You are on page 1of 11

Oslo, 5.05.

2017

Innspill til pakkeforlp for


psykoselidelser

Overordnede kommentarer om innfringen av


pakkeforlp

Det er positivt at det inviteres pent til komme med innspill til hva et
pakkeforlp for psykoselidelser skal inneholde. Det er ogs fint se at
Helsedirektoratet har inkludert flere bruker- og prrenderepresentanter i
arbeidsgruppen. Selv om dette skulle vre en selvflge, er det slett ikke alltid
dem det gjelder blir tatt med i prosessen p denne mten.

Samtidig er det svrt problematisk at premissene for prosessen p mange mter


er lagt p forhnd, da avgjrelsen om at det skal innfres pakkeforlp allerede er
tatt. Det er klart at dette er politisk bestemt, men det m sies at det er svrt
synd dersom det er slik at Helsedirektoratet ikke har mulighet til mene noe om
dette, men kun er ndt til godta oppdraget som er gitt.

Problemet med skulle utfre et oppdrag uten mene noe om premissene for
oppdraget, viser seg p flere mter. I n av presentasjonene p rdslaget den 25.
april ble det sagt at Pakkeforlp er svaret, men hva var sprsmlet?. Dette
uttrykker kanskje kjernen i problemet. Slik undertegnede forstod det, var det opp
til Helsedirektoratet og arbeidsgruppen finne ut hvilke problemer pakkeforlpet
skulle lse. Det m kunne hevdes at en vanligere, og ofte bedre, mte drive
forbedringsarbeid p, er frst finne ut hvilke problemer som foreligger, forske
forst disse og finne ut hvilke faktorer som forrsaker dem for s underske
mulige lsninger. Dette ser ut til ha foregtt p en bakvendt mte nr det
gjelder avgjrelsen om innfre pakkeforlp.

Noen eksempler p hvor disse problemene viser seg, er blant annet nr det heter
at et ml er unng undig ventetid for igangsetting av utredning/behandling.
Hva menes med undig ventetid? Har man underskt hva som forrsaker den
lange ventetiden man ser noen steder? P hvilken mte tror man at det sette
en frist p 7 kalenderdager vil rette opp dette? Ut fra dette forslaget kunne man
tro at det fra fr ikke finnes frister, eller at helsetjenestene ikke er klar over at det
er hensiktsmessig komme raskt i gang med behandling. Har man underskt om
det virkelig er slik, og at det alts ikke er manglende ressurser som frer til lang
ventetid?

Et annet eksempel er mlet om unng unsket variasjon. Hva konkret betyr


dette? Har man sett p om for stor variasjon i behandlingstilbud gjr at folk ikke
oppnr bedring? Hvor gr grensen mellom unsket variasjon og nsket variasjon?
Vet man nok om hvilke faktorer som br vre tilstede for at tilbudet skal vre
godt? Vet man nok om hva brukerne nsker seg? P hvilken mte tror man at et
mer standardisert terapitilbud vil gi bedre behandling? Har man forskningsfunn
som sttter dette?

Dette er kun to av mange eksempler p lsningsforslag der jeg ikke kan se at


problemene har vrt grundig nok underskt. vre for rask med finne
lsninger, kan gjre at utviklingen gr videre i samme spor, uten at man har hatt
anledning til tenke nytt om bde problemer og lsninger. En fare ved dette er
selvflgelig at man setter i verk lsninger som viser seg ikke ha nsket effekt,
og som kan komme til opprettholde eksisterende makt-ubalanser.

En helt annen modell enn prosessen med innfre pakkeforlp, kunne vrt
invitere til rdslag fr man hadde vedtatt en overordnet lsning. P et slikt
rdslag kunne brukere, prrende og fagpersoner brukt tid p definere hvor
problemene ligger, fr man diskuterte mulige lsninger. Dette ville ganske sikkert
vrt mer tidkrevende, kanskje vrt en kontinuerlig prosess mer enn ett enkelt
tiltak, men det ville ganske sikkert vrt mer demokratisk, og slik jeg ser det trolig
mer effektivt nr det gjelder finne lsninger som faktisk frer til reelle
forbedringer.

