Manual de Urgencias Ap Antonio Cala PDF

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MANUAL DE URGENCIAS EN ATENCIN
PRIMARIA
1 Edicin (2015)
1 Edicin: 2015
Manual de Urgencias en Atencin Primaria: los autores.
Reservado todos los derechos.
No est permitida la reproduccin total o parcial de ninguna parte de este libro, incluida la
cubierta, ni el almacenamiento en sistemas de recuperacin, ni su transmisin por
cualquier medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el
permiso previo y por escrito del Coordinador y del Editor.
Deposito legal: SE 942-2015

ISBN: 978-84-606-9233-1
Editor: Antonio Garca Lpez
En colaboracin con
Distrito Sanitario Atencin Primaria Aljarafe-Sevilla Norte

Edicin, Maquetacin y diseo grfico: Jos Miguel Nez Fernndez.
MANUAL DE URGENCAS EN ATENCIN PRIMARIA
1 Edicin (2015)
Coordinador
Antonio Garca Lpez
Mdico de Familia. Centro de Salud Cala. UGC Santa Olalla del Cala.
DSAP Aljarafe-Sevilla Norte.
Coordinador del GdT Medicina Rural SAMFyC
Miembro del GdT Medicina Rural semFYC
Miembro de GdT Ecografa SAMFyC
Miembro REDFORMMA
Coordinador de la rotacin rural de la Unidad Docente de Sevilla. rea Roco.
Master en Investigacin Clnica por la Facultad de Sevilla

Distrito Sanitario Atencin Primaria Aljarafe Sevilla Norte
Coordinador: Antonio Garca Lpez
Nota importante:
Debemos recordar a todos los lectores que deben de consultar y utilizar los
frmacos mencionados en el Manual de acuerdo con el prospecto del fabricante. No
podemos responsabilizarnos de cualquier error en el texto que haya podido pasar
inadvertido. Por ello los lectores deben consultar las recomendaciones y las
informaciones que, de forma peridica, proporcionan las Autoridades Sanitarias y los
propios fabricantes de los productos.
Las recomendaciones del Manual representan exclusivamente las preferencias de

los autores, que siguen las guas que existen en vigor sin que ello suponga que otras
opciones no puedan ser igualmente recomendables y eficaces.
Los Niveles de Evidencia y los Grados de Recomendacin siguen las directrices

del CEBM (Centre for Evidence-Based Medicine).

PRESENTACIN
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Conozco de primera mano que la intencin con la que naci la idea de hacer este
Manual, en ningn caso fue la de sustituir a los muchos y excelentes tratados que existen
dedicados al estudio y abordaje de la atencin sanitaria en las urgencias.
La presente publicacin trata de ordenar y compendiar, de forma sencilla y

cercana lo que hay que saber y saber hacer en la atencin de un proceso patolgico
urgente en el nivel de Atencin Primaria y fundamentalmente en el medio rural.
Observo que habis revisado muchos protocolos y actuaciones en la atencin

urgente y, a su vez, habis incorporado conclusiones de vuestra experiencia en esa
prctica. Por ello estoy seguro que este Manual puede ser de inters para muchos
profesionales.
Es mucha y buena la formacin continuada que ao a ao el Distrito Sanitario

Aljarafe Sevilla Norte oferta a sus profesionales en diferentes lneas de la atencin
sanitaria. Sin duda, una de la ms persistente es aquella que tiene que ver con diferentes
aspectos de la atencin urgente. Este Manual, elaborado, entre otros, por muchos
profesionales del Distrito que da a da dan respuesta asistencial a la demanda urgente,
va a aadir a esa formacin, rapidez, seguridad, eficacia y eficiencia en la toma de
decisiones diagnstico-teraputicas de nuestros profesionales.
La sntesis y la claridad con que cada tema se expone van a hacer de l una
herramienta til para muchos profesionales.
Por todo ello, quiero agradecer y felicitar a todos los profesionales que de una
manera u otra habis intervenido en la elaboracin de este Manual ya que, a fin de
cuentas, es la expresin de la bsqueda continua de la calidad en nuestra labor
profesional y fiel reflejo del compromiso y complicidad profesional en hacer lo correcto
correctamente.
Sevilla 06 de abril de 2015
lvaro Nieto Reinoso

Director Gerente del Distrito Sanitario de Atencin Primaria Aljarafe-Sevilla Norte
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INTRODUCCIN
Todo tiene un comienzo, pero no todo lo que se comienza llega a su fin. Esto pudo
ocurrir con el Manual que ahora os presentamos. La idea surgi all por el mes de Mayo
del ao 2010, y tras varias reuniones con la Direccin de Salud del Distrito Sanitario de
Atencin Primaria Sevilla Norte, Doa Ftima Milln y Don Santiago Navarro , la
coordinadora de la Unidad Docente del rea Macarena, Doa M Isabel Manzanares y el
que subscribe, se pusieron las bases para su creacin. As se repartieron todos los temas
en los que qued dividido el manual entre los residentes de la zona Macarena de la
Unidad Docente, de aquel momento, y cada uno de ellos qued emparejado con un tutor
mdico de familia procedente del mismo Distrito Sanitario. Por diversas circunstancias
varios meses despus el proyecto no funcion y qued en cajn de sastre hasta que en
el mes de Noviembre de 2013 confluyeron todas las circunstancias necesarias para que
el proyecto madurara y pudiera llegar a su fin.
Han sido muchas las vicisitudes por las que ha pasado su elaboracin pero
finalmente creemos que ha llegado a buen puerto obteniendo un producto de excelsa
calidad.
Las Urgencias en Atencin Primaria forman parte del trabajo diario del mdico de
cabecera y supone un enorme esfuerzo atenderlas sobre todo si se realizan en horario de
consulta.
Una urgencia mdica podramos definirla como aquella situacin que requiere de
cuidados mdicos de forma inmediata. A su vez stas se pueden dividir en vitales, que
comprometen la vida del paciente, relativas, que pueden tener un comportamiento
preferente o urgente, y percibidas, que se perciben como tal de forma subjetiva y que
pueden llegar a ser o no urgentes.
Por tanto, parece de enorme importancia el tener un Manual de Urgencias

destinadas a la Atencin Primaria y focalizada al medio en el que nos encontramos, que
nos permita resolverlas de forma ptima con la mayor eficiencia y seguridad posible.
Desde aqu quisiera dar las gracias a la enorme cantidad de personas que han
participado en su elaboracin, desde los ms sufridos por la elaboracin del captulo,
pasando por revisores y colaboradores. No quiero dejar de nombrar a Mercedes Parrales
y a otras dos personas que han sido de enorme importancia en la elaboracin del mismo
por su aportacin constante como son Andrs Fernndez y Luis Luque.
As les invito a la utilizacin de este manual que a buen seguro quedaran
satisfechos con el trabajo realizado por un enorme elenco de profesionales de diferente
ndole y que por amor a nuestra profesin se prestan a esta labor.
Santiponce, Abril 2015.
Antonio Garca Lpez

Mdico de Familia. Centro de Salud Cala. UGC Santa Olalla del Cala. DSAP Aljarafe-
Sevilla
A mis hijos, Antonio y Pablo, por ser capaces de
mantenerme vivo todos los das. Con ellos supe
como es el amor y el sufrimiento de un padre.
A mi queridsima esposa Mireia que sin su ayuda

nada sera posible.
De tanto pensar en ti se me pararon lo pies, de
tanto querer amar el corazn se me fue
A mi familia por el apoyo diario, sobretodo mi

hermana M ngeles, mi cuado Basilio, mis
sobrinas M ngeles y Alba, mi Abuela Angelita y
todos mis tos y tas.
A mis padres, Antonio y Angelita, por darme lo

que soy. Ellos me hicieron persona y me ayudaron
a ser mdico.
Un Rosario fue tu cuna y la Estrella Luz te dio
A los que ya se fueron y que an viven en mi.
Gracias a todos por quererme y esperarme a pesar

del tiempo que le dedico a la Medicina de Familia.
Santiponce (Sevilla), Abril 2015

Antonio Garca Lpez
AUTORES
Acemel Romero, Cristina Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Angus Horno, Juan Ignacio M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Roco.!
Antnez Infante, Laura Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Avila Pecci, Patricia Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Azogil Lpez, Lus Miguel Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Bayn Sayago, Manuel E. Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Belchn Prez, Isabel M Enfermera!
Bentez Madroalba, Federico Mdico!y!Odontlogo.!
Bohrquez Colombo, Pilar Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Bueno Ripolls, Pablo Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Caldern Snchez, David Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Cano Cabrera, Gema M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Carbajo Martn, Laura Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Casanova Sanz, Elena Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Casilla Bravo, Consuelo Enfermera.!
Casilla Bravo, Jos Enfermero!UCCU!HUVerRocio.!
Castellano Rodrguez, Antonio Mdico!de!Familia!(UGC!Guillena.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Castillo Reina, Rafael M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Cobos Ruiz, Mara Antonia M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Roco.!
Colomo Gil, Cecilia Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Coronel Toro, Concepcin Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Coserra Snchez, Laura Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Cubero Peral, Encarnacin Mdico!de!Familia!(UGC!Santa!Olalla!del!Cala.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
De la Casa Ponce, Marina M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
De Mora Muoz, Paula Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Daz Rivera, Mariana M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Domnguez Baena, Laura del Pilar M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Roco.!
Durn Guerrero, Carmen M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Roco.!
Encarnacin Carrioza, Mercedes Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Escalera Zalvide, Alberto Mdico!internista!adjunto!del!Hospital!General!de!la!Mancha!Centro.!
Fernndez Garca, M Carmen Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Fernndez Gregorio, Andrs Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Fernndez Robles, Rubn Enfermero.!DCCU!(UGC!Cantillana.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Galobart Morilla, Patricia M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Garca Caldern, M Carmen M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Garca Gmez, Jos Antonio Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Garca Gonzalbes, Julia Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!!
Garca Lozano, M Jos Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Garca Palma, Alfonso Odontlogo.!(UGC!!odontologa.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Garca Posadas, M Jos Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Garca Ritor, Ral Mdico!de!Familia.!M.I.R.!Farmacologa!Clnica!HUVerMacarena.!
Gmez de Lara, Pilar Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Gmez del Estal, Ana Luca M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Gmez Garca de Castro, Rafael Pediatra!(UGC!Olivares.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte)!
Gmez Vasco, Pilar M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Gonzlez Daz, Pilar Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Gonzlez Moya, Irene Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Gonzlez Ortega, Matilde Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Gonzlez Rodrguez, Ana Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Guerrero lvarez, Fco Javier Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Izquierdo Guerrero, Rosario Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Jimnez del Valle, Juan Ramn Mdico!intensivista!adjunto!SCCU!HUVerMacarena.!
Jimnez Marn, Andrs Mdico!de!Familia!(UGC!Guillena0Sta!Olalla!del!cala.DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Jimnez Sanchez, M Jess Enfermera.!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Lapuerta Lozano, M Esther Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Lpez Caldern, M Isabel M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Lpez Jimnez, Mercedes Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Lpez Muoz, Cristina Mdico!de!Familia!(UGC!Cantillana.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Lpez, M de las Mercedes Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Lozano Lpez, Ana Roco Nefrloga.!
Martn Cobos, Helena M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Martn Lema, Irene Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Martn Santos, Inmaculada Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Martnez de los Reyes, Remedios M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Martnez Martn, Ana M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Martnez Rubio, Ana Pediatra.!(UGC!Camas.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Maya Viejo, David Mdico!de!Familia!(UGC!Cantillana.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Mendes Cordero, Juana M Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Mora Carrero, Zaray M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Morales Barroso, Isabel Mara Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Morales Barroso, Mara Lusa Mdico!especialista!en!Digestivo!adjunto!del!HUVerMacarena.!
Moreno lvarez, Pedro Mdico!de!Familia!(UGC!San!Jos0La!Rinconada.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Muoz Martnez, Ismael Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Navarro Gastn, M Teresa Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Nuez Jaldn, Angela M Mdico!de!Familia.!M.I.R.!Farmacologa!Clnica!HUVerMacarena.!
Nuez Queijo, Leticia M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Nez Quiles, MJos Enfermera.!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Oliva Gonzlez, Elia Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Ortiz Regalado, Ana Blanca Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Ortiz Surez, Sandra Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Papaleo Prez, Roco Enfermera.!(UGC!Santa!Olalla!del!cala.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Parejo lvarez, Estela M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Parejo Romero, Julia Mdico!de!Familia!(UGC!Cantillana.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Perejil Snchez, Barbara M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Roco.!
Prez Calero, Ral Manuel Mdico!de!Familia.!EPES!061!Huelva.!
Prez Martos, Lorena M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Pinilla Cordero, Sonia Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Pinilla Cordero, Vernica Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Prieto Torrado, Olga Enfermera.!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Ramrez Hidalgo, Esther M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Ramrez Hidalgo, M del Valle M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Ricote Peuela, Eugenio M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Roales Len, Elena Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Rodrguez Chaves, Ignacio Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Rodrguez Pappalardo, Vicente Mdico!de!Familia!(UGC!Camas.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Romn Torres, M Pilar Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Sevilla!Sur).!
Romero Aroca, Juan Manuel Enfermero.!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Romero Garca, Ana Pediatra.!(UGC!Pilas.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Romero Lemos, M Dolores Psiquiatra.!Fundacin!SAMU!
Romero Montalbo, M del Pilar Enfermera.!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Rosende Domnguez, M Jos Mdico!de!Familia.!Ex!0M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!
Ruz Cobo, M Antonia M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Roco.!
Santiago Corts, Roco M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Roco.!
Sebastin Garrido, Emilio Traumatlogo.!Director!de!la!Unidad!de!tumores!del!HUVerRoco!200602012.!
Sebastin Lacave, Isabel M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Roco.!
Silva Santos, M Jess M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Roco.!
Soto Ibarreta, M Teresa Odontlogo.!(UGC!!odontologa.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Toboso Campos, M ngeles M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Torres Amieva, Amanda Pediatra.!(UGC!Castilleja!de!la!Cuesta.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Vasco Granadero, M Jos Mdico!de!Familia!(Dispositivo!de!Apoyo.!DSAP!Aljarafe0Sevilla!Norte).!
Vlez Garca, Victoria M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Vlez Medina, Juan Manuel M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
Vera Ledo, Mara M.I.R.!Medicina!Familiar!y!Comunitaria!UUDD!Sevilla.!rea!Macarena.!
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REVISORES
SEMFYC
Aitor!Arrese)Igor!Etxeburua!
Mdico'Especialista'en'Medicina'Familiar'y'Comunitaria'
Grupo'de'Urgencias'y'Atencin'Continuada'de'semFYC.'
Punto'de'Atencin'Continua.'Beasain'Gipuzkoa.'Osakidetza.'
Alba!Riesgo!Garca!
Coordinadora'Nacional'de'Grupo'de'urgencias'y'atencin'continuada'de'la'semFYC'
Mdico'adjunto'del'Servicio'de'urgencias'del'Hospital'Universitario'Central'de'Asturias,'Oviedo.'
!
Amparo!Ortega!del!Moral!
Coordinadora'de'Grupos'de'Trabajo'SAMFyC'
Grupo'de'Trabajo'de'Atencin'a'la'Mujer'semFYC'
Mdico'EBAP.'Granada.'SAS'
!
Enric!Aragons!
Grupo'semFYC'de'Salud'Mental.'
Centro'de'Atencin'Primaria'de'Constant.'Institut'Catal'de'la'Salut.'
Fernando!Souto!Mata!
Mdico'Especialista'en'Medicina'Familiar'y'Comunitaria.'
Grupo'de'Urgencias'y'Atencin'Continuada'de'la'SemFYC'
F.P.U.S'061'Galicia'Base'de'Ferrol.'
Javier!Pueyo!Val
Mdico'Especialista'en'medicina'Familiar'y'Comunitaria'
Miembro'del'grupo'de'urgencias'y'atencin'continuada'de'semFYC'
UME'Zaragoza'
Jean!Louis!Clint!!
Mdico'Especialista'en'Medicina'Familiar'y'Comunitaria.'EMBA'IESE'2013'
Grupo'de'Urgencias'y'Atencin'Continuada'de'la'SemFYC''
Servicio'Urgencias'Rurales,'Aoiz.'Navarra.'
Jos!Toms!Gmez!Senz!
Grupo'de'Urgencias'y'Atencin'Continuada''de'semFYC'
Centro'de'salud'de'Njera'(La'Rioja)
Juan!Carlos!Snchez!Rodrguez!
Mdico'de'Urgencia'Hospitalaria'del'Hospital'Universitario'Ro'Hortega'de!Valladolid.!
Juan!Carlos!Snchez!Rodrguez!
Mdico'de'Urgencia'Hospitalaria'del'Hospital'Universitario'Ro'Hortega'de'Valladolid'
Magdalena!Canals!Aracil!
CS'Las'Calesas,'Madrid'
Mara!de!los!Llanos!Almira!Prez!
Grupo'de'Urgencias'y'Atencin'Comunitaria'de'la'SEMFYC'
Servicio'de'Urgencias'Extrahospitalarias''Torres'de'Cotillas'(Murcia)'
Marisa!Valiente!Milln!
Grupo'de'Urgencias'y'Atencin'Continuada'de'semFYC'
Servicio'de'Urgencias'Hospital'de'Sierrallana,'Cantabria.'
Miranda!Ayose!Prez!
Hospital'Insular'de'Gran'Canaria'
Sonia!Moreno!Escrib!
Grupo'de'Urgencias'y'Atencin'Continuada'de'la'semFYC'
CAP'Larrard,'Barcelona.!!
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SEMERGEN ANDALUCA
Francisco!Javier!Fonseca!del!Pozo!
Coordinador'del''Grupo'de'Urgencias'SEMERGEN'Andalucia.'
DCCU'Montoro.'Crdoba'
Gabriel!Jimnez!Moral!
Grupo'de'Urgencias'SEMERGEN'Andaluca'
Equipo'provincial'061.'Crdoba'
'
!
SAMFyC
Antonio!Fernndez!Natera!
Grupo'de'Urgencias'y'Atencin'Continuada'de'la'SAMFyC'
UGC'DCCU'Baha'de'Cdiz']'la'Janda'
Cristina!Barberan!Morales!
Cristina!Lucas!Fernndez!
Elena!Gilabert!Pelayo)Garca!
!
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Inmaculada!Prez!Lpez!
!
M!Jos!Rodrguez!Gonzlez!
!
Mara!Isabel!Salado!Natera!
Rafael!Perestrello!Salas!
Salvador!Palacio!Milln!
'
Virginia!Carrasco!Gutirrez!
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-BORMUJOS

Esther!Merino!de!la!Torre!
Mdicos'de'Familia'del'SCCU'del'Hospital'San'Juan'de'Dios'del'Aljarafe.'
!
Florencio!Gonzlez!Mrquez!
!
Jos!Ignacio!Soriano!Romero!
!
Jos!Lus!Palma!Aguilar!
!
Jos!Mara!Osuna!Pea!
!
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Juan!Manuel!Segovia!Rojas!
!
Mara!Pea!Capuz!
!
Salom!Taboada!Prieto!
!
Susana!Brito!Prez!
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DISTRITO SANITARIO ALJARAFE SEVILLA NORTE
Alfonso!Garca!Palma!
Odontlogo.'Director'de'la'UGC'Odontologa'DSAP'Aljarafe''Sevilla'Norte'
!
Luis!Gabriel!Luque!Romero!
Responsable'de'investigacin'del'DSAP'Aljafare''Sevilla'Norte'
SES
Andrs!Fernndez!Gregorio!
Centro'de'Salud'de'Bohonal'de'Ibor.'Cceres.''
Sistema'Extremeo'de'Salud.'
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INDCE
CARDIOCIRCULATORIA
MOTIVOS DE CONSULTA
1"DOLOR'TORCICO...25'
2"PALPITACIONES....37'
ENTIDADES CLINICAS
3"URGENCIAS'HIPERTENSIVAS49'
' ' 4"INSUFICIENCIA'CARDIACA.59'
' ' 5"'SINDROME'CORONARIO'AGUDO...77'
' ' 6"'SHOCK'CARDIOGNICO.......87'
' ' 7"ARRITMIAS..97'
7B.'FIBRILACIN'AURICULAR.127'
' ' 8"TVP'Y'TEP....145'
RESPIRATORIA
MOTIVOS DE CONSULTA
9"DISNEA..165'
' ' 10"TOS...177'
' ' 11"HEMOPTISIS......189'
' ' 12"HIPO....203'
ENTIDADES CLINICAS
13"'NEUMONIA...213'
' ' 14"REAGUDIZACION'EPOC..227'
' ' 15"CRISIS'ASMTICA......243'
NEFROUROLOGICA
MOTIVOS DE CONSULTA
! 16"DISURIA....261'
' ' 17"HEMATURIA..273'
' ' 18"OLIGOANURIA....279'
19"RETENCIN'AGUDA'DE'ORINA...291'
' ' 20"ESCROTO'AGUDO.......303'
ENTIDADES CLINICAS
21"INFECCIN'DEL'TRACTO'URINARIO....315'
' ' 22"PROSTATITIS....327'
' ' 23"'ORQUI"EPIDIDIMITIS....335'
' ' 24"COLICO'NEFRITICO..343'
' ' 25"INFECCIONES'DE'TRANSMISIN'SEXUAL....355'
DIGESTIVA
MOTIVOS DE CONSULTA
! 26"DOLOR'ABDOMINAL..373'
' ' 27"ALTERACION'DEL'TRANSITO'INTESTINAL'..393'
' ' 28"HEMORRAGIA'DIGESTIVA..407'
' ' 29"PROCTALGIA...417'
ENTIDADES CLINICAS
! 30"GASTROENTERITIS'AGUDA...427'
' 31"COLICO'BILIAR...439'
' 32"DESCOMPENSACIONES'EN'LA'CIRROSIS..445'
ENDOCRINOLOGICA
ENTIDADES CLINICAS
! 33"URGENCIAS'DIABETOLOGICAS..477'
NEUROLOGICA
MOTIVOS DE CONSULTA
34"SNCOPE.487'
' ' 35"PERDIDA'DEL'NIVEL'DE'CONCIENCIA'499'
' ' 36"CEFALEA.525'
' ' 37"CRISIS'COMICIAL..541'
' ' 38"PARALISIS'FACIAL.555'
' ' 39"ALTERACIN'DEL'EQUILIBRIO.561'
ENTIDADES CLINICAS
40"MENINGITIS.569'
' ' 41"ACVA.579'
PSIQUITRICA
MOTIVOS DE CONSULTA
42"PACIENTE'AGITADO..603'
43"PACIENTE'DELIRANTE.....615'
44"PACIENTE'CONFUSO.625'
45"PACIENTE'ANSIOSO639'
46"PACIENTE'SUICIDA..649'
47"ASPECTOS'MEDICO"LEGALES'EN'PSIQUIATRIA''...659'
REUMATOLOGICA
MOTIVOS DE CONSULTA
48"CERVICO"DORSALGIA..669'
' ' 49"LUMBALGIA'AGUDA.679'
' ' 50"SNDROME'HOMBRO'DOLOROSO..685'
ORL
MOTIVOS DE CONSULTA
! 51"HIPOACUSIA697'
' ' 52"OTALGIA705'
' ' 53"DISFONIA..721'
' ' 54"ODINOFAGIA..731'
' ' 55"EPISTAXIS!! 741!
ENTIDADES CLINICAS
56"OTITIS..749'
' ' 57"FARINGOAMIGDALITIS'AGUDA.759'
' ' 58"LARINGITIS'AGUDA...769'
' ' 59"SINUSITIS..779'
' ' 60"CUERPO'EXTRAO'EN'VIA'AEREA789'
' ' 61"ODONTALGIA.801'
' ' 62"FRACTURA'NASAL813'
' ' 63"TRAUMATISMO'DENTAL.819'
'
OFTALMOLOGICA
MOTIVOS DE CONSULTA
64"OJO'ROJO'.831'
ENTIDADES CLINICAS
65"CONJUNTIVITIS'AGUDA..841'
' ' 66"CUERPO'EXTRAO'OCULAR'849'
'
GINECOLOGICA
MOTIVOS DE CONSULTA
67"HEMORRAGIA'GINECOLOGICA..855'
68"PRURITO'VULVAR.865'
'
ENTIDADES CLINICAS
69"URGENCIAS'OBSTETRICAS.881'
' ' 70"MASTITIS913'
'
TRAUMATOLGICA
ENTIDADES CLINICAS
' 71"POLITRAUMATIZADO..919'
' ' 72"TRAUMATISMO'CRANEOENCEFLICO...935'
' ' 73"TRAUMATISMO'TORACICO.945'
' ' 74"TRAUMATISMO'ABDOMINAL961'
' ' 75"TRAUMATISMO'DE'MIEMBROS'SUPERIORES983'
' ' 76"TRAUMATISMO'DE'MIEMBROS'INFERIORES.1001'
' ' 77"QUEMADURAS.1029'
78"AHOGAMIENTO'Y'ELECTROCUCION.1047'
'
ALERGICA E INTOXICACIONES
ENTIDADES CLINICAS
79"URTICARIA..1065'
' ' 80"MORDEDURAS'Y'PICADURAS.1075'
' ' 81"INTOXICACIN'AGUDA..1093'
DERMATOLOGICA
MOTIVOS DE CONSULTA
82"PRURITO1109'
83"EXANTEMAS1119'
' ' 84"ABCESO..1131'
' ' 85"PARONIQUIA..1139'
' ' 86"CELULITIS..1145'
' ' 87"HERPES'ZOSTER1153'
MANIOBRAS
88"RESUCITACIN'CARDIOPULMONAR...1161'
' ' 89"PROFILAXIS'ANTITETANICA...1185'
'
MISCELANEA
90"SIMDROME'FEBRIL..1195'
' ' 91"MALTRATO'A'LA'MUJER..1205'
' ' 92"AGRESION'Y'ABUSO'SEXUAL.1223'
' ' 93"ASPECTOS'MEDICO"LEGALES'DE'LA'URGENCIA.....1233'
' ' 94"AINTICONCEPCIN'DE'EMERGENCIA..1251'
' ' 95"CERTIFICADO'DE'DEFUNCIN..1259'
! ! 96"MEDICAMENTOS'DE'USO'HABITUAL'EN'LAS'URGENCIAS...1267'
' ' 97"MANEJO'DEL'DOLOR..1295'
' ' 98"PACIENTE'TERMINAL..1309'
' ' 99"NEBULIZACIN'Y'OXIGENOTERAPIA.1321'
URGENCIA PEDIATRICA
MOTIVOS DE CONSULTA
100"LLANTO'Y'COLICO'DEL'LACTANTE..1337'
' ' 101"FIEBRE'EN'EDAD'PEDITRICA...1353'
' ' 102"CONVULSIONES'EN'EDAD'PEDITRICA'.1363'
ENTIDADES CLINICAS
103"PATOLOGA'RESPIRATORIA'EN'EDAD'PEDITRICA....1375'
' ' 104"GASTROENTERITIS'EN'EDAD'PEDITRICA....1397'
' ' 105"SEPSIS.'INFECCIN'BACTERIANA'GRAVE1409'
' ' 106"INFECCIONES'DE'ORINA'EN'EDAD'PEDITRICA.........1423'
' ' 107"DUDAS'SOBRE'ALIMENTACION'EN'LA'INFANCIA.'.......1437'
!
!
Captulo 1. Dolor torcico
! !
CAPTULO 1"
O)
DOLOR TORCICO
ANTONIO CASTELLANOS RODRGUEZ
MANUEL E. BAYN SAYAGO
25
DEFINICIN 1
Es toda sensacin lgida localizada en el trax, por encima del diafragma.
Constituye una causa muy frecuente de consulta en las Urgencias de Atencin

Primaria y, dada su potencial gravedad, es necesario poseer los conocimientos que nos
permitan realizar un rpido y certero diagnstico mediante la realizacin de una correcta
historia clnica y una exploracin dirigidas, que permitan realizar la adecuada interpretacin
de los datos obtenidos para detectar las patologas potencialmente graves y de riesgo vital.
PRESENTACION CLINICA 118

Tabla 1. Caractersticas del dolor
CARACTERI
FACTORES
TIPO INICIO/INTENSIDAD LOCALIZACION IRRADIACION DURACION STICAS
PRECIPITANTES
PROPIAS
Variable, nica o mltiple

Puede
(brazos, codos,
ORIGEN CORONARIO
Inicio progresivo e Desde menos mejorar en

muecas, cuello,
intensidad severa. En de 15 minutos El estrs fsico y pocos
Retroesternal, mandbula, epigastrio,
ocasiones, es en la angina a mental, el frio, minutos con
profundo, de lmites interescapular), puede
asintomtico o con ms de 30-45 una ingesta el reposo y
mal definidos, acompaarse de cortejo
malestar inespecfico minutos en el copiosa, o bien los nitritos, o
sensacin opresiva, vegetativo o sin l. A
(ancianos, diabticos). infarto agudo puede ocurrir en tener una
de garra o veces, el inicio del dolor
No es punzante ni con elevacin reposo o durante escasa
quemazn. es en las zonas de
pulstil, aunque podra del segmento la noche. respuesta a
irradiacin, o bien
presentarse como tal. ST. stos en el
debutar como sncope o
infarto agudo.
disnea aguda.
Puede estar
Retroesternal o
precedido de
precordial. Puede
un catarro de
tener caractersticas
ORIGEN PERCARDICO
vas altas en
pleurticas (punzante,
das o
aumenta con la tos,
Variable, semanas
movimientos
Variable, a hombro pudiendo previos. Se
Inicio subagudo e respiratorios,
izquierdo, pex, cuello, evolucionar puede
intensidad moderada. deglucin),
trapecios, abdomen. durante horas o auscultar un
isqumicas o ser
das. roce
sincrnico con los
pericrdico y
latidos cardacos,
estar
patognomnico,
presente un
pero poco
pulso
frecuente.
paradjico.
26
CARACTERIS
FACTORES
TIPO INICIO/INTENSIDAD LOCALIZACION IRRADIACION DURACION TICAS
PRECIPITANTES
PROPIAS
Puede tener factores
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
desencadenantes en
trombosis venosa
profunda
coexistente,
Variable,
En regin torcica intervencin
Inicio agudo e segn la
lateral, de quirrgica previa,
intensidad constante y severidad,
caractersticas Al resto del trax, cuello encamamiento
muy variable, desde desde
pleurticas, y hombros. prolongado,
gran severidad a minutos a
isqumicas o neoplasias,
pauci-sintomtico. varias horas
mecnicas. insuficiencia
de evolucin.
cardaca congestiva.
Clnicamente
presenta taquicardia,
taquipnea, disnea,
tos, hemoptisis.
Clnicamente
puede
desencadenar
un sncope,
insuficiencia
ANEURISMA DISECANTE DE AORTA
cardaca
aguda, un
shock
hipovolmico.
Inicio brusco y Variable, segn avanza
Ausencia o
constante, de la diseccin a espalda y
Variable, Prolongada y asimetra de
intensidad muy cuello, o bien, hacia
interescapular o de carcter pulsos
severa, y abdomen y
regin anterior del permanente y perifricos. Es
caractersticas extremidades, con
trax o abdomen. constante. ms frecuente
desgarrante o intenso cortejo
en pacientes
lancerante vegetativo.
de mediana o
avanzada
edad con
hipertensin
arterial mal
controlada y
jvenes con
Sndrome de
Marfan
Clnicamente,
puede
auscultarse un
roce pleural o
abolicin/dismi
En el Neumotrax,
nucin del
el dolor es de inicio
murmullo
sbito e intenso,
ORIGEN PLEURITICO
vesicular por
unilateral, con
derrame
Inicio agudo y disnea, taquipnea,
Variable, pleural.
constante desde el Al resto del trax, cuello respiracin
En regin central o puede Empeora con
inicio. Intensidad y trapecios, o epigastrio superficial y
lateral del trax, en evolucionar los
severa y de y hombro homo-lateral si disminucin/abolicin
punta de costado. durante movimientos
caractersticas es diafragmtica del murmullo
varios das. respiratorios y
punzantes. vesicular.* En la
la tos, sin
Neumona, el dolor
modificarse
puede ir precedido o
con la
acompaado de
palpacin, y
fiebre y tos.
puede mejorar
con la
inmovilizacin
del hemitrax
afectado.
27
FACTORES CARACTERISTICAS
TIPO INICIO/INTENSIDAD LOCALIZACION IRRADIACION DURACION
PRECIPITANTES PROPIAS
Puede estar
desencadenado por
la deglucin, ingesta
de bebidas fras,
estrs psquico o
ORIGEN ESOFAGICO
puede ocurrir en
Mejora con la ingesta
decbito y en reposo.
de anti-cido y
Retroesternal o En la rotura
Inicio brusco e nitroglicerina
interescapular, de esofgica, el dolor
intensidad y duracin sublingual.
carcter urente u es ms intenso y
variables. Exploracin fsica
opresivo. sbito y pueden
anodina, salvo
existir factores
disfagia
desencadenantes
evidentes como
endoscopia previa,
vmitos repetidos,
neoplasia
coexistente.
ORIGEN OSTEOMUSCULAR
Variable, precordial,
regin anterior o
lateral del trax. De
caractersticas Variable, Suele existir el
Inicio progresivo e mecnicas, punzante, desde antecedente de
Sin factores
intensidad leve o aumenta con los minutos a traumatismo reciente
desencadenantes
moderada movimientos das o o sobreesfuerzo
torcicos, la semanas. fsico.
respiracin y la
presin manual sobre
la zona.
Caractersticas
variables, difuso,
ORIGEN PSICGENO
opresivo o punzante.
Inicio e intensidad No es modificable
En hemitrax El estrs psquico o
variable, pudiendo ser sino persistente.
izquierdo, Variable, hombro y tensin emocional en
difuso, opresivo o Puede cursar con
inframamario, brazo izquierdo, Variable personalidades
punzante. No es palpitaciones, disnea,
precordial o regin espalda. depresivas o
modificable sino sudoracin,
intercostal lateral. ansiosas.
persistente. hiperventilacin,
parestesias en
manos y regin
perioral.
3,79,1925
ENFOQUE DIAGNSTICO
El abordaje del dolor torcico debe proporcionar una estratificacin del riesgo para el
despistaje inmediato de enfermedades cardiovasculares potencialmente graves, basndose
en:
! Anamnesis
" Una historia clnica breve y certera, donde se valoren la localizacin del
dolor, sus caractersticas, la calidad e irradiacin que presenta, su intensidad y duracin, as
como la forma de comienzo, factores desencadenantes y sntomas acompaantes que
deben orientar a la realizacin de un diagnstico precoz. Imprescindible tener en cuenta los
factores de riesgo cardiovasculares del paciente, as como sus antecedentes personales y
familiares.
28
! Exploracin fsica
" Una exploracin clnica enfocada igualmente a la obtencin de datos para un

diagnstico inmediato, tales como:
" Frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y pulso en ambos
brazos.
" Auscultacin cardaca para valorar la existencia de trastornos del ritmo, soplos de
insuficiencia mitral, extratonos, ritmo de galope con 3 y 4 ruidos, roce pericrdico.
" Auscultacin respiratoria, para detectar posibles crepitantes uni o bilaterales,
disminucin/abolicin del murmullo vesicular, soplo bronquial, roce pleural.
" Auscultacin carotdea, para detectar soplos carotideos, que pueden indicar la
existencia de arteriosclerosis generalizada.
" Exploracin vascular, con palpacin de pulsos centrales y perifricos en ambos
miembros inferiores.
" Inspeccin y palpacin torcica para valorar la existencia de taquipnea, uso de
musculatura accesoria, lesiones drmicas.
" Exploracin general, para valorar posible ingurgitacin yugular, diaforesis y
vagotona, cianosis central, perfusin perifrica.
" Exploracin y auscultacin abdominal, para valorar la existencia de soplos de aorta
abdominal.
! Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias al alcance del mdico de Atencin Primaria son:

Electrocardiograma, Pulsioximetra y Radiografa de Trax.
" El Electrocardiograma, en patologa coronaria, es de elevada sensibilidad y

especificidad, si se realiza en el episodio doloroso, y disminuye notablemente fuera de l, si
bien, hasta un tercio de la patologa coronaria puede cursar con electrocardiograma no
patolgico, por lo que la clnica adquiere una importancia fundamental. Se debe realizar en
los primeros 10 minutos de contacto con el paciente, de forma seriada, repetidamente, y
comparar con registros previos, si se dispone de ellos.
En la patologa coronaria, un descenso del segmento ST igual o superior a 0.5 mm
en dos o ms derivaciones contiguas, en ausencia de hipertrofia ventricular y sobrecarga
sistlica, con un contexto clnico apropiado, es valorable patolgicamente. La elevacin de 1
mm o superior del segmento ST, en dicho contexto, es igualmente patolgicamente 29
valorable, as como un bloqueo completo de rama izquierda de nueva aparicin. Una T

invertida y simtrica > 2 mm es compatible con isquemia coronaria. Es conveniente realizar
las derivaciones V3R-V4R y V7-V8 para ampliar informacin. La normalidad no descarta
patologa grave.
En el Tromboembolismo Pulmonar, puede haber hallazgos patolgicos, tales como
taquicardia de QRS estrecho, bloqueo de rama derecha, sobrecarga de presin del
ventrculo derecho con descenso del segmento ST o el tpico patrn SI QIII TIII.
En la Pericarditis, aparece elevacin difusa, en varias derivaciones del segmento ST,
de concavidad superior.
En las crisis hipertensivas y sncope se debe realizar siempre electrocardiograma de
12 derivaciones para descartar patologa coronaria.
" Pulsioximetra, valorable patolgicamente siempre que su valor sea inferior a 90%
de saturacin.
" Radiografa de Trax, si no retrasa el diagnstico, importante en neumotorax,
neumona, derrame pleural, edema agudo de pulmn, patologa osteomuscular.
Tabla 2. Clasificacin segn origen y etiologa
ORIGEN ETIOLOGIA CLINICA
ISQUEMICAS Opresin, tirantez, retroesternal o precordial con

1.-Enfermedad coronaria irradiacin variable (cuello, mandbula...), puede
2.-Miocardiopata Hipertrfica ceder con nitratos SL. o no, duracin desde 2 min a
Obstructiva 30 min o ms (Infarto agudo de miocardio). Aparece
3.-Hipertensin sistmica severa en reposo, estrs fsico o emocional, frio,
4.-Anemia/Hipoxemia grave
5.-Estenosis/Insuficiencia artica
NO ISQUMICAS Dolor sbito, lancerante, centrotorcico irradiado
1.-Diseccin artica espalda/cuello, afectacin del estado general,
asimetr;ia pulso
CARDIOVASCULARES
2.-Pericarditis Dolor punzante retroesternal/precordial, se modifica
con posicin, ascenso ST cncavo, PR descendido
3.-Estenosis/prolapso mitral
4.-Taqui/Bradiarritmias Valorables mediante electrocadiograma (EKG)
5.-Miocardiopatas
1.Neumotorax/Neumomediastino Disnea sbita intensa, dolor unilateral pleurtico.
Abolicin ruidos hemitrax afectado
2.Neumona/Abceso pulmonar Dolor unilateral, punta de costado, pleurtico.
Fiebre, tos
3.Tromboembolismo Disnea sbita. Dolor pleuritico. Taquipnea,

PLEUROPULMONARES pulmonar/Infarto pulmonar taquicardia. Previas inmovilizacin/Trombosis
venosa profunda (TVP). Hipoxemia. Cambios EKG
(sobrecarga VD,SIQIIITIII)
4. Pleuritis/Traqueobronquitis Dolor punzante, aumenta con respiracin y tos.
Roce pleural
5.Procesos mediastnicos
6.Enfisema
30
ORIGEN ETIOLOGIA CLINICA
1.Espasmo/Rotura Retroesternal, opresivo, duracin 2-30 min. DD con Sndrome coronario agudo
esofgica (SCA) .Cede con nitratos SL. No cambios EKG
2.Reflujo gastro Dolor urente, retroesternal. posprandial. Empeora en decbito. No cambios EKG
esofgico (ERGE)
DIGESTIVAS
3.Ulcus pptico Dolor urente, epigstrico y retroesternal. Cambios inespecficos EKG
4.Clico Biliar Dolor hipocondrio derecho, epigastrio, retroesternal. Posprandial.
Nauseas, vmitos
5.Pancreatitis
6.Perforacin visceral
1. Osteocondritis: rea reducida, se reproduce con palpacin y
Sindrome de Tietze
movimientos. Duracin das/semanas
2. Discartrosis cervical
o torcica
MUSCULO- 3. Traumatismo
ESQUELETICAS torcico/Espasmo
muscular
!! !!
!! 4.Herpes Zoster Neuralgia pre y post-herptica
!! 5.Sndromes
Radiculares
1.Sind. Ansioso- Dolor variable (peso, nudo, punzante). Localizacin variable. Hiperventilacin.
Depresivo
Electrocardiograma normal
PSICGENAS !!
!! 2.Simulacin
31
TRATAMIENTO
Tabla 3. Tratamiento en funcin del diagnstico
CAUSAS TRATAMIENTOS
AAS 250 mg
Clopidogrel 300 mg
Nitroglicerina SL 1-3 comp
Nitroglicerina IV 5-10 mg/100 cc suero fisiolgico 0,9%
SINDROME CORONARIO AGUDO
Cloruro mrfico IV 3-5 mg/5-15 min
Oxigeno, segn Saturacin (Sat) O2
Reposo absoluto. Monitorizacin EKG
Propranolol/Atenolol IV
Cloruro mrfico 5 mg/5-10 min
DISECCIN ARTICA
Tratamiento de la HTA
Antiinflamatorios no esteroideos
PERICARDITIS
Antiinflamatorios esteroideos
Oxigeno, flujo alto, concentracin elevada
NEUMOTORAX
Analgesia
NEUMONA Antibiticos, antitusivos
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
TEP
Oxgeno, flujo alto, concentracin elevada
CAUSAS TRATAMIENTOS
Antibioticos
PLEURITIS Antiinflamatorios
Oxgeno, segn Sat O2
Inhibidores de la bomba de protones (IBP), anticidos,
ORIGEN DIGESTIVO
procinticos, analgesia
ESPASMO ESOFGICO Nitritos, antagonistas del calcio
Antiinflamatorios no esteroideos
ORIGEN MSCULO-ESQUELETICO
Reposo
Ansioliticos SL.
SD. DEPRESIVO
Analgesia.
32
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DEL DOLOR TORCICO
DOLOR TORACICO
RECIENTE
DOLOR ANGINOSO
NO TPICO O ATIPICO, SI
IRRADIACIN,
DIAFORESIS, FRCV,
DURACIN
SOSPECHA TEP CAMBIOS ST-T. NUEVO BCRIHH
SI NO
NO SI
FIEBRE,
VALORAR TRATAMIENTO: TROPONINAS
TOS
CRITERIOS WELLS AAS
CLOPIDOGREL
NTG
SI
MORFINA
WELLS>=2 NORMAL
RX TORAX WELLS<2
NO NO SI
ANSIEDAD,
PALPITACIONES,
DISNEA DIMERO D ESTUDIO
INGRESO HOSP.
EXTRAHOSPITALA
RIO: PRUEBA DE
ESFUERZO, ECO
SI
ESFUERZO
VALORAR
NO DEPRESIONS
NORMAL?
SI
DOLOR
REPRODICIBLE A
LA PALPACION
NO
NO MAS PRUEBAS TAC HELICOIDAL
DOPPLER VENOSO
SI
NO
VALORAR VALORAR DOLOR TAC DOPPLER NORMAL/DIMER

CARDIOPATIA OSTEOMUSCULAR POSITIVO POSITIVO O D ANORMAL
/PATOLOGIA
DIGESTIVA
TRATAMIENTO TRATAMIENTO WELLS 2-6 WELLS>6
ECODOPPLER ANGIOGRAFIA
MODIFICADO DEL AMERICAN FAMILY PHYSICIAN ULTRASONIDO PULMONAR
2005*
33
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Sociedad Europea de Cardiologa sobre diagnstico y tratamiento de la cardiopata isqumica estable. Rev Esp
Cardiol 2014; 67 (2): 135 e1-e81.
35
CAPTULO 2"
O)
PALPITACIONES
Jos Miguel
MARA VERA LEDO
ENCARNACIN CUBERO PERAL
37
Captulo 2. Palpitaciones
13
DEFINICION
Las palpitaciones se definen como latidos cardiacos que se vuelven

perceptibles de una manera desagradable.
Los pacientes lo suelen describir como si el corazn hubiera dado un vuelco o

un salto. Puede deberse a cambios en el ritmo, frecuencia o intensidad de las
contracciones cardiacas. Las palpitaciones son un problema mdico comn, siendo el
paciente consciente de que el corazn late ms rpido y se hacen ms perceptibles
esos latidos de lo que es normal en l. En muchas ocasiones son de origen cardiaco,
aunque tambin es muy frecuente que puedan corresponder a un desorden
psiquitrico, siendo la ms frecuente la patologa ansiosa. Es esencial una anamnesis
detallada, exploracin fsica y realizacin de un EKG de 12 derivaciones.
CLASIFICACIN 46
Diferenciamos principalmente dos grupos en funcin de su etiologa:

! Causa cardaca: pueden ir desde arritmias hasta enfermedades valvulares,
cardiopatas o mixoma auricular. En un tercio de los casos, suele encontrarse un
ritmo sinusal normal. No incrementa la mortalidad en pacientes sin cardiopata
estructural. Existen cuatro variables predictoras de etiologa cardiaca, como son
sexo masculino, descripcin de latidos cardiacos irregulares, historia personal de
enfermedad cardiaca y duracin del evento mayor de 5 minutos.
! Causa extracardaca: dentro de estas causas, la ms frecuente es la psiquitrica,

aunque este diagnstico no debe aceptarse hasta que se descarte como etiologa
una causa cardiaca; podemos incluir ataques de pnico, ansiedad generalizada,
somatizacin y depresin. Los pacientes suelen tener dificultad para interpretar si
el sentimiento de ansiedad o pnico, es causa o consecuencia de las
palpitaciones. Refieren palpitaciones con duracin mayor de 15 minutos o que
conllevan sntomas secundarios. En estos casos no requieren un tratamiento
especfico, sino el control de los sntomas que la producen.
Otras causas extracardacas son el consumo de frmacos y otras sustancias

como tabaco, caf, t, alcohol, adrenalina, efedrina, teofilina y atropina, y la elevacin
de los niveles de catecolaminas que puede estar producido por una situacin de estrs
o de ejercicio.
38
PRESENTACIN CLNICA 2, 7
En la mayora de los casos la clnica es banal, describindolo como una

percepcin desagradable de los latidos cardiacos.
Puede ser causa de agravamiento de cuadros existentes de fallo cardiaco o
insuficiencia coronaria, con aumento de la hipoxia y un riesgo mayor para shock
cardiovascular o Infarto agudo de miocardio (IAM), pudiendo desencadenar en shock
cardiognico y muerte.
La causa ms frecuente es la taquicardia sinusal, aunque hay que dar mayor
importancia a las arritmias supraventriculares por su repercusin hemodinmica
acompaado de hipotensin arterial que puede llevar al shock o a la muerte. En el
caso de las taquiarritmias ventriculares, presentndose habitualmente en pacientes
con cardiopata estructural de base, es ms severo el compromiso hemodinmico.
En otras ocasiones pueden producir sncope, angor, disnea o incluirse en un
contexto psicolgico, pudiendo manifestarse como impresin de muerte inminente.
Podemos realizar un diagnstico diferencial dentro de las mltiples causas de
palpitaciones:
! Taquicardias:
" Taquicardia sinusal: comienzo y terminacin graduales, con latidos

cardiacos potentes, ms frecuente en mujeres
" Taquicardia ventricular (TV) o supraventricular (TPSV): latidos rpidos

en rachas sostenidas, con comienzo y final repentinos despus de varios
minutos
" Taquicardia ventricular: palpitaciones acompaadas de mareos,

presncopes o sncopes
" Idioptica: durante el ejercicio, ms frecuente entre segunda y tercera

dcada de la vida con estructura cardiaca normal.
! Extrasstoles:
" Supraventricular o ventricular: latidos aislados seguidos de pausa

compensadora, y siguiente latido desproporcionalmente intenso, especialmente
en decbito supino y en lateral izquierdo.
! Fibrilacin auricular o flutter (FA): ritmo irregular y persistente 39

! Bloqueo auriculo-ventricular (BAV): latidos amplios, regulares, con una

frecuencia cardiaca normal o disminuida
! Insuficiencia artica: trastornos que causan aumento del ventrculo izquierdo
! Mixoma auricular.
! Miocardiopata hipertrfica, prolapso de la vlvula mitral y otras

anomalas estructurales del corazn.
! Sndrome del QT largo.
! Tirotoxicosis, hipoglucemia, feocromocitoma y fiebre, debido a la alta

concentracin de catecolaminas, que puede originar el sndrome del QT largo
de diagnstico en la adolescencia.
ENFOQUE DIAGNSTICO 5 , 89
En todo paciente con palpitaciones, ante su llegada a Urgencias, deberemos

realizar una anamnesis detallada, exploracin fsica y un electrocardiograma.
! Anamnesis
Hay que evaluar las circunstancias desencadenantes, si aparece

realizando algn esfuerzo o estando en reposo, si ocurre durante el da o en la
noche, si tiene relacin con las comidas o consumo de excitantes. Tenemos
que investigar la antigedad de los trastornos, investigaciones realizadas,
efectos anteriores, antecedentes personales cardiovasculares, insuficiencia
cardiaca, hipertensin arterial Antecedentes familiares de arritmias o muerte
sbita. Buscar otros factores como pueden ser txicos, metablicos (patologa
tiroidea, fiebre), o frmacos. Hay que valorar cmo lo tolera el paciente y los
sntomas asociados.
! Exploracin fsica
Aspecto general del paciente, objetivar si existe deshidratacin,

coloracin de piel y mucosas, auscultacin cardiopulmonar, exploracin
abdominal, toma de tensin arterial (TA) y saturacin de oxgeno. Si hubiera
presentado mareo o sncope, realizar exploracin neurolgica.
40
! Pruebas complementarias
Realizar electrocardiograma (EKG) de 12 derivaciones
Son recomendadas pruebas diagnsticas en los siguientes grupos:

" Cuando la evaluacin diagnstica inicial sugiere una causa arrtmica (es
importante investigar si ha tenido presncope o sncope concomitante a
las palpitaciones)
" Cuando hay un alto riesgo de desarrollar arritmia.
" Cuando no se encuentra una explicacin especfica para los sntomas
A continuacin podra solicitarse un Holter de arritmias de forma preferente.

Si ocurre durante periodos de gran carga o tensin fsica, se podra realizar
una prueba de esfuerzo, para valorar si aparece la arritmia mientras lo realizar.
Si nos impresiona de cardiopata estructural, se deber solicitar un
ecocardiograma.
Normalmente, en la mayora de los pacientes, la causa de las palpitaciones
suele ser benigna. Aunque hay que guardar una especial atencin para los pacientes
con alto riesgo, que requerirn un estudio ms extenso.
Lo primero que hay que hacer es excluir posibilidad de arritmia cardiaca que
suponga amenaza para la vida. El riesgo es mximo cuando el paciente padece
arteriopata coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva o anomala estructural del
corazn. Existen posibilidades de que la arritmia sea grave si coexiste deterioro
hemodinmico, e incluso puede provocar muerte sbita de origen cardiaco.
Si los sntomas ya hubieran desaparecido, debemos buscar una valvulopata o
la presencia de hipertensin arterial. Debemos fijarnos detenidamente en el
electrocardiograma por si encontrramos alguna anomala.
La causa de la mayora de las palpitaciones suele ser de causa emocional o
psicolgica, debiendo estudiarse de una forma ms especfica por su mdico de
atencin primaria o de una manera especializada, tras haber puesto tratamiento de
forma provisional, para tratar de forma correcta.
Mientras que el paciente con palpitaciones no tenga una amenaza para la vida,
es probable que la mayora repitan los sntomas a lo largo de su vida.
41
TRATAMIENTO 8, 1012
Lo primero es tranquilizar al paciente para disminuir el componente de angustia,

que suele agravar los sntomas.
! Si las palpitaciones no son continuas, habiendo descartado causa cardiaca,

hay que realizar psicoterapia, administrar benzodiacepinas, pudiendo
comenzar por Alprazolam 0.5 mg, Diazepam 10 mg o Lorazepam 1 mg, o
realizar tratamiento beta-bloqueante con Propanolol 10 mg (contraindicado si
broncoespasmo, bradicardia e hipotensin arterial), ya que el paciente ha
tomado consciencia de sus latidos cardiacos y los percibe de una manera
desagradable. Si la causa fueran ataques de pnico, habra que realizar un
tratamiento psiquitrico.
! Ante episodios de taquicardias o bradicardias, lo primero que debemos hacer

es estabilizar al paciente, realizar el ABCDE (anotar su significado al final de
pgina), aportar oxgeno, canalizar una va intravenosa o acceso IO, realizar
monitorizacin cardiaca, comenzar a tratar la causa si fuera reversible, y
valorar si existe fallo hemodinmico o no. En estos casos siempre habr que
trasladar al paciente a un centro hospitalario por posibles complicaciones. (Ver
captulo Arritmias)
! Ante una taquicardia sinusal (TS), debemos de actuar tranquilizando al

paciente, administrando ansiolticos o beta-bloqueantes (propanolol 10mg).
! Si entre los episodios de palpitaciones se produjera bradicardia, se debera

realizar estimulacin cardaca.
! Ante la presencia de extrasstoles, hay que tranquilizar al paciente y explicar

en qu consisten. Si tras la explicacin el paciente contina ansioso o las
palpitaciones no ceden, se debe comenzar administrando beta-bloqueantes o
sotalol. Si no se trata de una cardiopata evolucionada, se puede probar con
antiarrtmicos de clase I, reservndose la amiodarona para fracasos de los
casos muy sintomticos si la cardiopata est muy evolucionada. (Ver captulo
Arritmias)
! Si se evidencia una fibrilacin auricular paroxstica, se pueden administrar

antiarrtmicos clase I +/- beta-bloqueantes o sotalol. La amiodarona es la ltima
opcin salvo si la cardiopata est muy evolucionada. (Ver captulo Arritmias)
42
! Cuando se evidencie una taquicardia ventricular, debe tratarse en un centro

en el que se encuentre algn cardilogo de guardia, ya que podra derivar en
fibrilacin ventricular. Como primer tratamiento se deben administrar
antiarrtmicos y sus asociaciones, y proceder a la desfibrilacin o ablacin de la
zona arritmgena, mediante catter o ciruga. (Ver captulo Arritmias)
! Se deben retirar todos los frmacos capaces de desencadenar palpitaciones.
A veces es til probar un betabloqueante para disminuir latidos prematuros y

sus sntomas.
CRITERIOS DE DERIVACIN
Si estuviramos ante una taquicardia ventricular/fibrilacin ventricular, aunque

tratado en primera instancia por el equipo de guardia, debe ser derivado a un centro
de Urgencias con cardilogo de guardia.
Tras realizar una anamnesis detallada, preguntando al paciente por su
comienzo, duracin, sntomas concurrentes y circunstancias de la aparicin, si nos
sugieren origen cardiaco y el paciente est hemodinmicamente estable, debe
derivarse al cardilogo de zona.
Si se sospecha una causa psiquitrica y est hemodinmicamente estable, se
deber derivar a su mdico de atencin primaria, y l valorar si debe ser derivado a
Salud Mental.
43
ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO EN
10
PALPITACIONES (Ver captulo Arritmias)
PALPITACIONES
Anamnesis detallada
Exploracin fsica
EKG
Causa cardiaca Causa extracardaca
Estabilizar
Frmacos u otras
Causa psiquitrica sustancias
(La ms frecuente) Elevacin catecolaminas
Traslado a centro
hospitalario
Taquicardia Estudio causa cardiaca

ventricular/Fibrilacin
ventricular
AVISAR
CARDIOLOGO DE
GUARDIA
Tranquilizar Retirada frmacos
Sedantes/B-bloqueantes B-bloqueantes
Estudio en consultas Estudio en consultas
externas externas
44
ALGORITMO TERAPUTICO DE LAS TAQUICARDIAS
TAQUICARDIAS
ABCD
VIA IV/IO
MONITORIZACION
CARDIACA
TRATAR CAUSA
FALLO HEMODINMICO?
INESTABLES ESTABLES
Cardioversin sincronizada (3
intentos) QRS ancho
QRS estrecho
Amiodarona 300 mg 10-20 Irregular Regular
min
Repetir descarga
Amiodarona 900 mg 24 h
Irregular Regular
FA TV:
TV polimorfa amiodarona
300 mg 20-60
min FA
TPSV
Flutter
auricular
45
ALGORITMO TERAPUTICO DE LAS BRADICARDIAS
BRADICARDIAS
ABCD
VIA IV/IO
MONITORIZACION CARDIACA
TRATAR CAUSA
FALLO HEMODINMICO NO FALLO HEMODINMICO

Atropina 500 mg IV Riesgo asistolia?
Evaluar riesgo asistolia Asistolia reciente
BAV Mobitz II
BAV con QRS ancho
Pausa ventricular mayor 3 s
BA
46
BIBLIOGRAFIA
1. Frank R, Hidden-Lucet F. Cmo actuar en caso de palpitaciones. Elsevier Masson SAS. 2009.
2. Loscalzo J. Palpitaciones. In: Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K, Wilson J, Martin J, Kasper D, et al., editors.
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3. Montas O, Cortina C, Lpez de Sa Areses E. Arritmias cardacas .Clinigua: manual de medicina. 8 ed. Madrid:
EviScience; 2008 (actualizacin 2013). p. 88-102.
4. Zimetbaum PJ. Overwiew of palpitations in adults. UpToDate. 2013
5. Zimetbaum P, Josephson ME. Evaluation of patients with palpitations. N Engl J Med. 1998;338:1369.
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7. Barsky AJ, Cleary PD, Coeytaux RR, Ruskin JN. Psychiatric disorders in medical outpatients complaining of
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10. Soporte Vital Avanzado. Junta de Andaluca. Iavante. 2012.
11. Bolea Alamaac B, Izquierda Rentera T, Snchez Bravo J, Vidal dela Fuente J. Patologa psiquitrica importante
en el mdico general. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6
Edicin. MSD: Madrid; 2007. p. 193-204.
12. Matias Francs R, Castelbn Fernndez FJ, Parra Fuertes JJ. Arritmias. Manual de Diagnstico y Teraputica
Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 Edicin. MSD: Madrid; 2007. P. 217-242.
47
CAPTULO 3"
O)
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
MATILDE GONZLEZ ORTEGA
49
Captulo 3. Urgencias hipertensivas
DEFINICION 15
Elevacin brusca y aguda de la presin arterial.
Se ha establecido el lmite en una presin arterial sistlica (PAS) 210 mmHg

y/o presin arterial diastlica (PAD) 120 mmHg (100 mmHg en embarazadas). En
cualquier caso tiene mayor importancia la rapidez en la que se instaura el aumento de
tensin arterial (TA) y la situacin clnica del paciente que las cifras en s mismas.
CLASIFICACIN 2,6
Segn la repercusin clnica del cuadro:
! Urgencia hipertensiva (UH): elevacin de la presin arterial sin afectacin de
rganos diana; puede acompaarse de sntomas inespecficos (sensacin
imprecisa de mareo, malestar/ disconfort ceflico, nuseas, astenia,
parestesias).
! Emergencia hipertensiva (EH): elevacin de la TA junto a afectacin de
rganos diana: ictus isqumico (24.5%), edema de pulmn (22.5%),
encefalopata hipertensiva (16.3%) e insuficiencia cardiaca crnica agudizada
(12%).
! Pseudocrisis hipertensiva: elevacin de la TA en el contexto de estados de
ansiedad o patologas que provocan dolor sin que exista afectacin de rganos
diana.
ENFOQUE DIAGNSTICO
La historia clnica y la exploracin fsica deben ir encaminadas a diferenciar la
urgencia de la emergencia hipertensiva.
50
Tabla 1,2 y 3. Anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias de una urgencia/emergencia

hipertensiva
ANAMNESIS
Enfermedad hipertensiva Inicio, tratamiento, adherencia al mismo, dao orgnico,

episodios de crisis hipertensivas
Antecedentes personales Enfermedad cardiovascular, enfermedad
cerebrovascular, DM, DLP, EPOC, asma, prostatismo,
embarazo, FRCV.
Circunstancias psicosociales asociadas mbito laboral/personal
Hbitos txicos / Frmacos AINES, drogas de abuso
Sntomas actuales Cefalea. Nauseas. Vmitos. Alteraciones visuales.

Rubicundez facial. Crisis convulsivas. Sudoracin.
Palpitaciones. Dolor torcico o abdominal.
*DM: Diabetes Mellitus, DLP: Dislipemia, EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, FRCV: factores de riesgo
cardiovascular, AINES: Antiinflamatorios no esteroideos.
EXPLORACIN FSICA DESCARTAR LESIN RGANO DIANA
Volver a tomar TA tras 10-15 min de reposo, en ambos

Confirmar crisis hipertensiva
brazos (si sospecha diseccin artica)
Aspecto general Ritmo respiratorio, cianosis, edemas perifricos.
Ritmo cardiaco, tercer ruido o galope, crepitantes

Exploracin cardiopulmonar pulmonares, pulsos centrales y perifricos (existencia y
simetra), ingurgitacin yugular, soplos carotideos
Exploracin neurolgica Focalidad neurolgica, nivel de conciencia.
Exploracin abdominal Masas o soplos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma Hipertrofia ventrculo izquierdo, arritmias, isquemia
miocrdica.
Tira reactiva de orina Hematuria, proteinuria
Otras (nivel hospitalario) Rx trax, analtica, TAC craneal
*Rx: radiografa, TAC: Tomografa axial computerizada
51
PRINCIPALES SITUACIONES EN LA EMERGENCIA

2,45,78
HIPERTENSIVA
Tabla 4. Complicaciones en las emergencias hipertensivas.
ORIGEN SINTOMAS TIPOS
Encefalopata hipertensiva
Cefalea intensa, nuseas y/o Hemorragia subaracnoidea /
CEREBRO VASCULAR vmitos, alteracin nivel de intraparenquimatosa
conciencia, crisis comiciales, coma, Accidente isqumico (ACV)
focalidad neurolgica
Insuficiencia cardaca congestiva
Dolor torcico, disnea, taquipnea, Edema agudo de pulmn
CARDIO VASCULAR sudoracin, nauseas, vmitos, dolor Cardiopata isqumica
abdominal. Diseccin aguda de aorta
Insuficiencia renal aguda / crnica

Hematuria / microhematuria
NEFROLGICAS Proteinuria y/o microalbuminuria
Sndrome hemoltico-urmico
Hemorragias o exudados, con o sin

RETINIANAS Alteraciones visuales papiledema.
TA superior a 140/90 mmHg,

Pre-eclampsia/Eclampsia proteinuria y convulsiones
(eclampsia) en gestante de ms de
20-24 semanas segn autores.
Feocromocitoma
Abuso de drogas
simpaticomimticas (LSD,
anfetaminas, cocana crack)
Interaccin de alimentos que
Por exceso de catecolaminas contengan tiramina (quesos
circulantes fermentados, ahumados, vinos,
cervezas o hgado) con frmacos I-
MAO.
Grandes quemados
Otras formas de emergencia Traumatismos craneales / medular
hipertensiva Epistaxis
Abstinencia alcohlica
52
TRATAMIENTO 1,34,78,1013
El objetivo del tratamiento en la urgencia hipertensiva es el descenso
progresivo de la presin arterial, en un plazo de 6-24 horas, alcanzando una PAS no
inferior a 160 mmHg y una PAD en torno a 100 mmHg. Para ello utilizaremos la va
oral (tabla 5). Posteriormente se remitir al paciente a su mdico de familia para el
seguimiento.
Tabla 5. Frmacos de eleccin de uso oral en las emergencias hipertensivas.
INDICACIONES (I)
FRMACOS DOSIS (VO) INICIO (min.) DURACIN
CONTRAINDICACION (C) PRECAUCIN (P)
I: Todas UH salvo contraindicaciones.

CAPTOPRIL 12.5-50 mg 15-30 4-6 horas C: IR (Cr>3 mg/dl), hiperpotasemia, monorreno,
angioedema, embarazo
P: Ancianos, IAM, aneurisma aorta. Reservarlo para
(a)
FUROSEMIDA 40 mg 30-60 6-8 horas sobrecarga de
volumen
TORASEMIDA 5-10 mg 30-60 6-8 horas C: Hipersensibilidad sulfonamidas, anuria
AMLODIPINO 5-10 mg 15-20 10-12 horas C: Angina inestable, Insuficiencia Cardiaca postIAM
(b)
LACIDIPINO 4 mg 30-60 24 horas C: Estenosis aortica grave
I: Todas UH incluyendo embarazo, salvo

LABETALOL 100-200 mg 30-120 6-12 horas contraindicaciones.
C: igual propanolol
(c)
I: Cardiopata isqumica crnica, taquicardia.
ATENOLOL 50-100 mg 60-120 6-12 horas
C: igual propanolol
(c)
C: ICC, cor pulmonale, shock cardiognico, asma,
PROPANOLOL 20-40 mg - -
BAV 2y3, Raynaud, EPOC.
*Cr: creatinina; IAM: infarto agudo de miocardio; BAV: bloqueo auriculo-ventricular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, ICC: Insuficiencia cardaca congestiva, IR: Insuficiencia renal
(a) Se desaconseja la va intramuscular. Puede repetirse dosis a los 30 min.
(b) Lacidipino ha demostrado mejor tolerancia clnica y eficacia que Nifedipino de uso actual desaconsejado ya que puede
provocar descenso brusco de la presin arterial e hipoperfusin de rganos.
(c) Frmacos de segundo escaln.
En la emergencia hipertensiva el objetivo es la reduccin rpida de la presin

arterial, en un plazo mximo de 2 horas. Una vez identificada la situacin de dao
orgnico, se debe comenzar el tratamiento especfico (tabla 2) y organizar el traslado
hospitalario en ambulancia medicalizada.
53
En el accidente cerebrovascular slo se administrar tratamiento a pacientes

con cifras superiores a 220 mmHg de PAS o 120 mmHg de PAD. En el supuesto de
que vaya a realizarse fibrinlisis, se iniciar tratamiento antihipertensivo cuando las
cifras de TA superen los 185/110 mmHg.
En el aneurisma de aorta el objetivo es mantener TA sistlica de 110-120

mmHg.
En los pacientes con exceso de catecolaminas circulantes (por ejemplo

secundario a consumo de drogas) el tratamiento de eleccin es labetalol o
nitroprusiato. La hipertensin arterial secundaria al consumo de cocana puede ser
tratada inicialmente con benzodiacepinas.
En la pre-eclampsia el objetivo es mantener la TAS 140-160 y la TAD 90-105. Se

puede comenzar tratamiento va oral, siendo de eleccin labetalol 100 mg. Si fuera
preciso el uso de la va endovenosa para el control de las cifras tensionales, el
frmaco de eleccin es hidralacina en bolos de 5 mg cada 15-30 minutos. Si tras 30
mg no se alcanzaran objetivos, lo recomendable es cambiar a labetalol. El sulfato de
magnesio se usa en prevencin o como tratamiento de las convulsiones en el contexto
de una pre-eclampsia.
Tabla 6. Frmacos de eleccin va intravenosa para las urgencias hipertensivas.

FRMACOS FORMA IV COMIENZO DURACIN DOSIS
LABETALOL Bolo 5-10 min 3-6 h Inicio: 50-100 mg repetir cada 5-10 s 50 mg
Amp 20ml/100mg (mx 300mg)
Pre-eclampsia: 20 mg repetir cada 10 min (mx
220 mg)
Perfusin 5-10 min 3-6 h Diluir 100 mg (1amp) en 100 ml SG5% a ritmo
de 30 ml/h
Pre-eclampsia: ritmo 20ml/h
NTG Perfusin 1-2 min 3-5 min Diluir 15 mg (3 amp) en 250 ml SG5% a ritmo de
Amp 5ml/5mg 20 ml/h (7 gotas/min)
FUROSEMIDA Bolo 5 min 2h Inicio: 40 mg a pasar en 2 min. Se puede repetir

Amp 2 ml/20mg otros 40 mg.
Perfusin 5 min 2h Diluir 100 mg (5amp) en 100 mL SG5% a ritmo
7ml/h
HIDRALACINA Bolo 10-20 min 3-6 h Diluir 20 mg (1amp) en 19 ml SG5% (1mg=1ml),
Amp 1ml/20mg administrar 5-10 ml (5-10 mg) cada 10 min
*Amp: ampollas, SG5%: suero glucosado al 5%, mx: mximo
54
Criterios de gravedad. Sntomas y signos de alarma 7
Son aquellos criterios que sugieren afectacin de los rganos diana. Definen la
emergencia hipertensiva:
! Dolor precordial
! Disnea
! Focalidad neurolgica
! Ritmos de galope o tercer tono
! Estertores crepitantes
! Asimetra de pulsos
! Fondo de ojo: exudados, hemorragias retinianas, edema de papila.
! EKG: signos de isquemia aguda
! Tira reactiva de orina: proteinuria, hematuria.
55
ALGORITMO TERAPEUTICO CRISIS HIPERTENSIVAS 3, 9
SGNOS/SNTOMAS
CRISIS EMERGENCIA HIPERTENSIVA
! Dolor&precordial&
HIPERTENSIVA
! Disnea&
! Focalidad&neurolgica&
er
! Ritmo&de&galope&/&3 &tono&
! Estertores&crepitantes&
! Asimetra&de&pulsos&
Anamnesis, exploracin,
! Fondo&de&ojos&(exudado,&
EKG y tira de orina
hemorragias)&
S
NO
Manejo Hospitalario
Objetivo: Afectacin
25% TAD inicial Emergencia de rganos Urgencia
TAD 100/110 Hipertensiva (a) diana? Hipertensiva
Manejo Ambulatorio
Perodo < 2h
Objetivo:
Va parenteral
20-25% TA inicial
TA 160/110
Reposo 20-30 s Perodo 6-24 h
Volver a tomar TA Va oral
Traslado ambulancia medicalizada
Derivacin Urgencia
S NO
hospitalaria Hipertensiva?
Recibe
NO
tratamiento S
antihipertensivo? Pseudocrisis
hipertensiva?
Captopril 25 mg
VO
Si es necesario, Ajustar dosis o
repetir hasta 3 veces asociar otro
cada 30 s, cambiar o frmaco (b) NO S
asociar otro
frmaco(b)
Se Tratar la
Control
NO alcanza el S causa (dolor,
ambulatorio
objetivo? ansiedad,)
56
ALGORITMO EN EL MANEJO DE LAS EMERGENCIAS

HIPERTENSIVAS
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Protocolo ABC
A. Va&area&permeable&
B. Oxigenoterapia&/&pulsioximetra&
C. Monitorizacin&(TA&y&EKG&12),&va&
venosa&perifrica,&suero&glucosado&5%&
ICC Cardiopata Eclampsia Feocromocitoma TCE Aneurisma

Encefalopata EAP Isqumica Traumatismo disecante de
Hipertensiva medular Aorta
Enfermedad
Cerebrovascular
Labetalol NTG y NTG Nitroprusiato Labetalol y

Hidralacina Labetalol NTG
diurticos (admn. UCI)
Labetalol
Sulfato de Magnesio
Derivacin
hospitalaria
NTG: nitroglicerina, admn.: admisin, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
57
BIBLIOGRAFA
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58
!
!
!
!
! CAPTULO 4"
! !
O)
!
!
INSUFICIENCIA CARDACA
)
RAFAEL CASTILLO REINA!
LUIS MIGUEL AZOGIL LPEZ
59
!
Captulo 4. Insuficiencia cardaca
DEFINICIN 1,2
Segn la Sociedad Espaola de Cardiologa, se define la insuficiencia
cardaca aguda (ICA) como el rpido inicio o cambio de los sntomas y signos de la
insuficiencia cardaca (IC), suponiendo un riesgo vital para el paciente y requiriendo
atencin mdica inmediata.
El sndrome clnico se caracteriza por el desarrollo de disnea, a menudo

asociada a la acumulacin de lquido en el espacio alveolar- intersticial pulmonar,
como consecuencia del aumento de la presin de llenado ventricular. En la mayora de
los casos, la ICA surge como consecuencia del deterioro en pacientes con IC ya
diagnosticada, aunque puede ser tambin la primera manifestacin de la misma (ICA
de novo).
Lo agudo de este cuadro vara de unos pacientes a otros, pudiendo ir desde

un perodo de deterioro que dura das o incluso semanas hasta un empeoramiento
rpido en cuestin de horas o minutos, como es el caso del edema agudo de pulmn
(EAP). Se define ste como una forma fatal de ICA en la que hay un aumento agudo
de la presin de llenado del ventrculo izquierdo, que causa la rpida acumulacin de
lquido en el espacio alveolar- intersticial pulmonar, siendo causa importante de distrs
respiratorio.
CLASIFICACIN 3
Una primera clasificacin de la insuficiencia cardaca est en funcin de la

etiologa que la produce.
Tabla 1. Causas potenciales de edema agudo de pulmn
Causas potenciales de edema agudo de pulmn
Isquemia miocrdica con o sin infarto asociado
Insuficiencia mitral aguda severa
Crisis hipertensiva
Insuficiencia artica aguda
Miocardiopata inducida por estrs (Takotsubo)
60
!
Otra forma de clasificacin es en funcin de la gravedad del cuadro, que puede

ir desde una descompensacin leve de la enfermedad de base a formas ms severas
siendo el punto final de esta gradacin el EAP.
El manejo del paciente con ICA depender de la gravedad de la misma,

pudiendo ser tratado en la consulta del mdico de familia mediante reajuste de su
medicacin habitual en los casos ms leves, o requiriendo la asistencia de los equipos
de emergencia de atencin primaria o incluso hospitalaria en los casos moderados o
graves.
1,34
ENFOQUE DIAGNSTICO
EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE
La evaluacin inicial del paciente debe ser precoz, breve y centrada en la

exploracin fsica para evaluar los signos y sntomas, permitiendo un rpido
diagnstico que facilite una inmediata actitud teraputica. En los casos ms graves,
atendidos normalmente en los servicios de emergencia, se deben llevar a cabo
paralelamente el diagnstico y el tratamiento para conseguir una adecuada
estabilizacin del paciente.
Evaluacin inicial: 3 acciones paralelas

! Correcto diagnstico diferencial
! Identificacin y tratamiento de factores precipitantes
! Valoracin de riesgo vital por hipoxemia o hipotensin
" Signos y sntomas
! Disnea, que suele ser el sntoma principal, y en ocasiones taquipnea y

utilizacin de musculatura accesoria para respirar. La ortopnea y/o crisis
de disnea paroxstica nocturna (DPN) previas al episodio de ICA son el
sntoma ms sensible y especfico de sta.
! Es frecuente encontrar taquicardia e hipertensin arterial (presin

arterial sistlica por encima de 140 mmHg). Del mismo modo, tambin
puede existir hipotensin arterial (presin arterial sistlica por debajo de 61
!
80 mmHg), que es indicativo de disfuncin ventricular severa e inminente

shock cardiognico, por lo que implica mayor gravedad.
! A la auscultacin pulmonar, normalmente encontramos crepitantes en

ambas bases, como traduccin del edema pulmonar intersticial, que
pueden extenderse hasta los vrtices en funcin de la afectacin del
paciente. Suele verse esto ltimo en los casos de EAP. En algunos
casos podemos objetivar sibilancias (asma cardaco). El asma cardaco
est presente en hasta un tercio de los pacientes y se asocia con mayor
hipercapnia pero similar tasa de mortalidad.
! A la auscultacin cardaca, se pueden objetivar extratonos (tercer rudo,

cuarto rudo o ambos). Estas alteraciones son ms frecuentes en la
ICA moderada-grave y en el EAP y difcilmente las vemos en los
pacientes con descompensacin leve de su IC de base.
! Elevacin de la presin venosa yugular, como consecuencia del

aumento de presin de llenado en el ventrculo derecho (VD), debido a
disfuncin de ste o a disfuncin del ventrculo izquierdo (VI). Es el signo
ms sensible y especfico de congestin del VD, propio de la IC derecha.
! Edemas maleolares, sobre todo en pacientes con IC crnica. Es

caracterstico tambin en pacientes con IC derecha. La presencia de
cianosis y frialdad de extremidades inferiores sugiere bajo gasto
cardaco e inadecuada perfusin sistmica, indicativo de ICA grave.
62
!
2. Identificacin de factores precipitantes
Tabla 2 Y 3. Factores precipitantes y causas de ICA
Factores precipitantes y causas de ICA
Episodios que suelen resultar en deterioro rpido
- Arritmia rpida o bradicardia grave/trastornos de la conduccin
- Sndrome coronario agudo (SCA)
- Complicacin mecnica de SCA (ej. rotura del septo interventricular, prolapso de la vlvula
mitral, infarto del ventrculo derecho)
- Embolia pulmonar aguda
- Crisis hipertensiva
- Taponamiento cardaco
- Diseccin artica
- Problemas quirrgicos y perioperatorios
- Miocardiopata periparto
- Episodios que suelen llevar a un deterioro menos rpido
- Infeccin (endocarditis infecciosa, por ejemplo)
- Exacerbacin de EPOC/asma
- Anemia
- Insuficiencia renal
- Falta de adherencia a la dieta/tratamiento farmacolgico
- Yatrogenia (ej. prescripcin de AINEs o corticoides, interacciones farmacolgicas, etc.)
- Arritmias, bradicardias y trastornos de la conduccin que no resultan en un cambio

repentino y grande de la frecuencia cardaca
- Hipertensin arterial no controlada
- Hipotiroidismo e hipertiroidismo
- Abuso de alcohol y estupefacientes
*EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
63
!
- Transgresin diettica.
Factores relacionados con la - Mal cumplimiento de tratamiento mdico.

adherencia al tratamiento y los
cuidados del paciente crnico - Sobrecarga de volumen iatrognica.
- Interacciones farmacolgicas.
- Cardiopata isqumica e infarto agudo de miocardio (IAM).
- Patologa valvular cardaca.
- Fibrilacin auricular y otras arritmias.
- Progresin de cardiopata subyacente.
Factores cardacos - Miocardiopata inducida por estrs (takotsubo).
- Agentes cardiotxicos, como alcohol, cocana, etc.
- Hipertensin arterial severa.
- Fallo renal.
Factores no cardacos - Tromboembolismo pulmonar.
- Otros factores, como anemia, disfunciones tiroideas, fiebre,

infecciones y diabetes mellitus mal controlada.
" Pruebas complementarias
Para la confirmacin diagnstica de la ICA, as como para establecer la causa de

la misma y hacer una valoracin del riesgo del paciente, son tiles los estudios
complementarios. El acceso a ellos depender del contexto en el que nos
encontremos, hospitalario o extra-hospitalario (atencin primaria).
! Electrocardiograma: Permite identificar situaciones predisponentes de fallo

cardaco, como hipertrofia del VI, anomalas de la aurcula izquierda (AI),
cardiopata isqumica /IAM o presencia de fibrilacin auricular (FA). Durante
un episodio de ICA pueden verse adems alteraciones de la repolarizacin,
que es muestra de isquemia miocrdica y que puede ser la causa o la
consecuencia de la misma. Suele ser la nica prueba complementaria a la
64
!
que se tiene acceso en los dos niveles, extrahospitalario y hospitalario, por

lo que es importante su manejo para una mxima rentabilidad en el contexto
de la atencin primaria.
! Radiografa de trax: Muestra alteraciones que pueden variar desde leve

redistribucin vascular a marcada cardiomegalia y extenso edema intersticial
bilateral. La presencia de edema perihiliar bilateral ofrece la tpica imagen en
alas de mariposa. La existencia de derrame pleural puede variar, estando
presente en los casos en los que se ha establecido de forma progresiva
(das o semanas) o estar ausente en los casos con una naturaleza ms
aguda del proceso. Es importante tener en cuenta que una radiografa
normal no descarta una ICA.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
" Tromboembolismo pulmonar: Suele debutar con disnea sbita, dolor torcico
tipo pleurtico, tos y hemoptisis. Nos ayudar a establecer el diagnstico las
caractersticas del EKG y las diferencias halladas en la radiografa (Rx) de trax, en
caso de tener acceso a esta prueba.
" Neumona: Puede haber sensacin aguda de falta de aire y auscultacin

pulmonar inespecfica. La Rx de trax puede ser similar a la de la ICA en casos de
neumona basal bilateral. La fiebre o la historia previa de infeccin de vas respiratorias
superiores puede ayudar a establecer el diagnstico correcto.
" Asma: La reactividad bronquial puede producir sensacin aguda de falta de

aire. Adems, a la auscultacin suele haber sibilancias, al igual que en el asma
cardaca, lo que tambin dificulta el diagnstico diferencial. Los antecedentes
personales de bronquitis e hiperreactividad bronquial, as como los factores de riesgo
de enfermedad cardaca nos orientar hacia un lado u otro.
" Edema pulmonar no cardiognico o sndrome de distrs respiratorio

agudo. Son tiles para apoyar este diagnstico los antecedentes personales de
sepsis, politraumatismos o embolia grasa. Normalmente los pacientes requieren
ingreso en UCI.
65
!
Tabla 4. Diagnstico Diferencial de la ICA
Antecedentes Analtica
Sntomas Exploracin fsica ECG Rx trax
personales sangunea
Leucocitosis
posible
Crepitantes Cardiomegalia
Alteraciones de Insuficiencia
pulmonares
la repolarizacin Redistribucin renal
Disnea
IC conocida Edemas vascular
progresiva BCRIHH Acidosis
maleolares
ICA/EAP Ortopnea y DPN Edema intersticial respiratoria
Ortopnea Fibrilacin
los das previos Sibilancias bilateral en alas de
auricular Elevacin de
Edemas MMII pulmonares y
mariposa pro-BNP
extratonos HVI
cardiacos Rx normal Elevacin de
enzimas
cardacas
Inmovilizacin Elevacin de d-
dmeros
Ciruga previa Disnea sbita Rx normal
Taquicardia Leucocitosis con
Proceso Hemoptisis Patrn Anomalas
TEP Taquipnea neutrofilia
neoplsico Tos SI,QIII,TIII parenquimatosas
Cianosis perifrica Insuficiencia
AVC reciente Dolor pleurtico Derrame pleural
respiratoria
TVP previa
reas de Leucocitosis con

Sntomas hipoventilacin neutrofilia
Fiebre
respiratorias pulmonar Infiltrados
Elevacin de
Neumona Tos Normal pulmonares lobares
Bronquiectasias Crepitantes reactantes de
o diseminados
Dolor pleurtico pulmonares fase aguda
Bronquitis Hipoxemia con
Disnea hipocapnia
Hiperreactividad Sibilancias
Asma Normal Normal
bronquial Tos espiratorias Eosinofilia
Taquipnea
Cianosis central Infiltrado difuso

Sepsis
Taquipnea alveolo-intersticial Leucocitosis
SDRA Politraumatismos Uso de Normal
Disnea musculatura No cardiomegalia Hipoxemia
Embolia grasa accesoria
HVI: hipertrofia ventricular izquierda, BCRIHH: bloqueo completo de rama izquierda ventricular, ACV: accidente vsculo
cerebral, TVP: trombosis venosa profunda, BNP: pptido natriurtico
66
!
1,511
TRATAMIENTO
" MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON ICA
El manejo del paciente con ICA es un continuum de tratamiento en el que

avanzamos y retrocedemos en funcin de la afectacin del paciente, que puede ir
desde una descompensacin leve de su IC de base a una ICA grave o EAP.
Medidas generales:
! Mantener al paciente en reposo y en sedestacin o en decbito supino

con la cama/camilla incorporada a 45.
! Asegurar un acceso venoso perifrico.
! Monitorizar frecuencia cardaca, tensin arterial y pulsioximetra.
! Realizar EKG.
! Practicar sondaje vesical.
" Terapia de oxgeno
Debemos administrar oxgeno suplementario en los casos en los que se

detecte hipoxemia, esto es, una saturacin (Sat) O2 menor del 90%. No se
recomienda administrar oxgeno suplementario de forma sistemtica en los casos en
los que no se presente hipoxemia, ya que causa vasoconstriccin y reduccin del
rendimiento cardaco. La frmula aconsejada en un primer momento sera la
administracin de oxgeno mediante cnula nasal a unos 2-3 litros por minuto,
seguida de la mascarilla tipo venturi al 35% (24% si hipercapnia o riesgo de
retencin de dixido de carbono) o mascarilla con reservorio a alto flujo (nivel de
evidencia I, GR C), en funcin de la SatO2 que presente el paciente. Si existe distrs
respiratorio importante, persiste la hipoxia a pesar de las medidas anteriores o se
objetiva acidosis respiratoria, se proceder a la ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI) (nivel de evidencia I, GR A). Una frmula de fcil aplicacin y accesible en los
dispositivos de urgencias de atencin primaria es la CPAP de Boussignac. En los
pacientes con fallo respiratorio en los que la VMNI no consiga sus objetivos o que sta
no sea tolerada o est contraindicada (tabla 5), se deber proceder a la intubacin
orotraqueal, por lo que en estos casos se deber proceder rpidamente al traslado
del paciente a un centro hospitalario.
67
!
Una vez iniciada la terapia con oxgeno suplementario, ste podr ser titulado
para conseguir el mayor confort del paciente y una SatO2 por encima de 90%.
Tabla 5. Contraindicaciones de la ventilacin mecnica no invasiva
Contraindicaciones de la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
! Paro cardaco o respiratorio
! Fallo orgnico no respiratorio:
- Encefalopata severa (Glasgow < 10)
- Hemorragia digestiva alta severa
- Inestabilidad hemodinmica o arritmia inestable
! Deformidad, traumatismo o ciruga facial o neurolgica
! Obstruccin de la va area superior
! Incapacidad para cooperar/proteger la va area
! Incapacidad para aspirar secreciones
! Alto riesgo de aspiracin
" Diurticos
La mayora de los pacientes, incluso cuando no existe una sobrecarga

significativa de volumen, experimentan una mejora en la oxigenacin y un alivio
sintomtico rpido tras la administracin intravenosa de diurticos del asa, debido a la
accin venodilatadora inmediata y la posterior eliminacin de lquido (nivel de
evidencia I, GR B). Es por ello que los pacientes con ICA y evidencia de sobrecarga de
volumen deberan ser tratados con diurticos intravenosos, salvo contraindicaciones,
como la hipotensin severa o el shock cardiognico. En el caso concreto de la
estenosis artica se deben utilizar con precaucin, pero no estaran formalmente
contraindicados.
La va de administracin debe ser, siempre que sea posible, la intravenosa, por

la mejor biodisponibilidad del frmaco. Existen estudios que han analizado las
diferencias entre la perfusin intravenosa continua de diurticos del asa y la
administracin intermitente de bolos intravenosos, no encontrndose diferencias
estadsticamente significativas. En cuanto a la dosis administrada, debe ser
individualizada y titulada en funcin de la respuesta (diuresis objetivada y tensin
68
!
arterial del paciente). Por lo general, se debe empezar por un bolo de 40 mg de

furosemida IV o 10-20 mg de torasemida IV, pudiendo repetir la dosis varias veces
hasta la mejora de los sntomas o hasta la aparicin de hipotensin arterial. Hay que
tener en cuenta que los pacientes tratados de forma crnica con diurticos del asa
pueden necesitar dosis mayores para tratar el momento agudo. En pacientes con
mayor resistencia puede ser til la combinacin de un diurtico del asa y una tiazida
para conseguir una diuresis adecuada. Esta combinacin debe mantenerse slo unos
pocos das y requiere estrecho seguimiento para evitar hipopotasemia, insuficiencia
renal o hipovolemia. En general, se recomienda monitorizacin continua de la tensin
arterial, el grado de congestin pulmonar y perifrica, la oxigenacin (SatO2) y la
funcin renal a corto plazo (urea y creatinina plasmticas).
" Vasodilatadores
En pacientes con sntomas severos por sobrecarga de lquidos y que no

presenten hipotensin arterial, agentes vasodilatadores como nitroglicerina (nivel de
evidencia IIa, GR B), nitroprusiato sdico (nivel de evidencia IIb, GR B) o neseritida
aadidos a los diurticos del asa pueden producir una mejora significativa de los
sntomas. Pueden ser adems de utilidad como tratamiento de la hipertensin arterial
en el contexto de una ICA. Es importante monitorizar las cifras de tensin arterial y
ajustar la dosis en funcin a las mismas, por lo que se requiere observacin por parte
del personal mdico durante la administracin de estos frmacos.
En el caso de la nitroglicerina, se recomienda comenzar con una dosis inicial

de 5-10 mcg/min, en perfusin continua. Esta dosis se puede aumentar de 10 en 10
mcg cada 3-5 minutos hasta mejora de los sntomas o hasta aparicin de hipotensin
arterial (rango de dosis 10-200 mcg/min). Otro efecto secundario importante es la
aparicin de cefalea, que desaparece con la retirada del frmaco. Debemos recordar
que el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa-5, como el sildenafilo est
contraindicado si existe tratamiento con nitratos. Nitroprusiato y neseritida estn
recogidos como parte del tratamiento de la ICA en las guas de la Sociedad Espaola
de Cardiologa, pero no resultan de inters en el mbito de la atencin primaria.
" Opiceos
Los opiceos como la morfina pueden ser tiles en pacientes con ICA
moderada-grave o EAP, puesto que reducen la ansiedad y alivian el malestar que
conlleva la disnea (nivel de evidencia IIa, GR C). Tambin se piensa que son 69
!
venodilatadores, reducen la precarga y tambin reduciran el impulso simptico. Por

contra, como efecto secundario producen nuseas, por lo que se requiere la
administracin de un antiemtico, y tambin deprimen el reflejo respiratorio, pudiendo
aumentar la necesidad de ventilacin mecnica. Algunos estudios han demostrado
que el uso de morfina fue asociado con mayor necesidad de ventilacin mecnica,
mayor tiempo de hospitalizacin y mayor mortalidad, por lo que las ltimas evidencias
no recomendaran su uso de manera sistemtica.
En caso de administrarse, se recomienda una perfusin lenta de 4-8 mg de

morfina IV, acompaada de 10 mg de metoclopramida IV, vigilando la funcin
respiratoria. Se puede repetir la dosis hasta un mximo de 15 mg (dosis total mxima).
" Dopamina
Est indicada en pacientes con ICA moderada-grave o EAP con normotensin

que no responden a las medidas anteriores, pudindose utilizar como coadyuvante de
la nitroglicerina. Es un frmaco inotrpico a dosis altas (>5 mcg/kg/min), pero si lo
utilizamos a dosis ms bajas se piensa que puede tener un efecto vasodilatador
selectivo de la arteria renal, promoviendo la diuresis y disminuyendo la congestin
pulmonar. Estara indicada una perfusin continua de dopamina a una dosis de 3
mcg/kg/min. Como efecto secundario, la dopamina puede causar hipoxemia, por lo
que debe vigilarse la SatO2, reajustando la oxigenoterapia para mantener sta por
encima de 90%.
MANEJO DE CASOS ESPECIALES DE ICA1, 5,12
" Paciente con ICA e hipotensin arterial
Se considera cuando la presin arterial sistlica es inferior a 80 mmHg. En

estos casos el tratamiento se realiza con dopamina a dosis altas (>5 mcg/kg/min),
pues posee actividad inotrpica y vasoconstrictora (Nivel de evidencia IIb, GR C). Se
administra una perfusin continua de dopamina a dosis de 5 mcg/kg/min. Se puede
incrementar progresivamente la dosis hasta alcanzar una tensin arterial sistlica
superior a 90 mmHg o hasta una dosis mxima de 20 mcg/kg/min. En estos pacientes
estara contraindicada la nitroglicerina por su efecto hipotensor.
70
!
" Paciente con ICA y fibrilacin auricular con respuesta ventricular

rpida
La digoxina sera el frmaco de eleccin en este caso (Nivel de evidencia IIa,

GR C). Debemos distinguir entre los pacientes que no han recibido previamente
tratamiento con digoxina y los que s lo reciben y no presentan signos de intoxicacin
digitlica. En el primer caso se recomienda digoxina a dosis de 0.25 mg IV cada 2
horas hasta control de la frecuencia o hasta dosis mxima de 1.5 mg. En pacientes ya
tratados con digital administramos su dosis diaria (0.25 mg) por va intravenosa.
" MANEJO DEL PACIENTE DESPUES DEL EPISODIO AGUDO1,5,1316
Medidas generales
! Recomendar reposo en posicin de sedestacin.

! Monitorizar frecuencia cardaca, tensin arterial y pulsioximetra.
! Medir diuresis
! Restriccin de sal y fluidos
! Profilaxis de tromboembolia con heparina u otro anticoagulante (nivel de
evidencia I, GR A).
" Diurticos
En el mbito hospitalario, una vez superado el episodio agudo debemos

cambiar la va intravenosa por la oral, manteniendo la mnima dosis posible que
consiga controlar los sntomas del paciente. En los casos en los que no se consiga
controlar los sntomas con el diurtico del asa podremos aadir una tiazida va oral
durante unos pocos das. En el mbito de la atencin primaria debemos mantener la
mnima dosis posible del frmaco por va oral e intentar volver a su dosis habitual tan
pronto como el paciente lo tolere. Es importante hacer un seguimiento de la funcin
renal mediante la determinacin de iones y urea y creatinina plasmticas, ya sea en el
mbito hospitalario antes del alta o en la consulta del mdico de familia.
71
!
" IECA/ARA II
Se recomienda este tipo de frmacos en prcticamente todos los pacientes con

IC para reducir el riesgo de hospitalizacin y de muerte prematura (nivel de evidencia
I, GR A). La actitud en este momento depender de si el paciente los tomaba
previamente o no. En el primer caso, se podr mantener el tratamiento durante el
momento agudo, salvo que presente hipotensin arterial o signos de hipoperfusin
perifrica, fallo renal agudo o hiperpotasemia. Si no los tomaba previamente, debern
ser introducidos en cuanto pase el momento agudo y el paciente est estable. En
pacientes hospitalizados debe iniciarse el tratamiento antes del alta.
Se considera que el efecto de los IECA en el pronstico de la IC es un efecto

de clase, por lo que podra estar indicado cualquiera (captopril, enalapril, ramipril,
lisinopril). En el caso de los ARA II (indicados cuando hay intolerancia a los IECA) hay
controversia en cuanto a las recomendaciones, prefirindose en algunos casos
candesartn o valsartn antes que losartn.
" Betabloqueantes
Son tiles, asociados a los IECA/ARA II, en el tratamiento de la IC para reducir

el riesgo de hospitalizacin y de muerte prematura (nivel de evidencia Ia, GR A). En el
momento agudo su indicacin depender del tratamiento previo y de la gravedad del
episodio:
! Pacientes con tratamiento previo con betabloqueantes e ICA leve-moderada,

sin hipotensin arterial ni signos de hipoperfusin: Se recomienda continuar el
tratamiento.
! Pacientes con tratamiento previo con betabloqueantes e ICA moderada-severa
o hipotensin arterial o signos de hipoperfusin: Se recomienda disminuir la
dosis o incluso interrumpir el tratamiento durante el episodio agudo.
! Pacientes sin tratamiento previo con betabloqueantes: Se recomienda iniciar el
tratamiento en cuanto el paciente est estable. En pacientes hospitalizados el
tratamiento deber iniciarse antes del alta.
72
!
" Antagonistas de la aldosterona
tiles en el tratamiento de la IC con sntomas persistentes a pesar de

tratamiento con IECA/ARA II y betabloqueantes, para reducir el riesgo de
hospitalizacin y de muerte prematura (nivel de evidencia Ia, GR A). Las indicaciones
son las siguientes:
! IC clase II de la NYHA y fraccin de eyeccin del VI (FEVI) < 30%

! IC clase III-IV de la NYHA y FEVI 35%
! Despus de un SCACEST con FEVI 40% e IC sintomtica o diabetes
mellitus.
En el tratamiento con antagonistas de la aldosterona se debe monitorizar de

forma peridica la funcin renal y los niveles de potasio en sangre. Los valores
objetivo son un filtrado glomerular 30 ml/min y una potasemia < 5 mEq/l.
Los criterios de derivacin a las urgencias hospitalarias son:
" IC moderada-grave con hipotensin arterial o signos de hipoperfusin perifrica

y/o EAP.
" ICA leve-moderada que no mejora en un primer momento con terapia de
oxgeno, diurticos a dosis ptimas y vasodilatadores.
" SpO2 < 90% a pesar de tratamiento con oxigenoterapia y se prevea necesidad
de VMNI (si sta no est disponible en el equipo de emergencia de atencin
primaria) o necesidad de intubacin orotraqueal.
" Duda diagnstica que requiera pruebas complementarias que confirmen la
sospecha y que no estn disponibles en atencin primaria.
" Alteraciones de la repolarizacin objetivadas en EKG.
73
!
ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO ICA 1

Paciente!con!sntomas!claros!de!insuficiencia!cardaca!
Sedestacin/Decbito supino 45
Monitorizacin de FC, TA, SatO2
Realizar EKG
Terapia de oxgeno:
Sondaje vesical
Gafas nasales
Mascarilla tipo venturi
Mascarilla con Reevaluar
reservorio peridicamente
VMNI (si disponible en
atencin primaria) Bolo iv diurtico del asa
(40 mg furosemida)
< 90% SatO2? 90%
Ansiedad/disnea
S intensa? No
4-8 mg morfina (+ 10 mg TAS TAS 90 mmHg

metoclopramida)
!
TAS < 80 mmHg

FARVR? No hay mejora con
oxigenoterapia, diurticos y
Contraindicada la Nitroglicerina! opiceos:
Digoxina 0.15 mg/2
Cuidado con los diurticos! Nitroglicerina perfusin a 5-10
horas
Dopamina perfusin a mcg/min (aumentar 10 mcg cada
Dosis mxima 1.5 mg
5mcg/Kg/min (mximo 20 3-5 min si no hay respuesta)
mcg/kg/min)
!
Reevaluamos
Mejora clnica?
No S
Mantener mismo tratamiento

Valorar derivar a nivel
y reevaluar de forma cclica
hospitalario
74
!
BIBLOGRAFA
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75
!
CAPTULO 5"
! ! O)
SNDROME CORONARIO AGUDO

JULIA GARCA GOLZALBES
77
Captulo 5. Sndrome coronario agudo
!
DEFINICIN 1
El sndrome coronario agudo (SCA) describe el conjunto de sntomas

relacionados con el deficiente aporte sanguneo al msculo cardaco, tambin llamado
cardiopata isqumica.
CLASIFICACION1
La clasificacin del SCA se realiza electrocardiogrficamente con las 12
derivaciones.
! SCACEST (SCA sin elevacin ST): Una elevacin del ST 0.1 mV en dos
derivaciones adyacentes de los miembros o ST 0.2 mV en dos derivaciones
precordiales adyacentes. Se considera en este apartado todo bloqueo completo de
rama izquierda no conocido previamente.
! SCASEST (SCA con elevacin ST): Puede dividirse entre infarto agudo de
miocardio sin elevacin del ST (IAMSEST) y la angina inestable. La ausencia de
elevacin del ST ms la determinacin de biomarcadores permitir diferenciar entre
IAMSEST o angina inestable.
El SCASEST es ms frecuente que el SCACEST (SCA con elevacin ST). La

mortalidad hospitalaria es ms elevada en pacientes con IAMCEST que entre los
SCASEST (el 7 % frente a un 3-5%, respectivamente), pero a los 6 meses las tasas de
mortalidad son muy similares en las dos condiciones (el 12 y el 13%).
PRESENTACION CLINICA 12
! Dolor torcico (especialmente con localizacin retroesternal, carcter

opresivo y no influenciado por la respiracin y s por el esfuerzo) que irradia (a
miembros superiores, muecas y/o cuello) y se puede acompaar de disnea y sntomas
vegetativos (sudoracin, nuseas y/o vmito).
78
! La presentacin atpica es ms frecuente en ancianos, mujeres y

diabticos.
! Ninguno de estos sntomas y signos pueden considerarse de forma
aislada para el diagnstico de SCA.
ENFOQUE DIAGNOSTICO
! Anamnesis
" Factores de riesgo vascular (dislipemia, tabaquismo, hipertensin arterial y
diabetes mellitus, edad y el sexo masculino)
" Otras enfermedades.
" Antecedentes familiares de cardiopatas.
" Crisis previas de dolor.
" Caractersticas del dolor y hora de inicio, exploracin clnica.
" Tratamientos administrados y horarios.
! Exploracin fsica
Exploracin completa con especial atencin a:
" Perfusin perifrica
" SatO2
" Frecuencia cardiaca y respiratoria
" Tensin arterial
" Auscultacin cardiopulmonar.
" Glucemia
" Monitorizacin cardiaca
" EKG de 12 derivaciones
79
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

Tabla 1 y 2. Estratificacin del riesgo segn tipo de SCA.
SCASEST#TIMI Risk Score (cada variable vale SCACEST# Killip-Kimball* (1,2,4)

1 punto) (1,2,3).
- Edad > 65 aos
I # Normotensin y AP normal (sin estertores ni tercer
- 3 FRCV (diabetes, HTA, hipercolesterolemia,
ruido cardiaco).
fumador).
II # Normotensin y AP con estertores crepitantes
- Enfermedad coronaria conocida (>50% estenosis
hasta campos medios o tercer ruido cardiaco.
coronaria en angiografa).
III # Normotensin y AP con EAP (estertores
- Cambios dinmicos en el ST > 0.5 mm.
crepitantes ambos campos pulmonares).
- 2 episodios anginosos en las 24 h previas.
IV # Shock cardiognico (Hipotensin mantenida y
- Presencia significativa de marcadores de dao
signos de bajo gasto).
miocrdico.
- Uso de aspirina en los 7 das previos.
TIMI 2: de riesgo bajo.- TIMI 3-4: de * Existe una escala TIMI especfica para
riesgo intermedio.- TIMI 5-7: de riesgo medir el riesgo en los SCACEST que es
alto. menos usada que el Killip
DIAGNOSIS DIFERENCIAL
" Sndrome artico
" Tromboembolismo pulmonar
" Neumotrax
" Pericarditis aguda
" Infeccin pulmonar
" Otros procesos: patologa digestiva, problemas musculoesquelticos, ansiedad,
etc.
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO 17
! MEDICAS GENERALES.
" Va venosa perifrica de calibra grueso (14-16 G).
" Monitorizacin contina.
80
" Oxgeno en caso de satO2<94% o insuficiencia cardiaca/shock.

" Control glucmico: mantener las cifras de glucemia entre 90-180 mg/dl.
" Equipo RCP avanzada preparado.
! MEDICACION
" AAS: 150-325 mg por VO. CONTRAINDICACIONES (C): Hipersensibilidad al
AAS, a otros salicilatos, o AINEs. lcera gastroduodenal. Hemofilia o
alteraciones de la coagulacin. Insuficiencia renal o heptica. Tercer
trimestre del embarazo.
" Clopidogrel 300 mg. C: Hipersensibilidad al principio activo o a cualquier
componente del producto. Insuficiencia heptica grave. Hemorragia activa,
hemofilia, alteraciones de la coagulacin. lcera pptica, hemorragia
digestiva. Tratamiento concomitante con anticoagulantes orales
(acenocumarol, warfarina).
" Nitroglicerina (NTG) sublingual: si el paciente tiene dolor torcico durante
el interrogatorio administrar 0.4 mg SL. Puede repetirse cada 5-10 min. hasta
un mximo de 3 comp. C: PAS < 100 mmHg, IAM del ventrculo derecho.
PRECAUCINES: toma en las ltimas 24 h de inhibidores de la
fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo) por riesgo de hipotensin
grave.
" NTG en perfusin: si el dolor persiste diluir 1 amp. de 50 mg en 500 ml de
SG 5% o SF (bote de cristal). Inicio: 15-20 ml/h, Incrementar: 10 ml/h cada
10 min hasta que desaparezca el dolor o se desarrolle hipotensin arterial. C:
ver arriba.
" Cloruro mrfico: si el dolor no cede, hay agitacin o signos de insuficiencia
cardaca (crepitantes o tercer ruido). 2-4 mg IV. Puede repetirse cada 10-15
min. hasta el control del dolor o la aparicin de efectos adversos
(hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria). C: Hipersensibilidad a
morfina. Depresin respiratoria aguda o estatus asmtico. Shock. IAM nfero
posterior, BAV (bloqueo aurculoventricular), bradicardia, hipotensin.
Situaciones en las que la hipercapnia es especialmente peligrosa (EPOC,
aumento de la presin intracraneal). Abdomen agudo no diagnosticado,
clico biliar y diarrea por intoxicacin. Tratamiento previo con IMAOS
(inhibidores de la monoaminooxidasa): recomendable 15 das de intervalo.
81
! MEDIDAS ESPECCAS
" SCACEST
- Tratamiento de reperfusin en la fase ms aguda (primeras 6 h de evolucin)
mediante intervencin coronaria percutnea (ICP) ,de eleccin o fibrinlisis, a acordar
segn zona y hospital de referencia en funcin de recursos disponibles.
ICP primaria: primera eleccin si puede asegurarse su realizacin en un
tiempo inferior a 90-120 min desde la presentacin de los sntomas.
Fibrinolisis:
$ Administracin en UCI mvil si se prev una demora en llegar al
hospital mayor de 30 min y la evolucin del cuadro sea inferior a 2-3
h.
$ Ver a continuacin.
- Anticoagulacin: Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) o la heparina no

fraccionada (HNF).
Si fibrinolisis
$ Enoxaparina: 1 mg/kg/12 h SC, con dosis de carga opcional de 30
mg IV (>75 aos: 0.75 mg/12 h sin dosis de carga) C: Alergia a
heparina. Discrasias sanguneas, trombocitopenia, hemofilia. HTA no
controlada. lcera gastroduodenal, hemorragia gastrointestinal.
Endocarditis bacteriana aguda.
$ HNF (no disponible en mbito prehospitalario)
Si ICP:
$ Fondaparinux: 2.5 mg/24 h
$ Bivalirudina: bolo IV de 0.1 mg/kg e infusin de 0,25 mg/kg/hora. En
caso de iniciar angioplastia (ICP), administrar bolo adicional de 0.5
mg/kg e incrementar la perfusin a 1.75 mg/kg/h durante el
procedimiento. Reducir dosis en enfermedad renal avanzada.
$ HNF (no disponible en mbito prehospitalario)
82
" SCASEST
- Anticoagulacin:
Enoxaparina: 1 mg/kg/12 h SC, con dosis de carga opcional de 30 mg IV
(>75 aos: 0.75 mg/12 h sin dosis de carga) C: ver arriba.
Fondaparinux: 2.5 mg/24 h
Bivalirudina: bolo IV de 0.1 mg/kg e infusin de 0.25 mg/kg/hora. En caso
de iniciar angioplastia (ICP), administrar bolo adicional de 0.5 mg/kg e
incrementar la perfusin a 1.75 mg/kg/h durante el procedimiento. Reducir
dosis en enfermedad renal avanzada.
HNF (no disponible en mbito prehospitalario)
" SCA en relacin a cocana:

- Administrar AAS, nitritos (SL o IV) y benzodiacepinas.
- Evitar los -bloqueantes (pueden facilitar el vasoespasmo).
- En caso de elevacin persistente del ST, sera preferible ICP primaria en
lugar de fibrinolisis.
" En SCA con fallo del ventrculo derecho (hipotensin, ingurgitacin yugular y
campos pulmonares sin crepitantes)
- No usar NTG.
- No usar furosemida.
- Basar la terapia en dopamina y fluidos.
FIBRINOLISIS: Tenecteplasa.
Tabla 3. Dosis de fibrinoltico segn peso.
Peso en Kg Unidades mg. c.c
< 60 6.000 30 6
60-70 7.000 35 7
70-80 8.000 40 8
80-90 9.000 45 9
>90 10.000 50 10
Bolo IV en menos de 10 segundos. No usar suero glucosado (inactiva el fibrinoltico)
83
C absolutas: Trastorno hemorrgico significativo actual o durante los 6 ltimos meses;

tratamiento oral anticoagulante; historia de lesin del sistema nervioso central (SNC)
(neoplasia, aneurisma, ciruga intracraneal o espinal); ditesis hemorrgica conocida;
pericarditis aguda y/o endocarditis bacteriana subaguda; pancreatitis aguda; disfuncin
heptica grave incluyendo fallo heptico, cirrosis, hipertensin portal (varices
esofgicas) y hepatitis activa; retinopata hemorrgica diabtica u otros cuadros
oftalmolgicos hemorrgicos; lcera pptica activa; aneurisma arterial y malformacin
arterial o venosa conocida, HTA grave no controlada; hipersensibilidad al principio
activo; ciruga mayor, biopsia de un rgano o traumatismo significativo durante los
ltimos 2 meses (incluyendo cualquier traumatismo asociado con el IAM actual);
Traumatismo craneoenceflico (TCE) reciente, reanimacin cardiopulmonar (RCP)
prolongada (<2 min) durante las ltimas 2 semanas.
CI relativas: Embarazo; Presin sistlica > 160 mmHg; enfermedad cerebro vascular;
hemorragia gastrointestinal o genitourinaria reciente (durante los ltimos 10 das);
elevada probabilidad de trombo cardiaco izquierdo como en estenosis mitral con
fibrilacin auricular (FA); cualquier inyeccin intramuscular reciente durante los ltimos 2
das; bajo peso corporal < 60 kg.
TRASLADOS 1
! SCACEST
" Ambulancia medicalizada. Preferiblemente UVI mvil.
! SCASEST
" Bajo riesgo (dolor torcico atpico, hemodinmica estable y ECG normal#
traslado en ambulancia convencional.
" Riesgo moderado y alto: ambulancia medicalizada (preferiblemente UVI mvil)
AS
84
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DEL SCA
ECG
Alivio del dolor: NTG si TAS>100 mmHg ms morfina 3,5

mg en dosis sucesivas que cede el dolor
Antiagregante plaquetario: AAS 160325 masticable o

IV, clopidogrel 75600 mg.
SCASEST
IAMCEST
Estrategia Estrategia
Tromblisis si ICP si, CI de conservadora o
no CI y hay invesiva precoz.
tromblisis, invasiva
retraso HNF
insuficiencia demorada.
inapropiado para Enoxaprina o
cardiaca HNF
ICP. bivalirudina,
severa/shock (fondaparinux o
Tratamiento eden ser
cardiognico y bivalurida pueden
asociado HNF, consideradas
disponibilidad de ser consideradas
enoxiparina o un centro de alto de alto riesgo de
fondaparinux. nivel. sangrado
Tratamiento
asociado: HNF,
enoxiparina o
bivalirudina.
T
85
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86
! !
CAPTULO 6"
O)
SHOCK CARDIOGNICO
M JOS ROSENDE DOMNGUEZ
87
Captulo 6. Shock cardiognico
!
DEFINICIN 13
!
El shock cardiognico (SC) se define como el fracaso del sistema
cardiovascular para proporcionar las necesidades metablicas a los tejidos, a
consecuencia de un funcionamiento anormal de la bomba cardiaca, producindose
una hipotensin sistmica aguda y persistente con reduccin importante en la
perfusin y aporte de oxgeno tisular, por debajo de los niveles mnimos necesarios
para satisfacer la demanda de los tejidos, en presencia de un adecuado volumen
intravascular.
La expresin clnica ms frecuente de SC es la insuficiencia ventricular
izquierda aguda secundaria al dao extenso del miocardio ventricular ocurrido tras un
infarto agudo con elevacin del segmento ST (IAMEST).
CLASIFICACIN 12
Establecemos la clasificacin en funcin de la etiologa:
! INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (80% de los casos de SC)
" FALLO DE BOMBA
- Infarto extenso (>40%)
- Infarto no extenso con disfuncin ventricular previa
- Isquemia severa recurrente
" COMPLICACIONES MECNICAS
- Insuficiencia mitral aguda por ruptura msculo papilar
- Defecto del septo ventricular
- Ruptura de pared ventricular
- Taponamiento pericrdico
" INFARTO DEL VENTRICULO DERECHO
! OTRAS PATOLOGAS
" CARDIOMIOPATA DILATADA SEVERA
" CARDIOMIOPATA HIPERTRFICA OBSTRUCTIVA
" MIOCARDITIS SEVERA
" BYPASS CARDIOPULMONAR EVOLUCIONADO
" ESTENOSIS/ INSUFICIENCIA VALVULARES AGUDAS: causadas por
endocarditis o ruptura cordal secundaria a trauma o enfermedad
degenerativa.
" ESTENOSIS MITRAL
" MIXOMA AURICULAR IZQUIERDO
88
" TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO MASIVO

" TAPONAMIENTO CARDIACO
" ARRITMIAS VENTRICULARES MALIGNAS
" NEUMOTORAX A TENSION
PRESENTACIN CLNICA 34
El shock cardiognico determina la aparicin de las siguientes manifestaciones
clnicas:
! Gasto cardaco bajo (<2 l/min/m2), con presiones de llenado elevadas.
! Hipotensin sistmica pronunciada y persistente ( >30 min), con presin arterial
sistlica inferior a 90 mmHg o un descenso superior a 30 mmHg respecto a
niveles basales previos
! Taquicardia y taquipnea.
! Hipoperfusin tisular de rganos vitales, cianosis, enlentecimiento o prdida del
relleno capilar, extremidades fras.
! Oligoanuria (<30 ml/h) / anuria.
! Trastornos neurolgicos (desde agitacin y confusin a somnolencia y coma
profundo).
! Sudoracin profusa.
! En algunas ocasiones, en situacin de shock severo, existe congestin
pulmonar con presin capilar aumentada (<15-20 mmHg).
Esta situacin de shock suele ocurrir en el 7-10 % de todos los Sndromes
coronarios agudos con elevacin del ST (SCACEST), de los cuales, un 10%
son atendidos en la fase extrahospitalaria, con una mortalidad elevada,
superior al 50% en las primeras 48 horas.
Los factores de riesgo para que un infarto agudo con elevacin del ST (IAMEST)
pueda provocar un shock cardiognico son:
! edad avanzada.
! antecedente de infarto de miocardio o insuficiencia cardaca con fraccin de
eyeccin deprimida.
! localizacin anterior extensa del infarto por afectacin de tres vasos coronarios
principales, siendo uno de ellos la descendente anterior izquierda.
! diabetes mellitus.
89
ENFOQUE DIAGNSTICO 5
Las medidas diagnsticas y de soporte vital deben de iniciarse
simultneamente dada la situacin de emergencia que provoca el shock cardiognico.
Una historia clnica y exploracin fsica inmediata y rpida son determinantes,
con valoracin de la tensin arterial, frecuencia cardaca y electrocardiograma para la
realizacin del posible diagnstico de IAMEST, nuevo bloqueo completo de rama
izquierda o arritmias ventriculares, como acciones prioritarias.
Valoracin del estado de conciencia, auscultacin cardaca, auscultacin
respiratoria, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, diuresis, temperatura, color
y turgencia de la piel, glucemia capilar, auscultacin y exploracin abdominal y de las
extremidades, radiografa de trax, si su estado lo permite, previo al ingreso.
En la ecocardiografa, caso de disponer, se har valoracin inmediata de la

funcin ventricular izquierda, tamao y funcin del ventrculo derecho, anomalas
valvulares, valoracin del septo y de los msculos papilares.
Realizar un diagnstico diferencial con otras causas de shock: shock
hipovolmico, shock obstructivo, y shock distributivo (sepsis, intoxicaciones,
anafilaxia, shock neurognico).
As como identificar la patologa que puede manifestarse al igual que el shock
cardiognico:
! diseccin artica
! ruptura de aneurisma artico abdominal
! taponamiento cardaco
! tromboembolismo pulmonar masivo
! neumotrax a tensin
1,3,5-15
TRATAMIENTO
El tratamiento del shock cardiognico se divide en dos objetivos: tratamiento
etiolgico (corregir la causa del shock cardiognico) y tratamiento sindrmico
(mejorar el gasto cardiaco y estabilizacin hemodinmica)
En Atencin Primaria el tratamiento inicial del shock cardiognico debe
asegurar una adecuada ventilacin y oxigenacin, con recuperacin y mantenimiento
de la perfusin y funcin orgnica hasta su atencin hospitalaria.
90
En el caso de IAM, el nico tratamiento que mejora la supervivencia del

paciente con shock cardiognico es hospitalario, debindose realizar con la mayor
inmediatez la reperfusin mediante fibrinolticos y/o la revascularizacin mediante
angioplastia precoz o ciruga de bypass aortocoronario, as como el aumento de la
presin sistmica con el baln de contrapulsacin intraartica. La asociacin de dos o
varias de stas tcnicas consiguen un descenso de la mortalidad (clase I de
ACC/AHA).
Si el paciente presenta una arritmia, hay que corregirla para que la funcin
contrctil del miocardio sea ms efectiva. Si presenta un sndrome de bradicardia-
hipotensin se trata con atropina (dosis mxima de 3 mg, IV). En caso de BAV est
indicada la implantacin de un marcapasos provisional endovenoso si se produce
repercusin hemodinmica significativa. Ante una taquicardia ventricular est indicada
la administracin de lidocana, procainamida o amiodarona. Si se trata de una
taquicardia supraventricular la adenosina el frmaco de eleccin. En caso de fibrilacin
auricular con respuesta rpida est indicada la administracin de digoxina. Deben
evitarse frmacos depresores de la funcin miocrdica, como por ejemplo el
verapamilo. En el caso de que el tratamiento farmacolgico no sea efectivo se
proceder a la cardioversin elctrica urgente
! Tratamiento de soporte
" Oxigenoterapia con mascarilla de alto flujo con reservorio. En caso de no

disponer aplicaremos mascarilla tipo venturi (Ventimask) al 50% a flujo de 4-6
l/m. Si persiste un intenso trabajo respiratorio con bajo nivel de conciencia es
necesaria la intubacin endotraqueal con apoyo ventilatorio.
" Mantener la tensin arterial sistlica superior a 90 mmHg, en posicin de
decbito supino, en caso de tolerarlo, si no presenta insuficiencia cardaca
aguda (ICA).
" Canalizacin de va venosa perifrica y perfusin de suero fisiolgico: La
administracin de fluidos debe ser prudente, sobre todo, si presenta ICA o
sobrecarga de volumen (ingurgitacin yugular, edema pulmonar con crepitantes
basales). En el caso de IAM de VD (ST elevado en precordiales derechas ms
hipotensin ms distensin venosa yugular ms campos pulmonares claros)
realizar carga/s de volumen de 250-500 ml de suero fisiolgico al 0,9% siempre
bajo control hemodinmico y dependiendo de la auscultacin pulmonar.
" Monitorizacin del ritmo y frecuencia cardaca continua.
" Sondaje vesical, con medicin de diuresis.
91
" Tratamiento farmacolgico de la patologa subyacente desencadenante del

shock.
! Tratamiento farmacolgico
El objetivo es optimizar la precarga con el manejo de los lquidos y los

diurticos, optimizando la postcarga mediante agentes vasopresores y
vasodilatadores, y mejorando la contractilidad mediante ionotropos, as como
suprimiendo factores asociados.
Los frmacos ionotropos, noradrenalina, dopamina y dobutamina son los
ms usados, pueden mejorar la hemodinmica del paciente si el shock se debe a
trastornos de la funcin ventricular izquierda, sin la existencia de complicaciones
mecnicas (rotura del tabique interventricular o de los msculos papilares)
Su uso no debe retrasar las medidas hospitalarias pues no mejoran de forma
significativa la supervivencia. Elevan la frecuencia cardaca y las resistencias
vasculares sistmicas, presentan un alto riesgo de arritmias e incrementan de las
demandas miocrdicas de oxgeno, por lo que deben ser usadas cuidadosamente
hasta que la terapia definitiva se pueda implantar.
" Noradrenalina
Tiene menos efectos cardacos indeseables, por lo que debe ser de primera
eleccin, en caso de disponer del frmaco.
- Dosis: 0.02-0.15 mcg/kg/min
" Dobutamina
Si la tensin arterial es mayor de 80 mmHg, una ampolla de 250 mg en 250 ml

de suero fisiolgico al 0.9% a 5-20 mcg/kg/min, comenzando con 20 ml/h y subiendo
de 10 ml en 10 ml hasta mximo de 80 ml/h
" Dopamina
Produce ms arritmias que noradrenalina, con similares resultados en la

supervivencia. Si la tensin arterial es menor de 80 mmHg, una ampolla de 200 mg
en 250 ml de suero fisiolgico a:
- dosis de 5-15 mcg/kg/min es ionotropo positivo, aumenta
el volumen minuto, no aumenta la frecuencia cardaca ni
92
las resistencias perifricas. Comenzar con 20 ml/h, hasta

mximo de 60 ml/h.
- dosis de 15-25 mcg/kg/min, aumenta la frecuencia
cardaca y las resistencias perifricas, es vasoconstrictor
y aumenta el consumo de oxgeno por el miocardio.
Comenzar con 60 ml/h hasta mximo de 100 ml/h.
Los diurticos de asa, en caso de edema pulmonar agudo con elevacin de

la presin capilar pulmonar y elevadas resistencias vasculares sistmicas, se pueden
utilizar hasta que el trabajo ventilatorio mejore, con reevaluacin constante de la
presin arterial sistmica. Utilizaremos furosemida IV en bolo (20-40 mg), se repite
dosis segn respuesta hemodinmica.
Los vasodilatadores elevan el gasto cardaco y reducen la presin de llenado

ventricular izquierdo al reducir la precarga, mejorando la congestin pulmonar. Sin
embargo, al disminuir la presin de perfusin coronaria, comprometen an ms la
perfusin del miocardio.
- La perfusin de nitroglicerina podra usarse en
ciertos casos una vez remontada la tensin arterial (TA >
90-100 mmHg), como por ejemplo en la rotura de un
msculo papilar. Iniciar perfusin a 0.025 mg/kg/min, con
control estricto de la TA
Tabla 1. Frmacos del shock cardiognico.
FARMACO DOPAMINA DOBUTAMINA NORADRENALINA
2-20 mcg/kg/min (mximo 0.02-1.5 mcg/kg/min

2.5 -5 mcg/kg/min
50 mcg/kg/min)
250 mg (20ml) 8 mg (4 ml)

Presentacin 200 mg (100 ml) 1 mg (10 ml)
250 mg (5ml) 2 mg (4 ml)
Agonista adrenergico y Agonista receptores , 1

Efecto Agonista beta1
dopaminergico y 2
Dosis bajas (0.5- Efecto ionotrpico positivo,

2mcg/kg/min):
aumento del GC. Facilita Accin vasoconstrictora,
vasodilatador y diurtico
la conduccin por lo que aumenta la
Dosis medias (2- 10
Accin auriculoventricular (AV). presin arterial sistmica y
mcg/kg/min): aumenta
gasto cardiaco (GC) Disminucin de las el flujo sanguneo de las
Dosis altas (> 10 resistencias vasculares arterias coronarias.
mcg/kg/min): sistmicas y pulmonares

93
vasoconstriccin
TAS < 90-80 mmHg

Contraindicaciones Feocromacitoma
Estenosis aortica
Arritmias, hipertensin a
dosis altas e hipotensin a Bradicardia, HTA, necrosis

Efectos secundarios Taquicardia, HTA, cefalea
dosis bajas. Necrosis por por extravasacin,arritmias
extravasacin.
*HTA: Hipertensin arterial
Se deben derivar de forma urgente a un centro hospitalario con soporte vital

avanzado acompaado de personal mdico y enfermero.
Durante el traslado mantendremos la monitorizacin cardiaca y pulsioximetra

continua, adems de realizar una medicin constante de la tensin arterial
3, 16
GRADO DE RECOMENDACIN Y EVIDENCIA
INSUFICIENCIA CARDACA GRAVE (KILLIP CLASE III)
NIVEL DE EVIDENCIA GR
Oxgeno, flujo elevado I C

Apoyo ventilatorio, segn gasometra I C
Diurticos de asa (furosemida 20-40
I C
mg IV)
Nitratos, en ausencia de hipotensin I C

Agentes inotrpicos: Dopamina IIa C
Dobutamina IIa B
Revascularizacin temprana I C
SHOCK (KILLIP CLASE IV)

NIVEL DE EVIDENCIA GR
Oxgeno, flujo elevado I C
Apoyo ventilatorio mecnico I C
Agentes inotrpicos: Dopamina: IIa B
Dobutamina IIa C
Baln de contrapulsacin aortica IIb B
Revascularizacin temprana I B
94
Si la revascularizacin no es
posible est indicada fibrinlisis IIa
temprana
Dispositivos de asistencia de
IIb C
ventrculo izquierdo
Adaptado de GPC Europea del manejo de IAMEST 2013
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DEL SHOCK
CARDIOGNICO
Hipoperfusin Shock
Origen?
Hipovolemia Disminucin GC Arritmias
Sospecha de
SHOCK Taquiarritmias
CARDIOGICO Bradiarritmias
Reponer volemia:
Fluidos
Sangre
Vasopresores
Tto especifico
Medidas de soporte
Oxigenoterapia
Asegurar correcta ventilacin
Acceso venoso
Noradrenalina
0.02-0, 15 mgc/kg
Descartar patologa con tto
especfico:
Neumotoras a tensin
Arritmias
Taponamiento cardaco
Si mejora perfusin tisular
Tas < 90 mm Hg TAS > 90 mm Hg
Dopamina Dobutamina
5-15 mog/kg/min 2-20 mog/kg/min
TEP: Tromboembolismo pulmonar

95
BIBLIOGRAFIA
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96
!
!
! !
CAPTULO 7"
O)
ARRITMIAS
ELENA ROALES LEN
97
!
Captulo 7. Arritmias
DEFINICION
Consideramos arritmia a cualquier ritmo cardiaco que no sea el sinusal normal. Engloba
alteraciones en el automatismo y conduccin cardiaca.
El ritmo sinusal normal se inicia en aurcula derecha y se traduce en el electrocardiograma

(ECG) por la aparicin de la onda P, positiva en II, III, aVF y negativa en aVR. La transmisin del
impulso al nodo AV se traduce en la duracin del intervalo PR, que oscila entre 0.12 y 0.20.
Cuando el impulso alcanza al ventrculo a travs del haz de His da lugar al complejo QRS
estrecho. Por ltimo aparece la repolarizacin ventricular reflejada en la onda T.
CLASIFICACIN
Podemos clasificar las arritmias segn tres datos del electrocardiograma de un modo
sencillo, para su manejo en Urgencias:
! La frecuencia cardiaca (FC): bradiarritmias< 60 lpm; taquiarritmias> 100 lpm.
! La duracin del complejo QRS: QRS estrecho < 120ms; QRS ancho > 120ms.
! La regularidad o no de los intervalos entre los complejos QRS.
Por lo tanto, podemos realizar una clasificacin simple:

Tabla 1. Clasificacin de las arritmias
RITMO RPICO O TAQUICRDICOS:
-Taquiarritmias de complejo QRS ancho:

Regular
Irregular
-Taquiarritmias de complejo QRS estrecho:
Regular
Irregular
RITMOS LENTOS O BRADICRICOS:
-Bradicardias y bloqueos.
!
El diagnstico de arritmia no implica per se la presencia de patologa. La importancia

fundamental de una arritmia reside en dos hechos: en primer lugar las alteraciones
hemodinmicas que puede causar, y en segundo lugar la posibilidad de muerte sbita que en la
mayora de las ocasiones se debe a una taquiarritmia.
98
!
Cuando atendemos a un paciente con una arritmia debemos realizar anamnesis, evaluacin
clnica, exploracin fsica y la realizacin de un electrocardiograma (EKG) para analizar el ritmo
cardaco, pero sin olvidar que el EKG debe valorarse conjuntamente con el paciente.
" Anamnesis y Clnica

! Antecedentes familiares: de muerte sbita y cardiopata isqumica prematura.
! Antecedentes personales: existencia de episodios clnicos similares y, de ser as,
frecuencia de los mismos; existencia de cardiopata o enfermedades previas,
hbitos txicos y medicaciones (antiarrtmicos, frmacos proarrtmicos)
! Enfermedad actual:
Las formas ms comunes de expresarse son:
- Palpitaciones: Constituyen la sensacin molesta del latido cardaco (bien sea por
su rapidez, su intensidad o ambos), que se suele notar en la zona precordial, en el
cuello o en el epigastrio. No siempre que un paciente nota palpitaciones existe una
alteracin del ritmo cardaco, dado que estados hiperdinmicos o situaciones de
estrs o ansiedad pueden reproducir palpitaciones.
- Sncope: Definido como una prdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono
muscular. La presencia de sncope en el seno de una taquiarritmia sugiere
gravedad.
- Dolor torcico de caractersticas coronarias.
- Disnea secundaria a insuficiencia cardaca: La aparicin de signos de
insuficiencia cardaca (bien sea por bajo gasto, congestin pulmonar o ambos)
suele tener relacin con la gravedad de la arritmia y con la situacin previa del
paciente.
Pero, independientemente del tipo de arritmia debemos establecer siempre la situacin
hemodinmica del paciente. La tolerancia hemodinmica es la que nos va a marcar la primera
actuacin ante una arritmia independientemente de cul sea sta.
" Exploracin fsica

! Toma de constantes: Presin arterial, pulsioximetra, frecuencia cardaca (tanto por
auscultacin cardaca como por palpacin de pulsos perifricos) y frecuencia
respiratoria. Debemos tener en cuenta que si el ritmo es irregular un tensimetro
digital puede no captar la presin arterial ni la frecuencia cardaca correctamente.
! Auscultacin cardaca: existencia de ruidos anmalos (cuarto tono, ritmo de galope
o soplos).
! Auscultacin pulmonar: buscando signos de fallo ventricular izquierdo (crepitantes).
! Signos de hipoperfusin tisular (frialdad, sudoracin, palidez) que indiquen fallo de
bomba.
99
!
! Signos de insuficiencia cardaca de predominio derecho (ingurgitacin yugular,

edemas, hepatomegalia).
Tabla 2. Signos de alarma/ inestabilidad hemodinmica
"!Clnica!bajo!gasto:!palidez,!sudoracin,!extremidades!fras!y!hmedas,!nivel!de!conciencia!reducido!
(bajo!flujo!cerebral),!hipotensin!TA!<!90!mmHg!
!
"!Taquicardia!extrema,!frecuencia>150!lat/min!(reduce!flujo!coronario!y!puede!causar!isquemia!
coronaria)!
!
"!Bradicardia!extrema:!frecuencia!cardaca!<!40!lat/min!
"!Bradicardia!relativa!sintomtica:!Frecuencia!cardaca!41"59!lat/min!

