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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y BACTERIURIA ASINTOMTICA EN EL

EMBARAZO
INTRODUCCIN - Las infecciones urinarias (ITU) son comunes en mujeres embarazadas.
Por convencin, la IU se define como una infeccin de tracto inferior (cistitis aguda) o
tracto superior (pielonefritis aguda). Las IU (cistitis aguda y pielonefritis) y bacteriuria
asintomtica en mujeres embarazadas sern revisadas aqu.
Las cuestiones relacionadas con las infecciones del tracto urinario o bacteriuria
asintomtica en otras poblaciones se tratan en detalle en otros lugares. (Ver "Cistitis y
pielonefritis agudas no complicadas en las mujeres" y "Cistitis y pielonefritis agudas no
complicadas en los hombres" y "Cistitis y pielonefritis complicadas agudas" y "Abordaje
del adulto con bacteriuria asintomtica" y "Bacteriuria asintomtica en pacientes con
diabetes mellitus" "Infeccin del tracto urinario asociada a catter en adultos".)
EPIDEMIOLOGA
Incidencia y factores de riesgo - La incidencia de bacteriuria en mujeres embarazadas
es aproximadamente la misma que en mujeres no embarazadas, sin embargo, la
bacteriuria recurrente es ms comn durante el embarazo. Adems, la incidencia de
pielonefritis es mayor que en la poblacin general, probablemente como resultado de
cambios fisiolgicos en el tracto urinario durante el embarazo. (Ver 'Patogenia' a
continuacin.)
La bacteriuria asintomtica ocurre en 2 a 7 por ciento de mujeres embarazadas [1, 2].
Suele ocurrir durante el embarazo temprano, con slo aproximadamente una cuarta parte
de los casos identificados en el segundo y tercer trimestre [3]. Los factores que se han
asociado con un mayor riesgo de bacteriuria incluyen antecedentes de infeccin urinaria
previa, diabetes mellitus preexistente, aumento de la paridad y bajo nivel socioeconmico
[4 - 6].
Sin tratamiento, hasta 30 a 40 por ciento de las mujeres embarazadas con bacteriuria
asintomtica desarrollarn una infeccin sintomtica del tracto urinario (UTI), incluida
pielonefritis, durante el embarazo [7]. Este riesgo se reduce en un 70 a 80 por ciento si la
bacteriuria es erradicada (ver "Justificacin para el tratamiento" a continuacin). Aunque
un estudio de los Pases Bajos sugiri una baja tasa de pielonefritis entre 208 mujeres con
bacteriuria asintomtica no tratada (2,4 por ciento frente a 0,6 por ciento entre 4035
mujeres sin bacteriuria), este estudio incluy slo mujeres de bajo riesgo con embarazos
sencillos sin complicaciones sin diabetes mellitus o tracto urinario Anomalas, y es incierto
si estos resultados son generalizables [8].
La cistitis aguda ocurre en aproximadamente 1 a 2 por ciento de mujeres embarazadas, y
la incidencia estimada de pielonefritis aguda durante el embarazo es de 0,5 a 2 por ciento
[9 - 12]. La mayora de los casos de pielonefritis ocurren durante el segundo y tercer
trimestre. A modo de ejemplo, la incidencia de pielonefritis aguda en el embarazo en el
escenario de rutina de deteccin prenatal de bacteriuria asintomtica se examin en un
estudio prospectivo de una poblacin obsttrica general [11]. Durante el perodo de
estudio de dos aos, se identificaron 440 casos de pielonefritis aguda en 32.282 mujeres
embarazadas (14 por 1000 partos). La mayora de los casos ocurrieron en el segundo
trimestre (53 por ciento). Adems de la bacteriuria previa no tratada, otras caractersticas
clnicas que se han asociado con pielonefritis aguda durante el embarazo incluyen la edad
<20 aos, la nulliparidad, el tabaquismo, la presentacin tarda al cuidado, el rasgo
falciforme y la diabetes preexistente (no gestacional) 13]
Resultados del embarazo - Muchos estudios han descrito una relacin entre la infeccin
del tracto urinario materno, particularmente la bacteriuria asintomtica, y los resultados
adversos del embarazo. Los estudios tambin han sugerido que la pielonefritis aguda
tiene una asociacin similar, pero hay varias variables que potencialmente confunden esta
asociacin, como el nivel socioeconmico y el parto prematuro previo.
La bacteriuria no tratada se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro, bajo
peso al nacer y mortalidad perinatal en la mayora [1,7,14-19], pero no en todos [8, 20]. A
modo de ejemplo, en un metanlisis de 19 estudios, entre mujeres sin bacteriuria, los
riesgos de parto prematuro y bajo peso al nacer representaron la mitad y dos terceras
partes de los riesgos entre las mujeres con bacteriuria asintomtica [19]. Otras
complicaciones del embarazo tambin se han asociado con bacteriuria. Por ejemplo, un
estudio de control de casos de ms de 15.000 mujeres embarazadas encontr un mayor
riesgo de preeclampsia con bacteriuria asintomtica o ITU sintomtica [21].
No se ha establecido claramente una correlacin entre la cistitis aguda del embarazo y el
aumento del riesgo de bajo peso al nacer, parto prematuro o pielonefritis [16], tal vez
porque las mujeres embarazadas con ITU ms baja sintomtica usualmente reciben
tratamiento.
La pielonefritis, sin embargo, se ha asociado con resultados adversos del embarazo. En un
estudio retrospectivo de ms de 500.000 embarazos de un solo ao seguido en un gran
sistema de atencin de salud en los Estados Unidos, la tasa de parto prematuro,
principalmente entre las semanas 33 y 36, fue mayor entre las 2894 que tuvieron
pielonefritis durante el embarazo (10,3 Versus 7,9 por ciento entre los que no lo hicieron,
OR 1,3, IC del 95% 1,2-1,5) [12].
No hubo diferencias en muerte fetal o muerte neonatal. Otras complicaciones de la
pielonefritis incluyen anemia, sepsis y dificultad respiratoria [11]. La morbilidad materna y
los resultados obsttricos con pielonefritis no parecen diferir en el trimestre [22].
PATOGNESIS
Los organismos que causan bacteriuria e infecciones del tracto urinario (UTI) en mujeres
embarazadas son de la misma especie y tienen factores de virulencia similares a los de las
mujeres no embarazadas. Por lo tanto, el mecanismo bsico de entrada de bacterias en el
tracto urinario es probable que sea el mismo para ambos grupos [23]. Sin embargo, la
relajacin del msculo liso y posterior dilatacin ureteral que acompaa al embarazo se
cree que facilitan el ascenso de las bacterias de la vejiga al rin, lo que resulta en la
mayor propensin a la bacteriuria a progresar a pielonefritis durante el embarazo [14, 24].
(Ver "Fisiologa del aparato renal y del tracto urinario en embarazo normal".)
La presin en la vejiga del tero que se agranda tambin puede aumentar el riesgo de
progresin a la pielonefritis. Adems, la inmunosupresin del embarazo puede contribuir.
Como ejemplo, los niveles de interleucina-6 de la mucosa y las respuestas de anticuerpos
sricos a los antgenos de Escherichia coli parecen ser menores en mujeres embarazadas
[25].
