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G
C S Guas
Clnicas
Semergen

Guas Clnicas
Diabetes mellitus
C

CM

MY
Coordinador:
CY Dr. Jos Javier Mediavilla Bravo
CMY

Autores:
K
Dra. Margarita Alonso Fernndez
Dra. Ana M. de Santiago Nocito
Dra. Ana Moreno Moreno
Dr. Francisco Carlos Carramiana Barrera
Dra. Flora Lpez Simarro
Dra. Sonia Miravet Jimnez
Dr. Mateu Segu Daz
Dra. Trinidad Soriano Llora
Dra. M. Paz Prez Unanua
Dr. Jos Escribano Serrano
Dr. Jos Mancera Romero
Dr. Jos Manuel Comas Samper
Dr. Alfonso Barquilla Garca
Dr. Vicente Gasull Molinera
Dra. Carmen Huidobro Dosal
Miembros del Grupo de Trabajo
TRA0126.052015

de Diabetes Mellitus de SEMERGEN


TTULO ORIGINAL
Guas Clnicas. Diabetes mellitus

Coordinador:
Dr. Jos Javier Mediavilla Bravo
Mdico de familia. CS Burgos Rural Sur. Burgos

Autores:
Dra. Margarita Alonso Fernndez
Mdico de familia. CS de La Eria. Oviedo
Dra. Ana M. de Santiago Nocito
Mdico de familia. CS Cogolludo. Cogolludo (Guadalajara)
Dra. Ana Moreno Moreno
Mdico de familia. Centro de Atencin Primaria de San Roque (Badajoz)
Dr. Francisco Carlos Carramiana Barrera
Mdico de familia. Centro de Atencin Primaria de San Roque (Badajoz)
Dra. Flora Lpez Simarro
Mdico de familia. ABS Martorell. Martorell (Barcelona)
Dra. Sonia Miravet Jimnez
Mdico de familia. ABS Martorell urbano. Martorell (Barcelona)
Dr. Mateu Segu Daz
Mdico de familia. UBS Es Castell. Es Castell. Menorca
Dra. Trinidad Soriano Llora
Mdico de familia. CS Canal de Panam. Madrid
Dra. M. Paz Prez Unanua
Mdico de familia. CS Dr. Castroviejo. Madrid
Dr. Jos Escribano Serrano
Mdico de familia. UGC San Roque. San Roque (Cdiz)
Dr. Jos Mancera Romero
Mdico de familia. CS Ciudad Jardn. Mlaga
Dr. Jos Manuel Comas Samper
Mdico de familia. CS La Puebla de Montalban. La Puebla de Montalbn (Toledo)
Dr. Alfonso Barquilla Garca
Mdico de familia. Consultorio de Herguijuela y Conquista de la Tierra del EAP de Trujillo (Cceres)
Dr. Vicente Gasull Molinera
Mdico de familia. CS Torrent II. Torrent (Valencia)
Dra. Carmen Huidobro Dosal
Mdico de familia. CS Centro. Santander

Miembros del Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus SEMERGEN:


Dr. Juan Carlos Aguirre Rodrguez, Dra. Margarita Alonso Fernndez, Dr. Ezequiel Arranz Martnez, Dr. Alfonso
Barquilla Garca, Dra. M. Isabel Candelario Moreno, Dr. Francisco Carlos Carramiana Barrera, Dra. Celia
Cols Sagarra, Dr. Jos Manuel Comas Samper, Dra. Ana M. de Santiago Nocito, Dr. Jos Escribano Serrano,
Dr. Manuel de Jess Fras Vargas, Dr. Toms Fuster Bellido, Dr. Vicente Gasull Molinera, Dr. Francisco Garca Gallego,
Dra. Laia Homedes Celma, Dr. Antonio Hormigo Pozo, Dra. Carmen Huidobro Dosal, Dr. Jess Iturralde Iriso, Dr. Rafael
Lpez-Sidro Ibez, Dra. Flora Lpez Simarro, Dr. Csar Lozano Surez, Dr. Fernando Malo Garca, Dr. Jos Mancera
Romero, Dr. Jos Javier Mediavilla Bravo, Dr. Luis Mendo Giner, Dra. Sonia Miravet Jimnez, Dr. Juan Carlos Montalv
Barra, Dr. Francisco Jess Morales Escobar, Dra. Menca Azucena Muoa Moratinos, Dra. Ana Moreno Moreno, Dra. M.
Paz Prez Unanua, Dr. Manuel Ruiz Pea, Dra. Laura Snchez Iigo, Dr. Mateu Segu Daz, Dra. Trinidad Soriano Llora,
Dr. Jess Vergara Martn

Avda. dels Vents, 9-13, esc. B, 2. 1.


08917 Badalona
euromedice@euromedice.net
www.euromedice.net

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que puedan producirse con respecto a la exactitud de la informacin contenida en esta obra.
Asimismo, se supone que el lector posee los conocimientos necesarios para interpretar la
informacin aportada en este texto.
Guas
Clnicas
Semergen NDICE
Diabetes: clasificacin, deteccin precoz y diagnstico 2

Objetivos de control 5

Modificacin de los estilos de vida 8

Tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia. 11


Frmacos no insulnicos

Tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia. 19


Tratamiento con insulina

Tratamiento de las complicaciones agudas de la diabetes 25

Tratamiento de las complicaciones crnicas de la diabetes 28

Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular 36


en las personas con diabetes
Clculo del riesgo cardiovascular en la persona con diabetes mellitus 36
Hipertensin arterial 36
Dislipemia 37
Tabaco 37
Antiagregacin 38

Tratamiento de situaciones especiales 41


Diabetes e insuficiencia cardaca 41
Diabetes en el anciano 41
Diabetes y embarazo 42
Diabetes y enfermedad renal crnica 44
Paciente con fiebre o procesos intercurrentes 44
Diabetes y tratamiento con glucocorticoides 46
El paciente diabtico inmigrante 47

Seguimiento de la persona con diabetes 51

Gradacin
Gradacin de
de la
lasevidencia
recomendaciones de SING
A Evidencia clara apoyada en estudios aleatorizados que incluye: C Evidencia apoyada en estudios de baja calidad controlados o no
- Evidencia proveniente de estudios multicntricos de buena calidad. controlados.
- Evidencia proveniente de metaanlisis que incorporan medidas de
calidad. E Consenso de expertos o experiencia clnica.

B Evidencia apoyada en estudios de cohortes de calidad que incluye:


- Evidencia soportada por estudios de cohortes prospectivos.
- Evidencia soportada por metaanlisis de estudios de cohortes.
- Evidencia soportada por estudios de casos-control de calidad.
Adaptado de American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes -2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl 1):s1-s2.

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Guas
Clnicas
Semergen

Diabetes: clasificacin, deteccin precoz


y diagnstico
Definicin y clasificacin darlo nicamente en grupos de riesgo. La American
Diabetes Association (ADA) aconseja que se realice
a cualquier edad si existe un ndice de masa corpo-
La diabetes mellitus (DM) es un grupo de trastornos ral 25 kg/m2 y uno o ms de los criterios enume-
metablicos caracterizados por la hiperglucemia de- rados en la tabla 1. En ausencia de estos el cribado
bida a defectos en la secrecin o accin de la insulina. se iniciar a los 45 aos. Si los resultados son norma-
Existen mltiples procesos fisiopatognicos involu- les se repetir cada tres aos y si hay pre-DM cada
crados en su aparicin que varan desde la destruc- ao.
cin autoinmunitaria de las clulas del pncreas
hasta alteraciones que conducen a la resistencia a la Cualquiera de los tests empleados para el diagnstico
accin de la insulina. de la DM (tabla 2) es vlido para realizar el cribado,
aunque en general se prefiere la glucemia basal (GB)
La DM se puede clasificar en cuatro categoras clnicas: por su buena aceptacin y coste-efectividad. La he-
DM tipo 1 (DM1), que a su vez se divide en: moglobina glucosilada (HbA1c) predice mejor que la
Autoinmune (DM1A). GB el riesgo de morbilidad cardiovascular y mortali-
Idioptica (DM1B). dad por cualquier motivo, pero podra infravalorar el
DM tipo 2 (DM2). diagnstico de DM.
Otros tipos especficos de DM. Se incluyen aqu, en-
tre otras, las debidas a enfermedades del pncreas,
genticas o por exposicin a frmacos. Tabla 1. Criterios para el cribado de diabetes
DM gestacional. Se inicia o se reconoce durante el (American Diabetes Association)
embarazo.

La DM1 afecta al 5-10 % de la poblacin diabtica. Se Antecedentes familiares de primer grado de


caracteriza por una destruccin de las clulas del diabetes
pncreas, que da lugar a un dficit absoluto de insu- c-HDL 35 mg/dl o triglicridos 250 mg/dl
lina. Esta destruccin suele deberse a un mecanismo Antecedentes de diabetes gestacional o
autoinmune, aunque en un reducido nmero de ca- macrosoma fetal
sos no existe evidencia de autoinmunidad ni de otra Entidades con mayor riesgo de diabetes (GBA, ITG,
causa conocida que destruya a las clulas. Es la DM1 HbA1c 5,7 %)
idioptica, en la que se observa un fuerte componen- Historia de enfermedad cardiovascular
te hereditario. Hipertensin arterial
Mujeres con sndrome de ovario poliqustico
Guas Clnicas Diabetes mellitus

La DM2 supone el 85-95 % de los casos de DM, y se Otras condiciones clnicas asociadas con
caracteriza por una resistencia a la insulina combi- resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad
nada con un dficit progresivo de produccin de grave, acantosis nigricans)
esta. Etnias de alto riesgo
Sedentarismo
Deteccin precoz
c-HDL: colesterol ligado a lipoprotenas de alta
No se ha demostrado que el cribado universal de la densidad; GBA: glucemia basal alterada; HbA1c:
hemoglobina glucosilada; ITG: intolerancia a la
DM2 disminuya la mortalidad ni sea coste-efectivo.
glucosa.
Las guas de prctica clnica coinciden en recomen-

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Diabetes: clasificacin, deteccin precoz y diagnstico

Tabla 2. Criterios diagnsticos de la diabetes confirmarse el resultado mediante una segunda de-
mellitus tipo 2 y prediabetes terminacin. Una glucemia al azar 200 mg/dl acom-
paada de sntomas de hiperglucemia tambin es
criterio diagnstico de DM y no precisa confirmacin.
Glucemia Glucemia HbA1cc Glucemia
basala a las 2 h (%) casual En ocasiones los valores de glucemia no renen cri-
(mg/dl) tras SOGb (mg/dl) terios diagnsticos de DM, pero son demasiado ele-
(mg/dl)
vados para considerarlos normales. Es el caso de la
Diabetes 126 200 6,5 200 y GB alterada, intolerancia a la glucosa y HbA1c alterada.
sntomas No son entidades clnicas en sentido estricto, sino
GBA 100-125 - - - categoras diagnsticas que favorecen el desarrollo
ITG - 140-199 - - futuro de DM y se asocian a un riesgo cardiovascular
HbA1c - - 5,7-6,4 - aumentado. En la tabla 2 y figura 1 se resumen los
elevada criterios diagnsticos de DM y pre-DM y el algoritmo
diagnstico.
a
En ayuno de al menos 8 horas.
b
Se efectuar con carga de hidratos de carbono Figura 1. Algoritmo diagnstico de diabetes
equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en
agua.
c
Realizada con el mtodo NGSP/DCCT. Glucemia basal (mg/dl)
GBA: glucemia basal alterada; HbA1c: hemoglobina
glucosilada; ITG: intolerancia a la glucosa;
SOG: sobrecarga oral de glucosa.
Los valores diagnsticos encontrados mediante la < 100 100-125* 126*
medicin de glucemia basal, glucemia a las dos horas
tras SOG y HbA1c deben ser confirmados en una
segunda ocasin. HbA1c*

Diagnstico de la diabetes mellitus < 5,7 % 5,7-6,4 % > 6,5 %


tipo 2

Normal Prediabetes Diabetes


El diagnstico clnico se basa en el concepto de que
la hiperglucemia se asocia a las complicaciones pro-
pias de la DM, en especial a la retinopata, cuando se *Confirmar el resultado con una segunda
supera el nivel de 126 mg/dl de GB o de 200 mg/dl determinacin.
tras dos horas de la ingesta de 75 g de glucosa (sobre- HbA1c: hemoglobina glucosilada.
carga oral de glucosa [SOG]).
Guas Clnicas Diabetes mellitus

Estudios epidemiolgicos en poblacin no diabtica


han demostrado que cifras de HbA1c 6,5 % se asocian Puntos clave
a retinopata incluso de forma ms consistente que la El cribado universal de la DM2 no disminuye la
GB, por lo que, desde hace unos aos, tambin se ad- mortalidad ni es coste-efectivo.
mite como prueba diagnstica siempre que se utilice El cribado se realizar en personas con factores
un nico mtodo estandarizado segn el National de riesgo de desarrollar DM.
Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP), La glucemia basal plasmtica es el mtodo
certificado y estandarizado para el Diabetes Control preferido para realizar el cribado por su buena
and Complications trial (DCCT)] (NGSP/DCCT). Con aceptacin y coste-efectividad.
cualquiera de estos mtodos (GB, SOG o HbA1c) debe

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Guas Clnicas Diabetes mellitus

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Guas
Clnicas
Semergen

Objetivos de control

Se ha demostrado que un buen control glucmico me- Association y la ADA aconsejan en diabticos la estima-
jora el pronstico de los pacientes. El grado de beneficio cin del riesgo cardiovascular en el momento del diag-
es mayor para las complicaciones microvasculares, pero nstico y a los 40aos, manteniendo posteriormente
aparece tambin en las macrovasculares. El abordaje mul- controles peridicos. En estas guas, el objetivo lipdico
tifactorial de los factores que modifican la evolucin de la no est ligado al nivel de colesterol ligado a lipoprote-
enfermedad reduce la mortalidad cardiovascular y total. nas de baja densidad (c-LDL), sino al riesgo: los diabti-
cos menores de 40 aos con riesgo cardiovascular ele-
El parmetro de valoracin del control glucmico por vado deben modificar su estilo de vida y tomar estatinas
excelencia es la hemogloblina glucosilada (HbA1c). con intensidad moderada o alta. Los que estn entre 40
y 75 aos y no tengan factores de riesgo tambin toma-
Las guas actuales aconsejan como parmetro de buen rn estatinas de potencia moderada. Los pacientes con
control de la diabetes mellitus (DM) una reduccin de la antecedentes de eventos cardiovasculares y los que
HbA1c hasta aproximadamente el 7%. Este sera un ob- tengan entre 40 y 75 aos con factores de riesgo cardio-
jetivo genrico para la mayora de los pacientes adultos. vascular seguirn tratamiento con estatinas de intensi-
La American Diabetes Association (ADA) aconseja un dad alta. Se consideran estatinas de intensidad alta las
control ms estricto (< 6,5%) en algunos pacientes si se que logran reducciones de c-LDL en torno al 50%.
puede minimizar el riesgo de hipoglucemias y siempre
estimando el riesgo/beneficio en funcin del tratamien- Las recomendaciones para considerar el tratamiento
to que sea necesario para conseguirlo. Se podra incluir con estatinas de la redGDPS en el 2013 para la pobla-
en este grupo de control intensivo a los pacientes con cin espaola suponen la estimacin del riesgo car-
DM de reciente comienzo, tratados solamente con cam- diovascular. Para ello, se recomienda utilizar las del
bios en el estilo de vida o metformina, esperanza de vida estudio VERIFICA, basadas en funcin de Framingham
larga y sin enfermedad cardiovascular significativa. calibrada por el grupo REGICOR y validadas para la
poblacin espaola. Usando estas, el objetivo de
En los pacientes con complicaciones o comorbilida- cLDL estara en funcin del riesgo del paciente:
des se pueden perseguir objetivos de HbA1c menos Diabticos con un riesgo cardiovascular > 10%, se-
estrictos (< 8%). Se incluye en este grupo a los pa- ra preciso lograr un c-LDL < 100mg/dl.
cientes con muchos aos de evolucin de la enfer- Diabticos con un riesgo cardiovascular < 10%,
medad, escasa esperaza de vida, antecedentes de sera necesario conseguir un c-LDL < 130mg/dl.
hipoglucemia grave, enfermedad micro o macrovas-
cular avanzada o gran comorbilidad. No sera preciso ponderar el riesgo en:
Pacientes mayores de 75 aos de edad.
En esta misma lnea, las recomendaciones de las prin- Pacientes con colesterol total > 320mg/dl o c-LDL
Guas Clnicas Diabetes mellitus

cipales guas optan por mantener objetivos de glu- > 240mg/dl.


cosa en sangre capilar basales y preprandiales de 80- Pacientes con hipercolesterolemia familiar o disli-
130mg/dl. Para la glucemia posprandial se deberan pemias genticas.
mantener objetivos de control menores de 180mg/dl.
Los diabticos con antecedentes familiares de enfer-
Estudios recientes han demostrado que los pacientes medad cardiovascular precoz, obesidad, retinopata,
diabticos presentan mayor riesgo cardiovascular que alteracin del ndice tobillo/brazo o aumento del
los pacientes no diabticos, pero este es inferior (un grosor de la ntima media carotdea deben reclasifi-
44%) al de los pacientes con enfermedad coronaria es- carse en una categora de riesgo superior. El Grupo de
tablecida. Por este motivo, las recientes recomendacio- Trabajo de Diabetes Mellitus de SEMERGEN aconseja
nes del American College of Cardiology/American Heart seguir en nuestro medio estas pautas.

