PANDUAN TRIASE

RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP

RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP
2015
Jl.Ir.H.Juanda No.20
C I LAC AP
Telp (0282) 542396 Fax.(0282)541065 E-mail : rsifc@plasa.com Kode
Pos 53235

1
DAFTAR ISI

BAB 1:
PENDAHULUAN………………………………………………………………………………
………………………….4
1.1 Pernyataan
Tujuan……………………………………………………………………………………………
….4
1.2 Hasil
Pembelajaran…………………………………………………………………………………
……………4
1.3 Tujuan
Pembelajaran…………………………………………………………………………………
…………4
1.4 Isi
Program…………………………………………………………………………………………
………………..5
1.5 Struktur
Program…………………………………………………………………………………………
………5
1.6
Definisi…………………………………………………………………………………………
……………………..6
1.7 Sejarah singkat
triase…………………………………………………………………………………………..7
1.8 Triase di Instalasi Gawat
Darurat………………………………………………………………………… 7
1.9 Tujuan Sistem
Triase…………………………………………………………………………………………….
8
1.10 Fungsi
Triase……………………………………………………………………………………………
…………8
1.11 Skala Triase di Instalasi Gawat
Darurat……………………………………………………………...9
1.12 Peran
Triase……………………………………………………………………………………………
………..11
BAB 2: SKALA TRIAGE
AUSTRALIAN…………………………………………………………………………………
……13
2.1 Pernyataan
tujuan……………………………………………………………………………………………
…13

2
2.2 Hasil
pembelajaran…………………………………………………………………………………
………….13
2.3 Tujuan
belajar……………………………………………………………………………………………
…….. 13
2.4
Materi……………………………………………………………………………………………
…………………..14
BAB 3: DASAR-DASAR
TRIASE…………………………………………………………………………………………
….17
3.1 Pernyataan
tujuan……………………………………………………………………………………………
17
3.2 Hasil
Pembelajaran…………………………………………………………………………………
…………17
3.3 Tujuan
Belajar……………………………………………………………………………………………
……..17
3.4
Materi……………………………………………………………………………………………
………………….18
BAB 4: PENILAIAN NYERI DI
TRIASE……………………………………………………………………………………26
4.1 Pernyataan
tujuan……………………………………………………………………………………………
26
4.2 Hasil
pembelajaran…………………………………………………………………………………
………..26
4.3 Tujuan
belajar……………………………………………………………………………………………
…….26
4.4
Materi……………………………………………………………………………………………
…………………27
BAB 5: TRIASE PADA
PEDIATRI………………………………………………………………………………………
….31
5.1 Pernyataan
tujuan…………………………………………………………………………………………..
31

3
5.2 Hasil
pembelajaran…………………………………………………………………………………
………..31
5.3 Tujuan
belajar……………………………………………………………………………………………
…… 31
5.4
Materi……………………………………………………………………………………………
…………………31
BAB 6: KEHAMILAN PADA
TRIASE…………………………………………………………………………………… 42
6.1 Pernyataan
tujuan…………………………………………………………………………………………..
42
6.2 Hasil
Pembelajaran…………………………………………………………………………………
…………42
6.3 Tujuan
Belajar……………………………………………………………………………………………
…….42
6.4
Materi……………………………………………………………………………………………
………………..42
BAB 7: TRIAGE PADA KESEHATAN
JIWA…………………………………………………………………………..48
7.1 Pernyataan
tujuan………………………………………………………………………………………….4
8
7.2 Hasil
pembelajaran…………………………………………………………………………………
……….48
7.3 Tujuan
belajar……………………………………………………………………………………………
…..48
7.4
Materi……………………………………………………………………………………………
……………….49
BAB 8: ISU MEDICO
LEGAL……………………………………………………………………………………………
…66
8.1 Pernyataan
tujuan…………………………………………………………………………………………..
66
8.2 Hasil
pembelajaran…………………………………………………………………………………
……….66
4
8.3 Tujuan
pembelajaran…………………………………………………………………………………
……66
8.4
Materi……………………………………………………………………………………………
……………….67

BAB 1: PENDAHULUAN
Pengertian
Tujuan
• Menyebutkan tujuan dan kegunaan sistem triase di UGD.

5
• Mampu membedakan tujuan system triage militer dengan sistem triage bencana dengan system
triage di Instalasi gawat darurat.
• Mendefinisikan “urgensi”
• membuat perbedaan antara konsep urgensi, keparahan dan kompleksitas penyakit dan cedera.
• Membandingkan dan membedakan kategori dasar dari Australasian Triage Scale (ATS) dengan
Canadian Triage and Actuity scale (CTAS), Manchester Triage Scale (MTS), dan Emergensi
Severity Index (ESI).

Kata Kunci
• Sebuah sistem triase adalah merupakan struktur penting dimana semua pasien yang datang
diprioritaskan menggunakan skala peringkat yang terstandar.Tujuan dari sistem triase adalah
untuk memastikan bahwa tingkat perawatan gawat darurat yang diberikan sesuai dengan
kriteria klinis.
• 'Urgensi' ditentukan menurut kondisi pasien pada saat datang di UGD.
• Sebuah skala triase lima tingkat adalah metode yang valid dan dapat diandalkan untuk
mengelompokkan pasien di UGD.
• Program ini bagian dari pembentukan strategi nasional yang bertujuan untuk mengoptimalkan
konsistensi triase menggunakan ATS.
partemn Kesehat

an dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
Isi Program
Program ini bertujuan untuk memberikan pendekatan nasional yang konsisten dalam
memberikan pelatihan kepada perawat sebelum bertugas sebagai perawat triase, khususnya
konsistensi dari penerapan Australasian Triage Scale (ATS).
Strategi dari program pelatihan ini adalah mengintegrasikan bukti (evidence ) menjadi
serangkaian paket pelatihan. Materi pelatihan ini digunakan untuk melakukan triase oleh klinisi
6
di Instalasi gawat darurat rumah sakit dan mereka yang bekerja di pelayanan kesehatan daerah
terpencil dan pedesaan yang membuat keputusan triage sebagai bagian dari peran mereka dalam
pelayanan kesehatan
Program ini memberikan strategi pengajaran untuk membantu para pendidik dalam
penyampaian pelatihan triase khususnya untuk perawat di instalasi gawat darurat yang sudah
berpengalaman.Daerah pedesaan dan terpencil materi ini dapat digunakan sebagai materi
pembelajaran mandiri.

1.5 Struktur program
Materi kursus ini telah dirancang untuk memungkinkan dimasukkannya kebijakan dan
protocol local untuk mengoptimalkan konsistensi pelaksananaan triase atau mengurangi waktu
tunggu di UGD.

Program ini terdiri dari 8 unit pembelajaran individu :
• Bab 1: Pendahuluan
• Bab 2: Skala Triage Australasian
• Bab 3: Dasar-dasar Triage
• Bab 4: Penilaian nyeri di Triage
• Bab 5: Triage pada Pediatri
• Bab 6: Triase pada Obstetri
• Bab 7: Triage pada Kesehatan Jiwa
• Bab 8: Isu Medico-legal di triase.

Tiap bab terdiri dari ringkasan poin kunci yang terkait dengan topik, rencana
pembelajaran, kegiatan belajar dan daftar pustaka , termasuk bahan yang dapat diakses melalui
internet, pembahasan tentang lieratur berbasis bukti, artikel penelitian dan tulisan opini dari para
ahli. Ringkasan dari setiap materi kepustakaan juga diberikan, untuk menunjukkan bagaimana
materi pelatihan ini dapat digunakan untuk memberikan pelatihan dan / atau praktek.

* Klinisi didefinisikan sebagai perawat terdaftar atau praktisi medis yang melakukan
triase.Depaen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan3

7
Implementasi program
Proses untuk mengimplementasikan program meliputi langkah-langkah berikut:
1. Pemilihan peserta yang tepat.
Pemilihan peserta yang diperbolehkan mengikuti program pelatihan ditentukan
berdasarkan kebijakan dan peraturan yang berlaku di rumah sakit tersebut akan. Organisasi
pelaksana pelatihan akan bertanggung jawab untuk menetapkan kriteria yang
berhubungan dengan tingkat pengalaman peserta di instalasi gawat darurat dan kualifikasi yang
dibutuhkan untuk mengikuti program pelatihan ini.Yang terpenting, tidak ada jumlah minimum
peserta yang dibutuhkan, namun hal ini diharapkan bagi peserta untuk memiliki kesempatan
untuk melakukan diskusi kelompok antar peserta selama program pelatihan.

2. Pelaksanaan rencana pengajaran.
Pelaksanaan rencana pengajaran melibatkan serangkaian kegiatan pembelajaran
yang terstruktur. Setiap rencana pelajaran terdiri dari 9 tujuan pembelajaran, sinopsis literatur
yang relevan dengan topik yang dibahas, strategi pengajaran termasuk kegiatan pembelajaran,
pertanyaan pilihan ganda, poin diskusi dan / atau skenario pasien, dan daftar sumber pustaka
tambahan untuk digunakan oleh peserta. Dua bab terakhir mengkonsolidasikan dan menguji
pengetahuan peserta.
Kriteria keberhasilan menyelesaikan program ini adalah ditentukan oleh
kebijaksanaan instruktur. Dalam kondisi dimana tidak ada infrastruktur untuk pelatihan triase,
program ini dapat digunakan sebagai sumber belajar mandiri dengan peserta bekerja melalui
proses membaca dan kegiatan belajar yang terstruktur.

1.6 Definisi
Sistem Triage: Proses di mana seorang klinisi menilai tingkat urgensi pasien.

Triage: sistem triase adalah struktur dasar di mana semua pasien yang datang dikategorikan ke
dalam kelompok tertentu dengan menggunakan standar skala penilaian urgensi atau struktur .

8
Re-triase: status klinis adalah merupakan kondisi yang dinamis. Jika terjadi perubahan status
klinis yang akan berdampak pada perubahan kategori triase, atau jika didapatkan informasi
tambahan tentang kondisi pasien yang akan mempengaruhi urgensi (lihat di bawah), maka triage
ulang harus dilakukan. Ketika seorang pasien kembali diprioritaskan, kode triase awal dan kode
triase selanjutnya harus didokumentasikan. Alasan untuk melakukan triage ulang juga harus
didokumentasikan.

Urgensi: Urgensi ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien dan digunakan untuk
menentukan kecepatan intervensi yang diperlukan untuk mencapai hasil yang optimal. Tingkat
Urgensi adalah tingkat keparahan atau kompleksitas suatu penyakit atau cedera. Sebagai contoh,
pasien mungkin akan diprioritaskan ke peringkat urgensi yang lebih rendah karena mereka
dinilai lcukup aman bagi mereka untuk menunggu penilaian emergensi, walaupun mereka
mungkin masih memerlukan rawat inap di rumah sakit untuk kondisi mereka atau mempunyai
kondisi morbiditas yang signifikan dan resiko kematian.

* Instruktur akan menjadi orang yang dinominasikan dalam organisasi yang bertanggung jawab
untuk pengembangan kemampuan perawat dalam memberikan perawatan gawat darurat.
Departemen Kesehatan dan Pen
1.7 Sejarah singkat triase
Istilah Triase berasal dari bahsa Perancis Trier , yang berarti untuk memilih atau
memilah. Triage sistem pertama kali digunakan untuk memprioritaskan perawatan medis selama
perang Napoleon pada abad ke-18. Setelah perang telah dilakukan penyempurnaan sistem
untuk memindahkan secara cepat korban yang terluka dari medan perang ke tempat perawatan
definitif. Sistem triase Mass Casualty Insiden (MCI) juga telah dikembangkan. Prinsip
yang mendasari triase MCI adalah mencapai hasil yang terbaik untuk jumlah korban yang
banyak dalam kondisi dimana kebutuhan klinis melebihi sumber daya yang tersedia.
Dalam pengobatan sipil, sistem triase telah disempurnakan dan diadaptasi untuk
digunakan dalam berbagai situasi. Dalam semua lingkungan pelayanan kesehatan, proses triase
ditopang oleh pertimbangan bahwa semakin sedikit waktu yang dibutuhkan untuk memperoleh
pelayananan medis yang definitive pasti akan meningkatkan dampak pelayanan kesehatan bagi
pasien.

9
1.8 Triase di Instalasi gawat darurat
Australia mengalami peningkatan permintaan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
darurat medis. Kecenderungan saat ini menunjukkan pertumbuhan jumlah kunjungan di instalasi
gawat darurat di banyak lokasi, alasan untuk pertumbuhan ini bervariasi dan kompleks .
Standarisasi skala triage berguna dalam mengembangkan strategi untuk mengelola
instalasi gawat darurat. Dalam konteks ini mereka juga dapat digunakan untuk memberikan
informasi tentang perkembangan pelayanan kesehatan, manajemen risiko klinis dan keselamatan
pasien.

1.9 Tujuan dari sistem triase
Tujuan dari sistem triase adalah untuk memastikan bahwa tingkat dan kualitas pelayanan
yang diberikan kepada masyarakat adalah sesuai dengan kriteria klinis , bukan didasarkan pada
kebutuhan organisasi atau administrasi. Standar sistem triase bertujuan untuk mengoptimalkan
keselamatan dan efisiensi pelayanan darurat berbasis-rumah sakit dan untuk menjamin
kemudahan akses terhadap pelayanan kesehatan di seluruh lapisan masyarakat
Penggunaan sistem triase memfasilitasi peningkatan standar kualitas di instalasi gawat
darurat, karena memungkinkan untuk dilakukan perbandingan indikator kinerja utama (lama
waktu untuk-perawatan berdasarkan kategori triase) baik di unit itu sendiri maupun antarinstalasi
gawat darurat.Sejak awal 1990-an penggunaan sistem informasi komputerisasi di instalasi gawat
darurat Australia telah memungkinkan melakukan perhitungan waktu penangann dihubungkan
dengan hasil pelayanan kesehatn, termasuk kode triase, keluhan utama, diagnosis dan tujuan
pemulangan.
partemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
1.10 Fungsi triase
Triage adalah mempunyai fungsi penting dalam pemberian pelayanan di instalasi gawat
darurat, dimana sejumlah orang dengan berbagai kondisi yang sama dapat datang ke UGD pada
waktu yang bersamaan. Meskipun sistem triase mungkin berfungsi dengan cara yang sedikit
berbeda tergantung sejumlah faktor lokal,namun sistem triase yang efektif memberikan
dampak yang penting berikut ini:

10
1. Sebagai Sebuah tempat masuk tunggal untuk semua pasien datang ( bersifat ambulans
dan non-bersifat ambulans), sehingga semua pasien memperoleh proses penilaian yang
sama.
2. Lingkungan fisik yang sesuai untuk melakukan melakukan pemeriksaan singkat. Juga
diperlukan lingkungan yang memberikan kemudahan untuk pasien menyampaikan
kondisi klinis, memperoleh rasa aman dan persyaratan administrasi, serta ketersediaan
peralatan pertolongan pertama serta tersedianya fasilitas cuci tangan.
3. Sebuah sistem penerimaan pasien yang terorganisir akan memungkinkan kemudah
aliran informasi kepada pasien dari unit triase sampai ke seluruh komponen instalasi
gawat darurat , dari pemeriksaansampai penanganan pasien
4. Didapatnya data yang tepat waktu untuk kebutuhan pemberian pelayanan , termasuk
sistem untuk memberitahukan kedatangan pasien dengan ambulan dan pelayanan gawat
darurat lainnya.

