a 79 anos.
Embora a expectativa de vida tenha aumentado radicalmente desde a antiguidade, a longevidade
humana permaneceu fundamentalmente inalterada.
A busca de resolver os mistrios da longevidade humana, que parece ser geneticamente pro-
gramada, comeou co1n Gregor Mendel (1822-1884), um frade agostiniano. Mendel estabeleceu
os fundamentos da gentica moderna com experimentos em ervilhas que ele realizou na horta
do monastrio. Hoje em dia, os geneticistas procuram pelo determinante, ou determinantes, da
extenso da vida humana. At o momento, os cientistas no conseguiram identificar um gene
do envelhecimento que poderia responder pela expectativa de vida limitada. Entretanto, eles
...
descobriram que as clulas apresentam uma capacidade reprodutiva finita. A medida que enve-
lhecem, os genes so cada vez mais incapazes de realizar suas funes. As clulas se tornam
cada vez mais pobres na fabricao das substncias de que precisam para suas prprias tarefas
especiais e mesmo para sua prpria manuteno. Radicais livres, mutao no DNA da clula e o
processo da morte celular programada so alguns dos fatores que operam juntos, influenciando
o funcionamento de uma clula.
I

C AROL M . P ORTH

,
CONCEITOS DE SAUDE E DOENA >- O termo fisiopatologia, que o foco deste livro, pode ser definido
Sade como a fisiologia da sade alterada. O termo associa as palavras
Doena patologia e fisiologia. A patologia (do grego pathos, que significa
Etiologia
"doena") trata do estudo das alteraes estruturais e funcionais em
Patogenia
Morfologia clulas, tecidos e rgos do corpo que causam ou que so causadas
Manifestaes Clnicas por doena. A fisiologia trata das funes do corpo humano. Assim,
Diagnstico a fisiopatologia trata no apenas das alteraes em clulas e rgos
que ocorrem com a doena, mas tambm dos efeitos que essas alte-
,
Evoluo Clnica
-
SAUDE E DOENA EM POPULAOES raes tm sobre a funo corporal total. A fisiopatologia tambm
Epidemiologia e Padres de Doena se concentra nos mecanismos da doena subjacente e proporciona
Prevalncia e Incidncia o cenrio para medidas e prticas preventivas e teraputicas de
Morbidade e Mortalidade assistncia sade. Este captulo tem por inteno orientar o leitor
Determinao dos Fatores de Risco
em relao aos conceitos de sade e doena, aos diversos termos
Estudos Transversos e Estudos com Controle e Casos
Estudos de Coorte
que so empregados ao longo do livro, s fontes de informaes e
Histria Natural o que elas significam, e aos aspectos mais amplos da fisiopatologia
Nveis de Preveno em termos de sade e bem-estar de populaes.
Prtica Fundamentada em Evidncias e Diretrizes da
Prtica

CONCEITOS
, DE
SAUDE E DOENA

Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz


de:

Enunciar a definio de doena da Organizao Mundial


de Sade.
Mencionar uma definio de fisiopatologia.
Caracterizar o processo mrbido em termos de etiolo-
gia, patogenia e morfologia, manifestaes clnicas e
, .
prognostico.
Explicar o significado de confiabilidade, validade, sen-
sibilidade, especificidade e valor prognstico medida
que se relaciona com observaes e exames usados no
diagnstico de doena.

Com frequncia, o que constitui sade e doena difcil de determi-


nar por causa da maneira diferente com que as pessoas veem o tpico.
O que definido como sade determinado por muitos fatores, como
hereditariedade, idade e sexo, diferenas culturais e tnicas, bem
como expectativas individuais, de grupo e governamentais.

Sade
Em 1948, o Prembulo da Constituio da Organizao Mundial
da Sade (OMS) definiu sade como um "estado de completo
2
Conceitos de Sade e Doena 3

bem-estar fsico, mental e social, e no simplesmente a ausncia materno de drogas, irradiao ou falta de espao intrauterino)
de doena e enfermidade", uma definio que no foi alterada ou uma associao entre fatores genticos e ambientais. Os de-
desde ento.1 Embora ideal para muitas pessoas, esse objetivo era feitos adquiridos so aqueles causados por eventos que ocorrem
irreal. Na Assembleia Mundial de Sade de 1977, representantes aps o nascimento. Entre eles esto leso, exposio a agentes
dos pases membros da OMS concordaram que seu objetivo infecciosos, nutrio inadequada, falta de oxignio, respostas
consistia em ter todos os cidados do mundo alcanando um imunolgicas inadequadas e neoplasia. Acredita-se que muitas
nvel de sade at o ano 2000 que lhes permitisse levar uma doenas sejam o resultado de uma predisposio gentica a um
vida social e economicamente produtiva. 1 O U.S. Department of evento ou eventos ambientais que funcionam como deflagradores,
Health and Human Services (Departamento Norte-Americano de iniciando o desenvolvimento da doena.
Sade e Assistncia Humana), no programa Healthy People 201 O,
descreveu os determinantes de sade como uma interao entre
a biologia e o comportamento de uma pessoa, os meios fsico e
Patogenia
social, as polticas e intervenes governamentais e o acesso A patogenia a sequncia de eventos celulares e teciduais que
assistncia de sade de qualidade. 2 ocorrem a partir do momento do contato inicial com um agente
etiolgico at a derradeira expresso de uma doena. A etiologia
descreve o que pe o processo mrbido em movimento, e a pato-
Doena genia, o modo pelo qual o processo mrbido evolui. Embora os
Uma doena definida como a interrupo, a cessao ou o dois termos com frequncia sejam usados como sinnimos, seus
distrbio de um sistema ou estrutura de rgo corporal, caracte- significados so bastante diferentes. Por exemplo, a aterosclerose
rizada em geral por agente ou agentes etiolgicos reconhecidos, citada frequentemente como a causa ou a etiologia de corona-
um grupo de sinais e sintomas identificveis ou alteraes ana- riopatia. Na verdade, a evoluo da estria de gordura at leso
tmicas consistentes. 3 Os aspectos do processo mrbido incluem vascular oclusiva encontrada em pessoas com coronariopatia
etiologia, patogenia, alteraes morfolgicas, manifestaes representa a patogenia do distrbio. A verdadeira etiologia da
clnicas, diagnstico e evoluo clnica. aterosclerose permanece incerta.

Etiologia Morfologia
As causas de doena so conhecidas como fatores etiolgicos. A morfologia refere-se estrutura ou forma fundamental de c-
Entre os agentes etiolgicos reconhecidos esto agentes biol- lulas ou tecidos. As alteraes morfolgicas esto relacionadas
gicos (p.ex., bactrias, vrus), foras fsicas (p.ex., traumatismo, tanto com as alteraes anatmicas macroscpicas quanto com
queimaduras, radiao), agentes qumicos (p.ex., venenos) e ex- as alteraes microscpicas, caractersticas de uma doena. A
cessos ou dficits nutricionais. No nvel molecular, importante histologia trata do estudo das clulas e da matriz extracelular dos
diferenciar molculas anormais de molculas que provocam tecidos corporais. O mtodo mais comumente usado no estudo
doena. 4 Isso vlido para doenas como fibrose cstica, anemia de tecidos a preparao de cortes histolgicos - cortes trans-
falciforme e hipercolesterolemia familiar, em que a anormalidade parentes e finos de tecidos e rgos humanos - que podem ser
gentica de um nico aminocido, uma molcula transportadora examinados com o auxlio do microscpio. Os cortes histolgi-
ou uma protena receptora produz efeitos disseminados sobre a cos tm um papel importante no diagnstico de muitos tipos de
sade. cncer. Uma leso representa uma descontinuidade patolgica
A maioria dos agentes causadores de doena inespecfica, ou traumtica de um rgo ou tecido corporal. As descries de
e muitos agentes diferentes podem causar a doena de um rgo tamanho e caractersticas da leso com frequncia podem ser
individualmente. Por outro lado, um agente nico ou um evento obtidas atravs do uso de radiografias, ultrassonografia e outros
traumtico pode levar doena de diversos rgos ou sistemas. mtodos de imagens. As leses tambm podem ter amostras
Embora um agente mrbido possa afetar mais do que um rgo retiradas por bipsia, e as amostras teciduais so submetidas a
e diversos agentes mrbidos possam afetar o mesmo rgo, a estudo histolgico.
maioria dos estados mrbidos no tem uma nica causa. Ao
invs, a maioria das doenas tem origem multifatorial. Esse
Manifestaes Clnicas
fato particularmente verdadeiro para doenas como cncer,
cardiopatia e diabetes. Os mltiplos fatores que predispem a As doenas podem se manifestar de vrias maneiras. Algumas
uma doena em particular com frequncia so denominados vezes, o transtorno produz manifestaes, como febre, que tor-
fatores de risco. nam evidente que a pessoa se encontra enferma. Em outros casos,
Um modo de ver os fatores que provocam doena consiste o transtorno silencioso no incio e detectado durante exames
em agrup-los em categorias de acordo com a sua presena ao para outros fins ou quando a doena j est bastante avanada.
nascimento ou se foram adquiridos ao longo da vida. Os distr- Sinais e sintomas so termos usados para descrever as altera-
bios congnitos so defeitos presentes ao nascimento, embora es estruturais e funcionais que acompanham uma doena. O
possam no ser evidentes at uma etapa posterior na vida. Os sintoma uma queixa subjetiva observada pelo indivduo com um
distrbios congnitos podem ser causados por influncias ge- transtorno, ao passo que um sinal uma manifestao percebida
nticas, fatores ambientais (p.ex., infeces virais na me, uso por um observador. Dor, dificuldade de respirar e tontura so
4 Conceitos de Sade e Doena

sintomas de doena. Temperatura elevada, membro edemaciado e especificidade e valor prognstico. 89 Validade refere-se extenso
alteraes no tamanho da pupila so sinais objetivos que podem em que um instrumento de aferio mede o que se tem inteno
ser observados por algum que no o indivduo que tem a doena. de medir. Com frequncia, a validade avaliada comparando-se
Os sinais e sintomas podem estar relacionados com o distrbio um mtodo de aferio com o melhor mtodo possvel de aferi-
primrio ou podem representar a tentativa do corpo de compensar o disponvel. Por exemplo, a validade de aferies de presso
a funo alterada provocada pelo transtorno patolgico. Muitos arterial obtidas por um esfigmomanmetro deve ser comparada
estados patolgicos no so observados diretamente - no com aquelas obtidas por aferies intra-arteriais. Con.fiabilidade
se pode ver o corao doente ou um rim em insuficincia. Em refere-se extenso em que uma observao, quando repetida,
vez disso, o que pode ser observado a tentativa do corpo de confere o mesmo resultado. Uma mquina da presso arterial mal
compensar alteraes na funo provocadas pela doena, como calibrada pode proporcionar aferies inconsistentes da presso
a taquicardia que acompanha a perda de sangue ou o aumento arterial, particularmente de presses no limite de variao alto
da frequncia respiratria que ocorre na pneumonia. ou baixo. A confiabilidade tambm depende das pessoas que
Sndrome uma compilao de sinais e sintomas (p.ex., sn- fazem as aferies. Por exemplo, as aferies de presso arterial
drome da fadiga crnica) caractersticos de um estado mrbido podem variar de um observador para outro por causa da tcnica
especfico. As complicaes so possveis extenses adversas empregada (p.ex., diferentes observadores podem desinsuftar
de uma doena ou desfechos do tratamento. As sequelas so o manguito numa velocidade diferente, obtendo assim valores
leses ou comprometimentos que sucedem uma doena ou que diferentes), da maneira com que os nmeros no manmetro so
so causados por ela. lidos, ou de diferenas na acuidade auditiva.
No campo das determinaes de laboratrio clnico, a padro-
nizao tem por objetivo aumentar a autenticidade e a confia-
Diagnstico bilidade dos valores aferidos. A padronizao baseia-se no uso
O diagnstico consiste na designao referente natureza ou de padres descritos, procedimentos de aferio de referncia e
causa de um problema de sade (p.ex., pneumonia bacteriana ou materiais de referncia.10 Nos Estados Unidos, a Food and Drug
acidente vascular enceflico hemorrgico). O processo diagns- Administration (FDA [Administrao de Alimentos e Drogas])
tico em geral exige um histrico e um exame fsico cuidadosos. regula os dispositivos diagnsticos in vitro, o que inclui instru-
O histrico usado para obter o relato de uma pessoa de seus mentos de laboratrio clnico, kits para exames e reagentes. Os
sintomas e a evoluo, e os fatores que contribuem para o diag- fabricantes que se propem a comercializar novos dispositivos
nstico. O exame fsico realizado a fim de observar sinais ou diagnsticos devem submeter as informaes sobre seus ins-
estrutura ou funo corporal alterada. trumentos, kits de teste ou reagentes FDA, conforme exigido
O desenvolvimento de um diagnstico envolve a ponderao pelos estatutos e regulaes existentes nos Estados Unidos. A
das diversas possibilidades e a seleo da mais provvel dentre FDA rev essa informao para decidir se o produto pode ser
os distrbios que podem ser responsveis pelo quadro clnico comercializado nos Estados Unidos.
da pessoa. A probabilidade clnica de uma determinada doena As medidas de sensibilidade e especificidade relacionam-se
em um indivduo de uma determinada idade, sexo, raa, estilo com a determinao de quo provvel ou quo bem o teste ou a
de vida e localidade frequentemente influencia chegar-se a um observao identificar pessoas com a doena e pessoas sem a
diagnstico presuntivo. Com frequncia, exames laboratoriais, doena11 (Fig. 1.1). Sensibilidade refere-se proporo de indi-
exames radiolgicos, tomografias computadorizadas (TC) e vduos com uma doena que so positivos para aquela doena
outros exames so usados para confirmar o diagnstico. em um determinado teste ou observao (denominado resultado
Um fator importante ao se interpretar resultados de exames positivo verdadeiro). Se o resultado de um teste muito sensvel
diagnsticos a determinao de sua normalidade ou anormali-
dade. Uma contagem de clulas sanguneas encontra-se normal,
dentro da variao normal ou abaixo do normal? O que denomi- DOENA
nado um valor normal para um exame laboratorial estabelecido
estatisticamente a partir de resultados de exames obtidos de uma Presente Ausente
amostra selecionada de indivduos. Os valores normais referem-se
Positivo
distribuio de 95% (mdia 2 desvios padres [mdia 2 Positivo verdadeiro
DP]) dos resultados dos exames para a populao de referncia.5 6
EXAME----
Assim, os nveis normais para sdio srico (136 a 145 mEq/L)
representam o nvel srico mdio para a populao de referncia Negativo Negativo
+ 2 DP. Os valores normais para alguns exames laboratoriais so verdadeiro
ajustados para sexo ou idade. Por exemplo, a variao normal de
hemoglobina em mulheres de 12,0 a 16,0 g/dL, e para homens, Fig. 1.1 Relao entre o resultado de um exame diagnstico e a
14,0 a 17,4 g/dL.7 O nvel srico de creatinina com frequncia ocorrncia de doena. Existem duas possibilidades para o resultado
ajustado para idade no idoso, e os valores normais para fosfato de o exame estar correto (positivo verdadeiro e negativo verdadei-
ro) e duas possibilidades para estar incorreto (falso-positivo e falso-
srico diferem entre adultos e crianas. negativo). (De Fletcher R. H., Fletcher S. W. [2005]. Clinicai epide-
A qualidade dos dados sobre os quais um diagnstico se baseia miology: The essentia/s [4th ed., p. 36] . Philadelphia: Lippincott Wil-
pode ser julgada por sua validade, confiabilidade, sensibilidade, liams & Wilkins.)
Conceitos de Sade e Doena 5

for negativo, isso informa que o indivduo no tem a doena e a um indivduo que abriga um organismo porm no se encontra
doena foi excluda ou "descartada". Especificidade refere-se infectado, conforme evidenciado por resposta de anticorpos ou
proporo de indivduos sem a doena que so negativos em um manifestaes clnicas. Ainda assim, essa pessoa pode infectar
determinado teste ou observao (denominado resultado negativo outras. O estado de portador pode ter durao limitada ou pode
verdadeiro). A especificidade pode ser calculada apenas a partir ser crnico, perdurando meses ou anos.
de indivduos que no apresentam a doena. Um teste 95% es-
pecfico identifica corretamente 95 dentre 100 pessoas normais.
Os outros 5% so resultados falso -positivos. Um resultado de EM RESUMO, o termo fisiopatologia, que o foco deste livro,
teste falso-positivo pode ser injustificadamente estressante para pode ser definido como a fisiologia da sade alterada. Uma
a pessoa que est sendo testada, ao passo que um resultado de doena definida como qualquer desvio ou interrupo da
teste falso-negativo pode retardar o diagnstico e comprometer estrutura ou funo normal de qualquer parte, rgo ou siste-
o desfecho do tratamento. ma do corpo, que se manifesta por um conjunto caracterstico
O valor prognstico a extenso em que uma observao de sinais ou sintomas e cuja etiologia, patologia e prognstico
ou um resultado de teste capaz de predizer a presena de uma podem ser conhecidos ou desconhecidos. As causas da doena
determinada doena ou distrbio. 11 12 Um valor prognstico po- so conhecidas como fatores etiolgicos. A patogenia descreve o
sitivo refere-se proporo de resultados positivos verdadeiros modo como o processo mrbido evolui. Morfologia refere-se
que ocorre em uma determinada populao. Em um grupo de estrutura ou forma de clulas ou tecidos; alteraes morfolgicas
mulheres que apresentam "ndulos suspeitos na mama" em um so alteraes na estrutura ou na forma que so caractersticas
programa de rastreamento de cncer, a proporo determina- de uma doena.
da posteriormente de ter cncer de mama constituiria o valor Uma doena pode se manifestar de muitas maneiras. Um
prognstico positivo. Um valor prognstico negativo refere- sintoma uma queixa subjetiva, como dor ou tontura, ao passo
se s observaes negativas verdadeiras em uma populao. que um sinal uma manifestao observvel, como temperatura
Em um teste de rastreamento para cncer de mama, o valor elevada ou garganta inflamada e avermelhada. Uma sndrome
prognstico negativo representa a proporo de mulheres sem uma compilao de sinais e sintomas caractersticos de um
ndulos suspeitos que no apresentam cncer de mama. Embora estado mrbido especfico.
os valores prognsticos baseiem-se, em parte, na sensibilidade Um diagnstico a designao quanto natureza e causa
e na especificidade, eles dependem mais intensamente da pre- de um problema de sade. O processo diagnstico exige um
valncia do distrbio na populao. Apesar da sensibilidade e histrico e exame fsico cuidadosos. Exames laboratoriais, ra-
da especificidade sem alteraes, o valor prognstico positivo diolgicos (p.ex., TC) e outros testes so usados para confirmar
de uma observao aumenta com a prevalncia, ao passo que o um diagnstico. O valor de muitos testes baseia-se em sua
valor prognstico negativo cai. confiabilidade e validade, bem como em sua sensibilidade e
especificidade.
A evoluo clnica de uma doena descreve sua evoluo.
Evoluo Clnica
Pode ser aguda (relativamente intensa, porm autolimitante),
A evoluo clnica descreve a evoluo de uma doena. Uma crnica (contnua ou episdica, porm ocorrendo durante um
doena pode ter evoluo aguda, subaguda ou crnica. Um trans- longo perodo) ou subaguda (no to intensa quanto a aguda
torno agudo aquele relativamente grave, porm autolimitante. nem to prolongada quanto a crnica). Dentro do espectro da
A doena crnica implica um processo prolongado e contnuo. doena, uma doena pode ser denominada pr-clnica, ou no
Uma doena crnica pode ter uma evoluo contnua ou pode clinicamente evidente; subclnica, no clinicamente aparente
apresentar exacerbaes (agravamento de sintomas e gravidade e no destinada a se tornar clinicamente evidente; ou clnica,
da doena) e remisses (perodo durante o qual ocorre diminuio caracterizada por sinais e sintomas.
da gravidade e dos sintomas). A doena subaguda intermediria
entre aguda e crnica: no to acentuada como uma doena aguda
nem to prolongada quanto uma doena crnica. ,
O espectro da gravidade da doena para doenas infecciosas, SAUDE E DOENA
,.., EM
como hepatite B, pode variar de infeco pr-clnica at infeco POPULAOES
crnica persistente. Durante o estgio pr-clnico, a doena no
clinicamente evidente, porm est destinada a evoluir para Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz
doena clnica. Assim como na hepatite B, possvel transmitir de:
um vrus durante o estgio pr-clnico. A doena subclnica no
Definir o termo epidemiologia.
clinicamente
,,
aparente e nem destinada a se tornar clinicamente
Comparar o significado dos termos incidncia e pre-
manifesta. E diagnosticada por meio de exames com anticorpos
valncia com relao s determinaes da frequncia
ou cultura. A maioria dos casos de tuberculose no clinicamen-
da doena.
te aparente, e as evidncias de sua presena so estabelecidas
Comparar as fontes de informaes e limitaes das
por testes cutneos. A doena clnica se manifesta por sinais
estatsticas de mortalidade e morbidade.
e sintomas. Uma doena infecciosa crnica persistente perdura
(continua)
anos, algumas vezes toda a vida. Estado de portador refere-se a
6 Conceitos de Sade e Doena

doenas esto presentes em uma populao e dar uma indicao


Caracterizar a histria natural de uma doena.
da frequncia em que elas esto aumentando ou diminuindo. Um
Estabelecer diferenas entre nveis de preveno prim-
rios, secundrios e tercirios. caso de doena pode ser um caso existente ou vrios novos epi-
Propor maneiras nas quais as diretrizes de prtica podem sdios de uma doena em particular que diagnosticada dentro
ser empregadas para melhorar a assistncia sade. de um determinado perodo. A incidncia reflete o nmero de
novos casos que surgem em uma populao de risco durante
um perodo especfico. A populao de risco considerada as
A sade dos indivduos est intimamente ligada sade da comu- pessoas sem a doena mas que correm risco de desenvolv-la.
,,
nidade e da populao que abrange. A capacidade de atravessar E determinada dividindo-se o nmero de novos casos de uma
continentes em uma questo de horas abriu o mundo a questes doena pela populao em risco de desenvolvimento da doen-
de populaes em um nvel global. As doenas que outrora a durante o mesmo perodo (p.ex., novos casos por 1.000 ou
estavam confinadas a reas localizadas atualmente constituem 100.000 pessoas na populao de risco). A incidncia cumulativa
uma ameaa a populaes em todo o mundo. estima o risco de desenvolver a doena durante aquele perodo
Conforme avanamos no sculo XXI, somos continuamente
de tempo. A prevalncia uma medida de doena existente em
lembrados de que o sistema de assistncia sade e os servios
uma populao em um determinado ponto no tempo (p.ex., n-
proporcionados tm por alvo populaes particulares. Os sistemas
mero de casos existentes dividido pela populao corrente). 11 A
de assistncia gerenciados tm por foco uma abordagem baseada
prevalncia no uma estimativa do risco de desenvolver uma
em populao para planejar, prestar, proporcionar e avaliar a assis-
tncia sade. O foco da assistncia sade tambm comeou a doena porque uma funo tanto de casos novos quanto da
emergir como uma parceria na qual se solicita aos indivduos que extenso de tempo em que os casos permanecem na populao.
assumam maior responsabilidade por sua prpria sade. A incidncia e a prevalncia so sempre relatadas como taxas
(p.ex., casos por 100 ou casos por 100.000).

Epidemiologia e Padres de Doena Morbidade e Mortalidade


Epidemiologia o estudo da ocorrncia da doena em popula-
11 As estatsticas de morbidade e mortalidade conferem informaes
es humanas. Inicialmente foi desenvolvida para explicar a
sobre os efeitos funcionais (morbidade) e a produo de morte
disseminao de doenas infecciosas durante epidemias, e se
tomou uma cincia para estudar fatores de risco para doenas (mortalidade) caractersticos de uma doena. Essas estatsticas
multifatoriais, como cardiopatia e cncer. A epidemiologia pro- so teis em termos de prever necessidade de assistncia sade,
cura padres de pessoas afetadas com um distrbio particular, planejar programas de educao pblica, direcionar esforos de
como idade, raa, hbitos dietticos, estilo de vida ou localizao pesquisas em sade e alocar recursos da sade.
geogrfica. Em comparao com pesquisadores biomdicos, As estatsticas de mortalidade do informaes sobre as
que procuram elucidar os mecanismos de produo da doena, causas de morte em uma determinada populao. Na maioria
os epidemiologistas se preocupam mais com o que acontece do dos pases, requisito legal que sejam relatados determinados
que como acontece. Por exemplo, o epidemiologista est mais fatos como idade, sexo e causa da morte em um atestado de
preocupado se o tabagismo, por si s, est relacionado com do- bito. Procedimentos acordados internacionalmente sobre
ena cardiovascular e se o risco de cardiopatia diminui quando classificao (a Classificao Internacional de Doenas [CID]
o tabagismo cessa. Por outro lado, o pesquisador biomdico est pela OMS) so utilizados para codificar a causa da morte, e os
mais preocupado com o agente causal do tabagismo e com a via dados so expressos como taxas de mortalidade.1 As taxas de
pela qual ele contribui para a cardiopatia. mortalidade brutas (ou seja, nmero de mortes em um deter-
Grande parte do nosso conhecimento sobre doenas vem minado perodo) no consideram idade, sexo, raa, condio
de estudos epidemiolgicos. Os mtodos epidemiolgicos so socioeconmica e outros fatores. Por esse motivo, a mortalidade
usados para determinar como uma doena se dissemina, como com frequncia expressa como taxas de mortalidade para uma
control-la, como preveni-la e como elimin-la. Os mtodos epi- populao especfica, como a taxa de mortalidade infantil. A
demiolgicos tambm so usados para estudar a histria natural
mortalidade tambm pode ser descrita em termos das principais
da doena, avaliar novas estratgias de preveno e tratamento,
causas de morte de acordo com idade, sexo, raa e etnia. Em
explorar o impacto de diferentes padres de prestao de as-
todas as pessoas de 65 anos de idade ou mais, as cinco causas
sistncia sade e predizer futuras necessidades da assistncia
sade. Desse modo, os estudos epidemiolgicos funcionam principais de morte nos Estados Unidos so cardiopatia, doena
como uma base para a tomada de deciso clnica, alocao de maligna, doena cerebrovascular, doena respiratria baixa
recursos da sade e desenvolvimento de polticas relacionadas crnica e doena de Alzheimer. ~ 1

com questes de sade pblica. A morbidade descreve os efeitos que uma doena tem sobre a
vida de um indivduo. Muitas doenas, como artrite, apresentam
baixas taxas de mortalidade, mas tm um impacto significativo
Prevalncia e Incidncia sobre a vida do indivduo. A morbidade est relacionada no
As aferies de frequncia de doena so um aspecto importante apenas ocorrncia ou incidncia de uma doena, mas tambm
da epidemiologia. Elas estabelecem um meio para prever quais persistncia e s consequncias da doena no longo prazo.
Conceitos de Sade e Doena 7

Determinao dos Fatores de Risco mesmo tempo e determinar a importncia relativa de cada. Uma
outra vantagem que os fatores de risco podem ser relacionados
As condies suspeitas de contribuir para o desenvolvimento mais tarde a outras doenas, como AVC. O Quadro 1.1 descreve
de uma doena so denominadas fatores de risco. Podem ser alguns dos marcos importantes do Estudo de Framingham.
inerentes ao indivduo (hipertenso ou sobrepeso) ou externas
(tabagismo ou consumo de lcool). Existem diferentes tipos de Estudo Nurses' Health (Sade das Enfermeiras). Um segun-
estudos empregados para determinar os fatores de risco, como do estudo de coorte bem conhecido o Nurses' Health Study,
estudos transversos, estudos com controle e casos e estudos de desenvolvido pela Harvard University e pelo Brigham and
coorte. Women's Hospital. O estudo teve incio em 1976 com uma coorte
de 121.700 enfermeiras, de 30 a 55 anos de idade, vivendo nos
Estudos Transversos e Estudos com Estados Unidos. ~ Inicialmente projetado para explorar a relao
1

Controle e Casos entre anticoncepcionais orais e cncer de mama, as enfermeiras


do estudo proporcionaram respostas a perguntas detalhadas sobre
Os estudos transversos usam a coleo simultnea de informa- ciclo menstrual, hbitos de tabagismo, dieta, aferies de peso
es necessrias para a classificao de exposio e desfecho. e da cintura, padres de atividade, problemas de sade e uso
Podem ser usados para comparar a prevalncia de uma doena de medicao. Foram colhidas amostras da urina e do sangue,
nos indivduos com o fator (ou exposio) e a prevalncia de uma e os pesquisadores coletaram at mesmo fragmentos de unhas
doena naqueles que no so expostos ao fator, como a prevaln- dos ps. Ao selecionar a coorte, justificou-se que as enfermeiras
cia de coronariopatia em tabagistas e no tabagistas. Os estudos seriam bem organizadas, precisas e observadoras em suas res-
com controle e casos so projetados para comparar indivduos postas, e que fisiologicamente no seriam diferentes de outros
que conhecidamente apresentam o desfecho de interesse (ca- grupos de mulheres. Tambm se previu que seus padres de dar
sos) e aqueles que conhecidamente no apresentam o desfecho luz, comer e fumar seriam semelhantes aos de outras mulheres
de interesse (controles). 11 As informaes sobre exposies ou trabalhadoras.
caractersticas de interesse so ento coletadas dos indivduos
nos dois grupos. Por exemplo, as caractersticas de consumo de
lcool materno em lactentes nascidos com a sndrome alcolica
fetal (casos) podem ser comparadas com aquelas em lactentes
nascidos sem a sndrome (controles). ESTUDO DE FRAMINGHAM:
1 QUADRO 1.1
MARCOS IMPORTANTES
Estudos de Coorte 1960 - O tabagismo relacionado a aumento do risco de
Uma coorte consiste em um grupo de pessoas nascidas apro- cardiopatia
ximadamente na mesma poca ou que compartilham algumas 1961 - Nvel de colesterol, presso arterial e alteraes
caractersticas de interesse. 11 Os indivduos arrolados em um no eletrocardiograma so relacionados a aumento do risco
estudo de coorte (tambm denominado estudo longitudinal) de cardiopatia
1967 - A atividade fsica relacionada a reduo do
so acompanhados durante um perodo de tempo a fim de se
risco de cardiopatia e a obesidade, a aumento do risco de
observar um desfecho de sade especfico. Uma coorte pode
cardiopatia
consistir em um nico grupo de indivduos escolhidos porque
1970 - A hipertenso relacionada a aumento do risco
foram ou no foram expostos a fatores de risco suspeitos; dois de AVC
grupos especificamente selecionados porque um foi exposto e o 1976 - A menopausa relacionada a aumento do risco
outro, no; ou um nico grupo exposto no qual os resultados so de cardiopatia
comparados com a populao geral. 1977 - Efeitos de triglicrides e colesterol das
lipoprotenas de baixa densidade (LDL) e lipoprotenas de
Estudo de Framingham. Um dos exemplos mais bem conheci- alta densidade (HDL) so observados
dos de um estudo de coorte o Estudo de Framingham, realizado 1978 - Fatores psicossociais so relacionados a
em Framingham, Massachusetts.14 Framingham foi escolhido por cardiopatia
causa do tamanho da populao, da relativa facilidade com que as 1986 - Primeira descrio de demncia
pessoas puderam ser contactadas e da estabilidade da populao 1988 - Nveis altos de HDL so relacionados a reduo
em termos de se mudar para a rea e para fora da rea. Esse estudo do risco de morte
longitudinal, que comeou em 1950, foi estabelecido pelo U.S. 1994 - Aumento do ventrculo esquerdo relacionado a
Public Health Service (Servio de Sade Pblica Norte-Ameri- aumento do risco de AVC
cano) para estudar as caractersticas de pessoas que poderiam 1996 - Descrio da evoluo de hipertenso para
insuficincia cardaca
vir a desenvolver coronariopatia. O estudo consistiu em 5.000
1997 - Descrio dos efeitos cumulativos de tabagismo
indivduos, com idades entre 30 e 59 anos, escolhidos ao acaso e
e colesterol alto sobre o risco de aterosclerose
acompanhados por um perodo inicial de 20 anos, durante o qual
(Resumido de Framingham Heart Study. [2001]. Research milestones. [Online.]
previu-se que 1.500 desenvolveriam coronariopatia. A vantagem Disponvel em: http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham.)
desse estudo que ele pode explorar muitos fatores de risco ao
8 Conceitos de Sade e Doena

Diagnstico
Histria Natural Incio clnico
A histria natural de uma doena refere-se evoluo e ao desfe-
cho projetado da doena sem interveno mdica. Ao estudarem DOENA
SEM DOENA EVOLUO CLNICA
os padres de uma doena ao longo do tempo em populaes, ASSI NTOMTICA
os epidemiologistas podem entender mais adequadamente
Primria Secundria Terciria
sua histria natural. O conhecimento da histria natural pode
ser usado para determinar o desfecho da doena, estabelecer Remoo de Deteco e Reduo de
prioridades para servios de assistncia sade, determinar os fatores de risco tratamento precoces complicaes

efeitos do rastreamento e dos programas de deteco precoce Fig. 1.2 Nveis de preveno. A preveno primria impede que
sobre o desfecho da doena e comparar os resultados de novos a doena ocorra. A preveno secundria detecta e cura a doena
tratamentos e o desfecho esperado sem tratamento. em uma fase assintomtica . A preveno terciria reduz as compli-
caes da doena. (De Fletcher R. H., Fletcher S. W. [2005] . Clinica/
Existem algumas doenas para as quais no existem mtodos epidemiology: The essentials [4th ed., p. 149] . Philadelphia: Lippin-
de tratamento eficazes, ou as medidas correntes de tratamento so cott Williams & Wilkins.)
eficazes apenas em determinadas pessoas. Nesse caso, a histria
natural da doena pode ser usada como um prognosticador do
desfecho. Por exemplo, a histria natural da hepatite C indica
que 80% das pessoas que se tomaram infectadas pelo vrus no o primria com frequncia acompanhada fora do sistema de
conseguem eliminar o vrus e evoluem para infeco crnica.16 assistncia sade, no nvel da comunidade. Algumas medidas
As informaes sobre a histria natural de uma doena e a dis- primrias de preveno so obrigatrias por lei (p.ex., usar cinto
ponibilidade de mtodos eficazes de tratamento proporcionam
de segurana em automvel e o uso de capacete em motocicleta).
direes para medidas de preveno. No caso da hepatite C, o
Outras atividades de preveno primria (p.ex., uso de tampo
rastreamento cuidadoso de doaes de sangue e a educao dos
usurios de drogas intravenosas podem ser usados para prevenir de ouvido ou mscaras contra poeira) ocorrem em atividades
a transferncia do vrus. Ao mesmo tempo, os cientistas esto ocupacionais especficas.
lutando para desenvolver uma vacina que prevenir a infeco em A preveno secundria detecta a doena precocemente
indivduos expostos ao vrus. O desenvolvimento de vacinas para quando ela ainda assintomtica e as medidas de tratamento
prevenir a disseminao de doenas infecciosas, como a plio e a podem efetuar uma cura ou interromper a evoluo. O uso do
hepatite B, sem dvida tem sido motivado pelo conhecimento da esfregao de Papanicolaou (preventivo) para a deteco precoce
histria natural dessas doenas e pela falta de medidas eficazes do cncer da crvice um exemplo de preveno secundria. O
de interveno. Com outras doenas, como o cncer de mama, rastreamento tambm inclui a obteno do histrico (perguntar
a deteco precoce atravs do uso do autoexame de mama e de se a pessoa fuma), o exame fsico (aferio da presso arterial)
mamografia aumenta as chances de cura. exames laboratoriais (determinao do nvel de colesterol) e ou-
O prognstico refere-se ao provvel desfecho e perspectiva tros procedimentos (colonoscopia) que podem ser aplicados com
de recuperao de uma doena. Pode ser traduzido como as chan- razovel rapidez nas pessoas assintomticas.11 A maior parte da
ces para a recuperao completa, a possibilidade de complicaes preveno secundria realizada em ambientes clnicos. Todos
ou o tempo de sobrevida previsto. Com frequncia o prognstico os tipos de profissionais da assistncia sade (p.ex., clnicos,
apresentado em relao s opes de tratamento - ou seja, os enfermeiros, dentistas, fonoaudilogos, optometristas) participam
desfechos esperados ou chances para sobrevida com ou sem um
da preveno secundria.
determinado tipo de tratamento. O prognstico associado a um
A preveno terciria direcionada para intervenes clnicas
determinado tipo de tratamento em geral apresentado com o
que previnem a deteriorao adicional ou que reduzem as com-
risco associado ao tratamento.
plicaes de uma doena uma vez diagnosticada. Um exemplo
o uso de agentes beta-adrenrgicos para reduzir o risco de morte
Nveis de Preveno em indivduos que tiveram um infarto. Os limites da preveno
terciria vo alm de tratar o problema com o qual a pessoa se
Basicamente, levar uma vida saudvel contribui para a preveno
apresenta. Em indivduos com diabetes, por exemplo, a preveno
de doena. Existem trs tipos fundamentais de preveno: pre-
11 17
terciria exige mais do que bom controle da glicose - inclui a
veno primria,
,,
preveno secundria e preveno terciria
proviso de exames oftalmolgicos regulares para a deteco
(Fig. 1.2). E importante observar que os trs nveis so procurados
na prevenao. - precoce de retinopatia, a educao para bons cuidados dos ps
A preveno primria direcionada para evitar que a doena e o tratamento para outros fatores de risco cardiovascular, como
ocorra removendo-se todos os fatores de risco. Os exemplos de hiperlipidemia. 11 As medidas de preveno terciria tambm
preveno primria incluem a administrao de cido flico a incluem medidas para limitar o comprometimento fsico e as
gestantes e mulheres que podem engravidar a fim de prevenir consequncias sociais de uma doena. A maior parte dos pro-
defeitos no tubo neural fetal, vacinar crianas para prevenir gramas de preveno terciria localiza-se dentro dos sistemas
doena infecciosa e aconselhar pessoas a adotar um estilo de de assistncia sade e envolve os servios de vrios diferentes
vida saudvel como meio de prevenir cardiopatias. 11 A preven- tipos de profissionais da rea da sade.
Conceitos de Sade e Doena 9

Prtica Fundamentada em Evidncias As diretrizes da prtica fundamentada em evidncias, que


tm por inteno orientar os cuidados do cliente, tambm so
e Diretrizes da Prtica importantes para direcionar pesquisas sobre os melhores mto-
A prtica fundamentada em evidncias e as diretrizes da prtica dos para diagnstico e tratamento de problemas especficos de
fundamentada em evidncias ganharam popularidade recente- sade. Isso porque os provedores de assistncia sade usam
mente entre os clnicos, os profissionais de sade pblica, as os mesmos critrios para diagnosticar a extenso e a gravidade
organizaes de assistncia sade e o pblico como um meio de um distrbio particular, como hipertenso, e porque usam os
de melhorar a qualidade e a eficincia da assistncia sade.18 mesmos protocolos para tratamento.
Seu desenvolvimento foi facilitado, ao menos em parte, pela
enorme quantidade de informaes publicadas sobre diagnstico
e medidas de tratamento para vrios desses distrbios, e tambm EM RESUMO, a epidemiologia refere-se ao estudo da doena
pelas demandas para a assistncia sade melhor e de melhor em populaes. Procura padres como idade, raa e hbitos
relao custo-benefcio. dietticos de indivduos afetados por um distrbio em particular
A prtica fundamentada em evidncias definida como "o a fim de determinar sob quais circunstncias tal distrbio ocor-
uso consciente, explcito e criterioso da melhor evidncia cor- rer. A incidncia o nmero de novos casos que surgem em
rente na tomada de decises sobre a assistncia de pacientes uma determinada populao durante um tempo especfico. A
individualmente". 18 Tem por base a integrao da habilidade prevalncia consiste no nmero de pessoas em uma populao
individual do clnico melhor evidncia clnica externa advinda que apresentam uma determinada doena em um determinado
de pesquisa sistemtica.1RO termo percia clnica implica a profici- ponto no tempo ou perodo. A incidncia e a prevalncia so
ncia e o julgamento que clnicos individualmente ganham atravs relatadas como propores ou taxas (p.ex., casos por 100 ou
da vivncia e da prtica clnicas. A melhor evidncia clnica externa 100.000 pessoas). As estatsticas de mortalidade ou morte
baseia-se na identificao de pesquisa clinicamente relevante, com proporcionam informaes sobre as tendncias de sade em
frequncia a partir das cincias bsicas, porm, especialmente, a uma populao, ao passo que a morbidade descreve os efeitos
partir de estudos clnicos centrados nos pacientes que tm como que uma doena tem sobre a vida do indivduo. Preocupa-se
foco a acurcia e a preciso de exames e mtodos diagnsticos, o com a incidncia da doena e tambm com sua persistncia e
poder dos indicadores prognsticos e a eficcia e a segurana de as consequncias no longo prazo.
esquemas teraputicos, de reabilitao e preventivos. As condies suspeitas de contriburem para o desenvolvi-
As diretrizes da prtica clnica so assertivas desenvolvidas mento de uma doena so denominadas fatores de risco. Estu-
sistematicamente com a inteno de informar os clnicos e os dos usados para determinar fatores de risco incluem estudos
clientes na tomada de decises sobre assistncia sade para transversos, estudos com controle e casos e estudos de coorte.
circunstncias clnicas especficas.192 Elas no apenas reveem, Histria natural refere-se evoluo e ao desfecho projetado de
mas tambm ponderam diversos resultados, tanto positivos uma doena se no houver interveno mdica. Prognstico o
quanto negativos, e fazem recomendaes. As diretrizes so termo usado para designar o provvel desfecho e a perspectiva
diferentes com base nas revises sistemticas. Podem adotar de recuperao de uma doena.
a forma de algoritmos, que so mtodos passo a passo para Os trs tipos fundamentais de preveno so preveno
resolver um problema, diretrizes escritas para cuidados ou uma primria, preveno secundria e preveno terciria. A preven-
associao dos dois. o primria, como as vacinaes, direciona-se remoo de
O desenvolvimento de diretrizes de prtica com base em evidn- fatores de risco de modo que a doena no ocorra. A preveno
cias com frequncia usa mtodos como meta-anlise para associar secundria, como o exame preventivo (Pap), detecta a doena
evidncias advindas de diferentes estudos a fim de produzir uma quando ela ainda assintomtica e passvel de cura mediante
estimativa mais precisa da exatido de um mtodo diagnstico tratamento. A preveno terciria, como o uso de drogas beta-
ou dos efeitos de um mtodo de interveno.21 Tambm requer adrenrgicas para reduzir o risco de morte em pessoas que
reviso: pelos clnicos com experincia no contedo clnico, que tiveram um infarto, concentra-se em intervenes clnicas que
podem verificar a amplitude da reviso de literatura e assegurar previnem a deteriorao adicional ou que reduzem as compli-
sensibilidade clnica; dos especialistas em desenvolvimento de caes de uma doena.
diretrizes que podem examinar o mtodo no qual a diretriz foi A prtica fundamentada em evidncias e as diretrizes para a
desenvolvida; e pelos potenciais usurios da diretriz.19 prtica baseada em evidncias so mecanismos que empregam as
Depois de desenvolvidas, as diretrizes prticas devem ser melhores evidncias atuais para tomar decises sobre a sade de
continuamente revistas e alteradas para acompanharem os no- indivduos. Baseiam-se na habilidade do clnico individualmen-
vos achados de pesquisa e os novos mtodos diagnsticos e de te, integrada melhor evidncia clnica decorrente da reviso
tratamento. Por exemplo, as Diretrizes para Preveno, Avalia- sistemtica de estudos de pesquisa confiveis. As diretrizes da
o e Tratamento de Hipertenso (ver Cap. 23), primeiramente prtica podem assumir a forma de algoritmos, que so mtodos
desenvolvidas em 1972 pelo Joint National Committee (Comit passo a passo para a resoluo de um problema, orientaes
Nacional Conjunto), foram revisadas sete vezes, e as Diretrizes por escrito ou uma combinao dos dois.
para Diagnstico e Tratamento da Asma (ver Cap. 29), desen-
volvidas na primeira vez em 1991 pelo painel de especialistas,
sofreram trs revises. CONCEPTSu1 actionANIMATl\
.: N
10 Conceitos de Sade e Doena

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I

JUDY WR I GHT LOTT

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Crescimento e Desenvolvimento Pr-natal
>- As crianas no so adultos em miniatura. A maturao
fsica e psicolgica assim como o desenvolvimento influenciam
Desenvolvimento Embrionrio
fortemente no s o tipo de doena que a criana sofre, mas tam-
Desenvolvimento Fetal
Peso ao Nascimento e Idade Gestacional bm sua resposta a ele. Embora muitos sinais e sintomas sejam
Crescimento Intrauterino Anormal os mesmos em pessoas de todas as idades, algumas doenas e
Mtodos de Avaliao complicaes ocorrem mais provavelmente em crianas. Este
LACTNCIA captulo d uma viso geral dos estgios de desenvolvimento
Crescimento e Desenvolvimento
, da infncia e suas relaes com os cuidados de sade de que as
Sistemas de Orgos
Problemas de Sade do Neonato crianas necessitam. As doenas especficas so apresentadas
Sofrimento ao Nascimento e o Valor de Apgar em outras sees do livro.
Hipoglicemia Neonatal No comeo do sculo XX, as chances de uma criana atingir
Ictercia Neonatal a vida adulta nos EUA eram limitadas. A taxa de mortalidade
Leses do Nascimento infantil era de 200 mortes por 1.000 nativivos. 1 As doenas
Problemas de Sade do Recm-nascido Prematuro
infecciosas eram numerosas, e as crianas, devido ao seu sis-
Problemas de Sade da Criana
Nutrio tema imune imaturo e sem experincia, bem como frequente
Sndrome da Criana Irritvel ou Clica exposio a outras crianas infectadas, eram especialmente
Insuficincia de Desenvolvimento vulnerveis. Com a introduo dos antibiticos, o controle das
Sndrome da Morte Sbita Infantil (SMS/) doenas infecciosas e os avanos nutricionais e tecnolgicos,
Leses a mortalidade infantil diminuiu acentuadamente. Embora a
Doenas Infecciosas
COMEO DA INFNCIA mortalidade infantil nos Estados Unidos tenha declinado nas
Crescimento e Desenvolvimento ltimas dcadas, a queda para 6,8 mortes infantis por 1.000
Problemas Comuns de Sade
A , A
nativivos em 2004 foi maior que em outros pases industriali-
INFANCIA MEDIA A INFANCIA TARDIA zados no mundo.2 Tambm de grande interesse a diferena nas
Crescimento e Desenvolvimento taxas de mortalidade para as crianas brancas e no brancas.
Problemas Comuns de Sade
Crianas negras no hispnicas e americanas indgenas/nativas
Sobrepeso e Obesidade
ADOLESCNCIA do Alasca apresentaram taxa de mortalidade maior do que a de
Crescimento e Desenvolvimento outro grupo racial ou tnico. Essa grande disparidade existe
Problemas Comuns de Sade para os afro-americanos, cuja taxa de mortalidade infantil foi
de 13,6 por 1.000 em 2004.2
Uma das causas de maior perplexidade sobre a mortali-
dade infantil a incidncia de nascimentos pr-termo entre
mulheres de todas as raas e classes. A despeito dos declnios
contnuos e graduais na taxa geral de mortalidade infantil
durante a ltima parte do sculo XX, a incidncia de nasci-
mentos pr-termo continua sendo um desafio para a reduo
das disparidades raciais de mortalidade infantil, bem com a
incidncia de mortalidade infantil. A porcentagem de crianas
nascidas com peso muito baixo ao nascimento (< 1.500 g)
aumentou gradualmente nos ltimos anos. Uma razo para o
aumento do nmero de crianas com baixo peso ao nascimento
que o nmero de gmeos, trigmeos e nascimentos mltiplos
m.aiores aumentou. 2

11
12 Conceitos de Sade Alterada em Crianas

rincia de cada criana nica, e os padres de crescimento e


CRESCIMENTO E desenvolvimento podem ser profundamente diferentes para cada
DESENVOLVIMENTO criana no contexto do que se considera normal. Devido grande
variabilidade, essas normas geralmente podem ser expressas
Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz apenas em termos estatsticos.
de: A avaliao do crescimento e do desenvolvimento requer uma
comparao do crescimento e do desenvolvimento de um indiv-
Caracterizar o uso de percentis para descrever o cres- duo com um padro. As estatsticas so clculos derivados das
cimento e o desenvolvimento durante a lactncia e a medidas usadas para descrever a amostra medida, ou para fazer
infncia. previses sobre o resto da populao que a amostra representa.
Descrever os principais eventos que ocorrem durante Como todos os indivduos crescem e se desenvolvem em taxas
o desenvolvimento pr-natal, desde a fertilizao ao diferentes, o padro para o crescimento e o desenvolvimento de
nascimento. algum modo deve considerar essa variao individual. O padro
Definir os termos baixo peso ao nascimento, pequeno tpico derivado de medidas feitas em uma amostra de indivduos
para a idade gestacional e grande para a idade ges- representativa da populao total. Quando so feitas diversas me-
tacional. didas de variveis biolgicas, como altura, peso, circunferncia da
Identificar os motivos do crescimento intrauterino cabea e presso sangunea, a maioria dos valores fica ao redor
anormal. do centro, ou mdia, de todos os valores. A plotagem dos dados
Descrever os mtodos para a determinao da idade em um grfico gera uma curva em forma de sino que mostra a
gestacional. distribuio normal desses valores de variao contnua.
A mdia e o desvio padro so estatsticas comumente usadas
para descrever as caractersticas de uma ,.populao. A mdia
Os termos crescimento e desenvolvimento descrevem um proces-
representa o valor mediano das medidas. E a soma dos valores
so pelo qual um ovcito fertilizado se torna uma pessoa adulta.
dividida pelo nmero de valores. Uma curva normal em forma
Crescimento fsico descreve as mudanas no corpo como um todo
de sino simtrica, ficando a mdia no centro da curva e uma
ou em suas partes individuais. Por outro lado, o desenvolvimento
metade dos valores de cada lado da mdia. O desvio padro
engloba outros aspectos da diferenciao, como as mudanas no
determina o quanto um valor dista, ou se desvia, da mdia. Os
funcionamento do corpo e comportamentos psicossociais.
pontos de um desvio padro acima e abaixo da mdia incluem
O primeiro ano um perodo de rpido crescimento, demons-
68% dos valores, dois desvios padres, 95% dos valores, e trs
trado pelo aumento do tronco e acmulo de gordura subcutnea. 1
desvios padres, 99,7% dos valores. 3 Se a altura de uma criana
Aps o primeiro ano e at entrar na puberdade, as pernas crescem
est dentro de um desvio padro da mdia, ela to alta quanto
mais rapidamente que qualquer outra parte do corpo. O incio
68% das crianas na populao. Se a altura de uma criana for
da puberdade marcado por uma alterao significativa nas
maior que trs desvios padres acima da mdia, ela ser maior
propores corpreas devido aos efeitos do surto de crescimento
que 99,7% das crianas na populao.
puberal. Os ps e as mos so os primeiros a crescer. Como o
A curva em forma de sino tambm pode ser marcada por
tronco cresce mais rpido que as pernas, na adolescncia, grande
percentis, teis para a comparao dos valores de uma pessoa
parte do aumento de altura resulta do crescimento do tronco. 4
com outros valores. Quando os dados quantitativos so dispostos
Crianas normais seguem uma trajetria de aumento de
em ordem ascendente e descendente, um valor mdio, chamado
crescimento linear e peso corporal. O crescimento linear o
mediana, pode ser descrito, com a metade (50%) dos valores
resultado do crescimento esqueltico. Aps a maturao do
caindo de cada lado. Os valores podem ser, ainda, divididos em
esqueleto se completar, o crescimento linear est completo. Aos
percentis. Um percentil um nmero que indica a porcentagem
2 anos de idade, o tamanho 50% da altura adulta. Comeando
de valores para a populao iguais ou menores que o nmero. Os
com o terceiro ano, a taxa de crescimento de 5 a 6 cm pelos
percentis so usados, mais frequentemente, para comparar o valor
prximos 9 anos. Durante o perodo adolescente, h um estiro
de um indivduo com um conjunto de normas. Eles so usados
de crescimento. Os homens podem adicionar aproximadamente
amplamente para desenvolver e interpretar mapas de crescimento
20 cm e as mulheres 16 cm altura durante essa poca. O peso
fsico, bem como medidas de habilidade e inteligncia.
rapidamente aumentado aps o nascimento. Aos 6 meses de
idade, o peso de nascimento duplicado e, por volta de 1 ano,
triplicado. A mdia do aumento de peso de 2 a 2,75 kg por Crescimento e Desenvolvimento
ano, at que comece o estiro de crescimento adolescente. 3 A
cabea tambm aumenta no tamanho, refletindo o crescimento
Pr-natal
do crebro. Uma criana atinge 50% do tamanho do seu crebro Considera-se que o desenvolvimento humano comea com a
por volta de 1 ano de idade e 90% por volta dos 5 anos. 3 Grficos fertilizao, a unio do espermatozoide e do ovcito, resultando
de crescimento fornecem uma viso geral da trajetria de cresci- em um zigoto (Fig. 2.2). O processo inicia-se com a unio de um
mento normal das crianas, alertando os pais e profissionais de nmero haploide de cromossomos paternos (23, X ou Y) e 23
sade para o que atpico ou distrbio5 (Fig. 2.1). maternos (23, X) na ampola do oviduto, os quais se unem para
O crescimento e o desenvolvimento envolvem uma complexa formar um zigoto.6 7 Dentro de 24 horas, o organismo unicelular
interao entre as influncias genticas e ambientais. A expe- torna-se um organismo de duas clulas e, em 72 horas, um or-
Conceitos de Sade Alterada em Crianas 13

Nascimento aos 36 meses: Meninos NOME _ _ _ _ _ _ _ _ __


Percentis de comprimento para idade e peso para idade REGISTRO NQ_ _ __

Nascimento 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

,_, -
.~ ~~""+-'+l=t=:H::J::H:tj95,- ,, _t-
- 90

75- .,_ ___


1,,

50

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),- , ..,, ' l~ '-

- ,,
-6 .... 10
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..
"" "' - -5
,
,

g- - 20-

8 - - 18-

Fig. 2.1 Pad ro de percentis para altura e peso em


-a _rL -t-t -i-+-1-~r-r-1---+----+---+----1-----+-----~
meninos, do nascimento aos 36 meses de idade. Gr-
---3 ~l::j::jl::J: ~t:t=i=t:t:=l--+---+---+---+----+-----l
- 6-t:::::::::r:i::1=t~ ~c _ 1-- - - + - - + - - - + - - - - - - - t - - - - + - - - - - 1 ficos semelhantes esto disponveis para meninas, para
l--~-- 2 :1=!:=!::1=!::t:l=!=:!=l:=!---t----r---t---r-----t-----1 circunferncia da cabea e para diferentes idades. (De
lb - =Kg - '
' ' ' ' ' ' Centers for Disease Control and Prevention. [Online.]
Nascimento 3 6 9 Disponvel em: www.cdc.gov/ growthcharts/.)