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La ADA aconseja mantener la presin arterial diastlica Tabla 1. Objetivos de control en la diabetes
en los diabticos por debajo de 90 mmHg. Para este mellitus tipo 2.
grupo sera aceptable en los pacientes ms jvenes
mantener presiones diastlicas de 80 mmHg. La pre-
sin arterial sistlica se debe de mantener por debajo Objetivo de control
de 140 mmHg, aunque en pacientes jvenes se podra HbA1c (%) < 7; individualizando: 6,5-8
ser ms estrictos ( 130 mmHg), pero siempre ponde-
Glucemia basal y 80-130
rando el riesgo/beneficio en funcin del tratamiento. prepandrial* (mg/dl)
En cuanto al tratamiento antiagregante, se mantienen Glucemia < 180
las recomendaciones previas. Se indica la utilizacin de posprandial** (mg/dl)
cido acetilsaliclico en dosis de entre 75 y 162 mg/da LDL (mg/dl) < 100 o 130
en prevencin primaria en los diabticos tipo 1 y 2 Presin arterial (mmHg) < 140/90; 130/80 en jvenes
con un riesgo cardiovascular a los 10 aos superior al
10 %. Esto incluye a la mayora de los varones mayo- Peso (IMC = kg/m2) < 25
res de 50 aos y las mujeres mayores de 60 aos que Cintura (cm) < 94 en hombres;
tienen un factor de riesgo cardiovascular sobreaadi- < 80 en mujeres
do. Se recomienda administrar cido acetilsaliclico en Consumo de tabaco No
dosis de 75-162 mg/da en prevencin secundaria. Si
existe alergia al cido acetilsaliclico, se puede emplear
el clopidogrel. La terapia dual se puede aplicar hasta
*Glucemia capilar. **Glucemia capilar posprandial que se
un ao tras un sndrome coronario agudo. ha de tomar entre 60 y 120 minutos despus de la ingesta.
HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: ndice de masa
Estos objetivos de control, junto con los clsicos sobre los corporal; LDL: lipoprotenas de baja densidad.
que existe mayor consenso quedan resumidos en la tabla 1.

Referencias bibliogrficas
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Objetivos de control

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control and complications trial/epidemiology of diabetes A, Serrano Cumplido A, Torres Baile JL; en representacin
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Guas Clnicas Diabetes mellitus

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Guas
Clnicas
Semergen

Modificacin de los estilos de vida

La modificacin de estilos de vida (con una alimen- Tratamiento mdico nutricional


tacin equilibrada y actividad fsica ajustada al indi-
viduo, dejar de fumar, mantener el peso y el manejo
adecuado de la enfermedad) acta favorablemente La alimentacin es un componente fundamental en la
en la prevencin y control metablico de la diabetes prevencin, manejo, autocuidado y autocontrol de la DM.
mellitus tipo 2 (DM2).
La denominada dieta mediterrnea, rica en grasas mo-
Educacin teraputica en diabetes noinsaturadas y con mayor contenido de hidratos de
mellitus carbono, ha demostrado mejoras en la pre-DM, el con-
trol glucmico y de los factores de riesgo cardiovascu-
lar, por lo que se considera adecuada en nuestro medio.
Existe evidencia de que la educacin teraputica se
asocia con un mejor control metablico, una dismi- En el tratamiento mdico nutricional, los objetivos
nucin de peso y de la hemoglobina glucosilada nutricionales deben individualizarse dependiendo
(HbA1c) y una mejora de la calidad de vida, y dismi- del sobrepeso, perfil lipdico y factores de riesgo car-
nuye la frecuentacin de los servicios de urgencias, diovascular, adems de los hbitos y condicionantes
los ingresos hospitalarios y los costes. socioculturales de cada paciente, y deben mantener-
se a lo largo de toda la vida del paciente diabtico.
Los resultados son mejores cuando la educacin te-
raputica en diabetes mellitus (DM) se mantiene con
un programa de seguimiento integral con contenido Grado de recomendacin
clnico y de habilidades, estrategias conductuales y
emocionales que logren el empoderamiento del pa- Se recomienda una prdida moderada de peso
ciente en el manejo de la DM. Es igual de efectiva la acercndose a un ndice de masa corporal de
25 kg/m2 (A).
educacin individual que la grupal.
Se aconseja una dieta hipocalrica junto con un
adecuado programa de ejercicio fsico para la
prdida de peso (A).
Grado de recomendacin La alimentacin ser equilibrada y variada. No
son necesarios los suplementos de vitaminas,
A las personas diabticas y a sus familiares minerales o antioxidantes (B).
o cuidadores se les debe ofertar un El plan de alimentacin se mantendr a lo largo
programa de educacin teraputica de toda la vida del paciente (A).
estructurado en el momento del diagnstico
Guas Clnicas Diabetes mellitus

y de manera continuada durante toda La disminucin calrica puede realizarse bien


su vida (B). reduciendo la ingesta calrica en general, el aporte
de grasas, el aporte total de hidratos de carbono (no
Fomentar la participacin activa menor de 50 g/da) o bien aumentando la proporcin
del paciente en el autocontrol de la de hidratos de carbono con bajo ndice glucmico (B).
enfermedad (A). Se recomienda tener en cuenta el ndice glucmico
Los profesionales de la salud deben tener y la carga glucmica, y seleccionar alimentos ricos
suficientes conocimientos tericos, prcticos en fibra, como hortalizas, verduras, legumbres y
y habilidades de comunicacin y estar motivados cereales integrales (B).
para llevar a cabo dichos programas (B). Se aconseja una ingesta de fibra > 40 g/da
(o 20 g/1000 kcal/da) para prevenir la DM2 y
controlar la enfermedad (A).

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Modificacin de los estilos de vida

Se recomienda limitar el consumo de alcohol Hay que evaluar a los enfermos con condiciones que
a un mximo de 2 unidades/da en varones y puedan contraindicar ciertos tipos de ejercicio o pre-
1 unidad/da en mujeres (C). disposicin a lesiones. No se recomienda el reconoci-
Se recomienda limitar la ingesta de sal a menos miento de rutina.
de 2300mg/da (B).
La distribucin de macronutrientes ser: el 45- En situacin de hiperglucemia, no es necesario sus-
60% de hidratos de carbono, el 15-20% pender el ejercicio, pero si es intenso debe evitarse en
de protenas y < 35% de grasas (D).
presencia de cetosis e introducirlo cuando el enfermo se
La grasa saturada debe ser < 10% del
total calrico, un 5-10% de cidos grasos encuentre bien y los cuerpos cetnicos sean negativos.
poliinsaturados, menos de 200 mg de colesterol
y la mnima cantidad de grasa trans (D). En caso de hipoglucemia, hay que tener precau-
Se recomienda una distribucin de 5 comidas/da (D). cin cuando los pacientes estn en tratamiento con
El tipo de dieta elegida (mens/raciones/ insulina o secretagogos. Se aconseja una ingesta de
intercambios) depender de las caractersticas hidratos de carbono antes del ejercicio cuando la glu-
y las preferencias del paciente (D). cemia est por debajo de 100mg/dl.

En presencia de retinopata proliferativa o no prolife-


rativa grave, el ejercicio vigoroso est contraindicado.
Balance energtico, sobrepeso y obesidad
En la neuropata perifrica, si es grave se aconseja un
La prdida de peso produce una mejora en la resis- ejercicio sin carga de peso. Andar con una intensidad
tencia a la insulina. moderada no incrementa el riesgo de lceras, aun-
El tratamiento nutricional produce una disminu- que es recomendable el uso de calzado adecuado y
cin de la HbA1c. un examen cuidadoso de los pies.

Ejercicio fsico La neuropata autonmica est fuertemente aso-


ciada a la muerte por enfermedad cardiovascular
y muerte sbita durante el ejercicio en la DM. Se
El ejercicio fsico regular ha demostrado mejorar el recomienda un reconocimiento cardaco previo al
control de la glucemia, los factores de riesgo car- comienzo de una actividad fsica ms intensa de la
diovascular, la prdida de peso, el perfil lipdico y habitual en los pacientes diabticos y con neuropata
el grado de bienestar. Produce una mejora de la autonmica.
HbA1c.

Es aconsejable la combinacin de ejercicio aerbico Grado de recomendacin


y entrenamiento de resistencia en la prevencin y el
control de la DM2, as como la prevencin de la enfer- Se debe animar a las personas diabticas a realizar
al menos 150 minutos a la semana de ejercicio
medad cardiovascular en la DM2. aerbico de intensidad moderada (un 50-70% de
Guas Clnicas Diabetes mellitus

su frecuencia cardaca) (A).


La recomendacin es realizar 150 minutos/semana
En ausencia de contraindicaciones, las personas con
de ejercicio aerbico y de resistencia dos o tres veces
DM2 debern recibir la recomendacin de hacer
por semana, y sin dejar pasar dos das consecutivos ejercicio contra resistencia tres veces por semana (A).
sin practicarlo.
La evidencia apoya que todos los individuos,
incluyendo aquellos con DM, deben reducir el
Antes de empezar un programa de ejercicio hay que tiempo que permanecen sedentarios (viendo
evaluar a los enfermos con mltiples factores de ries- televisin, trabajando en el ordenador, etc.),
go para coronariopata. Estos debern comenzar con particularmente interrumpiendo el descanso en
un tiempo corto de ejercicio suave para aumentar tiempos prolongados (> 90 min) (B).
progresivamente.

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Guas
Clnicas
Semergen

Tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia.


Frmacos no insulnicos
Introduccin metformina, excepto que haya contraindicaciones o
intolerancia para su uso. Si al diagnstico de la dia-
betes se suman sntomas de hiperglucemia o des-
La eleccin del tratamiento debe ser una actuacin compensacin metablica, lo que hace pensar en un
centrada en el paciente, teniendo en cuenta los as- dficit insulnico, se debe iniciar el tratamiento con
pectos fisiopatolgicos y los efectos secundarios de insulina y metformina asociados.
los frmacos, as como las comorbilidades y preferen-
cias del paciente (figura 1). Si el objetivo de control glucmico no se consigue
en 3-6 meses, debe asociarse un segundo frmaco
En la actualidad todas las guas de prctica clni- oral (sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores
ca manifiestan la necesidad de iniciar tratamiento de la dipeptidil peptidasa 4 [DPP-4] o inhibidores
farmacolgico en los pacientes en los que las mo- del cotransportador de sodio-glucosa tipo2), un
dificaciones de los estilos de vida por s solos son frmaco agonista de los receptores del pptido
insuficientes para conseguir el control glucmico. similar al glucagn tipo 1 (GLP-1) o insulina basal
Prcticamente todas ellas inician el tratamiento con (figura 2).

Figura 1. Aspectos a valorar para fijar el objetivo El beneficio sobre el control glucmico de las dife-
de HbA1c a conseguir. Adaptada de rentes asociaciones con los frmacos orales es simi-
Inzucchi et al. lar: reducciones del 0,64% al 0,9-1,1 % en la hemo
globina glucosilada (HbA1c).
Ms estricto Menos estricto
Actitud del Cuando la doble terapia no es suficiente para alcanzar
paciente e el objetivo de HbA1c, la opcin sera la triple terapia.
intervenciones Altamente motivados, Menos motivados,
adhieren, capacidades no adhieren, escasas Si posteriormente con el tratamiento combinado que
teraputicas
esperadas
de autocuidado capacidades de
autocuidado
incluya insulina basal el paciente no est en el obje-
tivo fijado, se deben utilizar pautas de insulinizacin
Riesgos ms complejas, manteniendo uno o dos de los frma-
potencialmente
asociados con cos distintos de insulina (figura 2).
hipoglucemia,
Bajo Alto
otros eventos
adversos
Grupos teraputicos (tabla 1)
Duracin de
la enfermedad
Diagnstico reciente De larga data Metformina
Guas Clnicas Diabetes mellitus

Expectativa
de vida Se aconseja emplear metformina como primera op-
Prolongada Breve
cin de tratamiento oral para pacientes con diabe-
Enfermedades
asociadas tes mellitus tipo 2, por el efecto sobre la resistencia
importantes Ausentes Pocas/leves Graves a insulina heptica y perifrica, su comportamiento
Complicaciones sobre el peso corporal y la escasa posibilidad de hipo-
vasculares glucemia. Su uso estara condicionado por la funcin
establecidas Ausentes Pocas/leves Graves renal, ya que su utilizacin en insuficiencia renal au-
Recursos, mentara el riesgo de acidosis lctica. Segn la ficha
sistemas de tcnica, est contraindicada en pacientes con filtrado
apoyo Fcilmente disponible Limitados
glomerular menor de 60ml/min/1,73m2.

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Figura 2. Algoritmo teraputico secuencial de la diabetes mellitus tipo 2 ADA/EASD 2015

Estilo de vida saludable, control de peso e incremento de actividad fsica


Tratamiento
farmacolgico inicial Metformina
Eficacia elevada
Hipoglucemia bajo riesgo
Peso neutro/prdida
Efectos secundarios GI/acidosis lctica
Coste bajo
Si no se ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c en 3 meses,
se aadir un segundo frmaco sin orden de preferencia

Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina


Doble terapia + + + + + +
Sulfoniluneas Tiazolidinadiona IDPP4 Inhibidor SGLT2 Agonistas GLP1 Insulina basal
Eficacia elevada elevada intermedia intermedia elevada muy elevada
Hipoglucemia moderado bajo bajo bajo bajo alto riesgo
Peso r
aumento aumento neutro prdida prdida aumento
Efectos secundarios hipoglucemia edema, IC, Fx raros GU, GI hipoglucemia
deshidratacin
Coste bajo alto alto alto alto variable
Si no se ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c en 3 meses,
se aadir un tercer frmaco sin orden de preferencia

Triple terapia Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina


+ + + + + +
Sulfoniluneas Tiazolidinadiona IDPP4 Inhibidor SGLT2 Agonistas GLP1 Insulina basal

+ + + + + +
TZD SU SU o SU SU TZD
o IDPP4 o IDPP4 o TZD o TZD o TZD o IDPP4
o ISGLT2 o ISGLT2 o ISGLT2 o IDPP4 o Insulina o ISGLT2
o aGLP1 o aGLP1 o Insulina o Insulina o aGLP1
o Insulina o Insulina

Si la terapia de combinacin, incluida insulina basal, no ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados
de HbA1c en 3-6 meses, se intensificar la terapia con insulina y generalmente con asociacin de 1-2 frmacos

Metformina
+
Combinacin de
terapia inyectable Insulina basal + insulina en las comidas o aGLP1
Guas Clnicas Diabetes mellitus

aGLP-1: agonistas de los receptores de GLP-1; FX: fracturas; GI: gastrointestinales; GU: infecciones genitourinarias;
HbA1C: hemoglobina glucosilada; IC: insuficiencia cardaca; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4;
sGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2; SU: sulfonilureas; TZD: tiazolidinedionas o glitazonas.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2015;38(Suppl 1):S41-8.

Sulfonilureas El principal efecto secundario es la hipoglucemia,


que puede ser prolongada. Los episodios de hipo-
Su mecanismo fisiopatolgico es la estimulacin glucemia grave se producen con mayor frecuencia
de la produccin de insulina por el pncreas, ac- en personas de edad avanzada, y sobre todo con
tuando sobre los canales de potasio de las clu- el uso de clorpropamida y glibenclamida. Producen
las . un leve pero significativo aumento de peso (~2 kg).

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Tabla 1. Principales grupos farmacolgicos en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Adaptada de Inzucchi et al.