1.11 Skala Triase di Instalasi gawat darurat
Secara Internasional, system triage dengan lima tingkat telah terbukti menjadi metode
yang valid dan dapat diandalkan untuk mengkategorikan pasien yang datang ke UGD untuk
memperoleh pelayanan kesehatan. Skala ini menunjukkan tingkat presisi dan reliabilitas yang
lebih besar bila dibandingkan dengan system tiga tingkat maupun system empat tingkat.
Gambaran dari sistem triase dapat dievaluasi berdasarkan empat kriteria sebagai berikut:
1. Utility: Skala harus relatif mudah dipahami dan mudah untuk diterapkan oleh perawat
dan dokter UGD.
2. Validitas: skala harus mengukur apa yang dirancang untuk mengukur, yaitu harus
mengukur urgensi klinis sebagai lawan dari tingkat keparahan atau kompleksitas
penyakit atau beberapa aspek lain dari presentasi atau lingkungan instalasi gawat
darurat.
3. Keandalan: Penerapan skala harus independen dari perawat atau dokter yang
melakukan peran, yaitu, ia harus konsisten. ‘Inter-rater reliability
adalah istilah yang digunakan untuk ukuran statistik kesepakatan yang dicapai oleh
dua atau lebih penilai dengan menggunakan skala yang sama.

11
4. Keselamatan: keputusan Triage harus sesuai dengan kriteria klinis yang obyektif
dan harus mengoptimalkan waktu untuk intervensi medis. Selain itu, skala triase
harus cukup peka untuk menidentifikasi masalah pasien.

Australasian Triage Scalea (ATS), sebelumnya National Triage Scale (NTS)
National Triage Scale (NTS) telah dilaksanakan pada tahun 1993, menjadi sistem
triase pertama yang digunakan instalasi gawat darurat rumah sakit pemerintah di seluruh
Australia. Pada akhir 1990-an, NTS mengalami perbaikan dan kemudian berganti nama menjadi
Australasia Triage Skala (ATS).rtem
en Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
ATS memiliki lima kategori:
1. Immediately life-threatening (Dengan segera mengancam nyawa (kategori 1)
2. Imminently life-threatening (Dalam waktu dekat akan mengancam nyawa (kategori 2)
3. Potentially life-threatening or important time-critical treatment or severe pain
(Berpotensi mengancam nyawa atau perlu waktu penanganan yang segera atau nyeri
berat (kategori 3)
4. Potentially life-serious or situational urgency or significant complexity (berpotensi
menjadi kondisi serius atau situasional urgensi atau tingkatkompleksitas yang signifikan)
(kategori 4)
5. Less urgent (Kurang mendesak) (kategori 5).
ATS telah disahkan oleh Australasian College Emergency Medicine dan diadopsi dalam indikator
kinerja oleh the Australian Council on Healthcare Standards.

Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)
Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) secara resmi termasuk dalam kebijakan di seluruh
Kanada pada tahun 1997. The CTAS telah disahkan oleh Canadian Association of Emergency
Physicians and the National Emergency Nurses Affiliation of Canada.
Skala ini sangat mirip dengan ATS dalam hal tujuan waktu memperoleh penanganan, dengan
pengecualian dari kategori 2, yang adalah <15 menit dimana ATS adalah <10 menit.

Manchester Triage Scale (MTS)

12
Manchester Triage Skala (MTS) bersama-sama dikembangkan oleh Canadian Association of
Emergency Physicians and the National Emergency Nurses Affiliation of Canada.. MTS berbeda
baik dgn ATS maupun CTAS dalam hal pendekatan berbasis algoritma untuk pengambilan
keputusan. MTS menggunakan 52 flow chart yang membutuhkan pembuat keputusan untuk
memilih algoritma yang tepat berdasarkan keluhan pasien, dan kemudian mengumpulkan dan
menganalisis informasi sesuai dengan kondisi yang mengancam nyawa, rasa sakit, perdarahan,
tingkat kesadaran, suhu, dan durasi tanda dan gejala.
MTS membutuhkan dokumentasi standar, dan pendekatan ini diyakini menghemat waktu
yang diperlukan untuk dokumentasi. Selain itu, pendekatan ini dianggap sangat bermanfaat bagi
perawat pemula karena proses pengambilan keputusan dilakukan dengan parameter yang sudah
ditetapkan. Kesulitan penerapan MTS adalah membutuhkan system komputerisasi yang canggih.
Kit
Emergency Severity Index (ESI)
Emergency Severity Index (ESI) adalah suatu sistem kategorisasi triase yang didasarkan
pada ketajaman pengobatan ( Berapa lama seorang pasien harus diperiksa ?) dan penggunaan
sumber daya (Apa sumber daya yang cederung perlukan ?). ESI telah disempurnakan pada
beberapa kesempatan. ESI diketahui dapat diandalkan saat diuji pada dengan scenario kasus
yang ditulis, dan saat ini sedang dipertimbangkan untuk digunakan di seluruh Amerika .

1.12 Peran triase
Pengambilan keputusan Triage adalah proses yang dinamis. Keputusan dibuat dalam
lingkungan yang sensitif terhadap waktu, dengan informasi terbatas, untuk pasien yang pada
umumnya tidak memiliki diagnosa medis. Karena peran triase sangat penting, perawat harus
memiliki pengetahuan khusus serta pengalaman dengan berbagai penanganan penyakit dan
cedera.
Keputusan Triage dapat dibagi menjadi primer dan sekunder ksesuai dengan tujuan
sistem triase. Memahami jenis keputusan tersebut sangat membantu dalam menjelaskan peran
dan tanggung jawab Perawat Triage dalam praktek dilapangan.
1. 'Keputusan triase Primer “' berhubungan dengan pembentukan sebuah keluhan utama dan
alokasi tingkat urgensi. Ketika kode triage dipilih ada tiga hasil yang mungkin terjadi:

13
• 'Under-triase' di mana pasien menerima kode triase yang lebih rendah dari tingkat
mereka yang sebenarnya (sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan
fisiologis ).Keputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu tunggu yang
berkepanjangan terhadap intervensi medis dan risiko hasil yang buruk.

• Kode triage benar (atau diharapkan) sesuai keputusan triase (‘Correct (or expected)
triage decision ' di mana pasien menerima kode triage yang sesuai dengan tingkat urgensi
pasien (sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan fisiologis ).Keputusan ini
mengoptimalkan waktu untuk intervensi medis pasien dan mengurangi risiko hasil yang
merugikan.
• Over triage di mana pasien menerima kode triase yang lebih tinggi dari tingkat
urgensi sejati mereka. Keputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu
tunggu yang singkat untuk memperoleh intervensi medis, akan tetapi, akan berdampak
buruk bagi pasien lain yang menunggu di UGD karena mereka harus menunggu lebih
lama.
Perawat Triage membuat keputusan tingkat urgensi menggunakan informasi klinis dan
riwayat penyakit untuk menghindari over triage atau under triage. Keputusan triase Sekunder
memperhatikan percepatan perawatan darurat dan disposisi yang tepat. Perawat triage
menerapkan kebijakan dan prosedur local untuk mempercepat perawatan untuk semua pasien
jika diperlukan.
Semua pasien di ruang tunggu harus diperiksa ulang oleh perawat Triage jika waktu triage
kedaluwarsa. Penilaian yang kedua ini harus selalu didokumentasikan dalam catatan
pasien. Peran pendidikan dalam mengoptimalkan hasil triase. Kemampuan dari setiap sistem
triase untuk mencapai tujuannya didasarkan pada asumsi bahwa pengambilan keputusan
konsisten dari waktu ke waktu dan antara klinisi yang menggunakan skala. Keberhasilan
pelaksanaan program ini sebagai bentuk komitmen nasional yang sudah berjalan lama antara
organisai keperawatan, kedokteran dan pemerintah untuk mencapai konsistensi penggunaan ATS
dengan pendekatan yang koheren dengan mempersiapkan klinisi dalam penerapannya.
Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan

14
BAB 2: SKALA TRIAGE AUSTRALIAN

2.1 Pernyataan Tujuan
Bab ini berfokus pada penelitian yang telah mendukung pelaksanaan ATS.
Tujuan dari bab ini adalah untuk:
• Memberikan gambaran dari ATS dan hasil yang diharapkan;
• Mendiskusikan faktor-faktor yang mempengaruhi validitas dan reliabilitas dari ATS, dan
• Mengidentifikasi bagaimana ATS digunakan sebagai indikator kualitas di Instalasi gawat
darurat
2.2 Hasil pembelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mengembangkan pengetahuan tentang hasil dari
penerapan ATS.
2.3 Tujuan belajar

15
• Menjelaskan lima kategori dari ATS dalam hal waktu yang diperlukan untuk meperoleh
penangan dan deskripsi klinis.
• Mempertimbangkan bagaimana keputusan triase digunakan untuk menilai kinerja UGD.
• Mendiskusikan faktor lingkungan utama yang mengancam konsistensi triase.

Kata Kunci
• ATS bertujuan untuk memberikan penilaian tepat waktu untuk semua orang yang datang ke
UGD berdasarkan kriteria klinis.
• Waktu yang diperlukan untuk penanganan yang tertera pada kategori ATS menggambarkan
waktu maksimum yang aman bagi pasien untuk bisa menunggu memperoleh penilaian medis
dan pengobatan.
• Keputusan untuk mengalokasikan kode triase menggunakan ATS harus memerlukan waktu
tidak lebih dari lima menit.
• Setiap pasien yang datang ke UGD harus dinilai sebagai episode unik dari penyakit / cedera
yang bersifat individu.

2.4 Materi
Philosophy
Filosofi yang mendasari penggunaan ATS didasarkan pada nilai-nilai keadilan dan efisiensi
dalam pelayanan kesehatan. ATS telah dirancang untuk memberikan penilaian yang tepat waktu
dan intervensi medis yang tepat waktu untuk semua orang yang datang ke UGD. dampak dari
kerangka ini adalah secara prinsip bahwa baik itu secara klinis atau etis adalah tidak wajar untuk
membiarkan pasien menunggu lebih lama dari dua jam untuk memperoleh perawatan medis
dalam di UGD.

Pengembangan
FitzGerald (1989) pertama menguji validitas dan reliabilitas dari Ipswich Triage Scale
(ITS), yang merupakan adaptasi dari Box Hill Hospital System. Dia menguji korelasi antara
kode triase dan ukuran hasil, termasuk angka kematian rumah sakit dan angka kunjungan.

16
Diinformasikan oleh penelitian ini, pengembangan dan pelaksanaan National Triage Scale
(NTS) di seluruh Australia terjadi pada tahun 1993.
Pelaksanaan selanjutnya dari ATS didukung oleh proses konsultasi oleh Departemen
Kesehatan Keluarga Services Persemakmuran dengan klinisi dan badan-badan profesional yang
penting di seluruh Australia. Penelitian oleh Whitby, Leraci et al. (1997) digunakan di ATS
untuk menggambarkan fitur klinis yang terkait dengan urgensi dan untuk mengembangkan
deskripsi yang lebih komprehensif dari masing-masing dari lima kategori triase.
Dalam kerangka ATS, urgensi merupakan tingkat dari risiko klinis pasien dan tingkat
keparahan gejala penyakit pasien. Kekuatan ATS terletak dalam penggunaan deskriptor
fisiologis untuk menentukan keluhan umum pasien kedalam kategori triase yang sesuai.
Pendekatan ini dapat mempercepat pengambilan keputusan dengan mengurangi waktu yang
dibutuhkan untuk menentukan kode triase.

Aplikasi
Penerapan ATS ditopang oleh perumusan keluhan utama, yang diidentifikasi dari riwayat
penyakit singkat dari penyakit dan cedera saat ini. Keputusan Triage menggunakan skala yang
dibuat berdasarkan observasi penampilan umum, fokus pada riwayat klinis dan data fisiologis.
Klinisi yang melakukan peran harus memiliki pengalaman dalam penilaian dan penanganan
berbagai penyakit dan cedera. Mereka juga harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan
organisasi untuk melakukan peran. Penilaian kesesuaian mereka untuk melakukan peran
ini juga harus dinilai secara individu untuk secara konsisten dan mandiri membuat keputusan
klinis dalam lingkungan yang dibatasi waktu.
Departemen Kes
Hasil
Waktu –sampai mendapat pengobatan
Waktu –sampai mendapat pengobatan, kriteria waktu yang melekat pada kategori ATS
menggambarkan waktu maksimum yang ideal pasien yang aman untuk bisa menunggu untuk
penilaian medis dan pengobatan. Sejauh mana kriteria ini dapat dipenuhi secara rutin dievaluasi
berdasarkan standar kinerja yang direkomendasikan secara nasional untuk masing-masing dari
lima kategori ATS. Ambang batas kinerja indikator ini dijelaskan dalam dokumen kebijakan ATS
dari perhimpunan Kedokteran Gawat Darurat Australia secara jelas dan rinci pada Tabel 2.1.