Fertilizao Clivagem Implantao ganismo de 16 clulas, chamado mrula. Essa srie de divises
mitticas denomina-se clivagem. Durante a clivagem, a massa
celular em rpido desenvolvimento atravessa o oviduto para o
tero por uma srie de movimentos peristlticos. Logo depois
de entrar no tero (cerca de 4 dias aps a fertilizao), a mrula
separada em duas partes por um lquido do tero. A camada
externa d origem placenta (trofoblasto), e a interna, ao embrio
(embrioblasto). A estrutura agora chamada de blastocisto. Por
volta do sexto dia, o blastocisto liga-se ao endomtrio. Esse o
comeo da implantao, a qual se completa durante a segunda
semana de desenvolvimento. 8
O desenvolvimento pr-natal dividido em dois perodos
principais. O primeiro perodo, ou perodo embrionrio, comea
- 1
no decorrer da segunda semana e continua at a oitava semana
,A
aps a fertilizao.78 Durante o perodo embrionrio, os princi-
pais sistemas orgnicos desenvolvem-se, e muitos funcionam em
um nvel mnimo (veja Cap. 4). O segundo perodo, ou perodo
fetal, comea durante a nona semana. Ao longo do perodo fetal,
Gastrulao Organognese ocorrem o crescimento e a diferenciao do corpo e dos sistemas
,.., .
Fig. 2.2 Marcos no desenvolvimento embrionrio. organ1cos.
14 Conceitos de Sade Alterada em Crianas

Desenvolvimento Embrionrio Desenvolvimento Fetal


O desenvolvimento embrionrio progride em trs fases. 6 Durante O perodo fetal vai da nona semana at o nascimento.6 -R Durante
o primeiro estgio, o crescimento ocorre por aumento do nmero a nona at a 12 semana, o crescimento da cabea fetal fica mais
de clulas e a elaborao de produtos celulares. O segundo es- lento, embora o crescimento do tamanho corpreo seja muito ace-
tgio de desenvolvimento o da morfognese (desenvolvimento lerado. Na 11 semana, o intestino na poro proximal do cordo
da forma), que inclui o movimento da massa de clulas. Durante retornou ao abdome. Os centros primrios de ossificao esto
esse estgio, o movimento das clulas permite que elas interajam presentes no crnio e ossos longos, e a maturao da genitlia
umas com as outras na formao de tecidos e rgos. O terceiro fetal externa estabelece-se na 12 semana. Durante o perodo
estgio o da diferenciao ou maturao dos processos fisio- fetal, o fgado o local principal de formao das hemcias (p.
lgicos. O trmino da diferenciao resulta em rgos capazes ex., eritropoese); com 12 semanas, essa atividade diminuiu, e a
de efetuar funes especializadas. eritropoese comea no bao. A urina comea a se formar durante
O desenvolvimento embrionrio comea durante a segunda a nona e a 12 semana, sendo excretada no lquido amnitico. 8
'
semana de gestao com a implantao do blastocisto. A medida O perodo da 13 at a 16 semana notvel pela ossificao do
que ocorre a implantao do blastocisto, um pequeno espao apa- esqueleto, padro de cabelos na cabea e diferenciao dos ov-
rece no embrioblasto, que o primrdio da cavidade amnitica. rios nos fetos femininos. 6 Da 17 at a 20 semana, o crescimento
Ao mesmo tempo, ocorrem no embrioblasto alteraes que resul- diminui. A pele fetal coberta por uma pelugem fina chamada
tam na formao de uma placa celular bilaminar, quase circular, lanugem e um material branco, tipo queijo, chamado de verniz
achatada, chamada de disco embrionrio. O disco embrionrio, caseoso- As sobrancelhas e cabelos da cabea so visveis. Nos
que vai formar o embrio propriamente dito, d origem a trs fetos masculinos, os testculos comeam a descer, e nos fetos
camadas germinativas do embrio (ectoderma, mesoderma e femininos formado-se o tero. A gordura marrom tambm se
endoderma). A terceira semana um perodo de desenvolvimento forma durante esse perodo; trata-se de um tipo especializado
rpido, notado pela converso do disco embrionrio bilaminar de tecido adiposo que produz calor, oxidando os cidos graxos.
em um disco embrionrio trilaminar, por meio de um processo ,
E similar gordura branca, mas tem mitocndrias maiores e
chamado de gastrulao 6 -8 (veja Fig. 2.2). O ectoderma se dife-
mais numerosas, o que d sua cor marrom. Encontra-se perto
rencia em epiderme e sistema nervoso, e o endoderma d origem
do corao e vasos sanguneos que irrigam o crebro e rins, e
ao revestimento epitelial das vias respiratrias, trato digestivo e
acredita-se que possua um papel na manuteno da temperatura
clulas glandulares de rgos, como o fgado e o pncreas (veja
desses rgos durante a exposio a agentes ambientais que
Cap. 4, Fig. 4.16). O mesoderma toma-se tecido muscular liso, , .
ocorrem apos o nascimento.
tecido conjuntivo, vasos sanguneos, clulas do sangue, medula
Da 21 at a 25 semana, h um ganho significativo de peso
ssea, tecido esqueltico, tecido muscular estriado, bem como
fetal. Com 21 semanas, comea o movimento rpido dos olhos,
rgos reprodutivos e excretores.
e relata-se o reflexo de piscarem em tomo de 22 a 23 semanas,
O notocrdio, o eixo primitivo em torno do qual se forma o
esqueleto axial, tambm formado durante a terceira semana aps a aplicao de uma fonte de barulho vibroacstica no abdo-
(veja Cap. 48, Fig. 48.7). O sistema neurolgico comea o seu me da me.6 As clulas alveolares tipo II do pulmo comeam a
secretar surfactante (veja Cap. 27). O sistema pulmonar torna-se
desenvolvimento no decorrer desse perodo. A neurulao, um
processo que envolve a formao da placa neural, das pregas mais maduro e capaz de suportar a respirao durante a 26 at a
neurais e seu fechamento, completada na quarta semana.6 7 291! semana. Os movimentos respiratrios esto presentes devido
Distrbios durante esse perodo podem resultar em defeitos no maturao do sistema nervoso central (SNC). Nesse estgio,
crebro e na espinha, como a espinha bfida (veja Fig. 48.9). O o feto geralmente sobrevive, se nascer prematuramente e tiver
sistema cardiovascular o primeiro sistema orgnico funcional a cuidados intensivos. Tambm ocorre um aumento substancial
se desenvolver. O corao primitivo, que bate e circula o sangue, de peso durante esse perodo. Apesar de ainda parecer magro, o
desenvolve-se durante esse perodo (veja Cap. 24, Fig. 24.22). feto mais proporcional.
Na quarta semana, forma-se o tubo neural. O embrio comea Da 30 at a 34 semana, h um aumento significativo da
a se curvar e se dobrar em um "C" caracterstico. Os brotos dos quantidade de gordura branca (8% do peso corpreo), que d
membros so visveis, bem como as depresses ticas (primrdios aos membros fetais um aspecto quase gorducho. 6 Durante a 35
do ouvido interno) e os placdios do cristalino (primrdios do semana, esto presentes a preenso e o reflexo de luz pupilar. Se
cristalino dos olhos). A quinta semana notvel por um cresci- um feto de peso normal nascer durante esse perodo, ser prema-
mento rpido da cabea secundrio ao crescimento do crebro. turo em "data", em oposio ao prematuro em "peso".7
Durante a sexta semana, os membros superiores so forma- A poca esperada de nascimento de 266 dias, ou 38 sema-
dos pela fuso dos crescimentos ao redor do sulco branquial. nas aps a fertilizao, ou 40 semanas aps a data da ltima
Na stima semana, h um comeo de formao dos dedos, e o menstruao (DUM).7 Nessa poca, os sistemas neurolgico,
intestino entra no cordo umbilical (herniao umbilical). Na cardiovascular e pulmonar esto suficientemente desenvolvidos
oitava semana, o embrio tem um aspecto humano, os olhos para que a criana faa a transio para a vida extrauterina. A
esto abertos, e as plpebras e as orelhas externas so facilmente sobrevida do neonato depende da sua adaptao aps ter sido
identificadas. removida a placenta.
Conceitos de Sade Alterada em Crianas 15

Peso ao Nascimento e Gramas


Idade Gestacional 5 .000
4.750
O desenvolvimento durante o perodo fetal primariamente en- 4.500
volvido com o crescimento rpido e a diferenciao dos tecidos, 4.250 a oade
' gestaciona/
. -
?>~a r O~~ l
4.000 \) - o -
rgos e sistemas. O ganho de peso fetal linear desde 20 sema-
nas de gestao at 38 semanas de gestao. Na ltima metade
3.750 0-qy;~e _....V'
3.500
da gestao, o feto ganha 85% do peso de nascimento. Aps 38 3.250 / . e gestacional _
/ ~ \ a:
semanas de gestao, a taxa de crescimento declina, provavel- 3.000 ~'?>
1 1 1 -
/ 1~lo,
mente devido restrio do tamanho uterino e diminuio do 2.750 ~ 1 T T
2.500 / ~~ / gestacional
funcionamento placentrio. Aps o nascimento, o ganho de peso ~
aumenta novamente de modo similar s taxas intrauterinas.
2.250 / ~
~

\
2.000 / ~ ,1 \'<> ~
Ao nascimento, o peso mdio do neonato a termo de 3.000 a / / ~~
1.750 V / 0~
4.000 g. No passado, crianas pesando 2.500 g ou menos ao nas- 1.500 ~
l..o"
~

, ~
~Q;
cer eram classificadas como de baixo peso ao nascimento (BPN). 1.250 /
...... /
O BPN ento dividido em muito baixo peso de nascimento 1.000 ......
V'
(MBPN) e peso extremamente baixo ao nascimento (PEBN). O 750 _...
500
MBPN definido como um peso ao nascer menor que 1.500 g,
v~m~oomo~N~v~m~oomo~N~v~m
e o PEBN, como um peso ao nascer menor que 1.000 g.9 NNNNNNMMMMMMMMMMvvvvvvv
Uma criana considerada a termo quando nascida entre o Semanas de gestao
comeo da 38 semana e o final da 41 semana. considerada Pr-termo 1 Termo 1 Ps-termo 1
prematura quando nasce antes do final da 37 semana; e ps-
madura, quando nasce aps o final da 41 semana. A taxa mais Fig. 2.3 Classificao dos neonatos por peso de nascimento e ida-
baixa de mortalidade ocorre entre os neonatos com pesos entre de de gestao. (Redesenhado de Battaglia F.C., Lubchenco L.O.
3.000 g a 4.000 g e idade gestacional de 38 a 42 semanas. 111 [1967]. A practical classification of newborn infants by weight and
gestational age. journal of Pediatrics 71, 159.)

Crescimento Intrauterino Anormal


O crescimento do feto no tero depende de vrios fatores intrn-
previsto. O PIG se refere a um lactente com um peso ao nasci-
secos e extrnsecos. O crescimento fetal timo depende de um
mento inferior ao limite predeterminado. 1 ~
funcionamento placentrio eficiente, do fornecimento adequado
O retardo de crescimento fetal pode ocorrer em qualquer tem-
de energia e substratos de crescimento, de um ambiente hormonal
po durante o desenvolvimento fetal. Dependendo da ocasio do
apropriado e de espao adequado no tero. A variabilidade do
peso de nascimento em uma populao primariamente de- dano, a criana pode ter um retardo de crescimento proporcional
terminada por fatores genticos, sexo do feto, sade e nutrio ou simtrico, ou um retardo de crescimento desproporcional ou
maternas, potencial intrnseco de crescimento fetal e fatores assimtrico.915 O crescimento prejudicado que ocorre no incio
ambientais. O crescimento anormal, que pode ocorrer a qualquer da gestao, durante a fase hiperplsica de crescimento, resulta
tempo durante o desenvolvimento fetal, pode ter consequncias em um retardo simtrico de crescimento, e h uma diminuio
imediatas e de longo prazo para a criana. proporcional no tamanho, peso e circunferncia da cabea para
Lubchenco e Battaglia estabeleceram padres para o peso a idade gestacional. ~ Isso irreversvel aps o nascimento. As
1

de nascimento, idade gestacional e crescimento intrauterino nos causas de um RCIU so anomalias cromossmicas, infeces
EUA, na dcada de 196012 13 (Fig. 2.3). Com esses padres, a idade congnitas e exposio a toxinas ambientais. O prejuzo de
gestacional pode ser avaliada e o crescimento normal ou anormal crescimento que ocorre mais tarde na gestao, durante a fase
pode ser identificado. A Curva de Crescimento do Colorado hipertrfica de crescimento, resulta em retardo assimtrico de
classifica os neonatos em percentis. 12 Do 10 ao 90 percentil crescimento. 10 As crianas com RCIU devido a m nutrio
de crescimento intrauterino, inclui 80% dos nascimentos. 14 O intrauterina costumam ter reduo de peso desproporcional ao
crescimento considerado anormal quando o neonato fica acima tamanho ou circunferncia da cabea, mas apresentam pouco pre-
ou abaixo do 9012 e 1012 percentis, respectivamente. juzo de crescimento da cabea e do crebro. Os tecidos e rgos
so pequenos em virtude do tamanho celular diminudo, e no
Pequeno para a Idade Gestacional. Pequeno para a idade do nmero de clulas diminudo. Aps o nascimento, o prejuzo
gestacional (PIG) uma expresso que indica um subcrescimento pode ser parcialmente corrigido com uma boa nutrio.
fetal. PIG definido como um peso de nascimento menor que O crescimento gestacional pode ser afetado por fatores mater-
dois desvios padres abaixo da mdia para a idade gestacional nos, placentrios e fetais. O ambiente materno pode ter um efeito
ou abaixo do 10 percentil. Os termos pequeno para a idade drstico no peso e tamanho ao nascimento. 15 Mes com baixo
gestacional e retardo do crescimento intrauterino (RCIU) so peso so mais propensas a dar a luz a recm-nascidos de baixo
usados alternadamente, mas no so sinnimos. O RCIU se refere peso. A nutrio materna e o ganho de peso so influenciados
a um processo que causa reduo num padro de crescimento por muitos fatores. As mulheres em risco para nutrio pobre
16 Conceitos de Sade Alterada em Crianas

e crescimento fetal precrio incluem adolescentes, mulheres de mecnicas durante o processo de nascimento, hipoglicemia e
baixo poder aquisitivo, mulheres com intervalos curtos entre policitemia.1s A hiperglicemia materna expe o feto a nveis
gravidezes, mulheres com limitaes incomuns ou dietas restritas aumentados de glicose, que estimulam a hiperplasia das ilhotas
e mulheres que fazem trabalho fsico pesado durante a gravidez. 1s pancreticas fetais e a secreo aumentada de insulina. A insu-
Doenas maternas vrias foram associadas a crescimento fetal lina aumenta o estoque de gordura, e o resultado um recm-
restrito, incluindo hipertenso pr-gravidez, doenas e infeces nascido macrossmico (tamanho do corpo grande). Os neonatos
. ~

com macrossom1a possuem v1sceras aumentadas e so grandes


maternas, crnicas e diabetes mellitus. O retardo do crescimento
no feto pode estar relacionado exposio materna a agentes e rechonchudos por causa do aumento na gordura do corpo. A
ambientais como drogas recreacionais (drogas de abuso), drogas hiperinsulinemia fetal est associada a hipoxia fetal e a polici-
teraputicas e perigos ambientais. O tabaco na forma do fumo temia induzida por eritropoetina. Os lactentes com policitemia
durante a gravidez reduz o peso ao nascimento; e a reduo est esto sob risco direto de hiperbilirrubinemia. Os neonatos GIG
relacionada ao nmero de cigarros que se fuma. A exposio e os neonatos de mes diabticas esto igualmente sob risco de
ocupacional a agentes como solventes industriais usados como hipoglicemia (discutida mais adiante).
diluentes em tintas, colas e vernizes pode significar uma ameaa
gestante e ao feto. 1s A placenta anormal consiste em uma ampla Mtodos de Avaliao
variedade de processos patolgicos que comprometem a circula-
o sangunea uteroplacentria e o crescimento fetal. Os fatores Os mtodos para avaliao da idade gestacional podem ser di-
fetais incluem anomalias cromossmicas e genticas. Existe vididos em duas categorias: avaliao pr-natal e ps-natal. A
igualmente uma diminuio progressiva no peso placentrio e avaliao pr-natal consiste, mais comumente, em cuidadosa
fetal conforme o nmero de fetos aumenta na gestao mltipla. obteno da histria menstrual e dos marcos fsicos durante a
Os recm-nascidos de gestao de gmeos e de triplos tendem a gestao (p. ex., tamanho uterino, deteco do batimento cardaco
pesar menos do que aqueles de gestaes nicas. 15 fetal e dos movimentos fetais), bem como na realizao de testes
A taxa de mortalidade perinatal entre recm-nascidos com pr-natais para maturidade (p. ex., ultrassom, anlises do lquido
RCIU 10 a 20 vezes maior que entre recm-nascidos cujo amnitico). A regra de Nagele usa o primeiro dia da DUM para
tamanho e peso so apropriados para a idade gestaciona1. 1s As calcular o dia do parto adicionando 7 dias ao DUM e contando-se
causas dessa mortalidade so primeiramente hipoxia e anomalias menos 3 meses.6 Esse mtodo pode ser impreciso se a me no tiver
congnitas. Outras complicaes incluem policitemia, hiperbilir- um bom registro histrico ou tenha um histrico de menstruaes
rubinemia e hipoglicemia. Comparados com os recm-nascidos irregulares, o que interfere na identificao do ciclo normal.
A avaliao ps-natal da idade gestacional feita pelo exame
que so proporcionais para a idade gestacional, os recm-nascidos
das caractersticas neuromusculares e fsicas externas, isolada-
PIG tm um maior volume plasmtico e massa eritrocitria
circulante, provavelmente resultado da hipoxia fetal e produo mente ou em combinao. A avaliao da idade gestacional deve
fazer parte de cada exame inicial em recm-nascidos. A avalia-
subsequente de eritropoetina. 15 Recm-nascidos PIG tambm so
o exata da idade gestacional facilita a avaliao do risco e a
mais propensos a hipoglicemia de jejum durante os primeiros
identificao das anomalias e permite intervenes antecipadas.
dias de vida, provavelmente como resultado dos estoques de
Dubowitz e Ballard desenvolveram os mtodos mais comuns
glicognio heptico esgotados.1s '
usados nos berrios hoje em dia. O mtodo de Dubowitz di-
Os efeitos a longo prazo do retardo de crescimento dependem
dtico e inclui 21 critrios que usam sinais fsicos externos (11) e
da poca e da gravidade do dano. Muitas dessas crianas tm
neuromusculares (10).16 A estimativa da idade gestacional mais
incapacidades desenvolvimentais ao exame de acompanhamento,
bem realizada dentro de 12 horas do nascimento, e acurada
especialmente se o retardo de crescimento for simtrico. Elas po-
dentro de 1 semana. O mtodo menos acurado para crianas
dem continuar pequenas, principalmente se o dano ocorrer cedo.
nascidas com menos de 30 semanas de idade gestacional. O m-
Ocorrendo mais tarde devido a insuficincia placentria ou restri-
todo de Ballard um mtodo de Dubowitz abreviado que inclui
o uterina, pode haver a recuperao do crescimento com uma boa 12 critrios, usando 6 sinais fsicos externos e 6 neuromusculares
nutrio, e a criana pode atingir o crescimento apropriado. (Fig. 2.4). O New Ballard Score (NBS) foi atualizado e modifi-
cado para incluir recm-nascidos em idade gestacional de 20 a
Grande para a Idade Gestacional. Grande para a idade ges- 44 semanas; o mtodo mais comumente usado. 14
tacional (GIG) uma expresso que indica hipercrescimento
fetal e um peso ao nascimento maior que o 90 percentil.1 1s O
EM RESUMO, o crescimento e o desenvolvimento comeam
crescimento excessivo pode resultar de fatores maternos e fetais.
com a unio do ovcito e do espermatozoide e continuam du-
Os fatores maternos incluem tamanho do corpo materno e dia-
rante a vida da criana at a fase adulta. As anomalias durante
betes. Os fatores fetais consistem primeiramente em distrbios
esse processo podem ter profundos efeitos no indivduo. o de-
genticos e cromossmicos. O tamanho materno reconhecido
senvolvimento pr-natal composto de dois perodos, o perodo
h muito tempo como um fator que influencia o peso ao nasci-
embrionrio e o perodo fetal. Durante esses perodos, o zigoto
mento - mulheres pesadas tendem a ter filhos GIG. As mulheres
torna-se o neonato com a maturidade dos rgos para fazer os
diabticas igualmente podem ter filhos GIG, especialmente se o
ajustes necessrios para a vida extrauterina. Um recm-nascido
diabetes foi mal controlado durante a gestao. 1s
considerado a termo quando nascido entre o comeo da 38
As complicaes quando um recm-nascido GIG incluem
semana e a concluso da 41 semana. Um recm-nascido consi-
asfixia e traumatismo do nascimento devido a dificuldades
Conceitos de Sade Alterada em Crianas 17

Maturidade neuromuscular

-1 o 1 2 3 4 5

Postura

Janela
~I : ~l : ~ ~
quadrada
(pulso) r >90l
r gor
r" 60l
~ 45l
~ 30l
r on

Recuo
dos braos
{} {} {} 1} i}'
1sor 140- 180l 110- 140l 90- 110l <90l

ngulo
poplteo
tr::; ~ c c ~ ~ (
180l 160l 140l 120l 100l 90l <90

Sinal do xale
-5- -~ -& -fil, - -
Manobra -.... cd;'
c-.alcanhar-
orelha
(!f ~ cfS' &) o' ~

Maturidade fsica Taxa de maturidade

Descamao Quebradia, Marcas Pontos Semanas


Escorregadia, Gelatinosa, Apergaminhada,
Li sa, rosada, superficial rea de profundas,
Pele fria, ve rmelha, quebradia,
veias visveis e/ou rash, palidez, muito quebradia e
transparente trans lcida enrugada - 10 20
algumas veias poucas veias sem vasos

Lanugem reas Maior parte -5 22


Sem lanugem Esparsa Abundante Fina
(nas costas) esparsas au sente

Calcanhar- Sulcos na o 24
Sulcos Sulcos
Superfcie polegar: >50mm metade Sulcos nos
vermelhos definidos em
plantar 40- 50 mm: - 1 Sem sulcos transversa 2/3 anteriores 5 26
plidos toda a sola
<40 mm: - 2 anterior

Arola Arola 10 28
Arola
Arola plan a e pontilhada; elevada ; completa ;
Mama Imperceptvel Pouco v isvel 15 30
sem bico 1-2 mm de 3-4 mm de 5-10 mm de
bico bico bico
20 32
Plpebras
Pavilho bem Pavilho bem
Plpebras abertas, Formado
encurvado, encurvado, Cartilagem 25 34
fundidas pavilho e fi rme,
Olho/orelha suave e suave, porm marcada,
Parcial: -1 plano, regressa
regressa regressa orelha rgida
Completo: 2 permanece imediatamente 30 36
lentamente rpido
dobrado

Testculos 35 38
Testculos Testculos
no canal Testculos
Genitlia Esc roto plano, Esc roto vazio, descendo, pndulos,
superior, descidos, 40 40
masculina liso sem dobras algumas rugas
rugas muito boas pregas
rugas profundas
raras 45 42
Clitris Clitris Grandes e Lbios Grandes
Clitris proeminente, proeminente, pequenos maiores, lbios cobrem 50 44
Genitlia
proeminente, lbios pequenos lbios grandes; e o c litris e
feminina
Lbios planos menores lbios igualmente menores, os pequenos
pe quenos alargados proeminentes pequenos lbios

Fig. 2.4 Sistema de escore de Ballard para determinar a idade gestacional em semanas. (De Ballard J. L., Khoury J. C., Wedig K., et ai.
[1991 ] . New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. Journal of Pediatrics, 119, 41 7.)

derado prematuro quando nascido antes do final da 37 semana, A

e ps-maturo quando nascido aps o final da 41 semana. LACTANCIA


Ao nascimento, o peso mdio do recm-nascido a termo
de 3.000 a 4.000 g. Recm-nascidos que pesam 2.500 g ou
menos ao nascimento so classificados como de baixo peso ao
Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz
nascimento. O baixo peso ao nascimento ainda se divide em
de:
muito baixo peso ao nascimento (< 1.500 g) e extremamente
baixo peso ao nascimento(< 1.000 g). Os recm-nascidos com Descrever o uso do valor de Apgar na avaliao do bem-
um peso ao nascimento acima do 90 percentil so considerados estar da criana ao nascimento.
grandes para a idade gestacional. As taxas de mortalidade mais
Descrever as causas e manifestaes da hipoglicemia
baixas ocorrem entre neonatos com pesos entre 3.000 e 4.000 g
e idade gestacional de 38 a 42 semanas.
neonatal.
(continua)
18 Conceitos de Sade Alterada em Crianas

Citar trs danos que podem ocorrer durante o processo


de nascimento.
Descrever o crescimento fsico e o desenvolvimento
orgnico durante o primeiro ano de vida.
Explicar como as necessidades de cuidados comuns de
sade da criana prematura diferem das de um neonato
ou criana nascida a termo.
Diferenciar a sndrome da falta de desenvolvimento
orgnica da inorgnica.

A lactncia definida como a poca a partir do nascimento at


aproximadamente os 18 meses de idade; as primeiras 4 semanas
dessa poca so designadas perodo do recm-nascido ou neona-
)
tal. Esse um perodo de crescimento fsico e maturao rpidos.
A criana comea a vida como um organismo relativamente
indefeso e, por um processo de desenvolvimento progressivo,
ganha habilidades para interagir e lidar com o ambiente. No
comeo de sua vida, a criana tem vrios reflexos primitivos o aumento no tamanho de aproximadamente 50% do tamanho
e pouco controle do corpo. Aos 18 meses, a criana capaz de ao nascimento. Esse aumento principalmente no crescimento
correr, segurar e manipular objetos, alimentar-se, brincar com do tronco.
os brinquedos e se comunicar com os outros. Os ossos do crnio de recm-nascidos esto incompletos e so
conectados por faixas de tecido conjuntivo, chamadas suturas.
Na juno das suturas existem espaos mais largos de tecido
Crescimento e Desenvolvimento membranoso no consolidado chamados fontanelas. A maior
O tamanho mdio de um recm-nascido a termo de 50 cm, fontanela anterior palpvel at aproximadamente 18 meses a
com uma variao de 48 a 53 cm. 6 1 Durante os primeiros 6 2 anos de idade; as menores so substitudas por osso at o fim
meses, a altura aumenta em 2,5 cm por ms. Em torno de 1 ano, do primeiro ano. A maciez dos ossos cranianos e as conexes
frouxas das suturas e das fontanelas permitem que a forma da
cabea do recm-nascido se modifique (molde) durante o processo
de nascimento. As suturas fibrosas do crnio do recm-nascido
LACTNCIA tambm permitem que o crnio aumente durante a lactncia e a
infncia. O aumento no tamanho da cabea maior durante os
A lactncia, poca do nascimento at os 18 meses de idade,
2 primeiros anos, o perodo de desenvolvimento mais rpido do
um perodo de rpido crescimento fsico e maturao.
crebro. O fechamento prematuro de qualquer sutura craniana
De um peso mdio de nascimento de 3.000 a 4.000 g chamado de craniossinostose. A causa da craniossinostose
na criana a termo e uma altura mdia de 49,9 cm para primria desconhecida, mas os fatores genticos parecem ser
meninas e 50,5 cm para meninos, a criana triplica
importantes. Essas malformaes so mais comuns nos meninos
seu peso e aumenta seu tamanho em 50% com 1 ano
do que nas meninas e frequentemente esto associadas a outras
de idade.
anomalias esquelticas. A sutura fechada impede que ocorra o
Do ponto de vista do desenvolvimento, a criana comea crescimento na rea afetada, mas o crescimento continua nas su-
a vida com vrios reflexos primitivos e pouco controle
turas no afetadas, tendo por resultado uma cabea com formato
corporal. Aos 18 meses, uma criana capaz de correr,
anormal. As consequncias clnicas do fechamento prematuro da
segurar e manipular objetos, alimentar-se, brincar com
sutura dependem de qual sutura afetada17 (Fig. 2.5).
brinquedos e se comunicar com os outros.
A circunferncia do trax ao nascimento menor que a circun-
A confiana bsica, o primeiro dos estgios psicosso- ferncia da cabea. Com 1 ano, as circunferncias da cabea e do
ciais de Erikson, desenvolvida medida que a criana trax so aproximadamente iguais; aps 1 ano, a circunferncia
aprende que as necessidades bsicas so atendidas
do trax excede a da cabea.6 Aps o nascimento, a maioria dos
regularmente.
sistemas orgnicos continua a crescer e amadurecer de modo
Aos 18 meses de idade, ou final do perodo de lactncia, ordenado. As variaes no crescimento e no desenvolvimento
o surgimento do pensamento simblico causa uma re- so responsveis pelas diferenas nas propores corpreas.
organizao dos comportamentos com implicaes nos Por exemplo, durante o perodo fetal, a cabea a parte predo-
vrios domnios desenvolvimentais que viro a seguir,
minante devido ao rpido crescimento do crebro, ao passo que
medida que a criana passa para o primeiro estgio de
na lactncia o tronco predomina; na infncia, so as pernas que
desenvolvimento infantil.
predominam.
Conceitos de Sade A lterada em C rianas 19

prxima comunicao com o ouvido, colocando a criana em


risco de infeces do ouvido mdio (veja Cap. 55).
( Sistema Cardiovascular. O nascimento inicia grandes mudan-
as no sistema cardiovascular. Os shunts fetais, o forame oval e
o canal arterial comeam a se fechar, e a circulao do sangue
muda de um circuito em srie para um paralelo (veja Cap. 24).
Ao nascimento, o tamanho do corao grande em relao
cavidade do trax. O tamanho e o peso do corao dobram no
primeiro ano. Inicialmente, o ventrculo direito mais muscular
que o ventrculo esquerdo, mas isso se inverte na lactncia. O
A batimento cardaco gradualmente se torna mais lento, e a presso
sangunea sistlica sobe.

Termorregulao. Manter a temperatura do corpo estvel


uma funo de produo e conservao de calor em conjunto
com a perda de calor. A produo de calor em resposta ao frio
extremo pode ocorrer atravs de atividade muscular voluntria,
atividade muscular involuntria (calafrio) e termognese sem
calafrio, que conta com o calor liberado dos estoques de tecido
adiposo marrom.18 Neonatos geram calor principalmente atravs
dos trs ltimos mecanismos, o que muito limitado no recm-
/ nascido prematuro.
B A perda de calor para o ambiente pode ocorrer atravs dos
seguintes mecanismos: (1) radiao, ou transferncia do calor
Fig. 2.5 Craniossinostose. (A) Escafocefalia devido a fechamento
de uma rea mais quente para uma mais fresca que no est em
da sutura sagital, na qual a fontanela anterior pequena ou ausente,
resultando em um crnio longo, estreito e em forma de cunha. (B)
contato com o corpo; (2) conveco, transferncia de calor ao
Oxicefalia devido a fechamento prematuro da sutura coronal, resul- ambiente circunvizinho, influenciada por correntes de ar; (3)
tando em um crnio elevado, em torre. (Adaptado de Moore K. L., conduo, transferncia de calor para uma superfcie mais fresca
Dalley A. F. [2006]. Clinically oriented anatomy [5th ed., p. 905]. Phi- que esteja em contato direto com o corpo; e (4) evaporao, refri-
ladelphia: Lippincott Williams & Wilkins.) geramento secundrio perda de gua pela pele (veja Cap. 10). A
perda de calor no recm-nascido prematuro acelerada por causa
da alta relao entre a rea de superfcie e a massa corporal, do
"' isolamento reduzido do tecido subcutneo e da perda de gua
Sistemas de Orgos atravs da pele imatura.
Os sistemas orgnicos devem continuar a crescer e amadurecer O ambiente trmico do recm-nascido prematuro deve ser
aps o nascimento. Muitos esto em um nvel mnimo de fun- regulado com cuidado. Idealmente, o recm-nascido deve ser
cionamento ao nascimento, o que geralmente coloca a criana mantido em um ambiente neutro para manter uma temperatura
em risco de problemas de sade. corporal central estvel com necessidade mnima de produo
de calor metablico atravs do consumo de oxignio. O ambiente
Sistema Respiratrio. O sistema respiratrio deve fazer a tran- trmico neutro ideal para um recm-nascido varia dependendo
sio da existncia intrauterina para a extrauterina. O incio da do tamanho, da idade gestacional e da idade ps-natal. Geral-
respirao deve comear ao nascimento para a sobrevivncia. As mente, quando os recm-nascidos alcanam um peso de 1.700
primeiras respiraes expandem os alvolos e iniciam a troca a 1.800 g, podem manter a temperatura quando abrigados em
de gases. A taxa respiratria do lactente inicialmente rpida um bero aberto.18
e primariamente abdominal, mas, com a maturao, torna-se
gradualmente mais lenta. A maturao do sistema respiratrio Sistemas Gastrointestinal e Genitourinrio. O sistema gas-
inclui um aumento no nmero de alvolos e crescimento das trointestinal imaturo, e a maioria dos processos digestivos
vias respiratrias. Os lactentes obrigatoriamente respiram pelo pouco funcional aproximadamente at os 3 meses de idade. Os
nariz at os 3 a 4 meses de idade. Qualquer obstruo das vias alimentos slidos podem passar incompletamente digeridos e
respiratrias superiores pode causar angstia respiratria.4 A serem evidentes nas fezes. As primeiras fezes do recm-nascido
traqueia pequena e prxima dos brnquios, e as estruturas so chamadas de mecnio, que composto de lquido amini-
ramificadas dos brnquios permitem que os agentes infecciosos tico, secrees intestinais, clulas mucosas e, s vezes, sangue
sejam facilmente transmitidos atravs dos pulmes. A delicadeza proveniente de sangue materno ingerido ou de pequeno san-
da cartilagem de apoio na traqueia, juntamente com seu pequeno gramento de vasos do trato intestinal. A passagem do mecnio
dimetro, coloca a criana em risco de obstruo das vias res- deve ocorrer dentro das primeiras 24 a 48 horas em neonatos
piratrias. A tuba auditiva (de Eustquio) pequena e reta, de saudveis a termo, mas pode atrasar por at 7 dias em neonatos
20 Conceitos de Sade Alterada em Crianas

prematuros ou em neonatos que no recebem nutrio enteral para a sobrevivncia. As derivaes fetais (isto , forame oval
devido a doena. e canal arterial) comeam a se fechar, e a circulao sangunea
Ao nascimento, a suco pode ser fraca, e requer vrios dias muda de uma srie para o circuito paralelo. A regulao de calor
para se tornar efetiva. O reflexo da lngua est presente e ajuda na uma resposta crtica para a sobrevivncia do recm-nascido.
suco, mas desaparece aproximadamente aos 6 meses de idade. A grande rea de superfcie e a falta de gordura subcutnea no
A capacidade do estmago aumenta rapidamente nos primeiros recm-nascido predispem perda excessiva de calor. A concen-
meses, mas, devido capacidade limitada e ao esvaziamento trao de glicose no sangue do feto aproximadamente 15 mg/
rpido, os lactentes precisam de alimentao frequente. 4 dL menor do que a concentrao de glicose materna e pode cair
O sistema genitourinrio dos lactentes funcionalmente a nveis hipoglicmicos em determinados grupos de alto risco.
imaturo ao nascimento. H dificuldade de concentrar a urina, e a
habilidade em se ajustar a uma ingesto lquida restrita limitada.
A pequena capacidade da bexiga causa um urinar frequente.
Sofrimento ao Nascimento e o Valor de Apgar
O valor (ou ndice) de Apgar, criado pela Dra. Virgnia Apgar,
Sistema Nervoso. O sistema nervoso sofre rpida maturao um sistema que avalia o bem-estar da criana ao nascimento. 20 O
e cresce durante o perodo de lactncia. Diferentemente dos sistema apresenta cinco categorias (batimento cardaco, esforo
outros sistemas que crescem rapidamente aps o nascimento, o respiratrio, tnus muscular, irritabilidade reflexa e cor), varian-
sistema nervoso cresce proporcionalmente mais rpido antes do do o total de O a 10, dependendo do grau com que tais funes
nascimento. O perodo mais rpido de crescimento cerebral fetal esto presentes (Tabela 2.1). As avaliaes so feitas 1 minuto e
entre 15 e 20 semanas de gestao, poca em que h um aumento 5 minutos aps o parto. Um valor de O a 3 indicativo de grave
significativo dos neurnios. Ocorre um segundo aumento entre sofrimento; de 4 a 6, sofrimento moderado; e de 7 a 10, pequeno
30 semanas de gestao e 1 ano de idade. a nenhum sofrimento. A maioria das crianas tem um valor de 6
Ao nascimento, o sistema nervoso no est totalmente inte- a 7 com 1 minuto e de 8 a 9 com 5 minutos. Se o valor for de 7
grado, porm est suficientemente desenvolvido para sustentar a ou menos, a avaliao dever ser repetida a cada 5 minutos, at
vida extrauterina. Os reflexos neurolgicos so, em sua maioria, que um valor de 7 ou mais seja obtido. Um valor anormal em 5
reflexos primitivos. Os reflexos normais do neonato, que incluem minutos mais preditivo de problemas de sobrevida e resultados
reflexo de Moro (susto), reflexo de suco e reflexo da marcha, neurolgicos que em 1 minuto.10
podem ser usados para avaliar o desenvolvimento do SNC do
recm-nascido e do neonato.
A maturao do sistema nervoso inclui um aumento do ta- Hipoglicemia Neonatal
manho dos neurnios, do tamanho e nmero das clulas gliais e A concentrao de glicose normalmente diminui no perodo ps-
do nmero de conexes interneurais e ramificaes dos axnios natal imediato, com nveis abaixo de 40 a 45 mg/dL considerados
'
e dendritos. A medida que a maturao progride, o nvel de indicativos de hipoglicemia. 18 Em 3 horas, a concentrao da
funcionalidade do lactente aumenta de simples para complexo, glicose em recm-nascidos normais a termo estabiliza entre 50 e
dos reflexos primitivos ao movimento intencional. O controle 80 mg/dL. Aps as primeiras horas de vida, concentraes abaixo
cortical das funes motoras intimamente associado com a de 40 a 45 mg/dL devem ser consideradas anormais. Nos neona-
mielinizao das fibras nervosas. A mielinizao de vrias vias tos, nem sempre h uma correlao entre a glicose no sangue e as
nervosas progride rapidamente aps o nascimento e obedece a manifestaes clnicas clssicas de hipoglicemia.2 1 No entanto,
uma sequncia de direo cefalocaudal e proximodistal, come- os sinais de hipoglicemia incluem cianose, apneia, hipotermia,
ando com a coluna cervical e os nervos cranianos, seguidos hipotonia, alimentao precria, letargia e convulses. Alguns dos
pela mielinizao do tronco cerebral e vias corticoespinais.4 Em sintomas podem ser to leves que passam despercebidos. A ausn-
geral, as vias sensoriais tornam-se mielinizadas antes das vias cia de sintomas no significa que aquela concentrao de glicose
motoras. A aquisio das habilidades motoras finas e grosseiras normal e no tenha cado abaixo daquela necessria para manter
depende dessa mielinizao e maturao. o metabolismo normal do crebro. Alm disso, est provado que
O primeiro ano de vida cheio de marcos desenvolvimentais hipoxemia e isquemia podem potencializar o papel da hipoglicemia
psicossociais do lactente. As necessidades bsicas devem ser em causar dano permanente ao crebro.2 1 Os recm-nascidos com
atendidas, antes que a criana consiga efetuar essas tarefas desen- risco particular para hipoglicemia neonatal so recm-nascidos de
volvimentais. Erikson descreve o desenvolvimento de sensao mes diabticas (RMD) e neonatos prematuros e PIG. A glicose
de confiana como uma tarefa do primeiro estgio. 19 Caso no no sangue pode ser medida por tiras usando um glicmetro. Todos
adquira confiana, o lactente se tornar desconfiado dos outros os recm-nascidos devem ser testados, incluindo RMD, recm-
e frustrado com sua incapacidade de controlar o ambiente que nascidos PIG, recm-nascidos prematuros e todo recm-nascido
o cerca. com sinais que possam ser devidos a hipoglicemia.
A hipoglicemia em RMD relacionada principalmente a
hiperinsulinemia e relacionada em parte a secreo diminuda
Problemas de Sade do Neonato de glucagon (veja Cap. 42 para uma discusso sobre regulao da
As mudanas fisiolgicas mais profundas exigidas do recm- glicose no sangue e diabetes em mulheres grvidas). A glicose
nascido ocorrem na transio da vida intrauterina para a vida atravessa prontamente a placenta e consequentemente RMD so
extrauterina. O incio da respirao deve comear no nascimento expostos a nveis elevados de glicose no sangue, uma circuns-
Conceitos de Sade Alterada em Crianas 21

ESCORE
CRITRIO o 1 2
Frequncia cardaca Ausente <100 >100
Esforo respiratrio Ausente Fraco, irregular Chorando
Tnus muscular Fraco Alguma flexo Bem flexionado
Reflexo de irritabilidade Sem resposta Careta Choro, engasgo
Cor Plida Ciantica Rosa
Total o 5 10
*O escore de Apgar deve ser atribudo em 1 minuto e 5 minutos aps o nascimento, usando-se um relgio. Cada critrio avaliado
e atribudo como O, 1ou 2 . O escore total o Apgar atribudo. Se a reanimao for necessria alm dos 5 minutos, podero ser atri-
budos escores de Apgar adicionais como um mtodo para documentar a resposta do neonato reanimao.20

tncia que estimula a hipertrofia e a hiperplasia das clulas das pelo fgado. Entretanto, a imaturidade relativa do fgado recm-
ilhotas. Recm-nascidos de mes diabticas tambm tm um nascido e a curta expectativa de vida dos glbulos vermelhos
aumento sbito abaixo do normal de glucagon no plasma ime- fetais podem predispor o recm-nascido a termo hiperbilirru-
diatamente aps o nascimento, uma resposta abaixo do normal binemia. Com o estabelecimento de nutrio enteral suficiente,
de glucagon aos estmulos hipoglicmicos e, inicialmente, uma eliminao intestinal regular e volume lquido normal, o fgado
atividade simptica excessiva que pode levar a exausto adre- geralmente capaz de depurar a bilirrubina excessiva.
nomedular, evidenciada pela excreo urinria diminuda de A ictercia.fisiolgica se refere ictercia no perodo neonatal
epinefrina. Neonatos com hiperinsulinemia frequentemente so imediato sem sinais da doena. Sob circunstncias normais, o
GIG. Mes cujo diabetes bem controlado durante a gravidez, nvel de bilirrubina no conjugada ou de reao indireta no san-
o trabalho de parto e o parto geralmente tm recm-nascidos de gue do cordo umbilical de 1 a 3 mg/dL.21 Esse nvel aumenta
tamanho quase normal que so menos propensos a experimentar
para menos de 5 mg/dL em 24 horas, geralmente atingindo o
hipoglicemia neonatal.21
pico entre o segundo e o quarto dia de vida e diminuindo para
Recm-nascidos prematuros e PIG so igualmente vulnerveis
menos de 2 mg/dL entre 5 e 7 dias de vida.23 A ictercia e sua
a hipoglicemia. Os fatores responsveis por essa vulnerabilidade
incluem estoques inadequados de glicognio heptico, de pro- hiperbilirrubinemia subjacente so consideradas patolgicas se a
tena muscular e de gordura corporal necessrios para sustentar poca do aparecimento, a durao e o padro da aparncia varia-
os substratos exigidos para atender s necessidades de energia.
Esses recm-nascidos so pequenos em virtude da prematurida-
de e da insuficincia de transferncia placentria de nutrientes.
Seus sistemas de enzima para a gliconeognese podem no estar
totalmente desenvolvidos. Alm disso, os recm-nascidos com
asfixia perinatal e alguns neonatos PIG podem ter hiperinsuli-
nemia transitria, o que promove a hipoglicemia.

Ictercia Neonatal
A ictercia ou uma colorao amarelo-alaranjada da pele um
problema comum que afeta mais da metade de todos os recm-
-
nascidos a termo e a maioria dos recm-nascidos prematuros (Fig.
2.6). A cor geralmente resulta de nveis circulantes excessivos de
bilirrubina no conjugada lipossolvel que se acumula na pele. 22
O metabolismo de bilirrubina do recm-nascido est em transio
do estgio fetal, durante o qual a placenta a rota principal de
eliminao da bilirrubina lipossolvel, para o estgio ps-natal,
durante o qual a forma conjugada solvel em gua excretada das
clulas hepticas no sistema biliar e ento no aparelho gastroin-
testinal (veja Cap. 14). A bilirrubina formada pela quebra da
hemoglobina nas hemcias. As hemcias vivem apenas por 70 a
90 dias no recm-nascido, ao contrrio da criana mais velha, em
quem os glbulos vermelhos vivem por 120 dias. 22 Normalmente, .. -
cerca de dois teros da bilirrubina no conjugada produzida por
um recm-nascido a termo podem ser efetivamente depurados Fig. 2.6 Recm-nascido com ictercia.
22 Conceitos de Sade Alterada em Crianas

rem significativamente daqueles da ictercia fisiolgica. O maior


risco associado com a hiperbilirrubinemia o desenvolvimento
de kernicterus ou encefalopatia por bilirrubina, uma sndrome
neurolgica que resulta da deposio de bilirrubina no conjugada
nos ncleos basais e tronco cerebral. O kernicterus se desenvolve
a baixos nveis de bilirrubina em recm-nascidos prematuros. O
nvel exato em que os nveis de bilirrubina so prejudiciais aos
recm-nascidos com BPN ainda no est esclarecido.
Independentemente da causa, o objetivo da terapia evi-
tar que a concentrao de bilirrubina no sangue atinja nveis
neurotxicos.22 23 Medidas de tratamento incluem amamentao
frequente para prevenir a desidratao, fototerapia convencional
ou por cabos de fibra ptica e, em casos graves, transfuses
sanguneas de troca (veja Cap. 14). A fototerapia usa uma luz
azul artificial especial para alterar a bilirrubina, que, assim,
pode ser prontamente excretada na urina e nas fezes. A trans-
fuso de troca raramente usada, mas est indicada quando os
nveis de bilirrubina alcanam 25 a 30 mg/dL e para corrigir a
anemia nos recm-nascidos gravemente afetados pelo processo
hemoltico. 22 Fig. 2.7 Molde da calvria ou poro posterior do crnio num
A ictercia e os nveis elevados de bilirrubina no conjugada recm-nascido. (De Moore K. L., Dalley A. F. [2006]. Clinically ori-
ented anatomy [5th ed., p. 903] . Philadelphia: Lippincott Williams
tambm podem ocorrer em recm-nascidos amamentados com & Wilkins.)
leite materno (ictercia do leite de peito), mas so incomuns. Isso
ocorre aps o stimo dia de vida, com concentraes mximas
de at 10 a 12 mg/dL alcanadas durante a segunda e a terceira
semana.23 Recomenda-se a interrupo da amamentao por 1 nhas de sutura. Geralmente unilateral, mas pode ser bilateral, e
a 2 dias, e a substituio da frmula geralmente resulta em um costuma ocorrer na rea parietal. O sangramento subperisteo
declnio rpido na bilirrubina srica, aps o que geralmente se lento e, portanto, pode no ser aparente por 24 a 48 horas. A pele
pode recomear a amamentao sem o retomo da hiperbilirru- de revestimento no fica com alterao de cor. Pode haver fratura
binemia. craniana. Normalmente as fraturas so lineares, sem depresso, e
no requerem tratamento. Recm-nascidos com cfalo-hematoma
Leses do Nascimento geralmente so assintomticos. O tratamento inclui monitorao
para bilirrubinemia. A recuperao ocorre geralmente em um
As leses que ocorrem durante o processo de nascimento so perodo de 2 semanas a 3 meses. Raramente, o cfalo-hematoma
responsveis por significativo nmero de mortalidade e morbida- pode desenvolver complicaes. Cfalo-hematomas maiores po-
de neonatais. Os fatores que predispem a danos de nascimento dem resultar em perda significativa de sangue, causando anemia
so macrossomia, prematuridade, parto a frceps, apresentao e hiperbilirrubinemia. Em poucos casos, o lactente pode desen-
fetal anormal, desproporo cefaloplvica, trabalho de parto volver hemorragia subdural e subaracnidea. Ocasionalmente,
prolongado e parto precipitado.23 24 pode desenvolver depsitos de clcio e o edema pode permanecer
durante o primeiro ano.
Leses Cranianas. O contorno da cabea do recm-nascido
frequentemente reflete os efeitos da apresentao ao parto. A Fraturas. As fraturas cranianas so raras porque o crnio com-
maciez dos ossos cranianos permite que o formato da cabea seja pressvel da criana capaz de se moldar para se ajustar aos
moldado durante o parto. No parto em vrtice (cabea primeiro), contornos do canal de parto. Entretanto, podem ocorrer fraturas,
a cabea geralmente achatada na fronte, com o pice se elevan- mais frequentemente aps um parto a frceps ou grande contra-
do e formando um plano na terminao dos ossos parietais e o o da pelve associada a trabalho de parto prolongado e difcil.
crnio posterior ou occipcio pendendo abruptamente (Fig. 2.7). As fraturas cranianas podem ser lineares ou com depresso. As
Por volta de 1 ou 2 dias de idade, a cabea j tomou uma forma fraturas lineares no complicadas geralmente so assintomti-
mais oval. 17 Essa modelao no ocorre em crianas nascidas em cas e no precisam de tratamento. As fraturas cranianas com
apresentao plvica (de ndegas) ou por cesariana. depresso so observveis pela indentao palpvel da cabea
O caput succedaneum uma rea localizada de edema do da criana. Ser necessria interveno cirrgica se houver a
escalpo causada por presso mantida da parte que se apresenta compresso de tecido cerebral subjacente. Uma fratura linear
contra a crvice.23-25 O caput succedaneum pode ir alm das simples geralmente se corrige dentro de vrios meses.23-25
linhas de suturas e ter um revestimento de petquias, prpura ou A clavcula o osso mais frequentemente
,,
fraturado durante
equimose. No necessrio tratamento; ele resolve-se geralmente o processo de nascimento.24 E mais comum em crianas GIG,
durante a primeira semana de vida. O cfalo-hematoma uma ocorrendo quando a passagem dos ombros difcil nas apresen-
coleo subperistea de sangue de vasos sanguneos rompidos. 23 -25 taes de vrtice (cabea) ou ndegas. A criana pode ou no
As margens so nitidamente delineadas e no atravessam as li- demonstrar movimentos restritos das extremidades superiores,
Conceitos de Sade Alterada em Crianas 23

mas a movimentao passiva provoca dor. Pode haver alterao da


cor ou deformidade, e, palpao, crepitao (um som de quebra
pela frico dos ossos), podendo ser encontrada irregularidade.
O tratamento de fraturas completas consiste na imobilizao do
brao e ombro afetados, bem como no alvio da dor.

Leses dos Nervos Perifricos. Os plexos braquiais esto situa-


dos acima das clavculas, nas bases anterolaterais do pescoo. '
Eles so compostos dos ramos ventrais dos quintos nervos
cervicais (C5) at os primeiros nervos torcicos (Tl). Durante
o nascimento em vrtice, a trao lateral excessiva da cabea e
pescoo longe do ombro pode causar um dano de estiramento do
plexo braquial desse lado. Na apresentao de ndegas, a trao
lateral excessiva no tronco antes da passagem da cabea pode
romper as razes inferiores da coluna cervical. Se a apresentao
de ndegas incluir a passagem com os braos sobre a cabea, po-
der ocorrer dano quinta e sexta razes cervicais. Quando ocorre
dano ao plexo braquial, ele causa a paralisia das extremidades
superiores. A paralisia geralmente incompleta.23 - 25
Os danos ao plexo braquial so de trs tipos: paralisia de Erb-
Duchenne (brao superior) paralisia de Klumpke (brao inferior) Fig. 2.8 Posio do brao direito de um neonato com paralisia de
e paralisia de todo o brao. Os fatores de risco consistem em Erb. Aps paralisia parcial da parte superior do brao, o brao perma-
criana GIG e parto traumtico difcil. A paralisia de Erb ou leso nece numa posio de "mo de gorjeta de garom", com aduo e
do plexo superior envolvendo C5 a C7 responde por aproxima- rotao interna do ombro, extenso do cotovelo com pronao do
antebrao e flexo do punho e dos dedos.
damente 90% das leses do plexo.24 Ela se manifesta com graus
variveis de paralisia do ombro e brao. O brao afetado fica na
posio de "mo de gorjeta de garom", com aduo e rotao
interna do ombro, extenso do cotovelo, pronao do antebrao
e flexo do pulso e dos dedos23 24 (Fig. 2.8). Quando a criana 1,26% em 1989. 2 Uma razo para o aumento recente que o
levantada, a extremidade afetada mostra-se claudicante. O reflexo nmero de gmeos, trigmeos e outros nascimentos mltiplos
de Moro encontra-se prejudicado ou ausente, mas o reflexo de tambm aumentou. 2
preenso est presente. A paralisia de Klumpke ou leso do ple- A criana prematura pouco equipada para enfrentar os rigo-
xo inferior em C5 a Tl rara e est presente com a paralisia da res da transio extrauterina. Os sistemas orgnicos so imaturos
mo. 2324 A criana tem a mo cada, e os dedos ficam relaxados, e podem no ser capazes de sustentar a vida. O sistema respirat-
estando ausente o reflexo de preenso. O reflexo de Moro torna-se rio pode no conseguir suportar a troca de gases; a pele pode ser
prejudicado, estendendo e abduzindo normalmente a extremidade fina e gelatinosa, alm de facilmente danificada; o sistema imune
superior, enquanto o pulso e dedos permanecem flcidos. 23 encontra-se comprometido e pode no combater efetivamente
O tratamento dos danos ao plexo braquial consiste em imobi- uma infeco; e a falta de gordura subcutnea coloca a criana
lizao, posicionamento apropriado e programa de exerccios. A em risco de instabilidade de temperatura. As complicaes da
maioria das crianas recupera-se em 3 a 6 meses. Se a paralisia prematuridade so sndrome da angstia respiratria, hemorragia
persistir alm desse tempo, poder ser feito o reparo cirrgico pulmonar, taquipneia transitria, pneumonia congnita, perda
(neuroplastia, anastomose ponta a ponta, enxerto de nervo).21 de ar pulmonar, displasia broncopulmonar, apneia recorrente,
instabilidade da glicose, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia,
anemia, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante,
Problemas de Sade do instabilidade circulatria, hipotermia, infeco bacteriana ou
Recm-nascido Prematuro viral, retinopatia da prematuridade e coagulopatias intravascu-
As crianas nascidas antes das 37 semanas de gestao so lares disseminadas.
consideradas prematuras. Elas geralmente se enquadram na
categoria de BPN, com a maioria das crianas pesando menos Problemas Respiratrios. A sndrome da angstia respira-
que 2.500 g e muitas que pesam menos que 1.500 g. A morbi- tria (SAR) a complicao mais comum da prematuridade.
dade e a mortalidade so aumentadas na populao prematura, A causa primria da SAR a falta de surfactante nos pulmes
com suas taxas sendo inversamente proporcionais idade de (veja a seo sobre Sndrome da Angstia Respiratria, Cap. 28).
gestao. A despeito dos avanos na conduta obsttrica desde o Com 24 semanas de gestao, existem pequenas quantidades de
final da dcada de 1960, a taxa de partos prematuros no mudou surfactante e poucos sacos de ar terminais (alvolos primitivos),
significativamente. O percentual de crianas nascidas com MBPN com vascularidade pulmonar subdesenvolvida. Se uma criana
(< 1.500 g) tem aumentado gradualmente nos ltimos anos. Em nascer nessa poca, haver pouca chance de sobrevida. Em torno
2005, 1,49% das crianas eram MBPN, em comparao com de 26 a 28 semanas, geralmente h surfactante suficiente e de-
24 Conceitos de Sade Alterada em Crianas

senvolvimento pulmonar para permitir a sobrevida. A deficincia


de surfactante leva a diminuio da complacncia do pulmo,
ventilao alveolar reduzida e atelectasia. As manifestaes
clnicas incluem grunhidos respiratrios, retraes, batimento
das asas nasais e cianose.
A disponibilidade de terapia de reposio exgena de surfac-
tante melhorou bastante o resultado da SAR. A administrao de
corticosteroides para mulheres em trabalho de parto prematuro
mostrou acelerar a maturao dos pulmes em seus recm-
nascidos. Esteroides antenatais so agora o tratamento padro
para mulheres em trabalho de parto pr-termo de at 34 semanas.
Entretanto, como a taxa de sobrevida das crianas mais doentes
melhorou, e devido ao fato de o seu tratamento ser mais com-
plexo, a incidncia de outras complicaes aumentou, tais como
as sndromes de vazamento de ar, displasia broncopulmonar e
hemorragia intracraniana.126
A apneia e a respirao peridica so outros problemas respi- 6 7 8 9 1 o
ratrios comuns nas crianas prematuras. Apneia definida como Fig . 2.9 Hemorragia intraventricular em recm-nascido prematuro.
a suspenso da respirao. Caracteriza-se por insuficincia em (De Rubin R., Strayer D. S. [Eds.] . [2008]. Rubin's pathophysiology:
respirar por 20 segundos ou mais, e geralmente acompanhada Clinicopathologic foundations of medicine [5th ed., p . 223]. Philadel-
de bradicardia ou cianose. Como o centro respiratrio na medula phia: Lippincott Williams &: Wilkins.)
oblonga est subdesenvolvido na criana prematura, a habilida-
de ventilatria mantida costuma encontrar-se prejudicada. Ao
contrrio dos adultos, os lactentes respondem hipoxemia com
um curto perodo de ventilao aumentada seguido de hipoven- idade gestacional diminuem: 60 a 70% para recm-nascidos de
tilao e apneia. Dentre as crianas que pesam menos de 1,5 500-750 g e 10 a 20% para recm-nascidos com 1.000-1.500 g.27
kg, 50% precisam de interveno devido a episdios apneicos Um novo incio de hemorragia intraventricular aps o primeiro
significativos. 126 A respirao peridica ocorre comumente ms de vida raro, independentemente do peso ao nascimento
,
nas crianas que pesam menos que 1,8 kg. E uma insuficincia e da idade gestacional.
intermitente em respirar por perodos que duram menos de 10 Fatores de risco para hemorragia interventricular ou da
a 15 segundos. matriz gerencial incluem prematuridade, RDS, leso hipxico-
O tratamento da apneia e da respirao peridica consiste no isqumica, hipotenso ou hipertenso, fluxo sanguneo cerebral
uso de medicaes ou suporte ventilatrio at que o SNC esteja aumentado ou diminudo, pneumotrax e hipervolemia.27 A
desenvolvido e capaz de manter uma ventilao adequada.1o.26 ultrassonografia craniana o mtodo de escolha para o diag-
A pronta estimulao ttil (manual) frequentemente suficiente nstico de HMG/hemorragia interventricular. Um sistema de
para terminar episdios leves de apneia. Lactentes com episdios classificao padro utilizando ultrassom craniano adotado
apneicos acompanhados por bradicardia profunda precisam de para avaliao de HMG/hemorragia interventricular, com leses
pronta ateno a suas necessidades imediatas e de diagnstico e de grau I, descrevendo HMG; grau II, com sangue, porm sem
intervenes teraputicas mais agressivas. As metilxantinas (p. distender o sistema ventricular lateral; grau III, com sangue e
ex., cafena, teofilina) so usadas com frequncia no tratamento distendendo o sistema ventricular; grau IV, com o envolvimento
da apneia. Essas drogas parecem exercer um efeito estimulatrio do tecido cerebral (parenquimatoso) com ou sem manifestaes
central nos neurnios respiratrios do tronco cerebral e usualmente de grau I, II ou III. 27 Em alguns casos (graus I e II), pode no
diminuem a frequncia e a gravidade dos ataques apneicos. ser observada nenhuma manifestao clnica. A maioria das
hemorragias resolve-se, porm hemorragias mais graves podem
Hemorragia Intraventricular. A hemorragia intraventricular, ou obstruir o fluxo de lquido cefalorraquidiano, causando hidro-
hemorragia nos tecidos da matriz germinal, com possvel ruptura cefalia progressiva.
do septo ventricular e do tecido cerebral em desenvolvimento,
um problema importante quase exclusivo dos recm-nascidos Enterocolite Necrosante (ECN). A enterocolite necrosante
prematuros27 (Fig. 2.9). Acredita-se que o sangramento seja (ECN) emergncia adquirida com risco de vida do sistema
resultado de alteraes no fluxo sanguneo cerebral para vasos gastrointestinal no recm-nascido. O distrbio caracterizado
lesados na matriz germinal, uma estrutura de desenvolvimento por vrios graus de necrose da mucosa e transmural do intestino.
inicial que contm um frgil leito vascular pouco sustentado A incidncia de 1 a 5% das admisses unidade de cuidados
por tecido conjuntivo. Como a matriz germinal comea a desa- intensivos.27 A incidncia e a fatalidade de casos aumentam de
parecer aps a 34 semana de gestao, hemorragias da matriz acordo com a diminuio do peso ao nascer e a idade gestacional.
germinal (HMG) e hemorragia intraventricular so leses de Esse distrbio raro em recm-nascidos a termo.
recm-nascidos prematuros. A incidncia de hemorragia in- A etiologia e a patogenia exatas da ECN so desconhecidas.
terventricular aumenta medida que o peso ao nascimento e a Atualmente, uma trade de isquemia intestinal, alimentao oral
Conceitos de Sade Alterada em Crianas 25