Med dette har jeg klargjort mitt og Norsk forening for psykisk helsearbeid sitt
ststed nr det gjelder innfringen av pakkeforlp. Vi setter imidlertid pris p
ha blitt invitert til rdslag og f komme med innspill, tross de innvendinger vi
ogs tidligere har presentert. Vi sttter fortsatt ikke innfringen av pakkeforlp
slik dette n er lagt fram, men nsker likevel benytte muligheten til gi
tilbakemelding om innholdet i forslaget. Like mye som innspill til hva som skal st
i det endelige pakkeforlpet, kan kommentarene sees som innspill til hva som
kunne vektlegges i holdningsarbeid, undervisning eller instruksjoner til
helsetjenestene i andre former enn pakkeforlp.

Overordnede kommentarer om det forelpige utkastet

Utkastet til pakkeforlp inneholder flere gode tiltak (som for det meste ser ut til
vre hentet fra retningslinjene for psykosebehandling fra 2013), nr det gjelder
blant annet familiesamarbeid, samarbeid p tvers av instanser, hjelp med bolig
og konomi, IPS mv.

Anbefalingene spriker imidlertid i flere retninger, der ganske forskjellige


tilnrminger og tankesett er satt sammen uten at det gr fram hvordan dette
skal fungere. Srlig gjelder dette brukermedvirkning og valgfrihet beskrevet side
om side med elementer som representerer den medisinske modell og
standardisering. Jeg vil gi eksempler p dette i avsnittene nedenfor. Det kan se ut
til at forslaget er ment gjre alle fornyd ved ikke problematisere gjeldende
praksis eller foresl drastiske endringer, men isteden legge nye elementer til.
Dette er det sikkert gode intensjoner bak, men faren er at det i praksis ikke vil
fungere, og at den etablerte praksis igjen vil vinne alts at lite endring blir
oppndd, eller at den etablerte praksis kanskje til og med vil bli styrket, i form av
strre vektlegging av de elementene som er tellbare, i motsetning til de mykere
verdiene som relasjon, etikk og brukermedvirkning.

Helsedirektoratets retningslinjer for psykosebehandling

Retningslinjene fra 2013 ser ut til ligge til grunn for mange av punktene i
utkastet. Det virker umiddelbart fornuftig bygge p eksisterende kunnskap
heller enn skulle gjre jobben med samle inn og sammenfatte kunnskap p
nytt. Samtidig er det urovekkende om disse retningslinjene uten nrmere
drfting skal gjres til gullstandard i et opplegg som i strre grad enn tidligere
sikter kontrollere og sikre at anbefalingene blir fulgt.
Bde psykologisk og medisinsk behandling av psykiske problemer og lidelser er
under stadig diskusjon, det er til tider stor uenighet i fagfeltet, og den
eksisterende kunnskapen utfordres og utvikles stadig. Det er gtt fire r siden
retningslinjene for behandling av psykoselidelser ble gitt ut, og bde disse og
andre diagnosespesifikke retningslinjer har hstet bde positive tilbakemeldinger
og sterk kritikk. (Se bl.a. Baklien et al, 2017 og Malts uttalelse i Solberg, 2015.) I
avsnittene nedenfor vil jeg komme inn p flere kritikkverdige punkter. Jeg kan
ikke se at arbeidsgruppen for pakkeforlp ikke skulle vre ndt til forholde seg
til denne kritikken, og til ny kunnskap som er kommet til. Arbeidsgruppen har
aktivt tatt stilling til bde faglige og etiske problemstillinger ved blant annet g
inn for lfte fram brukermedvirkning, og det ville derfor vre underlig om man
skulle referere til retningslinjene uten ta stilling til om deres faglige og etiske
innhold holder ml.

Brukermedvirkning og pasientens helsetjeneste

Igjen m det understrekes at det er svrt positivt at brukermedvirkning lftes


fram p den mten vi s p rdslaget, og som ogs gr fram (riktignok i langt
mindre grad) i selve utkastet til pakkeforlp. Sprsmlet er imidlertid hvordan
man skal arbeide for at det faktisk blir kt grad av brukermedvirkning i praksis.