Nombre comercial Accin principal Ventajas Desventajas Contraindicaciones Forma de uso/ Coste

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(presentacin) combinaciones
Biguanidas
METFORMINA Dianben Disminuye la A mplia experiencia Diarrea Hipersensibilidad Administrar Bajo
(850 mg) produccin  HbA1c (1,5-2%) A  cidosis lctica Cetoacidosis durante las
Metformina EFG heptica de N o hipoglucemias (raro) diabtica y precoma comidas
(500, 850 y 1000 mg) glucosa  glucemia basal Malabsorcin diabtico (disminuye
insulinemia de B12 Insuficiencia heptica los efectos
CCV (UKPDS) Insuficiencia renal gastrointestinales)
peso (FG < 60ml/min) E mpezar con
 colesterol total, (ver texto) medio comprimido
c-LDL y TG P  atologa aguda con y aumentar cada
c-HDL riesgo de alteracin 1-2 semanas para
renal: shock, evitar efectos
deshidratacin e secundarios
infeccin grave D  osis superiores
E nfermedad con a 2000mg/da no
riesgo de hipoxia son ms efectivas
tisular: insuficiencia y aumentan
cardaca o los efectos
respiratoria, IAM secundarios
reciente y shock
Intoxicacin
alcohlica aguda o
alcoholismo
E mbarazo y lactancia
Sulfonilureas
GLIBENCLAMIDA Daonil (5 mg) Estimula la Amplia experiencia Hipoglucemias Alergia a sulfamidas Glipizida: media Bajo
(gliburida) Euglucon (5 mg) secrecin de HbA1c (1,5-2%) (menos frecuente Insuficiencia renal hora antes de la
Glucolon (5 mg) insulina  riesgo con glicazida y (glimepirida solo en comida
Norglicem (5 mg) microvascular glimepirida) insuficiencia renal Advertir de los
GLICLAZIDA Diamicron (30 y (UKPDS) insulinemia grave) sntomas de
60 mg) peso  Insuficiencia heptica hipoglucemia
Gliclazida (30 mg) Eficacia limitada en grave No mezclar con
el tiempo E mbarazo y lactancia alcohol
GLIMEPIRIDA Amaryl (1, 2 y 4 mg) No usar
Roname (2 y 4 mg) glibenclamida en
GLIPENTIDA Staticum (5 mg) pacientes de edad
(glisentida) avanzada
GLIPIZIDA Minodiab (5 mg)
GLIQUIDONA Glurenor (30 mg)
Tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia. Frmacos no insulnicos

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Guas Clnicas Diabetes mellitus

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Guas Clnicas Diabetes mellitus

Tabla 1 (continuacin). Principales grupos farmacolgicos en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Adaptada de Inzucchi et al.

Nombre comercial Accin principal Ventajas Desventajas Contraindicaciones Forma de uso/ Coste
(presentacin) combinaciones

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Secretagogos de accin rpida
NATEGLINIDA Starlix (60, 120 y Estimula la HbA1c (0,5-2%) Hipoglucemias Insuficiencia renal Contraindicado Alto
180 mg) secrecin de la  glucemia insulinemia grave con gemfibrozilo
REPAGLINIDA Novonorm (0,5, 1 insulina posprandrial peso Insuficiencia heptica
y 2 mg)  oscilaciones grave
Prandin (0,5, 1 y 2 mg) de la glucemia Embarazo y lactancia
Repaglinida EFG posprandrial
(0,5, 1 y 2 mg) Flexibilidad de dosis
Inhibidores de las -glucosidasas
ACARBOSA Acarbosa EFG (50 y Enlentece HbA1c (0,5-1%) Efectos adversos E nfermedad intestinal Moderado
100 mg) la absorcin  oscilaciones gastrointestinales crnica
Glucobay (50 y intestinal de de la glucemia (flatulencia y Cirrosis heptica
100 mg) los hidratos de posprandrial diarrea) Insuficiencia renal
Glumida (50 y 100 mg) carbono TG grave
MIGLITOL Diastabol (50 y 100 mg)  CCV (STOP- E mbarazo y lactancia
Plumarol (50 y 100 mg) NIDDM)
Glitazonas (tiazolidindionas)
PIOGLITAZONA Actos (15 y 30 mg) Disminuye HbA1c (1-1,5%) Hepatotoxicidad Insuficiencia cardaca Posible aparicin Moderado
Glustin (15 y 30 mg) la resistencia glucemia basal Edemas Insuficiencia heptica de edemas
Pioglitazona EFG perifrica insulinemia Descompensacin No mantener
(15 y 30 mg) a la insulina TG e insuficiencia > 6 meses si no hay
Competact (15 + c-HDL cardaca respuesta ( HbA1c
850 mg de MET) CCV (Pro-ACTIVE) peso 0,5%)
Glubrava (15 + Fracturas seas
850 mg de MET)
Tandemact (30 + 2 o
4 mg de glimepirida)
Inhibidores de la DPP-4
LINAGLIPTINA Trajenta (5 mg) Disminuye HbA1c (0,6-1%) Nasofaringitis Vildagliptina no Con o sin Alto
Jentadueto la secrecin No hipoglucemias Infecciones del se debe utilizar en alimentos
(2,5 + 850 o de glucagn Buena tolerancia tracto respiratorio insuficiencia heptica. Advertir de
1000 mg de MET) Estimula la y urinarias Saxagliptina no sntomas de
SAXAGLIPTINA Onglyza (5 mg) secrecin En monoterapia: se debe usar en pancreatitis
Komboglyze de insulina infecciones insuficiencia heptica Precaucin en > 75
(2,5 + 850 o dependiente respiratorias altas y grave. Sitagliptina no aos (sita y vilda)
1000 mg de MET) de glucosa del tracto urinario, requiere ajuste de y en > 80 aos en
gastroenteritis, dosis en insuficiencia linagliptina
sinusitis y heptica leve o Retirar si a los 6
nasofaringitis, moderada meses no hay
cefalea y vmitos respuesta

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cefalea y vmitos respuesta

SITAGLIPTINA Januvia (100 mg) E n monoterapia: L inagliptina


Janumet (50 + infecciones dispone de estudios
1000 mg de MET) respiratorias altas, farmacocinticos que
Tesavel (100 mg) nasofaringitis indican que no se
Efficib (50 + y cefalea, requiere un ajuste de
1000 mg de MET) hipoglucemia, dosis en pacientes
Xelevia (100 mg) artrosis, dolor en con insuficiencia

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Velmetia (50 + extremidad heptica, pero
1000 mg de MET) no se dispone de
Ristfor (100 mg) experiencia clnica en
Ristaben (50 + estos pacientes
1000 mg de MET) E mbarazo y lactancia
VILDAGLIPTINA Galvus (100 mg) E n monoterapia:
Eucreas (50 + mareos
1000 mg de MET) Requiere control de
Jalra (100 mg) la funcin heptica
Zomarist (50 + antes del inicio
1000 mg de MET) del tratamiento.
Icandra (100 mg) Durante el
Xiliarx (50 + tratamiento debe
1000 mg de MET) monitorizarse la
funcin heptica
a intervalos de
tres meses durante
el primer ao y
despus de forma
peridica
Agonistas del GLP-1
EXENATIDA Byetta (5 g Incretn HbA1c (0,6-1%) Efectos Insuficiencia renal E xenatida: 60min Alto
y 10 g) mimtico GLP-1, peso gastrointestinales, moderada y grave antes de las
Bydureon (2 mg) incrementa No hipoglucemia nuseas, vmitos E mbarazo y lactancia dos comidas
la secrecin y diarreas Enfermedad principales del da
de insulina Pancreatitis gastrointestinal grave (separadas 6 h)
(dependiente aguda? E xenatida LAR:
de glucosa), Inyectable con o sin comida,
aumenta la mismo da cada
sensacin de semana
saciedad y retrasa E xplicar sntomas
el vaciamiento de pancreatitis
gstrico Retirar si no
hay respuesta
metablica
adecuada (al menos
reduccin de la
HbA1c un 1% y
prdida de peso del
3% respecto a los 6
meses previos)
Tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia. Frmacos no insulnicos

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Tabla 1 (continuacin). Principales grupos farmacolgicos en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Adaptada de Inzucchi et al.

Nombre comercial Accin principal Ventajas Desventajas Contraindicaciones Forma de uso/ Coste
(presentacin) combinaciones

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LIRAGLUTIDA Victoza (0,6 mg) Incretn HbA1c (0,6-1 %) Efectos Insuficiencia renal Una vez al da a
mimtico GLP-1, peso gastrointestinales, moderada y grave cualquier hora con
incrementa No hipoglucemia nuseas, vmitos Embarazo y lactancia o sin alimentos
la secrecin y diarreas Enfermedad Explicar sntomas
de insulina Pancreatitis gastrointestinal grave de pancreatitis
(dependiente aguda? Retirar si no
de glucosa), Inyectable hay respuesta
aumenta la metablica
sensacin de adecuada
saciedad y retrasa
el vaciamiento
gstrico
LIXISENATIDA Lyxumia (10 60 min antes del
y 20 g) desayuno o cena
Explicar sntomas
de pancreatitis
Retirar si no
hay respuesta
metablica
adecuada
Inhibidores del SGLT-2
DAPAGLIFLOZINA Forxiga (5 y 10 mg) Inhibidor del HbA1c (0,5-0,7 %) Hipoglucemia Insuficiencia renal Se podra usar en Alto
Xigduo (5 mg + SGLT-2 selectivo peso (si asociada a moderada y grave monoterapia o
850 mg metformina; y reversible, moderada de la sulfonilurea o Enfermedad combinada con
5 mg + 1000 mg independiente presin arterial insulina) gastrointestinal grave otros frmacos e
metformina) de insulina Vulvovaginitis, Embarazo o lactancia insulina
EMPAGLIFLOZINA Jardiance Inhibe la balanitis e
(10 y 25 mg) reabsorcin infecciones
de glucosa en genitales
CANAGLIFLOZINA Invokana el rin Dislipemia
(100 y 300 mg) Aumento del
hematocrito

c-HDL: colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad; c-LDL: colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad; CCV: complicaciones
cardiovasculares; DPP-4: dipeptidil peptidasa 4; EFG: especialidad farmacutica genrica; FG: filtrado glomerular; GLP-1: pptido similar a glucagn
tipo 1; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IAM: infarto agudo de miocardio; LAR: liberacin retardada; MET: metformina; Pro-ACTIVE: estudio Prospective
Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events; SGLT-2: contrasportador de la bomba de sodio-glucosa tipo 2; STOP-NIDDM: Study to Prevent Non-
Insulin-Dependent Diabetes Mellitus; TG: triglicridos; UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study.

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Tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia. Frmacos no insulnicos

Meglitinidas niveles de glucosa, por lo que no producen hipoglu-


cemias o lo hacen raramente. Son neutros en el peso
Las meglitinidas (repaglinida y nateglinida) presen- y generalmente bien tolerados.
tan un mecanismo de accin similar al de las sul-
fonilureas, ya que actan sobre el mismo receptor, Anlogos de los receptores del pptido similar
aunque en un lugar distinto. Tienen una semivida al glucagn tipo 1
plasmtica ms baja que las sulfonilureas y deben
administrarse con mayor frecuencia. La repaglinida Son frmacos homlogos o anlogos al GLP-1, pero
reduce las concentraciones de HbA1c en ~1,5%. Pue- con una vida plasmtica ms prolongada, con lo
den ser tiles en personas con horarios de comidas que aumenta la secrecin de insulina y disminuye
variables. la de glucagn. Se administran mediante inyeccin
subcutnea y reducen la HbA1c aproximadamen-
Presentan riesgo de hipoglucemias, sobre todo si se te entre un 0,5 y un 1%. Actan sobre la glucemia
administran y no se acompaan de la ingesta de ali- basal y la posprandial, con predominio diferente
mentos. Producen aumento de peso de ~1 kg. segn el perfil de las diferentes molculas. Retrasan
el vaciamiento gstrico y regulan el apetito, produ-
Inhibidores de las -glucosidasas ciendo sensacin de saciedad. No se asocian a hipo-
glucemia, pero causan molestias gastrointestinales
Actan inhibiendo las -glucosidasas intestinales, (nuseas, vmitos o diarrea) con frecuencia, aunque
con lo que se retrasa la absorcin de la glucosa pro- estas van desapareciendo con el paso del tiempo.
cedente de los alimentos, aunque este mecanismo Se asocian a una prdida de peso de 2 a 3 kg en
de accin provoca efectos secundarios gastrointes- seis meses.
tinales. Reducen principalmente la hiperglucemia
posprandial sin provocar hipoglucemia. Disminuyen Recientemente, la Food and Drug Administration y la
la HbA1c del 0,5 al 0,8%. Agencia Europea de Medicamentos se han posicio-
nado sobre la alarma desatada acerca de los posibles
Glitazonas riesgos pancreticos (pancreatitis y neoplasias) de las
terapias basadas en incretinas, y han concluido que
Son frmacos moduladores del receptor activado no existe informacin adecuada para apoyar tal pre-
por el proliferador de los peroxisomas. Mejoran la ocupacin.
sensibilidad muscular, lipdica y heptica a la insu-
lina exgena y endgena. El efecto sobre el control Inhibidores del cotransportador
glucmico es ms tardo, pero parece tener mayor de sodio-glucosa tipo 2
duracin que con el resto de los antidiabticos
orales. Se han relacionado con efectos cardiovas- Dapagliflozina, canaglifozina y empagliflozina son fr-
culares (la rosiglitazona se retir del mercado en macos que reducen la reabsorcin de glucosa por el
Europa) y la pioglitazona se ha relacionado con rin (tbulo proximal), fomentando una glucosuria
el cncer de vejiga y con el aumento de fracturas teraputica. Reducen la HbA1c un 0,5-0,9 % a expen-
Guas Clnicas Diabetes mellitus

seas. sas tanto de la glucemia basal como de la pospran-


dial. Estos frmacos, en comparacin con otros anti-
Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa 4 diabticos orales, mostraron una disminucin del
peso del orden de 1,8 kg (IC 95 %: 3,50 a 0,11) y de
Actan inhibiendo la enzima DPP-4, que degrada las la presin arterial sistlica de 4,45 mmHg (IC 95 %:
hormonas denominadas incretinas (GLP-1 y ppti- 5,73 a 3,18). En cuanto a los efectos secundarios,
do insulinotrpico dependiente de glucosa). Aumen- las infecciones urinarias y genitales fueron los ms
tan la secrecin de insulina mediada por glucosa y su- comunes. La incidencia de hipoglucemias es baja,
primen la secrecin de glucagn, con lo que reducen aunque aumenta cuando se combinan con sulfonilu-
la produccin heptica de glucosa. Reducen la HbA1c reas o insulina. No hay datos concluyentes de seguri-
entre un 0,6 y un 0,8%. Su actuacin depende de los dad cardiovascular a largo plazo.

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La diana teraputica de este nuevo grupo de frma- posicionarn en la clnica como un complemento
cos, distinta de las dianas del resto de los antidiab- til a las estrategias teraputicas antidiabticas hasta
ticos, permite predecir que los inhibidores SGLT2 se ahora disponibles.

Puntos clave
El objetivo de control de la persona diabtica ha de ser individualizado en funcin de las caractersticas
personales: motivacin, riesgo de sufrir hipoglucemias, edad, duracin de la diabetes, comorbilidades y apoyo
social con el que cuenta.
La distancia entre la cifra de HbA1c del paciente y la del objetivo fijado para el control de este apoyar la seleccin
de los frmacos en funcin de su capacidad para disminuir la HbA1c.
La eleccin del tratamiento ha de combinar las caractersticas de los diferentes grupos teraputicos con sus
limitaciones de uso y las particularidades de cada paciente que se ha de tratar.

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Guas
Clnicas
Semergen

Tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia.


Tratamiento con insulina
Indicaciones de la insulinizacin Prdida de peso no atribuible a causa conocida.
Persistencia de clnica tpica o aparicin de cetonurias.
Enfermedades crnicas que contraindican el uso
Cuando no se obtiene un control adecuado de la glu- de ADO (insuficiencia renal crnica, cirrosis, etc.).
cemia a pesar de utilizar dos o ms frmacos hipoglu-
cemiantes orales en dosis mximas, es necesaria la intro- Insulinizacin transitoria
duccin de la insulina para mejorar el control metablico
(figura1). Ante la sospecha de un dficit grave de insulina, Embarazo y lactancia.
debemos intentar diagnosticar el tipo de diabetes, ya sea Tratamiento con corticoides.
tipo 1, autoinmune latente del adulto o secundaria a en- Descompensacin aguda hiperglucmica.
fermedad pancretica, e iniciar al tiempo la insulinizacin. Enfermedad intercurrente: sepsis, infarto agudo de
miocardio, insuficiencia cardaca, heptica o renal
Se debe sospechar un dficit grave de insulina en aguda, ciruga mayor, traumatismo grave o intole-
un paciente que presente: rancia oral.
Clnica de descompensacin hiperglucmica:
Cetonurias intensas, prdida de peso intensa y En caso de problemas o de rechazo a la insulinizacin,
reciente, poliuria, poliuria nocturna intensa o glu- se puede recomendar la triple terapia con frmacos
cemias > 400mg/dl. orales.
Dos o ms de las siguientes caractersticas:
Paciente delgado (ndice de masa corporal <25kg/m2). Objetivos del tratamiento
Menor de 35 aos. con insulina
Diabetes de corta evolucin (< 1 mes).
Antecedente familiar de primer grado con diabe-
tes mellitus tipo 1. Conseguir un control metablico prcticamente
Existencia de otra enfermedad endocrina auto- normal (HbA1c alrededor del 7%) sin hipogluce-
inmunitaria. mias sintomticas o no.
Antecedentes de enfermedad pancretica. Evitar las sintomatologa catablica debida a la hi-
perglucemia (prdida de peso, por ejemplo).
Se debe valorar insulinizar en pacientes con diabe- Evitar las descompensaciones agudas de la enfer-
tes recin diagnosticada con: medad (cetoacidosis, hipoglucemia grave, etc.).
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) del 6,5 al 8,5%: con Evitar o retrasar la aparicin de las complicaciones
contraindicacin para la utilizacin de frmacos orales. crnicas y reducir su progresin.
HbA1c 9% o con clnica importante de hiper- Intentar mantener dentro de lo posible la mejor
Guas Clnicas Diabetes mellitus

glucemia (clnica especfica o prdida reciente de calidad de vida.


peso) en el momento del comienzo.
Insulinas
Criterios de insulinizacin definitiva
y transitoria
Los tipos de insulina segn la duracin de la accin,
con los preparados comerciales, se muestran en la ta-
Insulinizacin definitiva bla 1. Los principales dispositivos de administracin
utilizados actualmente (cartuchos para plumas de
Control metablico insuficiente a pesar de dosis inyeccin y jeringas precargadas en concentraciones
mximas de antidiabticos orales (ADO). de 100UI/ml) se muestran en la figura 2.

