Oslo, 5.05.

2017

Innspill til pakkeforløp for
psykoselidelser

Overordnede kommentarer om innføringen av
pakkeforløp

Det er positivt at det inviteres åpent til å komme med innspill til hva et
pakkeforløp for psykoselidelser skal inneholde. Det er også fint å se at
Helsedirektoratet har inkludert flere bruker- og pårørenderepresentanter i
arbeidsgruppen. Selv om dette skulle være en selvfølge, er det slett ikke alltid
dem det gjelder blir tatt med i prosessen på denne måten.

Samtidig er det svært problematisk at premissene for prosessen på mange måter
er lagt på forhånd, da avgjørelsen om at det skal innføres pakkeforløp allerede er
tatt. Det er klart at dette er politisk bestemt, men det må sies at det er svært
synd dersom det er slik at Helsedirektoratet ikke har mulighet til å mene noe om
dette, men kun er nødt til å godta oppdraget som er gitt.

Problemet med å skulle utføre et oppdrag uten å mene noe om premissene for
oppdraget, viser seg på flere måter. I én av presentasjonene på rådslaget den 25.
april ble det sagt at «Pakkeforløp er svaret, men hva var spørsmålet?». Dette
uttrykker kanskje kjernen i problemet. Slik undertegnede forstod det, var det opp
til Helsedirektoratet og arbeidsgruppen å finne ut hvilke problemer pakkeforløpet
skulle løse. Det må kunne hevdes at en vanligere, og ofte bedre, måte å drive
forbedringsarbeid på, er å først finne ut hvilke problemer som foreligger, forsøke
å forstå disse og finne ut hvilke faktorer som forårsaker dem – for så å undersøke
mulige løsninger. Dette ser ut til å ha foregått på en bakvendt måte når det
gjelder avgjørelsen om å innføre pakkeforløp.

Noen eksempler på hvor disse problemene viser seg, er blant annet når det heter
at et mål er å unngå unødig ventetid for igangsetting av utredning/behandling.
Hva menes med unødig ventetid? Har man undersøkt hva som forårsaker den
lange ventetiden man ser noen steder? På hvilken måte tror man at det å sette
en frist på 7 kalenderdager vil rette opp dette? Ut fra dette forslaget kunne man
tro at det fra før ikke finnes frister, eller at helsetjenestene ikke er klar over at det
er hensiktsmessig å komme raskt i gang med behandling. Har man undersøkt om
det virkelig er slik, og at det altså ikke er manglende ressurser som fører til lang
ventetid?

Et annet eksempel er målet om å unngå uønsket variasjon. Hva konkret betyr
dette? Har man sett på om for stor variasjon i behandlingstilbud gjør at folk ikke
oppnår bedring? Hvor går grensen mellom uønsket variasjon og ønsket variasjon?
Vet man nok om hvilke faktorer som bør være tilstede for at tilbudet skal være
godt? Vet man nok om hva brukerne ønsker seg? På hvilken måte tror man at et
mer standardisert terapitilbud vil gi bedre behandling? Har man forskningsfunn
som støtter dette?

Dette er kun to av mange eksempler på løsningsforslag der jeg ikke kan se at
problemene har vært grundig nok undersøkt. Å være for rask med å finne
løsninger, kan gjøre at utviklingen går videre i samme spor, uten at man har hatt
anledning til å tenke nytt om både problemer og løsninger. En fare ved dette er
selvfølgelig at man setter i verk løsninger som viser seg ikke å ha ønsket effekt,
og som kan komme til å opprettholde eksisterende makt-ubalanser.

En helt annen modell enn prosessen med å innføre pakkeforløp, kunne vært å
invitere til rådslag før man hadde vedtatt en overordnet «løsning». På et slikt
rådslag kunne brukere, pårørende og fagpersoner brukt tid på å definere hvor
problemene ligger, før man diskuterte mulige løsninger. Dette ville ganske sikkert
vært mer tidkrevende, kanskje vært en kontinuerlig prosess mer enn ett enkelt
tiltak, men det ville ganske sikkert vært mer demokratisk, og slik jeg ser det trolig
mer effektivt når det gjelder å finne løsninger som faktisk fører til reelle
forbedringer.