(substrato metablico) e flora bacteriana intestinal foi associada grave com perfurao intestinal, peritonite, resposta inflamatria
a ECN. O maior risco para a ECN prematuridade. Embora sistmica, choque e morte.
nenhuma causa provada tenha sido documentada, o distrbio O diagnstico clnico primariamente radiogrfico. O marco
resulta provavelmente de uma interao entre o dano mucosa radiogrfico da ECN a pneumatose intestinal ou ar intramural.
causado por uma variedade de fatores (i.e., isquemia intestinal, O pneumoperitnio indicativo de perfurao intestinal. Ala
infeco) e a resposta do lactente leso (circulatria, imunolgi- distendida, grande, estacionria, do intestino em repetidas radio-
ca, inflamatria).2728 A isquemia intestinal seletiva , na realidade, grafias pode indicar gangrena, e abdome sem gs pode indicar
um mecanismo de asfixia que protege o corao e o crebro des- peritonite.23
viando o sangue para longe do rim, do sistema gastrointestinal e O tratamento consiste em suspenso da alimentao, descom-
do leito vascular perifrico. Lactentes asfixiados e aqueles que presso estomacal, antibiticos de largo espectro e tratamento
sofrem de comprometimento respiratrio so, geralmente, os mais de apoio. A perfurao intestinal requer interveno cirrgica.
afetados. O agrupamento dos casos sugere igualmente um papel A resseco intestinal do intestino morto com ostomia de desvio
primrio para agentes infeciosos, incluindo vrios agentes virais o procedimento de escolha. 29
e bacterianos. A colonizao intestinal um evento ps-parto.
O sistema gastrointestinal de um lactente, que est esterilizado Infeco e Sepse. A sepse a principal causa de morbidade
dentro do tero, semeado com uma variedade de organismos e mortalidade neonatais. Recm-nascidos prematuros esto
durante o processo de nascimento e o subsequente contato com particularmente em risco, tendo uma incidncia 3 a 10 vezes
o ambiente que o cerca. Esses organismos ento se multiplicam e mais alta de infeco do que recm-nascidos a termo com peso
se espalham com a alimentao enteral. A ECN raramente ocorre normal ao nascimento.30 Existem vrios fatores possveis que
antes que a alimentao enteral seja iniciada e mais comum contribuem para a alta incidncia de infeco no recm-nascido
em lactentes alimentados com leite materno. prematuro, incluindo infeces do trato genitourinrio matemo,
Qualquer poro do intestino pode ser afetada, porm as que so provavelmente uma causa de parto prematuro com um
pores distal do leo e do segmento proximal do clon so risco aumentado de transmisso vertical para o recm-nascido.30
envolvidas com maior frequncia. A necrose do intestino pode Recm-nascidos prematuros esto em risco igualmente aumen-
ser superficial, afetando somente a mucosa ou a submucosa, ou tado de infeco devido imaturidade e relativa inexperincia
pode se estender atravs de toda a parede intestinal (Fig. 2.10). de seu sistema imune. A maior parte dos anticorpos matemos
Caso a espessura total da parede intestinal seja danificada, pode (imunoglobulina [lg] G) transferida durante as ltimas semanas
resultar em perfurao.2329 A ECN geralmente tem incio na de gestao; em recm-nascidos prematuros, os nveis de imuno-
segunda semana, mas pode ocorrer at o terceiro ms de vida de globulina do cordo so diretamente proporcionais idade gesta-
lactentes MBPN.29 A idade de incio inversamente relacionada cional3 (veja Cap. 17, Fig. 17.16). Alm disso, recm-nascidos
idade gestacional. As manifestaes da ECN so variveis, mas prematuros exigem, com frequncia, tratamentos invasivos, o que
os primeiros sinais geralmente so distenso abdominal com aumenta ainda mais sua suscetibilidade invaso microbiana.
reteno gstrica. Fezes com sangue bvio so vistas em 25% Os fatores maternos que aumentam a probabilidade de infec-
dos lactentes afetados.29 Devido aos sinais inespecficos, pode o no recm-nascido prematuro incluem ruptura prolongada
haver suspeita de sepse antes que haja suspeita de uma leso in- das membranas, lquido amnitico nauseabundo, febre mater-
testinal. O espectro da doena amplo e varia de doena leve a na, colonizao materna por Streptococcus do grupo B (SGB)
e infeco do trato urinrio. 31 Fatores neonatais associados
ao desenvolvimento de infeco incluem asfixia pr-natal ou
intraparto, anomalias congnitas, procedimentos diagnsticos
ou teraputicos invasivos e a administrao de medicaes que
alteram a flora microbiana normal.31
A sepse bacteriana caracterizada por sinais de infeco
sistmica na presena de bactrias na circulao sangunea. A
incidncia de sepse bacteriana no recm-nascido de cerca de
1 a 8 neonatos a cada 1.000 nativivos e de 160 a 300 por 1.000
neonatos que pesam menos que 1.500 g (MBPN).3233 Aproxi-
madamente 30% dos recm-nascidos admitidos nas unidades
de tratamento intensivo neonatal podem ter culturas sanguneas
positivas. Devido s consequncias graves da sepse bacteriana
no tratada e associao de infeco como causa do parto
prematuro, os recm-nascidos prematuros frequentemente so
tratados para sepse apesar da ausncia de uma cultura sangunea
Fig. 2.10 Enterocolite necrosante neonatal. Fotografia de autpsia positiva confirmatria. A taxa de mortalidade devido a sepse
do intestino de um recm-nascido que morreu de enterocolite ne-
bacteriana neonatal de aproximadamente 25% apesar do uso
crosante mostrando necrose e pneumatose do intestino. (De Cen-
ters for Disease Control and Prevention. [2008] . Public Health lma-
de potentes agentes antibacterianos e tratamento de suporte.33
ge Library. ID #857 [Online.] Disponvel em: http://phil.cdc.gov/ Os micro-organismos responsveis por infeco e sepse em
phil/home.asp.) recm-nascidos se modificaram nas ltimas dcadas.3233 Devido
26 Conceitos de Sade Alterada em Crianas

a variaes regionais significativas, necessrio conhecer os quente e cuidadosa da condio fsica do recm-nascido pode
micro-organismos especficos e a suscetibilidade a agentes an- ter um impacto significativo no resultado. A administrao de
tibacterianos em instituies especficas, assim como o padro agentes antimicrobianos me durante o perodo intraparto ou ao
bacteriano geral predominante. Desse modo, a terapia precoce para neonato imediatamente aps o parto mostrou reduzir o risco de
as bactrias mais provveis pode ser selecionada quando houver infeco SGB de incio precoce. O Centers for Disease Control
suspeita de sepse. SGB e Escherichia coli respondem por 70% a and Prevention (CDC), em colaborao com o American College
80% das culturas sanguneas positivas na populao neonatal.33 of Obstetricians and Gynecologists e a American Academy of
Outras bactrias como Listeria mon.ocytogenes, enterococos e ba- Pediatrics desenvolveram, em 1996, diretrizes para a preveno
cilos entricos gram-negativos (com exceo de Escherichia coli) da doena neonatal por SGB. 3435 A doena por SGB continua
geralmente so menos vistos, mas devem ser considerados. a ser uma ameaa ao recm-nascido devido s altas taxas de
Os termos incio precoce e incio tardio so usados frequen- mortalidade e morbidade associadas doena e sobrevida
temente para descrever a idade de um recm-nascido no incio aumentada de neonatos menores e prematuros com maior risco
da infeco. As infeces de incio precoce normalmente so para a doena de SGB.
definidas como aquelas adquiridas antes ou durante o parto,
e as infeces de incio tardio so aquelas adquiridas aps o
parto no berrio, na unidade de tratamento intensivo neonatal Problemas de Sade da Criana
ou na comunidade.30 A infeco de incio precoce uma doena As crianas so propensas a vrios problemas de sade durante
multiorgnica grave, de progresso rpida, que ocorre nos pri- o primeiro ano de vida, os quais podero se tornar srios se no
meiros dias de vida. Os micro-organismos que causam infeco reconhecidos e tratados apropriadamente. Muitos deles podem ser
de incio precoce so aqueles encontrados geralmente no trato precipitados pela relativa imaturidade dos sistemas orgnicos. As
genital da me (p. ex., SGB, L. monocytogenes e Escherichia crianas so inclinadas a perturbaes nutricionais, dificuldades de
coli). Pode haver um histrico de complicaes obsttricas, tais
alimentao, sndrome do lactente irritvel ou clica e insuficincia
como ruptura prolongada das membranas, segunda etapa do do desenvolvimento. As leses, a principal causa de morte durante
trabalho de parto prolongada ou vazamento das membranas. As a lactncia, so causadas por eventos como aspirao de objetos
SGB so as bactrias mais comuns na causa da sepse bacteriana estranhos, sufocao, acidentes em veculos motorizados, quedas,
de incio precoce em neonatos, especialmente em prematuros.
envenenamento. As doenas infantis podem ser um problema se a
A doena SGB de incio precoce geralmente se apresenta com
criana no estiver adequadamente imunizada.
angstia respiratria, hipotenso e outros sinais caractersticos
de sepse. Sinais de envolvimento neurolgico so mais comuns
na infeco de incio tardio. Nutrio
As infeces de incio tardio tm uma progresso mais lenta
Uma boa nutrio importante durante a lactncia devido ao r-
do que as infeces de incio precoce e geralmente tm apre-
pido crescimento. O leite humano ou frmulas infantis comerciais
sentao focal. A meningite vista mais frequentemente com a
infeco de incio tardio que com a de incio precoce. Alm dos so a base para as primeiras necessidades nutricionais do neonato
micro-organismos responsveis pela infeco de incio precoce, e da criana pequena. A American Academy of Pediatrics reco-
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, outras en- menda o aleitamento matemo nos primeiros 12 meses de vida.
terobactrias, bem como pseudomonas, tambm esto implicados O leite humano de uma me bem-nutrida facilmente digervel,
nas infeces de incio tardio. fornece nutrientes e calorias suficientes para o crescimento e o
As manifestaes de infeco bacteriana no recm-nascido desenvolvimento normais, e tem o benefcio adicional de oferecer
resultam de duas fontes: dos efeitos da invaso bacteriana e do alguma proteo imunolgica. O fluoreto recomendado para
micro-organismo e da resposta do sistema imune do recm-nascido as crianas amamentadas e as que recebem frmulas feitas com
invaso. As bactrias liberam endotoxinas e outras substncias gua no ftuoretada. O ferro diettico ou suplementar deve ser
vasoativas, causando vasodilatao central, vasoconstrico perif- adicionado por volta dos 6 meses de idade, quando os estoques
rica e hipovolemia sistmica. A resposta imune s endotoxinas leva de ferro fetal esto depletados.
a alteraes hemodinmicas, metablicas, respiratrias, do SNC, As mes que decidem no amamentar seus filhos ou que so in-
gastrointestinais e dermatolgicas. Os sinais de sepse bacteriana no capazes de faz-lo podem escolher entre uma variedade de frmulas
recm-nascido, que pode ocorrer em todos os sistemas do corpo, comerciais desenvolvidas para se aproximar ao mximo da nutrio
geralmente so inespecficos e no so facilmente distinguidos de por leite matemo. Vrias empresas fabricam frmulas infantis que
outras causas. Consequentemente, importante ter um alto ndice contm os nutrientes essenciais para as crianas. Embora existam
de suspeita para sepse no recm-nascido, especialmente no recm- algumas pequenas diferenas, a maioria das frmulas infantis
nascido prematuro. A observao de que houve uma mudana similar, independentemente da empresa que as produz.
sbita nas condies gerais de um recm-nascido, frequentemente Algumas crianas podem ter dificuldade de consumir o leite
marcada pela avaliao da enfermagem de que o recm-nascido materno ou frmulas infantis base de leite de vaca devido
"no est bem," pode ser a primeira indicao de infeco. En- deficincia de lactase. A lactase uma enzima que degrada a
tretanto, medida que a septicemia progride, os sinais tomam-se lactose, o carboidrato encontrado no leite humano e no leite de
mais graves e mais especficos vaca. Algumas frmulas infantis contm outros carboidratos alm
Um timo prognstico depende do diagnstico precoce e da de lactose. Essas frmulas so base de soja. Podem tambm
implementao da terapia apropriada; assim, a avaliao fre- ocorrer outras intolerncias alimentares. O tratamento de intole-
Conceitos de Sade Alterada em Crianas 27

rncia ao leite ou frmula depende da identificao do agressor No h um nico fator etiolgico causador de clica. Por isso,
especfico e de sua eliminao da dieta. Os neonatos e crianas o tratamento da clica no tem preciso. Muitas tcnicas no
pequenas frequentemente cospem ou regurgitam a frmula a mdicas e preparaes farmacolgicas, como antiespasmdi-
despeito da ausncia de intolerncia a ela. Em geral, as frmulas cos, sedativos e antiflatulentos, tm sido tentadas. Por ser igual
base de leite de vaca so preferveis quelas base de soja, a incidncia de clica na amamentao por leite materno e na
devendo a mudana para a soja ser feita apenas quando houver nutrio por mamadeira, as mes devem ser incentivadas a conti-
,,
caso comprovado de intolerncia. E importante que todas as nuar amamentando. A interrupo precoce da amamentao vai
queixas de intolerncia frmula sejam bem investigadas, antes negar ao lactente os benefcios da amamentao sem aliviar-lhe os
que a criana seja mudada para uma frmula base de soja. A sintomas da clica.37 As intervenes no farmacolgicas devem
informao aos pais sobre os sinais e sintomas de intolerncia e a ser tentadas antes da administrao de drogas. Ajudar os pais
garantia de que cuspir a frmula normal podem ser suficientes. provavelmente o fator isolado mais importante no tratamento
,, da clica. Muitas vezes, a me (ou o cuidador primrio) pode
E improvvel que uma criana que est ganhando peso, mostra-
ter receio de dizer como fica frustrada com sua incapacidade de
se alerta e bem-nutrida, tem fezes adequadas e demonstra fome
consolar a criana. Uma discusso aberta sobre essa frustrao
normal tenha intolerncia frmula.
pode ajudar a me, ou o cuidador, a reconhecer que seu sentimen-
Uma rea de nutrio infantil ainda sujeita a muita controvr-
to de frustrao normal. Frequentemente, isso lhe d o apoio
sia a da introduo dos alimentos slidos. H grande variao
adicional necessrio para lidar com a criana.
quanto aos conselhos sobre quando comear os alimentos slidos
e que alimentos slidos introduzir. Em geral, o leite humano ou as
frmulas infantis reforadas com ferro devem suprir a maior parte Insuficincia de Desenvolvimento
da nutrio infantil durante o primeiro ano de vida. Entretanto, Insuficincia de desenvolvimento um termo que se refere ao
os alimentos slidos costumam ser introduzidos aos 6 meses. crescimento inadequado da criana devido inabilidade em
Quando os alimentos slidos esto sendo introduzidos, devem obter ou usar os nutrientes essenciais. A insuficincia de desen-
ser considerados suplementares nutrio total, e no o principal volvimento pode ser orgnica ou no orgnica. A insuficincia
componente da nutrio. Cereais suaves, como o arroz, geralmen- orgnica em se desenvolver o resultado de causa fisiolgica
te so introduzidos primeiro. Deve ocorrer lenta progresso para que impede a criana de obter ou usar apropriadamente os nu-
a adio de vegetais individuais, frutas e, finalmente, carnes, trientes. Exemplo de insuficincia orgnica em se desenvolver
medida que a criana aprende a mastigar e engolir a comida. As o crescimento inadequado de uma criana com reserva energtica
crianas tambm se tornam capazes de beber em uma xcara em deficiente devido a defeito congnito que dificulta a suco e a
vez de mamadeira durante essa poca. alimentao. A insuficincia no orgnica em se desenvolver
' o resultado de fatores psicolgicos que impedem a ingesto
As vezes, entre 9 e 12 meses, a ingesto infantil de alimentos
slidos e frmulas aumenta, e a criana pode ser desmamada adequada de nutrio. Exemplo de insuficincia no orgnica em
do peito ou mamadeira. Muita ansiedade pode acompanhar o se desenvolver o ganho inadequado de peso devido ingesto
desmame, que portanto deve ser feito gradualmente. As mes inadequada de nutrientes por negligncia dos pais.
podem precisar de garantias de que seu filho est progredindo O diagnstico do tipo de insuficincia em se desenvolver de-
normalmente nessa poca. pende de exame cuidadoso e da histria da criana, bem como
de avaliaes seriadas de acompanhamento. O crescimento
individual de uma criana pode ser comparado aos padres de
Sndrome da Criana Irritvel ou Clica crescimento e desenvolvimento normais. Os casos de insufi-
A clica geralmente definida como dor abdominal paroxsmica cincia orgnica em se desenvolver geralmente so mais fceis de
ou cibra em um lactente, e geralmente manifestada por choro diagnosticar que os de insuficincia no orgnica de desenvolvi-
mento. O diagnstico da insuficincia no orgnica requer ampla
alto, pernas dobradas sobre o abdome e extrema irritabilidade.36 37
investigao da histria, da situao familiar, do relacionamento
Os episdios de clica podem durar vrios minutos e at vrias
do cuidador com a criana e da avaliao das prticas alimentares.
horas por dia. Durante esses momentos, muitos dos esforos
A base no orgnica deve ser considerada bem no incio em todos
para acalmar a criana ou aliviar seu sofrimento no so bem-
os casos de insuficincia de desenvolvimento.
sucedidos. A clica mais comum em crianas com menos de 3
A terapia da insuficincia de desenvolvimento depende da
meses de idade, mas pode persistir at os 9 meses de idade.
causa. Como as deficincias nutricionais a longo prazo podem
A clica descrita frequentemente pela regra de trs: choro por resultar em prejuzo do crescimento fsico e intelectual, o forne-
pelo menos 3 horas por dia, mais de 3 dias por semana e durante cimento de nutrio tima essencial. Os mtodos para aumentar
mais de 3 semanas em lactentes saudveis e bem alimentados.37 a ingesto nutricional, ajustando a densidade calrica da frmula,
Quando os pais buscam recomendaes sobre o beb com cli- ou por nutrio parenteral, podem ser necessrios nos casos de
ca, suas preocupaes devem ser substanciadas por seu mdico. insuficincia orgnica de desenvolvimento.
Como pode haver uma causa orgnica subjacente, devem-se rea-
lizar um exame fsico e um histrico cuidadoso. Um histrico de
apneia, cianose ou esforo para respirar pode sugerir condies Sndrome da Morte Sbita Infantil (SMS/)
pulmonares ou cardacas no diagnosticadas previamente.37 A A sndrome da morte sbita infantil (SMSI) definida como
inclinao da cabea e o arqueamento das costas podem ser a morte sbita de criana com menos de 1 ano de idade que
indicativos de refluxo gastroesofgico (veja Cap. 37). permanece inexplicada aps a autpsia, investigao da cena
28 Conceitos de Sade Alterada em Crianas

da morte e reviso da histria.38 39 A ocorrncia de SMSI rara colocadas em uma cadeirinha com cinto de segurana quando
durante o primeiro ms de vida, chegando ao mximo entre o esto sendo transportadas em um veculo. O meio do banco tra-
segundo e terceiro meses de vida, e, ento, diminui. Embora sua seiro considerado o local mais seguro para uma criana num
incidncia tenha diminudo desde que foi iniciada a campanha veculo. Muitos hospitais nos EUA s do alta ao recm-nascido
para dormir de costas nos Estados Unidos, em 1994, a SMSI se o carro tiver um sistema de conteno de segurana. Se a
continua a responder por mais mortes no perodo neonatal que famlia no pode arcar com um sistema de segurana, existem
qualquer outra causa.40 41 A campanha defendia que os neonatos programas que o doam ou emprestam famlia. Os profissionais
fossem posto de costas para dormir (posio supina). de cuidados de sade devem-se envolver em educar o pblico
Fatores associados prevalncia aumentada de SMSI incluem sobre os riscos de levar crianas em veculos sem as precaues
dormir em posio de pronao, prematuridade e BPN, raas afro- apropriadas para proteg-las.
americana ou nativo-americana e exposio ambiental fumaa
de cigarro, bem como idade materna jovem, falta de cuidados
pr-natais ou cuidados pr-natais inadequados e fumo ou uso de Doenas Infecciosas
substncias durante a gestao. 38 39 Dormir em posio de prona- Uma das mais drsticas melhoras na sade infantil relacionada
o aumenta consistentemente o risco de SMSI. Originalmente, a ampla imunizao de crianas contra as principais doenas
American Academy of Pediatrics identificou qualquer posio que infantis transmissveis, como difteria, coqueluche, ttano,
no a pronao (p. ex., decbito lateral ou de costas) como tima plio, sarampo, caxumba, rubola, hepatite B e infeco por
para reduzir o risco de SMSI. Atualmente, a American Academy of Haemophilus influenzae tipo B. A imunizao contra essas
Pediatrics recomenda que o posicionamento do lactente de costas doenas infecciosas reduziu muito a morbidade e a mortalidade
traz o menor risco e a posio preferida.39 Camas com superfcies em lactentes e crianas. Tais imunizaes so dadas em pocas
muito macias, mantas ou travesseiros tambm aumentam o risco padronizadas como parte de programas de promoo de sade
de SMSI, bem como dormir junto com adultos. das crianas. Entretanto, embora tenham diminudo a prevalncia
A causa exata da SMSI desconhecida. As teorias esto dessas doenas, os programas de imunizao no as erradicaram
centradas na anormalidade do tronco enceflico, que impede um completamente. Os programas de imunizao so efetivos apenas
controle cardiorrespiratrio efetivo.38 As caractersticas da SMSI se todas as crianas recebem as imunizaes. Embora a maio-
so apneia do sono prolongada, aumento da frequncia de rpidas ria das imunizaes possa ser recebida em unidades de sade
pausas inspiratrias, respirao peridica excessiva e prejuzo locais a um custo baixo ou zero, muitas crianas no recebem
da resposta a aumento de dixido de carbono ou diminuio de rotineiramente imunizaes ou no recebem todo o esquema
oxignio. Um diagnstico de SMSI pode ser feito s por meio de de imunizaes. So necessrios mtodos para melhorar a
autpsia, para excluir outras causas de morte. A diferenciao participao e o acesso imunizao. As recomendaes para
entre abuso da criana e SMSI uma considerao importante, imunizaes esto sujeitas a sofrer alteraes medida que as
e cada caso de SMSI deve ser submetido a exame cuidadoso. pesquisas levam ao desenvolvimento de vacinas mais eficazes
O apoio farm1ia de uma criana que morre de SMSI crucial. ou melhoram a compreenso do micro-organismo.
Os pais geralmente se sentem culpados ou inadequados como
cuidadores. O fato de que deve haver um minucioso exame para di-
ferenciar a morte da criana por SMSI da morte por abuso se soma EM RESUMO, a lactncia definida como o perodo do
culpa e ao desapontamento que a farm1ia sente. Aps ser feito um nascimento at os 18 meses de idade. Durante essa poca, o
diagnstico de SMSI, importante que os pais e outros membros crescimento e o desenvolvimento so contnuos. A imaturida-
da famlia recebam informaes sobre ela. Os profissionais de de relativa de muitos dos sistemas orgnicos coloca a criana
cuidados de sade devem estar totalmente cientes dos recursos em risco de uma variedade de doenas. O nascimento inicia
disponveis s farm1ias com morte por SMSI. No se deve esquecer muitas mudanas nos sistemas orgnicos como um meio de
que os irmos da criana que morreu por SMSI tambm precisam se ajustar vida ps-natal. O processo de nascimento um
de informao e apoio para lidar com o processo de luto. evento crtico, e os ajustes inadequados e danos durante tal
processo so causas importantes de morte ou incapacitao.
O parto prematuro um problema de sade significativo nos
Leses EUA. A criana prematura corre risco de vrios problemas de
As leses so a principal causa de morte em crianas de 6 a 12 meses sade devido interrupo do crescimento intrauterino e
de idade. Aspirao de objetos estranhos, sufocao, quedas, enve- imaturidade dos sistemas orgnicos.
nenamentos, afogamento, queimaduras e outros danos corpreos po-
dem ocorrer devido crescente habilidade das crianas em investigar
o ambiente.42 Examinar bem o ambiente da criana pode ser uma COMEO DA INFANCIA "
precauo importante para evitar danos. Nenhum lar, ou ambiente,
pode ser totalmente seguro para uma criana, mas uma superviso
atenta por quem cuida dela essencial para evitar leses.
Os acidentes em veculos a motor so responsveis por um Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz
nmero significativo de mortes infantis. Aps 1 ano de idade, os de:
acidentes em veculos a motor tomam-se a causa nmero um de Definir comeo da infncia.
morte acidental. A maioria dos pases exige que as crianas sejam
Conceitos de Sade Alterada em Crianas 29

Descrever o crescimento e o desenvolvimento do comeo


Crescimento e Desenvolvimento
da infncia. O comeo da infncia um perodo de crescimento fsico e ma-
Discutir os problemas de sade comuns ao comeo da turao contnuos. Comparado com a lactncia, o crescimento
infncia. fsico no to significativo. Entre 2 e 5 anos de idade, a criana
mediana ganha aproximadamente 2 kg e cresce 7 cm a cada ano.
O abdome da criana na idade pr-escolar diminui e o corpo
O comeo da infncia, ou primeira infncia, considerado o fica mais magro. A energia fsica atinge o ponto mximo, e a
perodo dos 18 meses at os 5 anos de idade. Durante esse pero- necessidade de dormir cai para 11a13 horas por dia, geralmen-
do, a criana passa pelos estgios dos primeiros passos (toddler) te incluindo uma soneca. A acuidade visual chega a 20/30 por
(18 meses a 3 anos) e pr-escolar (3 a 5 anos). Ocorrem muitas volta dos 3 anos e 20/20 aos 4 anos de idade. Todos os 20 dentes
mudanas medida que a criana passa do incio da infncia primrios j tero rompido aos 3 anos de idade.3
at os anos pr-escolares. As principais conquistas so o desen- A maturao dos sistemas orgnicos contnua durante o incio
volvimento e o refinamento da locomoo e da linguagem, que da in:fncia. O sistema respiratrio continua seu crescimento e matu-
ocorrem medida que a criana progride da dependncia para rao, mas, devido relativa imaturidade das estruturas respiratrias,
a independncia. a otite mdia e as infeces respiratrias so comuns. O trax em
forma de barril, caracterstico da lactncia, comea a mudar para
uma forma mais adulta. O ritmo respiratrio da lactncia diminui e
h COMEO DA INFNCIA
tem uma mdia de 20 a 30 respiraes por minuto. As respiraes
O comeo da infncia, que vai dos 18 meses at os continuam sendo abdominais at os 7 anos de idade.4
5 anos de idade, um perodo de crescimento e desenvol- O crescimento neural permanece rpido durante o comeo da
. ,
v1mento cont1nuos. infncia. O crescimento primariamente hipertrfico. O crebro
Durante essa poca, a criana passa pelos estgios de tem 90% do tamanho adulto aos 2 anos de idade. Segue-se o prin-
toddler (18 meses a 3 anos) e pr-escolar (3 anos a cpio cefalocaudal proximodistal medida que a mielinizao do
5 anos). crtex, tronco enceflico e coluna dorsal se completa. A coluna
dorsal est totalmente mielinizada aos 2 anos de idade. Nessa
As principais conquistas so o desenvolvimento e o re- poca, o controle dos esfncteres anal e uretral e as habilidades
finamento da locomoo e da linguagem, que ocorrem
motoras de locomoo podem ser atingidos e dominados. A
medida que a criana progride da dependncia inde-
maturao contnua do sistema neuromuscular cada vez mais
pendncia. evidente conforme so adquiridas as habilidades complexas
Durante o incio da infncia, a criana comea a desen- motoras finas e grossas durante o comeo da infncia.
volver sua independncia. O toddler deve adquirir um O crescimento e a maturao do sistema musculoesqueltico
senso de autonomia, enquanto supera uma sensao de continuam com a ossificao do sistema esqueltico, crescimento
dvida e vergonha. O pr-escolar deve adquirir um senso das pernas e mudanas nas propores musculares e de gordu-
de iniciativa e desenvolver uma conscincia. ra. No incio da infncia, as pernas crescem mais rapidamente
A aprendizagem contnua e progressiva, envolvendo as que o tronco. Aps o primeiro ano de vida, aproximadamente
interaes com outros, comportamento social apropriado dois teros do aumento da altura se do pelo crescimento das
e as funes do papel sexual. pernas. O crescimento muscular balanceado por diminuio
correspondente no acmulo de tecido adiposo.
Durante o comeo da infncia, muitas tarefas psicossociais
importantes so dominadas pela criana. A independncia co-
mea a se desenvolver, e a criana est a caminho de se tornar
um ser social no controle do ambiente. O desenvolvimento e
refinamento das habilidades motoras grossas e finas permitem
o envolvimento com um nmero potencialmente infinito de
tarefas e atividades. A aprendizagem contnua e progressiva,
envolvendo interaes com os outros, comportamento social
apropriado e funes do papel sexual. Erikson descreve as tarefas
que devem ser desempenhadas no comeo da infncia. O toddler
deve adquirir uma sensao de autonomia, ao superar a sensao
de dvida e vergonha. O pr-escolar deve adquirir um senso de
iniciativa e desenvolver uma conscincia.19

Problemas Comuns de Sade


Os anos do comeo da infncia criam riscos de sade signifi-
cativos para a criana que cresce e amadurece. As leses so a
principal causa de morte nas crianas entre as idades de 1 a 4
30 Conceitos de Sade Alterada em Crianas

anos. Apenas os adolescentes sofrem mais leses. A locomoo, Neste texto, os primeiros anos escolares ou infncia mdia a
juntamente com a falta de noo de perigo, coloca as crianas no tardia so definidos como o perodo em que a criana comea
comeo da infncia e os pr-escolares em risco especial de leses. na escola at o incio da adolescncia. Esses 6 anos, dos 6 aos
Os acidentes em veculos motorizados so responsveis por quase 12 anos de idade, envolvem grande quantidade de mudanas,
50% das mortes acidentais nesse grupo.42 Muitos dos danos e mas, quando nos recordamos do nosso passado infantil, so os
mortes podem ser evitados por cintos de segurana e contenes anos mais frequentemente lembrados. As experincias desse
apropriados em bancos de automveis. Outras causas importantes perodo tm profundo efeito no desenvolvimento fsico, cogni-
de leses so afogamento, queimaduras, envenenamento, quedas,
tivo e psicossocial da criana, influenciando muito o adulto que
aspirao e sufocao, bem como leses corporais.4
a criana se tomar.
As doenas infecciosas podem ser um problema para as crianas
durante o comeo da infncia devido imaturidade do seu sistema
imunolgico. Essa tambm pode ser a poca em que as crianas INFNCIA MDIA A
entram para creches, o que aumenta a sua exposio a outras crian- INFNCIA TARDIA
as e a doenas infecciosas. Os principais distrbios consistem nas
doenas infecciosas infantis (p. ex., resfriado, influenza, varicela Os anos da infncia mdia a tardia (6 a 12 anos) so aqueles
e infeces do trato gastrointestinal e otite mdia).4 durante os quais a criana comea na escola at o comeo
Os maus-tratos a crianas so um problema crescente nos da adolescncia.
EUA. Embora os nmeros variem de acordo com os mtodos e O crescimento durante esse perodo , em mdia, de 3 a
definies usados, as melhores estimativas indicam que aproxi- 3,5 kg e de 6 cm por ano, ocorrendo aproximadamente
madamente 1,4 milho de crianas nos EUA sofrem alguma for- em trs ou quatro estires por ano que duram cerca de
ma de abuso.43 Os maus-tratos infantis consistem em negligncia 8 semanas.
fsica e emocional, abuso fsico e abuso sexual. A negligncia o
tipo mais comum de maus-tratos, podendo ter a forma de privao A fora muscular, a coordenao e o vigor aumentam
das necessidades bsicas ou falta de atendimento s necessidades progressivamente, bem como a habilidade de efetuar
emocionais da criana. Em geral, atribuda pouca habilidade movimentos complexos, tais como jogar basquete, tocar
dos pais. O abuso fsico a prtica deliberada de uma leso. A piano e danar.
causa provavelmente multifatorial, com fatores de predisposio Durante esse estgio, a criana desenvolve as habilidades
que incluem os pais, a criana e o ambiente. O abuso sexual est cognitivas necessrias para considerar vrios fatores
crescendo, envolvendo um espectro de tipos. O homem o tpico simultaneamente e avaliar a si prpria e perceber as ava-
cometedor de abuso. A criana geralmente no relata o abuso liaes dos outros.
porque tem medo de no acreditarem nela.4 43

EM RESUMO, o comeo da infncia definido como o perodo


dos 18 meses at os 5 anos de idade, os anos dos primeiros pas-
sos (toddler) e pr-escolares. O crescimento e o desenvolvimento
continuam, mas no to intensos quanto durante os perodos
pr-natal e da Jactncia. O comeo da infncia uma poca na
qual a maioria dos sistemas orgnicos atinge a maturidade e
a criana torna-se um ser independente, mvel. Existem riscos
de sade significativos durante esse perodo, especialmente de
doenas infecciosas e leses. Essas ltimas so a principal causa
de morte durante esse perodo. O abuso infantil est crescendo
....'
rapidamente como um importante prc>blema de sade.

" ,
INFANCIA MEDIA A
"
INFANCIA TARDIA

Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz


de:
Definir a infncia mdia a tardia .
Caracterizar o crescimento e o desenvolvimento que
ocorrem durante os primeiros anos escolares. Crescimento e Desenvolvimento
Discutir os problemas comuns de sade da infncia
mdia a tardia. Embora o crescimento fsico seja contnuo durante os primeiros
anos escolares, mais lento que nos perodos anteriores e o pe-
Conceitos de Sade Alterada em Crianas 31

rodo de adolescncia que se segue. Durante a infncia tardia, segurana da famlia para um mundo maior. Em geral, durante
as crianas tipicamente ganham aproximadamente 3 a 3,5 kg esse perodo, as crianas comeam a formar laos mais ntimos
e crescem uma mdia de 6 cm por ano. 3 O crescimento ocorre com seus "melhores amigos". Entretanto, os relacionamentos dos
descontnuamente, em trs a seis estires em pocas irregulares melhores amigos podem mudar com frequncia. A personalidade
cada ano. da criana comea a aparecer. Embora a personalidade ainda
Durante a infncia tardia, as pernas das crianas ficam esteja se desenvolvendo, o temperamento bsico e o modo de
maiores, a postura melhora, e seu centro de gravidade desce encarar a vida comeam a se tornar aparentes. Embora ocorram
para um ponto mais baixo. Essas mudanas tornam as crianas mudanas de personalidade com a maturidade, os elementos
mais graciosas e ajudam-nas a ter sucesso em escalar, andar de bsicos podem no mudar. A principal tarefa nesse estgio,
bicicleta, andar de patins e praticar outras atividades fsicas. A conforme identificado por Erikson, o desenvolvimento da pro-
distribuio de gordura do corpo diminui e, em combinao com duo ou realizao.19 A falha em efetuar essa tarefa resulta em
o crescimento esqueltico, d criana um aspecto mais esbelto. sensao de inferioridade ou incompetncia, que pode impedir
'
A medida que a gordura corprea diminui, a massa de musculatu- o progresso posterior.
ra magra aumenta. Aos 12 anos de idade, os meninos e meninas
dobraram sua fora corprea e as capacidades fsicas. Embora
a fora muscular aumente, os msculos ainda so relativamente Problemas Comuns de Sade
imaturos, e podem ocorrer leses por atividades vigorosas, tais Devido ao alto nvel de competncia do sistema imune na in-
como esportes difceis. Com o ganho de altura, a circunferncia fncia tardia, essas crianas tm uma vantagem imunolgica
da cabea diminui em relao altura, a circunferncia da cintura em relao aos anos anteriores. As infeces respiratrias so a
diminui em relao altura e o tamanho das pernas aumenta em causa principal de doenas nessa poca, seguidas dos distrbios
relao altura. gastrointestinais. A principal causa de mortalidade so os aci-
A cabea cresce apenas 2 a 3 cm durante esse perodo, indi- dentes, principalmente em veculos a motor. A imunizao contra
cando crescimento lento do crebro; a mielinizao est completa as principais doenas contagiosas da infncia melhora bastante
aos 7 anos de idade. As propores faciais mudam, medida que a sade das crianas em seus anos de infncia.
a face cresce mais rapidamente em relao ao resto do crnio. Os A promoo da sade inclui os cuidados dentrios apro-
dentes primrios so perdidos e substitudos por dentes perma- priados. A incidncia de cries dentrias tem diminudo desde
nentes. Quando surgem, os dentes permanentes podem parecer a adio de fluoreto maioria dos reservatrios de gua nos
muito grandes em relao boca e face. Esse um desequilbrio EUA. Entretanto, ainda h uma alta incidncia de cries dent-
temporrio, aliviado medida que a face cresce. rias durante a infncia tardia, relacionada a cuidados dentrios
As necessidades calricas geralmente so mais baixas em inadequados e a alta quantidade de acar na dieta. As crianas
comparao aos perodos anteriores e ao perodo de adolescncia na primeira parte desse estgio podem no ser to efetivas em
que se segue. O crescimento cardaco lento. O batimento car- escovar seus dentes e precisam de ajuda adulta, mas podem relutar
daco e as taxas respiratrias continuam a diminuir, e a presso em permitir o auxlio dos pais.
sangunea sobe gradualmente. O crescimento dos olhos continua, As infeces por agentes bacterianos e fungos so um proble-
e a viso a distncia normal da criana pr-escolar convertida,, ma comum na infncia. Tais infeces ocorrem comumente como
gradualmente para uma viso 20/20 por volta dos 11 a 12 anos. E doenas respiratrias, gastrointestinais ou de pele. As infeces
recomendada uma avaliao constante da viso durante a infncia de pele ocorrem mais frequentemente nesse grupo etrio que
adiantada como parte dos exames de sade de rotina. 4 em qualquer outro grupo, provavelmente relacionadas maior
A ossificao e mineralizao dos ossos continuam. Os ossos exposio a leses de pele. Outros problemas agudos ou crnicos
infantis no podem resistir presso muscular e tenso to de sade podem surgir pela primeira vez. A asma, causada por
bem quanto os ossos maduros. Devem ser tomadas precaues reaes alrgicas, frequentemente se manifesta pela primeira vez
para evitar alteraes na estrutura ssea, tais como fornecer durante os primeiros anos escolares (veja Cap. 29). O diagnstico
calados apropriados e mesas ou escrivaninhas adequadas, para precoce da epilepsia tambm pode ser feito durante esse pero-
evitar uma postura errada. As crianas devem ser examinadas do. Muitos cnceres infantis podem, igualmente, aparecer. As
constante e rotineiramente quanto a escoliose (veja Cap. 58) incapacidades desenvolvimentais ou de aprendizagem especfica
durante esse perodo. podem tomar-se aparentes quando a criana entra na escola.
At o final da infncia tardia, as diferenas fsicas entre os dois
sexos tornam-se evidentes. As meninas geralmente entram na pu-
berdade aproximadamente 2 anos antes dos meninos, resultando
Sobrepeso e Obesidade
em diferenas notveis na altura, no peso e no desenvolvimento O sobrepeso e a obesidade esto se transformando num pro-
das caractersticas sexuais secundrias. H muita variao indi- blema cada vez mais comum que comea na infncia44 - 47 (veja
vidual entre as crianas do mesmo sexo. Essas diferenas podem discusso sobre obesidade infantil no Cap. 39). O sobrepeso e
ser extremamente difceis para as crianas enfrentarem. a obesidade nas crianas e nos adolescentes so definidos pelo
A entrada na escola tem grande impacto no desenvolvimento ndice de massa corporal (peso em kg dividido pela altura em
psicossocial da criana nessa idade. A criana comea a desen- m2) igual ou superior ao 95u percentil para crianas de mesma
volver relacionamentos com outras, formando grupos. Os colegas idade e sexo47 (Fig. 2.11). Dados a partir de dois estudos, Natio-
tornam-se mais importantes medida que a criana passa da nal Health e Nutrition Examination Surveys (NHANES; 1976 a
32 Conceitos de Sade Alterada em Crianas

As causas do sobrepeso da infncia so, sem dvida, multi-


IMC IMC
. fatoriais, mas em ltima anlise refletem um desequilbrio entre
-34 34- a quantidade de calorias que a criana consome em comida e
bebidas e as calorias de que a criana precisa para manter o cres-
-32 32- cimento e o desenvolvimento, o metabolismo e a atividade fsica.44
95 Evidncias sobre alimentos especficos ou padres de dieta que
-30 A. Menino com e ercentil -30-
1Oanos de idade contribuem para a ingesto excessiva energtica na criana so
com IMCde23 90Q limitadas; entretanto, acredita-se que pores grandes de comida
-28 , -28-
, ~ 1 1
e bebida, fazer refeies fora de casa, consumir lanches e ali-
85
-26
, percentil 26- mentos hipercalricos com frequncia e consumir bebidas com
. I
75 calorias adicionadas possam contribuir para a ingesto excessiva
-24 B. Menino com 24- de calorias. A participao em atividades fsicas importante
1o anos de idade , 5Qll para crianas por causa de seus efeitos benficos no somente no
-22. com IMCde21 , I
22- peso, mas na presso sangunea e no fortalecimento dos ossos.
,

-20
. ,, I

, ,

- 25.!l


10 -20-
O uso do computador e, especificamente, assistir TV podem
, r tomar o tempo que as crianas gastariam em atividade fsica. E
~
,,
I 1
, , ... 50
-18 I

, , percentil -18- podem igualmente contribuir para o aumento da ingesto calrica


'
,
,
,
,
por lanches excessivos e refeies na frente da televiso. Fatores
~
' ,
-16- - 16- genticos podem aumentar a suscetibilidade da criana ao so-
""
brepeso. Entretanto, essa suscetibilidade gentica precisa existir
-14
!!!: C. Menino com 14-
iJ:::t ' 1Oanos de idade em conjunto com outros fatores colaboradores, como ingesto de
D. Menino com
com IMCde 18 alimentos hipercalricos e atividade fsica mnima. 44
-12 . 1O anos de idade 12-
kg kg A obesidade peditrica no apenas uma questo esttica, mas
- com IMCde 13 -
m2 . . m2 est associada a uma carga significativa de doenas em crianas
2 3 4 5 6 7 8 9 1o 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 obesas e adultos que eram obesos quando crianas.44 Aproxima-
Idade (anos)
damente 60% das crianas com sobrepeso tm pelo menos um
Fig. 2.11 Percentis de ndice de massa corporal por idade para me- fator de risco adicional para distrbios cardiovasculares, como
ninos de 2 a 20 anos de idade. O sobrepeso em crianas e adolescen- hipertenso, hiperlipidemia ou hiperinsulinemia; e mais de 25%
tes definido pelo ndice de massa corporal (peso em quilogramas tm dois fatores de risco.44 O sobrepeso e a obesidade tambm
dividido pelo quadrado da altura em metros) igual ou superior ao
95 percentil para crianas da mesma idade e sexo. (De Centers for
predispem para diabetes mellitus tipo 2. Calcula-se que o dia-
Disease Control and Prevention. [2007]. About BMI in children and betes tipo 2 responda por algo em torno de 8% a 45% de todos
teens. [Online.] Disponvel: www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/obesity/ os novos casos de diabetes em crianas e adolescentes.4 4
defining.htm. Calculator for determining BMI disponvel em http://
apps.nccd.cdc.gov/dnpabmi/Calculator.aspx.)

EM RESUMO, os primeiros anos escolares at a infncia


adiantada so definidos como o perodo do incio na escola at
1980 e 2003 a 2004), mostram que a prevalncia de sobrepeso em a adolescncia. Durante esses 6 anos, o crescimento contnuo,
porm mais lento que nos perodos anteriores. A entrada na
crianas est aumentando: em crianas de 6 a 11 anos de idade, a
escola inicia a formao dos relacionamentos com os colegas
prevalncia aumentou de 6,5% para 18,8%, e naquelas de 12 a 19
e tem grande impacto no desenvolvimento psicolgico. Esse
anos, a prevalncia aumentou de 5,0% para 17,4%4647 (Tabela 2.2). um timo perodo de sade relativamente boa secundria a
Crianas e adolescentes afro-americanos e mexicano-americanos vantagem imunolgica, mas as doenas respiratrias constituem
so desproporcionalmente afetados.

NHANESI NHANESll NHANES Ili NHANESIV


IDADE (ANOS) 1971-1974 1976-1980 1988-1994 2003-2004
2-5 5% 5% 7)% 13,9%
6-11 4% 6,5% 11 ,3% 18,8%
12-19 6,1% 5% 10,5% 17,4%
,
*Indices de massa corporal especficos para sexo e idade > 95 percentil baseados nos grficos de crescimento do Centers for Disease Control and Prevention. Dados disponveis online:
http://cdc.gov/nccdphp/dnpa/obesity/childhood/index.htm.
Conceitos de Sade Alterada em Crianas 33

rentes de acordo com um calendrio interno nico. Por definio,


importante causa de doena, e os acidentes em veculos a motor
considera-se que a adolescncia comea com o desenvolvimento
so causa importante de morte. Vrios problemas crnicos de
das caractersticas sexuais secundrias, por volta dos 11 ou 12
sade, tais como asma, epilepsia e c:nceres infantis, podem
anos de idade, e termina ao final do crescimento somtico, apro-
surgir durante essa poca.
ximadamente aos 18 a 20 anos de idade. As meninas geralmente
O sobrepeso e a obesidade, definidos pelo ndice de massa
corporal (peso em kg dividido pela altura em m2 ) igual ou su-
comeam e terminam a adolescncia mais cedo que os meninos.
O perodo da adolescncia vai dos 13 aos 19 anos de idade.
perior ao 95 percentil para crianas da mesma idade e sexo,
Vrias "tarefas" que os adolescentes precisam dominar j
esto se tornando um problema de sade comum crescente
que tem incio na infncia. As causas do sobrepeso na infncia
foram identificadas, tais como ter a independncia dos pais,
so, sem dvida, multifatoriais, mas em ltima anlise refletem adotar cdigos com os colegas e fazer escolhas de estilo pessoal
um desequilbrio entre a quantidade de calorias que a criana de vida, formando ou revisando a imagem corprea individual e
consome em comida e bebidas e as calorias de que a criana concluindo se sua prpria imagem ou no "perfeita", bem como
precisa para manter o crescimento e o desenvolvimento, o estabelecendo identidades sexual, de ego, vocacional e moral.
metabolismo e a atividade fsica.

ADOLESCNCIA

Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz


de:
Definir o que significa o perodo conhecido como ado-
lescncia.
Caracterizar as mudanas fsicas e psicolgicas que
ocorrem durante a adolescncia.
Citar as tarefas desenvolvimentais que os adolescentes
precisam cumprir.
Descrever as preocupaes comuns dos pais quanto aos Crescimento e Desenvolvimento
seus filhos adolescentes. A adolescncia influenciada pela atividade hormonal, a qual
Discutir como as mudanas que ocorrem durante a ado- influenciada pelo SNC. O crescimento fsico ocorre simultane-
lescncia podem influenciar as necessidades de cuidados amente com a maturao sexual.3.48 Os adolescentes tipicamente
de sade do adolescente. tm ganhos de 20 a 25% em crescimento linear. Um estiro de
crescimento adolescente, que dura aproximadamente 24 a 36
A adolescncia um perodo de transio entre a infncia e meses, contribui para a maioria desse crescimento somtico. A
a vida adulta. um perodo de crescimento fsico, emocional idade de incio, a durao e a extenso do crescimento variam
e cognitivo. As mudanas na adolescncia no ocorrem num entre os sexos, bem como entre as pessoas em geral. Nas meninas,
cronograma restrito; pelo contrrio, elas ocorrem em pocas dife- o estiro de crescimento costuma comear por volta dos 10 aos
14 anos de idade. Ele inicia-se mais cedo nas meninas do que nos
meninos e termina mais cedo, com mudanas menos intensas no
peso e na altura. As meninas geralmente ganham aproximada-
h ADOLESCNCIA mente 5 a 20 cm em altura e 7 a 25 kg em peso. A maioria das
A adolescncia, perodo que vai dos 13 aos 19 anos de meninas completa seu estiro de crescimento aos 16 ou 17 anos
idade, uma poca de rpidas mudanas no tamanho de idade. Os meninos comeam seu estiro de crescimento mais
e na forma do corpo, alm de fsicas, psicolgicas e do tarde, mas ele geralmente mais pronunciado, com um aumento
funcionamento social. de altura de 10 a 30 cm e um aumento de peso de 7 a 30 kg. Os
A adolescncia uma poca em que os hormnios e a meninos podem continuar a ganhar altura at os 18 a 20 anos de
maturao sexual interagem com estruturas sociais, para idade. Os aumentos de peso so possveis at aproximadamente
levar a uma transio da infncia para a vida adulta. 25 anos de idade.48
As mudanas no tamanho corpreo no so aleatrias e tm
As tarefas desenvolvimentais da adolescncia incluem a
um padro caracterstico. O crescimento nos braos, pernas,
obteno da independncia dos pais, adotar cdigos com
os colegas e fazer escolhas pessoais de estilo de vida, mos, ps e pescoo aparecem primeiro, depois ocorre o aumento
formao e reviso da imagem corprea individual, alm de tamanho dos quadris e do trax, seguindo-se vrios meses de
de se identificar com a prpria imagem corporal. aumentos na largura e profundidade dos ombros e no tamanho
do tronco.3 Essas mudanas podem ser difceis para o adoles-
34 Conceitos de Sade Alterada em Crianas

cente e seus pais. Os adolescentes podem mudar de tamanho de adolescncia. A insulina deve estar presente para que o GH seja
calados diversas vezes em vrios meses. Embora o tamanho do efetivo. As ilhotas pancreticas de Langerhans aumentam de
crebro no aumente significativamente durante a adolescncia, tamanho durante a adolescncia.48
o tamanho e a forma do crnio e dos ossos faciais mudam. As A hipfise anterior produz os hormnios gonadotrficos,
caractersticas da face podem parecer fora de proporo at que hormnio foliculestimulante e hormnio luteinizante. Esses
seja atingido o crescimento adulto total. 4 48 A massa e a fora hormnios influenciam os rgos-alvo a secretar os hormnios
'
musculares tambm aumentam durante a adolescncia. As vezes, sexuais. Os ovrios respondem por secretar os estrognios e a
h discrepncia entre o crescimento sseo e a massa muscular, progesterona, e os testculos, pela produo dos andrognios,
criando uma disfuno temporria com movimentos mais lentos resultando na maturao das caractersticas sexuais primrias
ou menos suaves, resultantes dessa discrepncia entre os ossos e no surgimento das caractersticas sexuais secundrias. As
e msculos. As propores corpreas sofrem mudanas tpicas caractersticas sexuais primrias so as envolvidas na funo
durante a adolescncia. Nos meninos, o trax torna-se mais largo, reprodutiva (genitlias interna e externa). As caractersticas
e a pelve permanece estreita. Nas meninas ocorre o oposto: o sexuais secundrias so os sinais fsicos que indicam a presena
trax continua estreito, e a pelve se alarga. de maturidade sexual, mas no esto diretamente envolvidas na
Os sistemas orgnicos tambm sofrem mudanas em funo, reproduo (pelos axilares e pubianos). Os andrognios iniciam
e alguns mudam em estrutura. O corao aumenta de tamanho, o estiro de crescimento. Os hormnios sexuais, incluindo os
como resultado do aumento de tamanho das clulas musculares. andrognios, tambm concluem o crescimento da altura, cau-
A frequncia cardaca diminui para as taxas normais adultas, e a sando a maturidade ssea, o fechamento das epfises dos ossos
presso sangunea aumenta rapidamente para os valores adultos. e a descontinuidade do crescimento esqueltico.
O volume de sangue circulante e a concentrao de hemoglobi- As intensas e amplas mudanas que ocorrem durante a tran-
na aumentam. Os meninos demonstram maiores mudanas no sio da infncia para a vida adulta so comparveis apenas
volume sanguneo e maior concentrao de hemoglobina devido s mudanas psicossociais que se do durante o perodo de
influncia da testosterona e massa muscular relativamente adolescncia. No possvel desenvolver um guia que descreva

maior. adequadamente e explique as tremendas mudanas que ocorrem
Com a adolescncia, a pele torna-se mais espessa, e ocorre durante a adolescncia, pois a experincia nica para cada
crescimento adicional de cabelo em ambos os sexos. Aumenta a adolescente. Existem, felizmente, alguns pontos comuns dentro
atividade das glndulas sudorparas e sebceas. Andrognios su- do processo que podem ser usados para facilitar a compreenso
prarrenais estimulam as glndulas sebceas, promovendo a acne dessas mudanas. A transio da infncia para a vida adulta no
(veja Cap. 61). O aumento da atividade das glndulas sudorparas suave, contnua, ou um processo uniforme. Existem perodos
resulta em transpirao e em odor corporal. As mudanas de frequentes de mudanas rpidas, seguidos de breves patamares.
voz so de importncia significativa durante a adolescncia para Esses perodos podem mudar com pouco ou nenhum aviso, o que
ambos os sexos; entretanto, a mudana mais pronunciada nos torna, s vezes, difcil viver com um adolescente.
meninos. A mudana de voz resulta do crescimento da laringe, Uma coisa que as pessoas que lidam com adolescentes devem
da faringe e dos pulmes.:i H maior crescimento da laringe nos lembrar que, no importa o quanto seja dura a transio da
homens do que nas mulheres. Os seios paranasais atingem as infncia para a vida adulta, a adolescncia no um transtorno
propores adultas, o que aumenta a ressonncia da voz, contri- permanente. Oitenta por cento dos adolescentes passam pela
buindo para o som adulto da voz.4 48 Alteraes dentrias incluem adolescncia com pouca ou nenhuma dificuldade duradoura. Os
o crescimento maxilar, a perda dos ltimos dentes decduos e profissionais de cuidados de sade que cuidam de adolescentes
a erupo das cspides, pr-molares e molares permanentes. 1 podem ter de oferecer apoio a pais preocupados, pois as dificulda-
Aparelhos ortodnticos podem ser necessrios. des que seus adolescentes esto tendo, e toda a famlia tambm,
As mudanas no sistema endcrino so de grande impor- podem ser normais. O adolescente tambm pode precisar de apoio
tncia no incio e na continuao do estiro de crescimento da quanto a seus sentimentos no serem anormais.48
adolescncia. Os hormnios envolvidos incluem o hormnio do As preocupaes comuns, identificadas por adolescentes,
crescimento (GH, do ingls growth hormone), hormnios tireoi- consistem nos conflitos com os pais, conflitos com irmos, preo-
dianos, hormnios adrenais, insulina e hormnios gonadotrficos. cupaes com a escola e preocupaes quanto a relaes com seus
O GH regula o crescimento na infncia, mas essencialmente colegas. A identidade pessoal uma grande preocupao expressa
substitudo pelos hormnios sexuais como o mpeto primrio pelos adolescentes. Os problemas comuns de sade enfrentados
para o crescimento durante a adolescncia. O papel exato do pelos adolescentes so as dores de cabea e de estmago, bem
GH no surto de crescimento adolescente no est claro. O como a insnia. Esses distrbios podem ser de origem psicos-
hormnio tireoidiano, um hormnio significativo na regulao somtica. Os adolescentes tambm podem apresentar ansiedade
do metabolismo durante a infncia, continua a ser importante situacional e leve depresso. O profissional de sade pode precisar
durante a adolescncia. A relao do hormnio tireoidiano com encaminhar o adolescente para aconselhamento ou tratamento
os outros hormnios e o seu papel no estiro de crescimento mdico especializados, se algumas desses preocupaes de sade
no esto claros. A glndula tireoide aumenta durante a adoles- forem exageradas.
cncia, e acredita-se que a produo de hormnios tireoidianos Os pais de adolescentes tambm podem ter preocupaes
seja aumentada durante esse perodo. A insulina necessria sobre seus filhos durante o perodo da adolescncia. As preocu-
ao crescimento apropriado em todos os estgios, incluindo a paes comuns relacionadas ao comportamento adolescente so
Conceitos de Sade Alterada em Crianas 35

rebeldia, perda de tempo, comportamentos de risco, mudanas de lcool, tabaco, substncias inalatrias e outras drogas ilcitas. Os
humor, experimentao de drogas, problemas escolares, queixas profissionais de sade no devem ser negligentes em relao a
psicossomticas e atividade sexual.48 O perodo da adolescncia discutir a atividade sexual com o adolescente. Uma comunicao
constitui uma transio da infncia para a vida adulta. Ele cheio sem julgamento, franca, sobre os fatos essencial ao se lidar
de conflitos medida que o adolescente tenta assumir um papel com as prticas sexuais do adolescente. As discusses sobre a
de adulto. No entanto, a comunicao entre o adolescente e a atividade sexual geralmente so difceis para o adolescente e
famlia pode ajudar a tomar essa transio menos estressante; a seus familiares. Se existir alguma relao entre o adolescente e
comunicao entre pais e adolescentes porm pode ser difcil. o profissional de sade, isso poder ser valioso para que o ado-
lescente receba informao acurada sobre sexo seguro, incluindo
anticoncepo e como evitar os comportamentos de alto risco
Problemas Comuns de Sade quanto s doenas sexualmente transmitidas ou sndrome da
A adolescncia considerada um perodo relativamente saudvel. imunodeficincia adquirida (AIDS).
Entretanto, ocorrem morbidade e mortalidade significativas. A gravidez tomou-se um grande problema para os adolescen-
A promoo da sade de extrema importncia durante o tes. Aproximadamente um milho de adolescentes engravidam a
perodo da adolescncia. Existem menos problemas fsicos de cada ano nos EUA.2 Quatro em cada 10 meninas ficam grvidas
sade durante esse perodo, mas h maior risco de morbidade e antes de atingirem os 20 anos de idade. Um quinto das gestaes
mortalidade por outras causas, tais como acidentes, homicdio ocorre no primeiro ms do incio da atividade sexual; metade
ou suicdio.48-51 ocorre nos 6 primeiros meses de atividade sexual. Dentre pou-
O cncer a quarta causa mais comum de morte entre os co mais de 1 milho de gestaes de adolescentes, 47% tm a
adolescentes, mas a principal causa de morte por fontes no criana, 40% fazem aborto teraputico e 13% sofrem abortos
violentas. H um aumento de incidncia de alguns tipos de cncer espontneos.4
durante a adolescncia, como os linfomas, alm dos tumores A gravidez de adolescentes representa riscos significativos
sseos e genitais.48 para a me e para o feto ou neonato. O tpico da gravidez na
Vrios fatores contribuem para o risco de leses durante a adolescncia envolve os aspectos relacionados maturidade
adolescncia. O adolescente sempre incapaz de reconhecer fsica e biolgica da adolescente, necessidades de crescimento
situaes potencialmente perigosas, talvez pela discrepncia entre da adolescente e do feto, bem como necessidades nicas de
a maturidade fsica e cognitiva e o desenvolvimento emocional. cuidados pr-natais da adolescente grvida. Questes das res-
Algumas caractersticas comportamentais e de desenvolvimen- postas emocionais e psicolgicas quanto ao relacionamento da
to do adolescente exageram esse problema. Os adolescentes adolescente com sua famlia e com o pai da criana, bem como
normalmente podem ter a necessidade de desafiar a autoridade de que modo a gestao afetar o futuro da adolescente, devem
dos pais ou de outros. Eles tambm tm um forte desejo de ser ser consideradas.
aceitos pelo grupo de colegas. Os adolescentes exibem um tipo O abuso de substncias entre adolescentes aumentou rapida-
de pensamento mgico e tm a necessidade de experimentar mente nos anos 1960 e 1970, mas tem diminudo desde ento.
situaes ou comportamentos potencialmente perigosos. Eles Entretanto, o abuso de substncias ainda prevalente no grupo
acreditam que coisas ruins nunca acontecero com eles, da o etrio adolescente. Os profissionais de sade devem ter conhe-
comportamento de correr riscos. cimento sobre os sintomas de abuso de drogas, as consequncias
As principais causas de mortalidade em adolescentes so aci- desse abuso e a conduta apropriada com os adolescentes com
dentes com veculos motorizados e outros acidentes, homicdio e problemas de abuso de substncias. O abuso de substncias entre
suicdio.48 Muitos dos ferimentos acidentais podem ser evitados os adolescentes inclui os produtos do tabaco, principalmente
pelo uso de medidas de segurana simples, incluindo uso de cinto cigarros e tabaco "sem fumaa" (p. ex., mascar fumo). Outras
de segurana em automveis e capacete em motocicletas. Embora substncias so lcool, maconha, estimulantes, inalantes, cocana,
o nmero de adolescentes com relatos de pensamentos suicidas alucingenos, tranquilizantes e sedativos. Os adolescentes correm
tenha diminudo na ltima dcada, o nmero de tentativas de o risco de sucumbir presso dos colegas para participar do
suicdio permanece constante.49 Os fatores de risco para suicdio abuso de substncias. Eles tm forte desejo,
de se ajustar ao seu
em adolescentes incluem abuso de substncias, histrico pessoal grupo de colegas e ser aceitos por eles. E difcil para eles sim-
ou familiar de depresso, problemas na escola, problemas de co- plesmente dizer no. O pensamento mgico leva os adolescentes
municao com os pais, problemas legais correntes e famlia com a acreditar que no ficaro viciados ou que consequncias ms
posse de arma de fogo. Tentativas de suicdio esto associadas, no acontecero com eles. Os adolescentes e o resto da sociedade
frequentemente, a abuso de drogas ou de lcool. so constantemente bombardeados com o lado glamouroso do
Outros tipos de comportamento que contribuem para as prin- uso de substncias. Os programas de televiso, filmes e anncios
cipais causas de morte e incapacitao entre adolescentes incluem de revistas e jornais esto cheios de pessoas bonitas, saudveis,
comportamentos sexuais de risco, abuso de lcool e drogas e bem-sucedidas, felizes e populares que fumam cigarros ou tomam
tabagismo.4 R-:'ii A crescente prevalncia de atividade sexual entre cerveja ou outras bebidas alcolicas. Os adolescentes tentam
adolescentes criou problemas de sade nicos. Esses incluem atingir o estilo de vida mostrado nas propagandas, e, necessria
gravidez na adolescncia, doenas sexualmente transmitidas muita fora de vontade para resistir tentao. E importante
e a transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV). que os adolescentes conheam "o resto da histria" por meio da
Os problemas associados so o abuso de substncias, tais como educao e comunicao constantes.4 48
36 Conceitos de Sade Alterada em Crianas