Jeg tror dette, i strre grad enn sjekklister og anbefalinger, krever en


holdningsendring som m komme gjennom undervisning, veiledning og
ansettelse av erfaringskonsulenter p alle niver. I utkastet heter det at det br
(min utheving) legges til rette for tilbud om samtaler med erfaringskonsulenter,
godkjente likepersoner eller aktuelle brukerorganisasjoner. Dette er bra, men for
svakt. Brukermedvirkning handler ikke frst og fremst om tilgang p likepersoner,
men om at hele behandlingsapparatet er innstilt p jobbe ut fra brukerens
opplevelse og behov. Derfor har ansatte erfaringskonsulenter gjerne som
funksjon, utover tjene brukerne, ogs vre tilgjengelig for de ansatte, og
bidra til pvirke holdninger og tilnrminger til bli mer orientert mot
brukerperspektivet. Slikt holdningsarbeid er ikke ndvendigvis svrt
ressurskrevende, men det krever at det jobbes aktivt med sikte p f dette til.
Det er ikke tilstrekkelig anmode om at behandlingen tilrettelegges slik at
pasienten fr reell innflytelse p behandlingsvalg, selv om det naturligvis er riktig
og ndvendig at dette presiseres.

I utkastet er det flere steder nevnt begreper som informert samtykke og valg.
Dette er imidlertid beskrevet kortfattet, i et instrumentelt og samtidig lite konkret
sprk, og det er til tider vanskelig se hvilke flger anbefalingene skal f i
praksis. Det heter blant annet at Pasient og prrende skal motta strukturert
informasjon om fordeler og ulemper ved utredning, behandling og oppflging.
En overflatisk lesning av denne setningen kan gi inntrykk av at valgfriheten her
er sikret p en god mte, men hva betyr dette egentlig? Hva er strukturert
informasjon? At det skal gis informasjon om eventuelle bivirkninger av medisiner
er et godt poeng, og det er svrt bra at dette er nrmere beskrevet i avsnittet
om legemidler. Men hva er strukturert informasjon om ulemper ved utredning,
psykoterapi og oppflging? Det er vanskelig se for seg at dette skal vre
anvendelige anbefalinger for fagpersoner, enn si for brukere som nsker hevde
sine rettigheter. Allerede i dag ser vi tendenser til at fine formuleringer i journal
sikrer at behandleren har ryggen fri, uten at dette har noe si for kvaliteten p
behandlingen. Jeg mener det er grunn til bekymring for at mange av utkastets
anbefalinger vil fungere p samme mte.

P rdslaget ble det ogs snakket om viktigheten av sjekke av diverse


punkter i et pakkeforlp. Mange brukere understreker nettopp at de nsker bli
sett som et unikt individ, og at det bli mtt med sjekklister og
standardprosedyrer kommer i veien for dette. Jeg mener det er naivt tro at det
gr an kombinere disse to tilnrmingene. For skape endring, kan man ikke
bare legge til, man m ogs ta bort noe av det som ikke fungerer godt. Det er
klart at det gi psykisk helsehjelp krever noen grad av standard-sprsml om
opplysninger man m ha, og f.eks. sikre at somatisk helse er ivaretatt, men nr
det gjelder selve de psykiske problemene, som i stor grad handler om den
enkeltes opplevelse, flelsesliv og historie, er det mye som tyder p at en pen
holdning er bedre enn sjekklister.

Nr det gjelder utredningsskjemaer spesielt, kan det sprres om i hvilken grad


disse vil bidra til gi bedre helsehjelp. Det psykiatriske diagnosesystemet som
brukes i dag er svrt omdiskutert, og det er etter hvert bred enighet om at dette
i motsetning til somatiske diagnoser, er lite presist og ikke samsvarer med
biologiske korrelater. Terapiforskning viser at de psykiatriske diagnosene har liten
verdi nr det gjelder valg av terapeutisk tilnrming (Wampold og Imel, 2015).
Ogs nr det gjelder psykofarmaka er det kjent at disse i stor grad skrives ut p
grunnlag av enkeltsymptomer og individuelle vurderinger, og at man ofte prver
seg fram, og det diskuteres hvor stor verdi diagnosene har ogs her (se bl.a.
Moncrieff, 2008 og 2013). Det er klart at utredning og diagnostisering fortsatt har
en sterk plass i fagfeltet, men p bakgrunn av ny kunnskap og
holdningsendringer vi ser i dag virker det underlig skulle g inn for ke bruken
av standardiserte utredningsskjemaer, slik det vil bli dersom man skal flge
pakkeforlpets mlepunkter. I avsnittet om informert valg, str det at det skal
gis informasjon om ulempene ved bl.a. utredning. I avsnittene om utredning er
det imidlertid ikke nevnt noe om ta hensyn til slike ulemper, eller hva de skulle
vre. P bakgrunn av hva brukere forteller, kan man lett seg for seg at det
skulle g gjennom omfattende utredningsskjemaer p bestemte punkter i
forlpet vil kunne pvirke bde terapirelasjonen og brukers eierforhold til sin
opplevelse og sine problemer. I avsnittet om utredning, ser det imidlertid ut til
bli tatt for gitt at sprreskjemaer hever kvaliteten p forlpet, uten at vi kjenner
evidens for at det skulle vre slik.
Utkastet inneholder ogs mange begreper og konsepter som kan virke
instrumentelle og fremmedgjrende. Det gjelder blant annet tidsaksen for ulike
utredningsskjemaer, og bruken av begreper som forlpskoordinering og
pasientlogistikk. Det er vanskelig se at en slik tilnrming til mennesker kan
vre med p fremme subjektet og dets unike behov (les: brukerperspektiv og
brukermedvirkning).