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Figura 1. Estrategia secuencial de insulinizacin en la diabetes mellitus tipo 2.
American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes 2015

Inyecciones Insulina basal Complejidad


(usualmente con metformina otro agente no insulnico)
1 Baja
Comienzo: 10 UI/da o 0,1-0,2 UI/kg/da
Ajustar: 10-15 % o 2-4 UI una o dos veces a la semana para
alcanzar el objetivo de control glucmico en ayunas
Para hipo: determinar causa; dosis 4 UI o 10-20 %

Si no se alcanzan los objetivos de


control tras conseguir el control
Aadir 1 inyeccin de de la glucemia en ayunas (o si la Cambiar a insulina
insulina rpida antes de la dosis de insulina > 0,5 UI/kg/da), premezclada 2 veces al da
2 comida principal iniciar tratamiento de la glucemia Moderada
posprandial con insulina rpida
antes de las comidas (considerar
Comienzo: 4 UI,
iniciar tratamiento con agonistas Comienzo: dividir dosis
0,1 UI/kg o 10 % dosis
del receptor de GLP-1) basal actual en 2/3
basal. Si HbA1c < 8 %
AM, 1/3 PM o 1/2 AM,
considerar disminuir
1/2 PM
la insulina basal
Ajustar: dosis 1-2 UI
Ajustar: dosis 1-2 UI
o 10-15 % 1-2 veces en
o 10-15 % 1-2 veces en
semana hasta alcanzar
semana hasta alcanzar
el objetivo
el objetivo
Para hipo: determinar
Para hipo: determinar
Aadir 2 inyecciones de la causa; dosis 2-4 UI
la causa; dosis 2-4 UI
insulina rpida antes de la o 10-20 %
o 10-20 %
comida (bolo-basal)
Si no se controla Comenzar con 4 UI, 0,1 UI/kg o Si no se controla
+3 Alta
considerar terapia 10 % dosis basal. Si HbA1c < 8 % considerar terapia
bolo-basal considerar disminuir la insulina basal bolo-basal
Ajustar: dosis 1-2 UI o 10-15 % 1-2
Guas Clnicas Diabetes mellitus

veces en semana hasta alcanzar el


objetivo
Para hipo: determinar la causa;
dosis 2-4 UI o 10-20 %

Flexibilidad Ms flexible Menos flexible

GLP-1: pptido similar al glucagn tipo 1; HbA1c: hemoglobina glucosilada.


American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2015;38(Suppl 1):S41-8.

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Tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia. Tratamiento con insulina

Tabla 1. Tipos de insulinas

Tipo de insulina Nombre comercial Presentacin (100 UI/ml) Perl de accin


Inicio Pico Duracin
Insulinas humanas de accin rpida
Regular Actrapid Vial, Innolet
30 min 2-4 h 6h
Humulina Regular Vial, Pen
Anlogos de insulina de accin rpida
Aspart Novorapid Flexpen
Glulisina Apidra Solostar, vial 10-15 min 1-2 h 3-4 h
Lispro Humalog KwikPen, vial
Insulinas humanas de accin intermedia
Isfana NPH Insulatard Vial, FlexPen
1-2 h 4-8 h 12 h
Humulina NPH Vial, KwikPen
Anlogos de insulina de accin intermedia
Lispro NPL Humalog Basal KwikPen 1-2 h 4-8 h 12-15 h
Mezclas de insulina humana o anlogos
Rpida + NPH Mixtard 30 Vial, Innolet
30 min 3-8 h 12 h
Humulina 30/70 Vial, KwikPen
Aspart + NPA Novomix 30, 50 y 70 FlexPen
10-15 min 3-8 h 12 h
Lispro + NPL Humalog Mix 25 y 50 KwikPen
Anlogos de insulina de accin prolongada
Glargina Lantus Vial, Solostar 1-2 h -- 18-24 h
Detemir Levemir FlexPen, Innolet 1-2 h -- 12-18 h

NPA: anlogo de accin intermedia con un perfil semejante a la NPH y la NPL; NPH: Neutral Protamine Hagedorn;
NPL: Neutral Protamine Lispro.
Guas Clnicas Diabetes mellitus

Existe un gran nmero de factores que pueden afectar a su absorcin (tcnica y zona de inyeccin, temperatura,
ejercicio fsico, intervalo entre inyeccin e ingesta, lipodistrofias, etc.), por lo que las curvas de accin solo son
orientativas, ya que se han elaborado con estudios farmacolgicos en voluntarios.

Con respecto a los diferentes tipos de insulinas, ac- No existen diferencias estadsticamente significativas
tualmente podemos decir que: para las tasas de hipoglucemia grave entre los anlo-
No existen diferencias significativas en el control gos lentos y la Neutral Protamina Hagerdorn (NPH),
glucmico evaluado mediante HbA1c entre los an- pero la tasa de hipoglucemia sintomtica, general y
logos de insulina de accin prolongada, los anlo- nocturna, fue significativamente inferior en los pa-
gos de insulina de accin rpida y las mezclas fijas. cientes tratados con insulina glargina o detemir.

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Pautas de mltiples dosis (basal-plus o basal-bolo).
Figura 2. Dispositivos de insulinas Asociados a NPH o anlogos de accin prolongada.

De accin prolongada (detemir y glargina)


KwikPen (Lilly) Se pueden administrar independientemente del ho-
rario de comidas, una vez al da (en un 50% de los
pacientes con detemir precisar dos dosis diarias).
Innolet (Novo Nordisk) Tienen un riesgo menor de hipoglucemias nocturnas,
por lo que en general no precisan suplementos de HC.

FlexPen (Novo Nordisk) Estn indicados en:


Pautas de mltiples dosis (basal-plus o basal-bolo).
SoloStar (Sanofi Aventis) Pacientes ancianos, incapacitados o que viven so-
los y precisan un cuidador para la administracin
de insulina.
Existe menor riesgo de hipoglucemia (sobre todo Hipoglucemia nocturna o efecto Somogyi.
en el anciano) y de aumento de peso con las insuli-
nas de accin prolongada que con las mezclas fijas. Mezclas fijas de insulina

Insulina humana De insulina intermedia (NPH o Neutral Protamine


Lispro [NPL]) con insulina humana regular o anlo-
Regular o rpida go rpido.
El inicio de la accin, pico mximo y duracin del Indicadas para el control de la glucemia pospran-
efecto hace necesario administrarla 15 minutos antes dial, precisan de suplementos de HC para evitar la
de las comidas, cada 4-6 horas. Indicada en: hipoglucemia, variable segn el tipo de preparado.
Situaciones de descompensacin aguda. Requiere un nmero menor de dosis, habitualmen-
Durante los ingresos hospitalarios. te dos.
Asociada (entre 1 y 3 dosis) a NPH o anlogos pro-
longados, en pautas basal-plus o basal-bolo, cuan- Pautas de insulinizacin
do no se consiga el control metablico.

Neutral Protamine Hagedorn En la diabetes mellitus tipo 2, con fracaso del trata-
El inicio de la accin, pico mximo y duracin del miento con ADO, la pauta inicial que se recomienda
efecto hace necesario administrarla 45 minutos antes es una dosis de insulina basal (fuera humana o anlo-
de la comida, cada 12-24 horas, segn la pauta elegi- go prolongado).
da. Para evitar hipoglucemias durante el pico mximo
de accin es necesario administrar suplementos de En la eleccin de la pauta de insulina en la intensifi-
hidratos de carbono (HC) a media maana y antes de cacin del tratamiento, se debern tener en cuenta
Guas Clnicas Diabetes mellitus

ir a dormir. las preferencias del paciente, la esperanza de vida, la


comorbilidad, la experiencia del mdico, el riesgo de
Anlogos de la insulina efectos adversos (hipoglucemias, aumento de peso,
etc.) y los costes.
De accin rpida (aspart, glulisina y lispro)
Se pueden administrar justo antes de la ingesta; me- Pauta basal o nocturna (NPH, NPL, glargina
joran el control de la glucemia posprandial y tienen o detemir)
menor riesgo de hipoglucemia.
Como pauta de inicio en pacientes asintomticos
Estn indicados en: tras fracaso del tratamiento con ADO en dosis
Pacientes con horarios de comidas irregulares. mxima.

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Tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia. Tratamiento con insulina

Se debe comenzar con 10 UI o 0,15-0,2UI/kg/da Se deben realizar ajustes progresivos, incrementando


de insulina en una sola dosis nocturna. la dosis 2-4 UI cada dos o tres das segn los valores
Es preciso mantener la metformina y otros ADO. de autoanlisis de glucemia capilar (figura 1).

Pauta con dos dosis (NPH, NPL, detemir Cambios del tipo de insulina
o mezclas fijas)

Como pauta de inicio en pacientes sintomti- De NPH a anlogo de accin prolongada, una dosis.
cos (glucemia basal > 300mg/dl, cetonuria y Reducir la dosis de anlogo en un 10-20% si es
prdida de peso), con HbA 1c 9%, con contra- por hipoglucemia.
indicacin de ADO o en indicacin de insulina Con detemir puede ser necesario un 10-20%
transitoria. ms de dosis.
Se ha de mantener la metformina y retirar el res- De dos dosis de NPH a una dosis de anlogo de
to de ADO, en especial los secretagogos. accin prolongada.
Dosis habitual: 0,3-0,7UI/kg/da de insulina. Restar un 20% a la dosis total diaria de NPH.
Repartida en dos tercios antes del desayuno y Con detemir, en un 50% de los casos se precisa-
un tercio antes de la cena. En pacientes obe- rn dos dosis. Y puede ser necesario un 10-20%
sos las necesidades de insulina pueden verse ms de dosis.
incrementadas. De dos dosis de mezclas fijas a anlogo de accin
prolongada.
Pauta de mltiples dosis (bolo-basal, Restar un 30% de la dosis total diaria de mezclas
basal-plus) fijas.

Fundamentalmente, en pacientes jvenes con ob- Combinacin de antidiabticos orales


jetivos de control intensivo. e insulina
En pacientes motivados y capacitados para el auto-
control y manejo de raciones de HC y de dosis de
insulina en funcin de la glucemia capilar. Se recomienda de manera sistemtica la asociacin de
En la diabetes gestacional (NPH, regular, lispro, as- metformina al tratamiento con insulina en pacientes
prtica y glargina). con diabetes mellitus tipo 2. Con esta asociacin, la do-
Dosis habitual: 0,3-0,5UI/kg/da. sis de insulina, el riesgo de hipoglucemias y el aumento
de peso es menor que con la insulina en monoterapia.
Ajustes de dosis
Cuando se combinan sulfonilureas con insulina, se de-
Las causas de mal control metablico suelen ser mul- ben retirar las primeras en caso de que se cambie de una
tifactoriales, por lo que antes de cualquier modifica- pauta basal a mltiples dosis de insulina o a la utilizacin
cin de la pauta/dosis de insulina es necesario realizar de mezclas fijas. En pacientes seleccionados se puede
una anamnesis detallada sobre dieta, ejercicio, enfer- recomendar el uso de repaglinida o inhibidores de la di-
Guas Clnicas Diabetes mellitus

medades intercurrentes y tcnica de autoanlisis e peptidil peptidasa 4 en combinacin con una dosis de
inyeccin (intervalo de dosis e ingesta, lugar de in- insulina basal y metformina. La combinacin de insulina
yeccin, zonas de lipodistrofias, etc.). basal y los anlogos del pptido similar al glucagn tipo
1 sera una buena opcin en pacientes con sobrepeso/
Antes de realizar un ajuste, es preciso comprobar que obesidad en tratamiento con insulina, pues al tiempo
las alteraciones de la glucemia son persistentes o que se consigue el control metablico se reduce el au-
marcan una tendencia (2-3 das). mento de peso y el riesgo de hipoglucemias.

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Guas
Clnicas
Semergen

Tratamiento de las complicaciones agudas


de la diabetes
Hipoglucemias llos pacientes en tratamiento con -bloqueantes, ya
que reconocen ms difcilmente los sntomas.
Posteriormente, sntomas neuroglucopnicos (glu-
La hipoglucemia se define como el descenso de cosa < 50mg/dl): cefalea, confusin, irritabilidad,
la glucemia por debajo de 70 g/dl. Es una de las alteracin del comportamiento, visin doble, pr-
principales barreras para un control eficaz de la dia- dida de fuerza y alteraciones del nivel de concien-
betes. Sin duda, adems de que es la complicacin cia. Puede evolucionar hasta el coma.
ms importante y ms temida del tratamiento de
esta patologa, provoca una menor adherencia a Tratamiento
este.
Las hipoglucemias graves en pacientes en tratamien-
Se debe interrogar a los pacientes en cada consulta to con sulfonilureas deben derivarse a un centro hos-
acerca de la presencia de hipoglucemias sintomti- pitalario (figura 1).
cas o asintomticas.
Hiperglucemias aisladas
En el ao 2013, la American Diabetes Association y
la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin
definen como hipoglucemia grave aquella que re- Paciente asintomtico con valores de glucosa
quiere ayuda de otra persona para su resolucin. Los >200mg/dl y sin otras alteraciones metablicas.
pacientes con mal control glucmico pueden experi-
mentar sntomas de hipoglucemia, incluso con nive- Causas posibles
les de glucosa superiores a 70mg/dl.
Inicio de diabetes, errores en el tratamiento, transgre-
Se asocia con un aumento de riesgo de complicacio- siones dietticas, algunos tratamientos farmacol-
nes cardiovasculares, demencia, accidentes de trfico gicos e infecciones agudas (factor precipitante ms
y aumento de mortalidad total. comn).

Causas Criterios de derivacin hospitalaria

Exgenas (> 90%): Glucemia > 500mg/dl o > 300mg/dl con descom-
Sobredosificacin de frmacos, causa ms fre- pensacin hiperosmolar.
cuente de atencin urgente. Intolerancia oral o vmitos incoercibles.
Falta de ingesta. Alteraciones del comportamiento, situacin estu-
Guas Clnicas Diabetes mellitus

Ejercicio fsico excesivo. porosa o coma.


Secundarias (< 10%). Cetoacidosis o cetonuria intensa (ms de dos cru-
ces en analtica orina).
Clnica Sospecha de patologa intercurrente de diagnsti-
co o manejo hospitalario.
Puede variar, desde la ausencia de sintomatologa Inicio de diabetes mellitus tipo 1.
hasta el coma. En general, se presentan secuencial-
mente dos tipos de sntomas: Tratamiento
Inicialmente, sntomas adrenrgicos (en torno a glu-
cosa de 65mg/dl): palidez, sudoracin, palpitacio- Buscar la causa de la hiperglucemia. Administrar insu-
nes, temblores y nuseas. Debemos vigilar a aque- lina rpida y ajustar tratamiento.