MICROBIOLOGA
Al igual que en mujeres no embarazadas, E. coli es el uropatgeno predominante tanto en
bacteriuria asintomtica como en infeccin urinaria (UTI) en mujeres embarazadas. Como
ejemplo, en un estudio de ms de 400 casos de pielonefritis, E. Coli representaron
aproximadamente el 70 por ciento de los casos [11]. Otros organismos responsables de la
infeccin incluyeron especies de Klebsiella e Interobacter (3 por ciento cada una), Proteus
(2 por ciento) y organismos grampositivos, incluyendo Streptococcus del grupo B (10 por
ciento). Grupo B Streptococcus en el embarazo se discute en detalle en otros lugares. (Ver
"Infeccin estreptoccica del grupo B en mujeres embarazadas", seccin sobre 'Tracto
urinario'.)
Como en otras infecciones adquiridas en la comunidad, la resistencia antimicrobiana es
una preocupacin creciente. Las infecciones causadas por el espectro extendido de beta-
lactamasas (ESBL), las cepas productoras estn aumentando en nmero, incluso en las
ITU no complicadas [26, 27]. En la India, ESBL productores de uropatgenos es un
problema particular, incluso en mujeres embarazadas [28].
El aislamiento de ms de una especie o la presencia de Lactobacillus o Propionibacterium
puede indicar una muestra contaminada por la flora vaginal o cutnea. Sin embargo, el
aislamiento repetido de Lactobacillus con altos recuentos de colonias y sin otros
organismos en cultivos de orina consecutivos puede no representar una simple
contaminacin, aunque no se conoce la importancia de este hallazgo en el embarazo.
BACTERIURA ASINTOMTICA
Diagnstico - El diagnstico de bacteriuria asintomtica se realiza mediante la deteccin
de un crecimiento bacteriano de alto nivel en el cultivo de orina en ausencia de sntomas
compatibles con la infeccin del tracto urinario (ITU). A continuacin se describen detalles
sobre el momento de la seleccin, la recoleccin de muestras y los criterios diagnsticos.
Cribaje - Estamos de acuerdo con las directrices de la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de Amrica que recomiendan el cribado de todas las mujeres embarazadas de
bacteriuria asintomtica por lo menos una vez en el embarazo temprano [2]. La
justificacin para el cribado es la misma que para el tratamiento de la bacteriuria y se
discute en otra parte. (Ver "Justificacin para el tratamiento" a continuacin.)
El tamizaje para bacteriuria asintomtica se realiza a las 12 a 16 semanas de gestacin (o
la primera visita prenatal, si esto ocurre ms tarde) con un cultivo de orina [29]. En las
mujeres de bajo riesgo, generalmente no se realiza el rastreo entre los que no presentaron
bacteriuria en la prueba inicial. Es razonable reescalar a las mujeres con alto riesgo de
infeccin (por ejemplo, antecedentes de UTI o presencia de anomalas en el tracto
urinario, diabetes mellitus, hemoglobina S o parto prematuro), sin embargo, las
poblaciones objetivo ptimas para esto son inciertas. (Ver "Evaluacin prenatal inicial y
atencin prenatal en el primer trimestre".)
Recogida de muestras - El diagnstico de bacteriuria asintomtica debe basarse en el
cultivo de una muestra de orina recolectada de manera que se minimice la contaminacin.
Aunque el mtodo ptimo para recolectar la orina es incierto, es ms razonable instruir a
las mujeres a que diseminen sus labios y recolecten una orina media (sin requerir una
captura limpia). El cateterismo de rutina para detectar la bacteriuria no se justifica debido
al riesgo de infeccin. (Vase "Muestreo y evaluacin de orina anulada en el diagnstico
de infeccin urinaria en adultos").
Con el fin de minimizar la contaminacin de la muestra vaca, a menudo se recomienda
que el paciente recoja una captura limpia (despus de la limpieza local del meato uretral y
la mucosa circundante) a mitad de la corriente (recogida de la segunda porcin de la orina
vaca despus de descartar la corriente inicial ) muestra. Sin embargo, no est claro que
estas medidas reduzcan la contaminacin. En un estudio de 113 mujeres embarazadas
asintomticas, cada una de ellas recibi instrucciones de recolectar una muestra
intermedia de la primera orina concentrada de la maana, una muestra intermedia y una
muestra intermedia de captura limpia, en ese orden, a lo largo de un da [30]. Las tasas de
crecimiento mixto y crecimiento de la flora de la piel en el cultivo en la orina de la
corriente media fueron comparables con los observados en la maana y las muestras de
captura limpia. Las tasas globales de contaminacin fueron altas en las tres muestras, y
las mujeres fueron evaluadas con una media de 32 semanas de gestacin en comparacin
con el perodo recomendado de 16 semanas. Los hallazgos de este y otros estudios
sugieren que la recoleccin de una muestra de orina vaca de captura limpia es de poco
valor [31,32].
El manejo y procesamiento adecuado de la muestra es crucial para evitar resultados falsos
positivos. (Ver "Recogida y transporte de muestras de microbiologa".)
Criterios diagnsticos - Para las mujeres asintomticas, la bacteriuria se define
formalmente como dos muestras de orina urinarias consecutivas con aislamiento de la
misma cepa bacteriana en recuentos cuantitativos de 105 unidades formadoras de
colonias (ufc) / mL o una nica muestra de orina cateterizada con una especie bacteriana
aislada en Un recuento cuantitativo de 102 ufc / mL [2]. En la prctica clnica, sin
embargo, slo se obtiene una muestra de orina anulada, y el diagnstico (y el inicio del
tratamiento) se realiza en mujeres con 105 cfu / mL sin obtener una confirmacin repetir
la cultura. Si se aislan bacterias que no son tpicas uropatgenos (como lactobacillus), el
tratamiento debe reservarse para los pacientes en los que el organismo crece como un
nico aislado en cultivos consecutivos.
Las pruebas rpidas de deteccin, como la tira reactiva, la prueba enzimtica, la tira de
reactivo o las pruebas de interleucina-8, no se acercan al cultivo de orina en trminos de
sensibilidad y especificidad para detectar bacteriuria asintomtica en mujeres
embarazadas y no deberan utilizarse [33-35] . Adems, las culturas son tiles para guiar
la terapia. Esto puede ser particularmente importante en el embarazo, durante el cual se
reduce el nmero de alternativas de tratamiento seguro.
Manejo - La administracin de bacteriuria asintomtica en mujeres embarazadas incluye
terapia antibitica adaptada a los resultados de cultivo y cultivos de seguimiento para
confirmar la esterilizacin de la orina. Para aquellas mujeres con bacteriuria persistente o
recurrente, los antibiticos profilcticos o supresivos pueden estar garantizados adems
del retratamiento.