Bruk av feedback-verkty

I forslaget anbefales det bruke Feedback-verkty for ke pasientenes


medvirkning i behandlingen. Dette er kun kort beskrevet. Det gr ikke fram om
arbeidsgruppen har drftet nrmere hva bruk av feedback-verkty innebrer.

Ved Stangehjelpa, som arbeidsgruppen sikkert kjenner til (kommunal psykisk


helsetjeneste i Stange kommune, hvor feedback er en integrert del av tenkningen
og hjelpetilbudet), jobber man uten diagnoser og utredningsskjemaer.
Utgangspunktet er brukers nske om endring, og det er der man starter. Dette
str i motsetning til en medisinsk modell, der en fagperson frst skal utrede,
vurdere og diagnostisere, og dermed definere problemet, fr endringsprosessen
kan begynne. Iflge psykolog Birgit Valla, leder ved Stangehjelpa (etter
undertegnedes hukommelse fra foredrag ved Ahus, 2016), vil det ikke vre mulig
uten videre innfre feedback-orientert praksis i spesialisthelsetjenesten, med
det utrednings- og diagnosefokuset man har i dag. jobbe feedback-orientert
handler om en helt annen holdning og tilnrming, der fagpersonen gr inn for
sette parentes om sin forforstelse, stiller seg pen for brukerens opplevelse og
fleksibelt tilpasser og endrer prosessen i trd med dette. Det handler om skape
en terapeutisk kultur for penhet om hvordan relasjonen oppleves og hvordan
terapien/tiltakene virker inn p brukerens liv. Det er ikke nok dele ut et skjema.
Dette er igjen holdningsarbeid som krever oppmerksomhet og stor endringsvilje i
hjelpeapparatet. (Se ogs Valla, 2014.)

Igjen er det ikke mulig bare legge til elementer som skal ha god effekt, uten
se hva dette innebrer og hvordan det stemmer overens med helheten. Kun
innfre bruk av feedback-verkty i form av sprreskjema, uten f med
bakgrunnstenkningen om dette og den endring i tjenestene dette m innebre,
blir misforsttt og bare nok et skjema som skal fylles ut, mer til belastning enn
nytte.

Om traumebevisst omsorg

Svrt mange mennesker som opplever psykosetilstander, har vrt utsatt for
traumer eller alvorlige belastninger (se bl.a. Klth og Hagen, 2009). Dette er
nevnt i retningslinjene fra 2013 (selv om svrt f av anbefalingene refererer til
dette), men i utkastet til pakkeforlp kan jeg faktisk ikke finne dette nevnt. Dette
er et kunnskap som m integreres i tilnrmingen til mennesker som opplever
psykose. I tillegg til tilgangen til traumebehandling, som jeg vil si mer om i neste
avsnitt, br helsetjenestene legge om til en mer traumebevisst omsorg.

Traumebevisst omsorg handler om vre bevisst hva traumatisering kan gjre


med en persons fungering, evne til flelsesregulering mv. Det finnes litteratur om
dette bde nr det gjelder barn og unge med (eventuelt pgende)
traumehistorie, og, like viktig, nr det gjelder voksne som kanskje har en
traumehistorie tilbake i tid. En slik bevissthet kan vre vesentlig i forstelse for
de reaksjoner man ser, og ikke minst for hvilke behov brukeren har. De tre
grunnpilarene i traumebevisst omsorg, trygghet, relasjon og flelsesregulering
(Bath, 2008), handler blant annet om unng makt og kontrollmetoder som
skaper utrygghet, og arbeide med finne forstelse for flelsesreaksjoner
(heller enn bare dempe dem).