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Figura 1. Tratamiento de la hipoglucemia

Hipoglucemia (glucosa capilar < 70 mg/dl)

Paciente inconsciente Paciente consciente (regla del 15)

Administrar glucagn (va subcutnea - Administrar 15 g de glucosa va


o intramuscular) si contexto sanitario oral o equivalente
glucosa al 50 % (50 ml va intravenosa) - Realizar glucemia tras 15 minutos

Tras recuperar la conciencia dar Si la glucemia es < 70 mg/dl, Si la glucemia es > 70 mg/dl,
suplemento de hidratos de carbono repetir toma de glucosa y tomar suplemento de hidratos
de absorcin lenta para evitar realizar nueva determinacin de carbono de absorcin lenta
recurrencia pasados 15 minutos para prevenir recurrencia

Estado hiperosmolar Tabla 1. Diferencias entre el sndrome hiperosmolar


hiperglucmico y la cetoacidosis diabtica

El estado hiperosmolar hiperglucmico se carac- Sndrome Cetoacidosis


teriza por deficiencia de insulina y deshidratacin, hiperosmolar diabtica
con glucemias superiores a 600 mg/dl. Es una de Tipo de diabetes DM2 DM1
las complicaciones ms graves, y se produce con ms frecuente
mayor frecuencia en la diabetes mellitus tipo 2 Glucemia > 600 mg/dl > 300 mg/dl
(tabla 1). Osmolaridad > 320 mOsm/l 320 mOsm/l
pH 7,3 > 7,3
Causas
Cuerpos cetnicos Ausentes o trazas Positivos
Guas Clnicas Diabetes mellitus

Puede ser el inicio de la diabetes. Tambin puede Deshidratacin Muy importante S


aparecer en diabticos conocidos por varias causas,
aunque la ms frecuente es la infeccin.
DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus
Otros factores son: enfermedades intercurrentes tipo 2.
(infarto agudo de miocardio, accidente cerebro-
vascular, pancreatitis, tromboembolismo pulmo- Clnica
nar, obstruccin intestinal, quemaduras graves,
etc.), deshidratacin (vmitos, diarrea, etc.), falta La clnica progresa de forma insidiosa. Puede comen-
de cumplimiento teraputico, frmacos (corticoi- zar en semanas previas con poliuria, polidipsia y, a
des, abuso diurticos, propanolol, etc.). veces, con polifagia.

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Tratamiento de las complicaciones agudas de la diabetes

Los datos ms relevantes son: mareo, taquicardia, Clnica


hipotensin, deshidratacin (nuseas, vmitos, etc.),
alteraciones en el nivel de conciencia y posible insu- Polidipsia, poliuria, astenia, anorexia, calambres mus-
ficiencia renal. culares, obnubilacin, estupor y coma.

Tratamiento Sntomas con especial relevancia: deshidratacin, ta-


quicardia, hipotensin y taquipnea.
Hidratacin (suero fisiolgico al 0,9%).
Insulina rpida. Tratamiento
Realizar derivacin al hospital. El paciente precisa una
valoracin en una unidad de cuidados intensivos. Reponer lquidos con suero fisiolgico isotnico y co-
rregir la hiperglucemia administrando insulina rpida
Cetoacidosis diabtica en dosis de 0,1-0,15UI/kg en bolo intravenoso (como
alternativa se puede utilizar la va intramuscular). Tras-
ladar al paciente a las urgencias hospitalarias para
El mecanismo subyacente a la cetoacidosis diabtica poder identificar y tratar los factores precipitantes y
es la deficiencia de insulina, junto con un aumento la comorbilidad.
de hormonas contrarreguladoras como el gluca-
gn, el cortisol, las catecolaminas y la hormona del
crecimiento. Provoca un cuadro de hiperglucemia y
cetonemia. Se presenta con mayor frecuencia en la Puntos clave
diabetes mellitus tipo 1. Su desarrollo es en horas, y
pone en peligro la vida del paciente (tabla 1). La hipoglucemia se asocia con un importante
aumento de las complicaciones cardiovasculares.
Causas La hipoglucemia es una barrera para el control
eficaz de la diabetes.
Inicio de diabates mellitus tipo 1. El desarrollo de medidas preventivas y la
Situaciones en las que hay un aumento de las ne- educacin al paciente en el reconocimiento de la
cesidades de insulina. sintomatologa es la mejor manera de prevenir
Errores en la dosis o en la administracin de insuli- las complicaciones agudas de la diabetes.
na, fracaso secundario de antidiabticos orales.

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Guas
Clnicas
Semergen

Tratamiento de las complicaciones crnicas


de la diabetes
Las complicaciones crnicas de la diabetes mellitus Riesgo cardiovascular y diabetes
(DM) se dividen, por su fisiopatologa, en macro y micro-
vasculares (figura 1). Un buen control metablico pue- Los adultos con DM tipo 2 (DM2) presentan un ries-
de evitar o retrasar la aparicin de esas complicaciones. go de ECV de dos a cinco veces superior al de los
que no tienen DM; pero dicho riesgo es inferior al
Complicaciones crnicas macrovasculares de la poblacin con antecedentes de CPI. El incre-
mento del riesgo cardiovascular (RCV) est relacio-
nado con el tiempo de evolucin de la DM.
Ms de la mitad de la mortalidad y gran parte de la
morbilidad de la poblacin diabtica estn relacio- Cribado: a quin, cundo y cmo?
nadas con las enfermedades cardiovasculares (ECV). En todos los pacientes diabticos, los factores de RCV
Las ECV en la DM tienen una mayor incidencia, peor (FRCV) se deben evaluar con una periodicidad anual.
evolucin y mayor mortalidad que en la poblacin
general, algo que se da an ms entre las mujeres. A los pacientes con DM y ECV, enfermedad renal cr-
nica grave, uno o ms FRCV o dao en rgano diana
Las complicaciones macrovasculares reflejan la ECV se les clasificar como de muy alto riesgo.
relacionada con la DM, y se deben fundamentalmen-
te a las manifestaciones clnicas de la arteriosclerosis: A los pacientes con DM sin ningn otro FRCV ni
cardiopata isqumica (CPI), accidentes cerebrovas- dao en rganos diana se les clasificar como de
culares (ACV) y arteriopata perifrica. alto riesgo.

Figura 1. Complicaciones crnicas de la diabetes

Microvasculares Macrovasculares

Retinopata diabtica Insuficiencia


cardaca
Miocardiopata
diabtica CPI
ECV
Neuropata Isquemia ACV
Pie diabtico de MMII
diabtica
Guas Clnicas Diabetes mellitus

EAP
Nefroangioesclerosis
Gastroparesia Disfuncin
erctil
Enfermedad
Nefropata diabtica renal crnica

: complicaciones microvasculares; : complicaciones macrovasculares; : complicaciones de etiologa mixta.


ACV: accidente cerebrovascular; CPI: cardiopata isqumica; EAP: enfermedad arterial perifrica; ECV: enfermedad
cardiovascular; MMII: miembros inferiores.

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Tratamiento de las complicaciones crnicas de la diabetes

Se recomienda calcular la tasa de excrecin urinaria de angiotensina (IECA), cido acetilsaliclico (salvo contra-
albmina al estratificar el riesgo de pacientes diabticos. indicacin) y una estatina para reducir el riesgo de ECV.

Recomendaciones de tratamiento En pacientes con un infarto de miocardio previo, los


Se debe llevar a cabo un abordaje multifactorial de -bloqueantes deben mantenerse al menos durante
todos los FRCV para la reduccin de eventos micro- dos aos tras el evento.
vasculares y macrovasculares.
Se recomienda un -bloqueante adems de un IECA (o
Se recomienda el tratamiento con estatinas de inten- un antagonista de los receptores de angiotensinaII si no
sidad moderada o alta, segn el nivel de riesgo, en los se tolera el IECA) para todos los pacientes con IC sistlica
pacientes diabticos mayores de 40 aos. y DM2 para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones.

La modificacin de los hbitos de vida (dieta salu- En pacientes con IC crnica sintomtica, debe evitar-
dable, actividad fsica y abandono del tabaquismo) es se el tratamiento con glitazonas.
la medida fundamental de prevencin y manejo de la
DM2 para reducir el RCV. En pacientes con IC crnica estable, puede usarse
metformina siempre que la funcin renal est preser-
Cardiopata vada, aunque debe evitarse en la hospitalizacin.

Cardiopata isqumica Enfermedad cerebrovascular


Las manifestaciones clnicas cardacas son diversas y
abarcan desde pacientes asintomticos hasta angina, La DM es un factor independiente de riesgo de ACV,
infarto, insuficiencia cardaca (IC) y muerte sbita. Has- con una incidencia 2,5-3,5 mayor que en el resto de
ta un 60% de los infartos de miocardio en las perso- la poblacin. Solo se puede establecer relacin causal
nas diabticas puede ser asintomtico. La bsqueda con una estenosis de la cartida en un 20% aproxi-
de CPI en pacientes asintomticos no ha probado que madamente de todos los ACV isqumicos. La endar-
mejore la supervivencia; se debe individualizar segn terectoma estara indicada en pacientes selecciona-
los sntomas, afectacin de rgano diana, electrocar- dos con estenosis carotdea grave, una expectativa
diograma basal y factores de riesgo del paciente. de vida razonable y en centros de referencia.

Insuficiencia cardaca y diabetes Cribado: a quin, cundo y cmo?


La DM2 es un importante factor de riesgo indepen- No est indicado realizar despistaje de estenosis ca-
diente de IC. La prevalencia de factores de riesgo de rotdea asintomtica. El eco-Doppler carotdeo se ha
IC como la enfermedad coronaria y la hipertensin es de reservar para determinados grupos de pacientes
habitual en los pacientes diabticos; adems, la hiper- (soplos carotdeos, CPI o arteriopata perifrica).
glucemia crnica puede daar el tejido miocrdico
y provocar disfuncin ventricular, lo que se conoce Recomendaciones de tratamiento
como miocardiopata diabtica. El cido acetilsaliclico no debe usarse para prevenir el
Guas Clnicas Diabetes mellitus

ACV entre los pacientes cuyo nico factor de riesgo es la


Cribado: a quin, cundo y cmo? DM o enfermedad arterial perifrica (EAP) asintomtica.
En pacientes asintomticos, no se recomienda el cribado
para enfermedad coronaria de forma rutinaria, pues no Enfermedad arterial perifrica
mejora los resultados ms all del tratamiento de los FRCV.
La DM es un factor de riesgo de desarrollo de ateros-
Recomendaciones en el tratamiento de pacientes clerosis en cualquier localizacin vascular, pero sobre
diabticos y con enfermedad cardiovascular todo de enfermedad de extremidades inferiores, en la
establecida que el riesgo est aumentado de dos a cuatro veces.
En pacientes con ECV conocida, se debe valorar el trata- En la enfermedad arterial de extremidades inferiores, el
miento con un inhibidor de la enzima convertidora de tabaquismo, la DM, la dislipemia y la hipertensin son

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factores de riesgo importantes. La incidencia y la pre- vasculares (CmV): retinopata, nefropata y neuropata.
valencia de EAP aumentan con la edad y la duracin Los principales factores de riesgo para las CmV son la
de la DM. El diagnstico precoz de la EAP en Atencin duracin de la DM, el control glucmico (hemoglobina
Primaria se realiza mediante la determinacin del ndice glucosilada [HbA1c]) y el control de la presin arterial,
tobillo-brazo. participando en todas las etapas de su evolucin. El au-
mento del colesterol parece estar asociado a la presen-
Cribado: a quin, cundo y cmo? cia del edema macular diabtico (EMD). La prevalencia
Se recomienda anamnesis y exploracin para detectar de las CmV es mayor en la DM tipo 1 que en la DM2,
signos y sntomas de EAP en todas sus localizaciones independientemente de la duracin de la DM. Desde
en pacientes diabticos con una periodicidad anual. su aparicin y durante largos perodos de su evolu-
cin, las CmV son asintomticas, por lo que el cribado
Se aconseja la determinacin de pulsos perifricos y es fundamental.
del ndice tobillo-brazo con una periodicidad anual.
Retinopata diabtica
Recomendaciones de tratamiento
Todos los pacientes con EAP deben recibir tratamien- La retinopata diabtica (RD) es una microangiopata de
to hipolipemiante, antihipertensivo y antiagregante, desarrollo progresivo que afecta a la red vascular de la
y deben mejorar el control glucmico. retina. La desarrollan aproximadamente uno de cada
tres pacientes diabticos y es la principal causa de pr-
Se recomienda que todos los pacientes con EAP y DM dida de visin en personas adultas en edad de trabajar
que fumen reciban consejo para abandonar el tabaco. dentro de los pases industrializados.

Complicaciones microvasculares Cribado


Cmo y cundo? (tabla 1)
Hay pruebas de deteccin precisas, seguras y acepta-
La DM es la principal causa de enfermedad renal termi- das (oftalmoscopia y fotografa de la retina). La oftal-
nal, ceguera y amputacin no traumtica de miembros moscopia no ofrece una mejor sensibilidad al compa-
inferiores, consecuencia de sus complicaciones micro- rarse con las retinografas.

Tabla 1. Recomendaciones para el cribado de las complicaciones microvasculares

Complicacin Inicio del cribado Mtodo Frecuencia Evidencia


Retinopata DM1: a los 5 aos del diagnstico Examen ocular extenso Bianual B
diabtica DM2: en el momento del diagnstico con dilatacin E
Pregestacional en el primer trimestre Retinografa de alta calidad
Neuropata DM1: a los 5 aos del diagnstico Evaluar la sensacin tctil Anual B
Guas Clnicas Diabetes mellitus

diabtica DM2: en el momento del diagnstico con monofilamento de 10 g


perifrica Valorar el umbral vibracin
con diapasn 128 Hz
Enfermedad DM1: a los 5 aos del diagnstico Cociente lbumina/creatinina Anual B
renal DM2: en el momento del diagnstico en la orina matinal E
diabtica Determinar la creatinina para
estimar la tasa de filtrado glomerular
segn la ecuacin del CKD-EPI

CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2.

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Tratamiento de las complicaciones crnicas de la diabetes

Tratamiento Quiz el captulo de la nefropata diabtica sea el que ma-


El tratamiento de la RD gira en torno a la fotocoagu- yores cambios haya sufrido desde la ltima revisin de
lacin con lser (FCL) para las situaciones avanzadas esta gua, cambios que afectan a la nomenclatura, ya que
o proliferativas. pasa a denominarse enfermedad renal diabtica (ERD) en
lugar de nefropata diabtica. Se han rechazado los trmi-
Se debera actuar de forma preventiva. Un enfoque nos micro o macroalbuminuria, quedando albumi-
multifactorial (dirigido al control de la hiperglucemia, nuria con distinta categorizacin. Dichos cambios afec-
de la presin arterial y de la dislipemia) reduce el ries- tan tambin a las frmulas de estimacin del filtrado, a la
go de aparicin y progresin de RD (tabla 2). clasificacin de los distintos grados o a la gestin de la ERD.

El tratamiento con inhibidores del factor de creci- Cribado


miento endotelial ha demostrado mejorar la visin y El cribado de la ERD en Atencin Primaria se vuelve
reducir la necesidad de FCL en pacientes con EMD. Por imprescindible.
ltimo, la FCL est indicada para disminuir el riesgo de
prdida de visin en casos de RD proliferativa o RD no Por qu?
proliferativa avanzada y en casos de EMD clnicamen- Muchos de los frmacos hipoglucemiantes se excretan
te significativo. por va renal; por ello, adems del objetivo habitual de dis-
minuir el riesgo de complicaciones, el cribado de la ERD tie-
Nefropata ne un segundo objetivo: no usar frmacos o modificar su
dosis en pacientes con un filtrado glomerular disminuido.
Diversos estudios sitan la prevalencia de nefropata
diabtica alrededor del 30 % de los pacientes con DM; Cmo, cundo y qu?
sin embargo, no todos los pacientes son iguales. As, el Descartadas la orina de 24 horas y la valoracin de la
12 % presenta disminucin del filtrado glomerular, creatinina srica, dos son las pruebas que se han de rea-
el 10 % evidencia albuminuria y el 6 % muestra ambas. lizar: la medicin del cociente albmina/creatinina en la

Tabla 2. Tratamiento de las complicaciones microvasculares

Retinopata Nefropata Neuropata dolorosa


Abandono del tabaco (E)
Optimizar control de glucosa (A)
Optimizar control de la presin arterial (A) Pregabalina o gabapentina
Optimizar el control de los lpidos (E) Antidepresivos tricclicos (A)
Intervencin multifactorial (B) Venlafaxina o duloxetina (A)
Uso de IECA o ARA II retrasa la evolucin Uso de IECA o ARA II cuando exista Combinacin con opioides
Guas Clnicas Diabetes mellitus

de RD albuminuria elevada
Fenofibrato (B) Antagonistas del calcio y diurticos
Tratamiento anti-VEGF para EMD (A) Restriccin de protenas en la dieta
No existe contraindicacin para AAS (A)
Dilisis
Fotocoagulacin con lser (A) Amputacin

AAS: cido acetilsaliclico; ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II; EMD: edema macular diabtico; IECA:
inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; RD: retinopata diabtica; VEGF: factor de crecimiento endotelial.