17
Tabel 2.1 :Katagori ATS untuk pengukuran tingkat ketajaman dan penilaian kinerja

Katagori ATS Treatment Acuity Indicator kinerja (%)
(Waktu tunggu maksimum)
1 segera 100
2 10 menit 80
3 30 menit 75
4 60 menit 70
5 120 menit 70

Indikator kinerja menggambarkan persentase minimum presentasi per kategori ATS yang
diharapkan untuk mencapai kriteria waktu ideal yang diperlukan untuk memperoleh pengobatan.
Dalam situasi di mana pencapaian indikator kinerja yang berisiko, strategi organisasi harus
dilaksanakan untuk memenuhi permintaan dan memenuhi kebutuhan klinis.

Konsistensi triase
Tingkat dimana klinisi menyepakati alokasi kode triase seluruh populasi adalah
menndakan keandalan dari ATS.
Selama lebih dari satu dekade, penelitian telah dilakukan untuk menilai pencapaian
konsistensi triase dengan menggunakan ATS. Meskipun penelitian telah membantu dalam
memahami cara-cara yang digunakan para perawat menggunakan ATS, mereka juga berulang
kali menyoroti kesulitan yang berhubungan dengan mengukur konsistensi triase dalam praktek
klinis.
Untuk alasan ini, evaluasi konsistensi triase dilakukan pada makro, bukan tingkat mikro.
Sebagai contoh, distribusi presentasi di lima kategori dari ATS, biasa disebut sebagai 'jejak kaki”,
sangat membantu dalam menilai konsistensi. Ini dapatdibandingkan antara UGD dengan profil
demografi yang mirip untuk mendeteksi sistemik dari under atau over triase.
ATS kategori Pengobatan
Faktor-faktor yang triase mempengaruhi keputusan-keputusan menggunakan ATS
Sejumlah faktor-faktor non-klinis diketahui mengancam keandalan dan kegunaan skala
triase dengan lima tingkat. Faktor-faktor ini berhubungan dengan pasien dan pengaruh
lingkungan .

18
Faktor lingkungan seperti ketenagaan ,tingkat keterampilan dan tingkat aktivitas UGD
tidak harus mempengaruhi alokasi.
Potensi seseorang untuk meninggalkan UGD tanpa pengobatan medis
tidak dianggap sebagai alasan yang sah untuk meng-upgrade kode triase. Selain itu, hati-hati
harus dilakukan ketika seorang orang pasien sering datang dan memiliki keluhan yang sama atau
mirip datang ke UGD. Dalam situasi seperti itu adalah penting bahwa setiap kunjungan akan
dinilai dan diprioritaskan sebagai episode baru. Frekuensi presentasi ke UGD tidak boleh
mempengaruhi alokasi kode triase.

BAB 3: DASAR-DASAR TRIASE

3.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan bab ini adalah untuk memberikan gambaran yang komprehensif tentang prediksi
fisiologis yang mendasari alokasi urgensi menggunakan Australasia Triage Scale (ATS).

3.2 Hasil pembelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan dapat menjelaskan proses penilaian triase dan
mengidentifikasi faktor-faktor klinis penting yang mempengaruhi alokasi kode triase
menggunakan ATS.

3.3 Tujuan belajar
1. Menjelaskan teknik penilaian triase menurut topic berikut:
(A) Bahaya Lingkungan
(B) Penampilan Umum
(C) Airway
(D) Breathing
(E) Circulation
19
(F) Disablity
(G) Environment
2. Membedakan prediktor dari hasil yang buruk dari data lain yang dikumpulkan
selama penilaian triase.
3. Mengidentifikasi pasien yang menunjukkan tanda atau berisiko tinggi mengalami
ketidakstabilan fisiologis.
4. Menetapkan kategori ATS yang sesuai dalam berespon terhadap data penilaian klinis.
Departe terpenuhidikan Kit18

Kata Kunci
• Mengidentifikasi dan mengelola risiko diri, pasien dan lingkungan adalah asas pertama latihan
triase aman.
• Pertama gambaran penampilan umum harus selalu dipertimbangkan ketika membuat keputusan
triase.
• Selalu tanyakan pertanyaan 'Apakah orang ini terlihat sakit? "
• Pendekatan survei primer digunakan untuk mengidentifikasi dan memperbaiki kondisi yang
mengancam jiwa di triase.
• Kondisi lain di mana intervensi yang tepat waktu secara signifikan dapat mempengaruhi hasil
(seperti trombolisis, penangkal atau manajemen asam atau alkali splash ke mata) juga harus
terdeteksi pada triase.
• Akses perawatan darurat pada waktu yang tepat dapat meningkatkan hasil pasien.
• Identifikasi awal dari kelainan fisiologis di triase dapat menginformasikan fokus penilaian
medis yang sedang berlangsung dan penyelidikan.

3.4 Materi
Latar Belakang
Adanya kelainan fisiologis, kegagalan untuk mengenali dan mengobatinya, dan usia yang
lebih tua dari 65 tahun diketahui sebagai faktor risiko untuk hasil yang buruk. Respon Tepat
20
waktu terhadap temuan klinis abnormal telah terbukti mengurangi angka kesakitan dan kematian
pada pasien sakit kritis.
Deskriptor klinis ATS yang diinformasikan oleh penelitian menjadi prediktor hasil
dalam kondisi sakit kritis / cedera dan kriteria penilaian klinis yang relevan. Aplikasi yang
benar ini informasi juga penting untuk pengenalan tepat waktu dan perawatan pasien memburuk
dan dengan demikian menjamin re-triase.
Pendekatan survei primer dianjurkan untuk mengidentifikasi dan memperbaiki kondisi
yang mengancam nyawa di triase. Tabel 4.1 memberikan ringkasan diskriminator fisiologis
dewasa untuk ATS, yang menggunakan format survei primer.

TABEL RINGKASAN PREDIKTOR FISIOLOGIS DEWASA

TRIAGE LEVEL LEVEL LEVEL LEVEL
5 ( LIMA ) LEVEL 1 2 3 4

Airway obstruksi / obstruksi bebas Bebas Bebas beb
partial
Breathing Respiratory distress Respiratory Respiratory Tidak terjadi Tid
berat / tidak ada distress sedang distress ringan respiratory distress res
respirasi / hipoventilasi dis

Circulation Gangguan Gangguan Gangguan Tidak terjadi Tid
hemodinamik berat / Hemodinamik Hemodinamik ganguan gan
tidak ada circulasi sedang ringan hemodinamik hem

Disability GCS < 9 GCS 9 - 12 GCS > 12 GCS normal GC

Faktor risiko untuk penyakit serius / cedera - usia, riwayat risiko tinggi, mekanisme cedera, faktor risiko jantung, efek dari oba
alkohol,ruam dan perubahan dalam suhu tubuh - harus dipertimbangkan secara jelas dalam riwayat penyakit dan data fisiologis. Be
risiko
= Meningkatkan risiko cedera serius / penyakit. Adanya satu atau lebih faktor risiko dapt digunakan sebagai pertimbangan untuk me
Level triage ke yang lebih tinggi.

TRIAGE 5 ( LIMA ) LEVEL IGD RS INDERA DENPASAR

21
Pengumpulan parameter fisiologis di triase mengharuskan klinisi untuk menggunakan
indera terbaik mereka untuk mendeteksi kelainan (lihat misalnya, mendengarkan, rasa dan bau).
Perawat Triage harus memastikan bahwa pasien dengan kelainan fisiologis tidak tertunda
oleh proses triase dan dialokasikan ke area klinis yang diperlengkapi untuk memberikan
penilaian dan pengobatan atas kondisi mereka. Diagram 4.1 menggambarkan metode triase
direkomendasikan

Diagram 4.1: Metode triage yang direkomendasikan

1. Pasien datang ke Triage
Keamanan dari bahaya adalah
diatas segalanya

3. Kaji hal hal 2. Evaluasi cepat
berikut : apakah pasien stabil ?
 Keluhan
Utama
 Penampilan
Umum
 Airway
 Breathing
 Circulation
 Disbility
 Riwayat
yang
terbatas

4. membedakan
predictor dari
hasil yang buruk
dari data lain
yang
dikumpulkan 22
6. Mengalokasikan Menetapkan katagory ATS yang
staf untuk pasien, sesuai dalam menanggapi
5.Mengidentifikasi termasuk
pasien
ehatan yang memiliki
dan Penuaan - Darurat Triage Kitserah
Pendidikan hasil penilaian data klinis .
terima
bukti atau resiko tinggi
21 singkat kepada staf

7. lanjutkan alur
perawatan pasien di UGD

Teknik penilaian untuk triase yang aman
1. Penilaian bahaya lingkungan
Ini adalah langkah pertama untuk praktek yang aman di triase. Perawat Triage harus
memahami protocol keamanan internal. Selain itu, perawat Triage harus memperhatikan
standar pencegahan setiap kali ada potensi pajanan terhadap darah atau cairan tubuh lainnya.
Perawat Triage harus menyadari risiko yang terkait dengan meninggalkan daerah triase untuk
mengambil pasien dari kendaraan atau area penerimaan rumah sakit. Kebijakan lokal akan
menentukan prosedure dalam hal ini, tetapi prinsip umum adalah bahwa meja triase
seharusnya tidak pernah ditinggalkan dan anggota staf tidak boleh menempatkan dirinya
dalam situasi di mana bantuan tambahan tidak dapat dimobilisasi.
Sebagai bagian dari menjaga lingkungan yang aman, perawat Triage harus
memastikan bahwa peralatan untuk memberikan bantuan hidup dasar (-Bag valve and mask
dan suplai oksigen) tersedia di triase. Demikian juga, diperlukan peralatan yang sesuai
dengan standar kewaspadaan (standard precaution ). Pada awal tiap shift, para perawat
Triage harus melakukan pemeriksaan keselamatan dasar dan lingkungan area kerja untuk
mengoptimalkan keamanan lingkungan dan pasien.
2. Penampilan umum
Ini merupakan komponen penting dari penilaian triase. Pengamatan
dari penampilan dan perilaku pasien ketika mereka tiba memberitahu kita banyak tentang
status fisiologis dan psikologispasien. Perhatikan secara khusus sebagai berikut:
• Amati mobilitas pasien ketika mereka mendekati area reseption. Apakah normal
atau terbatas?Jika terbatasi, dengan cara apa ?

23
• Tanyakan diri Anda pertanyaan 'Apakah pasien ini terlihat sakit? "
• Perhatikan bagaimana pasien berperilaku.
Survei primer membantu melakukan praktek yang aman di UGD. Ketika penilaian
lingkungan dan penampilan umum pasien lengkap ( harus dilakukan beberapa detik), survei
primer harus segera dimulai
3. Airway
Selalu memeriksa patensi jalan nafas, dan pertimbangkan tindakan untuk pencegahan
cedera servikal jika ada indikasi .
Jika jalan nafas tersumbat atau adanya risiko langsung ke saluran napas harus
dialokasikan kategori ATS 1 (ini termasuk pasien yang tidak berrespons dengan GCS <9 dan
penyitaan kejang berkepanjangan).
Pada orang dewasa, stridor terjadi ketika lebih dari 75 persen dari lumen jalan napas telah
tersumbat, pasien ini telah mengalami masalah pada survei primer dan membutuhkan
manajemen jalan nafas definitif, sehingga pasien harus dialokasikan ke kategori triage tinggi
(ATS 1).temen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
4. Breathing
Penilaian pernapasan meliputi penentuan frekuensi pernapasan dan kerja pernapasan.
Pasien dengan bukti disfungsi pernapasan selama penilaian triase harus dialokasikan pada
kategori triage tinggi (lihat Tabel 4.1).
Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 atau 5) harus memiliki fungsi
pernafasan normal.
Hal ini penting untuk mendeteksi hypoxaemia. Hal ini dapat dideteksi dengan
menggunakan pulse oksimetri.
5. Sirkulasi
Penilaian sirkulasi meliputi penentuan denyut jantung, nadi dan karakteristik
nadi , indikator kulit, asupan dan haluaran oral . Adalah penting bahwa hipotensi seharusnya
terdeteksi selama penilaian triase untuk memfasilitasi penanganan dini dan aggressive. Meskipun
tidak mungkin untuk mengukur tekanan darah pada triase, indikator lain status hemodinamik
harus dipertimbangkan, meliputi nadi perifer, status kulit, tingkat kesadaran dan perubahan
denyut jantung.

24
Pasien dengan bukti gangguan hemodinamik (hipotensi, hipertensi berat, takikardia atau
bradikardia) selama penilaian triase harus dialokasikan kategori triage tinggi (lihat Diagram
4.1).
Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 atau 5) harus memiliki fungsi
peredaran darah normal.
6. Disablity
Penilaian ini meliputi penentuan AVPU (lihat Gambar 4.1) GCS dan / atau tingkat kemampuan
aktivitas, penilaian kehilangan kesadaran, dan penilaian nyeri. perubahan tingkat kesadaran
adalah indikator penting dari risiko penyakit serius atau cedera. Pasien dengan kelainan tingkat
kesadaran harus dialokasikan untuk kategori triage yang lebih tinggi (Diagram 4.1).
Figur 4,1 skala AVPU
A: alert ( sadar )
V: beresponse terhadap suara
Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat
( verbal ) Triage Kit Pendidikan
23 P: beresponse terhadap nyeri
( Pain )
 bertujuan
 tidak bertujuan
 Response flexi
 Response ektensi
U: unresponsive ( tidak
berespon )
Cedera pada mata dilakukan secara hati – hati dan berdasarkan mekanisme cedera dan potensial
terajdinya kegagalan pengelihatan berkepanjangan. Tabel 4.2 menunjukkan pertimbangan untuk
mentriase cedera mata menggunakan descriptor ATS

Tabel 4.2: Ringkasan prediktor pada kedaruratan ophthalmic pada ATS
Category 1 kategori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5
Immediate 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
( segera )
Cedera mata Kelainan Pengelihatan Pengelihatan
tembus pengelihatan tiba normal normal
– tiba dengan

25
Cedera kimia atau tapa cedera Nyeri mata Tanpa nyeri
ringan
Kehilangan -trauma tumpul
pengelihatan tiba Nyeri mata mata
– tiba dengan sedang - luka bakar
atau tanpa cedera - trauma - Benda asing
Nyeri mata yang tumpul
tiba – tiba dan mata
- luka bakar
berat
- benda
asing

C24
Lingkungan
Penilaian suhu. Hipotermia dan hipertermia adalah indikator klinis yang penting dan perlu untuk
diidentifikasi di triase.
Pertimbangan Lainnya
Faktor risiko lain yang harus dipertimbangkan dalam penilaian triase. Pada pasien yang dengan
parameter fisiologis normal pada saat triase, adalah sebagai berikut:
1. Usia yang ekstrim (sangat muda atau sangat tua) memerlukan perbedaan fisiologis yang
meningkatkan risiko penyakit serius dan cedera, pasien tersebut memiliki penurunan cadangan
fisiologis dan perubahan respon , dan dapat hadir dengan tanda-tanda dan gejala non-spesifik.