EM RESUMO, a adolescncia um perodo de transio entre 4. Um adolescente admitido numa clnica de sade
a infncia e a vida adulta. Ela comea com o desenvolvimento para exames de rotina para a prtica de esportes. A
das caractersticas sexuais secundrias (11 a 12 anos) e termina
enfermeira observa que o adolescente tem um caso
leve a moderado de acne facial. A enfermeira discute
com o fim do crescimento somtico (18 a 20 anos). Esse o
as causas, a preveno e o tratamento da acne com o
perodo de principal estiro de crescimento, mais pronunciado .
JOVem.
nos meninos. O sistema endcrino de grande importncia,
com suas numerosas mudanas hormonais, bem como seu A . Quais mudanas fisiolgicas contribuem para o
desenvolvimento de acne nos adolescentes?
incio e continuao do estiro de crescimento. As mudanas
psicossociais so igualmente acentuadas durante esse perodo, B . Que outras mudanas fsicas ocorrem tambm na
e geralmente exercem tremenda presso nas relaes entre adolescncia?
os adultos e o adolescente. A adolescncia um perodo C. Quais so os problemas de sade comuns em
relativamente saudvel, mas existem morbidade e mortali- adolescentes?
dade significativas como resultado de acidentes, homicdio e
suicdio. A crescente prevalncia de atividade sexual e abuso
de substncias coloca o adolescente em risco de infeco pelo
HIV; lcool, tabagismo e outros abusos de drogas, bem como Referncias
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I

JANICE KUIPER PIKNA

O IDOSO E AS TEORIAS DO ENVELHECIMENTO For age is opportunity no less than youth, itself, though
Quem So os Idosos? in another dress. Andas the evening twilight fades away
Teorias do Envelhecimento the sky is .filled with stars, invisible by day.
Teorias Gentico-Desenvolvimentais
Teorias Conjunturais A velhice to interessante quanto a juventude, apenas tem outra
,
MUDANAS FISIOLOGICAS DO ENVELHECIMENTO apresentao. Pois quando a luz do dia se esvai, torna-se possvel ver
Alteraes do Tegumento as estrelas no cu, antes invisveis.
Estatura e Funcionamento Musculoesqueltico - HENRY WADSWORTH LONGFELLOW
Funo Cardiovascular
Presso Arterial
Funo Cardaca
> O envelhecimento um processo natural ao longo da vida que
traz alteraes biopsicossociolgicas nicas. Para muitos idosos,
Funo Respiratria
Funo Neurolgica
ocorrem mudanas na funo corporal, na aparncia fsica, nas
Sentidos Especiais habilidades cognitivas, na estrutura familiar e no ambiente social.
Viso A gerontologia a disciplina que estuda o envelhecimento e os
Audio idosos dos pontos de vista biolgico, psicolgico e sociolgico.
Paladar e Olfato Ela explora os processos dinmicos das complexas mudanas
Funo Imune fisiolgicas, ajustes no funcionamento psicolgico e alteraes
Funo Gastrointestinal nas identidades sociais.
Funo Renal
Funo Genitourinria
Uma importante primeira distino que envelhecimento e
PROBLEMAS FUNCIONAIS ASSOCIADOS AO doena no so sinnimos. Infelizmente, uma suposio comum
ENVELHECIMENTO que o envelhecer inevitavelmente acompanhado de doena,
Avaliao Funcional incapacidade e declnio geral do funcionamento. O fato que
Incontinncia Urinria o corpo em envelhecimento pode desempenhar a maioria das
Instabilidade e Quedas funes (seno todas) da sua juventude. A diferena que podem
Prejuzo Sensorial demorar mais, precisar de maior motivao e ser menos preci-
Depresso e Prejuzo da Cognio
sas. Mas, como na juventude, a manuteno do funcionamento
Depresso
Demncia fisiolgico ocorre pelo uso continuado.
Deli ri um
TERAPIA COM DROGAS NO ADULTO IDOSO

O IDOSO E AS TEORIAS
DO ENVELHECIMENTO

Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz


de:
Dar uma definio para jovem idoso, mdio idoso e
idoso idoso, bem como caracterizar as mudanas na
populao idosa.
Citar uma filosofia do envelhecimento que incorpore os
aspectos positivos do processo de envelhecimento.
Discutir as teorias do envelhecimento biolgico.

38
Conceitos de Sade Alterada em Adu ltos Idosos 39

Quem So os Idosos? uma expectativa de vida de mais 19,8 anos (84,8 anos de idade)
e os homens, de mais 16 anos (81,8 anos de idade). 12
A populao idosa tipicamente definida em termos cronolgi- As mulheres tendem a viver mais que os homens durante o
cos e consiste nas pessoas com 65 anos de idade ou mais. Essa processo de envelhecimento. Em 2003, havia uma proporo
idade foi escolhida um tanto arbitrariamente, e historicamente de 139 mulheres para cada 100 homens com mais de 65 anos
est ligada ao Social Security Act (Lei de Seguridade Social) de nos EUA. Essa proporo aumentou para at 222 mulheres para
1935, com o qual foi desenvolvido nos EUA o primeiro sistema cada 100 homens no grupo etrio de 85 anos ou mais. O estado
nacional de penses, estabelecendo os 65 anos como a idade conjugal tambm muda com o avano da idade. Em 2004, quase
para a aposentadoria. Desde ento, a expresso idoso foi enten- metade das mulheres que viviam na comunidade eram vivas, e
dida como se aplicando a quem tem 65 anos ou mais. Como h havia quatro vezes mais vivas do que vivos. 12
considervel heterogeneidade entre os integrantes desse grupo,
os adultos mais idosos geralmente so subdivididos em jovem
idoso (65 a 74 anos), mdio idoso (75 a 84 anos) e idoso idoso (85 h OIDOSO
anos ou mais), para refletir, mais precisamente, as mudanas que
ocorrem no funcionamento. Entretanto, os parmetros de idade A populao de idosos, subdividida em jovem idoso (65
so um tanto irrelevantes, pois a idade cronolgica um previsor a 74 anos), mdio idoso (75 a 84 anos) e idoso idoso (85
precrio do funcionamento biolgico. A idade cronolgica ajuda anos ou mais), aumentou acentuadamente durante o l-
porm a quantificar o nmero de pessoas em um grupo e permite timo sculo e dever continuar a crescer como resultado
que sejam feitas previses para o futuro. dos avanos gerais na tecnologia dos cuidados de sade,
No ano de 2004, cerca de 13% da populao dos EUA (36,3 melhor nutrio e melhoria das condies sanitrias.
milhes) tinha 65 anos ou mais. A proporo de adultos idosos Como resultado do aumento de anos, muitos adultos ido-
diminuiu pela primeira vez na dcada de 1990, em parte devi- sos so confrontados com a aposentadoria, mudanas de
do ao nmero relativamente baixo de nascimentos no final da estilo de vida, perda de pessoas significativas e declnio
dcada de 1920 e incio dos anos 1930. Essa tendncia porm do funcionamento fsico.
no deve continuar, medida que os chamados baby boomers, Embora traga um conjunto nico de mudanas biofisiol-
a gerao do ps-guerra (pessoas nascidas entre 1946 a 1964) gicas, envelhecimento no sinnimo de doena e inca-
chegue aos 65 anos. pacidade. A maioria dos adultos idosos pode desempenhar
A prpria populao de adultos idosos est ficando mais a maior parte ou todas as atividades que faziam em anos
idosa. A expectativa mdia de vida aumentou como resultado anteriores, embora geralmente possam levar mais tempo
dos avanos gerais na tecnologia dos cuidados de sade, melhor e precisem de maior motivao.
nutrio e melhores condies sanitrias. Em 2004, o grupo da
faixa etria entre 65 e 74 anos (18,5 milhes) era 8 vezes maior
que no ano de 1900, enquanto o grupo de 75 a 84 anos (13 mi-
lhes) era 17 vezes maior e o de 85 anos ou mais (4,9 milhes), Embora cerca de 5 milhes de adultos idosos estivessem na
aproximadamente 40 vezes maior. Estima-se um crescimento da ativa em 2004 (ou seja, trabalhando ou procurando trabalho ativa-
populao de adultos idosos para cerca de 72 milhes at o ano de mente), a maioria estava aposentada.1 A aposentadoria representa
2030 (Fig. 3.1). Mulheres que esto hoje com 65 anos podem ter mudana significativa de papel para os adultos idosos. As atitudes
e ajustes aposentadoria so influenciados pelos estilos de vida
Nmero de pessoas > 65 anos:
anteriores e os valores. As pessoas mais indolentes durante sua
1900 a 2030 (nmeros em milhes) poca de trabalho parecem se ajustar melhor aposentadoria
80 -r-~~~~~~~~~~~~~~~~~--, do que aquelas cujas vidas eram dominadas pelo trabalho. Para
70 71 5 muitas das coortes atuais de adultos idosos, especialmente as de
60 54,6 idosos idosos, a tica de trabalho da Grande Depresso permane-
50
35 402
ce profundamente arraigada como a finalidade central da vida.
40 31,2
25,7
Quando no h mais trabalho, sentida uma perda significativa,
30
20 16,7 e algo deve ser colocado em seu lugar. Como a indolncia nem
10 9 sempre muito estimulada, os adultos idosos tm dificuldade em
O-+--~.,.........---,....................,--.........,..._._..._,....................,....~....,......~-r-""~'T'"-'--'-f
aprender a se envolver com um lazer prazeroso.
1900 1920 1940 1960 1980 1990 2000 201 o 2020 2030 A perda do trabalho produtivo apenas uma das muitas perdas
Ano (em 1 de julho de 1998) que podem acompanhar o processo de envelhecimento. A perda
Fig. 3.1 Nmero de pessoas com 65 anos ou mais, de 1990 a 2030 de um cnjuge um evento de vida altamente significativo que
(em milhes). Nota: o aumento em anos no igual. Baseado no comumente tem implicaes negativas para o que sobrevive. Os
U.S. Bureau of Census. (Fontes: As projees da populao por idade especialistas citam um aumento da taxa de mortalidade entre os
so extradas do Census Internet Release de janeiro de 2004. Dados
adultos idosos que ficaram vivos recentemente (especialmente
histricos so extrados de "65+ in the United States", Current Popula-
tion Reports, Special Studies, P23-190. Dados de 2000 so do Censo
os homens), aumento da incidncia de depresso, sofrimento
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40 Conceitos de Sade Alterada em Adultos Idosos

bem como a mudana de residncia, a perda de amigos e parentes, Moorhead observaram, h mais de 40 anos, que os fibroblastos
alm de mudanas na estrutura familiar. humanos cultivados tm uma capacidade limitada de se replicar
A pobreza comum entre a populao idosa. Em 2004, 9,8% (aproximadamente 50 duplicaes da populao) e, ento, mor-
desses idosos com 65 anos ou mais viviam abaixo da linha da rem.7Antes de atingir esse mximo, eles diminuem sua taxa de
pobreza, e outros 6,7% foram classificados como "prximos da diviso e manifestam alteraes morfolgicas identificveis e
pobreza" (entre o nvel de pobreza e 125% desse nvel). Os ndices previsveis caractersticas das clulas senescentes.
de pobreza variam entre os subgrupos de idosos, com 23,9% dos Outra explicao do envelhecimento celular est em uma
idosos afro-americanos, 18,7% dos idosos hispnicos e 7,5% dos enzima chamada telomerase, que se acredita controlar o enve-
idosos brancos na linha da pobreza em 2003. As principais fontes lhecimento cromossmico por sua ao nos telmeros, as pontas
de renda para as pessoas idosas em 2003 eram a previdncia dos braos dos cromossomos. A cada diviso celular, um pequeno
social (90% das pessoas idosas), renda de ativos (56%), penses segmento do cido desoxirribonucleico (DNA) telomrico
pblicas e privadas (30%) e vencimentos (23%).12 perdido, a menos que a clula tenha um suprimento constante de
Contrariamente crena popular, a maioria dos adultos ido- telomerase. Na ausncia de telomerase, os telmeros encurtam-se,
sos vive em comunidades. A maior parte vive em algum tipo de resultando em expresso gnica associada a senescncia e inibi-
ambiente familiar, com o cnjuge, os filhos ou outros parentes, e o da replicao celular. Acredita-se que em algumas clulas,
aproximadamente 30% vivem sozinhos. Apenas 4,5% das pessoas tais como as clulas cancerosas, a telomerase conserve o tamanho
com 65 anos de idade ou mais residem em instalaes de cuidados dos telmeros, permitindo assim a replicao celular.
de longo prazo ou casas de sade. Entretanto, esse nmero chega Entretanto, muitos genes que so associados com a longe-
a 18,2% para as pessoas com 85 anos de idade ou mais. Alm vidade em humanos no so "genes da longevidade" por si
disso, cerca de 5% dos adultos idosos vivem em outros tipos de ss. Por exemplo, como as mutaes nos genes supressores
instalaes de cuidados, muitas das quais possuem servios de tumorais BRACJ e BRAC2 aumentam as taxas de mortalidade
suporte disponveis para seus residentes.12 associada a cncer de mama e de ovrio, elas so raras em
Os adultos idosos so os maiores consumidores de cuidados mulheres muito idosas. 5 Ao contrrio, genes que reduzem o
de sade. Em 1997, mais da metade da populao relatou ter risco de aterosclerose podem ser mais comuns em indivduos
uma ou mais incapacidades. Um tero possua pelo menos uma muito idosos. Estudos genticos do envelhecimento biolgico
incapacidade grave, e aproximadamente um sexto apresentava exploraram o envolvimento de variantes allicas na codificao
dificuldades com as atividades da vida diria (ADL). Quase gentica de apolipoprotenas, em particular a apolipoprotena
metade dos leitos hospitalares est ocupada com pacientes de E (apoE). A presena de apoE est associada a uma incidncia
65 anos de idade ou mais.2 aumentada de doenas cardiovasculares e neurodegenerativas,
consequentemente diminuindo a expectativa de vida atravs do
processo da doena. 3 8
Teorias do Envelhecimento
Vrias teorias tentaram explicar a biologia do envelhecimento Teorias Conjunturais
atravs de uma variedade de observaes cientficas em nveis
molecular, celular, orgnico e sistmico. Em geral essas teorias As teorias conjunturais propem que o envelhecimento cau-
podem ser divididas em intrnsecas (gentico-desenvolvimentais) sado por dano aleatrio a molculas de clulas vitais (p. ex.,
ou extrnsecas (conjunturais). As teorias gentico-desenvolvi- leso do DNA mitocondrial, acmulo de radicais de oxignio,
mentais propem que as mudanas que ocorrem com o envelheci- DNA nuclear cruzado). 3 O dano por fim se acumula at um
mento so geneticamente programadas, e as teorias conjunturais nvel suficiente para resultar no declnio fisiolgico associado
afirmam que as mudanas resultam de um acmulo de eventos ao envelhecimento.
aleatrios ou danos por agentes ambientais ou influncias.1 Na A teoria da mutao somtica do envelhecimento determina
verdade, as evidncias sugerem que o processo de envelheci- que a longevidade e o funcionamento das clulas nos diversos
mento e longevidade multifacetado, desempenhando um papel tecidos do corpo so determinados pela dupla hlice do DNA e
com fatores tanto genticos quanto ambientais. Em estudos em suas enzimas especficas de reparo. O DNA sofre mudanas con-
animais, a gentica contribuiu com menos de 35% dos efeitos do tnuas em resposta tanto a agentes exgenos quanto a processos
envelhecimento, e as influncias ambientais contriburam com endgenos. Sugeriu-se que o envelhecimento resulta de condies
mais de 65% dos efeitos.4 Nos seres humanos, uma vida muito que produzem mutaes no DNA ou defeitos nos mecanismos
longa, acima dos 90 anos de idade, parece ter uma forte base de reparo do DNA.
gentica, o que explica o porqu de ramos centenrios ou quase A teoria do radical livre oxidativo uma ideia conjuntural na
centenrios em famlias. 5 qual o envelhecimento tido como resultado parcial do metabo-
lismo oxidativo e dos efeitos de danos dos radicais livres (veja
Cap. 5). Os principais subprodutos do metabolismo oxidativo
Teorias Gentico-Desenvolvimentais
so os superxidos que reagem com o DNA, cido ribonucleico,
As teorias gentico-desenvolvimentais baseiam-se nas influncias protenas e lipdios, levando a dano celular e envelhecimento.
genticas que determinam a condio fsica, a ocorrncia de Outra teoria dos danos, a teoria do uso e desgaste (wear-and-
doena, a idade de morte, a causa de morte e outros fatores que tear), prope que os danos acumulados em partes vitais da clula
contribuem para a longevidade.3 6 Em nvel celular, Hayflick e levam ao envelhecimento e morte. O DNA celular citado como
Conceitos de Sade Alterada em Adu ltos Idosos 41

um exemplo. Se o reparo ao DNA danificado for incompleto ou exposio a agentes ambientais, tais como a luz do sol e o fumo
defeituoso, como se acredita que ocorra com o envelhecimento, de cigarros, alm de processos de doena, tais como o diabetes
poder ocorrer um declnio no funcionamento celular. 36 mellitus ou a artrite. Em geral, h um declnio na estrutura e
no funcionamento do corpo com a idade avanada (Fig. 3.2). O
declnio resulta na capacidade de reserva diminuda dos vrios
EM RESUMO, o envelhecimento um processo natural ao sistemas organ1cos, que consequentemente produzem capaci-
A

longo da vida que traz mudanas biopsicossociais nicas. En- dades homeostticas reduzidas, tornando o adulto mais idoso
velhecimento no sinnimo de doena ou de pouca sade. O vulnervel a estressores, tais como doenas, trauma, cirurgia,
corpo que envelhece pode desempenhar a maioria ou todas as medicaes e mudanas ambientais.
funes da juventude, embora possam demorar mais, requerer A pesquisa para identificar as mudanas verdadeiramente re-
maior motivao e ser menos precisas. lacionadas idade, em oposio aos estados de doena, difcil.
A populao de adultos idosos tipicamente definida, em ter- Os estudos que usam metodologias cruzadas so os mais fceis de
mos cronolgicos, como constituda de pessoas com 65 anos de se fazer. Entretanto, a mortalidade pode confundir os resultados.
idade ou mais, podendo ser, ainda, definida como jovem idoso (65 Embora os estudos longitudinais tendam a ser mais precisos, eles
a 74 anos), mdio idoso (75 a 84 anos) e idoso idoso (85 anos ou requerem anos para ser feitos e podem no ser capazes de explicar
mais). O nmero de pessoas idosas tem aumentado, e espera-se as numerosas variveis que entram na equao do envelhecimen-
que continue a crescer no futuro, com a expectativa de que 72 to, tais como as ambientais, de ocupao e dieta. Entretanto,
milhes de americanos tenham mais de 65 anos no ano 2030. importante diferenciar, tanto quanto possvel, as alteraes
Existem dois tipos principais de teorias usadas para explicar orgnicas relacionadas ao envelhecimento daquelas secundrias
as mudanas biolgicas que ocorrem com o envelhecimento: a doena. Essa distino permite um diagnstico mais preciso e
teorias gentico-desenvolvimentais, que propem que as mu- o tratamento das condies patolgicas, ajudando a evitar uma
danas do envelhecimento so geneticamente programadas, rotulao imprpria das mudanas do envelhecimento.
e as teorias conjunturais, que afirmam que as mudanas re- A despeito da dificuldade em definir o envelhecimento nor-
sultam do acmulo de eventos aleatrios ou danos de origem mal, relacionado aos vrios sistemas orgnicos, h um padro
ambiental. de perda gradual que ocorre. Muitas dessas perdas comeam
no incio da vida adulta, mas, devido a uma grande reserva
fisiolgica da maioria dos sistemas orgnicos, a diminuio no
se torna funcionalmente significativa at que a perda atinja um
MUDANAS FISIOLGICAS certo nvel. Algumas mudanas, tais como as que afetam a pele
DO ENVELHECIMENTO e a postura, so mais visveis, e outras, como as que afetam os
rins, podem passar despercebidas, at que a pessoa se defronte
Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz com situaes como eliminar medicamentos.
de:
Descrever as alteraes de pele comuns que ocorrem Alteraes do Tegumento
com o envelhecimento.
Explicar como as mudanas musculares que se verificam As mudanas na pele refletem, mais obviamente, o processo de
com o envelhecimento afetam o desempenho de alta envelhecimento do que as mudanas em outros sistemas orgni-
velocidade e resistncia. cos (veja Cap. 61). O envelhecimento pode afetar as funes pri-
Descrever o processo da perda ssea que se d com o mrias da pele: proteo do ambiente, regulao da temperatura,
envelhecimento. manuteno do equilbrio hidroeletroltico, regulao sensorial
Citar as mudanas comuns na regulao da presso e excreo dos detritos metablicos. A exposio ao sol e um
sangunea que ocorrem com o envelhecimento. clima hostil aceleram o envelhecimento da pele.
Citar as alteraes que se verificam no funcionamento Com a idade, a pele toma-se mais enrugada e seca, desen-
respiratrio com o envelhecimento. volvendo uma pigmentao desigual. A espessura da derme,
Relacionar as alteraes do envelhecimento no funcio- ou camada mdia da pele, diminui em aproximadamente 20%,
namento neural ao funcionamento geral do corpo. o que confere uma qualidade geral mais fina e transparente
Discutir resumidamente os efeitos do envelhecimento pele. Isso especialmente verdadeiro para as reas expostas ao
na viso, audio, paladar e olfato. sol. As fibras drmicas de colgeno rearranjam-se e degeneram,
Descrever trs mudanas que ocorrem no trato gastroin- resultando em diminuio da fora e da elasticidade da pele. A
testinal com o envelhecimento. celularidade e vascularidade da derme diminuem com o avano
Determinar o significado da massa corprea magra di- da idade, e podem causar fragilidade vascular, levando a pr-
minuda na interpretao da taxa de filtrao glomerular, pura senil (hemorragias na pele) e lenta cicatrizao da pele. A
usando os nveis de creatinina srica. demora na cicatrizao das feridas pode ser influenciada por
outros fatores, tais como m nutrio e m circulao, alm de
mudanas no funcionamento imune.9- 11 O funcionamento das
As mudanas fisiolgicas verificadas nos idosos refletem no s o glndulas sebceas diminui com a idade e leva a diminuio da
processo de envelhecimento, mas tambm os efeitos dos anos na secreo de sebo. A diminuio do tamanho, do nmero e da
42 Conceitos de Sade Alterada em Adu ltos Idosos

Funo neuromuscular Funo tegumentar


Perda de neurnios, atrofia dos Pele fina e seca
dendrites neuronais, conexes Produo de suor e sebo diminuda
sinpticas danificadas Unhas grossas e quebradias
Diminuio da fora motora, Cabelos esparsos, grisalhos
reduo do tempo de reao,
reflexos diminudos
Diminuio da funo
proprioceptora que controla o Sentidos
equilbrio Diminuio da acuidade visual
Perda da audio
Diminuio do olfato

Funo cardiovascular
Rigidez dos vasos sanguneos Funo respirat~ria
aumentada Diminuio no V02 mx
Responsividade a Perda progressiva do recuo elstico nos
catecolaminas diminuda pulmes e parede torcica
Diminuio na frequncia Diminuio na P02
cardaca do exerccio
Diminuio no relaxamento
ventricular diastlico
Funo gastrointestinal
Problemas dentrios
Boca seca
Atrofia da mucosa
Funo imunolgica Constipao
Funo das clulas T
auxiliares alterada
Resposta imunolgica Funo renal
diminuda Diminuio nos glomrulos funcionais
Reduo do fluxo sanguneo renal
Taxa de filtrao glomerular diminuda
Diminuio da concentrao da urina

Alteraes da estatura e Funo genitourinria


alteraes musculoesquelticas Capacidade da bexiga diminuda,
Diminuio na altura esvaziamento incompleto
Perda de massa ssea Incidncia aumentada de incontinncia
Diminuio na fora muscular Nveis de testosterona srica diminudos
Perda de massa ssea em homens
Ressecamento vaginal aumentado nas
mulheres
Resposta sexual diminuda

Fig. 3.2 Manifestaes clnicas do envelhecimento.

atividade das glndulas sudorparas crinas causa diminuio em Estatura e Funcionamento


sua capacidade de produzir suor. As unhas dos dedos das mos e Musculoesqueltico
dos ps tornam-se duras, quebradias e espessas, principalmente
como resultado da vascularidade diminuda do leito ungueal. O envelhecimento acompanhado de declnio progressivo na
Tambm ocorrem nos cabelos alteraes relacionadas idade. altura, especialmente entre as mulheres mais idosas. Esse declnio
em altura atribudo principalmente compresso da coluna
Devido ao declnio na produo de melanina pelo folculo piloso,
vertebral. A composio do corpo tambm muda. A quantidade
aproximadamente metade da populao com mais de 50 anos de
de gordura aumenta, e a massa corprea magra e a gua corprea
idade tem pelo menos 50% de cabelos grisalhos, independente-
total diminuem com o avano da idade.
mente do sexo ou da cor original do cabelo. Tambm h mudanas Com o envelhecimento, h reduo no tamanho muscular e
no crescimento e na distribuio dos cabelos.91 Os cabelos da na fora, relacionada perda das fibras musculares e reduo
cabea, axilas e pbis tornam-se mais esparsos, e os pelos das do tamanho das fibras existentes. Embora o declnio da fora que
orelhas e narinas ficam mais grossos. Os distrbios da pele so ocorre com o avano da idade no possa ser detido, seu progresso
comuns entre a populao de adultos mais idosos, ocorrendo pode ser diminudo com o exerccio. H declnio no desempenho
cnceres de pele, queratoses (leses tipo verruga), xerose (secura da velocidade e no tempo de reao devido diminuio das fi-
excessiva), dermatite e prurido (coceira generalizada). bras musculares tipo ll.12 Os prejuzos ao sistema nervoso tambm
Conceitos de Sade Alterada em Adu ltos Idosos 43

podem causar movimentos mais lentos. Entretanto, considera-se progressivamente com a idade, enquanto aumentos na presso
que as fibras musculares tipo I, que do resistncia, permanecem diastlica tendem a se estabilizar ou at a diminuir aps os 50
consistentes com a idade (veja Cap. 11). anos de idade.14 Como resultado, ocorre um aumento agudo na
Vrios estudos relatam perda de massa ssea com o envelhe- chamada hipertenso sistlica entre adultos idosos, que ocorre
cimento, independentemente de sexo, raa ou tamanho do corpo como consequncia da rigidez arterial aumentada (veja Cap. 23).
(veja Cap. 58). Com o envelhecimento, o processo de formao Uma elevao na presso sistlica acompanhada por uma
ssea (renovao) diminudo em relao reabsoro ssea presso diastlica normotensa causa um aumento drstico na
(degradao), resultando em perda de massa ssea e enfraque- presso diferencial. Esse um indicador prognstico conhecido
cimento da estrutura ssea. Isso especialmente verdadeiro para eventos coronrios futuros. Desse modo, recomenda-se o
para as mulheres aps a menopausa. Por volta dos 65 anos de tratamento agressivo da hipertenso sistlica, que tem demons-
idade, a maioria das mulheres j perdeu dois teros de sua massa trado uma reduo em AVE, insuficincia cardaca, doena renal
esqueltica devido diminuio na produo de estrognio. 12 A e outras complicaes. 14 -16 Indivduos normotensos aos 55 anos
perda ssea esqueltica no um processo uniforme. Aproxima- de idade tm um risco de 90% de desenvolver hipertenso at
damente aos 30 anos de idade, comea a perda ssea, predomi- o final da vida. Existe agora um impulso para intervir quando
nantemente nas trabculas sseas (fina rede de estruturas sseas indivduos so pr-hipertensos (p. ex., presso arterial sistlica
na cavidade medular) da cabea do fmur e rdio, bem como nos de 120 a 139 mm Hg ou presso arterial diastlica de 80 a 89 mm
corpos das vrtebras. 12 13 Aos 80 anos de idade, as mulheres j Hg) com estratgias de mudana no estilo de vida para prevenir
perderam quase 43% do seu osso trabecular, e os homens, 27%. hipertenso. 14 17
Esse processo torna-se patolgico (osteoporose) quando aumenta A hipotenso ortosttica, ou queda significativa da presso
significativamente a predisposio a fraturas e complicaes sangunea sistlica ao ficar de p, mais comum entre os idosos
associadas (veja Cap. 58). (veja Cap. 23). Mecanismos cardiovasculares de compensao fre-
A prevalncia das doenas articulares aumentada entre os quentemente so tardios ou insuficientes, e uma queda na presso
idosos. Aos 65 anos, 80% da populao tem alguma doena arti- arterial devido a mudana de posio ou consumo de alimento
cular. A osteoartrite to comum entre os idosos que geralmente tambm comum-18 Mesmo na ausncia de hipotenso ortosttica,
incorretamente tida como mudana normal relacionada idade, o idoso responde ao estresse postural com mudanas diminudas
e no como doena. As articulaes sinoviais so afetadas pela na frequncia cardaca e presso diastlica. Acredita-se que essa
osteoartrite, mais comumente ,.
as articulaes das mos, ps, resposta alterada ao estresse ortosttico resulte de mudanas no
joelhos, quadril e ombros. E caracterizada pela perda de car- funcionamento do sistema nervoso autnomo, no funcionamento
tilagem e nova formao ssea, contribuindo para distoro na inadequado do sistema circulatrio ou em ambos.16
articulao, amplitude limitada de movimentos e instabilidade
articular (veja Cap. 59). A idade o maior fator de risco isolado
para o desenvolvimento de osteoartrite, em parte devido ao im- Funo Cardaca
pacto mecnico nas articulaes ao longo do tempo, mas tambm Mltiplos fatores determinam o efeito do envelhecimento na fun-
est relacionada a danos, condio fsica alterada da cartilagem o cardaca em adultos idosos saudveis. Com o envelhecimento,
articular, obesidade Uoelhos), deformidade congnita (quadril), h um aumento na espessura da parede ventricular esquerda;
depsito de cristais na cartilagem articular (joelho) e heredita- atraso no prenchimento ventricular esquerdo adiantado; diminui-
riedade. Em geral, seguem-se a dor, imobilidade e inflamao o na responsividade estimulao 13-adrenrgica e s cateco-
articular. O tratamento direcionado para diminuir os fatores laminas circulantes; diminuio na frequncia cardaca mxima
de risco, e indicam-se a perda de peso, exerccios para aumentar e no dbito cardaco mximo; e aumento na resistncia vascular
a fora muscular e medidas para o alvio da dor. sistmica e na ps-carga ventricular esquerda. A ps-carga (p. ex.,
oposio ejeo ventricular esquerda) aumenta constantemente
com a idade conforme a aorta ascendente se transforma em mais
Funo Cardiovascular rgida e a resistncia nos vasos arteriais perifricas aumenta. 192
A funo cardiovascular continua sendo a causa principal de Embora o tamanho total do corao no aumente, a espessura
morbidade e mortalidade nos adultos idosos. Em geral, difcil da parede ventricular esquerda pode aumentar com a idade, em
separar as mudanas relacionadas idade no sistema cardio- parte respondendo ps-carga aumentada que se desenvolve por
vascular dos processos de doena. A aorta e as artrias tendem causa das alteraes nos vasos sanguneos. 19
a ficar mais rijas e menos distensveis com a idade, o corao As funes ventriculares diastlica e sistlica esquerda so
torna-se menos responsivo s catecolaminas, a taxa mxima de afetadas pelo envelhecimento. Embora o prenchimento diastlico
exerccio cardaco declina, e h um aumento da taxa de relaxa- adiantado diminua em aproximadamente 50% entre 20 e 80 anos
mento diastlico do ventrculo esquerdo. de idade, ocorre mais prenchimento na distole tardia, em parte
por causa de uma contrao atrial mais vigorosa.19 A contrao
atrial aumentada acompanhada por hipertrofia e ampliao
Presso Arterial
atriais. Apesar de uma diminuio nas mudanas associadas
A relao entre presso arterial e risco de doena cardiovascular idade no padro de preenchimento diastlico em pessoas mais
contnua, consistente e independente de outros fatores de risco. velhas, seu volume diastlico final ventricular esquerdo na
Vrios estudos mostraram que a presso arterial sistlica aumenta posio supina no difere substancialmente do de pessoas mais
44 Conceitos de Sade Alterada em Adultos Idosos

jovens. Entretanto, est reduzido a um grau inferior em pessoas doenas neurolgicas especficas. O peso do crebro diminui com
mais velhas do que em pessoas mais jovens durante a mudana a idade, e h perda de neurnios no crebro e na medula espinhal.
postural (da posio supina para a posio sentada) e durante A perda neuronal mais pronunciada no crtex cerebral, espe-
exerccio de p. Alm disso, a frao de ejeo ventricular es- cialmente na rea temporal superior. Ocorrem mudanas adicio-
querda mxima (i.e., a porcentagem do volume diastlico final nais nos neurnios e clulas de suporte. A atrofia dos dendritos
ventricular esquerdo que ejetado durante a sstole) que pode ser neuronais resulta em prejuzo das conexes sinpticas, reaes
conseguida durante o exerccio mximo diminui com a idade - eletroqumicas diminudas e disfuno neural. As transmisses
nesse caso por causa da pouca diminuio no volume sistlico sinpticas tambm so afetadas por alteraes nos neurotrans-
final ventricular esquerdo. Acredita-se que uma diminuio na missores qumicos dopamina, acetilcolina e serotonina. Como
contratilidade miocrdica associada idade contribua para esse resultado, muitos processos neurais diminuem. Os depsitos de
defeito na regulao do volume sistlico final. lipofuscina (material intracelular amarelo insolvel) so encon-
A frequncia cardaca de repouso na posio supina perma- trados em maiores quantidades no crebro envelhecido.24 26
nece inalterada ou diminui apenas ligeiramente com a idade; en- As mudanas sensrio-motoras apresentam declnio na fora
tretanto, a frequncia cardaca mxima que pode ser conseguida motora, tempo de reao diminudo, reflexos diminudos (espe-
durante o exerccio mximo diminuda. O valor dessa reduo cialmente nos tornozelos) e mudanas de propriocepo. Essas
na frequncia cardaca mxima associada com a idade de mudanas podem causar problemas de equilbrio e movimentos
aproximadamente 30% entre 20 e 85 anos de idade.19 A reduo deliberadamente mais lentos que os frequentemente vistos em
na frequncia cardaca a razo pela qual a reserva mxima do pessoas mais idosas.25
dbito cardaco diminui em adultos idosos saudveis. Embora as mudanas no crebro estejam associadas ao en-
A despeito das mudanas da idade e doena cardiovascular, o velhecimento, as capacidades cognitivas costumam permanecer
funcionamento cardiovascular geral em repouso, na maioria dos intactas. Conquanto as habilidades de linguagem e ateno no
idosos saudveis, considerado adequado para atender s necessi- sejam alteradas com a idade avanada, o desempenho e habilidades
dades corpreas. O dbito cardaco essencialmente mantido nos construcionais podem declinar, bem como a memria a curto prazo
adultos mais idosos (homens mais que mulheres) durante o exerccio, e a lembrana imediata. Uma mudana na personalidade ou dficits
independentemente da resposta diminuda da frequncia cardaca, cognitivos significativos so considerados incomuns com o enve-
aparentemente devido a um maior dbito sistlico resultante do lhecimento normal, e, caso ocorram, deve ser feita uma avaliao.
aumento de volume diastlico final durante o exerccio.1721 Demncia e/ou depresso frequentemente podem ser a causa.

Funo Respiratria Sentidos Especiais


'
A medida que o funcionamento do pulmo muda com a idade, As mudanas sensoriais com o envelhecimento podem afetar
costuma ser difcil diferenciar os efeitos da idade dos do ambien- muito o nvel de funcionamento e a qualidade de vida do adulto
te e dos fatores nosolgicos. O consumo mximo de oxignio idoso. Os prejuzos de viso e audio em virtude de doenas, por
(Vo2mx), medida usada para determinar o funcionamento geral exemplo, podem interferir na comunicao e levar a isolamento
cardiopulmonar, declina com a idade. Vrios estudos indicaram social e depresso .

que o Vo2mx pode aumentar significativamente com o exerccio,
e que o Vo2mx dos adultos idosos atletas pode atingir e exceder
o das suas contrapartes mais jovens. Viso
Uma perda progressiva do recuo elstico no pulmo causada H um declnio geral na acuidade visual com a idade, e quase
por mudanas na quantidade de elastina e na composio das fibras todas as pessoas com mais de 55 anos de idade precisam de
de colgeno. A calcificao dos tecidos moles da parede torcica correo visual, para ler ou a distncia. O declnio ocorre como
provoca o aumento de rigidez, e, assim, toma maior o esforo dos resultado de dimetro pupilar menor, perda do poder de refrao
msculos respiratrios. H perda de estrutura alveolar que diminui do cristalino e aumento na disperso da luz. O problema visual
a rea de superfcie da troca gasosa. Embora a capacidade total do mais comum entre os adultos idosos a presbiopia, ou dificuldade
pulmo permanea constante, as consequncias dessas mudanas de enfocar objetos prximos. Ela causada principalmente pela
resultam em aumento de volume pulmonar residual, bem como elasticidade diminuda do cristalino e por atrofia do msculo
da capacidade de reserva funcional, e declnio da capacidade ciliar (veja Cap. 54).
vital. H diminuio linear na tenso arterial de oxignio (P02) O brilho e as mudanas abruptas na luz causam problemas
de aproximadamente 20 mm Hg dos 20 aos 70 anos de idade, o particulares para os adultos idosos. Ambos so os motivos pe-
que tido como resultado principalmente de um desajuste entre a los quais os idosos frequentemente desistem de dirigir noite.
ventilao-perfuso do pulmo envelhecido.22 23 Eles tambm tm um aumento do risco de quedas e contuses.
A distino de cores tambm muda com o envelhecimento. Em
particular, os adultos mais idosos tm mais dificuldade de iden-
Funo Neurolgica tificar o azul e o verde, o que se considera estar relacionado a
As mudanas nos nveis estrutural, qumico e funcional do sis- problemas associados a filtrar os comprimentos de onda curtos
tema nervoso ocorrem com o envelhecimento normal, mas no (violeta, azul, verde) atravs de um cristalino opaco amarelado.
geral no interferem nas rotinas cotidianas, a menos que ocorram A sensibilidade da crnea tambm pode diminuir com a idade,
Conceitos de Sade Alterada em Adu ltos Idosos 45

de modo que os adultos mais idosos podem estar menos cientes bulbos olfativos e da perda moderada dos neurnios olfativos.
dos danos ou infeces.2728 O olfato um mecanismo protetor, e as pessoas que no sentem
As doenas e distrbios oftalmolgicos so comuns no idoso. cheiro podem correr risco de se expor a danos ambientais. Por
Cataratas, glaucoma e degenerao macular frequentemente exemplo, as pessoas que no sentem cheiro de fumaa correm
ocorrem, e podem prejudicar muito a viso e o funcionamento. um risco particular no caso de um incndio.
Intervenes mdicas e cirrgicas podem restaurar ou melhorar O sentido do paladar diminui com a idade, mas acredita-se que
os problemas de viso que ocorrem como resultado de condies nos idosos ele seja menos afetado que o olfato. De fato, em muitos
patolgicas do olho. Dispositivos de auxlio para vista fraca, tais casos o que percebido como reduo na capacidade do paladar
como lentes especiais e iluminao de alta intensidade que imita , na verdade, um defeito do olfato. Como o paladar e o olfato
a luz do sol, podem ajudar a melhorar a viso em problemas so necessrios para saborear um alimento, os adultos idosos
oftalmolgicos de outro modo incorrigveis. podem no ter tanto prazer em comer quanto na sua juventude. As
drogas e doenas tambm podem afetar o paladar. As alteraes
no paladar e no olfato, juntamente com outros fatores, tais como
Audio
comer sozinho, habilidade diminuda em comprar e preparar
A perda de audio comum entre os adultos idosos, e algum alimentos e o alto custo de alguns alimentos, podem contribuir
grau de prejuzo quase inevitvel com o avano de idade. Foi para a m nutrio em alguns adultos idosos. Contrariamente, a
relatado que 40% dos indivduos independentes com mais de 65 falta de feedback sensorial pode levar a pessoa a comer mais e
anos de idade e cerca de metade daqueles com mais de 85 anos ganhar peso. A diminuio do paladar mais pronunciada entre
de idade tm audio prejudicada. 29 -31 idosos com doena de Alzheimer, presumidamente devido s
A presbiacusia, ou perda de audio da idade avanada, alteraes neuropatolgicas no crebro. 32
amplamente considerada multifatorial em sua etiologia. Ocorre
como um resultado do envelhecimento combinado com estres-
sares auditivos, traumatismo, influncias, ambientais e doenas Funo Imune
otolgicas, bem como fatores genticos. E caracterizada por um
Um sistema imunolgico funcional um componente vital na
incio gradual e progressivo de perda auditiva sensrio-neural
sobrevivncia infeco e a danos causados por outros patge-
bilateral e simtrica dos tons de alta frequncia (veja Cap. 55).
nos. A imunossenescncia, alteraes no sistema imunolgico
O dficit auditivo costuma ter um componente tanto perifrico
relacionadas com a idade, pode criar um risco aumentado de
quanto central. A discriminao da fala, ou a habilidade de dis-
tinguir palavras quase homnimas, ou distinguir palavras faladas algumas infeces. A involuo do timo est completa por volta
por muitas pessoas diferentes, geralmente fica prejudicada. A dos 45 a 50 anos de idade, e, embora o nmero total de clulas
fala acelerada e gritada pode aumentar a distoro e aumentar o T permanea inalterado, existem mudanas no funcionamento
problema. Quando se fala com um adulto idoso que tem prejuzo das clulas T auxiliares que alteram a resposta imune celular
auditivo, til olhar diretamente para ele, de modo que possa dos adultos idosos. Tambm existem evidncias de aumento em
observar o movimento dos lbios e as expresses faciais. A fala vrios autoanticorpos (fator reumatoide) medida que a pessoa
deve ser lenta e direta. O alto volume pode ser irritante. Repetir envelhece, tornando maior o risco de distrbios autoimunes.
mensagens no compreendidas pode melhorar a compreenso do Estudos extensos mostraram que, embora possam ocorrer
que se diz. Os dficits auditivos com a idade nem sempre esto mudanas na imunidade com a idade, o conjunto dos efeitos das
restritos a limitao de deteco aumentada, podendo incluir doenas e condies externas relacionadas idade que resulta em
outros aspectos da audio, como som, compreenso da fala e uma condio geral de imunidade disfuncional, responsvel pelo
diferenciao de rudos, conforme observado anteriormente. aumento do risco e da gravidade de infeces comuns nos adultos
Os dispositivos auditivos podem ser efetivos em vrios nveis idosos. Ento, a imunossenescncia uma condio predisponente,
de perda auditiva, podendo melhorar muito a habilidade em mas sua contribuio para o risco de infeco pequeno at que
ouvir e se comunicar. Pode ser indicado implante coclear para haja prejuzo da imunidade como resultado de doena crnica, cir-
indivduos com perda auditiva grave, no beneficiados por dis- cunstncias externas ou infeces repetidas ou crnicas.33 34 Isso
positivos auditivos. Pesquisas na rea de restaurao da audio diferente das alteraes relacionadas imunossupresso resultante
por regenerao das clulas capilares cocleares bem como terapia de certas condies como infeco por vrus da imunodeficincia
gnica so promissoras. 293 humana ou medicamentos imunossupressores que resultam em
O cerume (cera de ouvido) impactado no canal auditivo exter- infeces oportunistas incomuns.35 Entretanto, adultos mais idosos
no tambm comumente visto em adultos mais idosos, podendo so mais suscetveis a infeces do trato urinrio, infeces do trato
prejudicar a audio. As glndulas de cerume, glndulas sudor- respiratrio, infeces de feridas e infeces hospitalares. A taxa
paras apcrinas modificadas, atrofiam e produzem um cerume de mortalidade por influenza e broncopneumonia est aumentada
seco, o que pode ser em parte responsvel pelas impactaes de na populao de adultos idosos.
cerume mais frequentes na populao adulta mais idosa.28 A deteco precoce de infeces mais difcil em adultos
idosos em virtude de os sintomas tpicos, tais como febre e
contagem elevada dos glbulos brancos, geralmente estarem
Paladar e Olfato ausentes.36 Uma mudana na condio mental, ou declnio fun-
O olfato, ou a percepo do cheiro, declina com o envelhecimen- cional, costuma ser o nico sinal que se apresenta. Foi relatada
to, possivelmente como resultado da atrofia generalizada dos a ocorrncia de delirium manifesto em 50% dos adultos idosos
46 Conceitos de Sade Alterada em Adultos Idosos

com infeces. Assim, as infeces no idoso podem estar bem Os divertculos do clon so comuns entre os adultos idosos,
avanadas na poca do diagnstico. e mais de 50% das pessoas com mais de 80 anos tm doena
diverticular. A alta incidncia parece resultar principalmente de
dieta pobre em fibras. A constipao, ou passagem infrequente
Funo Gastrointestinal de fezes duras, outro fenmeno que ocorre com frequncia.
O trato gastrointestinal mostra menos mudanas associadas Em geral, atribuda a imobilidade e atividade fsica diminuda,
idade em seu funcionamento do que muitos outros sistemas dieta pobre em fibras, ingesto diminuda de lquidos, alm de
orgnicos. Embora a perda de dentes seja comum e aproximada- medicaes. As malignidades e outras doenas tambm podem
mente 40 a 50% dos adultos idosos no tenham dentes, isso no ser responsveis. As complicaes da constipao podem con-
considerado parte do processo normal de envelhecimento. A sistir em impactao fecal ou obstruo, megaclon, prolapso
pouca higiene dental com cries associadas e doena periodontal retal, hemorroidas e abuso de laxantes.
o principal motivo da perda. Edentia, ou perda de dentes, pode
levar a mudanas dietticas e estar associada a m nutrio. O
uso de dentaduras pode melhorar a mastigao. Entretanto, a
Funo Renal
sensibilidade gustativa mostra-se inibida. Devido tecnologia Embora ocorram alteraes anatmicas e fisiolgicas relacio-
dental melhorada e ao fornecimento de gua com flor, mais nadas idade, os rins no idoso permanecem capazes de manter
pessoas so capazes de manter seus dentes at uma idade mais o balano lquido e eletroltico bastante bem. As alteraes do
avanada. A xerostomia, ou boca seca, tambm comum, mas envelhecimento resultam em capacidade diminuda de reserva,
no universal entre os adultos idosos, e ocorre tipicamente como o que pode alterar a capacidade dos rins em manter a homeos-
resultado de secrees salivares diminudas. Outras causas de tasia em face de doenas ou estressares. No geral, h declnio
boca seca podem ser as medicaes, tais como os anticolinr- da massa renal com o envelhecimento, predominantemente no
gicos e tranquilizantes, terapia com radiao e doenas nasais crtex renal. O nmero de glomrulos funcionais diminui em
obstrutivas que induzem a respirao pela boca. 30 a 50%, com uma porcentagem aumentada de glomrulos
Soergel e colaboradores (1964) criaram o termo presbieso- esclerticos ou anormais.39
jagia para indicar as mudanas no funcionamento esofagiano, Vrios estudos de cortes transversais e longitudinais documen-
tais como motilidade diminuda e relaxamento inadequado do taram contnuo declnio relacionado idade no fluxo sanguneo
esfncter esofagiano inferior, que ocorrem com o envelhecimen- renal total de aproximadamente 10% por dcada aps 20 anos de
to.37 Entretanto, nos estudos de controle de doenas, tais como o idade, de modo que o fluxo sanguneo renal de uma pessoa com 80
diabetes mellitus e neuropatias, no foi observado aumento de anos de idade de cerca de 300 mL/minuto, comparado com 600
motilidade anormal. Em geral, a funo fisiolgica do esfago mL/minuto em um adulto jovem. O principal declnio no fluxo
parece permanecer intacta com o avano da idade. sanguneo ocorre na rea cortical do rim, causando diminuio
Atrofia da mucosa gstrica e secrees gstricas diminudas progressiva, relacionada idade, na taxa de filtrao glomerular
podem ocorrer em adultos idosos. A acloridria (diminuio da (TFG). A creatinina srica, um subproduto do metabolismo mus-
secreo do cido hidroclrico) ocorre provavelmente como re- cular, geralmente usada como medida da TFG. O declnio na
sultado de perda das clulas parietais. Embora no universal, a TFG que ocorre com o envelhecimento no acompanhado por
acloridria mais prevalente entre os adultos idosos e pode causar um aumento equivalente nos nveis de creatinina srica, porque a
absoro gstrica prejudicada de substncias que necessitam de produo de creatinina reduzida medida que a massa muscular
ambiente cido. declina com a idade.39 Os nveis de creatinina srica geralmente
A gastrite atrfica e a secreo diminuda do fator intrnseco so usados como um indicador do funcionamento renal quando
so mais comuns com o envelhecimento e podem resultar em se prescreve e calcula a dose de drogas para os medicamentos
m absoro de vitamina B12 Como essa vitamina necessria eliminados pelos rins. Isso tem implicaes importantes para os
maturao das hemcias, sua deficincia pode levar a um tipo de adultos idosos. Se no for avaliada cuidadosamente, a dosagem
anemia macroctica chamada anemia perniciosa. A deficincia imprpria de drogas poder levar a acmulo excessivo de drogas
de vitamina B12 tambm pode causar anomalias neurolgicas, circulantes e resultar em toxicidade. Dispe-se de uma frmula
tais como neuropatia perifrica, ataxia e, mesmo, demncia. O que ajusta por idade as mudanas em creatinina srica de pessoas
tratamento consiste em reposio regular peridica de vitamina dos 40 aos 80 anos de idade (veja Cap. 34).
B12 por meio de injeo, pois a forma oral no absorvida devido O funcionamento tubular renal declina com o avano da ida-
a uma falta do fator intrnseco.38 de, e a habilidade em concentrar e diluir a urina, em resposta a
O intestino delgado mostra algumas alteraes morfolgicas prejuzos lquidos e eletrolticas, fica diminuda. A capacidade
relacionadas idade, tais como atrofia da mucosa. Entretanto, do rim em envelhecimento de conservar o sdio, em resposta
a absoro da maioria dos nutrientes e outras funes parecem depleo de sdio, torna-se prejudicada, podendo resultar em
permanecer intactas. Contudo, a absoro de clcio diminui hiponatremia. Habilidade diminuda em concentrar a urina,
com a idade e pode refletir uma absoro intestinal diminuda diminuio relacionada idade em resposta ao hormnio antidiu-
juntamente com outros fatores, tais como ingesto reduzida de rtico e mecanismo de sede prejudicado podem contribuir para
vitamina D, formao diminuda de vitamina D3 pela pele devido maior predisposio dos adultos idosos desidratao durante
reduzida exposio ao sol e ativao diminuda de vitamina D3 os perodos de estresse e doena. Os adultos idosos tambm so
pelo fgado e pelos rins. mais propensos a hipercalemia e hipocalemia, quando estressa-
Conceitos de Sade Alterada em Adu ltos Idosos 47

dos, do que as pessoas mais jovens. Um potssio srico elevado de excitao. A ereo do pnis no homem em envelhecimento
pode resultar de TFG diminuda, nveis mais baixos de renina e demora mais a se desenvolver devido a alteraes na inervao
aldosterona, bem como de mudanas no funcionamento tubular. neural e no suprimento vascular. Os fatores sociais que afetam o
Por outro lado, os baixos nveis de potssio so mais comumente comportamento sexual so o desejo de permanecer sexualmente
causados por distrbios gastrointestinais ou uso de diurticos. ativo, acesso a parceiro sexualmente funcional e disponibilidade
Nenhum deles resulta do envelhecimento.40 de ambiente estimulante.