! La exploracin obligada es el EKG, de 12 derivaciones con una tira larga de ritmo para el
anlisis del mismo en una derivacin en la que se pueda identificar bien la actividad
auricular (inicialmente DII o V1). Si se dispone de EKG previos del paciente siempre es
bueno disponer de ellos para poder comparar.
Para el anlisis del ritmo cardiaco deberemos seguir la siguiente sistemtica:
- Presencia o ausencia de ritmo.
Comprobar siempre la colocacin de los electrodos.
- Frecuencia ventricular:
La frecuencia ventricular normal en reposo es 60-100 lpm
- Anchura del complejo QRS:
QRS estrecho o normal cuando mide <0.12 segundos (3 mm), el ritmo se origina por
encima del haz de His (nodo sinoauricual, de la aurcula o unin auriculoventricular (AV)).
Si el complejo QRS ancho > 0.12 segundos, el ritmo puede tener un origen ventricular o
ser de origen supraventricular con conduccin aberrante.
- Regularidad del ritmo.
- Presencia o ausencia de ondas P:
Segn origen puede ser positiva, negativa o bifsica. La forma nos puede ayudar al
diagnstico. Si se origina en el nodo SA, la onda ser positiva en II y aVF. Si la activacin
auricular se realiza de forma retrgrada desde nodo AV, la onda P ser negativa.
Relacin de la aurcula con el ventrculo: ondas P complejo QRS:
Cada onda P debe estar seguida por un complejo QRS, lo que indica que la
despolarizacin auricular se contina con la ventricular.
100
!
Tabla 3. Lectura sistemtica EKG
1."!Presencia!o!ausencia!de!ritmo!
2."Frecuencia!ventricular!(QRS).!
3."Regularidad!del!ritmo.!
4."!Anchura!del!complejo!QRS.!
5."!Presencia!o!ausencia!de!ondas!P!
6."Relacin!de!ondas!P!complejo!QRS.!
! Radiografa de trax, con la finalidad de valorar la silueta cardaca y buscar posibles

signos de insuficiencia cardaca.
! Analtica de sangre: se realizarn enzimas cardacas de urgencia cuando sospechemos
que la causa o la consecuencia de la arritmia puede ser la isquemia (importante la clnica y el
EKG). La funcin renal, los iones, el hemograma y las hormonas tiroideas son otras
determinaciones analticas que debemos tener en cuenta con el fin de llegar a la etiologa.
TAQUIARRITMIAS
Entendemos por Taquiarritmias todo ritmo rpido que supera los 100lpm.
CLASIFICACIN
" TAQUICARDIA QRS ESTRECHO (< 120ms)

! Regulares (intervalo RR constante):
- Taquicardia sinusal
- Taquicardia auricular unifocal.
- Taquicardia paroxstica supraventricular:
Taquicardia por reentrada ndulo auriculoventricular o nodal
Taquicardia por reentrada auriculoventricular:
Ortodrmicas.
- Flutter auricular con conduccin auriculoventricular regular.
- Taquicardia focal de la unin AV.
! Irregulares:
- Fibrilacin auricular (FA)
101
!
- Taquicardia auricular multifocal

- Flutter con conduccin auriculoventricular variable (espontnea o por
frmacos bloqueantes del nodo AV)
" TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO (> 120 ms)

! Regulares:
- Taquicardia ventricular.
- Taquicardias supraventriculares conducidas con aberrancia
Bloqueo de rama preexistente (orgnico) /Bloqueo de rama
funcional (desencadenado por la taquicardia)
Taquicardia antidrmica en los sndromes de preexcitacin
! Irregulares:
- Fibrilacin auricular conducida con aberrancia
- Fibrilacin auricular en los sndromes de preexcitacin
- Taquicardia ventricular polimrfica, torsade de pointes
- Fibrilacin Ventricular.
TAQUIARRITMIA DE COMPLEJO QRS ESTRECHO 38

Una taquicardia de QRS estrecho implica necesariamente un origen supraventricular (por
encima de la bifurcacin del haz de His, es decir las aurculas y nodo AV). Las taquicardias
supraventriculares (TSV) suelen presentar QRS estrecho, ya que la activacin ventricular depende
del sistema especfico de conduccin. Es menos frecuente que una TSV muestre un QRS ancho
pero existen dos mecanismos posibles: cuando existe bloque de rama (preexistente o desarrollado
durante la taquicardia) y cuando la conduccin del impulso a los ventrculos se realiza a travs
de una va accesoria extranodal (preexcitacin ventricular).
La fibrilacin auricular y el flutter son las taquicardias supraventriculares ms frecuentes.
En el resto de las TSV el comportamiento ms habitual es el paroxstico, y el mecanismo
dominante es la reentrada. La ms comn es la taquicardia por reentrada nodal (60%)
1. TAQUICARDIA SINUSAL
Habitualmente secundaria a estrs fsico y/o psquico (ejercicio, estrs, ansiedad o dolor),
patolgico (trastornos endocrinos o mecanismos compensadores como hipotensin, hipoxia,
anemia, fiebre, hipertiroidismo) o farmacolgico: anticolinrgicos (atropina) o simpaticomimticos.
No olvidar el Tromboembolismo pulmonar en taquicardia sinusal sin causa desencadenante.
! Frecuencia: 100-160 latidos / minuto (lpm).
! Ritmo regular. 102
!
! Onda P normal positiva en II, III, aVF y negativa en aVR

! Cada onda P va seguida de complejo QRS.
! QRS estrecho (salvo exista Bloqueo rama previo).
Figura 1. Taquicardia sinusal
2. TAQUICARDIA AURICULAR
Se trata de una taquicardia auricular no sinusal. La frecuencia de las ondas P es variable,

generalmente entre 130-250 lpm. La morfologa de la onda P depender del punto en el que se
origine la despolarizacin auricular, diferentes a las sinusales, dependiendo de su origen
(negativas en II, II, aVF si se inician en la zona inferior de la aurcula y positivas, si se originan en
la zona superior). Habitualmente espacio isoelctrico entre ondas P lo que ayuda a diferenciar
con flutter auricular.
Cuando existen varias morfologas de ondas P(al menos tres diferentes de la sinusal) se
denomina TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL, con intervalos P-P irregulares, por lo que
los QRS son arrtmicos.
Aparece en general en enfermos graves, tpicamente en reagudizaciones de EPOC y en el
contexto de hipoxia, alteraciones electrolticas, uso de teofilinas, etc. Suele asociarse a patologa
vlvula mitral.
103
!
3. TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR

Los tipos ms comunes son por reentrada auriculoventricular (AV) a nivel nodal o por va
anmala. Ambas se denominan paroxsticas por su modo de presentacin, inicio y fin brusco,
aunque pueden ser sostenidas en el tiempo y complicar la situacin del paciente.
a) Taquicardia por reentrada en ndulo Auriculoventricular o nodal. ( TRNAV)
Es secundaria a reentrada en Nodo auriculoventricular (NAV). En estos casos el nodo
auriculoventricular est compuesto por dos vas de conduccin auriculoventricular. No existe va
accesoria.
Es la variedad de TSV ms frecuente, ms prevalente en mujeres. Habitualmente en
personas sin cardiopata. La tolerancia es variable segn funcin cardiaca previa y frecuencia
alcanzada. Se manifiesta por palpitaciones en trax y cuello denominado signo de la rana.
Se caracteriza por ser una taquicardia regular, frecuencia entre 150 y 250 lpm con ondas P
no visibles, dentro del QRS o enmascaradas al final de ste. Patrn tpico pseudo RrSr' en V1 (r'
corresponde a la onda p, ampliado en la imagen).
Figura 2. Taquicardia supraventicular con reentrada del NAV
b) Taquicardia por reentrada auriculoventricular:( TRAV)

Se trata de taquicardias en las que el nodo AV constituye una de las vas a travs de la que se
produce la reentrada. La otra va del circuito la forma una va accesoria:
-Taquicardia Ortodrmica: son las ms frecuentes, con QRS estrecho ya que el estmulo
pasa de aurcula a ventrculo por nodo AV y vuelve a las aurculas por la va accesoria.
-Taquicardia Antidrmica: presentan QRS ancho (QRS preexcitado) debido a que la
estimulacin ventricular se produce a travs de la va accesoria.
En ritmo sinusal, las vas accesorias generan un PR corto y presencia de onda delta,
fenmeno que se denomina preexcitacin ventricular. En estos casos se habla de Sndrome
Wolf-Parkinson-White (SWPW).
Las taquicardias por reentrada auriculoventricular suele ser en personas sin cardiopata
estructural, con una frecuencia de 160-220 lpm. Onda P visible en el segmento ST, tpicamente a
140 ms el inicio del QRS, generalmente onda retrograda a mayor distancia de QRS que en las
TRNAV.
104
!
Figura 3. Taquicardia por reentrada auriculoventricular
4. TAQUICARDIA FOCALES DE LA UNIN
En estas taquicardias, la automaticidad generada en la unin AV es superior a la del nodo

sinusal. Se caracteriza por complejos auriculares prematuros de origen en la unin AV. Se
identifican porque hay ondas P negativas en II, III y aVF que siguen a los complejos QRS
normales. Ondas p visibles con intervalo RP'>P'R.
5. FLUTTER AURICULAR
La actividad auricular est representada por ondas rpida (ondas F) en forma de dientes de
sierra. La frecuencia ventricular depende de la conduccin auriculoventricular, pero normalmente
existe un bloqueo 2: 1, 3:1 o 4:1. Si el bloque es constante, la frecuencia ventricular ser regular,
pero si el bloqueo es variable, ser irregular.
" Frecuencia auricular de 250 a 350 lpm.
" Conduccin AV variable (lo ms frecuente regular a menudo 2:1).
" Inexistencia de ondas P.
" Ondas F con imagen de dientes de sierra, sin lnea isoelctrica entre ellas. El flutter
auricular comn presenta ondas F con un componente positivo inicial en V1 y otro(el
caracterstico de esta arritmia) negativo en II, III, aVF.
Habitualmente se asocia con alguna enfermedad cardiaca (valvulopata o enfermedad
coronaria) y el aumento de frecuencia suele ser mal tolerado. Se considera una enfermedad de la
aurcula derecha, de tal forma que es una complicacin reconocida de enfermedades que afectan
al corazn derecho.
105
!
Figura 4. Flutter auricular 2:1
6. FIBRILACION AURICULAR
Se caracteriza por una actividad elctrica desorganizada en las aurculas, sin capacidad
para generar contracciones auriculares efectivas8.
" Frecuencia auricular 120-180lpm
" Inexistencia de ondas P.
" Ritmo auricular catico e irregular, ondas f
" QRS estrecho.
" Distancia R-R inconstante.
Figura 5. Fibrilacin auricular
Esta patologa ser objeto de un captulo especfico, dado su prevalencia y relevancia.
106
!
RECUERDA QUE:
" EPOC, SAOS, obeso y cuello corto: Flutter.
" HTA, Enfermedad valvular, alcohol-drogas: FA.
" Mujer, edad 40-50 aos, Ansiedad, personalidad A: TSV.
" Hombre, joven, tranquilo: Sndrome WPW.
TAQUIARRITMIA CON QRS ANCHO 910

La taquicardia de QRS ancho engloba mltiples alteraciones del ritmo cardaco con distinto
mecanismo y sitio de origen. El manejo en Urgencias debe intentar una pronta resolucin de la
arritmia de forma segura. Para ello, debe realizarse una valoracin clnica y hemodinmica
inmediata del paciente, para estratificar su riesgo.
Las taquicardias con QRS ancho se clasifican en:
1. TAQUICARDIA VENTRICULAR
Se origina por un foco ectpico a nivel ventricular, transmitiendo la despolarizacin por va
anmala a travs del msculo ventricular a frecuencia alta y con complejo QRS, generalmente,
ancho y anmalo.
" Frecuencia mayor de 100 lpm, habitualmente entre 140 y 250. .
" Ondas P no visibles.
" QRS ancho y morfologa diferente a la habitual.
" Distancia R-R constante.
Figura 6. Taquicardia Ventrivular
Para el diagnstico electrocardiogrfico podemos emplear los criterios de Brugada. De

manera general, la TV se caracteriza por disociacin auriculoventricular, anchura del QRS
superior a 0,14 y concordancia de V1 a V6 (todas las derivaciones presentan un QRS
marcadamente positivo o negativo).
107
!
2. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON QRS ANCHO
Los complejos QRS pueden ser anchos por la existencia previa de un bloqueo de rama o
por la aparicin del mismo durante la taquicardia, como consecuencia de una de las ramas sea
refractaria a causa de la elevada frecuencia. El diagnstico diferencial con Taquicardia ventricular
es muy difcil, por lo que en caso de duda se recomienda tratar como una Taquicardia ventricular,
salvo si se confirma antecedentes de episodios similares o por presentar previamente bloqueo de
rama.
Otra causa es el sndrome de preexcitacin con conduccin auriculoventricular por va
accesoria, en estos casos no es aconsejable la digoxina ni antagonistas del calcio, porque
bloquean el nodo AV y pueden aumentar la preexcitacin.
3.-FIBRILACIN VENTRICULAR
Actividad elctrica ventricular completamente desorganizada, originada en muchos focos

ectpicos ventriculares que se activan al mismo tiempo, con una frecuencia mayor de 300 lpm.
La ausencia de actividad mecnica requiere desfibrilacin inmediata y medidas de SVA.
4.-TV POLIMORFA
Las taquicardias ventriculares polimrficas representan un cuadro grave y urgente.

Se producen por la activacin simultnea de varios segmentos ventriculares y se presentan
habitualmente como salvas de TV no sostenida; cuando son sostenidas se asocian sncope y, con
frecuencia, degeneran a fibrilacin ventricular (FA).
Las causas ms frecuentes son la cardiopata isqumica aguda, la miocardiopata
hipertrfica, el sndrome de Brugada, el sndrome de QT largo, la intoxicacin digitlica, el efecto
proarrtmico de diversos frmacos, alteraciones electrolticas y, ms raramente, la TV dependiente
de catecolaminas.
Presentan QRS ancho con diferente morfologa e intervalo R-R variable. La torsades de
pointes se caracteriza por presentar complejos QRS de amplitud y morfologa que giran sobre su
eje, cambiando latido a latido en forma sucesiva a ambos lados de la lnea de base a una
frecuencia superior a 200 lpm. Se asocia a un sndrome de QT largo o al sndrome de Brugada.
108
!
Figura 7. TV polimorfa. Torsades de Pointes.
TRATAMIENTO DE LAS TAQUIARRITMIA 1116

Ante todo paciente que presenta una taquiarritmia, lo primero que debemos conocer es la
repercusin clnica de la misma, dado que esto es lo que nos sirve de gua a la hora de decidir si
se trata de una patologa banal, una urgencia o una emergencia mdica, qu tipo de tratamiento
es el ms conveniente y qu destino tendr el paciente.
Toda taquiarritmia o medida teraputica puede tener complicaciones que desencadenen una
situacin de parada cardiorrespiratoria (PCR) o arritmia maligna, por lo que debemos estar
familiarizados con los medios adecuados de iniciar reanimacin cardiopulmonar (RCP) en caso de
necesidad.
El manejo general de este tipo de pacientes consiste en:
1. Canalizar una va venosa perifrica con suero salino al 0,9% con la finalidad de poder
administrar frmacos para el tratamiento o por si se presenta una complicacin.
2. Administrar oxgeno.
3. Monitorizar.
4. Controlar constantes.
5. Tratamiento de la causa desencadenante.
En estos pacientes diferenciaremos dos tipos de situaciones:
! Paciente hemodinmicamente inestable.
! Paciente hemodinmicamente estable: El manejo variar dependiendo de si:
" QRS estrecho.
" QRS ancho.
Tambin hay que tener en cuenta que hay taquiarritmias que disponen de tratamiento
especfico.
109
!
Si el paciente est INESTABLE el tratamiento de eleccin es la cardioversin elctrica,

(GR A).Administracin de corriente continua de alto voltaje en un breve espacio de tiempo a travs
del corazn para provocar una despolarizacin simultnea de todas las clulas miocrdicas,
permitiendo que el marcapasos fisiolgico comiencen su actividad de forma organizada. Se trata
de un choque sincronizado, que significa liberar la descarga coincidiendo con la onda R (siendo la
diferencia con la desfibrilacin que no es sincronizada).
La energa administrada depender si QRS estrecho/ ancho y si es monofsico /bifsico:
Ver Instrucciones.
Si TAQUICARDIA QRS estrecho:
Comenzaremos con 100 Julios (J) monofsicos o 70-120 J bifsicos, salvo en el caso de
FA (200 J monofsico, 120-150 J bifsico).
La mayora se deben a un circuito de reentrada en el que participa el nodo AV, y son
sensibles a las maniobras vgales y los frmacos que enlentecen la conduccin a travs de l. En
todo caso, es razonable dar adenosina a un paciente inestable con una taquicardia regular de
complejo estrecho mientras se le prepara para la cardioversin elctrica.
Si TAQUICARDIA QRS ancho

Empezaremos por 200 J monofsicos o 120-150 J bifsicos, salvo en el caso de fibrilacin
auricular.
Tabla 4. Intensidad cardioversiva

ARRITMIA MONOFASICO BIFASICO
QRS ANCHO/ FA 200J 150( 120-150J)
QRS ESTRECHO/ FLUTTER 100J 100( 70-150J)
Recuerda que los pacientes conscientes deben ser sedados y analgesiados antes de
intentar la cardioversin. Por su corta efecto podemos utilizar como sedante al Midazolam a dosis
0.05-0.15 mg/kg IV lento en 2 minutos y como analgesia Fentanilo amp 150 mcg/3 ml, dosis de
carga 1-3 mcg/kg, aproximadamente para peso de adulto, utilizar media ampolla o Cloruro Mrfico
0.05-0.2 mg /kg IV lento (aproximadamente 2-5 mg bolo), repetir cada 10-20 minutos hasta dosis
mxima 20-25 mg
Si el paciente persiste con taquicardia e inestabilidad (presencia de signos adversos) tras
cardioversin (sincronizada), se le administra un bolo IV de Amiodarona de 300 mg durante10-20
min, y se repite el choque con un aumento de dosis de forma escalonada aproximadamente de
50 J, seguido de Amiodarona 900 mg en 24h. 110
!
INSTRUCCIONES)CARDIOVERSIN)ELCTRICA)SINCRONIZADA:)
!
1."Informar!al!paciente!de!la!tcnica!que!vamos!a!realizar.!
2."!Mantener!permeable!va!area!con!cnula!orofarngea,!administrar!O2!y!
canalizar!va!venosa!como!en!el!tratamiento!de!todas!las!arritmias!potencialmente!
malignas.!
3."!Monitorizacin!ritmo!electrocardiogrfico!(!generalmente!derivacin!II).!
Comprobar!en!el!monitor!la!existencia!de!ritmo!susceptible!de!cardioversin.!
4."!Se!proceder!a!la!sedoanalgesia!del!paciente,!generalmente!con!midazolam!
0.2!mg/kg!IV!y!cloruro!mrfico!0.01"0.03!mg!/Kg!IV!!o!Fentanilo1"3mcg/!kg.!
Control!va!area!y!ventilacin.!
5."Aplicar!a!las!palas!pasta!conductora!o!compresas!mojadas!en!suero.!
6."!Encender!el!desfibrilador!y!presionar!el!botn!de!sincronizacin!
asegurndonos!el!buen!sensado!de!la!onda!R.!
!
!
!
7."Seleccionar!carga!segn!protocolo.!
8."!Colocar!las!palas!sobre!el!trax!del!paciente:!
!Una!paraesternal!derecha!en!posicin!infraclavicular.!
!Otra!en!el!pex!cardiaco.!
!
!
9."Realizar!descarga.!Comprobar!ritmo!y!estado!del!paciente.!Continuar!segn!
protocolo.!
!
ARRITMIA! MONOFASICO! BIFASICO!
QRS!ANCHO/!FA! 200!J! 150!(120"150J)!
QRS!ESTRECHO/!
100!J! 100!(70"150J)!
FLUTTER!
111
!
SI EL PACIENTE ESTA ESTABLE diferenciaremos entre TAQUICARDIA con QRS ESTRECHO

de las TAQUICARDIA con QRS ANCHO siguiendo el algoritmo. A continuacin comenzaremos
con el manejo general de las TAQUICARDIAS QRS ESTRECHO, que se dividen en aquellas con
ritmo regular e irregular:
ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE
TAQUICARDIAS QRS ESTRECHO
TAQUICARDIA!QRS!
ESTRECHO!
REGULAR! IRREGULAR!
TPSV! FA!
>48h! <48h!
ADENOSINA!
FRENAR! CARDIOVERTIR
R!
Existe!patologa!Cardiaca?!
SI NO
O OO!
Betabloqueante!
Betabloqueante!
Digoxina!
Calcioantagonista!
Calcioantagonista!
AMIODARONA FLECAINIDA!
A!
112
!
Ante una Taquicardia QRS estrecho y regular debemos pensar que nos encontramos con una
Taquicardia supraventricular:
1 Maniobras no farmacolgicas
" Maniobras vagales:( GR A)
Revierten el 25 % de las taquicardias regulares de QRS estrecho.
Debemos realizarlas siempre con el paciente monitorizado, pueden ser:
! Maniobra de Valsalva: Parece ser la ms efectiva. Una forma sencilla de hacerla es
soplar para desplazar un mbolo de una jeringa de 20 ml. Tambin, cerrar la glotis
y efectuar esfuerzo con la musculatura abdominal como si se intentase defecar.
! Masaje del seno carotdeo: Se efecta con el cuello extendido y la cabeza
lateralizada al lado contrario, masajear durante 3-5 s, sobre el glomus carotdeo,
que se corresponde con la bifurcacin de la cartida comn en cartidas externa e
interna. Est contraindicada en pacientes con patologa carotdea o con soplo en la
auscultacin de esta arteria e ictus previos. Nunca aplicarle masaje en ambos lados
simultneamente.
Las dos maniobras expuestas anteriormente van a generar un enlentecimiento transitorio
de la conduccin por el nodo AV. Si la arritmia en cuestin es una FA o fltter auricular, al
enlentecer la conduccin por el nodo AV va a disminuir la FC y esto va a permitir visualizar la
actividad auricular subyacente. En el caso de TRNAV y la TRAV el bloqueo del NAV condiciona la
interrupcin de la taquicardia.
2 Tratamiento farmacolgico
Si no revierte, hay que iniciar el tratamiento con frmacos que prolonguen el perodo
refractario y enlentezcan la conduccin auriculoventricular.
- Adenosina: frmaco de primera eleccin por su alta eficacia (GR A)
Deprimen la conduccin por el nodo AV y la actividad del nodo sinusal. La dosis inicial es con 6
mg IV en bolo rpido, seguida de un bolo de suero fisiolgico (5-10 ml), repitiendo pasado 1 a 2
minutos, si no se produce reversin a ritmo sinusal, una nueva dosis de 12 mg, hasta en 2
ocasiones (6mg-12mg-12mg).Avisar de los posibles efectos secundarios que aunque puedan ser
angustiosos para el paciente son de escasa duracin: rubefaccin facial, mareo, malestar, disnea
o dolor torcico. Este frmaco es seguro incluso en embarazadas por su corta accin. Est
contraindicado en caso de asma bronquial grave. Los pacientes tratados con teofilina precisan
dosis ms altas de Adenosina, mientras que el Dipiridamol potencia sus efectos.
Si la adenosina est contraindicada o fracasa se debe administrar como segunda eleccin
un antagonista del calcio: Verapamilo (GR A) , ya que enlentecen la conduccin e incrementan la
refractariedad en el nodo AV de una forma ms duradera que la adenosina. La dosis aconsejada
es: Verapamilo 2.5-5 mg IV administrados en ms de 2-3 minutos cada 15 minutos, mximo 20 mg
113
!
o Diltiazem , 15-20 mg IV en ms de 2 minutos cada 15 minutos. Estn contraindicados en caso

de insuficiencia cardaca o disfuncin ventricular izquierda y en Taquicardia de QRS ancho. Los
Betabloqueantes son una alternativa de segundo orden en pacientes con funcin ventricular
preservada. Se puede administrar un bolo de Atenolol de 2.5 mg IV en 2-5 minutos y repetir cada
5 minutos hasta un mximo de 5-10 mg.
Siguiendo el algoritmo, si nos encontramos ante TAQUICARDIAS QRS ESTRECHO
IRREGULARES pensar en probable Fibrilacin auricular ya que se trata de la ms frecuente.
Esta patologa ser objeto de un captulo especfico, dado su prevalencia y relevancia.
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LAS

TAQUICARDIAS QRS ANCHO
TAQUICARDIA!QRS!ANCHO!
REGULAR! IRREGULAR!
TV!o!RITMO! !CONSULTA!
INCIERTO!?! EXPERTA!
AMIODARONA!
FA!con!Bloqueo!rama:!
Igual!Taquicardia!QRS!
estrecho.!
FA!con!preexcitacin:!
Si!se!ha!confirmado!TSV! Considerar!
con!Bloqueo!de!rama! AMIODARONA!
previo:!ADENOSINA! TV!polimorfa.!Torsade!
Pointes.!SULFATO!mg!
114
!
Lo siguiente que debemos valorar es la regularidad del complejo QRS:

-Taquicardia REGULAR con QRS ancho se supone TAQUICARDIA VENTRICULAR
hasta que se demuestre lo contrario (GR A). Si se confirma antecedente previo de Taquicardia
Supraventricular con bloqueo de rama, se trata como una taquicardia regular de complejo
estrecho, comenzando con adenosina.
Debemos tener en cuenta que muchas TV pueden aparecer en el contexto de un sndrome
coronario agudo.
Este tipo de taquiarritmias requerirn siempre derivacin hospitalaria en las mejores
condiciones posibles (ambulancia medicalizada) de poder hacer una cardioversin elctrica o bien
una desfibrilacin llegado el caso. Adems, precisarn monitorizacin cardaca continua.
Aunque haya cedido el episodio agudo, es posible la existencia de recurrencia.
El tratamiento farmacolgico se puede realizar con procainamida IV (50-100 mg IV). Si es
necesario se puede repetir la dosis cada 5 minutos hasta revertir la arritmia o hasta la dosis
mxima de 1 g) o bien amiodarona IV (300 mg en 20-60 minutos, seguida de perfusin de 900
mg en 24 horas. Dilucin en glucosado al 5%), reservando esta ltima para los casos en los que
se asocien signos de insuficiencia cardaca o bien se puede administrar en los casos de una
taquiarritmia de este tipo que no cede con CVE (GR B).
Si la TV aparece en el contexto de un sndrome coronario agudo, se prefiere el uso de
lidocana (0.5-0.75 mg/kg, en 5-10 minutos, no superando los 3 mg/kg o los 200-300 mg en 1
hora) (No debe administrarse de manera profilctica) (GR B).
En los casos en los que se asocie paro cardaco, se seguirn los algoritmos recomendados
para la RCP (GR A).
El desfibrilador automtico implantable (DAI) constituye una opcin teraputica de
reciente adquisicin para el tratamiento y la prevencin de las arritmias ventriculares y la muerte
sbita de origen cardaco.
Durante los ltimos aos se ha producido una relevante ampliacin de sus indicaciones y,
dado el creciente nmero de pacientes en los que hoy se puede identificar un riesgo elevado de
padecer estas gravsimas situaciones, tambin a un aumento exponencial del nmero de
implantes de dispositivos.
" Taquicardia IRREGULAR con QRS ancho:

! -FA con bloqueo de rama: tratar como taquicardia complejo estrecho
! -FA con preexcitacin ventricular (Wolf-Parkinson-White): considerar
amiodarona 300 mg IV en 20-60 min, y luego un perfusin 900 mg en 24 h.
115
!
No es aconsejable la digoxina ni antagonistas de calcio, porque bloquean el

nodo AV y pueden aumentar la preexcitacin.
! -TV polimorfa: Torsades de pointes, generalmente presenta signos
adversos: Sulfato magnsico 1 g 2 g en 100 cc suero glucosado (SG) al
5% en 10 min (lentamente)
SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIN 16
Se derivar al hospital de manera urgente cualquier taquicardia inestable

hemodinmicamente o cualquier taquicardia de QRS ancho. De la misma manera, cualquier
taquicardia de QRS estrecho que no haya cedido con las medidas descritas anteriormente, o
estn causando clnica al paciente.
La derivacin deber ser en ambulancia medicalizada con posibilidad de realizar
desfibrilacin o cardioversin llegado el caso.
Se derivarn a consulta de cardiologa aquellas taquiarritmias en las que se deba descartar
una cardiopata estructural que no pueda estudiarse desde atencin primaria o las que supongan
un deterioro de la calidad de vida del paciente con el fin de intentar tratamientos alternativos.
Desde atencin primaria debemos controlar los factores de riesgo cardiovasculares dado
que cualquier patologa cardaca es potencialmente arritmgena. As como todos aquellos factores
desencadenantes como frmacos o sustancias excitantes.
A los pacientes con TSV, aparte de programar el estudio cardiolgico ya mencionado, se
les debe ensear a realizar de manera correcta las maniobras vagales para el autocontrol de la
crisis.
Si las crisis son poco frecuentes (una o dos por ao y clnicamente bien toleradas) se
puede ensear al paciente a controlarse con maniobras vagales (GR A).
Estos pacientes son subsidiarios de estudio cardiolgico programado, y ser ste el que
determine la actitud en cuanto a la prevencin de recurrencias.
La derivacin a una unidad de arritmias podra establecerse por los siguientes dos criterios:
" Sndrome de preexcitacin con taquicardia registrada o palpitaciones paroxsticas
no documentadas
" Taquicardia supraventricular no asociada a preexcitacin cuando curse con sncope
u otros sntomas severos, los frmacos antiarrtmicos no sean eficaces o no se
toleren o el paciente prefiera no tomar medicacin a largo plazo.
El objetivo fundamental de la derivacin es valorar la realizacin de estudio
electrofisiolgico y tratamiento definitivo de la va anmala mediante ablacin con catter.
Si las recurrencias de las crisis son frecuentes (tres o ms al ao) o bien stas producen
una disminucin de la calidad de vida del paciente, se puede intentar prevenir las recurrencias con 116
!
antagonistas del calcio como verapamilo o bloqueadores beta (GR A). Los frmacos antiarrtmicos
del grupo IC (flecainamida o procainamida) se podran usar como alternativa cuando no se
puedan emplear los anteriores, siempre y cuando no exista cardiopata estructural (GR B). La
amiodarona no se aconseja por los efectos colaterales que produce tanto a medio como a largo
plazo.
El tratamiento definitivo sera la ablacin por radiofrecuencia (GR A).
Tabla 5. Frmacos en Taquiarritmias.

FRMACO PRESENTACIN ADMINISTRACIN PRECAUCIN
Bloqueo AV de 2 y 3 grado y enfermedad del ndulo
sinusal (excepto en pacientes con marcapaso definitivo).
Comenzar 6 mg IV en bolo, esperar 1-2 min y si no
Adenosina Amp 6 mg/ 2 ml Contraindicado en asmticos graves y en Flutter- FA
cede 12 mg IV en 2 ocasiones.
con va accesoria.
Avisar de efectos secundarios
Hipersensibilidad al yodo.
150 mg-300 mg IV en 20-60 min, seguidos de una
Amiodarona Amp 150 mg/ 3 ml Bloqueo AV 2y 3 grado
perfusin 900 mg/24h
Puede producir Hipotensin.
Amp 150 mg/15 1 1 amp en 100 ml SG5% iv a pasar en 10min. Siempre asociar con BB (Atenolol 25-50 mg VO) para
Flecainida ml. 2 300 mg comp VO evita Flutter.
Comp 100 mg No administrar si existe cardiopata estructural.
Insuficiencia cardiaca congestiva. Cor pulmonale. Shock
cardiognico. Bradicardia. Bloqueo AV 2 Y 3 grado.
2.5 mg IV bolo en 2 min. Si es necesario se repite a Potencia toxicidad con Verapamilo y Nifedipino.
Atenolol Amp 5 mg/10 ml
los 5min. Mximo 10mg Evitar en casos de hiperreactividad bronquial o en
pacientes con FA o fltter auricular que presentan va
accesoria.
Contraindicado si existe sospecha de disfuncin
ventricular o en pacientes con va accesoria y FA o
Verapamilo Amp 5 mg/2 ml 2.5-5 mg IV en 2-3 min cada 15 min, Mximo 20 mg
fltter auricular.
No asociar nunca con Betabloqueantes
Puede deprimir la contractibilidad cardiaca, pero puede
15-20 mg IV (0.25 mg/kg) IV en dos minutos.
Diltiazem Amp 25 mg/ 4 ml ser administrado con seguridad en pacientes con FE>
Repetir a los 15min si precisa (a 0.35 mg/kg)
30%
Paciente no digitalizado: 2 amp (0.50 mg) en 10 ml
suero fisiolgico al 0,9% (SF) a pasar en 5 min, y al Taquiarritmia de QRS ancho y sndrome de
cabo de 2 horas, continuar con 0.25 mg cada 4-6 h, preexcitacin. Miocardiopata obstructiva.
Digoxina Amp 0.25 mg/1 ml
hasta digitalizacin. Dosis mxima1-1.5 mg/ da. Tener en cuenta la posibilidad de intoxicacin digitlica
Paciente digitalizado: 1 amp (0.25 mg) en 10 ml SF, en paciente en tratamiento ante una bradicardia.
pasarlo lentamente, se puede repetir a la hora.
La administracin rpida puede producir hipotensin,
2 g en 10 ml glucosa al 5% en 1-2 min en
Amp 1500 mg/10 bloque o PCR.
Sulfato Mg emergencia, ms seguro en 15-20 min. Puede
ml Potencia efecto de relajantes musculares, anestsico,
repetirse.
hipnticos, sedantes y opiceos.
117
!
Recuerda que:
" La urgencia en el tratamiento y la mejor eleccin del tratamiento viene determinada por la
situacin del paciente (presencia o ausencia de signos adversos) y por la naturaleza y
causa de la arritmia
" En el Paciente inestable el tratamiento de eleccin es el elctrico.
" Pensar siempre en la etiologa de la arritmia y tratar la causa, siempre que sea posible.
" Toda taquicardia de complejo ancho en paciente inestable se supone ventricular.
" No debemos tratar las arritmias asintomticas. Vigilaremos al paciente en caso de arritmia
grave.
" Todos los tratamientos antiarrtmicos por si mismos (incluyendo maniobras, frmacos y
tratamiento elctricos) pueden ser arritmognicos.
" Es importante obtener un EKG 12 derivaciones (inicial si est estable el paciente y tras
estabilizacin).
" El EKG post-taquicardia puede mantener de forma transitoria alteraciones de la
repolarizacin (inversin de onda T, descenso de ST sobre todo).
" La persistencia de una T. regular QRS estrecho tras maniobras vagales o Adenosina
induce a la sospecha de T auricular o flutter auricular.
" Debemos tener especial cuidado cuando sospechemos sndromes de preexcitacin, ya
que se deberan evitar los betabloqueantes, los antagonistas del calcio no
dihidropiridnicos y la digoxina, puesto que al bloquear el nodo AV estaran facilitando la
conduccin por la va accesoria con el riesgo de una posible FA preexcitada. En estos
casos estara indicada la profilaxis con frmacos de clase IC (Propafenona o Flecainida) o
bien Amiodarona.
118
!
BRADIARRITMIA
DEFINICIN
La bradiarritmia se caracteriza por la presencia de frecuencia < 60lpm.
A efectos prcticos, las bradicardias que nos interesan son aquellas en las que la
frecuencia es extrema <40lpm o cuando la frecuencia es inadecuada para las condiciones clnicas
del paciente.
La bradicardia patolgica puede ser producida por una disfuncin del nodo sinusal
(automatismo) o por fallo parcial o completo del nodo auriculoventricular (trastorno de
conduccin).
CLASIFICACIN
" Bradicardia sinusal.
" Ritmo de la unin o escape.
" Bloqueos de la conduccin AV:
! Bloqueo AV de primer grado
! Bloqueo AV de segundo grado:
Mobitz I
Mobitz II
! Bloqueo AV de tercer grado o completo:
QRS estrecho.
QRS ancho.
BRADIARRITMIAS 17
1. BRADICARIDA SINUSAL
El concepto de bradicardia implica la presencia de una frecuencia cardiaca por debajo de 60
lpm.
" Ondas P normales.
" QRS estrecho.
" QRS precedido por una onda P 119
!
Se produce en condiciones fisiolgicas: durante el sueo, personas atlticas, hipotermia o

debido a frmacos inotrpicos negativos (betabloqueante en Cardiopata isqumica).
No requiere tratamiento, salvo que produzca sntomas en relacin con bajo gasto cardiaco.
2. RITMO DE LA UNIN O ESCAPE

Ritmo que se origina en el Nodo AV como ritmo de escape ante la ausencia de
despolarizacin en el nodo sinusal.
" Frecuencia cardiaca entre 40 y 60 lpm. Alrededor de 45lpm
" Ondas P no visibles (ocultas por el QRS) o negativas en II, III y AVF precediendo al QRS
" P-R corto < 0,12 s.
" QRS estrecho
" Distancia R-R constante
Debemos buscar la causa que lo produce. Puede darse en sujetos sanos siendo
asintomtico sin precisar tratamiento. Tambin relacionado con frmacos cronotrpicos negativos
o verse en situaciones de enfermedad severa del ndulo sinusal.
3. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Alteracin de la conduccin a nivel del nodo AV presentando ritmo sinusal con frecuencia
auricular conservada. Segn la relacin de los complejos QRS con las ondas P se pueden
clasificar de tres formas:
3.1. PRIMER GRADO:
Todos los estmulos auriculares son conducidos a los ventrculos, pero el tiempo de
conduccin AV est prolongado con un PR >0.20 s. Usualmente es benigno y puede aparecer en
personas sanas. Generalmente se origina como efecto secundario de medicacin betabloqueante.
El tratamiento vendr condicionado por la frecuencia cardiaca.
ER
Figura 8. BAV 1 Grado
120
!
3.2. SEGUNDO GRADO

MOBITZ TIPO I
El espacio PR se alarga progresivamente hasta que una onda P se bloquea y no se sigue
de complejo QRS. El intervalo RR se acorta hasta que se produce la pausa.
No es preciso ningn tratamiento slo observacin.
Figura 9. BAV 2 Grado Mobitz I
MOBITZ TIPO II
Es debido a un fallo intermitente de la conduccin del estmulo sinusal a la aurcula, por lo
que de forma intermitente, no se observa un complejo QRS en el EKG. La pausa es mltiplo de la
duracin normal del ciclo.
Las ondas P bloqueadas no son precedidas de un alargamiento del segmento PR. Suele
obedecer a trastornos degenerativos del sistema de conduccin, lesiones isqumicas o patologa
valvular artica. Presenta mayor riesgo, dado que progresa rpidamente a bloqueo completo, de
ah que su tratamiento, con frecuencia, es la implantacin de un marcapasos definitivo o
permanente.
El diagnstico diferencial se debe realizar con otras bradicardias con ritmo basal regular (si
el bloqueo es fijo) y con la arritmia sinusal respiratoria.
En cuanto al pronstico, frecuentemente de desarrolla una fibrilacin auricular.
Figura 10. BAV 2 Grado Mobitz II
121
!
3.3. TERCER GRADO

El bloqueo cardiaco de 3 grado o completo se caracteriza por la ausencia de conduccin
de estmulos entre aurculas y ventrculos. De este modo, la aurcula se contrae por los impulsos
generados en el nodo sinusal y los ventrculos por un foco ectpico o de escape. No existiendo,
por tanto, propagacin del impulso de manera fisiolgica entre aurculas y ventrculos. La
frecuencia del ritmo de escape y la anchura del QRS pueden orientar la localizacin de la zona de
bloqueo:
" 40-60 lpm y QRS estrecho: suprahisiano o intrahisiano.
" 30-40 lpm y QRS ancho: infrahisiano.
" No puede identificarse relacin entre P y QRS.
" Frecuencia auricular superior a la ventricular
" Disociacin AV
" QRS ancho o estrecho.
En este caso suele ser sintomtico (mareo, sncope) dependiente del ritmo de escape.
El pronstico depende de la enfermedad que lo origina y del ritmo de escape.
er
Figura 11. BAV 3 Grado
TABLA 6. Frmacos en bradiarritmias.

FRMACO PRESENTACIN ADMINISTRACIN PRECAUCIN
Amp 0.5 mg/1 ml 0.6 mg IV en bolos(0.6 mg/min) cada A dosis bajas <0.6mg puede producir bradicardia
Atropina
1 mg/1 ml 3-5 min, hasta dosis mx 3 mg paradjica.
Perfusin de 2-10 mcg/min ( 1 amp La Acetilcolina, Insulina y Betabloqueante
Adrenalina Amp 1 mg/1 ml en 100 ml SF 0,9% a 12 ml/h a 60 antagonizan su accin. No mezclar con bicarbonato
ml/h) sdico pues se inactiva.
Aumenta consumo de oxigeno (angina, IAM).
Perfusin de 5 amp ( 1mg) en 250 cc No usar conjuntamente con Adrenalina, aumenta
Isoproterenol Amp 0.2 mg/1 ml
SG5% toxicidad cardiovascular.
Betabloqueantes antagonizan su efecto crontropo.
122
!
TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS 1820

Como en todos los trastornos del ritmo cardiaco, la actuacin ante una bradiarritmia18 ser
diferente segn la presencia o no de signos adversos y tolerancia hemodinmica del paciente.
ALGORITMO DIAGSTICO TERAPUTICO DE LAS

BRADIARRITMIAS
BRADIARRITMIA
Existen signos adversos?
SI NO
ATROPINA EXISTE RIESGO DE

Existe respuesta? SI ASISTOLIA?
-Asistolia reciente.
-Bloqueo AV Mobitz II.
-Bloqueo completo QRS ancho.
-Pausa Ventricular > 3 s.
NO
SI NO
1.-Medidas transitorias:
ATROPINA
ISOPROTERENOL
ADRENALINA.
FARMACOS ALTERNATIVOS OBSERVACIN

2.- MARCAPASO
TRANSCUTNEO
123
!
Paciente con signos adversos

Si el paciente presenta signos adversos se proceder administrando Atropina a dosis
superiores a 0.5 mg en bolos endovenosos. Se trata frmaco anticolinrgico con efecto a nivel de
la conduccin AV. Mejorar el grado de bloqueo si ste se localiza a nivel del nodo (QRS
estrecho) y no modificar o incluso aumentar el grado de bloqueo, al aumentar la frecuencia
sinusal si el bloqueo se localiza por debajo del nodo AV
El efecto es inmediato y de breve duracin.
" Si la respuesta a esta dosis inicial es adecuada, hemos de comprobar si existe riesgo de
asistolia, y mantenerlo en observacin.
" Si la respuesta no es la esperada con la resolucin de la bradicardia, se repetirn
sucesivas dosis de atropina cada varios minutos hasta un mximo de 3 mg. Si persiste la
situacin se actuar con la implantacin de un marcapasos externotranscutneo (VER
INSTRUCCIONES) o bien se administrar una perfusin de adrenalina a razn de 2 a 10
mcg/min, disolviendo una ampolla en 100 ml de suero fisiolgico iniciando la perfusin a 12
ml/hora. Valorar frmacos alternativos como (Isoproterenol, Dopamina, Aminofilina,
Glucagn (si hay sobredosis de antagonistas de calcio o bloqueadores beta).
No debemos olvidar sedo-analgesiar a los pacientes que necesiten marcapaso

transcutneo con los mismo frmacos utilizados para la cardioversin, en este caso utilizar
perfusin ya que lo mantendremos durante ms tiempo.
Si el paciente no presenta signos adversos

Si el paciente no presenta signos adversos, pero existe riesgo de asistolia, se actuar de la
misma forma que en bradicardias con presencia de signos adversos. Si por el contrario no existe
riesgo de asistolia, se mantendr al paciente en observacin.
Riesgo de asistolia si:

" Existen antecedentes de sncopes previos.
" Bloqueos A-V 2 Grado.
" Bloqueo cardiaco completo con QRS ancho.
" Pausa ventricular mayor de 3 segundos
124
!
!INSTRUCCIONES!PARA!UTILIZAR!MARCAPASO!TRANSCUTNEO:!
1."Informar!al!paciente!de!la!tcnica!que!vamos!a!realizar.!
2."!Preparar!la!piel!del!paciente,!rasurado!si!procede,!limpieza!y!secado.!
3."!Monitorizar!al!paciente!a!travs!de!los!electrodos!del!monitor!desfibrilador!
(generalmente!derivacin!II).!
4."!Colocar!los!electrodos!autoadhesivos!de!estimulacin!transcutnea:!
Anterior!!posterior:!Electrodo!negativo(!negro)!se!coloca!en!el!plano!anterior!
del!trax!en!la!regin!precordial!izquierda,!pex!cardiaco.!Electrodo!positivo(!rojo)!en!la!
regin!infraescapular!izquierda.!
Anterior!!anterior:!Electrodo!negativo!en!el!mismo!lugar!que!el!anterior.!!!!!!!!!
Electrodo!positivo,!rojo,!en!la!regin!infraclavicular!derecha.!
!
5."!Facilitar!la!tolerancia!del!paciente!con!sedoanalgesia.!
6."!Seleccionamos!frecuencia!de!estimulacin!(!inicialmente!70!lpm)!
7."!Activamos!el!marcapasos!cardiaco!con!un!valor!incial!bajo!de!intensidad!(30!mA).!
Aumentar!progresivamente!la!intensidad!de!5!en!5!mA,!!de!estimulacin!hasta!conseguir!
la!presencia!de!espculas!en!la!pantalla!del!monitor!!y!!contracciones!de!la!musculatura!
del!trax.!Las!espculas!son!de!elevado!voltaje!y!deben!preceder!al!QRS.!Mantener!el!
marcapasos!a!una!intensidad!que!suponga!un!10%!superior!al!umbral!de!estimulacin!
encontrado.
En!caso!de!bradicardia!extrema!es!preferible!comenzar!con!desde!el!principio!con!
intensidad!mxima,!asegurando!la!captura,!para!despus!ir!reduciendo!hasta!alcanzar!el!
umbral!de!captura.!La!eficacia!del!marcapasos!ser!validada!por!el!pulso!del!paciente,!de!
modo!que!si!hemos!programado!una!frecuencia!determinada,!la!frecuencia!del!corazn!
del!paciente!est!en!consonancia!con!la!programada!o!muy!cercana!a!sta.!
125
!
BIBLIOGRAFIA
1. American Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation an Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
2005; 112: 67-77.
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tratamiento. 3.a ed. Madrid: Harcourt; 2002.
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126
!
!
! !
CAPTULO 7B#
O)
FIBRILACIN AURICULAR
RAQUEL MERCHN ROSELL
ELENA ROALES LEN
127
!
Captulo 7B. Fibrilacin auricular
!
DEFINICIN 1
!
La Fibrilacin Auricular (FA) se caracteriza por una actividad elctrica
desorganizada en las aurculas, sin capacidad para generar contracciones auriculares
efectivas.
! Frecuencia auricular entre 120-180 lpm
! Inexistencia de ondas P en el electrocardiograma
! Ritmo auricular catico e irregular, ondas f
! QRS estrecho
! Distancia R-R inconstante
Se trata de la arritmia ms frecuente en la prctica clnica. Afecta al 1,5-2% de

la poblacin general, su prevalencia aumenta con la edad, de forma que actualmente
la media de edad se sita entre 75 y 85 aos. Se asocia a un riesgo 5 veces mayor de
accidente cerebro vascular (ACV), una incidencia 3 veces mayor de insuficiencia
cardaca (IC) congestiva y mayor mortalidad. La hospitalizacin de pacientes con FA
tambin es muy comn. Suele aparecer sobre cardiopata.
Figura 1. FA
CLASIFICACIN 2
! EHRA (European Heart Rhythm Association) en funcin de la clnica:

" EHRA I. Sin sntomas.
" EHRA II. Con sntomas leves. La actividad diaria normal no est afectada.
" EHRA III. Sntomas graves. La actividad diaria normal est afectada.
" EHRA IV. Sntomas incapacitantes. Se interrumpe la actividad diaria
normal.
128!
!
! Clasificacin segn la presentacin:

" Diagnosticada por primera vez. Sea cual sea la duracin, la gravedad o
los sntomas relacionados. Antes se denominaba de diagnstico reciente.
" Paroxstica. Autolimitada a 48 horas, los paroxismos pueden continuar
hasta siete das. Despus de 48 horas la probabilidad de conversin
espontnea es baja.
" Persistente. Los episodios tienen una duracin superior a 7 das, o bien
para terminarlos se requiere cardioversin elctrica o farmacolgica.
" Persistente de larga duracin. La FA se diagnostic hace un ao o ms
en el momento en que se decide adoptar una estrategia de control del
ritmo.
" Permanente. Ritmo estable en FA, aceptada por el paciente y el mdico,
las intervenciones del control del ritmo no son, por definicin, un objetivo.
CLASIFICACIN SEGN SU PRESENTACIN
Episodio de Fibrilacin Auricular diagnosticado por primera vez
Parosxstica
(< 48H)
!
Permanente
(> 7 das o CV)
Persistente de larga
duracin (> 1 ao)
Permanente
(aceptada)
129!
!
! Existencia o no de cardiopata significativa

" En presencia de Ecocardiograma: toda cardiopata salvo la
miocardiopata hipertensiva con hipertrofia del ventrculo izquierdo (VI)
leve-moderada (< 14 mm) y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular.
" En ausencia de Ecocardiograma: se considera que no tiene
cardiopata estructura significativa cuando:
- No tiene ni ha tenido clnica cardiolgica previa.
- Exploracin fsica cardiolgica normal.
- EKG normal.
- Radiografa de trax normal, desde el punto de vista
cardiolgico.
Si presentase anomala en cualquiera de estos parmetros se manejar como
si tuviera cardiopata estructural significativa.
FACTORES PRECIPITANTES
Tabla 2. Factores precipitantes
Factores precipitantes
El envejecimiento, probablemente por prdida de miocardio auricular dependiente de la edad y los

trastornos de conduccin asociados a ello
La Hipertensin arterial (Diagnosticada por primera vez)
La insuficiencia cardaca sintomtica (clase funcional III-IV de la New York Heart

Association[NYHA]) dependiendo de la causa subyacente y la gravedad de la insuficiencia cardiaca. La
insuficiencia cardiaca puede ser tanto una consecuencia de la FA como una causa de la arritmia
debida al aumento de la presin auricular y sobrecarga de volumen, disfuncin valvular secundaria o
estimulacin neurohumoral crnica.
Las)valvulopatas)
Las)miocardiopatas)
La)cardiopata)isqumica)
La)disfuncin)tiroidea,)el hipertiroidismo y el hipotiroidismo son causas relativamente infrecuentes en la

poblacin con FA, aunque la disfuncin tiroidea subclnica puede contribuir a ella.
!
La obesidad
La Diabetes Mellitus
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
La apnea del sueo, especialmente cuando se asocia a hipertensin, diabetes mellitus y cardiopata
estructural, puede ser un factor fisiopatolgico de FA debido a los aumentos en la presin y el tamao
auriculares inducidos por la apnea o los cambios autonmicos.
La enfermedad renal crnica

130!
!
PRESENTACIN CLNICA
Un tercio de las personas con FA no tienen sntomas y la arritmia se detecta en
una exploracin por otro motivo.
Los pacientes sintomticos pueden referir como clnica: disnea (de esfuerzo o
reposo), dolor torcico, palpitaciones, mareo, presncope o sncope con menor
frecuencia. Tambin puede haber disminucin de la resistencia a la actividad fsica y
sntomas inespecficos como malestar poco definido.
En muchos casos se diagnostica por las complicaciones como ictus, ataques
isqumicos transitorios (AIT), embolia perifrica o insuficiencia cardiaca.
ENFOQUE DIAGNSTICO 3-5

! Anamnesis
Ante sntomas potenciales de FA, presencia de factores de riesgo o personas
mayores o igual a 65 aos es prudente el despistaje oportunista de la FA, mediante
palpacin manual del pulso de forma rutinaria. Un pulso irregular nos har sospechar
la presencia de FA y requiere la realizacin de un electrocardiograma (EKG) para
confirmar el diagnstico antes del primer AVC (Nivel de evidencia Ia, GR A ).
Tabla 1. Evaluacin inicial del paciente
En la evaluacin inicial del paciente se debe conocer
Si la arritmia es sintomtica
La fecha de aparicin de los sntomas
La frecuencia, la duracin, la severidad y las caractersticas

de los episodios
Las enfermedades asociadas y los factores precipitantes,

que pueden ser, entre otras, el ejercicio, las emociones o el
alcohol!
Examen fsico detallado
! Exploracin fsica
" Toma de constantes: Presin arterial, pulxioximetra, frecuencia

cardaca y frecuencia respiratoria.
" Auscultacin cardaca: Aparicin de ruidos anmalos (4 tono, ritmo
galope o soplos)
" Auscultacin pulmonar: Signos de fallo ventricular izquierdo
(Crepitantes)
131!
!
" Clnica de bajo gasto: Signos de inestabilidad hemodinmica
Tabla 3. Inestabilidad hemodinmica

Palidez, sudoracin, extremidades fras y
Clnica de bajo gasto hmedas, nivel de conciencia disminuido,

hipotensin
Frecuencia cardaca > 150 lpm

Taquicardia extrema
Frecuencia cardaca < 40 lpm, bradicardia

Bradicardia extrema
relativa sintomtica (41-59 lpm)
" Signos de Insuficiencia Cardaca: De predominio derecho

(Ingurgitacin yugular, edemas, hepatomegalia) o de predominio
izquierdo (Disnea, edemas en miembros inferiores, edema agudo de
pulmn.
" Electrocardiograma
- Taquicardia supraventricular: La ms frecuente, con

complejos QRS estrechos e irregulares y ausencia de ondas P
(sustituidas por ondas f)
- Taquiarritmias: De QRS ancho cuando coincide con bloqueo de
rama o con pre-excitacin (Sndrome Wolf-Parkinson-White
(WPW))
El EKG nos permite evaluar la presencia o ausencia de enfermedad cardaca:

hipertrofia ventricular y/o crecimiento de cavidades, enfermedad coronaria (ondas Q),
sndromes de pre-excitacin (intervalo PR y onda delta) bloqueo de rama y el intervalo
QT (para identificar el riesgo potencial del tratamiento antiarrtmico).
" Radiografa de trax: Permite valorar el parnquima, la vasculatura

pulmonar y la presencia de cardiomegalia.
" Hemograma: Descartar una anemia como factor desencadenante.
" Funcin renal con ionograma: De inters si se utilizan determinados
antiarrtmicos que prolongan el intervalo QT.
132!
!
" Pruebas de funcin heptica y estudio de coagulacin: si se estima iniciar

tratamiento con dicumarnicos.
" Test de funcin tiroidea: til en el primer episodio, especialmente si el
control de la frecuencia es difcil o aparecen recurrencias tras la
cardioversin. Se recomienda tambin si se plantea el uso con amiodarona.
! Taquicardia ventricular: En toda taquicardia irregular de QRS ancho

se debe considerar las siguientes opciones:
" FA conducida con bloqueo de rama o sndrome de pre-
excitacin (WPW)
" Taquicardia ventricular
En ausencia de datos inequvocos del mecanismo de la taquicardia, sta se

debe manejar como si tuviera un origen ventricular y ante la mnima duda diagnstica
o inestabilidad hemodinmica se har cardioversin elctrica sincronizada.
! Fltter auricular: Sobre todo si es conduccin variable

! Taquicardia supraventricular: Con ms frecuencia se confunde con
un fltter de conduccin fija (sobre todo 2:1) Puede ayudar a
distinguirlos la realizacin de maniobras vagales o la administracin de
adenosina, que en el caso del fltter slo consiguen un enlentecimiento
de la frecuencia
COMPLICACIONES
! ACVA y tromboembolismo. El riesgo de enfermedad tromboemblica se

multiplica por cinco en los pacientes con FA debido al stasis sanguneo y a
las posibles enfermedades estructurales del corazn.
! Insuficiencia cardaca. En la FA el gasto cardaco puede verse reducido

en un 10-20% segn la frecuencia ventricular, lo que puede llevar a
insuficiencia cardaca.
133!
!
! Taquicardiomiopata. Aparece como resultado de una taquicardia

ventricular persistente. No se conoce bien el motivo por el que ocurre.
Tiene tendencia a resolverse a los seis meses de controlar el ritmo.
! Isquemia cardaca. La frecuencia rpida e irregular en una FA no

controlada incrementa el consumo de oxgeno y puede desencadenar o
agravar una angina.
TRATAMIENTO 6-24
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON FA
La actuacin mdica ante todo paciente con FA debe completar los siguientes
objetivos:
! Aliviar los sntomas mediante el control de frecuencia cardiaca y/o
reversin a ritmo sinusal si estuviera indicado.
! Prevenir y evitar las complicaciones derivadas del deterioro
hemodinmico de la FA al mantener frecuencias elevadas, y de los
fenmenos tromboemblicos
Tabla 4. Manejo inicial
Manejo inicial del paciente con FA
1 Si existe o no inestabilidad hemodinmica
2 Tiempo de evolucin (> o < de 48 horas)
3 Riesgo de enfermedad tromboemblica
4 Necesidad de tratamiento para evitar recurrencia y/o control de

frecuencia posterior a evento agudo
! EXISTENCIA O NO DE INESTABILIDAD HEMODINMICA
Si existiese algunos de los signos recogidos en la Tabla 3 descrita previamente

se precisar de cardioversin elctrica sincronizada urgente bajo sedacin siguiendo
los siguientes pasos:
134!
!
Monitorizacin: TA, EKG y saturacin Oxgeno.

Oxgeno a alto flujo. (FiO2 )
Va perifrica
Sedacin previa (Midazolam 3-5 mg IV)
Seleccin inicial de energa: Fltter auricular 50 Julios, fibrilacin auricular
100-150 Julios. Preferiblemente choque bifsico.
Posteriormente trasladar al hospital tras estabilizacin en transporte

medicalizado.
! TIEMPO DE EVOLUCIN (> O < DE 48 HORAS)
ALGORITMO DE MANEJO TERAPUTICO DE LA FA RPIDA
Manejo paciente con FA con respuesta ventricular rpida (RVR)
Inestabilidad hemodinmica?
SI NO
Cardioversin elctrica
< 48 horas >48 horas
OBJETIVO: Cardiovertir OBJETIVO: Control de la

frecuencia
Cardioversin qumica en FA de menos de 48 horas de evolucin:
" Presencia de cardiopata o desconocimiento de ella: Amiodarona 300 mg

a pasar en 10-20 minutos seguido de 900 mg a pasar en 24 horas.
Vernakalant se administra en infusin de 3 mg/kg en 10 minutos, y si la FA
persiste tras 15 min, se puede administrar una segunda infusin de 2 mg/kg.
Eficaz en la cardioversin de pacientes con FA 7 das o 3 das tras ciruga
cardaca. Presenta un perfil de seguridad satisfactorio para pacientes con una
cardiopata de mnima a moderada, incluida la cardiopata isqumica.
Contraindicado en Insuficiencia cardaca con NYHA I-II, estenosis aortica
135!
!
grave, prolongacin del intervalo QT, hipotensin < 100 mmHg y sndrome
coronario agudo reciente
!
" No presencia de cardiopata: Flecainida (Frmaco de eleccin) 1.5-3 mg/Kg,
aproximadamente 1 ampolla de 150 mg en 100 ml de suero glucosado al 5%
en 15 min, junto a Betabloqueante oral para evitar fltter o va oral 3
comprimidos, 300 mg juntos. Propafenona va oral 450-600 mg o va
intravenosa 1.5-2 mg/kg en 10-20 minutos
Tabla 5. Cardioversin qumica
Cardioversin qumica
AMIODARONA: 300 mg a pasar en 10-20 min seguido de 900 mg a

Presencia de cardiopata o pasar en 24 horas
desconocimiento de ella VERNAKALANT: Infusin de 3 mg/Kg en 10 minutos, y si persiste FA
tras 15 minutos, segunda infusin de 2mg/Kg.
FLECAINIDA (Frmaco eleccin) IV 1.5-3 mg/Kg, aproximadamente 1

amp 150 mg en 100 ml SG5% en 15 min junto a BB o VO 3 comp, 300
No presencia de cardiopata
mg juntos
PROPAFENONA VO 450-600 mg o IV 1.5-2 mg/Kg en 10-20 min
BB: Betabloqueante
Control de la frecuencia cardaca o cardiovertir en FA de ms de 48 horas de

evolucin o tiempo desconocido:
- Cardioversin qumica o elctrica: En estos pacientes cuyo

tiempo de evolucin de la FA es indeterminado o de ms de 48
horas de evolucin debern haber recibido anticoagulacin de
forma completa durante 3 semanas o haber confirmado la
ausencia de trombos auriculares por medio de ecocardiografa
transesofgica
136!
!
- Control de la frecuencia cardaca:
Tabla 6. Frmacos para control de la frecuencia cardaca
Frmacos para control de la frecuencia cardaca
Atenolol, carvedilol, metoprolol y bisoprolol. Se deben usar con precaucin en

Betabloqueantes
asma y EPOC. indicados en pacientes con FA e insuficiencia cardiaca,
cardioseltivos (de
eleccin) aunque no en la fase aguda
Se usan los CAA no dihidropiridnicos que tienen efecto antiarrtmico como

diltiazem y verapamilo. Estn indicados si los Betabloqueantes estn
Antagonistas del
contraindicados. Pueden exacerbar la Insuficiencia cardaca
calcio (2 eleccin)
Digoxina (frmaco de eleccin si existe Insuficiencia cardiaca y se trata de

una persona inactiva) Es de efecto ms lento que los calcioantagonistas y los
betabloqueantes. til si existe ICC y se trata de una persona de edad
Digitales
avanzada o inactiva. No se debe administrar a pacientes con WPW.!
CAA: Calcio antagonistas, FA: Fibrilacin auricular, ICC: insuficiencia cardaca congestiva, WPW: Wolf-
Parkinson-White.
! RIESGO ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
Clculo del riesgo emblico (CHA2DS2-VASc)

Tabla 7. CHA2DS2-VASC.
Factores de riesgo Puntuacin
-Insuficiencia cardaca congestiva/ Disfuncin ventricular izquierda 1
Hipertensin arterial 1
Edad > 75 aos 2
Diabetes Mellitus 1
Accidente cerebrovascular/ AIT/ Tromboembolia 2
Enfermedad vascular 1
Edad 65-74 aos 1
Sexo femenino 1
137!
!
Recomendaciones anticoagulacin segn puntuacin CHA2DS2-VASc

Nota: Mujeres <65 aos sin FRCV: No necesitan tratamiento antitrombtico
Tabla 8. Anticoagulacin segn CHA2DS2-VASC
Puntuacin Tratamiento
Categora riesgo recomendado
CHA2DS2-VASc
1 factor de riesgo mayor o > 2

Anticoagulacin oral (ACO)
factores riesgo menor >2
ACO o 75-325 mg de AAS

1 factor de riesgo menor 1
(preferible ACO)
75-325 mg de AAS o ningn

Sin factores de riesgo 0 tratamiento. Preferible: ningn
tratamiento
RIESGO DE SANGRADO: Escala HAS-BLED (acrnimo de: hypertensin,

abnormal, stroke, bleeding, labile, elderly y drug)
Tabla 9. HAS-BLED
Letra Caracterstica clnica Puntos
H Hipertensin 1
Funcin renal y heptica alterada (un 1o2

A
punto cada una)
S Accidente cerebrovascular 1
B Sangrado 1
L INR lbil 1
E Edad avanzada (>65 aos) 1
D Frmacos o alcohol (un punto cada una) 1o2
Una puntuacin 3 indica un riesgo alto y requiere precaucin con el uso de

frmacos antitrombticos. Se recomienda la revisin peridica, el manejo de los
factores hemorrgicos corregibles de riego y la educacin del paciente.
138!
!
! NECESIDAD DE TRATAMIENTO PARA EVITAR RECURRENCIA Y/O

CONTROL DE FRECUENCIA TRAS EVENTO AGUDO
Los distintos estudios diseados con el objetivo de observar las diferencias en

la morbimortalidad entre la estrategia de intentar restablecer/mantener el ritmo sinusal
(control del ritmo) o la de mantener la frecuencia cardaca (control de la frecuencia)
han demostrado los mismos resultados de mortalidad, riesgo de tromboembolismo,
incidencia de sangrado y en la calidad de vida entre una estrategia y otra. La nica
diferencia encontrada es una capacidad mejor para tolerar el ejercicio fsico en los
pacientes en los que se consigue controlar el ritmo.
La eleccin de una u otra estrategia se basar en los factores de riesgo
individuales y en la morbilidad asociada:
" Estrategia de control de la frecuencia: ms adecuada para pacientes

> 65 aos, pacientes con FA permanente, con enfermedad coronaria o cuando los
frmacos antiarrtmicos estn contraindicados. Se trata de minimizar los sntomas y la
morbilidad asociada sin que deje de existir fibrilacin en la aurcula. Hasta ahora el
objetivo era mantener la frecuencia < 80 lpm en reposo o 110 lpm tras caminar 6
minutos. Se ha visto que es ms beneficioso el objetivo de mantener una frecuencia
en reposo inferior a 110 lpm en pacientes con FA persistente que tiene una funcin
ventricular estable (fraccin de eyeccin > 0.40) con sintomatologa aceptable o
ausente.
- Betabloqueantes cardioselectivos (primera eleccin) Atenolol,

carvedilol, metoprolol y bisoprolol.
- Antagonistas del calcio no dihidropiridnicos que tienen efecto
antiarrtmico como diltiazem y verapamilo.
- Digitlicos. Digoxina como frmaco de segunda lnea aunque
en pacientes mayores y en los sedentarios, la monoterapia con
digoxina podra ser suficiente.
139!
!
ALGORITMO TERAPUTICO EN EL CONTROL DE LA FRECUENCIA

CARDACA DE LA FA
Fibrilacin auricular
Estilo de vida inactivo Estilo de vida activo
Enfermedad asociada
Ninguna o Insuficiencia EPOC

cardaca
Hipertensin
Digitlicos Betabloqueantes Betabloqueantes Antagonistas calcio

Betabloqueantes Antagonistas calcio Digitlicos Digitlicos
Antagonistas Digitlicos Betabloqueantes
cardioselectivos
" Estrategia de control de la recurrencia ms adecuada para pacientes

sintomticos, pacientes jvenes o aqullos que se presentan por primera vez con FA
aislada o con FA secundaria a un factor precipitante tratado o corregido. Se
consideran mejores candidatos para esta opcin las personas de edad < 55 aos y
con un tiempo de evolucin inferior a 3 meses. La reversin a ritmo sinusal se puede
hacer de dos formas; qumica o elctrica.
Cardioversin qumica
Mediante frmacos antiarrtmicos como flecainida, propafenona y amiodarona en

utilizacin oral o intravenosa. Tambin se utilizan para el mantenimiento del ritmo
sinusal una vez que se ha resuelto la FA de manera espontnea o por cardioversin.
Los frmacos antiarrtmicos pueden retrasar la recada en FA tras la cardioversin.
- Amiodarona: Es una eleccin razonable para la cardioversin

farmacolgica, sobre todo si existe cardiopata. Su inconveniente son los
140!
!
efectos adversos sobre varios rganos (tiroides, hgado, pulmn y

neurolgicos) y su efecto bradicardizante. Se reserva para pacientes con
enfermedad coronaria, disfuncin sistlica moderada/severa o hipertensin
con hipertrofia significativa del ventrculo izquierdo.
- Dronedarona: Frmaco antiarrtmico similar a la amiodarona pero con
menor toxicidad por no contener yodo y con una vida media ms corta (24
horas aproximadamente). Se usa para mantener el ritmo sinusal en
pacientes con FA y flutter que han revertido de manera espontnea o tras
cardioversin programada. No es til para la cardioversin farmacolgica.
No debe ser administrada cuando la funcin ventricular est deprimida, tras
una descompensacin de insuficiencia cardaca, ni en la insuficiencia
cardaca de clase IV.
- Flecainida: Si no existe cardiopata estructural
- Propafenona: Si no existe cardiopata estructural
Tabla 10. Factores de riesgo de recurrencia
Factores de riesgo de recurrencia de FA
Edad
Duracin de la FA antes de la cardioversin
Nmero de recurrencias previas
Tamao aumentado de la aurcula izquierda
Funcin reducida de la aurcula izquierda
Enfermedad coronaria
Valvulopata mitral o pulmonar
Extrasstoles auriculares
CRITERIOS DE DERIVACIN 25-26
Los criterios de derivacin a las urgencias hospitalarias son:

! Todos los casos de Fibrilacin Auricular con inestabilidad hemodinmica
! Pacientes con FA asociada a Wolf-Parkinson-White
! Pacientes con FA de inicio <48 h que se pueden beneficiar de cardioversin
precoz.
! Pacientes con FA con frecuencias cardacas >120 lpm y/o sntomas severos:
insuficiencia cardaca, angor, sncope.
141!
!
! Pacientes con FA con frecuencia cardaca < 50lpm y sntomas por bradicardia.
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LA FA
PACIENTE CON FA
Inestabilidad
hemodinmica?
SI
NO
SI >48 H?
Cardioversin
Control FC.
elctrica
Cardioversin. Si est Betabloqueantes
con ACO 3 semanas Antagonistas calcio NO
antes de la CV o se Digitlicos
descartan trombos en
aurcula con
Derivacin hospitalaria Cardioversin
Elctrica
Qumica
Amiodarona. 300 mg en SI
Presencia de
10-20 min luego 900 mg
cardiopata?
en 24H
Vernakalant. Infusin de 3
NO
mg/Kg en 10 minutos, y si
persiste FA tras 15
minutos, segunda infusin
Flecainida. ) IV 1.5-3 Propafenona.
de 2mg/Kg. *Excepciones
mg/Kg, aproximadamente VO 450-600 mg
1 amp 150mg en 100ml o IV 1,5-2mg/Kg
SG5% en 15 min junto a en 10-20 min
BB o VO 3 comp, 300mg
juntos
142!
!
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144!
!
!
CAPTULO 8"
O)
TVP Y TEP
ANA BLANCA MARTNEZ REGALADO
LORENA PREZ MARTOS
145
!
Captulo 8. TPV Y TEP
La Trombosis Venosa Profunda (TVP) y el Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se

entienden como dos manifestaciones de la misma enfermedad; la enfermedad
tromboemblica venosa (ETEV).
TVP
DEFINICION 1
La trombosis venosa profunda (TVP) es la presencia de un trombo en el

sistema venoso profundo, principalmente en miembros inferiores (vena femoral,
popltea, tibial y/o peronea).
La relevancia de su diagnstico reside en las posibles complicaciones:
el 1-8% de los pacientes con TVP correctamente tratados sufrirn un
tromboembolismo pulmonar y alrededor del 40% desarrollar un sndrome
post-flebtico (dolor, edema y cambios cutneos debido al dao producido en
las vlvulas venosas por el trombo).
FACTORES DE RIESGO 2
Se considera factor de riesgo toda situacin que da lugar a stasis
sanguneo y/o hipercoagulabilidad y/o lesin endotelial (triada de Virchow)
(tabla 1).
" Antecedente de ETEV
- Embarazo y postparto " Ciruga: ortopdica, abdominal y
" Insuficiencia cardaca congestiva
" Insuficiencia venosa crnica
" Anticoncepcin oral
Neurociruga
" Infeccin severa
" Terapia hormonal sustitutiva estrognica Inmovilizacin (> 4 das)
" Cncer
" Traumatismo
" Historia familiar de ETEV
" Cateterismo femoral
" Edad > 40 aos (aumento del riesgo
- Estados de hipercoagulabilidad
Obesidad relativo por cada 10 aos
cumplidos)
PRESENTACION CLINICA3-4
El espectro clnico es muy variable:
! Dolor en la pantorrilla.
! Edema.
146
!
! Calor local.
! Cambios en el color de la piel: cianosis-eritema.
! Cordn venoso palpable.
! Signo de Homans: dolor en la pantorrilla y hueco poplteo a la dorsi-flexin del

pie con la rodilla flexionada con un ngulo de 30.
ENFOQUE DIAGNOSTICO1, 4
! Anamnesis y exploracin fsica
Antecedentes personales sumados a las manifestaciones clnicas pueden hacer

que el diagnstico sea ms probable. En esto se basa el modelo clnico de Wells (tabla
2) (GR A), que nos permite categorizar a los pacientes en baja, moderada o alta
probabilidad de TVP.
Tabla 2. Criterios de Wells
CRITERIOS PUNTUACION
Cncer activo(en tratamiento, diagnosticado en los

1
ltimos 6 meses o terminal)
Parlisis, paresia o inmovilizacin con yeso de miembro

1
afecto
Reposo en cama mayor de 3 das o ciruga mayor en las

12 semanas anteriores que requiri anestesia general o
regional 1
Dolor localizado a nivel del trayecto venoso profundo 1
Edema de la pantorrilla con ms de 3 cm de asimetra

con respecto al miembro contralateral, medido 10 cm por
debajo de la tuberosidad tibial anterior 1
Venas colaterales superficiales no varicosas 1
Edema con fvea en la extremidad sintomtica 1
Antecedente de TVP 1
Diagnstico alternativo al menos tan probable como TVP 2
147
!
Suma de puntos:
! 0: baja probabilidad Solicitar Dmeros- D.
! 1-2: moderada probabilidad.

Solicitar!Eco"Doppler!y!Dmero"D!
! >3: alta probabilidad.
Dmero-D
Producto de degradacin de la fibrina que se incrementa cuando se activa la

fibrinolisis en la fase aguda de la trombosis. Tambin puede aumentarse su valor en
otras enfermedades (tabla 3), por lo que es una tcnica poco especfica que no nos
permite confirmar el diagnstico de TVP por s mismo.
La utilidad de la determinacin del dmero- D radica en que nos permite

descartar el diagnstico de TVP cuando la probabilidad clnica es baja segn los
criterios de Wells (valor predictivo negativo 98%).
Existen varias tcnicas para su determinacin, la ms extendida es el ELISA

cuantitativo, en el que se consideran valores anormalmente elevados a partir 500
mg/dl5.
Baja probabilidad clnica + dmeros-D negativos (<500 mg/dl) excluye

TVP
Tabla 3. Entidades que cursan con

elevacin de dmero-D
Infeccin
Neoplasias
Insuficiencia cardaca y renal
IAM
AVC
Ciruga mayor
Embarazo
Ancianos
Hemorragia
Traumatismo
148
!
Pruebas de imagen: ECO DOPPLER
La prueba de eleccin es la Eco-doppler, pese a que el gold-standard diagnstico

es la flebografa, cuyo uso ha quedado limitado para estudios previos a
procedimientos teraputicos endovasculares por ser una prueba invasiva, con posibles
complicaciones y dificultades tcnicas.
Hay que tener en cuenta que en pacientes con una moderada/alta probabilidad
clnica y dmero-D positivo, una ecografa normal no excluye el diagnstico. Por ello en
estos pacientes se deber repetir la ecografa entre los 3-7 das posteriores.
! Moderada/alta probabilidad clnica solicitar Eco-doppler
" Eco-doppler positiva: diagnstico de TVP.
" Eco-doppler normal: solicitar dmero-D.
" Dmero- D negativo: se descarta TVP.

" Dmero-D positivo: repetir Eco-doppler a los 3-7 das
e iniciar tratamiento con heparina de bajo peso
molecular (HBPM).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL5
Se debe tener en cuenta que un elevado nmero de TVP distales son

asintomticas. Adems estos signos y sntomas son muy inespecficos y pueden
presentarse en otras enfermedades que constituyen el diagnstico diferencial:
! Sndrome compartimental.
! Quiste de Baker.
! Hematomas.
! Desgarros musculares.
! Celulitis.
Por ello, no puede afirmarse o excluirse el diagnstico de TVP basndose

nicamente en la clnica.
149
!
2-3,5-6
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es prevenir las posibles complicaciones como son la

extensin del cogulo, el tromboembolismo pulmonar, la recurrencia de la TVP y el
sndrome postrombtico.
Est indicado iniciar tratamiento ante la confirmacin diagnstica de TVP.

Recomendaciones para el tratamiento:
! Anticoagulacin: iniciar anticoagulacin, tras confirmacin diagnstica, de

manera ambulatoria (ha demostrado ser ms coste-efectivo y preferido por los
pacientes y tener menor recurrencia de ETEV que el tratamiento hospitalario)
excepto en pacientes con inestabilidad hemodinmica o TVP masiva. Si existe
una elevada sospecha clnica y no fuera posible la confirmacin diagnstica
con Eco-Doppler est indicado el inicio de la anticoagulacin y la demora de la
prueba de imagen hasta 48 horas.
Como primera lnea de tratamiento se utiliza HBPM. La dosis debe ser

individualizada por cada principio activo (Tabla 4). La anticoagulacin oral
(ACO) con warfarina o acenocumarol debe iniciarse de manera concomitante.
Continuar con HBPM y ACO al menos 5 das. La HBPM se podr retirar una
vez alcanzado un INR en rango 2-3 durante dos das consecutivos.
El pentasacrido fondaparinux ha demostrado ser tan efectivo y seguro

como las HBPM. As, puede ser una terapia alternativa en trombocitopenia
inducida por heparina. Se administra por va subcutnea cada 12 horas de
forma ambulatoria.
*Tratamiento en embarazadas: contraindicado el uso de ACO. Utilizar

nicamente HBPM hasta fin de embarazo.
* En pacientes oncolgicos est contraindicado el empleo de ACO.
- Comenzar deambulacin temprana (debe evitarse el reposo prolongado).
- Se aconseja en la fase aguda de la TVP el uso de vendaje compresivo para

garantizar el funcionamiento de las venas concomitantes. Una vez disminuido el
edema utilizar medias de compresin 30-40 mmHg durante dos aos como
medida preventiva del sndrome postrombtico.
150
!
- Duracin del tratamiento: tabla 5.
Tabla 4. Dosis teraputicas de las HBPM
Dosificacin Fondaparinux Enoxaparina Bemiparina Nadroparina Dalteparina Tinzaparina

por peso (Artitra) (Clexane) (Hibor) (Fraxiparina) (Fragmin) (Innohep)
Clexane 40 mg/12 h
0.2/12h
< 50 Kg 5mg/24h Clexane Forte 90 5000/24h 41 mg/12h 0.35 ml/24 h
0.4/24h
mg/24 h
50 kg: 0.45
Clexane 60 mg/12 h ml/24h
50-70 Kg Clexane Forte 120 7500/24h 61 mg/12h 0.5 ml/24h

60 Kg:0.5 ml/24h
mg/24 h
7,5mg/24h
70 Kg:0.6 ml/24h
Clexane 80mg/12h 70 Kg: 0.3 ml/12h

80 Kg:0.7 ml/24h
70-100 Kg Clexane Forte 160 10000/24h 82 mg/12h 80 Kg: 0.6 ml/24h
90 kg:0.8 ml/24h
mg/24 h 90 Kg:0.72 ml/24h
Clexane 1mg/Kg/12h 115

100 UI/kg/12h
>100 Kg 10mg/24h Clexane Forte 1.5 100 mg/12h 175 UI/Kg/24h
200 UI/kg/24h
mg/Kg/24h UI/Kg/24h
Tabla 5. Duracin tratamiento anticoagulante tras ETEV
ETEV relacionada con un factor de riesgo transitorio

3 meses
(traumatismos, ciruga, inmovilizacin etc.)
ETEV idioptica, sin factor de riesgo conocido 3-6 meses
Antecedente de ETEV Indefinida
Cncer Indefinida
Factor de riesgo permanente o hereditario(anticuerpos

antifosfolipido, II, homocigotod factor V de Leiden, deficiencia Indefinida
antitrombina, protena C o protena S)
151
!
CRITERIOS DE DERIVACION
Ante sospecha de TVP se deber derivar a urgencias hospitalarias para

confirmacin diagnstica. Si no es posible la derivacin en ese momento y la
sospecha clnica es alta se iniciar anticoagulacin con HBPM hasta confirmacin
diagnstica.
ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE LA TVP
!Sospecha!!de!TVP!
!Criterios!de!Wells!
Baja! Moderada/alta!
probabilidad! probabilidad!
Dmero" Dmero"
!"! !+! !+! !"!
No! Eco"Doppler! Eco"Doppler! Eco"Doppler!

TVP!
!"! !+! !"! !+! !"! !+!
No! Tratar! Repetir! Tratar! No! Tratar!

TVP! Eco" TVP!
Doppler!en!
5"7!das!y!
HBPM!
152
!
TEP
DEFINICION 3,7-8
El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se produce como consecuencia de la
obstruccin de la arteria pulmonar, o una de sus ramas, por un trombo procedente
principalmente del sistema venoso femoral y poplteo (50-80%), aunque tambin
puede tener origen en otros territorios venosos como pelvis, extremidades superiores o
cavidades cardacas derechas.
Existen numerosos factores adquiridos y genticos, compartidos con la TVP, que

contribuyen al desarrollo del TEP. Se considera factor de riesgo toda situacin que
conlleve alteracin de algn elemento de la trada de Virchow(tabla 6).
PRESENTACION CLINICA 8-9

Los signos y sntomas del TEP son muy inespecficos y en muchas ocasiones es
asintomtico (40-50%), lo que conlleva una mayor complejidad para alcanzar el
iagnstico4.
Los signos y sntomas ms frecuentes son:
" Disnea (73%) tanto de aparicin brusca, como un aumento de la disnea

habitual del paciente.
" Dolor pleurtico (44%).
" Tos (34%).
" Dolor en pierna (44%) e inflamacin de pierna (41%) que nos sugiera TVP.
" Shock cardiognico.
" Hemoptisis.
" Sncope.
" Taquipnea (54%).
" Taquicardia (24%).
" Sibilancias (21%).
" Crepitantes (18%).
" Disminucin del murmullo vesicular (17%).
" Refuerzo del segundo tono a la auscultacin cardaca.
" Ingurgitacin yugular (14%).
153
!
Tabla 6. Factores de riesgo TEP Gua de la Sociedad Europea de Cardiologa: Tromboembolismo

Pulmonar Agudo. Actualizacin 2008.
Factores predisponentes fuertes (odds ratio>10)
" Fractura (cadera o pierna)

" Prtesis de cadera o rodilla
" Ciruga general mayor
" Traumatismo mayor
" Lesin medular
Factores predisponentes moderados (odds ratio 2-9)

!
" Ciruga artroscpica de rodilla
" Vas venosas centrales
" Quimioterapia
" Insuficiencia cardaca o respiratoria crnica
" Terapia hormonal sustitutiva
" Tumores malignos
" Terapia contraceptiva oral
" Accidentes cerebrovascular paraltico
" Embarazo/postparto
" Tromboembolismo venoso previo
" Trombofilia
Factores predisponentes dbiles (odds rato <2)
" Reposo en la cama (>3 das)

" Inmovilizacin debida a largos periodos sentado (p.ej. viaje largo en avin o coche)
Edad avanzada (>65 aos)
" Ciruga laparoscpica (p.ej. colecistectoma)
" Obesidad
" Embarazo/anteparto
" Venas varicosas
ENFOQUE DIAGNOSTICO 2-4,8-11
Existen varios modelos que combinando factores de riesgos y signos clnicos nos
proporcionan una probabilidad clnica pretest del TEP. Segn la probabilidad clnica
obtenida plantearemos nuevas exploraciones complementarias.
Uno de los modelos es la escala de Wells (tabla 7), que no emplea pruebas
complementarias, por lo que es ms adecuado su uso en el medio extrahospitalario.
154
!
Tabla 7. Escala de Wells para TEP Valor
Signos de TVP 3
TEP como primera posibilidad diagnstica 3
Frecuencia cardaca >100 lpm 1.5
Inmovilizacin o ciruga en las 4 semana previas 1.5
Antecedentes de ETV 1.5
Hemoptisis 1
Cncer 1
Probabilidad clnica pretest:
Alta >6 Solicitar angio- TAC

Media 2-6 Solicitar!Dmero"D!
Baja <2
El electocardiograma (EKG), la gasometra arterial y la radiografa de trax,
contribuyen a valorar la probabilidad pretest del TEP. As:
! EKG: se modifica hasta en un 70% de los casos, siendo lo ms habitual la

presencia de taquicardia sinusal. Tambin podemos observar alteraciones ms
especficas pero ms infrecuentes como el patrn SIQ3T3, bloqueo de rama
derecha o sobrecarga derecha.
! Gasometra arterial: podemos encontrar hipoxemia e hipocapnia (PO2 <80 y/o
PCO2<35). Aunque puede ser normal.
! Radiografa de trax: habitualmente normal pero puede observarse
atelectasias, elevacin del hemidiafragma, derrame pleural etc. Si hay infarto
pulmonar podemos encontrar consolidacin de predominio perifrico con
opacidad (joroba de Hamptom).
! Dmero D
Producto de degradacin de la fibrina que se incrementa cuando se activa la
fibrinlisis en la fase aguda de la trombosis. Es una prueba inespecfica ya que puede
ser positivo en otras entidades como cncer, infeccin, traumatismos, ciruga etc. Por
ello no nos permite confirmar el diagnstico de TEP por s mismo.
155
!
El Dmero- D presenta una sensibilidad muy alta (superior al 95%), por lo que
un valor inferior a 500 mg/dl junto con una baja probabilidad clnica, segn la escala
de Wells, nos permite descartar el diagnstico de TEP.
Baja o intermedia probabilidad clnica + dmeros-D negativos (<500 mg/dL)

excluye TEP
" Pruebas de imagen

" Angio- TAC: se considera la tcnica de eleccin. Ha ido desplazando a
la gammagrafa de ventilacin/perfusin.
En pacientes con una probabilidad clnica baja o intermedia segn los
criterios de Wells, una angio-TAC negativa presenta un elevado valor predictivo
negativo (VPN) para TEP, mientras que en los casos en que la probabilidad
pretest es alta, el VPN desciende hasta el 60%, por ello es recomendable la
realizacin de estudios de imagen complementarios. Sin embargo, la existencia
de falsos positivos es excepcional, por lo que ante una angio-TAC positiva
debe iniciarse tratamiento para el TEP.
" Gammagrafa ventilacin/perfusin: su uso ha sido sustituido por la
angiografa pulmonar. Contina siendo una opcin diagnstica cuando
la angiografa no est disponible o est contraindicada por reaccin
adversa al contraste o insuficiencia renal. Es una prueba con una alta
sensibilidad y baja especificidad, as una gammagrafa normal junto a
una baja probabilidad clnica descarta el TEP. No siendo as, si la
probabilidad pretest es elevada.
" Arteriografa pulmonar: actualmente en desuso. Slo se emplea en
casos en lo que se contemple el tratamiento con fibrinlisis
locorregional.
" Ecocardiograma: presenta utilidad en pacientes con inestabilidad
hemodinmica, en los que la normalidad de esta prueba nos permite
descartar el TEP. Por otro lado, una elevada probabilidad clnica junto
con hallazgos en esta prueba de disfuncin del ventrculo derecho, nos
permitiran indicar inicio del tratamiento.
" Eco-Doppler: la mayora de los mbolos en el TEP proceden de los
miembros inferiores, por ello su objetivacin junto con una elevada
probabilidad clnica puede contribuir al diagnstico en pacientes que no
deben sufrir exposicin radiolgica, presenten alergia al contraste o
insuficiencia renal importante.
156
!
TRATAMIENTO 3,4,9,12-13
Hay que tener cuenta que la presentacin puede variar desde un pequeo mbolo
perifrico a un TEP masivo. Por ello, una vez confirmado el diagnstico de TEP,
debemos realizar la estratificacin del riesgo del paciente que nos orientar sobre la
eleccin del tratamiento ms adecuado: anticoagulacin, fibrinolisis o embolectoma.
Estratificacin del riesgo en el TEP (tabla 8):

! TEP de alto riesgo: pacientes con shock cardiognico y/o hipotensin
mantenida (PAS<90 mmHg o descenso de 40 mmHg durante ms de 15
minutos). Estos pacientes presentan una elevada tasa de mortalidad.
En estos casos se debe de iniciar de inmediato tratamiento intravenoso
con heparina no fraccionada (HNF) ajustada al peso, seguido de trombolisis. Si
sta estuviese contraindicada o no mejorase el estado clnico del paciente se
realizara una embolectoma quirrgica.
! TEP de riesgo intermedio (TEP submasivo): pacientes hemodinmicamente

estables pero que presentan disfuncin ventricular derecha y/o afectacin
miocrdica (elevacin troponinas y pptido natriurtico). El tratamiento de
eleccin es la heparina de bajo peso molecular (HBPM), sin embargo se debe
considerar como alternativa teraputica la tromblisis en determinados casos.
! TEP de bajo riesgo: pacientes con estabilidad hemodinmica y sin disfuncin

ventricular derecha y/o afectacin miocrdica. El tratamiento de eleccin es la
HBPM subcutnea ajustada al peso o fondaparinux.
Tabla 8. Estratificacin del riesgo en el TEP
Riesgo de Shock o Disfuncin/

Tratamiento
muerte hipotensin lesin VD
HNF + trombolisis
Alto s s
o embolectoma.
No alto
HBPM
Intermedio no s
+/- trombolisis
Bajo no no HBPM
157
!
ANTICOAGULACION
En todo paciente con confirmacin de TEP debe iniciarse anticoagulacin con

heparina, as como en los pacientes con probabilidad clnica pretest media o alta,
mientras se esperan los resultados diagnsticos definitivos.
Actualmente no se recomienda el tratamiento ambulatorio de los pacientes con

TEP, a excepciones de los pacientes seleccionados con TEP de bajo riesgo.
Como anticoagulacin puede emplearse heparina no fraccionada (HNF) va

subcutnea (SC) o intravenosa (IV), heparina de bajo peso molecular (HBPM)(SC) o
fondaparinux (SC). Se recomienda el uso de HBPM o fondaparinux frente a la HNF.
Dicho tratamiento debe prolongarse al menos 5 das. Si se desea continuar

posteriormente con anticoagulantes orales el periodo de solapamiento con las
heparinas debe ser al menos de 4 das, por lo que se puede comenzar con dichos
frmacos el primer o segundo da tras la fase aguda. Se debe retirar la heparina
cuando el INR sea 2 durante dos das consecutivos.
Tabla 9. HBPM y fondaparinux en el TEP
Frmaco Dosis
1 mg/kg/12 h
Enoxaparina
1.5 mg/kg/24 h
Tinzaparina 175 UI/kg/24 h
Dalteparina 200 UI/kg/24 h
85.5 UI/7kg/12 h
Nadroparina
161 UI/kg/24 h
Bemiparina 115 UI/Kg/24 h
5 mg (peso <50 kg)

Fondaparinux 7 mg(peso 50-100 kg)
10 mg (peso >100 kg)
En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30ml/min),

alto riesgo de hemorragia, TEP masivos o en los que haya posibilidad de realizar una
trombolisis, est indicado administrar HNF (IV). Si se opta por HNF se recomienda
utilizar un bolo inicial de 80 UI/Kg o 5000 U, seguido de una infusin continua de 18
U/Kg/h o 1300U/h. 158
!
Duracin anticoagulacin
Actualmente las recomendaciones en relacin a la duracin del tratamiento no son

diferentes si el paciente ha tenido una TVP o un TEP.
En caso de un primer episodio de TEP, el tratamiento con anticoagulantes orales

(warfarina o acenocumarol) debe mantenerse mnimo 3 meses, en un rango de INR 2-
3, en pacientes con factores de riesgo transitorios. Pero debe prolongarse el
tratamiento o incluso hacerse indefinido cuando los factores de riesgo sean
persistentes, en TEP ideopticos o cuando existen episodios previos de ETEV. (ver
tabla 5).
! Tromblisis
Debe plantearse en pacientes con signos de compromiso hemodinmico (shock
cariognico y/o hipotensin arterial persistente), salvo existencia de contraindicacin
por alto riesgo de sangrado.
Los agentes trombolticos usados son la estreptoquinasa, uroquinasa y rtPA,que

incrementan las concentraciones de plasmina y a su vez la lisis del trombo. Se
observa un mayor beneficio cuando se inicia el tratamiento en las primeras 48 horas,
aunque puede ser til hasta los 14 das posteriores. Adems es preferible emplear una
va de administracin perifrica mediante un perodo de infusin corto (2 horas).
En todo paciente con sospecha de TEP se deber realizar traslado en
ambulancia medicalizada a urgencias hospitalarias.
159
!
ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL TEP
Sospecha!TEP!
Escala!de!Wells!
Probabilidad!baja(<2)! Probabilidad!alta!(>6)!
o!intermedia(2"6)!
Angio"TAC!
Dmero"D!
!"! !+!
!"! !+!
TEP!
Alta!probabilidad!
No! No!
clnica!
TEP! TEP!
Gammagrafa!
V/Q!!!!!!o!Doppler!
!"! !+!
No!TEP! TEP!
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
! Factores de riesgo de la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV): los

factores de riesgo para la ETEV ha sido descritos previamente. El factor clnico
mas importante es la edad avanzada seguido de la obesidad, el infarto agudo
de miocardio y la insuficiencia cardaca congestiva.
160
!
Tabla 10. Estratificacin de los factores de riesgo.
Estratificacin de los factores de riesgo
" Ciruga menor (<30 min) sin ms factores de

riesgo que la edad.
Riesgo bajo (TVP <10%)
" Ciruga mayor (>30 min) en <40 aos, sin
otros factores de riesgo.
" Ciruga mayor en >40 aos u otros factores

de riesgo.
" Paciente mdicos encamados ms de 4 das

por cncer, cardiopata o enfermedad
crnica.
Riesgo moderado (TVP
10-40%)
" Traumatismos importantes.
" Quemaduras graves.
" Cualquier ciruga en paciente con ETEV

previa o trombofilia.
" Ciruga abdominal o plvica por cncer.
" Ciruga ortopdica mayor.
Riesgo alto (TVP 40-80%) " Fractura de cadera y/o miembros inferiores.
" Parlisis de miembros inferiores.
" Amputacin de miembro inferior.
! Mtodos de profilaxis en la ETEV:
Tabla 11. Mtodos de profilaxis de ETEV
Mtodos de profilaxis de la ETEV
Movilizacin precoz
Medias de compresin
Mtodos fsicos
Compresin neumtica intermitente
Filtro de la cava inferior
HBPM/HNF
Mtodos farmacolgicos Anticoagulantes orales
Hirudina
Fondaparinux
161
!
! Duracin de la profilaxis: en los pacientes mdicos encamados se recomienda

hasta el inicio de la de ambulacin normal. Los pacientes quirrgicos deben
realizar la profilaxis hasta el alta, salvo los pacientes sometidos a artroplastia de
rodilla cuya duracin mnima debe ser 7-10 das y las de cadera de 28 a 42
das.
! Indicaciones de profilaxis de ETEV: la profilaxis debe realizarse en los

pacientes encamados con un riesgo moderado- alto. El riesgo de TVP en un
vuelo con una duracin superior a 8 horas en personas con bajo-moderado
riesgo es del 0.5%, esta probabilidad aumenta en las personas de alto riesgo.
La profilaxis recomendada en la actualidad es con HBPM.
162
!
BIBLIOGRAFA
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163
!
!
! !
CAPTULO 9"
O)
DISNEA
PILAR GMEZ VASCO
JULIA PAREJO ROMERO
165
!
Captulo 9. Disnea
!
DEFINICION 1 !
Sensacin subjetiva de dificultad respiratoria, falta de aire o ahogo.
Se origina a partir de interacciones entre factores fisiolgicos, psicolgicos,

sociales y ambientales mltiples, que pueden a su vez inducir respuestas fisiolgicas y
comportamientos secundarios.
CLASIFICACION 1
Segn la forma de aparicin, hablamos de disnea aguda, con mala tolerancia

clnica normalmente; y crnica, con una duracin superior a un mes, cuya aparicin
es ms progresiva y mejor tolerada.
En funcin de su relacin con la actividad fsica y posicin corporal, tenemos

disnea:
! Continua
! Intermitente (paroxstica)
! De reposo
! De esfuerzo
! En decbito u ortopnea
! En decbito lateral o trepopnea (asociado a patologa pleural)
! En posicin vertical o platipnea (asociado a cortocircuitos intracardacos
o pulmonares)
Existen distintas escalas para clasificar la disnea. Para el paciente EPOC, se

recomienda la escala modificada del Medical Research Council, por su sencillez,
fiabilidad y capacidad de predecir calidad de vida y supervivencia. Cuando es debido a
insuficiencia cardaca, se usa la clasificacin de la NYHA (New York Heart
Association).
Tabla I. Clasificacin NYHA (IC)
- GRADO I: Ausencia de sntomas con la actividad habitual.

- GRADO II: Sntomas con actividad moderada.
- GRADO III: Sntomas con escasa actividad.
- GRADO IV: Sntomas en reposo.
166
!
Captulo 9. Disnea
Tabla 2. Escala modificada de graduacin de la disnea del Medical Research Council (EPOC)
- CLASE I: Ausencia de sntomas con la actividad normal.

- CLASE II: Sntomas con la actividad ordinaria.
- CLASE III: Sntomas con actividad inferior a la ordinaria.
- CLASE IV: Sntomas al menor esfuerzo o reposo.
ETIOLOGA 2
Tabla 3. Etiologa de la disnea.
- Insuficiencia Cardaca Congestiva.

- Edema Agudo de Pulmn.
- Cardiopata isqumica.
- Cardiopata hipertensiva.
- Disfuncin miocrdica.
- Shock.
CARDIACO
- Arritmias.
- Pericarditis.
- Mixoma.
- Taponamiento cardaco.
- Broncoespasmo.
- Neumona.
- TEP.
- Asma.
- EPOC.
- Enfermedad intersticial pulmonar.
RESPIRATORIO
- Neoplasias (1 o metstasis).
- Cuerpo extrao.
- Neumotrax.
- Derrame pleural.
- Hipertensin Pulmonar o Cor pulmonare.
- Anemia.
- Acidosis metablica.
- Disfuncin tiroidea.
- Obesidad grave.
- Fiebre.
METABOLICO
- Cirrosis con ascitis.
- Intoxicacin por CO.
- Embolia grasa/gaseosa.
- Enfermedad por descompresin (buzos)
- Infecciones.
- "Efecto masa" (hemorragia, ACVA)
SISTEMA NERVIOSO - Enfermedades neurodegenerativas (ELA, MG)
- Parlisis frnica.
167
!
Captulo 9. Disnea
- Volet costal.
- Contusiones pulmonares.
MECANICAS
- Fracturas costales.
- Ansiedad.
PSICOGENO - Hiperventilacin psicgena.
- Reflujo gastroesofgico.
- Alteraciones abdominales (ascitis, masas).
OTRAS CAUSAS - Exposicin a grandes alturas.
- Falta de forma fsica.
*ACVA: accidente vsculocerebral, ELA: enfermedad lateral amiotrfica, MG: miastenia gravis, CO:
monxido de carbono, TEP: tromboembolismo pulmonar, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
crnica.
Tabla 4. Etiologa respecto a la duracin de la disnea.
MINUTOS (SBITA): HORAS (<72 H): EPOC DAS (>72 H): IC
Disnea paroxstica nocturna. Distrs respiratorio. Infecciones respiratorias.

Neumotrax. Trastornos del equilibrio cido-base. Trastornos del equilibrio cido-base.
Obstruccin de vas areas Pleuresa. Pleuresa.
superiores. Pleurodinia. Derrame pericrdico.
Broncoespasmo. Pericarditis. EPOC.
Crisis de hiperventilacin (ansiedad). Asma bronquial. Sndrome mediastinal.
TEP TEP Neumoconiosis.
TEP
ENFOQUE DIAGNOSTICO 3
En Atencin Primaria la anamnesis y la exploracin fsica suponen los

instrumentos ms valiosos para orientar al diagnstico, slo con ello, contamos con el
75% del trabajo.
! Anamnesis
" Desde cundo?
" Respecto a su situacin basal, qu ha cambiado?
" Existe causa que lo justifique?
168
!
Captulo 9. Disnea
" Describir las caractersticas de la disnea. Forma de aparicin: en reposo,

con el ejercicio, tras cuadro catarral, tras inmovilizacin prolongada.
Tiempo de evolucin. Variabilidad en el tiempo. Factores agravantes o
atenuantes. Sntomas acompaantes.
" Sntomas acompaantes.
" Antecedentes personales: factores de riesgo cardiovascular, patologas
respiratorias (EPOC, asma), hbito txico (tabaquismo), alergias,
desencadenantes (exposiciones profesionales, aficiones, animales
domsticos o viajes), traumatismo torcico, inmovilizacin prolongada,
tratamiento previo.
! Exploracin fsica (EF)

" Tomas de constantes: FC, SatO2, FR, TA, Temperatura.
" Estado general del paciente; coloracin de piel (palidez, cianosis);
signos de esfuerzo respiratorio (estridor, retraccin de espacios
intercostales, taquipnea, espiracin alargada...)
" Inspeccin de cavidad oral (descartar presencia de cuerpo extrao), del
cuello (aumento de presin venosa yugular, aumento de glndula
tiroidea o adenopatas) y del trax (movilidad disminuida de algn
hemitrax).
" Auscultacin cardiorrespiratoria. La disminucin del murmullo vesicular
sugiere derrame pleural, Las sibilancias pueden indicar enfermedad
pulmonar obstructiva, edema agudo de pulmn. Roncus pueden indicar
congestin de la va area. Crepitantes gruesos sugieren ocupacin
alveolar por moco o agua, si son simtricos es ms probable que se
deban a insuficiencia cardaca; si son localizados y asimtricos, es ms
probable que se deban a un foco neumnico. Los crepitantes finos, se
asocian a fibrosis pulmonar, suelen ser bilaterales, simtricos y basales.
Respecto a la auscultacin cardaca, se pueden revelar soplos,
extratonos, localizacin anormal del latido por desplazamiento del pex,
alteracin del ritmo.
" Exploracin abdominal, descartar masas que compriman el diafragma,
signos de ascitis.
" Exploracin de extremidades, palpar pulsos, medir el relleno capilar, la
presencia de edemas o de cambios trficos.
" Descartar origen tromboemblico de la disnea por poseer frulas o
inmovilizaciones.
169
!
Captulo 9. Disnea
" Acropaquias en extremidades puede indicar la existencia de una fibrosis

pulmonar idioptica, bronquiectasias o una neoplasia pulmonar.
Tabla 5. Relacin de los signos clnicos de la disnea con el diagnstico.
SIGNOS DIAGNSTICO
Sibilancias, uso de musculatura accesoria Asma, EPOC exacerbado
Fiebre, estertores, soplos tubrico Neumona
Edema, ingurgitacin yugular, S3, estertores,
Insuficiencia Cardaca
hepatomegalia dolorosa
Dilataciones venosas, taquicardia TEP
Fiebre, estridor Epiglotitis
Murmullo vesicular ausente, timpanismo torcico Neumotrax
Tabla 6. Criterios de gravedad de la disnea aguda.
CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA DISNEA AGUDA

Presencia de al menos uno de los siguientes criterios:
- Constantes, FC>120, Sat 02 <90%, FR>30 <10. pH < 7.25
- Nivel de conciencia: agitacin psicomotriz, obnubilacin.
- Dolor torcico o sncope.
- HTA o hipotensin extremas.
- Coloracin de piel y mucosas: cianosis.
- Imposibilidad para toser o hablar.
- Uso de musculatura accesoria, tiraje intercostal, incoordinacin toraco-abdominal.
- Silencio auscultatorio.
En AP:
" ECG, descartar el origen cardaco de la patologa. Valorar arritmias, SCA,
sobrecarga ventricular (alteraciones del segmento ST y onda T) y tromboembolismo
pulmonar (patrn S1Q3T3).
" Radiografa de trax (si se dispone en el centro), buscar signos de ocupacin
del parnquima pulmonar, alteraciones pleurales (derrame, neumotrax), morfologa
de la silueta cardaca.
" Pulsioximetra, una saturacin del 90% equivale a una PaO2 de 60 mm Hg
(valor lmite de la insuficiencia respiratoria). En general, se debe mantener una
Saturacin de 02 superior a 90%.
" Glucemia capilar: principalmente en diabticos conocidos y pacientes con
alteraciones de conciencia.
" Urgencias Hospitalarias: Analticas (Gasometra arterial, enzimas cardiacas,
Pro-BNP, D-Dmero, PCR), ecocardiografa, TAC trax, Eco-Doppler MMII 170
!
Captulo 9. Disnea
49
TRATAMIENTO
Manejo inicial ante la disnea aguda:
Signos vitales y estabilizacin clnica:
! Mantener al paciente en postura cmoda, sentado o con elevacin del trax a

45.
! Canalizar una va venosa perifrica y/o central con suero glucosado al 5% a 7
gotas por minuto (20 gotas/ 1 ml).
! Oxigenoterapia inmediata. Normalmente, en pacientes que no presentan
enfermedad respiratoria crnica (sin aparente riesgo de retencin de CO2), se
puede comenzar con mascarilla ventimask al 28% e ir modificando segn la
SatO2 medida en el pulsioxmetro. En aquellos pacientes que si existiera riesgo
de retencin de CO2 se colocan gafas nasales a 3 litros por minuto. En los
pacientes que usen oxigenoterapia domiciliaria, siempre que la situacin lo
permita, se les deben colocar gafas nasales con el mismo flujo que tienen
normalmente.
! Intubacin endotraqueal en caso de alguno de los siguientes: apnea, escala de
Glasgow<8, excesivo trabajo respiratorio, FR>35-40/min, respiracin catica,
P02< 50-60 mmHg con aporte al 50% y/o PCO2>50 mmHg y pH< 7.2, Sat02<
90% con oxigenoterapia al 50%.
Tratamiento especfico de la causa
! Hiperventilacin psicgena. Administrar Lorazepam 1 mg va sublingual, o bien,

Diazepam 5 mg va oral o intramuscular. Tranquilizar al paciente. Si existe
tetania por la hiperventilacin, se aconsejara respirar lentamente en una bolsa.
! Edema Agudo de Pulmn: adems de la ventilacin ya mencionada, el
siguiente punto ser el uso de Mrficos, (Nivel de evidencia IIb. GR B). Bolo de
3 mg IV (se puede repetir cada 15 minutos. Diurticos, (nivel de evidencia I. GR
B), bolo inicial de 20-40 mg IV de Furosemida. Nitroglicerina sublingual, (Nivel
de evidencia Ib), perfusin 10-60 mcg/Kg/h (en funcin de TA).
! EPOC reagudizado, usar broncodilatadores (GR A) inicialmente Bromuro de
ipratropio a dosis de 4 puffs de 20 mcg cada 20 minutos hasta 3 veces despus
de los puffs del beta-adrenrgico, 250/500 mg si utilizamos la nebulizacin
(250 o 500 mg en 1-2 ml de suero fisiolgico al 0,9%). Si el paciente no mejora,
se administraran 4-6 puffs de 100 mcg de salbutamol o mediante nebulizacin
a dosis de 5 mg (1 ml diluidos en 3 ml de suero fisiolgico cada 20-30 minutos)
y un mximo de 3 ciclos. 171
!
Captulo 9. Disnea
Si el paciente es estabilizado y no es subsidiario de traslado hospitalario, se

derivar a su MAP con reajuste teraputico se aumentar la dosis del beta-
agonista (hasta 2-4 puffs de 100 mcg de salbutamol cada 4-6 horas) o del
anticolinergico que recibia (2-4 puffs de 20 mcg de bromuro de ipratropio cada
6 horas), o asociando ambos en caso de que recibiera solo uno de ellos.
Durante la reagudizacin del EPOC deben utilizarse beta-agonistas y/o
anticolinergicos de accin corta, reservando los de accion larga (formoterol,
salmeterol o bromuro de tiotropio) para la fase estable
Usaremos glucocorticoides en caso de broncoespasmo o si la evolucin no es
favorable. Se recomienda 30-50 mg/da de Prednisona va oral, durante 5-10
das (con reduccin progresiva). Si se trata de EPOC grave, se recomienda
dosis inicial de 1-2 mg/kg IV de Metilprednisolona (GR A).
En caso de signos de Cor pulmonale agudo, debemos administrar dosis inicial
de Furosemida de 40 mg IV mientras se traslada al hospital.
! Crisis asmtica: broncodilatadores (preferiblemente nebulizados), Beta 2
agonistas (Salbutamol) y anticolinrgicos (Bromuro de ipratropio). Corticoides,
Actocortina 100-200 mg IV o Metilprednisolona 20-80 mg en bolo seguidos de
20-40 mg cada 8-12 h. Si existe causa desencadenante infecciosa, cubrir con
antibioterapia (Amoxicilina-Clavulnico, Ceftriaxona, Levofloxacino). (GR A)
! Sospecha de TEP, adems de soporte respiratorio y hemodinmico iniciar
anticoagulacin, de eleccin HBPM, Enoxaparina 1 mg/Kg/12 h SC.
! Sospecha de Neumona, iniciar antibioterapia emprica de amplio espectro.
A URGENCIAS HOSPITALARIAS:
En principio, en ambulancia convencional con aporte de oxgeno suplementario.

En casos ms graves o que requieran intubacin, se precisa una UVI mvil. En los
siguientes casos:
! Disnea aguda con signos de gravedad.

! Refractarios al tratamiento mdico.
! Con sospecha de patologa severa o causa no filiada que requiera realizar
pruebas complementarias hospitalarias.
CIRCUNSTANCIAS PARA DERIVAR UN EPOC A NEUMOLOGA (una vez

estabilizado desde Atencin Primaria):
172
!
Captulo 9. Disnea
! Dudas diagnsticas o determinacin del fenotipo.

! Frecuentes exacerbaciones (2 ms al ao).
! Presencia de Cor Pulmonale.
! Tras ingreso hospitalario por reagudizacin.
! EPOC grave o muy grave.
! Indicacin de oxigenoterapia continua domiciliaria.
! Enfermedad en sujetos jvenes o con sospecha de dficit de alfa-1-antitripsina
o con concentraciones plasmticas bajas de la enzima.
! Valoracin de posibles tratamientos quirrgicos.
! Disnea desproporcionada en pacientes con obstruccin de grado moderado
(FEV1(volumen espiratorio forzado en el primer segundo)>50%).
! Rpido deterioro clnico o de la funcin pulmonar (Perdida anual de FEV1>50
ml).
CRITERIOS PARA DERIVACIN A ATENCIN ESPECIALIZADA A

INSUFICIENCIAS CARDACAS CRNICAS:
! Progresin o descompensacin sin causa aparente.

! Insuficiencia cardaca refractaria al tratamiento o de difcil control.
! Efectos secundarios graves del tratamiento, dificultad para el ajuste o titulacin
de frmacos.
! Arritmias sintomticas.
! Manifestaciones de disnea severa, anasarca, enfermedad concomitante grave,
sospecha de intoxicacin digitlica.
! Alteraciones bioqumicas graves: hiponatremia menor de 126 mEq/l y sntomas
a pesar de restriccin hdrica, hipo o hiperkaliemia con traduccin
electrocardiogrfica.
! Deterioro de la funcin renal sin causa aparente.
! Embarazo.
173
!
Captulo 9. Disnea
ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LA DISNEA 1011
ANAMNESIS!
Caractersticas!de!la!disnea!
Duracin!
Cambio!con!la!posicin!
Persistente!vs!intermitente!
EXPLORACIN!FSICA!
Aspecto!general!
Constantes!vitales!
Exploracin!pulmonar:!sibilantes,!roncus,!murmullo!vesicular,!
pared!torcica!
Exploracin!cardiovascular:!auscultacin,!presin!venosa!yugular!
Extremidades:!edemas,!pulsos!coloracin!
PRUEBAS!COMPLEMENTARIAS:!
Radiografa!de!trax:!silueta!cardaca,!signos!congestivos!de!IC,!
consolidacin,!afectacin!intersticial,!derrame!
Sospecha! Sospecha!patologa! Otras!

patologa! pulmonar:!
cardaca:!
O!Espirometra!
O!EKG!
O!TAC!trax!
O!
174
!
Captulo 9. Disnea
ALGORITMO
TERAPEUTICO
DE LA DISNEA12 Criterios!de!gravedad:!
O!Disminucin!del!estado!de!
conciencia.! Asegurar!va!area!!y!
ventilacin!mecnica!
O!Taquipnea:!35!rpm.!
DISNEA
AGUDA O!Uso!de!msculos!accesorios:!tiraje.!
Traslado!hospitalario!en!UVI!
O!Agotamiento!general!del!paciente! mvil!
(respiracin!paradjica).!
O!PaO2!<!60!mmHg!o!Sat!02!<!90%!con!
oxgeno!suplementario.!
O!PCO2!50!mmHg!o!pH!<!7.25!
!!!!!ANAMNESIS!+!EF!(ECG!+!Sat02)! SOSPECHA!DIAGNSTICA:!
Considerar!exacerbacin!de!EPOC! Crisis!asmtica! Origen!cardaco!
Cambios!leves!o!moderados!sobre!la!situacin!basal:! Salbutamol!IH,!tanda!de!4!a!10! O!Administrar!NTG!SL!0.4O0.6!mg(hasta!un!mx!

valoracin!ambulatoria.! pulsaciones!sin!pausa.! de!tres!veces)!o!IV!a!0.3O0.5!mg/Kg/min.!
O!Optimizacin!del!tratamiento!broncodilatador!(BD)! Evaluar!a!los!15!min.!Valorar!respuesta.! OFurosemida!a!dosis!inicial!de!40!mg!IV.!
O!Considerar!corticoides! O!Morfina!en!bolos!IV!3!mg.!
O!Valorar!antibiticos! O!Mantener!al!alcance!el!instrumental!de!SVA.!
O!Derivar!segn!respuestas.! !
Origen!psicgeno!
BUENA!RESPUESTA,!Sat02>94%.!(Crisis!leve)!
A!domicilio!con!betaadrenrgicos!de!accin!corta!a!demanda.!Valorar! O!Realizar!respiraciones!profundas!y!
corticoide!oral!(40O60!mg!durante!5!das)! lentas.!
RESPUESTA!INCOMPLETA,!Sat02!<!94%!(Crisis!moderada)! O!Explicar!al!paciente!el!episodio!y!
tranquilizarlo.!
Corticoide!oral,!Salbutamol,!Ipatropio.!
O!Lorazepam!1!mg!VO!!Diazepam!5!mg!
Valorar!en!una!hora,!mejora!con!Sat02>!94%:!domicilio!y!control!en!24!h.!Si!
no!mejora,!Sat02<94%:!Derivar!a!hospital.! VO!!IV.!
MALA!RESPUESTA,!Sat02!<92%!(Crisis!grave)!
Derivar!al!hospital!con!02,!corticoide,!Salbutamol!e!Ipatropio.!
175
!
Captulo 9. Disnea
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176
!
!
CAPTULO 10#
O)
TOS
M CARMEN GARCA CALDERN
CRISTINA LPEZ MUOZ
)
177
!
Captulo!10.!Tos!
DEFINICIN !
La tos es un reflejo, provocado a veces de forma voluntaria, cuya funcin
principal es expulsar secreciones o materiales extraos de las vas respiratorias,
actuando por tanto como mecanismo protector del aparato respiratorio.
Se inicia por estmulos que actan dentro o fuera de las vas respiratorias (por
ejemplo por inhalacin de humo, polvo o cuerpo extrao; o por aspiracin de
secreciones de vas respiratorias o de contenido gstrico).La tos es el sntoma ms
frecuente del aparato respiratorio, y causa frecuente de consulta mdica tanto
ambulatoria como en los servicios de Urgencias.
CLASIFICACIN 1
! Segn sus caractersticas:

" Tos no productiva, seca o irritativa.
" Tos productiva, hmeda, o acompaada de expectoracin.
- Caractersticas del esputo:
- Seroso: transparente, muy fluido.
- Mucoso: blanquecino, viscoso.
- Purulento: amarillo o verdoso, espeso.
- Hemtico: con hilos de sangre, o hemoptoico.
- Herrumbroso: ocre o marrn, por sangre mezclada con pus.
! Segn su duracin:
" Aguda: aquella que dura menos de 3 semanas.
" Subaguda: entre 3 y 8 semanas.
" Crnica: ms de 8 semanas.
Nos basaremos en adelante en esta ltima clasificacin en funcin de la

duracin para tratar el manejo diagnstico y teraputico de la tos.
178
!
Captulo!10.!Tos!
ETIOLOGA 210
! TOS AGUDA (<3 semanas):

" La causa ms frecuente son las infecciones de vas respiratorias altas,
principalmente el catarro comn (vrico). Tambin aparece en la sinusitis aguda
o la neumona.
" Otras: cuerpo extrao, exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva,
exposicin ambiental.
! TOS SUBAGUDA (3-8 semanas):

" La causa ms frecuente es la postinfecciosa, tras antecedentes de haber
padecido una infeccin de vas respiratorias altas.
" Otras: sinusitis, asma, tos ferina.
! TOS CRNICA (>8 semanas):

" La ms importante es la exposicin al tabaco (activa y pasiva).
" Frmacos: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o IECA
(enalapril, captopril), algunos betabloqueantes. Tos seca no productiva, que
se puede iniciar desde una semana hasta varios meses despus del inicio del
tratamiento.
" En fumadores, la causa ms frecuente es la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. Tos productiva, de predominio matutino, en paciente fumador.
" En no fumadores, que no toman IECA, las causas ms frecuentes son tres, por
orden de frecuencia:
1 Rinitis, debido a goteo posnasal. Urgencias de toser, sensacin de
lquido que desciende por faringe posterior, aclaramiento frecuente de
la garganta, secrecin nasal, obstruccin nasal, picor nasal,
estornudos, aspecto de empedrado de la mucosa orofarngea.
2 Asma. Tos seca junto con disnea y sibilancias, de predominio nocturno
o desencadenada por el ejercicio o el fro, estacional.
3 Reflujo gastroesofgico (RGE). Tos seca, postprandial, que puede
acompaarse de sntomas digestivos (pirosis, regurgitacin, dolor
retrosternal).
Hay que tener precaucin con estos tres sndromes, porque pueden
presentarse con la tos como una manifestacin clnica. Se conocen cono rinitis
silente, variantes tos-asma y reflujo gastroesofgico silente. Por tanto, la
ausencia de sntomas tpicos acompaantes, no descarta el diagnstico. 179
!
Captulo!10.!Tos!
! Otras causas menos frecuentes:

" Pulmonares: bronquiectasias, sarcoidosis, fibrosis pulmonar idioptica,
absceso pulmonar, bronquitis eosinoflica, neumona por aspiracin,
fibrosis qustica, hipertensin pulmonar, sndrome de apnea obstructiva
del sueo.
" Infecciosas: postinfecciosa, tos ferina (Bordetella pertussis, tos
nocturna), tuberculosis.
" Exposicin ambiental: ocupacional, polucin atmosfrica.
" Tumoral: cncer de pulmn, tumor mediastnico. Es la causa que hay
que descartar en todo paciente con tos crnica.
" Cardiovascular: insuficiencia cardiaca congestiva, aneurisma de aorta,
arteritis de la temporal.
" Digestiva: divertculos esofgicos.
" Otorrinolaringolgica: cuerpo extrao (sobre todo en nios), neuropata
larngea, reflujo faringolarngeo, plipos nasales.
" Tos psicgena. Diagnstico de exclusin tras haber descartado todo lo
anterior.
" Idioptica.
ENFOQUE DIAGNSTICO 5,11
! Anamnesis
" Antecedentes familiares y personales: hbitos (fumador), atopia, frmacos
(IECAS, betabloqueantes), ocupacin laboral, antecedente de episodios
similares, antecedente de infeccin de vas respiratorias previa.
" Duracin de la tos: aguda, subaguda o crnica.
" Caractersticas de la tos: seca o hmeda, caractersticas del esputo, cambios
en das sucesivos.
" Momento de aparicin: nocturna, estacional, postprandial.
" Factores agravantes o desencadenantes: ejercicio, fro, despus de comer,
posicin corporal.
" Sntomas acompaantes: fiebre, disnea, dolor torcico, sibilancias, digestivos,
rinitis.
! Exploracin fsica
" Auscultacin pulmonar: hipoventilacin, roncus, sibilantes espiratorios,
crepitantes inspiratorios. 180
!
Captulo!10.!Tos!
" Auscultacin cardiaca: ritmo, soplos, roces.

" Exploracin orofaringe: hipertrofia amigdalar, aspecto de la mucosa.
" Exploracin general: saturacin de oxgeno, tensin arterial, palpacin de
abdomen, megalias, edemas en miembros inferiores.
No se llegar a un diagnstico definitivo hasta que el tratamiento elimine la tos.

Si no se consigue, se podrn realizar pruebas complementarias, que detallamos a
continuacin:
" Radiografa de trax
" Radiografa de senos paranasales
" Espirometra con prueba broncodilatadora
" Test de broncoprovocacin con metacolina
" Pruebas alrgicas epicutneas
" Estudio de esputo: citologa, microbiologa, recuento de eosinfilos
" TAC craneal-senos paranasales-trax
" pH-metra esofgica de 24 horas
" Fibrobroncoscopia
" Estudio cardiolgico
" Valoracin por psiclogo-psiquiatra
! TRATAMIENTO EMPRICO
Se considera criterio diagnstico de una causa si el tratamiento especfico de la
misma elimina la tos.
Tabla 2. Pruebas diagnsticas en el tratamiento de la tos, a partir del Algoritmo propuesto en la normativa
SEPAR (2).
Atencin Primaria Atencin Especializada

*para causas frecuentes:
Anamnesis Pruebas alrgicas epicutneas
Exploracin fsica Estudio del esputo
Rx trax y de senos paranasales Test de broncoprovocacin inhalado
Espirometra Consulta ORL: TAC craneal-senos paranasales Consulta
Tratamiento emprico digestivo: pH-metra esofgica de 24 horas
*para causas infrecuentes:

Si no se llaga a un diagnstico, se derivar a TAC trax
Atencin Especializada para continuar estudio Fibrobroncoscopia
# Consulta psiquiatra
Consulta cardiolgico
Rx: radiografa. ORL: otorrinolaringlogo. TAC: tomografa axial computerizada.
181
!
Captulo!10.!Tos!
TRATAMIENTO 1221
Etiolgico
! Goteo postnasal
" Si se identifica precipitante medioambiental, se deber eliminar dicha
exposicin.
" 1 eleccin: asociaciones de antihistamnicos de primera generacin
(difenhidramina, clorfenamina, dexclorfeniramina) y descongestionantes
nasales (pseudoefedrina, fenilefrina). Existen diferentes combinaciones
disponibles en el mercado.
" 2 eleccin: aadir bromuro de Ipratropio, 2 inhalaciones/da.
" 3 eleccin: Si no responde, aadir corticoides nasales (budesonida,
furoato de mometasona, propionato de fluticasona, beclometasona), a
dosis de 1-2 puff cada 12 horas.
! Asma
" 1 eleccin: Agonista beta2 adrenrgicos y/o corticoides inhalados,
durante 10-15 das (ver captulo asma).
" 2 eleccin: corticoide oral# Prednisona 30 mg/da durante 7-14 das.
Luego continuar con corticoides inhalados.
! Reflujo gastroesofgico
" Medidas higinico-dietticas: perder peso, dieta baja en grasas, evitar
bebidas o alimentos que favorecen el reflujo como el alcohol, cafena,
tabaco, chocolate, t o ctricos. No acostarse antes de 3 horas despus
de las comidas, elevar cabecera de la cama, evitar enfermedades
comrbidas como el sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS).
" 1 eleccin: Inhibidores de la bomba de protones (IBP) a altas dosis#
Omeprazol 20 mg/ 12 horas, durante 2 meses; 40 mg/ 12 horas
durante 2 semanas.
" 2 eleccin: si no mejora aadir un antagonista H2# Ranitidina 300 mg
una dosis nocturna.
" 3 eleccin: aadir un procintico, durante 15 das# Metoclopramida o
cinitaprida 10 mg/ 6-8 horas antes de las comidas, durante 15 das.
" ltima alternativa: tratamiento quirrgico.
! Postinfecciosa
" Observacin, se resuelve sola en 7-10 das sin tratamiento (ver
tratamiento sintomtico). Si el sujeto presenta sntomas de
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!
Captulo!10.!Tos!
hiperreactividad bronquial, es recomendable el uso de

broncodilatadores o corticoides inhalados.
! Secundaria a frmacos
" Supresin del frmaco y sustitucin por otro. En el caso de la tos
inducida por IECA, se podra sustituir por un ARA II.
! EPOC o tabaquismo
" La principal medida es el abandono del tabaco. Se puede asociar
terapia con broncodilatadores y mucolticos.
! Psicgena
" Eliminar estresantes psicolgicos, los antitusgenos a corto plazo
pueden resultar eficaces.
Sintomtico
Indicado slo si interfiere con la vida diaria o con el descanso nocturno del
paciente. Si la tos es productiva no debe suprimirse, salvo que el paciente sea incapaz
de toser (porque se retienen secreciones y se altera la ventilacin alveolar.
Para el tratamiento disponemos de dos tipos de medidas:
1. Medidas higinico-dietticas: hidratacin adecuada, humidificacin

ambiental.
2. Farmacolgico: segn los ltimos estudios, actualmente no hay supresores
para la tos 100% eficaces, aunque disponemos de dos grupos de frmacos:
! ANTITUSGENOS: TOS IRRITATIVA

" DEXTROMETORFANO: 30 mg/ 6-8 horas (mximo 120 mg/ da). Es
un derivado opioide sin efectos central, por lo que no produce
depresin respiratoria, no tiene efecto analgsico ni crea adiccin.
Efectos secundarios: trastornos gastrointestinales, somnolencia,
confusin y mareo.
" CODEINA: 15 -30 mg/ 6-8 horas (mximo 120 mg/da). Es un
derivado opioide de accin central, por lo que puede producir
sedacin, nuseas, vmitos, estreimiento, palpitaciones, depresin
respiratoria. Precaucin en EPOC, laparotoma reciente, alcohlicos,
sedantes.
" MORFINA: se usa en pacientes terminales, con dolor asociado, a
dosis de 5-10 mg/ 12 horas.
" Otros: noscapina, cloperastina, bromuro de Ipratropio,
levodropropopizina, difenhidramina, bromofeniramina. 183
!
Captulo!10.!Tos!
! EXPECTORANTES Y MUCOLTICOS: Tos productiva del paciente incapaz

de expulsar secreciones traqueobronquiales.
" N-ACETILCISTENA: 200 mg/ 8 horas. Es el ms usado. Puede
producir trastornos gastrointestinales, urticaria, acfenos, cefalea.
" Otros: BROMHEXINA: 4-8 mg/ 8 horas. AMBROXOL: 30 mg/ 8
horas.
3. Se ha propuesto la logopedia como mtodo eficaz en tos crnica refractaria a
todos los tratamientos anteriormente descritos.
COMPLICACIONES DE LA TOS 22
! Dolor musculoesqueltico, en trax o abdomen.

! Fracturas costales.
! Incontinencia urinaria.
! Sncope tusgeno.
! Dolor de cabeza.
! Insomnio.
! Hipotensin arterial.
! Arritmias.
! Hemorragia subconjuntival
! Lesin larngea.
! Cambios en el estilo de vida, con empeoramiento en la calidad de vida.
CRITERIOS DE DERIVACION A
ESPECIALISTA/URGENCIAS:
Ante una tos aguda con criterios de gravedad (baja saturacin de oxgeno,
hipotensin, dolor torcico tpico, cortejo vegetativo acompaante, hipotensin) se
derivar al paciente al Servicio de Urgencias. En el resto de los casos, el manejo del
paciente podr ser ambulatorio y se derivar al especialista cuando se precise un
estudio ms amplio del problema, o no haya mejorado tras intentar varios tratamientos.
En tos crnica, si no hay una causa clara que la justifique, el primer pas
podra ser el tratamiento emprico de la rinitis. Si el paciente no mejorara, podra ser
remitido al neumlogo para estudio de asma/bronquitis eosinoflica o de otras causas.
Si hubiese una causa clara que la justifique, se deber establecer tratamiento
especfico para la misma y derivar al especialista correspondiente en caso de no
mejora con dicho tratamiento o complicaciones acompaantes.
184
!
Captulo!10.!Tos!
ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LA
TOS 1, 4, 12, 17, 20,2325
TOS!AGUDA!
H!Clnica,!EF!
Hay!datos!
de!gravedad?!
SI! NO!
Derivar!a!Urgencias! Tratamiento!sintomtico!
(descartar!TEP,!
exacerbacin!EPOC,!
neumona,!ICC)!
Cura! Persiste!
Considerar!como!tos!subaguda!
Protocolo diagnstico-teraputico en tos aguda
H: historia. EF: exploracin fsica. TEP: tromboembolismo pulmonar. EPOC:

enfermedad pulmonar obstructiva crnica. ICC: insuficiencia cardiaca congestiva
185
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Captulo!10.!Tos!
TOS$SUBAGUDA$
H$clnica,$EF$
Ha$habido$infeccin$
de$VRA$previa$ No$infeccin$previa$
Tratamiento$ Considerar$como$tos$
sintomtico$ crnica$
Cura$
Persiste:$pensar$en$B.$
pertussis,$neumona$o$
bronquitis$
Protocolo diagnstico-teraputico en tos subaguda
H: historia. EF: exploracin fsica. VRA: va respiratoria alta.
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!
Captulo!10.!Tos!
TOS!CRNICA!
H!clnica,!EF!
No!fumador,!no!IECA,!
Hay!clnica!sospechosa! Tabaco!o!IECA! no!infeccin!previa,!no!
de!alguna!causa! sospecha!de!causa!
especca! especca!
-!Suspender!IECA!y!
Derivar!a!especialista! cambiar!a!otro!frmaco!
RX!TRAX!
correspondiente!y! -!Evitar!tabaco!
tratar!
Cura! Anormal! Normal!
Derivar!a! Evaluar!las!tres!
especialista!para! causas!ms!
Persiste! ampliar!estudio!! comunes:!goteo!
(TAC,!broncoscopia,!! posnasal,!asma,!RGE!
cardiaco)!
Iniciar!tratamiento!
emprico!de!rinorrea!
Persiste! posnasal!
2-3!semanas!
Persiste:!Iniciar! Cura:!conrma!
tratamiento!emprico!de! diagnsYco!de!
asma!(o!!derivar!para! goteo!posnasal!
estudio!de!asma)!
Cura:!conrma! Persiste:!Iniciar!
diagnsYco!de! tratamiento!
asma! emprico!de!RGE!
2!semanas!
Cura:!conrma!
diagnsYco!de! Persiste!
RGE!
Derivar!a!especialista!
para!estudio!de!causas!
menos!frecuentes!
Protocolo diagnstico-teraputico en tos crnica
H: historia. EF: exploracin fsica. IECA: inhibidor de enzima convertidora de angiotensina. Rx: radiografa. TAC:
tomografa axial computerizada. RGE: reflujo gastroesofgico.
187
!
Captulo!10.!Tos!
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188
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! CAPTULO 11"
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! O)
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HEMOPTISIS !
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M TERESA NAVARRO GASTN !
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Captulo 11. Hemoptisis
DEFINICIN 1 !
La hemoptisis es la expulsin, mediante la tos, de sangre procedente del

aparato respiratorio a nivel subgltico (rbol traqueobronquial y parnquima pulmonar).
Es un motivo de consulta poco frecuente en Atencin Primaria pero puede ser

la expresin de una patologa subyacente grave.
CLASIFICACIN 2
Segn la cuanta de la hemorragia se clasifica en:
! Esputos hemoptoicos o Hemoptisis leve < 30 ml/da

! Hemoptisis Moderada o franca 30-150 ml/da
! Hemoptisis Grave >150 ml/da
! Hemoptisis Masiva (al menos uno de los siguientes criterios):
200 ml de una sola vez
600 ml en 24 h.
Sntomas o signos de hipovolemia
Obstruccin de la va area independientemente de la cantidad expulsada
ETIOLOGIA 35
En nuestro medio, los diagnsticos ms frecuentes son las neoplasias, la

bronquitis crnica, bronquiectasias y la neumona o absceso pulmonar.
Las alteraciones inflamatorias y las neoplasias son las causas ms frecuentes
en el adulto; las bronquiectasias, las neumonas, la tuberculosis y la estenosis mitral
en los jvenes; en nios, las infecciones del tracto respiratorio inferior y no descartar
como causa frecuente la aspiracin de cuerpo extrao.
En el fumador adulto mayor de 40 aos el carcinoma es la primera posibilidad a
tener en cuenta.
Aproximadamente un 30% de los las hemoptisis sern idiopticas, en las que a
pesar de un estudio completo la causa no ser filiada.
190
Tabla 1. Clasificacin de las hemoptisis segn su causa

Inflamatorias - Bronquitis crnica, bronquiectasias, tuberculosis, absceso pulmonar o neumona,
Infecciosas infecciones vricas y traqueobronquitis, infecciones fngicas (aspergiloma), parsitos
(~60%) (quiste hidatdico)
Neoplsicas Carcinoma broncognico, adenoma bronquial, metstasis (mama rin, colon),
(~20%) linfomas, sarcomas
Tromboembolismo pulmonar, infarto pulmonar, endocarditis, insuficiencia cardiaca
izquierda, estenosis mitral, hipertensin pulmonar primaria, sndrome de vena cava
superior, aneurisma de aorta, malformaciones vasculares, Sndrome de Eisenmenger,
Cardiovasculares (~5%)
ciruga correctora de cardiopatas congnitas
Enfermedad de Churg-Strauss, Lupus eritematoso sistmico, Enfermedad mixta del
tejido conectivo, Esclerodermia, Enfermedad de Schnlein-Henoch, Sarcoidosis,
Amiloidosis, Histiocitosis X, Linfangiomiomatosis, Enfermedad de Behet, Sndrome de
Enfermedades
hemorragia alveolar: Poliangeitis microscpica, Goodpasture, Wegener, Hemosiderosis
sistmicas
pulmonar idioptica
Congnitas Fibrosis qustica, quiste broncognico, secuestro pulmonar
Coagulacin intravascular diseminada, trombocitopenia y disfunciones plaquetarias,
Hematolgicas
leucemia, hemofilia
Broncoscopia, puncin-aspiracin con aguja fina, intubacin
Yatrgenas
traqueal, traqueotoma, catter de Swan-Ganz, radioterapia
Anticoagulantes, trombolticos, antiagregantes, amiodarona, fenitona, penicilainas,
Frmacos
propilthuiracilo, abciximab, isocianatos
Ambientales Exposicin a nquel, cromo, asbesto
Traumatismo Contusin pulmonar, cuerpos extraos, inhalacin de txicos
Otras Endometriosis (catamenial), consumo de cocana, crack
Lo primero que tenemos que hacer es confirmar que el sangrado procede de

la va respiratoria y no del rea supragltica ni de aparato digestivo (Tabla 2). En
ocasiones es dificil diferenciarlo ya que una epistaxis posterior sobre la orofaringe
provoca tos y expulsin de sangre por la boca; es posible la aspiracin de sangre del
aparato digestivo y luego expulsarla con la tos as como la deglucin de sangre
procedente de la va respiratoria y su expulsin posterior con el vmito.
Tabla 2. Diagnstico diferencial entre Hemoptisis y Hematemesis

Hemoptisis Hematemesis
Origen Aparato Respiratorio Aparato Digestivo
Expulsin con Tos Vmito
Color Rojo, rosado, espumoso Rojo oscuro, marrn, posos de caf
Acompaada de Saliva Restos alimenticios
Respiratoria: tos, disnea, dolor Digestiva: nuseas, vmitos, molestias
Clnica acompaante
torcico abdominales
191
Hemoptisis Hematemesis
Patologa respiratoria, cardiaca, Enfermedad gastrointestinal: lcera, cirrosis,

Antecedentes
tabaquismo varices esofgicas, AINEs
pH Alcalino cido
Melenas No Con frecuencia
Anemia No es frecuente Habitualmente
Confirmacin Fibrobroncoscopia Fibrogastroscoscopia
AINES: antiinflamatorios no esteroideos.
Una vez confirmada ser necesario valorar su gravedad en funcin de la

cantidad de hemorragia, velocidad del sangrado y la reserva funcional respiratoria del
paciente. Esto determinar la actuacin posterior y la urgencia con la que se debe
realizar el estudio: derivar al hospital o estudio ambulatorio.
Si existe inestabilidad hemodinmica y/o compromiso respiratorio,

independientemente de la cantidad de hemorragia, requiere traslado hospitalario
inmediato con medidas de soporte vital.
El concepto de Hemoptisis Amenazante (5% casos) hace referencia al riesgo

inmediato que existe para la vida del paciente un determinado volumen de hemoptisis.
La amenaza es secundaria a la posibilidad de asfixia por inundacin de la va
respiratoria ms que por las complicaciones hemodinmicas o anmicas. La gravedad
y el curso que tomar es difcil de predecir aunque inicialmente sea de escasa cuanta.
No existen signos clnicos ni radiolgicos que nos permitan predecir una evolucin a
hemoptisis masiva.
ENFOQUE DIAGNSTICO 1,5,9
Para realizar una aproximacin diagnstica inicial:
! Anamnesis
" Antecedentes personales: edad, sexo, enfermedades respiratorias,
cardiacas, enfermedades sistmicas con afectacin pulmonar,
antecedentes de neoplasia, inmunosupresin (tuberculosis,
enfermedades infecciosas), antecedentes de tuberculosis o de
hemoptisis, antecedentes de tromboembolismo pulmonar o de
192
trombosis venosa profunda, inmovilizacin, tabaquismo (EPOC,

neoplasia), enolismo, exposicin laboral, viajes (tuberculosis,
enfermedades parasitarias), expectoracin crnica (EPOC,
bronquiectasias), traumatismo torcico, posibilidad de aspiracin de
cuerpo extrao,...
" Antecedentes familiares de neoplasia o tuberculosis
" Tratamiento actual: anticoagulantes, antiagregantes, antiinflamatorios,...
" Clnica acompaante: tos productiva (infeccin respiratoria,
bronquiectasias, EPOC), expectoracin purulenta (absceso o
neumona), fiebre, disnea (tromboembolismo pulmonar (TEP),
insuficiencia cardiaca), sndrome constitucional (neoplasia o
tuberculosis), hematuria (sndrome de Goodpasture), dolor torcico
pleurtico (TEP),...
" Caractersticas del episodio actual: volumen total de sangrado en un
tiempo determinado, tiempo de evolucin, clnica acompaante,...
! Exploracin fsica
De manera inicial, rpida y peridica se debe realizar una valoracin del estado
hemodinmico y del compromiso respiratorio.
" Compromiso respiratorio: frecuencia respiratoria, empleo de
musculatura accesoria, tolerancia al decbito, cianosis
" Compromiso hemodinmico: frecuencia cardaca, tensin arterial,
perfusin perifrica, signos de insuficiencia cardiaca
" Cavidad oral y rea otorrinolaringolgica. Descartar sangrado
bucofarngeo, sinusitis o granulomas en las fosas nasales
(Granulomatosis de Wegener)
" Auscultacin cardiopulmonar: presencia de soplos o 3 ruido, signos de
insuficiencia cardiaca o valvulopatas; hipofonesis, estridor, crepitantes
(neumona o foco de hemorragia) roncus y sibilantes diseminados
(bronquitis crnica, bronquiectasias) o localizados (obstruccin
bronquial por cuerpo extrao o neoplasia).
" Abdomen: esplenomegalia (ditesis hemorrgicas)
" Piel: telangiectasias (Sndrome de Rendu-Osler), chapetas malares
(estenosis mitral), equmosis, signos de vasculitis
" Miembros inferiores: signos de trombosis venosa profunda o de
insuficiencia cardiaca.
193
" Valorar la presencia de acropaquias (neoplasia, bronquiectasias),

adenopatas (linfoma, TBC, neoplasia), asimetra de pulsos (aneurisma
artico),...
! Exploraciones Complementarias
" Pruebas iniciales
! Radiografa de Trax PA y L: es la prueba de mayor utilidad en Atencin

Primaria aunque es normal en un 20-30% de los casos (siendo las causas ms
frecuentes la bronquitis y las bronquiectasias). Es imprescindible en el estudio
inicial aunque la hemoptisis sea de grado leve ya que los hallazgos
encontrados determinarn la actuacin posterior (Anexo I). Tener en cuenta la
posibilidad de que las lesiones observadas puedan ser antiguas (comparar si
es posible con estudios previos) o corresponder a inundacin del espacio por
sangre procedente de otro origen.
! Anlisis de sangre: Hemograma (anemia, leucocitosis), bioqumica con funcin
renal (sndrome renopulmonar) y coagulacin (ditesis hemorrgicas). Otras
parmetros se solicitarn segn la sospecha diagnstica: anlisis de orina y
sedimento (hematuria en nefropata asociada por vasculitis), marcadores
tumorales, autoanticuerpos,...
! Mantoux
! Estudio del esputo: Baciloscopia (Ziehl), cultivo para micobacterias y cultivo
convencional; estudio citolgico (neoplasia).
! EKG: signos de estenosis mitral, hipertensin pulmonar y otras cardiopatas.
! Gasometra arterial: Prescindible salvo que la hemoptisis sea masiva, exista un
compromiso respiratorio previo o por la repercusin de la hemoptisis.
" Pruebas dirigidas
! Fibrobroncoscopia: Permite la visualizacin directa del rbol traqueobronquial,

la obtencin de biopsias y de muestras as como la aplicacin de medidas
terapeticas. Es til para localizar el punto de sangrado y visualizacin de
lesiones endobronquiales. Es una prueba de gran rentabilidad especialmente si
se realiza durante el sangrado o en las primeras 24-48 horas.
194
! Indicaciones:
" Urgente: hemoptisis amenazante o masiva para localizar el sangrado
" Programada: radiografa normal y factores de riesgo para neoplasia
pulmonar (varn, mayor de 40 aos, fumador de ms de 40
paquetes/ao, duracin de hemoptisis mayor de 1 semana, sospecha
de malignidad: sndrome constitucional, cambios en las caractersticas
de la tos...)
No indicado en: Radiografa de trax normal en paciente no fumador, menor de

40 aos con nico episodio hemoptoico, sin otra clnica asociada; paciente con un
diagnstico no neoplsico conocido que pueda explicar la hemorragia; hemoptisis
recidivantes leves y sin cambios significativos en la historia clnica.
! TAC de trax: Detecta lesiones no visibles en la radiografa, exploracin de las

reas perifricas y la valoracin de hilios pulmonares y mediastino. No existe
acuerdo sobre si es de primera o segunda eleccin con respecto a la
fibrobroncoscopia. Su realizacin conjunta aumenta la rentabilidad diagnstica.
! Otras exploraciones en funcin de la sospecha clnica: Gammagrafa pulmonar

de ventilacin/perfusin (tromboembolismo pulmonar); ecocardiografa
(cardiopata, valvulopata o hipertensin pulmonar); arteriografa (anomalas
vasculares)
TRATAMIENTO 1,67,1012
Ya confirmada la hemoptisis, clasificado al paciente segn la gravedad y

determinado el grado de compromiso hemodinmico y respiratorio, debemos valorar
cual ser el sitio de manejo del paciente.
! Hemoptisis leve
Sern la mayora de casos que veremos Atencin Primaria. La prioridad es
determinar la posible etiologa para tratarla adecuadamente por lo que la anamnesis,
la exploracin fsica y las pruebas complementarias sern fundamentales.
195
" Si el paciente presenta buen estado hemodinmico, buena funcin

respiratoria y una radiografa de trax normal: manejo en Atencin
Primaria y valoracin posterior de derivacin a Neumologa.
" Si inestabilidad hemodinmica y/o compromiso respiratorio: Derivacin
hospitalaria
Actitud a seguir:
" Tranquilizar al paciente y familiares.
" Reposo relativo.
" Antitusgenos (Codena 30 mg/6-8 horas) en el caso de que la tos
constituya un problema o precipite la hemoptisis, valorando la relacin
riesgo-beneficio (riesgo de retener la sangre en la va area).
Contraindicado en pacientes con EPOC evolucionada.
" Antibioterapia emprica si se sospecha causa infecciosa. Amoxicilina
875 mg/clavulnico 125 mg cada 8 horas 10 das; claritromicina 500 mg
1 gr/24 h 10 das; si se sospecha bronquiectasias levofloxacino 500 mg
cada 24 horas o moxifloxacino 400 mg cada 24 horas durante 7 das
(no usar quinolonas en caso de sospecha de tuberculosis por la
posibilidad de desarrollo de resistencia en caso de monoterapia al ser
medicacin de segunda lnea para esta patologa).
" Los ansiolticos no deben usarse sistemticamente, debe valorarse
igualmente el riesgo/beneficio.
" Una vez diagnosticado, tratamiento causal.
" Observacin clnica, ya que aunque el debut haya sido leve, no
sabemos con certeza la evolucin que podra tener.
! Hemoptisis moderada/grave
Son hemoptisis no masivas pero que requieren traslado hospitalario:

" Dieta absoluta
" Reposo absoluto en decbito ipsilateral del lado del que se sospecha
que procede el sangrado para evitar la inundacin del pulmn sano
(evitar la sedestacin ya que facilita la aspiracin y dificulta el drenaje al
exterior).
" Control de constantes (TA, FC, FR, T, SatO2, diuresis)
196
" Va venosa perifrica y administracin de 1500 ml suero glucosalino/ 24

h.
" Cuantificacin del volumen de hemorragia.
" Oxigenoterapia si precisa (como inicialmente no se dispone de
gasometra arterial, valorar si existen signos fsicos que sugieran
compromiso respiratorio).
" Antitusgenos y ansiolticos si precisa (valorar siempre riesgo/beneficio)
" Vigilancia de la evolucin clnica
! Hemoptisis masiva o amenazante
Dada la alta mortalidad (10-25%) su manejo requiere una valoracin y

actuacin inmediata. Nuestra actuacin estar enfocada en asegurar la permeabilidad
de la va area y la oxigenacin, la estabilizacin hemodinmica, localizacin
broncoscpica del origen del sangrado y control de la hemorragia si es posible.
Requiere traslado hospitalario urgente en ambulancia con SVA:

" Dieta absoluta
" Reposo abosluto en decbito ipsilateral y en Trendelemburg para
mejorar la relacin ventilacin/perfusin.
" Control de constantes (TA, FC, FR, T, SatO2, diuresis)
" Dos vas venosas perifricas y administracin inicial de 3000 ml/24 h de
suero fisiolgico.
" Valoracin de la permeabilidad de la va area: disponibilidad de
material de intubacin, frmacos y aspirador
" Oxgenoterapia
" Cuantificar el volumen de sangrado y el ritmo de prdida
" Tratamiento especfico: Fibrobroncoscopia para filiar el origen del
sangrado y aplicacin de tratamientos locales para detener la
hemorragia: instilacin de adrenalina tpica al 1/10.000, instilacin de
suero salino helado, taponamiento endotraqueal, intubacin
endotraqueal selectiva; arteriografa con embolizacin arterial; Ciruga.
197
SEGUIMIENTO 6,13
El pronstico depende de varios factores entre los que se encuentra la

enfermedad causal y el estado general del paciente en el momento de la atencin
mdica. El volumen de hemorragia y la reserva funcional respiratoria son los factores
pronsticos ms importantes .
En general suele ser favorable. El seguimiento en Atencin Primaria debe

realizarse sobre todo en los pacientes con factores de riesgo y en el Servicio de
Neumologa cuando sea necesaria su valoracin.
Los pacientes con alto riesgo de malignidad pero con radiografa,

fibrobroncoscopia y TAC normales, deben controlarse durante tres aos en los que se
repetirn peridicamente dichas pruebas.
CRITERIOS DE DERIVACIN A
NEUMOLOGA/URGENCIAS
! Alta
" Hemoptisis leve con buen estado general, estabilidad hemodinmica,
radiografa de trax normal y una clara sospecha etiolgica que lo
permita.
" Si la radiografa es anormal, la causa de la hemoptisis debe ser
conocida o crnica, no progresiva, con un tratamiento efectivo, sin
riesgo de sangrado mayor en su domicilio y control ambulatorio en 24-
48 horas.
! Derivacin a Neumologa:
" Hemoptisis leve, con buen estado general y radiologa patolgica
" Hemoptisis leve recurrente
" Factores de riesgo de neoplasia, aunque tengan una radiografa normal
" Sospecha de bronquiectasias
! Derivacin Hospitalaria:
" Hemoptisis >30 ml/da
" Hemoptisis leve persistente
198
" Compromiso respiratorio y/o inestabilidad hemodinmica

" Hemoptisis amenazante o masiva
" Hemoptisis asociada a una enfermedad que requiera ingreso
hospitalario
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LA

HEMOPTISIS
Confirmar hemoptisis
Descartar sangrado:
supragltico aparato
digestivo
Valorar gravedad
Leve Moderada/grave Masiva
Prioridad Mal estado general Prioridad

Hallar la etiologa para Criterios de ingreso Mantener permeable la
tratamiento especfico va area y estabilidad
hemodinmica
Rx Trax*
Tranquilizar al paciente Dieta absoluta

Reposo relativo Reposo absoluto
Antitusgeno Decbito ipsilateral/ Trendelemburg
Antibitico Va venosa perifrica
Tratamiento especfico Material de intubacin
Observacin Oxigenoterapia
Control de constantes
Atencin Primaria/
Derivacin Neumologa Traslado Hospital
199
Anexo I: Actitud a seguir segn la radiografa de trax
*Rx Trax PA/L
Patolgica Normal
Estado general
Manejo en
Mal estado Buen estado general
Atencin Primaria
general
Derivacin a Mdidas
Hospital generales
- Antitusgenos
- Antibiticos...
Factores de
Riesgo carc.
Fibrobroncoscopia TAC de broncognico
Trax No
Derivacin a
Neumologa
Recurrente
Esputo hemoptoico
Aislado
Observacin
200
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201
!
CAPTULO 12#
O)
HIPO
M NGELES TOBOSO CAMPOS
203
!
Captulo 12. Hipo
DEFINICIN 1 !
El hipo (singultus, en su denominacin cientfica correcta) se define como una
serie de contracciones espasmdicas, sbitas e involuntarias de las musculatura
inspiratoria, principalmente el diafragma, seguidas de un cierre brusco de la glotis, lo
que origina un sonido peculiar y caracterstico.
La frecuencia de los espasmos oscila de 4 a 60 por minuto y suele ser

constante en la persona que lo padece. A diferencia de otros reflejos (tos, vomito...),
ste no tiene funcin protectora y no parece que desempee ninguna funcin
fisiolgica.
Es un trastorno que todo ser humano puede tener en algn momento de su

vida sin que suponga repercusin para la salud, no obstante, en ocasiones, puede ser
tan intenso y frecuente como para impedir las actividades bsicas de la vida diaria y
originarle sntomas como insomnio, prdida de peso o malnutricin, deshicencias de
cicatrices quirrgicas e incluso bloqueo auriculo-ventricular. En estos casos, los
pacientes deben ser objeto de una atencin mdica que evale las posibles entidades
clnicas subyacentes.
CLASIFICACIN 23
Podemos clasificar el hipo por su duracin en:
! Agudo: tambin denominado crisis de hipo, hipo transitorio, o autolimitado, que

es aquel que dura menos de 48 horas.
! Persistente: que tiene una duracin comprendida entre 48 h y un mes.
! Intratable: si dura ms de dos meses.
El hipo es cinco veces ms comn en hombre que en mujeres. La mayora de

los pacientes evaluados son hombres mayores de cincuenta con comorbilidades. Por
lo tanto el hipo intratable es ms frecuente en los pacientes de cuidados paliativos que
en la poblacin general.
204
!
Captulo 12. Hipo
ETIOLOGA 46
Las causas del hipo son numerosas, pero las ms comunes se localizan a nivel
del tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central. Las causas esofgicas
merecen una especial atencin en caso de hipo persistente, por ser el origen ms
frecuente, sobretodo el reflujo gastroesofgico, presente en los escasos estudios
realizados.
El origen psicgeno no debe ser atribuido con rapidez, algo que se hace con
frecuencia, puede descartarse si aparece durante el sueo. Como frmacos que
inducen hipo, los corticoides y las benzodiacepinas son los ms asociados a su
desarrollo.
! HIPO AGUDO
" Sobredistensin gstrica, tras una comida copiosa
" La ingesta en exceso de bebidas gaseosas
" La hiperinsuflacin que se efecta al realizar una endoscopia digestiva alta
" En etapas postanestesia
" En cambios trmicos ambientales repentinos
" La toma de alimentos o bebidas muy fras o muy calientes.
" La ingesta en exceso de bebidas alcohlicas o de tabaco
" El estrs emocional excesivo
! HIPO PERSISTENTE
" Gastrointestinal: reflujo gastroesofgico (RGE), hernia de hiato, esofagitis,
ulcera gstrica, patologas vesiculares, irritacin del diafragma por patologa
pancretica, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), eventracin, cncer
esofgico o heptico, sarcoidosis o postciruga.
" Neurolgicas: Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos, Les; vasculares:
ictus, malformaciones vasculares, arteritis de la temporal, angioma cavernoso o
aneurismas; Otras: leucoencefalopatias en VIH, traumatismos, neoplasias,
hidrocefalia, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson.
" Toracicas: Pulmonares: neumonas, empiema, asma, tuberculosis, pleuritis,
abscesos, neumotrax, cavernoma; Cardiacas: infarto de miocardio,
pericarditis, miocarditis; Otras: enfermedades mediastinicas, bocio, neoplasias,
hernia diafragmtica, adenopatas, lesiones cervicales.
" Metabolicas: Diabetes, uremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipocaliemia.
205
!
Captulo 12. Hipo
" Toxicas: Frmacos: corticoides, azitromicina, macrlidos, imipenem,

alfametildopa o chicles de nicotina; enolismo, tabaquismo.
" Psicogeno: Pueden ser ansiedad, estrs, reacciones de conversin...(por
exclusin)
Tabla 1. Etiologa del hipo.
" Sobredistensin gstrica, tras una comida

copiosa
" La ingesta en exceso de bebidas gaseosas
" La hiperinsuflacin que se efecta al realizar
una endoscopia digestiva alta
HIPO AGUDO " En etapas postanestesia
" En cambios trmicos ambientales repentinos
" La toma de alimentos o bebidas muy fras o
muy calientes.
" La ingesta en exceso de bebidas alcohlicas o
de tabaco
" El estrs emocional excesivo
" Psicogeno!
" Toxicas!
" Metabolicas!
HIPO PERSISTENTE " Toracicas!
" Neurolgicas!
" Gastrointestinal!
Ante un paciente con hipo persistente en la consulta, debemos realizar una

historia mdica detallada y un examen fsico minucioso antes de realizar cualquier
prueba diagnstica.
! Anamnesis
Es importante obtener las caractersticas del hipo, el tiempo de evolucin, la

forma de presentacin de los episodios, as como los sntomas asociados, en especial
los digestivos (pirosis, disfagia, onicofagia, regurgitaciones), torcicos (dolor, disnea), y
neurolgicos (cefalea, vmitos, alteraciones visuales), ya que son los ms frecuentes
asociados.
Valoraremos sus antecedentes mdicos (diabetes, traumatismo), la presencia

de txicos, toma de medicamentos o cirugas previas.
206
!
Captulo 12. Hipo
Esto orientar la impresin diagnstica, as como los planes teraputicos.
! Exploracin fsica
Debe ser orientado a la bsqueda de anormalidades que pudieran explicar el

hipo:
Auscultacion cardiopulmonar en busca de arritmias, neumonas, tumores;

palpacin abdominal, para detectar masas, visceromegalias o signos de irritacin
peritoneal; palpacin cervical, bocio o adenopatas; exploracin otorrinolaringolgica y
valoracin neurolgica.
En todo paciente deberamos solicitar en primer lugar unas pruebas de

laboratorio bsicas: hemograma, ionograma, bioqumica con funcin heptica, renal y
pancretica, datos analticos que pudieran sugerir una diabetes, trastorno inico o
neoplasia.
Posteriormente de acuerdo con la sospecha clnica se podrn emplear algunas

pruebas diagnosticas complementarias al estudio, como: EKG, que sugiriera
presencia de isquemia o pericarditis, radiografa de trax-abdomen (buscando lesin
mediastinica, hernia hiatal o patologas pulmonares causantes de la irritacin del
nervio vago o frnico).Pensar en la posibilidad de solicitar ecografa abodminal y
endoscopia, si existe desde el principio sospecha de enfermedad digestiva.
207
!
Captulo 12. Hipo
ALGORITMO DIAGNOSTICO DEL HIPO
!!!!!!!!!!!!HIPO!
>!48!H!
Hipo!persistente!
"Anamnesis!(cct,!evolucin,!
antecedentes,!farmacos)!
"Exploracin!fsica!(auscultacin,!
palpacin!abdominal,!cervical...)!
"!Analtica!(hemograma,!bioqumica...)!
!!!!Sospecha!clnica?!
Orientar!para!PPCC!
EKG) Rx) ECO)ABDOMINAL)
Bloqueos! Normal! Normal!