Med dette har jeg klargjort mitt og Norsk forening for psykisk helsearbeid sitt
ståsted når det gjelder innføringen av pakkeforløp. Vi setter imidlertid pris på å
ha blitt invitert til rådslag og å få komme med innspill, tross de innvendinger vi
også tidligere har presentert. Vi støtter fortsatt ikke innføringen av pakkeforløp
slik dette nå er lagt fram, men ønsker likevel å benytte muligheten til å gi
tilbakemelding om innholdet i forslaget. Like mye som innspill til hva som skal stå
i det endelige pakkeforløpet, kan kommentarene sees som innspill til hva som
kunne vektlegges i holdningsarbeid, undervisning eller instruksjoner til
helsetjenestene i andre former enn pakkeforløp.

Overordnede kommentarer om det foreløpige utkastet

Utkastet til pakkeforløp inneholder flere gode tiltak (som for det meste ser ut til å
være hentet fra retningslinjene for psykosebehandling fra 2013), når det gjelder
blant annet familiesamarbeid, samarbeid på tvers av instanser, hjelp med bolig
og økonomi, IPS mv.

Anbefalingene spriker imidlertid i flere retninger, der ganske forskjellige
tilnærminger og tankesett er satt sammen uten at det går fram hvordan dette
skal fungere. Særlig gjelder dette brukermedvirkning og valgfrihet beskrevet side
om side med elementer som representerer den medisinske modell og
standardisering. Jeg vil gi eksempler på dette i avsnittene nedenfor. Det kan se ut
til at forslaget er ment å «gjøre alle fornøyd» ved å ikke problematisere gjeldende
praksis eller foreslå drastiske endringer, men isteden legge nye elementer til.
Dette er det sikkert gode intensjoner bak, men faren er at det i praksis ikke vil
fungere, og at den etablerte praksis igjen vil vinne – altså at lite endring blir
oppnådd, eller at den etablerte praksis kanskje til og med vil bli styrket, i form av
større vektlegging av de elementene som er tellbare, i motsetning til de mykere
verdiene som relasjon, etikk og brukermedvirkning.

Helsedirektoratets retningslinjer for psykosebehandling

Retningslinjene fra 2013 ser ut til å ligge til grunn for mange av punktene i
utkastet. Det virker umiddelbart fornuftig å bygge på eksisterende kunnskap
heller enn å skulle gjøre jobben med å samle inn og sammenfatte kunnskap på
nytt. Samtidig er det urovekkende om disse retningslinjene uten nærmere
drøfting skal gjøres til gullstandard i et opplegg som i større grad enn tidligere
sikter å kontrollere og sikre at anbefalingene blir fulgt.
Både psykologisk og medisinsk behandling av psykiske problemer og lidelser er
under stadig diskusjon, det er til tider stor uenighet i fagfeltet, og den
eksisterende kunnskapen utfordres og utvikles stadig. Det er gått fire år siden
retningslinjene for behandling av psykoselidelser ble gitt ut, og både disse og
andre diagnosespesifikke retningslinjer har høstet både positive tilbakemeldinger
og sterk kritikk. (Se bl.a. Baklien et al, 2017 og Malts uttalelse i Solberg, 2015.) I
avsnittene nedenfor vil jeg komme inn på flere kritikkverdige punkter. Jeg kan
ikke se at arbeidsgruppen for pakkeforløp ikke skulle være nødt til å forholde seg
til denne kritikken, og til ny kunnskap som er kommet til. Arbeidsgruppen har
aktivt tatt stilling til både faglige og etiske problemstillinger ved blant annet å gå
inn for å løfte fram brukermedvirkning, og det ville derfor være underlig om man
skulle referere til retningslinjene uten å ta stilling til om deres faglige og etiske
innhold holder mål.

Brukermedvirkning og pasientens helsetjeneste

Igjen må det understrekes at det er svært positivt at brukermedvirkning løftes
fram på den måten vi så på rådslaget, og som også går fram (riktignok i langt
mindre grad) i selve utkastet til pakkeforløp. Spørsmålet er imidlertid hvordan
man skal arbeide for at det faktisk blir økt grad av brukermedvirkning i praksis.