En traumebevisst tilnrming innebrer selvflgelig ikke en forhndsoppfatning


om at alle som opplever psykose har en traumehistorie, men en bevissthet om at
dette gjelder mange, og en lydhrhet og sensitivitet for den enkeltes
bakgrunnshistorie. Tilnrmingen er like viktig i poliklinisk oppflging som ved
dgnavdelinger.

Valgfrihet og terapitilbud

Valgfrihet og brukermedvirkning har blitt framhevet som vesentlige aspekter ved


pakkeforlpet. Dette str i sterk kontrast til avsnittet om behandling ved
mistanke om psykoseutvikling, der det heter at det skal gis terapi, vanligvis
kognitiv atferdsterapi i ett r, etter manualisert standard.

I avsnittene om behandling ved frste psykoseepisode vises det til


kunnskapsbaserte anbefalinger, som jeg gr ut fra betyr retningslinjene. Her er
det ogs f behandlingsformer som er nevnt. Det er positivt at det skal gis
mulighet for bl.a. familiesamarbeid, musikkterapi og kognitiv terapi. Disse og de
andre tilnrmingene som er nevnt, er likevel bare noen f av alle muligheter som
finnes nr det gjelder terapiformer og andre tiltak. Metastudier innen
terapiforskning finner ikke gode sammenhenger mellom psykiatriske diagnoser
og spesifikk terapiform som vil gi godt utfall, og man kan ikke finne at noen
terapiformer er bedre enn andre (Wampold og Imel, 2015). Det er ikke
tilstrekkelig si at kognitiv terapi er det det er forsket mest p og som har vist
best effekt, da det bde hersker stor uenighet om sistnevnte, og da den enkelte
bruker kan ha helt andre behov enn hva gjennomsnittet i en forskningsstudie har.
Hva som er til hjelp nr man opplever alvorlige psykiske problemer som bl.a.
psykose, varierer sterkt fra person til person. Man kan ha behov for fokus p
relasjon f.eks. ved hjelp av elementer fra mentaliseringsbasert terapi, man kan
trenge perspektiver fra psykodynamisk terapi (og ikke ndvendigvis bare i ikke-
psykotisk fase, slik det str i veilederen), man kan ha behov for ulike former for
traumebehandling (som jeg vil g mer inn p nedenfor), eller helt andre behov.

Det er ikke nok at det heter i pakkeforlpet at behandlingen skal vre individuelt
tilpasset eller at det skal vre et informert valg. Hvis valgfrihet og
brukermedvirkning skal vre reelt, m det finnes flere enn bare noen f
tilnrminger velge mellom, og dette m ogs g fram i fringene for
helsetjenesten. Det kan hevdes at mulighet for andre tilnrminger fortsatt er
tilstede, da det er mulig avvike fra anbefalingene dersom det er grunn for det,
s lenge man dokumenterer dette i journal. Retningslinjene gir imidlertid ikke
bare fringer for hva den enkelte terapeut skal gjre, de gir ogs fringer for
hvordan behandlingstilbudene vre skal bygges opp, og for hva som
kommuniseres til brukerne om hva som er anbefalt og virksomt. De vil
ndvendigvis kunne ha stor pvirkningskraft p hva som blir det reelle tilbudet til
den enkelte bruker, og srlig dersom et pakkeforlp tydeliggjr retningslinjene
ytterligere (og dette er vel ogs hensikten med retningslinjer og pakkeforlp). Jeg
mener derfor det er grunn til kritisere bde retningslinjer og pakkeforlp for
vre for snevre i terapianbefalingene. For at valgfriheten skal vre reell, m
tjenestene utvikle en vifte av ulike tilbud og tilnrminger, der det naturligvis
ikke er mulig at man p et hvert lite DPS skal kunne tilby alle mulige former for
terapi, men der det poengteres at mangfold og fleksibilitet er en verdi man
strekker seg etter, og der man kontinuerlig utvikler og utvider tilbudet p
bakgrunn av tilbakemeldinger fra dem som bruker det.