2. Kondisi berisiko tinggi termasuk penyakit kronis, gangguan kognitif, defisit komunikasi,
beberapa co-morbiditas, keracunan atau sakit parah mungkin memerlukan alokasi ke kategori
ATS tinggi.
3. Pasien dengan tanda risiko tinggi, seperti riwayat perilaku kekerasan.
4. Pasien Trauma harus dialokasikan dalam kategori ATS berdasarkan urgensi klinis.
Ada mekanisme spesifik cedera yang berhubungan dengan risiko cedera yang mengancam
kehidupan yang perlu dimasukkan dalam keputusan triase. Contohnya termasuk kendaraan
yang terguling, kematian penumpang kendaraan yang sama, terpental dari kendaraan, dan
jatuh dari ketinggian lebih dari tiga meter.
26
5. Adanya ruam juga perlu diwaspadai oleh perawat Triage terhadap kemungkinan penyakit
serius seperti anafilaksis atau penyakit meningokokus, namun jenis presentasi biasanya akan
memiliki abnormalitas bersamaan pada survey primer
.
• Re-triase - lihat definisi dalam Bab 1.
Memprioritaskan beberapa pasien di triage
Meskipun tidak ada penelitian yang berkaitan dengan triage beberapa yang datang secara
bersamaan, pendekatan primery survey secara teoritis digunakan memprioritaskan pasien
berdasarkan kondisi yang mengancam nyawa . Pendekatan ini berarti bahwa pasien dengan
masalah jalan nafas harus didahulukan dari pasien dengan masalah pernapasan, yang
didahulukan dari pasien dengan masalah sirkulasi.Tabel 4.1 menguraikan pendekatan survei
primer untuk memprioritaskan pasien.
Departe

men Kesehatan dan Penuaan

27
- Darurat Triage Kit Pendidi

BAB 4: PENILAIAN NYERI DI TRIASE

4.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan dari bab ini adalah untuk:
• Berikan penjelasan indikator fisiologis dan perilaku yang berkaitan dengan penilaian nyeri dan
nyeri di triase, dan
• Mengidentifikasi pentingnya memberikan penilaian awal pada nyeri.

4.2 Hasil pembelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menggambarkan penilaian dan pengukuran
nyeri, dan mendiskusikan bagaimana hal ini memberikan informasi dalam pengambilan
keputusan triase.

4.3 Tujuan belajar
• Menjelaskan faktor yang mempengaruhi persepsi dan ekspresi rasa sakit.
• Analisis penerapan strategi yang umum dan valid yang digunakan dalam penilaian nyeri di
triase.
• menghubungkan temuan penilaian nyeri dengan descriptor fisiologis yang digunakan sebagai
panduan keakuratan klasifikasi triage.
• Membangun dan mengevaluasi strategi untuk meningkatkan penilaian rasa sakit dan
manajemen nyeri dari perspektif triase.

 Hak azazi manusia menisyaratkan
perlunya pengkajian dan dan penanganan
nyeri
K  Nyeri merupakan kebanyakan alasan
untuk datang ke UGD
 Nyeri
 Tingkat keparahan nyeri mempengaruhi
28
level triage
Ese
hatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pen
4.4 Materi
Nyeri adalah gejala yang paling umum dilaporkan oleh pasien yang datang ke UGD.
Penilaian Awal nyeri memungkinkan manajemen yang efektif dan untuk mengurangi penderitaan
pasien.Nyeri merupakan respon terhadap potensi kerusakan jaringan atau aktual, dan melibatkan
respon fisiologis, perilaku dan emosional. Laporan dari Pasien sendiri dianggap
sebagai standar emas untuk mengukur rasa sakit.
Pengalaman nyeri diakui bersifat subjektif, individual dan separah apa yang
dilaporkan pasien. Namun, pengenalan ini tidak meluas dalam praktek klinis, khususnya di
UGD, dengan banyak penelitian menunjukkan rasa sakit yang sering tidak dikenali, penilaian
yang buruk, dan tidak diobati dengan tepat.
Nyeri dapat bersifat akut atau kronis. Sakit kronis berbeda dari nyeri akut dalam hal ini
nyeri kronik biasanya dirasakan pasien selama lebih dari tiga bulan. Sakit kronis memiliki
potensi untuk tidak diobati dengan tepat. Kejadian nyeri kronis meningkat di populasi Negara
Barat, dengan memperkirakan bahwa sepertiga dari penduduk Australia mengalami sakit kronis
dan umumnya terkait dengan orang tua.
ATS telah memasukan beratnya nyeri sebagai faktor dalam menentukan kode triase.
Dimasukkannya persepsi rasa sakit sebagai diskriminator fisiologis dalam penilaian triase adalah
merupakan pengakuan terhadap kedua faktor manusiawi yang terkait dengan memberikan
perawatan kepada anggota masyarakat, dan efek fisiologis rasa sakit. Efek terakhir ini
termasuk peningkatan risiko infeksi, penyembuhan yang tertunda, dan meningkatkan stress pada
fungsi selular dan stabilitas sistem organ.

1. Penilaian nyeri
Penilaian harus berusaha untuk menentukan mekanisme yang menimbulkan rasa sakit,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi pengalaman nyeri, dan bagaimana rasa sakit telah
mempengaruhi kapasitas fisik, emosi dan perilaku.
Seperti pengalaman rasa sakit itu sendiri, penilaian rasa sakit memerlukan pendekatan
multifaset, tidak alat satupun yang mampu memberikan pengukuran yang objektif dari rasa
sakit.
29
Elemen untuk dimasukkan dalam menilai nyeri meliputi:
• Deskriptor dan ekspresi verbal yang digunakan oleh pasien
• Informasi yang diperoleh dari pasien yang berkaitan dengan lokasi, intensitas, durasi, dan
faktor-faktor mengurangi dan memberatkan
• Denyut jantung, laju pernafasan, tekanan darah dan parameter fisiologis lainnya
• Ekspresi wajah dan bahasa tubuh yang ditampilkan oleh pasien
• Skala keparahan nyeri.Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
41
Laporan dari pasien dianggap metode yang paling dapat diandalkan menentukan beratnya
nyeri. Beberapa alat telah diciptakan untuk membantu mengukur nyeri pasien melalui laporan
dari psieni. Namun, tidak ada alat tunggal yang tepat untuk penilaian semua itu, dan perawat
harus memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam menggunakan berbagai alat pengkaji rasa
sakit yang dapat digunakan bila diperlukan, tergantung pada usia dan faktor-faktor budaya
seperti bahasa.
Skala keparahan nyeri yang sesuai untuk digunakan di triage meliputi skala penilaian
numerik (numeric rating scale )(NRS), yang juga dikenal sebagai skor nyeri verbal (verbal pain
score )(VPS), dan skala analog visual (visual analoge scale )(VAS). Ini menyediakan kurang
lebih 100 titik skala (NRS / VPS), atau skala 100 mm (VAS). Untuk beberapa pasien, skala
deskriptor verbal mungkin lebih cocok, dengan menggunakan istilah-istilah seperti, 'nyeri ringan
' 'tidak sakit', 'nyeri sedang ' dan nyeri berat', atau deskriptor lain yang sesuai seperti yang
diidentifikasi oleh pasien.
Untuk anak-anak kecil, skala pengukuran Wong-Baker FACES digunakan secara
lazim. Skala ini juga telah diadaptasi untuk digunakan l dalam populasi lain, misalnya pada
pasien yang terbatas dengan kemampuan untuk berkomunikasi dalam bahasa Inggris Namun,
praktik ini telah menimbulkan kecaman yang mungkin akan ditafsirkan sebagai merendahkan
pasien dewasa. Beberapa alat yang spesifik untuk budaya tertentu baik untuk dewasa dan anak-
anak telah dikembangkan dengan penekanan bahwa pelayanan harus peka dan responsif
terhadap isu-isu budaya. Memang, variasi budaya perlu dipertimbangkan dalam penerapan alat
penilaian nyeri.

30
Abbey Pain Scale(' Abbey ') adalah method Australia yang telah dirancang untuk
mengukur beratnya nyeri pada orang yang memiliki demensia dan tidak dapat menyampaikan
pengalaman nyeri mereka. Alat ini memberikan pendekatan yang sistematis untuk mengukur
beratnya nyeri di triase. Skor total dihitung dari tanggapan terhadap enam item, masing-masing
dengan skor maksimal tiga poin ( tidak nyeri = 0; nyeri berat = 3). Dari total kemungkinan 18
poin, skor 0-2 dinilai 'tidak sakit', 3-7 dinilai 'ringan', 8-13 dinilai 'sedang ', dan> 14 dinilai
'berat'.
Skala keparahan nyeri juga dapat digunakan untuk mengkategorikan laporan oleh pasien
ke dalamkatagori ringan, sedang atau berat. Kategorisasi tersebut dapat membantu dalam
menentukan suatu analgesia yang tepat melalui pengembangan algoritma pemberian analgesik
untuk pasien anak dan dewasa.

2. Penerapan kategori triase
Istilah deskriptif yang tercantum pada Tabel 7.1 harus digunakan sebagai panduan untuk
penilaian ATS.

Tabel 7.1 penentuan katagory triase
Deskriptor Katagory ATS
Sangat berat 2
Agak berat 3
Sedang 4
Minimal 5

Metode yang valid untuk penilaian nyeri kuantitatif 1
Visual analog skala
Gunakan 100 mm garis seperti yang ditunjukkan di bawah ini. Minta pasien untuk menandai
tingkat rasa sakit pada garis.

Skala pengkuran numerik

31
Pasien diminta untuk menyatakan angka yang setara dengan tingkat rasa sakit, dimana 0 =
tidak sakit, dan 10 = paling nyri, seperti ditunjukkan pada Tabel 7.2.(Skala ini juga dikenal
sebagai skala analog verbal.)

Tabel 7.2: Skala penilaian numerik
Deskripsi Nilai kuantitatif
Nyeri berat 7 -10
Nyeri sedang 4-6
Nyeri ringan 1-3
Tanpa nyeri 0

3. Pengelolaan nyeri yang efektif
Dalam triase, nyeri muskuloskeletal dapat secara efektif dikurangi melalui tindakan sederhana
seperti istirahat ( rest ) , es (ice ), kompresi ( compression )dan elevasi ( elevation )(RICE) .
Pemberian obat pada saat di triase bisa menimbulkan masalah. Praktek ini perlu didukung oleh
kebijakan dan prosedur dari institusi, dan harus dipertimbangkan oleh masing-masing bagian ,
dengan mempertimbangkan organisasi secara fisik dari daerah triase dan kemampuan untuk
menilai kembali, memantau dan mengevaluasi pasien.

BAB 5: TRIASE PADA PEDIATRI

5.1 Pernyataan Tujuan

32
Tujuan bab ini adalah untuk memberikan kerangka kerja untuk penerapan ATS untuk bayi, anak-
anak dan remaja.

5.2 Hasil pembelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu mengidentifikasi faktor-faktor fisiologis dan
perilaku yang menginformasikan tingkat urgensi pada populasi ini.

5.3Tujuan belajar
• Mendiskusikan penerapan ATS untuk populasi pediatrik.
• Identifikasi gambaran dari penyakit serius pada anak-anak.
• Membandingkan alat penilaian yang ada dan mempertimbangkan nilai yang didapat untuk
pengambilan keputusan triage untuk populasi ini.
• Menggunakan pendekatan fisiologis untuk menentukan tingkat urgensi klinis dan menerapkan
ATS kepada anak-anak yang datang ke UGD

Kata Kunci
• Prioritas klinis dan prinsip-prinsip urgensi untuk bayi, anak-anak dan remaja adalah sama
seperti yang digunakan pada orang dewasa.
• Menentukan tingkat membutuhkan pengenalan dari penyakit serius, beberapa gambaran
penyakit yang mungkin berbeda pada bayi dan anak-anak.
• Penilaian dari orang tua dan kapasitas mereka untuk mengidentifikasi penyimpangan dari
normal pada tingkat perkembangan anak-anak idak boleh dianggap remeh.
ertemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
5.4 Materi
Bayi dan anak-anak kecil berbeda dari orang dewasa secara fisiologis dan
psikologis. Anak dan remaja juga secara perkembangan berbeda dari orang dewasa. Prinsip-
prinsip penilaian pediatrik adalah sama seperti untuk penilaian dewasa, namun, usia
mempengaruhi pola presentasi, penilaian dan manajemen, anak-anak rentan terhadap kproses
prburukan yang cepat.
Konsistensi triase perlu dioptimalkan untuk populasi ini ketika usia, data historis dan
presentasi klinis digunakan dalam penilaian triase.
33
Pengkajian riwayat pada pediatri mengandalkan informasi yang diberikan oleh pengantar
dan kadang-kadang oleh anak atau orang muda. Sangat penting untuk mengembangkan
hubungan dengan pasien dan pengantar dalam rangka untuk memperoleh informasi maksimum
dalam waktu yang relatif singkat.
Menafsirkan makna dari informasi yang diberikan oleh pengantar adalah tantangan
tambahan ketika mentriage anak-anak, informasi yang diberikan dalam konteks ini akan
dipengaruhi oleh pengetahuan dan pengalaman pengantar pasien.
Pentingnya privasi untuk orang tua, anak-anak dan anak muda di
triase tidak boleh diabaikan.Masalah kesehatan yang ringan mungkin menjadi kesempatan bagi
orang tua untuk mencari bantuan mengenai isu-isu sensitive
. Kaum muda memiliki kebutuhan mental dan emosional yang tinggi dan membutuhkan
privasi yang lebih besar. Mereka mungkin ingin mendiskusikan masalah kesehatan mereka tanpa
kehadiran orang tua mereka.(Lihat Bab 5 untuk pedoman triase yang berhubungan dengan
masalah kesehatan mental.)