Funo Genitourinria EM RESUMO, h um declnio geral na estrutura e no funciona-


Homens e mulheres passam por mudanas na funo genitouri- mento do corpo com o avano da idade, resultando em capaci-
nria como resultado do processo do envelhecimento. Ocorrem dade de reserva diminuda dos vrios sistemas orgnicos, como
mudanas na estrutura e funo da bexiga, diminuio nos hor- os sistemas tegumentar, musculoesqueltico, cardiorrespiratrio,
mnios esteroides sexuais e mudanas nas estruturas genitais. nervoso, sensorial, imune, gastrointestinal e genitourinrio (ver
As mudanas na estrutura da bexiga que ocorrem devido ao Fig. 3.2). Isso resulta em reduo das capacidades homeostticas,
processo de envelhecimento podem resultar em um declnio da tornando o adulto idoso mais vulnervel a estressares, tais como
funo. No geral, os msculos lisos e o tecido elstico de apoio doenas, trauma, cirurgia, administrao de medicamentos e
so substitudos por tecido conjuntivo fibroso, o que pode causar mudanas ambientais.
o esvaziamento incompleto da bexiga e fluxo urinrio menos
forte. A capacidade da bexiga tambm diminui com a idade, e a
'
frequncia da mico aumenta. A medida que o tecido elstico e
os msculos se enfraquecem, o estresse de incontinncia torna-se PROBLEMAS FUNCIONAIS
mais prevalente. ASSOCIADOS AO ENVELHECIMENTO
Nas mulheres em envelhecimento, a atrofia das estruturas
perineais pode fazer com que o meato uretral retroceda junto com Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz
a parede vaginal. A atrofia de outros rgos plvicos ocorre nas de:
mulheres em envelhecimento devido produo diminuda de Comparar as informaes obtidas da avaliao funcional
estrognio aps a menopausa; as secrees vaginais diminuem; com as obtidas de um exame fsico usado para chegar a
o revestimento da vagina mais fino, seco, menos elstico e um diagnstico mdico.
mais facilmente traumatizado, e a flora normal fica alterada. Citar as diferenas entre incontinncia urinria transi-
Essas mudanas podem resultar em infeces vaginais, prurido , A

tor1a e cronica.
e intercurso doloroso. 41 Citar quatro fatores de risco de queda nas pessoas
Nos homens em envelhecimento, muito comum a hiperplasia idosas.
prosttica benigna (HPB) (veja Cap. 44). A incidncia aumenta Citar cinco sintomas de depresso nos adultos idosos.
progressivamente para cerca de 80% dos homens que tm 80 Indicar um instrumento que possa ser usado para avaliar
anos de idade. A condio costuma ser assintomtica aproxi- a funo cognitiva.
madamente at os 50 anos de idade. A partir da, a incidncia e Estabelecer a diferena entre delirium e demncia.
a gravidade dos sintomas aumentam com a idade. A HPB pode
causar sintomas obstrutivas, tais como indeciso urinria, fora
diminuda do jato, reteno e gotejamento ps-urinrio. Tambm Embora envelhecimento no seja sinnimo de doena, o processo
pode causar sintomas irritantes, como frequncia, noctria, ur- de envelhecimento leva a um aumento da incidncia de doenas.
'
gncia e, mesmo, impulso de incontinncia.42 43 A medida que a idade cronolgica aumenta, tambm se torna
Ocorre reduo nos nveis de testosterona conforme a idade do maior a probabilidade de ter doenas crnicas mltiplas. A grande
homem, embora a definio e o tratamento para hipogonadismo maioria dos adultos idosos tem pelo menos uma condio cr-
permaneam um tanto controversos. Os sintomas associados com nica, e a maioria de fato possui mais de uma. A extenso desses
a deficincia andrgena no envelhecimento masculino podem problemas descrita na Tabela 3.1. Os adultos idosos so mais
incluir diminuio na fora muscular, na estamina e na energia; propensos a ter um declnio na sade geral e no funcionamento
perda da massa muscular, diminuio da libido (com ou sem devido ao aumento da incidncia de doenas crnicas que ocorre
disfuno ertil); alteraes do humor; osteoporose; e atrofia com o avano da idade. Como o envelhecimento tambm traz
testicular (veja Cap. 43). Embora algumas diretrizes para terapia uma capacidade diminuda em manter a homeostasia, as doen-
de reposio andrognica em homens mais velhos tenham sido as geralmente se manifestam de modo atpico. Por exemplo, o
desenvolvidas por vrios grupos, falta um consenso geral sobre infarto do miocrdio pode ocorrer sem dor torcica ou outros
quando tratar. 44 sintomas de apresentao. A sepse sem febre comum, e a
A atividade sexual permanece possvel na idade mais avanada pneumonia pode se apresentar com confuso aguda, mas sem o
nos homens e nas mulheres. Em geral, a durao e a intensidade sintoma prodrmico da tosse.
do ciclo de resposta sexual so diminudas em ambos os sexos.43 Alm das doenas crnicas, os adultos idosos sofrem despro-
As mulheres levam mais tempo para experimentar as alteraes porcionalmente de incapacitaes funcionais, ou da incapacidade
fisiolgicas de expanso vaginal e lubrificao durante a fase em desempenhar as atividades da vida diria necessrias (ADL).
48 Conceitos de Sade Alterada em Adultos Idosos

necessrias para conviver em sociedade, tais como escrever, ler,


TABELA 3.1 blemas de Sade Comuns cozinhar, limpar, fazer compras, lavar roupas, subir escadas,
nos Idosos usar o telefone, lidar com dinheiro, tomar medicaes e usar
meios de transporte. As tarefas IADL indiretamente examinam
PERCENTUAL COM as habilidades cognitivas tambm, pois requerem um certo nvel
PROBLEMAS DE SADE PROBLEMAS
de habilidades cognitivas para serem completadas.
Hipertenso 51 Vrios instrumentos so disponveis para medir a condio
Artrite 48 funcional. Um dos instrumentos mais ,
comumente usados o
Doena cardaca 31 Index of Activities of Daily Living (lndice de Atividades da Vida
Qualquer tipo de cncer 21 Diria). Desenvolvido por Katz em 1963 e revisado em 1970, ele
Diabetes 16 resume o desempenho em seis funes: banhar-se, vestir-se,
,
usar
Sinusite 14
o banheiro, transferir-se, continncia e alimentao. E usado como
instrumento de avaliao para determinar a necessidade de cuida-
Dados da Arnerican Association of Retired Persons. [2005). A profile of older Arnericans .
[Online]. Disponvel em www.aarp.org.
dos e a adequao do tratamento, alm de servir como um auxlio
para o ensino em instalaes de reabilitao. Por meio de um
questionrio e observao, forma-se um quadro mental da condio
funcional do adulto idoso durante um perodo de 2 semanas antes
mais provvel que as diminuies na sade que podem acom- da avaliao, usando o grau mais dependente de desempenho. 4546
panhar o processo de envelhecimento sejam responsveis por Vrios estudos usando o ndice de Katz mostram validade e con-
essas incapacidades funcionais. Entre os problemas funcionais fiabilidade significativas. A vantagem do instrumento ser fcil de
mais comuns do adulto idoso esto a incontinncia urinria, administrar e propiciar uma viso geral do nvel do adulto idoso
instabilidade e quedas, prejuzos sensoriais e depresso e dano quanto ao funcionamento fsico. A desvantagem que no inclui
cognitivo. as categorias de IADL de igual importncia, especialmente para
os adultos idosos que vivem na comunidade.
Avaliao Funcional
A avaliao das habilidades funcionais do adulto idoso um Incontinncia Urinria
componente importante dos cuidados gerontolgicos de sade. A incontinncia urinria, ou perda involuntria de urina, atinge
Os diagnsticos mdicos isolados so incompletos sem uma mais de 30% dos indivduos com mais de 60 anos que residem
avaliao do funcionamento. Dois adultos idosos com diagns- em comunidades, 50% dos adultos idosos hospitalizados e 60%
ticos mdicos similares de artrite, hipertenso e osteoporose, por dos residentes em instalaes de cuidados a longo prazo. Essas
exemplo, podem estar em extremidades opostas do espectro de estimativas podem ser baixas, pois as pessoas geralmente no
habilidades funcionais. relatam sintomas de incontinncia urinria, talvez devido ao
A avaliao funcional pode ser feita de muitos modos dife- estigma social associado. Os profissionais de cuidados de sade
rentes, usando-se uma variedade de mtodos. As medidas do costumam tambm negligenciar em induzir a tal informao.
funcionamento devem tentar, sistemtica e objetivamente, avaliar A incontinncia um problema caro. Uma estimativa con-
o nvel no qual uma pessoa est funcionando em uma variedade servadora do custo de cuidados diretos dos adultos com incon-
de reas, como a biolgica, psicolgica e de sade social. tinncia de mais de US$ 16 bilhes anuais. 47 A incontinncia
A seleo de um instrumento de triagem para medir o funcio- urinria pode ter consequncias deletrias, tais como isolamento
namento depende da finalidade da coleta de dados, da pessoa ou social e constrangimento, depresso e dependncia, exantemas
populao-alvo a ser avaliada, da disponibilidade e aplicabilidade cutneos e lceras de presso, bem como dificuldades financeiras.
dos instrumentos, da confiabilidade e validade dos instrumentos Embora a incontinncia urinria seja um distrbio comum, no
de triagem, alm do ambiente. Uma questo que surge quando se considerada um aspecto normal do envelhecimento. Estudos
avalia o funcionamento a da capacidade versus o desempenho. revelam que de 60 a 70% dos adultos idosos de comunidades
Por exemplo, um adulto idoso pode ser capaz de tomar banho com incontinncia urinria podem ser tratados com sucesso e,
sem superviso; entretanto, as instalaes de cuidados a longo mesmo, curados.47
prazo em que a pessoa reside podem desestimul-la por motivo de As mudanas no ciclo urinrio que acompanham o processo
segurana. Entre os instrumentos de avaliao mais comumente de envelhecimento tornam o adulto idoso propenso inconti-
usados esto os que medem a habilidade em desempenhar as nncia urinria. Uma diminuio da capacidade da bexiga, no
ADL e a funo cognitiva do paciente. tnus da bexiga e esfncter, bem como na capacidade de inibir as
Quando se avaliam os nveis de funcionamento, a determi- contraes do detrusor (msculo da bexiga), combinada a uma
nao da habilidade do adulto idoso em desempenhar as ADL e variabilidade aumentada do sistema nervoso em interpretar os
ADL instrumentais (IADL) deve ser includa. As atividades da sinais da bexiga, pode causar incontinncia (veja Cap. 35). A
vida diria (ADL) so tarefas bsicas de autocuidado, tais como mobilidade prejudicada e um tempo de reao mais lento tambm
banhar-se, vestir-se, arrumar-se, andar, transferir-se (p. ex., de podem agravar a incontinncia.
uma cadeira para a cama), alimentar-se e comunicar-se. As ati- As causas da incontinncia podem ,
ser divididas em duas
vidades instrumentais da vida diria so tarefas mais complexas, categorias: transitrias e crnicas. E de importncia particular o
Conceitos de Sade Alterada em Adu ltos Idosos 49

papel dos produtos farmacuticos como causa da incontinncia darifenacina) podem ajudar no impulso de incontinncia. Entretan-
urinria transitria. Vrios medicamentos, tais como os sedativos to, tais medicaes possuem efeitos colaterais, e seu uso deve ser
de longa ao e os hipnticos, psicotrpicos e diurticos, podem cuidadosamente ponderado em relao aos possveis benefcios,
produzir incontinncia. O tratamento da incontinncia urinria que, na melhor das hipteses, so limitados.
transitria tem como objetivo melhorar ou aliviar a causa na A interveno cirrgica pode ajudar a aliviar os sintomas de
suposio de que a incontinncia se resolva. incontinncia urinria em pacientes apropriados. A suspenso do
A incontinncia urinria crnica, ou estabelecida, ocorre colo da bexiga pode ajudar na incontinncia de estresse que no
como uma falha da bexiga em estocar a urina ou de elimin-la. foi aliviada por outras intervenes, e a prostatectomia pode ser
A falha em estocar pode ocorrer como resultado de hiperativi- apropriada para os homens com incontinncia de excesso devido
dade do msculo detrusor com contraes imprprias da bexiga a prstata aumentada. Entretanto, os adultos idosos podem ter
(impulso de incontinncia). H incapacidade de retardar a mic- condies mdicas que impedem a cirurgia. Outros tratamentos
o aps a percepo da sensao de bexiga cheia. O impulso incluem a autocateterizao intermitente para alguns tipos de
de incontinncia tipicamente caracterizado por episdios de incontinncia de excesso.
vazamento de grandes volumes que ocorrem vrias vezes por
dia. A incompetncia uretral (i.e., estresse de incontinncia)
tambm causa um problema de estocagem da bexiga. A presso Instabilidade e Quedas
da bexiga supera a resistncia da uretra e resulta em vazamento A marcha instvel e as quedas so uma fonte comum de preocu-
de urina. A incontinncia de estresse causa uma perda invo- pao para a populao adulta idosa. A literatura revela que 30%
luntria de pequenas quantidades de urina com atividades que das pessoas que moram em comunidades e tm mais de 65 anos
aumentam a presso intra-abdominal, tais como tosse, espirro, de idade bem como 50% dos residentes em casas de sade caem
riso ou exerccio.48-50 a cada ano. A maioria das quedas no resulta em danos graves,
A falha da bexiga em eliminar a urina pode ocorrer por mas o potencial para complicaes graves e mesmo mortes
instabilidade do detrusor, resultando em reteno da urina e real. Os acidentes so a quinta causa principal de morte entre os
incontinncia de excesso. Tambm chamado de incontinncia adultos idosos, tendo as quedas o primeiro lugar nessa catego-
neurognica, esse tipo de incontinncia pode ser visto em condi- ria. No mundo inteiro, mais de 8 milhes de fraturas ocorrem
es de danos neurolgicos, tais como diabetes mellitus e danos anualmente entre indivduos de 60 anos ou mais, e a queda a
medula espinhal. A obstruo da sada, como no aumento da causa mais
comum.
prstata e estreitamento uretral, tambm pode causar reteno O modo como uma pessoa cai frequentemente pode deter-
urinria com incontinncia de excesso. A incontinncia funcional, minar o tipo de leso que ocorre. Fraturas do pulso so comuns
ou vazamento de urina devido a problemas de higiene, ocorre e ocasionadas com frequncia por quedas para a frente ou para
em virtude de barreiras cognitivas, fsicas ou ambientais que trs sobre a mo estendida. Fraturas do quadril podem resultar de
prejudicam o uso apropriado do banheiro.495 queda para o lado e so uma das mais temidas complicaes de
Aps ser estabelecido um diagnstico especfico de incon- uma queda. As fraturas do quadril so predominantes em indiv-
tinncia urinria, o tratamento direcionado para corrigir ou duos da faixa etria de 75 anos ou mais. Ocorre uma morbidade
melhorar o problema. Provavelmente, as intervenes mais efe- significativa como resultado de fratura do quadril. A literatura
tivas para os adultos idosos com incontinncia sejam as tcnicas varia, mas at 50% dos adultos idosos que sofreram fratura do
comportamentais. Essas estratgias envolvem a educao da quadril precisam de cuidados de uma casa de sade pelo menos
pessoa e nfase nos esforos e progressos. As tcnicas consistem por 1 ano, e at 20% morrem no ano seguinte fratura do qua-
em treinamento da bexiga, treinamento de hbitos ou tempo de dril. 51 O problema das quedas na populao adulta idosa uma
mico, mico imediata, exerccios do msculo do assoalho questo de alta incidncia combinada a um alto potencial para
plvico (Kegel) e modificaes dietticas. O biofeedback, uma leso, devido alta prevalncia de problemas mdicos juntamente
tcnica de treino para ensinar exerccios do msculo do assoalho com as alteraes fisiolgicas que ocorrem com o envelhecimen-
plvico, usa instrumentos computadorizados para informar as to. Alm disso, a recuperao de uma leso relacionada a queda
pessoas sobre suas funes fisiolgicas. Pode ser til quando pode ser longa e resultar em descondicionamento, fraqueza e
usado em conjunto com outras tcnicas de tratamento compor- anormalidade da marcha, o que, posteriormente, aumenta o
tamental. O uso de fraldes ou outros produtos absorventes deve risco de quedas subsequentes. 51 A atividade de uma pessoa pode
ser considerado medida temporria, e no de cura. Vrios tipos ser restrita devido ao seu medo, ou de seu cuidador, de possvel
de produto esto disponveis para atender s muitas necessidades queda. Essa ansiedade pode levar a restries desnecessrias na
diferentes dos consumidores. independncia e mobilidade, e comumente mencionada como
A interveno farmacolgica pode ser til para algumas pes- um motivo para a internao em instituies de cuidados.
soas.Acreditava-se, por exemplo, que a terapia de reposio de Embora algumas quedas tenham uma causa nica bvia,
estrognio nas mulheres aps a menopausa podia ajudar a aliviar tal como escorregar em uma superfcie molhada ou congela-
a incontinncia de estresse. No entanto, j no recomendada da, a maioria resulta de vrios fatores. Os fatores de risco que
como uma abordagem teraputica diante das novas informaes predispem a quedas envolvem uma combinao de mudanas
sobre os efeitos colaterais cardiovasculares e risco aumentado de biopsicossociais relacionadas idade, doenas crnicas, bem
cncer que o estrognio pode apresentar. Drogas com propriedades como riscos ambientais e situacionais. A Tabela 3.2 resume as
anticolinrgicas e antimuscarnicas (p. ex., oxibutinina, tolterodina, possveis causas de quedas.
50 Conceitos de Sade Alterada em Adu ltos Idosos

CATEGORIAS DE FATORES DE RISCO EXEMPLOS


Acidentes e riscos ambientais Escorrego, tropeo
Obstculos, cordas, tapetes
Mudanas funcionais relacionadas idade Fora muscular diminuda, tempo de reao mais lento, propriocepo diminuda,
reflexos de equilbrio prejudicados, aumento de balano postural, marcha
alterada, funes auditiva e visual prejudicadas
Distrbios cardiovasculares Estenose artica, arritimias cardacas, disfuno do sistema nervoso autnomo,
hipovolemia, hipotenso ortosttica, sncope do seio cartico, insuficincia
vertebrobasilar
Distrbios gastrointestinais Diarreia, sncope ps-prandial, resposta vasovagal
Distrbios genitourinrios Incontinncia urinria, urgncia/frequncia urinria, noctria
,
Uso de medicamentos Alcool, anti-hipertensivos, medicaes cardacas, diurticos, narcticos, agentes
hipoglicmicos orais, medicaes psicotrpicas, interaes droga-droga,
polifarmcia
Distrbios metablicos Anemia, desidratao, desequilbrio eletroltico, hipotireoidismo
Distrbios musculoesquelticos Osteoartrite, artrite reumatoide, miopatia
Distrbios neurolgicos Distrbios de marcha/balano, disfuno cerebelar, AVE com efeitos residuais,
espondilose cervical, leses do sistema nervoso central, delirium, demncia,
hidrocefalia com presso normal, neuropatia perifrica, doena de Parkinson,
distrbios convulsivos, ataque isqumico transitrio
Repouso prolongado ao leito Hipovolemia, fraqueza muscular por desuso e descondicionamento
Distrbios respiratrios Hipoxia, pneumonia
Prejuzos sensoriais Acuidade visual diminuda, catarata, glaucoma, degenerao macular, prejuzo
auditivo, distrbios vestibulares

A marcha e a estabilidade requerem a integrao da infor- sncope comum em adultos idosos, com maior incidncia entre
mao dos sentidos especiais, do sistema nervoso e do sistema aqueles com 80 anos ou mais.54 Os prejuzos cognitivos, como
musculoesqueltico. As mudanas na marcha e na postura que a demncia, so associados a um aumento do risco de quedas,
ocorrem em pessoas idosas saudveis tambm contribuem para o mais provavelmente devido a um prejuzo de julgamento e da
problema das quedas. Os passos do idoso so curtos; os cotovelos, capacidade de resoluo de problemas. 51-53
tronco e joelhos ficam mais flexionados; o levantar dos dedos e As medicaes so uma causa importante e potencialmente
calcanhares diminui ao caminhar; e aumenta o oscilar ao ficar corrigvel de instabilidade e quedas. As medicaes de ao
parado. A fora muscular e o controle postural do balano dimi- central, como os sedativos e hipnticos, so associadas a um
nuem, o estmulo de propriocepo torna-se menor, e os reflexos aumento do risco de quedas e danos. Os diurticos podem
de equilbrio so reduzidos.51-53 Como o sistema nervoso central causar depleo de volume, perturbaes eletrolticas e fadiga,
integra os estmulos sensoriais e manda sinais para os componen- predispondo a quedas. As drogas anti-hipertensivas podem cau-
tes efetores do sistema musculoesqueltico, qualquer alterao no sar fadiga, hipotenso ortosttica e prejuzo do estado de alerta,
funcionamento neural pode predispor a quedas. Por esse motivo, contribuindo para o risco de quedas.-~ 1 -~1
as quedas tm sido associadas a derrames, doena de Parkinson Os riscos ambientais tm um papel significativo nas quedas.
e hidrocefalia de presso normal. Similarmente, as doenas ou A maioria das quedas ocorre em casa e geralmente envolve ob-
incapacidades que afetam o sistema musculoesqueltico, tais jetos nos quais se tropea, tais como cordas, tapetes e pequenos
como artrite, fraqueza muscular ou deformidades dos ps, esto objetos deixados no cho. A pouca luminosidade, calados que
associadas a um aumento na incidncia de quedas. no se ajustam bem, superfcies escorregadias e uso imprprio
As alteraes relacionadas idade e doenas da viso e da de auxlios ambulatoriais, tais como bengalas ou andadores,
audio podem prejudicar os impulsos sensoriais aumentando o tambm contribuem para o problema. ~2
risco de quedas. As alteraes do sistema vestibular, tais como Evitar as quedas o ponto principal para controlar as com-
vertigem posicional benigna ou doena de Mniere, causam plicaes potenciais que delas podem resultar. Como geral-
problemas de equilbrio que podem resultar em quedas (veja mente vrios fatores contribuem para as quedas, o objetivo da
Cap. 55). Os impulsos dos sistemas cardiovascular e respiratrio avaliao clnica identificar os fatores de risco que podem ser
influenciam o funcionamento e a deambulao. A sncope, um modificados. A avaliao dos sistemas sensorial, neurolgico e
tipo de vertigem ou tontura, uma hipoperfuso cerebral total musculoesqueltico, a observao direta da marcha e do equil-
transitria originria de sintomas cardiovasculares. A sncope brio e um levantamento cuidadoso da medicao podem ajudar
ocorre de forma abrupta e normalmente resulta em queda. A a identificar as possveis causas. As medidas preventivas podem
Conceitos de Sade Alterada em Adu ltos Idosos 51

consistir numa variedade de intervenes, tais como cirurgia para prejuzos de audio. Em um estudo que usou mtodo de caso
catarata ou remoo de cerume para prejuzo auditivo relacionado e controle, as pessoas idosas com psicoses com sintomatologia
ao acmulo excessivo de cera no ouvido. Outras intervenes paranoide eram quatro vezes mais propensas a ter prejuzos
podem incluir cuidados poditricos, descontinuao ou alterao auditivos, comparadas a pessoas do grupo-controle. 59
do regime medicamentoso, programas de exerccio, terapia fsica
e dispositivos adaptativos apropriados. O lar tambm deve ser
avaliado por um profissional de sade capacitado (p. ex., terapeuta Depresso e Prejuzo da Cognio
ocupacional), e feitas recomendaes quanto a modificaes para
promover a segurana. Mudanas simples tais como remover
Depresso
tapetes, melhorar a iluminao e instalar barras para apoio na A depresso um problema significativo de sade que afeta a
banheira podem ajudar a impedir quedas. populao de adultos idosos. As estimativas da prevalncia de
O uso de almofadas protetoras externas de quadril especial- depresso nos idosos variam muito. Entretanto, h um consenso
mente desenvolvidas em idosos de alto risco demonstrou uma de que a dimenso do problema subestimada devido a diagns-
reduo drstica na ocorrncia de fraturas do quadril aps uma ticos e tratamentos errados. Considera-se que at 25% dos adultos
queda. A fora e energia de impacto causadas pela queda so idosos que moram em comunidades tm sintomas depressivos. A
diminudas e desviadas da regio do trocanter maior com o uso da estimativa cai para aproximadamente 1 a 2% quando o diagns-
almofada. Entretanto, a adeso pode ser um tanto problemtica, tico restrito a uma grande depresso. Os sintomas depressivos
porque os indivduos podem relutar em us-la.52 A suplementao so ainda mais comuns em residentes de casas de sade.60
com vitamina D tambm mostrou resultados promissores e pode O termo depresso usado para descrever um sintoma, sndro-
ter um papel independente na preveno das quedas. O uso de me ou doena. Conforme listado na quarta edio do Diagnostic
vitamina D responsvel por uma melhora na fora funcional e and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) da
no desempenho molecular dinmico, reduzindo, portanto, o risco American Psychiatric Association, os critrios para diagnstico
de queda.55 Uma meta-anlise da suplementao com vitamina D e tratamento de uma grande depresso incluem pelo menos cinco
concluiu que os riscos de queda foram reduzidos em 22% entre dos seguintes sintomas durante o mesmo perodo de 2 semanas,
idosos integrados comunidade e institucionalizados.-~ 6
sendo pelo menos um dos sintomas um temperamento depressivo
ou anedonia (i.e., falta de interesse ou prazer): temperamento
deprimido ou irritvel; perda de interesse ou prazer nas atividades
Prejuzo Sensorial usuais; mudanas no peso e no apetite; perturbao do sono; agi-
Embora os prejuzos sensoriais no sejam ameaas iminentes tao psicomotora ou retardo; fadiga e perda de energia; sensao
vida, seu impacto na sade pode ser substancial. O prejuzo au- de inutilidade, autorreprovao ou culpa excessiva; capacidade
ditivo associado a uma qualidade diminuda de vida, depresso, diminuda de pensar ou se concentrar; e ideias suicidas, plano
isolamento e demncia. O prejuzo visual relaciona-se a aumento ou tentativa de suicdio.61 A sintomatologia depressiva pode ser
do risco de quedas, fraturas do quadril, incapacidade fsica e incorretamente atribuda ao processo de envelhecimento, tornan-
depresso. Os residentes em casas de sade com prejuzos visuais do difceis o reconhecimento e o diagnstico. O temperamento
so mais propensos a precisar de assistncia nas ADL e podem deprimido, o principal sintoma da depresso, pode ser menos
correr risco de quedas e fraturas do quadril. O prejuzo visual proeminente no adulto idoso, sendo relatados mais queixas so-
tambm parece aumentar as taxas de mortalidade.2728 57 58 mticas e aumento de ansiedade, confundindo o diagnstico. Os
O prejuzo sensorial resulta no apenas de dficits nas estrutu- sintomas de prejuzo cognitivo podem ser observados no adulto
ras sensoriais perifricas mas tambm do processamento central idoso deprimido. Embora seja necessria uma investigao mais
das informaes sensoriais. A dificuldade da pessoa idosa em detalhada para distinguir quando os sintomas so resultado de
processar informaes multissensoriais ocorre mais marcante- depresso versus demncia, evidncias mostram, atualmente, que
mente quando h flutuao rpida na natureza da informao a depresso pode ser um sintoma prodrmico da demncia.62
recebida do ambiente.2728 Uma doena fsica tambm pode complicar o diagnstico. A
A falta de informao sensorial pode predispor a sintomas depresso pode ser um sintoma de uma condio mdica, como
psicolgicos. A sndrome de Charles Bonnet um distrbio or- o cncer pancretico, hipo ou hipertireoidismo, pneumonia e
gnico que ocorre no idoso caracterizado por alucinaes visuais outras infeces, insuficincia cardaca congestiva, demncia
complexas. Ela est associada a doena ocular, e, estritamente e acidente vascular enceflico. Na verdade, a depresso maior
falando, verifica-se em adultos idosos com funes intelectuais uma consequncia comum do AVE e ocorre em cerca de um
preservadas. 59 Estimativas da incidncia variam, mas at 14% tero de todos os pacientes com AVE isqumico. A hipertenso
daqueles com prejuzo visual grave podem experimentar alucina- tambm est possivelmente associada a risco aumentado de de-
es visuais. Aqueles que apresentavam percepo do problema presso maior.62- 64 Medicaes como sedativos, hipnticos, este-
geralmente precisavam apenas de um apoio que garantisse que roides, anti-hipertensivos e analgsicos tambm podem induzir a
suas alucinaes no representavam doena mental. Para aqueles um estado depressivo. Vrios problemas sociais que confundem,
com percepo limitada e que so perturbados pelo sintoma, an- como sofrimento, perda de trabalho ou de renda e perda de apoio
tipsicticos podem proporcionar algum alvio. 59 Tanto o prejuzo social, podem contribuir para o diagnstico.62- 64
auditivo quanto o visual podem ter efeitos psicolgicos impor- O curso da depresso em adultos idosos similar ao que ocorre
tantes em associao demncia. As fantasias so associadas a em pessoas jovens. At 40% sofrem recorrncias. As taxas de
52 Conceitos de Sade Alterada em Adultos Idosos

suicdio so mais altas entre os idosos. H um aumento linear no com mais de 60 anos de idade so o maior grupo de pacientes
suicdio com a idade, mais notadamente entre os homens brancos que recebem a ECT. A despeito da publicidade negativa associada
com mais de 60 anos de idade. Embora os motivos exatos no ECT, a evidncia da sua eficcia no tratamento da depresso
estejam claros, ele pode ser causado pela alienao emocional forte. Infelizmente, comum a recidiva aps a ECT, e estratgias
que pode acompanhar o processo de envelhecimento, combinada alternativas de tratamento, como a manuteno da ECT ou dos
a perdas biopsicossociais complexas.62- 65 antidepressivos aps a ECT, esto sendo usadas.67
Como o diagnstico de depresso pode ser difcil, o uso de A "terapia da palavra", tal como as consultas de apoio ou a
um instrumento de triagem pode ajudar a medir o funcionamento psicoterapia, considerada parte importante do regime de trata-
afetivo de modo objetivo. A Geriatric Depression Scale, um mento, isolada ou em combinao com a farmacoterapia ou ECT.
instrumento de conhecida confiabilidade e validade, foi desen- Alteraes nos papis de vida, falta de apoio social e doenas
volvida para medir a depresso especificamente nos adultos crnicas so apenas alguns exemplos de mudanas eventuais de
idosos no institucionalizados. A escala dicotmica de 30 itens vida que podem precisar de apoio psicossocial e novas habili-
destaca informaes sobre tpicos relevantes aos sintomas de dades de adaptao. O aconselhamento na populao de adultos
depresso entre os adultos idosos, tais como perda de memria e idosos requer consideraes especiais. As pessoas com prejuzos
ansiedade.66 Existem muitos outros instrumentos de triagem, cada visuais, auditivos ou cognitivos significativos podem precisar
um com suas prprias vantagens e desvantagens, para avaliar o de enfoques especiais. Muitas pessoas idosas no se julgam de-
nvel do adulto idoso quanto ao funcionamento psicolgico, em primidas e rejeitam o encaminhamento a profissionais de sade
sua totalidade ou como componentes separados especficos do mental. So necessrios esforos especiais para envolver essas
funcionamento. pessoas no tratamento. A terapia da famlia pode ser benfica
As metas do tratamento de adultos idosos com depresso como um modo de ajudar a famlia a compreender melhor a
so diminuir os sintomas da depresso, melhorar a qualidade depresso e suas complexidades e como uma fonte importante
de vida, reduzir o risco de recorrncias, melhorar a condio de apoio para os adultos idosos. Embora possa impor grandes
de sade, diminuir os custos dos cuidados de sade e diminuir riscos aos adultos, considera-se a depresso o mais tratvel dos
a mortalidade. A farmacoterapia (i.e., uso de antidepressivos) distrbios psiquitricos nos idosos e, portanto, justifica intensa
um enfoque de tratamento efetivo para o adulto idoso depri- busca e interveno.
mido. A escolha de uma medicao particular depende de uma
variedade de fatores, tais como resposta anterior positiva ou
Demncia
negativa, histria de parentes em primeiro grau que respondem
medicao, doenas no psicticas concomitantes que podem A demncia um problema complexo e devastador e causa impor-
interferir no uso de medicamentos, uso simultneo de medicaes tante de incapacidade na populao adulta idosa. As estimativas
no psicotrpicas que podem alterar o metabolismo ou aumentar variam, mas indicam que a prevalncia de demncia nos Estados
o perfil de efeitos colaterais, probabilidade de adeso, prefern- Unidos de 5 a 10% em idosos, com a taxa aumentando com o
cias do paciente e custo. Os inibidores seletivos da recaptao avano da idade.
de serotonina (ISRS), uma nova classe de antidepressivos (p. ex., Embora com a idade possa haver um declnio no funciona-
sertralina, citalopram, escitalopram), possuem alta especificida- mento intelectual, a demncia, s vezes chamada senilidade,
de, bloqueando ou diminuindo a recaptao de serotonina sem no um processo normal do envelhecimento. Constitui uma
o antagonismo dos receptores de neurotransmissores ou efeitos sndrome de prejuzo persistente adquirida em vrios domnios
cardacos diretos. Por isso, constituem uma atraente primeira do funcionamento intelectual, como a memria, a linguagem, as
escolha de farmacoterapia. A dosagem geralmente de uma vez habilidades visual e espacial, bem como a cognio (abstrao,
ao dia, criando facilidade de administrao. Eles tambm so clculos, julgamento e resoluo de problemas). Os distrbios
menos letais na superdosagem que outros tipos de antidepressi- de humor e as mudanas de personalidade e comportamento
vos, tais como os tricclicos, considerao importante devido geralmente acompanham a deteriorao intelectual. 61
alta taxa de suicdio entre os adultos idosos. Os efeitos colaterais A demncia ou disfuno cognitiva pode resultar de ampla
anticolinrgicos e cardiovasculares, que podem ser problemticos variedade de condies, como distrbios degenerativos, vascu-
com os antidepressivos tricclicos (nortriptilina, desipramina, lares, neoplsicos, desmielinizantes, infecciosos, inflamatrios,
amitriptilina), so mnimos com os ISRS. Independentemente txicos, metablicos e psiquitricos. At 70% dos idosos com
da classificao, as medicaes psicotrpicas devem ser dadas demncia (4,5 milhes de norte-americanos e 15 milhes de
inicialmente em doses baixas e gradativamente controladas de pessoas no mundo todo) provavelmente tm doena de Alzheimer,
acordo com a resposta e os efeitos colaterais. A resposta aos um distrbio neurolgico progressivo, crnico, de causa desco-
antidepressivos geralmente requer 4 a 6 semanas em nveis de nhecida. Duas mudanas microscpicas ocorrem no crebro de
doses teraputicas. Para um nico episdio de grande depres- pessoas com doena de Alzheimer: placas senis se desenvolvem
so, a terapia com drogas geralmente deve ser continuada por, entre os neurnios e emaranhados neurofibrilares que se desen-
no mnimo, 6 meses a 1 ano e por 2 a 5 anos para a depresso volvem dentro dos neurnios. 62 Pesquisadores especulam que a
recorrente, a fim de impedir uma recidiva.662 64 inflamao em torno das placas causa destruio dos neurnios
A terapia eletroconvulsiva (ECT) pode ser o tratamento de circunvizinhos. O envolvimento de neurnios colinrgicos causa
escolha para os adultos idosos com episdios de grande depresso reduo dos nveis de acetilcolina nas sinapses. Os nveis de
grave resistente farmacologia. Estudos indicam que pessoas acetilcolinesterase tambm caem, talvez como forma de com-
Conceitos de Sade Alterada em Adu ltos Idosos 53

pensao pela perda da acetilcolina. A demncia vascular o glutamato um neurotransmissor que excita potencialmente os
segundo distrbio mais comum, e os fatores de risco incluem receptores de NMDA, e a liberao excessiva de glutamato parece
AVE isqumico, AVE hemorrgico, hipertenso, hiperlipidemia, contribuir para a neurodegenerao associada com a doena de
cardiopatia, tabagismo e diabetes mellitus .68 69 O Cap. 53 apresen- Alzheimer. A memantina possui eficcia clnica reconhecida no
ta uma discusso adicional sobre os distrbios cognitivos. tratamento de pacientes com doena de Alzheimer moderada a
grave. Tambm segura e bem tolerada na preveno da doena
Mtodos Diagnsticos. Atualmente, no existem testes diag- de Alzheimer leve a moderada.7576 Novas evidncias sugerem
nsticos especficos para determinar a presena da doena de que a memantina possa ter uma ao neuroprotetora na doena
Alzheimer e o diagnstico essencialmente feito excluindo outras de Alzheimer.73 74
causas possveis dos sintomas de demncia. Mais recentemente, Tambm existe interesse em outras drogas neuroprotetoras
o uso da tomografia por emisso de psitron (PET) do crebro que podem atrasar o incio da progresso da doena de Alzhei-
usando uma nova molcula de imageamento provou ser valiosa mer. Acredita-se que drogas anti-inflamatrias no esteroides
no diagnstico. Pesquisas mostraram que ela pode ajudar adi- (AINEs) podem diminuir a resposta inflamatria aos mediadores
ferenciar o diagnstico pela determinao dos padres regionais inflamatrios liberados pelas clulas nervosas lesadas ou em
cerebrais das placas amiloides e placas neurofibrilares.71 degenerao, embora os resultados do estudo sejam um tanto
Uma medida do funcionamento cognitivo comumente usada inconclusivos. Devido a essas consideraes gerais sobre a falta
o Mini-Mental State Examination (MMSE) (Miniexame do de eficcia combinada a efeitos colaterais potenciais, os AINEs
Estado Mental), desenvolvido por Folstein e colaboradores em no so considerados um tratamento padro na doena de Alzhei-
1975.72 Esse instrumento propicia medida rpida e objetiva do mer. A vitamina E tambm pode ter um papel na preveno da
funcionamento cognitivo e amplamente usado. O MMSE, que doena de Alzheimer. A vitamina E, uma vitamina lipossolvel,
pode ser aplicado em 5 a 10 minutos, consiste em uma variedade interage com as membranas celulares, captura os radicais livres
de perguntas que cobrem a memria, a orientao, a ateno e e pode interromper a reao em cadeia que danifica as clulas.74
habilidades construcionais. O teste foi estudado e demonstrou-se Apesar de os estudos iniciais serem promissores, investigaes
que preenche sua meta original de ser um instrumento rpido de mais recentes sobre o uso de vitamina E a longo prazo no de-
triagem que quantifica os prejuzos cognitivos bem como docu- monstraram benefcio cognitivo significativo, embora a dose fosse
menta as mudanas cognitivas ao longo do tempo. Entretanto, acentuadamente diminuda.77 Concentraes de homocistena
foi alertado que tal exame no deve ser usado em si como um plasmtica elevadas foram ligadas a um fator de risco vascular
instrumento diagnstico para identificar a demncia. no desenvolvimento de demncia e podem ser diminudas por
suplementao com cido flico. Um estudo recente longitudi-
Tratamento Farmacolgico. Vrias medicaes se tornaram nal duplo-cego, prospectivo, randomizado e controlado sobre a
disponveis ao longo da ltima dcada para ajudar a interromper funo cognitiva em adultos idosos que tomaram cido flico
o declnio cognitivo na doena de Alzheimer. Atualmente, quatro para nveis elevados de homocistena mostrou uma melhora
drogas (tacrina, donepezil, rivastigmina e galantamina) esto significativa no funcionamento cognitivo.78
disponveis na categoria teraputica dos agentes acentuadores
cognitivos, embora a tacrina no seja mais comercializada nos Mtodos de Tratamento No Farmacolgicos. Estudos tam-
Estados Unidos.13 -75 Essas quatro medicaes so inibidores da bm demonstraram que determinados exerccios mentais podem
acetilcolinesterase cuja ao eleva as concentraes de acetilco- compensar algumas mudanas cognitivas que podem ocorrer
lina no crtex cerebral, diminuindo a degradao da acetilcolina com o envelhecimento. Um estudo para investigar os efeitos do
liberada pelos neurnios ainda intactos. A magnitude dos efeitos treinamento cognitivo a longo prazo sobre resultados funcionais
acentuadores da cognio da tacrina, a primeira droga liberada na dirios em adultos idosos residentes em comunidades demons-
referida categoria, tem sido modesta e associada a significativos trou menor reduo da funo ao longo do tempo comparado
efeitos colaterais que contraindicam seu uso. Demonstrou-se com o grupo controle. Isso era especificamente verdadeiro para
que o donezepil um inibidor mais potente da acetilcolineste- indivduos expostos ao "treinamento cognitivo" (racionalizao
rase com mnimos efeitos colaterais .7~ Os agentes mais novos, induzida). O treinamento, grosso modo, neutraliza o declnio
rivastigmina e galantamina, so considerados mais seletivos no desempenho cognitivo que seria esperado por um perodo de
na ligao e inativao da acetilcolinesterase. Entretanto, as 7 a 14 anos em adultos idosos que no apresentam demncia.79
reaes adversas, especialmente os sintomas gastrointestinais, Isso pode ter aplicabilidade em indivduos com demncia, e as
podem impedir a dosagem teraputica. Embora ainda no haja terapias atuais incluem programas de treinamento cognitivo. Do
cura para a demncia, os inibidores da acetilcolinesterase so mesmo modo, exerccios fsicos, como treinamento aerbico ou
considerados eficazes como drogas antidemncia com base em musculao, podem ter um potencial para retardar o declnio
melhoras observadas nos testes cognitivos, bem como um redutor funcional em indivduos com doena de Alzheimer e podem at
da perda da funo devido ao processo da doena. Evidncias ajudar a retardar o incio de distrbios de demncia. 80
sugerem que drogas que melhoram a funo cognitiva tambm Em casos mais avanados de demncia, a garantia de que as
so benficas em indivduos com demncia vascular.73 necessidades fsicas individuais, tais como a higiene, eliminao
A memantina, um antagonista no competitivo do receptor intestinal e da bexiga, segurana e nutrio, sejam atendidas pode
de N-metil-D-aspartato, de afinidade moderada, um novo ajudar a evitar reaes catastrficas. O fornecimento de uma
agente com segurana e eficcia comprovadas na demncia. O rotina constante no ambiente familiar tambm ajuda a aliviar o
54 Conceitos de Sade Alterada em Adultos Idosos

estresse. O ajuste das necessidades cognitivas do adulto idoso, O motivo exato da ocorrncia do delirium no est claro.
evitando a subestimulao e a hiperestimulao, frequentemente Especula-se que a capacidade diminuda do sistema nervoso
ajuda a evitar problemas de comportamento. central nos adultos idosos pode precipit-lo. Outros fatores
O trabalho de Hall mostrou resultados positivos nos cuidados contribuintes importantes so prejuzos de viso e audio,
dos idosos com doena de Alzheimer.81 O modelo conceitua! de estresse psicolgico e doenas de outros sistemas orgnicos. O
Hall, limiar de estresse progressivamente diminudo (PLST), delirium tem uma alta taxa de mortalidade, que varia de 20 a
prope que a capacidade da pessoa com demncia de tolerar 40%. 83- 86 Agitao, desorientao e medo, os principais sintomas
qualquer tipo de estresse diminui progressivamente medida que do delirium, colocam a pessoa em alto risco de danos, tais como
a doena avana. As intervenes para o idoso com demncia so fratura por queda. 83 -85
centradas, portanto, em eliminar e evitar os estressares, como um O diagnstico do delirium envolve o reconhecimento da
modo de evitar o comportamento disfuncional. Esses estressares sndrome e a identificao das suas causas. A conduta consiste
consistem em fadiga, mudana de rotina, demandas excessivas, no tratamento da doena subjacente e no alvio sintomtico por
estmulos muito grandes e estressares fsicos. O trabalho de Hall meio de terapia de apoio, incluindo boa nutrio e hidratao,
com o modelo PLST mostrou que as pessoas tendem a acordar repouso, medidas de conforto e apoio emocional. A preveno
menos durante a noite, a usar menos sedativos e hipnticos, a co- do delirium a meta geral. Evitar o devastador estado confusio-
mer melhor, a se socializar mais, a ter um desempenho funcional nal agudo que ameaa a vida o ponto principal da conduta e
melhor e a ter menos episdios de ansiedade, agitao e outros tratamento bem-sucedidos. - ~82 8

comportamentos disfuncionais. Trabalhos posteriores mostraram


que familiares cuidadores treinados com o uso do modelo PLST
melhoraram suas habilidades no cuidado dos seus entes queridos EM RESUMO, os cuidados de sade para os adultos idosos
com demncia e diminuram seus prprios nveis de estresse. 82 requerem consideraes nicas, levando em conta as mudanas
O tratamento de adultos idosos com doena de Alzheimer e fisiolgicas relacionadas idade e doenas especficas comuns
outras demncias geralmente envolve crescente responsabilidade nessa populao. Embora envelhecimento no seja sinnimo
e fornecimento de cuidados s pessoas, conforme a doena as tor- de doena, o processo de envelhecimento induz a um aumento
na incapazes. O prejuzo de julgamento e cognitivo pode impedir da incidncia de doenas. A meta geral ajudar o adulto idoso
que o adulto idoso tome decises e escolhas responsveis, bem a maximizar sua independncia e suas capacidades funcionais
como eventualmente ameaa seu bem-estar geral. Os membros e minimizar as incapacidades que podem resultar de vrias
da famlia costumam assumir a tarefa monumental de cuidar dos doenas agudas e crnicas.
adultos mais idosos com demncia, at que a sobrecarga se torne A avaliao das habilidades funcionais do adulto idoso um
muito grande, quando ento muitos adultos idosos so colocados componente importante dos cuidados gerontolgicos de sade.
em instituies de cuidados a longo prazo. O diagnstico mdico isolado ser incompleto sem uma avalia-
o da funcionalidade. Ao se avaliar os nveis de funcionalidade,
deve-se incluir a determinao das habilidades do idoso em
Delirium
,, efetuar as ADL e IADL.
E importante diferenciar a demncia do delirium, tambm cha- Entre os distrbios funcionais comuns na populao idosa
mado de estado confusional agudo. Os adultos idosos demen- esto incontinncia urinria, instabilidade e quedas, prejuzo
ciados tm muito mais probabilidade de se tomar delirantes. O sensorial, depresso, demncia e delirium. O adulto idoso
incio do delirium na pessoa demenciada pode ser confundido especialmente propenso incontinncia urinria devido s
com uma exacerbao da demncia e, consequentemente, no mudanas no ciclo de mico que acompanham o processo
ser tratado. 83 de envelhecimento. As tcnicas comportamentais podem ser
O delirium um distrbio agudo que se desenvolve em um um modo efetivo de tratar os problemas de incontinncia na
perodo de horas a dias, observado frequentemente em pacientes populao adulta idosa. As quedas so uma fonte comum de
idosos hospitalizados. As taxas de prevalncia variam de 6 a 56% preocupao para a populao de idosos. Embora a maioria das
dos adultos idosos hospitalizados a at 53% dos adultos idosos quedas no resulte em danos graves, o potencial de complica-
aps cirurgia e at 87% daqueles em tratamento intensivo.83- 85 O es graves e, mesmo, de morte real. A maioria das quedas
delirium definido pelo DSM-IV-TR como uma sndrome org- resulta de vrios fatores de risco, como as mudanas biopsicos-
nica mental que apresenta um prejuzo cognitivo, distrbios de sociais relacionadas idade, doenas crnicas, bem como riscos
ateno, nvel reduzido de conscincia, aumento ou diminuio ambientais e situacionais. Os prejuzos tanto auditivos quanto
da atividade psicomotora e ciclo de sono-viglia desorganizado.61 visuais, comuns nos idosos, contribuem para os problemas de
A gravidade dos sintomas tende a flutuar imprevisivelmente, comunicao, depresso e isolamento social.
porm geralmente mais pronunciada noite. A depresso um problema significativo, mas tratvel,
O delirium pode ser uma caracterstica presente em uma que costuma ser incorretamente diagnosticado e tratado na
doena fsica, podendo ser observado com distrbios tais como populao de idosos. A demncia uma sndrome de prejuzos
infarto do miocrdio, pneumonia e outras infeces, cncer e persistentes adquiridos em vrios domnios do funcionamento
hipotireoidismo. Os pacientes com intoxicao por drogas podem intelectual, como a memria, a linguagem, a habilidade visual
apresentar delirium. A m nutrio, o uso de restries fsicas e e espacial, alm da cognio (abstrao, clculos, julgamento e
eventos iatrognicos tambm podem precipitar o delirium.
Conceitos de Sade Alterada em Adu ltos Idosos 55

resoluo de problemas). Embora com a idade possa haver leve tais como a digoxina e o propranolol, tendem a ter um volume
declnio no funcionamento intelectual, a demncia no um de distribuio menor, resultando em maiores concentraes
processo normal do envelhecimento. O delirium um distrbio plasmticas para determinada dose e aumento da probabilidade
confusional agudo que se desenvolve em um perodo de horas de reao txica. Ao contrrio, as drogas lipossolveis, como
a dias, e geralmente considerado uma caracterstica que se o diazepam, so mais amplamente distribudas e se acumulam
apresenta em doena fsica ou intoxicao por drogas. no tecido gorduroso devido a um aumento de tecido adiposo
que ocorre com o envelhecimento. Isso pode causar demora na
eliminao e acmulo da droga ao longo do tempo (meia-vida
prolongada) com mltiplas doses da mesma droga. Acredita-se
TERAPIA COM DROGAS que o metabolismo das drogas pelo fgado est alterado devido
NO ADULTO IDOSO diminuio no fluxo sanguneo heptico observada no adulto
idoso. A excreo renal controla a eliminao das drogas pelo
Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz corpo, e, como o funcionamento dos rins declina com a idade,
de: a taxa de excreo de drogas diminui, o que pode resultar em
aumento da meia-vida de drogas, motivo da recomendao para
Caracterizar a terapia com drogas na populao de a avaliao da depurao da creatinina, a fim de determinar a
adultos idosos. dosagem da droga.8788
Citar cinco fatores que contribuem para as reaes O uso de drogas para os idosos deve ter um enfoque caute-
adversas a drogas no idoso. loso. "Comece com pouco e avance pouco" o adgio que rege
Citar os cuidados a serem usados ao se prescrever me- a prescrio de drogas na farmacologia geritrica. Os adultos
dicaes para o idoso. idosos geralmente podem atingir resultados teraputicos com
pequenas doses de medicaes. Se necessrio, a dosagem pode
ser controlada lentamente de acordo com a resposta.
A terapia com drogas na populao de adultos idosos um fen-
Outro complicador a questo da polifarmcia em adultos
meno complexo influenciado por vrios fatores biopsicossociais.
idosos, que geralmente tm vrios distrbios que podem precisar
Os idosos so o maior grupo de consumidores de drogas de pres-
de mltiplas terapias de drogas. A polifarmcia aumenta o risco
crio e de venda livre. Embora compreenda apenas cerca de 13%
da populao dos EUA, a populao idosa consome um tero das de interaes de drogas e reaes adversas a drogas, diminuindo
drogas prescritas e 50% das medicaes de venda livre. A inci- a aceitao. As drogas e as doenas tambm podem interagir,
dncia de reaes adversas a drogas no idoso duas a trs vezes causando efeitos adversos. Por exemplo, as drogas psicotrpicas,
maior que a encontrada nos adultos jovens. Essa considerada administradas aos idosos com demncia, podem causar piora da
uma estimativa conservadora, porque as reaes a drogas no so confuso; os agentes bloqueadores 13-adrenrgicos administra-
to bem reconhecidas nos adultos idosos, e as reaes geralmente dos a pessoa com doena pulmonar obstrutiva crnica podem
podem mimetizar os sintomas de doenas especficas. induzir broncoconstrio; e as medicaes anti-inflamatrias
Erros na administrao de medicamentos e na adeso so no esteroidais dadas a um idoso com hipertenso podem elevar
comuns entre a populao de idosos, com uma prevalncia esti- ainda mais a presso sangunea.
mada pelas autoridades de 25 a 50% para os idosos que vivem O uso de alguns tipos de medicao tem alto risco para os
em comunidades. Os motivos desse alto volume de erros so idosos, devendo, se possvel, ser evitado. Em geral, as drogas de
numerosos. Pouca habilidade manual, viso deficiente, falta de ao demorada ou drogas com meia-vida prolongada podem ser
compreenso sobre o regime de tratamento, atitudes e crenas problemticas. Muitos sedativos e hipnticos enquadram-se nessa
sobre o uso de medicaes, desconfiana nos que fornecem os categoria, e drogas tais como o diazepam e o flurazepam devem
cuidados de sade e esquecimento ou confuso so apenas alguns ser evitadas. Outras classes de drogas, como os antidepressivos
fatores que podem afetar a adeso aos regimes medicamento- e ansiolticos, podem dar o alvio sintomtico necessrio e ser
sos. O papel dos profissionais de cuidados de sade tambm mais apropriadas para os idosos que os sedativos e hipnticos.
pode contribuir para o uso imprprio da medicao. Pode haver Entretanto, o uso desses agentes exige cautela, com considerao
tendncia a tratar os sintomas com drogas, em vez de investigar quanto s mudanas farmacocinticas singulares que acompa-
completamente a causa desses sintomas. Para piorar, o diagns- nham o envelhecimento. As drogas que apresentam propriedades
tico preciso de doenas especficas pode ser difcil, porque os anticolinrgicas tambm devem ser usadas com cuidado. Os
adultos idosos tendem a no relatar todos os sintomas e porque anticolinrgicos so usados em uma variedade de condies;
os sintomas que se apresentam geralmente so atpicos. 87-90 contudo, os efeitos colaterais, tais como boca e olhos secos,
As mudanas fisiolgicas relacionadas idade tambm con- viso borrada e constipao so comuns. Essas drogas tambm
tribuem para os efeitos adversos das medicaes. Em geral, a podem causar efeitos colaterais mais graves, como confuso,
absoro de drogas via oral permanece essencialmente inalterada reteno urinria e hipotenso ortosttica. Os agentes que en-
com a idade, embora se saiba que o pH gstrico aumenta e o tram no sistema nervoso central, como os narcticos e o lcool,
tempo de esvaziamento gstrico pode ser retardado. Entretanto, podem causar uma variedade de problemas, mais notadamente
as mudanas na distribuio das drogas so clinicamente signi- delirium. Esses problemas ocorrem mais provavelmente como
ficativas. Como a massa corprea magra e a gua corprea total resultado da diminuio da capacidade de reserva do sistema
diminuem com o avano da idade, as drogas hidrossolveis, nervoso central. 87 -91
56 Conceitos de Sade Alterada em Adu ltos Idosos

Devido s graves implicaes do uso de medicamentos no Referncias


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U N 1 DA D E li

Com sua estrutura elegante e incrvel gama de funes, a clula viva objeto de admira-
o. Constitui a unidade bsica de todos os organismos vivos. Existem mais de 300 trilhes
de clulas no corpo humano, e a cada segundo de cada dia mais de 10 milhes morrem e so
substitudos.
Em 1665, essas incrveis estruturas foram descritas. Ao examinar uma fina fatia de cortia,
Robert Hooke (1635-1703), um cientista ingls e pioneiro da microscopia, notou que ela era feita
de pequenas unidades semelhantes a caixas. As unidades lembraram-lhe as pequenas jaulas em
que vivem os macacos, e ele chamou os espaos microscpicos de ''clulas'', da palavra latina
que significa ''pequenas celas''.
Embora Hooke, bem como outros cientistas, tivesse estudado a vida microscpica, poucos
perceberam o significado das clulas, que precisou esperar at que os microscpios tivessem
avanado o suficiente para gerar mais informaes detalhadas. Foi com o trabalho de Anton
van Leeuwenhoek (1632-1723), um bilogo e microscopista holands, que os mistrios e a im-
portncia da clula foram revelados. Ele desenvolveu uma nica lente com tal perfeio que
conseguiu produzir um microscpio com grande poder de resoluo, capaz de aumentar uma
amostra aproximadamente em 50 a 300 vezes o seu dimetro. O trabalho de van Leeuwenhoek,
que incluiu a construo de um microscpio de imerso que ele usou para estudar as hemcias
e seu fluxo pelo corpo, foi responsvel por ajudar os cientistas a investigar os tecidos humanos
de um modo com que apenas sonhavam.
I