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primera orina de la maana y la estimacin de la tasa de Symptom Score (NSS), se han desarrollado para
filtrado glomerular a travs de las formula CKD-EPI tras la ayudar al diagnstico de la neuropata perifrica
determinacin de la creatinina srica. Se ha de catego- diabtica.
rizar con ambas el riesgo de evolucin del paciente de
acuerdo con la nueva clasificacin 2012 KDQI (figura 2). Tratamiento
No existen tratamientos disponibles en la actualidad
Tratamiento para reparar el dao nervioso subyacente en la neu-
Las intervenciones fundamentales para ralentizar la ropata diabtica; sin embargo, existen tratamientos
progresin de la ERD son el control glucmico, el con- sintomticos eficaces para el dolor neuroptico aso-
trol de la presin arterial, dejar de fumar, la prdida de ciado con neuropata perifrica diabtica.
peso y el descenso de los niveles de albmina en orina.
Se debe tratar a los pacientes con neuropata doloro-
Neuropata perifrica sa con un enfoque sistemtico, paso a paso (figura 4).

La neuropata perifrica diabtica se ha definido como Pie diabtico


la presencia de sntomas o signos de la disfuncin de los
nervios perifricos despus de la exclusin de otras causas. El trmino pie diabtico engloba cualquier lesin
Es una polineuropata sensitivomotora, simtrica y distal. del pie: infeccin, lcera y destruccin de tejidos pro-
Como rasgos clnicos significativos tiene un empeora- fundos que aparece como resultado de la DM y sus
miento nocturno y se alivia con la deambulacin. Su pre- complicaciones. En el pie diabtico coexisten varios
valencia en pacientes con diagnstico reciente se estima factores fisiopatolgicos:
en un 8 % y supera el 50 % en pacientes de larga evolucin. La neuropata: es el factor ms importante y est
presente en la mayora de los pacientes con lceras.
Cribado La isquemia: es el principal elemento determinan-
Cmo, cundo y qu? te de la evolucin de las lceras, de su pronstico y
Varios cuestionarios (figura 3), como el de 4 pre- del riesgo de sufrir amputacin.
guntas sobre dolor neuroptico (4DN) o Neuropathy La infeccin y los traumatismos.

Figura 2. Clasificacin y pronstico de evolucin de la enfermedad renal crnica segn filtrado


glomerular y albuminuria segn KDIGO 2012

Categoras por albuminuria, descripcin e intervalo


A1 A2 A3
Pronstico de la ERC segn FGe Normal o Aumento Aumento
y albuminuria: KDIGO 2012 aumento leve moderado grave
< 30 mg/g 20-299 mg/g 300 mg/g
< 30 mg/mmol 3-290 mg/mmol 30 mg/mmol
Guas Clnicas Diabetes mellitus

G1 Normal o alto > 90


Categoras G2 Levemente disminuido 60-89
por filtrado
glomerular, G3a Descenso leve-moderado 45-59
descripcin G3b Descenso moderdo-grave 30-44
y rango (ml/
min/1,73 m2) G4 Descenso grave 15-29
G5 Fallo renal < 15

Categoras de riesgo de mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con dilisis o trasplante,
fracaso renal agudo y progresin de la enfermedad renal). Color blanco: categora bajo riesgo, color gris: riesgo
moderadamente aumentado, color verde claro: alto riesgo, color verde oscuro: muy alto riesgo.

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Tratamiento de las complicaciones crnicas de la diabetes

Figura 3. Cuestionario de dolor neuroptico (4DN)

ENTREVISTA EXAMEN FSICO


Pregunta 1: Tiene el dolor una o ms Pregunta 3: Est el dolor localizado en una zona
de las siguientes caractersticas? donde el examen fsico puede mostrar una o
S NO ms de las siguientes caractersticas?

1. Quemazn S NO

2. Fro doloroso 8. Hipoestesia al tacto

3. Calambres elctricos 9. Hipoestesia a pinchazos

Pregunta 2: Est asociado el dolor con uno Pregunta 4: En la zona dolorosa, el dolor es
o ms de los siguientes sntomas en la misma causado o incrementado por...
zona? 10. Cepillado suave de la piel
4. Hormigueo Por cada respuesta positiva asigne un punto, por
5. Alfileres y agujas cada respuesta negativa asigne un valor de 0 (cero).
Sume los puntos; si es mayor o igual a 4 se considera
6. Entumecimiento que hay dolor neuroptico
7. Picazn Puntuacin del paciente: /10

Cuestionario Neuropathy Symptom Score


ndice de sntomas neuropticos: Si mejoran al caminar (+ 2 puntos)
Cansancio, calambres o dolor: 1 punto con la bipedestacin (+ 1 punto)
Quemazn, adormecimiento u hormigueo: 2 Grados de neuropata segn el ndice:
puntos Leve: 3-4 puntos
Si los anteriores sntomas se perciben en los pies: Moderada: 5-6 puntos
+ 2 puntos. Si solo en pantorrillas: + 1 punto
Grave: 7-9 puntos
Si se agravan solo por la noche: + 2 puntos
Durante da y noche: + 1 punto

Figura 4. Tratamiento de la neuropata diabtica dolorosa

NEUROPATA DIABTICA DOLOROSA


Guas Clnicas Diabetes mellitus

Considerar contraindicaciones y comorbilidades


1. Pregabalina/gabapentina ADT IRSN
Si el dolor no est controlado, considerar contraindicaciones
2. ADT o IRSN IRSN o pregabalina/gabapentina ADT o pregabalina/gabapentina
Si el dolor no est controlado
3. Aadir agonistas opiodes como terapia combinada

ADT: antidepresivos tricclicos; IRSN: inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y serotonina.

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El riesgo de lceras o amputaciones est aumenta- Recomendaciones de tratamiento
do en pacientes con los siguientes factores de riesgo: Se debe proporcionar educacin general para el au-
amputacin previa, historia de lcera en el pie, neu- tocuidado del pie a todos los pacientes diabticos.
ropata perifrica, deformidad del pie, enfermedad
vascular perifrica, alteraciones visuales, nefropata Se recomienda un enfoque multidisciplinar para perso-
(sobre todo los pacientes en dilisis), mal control glu- nas con lceras en los pies y riesgo alto, especialmente
cmico o fumadores. en aquellos con historia previa de lcera o amputacin.

Cribado: a quin, cundo y cmo?


Puntos clave
A todos los pacientes con DM se les debe realizar un
examen exhaustivo del pie para identificar factores La DM es la principal causa de enfermedad renal
de riesgo y estratificar el riesgo de desarrollar lceras. terminal, ceguera y amputacin no traumtica de
Se recomienda una revisin anual en los pacientes de miembros inferiores en los pases desarrollados.
riesgo bajo, cada 3-6 meses en los de riesgo modera- La ECV en la DM se presenta con mayor incidencia,
do y cada 1-3 meses en los de riesgo alto. con peor evolucin y mayor mortalidad que en la
poblacin general, y es mayor entre las mujeres.
El examen debe incluir anamnesis de sntomas Un buen control metablico puede evitar o
retrasar la aparicin de las complicaciones micro y
de neuropata perifrica y de enfermedad vascular, macrovasculares.
inspeccin, evaluacin de pulsos, determinacin
El mayor beneficio se obtiene con la intervencin
del ndice tobillo-brazo y sensibilidad (monofila- multifactorial (hipertensin arterial, dislipemia,
mento de 10 g ms cualquier otra prueba, como el tabaquismo y obesidad) y no solo con el control
uso del diapasn de 128 ciclos/segundo o reflejos glucmico.
aquleos).

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Guas
Clnicas
Semergen

Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular


en las personas con diabetes
CLCULO DEL RIESGO que exista evidencia en cuanto a la definicin
CARDIOVASCULAR EN LA PERSONA de HTA en el paciente con DM2 y beneficio de
CON DIABETES MELLITUS tratar (tabla 1).

El riesgo cardiovascular (RCV) es la probabilidad de


presentar un evento cardiovascular en un perodo Tabla 1. Cifras objetivo de presin arterial
de tiempo determinado, y su clculo se aplica nica- en personas con diabetes
mente en prevencin primaria. Existe disparidad de
opiniones sobre la necesidad de estimar este riesgo
en las personas diabticas. El objetivo de presin arterial a conseguir
en las personas con diabetes ser obtener
cifras de presin arterial < 140/90 mmHg
Otra cuestin debatida es el mtodo que se ha de
emplear para el clculo del riesgo. No se aconseja Algunas guas de prctica clnica
su evaluacin tomando como base puntuaciones recomiendan objetivos diferentes de presin
de riesgo desarrolladas para la poblacin general, arterial para las personas con diabetes
< 140/85 mmHg (sociedades europeas
y aunque existen tablas especficas para poblacin de cardiologa, hipertensin arterial y
con diabetes mellitus tipo 2, no estn exentas de diabetes)
sesgos.

La funcin de Framingham calibrada por el gru-


po REGICOR, validada en poblacin espaola En relacin con el tratamiento de la HTA, la modifi-
(estudio VERIFICA) y que dispone de una tabla cacin de los estilos de vida puede prevenir la HTA
para diabticos, sera la recomendada en nuestro y tambin es importante para abordarla, sin retrasar
medio. la instauracin del tratamiento farmacolgico si est
indicado.

HIPERTENSIN ARTERIAL Si no se alcanzan las cifras de objetivo tensional


<140/90 mmHg con la modificacin de los esti-
Se considera que ms del 60 % de los pacientes con los de vida, ser preciso iniciar el tratamiento con
diagnstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) pre- frmacos. El mayor beneficio del tratamiento es la
senta una hipertensin arterial (HTA). reduccin de la presin arterial per se, y es en gran
medida independiente del frmaco que se utilice.
La diabetes mellitus (DM) y la HTA son factores de Cualquiera de los frmacos utilizados en HTA (diu-
Guas Clnicas Diabetes mellitus

riesgo cardiovascular (RCV) aditivos, de tal modo rticos tiazdicos, -bloqueantes, inhibidores de la
que el diagnstico de DM2 duplica el RCV en varo- enzima convertidora de la angiotensina [IECA], an-
nes y lo triplica en mujeres, e incluso la HTA lo multi- tagonistas de los receptores de la angiotensina II
plica por cuatro en las personas diabticas. [ARA II] y antagonistas del calcio) ha demostrado su
utilidad para alcanzar el objetivo tensional referido
El objetivo de presin arterial especfico para (tabla 2).
los pacientes diabticos siempre ha suscitado
debate. En la gua clnica de DM de 2011 de la En general, se recomienda como primera lnea
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Pri- de tratamiento un frmaco relacionado con la
maria (SEMERGEN) se planteaba el umbral ten- enzima convertidora de angiotensina (IECA o
sional en cifras de 140/90mmHg, a partir de las ARA II).

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Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular en las personas con diabetes

Tabla 2. T ratamiento de la presin arterial debe tratarse con estatinas a aquellos pacientes dia-
en las personas con diabetes bticos con enfermedad cardiovascular establecida,
pacientes con c-LDL > 190 mg/dl, pacientes de 40 a 75
aos y c-LDL de 70-189 mg/dl y aquellos con un ries-
El mayor beneficio del tratamiento es go calculado a 10 aos > 7,5 %, indicando el uso de
la reduccin de la presin arterial estatinas de potencia moderada o elevada segn las
Cualquiera de los frmacos utilizados en caractersticas del paciente.
hipertensin arterial ha demostrado su utilidad
para alcanzar el objetivo tensional referido Para el tratamiento de la dislipemia contamos con
Se recomienda como primera lnea de dos alternativas: modificacin de estilos de vida y tra-
tratamiento un frmaco relacionado con tamiento con frmacos, que se deben combinar de
la enzima convertidora de angiotensina manera habitual.
(inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina y antagonistas de los receptores
de la angiotensina II) En nuestro medio la dieta ms apropiada es la deno-
minada mediterrnea, que ha demostrado mejorar el
control glucmico y disminuir los factores de riesgo
cardiovascular. La actividad fsica ms recomendada
DISLIPEMIA es el ejercicio aerbico (de baja intensidad y larga du-
racin) con una duracin de 30-60 minutos un mni-
El papel de la dislipemia diabtica qued demostra- mo de cinco veces a la semana.
do en el United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS 23), donde el factor de riesgo de ms peso El tratamiento farmacolgico de eleccin son las esta-
para sufrir enfermedad coronaria era el colesterol tinas (tabla 3). Cuando con la estatina en dosis mxi-
ligado a lipoprotenas de baja densidad (c-LDL), se- ma tolerada no se consigue el objetivo propuesto de
guido de las cifras de colesterol ligado a lipoprotenas c-LDL, se puede valorar la asociacin con ezetimiba y
de alta densidad (c-HDL). Diferentes estudios y me- se recomienda aadir un fenofibrato en pacientes con
taanlisis han hecho hincapi en la importancia de triglicridos elevados y c-HDL reducido.
disminuir el c-LDL para la reduccin del riesgo cardio-
vascular en la diabetes mellitus tipo 2.
TABACO
La prevalencia de la dislipidemia en personas con dia-
betes mellitus tipo 2 es elevada (60-70 %). La prevalencia del hbito de fumar en personas
diabticas es equivalente a la de la poblacin general.
El beneficio de la terapia con estatinas en la reduc- A ello se suma que el tabaco aumenta el riesgo de
cin del c-LDL y en la prevencin de eventos cardio- desarrollar una diabetes mellitus tipo 2 por causar
vasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 aumento de la resistencia a la insulina y muerte
apoya la idea de que el objetivo en las intervenciones prematura, adems de favorecer la enfermedad
sobre la hiperlipemia es reducir el nivel de c-LDL. arteriosclertica as como una mayor rapidez en el
Guas Clnicas Diabetes mellitus

avance de las complicaciones microvasculares.


El nivel de riesgo cardiovascular determina la re-
comendacin de tratamiento hipolipemiante. Las Se recomienda establecer un plan orientado a:
guas europeas consideran de riesgo muy alto a las Registro y actualizacin en la historia clnica del
personas diabticas que hayan sufrido un evento posible consumo de tabaco.
cardiovascular y a aquellas que tengan otros factores Anamnesis de acuerdo con la actitud, motivacin y
concomitantes o lesin de rganos diana; el resto se dependencia (test de Richmond y Fagerstrm).
clasificara como de riesgo alto. En el primer caso el Informacin del elevado riesgo y agravamiento de
objetivo sera un c-LDL < 70 mg/dl y en el segundo las complicaciones.
<100 mg/dl. Sin embargo, las guas americanas no Consejo orientado al abandono del tabaco y el
consideran objetivos de control de c-LDL, sino que empoderamiento del paciente (tabla 4).

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Tabla 3. E statinas comercializadas en Espaa y potencia en la reduccin del colesterol
ligado a lipoprotenas de baja densidad segn dosis. Fuente: Daz Rodrguez A (coord.)
Abordaje de la dislipemia en pacientes con diabetes tipo 2. Semergen 2012;38(Supl 1):51-50

Estatina 20-25 % 26-30 % 31-35 % 36-40 % 41-50 % 51-55 % 56-60 %


Pravastatina 10 mg 20 mg 40 mg
Fluvastatina 20 mg 40 mg 80 mg
Lovastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Rosuvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg
Pitavastatina 1 mg 2 mg 4 mg

Tabla 4. L a estrategia de las 5 A para dejar (diabticos y pacientes con enfermedad cardivas-
de fumar cular [ECV] establecida).
Se puede considerar el uso de AAS (75-162mg/da)
en prevencin primaria en aquellos sujetos con
A: ASK (preguntar). Anamnesis de forma diabetes mellitus tipo 1 o 2 y riesgo cardiovascular
sistemtica sobre el consumo de tabaco aumentado (riesgo a 10 aos >10%). Esto inclu-
A: ADVISE (aconsejar). Instar a todos los ye a la mayora de los hombres > 50 aos o mu-
fumadores a abandonar el tabaco jeres >60 aos que tienen al menos otro factor
A: ASSESS (evaluar). Determinar el grado de de riesgo cardiovascular mayor adicional (historia
adiccin y la motivacin para dejar el hbito familiar de ECV, hipertensin arterial, tabaquismo,
A: ASSIST (ayudar). Acordar una estrategia para dislipemia o albuminuria).
dejar de fumar, incluida una fecha concreta, El tratamiento con AAS no debe recomendarse
asesoramiento conductual y apoyo farmacolgico como prevencin de ECV en pacientes con dia-
A: ARRANGE (organizar). Organizar un calendario betes y bajo riesgo de ECV (riesgo a 10 aos
de seguimiento <5%; en general, hombres < 50 aos o mujeres
<60 aos sin mayores factores de riesgo cardio-
vascular adicionales), ya que el riesgo de san-
ANTIAGREGACIN grado supera el potencial beneficio. Para los
pacientes en estos grupos de edad y con riesgo
La persona diabtica tiene un riesgo cardiovascular de ECV intermedio (riesgo a 10 aos del 5-10 %),
Guas Clnicas Diabetes mellitus

aumentado, mayor prevalencia de factores de riesgo se requiere una valoracin clnica individualiza-
cardiovascular y un estado procoagulante, por lo que da y tomar la decisin de tratamiento a criterio
a priori la antiagregacin estara indicada. mdico.
En pacientes con ECV y alergia documentada al
La American Diabetes Association hace las siguientes AAS, se debera usar clopidogrel (75 mg/da).
recomendaciones: El tratamiento combinado con AAS (75-162 mg/da)
Se aconseja tratamiento con 75-162 mg/da de ci- y clopidrogel (75 mg/da) es razonable en el primer
do acetil saliclico (AAS) en prevencin secundaria ao despus de un sndrome coronario agudo.