1. Urgensi Klinis
Sejumlah gambaran klinis telah ditemukan secara signifikan dapat memprediksi penyakit
serius pada bayi dan anak-anak muda.
Hewson et al. 90 menunjukkan nilai parameter mudah dinilai secara positif dalam
mengidentifikasi bayi dengan penyakit serius, termasuk tingkat aktivitas, kewaspadaan, suhu
kulit, pola makan dan output cairan. Secara khusus, parameter berikut dapat memprediksi
penyakit serius:
• Penurunan asupan makanan (<asupan ½ dari normal selama 24 jam )
• Kesulitan Pernapasan
• Memiliki kurang dari empat popok basah dalam 24 jam
• Penurunan aktivitas
• Mengantuk
• Menjadi pucat dan panas
• demam pada anak di bawah tiga bulan.
DepateBeberapa alat penilaian menggunakan tanda tersebut pada penyakit serius bayi dan anak
kecil di triase sebagai dasar pengambilan keputusan. Ini termasuk Triage Observasi Tool dan

34
SAVE CHILD . Pengamatan Skala Yale alat lain yang mungkin dapat membantu dalam
mendeteksi bakteremia pada bayi .

2. Pendekatan Fisiologis penilaian triase dan pengambilan keputusan
 Penampilan umum
data klinis yang berkontribusi pada penilaian urgensi dapat diperoleh dari mengamati
penampilan umum seorang anak yang datang ke UGD. Hal ini penting dalam kasus di
mana pemeriksaan kemungkinan akan membuat anak dan bayi marah, hal ini akan
membuat pemeriksaan lebih lanjut sulit.
 Airway
Evaluasi saluran udara akan berkonsentrasi pada penentukan patensi jalan nafas.
Stridor merupakan indikator penyumbatan saluran napas, dan karena itu menunjukkan
kondisi yang perlu dtangani segera.
Evaluasi obstruksi jalan napas pada bayi dan anak-anak harus dilakukan dengan
menilai kerja pernapasan.Manajemen tulang belakang servikal bentuk komponen
evaluasi jalan nafas jika pasien datang debgan riwayat trauma.
Pengkajian dan pengelolaan anak yang kemungkinan cedera servikal sangat
menantang dan dapat meningkatkan urgensi dari pasien.
 Breathing
Secara luas diakui bahwa bayi dan anak-anak kemampuan mentoleransi gangguan
pernapasan sangat buruk, dan peningkatan kerja pernafasan telah terbukti menjadi
indikator penyakit serius pada bayi.

Kerja pernapasan dan status mental merupakan indikator yang paling berguna dari
keparahan asma. Parameter-parameter ini juga dianggap dapat memprediksi keparahan
pada bayi dan anak-anak muda dengan ganguan respirasi .
Meskipun adanya peningkatan tingkat pernapasan, retraksi, nasal falring dan
berbagai tanda-tanda klinis lainnya adalah indikasi penyakit yang signifikan,
ketidakhadiran tanda /gejala tersebut tidak selalu menjadi prediktor negatif dari penyakit
serius.

35
Perawat triage didorong untuk menggunakan sejumlah parameter untuk membuat
penilaian gangguan pernafasan.
 Sirkulasi
Hipotensi adalah suatu tanda yang sangat terlambat dari gangguan hemodinamik
pada bayi dan anak-anak. Penilaian awal harus bergantung pada penampilan umum, nadi
dan waktu pengisian ulang kapiler central.
• Pucat pada bayi merupakan temuan yang signifikan dan indikator penyakit serius.
• Waktu pengisian ulang kapiler merupakan indikator perfusi central dan merupakan
ukuran tidak langsung fungsi kardiovaskular.
 Estimasi dari tingkat dehidrasi sangat penting - lihat Tabel 8.1.

Tabel 8.1 Penkajian Tingkat dehidrasi pada anak anak

Tanda Keparahan
Ringan Sedang berat
Kondisi Umum Haus, gelisah, agitasi Haus, gelisah, mudah Menarik diri, mengantuk atau
tersinggung koma; pernapasan cepat
Nadi Normal Cepat, lemah Cepat, lemah
Fontanele anterior normal Cekung Sangat cekung
mata normal Cowong Sangat cowong
Air mata Normal Tidak ada Tidak ada
Membrane mukosa Sedikit kering Kering Kering
Turgor kulit Normal Menurun Menurun
Urine Normal Berkurang, pekat Tidak dalam beberapa jam
Penurunan BB 4-5 % 6.9 %  10%
 Disability
Abnormaliatas kesadaran membutuhkan penilaian segera. Suatu perubahan
dalam aktivitas dapat menjadi indikator penyakit serius pada bayi dan anak-anak.
Penurunan kesadaran dapat merupakan tanda gangguan oksigenasi atau sirkulasi
Tingkat perkembangan yang berbeda dari anak-anak mempersulit penilaian tingkat
kesadaran dan penilaian neurologis. Skala AVPU adalah metode yang baik untuk menilai
tingkat kesadaran pasien di triase.
Jangan pernah meremehkan peran dari orang tua atau wali. Mereka sering akan
dapat mengidentifikasi penyimpangan kecil dari normal, yang mungkin Anda tidak dapat
mendeteksi secara klinis.

36
Penilaian Nyeri juga harus membentuk komponen penilaian neurologis. Penilaian nyeri
pada anak-anak mungkin memerlukan adaptasi alat penilai nyeri, dan akan tergantung pada
usia anak. Sebagai contoh, alat-alat penilai perilaku akan sesuai untuk anak-anak pra-verbal,
skala wajah sesuai untuk anak-anak verbal fase awal dan skala analog visual untuk anak-
anak yang lebih tua.
7
 Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dapat dikumpulkan dari sejumlah sumber, termasuk anak dan / atau
pengasuh.
Mekanisme cedera anak – anak berbeda dari orang dewasa dengan riwayat
trauma. Mekanisme cedera merupakan bagian penting dari penilaian, seperti pada orang
dewasa, dan dapat digunakan untuk memprediksi pola cedera. Misalnya, fraktur greenstick
khas pada anak muda karena terjatuh. Perlindungan terhadap anak – anak perlu
diperhatikan.
Hal ini penting untuk memastikan riw menular, seperti cacar air.yat mengalami penyakit
infeksi seperti cacar.
 Riwayat penyakit dahulu
Co- morbid harus dievaluasi untuk mengetahui kemungkinan dampak pada kondisi akut
mereka dan urgensi klinis. Sebagai contoh, bayi prematur atau anak-anak dengan penyakit
jantung bawaan atau penyakit paru-paru memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk
mengalami disfungsi kardiorespirasi yang signifikan akibat infeksi saluran pernapasan.
Riwayat penyakit dahulu Pediatri juga harus mempertimbangkan riwayat perinatal dan
imunisasi.

Tabel 8.2 menunjukkan diskriminator fisiologis anak untuk ATS menggunakan metode
surveyprimer

37
Tabel 8.2 diskriptor Fisiologis pediatri

Katagori 1 Katagori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5
Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Airway Obtruksi Bebas bebas Bebas Bebas
total Partial Partial
Partial obstruksi obstruksi
obstruksi dengan dengan
dengan respiratory respiratory
respiratory distress distress
distress berat sedang ringan
Breathing Tidak ada Ada nafas Ada nafas Ada nafas Ada nafas
pernapasan /
hipoventilasi
Circulation/ Respiratory Respirator Respirator Respiratory Respiratory
dehidrasi distress berat y distress y distress distress tidak distress tidak
↓kesadaran seperti : sedang ringan ada : ada :
kegiatan Penggunaan seperti : seperti : Penggunaan Penggunaan
pengisian aksesorius Penggunaa Penggunaa aksesorius tidak aksesorius tidak
ulang kapiler berat n n ada ada
<2 detik aksesorius aksesorius
mukosa Retraksi sedang ringan Retraksi tidak Retraksi tidak
mulut kering berat ada ada
mata cekung Cyanosis Retraksi Retraksi
↓ turgor akut sedang ringan ada sirkulasi ada sirkulasi
tidak ada air Kulit pucat Kulit
mata Tidak ada kemerahan Ganguan Ganguan
respirasi sirkulasi ada hemodinamik ada hemodinamik ada
dalam Bradikardia sirkulasi ada : :
nadi cepat yang sirkulasi Nadi perifer Nadi perifer
/lemah signifikan Ganguan teraba teraba

38
takikardia seperti : HR hemodina Ganguan Kulit Kulit
keluaran urin < 60 pada mik sedang hemodina kemerahan,hanga kemerahan,hanga
bayi : mik t,da t,da
Nadi lemah ringan : Tachycardia Tachycardia
Ganguan dan cepat Nadi ringan n kering ringan n kering
hemodinami pada perifer
k berat : brachial teraba Dehidrasi tidak
Nadi perifer Kulit Kulit < 3 t/g dehidras ada
tdk teraba pucat dan pucat dan i
Pucat kulit, dingin, hangat,
dingin, Tachycardi Tachycardi
lembab, a sedang a ringan
mottled pengisian
Signifikan ulang
tachycardia kapiler 2-4 3- 6 t/g
pengisian detik. dehidras
ulang kapiler i
> detik. >6 t/g
dehidras
Perdarahan i
yand tidak
terkontrol

Disability GCS <9 GCS 9-12 GCS >13 GGCS normal GGCS normal
Penurunan Penurunan tidak ada tidak ada
aktifitas aktifitas penurunan GCS penurunan GCS
pada pada dari sebelumnya dari sebelumnya
tingkat tingkat
Penurunan Tidak ada
berat : sedang :
aktifitas pada Penurunan
Tidak ada Lethargia
tingkat ringan :

39
kontak Diam tapi ada aktifitas :
mata Kontak kontak mata
Bermain
Penurunan mata jika
Berinteraksi
tonus otot dirangsang
dengan orang tua tersenyum

Factor resiko untuk penyakit yang serius atau trauma
Ini harus dipertimbangkan dalam riwayat penyakit pasien dan data fisiologis.
faktor risiko yang banyak = peningkatan risiko cedera serius.
Kehadiran satu atau lebih faktor risiko dapat mengakibatkan alokasi kategori triage yang lebih
tinggi.

Mekanisme Co Usia <3 variabel sejarah, misalnya Lain, misalnya
cedera, morbiditas, bulan dan kejadian • Ruam
misalnya misalnya • demam sebelumnya presentasi ke ED • aktual /
• cedera HX prematur • • apnoeic / cyanotic episode potensial efek
tembus • penyakit perubahan • kejang Kegiatan obat / alkohol
• jatuh> 2 - pernapasan akut untuk • menurun asupan • eksposur kimia
tinggi • Penyakit makan • penurunan output • envenomation
MCA •> 60 kardiovaskul berkelok- bangku jelly • merah saat ini • perendaman
kph ar kelok! • muntah bernoda empedu. • perubahan
• MBA / • Penyakit • Parental keprihatinan dalam tubuh
sepeda> 30 ginjal perubahan suhu.
km / jam • karsinoma akut tidur
• pejalan • diabetes berkelok-
kaki • kelok!
• ejeksi / penyalahgun Korban
rollover aan zat kekerasan,
• • immuno- misalnya
berkepanjan dikompromik • Anak
gan an beresiko
pelepasan • Penyakit •

40
menit bawaan penyeranga
• kematian • medis HX n seksual
penghuni kompleks. •
mobil yang pengabaian
sama
• ledakan.
.
Kategori 1 -
Kategori
Langsung

Katagori 1 Katagori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5
Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Nyeri berat : Nyeri sedang : Nyeri ringan : Tidak ada atau
Pasien / Pasien / Pasien / keluarga Nyeri ringan :
keluarga keluarga melaporkan nyeri Pasien / keluarga
melaporkan melaporkan sedang melaporkan nyeri
nyeri berat nyeri sedang Kulit kemerahan r
Kulit pucat dan Kulit pucat dan dan hangat Ingan
dingin dingin Tidak ada Kulit kemerahan
Perubahan Perubahan Perubahan vital dan hangat
vital sign vital sign sign Tidak ada
Meminta Meminta Meminta Perubahan vital
analgesia analgesia analgesia sign
menolak
analgesia
Gangguan Gangguan Gangguan Tidak Gangguan
neurovascular neurovascular neurovascular neurovascular
berat sedang ringan :
Tidk ad nadi nadi ada nadi ada

41
Tidak ada ada sensasi normal /↓sensasi
sensasi Dingin Dingin
Dingin bergerak Normal
Tidak bergerak ↓ pengisian /↓bergerak
↓ pengisian kapiler pengisian kapiler
kapiler normal

BAB 6: KEHAMILAN PADA TRIASE

6.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan bab ini adalah untuk:
• Memberikan garis besar adaptasi fisiologis yang terjadi pada kehamilan, dan
• Mendiskusikan faktor-faktor yang mempengaruhi alokasi kode triase untuk wanita hamil.

6.2 Hasil pembelajaran

42
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menyebutkan perubahan fisiologis utama
yang terjadi pada kehamilan dan menjelaskan bagaimana adaptasi ini akan
mempengaruhi alokasi kode triase. Peserta juga akan dapat mengidentifikasi komplikasi yang
umum dan mengancam jiwa d triase dapat terjadi di triage dan mendiskusikan bagaimana
tingkat urgensi ditentukan untuk kondisi ini.

6.3 Tujuan belajar
• Mengetahui perubahan fisiologis pada kehamilan yang dapat memodifikasi pengambilan
keputusan triase.
• Menjelaskan pertanyaan yang relevan untuk menanyakan tentang riwayat obstetric seorang
wanita.
• Mendiskusikan kondisi non-obstetri umum yang dapat berdampak buruk pada wanita hamil dan
anak yang dikandung.
• Menjelaskan faktor-faktordari ibu yang harus waspada perawat Triage sehingga penilaian
janin segera diperlukan.
• Mendiskusikan komplikasi obstetri yang signifikan dari kehamilan yang berdampak pada
wanita hamil dan anak yang dikandung.