ED W ARD W. CA R R O LL

,
COMPONENTES FUNCIONAIS DA CELULA >- Na maioria dos organismos, a clula a menor unidade fun-
Protoplasma cional em que um organismo pode ser dividido e que possui as
O Ncleo caractersticas necessrias vida. As clulas so organizadas em
O Citoplasma e Suas Organelas
Ribossomos unidades funcionais maiores chamadas tecidos com base em suas
Retculo Endoplasmtico (RE) origens embrionrias. Esses tecidos, por sua vez, se combinam
Complexo de Golgi para formar as vrias estruturas e rgos do corpo. Embora as
Lisossomos e Peroxissomos clulas dos diferentes tecidos e rgos variem em estrutura e
Proteossomos funo, algumas caractersticas so comuns a todas as clulas.
Mitocndrias As clulas so marcantemente similares em sua habilidade para
O Citoesqueleto trocar materiais com seu ambiente imediato, obtendo energia
Microtbu/os
dos nutrientes orgnicos, produzindo molculas complexas e se
Microfilamentos
A Membrana (Plasmtica) Celular replicando. Como a maioria dos processos de doena iniciada
INTEGRAO DO FUNCIONAMENTO E REPLICAO em nvel celular, a compreenso do funcionamento celular
CELULARES crucial para o entendimento dos processos de doena. Algumas
Comunicao Celular doenas afetam as clulas de um nico rgo, outras, as clulas
Receptores Celulares de determinado tipo de tecido, e ainda outras afetam as clulas
Receptores da Superfcie Celular do organismo inteiro. Este captulo discute os componentes es-
Receptores Intracelulares truturais e funcionais da clula, a integrao do funcionamento e
O Ciclo Celular e a Diviso Celular
crescimento celulares, o movimento das molculas, tais como os
Metabolismo Celular e Fontes de Energia
Metabolismo Anaerbico ons atravs da membrana celular e os potenciais de membrana,
Metabolismo Aerbico bem como os tipos de tecido.
,
MOVIMENTO ATRAVES DA MEMBRANA E POTENCIAIS
DE MEMBRANA
Movimento de Substncias Atravs da Membrana Celular
Movimento Passivo COMPONENTES
, FUNCIONAIS
Transporte Ativo e Cotransporte DA CELULA
Endocitose e Exocitose
Canais Jnicos
Potenciais de Membrana Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz
,
TECIDOS CORPOREOS de:
Diferenciao Celular
Dizer por que o ncleo chamado de "centro de con-
Origem Embrionria dos Tipos de Tecido
Tecido Epitelial trole" da clula.
Origem e Caractersticas Citar as organelas celulares e suas funes.
Tipos de Clula Epitelial Citar quatro funes da membrana celular.
Tecido Conjuntivo ou de Suporte
Origem e Caractersticas
Tipos de Tecido Conjuntivo Embora com organizao diversificada, todas as clulas euca-
Tecido Muscular riticas tm em comum estruturas que desempenham funes
Msculo Esqueltico nicas. Quando vista ao microscpio ptico, trs componentes
Msculo Liso principais da clula tornam-se evidentes: o ncleo, o citoplasma
Tecido Nervoso
e a membrana celular (Fig. 4.1).
Componentes do Tecido Extracelular
Matriz Extracelular
Molculas de Adeso
Protoplasma
A matriz interna da clula chamada de protoplasma, composto
de gua, protenas, lipdios, carboidratos e eletrlitos. H duas
60
Caractersticas Celulares e Tissu lares 61

,,,__ Clios

Vesculas
secretoras - - - - - ,-__,.---;r--i
Poros -----.,_
nucleares
,,--_ ____,, . __ Mitocndria
Aparelho
de Golgi ---+-----+---e-B-i~ 'l '--"'..!,

\ o
....
.,.....,~1-- Ribossomos
Envoltrio nuclear
circundando o ncleo __,1----+--+---r--r ~--
livres
r--ii-- Peroxissomo
Retculo ---t---+-ii~-ii----'I
endoplasmtico 11--1!1----+- Microt bulo
granular

Membrana --+-- Lisossomo
celular -------1 O o
o o
Fig. 4.1 Composio de clula para mos- Cromatina
trar em uma clula todos os vrios compo- Retculo
nentes do ncleo e do citoplasma. endoplasmtico agranular

regies distintas de protoplasma: o citoplasma, fora do ncleo,


e o carioplasma ou nucleoplasma, dentro do ncleo. A ORGANIZAO
, FUNCIONAL
A gua constitui 70 a 85% do protoplasma celular. O se- DA CELULA
gundo constituinte mais abundante (10 a 20%) do protoplasma As clulas constituem a menor unidade funcional do corpo.
so as protenas, que formam as estruturas celulares e enzi- Contm estruturas muito similares s necessrias para
mas necessrias s reaes celulares. As protenas tambm manter o funcionamento do corpo.
podem ser encontradas em complexos com outros compostos, O ncleo o centro de controle da clula e contm a maior
tais como as nucleoprotenas, glicoprotenas e lipoprotenas. parte do material hereditrio.
Os lipdios compreendem 2 a 3% da maioria das clulas. Os
As organelas, anlogas aos rgos do corpo, esto contidas
lipdios mais importantes so os fosfolipdios e o colesterol,
no citoplasma. Consistem nas mitocndrias, que forne-
geralmente insolveis em gua. Combinam-se com as protenas
cem a energia necessria clula; nos ribossomos, que
para formar a membrana da clula e as barreiras membranosas
produzem as protenas e outros materiais necessrios ao
que separam os diferentes compartimentos celulares. Algumas
funcionamento celular; e nos lisossomos, que funcionam
clulas tambm contm grandes quantidades de triglicerdeos.
como o sistema digestivo da clula.
Nas clulas gordurosas, os triglicerdeos podem constituir at
95% da massa celular total. A gordura armazenada nessas c- A membrana celular circunda a clula e fornece a comu-
lulas representa energia estocada, que pode ser mobilizada e nicao intra e intercelular, o transporte de materiais para
usada onde seja necessria no corpo. Poucos carboidratos so dentro e para fora da clula, bem como a manuteno
encontrados na clula, podendo ser primariamente usados como das atividades eltricas que ativam o funcionamento
fonte de energia. O potssio, o magnsio, o fosfato, o sulfato celular.
e o bicarbonato so os principais eletrlitos intracelulares.
Pequenas quantidades de sdio, cloro e ons de clcio tambm
esto presentes na clula. Esses eletrlitos facilitam a gerao
O Ncleo
e a transmisso dos impulsos eletroqumicos nas clulas ner- O ncleo da clula apresenta-se como uma estrutura arredondada
vosas e musculares. ou alongada, situada prximo ao centro da clula (veja Fig. 4.1).
62 Caractersticas Celulares e Tissulares

Todas as clulas eucariticas tm pelo menos um ncleo (as c- O Citoplasma e Suas Organelas
lulas procariticas, tais como as bactrias, no tm um ncleo e
membrana nuclear). Algumas clulas contm mais de um ncleo; O citoplasma circunda o ncleo, e no citoplasma que ocorrem os
os osteoclastos (um tipo de clula ssea) possuem 12 ou mais. trabalhos da clula. O citoplasma essencialmente uma soluo
A clula produtora de plaquetas, o megacaricito, tem apenas coloidal que contm gua, eletrlitos, protenas suspensas, gordu-
1 ncleo, mas geralmente contm 16 vezes mais a quantidade ras neutras e molculas de glicognio. Embora no contribuam
para as funes celulares, os pigmentos podem-se acumular no
normal de cromatina.
citoplasma. Alguns pigmentos, como a melanina, que d a cor
O ncleo o centro controlador da clula. Ele contm cido
da pele, so constituintes normais da clula. A bilirrubina um
desoxirribonucleico (DNA), essencial clula porque seus genes
importante pigmento normal da bile. Entretanto, o acmulo
contm as informaes necessrias sntese das protenas que
excessivo de bilirrubina dentro das clulas anormal, o que
a clula deve produzir para se manter viva. Essas protenas con-
evidenciado clinicamente pela colorao amarelada da pele e
sistem nas protenas estruturais e enzimas usadas para sintetizar
esclertica, condio chamada ictercia.
outras substncias, inclusive os carboidratos e lipdios. Os genes
Inseridas no citoplasma esto vrias organelas, que fun-
tambm representam as unidades individuais da herana que cionam como os rgos da clula. Essas organelas consistem
transmitem informaes de uma gerao para outra. O ncleo nos ribossomos, retculo endoplasmtico, complexo de Golgi,
tambm o local de sntese do cido ribonucleico (RNA). Existem mitocndrias e lisossomos.
trs tipos de RNA: o RNA mensageiro (mRNA), que copia e leva
as instrues do DNA para a sntese das protenas no citoplas-
ma; o RNA ribossmico (rRNA), que passa para o citoplasma, Ribossomos
onde participa da sntese das protenas; e o RNA transportador Os ribossomos servem como locais de sntese das protenas na
(tRNA), que tambm passa para o citoplasma, onde transporta clula. Eles so pequenas partculas de nucleoprotenas (rRNA e
os aminocidos para a incorporao na protena medida que protenas) que so unidas por filamentos de mRNA para formar
est sendo produzida (veja Cap. 6). unidades funcionais chamadas polirribossomos (tambm chama-
A estrutura complexa do DNA e das protenas associadas dos polissomos). Os polirribossomos existem como aglomerados
ao DNA dispersas na matriz nuclear chamada de cromatina. isolados de ribossomos livres dentro do citoplasma (Fig. 4.2)
Dependendo de sua atividade transcricional, a cromatina pode ou ligados membrana do retculo endoplasmtico. Enquanto
ser condensada como uma forma de cromatina inativa, chama-
da heterocromatina, ou estendida como uma forma mais ativa,
denominada eucromatina. Como as regies de heterocromatina
Ribossomos
do ncleo se coram mais intensamente que as regies que con- RE granular livres
sistem em eucromatina, pode ser usada uma colorao nuclear Vescula de
Matriz Ribossomos transferncia
como guia da atividade celular. O ncleo tambm contm um
corpo redondo de colorao escura chamado nuclolo. Embora Ginulos
secretores
os nuclolos tenham sido primeiro descritos em 1781, somente
no incio da dcada de 1960 que sua funo foi identificada:
determinou-se que o rRNA transcrito exclusivamente no nu-
clolo. Os nuclolos so estruturas compostas de regies de cinco
cromossomos diferentes, cada um com parte do cdigo gentico
necessrio sntese do rRNA. Ncleo eucromtico e nuclolos
proeminentes so caractersticos de clulas que esto produzindo
. ~

ativamente prote1nas.
Circundando o ncleo h o envoltrio nuclear (membrana
nuclear), formado por duas membranas (externa e interna) que
contm um espao entre elas. A membrana interna sustentada
por uma rgida rede de filamentos proteicos que se ligam aos
cromossomos e assegura sua posio no ncleo. A camada
externa se assemelha membrana do retculo endoplasmtico
e contnua a ela. O envoltrio nuclear contm muitos poros RE agranular Aparelho de Golgi
Elementos
circulares estruturalmente complexos nos quais duas membranas tubulares do RE
se fundem para formar um espao preenchido por um diafragma Fig. 4.2 Vista tridimensional do retculo endoplasmtico (RE) granu-
proteico fino. As evidncias sugerem que muitas classes de mo- lar e agranular e do aparelho de Golgi. O RE funciona como um siste-
lculas, como os lquidos, eletrlitos, RNA, algumas protenas e ma de comunicao tubular atravs do qual as substncias podem ser
talvez alguns hormnios, podem-se mover em ambos os sentidos transportadas de uma parte da clula a outra e como local de sntese
de protenas (RE granular), de carboidratos e de lipdios (RE agranular).
atravs dos poros nucleares. Os poros nucleares aparentemente A maioria das protenas sintetizadas pelo RE granular selada em ves-
regulam que molculas passem bidirecionalmente entre o cito- culas de transferncia e transportada para o aparelho de Golgi, onde
plasma e o ncleo. so modificadas e empacotadas em grnulos secretores.
Caractersticas Celulares e Tissulares 63

os ribossomos livres esto envolvidos na sntese de protenas, de Golgi das clulas beta do pncreas. Alm da sua funo de
principalmente enzimas intracelulares que auxiliam no controle produzir grnulos secretores, considera-se o complexo de Golgi
da funo celular, aqueles ligados ao retculo endoplasmtico produtor de grandes molculas de carboidratos que se combinam
traduzem o mRNA que codifica para protenas secretadas pela com protenas produzidas pelo RE granular para formar as gli-
clula ou estocadas na clula (p. ex., grnulos nos leuccitos). coprotenas. Dados recentes sugerem que o aparelho de Golgi
tem ainda outra funo: ele pode receber protenas e outras subs-
tncias da superfcie da clula por um mecanismo de transporte
Retculo Endoplasmtico (RE)
retrgrado. Essa via retrgrada explorada por diversas toxinas
O RE um amplo sistema de membranas pareadas e vesculas bacterianas, como toxinas da Shiga e clera, e toxinas vegetais,
achatadas que conectam vrias partes do interior da clula (veja como a ricina, que tm alvos citoplasmticos.
Fig. 4.2). O espao cheio de lquido, chamado de matriz, entre
as camadas de membranas pareadas do RE, conectado com o
Lisossomos e Peroxissomos
espao entre as duas membranas do envoltrio nuclear, amem-
brana celular e vrias organelas citoplasmticas. Ele funciona Os lisossomos podem ser vistos como o sistema digestivo da
como um sistema de comunicao tubular pelo qual podem ser clula. Esses pequenos sacos circundados por membrana contm
transportadas substncias de uma parte para outra da clula. Uma poderosas enzimas hidrolticas. Essas enzimas podem degradar
grande rea e mltiplos sistemas enzimticos ligados s membra- partes celulares excessivas e desgastadas, bem como substncias
nas do RE tambm fornecem a maquinaria para um importante exgenas que entram na clula. Todas as enzimas lisossmicas
compartilhamento das funes metablicas da clula. so hidrolases cidas, o que significa que precisam de ambiente
Existem duas formas de RE nas clulas: granular e agranu- cido. Os lisossomos fornecem esse ambiente, mantendo um pH
lar. O RE granular associado aos ribossomos em pontos da de aproximadamente 5 em seu interior. O pH do citoplasma, que
membrana especficos para ligao. As protenas produzidas de cerca de 7,2, protege outras estruturas celulares dessa ativida-
pelo RE granular so geralmente destinadas incorporao nas de. Os lisossomos primrios so organelas intracelulares envoltas
membranas celulares e enzimas lisossmicas ou outros organelas por membrana que contm uma variedade de enzimas hidrolticas
ou para exportao pela clula. O RE granular segrega essas que ainda no entraram no processo digestivo. Eles recebem suas
protenas de outros componentes do citoplasma e modifica sua enzimas, bem como suas membranas, do aparelho de Golgi. Os
estrutura para uma funo especfica. Por exemplo, a sntese lisossomos primrios se tornam lisossomos secundrios aps sua
das enzimas digestivas pelas clulas acinares pancreticas e a fuso com vacolos envoltos por membrana que contm material
produo de protena do plasma pelos hepatcitos ocorrem no para ser digerido. Os lisossomos degradam material fagocitado
RE granular. Todas as clulas precisam do RE granular para a tanto por heterofagia como por autofagia (Fig. 4.3).
sntese das enzimas lisossmicas. Heterojagia se refere digesto de substncia exgena fago-
O RE agranular livre de ribossomos e contnuo com o citada do ambiente celular externo. Uma invaginao da mem-
RE granular. Ele no participa da sntese das protenas. Suas brana celular capta materiais externos para formar uma vescula
enzimas esto envolvidas na sntese das molculas dos lipdios, fagoctica ou fagossomo. Os lisos somos primrios fundem-se, em
na regulao do clcio intracelular, bem como no metabolismo seguida, com os fagossomos para formar os lisossomos secund-
e na desintoxicao de alguns hormnios e drogas. o local
da sntese dos lipdios, lipoprotenas e hormnios esteroides. O
retculo sarcoplasmtico das clulas musculares esquelticas e AUTOFAGIA Lisossomo
. , .
HETEROFAGIA
cardacas uma forma de RE agranular. Os ons de clcio ne-
cessrios para a contrao muscular so estocados e liberados de
Aparelho
de Golgi
pnmano
..-----r--_.,, a Fagocitose

cisternas do retculo sarcoplasmtico. O RE agranular do fgado


est envolvido na estocagem do glicognio e no metabolismo das Retculo / 1----'\ Fagossomo
o
endoplasmtico
~
drogas lipossolveis.
\ .. Lisossomo
Lisossomo .:~
..
....... .... secundrio
Complexo de Golgi primrio ~ ...

O aparelho de Golgi, s vezes chamado de complexo de Golgi, ,~~. .. Corpo


residual
consiste em pilhas de vesculas ou sacos achatados (veja Fig. 4.2). Lisossomo ----''<---L ..
Esses corpsculos de Golgi so encontrados perto do ncleo e secundrio
funcionam em associao ao RE. As substncias produzidas
Corpo ------- - ...!----:-'.
....
no RE so levadas para o complexo de Golgi em pequenas ve- A ". Exocitose
residual G ranuo
1
sculas de transporte recobertas por membrana. Muitas clulas
pigmentado
produzem protenas maiores que o produto ativo. O complexo de lipofuscina
de Golgi modifica essas substncias e as embala em grnulos
Fig. 4.3 Os processos de autofagia e heterofagia, mostrando os li-
ou vesculas secretoras. A insulina, por exemplo, sintetizada sossomos primrio e secundrio, corpos residuais, extruso dos con-
como uma molcula inativa e maior de proinsulina, aparada tedos do corpo resid ual da clula e corpos residuais que contm
para produzir uma molcula menor e ativa dentro do complexo lipofuscina.
64 Caractersticas Celulares e Tissulares

rios. A heterofagocitose mais comum nos leuccitos fagocticos, tas por complexos de protena que esto presentes no citoplasma
tais como os neutrfilos e macrfagos. A autofagocitose envolve e no ncleo. Essa organela reconhece as protenas malformadas
a remoo das organelas celulares danificadas, como as mitocn- e defeituosas que foram marcadas para degradao, incluindo
drias ou RE, que devem ser removidas para que o funcionamento os fatores de transcrio e as ciclinas, que so importantes no
normal da clula continue. A autofagocitose mais pronunciada controle do ciclo celular. Sugeriu-se que quase um tero das
nas clulas que sofrem atrofia. Embora as enzimas nos lisossomos recm-formadas cadeias de polipeptdeos selecionado para a
secundrios possam degradar a maioria das protenas, carboi- degradao proteossmica por causa dos mecanismos de controle
dratos e lipdios em seus constituintes bsicos, alguns materiais de qualidade na clula.
permanecem no digeridos. Esses materiais no digeridos podem
permanecer no citoplasma como corpos residuais ou podem ser
Mitocndrias
extrudos da clula por exocitose. Em algumas clulas de vida
longa, tais como os neurnios e clulas musculares cardacas, As mitocndrias so literalmente as "usinas" da clula, pois
grandes quantidades de corpos residuais acumulam-se como transformam os compostos orgnicos em energia facilmente
grnulos de lipofuscina ou pigmentos de envelhecimento. Ou- acessvel clula. Elas no produzem energia, mas a extraem
tros pigmentos no digerveis, tais como as partculas inaladas dos compostos orgnicos. As mitocndrias contm as enzimas
de carbono e pigmentos de tatuagens, tambm se acumulam e necessrias para capturar a maior parte da energia dos alimentos
podem persistir nos corpos residuais por dcadas. e convert-la em energia celular. Esse processo de vrias etapas
Os lisossomos tm um papel importante no metabolismo costuma ser chamado de respirao celular, pois requer oxignio.
normal de algumas substncias no corpo. Em algumas doenas As clulas estocam a maior parte dessa energia como ligaes
hereditrias conhecidas como doenas do armazenamento fosfato de alta energia em compostos como adenosina trifosfato
lisossmico, uma enzima lisossmica especfica est ausente (ATP, do ingls adenosine triphosphate), utilizando-a para po-
ou inativa, e, nesse caso, a digesto de algumas substncias tencializar as vrias atividades celulares. As mitocndrias so
celulares (p. ex., cerebrosdeos, gangliosdeos, esfingomielina) encontradas perto do local de consumo de energia na clula (p.
no ocorre. Como resultado, essas substncias acumulam-se ex., perto das miofibrilas nas clulas musculares). O nmero de
na clula. Na doena de Tay-Sachs, um distrbio autossmico mitocndrias em um determinado tipo celular varia conforme o
recessivo, a hexosaminidase A, a enzima lisossmica necessria tipo de atividade que a clula desempenha e a energia necessria
para degradar o gangliosdeo GM2 encontrado nas membranas para executar essa atividade. Por exemplo, um aumento drstico
das clulas nervosas, deficiente. Embora o gangliosdeo GM2 se no nmero de mitocndrias ocorre no msculo esqueltico que
acumule em muitos tecidos, tais como corao, fgado e bao, seu repetidamente estimulado a se contrair.
acmulo no sistema nervoso e na retina do olho causa a maioria As mitocndrias so compostas de duas membranas: uma
dos danos (veja Cap. 7). membrana externa que circunda a periferia da mitocndria e
Menores que os lisossomos, as organelas esfricas envoltas uma interna que forma projees, chamadas cristas (Fig. 4.4). O
por membrana, chamadas peroxissomos, contm uma enzima espao estreito entre as membranas externa e interna chamado
especial que degrada os perxidos (p. ex., perxido de hidrog- de espao intermembranas, enquanto o espao amplo envolto
nio). Diferentemente dos lisossomos, os peroxissomos no so pela membrana interna chamado espao matriz. A membrana
formados pelo aparelho de Golgi. Os peroxissomos so autorre- mitocondrial externa contm um grande nmero de porinas trans-
plicantes como as mitocndrias e so formados, inicialmente, por
protenas produzidas pelos ribossomos livres. Os peroxissomos
funcionam no controle dos radicais livres (veja Cap. 5). A menos
que sejam degradados, esses compostos qumicos altamente Membrana
instveis podem danificar outras molculas citoplasmticas. Por limitante externa

exemplo, a catalase degrada molculas de perxido de hidrognio


txico em gua. Os peroxissomos tambm contm as enzimas
necessrias para degradar os cidos graxos de cadeia longa, que
Cristas
so inefetivamente degradados pelas enzimas mitocondriais. Nas
clulas hepticas, as enzimas peroxissmicas esto envolvidas
na formao dos cidos biliares.
Espao
da matriz
Proteossomos
Trs mecanismos celulares principais esto envolvidos na degra-
dao de protenas, ou protelise. Um deles pela degradao Membrana
limitante interna
endossmico-lisossmica mencionada anteriormente. Outro
mecanismo de degradao citoplasmtico a via caspase que est
Fig. 4.4 Mitocndria. A membrana interna forma dobras transver-
envolvida na morte celular apopttica (veja Cap. 5). O terceiro sais chamadas cristas, onde esto situadas as enzimas necessrias
mtodo de protelise ocorre dentro de uma organela chamada etapa final na produo de adenosina trifosfato (ATP) (fosforilao
proteossomo. Os proteossomos so pequenas organelas campos- oxidativa).
Caractersticas Celulares e Tissu lares 65

membranosas, atravs das quais podem passar molculas hidros- Membrana celular
solveis. Por ser essa membrana relativamente permevel para Mitocndria
pequenas molculas, incluindo protenas, o contedo do espao Microtbulo
Retculo
intermembranas assemelha-se ao do citoplasma. A membrana endoplasmtico
interna contm as enzimas da cadeia respiratria e transporta granular
as protenas necessrias sntese do ATP. Em certas regies,
as membranas externa e interna encostam uma na outra, e esses
pontos de contato servem como via para protenas e pequenas
molculas entrarem e sarem do espao matriz.
As mitocndrias contm seu prprio DNA e ribossomos, e so
autorreplicantes. O DNA mitocondrial (mtDNA) encontrado
na matriz mitocondrial e distinto do DNA cromossmico en-
contrado no ncleo. Tambm conhecido como "o outro genoma
humano", o mtDNA uma molcula bifilamentar, circular, que
codifica o rRNA e o tRNA necessrio sntese intramitocondrial
das protenas requeridas para a funo de gerar a energia das
mitocndrias. Embora o mtDNA mitocondrial dirija a sntese de
(
13 das protenas necessrias para o funcionamento mitocondrial,
o DNA do ncleo codifica as protenas estruturais da mitocndria
e outras protenas necessrias para efetuar a respirao celular.
O DNA mitocondrial herdado matrilinearmente (da me) e
fornece a base para os estudos das linhagens familiares. Foram Ncleo
encontradas mutaes em cada um dos genes mitocondriais, e a Microfilamento Ribossomos
compreenso do papel do mtDNA em algumas doenas est co-
meando a emergir (veja Cap. 7). A maioria dos tecidos no corpo Filamentos
depende, at certo ponto, do metabolismo oxidativo, podendo, intermedirios
portanto, ser afetada pelas mutaes no mtDNA.
Fig. 4.5 Microtbulos e microfilamentos da clula. Os microfila-
A mitocndria tambm funciona como um regulador chave mentos esto associados superfcie interna da clula e ajudam na
da apoptose ou da morte celular programada (veja Cap. 5). O motilidade celular. Os microtbulos formam o citoesqueleto e man-
incio da via mitocondrial para apoptose resulta de um aumento tm a posio das organelas.
na permeabilidade mitocondrial e da liberao subsequente de
molculas proapoptticas no citoplasma. Uma dessas molculas
proapoptticas o citocromo c, bastante conhecido por seu papel Microtbulos
na respirao mitocondrial. No citossol, o citocromo c se liga a Os microtbulos so formados por subunidades de protena
uma protena chamada fator de ativao da apoptose 1, iniciando chamadas tubulinas. So estruturas cilndricas longas, rgidas
os eventos moleculares envolvidos na apoptose. Outras protenas e ocas, com 25 nm de dimetro externo com um lmen de 15
apoptticas tambm entram no citoplasma, onde se ligam e neu- nm de dimetro (Fig. 4.6A e B). Cada microtbulo consiste em
tralizam os vrios inibidores apoptticos cuja funo normal protofilamentos paralelos, cada um composto de dmeros de
bloquear a apoptose. A formao de espcies reativas ao oxignio tubulina ex e [3. Os microtbulos so estruturas dinmicas que
(p. ex., perxido) e a ativao do gene supressor tumoral p53 por podem rapidamente se desmontar em uma posio e se remontar
dano do DNA ou outros meios iniciam a sinalizao apopttica em outra. Durante o processo de remontagem, os dmeros de
atravs da mitocndria. A apoptose desregulada (excessiva ou tubulina se polimerizam de ponta a ponta para formar os proto-
precria) tem sido implicada em uma grande variedade de do- filamentos. Em consequncia do processo de polimerizao, cada
enas, incluindo o cncer, no qual existe uma taxa de apoptose microtbulo possui uma extremidade "negativa" no crescente
inapropriadamente baixa, e as doenas neurodegenerativas, nas e uma extremidade "positiva" rapidamente crescente. Durante
quais existe uma taxa aumentada ou excessiva de apoptose. o processo da desmontagem, os dmeros de tubulina se separam
dos protofilamentos e do forma a uma associao da tubulina
livre no citoplasma. Essa associao usada no processo da
O Citoesqueleto polimerizao para a remontagem dos protofilamentos.
Os microtbulos funcionam de vrios modos, incluindo o de-
Alm das suas organelas, o citoplasma contm uma rede de mi- senvolvimento e a manuteno da forma da clula. Eles participam
crotbulos, microfilamentos, filamentos intermedirios e filamen- nos mecanismos de transporte intracelular, como o transporte
tos espessos (Fig. 4.5). Como controlam a forma e movimentos axoplsmico nos neurnios e a disperso de melanina nas clulas
celulares, essas estruturas so um componente importante dos pigmentares da pele. Outras funes dos microtbulos incluem a
elementos estruturais chamados citoesqueleto. O citoesqueleto formao da estrutura bsica de vrias organelas citoplasmticas
tambm participa no movimento celular. complexas, como os centrolos, corpos basais, clios e flagelos.
66 Caractersticas Celulares e Tissulares

Centrolos e Corpos Basais. So organelas estruturalmente


idnticas compostas de uma disposio de microtbulos alta-
@ Tubulina mente organizados. Internamente, os centrolos e corpos basais
O Dmeros tm um cerne central amorfo circundado por grupamentos de
A trincas de microtbulos.
(+) Os centrolos so estruturas cilndricas pequenas compostas
por uma disposio de microtbulos altamente organizados. Ge-
ralmente eles so estruturas emparelhadas, organizadas perpen-
25 nm dicularmente entre si. Nas clulas em diviso, os dois centrolos
cilndricos so encontrados inicialmente prximo ao aparelho de
Golgi numa regio da clula chamada centrossomo. Durante a
diviso celular, os centrolos formam o eixo mittico que ajuda
na separao e no movimento dos cromossomos.
B Os corpos basais so mais numerosos que os centrolos e
so encontrados perto da membrana celular em associao aos
clios e flagelos (Fig. 4.6D). So responsveis pela formao do
cerne altamente organizado dos microtbulos encontrados nos
Corte clios e flagelos.
longitudinal ~~~~~ Camada de muco
.... .. .... ...., .... .. Clios e Flagelos. Clios e flagelos so extenses celulares
.... ...... .. . .. .. --" -
preenchidas por microtbulos cuja membrana que os envolve
contnua com a membrana celular. As clulas ciliadas normal-
111...,.,,._
r;_ Axonema
mente possuem um grande nmero de clios, enquanto as clulas
E ~ Superfcie celular flageladas possuem apenas um flagelo. Nos seres humanos, o
espermatozoide o nico tipo de clula com flagelo. Os clios
Microtbulos so encontrados nas superfcies apicais (luminais) de muitos
assoalhos epiteliais, incluindo os seios paranasais ou passagens
como o sistema respiratrio superior. Eles tambm tm um papel
proeminente nos tecidos sensoriais como as protenas fotorre-
ceptoras no olho, os receptores de odores do epitlio olfatrio e o
Microtbulos cinoclio das clulas pilosas na orelha interna. Os clios tambm
duplos perifricos
Corpo basal desempenham papis nos sentidos nos estgios crticos do desen-
volvimento embrionrio e so essenciais para o funcionamento
D
normal de muitos tecidos, inclusive do rim, durante a vida ps-
e Membrana celular
natal. Uma pesquisa recente ligou a patogenia de uma condio
Fig. 4.6 (A) A formao de um microtbulo de dmeros de tubulina chamada doena do rim policstico a um defeito gentico nos
est indicada, mostrando a extremidade de crescimento mais rpido clios das clulas tubulares renais (veja Cap. 33).
(+)e a extremidade de crescimento mais lento(- ). (B) Vista transver- Um clio mvel contm nove grupos de microtbulos duplos
sal de um microtbulo mostrando as 13 colunas de protofilamentos que formam um cilindro oco que cerca um nico par central de
esfricos. (C) Estrutura do clio, mostrando os nove conjuntos de pa-
res de microtbulos que cercam um par de microtbulos central. (D)
microtbulos (veja Fig. 4.6C). Os microtbulos duplos externos
Todos os microtbulos esto fixados a um corpo basal que respon- contm complexos movidos por ATP que fazem com que os mi-
svel pela formao de uma estrutura central chamada axonema. (E) crotbulos duplos adjacentes deslizem uns pelos outros. Todos
Os movimentos amplos dos clios movem a camada mucosa do trato esses microtbulos e suas protenas associadas esto fixados a um
respiratrio. (A e B, cortesia de Edward W. Carrol!.)
corpo basal que responsvel pela formao de uma estrutura
nuclear chamada axonema (veja Fig. 4.6D). O axonema serve
como uma estrutura interna que sustenta o clio e fornece uma
O alcaloide vegetal colchicina se liga s molculas de tubulina estrutura na qual o movimento mecnico gerado. Evidncias
e impede a montagem dos microtbulos. Esse composto suspende recentes sugerem que nem todos os clios contm essa estrutura
a mitose celular porque interfere na formao do fuso mittico e interna, e alguns podem no ter os pares centrais de microtbu-
usado frequentemente em estudos citogenticos (cromossmicos). los. Os clios que no possuem ncleo central de microtbulos
Tambm usado no tratamento da gota para impedir a migrao geralmente so chamados clios primrios e so imveis.
dos neutrfilos e para diminuir sua capacidade de responder aos Clios e flagelos so montados por um processo chamado
cristais de urato nos tecidos. As drogas de alcaloide da vinca (p. transporte intra.flagelar, em que os grandes complexos de prote-
ex., vimblastina e vincristina), que so usadas no tratamento do na so transportados ao longo dos microtbulos ciliares do corpo
cncer, tambm se ligam aos microtbulos e inibem a formao basal para a extremidade ciliar e ento de volta ao corpo basal.
do eixo mittico, que essencial para a proliferao celular Esses complexos de protena carregam precursores ciliares do seu
(veja Cap. 8). local de sntese no citoplasma para o seu local de agrupamento
Caractersticas Celu lares e Tissu lares 67

na extremidade do clio. Defeitos genticos podem resultar em associadas a microtbulos e neurofilamentos, evidncia de um
agrupamento ciliar imprprio, e, em consequncia, os clios citoesqueleto neuronal perturbado (veja Cap. 53).
podem ser disfuncionais. Um desses distrbios, a sndrome dos
clios imveis, prejudica a mobilidade do esperma, causando a
esterilidade masculina ao imobilizar igualmente os clios do A Membrana (Plasmtica) Celular
trato respiratrio, interferindo assim na liberao de bactrias A clula circundada por uma membrana fina que separa os con-
inaladas, conduzindo a uma doena pulmonar crnica chamada tedos intracelulares do ambiente extracelular. Para diferenci-la
bronquiectasia (veja Cap. 29).
das outras membranas celulares, tais como as membranas mito-
condriais ou nucleares, a membrana celular costuma ser chamada
Microfilamentos de membrana plasmtica. Em muitos aspectos, a membrana
plasmtica uma das partes mais importantes da clula. Ela atua
Os microfilamentos so estruturas citoplasmticas finas e filifor-
como uma estrutura semipermevel que separa os ambientes intra
mes. Existem trs classes de microfilamentos: microfilamentos
finos, equivalentes aos filamentos finos de actina no msculo; e extracelular. Ela tem receptores para os hormnios e outras
filamentos intermedirios, um grupo heterogneo de filamentos substncias biologicamente ativas, participa dos eventos eltricos
com dimetros entre os filamentos grossos e finos; e filamentos que ocorrem nas clulas nervosas e musculares, bem como ajuda
espessos de miosina, presentes nas clulas musculares, mas que na regulao do crescimento e proliferao celulares.
tambm podem existir temporariamente em outras clulas. A membrana celular uma estrutura dinmica e fluida que
A contrao muscular depende da interao dos filamentos consiste em uma disposio organizada de lipdios, carboidra-
finos de actina e dos filamentos espessos de miosina. Os mi- tos e protenas (Fig. 4.7). O principal componente
,
estrutural da
crofilamentos esto presentes na zona superficial do citoplasma membrana sua bicamada de lipdios. E uma camada bimole-
na maioria das clulas. As atividades contrteis envolvendo os cular que consiste primariamente em fosfolipdios, juntamente
microfilamentos e filamentos espessos de miosina associada com glicolipdios e colesterol. Essa bicamada lpidica fornece a
contribuem para o movimento do citoplasma e da membrana estrutura fluida bsica da membrana e serve como uma barreira
celular durante a endocitose e a exocitose. Os microfilamentos relativamente impermevel a todas as substncias menos as lipos-
tambm esto presentes nas microvilosidades do intestino. Os solveis. Aproximadamente 75% dos lipdios so fosfolipdios,
filamentos intermedirios ajudam no suporte e na manuteno cada um com uma cabea hidroflica (hidrossolvel) e uma cauda
da forma assimtrica das clulas. Exemplos de filamentos inter- hidrofbica (insolvel em gua). As molculas de fosfolipdio,
medirios so os filamentos de queratina encontrados ancorados juntamente com os glicolipdios, so alinhadas de modo que suas
membrana celular dos queratincitos epidrmicos da pele e os cabeas hidroflicas fiquem para fora de cada lado da membrana e
filamentos gliais encontrados nos astrcitos e outras clulas da suas caudas hidrofbicas se projetem para a metade da membrana.
glia do sistema nervoso. Os emaranhados neuro.fibrilares en- As cabeas hidroflicas retm a gua e ajudam as clulas a aderir
'
contrados no crebro na doena de Alzheimer contm protenas umas s outras. A temperatura corprea normal, a viscosidade

Cabea polar (hidrfila)

Molcula - - 1 - --+J Lquido


Poro
de colesterol extracelular
Carboidrato ---()
\.IA.}
Cadeia de cido -+----+-- Glicoprotena -
graxo hidrofbico
Glicolipdio

Fosfolipdios: - - t '
cabea polar
(hidrfila)

Caudas de ____-
cido graxo
(hidrfobas) Citossol
Protena
Protena de canal perifrica
Filamentos
do citoesqueleto Protenas
Protena integrais
Colesterol transmembranar
Fig. 4.7 A estrutura da membrana celular mostra as cabeas hidroflicas (polares), as caudas hidrofbicas (cido graxo) (detalhe) e a posi-
o das protenas integrais e perifricas em relao ao interior e ao exterior da clula.
68 Caractersticas Celulares e Tissulares

do componente lipdico da membrana equivalente do azeite que a clula deve produzir para permanecer viva e transmitir
de oliva. A presena de colesterol enrijece a membrana. informaes de uma gerao a outra. O ncleo tambm o local
Embora a bicamada lipdica fornea a estrutura bsica da para a sntese dos trs tipos de RNA (mRNA, rRNA, tRNA) que se
membrana celular, as protenas desempenham a maior parte das movem para o citoplasma e realizam a sntese das protenas.
funes especficas. As protenas integrais se expandem por toda o citoplasma contm as organelas e citoesqueleto. Os ribos-
a bicamada lipdica e so parte essencial da membrana. Como somos servem como locais para a sntese das protenas na clula.
a maior parte das protenas integrais passa diretamente pela o RE funciona como um sistema de comunicao tubular que
membrana, elas tambm so chamadas de protenas transmem- transporta as substncias de uma parte da clula para outra e
branares. Um segundo tipo de protena, as protenas perifericas, como o local da sntese de protenas (RE granular), carboidratos
ligam-se a um ou a outro lado da membrana e no passam pela e lipdios (RE agranular). Os corpsculos de Golgi modificam
bicamada lipdica. A remoo das protenas perifricas da super- os materiais sintetizados no RE e embalam-nos em grnulos
fcie da membrana geralmente causa danos membrana. secretrios para transporte dentro da clula ou exportao
O modo pelo qual as protenas so associadas membrana para fora da clula. Os lisossomos, que podem ser vistos como
celular costuma determinar sua funo. Assim, as protenas 0 sistema digestivo da clula, contm enzimas hidrolticas que
perifricas esto associadas s funes que envolvem o ~a~o digerem as partes desgastadas da clula e materiais exgenos.
interno ou externo da membrana em que se encontram. Vanas So estruturas membranares formadas no complexo de Golgi a
protenas perifricas servem como receptores ou esto envolvidas partir de enzimas hidrolticas sintetizadas no RE granular. Outra
nos sistemas de sinalizao intracelular. Em contraste, apenas as organela, o proteossoma, digere as protenas mal formadas
protenas transmembranares podem funcionar em ambos os lados e mal estruturadas. As mitocndrias servem como usinas da
da membrana ou transportar molculas atravs dela. clula, porque transformam a energia dos alimentos em ATP,
Muitas das protenas transmembranares integrais formam os usado para alimentar as atividades da clula. As mitocndrias
canais inicos encontrados na superfcie celular. Esses canais contm seu prprio DNA extracromossmico, usado na sntese
de protena tm uma morfologia complexa e so seletivos com dos RNAs mitocondriais e protenas usadas no metabolismo
relao s substncias que transmitem. As mutaes nesses oxidativo. Alm de suas organelas, o citoplasma contm uma
canais de protena, geralmente chamadas de canalopatias, so rede de microtbulos, microfilamentos, filamentos intermedi-
responsveis por vrios distrbios genticos. Por exemplo, na rios e filamentos grossos. Os microtbulos so estruturas finas,
fibrose cstica, o defeito primrio est em um canal a~orm~l de tubulares, que influenciam a forma da clula, fornecem um meio
cloreto, que resulta em reabsoro aumentada de sdio e agua para mover as organelas atravs do citoplasma e efetuam os
que causa o espessamento das secrees respiratrias e oclu- movimentos dos clios e dos cromossomos durante a diviso
so das vias respiratrias (veja Cap. 29). Descobertas recentes celular. os microflamentos, que so estruturas citoplasmticas
mostraram que existem canais de gua ou poros especficos finas, incluem filamentos de actina e miosina que participam da
chamados aquaporinas na membrana plasmtica. Atualmente
. - , .
sabe-se que os distrbios das aquapor1nas sao responsave1s por
contrao muscular.
A membrana plasmtica uma bicamada lipdica que cir-
uma variedade de doenas, incluindo diabetes insipidus nefro- cunda a clula e a separa do ambiente celular externo. Embora
gnico (veja Cap. 31). a bicamada lipdica fornea a estrutura bsica da membrana
A superfcie da clula circundada por uma camada de aspecto celular, as protenas realizam a maioria das funes especficas.
crespo chamada revestimento celular ou glicoclice. A estrutura do As protenas transmembranares formam, frequentemente, canais
glicoclice consiste em longas cadeias complexas de carboidratos de transporte de ons e outras substncias, enquanto as prote-
ligadas a molculas proteicas que penetram na parte externa da nas perifricas geralmente funcionam como locais receptores
membrana (glicoprotenas); externamente aos lipdios da membra- de molculas sinalizadoras. A superfcie da clula circundada
na (glicolipdios); e protenas de ligao a carboidratos chamadas por uma camada de aspecto crespo, o revestimento celular
lectinas. O revestimento celular participa do reconhecimento ou glicoclice, que contm antgenos tissulares e participa do
e da adeso clula-clula. Ele contm antgenos de transplante reconhecimento e da adeso clula-clula.
tissular que marcam as clulas como prprias ou no prprias.
O revestimento celular das hemcias contm antgenos do grupo
sanguneo ABO. Existe uma relao ntima entre a membrana CONCEPTSin actionANIMATl\ .i N
celular e o revestimento celular. Se o revestimento celular for
removido enzimaticamente, a clula permanecer vivel e poder
gerar um novo revestimento celular, mas os danos membrana INTEGRAQ DO FUNCIONAMENTO
celular geralmente resultam em morte celular. E REPLICAAO CELULARES

Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz


EM RESUMO, a clula uma estrutura marcadamente au- de:
tnoma que funciona de modo muito similar ao do organismo
inteiro. Na maioria das clulas, um nico ncleo controla o fun- Traar a via para a comunicao celular, comeando no
cionamento celular e o centro da clula. Ele contm DNA, que receptor e terminando na resposta efetora, e explicar por que
fornece a informao necessria sntese de vrias protenas
o processo costuma ser chamado de transduo de sinal.
Caractersticas Celu lares e Tissu lares 69

agem apenas nas clulas nervosas adjacentes atravs de reas


Comparar as funes dos receptores da superfcie celular
ligados protena G, ligados ao canal de on e ligados especiais de contato chamadas sinapses. Em algumas partes

a enzima. do corpo, o mesmo mensageiro qumico pode funcionar como
um neurotransmissor, um mediador parcrino e um hormnio
Descrever as fases da diviso celular mittica.
Relacionar a funo do ATP para o metabolismo ce- secretado por neurnios na corrente sangunea.
lular.
Comparar os processos envolvidos no metabolismo h COMUNICAO CELULAR
aerbico e anaerbico.
As clulas comunicam-se umas com as outras e com o
ambiente interno e externo por vrios mecanismos, como
Comunicao Celular os sistemas de sinais eltricos e qumicos que controlam
os potenciais eltricos, o funcionamento geral de uma
As clulas nos organismos multicelulares precisam se comunicar clula e a atividade gnica necessria diviso e repli-
umas com as outras, para coordenar suas funes e controlar seu cao celulares.
crescimento. O corpo humano possui diversos meios de trans-
Os mensageiros qumicos exercem seus efeitos ligando-se
mitir informaes entre as clulas. Esses mecanismos incluem a protenas da membrana ou receptores que convertem o
comunicao direta entre as clulas adjacentes atravs de junes sinal qumico em sinais dentro da clula, em um processo
comunicantes, sinalizao autcrina e parcrina e sinalizao chamado transduo de sinal.
endcrina ou sinptica. A sinalizao autcrina ocorre quando
uma clula libera uma substncia qumica no lquido extrace- As clulas regulam suas respostas a mensageiros qumicos
lular que afeta sua prpria atividade (Fig. 4.8). Na sinalizao aumentando ou diminuindo o nmero de receptores ativos
parcrina, as enzimas metabolizam rapidamente os mediadores em suas superfcies.
qumicos e, portanto, agem principalmente nas clulas prximas.
A sinalizao endcrina consiste em hormnios levados na cor-
rente sangunea para as clulas do corpo. A sinalizao sinptica Receptores Celulares
ocorre no sistema nervoso central, onde os neurotransmissores Os sistemas de sinalizao consistem em receptores que residem
na membrana celular (receptores de superfcie) e dentro das clu-
las (receptores intracelulares). Os receptores so ativados por uma
variedade de sinais extracelulares ou mensageiros primrios,
incluindo neurotransmissores, hormnios proteicos e fatores de
Glndula endcrina (tireoide) crescimento, esteroides e outros mensageiros qumicos. Alguns
mensageiros qumicos solveis em lipdios movem-se pela mem-
brana e se ligam aos receptores citoplasmticos ou nucleares,
Circulao para exercer seus efeitos fisiolgicos. Sistemas de sinalizao
e H A

ormon10

tambm incluem transdutores e efetores que esto envolvidos

t na converso do sinal em uma resposta fisiolgica. A via pode


--... Oo O O incluir mecanismos intracelulares adicionais, chamados mensa-
A geiros secundrios. Vrias molculas envolvidas na transduo
de sinal so protenas. Uma propriedade nica das protenas que
lhes permite funcionar desse modo sua capacidade de modificar
Clula-alvo distante sua forma ou conformao, alterando sua funo e consequen-
temente as funes da clula. As protenas geralmente realizam
essas alteraes conformacionais atravs de enzimas chamadas
protenas cinases que catalisam a fosforilao de aminocidos
Parcrina na estrutura da protena.
o o
B --
Clula parcrina Clula-alvo
Receptores da Superfcie Celular
prxima Cada tipo de clula no corpo contm um conjunto de receptores de

superfcie que possibilitam que a clula responda a um conjunto


complementar de molculas sinalizadoras de um modo espe-
O . Autcrina
cfico, pr-programado. Essas protenas no so componentes
estveis da membrana celular; elas aumentam ou diminuem em
e
Clula autcrina
~--
quantidade de acordo com as necessidades da clula. Quando
existe uma quantidade excessiva de mensageiros qumicos, o
Fig. 4.8 Exemplos de secrees endcrina (A), parcrina (B) e au- nmero de receptores ativos diminui, num processo chamado
tcrina (C). infrarregulao (down -regulation); quando h uma deficincia
70 Caractersticas Celulares e Tissulares

do mensageiro, o nmero de receptores ativos aumenta atravs Todas as protenas G so encontradas no lado citoplasmtico da
de suprarregulao (up -regulation). Existem trs classes de membrana celular e incorporam o ciclo GTPase, que funciona
receptores da superfcie celular conhecidos: receptores ligados como o interruptor molecular que liga-desliga a atividade da
s protenas G, ligados ao canal de on e ligados a enzima. protena G. Em seu estado ativado (on), a protena G possui uma
grande afinidade para GTP, e em seu estado inativado (off), ela
Receptores Ligados s Protenas G (e Transduo de Sinal). se liga GDP.
Com mais de 1.000 membros, os receptores ligados protena G No nvel molecular, as protenas G so protenas heterotrim-
so a maior famlia de receptores da superfcie celular. Embora ricas (p. ex., elas possuem trs subunidades) (veja Fig. 4.9). As
existam vrios mensageiros intercelulares, eles contam com trs subunidades so chamadas de alfa (a), beta (3) e gama ('y).
a atividade intermediria de uma classe distinta de protenas A subunidade a pode se ligar tanto GDP ou GTP e contm
reguladoras ligadas membrana para converter sinais externos atividade GTPase. A GTPase uma enzima que converte GTP
(mensageiros primrios) em sinais internos (mensageiros secun- com seus trs grupos de fosfato a GDP com seus dois grupos
drios). Essas protenas reguladoras so chamadas de protenas G de fosfato.
porque se ligam a nucleotdeos de guanina, como guanina difos- Quando a GDP est ligada subunidade ex, a protena G
fato (GDP, do ingls guanine diphosphate) e guanina trifosfato inativa; quando a GTP ligada, ativa. A protena G ativada
(GTP, do ingls guanine triphosph.ate). Esses receptores ligados tem atividade GTPase, ento por fim a GTP ligada hidrolisada
protena G so mediadores das respostas celulares para vrios a GDP, e a protena G reverte a seu estado inativo. A ativao do
tipos de mensageiros primrios, incluindo protenas, peptdeos receptor faz com que a subunidade a se separe do receptor e das
pequenos, aminocidos e derivados de cidos graxos como as subunidades 3 e -y e transmita o sinal do mensageiro primrio
prostaglandinas. para sua protena efetora. Frequentemente, o efetor uma enzima
Embora existam diferenas entre os receptores da protena G, que converte uma molcula precursora inativa em um mensageiro
todos compartilham vrias caractersticas. Todos possuem um secundrio, que se difunde no citoplasma e transporta o sinal
componente extracelular receptor ligante que funciona como um alm da membrana celular. Um mensageiro secundrio comum
diferenciador de sinal por reconhecimento de um mensageiro o cAMP, ativado pela enzima adenil ciclase, que gera cAMP
primrio especfico, e todos sofrem mudanas conformacionais transferindo grupos fosfato do ATP para outras protenas. Essa
com o receptor de ligao que ativa a protena G (Fig. 4.9). transferncia muda a conformao e o funcionamento dessas pro-
tenas. As referidas mudanas terminam por produzir a resposta
celular ao mensageiro primrio, seja ela uma secreo, contrao
Hormnio '
(Mensageiro primrio)
ou relaxamento muscular, ou uma mudana no metabolismo. As
vezes, ela a abertura dos canais de membrana envolvidos no

Lquido
CC7 Enzima Amplificadora influxo de ons de clcio ou potssio.
Algumas toxinas bacterianas podem-se ligar a protenas G,
extracelular ~ Adenil ciclase
causando a inibio ou estmulo da sua funo de sinalizao.
Uma dessas toxinas, a toxina do Vibrio cholerae, liga-se e ativa a
Receptor
protena G estimulatria ligada ao sistema cAMP que controla a
a a secreo de lquido no intestino. Em resposta toxina do clera,
Lquido '--- - -__./\ 'Y .. ~~
intracelular essas clulas hiperproduzem lquido, levando a grave diarreia e
Protena G depleo do volume lquido extracelular que pode ser fatal.
(Transdutora)
Receptores Ligados s Enzimas. Como os receptores ligados
protena G, os receptores ligados a enzima so protenas trans-
Precursor Mensageiro secundrio membranares com seu local de ligao na superfcie externa da
fosforilado
cAMP membrana celular. Em vez de ter um domnio citosslico que se
ATP
i associe a uma protena G, seu domnio citosslico tem atividade
de enzima intrnseca ou se associa diretamente a uma enzima. H
Efetor intracelular
diversas classes de receptores ligados a enzima, incluindo aque-
las que ativam ou tm atividade cinase da tirosina. Receptores
1 Resposta celular J
ligados a enzima medeiam as respostas celulares, tais como o
influxo de clcio, aumento da troca sdio/potssio e estimulao
Fig. 4.9 Ativao de um receptor ligado protena G e produo
de monofosfato de adenosina cclica (cAMP). A ligao de um hor-
da captao dos acares e aminocidos. A insulina, por exem-
mnio (o mensageiro primrio) faz com que o receptor ativado in- plo, atua pela ligao a um receptor de superfcie com atividade
teraja com o inativo, guanina difosfato (GDP) ligado protena G. tirosina cinase (veja Cap. 42).
Isso resulta em ativao da protena G e dissociao das subunidades A sequncia de sinalizao gerada pela ativao dos receptores
ex, ~ e 'Y da protena G. A subunidade ex ativada da protena G pode
tirosina cinase tambm esto envolvidas na funo dos fatores de
ento interagir com e ativar a protena da membrana adenilciclase
para catalisar a converso da adenosina trifosfato (ATP) no mensa-
crescimento. Como o nome indica, muitos fatores de crescimento
geiro secundrio cAMP. O mensageiro secundrio ativa um efetor so mensageiros importantes na sinalizao da substituio das
interno que leva resposta celular. clulas e do crescimento celular. A maioria dos hormnios de
Caractersticas Celulares e Tissu lares 71

crescimento pertence a um de trs grupos: fatores incentivadores


da multiplicao e do desenvolvimento de vrios tipos celulares \1 f!'ais horas
(p. ex., fator de crescimento epidrmico e fator de crescimento
endotelial vascular); citocinas, importantes na regulao do sis-
' o
------...,
tema imune (veja Cap. 17); fatores estimulantes das colnias, que
regulam a proliferao e maturao dos leuccitos e hemcias
(veja Cap. 12). Todos os fatores de crescimento funcionam por
o
ligao a receptores especficos que emitem sinais para clulas- 'O
-e
al vo. Esses sinais possuem dois efeitos gerais: estimulam a -Q)

-
"'O
transcrio de vrios genes que estavam silenciosos nas clulas e
o Go
em repouso e regulam a entrada de clulas no ciclo celular e sua 0-
passagem atravs do ciclo celular. %'('

Receptores Ligados aos Canais Inicos. Os receptores ligados


aos canais inicos esto envolvidos na rpida sinalizao sinptica
entre clulas eletricamente excitveis. Esse tipo de sinalizao
mediado por vrios neurotransmissores que temporariamente abrem
ou fecham os canais inicos formados por protenas integrantes
Fig. 4.1 O Ciclo celular. G0, clula no em mitose; G 1, crescimento
da membrana celular. Esse tipo de sinalizao est envolvido na celular; S, replicao do DNA; G2, sntese das protenas; e mitose,
transmisso dos impulsos nas clulas nervosas e musculares. que dura 1 a 3 horas e seguida pela citocinese ou diviso celular.
T, telfase; A, anfase; M, metfase; P, prtase.

Receptores Intracelulares
Alguns mensageiros, como o hormnio tireoidiano e hormnios d ao corpo meios para substituir as clulas que tm um tempo
esteroides, no se ligam a receptores de membrana, mas se mo- de vida limitado, tais como as clulas da pele e do sangue, au-
vem diretamente atravs da camada lipdica da membrana celular mentando a massa tissular durante os perodos de crescimento
e so levados para o ncleo da clula, onde influenciam a ativi- e permitindo o reparo tissular e a cura de feridas.
dade do DNA. Muitos desses hormnios ligam-se a um receptor A mitose, um processo dinmico e contnuo, geralmente dura
citoplasmtico e juntos so levados para o ncleo. No ncleo, o de 1 a 1 }2 hora. Divide-se em quatro estgios: prfase, metfase,
complexo receptor-hormnio liga-se ao DNA, aumentando assim anfase e telfase (Fig. 4.11). A fase durante a qual a clula no
a transcrio do mRNA (veja Cap. 6). Os mRNAs so traduzidos est sofrendo diviso chamada de inter!ase . Durante a prfase,
nos ribossomos com a produo de quantidades aumentadas de os cromossomos tornam-se visveis devido ao aumento de heli-
protenas que alteram o funcionamento celular. coidizao do DNA, os dois centrolos replicam-se e um par se
move para cada lado da clula. Simultaneamente, os microtbulos
do fuso mittico aparecem entre os dois pares de centrolos. Mais
O Ciclo Celular e a Diviso Celular tarde, na prfase, o envoltrio nuclear e o nuclolo desaparecem.
O ciclo de vida de uma clula chamado de ciclo celular, geral- A metfase envolve a organizao dos pares cromossmicos na
mente dividido em cinco fases: G0 , G1, S, G2 e M (Fig. 4.10). G0 o linha mdia da clula e a formao de um fuso mittico composto
estgio em que a clula sai do ciclo celular e ou fica em um estado de microtbulos. Anfase o perodo durante o qual ocorre a
de inatividade ou retorna ao ciclo celular em outro momento. G1 separao dos pares cromossmicos, com os microtbulos se-
o estgio durante o qual a clula est comeando a se preparar parando cada um dos pares dos 46 cromossomos para os plos
para a mitose atravs da sntese do DNA e de protenas, bem como opostos da clula. A diviso celular, ou citocinese, completa-se
um aumento nas organelas e elementos do citoesqueleto. A fase aps a telfase, o estgio durante o qual o fuso mittico desapa-
S a de sntese, durante a qual ocorre a duplicao do DNA e os rece e se desenvolve uma nova membrana nuclear que circunda
centrolos comeam a se replicar. G2 a fase pr-mittica, similar cada conjunto completo de cromossomos.
G1 em termos da atividade do RNA e sntese de protenas. A A diviso celular controlada por mudanas nas concen-
fase M a fase durante a qual ocorre a mitose celular. Os tecidos traes intracelulares e atividade dos trs principais grupos de
podem ser compostos primeiramente por clulas quiescentes em protenas intracelulares: (1) ciclinas, (2) cinases dependentes
G0 , mas a maioria dos tecidos contm uma combinao de clulas de ciclinas e (3) complexo promotor de anfase (veja Cap. 8).
que esto se movendo continuamente atravs do ciclo celular e Os componentes centrais do controle do ciclo celular so os
clulas quiescentes que ocasionalmente incorporam o ciclo celular. CDKs, cuja atividade depende de sua associao com as unida-
As clulas que no se dividem, tais como os neurnios e clulas des reguladoras chamadas ciclinas. As oscilaes na atividade
do msculo esqueltico e cardaco, saram do ciclo celular e no de vrios CDKs conduzem iniciao das diferentes fases do
so capazes de fazer diviso mittica na vida ps-natal. ciclo celular. A diviso celular tambm controlada por vrios
A diviso celular, ou mitose, o processo durante o qual uma fatores externos, como a presena de citocinas, vrios fatores de
clula parental se divide e cada clula-filha recebe um conjunto crescimento ou, mesmo, fatores de adeso, quando a clula est
cromossmico idntico ao da clula parental. A diviso celular associada a outras clulas em um tecido.
72 Caractersticas Celula res e Tissulares

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D E F

Fig. 4.11 Mitose celu lar. A e H representam a clu la que no


est se dividindo; 8, C e D representam a prtase; E representa
G H a metfase; F representa a anfase; e G representa a telfase.