Neumona! Normal!
Arritmias!
Patologa!
Pericarditis! mediastinica! Derivar!al!servicio!de!
Digestivo:!
IAM! Hernia!de!
hiato! ""Phmetria,!manometra!
""Endoscopia!alta!
Derivacin!a!Neurologa:!
""Realizar!RMN/TAC!crneo!
208
!
Captulo 12. Hipo
TRATAMIENTO 89
Las opciones teraputicas se pueden dividir en no farmacolgicas y

farmacolgicas. Si se descubre la etiologa, el abordaje teraputico debe dirigirse
hacia ella. Si la causa se desconoce, como ocurre en general en un principio, pueden
ensayarse diversas medidas farmacolgicas o no.
! NO FARMACOLGICAS
Entre las medidas no farmacolgicas, disponemos de una larga serie de

remedios populares y maniobras teraputicas, soluciones que tienen, en el fondo, una
base fisiolgica:
" Realizar una apnea forzada y respirar en una bolsa, aumenta la concentracin
arterial de CO2, lo que se ha comprobado que inhibe el hipo.
" La estimulacin vagal se consigue bebiendo agua repetidamente, tragando pan
seco o tostado, hielo picado o azcar granulada, lo que estimula la inervacin
del fondo de la orofaringe, al igual que traccionar la lengua o frotar la vula con
un bastoncillo. Tambin podemos realizar una presin digital sobre los globos
oculares o, sobre los nervios frnicos, por detrs de las articulaciones esterno-
claviculares. Incluso se ha descrito el masaje rectal digital.
" Recientemente se ha publicado un artculo en la literatura anglosajona sobre el
uso de la acupuntura tradicional en el tratamiento de dos casos de hipo
persistente con xito, mtodo ya utilizado clsicamente en la medicina china.
En consulta se puede hacer uso de algunas de ellas siempre que no exista

contraindicacin, las ms reconocidas son: estimulacin vagal mediante el paso de
sonda naso gstrica, masaje rectal y oxigenoterapia.
! FARMACOLGICAS
Respeto a los frmacos, no debemos esperar a los resultados de las pruebas

diagnosticas para iniciar un tratamiento, teniendo en cuenta que puede ser necesario
probar varios hasta encontrar uno efectivo para el paciente. No se dispone de ensayos
clnicos aleatorizados ni revisiones sistemticas que avalen la efectividad de
209
!
Captulo 12. Hipo
tratamientos farmacolgicos para el hipo persistente, posiblemente por la escasez de

los casos. La Clorpromazina es el nico frmaco aprobado para esta patologa,
aunque en la ltima dcada, los trabajos llevados a cabo con el baclofeno han
obtenido excelentes resultados, incluso en nios, por lo que actualmente es
recomendable que sea el frmaco de primera eleccin.
" BACLOFENO
Acta a nivel del sistema gabargico inhibiendo la moto neurona presinptica

disminuyendo la actividad del centro del hipo de la medula espinal, lo que relaja el
diafragma. Se recomienda aumentar la dosis de manera paulatina, por via oral,
comenzando con 5 mg/8 h aumentar cada 3 das en 5 mg/toma hasta dosis optima (de
5-20 mg/8 h). Cuidado con el sopor/somnolencia, puede producir tambin delirios,
alucinaciones, mareos, cefaleas, nausea, hipotensin, hipotona, neurotoxicidad y
acumulacin en pacientes con deterioro de la funcin renal.
" CLORPROMAZINA
Es el nico frmaco hasta ahora reconocido por la FDA para el manejo del
hipo. Antagonista dopaminrgico en el hipotlamo (donde se encuentra un
componente del centro del hipo). Se recomienda dosis de inicio 25-50 mg IV o IM en
urgencias cada 8 horas y luego la misma dosis va oral durante 7-10 das. No
administrar en reciente ictus, pacientes con demencia, nios < 1 ao, coma etlico o
barbitrico, riesgo de retencin aguda de orina. Puede producir sedacin,
estreimiento, retencin urinaria, trismus, discinesia, hipertona, impotencia e leo
paralitico.
Otros frmacos alternativos:
Haloperidol, en dosis de 2-12 mg al da va oral, efectivo especialmente en el servicio

de urgencias. No administrar en depresin profunda del SNC o coma, o con toma
alcohol, hipnticos, sedantes, analgsicos potentes, antitusgenos mrficos,
antihistamnicos, por riesgo de depresin respiratoria. Aumenta efecto de
antihipertensivos con el riesgo de hipotensin ortosttica. Entre sus efectos
secundarios se encuentra discinesia precoz con tortcolis espasmdica,
210
!
Captulo 12. Hipo
pseudoparkinsonismo, discinesia tarda, depresin, sedacin, agitacin, somnolencia,

insomnio, cefalea, vrtigo, vmitos, prdida de peso.
Gabapentina en dosis de 300 mg cada 8 horas, si resistencia al baclofeno, afinidad

por receptores GABA, lo que interrumpe el mioclonus del diafragma y la actividad
solitaria del ncleo del hipo. Es un medicamento mejor tolerado que otros, con
probabilidades bajas de neurotoxicidad. Tambin puede producir somnolencia,
discinesia y fatiga.
Omeprazol o AntiH2, si se sospecha la presencia de reflujo gastroesofgico.
Procineticos: Domperidona 10-20 mg cada 8 horas o Metoclopramida 10 mg cada 6

horas o 5-10 mg IM cada 8 horas (antagonismo dopaminrgico).
Otros: carbamacepina, amitriptilina, nifedipino, metilfenidato, lidocana nebulizada,

dexametasona o sertralina.
En casos incontrolables del hipo, incluso tras aumentar la dosis de los

frmacos administrados, y tras realizar un estudio completo de todas las posibles
causas, existe la posibilidad de opciones quirrgicas y de anestesia mediante la
ablacin del nervio frnico, un bloqueo epidural cervical, un bloqueo del nervio
glosofarngeo y frnico para controlar el diafragma.
La Teora de la Medicina China Tradicional y la acupuntura habla del principio

de armonizacin, de algunos puntos especficos que intervienen en los diferentes tipos
de hipo. En algunos estudios realizados con terapia con acupuntura, se hallo 100%
efectividad en resolucin del sntoma, sin efectos secundarios y costo-efectivo. Sin
embargo se necesitan ms estudios para realizar alguna recomendacin fuerte basada
en evidencia, de la acupuntura como alternativa teraputica para el hipo.
ALGORITMO TERAPEUTICO
Apneas!forzadas!!!!!!!!!!! 2.!Medidas!fsicas!
Beber!agua!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Estimulacin! 3.!Frmacos!
Tragar!pan!seco,!
farngea.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
frotar!vula.! EN!URGENCIAS:!!!!!!!!!Haloperidol!
Maniobras!vagales!
2"12!mg/va!oral!!Clorpromazina!
4.!!Ciruga!
(masaje!del!seno!
25!mg/IM.!
carotideo,!
compresin!globos! EN!AMBULATORIO:!!!!!!!!!!!!!
oculares)!
Baclofeno!5"20!mg/8h!!!!!
Clorpromazina!25"50!mg!oral!!
""Alternativas:!!!!!!!!!!!!!
Gabapentina!400!mg/8h!!!!!
Metoclopramida!10!mg/6h! 211
!
!
Captulo 12. Hipo
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!
! !
CAPTULO 13#
O)
NEUMONA
M ESTHER LAPUERTA LOZANO
JOSE A. GARCA GMEZ
213
!
Captulo 13. Neumona
13
RESUMEN :
Las Neumonas adquiridas en la comunidad (NAC) son causa frecuente de morbimortalidad, con una incidencia de 2-10
casos por 1000 habitantes/ao. El porcentaje de pacientes con NAC que requieren ingreso hospitalario es muy variable
segn las series y oscila entre el 12-66%. De estas ingresarn en UCI entre un 8- 14% . Se calcula que un 50- 70% de
las NAC sarn atendidas en un SU en algn momento de su evolucin. En general, el Streptococcus (S) pneumoniae es
la primera causa de NAC. La eleccin del tratamiento emprico ms adecuado depende de: sospecha etiolgica, factores
de riesgo, situacin clnica del paciente y distribucin geogrfica de resistencias; La resistencias de los microorganismos
principales (S. pneumoniae) que causan NAC ha disminuido en los ltimos aos. Los datos ms consistentes son los del
estudio Sauce, publicado en el ao 2010 , y que aportan datos del perodo 2006-2007. En este estudio la penicilina y la
cefotaxima demostraron un 99,8 y un 99,6% de sensibilidad, respectivamente. Los aislamientos de neumococo
obtenidos en el servicio de Microbiologa del Hospital del Aljarafe muestran una tasa e resistencias a Penicilina del 4%,
a Eritromicina del 49% y a Levofloxacno del 14%.
DEFINICION
Proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar debido a

microorganismos patgenos.
CLASIFICACION 46
Segn mbito de adquisicin: Neumona (N) adquirida en la comunidad

(NAC)/Neumona nosocomial (NN)
Segn clnica: tpica/atpica (Tabla 1)
Tabla 1. Caractersticas clnicas de las neumonas atpicas y tpicas.
N tpica (neumoccica): fiebre de presentacin aguda con N atpica (mycoplasma pneumoniae, chlamidia, coxiella,
escalofros, expectoracin herrumbrosa o mucopurulenta, virus y Legionella (hiponatremia, hipofosfatemia, hematuria):
dolor pleurtico, herpes labial, semiologa de condensacin presentacin ms solapada, sin escalofros, tos seca o poco
(soplo tubrico), crepitantes, leucocitos >10000 o < productiva, predominio de sntomas extrapulmonares
4000, y condensacin lobar en la radiografa de trax con (artomaialgias, cefalea, vmitos, diarrea), auscultacin
broncograma areo variable y posible disociacin clnico radiolgica.
En jvenes sin comorbilidades podemos clasificarla segn la siguiente tabla 1.
214
!
Captulo 13. Neumona
ETIOLOGIA 45
La ms frecuente en adultos: Streptococcus pneumoniae, Micoplasma

pneumoniae, virus y Chlamydia pneumoniae (tabla 1)
Tabla 2. Grmenes ms frecuentes y asociacin epidemiolgica
CIRCUNSTANCIA EPIDEMIOLOGICA AGENTE ETIOLOGICO
Aire acondicionado, hospital, hotel Legionella pneumophila
S. pneumoniae, enetrobacterias, Haemophylus (H)

influenzae, Staphylococcus (St) aureus, anaerobios,
Asilos, residencias
Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium (M) tuberculosis, P.
aeruginosa
Prisiones S. pneumoniae, M. tuberculosis
Epidemia de gripe en la comunidad Virus influenza, S. pneumoniae, St. aureus, H. influenzae
Aves Chlamydia psittaci
Animales de granja Coxiella burnetti
Ancianos S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias
Nios Micoplasma
S. pneumoniae, anaerobios, acinetobacter, enterobacterias. ,

Alcoholismo
M. tuberculosis
Diabetes mellitus S. pneumoniae, St. aureus, Legionella
S. pneumoniae, H. influenzae, Pseudomona (P) aeruginosa,

EPOC, fumadores
moraxella catharralis, legionella, Chlamidya pneumoniae
Bronquiectasias, FQ P. aeruginosa, St. aureus
Obstruccin de la va area Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae, St. aureus
Aspiracin gran volumen Anerobios, neumonitis qumica
Tratamiento AB previo S. pneumoniae resistente, enterobacterias, P. aeruginosa,
Legionella(L) ,nocardia sp, aspergillus, , M. tuberculosis, P.

Tratamiento corticideo
aeruginosa, St. aureus
Malnutricin P. aeruginosa
VIH S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis
ADVP S.aureus, anaerobios, M. tuberculosis
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, AB: antibitico, VIH: virus de la inmunodeficiencia adquirida, ADVP:
adictos a drogas va parenteral, FQ: fibrosis qustica
215
!
Captulo 13. Neumona
ENFOQUE DIAGNOSTICO/CRITERIOS DE DERIVACION

48
(Algoritmo 1: Manejo de NAC)
Mediante la clnica (fiebre, sntomas respiratorios variables: aparicin de tos o

empeoramiento de tos crnica con aumento o cambios en el color del esputo, dolor
pleurtico, disnea) y un infiltrado en la radiografa u otra prueba de imagen no
atribuible a otra causa podemos llegar a diagnosticar un proceso neumnico.
Los ancianos pueden tener menos sntomas o menos severos, pudindose

presentar como un cuadro confusional agudo.
! Pruebas complementarias que debemos solicitar:

" Radiografa PA y L de trax: la solicitaremos a todos los pacientes. Podemos
observar condensacin alveolar nica, parcheada (bronconeumona) o infiltrados
intersticiales. Datos de gravedad: derrame pleural, cavitacin, afectacin multilobar.
Radiografa normal podemos ver en pacientes con Pneumocystis jirovecii,
deshidratados, neutropnicos y en las primeras 24 horas de su instauracin. Los
pacientes hospitalizados con sospecha de neumona pero con radiografa de trax
negativa, deben tratarse como tal y repetirla a las 24-48 horas.
" Laboratorio: Solicitaremos (opcional en pacientes ambulatorios) hemograma,
bioqumica general y pulsioximetra (y gasometra arterial si SatO2 <92%)
- En caso de ingreso solicitaremos (antes de la antibioterapia pero sin
retrasarla): tincin de gram y cultivo de esputo o aspirado bronquial, dos
hemocultivos, antgenos urinarios de neumococo y Legionella, y toracocentesis
si liquido pleural > 1 cm en radiografa lateral; siempre en funcin de las
caractersticas de los pacientes y la severidad de la enfermedad.
- La determinacin de marcadores de inflamacin (protena C-reactiva,
procalcitonina) constituye un complemento para la orientacin del diagnstico
etiolgico, as como para la estratificacin dela gravedad de la NAC y en el
seguimiento de la evolucin del paciente.12
VALORACION DE LA GRAVEDAD
Las escalas ms utilizada son la Escala de Fine (tabla 3) (PSI: pneumoniae

severity index) y la escala CURB65 (tabla 4).
! Fine: clasifica a los pacientes en 5 grupos segn la probabilidad de muerte

para decidir el lugar ms idneo para el manejo. Utiliza parmetros de laboratorio, por
lo que no es aplicable en las urgencias de Atencin Primaria.
216
!
Captulo 13. Neumona
Grupo!1:!tratamiento!ambulatorio:!<51!ptos;!<!50!aos!y!sin!comorbilidades!reseadas.!
Grupo!2:!tratamiento!ambulatorio:!<!70!ptos!(a!veces,!observacin)!
Grupo!3:!observacin!24!horas:!71E90!ptos!
Grupo!4:!ingreso!hospitalario:!91E130!ptos!
Grupo!5:!ingreso!hospitalario!(UCI):!>!130!ptos!
*ptos:puntos
Tabla 3. Escala de FINE.
Caractersticas paciente Puntuacin
Factores demogrficos
Edad en varones N aos
Edad en mujeres N de aos-10
Asilo o residencia +10
Comorbilidades
Enfermedad neoplsica +30
Enfermedad heptica +20
Insuficiencia cardiaca congestiva +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Enfermedad renal +10
Examen fsico
Alteracin de la conciencia +20
FR>30 +20
TAS < 90 mmHg +20
T < 35C o > 40C +15
Pulso >=125 lpm +10
Laboratorio y Radiografa
Ph art < 7,35 +30
BUN >=30mg/dl +20
Na < 30mmol/l +20
Glucosa>= 250 mg/dl +10
Hcto <30% +10
paO2 < 60mmHg +10
derrame pleural +10
217
!
Captulo 13. Neumona
! Escala CURB65: Se aconseja el ingreso con una puntuacin >= 2. (Tabla 4)
Tabla 4. Escala CURB65
Caractersticas Puntuacin
Confusin mental 1
Urea srica >7 mmol /l 1
FR>30 1
TAS < 90mmHg o TAD 60 mmHg 1
Edad > 65 aos 1
-Para uso ambulatorio, se valid esta misma escala sin la determinacin de la urea:
escala CRB65. Tambin se recomienda ingreso si puntuacin 1
Hemos de recordar que ninguna regla puede catalogar de forma inequvoca a

los pacientes, por lo que debera prevalecer siempre el buen juicio.
! Criterios de neumona grave de la comunidad:

" Frecuencia respiratoria >30 rpm al ingreso,
" PaO2/FiO2 250 mmHg
" Infiltrados multilobares/ bilateral;
" Creatinina >2 mg/dl o incremento de 2 mg/dl en pacientes con deterioro previo de la
funcin renal;
" Aumento del infiltrado ms del 50% o ausencia de respuesta clnica al tratamiento;
" Hipotensin que requiere lquidos intensivos (PAS<90 mmHg o PAD <60 mmHg);
" Necesidad de ventilacin mecnica invasiva;
" Necesidad de tratamiento vasopresor durante ms de 4 horas.
! Criterios)de)ingreso)directo)en)UCI)(Gua)IDSA/ATS))
" Criterios!mayores:!
E Pacientes!con!shock!sptico!y!necesidad!de!soporte!de!aminas!
E Fallo!respiratorio!que!requiera!IOT!y!ventilacin!mecnica!
" Criterios!menores:!!
E! FR!>!30!rpm!
E! Ratio!PaO2/FiO2!<!250!
E Infiltrado!multilobar!
E Confusin/desorientacin!
E Uremia!(BUN!>!20!mg/dl)!
E Leucopenia!secundaria!a!la!infeccin!(WBC!<!4.000!/!mcl)!
E Trombocitopenia!(Plaquetas!<!100.000!/!mcl)!
E Hipotermia!(T!<!36!C)!
E Hipotensin! (TAS<! 90! mmHg)! que! requiera! una! reposicin! de! fluidos!!!!
agresiva.!!
218
!
Captulo 13. Neumona
# La) presencia) de) un) criterio) mayor) o) tres) menores) sugiere) que) el)
paciente)debe)ser)candidato)a)la)UCI.(Nivel&de&evidencia&IIa)!
)
TRATAMIENTO 913
! MEDIDAS GENERALES EN DOMICILIO:
" Asegurar un entorno seguro y protegido
" Educacin del cuidador
" Capacidad para desarrollar el plan de tratamiento en domicilio
" Eleccin del antibitico (oral o parenteral)
" Oxigenacin
" Cese del hbito de fumar
" Hidratacin
" Nutricin
" Conservacin de una estado general y capacidad funcional (ABVD) aceptables
" Tratamiento de los sntomas: tos y dolor
" Tratamiento de las enfermedades coexistentes (diabetes, insuficiencia ventilatoria
crnica)
" Seguimiento sanitario y posibilidad de acceso inmediato a los servicios sanitarios,
si es preciso
! PACIENTES INGRESADOS: oxigenoterapia, drogas vasoactivas, sueroterapia IV,
ventilacin mecnica, fisioterapia respiratoria, profilaxis tromboemblica.
El tratamiento inicial es emprico y debe comenzarse tan pronto como sea posible.
Datos que sugieren neumococo resistente a penicilina: >65aos, EPOC,

alcohlicos, inmunodeprimidos, pluripatolgicos, contacto con nios en guardera,
ingreso hospitalario reciente, tratamiento con beta lactmicos en ltimos 3 meses
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO RECOMENDADO
GRUPO 1: EN DOMICILIO (CRB65<1 Y CLASE I-II DE LA FINE)
! Probable etiologa neumoccica, < 65 aos, sin comorbilidades:

" Amoxicilina 1 g cada 8 h, 10 dias VO. De eleccin.
" Alternativa: levofloxacino 500 mg o Moxifloxacino 400 mg cada 24
horas, va oral, 7-10 das; Levofloxacino 750 mg cada 24 horas, 5 das.
! NAC de probable etiologa neumoccica mayores de 65 aos o con

enfermedad subyacente crnica y fumadores:
219
!
Captulo 13. Neumona
" Primera eleccin: amoxicilina ms cido clavulnico 875 mg/125 mg

cada 8horas o de 2000/125 mg cada 12 horas, va oral, 10das.
" Alternativa: Levofloxacino 500 mg o moxifloxacino 400 mg cada 24
horas, va oral, 7-10 das; Levofloxacino 750 mg cada 24 horas, 5 das.
! NAC de probable etiologa por grmenes atpicos: Azitromicina 500 mg

cada 24 horas, 3 das. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas, 10-14 das (si sospecha de
coxiella burnetti o chlamydia spp)
! NAC en las que la sospecha etiolgica no se orienta hacia ningn germen:

Levofloxacino 500 mg o moxifloxacino 400 mg/24 horas/VO 7-10 das; Levofloxacino
750 mg/24 horas 5 das. Amoxicilina 1gr/8horas 10das asociado a macrlido (500 mg
azitromicina/24 horas 3 das) VO
GRUPO 2: HOSPITALIZADO (CRB652 Y CLASE III, IV, V DE LA FINE)
! Neumonas sin criterios de gravedad:

" Primera eleccin: Levofloxacino 750 mg cada 24 h, 5 das, VO o IV, o
levofloxacino 500 mg cada 24 h IV o VO, 10 das.
" Alternativa: Amoxicilina-clavulnico 1000/200 mg cada 8 h IV junto un
macrlido, o ceftriaxona 1 g cada 24 h, IM o IV. Cuando el paciente est afebril
cambio a va oral amoxicilina ms cido clavulnico 875 mg cada 8 h, VO hasta
completar 10 das.
" Si sospecha de P. aeruginosa, Piperacilina-tazobactan, cefepima y
carbapenem.
! Neumonas con criterios de gravedad:
S. pneumoniae, L. pneumophila, H. influenzae, St. aureus y bacilos gramnegativos

entricos.
" Primera eleccin: Ceftriaxona 1-2 gr/24 h/IV ms levofloxacino

750mg/24h/IV.
" Alternativa: ceftriaxona 12 g/24 h/IV+ azitromicina (500 mg/24 h IV, 3
das)
" Si P. aeruginosa (bronquiectasias, Fibrosis Quistica, EPOC severa,
corticoterapia con > 10 mg al dia de prednisona, > 4 ciclos de antibiticos (AB) en
220
!
Captulo 13. Neumona
ultimo ao, malnutricin): cefepima 2 g/8 h/IV o piperacilina-tazobactam 4000/500

mg /8 h ms fluorquinolona (levofloxacino 750 mg/24 h/IV) en ambos casos.
! Neumonas con criterios de aspiracin:

" Primera eleccin: amoxicilina con cido clavulnico 2000 mg/200 mg/8
h/IV.
" En neumonas graves aspirativas: ertapenem 1 g/24 h/IV ms
levofloxacino 750 mg/24 h/IV.
" En caso alergia: clindamicina 600 mg/6 h/IV ms levofloxacino 750
mg/24 h/IV.
! Neumonas por St. aureus meticiln resistente: (CA-MRSA) (Gripe previa,

neumona cavitada sin factores de riesgo para aspiracin por anaerobios)
vancomicina 15 mg/Kg peso/12 h/IV; linezolid 600 mg/12 h/ IV; clindamicina 1.2
g/IV
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
! Clases IV y V del Fine,

! Clase III si tras un periodo de observacin en urgencias no es favorable.
! CRB652.
! Indicacin social (el entorno familiar o social no garantiza el cumplimiento de la
medicacin o su evolucin).
! Esplenectoma, patologa neuromuscular o deformidad importante de la caja
torcica.
! NAC con criterios de gravedad.
! Comorbilidades asociadas que puedan empeorar el pronstico.
! Hipoxemia (PO2 menor de 60 mmHg o Saturacin O2 menor de 90% con FiO2
al 21%).
! Hallazgos radiolgicos de derrame pleural o cavitacin.
SEGUIMIENTO AL ALTA: DONDE Y COMO DERIVAMOS
Cuando el paciente alcanza la estabilidad clnica, no presenta otro problema

mdico que precise hospitalizacin, y dispone de un entorno adecuado que asegura el
cumplimiento teraputico.
221
!
Captulo 13. Neumona
ESTABILIDAD CLINICA: Signos vitales normales durante 24 h (T <37,8 C,

FR <24, FC<100, TAS>=90, SatO2>90%), estado mental normal y puede tomar la
medicacin oral.
SEGUIMIENTO: en el caso de ser tratado en el domicilio se realizar una evaluacin a

las 48-72 h. Si existe una buena evolucin clnica se contina con el mismo
tratamiento hasta el final. En el caso de fracaso teraputico o mala evolucin,
derivacin al hospital. Cuando todo va bien, revisin al terminar el tratamiento y al mes
para control de resolucin radiogrfica.
Si el paciente est ingresado: si existe buena evolucin se realiza control radiogrfico

al alta y al mes.
ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LA NEUMONIA 45
Paciente con clnica y EF N. tpica

Pruebas complementarias:
compatible con NAC Rx trax, laboratorio N. atpica
Valoracin de la gravedad Grupo 1: tratamiento ambulatorio: <51 ptos;
(< 50 aos y sin comorbilidades reseadas)
Grupo 2: tratamiento ambulatorio: < 70 ptos (a veces, observacin)
Tabla 2. Escala de FINE! Grupo 3: observacin 24 horas: 71-90 ptos
Grupo 4: ingreso hospitalario: 91-130 ptos
Grupo 5: ingreso hospitalario (UCI): > 130 ptos
CRITERIOS DE NEUMONA GRAVE DE LA COMUNIDAD:
Frecuencia respiratoria >30 rpm al ingreso,

PaO2/FiO2 250 mmHg
Infiltrados multilobares/ bilateral;
Creatinina >2 mg/dl o incremento de 2 mg/dl en pacientes con
deterioro previo de la funcin renal;
Aumento del infiltrado ms del 50% o ausencia de respuesta
clnica al tratamiento;
Hipotensin que requiere lquidos intensivos (PAS<90 mmHg o
PAD <de 60 mmHg);
Necesidad de ventilacin mecnica invasiva;
Necesidad de tratamiento vasopresor durante ms de 4 horas
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
! Clases IV y V del Fine,

! Clase III si tras un periodo de observacin en urgencias no es
favorable
! CRB652
! Indicacin social (el entorno familiar o social no garantiza el
cumplimiento de la medicacin o su evolucin).
! Esplenectoma, patologa neuromuscular o deformidad
*EF: exploracin fsica importante de la caja torcica.
! NAC con criterios de gravedad.
! Comorbilidades asociadas que puedan empeorar el
pronstico.
! Hipoxemia (PO2 menor de 60 mmHg o Saturacin O2 menor222
de 90% con FiO2 al 21%).
! ! Hallazgos radiolgicos de derrame pleural o cavitacin.
Captulo 13. Neumona
NEUMONIA NOSOCOMIAL O INTRAHOSPITALRIA (NN)
DEFINICION
Aquella que ocurre 48 horas o despus de un ingreso hospitalario, que no

estaba incubndose en el momento de la admisin, o bien aquella neumona que se
presenta en los 7 das inmediatos tras el alta hospitalaria. Deben hospitalizarse.
CLASIFICACIN
! PRECOZ: diagnosticada los primeros 4 das de estancia hospitalaria

! TARDIA: diagnosticada a partir del 5 da
Otras neumonas consideradas intrahospitalaria son: 1) Neumona asociada a

ventilacin mecnica (NAVM) es aquella que acontece 48-72 horas tras la intubacin
orotraqueal. 2) Neumona asociada a cuidados mdicos (NACM). En estas se
incluyen: Ingresados en un hospital de agudos por ms de dos das en los 90
anteriores al desarrollo de la neumona; residentes en hospitales de enfermos
crnicos o en residencias o asilos. Receptores de medicacin intravenosa,
quimioterapia o cuidados de heridas en los 30 das anteriores. Hemodilisis.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Necesidad de ingreso en UCI; Necesidad de VM o de una FiO>35% para

mantener una saturacin arterial de oxgeno > al 90%(insuficiencia respiratoria).
Progresin radiogrfica rpida. Neumona multilobar. Cavitacin de un infiltrado
pulmonar. Evidencia de sepsis severa.
FACTORES DE RIESGO
a) anaerobios: ciruga abdominal reciente o aspiracin a las vas respiratorias;

b) Staphylococcus aureus: presencia de coma o traumatismo craneal, diabetes
mellitus o fracaso renal; c) Legionella spp: dosis altas de corticoides, y d)
Pseudomonas aeruginosa: estancia en UCI prolongada, uso corticoides o antibiticos
de amplio espectro, o enfermedad pulmonar estructural.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS : igual que NAC
Si existe VM, aspirado endotraqueal

223
!
Captulo 13. Neumona
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO 1415
! Neumona no grave y sin factores de riesgo:
Etiologa: Bacilos gramnegativos entricos (enterobacterias, Escherichia coli,

Klebsiella, Proteus, y Serratia marcescens); H. influenzae y grampositivos (S.
pneumoniae, S. aureus meticiln sensible).
Tratamiento: amoxicilina-clavulnico 2 g/6-8 h o Cefalosporina de tercera generacin

(ceftriaxona 1 g/12-24 h; cefotaxima 2 g/6-8 h) o levofloxacino 500 mg/24 h.
! Neumona no grave con factores de riesgo, precoz y tarda:
Etiologa: anaerobios, St. aureus, P. aeruginosa, Legionella.
! Neumona grave y precoz con factores de riesgo o Neumona grave de

inicio tardo
Etiologa: P. aeruginosa, acinetobacter o St. aureus meticiln resistente.
Tratamiento 2 y 3: Betalactmico antipseudomona (cefepima 1-2 g/8 h; ceftazidima 2

g/8 h; piperacilina-tazobactam 4-0.5 g/6-8 h; imipenem-meropenem 1 g/8 h) asociado a
aminoglucsido (amikacina15-20 mg/kg/da; tobramicina 5-7 mg/kg/da en dosis
nica). Si alta tasa de infeccin por SARM asociar al tratamiento linezolid 600 mg/12 h
o o vancomicina 15 mg/kg/12 h. Duracin del tratamiento de 7-10 das es eficaz, salvo
para Pseudomona y acinetobacter 14-21 das.
224
!
Captulo 13. Neumona
BIBLIOGRAFIA
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urgencias: influye el ndice de Fine en la toma de decisiones?. Emergencias 2009; 21: 247-254
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(MRSA) pneumonia: current and future options. Review. International journal of antimicrobial agents 36 (2010) 391
400
225
!
!
! !
CAPTULO 14#
O)
REGUDIZACIN EPOC
PATRICIA VILA PECCI
227
!
Captulo 14. Regudizacin EPOC
DEFINICION 18
! La exacerbacin aguda de la EPOC (EAEPOC) se define como un evento

agudo caracterizado por el empeoramiento de los sntomas respiratorios del paciente
(disnea, tos y espectoracin), ms all de los cambios diarios habituales y que
requiere un cambio en su medicacin habitual.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad

prevenible y tratable, con repercusin sistmica, de evolucin progresiva, que se
caracteriza por la presencia de obstruccin crnica al flujo areo, poco reversible, que
no cambia significativamente en varios meses y asociada a una reaccin inflamatoria
anmala de la va area frente a partculas nocivas o gases. El desarrollo de
exacerbaciones y comorbilidades pueden incrementar su gravedad.
Existe una gran variabilidad individual en la frecuencia y gravedad de las

exacerbaciones entre los pacientes con EPOC, dependiendo de muchos factores
como el grado de obstruccin bronquial basal, la edad avanzada, aos de evolucin de
la enfermedad, hipersecrecin basal de moco con la tos, historia de exacerbaciones
y/o de hospitalizacin previa, uso de antibiticos o corticoides sistmicos en el ltimo
ao y enfermedades asociadas.
La EAEPOC supone una importante causa de morbilidad, empeorando el pronstico a
largo plazo y pudiendo ser en s mismas un factor independiente de mortalidad en los
pacientes con EPOC.
ETIOLOGA 2,7,9
Pueden estar precipitadas por mltiples factores:
! Infecciones respiratorias: siendo las ms frecuentes las infecciones virales

del tracto respiratorio superior y las infecciones del rbol traqueobronquial.
Suponen del 60-80% de las exacerbaciones.
" Vricas: algunos autores sugieren que son ms frecuentes que las
bacterianas y responsables hasta del 56% de todas las exacerbaciones.
El virus detectado con mayor frecuencia es el picornavirus (17.3%),
seguido del influenza, virus respiratorio sincitial, coronavirus,
parainfluenza y adenovirus.
228
!
" Bacterianas: En pacientes con obstruccin leve o moderada, en

general las bacterias aisladas con ms frecuencia son: Streptococcus
(S) pneumoniae, Haemophilus (H) influenzae y Moxarella (M)
catarrhalis. En pacientes con obstruccin grave o muy grave, estos
mismos organismos suelen estar presentes junto con enterobacterias
como Eschericchia (E) coli o Klebsiella (K) pneumoniae. La infeccin
por pseudomonas tienen peor pronstico y son factores de riesgo para
su desarrollo:
- la hospitalizacin reciente;
- la administracin de antibiticos al menos en cuatro ocasiones al
ao, o en los ltimos tres meses, as como de corticoides orales;
- su aislamiento en una exacerbacin previa;
- pacientes con exacerbaciones graves o que requieran
ventilacin mecnica.
-
! Inadecuada cumplimentacin del tratamiento de base con frmacos
inhalados.
! Exposicin a txicos ambientales.
! Empeoramiento de enfermedades coexistentes: la insuficiencia cardiaca
aumenta las probabilidades de ingreso hospitalario y de mortalidad, cardiopata
isqumica, tromboembolismo pulmonar o infecciones sistmicas.
! De causa desconocida: hasta en un 30% de las ocasiones
229
!
Es fundamentalmente clnico por lo que debe centrarse en: Historia clnica,

deteccin de signos de gravedad y diagnstico diferencial
Tabla 1. Enfoque diagnstico de la EAEPOC
Signos de
Historia clnica gravedad (Derivar Diagnstico diferencial
Hospital)
! El estado sintomtico basal (disnea, ! Uso de la " Causas Respiratorias

tos, purulencia y cantidad de musculatura - Exacerbacin de la
expectoracin) del paciente junto accesoria de la EPOC
con los cambios diarios que respiracin - Neumona
aparecen en los mismos en situacin ! Respiracin - Neumotrax
estable en cuanto a intensidad y paradjica - Embolia pulmonar
duracin de los sntomas para ! Empeoramiento o - Derrame pleural
compararlos con los cambios nueva aparicin de - Carcinoma
sintomticos actuales para poder cianosis central broncognico
diagnosticar la EAEPOC ! Signos de - Fractura costal
! Adems deberemos preguntar por insuficiencia
antecedentes personales que estn cardiaca derecha " Causas cardiacas
relacionados con la aparicin de una ! Datos de - Insuficiencia
EAEPOC complicada encefalopata cardaca
" Edad avanzada y muchos hipercpnica - Arritmias cardacas
aos de evolucin de la (alteracin nivel de " Otras
enfermedad conciencia o - Obstruccin de la va
" Hipersecrecin basal de asterixis ) area superior
moco con la tos ! Inestabilidad - Frmacos (sedantes,
" Grado de limitacin basal hemodinmica narcticos,
flujo areo (FEV1/Pick- betabloqueantes no
flow) selectivos, etc.)
" Existencia comorbilidades - Fractura vertebral
" N de exacerbaciones
graves(Hospitalizaciones)
en el ltimo ao: (fenotipo
agudizador si ms de 2)
" Necesidad previa de
ventilacin mecnica
" Riesgo de infeccin por
pseudomonas
! En la atencin ambulatoria de la exacerbacin, se aconseja el uso de la

pulsioximetra.
230
!
! No se recomienda realizar la radiografa de trax de rutina; slo es pertinente

en el caso de mala evolucin clnica o sospecha de neumona.
! El electrocardiograma permite descartar arritmias.
! El anlisis de esputo deber considerarse en aquellos casos que presenten
frecuentes exacerbaciones, necesidad de ventilacin asistida y/o ante un
fracaso antibitico.
! No se consideran necesarios la realizacin de la espirometra o la
determinacin del flujo espiratorio mximo (FEM), ya que ofrecen poca
informacin, pues los cambios observados en estas variables durante la
exacerbacin suelen ser pequeos, sus valores absolutos pueden ser
incorrectos y tcnicamente son difciles de obtener en estas circunstancias.
TRATAMIENTO 15,926
El objetivo ser minimizar el impacto de la actual exacerbacin y prevenir el

desarrollo de futuras exacerbaciones.
Tratamiento farmacolgico:
! Oxigenoterapia: objetivo SatO2 88-92%. Es preferible el uso de
mascarilla tipo Venturi porque permite dosificacin ms precisa.
! Broncodilatadores:
" De accin corta (salbutamol, terbutalina, ipratropio): aunque
no cuentan con ensayos controlados los -2 agonistas y
anticolinrgicos de accin corta son los broncodilatadores
preferidos y de primera eleccin en todas las guas de prctica
clnica en la exacerbacin de EPOC (GR C). No existen
evidencias de mayor eficacia de uno con respecto al otro, ni que
de su combinacin mejore el FEV1 frente al uso por separado,
es preferible iniciar con agonista -2 de accin corta al ser de
inicio de accin ms rpido aunque duracin ms corta del
efecto y si la respuesta no es suficiente aadir el anticolinrgico
de accin corta (siempre que no exista patologa cardiaca que
pueda descompensarse con los agonistas -2 donde lo ms
lgico sera comenzar con ipratropio).
231
!
Los broncodilatadores de accin larga no han demostrado hasta

ahora eficacia en la EAEPOC pero se recomienda mantener el
tratamiento previo a la exacerbacin.
En cuanto a la aplicacin de estos medicamentos, la
nebulizacin no se ha demostrado ms efectiva que los
inhaladores manuales si se tiene una buena tcnica de
inhalacin en paciente con EAEPOC (GR A) pero es oportuno
destacar que dentro de los inhaladores, los MDIs con cmaras
espaciadoras tienen la ventaja de no precisar una gran
profundidad en la inspiracin ni una complicada tcnica que
precise de vigilancia por personal entrenado. De hecho, la
sustitucin de los nebulizadores por MDI con cmaras
espaciadoras en servicios de urgencias se ha asociado con
ventajas en trminos de duracin del tratamiento, as como de
otros parmetros fisiolgicos y econmicos.
" Metilxantinas: La indicacin de teofilina intravenosa se
limita a pacientes que no hayan obtenido una respuesta
favorable con los broncodilatadores. En estas
circunstancias es importante: monitorizar sus niveles,
tener en cuenta sus potenciales efectos adversos y sus
interacciones farmacolgicas (GR B)
! Corticoesteroides sistmicos: disminuye el tiempo de recuperacin,

mejoran la funcin pulmonar, volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1), y la PO2 (GR A). Adems disminuyen el porcentaje de
fracasos en el tratamiento, la necesidad de tratamiento adicional, los
das de ingreso y el riesgo de recada precoz. La dosis recomendada es
de 30-40 mg/da durante 10-14 das (GR D). Deberan recibir ciclo de
corticoides la mayora de EPOC moderado/grave con reagudizacin. En
enfermedad grave y cuando no sea posible su administracin oral
pueden prescribirse inicialmente intravenosos.
! Budesonida nebulizada solamente se puede considerar como una
alternativa a los corticoides orales en el tratamiento de la EAEPOC.
Debe mantenerse dosis previas a exacerbacin.
! Antibiticos: Se recomienda administrar una pauta de antibiticos en
los siguientes casos:
232
!
" Pacientes con EAEPOC y presencia de los tres sntomas

cardinales: aumento de la disnea, aumento del volumen del
esputo y de la purulencia del esputo (Criterios Anthonisen)(GR
B).
" Pacientes con EAEPOC y con dos de los sntomas cardinales si
uno de ellos es la presencia de esputo purulento (GR C).
" Pacientes que requieren ventilacin mecnica (GR B).
" Clnica sugestiva de neumona.
La duracin recomendada es entre 5-10 das (GR D).
Por consenso a nivel nacional, existen unas recomendaciones que

sugieren qu tratamiento antibitico emplear en pacientes con EAEPOC
atendidos en Atencin Primaria de la siguiente manera:
- Pacientes con obstruccin moderada al flujo areo, sin

sntomas de gravedad y sin factores de riesgo para la
infeccin por Pseudomona: est indicado iniciar tratamiento
emprico con amoxicilina/clavulnico a dosis de 875/125 mg
va oral cada 8 horas. En pacientes con alergia a la penicilina
o si no se consiguen los beneficios esperados, se recomienda
levofloxacino 500 mg va oral cada 24 horas durante 5 das o
moxifloxacino 400 mg va oral cada 24 horas durante 5 das.
- Pacientes con obstruccin grave o muy grave del flujo areo,
sntomas de gravedad o factores de riesgo para infeccin por
- Pseudomona: en estos casos deber iniciarse tratamiento con
antibiticos de segunda lnea y preferiblemente con
fluoroquinolonas : ciprofloxacino 750 mg va oral cada 12
horas durante 10 das, levofloxacino 500 mg va oral cada 24
horas durante 5 das o moxifloxacino 400 mg va oral cada 24
horas durante 5 das.
233
!
MEDIDAS NO
CIRCUNSTANCIA ELECCION GR ALTERNATIVA GR
FARMACOLGICAS
MODIFICADORA
Alrgicos a
betalactmicos - Abstencin de
o tabaco.
falta de - Rehabilitacin
En caso de que est
respuesta: B respiratoria.
indicado:
Levofloxacino - Educacin
EAEPOC FEV1>50% Amoxicilina/clavulnico
oral, 500 mg sanitaria,
(moderado o leve) en oral,
cada - plan de
pacientes <65 aos y 875 mg/125 mg cada 8 A
24 horas, 5-7 autocuidados de la
sin horas,
das, D enfermedad.
comorbilidad* 7-10 das
Cefalosporina - Buena hidratacin
orales de 2 oral
3 - Nutricin adecuada
generacin
Amoxicilina/clavulnico
oral, C
875 mg/125 mg cada 8
horas,
EAEPOC FEV1>50%
7-10 das
(moderado o leve) y
Levofloxacino oral, 500
con comorbilidad*
mg C
cada 24 horas, 5-7 das
Alrgicos a
betalactmicos
o
falta de
EAEPOC FEV1<50% oral,
respuesta:
(grave) sin riesgo de 875 mg/125 mg cada 8 A A
Levofloxacino
infeccin por P. horas,
oral, 500 mg
aeruginosa** 7-10 das
cada
24 horas, 5-7
das
Si fallo en la
respuesta:
EAEPOC FEV1<50% Levofloxacino oral, 500
Derivar al
(grave) con riesgo de mg A
hospital para
infeccin por P. cada 24 horas, 5-7 das
tratamiento
aeruginosa**
parenteral.
Tabla 2. Tratamiento en la EAEPOC.
*Comorbilidad: Diabetes mellitus, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, cardiopata isqumica,
insuficiencia cardiaca.
**Criterios de riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa: haber recibido tratamiento
antibitico en los ltimos 3 meses o en ms de 4 ocasiones durante el ltimo ao. Otros factores de riesgo
son: uso de corticoides orales, hospitalizacin reciente, aislamiento previo de P. aeruginosa, alteracin
funcional muy grave (FEV1<30).
! Mucolticos: no se recomiendan en el manejo de la exacerbacin de

EPOC. No han demostrado ningn beneficio sobre la disnea, la funcin
pulmonar, la saturacin de oxgeno ni la reduccin de la estancia
hospitalaria.
234
!
Ventilacin mecnica:
! Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI)

La VMNI disminuye significativamente la mortalidad, evita las
complicaciones de la intubacin orotraqueal y acorta la estancia
hospitalaria de los pacientes (GR A).
Est indicada en los EAEPOC que cumplan al menos dos de los
siguientes criterios.
" Disnea moderada o severa, con empleo de msculos accesorios
y movimientos respiratorios paradjicos toraco-abdominales.
" Acidosis moderada a severa (pH >=7.35), con hipercapnia,
paCO2> 45 mmHg
" Frecuencia respiratoria entre 25 y 35 rpm.
La modalidad de VMNI ms usada es ventilacin a presin positiva con

doble soporte de presin (BIPAP) y siempre con baja FiO2.
La combinacin de la VMNI con presin de soporte (10-15 cm H2O) y
presin espiratoria positiva (PEEP; 4-6 cm H2O) ha demostrado ser la
forma ms efectiva de ventilacin.
Contraindicaciones de la VMNI:
" Parada respiratoria.
" Inestabilidad hemodinmica, arritmias no controladas o
hipotensin que no cede con fluidoterapia.
" Disminucin del nivel de consciencia.
" Falta de cooperacin del paciente.
" Secreciones bronquiales espesas o abundantes, con tos
ineficaz.
" Ciruga facial o gastroesofgica reciente.
" Traumatismo craneofacial o quemaduras faciales.
" Obesidad mrbida.
Monitorizacin y controles de la VMNI
" Adaptacin del paciente a la interfase y al respirador.

" Frecuencia y ritmo cardaco.
" Frecuencia respiratoria.
" Nivel de conciencia.
235
!
" Saturacin arterial de oxgeno detectada mediante

pulsioximetra.
" Control gasomtrico
! Ventilacin mecnica invasiva (VMI): se emplear en pacientes con

exacerbacin aguda que presenten un deterioro sistmico multiorgnico,
disminucin del nivel de conciencia, fracaso de la VMNI porque no se tolere o
est contraindicada. Esta tcnica precisar de ingreso del paciente en una UCI.
Considerar el empleo de Ventilacin Mecnica cuando exista:
" Disnea severa con uso de msculos accesorios y respiracin
paradjica toraco-abdominal, que no mejora con el tratamiento
inicial.
" Frecuencia respiratoria superior a 35 rpm.
" Hipoxemia crtica PaO2< 40 mmHg PaO2/FiO2< 200.
" Acidosis severa, pH< 7,25 e hipercapnia (PaCO2> 60 mmHg).
" Somnolencia o disminucin del estado de consciencia.
" Presencia de complicaciones cardiovasculares, como
hipotensin o Insuficiencia Cardiaca.
" Otras complicaciones tales como alteraciones metablicas,
sepsis, neumona, tromboembolismo pulmonar, barotrauma,
derrame pleural masivo.
" Fracaso de la VMNI.
Nunca demorar la intubacin orotraqueal (IOT) de un paciente

hasta el agotamiento total.
Aspectos a tener en cuenta:
" Sedacin profunda con midazolan (0.15 0.4 mg/kg IV en 20-

30 s seguido de dosis mantenimiento(DM) de 0.1 mg/kg/h o
propofol (en bolos de 40 mg IV cada 10 segundos hasta
conseguir induccin o mximo de 2.5 mg/Kg en < 55 aos 1.5
mg/kg en > 55 aos; seguido de DM 1-4 mg/kg/h) (este ltimo
tiene efecto broncodilatador) para alcanzar un grado 4-5 en la
escala de Ramsay (Dormido con breves respuestas a la luz y
sonido Dormido con slo respuesta al dolor) 236
!
!
" Analgesia con fentanilo (bolos de 0.05 0.10 mcg/kg cada 2-3
min hasta conseguir efecto deseado) o morfina (0.1 mg/kg a
unos 2 mg/min, repetir cada 20-20 min hasta alivio sntomas o
dosis mxima 25 mg y seguir DM 0.02 mg/kg/h)
" Usar el tubo endotraqueal ms grueso que podamos de acuerdo

a la anatoma del paciente
" Premedicar con atropina 5 min antes (0.6 mg 0.01 mg/kg con
max 0.4 en nios IV) o anestsicos locales.
" Evitar el uso de relajantes neuromusculares y si es preciso, usar
vecuronio (disminuye la liberacin de histamina).
Parmetros de Ventilacin Mecnica:

" Ventilacin controlada (Modo control volumen)
" FiO2: 60-100%
" FR:8-12 rpm
" Vt: 6-8 ml/kg
" Relacin I:E : 1:3: para favorecer la espiracin y evitar la
autoPEEP.
" PEEP: 0 cm H2O
" Presin pico < 30 cm H2O
" Monitorizacin mediante capnografa/capnometra
Manejo de las EAEPOC
Dependiendo de la severidad de la exacerbacin y/o de la situacin basal del paciente,

el manejo deber ser hospitalario o podr ser extrahospitalario (ms del 80% de las
exacerbaciones).
Criterios de gravedad que precisan valoracin y/o ingreso hospitalario seran:
! Marcado incremento en la intensidad de los sntomas, tales como

incremento sbito de la disnea de reposo
237
!
! EPOC severo de base y/o edad avanzada (si EAEPOC leve puede no
precisar asistencia hospitalaria).
! Signos de gravedad (arriba descritos)
! No respuesta a tratamiento inicial
! Presencia de comorbilidades graves (Insuficiencia cardiaca, nueva a
paricin de arritmia)
! Exacerbaciones (hospitalizaciones) frecuentes
! Necesidad de descartar determinadas complicaciones (TEP, neumona,
etc)
! Soporte domiciliario insuficiente
! EAEPOC leve/moderada: (Ausencia criterios de gravedad)

" Oxgenoterapia con objetivo de SatO2 88 92 %
" Tratamiento broncodilatador in situ (Salbutamol 4-10
pulsaciones en cmara 2.5 mg diluidos en 3 ml de suero
fisiolgico 0.9% nebulizados. Ipratropio si cardiopata que
pueda descompensarse con salbutamol en 250-500 mg
nebulizado o 4-8 pulsaciones en cmara si no es posible
nebulizado).
VER EVOLUCIN
" Si evolucin favorable: tratamiento ambulatorio con

broncodilatadores accin corta a demanda (ipratropio 120 mcg
/6 horas y/o salbutamol (600mcg) o terbutalina (1000 mcg) cada
4/6 horas) + valorar 40 mg de Prednisona Oral 10 14 das en
EPOC moderados y leves si incremento importante de sntomas
y/o evolucin no del todo favorable + Antibioterapia si cumple
criterios.
Control en 72 horas por su Mdico de Atencin Primaria
" Si evolucin desfavorable: Tratar como EAEPOC grave
! EAEPOC grave: (Presencia criterios de gravedad)

" Asegurar va area si peligra
" Oxigenoterapia para mantener SatO2 88-92%
238
!
" Salbutamol 2.5 10 mg + ipratropio 500 mcg nebulizados

pudiendo repetir la dosis a los 30 minutos.
" Prednisona 40 mg oral o Metilprednisolona 40 mg IV
VER EVOLUCIN
" Si evolucin favorable: TRASLADO A HOSPITAL

" Si evolucin desfavorable: Ventilacin mecnica No invasiva y
si no mejora o no la tolera: Ventilacin mecnica invasiva.
TRASLADO A HOSPITAL
239
!
!
ALGO RITMO DIAGNS TICO TERAPUTICO DE LA EAEPOC
!
!
Anamnesis!
! Exploracin!
LEVE/MODERADA)
! Sat!O2! GRAVE)
(sin!criterios!de!gravedad)!
! Criterios!de!Gravedad! (con!criterios!de!gravedad)!
!
0O2!VMK!(SAT!O2!880
92%)! CAsegurar)va)area)
0Salbutamol)4010!puls!IP! 0O2!VMK!(SAT!O2!88092%)!
)!!!!!Ipratropio!408!puls!! 0Salbutamol)2.5!010!mg!NEB)!!!!!
IP! 0Ipratropio!!500!mcg!NEB!
0Valorar!Prednisona)40! 0!Prednisona)40!mg!VO!!
Metilprednisolona!40!mg!IV!!!!
(!si!no!dada!en!paso!
anterior)!
Ver!evolucin! )
)
!
FAVORABLE) DESFAVORABLE) TRASLADO!

(Tto!domicilio)! HOSPITAL!
MALA!RESPUESTA!!
0roncodilatadores!
Valorar!ventilacin)
accin!corta!a!
demanda!! mecnica!
0Valorar!pauta!de!
corticoides!oral!y!
antibitico!
0Control!MAP!24072!h.!
IP: inhalacin presurizado en cmara espaciadora; NEB: nebulizacin; VO: va oral; IM:
va Intramuscular; IV: Va intravenosa; MAP: mdico atencin primaria, Tto: tratamiento
!
Control!por!MAP!!
en!72!horas!
240
!
BIBLIOGRAFA
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!
!
242
!
! !
CAPTULO 15!
O!
CRISIS ASMTICA
PATRICIA VILA PECCI

243
Captulo 15. Crisis asmtica
DEFINICIN 13
La exacerbacin asmtica (crisis, ataque) consiste en un incremento

progresivo de la disnea, tos, sibilancias u opresin torcica acompaadas de
una cada del flujo espiratorio que puede ser cuantificada por medidas simples
de funcin pulmonar como el FEM ( flujo espiratorio mximo) y/o el FEV1
(volumen expirado en primer segundo).
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas

respiratorias, que adems del componente inflamatorio cursa con una
hiperrespuesta bronquial (broncoespasmo) ante determinados estmulos, dando
lugar ambos, a una obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente
reversible, ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente.
CLASIFICACIN 1
Segn la rapidez de instauracin de las crisis, existen dos tipos: las de

instauracin lenta (normalmente en das o semanas) y las de instauracin
rpida (en menos de tres horas), que deben identificarse por tener causas,
patogenia y pronstico diferentes. Las de instauracin lenta (ms del 80% de las
que acuden a Urgencias) se deben frecuentemente a infecciones respiratorias
altas o a un mal control de la enfermedad por mala adhesin teraputica; el
mecanismo fundamental del deterioro es la inflamacin y la respuesta al
tratamiento es tambin lenta.
Las de instauracin rpida se deben a alrgenos inhalados, ingesta de

frmacos (AINE o frmacos -bloqueantes), alimentos (por aditivos y
conservantes) o estrs emocional; el mecanismo es el broncoespasmo y,
aunque tienen una mayor gravedad inicial (con riesgo de intubacin y muerte), la
respuesta al tratamiento es mejor y ms rpida.
244
MANIFESTACIONES CLNICAS 25
La intensidad de las exacerbaciones es variable, cursando en ocasiones

con sntomas leves e indetectables por el paciente y en otras con episodios muy
graves que ponen en peligro su vida, siendo prioritario detectar este tipo de
crisis graves a tiempo para instaurar el tratamiento lo antes posible y as evitar
complicaciones.
Hay pacientes con un mayor riesgo para padecer crisis de asma grave
con riesgo vital existiendo determinadas caractersticas clnicas relacionadas
con dicho riesgo:
! Episodios previos de asma grave (por ejemplo: que han requerido

intubacin o con acidosis respiratoria).
! Ingresos hospitalarios en el ao previo por asma o dos o ms visitas a
urgencias en el ao anterior.
! Control con tres o ms clases de frmacos antiasmticos.
! Abuso de agonistas -2 adrenrgicos en aerosolterapia.
! Comorbilidad cardiovascular
! Factores psicosociales:
" Incumplimiento en el tratamiento y revisiones.

" Escaso contacto con los profesionales de atencin primaria.
" Alta voluntaria hospitalaria.
" Trastornos psiquitricos asociados (alexitimia, actitudes de
negacin, depresin...) que dificulten adhesin al tratamiento.
" Abuso de alcohol y otras drogas.
" Obesidad.
" Aislamiento social.
" Abusos infantiles.
" Desempleo
Es de vital importancia en estos pacientes una buena educacin que les

permita:
1. Una correcta deteccin de sntomas y signos (disminucin del flujo

espiratorio mximo o Peak-Flow (PEF) mediante automedidas en
domicilio) que indiquen inicio de una exacerbacin.
2. Adoptar una correcta actuacin ante la aparicin de los mismos. 245

1, 69
ENFOQUE DIAGNSTICO (Tabla 1)
Tabla 1 .CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL ASMA
Crisis Parada respiratoria

Crisis leve
moderada-grave inminente
Leve Moderada-intensa Muy intensa
Disnea
Habla Prrafos Frases-palabras
Aumentada >20 - 30 >40 <10-12
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca < 100 >100 - 120 Bradicardia/Hipotensin
Ausentes Presente Movimiento paradjico
Uso musculatura
Toracoabdominal.
accesoria
Agitacin psicomotriz
Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorio
Nivel de consciencia Normal Normal Disminuido
Ausente >10 - 25 mm Hg Ausencia
Pulso paradjico
(fatiga muscular)
FEV1 o PEF >80% Moderada<80% <33%
(valores referencia) Grave<50%
Sat O2 (%) >95% 90 - 95 % < 90%
!
! Anamnesis y exploracin
La valoracin de la crisis se realiza en dos etapas:
" Inicial (o esttica). Sus objetivos son:
- Identificar los signos y sntomas de compromiso vital e inminencia de

parada cardiorrespiratoria (alteracin del sensorio o de la consciencia,
bradicardia, hipotensin, cianosis, trax "silente" o agitacin psicomotriz).
El resto de signos y sntomas tienen una escasa utilidad, debido a la
pobre correlacin con el grado de obstruccin y a la gran variabilidad en
su interpretacin (GR C).
- Orientar sobre el origen asmtico de los sntomas, la duracin de la crisis

y el tratamiento previo
- Identificar a los pacientes con factores de riesgo de crisis grave

comentado anteriormente
- Medir de forma objetiva el grado de obstruccin al flujo areo mediante la

determinacin del volumen espiratorio forzado en el primer segundo 246
(FEV1 ) o mediante el flujo espiratorio mximo (PEF); y su repercusin en

el intercambio gaseoso (SatO2)
" Tras la respuesta al tratamiento (o evaluacin dinmica). Sus objetivos son:
- Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstruccin al flujo

areo respecto a los valores iniciales (valoracin continua de SatO2 y
clnica ms valoracin cada 30 min de PEF)
- Valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnsticas.
Peak-flow (PEF)
La valoracin objetiva del grado de obstruccin al flujo areo mediante

espirometra (FEV1) o con medidor de PEF permite determinar la gravedad
inicial y evaluar la respuesta al tratamiento. En funcin de los valores obtenidos
se considera exacerbacin leve si el FEV1 o PEF es igual o superior al 80% de
su valor terico o mejor valor personal previo respectivamente; moderada, si el
FEV1 o el PEF est entre el 80% y el 50%, y grave si estos valores son inferiores
al 50%. Se debe realizar PEF cada 30 minutos para ver respuesta funcional. Se
estima que la respuesta funcional al tratamiento es satisfactoria cuando el FEV1
o el PEF son superiores al 80% del valor terico o mejor valor personal
mantenido durante 3-4 horas. La respuesta teraputica inicial de la obstruccin
al flujo areo es el principal factor pronstico en la valoracin de la crisis. (GR C)
El uso de PEF es ms factible en urgencias de atencin primaria que la

espirometra por su menor precio y su mayor manejabilidad y transportabilidad.
Valores referencia de PEF en las Tablas 2, 3,4.
Tabla 2. PROMEDIO DEL PICO FLUJO ESPIRATORIO PARA HOMBRES NORMALES (l/min)
EDAD! PESO!
! 152$cm! 165$cm! 178$cm! 191#cm! 203$cm!
20! 554! 602! 649! 693! 740!
25! 543! 590! 636! 679! 725!
30! 532! 577! 622! 664! 710!
35! 521! 565! 609! 651! 695!
40! 509! 552! 596! 636! 680!
45! 498! 540! 583! 622! 665!
50! 486! 527! 569! 607! 649!
55! 475! 515! 556! 593! 634!
60! 463! 502! 542! 578! 618!
65! 452! 490! 529! 564! 603!
70! 440! 477! 515! 550! 587!
247
Estos%valores%representan%los$valores$normales$medios$dentro$de$100L/min.$Los$valores$
predictivos+para+minoras+afroamericanas+e+hispanos+son+aproximadamente+de+un+10%+ms+
bajo.
Tabla 3.PROMEDIO DEL PICO FLUJO ESPIRATORIO PARA MUJERES NORMALES (l/min)
EDAD! PESO!
! 140$cm! 152$cm! 165$cm! 178$cm! 190$cm!
20! 390! 423! 460! 496! 529!
25! 385! 418! 454! 490! 523!
30! 380! 413! 448! 483! 516!
35! 375! 408! 442! 476! 509!
40! 370! 402! 436! 470! 502!
45! 365! 397! 430! 464! 495!
50! 360! 391! 424! 457! 488!
55! 355! 386! 418! 451! 482!
60! 350! 380! 412! 445! 475!
65! 345! 375! 406! 439! 468!
70! 340! 369! 400! 432! 461!
Estos%valores%representan%los%valores%normales%medios%dentro%de%80L/min.%Los%valores%
predictivos+para+minoras+afroamericanas+e+hispanos+son+aproximadamente+de+un+10%+ms+
bajo.!
Tabla 4. PROMEDIO DEL PICO FLUJO ESPIRATORIO PARA NIOS NORMALES (l/min)
PESO! PEF! PESO! PEF!

cm! L/min! cm! L/min!
109! 147! 142! 320!
112! 160! 145! 334!
114! 173! 147! 347!
117! 187! 150! 360!
119! 200! 152! 373!
122! 214! 155! 387!
124! 227! 157! 400!
127! 240! 160! 413!
130! 254! 163! 427!
132! 267! 165! 440!
135! 280! 168! 454!
137! 293! 170! 467!
140! 307! ! !
!
248
Pulsioximetra
La medicin de la saturacin del oxgeno mediante pulsioximetra es

necesaria en todos los pacientes con FEV1 o PEF menor del 50% de su valor
terico (GR D).
3,8, 1020
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son mantener una saturacin de oxgeno

adecuada y reducir la obstruccin e inflamacin bronquial de las vas areas,
previniendo recadas. Existe evidencia consistente de la efectividad de la
administracin de oxgeno, agonistas -2 adrenrgicos y anticolinrgicos
inhalados y esteroides sistmicos en la crisis asmtica.
" Oxgeno: Se recomienda aporte de oxgenos en crisis asmtica para

mantenimiento de una Saturacin de Oxigeno (SatO2) a 90% (>95% en
embarazadas).
" Agonistas -2 adrenrgicos de accin corta: Son los broncodilatadores de

eleccin para el tratamiento de la crisis de asma. Se deben instaurar
precozmente y de forma continua (GR A). No existen diferencias entre el
salbutamol y la terbutalina. Las dosis recomendadas dependen de la gravedad
de la crisis y de la respuesta a las dosis iniciales. Se ha considerado que tres
tandas de 2-4 a 8-10 pulsaciones administradas de salbutamol cada 20-30
minutos son seguras. El uso de MDI ms cmara espaciadora en adultos con
crisis asmticas se ha demostrado igual de eficaz que la nebulizacin (GR A),
De hecho, la sustitucin de los nebulizadores por MDI con cmaras
espaciadoras en un servicio de urgencias se ha asociado con ventajas en
trminos de duracin del tratamiento, as como de otros parmetros fisiolgicos
y econmicos
El uso precoz del formoterol inhalado en forma de polvo seco hasta dosis
36 mg (12 mg cada 30 minutos) se ha mostrado tan eficaz como el uso de
agonistas -2 adrenrgicos de accin corta inhalados en crisis moderadas y
graves.
En los casos en que la inhalacin con cmara espaciadora no es posible

o en casos en los que deba asociarse a bromuro de ipratropio, el salbutamol (2.5
249
mg + 3 ml de suero fisiolgico) se nebulizar con oxgeno a 6-8 l/min. Tambin

se puede utilizar en casos graves la nebulizacin contina a un ritmo de 10
mg/h.
" Bromuro de ipratropio aadido al agonista -2 adrenrgico de accin

corta: En nios y adultos con crisis de asma moderada a grave, aadir
ipratropio (mltiples dosis) reduce la frecuencia de hospitalizaciones, siendo su
beneficio mayor en las crisis graves (GR A). No hay evidencia para recomendar
su uso en las crisis ms leves.
Se recomienda su uso inicial en nebulizacin (0.5 mg/20 min 3 dosis si

fuese necesario) aadido a un agonista -2 adrenrgico de accin corta
inhalado en caso de asma grave o con compromiso vital o en caso de ausencia
de respuesta al tratamiento inicial en la crisis moderada. Generalmente se
interrumpir el tratamiento una vez sea admitido en hospital salvo asma
refractario que precise UCI.
Alternativamente puede ser aplicado en MDI con cmara espaciadora a

dosis de 4-8 inhalaciones cada 20 minutos hasta durante 3 horas si fuese
necesario.
" Corticoides: Los glucocorticoides sistmicos estn indicados en todas las crisis
moderadas y graves y tambin en el tratamiento de las crisis leves si con la
dosis inicial de agonistas beta-adrenrgicos no se consigue una mejora
mantenida o en caso de que las crisis previas hayan precisado el uso de un
corticoide por va sistmica (GR A). El uso precoz (durante la primera hora) de
los corticoides sistmicos durante las crisis es muy efectivo en la reduccin de la
frecuencia de ingresos. El beneficio es an ms pronunciado para los pacientes
ms graves.
La va oral es tan efectiva como otras vas de administracin, por lo que

se considera de eleccin siempre que sea bien tolerada.
Las tandas cortas de corticoides orales (CO), 40-60 mg de prednisona

durante 5-7 das son de eleccin en la mayora de las crisis y se pueden
interrumpir sin reduccin gradual de la dosis. Las tandas de CO de 5-7 das
parecen tan eficaces como las de 10-14 das.
Los estudios disponibles no han mostrado diferencias entre dosis altas y

bajas ni entre la administracin intravenosa y la oral.
250
En caso de usar la va IM se puede utilizar 160 mg de metilprednisolona

o 100 mg de hidrocortisona IV.
Aunque los corticoides inhalados son efectivos por si mismo en el

tratamiento de la exacerbacin asmtica, nunca deben sustituir a los corticoides
sistmicos. La terapia conjunta, sistmica e inhalada, no ha demostrado mejorar
a la terapia sistmica sola.
" Sulfato de Magnesio: La administracin de 2 g de sulfato de magnesio IV en 20

minutos puede emplearse en exacerbaciones graves (PEF<40% del basal)
despus de no mejorar tras 1 horas de terapia intensiva convencional.
Contraindicado en insuficiencia renal e hipermagnesemia.
" Agonistas -adrenrgicos parenterales: En pacientes con sospecha de

anafilaxia que no son capaces de usar inhaladores por una exacerbacin grave
de asma la adrenalina de 0.3 a 0.5 mg intramuscular estara indicada. Tambin
en pacientes con crisis severas en fallo respiratorio actual o inminente y que no
responden a terapia convencional.
" Ventilacin mecnica:
" Los criterios para realizar aislamiento de la va area e iniciar

ventilacin mecnica son:
- Parada cardiorrespiratoria.
- Alteracin del nivel de conciencia. (la obnubilacin es el
resultado de la hipoxemia y de la hipercapnia).
- Fatiga muscular respiratoria (es un marcador de fallo
ventilatorio inminente).
- Frecuencia respiratoria mayor de 40 rpm o menor de 10-12
rpm.
- Elevacin de la presin arterial de CO2 con acidosis
respiratoria (si se muestra refractaria al tratamiento inicial).
- PaO2 < 60 mmHg con FiO2 mxima (mascarilla con reservorio
O2).
" Aspectos a tener en cuenta
- Sedacin profunda con midazolan (0.15 0.4 mg/kg IV en 20-

30 s seguido de dosis mantenimiento(d.m) de 0.1 mg/kg/h o
propofol (en bolos de 40 mg IV cada 10 segundos hasta 251
conseguir induccin o mximo de 2.5mg/Kg en < 55 aos

1.5 mg/kg en > 55 aos; seguido de d.m 1-4 mg/kg/h) (este
ltimo tiene efecto broncodilatador) para alcanzar un grado 4-
5 en la escala de Ramsay (Tabla 5)
Tabla 5. ESCALA DE RAMSAY
NIVEL DE SEDACIN CARACTERISTICAS
1 Paciente ansioso, agitado
2 Paciente cooperador, orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuestas a las rdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con slo respuesta al dolor
6 No responde
!
- Analgesia con fentanilo (bolos de 0.05 0.10 mcg/kg cada 2-
3 min hasta conseguir efecto deseado) o morfina (0.1 mg/kg
a unos 2 mg/min, repetir cada 20-20 min hasta alivio sntomas
o dosis mxima 25 mg y seguir d.m 0.02 mg/kg/h)
- Usar el tubo endotraqueal ms grueso que podamos de

acuerdo a la anatoma estado del paciente
- Premedicar con atropina 5 min antes de anestesiar (0.6 mg

0.01 mg/kg con mximo 0.4 en nios IV) o anestsicos
locales.
- Evitar el uso de relajantes neuromusculares y si es preciso,

usar vecuronio ( disminuye la liberacin de histamina)
" Parmetros de ventilacin mecnica
- Ventilacin controlada (Modo control volumen)

- FiO2: 100%
- Frecuencia respiratoria 8-12 rpm
- Volumen total 6-8 ml/kg
- Relacin inspiracin-espiracin (I:E) : 1:3: para favorecer la
espiracin y evitar la autoPEEP.
252
- PEEP de 0 cm H2O
- Presin pico < 40 cm H2O
- Monitorizacin mediante capnografa. Modo Control Volumen.
MANEJO, EVOLUCIN, CRITERIOS DE

DERIVACIN
Ante la presencia de una exacerbacin asmtica deberemos seguir los

siguientes pasos:
a) Anamnesis y exploracin para detectar signos y sntomas de gravedad y

de riesgo vital y pacientes de riesgo. Como pruebas complementarias en
atencin primaria deberamos realizar Pulsioximetra y medicin de
Peak-flow
b) Una vez diagnosticada la gravedad inicial indicaremos
1. Agonistas B-adrenrgicos de accin corta: salbutamol de 4 a 10

puffs en cmara espaciadora (en domicilio si posible) 2.5 mg
nebulizados
2. Si crisis moderada aadir 50 mg de prednisona oral (en domicilio

si posible)
3. Si crisis grave aadir prednisona 50 mg oral (en domicilio si

posible) o parenteral (si VO no es posible) ms 500 mcg de
bromuro de ipratropio en Hudson (ponerlo junto a Salbutamol en
Hudson) ms oxigenoterapia para mantener SatO2 >90%
(>95%en embarazadas)
DERIVAR A HOSPITAL
Valoracin continua de sntomas, y Sat O2. PEF cada 30 minutos
! Buena respuesta al tratamiento inicial: (PEF> 80% mejor valor

basal, SatO2> 94% sin O2, mejora sntomas mantenida)
Tratamiento domiciliario con agonistas -2 de accin corta a
demanda + valorar pauta de corticoides 50 mg/da 5-7 das si ya
iniciada en terapia inicial. Revisin en menos de 72 horas por su
mdico de familia. Siempre antes de dar de alta hay que dar un
253
plan de accin, investigar desencadenantes para evitarlos si se

conocen y revisar tratamiento y cumplimiento.
! Respuesta moderada al tratamiento inicial: (PEF 60-80%,

SatO2 90-94%, duracin respuesta < 2 horas) Salbutamol 4-10
inhalaciones en cmara o 2,5 mg nebulizados cada 20 minutos
hasta 3 dosis + 50 mg prednisona oral si no tomada inicialmente
+ 500 mcg de bromuro de ipratropio nebulizados cada 20
minutos hasta 3 dosis.
VALORAR DE NUEVO A LOS 30 MINUTOS:
" Sin sntomas, PEF>70% y SatO2> 94%: Derivar a

Domicilio con agonistas -2 adrenrgicos de
accin corta a demanda, pauta de prednisona 50
mg 5-7 das y control por su MAP en 24 horas
" Si PEF<70% y/o SatO2< 94 DERIVAR A

HOSPITAL
! Mala respuesta al tratamiento inicial: (signos y sntomas de

gravedad o riesgo vital, PEF <50%, SatO2 <90%) DERIVAR A
HOSPITAL Durante traslado:
" Salbutamol 2.5 mg + ipratropio 500 mcg cada 20

minutos si fuese necesario(valorar nebulizacin
continua de salbutamol 10 mg/h)
" Prednisona 50 mg VO o Hidrocortisona 100 mg IV (si

no tolera VO) si no aplicada anteriormente
" Valorar Sulfato de Magnesio 2 g endovenoso en 20

minutos si no respuesta durante 1 hora de terapia
intensiva
" Valorar adrenalina 0.3-0.5 mg intramuscular si no

respuesta a terapia intensiva y sospecha de anafilaxia
y/o fallo respiratorio actual o inminente
" Valorar ventilacin mecnica (indicaciones arriba

descritas)
254
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPEUTICO DE LAS

EXACERVACIONES ASMTICAS
EVALUACIN INICIAL GRAVEDAD

(Tabla 1)
Crisis leve Crisis moderada-grave Parada cardiorrespiratoria

inminente
Salbutamol -Oxgeno para mantener Sat <90%

2-4 pulsaciones -Oxgeno para Sat O2 > 90%
-Salbutamol 4-10 puls IP /20 min x3 dosis
IP/20 min x 3 dosis -Salbutamol 2.5 mg + Ipratropi
-Ipratropio 4-8 inh /20 min x 3 horas
o 0.5 mg en NEB/ 20min
-Prednisona 50 mg VO
-Prednisona 50 mg VO (Hidroco
rtisona 100 mg IV si no posible V
O)
-Valorar ventilacin mecnica
-Valorar Adrenalina 0,5 mg IM s
i sopecha anafilaxia y/o fallo resp
iratoria actual o inminente
-Valorar Sulfato magnesio 2 g IV
/20 min si 1 h. terapia intensiva si
n respuesta
Evaluacin de la respuesta al tratamiento a los 30 min (PEF /30 min y Sat O2 + clnica continua)
Buena respuesta Moderada respuesta Mala respuesta

PEF >80% y Sat O 2>94% PEF 60-80% PEF <50% estable
Asintomtico Sat O2 90-94% Sintomtico
Mantenido 3 horas Duracin respuesta < 2 h.
Mantener tratamiento de crisis moderada-grave y valoracin a los 30 min:
Sin sntomas + PEF > 70% Sintomtico, PEF <70 % y/

+ Sat O2 > 94 % o Sat O2<94%
ALTA DERIVAR A HOSPITAL

- -2 de accin corta a demanda -Mantener Tto de parada cardiorrespiratoria inmin
- Prednisona VO 50 mg 7-10 das si dada 1 ente. Coger va venosa perifrica
dosis -Realizar evaluacin continua de signos y sntoma
-Plan de accin por escrito s + Monitorizacin cardiaca, TA y Sat O2
-Control en 24-72 horas por MAP -Valoracin de PEF cada 30 minutos si posible
255
PEF: flujo espiratorio mximo; IP: inhalacin presurizado en cmara espaciadora; NEB: nebulizacin; VO: va
oral; IM: va Intramuscular; IV: Va intravenosa; MAP: mdico atencin primaria
CRITERIOS DE DERIVACIN/HOSPITALIZACIN
Se recomienda derivacin hospitalaria a aquellos pacientes que

permanecen sintomticos a pesar del tratamiento correcto, que requieran
oxigenoterapia para mantener saturacin por encima del 90% o que muestren
una reduccin persistente de la funcin pulmonar (PEF <50%).
Exacerbacin asmtica en nios (caractersticas

diferenciales) 1,20
! Valoracin de gravedad: Adems de en la SatO2 por pulsioximetra,

se basa fundamentalmente en criterios clnicos (frecuencia
respiratoria, presencia de sibilancias y existencia de retracciones del
esternocleidomastoideo), variables que recoge el Pulmonary Index
Score (PIS)(Tabla 6). En cuanto a la medida del PEF sera menos
importante en nios ms enfermos y pequeos por imposibilidad de
realizar la tcnica pero sera igual de valorable en nios capaces de
realizar la tcnica tras 3 medidas seguidas, comparando la mejor de
ellas con su mejor medida personal.
Tabla 6. PULMONARY INDEX SCORE

FRECUENCIA)RESPIRATORIA! UTILIZACIN*MUSCULATURA! SATURACIN!
SCORE! SIBILANCIAS! FRECUENCIAINSPIRATORIA/ESPIRATORIA!
<"6"aos! >6#aos! ACCESORIA! OXGENO!
0! <"30! <"20! Ninguna! 2:1! Ninguna! 99"a"100!

Final!
1! 31#a#45! 21#a#35! 1:1! +! 96#a#98!
Espiracin!
Durante(la!
2! 46#a#60! 36#a#50! 1:2! ++! 93#a#95!
Espiracin!
Inspiratorias*y*
3! >60! >50! 1:3! +++! <93!
espiratorias!
256
MANEJO/EVOLUCION
! Crisis leve: (PIS<7) Salbutamol 2-4 inhalaciones en cmara

(Nivel de evidencia 1 GR A)
REEVALUAR A LOS 15 MINUTOS
- Responde ------ Alta con agonistas -2 adrenrgicos de accin

rpida a demanda.
- No responde ----- Crisis moderada
! Crisis moderada (PIS 7-11) Nebulizacin de Salbutamol

0.15 mg/kg (5 mg mximo) y bromuro de ipratropio 250-
500 Mcg (<30 kg - >30 kg) salbutamol 6-8 inhalaciones y
ipratropio 2-4 inhalaciones con cmara cada 20 min hasta 3
dosis (GR A) ms prednisona 1mg/Kg oral (GR A) ms
oxgeno para mantener SatO2 94%
REEVALUAR A LOS 15 MINUTOS DE LTIMA DOSIS
- Responde ------ Alta con agonistas B2 adrenrgicos de accin

rpida a demanda + Prednisona 1mg/kg oral 5-7 das
- No responde ----- Crisis severa
! Crisis grave (PIS >11) Oxgeno para mantener SatO2 >

94% ms Nebulizacin de Salbutamol 0.15 mg/kg (5 mg
mximo) y bromuro de ipratropio 250-500 mcg (<30kg -
>30kg) salbutamol 10 inhalaciones y bromuro de ipratropio
2-4 inhalaciones con cmara cada 20 min hasta 3 dosis
(Nivel de evidencia Ia. GR A) ms Prednisona 2 mg/kg oral
(Nivel de evidencia Ia. GR A) ms DERIVAR HOSPITAL en
trasporte adecuado.
" En nios con bajo flujo inspiratorio o que no colaboran

con terapia nebulizada pueden ser tratados con
257
adrenalina o terbutalina a 0.01 mg/Kg (0.4 mg mx.)

IM.
" En nios que no responden tras una hora de terapia

intensiva est indicado el sulfato de magnesio a 75
mg/kg (2.5 g mx.) endovenoso a pasar en 20 minutos
(Nivel de evidencia IIa)
" Si no responde a lo anterior puede estar indicado

terbutalina endovenosa en bolos de 10 mg/kg cada 10
minutos (Nivel de evidencia IIb)
258

CRISIS ASMTICA EN LA INFANCIA
VALORACION DE LA GRAVEDAD
CRISIS LEVE PIS<7 CRISIS MODERADA PIS 7-11 CRISIS GRAVE PIS>11
! SALBUTAMOL 10 PULS IP
O 0.15 MG/KG PESO NEB
CADA 20 MIN
! IPRATROPIO 2-4 PULS IP
SALBUTAMOL 2-4 PULS IP ! SALBUTAMOL 6-8 PULS O 250-500 MCG (<30 KG-
IP O 0,15 MG/KG PESO >30 KG) CADA 20 MIN.
NEB ! PREDNISONA 2MG/KG
! IPRATROPIO 2-4 PULS IP PESO VO O IV
O 250-500 MCG (<30 KG- ! O2 PARA SatO2>94%
>30 KG). ! VALORAR ADRENALINA
! PREDNISONA 1MG/KG O TERBUTALINA A 0,1
PESO VO. MG/KG PESO (0,4 MG
! O2 PARA SatO2>94% MXIMA) IM SI BAJO
FLUJO INSPIRATORIO O
NO COLABORA CON
NEB.
! SULFATO DE MAGNESIO
75 MG/KG PESO (35 G
DOSIS MXIMA) SI NO
MEJORA TRAS UNA
RESPONDE NO RESPON RESPONDE NO RESPON HORA DE TERAPIA
DE DE INTENSIVA.
! SI NO RESPONDE A LO
ANTERIOR TEBUTALINA
10 MG/KG IV CADA 10
MIN.
! VALORAR VENTILACIN
MECNICA.
ALTA. BETA 2 DE ACCIN RP ALTA. BETA 2 DE ACCIN RP
IDA A DEMANDA. IDA A DEMANDA.
PREDNISONA 1MG/KG/DA/5-7 DERIVAR A H
DAS OSPITAL
NEB: NEBULIZACIN, IP: INHALACIN PRESURIZADA EN CAMARA ESPACIADORA
259
BIBLIOGRAFA
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260
!
! !
CAPTULO 16#
O)
DISURIA
LAURA DEL PILAR DOMNGUEZ BAENA
JUAN RAMN JIMNEZ DEL VALLE
)
261
!
Captulo 16. Disuria
1-4
DEFINICIN
! Disuria es la sensacin de ardor, quemazn o escozor que se produce

durante o inmediatamente despus de la miccin.
Aunque la primera causa es la infeccin del tracto urinario (ITU), la disuria

tambin se manifiesta en algunas afecciones genitales: vaginitis y cervicitis en la
mujer, prostatitis, epididimitis y uretritis en el varn.
Se describe as la disuria interna, en la que la clnica aparece cuando la orina

pasa por la uretra o al finalizar la miccin, y la disuria externa, que se corresponde con
un dolor quemante al contactar la orina con los genitales externos. Por tanto, es
necesaria una buena anamnesis y examen plvico si procede, junto con la realizacin
de tacto rectal en varones de edad superior a los 50 aos.
2-3,5
ETIOLOGA
! INFECCIN: La infeccin del tracto urinario (ITU) es la causa ms frecuente de

disuria.
! LITIASIS URETERAL.
! INVASIN TUMORAL VESICAL: De inicio insidioso y frecuentemente
acompaado de hematuria.
! INFLAMACIN VESICAL CRNICA: Como es el caso de la cistitis intersticial
o la cistitis postradioterapia.
! ESPASMOS VESICALES.
! AUMENTO DEL TAMAO PROSTTICO: Hiperplasia benigna prosttica,
infeccin o tumor.
! LESIONES URETRALES: De causa tumoral o secundaria a relaciones
sexuales.
! CUERPOS EXTRAOS: Catter ureteral o suprapbico, stents ureterales,
nefrostoma percutnea.
262
!
Captulo 16. Disuria
! FRMACOS: De administracin intravesical (BCG, mitomicina) o sistmicos

(ciclofosfamida, antidepresivos, anticoagulantes, antihistamnicos).
Infeccin!
Li6asis!
Neoplasia!vesical!
Inamacin!
Vesical!Crnica!
Disuria! Espasmo!vesical!
Aumento!del!
tamao!
prost6co!
Tumoral!
Lesiones!uretrales!
Traum6ca!
Cuerpo!extrao!
! !
Intravesicales!
Frmacos!
Sistmicos!
263
!
Captulo 16. Disuria
1,4-6
DIAGNSTICO
! Anamnesis
" Edad
" Sntomas asociados: generales (fiebre, mialgias, escalofros), genitales
(prurito, dispareunia, escozor, cambios en el flujo vaginal, exudado
uretral, sntomas inflamatorios), o urinarios. Estos ltimos a su vez
pueden ser de carcter obstructivo (polaquiuria, goteo final, chorro
miccional dbil) o de carcter irritativo (como la urgencia miccional).
" Patologa concomitante: Hiperplasia prosttica, herniaciones
(inguinales, crurales), uretrocele, cistocele, prolapso uterino, rectocele,
prolapso vesical, desgarros, fstulas
" Localizacin de los sntomas y momento de inicio de los sntomas.
" Relacin con hecho concreto: coito, momento del ciclo.
" Curso de los sntomas.
" Actividad sexual.
" Hbitos de higiene: exceso de limpieza, lavados vaginales.
! Exploracin fsica
" General.-Frecuencia cardaca, temperatura, TA.
" Renal.-Puo-percusin renal bilateral.
" Vesical.-Palpacin de hipogastrio para descartar masas y/o dolor.
" Genitales externos.-Tanto masculinos como femeninos.
-Inspeccin y palpacin del pene: Inspeccionar el aspecto del meato
uretral, la presencia de secreciones y de lesiones cutneas, as como
de patologa inflamatoria o infecciosa (dolor, induracin o tumefaccin).
-Inspeccin del meato uretral, de la piel de los genitales y de las
glndulas de Bartholino.
" Escrotal y su contenido.- Exploracin de ambos testculos, epiddimos,
cordones espermticos y piel escrotal. Si la palpacin testicular es
patolgica, estar indicada la transiluminacin escrotal para distinguir
lesiones de naturaleza lquida (transiluminacin positiva) y slida
(negativa).
" Vaginal.- Del introito vaginal y caractersticas del flujo.
" Inguinal.- Presencia o ausencia de adenopatas y/o herniaciones.
" Tacto Rectal.- Si procede.
264
!
Captulo 16. Disuria
La anamnesis junto a una correcta exploracin debe orientarnos hacia el

diagnostico clnico de la causa de disuria, si bien las pruebas complementarias de
laboratorio sern esenciales en el diagnostico definitivo. De ellas debemos destacar
las tiras de orina multitest y el urocultivo.
Las tiras de orina multitest nos permite el cribado de las ITUs, ya que nos
ofrece el recuento leucocitario, llegando al diagnstico de piuria con valores > 10
leucocitos/mm3. Hablamos de bacteriuria con la presencia de un microorganismo por
campo. La presencia de nitritos confirma la bacteriuria, aunque produce falsos
negativos en la infeccin por Gram + o si el periodo de permanencia de la orina en la
vejiga ha sido corto para la formacin de nitritos. Cuando la presencia de nitritos es
positiva, se suele considerar que existen ms de 100.000 colonias/ml. De igual forma
valoramos el pH, la presencia de hemates, glucosa y protenas.
Mediante el urocultivo, detectamos cantidades significativas de bacterias. Basta

la presencia de 102 colonias para relacionar disuria e infeccin urinaria. El
antibiograma, si bien retrasa el resultado final, nos ofrece un decalaje certero a
posteriori. En la atencin primaria de urgencias, el urocultivo pierde valor inmediato por
su tardanza.
265
!
Captulo 16. Disuria
4,6
4, 6
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la disuria en la mujer
SNTOMAS EXPLORACIN TIRA DE PLAN DE

DIAGNOSTICO ANAMNESIS
ASOCIADO FSICA ORINA ACTUACION
-Inicio agudo.
-Polaquiuria,
-Dolor -Piuria + Tratamiento
urgencia -Relacin sexual
CISTITIS suprapbico. -Nitritos + sintomtico y
miccional. frecuente.
-PPR negativo. -Hematuria +/- antibiticos.
-Hematuria
franca +/-
-Factores de Tratamiento
PLNF -Clnica riesgo para PLNF sintomtico y
-Dolor -Piuria +/-
SUBCLNICA- miccional. (varn, <5 aos, derivar a su
suprapbico. -Nitritos +/-
CISTITIS - Hematuria embarazo, DM, mdico de
-PPR negativo. -Hematuria +/-
COMPLICADA franca +/- insuficiencia Atencin
renal) primaria (MAP).
-Clnica
miccional.
-Dolor -Piuria +
-Fiebre, dolor -Clnica miccional Derivacin
PLNF AGUDA suprapbico. -Nitritos +
lumbar y previa o actual. Hospitalaria.
-PPR positivo. -Hematuria +/-
nauseas.
-Polaquiuria,
-Clnica de larga
CISTITIS urgencia -Dolor Derivar a su
evolucin. Negativa.
INERSTICIAL miccional. suprapbico. MAP.
-Edad mediana.
- Hematuria +/-
-Actividad sexual.
-Prurito. -Aumento de
-Dispareunia. sntomas en -Caractersticas
-Disuria externa periodo del flujo vaginal.
sin polaquiuria premenstrual. -Inflamacin Tratamiento
VAGINITIS
ni urgencia. -Antibioterapia crvix y/o etiolgico.
-Exudado previa. vagina.
vaginal -No tratamiento -Atrofia vaginal
anmalo. estrognico
postmenopusico.
*Herpes genital:
-Vesculas
*Herpes genital:
agrupadas, base
-Sntomas
eritematosa. -Derivacin
generales de
-Adenopatias hospitalaria no
primoinfeccin.
inguinales urgente.
LESIONES -Dolor vulvar.
-Actividad sexual bilaterales y -Valorar
DRMICAS EN Exudado vaginal Negativo
de riesgo. dolorosas. afeccin
REA GENITAL +/-.
*Sfilis general y
*Sifilis,
/linfogranuloma diagnstico
linfogranuloma
venreo: probable.
venreo, S.
-Ulceras nicas
Behcet.
o mltiples.
-Adenopatas.
-Exudado
-Asintomtico mucupurulento
con ms en crvix o
CERVICITIS frecuncia. -Actividad sexual sangrado Tratamiento
Piuria
(URETRITIS) -Exudado de riesgo. vaginal. sintomtico.
vaginal -Mucosa
anmalo. eritematosa
friable.
PLNF: Pielonefritis, DM: Diabetes Mellitus
266
!
Captulo 16. Disuria
4
Tabla 2. Diagnstico diferencial de la disuria en el varn
SNTOMAS EXPLORACIN TIRA DE PLAN DE

DIAGNOSTICO ANAMNESIS
ASOCIADO FSICA ORINA ACTUACION
CISTITIS
PLNF SUBCLNICA-
CISTITIS
COMPLICADA
Igual que mujer
PLNF AGUDA
CISTITIS
INERSTICIAL
LESIONES
DRMICAS EN
REA GENITAL
-Sntoma
miccional.
-Tacto rectal:
-Dolor perineal,
prstata
PROSTATITIS recto y pene. -Edad 40-60 Derivacin
dolorosa y No relevante.
AGUDA -Dolor aos. hospitalaria.
caliente.
defecacin.
-Sntomas
generales.
*Prostatitis
crnica
bacteriana:
-Infeccin
-Clnica Tratamiento
recurrente.
miccional +/-. etiolgico y
-Edad 5080 -Tacto rectal
-Ms frecuente sintomtico si
PROSTATITIS aos. normal o
clnica +/- procede segn
CRNICA * Prostatitis hiperplasia de
obstructiva por clnica y
crnica prstata.
hiperplasia de derivacin a su
abacteriana:
prstata. MAP.
-Disconfort
genitourinario.
-Edad 30-50
aos.
-Inflamacin
meato uretral.
-Sndrome
-En uretritis
miccional +/-.
-Relaciones gonoccicas
-Exudado Tratamiento
URETRITIS sexuales de exudados ms Piuria
uretral etiolgico.
riesgo. cuantiosos y
purulento.
purulentos que
en no
gonoccicas.
-Sntomas
locales de
inflamacin.
-Dolor de
-Hidrocele.
comienzo
-Teste en
insidioso
posicin normal.
referido a
->18 aos. -Borrado lmite Tratamiento
ORQUIEPIDIDIMITIS flanco e ingle. No relevante.
-<50 aos. teste-epiddimo. etiolgico.
-Clnica
-Tacto rectal.
miccional.
-Elevacin
-Sntomas
escrotal
generales.
disminuye el
dolor (signo de
Prehn +)
267
!
Captulo 16. Disuria
1-6
TRATAMIENTO
Recomendamos remitirse al captulo correspondiente a cada patologa

concreta, as como en el manejo peditrico. Se pueden seguir estos consejos
generales para los pacientes:
! Uso de ropa interior de algodn.

! Ingesta abundante de lquidos.
! El secado de la zona gnito-perineal debe ser siempre hacia atrs.
! Se desaconsejan las duchas vaginales y el uso de agentes antispticos.
! Practicar sexo seguro: uso del preservativo. Reducir el nmero de parejas
sexuales. Orinar despus de las relaciones sexuales.
! Si se sospecha infeccin de transmisin sexual, no se deben mantener
relaciones hasta curadas la infeccin.
! En orquiepididimitis se aconseja reposo, fro local y suspensorio.
4
Se debe derivar a urgencias hospitalarias a todo paciente con:
! Afectacin importante del estado general.

! Signos de sepsis o bacteriemia.
! Pielonefritis aguda.
! Prostatitis aguda.
! Patologas crnicas previas que puedan complicar la evolucin.
! Intolerancia al tratamiento oral.
268
!
Captulo 16. Disuria
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA DISURIA EN LA

MUJER 4,6
DISURIA!EN!LA!
MUJER!
Sntomas!
generales!
S! No!
Pielonefri6
s!aguda!
Inicio!brusco.!Clnica! Inicio!gradual.!Clnica!
miccional!intensa! miccional!moderada!
Cis66s.!
Pielonefri6s! Sntomas!
vaginales!
subclnica!
S! No!
Uretri6s.!
Cervici6s.! Cis66s.!
Vagini6s! Pielonefri6s!
subclnica!
269
!
Captulo 16. Disuria
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA DISURIA EN EL

HOMBRE 4
DISURIA!EN!HOMBRE!
Sntomas!
generales!
No! S!
Secrecin!
uretral! Dolor!perineal,! Signos!
Dolor!lumbar.! lumbosacro,!
purulenta! PuoRpercusin! inamatorios!
rectal.!Tacto!rectal! teste/epididimo!
renal!posi6va.! doloroso.!
S! No! Orqui6s!/!
Prosta66s!
Pielonefri6s! aguda! Epididimi6s!
aguda.!Absceso!
Uretri6s! Clnica!
obstruc6va!de!
larga!evolucin!y/
o!infeccin!
recurrente!o!
disconfort!
genitourinario!
S! No!
Cis66s.! Prosta66s!
Pielonefri6s! crnica!
subclnica!
270
!
Captulo 16. Disuria
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271
!
!
! !
CAPTULO 17#
O)
HEMATURIA
CRISTINA ACEMEL ROMERO
273
!
Captulo 17. Hematuria
DIFINICION 1
La hematuria se define como la presencia de hemates en la orina (> 3 glbulos

rojos por campo en el examen microscpico del sedimento urinario).
CLASIFICACION 1
Podemos clasificarla segn:
! El momento de aparicin en relacin con la miccin como:

" Inicial: sangrado al principio de la miccin, procede de uretra o prstata.
" Terminal: al final de la miccin, el origen es vesical.
" Total: durante toda la miccin, suele proceder de rin o de cualquier
punto del aparato urinario si es muy intensa.
! La cantidad de hemates por campo:

" Microscpica: < 100.
" Macroscpica: > igual 100
! La causa:
" Nios: Secundaria a deshidratacin, Trombosis vena renal, infecciones.
" Edad media: Litiasis urinaria en ambos sexos, Cistitis aguda en la
mujer.
" Mayores de 50 aos: Tumores vesicales, Hiperplasia benigna de
prstata.
ENFOQUE DIAGNOSTICO 15
! Anamnesis
En la anamnesis indagaremos sobre la existencia de antecedentes familiares

de inters: hematuria familiar benigna, poliquistosis renal, Sndrome de Alport, litiasis,
porfiria y anemia hemoltica. En lo que respecta a los antecedentes personales
preguntaremos de forma activa sobre: ingesta de frmacos y/o sustancias que puedan
pigmentar la orina, actividad fsica intensa, patologa urolgica y/o ginecolgica previa,
existencia de episodios similares con anterioridad, traumatismo previo, enfermedad
sistmica, fibrilacin auricular (embolismo), tabaquismo.
274
!
! Exploracin fsica
La exploracin fsica debe constar de:
" Registro de constantes: Tensin arterial y Temperatura.

" Inspeccin de piel y mucosas (petequias, equimosis, eritema malar),
adenopatas, signos de inflamacin de articulaciones.
" Auscultacin cardiopulmonar.
" Abdomen: masas abdominales, globo vesical, palpacin fosas renales,
puo-percusin renal.
" Inspeccin genitales externos. Tacto rectal y examen plvico.
Como pruebas complementarias disponibles en servicios de urgencias
de atencin primaria citaremos la tira reactiva en orina (positiva si existen >5
hemates/campo). Dicha hematuria debe confirmarse mediante
determinaciones del sedimento de orina.
ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LA HEMATURIA
Sedimento)orina)en)hematuria)
Piuria! Proteinuria! Cristaluria!

Cilindros!hemticos! Hipercalciuria!
Urocultivo! SI! NO!
Tratamiento!!
Derivacin! Derivacin!
especfico!
Nefrologa! Urologa!
275
!
TRATAMIENTO 13
El tratamiento ser especfico segn la causa: analgesia en clico nefrtico,

antibioterapia en infecciones, y depender de la intensidad, existencia de cogulos y
complicaciones.
Ante una hematuria macroscpica recomendaremos: Reposo, ingesta de

lquidos (3 l/da) y sondaje uretral abierto.
Todo paciente que presente hematuria debe acudir a su mdico de familia para
seguimiento, estudio y derivacin a otro especialista si se estima oportuno.
CRITERIOS DE DERIVACION A URGENCIAS/ESPECIALISTA1-3
Los criterios de derivacin hospitalaria de la hematuria son:
" Inestabilidad hemodinmica del paciente.

" Anemia grave o alteracin de la coagulacin sangunea que justifiquen
el sangrado.
" Retencin aguda de orina por cogulos.
" Hematuria intensa resistente a medidas generales, recurrente o muy
sintomtica.
" Hematuria postraumtica.
" Sospecha de insuficiencia renal (IR): Hipertensin arterial (HTA),
edemas, proteinuria o cilindros hemticos en el sedimento.
En los casos citados anteriormente se realizar sondaje vesical de tres vas

(nmero 20/22) con lavado continuo y lavado vesical manual con 50-100 cc de suero
fisiolgico al 0,9% para la extraccin de cogulos, salvo en las hematurias secundarias
a toma de anticoagulantes orales o en las de origen infeccioso sin cogulos.
Ante la existencia de inestabilidad hemodinmica o no tolerancia de lquidos

por va oral el paciente ser trasladado al hospital en ambulancia medicalizada,
acompaado por equipo sanitario. Se canalizar va perifrica y mantendremos
constantes vitales administrando: Suero Fisiolgico, Lactato de Ringer. Reservaremos
276
!
sangre en tubos de analtica a ser posible para la solicitud de pruebas cruzadas a

nuestra llegada al hospital.
ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE LA

HEMATURIA
Hematuria)
Criterios!de!gravedad:!
BInestabilidad!hemodinmica!
BAnemia!grave!o!alteracin!coagulacin.!
BRAO!por!cogulos.!
BHematuria!postraumtica.!
BSospecha!IR:!HTA,!edemas,!proteinuria!o!
cilindros!hemticos!en!sedimento.!
NO! SI!
Ecografa!renovesical! Derivacin!hospitalaria)
Citologa!orina!si!>!40!aos!
Normal! Anormal!
Actuacin!segn!resultados)
Factores!riesgo!Ca!vejiga:!
B!!>!40!aos.!
BTabaquismo.!
SI!
BHematuria!o!patologa!urolgica!previa.!
BIrradiacin!plvica.! Derivacin!Urologa:!!
BFrmacos!(Ciclofosfamida,!Fenacetina)! Cistoscopia.!
NO!
Seguimiento!atencin!primaria:!!
Control!TA,!sedimento!y!citologa.!
277
!
BIBLIOGRAFIA
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278
!
!
CAPTULO 18#
O)
OLIGOANURIA
DAVID MAYA VIEJO
279
!
Captulo 18. Oligoanuria
DEFINICIN 1 !
Oliguria
Se define como una excrecin de orina < 0.3 ml/Kg/h o < 500 ml/da, que
puede estar o no relacionado con un dao renal agudo.
Anuria
Excrecin de orina < 50 ml/da. Se relaciona con un dao renal agudo severo y
debera valorarse el tratamiento con dilisis.
Clsicamente se han definido estos conceptos como signos de probable dao

renal y ante los cuales el clnico deba enfrentarse al desafo de buscar una causa e
intentar revertir la situacin. Es decir, bajo el epgrafe de oligoanuria subyace la
deteccin de un probable dao renal. Sin embargo, el dao renal puede ocurrir con o
sin oliguria. Por ello, se incorpor la medicin de parmetros bioqumicos, tales como
la creatinina, para la valoracin precoz del mismo y se llegaron a consenso1 en cuanto
a la definicin de dao renal agudo, basados todos ellos en la determinacin de tres
parmetros: la creatinina, la tasa de filtrado glomerular y el volumen de orina excretado
por el paciente.
Pero en la prctica clnica diaria en Urgencias de Atencin Primaria nos

enfrentamos a la imposibilidad de realizar determinaciones de creatinina de forma
urgente y, por tanto, debemos guiarnos por la disminucin de volumen de orina
excretada o basarnos en las determinaciones analticas que previamente se hallan
registradas en la historia clnica del paciente.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1
! El! grupo! Acute& Dialysis& Quality& Initiative& (ADQI)! propuso! un! consenso! en! funcin! de! la! gravedad!
llamado!criterios!RIFLE!(Risk,&Injury,&Failure,&Loss,&ESRD).!Posteriormente,!la!Acute&Kidney&Injury&Network!
(AKIN,! que! incluye! al! grupo! ADQI)! propuso! una! modificacin! de! los! criterios! RIFLE.! Recientemente,! la!
Kidney&Disease/Improving&Global&Outcomes!(KDIGO)&AKI&Workgroup!propuso!una!definicin!modificada,!
armonizando!las!diferencias!entre!las!definiciones!RIFLE!y!AKIN.! 280
!
CLASIFICACIN 1,26
Para poder realizar una clasificacin de dao renal agudo antes hay que saber
los criterios diagnsticos, en los cuales nos basamos para la misma.CRITERIOS
DIAGNSTICOS DE DAO RENAL AGUDO:
! Criterios KDIGO2 de dao renal agudo: si cumple uno de estos tres.

" [Creatinina]suero 0.3 mg/dl ( 26.5 mcmol/L) en 48 horas.
" [Creatinina]suero 1.5 veces el nivel basal3, que se presume o se
tiene la certidumbre de que ha ocurrido en los 7 das previos.
" Volumen de orina excretada < 0.5 ml/Kg/h durante ms de 6 horas4.
! Criterios de exclusin:
" Los criterios diagnsticos deben ser aplicados slo despus de que
la volemia haya sido optimizada (correccin de la deshidratacin o
de la sobrecarga hdrica).
" Si slo consideramos el criterio de oliguria debemos descartar
previamente obstruccin del tracto urinario.
! Estadificacin: cuando sea posible. El criterio de mayor gravedad es el que
indica el estado.
Tabla 1. Clasificacin del dao renal agudo. (GR D)
ESTADIO 1 DE DRA ESTADIO 2 DE DRA ESTADIO 3 DE DRA

- [Creatinina]suero 4.0 mg/dl (
353.6 mcmol/L) en 48 horas.
- [Creatinina]suero 0.3
- [Creatinina]suero 3.0 veces el
mg/dl ( 26.5 mcmol/l). - [Creatinina]suero de
nivel basal.
- [Creatinina]suero de 1.5 2.0 a 2.9 veces el
- Volumen de orina excretada <
a 1,9 veces el nivel nivel basal.
0.3 ml/Kg/h mantenido 24
basal. - Volumen de orina
horas.
- Volumen de orina excretada < 0.5
- Anuria (< 50 ml de orina
excretada < 0.5 ml/Kg/h ml/Kg/h mantenido
excretada al da) durante 12
mantenido de 6 a 12 12 horas.
horas.
horas.
- Paciente en dilisis.
- En pacientes < 18 aos, TFG <
2
35 ml/min/1.73 m
TFG: tasa de filtrado glomerular
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2
!Kidney&Disease/Improving&Global&Outcomes!(KDIGO)&AKI&Workgroup.!
3
!El!grupo!de!trabajo!European&Renal&Best&Practice&(ERBP)!recomienda!que!se!use!como!creatinina!basal!
la!ltima!determinacin!disponible!previa!al!posible!dao!renal,!o!bien,!el!valor!de!creatinina!calculado!
2
basado!en!una!tasa!de!filtracin!glomerular!(TFG)!de!75!ml/min/1.73!m .!
4
!El!grupo!de!trabajo!ERBP!recomienda!que!el!volumen!de!orina!excretado!sea!valorado!usando!el!peso!
ideal! del! paciente! ms! que! el! peso! real,! para! evitar! las! desviaciones! debidas! a! las! variaciones! de! la!
hipovolemia!y!de!la!sobrecarga!hdrica.! 281
!
ETIOLOGA 1,3,79
Un estudio realizado en Madrid evalu todos los casos de dao renal agudo (748)
ocurridos en centros hospitalarios de tercer nivel, encontrando como causas ms
frecuentes:
Tabla 2. Causas ms frecuentes de oligoanuria, segn estudio de la C. A. Madrid
Causa Frecuencia (%)

Necrosis tubular aguda 45
Prerrenal 21
*
Proceso agudo en insuficiencia renal crnica 13
**
Obstruccin del tracto urinario 10
Gomerulonefritis o vasculitis 4
Nefritis aguda intersticial 2
Ateroembolia 1
*
La mayora debidos a necrosis tubular aguda o causa prerrenal.
**
La mayora ocurre en varones ancianos con enfermedad prosttica.
Tabla 3. Clasificacin etiolgica de la Oligoanuria.
PRERRENAL RENAL POSTRENAL

Disminucin del volumen
extracelular efectivo:
Nivel ureteral:
hemorragias, vmitos,
- Obstruccin intraureteral: litiasis, cogulos,
diarreas, quemaduras,
tumores, necrosis papilar, edema ureteral tras
diurticos, poliuria osmtica, Causas de lesin vascular aguda: trombosis,
cateterizacin, amiloidosis.
cirrosis, insuficiencia cardiaca embolia, vasculitis, diseccin aneurisma artico,
- Obstruccin extraureteral: fibrosis peritoneal
descompensada (estado trombosis vena renal, hipertensin maligna,
(idioptica, frmacos, paraneoplsica, por
hipervolmico con disminucin esclerodermia, vasculitis, sndrome hemoltico
radiacin, traumtica), tumores retroperitoneales
del volumen efectivo), urmico-prpura trombocitopnica trombtica
(ginecolgicos, vesicales, prostticos, linfomas),
obstruccin intestinal,
tero grvido, ligadura yatrgena de urteres,
pancreatitis, peritonitis,
endometriosis, vasos anmalos, aneurismas.
malnutricin, traumatismos y
aumento de las prdidas
insensibles.
Disminucin del gasto Causas de necrosis tubular aguda: Nivel vesical y uretral:
cardiaco: shock, - Causas isqumicas: iguales que las - Tumores: vejiga, prstata, ginecolgicos.
valvulopatas, miocarditis, prerrenales. - Hiperplasia prosttica.
IAM, arritmias, insuficiencia - Frmacos: antibiticos - Estenosis uretrales.
cardiaca, tromboembolismo (aminoglucsidos, cefalosporinas, - Vejiga neurgena.
pulmonar, taponamiento anfotericina B, sulfamidas, - Frmacos: simpaticomimticos alfa-adrenrgicos
cardiaco. cotrimoxazol, pentamidina, (efedrina, fenilefrina, pseudoefedrina),
tetraciclinas, Aciclovir, Foscarnet, simpaticomimticos beta-adrenrgicos
282
!
cidofovir, tenofovir, Vancomicina, (isoproterenol, metaproterenol, terbutalina),

eritromicina), anestsicos, antidepresivos (imipramina, nortriptilina,
quimioterpicos (cisplatino, amitriptilina, doxepina, amoxepina, maprotilina),
metotrexate, nitrosureas), antiarrtmicos (quinidina, procainamida,
inmunoglobulina intravenosa, manitol, disopiramida), anticolinrgicos,
ciclosporina A, hetastarch (hidroxietil antiparkinsonianos, hormonas (progesterona,
starch), cannabinoides sintticos. estrgenos, testosterona), antipsicticos
- Txicos: contrastes radiolgicos, (haloperidol, tiotixeno, tioridizina, clorpromazina,
metales pesados, fungicidas, flufenazina, procloperazina), antihistamnicos
pesticidas, solventes orgnicos (defenhidramina, clorfeniramina, bromfeniramina,
(glicoles, tolueno), veneno de ciproheptadina, hidroxizina), antihipertensivos
serpiente, amanita faloides, anilinas. (hidralazina, nifedipino), relajantes musculares
- Pigmentos: mioglobina, hemoglobina (diazepan, baclofeno, ciclobenzaprina), otros
y bilirrubina. (indometacina, carbamazepina, anfetaminas,
- Protenas intratubulares: cadenas dopamina, vincristina, morfina y derivados,
ligeras (mieloma). anestsicos).
- Cristales: cido rico, oxalato clcico - Otros: estreimiento, postoperatorio, urolitiasis,
en intoxicacin por etilenglicol. infeccin tracto urinario, fimosis o parafimosis,
- Hipercalcemia severa. edema vulvar postparto, fusin labial o
imperforacin de himen
Causas de nefritis tbulointersticial aguda:

- Frmacos: antibiticos (penicilinas,
cefalosporinas, sulfamidas, rifampicina),
Vasodilatacin perifrica: AINEs, diurticos, alopurinol, azatioprina,
hipotensin (frmacos cimetidina, captopril, anticomiciales.
antihipertensivos), sepsis, - Infecciones: salmonella, leptospira,
hipoxemia, shock anafilctico, legionella, neumococo, yersinia,
sndrome de hiperestimulacin toxoplasma.
ovrica, tratamiento con IL-2 o - Inmunolgica: LES, rechazo de
interfern. transplante renal.
- Neoplsica: mieloma, linfoma y leucemias
agudas.
- Idioptica: aislada o asociada a uvetis.
Vasoconstriccin renal:
AINEs, sepsis, sndrome
hepatorrenal, hipercalcemia,
alfa-mimticos, ciclosporina A,
ciruga o anestesia.
Vasodilatacin de la
arteriola eferente: IECAs.
IAM: infarto de miocardio, LES: Lupus eritematoso sistmico, IECAS: inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, AINES: aintiinflamatorios no esteroideos, IL: interleucina
283
!
1. Causa prerrenal: la tasa de filtrado glomerular puede verse comprometida y se

pueden acumular los productos nitrogenados en cualquier proceso que
disminuya el aporte sanguneo a los riones.
2. Causa renal: procesos que afectan a los riones, bien a su vascularizacin
interna, a los glomrulos o a los tbulos y el intersticio.
3. Causa postrenal
Para realizar a un diagnstico correcto deberamos hacer una buena historia clnica
basada en:
! Anamnesis
" Antecedentes personales:

- Enfermedades previas que puedan afectar al rin (diabetes
mellitus, hipertensin arterial, cirrosis heptica, insuficiencia
cardiaca, insuficiencia renal crnica previa, hiperplasia prosttica o
cncer de prstata, glomerulonefritis, lupus eritematoso sistmico,
vasculitis).
- Antecedentes quirrgicos.
- Frmacos.
- Sntomas de tracto urinario inferior (hiperplasia prosttica-cncer de
prstata).
- Sobreesfuerzos o ejercicio fsico intenso, exposicin a altas
temperaturas, traumatismo o convulsiones (rabdomiolisis).
- Ingesta reducida de lquidos (ms frecuente en ancianos).
- La concentracin de creatinina srica previa (analticas anteriores) y
la estimacin de la tasa de filtrado glomerular (TFG) nos ayuda a
valorar si el paciente presentaba o no dao renal previo.
" Valoracin de sntomas de gravedad en dao renal agudo: edemas

generalizados, sntomas de hiperpotasemia (parestesias, debilidad,
arreflexia, parlisis ascendente desde los miembros inferiores y bradicardia)
ms frecuente en pacientes con rabdomiolisis, traumatismos intensos y
sndrome de lisis tumoral, signos de uremia (pericarditis, neuropata,
alteracin del estado mental y confusin), acidosis metablica (cefalea,
284
!
confusin, letargo, nuseas, vmitos, dolor abdominal, respiracin de

Kussmaul, arritmias, vasodilatacin arterial e hipotensin), hipocalcemia
(parestesias, tetania con espasmo carpopedal, confusin, convulsiones,
signo de Trousseau (Espasmo carpal que ocurre tras la oclusin de la
arteria braquial con un esfigmomanmetro durante 3 minutos), signo de
Chvostek (Contraccin de la musculatura facial como respuesta a la presin
sobre el nervio facial en la zona anterior del pabelln auricular),
prolongacin del intervalo QT) y ditesis hemorrgica (sangrado digestivo),
siendo las lesiones ms frecuentes los hematomas cutneos.
" Cuantificacin del volumen de orina excretada: nos permite confirmar

oligoanuria.
! Exploracin fsica debe estar dirigida a valorar el volumen extracelular

(edema o deplecin hdrica) y a descartar la obstruccin del tracto urinario.
" Toma de constantes: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria, presin arterial, saturacin de oxgeno y glucemia.
" Exploracin general: prestando especial atencin a edemas de tejidos o

deshidratacin, auscultacin cardiaca para valorar arritmias, auscultacin
pulmonar para valorar posible edema, abdomen para detectar
visceromegalias, masas (posibles tumores que compriman el tracto urinario)
o globo vesical. Debemos prestar especial atencin a la presencia de
signos o sntomas de enfermedades sistmicas que puedan relacionarse
con el proceso.
" Tacto rectal: para detectar tamao, consistencia, ndulos o dolor a la

palpacin.
" Sondaje vesical: para detectar retencin urinaria.
! Pruebas complementarias disponibles en puntos de Urgencias
" Tira de orina: podemos evaluar glucosuria con o sin cetonuria

(cetoacidosis diabtica si se acompaa de cifras elevadas de glucemia), si 285
!
la densidad de la orina es alta (> 1.020 indicara dao renal agudo por
causa prerrenal), hematuria (infeccin, litiasis, tumor, rabdomiolisis),
proteinuria (posible sndrome nefrtico), nitritos positivos y leucocituria
(infeccin urinaria)
" EKG: si se detectan arritmias asociadas.
" Radiografas: en aquellos puntos en los que est disponible habra que
valorar solicitar una radiografa simple de abdomen para valorar posibles
litiasis radioopacas y radiografa de trax para evaluar cardiomegalia y
signos de edema pulmonar.
" Ecografa abdominal: si est disponible puede ayudar al diagnstico de

uropata obstructiva o a distinguir entre dao renal agudo o crnico (el
tamao reducido de los riones apunta hacia un proceso crnico aunque un
tamao normal no lo excluye, as como una ecogenicidad aumentada del
parnquima renal mayor que la del hgado sano).
! VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Aquellas situaciones que amenazan la vida del paciente con dao renal agudo
deben ser detectadas precozmente. Las situaciones ms comunes son:
1. Sobrecarga hdrica.
2. Hiperpotasemia ([K+] > 5,5 mEq/l o rpido incremento de la potasemia).
3. Signos de uremia, tales como pericarditis, neuropata o deterioro mental
inexplicado.
4. Acidosis metablica severa (pH < 7.1).
5. Hipocalcemia e hiperfosfatemia.
6. Ditesis hemorrgica (ocasionalmente puede ocurrir sangrado gastrointestinal).
Ante un paciente con dao renal agudo que presente alguna de estas situaciones, se
deber actuar con premura y derivarlo al Centro Hospitalario de referencia.
286
!
TRATAMIENTO 15
En urgencias de Atencin Primaria se pueden dar tres tipos de situaciones:
1. Oliguria de causa prerrenal en el que se identifica una hipovolemia5: los

pacientes encamados, terminales o que expresen su voluntad de ser tratados
en domicilio, con prdidas de fluidos (vmitos, diarrea) que presenten en la
exploracin fsica signos de hipovolemia (hipotensin, taquicardia, signos de
deshidratacin) y oliguria, podran ser subsidiarios de tratamiento con
sueroterapia en Atencin Primaria. Si la oliguria no se resuelve o aparecen
sntomas de sobrecarga hdrica deberamos replantearnos si derivar al
paciente a un Centro Hospitalario. Realizar sueroterapia con cristaloides y
dentro de stos con suero salino fisiolgico, ya que los coloides no han
demostrado ser ms eficaces y s son ms caros. Los cristaloides que
contienen potasio, como el Ringer lactato no deben ser administrados porque
pueden agravar la hiperpotasemia. Aunque no hay consensos sobre el ritmo de
reposicin hdrica en pacientes hemodinmicamente estables, se recomienda
realizarla a un ritmo de 75-100 ml/h, vigilando la aparicin de signos de
sobrecarga hdrica.
2. Oliguria de causa postrenal que se resuelve tras sondaje vesical: actuar

en funcin de la causa:
a. Hiperplasia prosttica: deberemos dejar la sonda vesical al menos

una semana y actuar tal y como se recoge en el captulo Retencin
aguda de orina del presente libro.
b. Estenosis uretral: mantener sondaje hasta valoracin por Urologa.
c. Frmacos: suspender el frmaco causante y mantener sondaje hasta
desaparicin del efecto de la medicacin.
3. Otras oligurias: todas las dems deben ser enviadas al Hospital de referencia
para una correcta valoracin.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
5
!No!administrar!sueroterapia!a!pacientes!con!sobrecarga!hdrica!o!fallo!cardiaco.! 287
!
Todos los pacientes que se encuentren en estado de inestabilidad

hemodinmica o presenten signos de gravedad deben ser derivados al Centro
Hospitalario de referencia acompaados de personal sanitario.
El resto de pacientes que no puedan ser tratados en Atencin Primaria tal y

como se describe en el apartado anterior, debern ser trasladados al Hospital en
ambulancia convencional.
Como regla general, todas la oligoanurias deberan ser valoradas a nivel hospitalario
para descartar posible dao renal agudo.
288
!
1
2
ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE LA

OLIGOANURIA
OLIGOANURIA!
OBSTRUCTIVA! NO!OBSTRUCTIVA!
DESHIDRATACION! INSUFICIENCIA!RENAL!
SONDAJE!VESICAL!
REPOSICION! RETIRAR!
VOLEMICA! FARMACOS:!
DIURETICOS!
AHORRADORES!DE!
POTASIO,!AINES,!
IECAS,!
DIURESIS!EFECTIVA! IMPOSIBILIDAD! PERSISTE!