Kata Kunci
• Semua wanita usia subur harus dianggap hamil sampai terbukti sebaliknya.
• Penilaian yang urgensi harus dilakukan baik pada ibu dan janin.
• Peningkatan Tekranan darah tinggi merupakan tanda perburukan: semakin tinggi tekanan darah
pemeriksaan semakin mendesak.
• Wanita hamil berada pada mempunyai sejumlah kondisi beresiko, meliputi pendarahan otak,
trombosis otak, radang paru-paru berat, aritmia atrium, trombosis vena dan embolus, diseksi
arteri spontan, cholelithiasis dan pielonefritis, daripada wanita tidak hamil dalam usia subur .

43
• Presentasi mungkin termasuk kekhawatiran tentang manifestasi normal dan perkembangan
kehamilan.

6.4 Materi
1. Triage dan pasien hamil
Seorang wanita hamil yang datang ke UGD memberikan sejumlah tantangan unik bagi perawat
Triage.
• Perawat Triage harus memahami adaptasi fisiologis dan anatomi normal dari kehamilan karena
ini akan mempengaruhi penilaian.
• Proses triage harus mempertimbangkan keselamatan ibu dan janin dan potensi ancaman untuk
keduanya.
• Wanita hamil dapat datang dengan penyakit tertentu.
Gambaran dari beberapa penyakit dimodifikasi oleh kehamilan dan beberapa penyakit hanya
terjadi pada kehamilan.
Kehamilan dan primery survey
 Airway
Setiap wanita hamil yang datang ke UGD yang berpotensi mengalami gangguan jalan napas
memerlukan perhatian medis segera. Wanita hamil sering sulit diintubasi
karena ukuran pasien, posisi pasien dan kebutuhan obat induksi yang berbeda akibat perubahan
fisiologis kardiovaskular.

 Pernafasan
Progesteron dianggap bertanggung jawab dalam mempengaruhi kepekaan pusat
pernafasan dan meningkatkan rangsangan untuk bernapas.
Wanita hamil umumnya mengalami peningkatan vaskularisasi hidung dan jalan
nafas dan edema mukosa. Ini menyajikan sebagai peningkatan keluhan tentang hidung
tersumbat.
Sekitar sepertiga dari wanita dengan asma mengalami perburukan penyakit
mereka selama kehamilan.

44
 Sirkulasi
Kehamilan digambarkan sebagai kondisi hiperdinamik dan perubahan fisiologis
terjadi pada awal kehamilan 6-8 minggu. Progesteron menyebabkan vasodilatasi l dan
estrogen berkontribusi pada 40-50 persen peningkatan volume darah. Tekanan darah
diastolik turun rata-rata 6-17 mmHg, dengan tekanarah terendah selama trimester kedua.
Cardiac output (CO) meningkat sebesar 30-50 persen.
Pada kehamilan 20 minggu, berat rahim menekan vena cava inferior jika wanita
hamil berbaring di punggungnya. Penurunan aliran plasenta cukup untuk menggangu
kesejahteraan janin dan turunnya aliran baliki vena mengurangi curah jantung dan
tekanan darah ibu. Perubak spsesifik terjadi pada pembuluh darah yang mempengaruhi
wanita hamil sehingga terjadi diseksi arteri spontan.Departemen Kesehatan dan Penuaa-
DaruratArteri limpa, arteri subklavia dan aorta, misalnya, memiliki kecenderungan
meningkat terjadi diseksi spontan, bahkan pada wanita yang tidak memiliki riwayat
medis sebelumnya.
Kekerasan d lebihlam rumah tangga sering trejadi selama kehamilan dan
berhubungan dengan peningkatan komplikasi obstetri bagi ibu dan neonates.
Hal – hal penting yang perlu diperhatikan :
1. Wanita hamil sering mengalami jantung berdebar selama kehamilan, yang biasanya
karena hiperdinamik aliran darah.
2. Volume aliran darah yang tinggi dan dinamis adalah diperkirakan berkontribusi pada
peningkatan resiko pendarahan otak (terutama perdarahan sub-arakhnoid (SAH))
pada kehamilan.
3. Tidak biasa bagi wanita hamil untuk mengalami kemerosotan kondisi yang tiba-tiba
dan serius sehingga menunjukkan tanda-tanda hemodinamik kompensasi de-
memerlukan penilaian medis yang mendesak.
4. Setiap wanita hamil > 20 minggu kehamilan harus berbaring pada posisi miring lateral
kiri (ganjal di bawah pinggul kanan ibu, atau miringkan seluruh tempat tidur jika
pemberian ganjalan merupakan kontraindikasi).
5. Embolus paru relatif sering terjadi selama kehamilan karena perubahan dalam sistem
koagulasi yang berhubungan dengan kehamilan.

45
6. Dalam kasus trauma, semua kriteria trauma harus diperhatikan. pertimbangan termasuk
trauma pada plasenta, uterus atau janin, terutama pada trimester ketiga ketika janin
sedang tumbuh. Tanda-tanda vital ibu mungkin dapat tetap stabil bahkan ketika
kehilangan sepertiga dari volume darah .
7. Perlakuan awal yang terbaik untuk janin adalah resusitasi optimum dari ibu.

Kondisi umum dapat ditemukan di UGD sesuai dengan usia kehamilan
1. Masalah yang terjadi sebelum 20 minggu
Wanita Hamil sering datang ke UGD dengan keluhan pendarahan vagina. Penyebab
umum termasuk berbagai jenis keguguran (yaitu terancam, tak terelakkan, lengkap, tidak lengkap
dan septik).
• Pengetahuan tentang volume dan perdarahan warna per vagina (PV) akan membantu perawat
Triage menentukan kategori urgensi kasus.
• Kehilangan darah merah terang biasanya menunjukkan perdarahan aktif, sedangkan kehilangan
darah merah kecoklatan biasanya terjadi sudah lama.
• Banyak wanita juga menyampaikan keluhanyang berhubungan dengan abdominal pain yang
mungkin bisa disamakan dengan periode nyeri yang berat.
• Nyeri Bahu dapat menjadi indikasi perdarahan kehamilan ektopik.
• Diagnosis pertama dan utama untuk wanita dengan usia subur, yang datang dengan keluhan
perdarahan pervaginam setelah prosedur sterilisasi, adalah suatu kehamilan ektopik -. artemen
KesehaNyeri abdomen merupakan gejala yang paling umum dari pecahnya kehamilan
ektopik. Kehamilan ektopik yang tidak pecah umumnya hadir dengan pendarahan (pada
umumnya berwarna coklat) karena kadar progesteron rendah dan akibat pecahnya desidua.
Terlepas dari diagnosis, tanda-tanda vital yang menyimpang dari normal dan rasa sakit
yang parah (seperti torsi atau kista pecah) menandakan perlunya penilaian medis yang segera.

2. Masalah yang terjadi dari 20 minggu dan seterusnya
Wanita hamil pada umur kehamilan 20 minggu kehamilan akan mengalami kondisi
obstetri berikut:
• Perdarahan antepartum

46
• Preeklamsia (termasuk eklampsia)
• Pecah membran dan kelahiran yang pre term
. Hipertensi (> 140/90) adalah tanda penting terutama untuk memperingatkan Perawat
Triage pada masalah yang lebihserius. Adanya gejala-gejala terkait preeklampsia
berat menndakan perlunya penilaian medis yang mendesak. Antara lain:
• Sakit kepala
• Gangguan Visual
• Nyeri epigastrium
• nyeri kuadran kanan (kuadran kanan atas) atas
Edema Non-dependen.
Wanita hamil tersebut beresiko kejang dan abruption plasenta, dan janin memiliki risiko
tinggi insufisiensi plasenta.
Ada korelasi antara derajat hipertensi dengan komplikasi seperti pendarahan otak.
• Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai kehilangan darah dari vagina > 15 mL pada 20
minggu kehamilan.
• Penyebab umum meliputi praevia plasenta dan plasenta.
• Pada plasenta praevia, kehilangan darah biasanya terlihat pada vagina dan tidak selalu disertai
dengan rasa sakit.
• Pada Abruptio plasenta, gejala utama adalah sakit perut. Kehilangan darah mungkin
tersembunyi antara plasenta dan rahim. Perubahan Hemodinamik hanya terlihat dengan
pendarahan besar, berdarah lebih kecil mungkin sulit untuk mendeteksi atau lebih
mudah dideteksi dengan cardiotocograph abnormal (CTG).Tanda-tanda utama dan gejalanya
adalah perubahan hemodinamik yang terkait dengan shock hipovolemik dan sakit perut.

Wanita Setelah Melahirkan mungkin datang dengan keluhan berikut ini:
• Perdarahan postpartum sekunder ± sepsis nifas
• Mastitis
• Luka infeksi
• Eklampsia
• Cardiomyopathy postpartum

47
• Depresi Postnatal.
Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidika
2. Ancaman Penting untukkeselamatan janin
• Perubahan dalam saturasi oksigen pada ibu memiliki relevansi langsung pada kesejahteraan
janin. Penurunan kecil oksigenasi ibu sangat berdampak pada oksigenasi janin karena
pergeseran kiri dalam kurva disosiasi oxyhaemoglobin terkait dengan hemoglobin
janin. Pertimbangkan pengukuran saturasi oksigen di triase pada semua wanita hamil.
• Perubahan Mayor pada tekanan darah (baik tinggi atau rendah) tidak ditoleransi oleh janin.
• Perdarahan aktif vagina pada kehamilan merupakan risiko bagi janin.
• Nyeri perut selama kehamilan mungkin merupakan suatu proses patologis mengancam janin.
• Wanita hamil biasanya dapat merasakan gerakan janin 18-20 minggu kehamilan. Sebuah pola
pergerakan janin regular merupakan tandameyakinkankesejahteraan janin. Tidak ada
atau gerakan janin berkurang memerlukan penilaian awal.
Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan

BAB 7: TRIAGE PADA KESEHATAN JIWA

7.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan dari bab ini adalah untuk:
 Menjelaskan indikator klinis untuk penyakit mental secara umumdi UG
 Membahas deskripsi klinis untuk masing-masing dari lima kategori ATS bagi pasien yang
datang ke UGD dengan gangguan perilaku akut dan / atau penyakit mental.

7.2 Hasil pembelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menggambarkan penilaian cepat terkait
masalh penyakit mental di triase, mengidentifikasi faktor risiko penyakit mental yang berkaitan
dengan triase, dan menerapkan kategori ATS yang mencerminkan kebutuhan seseorang untuk
mendapatkan intervensi darurat.

48
7.3 Tujuan belajar
• Menjelaskan kondisi kesehatan mental umum terjadi pada tahap kehidupan yang berbeda
(muda, dewasa, lansia) yang dapat ditemukandi triase.
• Mengidentifikasi faktor-faktor risiko spesifik yang berhubungan dengan penyakit mental untuk
unit triase di UGD.
• Menerapkan prinsip-prinsip penilaian kesehatan mental dalam konteks ini.
• menghubungkan jenis gangguan kesehatan mental dengan deskriptor yang terdapat dalam ATS.
• Menganalisis pendekatan untuk penilaian kesehatan mental dalam hal kekuatan dan
kelemahan.
• Pertimbangkan strategi yang dapat digunakan meningkatkan penilaian kesehatan mental di
triase di tempat kerja Anda.

Kata Kunci
• Pendekatan primer-survei yang biasa digunakan untuk menilai semua pasien yang masuk,
harus lengkap sebelum memulai penilaian kesehatan mental.
• Triase kesehatan Mental didasarkan pada penilaian penampilan, perilaku dan percakapan.
• Alokasi kode triase harus didasarkan pada kriteria klinis yang konsisten dengan deskriptor ATS
untuk gangguan perilaku akut dan perilaku berisiko merugikan diri sendiri atau orang lain.

7.4 Materi
1 . Latar Belakang
Sejak akhir 1990-an sejumlah alat telah dikembangkan dan disempurnakan untuk
mengoptimalkan konsistensi triase untuk pasien yang datang ke UGD dengan gangguan perilaku
akut atau penyakit mental primer. Sebagai contoh, di New South Wales, Sutherland Hospital
mengembangkan pedoman triase kesehatan mental bagi UGD. Di Tasmania, Smart, Pollard dan
Walpole (1999) memperkenalkan empat poin skala triage kesehatan mental yang akan digunakan
bersama dengan ATS. Di Victoria, evaluasi lebih lanjut dari alat Tasmania menemukan perbedaan
digunakan sesuai dengan pelatihan khusus, dan menyarankan bahwa pendidikan lebih lanjut
diperlukan untuk meningkatkan pemanfaatan alat ini. Kemudian, Departemen Kesehatan New

49
South Wales menerapkan pedoman management kesehatan mental di UGD. Sydney Area Health
service (SESAHS) melanjutkan untuk mengembangkan triage kesehatan mental dengan lima
tingkat untuk meningkatkan konsistensi triase pada kunjungan pasien kesehatan mental.
2. Pendekatan
Ada dua langkah yang penting dalam menentukan waktu untuk pengobatan untuk orang dengan
gangguan kesehatan mental: memperoleh data penilaian yang akurat dan menerapkan kode ATS
sesuai.
Kedua langkah harus dilakukan dengan kesadaran akan faktor risiko yang merugikan
(membahayakan diri dan menyakiti orang lain). Secara khusus, risiko tinggi berhubungan dengan
kegagalan dari kondisi sebelumnya baik pada fase akut atau gangguan mental yang berat.