Metabolismo Celular e A transformao de energia ocorre dentro da clula atravs


Fontes de Energia de dois tipos de produo de energia: glicoltica anaerbica
(sem oxignio), que ocorre no citoplasma, e a via aerbica (com
Energia a capacidade de efetuar um trabalho. A clula usa oxignio), que ocorre nas mitocndrias. O caminho glicoltico
oxignio e a degradao de produtos dos alimentos que ingeri- anaerbico serve como um preldio importante para o caminho
mos para produzir a energia necessria contrao muscular, ao aerbico. Ambos os caminhos envolvem reaes de reduo da
transporte de ons e molculas, bem como sntese das enzimas, oxidao envolvendo um doador de eltron, que oxidado na
hormnios e outras macromolculas. O metabolismo energti- reao, e um aceitador do eltron, que reduzido na reao.
co refere-se aos processos pelos quais as gorduras, protenas e No metabolismo energtico, os produtos da degradao de
carboidratos dos alimentos que comemos so convertidos em carboidratos, gordura e protena doam eltrons e so oxidados,
energia ou fontes energticas complexas na clula. Catabolismo e as coenzimas de dinucleotdeo adenina nicotinamida (NAD+)
e anabolismo so as duas fases do metabolismo. O catabolismo e dinucleotdeo adenina flavina (FAD) aceitam eltrons e so
consiste em degradar os nutrientes estocados e tecidos corpreos reduzidas.
para produzir energia. O anabolismo um processo construtivo
no qual so formadas molculas mais complexas a partir das
Metabolismo Anaerbico
mais simples.
O transportador especial da energia celular o ATP. As mo- A gliclise o processo pelo qual a energia liberada da glicose.
lculas de ATP consistem em adenosina, uma base nitrogenada; um importante fornecedor de energia s clulas que no tm
ribose, um acar de cinco carbonos; e trs grupos fosfato (Fig. mitocndrias, a organela celular na qual ocorre o metabolismo
4.12). Os grupos fosfato so ligados por duas ligaes de alta aerbico. Esse processo tambm fornec.e energia em situaes
energia. Grandes quantidades de energia so liberadas quando em que a entrega de oxignio clula retardada ou impedida.
o ATP hidrolisado para formar adenosina difosfato (ADP, A gliclise envolve uma sequncia de reaes que convertem
do ingls adenosine diphosphate), uma molcula de adenosina a glicose em piruvato com a concomitante produo de ATP
que contm dois grupos fosfato. A energia livre liberada pela a partir de ADP. O ganho final de energia da gliclise de uma
hidrlise de ATP usada para ativar as reaes que requerem molcula de glicose de duas molculas de ATP. Embora rela-
energia livre, tais como a contrao muscular e mecanismos de tivamente ineficiente como produo de energia, a via glicoltica
transporte ativo. A energia dos alimentos usada para converter importante durante os perodos de fornecimento diminudo
ADP de volta a ATP. O ATP geralmente chamado de moeda de oxignio, como ocorre no msculo esqueltico durante os
corrente energtica da clula. primeiros minutos de exerccio.
Caractersticas Celu lares e Tissu lares 73

NH2 Metabolismo Aerbico


Ligaes de alta energia
N- ""= N
Adenina O metabolismo aerbico ocorre nas mitocndrias das clulas
H---< 1
)_H
N~
N e envolve, o ciclo do cido ctrico e a cadeia de transporte do
o o o eltron. E aqui que as molculas de hidrognio e carbono
11 11 11
)" - P- 0 ,...., P- 0 ,...., P- 0 CH2 das gorduras, protenas e carboidratos em nossa dieta so
1 1 1
o o o o~ degradadas e combinadas a oxignio molecular, para formar
dixido de carbono e gua, medida que a energia liberada.
"H H/
H H Diferentemente do cido ltico, que um produto final do
A OH OH metabolismo anaerbico, o dixido de carbono e a gua so
Ribose (acar) relativamente inofensivos e facilmente eliminados do corpo.
Em um perodo de 24 horas, o metabolismo oxidativo produz
300 a 500 mL de gua.
O ciclo do cido ctrico, s vezes chamado de ciclo tricarbo-
xlico ou ciclo de Krebs, fornece a via comum final para o meta-
ATP
Metabolismo bolismo dos nutrientes. No ciclo do cido ctrico, uma molcula
de nutrientes Energia usada ativada com dois carbonos de acetil-coenzima A (acetil-CoA)
condensa-se com uma molcula de quatro carbonos do cido
oxaloactico e passa por uma srie de etapas mediadas por en-
B ,
zimas. Esse processo produz hidrognio e dixido de carbono. A
Fig. 4.12 A adenosina trifosfato (ATP) a principal fonte de energia medida que o hidrognio gerado, combina-se com um de dois
celular. (A) Cada molcula de ATP contm duas ligaes de alta ener- carreadores especiais, NAD+ ou flavina adenina dinucleotdeo
gia, cada uma contendo aproximadamente 12 kcal de energia poten-
(FAD), para transferncia ao sistema de transporte de eltrons. No
cial. (B) As ligaes de alta energia do ATP esto em fluxo constante.
So geradas pelo metabolismo de substratos (glicose, aminocido e ciclo do cido ctrico, cada uma das duas molculas de piruvato
gordura) e consumidos conforme a energia gasta. formadas no citoplasma a partir de uma molcula de glicose gera
uma outra molcula de ATP juntamente com duas molculas de
dixido de carbono e oito tomos de hidrognio que terminam
em trs molculas de NADH + H+ e uma de FADH2 Alm do
A gliclise requer a presena de nicotinamida adenina dinu- piruvato da gliclise de glicose, os produtos da degradao dos
cleotdeo (NAD+). Os produtos finais da gliclise so o piruvato aminocidos e cidos graxos entram no ciclo do cido ctrico e
e NADH (a forma reduzida de NAD+) mais H+. Quando o oxi- contribuem para a gerao de ATP.
gnio est presente, o piruvato move-se para a via mitocondrial O metabolismo oxidativo, que fornece 90% das necessidades
arobica, e NADH + H+ entra subsequentemente nas reaes de energia do corpo, ocorre na cadeia de transporte do eltron na
mitocndria. A corrente de transporte do eltron oxida NADH +
qumicas oxidativas que removem os tomos de hidrognio. A
H+ e FADH2 e doa eltrons ao oxignio, que reduzido a gua. A
transferncia de hidrognio de NADH durante as reaes oxi-
energia da reduo do oxignio usada para fosforilao do ADP
dativas permite que o processo glicoltico continue facilitando
a ATP. Como a formao de ATP envolve a adio de ligao
a regenerao de NAD+. Sob condies anaerbicas, tais como
fosfato de alta energia ao ADP, o processo s vezes chamado
parada cardaca ou choque circulatrio, o piruvato convertido
de fosforilao oxidativa.
em cido ltico, que se difunde para fora das clulas no lquido
Entre os membros da cadeia de transporte do eltron esto
extracelular. A converso de piruvato em cido ltico reversvel,
diversas molculas que contm ferro, chamadas citocromos.
e, uma vez restaurado o suprimento de oxignio, o cido ltico
Cada citocromo uma protena que contm uma estrutura heme
reconvertido de volta a piruvato e usado diretamente para energia
semelhante hemoglobina. O ltimo complexo de citocromo a
ou para sintetizar glicose. citocromo oxidase, que passa eltrons do citocromo c para o oxi-
Grande parte da reconverso do cido ltico ocorre no
gnio. A citocromo oxidase tem uma afinidade de ligao menor
fgado, mas pequena quantidade pode ocorrer em outros te- para o oxignio do que a mioglobina (o portador de oxignio que
cidos. O fgado remove o cido ltico da corrente sangunea contm heme intracelular) ou a hemoglobina (o transportador de
e converte-o em glicose, em um processo chamado gliconeo- oxignio que contm heme nos eritrcitos no sangue). Assim,
gnese. Essa glicose liberada na corrente sangunea para o oxignio puxado dos eritrcitos para a mioglobina e da
ser usada novamente pelos msculos ou pelo sistema nervoso mioglobina para a citocromo oxidase, onde reduzido a H 2 0.
central. A musculatura cardaca tambm eficiente em con- Embora a anemia por deficincia de ferro (discutida no Cap. 14)
verter cido ltico em cido pirvico e, a seguir, usar o cido seja caracterizada por nveis diminudos de hemoglobina, os
pirvico como combustvel. O cido pirvico uma fonte citocromos que contm ferro na cadeia de transporte de eltrons
particularmente importante de combustvel para o corao em tecidos como o msculo esqueltico tambm so afetados.
durante exerccios intensos, quando os msculos esquelti- Assim, a fadiga que se desenvolve na anemia por deficincia
cos esto produzindo grandes quantidades de cido ltico e de ferro resulta, em parte, da funo danificada da cadeia de
liberando-o na corrente sangunea. transporte do eltron.
Entendendo Metabolismo Celular
Metabolismo cel ular o processo que converte combustveis dietticos a partir de carboidratos, protenas e
gorduras em adenosina t rifosfato (ATP), que prov as necessidades energticas da cl ula. O ATP formado
por trs vias principais: (1) via glicoltica, (2) ciclo do cido ctrico e (3) cadeia de transporte do eltron.
No met abolismo do combustvel, que uma reao de oxidao-reduo, o combustvel doa elt rons e
oxidado, e as coenzimas nicotinamida adenina dinucleotdeo (NAD) e flavina adenina dinucleot deo (FAD)
aceitam eltrons e so reduzidas.

e
O Via Glicoltica 1
A gliclise, que ocorre no citoplasma da clula, envolve a e o
diviso da molcula de glicose com seis carbonos em duas / \
e e
molculas de cido pirvico com trs carbonos. Como a
reao que divide glicose requer duas molculas de ATP,
\ /
e e
h um ganho lquido de apenas duas molculas de ATP de 1 Glicose
cada molcula de glicose que metabolizada. O processo
anaerbico e no requer oxignio (02) ou produz dixido
de carbono (C02). Quando 0 2 est presente, o cido pirvico
se move para a mitocndria, onde entra no ciclo aerbico 2ADP+ 2
do cido ctrico. Sob condies anaerbicas, o piruvato
convertido em cido ltico, permitindo que a gliclise e-e-e -- .;::::::===e-e-e --
continue como um meio de abastecer as clulas com ATP
quando no houver 0 2 . 2 NAD+ 4ADP+4

I
2 NADH l + 2H+
cido ltico +-_.
(anaerbico)

cido pirvico
(aerbico)

,,
Ciclo do Acido Ctrico
Sob condies aerbicas, as molculas do cido pirvico
formadas por via glicoltica entram na mitocndria, onde
Para cadeia de
cada uma se combina com acetil-coenzima para formar transporte de
acetil-coenzima A (acetil-CoA). A formao de acetil-CoA eltron

inicia as reaes que ocorrem no ciclo do cido ctrico. NADH + H+


Algumas reaes liberam C02 e algumas transferem CoA
eltrons do tomo de hidrognio para NADH ou FADH.
Alm do cido pirvico a partir da gliclise de glicose, os
cidos graxos e produtos da degradao de aminocidos /
tambm podem entrar no ciclo do cido ctrico. Os cidos
graxos, que so a principal fonte de combustvel do corpo, Ciclo do cido
c trico
so oxidados, por um processo denominado betaoxidao,
em acetil-CoA para entrar no ciclo do cido ctrico. I NADH I
+ H+

I NADH 1 + H+

e Para cadeia de
transporte de
- - - - - ) o eltron

74
Ca ractersticas Celulares e Tissulares 75

8) Cadeia de Transporte de Eltrons MITOCNDRIA INTACTA

Aps a concluso do ciclo de cido ctrico, cada molcula Espao


intermembranrio
de glicose rende apenas quatro novas molculas de ATP
(duas da gliclise e duas a partir do ciclo de cido ctrico).
De fato, a principal funo dessas fases iniciais tornar
os eltrons (e-) de glicose e outros substratos alimentares
disponveis para oxidao. A oxidao dos eltrons trans-
portados por NADH e FADH2 realizada atravs de uma
srie de reaes catalisadas enzimaticamente na cadeia
de transporte de eltrons da mitocndria. Durante essas
reaes, os prtons (H+) se combinam com 0 2 para formar
gua (H2 0), e grandes quantidades de energia so liberadas Membrana externa
e utilizadas para acrescentar uma ligao de fosfato de alta Sntese de ATP
H+ H+ - - - - -.. . .
energia ao difosfato de adenosina (ADP), convertendo-o
em ATP. Existe um rendimento lquido de 36 molculas de
ATP a partir de 1 molcula de glicose (2 da gliclise, r~~mbrana interna
2 a partir do ciclo do cido ctrico e 32 da cadeia de trans- Matriz
portes de eltrons). Em geral, o montante lquido de ATP NADH H+ H+
1 ADP ATP
formado a partir de cada grama de protena que meta- H+ +
Pi
bolizada menor do que para a glicose, enquanto aquele
Cadeia de transporte de eltron
obtido da gordura maior (p. ex., cada uma das molculas
de cidos graxos com 16 carbonos produz cerca de 129
molculas de ATP).

EM RESUMO, as clulas comunicam-se umas com as outras Metabolismo o processo pelo qual os carboidratos, gorduras
por meio dos sistemas de mensageiros qumicos. Em alguns te- e protenas que ingerimos so degradados e subsequentemente
cidos, os mensageiros qumicos movem-se de clula a clula por convertidos na energia necessria ao funcionamento celular. A
junes comunicantes, sem entrar no lquido extracelular. Outros energia convertida em ATP, que serve como moeda corrente
tipos de mensageiros qumicos ligam-se a receptores na superfcie energtica para a clula. Na clula, esto presentes dois locais de
celular ou perto dela. Existem trs classes conhecidas de protenas converso de energia: a mitocndria e a matriz citoplasmtica.
receptoras de superfcie celular: ligadas aos canais inicos, liga- A mais eficiente dessas vias a via aerbica do cido ctrico e
das s protenas G e ligadas s enzimas. Os receptores ligados a da cadeia de transporte de eltrons na mitocndria. Essa via
protenas Gso baseados em uma classe de molculas chamadas requer oxignio, produzindo dixido de carbono e gua como
protenas G que funcionam como interruptor liga-desliga, para produtos finais. A via glicoltica, situada no citoplasma, envolve a
converter os sinais externos (mensageiros primrios) em sinais degradao da glicose para formar ATP. Essa via pode funcionar
internos (mensageiros secundrios). A sinalizao ligada aos ons sem oxignio, produzindo cido ltico.
mediada por neurotransmissores que temporariamente abrem
ou fecham canais inicos formados por protenas integrais da
membrana celular. Os receptores ligados s enzimas interagem ,
com determinados hormnios peptdicos, tais como a insulina e MOVIMENTO ATRAVES DA
fatores de crescimento, para iniciar diretamente a atividade da MEMBRANA E POTENCIAIS
enzima intracelular cinase da tirosina proteica.
O ciclo de vida de uma clula chamado ciclo celular, e ge-
DE MEMBRANA
ralmente dividido em cinco fases: G0 , ou perodo de repouso;
G1, durante a qual a clula comea a se preparar para diviso Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz
pela sntese do DNA e de protenas; a fase S, ou de sntese, du- de:
rante a qual ocorre a replicao do DNA; G2, a fase pr-mittica, Discutir os mecanismos de transporte de membrana
similar a G1 em termos de sntese do RNA e de protenas; a fase associados a difuso, osmose, endocitose e exocitose, e
M, durante a qual ocorre a diviso celular ou mitose, processo compar-los aos mecanismos de transporte ativo.
durante o qual uma clula parental se divide em duas clulas- Descrever o funcionamento dos canais inicos.
filhas, cada qual recebendo um par idntico de cromossomos. Descrever a base dos potenciais de membrana.
O processo de mitose dinmico e contnuo, e dividido em Explicar a relao entre permeabilidade de membrana
quatro estgios: prtase, metfase, anfase e telfase. e potencial de membrana.
76 Caractersticas Celulares e Tissulares

A membrana celular serve como uma barreira que controla a


entrada e a sada das substncias na clula. Essa funo de bar- o
~

..
~

o
reira permite que entrem materiais ,essenciais ao funcionamento o o



.. o o
celular, excluindo os prejudiciais. E responsvel por diferenas o
na composio dos lquidos intra e extracelulares. o
.
).e
,..
,..
o
,.. ,.. o
o .. o
o .

. o
Movimento de Substncias Atravs
~

A. Difuso
da Membrana Celular
O movimento atravs da membrana celular ocorre essencialmente o
o
por dois modos: passivamente, sem gasto de energia, ou ativa- o o
o o
mente, usando processos que consomem energia. A membrana gua
celular tambm pode engolfar uma partcula, formando uma o o
vescula revestida por membrana. Essa vescula revestida por o o
membrana move-se para dentro da clula por endocitose ou para
B. Osmose
fora da clula, por exocitose.

Carrega(jor
Movimento Passivo
O movimento passivo de partculas ou ons atravs da membrana
\
da clula diretamente influenciado por gradientes qumicos
o- {) C9 - o
ou eltricos, e no requer gasto de energia. Uma diferena no 'Q_CJ~
nmero de partculas em ambos os lados da membrana cria um
C. Difuso facilitada
gradiente qumico, e uma diferena na partcula carregada ou
ons cria um gradiente eltrico. Os gradientes qumicos e el-
tricos geralmente esto ligados, e so chamados de gradientes
o
eletroqumicos. ~-tt--:::::===""'--"'""""=::::::::-"'ti~-0 o
ATPase 3Na+
Difuso. Refere-se ao processo pelo qual as molculas e outras
~ ___,;~...::::;;;;;...~---==::.....~~
partculas em uma soluo se tornam amplamente dispersas e V

atingem uma concentrao uniforme devido energia criada 2K+


por seus movimentos cinticos espontneos (Fig. 4.13A). Os D. Transporte ativo
eletrlitos e outras substncias movem-se de uma rea de
o
concentrao mais alta para uma de concentrao mais baixa. o~
Com os ons, a difuso afetada pela energia fornecida por sua o , o
carga eltrica. As molculas lipossolveis, tais como o oxignio,
o dixido de carbono, o lcool e os cidos graxos, tornam-se
-
o
o o
o o
(o);.
~ .., ~
o , \_QJ
o o
dissolvidas na matriz lipdica da membrana celular e se difun- o
dem na membrana do mesmo modo que ocorre a difuso na
E. Pinocitose
gua. Outras substncias difundem-se por poros diminutos da
membrana celular. A taxa do movimento depende de quantas
partculas esto disponveis para difuso e da velocidade do Fig. 4.13 Mecanismos de transporte de membrana. (A) Difuso, na
movimento cintico das partculas. O nmero de aberturas na qual as partculas se movem livremente, para ficar igualmente distri-
membrana celular pelas quais as partculas podem se mover budas pela membrana. (B) Na osmose, as partculas osmoticamen-
tambm determina as taxas de transferncia. A temperatura te ativas regulam o fluxo de gua. (C) A difuso facilitada usa um
muda o movimento das partculas; quanto maior a temperatura, sistema carreador. (D) No transporte ativo, molculas selecionadas
so transportadas atravs da membrana, usando a bomba ativada
maior o movimento das molculas. Assim, a difuso aumenta por energia (NA'-/K'" ATPase). (E) Na pinocitose, a membrana forma
na proporo do aumento de temperatura. uma vescula que engolfa a partcula e transporta-a atravs da mem-
brana, onde liberada.
Osmose. A maioria das membranas celulares semipermevel,
pois permevel gua, mas no s partculas do soluto. A
gua move-se atravs de canais de gua (aquaporinas) em uma
membrana semipermevel por um gradiente de concentrao,
indo de uma rea de menor concentrao para outra de maior A osmose regulada pela concentrao de partculas no
concentrao (veja Fig. 4.13B). Esse processo chamado de difusveis em ambos os lados de uma membrana semipermevel.
osmose, e a presso da gua gerada, medida que passa pela Quando h uma diferena na concentrao de partculas, a gua
membrana, chamada de presso osmtica. move-se do lado com menor concentrao de partculas e maior
Caractersticas Celulares e Tissu lares 77

concentrao de gua para o lado com a maior concentrao causando tumefao celular devido ao influxo acompanhante de
de partculas e menor concentrao de gua. O movimento da gua (veja Cap. 5).
gua continua, at que a concentrao das partculas, em ambos Existem dois tipos de sistema de transporte ativo: transporte
os lados da membrana, seja igualmente diluda ou a presso ativo primrio e transporte ativo secundrio. No transporte
hidrosttica (osmtica) criada pelo movimento da gua seja ativo primrio, a fonte de energia (p. ex., ATP) usada di-
oposta ao seu fluxo. retamente no transporte de uma substncia. Os mecanismos
de transporte ativo secundrio obtm energia derivada do
Difuso Facilitada. A difuso facilitada ocorre por uma transporte ativo primrio de uma substncia, geralmente ons
protena de transporte no ligada energia metablica (veja de sdio, para o cotransporte de uma segunda substncia. Por
Fig. 4.13C). Algumas substncias, tais como a glicose, no exemplo, quando os ons sdio so ativamente transportados
podem passar sozinhas pela membrana celular, porque no so para fora de uma clula por um transporte ativo primrio,
lipossolveis ou so muito grandes para passar pelos poros desenvolve-se um gradiente de concentrao maior (concen-
da membrana. Essas substncias combinam-se com protenas trao mais alta fora e mais baixa dentro). Esse gradiente de
especiais de transporte do lado externo da membrana, so concentrao representa grande armazenamento de energia,
levadas atravs da membrana ligadas ao transportador e, a pois os ons sdio esto sempre tentando se difundir para
seguir, liberadas. Na difuso facilitada, uma substncia pode dentro da clula. Similarmente difuso facilitada, os meca-
se mover apenas de uma rea de maior concentrao para uma nismos de transporte secundrio usam protenas membranares
de menor concentrao. A taxa com a qual uma substncia se de transporte. Essas protenas tm dois locais de ligao, um
move atravs da membrana devido difuso facilitada depende para os ons sdio e outro para a substncia que est sofrendo
da diferena de concentrao entre os dois lados da membrana. transporte secundrio. Os sistemas de transporte secundrio
So tambm importantes a disponibilidade de protenas de so classificados em dois grupos: sistemas de cotransporte ou
transporte e a rapidez com a qual se ligam e liberam a subs- simporte, nos quais os ons sdio e o soluto so transportados
tncia transportada. Acredita-se que a insulina, que facilita no mesmo sentido; sistemas de contratransporte ou antiporte,
o movimento da glicose para as clulas, atue aumentando a nos quais os ons sdio e o soluto so transportados no sentido
disponibilidade de transportadores de glicose na membrana oposto (Fig. 4.14). Um exemplo de cotransporte ocorre no in-
celular (veja Cap. 42). testino, onde a absoro de glicose e aminocidos acoplada
ao transporte de sdio.
Transporte Ativo e Cotransporte
Os mecanismos de transporte ativo envolvem o gasto de energia.
O processo de difuso descreve o movimento das partculas de
uma rea de maior concentrao para uma de menor concen- S Na+
trao, resultando em distribuio igual atravs da membrana Extracelular
...
celular. As vezes, entretanto, concentraes diferentes de uma
substncia so necessrias nos lquidos intra e extracelulares. Por
exemplo, o funcionamento intracelular da clula requer concen-
trao muito mais alta de potssio do que a que est presente no
lquido extracelular, mantendo concentrao muito mais baixa
de sdio do que a do lquido extracelular. Nessa situao, ne- Intracelular
cessrio energia para bombear os ons contra seu gradiente de A s
concentrao. Quando as clulas usam energia para movimentar
ons contra um gradiente eltrico ou qumico, o processo cha-
mado de transporte ativo. S Na+
Extracelular
O sistema de transporte ativo estudado em maiores detalhes
a bomba de sdio-potssio, ou bomba Na+/K+ ATPase (veja
Fig. 4.13D). A bomba Na+/K+ ATPase move o sdio de dentro
da clula para a regio extracelular, onde sua concentrao
aproximadamente 14 vezes maior que dentro da clula. A bomba
tambm retorna potssio para dentro, onde sua concentrao
cerca de 35 vezes maior do que fora da clula. A energia usada Intracelular

para bombear sdio para fora da clula e potssio para dentro B s


da clula obtida quebrando e liberando a energia da ligao
Fig. 4.14 Sistemas secundrios de transporte ativo. (A) O simporte
fosfato de alta energia no ATP pela enzima ATPase. No fosse
ou cotransporte leva o soluto transportado (S) na mesma direo que
pela atividade da bomba de sdio-potssio, as partculas de o on sdio (Na'"). (B) O antiporte ou contratransporte leva o soluto
sdio osmoticamente ativas acumular-se-iam dentro da clula, e o Na+ na direo oposta.
78 Caractersticas Celulares e Tissulares

Endocitose e Exocitose subunidades proteicas sofram mudanas conformacionais para


gerar um canal aberto ou porto pelo qual os ons podem passar
Endocitose o processo pelo qual as clulas engolfam mate- (Fig. 4.15). Desse modo, os ons no precisam atravessar a parte
riais de seu ambiente. Consiste na pinocitose e na fagocitose. A
lipossolvel da membrana e podem ficar na soluo aquosa que
pin.ocitose envolve a ingesto de pequenas partculas slidas ou est no canal inico. Os canais inicos so altamente seletivos;
lquidas. As partculas so engolfadas em pequenas vesculas
alguns canais s permitem a passagem de ons sdio, e outros
circundadas por membrana para movimento no citoplasma. O
so seletivos para potssio, clcio ou ons cloreto. Interaes
processo de pinocitose importante no transporte de protenas
especficas entre os ons e as laterais do canal podem produzir
e solues fortes de eletrlitos (veja Fig. 4.13E).
uma taxa extremamente rpida de movimento dos ons. Por
Fagocitose significa literalmente "clula devoradora", e pode
exemplo, os canais inicos podem se tornar negativamente
ser comparada pinocitose, que significa "clula bebedora".
carregados, promovendo o movimento rpido dos ons de carga
Ela envolve englobar e subsequentemente matar ou degradar
positiva.
micro-organismos e outras partculas. Durante a fagocitose,
A membrana plasmtica contm dois grupos bsicos de
uma partcula contata a superfcie celular e cercada por
canais inicos: canais de vazamento e canais de porto (ga-
todos os lados pela membrana celular, formando uma vescu-
ted). Os canais de vazamento ficam abertos mesmo no estado
la fagoctica ou fagossomo. Uma vez formado, o fagossomo
no estimulado, e os canais de porto abrem-se e fecham-se
destaca-se da membrana celular e move-se para o citoplasma,
em resposta a estmulos especficos. Trs tipos principais de
onde termina por se fundir a um lisossomo, permitindo que o
canal de porto esto presentes na membrana celular: canais
material ingerido seja degradado pelas enzimas lisossmicas.
de porto de voltagem (voltage-gated), que tm portes
Algumas clulas, tais como os macrfagos e leuccitos poli-
operados eletricamente que se abrem quando o potencial de
morfonucleares (neutrfilos), engolfam e destroem organismos
membrana muda alm de um certo ponto; canais de porto
invasores, clulas danificadas e constituintes extracelulares
de ligante (ligand-gated), que tm portes operados quimica-
desnecessrios.
mente que respondem a ligantes unidos a receptor, tais como
A endocitose mediada por receptor envolve a ligao de
substncias, tais como as lipoprotenas de baixa densidade, a um o neurotransmissor acetilcolina; canais de porto mecnico
receptor na superfcie da clula. A unio de um ligante (substncia (mechanically gated), que se abrem ou se fecham em respos-
com alta afinidade por um receptor) a seu receptor normalmente ta a estmulos mecnicos, tais como vibraes, estiramento
faz com que receptores amplamente distribudos se acumulem tissular ou presso (veja Fig. 4.15).
nas depresses revestidas por clatrina. Uma agregao de prote-
nas especiais no lado citoplasmtico da depresso faz com que
a depresso revestida se invagine e se destaque, formando uma
Potenciais de Membrana
vescula revestida por clatrina que leva o ligante e seu receptor Existem potenciais eltricos atravs das membranas da maioria
para o interior da clula. das clulas do corpo. Como esses potenciais ocorrem no nvel da
A exocitose o mecanismo para a secreo de substncias membrana celular, so chamados de potenciais de membrana.
intracelulares nos espaos extracelulares. Constitui o reverso da Nos tecidos excitveis, tais como as clulas nervosas ou muscu-
endocitose, pois um grnulo secretor se funde com o lado inter- lares, as mudanas no potencial de membrana so necessrias
no da membrana celular e ocorre uma abertura na membrana para a gerao e a conduo dos impulsos nervosos e da con-
celular, a qual permite que o contedo do grnulo seja liberado trao muscular. Em outros tipos de clula, tais como as clulas
no lquido extracelular. A exocitose importante na remoo glandulares, as mudanas no potencial de membrana contribuem
dos restos celulares e na liberao de substncias, tais como os para a secreo dos hormnios e outras funes.
hormnios, produzidas na clula.
O potencial eltrico, medido em volts (V), descreve a
Durante a endocitose, partes da membrana celular transfor-
capacidade de cargas eltricas separadas com polaridade
mam-se em uma vescula endocittica. Durante a exocitose,
oposta(+ e-) efetuarem o trabalho. A diferena de potencial
a membrana vesicular incorporada membrana plasmtica.
a diferena entre as cargas separadas. Os termos diferena
Desse modo, as membranas celulares podem ser conservadas
de potencial e voltagem so sinnimos. A voltagem sempre
e reutilizadas.
medida com relao a dois pontos em um sistema. Por exem-
plo, a voltagem em uma bateria de automvel (6 ou 12 V)
Canais Inicos a diferena de potencial entre os dois terminais da bateria.
A carga eltrica de pequenos ons, tais como Na+ e K+, difi- Como a quantidade total da carga que pode ser separada por
culta que esses ons se movam atravs da camada lipdica da uma membrana biolgica pequena, as diferenas de potencial
membrana celular. Entretanto, o movimento rpido desses ons tambm o so, sendo medidas em milivolts (mV), ou 1/1.000
necessrio para muitos tipos de funo celular, tais como a de um volt. As diferenas de potencial atravs da membrana
atividade nervosa. Isso feito pela difuso facilitada atravs celular podem ser medidas inserindo-se um eletrodo muito
de canais inicos seletivos. Os canais inicos so protenas fino na clula e outro no lquido extracelular que circunda a
integrantes da membrana celular e so normalmente compostos clula e conectando-se os dois eletrodos a um voltmetro. O
de vrios polipeptdeos ou subunidades proteicas que formam movimento de carga entre dois pontos chamado de corrente.
um sistema de porto. Estmulos especficos
'. --
fazem com que -
Ele ocorre quando foi estabelecida uma diferena de potencial
Caractersticas Celulares e Tissu lares 79

-60 mV 0 lon -45 mV

Canal controlado por voltagem

l0
,
Q) ,
Ligante-o 0 lon Ligante
0 lons
Receptor - Receptor\

0
Q Canal controlado por ligante

,
QJ lon

Canal mecanicamente fechado

e o '---./
. ..
Mecanismo de canal fechado Mecanismo de canal aberto

Fig. 4.15 Canais inicos com porto que se abre em resposta a um estmulo especfico. (A) O canal com porto de voltagem controla-
do por uma mudana no potencial de membrana. (B) O canal com porto de ligante controlado pela unio do ligante ao receptor. (C)
Canais controlados mecanicamente, que so controlados por estmulos mecnicos como estiramento, geralmente tm ligaes que conec-
tam ao citoesqueleto.

e feita uma conexo tal que as partculas carregadas possam Ao se usar essa frmula, pode-se pressupor que, geralmente,
se mover entre os dois pontos. o potencial no lquido extracelular fora da membrana permanece
Os lquidos extra e intracelulares so solues eletrolticas no potencial zero e o potencial de Nernst dentro da membrana.
que contm aproximadamente 150 a 160 mmol/L de ons de O sinal do potencial negativo (-) se um on positivo se difundir
carga positiva e concentrao igual de ons de carga negativa. do interior da membrana para o exterior e positivo(+) se um
Esses ons portadores de corrente so responsveis por gerar e on positivamente carregado se difundir da parte externa para o
conduzir potenciais de membrana. Geralmente, existe pequeno interior da membrana.
excesso de ons de carga positiva na face externa da membrana No estado de repouso ou no excitado, quando a membrana
celular, o que representado como cargas positivas no interior altamente permevel ao potssio, a concentrao de ons potssio
da membrana e contrabalanado por um nmero igual de cargas dentro da clula aproximadamente 35 vezes maior que fora dela.
negativas do lado interno da membrana. Devido extrema finura Devido ao grande gradiente de concentrao que existe atravs da
da membrana celular, o acmulo desses ons na superfcie da membrana celular, os ons de potssio tendem a se difundir para
'
membrana contribui para o estabelecimento de um potencial de fora. A medida que o fazem, levam suas cargas positivas consigo,
membrana em repouso. e o interior toma-se negativo em relao ao exterior. Essa nova
Um potencial de difuso descreve a voltagem gerada por diferena de potencial repele novos movimentos para fora de ons
ons que se difundem atravs da membrana celular. Duas potssio de carga positiva. A membrana seria polarizada durante
condies so necessrias para que ocorra um potencial de esse estgio por causa do potencial negativo da membrana pre-
membrana por difuso: a membrana deve ser seletivamente sente. O mesmo fenmeno ocorre durante um potencial de ao
permevel, permitindo que um nico tipo de on se difunda (discutido no Cap. 49), quando a membrana se torna altamente
pelos poros da membrana, e a concentrao do on difusvel permevel ao sdio, permitindo que o on positivamente carregado
deve ser maior de um lado da membrana que do outro. O se difunda para o interior da clula. O afluxo dos ons sdio produz
potencial de equilbrio quando no ocorre movimento de uma reverso no potencial de repouso normal da membrana para
ons porque a difuso e as foras eltricas se encontram exa- uma polaridade oposta (positiva na parte interna e negativa na
tamente balanceadas. parte externa). Isso chamado de despolarizao.
Entendendo Potenciais de Membrana
Os potenciais e letroq umicos esto presentes em todas as memb ranas de praticamente todas as clulas do
corpo. Algumas clulas, como as clulas nervosas e musculares, so capazes de gerar im pulsos eltricos
rapidamente alterados, e esses impulsos so usados para transmitir sinais ao longo das suas membranas.
Em outras clulas, como as clulas glandulares, os potenciais de membrana so utilizados para sinalizar a
liberao de hormnios ou ativar o utras funes da clula. A gerao de potenciais de membrana depende
(1) da difuso do curso de transporte de ons, (2) do desenvo lvimento de um equilbrio eletroqumico e (3)
do estabelecimento de um potencial de membrana em repouso e da ativao de potenciais de ao.

O Potenciais de Difuso Volts

Um potencial de difuso a diferena potencial gerada o


atravs da membrana quando um on transportado, como o
on de potssio (K+), difunde seu gradiente de concentrao
para baixo. So necessrias duas condies para que isso
ocorra: (1) a membrana deve ser seletivamente permevel a
um determinado on e (2) a concentrao de on difundido
em um lado da membrana deve ser maior que no outro. Exterior da clula
A magnitude do potencial de difuso, medida em mili- ++++++++++ ++++++++++
volts, depende do tamanho do gradiente de concentrao.
O sinal (+ ou -) ou
,,
a polaridade do potencial depende da
difuso de ons. E negativo no interior quando uma carga Interior da clula
positiva como o on K+ difunde do interior para o exterior
da membrana, levando sua carga consigo.

Gradiente de concentrao para K+

@ Potenciais de Equilbrio Potencial eltrico


(inico)
Um potencial de equilbrio o potencial da membrana que
pondera exatamente e confronta a difuso final de um on
ao seu gradiente de concentrao. A'
medida que um ction
Potencial
de equilbrio _ ____,~~ '
+i+ + + + + +
++++
1

difunde seu gradiente de concentrao, ele transporta a -----------


sua carga positiva por toda a membrana, gerando assim
uma fora eltrica que acabar por retardar e impedir a
t Gradiente de difuso
sua difuso. O equilbrio eletroqumico aquele em que (qumico)
as foras qumicas motrizes da difuso e as foras eltri-
cas de repulso esto exatamente equilibradas de modo Equao de Nernst
que nenhuma outra difuso ocorre. O equilbrio potencial EMF (mV) =-61 x log 10 (concentrao interna de on/
(EMF, fora eletromotora) pode ser calculado atravs da concentrao externa de on)
insero das concentraes interna e externa de ons na
equao de Nernst.

80
Caractersticas Celulares e Tissu lares 81

fD Potencial de Membrana em Repouso


(RMP)
O RMP, que necessrio para a excitabilidade eltrica,
est presente quando a clula no est transmitindo impul-
++++++ ++++
sos. Como a membrana em repouso permevel a K+, ela - - - - - - - -
essencialmente um equilbrio potencial K+. Isso pode ser
explicado em termos do grande gradiente de concentrao
3 Na+ Gradiente de
K+ (p. ex., 140 mEq/L dentro e 4 mEq/L fora), o que faz concentrao para K+
a carga positiva de K+ se difundir para fora, deixando os
nions indifusveis intracelulares de carga negativa (A-)
atrs. Isso faz com que a membrana se torne polarizada,
com cargas negativas alinhadas no lado interno e cargas
Exterior da
positivas no lado externo. A bomba de Na+/K+ da membra-
clula
na, que retira trs Na+ do interior enquanto retorna apenas ++++++++
dois K+ para o interior, contribui para a manuteno da --------- ---------
RMP.
Interior da clula

O Potenciais de Ao Na+ Na+ Na+


Os potenciais de ao envolvem mudanas rpidas no po- Na+ Na+
tencial de membrana. Cada potencial de ao comea com
uma mudana brusca do RMP negativo para um potencial
------ - - - - - - -
limiar positivo, causando uma abertura de canais da mem- ++ +++ ++ +++ ++
brana para Na+ (ou outros ons do potencial de ao). A
abertura dos canais de Na+ permite que grandes quantida-
des de ons carregados positivamente de Na+ se difundam
para o interior da clula, fazendo com que o potencial de
membrana sofra despolarizao ou seja submetido a uma Eventos de disparo
rpida mudana para positivo no lado interno e negativo no abrindo canais de Na+
lado externo. Isso rapidamente seguido pelo fechamento
dos canais de Na+ e pela abertura dos canais de K+, o que
leva a um rpido efluxo de K+da clula e ao restabeleci-
mento da RMP.


Interior da clula
82 Caractersticas Celulares e Tissulares

APLICAO CLNICA de porto. Muitos ons podem se difundir atravs da membrana


A Equao de Nernst para o Clculo do celular apenas se ocorrerem mudanas conformacionais nas pro-
Potencial de Equilbrio tenas da membrana que compreendem o canal inico. Existem
dois grupos bsicos de canais inicos: canais de vazamento e
A seguinte equao, conhecida como equao de Nernst, pode ser
canais ligante, de voltagem e mecanicamente fechados.
usada para se calcular o potencial de equilbrio (fora eletromotiva
[FEM] em milivolts [mV] de um on univalente temperatura do Os potenciais eltricos existem nas membranas da maioria
corpo de 37C). das clulas do corpo. O potencial de repouso da membrana
resulta da permeabilidade seletiva da membrana celular ao
FEM (mV) = -61 x 10910 (concentrao de on dentro/ potssio; da presena de nions no difusveis no interior da
concentrao de on fora) membrana celular; e da atividade da bomba de Na+/K+ATPase
na membrana, que extrui ons sdio do interior da membrana
Por exemplo, se a concentrao de um on dentro da membrana
e retorna ons potssio para o interior.
de 100 mmol/L e a concentrao fora da membrana de 1O
mmol/L, a FEM (mV) para esse on de - 61 x log 10 (100/1 O
H dois fatores principais que contribuem para a gerao
[log10 de 1O 1]). Logo, so necessrios 61 mV de carga dentro de potenciais da membrana: uma diferena na concentrao
da membrana para balancear o potencial de difuso criado pela de ons na parte interna e na parte externa da membrana e a
diferena de concentrao atravs da membrana para o on. permeabilidade da membrana. Um potencial de equilbrio ou
A FEM para os ons potssio, usando-se uma concentrao de difuso aquele em que no ocorre nenhum movimento
intracelular estimada de 140 mmol/L e uma concentrao normal
lquido dos ons porque a difuso e as foras eltricas esto
extracelular de 4 mmol/L, de - 94 mV:
precisamente balanceadas. O potencial de repouso da mem-
-94 mV= -61 x 10910 (140 mmol dentro/ brana (negativo na parte interna e positivo na parte externa)
4 mmol fora) essencialmente um potencial de equilbrio do potssio que
resulta da permeabilidade seletiva da membrana ao potssio e
Esse valor supe que a membrana seja permevel apenas ao da grande diferena na concentrao de ons potssio que existe
potssio. Esse valor aproxima-se do potencial de membrana em entre os compartimentos intracelular e extracelular. Durante um
repouso de - 70 a - 90 mV para as fibras nervosas medido em
potencial de ao, a membrana da clula se torna altamente
estudos laboratoriais.
Quando uma membrana permevel a vrios ons diferentes, permevel ao sdio, causando sua despolarizao e invertendo
o potencial de difuso reflete a soma dos potenciais de equilbrio sua polaridade, tornando-se positiva na parte interna e negativa
para cada um dos ons. na parte externa.

CONCEPTSin actionANIMATl( i N

EM RESUMO, o movimento dos materiais atravs da mem- ,


brana celular essencial sobrevida da clula. A difuso um
TECIDOS CORPOREOS
processo pelo qual substncias, tais como os ons, se movem de
reas de maior concentrao para reas de menor concentrao.
Osmose refere-se difuso de molculas de gua por uma Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz
membrana semipermevel em um gradiente de concentrao. Na de:
difuso facilitada, as molculas que no podem, normalmente,
Explicar o processo de diferenciao celular em termos
passar pelas membranas da clula fazem-no com a ajuda de
de desenvolvimento dos sistemas orgnicos no embrio e
uma molcula carreadora. Um outro tipo de transporte, chamado
da contnua regenerao de tecidos na vida ps-natal.
transporte ativo, requer gasto de energia pela clula para mover
Explicar a funo das clulas-tronco.
os ons contra um gradiente de concentrao. Existem dois tipos
Descrever as caractersticas dos quatro tipos diferentes
de transporte ativo: primrio e secundrio. Ambos necessitam de
de tecido.
protenas carreadoras. A bomba de Na+/K+ATPase o tipo mais
bem conhecido de transporte ativo. A endocitose um proces- Explicar a funo das adeses e junes intercelula-
so pelo qual as clulas engolfam materiais do meio ambiente. res.
Pequenas partculas so ingeridas por um processo chamado Caracterizar a composio e as funes da matriz
pinocitose. Partculas maiores so englobadas por um processo extracelular.
denominado fagocitose . Algumas partculas precisam se unir a
um ligante, e o processo chamado de endocitose mediada por
Nas sees precedentes, discutimos a clula individualmente,
receptor. A exocitose envolve a remoo de partculas grandes
seus processos metablicos, bem como os mecanismos de
da clula, e essencialmente o reverso da endocitose.
comunicao e replicao. Embora as clulas sejam similares,
Os canais inicos so protenas transmembranares que se dis-
sua estrutura e funo variam de acordo com as necessidades
tribuem pela membrana celular. Normalmente so compostos de
especiais do corpo. Por exemplo, as clulas musculares efetuam
polipeptdeos ou subunidades proteicas que formam um sistema
funes diferentes das clulas da pele ou das clulas nervosas.
Caractersticas Celu lares e Tissu lares 83

Os grupos de clulas proximamente associadas em estrutura e


que tm funes comuns ou similares so chamados de tecidos. ORGANIZAO DAS CLULAS
Existem quatro categorias de tecidos: (1) epitelial, (2) conjuntivo EM TECIDOS
(de apoio), (3) muscular e (4) nervoso. Tais tecidos no existem As clulas com origem embrionria ou funo similar ge-
em unidades isoladas, mas sim em associao uns com os ou- ralmente so organizadas em unidades funcionais maiores
tros e em propores variveis, formando estruturas ou rgos chamadas tecidos, os quais se associam a outros tecidos
diferentes. Esta seo fornece uma reviso resumida de cada um diferentes para formar os vrios rgos do corpo.
desses quatro tipos de tecido, as estruturas que unem tais clulas O tecido epitelial forma camadas que recobrem a superf-
e a matriz extracelular na qual vivem. cie externa do corpo, reveste superfcies internas e forma
o tecido glandular. Ele suportado por uma membrana
basal, avascular, e deve receber nutrio dos capilares
Diferenciao Celular dos tecidos conjuntivos de apoio.
Aps a concepo, o zigoto sofre uma srie de divises, forman- O tecido conjuntivo, o mais abundante no corpo, en-
do, ao final, aproximadamente 200 tipos celulares diferentes. A contrado em uma variedade de formas que vo desde
formao dos tipos diferentes de clulas e a disposio dessas os ossos slidos s clulas sanguneas que circulam no
clulas em tipos tissulares so chamadas de diferenciao celu- sistema vascular.
lar, um processo controlado por um sistema que liga e desliga os
O tecido muscular contm filamentos de actina e miosina
genes. As clulas embrionrias devem se tomar diferentes para se que lhe permitem se contrair e dar locomoo e movi-
desenvolver nos vrios sistemas orgnicos, devendo permanecer mento s estruturas esquelticas (msculos esquelticos),
diferentes aps o sinal que iniciou a diversificao celular ter bombear o sangue pelo corao (msculo cardaco) e
desaparecido. O processo de diferenciao celular controlado contrair os vasos sanguneos e rgos viscerais (ms-
pela memria celular, mantida por meio de protenas regulatrias culos lisos).
contidas nos membros individuais de determinado tipo celular.
O tecido nervoso, que consiste em dois tipos principais de
A diferenciao celular tambm envolve a ativao sequencial
clula, clulas nervosas ou neurnios e clulas neurogliais
de vrios genes e seus produtos proteicos, o que significa que,
ou clulas de suporte, est distribudo por todo o corpo e
aps ter ocorrido a diferenciao, o tipo de tecido no reverte
serve como sistema de comunicao do corpo. O sistema
a um estgio anterior de diferenciao. O processo de diferen-
nervoso divide-se anatomicamente em sistema nervoso
ciao celular normalmente move-se para a frente, produzindo
central (SNC), que consiste em crebro e medula espinhal;
clulas mais especializadas que as suas antecessoras. Em geral,
e em sistema nervoso perifrico (SNP), que composto
tipos celulares altamente diferenciados, tais como os msculos
por tecidos nervosos fora do SNC.
esquelticos e o tecido nervoso, perdem sua capacidade de sofrer
diviso celular na vida ps-natal.
Embora a maioria das clulas se diferencie em tipos celu-
lares especializados, muitos tecidos contm algumas clulas-
tronco aparentemente apenas parcialmente diferenciadas. Essas Esses tipos tissulares bsicos costumam ser descritos por sua
clulas-tronco ainda so capazes de diviso celular e servem origem embrionria. O embrio essencialmente uma estrutura
como fonte de reserva para as clulas especializadas ao longo tubular com trs camadas (Fig. 4.16). A camada externa do
da vida do organismo. Elas so a principal fonte de clulas que tubo chamada ectoderma; a camada mediana, mesoderma;
possibilitam a regenerao em alguns tecidos. As clulas-tronco e a camada interna, endoderma. Todos os tecidos do adulto
tm capacidades variveis para se diferenciar. Alguns tecidos, originam-se dessas trs camadas celulares. O epitlio tem sua
como o msculo esqueltico, no tm um nmero suficiente origem nas trs camadas embrionrias; o tecido conjuntivo e o
de clulas indiferenciadas e possuem capacidade regenerativa muscular desenvolvem-se principalmente do mesoderma; e o
limitada. As clulas-tronco do sistema hematopotico (sangue) tecido nervoso desenvolve-se do ectoderma.
tm o maior potencial de diferenciao. Essas clulas podem,
potencialmente, reconstituir todo o sistema produtor de sangue e Tecido Epitelial
o sistema imune. So o principal ingrediente nos transplantes de
medula ssea. Outras clulas-tronco, tais como as que renovam O tecido epitelial cobre a superfcie externa do corpo e reveste as
a mucosa do trato gastrointestinal, so menos gerais, mas ainda cavidades fechadas internas (incluindo vasos sanguneos) e tubos
podem se diferenciar. do corpo que se comunicam com a parte externa do corpo (tratos
gastrointestinal, respiratrio e genitourinrio). O epitlio tambm
forma a poro secretora das glndulas e seus duetos e os receptores
Origem Embrionria dos para os sentidos especiais (paladar, tato, audio e viso).
Tipos de Tecido
Os aproximadamente 200 tipos diferentes de clulas do corpo
Origem e Caractersticas
podem ser classificados em quatro tipos de tecido bsico ou O tecido epitelial derivado das trs camadas embrionrias. A
primrio: epitelial, conjuntivo, muscular e nervoso (Tabela 4.1). maior parte do epitlio da pele, boca, nariz e nus derivada
84 Caractersticas Celulares e Tissulares

TIPO DE TECIDO LOCALIZAO


Tecido Epitelial
Cobre e reveste a superfcie do corpo
Epitlio simples
Escamoso Reveste os vasos sanguneos, cavidades do corpo, alvolos dos pulmes
Cuboide Tbulos coletores dos rins; reveste os ovrios
Colunar Reveste o intestino e a vescula biliar
Epitlio estratificado
Queratinizado escamoso Pele
Escamoso no queratinizado Membranas mucosas da boca, esfago e vagina
Cuboide Duetos das glndulas sudorparas
Colunar Duetos grandes das glndulas salivares e mamrias; tambm encontrado na conjuntiva
Transicional Bexiga, ureteres, pelve renal
Pseudoestratificado Passagens respiratrias e traqueia
Glandular
Endcrino Glndula hipofisria, tireoide , suprarrenal e outras glndulas
Excrino Glndulas sudorparas e do trato gastrointestinal
Neuroepitlio Mucosa olfativa, retina, lngua
Epitlio reprodutor Tbulos seminferos dos testculos; parte cortical do ovrio
Tecido Conjuntivo
Tecido conjuntivo embrionrio
Mesenquimal Mesoderma embrionrio
Mucoso Cordo umbilical (geleia de Wharton)
Tecido conjuntivo adulto ,
Frouxo ou areolar Areas subcutneas
Regular denso Tendes e ligamentos
Irregular denso Derme da pele
Adiposo Almofadas gordurosas, camadas subcutneas
Reticular Arcabouo dos rgos linfoides, medula ssea, fgado
Tecido conjuntivo especializado
Osso Ossos longos, ossos chatos
Cartilagem Anis traqueais, ouvido externo, superfcies articulares
Hematopotico Clulas sanguneas, tecido mieloide (medula ssea)
Tecido Muscular
Esqueltico Msculos esquelticos
Cardaco Msculos cardacos
Liso Trato gastrointestinal, vasos sanguneos, brnquios, bexiga e outros
Tecido Nervoso
Neurnios Neurnios centrais e perifricos bem como fibras nervosas
Clulas de suporte Clulas ependimais e da glia no sistema nervoso central; clulas de Schwann e
clulas-satlites no sistema nervoso perifrico

do ectoderma. O revestimento das vias respiratrias, do trato a organizao geomtrica das clulas no epitlio determinam sua
gastrointestinal e das glndulas do trato digestivo so de origem funo. A superfcie livre ou apical direcionada sempre para a
endodrmica. O revestimento endotelial dos vasos sanguneos superfcie exterior ou para o lmen de uma cavidade ou de um
origina-se do mesoderma. Muitos tipos de tecido epitelial retm tubo, a superfcie lateral comunica-se com as clulas adjacentes
a capacidade de se diferenciar e sofrer rpida proliferao para e caracterizada por reas especficas de fixao, e a superfcie
substituir os tecidos lesados. basal apoia-se na membrana basal fixando a clula ao tecido
As clulas que compem o epitlio possuem trs caracters- conjuntivo circunvizinho.
ticas gerais: (1) so caracterizadas por trs superfcies distintas: O tecido epitelial avascular (i.e., sem vasos sanguneos) e
uma superfcie livre ou superfcie apical, uma superfcie lateral e deve, por isso, receber oxignio e nutrientes dos capilares do
uma superfcie basal; (2) so dispostas muito prximas e unidas tecido conjuntivo sobre o qual se assenta o tecido epitelial (veja
clula a clula por molculas de adeso, que formam junes Fig. 4.17). Para sobreviver, o tecido epitelial deve ficar umedecido.
celulares especializadas; e (3) sua superfcie basal fixada a Mesmo o aparentemente seco epitlio da pele mantido mido
uma membrana basal subjacente (Fig. 4.17). As caractersticas e por uma camada no vitalizada prova d'gua de clulas super-
Caracterst icas Celu lares e Tissu lares 85

Crista neural (gnglios e nervos cranianos e Tubo neural (sistema


sensoriais, medula suprarrenal, melancitos nervoso central,
e clulas de Schwann) retina, glndula
pituitria posterior)

Somitos (msculos
esquelticos e do J Aorta dorsal 1
tronco e tecido
conjuntivo)
Membrana serosa
visceral (peritnio,
Crista urogenital
pleura, pericrdio)
(genitlia, gnadas,
estruturas urinrias)

Mesentrio \\
dorsal
\\ ,,..___.,
"-1--
~ \
~<, ____~
Ectoderma de superfcie
Paredes abdominais Cavidade
lateral e ventral Superfcie (epiderme, cabelo,
peritoneal unhas, cutneo e
(msculos abdominais
e tecido conjuntivo) glndulas mamrias)
Epitlio gastrointestinal
e do trato respiratrio,
glndulas tireidea e
paratireidea, tonsilas
palatinas e tubo
faringotimpnico

Endoderma

Mesoderma
Fig. 4.16 Corte transversal de um embrio humano
ilustrando o desenvolvimento das estruturas somticas Ectoderma

e v1scera1s.

ficiais da pele, chamada queratina, que impede a evaporao da a qual consiste na lmina basal e numa camada reticular subja-
umidade das clulas vivas mais internas. cente. Os termos lmina basal e membrana basal geralmente
so usados intercambiavelmente. As clulas epiteliais tm fortes
Membrana Basal. Abaixo de todos os tipos de tecido epitelial filamentos proteicos intracelulares (i.e., citoesqueleto), impor-
encontra-se uma matriz extracelular, chamada membrana basal, tantes na transmisso dos estresses mecnicos de uma clula
para outra.