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Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular en las personas con diabetes

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Guas Clnicas Diabetes mellitus

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Guas
Clnicas
Semergen

Tratamiento de situaciones especiales

DIABETES E INSUFICIENCIA CARDACA DIABETES EN EL ANCIANO

La presencia insuficiencia cardaca es muy elevada en La prevalencia estimada de diabetes mellitus tipo 2
los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Aparece en en mayores de 75 aos en Espaa es del 41,3% en las
edades ms tempranas, es una de las principales cau- mujeres y del 37,4% en los hombres, y est sin diag-
sas de hospitalizacin en los diabticos y tiene peor nosticar en el 18,1 y en el 16,7%, respectivamente.
pronstico que en los que no diabticos. En el tramo de 61 a 75 aos, afecta a las mujeres en
el 29,8% y a los hombres en el 42,4%, y permanece
Nuestra actuacin debe dirigirse en primer lugar a oculta en el 11,1 y en el 17,6%, respectivamente.
prevenir la aparicin de insuficiencia cardaca, y para
ello es necesario un control estrecho de la glucemia Es imprescindible una valoracin integral del pacien-
que alcance cifras de hemoglobina glucosilada infe- te que permita establecer un objetivo de control y
riores al 7%, unido al abordaje integral de los factores un plan teraputico individualizado y consensuado
de riesgo cardiovascular asociados, especialmente de con el paciente o sus cuidadores, centrado principal-
la hipertensin arterial y de la cardiopata isqumica. mente en objetivos de calidad de vida.

Una vez instaurado el tratamiento, no debera diferir Los beneficios asociados al control glucmico requie-
del de los pacientes no diabticos (diurticos, inhibi- ren un perodo de 5-10 aos para la reduccin de las
dores de la enzima convertidora de la angiotensina, complicaciones microvasculares y de unos 10-20 aos
-bloqueantes selectivos, digital, espironolactona y para disminuir la morbimortalidad cardiovascular. El
antagonistas del receptor de la aldosterona). tiempo de evolucin de la diabetes y la expectativa de
vida total y activa del paciente resultan de gran impor-
No hay datos suficientes para considerar que no po- tancia a la hora de planificar los objetivos teraputicos.
damos utilizar metformina, sulfonilureas, inhibidores
de la dipeptil peptidasa 4, anlogos del pptido simi- Objetivos del tratamiento
lar al glucagn tipo 1 o insulina. Aunque algunos es-
tudios sugieren un aumento de las hospitalizaciones
asociado al uso de sulfonilureas y de saxagliptina, se Debemos mantener siempre una visin global del
trata de resultados que deben confirmarse. paciente, y en general lo que buscamos es evitar la
discapacidad (o su progresin), mejorar la calidad de
En caso de usar sulfonilureas o insulinas debemos evi- vida (prevenir complicaciones microvasculares y de-
tar las de mayor potencial hipoglucemiante como la terioro funcional), evitar los efectos secundarios del
glibenclamida o la insulina humana. tratamiento (en especial: hipoglucemias y cadas) y
Guas Clnicas Diabetes mellitus

prolongar la supervivencia (en poblacin anciana jo-


Con los datos conocidos hasta la fecha, debemos consi- ven: < 75 aos).
derar contraindicadas las glitazonas, porque su uso pare-
ce asociado al empeoramiento de la insuficiencia carda- En ancianos con capacidad funcional y cognitiva
ca y al aumento de hospitalizaciones en estos pacientes. conservada, sin complicaciones ni comorbilidades
importantes y con buena expectativa de vida, se re-
La experiencia con inhibidores del cotransportador comienda un objetivo de hemoglobina glucosilada
de la bomba de sodio-glucosa tipo 2 es limitada en (HbA1c) del 7-7,5%.
los estadios funcionales I y II y no existe en los esta-
dios avanzados. El uso de diurticos y frmacos de En los ancianos frgiles, los objetivos deben ser me-
esta familia debe hacerse con mucha precaucin. nos estrictos (HbA1c del 7,6-8,5%).

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Las hipoglucemias son el principal efecto secunda- El empleo de estatinas se recomienda en prevencin
rio del tratamiento de la diabetes en los ancianos. Por secundaria si los niveles de lipoprotenas de baja
tanto, se debern priorizar, en la medida de lo po- densidad son mayores de 100mg/dl y en prevencin
sible, aquellas terapias que minimicen el riesgo de primaria si son mayores de 130mg/dl y hay una ex-
eventos hipoglucmicos. pectativa de vida adecuada.

La dieta y el ejercicio tambin son importantes en Respecto a la hipertensin, el objetivo que se ha de


este grupo de edad. conseguir en el anciano frgil es una presin arterial
menor de 150/90 mmHg, y en el resto, el mismo que
La metformina constituye el tratamiento de elec- en los dems tramos etarios (< 140/90 mmHg).
cin, si bien es importante monitorizar peridicamen-
te la funcin renal y suspender el frmaco ante enfer-
medades intercurrentes o el uso de radiocontrastes. DIABETES Y EMBARAZO

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, por su La diabetes mal controlada durante el embarazo
buen perfil de eficacia, tolerancia y seguridad, pueden aumenta el riesgo de abortos espontneos, muerte
recomendarse como agentes de segunda lnea, con fetal, macrosoma, malformaciones fetales, hipoglu-
preferencia sobre los frmacos secretagogos, cuyo cemia e hiperbilirrubinemia neonatal.
uso est limitado por el riesgo de hipoglucemias.
Todas las mujeres con diabetes deben recibir infor-
Puede asociarse un tercer frmaco oral si no conse- macin previa sobre los riesgos que la diabetes aa-
guimos los objetivos marcados, pero hay ms eviden- de al embarazo y sobre la manera de prevenirlos.
cias en el uso de insulinas en este estadio.
Los embarazos deben planificarse adecuadamente
Los anlogos de insulina (basal y rpida) reducen el mediante mtodos anticonceptivos seguros hasta al-
riesgo de hipoglucemias en comparacin con la in- canzar niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) lo
sulina humana, por lo que en general su empleo es ms cercanos posible a la normalidad (<6,1%), pero
preferible en ancianos. minimizando el riesgo de hipoglucemias.

Los anlogos del pptido similar al glucagn tipo 1 Debe realizarse cribado para la diabetes mellitus tipo
pueden considerarse en pacientes obesos (ndice de 2 en la primera visita prenatal a todas las mujeres con
masa corporal > 35kg/m2) como tratamiento de se- factores de riesgo de padecerla (obesidad, macroso-
gunda o tercera lnea. ma o diabetes gestacional previa, familiar de primer
grado diabtico u originarias de zonas con alta pre-
Los glucosricos deben atender las mismas precau- valencia de diabetes) usando los criterios estndares
ciones que en edades ms jvenes, pero no debe- de diagnstico.
mos olvidar que en los ancianos la enfermedad renal
crnica es muy prevalente y limita su utilizacin. Las Las embarazadas que dan resultados positivos en
Guas Clnicas Diabetes mellitus

experiencias en mayores de 75 aos son muy limita- este examen inicial (tras repetir las pruebas) no tienen
das. En la ficha tcnica no se recomienda el uso en diabetes gestacional, sino diabetes mellitus.
este tramo etario de dapagliflozina, y en mayores de
85 aos el de empagliflozina. Para las embarazadas con diabetes mellitus previa-
mente conocida o diagnosticada al inicio del emba-
Debemos mantener las mismas recomendaciones razo, el objetivo de HbA1c (por los cambios en el ciclo
respecto al abandono del tabaco que en el resto de de renovacin de los hemates) debe ser menor del
la poblacin, as como administrar antiagregantes 6% y puede medirse con ms frecuencia (mensual-
siempre en prevencin secundaria y valorar su uso en mente incluso), pero no es aconsejable su utilizacin a
pacientes con abundantes factores de riesgo trom- partir del segundo trimestre, donde solo usaremos las
btico y poco riesgo hemorrgico. glucemias basales, las posprandiales y las de antes de

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Tratamiento de situaciones especiales

acostarse. El objetivo debera estar entre 60 y 99 mg/dl Tabla 1. Criterios diagnsticos de diabetes
para las preprandiales y entre 100 y 129 mg/dl para los gestacional
picos posprandiales. Todo ello siempre que no provo-
quemos excesiva hipoglucemia.
Criterio Procedi- Puntos de corte del Valores
El tratamiento de la hiperglucemia debe hacerse con miento TTOG en mg/dl necesarios
dieta adecuada, ejercicio e insulina (preferentemente, de 0h 1h 2h 3h
las basales, Neutral Protamine Hagedorn o detemir y, de NDDG Cribado 105 190 160 145 2
las rpidas, regular, lispro o aspart, antes que la glargina (1979) (50 g)/
y glulisina, que tienen un nivel de evidencia C). Aunque GEDE TTOG
diversos ensayos clnicos apoyan la eficacia y seguridad (2006) (100 g) a
del uso de metformina y glibenclamida a corto plazo en ACOG las 3 h
el embarazo, no existen datos de seguridad a largo plazo. (2013)
NIH
El objetivo para la presin arterial en diabticas emba- (2013)
razadas hipertensas debera estar entre 129 y 110/79- CC Cribado 95 180 155 140 2
65 mmHg. (1982) (50 g)/
TTOG
Los antihipertensivos que pueden usarse en el embarazo (100 g) a
son: metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosin. las 3 h
IADPSG No 92 180 153 1
Debe hacerse un cribado de retinopata al inicio del (2008) cribado/
embarazo, si no se ha hecho en los ltimos 12 meses, ADA TTOG
(2011) (75 g) a
y lo repetiremos a las 28 semanas si es normal o a las las 2 h
16-20 semanas si hay lesin.

Debe realizarse un cribado de nefropata que mida la ADA: American Diabetes Association; CC: Carpenter
creatinina srica y la albmina en orina, pero sin usar y Coustan; GEDE: Grupo Espaol de Diabetes y
el filtrado glomerular. Embarazo; IADPSG: International Association of
the Diabetes and Pregnancy Study Groups; NDDG:
National Diabetes Data Group; NIH: National Institutes
Diabetes gestacional of Health; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.
El cribado si usamos el sistema de dos pasos se hace
con 50 g de glucosa (test de OSullivan) sin necesidad
La diabetes gestacional incrementa el riesgo de pa- de ayuno previo, y se realizar el segundo paso con
decer complicaciones obsttricas (macrosoma, su- 100 g en ayunas cuando los niveles de glucemia a
los 60 minutos sean de 140 mg/dl o ms (algunas
frimiento fetal, cesreas, problemas neonatales, etc.),
asociaciones recomiendan usar el dintel de
aunque no de malformaciones congnitas, y es un im- 135 mg/dl, e incluso de 130 mg/dl).
portante predictor para el padecimiento en la embara-
Guas Clnicas Diabetes mellitus

zada en el futuro de obesidad y diabetes mellitus tipo 2.


Criterios de diabetes gestacional
A las embarazadas con diabetes gestacional se las
debe tratar inicialmente con dieta y ejercicio (as se Ante la falta de un consenso internacional am-
controla el 70-85 % de los casos), y se aadir medi- pliamente aceptado, en sus recomendaciones de
cacin si es necesario. 2015, la American Diabetes Association acepta
los diferentes criterios diagnsticos establecidos
El objetivo de glucemia suscita mucha discrepancia hasta el momento por los distintos organismos re-
en las guas: en ayunas, < 90-95-105 mg/dl; una hora cordando que los pronsticos sobre la salud de la
despus de las comidas, 130-140-155 mg/dl, y dos madre y del feto variarn dependiendo del criterio
horas despus de las comidas, 120-130 mg/dl. utilizado (tabla 1).

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A las embarazadas a las que no se les haya diagnosticado de eleccin en pacientes no dializados. La atorvas-
nunca diabetes se les debe hacer un cribado entre las tatina y la fluvastatina no requieren ajuste de dosis,
semanas 24 y 28 con una prueba de sobrecarga de 75 g pero la rosuvastatina debe reducirse a partir de los
de glucosa (mtodo de un solo paso) o con una prueba 60ml/min/1,73m2, y la simvastatina, la pravastatina y
de sobrecarga con 50 g (test de OSullivan) seguida de la pitavastatina, a partir de 30ml/min/1,73 m2.
otra de 100 g cuando es positiva (mtodo de dos pasos).
El uso de antiagregantes debe individualizarse muy
Seguimiento despus del parto estrechamente, dado que el riesgo de sangrado es
muy elevado a causa de la reduccin del filtrado, y no
Debe hacerse un cribado para descartar la persisten- debemos administrar dosis superiores a 100mg/da
cia de la diabetes 6-12 semanas despus del parto de cido acetilsaliclico.
con un test distinto de la HbA1c.

Debe efectuarse un cribado al menos cada tres aos PACIENTE CON FIEBRE O PROCESOS
para descartar la presencia de diabetes o prediabetes INTERCURRENTES
en todas las mujeres con antecedentes de diabetes
gestacional. Con otros factores de riesgo aadidos Cualquier proceso agudo (especialmente infeccioso),
debera hacerse cada 1-2 aos. el abuso de alcohol, los traumatismos, la ciruga o al-
gunos frmacos pueden provocar un mal control glu-
cmico y precipitar una cetoacidosis diabtica o un
DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL CRNICA estado hiperosmolar no cetsico que requieren una
atencin mdica inmediata.
La diabetes mellitus tipo 2 es la principal causa de
enfermedad renal crnica en nuestro medio. Los pa- Normas generales para el tratamiento
cientes con diabetes e insuficiencia renal presentan
una mayor morbimortalidad cardiovascular y un ries-
go de hipoglucemias superior al de los sujetos diab- Tratar la enfermedad de base de la forma ms pre-
ticos con funcin renal normal. coz posible.
Tratar adecuadamente los sntomas. Es conve-
La medicin del filtrado glomerular en los diabticos niente administrar frmacos que no contengan
tipo 2 ha de hacerse al menos una vez al ao, y debe- sacarosa. Pautar antitrmicos en dosis plenas.
ra realizarse con la frmula de Chronic Kidney Disease Asegurar una hidratacin adecuada. Asegurar la
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). La medicin ingesta de 2-3 litros de agua y electrolitos/24 horas
de albuminuria debe hacerse en 2-3 muestras en un (caldo vegetal con sal, zumos, etc.), especialmente
perodo de 3-6 meses. en caso de vmitos o diarrea.
Mantener una adecuada nutricin.
A la hora de usar los distintos frmacos antidiabticos Asegurar un aporte mnimo de 150 gramos de
debemos tener en cuenta su potencial de producir hidratos de carbono para evitar hipoglucemias y
Guas Clnicas Diabetes mellitus

hipoglucemias y los ajustes de dosis en los distintos la cetosis de ayuno.


estadios de la ERC (tabla 2). Repartir la dieta en pequeas tomas cada 3-4 ho-
ras, respetando el sueo.
Se recomienda mantener la presin arterial por debajo Se pueden suprimir los alimentos proteicos y
de 140/90 mmHg, y uno de los medicamentos utilizados grasos de forma temporal.
debe ser un inhibidor del sistema renina-angiotensina, Suplementos de insulina. Mantener suplementos
pero vigilando los niveles de potasio y creatinina. de insulina rpida mientras exista fiebre, cetonurias
positivas o glucemias altas.
Los niveles de colesterol ligado a lipoprotenas de Elevar el nmero de controles. Monitorizar la
baja densidad deberan mantenerse al menos por glucemia capilar antes de cada comida principal
debajo de 70mg/dl, y las estatinas seran el frmaco y la cetonuria.