Justificacin del tratamiento - La bacteriuria asintomtica durante el embarazo
aumenta el riesgo de pielonefritis y se ha asociado con resultados adversos del embarazo,
como el parto prematuro y el bajo peso al nacer (ver epidemiologa). Tratamiento
antimicrobiano reduce el riesgo de desarrollo posterior de pielonefritis y se asocia con
mejores resultados del embarazo [7, 36 - 40]. Esto se ilustra en un metaanlisis de 14
ensayos aleatorios de tratamiento con antibiticos versus placebo o ningn tratamiento
para mujeres embarazadas con bacteriuria asintomtica [7]. La terapia con antibiticos
fue ms probable para eliminar la bacteriuria asintomtica (odds ratio [OR] 0,30; IC del
95%: 0,18-0,53) y disminuir la incidencia de pielonefritis (OR 0,23, IC del 95%: 0,13-0,41).
Tambin hubo una reduccin en la incidencia de bebs de bajo peso al nacer con
tratamiento con antibiticos. Sin embargo, los estudios incluidos que evaluaron estos
resultados se consideraron de mala calidad.
Efectos similares del tratamiento fueron sugeridos por un estudio prospectivo posterior de
mujeres embarazadas en los Pases Bajos (donde la deteccin de bacteriuria asintomtica
no se realiza de forma rutinaria) [8]. Las mujeres con bacteriuria asintomtica entre 16 y
22 semanas de gestacin, que no recibieron tratamiento con placebo, tuvieron una mayor
tasa de pielonefritis (2,4 por ciento de las 208 mujeres) en comparacin con las que
recibieron tratamiento con nitrofurantona por bacteriuria asintomtica (0 por ciento de 40
mujeres) y Aquellos que no tenan bacteriuria asintomtica (0,6 por ciento de 4035
mujeres). Del mismo modo, en 17 de 208 mujeres no tratadas o tratadas con placebo con
bacteriuria asintomtica (8 por ciento), en comparacin con 1 de 40 de las mujeres
tratadas con nitrofurantona (2,5 por ciento), se observ un bajo peso al nacer. Si bien
esta diferencia no fue estadsticamente significativa, el estudio fue insuficiente para este
resultado. El parto prematuro no difiri entre estos dos grupos. En particular, el estudio
incluy slo mujeres con bajo riesgo de UTI, parto prematuro u otras complicaciones, y la
tasa de pielonefritis fue menor que en estudios previos de mujeres embarazadas con
bacteriuria asintomtica [20].
Tratamiento antimicrobiano - La bacteriuria asintomtica se trata con un antibitico
adaptado al patrn de susceptibilidad del organismo aislado, que est generalmente
disponible en el momento del diagnstico. Las opciones potenciales incluyen beta-
lactamas, nitrofurantona y fosfomicina (tabla 1). La eleccin del agente antimicrobiano
tambin debe tener en cuenta la seguridad durante el embarazo (incluida la etapa
particular del embarazo). (Ver "Seguridad antibitica en el embarazo" a continuacin.)
La duracin ptima de los antibiticos para la bacteruria asintomtica es incierta. Se
prefieren cursos cortos de antibiticos para minimizar la exposicin antimicrobiana al feto.
El tratamiento antibitico de corta duracin suele ser eficaz para erradicar la bacteriuria
asintomtica del embarazo, aunque los regmenes de dosis nica pueden no ser tan
eficaces como los regmenes ligeramente ms largos [41-43]. Como ejemplo, en un
metaanlisis de 13 estudios que compararon el tratamiento de dosis nica con cuatro a
siete das de tratamiento, hubo una tendencia hacia menores tasas de eliminacin de
bacteriuria con el rgimen de dosis nica [43].
Una excepcin es la dosis nica de fosfomicina, que trata con xito la bacteriuria. En tres
ensayos que compararon este frmaco con otros tratamientos administrados durante ms
tiempo, la erradicacin del organismo fue comparable (77 a 94 por ciento contra 68 a 94
por ciento con otros agentes) 44.
Seguimiento - Debido a que hasta un 30 por ciento de las mujeres no logran borrar la
bacteriuria asintomtica despus de un corto perodo de tratamiento [1], un seguimiento
de la cultura debe obtenerse como una prueba de curacin. Normalmente realizamos esto
una semana despus de completar la terapia. Adems, usualmente repetimos los cultivos
de orina mensualmente hasta la terminacin del embarazo debido al riesgo de bacteriuria
persistente o recurrente.
Hay una escasez de datos y la falta de consenso sobre la necesidad de re-screening o el
intervalo ptimo de re-screening para las mujeres que tienen una prueba negativa de la
cura. Si se vuelve a examinar y se identifica una bacteriuria asintomtica persistente o
recurrente, se justifica repetir el tratamiento, como se indica a continuacin.
Manejo de bacteriuria persistente - Si el primer cultivo de seguimiento (prueba de
curacin) es positivo para el crecimiento bacteriano [105cfu / mL] con la misma especie
(bacteriuria persistente), se debe administrar otro tratamiento antimicrobiano basado en
datos de susceptibilidad: Ya sea el mismo antimicrobiano en un curso ms largo (por
ejemplo, siete das, si se us un rgimen de tres das previamente) o un antimicrobiano
diferente en un rgimen estndar. La verdadera bacteriuria persistente implica que la
terapia inicial fue inadecuada y por lo tanto requiere modificacin con un enfoque
teraputico diferente en contraste con la bacteriuria recurrente (una especie diferente es
aislada o la misma especie se asla despus de la depuracin documentada de la
bacteriuria inicial). (Ver "Manejo de bacteriuria recurrente" a continuacin.)
La terapia supresora puede ser apropiada para mujeres con bacteriuria que persistan
despus de dos o ms tratamientos. Puede usarse nitrofurantona (50 a 100 mg por va
oral al acostarse) durante el embarazo si el organismo es susceptible. Los cultivos
mensuales no son necesarios si se administra terapia supresiva; Sin embargo, la
bacteriuria de ruptura puede ocurrir durante la terapia supresora, por lo que
generalmente realizan al menos un cultivo posterior, como al inicio del tercer trimestre,
para asegurar que la supresin est funcionando. Si ese cultivo de seguimiento es positivo
[105 ufc / mL], debe administrarse otro curso de antimicrobianos basado en los datos de
susceptibilidad. El rgimen supresor debe ser reevaluado y ajustado si es necesario en
base al patrn de susceptibilidad.
Manejo de bacteriuria recurrente - Si el primer cultivo de seguimiento es positivo con
una especie diferente o si el primer cultivo de seguimiento no es positivo [105 cfu / mL],
pero luego un cultivo posterior es positivo (con el mismo o diferente Especies), ambos
escenarios implican bacteriuria recurrente. El tratamiento debe administrarse con uno de
los regmenes utilizados para un episodio bacteriurico inicial, adaptado a las pruebas de
susceptibilidad antimicrobiana (tabla 1).
Por lo general, no recomendamos la profilaxis antibitica para la bacteriuria asintomtica
recurrente debido a la falta de datos para apoyar esta prctica.
CISTITIS AGUDA
Manifestaciones clnicas - La cistitis es una infeccin sintomtica de la vejiga. Los
sntomas tpicos de la cistitis aguda en la mujer embarazada son los mismos que en las
mujeres no embarazadas e incluyen el inicio repentino de la disuria y la urgencia urinaria
y la frecuencia. Hematuria y pyuria tambin se ven con frecuencia en el anlisis de orina.