SONDAJE! DISMINUCION!
!
DIURESIS!
ALTA!SI!ESTABILIDAD!
CLINICA!
VALORAR!
DERIVACION!
HOSPITALARIA!
*AINES: antiinflamatorios no esteroideos, IECAS: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
289
!
BIBLIOGRAFIA
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Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int 1996; 50:811.
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injury: part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathy. Nephrol Dial Transplant
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2001;19:591.
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15. Bagshaw SM, Bellomo R, Kellum JA. Oliguria, volume overload, and loop diuretics. Crit Care Med 2008; 36:S172.
290
!
CAPTULO 19#
O)
RETENCIN AGUDA DE ORINA
ALBERTO ESCALERA ZALVIDE

ISABEL M BELCHN PREZ
291
Captulo 19. Retencin aguda de orina
DEFINICIN 1-4 !
La retencin aguda de orina (RAO) se define como la imposibilidad para orinar
espontneamente, que se presenta de forma brusca y dolorosa. Suele ocurrir en pacientes
con obstruccin vesico-uretral previa que experimentan un repentino aumento de la
resistencia uretral o una disminucin de la presin de contraccin del msculo detrusor.
La RAO es la urgencia urolgica ms comn, que afecta cada 5 aos a 1 de cada 10

hombres mayores de 70 aos. Debido a su inicio repentino e inesperado, es atendida en los
servicios de urgencias, siendo improbable que se acuda directamente a urologa. La
hiperplasia prosttica benigna (HPB) es la condicin subyacente ms comn, y constituye
indicacin de ciruga prosttica. Ms de un tercio de las resecciones transuretrales (RTU)
prostticas, se realizan tras un episodio de RAO. La HBP ocasiona obstruccin del cuello
vesical a travs de 2 mecanismos: aumento del tamao prosttico y constriccin de la
porcin prosttica de la uretra por un exceso del tono alfa-adrenrgico en la parte estromal
de la glndula.
FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGA 1-2,4-5

! Una edad superior a 79 aos conlleva un riesgo relativo (RR) de 7.8 para el
desarrollo de RAO.
! Sntomas graves medidos por una puntuacin alta en la Escala Internacional de

Sntomas Prostticos (IPSS; tabla 1).
! Volumen prosttico superior a 30ml medido por ecografa transrectal se asocia con
un RR de 3.
! Flujo urinario: si es menor a 12 ml/s el RR asciende a 3.9.
! Tambin se han asociado a riesgo de RAO un antgeno prosttico especfico (PSA)

superior a 2.5 y un ndice de zona de transicin > 0.7 (TZI= volumen de la zona de
transicin/volumen prosttico total).
292
Tabla 1. Escala Internacional de sntomas prostticos (IPSS)
De 1 a 5 <50% de 50% de las >50% de las Casi

Preguntas Nunca Puntos
veces las veces veces veces siempre
1. Durante el mes pasado, cuntas

veces ha tenido la sensacin de no
0 1 2 3 4 5
vaciar completamente la vejiga al
terminar de orinar?
2. Durante el ltimo mes, con qu

frecuencia ha tenido que volver a
0 1 2 3 4 5
orinar menos de 2 horas despus de
terminar de orinar?

veces se ha encontrado con que se
0 1 2 3 4 5
detuvo y comenz de nuevo varias
veces al orinar?

frecuencia le result difcil contener la 0 1 2 3 4 5
miccin?

veces ha tenido un chorro de orina 0 1 2 3 4 5
dbil?

frecuencia ha tenido que empujar o
0 1 2 3 4 5
hacer fuerza para comenzar la
miccin?

veces ha solido levantarse a orinar de
media, desde el momento en que fue 0 1 2 3 4 5
se acuesta por la noche hasta que se
despert por la maana?
Suma
Puntuacin total:
0 a 7: sntomas leves.
8 a 19: sntomas moderados.
20 a 35: sntomas graves.
Calidad de vida percibida debido a Muy

Feliz Satisfecho Moderado Insatisfecho Infeliz Aterrado
los sntomas urinarios satisfecho
Si pasara el resto de su vida con su

sntomas urinarios actuales, cmo se 0 1 2 3 4 5 6
sentira al respecto?
293
Con frecuencia hay ms de un factor etiolgico causante de la RAO. Los ms frecuentes se

describen en la tabla 2:
Tabla 2: Etiologa de la RAO.
hiperplasia benigna de prstata: (ms frecuente), prostatitis (primera causa infecciosa),

Cistitis, parasitosis, VHS, VVZ, TBC, Lyme, abscesos periuretrales, estenosis uretral, fimosis
y parafimosis, vagitinis-vulvovaginitis, pnfigo y liquen plano vaginales. Prolapsos (cistocele,
Causas obstructivas e rectocele, prolapso utrino), cogulos intravesicales, contraccin del cuello vesical,
infecciosas enclavamiento de litiasis en cuello vesical o uretra, carcinoma vesical, carcinoma uretral,
tumores ginecolgicos, quistes ginecolgicos, tero gravdico, carcinoma de prstata,
estenosis del meato uretral, esclerosis prepucial, yatrogenia uretral, cuerpos extraos,
dilatacin arterial aneurismtica, obstruccin intestinal-impactacin fecal.
alfa y beta adrenrgicos, anticolinrgicos, opiceos, antidepresivos tricclicos, hormonas

esteroideas, haloperidol, clorpromazina y otros antipsicticos, antihistamnicos,
antiparkinsonianos, relajantes musculares como benzodiazepinas y baclofeno,
Frmacos
dihidropiridinas e hidralazina, algunos frmacos para el tratamiento de la incontinencia
urinaria (oxibutina, tolterodina, fesoterodina, solifenacina), indometacina, carbamazepina,
anfetaminas, dopamina, vincristina, anestsicos...
inmovilidad, viajes prolongados, estreimiento, post-operatorio, post-anestsico, ingesta

Sobredistensin vesical
excesiva de lquido.
Vejiga neurgena cistopata diabtica, lesiones medulares: mielitis tranversa...
Patologa neuro-muscular distrofias musculares, miastenia gravis, Guilleain Barr...
Post-operatorio de ciruga abdominal o plvica.
Rotura uretral por fractura de pubis, rotura del pene.
Otras Postparto, disfuncin de esfnter uretral.
VHS: virus Herpes simplex, VVZ: virus Varicella zoster, TBC: tuberculosis.
Los medicamentos con efecto anticolinrgico causan RAO por descenso en la

capacidad contrctil de msculo detrusor. Los frmacos simpaticomimticos la producen por
aumento del tono alfa-adrenrgico de la prstata y el cuello vesical. Tambin los
antinflamatorios no esteroideos pueden causar RAO por inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas que median en la contraccin del msculo detrusor.
1-3
ENFOQUE DIAGNSTICO
! Anamnesis
Ante todo paciente con RAO se debe realizar una anamnesis para detectar las
(3)
causas y posibles factores desencadenantes (se debe recoger informacin sobre
antecedentes urolgicos, quirrgicos, procedimientos urolgicos diagnsticos,
294
especialmente los invasivos, uso de frmacos, traumatismos, historia de neoplasia,

consumos de txicos, focalidad neurolgica...).
! Exploracin fsica
En la exploracin fsica se debe incluir la palpacin y percusin abdominal (descartar
masa abdominal), examen del pene (fimosis, parafimosis, estenosis uretral...), tacto rectal
(fecalomas, prstata, tono del esfnter anal...) y neurolgica (descartar afectacin central,
perifrica o compromiso medular).
En el estudio complementario (tabla 3) se deben incluir anlisis, con funcin renal,
iones, sistemtico de orina y urocultivo. La determinacin del PSA no estara indicada, ya
que se incrementa debido a la distensin de la vejiga y a la insercin de la sonda vesical.
La realizacin de tcnicas de imagen (ecografa y/o tomografa axial computarizada),
estarn indicadas en urgencias en casos de sepsis, fallo renal, masas, historia previa de
ciruga urolgica, imposibilidad para palpar globo vesical, anuria o dficit neurolgicos.
Tabla 3. Pruebas diagnsticas en pacientes con RAO (segn contexto clnico y sospecha diagnstica).
mbito Prueba diagnstica Justificacin
Bsqueda de datos de infeccin, hematuria, glucosuria y

Bioqumica y sedimento urinarios
proteinuria
Creatinina, urea e iones en plasma Descartar fallo renal obstructivo
Laboratorio En bsqueda de posible hiperglucemia que haga sospechar en

Glucosa plasmtica
diabetes mal controlada
No indicado en RAO. Se eleva en HBP, prostatitis, en la propia

PSA
RAO y en pacientes con adenocarcinoma de prstata
Cuantificacin del volumen postmiccional, descartar presencia

Ecografa urolgica
de litiasis, hidronefrosis y/o enfermedad del tracto urinario alto
Ecografa plvica; tomografa de En bsqueda de masas abdominales o retroperitoneales que

abdomen y pelvis causen compresin de la va urinaria
Estudios de
Resonancia magntica o tomografa En bsqueda de lesiones intraparenquimatosas cerebrales,
imagen
cerebral incluidas tumores, ictus, esclerosis mltiple..
Valorar presencia de hernias discales, sndrome de cola de

Resonancia espinal caballo, compresin medular, esclerosis mltiple, infartos
medulares...
Cistoscopia, cistouretrografa En caso de sospecha de tumor vesical, litiasis o estenosis

retrgrada uretral
Otras
Para evaluar la funcin vesical (msculo detrusor y esfnter) en
Estudios urodinmicos
pacientes con vejiga neurgena
295
TRATAMIENTO 1-2,6-9
El abordaje inicial implica la descompresin de la vejiga, mediante puncin
suprapbica (preferente en pacientes con ciruga urolgica reciente) o bien mediante catter
vesical (en la mayora de los pacientes y preferido por la mayor parte de los urlogos), con
una sonda Foley de 14-18 French Gauge (FG), de inicio. En pacientes sometidos a
manipulacin uretral puede presentarse dificultad para el paso del catter por lo que habr
que valorar una reduccin de calibre. En los pacientes sin antecedente reciente de
procedimiento invasivo la causa ms frecuente es la HBP, y pueden beneficiarse de
insercin de sonda de mayor calibre con codo rgido.
La puncin suprapbica requerir en la mayor parte de las ocasiones la interconsulta
con un urlogo, estando indicado el control ecogrfico en caso de posibilidad de
adherencias por intervenciones abdominales previas. Puede optarse por aspiracin del
contenido vesical con aguja de 22 FG si no se dispone de personal facultativo entrenado
para la realizacin de puncin suprapbica.
El sondaje vesical es menos confortable para los pacientes y expone a un mayor
nmero de infecciones en algunos estudios, contribuyendo adems a la incontinencia por
disfuncin esfinteriana, pero por contra la puncin suprapbica predispone a ms
complicaciones asociadas a la zona de insercin (tabla 4).
Tabla 4. Complicaciones y contraindicaciones de los procedimientos de drenaje vesical.
Complicaciones de la puncin
Complicaciones del sondaje vesical
suprapbica
- Poliuria postobstructiva: puede presentarse ocasionalmente,

especialmente en las retenciones crnicas en las que incremento de
urea y creatinina. La forma ms comn es la diuresis ureica, que
ocurre por retencin de urea que provoca una carga osmtica.
- Perforacin de vsceras
- Hematuria exvacuo: por rotura de capilares de la mucosa vesical por
intraabdominales.
descenso de la presin intravesical. Ser preciso colocar sonda gruesa
- Hemorragias.
de triple va para lavado continuo con agua estril para extraer todos
los cogulos y evitar fenmenos de fibrinolisis local.
- Hipotensin transitoria: secundariamente a una respuesta vaso-vagal.
No suele ser relevante.
Contraindicaciones de la
Contraindicaciones del sondaje vesical
puncin suprapbica
- Nunca sondar a un politraumatizado que presente sangrado por el - Neoplasia vesical

meato uretral. conocida.
- En caso de prostatitis aguda es aconsejable realizar una puncin - Coagulopatas.
suprapbica. - Vejiga neurgena
- Drenaje vesical tras ciruga uretral. pequea.
296
El sondaje es una opcin deseable pues presenta menos tasa de infecciones que el
sondaje a largo plazo, pero por contra obliga a que el mdico pueda asegurarse del
adecuado aporte de cuidados de enfermera ambulatorios y del correcto adiestramiento del
paciente.
Con respecto a la cuanta del volumen urinario evacuado tras la cateterizacin,
exista tendencia a limitar el drenaje inicial a 500-1000ml para evitar la hematuria exvacuo,
hipotensin o poliuria postobstructiva, pero el clampaje expone a infecciones urinarias, por
lo que actualmente, y con el soporte adecuado, especialmente en ancianos, se recomienda
la evacuacin completa. Adems la presin intravesical es muy sensible a pequeos
cambios de volumen (se reduce al 50% con apenas evacuar 100 ml), y un descenso brusco
de la misma no es fcilmente previsible. Generalmente la hematuria exvacuo no implica
relevancia clnica.
RETIRADA DE CATTER Y DURACIN DEL SONDAJE

La retirada del catter se recomienda en 3 das o menos. Entre el 20-40% de los
pacientes presentarn miccin espontnea exitosa, pero hasta la mitad presenta un nuevo
episodio de RAO en la primera semana y hasta los 2/3 en el primer ao. Un segundo intento
de retirada de la sonda tras un fracaso presenta tasas de xito an menores y si se
presentase un nuevo episodio de RAO deber mantenerse en sondaje hasta el tratamiento
quirrgico.
Son factores favorecedores de xito la edad menor de 65 aos, la presin del
msculo detrusor > 35 cmH2O, una evacuacin <1000 ml y la identificacin de la causa
subyacente. Un estudio prospectivo multicntrico reciente sobre 6074 pacientes con RAO,
puso de manifiesto que la edad 70 aos, un tamao prosttico 50 g, la clnica miccional
intensa, un volumen vesical evacuado por la cateterizacin 1000 ml y la RAO espontnea
empeoran las posibilidades de miccin espontnea tras la retirada del catter.
En relacin con la duracin ptima del sondaje existen datos contradictorios.
Estudios observacionales muestran mejores datos de miccin espontnea en pacientes
sondados menos de 3 das, pero disponemos de ensayos que no ven diferencias entre
retirar el sondaje precozmente o las 48 h, consiguiendo mejores tasas de xito con sondajes
que se prolongan hasta 7 das (si bien la mayora se trataron con alfabloqueantes). Otros
estudios concluyen que la duracin del sondaje de ms de 3 das no tiene influencia en la
tasa de miccin espontnea tras su retirada, pero s se asoci a ms morbilidad.
297
TRATAMIENTO MDICO
El uso de alfabloqueantes en pacientes con HBP relaja el msculo liso del cuello
vesical y de la cpsula prosttica, mejorando la obstruccin urinaria, y su uso aumenta la
tasa de miccin espontnea tras la retirada del catter hasta el 60% de los pacientes. An
as las pruebas disponibles son limitadas. Los efectos secundarios de los alfabloqueantes
son pocos y comparables a los de placebo. No se sabe con certeza si los alfabloqueantes
reducen el riesgo de retencin aguda recurrente y la necesidad de ciruga prosttica. Sigue
siendo incierta la relacin entre costo y efectividad, y la duracin del tratamiento con
alfabloqueantes despus de una prueba de miccin espontnea exitosa.
Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa reducen la frecuencia de RAO en pacientes
con HBP, pero no tienen ningn papel en la prevencin de recurrencias tras la retirada de la
sonda ni en el paciente agudo, pues es necesario un tratamiento prolongado para
experimentar una reduccin en el tamao prosttico. En una revisin Cochrane la finasterida
demostr mejorar los sntomas urinarios a largo plazo en pacientes con HBP frente a
placebo, siendo menos efectivo que los alfabloqueantes o que la combinacin de ambos.
Por contra a corto plazo su efecto fue similar a placebo.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La reseccin transuretral (RTU) de prstata en pacientes con HBP sintomtica sigue
siendo el tratamiento definitivo y gold-standard para la RAO, reduciendo el riesgo de la
misma entre el 85-90%. Tras una retencin la ciruga debe demorarse no menos de 30 das
para reducir la posibilidad de complicaciones, sangrado y sepsis por bacteriuria, y debe
realizarse tras una valoracin urodinmica que demuestre que hay una obstruccin al flujo
de salida con un incremento de presiones vesical o a un msculo ineficaz.
RAO EN MUJERES 2
Mientras que la disfuncin vesical es frecuente en mujeres, los episodios de RAO
son mucho menos prevalentes que en hombres. Las causas ms frecuentemente
implicadas son: tumores benignos; tumores malignos de pelvis, uretra o vagina; edema
vulvar post parto; o fusin labial por himen imperforado.
En ausencia de etiologa anatmica debe realizarse estudio urodinmico por
personal especializado en disfuncin vesical.
Se recomienda el sondaje intermitente como primera opcin salvo en pacientes sin
capacidad de aprendizaje ptimo o sin el soporte familiar o sanitario adecuado.
298
CRITERIOS DE DERIVACIN A URGENCIAS

HOSPITALARIAS / ESPECIALISTA 1-3
Se indica en pacientes con criterios de sepsis, con sospecha o confirmacin de
proceso maligno subyacente como causa de la obstruccin o en casos de dao medular.(2)
Los pacientes que sean dados de alta no precisan quimioprofilaxis antibitica en
ausencia de infeccin presente pero s adiestramiento para el manejo y cuidados de la
sonda y el vaciado de la bolsa. Deben remitirse a domicilio habiendo sido advertidos de las
siguientes precauciones:
! lavado diario del meato con agua y jabn.
! Conexin de la sonda a una bolsa de diuresis, si es posible, con tapn de vaciado.
! Control de hematuria y seguimiento por su mdico de familia.
! Derivacin a las consultas externas de urologa.
299
ALGORITMO TERAPUTICO EN RAO

RAO
CATETERIZACIN
SONDAJE VESICAL Puncin suprapbica:

-politraumatizados
-prostatitis aguda
-ciruga uretral
Anlisis:
-Hemograma EVACUACIN
-Bioqumica y sistemtico
urinario Tratamiento de soporte:
-funcin renal -hipotensin
-Iones. -sncope
Pruebas de imagen: -hematuria exvacuo
-Fallo renal
-Anuria
-Sospecha litiasis
-Sepsis
HOSPITALIZACIN
-sospecha de neoplasia
-bloqueantes -sepsis
-dao SNC
RETIRADA DEL CATTER

( 3 das)
Miccin espontnea Nueva RAO
Cateterizacin
Consulta Urologa
RTU
300
BIBLIOGRAFA
1. Sempere-Manuel M, Clar-Blanch F, Gonzlvez Perales JL, Martnez-Mir I, Palop-Larrea V. Gua clnica de Retencin
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301
! !
CAPTULO 20#
O)
ESCROTO AGUDO
ESTELA PAREJO LVAREZ

PAULA DE MORA MUOZ
303
Captulo 20. Escroto agudo
DEFINICIN
El Sndrome Escrotal Agudo (SEA) es una situacin clnica, de urgencia, con
aparicin de dolor escrotal agudo e intenso, que en funcin de su etiologa puede
acompaarse de otros sntomas (inflamacin, fiebre, sntomas vegetativos) y que el
diagnstico diferencial, precoz y preciso es imprescindible, con el fin de solucionar con
xito una determinada patologa, ya que en caso contrario, puede provocar la prdida de
viabilidad del testculo.
ETIOLOGA
! Local:
" Torsin cordn espermtico.
" Torsin apndices testiculares.
" Orquiepididimitis.
" Traumatismo.
" Hidrocele y varicocele.
" Neoplasias.
" Infarto testicular.
" Trombosis de la vena espermtica.
" Hernia inguino-escrotal.
" Edema escrotal.
! Generales:
" Paniculitis.
" Prpura de schonlein henoch.
" Gangrena de Fournier.
" Parotiditis.
304
EPIDIDIMITIS Y ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA 1-3
DEFINICIN
Proceso infeccioso e inflamatorio de menos de 6 semanas de duracin, que si afecta
solo al epiddimo se denominar epididimitis, y en el caso que abarque conjuntamente al
testculo se denominar orquiepididimitis.
ETIOLOGIA SEGN EDAD
! Nios y adultos de edad avanzada: lo mas frecuente son los microorganismo
coliformes.
! Jvenes sexualmente activos: lo ms frecuentes son microorganismos transmitidos
por transmitidos por va sexual.
! Menos frecuente: tuberculosis, brucelosis, criptococosis, amiodarona, traumatismo y
enfermedades autoinmunes.
PRESENTACIN CLNICA
Edema y dolor del epiddimo que evoluciona hacia la inflamacin. Puele
acompaarse de afeccin del estado general (fiebre, escalofros) con dolor en
hemiescroto afecto, incluyendo a veces dolor en hipogastrio, y puede ir precedido de
sndrome miccional. El edema e induracin del epiddimo suele durar varias semanas aun
con tratamiento correcto.
ENFOQUE DIAGNSTICO
Diagnstico: fundamentalmente clnico.
! Exploracin fsica
" Signo de Prehn +: disminucin del dolor al elevar el testculo.
" Edema e induracin del epiddimo.
305
" Hemograma: leucocitosis y neutroflia.
" Sedimento de orina: piuria y bacteriuria.
" Ecografa y eco-doppler: si existen complicaciones.
TRATAMIENTO
! Medidas generales: Reposo, elevacin testicular y fro local.
! Control del dolor: analgsicos y AINES.
! Tratamiento antibitico: se har de forma emprica.
" Sospecha ETS: Ceftriaxona 250 mg im dosis nica asociando doxiciclina 100
mg cada 12 horas 10 das, alternativa ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas
de 10 a 14 das. Debe tratarse a los compaeros sexuales del ltimo mes y
usar mtodos barrera hasta finalizar tratamiento.
" Ancianos, nio, mayores de 35-40 aos y varones que practiquen sexo anal,
tenemos varias opciones de tratamiento: como primera eleccin, norfloxacino
400 mg cada 12 horas o ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas.
Alternativas: amoxicilina/clavulnico 500/125 mg cada 8 horas o trimetoprim-
sulfametoxazol cada 12 horas, durante 10 a 14 das.
TORSIN TESTCULAR 4-7
DEFINICIN
Torsin del conducto del cordn espermtico o del testculo que compromete el flujo
sanguneo de este pudiendo evolucionar hacia necrosis. Es ms frecuente en varones
menores de 25 aos y la causa ms frecuente de prdida testicular en este grupo de edad.
Puede ser causado por gran actividad fsica o traumatismo testicular.
306
PRESENTACIN CLNICA
Dolor testicular agudo e intenso irradiado hacia zona inguinal acompaado de
tumefaccin testicular y en ocasiones disuria, vmitos y fiebre. Es importante tener en
cuenta las horas de evolucin del cuadro, ya que tras las 6 primeras horas aumenta el
riesgo de necrosis, y tras 12 horas de isquemia suele ser irreversible.
ENFOQUE DIAGNSTICO
Fundamentalmente clnico.
! Exploracin fsica
" Testculo horizontalizado (signo Gouverneur) con intenso dolor a la
palpacin, inflamacin y dureza.
" Signo de Prehn negativo: al elevar el testculo afecto no disminuye el dolor e
incluso lo incrementa.
" Reflejo cremastrico abolido.
" Sedimento de orina: negativo.
" Eco-doppler: que confirma la ausencia de flujo arterial.
" Gammagrafia escrotal.
" RMN.
TRATAMIENTO
Se trata de una urgencia-emergencia mdica por lo que siempre se debe realizar
derivacin hospitalaria.
! Manual, en sentido de dentro hacia fuera.
! Quirrgico: la orquidopexia es el tratamiento quirrgico de eleccin.
307
TORSIN DE HIDTIDE DE MORGAGNI Y OTROS
APNDICES TESTICULARES 4,8
Existen 4 apndices testiculares con posibilidad de torsin. Tres de ellos restos del
conducto de Wolf (apndice epididimario, rgano de Giradles y conducto aberrante del
epiddimo). Un cuarto apndice, apndice testicular o hidtide ssil de Morgagni, resto del
conducto de Muller, es el que se torsiona con ms frecuencia, ya que est presente en el
90% de los varones. Presenta un pico de incidencia a los 11-12 aos.
PRESENTACIN CLNICA
Dolor testicular sbito pero de forma ms progresiva sin afectacin del estado
general. La palpacin del polo afecto produce intenso dolor.
ENFOQUE DIAGNSTICO
! Exploracin fsica:
" Apndice torsionado en el polo superior testicular.
" Mediante transiluminacin podemos objetivar un ndulo azulado en el polo
afecto.
TRATAMIENTO
" Reposo y elevacin escrotal.
" Analgsicos y AINES.
308
OTRAS CAUSAS DE ESCROTO AGUDO:
HIDROCELE
Coleccin de lquido dentro de la tnica vaginal del escroto o alrededor del cordn
espermtico. Clnicamente se manifiesta como una masa blanda no dolorosa. La maniobra
de transilumicacin es positiva. Su exploracin se completar realizando una ecografa
testicular. No requiere tratamiento de urgencias.
VARICOCELE
Dilatacin del plexo pampiniforme y de la vena espermtica interna del escroto. Ms
frecuente en pacientes con trabajos en bipedestacin. Es un dolor escrotal en pacientes
sexualmente poco activos.
No requiere tratamiento de urgencias, si dolor analgesia.
TRAUMATISMOS
" Hematoma: es lo ms frecuente. Su tratamiento es fro local, analgsicos y
elevacin testicular.
" Hematocele. Derivacin hospitalaria.
" Rotura testicular. Derivacin hospitalaria.
" Luxacin testicular. Derivacin hospitalaria.
309
Tabla 1. Siagnstico Diferencial del Sndrome Escrotal Agudo.
TORSION TESTICULAR ORQUIEPIDIDIMITIS TORSION APENDICES
Edad < 25 aos Adultos Nios y adultos jvenes.
Dolor +++ ++ ++
Inicio Brusco Progresivo Brusco
Edema escrotal Mnimo Si Si
Tumefaccin +++ + +
Sd. miccional No Si No
Signo Gouverneur Presente Ausente Ausente
Signo Prehn Aumento del dolor Disminucin del dolor
Reflejo
Abolido Conservado Conservado
cremsterico
Cortejo vegetativo.
Otros Fiebre Signo de punto azul
Hidrocele
+ Signo de Gouverneur: testculo ascendido y horizontalizado, con el epiddimo en
posicin anterior.
+ Signo de Prehn: Disminucin del dolor al elevar el testculo.
310
ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DEL SEA
DOLOR, EDEMA Y
TUMEFACCIN
TESTICULAR
EXPLORACIN FISICA
< 20 aos Adultos Nios y jovenes OTROS

Inicio brusco Inicio progresivo Inicio brusco
Tumefaccin +++ Signo de Prehn Signo Prehn
Signo de Prehn + R. cremastrico R. Cremastrico
R. Cremastrico conservado conservado 1. HIDRO
abolido Governeur Governeur CELE
Governeur ausente ausente 2. VARICO-
presente Sd. Miccional Signo del punto CELE
Cortejo vegetativo Fiebre azul
3.TRAUMA
-
TISMO
TORSIN ORQUIEPIDI- TORSIN

TESTICULAR DIMITIS APNDICES
TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

1. Manual. 1. Medidas generales. 1. Medidas generales
2. Ciruga. 2. Analgesia. 2. Analgesia
3. Antibioterapia
emprica.
311
DOLOR TESTICULAR
AGUDO
SI ECOGRAFIA
TESTICULAR: ECO CONSULTAR URLOGO
TRAUMA PREVIO
DOPPLER
NO
! SIGNOS DE
INFECCIN
GENERAL.
! BACTERIURIA Y/O
PIURIA. SI
! SIGNO DE PREHN EPIDIDIMITIS
NEGATIVO.
! REFLEJO
CREMASTRICO
POSITIVO
SI
CEFALOSPORINA 3
<35 AOS GENERACIN +
DOXICICLINA O
NO LEVOFLOXACINO
NO
ECOGRAFIA
TESTICULAR: ECO
DOPPLER CEFALOSPORINA 3
GENERACIN +
AMPICILINA.
Si cultivo sensible: CONSULTAR URLOGO
CIPROFLOXACINO
TORSIN TESTICULAR
SI
CONSULTAR URLOGO
NO
CIRUGA
OTROS DIAGNSTICOS
312
BIBLIOGRAFA
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313
!
CAPTULO 21#
! O)
!
!
!
!
!
!
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

!
M PILAR ROMN TORRES !
ANGELA M NEZ JALDN !
!
!
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!
315
!
Captulo!21.!Infeccin!del!tracto!urinario!
DEFINICION 12 !
Se define la infeccin del tracto urinario (ITU) como la presencia y

multiplicacin de microorganismos en la va urinaria con invasin de los tejidos.
La simple presencia de bacterias en la orina no puede considerarse

diagnostico, ya que esto puede ser debido a contaminacin con la flora de la uretra
distal, de los genitales externos o errores en el procesamiento.
La aparicin de estas infecciones suele estar favorecida por distintas
circunstancias segn el sexo y la edad. En la mujer joven es predisponente la
actividad sexual, el uso de espermicida, el embarazo y la historia de ITU previas.
Durante la perimenopausia hay un cambio en la flora microbiana y los factores que
afectan al vaciado completo de la vejiga tambin puede incrementar el riesgo. En los
varones se presenta de forma menos frecuente debido principalmente a la mayor
longitud de la uretra, el medio seco de la zona periureteral y las sustancias
antibacterianas de los fluidos prostticos.
CLASIFICACIN 3
Cuando hablamos de estas infecciones (ITU) se incluyen, segn localizacin:

uretritis/cervicitis, cistitis (vejiga), pielonefritis (rin) y bacteriuria asintomtica.
Existen diferentes mtodos para clasificar estas infecciones; segn localizacin
pueden ser inferiores o superiores; segn frecuencia de aparicin pueden ser
recurrentes (recidiva por el mismo germen, reinfeccin por una cepa distinta), segn el
crecimiento bacteriano podemos hablar bacteriuria asintomtica (mayor de 100.000
ufc/ml en 2 cultivos consecutivos sin clnica).
Pero lo principal, lo que va a guiar nuestra actuacin, diagnostico y tratamiento
es saber diferenciar la complejidad del cuadro, es saber si la ITU es complicada o no.
316
!
Tabla 1. Diagnstico diferencial entre una ITU complicada y no complicada.

ITU NO COMPLICADA ITU COMPLIADA
- Instrumentacin, Obstruccin urinaria,
Anomala de la va urinaria
- Sin alteraciones en va urinaria - Infeccin previa en el ultimo mes, Clnica ms
- Paciente sano de 1 semana
- Mujeres no embarazadas - Inmunodeprimidos, diabticos, insuficiencia
renal
- Varones, embarazadas, edades extremas
Esta diferenciacin es primordial, pues las infecciones complicadas son

susceptibles de condiciones subyacentes que van a aumentar el riesgo de fracasar en
la terapia. Por eso ante una ITU complicada hay que prestar especial atencin al
diagnostico y tratamiento.
ETIOLOGIA 2,3
Los microorganismos que se aslan ms frecuentemente en nuestro medio son:
! Escherichia (E) Coli 80%.
! Proteus Spp 10%.
! Enterococcus spp
! Streptococcus Agalactiae.
Aunque en la mayora de las zonas el microorganismo ms frecuente es E. Coli
existen diferentes circunstancias que van a favorecer que esto no sea as como son
las edades extremas de la vida, la circuncisin o no, si existe hipertrofia benigna de
prstata o la presencia de sonda. Es una realidad que el uso de antimicrobianos de
forma inadecuada ha provocado que existan distintas cepas resistentes segn el rea,
algo a tener en cuenta a la hora de pautar un tratamiento antibitico emprico, ya que
el riesgo de que el microorganismo sea multirresistente influira tambin a la hora de
valorar la indicacin de derivar al hospital. Este riesgo est aumentado en las
siguientes situaciones:
! Tratamiento antibitico en los 90 das previos.
! Manipulacin urolgica reciente.
! Portador de sonda ureteral.
! Adquisicin de la infeccin en el hospital.
En estos casos los grmenes mas frecuentes son:
! E. Coli productor de betalactamasas
! Klebsiella spp productora de betalactamasas.
317
!
! Pseudomona aeruginosa.
Tambin hay que valorar en los casos de vejiga neurgena y en presencia de
fistulas vsico-intestinal o vsico-vaginal la posibilidad de que la infeccin sea
polimicrobiana.
MANIFESTACIONES CLNICAS 46
La forma de presentacin de la clnica va a guiarnos sobre la localizacin y por
tanto sobre la etiologa. Aunque existe sintomatologa comn haciendo una correcta
anamnesis dirigida podremos enfocar el cuadro:
Denominaremos sndrome miccional a los siguientes sntomas urinarios:
disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional, malestar suprapbico. Ante
estos sntomas debemos pensar en un cuadro de infeccin urinaria. Si se acompaa
de afectacin del estado general y fiebre tendremos que sospechar que hay afectacin
del parnquima renal, la pelvis y la prstata. Y la sutileza de la localizacin del dolor
nos har diferenciar entre una prostatitis aguda si este es perineal, o una pielonefritis
si este es lumbar o en flanco.
Cistitis!
Uretritis
!
Polaquiuria!
Miccin frecuente
Tenesmo,!disuria!
Ardor al orinar
Dolor!Urente!
Malestar!suprapbico! Flujo espeso similar al pus
Flujo o irritacin anal
Orina!turbia!
Aumento de flujo vaginal e inflamacin en mujeres.!
Hematuria!
ITU!
Prostatitis
Pielonefritis
Afectacin del estado general
Escalofros T mayor 38
Mialgias Escalofrios
Fiebre elevada Dolor en flanco, sensibilidad angulo costovertebral
Irritabilidad vesical Nauseas, vomitos
Retencin aguda de orina Sintomas de cistitis pueden estar aadidos.
Hematuria
Dolor perineal, irradiado a glande
318
!
Si el paciente refiere leucorrea, exudado ureteral, prurito y dispareunia,

tendremos que hacer un diagnostico diferencial con infecciones genitales.
El paciente sondado merece una atencin especial, ya que su clnica no suele
ser tpica por no tener los signos de localizacin. Debemos descartar la presencia de
ITU si presenta: Dolor costovertebral nuevo, escalofros, temperatura mayor a 37.9 y/o
delirio o desorientacin.
! Anamnesis
El diagnostico debe de basarse principalmente en los sntomas ya que si todos los
que hemos definido como sntomas urinarios estn presentes la posibilidad de cistitis
es del 90%. Si solo existe disuria la posibilidad de que se trate de una ITU baja a un
25%.
! La exploracin fsica suele ser normal en las infecciones bajas, salvo cierto
dolor en la zona hipogstrica-suprapubica en la cistitis.
En las pielonefritis podemos observar fiebre, afectacin del estado general
segn gravedad puopercusin renal o costovertebral positiva en el lado afecto,
aunque no siempre aparece al igual que la clnica urinaria.
Los pacientes con prostatitis van a tener tambin afectacin del estado
general, la sintomatologa miccional si existe y la hematuria es ms frecuente. El dolor
es de localizacin perineal y a veces se irradia al glande. El tacto rectal se debe de
hacer con cuidado de no masajear para no provocar una diseminacin bacteriana y
bacteriemia, la prstata se palpar tensa, caliente y sensible a la palpacin.
! Pruebas Complementarias
Ante la aparicin de sintomatologa urinaria debemos de diferenciar si estamos
ante un paciente con una posible ITU complicada o no. En base a esto estar indicado
o no el realizar pruebas complementarias y la pauta antibitica tambin ser distinta.
Si la clnica es clara y no existen criterios para sospechar que la ITU sea complicada,
no esta indicado realizar pruebas diagnosticas complementarias, adems un resultado
negativo con sntomas muy claros no excluye infeccin.
Existen tcnicas de diagnostico rpido que nos van a permitir realizar un
diagnostico de presuncin, sin embargo depende mucho de la forma en que la orina
319
!
sea recogida, esto es por los problemas que plantea diferenciar entre contaminacin e
infeccin.
La orina de miccin media es la que ms frecuentemente se recoge, puede
recomendarse lavado previo del rea genital, aunque lo realmente importante es que
la orina obtenida no tenga contacto con los genitales externos, algo que en los
hombres es tan sencillo como pedirles que retraigan el prepucio y en las mujeres es
ms complicado, sobretodo cuando son de avanzada edad. La aparicin de cilindros
leucocitarios y de clulas escamosas indican contaminacin. Pero para ver esto es
necesario un microscopio, algo de lo que no se dispone frecuentemente en atencin
primaria.
" Tiras Reactivas

Tambin llamadas Dip-sticks. Son una medida indirecta para detectar la
presencia de bacterias en la orina. Se introduce la tira en la orina extrayndola
rpidamente para evitar la dilucin de los reactivos. Se debe de leer en menos de 2
minutos. Su sensibilidad es muy variable. Se obtienen mejores resultados valorando
dos parmetros, nitritos y leucocitos.
- Nitritos: su presencia es altamente especifico de bacteriuria aunque su
sensibilidad es baja, menor del 80%, tiene un valor predictivo positivo del
94%. Un resultado positivo permite realizar un diagnostico rpido y fiable.
Un resultado negativo no lo excluye ya que existen bacterias que no
reducen nitritos como Enterococcus spp, Acinetobacter spp, Pseudomona
aeruginosa, levaduras.
- Leucocitos: Presenta baja sensibilidad y especificidad y bajo valor
predictivo positivo, aunque su valor predictivo negativo es alto.
Si ambas pruebas son negativas podemos excluir ITU con mayor fiabilidad.
Esta indicado realizar una tira de orina en mujeres menores de 65 aos con
uno o dos sntomas de cistitis y una probabilidad intermedia de presentar ITU.
" Urocultivo
Los mtodos de cultivo que suelen utilizarse nos van a permitir conocer el
numero de colonias y que crezcan los uropatgenos ms frecuentes. La orina de
primera hora de la maana tiene una concentracin de bacterias mayor, aunque esto
no es imprescindible.
El urocultivo no siempre est indicado, solo debe de realizarse en los
siguientes casos: 320
!
- Mujeres jvenes si recidiva, recada o se sospecha fracaso teraputico.

- Sondados con clnica urinaria o sospecha de ITU.
- ITU complicadas.
- Sospecha de pielonefritis aguda.
Tabla 2. Actitud ante sintomatologa

CLINICA CLARA 2 3 SNTOMAS SOSPECHA DE ITU COMPLICADA
- Descartar ITU
- Descartar ITU
complicada
complicada - Hacer urocultivo
- No precisa pruebas
- Hacer tira reactiva
complementarias
TRATAMIENTO 1112
ANTIBIOTICO DE MEDIDAS NO
ANTIBIOTICO
DIAGNOSTICO ELECCIN GR GR FARMACOL
ALTERNATIVO
GICAS
Mujeres <45 aos:

Ciprofloxacino oral
250-500 mg cada 12
horas, 3 das E
Trimetroprim-
sulfametoxazol
oral, 160/800 mg E
cada 12 horas, 5
das.
No es necesario realizar urocultivo
Cistitis aguda simple y Otras alternativas:
Fosfomicina trometanol B Medidas higinicas: regular el trnsito
reinfecciones < 3/ao* Amoxicilina/clavul
oral, 3 g, dosis nica intestinal, lavado perineal de delante hacia
nico oral, A
500mg/125 mg cada atrs, beber abundante agua, micciones
8 horas, 5 das frecuentes (especialmente despus del
coito) y poner calor en hipogastrio
Cefuroxima axetilo
oral, 250 mg cada A
12 horas, 3-5 das
Cefixima oral, 400

mg cada 24 horas, 3 A
das
Bacteriuria asintomtica A
No indicado salvo en
embarazo tratamiento
segn antibiograma
321
!
Cistitis aguda recidivante y Tratamiento segn

antibiograma Solicitar urocultivo.
reinfeccin
A
A
Cefuroxima-axetilo
Fosfomicina-trometamol oral, 250 mg cada
oral, 2 dosis de 3 g B 12 horas, 7-10 das B Urocultivo previo y cultivo a las 1-2 semanas
Cistitis aguda en embarazo tras tratamiento
separadas por 3 das.
Cefixima oral, 400
Amoxicilina/clavulnico mg cada 24 horas, 3
B
oral, 500 mg/125 mg cada das
A
8 horas, 7 das
oral, 500 mg/125 mg cada Cefuroxima-axetilo Se solicitar siempre urocultivo previo al
ITU complicada: varones y 8 horas, 7-14 das oral, 250-500 mg tratamiento (A) .En caso de sntomas leves
otros grupos de pacientes. cada 12 horas, 7-10 es preferible esperar al resultado del
das E urocultivo.
A
No indicado
Bacteriuria asintomtica
(BA) en sondajes
transitorios (menos de 2
semanas)
A
BA significativa en sondaje
prolongado
No indicado
Cistitis mantenida tras 48

horas de la retirada de la Fosfomicina trometanol
sonda en sondajes de corta oral, dosis nica
duracin D
322
!
ITU complicada (sondajes Tratamiento segn Recambio de sonda y obtencin de urocultivo

de larga duracin) antibiograma. Si no se posterior. .
dispone de antibiograma y
no ha recibido tratamiento
antibitico previo: Cefuroxima-axetilo
oral, 250-500 mg
cada 12 horas, 10
Amoxicilina/clavulnico E
das
oral, 500 mg/125 mg cada C
8 horas, 14 das
Cefixima oral, 400 mg D

cada 24horas, 14 das
Fluconazol oral, 200

17, 24 D
Candiduria sintomtica o mg/da, 2 semanas
asintomtica en pacientes
con riesgo de enfermedad La retirada del catter se asocia con un 40% de
diseminada (neutropnicos, Flucitosina oral, 25 erradicacin (C)
neonatos, mg/Kg dividida en cuatro D
inmunodeprimidos, dosis durante 7-10 das, si
manipulaciones la especie es C.glabrata o
24
C. krusei
Ofloxacino oral,
Ceftriaxona iv, 1 g cada
Prostatitis aguda A 200 mg cada 12
24 horas Tomar muestra para hemocultivo y urocultivo
horas 28 das. A antes de iniciar el tratamiento.
+
Trimetroprim
Realizar urocultivo tambin postratamiento a los
sulfametoxazol
Gentamicina iv, 240 mg 15 das, al mes y a los 6 meses despus de
oral,160/800 mg A
cada finalizado el tratamiento.
cada 12 horas, 28
24 horas
dias
Realizar el paso a va oral A Se suelen asociar alfabloqueantes (C)

Prostatitis crnica
con Ciprofloxacino oral,
bacteriana
500 mg cada 12 horas, 28
das
Levofloxacino oral,
500 mg cada 24
Ciprofloxacino oral, 500 horas, 28 das
mg cada 12 horas, 28 das
Trimetroprim
Amoxicilina/clavulnico sulfametoxazol
oral, 500-875 mg/125 mg oral, 160/800 mg B
Pielonefritis aguda no cada 8 horas, 10-14 das cada 12 horas, 28 Evitar deshidratacin. No son necesarias
complicada sin criterios de A das pruebas de pruebas de imagen Recoger un
ingreso Cefuroxima oral, 500 mg urocultivo antes de iniciar el tratamiento
B A).Urocultivo de control a las dos semanas
cada 12 horas, 10-14
7 Alergia a beta
das
lactmicos:
Ciprofloxacino oral,
Cefixima oral, 400 mg 500 mg cada 12
cada 24 horas, 14 das. horas, 10-14 das
323
!
Levofloxacino oral,
500 mg cada 24
horas, 10-14 das
Los motivos por los que vamos a derivar a un paciente con sospecha de ITU al
hospital pueden ser o bien que creamos necesario la realizacin de otras pruebas
complementarias como por ejemplo analticas, o bien por que sospechemos que va a
precisar quedarse ingresado. Las indicaciones de derivar un paciente con infeccin del
tracto urinario al hospital son:
! Afectacin del estado general, incluye sospecha de pielonefritis o
prostatitis aguda.
! Casos especiales: embarazadas, inmunodeprimidos, ancianos con
patologa de base, insuficiencia renal aguda.
! Dolor intenso.
! Hematuria franca.
! Palpacin de masa renal.
! Imposibilidad de tratamiento oral.
! Persiste fiebre a los 3 das de tratamiento antibitico.
! La clnica aparece tras manipulacin instrumental o ingreso reciente.
SEGUIMIENTO Y CONTROLES EN ATENCIN

PRIMERIA Y/O DERIVACION A ESPECIALISTA
Se debe de realizar urocultivo en una o dos semanas a aquellos pacientes

clasificados como ITU complicadas o en los que tras haber terminado el tratamiento
antibitico adecuadamente refieran que persisten los sntomas.
Nos plantearemos derivar para estudio por el especialista:
! Todos los varones con ITU.
! Menores de 5 aos.
! Mujeres con ITU recurrentes, considerndose ms de 3 al ao.
! Sospecha de patologa urolgica concomitante: hematuria, dolor tipo
clico, miccin difcil, litiasis y si la infeccin ha sido por Proteus.
324
!
ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE LAS ITUS
CRITERIOS DE
SINDROME MICCIONAL DERIVACION
HOSPITALARIA/ESPE
CIALISTA
NITRITOS Y
TIRA DE ORINA LEUCOCITOS TRATAMIENTO
POSITIVOS EMPIRICO
DESCARTAR OTRAS
NEGATIVA
PATOLOGIAS
325
!
BIBLIOGRAFIA
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326
!
!
! !
CAPTULO 22"
O)
PROSTATITIS
M JOS GARCA LOZANO
PILAR BOHRQUEZ COLOMBO
327
!
Captulo 22. Prostatitis
DEFINICIN !
Las prostatitis son un grupo de enfermedades que afectan a la glndula
prosttica, potencialmente graves.
CLASIFICACION 12
La clasificacin recomendada por los Urlogos Europeos sobre la Prostatitis y

SDPC es la referida por la NIDDK National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Disease de los NIH National Institutes of Health. Esta hace referencia a la
forma de presentacin y a su etiologa (tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin de la prostatitis
CLASIFICACIN NIH
CATEGORA DEFINICIN
(National Institutes of Health)
I Prostatitis bacteriana aguda (PBA) Infeccin aguda de la glndula prosttica
Infeccin urinaria recurrente.

II Prostatitis bacteriana crnica (PBC)
Infeccin crnica prosttica.
Sndrome de dolor plvico crnica (SDPC) Dolor perineal o pelviano (mnimo 3 meses) con
III IIIA. SDPC inflamatorio sntomas variables miccionales o sexuales sin
IIIB. SDPC no inflamatorio infeccin demostrada.
Evidencia de inflamacin por pruebas

IV Prostatitis inflamatoria asintomtica (PIA)
complementarias.
ETIOLOGA 3
! PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA
" Escherichia coli (95%), Proteus spp, Klebsiella spp.
" Si hay antecedentes de intervencin o manipulacin urolgica:
Pseudomonas aeruginosa spp, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis.
! PROSTATITIS CRNICA BACTERIANA
" Enterobacterias (80%), Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum.
! PROSTATITIS CRNICA ABACTERIANA
" Dudosa etiologa infecciosa; sospechar infeccin por Chlamydia
trachomatis o Ureaplasma urealitycum.
328
!
ENFOQUE DIAGNSTICO 4-8 (tabla 2)

La historia clnica (sndrome miccional, dolor lumbar o perineal) junto a
la exploracin fsica (prstata caliente y dolorosa) nos llevarn al diagnstico
de presuncin de prostatitis. El diagnstico de la prostatitis aguda se
fundamenta en tres pilares:
! Anamnesis
" Sintomatologa de infeccin urinaria: disuria, polaquiuria,
urgencia miccional.
" Sintomatologa de prostatitis: dolor lumbosacro, perineal,
peneano, rectal y/o eyaculatorio.
" Sintomatologa de bacteriemia: artralgias y mialgias.
! Exploracin fsica
" Tacto rectal: Contraindicado masaje prosttico por riesgo de
bacteriemia ante sospecha de prostatitis aguda.
" Anlisis de orina.
" Urocultivo con antibiograma.
" Hemocultivo con antibiograma.
" Determinacin de PSA: elevacin transitoria durante proceso
agudo.
" Ecografa prosttica transrectal o TAC ante sospecha de
absceso prosttico.
" Estudio del semen.
" Estudio urodinmico.
329
!
Tabla 2: Diagnstico diferencial de la prostatitis
PBA-I PBC-II SDPC-IIIA SDPC-IIIB PIA-IV

Infeccin Dolor perineal Dolor perineal
CLNICA Aguda Asintomtica
recurrente o pelviano o pelviano
Aumentada Aumentada de
TACTO RECTAL Dolor, calor Variable Normal
de tamao tamao
LEUCOCITOS EN
Contraindicado
SECRECIN Si Si No Si
masaje prosttico
PROSTTICA
CULTIVO Negativo Positivo Negativo Negativo No
RESPUESTA A
Rpida Lenta Ocasional No No
ANTIBITICO
! Cistitis, pielonefritis, uretritis, orquiepididimitis.
! Hiperplasia Benigna de Prstata.
! Neoplasias renales y vesicales.
! Enfermedades generales con disuria: sndrome de Reiter, enfermedad
de Behcet.
! Enfermedades de transmisin sexual (ETS)
COMPLICACIONES
! Retencin aguda de orina (debida al edema prosttico).
! Otras (poco frecuentes): absceso prosttico, epididimitis, prostatitis
crnica bacteriana.
TRATAMIENTO 8-12
MEDIDAS GENERALES
! Hidratacin adecuada.
! Reposo.
! Analgsicos (AINES o paracetamol).
! Laxantes (para evitar dolor en la defecacin).
! Alfa-bloqueantes en prostatitis crnicas durante al menos 6 semanas
(GR C)
330
!
ANTIBIOTERAPIA (tabla 3)
Debe iniciarse precozmente, antes de realizar urocultivo o mientras se espera

su resultado, para evitar el riesgo de complicaciones (absceso prosttico, sepsis o
infeccin metastsica espinal). Una vez con los resultados del urocultivo, se puede
reevaluar la eleccin del antibitico. Es importante un tratamiento continuado durante,
al menos, 4 semanas (o bien, hasta 6 semanas), para prevenir la aparicin de
prostatitis crnica bacteriana.
Tabla 3. Tratamiento antibitico de la prostatitis
DIAGNSTICO ELECCIN GR ALTERNATIVA GR

Ceftriaxona IV, 1 g / 24
A
horas
+
Ofloxacino oral, 200 mg / 12 A
Gentamicina IV, 240 mg /
A Horas, 28 das
PAB 24 horas
Trimetroprim sulfametoxazol oral, A
160/800 mg / 12 horas, 4 semanas
Paso a va oral:
Ciprofloxacino oral, 500 mg / 12
A
horas, 4 semanas
Levofloxacino _ oral, 500 mg / B
24 horas, 4 semanas
PCB Ciprofloxacino oral, 500 mg / 12
A
horas, 4 semanas
Trimetroprim sulfametoxazol oral, B
160/800 mg / 12 horas, 4 semanas
Si se sospecha infeccin de
SDPC Ciprofloxacino oral, 500 mg / 12 B transmisin sexual: B
horas, 6 semanas Doxiciclina oral, 100 mg / 12
horas, 6 semanas.
PIA No precisa
CRITERIOS DE DERIVACIN 4
URGENTE:
! Deterioro general importante.

! Signos de bacteriemia.
! Intolerancia al tratamiento oral.
! No hay respuesta a antibiticos: pensar en posible absceso prosttico.

! Retencin urinaria: puede ser preciso sondaje suprapbico para evitar
lesiones prostticas posteriores.
! Paciente diabtico o inmunodeprimido.
331
!
DIFERIDA:
! Prostatitis agudas de repeticin para evaluacin sistemtica urolgica

que descarte anomalas previas del tracto genitourinario. (GR A).
! Seguimiento por urologa de la prostatitis crnica sin respuesta a
tratamiento.
SEGUIMIENTO EN CONSULTA
! Visita de control en 24-48 horas, para valorar evolucin y adecuacin
de tratamiento antibitico segn antibiograma.
! Urocultivo de control tras resolucin del episodio.
332
!
ALGO RITM O DIAGN STICO TERAPEUTICO DE LA PRO STATITIS EN

URGENCIAS DE ATENCIN PRIM ARIA
Sintomatologa compatible:
! Sndrome miccional
! Dolor perineal, lumbosacro
! Sntomas generales: fiebre,
malestar, artromialgias
Deterioro!general!
Intolerancia!al!tratamiento!oral!
Retencin!aguda!de!orina!
Exploracin
Paciente!diabtico!o!inmunodeprimido!
Tacto rectal: En PAB
contraindicado el masaje
prosttico por riesgo de SI!
bacteriemia
Derivacin
Pruebas complementarias
hospitalaria
! Anlisis de orina
! Urocultivo (cursar antes de
iniciar el tratamiento
antibitico)
! Hemocultivo
Tratamiento
! Medidas generales NO!

! Antibioterapia (tabla 3)
Seguimiento:
! Valorar en 48-72 horas respuesta

a tratamiento antibitico.
! Si buena respuesta, seguimiento
por MAP
! Valorar estudio urolgico
333
!
BIBLIOGRAFA
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12. Gua teraputica en Atencin Primaria. 5 ed. Barcelona: Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria; 2013.
334
!
!
CAPTULO 23#
O)
ORQUI-EPIDIDIMITIS
ANA BLANCA ORTIZ REGALADO
RAL MANUEL PREZ CALERO
335
!
Captulo 25. Orqui-epididimitis
DEFINICIN 12
La epididimitis es un proceso infeccioso o inflamatorio limitado al epiddimo que
en ocasiones puede extenderse al testculo, hablndose entonces de
orquiepididimitis. Habitualmente es unilateral.
ETIOLOGA 15
La etiologa vara con la edad del paciente. Los grmenes implicados son los
mismos que originan infecciones de vas urinarias y su acceso al testculo se produce
por va ascendente.
Infecciones ms frecuentes segn edades:
! Adolescentes y jvenes
" varn sexualmente activo: los grmenes ms frecuentes son

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorreae. Otros grmenes menos frecuentes son
Escherichia coli, Ureaplasma, Enterovirus.
" sin antecedentes de actividad sexual: los grmenes ms

frecuentes son Escherichia coli y otras enterobacterias.Otros menos frecuentes son
virus de la parotiditis, Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa,
Enterococcus, enterovirus.
! Nios: los ms frecuentes son Escherichia coli y enterobacterias.
Infecciones menos frecuentes:
Otras causas de orquiopididimitis ms raras serian: citomegalovirus,

criptococcus, Haemophilus influenzae, Mycobacterium TBC, virus varicela, virus
vacunal de la parotiditis y adenovirus.
Causas no infecciosas serian:
Secundaria a traumatismos, medicamentos (amiodarona), secundarias a

ciruga urolgica y con menor frecuencia de causa idioptica,
336
!
En nios es ms frecuente en menores de 5 aos y en mayores de 10 aos

siendo rara entre ambas edades.
PRESENTACION CLNICA 23,68
Se manifiesta generalmente como un dolor intenso de instauracin progresiva en el

escroto irradiado a lo largo del cordn espermtico. Se acompaa de escalofros y
fiebre elevada, afectacin del estado general, polaquiuria y disuria.
En varones con actividad sexual se puede encontrar secrecin uretral a diferencia con
la que afecta a los nios.

! Anamnesis
Por la clnica y los antecedentes epidemiolgicos (infecciones urinarias,
prostatitis, contactos sexuales no habituales, ciruga urolgica).
! Exploracin fsica
Podemos encontrar eritema y edema de escroto muy importante con
sntomas locales de inflamacin e hidrocele. El testculo y epiddimo se
encuentran muy aumentados de tamao y no es posible definir el lmite entre
ambos. El signo de Prehn (mejora del dolor mediante elevacin del teste
hacia el canal inguinal) es positivo. El reflejo cremastrico esta conservado.
Si la orquitis est muy evolucionada se puede encontrar un absceso

testicular.
En atencin primaria no se recomiendan, ya que el examen general de
orina solo presenta cambios en un 25% de los casos, el urocultivo es negativo
en el 40%-90% de los casos y la biometra hemtica puede mostrar
leucocitosis.
En varones sexualmente activos est indicado el estudio microbiolgico de la

secrecin uretral: cultivo y gram, PCR para Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoae.
337
!
Otras pruebas serian: serologa de virus (parotiditis y otros), puncin aspirativa

de epiddimo (cuando urocultivo negativo y mala evolucin clnica) y tincin de Zheil y
cultivo en medio de micobacterias si se sospecha.
Las pruebas de imgenes y estudios urodinmicos se utilizaran para el

diagnstico diferencial y bsqueda de anomalas estructurales.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1, 7,9

Se realiza con todos aquellos procesos que cursen como un sndrome de
escroto agudo.: torsin testicular, torsin apndices testiculares, traumatismo
testicular.
Tabla 1. Diagnstico diferencial del Sndrome Testicular Agudo
Traumatismo testicular Torsin testicular Torsin apndice testicular orquioepididimitis

Niez tarda,adolescencia > 10 o adultos
3-13 aos
temprana <5 aos
Clnica: dolor de comienzo
Clnica: dolor de aparicin Clnica: inicio brusco del dolor
Clnica: hematoma, insidioso en regin
brusca e intenso en regin de menor intensidad,
hematocele, rotura inguinal o flanco.
inguinal o abdomen. No localizado en polo superior el
testicular, dislocacin del Sntomas miccionales
sntomas miccionales. testculo. No sntomas
testculo .Fiebre y afectacin
Nuseas y vmitos. miccionales
estado general.
Exploracin fsica: eritema
Exploracin fsica: eritema y edema de escroto muy
Exploracin fsica: eritema y
y edema de escroto, teste importantes, sntomas
edema de escroto, posicin
ascendido, cordn locales de inflamacin e
testicular normal.
acortado. hidrocele, posicin
testicular normal.
Relacin epiddimo-
Relacin epiddimo- Relacin epiddimo-testicular testicular: se borra el
testicular se pierde normal lmite normal entre
epiddimo y testculo.
Signo de Prehn positivo - Signo de Prehn negativo
Reflejo cremsterico Reflejo cremsterico
Reflejo cremastico conservado
abolido conservado
Mancha azulada
patognomnica
CRITERIOS DE DERIVACIN 1,3

Los criterios de para la derivacin de un paciente con orquiepididimitis a
urgencias hospitalarias seran:
! Gran afectacin del estado general, sepsis.

! Enfermedad grave de base.
! Sospecha de no cumplimiento teraputico.
338
!
TRATAMIENTO 1, 3, 6, 10,11
Medidas generales: reposo y frio local, suspensorio escrotal,

antiinflamatorios/analgsicos.
Tratamiento antibitico
Tabla 2. Tratamiento antibitico de las orquiepididimitis de la edad adulta.
Situacin Tratamiento de eleccin Alternativas de tratamiento
Alternativa a la doxiciclina: ofloxacino 300

mg/12 horas VO 7-14 das, levofloxacino
500 mg/24 horas VO 7-14 dias.
Con antecedente Doxiciclina100 mg/12 horas VO 14
de relacin sexual das + ceftriaxona 250 mg dosis Alternativa a la ceftriaxona: azitromicina 1g
nica, IM. VO. ciprofloxacino 500 mg VO dosis unica
o ofloxacino 400 mg VO dosis nica o
norfloxacino 800 mg dosis nica
oxfloxacino 300 mg/12 horas VO 10

Sin antecedente das o levofloxacino 500 mg/24
de relacin sexual horas VO 10 das.
En caso de Chlamidias trachomatis se recomienda alargar el tratamiento con

quinolonas durante tres semanas.
Si quinolonas son alternativas a doxiciclina el segundo frmaco en asociacin

ser ceftriaxona.
339
!
Tabla 3. Tratamiento antibitico de la orquiepididimitis en la infancia/adolescencia.
Antecedente!epidemiolgico! Tratamiento!de!eleccin! Alternativas!
!
! !
>18!aos!o!alrgicos!a!tetraciclinas!o!
Adolescentes! Ceftriaxona!(250!mg!1!
cefalosporinas:!ofloxacino!300O400!
con!relacin! dosis!IV/IM)!+!doxiciclina!
mg/12!h!10!das,!VO,!10!das!o!
sexual!previa! 100!mg/12!h!VO!10!das!
levofloxacino!500!mg/da,!VO,!10!das!
!
28!das!uno!de!los!siguientes:!
Cotrimoxazol!6O12!mg!TMP/kg/da,!en!
2!dosis,!VO!
!
Cefalexima!25O50!mg/kg/da,!en!4!
! dosis,!VO!
!
! 28!das!uno!de!los! !
Epididimitis!(u!
Adolescentes!sin! siguientes:! >18!aos:!ciprofloxacino!(400!
orquiepididimitis)!de!
relacin!sexual! Cefixima!8!mg/kg/da,!1O2! mg/kg/12!h,!IV!!500O750!mg/12!h,!
probable!causa!
previa! dosis,!VO! VO),!u!ofloxacino!(300O400!mg/12!h,!
bacteriana!
! Cefuroxima/axetil!25! VO)!
! mg/kg/da,!en!2!dosis,!VO! !
!
Nios Amoxicilina/cido! Nios/adolescentes!que!precisan!
! clavulnico!(de! ingreso,!una!de!estas!pautas:!
! amoxicilina!40!mg/kg/da)! Ceftriaxona!50O75!mg/kg/da,!en!1O2!
en!3!dosis!VO! dosis,!IV/IM!
Cefotaxima!100O150!mg/kg/da,!en!3!
dosis,!IV!7O10!das!seguido!de!cefixima!
(o!cefuroxima!o!amoxicilina/cido!
clavulnico)!VO!
!
!
!
! Como!en!caso!de!adolescentes!sin!
!
Orquiitis!(u!orquioepididimitis)!en!nios! ! relacin!sexual!previa!o!nios,!con!
No!indicado
prepberes,!de!probable!causa!viral! infeccin!de!probable!causa!
bacteriana!
SEGUIMIENTO 3
! En adultos se recomienda revisin en 14 das.
! En nios se recomienda revisin en 7 das.
PREVENCIN 12
! Educacin sexual (monogamia o si promiscuidad usar mtodos de barrera,
como preservativos) para prevencin de contagios.
340
!
! Antibioterapia previa a manipulacin quirrgica urolgica o sondaje del tracto

uretral.
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DEL DOLOR TESTICULAR

AGUDO
SI ECOGRAFIA CONSULTAR URLOGO

TRAUMA PREVIO TESTICULAR: ECO
DOPPLER
!
NO
! SIGNOS DE
INFECCIN GENERAL.
! BACTERIURIA Y/O SI
PIURIA. EPIDIDIMITIS!
! SIGNO DE PREHN
NEGATIVO.
! REFLEJO ! SI CEFALOSPORINA 3
CREMASTRICO GENERACIN +
POSITIVO <35 AOS DOXICICLINA O
LEVOFLOXACINO
NO
NO CEFALOSPORINA 3
GENERACIN +
AMPICILINA.
ECOGRAFIA CONSULTAR URLOGO
TESTICULAR: ECO Si cultivo sensible:
!
DOPPLER CIPROFLOXACINO
SI
TORSIN TESTICULAR CONSULTAR URLOGO
NO CIRUGA
OTROS DIAGNSTICOS
341
!
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342
!
! !
CAPTULO 24#
O)
CLICO NEFRTICO
JUAN IGNACIO ANGUS HORNO
DAVID MAYA VIEJO
343
Captulo 24. Clico nefrtico
DEFINICION 1
El clico renal (CR) es una urgencia urolgica frecuente, que comporta una de
las formas ms angustiantes de dolor en el ser humano, por lo que requiere de un
rpido diagnstico y tratamiento. Es causado por una obstruccin ureteral aguda,
parcial o completa, que en la gran mayora de casos suele ser debida a un clculo,
provocando una distensin aguda del sistema colector.
EPIDEMIOLOGA 12
Ms de un 12% de la poblacin sufrir algn episodio de clico nefrtico a lo
largo de su vida, siendo la tasa de recurrencia de un 50%. El 25% de los pacientes
que presentan clicos renales recurrentes tienen historia familiar de urolitiasis, y con
antecedentes de historia familiar el riesgo litisico se multiplica por tres.
Tabla 1. Factores de riesgo para el clico nefrtico.

Factores de riesgo de clico nefrtico
! Antecedentes personales y familiares de clico nefrtico
! Hipercalciuria, hiperoxaluria, hipocitraturia
! Hipercalcemia e hiperparatiroidismo
! Factores dietticos (baja ingesta de calcio y lquidos; alta ingesta de
oxalatos, protenas y sodio)
! Aumento de absorcin intestinal de oxalato (by-pass gstrico, ciruga
baritrica, sndrome de intestino corto)
! Infecciones frecuentes del tracto urinario superior
! Frmacos (indinavir, aciclovir, sulfadiazina, triamterene)
! Diabetes, obesidad, gota, ejercicio fsico excesivo
FISIOPATOLOGIA 1
El brusco aumento de presin intraluminal debido a la obstruccin ureteral
aguda se extiende desde les terminaciones nerviosas de la cpsula renal (dolor renal),
la pelvis renal (dolor reno-ureteral), y en menor densidad, el urter proximal. Adems,
la musculatura lisa de la pared ureteral se contrae intentando expulsar la obstruccin,
y si no lo consigue, se espasmodiza. Parece ser que la irritacin local de la mucosa
juega un papel menor.
Se han descrito 3 fases sucesivas en la obstruccin ureteral aguda: la primera
(0 - 1.5 horas) donde aumentan el flujo sanguneo renal (FSR) y la presin ureteral
(PU), en la segunda (1.5 - 5 horas) cae el FSR mientras la PU continua aumentando, y
finalmente, encontramos una tercera fase (ms de 5 horas) donde FSR y PU
disminuyen conjuntamente. Todo este proceso explicara, en parte, la observacin
344
clnica de una mejora espontnea de la intensidad del dolor algunas horas despus
de su inicio, en la mayora de pacientes.
Es importante destacar que el dolor de clico renal no es causado directamente
por contracciones espasmdicas del urter obstruido, y que por tanto, el uso de
frmacos espasmolticos tendrn escasa utilidad, y adems, podran ser
contraproducentes al inhibir el peristaltismo fisiolgico ureteral dificultando y
retardando la eliminacin de la causa obstructiva.
ETIOLOGA
En la gran mayora de los pacientes, hasta un 90%, el clico es debido a una
obstruccin ureteral aguda por una litiasis. En un 5-10%, es debido a alteraciones
de la va urinaria no litisicas, como, sndrome de la unin pieloureteral, presencia de
cogulos por tumoraciones renales, necrosis papilar o procesos neoplsicos
uroteliales. El resto de pacientes con clico renal pueden presentar una obstruccin
ureteral extrnseca secundaria a otros procesos, como enfermedades intestinales
(apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn), ginecolgicas (tero gravdico),
retroperitoneales, vasculares (aneurismas aortoilacos, urter retrocavo), oncolgicas y
hematolgicas o complicaciones postquirrgicas.
PRESENTACION CLNICA 1,34

El dolor de clico renal suele ser de inicio sbito, unilateral y muy intenso. Se
localiza en la fosa lumbar y en el ngulo costovertebral resiguiendo el margen inferior
de la 12 costilla. El dolor tpicamente cursa en paroxismos, de 20 a 60 minutos,
relacionados con el movimiento del clculo en el urter asociado con el espasmo del
mismo. Se irradia caractersticamente siguiendo el trayecto ureteral antero-
descendente hasta vejiga, genitales externos, e incluso, cara interna del muslo. El
paciente presenta gran agitacin, buscando una posicin antilgica imposible de
encontrar y caractersticamente, sujetndose la fosa renal.
El lugar de la obstruccin determina la localizacin del dolor:
! Obstruccin pelvis renal o urter alto: dolor. Puede irradiarse a
testculo o labio mayor ipsilateral.
! Obstruccin porcin media urter derecho: dolor irradiado al punto
de McBurney (simula una apendicitis).
345
! Obstruccin urter bajo: dolor que se puede irradiar a testculo o labio

mayor ipsilateral. Tambin puede asociar clnica miccional (disuria,
urgencia, frecuencia, polaquiuria, tenesmo).
Otras veces puede ser asintomtico o asociar sntomas vegetativos (nauseas,
vmitos, sudoracin). La fiebre no forma parte de la sintomatologa del clculo renal no
complicado, aunque puede existir febrcula.
Al explorar al paciente, palparemos un abdomen blando, sin signos de
peritonismo, y con cierto timpanismo por el leo reflejo. La suave percusin renal del
lado afecto ser positiva, incluso con contractura de la musculatura lumbar.

El diagnstico de clico nefrtico se ha de sospechar en todos los pacientes con
un inicio agudo de dolor en el flanco y con una exploracin compatible (puopercusin
positiva y dolor a la palpacin en el trayecto ureteral ipsilateral).
En la mayora de clicos renales existir hematuria macro o microscpica,
aunque en un 9-33% de casos est ausente. La realizacin de un tira reactiva de orina
ser una prueba barata y suficiente en el estudio inicial de un clico renal en el servicio
de urgencias.
Es tambin frecuente la presencia de leucocitos, aunque no exista infeccin
asociada, consecuencia de la propia reaccin inflamatoria.
Un anlisis urinario y sanguneo no ser necesario en la evaluacin de un
clico renal simple, siendo de utilidad ante la sospecha clnica de clico renal
complicado (presencia de fiebre, oligo-anuria en un monorreno, obstruccin bilateral).
Las exploraciones radiolgicas no suelen cambiar la actitud teraputica en
urgencias delante de un clico renal simple con claro diagnstico clnico, pero sern
imprescindibles en la evaluacin de un clico renal complicado:
! Radiografa simple de abdomen: permite identificar clculos de calcio,
estruvita y cistina, pero no es posible detectar aquellos de cido rico,
los que estn situadas sobre hueso o los que son menores de 2mm.
! Ecografa abdominal: su uso en el clico renal simple no es obligado
pero s cuando el cuadro es complicado (dolor refractario, fiebre, anuria,
pacientes monorrenos) o con dudas diagnsticas de la causa
obstructiva.
346
! TAC sin contraste: actualmente, es el mtodo diagnstico de eleccin

de los pacientes con clico renal, por encima de la urografa IV (Nivel
de evidencia Ia, GR A).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1 ,7
El diagnstico diferencial se realizar con:

! Carcinoma renal (sangrados renales pueden formar cogulos y ocluir
temporalmente el urter)
! Pielonefritis (cursa con dolor en flanco, fiebre, escalofros, piuria)
! Embarazo ectpico (dolor en flanco)
! Obstruccin intestinal aguda, apendicitis, diverticulitis (dolor tipo clico,
nuseas, vmitos; no hematuria)
! Clico biliar, colecistitis (dolor en flanco)
! Herpes zoster (dolor en flaco, rash cutneo; no hematuria)
! Diseccin o rotura de aneurisma abdominal
! Dolor osteomuscular
En la prctica clnica ser muy importante establecer el diagnstico diferencial

entre clico renal febril o pielonefritis aguda obstructiva y pielonefritis (PLNF) aguda
simple.
Tabla 2. Diagnstico diferenciad de las PLNF agudas y crnicas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL PLNF AGUDA OBSTRUCTIVA Y PNF AGUDA SIMPLE
Clico renal febril o pielonefritis aguda obstructiva Pielonefritis aguda simple
Debut: dolor lumbar tipo clico.

Sintomatologa vegetativa concomitante Sndrome Debut: sndrome miccional
irritativo miccional coincidiendo o posterior al dolor Se contina con dolor lumbar sordo, fiebre y/o afectacin
lumbar. Febrcula/fiebre despus de iniciarse el dolor del estado general.
lumbar
Rx: con f:recuencia evidencia litiasis Rx: no evidencia litiasis

Ecografa: ectasia de la va Ecografa: ausencia de ectasia
TtO: urgencia urolgica (cateterismo ureteral versus
TtO: exclusivamente mdico (antibitico)
nefrostoma percutnea)
Tto: Tratamiento, Rx: radiografa
347
TRATAMIENTO 1,711
El manejo conservador se considera la primera lnea de tratamiento del clico
renal simple ya que dos tercios de las litiasis ureterales son expulsadas
espontneamente en las cuatro semanas siguientes al inicio de los sntomas. Un
clculo que no ha sido expulsado despus de uno a dos meses es altamente
improbable que lo haga espontneamente.
Manejo agudo
Una excesiva sobrehidratacin en la fase aguda del clico nefrtico podra

provocar una exacerbacin de los sntomas y un riesgo potencial de rotura de la va,
sin evidencia que disminuyan los tiempos de expulsin.
Siempre que sea posible, como primera opcin se utilizarn los AINEs (Nivel de
evidencia 1b, GR A).
" Diclofenaco 75 mg IM. Se puede repetir cada 12-24 horas.
" Ketorolaco 30 mg IM/IV. Se puede repetir cada 6-8 horas.
" Dexketoprofeno 50 mg IM/IV. Se puede repetir cada 8 horas.
Como segundo escaln, en caso de que persista el dolor a los 15-30 minutos,
disponemos de los opioides.
" Tramadol 100 mg IV diluidos en 100 ml de suero fisiolgico al 0,9% (SF),

perfundidos en 20 minutos.
" Meperidina (Petidina) 50-100 mg SC/IV
" Cloruro Mrfico 2.5-5 mg SC
" Buprenorfina sublingual (2 mg) es tan efectiva como cloruro mrfico en el

manejo del clico nefrtico agudo.
Como medicacin coadyuvante se puede usar:
" Otros analgsicos: Metamizol 2 g IM. Se puede repetir cada 6-8 horas.
" Antiespasmdicos (de uso controvertido; el espasmo ureteral contribuye en

menor medida al desarrollo del dolor): Bromuro de butilescopolamina 20mg
IM/IV. Se puede repetir cada 6-8 horas.
" Antiemticos: Metoclopramida 10 mg IM/IV. Se puede repetir cada 6-8

horas.
348
" Benzodiazepimas: Diazepam 5-10 mg SL/VO/IM.
Terapia mdica expulsiva (TME)
La terapia mdica expulsiva consiste en el tratamiento mdico destinado a

facilitar la expulsin del clculo. En los ltimos aos encontramos mltiples estudios
que postulan la utilizacin de un tratamiento combinado con un corticosteroide
(Deflazacort 30 mg/24 horas durante 7 das) ms un calcio-antagonista (Nifedipino) o
un alfa-bloqueante (Tamsulosina 0.4 mg/24 horas o Silodosina 8 mg/24horas durante
un mes) (Nivel de evidencia Ia. GR A).
Este tratamiento combinado permitira aumentar significativamente la tasa de
expulsin y reducir el tiempo de expulsin, disminuyendo los requerimientos
analgsicos y la necesidad de hospitalizacin e instrumentacin.
Los pacientes que se beneficiaran de la TME son aquellos en los que se ha controlado
el dolor, no hay evidencia de sepsis y la funcin renal est conservada.
Aproximadamente en la mitad de los pacientes sintomticos la litiasis se
eliminar de forma espontnea, siendo sta menos posible cuando mayor sea el
tamao del clculo. Con dimetros mayores a 10 mm es improbable la expulsin
espontnea. Con la utilizacin de alfa-bloqueantes se logra la expulsin de 65-90% de
las litiasis con un dimetro comprendidas entre 3.5-8 mm con menores tasas de
hospitalizaciones y de reintervenciones. La mayor efectividad de la TME se ha
demostrado en clculos localizados en urter distal.
349
ALGO RITMO DIAGNS TICO-TERAPUTICO DEL

CLICO RENAL
SOSPECHA DE COLICO RENAL

DOLOR FLANCO + NAUSEAS Y/O
VMITOS +/- HEMATURIA (TIRA DE
ORINA POSITIVA)
COMPLICADO (FIEBRE +
NO COMPLICADO
OLIGO/ANURIA
AINES (IM O IV EN 100CC SF) +

METROCLOPRAMIDA (SI
NUSEAS) + ESCOPOLAMINA
VALORAR DERIVACIN
HOSPITALARIA
REMITE EL DOLOR EN 15-30
MINUTOS?
SI NO NO
TRATAMIENTO
CONSERVADOR: OPIACEOS SC O
DEFLAZACORT 30 mg/ 24 h/ 7 PERFUSIN IV
d + TAMSULOSINA 0.4mg/24 h
/30 d.
350
Tabla 3. CRITERIOS DE DERIVACIN URGENTE AL HOSPITAL

Fiebre >38C
Urosepsis
Fallo renal agudo
Anuria
Dolor tras 24 horas de tratamiento mdico (status clico)
Tabla 4. CRITERIOS DE DERIVACIN DIFERIDA A UROLOGA
Litiasis > 10mm de dimetro
Litiasis > 5mm con intolerancia dolor
Litiasis > 5mm con mltiples visitas a urgencias
Clculos no expulsados tras de 4 semanas de tratamiento
conservador o TME
SITUACIONES ESPECIALES 1,1214

! Clico nefrtico postlitotricia
El clico renal simple que se presenta despus de una litotricia se
tratar de forma idntica al que aparece espontneamente. Para los restos
litisicos situados en el urter distal, la pauta de tratamiento anteriormente
descrita ser til. Por otro lado, algunos estudios demuestran la utilidad de
la tamsulosina para reducir el nmero de clicos renales e intensidad del
dolor de los mismos y para favorecer la expulsin de los fragmentos
restantes despus de la litotricia. Sin embargo, aquellos pacientes que
presenten signos de inestabilidad hemodinmica, hay que realizar ecografa
urgente para descartar un hematoma por rotura renal.
! Clico nefrtico en pacientes monorrenos
La actitud delante de un clico en un paciente con un solo rin es la
misma que en un birreno, siempre y cuando el paciente no presente anuria,
fiebre igual o superior 38C o persistencia del dolor durante ms de 24
horas a pesar de tratamiento analgsico intensivo, ya que en estos casos lo
trataremos como un clico renal complicado .
! Clico nefrtico en embarazadas
El clico nefrtico es ms frecuente en multparas y en el segundo y
tercer trimestre. Su mayor complicacin es el parto prematuro. La ecografa
abdominal es el procedimiento de eleccin cuando est indicada una
prueba de imagen.
Se recomienda tratamiento conservador con analgesia (Paracetamol 1 g
VO, Metamizol 2 g IM 575 mg VO) y opiceos. Los AINEs estn
351
contraindicados. La TME con alfa-bloqueantes podra utilizarse como

tratamiento coadyuvante (categora B de FDA).
SEGUIMIENTO 6
Se recomienda el control radiolgico y con ecografa renal a los 2 meses del
inicio del cuadro en aquellos pacientes con clculos menores a 6 mm, dada la alta
probabilidad de expulsin espontnea (mayor si cabe con la TME) (Figura 2).
La seleccin de pacientes para el estudio metablico ha de fundamentarse en

la composicin del clculo y en el comportamiento clnico de la enfermedad. En los
pacientes con un nico episodio litisico y en los recurrentes leves sera preciso
solamente una evaluacin bsica (historia clnica, estudio de imagen, anlisis del
clculo si es posible). Sin embargo en los pacientes con litiasis recurrente grave,
litiasis residual persistente o con alto riesgo de recurrencia debern someterse a una
evaluacin ampliada (Tabla 5).
Tabla 5. ESTUDIO METABLICO DE PACIENTES CON CLICO RENAL

Naturaleza del clculo Determinacin en sangre Determinacin en orina
Creatinina, calcio (innico o total y (*) Creatinina, calcio, oxalato, cido
Clcica o desconocida
albmina), fsforo, cido rico rico, diuresis
(*) pH, cido rico, sedimento y
cido rico Creatinina, cido rico
diuresis
Infecciosa Creatinina pH, sedimento y cultivo
Cistina Creatinina (*) pH, cistina, sedimento y diuresis
(*) en orina de 24 horas.
352
ALGORTIMOS 2 DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON CLICO

RENAL
DIAGNSTICO DE LITIASIS
RENAL NO COMPLICADA
SI MAYOR DE 6 mm
NO
Rx Y ECO CONTROL EN 2 MESES
EXPULSIN DEL
CLCULO TRAS TME? SI
LITIASIS
CALICIAL
LITIASIS URETERAL O NO
PILICA
EVALUACIN CLNICA,
NO RADIOLGICA Y ECOS
ANUALES
CONSULTA DE UROLOGA
MEDIDAS PROFILCTICAS
SINTOMATOLOGA
SI UROPATA OBSTRUCTIVA
CRECIMIENTO DEL CLCULO
353
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354
!
!
!
!
!
CAPTULO 25#
!
O)
!
!
!
INFECCIONES DE TRANSMISIN
SEXUAL
!
M ESTER LAPUERTA LOZANO !
JOSE A. GARCA GMEZ
!
!
!
! !
!
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!
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355
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Captulo 25. Infecciones de transmisin sexual
!
DEFINICIN
Las ITS suponen un problema de salud pblica a nivel mundial. La OMS
calcula que cada ao se producen en todo el mundo 333 millones de casos de ITS
curables, la mayora en pases en desarrollo. Si incluimos las ITS de origen vrico
como Virus de la Inmunodeficiencia Humana, Herpes Virus Simple y Papilomavirus,
podemos afirmar que son, en conjunto, una de las principales causas de muerte y
discapacidad en el mundo.
Se transmiten por relaciones sexuales (vaginal, anal u oral) y la mayora cursan
de forma asintomtica tanto en el hombre como en la mujer. De ah la importancia del
cribado de estas enfermedades sobre todo en colectivos de mayor riesgo.
Toda persona con diagnstico o antecedente de una ITS supone una conducta
de riesgo y se deben descartar otras. Siempre se aconsejar la realizacin de la
serologa para el VIH, sin importar si la patologa de consulta sea importante o no,
repitiendo a los 3 4 meses el estudio en caso que fuera no reactivo. Debemos
sugerir la notificacin del/los contactos sexuales para estudio, tratamiento y consejo, el
uso del profilctico y la abstinencia sexual el tiempo necesario, segn la patologa.
En Atencin Primaria no siempre es posible disponer de mtodos diagnsticos,
por lo que ser necesario recurrir al manejo sindrmico en estos casos. Se basa en la
identificacin de grupos uniformes de sntomas y signos fcilmente reconocibles y la
administracin del tratamiento que aborde la mayora de los microorganismos.
ETIOLOGIA
Tabla 1.Agentes etiolgicos de las infecciones de transmisin sexual

AGENTE MICROORGANISMO ENFERMEDAD O SNTOMAS
Espiroquetas Treponema palidum Sfilis
Uretritis, cervicitis
Gonococo
Chancroide
Bacilo de Ducrey
Granuloma inguinal
Bacterias Donovannia granulomatis
LGV
Chlamydia trachomatis
Uretritis, cervicitis
Mycoplasma
Uretritis, vaginitis
Trichomonas vaginalis Vaginitis
Protozoos
Gardnerella vaginalis Vaginosis
Candida albicans Vaginitis, balanitis
Hongos
Hongos dermatophitos Tia corporis
Sarcoptes scabiei Escabiosis o sarna
Parsitos
Phitirus pubis Piojos del pubis o ladillas
356
!
Virus del papiloma humano Condilomas, displasias.

Virus del ML(poxvirus) Moluscos contagiosos
CMV Afectacin fetal
Herpes virus Herpes genital
Virus
VHA Hepatitis A
VHB Hepatitis B
VHC Hepatitis C
VIH SIDA
VH: Virus de la hepatitis, CMV: citomegalovirus
! ENFERMEDADES CARACTERIZADAS POR

LCERA/S GENITAL/ES 14
Pasos a seguir:
" Evaluacin de las ulceras: aspecto, induracin, dolor, tamao, nmero.
" Pruebas de laboratorio:
- Serologa para sfilis y, si es posible, para herpes simple y Chlamydia
- Si se dispone de microscopia electrnica, el estudio del trasudado,
exudado, raspado o tejido de la lcera nos dar un diagnstico rpido y
seguro.
- Examen en microscopio de campo oscuro tambin del trasudado o
raspado de lcera para buscar Treponema pallidum.
- Cultivos para herpes simple y Haemophilus ducreyi.
- Cultivo y tipaje de Chlamydia trachomatis.
- Biopsia para descartar proceso neoplsico.
- Estudio histolgico del raspado de la lcera buscando cuerpos de
Donovan.
Tabla 2. Caractersticas diferenciales de las lceras genitales.
SIFILIS HERPES GENITAL CHANCROIDE LGV
Incubacin 9-90 das 2-20 das 3-14 das 1-4 semanas
lcera nica. Vesculas, lceras nica
Lesiones Ppula nica
A veces varias. mltiples o mltiple
Dolor Indolora Frecuente Intenso Infrecuente
Uni/bilateral,
Adenopatas Uni/bilateral, indoloras Bilateral, dolorosas nica, dolorosa
dolorosa
Sfilis primaria, Primer episodio: Azitromicina, 1 g Doxiciclina, 100 mg
secundaria o latente Aciclovir: 400 mg oral oral DU, o oral 2 veces/da, 21
precoz: penicilina G 3 veces/da, 5-10 das ceftriaxona, 250 mg das.
benzatina 2,4 mill. DU IM. o hasta remisin o IM. DU, o Alternativa:
Tratamiento
Alternativa: doxiciclina Valaciclovir: 500mg- 1 eritromicina, 500 mg eritromicina, 500
100 mg/12h ,14 das. g tres veces/da, 7-10 oral / 6 h, 7 das, o mg oral 4 veces/da
Embarazadas alrgicas a das o ciprofloxacino, 500 21 das, o
penicilina: Eritromicina Famciclovir: 250 mg 3 mg oral 2 veces/da azitromicina, 1 g
357
!
500 mg/6h, 14 das. veces/da, 7-10 das. 3 das. oral 1 vez/semana,

Sfilis terciaria, latente Recurrencias: Embarazo: 3 semanas
tarda o desconocida: Aciclovir: 400 mg oral eritromicina, 500 mg Embarazo:
penicilina G benzatina 2.4 3 veces/da , 5 das o oral 4 veces/da, 7 eritromicina, 500
mill IM 1 vez a la Valaciclovir: 500 mg 2 das mg oral 4 veces/da,
semana, 3 semanas. veces/da o 1.000 mg 21 das.
Alternativa: Doxiciclina 1 vez/da, 5 das o
100 mg/12 h, 4 sem. Famciclovir: 125 mg 2
Embarazada alrgica a veces/da, 5 das.
Penicilina: Eritromicina Embarazo:
500 mg/6 h, 4 sem. Aciclovir
DU: dosis nica
" Infeccin genital por el virus del herpes simple (VHS o HSV)3
VHS 1 y 2
Clnica: Periodo de incubacin de 2-20 das.

! Infeccin primaria: Ausencia de historia previa. No existen anticuerpos detectables.
Lesiones tpicas: microvesculas sobre base eritematosa que se erosionan dejando
unas microlceras muy dolorosas que se cubren de microcostras y, finalmente,
curan de forma espontnea en 2 a 4 semanas. Gran afectacin ganglionar. A
veces manifestaciones generales muy severas (mialgia, cefalea, mal estar general,
fotofobia). El la mujer suelen afectar vulva, vagina, crvix, uretra; y en el hombre,
glande, prepucio, tallo del pene. En bi/homosexuales, regin anorectal.
Eliminacin de virus durante 12 das.
! Recurrencias: ocurren en el 50-80% de pacientes en el primer ao tras la infeccin
primaria por el VHS-2 y mucho menos por el VHS-1. Placa eritematosa con
vesculas, poco dolorosas, unilateral, que desaparecen a los 4-7 das.
Diagnstico: Historia de relacin de riesgo + clnica + confirmacin de laboratorio

(segn tcnicas disponibles: PCR, frotis de Tzanck, inmunoflorescencia directa,
microscopa electrnica, cultivos virales, serologa especfica de tipo, estudio
anatomopatolgico en caso de lceras destructivas para descartar lesin neoplsica).
Tratamiento: El tratamiento oral reduce la duracin y gravedad de los episodios pero

no altera la historia natural de la enfermedad.
No tiene ningn beneficio adicional utilizar tratamiento tpico.
Se deben derivar a los pacientes con herpes severo o con complicaciones que
requieran hospitalizacin a un centro especializado para su adecuado manejo y
tratamiento (GR D). 358
!
El tratamiento debe iniciarse antes de la confirmacin mediante pruebas

diagnsticas.
Los antivirales orales estn indicados dentro de los 5 das siguientes al
comienzo del episodio, en pautas de 5 das que pueden prolongarse hasta 7-10 si
aparecen nuevas lesiones
! Primer episodio:
" Aciclovir: 200 mg 5 veces al da o 400 mg oral 3 veces/da, 5-10 das (revisar a
los 5 dias y continuar si hay nuevas lesiones) o
" Valaciclovir: 500mg - 1 g tres veces/da, 7-10 das o
" Famciclovir: 250 mg 3 veces/da, 7-10 das.
! Recurrencias:
" Aciclovir: 400 mg oral 3 veces/da , 5 das o
" Valaciclovir: 500 mg 2 veces/da o 1.000 mg 1 vez/da, 5 das o
" Famciclovir: 125 mg 2 veces/da, 5 das.
! Tratamiento supresivo diario: se administra cuando presenta ms de 6
recidivas/ao o deseos de paternidad en varn infectado y pareja no infectada.
Durante un ao.
" Aciclovir: 400 mg oral 2 veces/da , o
" Valaciclovir: 500 mg 1 vez/da o
" Famciclovir: 250 mg 2 veces/da.
Embarazo
Una mujer embarazada con diagnstico de herpes simple recidivante debe ser
evaluada por especialistas que decidirn sobre la conveniencia de cesrea o
tratamiento para evitar la transmisin al beb durante el parto. El aciclovir oral puede
ser administrado en mujeres embarazadas en el primer episodio o en las recurrencias.
En mujeres con infeccin severa se deber administrar de forma intravenosa.
Parejas: advertir de la contagiosidad de la infeccin.
" Sifilis5
Treponema pallidum
Clnica:
! Sfilis primaria: lcera o chancro, aparece entre 9-90 das tras la infeccin. Suele
ser nica, limpia, de borde indurado e indoloro, con un exudado amarillo-grisceo.
Se suele acompaar de adenopatas bilaterales indoloras y duras. La localizacin 359
!
ms frecuente en hombres es en surco balanoprepucial, frenillo, prepucio y meato.

En la mujer, labios mayores y menores, horquilla, vagina y crvix. En sexo anal,
aparecen en regin ano-rectal. El chancro desaparece en 4-6 semanas.
Sin tratamiento, el 50% evolucionara a sfilis secundaria y el resto a sfilis latente.
! Sfilis secundaria: (gran simuladora). Tras 6-8 semanas del chancro. El rgano
ms afectado es la piel, que se puede acompaar de fiebre, mal estado general,
rinorrea, faringitis, mialgias, cefaleas y linfadenopatas generalizadas. Algunas
lesiones son:
" La Rosola sifiltica: exantema en tronco y extremidades, mculas no
pruriginosas.
" Siflides papulosas: exantema papuloso o maculo papuloso, de
predileccin por palmas y plantas, que se induran y presentan un
collarete de descamacin perifrica (clavos sifilticos)
" Condilomas planos: erupciones papulosas en rea genital, perianal e
intertriginosas. Hipertrficas y granulomatosas.
" Alopecia en placas.
Sin tratamiento, y despus de 2 a 12 semanas, la sfilis secundaria se resuelve
espontneamente y entra en el perodo de latencia. La mayora puede persistir
asintomtica de por vida, aunque Treponema pallidum siga multiplicndose. Si no se
trata la fase latente, un tercio de pacientes progresa a sfilis tarda sintomtica
(Terciaria).
! Sfilis terciaria: aparicin de 2 a 4 aos o hasta 20 tras la infeccin primaria.
Manifestaciones diversas: mucocutanea (gomas), cardaca (aortitis, insuficiencia
vlvulas, aneurismas), neurolgica (neurosifilis: asintomtica, meningitis, parlisis
general progresiva, tabes dorsal), oftlmica, auditiva, sea (tibias, esternn,
crneo, clavculas, vertebras).
! Sfilis latente precoz: detectada en un test serolgico sin identificacin de
sntomas. Con constancia serolgica negativa en los dos aos previos. Dura dos
aos aproximadamente y es altamente infectante
! Sfilis latente tarda: asintomtica y no contagiosa. El diagnstico es serolgico.
Diagnstico: demostracin de espiroqueta al microscopio (exudado de lesin), PCR o

serologa.
" Serolgico
- Pruebas no treponmicas (inespecficas): VDRL, RPR. Hasta 10% de
falsos positivos.
360
!
Para cribado. Se suelen negativizar tras tratamiento. tiles para

seguimiento. Tienen que ser confirmadas con las pruebas
treponmicas.
- Pruebas treponmicas: (especificas): FTA-ABS, TPHA
Para confirmacin de resultado positivo de las anteriores. No se suelen
negativizar tras tratamiento. (IgM, IgG)
Tratamiento
" Sfilis primaria, secundaria o latente precoz: penicilina G benzatina 2,4 x 106
Dosis nica IM (Nivel de evidencia III. GR B). En VIH penicilina G benzatina 2,4 x
106, semanal, 3 semanas.
Alternativa: doxiciclina 100 mg cada 12 horas, 14 das, o Azitromicina 1 g de inicio,
ms 0,5 g/da por 10 das. (Nivel de evidencia III. GR B) o 2 g DU. , o Ceftriaxona:
250-1.000 mg/da im 10 das (Nivel de evidencia III. GR B)
Embarazadas igual. Alrgicas a penicilina: Eritromicina 500 mg/6h, 14 das.
" Sfilis terciaria, latente tarda o desconocida: penicilina G benzatina 2,4 x 106 IM
1 vez a la semana, 3 semanas. (GR B)
Alternativa: Doxiciclina 100 mg/12 horas, 4 semanas.
Embarazadas igual. Alrgicas a Penicilina: Eritromicina 500 mg/6 horas, 4
semanas.
Nios: penicilina G benzatina 50.000 U/kg IM en dosis nica o 3 dosis en sfilis
latente tarda o de duracin indeterminada.
Parejas: debern realizarse estudios serolgicos las parejas sexuales de hasta
90 das previos a la clnica o diagnostico del paciente.
Seguimiento: En toda lesin ulcerosa anogenital se deben repetir los test
serolgicos a los 3 meses si fueron inicialmente negativos.
A todos los pacientes tratados se les debe repetir la exploracin y la serologa
no treponmica a los 3, 6, 12 y 24 meses, o cada 6 meses hasta negatividad de la
serologa, o ms frecuentemente, sobre todo en caso de coinfeccin por VIH. En los
pacientes que presentan clnica o aumento cudruple de los ttulos serolgicos (o
ttulos inicialmente elevados, mayor o igual a 1/32, que no descienden a un nivel 4
veces menor a los 12-24 meses) debe considerarse reinfeccin o fracaso teraputico,
por lo que deben ser re-tratados (la mayora recomiendan 3 dosis a intervalos
semanales de penicilina G benzatina 2,4 x 106 dosis nica (DU) IM), aunque es preciso
descartar previamente la presencia de neurosfilis mediante el estudio del LCR.
Los pacientes asintomticos y con VDRL o RPR negativos durante 1 ao
pueden ser dados de alta por curacin. Los pacientes con VIH concomitante y los no
tratados con penicilina deben ser seguidos anualmente de por vida. 361
!
! Chancroide5
Haemophilus ducreyi
Clnica: Aparicin de una ppula roja (incubacin 3-7 das) que se convierte en
pstula y en 24-48 horas evoluciona a lcera redonda u oval de bordes irregulares,
escabrosos, con un areola roja, muy vascularizada, sensible y dolorosa, que crece.
Pueden aparecer lceras satlites. La localizacin preferente en hombres es en
prepucio, pliegue balano-prepucial o cuerpo del pene. En la mujer, labios mayores y
regin perianal. Adenitis inguinal uni o bilateral fluctuante con posible supuracin.
(Bubn)
Diagnstico: tincin de Gram del exudado, cultivo especifico de frotis de la ulcera o
aspirado de bubn.
Tratamiento:
Azitromicina, 1 g oral dosis nica (Nivel de evidencia Ib. GR A), o ceftriaxona, 250 mg
IM DU (Nivel de evidencia Ib. GR A), o eritromicina, 500 mg oral cada 6 horas, 7 das
(Nivel de evidencia Ib. GR A), o ciprofloxacino, 500 mg oral 2 veces/da 3 das. (Nivel
de evidencia Ib. GR A)
Embarazo: eritromicina, 500 mg oral 4 veces/da, 7 das o Claritromicina 500 mg VO 2
veces/dia, 7 dias.
Parejas: estudio de parejas sexuales de los 10 das previos al diagnstico, incluso
tratamiento sin sntomas.
Seguimiento: Revisin a los 3-7 das (las lesiones deben haber mejorado). No es
preciso un seguimiento sistemtico si se ha realizado un tratamiento correcto y los
sntomas han desaparecido. La curacin total de las lceras puede tardar hasta 2
semanas (y an ms la adenopata), sobre todo en grandes lceras, en pacientes no
circuncidados cuya lesin queda cubierta por el prepucio y en pacientes con VIH (en
los que se aconseja prolongar el tratamiento). Si las lesiones no han mejorado, puede
deberse a coinfeccin con herpes o sfilis, resistencia al antibitico utilizado (usar otra
pauta distinta), o falta de adherencia teraputica
362
!
! Linfogranuloma venreo, linfogranuloma inguinal, enfermedad de

Nicolas Fabre5
Chlamydia trachomatis, serotipos L1, L2 y L3
Clnica:
" Estadio primario: lcera en regin genital que cura en 2-4 semanas. Suele
evolucionar a la cronificacin.
" Estadio secundario (sndrome inguinal): adenitis inguinal, dura, dolorosa, uni o
bilateral. Puede fistulizarse. De 2-6-semanas tras lesin primaria.
" Estadio terciario (sndrome rectal): proctitis, periproctitis , estenosis rectal con
formacin de fstulas en el margen anal, as como sintomatologa intestinal, incluso
obstructiva. Se asocia a coito anal.
" sndrome genital: elefantiasis de vulva o pene aos despus de la infeccin.
" sintomatologa general
Diagnstico:
- Cultivo del aspirado de la adenopata o del fondo de la lcera (sensibilidad 75-
85%).
- Serologa (varias tcnicas).
- Mtodos de deteccin de antgenos: enzimoinmunoanlisis,
inmunofluorescencia directa.
- Mtodos de deteccin de ADN (NAATs): PCR, LCR. Las muestras pueden
obtenerse de las lesiones ano-genitales o rectales
Tratamiento:
Doxiciclina, 100 mg VO 2 veces/da, 3 semanas (Nivel de evidencia 2b. GR B).
Alternativa: eritromicina, 500 mg VO 4 veces/da 3 semanas (Nivel de evidencia IIIa.
GR B), o azitromicina, 1 g VO 1 vez/semana 3 semanas (Nivel de evidencia IV. GR C),
o Claritromicina 500 mg VO 2 veces/da 3 semanas (GR B)
El tratamiento ha de ser precoz, y debe prolongarse al menos 3 semanas, para

evitar la cronificacin. En ocasiones son necesarios varios ciclos de tratamiento,
alternando los antibiticos.
363
!
La adenopata fluctuante debe ser (preferiblemente) aspirada, de forma precoz,

a travs de una zona cutnea sana, o drenada mediante incisin (menos
recomendable).
Los pacientes con lesiones fibrticas o fstulas pueden requerir tratamiento
quirrgico.
Embarazo: eritromicina, 500 mg VO 4 veces/da, 3 semanas, o Claritromicina 500 mg

VO 2 veces/da 3 semanas.
Parejas: estudio y tratamiento de las parejas sexuales de los 3 meses previos a la
aparicin de sntomas. (Doxiciclina 100 mg/12 h, 7 dias)
Seguimiento: Hasta la resolucin clnica (3-6 semanas). Los sntomas suelen
resolverse 1-2 semanas tras el inicio del tratamiento antibitico. Opcionalmente se
puede realizar una prueba diagnstica de control a las 3-5 semanas de la finalizacin.
Los pacientes y sus contactos deben abstenerse de cualquier contacto sexual hasta la
finalizacin del tratamiento.

URETRITIS Y CERVICITIS 5
CLASIFICACIN
" Gonoccicas: Neisseria gonorrhoeae (25%)
" No gonoccicas (UNG): Chlamydia trachomatis (15-40%), Ureaplasma
urealyticum (10-40%) y otros (20-40%) (Trichomonas vaginalis, Herpes simplex
virus, Haemophilus , Hongos, Adenovirus).
Las ms frecuentes son: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
Tabla 3. Caractersticas diferenciales entre infeccin por gonococo y Chlamydia trachomatis
INFECCION GONOCOCICA
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
N. Gonorrhoeae (gonococo)
-Uretra: secrecin amarillo-verdoso,
prurito y disuria. Puede cursar
asintomtica
-Uretra: secrecin mucosa, escasa, matutina
-crvix: 80% cursa de forma
habitualmente. . Puede cursar asintomtica
asintomtica o con molestias leves o
Clnica -Crvix: casi siempre de forma asintomtica o con
inespecficas
molestias leves o inespecficas
-recto y faringe: habitualmente
-recto y faringe: siempre asintomticas
asintomticas
-diseminacin gonoccica, artritis
gonoccica de grandes articulaciones.
364
!
-Hombre: epididimitis esterilizante, artritis reactiva

-Hombre: prostatitis, epididimitis, cistitis. sexualmente adquirida (grandes articulaciones de
-Mujer: bartholinitis, EPI, esterilidad, MMII y sacroilacas)
Complicaciones
dolor plvico, embarazos ectpicos. En
neonatos: oftalmia gonoccica -Mujer: bartholinitis, EPI, esterilidad, dolor plvico,
embarazos ectpicos.
Tincin de Gram en uretritis: no diplococos en el
Tincin de Gram en uretritis: diplococos interior de los polimorfonucleares.
Diagnstico intracelulares gran negativos. Cultivo del exudado. Enzimoinmunoanlisis.
Cultivo: todas las muestras Inmunofluorescencia directa. PCR.
EPI: enfermedad inflamatoria plvica; PCR: proteica C reactiva
TRATAMIENTO
Tabla 4. Debe cubrir de forma emprica y simultnea, gonococo y Chlamydia.
Primera opcin Alternativa
-Ceftriaxona 250mg IM DU o cefixima VO
400 mg DU + Azitromizina 1 g VO DU
Ciprofloxacino 500 mg VO DU +
Emprico - Ceftriaxona 250mg IM DU o cefixima VO
Azitromozina 1 g VO DU
400 mg DU + Doxiciclina 100 mg VO /12h
7d (GR B)
-Cefixima 400 mg VO DU
-Ceftriaxona 125- 250
Neisseria gonorrhoeae -Cefotaxima 500 mg IM,DU(GR D)
mg IM DU (A)
-Ciprofloxacino 500 mg VO DU (GR A)
Azitromicina 1 g, VO,DU (Nivel de evidencia
Ia. GR A) - Eritromicina etilsuccinato 800mg VO/6h,
Doxiciclina 100 mg/12h, 7dias (Nivel de 7 das.
Chlamydia trachomatis
evidencia Ia. GR A) -Ofloxacina 200 mg VO/12h, 7 das.(Nivel
Eritromicina base 500 mg,VO,/6h, 7d.(GR de evidencia Ib. GR A)
A)
Embarazo:
" infeccin gonoccica: se recomienda cefalosporinas a las dosis habituales.(GR
B)
" infeccin por chlamydia: Claritromicina 500 mg VO 2 veces/dia 7-14 dias (GR
B), o amoxicilina, 500 mg VO 3 veces/da, 7-10 das.(GR B)
Parejas: debern estudiarse y tratarse todas las parejas sexuales de los 60 das
previos a los sntomas o diagnstico del paciente con infeccin por gonococo o
clamidia.(GR D)
Seguimiento: No es necesario el seguimiento sistemtico de los pacientes
correctamente tratados con una pauta para gonococo y Chlamydia cuyos sntomas
365
!
hayan desaparecido y no hayan vuelto a tener relacin con un contacto no tratado. No

obstante, se puede recomendar una consulta de seguimiento al mes de completar el
tratamiento (GR D). S es recomendable el control en embarazadas y en pacientes que
hayan seguido tratamiento con Eritromicina o Amoxicilina (menos eficaces), 3
semanas tras finalizar el tratamiento

68
VAGINITIS
En general, aumento de flujo, picor e irritacin vaginal y/o vulvar y mal olor
vaginal.
Tabla 5. Caractersticas diferenciales entre los distintos agentes etiolgicos.
Vaginitis por tricomonas Vaginosis bacteriana Vulvovaginitis candidiasica
Cambio o desequilibrio en la
flora normal de la vagina.
Cndida albicans (90% de los
Etiologa Trichomona vaginalis Gardnerella vaginalis,
casos)
Mycoplasma hominis,
Prevotella sp
Flujo verde amarillento, mal Flujo blanco, espeso,
oliente, espumoso. A veces, Flujo blanco grisceo, olor a grumoso, sin olor, prurito,
Clnica
punteado hemorrgico en pescado. eritema vulvovaginal,
crvix. dispareunia, disuria.
Tres de los citerios de Amsel:

pH vaginal> 4,5 -pH vaginal> 4,5
Examen en fresco del -leucorrea homognea
pH< 4,5 (normal)
exudado vaginal. Se observa -clulas claves en el examen
Diagnstico Esporas o psedohifas al MO o
la movilidad de las tricomonas en fresco del exudado
en Gram de frotis de flujo.
con fondo inflamatorio cuando -olor a pescado antes o tras
hay sintomatologa aadir KOH 40% (test de
aminas)
366
!
-Metronidazol 500 mg /12h,

-Metronidazol 2 g VO DU (GR VO, 7d (GR B) Tratamientos intravaginales:
B) -Tinidazol 2 g/d VO, 2 das (o -Clotrimazol: 500 mg ovulo
-Tinidazol 2 g VO DU 1g/7 d, 5 d) vaginal DU, o
-Metronidazol 500 mg VO 2 Tto alternativo: 1% crema 5 g intravaginal, 7-
veces/dia, 7 dias.(GR B) -Clindamicina 300 mg/12h 14 d,
Tratamiento
-Metronidazol 250 mg VO/ 8 VO, 7d, o 100 mg vulo vaginal, 7 d.
horas, 7 das -Crema vaginal de -Miconazol: 2% crema 5 g
clindamicina 2% 5 g al intravaginal,7-14 d(GR C).
Evitar consumo de alcohol acostarse 7d. Tratamientos orales:
durante tratamiento. -Clindamicina vulos 100 mg, fluconazol, 150 mg VO DU.
noche durante 3 das.
Tto pareja no necesario si es Tto pareja si sntomas, con

Tto pareja s (el mismo) (GR
Pareja masculina (GR C). S en caso crema azlica tpica cada 12
B)
de pareja femenina h , 7 das
ITS S es ITS No se considera ITS No se considera ITS

La identificacin en cultivos
en ausencia de sntomas no
es indicacin de tratamiento.
Tratar slo a mujer
El hombre suele ser portador sintomticas, incluso en el
Comentarios asintomtico, puede cursar embarazo.
con una leve uretritis. En hombres, pequeas placas
rojas, vesculas o erosiones
en glande, prepucio y surco
balano prepucial.
Slo si persisten los sntomas

o existen recurrencias a los 2
No es necesario si los meses de terminado el
Es innecesario para hombres sntomas desaparecen. Si hay tratamiento. Fluconazol oral
y mujeres asintomticos recurrencia, utilizaremos el (100,150 o 200 mg) semanal,
Seguimiento
despus del tratamiento o Metronidazol gel 0,75% 2 durante 6 meses.(GR D)
asintomticos inicialmente veces/semana durante 6 Alternativo: Clotrimazol tpico
meses 200 mg 2 aplicaciones a la
semana y Clotrimazol 500 mg
vulos /1 aplicacin semana.
DU: dosis nica, KOH: hidrxido de potasio, MO: microscopio ptico, Tto: tratamiento.
Embarazo:
" vaginitis por tricomonas: metronidazol 2 g oral dosis nica. No hay datos que
indiquen ni la teratogenicidad ni la mutagenicidad del metronidazol. No es necesario si
asintomtica.
" vulvovaginitis candidisica: se recomienda slo terapia tpica convencional
con clotrimazol o miconazol a dosis ms prolongadas, por ejemplo, 7-14 das(GR D)
367
!
" vaginosis bacteriana: (tratamiento incluso si estn asintomticas [GR B]):

metronidazol, 250 mg oral 3 veces/da, 7 das (GR C), o clindamicina, 300 mg oral 2
veces/da, 7 das.
! OTRAS
" Infeccin por papilomavirus7

Existen ms de 130 genotipos de Virus del Papiloma humano (VPH). De ellos,
ms de 35 se han relacionado con enfermedad genital y anal, siendo los VPH 6 y 11
los responsables de ms del 90% de las lesiones genitales. Los genotipos de alto
riesgo son los VPH 16 y 18 (asociados a lesiones subclnicas que se relacionan con
neoplasias intraepiteliales, cncer de crvix y cncer anorectal).
Clnica:
- Infeccin latente: asintomtica.
- Infeccin subclinica: slo se visualizan lesiones tras aplicacin de acido actico 3%
- Infeccin clnica: las lesiones aparecen en zonas que se han traumatizado durante
las relaciones sexuales, nicas o mltiples. En varones pueden aparecer en
escroto, ingles, perin y zona anal. En mujeres, las lesiones afectan labios
mayores y menores, cltoris, meato uretral, perin, zona anal, vestbulo, introito,
vagina y ectocrvix.
Los condilomas pueden ser: acuminados (coliflor), de forma papulosa
(papulosis bowenoide) o maculosa (en mucosa genital generalmente). Se da la
regresin espontnea en 1/3 de los casos en un perodo de unos 6 meses.
La persistencia de las lesiones y la evolucin a lesiones cancerosas o
precancerosas est relacionada con situaciones de marginalidad e infeccin por VIH.
En nios, aunque suelen ser por contagio perinatal o auto inoculacin de otra
rea, no debemos olvidar que puede ser consecuencia de un abuso sexual.
Diagnstico: bsicamente es un diagnostico clnico, visualizando las lesiones. El resto

de las opciones diagnosticas consisten en estudios citolgicos, mtodos
inmunohistoquimicos y mtodos virolgicos (detectando el genoma viral)
Tratamiento:
No existe terapia antiviral para eliminar la infectividad, nicamente tratamiento
de las lesiones para evitar progresin y complicaciones. Son frecuentes las
recurrencias.
368
!
! VERRUGAS GENITALES EXTERNAS:

" Podofilotoxina, crema al 0.15%, solucin al 0.5%, 2 veces/ da, 3
das, se descansa 4 das y si no han desaparecido, se repite el
tratamiento. Se puede repetir los ciclos de tratamiento 4 veces. (GR D)
" Imiquimod, en crema al 5%, tres noches a la semana, lavndolo por la
maana. 16 semanas.
" Ciruga: electrocoagulacin, Lser, escisin.(GR D)
" Crioterapia con nitrgeno lquido.(GR D)
" cido tricloroactico.
La extirpacin de las lesiones no asegura la eliminacin del virus.
Embarazadas. Podofilino, podofilotoxina y 5 fluoruracilo estn contraindicados por sus

efectos teratgenos. El imiquimod no est aprobado para su uso en embarazadas.
Puede estar indicada la cesrea si existen lesiones en el canal del parto.
Parejas: Las parejas asintomticas mujeres de hombres diagnosticados de verrugas
genitales deben ser remitidas especialmente para realizarse citologa. Recomendar
preservativo hasta la eliminacin de las lesiones e incluso durante un ao despus.
Seguimiento: despus de eliminar las verrugas es aconsejable mantener una consulta
de seguimiento para vigilar aparicin de nuevas lesiones.
" Sarna
Acaro sarcopteis scabei.
Por contacto directo o a travs de ropa u objetos contaminados.
Clnica: Periodo de incubacin de 4-6 semanas. El sntoma ms caracterstico es el
prurito intenso, ms en la noche. Las lesiones se presentan como surcos, que excavan
los parsitos, y las vesculas perladas. Frecuentemente en muecas, pliegues
interdigitales, axilas, nalgas, codos, areola mamaria en la mujer y regin genital en el
hombre.
Tratamiento: Los escabicidas tpicos se aplican del cuello para abajo en toda la
superficie corporal. En lactantes, casos graves, inmunodeprimidos y recurrencias se
trata tambin el cuero cabelludo y la cara (excepto ojos, nariz y boca).
Permetrina 5% crema, aplicada en todo el cuerpo desde el cuello a los pies, durante
12 horas
Lindane 1% locin. Contraindicado en embarazadas
- Tratar a la vez a todos los miembros sintomticos de la familia. 369
!
- Tratar a los contactos sexuales.

- Tratar a todos los compaeros de habitacin y a los cuidadores si presentan
sntomas.
- Lavar la ropa interior, vestidos, sbanas y toallas
! Ladillas. Pediculosis Pubis5
Pthirus pubis
Por contacto ntimo
Clnica:
Prurito en zona genital. A veces, se observa pequeo punteado sanguneo en la base
del pubis.
Diagnstico:
Visualizacin del parsito o sus huevos adheridos en la base del vello. Adems del
vello pbico, puede afectarse el vello de axilas, tronco, muslos, pestaas, barba y
mrgenes del cuero cabelludo.
Tratamiento:
Permetrina 1% locin por todo el cuerpo, lavando a los 10 minutos. Repetir a los 3-7
das.
Lindane 1% locin, lavando a las 12 horas. Se puede lavar con un champ de
Lindane 1%
Pomada oftlmica de oxido amarillo de mercurio para pestaas
Parejas: Deben tratarse las parejas sexuales del ltimo mes y evitar el contacto
estrecho (tambin sexual) con la pareja hasta recibir tratamiento y ser reevaluados
para descartar una enfermedad persistente
Seguimiento: Todos los pacientes deben ser revisados a la semana
370
!
BIBLIOGRAFIA
1. Salvador Herrero, L.A, Sidro Bou, L.F, Prez Cervell, G., Freixenet Guitart, N., Balanz Garzn, A., Bort del Ro,
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December 17, 2010 / Vol. 59.
371
!
!
! !
CAPTULO 26#
O)
DOLOR ABDOMINAL
ANDRS FERNNDEZ GREGORIO
373
!
Captulo 26. Dolor abdominal
DEFINICIN 1-7
El dolor abdominal agudo como sntoma gua puede suponer un desafo

diagnstico desde atencin primaria. Es responsabilidad de sus profesionales poseer
los conocimientos necesarios en relacin a sus numerosas causas potenciales. As
como poner en marcha un metdico y exhaustivo enfoque para la valoracin del
paciente que lo padece.
La mayora de los casos de dolor abdominal valorados desde atencin primaria

no consistirn en cuadros quirrgicos ni en cuadros que amenacen la vida del
paciente, de hecho lo habitual es que la etiologa sea benigna. Es fundamental que el
clnico sepa reconocer al paciente y diferenciar los casos relevantes.
No definir etiolgicamente el dolor abdominal puede provocar incertidumbre.

Pese a lo cual, los procesos causantes de dolor abdominal de etiologa no definida son
de mayor benignidad que aquellos diagnosticables de una forma ms o menos
inmediata. El buen mdico de familia reduce la incertidumbre hasta un cierto punto
prudente, y despus acta para ayudar al paciente, con o sin diagnstico cierto.
En los pacientes ancianos, as como en aquellos que presenten enfermedades

de base (diabetes mellitus, cardiopatas), el anlisis del caso ha de ser particularmente
minucioso dado que en este grupo de edad la incidencia de cuadros de dolor
abdominal de etiologa no definida es menor.
Definimos dolor abdominal como la percepcin nociceptiva cuya localizacin el

paciente ubica en el abdomen. El desarrollo embrionario y la mielinizacin de las fibras
que conducen la nocicepcin abdominal tienen tales particularidades, que la
percepcin del dolor queda dividida en dos grandes grupos:
! Dolor Parietal: punzante, localizado con mejor precisin. Vehiculado por las
fibras Delta Tipo A, que se encuentran en las estructuras cutneas y en el
peritoneo parietal.
! Dolor Visceral: profundo, vago, impreciso, mal localizado, en ocasiones tipo
clico, puede tratarse incluso de un dolor irradiado. Vehiculado por las fibras
Delta Tipo C, que inervan las vsceras intraabdominales.
En trminos prcticos, el clnico puede razonablemente deducir que cuando el
dolor es descrito como profundo, vago o se localiza con dificultad, est siendo causado
por un evento en relacin a algn rgano. A la inversa, si el dolor se describe como
374
!
agudo y es localizado fcilmente, es probable que el peritoneo parietal est siendo

irritado. (1, 13)
ENFOQUE DIAGNSTICO 1-3,6-14
! Anamnesis
Existe un patrn de historia clnica que debe recogerse en todos los pacientes
(tabla 1). El diagnstico etiolgico del dolor abdominal puede alcanzarse hasta en el
(8, tabla 2)
60-76% de los pacientes con la exploracin clnica . Sern la historia y la
exploracin las bases sobre las que seguir trabajando con el paciente, bien para tratar
desde atencin primaria, bien para solicitar pruebas complementarias, o bien para
derivar al nivel asistencial que necesite el paciente en ese momento (de forma
demorable o no demorable).
! Tabla 1. Sistemtica recomendada de recogida de informacin en el paciente que presenta dolor abdominal. GR B.
HISTORIA CLNICA GENERAL:
!
- Antecedentes personales clnico-quirrgicos. Consumo de tabaco/alcohol.
! - Consumo de frmacos: con especial atencin a Paracetamol, AAS y AINEs.
- Factores de Riesgo Cardiovascular. Cirugas abdominales previas. Historia personal y familiar de afecciones
! intestinales.
- Historia de traumatismos. De especial importancia en edad peditrica.
- En mujeres aadir: Patrn menstrual. Mtodo anticonceptivo. Leucorrea. Metrorragias.
!
! DOLOR ABDOMINAL:
- Tiempo de evolucin, intensidad, ritmo, precisin en la intensidad del dolor.

! - Localizacin e irradiacin.
- Factores que lo exacerban o mejoran: ingerir alimentos, frmacos anticidos, actividad fsica.
!
SNTOMAS ASOCIADOS
! !
- Fiebre, escalofros, prdida o aumento de peso, flatulencia, aerofagia.
- Nuseas y vmitos, as como su relacin con el dolor (puede darse un acceso de dolor y seguirse de vmitos, o a
la inversa).
- Estreimiento. Diarrea, acompaada o no de sangre, moco o pus.
- Ictericia.
- Hematoquecia, rectorragia, melenas.
- Cambio de color de heces u orina. Sndrome miccional. Hematuria.
- Exudados ureterales.
SNTOMAS EXTRAABDOMINALES:
- Disnea. Tos. Palpitaciones. Dolor en genitales.
AAS:!cido!Acetil!Saliclico;!AINEs:!Antiinflamatorios!no!esteroideos.
375
!
El clnico debe considerar la posibilidad tanto de que el origen del dolor

abdominal se encuentre fuera del abdomen (neumona, sndrome coronario agudo,
cetoacidosis diabtica, tromboembolismo pulmonar, golpe de calor); como aquellas
patologas con origen intraabdominal que pueden cursar sin dolor (Hemorragias
Digestivas). Molestias abdominales en cuadrantes superiores pueden reflejar patologa
torcica, particularmente en pacientes mayores.
! Exploracin fsica
El primer paso de la exploracin clnica (tabla 2) consiste en valorar el estado

general del paciente. Descartar que presente signos o sntomas de inestabilidad
hemodinmica. Posteriormente una impresin de su actitud es muy orientativa. Un
paciente con dolor abdominal que se presente extremadamente inmvil es sospechoso
de presentar irritacin peritoneal. A la inversa, un paciente con dolor abdominal que se
presenta muy inquieto y deambula por la consulta, es sospechoso de padecer un
clico nefrtico o una pancreatitis.
Determinaciones de tensin arterial sorprendentemente bajas pueden tener

relacin con cuadros de hemorragia digestiva. As como con aquellos cuadros en los
que suele desarrollarse un tercer espacio vascular, como en la obstruccin intestinal,
la isquemia mesentrica o la peritonitis.
La exploracin abdominal ha de ser suave en un primer momento, e ir de ms a

menos superficial progresivamente. Con objetivo de minimizar las molestias e ir
ganando la confianza del paciente. Si el dolor del paciente no permite la exploracin,
debemos administrar la analgesia necesaria para aliviar primero al sujeto, y
posteriormente retomar la exploracin.
La auscultacin abdominal no cuenta hasta la fecha con suficientes estudios bien

diseados como para recomendarla de manera sistemtica. Si bien parece bien
objetivado a da de hoy que es un dato exploratorio til en los cuadros obstructivos del
intestino delgado. En este escenario, en sus fases iniciales, los ruidos intestinales
proximales al punto de obstruccin se apreciarn claramente aumentados. Aquellos
pacientes que presenten dolor abdominal agudo, distensin abdominal, ruidos
hidroareos anormales e historia de ciruga abdominal previa son muy sospechosos
de padecer un cuadro obstructivo de intestino delgado.
A travs de la percusin podemos apreciar la presencia de ascitis, y

vsceromegalias. Una percusin timpnica es sugestiva de distensin intestinal
376
!
(gastroenteritis, cuadros obstructivos). Mientras que la percusin mate es sugestiva de

masas.
Tabla 2. Sistemtica recomendada de Exploracin Fsica y Pruebas Complementarias en el paciente que
!
presenta dolor abdominal en Atencin Primaria. GR B.
!
EXPLORACIN FSICA:
- Estado general del paciente. Tensin arterial, pulso, nivel de conciencia, perfusin acra, pulsioximetra.
- Se presenta el paciente inquieto o extremadamente inmvil?
- Exploracin abdominal.
Auscultacin abdominal: valorar ruidos hidroareos.
Percusin, preferible realizar de manera suave.
Palpacin: defensa abdominal, puntos de mximo dolor, masas, masas pulstiles.
Inspeccin: coloracin de pared abdominal, equimosis (observar flancos).
- Tacto rectal: fundamental en pacientes que presenten melenas, rectorragia, hematoquecia, hematemesis y en aquellos
con hipotensin arterial o sncope. Indicado tambin si se sospecha estreimiento.
- Temperatura.
- Piel y mucosas: hidratacin, perfusin, ictericia.
- Examen plvico en mujeres con dolor abdominal bajo.
- Trax: auscultacin cardiopulmonar, percusin si se sospecha derrame pleural.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Tira reactiva de orina: ver ficha tcnica de modelo disponible para valorar alcance diagnstico. Los modelos estndar
suelen detectar (mtodo cualitativo) hematuria, leucocituria, bacteriuria, proteinuria, cuerpos cetnicos y pH.
- Electrocardiograma: en todos los casos de dolor abdominal en cuadrantes superiores en pacientes tras cuya
valoracin no se haya descartado razonablemente un sndrome coronario agudo.
- Test de gestacin: recomendable en todas las pacientes en edad reproductiva.
En condiciones ideales debemos intentar aplicar maniobras de distraccin (una

simple conversacin valdra) al palpar el abdomen del paciente. Es particularmente til
cuando se sospecha origen psicgeno de los sntomas. Al mismo tiempo, sera
aconsejable comenzar a explorar los cuadrantes abdominales en los que menos se
aprecia el dolor abdominal. Podemos apreciar puntos de mayor dolor (figura 1),
masas, visceromegalias, defensa abdominal (irritacin peritoneal). La palpacin de la
regin plvica es inexcusable en pacientes en los que se sospecha apendicitis, y en
las mujeres que refieran dolor en cuadrantes abdominales bajos (enfermedad plvica
inflamatoria, embarazo ectpico, patologa uterina-ovrica).
Es tpico de los cuadros de apendicitis el dolor abdominal a la palpacin profunda

de la fosa iliaca derecha, que se acenta al descomprimir de manera brusca la pared
abdominal mientras se realiza la exploracin (Signo de Blumberg). Del mismo modo, la
palpacin profunda dolorosa en hipocondrio derecho asociada a la inspiracin
profunda (signo de Murphy) es sugestiva de afectacin biliar versus heptica.
377
!
Las pruebas complementarias disponibles en los dispositivos de urgencias de

atencin primaria suelen ser la tira de orina, el electrocardiograma y el test de
gestacin. En los casos de duda diagnstica las pruebas de eleccin suelen ser
pruebas de imagen, fundamentalmente la ecografa y la TAC.
Poco a poco el uso del ecgrafo en atencin primaria se extiende. La ecografa es

una tcnica fuertemente dependiente del explorador, por lo que es necesaria una
formacin adecuada. El desarrollo de este punto alargara en exceso el tema a tratar
en este captulo. Si bien su utilidad es incuestionable en el paciente traumatizado,
patologa biliar, nefrolitiasis, y dolor abdominal de origen ginecolgico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1-4,6-10,13,15
Una vez el paciente se encuentre estable, el diagnstico diferencial puede

plantearse en trminos de sntomas gua. A travs de los cuales intentar desde
nuestro nivel asistencial diferenciar a los pacientes que necesiten ser derivados en ese
momento de los que no.
El primer grupo de diagnsticos a descartar podra ser aquellos cuadros que

precisen ciruga inexorablemente para su resolucin. Tpicamente los cuadros de dolor
abdominal quirrgicos se han dividido en dos grandes sndromes: Sndrome
Obstructivo y Sndrome Peritontico.
! Sndrome Obstructivo: El paciente tpico suele presentar dolor abdominal

difuso de caractersticas clicas, estreimiento, anorexia, nuseas y vmitos, que
pueden ser biliosos o fecaloideos. Durante la exploracin suele apreciarse distensin
abdominal, aumento marcado de ruidos intestinales, o su completa ausencia. La
percusin abdominal es timpnica proximal al punto de obstruccin. Podra apreciarse
alguna masa a la exploracin, orientando el diagnstico.
! Sndrome Peritontico: sea cual sea la causa de la peritonitis el paciente suele
impresionar de enfermedad. El paciente generalmente intentar permanecer tendido
boca arriba inmvil para minimizar el dolor. Dolor abdominal intenso y progresivo, con
respuesta trpida en ocasiones a la analgesia. El clsico hallazgo exploratorio con el
que se asocia el sndrome peritontico es el Signo de Blumberg, pero no es el nico.
Abdomen en tabla e hipersensibilidad abdominal a la palpacin o percusin tambin se
consideran hallazgos compatibles con irritacin peritoneal. Los ruidos intestinales
pueden estar disminuidos. 378
!
Ambas orientaciones diagnsticas son criterios incuestionables de derivacin del

paciente al segundo nivel asistencial.
Habitualmente la orientacin diagnstica no es tan sencilla como en los sndromes

recin descritos. Teniendo en cuenta que aproximadamente la mitad de los dolores
abdominales se manifiestan vagamente o sin focalizar, algunos autores proponen, de
manera orientativa, realizar el diagnstico diferencial a travs de las patologas que
con ms frecuencia expresan dolor abdominal en determinados cuadrantes
abdominales.
A continuacin se describen las caractersticas de las causas ms frecuentes de dolor

abdominal de presentacin aguda:
! Gastroenteritis (enteritis y colitis): dolor abdominal visceral, clico en

ocasiones, fiebre, vmitos y diarrea que tpicamente preceden al dolor. En pacientes
frgiles habr que vigilar los estados de deshidratacin secundarios. Descartar diarrea
por rebosamiento en ancianos.
379
!
! Estreimiento: deposiciones infrecuentes, no satisfactorias, o dificultad para la

evacuacin. Tpica en mujeres, ancianos y embarazadas. No suele tener causa
conocida. Puede confundir al clnico y obviar algn otro proceso subyacente.
! Apendicitis: Dolor abdominal que migra del cuadrante umbilical a fosa iliaca
derecha hasta hacerse generalizado. Disminucin de ruidos hidroareos e incluso
palpacin de masa abdominal en fosa iliaca derecha. Signo de Blumberg positivo o
hipersensibilidad a la percusin en el punto de McBurney es un hallazgo especfico
muy apreciado por el explorador por orientar el diagnstico, aunque su ausencia no
excluye el diagnstico y su presencia clara no es un hallazgo inicial. Slo el 10% de
las apendicitis ocurren en los pacientes mayores de 60 aos, grupo de edad en el que
la incidencia de perforaciones es cinco veces superior a la apreciada en los pacientes
ms jvenes; y la mitad de todas las defunciones en relacin a cuadros de Apendicitis
Aguda se da en el grupo de pacientes por encima de los 60 aos. El tratamiento de
eleccin es quirrgico.
! Enfermedades del Tracto Biliar: el dolor abdominal suele localizarse en
hipocondrio derecho (signo de Murphy positivo) y acostumbra a empeorar con el paso
de las horas. Puede acompaarse de ictericia, fiebre y vmitos. Etiologa ms
frecuente de abdomen quirrgico en pacientes ancianos. Puede tambin cursar
asintomtico en los pacientes de este grupo de edad. En algunos casos el tratamiento
de eleccin es quirrgico.
! Clico Nefrtico: Dolor lumbar irradiado en diagonal hacia genitales. El
paciente suele presentarse inquieto. Describe un dolor intenso, que puede llegar a ser
clico. Puede asociar sndrome miccional y fiebre, en cuyo caso es razonable
descartar una Pielonefritis: la puo-percusin renal puede sustituirse por la palpacin
de las fosas renales en estos cuadros de origen urinario.
! Patologa Ginecolgico (VER ANEXO 2): ha de sospecharse en todas las
pacientes. Particularmente en aquellas en edad reproductiva.
! Pancreatitis: Dolor abdominal epigstrico, nauseas, vmitos y deshidratacin
son sus sntomas ms frecuentes. Algunos pacientes encuentran alivio sentados
inclinados hacia adelante. La mayora de los casos es secundaria a patologa del rbol
biliar, si bien hay que sondear consumo de alcohol y descartar por pruebas de imagen
la presencia de masas. Mortalidad en torno al 20-25% de los pacientes ancianos
afectos.
! lcera pptica: El dolor abdominal suele iniciarse de forma brusca, en
epigastrio, de caractersticas punzantes, para finalmente presentar rigidez abdominal.
No es extrao que el primero de los sntomas sea alguna complicacin, como la
perforacin gstrica/intestinal, en cuyo caso el tratamiento de eleccin es quirrgico. 380
!
En pacientes jvenes el dolor suele ser tan intenso que rara vez pasar desapercibido
al paciente; en pacientes ancianos puede llegar a cursar paucisintomtica.
! Diverticulitis: el sntoma ms frecuente es el acceso de dolor abdominal
localizado, con ms frecuencia en vaco izquierdo y fosa iliaca izquierda. El dolor suele
ser constante y progresar con el paso de las horas-das. Las recurrencias son
habituales, por lo que el paciente puede explicar bien que las molestias sean similares
a crisis previas. Sin sntomas generales habitualmente, si bien est descrita la
presencia ocasional de nauseas, vmitos y febrcula.
! Isquemia Mesentrica: debe sospecharse en los pacientes ancianos que
presenten un dolor abdominal severo mal localizado, desproporcionado para los
hallazgos exploratorios. Algunos pacientes pueden asociar nauseas, vmitos o diarrea.
El tratamiento de eleccin es quirrgico.
! Obstruccin Intestinal: ya analizada la presentacin clnica en el apartado
Sndrome Obstructivo. En relacin a bridas intestinales por cirugas previas, hernias o
patologas neoplsicas (esta ltima es la causa ms frecuente en los cuadros
obstructivos tributarios del intestino grueso). El uso de frmacos sedantes, laxantes,
anticolinrgicos y antiparkinsonianos son factores de riesgo para desarrollar un vlvulo
de colon sigmoide en pacientes ancianos. En algunos casos el tratamiento de eleccin
es quirrgico.
! Rotura de Aneurisma de Aorta Abdominal: que puede presentarse tanto con
dolor abdominal como con dolor lumbar o con sntomas de claudicacin intermitente.
La sintomatologa clsica consiste en dolor de espalda, masa pulstil e hipotensin
arterial. No suele presentarse con clnica tan florida. Puede simular una colecistitis
aguda, una lcera pptica, una diverticulitis o un clico nefrtico. Es ms frecuente en
varones fumadores. El tratamiento de eleccin es quirrgico.
! Enfermedad Inflamatoria Intestinal: dolor abdominal tipo visceral,
habitualmente mal localizado. Cuando el brote es de Colitis Ulcerosa el dolor puede
focalizarse en vaco izquierdo, fosa iliaca izquierda o epigastrio. Suele haber diarrea
acompaada de productos patolgicos y fiebre. En algunos casos el tratamiento de
eleccin es quirrgico.
! Dolor abdominal traumtico: en nuestro medio producido habitualmente por
accidentes de trfico. Puede haber estigmas cutneos del traumatismo. Si la
exploracin es dolorosa, se aprecian masas, o hay signos de inestabilidad
hemodinmica, es criterio de derivacin para realizacin de prueba de imagen.
! Sndrome de colon Irritable: considerado diagnstico de exclusin. Pudiendo
presentar dolor abdominal, el sntoma gua suelen ser las alteraciones del trnsito
intestinal. Sensacin de hinchazn, flatulencia y tensin abdominal que se alivia con la 381
!
defecacin. Tenesmo rectal. Ms frecuente en mujeres jvenes que refieren dolor

abdominal matutino que se agrava o se desencadena con las comidas. Debe
sondearse durante la entrevista la presencia de factores estresantes.
! Dolor abdominal psicgeno: necesariamente diagnstico de exclusin una
vez descartadas todas las causas de dolor origen orgnico. Con frecuencia se
acompaa de sntomas vegetativos. El dolor abdominal psicgeno no suele progresar
en intensidad ni migrar; no suele despertar al paciente; y suele acompaarse de
mltiples quejas sistmicas (a la inversa que el paciente afecto de dolor abdominal
orgnico, quien suele mostrar sntomas primarios abdominales). La exploracin
abdominal suele resultar anodina.
Por ltimo, existen procesos clnicos cuya etiologa se encuentra fuera de la

cavidad abdominal pero pueden cursar con dolor abdominal agudo. Como por ejemplo
la neumona, el sndrome coronario agudo, la torsin testicular y la cetoacidosis
diabtica. Hay otras entidades clnicas de origen intraabdominal que no presentan
dolor en todos los casos, siendo la hemorragia digestiva un ejemplo paradigmtico.
Entidades estas ltimas a incluir en la ecuacin del diagnstico diferencial.
Tabla 3. Resumen de caractersticas clnicas de cuadros clnicos que suelen cursar con dolor
abdominal
Estreimiento)) Deposiciones!infrecuentes,!insatisfactorias,!dificultad!para!la!evacuacin.
Apendicitis)) Dolor!abdominal!migratorio,!o!en!fosa!iliaca!derecha.!Signo!de!Blumberg!positivo.
Enfermedades) Dolor!abdominal!en!hipocondrio!derecho,!signo!de!Murphy!positivo.!Ictericia.!Fiebre!y
del)tracto)biliar) vmitos.!Sospechar!en!ancianos.
Clico)Nefrtico)) Dolor!lumbar!irradiado!a!genitales.!Paciente!inquieto.!Dolor!visceral!intenso,!clico.
Pielonefritis)) Clnica!similar!a!Clico!Nefrtico,!pudiendo!asociar!sndrome!miccional!y!fiebre.
Origen)Ginecolgico) (Ver!anexo!5.2))
Pancreatitis)) Dolor!abdominal!epigstrico,!nauseas,!vmitos,!deshidratacin.
lcera)Pptica) Dolor!abdominal!epigstrico!brusco,!punzante,!que!progresa!hasta!rigidez!abdominal.
Diverticulitis)) Dolor!abdominal!constante!en!vaco!y!fosa!iliaca!izquierdos,!evolucin!en!horasOdas.
! ! Recurrencias!habituales.!Puede!asociar!nauseas,!vmitos!y!febrcula.
Isquemia) ) Dolor!abdominal!severo,!desproporcionado!para!los!hallazgos,!mal!localizado.!
Mesentrica
Sndrome! ! Dolor!abdominal!clico,!estreimiento,!anorexia.!Nuseas!y!vmitos,!que!pueden!ser!biliosos
Obstructivo) o!fecaloideos.!Timpanismo!proximal!al!punto!de!obstruccin.
Sndrome) ) Impresin!de!enfermedad!grave.!Paciente!inmvil!para!minimizar!dolor.!Dolor!abdominal
Peritontico) intenso,!progresivo,!con!mala!respuesta!a!la!analgesia.
Rotura)de)Aneurisma)))))))))Lumbalgia,!masa!pulstil!e!hipotensin!arterial.!Dolor!abdominal.!Claudicacin
de)Aorta)Abdominal)))))))))))intermitente.!Puede!simular!otras!patologas.) ))
Enfermedad)Inflamatoria))Dolor!abdominal!visceral,!mal!localizado.!Diarrea!con!productos!patolgicos,!fiebre.
Intestinal) )))))))))))))))))))))))))))))Colitis!ulcerosa:!dolor!abdominal!puede!localizarse!en!hemiabdomen!izquierdo.
Dolor)Abdominal!!!!!!!!Habitualmente!por!accidentes!de!trfico.!Antecedente!de!traumatismo!de!alta!intensidad.!
Traumtico) ) ))
Sndrome)de) Diagnstico!de!exclusin.!Alteraciones!trnsito!intestinal.!Tensin!abdominal!que!mejora!con
Colon)Irritable) la!defecacin.!Descartar!estrs.
Dolor) ) Diagnstico!de!exclusin.!Sntomas!vegetativos.!El!dolor!no!progresa!ni!migra.!Mltiples 382
Abdominal) quejas!sistmicas!asociadas.)
Psicgeno)))
!
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO 3,6-8,10,13,15-17
El control del dolor es inexcusable en el paciente que se presenta con dolor

abdominal. Si el dolor abdominal es severo, la valoracin del paciente se facilitar si se
administra analgesia previamente. El empleo de analgesia en pacientes que
presentan dolor abdominal agudo ni enmascara los sntomas, ni retrasa el
diagnstico, ni aumenta el riesgo de errores mdicos.
Los frmacos de eleccin en los pacientes que presentan dolor abdominal

severo son los opioides. Morfina a dosis de 0.05 a 0.1 mg/kg IV cada 15 minutos hasta
que el dolor se haya aliviado de forma razonable (GR A). El objetivo del tratamiento es
controlar el dolor hasta un punto que permita la exploracin, hemos de evitar la
sedacin y vigilar de cerca la funcin respiratoria, sobre todo en pacientes ancianos.
Puede tambin emplearse Fentanilo a dosis de 0.1 a 0.3 mcg/kg IV, pudiendo repetir la
dosis cada 5 minutos hasta que el dolor est razonablemente controlado (GR A). El
no-alivio de los sntomas tras la administracin de mrficos es criterio de derivacin al
segundo nivel asistencial.
Es aconsejable mantener al paciente en dieta absoluta hasta que hayamos

establecido una orientacin diagnstica (GR C).
Toda vez el paciente est historiado y explorado, ser el momento de decidir

en un primer tiempo si el paciente es asumible desde el primer nivel asistencial o si se
beneficiara de ser valorado en el segundo nivel (tabla 4).
En el caso de que decidamos trasladar al paciente, sern claves la

monitorizacin de constantes y el control del dolor. Si por el contrario es consensuado
mantener al paciente en su domicilio, es razonable recomendar una revisin con su
mdico de familia en el plazo de 24-48 horas siempre que la patologa lo justifique (GR
C).
En los casos ms graves podemos tener que llegar a aplicar medidas de

soporte vital (pacientes con inestabilidad hemodinmica por hemorragia digestiva o
tercer espacio; shock sptico en pancreatitis y colecistitis por ejemplo). En estos
casos, obviamente, las medidas de soporte vital se aplicarn antes que ninguna otra
terapia (GR C).Siendo en todos los casos tambin criterio de derivacin (tabla 4).
El tratamiento de eleccin de la apendicitis aguda es la apendicectoma. Su

diagnstico sigue siendo clnico. Por lo tanto, una alta sospecha clnica por parte de
profesionales entrenados no justifica demoras ni por la realizacin de pruebas de
383
!
imagen, ni por la aplicacin del tratamientos alternativos (GR A). Slo casos clnicos
seleccionados y con alto riesgo quirrgico sern tratados con antibioterapia.
Para tratar el dolor en el resto de pacientes podemos aplicar la escalera

analgsica de la OMS (paracetamol AINEs opioides menores). Evitando los AINEs
en los pacientes en los que se sospeche gastropata por frmacos o ulcus pptico.
Vigilando el estreimiento con el uso de opioides. (GR C)
CRITERIOS DE DERIVACIN 1-8,10,13-15,17-22
La correcta asistencia sanitaria a los pacientes afectos de dolor abdominal

agudo desde Atencin Primaria se traduce, cualitativa y cuantitativamente, en una
mejor tasa de derivaciones a los siguientes niveles asistenciales. Utilizaremos, como
hasta ahora, indistintamente, los trminos derivacin, segundo nivel, y centro
hospitalario de referencia.
En relacin a los pacientes que presentan dolor abdominal agudo de etiologa

quirrgica, apendicitis por ejemplo, el nmero de complicaciones est en relacin
directa con el tiempo transcurrido hasta la intervencin. Cobra por ello un papel
protagonista conocer y dominar los criterios de derivacin a otros niveles asistenciales
(tabla 3).
Teniendo como objetivo proporcionar a cada paciente el recurso asistencial que

necesite, habr pacientes que pueden precisar estudios complementarios analticos,
de imagen, o la observacin/ciruga de personal sanitario entrenado. Recursos
habitualmente accesibles en los centros hospitalarios de referencia.
Habitualmente los criterios de derivacin (tabla 3) se establecen de manera

arbitraria por paneles de expertos al analizar los datos de estudios observacionales,
obteniendo grados de recomendacin C. No sera tico abordar este aspecto con otro
enfoque que pudiera implicar no proporcionar a un paciente grave el mejor de los
tratamientos disponibles. Es por ello que tras revisar la literatura y asignando en
general a los criterios de derivacin expuestos un grado de recomendacin C, quedan
recogidos en la tabla 4.
Los pacientes que al dolor abdominal asocien inestabilidad hemodinmica e

incluso requieran maniobras de soporte vital han de ser derivados al centro
384
!
hospitalario de referencia (GR B) As como aquellos que no mejoren tras administrar

bien opioides, bien analgesia parenteral (GR B).
Un criterio de derivacin que suele obviarse y que tiene una muy difcil
valoracin, as como una muy difcil determinacin de grado de recomendacin en los
trminos habituales, es la contextualizacin del paciente en trminos de apoyo
sociofamiliar y la distancia al centro hospitalario de referencia. Nuestro consejo sera
actuar con mayor cautela, ser ms prudentes, al valorar pacientes cuyo apoyo
sociofamiliar sea controvertido y cuando el centro hospitalario de referencia se
encuentre a ms de 30-45 minutos por carretera del puesto de urgencias de atencin
primaria en el que nos encontremos.
!
Tabla 4. Criterios de derivacin al segundo nivel asistencial para pacientes que consultan por
dolor abdominal agudo en Atencin Primaria. GR C.
!
!
EN)RELACIN)CON)LOS)HALLAZGOS PACIENTE)EMBARAZADA
Inestabilidad)Hemodinmica! Ausencia)de)movimientos)fetales!
!
Defensa)abdominal/Abdomen)en)tabla! Palpacin)estructuras)fetales!
Dolor)que)inmoviliza)al)paciente! Metrorragia!
!
Signo)de)Blumberg)(*)! Preeclampsia)(&)!
Sospecha)de)Pielonefritis)($)! Leucorrea)maloliente)y)fiebre!
!
! Sospecha)de)embarazo)ectpico)(#)!
Sospecha)de)Pielonefritis)($)!
!
EN)RELACIN)CON)EL)DOLOR)ABDOMINAL!
! No)mejora)tras)analgesia)con)opioides!
EN)EDAD)PEDITRICA
No) mejora) tras) analgesia) tras) analgesia)
! intravenosa! Dolor) localizado) en) algn) cuadrante) diferente) al)
Dolor)que)despierta)al)paciente! umbilical.)Signo)de)Blumberg.!
! Dolor)migratorio))que)cambia)de)localizacin! Dolor)que)despierta)al)paciente!
No)mejora)tras)6)horas)de)evolucin! Prdida)de)peso!
! Dolor)que)precede)al)vmito! Gastroenteritis:)Deshidratacin))intolerancia)va)oral!
Antecedente) de) Traumatismo) de) alta) Masa)abdominal)no)filiada)!
! intensidad! Vmitos)en)proyectil))seguidos)de)hambre!
Prdida)de)peso! Heces)en)jalea)de)rosellas!
!
!
(*) Hipersensibilidad al descomprimir punto de McBurney. ($) Dolor lumbar irradiado a genitales, sndrome miccional, fiebre
en picos.
(&) !Hipertensin Arterial, proteinuria, edemas y alteracin de nivel de conciencia. (#) dolor abdominal y test de gestacin
positivo
385
!
ANEXOS
4, 8, 9, 15, 18, 21, 22, 23,
1.- DOLOR ABDOMINAL EN EDAD PEDITRICA
24
El dolor abdominal es uno de los sntomas ms frecuentes en pacientes

peditricos. La mayora de las veces se debe a procesos autolimitados. Se estima que
apenas el 5% precisarn ingreso hospitalario.
La edad del paciente es un factor clave en la evaluacin etiolgica del dolor

abdominal. Tanto los sntomas como las prevalencias de las diferentes afecciones
variarn considerablemente en funcin de la edad.
La causa mdica ms frecuente de dolor abdominal en edad peditrica es la

gastroenteritis, seguida del estreimiento (sobre todo en pacientes >4aos). As como
lo es la apendicitis para la causa quirrgica.
Descartar deshidratacin y asegurar una adecuada hidratacin oral son los

pilares del tratamiento de la gastroenteritis. De lo contrario habra que derivar al
paciente.
A no ser que la clnica consista en obvios signos de dolor, contorsiones, llanto,

tensin en la musculatura de la pared abdominal, o vmitos, la valoracin del paciente
menor de 5 aos es muy difcil.
El clico del lactante puede llegar a afectar hasta al 20% de los nios.
Habitualmente durante las primeras tres-cuatro semanas de vida. Se expresara con
llanto, flexin de los miembros inferiores sobre el abdomen, e impresin de dolor
abdominal severo. Si esta clnica se acompaara de vmitos en proyectil seguidos de
hambre, habra que descartar un cuadro de estenosis pilrica (tabla 3). El tratamiento
de eleccin para el clico del lactante son medidas posicionales.
La etiologa ms comn de cuadros obstructivos en menores de 6 meses es la

Intususcepcin Intestinal. Dolor abdominal tipo clico, sbito, flexin de los
miembros inferiores sobre el abdomen y llanto intenso. Los vmitos son frecuentes,
terminan siendo biliosos. Heces sanguinolentas y poco voluminosas en jalea de
grosellas (tabla 3).
La Ingestin de txicos es frecuente en menores de 5 aos. Hay que tenerlo en

cuenta en el diagnstico diferencial de paciente que presente dolor abdominal.
386
!
La apendicitis debe sospecharse en cualquier paciente en edad peditrica que

presente dolor abdominal en fosa iliaca derecha. Dado que en menores de cinco aos
es infrecuente, su diagnstico suele pasar desapercibido, desarrollando una
desproporcionada tasa de complicaciones asociadas.
En el diagnstico diferencial del paciente peditrico con dolor abdominal agudo

debemos incluir la apendicitis (que hace pico de incidencia en edad peditrica entre los
10 y los 15 aos); la enfermedad inflamatoria intestinal (diarrea, falla en la ganancia
ponderal de peso y talla); y el sndrome de intestino irritable (diagnstico de exclusin).
Dentro del grupo de las pacientes que tengan relaciones sexuales y debutan
con dolor abdominal agudo, debemos incluir en la ecuacin del diagnstico diferencial
el embarazo ectpico y la enfermedad plvica inflamatoria.
Los pacientes mayores de 5 aos afectos de dolor abdominal deben ser

interrogados en relacin al contexto familiar, la escuela y fuentes de estrs. Con
intencin de descartar razonablemente que presente un cuadro psicosomtico. Siendo
este siempre un diagnstico de exclusin.
La correcta derivacin al centro hospitalario de referencia desde las urgencias

de atencin primaria es un criterio indiscutible de severidad del proceso, as como de
la necesidad de recursos no disponibles en nuestro medio habitual. Debera por ello
incluirse en los algoritmos de triaje en los centros del segundo nivel asistencial. Los
criterios son los expuestos en la tabla 3 y los recin referidos con cada proceso.
1, 6, 8, 10, 13, 14, 25

2.- DOLOR ABDOMINAL Y GINECOLOGA
El dolor abdominal inferior agudo es frecuente en la mujer, sobre todo en la

mujer en edad frtil. Hacer una aproximacin diagnstica constituye un desafo para el
clnico en las urgencias de Atencin Primaria ya que los sntomas de ovulacin y
menstruacin se superponen con los sntomas de apendicitis e infeccin pelviana.
La exploracin plvica es inexcusable en mujeres con dolor abdominal en cuadrantes
inferiores. La presencia de una masa anexial, quistes funcionales (historia de
amenorreas u ovulaciones dolorosas), enfermedad plvica inflamatoria (dolor
abdominal, fiebre, relaciones sexuales sin mtodo de barrera y cambios de pareja
recientes o habituales), patologa uterina o embarazo ectpico (test de gestacin)
podran justificar los sntomas.
387
!
La paciente embarazada que presenta un cuadro de dolor abdominal en las

urgencias de Atencin Primaria constituye indudablemente un reto diagnstico. Habr
de ser interrogada en un primer tiempo de la misma forma que cualquier otra paciente
adulta. Aplicndose los mismos criterios diagnsticos y de derivacin que al resto de
pacientes con dolor abdominal agudo.
Son muy frecuentes los cuadros de estreimiento en las pacientes
embarazadas.
Habitualmente los cuadros de apendicitis en estas pacientes se confunden con
otros procesos tpicamente ginecolgicos, como la rotura de un quiste ovrico y el
abruptio placentae.
En las primeras 22 semanas de gestacin el dolor abdominal puede ser un
primer sntoma de un aborto espontneo o de un embarazo ectpico. El embarazo
ectpico debe considerarse en todas las pacientes en edad reproductiva que debute
con dolor abdominal y/o metrorragia; el dolor abdominal que produce puede progresar
durante das/semanas antes de que la ruptura del saco gestacional ocurra. El dolor
puede ser vago, intermitente, con periodos libres de dolor. Es posible incluso que la
paciente no haya percibido la amenorrea.
Ms all de la semana 22 de gestacin los cuadros de dolor abdominal de mayor
relevancia a descartar, cuya sospecha en todos los casos justificaran una derivacin
al segundo nivel asistencial (tabla 3), seran Amnionitis (leucorrea acuosa maloliente
y fiebre), Pielonefritis (fiebre en picos y sndrome miccional), Amenaza de Parto
Prematuro (dolor abdominal rtmico antes de la semana 37 de gestacin), Abruptio
Placentae (disminucin o ausencia de movimientos fetales que puede o no
acompaarse de inestabilidad hemodinmica); Rotura Uterina (dolor abdominal
intenso, contorno uterino anormal y palpacin de estructuras fetales); y Preeclampsia
(dolor abdominal, Hipertensin Arterial, proteinuria, edemas y alteracin de nivel de
conciencia).
3, 5, 7, 10, 19,
3.- DOLOR ABDOMINAL EN EL PACIENTE FRGIL
20, 26-27
Cuando nos refiramos al paciente frgil en todos los casos nos referiremos a
los pacientes del grupo con edades por encima de los 65 aos. Al mismo tiempo
podemos hablar de pacientes ms jvenes pluripatolgicos, y de pacientes con historia
388
!
de diabetes mellitus de aos de evolucin, quienes pueden desarrollar alteraciones en

la percepcin de los estmulos nociceptivos intraabdominales.
El dolor abdominal agudo en el paciente anciano es un motivo de consulta
frecuente, y una de las principales causas de reconsulta en los servicios de urgencias.
En relacin al normal envejecimiento, las caractersticas de los cuadros de dolor
abdominal en estos pacientes varan, pudiendo percibir los sntomas de manera ms
imprecisa y vaga. Adems, el dolor abdominal suele presentarse ms tarde que en
pacientes ms jvenes con la misma patologa. Y suelen demorar la consulta por
temor a perder independencia, a los centros sanitarios, o simplemente a la muerte. Es
por ello su manejo un verdadero desafo desde las urgencias de Atencin Primaria.
El primer paso consiste en recoger cuidadosamente los detalles de la historia

clnica: sntomas gua, sntomas asociados, antecedentes clnicos y quirrgicos,
tratamientos habituales as como el patrn de consumo de txicos. La historia debe ir
seguida de una exploracin fsica sistemtica por aparatos, que puede despistar al
clnico por resultar habitualmente anodina. Adems de trax y abdomen, habrn de
evaluarse mucosas conjuntivales, cicatrices, hernias, masas pulstiles, equimosis, y
pulsos perifricos. (tabla 1, tabla 2)
Algunas causas de dolor abdominal tienen mayor morbi-mortalidad en el

paciente anciano porque se presentan de manera diferente y no se incluyen
inicialmente en el proceso diagnstico. Por ejemplo: infeccin del tracto urinario
(suelen cursar con sndrome confusional), pielonefritis, sndrome coronario agudo,
tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardaca, neumonas, estreimiento,
retencin aguda de orina o lesiones de la pared abdominal.
Si tras la valoracin sistemtica del paciente frgil nos quedaran dudas sobre
su manejo, nosotros aconsejamos compartir nuestra valoracin con el paciente y sus
familiares, y consensuar el plan teraputico sin dejar de tener presente que las
complicaciones en estos pacientes son ms frecuentes y presumiblemente necesitarn
ser seguidos con mayor celo.
389
!
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391
!
!
CAPTULO 27#
O)
ALTERACIN TRNSITO INTESTINAL

LAURA COSERRA SNCHEZ
ISMAEL MUOZ MARTNEZ
393
!
Captulo 27. Alteracin de trnsito intestinal
DEFINICIN !
La alteracin del ritmo intestinal puede definirse como una variacin en la
motilidad o trnsito del propio intestino.
En funcin de dicha definicin se puede clasificar esta alteracin por un exceso

o por un enlentecimiento de su velocidad:
! Por exceso: Diarrea
! Por disminucin: Estreimiento
DIARREA
DEFINICIN 1
Puede ser definida bien por:
! Un aumento del nmero de deposiciones: >3 deposiciones /24 h o por ms de

2 deposiciones con sntomas intestinales.
! Un aumento del volumen de las deposiciones: >250 g /24 h o contenido

acuoso: >70%.
CLASIFICACIN
Podemos clasificarla segn el tiempo de la clnica en:
! AGUDAS: < 2 semanas
! PERSISTENTES: > 2 semanas
! CRONICAS: > 1 mes
Para un mejor manejo en el servicio de urgencias podemos clasificarlas segn su

gravedad:
! LEVE: son aquellas que se producen en sujetos sanos, sin alteraciones

electrolticas ni signos de deshidratacin y sin repercusin en la vida diaria.
394
!
! MODERADA - GRAVES:
" Signos de deshidratacin (insuficiencia renal, oliguria, hipotensin,

taquicardia)
" Fiebre >38C de ms de 48h de evolucin
" Alteracin hidroelectroltica
" Presencia de sangre, moco o pus en heces
" Pacientes de riesgo (embarazada, ancianos con sntomas leves,
diabticos)
ENFOQUE DIAGNSTICO
! Anamnesis
Muy importante y base de nuestro diagnstico. Debemos preguntar:
" Nmero de deposiciones

" Caracterstica de las mismas (color, olor, consistencia)
" Tiempo de duracin
" Signos de gravedad (fiebre, sangre, pus o moco; deshidratacin)
" Signos y sntomas asociados:
- nuseas y vmitos
- alteraciones neurolgicas (toxina botulnica, frmacos)
- deshidratacin
- dolor abdominal asociado.
! Tratamiento farmacolgico que toma
! Antecedentes epidemiolgicos : Viajes previos, alimentos ingeridos y lugares
en los cuales se han tomado (TOXOINFECCION ALIMENTARIA )
TOXOINFECCION ALIMENTARIA 1
1. Tipo de alimento (pescado o carne cruda, cremas huevos, mariscos, huevos)

2. Horas transcurrida tras la toma alimentaria
- <6 h pensar en Staphylococcus Aureus, Bacillus cereus.
- 8-14 h pensar en Streptococcus epidermidis, Clostridium perfringens.
395
!
- >14 h acompaada de vmitos pensar en virus.
! Exploracin fsica
" Inspeccin: Signos de deshidratacin (piel y mucosas secas, tono ocular,
signos de pliegue)
" Aparato cardiocirculatorio (taquicardia, hipotensin)
" Exploracin abdominal :
- Peristaltismo aumentado
- Dolor abdominal difuso
- Signos de irritacin peritoneal con dolor abdominal intenso
" Tacto rectal: caractersticas de las heces, presencia de sangre en la
misma, presencia de fecaloma en ese caso estaramos hablando de una
diarrea por rebosamiento.
Estarn indicadas en mbito hospitalario cuando aparezcan signos de

gravedad y/ o una duracin mayor de 48-72 h.
" Hemograma, bioqumica.