Det m ogs nevnes at anbefalingen om bruke feedback-verkty, som nettopp


skal handle om terapeutisk fleksibilitet, str i sterk kontrast til kun framheve
noen f alternativer nr det gjelder terapitilnrming. Terapeutisk fleksibilitet er
ogs i trd med slik mange behandlere jobber i dag, da mange nettopp ikke
binder seg til n spesifikk terapimetode, men jobber eklektisk og kan anvende
elementer fra ulike terapiretninger. Det er bde selvmotsigende og svrt alvorlig
dersom det er ment at man i et pakkeforlp skal g bort fra at terapeuter
arbeider eklektisk. Dersom man skulle legge til rette for kt brukermedvirkning,
mtte det vre et poeng dyrke en slik fleksibilitet, heller enn oppfordre til
flge visse manualbaserte terapiformer (noe forskningen heller ikke sttter, se
Wampold og Imel, 2015).

Tjenestene m instrueres til tilpasse seg den enkelte brukers behov, og m se


p variasjon i de ansattes bakgrunn og tilnrming som et gode. Som beskrevet i
avsnittet om Feedback-verkty, m det skapes en kultur der brukere oppfordres
til gi uttrykk for sine preferanser, og eventuelt kunne bytte tilnrming eller
terapeut. Forskningen er nemlig ogs klar p at den terapeutiske relasjonen har
langt mer si for utfallet enn valg av terapiteknikk. Jeg merker meg at relasjon
mellom hjelpere og brukere i liten grad er nevnt i utkastet, med unntak av en
setning som, korrekt nok, slr fast at en tillitsfull relasjon er av betydning for
tilfriskning. Naturligvis er kvaliteten p en relasjon langt vanskeligere mle, enn
om det ble administrert et sprreskjema p et gitt tidspunkt. Igjen ser vi hvordan
pakkeforlp vektlegger de faktorer som kan mles og telles, og det er grunn til
sprre seg hvorvidt et enda strre fokus p disse faktorene enn vi allerede har i
dag, vil g p bekostning av de faktorene som er vanskeligere mle, men som
mye forskning peker p som langt viktigere i bedringsprosesser, nemlig
relasjonelle faktorer (se igjen Wampold og Imel, 2015).

Med tanke p hvor mange som opplever psykose, som har traumeerfaringer, er
det igjen underlig at dette ikke nevnes i utkastet, heller ikke under avsnittene om
behandling. At mange har traumeerfaringer betyr selvsagt ikke at det skal bli en
standard hvor alle m g i traumeterapi, men traumeorientert terapi burde vre
et selvsagt valgalternativ. Dette innebrer bde stabiliseringsarbeid der det er
behov for det, og mer bearbeidende traumebehandling (EMDR, IRRT, annen
terapiform med traumefokus) der brukeren har nske om dette. Det betyr at
traumeerfaringer m kunne adresseres, alt etter brukerens behov og nsker, og
at dette kan skje innen ulike terapitilnrminger. Terapeutiske tilnrminger som
adresserer tidlige relasjonstraumer hos personer som bl.a. opplever psykose, er
blant annet beskrevet i et intervju med psykolog Leif Jonny Mandelid (Hifdt,
2014).

Valgfrihet og medisiner
Heller ikke i avsnittet om legemiddelbehandling er valgfrihet gitt nevneverdig
plass. Det heter at antipsykotiske medisiner er anbefalt til personer med
diagnostisert psykoselidelse, og det beskrives en valgprosess der pasienten skal
gis informasjon om bivirkninger. Det er selvflgelig bra at det poengteres at dette
m vre et valg, bygd p informasjon, men jeg savner at det str mer om det
velge bort medisiner. Mange brukere opplever liten sttte p dette, og etter min
mening br det understrekes at bruker m f sttte p sitt valg, og hjelp til
hndtere symptomene p andre mter enn dempe dem ned med medisiner.
Det er bra at det er beskrevet hvordan langsom nedtrapping er viktig dersom
brukeren nsker avslutte legemiddelbehandling. Igjen opplever mange her at
nedtrappingsprosessen kan vre utfordrende, og at man kan ha behov for tettere
oppflging, eventuelt innleggelser, i en slik prosess, bde p grunn av
seponeringsreaksjoner og da flelsesreaksjoner ikke lenger blir dempet i like stor
grad. velge ikke bruke medisiner, eller slutte med medisiner, kan vre
sterke valg som i en periode kan gi kt smerte, og hjelpeapparatet m da vre
klare p at de kan tilby ekstra sttte eller terapi.