Los sntomas sistmicos, como fiebres y escalofros, generalmente no estn presentes en
la cistitis aislada.
Diagnstico - Se debe sospechar cistitis aguda en mujeres embarazadas que se quejan
de disuria. Aunque la frecuencia urinaria y la urgencia son hallazgos tpicos de la cistitis
aguda, tambin son frecuentemente un cambio fisiolgico normal del embarazo y
reportados por mujeres embarazadas sin cistitis o bacteriuria. La presencia de fiebre y
escalofros, dolor de flanco y sensibilidad al ngulo costovertebral debe elevar la sospecha
de pielonefritis (ver "pielonefritis aguda" a continuacin). Se debe realizar un anlisis de
orina y un cultivo de orina en mujeres embarazadas que tienen nueva disuria. La
recoleccin de muestras es la misma que para la bacteriuria asintomtica. (Ver
"Recoleccin de muestras" arriba).
El diagnstico de cistitis aguda se confirma por hallazgo de crecimiento bacteriano en
cultivo de orina. Antes de confirmar el diagnstico, el tratamiento emprico se inicia
tpicamente en un paciente con sntomas consistentes y piuria en el anlisis de orina (ver
"Manejo" ms abajo). Al igual que en mujeres no embarazadas, la piuria suele estar
presente en casi todas las mujeres embarazadas con infeccin sintomtica del tracto
urinario, y su ausencia sugiere fuertemente un diagnstico alternativo. (Vase "Muestreo y
evaluacin de la orina anulada en el diagnstico de la infeccin del tracto urinario en
adultos", seccin sobre 'Interpretacin de la piuria'.)
No se han realizado estudios que definan el umbral del crecimiento bacteriano en orina
anulada que represente bacteriuria significativa en mujeres embarazadas, pero basndose
en estudios realizados en mujeres no embarazadas, los conteos de colonias relativamente
bajas pueden reflejar verdadera bacteriuria en presencia de sntomas. En mujeres no
embarazadas con cistitis no complicada, se ha observado que los conteos de coliformes
coliformes en orina vaca tan bajas como 102 unidades formadoras de colonias (cfu) / mL
reflejan la infeccin de la vejiga [46-48]. Dado que la mayora de los laboratorios clnicos
no cuantifican rutinariamente los aislamientos de orina a 102 ufc / ml, es razonable utilizar
un recuento cuantitativo 103 ufc / ml en una mujer embarazada sintomtica como
indicador de UTI sintomtica. Si se aislan bacterias que no son tpicas uropatgenos (como
lactobacillus), el diagnstico de cistitis normalmente se hace slo si se aislan en recuentos
de bacterias altas (105 cfu / mL). (Vase "Muestreo y evaluacin de orina anulada en el
diagnstico de infeccin urinaria en adultos", seccin sobre "Definicin de un cultivo
positivo").
Diagnstico diferencial - Al igual que en mujeres no embarazadas, la disuria en mujeres
embarazadas puede ser el resultado de otros procesos infecciosos y no infecciosos, como
vaginitis o uretritis. De manera similar, la frecuencia urinaria y la urgencia pueden ser
sntomas de un embarazo normal en ausencia de infeccin del tracto urinario. Sin
embargo, la bacteriuria verdadera no est tpicamente presente en estos ajustes y
distingue as la cistitis aguda. Si no se ha realizado ya, las mujeres embarazadas con
disuria sin bacteriuria o las mujeres con disuria persistente a pesar del tratamiento exitoso
de la bacteriuria estn justificadas para detectar infecciones de transmisin sexual (como
la clamidia y la gonorrea). (Ver "Cistitis y pielonefritis agudas no complicadas en mujeres",
seccin "Diagnstico diferencial").
Manejo - La administracin de la cistitis aguda en mujeres embarazadas incluye la
terapia emprica de antibiticos que se adapta posteriormente a los resultados del cultivo
y los cultivos de seguimiento para confirmar la esterilizacin de la orina. Para aquellas
mujeres con bacteriuria persistente o recurrente, los antibiticos profilcticos o supresivos
pueden estar garantizados adems del retratamiento.
Tratamiento antimicrobiano - El tratamiento antibitico de la cistitis aguda en mujeres
embarazadas es a menudo emprico, iniciado en el momento de las quejas de disuria, y
luego adaptado al patrn de susceptibilidad del organismo aislado una vez que los cultivos
de orina regresan. Las opciones potenciales para la terapia emprica y dirigida incluyen
beta-lactamas, nitrofurantona y fosfomicina (tabla 1). La eleccin de un agente
antimicrobiano tambin debe tener en cuenta los datos microbiolgicos previos y la
seguridad de los frmacos durante el embarazo (incluida la etapa particular del
embarazo). (Ver "Seguridad antibitica en el embarazo" a continuacin.)
Para la terapia emprica, normalmente elegimos entre cefpodoxima, amoxicilina-
clavulanato y fosfomicina, dada su seguridad en el embarazo y el espectro algo ms
amplio de actividad en comparacin con otros agentes (como la amoxicilina o la
cefalexina). La nitrofurantona es otra opcin durante el segundo o tercer Trimestre o si los
otros no pueden ser utilizados por alguna razn (por ejemplo, alergia a medicamentos). La
eleccin entre ellos debe ser individualizada sobre la base de varios factores, incluyendo
la historia de la alergia del paciente, los patrones de prctica locales, la prevalencia de
resistencia de la comunidad local, la disponibilidad y el costo [49].
Aunque hay datos limitados en mujeres embarazadas, un metanlisis sugiri que no hay
grandes diferencias en los resultados entre los diferentes regmenes de antibiticos en
trminos de tasas de curacin, infeccin recurrente, incidencia de parto prematuro y la
necesidad de un cambio de antibiticos. ]. Todos los antibiticos estudiados fueron muy
efectivos y las complicaciones fueron raras. No hubo pruebas suficientes para recomendar
un esquema de tratamiento en particular.
Para las mujeres que se cree que estn en riesgo o han documentado la infeccin por
espectro extendido beta-lactamasa (ESBL) -Producing Enterobacteriaceae, nitrofurantoin y
fosfomicina son activos in vitro contra muchas de estas cepas y son posibles opciones de
orales [27, 51].
La duracin ptima del tratamiento de la cistitis aguda durante el embarazo es incierta.
Como con la bacteriuria asintomtica, se prefieren cursos cortos de antibiticos, para
minimizar la exposicin antimicrobiana al feto. Tratamos la cistitis aguda con antibiticos
de tres a siete das, siempre y cuando no haya sntomas sugestivos de pielonefritis (p. Ej.,
Dolor de costado, nuseas / vmitos, fiebre [> 38C] y / o sensibilidad al ngulo
costovertebral). Sobre la base de datos entre los individuos no embarazadas, no parece
haber diferencias entre los cursos de antibiticos cortos (tres a siete das) y los ms largos
[1,49,52]. La terapia de dosis nica generalmente se limita a la fosfomicina.