" Gasometra venosa (acidosis metablicas, alteracin de electrolitos).
" Radiografa de abdomen: slo para descartar otras patologas en caso de
duda diagnostica.
" Coprocultivo.
" Determinacin de leucocitos en heces.
" Examen de heces fresca (sospecha de Vibrio).
" Hemocultivo en caso de fiebre persistente o en casos de afectacin
sistmica grave.
396
!
TRATAMIENTO 25
Diferenciaremos el tratamiento en funcin de la gravedad:
LEVES
Se basa en dos pilares fundamentales para el mantenimiento de una
adecuada hidratacin y la consolidacin del estado nutricional.
! TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL.
Es el mtodo de eleccin para reemplazar las prdidas de lquidos y

electrolitos. Puede ser utilizada sin tener en cuenta la causa etiolgica, edad
del paciente, ni valores de electrolitos en sangre (principalmente el
sodio).Resulta ser menos agresiva ms barata, presenta menos
complicaciones y facilita la alimentacin precoz.
Se recomienda para ello la utilizacin de una solucin de rehidratacin oral

(SRO). Esta solucin esta consensuada por la OMS y debe contener la siguiente
composicin (Sodio 90 mEq/l ; Potasio 20 mEq/l; Cloro 80 mEq/l; bicarbonato a 30
mEq/l y glucosa 110 mEq/l (2%) con una osmolaridad de 330 mM/l). Esta solucin
oral, pueden presentarse en forma de sobre, que deben prepararse aadiendo
agua , en funcin de la cantidad correspondiente o en soluciones liquidas de
distintos sabores ya lista para tomar .
Las dosis correspondientes sern de:
" adultos de 200 a 400 ml por cada deposicin diarreica.
" Nios de 200 ml para cada deposicin
" Lactantes de 1 a 1.5 veces el volumen de su alimento.
Se debern administrar en pequeas cantidades (>5 ml) fraccionadas en 5-10

min para favorecer la absorcin y el reposo intestinal. El exceso de aportes inicial
favorecera el aumento del peristaltismo intestinal y los vmitos. Una vez conseguida
la tolerancia se puede ir aumentado de forma gradual.
La utilizacin de remedios caseros, zumos de frutas, te o bebidas de cola no

estn justificadas en la deshidratacin. Presenta una concentracin de carbohidratos y
electrolitos inadecuadas y una osmolaridad demasiado alta.
397
!
! REINTRODUCCION DE ALIMENTOS.
La reintroduccin de alimentos de forma temprana tras la rehidratacin

oral ha demostrado que reduce tanto el volumen como la duracin de las
diarreas.
Algunos estudios sugieren una series de alimentos que son mejor

tolerados como los hidratos de carbonos complejos ( arroz , patata , cereales
,pan.),carnes magras, yogurt y algunas frutas y verduras que aumenta el bolo
intestinal (manzana, pltano). Debindose evitar los alimentos ricos en grasas
y en azucares simples.
En nios pequeos alimentados con formula artificial seguirn

alimentndose con las misma frmula a concentracin normal (no diluidas), los
lactantes alimentados lactancia materna seguirn con el mismo ritmo que
estuvieran realizando. Las formulas o leches sin lactosas solo se dejaran ante
la sospecha de posibles intolerancias a las lactosas (diarreas prolongadas) y
no darlas de forma sistemticas.
Se recomienda revaluar al paciente en 48h si no mejoran los sntomas
GRAVES
La mayora deben ser ingresadas para:
! REHIDRATACION INTRAVENOSA
Siempre que no sea posible la va oral o en deshidrataciones grave con
prdida del 10% del peso corporal. Se realizara con Ringer Lactato, o con sueros
isotnicos con cloruro potsico, aadir bicarbonato esta controvertido.
! ANTIBIOTICOS.
No emplearse de forma rutinaria. Se podra utilizar de forma emprica ante:
" Signos y sntomas de afectacin bacteriana y /o disentera (fiebre,
diarrea sanguinolenta, leucocitos en heces o sangre oculta en heces).
" Signos de deshidratacin intensa o >8 deposiciones diarias.
" Duracin de >1 semana o sospecha de infeccin por Giardia.
" Paciente de alto riesgo (inmucomprometidos, ancianos, enfermedades
asociadas).
398
!
El tratamiento antibitico emperico recomendado ser:

" CIPROFLOXACINO 500 mg / 12 h , 5 das
" LEVOFLOXACINO 500 mg/24 h, 5 das
" TRIMETROPIM-SULFAMETOXAZOL 160/800 mg / 24h, 7 das
! ANTIDIARREICOS
Se recomienda no utilizarse en diarreas de origen bacteriano y en pacientes
inmunodeprimidos. Estos frmacos pueden prolongar la enfermedad, ya que hacen
que los microorganismos y las toxinas permanezcan ms tiempo en contacto con la
mucosa intestinal.
Son eficaces en las diarreas resistentes o crnicas proporcionando un alivio
sintomtico. Se recomienda su uso de forma individualizada y bajo prescripcin
mdica en cortos periodos de tiempo.
El frmaco ms utilizado es la loperamida, siendo su dosificacin de 4 mg
seguidos de 2 mg cada 6 h con un mximo de 12 mg / da.
Las diarreas crnicas debern ser derivadas para ser estudiadas por el servicio
de digestivo.
ESTREIMIENTO
DEFINICIN
Se define como una disminucin de la frecuencia de la emisin de heces (<de
3 deposiciones a la semana), stas pueden ser difciles de expulsar con una
consistencia dura y seca.
CLASIFICACIN 67
La mayora de los casos de estreimiento se deben a varias causas asociadas.
Para un fcil manejo las podemos clasificar segn su etiologa:
! ENFERMEDADES DIGESTIVAS
" Causas de compresin externas, que disminuyen la luz del tubo digestivo
(tumores abdominales, adenopatas, hernia, vlvulos, divertculos)
" Afectaciones del tracto digestivo superior (ulceras gastroduodenal,
tumoraciones, enfermedad celiaca)
399
!
" Alteraciones del tracto digestivo inferior (tumoracin de colon, sigma o

recto, divertculos, colitis isqumica, enfermedad inflamatoria intestinal,
hemorroides, fisuras , abscesos perianales , prolapso rectal.).
! FARMACOS
Especialmente los anticolinrgicos, opiceos, hierro, antagonista del calcio,

antidepresivo, antipsictico, anticido con aluminio o calcio, antidiarreico, aines
(ibuprofeno)
! ENFERMEDADES SISTEMICAS
" Aquellas que conlleven afectacin neurolgicas (accidente vasculo

cerebral (AVC) , demencias , esclerosis mltiple, paraplejias , Parkinson
,)
" Afectaciones endocrinolgicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo,
hipercalcemia)
" Enfermedades musculares y colagenosis (esclerodermia, dermatomiositis,
amiloidosis).
! ALTERACIONES FUNCIONALES DIGESTIVAS
Entre las que encontramos, disminucin del ritmo de contracciones colonicas a

su paso al recto, normalmente originadas por dietas pobres en residuos o propias del
colon.
Disfunciones del suelo plvico, que produce una acumulacin de heces en
recto sigma con una mayor dificultad en el vaciamiento.
ENFOQUE DIAGNSTICO
! Anamnesis y datos epidemiolgicos

Preguntar por ritmo intestinal previo, tipos de heces, antecedentes familiares de
patologas colonicas, tratamiento farmacolgico, sntomas digestivos asociados.
400
!
! Exploracin fsica
Exploracin abdominal completa y tacto rectal (esencial para descartar
fecalomas y consistencia de heces).
Indicadas en ambiente hospitalario: analtica general con estudio de iones,
deteccin de sangre oculta en heces, marcadores tumorales, radiografa de abdomen
en decbito y en bipedestacin, enemas opacos, estudios endoscpicos (en consulta
especializada de Digestivo).
TRATAMIENTO 8
El tratamiento del estreimiento debe ser individualizado en funcin de la edad
del paciente la causa del mismo, el tipo de dieta que realiza, medicacin que toma que
puedan potenciar el efectos de los mismos
El tratamiento es una combinacin de medidas higinicas, dieta, y algunos
casos farmacolgicos, no siempre necesarios, aunque pueden ser tiles a corto plazo,
en el alivio de los sntomas severos a corto plazo
! TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Se basa en educacin del paciente en medidas dietticas (dietas ricas en

fibras), ejercicios fsicos, adquirir y recuperar el hbito de la defecacin de forma
regular . Se debe dar su tiempo necesario para ello, preferiblemente despus de las
comidas, sobre todo del desayuno cuando el reflejo gastroclico es ms fuerte. Es
tambin necesario advertir al paciente de abuso de laxantes.
La dieta debe ser ricas en fibras (salvado de trigo, frutas, legumbres, verduras).
Esta aumenta el peso de las heces y disminuye el tiempo del trnsito intestinal con lo
que no solo nos sirve de tratamiento sino tambin como medida preventiva. Para
evitar los inconvenientes de las fibras (flatulencias, hinchazn, distensin abdominal)
se recomienda una incorporacin de la misma de forma progresiva. Esta dieta debe,
estar acompaada de abundante lquido, para favorecer la hidratacin de las heces.
Los efectos tardaran en notarse entre 3-5 das teniendo que mantenerse al
menos un mes para conseguir el mximos de beneficios.
No obstante como ya se dijo anteriormente el tratamiento debe individualizarse
ya que hay ciertos grupos de pacientes que no es recomendables, una dieta rica en
401
!
fibras como en el megacolon y tratamientos con opiceos, que podran desencadenar

una obstruccin intestinal, al igual, que el exceso de lquidos.
! TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Las indicaciones para el uso de laxantes son:

" Impactacin fecal.
" Falta de respuesta al tratamiento no farmacolgico (despus de 4
semanas).
" Defecacin dolorosa(hemorroides, fisuras anales, absceso perianal).
" Estreimiento asociado a enfermedad, ciruga o embarazo.
" Ancianos inmovilizados con dietas deficientes.
" Estreimiento inducidos por frmacos , si no es posible retirarlos.
" Patologa donde la defecacin con esfuerzo resulta perjudicial (hernias,
anginas)
" Preparacin para intervencin o exploracin.
Se deben utilizar siempre la mnima dosis eficaz, y reducirla o eliminarla una

vez que se haya resuelto los sntomas. El tratamiento prolongado con laxantes no es
necesario en la mayora de los casos y debe evitarse.
A continuacin se expone una tabla de los distintos tipos de tratamiento

farmacolgicos y sus principales caractersticas.
Tabla 1. Tratamiento farmacolgico en el estreimiento.

PRINCIPIO ACTIVO Y MECANISMO DE
CARACTERISTICAS
ACCION
FORMADORES DE BOLO INTESTINAL
Puede tardar varios das en alcanzar sus mximos efectos, por lo que no son adecuados
para alivio rpido de sntomas
Debido al riesgo de obstruccin debe acompaarse de ingesta de suficiente lquidos y no

Salvado
utilizar inmediatamente antes de acostarse.
Ispagula (Plantago ovata)
Metilcelulosa Estn contraindicados en pacientes con impactacin fecal u obstruccin intestinal.
Actan igual que la fibra diettica,
Son seguros para uso a largo plazo.
reteniendo lquido y aumentado la masa
fecal, lo que estimula el peristaltismo. Efectos adversos .flatulencias, distensin abdominal.
Puede interferir la absorcin de hierro, calcio, y otras sustancias(digoxina , salicilatos)por

lo que se debe separase una hora de la toma de otra medicacin
402
!
ESTIMULANTES DE LA MOTILIDAD INTESTINAL
Sen (Cassia angustifolia)

Sensidos A y B Por va oral alcanzan sus efectos en 6-12 horas, por lo que se recomienda administrarlos
Bisacodilo por la noche. La va rectal es ms rpida(20-60 min)
Picosulfato sdico
Actan por estimulacin directa de la Provocan calambres frecuentes, y estn contraindicados en pacientes con obstruccin.
motilidad intestinal, y disminuye la
reabsorcin de lquidos y electrolitos. Su uso crnico puede causar desequilibrios electrolticos, y colon atnico, por lo que, en
general, estn reservados para tratamiento a corto plazo. En algunos casos (ancianos
Supositorio/enemas de glicerina encamados y cuidados paliativos) puede estar justificado su uso a largo plazo.
Los supositorios de glicerina tienen
tambin
Propiedades emolientes y osmticas.
OSMOTICOS
Requieren adecuada ingesta de lquidos.

Lactulosa y Lactitol: Los estudios disponibles concluyen que lactulosa no es ms efectiva
Lactulosa, Lactitol
que la fibra o el sen. Pueden tardar hasta 3 das en hacer efecto, por lo que no son
Sales de Magnesio
adecuados para el alivio rpido de sntomas.
Polietilenglicol con electrolitos
Producen frecuentes calambres, y distensin abdominal. No son frmacos de 1 eleccin y
Enemas de fosfato
deben utilizarse slo cuando han fracasado otros tratamientos.
Retienen fluidos en el intestino, por
Lactulosa: se recomienda especial control clnico en pacientes con diabetes debido a que
smosis
la absorcin de sus metabolitos (fructosa, lactosa) puede alterar la glucemia.
o modificando la distribucin de agua en
Los enemas de fosfato se utilizan para limpieza intestinal previa a ciruga o exploracin.
las
Puede provocar hipocalcemia e hiperfosfatemia graves si se administran en caso de
heces.
obstruccin intestinal o cualquier trastorno que provoque su permanencia prolongada en la
luz intestinal.
LUBRICANTES Y EMOLIENTES
Docusato Docusato tiene leve accin estimulante. Slo se recomienda para uso a corto plazo (mx.
Aceites minerales una semana).
Ablandan las heces disminuyendo la Las distintas recomendaciones sobre el uso de aceites minerales (parafina) son
tensin controvertidas. En general, no se recomienda su uso crnico: produce irritacin anal, puede
de superficie y favoreciendo la penetracin causar neumona lipdica por aspiracin y tericamente puede interferir en la absorcin de
DE FLUIDOS INTESTINALES vitaminas liposolubles. Sin embargo, ha sido utilizado sin problemas en nios mayores de un
ao durante periodos de tiempos prolongados.
Por sus circunstancia especiales, los pacientes en cuidados paliativos

(inmovilidad, encamamiento, tratamiento con opiceos) renen un cmulo de
factores que hacen que el estreimiento sea una de las causas frecuentes de
consultas en urgencias. Ser importante hacer que las deposiciones no sean
molestas, para ello es esencial la prevencin del estreimiento mediante ingesta de
lquidos, movilizacin y uso profilctico de laxantes simultneamente con el uso de
opiceos .Hay varias pautas de tratamiento como, la utilizacin de estimulantes (sen)
y emolientes (docusato) o mezclas de lactulosa con estimulantes.
403
!
Si las heces son duras y se acumulan en recto, se puede utilizar emolientes

como docusato o supositorios de glicerina. Si son ms blandas, estimulantes como
sen o bisacodilo.
Si colon est lleno y se presentan clicos, se recomienda docusato; una
alternativa seria lactulosa, aunque su uso est limitado por sus efectos secundarios
(distensin abdominal e hipotensin postural por desplazamiento de lquido a
intestino).
Para la impactacion fecal, se puede utilizar un enema de fosfatos y despus
estimulantes para vaciar completamente el colon.
404
!
ALGORITMO DIAGNSTICO - TERAPEUTICO EN URGENCIAS EN

ESTREIMIENTO
ESTREIMIENTO!
FECALOMA!
TACTO!RECTAL! EXTRACCION!!
NEGATIVO!
MANUAL!
DIETA!RICA!EN!FIBRAS!! MASA!!EN!RECTO! EFECTIVA!

LAXANTES!OSMOTICOS!VIA!
ORAL!,!Y/O!RECTAL!
NO!Y/O!MAL!
SI!
ESTADO!GENERAL!
RESOLUCION!
ESTUDIO!POR!MEDICO!DE!
SI! ATENCION!PRIMARIA!Y/O!
DIGESTIVO!
NO!Y/O!MAL!ESTADO!
GENERAL!
DERIVACION!A!
URGENCIA!
HOSPITALARIA!
405
!
BIBLIOGRAFA
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8. Tratamiento del estreimiento.INFAC.2001;9(10):52-57
!
406
!
CAPTULO 28#
O)
HEMORRGIA DIGESTIVA
VICTORIA VLEZ GARCA

ANTONIO GARCA LPEZ
407
Captulo 28. Hemorragia digestiva
DEFINICIN 1
Se denomina hemorragia digestiva (HD) a la prdida de sangre procedente del
aparato digestivo.
CLASIFICACIN 1
Se clasifica en alta (HDA) o baja (HDB) dependiendo de que su localizacin
sea distal o proximal al ngulo de Treitz. Si bien ambas son entidades clnicas con
aspectos especficos, su manejo inicial en el rea de Urgencias tiene componentes
comunes:
1. Reconocimiento de la hemorragia digestiva

2. Valoracin de su repercusin clnica
3. Medidas iniciales
4. Diagnstico etiolgico y tratamiento especfico
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
DEFINICIN 1
Hemorragia digestiva alta es la extravasacin de sangre desde regin
faringoesofgica hasta ngulo de Treitz, incluyendo prdidas de rganos vecinos que
drenan a esta zona del tracto digestivo, aunque en un 5% proceden de tramos ms
distales (yeyuno, leon, colon y recto si el transito est enlentecido.
Habr que descartar que no sea sangre deglutida procedente del rea ORL*
ETIOLOGA 2
Tabla 1. Etiologia de la HDA
ETIOLOGIA)DE)LA)HDA)
- lcera pptica 44%.
- Esofagitis/erosiones 26%.
- Duodenitis erosiva 15%.
- Varices esofgicas 13%.
- Gastropata de la hipertensin portal.
- Neoplasia 5%.
- Sndrome de Mallory-Weiss 5%.
- Malformacin vascular 3%.
- Aproximadamente en el 20% de los casos no se encuentra la causa.
408
PRESENTACION CLINICA 1,3

! Sangre oculta en heces ( cuanta del sangrado < 50 ml)
! Hematemesis: suele cursar con vmitos de color rojo vivo con cogulos o
posos de caf.
! Melenas: presencia de heces negras alquitranadas, pegajosas, brillantes y
malolientes, originado en tracto digestivo bajo.
12,46
ENFOQUE DIAGNSTICO
! Anmnesis
" En la anamnesis se debe interrogar sobre:
- Antecedentes familiares (AF): AF de cncer colon-rectal, plipos o
sndromes de cncer colon-rectal hereditarios.
- Antecedentes personales (AP): Ingesta de frmacos gastrolesivos,
vmitos previos, situaciones de estrs (quemaduras, ciruga,
traumatismo) comorbilidad (hepatopata)historia de alcoholismo, HD
previas, alteraciones del ritmo intestinal, ciruga previa (injertos
vasculares) medicacin anticoagulante o coagulopatas, Historia previa
de lcera pptica, reflujo gastroesofgico y otras enfermedades
digestivas previas como cirrosis, enfermedad inflamatorias
intestinales
- Enfermedad actual:
- Caractersticas del sangrado: tiempo de evolucin, intensidad,
frecuencia, color y si se presenta o no mezclado con sangre.
- Sntomas acompaantes: dolor abdominal, dispepsia, nauseas,
vmitos, alteracin del transito intestinal, caractersticas de las
deposiciones
- Sntomas propios de anemia (por sangrado crnico): disnea,
angor, taquicardia, insuficiencia cardaca
- Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de
sangrado: mareo, hipotensin ortosttica, palidez, sudoracin,
disnea, angor, sncope, etc
409
! Exploracin fsica
" Valoracin del estado hemodinmico
En la exploracin fsica debemos valorar en primer lugar el estado
hemodinmico del paciente siendo este el objetivo principal no perdindolo de vista en
ningn momento.
La estimacin de la cuanta de sangre perdida es fundamentalmente clnica
tomando como parmetros de referencia la tensin arterial (TA) la frecuencia cardiaca
(FC) en decbito y sedestacin y el estado de perfusin perifrica.
- Signos de alarma: TAS < 100 mmHg, FC >100 lpm, palidez
cutnea, frialdad cutnea, disminucin de volumen de diuresis.
Tabla 2. Valoracin indirecta de la magnitud del sangrado.

GRAVEDAD DATOS CLNICOS DISMINUCIN DE VOLEMIA
Leve TA y FC normales. Tilt test (-)* 10 % (500 ml)
TAS > 100 mmHg; FC < 100-120 lpm; ligera frialdad de manos
Moderada 10 20 % (500- 1000 ml)
y pies; Tilt test (+)
TAS < 100 mmHg;FC > 100-120 lpm; shock (vasoconstriccin,
Grave 20-35 % (1000 1750 ml)
sudoracin, oliguria)
TAS < 60 mmHg; FC > 120 lpm; estupor, palidez extrema,
Masiva > 35 % (> 1750 ml)
anuria
* Tilt test (+): Aumento de FC en 20 pulsaciones (lpm) o disminucin de TAS en

20 mmHg tras adoptar el ortostatismo desde la posicin de decbito
El shock hipovolmico es la principal complicacin de la hemorragia digestiva.
" Confirmacin de sangrado:

- Confirmacin de sangrado digestivo: sonda nasogstrica.
Confirma el diagnstico, valora la actividad del sangrado, elimina
gastroerosivos y prepara la endoscopia; los lavados se realizan
con agua o suero a temperatura ambiente.
- Exploracin ano-rectal con Tacto rectal: confirmacin de
melenas, hematoquecia, rectorragia o sangre oculta
(Dencoccult), as como para la exploracin anorectal en busca
de hemorroides, fisuras anales o masas rectales.
410
- Exploracin general
- Inspeccin general: buscando la existencia de palidez cutneo-
mucosa, y signos de hepatopata crnica (telangiectasias,
circulacin colateral, asterixis, )
- Exploracin abdominal: puntos dolorosos, hepatomegalia, ascitis,
peritonismo,
- Signos de sangrado en ORL (nasal y orofarngeo).
- Tacto rectal: confirmacin de melenas, hematoquecia,
rectorragia o sangre oculta (Dencoccult), as como para la
exploracin anorectal en busca de hemorroides, fisuras anales o
masas rectales
DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1
- Pseudomelenas: Sustancias que alteran el color de las heces
y simulan las heces melnicas como alimentos (calamares en su
tinta, verduras, regaliz, morcilla,) y frmacos (hierro,
bismuto,) La remolacha tie las heces de rojo.
- Epistaxis o hemoptisis: Sangrado procedente del rbol
respiratorio en toda su extensin.
TRATAMIENTO 1,3,79
! Medidas generales
" Canalizar preferentemente dos vas perifricas de calibre grueso (Abocath
14F);
" Reposicin de volumen en funcin del estado hemodinmico y de la
patologa concomitante:
- Soluciones isotnicas (suero salino isotnico o Ringer lactato); de
eleccin por su disponibilidad inmediata y rapidez de infusin.
- Expansores plasmticos en hemorragia masivas que conllevan a una
TAS<100 mmHg y que permiten una mayor reposicin volmica con
menor aporte. Utilizaremos coloides artificiales (hidroxietil almidn 6%,
poligenina 3,5%,)
- La velocidad de infusin depender de la gravedad de la hemorragia y
de la recuperacin de los valores hemodinmicos anteriormente 411
indicados (TA, FC, FR, nivel de conciencia, pulsioximetra y perfusin

perifrica).
- Medidas posturales: Si el paciente se encuentra grave
hemodinmicamente se le colocar en posicin de trendelenburg y si se
encuentra recuperado o la situacin no es tan grave en posicin
semisentada para evitar el aspirado.
- Electrocardiograma (EKG) (valorar cardiopata)
- Sonda nasogstrica: que determinar la localizacin de la HD.
- Radiografa (Rx) trax y abdomen: descartar neumoperitoneo, patologa
torcica y abdominal (masas, obstruccin intestinal, etc.)
- Sonda vesical para control de diuresis en pacientes inestables o con
patologa concomitante cardaca, heptica o renal(conseguir diuresis
horaria > 0,5 ml/kg)
- Oxigenoterapia en hipovolemia franca, shock, anemia o por la
enfermedad de base administrada en gafas nasales, debiendo tener
cuidado con la mascarilla ya que puede facilitar el aspirado pulmonar en
la hematemesis.
- Omeprazol 40 mg IV en bolo lento en 100 cc de suero fisiolgico 0,9% o
glucosado 5%.
- Si HDA es de origen varicoso: Tratamiento farmacolgico de eleccin
es la somatostatina. Bolo IV inicial de 250 mcg y perfusin IV continua
que se mantiene durante 4 a 5 das. Una alternativa es la terlipresina.
- Endoscopia digestiva alta, es la tcnica diagnstica de

eleccin en las primeras 6-12 horas.
Realizacin inmediata antes de 4-6 horas:
" Inestabilidad hemodinmica.
" Sangrado activo.
" Sospecha de sangrado por varices esofgicas.
" Hemorragia severa aunque el sangrado se haya autolimitado.
Contraindicaciones:
" Perforacin digestiva.
" Intervenciones quirrgicas en menos de 15 das.
" Angina inestable o infarto agudo de miocardio (IAM) en el ltimo
mes.
" Insuficiencia respiratoria. 412
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)
DEFINICIN 1
Extravasacin de sangre por el tubo digestivo cuando la lesin causal se sita
distal al ligamento de Treitz.
Existen excepciones a la definicin como hemorragias masivas procedentes del
tracto digestivo superior, si el sangrado es muy intenso, el trnsito muy rpido o
perdidas importantes (>1 l en < 1h).
ETIOLOGA 10
Tabla 3. Etiologa de las HDB
EIOLOGA DE LA HDB
- Lesiones colnicas 66-73%:
1. Diverticulosis colnicas causa mas frecuente.
2. Malformaciones vasculares.
3. Neoplasias y plipos.
4. Colitis isqumica.
5. Colitis por irradiacin.
6. EII.
- Lesiones anorrectales 11%.
1. Hemorroides.
2. Fisuras anales.
3. Fstulas.
4. Ulceras rectales.
5. Neoplasias del canal anal.
- Lesiones intestinales, 3-5%:
1. Malformaciones vasculares.
2. Tumores.
3. Divertculo de Meckel.
4. Fstula aortenterica.
*EII: Enfermedad inflamatoria intestinal
PRESENTACION CLINICA
" Rectorragia: sangre roja aislada expulsada por el ano.
" Hematoquecia: sangre roja mezclada con heces.
413
Para el enfoque diagnstico como para el tratamiento nos acogeremos a lo

descrito en el apartado de HDA.
Urgencias hospitalarias
! Toda rectorragia en paciente con deterioro hemodinmico, sospecha de colitis
isqumica, megacolon txico o comorbilidades que pueden agravar el proceso.
! Toda hematemesis.
! Toda melena, confirmada o ante la duda diagnstica.
Especialista
! Cualquier otra HD
414
ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LA HD
Sospecha))
HEMORRAGIA)DIGESTIVA
-Evaluacin)hemodinmica.)
-Conrmar)HB.)
-Anamnesis)y)exploracin)
Esica.)
-Canalizacin)va)perifrica.)
Inestabilidad)hemodinmica.) Estabilidad)hemodinmica)
HD)grave/bajo)nivel)de)conciencia)
HDB)
Traslado)en)ambulancia)
medicalizada.))
Oxigeno) Leve.)
Constantes)y)hemograma) HDA)
Canalizar)2)vas)perifricas)
normal)
ALTA.)
Consultas)digesQvo) Sangrado)objeQvado.)
Tacto)rectal)+)
Moderada.)
Anemia)y)urea)
Constantes)alteradas.)
elevada.)
Anemizacin)
INGRESO)HOSPITALARIO)
INGRESO)Y)
TRATAMIENTO)
HOSPITALARIO)
No)se)objeQva)sangrado.)
Hemograma)y)urea)normal.)
Constantes)normales)
Observacin)hospitalaria.)
Nuevo)control)analQco.)
Se)descarta)sangrado)
ALTA)
415
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416
! !
CAPTULO 29#
O)
PROCTALGIA
ROCO PAPALEO PREZ
M JOS NEZ QUILES
417
Captulo 29. Proctalgia
INTRODUCCION 1-2
Los trastornos anorectales son un motivo frecuente de consulta en el Servicio
de Urgencias. La mayora de pacientes con sntomas relacionados con el recto y el
ano son debidos a hemorroides, fisuras, fstulas, abscesos, quistes o sinus pilonidales
y cncer anorectal.
Un diagnstico preciso es la clave para el tratamiento eficaz de las diferentes
entidades proctolgicas y se basa fundamentalmente en una adecuada anamnesis y
exploracin clnica.

! Anamnesis
Los sntomas que nos orientarn al diagnstico son dolor (comn en todas las
patologas); hemorragia; prolapso; tumor; tenesmo; secrecin.
ALGORTIMOS ETIOLGICOS EN FUNCIN DEL SNTOMA
Contnuo DOLOR Discontnuo
Inspeccin normal Inspeccin patolgica
Fiebre: ABSCESO Tumefaccin Con hemorragia

SUBMUCOSO, perianal + postdefecacin:
CRIPTITIS, fluctuacin: FISURA ANAL
PROSTATIS ABSCESO
AGUDA
Sin fiebre y con

alteraciones Ndulos anales:
del ritmo: SOSPECHA HEMORROIDES
DE
NEO DE RECTO
Con estreimiento y en
ancianos:
VALORAR
FECALOMA
418
HEMORRAGIA
Postdefecacin: FISURA O Mezclada con heces:DESCARTAR

HEMORROIDES PATOLOGA GRAVE (colitis ulcerosa,
neoplasias, divertculos, etc.)
PROLAPSO
Circunferencial: Parcial o radial: Masa pediculada: PAPILA

PROLAPSO RECTAL HEMORROIDES HIPERTRFICA, PLIPO
TUMOR
AGUDO CRNICO
TROMBOSIS CONDILOMA.
HEMORROIDAL CARCINOMA,
ABSCESO REPLIEGUES
ANALES
TENESMO
Con secrecin hemtica: Con secrecin mucosa: Con secrecin serosa:

NEOPLASIA ADENOMA FECALOMA,
RECTAL, COLITIS VELLOSO CUERPO EXTRAO
ULCEROSA, RECTITIS
SECRECCIN
Acuosa o mucoide: Purulenta: ABCESO, Fecal:

HEMORROIDES, FISTULA, INCONTINENCIA,
PROLAPSO RECTAL, ETC FALTA
ADENOMA VELLOSO DE HIGIENE
419
! Exploracin fsica
Se inicia con una valoracin general del paciente, centrndonos en la exploracin
abdominal. Posteriormente se har una exploracin anal y rectal, que debe incluir:
Inspeccin y palpacin perianal,tacto rectal y anuscopia. La exploracin del rea
perianal del paciente se puede hacer en posicin genupectoral o mahometana y en
decbito lateral izquierdo o de Sims.
1,4,6, 9-17
PATOLOGA ANORECTAL MS FRECUENTE EN AP
! HEMORROIDES
" Definicin: dilataciones venosas de plexos rectales superior, medio o inferior.
" Clasificacin: Es importante la diferenciacin entre las hemorroides externas y
las internas.
Tabla 1. Diagnstico diferencial entre hemorroides internas y externas.

Caractersticas Hemorroides internas Hemorroides externas
Localizacin Encima de la linea dentada Debajo de la linea dentada
Plexo venoso Hemorroidal interno Hemorroidal externo
Drenaje venoso Sistema portal Sistema cava
Region externa Mucosa rectal Piel perianal
Clnica No dolor De aparicin sbita con dolor anal
contnuo
" Clnica, diagnstico y tratamiento (algoritmo 7)
420
ALGORITMO 7
Crisis hemorroidal aguda
Prolapso Trombosis aguda

No edema intenso Gran edema
+ 48h de evolucin Dolor intenso
Dolor leve-moderado
Medidas higinico-dietticas:
! Baos de asiento Desea tratamiento definitivo
! Fibra y lquidos
! Ejercicio
! Prdida de peso
! Evitar sedestacin, picantes y bebidas Anamnesis
alcohlicas Exploracin clnica
Valorar anuscopia
Grado I Grado II Grado III Grado IV

No descienden Prolapso por esfuerzo Prolapso por esfuerzo Prolapso contnuo
Desaparecen Desaparecen con reduccin
espontneamente digital
Supositorios de cortisona Complementos de Complementos de fibra vegetal Complementos de

Ligadura con banda fibra vegetal Supositorios de cortisona fibra
elstica: Escleroterapia Supositorio de Colocacin de bandas elsticas Supositorios de
cortisona Hemorroidectoma(con grapas cortisona
o tradicional) Hemorroidectopma
quirrgica
! FISURAS ANALES
" Definicin: Desgarro longitudinal o ulceracin lineal del epitelio del canal anal
que se extiende hasta la lnea dentada. Se localizan generalmente en la lnea
media en el plano posterior (90% hombres y 75% mujeres).
" Clasificacin: Puede ser aguda o crnica si la evolucin es mayor de 6-8
semanas
" Etiologa: Idiopticas o secundarias.
" Clnica: Dolor anal desgarrante con el paso de las deposiciones y
postevacuacin; secreccin purulenta; sangrado rojo, brillante y escaso;
inflamacin anal y perianal; estreimiento; sndrome miccional y prurito.
" Diagnstico: Inspeccin anal mientras el paciente realiza una maniobra de
defecacin. EL canal anal est hipertnico y muy doloroso.
" Tratamiento (algoritmo 8)
421
ALGORITMO 8
TRATAMIENTO
FISURA AGUDA FISURA CRNICA
Tratamiento conservador: Tratamiento quirrgico

-Baos de asiento programado
-Corregir estreimiento
-Analgsicos
Tratamiento tpico: nitroglicerina (0,2%) o
de dinitrato de isosorbida (1%) 5 veces al da.
! FSTULAS ANALES
" Definicin: Trayecto tubular fibroso que comunica el conducto anal con la piel
perianal por uno o varios orificios.
" Clasificacin: segn Parks
- Fstulas interesfinterianas: El trayecto atraviesa slo el esfnter interno
- Fstulas transesfinterianas: El trayecto atraviesa ambos esfnteres
- Fstulas supraesfinterianas: El trayecto atraviesa por encima del esfnter
externo, en el puborrectal
- Fstulas extraesfinterianas: El trayecto va por fuera de los esfnteres
" Clnica: Secreccin purulenta (pus, sangre, moco, y en ocasiones materia
fecal), inflamacin anal y perianal y dolor.
" Diagnstico: Mediante la inspeccin observaremos uno o varios orificios
externos y su distancia al margen anal. A la palpacin apreciaremos un
trayecto indurado bajo la piel. El orificio interno puede ser localizado
introduciendo agua oxigenada y anuscopia.
ALGORITMO 9
TRATAMIENTO
FSTULAS BAJAS: sin FSTULAS ALTAS

afectacin de esfnter externo
ni msculo puborrectal
Fistulectoma Colgajo de avance mucoso:

Setn
422
Es importante que los pacientes consuman obligadamente una dieta que

incluya agentes para aumentar el volumen de las heces, analgsicos no narcticos y
baos de asiento tras la intervencin.
! ABSCESOS PERIANALES
" Definicin: Proceso infeccioso agudo localizado en los espacios adyacentes al
ano y/o recto, causado por infeccin de una Cripta de Morgagni y/o glndula
anal o secundario a fisura anal, hemorroides trombosadas, lesiones
superficiales de la piel o mucosas o sepsis de rganos plvicos. El germen
aislado generalmente es Escherichia Coli.
" Clasificacin:
- Perianal: Los ms frecuentes. Se sitan inferiores al plano esfinteriano.
- Isquiorrectal: Los 2 ms frecuentes. Se sitan lateral a los esfnteres y por debajo
del msculo elevador del ano.
-Submucoso: situados entre la mucosa anal y el esfnter anal interno.
- Interesfinteriano (intermuscular): situado entre los dos planos esfinterianos.
- Pelvirrectal (supraelevador): por encima del msculo elevador del ano.
" Clnica: Dolor perianal contnuo y pulstil, que aumenta al andar y al sentarse.
Puede cursar con fiebre, malestar general, sndrome miccional y tenesmo
rectal.
" Diagnstico: En la inspeccin y palpacin del ano y zona perianal
observaremos una zona hipermica indurada y muy dolorosa.
El diagnstico diferencial debemos hacerlo con Bartolinitis, absceso periureteral,
alteracin psicgena y TBC.
ALGORITMO 10
TRATAMIENTO
ABSCESOS
Drenaje quirgico bajo anestesia general salvo abscesos submucosos y algunos perianales
superficiales que pueden ser tratados con anestesia local en el consultorio realizando un
drenaje amplio con taponamiento hemosttico cerca del borde anal e introduciendo en la
cavidad del absceso un drenaje de Mallenkot.
El ciclo de antibioterapia es controvertido, pero debe durar como mnimo dos

semanas en inmunodeficeintes, pacientes con prtesis de vlvulas cardiacas,
articulaciones protsicas, diabetes o IBD. 423
TRATAMIENTO ANTIBITICO
Tabla 2. Tratamiento antimicrobiano para los abcesos perianales.
CIRCUNSTANCIA MEDIDAS NO
ELECCIN GR ALTERNATIVA GR
MODIFICADORA FARMACOLGICAS
Utilizar compresas calientes
sobre el absceso en
formacin no maduro.(c)
Absceso cutneo* No indicado(a) B Drenaje quirrgico(e)
Cierre primario con sutura
tras el disminuye el tiempo
de curas y estancia.(c)
Absceso cutneo Amoxicilina/clavulnico
Clindamicina oral, 300
con circunstancias (b) oral 500 mg/125
B mg cada 8 horas, 10 C
especiales mg cada 8 horas, 10
das(d)
acompaantes (a) das (c)
OBSERVACIONES:
*Se caracteriza por un acmulo de pus que afecta a la dermis y al tejido celular subcutneo. La mayora
de las veces, se trata de una infeccin polimicrobioana.
(a) Circunstancias especiales: abscesos en formacin no maduros(en fase flemonosa, tamao del
absceso>5 cm, celulitis significativa circundante, fiebre o afectacin del estado general, pacientes
inmunocomprometidos o con enfermedades crnicas debilitantes (diabetes, cirrosis, insuficiencia renal
crnica)(a)
(b) La Agencia Espaola del Medicamento (nota informativa ref. 2006/1) ha alertado sobre el riesgo de
hepatotoxicidad de amoxicilina/clavulnico. Se trata de una reaccin adversa de baja frecuencia pero,
debido al elevado uso de esta combinacin, la hepatotoxicidad por amoxicilina/clavulnico es la primera
causa de ingreso hospitalario por hepatotoxicidad en adultos.
(e)Por regla general, se produce el drenaje espontneo. Si no se produjera y el absceso fluctuase, se
debe realizar incisin y drenaje quirrgico bajo anestesia general o troncular. Continuar con curas locales
peridicas hasta el cierre por segunda intencin.
(d)En infecciones por Staphilococcus Aureus con elevado inculo bacteriano no usar clindamicina en
monoterapia por la posibilidad de emergncia de resistencia inducible durante el tratamiento. En estos
casos se debe asociar una quinolona.
! SINUS PILONIDAL
" Definicin: Proceso inflamatorio que ocurre en la regin sacrocoxgea, con la
presencia en la regin intergltea de un saco lleno de lquido que contiene
restos de pelo, piel y otros tejidos anmalos.
" Clnica: Puede estar asintomtico durante un largo periodo de tiempo. Dolor,
inflamacin de la zona y masa en caso de absceso.
" Diagnstico: Tumoracin enrojecida, caliente y dolorosa en la regin
intergltea. Debemos hacer un diagnstico diferencial con: Furnculo, fstulas
de la regin perineal, hidrosadenitis, granulomas, quistes dermoides.
424

ALGORITMO 10
TRATAMIENTO SINUS PILONIDAL
Absceso Pilonidal Sinus pilonidal crnico
Drenaje quirrgico en Urgencias con Excisin quirrgica

desbridamiento (Antibiticos +
Antiinflamatorios). Derivacin a ciruga
programada para extirpacin total.
! CNCER ANORECTAL
Los signos y sntomas ms frecuentes son: sangrado anal con o sin evacuacin; dolor
sin fiebre y con alteraciones del ritmo intestinal; tumoracin; tenesmo con secrecin
acuosa o mucoide.
A travs de la exploracin fsica incluyendo tacto rectal nos puede orientar en el
diagnstico, complementndolo con una endoscopia ano-rectal, ecografa endorrectal,
biopsia y pruebas radiolgicas para determinar su extensin.
425
BIBLIOGRAFA
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426
!
! !
CAPTULO 30#
O)
GASTROENTERITIS AGUDA
ANA BLANCO ORTIZ REGALADO
RAL MANUEL PREZ CALERO
427
!
Captulo 30. Gastroenteritis aguda
DEFINICION 15
La gastroenteritis aguda infecciosa (GEA) es una inflamacin y/o disfuncin del

estmago e intestino producida por un germen o sus toxinas con una evolucin menor a
dos semanas.
Se caracteriza por un sndrome diarreico entendido como disminucin de la

consistencia de las heces, en cantidad normal o aumentada, con un trnsito intestinal
acelerado que ocasiona un aumento en la frecuencia de las deposiciones. Se puede
acompaar de vmitos y dolor abdominal. Constituye una de las principales causas de
morbilidad mundial y es ms frecuente y grave en el nio que en el adulto.
12,6
CLASIFICACION/ETIOLOGIA
Se realizar en funcin del mecanismo de accin de infeccin entrica. Los grmenes

que pueden provocar GEA actan de varias formas:
I. Mediante sntesis de toxinas. Enterotoxinas.

a. Neurotoxinas (preformadas en los alimentos),.
Staphylococcus (St.) aureus, Clostridium botulinum, Bacillus
(B.)Cereus.
b. Toxinas liberadas a la luz intestinal.
Vibrio cholerae, Vibrio no cholerae, Escherichia coli enterotoxignica,
Clostridium (C.) perfringens, Salmonella saproftica (sp), Klebsiella
sp, Shygella dysenteriae.
II. Citotoxinas.
Escherichia (E.) coli citotxica, Shigella dysenteriae, Clostridium
perfringens, Vibrio parahaemolyticus, Staphylococcus aureus,
Clostridium difficile.
III. Mediante grmenes enteroinvasivos.
a. Virus.
Rotavirus, Norwalk, Astrovirus, otros.
b. Bacterias.
Salmonella sp. , Shigella sp. , Campylobacter jejuni, Yersinia enterocoltica,
Escherichia coli invasiva, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile,
Clostridium perfringens.
c. Parsitos.
Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Schistosoma, Trichinella spiralis.
428
!
Por el mecanismo de accin se clasifican en:
! No inflamatorias (por enterotoxinas).

! Inflamatorias (por citotoxinas y grmenes enteroinvasivos)
15
PRESENTACION CLINICA
El sntoma gua principal es la diarrea. El dolor abdominal si existe es de carcter

clico con periodos intermitentes de mejora completa o parcial. Si se acompaa de
vmitos, stos suelen preceder al dolor abdominal referido generalmente en zona
periumbilical o en epigastrio. Con frecuencia pueden existir fiebre y malestar general.
17
ENFOQUE DIAGNOSTICO
! Anamnesis
En atencin primaria (AP) nos guiaremos fundamentalmente por la clnica. Las
caractersticas de las deposiciones junto con el antecedente epidemiolgico y el perodo de
incubacin son las claves del diagnstico etiolgico (tabla 1).
Tabla 1. Caracteristicas del cuadro diarrico en funcin del germen causante.
Microorganismos y
Caractersticas
periodo de Sntomas Tratamiento
Duracin de las Origen
incubacin y mecanismo antibitico
deposiciones
Nuseas, Jamn, volatera

vmitos, diarrea (aves) , patatas,
St. aureus 1-6 h < 24 h Acuosa No
huevo, mayonesa,
Toxina pastas de crema
Nuseas,
B. cereus 1-6 h vmitos, diarrea 12 h Acuosa Arroz frito No
No inflamatorio
Dolor abdominal,
diarrea, vmitos Carne vacuna,
C. perfringens
ocasionales < 24 h Acuosa volatera, No
8-16 h
legumbres
Invasivo
Diarrea
inflamatoria y Carne vacuna,
Salmonella De 3 a 5
fiebre Acuosa, verdosa volatera, huevos, S
> 8-16 h das
lcteos
Mixto
Campylobacter Diarrea De 3 a 5 Con sangre,
Volatera S
> 8-16 h inflamatoria, das moco y pus
429
!
fiebre
Invasivo
Disentera, fiebre
Shygella De 2 a 20 Con moco, Patatas, lechuga,
S
> 8-16 h das sangre y pus vegetales crudos
Invasivo
Diarrea, fiebre,
vmitos, dolor
Virus (Norwalk,
abdominal,
Rotavirus) Variable Acuosa No
respiratorios
> 8-16 h
Invasivo
Sntomas
Clostridium Variable
neurolgicos
Botulinum Carnes, conservas,
asociados Inespecfica S
embutidos
8 h a 3 das
Toxinas
E. Coli enterotxico Diarrea
De 1 a 3
Acuosa S
das
De 4 a 24 h Toxinas
Diarrea, shock
Vibrio Cholerae hipovolmico De 1 a 6 Acuosa en agua Agua y alimentos
S
48 h das de arroz contaminados
Toxinas
Diarrea, fiebre
Secundario a
Clostridium difficile Variable Acuosa S
antibiticos
Invasivo
! Exploracin fsica
Debe ser completa y detallada aunque la exploracin abdominal y el tacto rectal
deben tener mayor relevancia. En la palpacin encontraremos un abdomen distendido y
depresible en los periodos asintomticos e incluso la presin del abdomen puede aliviar el
dolor de ste. Con el tacto rectal podremos apreciar la presencia en las deposiciones de
productos patolgicos. Se debe prestar atencin a signos y sntomas de deshidratacin
como sequedad de mucosas, signo del pliegue cutneo, tono ocular, sed, oliguria,
ortostatismo, hipotensin, taquicardia. Tambin al grado de afectacin de la consciencia y
signos de inestabilidad hemodinmica.
430
!
Criterios de gravedad
" Edad mayor a 80 aos

" Temperatura mayor a 38,5 C
" Presencia de sangre mezclada en las heces
" Dolor abdominal intenso
" Enfermedades crnicas
" Inmunodepresin
" Sntomas o signos de deshidratacin
Estaran indicadas en GEA con dos o ms criterios de gravedad . La recogida de
coprocultivo estara indicada slo en aquellos casos que muestren un inters
epidemiolgico o de salud pblica .
12
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de la GEA debe establecerse con otros procesos clnicos que
cursen con diarrea y vmitos como signos preferenciales.
! Transgresiones dietticas.
! Colon irritable.
! Diarrea por frmacos o agentes txicos.
! Apendicitis aguda.
! Reaccin de hipersensibilidad medicamentosa o alergia a determinados
alimentos.
! Diverticulitis.
! Isquemia mesentrica.
! Enfermedad inflamatoria intestinal.
! Fase prodrmica de hepatitis viral aguda.
! Causas endocrinas: diabetes mellitus descompensada, insuficiencia
suprarrenal.
431
!
TRATAMIENTO 23, 510
Tratamiento no farmacolgico
La rehidratacin es la clave del tratamiento (GR A)
! GEA leve. Aquella que cursa sin deshidratacin ni intolerancia oral.

" Tratamiento domiciliario con rehidratacin oral durante 24 h mediante una
solucin hidroelectroltica con glucosa y bicarbonato. sta se puede
conseguir con los productos preparados al efecto como Sueroral o bien de
forma domstica con limonada alcalina ( 1 litro de agua, el zumo de 2
limones, 4 cucharaditas soperas de azcar, una cucharadita de bicarbonato,
de cucharadita de sal). En personas previamente sanas pueden usarse
bebidas isotnicas deportivas, caldo, sopas. Se deben evitar los refrescos
de Cola, la cafena y bebidas con alto contenido de azcar debido ya que
todas ellas pueden empeorar el cuadro diarreico. El aporte calrico si se
tolera debe basarse en la toma de productos tales como: patatas, pastas,
arroz, pltanos, yogurt, sopa. Aunque no existen estudios bien diseados
que permitan aportar evidencias concluyentes.
! GEA moderada. Aquella que cursa con vmitos frecuentes, dolor abdominal
intenso, alteraciones inicas leves.
" Tratamiento de rehidratacin oral domiciliaria como en la GEA leve con
evaluacin a las 48 h si no mejoran los sntomas.
! GEA grave. Aquella que cursa con intolerancia oral o datos clnico-analticos de
deshidratacin.
" Dieta absoluta.
" Reposicin de volumen por va intravenosa con Suero Salino Fisiolgico
0,9% y/o Ringer lactato a una velocidad de perfusin de:
- 30 ml/kg de peso en la primera hora.
- 40 ml/kg de peso en las 2 h siguientes.
- 100 ml/kg de peso/24 h de mantenimiento.
" Con hipo o normopotasemia en ausencia de insuficiencia renal, se aade a
los sueros, cloruro potsico a dosis de 60-120 mEq/da, sin exceder la
concentracin de 60 mEq/l ni a un ritmo superior a 20 mEq/h.
" Tras 24 h, si no hay vmitos, se instaura rehidratacin oral progresiva.
Seguidamente se comienza con dieta blanda y astringente (t con limn,
manzana, pltano maduro, arroz cocido, zanahorias, pescado a la plancha,
432
!
pollo hervido). Evitar derivados lcteos, el caf y aquellos alimentos ricos en

residuos como verduras y legumbres con mucha fibra.
Tratamiento farmacolgico.
! Antihemticos (Nivel de evidencia IIb). Metoclopramida 10 mg/8 h IV, IM, VO.

! Inhibidores de la motilidad intestinal (Nivel de evidencia II b). Indicados cuando
el nmero de deposiciones es mayor de 7-10/da y no disminuyen a pesar de suero
de rehidratacin oral. Contraindicado en GEA por grmenes invasivos. El ms
usado es la Loperamida 4 mg VO inicialmente, seguidos de 2 mg VO tras cada
deposicin hasta un mximo de 16 mg/24 h o hasta que comience a disminuir el
nmero de deposiciones. Puede provocar un leo paraltico, agravar la evolucin del
cuadro infeccioso o desencadenar una sepsis.
! Antisecretores (Nivel de evidencia IIb). Racecadotrilo 10 mg/8 h.
! Probiticos (Nivel de evidencia IIb): ver capitulo gea infantil.
! Antibiticos. La mayora de los episodios de GEA son autolimitados y no requieren
tratamiento antibitico, reservndose a situaciones clnicas definidas: infeccin
grave, pacientes ancianos, inmunodeprimidos. De forma emprica el ms utilizado
es el Ciprofloxacino 200 mg/12 h IV para pasar una vez presente tolerancia oral a
750 mg/12 h va oral.
En otras circunstancias en patgenos especficos:
" Shigella. Alto grado de sospecha o coprocultivo positivo (Nivel de
evidencia IIb). Primera eleccin Ciprofloxacino 500 mg/12 VO /5- 7
das. Segunda eleccin Trimetoprim-Sulfametoxazol 160/800 mg/12
h/ 7 das o cefalosporina de tercera generacin.
" Salmonella. No se recomienda el uso de antibiticos porque se
puede inducir el estado de portador sano (Nivel de evidencia Ia).
Slo indicado en situaciones clnicas especficas(diarrea grave,
edades extremas, inmunodeprimido, patologa vascular). Seran
Ciprofloxacino 500 mg/12 h/7 das o Cefixima 200mcg/12 horas/7
das o Trimetoprim-Sulfametoxazol 160/800/12 h/7 das. (Nivel de
evidencia Ib)
" Campylobacter jejuni. Indicado en la forma disentrica (sangre y
moco en heces). (Nivel de evidencia IIb). De primera eleccin
Ciprofloxacino 500 mg/12 h/7 das, de segunda eleccin Eritromicina
500 mg/12 h/7 das.
433
!
" E. Coli enterotxico. Ciprofloxacino 500 mg/12 h/7 das (Nivel de

evidencia Ia)o de segunda eleccin Trimetroprim-Sulfametoxal
160/800 mg/12 h/5 das (Nivel de evidencia Ib).
" Clostridium difficile. Retirar antibiticos previos( Nivel de evidencia
Ib) Metronidazol 500 mg/12 h/10 das (Nivel de evidencia Ia) o de
segunda eleccin Vancomicina 500 mg/6 h/10 das.
" Entamoeba histolytica. Metronidazol 250mg/8 horas/10 das o
Paramomicina 500 mg/da /7 das. (Nivel de evidencia Ia).
! Analgsicos.
! Antipirticos.
CRITERIOS DE DERIVACION 12,5.
! Intolerancia oral completa.

! Gran nmero de deposiciones y/o vmitos que hagan preveer una
deshidratacin en las prximas horas.
! Sntomas o signos de deshidratacin.
! Inestabilidad hemodinmica. Shock sptico.
! Diarreas graves en determinados pacientes
! Diabetes mellitus.
! Insuficiencia renal crnica.
! Hepatopatas.
! Insuficiencia cardiaca.
! Inmunocomprometidos.
GEA especficas
! Diarrea del viajero12,5,9
Caractersticas clnicas epidemiolgicas
Es un sndrome que aparece en una persona llegada recientemente (menor de dos

semanas) a una zona geogrfica diferente de su hbitat natural. Clnicamente se
caracteriza por la presencia de tres o ms deposiciones blandas en 24 horas o durante o
poco tiempo despus de un viaje y suele acompaarse de otros sntomas como nuseas,
vmitos, dolor abdominal o fiebre.
434
!
En su mayora son diarreas causadas por agentes infecciosos adquiridos por la

ingestin de agua o alimentos contaminados con residuos fecales o por los manipuladores.
Los alimentos con ms riesgo son los vegetales, carnes y mariscos crudos no
controlados o la contaminacin por agentes qumicos, generalmente debido a utensilios
donde se conservan el agua o los alimentos.
Las zonas geogrficas de ms riesgo son Amrica latina, frica, Sur y sudeste
asitico y Oceana.
El germen responsable con mayor frecuencia es el E. Coli enterotoxignico. Otros

como Shygella, Salmonella, Rotavirus.
Tratamiento
El tratamiento se basa medidas generales similares a otras GEA (rehidratacin y

dieta) y el tratamiento etiolgico est indicado en los pacientes con ms de 3 deposiciones
al da, febrcula o sntomas de toxicidad sistmica. Est indicada una de las siguientes
pautas2:
! Trimetoprima-Sulfametoxazol 160/800 mg/12 horas VO 3 das.

! Norfloxacino 400 mg/12 horas VO 3 das.
! Ciprofloxacino 500 mg/12 horas VO 3 das.
Prevencin
En la diarrea del viajero se basa en medidas higinicas tales como beber agua
embotellada y cerrada, evitar agua corriente en la higiene bucal, lavado de manos
frecuente con jabn, evitar ensalada y vegetales crudos, alimentos crudos o poco
cocinados. Evitar helados, natillas, flanes, lcteos no pasteurizados. Pelar personalmente
la fruta. No nadar en lagos o ros. No se recomienda la profilaxis antibitica de rutina para
el viajero. Slo en zona de brote epidmico de Clera se recomiendan Doxiciclina 300 mg
en dosis nica y dejar la zona lo antes posible. El Subsalicilato de bismuto se ha mostrado
eficaz en la profilaxis en dosis de 2 tabletas cada 6 horas (no usar en pacientes en
tratamiento con anticoagulantes orales, ni salicilatos o alrgicos al cido acetil saliclico).
En pacientes que viajan a zonas de riesgo se recomiendo vacunacin con vacuna
antitifoidea (GR B). La vacuna del Clera estara recomendada para cooperantes que
viajen a zonas con epidemia (separada tres das de la vacuna antitifoidea, siete das de un
tratamiento antibitico y ocho das del inicio de la profilaxis antimalrica).
435
!
! Clera12,5
Es una enfermedad bacteriana intestinal aguda de declaracin obligatoria

internacional. Agente etiolgico, Vibrio Cholerae. Transmisin por agua y alimentos
contaminados. Zonas endmicas, frica, Centro de Sudamrica y Sudeste asitico.
Periodo de incubacin de varias horas a pocos das.
Manifestaciones clnicas, cuadro de diarrea lquida profusa inicialmente de color

pardo y luego gris, con aspecto de agua de arroz, vmitos, sed intensa, ansiedad, mialgias,
rpida deshidratacin, obnubilacin, acidosis metablica y shock hipovolmico. No hay
fiebre ni dolor abdominal.
Tratamiento. Rehidratacin precoz oral o intravenosa. Doxiciclina 300 mg inicial

seguidad de 100 mg/12 h VO o IV si hay intolerancia oral tres dias. Alternativa, Tetraciclina
en dosis de 500 mg/6 h /6 das VO. (Nivel de evidencia Ia).
! Botulismo2
Se trata de una toxiinfeccin alimentaria producida por el Clostridium botulinum.

Origina de forma simultnea o inmediatamente despus de la diarrea, alteraciones
neurolgicas (pralisis simtrica descendente) como consecuencia de la inhibicin de la
acetilcolina de la sinapsis nerviosa. Duracin de semanas a meses. La enfermedad est
muy relacionada con la elaboracin de conservas vegetales, pescados, carnes, jamones y
embutidos.
Tratamiento. Entre las medidas generales, lavado gstrico si el paciente el paciente

es atendido precozmente. Purgantes salinos y enema para facilitar la absorcin de la
toxina no absorbida y administracin de oxgeno. El tratamiento especfico se basa en la
administracin de suero antibotulnico en dosis de 0,5-1 ml/kg en perfusin intravenosa. La
Penicilina G sdica se usa de forma emprica en dosis de 1.000.000 UI/h IV durante 7 das.
! Diarrea por antibiticos2
La incidencia de diarrea por antibitico es similar va oral que va parenteral. Entre

los antibiticos que producen diarrea con mayor frecuencia se encuentran las tetraciclinas,
azitromicina, eritromicina, ampicilina, clindamicina, amoxicilina-cido clavulnico y cefixima.
En ocasiones debido a una colitis pseudomembranosa por C. difficile. El tratamiento en
436
!
colitis pseudomembranosa de eleccin es Metronidazol 500 mg/8 h/10 das. Como

alternativa Vancomicina 500 mg/6 h durante 10 das.
ALGORITMO TERAPUTICO DE LA DESHIDRATACIN EN

LA GEA
GEA!
DESHIDRATACIN!
LEVE! SEVERA!
LEVE/MODERADA!
REHIDRATACIN!
ORAL!O!IV!
RIESGOS?!
SALES!DE!REHIDRATCIN!
EDAD,!VMITOS,! ORAL!
NMERO!DE!
DEPOSICIONES.!
REHIDRATACIN!4!
Y!REEVALUAR!
BAJO! ALTO!
ADVERTIR! MANTENIMIENTO:!
RIESGOS!Y! ALIMENTACION!
ALIMENTACION! AD!LIBITUM!
AD!LIBITUM! ALTERNANDO!
SALES!DE!
REHIDRATACIN!
ORAL!
437
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Garca-Gil, A. Menassa, V.J. Moreno-Cuerda, G. Muoz-Delgado, J. Olalla, J.F. Varona, editores. Manual de diagnstico
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S.L.; 2006; 235-241.
6. 6.- M. J. Monedero Mira, C. Garca Domingo, G. Rabanaque Mallen, P. Marn Lluch, M. Batalla Sales. Tratamiento
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7. 7.- J. Costa i Pags, I. Polanco Allu, C. Rodrigo Gonzalo de Liria. Gastroentiritis aguda en el nio. Gua multidisciplinar
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gastroenterologa, hepatologa y nutricin peditrica (SEGHNP). Ergon; 2010; 1-19.
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pacientes/prevencion-diarrea-viajero/
10. 10.- Aeped, Asociacin espaola de pediatra [sede web]. Madrid: aeped.es; 2014 [acceso 25 Enero 2014] Gastroenteritis
aguda. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/gastroenteritis aguda.pdf
11. 11.- Departamento de salud de Alicante. dep19.san.gva.es [sede web] Alicante: 2014 [acceso1 Febrero 2014] Protocolo
de Gastroenteritis infecciosa aguda en urgencias. Dr. F. Romn.
http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/protocolos/gea.htm
438
!
! !
CAPTULO 31#
O)
CLICO BILIAR
MARIA LUISA MORALES BARROSO
ISABEL MARIA MORALES BARROSO
439
Captulo 31. Clico biliar
DEFINICIN y ETIOLOGA 1-5

El clico biliar es el sntoma mas comn de la litiasis biliar. Es causado por la
obstruccin intermitente del conducto cstico por uno o mas clculos y no es necesario
que la obstruccin se acompae de inflamacin de la vescula.
Hasta un 60% de los paciente con litiasis biliar pueden permanecer asintomticos.
CLASIFICACIN 3
La litiasis biliar (LB) se clasifica segn la gravedad del cuadro clnico.
! No complicado
" Clico biliar
! Complicado
" Colecistitis.
" Colangitis aguda.
" Coledocolitiasis
El clico biliar es el sntoma mas frecuente de la colelitiasis. El 75% de los pacientes

con LB sintomtica precisan atencin mdica por este motivo.

ANAMNESIS Y EXPLORACIN
El clico biliar es un dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, mal localizado, suele
aparecer tras la ingesta, aumentando de intensidad en unos quince minutos. Las
nauseas son habituales, y cuando se produce el vmito, este suele ser escaso y no
mejora la clnica. Mejora con la analgesia y la duracin es variable, entre quince
minutos y varias horas, cediendo gradualmente de forma espontnea.
440
Cuando estos sntomas se acompaan de ictericia, fiebre, signo de Murphy o no cede

a pesar de analgesia, nos encontramos ante un clico biliar complicado.
En la exploracin abdominal, puede doler a la palpacin en hipocondrio derecho,

nunca hay defensa, peritonismo ni otras anormalidades (signos de clico biliar
complicado).
Esofagitis, lcera pptica, gastritis, clico renal, apendicitis, trastornos colnicos,
Herpes Zoster y cardiopata isqumica entre otros.
6-8
TRATAMIENTO
LITIASIS BILIAR NO COMPLICADA
" Calor seco, reposo y ayuno.
" Tratamiento analgsico: Los AINES son el tratamiento ms rpido y el
nico que ha demostrado disminuir el riesgo de complicaciones
secundarias, como la colecistitis.
" N-butil-bromuro de hioscina y el metamizol pueden ser usados asociados a
antiemticos.
" Siempre que sea posible, se recomienda evitar el uso de opioides, ya que
no han demostrado ser ms efectivos que los AINEs en el control del dolor
(evitando los efectos secundarios) y sin embargo s que se ha demostrado
su efecto espasmdico sobre el esfnter de Oddi. Si es preciso usar alguno,
este debera ser la meperidina.
LITIASIS BILIAR COMPLICADA

" Si hay sntomas de complicacin: ictericia, fiebre, dolor abdominal de ms
de 6 horas o Murphy positivo; ser necesario va venosa perifrica,
oxigenoterapia y monitorizacin de constantes para realizar el traslado de
forma urgente.
" Analgesia similar a la empleada en el caso de la litiasis biliar no
complicada.
" Si hipotensin, comenzar con expansores de volumen.
441
Tabla 1: Signos de alarma en el paciente afecto de litiasis biliar
Clnicos:
Fiebre
Ictericia
Persistencia del dolor >6 horas incluso tras tratamiento adecuado
Signos de alarma que suelen indicar ingreso:

Leucocitosis
Elevacin de transaminasas
Hiperamilasemia
Radiolgicos
De forma ordinaria para valoracin de colecistectoma una vez resuelto el

cuadro de colico biliar no complicado.
Derivar en ambulancia convencional al hospital para descartar
complicaciones si persistencia del dolor > 6 horas
Derivar en UVI mvil con carcter de urgencia a aquellos pacientes con
Signos de alarma tabla 1.
Tabla 2. Puntos Clave
COLICO BILIAR COLEDOCOLITIASIS COLECISTITIS COLANGITIS
DOLOR < 4-6 horas < 4-6 horas > 6 horas > 6 horas
(a)
Triada de Charcot
FIEBRE No No Febrcula o < 39C
Fiebre alta
ICTERICIA No -/+ < 20% Frecuente (80%)
SIGNO MURPHY -/+ -/+ ( +++ ) -/+
DERIVACION Programada Urgente Urgente Urgente
(a)
triada de Charcot: fiebre, ictericia, dolor abdominal
En la patologa biliar es importante valorar al paciente de forma integral: dolor, evolucin y constantes
vitales.
Siempre explicar al paciente los sntomas de alerta para saber en que momento acudir al servicio de
urgencias.
442
BIBLIOGRAFA
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2. Richard K Gilroy, Sandeep Mukherjee, Jean Frederick Botha, Biliary Colic eMedicine Gastroenterology Dec 11.2009
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Roco 2009.
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4. Melgarejo Cordero F, Morales Cevidanes ML. Urgencias medicas digestivas Hospital Clnico Universitario Mlaga.
2002.
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443
!
! !
CAPTULO 32#
O)
DESCOMPENSACIONES EN LA
CIRROSIS
ESTHER RAMREZ HIDALGO

ANTONIO GARCA LPEZ
445
! !
Captulo 32. Descompensaciones en la cirrosis
DEFINICIN 1
La cirrosis heptica es el resultado morfolgico final e irreversible como

consecuencia de diferentes alteraciones en el hgado. Es un diagnstico histolgico,
donde la estructura normal del hgado se convierte en fibrosis y ndulos de
regeneracin por definicin.
Una vez establecida la cirrosis da lugar a insuficiencia heptica y desarrollo de

hipertensin portal (diferencia de presin entre la vena porta y la vena cava inferior),
determinando sta la formacin de colaterales porto-sistmicos, por lo que gran parte
del flujo portal se desva a la circulacin sistmica obviando el paso heptico.
Tabla 1. Principales causas de cirrosis heptica
Alcoholismo (ms frecuente en nuestro medio)

Posthepatitis vrica: B, C y D (2 causa ms frecuente)
Frmacos: metotrexato
Hemocromatosis, enfermedad de Wilson, Porfiria cutnea tarda
Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria
Secundaria a obstruccin crnica (litiasis, estenosis benignas o malignas)
Fallo cardaco u obstruccin venosa: insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis
crnica, obstruccin crnica de venas hepticas
Otras: sarcoidosis, diabetes mellitus, hepatitis crnica autoinmunitaria, bypass
yeyunoileales, criptogenticas.
1-3
PRESENTACIN CLNICA
Los pacientes pueden permanecer asintomticos, presentar sntomas ms
especficos de hepatopata (ictericia, ascitis, encefalopata, etc.), sntomas
relacionados con el etilismo cnico (alteraciones de la memoria, pensamiento,
nuseas, vmitos, anorexia, dolor abdominal, etc.) o sntomas inespecficos (malestar
general).
446
!
CLASICIFACION
Formas clnicas
Cirrosis compensada o descompensada, siendo sta ltima aquella donde se

producen complicaciones importantes como la hemorragia digestiva alta por rotura de
varices esofgicas, ascitis, peritonitis bacteriana espontnea, sndrome hepatorrenal,
encefalopata heptica, que se detallarn a continuacin.
ENFOQUE DIAGNSTICO
! Exploracin fsica
Pueden presentar tinte ictrico, araas vasculares, eritema palmar, fetor
heptico y circulacin colateral en abdomen. En los pacientes alcohlicos es sugerente
la hipertrofia parotdea, contractura de Dupuytren, ginecomastia, asterixis, distribucin
feminoide del vello, hepatomegalia y/o esplenomegalia. En los pacientes que asocien
hemocromatosis se objetivara hiperpigmentacin cutnea. Si existe obstruccin del
flujo biliar destacara ictericia y prurito.
! Biopsia
De confirmacin mediante biopsia heptica. En cuanto a los datos de
laboratorio se hallara disminucin de la albmina con aumento policlonal de
gammaglobulinas, descenso de los factores de coagulacin, aumento de la bilirrubina
y pancitopenia (por el hiperesplenismo).
Es fundamental clasificar el grado de insuficiencia heptica mediante la
clasificacin de Child-Pugh que considera dos variables clnicas: encefalopata
heptica y presencia de ascitis; y tres variables de laboratorio: bilirrubina, albmina y
protrombina.
TRATAMIENTO
Va dirigido a las complicaciones, siendo el nico curativo el trasplante heptico.
Tabla 2. Valoracin funcional del paciente cirrtico. Clasificacin de Child-Pugh.
PARMETRO GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
Bilirrubina (mg/dl) 1-2 2-3 >3
Albmina (g/dl) < 2.8 2.8-3.5 > 3.5
Protrombina > 50% 30-50% < 50%
Encefalopata No presente Grados 1 a 2 Grados 3 a 4
Ascitis No presente Ligera Masiva

Child-Pugh A: 5-6 puntos; Child-Pugh B: 7-9 puntos; Child-Pugh C: >9 puntos
447
!
La cirrosis es un factor de riesgo importante para el desarrollo a largo plazo del

carcinoma hepatocelular, por lo que se recomienda la realizacin de ecografa
abdominal de cribado cada seis meses en todos aquellos pacientes cirrticos (GR B).
La combinacin con la determinacin de alfa-fetoprotena no mejora la rentabilidad del
screening, aumentando el coste y los falsos positivos.
Figura 1. Complicaciones de la descompensacin cirrtica
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA POR
VARICES ESOFGICAS PERITONITIS
HIPERTENSIN BACTERIANA
PORTAL ESPONTNEA
ASCITIS
CIRROSIS SINDROME
HEPATORRENAL
INSUFICIENCIA ENCEFALOPATA
HEPTICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

4-7
POR ROTURA DE VARICES ESOFGICAS
La HDA (hemorragia digestiva alta) por rotura de varices gastro-esofgicas es
la complicacin ms grave del paciente con hipertensin portal y cirrosis implicando
una alta mortalidad. Es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) en
este grupo de pacientes.
PRESENTACIN CLNICA
Debe sospecharse ante todo paciente con cirrosis diagnosticado de varices
esfago-gstricas mediante endoscopia digestiva alta. Existe una alta tasa de
mortalidad en el primer episodio y una gran frecuencia de recidiva en las semanas
siguientes.
La forma de presentacin ms comn es en forma de hematemesis, sin olvidar
que puede ser en forma de melenas y/o anemia.
Existen varios factores de riesgo para desarrollarla pero los que ms influyen
son: varices grandes, presencia de puntos rojos en estas y estado C de Child. Otros
factores de riesgo seran el consumo de alcohol, cambios en la velocidad del flujo
portal y el desarrollo de ascitis.
448
!
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DEL

PACIENTE
CON HDA POR ROTURA DE VARICES ESOFGICAS
Cirrosis + Hipertensin portal
Endoscopia de cribado
Varices esofgicas
Pequeas Medianas-Grandes con

puntos sangrantes
Endoscopia control cada Hemorragia digestiva alta

Profilaxis 1
2-3 aos - Propanolol o
nadolol
Valoracin hemodinmica inicial - LEB
+
Medidas generales
-Tomar constantes vitales
- Canalizar 2 vas perifricas
- Expandir volemia con precaucin
- Evitar broncoaspiracin: sonda nasogstrica,
intubacin orotraqueal
-Tratamiento de las complicaciones
Tratamiento farmacolgico precoz + Endoscopia
Control No control
Profilaxis 2 2 intento endoscpico
BB+ nitratos + LEB Control No control
Taponamiento esofgico
No control
TIPS cirugia
derivativa
449
!
Hemorragia digestiva baja (HDB), principalmente (Vase captulo de
hemorragia digestiva).
Sangrados de otras lesiones: como lceras gastroduodenales, lceras de
Curling, gastritis o esofagitis erosivas, gastropata por hipertensin portal, sndrome
de Mallory-Weiss.
Pseudohematemesis: por ingestin de alimentos (tinta de calamares,
remolacha, chocolate negro, regaliz), bebidas (caf, vino tinto, cola), sangre deglutida
por sangrado extra digestivo (de origen ORL).
ENFOQUE DIAGNSTICO
! Anamnesis
Va dirigida a confirmar la existencia del sangrado, fundamentalmente en
aquellos casos en que no haya sido presenciado. Indagar sobre el origen (si ha sido
precedido por un golpe de tos se sospechara origen respiratorio mientras que si se
precede de nuseas o vmitos, origen digestivo). Enfermedades concomitantes del
paciente, factores de riesgo para hepatopata, hbitos txicos, antecedente de
hemorragia digestiva, tratamiento habitual (si toma tratamiento anticoagulante o
frmacos gastrolesivos) o algn cambio reciente en ste, ingestin de alimentos o
bebidas de tinte oscuro (descartar falsa hemorragia o pseudohematemesis), sntomas
que presenta o haya presentado antes del sangrado, sntomas de hipovolemia sin
manifestaciones externas de sangrado (mareo, hipotensin ortosttica, disnea, angor,
sncope, etc.).
! Exploracin fsica
Inicialmente lo ms importante es la valoracin del estado hemodinmico del
paciente evitando demoras, con la toma de cifras de tensin arterial, frecuencia
cardaca, frecuencia respiratoria, nivel de conciencia, signos de deshidratacin, palidez
mucocutnea e hipoperfusin perifrica.
Inspeccin de signos de hepatopata crnica (telangiectasias, eritema palmar,
hipertrofia parotdea, ascitis, etc.). Inspeccin de boca y orofaringe (para descartar
origen ORL).
Nunca olvidar realizar un tacto rectal, si es negativo no descarta hemorragia.
Exploracin abdominal para descartar masas o visceromegalias, puntos
dolorosos, ascitis, irritacin peritoneal, los ruidos hidroareos suelen estar
aumentados.
450
!
Se puede colocar una sonda nasogstrica y hacer lavados con suero salino y
aspirar, en el caso en el que el aspirado gstrico sea normal no excluye hemorragia,
adems el propio sondaje puede araar la mucosa y crear un falso sangrado.
Valoracin hemodinmica inicial: la primera de las valoraciones a realizar es
la que aborda el estado hemodinmico del paciente, para ello, debemos clasificar la
hemorragia desde el punto de vista hemodinmico.
Tabla 3. Clasificacin hemodinmica del paciente con Hemorragia Digestiva

GRADO DATOS CLNICOS PRDIDA DE VOLEMIA
LEVE Asintomtico < 10 % (< 500ml)
FC< 100 lpm, hipotensin ortosttica, TAS > 100 mmHg, test de
MODERADA 10-25 % (500-1250 ml)
ortostatismo* negativo, frialdad acra, ligera palidez
FC 100-120 lpm, TAS < 100 mmHg, test ortostatismo positivo, frialdad de
GRAVE 25-35 % (1250-1750 ml)
piel, palidez, inquietud, oliguria.
FC > 120 lpm, TAS < 70 mmHg, palidez intensa, pulso dbil, cianosis,
MASIVA > 35 % (> 1750 ml)
shock
*Test de ortostatismo: es positivo si existe aumento de la FC >20 lpm, o disminucin de la TAS en 10 mmHg.
TRATAMIENTO
Canalizar una o dos vas venosas perifricas (en hemorragia moderada-grave)
para reponer volumen con cristaloides (fundamentalmente con suero salino al 0.9%),
evitando una sobrecarga de volumen en el torrente sanguneo, pues podra aumentar
an ms la presin portal y agravar la situacin actual o aparecer recidiva
hemorrgica. El objetivo es mantener la tensin arterial sistlica rondando los 90-
100 mmHg.
Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo semiincorporado para evitar
broncoaspiraciones.
Garantizar la permeabilidad de la va area en hemorragias moderadas y
graves con gafas nasales o mascarilla tipo Venturi.
Colocar una sonda nasogstrica, preferiblemente si bajo nivel de conciencia,
para disminuir la probabilidad de broncoaspiracin del vmito hemtico, a la vez que
permitir vaciar el contenido gstrico tanto de restos hemticos como alimenticios y
facilitar la posterior endoscopia. Optar por dicho sondaje si el paciente tiene
alteracin del nivel de conciencia (como en los casos de encefalopata heptica, stos
previamente es recomendable intubacin oro-traqueal, si fuera preciso).
Manejo hospitalario: los cuidados especiales en este tipo de pacientes se

resumen en:
451
!
! No aumentar el volumen sanguneo excesivamente para no empeorar el

estado actual.
! Estn contraindicados los diurticos y frmacos nefrotxicos por riesgo
de disfuncin renal.
! Evitar la broncoaspiracin colocando al enfermo semiincorporado en
decbito lateral izquierdo y colocando sonda nasogstrica. En pacientes
con bajo nivel de conciencia se debe proceder a intubacin oro-
traqueal.
! Evitar la encefalopata heptica con laxantes disacridos no absorbibles
o enemas (como se explica en apartado de encefalopata heptica).
! Profilaxis del desarrollo de infecciones sistmicas o peritonitis
bacteriana espontnea ya que son pacientes tendentes a desarrollar
estas infecciones. De primera indicacin son las cefalosporinas de
tercera generacin intravenosa (Ceftriaxona 1 g al da intravenosa),
durante 7 das en casos ms graves o norfloxacino 400 mg cada 12
horas por va oral.
PREVENCIN PRIMARIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Debe realizarse un cribado de existencia de varices esofgicas en pacientes
recin diagnosticados de cirrosis e hipertensin portal, para objetivar el tamao de las
varices y determinar si se beneficiaran de realizar tratamiento o no.
Si no hay varices: repetir la endoscopia a los dos o tres aos.

Si hay varices y son pequeas:
" Sin alto riesgo de sangrado (sin puntos rojos en las varices, no estadio
C de Child): Control endoscpico cada uno o dos aos.
" Con alto riego de sangrado (puntos rojos, estadio C de Child):
medicacin profilctica y repetir control endoscpico en dos aos.
Si hay varices medianas o grandes siempre requieren medicacin profilctica

propranolol o nadolol; o ligadura endoscpica con bandas.
Los frmacos empleados son beta-bloqueantes no cardioselectivos, el
Propranolol comenzar con 20 mg cada 12 horas, aumentar a 40-80 mg cada 12 horas
dependiendo de la respuesta, mximo 320 mg al da, siendo la dosis necesaria
aquella que consiga disminuir la frecuencia cardaca un 25%. Con Nadolol comenzar
con 20 mg una vez al da, aumento gradual en incrementos de 40-80 mg, mximo 160
mg al da. Se mantienen de manera indefinida. 452
!
La ligadura endoscpica con bandas es la alternativa en el caso de

contraindicacin a los beta-bloqueantes.
El uso combinado con nitratos no se recomienda en la profilaxis primaria.
PREVENCIN SECUNDARIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Se realiza siempre tras un episodio de hemorragia por varices, excepto los que
se han sometido a ciruga derivativa.
De eleccin es la combinacin de betabloqueantes no cardioselectivos
(Propranolol 40 mg/12 horas o Nadolol 40 mg/24 horas) junto a nitratos
(Mononitrato de isosorbida 20 mg/ 2-3 veces al da) de por vida. Si no es eficaz se
realizar ligadura endoscpica con bandas. Si sigue siendo ineficaz ser candidato a
TIPS (shunt portosistmico transyugular intraheptico).
CRITERIO DE DERIVACIN
Todo paciente con sospecha de HDA debe ser derivado al centro
hospitalario de referencia, donde se podr confirmar el diagnstico mediante
endoscopia digestiva alta urgente (6-12 horas tras el sangrado). Si est
hemodinmicamente inestable debe ser trasladado en ambulancia asistida
medicalizada. Si persiste la inestabilidad a su llegada al hospital est indicado el
ingreso en UCI.
5, 7-10
ENCEFALOPATA HEPTICA
La EH (encefalopata heptica) es la alteracin funcional y metablica del
sistema nervioso central que da lugar a manifestaciones neuropsiquitricas,
neuromusculares y conductuales. Aparece en hepatopatas agudas y crnicas con
insuficiencia hepatocelular y/o hipertensin portal con comunicaciones
portosistmicas, que genera incapacidad del hgado para metabolizar sustancias
endgenas que se comportan como txicas para el cerebro, procedentes
generalmente del intestino. Se trata de un proceso potencialmente reversible. Es una
causa frecuente de hospitalizacin del paciente cirrtico y un signo de mal pronstico.
453
!
Se clasifica en aguda o crnica; y dentro de la crnica, en recurrente o

permanente, en funcin de que haya o no recuperacin entre los episodios
respectivamente.
Se requiere la presencia de factores predisponentes de base, factores determinantes y

precipitantes para que tenga lugar:
! Factores predisponentes: insuficiencia heptica (independientemente

que se conozca o no) e hipertensin portal con anastomosis
portosistmicas.
! Factores determinantes, txicos implicados: Amoniaco, mercaptanos,
cidos grasos de cadena corta y media (productos del metabolismo
bacteriano colnico), benzodiacepinas endgenas, manganeso y los
falsos neurotransmisores (ortopamina y feniletanolamina). El principal
parece ser el amoniaco, pero es muy importante saber que su
concentracin srica no se correlaciona con el grado de encefalopata.
! Factores precipitantes: resumidos en la tabla 4.
PRESENTACIN CLNICA
La clnica se presenta como un sndrome confusional agudo, con un amplio
espectro clnico, de leve hasta coma profundo, por ello es importante graduarla.
Ninguna de las alteraciones que se producen son especficas, pues mucha de ellas
pueden observarse en otros trastornos.
ENFOQUE DIAGNSTICO
No todos los pacientes cirrticos con alteracin del nivel de conciencia padecen
encefalopata heptica, pues existen ms causas. Se trata de un diagnstico de
exclusin, no existe ninguna prueba ni signo o sntoma clnico especfico, por lo que se
debe realizar una minuciosa anamnesis y exploracin fsica para reunir el mximo
volumen posible de datos.
! Anamnesis.
Si el paciente tiene alteracin de nivel de conciencia resultar complicado
obtener informacin, por lo que se interrogar a los familiares para indagar sobre el
estado previo del paciente, la evolucin de la clnica, los antecedentes personales y de
hepatopata, etilismo, aspecto de las deposiciones (descartar hemorragia digestiva),
454
!
estreimiento, diarrea, dolor abdominal, toma de frmacos, cirugas, etc. Se debe

intentar identificar la causa precipitante del cuadro actual.
Tabla 4. Factores precipitantes de Encefalopata Heptica
MECANISMO FACTORES PRECIPITANTES
Aumento de la absorcin gastrointestinal de

Hemorragia digestiva.
Sobreingesta proteica.
amonio
Estreimiento
Aumenta la produccin endgena de Insuficiencia renal (uremia, deshidratacin).
Hipopotasemia
amonio Peritonitis bacteriana espontnea
Otras infecciones (de orina, neumona)
Facilita la difusin de amonio Alcalosis metablica hipoclormica producida por las tiazidas.
Alcalosis metablica hipopotasmica producida por los diurticos de asa.
Frmacos sedantes (benzodiacepinas)
Ingesta de alcohol
Incremento de la depresin cerebral Hipoglucemia
Hipoxemia
Hipercapnia
Deshidratacin
Desviacin portosistmica de metabolitos Ciruga
TIPS
Empeoramiento de la funcin heptica Hepatitis alcohlica
Hepatocarcinoma
Tabla 5. Grados de encefalopata heptica

GRADO DE ALTERACIONES
NIVEL DE ALTERACIONES
ENCEFALOPAT CONGNITIVO-
CONCIENCIA NEUROMUSCULARES EEG
A CONDUCTUALES
GRADO 0 Sin alteraciones
Sin alteraciones Sin alteraciones Sin alteraciones
Disminucin de la capacidad
deconcentracin
Cambio de personalidad
Confusin leve
Euforia o depresin-ansiedad Asterixis, a veces.
GRADO 1 Alteraciones del sueo Baja frecuencia
Disgrafa Fetor heptico
Disfuncin para dibujar figuras
geomtricas
Letargia/apata Trastornos de clculo

Asterixis siempre
Bradipsiquia Disminucin de la memoria
Disartria Ritmo lento
GRADO 2 Mnima desorientacin Cambio de personalidad
Ataxia Ondas theta
Alteraciones del sueo Comportamiento inadecuado
Ftor heptico
Asterixis intensa
Rigidez
Estupor
Amnesia total Hiperreflexia
Somnolencia
GRADO 3 Desorientacin importante Mioclonas Ondas trifsicas
Gran desorientacin
Conducta inadecuada Babinski positivo
Ftor heptico
Crisis convulsivas
Coma profundo Desorientacin total Hiporreflexia
GRADO 4 Ondas delta.
Sin intelecto Ftor heptico
No asterixis
! Exploracin fsica
Se debe realizar una exploracin fsica completa. Inspeccin de signos de
naturaleza psiquitrica y neurolgica principalmente, sta debe ser exhaustiva, que 455
!
permita graduar el grado encefalopata presente, lo cual es fundamental para el

manejo posterior; signos de deshidratacin, de hepatopata crnica y signos de
traumatismo crneo-enceflico.
Un signo caracterstico, aunque no exclusivo, es la asterixis o flapping, debido

a la prdida brusca de fuerza del tono flexor de la mueca.
No olvidar nunca realizar un tacto rectal para descartar hemorragia digestiva
como causa del cuadro.
! Pruebas Complementarias
Fundamentalmente en mbito hospitalario se realizarn diferentes pruebas, de
laboratorio, imagen, electroencefalograma e incluso pruebas invasivas (paracentesis o
puncin lumbar, segn la sospecha clnica) para buscar los posibles factores
precipitantes u otras causas que provoquen encefalopata.
Ante el deterioro del nivel de conciencia en un paciente hepatpata hay que
descartar:
! Encefalopatas metablicas: hipoglucemia, hipoxia, hipercapnia,
cetoacidosis, hiperamoniemia, trastornos hidroelectrolticos, azotemia.
! Lesiones intracraneales: tumores, abscesos, ictus isqumicos o
hemorrgicos, meningitis, encefalitis.
! Encefalopatas txicas: alcohol, frmacos, txicos centrales.
TRATAMIENTO
Encefalopata heptica aguda
Medidas generales
! Control de constantes: tensin arterial, glucemia, temperatura, diuresis,
nivel de conciencia.
! Canalizar va venosa perifrica. Infusin de suero salino alternando con
suero glucosado.
! Sondaje vesical. Si fuera necesario para medir la diuresis.
456
!
! Retirar frmacos sedantes y diurticos si realizaba tratamiento con

ellos.
! En los pacientes con grado III-IV durante su traslado al hospital valorar
la necesidad de proteccin de la va area mediante intubacin oro-
traqueal para prevenir la broncoaspiracin o la necesidad de colocar
sonda nasogstrica, si fuera necesario (para administrar medicacin,
alimentacin y evitar bronco-aspiraciones).
! Dieta hipoproteica. Los requerimientos proteicos diarios en los
pacientes cirrticos son entre 0.8-1.2 g/kg/da, no debe exceder los 40-
50 g al da. Es aconsejable repartir las tomas varias veces al da y evitar
los periodos prolongados de ayunas. Deben suprimirse las protenas de
origen animal.
! La desnutricin agrava el pronstico por lo que dicha restriccin no
debe exceder las 48 horas, pasando posteriormente a dieta
normoproteica oral, si no tolera esta va se optar por la va enteral.
! En el caso en que no toleren la citada dieta proteica puede optarse por
suplementos de aminocidos ramificados.
Tratamiento especfico de los factores precipitantes.
Tratamiento farmacolgico especfico.

La finalidad del tratamiento es evitar la formacin y paso de sustancias
nitrogenadas a la circulacin sistmica. Los dos principales grupos de
frmacos son los laxantes disacridos no absorbibles y los antibiticos de
baja absorcin junto con la dieta.
Laxantes disacridos sintticos no absorbibles por el intestino (al carecer

ste de disacaridasas especficas). Son el tratamiento de eleccin dada su
seguridad y efectividad. Son metabolizados por las bacterias intestinales
acidificando la luz intestinal evitando la absorcin de amonio y aumentando
la masa fecal facilitando la evacuacin. Los ms empleados son la
lactulosa sobres de 10g/15 ml y soluciones de 200 y 800 ml, administrar al
da 60-80 g repartido en 3-4 tomas; y lactitol sobres de 10 g, 2 sobres (20
g) cada 8 horas al da para conseguir unas 2-4 deposiciones pastosas al
da. Pueden darse por va oral o por sonda nasogstrica. El lactitol es mejor
tolerado en general y especialmente en los diabticos, pero son igualmente
efectivos. 457
!
Si no se consiguen las deposiciones necesarias hay que administrar

enemas de 1 o 2 litros de agua donde se aaden 200 o 300 ml de lactulosa
pudindose administrar cada 8-12 horas. A pesar de no existir evidencia
cientfica suficiente, son el tratamiento ms empleado.
Los efectos adversos son los tpicos de los laxantes (diarrea, flatulencia, y
dolor abdominal).
Antibiticos de escasa absorcin. En la prctica se emplea como alternativa en
los pacientes que no responden a los disacridos. Tienen capacidad bactericida para
las bacterias productoras de ureasa (disminuyen la generacin de amonio).
" Rifaximina comprimidos de 200 mg, en dosis inicial de 400 mg cada 8

horas (1200 mg/da). Se puede mantener indefinidamente el tratamiento
con dosis de 200 mg cada 8-12 horas para prevenir recidivas. Es el ms
empleado por los escasos efectos secundarios. Puede usarse en la
encefalopata crnica.
" Aminoglucsidos. Los ms usados son Paromomicina comprimidos de
250 mg, 3-6 g al da por va oral repartidos en 3-4 tomas y Neomicina
comprimidos de 500 mg, 2 g va oral repartidos en 3-4 tomas al da. Se
debe disminuir la dosis a la mitad cuando mejoran los sntomas y
suspender cuando desaparecen. Administrar durante la fase aguda y
evitar su uso prolongado en el tiempo ya que son frmacos ototxicos
y/o nefrotxicos.
" Una alternativa sera el Metronidazol comprimidos de 250 mg, en dosis
de 500 mg cada 12 horas al da va oral, pero su empleo est limitado
por sus efectos adversos.
Otros tratamientos:
Si la EH ha sido provocado por benzodiacepinas se administra flumazenilo,
ampollas de 0.5 mg/5ml y 1 mg/10 ml, en dosis inicial de 0.3 mg en bolo intravenoso
pudiendo repetir las dosis a los 30 segundos si no se consigue la respuesta adecuada,
mximo 2 mg en total.
El pronstico depende de la funcin heptica y la instauracin precoz del
tratamiento.
Encefalopata heptica crnica.

Si no existe una causa desencadenante que implique ingreso y la clnica es
leve se debe educar al paciente para que realice una dieta con protenas vegetales y
458
!
empleo de laxantes disacridos no absorbibles, para conseguir realizar dos-tres

deposiciones blandas al da.
Valoracin por parte de un equipo especializado la posibilidad de trasplante
heptico en pacientes con EH permanente o recurrente
La EH grado I-II no requiere ingreso hospitalario, debe ser tratada por el
Mdico de Atencin Primaria o Equipo de Urgencias.
Los pacientes con EH grado III o IV deben ser derivados al servicio de
urgencias del hospital de referencia para continuar con el estudio y comenzar
tratamiento precoz.
1, 7, 9, 11
ASCITIS
DEFINICIN
Se define como la existencia de lquido libre en la cavidad peritoneal. La
etiologa es variada, pero la ms frecuente es de origen heptico, la cirrosis, por
aumento de la hipertensin portal, siendo la complicacin ms frecuente de los
pacientes cirrticos. Le siguen en frecuencia otras causas que no son debidas a
aumento de la hipertensin portal.
En su desarrollo intervienen dos tipos de trastornos: por un lado alteracin de la
funcin renal (retencin de sodio) y por otro, alteraciones hemodinmicas
(vasodilatacin esplcnica y vasoconstriccin sistmica).
Tabla 6. Otras causas de ascitis no debidas a aumento de hipertensin portal
Ascitis maligna Neoplasia
Ascitis renal Sndrome nefrtico
Ascitis infecciosa Tuberculosis

Ascitis cardaca Insuficiencia cardiaca congestiva
Pancreatitis crnica
Ascitis pancretica Pancreatitis aguda necrohemorrgica
Neoplasia
Intervencin sobre vas biliares
Ascitis biliar
Perforacin vas biliares
459
!

ENCEFALOPATA HEPTICA
SNDROME CONFUSIONAL
AGUDO + CIRROSIS HEPTICA
SOSPECHA ENCEFALOPATA HEPTICA

(aguda o crnica recidivante)
Anamnesis
Exploracin fsica
Exploracin neurolgica
GRADO!I(II! GRADO!III(IV!
Derivacin a Urgencias Hospitalarias
Pruebas diagnsticas
Buscar factores Diagnstico diferencial

precipitantes y
tratarlos
Tratamiento para disminuir Tratamiento especfico de los

Medidas Generales productos nitrogenados factores precipitantes
Disacridos sintticos no absorbibles

Dieta hipoproteica oral 24-48h.
oral (lactulosa o lactitol)
(no exceder 40-50 g/da)
+/-
Antibitico oral de escasa absorcin
intestinal (paromomicina, neomicina o
rifaximina)
No mejora
Valorar trasplante heptico 460
!
ENFOQUE DIAGNSTICO
El diagnstico de sospecha se establece mediante la anamnesis y la
exploracin fsica, ya que existen signos muy sensibles en esta patologa.
! Anamnesis
Preguntar por los antecedentes personales (hepatopata o no), si es de novo,
recidivante, tiempo de evolucin (normalmente un paciente ambulatorio buscar
atencin mdica a las dos semanas aproximadamente de evolucin de la ascitis, pues
antes de este perodo suele permanecer asintomtico y suele pasar desapercibida),
sntomas que presenta, buscando signos y sntomas de infeccin (fiebre, dolor
abdominal) o de invasin peritoneal importante (disnea o aparicin de hernia
inguinal). Sospechar si est asociada a complicaciones.
! Exploracin fsica
" Lo primero es la inspeccin, donde se visualizar un abdomen
distendido.
" Comprobar presencia del signo de la oleada asctica, aunque puede no
estar presente pues requiere de grandes volmenes para detectarlo
(unos diez litros). Se realizara colocando cada palma de ambas manos
en cada flanco y haciendo movimiento de percusin con una mano que
se transmitira hasta la otra mano.
" Al variar la posicin del paciente y colocndolo en decbito lateral se
dirige el lquido a las partes declives y se objetiva matidez cambiante
con la percusin sobre ambos flancos (debe haber al menos 1-1.5
litros).
[Si ninguno de los signos anteriores est presente existen pocas
probabilidades de hallar ascitis.]
" A veces, pueden existir edemas en miembros inferiores.
" Entre las pruebas complementarias al alcance de atencin primaria se
encuentra la ecografa abdominal, que se realizar si quedan dudas
sobre el diagnstico, siendo de eleccin, pues es capaz de cuantificar
pequeas cantidades de lquido asctico libre, no hallables durante la
exploracin, comprobar datos de hipertensin portal y descartar
malignidad.
Otras pruebas para orientar el diagnstico son la radiografa de trax PA y
lateral, en la que puede observarse elevacin de ambos hemidiafragmas por la
cantidad de lquido peritoneal o derrame pleural si es una ascitis complicada 461
!
(hidrotrax heptico) y la radiografa simple de abdomen que sirve para descartar otras
causas de aumento de permetro abdominal y donde puede reflejarse una imagen en
vidrio deslustrado.
En el medio hospitalario se realizar paracentesis diagnstica urgente para la
confirmacin diagnstica. En atencin primaria puede realizarse paracentesis
diagnstica pero no de forma urgente, sino reglada, por lo que prevalece la prioridad
de su derivacin para descartar urgentemente la infeccin del lquido asctico
(descartar una peritonitis bacteriana espontnea o secundaria).
La paracentesis est indicada en:

" Todo paciente ingresado o ambulatorio con ascitis de reciente aparicin
(Nivel de evidencia I, GR C).
" Todo paciente ingresado con ascitis debido a la alta prevalencia de
infeccin (Nivel de evidencia I, GR C).
" Repetir la paracentesis en todo paciente hospitalizado o ambulatorio con
cirrosis que presente deterioro del estado general o que presente signos,
sntomas o alteraciones bioqumicas sanguneas que sugieran infeccin.
" Ante un paciente con hemorragia digestiva alta y con ascitis por el aumento
del riesgo de desarrollar PBE.
Tcnica de paracentesis: colocar al paciente en decbito supino, la fosa ilaca

izquierda es la zona de puncin, concretamente en una lnea imaginaria desde la
cresta ilaca anterosuperior y el ombligo, fijando el punto de puncin en la unin del
tercio medio con tercio inferior de la citada lnea. Hay pacientes donde es difcil
localizar el lquido (obesidad) por lo que un complemento til es la visualizacin del
punto de puncin, del lquido como de estructuras que deben evitarse mediante
ecografa.
Segn el aspecto macroscpico del lquido que se extrae se puede realizar una
inicial orientacin diagnstica: transparente (normal), turbio (peritonitis bacteriana
espontnea y peritonitis bacteriana secundaria), hemtico (traumatismo abdominal,
neoplsico), pajizo (insuficiencia, cardaca, nefrosis), quiloso (pancretico).
Esta tcnica provoca muy baja frecuencia de complicaciones, entre ellas,
hematoma de pared abdominal, seguido de perforacin de asa intestinal. Las nicas
contraindicaciones seran alteraciones graves de la coagulacin (fibrinolisis y CID).
462
!
Estudio del lquido asctico. Se puede realizar en atencin primaria, pero de forma
programada, no urgente. Para el diagnstico etiolgico de sospecha inicialmente se
determinan el recuento celular (celularidad con frmula y recuento leucocitarios),
protenas totales y albmina. (Nivel de evidencia I, GR B). Para el diagnstico
diferencial con la peritonitis bacteriana secundaria se determinan la glucosa, LDH y
protenas totales.
En los pacientes ambulatorios que se someten a paracentesis teraputicas

peridicas slo requieren el recuento celular, no es necesario el cultivo si estn
asintomticos y no se sospecha infeccin.
Tabla 7. Estudio bsico del lquido asctico

Para descartar infeccin del lquido
Hematologa Recuento celular y frmula leucocitaria.
> 250 PMN/mm3 (PBE)
<1 g/dl(PBE), >1 g/dl (PBE)
Protenas totales
Disminuye en infecciones
Glucosa (igual que en suero)
Aumenta en infecciones y neoplasias
LDH (mitad que en suero)
Aumenta en pancreatitis y perforaciones
Bioqumica Amilasa (mitad que en suero)
intestinales
Albmina: gradiente albmina srica-albmina
<1 g/dl no existe hipertensin portal,
lquido asctico
>1 g/dl existe
ADA (adenosn Deaminasa)
Descartar ascitis tuberculosa
Cultivo bacteriano en frascos de hemocultivo
Microbiologa
Tincin de Gram Para descartar infeccin
(Clase I, Nivel C)
Hemocultivos
Descartar carcinomatosis peritoneal
Citologa
Peticiones adicionales Descartar TBC
Cultivo de micobacterias
El 15% de las ascitis no tienen origen heptico, en estos casis el gradiente de
albmina srica-albmina de lquido asctico es < 1 g/dl, es decir, no existe
hipertensin portal.
Entre las enfermedades no hepticas que pueden causar ascitis destaca la
insuficiencia cardaca (alto contenido de protenas en el lquido asctico > 2.5 g/l), las
neoplasias (aumento de LDH y protenas, citologa positiva), ascitis pancretica (rico
en amilasa y lipasas), la tuberculosis peritoneal (abundantes linfocitos, protenas y
ADA, el cultivo suele ser negativo).
463
!
TRATAMIENTO
Se puede iniciar el manejo del paciente con ascitis ambulatoriamente, excepto
si es una ascitis de reciente comienzo o de novo y cuando se sospecha aparicin de
complicaciones como la encefalopata, infeccin del lquido asctico, insuficiencia
renal, etc., donde se recomienda derivar al hospital para correcto estudio diagnstico.
Debido a la retencin de sodio que sufren estos pacientes el pilar fundamental
del tratamiento es normalizar sus valores por dos vas, reducindolo de la dieta y
aumentando la excrecin renal con diurticos, creando de esta forma un balance
negativo de sodio, es decir, que la ingesta sea menor a la cantidad excretada.
Dependiendo de la cantidad de sodio retenida requerirn mayor o menor dosis de
diurticos. (nivel de evidencia III, GR C).
Siempre monitorizando el peso (eliminacin de lquidos) y la ingesta. De forma
que un paciente sin edemas debe perder medio kilogramo al da, mientras que si tiene
edemas deber perder un kilo por da aproximadamente. Es importante caer en la
cuenta que es la restriccin de sodio y no la de lquidos la que provoca la prdida de
peso.
El gradiente albmina srica-albmina de lquido asctico puede ser til para el
diagnstico y para la toma de decisiones en el tratamiento, ya que en los que es
menor de 1.1 g/dl no respondern a la restriccin salina ni diurticos y si es mayor de
esta cifra son sensibles.
Medidas generales
Independientemente de la etiologa se deben realizar las siguientes medidas
generales:
! Restriccin de sodio en la dieta. Generalmente es adecuada una dieta
que contenga < 90 mEq al da (la dieta normal contiene entre 150-350
mEq/da).
! No se recomienda la restriccin estricta o absoluta en la dieta porque
puede provocar o empeorar la malnutricin que normalmente suelen
tener de base estos pacientes.
! La excrecin de sodio urinario es la forma ms eficaz para reajustar la
dosis del diurtico. Lo ms exacto sera la medicin en orina de 24
horas.
! Restriccin hdrica. No es necesaria, slo en los casos de hiponatremia
< 120-130 mEq/l.
! Reposo en cama. Puede reducir la concentracin de renina plasmtica
aunque no hay ensayos controlados que recomienden esta prctica. 464
!
! Evitar en lo posible, frmacos nefrotxicos, AINE e IECA.

Es fundamental la educacin diettica desde atencin primaria de estos
pacientes para garantizar la efectividad del tratamiento y disminuir las
hospitalizaciones de episodios posteriores.
Tratamiento especfico.
De la causa subyacente: neoplsica, tuberculosa, pancretica, etc.; requerir el
tratamiento especfico cuando sea aplicable.
Si la causa es la cirrosis e hipertensin portal es conveniente clasificar la ascitis
porque el tratamiento se individualizar segn el tipo.
Ascitis grado I o leve.

El volumen de lquido asctico es mnimo (retencin de sodio moderada), no
visible clnicamente y requiriendo ecografa abdominal para diagnosticarla. El
tratamiento que se recomienda es la restriccin de sodio en la dieta y reposo relativo,
si se requiere puede aadirse dosis baja de espironolactona 100 mg/da (inhibidor de
la aldosterona). La mayora pueden ser tratados de forma ambulatoria, no requiere
ingreso. La principal causa de falta de respuesta el tratamiento es el incumplimiento.
Ascitis grado II o moderada.

La distensin abdominal es visible al existir mayor cantidad de lquido (3-6
litros) no siendo necesaria la ecografa. El tratamiento consiste en la restriccin de
sodio y diurticos, se emplea la espironolactona de 100 mg/da, se asociar
dependiendo de la respuesta a furosemida 40 mg/da potenciando la accin de
aquella y reduciendo los posibles efectos de la hiperpotasemia (ya que la
espironolactona es un ahorrador de potasio). Debe doblarse la dosis de diurtico,
espironolactona 200 mg/da y furosemida 80 mg/da cada 3-5 das si la prdida de
peso y la natriuresis no son adecuados. Las dosis mximas permitidas son hasta de
400 mg y 160 mg, respectivamente.
Por ello es muy importante el seguimiento de estos enfermos cada 3-7 das por
si debiera reajustarse la dosis de diurticos. No precisan ingreso hospitalario por lo
general.
En aquellos pacientes con ginecomastia puede sustituirse por amilorida 10-40
mg/da, aunque es menos eficaz.
Sobre la eplerenona no hay estudios que demuestren su eficacia en la cirrosis
y ascitis, como si se ha demostrado en la patologa cardaca.
465
!
Ascitis grado III o a tensin.
Existe gran cantidad de lquido asctico libre (sobre diez litros) que puede
dificultar el descenso diafragmtico y provocar una insuficiencia respiratoria de tipo
restrictivo. En esta ocasin, el tratamiento consiste en realizar paracentesis
evacuadoras con reposicin de albmina intravenosa, la cantidad recomendada es
de 8 g por litro de lquido asctico extrado, siempre que se extraigan ms de 5 litros,
pues si son menos de este volumen pueden usarse expansores sintticos a razn de 8
g por litro. Tras la evacuacin debe el paciente recibir tratamiento con dieta hiposdica
y diurticos, ajustndolo segn la respuesta de la natriuresis (Nivel de evidencia IIa,
GR C). No debe extraerse ms de 7-8 litros pues podra provocar alteraciones
hidroelectrolticas y stas a su vez precipitar en encefalopata heptica u otras
complicaciones.
Se recomienda su derivacin al hospital por tratarse de una forma de ascitis
complicada.
Ascitis refractaria.
Aquella donde se ha realizado dieta hiposdica y se han usado dosis mximas
establecidas de diurticos, o no se ha podido por presentar alguna complicacin que lo
impide (enfermedad renal parenquimatosa, por ejemplo), esto ocurre debido a
retencin muy intensa de sodio y alteracin renal de excretar agua libre. En este caso,
estara indicado paracentesis evacuadoras de repeticin (Nivel de evidencia Ia, GR C),
no siendo necesario su ingreso en hospital, pudindose extraer todo el lquido asctico
de una vez asociada a infusin de albmina intravenosa postparacentesis para
disminuir la disfuncin circulatoria y posterior tratamiento diurtico para prevenir la
reacumulacin de ascitis.(Nivel de evidencia IIa, GR C). Podran ser candidatos los
que hayan tenido episodio previo de encefalopata heptica o una funcin heptica
deteriorada (Child > 12). Es indicacin prioritaria para trasplante heptico. (Nivel de
evidencia Ia, GR B).
A tener en cuenta:
! Aunque se extraiga el lquido asctico hay que corregir la retencin de sodio
posteriormente.
! Las paracentesis peridicas tambin pueden provocar disminucin de
protenas, pudiendo agravar la malnutricin y aumentando el riesgo para el
desarrollo de peritonitis bacteriana espontnea.
466
!
! Una de las principales causas de que no exista una prdida de peso

adecuada es el incumplimiento del tratamiento, hasta no descartar esta
posibilidad no se puede pasar a la terapia de segunda lnea.
! Fracaso de la terapia diurtica: mnima o ninguna prdida de peso,
inadecuada natriuresis y desarrollo de complicaciones clnicamente
significativas.
! En la administracin de diurticos conviene vigilar un posible deterioro de la
funcin renal o alteracin inica (hiponatremia, hiperpotasemia) que
conllevara un reajuste de dosis, muy importante tener en cuenta que el uso
de diurticos puede propiciar encefalopata heptica como efecto
secundario.
! Adems del manejo ambulatorio de la ascitis refractaria por medio de
paracentesis evacuadoras peridicas, deben valorarse otras posibilidades
como la terapia de segunda lnea, la derivacin percutnea portosistmica
intraheptica (TIPS), ciruga de derivacin portosistmica y el trasplante
heptico.
! Los pacientes que presentan cuadros de ascitis refractaria tienen indicacin
de trasplante heptico puesto que el desarrollo de ascitis es un signo de
mal pronstico. (Nivel de evidencia Ia, GR B).
Se estn realizando estudios sobre los vaptanes (antagonistas del receptor de

la vasopresina) para la correccin de la hiponatremia dilucional que sufren los
pacientes cirrticos con ascitis.
Deben ser derivados al servicio de urgencias del hospital de referencia aquellos
pacientes que presenten:
" Ascitis de novo.
" Complicaciones secundarias al cuadro de ascitis: encefalopata
heptica, infeccin del lquido asctico, insuficiencia renal.
" Si no se disponen en el nivel asistencial de los medios necesarios para
descartar infeccin del lquido asctico.
" Ascitis a tensin.
467
!
ALGORITMO TERAPUTICO DE LA ASCITIS
TRATAMIENTO
ASCITIS
NO A TENSIN A TENSIN
Grado I-II Grado III
- Dieta hiposdica (<90 mEq/da)

- Reposo relativo - Paracentesis evacuadora
- Restriccin hdrica (si Na <120-130 mEq/L) - Infusin de albmina IV 8 g/l
- Evitar frmacos nefrotxicos de LA extrado (si >5 l extrado)
- Espironolactona +/- Furosemida
100 mg/da 40 mg/da - Diurticos postparacentesis y
200 mg/da 80 mg/da dieta hiposdica
300 mg/da 120 mg/da
DOSIS MXIMA: 400 mg/da 160 mg/da
Sospechar!incumplimiento!teraputico!
No efectivo
ASCITIS REFACTARIA
Incluir en lista de PARACENTESIS

TRASPLANTE EVACUADORA TIPS
HEPTICO
Recomendado si:
+ - Requiere varias paracentesis al mes
Infusin de albmina IV 8
- No encefalopata heptica
g/l de LA extrado (si >5 l
- Child <12
extrado
+
Tratamiento diurtico
posterior y dieta hiposdica
Recomendado si:
- Encefalopata heptica
- Child >12
468
!
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA 1 , 3 , 5 , 8 , 1 1 -1 2
DEFINICIN
Se define como la infeccin del lquido asctico preexistente en ausencia de
foco sptico intraabdominal (es decir, no existe perforacin de ninguna vscera hueca
o absceso). Es una complicacin frecuente de los pacientes cirrticos con ascitis.
Presenta una alta prevalencia en dicho grupo al ingreso en el hospital.
Los grmenes ms comnmente implicados son los gramnegativos, y de stos
las enterobacterias, procedente de la flora intestinal del enfermo, predominando la
Escherichia coli. Le siguen los gram positivos, destacando especies del gnero
Estreptococcus (neumococos). Los anaerobios son excepcionales. En la peritonitis
bacteriana nosocomial la bacteria ms frecuente es el Staphylococcus aureus.
Los factores de riesgo en el paciente cirrtico para desarrollar una PBE
(peritonitis bacteriana espontnea) se resumen en la tabla 8.
Tabla 8. Factores de alto riesgo para desarrollar PBE

Episodio previo de PBE*
Episodio previo de hemorragia digestiva*
Paciente hospitalizado con niveles bajos de protenas totales*
Insuficiencia heptica avanzada
Consumo alcohlico activo
Malnutricin
Sndrome hepatorrenal
* Factores de riesgo principales
PRESENTACIN CLNICA
Los sntomas clave son fiebre, dolor abdominal y distensin abdominal,
asociado o no a datos de empeoramiento de la funcin heptica o funcin renal, pero
no es infrecuente encontrar pacientes asintomticos, con mnimos sntomas o que
debuten con slo empeoramiento del estado general.
Existen diferentes formas de presentacin de peritonitis bacteriana espontnea
en funcin del estudio del lquido asctico.
Tabla 9: formas de presentacin de peritonitis bacteriana espontnea.
PMN/mm3 en LA Cultivo del LA

Peritonitis bacteriana espontnea >250 +
Peritonitis bacteriana con cultivo
>250 -
negativo.
Bacteriascitis (no neutroflica) <250 +
Ascitis cirrtica estril <250 -
PMN: polimorfonucleares, LA: lquido asctico.

469
!
ENFOQUE DIAGNSTICO
! Anamnesis
Investigar sobre los factores de riesgo para desarrollar hepatopata y PBE,
forma de presentacin de la clnica y tiempo de evolucin de los sntomas, existiendo
pacientes que cursen de manera asintomtica.
! Exploracin fsica
Toma de constantes, inspeccin de signos de hepatopata crnica. La
exploracin abdominal puede ser normal o presentarse en forma de abdomen agudo.
El diagnstico diferencial se hace con la peritonitis bacteriana secundaria,
fundamentalmente.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la peritonitis bacteriana se realizar a nivel hospitalario, con
una doble funcin: controlar la infeccin y prevenir el deterioro de la funcin renal. Si
se retrasara el inicio del tratamiento hasta el resultado del cultivo supondra la muerte
del paciente. (Nivel de evidencia Ia, GR A).
PREVENCIN PRIMARIA DE PBE

" Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva profilaxis durante al
menos 7 das.
" Pacientes cirrticos con ascitis y protenas bajas (< 1 g/l) en LA durante
el ingreso hospitalario.
" Pacientes cirrticos con ascitis y protenas bajas en LA e insuficiencia
heptica grave (bilirrubina > 3.2 mg/dl o plaquetas < 98.000) y/o
insuficiencia renal de forma indefinida o hasta transplante heptico.
PREVENCIN SECUNDARIA DE PBE

Es muy importante desde atencin primaria realizar una profilaxis secundaria
de estos pacientes, pues depender en gran parte, el desarrollo de posteriores
episodios.
En la resolucin bioqumica y microbiolgica de una PBE se recomienda
Norfloxacino 400 mg cada 24 horas va oral de manera indefinida hasta desaparicin
de la ascitis o hasta el trasplante heptico. (Nivel de evidencia Ia, GR A).
470
!
Ante un paciente con alta sospecha de PBE es necesaria su derivacin
hospitalaria para la confirmacin diagnstica con paracentesis urgente y poder
instaurar cuanto antes un tratamiento antibitico emprico, mejorando el pronstico a
corto plazo.
1, 4, 11, 13,
SNDROME HEPATORRENAL
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Se comporta como una insuficiencia renal prerrenal con sodio bajo en orina, es
de carcter funcional (no alteraciones histolgicas) que aparece en pacientes con
insuficiencia heptica avanzada o cirrticos con hipertensin portal, debido a
alteraciones de la circulacin renal que sufre vasoconstriccin y de la circulacin
sistmica que sufre vasodilatacin (hipotensin arterial), confirmando la ausencia de
otras causas de fracaso renal. Existen dos tipos, que se resumen en la tabla 10.
Tabla 10. Tipos de sndrome hepatorrenal
Sndrome Hepatorrenal tipo 1 Sndrome Hepatorrenal tipo 2
Ingreso hospitalario Manejo ambulatorio
Evolucin ms lenta y menos llamativa de la

Insuficiencia renal intensa y rpida (aumento de la
insuficiencia renal (creatinina srica de 1.5-2.5
creatinina srica >2.5 mg/dl en menos de 2 semanas).
mg/dl en menos de 2 semanas).
Es caracterstico de pacientes con insuficiencia heptica Aparece cuando la funcin heptica no es tan
grave. avanzada.
De manera espontnea o tras un factor desencadenante

Normalmente ocurre en pacientes con ascitis
como infeccin bacteriana, frecuentemente peritonitis
refractaria.
bacteriana espontnea y en hepatitis alcohlica.
En pacientes ambulatorios.
Generalmente en pacientes hospitalizados.
Muy mal pronstico a corto plazo (supervivencia menor a

Mal pronstico, pero mejor que el tipo 1.
un mes).
471
!
ALGORITMO TERAPUTICO DE LA PBE
!! TRATAMIENTO DE LA PBE
Paracentesis diagnstica
<!250!PMN/mm3! >250!PMN/mm3!
Alta!y!
(!Medidas!generales!
seguimiento!! (!Antibioterapia!emprica!
(mnimo!5!das)!
Ceftriaxona!o!cefotaxima!
(!Prevencin!de!
insuficiencia!renal:!
infusin!albmina!IV!!!!!!!
1.5!mg/kg/da!y!disminuir!
a!1!mg/kg/da!al!tercer!da!
Repetir!paracentesis!a!las! Si!resultado!de!cultivo!disponible!
48!horas!
Antibitico!sensible!segn!
Disminucin!de!
antibiograma!
PMN!!
> 25% < 25%
Evolucin Fracaso
favorable teraputico!
Mantener Cambio de Sospecha

antibitico antibitico de PBE
emprico 472
!
ENFOQUE DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza por exclusin. No se realiza ninguna prueba
complementaria especfica. Los criterios diagnsticos son:
" Cirrosis con ascitis.

