Professional Documents
Culture Documents
PUSKESMAS MASBAGIK
Jalan Raya Masbagik, Kode Pos : 83661, Telp. (0376) 631183
KWITANSI
TERIMA DARI : Kepala Puskesmas Masbagik Selaku Penanggung Jawab BOK Puskesmas Masbagik
Tahun 2017
BANYAKNYA UANG : TIGA PULUH RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : Jasa transport dalam rangka pengiriman laporan bulan program Puskesmas masb
Maret 2017
Terbilang Rp 30000,-
Masbagik,
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala Puskesmas Masbagik Bendahara BOK Puskesmas
Selaku Penanggung Jawab BOK
Nama :
dr. H. TRI ARIF SUDAKSO YENI SULISTIAWATI,A.MG Pekerjaan :
NIP. 19690221 200012 1 002 NIP. 19790721 200604 2 009 Alamat :
ma Uang,
PAEGAH
Staf Puskesmas
Masbagik
n dalam
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PERJALANAN DINAS PETUGAS
DALAM RANGKA : Pengiriman laporan bulan program Puskesmas masbagik bulan maret 2017
DI PUSKESMAS MASBAGIK
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
1 2 3 4 5 6
3.
5.
JUMLAH Rp 30,000
Terbilang : TIGA PULUH RIBU RUPIAH
Masbagik,
LUNAS DIBAYAR
Setuju Dibayar Bendahara BOK Puskesma
Kepala Puskesmas Masbagik
TANDA TANGAN
2.
4.
AS DIBAYAR
a BOK Puskesmas
STIAWATI, A.MG
721 200604 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Jalan Raya Masbagik- Kec. Masbagik-Kab. Lombok Timur-Tlpn (0376)631183
Maksud Perjalanan : Dalam rangka pengiriman laporan bulanan program Puskesmas masabgik
bulan maret 2017
Nomor :
Tanggal :
Lama Perjalanan :
Tanggal Perjalanan :
Biaya Perjalanan dibebankan pada :
Masbagik
ok Timur
UDAKSO
0012 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
alan Raya Masbagik- Kec. Masbagik-Kab. Lombok Timur-Tlpn (0376)631183
#REF!
#REF!
#REF!
Dana Bantuan Oprasional Kesehatan TA.2011
JUMLAH 30,000
Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik
Masbagik,
h menerima jumlah uang
Yang Menerima,
PAEGAH
P. 196712171988032004
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik - Lb. Lombok - Kab. Lombok Timur - Tlpn (0376) 631183
7 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi
b. Obyek Perjalanan Dinas
c. Kode Rekening
ABUPATEN LOMBOK TIMUR
AS KESEHATAN
SMAS MASBAGIK
bok - Kab. Lombok Timur - Tlpn (0376) 631183
: Paegah
NIP. 196712171988032004
: Puskesmas Masbagik
: Dalam Daerah
: 1.02. 1.02.01.16.40. 5.2.2.15.01
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalan
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Masbagik,
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang be
Tanda tangan
Kepala Puskesmas
rangkat lagi
Tanda Tangan
ngan/kelebihan
.................
kan oleh yang berpergian :
_________________
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS MASBAGIK
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
2 a. Nama :
b. NIP :
c. Gol./Pangkat :
d. Jabatan :
e. Eselon :
III. Maksud dan Tujuan : Perjalanan Dinas dalam rangka Pengiriman laporan bulanan program
Puskesmas Masbagik bulan Maret 2017
IV. Hasil Perjalanan Dinas :
1 Terkirimnya hasil pelaksanaan program bulanan Puskesmas Masbagik ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
1 . Paegah
ulanan program
( )