Seguimiento - Al igual que con la bacteriuria asintomtica, se debe obtener un cultivo de
seguimiento como prueba de curacin. Normalmente realizamos esto una semana
despus de completar la terapia. Adems, usualmente repetimos los cultivos de orina
mensualmente hasta la terminacin del embarazo debido al riesgo de bacteriuria
persistente o recurrente. El tratamiento de la bacteriuria persistente se discute
anteriormente. (Ver "Manejo de bacteriuria persistente" arriba).
Manejo de la cistitis recurrente - En las mujeres que tienen cistitis recurrente durante
el embarazo, la profilaxis antimicrobiana durante el embarazo es una estrategia razonable
para prevenir episodios adicionales. La profilaxis puede ser postcoital, si se cree que la
cistitis est relacionada sexualmente, lo que comnmente es, o continua
En el establecimiento de otras condiciones que potencialmente aumentan el riesgo de
complicaciones urinarias durante episodios de cistitis (por ejemplo, diabetes o rasgo de
clulas falciformes), la profilaxis despus del primer episodio de cistitis durante el
embarazo tambin es razonable.
La eleccin del antimicrobiano utilizado para la profilaxis debe basarse en el perfil de
susceptibilidad de las cepas de cistitis. Idealmente, puede usarse una profilaxis diaria o
post-coital con dosis bajas de nitrofurantona (50 a 100 mg PO poscoidalmente o al
acostarse) o cefalexina (250 a 500 mg PO poscoidalmente o al acostarse).
PYELONEPHRITIS AGUDA
Manifestaciones clnicas - La pielonefritis aguda es una manifestacin de la infeccin
del tracto urinario superior y de los riones. Los sntomas tpicos de la pielonefritis aguda
en la mujer embarazada son los mismos que en las mujeres no embarazadas e incluyen
fiebre (> 38C o 100.4F), dolor de flanco, nuseas, vmitos y / o sensibilidad al ngulo
costovertebral. Los sntomas de cistitis (p. Ej., Disuria) no siempre estn presentes. Pyuria
es un hallazgo tpico. (Ver "Cistitis aguda no complicada y pielonefritis en mujeres").
La mayora de los casos de pielonefritis ocurren durante el segundo y tercer trimestre.
(Ver "Incidencia y factores de riesgo" arriba).
Las mujeres embarazadas pueden enfermarse y estn en riesgo de complicaciones tanto
mdicas como obsttricas por pielonefritis. Se ha estimado que hasta un 20 por ciento de
las mujeres con pielonefritis grave desarrollan complicaciones que incluyen el sndrome de
choque sptico o sus variantes, como el sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
[53-55]. A modo de ejemplo, en un estudio prospectivo de 440 casos de pielonefritis
aguda identificados entre 32.282 mujeres embarazadas en una poblacin obsttrica
general, las complicaciones incluyeron anemia (23 por ciento), bacteremia (17 por ciento
en la minora de pacientes sometidos a prueba), insuficiencia respiratoria 7 por ciento) y
disfuncin renal (2 por ciento) [11]. El mecanismo de la anemia no es bien entendido, pero
la hemlisis, tal vez mediada por la endotoxina, puede ser importante [56]. La
insuficiencia renal aguda asociada con microabscesos y pielonefritis supurativa se ha
descrito en casos aislados, independiente de la sepsis [57]. (Ver "Lesin renal aguda
(insuficiencia renal aguda) durante el embarazo".)
Diagnstico y evaluacin - La pielonefritis aguda es sugerida por la presencia de dolor
de flanco, nuseas / vmitos, fiebre (> 38C o 100.4F) y / o sensibilidad angular
costovertebral, con o sin los sntomas tpicos de la cistitis, y se confirma por el hallazgo De
bacteriuria en el establecimiento de estos sntomas. (Ver "Cistitis aguda no complicada y
pielonefritis en mujeres").
Para mujeres embarazadas que presentan estos sntomas, revisamos un anlisis de orina
y cultivo de orina. La piuria est presente en la mayora de las mujeres con pielonefritis, y
su ausencia sugiere un diagnstico alternativo o una obstruccin completa. Aunque
muchas mujeres embarazadas tienen dolor de espalda o flanco sin pielonefritis, tenemos
un umbral bajo para la evaluacin de bacteriuria y un diagnstico de pielonefritis en
mujeres embarazadas con estos sntomas, dado el riesgo de complicaciones y resultados
adversos del embarazo con pielonefritis no tratada. (Ver "Resultados del embarazo"
arriba).
Algunos investigadores han cuestionado el valor de la obtencin de hemocultivos de
rutina en las mujeres embarazadas con pielonefritis [58], y los datos sobre el impacto de
los hemocultivos en los resultados son limitados [59]. Aunque no hay pruebas de que la
bacteriemia presagie un peor pronstico o requiera un tratamiento ms prolongado en
una mujer embarazada sana con pielonefritis, es razonable obtener hemocultivos en
aquellos con signos de sepsis o condiciones mdicas subyacentes graves como la
diabetes. Otras pruebas, como el nivel de lactato srico, tambin pueden ser tiles en
mujeres con sospecha de sepsis para informar la gravedad de la enfermedad [60]. (Ver
"Evaluacin y tratamiento de la sepsis grave y el shock sptico en adultos", seccin sobre
"Evaluar la perfusin").
La imagen no se utiliza rutinariamente para diagnosticar pielonefritis. Sin embargo, en
pacientes con pielonefritis que estn gravemente enfermas o que tambin tienen
sntomas de clico renal o antecedentes de clculos renales, diabetes, historia de ciruga
urolgica previa, inmunosupresin, episodios repetidos de pielonefritis o urosepsis, la
imagen de los riones puede ser til para Evaluar las complicaciones. En mujeres
embarazadas, la ecografa renal es la modalidad de imagen preferida con el fin de evitar
el contraste o la exposicin a la radiacin.
Diagnstico diferencial - La nefrolitiasis puede presentarse con un flanco significativo o
dolor de espalda y hallazgos anormales en el anlisis de orina, pero la fiebre es poco
frecuente con la enfermedad de piedra sin complicaciones. Esto tambin se puede
distinguir de la pielonefritis por la visualizacin de las piedras en la ecografa renal. (Ver
"Diagnstico y tratamiento agudo de la nefrolitiasis sospechada en adultos").
Para las mujeres embarazadas que presentan fiebre y / o flanco o dolor de espalda, ciertas
complicaciones obsttricas son importantes a considerar en el diferencial:
La infeccin intraamnitica, con o sin parto prematuro, es una consideracin
diagnstica importante en mujeres embarazadas que tienen fiebre y dolor abdominal. Las
siguientes caractersticas sugieren infeccin intraamnitica por pielonefritis: presentacin
con ruptura prematura de membranas, sensibilidad uterina y / o mal olor del lquido
amnitico, y ausencia de bacteriuria. Otras posibles causas de fiebre y dolor de espalda o
flanco en ausencia de bacteriuria incluyen otras infecciones (por ejemplo, gripe,
neumona, apendicitis). (Ver "Infeccin intraamnitica (corioamnionitis)", seccin sobre
"Diagnstico de corioamnionitis clnica").