I tillegg til at en poengtering av valgfriheten og informasjon om mulige


bivirkninger er svrt viktig, har det de senere rene vrt store diskusjoner om
nettopp effekt og bivirkninger av antipsykotisk medisinering. Srlig ved
langtidsbruk er det en kende oppmerksomhet og anerkjennelse av at dette ser
ut til gi drligere utfall enn hos dem som ikke bruker antipsykotika i det hele
tatt, eller kun over kort tid (Gleeson, 2013; Harrow, 2013; Wunderink, 2013). Det
er vanskelig se at arbeidsgruppen kan komme utenom ta stilling til dette.
nevne at disse legemidlene er anbefalt, og vise til veilederen fra 2013, kan ikke
kalles en oppdatert kunnskapsbasert anbefaling.

Medisinfrie dgnavdelinger er ikke nevnt i utkastet. P rdslaget ble det sagt, slik
undertegnede husker det, at dette ikke skulle vektlegges spesielt men at det
ligger i pakkeforlpet at man kan velge ikke bruke medisiner. Dette er underlig.
Jeg gr ut fra at arbeidsgruppen er kjent med brukerorganisasjonenes arbeid for
f p plass medisinfrie tilbud. Deres poeng har vrt at det trengs avdelinger der
det er en del av behandlingskulturen at man jobber medisinfritt, og at de ansatte
har tro p at andre metoder enn medisiner kan vre tilstrekkelig og riktig for
oppn bedring og/eller kt livskvalitet (selv om de som nsker det, fortsatt kan
bruke medisiner) (se Fellesaksjonen for medisinfrie tilbud). Dette er noe helt
annet enn at man innenfor dagens system kan si at man ikke nsker bruke
medisiner. Mange beskriver vansker med f aksept for dette valget, og at man
blir forskt overtalt, eventuelt at det blir antydet at det vil bli brukt tvang dersom
man ikke nsker ta medisiner frivillig. Dette er noe av grunnen til at man har
sett det som ndvendig skape egne enheter med en annen tilnrming. Alle
helseforetakene har ftt instruks fra myndighetene om opprette medisinfrie
enheter. Dersom pakkeforlpene har som intensjon hindre unsket variasjon i
behandlingstilbudet, er det vanskelig forst hvorfor medisinfrie enheter ikke
skulle vre nevnt.

Somatisk helse

kt fokus p somatisk helse hos personer med alvorlige psykiske problemer er


positivt. Dette har vrt et neglisjert omrde. Ikke minst er det viktig at det vies
strre oppmerksomhet til bivirkninger av psykofarmaka. Det er hpe at dette
tas p alvor og at det innfres reell valgfrihet ogs her, p den mten at
brukerens opplevelse av bivirkninger og hvordan disse pvirker livskvaliteten, m
g foran fagpersoners vurdering av hva som er god effekt. Alvorlige langtids-
bivirkninger m adresseres i en helt annen grad enn hva vi ser i helsevesenet i
dag, og kunnskapen om dette m f konsekvenser for hva som skrives ut over tid
av disse medisinene.

Tvang er ikke et tema i utkastet (jeg forstr at det skal utarbeides et eget
pakkeforlp for tvang), men det m nevnes at jeg ser det som en selvflge at
medisiner som kan gi alvorlige bivirkninger ikke m gis til noen med tvang.

Nr det gjelder livsstil, kosthold og mosjon, m det, i tillegg til gi tilbud direkte
rettet mot disse temaene, tas hensyn til hvordan antipsykotisk medisin kan
vanskeliggjre livsstilsendringer ved bl.a. gi sterk sultflelse, ha sedativ effekt,
fre til stivhet og koordinasjonsvansker, og ikke minst hemme
belnningssystemet i hjernen slik at man vil streve mer med motivasjon (Kirsch
et al, 2007).
En traumebevisst tilnrming handler ogs om ta innover seg de vanskene med
forholde seg til egen kropp og helse, som traumeerfaringer kan bringe med seg.
Forstelse og hjelp med dette er viktig.