" Creatinina plasmtica >1.5 mg/dl (importante disminucin del filtrado
glomerular).
" Ausencia de mejora de la creatinina srica (disminucin de < 1.5 mg/dl)
despus de al menos dos das tras la retirada de diurticos y la
expansin de volumen con albmina (dosis recomendada de albmina
es de 1g/kg de peso corporal al da y hasta un mximo de 100 g/da).
" Ausencia de uso actual o reciente de frmacos nefrotxicos
" Ausencia de shock.
" Ausencia de enfermedad del parnquima renal, lo cual se pondra de
manifiesto por proteinuria > 500 mg/dl, microhematuria con > 50
hemates/campo y/o alteraciones ecogrficas.
" Administracin de frmacos nefrotxicos (AINE, aminoglucsidos).
" Insuficiencia renal prerrenal con sodio bajo en orina y que respondera a
reposicin del volumen mientras que el SHR no.
" Necrosis tubular aguda por shock sptico o hipovolmico.
" Glomerulonefritis.
TRATAMIENTO
El nico tratamiento curativo es el trasplante heptico, por lo que deben
incluirse en lista de espera (Nivel de evidencia Ia, GR B).
Su tratamiento se realiza a nivel hospitalario con frmacos vasoconstrictores
de la circulacin esplcnica, que es la que est dilatada (Terlipresina IV, primera
eleccin o Noradrenalina IV, fundamentalmente), produciendo una mejora del
volumen arterial efectivo y una supresin de los sistemas vasoconstrictores endgenos
(sistema renina angiotensina aldosterona y sistema nervioso simptico).
Deben suspenderse los diurticos u otros medicamentos que puedan disminuir
el volumen circulante efectivo (lactulosa o vasodilatadores) y ampliar el volumen
intravascular con albmina IV a dosis de 1 g/ kg de peso corporal (hasta un mximo de
100 g) o solucin salina.
Es muy frecuente la recurrencia tras el tratamiento. 473
!
Otra opcin teraputica sera la derivacin portosistmica percutnea

intraheptica (TIPS), pero normalmente la situacin del paciente contraindica su
opcin. La informacin de que se dispone en el momento actual es muy limitada como
para recomendarla.
ALGORITMO TERAPUTICO DEL SNDROME HEPATO-

RENAL
CIRROSIS + HIPERTENSIN PORTAL
SINDROME HEPATORRENAL
CRITERIOS DIAGNSTICOS
1. Cirrosis con ascitis
2. Creatinina plasmtica > 1.5 mg/dL
3. Ausencia de mejora de la funcin
renal tras retirada de diurticos y
tratamiento con frmacos nefotxicos
4. No uso de frmacos nefrotxicos
5. Ausncia de shock
6. Ausencia de enfermedad
parenquimatosa renal
SHR tipo 1 o 2
!Tratamiento
Frmcacos vasoconstricotes
(terlipresina IV) Transplante heptico
+
Albmina IV
Respuesta No
favorable respuesta
TIPS
Hemodilisis!
474
!
BIBLIOGRAFA
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475
!
!
! !
CAPTULO 33"
O)
URGENCIAS DIABETOLGICAS
M ANTONIA RUZ COBO
477
!
Captulo 33. Urgencias diabetolgicas
DEFINICION 1-2
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metablica debida a un defecto
de la secrecin de insulina, cuya prevalencia oscila entre 2-5% de la poblacin.
Se asocian manifestaciones clnicas como: poliuria, polaquiuria y astenia por la

hiperglucemia mantenida, pudiendo llegar a provocar complicaciones potencialmente
graves:
! Cetoacidosis diabtica (CAD): Ms frecuente en DM tipo1. Es una

complicacin aguda y severa caracterizada por dficit de insulina, incremento de las
hormonas contrarreguladoras y aumento del sistema inmune, provocando cetosis,
hiperglucemia y acidosis. Los factores desencadenantes ms importantes son la
infeccin, la omisin de la insulina y el debut diabtico.
! Sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (SHH): Urgencia
metablica importante con una mortalidad del 15%, provocada, al igual de la CAD, por
incremento de las hormonas contrarreguladoras y dficit de insulina. Se cree que la
reserva insulnica que poseen, acta a nivel heptico impidiendo la cetosis por
inhibicin de la liplisis. Ms frecuente en DM tipo 2. Caracterizada por hiperglucemia
severa, deshidratacin, osmolaridad plasmtica elevada y disminucin variable
del nivel de consciencia. Los factores precipitantes ms importantes son la infeccin,
infartos cardio-cerebrales y frmacos.
! Hipoglucemia: Complicacin aguda ms frecuente en DM tipo 1. Triada de
Whipple: Glucemia inferior a 50 mg/dl acompaado de manifestaciones clnicas que
revierten al normalizar la glucemia. Deben tratarse rpidamente por el riesgo de
afectacin neurolgica. Las causas ms frecuentes son: disminucin del aporte,
aumento del consumo de glucosa, efecto de frmacos hipoglucemiantes y la
intoxicacin alcohlica.
Es importante a su vez, conocer los criterios diagnsticos que definen a la DM, ya

que en la gran mayora de las ocasiones la diagnosticamos en el servicio de urgencias
como debut diabtico (La forma ms frecuente de presentacin del debut diabtico es
la CAD). Tabla 1
478!
!
Tabla 1. Criterios diagnsticos de la DM
! Sintomas clsicos de diabetes( polaquiuria, polidipsia, perdida inexplicada de peso) y una glucemia
plasmtica casual =o> 200mg/dl independientemente de la proximidad a la ingesta.
! Glucemia plasmtica basal >o= 126 mg/dl (ayuno).
! Glucemia >o= 200 mg/dl a las 2 horas del test de sobrecarga oral con 75 gr de glucosa disueltos en agua.
PRESENTACIN CLNICA/ENFOQUE DIAGNSTICO 3-7

!
" Cetoacidosis diabtica

Una historia clnica y examen clnico compatibles junto con hiperglucemia y
cuerpos cetnicos en orina, sugieren la presencia de CAD.
! Manifestaciones clnicas: Poliuria, polidipsia, nicturia, debilidad muscular,

somnolencia, trastornos visuales, nuseas, vmitos, dolor abdominal y prdida de
peso.
! Exploracin fsica: Realizar una exploracin fsica general con temperatura,
pulso, FC, FR y estado de hidratacin. En la exploracin caben destacar signos de
deshidratacin: sequedad de mucosas, disminucin de la presin yugular e
hipotensin, respiracin de Kussmaul (taquicardia con respiracin profunda) y fetor
cetsico (aliento a olor de manzana). Tambin pueden aparecen hipotensin,
obnubilacin y coma en relacin al grado de hiperosmoralidad alcanzado.
! Pruebas complementarias llevadas a cabo en urgencias del Centro de Salud:
Nuestro objetivo ser determinar los criterios de gravedad y llevar a cabo el
tratamiento inicial. La primera prueba que debemos realizar es la glucemia capilar
(elevada: mayor de 250 g/dl) y tira reactiva de orina (encontraremos glucosuria y
cetonuria positiva debido a la activacin de la liplisis por la falta de insulina
generando cuerpos cetnicos). Debemos descartar infeccin de orina como
desencadenante del cuadro.
! Electrocardiograma.
479!
!
" Sndrome hiperglucmico hiperosmolar
! Manifestaciones clnicas: Inicio ms insidioso que en CAD. Polidipsia, poliuria y

signos de deshidratacin. Los sntomas neurolgicos son ms frecuentes que la CAD
(confusin, convulsiones, hemiplejia, coma). No suelen existir vmitos, nuseas ni
dolor abdominal.
! Exploracin fsica: Similar a la CAD (signos de deshidratacin) ms afectacin
del nivel de consciencia. No fetor cetsico ni respiracin de Kussmaul.
! Pruebas complementarias en urgencias Centro de Salud: Al igual que la CAD,
lo primero que debemos realizar es la tira de orina y la glucemia capilar. En este caso,
la glucemia es ms elevada (mayor de 600 g/dl) y en la orina encontramos glucosuria
SIN cetonuria. Tabla 2
Tabla 2. Diagnstico diferencial entre CAD y SHH
CAD
VARIABLES SHH
Leve Moderada Severa
Glucosa >250 >250 >250 >600
pH arterial 7.25 a 7.30 7.00 a 7.24 <7.00 >7.30
Bicarbonato 15 a 18 10 a <15 <10 >15
Cetonas urinarias Positiva Positiva Positiva Negativa
Osmolaridad srica Variable Variable Variable >320
Alteracin del
Estupor, coma
estado consciencia Alerta Somnoliento Estupor, coma
! Cetoacidosis alcohlica: Puede haber hiperglucemias que rara vez llegan a 250
g/dl. Suelen presentar acidosis profunda. Relacionado con abuso de alcohol y
descenso reciente del consumo
! Otras acidosis con GAP elevado: Acidosis lctica, ingesta de drogas como
salicilatos y la insuficiencia renal crnica.
" Hipoglucemias
! Manifestaciones clnicas. Sntomas autonmicos (por activacin simptica y

parasimptica de la hipoglucemia): Nerviosismo, sensacin de hambre, temblor, 480!
!
palidez, sudoracin y palpitaciones. Sntomas neuroglucopnicos (por deprivacin

central de la glucosa): somnolencia, cefalea, visin borrosa, falta de concentracin,
convulsiones o coma.
A todo paciente diabtico con dicha sintomatologa, debe realizarse glucemia
capilar, al igual que a todo paciente en coma que no sepamos sus antecedentes.
! Exploracin fsica: Se debe realizar una buena anamnesis al paciente. Palidez
cutnea, sudoracin profusa, temblores, convulsiones o coma.
! Pruebas complementarias en urgencias centro de salud: Glucemia capilar
(glucemia inferior a 50 g/dl).
TRATAMIENTO 7, 9-10
El tratamiento de la CAD y SHH, sus desencadenantes y complicaciones

corresponden al mbito hospitalario salvo en sus estadios iniciales, ya que su
tratamiento precoz interrumpe la progresin del cuadro.
Canalizar dos vas venosas, monitorizacin, dieta absoluta y control de

diuresis.
Cetoacidosis diabtica
! Reposicin hdrica: Primera medida del tratamiento. Valorar estado

cardiovascular del paciente. Reposicin total de agua de unos 6 litros. Se
administran 10 ml/kg/h de suero salino 0,9% (fisiolgico) durante las 2 primeras
horas. Continuar con 250-500 cc/h durante las siguientes 6 horas. Cuando
glucemia menor o igual a 250 mg/dl, aadir suero glucosado 5%.
! Insulinoterapia: Insulina rpida. Comenzar tras inicio de la sueroterapia. Bolo
inicial de 10 UI de insulina IV. Perfusin de insulina a 0,1 U/Kg/h a
continuacin. Mantener hasta solucionar la acidosis. Lograr un descenso de
glucemia no inferior a 100 g/dl. Disminuir la perfusin de insulina a 0.05 UI/Kg/h
cuando alcancemos una glucemia de 250 g/dl. Cuando se tolere la
alimentacin oral, se pasara a insulina SC cada 6 horas ajustadas a las
glucemias(Realizar glucemias capilares continuas de control)
! Adems de este tratamiento, si encontramos la causa desencadenante de la
complicacin, deberemos tambin comenzar a tratarla.
481!
!
Respecto a las complicaciones ms frecuentes asociadas al tratamiento, cabe

destacar: hipoglucemias e hipopotasemias. Menos frecuentes pero de mayor
gravedad son: fenmenos trombticos y edema cerebral. Estn relacionadas con
la sobrehidratacion y la correccin rpida.
Sndrome hiperglucmico hiperosmolar
El tratamiento extrahospitalario debe realizarse lentamente para evitar las

complicaciones por una correccin rpida.
" Reposicin hdrica: Similar a la CAD salvo que repondrn unos 9 litros de agua.
" Insulinoterapia: Igual que la descrita en la CAD con la nica diferencia que, se
disminuir la perfusin a 0.05 UI/Kg/h cuando se alcance una glucemia de
300g/dl.
Iguales complicaciones que la CAD.
Hipoglucemia
" Paciente consciente con hipoglucemia leve o moderada (consciente): Dieta oral
de alimentos ricos en HC (zumos, bebidas azucaradas, galletas) Repetir glucemia
cada 15-20 minutos si persistencia de los sntomas o de glucemia inferior a 60 g/dl.
Asegurar un correcto aporte de hidratos de carbono en las siguientes 24 horas.
" Pacientes con hipoglucemia grave o inconsciente o con intolerancia oral: 20-40
ml de glucosa al 50% por va IV (Una ampolla de glucosmn de 20 ml). Repetir cada 3-
5 minutos sino hay una respuesta adecuada. Despus, perfusin de suero glucosado
al 5% a un ritmo de 500 cc en 4 horas. Vigilar siempre nivel de consciencia y
glucemias capilares. Si no disponemos de glucosmn, podemos utilizar 1mg de
glucagn IM o SC (duracin de una hora).
SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACION 2, 5, 8,10

Los pacientes diagnosticados de CAD o SHH deben ser derivados siempre a
las urgencias hospitalarias tras estabilizacin del mismo y comenzar con el tratamiento
segn se explica en el apartado destinado a ello, ya que es necesario realizar una
gasometra y analtica completa para completar el diagnstico y el tratamiento.
482!
!
El traslado se realizara en ambulancia convencional salvo inestabilidad del

paciente o no respuesta al tratamiento inicial llevado a cabo en el centro de salud. En
ese caso, tendr que ser trasladado en ambulancia medicalizada.
Se adjuntan valores analticos y tratamiento que se llevara a cabo en el medio

hospitalario.
! Pruebas complementarias Hospitalarias de la CAD: Gasometra arterial

(acidosis metablica con anin GAP positivo y disminucin de pCO2) y
analtica completa donde encontraremos: leucocitosis con neutroflia (en
ausencia de infeccin), glucemia mayor de 250 g/dl, urea elevada, sodio
normal o bajo y potasio normal o elevado. Tambin se realizara una radiografa
de trax.
! Tratamiento hospitalario de la CAD:
Potasio: Aadir si Potasio menor de 5.5 mEq/L con 20-40 mEq/L en suero
hipotnico.
Bicarbonato: Si pH menor de 7. Aadir 250 ml de Bicarbonato 1/6 molar en
30-60 minuto y repetir gasometra.
! Pruebas complementarias Hospitalarias del SHH: Analtica similar a la
CAD salvo glucemias ms elevadas. En la gasometra: No encontramos
acidosis salvo presencia de acidosis lctica o insuficiencia renal.
! Tratamiento hospitalario del SHH:
Potasio: Misma pauta que en CAD con una perfusin ms lenta

Bicarbonato: SOLO si acidosis lctica grave.
Respecto a las hipoglucemias, se deben derivar al mbito hospitalario:
" Hipoglucemias graves.

" Hipoglucemias con afectacin del SNC que no responden tras normalizar la
glucemia capilar.
" Hipoglucemias por antidiabticos orales de vida media larga.
" Hipoglucemias por consumo de alcohol.
" Hipoglucemias sin diagnstico claro.
Respecto al seguimiento, todas las urgencias del paciente diabtico deben ser
derivadas a su mdico de familia (DM tipo 2) o endocrinlogo de referencia (DM tipo 1)
para continuar con el control del objetivo glicrico, medidas no farmacolgicas y
483!
!
farmacolgicas de la enfermedad. En caso de debut diabtico, deber permanecer

ingresado en planta del Hospital y se realizara en seguimiento en consultas de
endocrinologa al alta.
Para la prevencin de las complicaciones, se debe hace hincapi en las siguientes

estrategias durante el seguimiento:
" Educacin diabetolgica

" Automedidas de glucemia capilar
" Realizarse medicin en orina de cuerpos cetnicos de forma regular
" Tratamiento en casa: lquidos abundantes, orientacin de sntomas de alarma,
manejo de insulina y vigilancia estricta de pacientes de riesgo.
484!
!
ALGORITMO TERAPUTICO DE LA HIPOGLUCEMIA

!
HIPOGLUCEMIA
!
CONSCIENTE
20 G VO DE
HIDRATOS DE GLUCAGN IM O
CARBONO DE SC O GLUCOSA
ABSORCIN AL 50% IV O
RPIDA RECTAL
15 MIN
RECUPERA TRATADO CON INSULINA TRATADO CON

SULFONILUREA
15 MIN
NO!
SI
REPETIR RECUPERA
HIDRATOS DE
CARBONO
NO!
15 MIN
GLUCOSA AL
50% IV
RECUPERA
SI 15 MIN
SI
NO! RECUPERA
NO!
DERIVAR AL SUPLEMENTOS DERIVAR AL

HOSPITAL HIDRATOS HOSPITAL
CARBONO DE
ABSORCIN
RPIDA.
BUSCAR CAUSA.
AJUSTAR
TRATAMIENTO
485!
!
BIBLIOGRAFA
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486!
!
! !
CAPTULO 34#
O)
SNCOPE
MANUEL E. BAYN SAYAGO
487
Captulo 34. Sncope
DEFINICIN
Es una prdida transitoria de conciencia producida por una hipoperfusin cerebral
global, igualmente transitoria, que produce un colapso postural y se caracteriza por ser
de inicio sbito, duracin breve con recuperacin espontnea y completa, sin secuelas
neurolgicas.
CLASIFICACIN/ETIOLOGA 1-6
Tabla 1. Clasificacin segn la etiologa del sncope.
SNCOPE DE SNCOPE DE
SNCOPE REFLEJO SNCOPE POR SNCOPE DE ORIGEN
ORIGEN ETIOLOGA
(neuromediado) HIPOTENSIN CARDIOVASCULAR
CEREBRO- DESCONOCIDA
ORTOSTTICA
VASCULAR
- ARRITMIAS
- DISFUNCIN Taquiarritmia supraventricular

- VASOVAGAL
AUTONMICA con cardiopata estructural o sin
Mediado por angustia
PRIMARIA ella
emocional, miedo, dolor,
(sin bradicardia ni ( Fibrilacin auricular (FA) con
instrumentacin, fobia a la
sudoracin) sndrome de Wolf-Parkinson-
sangre, bipedestacin
- DISFUNCIN White (WPW), FA con
prolongada,
AUTONMICA Bloqueo auriculo-ventricular
- SITUACIONAL
SECUNDARIA (diabetes, (AV)
Desencadenado por tos,
lesin de la mdula espinal, ..) Taquicardia ventricular con
deglucin, defecacin, dolor
- INDUCIDA POR pulso Constituyen el
visceral, miccin
FRMACOS Bradiarritmias: Disfuncin porcentaje ms
(posmiccional), tras ejercicio,
(vasodilatadores, alfa y beta Nodo Sinusal elevado (30%)
posprandial o maniobras tales
bloqueantes, diurticos, Enfermedad del sistema de
como levantar pesas, tocar
agonistas y antagonistas de la conduccin AV
instrumentos de viento,
dopamina, ..) Disfuncin dispositivo
- DEPLECIN implantable
- HIPERSENSIBILI
DE VOLUMEN Inducido por frmacos ( beta
DAD DEL SENO
( hemorragia, diarrea, ..) bloqueantes, digoxina, anti
CAROTDEO
- NEURALGIA arrtmicos, )
Frecuente en ancianos.
GLOSOFARNGEA Sndromes hereditarios ( QT
largo, Brugada, )
488
Captulo 34. Sncope
- CARDIOPATA
ESTRUCTURAL
Valvulopatas (estenosis
artica, mitral o pulmonar
Miocardiopata hipertrfica
obstructiva
Infarto agudo de miocardio
Mixoma auricula
Taponamiento pericrdico
- PATOLOGA
VASCULAR
Tromboembolismo pulmonar
Hipertensin pulmonar
Aneurisma disecante de aorta
ENFOQUE DIAGNSTICO 1, 5-18
En Atencin Primaria realizaremos una cuidadosa Historia Clnica que incluya

una detenida anamnesis y cronologa y una detallada exploracin fsica, con la
realizacin
de las pruebas complementarias a nuestro alcance, como el electrocardiograma.
Es necesario realizar una primera valoracin de diferenciacin de sncope o no
sncope, segn cumpla o no los siguientes criterios: prdida del tono postural y del
conocimiento de forma completa, transitoria, de comienzo sbito y duracin
corta, con recuperacin espontnea, completa y sin secuelas.
! Anamnesis
- LAS CIRCUNSTANCIAS ANTES DEL ATAQUE
- Posicin (decbito supino: cardiovascular; inmediato tras
bipedestacin: hipotensin ortosttica; bipedestacin prolongada:
reflejo).
489
Captulo 34. Sncope
- Actividad (despus del ejercicio: reflejo; durante ejercicio:

cardioestructural, estenosis valvular, coronariopata ; inmediato tras
miccin, defecacin, tos: reflejo; rotacin de cabeza, presin en el cuello
de anciano: reflejo).
- Factores predisponentes o precipitantes (aglomeraciones, miedo, olor
o visin desagradable, dolor intenso: reflejo)
- El comienzo del ataque ( nauseas, vmitos, sudoracin, dolor abdominal,
mareo, visin borrosa: reflejo; aura: epilepsia, migraa)
- El momento de la crisis ( testigo presencial) forma de caer
( desplomarse: cardiopata; cada lenta, protegindose: reflejo; color de la
piel: palidez: reflejo; cianosis: cardioestructural ) duracin prdida
conocimiento: breve: arritmia, prolongada: epilepsia, anomala metablica,
vasculocerebral), movimientos(tnico-clnicos tras la cada: epilepsia;
leves mioclonas durante: reflejo)
- Final de la crisis (nauseas, vmitos: reflejo; confusin, somnolencia
postcrisis epilepsia; dolor torcico: coronariopata, diseccin aorta,
tromboembolismo pulmonar (TEP); palpitacin: arritmia).
- Antecedentes del paciente: historia familiar de muerte sbita o
cardiopatas; historia personal de sincopes recurrentes, cardiopata de
base, diabetes, historia neurolgica; medicacin previa ( frmacos que
prolonguen QT, antiarrtmicos, ...).
! LAS CARACTERSTICAS CLNICAS DEL ATAQUE
! EN EL SNCOPE REFLEJO, los reflejos cardiovasculares se vuelven inadecua
dos, en respuesta a un desencadenante, producindose una cardioinhibicin, por
estimulacin vagal excesiva, con predominio de bradicardia, o vasodepresin por
supresin de la actividad simptica, con predominio de la hipotensin por
vasodilatacin inadecuada, aunque, con frecuencia estn presentes ambos
mecanismos conjuntamente.
El sncope vasovagal, pre sncope o lipotimia comn, no ocurre en decbito
y suele haber historia previa de situaciones similares. Presenta prdromos de
activacin autonma y se desencadena por visin u olor desagradables, dolor intenso
con vagotona, bipedestacin prolongada, aglomeraciones, despus de un esfuerzo, ..
El sncope situacional, ocurre durante o inmediatamente despus de un
desencadenante especfico (miccin, tos..)
El sncope del seno carotdeo, por hipersensibilidad y presin mantenida
sobre el mismo, ocurre en pacientes de edad avanzada, y es raro.
490
Captulo 34. Sncope
! EN EL SINCOPE POR HIPOTENSIN ORTOSTTICA, se produce un

descenso de la presin arterial sistlica igual o superior a 20 mmHg y de la presin
arterial diastlica igual o superior a 10 mmHg en los primeros 3 minutos tras la
bipedestacin, en pacientes con disfuncin del sistema nervioso autnomo, lo que
altera la actividad simptica eferente, provocando una vasoconstriccin deficiente en
los siguientes 30 segundos a 3 minutos tras el cambio postural.
El sncope es el sntoma principal, pero tambin ocurren mareo e inestabilidad,
debilidad, palpitaciones, sudoracin, trastornos visuales y auditivos, dolor en el cuello,
o regin precordial, o dorsal.
Es de etiologa variable, con cardiopata estructural o patologa banal. En ms de
un tercio de los casos ocurre en la edad avanzada asociado a polimedicacin.
! EN EL SNCOPE CARDIOVASCULAR, las arritmias son la causa ms

frecuente, al producir una disminucin crtica del gasto cardaco pues el tiempo de
llenado ventricular es inadecuado para mantener el volumen sistlico necesario para
un suficiente flujo sanguneo cerebral. Suele ocurrir en reposo.
En la disfuncin sinusal intrnseca el nodo sinusal est daado, producindose
el sncope por las pausas prolongadas que ocurren en el paro sinusal, bloqueo
sinoauricular o sndrome bradicardia-taquicardia.
En el bloqueo auriculo-ventricular Mobitz II avanzado y bloqueo auriculo

ventricular completo, las pausas son largas y de frecuencias bajas ( 25-40 lpm). La
bradicardia predispone a taquicardia ventricular polimorfa.
Importante valorar frmacos que prolonga intervalo QT ( www.qtdrugs.org )
Taquicardias supraventriculares (TSV) ( FA con sndrome de WPW, Fluter, TSV
con cardiopata estructural)
En la Taquicardia Ventricular, la conciencia se puede recuperar antes que termine
la taquicardia, en caso contrario es una parada cardaca.
En cardiopata estructurales: estenosis infundbulo artico, estenosis valvular,
tromboembolismo pulmonar (TEP) con fallo del ventrculo derecho, mixoma auricular,
ocurren durante el esfuerzo e impiden el aumento del gasto cardaco.
En el infarto agudo de miocardio (IAM), est causado por arritmia ventricular o
isquemia aguda, con compromiso severo del gasto cardaco. Puede debutar con
sncope en el 5-10% de los casos.
491
Captulo 34. Sncope
SITUACIONES CLNICAS INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO

SNCOPE
! Trastornos con prdida parcial o completa del conocimiento pero sin
hipoperfusin cerebral global
- Epilepsia
- Trastornos metablicos (hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin e hipocapnia)
- Intoxicacin
- Accidente vsculo-cerebral isqumico transitorio
- Reaccin de conversin
! Trastornos con alteracin de la conciencia
" Drop attacks
" Ataque isqumico transitorio de origen carotdea
" Funcional (pseudosncope psicgeno)
! Exploracin fsica
Exhaustiva y meticulosa, con expresas determinaciones ortostticas de la
presin arterial, en decbito, sedestacin y bipedestacin, en ambos miembros
superiores e inferiores, valorando TA < 60 mmHg o diferencias entre miembros > 20
mmHg. Auscultacin cardaca, carotdea, subclavia. Exploracin neurolgica amplia y
completa.
! Pruebas complementarias en Atencin primaria (AP)

La ms cercana y de mayor rendimiento es electrocardiograma (Nivel de
evidencia Ib )
Sern de gran valor diagnosticar las siguientes anomalas.
- Bloqueo Bifascicular ( BCRDHH (bloqueo completo de rama derecha) o
BCRIHH (bloqueo completo de rama izquierda), combinado con Bloqueo Fascicular
Anterior Izquierdo o Posterior Izquierdo).
- Anomalas de conduccin intraventricular ( QRS igual o superior a 120 ms).
- Bloqueo Auriculo ventricular Mobitz II avanzado.
- Bradicardia sinusal inferior o igual a 40 lpm, Bloqueo sinoauricular o pausa
sinusal igual o superior a 3 segundos, en ausencia de medicacin cronotropa negativa.
- Taquicardia Ventricular Polimorfa ( Torsade de points).
- Taquicardia Ventricular no sostenida
- Taquicardia Supraventricular con cardiopata estructural.
- Sndrome de Preexcitacin. 492
Captulo 34. Sncope
- Intervalos QT largos o cortos.

- Patrn de BRDHH con elevacin ST en V1-V3 ( Sndrome de Brugada).
- IAMCEST (infarto agudo de miocardio con elevacin del ST)
- Ondas T negativas en precordiales derechas, ondas Epsilon, potenciales
tardos ventriculares compatibles con miocardiopata arritmognica del ventrculo
derecho.
- Mal funcionamiento del marcapasos
Pruebas complementarias fuera del mbito de AP

" Test de mesa basculante (Nivel de evidencia Ib)
" Monitorizacin electrocardiogrfica: Holter de 24 o 48 horas o hasta 7 das,
grabadoras de bucle externas o implantables, telemetra remota (Nivel de
evidencia Ib)
" Estudio electrofisiolgico (Nivel de evidencia Ib).
" Ecocardiografa (Nivel de evidencia Ib)
" Prueba de esfuerzo (Nivel de evidencia Ic)
" Cateterismo cardaco
" Valoracin psiquitrica (Nivel de evidencia Ic), valoracin neurolgica
(Nivel de evidencia Ic), EEG (Nivel de evidencia Ic).
Tabla 2. Diagnostico diferencial entre epilepsia y sncope.
EPILEPSIA SNCOPE
Aura. No aura.
MovImientos tnicoclnicos prolongados y sincrnicos al Movimientos tnicoclnicos de corta duracin (<15s)
comenzar prdida conocimiento. asincrnicos postprdida.
Mordedura lengua lateral. Mordedura lengua punta.
Confusin/somnolencia posterior. Recuperacin pronta total.
Adaptado Gua Sincope 2009, Sociedad Europea Cardiologa
TRATAMIENTO 1
El tratamiento vendr determinado por la etiologa de cada sncope, dada la gran
variedad de causas que lo pueden originar, una vez realizado el diagnstico.
En el sncope reflejo puede ser suficiente explicar al paciente el diagnstico y la
benignidad del proceso y as como el riesgo de recurrencias (Nivel de evidencia Ic) y el
reconocimiento de los prdromos para adoptar el decbito o realizar maniobras de
contrapresin de presin de las piernas( cruzar las piernas) o de los brazos (entrelazar
493
Captulo 34. Sncope
las manos con fuerza y tensar los brazos) (Nivel de evidencia Ib) , induciendo un
aumento significativo de la presin arterial, as como evitar situaciones
desencadenantes. ste sncope puede ser manejado de forma ambulatoria y realizar
un estudio diferido, si fuera necesario. La estimulacin cardaca en enfermedad del
Nodo Sinusal (Nivel de evidencia Ic) o en el Bloqueo AV o fascicular (Nivel de
evidencia Ib), los antiarrtmicos en Fibrilacin Auricular rpida (Nivel de evidencia Ic) y
el desfibrilador cardioversor implantable en la Taquicardia Ventricular (Nivel de
evidencia Ib).
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA 1

! Edad avanzada con pluripatologa.
! Hallazgos patolgicos electrocardiograma (EKG): anomalas conduccin,
cambios actuales ST-T, arritmias supra o ventriculares.
! Cardiopata conocida: insuficiencia cardaca, cardiopata coronaria,
cardiopata estructural
! Anomalas de mecanismos implantables.
! Sncope durante el ejercicio o por hipovolemia
! Historia familiar de muerte sbita.
Tabla 3.Estratificacin del riesgo de pacientes con Sncope de causa desconocida

ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO
- Cambios agudos ST-T y - Edad mayor de 50 aos. - Edad menor de 50 aos.
recientes signos de IC. - Historia clnica de SCACEST o - Sin Historia clnica previa de
- Valvulopatas. IC. enfermedad cardaca o vascular.
- Historia clnica de arritmias - Cardiomiopata. - Sncope reflejo
ventriculares. - Bloqueo aurculo-ventricular. - Exploracin cardiovascular y
- QTc prolongado (>500 ms). - Ondas Q sin cambios agudos electrocardiograma normal.
- Bloqueo trifascicular. recientes de ST-T.
- Pausas mayor o igual a 3s. - Historia Familiar de muerte
- Bradicardia menor de 40 lpm. sbita.
- Fibrilacin auricular aguda. - Historia familiar de muerte
- Taquicardia ventricular no cardaca prematura (<50 aos)
sostenida.
- Disfuncin
marcapasos/desfibrilidor.
- Sncope de esfuerzo o supino.
*SCACEST: sndrome coronario agudo con elevacin de ST, IC: insuficiencia cardaca
Modificado de Shen WK et al. Circulation 2004
494
Captulo 34. Sncope
ALGORITMOS DIAGNSTICO TERAPUTICO DEL SNCOPE
DIAGNOSTICO SIN
HISTORIA CLINICA, ESPLORACION
ANCIANO DIAGNSTICO.
GENERAL Y EKG.
POLIMEDICADO, FACTORES DE
SINCOPE RIESGO.
REFLEJO, (CARDIOPATIA
HIPOTENSION DE BASE, EDAD,
ORTOSTATICA, ORGANICIDAD)
SIN RIESGO.
DIAGNOSTICO
IAM, ARRITMIA, BAV,
SOSPECHA TEP.
SEGUIMIENTO EN AP
ECOCARDIOGRAFIA, HOSPITAL
ERGOMETRIA, TAC
HELICOIDAL, EEG,
CORONARIOGRAFIA.
POSITIVO
HOSPITAL
TRATAMIENT
O NEGATIVO
HOLTER
495
Captulo 34. Sncope
HOLTER
RITMO SINUSAL
NO DIAGNOSTICO
CON SINTOMAS
ARRITMIA CON
SINTOMAS
ESTUDIO
SINCOPE PRIMER EPISODIO
SINCOPAL ELECTROFISIOLOGICO
RECURRENTE
TRATAMIENTO
POSITIVO NEGATIVO
OBSERVACION
TEST MESES
VASCULANTES.
EVALUACION
PSIQUIATRICA
TEST MESES PRIMER

TRATAMIENTO
VASCULANTES. EPISODIO
EVALUACION
PSIQUIATRICA
OBSERVACION
496
Captulo 34. Sncope
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497
!
!
! !
CAPTULO 35#
O)
PRDIDA DEL NIVEL DE CONCIENCIA
PEDRO MORENO LVAREZ
499
!
Captulo 35. Prdida del nivel de conciencia
OBJETIVOS 1-3
En pocas ocasiones el mareo es una urgencia vital, pero a la vez se trata de un
complejo sndrome muy invalidante. Ante el paciente con mareos debemos
plantearnos en primer lugar descartar la emergencia mdica, hay cuadros muy graves
que pueden debutar con un mareo (Shock hipovolmico, hemorragia cerebelosa,
TPSV, TEP, etc.). Si est estable el paciente intentaremos llegar a un diagnostico al
menos sindrmico y clasificarlo dentro de uno de los grandes grupos.
Estableceremos el diagnostico en algunos casos mientras en otros ser
necesaria la derivacin al especialista hospitalario, debemos entonces priorizar la
urgencia con la que debe ser evaluado.
En la mayora de las ocasiones son cuadros benignos con tratamientos
especficos, aunque recidivantes. En otras ocasiones s pueden entornar gravedad,
sobre todos aquellos que se dan en personas jvenes despus del ejercicio, el
recurrente en el adulto y los acompaados de sntomas deficitarios neurolgicos.
DEFINICIONES 4-7
El mareo es un sndrome muy complejo debido a la cantidad de estructuras
que intervienen en la fisiologa del equilibrio (Sistema Propioceptivo, Vestibular y
Visual) y cuya alteracin da lugar a que el individuo presente dificultades para
relacionarse con el medio que lo rodea, producindose la sensacin de desequilibrio.
Puede llevar aparejado una prdida transitoria de conciencia (prdida breve de
conciencia, PBC) definida como una prdida de conciencia nunca superior a los cinco
minutos y de recuperacin espontnea y sin secuelas, sin realizar ninguna
maniobra teraputica.
La palabra mareo la utilizan los pacientes para describir sensaciones muy
diferentes (Tabla 1), siendo uno de los sntomas ms desafiantes en medicina y con
frecuencia frustrante para el mdico de familia, ya que pocos sntomas tienen un
diagnstico diferencial tan amplio.
Tabla 1. Expresiones del paciente para definir el mareo

Vrtigo Mareo Desequilibrio
Aire Angustia Cada
Colapso Congoja Inseguridad
Patats Desmayo Vahdo
Sopor Presin Telele
Vmitos Shock Alfereca
Flojera Sin vida Giro de objetos
Tomada de Moreno lvarez et al. Taller del desequilibrio; Valencia 2006 SEMFYC (XXXVI Congreso Nacional.)
500
!
El mareo es un importante motivo de consulta en atencin primaria (El 25-40%

de la poblacin acudir al menos una vez en su vida al mdico por este cuadro) y
supone el 2,4% del total de las demandas, siendo la segunda causa ms frecuente de
consulta de origen neurolgico en Atencin Primaria tras las cefaleas, as como el
segundo motivo ms frecuente de derivaciones a esta especialidad. Es un cuadro
frecuente en la poblacin adulta con una prevalencia estimada del 1,8% en adultos
jvenes y de ms del 30% en ancianos.
Ms frecuente en el sexo femenino no est relacionado con un aumento de la
mortalidad pero puede condicionar un trastorno funcional importante.
CLASIFICACIN 8
La clasificacin ms aceptada por la comunidad cientfica es la de Drachman y Hart
quienes definieron cuatro subtipos de mareo:
! Vrtigo: Falsa sensacin de movimiento del propio sujeto (vrtigo

subjetivo) o de su entorno (vrtigo objetivo), generalmente rotatoria. En
muchas ocasiones se acompaa de nuseas y vmitos, palidez y
sudoracin como manifestaciones de una excesiva actividad del sistema
nervioso autnomo. El vrtigo se produce por un desequilibrio en el sistema
vestibular, ya sea en su porcin perifrica (odo interno y VIII par) o central
(tronco, conexiones y cerebelo).
! Desequilibrio: Sensacin de cada inminente con objetivacin de

inestabilidad en bipedestacin y a la marcha y dificultad para mantener el
centro de gravedad que desaparece al sentarse o tumbarse. Se hace ms
evidente en la oscuridad y al andar sobre una superficie blanda y en
espacios abiertos o con poca luz. Esta situacin suele ser producida por
afectacin neurolgica central o perifrica (cerebelo, ganglios basales,
lbulo frontal, cordones posteriores, afectacin de neuronas sensitivas
perifricas, etc.).
! Perdida breve de conciencia: Presncope/Sncope: Prdida de relacin

con el entorno que nos rodea, momentnea, sbita, temporal (no ms de
cinco minutos) con recuperacin espontnea de dicha conciencia sin
501
!
realizacin de maniobras teraputicas y que no deja secuelas. Todo ello

originado por una hipoperfusin cerebral general y transitoria, son dos las
situaciones ms comunes:
" Sncope: prdida brusca y transitoria de la conciencia y el

tono postural secundaria a una interrupcin momentnea de
la perfusin cerebral, que puede acompaarse de prdromos
vegetativos en el caso del sincope vaso-vagal.
" Presncope: situacin que puede preceder a un sncope, en
la que la hipoperfusin es de menor grado, que se manifiesta
como una sensacin de mareo y desvanecimiento en el que
no se llega a perder la conciencia. En muchas ocasiones se
precede de una prdida de conciencia de menor grado
(prdida incompleta) que en el sncope, definimos a esta
situacin como lipotimia.
! Mareo inespecfico: se trata de una sensacin vaga, difcil de definir, que

no se puede incluir dentro de las tres categoras anteriores y con frecuencia
suele ser descrita por el paciente con mucha imprecisin. En muchas
ocasiones se asocia a cuadros psiquitricos, como ansiedad generalizada,
ataques de pnico o depresin.
PRESENTACIN CLNICA 8-13
CAUSAS DE MAREOS
Se han descrito ms de sesenta trastornos causantes de mareo, aunque la
mayora de los casos atendidos en atencin primaria corresponden a un nmero
limitado de causas, si bien segn las series hasta en un 15-25% de casos no se llega
a conocer la causa.
Los vrtigos perifricos son las causas ms comunes, alrededor de la
mitad de los pacientes que consultan en atencin primaria por mareo presentan una
vestibulopata perifrica; y entre el 10 y el 25% un trastorno psiquitrico
incluyndose como inespecficos.
La presentacin en forma de desequilibrio es frecuente en edades
avanzadas, aunque en los servicios de urgencias hay que tenerlo presente en
502
!
pacientes jvenes en los que se sospeche el consumo de alcohol, anfetaminas y

otras drogas. As mismo en nuestro medio se dan casos de golpe de calor en
pocas estivales cuyo sntoma gua ser un mareo.
Los frmacos sobre todo en mayores de 70 aos son causa frecuente de
mareos. Con mayor porcentaje de asociacin son las benzodiacepinas y los
antidepresivos, as como otros del rea neurolgica, psiquitrica, cardiovascular
(asociacin de antihipertensivos) e hipoglucemiantes orales (siendo los ms
frecuentes las sulfonilureas).
La dificultad para la bipedestacin y la marcha, adems de los frmacos es
tpica del desequilibrio (2-16%), debiendo descartar enfermedades motoras,
sensitivas tanto centrales como perifricas, siendo preceptivo pensar en
parkinsonismos en edades adultas y patologa desmielinizante en jvenes.
En edades adultas la falta de visin es causa importante de mareos
(disminucin intensa de agudeza visual, disminucin significativa del campo visual,
diplopas, oscilopsias, problemas refractarios causados por lentes en mal estado),
siendo las dos causa ms comunes el dficit de agudeza visual por miopa, presbicia
o astigmatismo y las cataratas. Incidir en estas edades en los trastornos
metablicos que producen alteraciones en la sensibilidad, por ejemplo la Diabetes
Mellitus
Si el paciente nos manifiesta prdida de conciencia acompaando al mareo,
nos encontraremos ante una situacin de sncope/presncope causante del 6-14 % de
los mareos, siendo el ms frecuente el vaso-vagal; en otras series llegan del 3 al 50%
de los casos, quedando sin diagnosticar hasta en el 50% de los sncopes. La mayora
de ellos son benignos siendo de alto riesgo cuando es desencadenado en decbito o
tras un esfuerzo, se precede de dolor torcico, palpitaciones, disnea , cefaleas de
brusca aparicin o aumento progresivo en los ltimos das o sntomas neurolgicos
deficitarios, hacindose imprescindible acercarse al diagnstico etiolgico.
VRTIGOS 45-55%
VRTIGO PERIFRICO 85% VRTIGO CENTRAL 15%
VPPB Ictus cerebeloso
Laberintitis Migraa basilar
Neuronitis Esclerosis Mltiple
Enfermedad de Meniere Enfermedad de Parkinson
Postraumtico Sndrome de Wallember
Neurinoma acstico Tumores cerebrales
Isquemias vrtebrobasilares
Epilepsia
503
!
DESEQUILIBRIO 2-16%
Por prdida de la sensibilidad somatosensorial y propioceptiva: diabetes e insuficiencia renal.
Dficit neurosensorial mltiple.
Enfermedad de Parkinson, Parkinson-like.
Parlisis supranuclear progresiva.
Atrofia cerebelosa.
PRESNCOPE 6-14%
NEUROMEDIADOS HIPOTENSIN CARDIOGNICOS (15-20%) IDIOPTICO
(45%) ORTOESTTICA (40%)
Obstructivo Arritmias
- Sncope Vasovagal (5-15%)
TEP Bloqueo AV
- Estimulacin del reflejo - Fallo autonmico E.Artica FA
aferente: postejercicio
Miocardiopata TSV
* Sndrome del seno - Inducida por frmacos Hipertrfica
carotdeo o alcohol TV
Mixoma
* Sndrome Situacional - Depleccin de volumen Asistolia
Robo de la
* Neuralgia del trigmino subclavia
Ictus
PSICGENO 9-16%
Depresin
Sndrome de ansiedad generalizada
Esquizofrenia
INESPECFICO Y MULTICAUSAL (no sincopales) 12-15%
Hiperventilacin
Metablicos: hipoglucemia, enfermedad de Addison, hipoxia, anemia, tirotoxicosis.
Frmacos
Cervicalgias
Tabla 2. Principales causas de mareo
VPPB: Vrtigo Paroxstico Posicional Benigno; TEP: Tromboembolismo Pulmonar; E.Artica: Estenosis Artica;
Bloqueo AV: Bloqueo Aurculo-Ventricular; FA: Fibrilacin Auricular; TSV: Taquicardia Supraventricular; TV:
Taquicardia Ventricular.
Tomada de Moreno lvarez et al en Enfermedades Neurolgicas, M Zurro, Atencin Primaria, 2014.
Dentro de los sncopes el ms frecuente es el vasovagal especialmente en

pacientes jvenes sanos y desencadenado por ambientes calurosos, bipedestacin
prolongada y estrs. Suele ir precedido de reaccin vegetativa como sofocacin,
nuseas, molestias abdominales, si no se llega a perder el conocimiento o se
responde a algn estimulo que indica que la prdida de conocimiento no es profunda
estaremos ante un pre-sncope.
Los sncopes situacionales se dan provocados por la tos, miccin,
neuralgias, tragar algn alimento, defecar, siendo ms tpico en ancianos.
La hipersensibilidad del seno carotideo se da al estimular el seno al
apretarse la corbata, afeitado o tras el giro del cuello, el mecanismo es triple
cardioinhibitorio (bradicardia extrema o asistolia) vasodepresor o cerebral al disminuir
el flujo por la presin sobre el seno con dilatacin esplcnica y muscular. Dentro de los
de causas cardiacas destacan las arritmias como causa ms frecuentes (5-30%) y
los obstructivos (3-11%).
504
!
La prdida transitoria del conocimiento puede ser debida a causas no

sincopales entre las que tenemos aquellas que cursan con prdida real de conciencia
(hipoglucemias, hipoxia, hiperventilacin con hipocapnia, intoxicaciones y epilepsia) y
las que cursan sin prdida real de conciencia (catapleja, isquemia transitoria de la
arteria vertebrobasilar y pseudosncope psicgeno)
No hay que olvidar el mareo psicgeno en el que situaciones de ansiedad o

estrs pueden inducir una sintomatologa similar si adems se presentan alteraciones
de la personalidad, el paciente sufre mltiples episodios incluso el mismo da, de
mayor duracin, incluso hasta varios minutos, as como que durante el episodio el
paciente suele tener los ojos cerrados, a diferencia de los episodios sincopales, en
que los pacientes suelen tener los ojos entreabiertos, la fisiopatologa es idntica al
vasovagal con una hipoperfusin cerebral menor del 50%. Las manifestaciones
psiquitricas con mayor frecuencia asociadas a este mareo son la agorafobia,
depresin y crisis de ansiedad.

ALGORITMO ACTITUD DIAGNSTICA ANTE UN PACIENTE CON MAREOS
!
Sntomas acompaantes: !
MAREOS Caractersticas del mareo
Otolgicos, auditivos, visuales, Factores precipitantes
neurolgicos, cervicales, ! Forma de presentacin
neurovegetativos, psquicos, Alteracin de conciencia
!
Anamnesis
cardiolgicos Intensidad, duracin
!
!
!
!
Vrtigo Presncope Desequilibrio Inespecfico
!
Exploracin Mnima Exploracin Mnima Exploracin Mnima Toda la exploracin
Neurolgica bsica , Neurolgica bsica Estado de alerta de otros grupos.
Cardiolgica! bsica, cardiolgica
! bsica Coordinacin,! equilibrio
Otoscopia, Rinne TA sentado y de pie marcha, movimientos
Webber Nistagmo, EKG Motor, sensitivo, reflejos
Dix-Hallpike, Romberg Toma de constantes Pares craneales
Nistagmo Prueba provocacin vrtigo
Criterios de Diagnstico y Especialista

alarma: urgencias tratamiento: No criterios de alarma pero s
hospital Mdico de neurolgicos, cardiolgicos 505
Familia !
!
La sospecha diagnstica es clnica, una entrevista semiestructurada y una

exploracin bsica nos llevar al diagnstico en la mayora de las ocasiones.
! Anamnesis
Semiestructurada, debe contener al menos:
" Descripcin del sntoma
La precisin de la descripcin depender de numerosos factores, pero siempre

ser necesario que tras su explicacin, el mdico recurra a una entrevista dirigida y
enfocada a los aspectos que se vern a continuacin. Los pacientes con lesiones
vestibulares suelen describir una sensacin de movimiento muchas veces rotatoria,
que aumenta con los movimientos ceflicos, aunque es menos manifiesta e intensa en
el caso del Vrtigo Central que en el del Vrtigo Perifrico. Por el contrario, los
enfermos con desequilibrio relatan que su fallo no est en la cabeza, sino en las
extremidades inferiores o en el tronco, y que son incapaces de mantenerse de pie. Los
enfermos con presncope describen su cuadro como un mareo que les va a llevar a
perder el conocimiento. Por ltimo, los enfermos con mareo inespecfico describen
sensaciones vagas, imprecisas, mal definidas con expresiones como la de ir flotando.
Tabla 3. Diagnstico diferencial Vrtigo Perifrico Vs Vrtigo Central

Anamnesis y Exploracin Vrtigo Perifrico Vrtigo Central
Sntomas y Signos:
- Comienzo - Brusco - Insidioso
- Gravedad del vrtigo - Intensa - Leve
- Nuseas y vmitos - Intensos - Leves
- Hipoacusia y acfenos - Frecuentes - Raros
- Empeoramiento con cambios posturales - Frecuente - Raro
- Reflejo vestbuloocular - Corrige mirada en ocasiones - No corrige nunca
- Inestabilidad postural - Moderada - Incapacitante
- Otros sntomas neurolgicos - Ausentes - Presentes
Nistagmo:
- Latencia - 2-30 segundos - No
- Duracin - <1 minuto - Larga
- Fatigabilidad - Se agota - Persiste
- Direccin - Horizontal - Vertical
- Sentido segn direccin - Siempre igual - Variable
Relacin con la posicin y el movimiento

Muchos vrtigos, como los vrtigos paroxsticos posicionales benignos (VPPB),
empeoran o se provocan con los movimientos ceflicos. El mareo por hipotensin
ortosttica se produce al pasar de la posicin de decbito a la de bipedestacin. Esta
circunstancia tambin se da en los VPPB y nos puede generar dudas diagnsticas
entre ambos procesos. La clave est en que los VPPB se producen tambin en otras
506
!
circunstancias, como son girarse en la cama, levantar la cabeza o acostarse,

situaciones que no provocan mareo en caso de hipotensin ortosttica.
El desequilibrio de causa multisensorial ocurre nicamente cuando el paciente
est de pie o andando y desaparece al sentarse o tumbarse. Existen otras muchas
condiciones que no se afectan por la posicin ni los movimientos, como son las
arritmias cardacas, los episodios de vrtigo en el Sndrome de Mnire, ictus, crisis
epilpticas, vrtigo migraoso y migraa basilar.
El vrtigo cervical tambin se provocara con los movimientos ceflicos, no
obstante, la existencia de este vrtigo es controvertida.
Perfil temporal
En primer lugar se debe preguntar por la duracin de la sensacin de mareo. Hay que
tener en cuenta que cuando el enfermo describe un mareo continuo, que no
desaparece ni de da ni de noche, se suele relacionar con mareos psicgenos. En
segundo lugar se debe preguntar si se trata de un primer episodio o si es recurrente.
En este segundo caso se debe pensar en un Sndrome de Mnire, en un vrtigo
migraoso, VPPB, fstula perilinftica e insuficiencia vertebrobasilar. La forma de inicio
tambin hay que investigarla: el vrtigo perifrico casi siempre ocurre en episodios,
usualmente de comienzo abrupto, y que decrecen paulatinamente; el vrtigo central
comienza de manera ms gradual y los sntomas son ms continuos.
Tabla 4. Diagnstico del mareo en funcin de la duracin

Duracin Entidad
Segundos - VPPB
- Hipotensin ortosttica
- Fstula perilinftica
- Arritmia cardiaca
Minutos - ICT
- Hipotensin ortosttica
- Crisis comicial
- Presncope vagal
- Arritmias
Horas - ICT
- Enfermedad de Mnire
- Vrtigo migraoso
Das - Neuronitis vestibular
- Laberintitis
- Vrtigo migraoso
- Vrtigos centrales
- Traumatismos labernticos
- ACVA
- Esclerosis mtiple
Meses - Mareo psicgeno
- Neurinoma del acstico
- Degeneracin cerebelosa
- Tumor cerebeloso
- Ototoxicidad vestibular
VPPB: Vrtigo Paroxstico Posicional Benigno ICT: isquemia cerebral transitoria
ACVA: accidente cerebrovascular agudo.
507
!
" Antecedentes personales y familiares
Traumatismos previos: TCE, barotraumatismos, latigazos cervicales; factores

de riesgo cardiovascular; enfermedades neurolgicas; investigar causas laborales;
lipotimias anteriores; consumo de frmacos o drogas; patologa cervical u otolgica.
La historia debe recoger antecedentes de traumatismos craneoenceflicos y
enfermedades sistmicas. En el primer caso, los vrtigos pueden durar muchos
meses, adems, como consecuencia de ste se puede producir una fstula entre el
odo medio y el interno.
Una historia de infecciones crnicas en el odo debe hacer pensar en un
colesteatoma. Una reciente infeccin vrica puede preceder a una neuronitis vestibular.
Los mismos factores desencadenantes de las migraas pueden desencadenar vrtigo
en los pacientes con vrtigo migraoso.
Las maniobras que aumentan la presin en el odo pueden desencadenar un
vrtigo en casos de fstula perilinftica.
En los enfermos con factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardaca
ante un mareo habr que contemplar siempre la posibilidad de que encierre un
proceso grave. Los pacientes diabticos, adems de los cuadros de hipoglucemia,
pueden presentar ms habitualmente hipotensin ortosttica y desequilibrio
secundarios a su neuropata autonmica.
Tabla 5. Antecedentes del paciente con mareos

- Otosclerosis
- Malformaciones labernticas
Antecedentes Familiares
- Hidrops laberntico
- Jaquecas
- Barotraumatismo
- Contusin laberntica
- Fracturas temporales
- Fstulas labernticas
Antecedentes de traumatismos
- Timpnico
- Acstico
- Iatrgeno
- Postquirrgico
- VIH
- Sfilis
Antecedentes infecciosos - Meningitis
- Otitis medias de repeticin
- Enfermedad virsica o bacteriana reciente
- Insuficiencia vrtebrobasilar
- Discrasias
- Inctus laberntico
- Trombosis
Antecedentes de patologa vascular
- Obstruccin auditiva interna
- HTA
- Arteriosclerosis
- Aneurismas
Antecedentes de patologa - Arritmias, cardiopatas estructurales
508
!
presincopal-sincopal - Reacciones vasovagales ante estrs

- Lipotimias, sncopes relacionados con ortoestatismo
- Neurolgicas: Enfermedad de Parkinson, Esclerosis
Antecedentes de enfermedades Mltiple, Enfermedades neurodegenerativas.
- Patologa cerebrovascular
generales
- Anemia
- Insuficiencia suprarrenal
Antecedentes de patologa del odo - Colesteatoma
medio - Otitis media crnica
Antecedentes de patologa - Agorafobia

- Sndrome ansioso-depresivo
psiquitrica
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Patologa cervical: insuficiencia vrtebrobasilar,
contractura paravertebral, Sndrome de Barr-Lieou.
Otros antecedentes - Patologa laboral
- Consumo de frmacos
- Consumo de sustancias estupefacientes
Los mareos que ocurren en relacin con sensaciones desagradables, calor,

tras la comida, miccin, tos, suelen ser debidos a presncopes vagales o situacionales.
Cuando ocurren durante el ejercicio ser necesario descartar estenosis artica
y otras cardiopatas obstructivas, arritmias por esfuerzo, taponamiento cardaco y robo
de la subclavia, aunque puede deberse a un presncope vagal en personas jvenes
sin cardiopata aparente. Por el contrario, cuando la sintomatologa disminuye con el
ejercicio, sugiere la existencia de componente psicolgico.
Una historia de ansiedad o trastornos de pnico puede relacionarse con

cuadros de mareo por hiperventilacin.
Una historia de alcoholismo o de uso de drogas ilegales tambin debe ser
recogida, as como conductas de riesgo para contraer enfermedades de transmisin
sexual VIH.
Otro aspecto importante que se debe tener en cuenta es la edad del paciente.
As como las vestibulopatas perifricas se pueden dar a cualquier edad, los mareos
por arritmias, trastornos sensoriales mltiples, los accidentes cerebrovasculares, el
parkinsonismo y otras enfermedades neurodegenerativas son ms frecuentes en la
poblacin anciana. Por el contrario, la esclerosis mltiple, el vrtigo migraoso, los
presncopes vagales, la miocardiopata hipertrfica, los ataques de pnico y la
hiperventilacin son ms frecuentes en los jvenes. En un paciente de edad avanzada
con presncopes breves hay que pensar siempre en una arritmia cardaca, y en caso
de inestabilidad en la marcha con pruebas de neuroimagen negativas, en un dficit
multisensorial.
Polimedicacin: muchos frmacos son capaces de provocar mareos por
diferentes mecanismos.
509
!
Tabla 6. Medicamentos asociados a la produccin de mareos

Grupo Mecanismo
- Bloqueantes 1 - Hipotensin ortosttica
adrenrgicos - Bradicardia e hipotensin
- Bloqueantes adrenrgicos - Hipotensin, vasodilatacin
- Bloqueantes de los canales - Depleccin de volumen,
de calcio ototoxicidad
- Diurticos - Hipotensin, vasodilatacin
- Vasodilatadores - Ototoxicidad
- Aminoglicsidos - Hipotensin ortosttica
- Antidepresivos - Hipotensin ortosttica
- Antimicticos - Hipotensin ortosttica
- Antiepilpticos - Hipotensin ortosttica
- Antiparkinsonianos - Depresin del SNC
- Narcticos - Hipoglucemia
- Antidiabticos orales e - Arritmia
insulina - Ototoxicidad
- Antiarrtmicos - Depresin del SNC
- cido acetilsaliclico - Depresin del SNC
- Hipnticos
- Relajantes musculares
SNC: Sistema Nervioso Central
Hoy por hoy la polimedicacin es una de las causas ms frecuente de ingresos

hospitalarios. El 19,4% de los ingresos fueron consecuencia directa de RNM, siendo
evitables el 65%. El grupo de terapia antineoplsica e inmunosupresores caus el 38%
de los RNM. El 20,4% de los ingresos requirieron traslado a la UCI o provocaron dao
permanente. Se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre los RNM
y los pacientes en tratamiento con terapia hormonal, frmacos de alto riesgo o
ingresados en el servicio de endocrinologa.
" Sntomas acompaantes
Gran cantidad de sntomas pueden asociarse al mareo, algunos incluso hacen

que ste pase a un segundo plano.
La prdida de la audicin y los acfenos se suelen encontrar en los vrtigos
perifricos. Las nuseas y vmitos no son hallazgos especficos de los vrtigos, ya
que se pueden encontrar en otros procesos, como los cuadros vagales; ahora bien,
cuando son de comienzo abrupto y muy intensos son sugestivos de vrtigo laberntico.
La prdida de la visin o la diplopa son sugestivos de vrtigos centrales; sin embargo,
los episodios de visin borrosa son descritos ms a menudo por pacientes con
presncopes e incluso con mareos psicgenos.
El dficit local motor o sensitivo es tpico de las lesiones del sistema nervioso
central (SNC); sin embargo, los episodios de debilidad difusa no suelen tener este
origen. Cualquier otro sntoma neurolgico, como disartria, disfagia, trastornos de los
campos visuales, parestesias, deben hacer pensar en la presencia de un vrtigo 510
!
central por enfermedad cerebrovascular, neoplsica o esclerosis mltiple.

Una alteracin del estado mental en el contexto de un cuadro vertiginoso indica
un cuadro grave y urgente. Esta misma alteracin en un mareo no vertiginoso puede
ser atribuida a toxicidad por drogas, arritmias, alteraciones metablicas, anemia grave
o alguna alteracin que curse con hipotensin grave. La cefalea asociada a vrtigo,
salvo en el caso de etiologa migraosa, siempre puede representar afectacin del
SNC y suponer una situacin grave como una hemorragia intracraneal. Las
palpitaciones o la disnea sugieren enfermedad cardaca o hiperventilacin.
Tabla 7. Sntomas acompaantes en el paciente con mareos
Localizacin Manifestacin
Vestibulares: vrtigo rotatorio
Otolgicos Cocleares: hipoacusia, acfenos, algiacusia
Otolgicos: secreciones, otalgia
Cefalea, afectacin de pares craneales,
Neurolgicos disartria, disfagia, alteracin del nivel de
conciencia, alteraciones de la marcha,
debilidad, alteraciones de la sensibilidad.
Fotopsias, escotomas, hemianopsias,
Visuales diplopas, estrabismo, alteracin de la
refraccin.
Vagales Nauseas, vmitos, hipotensin, diaforesis,
diarrea.
Niveles superiores Convulsiones, estupor.
Psquicos Miedo, terror, angustia, hiperventilacin.
Cardiolgicos Dolor torcico anginoso/o no anginoso,
palpitaciones, disnea, ortopnea.
Sntomas generales Fiebre, deshidratacin, cervicalgias.
Disminucin del nivel de conciencia en el paciente con mareo

Toda prdida de conciencia debe de valorarse bajos estos parmetros: postura
del cuerpo; factores desencadenantes; prdromos; rapidez de instauracin;
manifestaciones durante el sncope; recuperacin posterior. Tambin preguntar si
alguien presenci la situacin y cmo sucedi. Con todo ello, si un sncope ocurre en
posicin de decbito sin factor desencadenante, excluye una etiologa vasovagal. Los
sncopes de aparicin brusca y de caractersticas muy recortadas en un paciente
cardipata o con ECG patolgico deben sugerir una arritmia.
Cabr diferenciar entre sncope y epilepsia. Ambas entidades comparten
muchas de las caractersticas que definen los episodios sincopales, ya que en la
epilepsia hay prdida de conciencia transitoria de la que el paciente se recupera
espontneamente y sin secuela. Las crisis epilpticas cursan con convulsiones tnico-
clnicas, pero los pacientes con sncope pueden presentar, durante el episodio
sincopal, contracciones musculares que pueden llevar a confundirlo con una crisis
epilptica.
511
!
Tabla 8. Diagnstico diferencial entre sncope y crisis comicial

Sncope Crisis Comicial
Confusin tras el evento Transitoria (segundos) Frecuente (2-20 minutos)
Control de esfnteres Conservado No conservado
Cianosis facial Rara Frecuente
Mordedura de lengua Rara Frecuente
Actividad clnica Frecuente (breve) Muy frecuente, rtmica
Frecuencia +++++ +/-
Exploracin fsica
La exploracin mnima constar de:
" Examen General
" Exploracin ORL bsica con otoscopia
" Exploracin neurolgica bsica: valoracin de la conciencia, pares
craneales, signos menngeos, sensibilidad superficial y propioceptiva,
pruebas de coordinacin (dedo nariz, taln-rodilla, movimientos
alternantes, marcha, disdiacocinesia), examen motor (Barr y
Miganzini).
figura 1
Test de Romberg el sujeto de pie, sin otro apoyo, debe cerrar los ojos.
Una persona sana apenas se balancea; los pacientes con afectacin vestibular caen
hacia el lado afectado tras una latencia de breves segundos; los pacientes con
trastornos de la sensibilidad propioceptiva empeoran nada ms cerrar los ojos, y los
enfermos con afectacin cerebelosa tendrn dificultad para mantener el equilibrio
incluso con los ojos abiertos y necesitarn separar los pies para aumentar la base de
sustentacin.
Figura 1. test de Romberg
512
!
Reflejo vestbulo-ocular (provocacin del nistagmo)

Slo exploraremos el nistagmo espontaneo que es una alteracin de la esttica
ocular. Se caracteriza por movimientos rtmicos, repetitivos y conjugados de los ojos,
los cuales son involuntarios y normalmente bilaterales, estos dificultan la capacidad de
fijacin, se caracteriza por un movimiento de desviacin lento, le sigue un movimiento
rpido corrector de vuelta a la fvea. Nos indica una lesin a nivel vestibular que
puede ser irritativa o paraltica, dependiendo as de la direccin del componente
rpido, se define por el componente rpido, otras caractersticas que definen al
nistagmo son la latencia y la fatigabilidad y el acompaarse de sntomas vegetativos y
por supuesto la direccin vertical, horizontal y rotatoria. El escenario ms frecuente es
que el componente rpido vaya hacia el lado sano, denominamos as que el vrtigo es
congruente (componente rpido del nistagmo hacia el lado sano y cada hacia el
enfermo).
Acumetra: Rinne y Weber

Test de Rinne: El primer paso es colocar el diapasn vibrando en la mastoides
del lado afecto y le decimos que nos avise cuando deje de orlo. Posteriormente
colocamos el diapasn vibrando a 2.5 cm a la altura del mismo odo.
Interpretacin: normalmente la conduccin rea del sonido es mejor que la
sea y se percibe de manera ms intensa. En la hipoacusia de transmisin se oye
peor con el diapasn junto al odo, se dice entonces que la prueba es anormal,
patolgica o negativa. Cuando la hipoacusia es de causa neurosensorial ambas estn
disminuidas, pero es ms manifiesta la afectacin de la conduccin sea sobre la
area y se dice que el test de Rinne es normal o positivo
Test de Weber: se coloca el diapasn vibrando, preferentemente uno de 256 o

512 Hz, en cualquier punto la lnea media del crneo.
Interpretacin: al igual que el test de Rinne lo empleamos cuando el vrtigo se
asocia a hipoacusia. Cuando la audicin es normal el paciente oir igual en ambos
odos. Cuando existe hipoacusia de percepcin (neurosensorial) el sonido se localiza
en el odo sano. Cuando existe sordera de transmisin (conduccin) el sonido se
lateraliza al odo afecto.
513
!
Tabla 9. Acumetra: Rinne y Weber
RINNE NORMALIDAD: Rinne +: area>osea No hipoacusia: VPPB, vrtigo recurrente benigno

HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL: Rinne + Neuronitis del vestibular, Meniere en las primeras
patolgico. Area>osea globalmente oye fases
menos. Hipoacusia unilateral transmisin: Laberintitits,
HIPOACUSIA TRANSMISION : Rinne - :!area OM serosa Percepcin: Meniere, Neurinoma del
< osea acstico Laberintitis con afectacin del OI Fstula
perilinftica, Colesteatoma, Infarto protuberancial
! lateral, Infarto laberintico
WEBER NORMAL: Igual intensidad en los dos odos Hipoacusia bilateral Transmisin: otosclerosis
HIPOACUSIA DE TRANSMISIN: +++ odo Percepcin : auto inmunes, presbivertigo,
sordo ototxicos
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL: +++ odo !
sano ( por el que oye mas)
Dix-Hallpike (maniobra de provocacin del vrtigo)

Se trata de una maniobra de provocacin del vrtigo postural perifrico benigno
que debe emplearse en atencin primaria.
Figura 2. Maniobra de Dix-Hallpike
el diapasn vibrando a 2,5 cm a la

altura del mismo odo. Normalmente
la conduccin rea del sonido es
mejor que la sea y se percibe de
manera ms intensa. En la hipoacusia
de transmisin se oye peor con el
diapasn junto al odo, se dice en-
tonces que la prueba es anormal, pa-
tolgica o negativa. Cuando la hipo-
acusia es de causa neurosensorial
ambas estn disminuidas, pero es
ms manifiesta la afectacin de la
conduccin sea sobre la area y se
dice que el test de Rinne es normal o
positivo.
Una audiometra estar indica-
da cuando se sospecha prdida de
audicin, enfermedad de Menire o
neurinoma del acstico. Adems es
Con el paciente sentado, el cuello extendido y girado alrededor de 45 gra-
dos hacia el lado del odo que se va a explorar, se coloca al paciente rpi- til para diferenciar ambos procesos
damente en posicin de supino con la cabeza colgada sobre el eje de la ya que presentan un patrn diferen-
camilla. Se mantiene al paciente en esta posicin unos 30 segundos o te: en el primer caso existe recluta-
hasta que se produzca el nistagmo. El paciente es vuelto a colocar sentado miento positivo y en el segundo ne-
en la posicin inicial otros 30 segundos y se observa si se produce nistag- gativo.
mo. La maniobra se repite con la cabeza girada al otro lado. El nistagmo La electronistagmografa que
suele aparecer con una latencia de pocos segundos, entre 5 y 15, y suele registra por medio de electrodos los
durar menos de treinta. Si repetimos la maniobra del lado positivo la in- movimientos de los ojos durante di-
tensidad y la duracin del nistagmo tiende a disminuir. ferentes maniobras como la mirada
Figura 2. Maniobra Dix-Hallpike para el odo izquierdo. lateral, cambios de posicin y test
calricos, tiene una sensibilidad y es-
pecificidad aceptables para la enfer-
la mnima duda sobre el origen cen- 512 Hz, en cualquier punto la lnea medad vestibular, pudiendo identifi-
Prueba detral Unterberger: con los
del vrtigo el examen neurolgi-
co habr que ampliarlo al resto de
ojos cerrados, se le hace marcar el paso
media del crneo. Cuando la audi-
cin es normal el paciente notar
car deficiencias unilaterales o bilate-
rales, pero no permite discriminar
pares craneales, sistema motor, sensi- igual en ambos odos. Cuando existe con seguridad entre vrtigo central y
sobre la misma superficie alrededor de hipoacusia

bilidad, coordinacin y marcha,
mediode minuto. Cuando el paciente se adelanta
percepcin (neurosen- perifrico. Aunque se suele utilizar
SINTOMATOLOGA NEUROLGICA DCCXIX
Un examen otoscpico es obli- sorial) el sonido se localiza en el odo en caso de sospecha de vrtigo ves-
gatorio para descartar lesiones como s a n o . C u a n d o e x i s t e s o rd e r a d e tibular, sus indicaciones no estn cla-
ms de 50 cm o gira ms de 30 se considera
tapones de cerumen o colesteatoma.
Los test de Rinne y Weber: de-
la prueba positiva. Esta prueba es una
transmisin (conduccin) el sonido se
lateraliza al odo afecto.
ramente definidas.
El test de la silla giratoria que
bemos incluirlos dentro de la explo- El test de Rinne nos puede con- evala el reflejo vestbulo-ocular y la
variante de la marcha en
poacusia. estrella,
Nos servir a para averi-quefirmar
racin cuando el paciente refiera hi-
selaexplora
Compara haciendo
presencia de sordera de
conduccin. la sensacin andar al enfermo con los posturografa que evala la integri-
dad del tracto vestibuloespinal, tiene
guar si esta es por defecto en la auditiva percibida por va sea con la unas indicaciones muy limitadas.
ojos cerrados hacia delante

contrario y hacia atrs.
transmisin del sonido o si por el
es neurosensorial.
percibida por va area. El primer
paso es colocar el diapasn vibrando
Los potenciales evocados se
pueden utilizar en casos de neurino-
Para llevar a cabo el test de en la mastoides del lado afecto y le ma el acstico y esclerosis mltiple,
Sensibilidad propioceptiva: uno de 256 en

Weber se coloca el diapasn vibran-
do, preferentemente de sus dos variantes:colocamos la vibratoria por medio del
decimos que nos avise cuando deje
orlo. Posteriormente
pero actualmente se prefieren las
pruebas de neuroimagen.
diapasn de 128 MHz colocado en alguna eminencia sea de 12-V-06

ambos pies y la
EL MEDICO 31
artrocintica moviendo ligeramente las articulaciones ms distales de las extremidades

inferiores hacia arriba o abajo, para comprobar si el paciente, con los ojos cerrados, es
capaz de conocer la nueva posicin de los dedos. 514
!
" Exploracion oftalmologica bsica: Agudeza visual y Fondo de ojo.
" Exploracion cardiologica basica:
Auscultacin cardiaca, con bsqueda de soplos carotideos.

Tensin arterial en ambos brazos en decbito y en ortoestatismo prolongado
(ms de 10 minutos).
EKG con 12 derivaciones, valoracin de frecuencia y ritmo. Slo permite

descubrir la causa del sncope en el 2-10% de los pacientes; otras veces
aporta datos de sospecha (trastorno de la conduccin intraventricular,
bradiarritmias, signos de preexcitacin, etc.):
- Bloqueo bifascicular: definido como bloqueo de rama derecha o
izquierda ms hemibloqueo anterior o posterior.
- Bloqueo aurculo-ventricular de 2 grado.
- Alteracin de la conduccin interventricular - QRS> 0.12 segundos.
- Bloqueo sino-auricular o bradicardia sintomtica - <60 latidos por
minuto.
- Q-T prolongado.
- Sndrome de preexcitacin.
- Ondas T negativas en precordiales derechas u ondas psilon
sugestivas de displasia arritmognica de ventrculo derecho.
- Sndrome de Brugada.
Prueba del ortoestatismo activo: consiste en medir la frecuencia y la presin en
el momento que el paciente adopta de forma activa la posicin ortosttica desde el
decbito. Se considera que una prueba de ortostatismo activo es diagnstica cuando
hay una cada de la tensin arterial con respecto al valor basal en decbito. 20 mmHg
de la tensin arterial sistlica o 10 mmHg de la tensin arterial diastlica, o si los
valores de la tensin arterial sistlica caen por debajo de 90 mmHg en valores absolu-
tos.
Maniobra de Valsalva durante quince segundos: positivo sensacin
presincopal, puede implicar lesiones cardiacas.
Marcha con giro: giro de 180 grados implica desequilibrio en lesiones de la
sensibilidad propioceptiva.
515
!
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO 20-24
Orientado el diagnstico se proceder a la inclusin en uno de los subgrupos

del mareo, continuar el proceso diagnstico o establecer un criterio de derivacin a
urgencias o de seguimiento por su mdico de atencin primaria u hospitalaria.
Ante un cuadro de mareo y despus de la valoracin inicial habra que
descartar la urgencia mdica y establecer los criterios de derivacin urgentes o
reglados tabla 10, o bien resolver en consulta el proceso que padece el paciente.
!
Sncope con arritmia manifiesta (ritmos sincopales)

Sncope durante el ejercicio
Prdida de conciencia asociada a dolor torcico/Insuficiencia cardiaca
Prdida de conciencia de larga duracin
Mareos que cursan con
Sncope en paciente con historia familiar de muerte sbita
prdida de conciencia
Sncope con traumatismo de alta intensidad
(Derivacin Urgente)
Sncope con dficit neurolgico
Estado post-ictal prolongado
Prdida de conciencia en paciente con estenosis artica conocida
Prdida de conciencia en paciente en lista de espera para implantacin de marcapasos
Jvenes Esclerosis Mltiple
Desequilibrios
Adultos Patologa extrapiramidal
Vrtigo + hipoacusia + acfenos: Neurinoma, Mnire
Vrtigo + hipoacusia + supuracin maloliente: Colesteatoma
Vrtigo rotatorio recidivante
Vrtigo post-trauma acstico
Vrtigos
Parlisis facial perifrica
Sintomatologa central y vrtigo disarmnico
Migraa basilar
Vrtigo perifrico intenso que no mejora en dos semanas: patologa isqumica laberntica
TABLA 10. Criterios de derivacin de mareo
El desequilibrio se derivar a consultas de Neurologa, en persona joven hay

que tener siempre presente la esclerosis mltiple y si son mayores de 50 aos los
sndromes parkinsonianos, detectar las anormalidades visuales y los cuadros
metablicos que puedan dar lugar a afectacin sensitiva perifrica como la diabetes
evolucionada. El uso de frmacos es importante.
El diagnstico de mareo psicgeno se hace por exclusin de todas las causas
orgnicas. Se caracterizan por ser indefinidos, con sntomas vestibulares y cuadros de
agorafobia, ansiedad y depresin, hasta un 42% de los casos que acuden a consultas
especializada de Otorrinolaringologa sera conveniente una valoracin psiquitrica. Es 516
!
caracterstica la restriccin de actividades por lo tanto las tcnicas de afrontamiento

centradas en las emociones (control emocional resultante del enfrentamiento al
problema), as mismo el apoyo social , las tcnicas de autocontrol y las cognitivos-
conductuales son de eleccin, combinadas con tratamiento farmacolgico
(psicofrmacos).
ALGORITMO DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DESEQUILIBRIO
Desequilibrio sin vrtigo
Acorchamiento Disartria y torpeza motora Incontinencia urinaria Hipotona, temblor,

y disestesias en pies y prdida de memoria acinesia
Exploracin Exploracin Exploracin Exploracin

prdida propiocepcin signos culomotores signos frontales, temblor de reposo
Romberg positivo temblor de intencin demencia, trastorno facies en mscara
y arreflexia aqulea disdiadococinesis, disartria de la marcha bradicinesia
y ataxia disartria
Electromiograma RMN craneal RMN craneal RMN craneal

Niveles Vitamina E y B12,
serologa lutica y HbA1c
Ataxia Atrofia Sndrome Sndromes

Sensorial Cerebelosa Aprxico Extrapiramidales
Tabes dorsal, dficit Sndromes congnitos, Hidrocefalia E. Parkinson
de vitamina E o de B12, paraneoplsicos, alcohol, demencia vascular parlisis
ataxia de Friedreich idiopticos lesiones lbulo frontal supranuclear
La actitud ante el paciente que ha padecido un sncope se resume en la figura

5. Si un sncope ocurre en posicin de decbito sin factor desencadenante, excluye
una etiologa vaso-vagal. Los sncopes de aparicin brusca y de caractersticas muy
recortadas en un paciente cardipata o con EKG patolgico sugieren una arritmia.
Una vez estabilizado el paciente y descartada una emergencia mdica,

orientaremos a clasificarlo dentro de los subgrupos y se proceder a la estratificacin
del riesgo definiendo los casos urgentes de los reglados para estudio de su
especialidad.
Ingresarn todos aquellos pacientes que : 517
!
! Padezcan una cardiopata estructural

! Padezcan una arritmias maligna
! Asocien sncope y dficit neurolgico
ALGORITMO DIAGNSTICO DE SNCOPE

PRDIDA BREVE DE CONCIENCIA
Estudio inicial
Historia clnica, exploracin fsica, EKG,!
Presin arterial en decbito y bipedestacin
Causas sincopales Causas no sincopales
Sncope cierto en el Cardiolgico con diagnstico Descartar hipoglucemias u otras

estudio inicial probable en estudio inicial o causas metablicas/txicas.
Sncope no explicado con el Valorar estudio neurolgico
estudio inicial (descartar cuadros epilpticos y
accidente isqumico transitorio)
Sncopes neuromediados: Derivacin a Cardiologa Considerar derivacin a

vasovagal, situacional, hipotensin Neurologa y/o Psiquiatra
Benignos Estudio cardiolgico:

Ecocardiograma, Holter, prueba de esfuerzo,
estudio electrofisiolgico
Si hay recurrencias o
riesgo de cadas: Resultado negativo
tabla basculante/Holter
Derivacin a Cardiologa Considerar derivacin a Psiquiatra
518
!
Tabla 11. Estratifiacin del riesgo

Escala Variables Puntuacin Riesgo
EKG anormal
Disnea
No riesgo: 0 Evento mayor en
San Francisco ICC
Riesgo > 1 la primera semana
Hematocrito <30%
PAS< 90mmHg
Sumar un punto por
EKG anormal
cada tem: Evento arrtmico o
ICC
Martin et al 1 punto: 5% muerte arrtimica
Arritmia ventricular previa
2 puntos: 16% al ao
Edad >45 aos
> 3 puntos: 27%
Sumar un punto por
EKG anormal cada tem:
Ausencia de prdromos 1 punto: 0,5%
Score OESIL Mortalidad al ao
Antecedentes de cardiopata 2 puntos: 14%
Edad >65 aos 3 puntos: 29%
4 puntos: 53%
ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva; PAS: Presin Arterial Sistlica.
Tomada: Escalas de Valoracin de riesgo; Modificada por Moya et al.
el caso de ser conocido el antecedente de sncope por hipotensin ortoesttica

se deben de evitar los lugares que pueden dar una lipotimia, no permanecer mucho
tiempo de pie, llevar medias compresivas y no levantarse rpidamente.
El sncope reflejo, como anormalidad aislada de evolucin benigna, no requiere
tratamiento especfico, sobre todo cuando ha sido nico o se ha producido fuera de
situaciones de riesgo. Muchos pacientes saben reconocer los factores
desencadenantes y los sntomas prodrmicos y aprenden a realizar maniobras que
corrigen, aminoran o abortan los sntomas. Para ellos, la primera indicacin es la
informacin y el entrenamiento para reconocer los prdromos, con lo cual se logra
transmitir seguridad ante la presentacin de los sntomas.
Evitar factores hipotensores no farmacolgicos (fiebre, diarrea, vmitos,
alcohol, ambientes calurosos) y farmacolgicos (mayor frecuencia con diurticos,
alfabloqueantes, hipotensores en general, antidepresivos tricclicos, benzodiacepinas,
antihistamnicos). Evitar ejercicio fsico excesivo (situaciones anaerbicas como
desencadenantes de hipoxia), recomendar el ejercicio moderado (aerbico): diario,
tres veces por semana. Evitar la bipedestacin prolongada: si es inevitable realizar
contracciones musculares repetidas de miembros inferiores y abdomen.
Incrementar la ingesta de lquidos y sales minerales (bebidas isotnicas).
Si aparecen sntomas reconocidos por el paciente que preceden al sncope,
situacin presincopal, tumbarse o sentarse comprimiendo el abdomen y ponerse en
cuclillas, respirar lento y profundo y sin incorporarse hasta que haya cedido el malestar
y hacerlo de forma lenta. Si ya se ha iniciado el sncope, colocar al paciente en
situacin de decbito supino con la cabeza lateralizada y las piernas levantadas en un
ambiente fresco y ventilado hasta su recuperacin.
519
!
No se suelen indicar las medidas farmacolgicas como los anticolinrgicos y

betabloqueantes inhibidores del reflejo aferente en el sncope reflejo.
Sndrome vertiginoso: En la fase aguda trataremos de la sintomatologa

tabla 13
vertiginosa con reposo y sedantes vestibulares no ms de 3-4 das, para no
retrasar los mecanismos de adaptacin del SNC.
Durante la fase subaguda el paciente no tiene un vrtigo pero s sensacin de
inestabilidad y desequilibrio, evitaremos los sedantes vestibulares y buscaremos el
tratamiento mdico o quirrgico del cuadro que lo produce. La fase de rehabilitacin
favorecer la recuperacin del rgano afectado (contraindicada en fases agudas y
vestibulopatas fluctuantes como el Mnire).
!
!
!
Tabla$12.$Frmacos$con$indicacin$en$el$paciente$con$vrtigo$
Frmaco Dosis
Antihistamnicos
- Dimenhidrinato 25-50 mg/6 h
- Meclizina 25-50 mg/6-8 h
- Prometazina 25-50 mg/8-12 h
- Ciclizina 25-50 mg/6-8 h
Benzodiacepinas
- Diazepam 5-10 mg/8-24 h
- Lorazepam 1-2 mg/6-8 h
Anticolinrgicos
- Escopolamina 0,3-0,6 mg/24 h
Neurolpticos
- Tietilperazina (fenotiazina) 6,5 mg/8-12 h
- Sulpiride 50-100 mg/8 g
Calcioantagonistas
- Flunarizina 5 mg/24 h
- Cinarazina 75 mg/12 h
- Betahistina 8 mg/8 h
Antiemticos
- Metoclopramida 5mg/6-8h
La Maniobra de Epley indicada en el tratamiento del VPPB (Nivel de evidencia I-

GR A), permaneciendo asintomticos a las cuatro semanas hasta un 85% de los
pacientes, conviene repetirla en consultas posteriores hasta la mejora del cuadro. La
maniobra de Sermont tambin est indicada, actualmente hay pocos estudios
realizados (Clase II) teniendo un GR C.
520
!
Figura 4. Maniobra de Epley

!
Maniobra de EPLEY
Pasos 1 y 2 son idnticas a la maniobra
de Dix-Hallpike.Cabeza a la derecha
posicin colgante (Paso 2) durante 20 a
30 segundos, en el paso 3 se gira la
cabeza 90 grados hacia el lado no
afectado. Paso 3 durante 20 a 30
segundos antes de encender la cabeza
de otro 90 grados (paso 4) para que la
cabeza est casi en la posicin boca
abajo. Paso 4 durante 20 a 30
segundos, y posicin de sentado.
En la neuronitis vestibular para lograr un control aceptable de los sntomas

deberan usarse los frmacos supresores vestibulares ms potentes, como la
Prometazina o el Sulpiride. En este caso, la va intramuscular es una forma rpida de
acceder a un rango teraputico adecuado. Para cuadros ms leves, pueden utilizarse
frmacos menos sedantes, como la Meclicina, el Dimenhidrinato o el Clonacepam por
va oral, la Prednisona a dosis de 0.5 mg/kg de dosis inicial administrada dentro de los
cinco das del comienzo del cuadro mejora de forma significativa los valores de lesin
vestibular medidos al mes de inicio de los sntomas por lo tanto es til para lograr una
ms rpida recuperacin de la funcin vestibular.
En la enfermedad de Mnire el tratamiento est encaminado inicialmente a

controlar los sntomas (sedantes vestibulares y antiemticos) y disminuir la presin en
el laberinto: dieta hiposdica y diurticos (Acetozolamida 250 mg tres veces al da) a
pesar de que una reciente revisin Cochrane concluye que no existen estudios de
calidad ni a favor ni en contra de su uso. Otra revisin Cochrane llega a las mismas
conclusiones que la anterior respecto a la Betahistina, frmaco que se ha empleado
ampliamente para prevenir los ataques.
En el caso del sndrome vestibular bilateral la nica posibilidad es la
rehabilitacin, centrada en favorecer los mecanismos de sustitucin que permitan
mantener la mirada y la estabilidad postural. En las de etiologa autoinmune valorar
corticoides (60 mg/ da adultos, 1 mg/kg/dia en nios).
En la tabla 13 se resume el abordaje teraputico de las principales causas de

mareos.
521
!
Tabla 13. Abordaje teraputico de las principales entidades que producen mareos
Entidad Claves diagnsticas Tratamiento

Segundos de duracin, provocados por movimientos Maniobra de Epley, maniobra de Semont y
VPPB
ceflicos. Dix-Hallpike. ejercicios de Brandt-Daroff.
Vrtigos intensos con vmitos de varios das de Sedantes vestibulares y antiemticos 3-5 das.
Neuronitis vestibular
duracin. Nistagmo y exploracin neurovestibular.
Dolor, fiebre, hipoacusia unilateral, acfenos. Antibiticos y sedantes vestibulares. Valorar
Laberintitis aguda
ingreso y/o drenaje.
Vrtigos recurrentes de horas de duracin, Sedantes vestibulares en la crisis. Dieta
Enfermedad de Mnire hipoacusia, acfenos, plenitud en odo. Audiometra. hiposdica. Diurticos y betahistina. Ciruga.
Instilaciones intratimpnicas.
Antecedente traumtico, hipoacusia. Provocado por Reposo con elevacin de la cabeza. Ciruga si
Fstula perilinftica
aumento de presin en odo (tos, Valsalva, etc.). no remite.
Hipoacusia unilateral progresiva, acfenos, vrtigos Ciruga
Neurinoma del acstico
lees. Audiometra, TAC y RNM.
Vrtigo prolongado, hipoacusia, dolor en el odo, Antivirales (Aciclovir) y corticoides sistmicos.
Sndrome de Ramsay-Hunt
parlisis facial. Vesculas en el odo.
Vrtigos recurrentes asociados a cefalea migraosa, Triptanes y sedantes vestibulares en crisis.
Vrtigo migraoso
aura, fotofobia, fonofobia. Profilctico: como la migraa.
Antecedente de traumatismo. Mareo poco preciso Ejercicios vestibulares. Antidepresivos.
Vrtigo post-traumtico de semanas o meses de duracin. Cefalea,
irritabilidad, insomnio.
Esclerosis Mltiple Sintomatologa neurolgica. Puncin lumbar y RNM. Corticoides e inmunosupresin
Recurrentes de segundos o minutos, asociados a Frmacos antiepilpticos.
Epilepsia otra sintomatologa neurolgica. EEG y
neuroimagen.
Isquemia e infarto vrtebro- Factores de riesgo cardiovascular. Edad elevada. Control de factores de riesgo y antiagregantes.
basilar Disartria, diplopa, hemiparesia, trastornos de
campos visuales. TAC y RNM.
Infarto cerebeloso Trastorno del equilibrio, nuseas y vmitos. Control de factores de riesgo y antiagregantes.
Nistagmo, coordinacin y Romberg. RNM.
Hemorragia cerebelosa Sintomatologa abrupta: cefalea, vrtigo, vmitos. Control de factores de riesgo.
Nistagmo, coordinacin, Romberg. RNM.
Sntomas y signos de hipertensin endocraneal. Fase aguda: dexametasona. Ciruga,
Tumores cerebrales
Focalidad neurolgica. Cefalea. TAC y RNM. radioterapia, quimioterapia.
Vrtigo postraumtico Antecedente traumtico Sedantes vestibulares, antidepresivos
Robo de la subclavia Discrepancia de presin arterial en ambos brazos, Control de factores de riesgo cardiovascular.
soplo. Desencadenado por movimientos del brazo. Ciruga de revascularizacin.
Doppler, Eco-Duplex, RNM.
Hipotensin ortosttica Desencadenado al levantarse y no con movimientos Incorporarse lentamente, medias de
ceflicos. Toma de presin arterial en decbito y compresin, fludrocortisona.
bipedestacin.
Presncope vagal Existencia de desencadenantes. No en decbito. Evitar desencadenantes. Tumbarse, medias de
Sintomatologa vegetativa: diaforesis, nuseas, compresin, fludrocortisona, bloqueantes,
palidez. paroxetina.
Hipersensibilidad del seno Desencadenantes tpicos, como el afeitado. Masaje Evitar desencadenantes. ISRS, marcapasos.
carotdeo del seno carotdeo.
Edad avanzada. Factores de riesgo. Comienzo Marcapasos en bradiarritmias y antiarrtmicos y
Arritmias abrupto. EKG, Holter, monitor de EKG implantable, desfibrilador automtico implantable en
estudio electrofisiolgico, mesa basculante. taquiarritmias.
Paciente diabtico en tratamiento farmacolgico. Glucosa. Glucagn. Control de la medicacin.
Hipoglucemia Sudoracin, sensacin de hambre, debilidad,
temblor, confusin. Glucemia capilar.
Desencadenante: tos, miccin, deglucin, Evitar desencadenantes.
Presncopes situacionales
defecacin.
Trastornos de la sensibilidad Antecedentes de diabetes o insuficiencia renal. De la enfermedad de base.
somatosensorial y Empeora en la oscuridad. Romberg, marcha y Medidas del entorno.
propioceptiva sensibilidad vibratoria.
Temblor, rigidez, acinesia. Exploracin neurolgica. L-Dopa y otros frmacos de la familia de los
Enfermedad de Parkinson
Respuesta al tratamiento. antiparkinsonianos.
Edad avanzada, inestabilidad que desaparece al Correccin de la vista y audicin, problemas
Dficit neurosensorial mltiple
sentarse o tumbarse. TAC y RNM negativas. ortopdicos y terapia fsica.
Demencia, incontinencia urinaria y ataxia. TAC y Ciruga
Hidrocefalia a presin normal RNM con estudio de dinmica del lquido
cefalorraqudeo.
Trastorno ansioso-depresivo Exploracin y pruebas complementarias normales. Ansiolticos y antidepresivos. Psicoterapia.
Sntomas ansioso-depresivos.
Hiperventilacin Parestesias periorales, espamos carpales. Maniobra Respirar en bolsa cerrada, ansiolticos y
de provocacin de la hiperventilacin positiva. antidepresivos. 522
!
BIBLIOGRAFA
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523
!
!
CAPTULO 36#
O)
CEFALEA
CONCEPCIN CORONEL TORO
525
!
Captulo!36.!Cefalea!
12
DEFINICIN
&
Entendemos por cefalea el dolor localizado por encima de la lnea que une el
borde externo del ojo con el centro del conducto auditivo externo. Por debajo de esa
lnea hablamos de dolor facial. Es un dolor que se transmite por va neuronal por los
haces espinotalmicos, llegando al tlamo y posteriormente al cerebro parietal donde
se percibe dicha sensacin dolorosa.
!
La cefalea est dentro de las primeras diez causas ms frecuentes de consulta
en Atencin Primaria, no slo en las consultas a demanda, sino tambin en las
urgencias, siendo por ello los mdicos de atencin primaria (MAP) los encargados de
valorar, etiquetar y dar solucin al problema.
Es pues fundamental, que podamos manejar esta entidad, sobre todo saber
diferenciar con unas normas bsicas de exploracin si debemos derivar de manera
urgente una cefalea a un servicio de urgencias de un nivel asistencial superior.
!
1,34, Anexo 1
CLASIFICACIN
Podemos encontrar en la bibliografa numerosas clasificaciones de las
cefaleas. La International Headache Society (IHS) establece la principal clasificacin
por la que se rigen todas las guas (Anexo 1).
Dividiremos todas las cefaleas en tres grandes grupos, que nos servirn para
manejarlas de una forma ms sencilla:
! Cefaleas Primarias: Cefaleas que son una enfermedad en s mismas, sin

causa orgnica subyacente. Las principales son la migraa y las cefaleas
tensionales (entre estas dos entidades constituyen el 90% de las cefaleas
primarias).
" Migraas: diferenciamos dos grandes tipos con caractersticas de

presentacin diferentes:
- Migraa sin aura: cefalea que se manifiesta en crisis, con una
duracin que vara entre 4 y 72 horas y cuyas caractersticas
tpicas son la localizacin unilateral, pulstil, de intensidad
moderada-grave, que empeora con la actividad fsica y que se
asocia a nauseas, fotofobia y sonofobia.
526
!
- Migraa con aura: cefalea que se manifiesta con sntomas

neurolgicos sin duda localizados en corteza o tronco cerebral,
que se desarrollan gradualmente durante 5-20 minutos, con una
duracin siempre inferior a 60 minutos. La cefalea, nuseas y
fotofobia se presentan habitualmente tras el aura (sntomas
neurolgicos antes descritos). La cefalea suele durar entre 4 y
72 horas, pero puede no presentarse en absoluto.
" Cefalea Tensional: episodios de cefaleas que duran entre minutos y

horas, de localizacin bilateral, de carcter opresivo, intensidad leve-
moderada, que no empeora con la actividad fsica, no presenta nuseas
ni vmitos pero puede haber fotofobia y sonofobia. Puede aparecer
contractura de la musculatura pericraneal y cervical, aunque su
diagnstico es bsicamente clnico. Podemos encontrar sntomas
inespecficos compatibles con ansiedad y depresin.
! Cefaleas Secundarias: la cefalea es un sntoma, nico o aadido a otros, de

una enfermedad orgnica subyacente que debemos diagnosticar. Las ms
frecuentes de las secundarias son las cefaleas txicas (que junto con las
migraas y cefaleas tensionales constituyen el 96% de todas las cefaleas).
! Existe un tercer grupo, que abarca las neuralgias craneales, el dolor facial
central y primario y otras cefaleas.
56, Tabla 1, Tabla 2, Tabla 3

ENFOQUE DIAGNSTICO
La primera aproximacin ante una cefalea aguda va dirigida a diferenciar si se
trata de una cefalea primaria o secundaria y si es o no urgente desde el punto de vista
de riesgo vital. Posteriormente, en consulta no urgente, intentar alcanzar un
diagnstico especfico segn la clasificacin de la IHS.
Las claves para alcanzar el diagnstico se encuentran en la entrevista clnica y
la exploracin fsica.
! Anamnesis
La anamnesis en una cefalea deber recoger las preguntas bsicas que
aparecen en la tabla 1.!
!
527
!
Tabla 1. Anamnesis en un paciente con cefalea
!
1 Edad de inicio (casos recurrentes-crnicos)
!
2 Modo de presentacin (agudo-explosivo, subagudo, crnico)
! 3 Cualidad del dolor (pulstil, sordo, opresivo, lancinante)
! 4 Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante)
! 5 Localizacin del dolor (periocular, hemicraneal, occipucio)
6 Duracin y frecuencia de los episodios (minutos, horas, das)

!
7 Factores precipitantes o agravantes (estrs, hormonales)
!
8 Sntomas asociados (nauseas, foto-fonofobia, crisis, fiebre)
! 9 Experiencias teraputicas previas (positivas y negativas)
! 10 Automedicacin (frmacos y dosis)
11 Estudios diagnsticos previos (neuroimagen)

!
12 Situacin anmica del paciente
!
!
!
! Exploracin fsica
La anamnesis deber ir siempre acompaada de una exploracin breve y
sencilla, pero reglada, que incluya la toma de constantes, exploracin somtica
general y neurolgica bsica. Esta exploracin se inicia desde el momento en que el
paciente entra en la consulta del mdico (exploracin de la marcha) y se contina
durante la realizacin de la historia clnica. As, la exploracin de la mayora de los
pares craneales, el grado de consciencia, la forma de expresin y la movilidad general
pueden quedar constatadas durante la entrevista clnica. nicamente deber valorarse
de forma especfica el fondo de ojo (edema de papila), los signos menngeos, las
arterias temporales, las estructuras del macizo crneo-facial causantes del dolor
(senos paranasales, ojos, odos, articulaciones tmporomandibulares (ATM)) y la
simetra de vas largas mediante la exploracin de la movilidad, sensibilidad y reflejos
osteotendinosos. Acompaamos esta exploracin con la tabla II.
!
!
!
!
!
!
528
!
!
!
Tabla 2. Exploraciones bsicas en un paciente con cefalea
- Presin arterial
Constantes vitales - Frecuencia Cardiaca

- Temperatura
- Slo cuando la historia clnica del paciente lo aconseje

Exploracin somtica general
Exploracin de estructuras del - Valoracin de arterias temporales (fundamental en >50 aos)

macizo craneofacial y arterias - Exploracin ORL: odos, faringe y boca incluidas piezas dentales
temporales
- Nivel de conciencia (alerta, obnubilado, comatoso)
- Funciones intelectuales superiores
- Campimetra por confrontacin
- Motilidad ocular
- Fondo de ojo
Exploracin neurolgica bsica - Signos menngeos
- Pares craneales (III-IV, VI)
- Vas largas (motoras y sensitivas)
- Coordinacin, cerebelo y marcha
- Asimetras entre los dos hemicuerpos (fuerzas, ROTs, etc.)
*ORL: otorrinolaringologa, ROT: reflejo osteotendinoso
SIGNOS DE ALARMA
Cuando se cumplimentan la anamnesis y la exploracin, se deber tener
presente una serie de sntomas y signos de alarma cuya presencia, tanto en el
momento del diagnstico como durante el seguimiento, obliga a su derivacin al nivel
de atencin especializada (tabla 3) (Nivel de evidencia III, GR A).
Por el contrario, se consideran signos de tranquilidad una historia de cefalea
previa similar en un paciente consciente y colaborador que presenta un examen fsico
normal. De ah la importancia que tiene para el mdico de Atencin Primaria conocer
los signos de alarma que obligan a derivar al paciente al hospital de manera urgente.
529
!
Tabla 3. Signos de alarma en un paciente con cefalea
- Cefalea de novo en paciente >50 aos (arteritis de la temporal, lesin ocupante

de espacio)
- Cefalea de inicio explosivo o coincidente con ejercicio (hemorragia
subaracnoidea, malformaciones vasculares)
- Cefalea reciente y que aumenta de frecuencia o intensidad
- Cefalea sin respuesta al tratamiento establecido
- Cefalea con sntomas o signos focales
- Cefalea con signos o sntomas de HT intracraneal (vmitos explosivos,
papiledema, visin borrosa, trastornos de la conciencia, HTA, bradicardia)
- Cefalea que despierta al paciente
- Cefalea crnica que cambia en sus caractersticas
- Cefalea intensa de inicio agudo-subagudo
- Aura migraosa atpica (<5 minutos >60 minutos)
- Cefalea unilateral estricta
- Cefalea con antecedente de TCE que no cede
- Cefalea de inicio reciente en paciente de riesgo por cncer o infeccin VIH
*TCE: traumatismo crneoenceflico, HT: hipertensin, HTA: hipertensin arterial, VIH: virus de la
inmunodeficiencia adquirida.
TRATAMIENTO, SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE

79, Anexo II
DERIVACIN
En todos los casos ser necesario establecer un diagnstico y tratamiento al
alta de acuerdo con las normas establecidas por la IHS, la Sociedad Espaola de
Neurologa (SEN) y otras sociedades cientficas; as como planificar una derivacin
urgente, derivacin al especialista en Neurologa de forma reglada o manejo en
Atencin Primaria.
! Cefaleas a tratar en Atencin Primaria

" Paciente con cefalea primaria episdica con aumento de frecuencia
de la crisis y sin signos de alarma.
" Paciente con cefaleas primarias episdicas, con tratamiento
sintomtico no efectivo.
" Paciente con sospecha de sndrome depresivo, cefalea tensional,
algias mltiples, quejas de memoria y/mareos.
" Paciente con cefalea secundaria a procesos tratables:
- Tensin arterial (TA) no controlada
- Glaucoma o procesos refractarios
- Sinusitis
- Disfuncin de articulacin temporomandibular (ATM) 530
!
- SAOS
- Abuso de medicacin
- Txicos (alcohol, frmacos que producen cefalea Anexo II)
En todos estos casos haremos un tratamiento para mejorar el dolor en el
servicio de urgencias y si fuera necesario un seguimiento o ajuste de tratamiento,
derivaramos a su Mdico de Familia.
A continuacin haremos un resumen del tratamiento de las cefaleas primarias
que con mayor frecuencia vamos a encontrarnos en Atencin Primaria. En la tabla IV
encontraremos los frmacos y las dosis que debemos usar.
Tabla 4. Frmacos y dosis para el tratamiento agudo de la migraa!

Grupo Frmaco Dosis inicial Dosis mxima Contraindicaciones
- Alergia
Paracetamol 1000 mg oral 4 g/da
- Enfermedades hepticas
- Alergia
- Ulcera gstrica
cido 500-1000 mg - Gastritis
ANALGSICOS 4 g/da
acetilsaliclico oral - Renal o heptica
- Hemofilia
- Anticoagulantes orales
575-1000 mg - Agranulocitosis
Metamizol 6 g/da
oral/parenteral - Hipotensin
500-1000 mg - Hipersensibilidad o
Naproxeno 1000 mg/da
oral alergia
550-1100 mg - Ulcera gastroduodenal
Naproxeno sdico 1100 mg/da
oral - Gastritis
660-1200 mg - Renal o heptica
Ibuprofeno 2400 mg/da - Colitis ulcerosa
oral
AINEs 50-100mg oral, - Algunos pueden
Diclofenaco sdico 150mg/da interaccionar con
parenteral
75 mg/da oral anticoagulantes
25-50 mg oral 90 mg/da - Precaucin en asma,
Dexketoprofeno 30-60 mg parenteral (60 rinitis, urticaria, plipos
parenteral mg en nasales y angioedema
ancianos)
50-100 mg oral 300 mg/da oral - Alergia
20 mg nasal 40 mg/da nasal - No administrar en las
Sumatriptn
6 mg 12 mg/da 24h siguientes a la toma
subcutneo subcutneo de ergotamina.
Almotriptn 12,5 mg oral 25 mg/da - HTA leve no controlada
Naratriptn 2,5-5 mg oral 5 mg/da - HTA moderada o grave
Rizatriptn 10 mg oral 20 mg/da - IAM o cardiopata
2,5-5 mg isqumica, enfermedad
TRIPTANES Zolmitriptn 10 mg/da vascular perifrica
oral/nasal
- Precaucin en mujeres
postmenopusica,
varones mayores de 40
aos o con FRCV
Eletriptn 20-40 mg oral 80 mg/da - Embarazo y lactancia.
Precaucin en mujeres
en edad frtil
- I. heptica o renal graves
30 mg/da - No usar en embarazo
Metoclopramida 1 0mg oral IM (dosis - Alergia
recomendada) - Disquinesias tardas o
ANTIEMTICOS
30!mg/da! parkinsonismo
Domperidona! 10630!mg!oral! (dosis!
recomendada)!
*IAM: infarto agudo de miocardio, FRCV: factores de riesgo cardiovasculares.
531
!
! Crisis migraosas: Antes de una crisis migraosa, y una vez que el paciente
sabe reconocerlas, debe comenzar el tratamiento cuanto antes.
Establecemos tres grupos de frmacos para el tratamiento de una crisis
aguda de migraa. Por consenso, debemos valorar la gravedad del episodio
(leve, moderado o grave) y tratar siguiendo un esquema de tratamiento
estratificado.
I. Analgsicos, AINEs: son el tratamiento de eleccin para migraas

leves-moderadas. Los analgsicos (paracetamol-AAS) es el grupo que
menos eficacia ha demostrado en la migraa. No son recomendables el
uso de frmacos con mezcla de varios analgsicos o asociacin a
opiceos (codena) o cafena, ya que tienen poca capacidad
teraputica, son adictivos y con gran capacidad para producir cefaleas
de rebote o por abuso.
Los ergticos, antes muy utilizados para las migraas, estn en desuso
por el mismo motivo que las combinaciones de analgsicos. Solo se
mantendr el tratamiento en caso de pacientes que lleven mucho
tiempo utilizndolos y les sea efectivo.
El metamizol, frmaco muy extendido en Espaa, tiene un efecto
secundario raro pero muy grave, la agranulocitosis. Se han publicado
varios ensayos con un nmero limitado de pacientes que han
demostrado su eficacia.
II. Triptanes: Tratamiento especfico para las migraas. Constituye el

grupo que mayor utilidad teraputica aporta en el momento actual.
Indicados en crisis migraosas moderadas-graves o aquellas en las que
el tratamiento con AINEs haya fracasado.
III. Frmacos coadyuvantes. Son aquellos que se usan para cualquier

otro sntoma que puede aparecer en una crisis de migraa, como la
metoclopramida para las nuseas.
! Cefalea tensional: El tratamiento de eleccin en la cefalea tensional son los

AINEs, a las mismas dosis que en la migraa. Debemos vigilar el abuso, ya
que frecuentemente, su uso inadecuado va a facilitar el desarrollo de una
cefalea crnica diaria, con su consiguiente dificultad de tratamiento.
532
!
! Cefalea en racimos (Cluster Headache)

" Inhalacin de Oxigeno al 100% (7 l/min durante 15 min).
" Sumatriptn subcutneo.
" No existen ensayos clnicos, pero dos estudios han demostrado la
eficacia de corticoides a dosis altas (100 mg prednisolona o
equivalente) tanto para acabar con la crisis como para tratamiento a
corto-medio plazo.
! !
533
!
ANEXO I: CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LAS CEFALEAS

!
1. Migraa
1.1. Migraa sin aura
1.2. Migraa con aura
1.3. Sndromes peridicos en la infancia que frecuentemente son precursores de migraa
1.4. Migraa retiniana
1.5. Complicaciones de la migraa
1.6. Migraa probable
2. Cefalea de tipo tensin (CT)
2.1. CT episdica infrecuente
2.2. CT episdica frecuente
2.3. CT crnica
2.4. CT probable
3. Cefalea en racimos y otras cefaleas trigeminoautonmicas
3.1. Cefalea en racimos
3.2. Hemicrnea paroxstica
3.3. SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and tearing)
3.4. Cefalalgia trigeminoautonmica probable
4. Otras cefaleas primarias
4.1. Cefalea punzante primaria
4.2. Cefalea tusgena primaria
4.3. Cefalea por ejercicio primaria
4.4. Cefalea asociada a la actividad sexual primaria
4.5. Cefalea hpnica
4.6. Cefalea en estallido (thunderclap)primaria
4.7. Hemicrnea continua
4.8. Cefalea diaria persistente desde el inicio
5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos
5.1. Cefalea postraumtica aguda
5.2. Cefalea postraumtica crnica
5.3. Cefalea aguda atribuida a latigazo
5.4. Cefalea crnica atribuida a latigazo
5.5. Cefalea atribuida a hematoma intracraneal traumtico
5.6. Cefalea atribuida a otro traumatismo craneal, cervical o a ambos
5.7. Cefalea postcraniotoma
6. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical
6.1. Cefalea atribuida a ictus isqumico o a accidente isqumico transitorio
6.2. Cefalea atribuida a hemorragia intracraneal no traumtica
6.3. Cefalea atribuida a malformacin vascular no rota
6.4. Cefalea atribuida a arteritis
6.5. Dolor arterial carotideo o vertebral
6.6. Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral
6.7. Cefalea atribuida a otro trastorno vascular intracraneal
7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular
7.1. Cefalea atribuida a aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo
7.2. Cefalea atribuida a disminucin de la presin del lquido cefalorraqudeo
7.3. Cefalea atribuida a enfermedad inflamatoria no infecciosa
7.4. Cefalea atribuida a neoplasia intracraneal 534
!
7.5. Cefalea atribuida a inyeccin intratecal

7.6. Cefalea atribuida a crisis epilptica
7.7. Cefalea atribuida a malformacin de Chiari tipo I
7.8. Sndrome de cefalea transitoria y dficit neurolgicos con linfocitosis del lquido cefalorraqudeo (HaNDL)
7.9. Cefalea atribuida a otro trastorno intracraneal no vascular
8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresin
8.1. Cefalea inducida por el uso o exposicin aguda a una sustancia
8.2. Cefalea por abuso de medicacin
8.3. Cefalea como acontecimiento adverso atribuida a medicacin crnica
8.4. Cefalea atribuida a la supresin de sustancias
9. Cefalea atribuida a infeccin
9.1. Cefalea atribuida a infeccin intracraneal
9.2. Cefalea atribuida a infeccin sistmica
9.3. Cefalea atribuida a VIH/sida
9.4. Cefalea postinfecciosa crnica
10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis
10.1. Cefalea atribuida por hipoxia, hipercapnia o ambas
10.2. Cefalea por dilisis
10.3. Cefalea atribuida a hipertensin arterial
10.4. Cefalea atribuida a hipotiroidismo
10.5. Cefalea atribuida a ayuno
10.6. Cefalalgia cardiaca
10.7. Cefalea atribuida a otro trastorno de la homeostasis
11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u otras
estructuras faciales o craneales.
11.1. Cefalea atribuida a trastorno del hueso craneal
11.2. Cefalea atribuida a trastorno del cuello
11.3. Cefalea atribuida a trastorno ocular
11.4. Cefalea tribuida a trastorno de los odos
11.5. Cefalea atribuida a rinosinusitis
11.6. Cefalea atribuida a trastorno de los dientes, mandbula o estructuras relacionadas
11.7. Cefalea o dolor facial atribuidos a trastorno de la articulacin tmporomandibular
11.8. Cefalea atribuida a otros trastornos del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u otras
estructuras faciales o craneales
12. Cefalea atribuida a trastorno psiquitrico
12.1. Cefalea atribuida a trastorno por somatizacin
12.2. Cefalea atribuida a trastorno psictico
13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial
13.1. Neuralgia del trigmino
13.2. Neuralgia del glosofarngeo
13.3. Neuralgia del nervio intermedio
13.4. Neuralgia larngea superior
13.5. Neuralgia nasociliar
13.6. Neuralgia supraorbitaria
13.7. Otras neuralgias de ramas terminales
13.8. Neuralgia occipital
13.9. Sndrome cuello-lengua
13.10. Cefalea por compresin externa
13.11. Cefalea por estmulos fros
13.12. Dolor constante causado por compresin, irritacin o distorsin de nervios craneales o races
cervicales superiores por lesiones estructurales 535
!
13.13. Neuritis ptica

13.14. Neuropata ocular diabtica
13.15. Cefalea o dolor facial atribuido a Herpes Zoster
13.16. Sndrome de Tolosa Hunt
13.17. Migraa oftalmopljica
13.18. Causas centrales de dolor facial
13.19. Otra neuralgia craneal u otro dolor facial mediado centralmente
14. Otros tipos de cefalea
14.1. Cefalea no clasificada en otra parte
14.2. Cefalea no especificada
! !
536
!
ANEXO II. FARMACOS Y TOXICOS QUE PRODUCEN CEFALEA
Alcohol Morfina y derivados
Antihistamnicos Monxido de carbono
Acido nalidixico Nifedipino
Antagonistas del calcio Nimodipino
AINEs Nitratos
Atenolol Paroxetina
Barbitricos Pentoxifilina
Cafena Progestagenos
Captopril Quinolonas
Carbimazol Ranitidina
Cimetidina Rifampicina
Codena Sildenafilo
Cocana y cannabis Teofilina
Clofibrato Triptanes
Dihidroergotamina
Dipiridamol
Estrgenos
Ergotamina
Glutamato
Hidralazina
Isoniacida
Litio
Metoprolol
! !
537
!
ANEXO III: Migraa y Mujer, Medicacin durante Embarazo y Lactancia
Riesgo fetal (FDA)*

Frmaco
Todo el embarazo Ultimo trimestre Lactancia
Analgsicos:
Aspirina D
C Precaucin
Paracetamol B
B Compatible
AINEs:
Ibuprofeno Compatible
B D
Naproxeno Compatible
B D
Indometacina Compatible
B D
Rofecoxib Contraindicada
C D
Narcticos
Codena
C D Compatible
Meperidina
B D Compatible
Ergticos X - Contraindicada
Triptanes C - Precaucin
Antiemticos:
Metoclopramida B B Compatible
*NOTA: categoras de la FDA (Food and Drugs Administration). Leyenda: A: estudios controlados en humanos no han
demostrado riesgo; B: no existe evidencia de riesgo en humanos, pero no existen estudios controlados; C: riesgo en
humanos no descartables; D: existen evidencias de riesgo en seres humanos mediante estudios en humanos o
animales; X: contraindicado.
538
!
ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE

CEFALEA AGUDA
!
Cefalea&aguda&
-Sospecha Anamnesis + exploracion

cefalea fisica
secundaria Si no
Signos de
* Derivacin Alarma
de manera -Cefalea primaria
urgente a otro
nivel -Cefalea secundaria
benigna
*Seguimiento en
atencin primaria
Cefalea secundaria
Cefalea benigna
primaria - Identificar etiologa
-derivar si es preciso
15 das/1 mes 1/3 meses de >3 meses de

de evolucin evolucin evolucin
Cefalea Abuso de
crnica de medicamentos
inicio reciente
Si No
Cefalea
primaria Cefalea
episdica crnica por
abuso de
medicamento
Cefalea
Unilateral Bilateral crnica
-
Empeor Migraa
a con la crnica
Sintomas trigeminoautonmicos activida
d fsica - Cefalea
Tensiona
l crnica
Si No
Si No
<5 crisis
-15/180 -Los dolores de cabeza duran ms de 4
minutos horas y son muy intensos y frecuentes
-Se asocian otros sntomas como
nauseas, sono y fotofobia
>5 -La cefalea limita las actividades fsicas e
crisis intelectuales
-2/45
minuto MIGRAA
s
Aura
migraosa
Si No Cefalea
tensional
Cefalea
en Hemicrnea Migraa Migraa
racimos paroxstica con aura
CLUSTER sin aura
!
!
! ! 539
!
BIBLIOGRAFA !
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540
!
! !
CAPTULO 37#
O)
CRISIS COMICIAL
MARA JOS ROSENDE DOMINGUEZ
541
Captulo 37. Crisis comicial
1
DEFINICIN
Una crisis convulsiva es la manifestacin producida por una descarga anormal

y excesiva de un grupo neuronal del sistema nervioso central.
La clnica puede ser motora, sensitiva, o psquica, por ello es mejor

denominarlas como crisis comiciales y dejar el termino convulsivo cuando presente
manifestaciones motoras. La crisis comicial puede cursar con o sin prdida de
conciencia.
No toda crisis comicial es epilepsia, pues sta es una enfermedad crnica que
se manifiesta por varias crisis comiciales en un periodo de tiempo.
Se denomina estatus epilptico a una crisis que dura ms de 30 minutos o a

varias crisis seguidas sin recuperacin del estado de conciencia entre ellas.
23
CLASIFICACIN
Tabla 1. Clasificacin de la Comisin Internacional de la Liga Internacional contra la Epilepsia
- Simple: sin prdida de conciencia. Sntomas motores, sensitivos, psquicos por

actividad de una parte del hemisferio cerebral.
- Compleja: Disminucin del nivel de conciencia. Sntomas procedentes de la
CRSIS PARCIALES
actividad de un solo hemisferio.
- Parcial con generalizacin secundaria.
- Convulsivas: Crisis tnico-clnicas con prdida de conciencia.

- No Convulsivas: Alteracin del nivel de conciencia con fenmenos motores menos
CRISIS GENERALIZADAS
automatismos. Crisis de ausencia.
Crisis sin clasificar
542
1-5
ENFOQUE DIAGNSTICO
La realizacin de la anamnesis al paciente y a los testigos presenciales es

fundamental para esclarecer la etiologa y para dirigir el plan de actuacin.
Interrogaremos sobre:
! Anamnesis
" Antecedentes familiares. Sobre todo antecedentes de

epilepsia.
" Antecedentes personales:
- Si el paciente est diagnosticado de epilepsia

preguntaremos: por frecuencia de las crisis, caractersticas de estas,
toma de medicacin, cumplimiento del tratamiento y presencia de
aura.
- Si es la primera crisis comicial debemos recoger

antecedentes de traumatismo crneoenceflico (TCE),
neurociruga, infecciones, enfermedades previas (cncer,
diabetes), convulsiones febriles.
" Asegurarnos de que nos encontramos ante una crisis comicial.

Descartar sncope, migraa, accidente isqumico transitorio (AIT) y crisis
conversivas.
" Buscar factores precipitantes: ingesta de alcohol o txicos,

traumatismos, privacin de sueo, estrs, ejercicio intenso.
" Descripcin de la crisis: prdida de conciencia, movimientos

tnico-clnicos, duracin, presencia de aura, relajacin de esfnteres.
! Exploracin fsica
Debe realizarse una exploracin completa, especialmente una exploracin

neurolgica detallada, incluyendo siempre signos menngeos.
543
Debemos hacer un diagnstico diferencial entre epilepsia y otras

(tabla 2)
enfermedades que se pueden manifestar como crisis convulsivas .
Tabla 2. Diagnstico Diferencial de crisis comicial
- AVC
- Crisis conversivas
- Sndrome de abstinencia de alcohol o drogas.
Intoxicaciones.
- Hipo-Hiperglucemia. Trastornos electrolticos. Fallo
hepatorrenal.
- Sncope/TCE
- Convulsiones febriles
- Sepsis!
- Infecciones SNC: meningitis, encefalitis, abscesos!
TCE: traumatismo crneoenceflico, SNC: sistema nervioso central
A la hora de hacer un diagnstico diferencial nos puede ayudar conocer las

causas ms frecuentes segn los grupos de edad.
! En el recin nacido: traumatismos, anoxia durante el parto,

malformaciones congnitas/trastornos genticos, infecciones y trastornos
metablicos
! En la infancia: convulsiones febriles, infecciones, TCE,
malformaciones/enfermedades degenerativas cerebrales, trastornos
metablicos, idiopticas.
! En la adolescencia: epilepsia/idiopticas, TCE, infecciones,
enfermedades degenerativas cerebrales, txicos.
! De 18 a 35 aos: traumatismos, txicos, tumores
! De 35 a 50: accidente vsculocerebral (AVC), tumores,
alteraciones metablicas, txicos.
! > de 50: AVC.
544
2-11
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE UNA CRISIS PRESENCIADA
! Medidas Generales
" Asegurar la permeabilidad de la va area y evitar que el paciente se

autolesione. Para ello intentamos colocar una cnula orofarngea
pero sin forzar. Se debe evitar introducir otros objetos en la cavidad
oral del paciente. Debemos colocar al paciente en decbito supino
(por riesgo de luxacin de hombro) excepto si presenta vmitos o
est en periodo postcrtico que lo colocaremos en decbito lateral
izquierdo para evitar broncoaspiracin. Aspirar secreciones si es
necesario para asegurar la va area.
" Administrar oxgeno durante la crisis con mascarilla tipo Venturi al

50% .Y posteriormente si la SatO2 <92%.
" Medir constantes vitales: frecuencia cardiaca, presin arterial,

glucemia, saturacin de oxgeno, temperatura.
" Canalizar va venosa perifrica y administrar un suero fisiolgico.

Evitar un excesivo volumen y el suero glucosado por riesgo de
edema cerebral.
" Si existe una glucemia <80 mg/ml administrar 50ml de glucosa 50%.
Si hiperglucemia mayor a 200 mg/dl tratar con insulina rpida.
" Administrar tiamina una ampolla va IM en pacientes alcohlicos

junto a 50mg de glucemia 50%.
! Tratamiento anticonvulsivante
Administraremos medicacin si la crisis no cede en 3-5 minutos. El frmaco de

primera eleccin recomendado en las Guas de Prctica Clnica (GPC) es el
lorazepam IV porque ha demostrado controlar mejor las crisis que diazepam solo. En
los pases en los que el lorazepam no est comercializado se recomienda diazepam
como frmaco de primera eleccin seguido de fenitona en caso de estatus epilptico
(Nivel de Evidencia 1a).
545
El midazolam no IV (bucal, nasal, IM y rectal) es igual de efectivo que

diazepam IV y el midazolam bucal es superior a diazepam rectal (Nivel de evidencia
2a).
Diazepam
" Presentacin: Ampollas de 10 mg, enema rectal de 5 y 10 mg
" Dosis: IV 0.2-0.3 mg/kg (mx. 10mg), a una velocidad de 2-5

mg/minuto. Repetir dosis a los 5 minutos si no cede la crisis, hasta una
dosis total mxima de 20-30 mg.
" Contraindicaciones: glaucoma de ngulo estrecho, miastenia gravis,

porfiria.
" Precauciones: tener preparada una ampolla de flumazenil (anexate)

por el riesgo de paro respiratorio en la administracin intravenosa. Si
presentase dificultad respiratoria administrar inicialmente 0,2 mg (2 ml)
repitiendo a los 30 segundos si es necesario, hasta un mximo de 1 mg
(10 ml).
Midazolam
La principal ventaja del midazolam es que tambin tiene un efecto rpido por
va intramuscular o mucosas (intranasal/bucal), lo cual es muy til cuando la va
perifrica no es disponible. Adems se puede usar en perfusin a dosis de
mantenimiento.
" Dosis: Dosis de ataque (IM 0.2 mg/kg; IV 0,1 mg/kg, intranasal 0.4
mg/kg); dosis de mantenimiento: 0.1-0.2 mg/kg/h
" Efectos secundarios: sedacin, nuseas y vmitos, hipo/hipertensin,

depresin respiratoria.
" Contraindicaciones: glaucoma, miastenia gravis.
546
ESTATUS EPILPTICO
Si la crisis no cede con las medidas anteriores, y se establece un status

epilptico (>30 minutos) realizaremos el traslado hospitalario, y debemos iniciar
tratamiento con antiepilpticos:
Fenitona
" Presentacin: ampollas 100 mg/2 ml y 250 mg/5 ml
" Dosis de inicio: 18 mg/kg. Velocidad de administracin: 25-50

mg/minuto. Se diluyen 4 ampollas en 150 ml de suero fisiolgico al
0,9% (SF), a pasar en 30 minutos, 100 gotas/minuto.
" Dosis de mantenimiento; 6 mg/kg a pasar en 24 horas.

" Accin a los 10-30 minutos.
" Efectos secundarios: Hipotensin, bradicardia, arritmias, depresin
respiratoria
" Precauciones: No disolver en suero glucosado porque precipita.
" Es necesario monitorizacin cardiaca del paciente por riesgo de

arritmias y controlar la tensin arterial
" Contraindicaciones: gestacin por efecto teratgeno, bloqueo auriculo

ventricular (BAV) 2-3 grado, insuficiencia cardaca (IC), Hipotensin
grave.
cido valproico
" Presentacin: ampollas 400 mg / 4 ml.
" Dosis de inicio: 15 mg / kg en 3-5 min.
" Dosis de mantenimiento: a los 30 minutos continuar con perfusin de

1mg/kg/h.
" 4 viales (1600 mg) + 500 ml SF a 21 ml/h.

" Efectos secundarios: hipotensin, bradicardia, trombopenia.
" Contraindicaciones: hepatopata, coagulopata.
" Ventajas: Fcil manejo, menos efectos secundarios que la fenitona y no
requiere monitorizacin.
547
" Precauciones: Aumenta los niveles de diazepam, fenobarbital y

fenitona.
Levetirazepam
" Adultos (18 aos) y adolescentes (de 12 a 17 aos) con peso 50 kg

" Presentacin: ampollas
" Dosis de inicio: 500 mg, diluidos en 100 ml de SF, suero glucosado al
5% (SG5%) o Ringer a pasar en 15 min.
" Dosis mxima: 3.000 mg/da
" Efectos secundarios: Mareo, cefalea, somnolencia.

" Contraindicaciones: Hipersensibilidad al levetiracetam, hipersensibilidad
a pirrazolonas.
Fenobarbital
" Se suele usar como tercer escaln, cuando la crisis no cede con los
frmacos anteriores.
" Precisa monitorizacin continua. Es preferible su uso en medio
hospitalario.
" Presentacin: ampollas 200 mg / 1 ml
" Dosis de inicio: 20 mg / kg a un ritmo mximo de infusin de 50

mg/min. Alcanza rango teraputico en 20 min.
" Dosis de mantenimiento: 5-10 mg/kg a 100 mg/min

" Efectos secundarios: sedacin, hipotensin, depresin respiratoria.
" Contraindicaciones: disminucin de la funcin respiratoria, porfiria.
PACIENTE EN ESTADO POSTCRTICO
" Colocar al paciente en decbito lateral

" Vigilar recuperacin de conciencia
" Canalizar va venosa y anotar constantes
" No administrar frmacos anticomiciales
548
ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE LAS CRISIS CONVULSIVA
CRISIS CONVULSIVA PRESENCIADA
Glucosa 50ml al
50% si
MEDIDAS FISICAS hipoglucemia
ABCD Tiamina 100mg
Permeabilidad via area
Evitar autolesin IM en desnutridos
Toma de constantes
y alcohlicos
0-10 minutos Si no se dispone de

va venosa:
Diazepam 10mg IV
- Midazolam
intranasal (bolo).
0,4mg/kg
Si la crisis no cede (tras 10 minutos)
-Diazepam rectal
20mg
Va rectal
Nueva dosis de
Diazepam 10mg
Estatus Epilptico Establecido

30-minutos
Fenitoina IV Alternativa:
Valproato IV
18mg/kg
15 mg/kg en 3-5
Estatus Epilptico Refractario
Traslado a UCI
Inducir coma barbitrico e
intubacin endotraqueal 549
CONVULSIONES FEBRILES
Son crisis convulsivas asociadas a fiebre que ocurren entre los 6 meses y 5 aos
de edad, en ausencia de infeccin intracraneal o alteracin metablica. El riesgo de
reincidencia es del 30%. Los principales factores de riesgo son: primera crisis antes de
los 12 meses de edad y antecedentes familiares de convulsiones.
Tratamiento durante la crisis: Diazepam rectal, dosificado segn la edad del

paciente:
" Menor de 1 mes: 1.252.5 mg.
" De 1 mes a 1 ao de edad: 5 mg.
" De 2 a 11 aos: 510 mg.
El tratamiento profilctico con diazepam rectal (0,3 mg/kg/da cada/12 horas; mx:
10 mg dosis y 48 horas de duracin) es controvertido, por sus efectos secundarios
como la hipotona y la sedacin que pueden interferir con la valoracin del estado
general en el nio con fiebre sin foco. No hay evidencia de que la profilaxis de las
crisis febriles evite el desarrollo de epilepsia. Su indicacin principal son los nios con
antecedentes de convulsiones febriles prolongadas.
SEGUIMIENTO
Depender de los datos recogidos en la anamnesis y de la situacin en la que nos

encontremos, pues el seguimiento ser diferente segn la etiologa de la crisis. De
modo orientativo aconsejamos el algoritmo de seguimiento propuesto en la figura 2.
El paciente que presente inestabilidad hemodinmica, ventilatoria o neurolgica

debe ser traslado con personal sanitario. Si no el traslado puede hacerse en
ambulancia de traslado
550
Los criterios de derivacin seran:
! Estatus epilptico.
! TCE, sospecha de hemorragia intracraneal.
! Signos de inestabilidad hemodinmica.
! Alteraciones de la ventilacin (profundidad, frecuencia, ritmo).
! Presencia de focalidad neurolgica. Bajo nivel de conciencia.
! Crisis presenciada en la que no se puede asegurar la observacin

del paciente.
! Primera crisis comicial.
! Crisis atpicas en paciente epilptico conocido (presentacin,

duracin, evolucin).
! Embarazo o enfermedades asociadas que pueden verse

comprometidas.
551
ALGO RITM O DE SEGUIM IENTO EN PACIENTES TRAS CRISIS

COM ICIAL
Cese de la crisis
Historia clnica
Exploracin
Primera crisis.
Paciente epilptico
conocido
Hemograma
Bioquimica
Rx de torax
EKG cumple tratamiento?
TAC
Anormal
Tratar causa
Si No
Normal
Factor
Observacin desencadenante? 1 Ajustar
24 horas Crisis similares a las tratamiento
anteriores?
no presenta focalidad
neurolgica?
No Recuperacin
recuperacin
O crisis
repetidas
Derivacin a
CCEE No Si
neurologa
Ingreso y DERIVAR A
tratamiento CCEE
NEUROLOGA
552
BIBLIOGRAFA
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553
!
! !
CAPTULO 38#
O)
PARLISIS FACIAL
CRISTINA ACEMEL ROMERO
555
!
Captulo 38. Parlisis facial
1
DEFINICIN
La parlisis facial es una disfuncin del nervio facial (VII par craneal), que
inerva a los msculos responsables de la expresin facial.
CLASIFICACIN 1
Es fundamental diferenciar el origen de la afectacin del nervio facial:
! Parlisis facial perifrica: afectacin a nivel del ncleo de la

protuberancia y ramas posteriores.
Existe parlisis de la musculatura frontal y orbicular en distinto grado,
asociado a una frente sin arrugas y desviacin de la comisura labial hacia el
lado sano. Signo de Bell positivo: Cierre incompleto de la hendidura palpebral y
ascenso del globo ocular al intentar cerrar los ojos. Los movimientos faciales
voluntarios y espontneos estn abolidos.
! Parlisis facial central (supranuclear): afectacin de

motoneurona superior. Existen sntomas de afectacin de otras estructuras del
SNC. No se afecta la funcin de los msculos frontales ni orbiculares.
Disociacin entre movimientos voluntarios y espontneos de la cara.
23
ETIOLOGA
La etiologa de la parlisis facial perifrica ms frecuente es la idioptica

(Parlisis de Bell). Otras causas de parlisis facial pueden ser: tumores, aneurismas,
enfermedad de Paget, leucosis, sfilis, lepra, enfermedad de Lyme, Epstein Barr,
sarampin, rubeola, rabia, parotiditis, VIH, CMV y herpes zoster. La parlisis facial
bilateral, en raras ocasiones es idioptica, habitualmente se presenta en el Sndrome
de Guillain-Barr, mononucleosis infecciosa, sarcoidosis y leucemias.
556
! !
13
ENFOQUE DIAGNSTICO
El diagnstico de la parlisis facial es clnico, utilizando las pruebas

complementarias (TAC, RMN y electromiograma) para conocer la gravedad de la
lesin y ante sospecha etiolgica distinta de la idioptica.
! Anamnesis
La parlisis facial perifrica se instaura de forma rpida y habitualmente existe
un proceso catarral vrico previo. Ante una presentacin gradual, bilateral, episodios
recurrentes o ausencia de signos de recuperacin en 2-3 meses descartaremos
causas secundarias.
! Exploracin fsica
General: determinacin de tensin arterial y glucemia capilar.
Exploracin completa de nariz y cavidad oral. Otoscopia bilateral para

descartar alteraciones del odo medio, exploracin cervical para detectar adenopatas
y palpacin bimanual de glndula partida.
! Exploracin Neurolgica
En la inspeccin del paciente destaca la asimetra facial, ceja cada,

disminucin o abolicin del parpadeo del lado afecto, eversin del prpado inferior y
ausencia del surco nasogeniano.
Se valorar la musculatura inervada por las ramas del nervio facial. Entre las
maniobras que reflejan debilidad de la musculatura facial: elevar ceja, fruncir ceo,
ensear dientes, hacer muecas con labios.
Diferenciar entre parlisis facial perifrica y central.
Exploracin resto pares craneales y exploracin neurolgica completa.
4
TRATAMIENTO
! Medidas Fsicas
" Proteccin ocular: gafas de sol, lgrimas artificiales diurnas y
lubricantes oculares durante la noche. (GR C).
" Masaje facial (GR B).
" Ejercicios de los msculos debilitados (GR C). 557
! !
! Frmacos
" Corticoterapia oral: Prednisona 1 mg/kg/da durante diez das con pauta
descendente un mes. (GR A).
" Antivirales: Aciclovir 800 mg cinco veces al da una semana: en
parlisis facial causada por Herpes-Zster (GR B).
" Otros tratamientos usados empricamente: Vitamina B, vasodilatadores.
CRITERIOS DE DERIVACIN 1,5

!
Toda parlisis facial perifrica idioptica ser remitida a su mdico de familia

para re-evaluacin semanal en un plazo de 3-6 semanas, debindose descartar
causas secundarias si no se ha resuelto.
Se derivar al paciente para atencin especializada ante parlisis facial de

etiologa dudosa o que precise tratamiento quirrgico, rehabilitador o valoracin
oftalmolgica.
Ante una parlisis de origen central el paciente ser derivado de forma urgente
a nivel hospitalario para diagnstico e inicio de tratamiento de forma rpida.
ALGORITMO DE DERIVACION EN PACIENTE CON PARALISIS

FACIAL
!
Parlisis)facial)perifrica)idioptica)
!
SI) NO)
!
! Incompleta) Completa) Atencin!especializada)
!
Evaluacin!semanal!en!
!
plazo!de!3:6!semanas)
!
!
Buena!evolucin) Mala!evolucin)
!
558
Seguimiento!en!atencin!primaria)
! !
BIBLIOGRAFA !!
1. Serrano Borraz V, Novell Teixid F. A propsito de un caso parlisis facial. AMF 2006; 2(10):575-582.
2. Gua Clnica Parlisis facial de Bell, (Disponible en www.Fisterra.com).
3. Goadsby PT, Raskin NH. Cefalalgia. In: Longo D, Fauci A, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editors.
Harrison Principios de Medicina Interna. 17 ed. Mxico DF: McGraw-Hill Interamericana; 2008. p. 95-107
4. Gua Terapetica en Atencin Primaria Basada en la Evidencia. 3 edicin, Barcelona: Semfyc ediciones; 2007:38-
39.
5. Garca Fernndez ML, Del Burgo Delgado EM, Olalla Linares J. Parlisis Facial. Formacin Mdica Continuada en
Atencin Primaria 1999 vol.6(7):436-442.
559
! !
CAPTULO 39#
ALTERACIN DEL EQUILIBRIO

HELENA MARTN COBOS
PILAR GMEZ DE LARA
561
Captulo 39. Alteracin del equilibrio
DEFINICIN 1 !
Las consultas por patologa del equilibrio son muy frecuentes en urgencias en Atencin
Primaria.
Normalmente, los pacientes acuden refiriendo mareos, y lo expresan de maneras muy
diversas.
Para realizar una buena actuacin, es necesario diferenciar entre varias entidades que forman
parte de la patologa del equilibrio.
! Vrtigo: sensacin ilusoria de movimiento, giro o de oscilacin del entorno o del propio
cuerpo sobre ste. Si el paciente no experimenta la sensacin de que l o las cosas dan vueltas
no presenta vrtigo.
! Mareo: alteracin de la orientacin en el espacio. Sensaciones no giratorias que cada
paciente expresa de manera diferente: sensacin de inseguridad, sensacin de vaivn,
sensacin de cabeza hueca, de flotar, sensacin de cada en el vaco.
! Inestabilidad/Desequilibrio: dificultad para mantener el equilibrio o para coordinar la
deambulacin, siendo necesario puntos de apoyo.
! Presncope: sensacin inminente de prdida de conciencia.
!
Si varios de estos datos clnicos se presentaran de forma conjunta, es interesante establecer

una jerarqua de forma que cuando aparece el vrtigo con el mareo o el desequilibrio se da
prioridad al vrtigo; cuando aparece el mareo con el desequilibrio se da prioridad al desequilibrio;
cuando aparecen los tres juntos se da prioridad al vrtigo.
!
CLASIFICACION 1-2
Una vez determinado que el paciente presenta un cuadro de vrtigo, (que constituye el
50% de las consultas por mareo) es necesario diferenciar si ste es perifrico o central. Aquellos
trastornos que comprometan al nervio y/o al laberinto sern perifricos, y los que afectan al
cerebelo, tronco o corteza cerebral sern centrales.
ENFOQUE DIAGNOSTICO 1-4

Cuando un paciente consulta por patologa del equilibrio, lo que ms ayuda a encuadrar los
datos clnicos que refiere en un cuadro sindrmico es realizar una correcta anamnesis y una
adecuada exploracin fsica.
!
562
! Anamnesis
" Caractersticas1del1sntoma:!existencia o no de giro de objetos o del propio cuerpo, duracin,

periodicidad (si cursa en forma de crisis, aisladas o recurrentes, o es mantenido), factores que
mejoran la sintomatologa, factores desencadenantes (movimiento o actividad que desencadena la
aparicin del vrtigo o mareo: agacharse, levantarse, girar la cabeza, etc).!
" Sintomatologa acompaante: sntomas auditivos (hipoacusia, otalgia, otorrea,
acfenos), sntomas neurolgicos (cefalea, prdida de conciencia, prdida de visin, afectacin de
pares craneales) y sntomas vegetativos (palpitaciones, vmitos, nuseas, sudoracin fra).!
" Antecedentes personales: patologa tica o neurolgica previa, traumatismo craneal
previo (vrtigo postraumtico), factores de riesgo cardiovascular, patologa psiquitrica
(especialmente depresin y ansiedad), frmacos (antiguos y nuevos), txicos. !
!
! Exploracion fsica
" General: Tensin Arterial, auscultacin cardaca, pulsos carotdeos.

" Neurolgica: nivel de conciencia. Pares craneales. Existencia de nistagmo (movimiento
autnomo, rtmico y conjugado de los ojos que se define por el sentido de la sacudida rpida y por
su direccin ;horizontal, vertical o rotatoria), puede ser espontneo, sin estimulacin externa, o de
posicin, inducido por un cambio en la posicin de la cabeza. Fuerza y sensibilidad de
extremidades. Reflejo cutneo plantar (Rcp) bilateral, reflejos osteotendinosos (ROT). Funcin
cerebelosa (dismetras y disdiadococinesias). Exploracin de la marcha.
" ORL: otoscopia (en busca de procesos como otitis, tapones de cerumen, etc). Pruebas de
funcin vestibular: a)Prueba de Romberg, que nos permite adems determinar el estado de la
funcin cerebelosa. El paciente permanece firme, con los ojos cerrados y los brazos pegados al
cuerpo, con los pies juntos. En sujetos normales se mantiene esta posicin. En pacientes con
alteraciones del sistema del equilibrio se producen oscilaciones, y en ocasiones ladean hasta
caer. b)Prueba de Untemberger, el paciente hace como si caminara sin moverse de su sitio,
levantando los pies del suelo: si no hay patologa del equilibrio se repite indefinidamente la
posicin inicial, en personas afectadas se produce rotacin sobre su eje vertical alejndose de su
posicin inicial. Prueba de los ndices de Barany: el paciente mantiene los brazos y las manos
extendidos con los dedos ndices extendidos, y subiendo y bajando los brazos repetidamente con
los ojos cerrados. En alteraciones labernticas se produce una lateralizacin de ambos ndices de
forma simtrica hacia el lado de la lesin. En alteraciones centrales, se puede producir una
desviacin hacia el otro lado.
!
563
" EKG: para descartar arritmias, bloqueos, etc

" Analtica completa: hemograma, glucemia, iones (en Atencin Primaria se puede solicitar
un anlisis de glucemia capilar).
"
Pruebas de imagen: TAC craneal (en caso de existir focalidad neurolgica o vrtigo de
origen central).
!
VRTIGO PERIFRICO 5-6

Suele ser el ms frecuente. Cursan en crisis, con periodos intercrticos normalmente
asintomticos por compensacin central.
Se caracteriza por la presencia de sintomatologa vegetativa (nauseas, vmitos,
bradicardia, etc) y nistagmo; que suele ser congruente (es decir, los ojos se desplazan en la
misma direccin), horizonto- rotatorio y su sentido (su fase rpida) se dirige hacia el lado del odo
sano.
Semiolgicamente suelen ser deficitarios, y existe armona en la evaluacin de la funcin
vestibular: en la prueba de ndices de Barany los dedos ndices se desvan paralelos hacia el lado
del odo enfermo, en la prueba de Romberg el paciente cae hacia el lado del odo enfermo, en la
prueba de Untemberger el enfermo gira hacia el lado del odo enfermo.
No aparece cefalea, prdida de conciencia, alteraciones de la visin ni signos de focalidad
neurolgica.
Debemos diferenciar si presenta o no sntomas cocleares (hipoacusia y/o acfenos).
! Vrtigo perifrico sin sntomas cocleares
" Vrtigo posicional paroxstico: es el ms frecuente. Se desencadena tras movimientos de

la cabeza (al acostarse, movimientos de lateralizacin ceflica) y cede con el reposo. La maniobra
de Dix-Hallpicke es til para su diagnstico. Para su tratamiento se puede utilizar la maniobra de
Epley.
" Neuronitis vestibular: frecuente en gente joven, en un 25% de los casos tras una infeccin
del tracto respiratorio superior. En mayores de 60 aos con factores de riesgo cardiovasculares
debemos descartar afectacin vascular de arteria vestibular anterior.
!
! Vrtigo perifrico con sntomas cocleares
" Laberintitis aguda: etiologa infecciosa (meningitis, mastoiditis, lues), viral (sarampin,
parotiditis), vascular (infarto laberntico).
564
" Enfermedad de Mnire: caracterizada por vrtigo, sordera fluctuante y acfenos.