El desprendimiento placentario es un diagnstico diferencial clave de dolor agudo o
abdominal agudo durante el embarazo. El dolor de espalda es prominente con el
desprendimiento cuando la placenta est en la pared posterior del tero. La fiebre est
ausente y el sangrado vaginal est clsicamente presente con el desprendimiento, en
contraste con la pielonefritis. El tero es a menudo firme y puede ser rgido y sensible en
pacientes con desprendimiento, pero suele ser suave en pacientes con pielonefritis.
Ambas condiciones pueden asociarse con contracciones uterinas. Si est presente, un
hematoma retroplacentario en la ecografa apoya el diagnstico de desprendimiento. (Ver
"Desprendimiento placentario: caractersticas clnicas y diagnstico".)
Manejo - La administracin de pielonefritis aguda en mujeres embarazadas incluye la
admisin hospitalaria para antibiticos parenterales. La terapia antibitica puede
convertirse en un rgimen oral adaptado al perfil de susceptibilidad del organismo aislado
despus de la mejora clnica. Despus del tratamiento, los antibiticos supresores se usan
tpicamente durante el resto del embarazo para prevenir la recurrencia.
Sitio de atencin - Basndose en el mayor riesgo de complicaciones en mujeres
embarazadas, la pielonefritis ha sido tradicionalmente tratada con hospitalizacin y
antibiticos intravenosos hasta que la mujer est afebril durante 24 a 48 horas y
sintomticamente mejorada [61]. El tratamiento ambulatorio inicial de mujeres
embarazadas con pielonefritis se ha intentado en poblaciones cuidadosamente
seleccionadas (p. Ej., Ausencia de condiciones mdicas graves subyacentes, anomalas
renales u urolgicas, complicaciones del embarazo, signos de sepsis o uso reciente de
antibiticos). Sin embargo, sugerimos no iniciar el tratamiento de la pielonefritis en
mujeres embarazadas en el contexto de pacientes ambulatorios dados los limitados datos
que evalan su seguridad y la necesidad de una estrecha vigilancia del paciente.
La evidencia sobre la seguridad del inicio ambulatorio de pielonefritis tratamiento durante
el embarazo se limita a dos ensayos por el mismo grupo [62, 63]. Aunque los estudios
sugirieron que el tratamiento ambulatorio dio como resultado resultados similares a los
del manejo de pacientes hospitalizados, varias limitaciones de los estudios crean
incertidumbre sobre la seguridad y practicidad del manejo ambulatorio:
En el primer ensayo, 120 mujeres embarazadas con pielonefritis antes de las 24
semanas de gestacin fueron asignadas aleatoriamente para recibir un rgimen
ambulatorio consistente en ceftriaxona intramuscular durante 2 das seguido de cefalexina
oral durante 10 das o un rgimen de hospitalizacin consistente en cefazolina IV seguida
al alta por Cefalexina oral durante 10 das [62]. Las respuestas clnicas a la terapia y los
resultados del parto fueron similares tanto en pacientes ambulatorios como en pacientes
internados. Sin embargo, seis pacientes inicialmente tratados con ceftriaxona fueron
finalmente admitidos en el hospital para la terapia intravenosa, y una mujer desarroll
shock sptico durante el perodo de observacin del departamento de emergencia. Cabe
destacar que el rgimen ambulatorio incluy antibiticos parenterales iniciales, y las
enfermeras de salud en el hogar monitorearon pacientes asignados a la estrategia de
pacientes ambulatorios.
En el segundo ensayo, 92 mujeres que presentaron despus de 24 semanas de
gestacin fueron hospitalizadas por ceftriaxona intramuscular durante 24 horas y luego
asignadas aleatoriamente a un alta temprana por cefalexina oral o hospitalizacin
continuada hasta afebril durante 48 horas [63]. La respuesta clnica y los resultados al
nacer fueron similares para aquellos que completaron la estrategia asignada. Sin
embargo, el 51 por ciento de los pacientes no calificaron para el tratamiento ambulatorio
basado en los criterios del estudio o desarrollaron complicaciones, lo que impidi el alta
temprana del hospital.
Antibiticos empricos - Los beta-lactamas parenterales de amplio espectro son los
antibiticos preferidos para el tratamiento emprico inicial de la pielonefritis (tabla 2). La
eleccin entre ellos debe guiarse por la microbiologa local y los datos de susceptibilidad,
as como la tolerancia esperada del paciente. Las fluoroquinolonas y los aminoglucsidos,
que se utilizan a menudo para la pielonefritis en personas no embarazadas, deben
evitarse en el embarazo si es posible. (Ver "Seguridad antibitica en el embarazo" a
continuacin.)
La eficacia de beta-lactamas se demostr en un ensayo aleatorizado de 179 mujeres
embarazadas con pielonefritis aguda antes de la 24 semana de gestacin: la cefazolina
intravenosa o la ceftriaxona intramuscular tuvieron una eficacia equivalente a la
gentamicina por ampicilina intravenosa [64]. Aunque las tasas de resistencia a las
cefalosporinas de primera generacin han sido generalmente inferiores al 10 por ciento en
los estudios de vigilancia [65-68], los beta-lactamas (incluidas las cefalosporinas de
primera generacin) han sido menos eficaces que las cefalosporinas para el tratamiento
de la cistitis en estudios de No embarazadas individuos [69]. Dados estos datos y la
escasez de datos que evalan las cefalosporinas de estrecho espectro en el tratamiento
de la pielonefritis [69], favorecemos las cefalosporinas de tercera generacin sobre las
cefalosporinas de primera o segunda generacin, como la cefazolina, para el tratamiento
emprico de la pielonefritis aguda.
Para las mujeres con antecedentes de infecciones con Enterobacteriaceae productoras de
beta-lactamasas de amplio espectro (ESBL) (u otros factores de riesgo), un carbapenem es
una opcin apropiada para la terapia emprica. Cabe destacar que algunos estudios en
animales han demostrado efectos adversos fetales con imipenem-cilastatina, por lo que
meropenem, ertapenem o doripenem son los carbapenems preferidos para uso durante el
embarazo. (Ver "Seguridad antibitica en el embarazo" a continuacin.)
Dirigido tratamiento con antibiticos y el seguimiento - Al igual que con los
pacientes no embarazadas con pielonefritis complicada, las mujeres embarazadas en
general tienen una mejora definitiva dentro de las 24 a 48 horas de la terapia antibitica
adecuada. Una vez afebrile durante 48 horas, las pacientes embarazadas pueden ser
cambiadas a la terapia oral guiada por los resultados de susceptibilidad del cultivo y dado
de alta a completar 10 a 14 das de tratamiento [61]. Las opciones orales se limitan
principalmente a beta-lactamas o, si en el segundo trimestre, trimetoprim-sulfametoxazol.
La nitrofurantona y la fosfomicina no son apropiadas para el tratamiento de la pielonefritis
debido a niveles inadecuados de tejido. Los principios generales sobre la seguridad de los
antibiticos en el embarazo se discuten en otra parte. (Ver "Seguridad antibitica en el
embarazo" a continuacin.)
Si los sntomas y la fiebre persisten ms all de las primeras 24 a 48 horas de tratamiento,
se debe repetir el cultivo de orina y la ecografa renal para descartar la infeccin
persistente y la patologa del tracto urinario.