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Tratamiento de situaciones especiales

Tabla 2. Empleo de los frmacos antihiperglucemiantes en la enfermedad renal crnica

METFORMINA INHIBIDORES DE LA DPP-4 (GLIPTINAS)


Medir la funcin renal al inicio y al menos una vez al Pueden usarse en cualquier estadio de la ERC:
ao. No iniciar tratamiento con este frmaco si el FG Linagliptina. Sin ajuste de dosis
es inferior a 45 ml/min/1,73 m2
Sitagliptina. Si hay un FG de 50-30 ml/min/1,73 m2
Si el FG est entre 60 y 45 ml/min/1,73 m2 podemos usaremos 50 mg/da. Con un FG < 30 ml/min/1,73 m2
continuar su uso, pero debemos medir la funcin usaremos 25 mg/da
renal cada 3-6 meses
Vildagliptina. Si el FG es < 50 ml/min/1,73 m2
Reducir la dosis a 1 g cuando el FG est entre 45 usaremos 50 mg/da
y 30 ml/min/1,73 m2 y medir la funcin renal cada
3 meses Saxagliptina. Si el FG es < 50 ml/min/1,73 m2
usaremos 2,5 mg/da
Suspender temporalmente ante circunstancias
que pongan en riesgo la funcin renal (sepsis, AGONISTAS DEL RECEPTOR DEL GLP-1
hipotensin, infarto de miocardio, vmitos, diarrea,
Exenatida, exenatida LAR y lixisenatida. Sin
ciruga mayor, uso de contrastes yodados o de otros
ajuste de dosis hasta 50 ml/min/1,73 m2
agentes nefrotxicos, etc.)
Liraglutida. Sin ajuste de dosis hasta
SULFONILUREAS 60 ml/min/1,73 m2. No recomendado con FG
Glibenclamida. Debe evitarse en pacientes con ERC < 60 ml/min/1,73 m2
de cualquier grado Exenatida. Si hay un FG de 30-50 ml/min/1,73 m2
Glimepirida. Su uso debe limitarse a ERC leve usaremos una dosis mxima de 5 mg/12 h
y ajustando la dosis (iniciar con 1 mg/da) Lixisenatida. Si hay un FG de 30-50 ml/min/1,73 m2
Gliclazida. Puede usarse en ERC leve o moderada se usar con precaucin
ajustando la dosis Si el FG es < 30 ml/min/1,73 m2 no deben utilizarse
Glipizida. Puede usarse en ERC leve o moderada ninguno de los cuatro
ajustando la dosis (45 ml/min/1,73 m2). En general
INHIBIDORES DEL SGLT-2 (GLUCOSRICOS)
deberamos evitarlas en pacientes con un FG
< 45 ml/min/1,73 m2 Dapagliozina. No deben iniciarse tratamientos si
el FG es < 60 ml/min/1,73 m2 y deben suspenderse
GLINIDAS si se llega a ese FG cuando se est usando.
Repaglinida. Puede usarse en ERC, incluso con un Monitorizar el FG con frecuencia
FG < 30 ml/min/1,73 m2, pero iniciar con cautela con Empagliozina. No deben iniciarse tratamientos
dosis de 0,5 mg si el FG es < 60 ml/min/1,73 m2 y debe reducirse
la dosis a 10 mg/da si se llega a ese FG cuando se
GLITAZONAS est usando. Debe suspenderse si se llega a
Pioglitazona. Puede utilizarse en cualquier grado 45 ml/min/1,73 m2. Monitorizar el FG con frecuencia
de ERC Canagliozina. No deben iniciarse tratamientos si
Guas Clnicas Diabetes mellitus

el FG es < 60 ml/min/1,73 m2 y debe interrumpirse


INHIBIDORES DE LA -GLUCOSIDASA cuando llegue a 45 ml/min/1,73 m2
Acarbosa. Debemos evitar su uso con un
FG < 30 ml/min/1,73 m2 INSULINA
Monitorizacin estrecha para ajustar la dosis
Reducir la dosis un 25 % si el FG baja de 60 ml/
min/1,73 m2 y un 50 % si baja de 20 ml/min/1,73 m2

DPP-4: dipeptidil peptidasa 4; ERC: enfermedad renal crnica; FG: filtrado glomerular; GLP-1: pptido similar al
glucagn tipo 1; SGLT-2: cotransportador de sodio-glucosa tipo 2.

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Dejar la pauta escrita: dieta, tratamiento y telfono Producen hiperglucemias posprandiales con escasa
de contacto. alteracin de las glucemias basales y es rara la ceto-
sis, a pesar de las elevadas hiperglucemias.
Suplementos de insulina rpida
El patrn de hiperglucemia inducido por los glu-
cocorticoides de accin intermedia en una dosis
Tratados con insulina: matutina se caracteriza por un aumento exagera-
Suplementos de insulina rpida antes de las tres do de la glucemia durante el da, sobre todo por la
comidas principales. tarde-noche, y un descenso de la glucemia duran-
Clculo de cada suplemento: el 20% de la dosis total te el ayuno nocturno. Este patrn queda amorti-
previa o el 10% cuando las cetonurias sean negativas. guado si se administran en dos o ms dosis, cuan-
En los pacientes tratados con mezclas de insulina, do se emplean los de accin prolongada o cuando
esta debe desdoblarse en sus dos componentes la administracin es intraarticular. En estos casos,
(rpida y basal) en el momento del ingreso. el efecto hiperglucemiante se mantiene las 24
Tratados con dieta o antidiabticos orales y an- horas, aunque sigue siendo predominantemente
logos del pptido similar al glucagn tipo 1: posprandial.
Suplementos de insulina rpida: 4-6 UI antes de
las tres comidas principales. Diagnstico y objetivos de control
Metformina, glitazonas, inhibidores de la dipep-
tidl peptidasa 4, anlogos del pptido similar al
glucagn tipo 1: se mantendrn los tratamientos, En los pacientes con diabetes previa o con factores
asegurando una adecuada ingesta e hidratacin. de riesgo de diabetes mellitus tipo 2, el cribado debe
Suspender glitazonas, metformina e inhibidores realizarse incluso cuando se indiquen glucocorticoi-
de las glucosidasas si hay fiebre. des en dosis bajas.
Sulfonilureas y metiglinidas: mantenerlos, pero
asegurando la toma de hidratos de carbono. Objetivos de control

Criterios de derivacin al hospital En situaciones de tratamiento transitorio con


glucocorticoides. El tratamiento debe plantear-
se cuando los valores de glucemia capilar pre-
Glucemia > 500mg/dl o > 300mg/dl de instaura- prandial son > 140mg/dl, y los posprandiales,
cin aguda. > 200mg/dl.
Cetonuria intensa (> 2+) o cetonuria (> 1+) de ms En situaciones de tratamiento crnico con glu-
de 24 horas cocorticoides en dosis ms o menos estables, los
Vmitos no controlados o imposibilidad de garan- objetivos de control son los recomendados para
tizar la ingesta. la mayora de pacientes diabticos: glucemia pre-
Alteracin de la respiracin o del comportamien- prandial, < 130mg/dl; posprandial < 180mg/dl, y
to/conciencia. hemoglobina glucosilada (HbA1c), < 7%.
Guas Clnicas Diabetes mellitus

Fiebre alta con riesgo de deshidratacin y shock sptico.


Diarrea grave con afectacin del estado general. Tratamiento
Imposibilidad para aplicar las medidas descritas.
Ausencia de mejora a las 12-24 horas de aplicar la pauta.
Objetivos generales

DIABETES Y TRATAMIENTO Conseguir glucemias estables, reducir las hiperglu-


CON GLUCOCORTICOIDES cemias posprandiales, prevenir descompensacio-
nes agudas y evitar el riesgo de hipoglucemias.
La hiperglucemia es uno de los efectos adversos ms Mantener la menor dosis de corticoides (5 mg de
conocidos de los glucocorticoides. prednisolona/da) y el menor tiempo posible.

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Tratamiento de situaciones especiales

Realizar controles frecuentes y reducir la dosis de EL PACIENTE DIABTICO


antidiabticos orales e insulina cuando se disminu- INMIGRANTE
ya la dosis de corticoides para evitar hipoglucemias.
El 9,9% de la poblacin espaola (4,5 millones de
Tratamiento transitorio con glucocorticoides habitantes) es inmigrante. Predominantemente, el
diabtico inmigrante es una persona joven sin en-
Se caracteriza por dosis iniciales altas y su reduccin fermedades crnicas.
progresiva hasta la supresin. Produce hiperglucemias
moderadas-graves iniciales con cambios bruscos de la Pertenece a etnias de alto riesgo para diabetes
glucemia, en respuesta a los cambios de dosis, y re- mellitus (DM) tipo 2 la poblacin inmigrante
solucin o regreso al estado inicial tras suspender el originaria de Mxico, pases de Centroamrica
tratamiento. y el Caribe, islas del Pacfico y rea del Indo-
Pakistn.
La insulina es el tratamiento de eleccin por razones
de eficacia y seguridad. Los planes de actuacin y protocolos para diab-
ticos inmigrantes son los mismos que para los au-
La dosis inicial o el incremento de la dosis de insulina tctonos, aunque habr situaciones especiales que
se estimarn segn la dosis de glucocorticoide y el precisarn una atencin especfica.
peso del paciente. Posteriormente, los cambios en
la dosificacin de glucocorticoides requieren ajustes Caractersticas de algunas poblaciones
paralelos y proporcionales de las dosis de insulina ins- inmigrantes
tauradas para este proceso.

Tratamiento prolongado con glucocorticoides Asitica

En la estrategia de seleccin de los frmacos hipogluce- Etnia de alto riesgo, por lo que se aconseja el criba-
miantes se deben priorizar los que presentan un meca- do precoz.
nismo de accin y un perfil de accin ms adecuado a Tendencia casi exclusiva a sufrir DM tipo 2 y no DM
la fisiopatologa del proceso y el perfil de hiperglucemia. tipo 1. La DM tipo MODY (maturity onset diabetes of
the young) es ms frecuente en la poblacin negra
Conjuntamente o despus de las medidas higinico- de la India.
dietticas, la metformina y, en caso de intolerancia o Mayor prevalencia de resistencia a la insulina, com-
contraindicacin, la pioglitazona (efecto insulinosen- plicaciones y morbimortalidad. Peor control gluce-
sibilizador, que no aumenta el riesgo de hipogluce- mico. Riesgo de nefropata y ms complicaciones
mias) son tiles y de primera eleccin en los trata- macrovasculares.
mientos crnicos con dosis bajas de glucocorticoides Mayor prevalencia de DM tipo 2 para ndices de
de accin intermedia por la maana. masa corporal menores.
Predomina la obesidad troncal/abdominal, que
Guas Clnicas Diabetes mellitus

En segunda lnea se puede considerar el resto de precipita la resistencia a la insulina.


hipoglucemiantes orales, los anlogos del pptido Mayor efectividad de la metformina.
similar al glucagn tipo 1 o la insulina, valorando su
perfil de accin, tolerancia, costes y riesgo de hipo- Centroamericana
glucemia, especialmente durante la noche.
Etnia de alto riesgo (alta prevalencia de DM tipo
La pauta inicial de insulina suele ser la monodosis de in- 2 en mexicanos y caribeos, > 14%), por lo que
sulina Neutral Protamine Hagedorn/Neutral Protamine en ellos se debe realizar un cribado precoz sis-
Lispro antes del desayuno, manteniendo los insulino- temtico.
sensibilizadores y suspendiendo el resto de frmacos Mayor tendencia a la cetoacidosis, junto con los
hipoglucemiantes orales. afroamericanos.

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Musulmana Frmacos que producen hipoglucemias
( frecuencia de autoanlisis)
Mayor prevalencia de DM tipo 2.
Peor control glucmico. Sulfonilureas:
Mayor prevalencia de DM gestacional. Monodosis (glicazida de liberacin retardada o
glimepirida) antes de la comida del atardecer.
Objetivos de control metablico Alternativa: administrar en dos dosis: pasar la de
la maana al atardecer, y la mitad de dosis de la
noche, al amanecer (por ejemplo: 5-0-5 mg
Son los mismos que para la poblacin autctona, pero 2,5-0-5 mg).
su consecucin puede requerir ms tiempo y esfuerzo. Glinidas:
Solo tomar antes de las ingestas que se realizan
Ramadn y tratamiento farmacolgico (habitualmente 1-0-1).
Insulinizados (intentar evitar el ayuno en el rama-
dn). Si se realiza:
Los riesgos que pueden asociarse al ayuno del rama- Sumar dosis totales de insulina insulina lenta
dn en pacientes diabticos son: hipoglucemia (ries- al anochecer (reducir un 20% la dosis). Por ejem-
go relativo: 4,7), hiperglucemia (riesgo relativo: 5,0), plo: Neutral Protamine Hagedorn (NPH) 30-0-20
cetoacidosis, deshidratacin y trombosis. El principal 0-0-40.
objetivo es evitar las hipoglucemias. Si se precisan dos dosis de insulina intermedia o
mezcla: cambiar el orden de las dosis y 50%
Frmacos orales sin riesgo de hipoglucemias la insulina matinal. Por ejemplo: NPH 30-0-20
NPH 10-0-30.
Misma dosis total repartida en dos veces al da (ma- Insulina rpida: mejor anlogos rpidos que in-
drugada y anochecer) o monodosis (al atardecer). sulina regular y muy til la pauta basal-bolo.

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Guas
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Semergen

Seguimiento de la persona con diabetes

En el momento del diagnstico de la diabetes se har Pautas de seguimiento


una valoracin inicial:
Antecedente personales y familiares.
Hbitos de vida. Anamnesis
Exploracin fsica: presin arterial, peso y permetro
abdominal. Sntomas de hipoglucemias.
Anlisis: hemograma, glucemia, perfil lipdico, filtra- Sntomas de complicaciones crnicas.
do glomerular y albuminuria. Depresin y ansiedad.
Clculo del riesgo cardiovascular. Adherencia teraputica.
Pruebas complementarias: electrocardiograma, re- Efectos secundarios a frmacos.
tinografa o derivacin a Oftalmologa e ndice de Hbitos txicos: tabaco, alcohol, etc.
tobillo-brazo.
Exploracin
Con todo ello, se propondr al paciente de manera
consensuada un plan teraputico de actuacin y se Peso y permetro abdominal: en cada visita programada.
revisar de manera peridica. Presin arterial: en cada visita programada, y fomen-
tar la automedida para su control.
Al comienzo del tratamiento las visitas sern ms fre- Si el paciente es hipertenso es recomendable la
cuentes, cada dos semanas (si el paciente est con monitorizacin ambulatoria de la presin arterial.
tratamiento de insulina, cada dos o tres das), hasta Revisin de pies: anualmente y con ms frecuencia
conseguir un ajuste de la medicacin y una educa- si existe riesgo.
cin teraputica adecuada. Revisin de pulsos pedios, femorales y carotdeos:
anualmente.
La persona diabtica es un paciente de riesgo ndice de tobillo-brazo: cada tres aos si las explo-
mltiple, por lo que se deber incidir no solo en el raciones anteriores son normales.
control glucmico, sino tambin en otros factores: Sntomas de neuropata.
tabaquismo y alcohol, hipertensin arterial, disli- Retinografa digital o derivacin al especialista:
pemias, complicaciones macro y microvasculares, cada dos aos si no hay retinopata.
etc.
Anlisis
Una buena distribucin de competencias y coordi-
nacin entre el mdico y la enfermera asignados al La hemoglobina glucosilada se realizara cada seis
paciente mejorar los resultados. meses si hay buen control y cada tres si no lo hay o
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por cambios del tratamiento.


Autocuidado de la diabetes Perfil lipdico completo calculando el colesterol
no ligado a lipoprotenas de alta densidad: cada
tres meses hasta conseguir objetivos; despus
La formacin y el entrenamiento de la persona anual.
diabtica en el seguimiento de su enfermedad fa- Perfil heptico: anual. Se realizar con ms frecuen-
vorecer el cumplimiento teraputico y evitar la cia en caso de alteraciones hepticas o empleo de
progresin de las complicaciones al mismo tiem- frmacos hepatotxicos.
po que aumentar la calidad de vida y su bien- Evaluacin del filtrado glomerular (segn la ecua-
estar. La educacin grupal es un mtodo efectivo cin basada en el Modification of Diet in Renal
para ello. Disease Study [MDRD] o la del Chronic Kidney

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Disease Epidemiology Collaboration [CKD-EPI]) y cia si el paciente presenta riesgo de progresin
de la albuminuria anualmente o con ms frecuen- (descenso del filtrado glomerular: > 5 ml/min/ao).

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C S Guas
Clnicas
Semergen

Guas Clnicas
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CM

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Coordinador:
CY Dr. Jos Javier Mediavilla Bravo
CMY

Autores:
K
Dra. Margarita Alonso Fernndez
Dra. Ana M. de Santiago Nocito
Dra. Ana Moreno Moreno
Dr. Francisco Carlos Carramiana Barrera
Dra. Flora Lpez Simarro
Dra. Sonia Miravet Jimnez
Dr. Mateu Segu Daz
Dra. Trinidad Soriano Llora
Dra. M. Paz Prez Unanua
Dr. Jos Escribano Serrano
Dr. Jos Mancera Romero
Dr. Jos Manuel Comas Samper
Dr. Alfonso Barquilla Garca
Dr. Vicente Gasull Molinera
Dra. Carmen Huidobro Dosal
Miembros del Grupo de Trabajo
TRA0126.052015

de Diabetes Mellitus de SEMERGEN