3. Penilaian
Pasien mungkin akan dibawa ke UGD oleh polisi, ambulans, pekerja komunitas
kesehatan mental atau anggota keluarga, serta datang sendiri.
Pendekatan primer-survei yang biasa untuk menilai semua pasien yang masuk harus
diselesaikan sebelum memulai penilaian kesehatan mental. Hal ini meliputi menanyakan kepada
pasien mengapa mereka berada di UGD hari ini, dan siapa yang membawa mereka. Adalah
penting untuk terbuka, mendengarkan isyarat verbal, mengklarifikasi, dan tidak menghakimi.
Penilaian ini tidak dimaksudkan untuk membuat diagnosis, tetapi untuk menentukan urgensi dan
mengidentifikasi kebutuhan mendesak untuk pengobatan.
Penyakit psikotik, penyakit depresi, percobaan bunuh diri, pikiran untuk bunuh diri,
kecemasan, krisis situasional akut, ganguan akibat zat, dan gejala fisik tidak disertai adanya
penyakit adalah gambaran yang paling umum dari gangguan kesehatan mental di triase.
Selalu menjaga keselamatan Anda dan keselamatan orang lain. Jika perilaku pasien
meningkat, cari bantuan segera.
DepartePerlu diketahui juga bahwa tidak semua perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit
mental. Beberapa perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit organik seperti hipoglikemia,
delirium, cedera otak atau intoksikasi. Kelainan organik ini merupakan penyebab perilaku yang
tidak biasa dan mengganggu, mungkin terlihat seperti penyakit mental padahal sebenarnya
bukan. Saling mempengaruhi antara, psikologis dan sosial-budaya faktor biologis yang

50
berhubungan dengan penuaan kadang membuat sulit untuk secara jelas mengidentifikasi
masalah-masalah kesehatan mental.

4. ABC dari penilaian kesehatan mental
ABC dari penilaian kesehatan mental adalah sebagai berikut.
 Appearance (Penampilan)
Seperti apakah penampilan pasien?
• Apakah mereka acak-acakan, tak terurus atau baik?
• Apakah mereka mengenakan pakaian yang sesuai untuk cuaca?
• Apakah mereka terlihat kurang gizi atau mengalami dehidrasi?
• Apakah mereka menunjukkan tanda luka terlihat?
• Apakah mereka nampak mabuk, memerah, dengan pupil melebar atau sesuai?
• Apakah mereka tegang, merosot di atas, menampilkan postur aneh atau wajah
menyeringai?
Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang, pikiran dan
kemampuan untuk perawatan diri.
 Affect
Apa yang anda observasi pada status emosional pasien saat ini?
• Apakah mereka datar, sedih, menangis, stres atau cemas?
• Apakah ekspresi emosi mereka berubah dengan cepat?
• Apakah emosi mereka tidak konsisten dengan apa yang mereka bicarakan?
• Apakah mereka terlalu bahagia?
Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang.
 Behaviour (Perilaku)
Bagaimana pasien berperilaku?
• Apakah mereka gelisah, gelisah, bernapas atau gemetar?
• Apakah mereka menampilkan tindakan aneh, aneh atau tak terduga?
• Apakah mereka berorientasi?
Bagaimana pasien bereaksi?

51
• Apakah mereka marah, bermusuhan, tidak kooperatif, lebih-akrab, curiga, terjaga,
ditarik, tidak tepat atau takut?
• Apakah mereka menanggapi suara tak terdengar atau suara, atau orang yang tak terlihat
atau benda?
• Apakah mereka memperhatikan atau menolak untuk berbicara?Depart
Kemungkinan pertanyaan:
• 'Ini mungkin menyedihkan bagi Anda. Bisakah Anda ceritakan apa yang terjadi? "
• "Saya dapat melihat bahwa Anda sangat cemas. Apakah Anda merasa aman? "
• "Saya dapat melihat bahwa Anda sedang marah. Dapatkah Anda memberitahu saya
mengapa? "
• 'Apakah pikiran Anda masuk akal bagi Anda? "
• 'Apakah Anda minum obat ? "
Percakapan dan suasana hati ( mood )
• Bahasa apa yang sedang diucapkan?
• Apakah penterjemah diperlukan?
Percakapan
Bagaimana pasien berbicara?
Apakah percakapan mereka masuk akal?
• Apakah cepat, berulang, lambat atau terputus, atau apakah mereka bisu?
• Apakah mereka berbicara keras, pelan atau berbisik?
• Apakah mereka berbicara dengan jelas atau slurring?
• Apakah mereka berbicara dengan marah?
• Apakah mereka menggunakan bahasa cabul?
• Apakah mereka berhenti di tengah kalimat?
• Apakah Anda berpikir pembicaraan pasien sedang terganggu karena mereka mendengar
suara-suara?
• Apakah mereka tahu hari dan waktu saatini dan bagaimana mereka sampai di UGD?
Suasana hati
Bagaimana pasien menggambarkan suasana hati mereka? Apakah mereka mengatakan
bahwa mereka merasa:

52
• rendah diri, tidak berharga, depresi atau sedih?
• Marah atau pemarah?
• Cemas, takut atau takut?
• Sedih, benar-benar bahagia atau tinggi?
• Seperti mereka tidak dapat berhenti menangis sepanjang waktu?
Menurut anda Apakah resiko bunuh diri / pembunuhan?

Misalnya, apakah pasien memberitahu Anda bahwa mereka berpikir tentang bunuh diri,
ingin menyakiti orang lain, khawatir tentang apa yang orang pikirkan tentang mereka,
mengkhawatirkan bahwa pikiran mereka tidak masuk akal, takut bahwa mereka kehilangan
kendali, merasa sesuatu yang mengerikan akan terjadi kepada mereka, dan / atau merasa
tidak mampu mengatasi segala sesuatu yang telah terjadi pada mereka akhir-akhir ini
sehubungan dengan stressors baru-baru ini?

Kemungkinan pertanyaan:
• 'Apakah Anda merasa putus asa tentang segala sesuatu? "
• 'Apakah Anda merasa bahwa seseorang atau sesuatu yang membuat Anda berpikir hal-hal
ini? "
• 'Apakah anda sedang diberitahu untuk menyakiti diri sendiri dan / atau orang lain? "
• 'Apakah anda merasa menjalani hidup yang tidak layak ? emen Kesehatan dan Penuaan –
Da Kunjungan di UGD untuk pasien yang menyakiti diri atau risiko mencederai diri
sangat umum dan meningkat, pada semua kelompok umur.Terlepas dari motivasi atau niat,
perilaku tersebut terkait dengan risiko tinggi kematian. Pertimbangkan penggunaan Undang-
Undang Kesehatan Mental 2000 dan penilaian risiko (seperti penghapusan senjata dan
observasi ketat).

Kemungkinan pertanyaan:
• 'Seberapa sering anda memiliki pikiran? "
• 'Apakah Anda memiliki rencana apa yang mungkin Anda lakukan? "
• 'Apakah Anda memiliki akses ke tablet / pistol?

53
Pertimbangan lain
Pertimbangan lain dalam penilaian kesehatan mental meliputi:

Dimentia
Demensia adalah masalah umum. Ini bukan diagnosis akan tetapi merupakan sekelompok
gejala progresif, yang paling umum adalah:
• kehilangan memori dan kebingungan
• penurunan intelektual
• Perubahan kepribadian.
Subtipe meliputi:
• demensia vaskular
• Penyakit Alzheimer
• demensia alkohol.
Komplikasi demensia meliputi:
• Delirium
• sakit fisik
• depresi
• gejala psikotik.

Delirium
Delirium bukanlah gangguan tetapi sindrom klinis. Ini adalah penyebab banyak penderitaan
dan cacat dan memberikan kontribusi besar terhadap morbiditas dan kematian. Ini adalah
suatu kondisi organik reversibel yang ditandai dengan:
• fluktuasi keadaan sadar
• agitasi psikomotor
• Pikiran yang tidak terorganisir.
• gangguan persepsi, misalnya, halusinasi.

Pemuda

54
Depresi merupakan masalah kesehatan mental yang paling umum untuk orang muda dan
merupakan faktor risiko untuk perilaku bunuh diri.

Orang dengan depresi mungkin menunjukkan:
• Merasa tidak berharga
• banyak menangis
• Berhenti menikmati hidup mereka
• Merasa sengsara sepanjang waktu
• Menjadi sangat mudah tersinggung
• sangat rahasia
• Mengambil risiko yang keluar dari karakter (seperti pesta minuman keras dan / atau
penyalahgunaan zat)
• Drop out dari sekolah atau keluar dari pekerjaan mereka.

Psikostimulan
Psikostimulan adalah kelompok obat yang merangsang sistem saraf pusat,
menyebabkan perasaan kepercayaan diri palsu, euforia, kewaspadaan dan energi.
Psikostimulan umum meliputi metamfetamin (meth, crystal meth, es, dasar), yang
amphetamine (kecepatan) derivatif.
Psikostimulan dapat menghasilkan gejala yang mirip dengan psikosis paranoid,
termasuk delusi penganiayaan, halusinasi visual dan auditori aneh, dan ledakan kekerasan.
Gejala tidak terkait dengan waktu menelan obat atau dosis yang digunakan.
Penilaian dan pengelolaan yang cepat dan aman dari gangguan perilaku
akut dan komplikasi medis adalah prioritas.
Menerapkan ATS
Panduan yang berbasis bukti yang terdapat pada Tabel 5.1 harus digunakan bersama
dengan ATS.

55
Tabel 5.1 Alat Triage pada Kesehatan Mental

Kode triage dan target waktu Deskripsi Gambaran kondisi Prinsip penanganan secara umum
penanganan

1, Segera ( Immediate) Berbahaya terhadap Terobservasi Pengawasan
kehidupan (Diri sendiri
- Perilaku kekerasan Lanjutakan pengawasan visual
atau orang lain)
dengan rasio 1:1
Australasia Triage - Kepemilikan senjata
Skala 1 menyatakan:
- mencederai diri sendiri di
- gangguan perilaku Berat UGD Tindakan
dengan ancaman
- agitasi yang ekstrim atau - Beritahukan staf medis UGD
bahaya terjadinya kekerasan kegelisahan segera

- Perilaku Aneh / bingung - Aktifkan triase kesehatan
mental atau sejenisnya

- Menyediakan lingkungan yang
Dilaporkan
aman bagi pasien dan orang lain
- perintah Verbal untuk
- Pastikan personil yang
melakukan membahayakan
memadai untuk memberikan
diri sendiri atau orang lain,
pengekangan / penahanan

56
bahwa orang tersebut berdasarkan standar institusi

tidak dapat menolak (perintah
halusinasi)
pertimbangkan
- Perilaku kekerasan terakhir
- Memanggil keamanan + / -
yang dilakukan
polisi jika keselamatan staf atau
pasien terganggu. Mungkin
memerlukan beberapa staf.
Supervisi

Pengamatan visual
berkelanjuatn rasio 1:1 - 1:1 observasi

(Lihat definisi di bawah) - Intoksikasi oleh narkoba dan
alkohol bisa menyebabkan
eskalasi perilaku yang
memerlukan manajemen.

2. Emergensi Kemungkinan resiko Terobservasi Supervisi
bahaya untuk diri sendiri
Dalam 10 menit - agitasi yang ekstrim / pengawasan visual berkelnajutan
atau orang lain kegelisahan (lihat definisi di bawah)

DAN / ATAU - Secara fisik / verbal agresif

57
Klien secara fisik diikat di - Bingung / tidak dapat bekerja Tindakan
UGD sama
- beritahukan staf medis segera
DAN / ATAU - Halusinasi / delusi / paranoia
- Alert triase kesehatan mental
gangguan perilaku berat - Memerlukan pengekangan /
- Menyediakan lingkungan yang
penahanan
Australasia Triage aman bagi pasien dan orang lain
Skala 1 menyatakan: - resiko Tinggi melarikan diri
- Gunakan teknik menenangkan
dan tidak menunggu untuk
Kekerasan atau agresif (jika): (obat oral, waktu di daerah
pengobatan
tenang)
- ancaman Segera terhadap
diri sendiri atau orang lain - Pastikan personil yang
Dilaporkan memadai untuk memberikan
- Memerlukan atau telah
pengekangan / penahanan
terpasang pengikat - Upaya mencedrai diri
/mengancam mencederai diri pertimbangkan
- Agitasi parah atau
menyerang - Ancaman merugikan orang - Jika teknik menenngkan tidak
lain efektif, triase kembali ke kategori
1 (lihat di atas)
- Tidak dapat menunggu
dengan aman - petugas Keamanan harus hadir
sampai pasien dibius jika perlu

58
- Intoksikasi oleh narkoba dan
alkohol bisa menyebabkan
eskalasi perilaku yang
mengharuskan manajemen segera

3.Urgen Kemungkinan berbahaya Terobservasi Supervisi
bagi diri sendiri atau orang
Dalam 30 menit - Agitasi / Kegelisahan observasi ketat (lihat definisi di
lain
bawah)
- perilaku Mengganggu
- Gangguan perilaku sedang
- Jangan tinggalkan pasien di
- Bingung
- distress berat ruang tunggu tanpa pengawasan
- Ambivalensi tentang orang
Australasia Triage
pengobatan
Skala 1 menyatakan:
- Tidak mungkin menunggu
- Sangat sedih, risiko Tindakan
pengobatan
merugikan diri sendiri
- Aktifkan triase kesehatan
- Psikotik akut atau mental

59
gangguan pikiran - Memastikan lingkungan yang
aman bagi pasien dan lain-lain
- Situasional krisis, disengaja Dilaporkan
menyakiti diri
- Ide bunuh diri
- Gelisah / menarik diri pertimbangkan
- Situasional krisis
- Re-triage jika ada bukti
peningkatan gangguan perilaku
Kehadiran gejala psikotik yaitu

- Halusinasi - Kegelisahan

- Delusions - mengganggu

- Paranoid - Agitasi

- gangguan proses pikir - Agresivitas

- Aneh / perilaku gelisah - peningkatan distress

- Beritahu security bahwa pasien
di UGD
Kehadiran gangguan mood
- Intoksikasi oleh narkoba dan
- Gejala depresi berat
alkohol bisa menyebabkan

60
- menarik diri / tidak eskalasi perilaku yang
komunikatif mengharuskan manajemen

dan / atau cemas

- Peningkatan mood atau mood
irritabel

4. Semi Urgen Distress sedang terobservasi Supervisi
Australasia Triage
Dalam 60 menit - Tidak ada agitasi / observasi intermiten (lihat
Skala 1 menyatakan:
kegelisahan definisi di bawah)
- masalah kesehatan mental
- Irritabel tanpa menyerang
semi urgen
- Koperatif Tindakan
- Berdasarkan pengamatan
segera akan berisiko - Memberikan riwayat penyakit Diskusikan dengan Perawat
terhadap diri sendiri atau koheren. kesehatan mental di Triage
orang lain

Dilaporkan pertimbangkan
has presentasi
- ada riwayat gangguan - Re-triage jika ada bukti

61
kesehatan mental peningkatan gangguan perilaku

- Gejala kecemasan atau yaitu
depresi tanpa keinginan bunuh
- Kegelisahan
diri
- menggangu
- Bersedia untuk menunggu
- Agitasi

- Agresivitas

- peningkatan distress

- Intoksikasi oleh narkoba dan
alkohol bisa menyebabkan
eskalasi perilaku yang
mengharuskan manajemen

-

5. Tidak urgen Tidak ada bahaya bagi diri Observasi Supervisi
sendiri atau orang lain
Dalam 120 menit - Koperatif observasi Umum (lihat definisi di
- Tidak ada stres akut bawah)
- Komunikatif dan mampu

62
- Tidak ada gangguan terlibat
perilaku
dalam mengembangkan Tindakan
Australasia Triage rencana pengelolaan
- Diskusikan dengan triase
Skala 1 menyatakan:
- Mampu untuk membahas kesehatan mental
- Diketahui pasien dengan masalah
- Rujuk kepada tim yang
gejala kronis
- Dilaporkan menangani

- Diketahui pasien dengan
- krisis Sosial, secara klinis riwayat kronis
pasien baik
gejala psikotik

- ada gangguan kesehatan
mental non-akut

- Diketahui pasien dengan
riwayat gejala somatik kronis
yang tidak dapat dijelaskan

- Permintaan untuk pengobatan

- dampak buruk minor dari

63
obat

- masalah Keuangan, sosial,
akomodasi,

atau hubungan

64
Definisi :
Pengawasan visual terus-menerus = orang yang berada di bawah pengamatan visual langsung di setiap saat
pengawasan ketat/ rutin = pengamatan pada interval maksimum setiap 10 menit
pengawasan rutin Intermittent = pengamatan pada interval maksimum setiap 30 menit
pengawasan Umum = pemeriksaan ruang tunggu pada interval maksimal 1 jam
* prinsip Manajemen dapat berbeda sesuai dengan protokol pelayanan kesehatan individu dan fasilitas.