Para las mujeres que no usan profilaxis antimicrobiana durante el embarazo despus de
un episodio de pielonefritis (ver "Prevenir la recurrencia" ms adelante), generalmente
revisamos los cultivos mensuales de orina para evaluar la bacteriuria recurrente y tratar
como se indica debido al riesgo de pielonefritis recurrente. (Ver "bacteriuria asintomtica"
arriba).
Manejo obsttrico - La pielonefritis no es en s misma una indicacin para el parto. Si se
planea la induccin del parto por cesrea para las indicaciones obsttricas estndar en un
paciente en tratamiento para pielonefritis, preferimos esperar hasta que el paciente est
afebril, siempre y cuando retrasar el parto sea relativamente seguro para la madre y el
feto.
Dado que la pielonefritis se asocia con el parto prematuro, una consideracin obsttrica
importante es si la tocolisis se debe utilizar cuando la pielonefritis provoca el parto
prematuro a diversas edades gestacionales. La tocolisis normalmente no se administra
despus de las 34 semanas de gestacin. Si una mujer con pielonefritis no complicada
antes de esa edad gestacional experimenta un parto prematuro, la administracin de
tocolisis y esteroides es razonable para intentar prolongar el embarazo. Sin embargo, si el
paciente es sptico, la tocolisis es generalmente evitada. Las mujeres embarazadas con
pielonefritis tienen un mayor riesgo de edema pulmonar y sndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA), que puede ser exacerbada por la administracin de toclisis
con o sin corticosteroides. La discusin detallada de los beneficios y riesgos de la tocolisis
para el trabajo de parto prematuro agudo se encuentra en otra parte. (Ver "Inhibicin del
parto prematuro agudo", seccin "Seleccin del paciente").
Prevencin de la recurrencia - La pielonefritis recurrente durante el embarazo ocurre
en el 6 al 8 por ciento de las mujeres [64, 70, 71]. Como resultado, la terapia supresora
antimicrobiana a dosis bajas con un agente al que el organismo original es susceptible
est justificada para el resto del embarazo; Las opciones razonables incluyen
nitrofurantona (50 a 100 mg por va oral antes de acostarse) o cefalexina (250 a 500 mg
por va oral al acostarse) [61,72].
Los cultivos mensuales no son necesarios si se administra terapia preventiva; Sin
embargo, la bacteriuria de ruptura puede ocurrir durante la terapia preventiva, por lo que
usualmente realizamos al menos una cultura posterior, como al comienzo del tercer
trimestre, para asegurar que la terapia preventiva est funcionando. Si un seguimiento el
cultivo es positivo (105 unidades formadoras de colonias / mL), entonces se debe
administrar un tratamiento antimicrobiano basado en los datos de susceptibilidad.
Adems, el rgimen preventivo debe ser reevaluado y ajustado si es necesario.
PREVENCIN EN MUJERES CON HISTORIA DE UTI RECURRENTE - Un problema
aparte es el manejo de mujeres embarazadas con antecedentes de infecciones urinarias
recurrentes (UTIs) antes del embarazo, que a menudo est relacionada con relaciones
sexuales. Utilizamos profilaxis poscoital en mujeres embarazadas que tienen IU
recurrentes que parecen estar temporalmente relacionadas con relaciones sexuales. El
rgimen preferido es una dosis postcoital nica de cefalexina (250 mg) o nitrofurantona
(50 mg). (Ver "Infeccin recurrente de las vas urinarias en las mujeres", seccin
"Estrategias de prevencin").
La eficacia potencial de la profilaxis postcoital para prevenir las ITU durante el embarazo
se evalu en un informe de 33 mujeres con antecedentes de IU recurrentes que tuvieron
39 embarazos [73]. Las mujeres fueron tratadas con una sola dosis postcoital de
orcefalexina (250 mg) o nitrofurantona (50 mg). Slo una UTI ocurri durante el
embarazo; Esto estaba en contraste agudo a 130 UTIs durante un perodo de observacin
medio de siete meses antes de la profilaxis.
SEGURIDAD ANTIBITICA EN EL EMBARAZO - Gran parte de la informacin sobre el
uso seguro de los antibiticos durante el embarazo se obtuvo hace dcadas, antes de que
las mujeres embarazadas fueran excluidas de los estudios de drogas debido a las
preocupaciones sobre el riesgo para el feto. Por lo tanto, hay poca informacin directa
sobre la seguridad de muchos antibiticos nuevos en el embarazo, y la preocupacin por
el uso de ciertos antibiticos generalmente se deriva de pruebas indirectas (por ejemplo,
estudios en animales) o estudios observacionales que pueden tener numerosos factores
de confusin. En general, el curso ms seguro es utilizar los antibiticos que tienen
perfiles de seguridad bien establecidos durante el embarazo y limitar el uso de
antibiticos potencialmente preocupantes para los casos en los que no existe alternativa
ms segura. (Ver "Evaluacin prenatal inicial y atencin prenatal en el primer trimestre",
seccin sobre "Antibiticos").
Es generalmente aceptado que las penicilinas (con o sin inhibidores de beta-lactamasa),
cefalosporinas y aztreonam son seguros durante el embarazo. Sin embargo, los frmacos
con una unin de protenas muy alta, como la ceftriaxona, pueden ser inadecuados el da
antes del parto debido a la posibilidad de desplazamiento de bilirrubina y kernicterus
subsecuente. De los carbapenems, algunos estudios en animales han mostrado efectos
fetales adversos con imipenem-cilastatina, por lo que meropenem, ertapenem o
doripenem son los carbapenems preferidos para el uso durante el embarazo.
Fosfomicina tambin se considera generalmente seguro durante el embarazo [74]. En
varios estudios de dosis nica de fosfomicina durante el embarazo, fue bien tolerado y no
se observaron efectos fetales adversos.
La nitrofurantona se utiliza con frecuencia durante el embarazo, aunque existen algunas
preocupaciones potenciales. La nitrofurantona se asoci con defectos de nacimiento en
un estudio de casos y controles [75], pero este hallazgo debe interpretarse con
precaucin, ya que las comparaciones mltiples que implican un pequeo nmero de
lactantes expuestos afectados pueden haber conducido por casualidad a la asociacin
observada. En un estudio prospectivo de mujeres embarazadas con bacteriuria
asintomtica, no se presentaron anomalas congnitas en el nacimiento entre las 40
mujeres que recibieron nitrofurantona en comparacin con 2 de las 208 mujeres que
recibieron placebo o ningn tratamiento antimicrobiano [8]. El curso ms seguro es evitar
el uso de nitrofurantona en el primer trimestre si otro antibitico que es seguro y eficaz
est disponible. Tambin se ha informado que la nitrofurantona causa anemia hemoltica
en la madre y el feto con deficiencia de G-6PD [76]. Se estima que el riesgo de anemia
hemoltica es slo de 0,0004 por ciento de los casos, pero su uso debe evitarse en el corto
plazo por esta razn [72,77].