Jeg tror dette, i større grad enn sjekklister og anbefalinger, krever en
holdningsendring som må komme gjennom undervisning, veiledning og
ansettelse av erfaringskonsulenter på alle nivåer. I utkastet heter det at det «bør
(min utheving) legges til rette for tilbud om samtaler med erfaringskonsulenter,
godkjente likepersoner eller aktuelle brukerorganisasjoner.» Dette er bra, men for
svakt. Brukermedvirkning handler ikke først og fremst om tilgang på likepersoner,
men om at hele behandlingsapparatet er innstilt på å jobbe ut fra brukerens
opplevelse og behov. Derfor har ansatte erfaringskonsulenter gjerne som
funksjon, utover å tjene brukerne, også å være tilgjengelig for de ansatte, og
bidra til å påvirke holdninger og tilnærminger til å bli mer orientert mot
brukerperspektivet. Slikt holdningsarbeid er ikke nødvendigvis svært
ressurskrevende, men det krever at det jobbes aktivt med sikte på å få dette til.
Det er ikke tilstrekkelig å anmode om at behandlingen tilrettelegges slik at
pasienten får reell innflytelse på behandlingsvalg, selv om det naturligvis er riktig
og nødvendig at dette presiseres.

I utkastet er det flere steder nevnt begreper som informert samtykke og valg.
Dette er imidlertid beskrevet kortfattet, i et instrumentelt og samtidig lite konkret
språk, og det er til tider vanskelig å se hvilke følger anbefalingene skal få i
praksis. Det heter blant annet at «Pasient og pårørende skal motta strukturert
informasjon om fordeler og ulemper ved utredning, behandling og oppfølging.»
En overflatisk lesning av denne setningen kan gi inntrykk av at valgfriheten her
er sikret på en god måte, men hva betyr dette egentlig? Hva er strukturert
informasjon? At det skal gis informasjon om eventuelle bivirkninger av medisiner
er et godt poeng, og det er svært bra at dette er nærmere beskrevet i avsnittet
om legemidler. Men hva er «strukturert informasjon» om ulemper ved utredning,
psykoterapi og oppfølging? Det er vanskelig å se for seg at dette skal være
anvendelige anbefalinger for fagpersoner, enn si for brukere som ønsker å hevde
sine rettigheter. Allerede i dag ser vi tendenser til at fine formuleringer i journal
sikrer at behandleren har «ryggen fri», uten at dette har noe å si for kvaliteten på
behandlingen. Jeg mener det er grunn til bekymring for at mange av utkastets
anbefalinger vil fungere på samme måte.

På rådslaget ble det også snakket om viktigheten av å «sjekke av» diverse
punkter i et pakkeforløp. Mange brukere understreker nettopp at de ønsker å bli
sett som et unikt individ, og at det å bli møtt med sjekklister og
standardprosedyrer kommer i veien for dette. Jeg mener det er naivt å tro at det
går an å kombinere disse to tilnærmingene. For å skape endring, kan man ikke
bare legge til, man må også ta bort noe av det som ikke fungerer godt. Det er
klart at det å gi psykisk helsehjelp krever noen grad av standard-spørsmål om
opplysninger man må ha, og f.eks. sikre at somatisk helse er ivaretatt, men når
det gjelder selve de psykiske problemene, som i stor grad handler om den
enkeltes opplevelse, følelsesliv og historie, er det mye som tyder på at en åpen
holdning er bedre enn sjekklister.

Når det gjelder utredningsskjemaer spesielt, kan det spørres om i hvilken grad
disse vil bidra til å gi bedre helsehjelp. Det psykiatriske diagnosesystemet som
brukes i dag er svært omdiskutert, og det er etter hvert bred enighet om at dette
i motsetning til somatiske diagnoser, er lite presist og ikke samsvarer med
biologiske korrelater. Terapiforskning viser at de psykiatriske diagnosene har liten
verdi når det gjelder valg av terapeutisk tilnærming (Wampold og Imel, 2015).
Også når det gjelder psykofarmaka er det kjent at disse i stor grad skrives ut på
grunnlag av enkeltsymptomer og individuelle vurderinger, og at man ofte prøver
seg fram, og det diskuteres hvor stor verdi diagnosene har også her (se bl.a.
Moncrieff, 2008 og 2013). Det er klart at utredning og diagnostisering fortsatt har
en sterk plass i fagfeltet, men på bakgrunn av ny kunnskap og
holdningsendringer vi ser i dag virker det underlig å skulle gå inn for å øke bruken
av standardiserte utredningsskjemaer, slik det vil bli dersom man skal følge
pakkeforløpets «målepunkter». I avsnittet om informert valg, står det at det skal
gis informasjon om ulempene ved bl.a. utredning. I avsnittene om utredning er
det imidlertid ikke nevnt noe om å ta hensyn til slike ulemper, eller hva de skulle
være. På bakgrunn av hva brukere forteller, kan man lett seg for seg at det å
skulle gå gjennom omfattende utredningsskjemaer på bestemte punkter i
forløpet vil kunne påvirke både terapirelasjonen og brukers eierforhold til sin
opplevelse og sine problemer. I avsnittet om utredning, ser det imidlertid ut til å
bli tatt for gitt at spørreskjemaer hever kvaliteten på forløpet, uten at vi kjenner
evidens for at det skulle være slik.
Utkastet inneholder også mange begreper og konsepter som kan virke
instrumentelle og fremmedgjørende. Det gjelder blant annet tidsaksen for ulike
utredningsskjemaer, og bruken av begreper som «forløpskoordinering» og
«pasientlogistikk». Det er vanskelig å se at en slik tilnærming til mennesker kan
være med på å fremme subjektet og dets unike behov (les: brukerperspektiv og
brukermedvirkning).