65
BAB 8: ISU MEDICO LEGAL

8.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan bab ini adalah untuk menjelaskan tanggung jawab hukum yang terkait dengan praktek
profesional di triase.

8.2 Hasil pembelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menerapkan konsep medico legal untuk
melakukan triase.

8.3 Tujuan belajar
• Diskusikan peran pendidikan dan latihan yang diawasi ( supervised ) dalam kaitannya dengan
triase, dan
• Menjelaskan tanggung jawab medis-hukum perawat yang melakukan peran triase termasuk:
- Informed consent
- Kewajiban perawatan (Duty of care)
- Kelalaian
- Dokumentasi
- Kerahasiaan
- pemeliharaan bukti forensik.
Dep
55Kata Kunci
• Perawat melakukan peran triase harus memiliki pendidikan yang sesuai dan pengawasan
sebelum melakukan triase secara mandiri.
• Dokumentasi harus akurat.
• Harus ada pemahaman yang jelas Kewajiban perawatan (Duty of Care ).
• Perawat harus memahami pentingnya mentriase ulang ( retriage ).
• Kebijakan dan protokol harus mudah diakses oleh perawat yang melaksanakan peran triase.
artemen Kesehataan - Darurat Triage Kit Pendidikan

66
8.4 Materi
1. Peran Perawat Triage
Seorang perawat triage harus memiliki pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan
peran triase. Perawat dan profesional memiliki kewajiban hukum untuk melaksanakan peran
Triage Perawat menggunakan pendekatan sistematis.
Perawat UGD, sebagai profesional, bertanggung jawab atas tindakan
mereka. Akuntabilitas berasal dari pemanfaatan protokol yang tersedia,
penyelesaian dokumentasi yang benar, dan kepatuhan terhadap standar dan panduan kualitas.
Protokol idealnya membantu dalam pemeliharaan standar perawatan yang tinggi secara konsisten
di institusi tersebut dan dapat digunakan jika perlu untuk memberikan bukti dari praktek klinis di
fasilitas perawatan kesehatan.
The diskriminator fisiologis dan Australasia Triage Skala (ATS) adalah contoh pedoman
yang tersedia untuk perawat untuk dimanfaatkan. Hal ini tidak diasumsikan bahwa panduan
otomatis akan melindungi perawat dari semua kewajiban hukum. Dengan pemikiran
ini, pertimbangan juga harus diberikan kepada otonomi peran, dengan pemberian otonomi
kepada Perawat dalam penentuan katagory triase, dan kemampuan untuk memanfaatkan
keahlian individu untuk penilaian pasien.
Protokol harus dipandang sebagai standar minimal perawatan yang diberikan.
Posisi pernyataan yang menjelaskan peran dan tanggung jawab Nurse Triage termasuk praktek
standar minimum telah dihasilkan oleh badan-badan profesional.
Semua perawat harus mengetahui beberapa prinsip hukum dasar, yang meliputi
persetujuan, unsur-unsur kelalaian, definisi dan sumber-sumber standar perawatan, dan
bagaimana kebijakan dan pedoman dapat mempengaruhi praktek. Ada harapan bahwa perawat
melakukan peran perawat Triage akan memiliki pengalaman yang memadai, pelatihan dan
supervisi untuk melakukan peran. Lembaga yang mempekerjakan juga memiliki tanggung jawab
untuk memastikan bahwa staf cukup siap untuk melakukan peran.

2. Persetujuan

67
Lima unsur persetujuan adalah sebagai berikut:
1. Persetujuan harus diberikan secara sukarela.
2. Seseorang harus memiliki kapasitas hukum untuk memberi izin.
3. Persetujuan harus diberitahu.
4. Persetujuan harus spesifik.
5. Persetujuan harus mencakup apa yang sebenarnya dilakukan.
Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
Ketiadaan salah satu elemen membuat persetujuan tidak valid. Persetujuan dapat diberikan
dalam beberapa cara:
1. Persetujuan Tersirat (Implied consent ): persetujuan tersirat adalah yang paling
mudah. Dengan persetujuan tersirat, berdasarkan pasien penyajian di daerah triase untuk
dinilai tidak selalu diartikan sebagai persetujuan, namun persetujuan sering tersirat oleh
perilaku pasien.Persetujuan tersirat menjadi kurang ditentukan jika pasien bingung atau tidak
dapat berkomunikasi karena alasan lain.
2. Persetujuan Verbal: Bentuk persetujuan yang lebih valid dari persetujuan tersirat. Sebagai
contoh, jika Perawat Triage menyatakan bahwa ia akan menanyakan pasien beberapa
pertanyaan, dan pasien setuju untuk ini, ini berarti persetujuan lisan.
3. Persetujuan tertulis: Bentuk persetujuan bukanlah sesuatu yang harus diperoleh oleh perawat
Triage selama penilaian, namun harus ada kebijakan dan prosedur lokal mengenai memperoleh
persetujuan tertulis.

3. Kewajiban perawatan (Duty Of care )
Dengan terlibat dalam pelayanan pasien karena datang ke UGD, para perawat Triage
masuk ke dalam hubungan kesehatan professional- pasien. Perawat rumah sakit bertanggung
jawab untuk memastikan bahwa pasien yang hadir untuk ED yang ditawarkan penilaian yang
sesuai kebutuhan pengobatan mereka.

Kewajiban adalah suatu tugas yang diakui oleh hukum, dan perawat yang bertugas
untuk pasien adalah untuk memberikan tingkat perawatan untuk semua pasien . Perawat Triage

68
kemudian memiliki kewajiban untuk mencoba melindungi pasien dari bahaya atau cedera,
memastikan standar yang perawatan memadai.
Skala seperti ATS juga digunakan untuk membimbing pengambilan keputusan, mengingat bahwa
ATS adalah panduan untuk perawatan.
Ada keadaan tertentu ketika perawat Triage mungkin terpaksa menahan pasien karena
jika perawat meninggalkan mereka akan menimbulkan risiko merugikan diri sendiri atau orang
lain di masyarakat.Tindakan tersebut dilindungi oleh undang-undang (yang berbeda dalam
yurisdiksi yang berbeda) dan dapat dimulai dengan prinsip kebutuhan menurut hukum umum.
Adalah penting bahwa keadaan tersebut segera dirujuk ke dokter senior yang bertugas.
Proporsi pasien yang tidak menunggu untuk perawatan medis di UGD mungkin
sampai 20 persen dari kunjungan. Hal ini dianggap kegagalan untuk mengakses sistem
kesehatan .Pasien dapat memilih untuk meninggalkan rumah sakit tanpa terlihat oleh staf
medis di UGD, dan jika pasien kompeten perawat Triage tidak bisa menahan mereka.
Namun,Perawat Triage memiliki tanggung jawab untuk memperingatkan pasiean dan
dkonsekuensi dari keputusan seperti itu, dan dokumentasi yang sesuai untuk merekam keputusan
ini harus diselesaikan oleh pasien dan harus ada saksi.
DepartNamun, pasien yang memiliki gangguan kognitif dari penggunaan narkoba, penggunaan
alkohol atau penyakit mental beresiko mengalami peristiwa-peristiwa buruk dalam situasi seperti
itu. Perawat Triage karena itu harus sadar akan tanggung jawab pada kasus-kasus tersebut.
Perawat Triage harus menyadari tanggung jawab-nya dengan pasien dan mematuhi setiap
kebijakan lokal atau protokol.

4. Kelalaian
Kelalaian hukum bervariasi antara negara dan bisa saja mengalami perubahan signifikan.
Perawat memiliki tanggung jawab untuk berperilaku dengan cara yang wajar. Jika ada
pelanggaran dari pendekatan ini yang menyebabkan cedera kepada yang lain, pelanggaran ini
merupakan kelalaian.

Untuk pembuktian kelalaian membutuhkan pembentukan dari semua unsur-unsur berikut:
• Kewajiban untuk memenuhi standar perawatan

69
• Pelanggaran tugas untuk memenuhi standar perawatan
• Pelanggaran bahwa tugas yang menyebabkan kerugian lebih lanjut
• Menyebabkan kerugiandan cedera aktual
• Menyebabkan kerugian.

5. Persyaratan Dokumentasi
Rekam medis adalah metode komunikasi bagi anggota tim perawatan kesehatan. rekam
medis harus akurat, jelas dan ringkas. Hal ini juga diharapkan bahwa catatan akan mudah diakses
dan dapat dimengerti.
Dokumentasi setiap interaksi antara saat melakukan triage antara perawat dan pasien dan
/ atau lainnya yang signifikan adalah bagaian lain dari akuntabilitas dalam praktik.
Australasian College of emergency medicine (ACEM) dalam pedoman secara jelas menyatakan
tentang informasi minimum yang diperlukan untuk dicatat pada setiap episode triase.

Dokumentasi standar yang diperlukan oleh ACEM adalah:
• Tanggal dan waktu penilaian triase
• Nama Nurse Triage
• Keluhan utama / masalah saat ini
• Terbatasnya riwayat yang relevan
• Temuan penilaian yang relevan
• kategori alokasi triase awal
• Re-triase kategori , dengan waktu dan alasan
• Pengkajian dan daerah perawatan yang dialokasikan
• Diagnostik, pertolongan pertama atau perawatan yang dimulai di triase.

Setiap perubahan kondisi pasien harus didokumentasikan dengan jelas. D okumentasi
ini harus mencakup saat triase-ulang, alasan untuk triase ulang dan siapa yang bertanggung
jawab atas kinerja triase-ulang. (Lihat 'Tantangan Triage' Bab 4.)
DepartePerawat Triage harus menyadari sistem manajemen di tempat di masing-masing institusi
untuk memfasilitasi dokumentasi ini.

70
Demikian pula, jika itu adalah aturan dari institusi untuk merujuk perawatan pasien kepda
tim kesehatan lainnya seperti dokter umum, dokumentasi yang akurat dan ringkas dari setiap
perlakuan dan setiap program yang direkomendasikan harus dibuat. Beberapa pasien memilih
untuk meninggalkan sebelum penilaian medis. Apabila seorang pasien minta kepada Perawat
Triage mereka tidak menunggu, Perawat Triage harus mendokumentasikan keputusan ini, serta
setiap saran yang diberikan kepada pasien, termasuk hasil yang merugikan mungkin.

6. Kerahasiaan
Profesional kesehatan harus menyimpan setiap informasi yang telah disediakan dan
dipercayakan kepada mereka. Hal ini juga diharapkan bahwa pasien menerima privasi dari para
profesional kesehatan. perlindungan diperlukan untuk melindungi informasi pasien. Ini
termasuk bagian dari legislasi kesehatan fedral tingkat dan negara.
Perawat Triage juga memiliki tanggung jawab untuk memastikan privasi pasien yang
patut dihormati baik selama penilaian triase maupun selama pasien menunggu di ruang tunggu.
Kebijakan rumah sakit mengenai privasi dan hak pasien juga harus siap diakses oleh perawat
Triage.
Seorang petugas kesehatan wajib untuk menjaga informasi medis pasien secara
pribadi dan rahasia.Namun, dalam keadaan tertentu ada persyaratan hukum untuk
mengesampingkan privasi pasien dan kerahasiaannya, misalnya, anak-anak yang beresiko.Jika
tidak, suatu pelanggaran privasi pasien merupakan pelanggaran tugas perawatan.

7. Kewajib Melaporkan tanggung jawab
Jika ada kecurigaan bahwa anak atau anak-anak membutuhkan perawatan atau mungkin
sedang dianiaya, perawat memiliki tanggung jawab hukum untuk melaporkan kepada pihak
berwenang yang relevan dan mengacu pada yurisdiksi mereka.

71
Meskipun laporan ini tidak mungkin terjadi dari meja triase, perawat perlu menyadari
persyaratan hukum dan prosedur dan persyaratan dokumentasi rumah sakit, dalam rangka untuk
memenuhi kewajiban-kewajiban ini.

8.Pengawetan bukti forensik
Perawat melakukan peran triase harus terbiasa dengan prosedur rumah sakit untuk berurusan
dengan pelestarian bukti forensik yang melibatkan pasien yang merupakan kemungkinan korban
kejahatan (misalnya pemerkosaan atau penyerangan). Prosedur ini harus mencakup sebagai
penghubung dengan polisi atau petugas yang sesuai, dengan persetujuan pasien.

riage Kit Pendidikan

72