Junes Microvilosidades Junes Celulares e Adeso Clula a Clula. As clulas epi-


celulares Superfcie
apical
teliais esto intimamente ligadas por junes especficas. Essas
junes especficas possibilitam s clulas formar barreiras para
o movimento de gua, solutos e clulas de um compartimento do
Clulas corpo para o outro. So observados trs tipos bsicos de juno
epiteliais
intercelular: junes ntimas contnuas, junes aderentes e
junes comunicantes (Fig. 4.18).
As junes contnuas ntimas ou junes de ocluso (zonula
Membrana occludens), encontradas apenas no tecido epitelial, selam as
basal
membranas de superfcie das clulas adjacentes. Esse tipo de
N Tecido
juno intercelular impede que materiais como as macromo-
conjuntivo
lculas presentes nos contedos intestinais entrem no espao
i;iiiit- Fibra nervosa
Vaso intercelular.
sanguneo As junes aderentes representam um local de forte adeso
entre as clulas. O papel primrio das junes aderentes pode
Fig. 4.17 Disposio tpica das clulas epiteliais em relao aos te- ser o de evitar a separao das clulas. As junes aderentes no
cidos subjacentes e ao suprimento de sangue. O tecido epitelial no
tem suprimento de sangue prprio, mas depende dos vasos sangu-
se restringem ao tecido epitelial; elas do aderncia tambm s
neos no tecido conjuntivo subjacente para a sua nutrio (N) e eli- clulas adjacentes do msculo cardaco. As junes aderentes
minao de dejetos (D). so encontradas como uma cinta contnua adesiva (zonula
86 Caractersticas Celulares e Tissulares

Microvilosidades
na borda Juno ntima
do lmen contnua
(zonula occludens)

Feixe de microfilamentos
(banda marginal)

Feixe de
tonofilamentos
Cinta de adeso

:::::::::::=:::
(zonula ad:'h=e~re=n~s;)

Membrana Poros dos


basal canais
Hemidesmossomo

.________, Junes comunicantes

Fig. 4.18 Trs tipos de juno intercelular encontrados no tecido epitelial: a juno contnua ntima (zonula occ/udens); a juno aderente,
que inclui a cinta de adeso (zonula adherens), desmossomos (macula adherens) e hemidesmossomos; e as junes comunicantes.

adh.erens), ou junes adesivas dispersas, em pontos, chamadas comunicao tambm permitem que os ons e molculas peque-
desmossomos (macula adherens). Uma caracterstica especial nas passem diretamente de uma clula a outra.
da cinta de juno aderente que ela fornece um ponto para
a ancoragem dos microfilamentos membrana celular. Nos
Tipos de Clula Epitelial
desmossomos epiteliais, feixes de filamentos intermedirios
contendo queratina (tonofilamentos) so ancorados juno Os tecidos epiteliais so classificados, de acordo com a forma
na rea citoplasmtica da membrana celular. Uma doena das clulas e o nmero de camadas presentes, em: simples, es-
primria dos desmossomos o pnfigo, doena causada pela tratificado e pseudoestratificado. Os termos escamoso (fino e
produo de anticorpos contra as protenas dos desmossomos. achatado), cuboide (em forma de cubo) e colunar (similar a uma
As pessoas afetadas tm vesculas na pele e nas mucosas. coluna) referem-se forma das clulas (Fig. 4.19).
Hemidesmossomos, que se assemelham a meio desmossomo,
so um outro tipo de juno. Eles so encontrados na base de Epitlio Simples. Contm uma nica camada de clulas, as
clulas epiteliais e ajudam a conectar a clula epitelial ao tecido quais se apoiam sobre a membrana basal. O epitlio escamoso
conjuntivo subjacente. simples adaptado para a filtrao, e encontrado revestindo
As junes comunicantes envolvem a ntima aderncia de os vasos sanguneos, vasos linfticos e alvolos dos pulmes. A
membranas celulares vizinhas com a formao de canais que camada nica de epitlio escamoso que reveste o corao e os
ligam os citoplasmas das duas clulas. As junes comunican- vasos sanguneos conhecida como endotlio. Um tipo similar
tes no so nicas no tecido epitelial; elas desempenham um de camada, chamado mesotlio, forma as membranas serosas que
papel essencial em muitos tipos de comunicao clula a clula. revestem as cavidades pleural, pericrdica e peritoneal, alm de
Como se constituem em canais de baixa resistncia, as junes cobrir os rgos dessas cavidades. Um epitlio cuboide simples
comunicantes so importantes na conduo clula a clula de encontrado na superfcie do ovrio e na tireoide. O epitlio co-
sinais eltricos (p. ex., entre as clulas nas camadas dos msculos lunar simples reveste o intestino. Uma forma de epitlio colunar
lisos ou entre as clulas adjacentes do msculo cardaco, onde simples tem projees pilosas chamadas clios, geralmente com
funcionam como sinapses eltricas). Esses mltiplos canais de clulas especializadas secretoras de muco chamadas clulas
Caractersticas Celu lares e Tissu lares 87

Escamoso simples a proteger a superfcie do corpo. O epitlio escamoso estratifi-


cado queratinizado constitui a epiderme da pele. A queratina
uma protena dura e fibrosa que existe como filamentos nas
clulas externas da pele. Um epitlio escamoso estratificado
queratinizado constitudo de muitas camadas. As camadas mais
prximas dos tecidos subjacentes so cuboides ou colunares. As
Cuboide simples
clulas tomam-se mais irregulares e delgadas medida que se
movem para a proximidade da superfcie. As clulas da super-
fcie tornam-se totalmente preenchidas de queratina e morrem,
so descamadas e, a seguir, substitudas pelas clulas mais pro-
fundas. Um epitlio escamoso estratificado no queratinizado
encontrado nas superfcies midas, tais como a boca e a lngua.
Os epitlios estratificados cuboide e colunar so encontrados nos
duetos das glndulas salivares e duetos maiores das glndulas
Colunar simples mamrias. Nos fumantes, as clulas epiteliais normais colunares
ciliadas da traqueia e dos brnquios geralmente so substitudas
por clulas epiteliais escamosas estratificadas mais capazes de
suportar os efeitos irritantes da fumaa do cigarro.
O epitlio pseudoestratificado um tipo de epitlio no qual
$!
,....
todas as clulas esto em contato com a matriz intercelular subja-
cente, mas algumas no chegam superfcie. Um epitlio colunar
ciliado pseudoestratificado com clulas caliciformes constitui o
revestimento da maior parte das vias respiratrias superiores. As
Colunar ciliado clulas altas que atingem a superfcie desse tipo de epitlio so
pseudoestratificado
- -
......................,. .-........_ ,,,,,_ ,,,,,..................... ...,_...' .,,,,.,._.....-
,.,,.........,.
.
-
......... ou clulas ciliadas ou clulas caliciformes produtoras de muco .
........""' As clulas basais que no atingem a superfcie servem como
clulas-tronco para as clulas ciliadas e caliciformes. O epitlio
de transio um epitlio estratificado caracterizado por clulas
que podem mudar de forma e ficar mais delgadas quando o te-
cido distendido. Tal tecido pode ser distendido sem separar as
clulas superficiais. O epitlio de transio bem adaptado para
o revestimento dos rgos que esto constantemente mudando
Transicional
de volume, tais como a bexiga urinria.

Epitlio Glandular. O tecido epitelial glandular formado por


clulas especializadas para produzir uma secreo lquida. Esse
processo geralmente acompanhado da sntese intracelular de
macromolculas. A natureza qumica de tais macromolculas
varivel. As macromolculas so tipicamente estocadas nas clu-
las em pequenas vesculas delimitadas por membranas chamadas
Escamoso estratificado grnulos secretrios. Por exemplo, o epitlio glandular pode
sintetizar, estocar e secretar protenas (p. ex., insulina), lipdios
(p. ex., hormnios adrenocorticais, secrees das glndulas se-
bceas) e complexos de carboidratos e protenas (p. ex., saliva).
Menos comuns so as secrees que requerem atividade sinttica
#,
,.; <>
~
"
'.,. A
;fy .;f
~
~ mnima, tais como as produzidas pelas glndulas sudorparas.
.. .. ., ~
<
Todas as clulas glandulares surgem do epitlio de superfcie
por meio de proliferao celular e invaso do tecido conjuntivo
Fig. 4.19 Representao dos vrios tipos de tecido epitelial. subjacente, e todas liberam seus contedos ou secrees no com-
partimento extracelular. As glndulas excrinas, tais como as
glndulas sudorparas e glndulas mamrias lactantes, mantm
caliciformes. Essa forma de epitlio simples colunar reveste as sua conexo com o epitlio de superfcie do qual se originaram.
vias respiratrias do trato respiratrio. Essa conexo toma a forma de dutos tubulares revestidos de
epitlio pelos quais a secreo passa para atingir a superfcie. As
Epitlios Estratificado e Pseudoestratificado. O epitlio es- glndulas excrinas costumam ser classificadas de acordo com o
tratificado contm mais de uma camada de clulas, e apenas a modo pelo qual os produtos de secreo so liberados por suas
camada mais profunda assenta-se na membrana basal. Destina-se clulas. Nas clulas do tipo holcrino (p. ex., as glndulas seb-
88 Caractersticas Celulares e Tissulares

ceas), a clula glandular rompe-se, liberando o seu contedo no Substncia intercelular Clula endotelial
amorfa Fibras de colgeno e pericito
sistema de duetos. As novas geraes de clulas so substitudas
Macrfago Mastcito do capilar
pela mitose das clulas basais. As glndulas do tipo mercrinas
ou crinas (p. ex., glndulas salivares, glndulas excrinas do
pncreas) liberam seus produtos glandulares por exocitose.
Nas secrees apcrinas (p. ex., glndulas mamrias, algumas
glndulas sudorparas), a poro apical da clula, juntamente
com pequenas partes do citoplasma, removida das clulas
glandulares. As glndulas endcrinas so estruturas epiteliais
que tiveram sua conexo com a superfcie obliterada durante o
desenvolvimento. Essas glndulas no tm duetos e produzem
secrees (p. ex., hormnios) que passam diretamente para a
corrente sangunea.

Tecido Conjuntivo ou de Suporte


O tecido conjuntivo, ou tecido de suporte, o tecido mais abundante
no corpo. Como o nome sugere, conecta e liga ou apoia os vrios

tecidos. O tecido conjuntivo nico, porque suas clulas produzem
a matriz extracelular que suporta e mantm os tecidos unidos. As Adipcito Plasmcito Fibroblasto Leuccito Fibra elstica
cpsulas que circundam os rgos so compostas de tecido conjun-
Fig. 4.20 Representao diagramtica das clulas que podem ser
tivo. Ossos, tecido adiposo e cartilagens so tipos especializados
vistas no tecido conjuntivo frouxo. As clulas ficam em matriz extra-
de tecido conjuntivo que funcionam para apoiar os tecidos moles celular banhada no lquido tissular que se origina nos capilares.
do corpo e estocar gordura. A proximidade da matriz extracelular
aos vasos sanguneos permite que ela funcione como um meio de
troca pelo qual passam os nutrientes e dejetos metablicos.
os espaos entre as camadas musculares e forma uma camada
Origem e Caractersticas que envolve os vasos sanguneos e linfticos (Fig. 4.20). O tecido
conjuntivo areolar apoia os tecidos epiteliais e fornece os meios
A maior parte do tecido conjuntivo derivada do mesoderma
pelos quais esses tecidos so nutridos. Em um rgo contendo
embrionrio, mas parte se deriva da crista neural, um deriva-
tecido epitelial funcional e tecido conjuntivo de suporte, o termo
do do ectoderma. Durante o perodo embrionrio, as clulas
do mesoderma migram do seu local de origem, circundando tecido parenquimal usado para descrever o epitlio funcional
e penetrando o rgo em desenvolvimento. Essas clulas so em oposio estrutura tissular conjuntiva ou estroma.
O tecido conjuntivo frouxo caracterizado pela abundncia
chamadas de clulas mesenquimais, e o tecido que formam
o mesnquima. Os tecidos derivados das clulas mesenquimais de substncias bsicas e tecido fluido armazenando as clulas
embrionrias consistem nos ossos, cartilagens e clulas adiposas fixas do tecido conjuntivo: fibroblastos, mastcitos, clulas
(gordura). Alm de ser a fonte ou origem da maioria dos tecidos adiposas ou de gordura, macrfagos e leuccitos. As clulas do
conjuntivos, o mesnquima desenvolve-se em outras estruturas, tecido conjuntivo frouxo secretam substncias que formam a
tais como as clulas sanguneas e os vasos sanguneos. As clulas matriz extracelular e apoiam e conectam as clulas corpreas.
do tecido conjuntivo consistem nos fibroblastos, condroblastos, Os fibroblastos so as mais abundantes dessas clulas. Eles so
osteoblastos, clulas-tronco hematopoticas, clulas sanguneas, responsveis pela sntese da substncia fibrosa e gelatinosa que
macrfagos, mastcitos e adipcitos. A matriz do cordo umbili- preenche os espaos intercelulares do corpo, bem como pela
cal composta de um segundo tipo de mesoderma embrionrio produo das fibras de colgeno, elsticas e reticulares.
chamado de tecido conjuntivo mucoso ou geleia de Wharton. A lmina basal um tipo especial de matriz intercelular pre-
sente
,,
onde o tecido conjuntivo contata o tecido que ele suporta.
E visvel apenas ao microscpio eletrnico, sendo produzida
Tipos de Tecido Conjuntivo pelas clulas epiteliais. Em muitos locais, as fibras reticulares,
O tecido conjuntivo adulto pode ser dividido em dois tipos: tecido produzidas pelas clulas do tecido conjuntivo, esto associadas
conjuntivo propriamente dito, que discutido neste captulo, e lmina basal. Juntas, a lmina basal e a camada reticular formam
tecido conjuntivo especfico (cartilagem, osso e clulas sangu- a membrana basal vista ao microscpio ptico. A membrana ba-
neas), que discutido em outros captulos. Existem quatro tipos sal encontrada ao longo da interface entre o tecido conjuntivo
de tecido conjuntivo propriamente dito: frouxo (areolar), adiposo, e as fibras musculares, junto s clulas de Schwann do sistema
reticular e conjuntivo denso. nervoso perifrico, na superfcie basal das clulas endoteliais e
junto s clulas gordurosas. Essas membranas basais ligam as
Tecido Conjuntivo Frouxo. O tecido conjuntivo frouxo, tambm clulas aos tecidos conjuntivos subjacentes ou vizinhos, servem
conhecido como tecido areolar, mole e flexvel. Ele preenche como filtro seletivo de partculas que passam entre o tecido
Caractersticas Celu lares e Tissu lares 89

conjuntivo e outras clulas e contribuem para a regenerao e Nem o msculo esqueltico nem o msculo cardaco podem
reparo celulares. sofrer a atividade mittica necessria para substituir as clulas
danificadas. Entretanto, o msculo liso pode proliferar e ter
Tecido Adiposo. O tecido adiposo uma forma especial de tecido atividade mittica. Alguns aumentos nos msculos lisos so
conjuntivo no qual predominam os adipcitos, os quais no geram fisiolgicos, como ocorre no tero durante a gravidez. Outros
matriz extracelular, mas mantm grande espao intracelular. aumentos, como o do msculo liso que ocorre nas artrias das
Essas clulas estocam grandes quantidades de triglicerdeos e pessoas com hipertenso crnica, so patolgicos.
so o maior repositrio de energia no corpo. O tecido adiposo Embora sejam significativamente diferentes em estrutura,
ajuda a encher os espaos entre os tecidos e a manter os rgos propriedades contrteis e mecanismos de controle, os trs tipos de
no lugar. As camadas subcutneas de gordura contribuem para tecido muscular tm muitas semelhanas. Na seo a seguir, so
dar forma ao corpo. Como a gordura um condutor pobre de apresentadas as propriedades estruturais do msculo esqueltico
calor, o tecido adiposo serve como isolamento trmico para o como prottipo do tecido muscular estriado. O msculo liso e os
corpo. O tecido adiposo existe em duas formas: unilocular e modos pelos quais difere do msculo esqueltico tambm so
multilocular. O tecido adiposo unilocular (branco) composto discutidos. O msculo cardaco descrito no Cap. 21.
de clulas nas quais a gordura est contida em uma nica e
grande gotcula no citoplasma. O tecido adiposo multilocular
(marrom) compe-se de clulas que contm mltiplas gotculas Msculo Esqueltico
de gordura e vrias mitocndrias. Esses dois tipos de gordura O msculo esqueltico o tecido mais abundante no corpo,
so discutidos no Cap. 39. contribuindo com 40 a 45% do peso corpreo total. A maioria
dos msculos esquelticos ligada a ossos, e suas contraes
Tecido Conjuntivo Reticular. O tecido reticular caracterizado so responsveis pelos movimentos do esqueleto. Cada msculo
por uma rede de fibras intercaladas com fibroblastos e macr- esqueltico um rgo distinto, feito de centenas ou milhares de
fagos. Os fibroblastos sintetizam fibras de colgeno tipo III. O fibras musculares. Na periferia das fibras musculares esquelticas,
tecido reticular forma a estrutura dos sinusoides hepticos, tecido so encontradas clulas-satlites aleatoriamente dispersas, as
adiposo, medula ssea e tecidos linfoides, como o bao. quais representam uma fonte de mioblastos indiferenciadas que
podem estar envolvidos nas limitadas capacidades de regenerao
Tecido Conjuntivo Denso. O tecido conjuntivo denso existe em do msculo esqueltico. Embora as fibras musculares predomi-
duas formas: denso irregular e denso regular. O tecido conjuntivo nem, tambm esto presentes quantidades substanciais de tecido
denso irregular consiste nos mesmos componentes encontrados conjuntivo, vasos sanguneos e fibras nervosas.
no tecido conjuntivo frouxo, mas h predominncia de fibras de
colgeno e menos clulas. Esse tipo de tecido pode ser encontrado Organizao e Estrutura. Em um msculo intacto, as fibras
na derme da pele (camada reticular), cpsulas fibrosas de muitos musculares individuais so mantidas juntas por vrias camadas
rgos, bem como bainhas fibrosas de cartilagem (pericndrio) diferentes de tecido conjuntivo. Msculos esquelticos, como o
e osso (peristeo). Tambm forma o revestimento dos msculos bceps braquial, so circundados por tecido conjuntivo irregular
e rgos. Os tecidos conjuntivos densos regulares so ricos em e denso, chamado de epimsio (Fig. 4.21A). Cada msculo
fibras de colgeno e formam os tendes e aponeuroses que ligam subdividido em feixes menores que se denominam fascculos,
os msculos aos ossos ou outros msculos e os ligamentos que circundados por uma cobertura de tecido conjuntivo chamada
unem ossos a ossos. perimsio. O nmero de fascculos e seu tamanho variam entre os
msculos. Os fascculos consistem em vrias estruturas alongadas
que se chamam.fibras musculares, cada uma circundada por
Tecido Muscular tecido conjuntivo denominado endomsio. Os msculos esque-
O tecido muscular, cuja funo preliminar a contrao, respon- lticos so estruturas sinciciais ou multinucleadas, significando
svel pelo movimento do corpo e suas partes e por mudanas no que no existem limites celulares verdadeiros dentro de uma fibra
tamanho e na forma dos rgos internos. O tecido muscular contm de msculo esqueltico.
dois tipos de fibras que so responsveis pela contrao: filamentos O sarcoplasma da fibra muscular est contido dentro do sarco-
finos e grossos. Os filamentos finos so compostos principalmente lema, que representa a membrana celular. Inseridos no sarcoplas-
de actina, enquanto os filamentos grossos so compostos de miosi- ma esto os elementos contrteis actina e miosina, dispostos em
na. Os dois tipos de miofilamentos ocupam o volume do citoplasma, feixes paralelos chamados de miofibrilas. Os miofilamentos finos
o que nas clulas musculares chamado de sarcoplasma. de colorao clara so compostos de actina, e os mais espessos
Existem trs tipos de tecido muscular: esqueltico, cardaco e e de colorao escura, de miosina. Cada miofibrila consiste em
liso. Os msculos esqueltico e cardaco so msculos estriados, unidades regularmente repetidas ao longo do comprimento da
nos quais os filamentos de actina e miosina so dispostos em v- miofibrila. Cada uma dessas unidades chamada de sarcmero
rios arranjos paralelos de feixes, dando s fibras musculares um (veja Fig. 4.21B).
aspecto estriado quando vistas ao microscpio. O msculo liso Os sarcmeros so unidades estruturais e funcionais dos
encontrado na ris do olho, paredes dos vasos sanguneos, rgos msculos cardaco e esqueltico. Um sarcmero vai de uma
ocos, como o estmago e a bexiga urinria, e tubos ocos, como os linha Z at outra linha Z. Dentro do sarcmero existem bandas
ureteres e o dueto biliar comum, que conectam rgos internos. claras e escuras alternadas. A banda escura central (banda A)
90 Caractersticas Celulares e Tissulares

Msculo esqueltico
circundado por epimsio

,,,.
A Tendo
~

Sarcmero
I Linha M
1
""Miofibrilas
contidas nas
A fibras musculares
Fig. 4.21 Componentes do tecido con-
y
Linha Z
/ Zona H Faixa 1
juntivo de um msculo esqueltico. (A).
Estrias da miofibrila mostrando a sobrepo-
sio de protenas contrteis e as bandas
B Faixa A
A e 1, a zona H e as linhas Z e M (B). Esta-
dos relaxado e contrado da miofibrila mos-
@ (!
)

"'\, , '1 Actina trando a posio dos filamentos de actina


~ Miosina
)

(azul) entre os filamentos de miosina (rosa)


no msculo relaxado (acima) e trao das
@ (!
membranas Z uma para a outra (abaixo),
e D conforme o msculo se contrai (C). Retcu-
Retculo sarcoplasmtico lo sarcoplasmtico com tbulos T (D).

contm filamentos de miosina, com alguma superposio com dos ons clcio e os miofilamentos de actina e miosina aps o
filamentos de actina. A banda I mais clara contm apenas fila- trmino contrao muscular.
mentos de actina, intercalando a banda Z. Por isso, so precisos
dois sarcmeros para completar uma banda I. Uma zona H Contrao do Msculo Esqueltico. Durante a contrao
encontrada no meio da banda A, a qual representa a regio em muscular, os filamentos espessos de miosina e os finos de ac-
que so encontrados apenas filamentos de miosina. No centro da tina deslizam uns sobre os outros, causando encurtamento da
zona H, h uma banda escura e fina, a banda ou linha M, produ- fibra muscular, embora o tamanho dos filamentos individuais
zida por ligaes entre os filamentos de miosina. As bandas Z espessos e finos permanea inalterado (veja Fig. 4.21C). As
consistem em elementos curtos que interconectam e fornecem estruturas que produzem o deslizamento dos filamentos so as
os finos filamentos de actina de dois sarcmeros vizinhos com cabeas de miosina que formam ligaes cruzadas com os finos
um ponto de ancoragem. filamentos de actina (Fig. 4.22). Quando ativadas por ATP, as
O retculo sarcoplasmtico, comparvel ao RE agranular, ligaes cruzadas movem-se em um arco fixo, como os remos
composto de tbulos longitudinais que correm em paralelo de um barco, medida que se ligam ao filamento de actina.
fibra muscular e circundam cada miofibrila (veja a Fig. 4.21D). Durante a contrao, cada cruzamento sofre seu prprio ciclo
As redes terminam em regies alargadas, em forma de saco, de movimento, formando uma ligao cruzada e liberando-a,
chamadas de sacos laterais ou cisternas terminais. Esses sacos bem como passando para outro local em que ocorre a mesma
armazenam clcio para ser liberado durante a contrao muscu- sequncia de movimento, fazendo deslizarem os filamentos
lar. Uma protena de ligao chamada calsequestrina, encontrada finos e espessos um pelo outro.
nas cisternas terminais, permite que uma alta concentrao de A miosina o principal constituinte do filamento espesso.
ons clcio seja sequestrada nas cisternas. A concentrao de ons Consiste em uma fina cauda, que d o arcabouo estrutural ao
clcio nas cisternas 10.000 vezes maior que no sarcoplasma. filamento, e em uma cabea globular, que contm um stio de
Um segundo sistema de tbulos consiste nos tbulos trans- ligao capaz de se ligar a um local complementar na molcula de
versos ou T, que so extenses da membrana plasmtica e que actina. Alm do stio de ligao da actina, cada cabea de miosina
correm perpendiculares fibra muscular. A parte oca ou lmen tem um stio ativo separado que catalisa a degradao de ATP, a
do tbulo transverso contnua com o compartimento do lquido fim de dar a energia necessria para ativar a cabea da miosina,
extracelular. Os potenciais de ao, rapidamente conduzidos de modo que possa formar uma ligao cruzada com a actina.
pela superfcie da fibra muscular, so propagados pelos tbulos Aps a contrao, a miosina tambm se liga ao ATP, quebrando
'
T para o retculo sarcoplasmtico. A medida que o potencial de assim a ligao entre a actina e a miosina. As molculas de
ao se move pelos sacos laterais, esses liberam clcio, iniciando miosina formam um feixe lado a lado nos filamentos espessos,
a contrao muscular. A membrana do retculo sarcoplasmtico de tal modo que uma metade tenha suas cabeas voltadas para
tambm possui um mecanismo de transporte ativo para bombear uma ponta do filamento e suas caudas para a outra ponta. A outra
os ons clcio de volta para o retculo, o que impede as interaes metade disposta de modo oposto.
Caractersticas Celulares e Tissu lares 91

Actina Complexo de troponina


2
TnC
Tropomiosina Actina
T~ \ L"T
Ligao por ligamento cruzado

A 1 3

Local de ligao de ATP


Conexo de .,.41,~
ligao ~ Local de ligao Contrao da cabea de miosina Movimento de fora
Miosina cruzada ~ de actina
~--Cauda , /~ Cabea da miosina
~-~ .J:r_;z.> ~_:;-;;s ~
$4 :a -
- w :::a:- ......

4
B e Separao da ligao cruzada

Fig. 4.22 Estrutura molecular do filamento fino da actina (A) e do filamento espesso de miosina (B) do msculo estriado. O filamento
fino uma hlice bifilamentar de molculas de actina com tropomiosina e molculas de troponina que ficam nos sulcos dos filamentos de
actina. (C) Sequncia de eventos envolvidos no deslizamento de filamentos adjacentes de actina e miosina: (1) a armao da cabea de
miosina ocorre conforme o ATP separado para formar ADP, (2) ligao cruzada, (3) arrancada durante a qual a cabea de miosina se do-
bra enquanto a actina se move para a frente e (4) o deslocamento de ligamentos cruzados ocorre como novas conexes ATP para a cabe-
a da miosina.

Os filamentos finos so compostos principalmente de actina, Msculo Liso


uma protena globular disposta em duas fileiras que se enrolam
uma na outra para formar um longo filamento helicoidal. Duas O msculo liso geralmente chamado de involuntrio porque
protenas regulatrias esto associadas a cada filamento de actina, sua atividade surge espontaneamente ou pela atividade do sis-
a tropomiosina e a troponina (veja Fig. 4.22A). A tropomiosina, tema nervoso autnomo. As contraes dos msculos lisos so
que fica em sulcos do filamento de actina, fornece o local para mais lentas e mais mantidas que as dos msculos esquelticos
a ligao das cabeas globulares do filamento de miosina. No ou cardaco.
estado no contrado, a troponina cobre os stios de ligao de
tropomiosina e evita a formao de ligaes cruzadas entre a Organizao e Estrutura. As clulas dos msculos lisos tm
actina e a miosina. Durante um potencial de ao, os ons clcio uma forma de fuso e so menores que as fibras dos msculos
liberados pelo retculo sarcoplasmtico difundem-se para as esquelticos. Cada clula de msculo liso tem um ncleo de
miofibrilas adjacentes, onde se ligam troponina. A ligao de posio central. As linhas Z ou linhas M no esto presentes
clcio troponina expe os stios de ligao da tropomiosina, nas fibras dos msculos lisos, e estrias cruzadas esto ausentes,
de modo que as cabeas da miosina possam se ligar e formar porque os feixes de filamentos no so paralelos, e sim cruzados
ligaes cruzadas. A energia do ATP usada para quebrar as obliquamente pela clula. Em vez disso os filamentos de actina
ligaes cruzadas de actina e miosina, parando a contrao so ligados a estruturas chamadas corpos densos (Fig. 4.23). Al-
muscular. Aps a quebra da ligao entre a actina e a miosina, guns dos corpos densos so ligados membrana celular, e outros
a concentrao de clcio ao redor das miofibrilas diminui ficam dispersos na clula e ligados por protenas estruturais.
medida que o clcio ativamente transportado para o retculo A falta de linhas Z e a superposio regular de elementos
sarcoplasmtico por uma bomba de membrana que usa a energia contrteis do maior amplitude de desenvolvimento de tenso,
derivada do ATP. o que importante em rgos ocos que sofrem mudanas de
A base do rigor mortis pode ser explicada pela ligao da volume, com mudanas consequentes no tamanho das fibras dos
'
actina e miosina. A medida que o msculo comea a degenerar msculos lisos em suas paredes. Mesmo com a distenso de um
aps a morte, as cisternas sarcoplasmticas liberam seus ons rgo oco, a fibra do msculo liso mantm alguma capacidade de
clcio, o que permite que as cabeas da miosina se combinem com desenvolver tenso, podendo tal distenso distender os msculos
'
seus stios na molcula de actina. A proporo que o suprimento esquelticos alm da rea em que os filamentos espessos e finos
de ATP diminui, nenhuma fonte de energia fica disponvel para se superpem.
comear a interao normal entre a actina e a miosina, e o ms- O msculo liso geralmente disposto em camadas ou feixes.
culo passa a um estado de rigor, at que a degenerao posterior Nos rgos ocos, como o intestino, os feixes so organizados
destrua as ligaes cruzadas entre a actina e a miosina. na bicamada da muscular externa, consistindo em uma camada
92 Caractersticas Celulares e Tissulares

Feixes de filamento intermedirio msculo liso multiunitrio e msculo liso unitrio. No msculo
ligados a corpos densos liso multiunitrio, cada unidade opera quase independentemente
das outras e geralmente inervada por um nico nervo, como
ocorre no msculo esqueltico. Ele tem pouca ou nenhuma ati-
vidade inerente e depende do sistema nervoso autnomo para
Corpos densos
sua ativao. O msculo liso desse tipo encontrado na ris, nas
paredes do dueto deferente (vas deferens) e ligado aos pelos na
pele. As fibras do msculo liso unitrio esto em ntimo contato
umas com as outras, podendo se contrair espontaneamente sem
estimulao nervosa ou hormonal. Normalmente, a maioria das
fibras musculares se contrai sincronicamente, razo do termo
msculo liso unitrio. Alguns msculos lisos unitrios, tais como
os encontrados no trato gastrointestinal, so autoexcitveis, o
que geralmente est associado a um ritmo bsico de onda lenta
transmitido de clula a clula pelos nexos Uunes comunicantes)
formados pela fuso das membranas celulares adjacentes. A causa
dessa onda lenta desconhecida. A intensidade de contrao au-
menta com a frequncia do potencial de ao. Alguns hormnios,
outros agentes e fatores locais podem modificar a atividade dos
msculos lisos, despolarizando ou hiperpolarizando a membra-
na. Os msculos lisos do tero e vasos sanguneos de pequeno
Contrado
dimetro tambm so msculos lisos unitrios.

Tecido Nervoso
Relaxado
O tecido nervoso distribudo pelo corpo como um sistema
Fig. 4.23 Estrutura do msculo liso que mostra os corpos densos. integrado de comunicao. Anatomicamente, o sistema nervoso
No msculo liso, a fora de contrao transmitida membrana ce- divide-se em sistema nervoso central (SNC), que consiste no
lular por feixes de fibras intermedirias. crebro e na medula espinhal, e em sistema nervoso perifrico
(SNP), composto de fibras nervosas e gnglios que existem fora
do SNC. As clulas nervosas desenvolvem-se do ectoderma
longitudinal externa e uma interna circular. Uma muscular da embrionrio. As clulas nervosas so altamente diferenciadas
mucosa mais fina costuma ficar entre a mucosa e a submucosa. e, por isso, incapazes de se regenerar na vida ps-natal. O
Nos vasos sanguneos, os feixes so dispostos circularmente ou desenvolvimento embrionrio do sistema nervoso bem como
helicoidalmente ao redor da parede dos vasos. a estrutura e funcionamento do sistema nervoso so mais bem
discutidos no Cap. 48.
Contrao dos Msculos Lisos. Como no msculo cardaco e Estruturalmente, o tecido nervoso consiste em dois tipos de
esqueltico, a contrao dos msculos lisos iniciada por um clula: clulas nervosas ou neurnios e glia ou clulas de suporte.
aumento do clcio intracelular. Entretanto, o msculo liso difere A maioria das clulas nervosas consiste em trs partes: soma
do msculo esqueltico no modo pelo qual suas ligaes cruzadas ou corpo do neurnio, dendritos e axnio. Os dendritos com
se formam. O retculo sarcoplasmtico do msculo liso menos citoplasma, que so estruturas mltiplas e alongadas, recebem
desenvolvido que no msculo esqueltico, e no esto presentes e transportam estmulos do ambiente, das clulas sensoriais
tbulos transversos. O msculo liso depende da entrada de clcio epiteliais e de outros neurnios para a clula. O axnio, que
extracelular e de sua liberao pelo retculo endoplasmtico para uma estrutura nica com citoplasma, especializado em gerar
que ocorra a contrao muscular. Essa dependncia do movimen- e conduzir os impulsos nervosos do corpo celular para outras
to de clcio extracelular atravs da membrana celular durante a clulas nervosas, clulas musculares e clulas glandulares.
contrao muscular a base da ao das drogas bloqueadoras de Os neurnios podem ser classificados como aferentes e efe-
clcio usadas no tratamento das doenas cardiovasculares. rentes de acordo com sua funo. Os neurnios sensoriais ou
O msculo liso tambm no tem a troponina, protena regula- aferentes levam informaes para o SNC e esto envolvidos na
dora de ligao do clcio, encontrada nos msculos esqueltico e recepo de informaes sensoriais do ambiente externo e de den-
cardaco. Em vez disso, baseado em outra protena citoplasm- tro do corpo. Os neurnios motores eferentes levam informaes
tica chamada de calmodulina. O complexo clcio-calmodulina para fora do SNC. Eles so necessrios para controlar as fibras
liga-se e ativa os filamentos espessos que contm miosina, os musculares e as glndulas endcrinas e excrinas.
quais interagem com actina. A comunicao entre os neurnios e os rgos efetores, como
as clulas musculares, ocorre em estruturas especializadas
Tipos de Msculo Liso. O msculo liso pode ser dividido em chamadas sinapses. Na sinapse, as mensagens qumicas (neuro-
duas grandes categorias de acordo com o modo de ativao: transmissores) alteram o potencial de membrana para conduzir
Caractersticas Celu lares e Tissu lares 93

os impulsos de uma clula nervosa para outra ou de um neurnio sacardico resiste s foras de compresso, as fibras de colgeno
para uma clula efetora. Alm disso, existem as sinapses eltricas, fortalecem e ajudam a organizar a matriz, a elastina tipo borracha
nas quais as clulas nervosas esto ligadas por meio de junes adiciona flexibilidade e as protenas adesivas ajudam as clulas
comunicantes que permitem a passagem dos ons de uma clula a se ligar parte apropriada da matriz. Os polissacardeos no
para outra. gel tissular so altamente hidroflicos e formam gis mesmo em
Neurglias (glia significa "cola") so clulas que suportam os baixas concentraes. Eles tambm acumulam carga negativa
neurnios, formam mielina e tm funes trficas e fagocticas. que atrai ctions, tais como o sdio, que so osmoticamente
So encontrados quatro tipos de neurglia no SNC: astrcitos, ativos, fazendo com que grandes quantidades de gua sejam su-
oligodendrcitos, micrglia e clulas ependimais. Os astrcitos gadas para a matriz, o que cria uma presso de intumescimento
so os mais abundantes na neurglia, e possuem longos processos ou turgor que permite que a matriz aguente grandes foras de
que circundam os vasos sanguneos no SNC. Eles fornecem o compresso. Isso contrasta com o colgeno, que resiste s foras
suporte estrutural para os neurnios, e suas extenses formam de estiramento. Por exemplo, a cartilagem da matriz que reveste
uma barreira selada que protege o SNC. Os oligodendrcitos a articulao do joelho pode suportar presses de centenas de
fornecem a mielinizao dos processos neuronais no SNC. A atmosferas por esse mecanismo.
micrglia consiste em clulas fagocticas que representam o As molculas de glicosaminoglicanos e proteoglicanos no
sistema fagoctico mononuclear no sistema nervoso. As clulas tecido conjuntivo geralmente constituem menos de 10% do peso
ependimais revestem as cavidades do crebro e da medula espi- do tecido fibroso. Como formam um gel hidratado, preenchem a
nhal, encontrando-se em contato com o lquido cefalorraquidiano. maior parte do espao extracelular, dando um apoio mecnico aos
No SNP, as clulas de suporte consistem nas clulas de Schwann tecidos e garantindo a rpida difuso da gua e eletrlitos, bem
e satlites. As clulas de Schwann fornecem a mielinizao dos como a migrao das clulas. Acredita-se que uma GAG, hia-
axnios e dendritos, e as clulas-satlites circundam e protegem luronan ou cido hialurnico, tenha um papel importante como
os gnglios da raiz dorsal, bem como as clulas ganglionares preenchedora de espao durante o desenvolvimento embrionrio.
autonomas.
" Ela cria um espao sem clulas para o qual as clulas migram sub-
sequentemente. Quando a migrao celular e o desenvolvimento
do rgo esto completos, o excesso de hialuronan degradado
Componentes do Tecido Extracelular pela enzima hialuronidase. O hialuronan tambm importante
A discusso at o momento concentrou-se nos componentes em direcionar a substituio celular que ocorre durante o reparo
celulares dos diferentes tipos de tecido. Dentro dos tecidos, as de feridas (veja Cap. 18).
clulas so mantidas unidas por junes celulares; o espao So encontrados trs tipos de fibra no espao extracelular:
entre as clulas preenchido com uma matriz extracelular; e as colgeno, elastina e fibras reticulares. O colgeno a protena
molculas de adeso formam contatos intercelulares. mais comum no corpo. Constitui-se em fibra branca, rgida e sem
vida que serve de arcabouo estrutural para a pele, ligamentos,
tendes e muitas outras estruturas. A elastina atua como um
Matriz Extracelular elstico, podendo ser distendida e, em seguida, retornar sua
Os tecidos no so feitos apenas de clulas. Grande parte do forma original. As fibras de elastina so abundantes nas estru-
seu volume constituda de matriz extracelular, composta de turas submetidas a frequente estiramento, como a aorta e alguns
uma variedade de protenas e polissacardeos (molculas cons- ligamentos. As.fibras reticulares so fibras extremamente finas
titudas de muitos acares). Essas protenas e polissacardeos que criam uma rede flexvel nos rgos sujeitos a mudanas de
so secretados localmente e organizados em uma malha de forma ou volume, como bao, fgado, tero ou camada muscular
suporte em ntima associao com as clulas que os produzem. intestinal.
A quantidade e a composio da matriz variam de acordo com
os diferentes tecidos e suas funes. Nos ossos, por exemplo,
Molculas de Adeso
a matriz mais abundante do que as clulas que a circundam;
no crebro, as clulas so muito mais abundantes, e a matriz As molculas de adeso da clula so importantes classes de
apenas um constituinte secundrio. macromolculas extracelulares (CAM). As CAMs podem ser
Duas classes principais de macromolculas extracelulares molculas de adeso clula a clula ou clula a matriz. Existem
constituem a matriz extracelular. A primeira composta de ca- quatro classes principais de CAMs: as caderinas, as selectinas, as
deias de polissacardeos de uma classe chamada glicosaminogli- integrinas e a superfarm1ia de imunoglobulina (Ig) das protenas.
canos (GAGs), geralmente encontradas ligadas protena como As caderinas, as selectinas e integrinas dependem dos ons de
proteoglicanos. O segundo tipo consiste em protenas fibrosas clcio extracelular (ou de magnsio para algumas integrinas) para
(colgeno e elastina) e protenas adesivas fibrosas (fibronectina funcionar. As molculas de adeso clcio-independentes clula
e laminina), encontradas na membrana basal. Os membros de a clula pertencem superfamlia de Ig das protenas.
cada uma dessas duas classes de macromolculas extracelulares
existem em uma variedade de formas e tamanhos. Caderinas. As caderinas ligam partes do citoesqueleto interno
As molculas de proteoglicano e GAG no tecido conjuntivo (actina e estruturas chamadas cateninas) com as caderinas
formam uma substncia tipo gel, altamente hidratada, ou gel extracelulares de uma clula adjacente. Esse tipo de ligao
tissular, na qual esto inseridas as protenas fibrosas. O gel polis- chamada homoflica, significando que molculas em uma clula
94 Caractersticas Celulares e Tissulares

molculas apropriadas de integrina. Como resultado, contraem


Clula A citossol
infeces bacterianas repetidas, pois seus glbulos brancos no
so capazes de transmigrar pelas paredes dos vasos.
Ligante na clula adjacente
Superfamlia das lmunoglobulinas. As protenas de superfa-
mlia das lg consistem em grupos de uma ou mais protenas de
adeso tipo lg que tm estrutura similar s molculas do anticor-
po. O melhor exemplo estudado de protenas da superfanu1ia das
Ig so as molculas de adeso da clula neural (NCAMs), que so
Domnio expressas em uma variedade de clulas, incluindo a maioria das
do terminal N clulas nervosas. Todas so independentes do on clcio, mas, ao
Domnio da lectina e: >
Carboidratos & contrrio de outras CAMs, podem participar de interaes ho-
A B moflicas ou heteroflicas. As conexes heteroflicas so a outros
membros da superfanu1ia, como molculas de adeso intracelular
(ICAMs). Durante o desenvolvimento inicial do SNC, as clulas
Clula B citossol no teto do tubo neural expressam altos nveis de NCAM em sua
superfcie celular e no so capazes de se mover por causa das
Fig. 4.24 Exemplos de adeso intercelular homoflica e heteroflica.
(A) A adeso homoflica pode ser realizada por duas molculas idn- adeses intercelulares. As futuras clulas da crista neural perdem
ticas de dmeros de caderina unidos em seus domnios terminal N. seu NCAM e comeam a migrar para vrias partes do corpo. Os
(B) A ligao do domnio de lectina de uma integrina com pores membros da superfamlia de Ig tambm participam no processo
de carboidrato de um ligante um exemplo de ligao heteroflica. de afluxo dos leuccitos durante a inflamao.
(Cortesia de Edward W. Carrol!.)

EM RESUMO, as clulas do corpo esto organizadas em


se ligam a outras molculas do mesmo tipo em clulas adjacentes quatro tipos bsicos de tecido: epitelial, conjuntivo, muscular e
(Fig. 4.24A). Existem mais de 40 tipos diferentes de caderinas, nervoso. O epitlio cobre e reveste a superfcie do corpo, alm de
e elas so encontradas em junes intercelulares como znula formar os componentes funcionais das estruturas glandulares. O
e mcula aderente. tecido epitelial classificado em trs tipos de acordo com a forma
das clulas e o nmero de camadas que ele apresenta: simples,
Selectinas. As selectinas ligam carboidratos presentes nos ligan- estratificado e pseudoestratificado. As clulas no tecido epitelial
tes de uma clula adjacente em um tipo de interao heteroflica so mantidas juntas por trs tipos de juno intercelular: ntima,
(veja Fig. 4.24B). Nas interaes heteroflicas, as molculas em aderente e comunicante. Elas so ligadas ao tecido subjacente
uma clula se ligam a molculas de um tipo diferente em clulas pelos hemidesmossomos.
adjacentes. As selectinas so encontradas nas clulas endoteliais O tecido conjuntivo suporta e conecta as estruturas corpreas.
ativadas de vasos sanguneos, em leuccito e em plaquetas. Junto Forma os ossos e o sistema esqueltico, as estruturas das articu-
com as integrinas e a imunoglobulina, participam do movimento laes, as clulas sanguneas e as substncias intercelulares. O
do leuccito atravs do revestimento endotelial dos vasos san- tecido conjuntivo propriamente dito do adulto pode ser dividido
guneos durante a inflamao. em quatro tipos: tecido frouxo ou areolar, que preenche espa-
os corporais e caracterizado por abundncia de substncia
Integrinas. As integrinas geralmente ajudam na ligao das fundamental; tecido adiposo, que armazena a gordura; tecido
clulas epiteliais membrana basal subjacente. Diferentemente reticular, que d forma a muitas estruturas do corpo; e tecido
de outras CAM, elas so heterodmeros que consistem em subuni- denso, regular e irregular, que forma estruturas como os tendes
e os ligamentos (regulares) e a derme da pele (irregular).
dades O'. e [3. Extracelularmente, elas esto aderidas fibronectina
O tecido muscular um tecido especializado que se destina
e laminina, os dois componentes principais da membrana basal.
contrao. Existem trs tipos de tecido muscular: esqueltico,
Como as caderinas, suas pores intracelulares esto ligadas
cardaco e liso. Os filamentos de actina e miosina interagem
actina (veja Fig. 4.24). Um grupo dessas integrinas associado
para produzir o encurtamento dos msculos, um processo
aos hemidesmossomos, enquanto outros so associados super-
ativado pela presena de clcio. Nos msculos esquelticos, o
fcie dos glbulos brancos, macrfagos e plaquetas. As integrinas
clcio liberado do retculo sarcoplasmtico em resposta a um
geralmente tm afinidade relativamente fraca por seus ligantes,
potencial de ao. O msculo liso geralmente chamado de
exceto onde esto associadas a contatos celulares focais e hemi- msculo involuntrio, porque se contrai espontaneamente ou
desmossomos, o que permite algum movimento entre as clulas, por atividade do sistema nervoso autnomo. Difere do msculo
menos onde necessria forte ligao das clulas epiteliais ao esqueltico porque seu retculo sarcoplasmtico menos defi-
tecido conjuntivo subjacente. nido e depende da entrada de ons clcio extracelulares para a
Algumas integrinas tm um papel importante em permitir contrao do msculo.
que os glbulos brancos passem atravs da parede de um vaso, O tecido nervoso destinado a comunicaes e consiste
um processo chamado de transmigrao. As pessoas afetadas nos neurnios, nas estruturas neurais de suporte e nas clulas
por deficincia de adeso leucocitria so incapazes de produzir
Ca ractersticas Celulares e Tissulares 95

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1

C ARR I E J. MERKL E

ADAPTAO CELULAR >- Ao enfrentar estresses que colocam em risco sua estrutura
Atrofia e funcionamento normais, a clula sofre mudanas adaptativas
Hipertrofia que permitem a sobrevida e a manuteno do seu funcionamento.
Hiperplasia
Apenas quando o estresse insupervel ou a adaptao inefetiva
Metaplasia
Displasia que ocorre a morte celular. Este captulo enfoca a adaptao
Acmulos Intracelulares celular e a leso e morte celulares.
Calcificaes Patolgicas
Calcificao Distrfica
Calcificao Metasttica ,.,,
LESO E MORTE CELULARES ADAPTAAO CELULAR
Causas da Leso Celular
Leses por Agentes Fsicos
Leses por Radiao
Leses Qumicas Aps completar esta seo do captulo, voc ser capaz
Leses por Agentes Biolgicos de:
Leses por Desequilbrios Nutricionais
Citar a finalidade geral das mudanas na estrutura e
Mecanismos de Leso Celular
Leso por Radicais Livres funo da clula que ocorrem como resultado dos pro-
Leso da Clula Hipxica cessos adaptativos normais.
Homeostasia do Clcio Prejudicada Descrever as mudanas celulares que se do com a atro-
Leso Celular Reversvel e Morte Celular fia, hipertrofia, hiperplasia, metaplasia e displasia, bem
Leso Celular Reversvel como explicitar as condies gerais nas quais ocorrem
Morte Celular Programada essas mudanas.
Necrose Citar trs fontes de acmulos intracelulares.
Envelhecimento Celular
Comparar a patogenia e os efeitos das calcificaes
distrficas e metastticas.

As clulas se adaptam a mudanas no meio interno do mesmo


modo que o organismo inteiro se adapta a mudanas no ambiente
externo. As clulas podem se adaptar sofrendo mudanas de ta-
manho, nmero e tipo. Essas mudanas, ocorrendo isoladamente
ou em combinao, podem levar a atrofia, hipertrofia, hiperplasia,
metaplasia e displasia (Fig. 5.1). As respostas adaptativas tambm
incluem acmulos intracelulares e estocagem de produtos em
quantidades anormais. 12
Existem vrios mecanismos moleculares que medeiam a
adaptao celular, como os fatores produzidos por outras c-
lulas ou pelas prprias clulas. Esses mecanismos dependem
amplamente dos sinais transmitidos por mensagens qumicas
que exercem seus efeitos alterando o funcionamento gnico.
Em geral, os genes expressos em todas as clulas enquadram-
se em duas categorias: genes de "manuteno" necessrios ao
funcionamento normal de uma clula e genes que determinam
96
Adaptao Celu lar, Leso, Morte e Cura de Feridas 97

~
adaptativas normais ocorrem em resposta necessidade e a um
estmulo apropriado. Aps a necessidade ter sido removida, cessa
g ~ ~ () ~ Ncleo a resposta adaptativa.
- '
-- - - -
.
- ~

- Membrana
Clulas normais basal h ADAPTAES CELULARES
~
As clulas so capazes de se adaptar a aumentos na
Q C? ~ Q Ci1 ~ demanda de trabalho ou ameaas sobrevida, mudando
-
~ -=:::-::::::-
.
.

- --
' . .

- - - -- .= - seu tamanho (atrofia e hipertrofia), nmero (hiperplasia)


Atrofia e forma (metaplasia).
A adaptao celular normal ocorre em resposta a um es-
tmulo apropriado e cessa quando termina a necessidade
de adaptao.

Hipertrofia Atrofia
Diante de uma diminuio na demanda de trabalho ou de
- I
l condies ambientais adversas, a maioria das clulas capaz
~ Q a Qa g ~ o~ Q Q de reverter a um tamanho menor e a um nvel mais baixo e
mais eficiente de funcionamento compatvel com a sobrevida.
-
Hiperplasia
- --
---
--
- - - -- ~

Essa diminuio do tamanho celular chamada de atrofia. As


clulas atrofiadas reduzem seu consumo de oxignio e outras
funes celulares, diminuindo o nmero e o tamanho das suas
organelas e outras estruturas. Existem menos mitocndrias,
miofilamentos e estruturas do retculo endoplasmtico. Quando
est envolvido um nmero suficiente de clulas, todo o tecido
ou msculo atrofiam.
O tamanho da clula, particularmente no tecido muscular, est
relacionado carga de trabalho. Conforme a carga de trabalho de
Metaplasia uma clula reduzida, diminuem o consumo de oxignio e a sntese
de protena. Alm disso, a massa muscular apropriada mantida
por nveis suficientes de insulina e fator de crescimento semelhante
a insulina 1 (IGF-1). Quando os nveis de IGF-1 esto baixos ou
existem sinais catablicos, ocorre atrofia do msculo atravs de
mecanismos que incluem processos sintticos reduzidos, protelise
~ . aumentada pelo sistema ubiquitina-proteassomo e apoptose ou
morte celular programada (discutido mais adiante). 3 No sistema
ubiquitina-proteassomo, protenas intracelulares destinadas a
destruio so covalentemente ligadas a uma pequena protena
chamada ubiquitina e, ento, degradadas por pequenas organelas
Displasia
citoplsmicas chamadas proteassomos (discutidos no Cap. 4).
Fig. 5.1 Respostas celulares e tissulares adaptativas que envolvem As causas gerais da atrofia podem ser agrupadas em cinco
mudanas de tamanho celular (atrofia e hipertrofia), quantidade (hi- categorias: (1) desuso, (2) desnervao, (3) perda de estimulao
perplasia), tipo celular (metaplasia) ou tamanho, forma e organi-
zao (displasia). (De Anatomical Chart Company. [2002]. Atlas of
endcrina, (4) nutrio inadequada e (5) isquemia ou diminuio
pathophysiology [p. 4]. Springhouse, PA: Springhouse.) no fluxo sanguneo. A atrofia por desuso ocorre quando h redu-
o no uso dos msculos esquelticos. Um exemplo extremo de
atrofia por desuso o dos msculos das extremidades envolvidas
as caractersticas diferenciais de determinado tipo celular. Em por engessamento. Como a atrofia adaptativa e reversvel, o
muitas respostas celulares adaptativas, a expresso dos genes de tamanho do msculo restaurado aps a remoo do gesso, e o
diferenciao alterada, e a dos genes de manuteno permanece uso do msculo retomado. A atrofia por desnervao uma for-
no afetada. Assim, uma clula capaz de mudar de tamanho ma de atrofia por desuso que ocorre nos msculos dos membros
e forma sem comprometer sua funo de manuteno. Uma vez paralisados. A falta de estimulao endcrina produz uma forma
removido o estmulo para a adaptao, o efeito na expresso dos de atrofia por desuso. Nas mulheres, a perda de estimulao por
genes de diferenciao removido, e a clula retoma seu estado estrognio durante a menopausa resulta em mudanas atrficas
anterior de funcionamento especializado. O fato de as mudanas nos rgos reprodutores. Com a m nutrio e o fluxo sanguneo
celulares adaptativas serem normais ou anormais depende de se diminudo, a clula reduz seu tamanho e a necessidade de energia
a resposta foi mediada por um estmulo apropriado. As respostas como meio de sobrevivncia.
98 Adaptao Celular, Leso, Morte e Cura de Feridas

Hipertrofia
Hipertrofia representa um aumento no tamanho da clula e, com
ele, um aumento na quantidade de massa tissular funcional. Ela
resulta de aumento da carga de trabalho imposta a um rgo ou
parte do corpo, e comumente vista no tecido muscular esquel-
tico e cardaco, que no podem adaptar-se a um aumento da carga
de trabalho por diviso mittica e formao de mais clulas. A
hipertrofia envolve um aumento nos componentes funcionais da
clula que permite que ela atinja o equilbrio entre a demanda
e a capacidade funcional. Por exemplo, medida que as clulas
musculares se hipertrofiam, so produzidos filamentos adicionais
de actina e miosina, enzimas celulares e adenosina trifosfato
(ATP, do ingls adenosine triphosphate).
A hipertrofia pode ocorrer como resultado de condies fisio- Fig. 5.2 Hipertrofia miocrdica. Corte transversal do corao em
lgicas normais ou patolgicas anormais. O aumento da massa um paciente com hipertenso prolongada. (De Strayer D. S., Rubin
muscular associado ao exerccio um exemplo de hipertrofia E. [2008] . Cell injury. ln Rubin R., Strayer D. S. [Eds.], Rubin's pathol-
ogy: Clinicopathologic foundations of medicine [5th ed., p. 5]. Phila-
fisiolgica. A hipertrofia patolgica ocorre como resultado de delphia: Lippincott Williams & Wilkins.)
doenas, podendo ser adaptativa ou compensatria. So exemplos
de hipertrofia adaptativa o espessamento da bexiga urinria pela
obstruo continuada do efluxo urinrio e a hipertrofia miocr- cardiomiopatia dilatada, na qual as clulas hipertrofiadas tm
dica que resulta de doena cardaca valvular ou hipertenso. A aumento relativamente maior de tamanho que de largura. Na
hipertrofia compensatria o aumento de um rgo ou tecido
sobrecarga de presso, como ocorre na hipertenso, as ,,
clulas
remanescente, aps uma parte ter sido removida cirurgicamente
hipertrofiadas tm largura maior que o comprimento. 5 E previsto
ou tomada inativa. Por exemplo, se removido um rim, o rim
que uma posterior elucidao das vias de sinalizao que determi-
restante aumenta, para compensar a perda.
nam as caractersticas adaptativas e no adaptativas da hipertrofia
Os sinais de incio para a hipertrofia parecem ser complexos
cardaca pode levar a novos alvos para tratamento.
e estar relacionados a depleo de ATP, foras mecnicas como
o estiramento das fibras musculares, ativao dos produtos de
degradao celular e fatores hormonais. No caso do corao, o Hiperplasia
incio dos sinais pode ser dividido em duas amplas categorias:
(1) mecanismos biomecnicos e sensveis a estiramentos; e (2) Hiperplasia refere-se a aumento no nmero de clulas em rgo
mecanismos neuro-humorais que so associados liberao ou tecido. Ela ocorre em tecidos com clulas capazes de diviso
de hormnios, fatores de crescimento, citocinas e receptores mittica, tais como a epiderme, o epitlio intestinal e o tecido
quimiocinas.4 Receptores internos sensveis ao estiramento para glandular. As clulas nervosas bem como as dos msculos esque-
os sinais bioqumicos e uma variedade de receptores ligados a ltico e cardaco no se dividem, portanto no tm a capacidade
membrana para ligantes neuro-humorais especficos, tais como de crescimento hiperplsico. H evidncias de que a hiperplasia
o IGF-1 e o fator de crescimento epidrmico (EGF), ativam vias envolva a ativao dos genes que controlam a proliferao celu-
especficas de transduo do sinal. Essas vias controlam o cresci- lar e a presena de mensageiros intracelulares que controlam a
mento miocrdico alterando a expresso do gene para aumentar replicao e o crescimento celulares. Como em outras respostas
a sntese da protena e para reduzir a degradao da protena, celulares adaptativas normais, a hiperplasia um processo con-
causando desse modo o aumento hipertrfico do corao. O limite trolado que ocorre em resposta a estmulo apropriado e cessa
atingido, por fim, quando o aumento adicional da massa tissular aps o estmulo ter sido removido.
j no pode compensar a demanda aumentada de trabalho. Os Os estmulos que induzem hiperplasia podem ser fisiolgicos
fatores de limitao para a hipertrofia continuada puderam ser ou no fisiolgicos. Existem dois tipos comuns de hiperplasia
relacionados s limitaes na circulao sangunea. Na hiperten- fisiolgica: hormonal e compensatria. O aumento uterino e o
so, por exemplo, a carga de trabalho aumentada necessria para das mamas durante a gestao so exemplos de hiperplasia fisio-
bombear o sangue contra a presso arterial elevada resulta em um lgica que resulta de estimulao por estrognio. A regenerao
aumento progressivo na massa muscular ventricular esquerda e do fgado que ocorre aps hepatectomia parcial (i.e., remoo
na necessidade do fluxo sanguneo coronrio (Fig. 5.2). parcial do fgado) um exemplo de hiperplasia compensatria.
Tem havido recente interesse pela via de sinalizao que A hiperplasia tambm uma resposta importante do tecido
controla a disposio dos elementos contrteis na hipertrofia do conjuntivo na cura de feridas, durante a qual a proliferao de
miocrdio. As pesquisas sugerem que algumas molculas sinali- fibroblastos e vasos sanguneos contribui para o reparo de feridas.
zadoras podem alterar a expresso gnica, controlando o tamanho Embora a hipertrofia e a hiperplasia sejam dois processos dis-
e a montagem das protenas contrteis nas clulas miocrdicas tintos, podem ocorrer juntos, e so geralmente deflagrados pelo
hipertrofiadas. Por exemplo, as clulas miocrdicas hipertrofiadas mesmo mecanismo! Por exemplo, o tero grvido sofre tanto
de atletas bem-treinados tm aumentos proporcionais em largura hipertrofia quanto hiperplasia como resultado da estimulao
e tamanho, o que diferente da hipertrofia que se desenvolve na por estrogen10.
A
Adaptao Celular, Leso, Morte e Cura de Feridas 99

A maioria das formas de hiperplasia no fisiolgica devida a substncias podem se acumular no citoplasma (frequentemente
estimulao hormonal excessiva ou efeitos dos fatores de crescimen- nos lisossomos) ou no ncleo. Em alguns casos, o acmulo pode
to sobre os tecidos-alvo.2 A produo excessiva de estrognio pode ser uma substncia anormal que a clula produziu, e, em outros,
causar hiperplasia endometrial e sangramento menstrual anormal a clula pode estar estocando materiais exgenos ou produtos
(veja Cap. 46). Acredita-se que a hiperplasia prosttica benigna, um de processos patolgicos que ocorrem em outra parte do corpo.
distrbio comum nos homens com mais de 50 anos de idade, esteja Essas substncias podem ser agrupadas em trs categorias: (1)
relacionada ao de andrognios (veja Cap. 44). As verrugas da pele substncias normais do corpo, tais como os lipdios, protenas,
so um exemplo de hiperplasia causada por fatores do crescimento carboidratos, melanina e bilirrubina, presentes em quantidades
produzidos por alguns vrus, tais como o papilomavrus. anormalmente grandes; (2) produtos endgenos anormais, tais
como os que resultam de erros hereditrios do metabolismo; e
(3) produtos exgenos, tais como agentes ambientais e pigmentos
Metaplasia que no podem ser degradados pela clula.2 Essas substncias
A metapl