Bruk av feedback-verktøy

I forslaget anbefales det å bruke Feedback-verktøy for å øke pasientenes
medvirkning i behandlingen. Dette er kun kort beskrevet. Det går ikke fram om
arbeidsgruppen har drøftet nærmere hva bruk av feedback-verktøy innebærer.

Ved Stangehjelpa, som arbeidsgruppen sikkert kjenner til (kommunal psykisk
helsetjeneste i Stange kommune, hvor feedback er en integrert del av tenkningen
og hjelpetilbudet), jobber man uten diagnoser og utredningsskjemaer.
Utgangspunktet er brukers ønske om endring, og det er der man starter. Dette
står i motsetning til en medisinsk modell, der en fagperson først skal utrede,
vurdere og diagnostisere, og dermed definere problemet, før endringsprosessen
kan begynne. Ifølge psykolog Birgit Valla, leder ved Stangehjelpa (etter
undertegnedes hukommelse fra foredrag ved Ahus, 2016), vil det ikke være mulig
uten videre å innføre feedback-orientert praksis i spesialisthelsetjenesten, med
det utrednings- og diagnosefokuset man har i dag. Å jobbe feedback-orientert
handler om en helt annen holdning og tilnærming, der fagpersonen går inn for å
sette parentes om sin forforståelse, stiller seg åpen for brukerens opplevelse og
fleksibelt tilpasser og endrer prosessen i tråd med dette. Det handler om å skape
en terapeutisk kultur for åpenhet om hvordan relasjonen oppleves og hvordan
terapien/tiltakene virker inn på brukerens liv. Det er ikke nok å dele ut et skjema.
Dette er igjen holdningsarbeid som krever oppmerksomhet og stor endringsvilje i
hjelpeapparatet. (Se også Valla, 2014.)

Igjen er det ikke mulig bare å legge til elementer som skal ha god effekt, uten å
se hva dette innebærer og hvordan det stemmer overens med helheten. Kun å
innføre bruk av feedback-verktøy i form av spørreskjema, uten å få med
bakgrunnstenkningen om dette og den endring i tjenestene dette må innebære,
blir misforstått og bare nok et skjema som skal fylles ut, mer til belastning enn
nytte.

Om traumebevisst omsorg

Svært mange mennesker som opplever psykosetilstander, har vært utsatt for
traumer eller alvorlige belastninger (se bl.a. Klæth og Hagen, 2009). Dette er
nevnt i retningslinjene fra 2013 (selv om svært få av anbefalingene refererer til
dette), men i utkastet til pakkeforløp kan jeg faktisk ikke finne dette nevnt. Dette
er et kunnskap som må integreres i tilnærmingen til mennesker som opplever
psykose. I tillegg til tilgangen til traumebehandling, som jeg vil si mer om i neste
avsnitt, bør helsetjenestene legge om til en mer traumebevisst omsorg.

Traumebevisst omsorg handler om å være bevisst hva traumatisering kan gjøre
med en persons fungering, evne til følelsesregulering mv. Det finnes litteratur om
dette både når det gjelder barn og unge med (eventuelt pågående)
traumehistorie, og, like viktig, når det gjelder voksne som kanskje har en
traumehistorie tilbake i tid. En slik bevissthet kan være vesentlig i forståelse for
de reaksjoner man ser, og ikke minst for hvilke behov brukeren har. De tre
grunnpilarene i traumebevisst omsorg, trygghet, relasjon og følelsesregulering
(Bath, 2008), handler blant annet om å unngå makt og kontrollmetoder som
skaper utrygghet, og å arbeide med å finne forståelse for følelsesreaksjoner
(heller enn bare å dempe dem).