El trimetoprim generalmente se evita en el primer trimestre debido a que es un
antagonista del cido flico, ha causado un desarrollo embrionario anormal en animales
de experimentacin y algn control de casos Los estudios han informado de una posible
asociacin con una variedad de defectos de nacimiento [75]. Sin embargo, no es un
teratgeno probado en seres humanos. Las mujeres son rutinariamente prescritas
suplementos de cido flico durante el embarazo; Esto puede ser particularmente
importante en aquellos que estn tomando trimethoprim. Las sulfonamidas deben
evitarse en los ltimos das antes del parto porque pueden desplazar la bilirrubina de los
sitios de unin al plasma en el recin nacido, con el riesgo terico aumentado de
kernicterus, aunque el kernicterus relacionado nicamente con la exposicin a la
sulfonamida in utero nunca ha sido reportado. Las sulfonamidas tambin se han asociado
con defectos de nacimiento en un caso de estudio de control [75], pero las limitaciones del
estudio discutido anteriormente conducir a la incertidumbre sobre la asociacin.
Los aminoglucsidos se han asociado con ototoxicidad tras una prolongada exposicin
fetal [77], por lo que deben evitarse a menos que la intolerancia o la resistencia prohban
el uso de agentes menos txicos.
Las tetraciclinas no deben usarse, y las fluoroquinolonas generalmente no se usan durante
el embarazo. (Ver "Evaluacin prenatal inicial y atencin prenatal en el primer trimestre",
seccin sobre "Antibiticos").
INFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales de
educacin para el paciente, "Los fundamentos" y "Ms all de lo bsico". Las piezas
bsicas de educacin para el paciente se escriben en lenguaje claro, en el nivel de lectura
del quinto a sexto grado, y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente puede tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los
pacientes que desean una visin general y que prefieren los materiales cortos y fciles de
leer. Ms all de lo bsico, las piezas de educacin para el paciente son ms largas,
sofisticadas y detalladas. Estos artculos estn escritos en el nivel de lectura de 10 a 12
grado y son los mejores para los pacientes que desean informacin en profundidad y se
sienten cmodos con alguna jerga mdica.
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Le recomendamos que imprima o enve por correo electrnico estos temas a sus
pacientes. (Tambin puede localizar los artculos de educacin del paciente sobre una
variedad de temas mediante la bsqueda de "informacin del paciente" y la palabra clave
(s) de inters.
Ms all de los temas bsicos (ver "Informacin para el paciente: Infecciones del tracto
urinario en adolescentes y adultos (ms all de lo bsico)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La bacteriuria ocurre comnmente en el embarazo, tpicamente durante el embarazo
temprano. Sin tratamiento, hasta 30 a 40 por ciento de las mujeres embarazadas con
bacteriuria asintomtica desarrollar una infeccin sintomtica del tracto urinario (UTI). Se
cree que la relajacin del msculo liso y la posterior dilatacin ureteral que ocurre en el
embarazo facilitan el ascenso de las bacterias de la vejiga al rin, lo que explica el mayor
riesgo de pielonefritis. Adems, la bacteriuria no tratada puede estar asociada con un
mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal. (Ver
"Epidemiologa" arriba y "Patogenia" arriba).
Al igual que en mujeres no embarazadas, Escherichia coli es el uropatgeno
predominante tanto en bacteriuria asintomtica como ITU en mujeres embarazadas. (Ver
'Microbiologa' ms arriba.)
Examinamos a todas las mujeres embarazadas al menos una vez por bacteriuria
asintomtica. El cribado para bacteriuria asintomtica se realiza a las 12 a 16 semanas de
gestacin con una orina de corriente media para el cultivo. El diagnstico se realiza
mediante la bsqueda de un crecimiento bacteriano de alto nivel (105 unidades
formadoras de colonias [ufc / mL] en cultivo de orina en ausencia de sntomas compatibles
con la ITU. (Ver "Diagnstico" arriba).
El manejo de la bacteriuria asintomtica en mujeres embarazadas incluye la terapia
antibitica adaptada a los resultados del cultivo, lo que reduce el riesgo de pielonefritis
posterior y se asocia con mejores resultados del embarazo. Las opciones potenciales
incluyen beta-lactamas, nitrofurantona y fosfomicina (tabla 1). Despus del tratamiento,
se realizan cultivos de seguimiento para confirmar la esterilizacin de la orina. Para
aquellas mujeres con bacteriuria persistente, los antibiticos profilcticos o supresores
pueden ser justificados adems del retratamiento. (Ver "Gestin" ms arriba).
Se debe sospechar cistitis aguda en mujeres embarazadas que se quejan de disuria,
frecuencia o urgencia de aparicin reciente. El diagnstico se realiza por hallazgo de
crecimiento bacteriano en cultivo de orina en este entorno. El tratamiento de la cistitis
aguda en mujeres embarazadas incluye una terapia antibitica emprica que se adapta
posteriormente a los resultados del cultivo. Las opciones potenciales para la terapia
emprica y dirigida incluyen beta-lactamas, nitrofurantona y fosfomicina (tabla 1). Como
con la bacteriuria asintomtica, los cultivos de seguimiento se realizan para confirmar la
esterilizacin de la orina. Para aquellas mujeres con bacteriuria persistente o cistitis
recurrente, los antibiticos profilcticos o supresivos pueden ser garantizados adems del
retratamiento. (Ver "Cistitis aguda" arriba).
La pielonefritis aguda durante el embarazo es sugerida por la presencia de dolor en el
flanco, nuseas / vmitos, fiebre (> 38C) y / o sensibilidad al angulocostovertebral, con o
sin los sntomas tpicos de la cistitis, y se confirma por la bacteriuria en el entorno De
estos sntomas. Las mujeres embarazadas pueden enfermarse bastante y corren riesgo
tanto de complicaciones mdicas (p. Ej., Sepsis, insuficiencia respiratoria) como
obsttricas por pielonefritis. (Ver "Manifestaciones clnicas" arriba y "Diagnstico y
evaluacin" arriba).
El tratamiento de la pielonefritis aguda en mujeres embarazadas incluye la admisin
hospitalaria para antibiticos parenterales, preferentemente beta-lactamas de amplio
espectro (tabla 2). La terapia antibitica puede convertirse en un rgimen oral adaptado al
perfil de susceptibilidad del organismo aislado despus de la mejora clnica. Las opciones
orales generalmente se limitan a beta-lactamas o, si en el segundo trimestre, trimetoprim-
sulfametoxazol. Despus del tratamiento, los antibiticos supresores se usan tpicamente
durante el resto del embarazo para prevenir la recurrencia. (Vase la seccin "Manejo"
ms arriba).
Es generalmente aceptado que las penicilinas (con o sin inhibidores de las beta-
lactamasas), cefalosporinas, aztreonam y fosfomicina son seguras durante el embarazo.
Debido a asociaciones posibles pero inciertas con resultados adversos de nacimiento,
generalmente evitamos la nitrofurantona durante el primer trimestre y el trimetoprim-
sulfametoxazol durante el primer trimestre ya corto plazo a menos que no haya otras
opciones disponibles. (Ver "Seguridad antibitica en el embarazo" arriba). El uso de
UpToDate est sujeto al Acuerdo de Suscripcin y Licencia.