Samarbeid mellom ulike instanser og familiesamarbeid

Som nevnt innledningsvis, er dette gode anbefalinger. sette frister for nr dette
skal skje kan imidlertid bli uheldig for den enkelte bruker, da det kan vre helt
individuelle behov for nr, og om, slikt samarbeid skal skje. Ogs her er det ogs
svrt viktig med en traumebevisst holdning, da mange traumeerfaringer nettopp
skriver seg fra nre relasjoner og behandlingsapparatet m vre sensitive
overfor den enkelte brukers behov for nrhet eller avstand til familie og nettverk.
Bruk at nettverksmter med pen dialog (Hifdt, 2015) br vre ett av flere
tilbud som det kan anbefales at tjenestene kan tilby. Dette kan vre aktuelt for
familiemedlemmer, behandlere, stttepersoner og/eller andre deler av brukerens
nettverk, helt etter hva hovedpersonen (brukeren) nsker og er komfortabel med.
F.eks. i Ahus (DPS Nedre Romerike og Avdeling for spesialpsykiatri) har man gode
erfaringer med tilby nettverksmter til brukere med ulike tilstander og i ulike
faser. Dette m ikke forveksles med samarbeidsmter eller ansvarsgrupper med
en satt agenda. Nettverksmter med pen dialog er en tilnrming som bygger
p penhet, tid, og aktiv lytting elementer som mange brukere har gitt uttrykk
for nske seg i behandlingsapparatet.

Vi hper vre innspill vil tas i betraktning.

Vennlig hilsen

Sigrid Ramdal,
nestleder
P vegne av Norsk forening for psykisk helsearbeid
Litteratur:

Baklien, B., Aksnes, G., Granerud, A., Hals, E., Rlssen, U. og Kogstad, R. (2017).
Diagnose psykose den problematiske linken mellom kunnskapsgrunnlag og
retningslinjer for behandling - En kritisk refleksjon rundt diagnoser og
diagnostiske praksiser, med utgangspunkt i Helsedirektoratets manual for
Utredning, behandling og oppflging av personer med psykoselidelser. Tidsskrift
for psykisk helsearbeid 01/2017

Bath, H. (2008). Traumebevisst omsorgs tre grunnpilarer. Oversatt til norsk p


Handle-kraft.no
http://www.traumebevisst.no/ordliste/Traumebevisst_omsorgs_tre_grunnpilarer.pd
f

Fellesaksjonen for medisinfrie tilbud. Grunndokument.


ttp://medisinfrietilbud.no/grunndokument/

Gleeson, J. (2013). A randomized controlled trial of relapse prevention therapy for


first-episode psychosis patients. Schizophrenia Bulletin 39: 436-48.

Harrow, M. (2013). Does long-term treatment of schizophrenia with antipsychotic


medications facilitate recovery? Schizophrenia Bulletin 39:962-5

Hifdt, B. F. (2014). Psykoterapi ved psykoser virker.


http://www.erfaringskompetanse.no/nyheter/psykoterapi-ved-psykoser-virker/

Hifdt, B. F. (2015). pne dialoger i nettverksmter.


http://www.erfaringskompetanse.no/nyheter/apne-dialoger-i-nettverksmoter/

Kirsch P., Ronshausen S, Mier D, Gallhofer B. (2007). The influence of


antipsychotic treatment on brain reward system reactivity in schizophrenia
patients. Pharmacopsychiatry 40(5):196-8

Klth, J. R. & Hagen, R. (2009). Sammenhengen mellom barndomstraumer og


senere utvikling av psykotiske lidelser. Tidsskrift for Norsk Psykologforening Vol
46 nr 11 http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=95767&a=2

Moncrieff, J. (2008). The Myth of the Chemical Cure. Basingstoke: Palgrave


Macmillan

Moncrieff, J. (2013). Models of Drug Action.


https://joannamoncrieff.com/2013/11/21/models-of-drug-action/

Solberg, P. (2015). Et tkete landskap. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol.


52 nr 8 http://psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=447740&a=3

Valla, B. (2014). Videre. Hvordan psykiske helsetjenester kan bli bedre. Oslo:
Gyldendal

Wampold, B. & Imel, Z. E. (2015). The Great Psychotherapy Debate: The Evidence
for What Makes Psychotherapy Work. Kap. 8 s. 213-254: Spesific Effects. Where
Are they? New York: Routledge
Wampold, B. & Imel, Z. E. (2015). What do we know about psychotherapy?and
what is there left to debate? http://www.societyforpsychotherapy.org/what-do-we-
know-about-psychotherapy-and-what-is-there-left-to-debate

Wunderink, L. (2013). Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of


follow-up of an early dose reduction/discontinuation of maintenance treatment
strategy. JAMA Psychiatry, 70: 91320.