En traumebevisst tilnærming innebærer selvfølgelig ikke en forhåndsoppfatning
om at alle som opplever psykose har en traumehistorie, men en bevissthet om at
dette gjelder mange, og en lydhørhet og sensitivitet for den enkeltes
bakgrunnshistorie. Tilnærmingen er like viktig i poliklinisk oppfølging som ved
døgnavdelinger.

Valgfrihet og terapitilbud

Valgfrihet og brukermedvirkning har blitt framhevet som vesentlige aspekter ved
pakkeforløpet. Dette står i sterk kontrast til avsnittet om behandling ved
mistanke om psykoseutvikling, der det heter at det skal gis terapi, «vanligvis
kognitiv atferdsterapi i ett år, etter manualisert standard».

I avsnittene om behandling ved første psykoseepisode vises det til
kunnskapsbaserte anbefalinger, som jeg går ut fra betyr retningslinjene. Her er
det også få behandlingsformer som er nevnt. Det er positivt at det skal gis
mulighet for bl.a. familiesamarbeid, musikkterapi og kognitiv terapi. Disse og de
andre tilnærmingene som er nevnt, er likevel bare noen få av alle muligheter som
finnes når det gjelder terapiformer og andre tiltak. Metastudier innen
terapiforskning finner ikke gode sammenhenger mellom psykiatriske diagnoser
og spesifikk terapiform som vil gi godt utfall, og man kan ikke finne at noen
terapiformer er bedre enn andre (Wampold og Imel, 2015). Det er ikke
tilstrekkelig å si at kognitiv terapi er det det er forsket mest på og som har vist
best effekt, da det både hersker stor uenighet om sistnevnte, og da den enkelte
bruker kan ha helt andre behov enn hva gjennomsnittet i en forskningsstudie har.
Hva som er til hjelp når man opplever alvorlige psykiske problemer som bl.a.
psykose, varierer sterkt fra person til person. Man kan ha behov for fokus på
relasjon f.eks. ved hjelp av elementer fra mentaliseringsbasert terapi, man kan
trenge perspektiver fra psykodynamisk terapi (og ikke nødvendigvis bare i «ikke-
psykotisk fase», slik det står i veilederen), man kan ha behov for ulike former for
traumebehandling (som jeg vil gå mer inn på nedenfor), eller helt andre behov.

Det er ikke nok at det heter i pakkeforløpet at behandlingen skal være individuelt
tilpasset eller at det skal være et informert valg. Hvis valgfrihet og
brukermedvirkning skal være reelt, må det finnes flere enn bare noen få
tilnærminger å velge mellom, og dette må også gå fram i føringene for
helsetjenesten. Det kan hevdes at mulighet for andre tilnærminger fortsatt er
tilstede, da det er mulig å avvike fra anbefalingene dersom det er grunn for det,
så lenge man dokumenterer dette i journal. Retningslinjene gir imidlertid ikke
bare føringer for hva den enkelte terapeut skal gjøre, de gir også føringer for
hvordan behandlingstilbudene våre skal bygges opp, og for hva som
kommuniseres til brukerne om hva som er anbefalt og virksomt. De vil
nødvendigvis kunne ha stor påvirkningskraft på hva som blir det reelle tilbudet til
den enkelte bruker, og særlig dersom et pakkeforløp tydeliggjør retningslinjene
ytterligere (og dette er vel også hensikten med retningslinjer og pakkeforløp). Jeg
mener derfor det er grunn til å kritisere både retningslinjer og pakkeforløp for å
være for snevre i terapianbefalingene. For at valgfriheten skal være reell, må
tjenestene utvikle en «vifte» av ulike tilbud og tilnærminger, der det naturligvis
ikke er mulig at man på et hvert lite DPS skal kunne tilby alle mulige former for
terapi, men der det poengteres at mangfold og fleksibilitet er en verdi man
strekker seg etter, og der man kontinuerlig utvikler og utvider tilbudet på
bakgrunn av tilbakemeldinger fra dem som bruker det.