" En los traumatimos craneales se puede producir una conmocin laberntica, que suele ser
autolimitada.
!
VRTIGO CENTRAL 5,7-8

Menos frecuente que el vrtigo perifrico, pero de mayor gravedad.
Tiene su origen en el SNC. Suele presentarse en personas mayores con factores de riesgo
cardiovascular.
Predomina la sensacin de inestabilidad y el desequilibrio, ms que el vrtigo.
Se presenta como un sndrome vestibular prolongado en el tiempo, con signos y sntomas
de disfuncin del tronco cerebral o cerebelo. Los sntomas cocleares son poco frecuentes.
El nistagmo es incongruente, suele ser vertical (aunque puede ser horizontal puro) y no se
agota con la fijacin de la mirada.
No existe armona en las pruebas vestibulares.
La mayora de los pacientes refieren uno o varios de estos sntomas: cefalea, prdida de
conciencia, alteraciones visuales, signos de focalidad neurolgica.
!
Cuadros clnicos ms frecuentes:

! Alteraciones vasculares: la sintomatologa depende del territorio afectado. Por ejemplo:
isquemia o infarto del troncoencfalo, insuficiencia vertebro-basilar, isquemia cerebelosa,
hemorragia cerebelosa (cursa con intensa cefalea y ataxia).
! Esclerosis mltiple: un 5% de los casos debuta con vrtigo como primer sntoma, aunque
puede aparecer en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad. Se presenta como
inestabilidad crnica o episodios recurrentes de inestabilidad.
! Migraa y vrtigo: Son crisis de vrtigo de minutos a una hora de duracin acompaadas
de sntomas de afectacin de troncoencfalo: disartria, ataxia, alteraciones visuales, alteracin del
nivel de conciencia. Normalmente, las crisis de vrtigo preceden a las crisis de cefalea de
caractersticas migraosas. Posteriormente hay reversibilidad completa. Es un diagnstico de
exclusin.
! Epilepsia: crisis de vrtigo acompaados de movimientos estereotipados.
!
Tumores: normalmente se manifiestan como desequilibrio.
565
TABLA%1.%Diagnstico%diferencial%de%vrtigo%perifrico%y%central%
PERIFRICO1 CENTRAL1
Vrtigo!Brusco! Inicio!lento!
Breve! Mantenido!
Cortejo!vegetativo! Cortejo!vegetativo!poco!frecuente!
No!sntomas!neurolgicos! Sntomas!neurolgicos!presentes!
Sndrome!vestibular!completo!(no!siempre)! Sndrome!vestibular!incompleto!
Nistagmo!!!Tiene!periodo!de!latencia! No!tiene!periodo!de!latencia!
Rotatorio/horizontoGrotatorio! Vertical!(puede!ser!rotatorio!u!horizontal)!
Armnico! Disarmnico!
Concomitante!al!vrtigo! Puede!ser!aislado!
Tomado de : Salazar MJ. Mareo y vrtigo. En: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Gua de
Actuacin en Atencin Primaria. Segunda edicin. Barcelona: Editorial EDIDE; 2002. p. 164
! ORL: vrtigo de aparicin sbita en un cuadro de otalgia, otorrea, fiebre sin foco claro,
parlisis facial, cefalea, etc. Vrtigo que no cede a pesar de tratamiento sedante vestibular.
! Neurologa: sospecha de vrtigo central, focalidad neurolgica.
!
9-10
TRATAMIENTO
! Medidas generales
" Reposo en cama
" Dieta absoluta. Si tolera lquidos, iniciar tolerancia poco a poco
" Administrar antiemticos si vmitos persistentes: metroclopramida 10 mg/8 h VO o
IM
! Tratamiento de la fase aguda
" Sulpirida 50 mg/8 h VO o sulpirida 100 mg/8 IM.
" Tieltilperazina 6,5 mg/8-12 h VO (GR C)
" Diazepam 5-10 mg VO o IM.
" Dimenhidrinato 50 mg/4-6 h VO (GR A)
Se utilizan como sedantes vestibulares. No exceder ms de tres das para permitir la
recuperacin del sistema vestibular. 566
" Corticoides: metilprednisolona 1 mg/kg en fase aguda, luego se puede continuar con 20
mg/8 h. Su uso va en aumento por disminuir el posible componente inflamatorio del origen del
vrtigo (neuronitis, laberintitis)
! Tratamiento intercrisis
" Tratamiento estabilizador: betahistina 16 mg/8-12 h.
!
ALGORITMO DIAGNTICO TERAPEUTICO DEL VRTIGO
ANAMNESIS!
EXPLORACIN FSICA
- GENERAL
- NEUROLGICA
- ORL
- CONSIDERAR REALIZACION DE EKG
Sntomas vegetativos Sntomas de disfuncin Trastornos del Sntomas poco
Nistagmo horizontal cerebral/cerebelosa equilibrio definidos
No sntomas neurolgicos No sntomas cocleares y alteracin de Exploracin fsica
Sndrome vestibular Nistagmo vertical la marcha
VRTIGO PERIFRICO VRTIGO CENTRAL DESEQUILIBRIO MAREOS
Tranquilizar al paciente Derivar a un No sedantes

Dieta absoluta centro hospitalario vestibulares
Reposo en cama para valoracin por Ansiolticos
Antiemticos si vmitos Neurologa (miorrelajantes)
Sedantes vestibulares y realizacin de
!
567
BIBLIOGRAFA
1. Snchez S. Patologa del Equilibrio. En: Otorrinolaringologa en Atencin Primaria. Gua prctica para el manejo de los procesos
otorrinolaringolgicos. Servicio de ediciones de la Sociedad Andaluza de Otorrinolaringologa y patologa Crvico-Facial; 2012. p.
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2. Gmez S, Vzquez MJ, Pomar P, Martn C. Vrtigo. En: Vzquez MJ, Casal JR. Gua de actuacin en Urgencias. 3 Impresin.
Ofelmaga S.L; 2010. p. 413-15.
3. Chacn J, Jimnez JA, Garrido JA. Mareos y vrtigos en Urgencias. En: Julin A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias.
3 edicin. Toledo, servicio de ediciones del Complejo Hospitalario de Toledo; 2010. p. 545-52.
4. Jimnez L, Montero FJ. Vrtigo. En: Medicina de Urgencias y Emergencias: gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin.
Barcelona, Elsevier Espaa, S.L; 2010. p. 384-88.
5. Salazar MJ. Mareo y vrtigo. En: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Gua de Actuacin en Atencin Primaria.
Segunda edicin. Barcelona: Editorial EDIDE; 2002. p. 163-69.
6. Aguas E, Rivas M, Del Ro JL, Alfonso JI. Sndrome vertiginoso en Urgencias. En: Rivas M. Manual de Urgencias. 2 edicin.
Madrid, Editorial Mdica Panamericana, S.A; 2010. p. 87-91.
7. Pichn A, Videla G. Gua para el abordaje del paciente adulto con mareo sin vrtigo. [ 3 pginas ]. Accesible en URL:
http://www.foroaps.org/files/guia%20de%20mareo.pdf. Consultada el da 19 de Enero de 2014.
8. Gonzlez E, Sagardui JK. Mareo y vrtigo. En: Ruiz de Adana R. Manual de diagnstico y teraputica mdica en Atencin
Primaria. 3 edicin. Ediciones Daz de Santos.; 2001. p. 463-68.
9. semFYC. Gua Teraputica en Atencin Primaria Basada en la Evidencia. 5 edicin. Barcelona: semFYC ediciones; 2013.
10. Garca EI. Vrtigo. En: Toquero J, Zarco J. Gua de buena practica clnica en situaciones de urgencia. Madrid: International
Marketing & Communications, S.A. p. 123-33.
568
! !
CAPTULO 40#
O)
MENINGITIS
MERCEDES ENCARNACIN CARRIOZA
569
Captulo 40. Meningitis
1-4
DEFINICIN
El sistema nervioso est protegido de agresiones externas por la barrera
hematoenceflica (BHE) que lo protege de la entrada de patgenos en el espacio
subaracnoideo y el encfalo. Sin embargo, muchos patgenos han desarrollado
mecanismos altamente especializados para atravesarla.
La meningitis es la inflamacin de las membranas que envuelven el encfalo y

la mdula espinal. Los sndromes menngeos constituyen un problema prioritario de
salud en el rea de urgencia. Su sospecha clnica y una adecuada historia clnica y
exploracin constituyen un pilar bsico para su correcto abordaje.
La introduccin de las vacunas conjugadas y el tratamiento preventivo de las

mujeres embarazadas colonizadas han tenido un impacto importante en la
epidemiologa y las caractersticas de la meningitis bacteriana. Sin embargo, estos
xitos se limitan principalmente a los pases desarrollados. A nivel mundial, la
meningitis bacteriana sigue siendo una enfermedad con tasas de ataques
devastadores y creciente resistencia a los medicamentos entre las bacterias
causantes, lo que lleva a fracasos del tratamiento. La terapia antibitica emprica debe
ajustarse a los patrones de resistencia a frmacos locales y subgrupos clnicos para
minimizar estos fracasos.
Ante la ms mnima sospecha de la existencia de sndrome menngeo, el

paciente ha de ser derivado a un Servicio de Urgencias Hospitalario puesto que la
meningitis aguda sigue siendo la segunda causa de muerte por enfermedad infecciosa
en los pases desarrollados y su alta tasa de mortalidad apenas se ha modificado en
los ltimos veinticinco aos, siendo uno de los principales factores pronsticos la
rapidez en el inicio del tratamiento antibitico.
570
1, 3-4
ETIOLOGA
Tabla 1: Etiologa de Meningitis

ETIOLOGAS INFECCIOSAS
- Neisseria meningitidis (50% de los casos).
- Streptococcus pneumoniae.
BACTERIAS Y ESPIROQUETAS - Haemophilus influenzae (segunda causa de meningitis bacteriana aguda en

edad peditrica).
- Streptococcus del grupo B, Listeria monocytogenes, Leptospiras,
Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Bacilos entricos Gram
Negativos, Staphylococcus epidermidis.
- Virus de la Parotiditis
VIRUS - Enterovirus
- Virus Herpes Simple, Virus Epstein-Barr, VIH, Virus Varicela-Zster,
Citomegalovirus.
PARSITOS - Naegleria
- Ricketsiosis.
INFECCIONES QUE REMEDAN - Absceso cerebral
UNA MENINGITIS AGUDA - Absceso epidural o subdural

- Tuberculosis, Criptococosis y otras formas de meningitis crnica
- Encefalitis vricas
ETIOLOGAS NO INFECCIOSAS
- Meningitis relacionadas con quistes dermoides/epidermoides
- Meningitis qumicas
- Frmacos: Cotrimoxaol, Azatioprima, Anticuerpos Monoclonales, AINEs.
- Meningitis Neoplsicas
- Meningitis de Mollaret
- Sndrome de Behet
- Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada
- Sarcoidosis
- Lupus Eritematoso Diseminado
- Sndrome de Irradiacin Aguda
En urgencias lo fundamental es no demorar el tratamiento, por lo que la

prioridad es realizar una aproximacin diagnstica rpida que nos permita realizar un
tratamiento emprico precoz, para lo que es de especial importancia el valor obtenido
con el anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) en laboratorio para establecer un
diagnstico diferencial aproximativo inicial.
571
Tabla 2: Etiologa de Meningitis Bacteriana por grupo de edad
NEONATOS: Estreptococo (S) del Grupo B, Escherichia coli.

NIOS: Haemophilus (H) influenzae tipo B, Estreptococo pneumoniae,
Neisseria meningitidis.
ADULTOS: Neisseria meningitidis, Bacilos Gram Negativos,
Haemophilus influenzae, Estreptococo pneumoniae, Estafilococo aureus
sensible a meticilina.
INMUNODEPRIMIDOS y ANCIANOS: Listeria monocytogenes.
PRESENTACIN CLNICA
Las manifestaciones clnicas de una infeccin del sistema nervioso central
(SNC) son la presencia de fiebre, cefalea, nauseas y vmitos. En determinados grupos
de edad como nios y ancianos la fiebre puede ser el nico sntoma. Al ser estos
sntomas frecuentes en otras patologas de carcter banal es obligada una valoracin
cuidadosa con una exploracin exhaustiva para su despistaje.
En ocasiones pueden estar presentes signos de focalidad neurolgica o
sufrimiento de estructuras nerviosas subyacentes: alteraciones del nivel de conciencia
que pueden ir desde la confusin al coma, crisis convulsivas, afectacin de pares
craneales, disfasia, hemiparesia y otros que pueden indicar complicaciones con
afectacin de estructuras parenquimatosas.
1, 3
ENFOQUE DIAGNSTICO
! Anamnesis
Hemos de valorar los antecedentes personales del paciente, patologas
previas, edad (importante a la hora de iniciar tratamiento emprico), los sntomas que
hemos mencionado (cefalea, vmitos, fiebre, hipersensibilidad a estmulos, focalidad
neurolgica) y no olvidar los antecedentes de viajes, hbitos txicos y/o tratamientos
previos que pueden ser una valiosa ayuda para su sospecha.
! Exploracin fsica
Habremos de realizar una exploracin clnica completa con valoracin de las
constantes vitales, nivel de conciencia, bsqueda de lesiones cutneas de tipo
petequial. Ante su sospecha, aunque se trate de una lesin aislada, nos debe poner en
572
alerta para descartar una afectacin menngea aguda. Buscar posibles focos spticos
(abscesos a distancia) que puedan ser la causa responsable del proceso menngeo.
Signos fsicos de afectacin menngea:

" Rigidez de nuca: es el signo clnico ms importante, constante y precoz. Con
el paciente colocado en decbito supino con el cuello en el mismo plano que el
tronco (sin almohada), flexionando el cuello e intentando llevar el mentn hasta
la regin esternal. Su positividad consiste en el hallazgo de una resistencia que
termina en bloqueo del movimiento, acompaada de dolor.
" Signo de Kerning: puede obtenerse de diversas formas:
- Indicando al paciente que se siente, quedando entonces sus piernas
flexionadas invenciblemente por las rodillas.
- La progresiva elevacin de miembros inferiores determina una flexin
idntica a la anterior.
- La intencin de mantener en extensin la pierna sobre el muslo
imposible por bloqueo en flexin.
" Signo de Brudzinsky: consiste en la flexin de las rodillas a la flexin pasiva
del cuello.
Como prueba complementaria fundamental para el diagnstico est el anlisis
del LCR que se har a nivel hospitalario. Antes de realizar la puncin lumbar que nos
permita la obtencin de la muestra tenemos que valorar si existe alguna
contraindicacin para la realizacin de la misma. Adems de la puncin lumbar hay
que realizar analtica completa (hemograma, bioqumica, coagulacin, estudio
sistemtico y cultivo de orina, hemocultivos y TAC que ser obligado ante focalidad
neurolgica o sospecha de hemorragia subaracnoidea)
Las contraindicaciones para la puncin lumbar son:
" Exploracin con seales de focalidad neurolgica (disfasia, hemiparesia) o
de aumento de la presin intracraneal (edema de papila). En ese caso es
conveniente hacer antes una prueba de imagen, TAC cerebral o RMN, que
excluya la presencia de una lesin ocupante de espacio.
" Seales de presencia de un absceso epidural lumbar o de un empiema
subdural por el riesgo de introducir una infeccin en espacio subaracnoideo.
" Presencia de un bloqueo subaracnoideo espinal dado que la extraccin de
lquido empeorara los dficits neurolgicos.
573
" Pacientes anticoagulados o con una cifra de plaquetas inferior a 50.000. En

este caso la anticoagulacin deber ser revertida y la cifra de plaquetas
corregida para evitar las complicaciones de hematoma subdural o epidural
post-puncin.
1-3, 5
TRATAMIENTO
A nivel extrahospitalario y mientras se efecta el traslado (que deber ser lo
ms rpido posible) se proceder a:
1) Establecer y asegurar va area y respiracin.

2) Establecer y asegurar circulacin. Canalizar va venosa y extraer sangre para
hemocultivo.
3) Corticoides: En modelos experimentales animales se ha demostrado que la
Dexametasona puede reducir el componente inflamatorio del espacio
subaracnoideo observado en los casos ms graves (los primeros estudios
mostraron que la Dexametasona reduce el riesgo de sordera en los nios con
meningitis por H influenzae tipo b. La obtencin de otros datos ha extendido un
posible beneficio a los nios con meningitis bacteriana por S pneumoniae,
administrada antes o junto con la primera dosis del antibitico), sin embargo en
estudios en Malawi y pases sudamericanos no se ha confirmado el beneficio
de aplicar este tratamiento mientras que en un estudio controlado europeo
realizado en adultos mejor los resultados y redujo la mortalidad. Las guas
recomiendan a la Dexametasona como tratamiento complementario de los
pacientes con meningitis bacteriana adquirida en la comunidad, ya sea
presuntiva o confirmada, pero solamente en los pases de altos ingresos.
El tratamiento con Dexametasona debe hacerse durante 4 das (nios: 0.6
mg/kg/da, intravenosa; adultos: 10 mg/6 horas intravenosa). Si el traslado
tiene una duracin superior a treinta minutos se aadirn antibiticos de
forma emprica (ver tratamiento ms adelante). Si posteriormente se
comprueba que el paciente no tiene una meningitis bacteriana o el agente
causal no es H influenzae ni S pneumoniae debera suspenderse el tratamiento
con corticoides (aunque esto no es aceptado por algunos expertos).
4) Tratar shock si existe.
5) Tratar convulsiones si existen: midazolam o diazepam.
6) Evitar y tratar hipertermia (antitrmicos) e hipotermia.
574
En caso de deterioro clnico del paciente o retraso en las pruebas diagnsticas

(realizacin de TAC o puncin lumbar) el paciente debe ser tratado de forma emprica,
an sin realizacin de puncin lumbar. El tiempo razonable entre la administracin de
antibiticos y la valoracin inicial del paciente ser siempre inferior a dos-tres horas.
Tiempos superiores ponen en riesgo la vida del paciente. La antibioterapia previa a la
puncin lumbar no va a alterar el contaje de clulas en lquido o la concentracin de
glucosa y es poco probable que llegue a esterilizar el LCR de forma que no se pueda
identificar ningn organismo a la hora de cultivarlo o identificarlo por tincin de Gram si
no han pasado ms de 24 horas
TRATAMIENTO EMPRICO PARA LA MENINGITIS BACTERIANA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Se debe basar en la posibilidad que existan neumococos resistentes a
cefalosporinas y penicilinas.
La combinacin de CEFTRIAXONA (dosis peditrica 100 mg/Kg/da cada 12 horas;
dosis adulto 2 g/12 h) o CEFOTAXIMA(dosis peditrica 300 mg/Kg/da cada 4-6h;
dosis de adulto 2 g/4 h) o CEFIPIME (dosis peditrica 150 mg/Kg/da cada 8
h, dosis adulto 2 g/12h) ms VANCOMICINA (dosis peditrica 40-60 mg/Kg/da cada
6-12 h; dosis de adulto 500 mg/6 h, o 1 g/12 h)
La AMPICILINA se aade en el rgimen emprico para cubrir Listeria monocytogenes
en individuos con edad superior a sesenta aos, mujeres embarazadas o
inmunosuprimidos de todas las edades. La dosis de Ampicilina es de 200 mg/Kg/da
cada 4 horas en nios y de 2 g/4 h en adulto.
Se aadir ACICLOVIR 10 mg/Kg/8 h. En rgimen emprico hasta que no hayamos
excluido una encefalitis herptica.
Aislamiento: Todo paciente con sospecha de meningitis aguda debe ser ingresado en
aislamiento respiratorio hasta que se cumplan 24 horas de tratamiento con
antibiticos.
575
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO ANTE LA

SOSPECHA DE MENINGITIS
Sospecha de meningitis
Clinica compatible (fiebre,

cefalea, nuseas, vmitos,
signos de afeccin
menignea)
Estabilizar al paciente:
-Asegurar via area y respiracin

- Asegurar circulacin
- Canalizar va perifrica
- Iniciar corticoides si/no (uso controvertido)
- Tratar sntomas asociados si aparecen
(convulsiones, shock, hipertermia)
Traslado urgente al hospital para completar

estudio (LCR, hemocultivo, prueba de imagen) e
iniciar tratamiento antibitico (si el traslado se va
a demorar, iniciar antibitico emprico)
576
BIBLIOGRAFA
1. Garca Gil ME, Gmez Escalonilla C, Garca Morales I, Galn Dvila L. Infecciones del Sistema Nervioso Central.
Sndrome menngeo y absceso cerebral. En: Blanco Echeverra A, Cea Calvo L, Garca Gil ME, Menassa A,
Moreno Cuerda VJ, Muoz Delgado G et al. Manual de diagnstico y terapetica mdica. Hospital universitario 12
de Octubre. 5 ed. Espaa: MSD; 2005. Cap. 44: 511-519 .
2. Manejo del paciente con sndrome meningeo. Plan andaluz de urgencias y emergencias. 1999.
3. Meningoencefalitis. Actitud en urgencias. Juan Jos Snchez Luque - Carmen Ortiz Garca. Centro de Salud
Vlez-Sur (Mlaga). Distrito Sanitario Axarqua S.A.S. Servicio de Bioqumica Clnica del Hospital Clnico
Universitario de Mlaga. Departamento de Bioqumica y Biologa Molecular de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Mlaga.
4. Epidemiology, diagnosis and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. Brouwer MC, Tunkel AR, van de
Beek D.Department of Neurology, Center of Infection and Immunity Amsterdam (CINIMA), Academic Medical
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5. Advances in treatment of bacterial meningitis. Van de Beek D, Brouwer MC, Thwaites GE, Tunkel AR. Lancet. 2012
Nov 10;380(9854):1693-702.
577
!
! !
CAPTULO 41#
ACVA
ELENA ROALES LEN
579
!
Captulo 41. ACVA
DEFINICIN 1-9
!
El trmino ictus engloba los procesos caracterizados por un trastorno sbito de la

circulacin cerebral que altera de forma transitoria o permanente el funcionamiento de una o
varias partes del cerebro.
El ictus es una patologa con un gran impacto en nuestra sociedad.En Espaa es la

primera causa de muerte en la mujer y la segunda en varones. Adems, supone la primera causa
de discapacidad, generando una gran carga social y econmica.
Por lo tanto es importante incidir en la importancia de la deteccin precoz de los sntomas

del ictus, as como una buena coordinacin entre serviciosde urgencias y centros sanitarios, con la
implantacin del denominado cdigo ictus. En el nuevo Plan Andaluz de Atencin al Ictus 2010-
2014, establece la promocin de medidas organizativas y asistenciales que garanticen la
realizacin de fibrinlisis, las 24 horas al da, a todos los pacientes con criterios clnicos, en todo el
territorio andaluz, haciendo hincapi en la accesibilidad.
Por lo tanto es importante:
! Reconocimiento de signos o sntomas

! Contacto con los servicios mdicos
! Coordinacin entre los diferentes servicios para conseguir traslado inmediato a los
centros de acreditados
10-13
CLASIFICACIN/ETIOLOGA
Podemos dividirlos segn clasificacin etiopatognica:
! ISQUMICOS: Obstruccin arteria cerebral:

" Cardioemblico
" Aterotrombtico
" Lacunar
" Otros: inhabitual, indeterminado.
Tambin se incluye al accidente isqumico transitorio: Proceso de disfuncin neurolgica

focal por isquemia cerebral o retiniana, con sntomas clnicos de breve duracin (habitualmente
menos de una hora), sin evidencia de infarto en las tcnicas de neuroimagen, nueva definicin por
el grupo de expertos (TIA Working Group).
! HEMORRAGICOS:
" Hemorragia intracraneal
" Hemorragia subaracnoidea
580
!
Captulo 41. ACVA
Figura 1: Clasificacin del ICTUS/AVC segn etiopatogenia
ACV
Isqumico Ictus hemorrgico
Global Focal Hemorragia Hemorragia

cerebral subaracnoidea
AIT Infarto cerebral
Aterotromblico Paremquimatos Ventricula

Cardioemblico
Lacunar
De causa
inhabitual
De causa
indeterminada
Tambin podemos clasificarlos segn su localizacin topogrfica:
! INFARTO DE LA CIRCULACIN ANTERIOR (TACI):

" TOTAL:
- Alteracin de las funciones corticales (afasia, discalculia, alteraciones
visuoespaciales).
- Hemianopsia homnima.
- Dficit motor y/o sensitivo, por lo menos en dos de las siguientes
regiones: cara, miembro superior y miembro inferior.
" PARCIAL:
- Dos de las tres caractersticas del TACI, o
- Dficit aislado de las funciones corticales, o
- Dficit motor y/o sensitivo ms restringido (p.el. confinado a una
extremidad).
! INFARTO LACUNAR (LACI):
- Sndrome hemimotor puro, o
- Sndrome hemisensitivo, o
- Sndorme sensitivomotor, o
581
!
Captulo 41. ACVA
- Ataxia-hemiparesia (o disartria-mano torpe).
- Movimientos anormales focales y agudos.
! INFARTO CIRCULACIN POSTERIOR (POCI):
- Afectacin ipsilateral de pares craneales con dficit motor y/o sensitivo
contralateral.
- Dficit motor y/o sensitivo bilateral.
- Alteraciones culomotoras.
- Disfuncin cerebelosa.
- Alteracin aislada del campo visual.
CLNICA/ENFOQUE DIAGNSTICO 14-20

!
CONFIRMAR SOSPECHA DE ICTUS. IDENTIFICAR SIGNOS Y SNTOMAS GUA.
Los sntomas y signos ms frecuentes son:
! Asimetra facial.
! Dificultad para hablar: Afasia /disartria.
! Prdida de fuerza en miembros: Hemiparesia /monoparesia
! Alteraciones sensitivas: Hemihipoestesia.
! Alteraciones de la visin: Ceguera mono o biocular, Hemianopsia, Diplopia.
! Alteraciones del equilibrio: Vrtigo, Ataxia.
! Alteracin de las funciones cognitivas superiores.
! Cefalea y/o disminucin del nivel de conciencia acompaado de alguno de los
sntomas previos.
Lo primero es reconocer que estamos ante un posible caso de ictus, debemos realizar un
(tabla 1)
diagnstico precoz de presuncin, usando herramientas como la escala Cincinnati , para a
continuacin aplicar las medidas bsicas y tratamientos especficos oportunos que puedan salvar
el tejido isqumico daado denominado penumbra isqumica, evitando que progrese a una
lesin cerebral irreversible.
EL CEREBRO ES TIEMPO
582
!
Captulo 41. ACVA
Tabla 1: Escala Prehospitalaria de accidente cerebro-vascular de Cincinnati

Signo Nivel de afectacin
Asimetra facial: haga que el paciente - Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simtrica.
sonra o muestre los dientes. - Anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro
Descenso del brazo: haga que el - Normal: ambos brazos se mueven igual o no se mueven. Pueden ser tiles otros
paciente cierre los ojos y mantenga hallazgos como prensin de manos en pronacin.
ambos brazos extendidos durante 10 - Anormal: una brazo no se mueve o cae respecto al otro
segundos.
Lenguaje anormal: haga que el - Normal: el paciente utiliza palabras correctas sin farfullar.
paciente repita una frase popular en - Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede
su comunidad. hablar
- Si uno de estos tres signos es anormal, la probabilidad de ictus es del 72%.

INTERPRETACIN
- Si tres de estos signos son anormales, la probabilidad de ictus es del 85%.
! Convulsiones: historia de convulsiones, crisis comicial presenciada, periodo

postcrtico.
! Migraa con aura atpica (prolongada, basilar, hemipljica): episodios previos
similares, precedidos por aura, dolor de cabeza.
! Hipoglucemia y otros procesos metablicos: historia de Diabetes Mellitus (DM),
glucemia srica baja, nivel de consciencia disminuido.
! Procesos expansivos intracraneales (tumores, hemorragias).
! Infecciones: encefalitis, absceso.
! Encefalopata hipertensiva: dolor de cabeza, delirium, hipertensin significativa,
edema cerebral.
! Trastorno por conversin: falta de hallazgos en pares craneales, hallazgos
neurolgicos sin distribucin vascular, examen fsico inconsistente.
! Otros: sincope, vrtigo, etc.
Tras identificar el diagnstico de sospecha, se contactara con Centro coordinador:
583
!
Captulo 41. ACVA
PRIORIZACIN DEL PACIENTE:
La diferencia entre prioridad 1 y 2 para ictus vendr dada por el nivel de conciencia
(coma) y el tener antecedentes previos de Ictus sin secuelas. En estos dos casos estaramos
hablando de una prioridad 2 para ictus.
1. Pacientes de edades comprendidas entre los 18 y 80 aos. Este lmite ya no es tan

preciso y hay que consensuarlo con el hospital de referencia.
2. Situacin previa:
" Autosuficiente (Rankin 2)

" Ausencia de demencias, ictus isqumicos o hemorrgicos previos con secuelas
permanentes.
" Ausencia de enfermedad heptica crnica en estado activo (hepatitis, cirrosis).
3. Presencia de dficit neurolgico. Como paresia, incluyendo parlisis facial, alteraciones

del lenguaje trastornos visuales (hemianopsia).
4. Nivel de conciencia. La situacin de coma no invalida el cdigo ictus, El coma en un

paciente con ictus implica, bien un isqumico de gran arteria o un hemorrgico. En cualquier caso
se activar el cdigo ictus teniendo en cuenta que este tipo de pacientes deben ser trasladados en
la medida de lo posible a un hospital con unidad de ictus, neuroradiologa y neurociruga.
5. Tiempo menor de 4,5 horas desde el comienzo de los sntomas.
6. Escala NIHSS: es aconsejable la realizacin de la escala. Sabis que para la

administracin de fibrinolisis con la TAC confirmando la isquemia, la puntuacin de la escala debe
estar entre 5 y 25 puntos.
! Anamnesis
" Edad
" Hora exacta de inicio de los sntomas y evolucin de los mismos.
" Recoger estado neurolgico y calidad de vida previa segn escala Rankin modificada (tabla 2)
o Barthel (tabla 3).
" Realizar anamnesis completa: presencia de factores de riesgo cardiovascular y
antecedentes per
" sonales como cardiopata previas. Uso de frmacos y drogas.
584
!
Captulo 41. ACVA
Tabla 2: Escala de Rankin: activacin de cdigo ictus si puntuacin < 2
Si sntomas
1 Sin incapacidad importante Capaz de realizar actividades y obligaciones habituales
Incapacidad que limita algunas actividades, pero no las

2 Incapacidad leve
impide. Es capaz de cuidarse por s mismo.
Sntomas que restringen significativamente su estilo de vida o

3 Incapacidad moderada impiden su subsistencia totalmente autnoma, necesita
ayuda.
Sntomas que impiden claramente su subsistencia

independiente aunque sus necesidades precisan atencin
4 Incapacidad moderadamente severa
continua. Incapaz para atender sus necesidades personales
sin ayuda.
Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante da

5 Incapacidad severa
y noche.
6 xitus
585
!
Captulo 41. ACVA
586
! !
!
Captulo 41. ACVA
Interpretacin de la escala de Barthel:
" Mxima puntuacin 100 puntos (90 si va en silla de ruedas).

" > 60 Dependencia leve
" 40 55 Dependencia moderada
" 20 35 Dependencia grave
" < 20 Dependencia total
! Exploracin fsica
En el examen fsico adems de la exploracin general, es imprescindible la valoracin

neurolgica. Esta exploracin se debe realizar lo ms pronto posible, pero a la vez debe ser
completa. Para ello es muy til el empleo de Escalas de valoracin neurolgica. Las ms
usada es la escala de NIHSS (NationalInstitute of Health Stroke Score). Esta permite
cuantificar el dficit neurolgico, facilita la comunicacin entre profesionales, identifica la
posible localizacin del vaso afectado, permite establecer un pronstico precoz y nos ayuda a
la indicacin del tratamiento. Diagnstico diferencial entre el infarto de la circulacin anterior
y posterior.
Todos los pacientes:
" TAC sin contraste.

" Analtica sangunea con hemograma, bioqumica general incluyendo perfil heptico
y estudio de coagulacin.
" Radiografa de Trax si no retrasa el diagnstico.
" Pacientes seleccionados:
- Cribado de txicos.
- Gasometra arterial si existe hipoxemia.
- Puncin Lumbar si se sospecha Hemorragia subaracnoidea.
587
!
Captulo 41. ACVA
Figura 2: Escala de NIHSS (NationalInstitute of Health Stroke Score)
588
!
Captulo 41. ACVA
21-59
TRATAMIENTO
ASEGURAR LA SITUACIN VITAL DEL PACIENTE (PROTOCOLO ABC)
A: Asegurar la viabilidad de la va area y valoracin nivel de conciencia a travs de

la escala de Glasgow. Mantener al paciente e decbito supino incorporado a 35-45 siempre que
no haya disminucin del nivel de conciencia, para evitar broncoaspiraciones. Si hay disminucin
del nivel de conciencia, aspirar secreciones y usar cnula orofarngea.
B: Ventilacin: Es necesario una adecuada oxigenacin tisular para evitar la

progresin del dao cerebral pero no est indicada la administracin rutinaria de oxgeno. Hay
datos que indican que la administracin suplementaria de oxgeno a bajo flujo en pacientes con
ictus reduce la tasa de desaturaciones nocturnas, tan frecuentes en estos pacientes, lo que podra
contribuir a mejorar la evolucin y si se detecta hipoxia (<95% SatO2), debe instaurarse
oxigenoterapia (Nivel de Evidencia 2b). Se puede realizar con gafas nasales (2-4 l/min) o
mascarilla (35-50%). La mayora de los pacientes no necesitan soporte ventilatorio. Slo es
necesario en los pacientes en coma con una puntuacin en la escala de Glasgow < 8 puntos.
C: Circulacin. Monitorizacin ritmo cardiaco y tensin arterial. Realizaremos EKG

siempre. Canalizacin de va venosa en brazo no partico. Equilibrio hidroelectroltico: se
recomiendan soluciones isotnicas 2000-2500 ml/ da (salvo contraindicacin, fallo ventricular o
hipertensin intracraneal, en estos casos no superar 1500 ml / da). No se deben utilizar
soluciones glucosadas (hipotnicas), al menos que exista hipoglucemia, ya que facilitan el
desarrollo de edema cerebral.
CONTROL DE CONSTANTES VITALES
! Control de la presin arterial:
Se debe procurar descenso gradual y controlado (entre un 15-20% en las primeras 24 h),
ya que disminuciones de tensin arterial (TA) rpidas pueden disminuir la perfusin sobre la zona
de penumbra y aumentar el rea de necrosis. Diversos estudios indican que la relacin entre el
pronstico funcional y la mortalidad tras el ictus y la presin arterial sistlica y diastlica tiene
morfologa en U, de tal manera, que la probabilidad de muerte y dependencia es mayor para
cifras ms bajas o ms altas de presin arterial durante la fase aguda, siendo las cifras ms
favorables entre 110-180/70-105 mmHg (Nivel de evidencia 2a). Es por ello, que solo se
recomienda tratar si la tensin arterial (TA) sistlica (PAS) es mayor de 185 o la diastlica (PAD)
mayor de 105.
589
!
Captulo 41. ACVA
Inicialmente realizaremos tomas sucesivas de PA, ya que suele controlarse con las
medidas generales, si se mantienen dichos valores utilizar Captopril va oral 12.5-25 mg.
Si no se puede utilizar la va oral o se trata de una emergencia hipertensiva con PAS>220

mmHg y PAD >120 mmHg (en dos lecturas sucesivas separadas 5 minutos) en ictus isqumico o
cifras de TA > 180/110 en ictus Hemorrgico o ictus subsidiario de fibrinlisis, se requiere
tratamiento hipotensor urgente por va intravenosa.
Utilizar frmacos de accin previsible y fcilmente reversible como Labetalol, Urapidil o

Nitroprusiato y siempre con monitorizacin estricta para evitar cadas bruscas y superiores al 20%.
" Labetalol (Trandate R, ampollas de 20 ml con 100 mg) bolo 5-20 mg IV (5-
10ml en 2 min), repetir cada 15 minutos. Si tras tres bolos no se ha controlado la TA, se
iniciar una perfusin de 200mg (dos ampollas) en 250 ml de suero glucosado al 5% a 30-
120 ml/h. Dosis mxima 300-400 mg/ da. Contraindicado en broncoespasmo, Insuficiencia
cardiaca grave, bloqueo cardiaco. Alternativa en estos caso: Enalapril 1 mg IV en bolo
seguido de 1 mg o 5 mg cada 6 h.
R
" Urapidilo (Elgadil ), ampollas de 10ml con 50 mg) bolo de 25 mg (
ampolla) IV, se repite a los 5 minutos la misma actuacin, si a los 15 minutos de la
segunda dosis an no existe control, se administra 50 mg IV (una ampolla), si no existe
control suficiente, perfusin de mantenimiento 100 mg (dos ampollas) en 100cc de suero
glucosado (SG) 5% a 5-40 ml/h.
Si no existe respuesta y /o TAD > 140 mmHg en dos determinaciones seriadas:

Nitroprusiato sdico 1 mg/kg/min (1 ampolla en 250 cc SG 5% a 21 ml/h).
La hipotensin es poco frecuente tras un ictus. Su causa suele ser la deplecin de volumen
o el fracaso de bomba y si se presenta deben descartarse complicaciones como infarto de
miocardio, diseccin de aorta, embolia pulmonar o hemorragia digestiva. Adems de tratar la
causa, la hipotensin debe corregirse mediante expansores de volumen y, ocasionalmente,
drogas vasopresoras (dopamina).
! Control de la glucemia:
La hiperglucemia en fase aguda, pero tambin la hiperglucemia > 155 mg/dl persistente en
las primeras 48 horas tras un ictus, empeoran el pronstico funcional y la mortalidad (Nivel de
evidencia 2b). Se asocia a progresin del infarto, disminuye la efectividad de la tromblisis e
incrementan el riesgo de hemorragia tras la misma (Nivel de videncia 2b). El tratamiento con
insulina en el ictus agudo permite corregir la hiperglucemia, pero no est demostrado que la
intervencin teraputica permita mejorar la evolucin (Nivel de evidencia 1b).
590
!
Captulo 41. ACVA
Tratar nicamente glucemias mayor de 150 mg/dl, ya que empeoran la isquemia cerebral,
con independencia de que el paciente sea o no diabtico con insulina de accin rpida 0.1 U/ Kg
subcutneo. Por otra parte las hipoglucemias (< 60 mg/dl) pueden asemejarse a un ictus, y si
aparecen deben tratarse de manera inmediata con infusin de glucosa al 50% y suero glucosado
al 10% o 20% a 30 ml/h hasta conseguir cifras normales.
Tabla 4: Tratamiento de hiperglucemia en el paciente ictus no insulino dependediente Vs paciente ictus insulino
dependiente.
Paciente ictus DMNID UI (Unidades Paciente ictus DMID UI ( UI (Unidades
GLUCEMIA (mg/dl)
Internacionales de Insulina) Internacionales de Insulina))
<150 No tratar No tratar
151-200 5 UI subcutneas 7UI subcutneas
201-250 7 UI subcutneas 9 UI subcutneas
251-300 9 UI subcutneas 12 UI subcutneas
! C 301 - 350 12 UI subcutneas 15 UI subcutneas
o >350 4 UI IV + 12 UI subcutneas 6UI IV + 12 UI subcutneas
ntrol de la temperatura:
Factor de mal pronstico neurolgico, de tal manera que T>37.5C aumenta la

probabilidad de progresin y de muerte (Nivel de evidencia 2a). Existen estudios que demuestran
que el tratamiento con antitrmicos en caso de temperatura elevada, mejora la evolucin de los
pacientes tratados, pero que no son tiles de forma rutinaria en pacientes con temperatura normal
(Nivel de evidencia 1b). Ante la presencia de fiebre, debe investigarse y tratarse su causa y utilizar
antitrmicos de accin no antiagregante (paracetamol o metamizol y medidas fsicas si es
necesario) si la temperatura axilar es superior a 37.5C.
! Control de la frecuencia cardiaca:
La arritmia con la que ms frecuentemente nos vamos a encontrar en paciente con ictus es
la fibrilacin auricular. Los pacientes con ictus isqumico agudo son considerados pacientes de
riesgo para realizar una cardioversin, por lo que si se considera adecuada su realizacin, sta se
demorar hasta que haya pasado la fase aguda, y estn previamente anticoagulados al menos
durante tres semanas. En esta fase aguda del ictus, est pues contraindicada a priori la
cardioversin, debido a que favorecera la aparicin de fenmenos cardio-emblicos. La arritmia
en s no requerir tratamiento salvo que asocie deterioro hemodinmico. Se proceder
inicialmente a controlar la frecuencia ventricular. Para este cometido se emplea, por lo general, la
digoxina 0.25-0.50 mg en bolo lento 2-3 minutos seguidos de 0.25 mg cada 4-6 horas (mximo: 591
!
Captulo 41. ACVA
1.5 mg cada 24 h). Si no hay respuesta, se procede a aadir un betabloqueante, verapamilo o
diltiazem. Si la situacin del paciente es refractaria y precisa una cardioversin de emergencia, se
recomienda emplear heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular tan pronto como
sea posible, sopesando los riesgos de una potencial transformacin hemorrgica del infarto
cerebral agudo.
592
!
Captulo 41. ACVA
ALGORITMO TERAPUTICO EN FASE AGUDA DE ICTUS
FASE
AGUDA
Medidas!
Generales!
Hipoxemia! Circulacin! Balance Hidro- Nutricin!

electroltico
SI NO
Vigilancia y Presin Mantener
monitoreo Arterial Volemia
de la
Oxgeno presin
cardiaca
No Glucosa Glucosa Disfagia Bajo
nivel
Consciencia
Comprom
iso Va
area >220/120 <220/120 Hipotensin SI NO
Tratar
Hiperglicemia e
No tratar Hipoglicemia
Comprobaci
n:
NO
Aspiracin 24-48 H
Secreciones
Control
Deglucin
Soluciones
Cristaloides
SI Vasopresores
B Bloqueadores
no Calcio- Sonda nasogstrica
Intubacin
antagonista Alimentacin enteral
! !
593
!
Captulo 41. ACVA
ACTUACIN ANTE COMPLICACIONES
! Medidas Antiedema Cerebral
Se deben aplicar ante signos o sntomas de hipertensin craneal (asimetra pupila, paresia
VI par craneal, papiledema, cefalea intensa, vmitos en escopetazo, bradicardia, arreflexia, etc),
herniacin cerebral o aumento del grado de coma independiente de que sea AVC hemorrgico o
isqumico, aunque en ste ltimo es menos frecuente. El tratamiento inicialmente es preventivo y
consiste en medidas generales como procurar una moderada restriccin de lquidos evitando
soluciones hipoosmolares (como las glucosadas al 5%), tratamiento de trastornos asociados que
podran empeorar el edema (hipoxia, hipercapnia, hipertermia, hipertensin arterial, retencin
urinaria, etc.), y elevacin de la cabecera de la cama a 30, para mejorar el retorno venoso y
disminuir la presin intracraneal (PIC) (Nivel de evidencia 3b).
Los corticoides a dosis altas no disminuyen la mortalidad ni las secuelas y, en cambio
favorecen las infecciones y dificultan el control de la glucemia, por lo que no deben emplear (Nivel
de evidencia 1a).
Los agentes osmticos (manitol 20% o glicerol 10%) pueden bajar la PIC, pero producen
un efecto transitorio y no han demostrado eficacia en reducir la mortalidad o las secuelas, por lo
que no se recomienda su uso rutinario en caso de edema cerebral en ictus agudo (Evidencia 1a).
En caso necesario se puede recurrir a su administracin manitol 20% o al 10% (doblar la dosis) en
dosis de carga 0.5-2 gr/kg por va IV a pasar en 30 min junto a Furosemida 1 amp IV y a la ciruga
para descompresin quirrgica.
! Crisis Comiciales
Si existen convulsiones, utilizaremos benzodiacepinas intravenosas para su control:

diazepam (ampollas 10 mg) 5-10 mg IV en un minuto, midazolam (ampollas de 5 mg y 15 mg) 2.5-
5 mg IV en un minuto, seguidas de una carga de fenitona (18 mg/kg/IV en una hora) o valproato
(15 mg/kg/IV en bolo lento) o levetiracetam (500 mg en 100 cc de SF a pasar en 5 minutos, dosis
500-1000 mg).
! Agitacin Psicomotriz
Se recomienda Haloperidol 1 ampolla / IM o Midazolam 30mg en 100cc SF a 10ml/h.
594
!
Captulo 41. ACVA
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA ISQUEMIA CEREBRAL
! Tratamiento Fibrinoltico:
El tratamiento tromboltico o fibrinoltico con el activador tisular del plasmingeno de origen

recombinante (rt-PA) est indicado en el tratamientodel infarto cerebral dentro de las 4 horas y
media de evolucin. Es fundamental establecer con cierta precisin la hora de inicio de la
sintomatologa neurolgica, pues la ventana teraputica para poder realizar la fibrinolisis al
paciente es muy estrecha.Es muy importante controlar la glucemia en niveles inferiores a 140
mg/dl antes de la administracin del tPA y la PA por debajo de 185/110 mmHg.
Es preciso realizar una anamnesis sobre la patologa previa, frmacos, calidad de vida
previa y en definitiva indagar sobre posibles contraindicaciones de fibrinlisis. No obstante,
recomendamos que todo paciente con ictus se traslade como cdigo ictus, salvo que el paciente
presente una patologa terminal, tenga mala calidad de vida, o hubiera trascurrido tiempo
prolongado desde el inicio de los sntomas. En el hospital, el neurlogo y el mdico de
urgencias desestimarn o no la realizacin de fibrinlisis de acuerdo a criterios
especficos.
La ventana teraputica para la administracin del plasmingeno tisular endovenoso se
ampli a raz de un estudio publicado en 2008 (basndose en los resultados del estudio ECAS III y
del registro SITS-ISTR ) en el que se demostr que el rt-PA intravenoso administrado de 3 a 4.5
horas despus de la aparicin de los sntomas del ictus se asociaba con una modesta pero
significativa mejora en la clnica, sin mayores tasas de hemorragia intracraneal que lo observado
previamente en los pacientes tratados en las 3 primeras horas. Los hallazgos sugieren por tanto
que el tratamiento con rt-PA puede ser eficaz en pacientes desde las 3 a 4.5 horas despus de la
aparicin del ictus, aunque los pacientes deberan ser tratados tan pronto como sea posible para
maximizar el beneficio. Numerosos estudios recientes demuestran que el tejido cerebral isqumico
puede permanecer viable y salvable ms all de las 4.5 horas desde el inicio de los sntomas; este
periodo ventana puede ampliarse a las seis u ocho horas si se utilizan tcnicas de resonancia
magntica multimodal o tcnicas intraarteriales en centros altamente capacitados.
Si los sntomas de ictus isqumico comenzaron hace ms de 4.5 horas antes del comienzo
de la infusin, o la hora de comienzo es desconocida, puede apoyarse la decisin de tratar segn
los hallazgos de la neuroimagen. En las oclusiones de arteria basilar la ventana puede extenderse
hasta las 48 horas si el debut es gradual y la trombolisis intraarterial permite alargar el periodo de
ventana hasta las 6 horas, y la trombectoma mecnica hasta las 8 horas.
595
!
Captulo 41. ACVA
Criterios para administrar tratamiento tromboltico en el ictus cerebral
Los criterios del registro europeo SITS-MOST fueron trasladados a la ficha tcnica del
rTPA y son los de uso ms comn; sin embargo, la experiencia acumulada permite la
flexibilizacin razonada de alguno de ellos.
" Criterios de inclusin

- Edad >18aos y <80 aos.
- Diagnstico clnico de ictus isqumico que produce dficit neurolgico
cuantificable con puntuacin <3 en escala NIHSS.
- El momento de aparicin de los sntomas est bien demostrado que es
inferior a 4.5 horas antes de empezar el tratamiento.
" Criterios absolutos de Exclusin

- Presencia de una hemorragia intracraneal en TAC cerebral sin contraste.
- Evolucin de los sntomas >4.5 horas o desconocimiento de la hora de
inicio.
- Ictus grave segn criterios clnicos (NIHSS >25) o de neuroimagen.
- Antecedentes de Hemorragia cerebral
- Hipodensidad en ms de 1/3 de ACM o efecto masa en TAC inicial.
Cambios isqumicos precoces no son una contraindicacin.
- Sntomas slo leves o ictus que mejora rpidamente.
- Sospecha clnica de hemorragia subaracnoidea, incluso con TAC normal.
- Hemorragia del tracto urinario o gastrointestinal interna en los ltimos
veintin das (la decisin debe ser individualizada).
- Ditesis hemorrgica conocida que incluye, pero no se limita, a:
recuento de plaquetas <100.000 mm3
paciente que haya recibido heparina en las ltimas 48 horas y que
tiene un TTPa prolongado o con HBPM a dosis anticoagulantes en
las doce horas previas.
Uso reciente de anticoagulantes y un INR >1.5 o con sangrado
activo.
- Ictus previo, trauma craneal grave o ciruga intracraneal en los ltimos
meses.
- Traumatismo grave o ciruga mayor en los ltimos catorce das.
- Puncin arterial reciente en un sitio no compresible o puncin lumbar en los
ltimos diez das. Individualizar la decisin, normalmente transcurridas
veinticuatro horas pueden ser suficientes si la puncin no ha sido
traumtica.
596
!
Captulo 41. ACVA
- Historia de neoplasia intracraneal, malformacin arteriovenosa no tratada o
aneurisma con riesgo de sangrado.
- Masaje cardiaco externo traumtico en los diez das previos.
- Gestacin, parto o lactancia los diez das previos.
- Sospecha de embolismo sptico o endocarditis infecciosa.
- Presin sistlica >185 mmHg o diastlica > 105 mmHg en medidas
repetidas, en el momento del tratamiento.
" Criterios relativos de exclusin

- Crisis comicial al comienzo del ictus
- Hipoglucemia <50 mg/dl o hiperglucemia >400 mg/dl: si el paciente contina
con sntomas tras correccin debe plantearse tratamiento.
- Sangrado u otros procesos oculares que causen incapacidad si sucediera
una sangrado (intervencin catarata o ciruga menor no constituyen criterios
de exclusin)
- Infarto agudo de miocardio en las seis semanas previas. El principal riesgo
es la pericarditis hemorrgica o el taponamiento cardiaco. Es una
contraindicacin si el infarto es transmural pero no en infartos ms
pequeos.
! Tratamiento Antitrombtico (Antiagregantes Plaquetarios, Anticoagulantes)
En pacientes con ictus isqumico el tratamiento antitrombtico con antiagregantes

plaquetarios o anticoagulantes se debe iniciar lo antes posible. En casos de tratamiento
fibrinoltico se instaurar a partir de las 24 horas.
NEUROPROTECCIN:
Es una medida teraputica complementaria, no sustitutoria, de la repermeabilizacin. Un

Metaanlisis Cochrane encuentra que la Citicolina es el frmaco con resultados ms positivos. Se
ha demostrado como el tratamiento con Citicolina oral (2 g/d) iniciado en las primeras 24 horas de
un ictus moderado o grave aumenta de forma significativa la probabilidad de recuperacin
completa a los 3 meses. Citicolina 1000 mg IV/ 12horas. Se diluye en 100 cc SF y se perfunde en
5 minutos.
!
597
!
Captulo 41. ACVA
!
RECUERDE
! - No utilizar soluciones glucosadas.
- No realizar punciones arteriales.
- No colocar sonda vesical (salvo retencin urinaria o Insuficiencia cardiaca
!
congestiva).
- No colocar sistemticamente sonda nasogstrica (salvo deterioro nivel de
conciencia o vmitos de repeticin
- No utilizar antiagregantes ni anticoagulantes antes del TAC o tromblisis.
- Se han de evitar los frmacos depresores del sistema nervioso central.
- No utilizar antagonistas del calcio
DERIVACIN
Las condiciones del traslado Hospitalario de estos pacientes estarn en funcin de los
criterios de gravedad clnica, valorndose fundamentalmente los siguientes:
" Bajo nivel de conciencia
" Inestabilidad hemodinmica
" Alteraciones ventilatorias
" Dficit funcional neurolgico grave
" Crisis convulsivas
" Vmitos con trastornos deglutorios
Todos los pacientes deben de ser trasladados a un centro hospitalario, salvo aquellos
que por su situacin clnica previa no van a beneficiarse de medidasdiagnsticas y/o teraputicas
en el nivel hospitalario. Fundamentalmente, son los que presentan:
" Neoplasias muy evolucionadas.
" Deterioro cognitivo o motor grave.
" Marcada incapacitacin por infartos cerebrales mltiples previos
" Negativa del paciente a ser trasladado a un centro hospitalario.
598
!
Captulo 41. ACVA
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599
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Captulo 41. ACVA
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la prevencin primaria y secundaria del ictus.
601
!
!
! !
CAPTULO 42#
O)
PACIENTE AGITADO
REMEDIOS MARTINEZ DE LOS REYES MORALES
ANTONIO GARCA LPEZ
RAFAEL GMEZ GARCA DE CASTRO
603
!
Captulo 42. Paciente agitado
DEFINICIN 1
La agitacin es un sndrome psicomotor de intensidad variable que puede
originarse por causas orgnicas, psiquitricas o mixtas.
Consiste en un aumento de la actividad psicomotriz de manera persistente,
desordena y confusa, generalmente acompaado de activacin vegetativa. Si es de
menor intensidad se considera inquietud psicomotriz.
Es importante tener en cuenta que un cuadro de agitacin tiene origen
psiquitrico cuando presente psicopatologa propia de una agitacin psiquitrica, y no
cuando las pruebas de urgencias sean normales, es decir, deben realizarse
diagnsticos positivos, no por exclusin de organicidad.
La conducta agresiva, es un comportamiento que conlleva el intento de infligir
un estmulo nocivo o comportarse de manera destructiva con respecto a uno mismo, o
a otra persona u objeto.
1-3
PRESENTACIN CLNICA
Cobra particular importancia diferenciar aquellos pacientes que presenten un
cuadro de agitacin de base orgnica, frente a aquellos de base psiquitrica. Los
signos diferenciadores principales son: confusin, desorientacin tmporo-espacial y
fluctuacin de los sntomas da-noche.
Para facilitar el enfoque diagnstico-teraputico clasificamos los cuadros de
agitacin en tres tipos: orgnica, psiquitrica y mixta.
Agitacin orgnica
Comienzo agudo o subagudo en un paciente sin antecedentes psiquitricos.

Caracterizada por presentar alteracin de la conciencia, desorientacin
temporoespacial, confusin mental, discurso incoherente, dificultad para la marcha e
hiperexcitabilidad muscular. Pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante
especfico de organicidad), actividad ocupacional e ideacin delirante de perjuicio o
megalomanaca, aunque esta ltima es menos frecuente.
El paciente puede pasar de estar consciente, orientado y colaborador, a un
estado de agitacin y obnubilacin, sobre todo durante la noche (fluctuacin muy
frecuente en cuadros orgnicos). Tras el episodio de agitacin suele existir amnesia
completa del episodio.
Las causas ms frecuentes de los cuadros de agitacin orgnica son:

604
!
! Intoxicaciones por drogas o frmacos: alcohol, cocana,

benzodiacepinas, antidepresivos, etc.
! Sndrome de abstinencia a drogas o frmacos: alcohol, opiceos o
benzodiacepinas fundamentalmente.
! Delirium o cuadro confusional agudo: insuficiencia heptica o renal;
tumores e infecciones intracraneales; frmacos; hipertiroidismo;
trastornos metablicos; traumatismo craneoenceflico; insuficiencia
cardiaca; insuficiencia respiratoria.
Tabla 1. Factores precipitantes para el desarrollo de agitacin orgnica
Dao cerebral previo: demencia, enfermedad vsculocerebral, epilepsia.

Intervenciones quirrgicas: ciruga cardiaca, craneotoma, grandes quemados.
Abuso de sustancias estupefacientes
Aislamiento sensorial
Edad: pluripatologa, polimedicacin-yatrogenia, infeccin respiratoria/urinaria,
situaciones asociadas a deshidratacin, cuadros obstructivos intestinales, arritmias,
hipoxemias, enfermedades vsculocerebrales.
Agitacin psiquitrica
Caracterizada por presentar psicopatologa propia de alguna entidad

psiquitrica. Pueden existir alucinaciones auditivas (muy raramente visuales);
ideacin delirante de perjuicio o megalomanaca; alteraciones de la afectividad
(disforia o euforia); hostilidad o agresividad. El discurso suele ser en tono elevado,
verborreico, disgregado y en casos extremos del episodio manaco con fuga de ideas.
No suele existir desorientacin temporoespacial y la fluctuacin da-noche de los
sntomas es escasa. El paciente suelen tener antecedentes psiquitricos.
El nivel de conciencia est conservado
Las causas de los cuadros de agitacin psiquitrica las dividimos en:

! Agitacin psiquitrica psictica
" Trastorno por ideas delirantes: discurso delirante en torno a
celos, perjuicio, persecucin.
" Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo: cursa en brotes,
agitacin con ideacin delirante, alteraciones del lenguaje y
alucinaciones.
" Episodio manaco: conducta agitada, nimo eufrico/irritable,
verborrea, pensamiento fugaz (conversacin rpida, salta de un
tema a otro), hiperactividad y conducta desinhibida.
605
!
" Episodio depresivo grave: depresin agitada, ms frecuente

en ancianos y nios.
! Agitacin psiquitrica no psictica
" Crisis de angustia: sensacin de muerte inmediata.
" Crisis histrica: teatralidad e intento de manipulacin del
paciente.
" Trastorno de personalidad: con ms frecuencia en el tipo
histrinico; puede darse tambin en el tipo lmite y en el
paranoide.
" Alteracin de conducta en el paciente con retraso mental o
demencia.
Agitacin mixta
Pacientes con patologa psiquitrica que presentan un componente de
organicidad, generalmente intoxicaciones etlicas y/o por otros txicos.
Tabla 2. Diagnstico diferencial del paciente agitado. Signos y sntomas ms frecuentes.
Agitacin Agitacin mixta

Agitacin psiquitrica
Agitacin orgnica psiquitrica no- Relacionada con
psictica
psictica consumo de txicos
Antecedentes
psiquitricos Menos frecuentes Frecuentes Frecuentes Posibles
Antecedente
ingreso
Menos frecuentes Frecuentes Menos frecuentes Posibles
psiquitrico
Consumo de
txicos Menos frecuente Posible Menos frecuente Frecuente
Nivel de
conciencia Disminuida No afectada No afectada Posible disminucin
Orientacin
Frecuentemente
tmporoespacial No afectada No afectada Posiblemente afectada
afectada
Fluctuante.
Curso
Empeoramiento No fluctuante No fluctuante Puede fluctuar
nocturno.
Ideas delirantes de
Ideas delirantes
Delirio ocupacional perjuicio o Ausentes Posibles
megalomanacas.
Alucinaciones
Visuales Auditivas Ausentes Posibles
Afectividad
No afectada Hostilidad/Indiferencia Temor o angustia Posible afectacin
Focalidad.
Signos fsicos Presentes Raros Posibles Posibles
Pruebas
complementarias Alteradas Normales Normales Posible alteracin
606
!
MEDIDAS GENERALES DE SEGURIDAD Y VALORACIN DE RIESGOS

Existen riesgos tanto para el paciente como para su entorno, incluidos los
profesionales que le atienden.
Las recomendaciones generales de seguridad son:
! Prestar atencin a cualquier indicio de violencia inminente: cambios de
la conducta, humor, habla o afecto.
! Mantener siempre una distancia de seguridad, y entrevistar en una sala
con la suficiente amplitud y con al menos una va de salida abierta.
! Solicitar ayuda de celadores, miembros de seguridad o policas. Puede
ser conveniente la presencia de una persona conocida del paciente que
le aporte seguridad y confianza.
! Si el paciente amenaza con dejar el hospital en contra del consejo
mdico, hay que decidir si ese paciente est capacitado para tomar esa
opcin. La mayor parte de los cuadros de agitacin psicomotriz van a
derivar en un internamiento involuntario. La ley, como no puede ser de
otro modo, regula y garantiza los derechos del paciente en estos casos.
Tabla 3. factores de riesgo en el paciente agitado
Factores predictores de Factores predictores de

hetero/auto agresividad riesgo orgnico vital
- Aumento creciente de la - Deterioro de
actividad motora. constantes vitales
- Presencia de gestos y - Alteracin del nivel de
actitudes violentas: conciencia
amenazas verbales, - Alucinaciones
gritos, violencia sobre visuales
objetos.
- Sospecha de consumo de
txicos.
- Antecedentes de conducta
violenta previa.
- Presencia de clnica
alucinatoria.
1-5
TRATAMIENTO
Las medidas de sostn bsicas incluyen: control de constantes vitales,
mantenimiento de va area si precisa e hidratacin. El tratamiento ir dirigido a la
contencin, que puede dividirse en tres tipos: verbal, fsica y farmacolgica.
Las recomendaciones generales son:

- Recabar el mayor volumen posible de informacin sobre el paciente.
- Asegurar va de salida accesible.
- Colocarse fuera del espacio personal del paciente.
607
!
- Evitar gestos espontneos y bruscos.

- No mirar de forma continuada y directa al paciente.
- No forzar interrupcin del discurso del paciente y evitar actitudes
intimidatorias o provocativas.
- Ante una situacin conflictiva evitar mantener al paciente agitado en el
foco del conflicto. Si es posible, llevarle a una zona tranquila y segura
para el paciente y el personal que le atienda. Si existe sala de
aislamiento valorar riesgos/beneficios.
CONTENCIN VERBAL
Ser la primera medida teraputica a emplear. Debemos dirigirnos al paciente
de forma educada, en tono bajo, con seguridad y firmeza, mostrndole nuestro inters
por su problema, escuchndole y ofrecindole ayuda. En general, la contencin verbal
suele ser insuficiente para controlar el cuadro de agitacin. El objetivo es lograr una
adecuada alianza teraputica, disminuir la hostilidad o agresividad, potenciar el
autocontrol en el paciente y negociar salidas teraputicas.
CONTENCIN MECNICA - SUJECIN
Va encaminada a disminuir los riesgos de auto o heteroagresividad, impedir la

manipulacin de otras medidas teraputicas como vas o sondas y evitar la fuga de un
paciente ingresado involuntariamente.
La decisin deber ser tomada por el mdico responsable del paciente o el
facultativo de guardia, respetando el protocolo mdico-tico-legal de la respectiva
gerencia o administracin sanitaria. El profesional de enfermera est expresamente
autorizado para iniciar el procedimiento por su cuenta, debiendo ser cumplimentado el
formulario de indicacin de contencin fsica por el mdico responsable lo antes
posible.
Las caractersticas de la tcnica de sujecin mecnica quedan resumidas en la
tabla 4.
La contencin mecnica est contraindicada en los siguientes casos:

Si la situacin se puede resolver por otros mtodos de contencin.
Si la sujecin se decide como castigo o pena, condicionada por
contratransferencia hacia el paciente.
Si la contencin mecnica es decidida para facilitar el descanso del
personal sanitario.
608
!
Si la conducta violenta es voluntaria, no justificable por patologa

alguna, sino que tiene carcter delictivo, la sujecin corresponde a los
cuerpos y fuerzas de seguridad del estado.
Tabla 4. Caractersticas de la tcnica de sujecin mecnica
Es una tcnica de enfermera que precisa la ayuda de todo el personal disponible, entre cuatro y cinco
personas, para que resulte ms efectiva.
La exhibicin de fuerza puede resultar de por s disuasoria, y en algunos casos suficiente.
Es preferible utilizar correas comercializadas de cuero que no vendas o sbanas.
Se realizar en una habitacin separada de otros pacientes o familiares.
Ante cuadros de violencia extrema la inmovilizacin la deben realizar las fuerzas de seguridad.
Tcnica:
! Se le indica al paciente que se va a proceder a su inmovilizacin para su proteccin y correcta
atencin.
! Lo ideal es que haya un profesional por cada extremidad del paciente, otro para el control de la
cabeza, y otro dirigiendo.
! Colocar al paciente de espaldas sobre el suelo o la camilla.
! Sujetar con las correas de dos (brazo y pierna contralateral) a cinco puntos (extremidades y
cintura) segn la intensidad del cuadro.
! Incorporar ligeramente la cabeza para evitar aspiraciones.
! Evitar la opresin de cuello y abdomen.
CONTENCIN FARMACOLGICA - SEDACIN
! Contencin farmacolgica - Paciente agitado con base orgnica

Deben extremarse las precauciones por los riesgos que supone administrar a
un paciente mdicamente grave un depresor del SNC. En el caso de sospechar un
cuadro de agitacin de base orgnica hemos de identificar la causa y administrar el
tratamiento especfico.
El frmaco de eleccin para la contencin farmacolgica del paciente agitado
es el Haloperidol, a dosis de 2.5-5 mg IM repetible cada 30-60 min hasta el control
de sntomas. La dosis mxima parenteral al da recomendada son 60 mg. En cuadros
leves y moderados usar preferentemente va oral 1-5 mg inicialmente y 1-5 mg/2
horas como pauta de mantenimiento hasta control de sntomas. La dosis mxima
recomendada por va oral es 100 mg/da.
Entre sus inconvenientes est la posibilidad de que aparezcan sntomas
extrapiramidales o crisis comiciales al disminuir el umbral convulsivo, por ello debe
evitarse en delirium tremens, abstinencia a benzodiacepinas y agitaciones de origen
comicial.
En ancianos y en pacientes con insuficiencia heptica reducir las dosis
propuestas a la mitad.
609
!
Existen alternativas al Haloperidol cuyo uso suele limitarse por sus efectos
secundarios como hipotensin y bradicardia. Quedan resumidas en la tabla 5.
Tabla 5. Frmacos alternativos en el tratamiento del paciente agitado con base orgnica
Neurolpticos Atpicos
Risperidona: 0.5-2 mg/da en dos tomas
Olanzapina: 10 mg IM u oral, repetir a las 2-4 horas si precisa. Dosis mxima diaria 20mg.
Tiaprida: 100-200 mg IM, IV o VO.
Frmacos a emplear con precaucin

Neurolpticos sedativos: Levomepromazina o Clorpromazina, por sus efectos cardiovasculares y anticolinrgicos,
emplear con precaucin. Dosis no repetibles.
Benzodiacepinas: emplear con precaucin ante el riesgo de producir sedacin excesiva, desinhibicin paradjica y
depresin respiratoria.
Clometiazol: puede emplearse en medio hospitalario para el tratamiento del delirium tremens por abstinencia
alcohlilca.
Bloqueantes: Propranolol y Pindolol son los frmacos que han demostrado ser ms efectivos para el control de la
agitacin y la agresividad asociados a pacientes con dao cerebral adquirido.
! Contencin farmacolgica - Paciente agitado con psiquitrica
Deben extremarse las precauciones por los riesgos que supone administrar a
un paciente mdicamente grave un depresor del SNC. Como primera lnea de
tratamiento existen tres alternativas: Haloperidol, Olanzapina o Ziprasidona.
" Haloperidol: la pauta habitual es de 5-10 mg IM o IV, repetible cada 30-
60 minutos si precisa, hasta control de sntomas. Una pauta alternativa consiste en
administrar 2 mg IM o IV inicialmente, y 4 mg en la segunda dosis si es necesaria. En
cualquier caso, la dosis mxima parenteral recomendada es de 60 mg/da. Efectos
adversos destacables: distona aguda que se puede tratar con biperideno 2.5-5 mg IM
y acatisia aguda con benzodiacepinas.
" Olanzapina: dosis inicial de 10 mg IM. Se puede administrar una
segunda inyeccin de 5-10 mg, dos horas despus segn el control clnico. La dosis
mxima diaria es de 20 mg, en no ms de tres inyecciones. Efectos adversos
cardiorrespiratorios (hipotensin, bradicardia y depresin respiratoria) especialmente al
asociar la administracin intramuscular con depresores del SNC como alcohol o BDZ
(no recomendada esta ltima combinacin).
" Ziprasidona: reduce la agitacin dentro de los 15-20 primeros minutos
y sus efectos tienen una duracin aproximada de 4 horas. La dosis inicial
recomendada para la va intramuscular es de 10 mg, repetir dosis si precisa cada 4-6
horas. Si es preciso se puede pautar tambin dosis de 10 mg cada 2 horas y algunos
pacientes pueden requerir una dosis inicial de 20 mg a la cual le puede seguir una
610
!
nueva dosis de 10 mg transcurridas 4 horas. Dosis mxima intramuscular

recomendada de 40 mg/da.
Existen frmacos empleables en una segunda lnea, o con perfil especial de
indicacin, quedan resumidos en la tabla 6.
Cuando el paciente asocie crisis de ansiedad o situacionales es ms factible la
va oral y las benzodiacepinas estn aconsejadas, sobre todo si el paciente no
presenta sntomas psicticos ni ha consumido alcohol. En el tratamiento inmediato de
las crisis de pnico las benzodiacepinas tienen la ventaja, respecto a los
antidepresivos, del inicio ms rpido de su accin. Alprazolam (0.5-1
mg), lorazepam (1-2 mg) o diazepam (5-10mg).
En los casos de agitacin relacionada con consumo de txicos utilizar
benzodiacepinas. As como en el contexto de agitacin por abstinencia a opiceos y
algunas intoxicaciones por estimulantes.
! Contencin farmacolgica paciente agitado asociado a

demencia:
Como primera indicacin ha de administrarse Haloperidol en formas de

agresividad grave. Se ha mostrado efectivo a dosis >2mg al da. No ms de 3-6
semanas por aumento de efectos adversos, sobre todo extrapiramidales.
Risperidona y Olanzapina mejoran la agresividad y la psicosis, se han
asociado a importantes efectos adversos: Olanzapina aumento de la mortalidad global
y Risperidona incremento de accidentes isqumicos cerebrales, sobre todo en
mayores de 75 aos. Dosis bajas de Lorazepam (0.5-1 mg va oral) pueden ser una
alternativa. Sertralina y Citalopram mejora la agresividad de los pacientes dementes.
Los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy empeoran con neurolpticos.
Usar Benzodiacepinas en estos pacientes en caso de presentar cuadros de agitacin.
611
!
Tabla 6. Frmacos alternativos en el tratamiento del paciente agitado con base psiquitrica
Neurolpticos
Risperidona: dosis inicial recomendada 2 mg por toma, dosis mxima diaria 9 mg. Disponibilidad limitada, slo para
cuadros agudos en presentacin oral (comprimidos, bucodispersables o solucin).
Zuclopentixol: 100mg IM dosis nica, en funcin de las necesidades la dosis puede variar de 50 a 150 mg.
Benzodiacepinas
Lorazepam: 2-5 mg va oral. [no disponible en Espaa presentacin parenteral: 0,5-2 mg IM]
Midazolam: 5-15 mg IM, rpida absorcin y accin, pero vida media corta (1.5-2.5 h) que puede obligar a repetir
dosis.
Diazepam: 5-10 mg va oral/6-8h.
Clorazepato dipotsico: 20-50 mg va oral/6-8h.
Alprazolam: 0.5-1 mg va oral.
Asociaciones con Neurolpticos
Haloperidol 5mg IM + Diazepam 5-10 mg va oral/IM (o + Lorazepam 2-5 mg va oral; o + Clorazepato dipotsico
20-50 mg IM). El Haloperidol puede repetirse cada 30-60 minutos.
Risperidona 2 mg va oral + Lorazepam 2 mg oral/IM.
Haloperidol 5-10 mg IM + Prometazina 25-50 mg IM, asociacin con buenos perfiles de seguridad y efectividad.
6
DERIVACIN Y SEGUIMIENTO
Tras el control de los sntomas valoraremos la actitud a seguir en funcin
del tipo de agitacin abordada, los antecedentes del paciente, su situacin
sociofamiliar y la disponibilidad de seguimiento.
! La agitacn orgnica y cuadros consufionales generalemente van a

requerir derivacin al servicio de urgencias del hospital para confirmar
la patologa causal y realizar el tratamiento especfico.
! La agitacin de causa psiquitrica de origen psictico generalmente
va a conllevar traslado involuntario para valoracin de posible ingreso
en la Unidad de Salud Mental.
! La agitacin psiquitrica de origen situacional o ansioso se podr
remitir a su domicilio y control por su Medico de Atencin Primaria y por
la Unidad de Salud Mental de zona de forma programada.
! En las situaciones de violencia con delito tendrn que intervenir las
fuerzas de seguridad pertinentes.
612
!
! Los cuadros que guardan relacin con el abuso de sustancias pueden

tener respuestas mltiples: Remisin a su Mdico de Atencin Primaria,
equipos de drogodependientes, Unidad de salud Mental.
!
PACIENTE AGITADO
AGITACIN
FACTORES SUGESTIVOS: FACTORES PREDICTORES:
ACTIVIDAD MOTORA CRECIENTE VALORACIN DE RIESGOS DETERIORO CONSTANTES

VITALES
GESTOS VIOLENTOS AGRESIVIDAD
ALTERACIN DEL NIVEL DE
CONSUMO DE TXICOS RIESGO VITAL
CONCIENCIA
ANTECEDENTES DE CONDUCTA PRESENCIA DE ALUCINACIONES

VIOLENTA VISUALES
CON RIESGO
SIN RIESGO
MEDIDAS PARA GARANTIZAR LA

SEGURIDAD
CONTROL DE SNTOMAS
EVALUACIN DIAGNSTICA:
VALORAR RIESGOS Y ETIOLOGA
AGITACIN PSIQUITRICA,
ORGNICA Y/O TXICA
TRATAMIENTO
ALTA/INTERCONSULTA DERIVACIN URGENCIAS

CON PSIQUIATRA MDICAS/PSIQUITRICAS
613
!
BIBLIOGRAFA !
1. Paciente agitado Actualizado 7/3/2012.Guias clnicas Fisterrae en: www.fisterra.com/fisterrae/guias.asp
2. Manual de Toledo de Urgencias y Emergencias. Urgencias Psiquitricas Paciente agitado Capitulo 166.Cristina
Galn Snchez-Belinda Manzano Balsera, Mara Jos Palomo De Los Reyes
3. Clinigua. Actualizacin de diagnstico y teraputica. EviScience publicaciones. 2006.
4. Psiquiatricas Libro electrnico de Temas de Urgencia El paciente agitado Clara Madoz Grpide, Matilde Martnez
Moneo, Magdalena Otao Servicio de Psiquiatra del Hospital de Navarra en http://www.cfnavarra.es/
1. 5. Manejo inicial del paciente agitado SEMES. Revista vol.21-2. Victor Fernandez Gallego, Eduardo Murcia
Prez, Juan Sinisterra Aquilino, Carmen Casal Angulo, Mara Carmen Gmez Estrarlich en
http://www.semes.org/revista/vol21_2/10
5. El paciente agitado. Universidad Castilla La Mancha. Alejandro Villena Ferrer, Susana Morena Rayo, Pablo
Pascual, Carmen Lpez Garca, Juan Manuel Tllez Lapeira En http://www.uclm.es/
614
!
Captulo 43. El paciente delirante
! !
CAPTULO 43#
O)
PACIENTE DELIRANTE
MARIANA DAZ RIVERA
ISABEL M MORALES BARROSO
615
DEFINICIN 1-3
Paciente que presenta ideas delirantes y/o alucinaciones como sntomas clave del
sndrome psictico agudo. Un elemento caracterstico es la existencia, en mayor o menor
medida, de una ruptura con la realidad que les rodea y la ausencia de capacidad autocrtica.
! Alucinacin: percepciones sin objeto, sin estmulo externo que las originen e
independientes de la voluntad del sujeto. Pueden ocurrir en cualquier modalidad
sensorial. Tpicamente, en los cuadros psicticos o confusionales.
! Idea delirante: alteracin del contenido del pensamiento, habitualmente implican una
mala interpretacin de las percepciones o las experiencias. No todas las ideas delirantes
sern improbables o incomprensibles, algunas se pueden referir a situaciones que es
posible que se den en la vida real.
Tabla1.- Tipos de delirios ms frecuentes.
El ms frecuente. Se siente perseguido y amenazado por personas o entidades pblicas.

DELIRIO DE PERSECUCIN
Sensacin de control y persecucin a travs de sofisticados mecanismos, que de alguna

DELIRIO DE CONTROL
manera modifican su mente.
Conviccin de ser amada/o por una persona de alto rango que debe ocultar su relacin por
DELIRIO EROTOMANIACO
convencionalismos sociales. Ms frecuente en mujeres.
Conviccin de ser indigno y culpable de todos los males que le han acaecido a l, a su familia
DELIRIO DE CULPA
o a otras personas.
Conviccin de ser la encarnacion de una figura de la religin o un Dios, siente ser un

DELIRIO MSTICO
personaje especialmente elegido para llevar a cabo misiones.
Falta de confianza en poder obtener los recursos materiales necesarios para la existencia,
DELIRIO DE RUINA
por lo que sus contenidos son ruina econmica, pobreza y miseria.
DELIRIO DE GRANDEZA Conviccin de poseer capacidades nicas y especiales poderes, riquezas e influencias.
Conviccin de falta de salud fsica y corporal; sus contenidos aparentan las ms variadas
DELIRIO HIPOCONDRIACO
enfermedades fsicas.
Conviccin falsa en un paciente que deriva de celos patolgicos. Frecuente en alcoholismo

DELIRIO DE CELOS
de larga evolucin y en la paranoia.
PRESENTACIN CLNICA
! Cuadro agudo en un primer episodio.
! Recurrencia de un paciente previamente diagnosticado, se asocia a interrupcin de

616
la medicacin , consumo de txicos, efectos secundarios del tratamiento, concomitancia

con patologia organica, aparicin de un acontecimiento estresante vital, o tratarse de un
! Cuadros clnicos que no responde a la medicacin prescrita, con adhesion al

tratamiento.
! Sospecha diagnstica
El desconocimiento sobre el paciente y su mbito familiar, es una de la dificultades para

el diagnstico, Cmo identificarlos?, hay ciertas actitudes que nos pueden ayudar a su
orientacin:
" Cambio brusco de personalidad en pacientes jvenes en todos los mbitos (familia,
amigos, trabajo), comportamiento extravagante o cambios de conductas a ms largo
plazo (inhibicin, agitacin, agresividad, violencia,...)
" Ideas delirantes no compartidas por su entorno social o alucinaciones.
" Lenguaje desordenado, extrao, incoherente, con prdida de asociaciones lgicas.
" Embotamiento afectivo (cualquier presentacin de trastorno afectivo: eufrico, deprimido

o ansioso)
" Puede ser un gran fumador (generalmente ms de dos paquetes diarios), con enormes
dificultades para reducir el consumo.
" Prdida de la autonoma en la elaboracin del propio pensamiento (pueden anidar en l

pensamientos ajenos al suyo, presentar bloqueos en el curso del mismo, fuga de ideas o
aparecer los llamados fenmenos de robo o de difusin del pensamiento)
" Pueden tener o no conciencia de enfermedad, segn la gravedad de la crisis.
Lo ms caracterstico es un cuadro de instauracin rpida en un paciente adulto

joven con delirios, alucinaciones, lenguaje o comportamiento desorganizado y, en
general, un deterioro del juicio de la realidad
! Anamnesis
" Antecedentes familiares: acoholismo, toxicomanas, conducta antisocial, esquizofrenia,

trastorno afectivos, suicidio, violencia. 617
" Hbitos txicos ( alcohol, drogas, abstinencia de opioides o benzodiazepinas, frmacos

anticolinrgicos, neurolpticos, litio...)
" Tratamiento actual, tratamientos previos y efectos secundarios.
" Descripcin del paciente en la consulta: apariencia, actitud, conducta (agitada/inhibida),

estado de nimo, nivel de conciencia
" Lenguaje que presenta: incoherente, rapido, lento, montono, afasias,...
" Sintomas previos a la aparicion de la crisis ( embotamiento afectivo, alteraciones de la

conducta, dresrealizacin, ...)
" Preguntar sobre alucinaciones, si las tiene preguntarle sobre su contenido(voces

acusatorias o imperativas conllevan mayor riesgo)
" Forma y contenido del pensamieno: incoherencia, fuga de ideas, taquipsiquia, ideas
delirantes. Evaluar el riesgo de hetero o autoagresin con preguntas indirectas Cmo
se lleva con la gente? Qu piensa hacer al respecto? Ello proporciona informacin
sobre sus intenciones inmediatas.
" Cuadro actual por el que acude a la consulta, comprensin que el paciente tiene de lo
que le est pasando y el porqu.
! Exploracin fsica
Las intervenciones tanto diagnsticas como teraputicas en este tipo de pacientes

vendrn supeditadas a la situacin clnica que marcar las prioridades (alteraciones del
comportamiento, riesgo vital, etc):
- Examen fsico y pruebas complementarias bsicas: incluye constantes vitales,

temperatura, frecuencia cardaca y respiratoria, presin arterial, glucemia capilar y
saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra.
- Examen neurolgico completo.
" Examen del estado mental: Orientacion temporoespacial, memoria, concentracin, grado
de conciencia, compresin ...
El diagnstico diferencial lo realizaremos con la psicosis orgnica y efectos

secundarios de los neurolepticos.
618
Tabla 2. Diagnostico diferencial psicosis organica vs Psicosis funcional.
DATOS CLINICOS INDICATIVOS DE SNDROME DATOS CLNICOS INDICATIVOS DE AGITACIN DE ORIGEN

CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIUM) PSIQUITRICO
Ausencia de antecedentes psiquitricos Antecedentes personales o familiares psiquitricos
Focalidad neurolgica: afasia, dficit motores o sensitivos,

Ausencia de semiologa neurolgica
rigidez de nuca y otros signos menngeos
Alteracin del estado de conciencia, curso fluctuante Ausencia de alteracin del estado de conciencia
Ausencia de episodios similares anteriores Antecedentes de episodios similares anteriores

Alucinaciones visuales y tctiles Alucinaciones auditivas
Edad avanzada Paciente joven
Alteraciones psicticas desorganizadas
Lenguaje incoherente
Semiologa tpica de la causa de agitacin:
Antecedentes de enfermedad orgnica: endocrinometablica,

Manaca: euforia, verborrea y grandiosidad
renal, cardiaca, neurolgica, respiratoria y heptica.
Interrupcin brusca del consumo de frmacos o txicos
Neurtica: reactividad al ambiente con participacin activa en el
Antecedentes y estigmas de abuso de drogas (pacientes agravamiento o en la catarsis de la crisis. Suele haber beneficio
jvenes) secundario y bsqueda de algn objetivo concreto.
Alteracin de la memoria reciente
Desorientacin temporoespacial Delirante: interaccin inapropiada, delirios y alucinaciones
Alteraciones neurovegetativas: hipertensin, taquicardia,

midriasis, diaforesis
TRATAMIENTO 4-8
Los objetivos del tratamiento de urgencias en atencin primaria son:
! Controlar los sntomas de la psicosis aguda y derivar de forma segura al paciente.

! En los casos en los que las condiciones lo permitan, el objetivo ser el seguimiento
psiquitrico no hospitalario, pautando la medicacin, ajustndola o reinicindola.
Las medidas a seguir dependern tanto de las caractersticas del paciente como de su
entorno, se utilizara medicacin de urgencia segun clinica y grado ( Tabla 3).
Tratamientos en situaciones especiales:
" En pacientes con patologa concomitante o ancianos, se recomienda Haloperidol 619

2.5-10 mg, clometiazol 192-384 mg, o lorazepam 1-2 mg VO ( BZP baja eliminacion renal),
midazolan iv.
" Trastorno Psicoticos ya conocidos: iniciar Haloperidol 5 mg y se puede repetir en 30

min. Si fuera necesario aadir Levopromazina 25 mg + biperidino 5 mg IM Clorazepato
dipotasico 50 mg IM.
" Ansiedad , trastorno personalidad o cuadros situacionales. Diazepam 5-10 mg y

Clorazepato dipotsico 25-50 mg VO.
" Cuadro asociado a consumo de alcohol o opioides: Asociado a intoxicacin

alcohlica y agresivo. Diazepam 5-10 mg, Clorazepato dipotasico 25-50 mg VO , o
haloperidol IM.
Asociado a opioides. Naloxona y reevaluacion.
CRITERIOS DE DERIVACIN A SALUD MENTAL/

URGENCIAS 6
! Derivacin preferente a su centro de salud mental,

" Primer episodio, el paciente y los familiares son colaboradores, Clnica leve,
Haloperidol en dosis de 5mg/dia por la noche Clorpromazina 75-150 mg/da repartido en
tres tomas hasta un mximo de 300 mg (Se puede asociar una Benzodiazepina suave
nocturna si insomnio o ansiedad importante, y Biperideno, en dosis de 2-4 mg/da para evitar
los posibles efectos extrapiramidales. (GR B).
" Paciente psictico ya conocido y Clnica leve: Indagar sobre precipitantes,
si fuera por abandono, reintroducirla.
! Remision urgente para valoracin Psiquiatrica para valorar ingreso:

" Cualquier situacion clinica en pacientes sin familiares colaboradores.
" Agresividad, ideas autoliticas, riesgo de lesion a terceros,
" Deterioro del juicio de la realidad severa o no conciencia de la realidad.
" Efecto secundario de la medicacion incapacitante o que ponga en riesgo al
paciente.
"
620
ALGORITMO DE DERIVACIN EN PACIENTE CON

DELIRIO 6
VALORACIN CLNICA
NO AGUDO
EMERGENCIA CRISIS AGUDA
RIESGO VITAL NO APOYO APOYO FAMILIAR VALORAR

VIOLENCIA FAMILIAR RECURRENCIA COMPLEMENTAR TTO
DETERIORO CUADRO LEVE
SEVERO
AGRESIVIDAD VALORAR
S. PSICTICO COMPLEMENTAR
TTO
VALORAR MEDICACIN Y CONTINGENCIA FSICA
DERIVACIN URGENTE
PARA EVALUACIN
PSIQUITRICA Y
VALORAR INGRESO DERIVACIN
PREFERENTE A
CONSULTA DE SALUD
MENTAL
NO URGENTE
ideas autoliticas o lesion a terceros; D.Severo clinico, de la percepcion
de la realidad o del juicio, * hasta cita en consulta de Psiquiatria.
TTO: tratamiento, S.: sndrome
621
Tabla 3.- EFECTOS

1,4
PRESENTACIONES DOSIS RECOMENDADAS CLNICA 8
Tratamiento SECUNDARIOS(E2)
Agresividad
Cpsulas de 5, 10, 15 y 50 disminucin nivel de
Clorazepato Hasta 50 mg (VO) o (IM) Agitacin
mg conciencia
dipotsico repetibles a los 30 minutos
Viales 20 mg/ 2ml, 50 insomnio,agitacin,
Confusin
mg/2.5ml, 100 mg/5 ml temblor, parestesia
Comprimidos: 5,10 y 25
Ansiedad ataxia ( ancianos)
mg 10mg VO, IM (deltoides) o
Diazepam IV. Repetible a los 30 Vrtigos ( Sobretodo
Ampollas de 10mg/2ml Agitacin
minutos diazepam)
Deprivacin alcohlica
Comprimidos 7.5 mg 0.1mg/kg IM o IV. efectivo para sedacin cefalea, debilidad

Midazolam Respuesta en 6 min. ( consciente y amnesia muscular, discinesia o
Ampollas 5mg/5ml aprox) (antergrada) amnesia anterograda
De 0.25 a 0.50 mg de tres hostilidad, mana,
Ansiedad
Comprimidos de 0.25, veces al da, aumentando si hipomana
Alprazolam
0.50, 1 y 2 mg necesario hasta un mximo
Angustia +/- agorafobia discinesia
de 4 mg al da.
Mov. Anmalos (tics y
Comprimidos: 5 y 10 mg
corea)
2.5-5mg /30 min VO o 5mg
Tto de ataque de psicosis
Gotas 2mg/ml IM cada 30-60 min. (Mx de S. Extrapiramidal
aguda
Haloperidol 100mg/da)
- Si extrapiramidales: 2mg
Ampollas de 5 mg/ml y Coadyuvante en ansiedad
de biperideno por cada 5mg alteraciones cardiacas
50mg/ml grave
de haloperidol
Agitacin ictericia
Comprimidos de 25 y 100 25-50 mg VO/IM (NUNCA
Agitacin y ansiedad
mg IV).
Levomepromazi
Gotas 40mg/ml Repetible a los 30 minutos. estados depresivos discinesia tardia
na
Ampollas 25mg/ml (Mx de 200mg/da) Trastorno del sueo
Algias graves agranulocitosis
Psicosis aguda
Comprimidos de 25 y 100
25-50mg IM (NUNCA IV). Crisi maniaca y ansiedad Sedacion , hipotension
Clorpromazina mg
Repetible a los 30 minutos
Gotas 40mg/ml S. Confusional
Ampollas 25mg/5ml Proceso psicogeritrico sintomas anticolinergicos
Epis. maniacos mod- S. extrapiramidal (
Comprimidos: 1 y 3 mg 3 a 12 mg VO. Repetible en
Risperidona graves escasos Efectos 2)
una hora
Solucin 1 mg/ml Agresividad presistente discinesia tardia
Aprox: aproximadamente, mod: moderada, S.: sndorme, max: mximo
622
! Distonas agudas: Tratamiento biperideno 5 mg IM, y ambulatoriamente con unos

4mg/dia.
! Distonas crnicas (empeoran al suspenderlos bruscamente y con los
anticolinrgicos.
! Acatisia: Tratamiento: disminuir la dosis del antipsictico y propanolol a dosis de 40-
120 mg diarios o benzodiazepina miorrelajantes como diazepam 10mg/dia en dos tomas o
con lorazepam, en dosis de 3mg/da en tres tomas.
! Temblor: tratamiento con biperideno en dosis de 4mg/dia, o propranolol tres veces
al dia.
! Sndrome anticolinrgico: secundario a neurolpticos sedativos. Confusin,
irritabilidad y delirium. Ms frecuente en edades avanzadas.
! Sndrome neurolptico maligno: sntomas extrapiramidales graves como
discinesias o hipertona muscular ; agitacin intensa; sudoracin, taquicardia, fiebre; y
alteracin nivel de conciencia. Complicaciones graves: rabdomilisis, fallo renal, CID e
insuficiencia respiratoria. Tratamiento: suprimir el antipisctico, administracin de fluidos y
control de la funcin renal, control de la temperatura con antipirticos, asistencia respiratoria
si precisa, administrar agonistas dopaminrgicos como bromocriptina o dantrolene.
Terapia electroconvulsiva ante sntomas catatnicos.
! Otros: miocarditis, cardiomiopatas y agranulocitosis con clozapina. Epileptgenos
son especialmente la clozapina y clorpromazina. Sedacin excesiva o hipotensin
ortosttica.
623
BIBLIOGRAFA
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2. American psychiatry Association: DSM IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
3. Calero Muoz S, Cordn Granados F, De Serdio Romero E, Ezquerra Lezcano M, Glvez Ibez M, Garca Olmos
L, Garca Velasco G, uerra de la Torre G, Saura Llamas J, Zarco Montejo J. Tratado de Medicina de Familia y
Comunitaria SEMFYC 2007. ISBN:978-84-96761-06-3
4. Guia de actuacin de Atencin Primaria. SEMFYC. 4 Edicin 2011
5. Jimenez Murillo L, Montero Prez FJ. Gua de Urgencias y protocolos de actuacin, Medicina de Urgencias y
Emergencias. 4 edicin 2010.
6. Jose luis vazquez barquero. Psiquiatria en Atencion Primaria. 2 edicin.2007
7. V-I Vademecum Internacional
8. Medimecum
624
! !
CAPTULO 44"
O)
PACIENTE CONFUSO
SANDRA ORTZ SUREZ
625
Captulo 44. Paciente confuso
1-2
DEFINICIN
El paciente confuso se define como aquel que ha perdido la capacidad para desarrollar un
pensamiento claro y coherente.
El Sndrome Confusional Agudo (SCA), tambin conocido como estado confusional agudo
o delirium, representa una complicacin de otra patologa subyacente, por lo que su diagnstico
etiolgico constituye una urgencia mdica. Est formado por varios sntomas y signos que pueden
presentarse de mltiples formas.
1-2
CLASIFICACIN
El SCA puede presentarse de varias maneras pudindose clasificar en tres tipos
principales:
! Hipoactivo (confusin): En este caso la forma de presentacin cursa con bajo nivel de
conciencia y disminucin de la actividad psicomotora. Se da de forma ms frecuente en ancianos
y predomina cuando la enfermedad subyacente es de origen metablico.
! Hiperactivo (agitacin psicomotriz): Este tipo se presenta en el 25 % de los casos y se
caracteriza por un aumento del nivel de alerta e inquietud o agitacin psicomotriz. Es ms
frecuente cuando el origen est asociado a efectos anticolinrgicos o deprivacin de frmacos y
txicos.
! Mixto: Es la forma ms frecuente y demuestra el carcter fluctuante de esta entidad.
1-3
ETIOLOGA
El SCA es un indicador muy sensible de enfermedad aguda subyacente, sobre todo en el
anciano, por ello su diagnstico etiolgico constituye una urgencia mdica. Su origen es
pluripatolgico, pudiendo desencadenarlo cualquier enfermedad moderadamente grave. Las
causas ms frecuentes quedan recogidas en la tabla 1.
NEUROLGICAS METABLICAS CARDIOVASCULARES
Enfermedad Cerebrovascular Fallo renal o heptico

Neoplasias Hipo o hiperglucemia
Insuficiencia cardaca
Infecciones Hipo o hipertiroidismo
Cardiopata isqumica
Enfermedades Desmielinizantes Deshidratacin y/o desnutricin
Arritmias
Traumatismo Craneoenceflico Insuficiencia respiratoria
Tromboembolismo pulmonar
Epilepsia o Convulsiones Hipo o hipernatremia
Shock
Lesin ocupante de espacio Hipo o hipermagnesemia
Encefalopata hipertensiva Alteraciones en el equilibrio cido-base
626
Enfermedad degenerativa
Migraa complicada
ENFERMEDADES Consumo o abstinencia de sustancias y

SISTMICAS txicos / o efectos secundarios de sustancias
HEMATOLGICAS
Benzodiacepinas
Infecciones
Antidepresivos
Neoplasias
Anemia Anticolinrgicos
Traumatismo grave
Policitemias Frmacos de accin cardiovascular
Privacin sensorial
Coagulacin intravascular diseminada Alcohol
Fiebre o hipotermia
Opiceos
Situacin postoperatoria
Txicos
Tabla 1: etiologas del sndrome confusional agudo
1-3
PRESENTACIN CLNICA
Las principales manifestaciones clnicas del SCA se encuentran recogidas en los criterios
diagnsticos establecidos para ste en el DSM-IV (tabla 2). Se caracteriza por presentar alteracin
del nivel de conciencia y la atencin, asociados a disfuncin de las funciones cognoscitivas
(memoria, orientacin, percepcin, razonamiento). Puede acompaarse de cambios emocionales,
autonmicos (sudoracin, frialdad) y conductuales. Se instaura de forma aguda o subaguda, en
horas o das, y tiene un curso fluctuante, habitualmente los sntomas son ms severos durante la
tarde-noche. Una vez establecida, la clnica puede permanecer durante das o meses.
1-5
ENFOQUE DIAGNSTICO
Hay dos aspectos importantes en la evaluacin del delirium: el primero es reconocer y
diagnosticar el SCA, y el segundo determinar la enfermedad subyacente que ha desencadenado
el cuadro.
Actualmente se utilizan los criterios diagnsticos establecidos en el DSM-IV para el SCA.
Las ltimas revisiones recomiendan el uso del Confusion Assesment Method (CAM) como
herramienta simple y rpida que nos puede ayudar a recoger los datos obtenidos en la anamnesis
y la exploracin para orientar el diagnstico. Consta de una batera de preguntas y un algoritmo
diagnstico. Su sensibilidad y especificidad son del 95%. En el algoritmo 1 se refleja el algoritmo
diagnstico de delirium segn el CAM.
Ante un paciente confuso hemodinmicamente inestable las medidas diagnsticas y
teraputicas irn encaminadas a recuperar la estabilidad del mismo. Si el paciente se encuentra
hemodinmicamente estable los pasos a seguir en su diagnstico sern:
627
Tabla 2. Criterios diagnsticos DSM-IV para Sndrome Confusional Agudo
A. Alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la

atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del
lenguaje, etc.) o presencia de una alteracin perceptiva (ilusiones, alucinaciones) que no se explica por
la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a
fluctuar a lo largo del da.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la
alteracin es un efecto fisiolgico directo de una o ms enfermedades mdicas y/o est relacionada
con el consumo o abstinencia de sustancias o medicamentos.
! Anamnesis
Dirigida a los acompaantes, donde se recojan los siguientes datos:
" Sntomas del paciente: En el SCA el sntoma cardinal es la alteracin de la atencin
(dificultad para mantener o dirigir la atencin de forma adecuada).
- Tambin pueden presentarse alteraciones en las funciones superiores,
por lo que es importante determinar el nivel basal de stas previas al
episodio de SCA. Tanto las alteraciones en la atencin como en las
funciones superiores son descritas ms detalladamente en el apartado
de exploracin psicopatolgica.
- Las alteraciones en la percepcin (alucinaciones o ilusiones)
acompaan habitualmente al delirio.
- Otros sntomas que pueden acompaar al SCA son la agitacin
psicomotriz, irritabilidad, ansiedad, labilidad emocional e
hipersensibilidad a la luz y sonidos.
" Forma de inicio y evolucin: normalmente el comienzo es agudo (inicio en horas o
das), si el inicio es brusco debe presuponerse una etiologa vascular cerebral. El curso
es fluctuante.
" Circunstancias previas al inicio del cuadro que pudieran desencadenar su aparicin
como fiebre, traumatismos, sntomas de infeccin, ingesta de sustancias o
medicamentos, cambios de domicilio e inmovilizacin en el anciano, deprivacin del
sueo, etc.
" Medicacin habitual del paciente, cambios en la misma, posibles errores en la toma
del tratamiento.
" Consumo o exposicin a sustancias txicas. 628
" Estado basal del paciente, determinando las funciones cognitivas y actividades
habituales.
" Antecedentes psiquitricos y sistmicos.
! Exploracin fsica y neurolgica

La exploracin fsica general ha de ir encaminada a detectar la etiologa del SCA. La
determinacin de la glucemia capilar y la temperatura son unos de los primeros datos a registrar,
ya que son fciles de determinar y nos pueden ayudar a determinar la causa del cuadro y por lo
tanto a su resolucin.
En las formas hiperactivas suelen apreciarse signos de hiperactividad simptica como
taquicardia, rubor facial, sudoracin, midriasis e hipertensin arterial. Estos sntomas son ms
llamativos tras la abstinencia de alcohol en enolismo crnico o tras la suspensin de frmacos
tranquilizantes o hipnticos tomados de forma crnica.
! Exploracin psicopatolgica: En ese campo hemos de registrar:

" Apariencia, actitud, conducta.
" Nivel de conciencia y orientacin: En el SCA el nivel de conciencia suele ser
fluctuante a lo largo del da y puede variar desde un estado semicomatoso, en casos muy
avanzados, hasta un estado de alerta.
" La orientacin est alterada, primero se afecta la esfera temporal y si el proceso
evoluciona lo harn la orientacin espacial y personal (ej: no reconocer a sus familiares como
tales).
" Pensamiento y lenguaje: En este caso el pensamiento es incoherente por lo que el
discurso resulta incomprensible. Existe una tendencia a preservar el mismo tema, repitiendo las
mismas respuestas ante distintas preguntas.
" Percepciones: Pueden estar presente alucinaciones (interpretaciones errneas de
un objeto real) y alucinaciones (percepciones de objetos o sensaciones similares a las reales pero
sin que existe un estmulo real que los est originando).
" Memoria: La memoria inmediata y reciente se vern afectadas as como la
capacidad de aprendizaje, mientras que la remota suele estar conservada. Caractersticamente,
tras la recuperacin, los pacientes quedan con cierto grado amnsico del episodio.
" Ciclo del sueo: suele existir una disrupcin del ciclo sueo-vigilia.
Una vez establecido el diagnostico de SCA es necesario determinar su causa orgnica
para lo que sern necesarias una serie de pruebas complementarias. Su realizacin depender de
la colaboracin del paciente y de la disponibilidad desde el servicio de urgencias de atencin
629
primaria:
" Glucemia capilar: Para descartar hipoglucemia y descompensacin diabtica.
" Pulsioximetra: Para descartar hipoxia.
" Electrocardiograma: Nos ayudar a detectar arritmias, signos de sospecha de
cardiopata isqumica o tromboembolismo pulmonar.
" Analtica de orina mediante tira reactiva: Descarta infecciones del tracto urinario.
" Hemograma y bioqumica bsicos.
Un cuadro confusional puede presentarse en el contexto de ciertas entidades distintas al
SCA. La presentacin aguda y el carcter fluctuante son determinantes a la hora de determinar un
diagnstico diferencial. Los principales cuadros con los que hay que establecer un diagnstico
diferencial son:
! Demencia: La demencia tiene un inicio gradual, una evolucin crnica y un curso
progresivo, sin fluctuaciones. Por otra parte el paciente se encuentra alerta y sin alteracin
de la conciencia.
! Episodio depresivo mayor: Un delirium hipoactivo puede confundirse con una depresin
con inhibicin importante. Aunque la atencin puede estar disminuida la conciencia, la
orientacin y la memoria suelen estar conservados. Tampoco suelen existir fluctuaciones
en la presentacin de los sntomas.
! Trastorno de angustia: La confusin puede estar presente en el contexto de un ataque de
pnico en el que tambin pueden presentarse sntomas neurovegetativos. El cuadro no
suele sobrepasar los 30 minutos de duracin y no existe amnesia del episodio.
! Episodios psicticos agudos: En los cuadros en los que predomina la ideacin delirante
puede ser necesario el diagnstico diferencial. En estos casos no existe alteracin de la
conciencia ni la memoria y la alteracin de la atencin es parcial, ms bien existe un
estado de hipervigilancia. Suelen existir antecedentes de enfermedad psiquitrica.
! Sundowning: Deterioro del comportamiento que se da en algunos pacientes dementes
institucionalizados. Se diferencia del SCA porque est estabilizado en estos pacientes y no
existen evidencias de enfermedad orgnica.
! Sndromes focales:
- Tmporo-parietal: Los pacientes con afasia de Wernicke pueden presentar
delirios al tener un trastorno de la compresin, y por lo tanto, parecer
confusos. El problema se restringe al lenguaje mantenindose intactas el
resto de funciones superiores.
- Occipital: En el Sndrome de Anton se presentan ceguera cortical y
confabulaciones pudindose confundir con delirium. En una cuidadosa 630
exploracin se detecta la falta de visin.

- Frontal: Pacientes con lesiones bifrontales pueden presentar mutismo
acintico, alteraciones en la memoria, ect. En estos casos sern necesarias
las pruebas de neuroimagen para establecer el diagnstico etiolgico.
! Trastorno facticio y simulacin: Estos pacientes fingen sntomas fsicos o pscolgicos
de forma continuada sin que exista patologa confirmada. El paciente finge los sntomas
para obtener un beneficio propio.
1-2, 4, 6- 11
TRATAMIENTO
El tratamiento del SCA debe de ir encaminado tanto a abordar los sntomas y como a la
enfermedad causal. Se trata de un cuadro grave que supone una urgencia mdica cuyo pronstico
vital y funcional est en relacin con la etiologa y la rapidez y adecuacin del tratamiento
instaurado. Por todo ello ser necesaria la derivacin del paciente hacia el medio hospitalario en
la mayora de los casos. El SCA se puede mantener hasta das despus de haber corregido la
causa etiolgica, dato que es necesario tener en cuenta a la hora de valorar a un paciente que
presente este trastorno.
El tratamiento inicial debe de ser individualizado y puede incluir:
" Estabilizacin del paciente: En caso de paciente inestable realizar el abordaje
encaminado a su estabilizacin y traslado al hospital de referencia.
" Abordaje ambiental: proporcionar condiciones ambientales para favorecer la
orientacin y evitar que el paciente se dae o pueda daar a acompaantes o personal
sanitario. Algunas medidas en este sentido pueden ser:
- Entorno sencillo, sin objetos innecesarios.
- Evitar el uso de jerga mdica.
- Asegurar luminosidad y temperatura adecuadas.
- Controlar la sobreestimulacin excesiva (ruidos, exceso de personal, etc.)
- Reducir el miedo del paciente y aumentar su sensacin de control cognitivo
ofreciendo informacin clara, fcilmente comprensible y regular sobre su
enfermedad y todas las pruebas que sean necesarias realizar.
- Mantener regularidad en el personal que realiza la asistencia y cuidado.
- Evitar que el paciente permanezca solo y favorecer la presencia de sus
acompaantes.
- Las medidas de contencin fsica se utilizarn en caso de no resultar efectivo el
tratamiento mdico.
" Correccin de factores causantes o precipitantes subsanables en atencin primaria
urgente como pueden ser: hipoglucemia, deshidratacin, fiebre, hipotermia, retencin
urinaria, impactacin fecal, etc. 631
TRATAMIENTO FARMACOLGICO ESPECFICO

La medicacin psicoactiva slo debe administrarse en caso de ser estrictamente necesario;
en delirium asociado a insomnio, ansiedad o ante trastornos de conducta que supongan un riesgo
para el paciente u otros. La va a utilizar ser preferiblemente la oral, a la mnima dosis requerida.
Ser necesario vigilar la funcin respiratoria, constantes vitales y el nivel de conciencia. A
continuacin se describen algunos de los medicamentos utilizados en su manejo, estos frmacos
tambin se reflejan en la tabla 3:
! Neurolpticos: Existe una amplia experiencia con el uso de neurolpticos en las formas
activas del SCA, con una respuesta satisfactoria y segura.
- Haloperidol: Se considera el antisictico de eleccin en la mayora de los

casos de SCA, llegando a controlar los sntomas con dosis entre 1-10 mg/d (GR
C). Posee una breve vida media y escasos efectos anticolinrgicos,
cardiovasculares y sobre la funcin respiratoria. La VO tiene un pico de
absorcin de 2-4 h y la IM de 10-15 min.
La dosis mxima de Haloperidol no est claramente establecida, algunos
estudios demuestran que la dosis de 100 mg al da IV o 60 mg cuando se
asocia a Benzodiazepinas, son seguras. Sin embargo otros autores indican que
no parece razonable el uso de dosis superiores de 10mg al da, ya que esta
dosis mantiene saturados la mayor parte de los receptores dopaminrgicos.
- Tiapride: Neurolptico con potencia antisictica dbil.
! Neurolpticos atpicos: Mejoran los sntomas cognitivos y producen menos efectos

extrapiramidales. Son una alternativa eficaz al haloperidol.
- Risperidona: Rapidez de accin, ausencia de efectos anticolinrgicos y baja

incidencia de efectos secundarios a dosis recomendada.
! Benzodiazepinas: Por sus efectos negativos sobre la cognicin slo estarn indicados
como primera eleccin en casos de delirium relacionados con cuadros de abstinencia por
alcohol o hipnticos sedantes o al asociado a convulsiones. Pueden asociarse a
antisicticos en pacientes que slo toleran dosis bajas de stos. En el resto de situaciones
se desaconsejan.
- Diazepam: Se desaconseja la va IM por su actividad errtica.

632
- Midazolam: de accin rpida (4-20 min) y vida media corta (2.5 h). Eficaz para
el control de la agitacin.
! Ketamina: Anestsico utilizado para inducir sedacin. No produce depresin respiratoria.
! Terapia combinada: En casos de agitacin moderada-severa.

- Benzodiazepinas asociadas a neurolpticos. El efecto relajante aumenta
cuando se administran juntos. Al asociar Haloperidol junto a Lorazepam se
disminuyen los efectos secundarios del primero. Tambin se puede utilizar la
combinacin de Midazolam y Haloperidol.
- Ketamina asociada a benzodiacepinas.
TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

" Hepatopata. Usar preferiblemente tiapride, utilizar las dosis ms bajas de
neurolpticos.
" Insuficiencia respiratoria: evitar frmacos sedantes, usando preferiblemente
neurolpticos no sedativos como el haloperidol.
" Alcohlicos; usar de base clometiazol o benzodiazepinas, asociando
neurolpticos slo si presenta sntomas sicticos.
" Epilpticos: usar dosis ms bajas de neurolpticos.
633
Tabla 3: Frmacos utilizados en SCA
Frmaco Indicaciones Dosis Reacciones adversas Contraindicaciones

Neurolpticos tpicos
Delirium leve
moderado: Ms frecuentes:
extrapiramidales (discinesia,
d.i: de 1-2 mg VO, distona, acatisia o
IM o IV, pudiendo parkinsonismo)
Pacientes repetirse cada 4h.
terminales: de Ms graves:
Alteracin cardiovasculares
eleccin (GR C), Estados de bajo gasto o
conductual grave: (alteraciones de la
pudiendo asociarse hipotensin severa. QT largo,
Haloperidol a opiceos si el conduccin cardaca y
Utilizar la va bajo nivel de conciencia,
desencadenante del taquiarritmias ventriculares),
parenteral: Enfermedad de Parkinson
cuadro es el dolor. sndrome neurolptico
Ancianos: 2.5-5 mg maligno (empeoramiento
/30-60 min (hasta tras el tratamiento, fiebre,
15mg) sntomas extrapiramidales)
potencialmente mortales.
Adulto: 5-20 Disminuye el umbral
mg/30min (hasta convulsivo.
15mg)
Hepatopata grave
Tiapride Insuficiencia 200mg cada 4-8h
respiratoria
Neurolpticos atpicos
Es el nico d.i: 0.5 mg/12h,
aceptado en el pudiendo
tratamiento de incrementarse hasta
Risperidona
alteraciones 1.5-4 mg/d .
conductuales en
mayores de 75 aos
10mg IM .
Repetirse a los 60 Frecuentes: somnolencia y Riesgo conocido de glaucoma
Olanzapina
minutos. Mximo 3 aumento de peso. de ngulo estrecho
dosis en 24h.
Delirio y agitacin
asociados a
enfermedades
Quetiapina subcorticales d.i: 25 mg/d.
(Enfermedad de
Parkinson y
demencia por VIH)
Benzodiazepinas
Suelen ser neurolgicos y
dosis dependientes:
somnolencia, fatiga, ataxia,
mareo, confusin temblores,
d.i: 5 m,g VO o 2.5 vrtigo, estimulacin
mg/min en IV lenta, paradjica del SNC Alergias.
puede repetirse en Miastenia gravis.
5-10 min, si la Uso IV: hipotensin grave, Glaucoma.
Diacepam segunda dosis dolor local y tromboflebitis. Primer trimestre del embarazo
tampoco es eficaz Apnea, hipotensin arterial y y lactancia.
pueden paro cardiaco (IV en Insuficiencia
administrarse 10 mg ancianos, enfermos crticos cardiorrespiratoria.
tras 5-10 min o con funcin respiratoria
comprometida). Otros:
taquicardia, flushing,
urticaria, rash, midriasis,
diplopia, visin borrosa
25-50 mg/h IM Hipersensibilidad. Miastenia

pudiendo repetirse gravis. Glaucoma de ngulo
Clorazepato cada hora hasta estrecho. 634
dipotsico sedacin.
Primer y tercer trimestre de
embarazo. Lactancia
1-2 mg VO, IM o IV. Entorpecimiento, mareo,

Repetir cada 20- somnolencia, sedacin, Miastenia gravis.
Lorazepam 30min hasta 3 dosis disminucin de fuerza Insuficiencia respiratoria aguda
muscular, ataxia y nauseas
SNC: alteracin del nivel de

conciencia, confusin,
alucinaciones, amnesia
antergrada, reacciones
paradjicas con
comportamiento agresivo. Alergia a benzodiazepinas.
2.5-5 mg IM o IV, Midriasis. Miastenia gravis.
repetir cada hora en Cardiovasculares: Coma.
caso preciso vigilar hipotensin, taquicardia. Insuficiencia respiratoria
Midazolam depresin aguda.
respiratoria. Respiratorios: depresin Shock.
respiratoria dosis Glaucoma de ngulo estrecho.
dependiente y apnea en Intoxicacin alcohlica aguda
dosis excesivas y/o con signos vitales deprimidos
administracin bolo iv
rpido.
Gastrointestinales: hipo,
nuseas, vmitos y
estreimiento
Anestsicos
Hipertensin arterial severa.

Sialorrea. Sueos,
Eclampsia, pre-eclampsia.
alucinaciones y delirios
Cardiopata isqumica.
desagradables (potente
d.i: 0.5-1 mg/kg, IV o Insuficiencia cardiaca.
alucingeno). Hipertermia
2.55 mg/kg IM. Hipertensin intracraneal.
maligna. Hipertensin
Ketamina Glaucoma. Ciruga oftlmica o
d.m: 0.3-1.2 intracraneal.
heridas en globo ocular.
mg/kg/h. Laringoespasmo.
Antecedentes psiquitricos
Estimulacin simptica
(psicosis) Epilepsia. Historia
(taquicardia, hipertensin
ACV. Tratamiento con
arterial)
simpaticomimticos
Otros
d.i:1-3 caps
mantenimiento: 3-8
caps/24h en 3-4
Clometiazol Delirium tremens
tomas (la mayor por
la noche)
Reacciones alrgicas
(administracin parenteral):
Alcohlicos o urticaria, prurito, malestar
Tiamina 100 mg IM Alergia a Tiamina
malnutridos general, colapso
cardiovascular, Shock
anafilctico
Bradicardia sinusal menor de

50 lpm, Bloqueo AV 2 y 3, PR
Hiperactividad
superior 0,24; Insuficiencia
Propranolol simptica muy 10 mg/12h.
cardiaca descompensada; TAS
florida
menor de 100 mmHg; Asma o
EPOC; Arteriopata perifrica
d.i: dosis inicial, d.m: dosis mantenimiento, IM: intramuscular, IV: intravenoso, VO: va oral, SNC: sistema nervioso
central. ACV: accidente cerebrovascular, AV: auriculo-ventricular, TAS: tensin arterial sistlica, EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
635
ALGORITMOS DIAGNSTICO TERAPUTICO DEL SCA 1, 3, 6, 10
Algoritmo 1: CAM: algoritmo diagnstico de delirium
Inicio brusco y fluctuante Alteracin en la atencin

+
Pensamiento desorganizado Alteracin nivel conciencia
Criterios mayores Criterios menores

1. Inicio brusco y curso fluctuante 3. Pensamiento desorganizado
2. Alteracin en la atencin 4. Alteracin en el nivel de conciencia
El diagnstico de delirium requiere la presencia de dos criterios mayores y uno menor.
Algoritmo 2: Manejo SCA
Tratamiento inicial:
Estabilizacin hemodinmica
Abordaje ambiental
Tratamiento de los factores causales identificados
Riesgo de autolesiones o dao a otros
No S
Continuar cuidados Medidas para garantizar la seguridad:

Medidas no farmacolgicas Contemplar avisar a las fuerzas de seguridad
y la contencin mecnica
Tratamiento farmacolgico:
Optar por la va oral o parenteral segn
condiciones del paciente.
636
Algoritmo 3: Manejo farmacolgico forma hiperactiva SCA
Agitacin
S Midazolam +
grave
Haloperidol
No
Abstinencia de alcohol o hipnticos

Cuadro asociado a convulsiones
S No
Diacepam Haloperidol
Clorazepato Olanzapina
dipotsico Risperidona
Lorazepam
Si persiste agitacin: Midazolam
Si persiste agitacin valorar

sedacin: Midazolam o Ketamina
637
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638
!
! !
CAPTULO 45#
O)
PACIENTE ANSIOSO
ANA GONZLEZ RODRGUEZ
639
!
Captulo 45. Paciente ansioso
1-5
DEFINICIN CRISIS DE PNICO
De los pacientes con trastornos de ansiedad que acuden a urgencias de
Atencin Primaria, el cuadro ms caracterstico es el ataque de pnico (panic attack) o
crisis de angustia. Durante el mismo, el paciente solicita atencin mdica urgente
porque tiene sensacin de enfermedad grave.
Un ataque de pnico es un episodio temporal y aislado de miedo o malestar

intenso de inicio sbito y que alcanza su mxima intensidad en los primeros diez
minutos, caracterizados por sensacin de peligro inminente y un impulso o necesidad
de escapar.
Estos ataques no se deben a los efectos directos de una sustancia (ej. drogas
estimulantes o frmacos) ni a una condicin mdica general, y no se explican mejor
por la presencia de otro trastorno mental.
Cuando los ataques de pnico, que al principio son espontneos, imprevisibles
e independientes del estrs psicosocial, se prolongan en el tiempo (tres crisis en tres
semanas segn la CIE-10) o se da slo una (segn DSM IV) pero acompaada de
ansiedad anticipatoria durante un mes, se denomina Trastorno de Angustia. Este
trastorno es ms frecuente en la mujer joven. Tambin pueden acontecer crisis de
pnico aisladas, sin asociar trastorno de angustia.
2
CLASIFICACIN
Segn la relacin entre el inicio del ataque y sus desencadenantes, los ataques
de pnico pueden ser:
! Inesperados: No existe desencadenante situacional claro.
! Determinados situacionalmente: Se dan siempre durante la exposicin o
en la anticipacin de un estmulo desencadenante.
! Predispuestos situacionalmente: En los casos en que los ataques son
ms frecuentes en determinadas situaciones, pero no se asocian
completamente con stas.
Si las crisis de angustia invariablemente se producen frente a determinadas

exposiciones o con la anticipacin de situaciones temidas especficas, se debe pensar
640
!
en un trastorno fbico. La complicacin ms frecuente es la agorafobia (50% de los

casos): el paciente evita situaciones en las que sea difcil escapar o encontrar ayuda si
se produce la crisis, lo que puede condicionar un deterioro social grave. La
constatacin de agorafobia implica un peor pronstico y la necesidad de evaluacin
por el nivel especializado.
3-4
PRESENTACIN CLNICA
Ataque de pnico es un episodio temporal y aislado de miedo o malestar
intenso de inicio sbito y que alcanza su mxima intensidad en los primeros 10
minutos, caracterizados por sensacin de peligro inminente y un impulso o necesidad
de escapar. En estos perodos de ansiedad, se observan cuatro o ms de los
siguientes sntomas somticos y/o cognitivos: elevacin de la frecuencia cardiaca,
sudoracin, temblores, sensacin de ahogo, sensacin de atragantarse,
opresin torcica, nuseas o molestias abdominales, mareo o desmayo,
desrealizacin o despersonalizacin, miedo a perder el control o volverse loco,
miedo a morir, parestesias, y escalofros o sofocos.
2, 5- 8
ENFOQUE DIAGNSTICO
El diagnstico es eminentemente clnico:
! Anamnesis minuciosa de los antecedentes personales.
" Comorbilidades: ansiedad, depresin, abuso de sustancias.
" Interrogar sobre la ingesta de drogas y frmacos (alcohol, sedantes,
broncodilatadores, esteroides, etc.).
! Exploracin fsica detallada, incluyendo exploracin neurolgica.
A veces el paciente es consciente de la ansiedad que presenta, en cambio, lo

ms frecuente es que tenga quejas somticas. Hay que realizarle las acciones
exploratorias necesarias para excluir problemas fsicos agudos.
Si en la anamnesis o en la exploracin fsica existen datos sugerentes de
causa orgnica, sin posibilidad de confirmacin diagnstica, el paciente debe ser
641
!
derivado al nivel asistencial apropiado de acuerdo a la necesidad de atencin

inmediata del proceso.
La importancia de realizar un diagnstico y abordaje correcto de Trastorno de
Ansiedad en urgencias es el incremento de hipocondra y demanda de asistencia
mdica conforme se repiten las crisis.
Se realizarn para descartar todas las posibles causas orgnicas de los
sntomas de una crisis de pnico:
" Electrocardiograma
" Glucemia (en tira reactiva)
" Determinacin de txicos en orina
" Bioqumica y hemograma (si fuese necesario segn la clnica)
Existen multitud de patologas mdicas que asocian sntomas de ansiedad.
642
!
Tabla 1. Diagnstico Diferencial en Crisis de Pnico

TRASTORNOS NEUROLGICOS
SNDROME VERTIGINOSO En el paciente ansioso la inestabilidad es subjetiva
Episodios de segundos de duracin en los que predominan las conductas motoras o psquicas
CRISIS PARCIALES
automticas (miedo, ansiedad, despersonalizacin) que aparecen en el contexto de un nivel de
COMPLEJAS
conciencia alterado y trastornos sensoperceptivos.
Epilepsia Temporal, Enfermedad de Parkinson, Demencia incipiente, Esclerosis Mltiple,

Otros
Delirium, Encefalopata, Acatisia.
TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS
Tanto hipo- como hipertiroidismo pueden acompaarse de ansiedad, palpitaciones, temblor y
TRASTORNOS TIROIDEOS
astenia, por lo que algunos autores recomiendan realizar las pruebas de funcin tiroidea.
La secrecin excesiva de catecolaminas produce sintomatologa similar a la de la crisis de

angustia: temblor, cefalea, hipertensin arterial, nerviosismo. El paciente nota como si
estuviese ansioso, pero sin ese componente psicolgico caracterstico de las vivencias de
FEOCROMOCITOMA
pnico y temor. Buscar evidencias de historia familiar de feocromocitoma, neoplasias endocrinas
mltiples, neurofibromatosis, masas abdominales en la exploracin, determinar catecolaminas
en orina.
Glucemias < 40mg/dl pueden producir obnubilacin, mareo y nerviosismo, no slo en enfermos
diabticos. La determinacin de glucemia es fundamental para aclarar el diagnstico, sobre todo
HIPOGLUCEMIA
en pacientes que presenten hambre durante la crisis, en pacientes con antecedente de ciruga
gstrica u otros trastornos endocrinos.
Otros Sndrome Carcinoide, Sndrome Cushing, Insulinoma, Sndrome Premenstrual.
TRASTORNOS CARDIORRESPIRATORIOS
Suele cursar con ansiedad aguda, hiperventilacin y disnea. Si el paciente presenta factores de
TROMBOEMBOLISMO riesgo (inmovilizacin, ciruga reciente, trombosis venosa previa, neoplasia, obesidad, tabaco,
PULMONAR anticonceptivos hormonales, embarazo) y sospecha clnica, habr de asegurar al paciente las
pruebas complementarias que lo descarten.
Arritmias, Cardiopata Isqumica, Hipertensin Arterial, Hiperventilacin, Asma, EPOC, Edema

Otros
Agudo de Pulmn.
TRASTORNOS PSQUICOS
Es una crisis de descontrol emocional que suele ser reactiva a una situacin de estrs
CRISIS DE HISTERIA emocional intenso: mala noticia, fallecimiento de un familiar, etc. El paciente suele mostrarse
muy agitado, con movimientos teatrales y expresiones exageradas.
TRASTORNO DEPRESIVO Hasta un 80% de los pacientes podrn desarrollar sntomas ansiosos, as como fobias.
DIETAS Y DROGAS
Cafeinismo, Tabaquismo, Deficiencias Vitamnicas, Levodopa, Corticoides, Indometacina,
Marihuana, Alucingenos, Anfetaminas, Cocana, Abstinencia (a alcohol, hipnticos, ansiolticos,
tricclicos, opiceos, nicotina).
643
!
6, 9
TRATAMIENTO
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: Terapia Cognitivo-Conductual en

Atencin Primaria para la Crisis de Angustia (GR C):
! Psicoeducacin: tranquilizar al paciente y si es posible darle consejos

de actuacin por escrito. La medida fundamental consiste en tranquilizar al paciente y
explicarle claramente en qu consiste el trastorno. Debemos insistir en que no existe
riesgo vital, y que se dispone de un tratamiento especfico. Se evitarn las actitudes
culpabilizadoras o despreciativas, evitando comentarios del tipo no le pasa nada o
slo son nervios que probablemente le causarn ms ansiedad.
! Entrenamiento en el manejo de los sntomas: enseanza de tcnicas

de relajacin y aprendizaje de ejercicios de respiracin para manejar la
hiperventilacin. Se deben intentar tcnicas de relajacin sencillas y de control de la
respiracin que permitan controlar los efectos fisiolgicos de la ansiedad, tumbando al
paciente en una camilla en un ambiente tranquilo y solicitando que realice
inspiraciones lentas y profundas respirando por la nariz (aproximadamente 12-15
respiraciones por minuto), con lo que conseguiremos enlentecer la frecuencia cardaca
y evitar la hiperventilacin.
Si el paciente acude en plena crisis de ansiedad, en situacin de

hiperventilacin (sospechada por la aparicin de parestesias perifricas y periorales,
cefalea, confusin e incluso espasmo carpopedal, por disminucin de la fraccin
ionizada del calcio plasmtico), es recomendable la aplicacin de una bolsa
(preferiblemente de papel) que ocluya boca y nariz, de forma que el paciente inspire el
aire expulsado, evitando las consecuencias de la alcalosis respiratoria establecida.
! Tcnicas de exposicin: se debe informar a la familia sobre este tipo

de actuaciones para ayudar en la resolucin de nuevas crisis.
644
!
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Con el objetivo de disminuir el nivel de ansiedad, pueden utilizarse

Benzodiazepinas. De eleccin es el Alprazolam (0.5-1 mg) o bien Lorazepam (1-2
mg) por va sublingual. Puede repetirse dosis a los 20 minutos si es preciso. Tambin
puede usarse Diazepam 5-10 mg va oral.
La va intramuscular no est indicada para tratar cuadros agudos, por su
absorcin errtica y retraso en el inicio de accin; Y tampoco est clara la diferencia
entre va sublingual y oral en este tipo de crisis.
Esta pauta es una indicacin consensuada y elaborada por un grupo de
expertos. Es importante recordar que la crisis cede de forma espontnea en 5-10
minutos, por lo que la administracin de frmacos es cuestionada.
Con relacin a la terapia farmacolgica, hay que distinguir entre la medicacin

que se emplea para hacer un tratamiento inmediato y la usada en el tratamiento de
mantenimiento.
- El tratamiento inmediato tiene como objetivo disminuir el nivel de ansiedad.
- El tratamiento de mantenimiento se pauta con la finalidad de suprimir las
crisis de pnico; en esta etapa, la opcin teraputica ms eficaz sera la combinacin
de psicoterapia y farmacoterapia. Esta ltima incluye diversos grupos farmacolgicos:
Antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina, Antidepresivos
Tricclicos y Benzodiacepinas (GR B).
8
CRITERIOS DE DERIVACIN Y SEGUIMIENTO
En pocas ocasiones estar indicada una derivacin urgente hospitalaria para
su manejo:
" Crisis pnico grave de difcil contencin.
" Riesgo autoltico.
" Dificultad o duda diagnstica
" Comorbilidad psiquitrica u orgnica (depresin mayor, dependencia a
alcohol y/o abuso de sustancias).
" Crisis de pnico con o daos a terceros.
S es conveniente la derivacin a su Mdico de Familia para seguimiento y

valoracin.
645
!
ALGORITMO MANEJO DEL PACIENTE CON CRISIS DE
CRISIS DE PNICO
PNICO
Historia clnica
Exploraciones complementarias
CRISIS DE PNICO !
Historia clnica
NO
NO!
Se
Se descarta
descarta patologa orgnica?!
patologa orgnica? Continuar estudio!
SI!
S
Tcnicas de relajacin
Tranquilizar al paciente
Respiraciones profundas
Espacio tranquilo
!
NO
NO!
Mejora?!
Mejora? Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Farmacolgico
Alprazolam 05-1mg sl sl Loracepam
Alprazolam 05-1mg
S Loracepam 1-2mg1-2mg
sl sl
SI!
repetir dosisdosis
Repetir a los a20los
minutos si precisa
20 minutos si
Derivar a su Mdico de Familia
precisa!
INFORMACIN ESENCIAL PARA PACIENTES Y

FAMILIARES 11
Una vez resuelta la crisis de pnico, es parte del tratamiento no farmacolgico
dar informacin al paciente y/o a sus familiares sobre su patologa (preferiblemente por
escrito), para el manejo en futuras crisis:
" El pnico es frecuente y existen tratamientos efectivos.

" La ansiedad, a menudo produce sntomas fsicos alarmantes. Dolores
en el pecho, mareos o falta de respiracin no son necesariamente
signos de otra enfermedad.
" La ansiedad mental y la fsica se complementan y se refuerzan
mutuamente, concentrarse en los problemas fsicos aumentar el
miedo.
" No hay que retirarse o evitar situaciones donde hayan tenido lugar estos
ataques, esto reforzar la ansiedad.
646
!
" Deben concentrarse en controlar la ansiedad, no en otros problemas

mdicos.
" Practicar la respiracin lenta y relajada. Una respiracin controlada
reducir los sntomas fsicos.
" Identificar los miedos exagerados que tienen lugar durante estos
ataques de pnico (ej. el paciente teme padecer un ataque al corazn).
" Planificar medios para afrontar estos temores durante el ataque de
pnico. El paciente debe decirse a s mismo: "No estoy teniendo un
ataque al corazn. Esto es un ataque de pnico y pasar dentro de
pocos minutos".
IDEAS CLAVE
Episodio brusco y sin motivo
Ansiedad y miedo. Palpitaciones, sudoracin y temblores.
Duracin: 10-15 minutos
Diagnstico: clnico
Tratamiento: Alprazolam 0.5-1 mg/sublingual
647
!
BIBLIOGRAFA
1. Cano Vindel A, Mae Wood C, Dongil E, Latorre JM. Trastorno de pnico en Atencin Primaria. Papeles del
Psiclogo, 2011. Vol. 32(3): 265-273.
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3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4 ed. Washington DC:
American Psychiatric Press; 1994.
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9. Comunidad de Madrid. Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atencin Primaria. 2008. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejera de Sanidad y Consumo; 2008.
10. NICE clinical guideline 113. Generalized anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults.
2011. Manchester. Management in primary, secondary and community care Issued; 2011
11. Grupo de Salud mental del PAPPS. Gua de Salud Mental en Atencin Primaria. Barcelona. Sociedad Espaola de
Medicina Familiar y Comunitaria; 2008.
648
!
!
!
!
CAPTULO 46!
O!
PACIENTE SUICIDA
CECILIA COLOMO GIL
649
!
Captulo 46. Paciente suicida
!
12
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
El suicidio supone uno de los problemas ms importantes de salud pblica mundial (un
milln de fallecidos al ao aproximadamente), con un aumento del 60% en los ltimos 50 aos.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (2012), se encuentra entre las diez primeras
causas de muerte, siendo en Espaa la primera causa no natural de defuncin (3.421 fallecidos,
Instituto Nacional de Estadstica (INE) 2010). Los casos de tentativas de suicidio se estiman unas
10-20 veces superiores, siendo difciles de cuantificar dada la infranotificacin de los mismos.
Estrechamente relacionado con los trastornos del estado del nimo, los sndromes
depresivos suponen uno de los mayores riesgos a tener en cuenta.
En la tabla 1 quedan recogidas las definiciones de mayor relevancia que a este campo se
atribuyen.
Tabla 1: Definiciones en relacin a el paciente suicida

- Toda accin voluntaria por la que un individuo se causa a s mis-
mo un dao, con independencia del grado de intencin letal, y de
ACTO SUICIDA
que conozcamos o no los verdaderos motivos
- Inconformidad con la vida en la que no importa la muerte como

solucin, pero no como algo activo que llevara a cabo el propio
DESEO DE MUERTE
sujeto.
- Deseos y pensamientos de acabar con la propia vida, tenga o no

IDEACIN SUICIDA un mtodo especificado.
- Amenaza suicida: verbalizacin de idea que podra predecir una

conducta suicida en un futuro cercano (interpretarla como peticin
de ayuda).
COMUNICACIN SUICIDA
- Plan suicida: existe ideado un mtodo con el que llevar a cabo
una conducta suicida.
- Autolesin o gesto suicida: adems, acto no mortal, habitualmente

sin lesiones de relevancia. No es esencial su intencionalidad u
orientacin hacia la muerte, pero hay que considerarla seriamente
como necesidad de ayuda.
- Tentativa de suicidio: intencionalidad de muerte que no llega a
CONDUCTAS SUICIDAS conseguirse.
- Suicidio frustrado: acto que, de no ser por una casualidad ajena al
sujeto, hubiese acabado en muerte.
- Suicidio consumado: acto de quitarse la vida de modo consciente,
considerando la muerte un medio o como un fin.
Los mtodos a travs de los cuales estos pacientes suelen llevar a cabo las conductas
suicidas son muy variados:
- Ingesta de drogas, alcohol, frmacos (benzodiazepinas, antidepresivos, AINEs,
paracetamol), casticos.
- Intoxicacin por humos/gases (monxido de carbono).
- Estrangulamiento, ahorcamiento, coartacin de va area (bolsa). 650
!
!
- Armas de fuego, explosivos.
- Instrumento cortante, punzante (venoclisis).
- Precipitacin de altura, salto delante de automvil.
- Fro extremo, quemaduras por fuego, electrocucin.
2
PRESENTACION CLNICA
! Alteracin del nivel de conciencia.

! Alteracin de constantes vitales (pulso, relleno capilar, FC, FR).
! Lesiones fsicas (equimosis, heridas, fracturas seas).
4
ENFOQUE DIAGNSTICO
" Anamnesis breve
Entrevistando al paciente y/o a acompaantes para recabar la informacin ms inmediata
que necesitemos.
" Exploracin fsica
! Nivel de conciencia (escala de Glasgow), pupilas, pulso, va area.

! Constantes vitales (tensin arterial, saturacin de oxgeno), monitorizacin
cardaca, EKG, canalizacin de va venosa perifrica.
! Signos externos: equimosis (cervical en ahorcamiento), hematomas, erosiones,
heridas (lineales en antebrazos en venoclisis, inciso-contusas en traumatismos de
alta energa, entrada y salida de proyectiles), hemorragias, edema/congestin
(facial en ahorcamiento), quemaduras (boca y manos con custicos, va area
edematizada y con holln si humos), fracturas seas cerradas y abiertas,
traumatismo crneo-enceflico, torcico (neumotrax), abdominal (rotura-
perforaciones viscerales), restos de plvora.

Radiografa, test de txicos y anlisis de sangre.
651
!
!
4-6
TRATAMIENTO INICIAL
El tratamiento inicial de emergencia deber ser un proceso realizado durante los pasos
iniciales de exploracin-evaluacin de riesgo-estabilizacin, y durar lo necesario para conseguir
tal fin. Posteriormente, se podr necesitar tratamiento de mantenimiento, durante el traslado, o en
el ingreso hospitalario, proceso final que ser manejado por Psiquiatra.
" Maniobras de resucitacin cardio-pulmonar (RCP bsica o avanzada).