Det må også nevnes at anbefalingen om å bruke feedback-verktøy, som nettopp
skal handle om terapeutisk fleksibilitet, står i sterk kontrast til kun å framheve
noen få alternativer når det gjelder terapitilnærming. Terapeutisk fleksibilitet er
også i tråd med slik mange behandlere jobber i dag, da mange nettopp ikke
binder seg til én spesifikk terapimetode, men jobber eklektisk og kan anvende
elementer fra ulike terapiretninger. Det er både selvmotsigende og svært alvorlig
dersom det er ment at man i et pakkeforløp skal gå bort fra at terapeuter
arbeider eklektisk. Dersom man skulle legge til rette for økt brukermedvirkning,
måtte det være et poeng å dyrke en slik fleksibilitet, heller enn å oppfordre til å
følge visse manualbaserte terapiformer (noe forskningen heller ikke støtter, se
Wampold og Imel, 2015).

Tjenestene må instrueres til å tilpasse seg den enkelte brukers behov, og må se
på variasjon i de ansattes bakgrunn og tilnærming som et gode. Som beskrevet i
avsnittet om Feedback-verktøy, må det skapes en kultur der brukere oppfordres
til å gi uttrykk for sine preferanser, og eventuelt kunne bytte tilnærming eller
terapeut. Forskningen er nemlig også klar på at den terapeutiske relasjonen har
langt mer å si for utfallet enn valg av terapiteknikk. Jeg merker meg at relasjon
mellom hjelpere og brukere i liten grad er nevnt i utkastet, med unntak av en
setning som, korrekt nok, slår fast at en tillitsfull relasjon er av betydning for
tilfriskning. Naturligvis er kvaliteten på en relasjon langt vanskeligere å måle, enn
om det ble administrert et spørreskjema på et gitt tidspunkt. Igjen ser vi hvordan
pakkeforløp vektlegger de faktorer som kan måles og telles, og det er grunn til å
spørre seg hvorvidt et enda større fokus på disse faktorene enn vi allerede har i
dag, vil gå på bekostning av de faktorene som er vanskeligere å måle, men som
mye forskning peker på som langt viktigere i bedringsprosesser, nemlig
relasjonelle faktorer (se igjen Wampold og Imel, 2015).

Med tanke på hvor mange som opplever psykose, som har traumeerfaringer, er
det igjen underlig at dette ikke nevnes i utkastet, heller ikke under avsnittene om
behandling. At mange har traumeerfaringer betyr selvsagt ikke at det skal bli en
standard hvor alle må gå i traumeterapi, men traumeorientert terapi burde være
et selvsagt valgalternativ. Dette innebærer både stabiliseringsarbeid der det er
behov for det, og mer bearbeidende traumebehandling (EMDR, IRRT, annen
terapiform med traumefokus) der brukeren har ønske om dette. Det betyr at
traumeerfaringer må kunne adresseres, alt etter brukerens behov og ønsker, og
at dette kan skje innen ulike terapitilnærminger. Terapeutiske tilnærminger som
adresserer tidlige relasjonstraumer hos personer som bl.a. opplever psykose, er
blant annet beskrevet i et intervju med psykolog Leif Jonny Mandelid (Høifødt,
2014).

Valgfrihet og medisiner
Heller ikke i avsnittet om legemiddelbehandling er valgfrihet gitt nevneverdig
plass. Det heter at antipsykotiske medisiner er anbefalt til personer med
diagnostisert psykoselidelse, og det beskrives en valgprosess der pasienten skal
gis informasjon om bivirkninger. Det er selvfølgelig bra at det poengteres at dette
må være et valg, bygd på informasjon, men jeg savner at det står mer om det å
velge bort medisiner. Mange brukere opplever liten støtte på dette, og etter min
mening bør det understrekes at bruker må få støtte på sitt valg, og hjelp til å
håndtere symptomene på andre måter enn å dempe dem ned med medisiner.
Det er bra at det er beskrevet hvordan langsom nedtrapping er viktig dersom
brukeren ønsker å avslutte legemiddelbehandling. Igjen opplever mange her at
nedtrappingsprosessen kan være utfordrende, og at man kan ha behov for tettere
oppfølging, eventuelt innleggelser, i en slik prosess, både på grunn av
seponeringsreaksjoner og da følelsesreaksjoner ikke lenger blir dempet i like stor
grad. Å velge ikke å bruke medisiner, eller å slutte med medisiner, kan være
sterke valg som i en periode kan gi økt smerte, og hjelpeapparatet må da være
klare på at de kan tilby ekstra støtte eller terapi.

I tillegg til at en poengtering av valgfriheten og informasjon om mulige
bivirkninger er svært viktig, har det de senere årene vært store diskusjoner om
nettopp effekt og bivirkninger av antipsykotisk medisinering. Særlig ved
langtidsbruk er det en økende oppmerksomhet og anerkjennelse av at dette ser
ut til å gi dårligere utfall enn hos dem som ikke bruker antipsykotika i det hele
tatt, eller kun over kort tid (Gleeson, 2013; Harrow, 2013; Wunderink, 2013). Det
er vanskelig å se at arbeidsgruppen kan komme utenom å ta stilling til dette. Å
nevne at disse legemidlene er anbefalt, og å vise til veilederen fra 2013, kan ikke
kalles en oppdatert kunnskapsbasert anbefaling.

Medisinfrie døgnavdelinger er ikke nevnt i utkastet. På rådslaget ble det sagt, slik
undertegnede husker det, at dette ikke skulle vektlegges spesielt men at det
ligger i pakkeforløpet at man kan velge ikke å bruke medisiner. Dette er underlig.
Jeg går ut fra at arbeidsgruppen er kjent med brukerorganisasjonenes arbeid for å
få på plass medisinfrie tilbud. Deres poeng har vært at det trengs avdelinger der
det er en del av behandlingskulturen at man jobber medisinfritt, og at de ansatte
har tro på at andre metoder enn medisiner kan være tilstrekkelig og riktig for å
oppnå bedring og/eller økt livskvalitet (selv om de som ønsker det, fortsatt kan
bruke medisiner) (se Fellesaksjonen for medisinfrie tilbud). Dette er noe helt
annet enn at man innenfor dagens system kan si at man ikke ønsker å bruke
medisiner. Mange beskriver vansker med å få aksept for dette valget, og at man
blir forsøkt overtalt, eventuelt at det blir antydet at det vil bli brukt tvang dersom
man ikke ønsker å ta medisiner frivillig. Dette er noe av grunnen til at man har
sett det som nødvendig å skape egne enheter med en annen tilnærming. Alle
helseforetakene har fått instruks fra myndighetene om å opprette medisinfrie
enheter. Dersom pakkeforløpene har som intensjon å hindre «uønsket variasjon» i
behandlingstilbudet, er det vanskelig å forstå hvorfor medisinfrie enheter ikke
skulle være nevnt.

Somatisk helse

Økt fokus på somatisk helse hos personer med alvorlige psykiske problemer er
positivt. Dette har vært et neglisjert område. Ikke minst er det viktig at det vies
større oppmerksomhet til bivirkninger av psykofarmaka. Det er å håpe at dette
tas på alvor og at det innføres reell valgfrihet også her, på den måten at
brukerens opplevelse av bivirkninger og hvordan disse påvirker livskvaliteten, må
gå foran fagpersoners vurdering av hva som er god effekt. Alvorlige langtids-
bivirkninger må adresseres i en helt annen grad enn hva vi ser i helsevesenet i
dag, og kunnskapen om dette må få konsekvenser for hva som skrives ut over tid
av disse medisinene.

Tvang er ikke et tema i utkastet (jeg forstår at det skal utarbeides et eget
pakkeforløp for tvang), men det må nevnes at jeg ser det som en selvfølge at
medisiner som kan gi alvorlige bivirkninger ikke må gis til noen med tvang.

Når det gjelder livsstil, kosthold og mosjon, må det, i tillegg til å gi tilbud direkte
rettet mot disse temaene, tas hensyn til hvordan antipsykotisk medisin kan
vanskeliggjøre livsstilsendringer ved bl.a. å gi sterk sultfølelse, ha sedativ effekt,
føre til stivhet og koordinasjonsvansker, og ikke minst hemme
belønningssystemet i hjernen slik at man vil streve mer med motivasjon (Kirsch
et al, 2007).
En traumebevisst tilnærming handler også om å ta innover seg de vanskene med
å forholde seg til egen kropp og helse, som traumeerfaringer kan bringe med seg.
Forståelse og hjelp med dette er viktig.

Samarbeid mellom ulike instanser og familiesamarbeid

Som nevnt innledningsvis, er dette gode anbefalinger. Å sette frister for når dette
skal skje kan imidlertid bli uheldig for den enkelte bruker, da det kan være helt
individuelle behov for når, og om, slikt samarbeid skal skje. Også her er det også
svært viktig med en traumebevisst holdning, da mange traumeerfaringer nettopp
skriver seg fra nære relasjoner og behandlingsapparatet må være sensitive
overfor den enkelte brukers behov for nærhet eller avstand til familie og nettverk.
Bruk at nettverksmøter med åpen dialog (Høifødt, 2015) bør være ett av flere
tilbud som det kan anbefales at tjenestene kan tilby. Dette kan være aktuelt for
familiemedlemmer, behandlere, støttepersoner og/eller andre deler av brukerens
nettverk, helt etter hva hovedpersonen (brukeren) ønsker og er komfortabel med.
F.eks. i Ahus (DPS Nedre Romerike og Avdeling for spesialpsykiatri) har man gode
erfaringer med å tilby nettverksmøter til brukere med ulike tilstander og i ulike
faser. Dette må ikke forveksles med samarbeidsmøter eller ansvarsgrupper med
en satt agenda. Nettverksmøter med åpen dialog er en tilnærming som bygger
på åpenhet, tid, og aktiv lytting – elementer som mange brukere har gitt uttrykk
for å ønske seg i behandlingsapparatet.

Vi håper våre innspill vil tas i betraktning.

Vennlig hilsen

Sigrid Ramdal,
nestleder
På vegne av Norsk forening for psykisk helsearbeid
Litteratur:

Baklien, B., Aksnes, G., Granerud, A., Hals, E., Rølsåsen, U. og Kogstad, R. (2017).
Diagnose psykose – den problematiske linken mellom kunnskapsgrunnlag og
retningslinjer for behandling - En kritisk refleksjon rundt diagnoser og
diagnostiske praksiser, med utgangspunkt i Helsedirektoratets manual for
Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. Tidsskrift
for psykisk helsearbeid 01/2017

Bath, H. (2008). Traumebevisst omsorgs tre grunnpilarer. Oversatt til norsk på
Handle-kraft.no
http://www.traumebevisst.no/ordliste/Traumebevisst_omsorgs_tre_grunnpilarer.pd
f

Fellesaksjonen for medisinfrie tilbud. Grunndokument.
ttp://medisinfrietilbud.no/grunndokument/

Gleeson, J. (2013). A randomized controlled trial of relapse prevention therapy for
first-episode psychosis patients. Schizophrenia Bulletin 39: 436-48.

Harrow, M. (2013). Does long-term treatment of schizophrenia with antipsychotic
medications facilitate recovery? Schizophrenia Bulletin 39:962-5

Høifødt, B. F. (2014). Psykoterapi ved psykoser virker.
http://www.erfaringskompetanse.no/nyheter/psykoterapi-ved-psykoser-virker/

Høifødt, B. F. (2015). Åpne dialoger i nettverksmøter.
http://www.erfaringskompetanse.no/nyheter/apne-dialoger-i-nettverksmoter/

Kirsch P., Ronshausen S, Mier D, Gallhofer B. (2007). The influence of
antipsychotic treatment on brain reward system reactivity in schizophrenia
patients. Pharmacopsychiatry 40(5):196-8

Klæth, J. R. & Hagen, R. (2009). Sammenhengen mellom barndomstraumer og
senere utvikling av psykotiske lidelser. Tidsskrift for Norsk Psykologforening Vol
46 nr 11 http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=95767&a=2

Moncrieff, J. (2008). The Myth of the Chemical Cure. Basingstoke: Palgrave
Macmillan

Moncrieff, J. (2013). Models of Drug Action.
https://joannamoncrieff.com/2013/11/21/models-of-drug-action/

Solberg, P. (2015). Et tåkete landskap. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol.
52 nr 8 http://psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=447740&a=3

Valla, B. (2014). Videre. Hvordan psykiske helsetjenester kan bli bedre. Oslo:
Gyldendal

Wampold, B. & Imel, Z. E. (2015). The Great Psychotherapy Debate: The Evidence
for What Makes Psychotherapy Work. Kap. 8 s. 213-254: Spesific Effects. Where
Are they? New York: Routledge
Wampold, B. & Imel, Z. E. (2015). What do we know about psychotherapy?—and
what is there left to debate? http://www.societyforpsychotherapy.org/what-do-we-
know-about-psychotherapy-and-what-is-there-left-to-debate

Wunderink, L. (2013). Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of
follow-up of an early dose reduction/discontinuation of maintenance treatment
strategy. JAMA Psychiatry, 70: 913–20.