" Oxigenoterapia: mantener SatO2>90%, Intubacin orotraqueal (IOT) si es preciso.
" Fluidoterapia: suero fisiolgico, suero glucosado (si hipoglucemia), expansores.
" Taponamiento/cura de heridas: gasas, apsitos, vendajes, torniquetes (periodos
cortos si sangrado masivo en extremidades, control de pulsos).
" Lavado gstrico con sonda nasogstrica si ingesta realizada hace <1h: paciente
incorporado, sonda, jeringa grande para introducir y extraer agua suero con
contenido gstrico y restos.
" Carbn activado (adsorbente):
! 50 g en 300 cc de agua, en dosis 4 cc/kg.
" Antdotos: de forma emprica ante bajo nivel de conciencia, administrados

individualmente para identificar la respuesta a cada uno. (Ver captulo de
Intoxicaciones).
! Flumazenilo bolo 0.3 mg IV (repetir hasta 3mg)
! Naloxona bolo 0.8 mg IV
" Inmovilizacin steoarticular en traumatismos y fracturas: collarn cervical, frulas

(metlicas, neumticas), vendajes, tabla espinal, colchn de vaco.
" Analgesia:
! Paracetamol 1g IV en 100 cc de SF a pasar en 15 minutos
! Metamizol 2 g IV en 100 cc de SF a pasar en 5 minutos (no si hipotensin)
! Diclofenaco 75 mg IM
! Fentanilo 50-100 mcg SC/IV (no si TCE, hipertensin intracraneal (HTIC),
coma)
! Morfina 2-15 mg SC.
" Si traumatismo crneo enceflico con signos de Hipertensin intracranial:

! Dexametasona bolo 8 mg IV y
! Manitol 20% 0.5-1 g/kg IV a pasar en 20 minutos.
652
!
!
" En casos de agitacin, sedacin con benzodiazepinas y/o antipsicticos:
! Diazepam 10 mg VO
! Clorazepato dipotsico 25-100 mg IM
! Midazolam 0.02-0.15 mg/kg IV (vigilar depresin respiratoria), 5-10mg
haloperidol IM, levomepromazina 25mg IM.
" Sujeccin mecnica en caso de agitacin fsica: se colocarn 3 (mueca y tobillo

contralaterales y cadera) 5 (4 extremidades y cadera) para evitar
auto/heteroagresividad, manipulacin de material o fuga.
ENTREVISTA CLNICA
Una vez estabilizado el paciente, la entrevista es la herramienta fundamental en el
tratamiento y prevencin de la conducta suicida, dado el componente multifactorial (biolgico,
psicolgico, sociocultural) de la misma.
Se realizar de forma clara, pausada, no incisiva ni culpabilizadora, con actitud de
escucha y empata, permitiendo al paciente verbalizar sus ideas, y sin miedo a preguntar
progresiva y abiertamente sobre lo acontecido. Al contrario de lo que se cree, no aumenta el
riesgo de suicidio preguntar por el mismo de forma concreta.
Todo acto suicida deber tomarse en serio, nunca deber creerse que el paciente no lo
llevar a cabo (nueve de cada diez personas que se suicidan, verbalizan previamente indicios de
tal decisin).
Durante la entrevista, trataremos de identificar:
" Factores de riesgo y factores protectores de suicidio.
" Intencionalidad del acto (morir, matarse, hacerse dao, descansar, dormer, etc.).
" Planificacin (elaboracin detallada de un plan, carta de despedida) o impulsividad
(contexto desencadenante puntual).
" Precaucin para la interrupcin (provisin/previsin de rescate, llamada telefnica,
posibilidad de ser descubierto).
" Conciencia/crtica de lo ocurrido (del dao potencial del mtodo elegido, hechos
acontecidos, causa, etc.).
" Arrepentimiento, culpa, o persistencia de pensamientos suicidas.
" Planes de futuro, desesperanza.
653
!
!
Tabla 2: Factores de riesgo y Factores protectores en el paciente suicida
FACTOR DE RIESGO FACTOR PROTECTOR

Antecedentes familiares, familiar de primer grado con
GENTICA
conductas suicidas, mayor si gemelo.
- Varones > suicidios consumados
- Embarazo
SEXO - Mujeres > tentativas de suicidio. Depresin
- Maternidad/Paternidad
postparto
Aumento del cociente suicidio/tentativa con el paso de
la edad.
- Adolescencia: trastornos de conducta y afec-
tivos, consumo de txicos, conflictos familia-
EDAD
res, acoso, sexualidad.
- Tercera edad: empeora salud, cronicidad, do-
lor, dependencia, aislamiento social, alcoho-
lismo, polimedicacin.
ESTADO CIVIL Vivir solo. Viudedad. Divorcio (> en varones) Pareja. Matrimonio.
Paciente devoto de religin que ve el suicidio
RELIGIN
como un acto reprobable.
- Red social adecuada
ENTORNO SOCIAL Aislamiento social - Acceso a dispositivos de salud
- Habilidades de comunicacin
ANTECEDENTES Conductas e intentos previos (importante aumento del
PERSONALES riesgo, ms en los primeros meses)
- Trastornos afectivos: depresin mayor, tras-
torno bipolar, distimia.
- Antipsicticos atpicos
ANTECEDENTES - Abuso de sustancias: alcohol, drogas, poli-
- Clozapina
PSIQUITRICOS consumo.
- Litio
- Esquizofrenia, aumento de riesgo con neuro-
lpticos.
3-7
A la hora de decidir el destino del paciente (alta, derivacin), se realizar una valoracin
integral de los datos aportados previamente para tratar de cuantificar el riesgo de suicidio actual.
La valoracin del riesgo suicida ser una misin y responsabilidad del profesional mdico
en base a todos los datos recabados, no existiendo protocolos establecidos para ello. As,
podemos ayudarnos de diferentes escalas, aunque no existe un consenso generalizado sobre las
mismas.
En caso de riesgo suicida bajo y alta domiciliaria, sta deber realizarse bajo compromiso
familiar de vigilancia y un compromiso/negociacin con el paciente de las circunstancias de dicha
alta mdica, hasta la valoracin en la Unidad de Salud Mental de Zona de forma preferente.
Si el riesgo es alto, la derivacin hospitalaria se realizar de forma urgente, e incluso
involuntaria, en una ambulancia con personal sanitario y vigilancia estrecha, bsica o con soporte
vital avanzado en caso de ser necesario. Tras la estabilizacin fsica del paciente, ser en la
Unidad de Psiquiatra donde contine el tratamiento especializado pertinente. 654
!
!
Tabla 3: Escala Sad Person de valoracin de riesgo suicida (Patterson y Cols, 1983)
S Sexo masculino Cada tem punta 1-presente/0ausente

A (Age) Edad <20 o >45 aos De 0 a 2: alta domiciliaria con seguimiento ambulatorio.
D Depresin De 3 a 4: seguimiento ambulatorio intensivo, considerar ingreso.
P tentativa de suicidio Previa De 5 a 6: ingreso recomendado, sobre todo si carencia de soporte social.
E (Etanol) Alcoholismo De 7 a 10: ingreso obligado, involuntario si es preciso.
R falta de pensamiento Racional (psicosis o
trastornos cognitivos)
S carencia de soporte Social
N no pareja/cnyuge
S enfermedad Somtica
655
!
!
ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO EN PACIENTE
SUICIDA
EXPLORACIN INICIAL
ABCD,
ABCD,signos
signosexternos
externos
!
ANAMNESIS
ANAMNESIS BREVE
BREVE
tambin
tambin a
a acompaantes
acompaantes
TRATAMIENTO
estabilizacin
ENTREVISTA CLNICA!
RIESGO
RIESGO SUICIDA
SUICIDA ACTUAL
BAJO
BAJO ALTO
ALTO
No
No riesgo
riesgo vital
vital Riesgovital
Riesgo vital
Factores
Factores protectores
protectores Factoresde
Factores deriesgo
riesgo
Intencionalidad alejada de lademuerte
Intencionalidad alejada la Intencinde
Intencin dequitarse
quitarselalavida
vida
muerte
Desto/ademn Altaletalidad
Alta letalidaddel
delmtodo
mtodo
Desto/ademn
Impulsividad/rescate Planificacin/carta
Planificacin/carta
Impulsividad/rescate
Crtica/arrepentimiento/culpa Persisteideacin
Persiste ideacinsuicida
suicida
Crtica/arrepentimiento/culpa
Planes de futuro desesperanza
desesperanza
Planes de futuro!
Alta domiciliaria Derivacin

Derivacin Urgente
Urgente a
a hospital de
hospital de referencia
referencia!
Derivacin
Derivacin preferente
preference a Salud
a Salud Mental
Mental
656
!
!
BIBLIOGRAFA
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Mundial de la Salud (OMS), Ginebra.
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E.U.R.O.M.E.D.I.C.E., Ediciones Mdicas S.L. Depsito Legal: B-13.029-2006
5. Protocolo para la deteccin y manejo inicial de la ideacin suicida. Gua desarrollada por el Centro de
Psicologa Aplicada (CPA) Universidad Autnoma de Madrid (UAM). Marta de la Torre Mart, 2013.
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Depsito Legal: M. 11.216-2011
7. Patterson WM, Dohn HH, Bird J, Patterson GA. Evaluation of suicidal patients: The SAD PERSONS scale.
Psychosomatics, 1983; 24 (4): 343-9
657
!
!
! !
CAPTULO 47#
O)
ASPECTOS MDICO-LEGALES EN
PSIQUIATRA
M DOLORES ROMERO LEMOS
659
!
Captulo 47. Aspectos mdico-legales en psiquiatra
INTRODUCCIN
Puesto que el no conocer las leyes no nos exime de tener que cumplirlas
vamos a presentar en este captulo los aspectos mdico-legales de las urgencias
psiquitricas, evaluando las diferentes situaciones que se dan con ms frecuencia en
un servicio de urgencias.
Partimos de una sociedad donde la atencin mdica a lo largo de la historia ha

pasado de tener una actitud paternalista con el paciente a un estado de autonoma del
mismo. Este cambio de corriente pone de manifiesto con ms enfasis los aspectos
legales del ejercicio mdico.
El porcentaje de urgencias psiquitricas atendidas en un servicio de urgencias

est en torno al 5%, segn refiere Fuertes Rocan en la gua de urgencias
extrahospitalarias de 2005. Adems suponen una dificultad aadida por las
peculiaridades de dichas urgencias.
Los aspectos legales, entendidos como las normas que permiten el control de
la conducta social, hay que tenerlos en cuenta para cualquier acto mdico y ms an
si cabe en los casos de psiquiatra por las caractersticas propias de esta especialidad.
660
!
Tabla 1. Leyes y conceptos a tener en cuenta antes de abordar las situaciones clnicas que nos podemos
encontrar en una urgencia
LEY ARTCULO
Ley General de Sanidad art. 10 y 11. El consentimiento informado
art. 763. Internacin no voluntario por trastorno
Ley de Enjuiciamiento civil
psquico
Ley 41/2002 bsica reguladora de la Autonoma del
Art. 10. Condiciones de la informacin y
paciente y obligaciones en materia de informacin y
consentimiento por escrito.
documentacin.
art.200. sobre incapacitacin

Cdigo civil (2000)
art. 211 sobre la tutela judicial
art.195. Omisin del deber de socorro.
Cdigo penal (1996) art.199.2. Descubrimiento y revelacin de secretos.
art. 142.3 imprudencia profesional
art 20.5 (del nuevo Cdigo Penal) eximente de

responsabilidad
Mala praxis1
Cuando el profesional mdico incumple su deber y acta con negligencia,
imprudencia y/o impericia. La negligencia mdica conlleva una ausencia de medios
oportunos para la tarea especfica a realizar. La imprudencia es la falta de un
comportamiento acorde a lo sensato, discreto y que evite el peligro del paciente. La
impericia es la ausencia de habilidad y experiencia en la ciencia mdica.
Responsabilidad civil 1
Se fundamenta en la obligacin de reparar o indemnizar los perjuicios
causados a las vctimas por un acto mdico.
661
!
Responsabilidad penal
Se fundamenta en la reparacin de aquellas conductas mdicas que, por su
gravedad, se estiman merecedoras de una sancin penal.
Principios de tica biomdica2

Autonoma (respeto a la dignidad humana), no maleficiencia (obligacin de no
causar dao a los dems), beneficiencia (hacer el bien al paciente) y justicia (todas las
personas, mientras no se demuestre lo contrario, son capaces de tomar decisiones y
disponer libremente de s mismas).
Existe un consenso sobre que, en caso de conflicto, primara en principio la no
maleficiencia y la justicia sobre la beneficiencia y la autonoma, debido al carcter
pblico y contractual de los primeros. De todas formas es importante evaluar e
individualizar cada caso.
En lneas generales las urgencias psiquitricas no suelen ser una emergencia

pero no podemos olvidar que hay determinadas situaciones que pueden poner en
riesgo la vida del paciente (intoxicaciones, intentos autolticos, etc.). La actividad
mdica en estas situaciones implica, con mayor frecuencia, problemas medico-legales.
ASPECTOS MEDICOLEGALES EN URGENCIAS

PSIQUIATRICAS 1-14
! Agitacin psicomotriz
Se define como aumento inadecuado de la actividad motora. Puede originarse

por causas orgnicas o psiquitricas. Se considera una urgencia y conlleva
implicaciones legales tales como autolesiones, daos a terceros, internamiento
urgente, contencin fsica y qumica, etc.
Es importante hacer un buen diagnstico diferencial para un correcto abordaje

y tratamiento.
Para evitar problemas ante un paciente agitado debemos saber que:
662
!
" No estamos obligados a poner en riesgo nuestras vidas pero si a auxiliar y en

caso de no poder hacerlo tendremos que solicitar ayuda a las fuerzas del orden
que tienen obligacin de prestarla para que el equipo sanitario pueda atender
al paciente. En esta situacin debemos recordar los articulos sobre omisin de
socorro y denegacin de auxilio.
" La contencin fsica, qumica y traslado debe estar ordenado por un facultatico
ya que son prodecimientos teraputicos.
! Intento autoltico
La conducta suicida abarca desde ideacin autoltica hasta el suicidio. Existen

multitud de causas que pueden anteceder a un intento autoltico y debemos saber que
aunque existe el mito de que la persona que se quiere suicidar no avisa, la realidad es
que la mayora de personas que se han suicidado haban consultado o avisado
previamente de sus intenciones.
Es necesaria hacer una historia clnica detallada y una exhaustiva exploracin

psicopatolgica. Si actuamos a tiempo y abordamos el problema podemos evitar una
muerte.
En cuanto a las implicaciones legales el profesional solo tendr

responsabilidad cuando la conducta del paciente sea claramente previsible,
humanamente evitable y la actitud del profesional haya sido manifiestamente
descuidada e imprudente8.
Ante un paciente con riesgo suicida hay que adoptar medidas preventivas y si
existe un peligro para la persona puede ser necesario la valoracin de un ingreso.
! Intoxicaciones
Intoxicacin entendida como una ingesta masiva de una sustancia txica que
produce una serie de sntomas que son caractersticos de la sustancia ingerida.
Otros trminos con los que debemos estar familiarizados:
" Abuso: cuando se consume de forma continuada una sustancia que genera
efectos negativos en la persona.
" Dependencia: cuando el consumo prolongado produce una tolerancia, la
persona necesita aumentar la dosis para conseguir los mismos efectos. Existe
una necesidad imperiosa de consumir.
" Abstinencia: efectos negativos que aparecen en el consumidor cuando se le
priva de la sustancia de abuso. 663
!
La responsabilidad de los profesionales en intoxicaciones o cuadros de

abstinencia son aquellas derivadas del abordaje de una agitacin psicomotriz en el
contexto de la misma. Debemos observar al paciente hasta la remisin de la clnica y
estar seguros que ha pasado el tiempo que la sustancia puede producir alteraciones
en la persona (ante la duda se debe consultar con toxicologa).
! Psicosis
La esquizofrenia es una urgencia cuando la persona presenta un brote con una

conducta que puede ser peligrosa para ella misma o terceros. Un paciente con
esquizofrenia puede presentar sntomas positivos (alucinaciones, delirios,) y/o
negativos (aislamiento, afecto aplanado,) y la crisis puede ir acompaada de:
" Agitacin psicomotriz

" Intento autoltico
" Rechazo al tratamiento
" Otros
En un episodio de descompensacin puede ser necesario el ingreso en una

unidad de hospitalizacin psiquitrica y en muchas ocasiones ser ingreso involuntario
(ver ms adelante).
Las repercusiones legales a tener en cuenta sern aquellas derivadas de la

necesidad de realizar una contencin, la entrada al domicilio o un traslado involuntario.
! Consentimiento informado (CI)
El CI representa la obligacin legal que tiene el mdico de informar a su

paciente de los riesgos y beneficios ligados al tratamiento o a la intervencin
propuestos, para que este decida de acuerdo con su criterio.
Los elementos bsicos que componen el CI son la voluntariedad, la capacidad,

la comprensin y el consentimiento. El CI puede ser verbal o escrito.
Todo tratamiento o intervencin mdica requiere un CI previo por parte del

paciente salvo en determinadas situaciones recogidas en el artculo 10 de la Ley
General de Sanidad que se detallan a continuacin:
" Riesgo para la salud pblica.

" No existe capacitacin para tomar decisiones (corresponde a sus
familiares).
664
!
" Posibilidad de lesiones irreversibles o riesgo de fallecimiento.
Estas situaciones estn eximidas de responsabilidad penal, que surge del

artculo 20.5 del nuevo Cdigo Penal donde se recoge que la aplicacin del
procedimiento es un mal menor que la no aplicacin del mismo.
! Ingreso involuntario
El ingreso involuntario es la nica actuacin psiquitrica en contra de la

voluntad del paciente recogida en la legislacin espaola. Debe realizarse slo en los
casos en los que no sea posible proceder de una forma menos coercitva para el
paciente.
El artculo 763 de la nueva Ley de enjuiciamiento civil del ao 2000 regula el

internamiento involuntario en nuestro pas y dice: El internamiento, por razn de
trastorno psquico, de una persona que no est en condiciones de decidirlo por s,
aunque est sometida a la patria potestad o a tutela, requerir autorizacin judicial,
que ser recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el
internamiento. La autorizacin ser previa a dicho internamiento, salvo que por
razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopcin de la medida. En este
caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deber
dar cuenta de ste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del
plazo de 24 horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificacin de dicha
medida, que deber efectuarse en el plazo mximo de setenta y dos horas desde que
el internamiento llegue a conocimiento del tribunal.
Cuando la persona no sea competente para tomar una decisin, an aceptando
el ingreso, ste debe considerarse como involuntario y hacer una notificacin al
juzgado.
Situaciones que podemos considerar como necesidad de ingreso involuntario
son la descompensacin psictica, la depresin psictica, la persona con discapacidad
intelectual y trastornos de conducta, el riesgo de auto o heteroagresividad en el
contexto de una crisis en un sujeto con enfermedad mental sin conciencia de
enfermedad, etc.
El ingreso involuntario puede ser urgente y se deber informar al juzgado en un
plazo de 24 horas, o bien, puede ser ordinario y por tante existe una autorizacin
judicial para dicho ingreso.
Fuga
665
!
En caso de fuga tenemos que tener en cuenta si el paciente est ingresado de

forma voluntaria o involuntaria. Si el ingreso es voluntario slo ser necesario anotarlo
en su historia clnica mientras que si es involuntario requerir aviso de la situacin al
juzgado, fuerzas del orden y familiares. Es importante de todas formas evaluar cada
caso de forma individual.
! Contencin mecnica
Acto que implica la privacin de movimientos de una persona para evitar daos
hacia si mismo o terceros. Debe estar siempre indicada por un mdico. Se suele
realizar sin el consentimiento del paciente por lo que se considera privacin de libertad
(art 763 de ley de enjuiciamiento civil).
Est indicada en:
" Prevencin de lesiones al propio paciente: autolesiones, cadas accidentales
" Prevencin de lesiones a otras personas.
" Evitar disrupciones graves de programas teraputicos: arranque de vas,

sondas
" Solicitud voluntaria del paciente y justificacin clnica y/o teraputica
Est contraindicada:
" Si la situacin se puede resolver por otros mtodos de contencin como el

verbal y/o farmacolgico.
" Decisin tomada como castigo o pena, condicionada por antipata hacia el
paciente.
" Para el descanso del personal sanitario.
" Si la conducta violenta es voluntaria, no justificable por una enfermedad sino

con carcter delictivo (corresponde a las Fuerzas de orden pblico).
! Confidencialidad
Es la obligacin del mdico de no revelar informacin sobre el paciente a otros

sin permiso especfico del interesado.
Excepciones:
" Urgencias (historia mdica, consumo drogas).
666
!
" Condiciones comunicables (maltrato infantil, heridas por armas,

accidentes de trfico, encefalitis, meningitis, toxiinfecciones
alimentarias, SIDA, TBC, mordeduras).
" Deber de informar a terceros (cuando un paciente amenaza con daar a
una persona hay que avisar y proteger a la posible vctima).
Entrada en un domicilio
Si hay que entrar en el domicilio del paciente necesitaremos una autorizacin

judicial salvo en los casos de estado de necesidad. En estos casos solicitaremos la
ayuda de las fuerzas del orden y se auxiliar a la persona que as lo requiera.
Reduccin y traslado de un paciente
Ante situaciones de agitacin psicomotriz la reduccin del paciente que

presenta heteroagresividad es complicada, por lo que debemos tener en cuenta
nuestra seguridad, la del paciente y sus familiares.
Si es necesario trasladar al paciente al hospital para valoracin de ingreso por

psiquiatra este puede ser de forma voluntaria o involuntaria. En el segundo caso
puede ser necesaria la contencin mecnica y/o qumica del paciente. La decisin la
tomar el mdico responsable del equipo de emergencias tras una valoracin inicial
del paciente y la situacin.
667
!
BIBLIOGRAFA
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668
!
!
!
! !
CAPTULO 48#
O)
CERVICO-DORSALGIA
MARIA JOS GARCA POSADAS
IGNACIO RODRGUEZ CHAVES
669
!
Captulo 48. Cervico-Dorsalgias
DEFINICIN
Los dolores procedentes de la zona vertebral cervico-dorsal reciben el nombre
de Sndrome cervico-dorsal.
ETIOLOGA 14
Tabla 1. Etiologa de la cervico-dorsalgia
ETIOLOGIA DE LA CERVICO-DORSALGIA
! Un tumor primario o metastsico .

! Fracturas.
! Espondilocistitis sptica.
! Hernia de disco.
! Degeneracin del disco intervertebral y de las articulaciones interapofisarias.
! Artritis reumatoide, espondiloartritis seronegativas y artritis microcristalinas.
! Lesiones Ligamentosas.
! Espasmo muscular agudo.
! Origen extracervical . Hombro, articulacin acromioclavicular o esternoclavicular, adenopatas cervicales,
vrtices pulmonares, cefaleas occipitales, corazn, vesicular biliar, aorta o pncreas.
! Un tumor primario o metastsico

Puede asentarse en el cuerpo del arco posterior vertebral. La sintomatologa es
normalmente reciente, como mximo de unos meses y con curso progresivo, sin
mejoras temporales. El dolor va en aumento, no responde bien a analgsicos y no
cede con el reposo, llegando a despertar al paciente en el descanso nocturno. En la
exploracin se encuentra dolor y limitacin a la movilidad activa y pasiva, y dolor a la
presin de estructuras afectadas.
! Fracturas
Las secundarias a traumatismos suelen diagnosticarse fcilmente por el
antecedente obvio del trauma, excepto en pacientes con nivel de conciencia
disminuido. Las secundarias a osteoporosis son poco frecuentes en columna cervical,
pero habituales en los segmentos inferiores de columna dorsal. El dolor, muy intenso
en los primeros momentos, y que se acompaa de un espasmo muscular, cede
670
!
paulatinamente a lo largo de la evolucin. No interesa forzar la exploracin pasiva,

debido al riesgo evidente de lesin medular.
! Espondilocistitis sptica
Se manifiesta como dolor cervical o dorsal de corta evolucin (por estafilococos
o gram negativos) o larga (hasta varios aos en caso de la espondilitis tuberculosa). El
curso es progresivo y el dolor es de carcter inflamatorio, persistiendo en reposo e
interrumpiendo el descanso nocturno. La exploracin revela movilidad limitada y
dolorosa.
! Hernia de disco
Causa frecuente de cervicalgia en jvenes. Dolor de inicio brusco, intenso y
normalmente con rigidez asociada. El dolor se calma en parte con la inmovilizacin del
cuello en una postura determinada. La movilidad activa y pasiva se hallan limitadas,
sobre todo la flexin y rotacin-lateralizacin hacia un lado determinado. El valsalva
aumenta el dolor y la traccin suele aliviarlo. Una hernia de disco puede comprometer
la raz nerviosa a su paso por el agujero de conjuncin, produciendo irritacin
radicular. Los discos ms frecuentemente implicados son los ms mviles C5-C6 y
C6-C7.
La afectacin de la raz c6 se caracteriza por un dolor irradiado al hombro,
aspecto lateral del brazo y dorso de antebrazo, con alteraciones sensoriales como
hormigueos, acorchamiento o hipoestesia en el borde radial de brazo y antebrazo y
primeros dedos de la mano y dficit motor del bceps, extensores de la mueca
abolicin del reflejo bicipital y disminucin del estiloradial.
En la afectacin de C7 se irradia tambin el dolor al hombro, pero las
alteraciones sensoriales son en la cara posterior de brazo, antebrazo y segundo y
tercer dedos. Su afectacin motora condiciona debilidad del trceps y flexores de la
mueca y extensores de los dedos, con abolicin del reflejo triccipital
En la afectacin de C8 el dolor irradia al borde cubital del brazo, antebrazo y
cuarto y quinto dedos. La afectacin motora ocasiona debilidad de los flexores de los
dedos e intrnsecos de la mano.
! Degeneracin del disco intervertebral y de las articulaciones

interapofisarias
Causa muy frecuente de dolor vertebral. Dolor crnico, de carcter puramente
mecnico, de hasta de aos de evolucin. Su curso est marcado por mejoras y
671
!
empeoramientos transitorios. La movilidad activa y pasiva se encuentra disminuida.

Sobre todo para las rotaciones y lateralizaciones.
! Artritis reumatoide, espondiloartritis seronegativas y artritis

microcristalinas
El dolor es de carcter inflamatorio, ocurriendo habitualmente en paralelo a la
afectacin articular a otros niveles y a la actividad inflamatoria propia de la
enfermedad. La movilidad se suele disminuir en todos los movimientos, sobre todo en
flexoextensin.
! Lesiones Ligamentosas
Normalmente producidas por traumatismos. El dolor es mecnico, sobre todo a
un determinado movimiento de rotacin o lateralizacin. Cuando la lesin es lo
bastante grave se acompaa de inestabilidad de la zona de la columna afectada. La
movilidad activa y pasiva se encuentran limitadas por el dolor y el espasmo muscular
asociado.
! Espasmo muscular agudo

Puede aparecer tras movimientos bruscos, exposicin prolongada al frio o
mantenimiento de posturas en rotacin o lateralizacin. Clnicamente suele aparecer
como dolor cervical de aparicin aguda y torticolis. Aparece limitacin a la movilidad
activa y pasiva exclusivamente a la rotacin y lateralizacin de un lado. Se mantiene
una postura antilgica hacia el lado indoloro y existe una contractura muscular
asociada.
! Origen extracervical . Hombro, articulacin acromioclavicular o

esternoclavicular, adenopatas cervicales, vrtices pulmonares, cefaleas
occipitales, corazn, vesicular biliar, aorta o pncreas.
!
! Abordaje Inicial
A pesar de que las causas posibles de dolor cervical y dorsal son muy
numerosas, la inmensa mayora de los cuadros dolorosos cervicales y dorsales
pueden ser correctamente diagnosticados con una cuidadosa anamnesis y
exploracin, con un reducido nmero de pruebas complementarias asociadas.
672
!
Es fundamental la anamnesis y exploracin fsica, ya que en base a los datos

que obtengamos podremos establecer un diagnstico de trabajo a partir del cual
solicitar las pruebas complementarias necesarias para confirmar el diagnostico y
disear el tratamiento adecuado.
! Anamnesis
" Antecedentes: Es de gran utilidad el conocer el tipo de ocupacin

laboral, si practica o no deportes y de qu tipo, antecedentes familiares
de enfermedades inflamatorias, problemas de salud mental
" Descripcin del dolor:
- Si el dolor es de perfil mecnico o inflamatorio. Es muy probablemente el dato
de mayor significacin.
- Evolucin
- Si se Irradia o no.
- Sintomatologa asociada ( dficit motor)
! Exploracin fsica
" Inspeccin de espalda. Observar curvaturas, posibles asimetras,
contracturas, posiciones antilgicas, dficits o atrofias musculares
" Palpacin de la zona afecta, comprobar estructuras musculares y la
presencia o no de masas.
" Sensibilidad, fuerza y reflejos en brazos
" Movilidad activa, pasiva y contraresistencia de columna cervical y en
ciertos casos, de brazos.
" Imagen: usualmente radiografa de columna cervical y dorsal, en
proyecciones Posteroanterior y Lateral. Si sospechamos alteraciones de
los agujeros de conjuncin, tendremos que considerar una proyeccin
oblicua. RMN en caso de afectacin neurolgica y el TAC y la
Ecografia en caso de necesitar estudio de partes blandas.
" Analtica ( hematologa, VSG, Bioqumica elemental).

Segn la sospecha diagnostica, podremos aadir:
" Tumor seo y metstasis. La radiologa puede revelar lesiones osteolticas,
osteoblsticas o mixtas. Marcadores tumorales. 673
!
" A -Fracturas. El estudio radiolgico revela normalmente la zona de fractura,

pero se ha de ser muy atento ante fracturas no desplazadas si ha trascurrido
poco tiempo, pues pueden pasarse por alto.
" B- Aplastamiento secundario a osteoporosis. Se revela el aplastamiento en
el estudio radiolgico. Analtica con sangre, calcio, fosforo y fosfatasa alcalina,
iones, creatinina y pruebas de funcin tiroideas y paratiroideas. De estar
disponible, densitometra sea.
" Espondilocistitis sptica. En la Radiologa destacan reas de rarefaccin
sea, alternando lesiones lticas con zonas de condensacin sea, as como
pinzamiento del disco adyacente y erosin de los cuerpos vertebrales. Es de
gran importancia el aislamiento del germen mediante hemocultivos, puncin
aspiracin o biopsia abierta, aunque esto suele hacerse en entorno hospitalario
(aglutinaciones a Brucella, Salmonella y Yersinia. Mantoux, Rx de Trax,
hemocultivos seriados, TAC y gammagrafas son pruebas que pueden
considerarse pertinentes. La RMN suele usarse en casos de dudas de
extensin epidural o prevertebral de la infeccin. Si no se consigue aislar
germen, pueden intentar la puncin aspiracin guiada por TAC o incluso la
biopsia abierta.)
" Hernia de disco. La Radiologa muestra perdida de altura discal y rectificacin
de la curvatura fisiolgica, por la contractura asociada. El diagnostico se basa
en la demostracin de la hernia, usualmente mediante TAC o RMN. Si hay
presencia de afectacin radicular motora o dolor intratable sin terapias invasivas
estar indicado la TAC. Si existiera dudas sobre la afectacin radicular se
podra considerar un electromiograma. Si se sospecha estenosis del canal
raqudeo o patologa intrnseca del canal espinal o medular, estara indicada la
realizacin de una RMN. Todas dichas sospechas seran motivo de derivacin a
traumatologa.
" Artrosis y Degeneracion del disco intervertebral. La radiologa proporciona
el diagnstico, pero solo cuando se haya excluido razonablemente otras causas
de dolor, basndose en la clnica. No son necearias ms pruebas.
" Espondiloartritis seronegativas. Radiolgicamente suele destacar una artritis
inflamatoria, con pinzamiento de la interlinea articular, osteoporosis e
irregularidades en los cuerpos vertebrales. Radiologa de articulaciones
sacroilacas, HLA B27, descartar seropositividad (anlisis microbiolgico para
detecccion de infecciones por Brucella, Salmonella, Yersinia, y Chlamydia,
Mantoux, Serologa VIH
674
!
" Lesin ligamentosa. No pueden detectarse por radiologa, puede ser

necesaria la RMN para establecer la severidad de la lesin.
" Espasmo muscular agudo. Radiolgicamente solo se suele encontrar
rectificacin de la curvatura fisiolgica. No es necesario ms estudio
910
TRATAMIENTO/CRITERIOS DE DERIVACIN
La mayora de los pacientes con dolor de perfil mecnico mejorarn en unas 2
o 3 semanas.
! Tumor seo. Derivar a Oncologa, quien completar estudio y valorar

tratamiento quirrgico, radioterpico o quimioterpico segn sea primitivo o
metastsico.
! A- Fracturas. Derivacin a entorno hospitalario. Inmovilizacin. Analgesia y/o
antiinflamatorios en la fase aguda.
B- Aplastamientos. Analgesia en fase dolorosa. Valorar Antiresortivos.
! Espondilocistitis sptica. Derivacin hospitalaria.
" Tratamiento antibitico especifico segn germen aislado y
antibiograma.
" Analgsicos y Collarn cervical.
" En casos de afectacin epidural, medular o absceso prevertebral
importante, suele valorarse la ciruga.
! Hernia de disco. Indicada la derivacin a Traumatologa.
" Analgesia pura o aines, miorrelajantes, collarn cervical y calor seco
local durante una/s semana/s
" Ante afectacin radicular motora severa o dolor no tratable de forma
no invasiva, el traumatlogo puede plantear ciruga.
! Artrosis
" Medidas generales. Evitar las posturas mantenidas de flexin de
columna. Reposo en superficie rgida. Calor seco local y ejercicios
domiciliarios de fortalecimiento de musculatura paravertebral.
" Rehabilitacin. Cinesiterapia activa y calor profundo sobre todo.
" Frmacos: Analgesia pura a demanda. AINEs en pocas de mayor
sintomatologa, suspendindolos posteriormente
" Otras: si se evidencia dolor selectivo a la presin de una de las
articulaciones interapofisarias, puede plantearse la infiltracin local.
675
!
! Espondiloartritis seronegativa. Remitir a Reumatologa.

" Evitar medidas mantenidas en flexin de columna, reposo en
superficie rgida, calor local seco. Y ejercicios domiciliarios de
fortalecimiento de la musculatura paravertebral
" Tratamiento Rehabilitador.
" Analgsicos puros a demanda y aines en pocas de mayor
sintomatologa, suspendindolos despus.
En casos de evidencias de dolor selectivo a la presin de una de las
articulaciones interapofisarias, se puede plantear la infiltracin local.
! Lesin ligamentosa
" Collarn cervical, aines y relajantes musculares una/s semana/s.
En caso de lesin ligamentosa severa o inestable, remitir a
traumatologa
! Espasmo Muscular Agudo
" Analgesia pura o aines, miorrelajantes, collarn cervical y calor
seco local durante una semana
" Valorar la necesidad de Rehabilitacin.
!
676
!
ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE LAS
CERVICODORSALGIAS
!
DOLOR CERVICODORSAL
!
RITMO MECANICO ORIGEN EXTRAESPINAL
RITMO INFLAMATORIO
!
!
ANALITICA (SANGRE, SIN AFECTACION CON AFECTACION PATOLOGIA TORACICA,
MARCADORES NEUROLOGICA NEUROLOGICA ABDOMINAL,
REUMATOIDEOS, ORINA) ARTICULACIONES
RADIOGRAFIA VECINAS
CONVENCIONAL, TAC,
RNM, GAMMAGRAFIA !
MEDIDAS DESTINADAS AL RADIOGRAFIA ! RMN

DIAGNOSTICO CONVENCIONAL EN
ETIOLOGICO CASOS DE TRAUMA
PREVIO O LARGA !
EVOLUCION
!
677
!
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678
!
!
!
!
CAPTULO 49#
O)
LUMBALGIA AGUDA
ISABEL SEBASTIN LACAVE
EMILIO SEBASTIN GARRIDO
679
!
Captulo!49.!Lumbalgia!aguda!
DEFINICION 12
Se considera lumbalgia el dolor localizado entre el borde inferior de las ltimas
costillas y el pliegue inferior glteo. Puede ir acompaado o no de irradiacin a las
extremidades inferiores.
Hablamos de lumbalgia aguda cuando el tiempo de evolucin hasta la

completa resolucin es inferior a 6 semanas.
Constituye un problema de salud importante con una prevalencia aproximada
del 80%, no existiendo diferencias significativas en la evolucin de la intensidad del
dolor entre hombres y mujeres.
ETIOLOGA 3
Se establece clasificacin en funcin de la etiologa:
! Lumbalgia Especfica (20%): se considera como tal aquella cuya causa es
conocida, solo en un 5% de los casos la lumbalgia representa un sntoma de una
enfermedad grave subyacente.
! Lumbalgia inespecfica (80%): es aquel proceso benigno autolimitado en el
que no es posible determinar la causa que produce el dolor.
Est basado en la historia clnica y la exploracin fsica del paciente. Una
exhaustiva anamnesis ser suficiente para establecer el diagnstico y descartar los
signos de alarma de la lumbalgia aguda.
! Anamnesis
Antecedentes personales, edad, profesin, localizacin, duracin del dolor,
irradiacin, exacerbantes, sntomas acompaantes.
Es necesario interrogar sobre la carga fsica laboral como agacharse,
arrodillarse, levantar o estirar pesos as como la vibracin corporal dado que estas
actividades pueden desencadenar dolor lumbar.
! Exploracin Fsica
" Inspeccin: ver alineacin de la columna, asimetras, palpar apfisis
espinosas, identificar contracturas.
" Movilidad; prueba de Schber y prueba de la cuerda de Forrestier
680
!
" Neurolgica: Lassegue, Bragard, Kerning, Flexin dorsal 1 dedo, Flexin

plantar del pie.
Destaca la importancia del test de Lassgue en la exploracin de toda
lumbalgia para determinar si existe relacin entre el dolor y herniacin discal ya que
posee una sensibilidad del 91% y especificidad del 26%.
Por otra parte la presencia de paresia, al ser un signo con una especificidad
del 93%, obliga a descartar la existencia de hernia discal.
" RX. Slo se recomienda su realizacin en caso de lumbalgia aguda con algn
signo de alarma (Anexo I). En caso contrario no est indicada la realizacin de
pruebas de imagen de forma rutinaria ya que stas no modifican la actitud en
el manejo de la lumbalgia puesto que la mayora de las alteraciones
encontradas suelen ser inespecficas.
" RNM y TAC. Se utilizan ante la sospecha de infeccin o neoplasia en estado

precoz dada la baja sensibilidad de la RX en estos casos.
TRATAMIENTO 3,614
! Medidas generales
" Identificar las expectativas del paciente referente a la clnica que

presenta e informar sobre el pronstico benigno y evolucin autolimitada en la
gran mayora de los casos.
" Termoterapia: aplicacin de calor local con manta elctrica, bolsa de

agua caliente, lmpara de infrarrojos
" Reposo: no est recomendado en caso de lumbalgia aguda o

subaguda. El reposo en cama es menos eficaz para la reduccin del dolor que
mantener una actividad fsica diaria normal. Slo est indicado en casos de
lumbalgia muy limitante.
681
!
! Medidas Farmacolgicas
El tratamiento farmacolgico de la lumbalgia aguda debe iniciarse de forma

progresiva de acuerdo con la intensidad del dolor, de manera pautada, no a demanda
y durante el menor tiempo posible.
" Analgsicos (Paracetamol) (GR B): debido a su mejor perfil

riesgo/beneficio se recomienda la utilizacin de paracetamol como primera
lnea en el tratamiento de la lumbalgia aguda.
" Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (GR B): constituyen la

segunda opcin de tratamiento farmacolgico tras paracetamol no
observndose diferencias significativas en cuanto a la eficacia entre los
distintos tipos de AINEs,
" Miorrelajantes (GR B): debido a sus efectos secundarios su utilizacin

queda reservada como terapia combinada asociados a analgsicos o AINEs
cuando stos son insuficientes para el control del dolor y existe cierto grado
de contractura muscular.
" Opioides (GR B): estn excepcionalmente indicados debido a sus

efectos adversos como mareo, somnolencia o cefalea. Su uso queda
limitado fundamentalmente a casos de lumbalgia crnica o lumbalgia aguda
en los que no se observe mejora tras tratamiento con analgsicos o AINEs.
La terapia combinada Paracetamol-Tramadol (325/37.5 mg) con respecto a
la monoterapia con Tramadol (50-100-150-200-300 mg) ha demostrado ser
una buena alternativa dada la presencia de menores efectos indeseables y
por tanto mayor adherencia al tratamiento.
682
!
SEGUIMIENTO
Reevaluaremos al paciente con lumbalgia aguda cada 2 semanas, siempre que
no exista mejora de la clnica tras la realizacin de un tratamiento mdico correcto,
con el objetivo de evaluar otras alternativas teraputicas, aparicin de signos de
alarma o necesidad de realizar pruebas complementarias.
Se debe considerar la derivacin urgente para valoracin en mbito

hospitalario en caso de lumbalgia aguda y presencia de algn signo de alarma (tabla
1).
Tabla 1. Signos de Alarma de lumbalgia

Signos de Alarma Posible Etiologa
Edad mayor de 50 aos * Neoplasia
Edad menor de 20 aos * Espondiloartropatia
Fiebre Osteomielitis
Sndrome constitucional Neoplasia
Antecedentes de Neoplasia Recidiva o Metstasis
Traumatismo Previo Fractura vertebral
Antecedentes de Osteoporosis en tratamiento con glucocorticoides sistmicos de Fractura vertebral
forma crnica
Anestesia en silla de montar, Incontinencia Urinaria, Retencin Urinaria, Incontinencia Sndrome de la cola de
Fecal caballo
Dolor de caractersticas Inflamatorias ** Neoplasia, espondilodiscitis
* Edad mayor de 50 aos y menor de 20 aos cuando se trate de una lumbalgia que no cede tras tratamiento, de
caractersticas inespecficas y evolucin mayor o igual de 6 semanas.
** Dolor que empeora en reposo, durante la noche y con maniobras de Valsalva.
683
!
BIBLIOGRAFA
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reumatologa, ISSN-e 1577-3566, vol. 11. N1. 2010. p. 24-27
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5. Umaa Giraldo HJ., Henao Zuluaga CD., Castillo Berrio C. Semiologa del dolor lumbar. Revista mdica de
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Clin. 2011; 07: 241-7 - Vol. 07 Num.04
.
684
!
!
CAPTULO 50#
O)
SNDROME DE HOMBRO DOLOROSO

FRANCISCO JAVIER GUERRERO LVAREZ
685
!
Captulo 50. Sndrome del Hombro doloroso
DEFINICIN 1
Es una de la patologas ms frecuentes en la consulta de atencin primaria,
puede llegar a afectar al 25% de la poblacin en algn momento de la vida, siendo
ms frecuente en mujeres y personas de edad avanzada o que realizan trabajos
pesados, o actividades repetitivas o situaciones posturales (tener la mano por encima
de la cabeza de forma habitual).
El hombro es la articulacin con ms movilidad de todas, por tanto la ms

propensa a presentar problemas.
RECUERDO ANATMICO 2
La articulacin del hombro est formada por 4 articulaciones:
! -Glenogumeral: es la principal, en su cara anterior est el tendn de la porcin

larga del bceps, y en la posterior, el manguito de los rotadores, formado por el
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.
! -Acromioclavicular: muy mvil, sujeta por el ligamento acromioclavicular.
! -Esternoclavicular, sujeta por el ligamento costoclavicular.
! -Escpulo-torcica y escpulo-humeral, que son articulaciones atpicas,
siendo esta ltima la que incluye el espacio subacromial.
23
ETIOLOGA/CLASIFICACIN
En funcin de la etiologa que haya producido el hombro doloroso podemos

clasificar el sndrome en varios patrones representados en la tabla 1.
686
!
Tabla 1. Clasificacin etiolgica del hombro doloroso
PATRN PATRN ARTICULAR

PATRN REFERIDO OTRAS
PERIARTICULAR (GLENOHUMERAL)
- Patologa tendinosa - Capsulitis retrctil - Neurolgico: - Diabetes

(tendinitis vs. rotura): (hombro congelado). espondiloartrosis cervical, mellitus,
manguito de los - Artritis: inflamatorias subluxacin cervical, hiper/hipotiroidis
rotadores, bceps (AR, EA, enfermedad del plexo mo,
braquial, deltoides. conectivopatias), braquial, neuropata por hiperparatiroidis
- Patologa bolsas microcristales (gota, atrapamiento, tumores mo,
subacromiales condrocalcinosis), medulares, parlisis del osteodistrofia
(bursitis). infecciosas. nervio torcico largo, renal.
- Patologa sea: - Artrosis. neuralgia amiotrfica (Sd.
sndrome - Inestabilidad Parsonage-Turner),
acromioclavicular, glenohumeral. esclerosis lateral amiotrfica.
sndrome - Necrosis sea - Neurovascular: distrofia
coracoclavicular.. avascular. simptico refleja (Sd.
- Enfermedad de Paget. Hombro-mano), Sd. del
- Neoplasias, desfiladero torcico.
metstasis, sndromes - Viscerosomtico: IAM
paraneoplsicos. (cardiopata isqumica),
diseccin aorta, TEP,
absceso subfrnico,
neumotrax, pericarditis-
pleuritis, mesotelioma, tumor
Pancoast, infarto esplnico,
pancreatitis-ulcus pptico,
patologa vesicular, rotura de
vscera abdominal.
*AR: Artritis Reumatoide, EA: Espondilitis Anquilopoytica, IAM: Infarto agudo de miocardio, Sd:
sndrome, TEP: tromboembolismo pulmonar
Las causas periarticulares son las ms frecuentes, principalmente la patologa

tendinosa del manguito de los rotadores (70% causas del dolor de hombro).
CLNICA Y DIAGNSTICO 2
En la mayora de los casos, con una anamnesis completa y exploracin, se

llega a un juicio clnico correcto, diferenciando entre causas intrnsecas y extrnsecas
del dolor.
687
!
! Anamnesis
Recoger los siguientes aspectos: edad, carcter del dolor, localizacin,

agravantes, movilidad/debilidad, actividad fsica y ocupacional, factores
desencadenantes, episodios previos, duracin, respuesta a tratamientos previos.
No olvidar que puede ser un sntoma de dolor referido, buscar patologa

cervical, torcica e incluso abdominal
! Exploracin fsica
" Inspeccin: posturas antilgicas, luxacin, atrofias, asimetras,..

" Palpacin: comprobar tumefaccin y puntos dolorosos.
" Movilidad. En la exploracin del hombro, existen una serie de movimientos
claves y otros complementarios de estos. Estos movimientos son:
- Activos: indican donde est el dolor. Las lesiones tendinosas y
articulares pueden producir dolor y limitacin de estos
movimientos.
- Pasivos: delimitan la amplitud de movimientos si hay topes. El
explorador sustituye las estructuras activas, por ello la limitacin
de estos movimientos indican un proceso articular.
Podemos encontrar dolor sin limitacin en las lesiones tendinosas.
- Contra resistencia: no se mueve la articulacin. De forma

selectiva se ponen en tensin los msculos, de forma que un
esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesin en el
tendn o msculo que se ha contrado.
La exploracin de la movilidad se inicia comprobando si el movimiento activo es

doloroso, posteriormente se analiza el movimiento pasivo y por ltimo la movilidad
contra resistencia.
- 1. Elevacin activa completa del miembro superior (180). Nos informa

del estado articular.
688
!
- 2. Abduccin pasiva (inmovilizando escpula). En condiciones

normales, sin que el explorador detecte movimiento alguno de la
escpula, podemos elevar el miembro superior hasta los 90.
- 3. Rotacin interna pasiva. Establecer los grados de limitacin al
comparar con el miembro sano.
- 4. Rotacin externa pasiva (inmovilizando codo). En condiciones
normales gora 90.
- 5. Abduccin contra resistencia. Con el miembro en abduccin de 0 y
rotacin interna, se pide al paciente abduccin resistida. La lesin del
supraespinoso produce dolor en esta maniobra.
- 6. Rotacin externa contra resistencia. Colocando codo en flexin de
90, se empuja el brazo del paciente desde la mueca contra el cuerpo.
Cuando es el nico movimiento doloroso, indica lesin del
infraespinoso.
- 7. Rotacin interna resistida. Con el miembro en flexin de 90, se
sujeta el brazo que el paciente intenta aproximar al cuerpo. Cuando es
dolorosa, se afecta el tendn del subescapular.
- 8. Flexin interna resistida. Cuando es dolorosa, afectacin del tendn
bicipital.
- 9. Maniobra de Yergason, un movimiento complementario. Supinacin
contra resistencia con el antebrazo junto al tronco y el codo en flexin
de 90, tambin positiva en lesin tendn bicipital.
- 10. Arco doloroso. Dolor que aparece a la mitad de camino en la
amplitud de la movilidad articular de manera que antes y despus no
hay dolor, indicando que una estructura sensible queda a presin entre
dos superficies seas (dolor a la abduccin que aparece a partir de los
60 y desaparece a partir de los 10). Es un signo accesoria, ayuda a
localizar la lesin ya diagnosticada.
En funcin de todo ello encontramos:
! Patrn periarticular, con mayor afectacin de la movilidad activa, y

sobre todo de la contra resistencia. Movilidad pasiva sin alteraciones.
! Patrn articular o capsular, afectacin sobre todo de la movilidad
pasiva, con movilidad activa y contra resistencia afectada o no. La
689
!
limitacin de estos movimientos pasivos, indica lesin en la cpsula

articular, estamos ante una artritis, independientemente de su etiologa.
Este patrn capsular se manifiesta primero por una mayor limitacin de la

rotacin externa, despus aparece una menor limitacin de la abduccin y por ltimo
una limitacin an menor de la rotacin interna.
! Patrn referido, sospecha en funcin de los antecedentes del paciente,

con movilidad activa y pasiva conservadas.
Es importante descartar signos y sntomas de alarma: dolor no relacionado con

la posicin o la movilidad del hombro, dolor difcil de localizar por el paciente,
presencia de signos (calor, hinchazn, enrojecimiento y sensibilidad), patrn
neurolgico con irradiacin del dolor desde cuello a segmentos ms distales del
miembro superior, agravamiento por posiciones del cuello ms bien que del hombro,
sntomas constitucionales, antecedentes personales (enfermedad inflamatoria,
metablica, endocrina).
Por tanto y como decamos, con una anamnesis y exploracin completas,

sobre todo en consultas de urgencias, podemos hacer una aproximacin diagnstica e
iniciar la toma de decisiones.
El uso de pruebas complementarias, como radiologa, ecografa, RMN, queda

para las consultas de seguimiento por atencin primaria o especialidad
(Traumatologa, Rehabilitacin), en casos de no respuesta a la terapia habitual o
sospecha de etiologa menos prevalente/dolor referido.
12,48
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
En general, el hombro doloroso requiere reposo, incluyendo cabestrillo, durante

la fase aguda y una rehabilitacin posteriormente. El ejercicio precoz y doloroso
acostumbra a ser perjudicial.
690
!
El beneficio de las intervenciones no farmacolgicas est basado en que

mejoran la movilidad, aunque la mejora en funcin y calidad de vida es cuestionable.
Por tanto, el tratamiento conservador es el primer paso, antiinflamatorios no

esteroideos (AINE), junto con reposo y posterior rehabilitacin.
Cuando el dolor es menos intenso, comenzar ejercicios de rehabilitacin, con

asiduidad, de forma progresiva, y sin provocar dolor.
Slo en muy pocas ocasiones y cuando el tratamiento mdico no ha sido

eficaz, se recurre a la ciruga.
Durante el tratamiento, y para evitar nuevos episodios, es fundamental evitar

factores que agravan el dolor: dormir con los brazos por encima de la cabeza,
movimientos repetidos del hombro con el codo alejado del cuerpo, trabajar largo rato
con los brazos por encima de la cabeza, cargar grandes pesos, forzar el hombro hacia
atrs en lugar de desplazar el cuerpo entero.
INFILTRACIONES
Las infiltraciones no se consideran un recurso de primera eleccin, aunque la

inyeccin intraarticular de corticoesteroides proporciona mejor alivio del dolor que los
AINE por va oral a corto plazo.
! Indicaciones de infiltracin: artrosis con inflamacin, artritis agudas y

crnicas no infecciosas, bursitis, tenosinovitis y fascitis.
! Contraindicaciones: sospecha de artritis sptica, infeccin sistmica o
cutnea en el lugar de infiltracin, inestabilidad articular, fractura
intraarticular, placa de psoriasis en el punto de puncin, alergia o
hipersensibilidad a alguno de los frmacos usados.
! Y entre las contraindicaciones relativas: trastorno de coagulacin o
tratamiento con anticoagulantes, diabetes mellitus mal controlada,
hemartrosis, prtesis u osteosntesis, embarazo, y haber realizado
infiltraciones previas sin efectos beneficiosos. No infiltrar ms de tres o
cuatro veces la misma articulacin en el mismo ao, y espaciarlas al
menos 2-3 semanas.
Hay tres vas de infiltracin del hombro: posterior, anterior y lateral. La posterior
es la ms sencilla, y por tanto ms recomendada.
Se administra 2 cc de corticoide depot y 1 cc de anestsico.

691
!
Es recomendable tener preparada una ampolla de adrenalina 1/1.000, por si

existiera una reaccin alrgica importante.
Tabla 2. Corticoides utilizados para infiltracin.
PRINCIPIO ACTIVO ml/vial Dosis/ml Nombre comercial
R
Acetato de triamcinolona 1 40 mg Trigon depot
R
Acetato de betametasona 2 12 mg Celestone cronodose
R
Acetato de metilprednisolona 1 40 mg Depot Moderin
R
Acetato de Parametasona 2 20 mg Cortidene depot
Tabla 3. Anestsicos utilizados para infiltracin.

Principio activo Dosis/ml Nombre comercial
R
Mepivacaina 2% 1-2 Scandinibsa
R
Bupivacaina 0.25% 1-2 Svedocain
Otras vas ms especficas son la de la tendinitis bicipital, y para la articulacin

acromioclavicular.
Son importantes estos consejos posteriores al paciente: reposo relativo de la

articulacin las siguientes 24 horas, informar de la posibilidad de reaparicin de
molestias tras el efecto anestsico y que deben disminuir al inicio del efecto del
corticoide, si el dolor fuera muy importante pasadas 72 horas o aparecieran signos
flogticos acudir de nuevo para valorar posible infeccin.
Los criterios de derivacin a urgencias hospitalarias son:
! Rotura traumtica aguda en paciente previamente asintomtico

! Fractura, luxacin glenohumeral, luxacin acromioclavicular
! Deformidad y/o hinchazn sin causa aparente
! Sospecha de malignidad
! Fiebre, malestar general, escalofros
! Dficit sensitivo-motor significativo y/o sin causa aparente
! Compromiso vascular o pulmonar
El resto de patologas sern manejados desde la consulta de Atencin

Primaria.
692
!
ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL

HOMBRO DOLOROSO
HOMBRO)DOLOROSO!
! ! ! ! )
! ! ! ! !!!!!!!!
!
Anamnesis!
) ) ) ) )
Signos)de)alarma)
) !
;deformidad!y/o!hinchazn!
Traumatismo!
! SI! NO!
sin!causa!aparente!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
;sospecha!malignidad.! ! ;!Luxacin!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
;fiebre,!malestar!general! ;!Fracturas! ! ! ! Exploracin!
!
! ;dficit!sensitivo;motor!sin!
causa!aparente.!
! !
;compromiso!vascular!o! Patrn!
! pulmonar.! !
! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Periarticular! Articular! Referido!
! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Movilidad!pasiva!normal! Pasiva!afectada!
! SUH))))))))))))
SUH) Activa!y!pasiva!
Activa!y!contra!resistencia! Pasiva!y!contra!resistencia!
Conservadas)
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Afectadas) Afectadas)o)no)
!
,SUH:)servicio)de)urgencias)hospitalarias.)
) )
)
693
!
) ) ) )
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) TRATAMIENTO!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Conservador:! AINES!+!Medidas!generales!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
No!eficada! Infiltracin!de!corticoesteroides!
!
) )
;Medidas!generales:!reposo!en!fase!aguda,!y!rehabilitacin!posterior.!
694
!
BIBLOGRAFA
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9. Osakidetza. Hombro doloroso.! http://www.osakidetza.euskadi.net/v19-
hzum0012/es/contenidos/informacion/hzum_rehabilitacion/es_hzum/adjuntos/hombro_doloroso.pdf. 2012
695
!
! !
CAPTULO 51#
O)
HIPOACUSIA
LAURA ANTNEZ INFANTE
697
Captulo 51. Hipoacusia
DEFINICIN 1
Prdida de audicin brusca en un corto perodo de tiempo, generalmente
minutos u horas, en pacientes sanos y/o sin antecedentes otolgicos, y que puede ser
de muy variada etiologa, sin una causa clara que lo justifique.
Es una hipoacusia neurosensorial, generalmente unilateral, de diversa

intensidad, provocando disconfort en el paciente con una prdida auditiva mayor
a 30 dB.
Su incidencia oscila entre 5-15/100.000 habitantes/ao, siendo ms frecuente

en la quinta y sexta dcada de la vida. El 75% de los casos se da en mujeres mayores
de 40 aos.
1-2
ETIOLOGA
Existen varias teoras para explicar dicho cuadro:
! Infecciosa: existe asociacin con virus del sarampin, mononucleosis

infecciosa, parotiditis, gripe y rhinovirus, varicela, adenovirus I, II y herpes zoster. As
mismo existe relacin con otitis media aguda y ototubaritis. En un 40% de los casos
suele existir un catarro tubrico previo.
! Vascular: Oclusin de la arteria auditiva interna con la consecuente isquemia

laberntica, debido a trombos, vasoespasmo Si asocia vrtigos podra afectarse la
rama vestibular
! Mecnica: Fstulas perilinfticas por rotura de la ventana oval o redonda

debido a un aumento de presin intracraneal por maniobras de Valsalva o por rotura
intracoclear.
! Traumtica: Traumatismo craneoenceflico, exposicin crnica al ruido,

barotrauma (aumento de presin a travs de la trompa de Eustaquio o mediante el
conducto auditivo externo)
! Frmacos ototxicos, malformaciones, yatrogenia quirrgica
698
Suele ser unilateral, de intensidad variable pero incapacitante, y de rpida

instauracin.
Es frecuente que la sordera se acompae de otros sntomas como:
! Acfenos: preceden a la hipoacusia en el 25% de los casos . Suelen despertar

al paciente por las noches y desaparecen en varias semanas
! Vrtigo: afecta sobre todo a pacientes con una posible etiologa vascular.
Suele persistir una semana y posteriormente disminuye progresivamente su
intensidad. Su persistencia se relaciona con mal pronstico en relacin a etiologas
tumorales implicadas. El vrtigo suele recuperarse antes que la hipoacusia.
! Sensacin de plenitud tica: descartar patologa tubrica o tapn de cerumen
! Cefalea
! Anamnesis
Como en cualquier motivo que precise atencin de urgencias, es importante

una buena anamnesis, orientada hacia la circunstancia exacta y las caractersticas
de la prdida auditiva, antecedentes traumticos, exposicin a sonidos intensos,
episodios previos de tinnitus, vrtigos
! Exploracin clnica
" Otoscopia: descarta que la causa sea en odo externo o medio
" Acumetra: si el tmpano es normal, se explora la funcin auditiva mediante el

uso de diapasones. Si es neurosensorial encontraremos Rinne positivo en odo
patolgico y Weber lateralizado al odo sano.
" Exploracin local y general
- Adenopatas
- Signo del trago positivo
699
- Exploracin vestibular: nistagmo, Romberg, Babinski
- Exploracin neurolgica: principalmente exploracin de pares craneales
- Fondo de ojo
- Tensin arterial y pulso perifrico
El resto de pruebas diagnsticas imprescindibles para un diagnstico ms

especfico y un estudio ms exhaustivo, se realizaran en el mbito hospitalario y por el
especialista de referencia: audiometra, pruebas de laboratorio que descarten
patologa sistmica implicada (hemograma, bioqumica, serologa lutica y viral,
anticuerpos), tcnicas de imagen (radiografa cervical, TAC y RNM que descarten
patologas del ngulo pontocerebeloso y conducto auditivo interno, Eco-doppler de
troncos supra-articos, ecocardiograma)
Se debe realizar un diagnstico diferencial con patologas tales como neoplasias

(neurinoma del acstico, sndromes paraneoplsicos), infecciones (sfilis),
enfermedades neurolgicas (esclerosis mltiple, donde un 2% de los casos se
diagnostica por un episodio de sordera brusca), frmacos ototxicos (diurticos,
aminoglucsidos), enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico, arteritis
de la temporal).
EVOLUCIN
En general se recupera totalmente la audicin en un tercio de los pacientes, en

otro tercio permanece un umbral auditivo de 40-80 dB, y en el resto queda una cofosis
(sordera) permanente. Algunos casos se corresponde al primer episodio de
enfermedad de Menire y excepcionalmente a sordera fluctuante o vrtigo recurrente.
En un 50% la mejora es progresiva en unas dos semanas.
Las prdidas auditivas leves suelen pasar desapercibidas, por lo que hay que
estar alerta y sospecharla ante pacientes que consultan por acfenos unilaterales,
sensacin de taponamiento o disminucin sbita de la audicin.
No hay una correlacin positiva entre el grado de prdida auditiva y las

posibilidades de recuperacin. Se consideran factores de mal pronstico la prdida de
sonidos agudos, vrtigo asociado, perodo mayor a siete das entre el inicio de los 700
sntomas y la instauracin del tratamiento, edad superior a 60 o inferior a 15 aos,

factores cardiovasculares de riesgo, audicin contralateral comprometida
TRATAMIENTO/CRITERIOS DE DERIVACIN 1-3,6
Es importante tratar en las primeras 24-48 horas de evolucin, ya que as las

posibilidades de recuperacin auditiva son mayores .
Toda hipoacusia sbita de menos de 72 horas de evolucin con otoscopia

normal (no tapn de cerumen, ni cuerpo extrao ni proceso infeccioso) debe ser
derivada a un servicio de urgencias hospitalaria para valoracin por ORL.
Como norma general, debe permanecer en reposo en cama, con la cabeza

incorporada a 35 45 y evitar situaciones que aumenten la presin sobre el odo
interno, as como el estrs, el alcohol o el tabaco.
El tipo de tratamiento variar segn la etiologa del cuadro:
" Origen vascular: vasodilatadores sistmicos y cerebrales.
" Origen infeccioso: Corticoides asociados al complejo B.
" Origen autoinmune: corticoides.
Pauta de tratamiento:
" Metilprednisolona 1.5mg/kg peso da IV durante 5 das
" Complejo B1-B6-B12: 1 vial/ 24h durante 5 das
" Piracetam: 3 g /8 h IV durante 5 das
" Nimodipino en bomba a 15 mg/kg/h IV, que se duplicar si las cifras

tensionales se mantienen hasta completar 5 das.
Posteriormente se pasa a va oral durante 15 das:
" Prednisona VO 40 mg / 24h en pauta descendente
" Complejo B1-B6-B12 comprimidos / 8h
701
" Piracetam 800 mg/ 8h
" Nimodipino 30 mg/ 8h
Si el cuadro se ha instaurado hace ms de 72 horas, se comienza directamente

con Prednisona 1.5 mg/Kg peso da va oral durante 5 das, y posteriormente se
iniciar pauta descendente. En estos casos se solicitar cita en consultas externas de
ORL de forma reglada.
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO EN LA

HIPOACUSIA SBITA
SORDERA SBITA
OTOSCOPIA
ANORMAL NORMAL
Asociada a otros sntomas Excluir: exposicin a sonidos
(vrtigo, tinitus, taponamiento intensos, drogas ototxicas, cirugas,
tico) traumatismo crneo-enceflico
Tapn de cerumen < 72 horas >72 horas

Cuerpo extrao
Otitis externa
Otitis media Tener en cuenta factores de
buen y mal pronstico
Iniciar tratamiento con

prednisona : 1.5)mg/Kg)peso)
Derivacin a urgencias da)durante)5)das)y)
hospitalaria para valoracin posteriormente)pauta)
ORL descendente
Remitir a ORL de forma

reglada para valoracin
702
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703
! !
CAPTULO 52#
O)
OTALGIA
EUGENIO RICOTE PEUELA
705
Captulo 52. Otalgia
DEFINICIN
Otalgia y otodinia son trminos sinnimos y significan dolor de odo.
Sin embargo, slo otalgia figura en el diccionario de la RAE y es adems el trmino

ms usado.
En algunos textos se utiliza otodinia para referirse al dolor tico cuyo origen se
encuentra en el propio odo originado por patologas del propio odo y otalgia para referirse
al causado por causas externas en las que el dolor se puede reflejar en el odo.
Nosotros utilizaremos el trmino otalgia de causa primaria u otalgia de causa refleja.
La otoscopia ser la exploracin que nos ayude a clasificar la patologa y en el caso de que
sta sea de causa primaria ser la que consiga discernir entre los distintos diagnsticos.
706
Captulo 52. Otalgia
ETIOLOGA
CAE: Conducto auditivo externo. OE: Otitis externa. OMA: Otitis media aguda.
ATM: Articulacin temporo-mandibular. PFP: Parlisis facial perifrica.
! BAROTRAUMA 12
OE)difusa)
CAE) OE)
circunscrita)
Patolgica) Otomicosis)
Cerumen)
OMA)
Timpano)
Barotrauma)
Pericondri9s)
Otoscopia)
Disfuncin)
ATM)
PFP)
Sialoli9asis)
Normal)
Neuralgia)
Odontalgia)
707
Captulo 52. Otalgia
DEFINICIN
Es un traumatismo del odo producido por modificaciones violentas de la presin que
actan sobre la caja y la membrana timpnica. Es la afeccin ms comn en el buceo, y
puede acontecer tanto en el transcurso de la inmersin como en el ascenso.
PRESENTACIN CLNICA
El paciente refiere dolor, sensacin de plenitud en ambos odos, acfenos e
hipoacusia y una molesta sensacin al retumbar su voz (autofona). Si ocurre perforacin
timpnica existe otodinia intensa y otorragia escasa o moderada.
Otoscopia: podemos ver desde una congestin de la membrana timpnica hasta un
hematoma o es un desgarro de la membrana en funcin de la gravedad.
TRATAMIENTO
Se administran corticoides si el cuadro es intenso y vasoconstrictores nasales
asociados a frecuentes lavados nasales seguidos de la realizacin de maniobras de
Valsalva. Vigilaremos el proceso semanalmente durante 2-4 semanas y slo ante la
sospecha clnica de sobreinfeccin bacteriana prescribiremos antibiticos:
" Amoxicilina- cido clavulnico 875/125 mg cada 8 horas durante 7-10 das.
" Alternativa: Azitromicina 500 mg cada 24 horas durante 3 das.
! TAPON DE CERUMEN 34
DEFINICIN
La cera es un producto lipdico para la proteccin que en ocasiones puede
impactarse bien por empuje con utensilios de limpieza o bien por expansin del mismo por
agua.
PRESENTACIN CLNICA
Puede presentarse conducir a uno o ms de los siguientes sntomas: prdida de
audicin, dolor de odos, plenitud del odo, mareo, etc.
Otoscopia: tapn de cerumen que impedir ver parcial o completamente la membrana
timpnica. El color del cerumen refleja su composicin, pero no representa necesariamente
la normalidad o la salud del canal externo.
708
Captulo 52. Otalgia
TRATAMIENTO
" Remover la capa de cerumen con anticerumenolticos (GR C)
! PERICONDRITIS1,5
DEFINICIN
Es una inflamacin del pericondrio del pabelln auditivo debido a un traumatismo que
termina por suprimir el aporte vascular al cartlago (pudiendo llegar a necrosarse).
Son consecuencia de quemaduras, congelaciones, picaduras de insectos o lo que es
ms habitual actualmente, debido a manipulaciones tras acupuntura o colocaciones de
piercings. En la mayora de los casos el germen causal es la Pseudomona aeruginosa. La
latencia es caracterstica de esta patologa ya que lo sntomas pueden surgir pasadas hasta
4 semanas de la lesin inicial por lo que la historia clnica resulta fundamental.
PRESENTACIN CLNICA
Se aprecia un pabelln auditivo eritematoso, edematoso, en el que no se afecta el
lbulo y cuyo dolor es pulstil y se intensifica progresivamente. .
La tumefaccin puede llegar a afectar partida y si su evolucin persiste tiende a
fistulizar y necrosar el cartlago con graves secuelas estticas.
Otoscopia: puede ser difcil realizarla por la inflamacin, no obstante se apreciara un
conducto auditivo externo y una membrana timpnica sin alteraciones.
TRATAMIENTO
" Ciprofloxacino 750 mg cada 12 horas por va oral junto con una aplicacin de cido
fusdico en pomada cada 8 horas de 5 a 7 das.
Si hay colecciones hemtico-purulentas es necesario drenarlas, lavar la zona con
antibitico y cubrir la zona respetando los relieves con vendaje poco compresivo.
709
Captulo 52. Otalgia
! DISFUNCION ARTICULACIN TEMPORO-

MANDIBULAR 3,6
DEFINICIN
Es una alteracin en la relacin anatmica entre el disco y el cndilo de la
articulacin que se puede acompaar de ruidos, limitacin funcional y dolor.
PRESENTACION CLNICA
Si bien en ocasiones slo se percibe un chasquido sin repercusin funcional en otras puede
originar dolor a punta de dedo en la articulacin y que se incrementa con la funcin
masticatoria por lo que es menor al levantarse (tras el reposo nocturno). La disfuncin de la
articulacin genera alteraciones en los msculos adyacentes pudiendo irradiarse hacia la
mandbula (afectacin del masetero), hemicraneal (afectacin del temporal) u otalgia
(cuando se afecta el pterigoideo lateral). No existe limitacin en la apertura bucal
habitualmente pero s suele haber una discreta desviacin de la mandbula hacia el lado
afecto.
TRATAMIENTO
Analgesia habitual para el dolor que se puede acompaar de relajantes musculares
" Diazepam 5 mg cada 24 horas (GR A)
" Calor seco local
" Dieta blanda durante las crisis, evitar masticar chicle.
DERIVACIN
Se recomienda derivar al cirujano maxilofacial o al odontlogo para la adaptacin de la
frula de descarga de manera reglada, siendo urgente si existe bloqueo articular.
! HERPES ZOSTER OTICO 3,79
DEFINICIN
Es una afectacin neurolgica debido al virus herpes zster (VVZ) que infecta el
ganglio geniculado del nervio facial conocido cuando se asocia a parlisis facial como
sndrome de Ramsay-Hunt,
710
Captulo 52. Otalgia
PRESENTACIN CLNICA
Aparece una erupcin cutnea del conducto auditivo externo o del pabelln con la
formacin vesculas herpticas. Puede generar hipoacusia neurosensorial sbita
homolateral y parlisis facial y a veces, irreversible.
No debe confundirse con la afectacin del odo externo por el virus herpes simple
tipo 1 (VHS 1). Estas lesiones aparecen en personas susceptibles, en determinadas zonas
(labios y ala nasal) y son desencadenadas por factores diversos: exposicin al sol o al
viento, menstruacin, fiebre, estrs o impactos emocionales. Estas lesiones a diferencia del
zster no siguen un dermatoma ni tienen dolor neurlgico.
TRATAMIENTO
" Aciclovir 800 mg cada 4 horas (5 veces al da) durante 7 das (GR A)
" Famciclovir 750 mg cada 24 horas durante 7 das
En los casos de dolor intenso adems del tratamiento sintomtico habitual se puede aadir:
" Prednisona 60 mg cada 24 horas durante 7 das para despus disminuir
progresivamente
! SIALOLITIASIS 8,1011
DEFINICIN
Es una alteracin de las glndulas salivales provocada por un clculo salival
impactado en el sistema excretor de la glndula. En el 80% la glndula afecta es la
submaxilar.
PRESENTACIN CLNICA
En los casos leves la tumefaccin es indolora pero en ocasiones se aprecia una tumefaccin
creciente con dolor local e irradiado hacia mentn y regin auricular. En la mucosa yugal
podemos encontrar la glndula salival tensa e inflamada.
Si existe afectacin del estado general debemos sospechar sobreinfeccin bacteriana.
TRATAMIENTO
" Hidratacin abundante
" Calor seco y masaje local de la glndula afectada.
" Sialogogos (zumo de limn o naranja) 711
Captulo 52. Otalgia
" Antiespasmdicos: Butilbromuro de escopolamina 10 mg cada 8 horas

Si hay sospecha de sobreinfeccin podemos administrar:
- Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg cada 8 horas durante 7 das.
DERIVACIN
En caso de persistencia de los sntomas, deber ser evaluado por ORL para valorar posible
extraccin del clculo.
! NEURALGIA DEL TRIGEMINO 3,1112

DEFINICIN
La neuralgia del trigmino (V par) es un trastorno que se caracteriza por dolor facial
localizado en el territorio de una o ms ramas del nervio trigmino (oftlmica (V1), maxilar
(V2) y mandibular (V3))
PRESENTACIN CLNICA
Es un dolor lancinante, paroxstico (1 segundo a 2 minutos), intenso, generalmente unilateral
y recurrente que puede presentarse de forma espontnea y suele afectar un rea
determinada con una hipersensibilidad a los estmulos tctiles o trmicos (zona cutnea,
gingival, labial) o al masticar, hablar, etc. Suele respetar el sueo.
TRATAMIENTO
" Carbamazepina 200 mg cada 8 horas (pudiendo aumentar hasta 400 mg cada 8
horas si falta de eficacia) (GR A)
" Gabapentina 300 mg cada 8 horas e ir incrementando segn respuesta hasta un
mximo de 3600 mg (GR C)
El tratamiento deber prolongarlo hasta 4 semanas despus de la desaparicin de
los sntomas parar posteriormente ir disminuyendo la dosis progresivamente
DERIVACIN
Se aconseja su derivacin reglada en caso de evolucin trpida a neurologa.
712
Captulo 52. Otalgia
*El resto de etiologas que engloban la otalgia sern descritas

dentro de sus captulos correspondientes.
Para todas las patologas en las que exista otalgia adems del tratamiento especfico
que desarrollaremos ms adelante se aconseja el uso del primer escaln analgsico
individualizado en cada paciente en funcin de su patologa de base y posibles
contraindicaciones
" AINES: Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas o Naproxeno 550 mg cada 12 horas
(GR A)
" Paracetamol 1 g cada 8 horas (GR A)
" Metamizol 575 mg cada 8 horas (GR A)
713
Captulo 52. Otalgia
ANEXO 1
GOTAS
GOTAS Tienen poca accin analgsica ms all del efecto tpico de la temperatura sobre el tmpano inflamado.
ANALGESICAS La va sistmica es la idnea.
GOTAS
ANTIBIOTICAS
OE
Son de eleccin
Son ineficaces cuando el tmpano est ntegro ya que no actan sobre el foco infeccioso. No son
OMA
perjudiciales pero maceran la piel y predispone a la sobreinfeccin. Si existe otorrea su efecto
teraputico es mnimo ya que el pus las arrastra hacia el exterior
Son efectivas en las agudizaciones e incluso superan a los antibiticos sistmicos ya que la hiperplasia
OMC
de la mucosa impide que lleguen.
714
Captulo 52. Otalgia
ANEXO 2: GUIA RAPIDA OTALGIA13
GUIA RAPIDA OTITIS EXTERNA AGUDA DIFUSA

PUNTOS CLAVE Dolor sobre el trago o a la movilizacin del pabelln
Ciprofloxacino + hidrocortisona gotas: 4-5 gotas/8h
TRATAMIENTO Fluocinolona 0.25 mg + Neomicina 3.5 mg + Polimixina B gotas: 4-5 gotas /8 h
Ciprofloxacino gotas: 4-5 gotas /8 h
DURACIN 7 das
GUIA RAPIDA OTITIS EXTERNA AGUDA CIRCUNSCRITA

PUNTOS CLAVE Folculo sobreinfectado
TRATAMIENTO Cloxacilina 500 mg /6 h + Mupirocina pomada 1 aplicacin/8h
DURACIN 7 das
GUIA RAPIDA OTITIS EXTERNA MALIGNA

PUNTOS CLAVE Otalgia que no vaya bien con tratamiento habitual
TRATAMIENTO HOSPITALARIO: Ticarcilina o Piperacilina + Gentamicina o Tobramicina
DURACIN 6 semanas
GUIA RAPIDA OTITIS EXTERNA MICOTICA

PUNTOS CLAVE Prurito intenso
Dexclorfeniramina 2 mg cada 4-6 horas si prurito +
TRATAMIENTO Alcohol boricado al 5%: 3 gotas c/12 h
Dipropionato de beclometasona 0.25 mg + clioquino 10 mg gotas: 5 gotas /8 h
DURACIN 10 15 das
GUIA RAPIDA OTITIS MEDIA AGUDA

PUNTOS CLAVE Otalgia + fiebre + mal estado general
TRATAMIENTO Sintomtico salvo factores de riesgo: Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg /8 h
DURACIN 2 4 das (si tratamiento antibitico 7 das)
GUIA RAPIDA MIRINGITIS BULLOSA

PUNTOS CLAVE Viriasis + otorrea serosanguinolenta
TRATAMIENTO Sospecha Mycoplasma? Claritromicina 250-500 mg cada 12 horas
DURACIN 10 das
GUIA RAPIDA BAROTRAUMA

PUNTOS CLAVE Buzo + otalgia + hipoacusia
TRATAMIENTO Vasoconstrictores nasales y maniobras de Valsalva
DURACIN 2 4 semanas
715
Captulo 52. Otalgia
GUIA RAPIDA TAPON CERUMEN

PUNTOS CLAVE Otoscopia
TRATAMIENTO Anticerumenolticos
DURACIN 4-5 das
GUIA RAPIDA DISFUNCION ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

PUNTOS CLAVE Chasquido mandibular + dolor con la masticacin
TRATAMIENTO Ibuprofeno 600 mg /8h + Diazepam 5 mg /24 h + Frula descarga
DERIVACION Desviacin importante de la lnea media o trismus
GUIA RAPIDA PERICONDRITIS
PUNTOS CLAVE Edema pabelln + antecedente traumtico
TRATAMIENTO Ciprofloxacino 750 mg /12h + Acido Fusdico pomada /8 h
DURACIN 7-10 das
GUIA RAPIDA PARLISIS FACIAL PERIFRICA

PUNTOS CLAVE Disminucin brusca musculatura facial (hemicara completa!)
Oclusin ocular + pomada epitelizante + Hidroxil /8 h +
TRATAMIENTO Deflazacort 30 mg /24 h en pauta descendente durante 10-12 das
Metilprednisolona 40 mg /24 h en pauta descendente durante 10-12 das
DERIVACION Parlisis facial central o perifrica bilateral
GUIA RAPIDA HERPES ZOSTER OTICO

PUNTOS CLAVE Hipoacusia + parlisis facial + vesculas herpticas
Prednisona 60 mg /24 h en pauta descendente durante 10-12 das +
TRATAMIENTO Aciclovir 800 mg /4 h (5 tomas) durante 7 das
Famciclovir 750 mg /24 h durante 7 das
DERIVACION Si inmunosupresin o evolucin trpida
GUIA RAPIDA SIALOLITIASIS

PUNTOS CLAVE Tumefaccin en regin parotdea
TRATAMIENTO Calor local + masaje zona + zumo de limn + buscapina 10 mg/8 h
DERIVACION Afectacin local, recidivas frecuentes, duracin prolongada
GUIA RAPIDA NEURALGIA DEL TRIGMINO

PUNTOS CLAVE Dolor intenso en algn territorio del trigmino
TRATAMIENTO Carbamazepina 200 mg /8 h pudiendo aumentar progresivamente
DERIVACION Falta de respuesta al tratamiento
716
Captulo 52. Otalgia
GUIA RAPIDA ODONTALGIA

PUNTOS CLAVE Dolor en el diente infectado
TRATAMIENTO Amoxicilina 500 mg /8 h durante 10 das
DERIVACION Para tratamiento definitivo

En las otalgias primarias derivaremos al servicio de urgencias hospitalario para
valoracin por un otorrinolaringlogo aquellas situaciones en las que en su curso presentan
alguna de las siguientes situaciones incluso con un tratamiento correcto:
! Fiebre alta no controlada
! Signos menngeos
! Parlisis facial
! Cefalea intensa
! Vrtigo
! Mastoiditis
! Repercusin importante del estado general
Aquellas situaciones en las que aparezca una otalgia de reciente aparicin resistente
al tratamiento correctamente instaurado y que supere los 10-12 das desde su inicio sera
conveniente la valoracin por un otorrinolaringlogo si no de urgencias s al menos de
manera preferente.
717
Captulo 52. Otalgia
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LAS OTALGIAS
OTALGIA
Otoscopia
NORMAL
PATOLOGICA
TAPON CAE TIMPANO SIALOLITIASIS PERICONDRITIS NEURALGIA V DISFUNCION ZOSTER ODONTALGIA

ATM
Otoscopia Tumefaccin Edema pabelln Disminucin Chasquido Hipoacusi Dolor

en regin + antecedente brusca mandibular a+ palpacin en
parotdea traumtico musculatura + dolor con parlisis del diente
facial la facial + infectado
(hemicara masticacin vesculas
completa!) herptica
s
Predniso
Anticerumeno na 60 mg
lticos Calor local + Ciprofloxacino Oclusin Ibuprofeno 24 h en Ibuprofeno
Extraccin masaje zona 750 mg /12 h + ocular + 600 mg/8 h pauta 600 mg/8 h +
+ zumo de Acido Fusdico pomada + Diazepam descende Amoxicilina
limn + pomada c/8 h epitelizante + 5 mg/24 h + nte 500 mg/8 h
buscapina 10 Hidroxil/8 h + Frula durante durante 10
mg/8 h Deflazacort 30 descarga 10-12 das
mg/24 h en das +
pauta Aciclovir
descendente 800 mg
durante 10-12 /4 h (5
das tomas)
durante 7
das
*ATM: articulacin temporo-mandibular
718
Captulo 52. Otalgia
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Comunicacin; 2010. p. 167-180. ISBN: 978-84-693-8900-3
719
!
CAPTULO 53!
O!
DISFONA
PILAR GMEZ DE LARA
721
Captulo 53. Disfona
DEFINICIN
La disfona se define como una alteracin de la voz en cualquiera de sus
caractersticas (timbre, tono o intensidad), por la modificacin de la vibracin de las cuerdas
vocales.
La afona sera una forma extrema de disfona en la que la vibracin de la voz es
prcticamente inexistente y sta aparece apagada
ETIOLOGA/CLASIFICACIN 1-2
En la etiologa de las mismas pueden estar implicadas numerosos mecanismos de
muy distinta ndole. Podemos clasificarlas en disfonas de aparicin brusca y disfonas de
larga evolucin.
! DISFONAS DE APARICIN BRUSCA
Se incluyen en este grupo aquellas que se instauran en el curso de unas horas o
pocos das, contando con que transcurran menos de 7-10 das desde su inicio hasta el
momento de la consulta.
" Laringitis Agudas: reaccin inflamatoria y autolimitada, que dura menos de 2
semanas. En su etiologa encontraremos:
- Infecciones (Bacterianas/vricas/por hongos). Lo ms frecuente es encontrar en
estos casos un antecedente de IRA. Entre los agentes etiolgicos ms frecuentes
encontramos adenovirus y parainfluenza, dentro de los vricos y Staphilococcus
aureus, Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae y Moraxella
catarralis en las infecciones bacterianas. Sospechar siempre una etiologa
mictica cuando exista el antecedente de uso de corticoides inhalados.
- Sobreesfuerzo vocal. En la anamnesis debemos insistir para aclarar posible
sobre uso de la voz(fiestas, ambiente ruidoso, cante, tos intensa)
- Alrgico, con predominio estacional y otro sntomas alrgicos asociados
generalmente. Tambin en la anafilaxia cursar con laringitis, que debe hacernos
actuar de manera inmediata, ya que en muchas ocasiones evolucionar a

722
Captulo 53. Disfona
obstructiva.
- Txica
" Traumatismos: Intralarngeos, como la causticacin/ traumas extralarngeos, bien por
lesin directa de las cuerdas vocales o por lesin de los nervios recurrentes
" Psicgena o conversiva: Este tipo de disfona habr que considerarlo siempre que la
anamnesis no oriente de manera reseable hacia un posible origen. La laringe y
garganta son potenciales objetos de somatizacin en pacientes con trastornos
psicolgicos. Caractersticamente en estos pacientes la voz es fona pero al hacerlos
toser o rer, presentan voz normal.
" Cuerpo extrao: Igualmente suele haber un antecedente recordado. Es fundamental
sospecharlo en disfona brusca del nio. En ocasiones los padres no han visto o no
recuerdan que el nio haya manipulado el objeto que ha sido aspirado.
" Otras: Otras causas menos frecuentes pueden ser de origen neurolgico como el
accidente vasculo cerebral (AVC) con afectacin del X par craneal (nervio Vago),
tambin por lesin traumtica o quirrgica del vago (por ejemplo en la ciruga del
tiroides), tumor mediastnico (por compresin del nervio recurrente) o intubacin
prolongada.
! DISFONAS DE LARGA EVOLUCIN
Por sus implicaciones diagnsticas y pronsticas, se consideran de larga evolucin
todas aquellas disfonas que duran ms de 15 das desde su inicio. Existe con frecuencia un
sustrato neoplsico bajo este tipo de disfona. Y requerir un tratamiento quirrgico, como en
el caso de muchos ndulos, plipos, inflamaciones y edemas vocales. Tambin otro tipo de
lesiones benignas que sin un adecuado abordaje diagnstico y teraputico pueden
evolucionar hacia organicidad. En este grupo podemos incluir las siguientes causas:
" Neoplasia de laringe. Por su relevancia es necesario sospecharlo siempre en una
disfona de larga evolucin. Los tumores malignos de laringe diagnosticados precozmente
tienen unas tasas de curacin superiores al 85%.
" Disfonas funcionales. En stas no existe ninguna lesin orgnica diagnosticable y 723
Captulo 53. Disfona
tratable, sino que tenemos alterada la funcin vocal (fundamentalmente radica en una
descoordinacin entre la respiracin y la emisin de de la voz)
" Lesiones extralarngeas: de nuevo hacemos alusin a las lesiones del nervio
recurrente, que puede verse afectado por enfermedades puramente nerviosa (polineuritis),
enfermedades neurolgicas como la ELA (Esclerosis Lateral Amiotrfica) y la enfermedad
de Parkinson y enfermedades del sistema nervioso central (SNC) (tumores, AVC, parlisis
cerebral). Debemos incluir en este grupo el Carcinoma pulmonar que puede causar en su
extensin igualmente afectacin del nervio recurrente.
" Otros, como reflujo gastroesofgico (RGE) con goteo posterior
Para la correcta orientacin diagnstica de la disfona nuestra herramienta
fundamental en urgencias ser una correcta y exhaustiva anamnesis.
! Anamnesis
La historia de un trastorno de la voz debe incluir los siguientes:
" Duracin de los sntomas vocales.
" Caractersticas del inicio (repentino o gradualmente progresivo), patrn (empeora
con uso vocal o es peor por las maanas).
" Factores potencialmente desencadenantes (abuso vocal, insuficiencia respiratoria
aguda concomitante, cambio en medicamentos, exposicin a alrgenos conocidos o
irritantes).
" Factores exacerbantes o aminorantes, como mejora en la voz con reposo vocal,
fatiga vocal con el uso (muy caractersticos de las disfonas funcionales).
" Otros sntomas de cabeza y cuello (por ej. disfagia, disnea, odinofagia, otalgia,
sangrado, goteo nasal posterior).
" Fumador crnico de tabaco o historia de abuso de consumo de alcohol.
" Historia de RGE/reflujo faringolarngeo(RFL).

724
Captulo 53. Disfona
" Historia de cirugas en cuello (tiroides, cartidas, columna cervical), base de crneo o
trax.
" Historia de trauma cervical o intubacin endotraqueal
" Ocupacin, aficiones y hbitos que impacten en la voz
" Comorbilidades mdicas que pueden afectar la voz (enfermedad de Parkinson,
Artritis reumatoide).
! Exploracin fsica
Adems, nos aportar datos la exploracin de los odos, orofarngea (signos
catarrales, cuerpo extrao, traumatismo directo...) y detenida del cuello en busca de
tumoraciones o adenopatas.
Por ltimo la exploracin neurolgica y especialmente de los pares craneales.
La laringoscopia indirecta podra danos mucha informacin adicional, si bien son
pocos los mdicos que realizan habitualmente y con seguridad esta tcnica.
Adems, siempre que exista un antecedente traumtico, solicitaremos radiografa
(Rx) de trax y columna cervical. La Rx de trax tambin est indicada en todo paciente
fumador con disfona, ante la posibilidad de afectacin del recurrente por un tumor pulmonar.
TRATAMIENTO 1-9
Nos encargaremos en este apartado del tratamiento de las disfonas agudas y de
cmo orientar las crnicas si consultan en el servicio de urgencias.
! Disfonas agudas
" Si se reconoce una causa infecciosa, sobreesfuerzo vocal o alergia, la medida ms
aconsejable es el reposo vocal. Se debe evitar toda fonacin, incluso el susurro durante un
725
Captulo 53. Disfona
mnimo de 3 y un mximo de 10 das.
" Como segunda opcin teraputica, optaremos por los antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs). No est indicado el uso de antiinflamatorios esteroideos en disfona sin
otros sntomas asociados.
" En caso de disnea asociada, procederemos a las medidas generales para el
mantenimiento de la va area, con intubacin orotraqueal si fuera necesario. El tratamiento
farmacolgico en este caso consistir en corticoides a alta dosis por va parenteral (IV
Preferentemente), como metilprednisolona (Urbason/Solu-Moderin) a dosis inicial de 1
mg/Kg en bolo IV, seguido de 20 mg/8 horas IV.
" En las que se sospeche un origen infeccioso, no ser necesario instaurar
tratamiento antibitico a menos que tengamos datos que oriente hacia etiologa bacteriana,
como la fiebre elevada. En estos casos los antibacterianos Betalactmicos sern los de
primera eleccin, entre ellos la penicilina o la amoxicilina. La cada vez ms frecuente
existencia de cepas resistentes (productoras de betalactamasa), puede hacernos optar por
antibiticos betalactamasa resistentes como la amoxicilina- cido clavulnico o
cefalosporinas de administracin oral.
" Si consideramos una posible etiologa alrgica, aadiremos al tratamiento un
antihistamnico durante 10 das.
Siempre debemos aprovecha una consulta por disfona para realizar el consejo bsico
antitabaco.
CRITERIOS DE DERIVACIN A ORL 1-2,7
! Cualquier disfona cuya causa no podamos esclarecer a travs de la anamnesis y
exploracin bsica, ser derivado a ORL de manera reglada.
! Disfonas con adenopatas cervicales sospechosas de malignidad, o persistentes en
el tiempo, o Rx patolgica.
! Disfona recidivante.
! Igualmente, si los sntomas persisten tras 10 das de tratamiento correctamente

726
Captulo 53. Disfona
realizado, derivaremos a ORL reglado.
! En los traumatismos la derivacin a ORL no se demorar, incluso con carcter
urgente.
! En los casos en que exista compromiso respiratorio o disfagia habr que derivar de
manera urgente a ORL.
Disfonas de larga evolucin.
Como hemos dicho previamente, toda disfona de ms de 15 das de evolucin
deber ser valorada por un ORL.
Si el paciente nos confirma que ha visitado previamente a un ORL y su cuadro clnico
permanece estable, podremos aconsejar actitud expectante.
Tanto si no ha sido valorado previamente como si ha presentado algn cambio
(principalmente estridor, disnea o bulto en el cuello), ser remitido a la consulta de
otorrinolaringologa de manera reglada o preferente, segn el caso.
727
Captulo 53. Disfona
DISFONA
ESPECIFICAR CARACTERSTICAS Y ANTECEDENTES
LARINGOSCOPA INDIRECTA (SI ES FACTIBLE)
DISFONIA AGUDA DISFONIA DE LARGA EVOLUCIN
LARINGITIS AGUDA POR ESFUERZO VOCAL: REPOSO REMITIR SIN DEMORA A LA CONSULTA DE ORL
ABSOLUTO E LA VOZ DURANTE 7 DIAS Y AINES.
LARINGITIS AGUDA INFECCIOSA: REPOSO DE LA VOZ

DURANTE 7 DAS, AINES, ANTIBITICOS SOLO SI
SNTOMAS GENERALES DE SOBREINFECCIN
BACTERIANA: FIEBRE, TOS PRODUCTIVA, ETC.
LARINGITIS ALRGICA: REPOSO DE LA VOZ DURANTE

7 DAS, ANTIHISTAMNICOS H1
DERIVACIN REGLADA A ORL DERIVACIN URGENTE
SIN MEJORIA TRAS 10 DAS DE TRATAMIENTO. DISFAGIA
MAYOR DE 50 AOS E HISTORIA DE DISNEA: MANTENER LA VA RESPIRATORIA

TABAQUISMO. ABIERTA Y CORTICOIDES A DOSIS ALTAS.
SIGNOS DE ALARMA
728
Captulo 53. Disfona
BIBLIOGRAFA
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729
!
! !
CAPTULO 54#
O)
ODINOFAGIA
ISMAEL MUOZ MARTNEZ
731
!
Captulo 54. Odinofagia
DEFINICION 1
La odinofagia (de las races griegas odyno-, dolor y -phagia, comer) es la

sensacin de dolor que experimenta una persona cada vez que traga.
Muchas veces se confunde con el trmino disfagia, que procede tambin del
griego y que literalmente significa dificultad para comer, para la deglucin, para tragar.
La odinofagia supone una de los motivos de consulta ms frecuentes en

consultas de un servicio de urgencias de atencin primaria y en consulta de forma
reglada. En dicho mbito, es ms importante por el nmero de consultas que se hacen
al respecto que por la importancia de la misma, sin embargo en consulta reglada, la
cronificacin en el tiempo de dicha entidad es la causa ms frecuente de este motivo
de consulta.
Frecuentemente ambos sntomas van de la mano, y el paciente los interpreta

como lo mismo, no siendo real, ya que la dificultad que experimenta en el acto de
deglutir no tiene por qu relacionarse con ningn tipo de dolor. Tenemos por ltimo
que resaltar que el trmino dolor de garganta, como tal, se aprecia espontneamente,
sin relacin con la deglucin de alimentos o lquidos, incluida la saliva.
La deglucin, en s misma, abarca diferentes regiones anatmicas, desde la

boca hasta el esfago pasando por la garganta, por lo que es un acto diverso, que
involucra tambin a muchos msculos y nervios. Por lo tanto, parte de ella es de
carcter voluntario y otra parte de tipo involuntario.
La odinofagia podramos clasificarlas segn:
! La localizacin anatmica afectada: cavidad bucal, faringe y esfago.
! La estructura afectada: mucosa, msculo y nervio; y
! La etiologa: infeccin, ingestin, enclavamiento, inhalacin, radiacin y

tumoracin (cncer en el esfago)
De forma prctica, para el servicio de urgencias, nos quedaremos con esta

ltima:
732
!
" Infecciones
Muchos pacientes con una infeccin en la boca, la garganta o el esfago

manifiestan una odinofagia como el sntoma principal de su enfermedad. Estas
infecciones pueden causar llagas, lceras, abscesos o inflamacin difusa en relacin
con la estructura afectada. La etiologa de la infeccin va desde las virales hasta las
bacterianas pasando por las fngicas. De todas ellas la ms frecuente es la
faringoamigdalitis viral, pudiendo clasificarlas en dos grandes grupos:
- Aquellas infecciones que afectan a todo el tracto respiratorio superior: rinovirus,

coronavirus, Influenza A y B y Parainfluenza.
- Aquellas infecciones localizadas: Citomegalovirus, Virus Epstain Barr,

enterovirus, adenovirus y virus herpes simple.
Por otro lado, del 15 al 30% de la faringoamigdalitis son de carcter bacteriano

y su agente ms frecuente es el estreptococo beta hemoltico grupo A.
La fngica es ms frecuente en lactantes que han tomado antibiticos de

amplio espectro, como la candidiasis oral, y tambin hay que tenerla en cuenta en
pacientes con diabetes, sndrome de Di George, VIH o con tratamientos de
quimioterapia.
" Ingestin
En la mayora de los casos la ingesta es accidental, prcticamente universal en

nios, con una proporcin ms igualada en adultos entre ingesta accidental,
predominante, y con fines autolticos. En los casos de ingesta voluntaria, sta suele
ser con volmenes ms elevados y con agentes ms corrosivos, lo que condiciona la
aparicin de lesiones ms graves. El agente ms peligroso son las sustancias
custicas.
En este apartado tambin tendramos que considerar la ingestin de alimentos:

lquidos o slidos, que debido a la falta de masticacin o a su elevada o muy baja
temperatura pueden producir sensacin de dolor a la deglucin.
733
!
" Enclavamiento de cuerpo extrao
Dicho elemento suele ser de tamao reducido, con cortes o puntas afiladas,
que se clava en cualquiera de las estructuras anteriormente mencionadas. Adems del
dolor, puede producir alteraciones de la va area segn el tamao y el grado de
obstruccin.
" Inhalacin
La inhalacin de gases txicos produce una irritacin de la mucosa y una

odinofagia posterior debido a la irritacin o a la inflamacin posterior.
" Radiacin
El uso de la radioterapia, como coadyuvante a otros tratamientos o por s solo,

puede dar lugar a mayores tasas de odinofagia y disfagia a largo plazo, como se ha
demostrado en el tratamiento avanzado del cncer de cabeza y cuello.
" Compresin
De forma interna (tras la realizacin de alguna prueba de diagnstico:

endoscopia) o de forma externa (por la compresin de tumores adyacentes en
estructuras anatmicas cercanas).
Algunas enfermedades autoinmunes como la agranulocitosis, leucemias,

enfermedad de Sjgren, la hiperacidez del reflujo gastroesofgico, la patologa del
nervio vago, hipogloso o glosofarngeo pueden producir alteraciones farngeas, que
adems en estas ltimas, indiquen la posibilidad de un tumor cerebral.
PRESENTACIN CLINICA
El dolor a la deglucin es el sntoma o sensacin que define a la odinofagia.

Aunque sabemos que es motivo de consulta principal, puede ir asociado a otros
sntomas clnicos. Vamos a sealar los sntomas asociados a la odinofagia ms
caractersticos segn la etiologa:
734
!
! Infecciones: fiebre, halitosis, quemazn, lceras bucales, inflamacin

localizada, postracin, malestar general, decaimiento, mal sabor de boca.
! Ingestin: dolor, sialorrea, rubicundez, sensacin de muerte inminente, disfagia

e incluso parada cardiorespiratoria.
! Enclavamiento: disnea, cianosis, tos, signo de manos al cuello, sensacin de

cuerpo extrao, rinorrea, congestin, nerviosismo, estridor.
! Inhalacin: tos, disnea, mareos, prdida de conciencia, lagrimeo.
! Radiacin: pirosis, dermatitis, dolor interescapular, malestar generalizado.
! Compresin: dolor centro torcico irradiado a espalda, disfagia, distensin

abdominal.
Muchos de estos sntomas estn interrelacionados entre s. Hemos intentado

no repetir para hacer una visin ms general, pero no podemos olvidar que muchos de
los sntomas aparecen en distintas etiologas de forma repetida (por ejemplo, la disnea
o la tos).
La historia clnica es el documento ms importante, a veces el nico, que

refleja y certifica la relacin con el enfermo en Urgencias, incluyendo en l las
actuaciones, exploraciones y decisiones que se toman. Es un documento personal,
mdico y legal. Es por ello indispensable, que se realice de forma sistemtica y lo ms
unificada posible (aunque deber de adaptarse a las circunstancias, al medio y al
enfermo).
! Anamnesis
El motivo de consulta ser primordial: la odinofagia; los antecedentes

personales: que nos guiarn del pasado al presente del paciente conociendo todas sus
caractersticas concretas; y la historia actual, que con sus interrogantes: donde, como,
porque, de qu forma, desde cundo, etc, nos revelarn la cadena de
acontecimientos que han llevado al paciente hasta nuestra consulta de urgencias.
735
!
! Exploracin fsica
La inspeccin comenzar desde la parte ms externa a la ms interna de la

cavidad bucal a la que podamos llegar.
Labios y cara: restos de lquidos, seales de quemaduras, posibles parlisis

musculares faciales, lesiones drmicas como lceras, etc
Cavidad bucal: olor al abrir la boca, mucosa yugal (encas), piezas dentales,
paladar duro y blando, lengua, amgdalas, vula, faringe.
Palpacin cervical: donde podemos encontrar adenopatas o alteraciones en

las glndulas salivares.
Otoscopia: en busca de otitis que nos orienten a odinofagia reflejas.
Tras estas dos intervenciones, nuestra capacidad diagnstica y orientacin

teraputica abarcarn casi la totalidad de las posibles causas de la odinofagia.
Dentro de ellas podemos diferenciar dos tipos:
Las que se deben de realizar de urgencias: laringoscopia directa y

endoscopia fundamentalmente, que ser realizadas en el hospital de referencia.
Y las que se realizarn de forma reglada: a realizar por especialista que inicie
el estudio etiolgico de la odinofagia tras la derivacin desde el nivel asistencial de
primaria: como puede ser una TAC torcico o cervical o la ecografa.
TRATAMIENTO 5-6
El tratamiento de la odinofagia se debe hacer de dos formas: sintomtico y

etiolgico.
! Los sintomticos seran fundamentalmente antiinflamatorios no

esteroideos (AINEs) y analgsicos orales, medidas generales de
hidratacin e incluso reposo fonatorio y anestsicos locales.
736
!
! Los etiolgicos comprenderan:
" Infeccioso:
- vrica - tratamiento sintomtico
Paracetamol: dosis adulto: 0.5-1 g/4-6 h VO o VR (mximo 4g/da)
dosis peditrica: 10-15 mg/kg/4-6 h VO o VR (mximo 60-80 mg/kg/da)
Ibuprofeno: dosis adulto: 400-600 mg/4-6 h VO (mximo 2.400 mg/da)
dosis peditrica: 5-10 mg/kg/4-6 h VO (mximo 40 mg/kg/da)
- bacteriana tratamiento antibitico
Faringoamigdalitis aguda con sospecha de infeccin por estreptococo betahemoltico

del grupo A
De eleccin: Penicilina V 500 mg / 12 h /10 das VO (estmago vaco)
Alternativa: Amoxicilina 0.5-1 g / 8 h / 10 das VO
Riesgo de incumplimiento o intolerancia oral a penicilina: Penicilina G-benzatina IM
1.2 x 106 UI, dosis nica
Alrgicos a betalactmicos: Clindamicina 150-300 mg / 8h / 10 das VO
- fngica - tratamiento antimictico
Nistatina (estomatolgico): dosis adulto: 4-6 ml / 6 h / 7-14 das VO
dosis peditrica: 2-4 ml/ 6h / 7-14 das VO
Fluconazol: dosis adulto: 100 mg VO DU o 100 mg / 24 h / 5-14 das VO (si existe

resistencias)
dosis peditrica: 6 mg/ kg el primer da y seguir 3 mg / kg / 14 das VO
" Ingestin:
- De sustancias no txicas: AINEs e hidratacin
- De custicos: Medidas generales; lavar con agua abundante las superficies

expuestas incluida la boca. Est contraindicado: lavado con sonda
nasogstrica, Carbn activado, induccin al vmito. 737
!
Soporte vital si existe importante afectacin del estado general.
" Enclavamiento
- Tranquilizar al paciente. Intentar mediante inspeccin localizar el cuerpo

extrao y sacarlo mediante instrumental (pinzas). Si no se pudiera extraer
derivar al servicio hospitalario ms cercano. En el caso de compromiso
respiratorio valorar oxigenoterapia y traslado por personal sanitario.
" Inhalados
- Valoracin de la va area, respiracin y circulacin (ABC). Administrar a todos

los pacientes oxigeno humidificado al 100% en mascarilla con reservorio o
intubado, segn el paciente.
- Tras la exploracin pulmonar se indicar la necesidad de aerosoles.
" Radiacin y compresin
- Sintomtico y valoracin por especialista.
) 738
!
CRITERIOS DE DERIVACIONA A ESPECIALISTA O A

URGENCIAS (ORL) 7
DOLOR)DE)GARGANTA)
SEGUN!EL!TIEMPO!DE!
)
EVOLUCION!
!
!
RECIENTE!APARICION! LARGA!EVOLUCION! CRONICO!
PATOLOGIA!DE! FARINGITIS! AMIGDALITIS! TRANQUILIZAR!SI! AINE,!

! HIDRATACION!Y!
LA!CAVIDAD! AGUDA! AGUDA! CANCEFOROBIA!
ORAL! INJUSTIFICADA! MUCOLITICOS!
AINES! AINE!Y!
AINE,! ANTIBIOTICOS! AINE! EN!ALERGICAS!
ANTISEPTICOS! DIAGNOSTICO! AADIR!
DIFERENCIAL:! REMITIR!A! SI!NO!HA!SIDO! ANTIHISTAMINICO!
ORALES!Y!
ANTIBIOTICOS! MAXILOFACIAL!A! ESTUDIADO!
HERPANGINA,! SI!CAMBIO!ENLA!
ORL!DE! PREVIAMENTE!
MNI!O!CAUSA! CLINICA!REMITIR!A!
REMITIR!A! GUARDIA!SI! REMITIR!A!ORL!
ODONTOLOGO! ALERGICA! ORL!
FLEMON!O!
O! ABSCESO!EN!
MAXILOFACIAL!! SUELO!DE!BOCA!
O!AMIGDALINO!
739
!
BIBLIOGRAFA
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7. Sociedad Andaluza de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial. Guas rpidas para el manejo de los
procesos otorrinolaringolgicos en Atencin Primaria. 2012.
!!
740
!
!
! !
CAPTULO 55"
O)
EPSTAXIS
PILAR GONZLEZ DAZ
741
!
Captulo 55. Epstaxis
DEFINICIN 1
La epstaxis es un proceso hemorrgico cuyo origen se encuentra en las fosas

nasales o senos paranasales, y se exterioriza a travs de las narinas o de la boca.
La rica vascularizacin de las fosas nasales y su especial distribucin en la fina

y dbil mucosa, hace que la epistaxis sea una urgencia frecuente en la prctica
otorrinolaringolgica. La mayora de los casos ceden de manera espontnea o con
maniobras sencillas. Cuando no es as, requieren asistencia mdica y en ocasiones,
ingreso hospitalario. En casos extremos puede amenazar la vida del paciente.
La actitud fundamental ante una epistaxis es diagnosticarla, valorar la
repercusin hemodinmica de la hemorragia y buscar la causa, una vez asegurado el
tratamiento.
EPIDEMIOLOGA 2-6
Constituye el motivo de consulta otorrinolaringolgico (ORL) ms frecuente.

Datos de algunos estudios informan que el 60- 70% de la poblacin padeci epistaxis
al menos una vez en su vida, aunque solo un 10% de los afectados busc atencin
mdica. Su incidencia es mxima en los nios, adolescentes y ancianos,
mayoritariamente de sexo masculino. Se observan variaciones estacionales, con
mayor incidencia de episodios durante los meses de invierno (relacionados con
infecciones respiratorias altas), as como tambin cambios circadianos.
El patrn tpico del paciente que ingresa por epistaxis en un centro hospitalario
de tercer nivel es un paciente varn, de edad media o avanzada, con alguna
enfermedad de base y que presenta una epistaxis de localizacin posterior.
742
!
ETIOLOGIA 7
MECANISMOS CAUSAS Y COMENTARIOS

LOCALES Traumtico Introduccin de dedos en fosa nasal
Rinitis alrgica o viral, sinusitis, granuloma
Accin directa sobre Inflamatorio
teleangiectsico septal.
la mucosa nasal Cuerpo extrao Sospecharlo ante rinorrea purulenta ftida unilateral.
Vasodilatacin En verano y por exposicin al sol.
Neoplasia Plipos y fibroangiomas.
lcera trfica idioptica, uso crnico de aerosoles en el
Ulceracin
tratamiento de la rinitis crnica.
Postquirrgico Polipectoma, septumplastia, puncin sinusal.
Enfermedades especficas Lepra, leishmaniasis, sfilis, micosis, rinoescleroma.
GENERALES Enfermedades febriles Generan congestin y desecacin de las mucosas.
Cualquier enfermedad que provoque fragilidad vascular,
Enfermedades que modifican Vasculopatas
bien sea de capilares o grandes vasos.
Leucemias, purpuras, enfermedad de Von Willebrand,
las estructuras normales de las Enfermedades hematolgicas
hemofilia.
mucosas, los vasos que las Frmacos y drogas Anticoagulantes, alcohol.
Irrigan o los factores de Enfermedades
Diabetes, feocromocitoma.
coagulacin endocrinolgicas
Embarazo, aire seco, desviacin septal severa, irritantes
Otros
qumicos, contaminacin ambiental, esfuerzos fsicos.
Ante toda epistaxis la actitud del mdico debe ser siempre la misma:
identificarla, valorar su repercusin y encontrar la causa una vez asegurado el
tratamiento.
Si la epistaxis es anterior, se exterioriza a travs de las fosas nasales. Es la
forma ms frecuente en todos los grupos de edad. Si es posterior, lo hace a travs de
la orofaringe.
Es fcil identificarla mediante rinoscopia anterior u orofaringoscopia. Debe
hacerse una exploracin cuidadosa de las fosas nasales con el paciente sentado
frente al explorador y una fuente de luz que le permita tener las dos manos libres. La
extraccin de los cogulos facilita la hemostasia y ayuda a la localizacin del punto
sangrante.
Cuando el paciente est inconsciente o en decbito, la hemorragia podra
exteriorizarse con la tos, en forma de vmito o en las heces, por lo que habra que
hacer diagnstico diferencial con la hemoptisis, hematemesis y melenas. Para ello
bastar con una exploracin endoscpica de las fosas nasales y orofaringe.
743
!
TRATAMIENTO 9-12
! Limpieza de fosas nasales para evacuar cogulos y compresin digital externa

sobre las alas nasales durante cinco a diez minutos.
! Si el sangrado no cede se puede colocar un algodn empapado en agua

oxigenada. Otras opciones son la colocacin de oximetazolina al 0,05% o lidocana
al 2% con adrenalina 1:1000, sin embargo esta ltima tcnica no tiene evidencia
slida que la avale. Se vuelve a aplicar presin externa y se deja colocado el apsito
por 15 minutos. Si luego de varios intentos no cesa el sangrado se proceder a
realizar un taponamiento anterior.
! Taponamiento anterior: es el tratamiento de eleccin en las salas de urgencia

ante casos de sangrado recurrente. Se realiza con tiras de gasa normal de 10 cm de
longitud impregnadas con vaselina estril o pomada antibitica. Se dispone la gasa del
suelo al techo y de atrs hacia delante (como un "acorden") y se fija el exterior de la
gasa evitando la expulsin del tapn.
Si se dispone de la esponja Merocel, cuya colocacin es ms rpida, primero se
hace sonar cada fosa nasal, para luego insertar la esponja y seguidamente
humedecerla con suero fisiolgico hasta taponar totalmente la cavidad, a la que se
amolda.
El taponamiento se retira ambulatoriamente en 48 horas, aunque en ocasiones y
sobre todo en anticoagulados, se deja de cuatro a siete das.
Se debe informar al paciente de las posibles molestias, las ms frecuentes son:
cefalea, sequedad bucal y epfora.
La incidencia del sndrome de shock txico en taponamientos anteriores no se
conoce, no obstante se recomienda indicar un agente antiestafilocccico resistente a
la penicilasa como amoxicilina ms cido clavulnico (875 mg/125 mg) o trimetroprim-
sulfametoxazol (800 mg/160 mg) en pacientes alrgicos durante la permanencia del
taponaje.
! Cauterizacin: Se puede hacer en forma qumica (nitrato de plata o cido

tricloroactico) o elctrica. Aun no contamos con evidencia slida para recomendar
una u otra tcnica en pacientes con epistaxis anterior, pero queda claro que el uso de
la cauterizacin qumica o elctrica requiere de personal entrenado lo cual no es muy
comn en las salas de emergencias, mientras que el taponamiento es ms fcil de
realizar por personal no entrenado pero es ms incmodo para el paciente.
744
!
! Taponamiento posterior clsico: Est indicado en las epistaxis altas y

posteriores (cavum y 2/3 posteriores de las fosas nasales). Es un procedimiento
doloroso y traumtico, por lo que se recomienda su realizacin bajo analgesia
adecuada. Se introduce una sonda delgada y blanda que se recupera por va bucal
con la ayuda de una pinza. Dos de los hilos se fijan a la sonda que a continuacin se
retira progresivamente de la fosa nasal, mientras que con la otra mano se gua el
tapn en la cavidad bucal y luego tras el velo del paladar, hasta que quede acoplado
en el cavum bloqueando las coanas. Se realiza a continuacin un taponamiento
anterior clsico.
! Taponamiento posterior con sondas de doble baln o

neumotaponamiento
! Otros: Hemostticos locales y regionales, embolizaciones selectivas, ligaduras
arteriales.
! Recomendaciones generales al alta:

" Ingerir una dieta blanda y fra.
" Mantener una posicin de sentado o semi-incorporado en cama.
" No realizar actividad fsica por unos das.
" Evitar estornudar enrgicamente y no limpiarse la nariz por unos das.
" En nios, cortar las uas con frecuencia.
" Ante una nueva epistaxis, aplicar hielo protegido por un pao en la zona de
la nuca o masticar hielo (produce vasoconstriccin refleja) y colocar una
gasa o algodn impregnados en agua oxigenada en la fosa nasal,
comprimiendo digitalmente las alas de la nariz durante cinco a diez minutos,
en forma firme y constante.
" Si el sangrado no cede, se asocia a un problema respiratorio, o hay un
cuerpo extrao acudir al centro asistencial.
745
!
ALGORITMO TERAPUTICO/DERIVACIN EN LA EPISTAXIS13
VALORACION!DEL!ESTADO!GLOBAL!DEL!PACIENTE!
ESTABLE! INESTABLE!
CORREGIR!SITUACIN!
COLOCACIN!DEL!PACIENTE.! HEMODINMICA!
EXPLORACIN.!LIMPIEZA!DE!
FOSAS!NASALES!
SE!VE!EL!PUNTO!SANGRANTE! NO!SE!VE!EL!PUNTO!SANGRANTE!
TAPONAMIENTO!VESTIBULAR! TAPONAMIENTO!ANTERIOR!
+/<!CAUTERIZACIN!DEL!PUNTO!
SANGRANTE.!
CEDE!SANGRADO! NO!CEDE!SANGRADO!
NO!CEDE!SANGRADO!
CEDE!SANGRADO!
ALTA.!COBERTURA!ANTIBTICA.!
ANALGSICA.!RETIRAR! TAPONAMIENTO!
TAPONAMIENTO!EN!72!HORAS! POSTERIOR!
INGRESO!
HOSPITALARIO!
746
!
BIBLIOGRAFA
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747
!
CAPTULO 56#
O)
OTITIS
ISABEL MARIA MORALES BARROSO
749
Captulo 56. Otitis
DEFINICIN
Otitis se define como inflamacin del odo, sea cual sea su
etiopatogenia. Es una patologa muy frecuente en nuestras consultas y de alta
prevalencia en verano.
CLASIFICACIN/ETIOLOGA 1
Las otitis se clasifica segn su localizacin, tiempo de evolucin,
caractersticas y etiolgica:
! Otitis externa (OE).
" Bacteriana:
- Difusa: Straphylococcus aureus, Pseudomona aeroginosa,
Proteus vulgaris.
- Localizada: S. aureus
" Virica.
- Miringitis bullosa
- Ramsay- Hunt: herpetica
" Otomicosis: Candida albicans y Aspergillus saproftico (sp).
! Otitis media (OM).
" Serosa o secretora aguda (OMA): Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenza, Moraxella catarralis.
" Cronica (OMC)
El uso de de la vacuna antineumoccica ha disminuido los serotipos vacunales

e incrementando las no vacunales y de Haemophilus influenzae en la OMA en el grupo de
pacientes vacunados.
Los sntomas son muy orientativos a la hora de hacer un diagnostico,

sin embargo, la otoscopia es fundamental a la hora de realizar el diagnsticos.
750
Captulo 56. Otitis
OTITIS EXTERNA 1-3

En las otitis externas es frecuente el antecedente de bao en la piscina
o en la playa, la clinica vara desde otalgia, prurito, sensacin de cuerpo extrao y en
menor medida hipoacusia, taponamiento o acufenos.
La traccin del lbulo del pabelln auditivo (signo del trago) es dolorosa.
En la otoscopia observamos un conducto auditivo externo (CAE) eritematoso (si OE
difuso) o fornculo (OE localizada).
! Criterios de gravedad. Signos de alarma
Las complicaciones que relacionadas con las otitis externas son
celulitis, estenosis o pericondritis son signos de una otitis complicada, ms frecuentes
en pacientes con inmunodeficiencia o diabetes mellitus (DM).
! Tratamiento
El tratamiento de eleccin en las otitis externas es topica:
" Ac. Actico 2% gotas oticas: 3-6 gotas en el oido afectado cada 2-3
horas, durante 7-10 dias.
" Ciprofloxacino 0.3%: 4 gotas cada 8 horas durante 7 dias ( puede ir
asociado a glucocorticoides )
" Como alternativa La gentamicina/ tobramicina o neomicina tpica 4
gotas/ 4-6 horas durante 7 dias ( puede ir asociado a glucocorticoides).
Se dar tratamiento oral si OE localizada, asociado a OM, a factores de
riesgo ( DM o Inmunodeprimido) o OE agresiva:
" Ciprofloxacino 0.3%: 4-6 gotas 8 horas durante 7 dias + Cloxacilina o
amoxi-clavulanico, o como alternativa Clindamicina, Amoxicilina/ Acido
Clavulanico o Acido Fusdico vo.
Comenzar con retirada de las secreciones si tenemos material ( GR C).
OTOMICOSIS
La otomicosis es un caso especial de OE, muchas veces no somos capaces
de descartar si es de origen mictico o restos purulentos de una OE bacteriana, en
estos casos esta asociado a prurito. En la otoscopia, los restos micticos son mas
grumosos y pegados a paredes de CAE. Aveces, observamos un punteado negro en
las infecciones por Aspergillus sp que nos ayuda al diagnstico.
751
Captulo 56. Otitis
Las complicaciones asociada a la otomicosis son muy infrecuentes, solo en

un numero reducido de pacientes inmunodeprimidos, incluso en inmunocompetentes,
se ha descrito una dorma de otitis externa necrotizante o invasiva causada por
Aspergilus fumigatus, cuya clinica es mucho mas agresiva que la habitual ( otalgia
severa, otorrea, inflamacion CAE) y asocia celulitis progresiva, condritis y osteomielitis
! Tratamiento
El tratamiento de eleccin es el acido boricado en formula magistral ya que no
hay compuestos comercializados:
" Ac. Boricado a 70 a saturacin 2-3 gotas/ 12 horas durante 15 dias
(Mientras se formula en farmacia, el paciente puede aplicarse un
antifngico tpico).
OTITIS MEDIA AGUDA 4-8

La otitis media aguda ( OMA) esta asociado en la gran mayoria de casos a
cuadro catarral de vas altas (CVA) previo que posteriormente se acompaa de otalgia
con otorrea y a veces hipoacusia. Cuando presenta otorrea asociada mejora el dolor.
Las podemos clasificar como otitis media con exudado ( OME) y otitis media subaguda
o serosa ( OMSerosa).
La clinica difiere con la edad, y con frecuencia los sintomas se solapan con
otras enfermedades. La definicion mas clasica y mas utilizada es la asociacion de
alteraciones timpanicas con algun sitoma de OMA ( otalgia, fiebre, CVA, vomito),
aunque no siempre estan presentes. En los lactantes los sintomas mas especificos
son la irritabilidad acompaada del insomino y las alteraciones en la alimentacion por
rechazo de biberon, y en nios algo mas mayores, se puede presentar con cambios de
carcter o irritabilidad injustificada.
Otoscopia: podemos ver una membrana timpnica (MT) deslustrada, sin
triangulo luminoso y restos purulentos detrs ( OME), o bien, burbujas con liquido mas
ambarino, debido a la mucosidad tras la MT (en el caso de OMSerosa). A veces
encontramos restos estos purulentos en CAE si ha habido perforacin de MT, en el
caso de las OME.
Las complicaciones asociadas a la OMA son las relacionadas con la afectacion
del sistema nervioso central por contiguidad: parlisis facial, mastoiditis aguda,
laberintitis aguda, patologia intracraneal.
752
Captulo 56. Otitis
Tumefaccion dolorosa al tacto detrs del pabellon se consideraria un signos de

alerta.
! Tratamiento
" Si Iniciar tratamiento antibiotico con amoxicilina 500 mg/ 8 h o Amoxicilina
80mg/kg/dia si ( tabla 1):
- No mejoria clinica a las 48 -72 horas del inicio de analgesia.
- Menores de 6 meses.
- Lactantes entre 6 meses y 1ao con un diagnostico claro
(otalgia intensa, fiebre superior a 39 y comienzo agudo)
- Mayores de 2 aos con fiebre mayor de 39 y otalgia intensa
o persistencia de los sntomas tras 48 - 72 horas con
analgesia (GR B).
" Si tras comenzar tratamiento antibiotico la mejoria del cuadro no se
presentara a las 48 - 72 h se valorara cambio antibiotico:
- Amoxicilina/ ac. Clavulnico 875 mg /8 h durante 10 dias o
80-90 mg/kg/ dia durante 10 dias ( GR B).
En los pacientes alergicos: Levofloxacino 750 mg /24 h durante 10 dias o

Azitromicina 500 mg /24 h durante 3 dias.
En caso de pacientes pediatricos cefuroxima axetilo 30 mg/kg/dia repartida en

tomas cada 12 h de 5 a 10 dias ( alergia a penicilina sin anafilaxia), o azitromicina 10
mg/kg/dia durante 5 dias ( alergica a penicilina con anafilaxia)
Si el cuadro persistiera realizar tratamiento con clindamicina, adems de cultivo

del exudado y paracentesis evacuadora.
753
Captulo 56. Otitis
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA OMA
Otoscopia:
Clnica aguda Otalgia o
Abombamiento y
equivalentes
enrojecimiento importante
Cumple 3 criterios Cumple 2 solo criterios
OMA probable +
catarro reciente
Factores de riesgo OMA

OMA CONFIRMADA complicada:
-Nio < 6 aos.
-OMA recurrente o
recidivante.
-AF de OMA complicada.
Otorrea aguda
(descartar Otitis
externa)
OTITIS MEDIA CRONICA 5-6

Las otitis media cronica (OMC), se desarrolllan en paciente con
antecedentes de OMA de repeticin con una MT retrada (en la otoscopia aparece el
mango del martillo marcado), y/o lesiones azuladas o zonas atroficas en MT (de color
blanquecino).
La clinica que se asocia a las posibles complicaciones de las OMC son
vertigo y paralisis facial en el contexto de una otalgia, o una disminucion del nivel de
conciencia.
Las complicaciones se clasifican en:
" intratemporales: laberintitis, petrositis, paralisis facial, mastoiditis.
754
Captulo 56. Otitis
" Intracraneal: meningitis, absceso intracraneal, hidrocefalia otgena,

tomboflebitis del seno longitudinal.
! Tratamiento
Requiere limpieza de secreciones asociado a un antibitico tpico (ciprofloxacino
0.3%) y acido Boricado 70% de saturacin
El uso de corticoides nasales esta indicada en catarro de vas altas o disfuncin
tubarica.
! Consulta de Atencin Primaria: No todas las otitis necesita revisin, sin embargo
las OMA, y aquellas otitis externa que no mejora a las 48 horas debera acudir a
consulta para reevaluacin.
! Consulta de otorrinolaringologia (ORL):
" OE:
- Derivacin de urgencia : sospecha de Otitis externa maligna.
" OTOMICOSIS:
- Derivacin de urgencia: celulitis , condritis o signos de otitis
necrotizante.
" OMA:
- Derivacin preferente: mala evolucin con el tratamiento antibitico.
- Derivacin de urgencia si el pacientes esta inmunodeprimidos, otitis en
menores de 2 meses, paralisis facial asociada a OMA o signos de
mastoiditis.
" OMC:
- Derivacion no urgente: para limpieza de secreciones y valorar
necesidad de ciruga.
- Derivacin de urgencia si Vertigos, paralisis facial o disminicucion del
nivel de conciencia en el cotexto de OMC y otalgia.
755
Captulo 56. Otitis
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE OTITIS1-6

Tabla 1. Diagnstico Diferencial de Otitis.
OE DIFUSA OE L OTOMICOSIS OMA OMC
C. CLINICO Otalgia, prurito, sensacin de cuerpo Otalgia, otorrea,

Prurito Otorrea
extrao hipoacusia
Restos purulentos
- Material
(si MT perforada).
grumoso
- MT retraida - azulada.
blanquecino.
OTOSCOPIA Fornculo MT deslustrada
CAE eritematoso
en CAE con pus en OM. -A veces, lesiones de
- Puntos
esclerosadas en MT
negros si
Perdida del reflejo
Aspergillus sp.
luminoso.
Intratemporal.
Sobre
infeccin Intratemporal
Intracraneal:
bacteriana - Paralisis facial.
Celulitis, estenosis, pericondritis - Meningitis,
COMPLICACIN (ms comn en DM e absceso.
OE - Mastoiditis y
inmunodepresin) - Hidrocefalia
necrotizante laberintitis aguda,
otgena,
(poco
- Tromboflebitis del
frecuente) Intracraneal.
seno longitudinal.
Cloxacilina
Ac. Boricado
Ac. Actico, o Limpieza y antibiotico
70 (2-3
TRATAMIENTO Ciprofloxacino0,3% Amoxi/Aci Observacin y topico (ciprofloxacino
gotas/12 h
(4 gotas/4-6 h x7 do analgesia 48-72 h 0.3%) y cido
durante15
dias) Clavulnic Boricado70%
das);
o
- Amoxicilina
500 mg o (80-90
mg/k/dia) 7-10dias
Amoxi/clavulanic
o 875 mg o (80-
90 mg/k/dia) 7-
10dias
Antifungico
Tobramicina/
TRATAMIENTO clindamici tpico
gentamicina/neomic Cefuroxima (30
na o acido (mientras
alternativo ina topica: 4 g/ 4-6 h mg/kg/dia /12 h)
Fusidico espera frmula
x 7 dias 5-10 dias
magistral)
(pediatra)
Azitromicina 500
mg o 10 mg/kg/dia
/12 h 5 dias
Levofloxacino
(1) Este tratamiento puede ir asociado a corticoides tpicos. (2) Asociado siempre a ciprofloxacino0,3%: 4gotas/4-6h x
7dias. (3) Se dar tratamiento oral si OE asociado a OM, a factores de riesgo ( DM o Inmunodepresion) o OE agresiva.
(4) Comenzar antibiotico si <6 meses, lactantes entre 6 meses 1ao con un diagnostico claro, >2 aos con fiebre mayor
de 39 y otalgia intensa o persistencia de los sntomas tras 72 horas. (5) Se debern mantener 10 das el tratamiento, ir
probando en orden los distintos antibiticos segn evolucin. (6) El uso de corticoides nasales esta indicada en CVA o
disfuncin tubarica
MT: Membrana timpnica
756
Captulo 56. Otitis
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757
!
CAPTULO 57#
O)
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
M JESS SILVA SANTOS
759
!
Captulo 57. Faringoamigdalitis aguda
DEFINICIN
La faringoamigdalitis aguda es una entidad clnica que se define como
la inflamacin infecciosa del paladar blando, los pilares del istmo de las fauces, las
amgdalas palatinas y la pared posterior de la faringe.
CLASIFICACIN
Tiene distintas formas de presentacin clnica: eritematosa, exudativa o
pultcea, con formacin de membranas o pseudomembranas, con vesculas, con
petequias y con hallazgos clnicos que sugieren compromiso infeccioso sistmico.
La clnica depende de la causa que lo origine:

! Vrica
La existencia de rinitis, disfona o tos sugieren infeccin vrica. Tambin
pueden existir fiebre, exudado blanquecino y adenopatas. En la
mononucleosis aparecen adenopatas anteriores y posteriores, cuadro
constitucional y organomegalias; resulta tpica la aparicin de erupcin cutnea
tras la administracin de ampicilina/amoxicilina.
! Bacteriana:
" Amigdalitis estreptoccicas EBHGA: Aparicin sbita sin tos, con
fiebre de ms de 38.3C, cefalea, nusea, vmito, y dolor abdominal,
inflamacin de la faringe y las amgdalas, exantema escarlatiniforme,
linfadenopata cervical anterior. Es tpica entre los 515 aos.
" Anaerobios: Angina de Vincent (anaerobios orales): produce lcera
amigdalar, recubierta de membrana griscea y halitosis ftida.
! Anamnesis
Es, junto con la exploracin fsica, el aspecto ms importante para llegar al

diagnstico. Debemos entrevistar al paciente de forma detallada:
760
!
! Enfermedad actual:
" Fecha de inicio, intensidad del sntoma, repercusin en las actividades diarias y
el sueo, predominio horario.
" Factores desencadenantes: alimento, fro
" Sntomas generales: Hay que interrogar al paciente por la presencia de otros
sntomas generales que nos ayuden al diagnstico. Astenia, fiebre, sudoracin
nocturna, disnea, disfagia, adenopatas
! Antecedentes personales: Comorbilidades, tratamientos prescritos y el uso de
los mismos, profesin
! Antecedentes familiares: clnica similar en los ltimos das en familiares

cercanos.
! Exploracin fsica
Se realizar una exploracin fsica sistematizada desde la cabeza hasta los
pies. Explorando faringe, vula, amgdalas, paladar blando, adenopatas cervicales,
fiebre, lceras orales
El diagnstico clnico preciso es difcil de realizar en la prctica. El cuadro
clnico en una faringitis individual es de utilidad limitada para distinguir entre etiologa
viral o bacteriana. Los estudios de sensibilidad y especificidad sugieren que el
diagnstico clnico falla en un 25-50% de los casos de faringitis por SBHGA
(estreptococo beta hemoltico grupo A) y un 20-40% de los casos negativos sern
etiquetados como EBHGA.
! Criterios de Centor-McIssac :
" Fiebre superior a 38C (1 punto).
" Hinchazn de las amgdalas o presencia de exudado faringoamigdalar
(1 punto).
" Adenopatas cervicales anteriores (1 punto).
" Ausencia de tos (1 punto).
" Edad:
3-14 aos (1 punto),
15-44 aos (0 puntos),
> 45 aos (-1 punto).
! Indicacin de test diagnstico (criterios de Centor) y tratamiento: (tanto

para edad adulta como infantil).
0/1 punto: No realizar tartamiento antibitico ni test diagnstico.
761
!
2/3 puntos: Realizar cultivo o test antignico rpido y administrar

antibiticos slo en caso de positividad.
4 puntos: realizar tratamiento antibitico emprico.
En las Urgencias de Atencin Primaria no disponemos de laboratorio de

Urgencias; por este motivo si el mdico estima que el paciente, por su gravedad, no
puede esperar a ser valorado por su Mdico de Familia para tramitar las pruebas
necesarias, el paciente deber ser remitido al Servicio de Urgencias del hospital de
Referencia para la realizacin de las pruebas pertinentes.
! Analtica: habitualmente innecesaria. En la mononucleosis por virus de Enstein

Barr (VEB) se aprecia linfocitosis con linfocitos reactivos (>10%). Las
transaminasas pueden elevarse en infeccin por VEB y citomegalovirus (CMV).
1
La determinacin de anticuerpos ASLO y/o DNAasa B tienen poco valor en la
fase aguda aunque pueden ser tiles en complicaciones no supuradas y en la
diferenciacin con portadores de EBHGA.
! Cultivo frotis farngeo: es el patrn oro en el diagnstico de faringoamigdalitis
por EBHGA. Tomar la muestra frotando faringe posterior y varias amgdalas,
evitando el contacto con la saliva y la boca. Puede dar falsos positivos en
portadores.
! Prueba de deteccin rpida de antgeno de estreptococo: Gran utilidad debido
a su disponibilidad y facilidad de uso. Un test rpido antignico positivo servira
para diagnosticar una infeccin por EBHGA con una especificidad del 93%,
sensibilidad el 95%, valor predictivo positivo del 79% y valor predictivo negativo
del 98%. Esta prueba no est disponible en nuestros servicios pero quizs
sera til.
TRATAMIENTO 1, 3, 4,10-11
! En adultos (es muy improbable que un adulto mayor de 30 aos tenga una
EBHGA salvo contacto con nios):
" Faringoamigdalitis (FA) aguda sin sospecha de EBHGA: tratamiento

analgsico con paracetamol 0.5-1 g/6-8 horas Antiinflamatorios no
762
!
esteroideos (AINEs) (ibuprofeno 400 mg/8 horas). Actitud expectante. (GR

A).
! FA con sospecha de infeccin por EBHGA:
- Eleccin: penicilina V oral 500 mg/12 horas, 10 das. (GR A)
- Alternativa: amoxicilina oral, 0.5-1 g/12 horas, 10 das. (GR D)
Penicilina G-benzatina IM 1.2 x 106 en dosis nica (si intolerancia oral o
incumplimiento) (GR A).
Clindamicina oral 150-300 mg/ 8 horas 10 das, o Josamicina 1000 mg/12
horas 10 das, en alrgicos a betalactmicos. (GR A).
" FA estreptoccica recurrente (5 episodios de FA en 1 ao, de forma
incapacitante, nuevo episodio antes de 3 meses, cultivo positivo tras tratamiento
adecuado):
- Eleccin: penicilina G-benzatina IM 1.2 x 106 en dosis nica (GR C).
- Alternativa: amoxicilina/clavulnico oral 500 mg/125 mg / 8 horas, 10 das.
Clindamicina oral 300 mg/8 horas, 10 das.
Tabla 1. Tratamiento en adultos de la FA
Tipos de FA Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo
Sintomtico, paracetamol 0.5/1 g/6-8

FA sin sospecha de EBHGA h; ibuprofeno 400 mg/8 h.
Actitud expectante.
Amoxicilina oral 0.5-1 g/12 horas, 10 das.
6
Penicilina G-benzatina IM 1.2x10 en dosis
nica (si intolerancia oral o incumplimiento).
FA con sospecha de infeccin penicilina V oral 500 mg/12 horas,
por EBHGA 10 das
Clindamicina oral 150-300 mg/8 horas 10
das, o Josamicina 1000 mg/12 h 10 das, en
alrgicos a betalactmicos.
Amoxicilina/clavulnico oral 500 mg/125 mg /

6
penicilina G-benzatina IM 1.2 x 10 8 horas, 10 das.
FA estreptoccica recurrente
en dosis nica Clindamicina oral 300 mg/8 horas, 10 das.
Indicacin de test diagnstico (criterios de Centor) y tratamiento: (tanto para

edad adulta como infantil).
0/1 punto: No realizar tartamiento antibitico ni test diagnstico.
2/3 puntos: Realizar cultivo o test antignico rpido y administrar

antibiticos slo en caso de positividad.
763
!
4 puntos: realizar tratamiento antibitico emprico.
! En pediatra:
" Faringoamigdalitis aguda sin sospecha de EBHGA: tratamiento analgsico con
paracetamol o ibuprofeno, actitud expectante. (GR A).
" FA con sospecha de infeccin por EBHGA:
- Eleccin:
Menores de 12 aos o < 27 Kg peso: penicilina V oral 250 mg/12
horas, 10 das. (GR A).
Mayores de 12 aos o > 27 Kg peso: penicilina V oral 500 mg/12
horas, 10 das (GR A).
- Alternativa: amoxicilina oral 40-50 mg/Kg/da en 2 tomas, 10 das. (GR
D)
Penicilina G-benzatina im 0,6 x 106 en dosis nica en menos de
12 aos o menos de 27 Kg de peso. Y 1.2 x 106 UI en dosis
nica si mayor de 12 aos o de 27 Kg de peso (si intolerancia
oral o incumplimiento) (GR A).
Clindamicina oral 15-25 mg/Kg/ 8 horas 10 das, Josamicina 50
mg/Kg/da en dos tomas 10 das, o cefuroxima 15 mg/Kg/da
cada 12 horas, 5 das, en alrgicos a betalactmicos. (GR D).
" FA de repeticin:
- Penicilina G-benzatina IM 0.6 x 106 en dosis nica en menos de 12 aos
o menos de 27 Kg de peso. Y 1.2 x 106 UI en dosis nica si mayor de 12 aos o de
27 Kg de peso. (GR B).
Tabla 2: Tratamiento de la FA en edad peditrica
Tipos de FA Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo
Sintomtico, paracetamol,
FA sin sospecha de
ibuprofeno.
EBHGA
Actitud expectante.
Amoxicilina oral 40-50 mg/Kg/da en 2 tomas, 10 das.
6
Menores de 12 aos o < 27 Kg Penicilina G-benzatina IM 0.6 x 10 en dosis nica si <
6
peso: penicilina V oral 250 mg/12 12 aos o < 27 Kg de peso. Y 1.2 x 10 UI en dosis
horas, 10 das. nica si > 12 aos o > 27 Kg de peso (si intolerancia
FA con sospecha de oral o incumplimiento).
infeccin por EBHGA Mayores de 12 aos o > 27 Kg Clindamicina oral 15-25 mg/Kg/ 8 horas 10 das,
peso: penicilina V oral 500 mg/12 Josamicina 50 mg/Kg/da en dos tomas 10 das.
horas, 10 das.
cefuroxima 15 mg/Kg/da cada 12 horas, 5 das, en
alrgicos a betalactmicos.
764
!
Penicilina G-benzatina IM 0.6 x

6
10 en dosis nica si < 12 aos o
FA estreptoccica 6
< 27 Kg de peso. Y 1,2 x 10 UI en
recurrente
dosis nica si > 12 aos o > 27
Kg.
SEGUIMIENTO
Se recomienda informar al paciente de que en caso de que los sntomas no
cedan en 48-72 horas acudan al servicio mdico para su revaloracin, siendo
necesaria descartar abscesos y celulitis periamigdalinos. El seguimiento con cultivo
farngeo es necesario en los siguientes casos:
! Antecedentes de fiebre reumtica.
! Los pacientes que presentaron fiebre reumtica o glomerulonefritis aguda
durante la amigdalitis estreptoccica.
! Comunidades cerradas o parcialmente cerradas.
! Propagacin de EBHGA dentro de una familia.
CRITERIOS DE DERIVACIN ESPECIALISTA/

URGENCIAS 1,3
" Obstruccin grave de la va area en la orofaringe con cianosis y estridor.
" Amigdalitis crnica: 7 episodios en el ltimo ao, 5 episodios en los 2 ltimos
aos cada ao o 3 episodios en los ltimos 3 aos cada ao.
" Hiperplasia amigdalina severa: grado III y IV, apnea, absceso periamigdalino,
disfagia, sialorrea, sospecha de angina de Lemirre.
765
!
ALGORTIMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LA FARINGOAMIGDALITIS EN

NIOS 4,7 -8
*Tomado!de:!Calidad!para!el!diagnstico!y!tratamiento!de!la!Faringoamigdalitis!en!Pediatra!de!Atencin!Primaria.!Disponible!en:!
www.aepap.org/gvr/protocolos.htm!
! FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
<3 AOS >/=3 AOS
CLINICA COMPATIBLE CRITERIOS DE CENTOR CLNICA COMPATIBLE CON

FARINGOAMIGDALITIS VIRAL: MODIFICADO: FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCOCICA:
COMIENZO GRADUAL FIEBRE >38, 1 PUNTO.
ODINOFAGIA LEVE AUSENCIA DE TOS, 1 COMIENZO BRUSCO.
FEBRCULA O FIEBRE ALTA PUNTO. ODINOFAGIA INTENSA.
TOS, RONQUERA, ADENOPATIAS FIEBRE>38.
RINORREA, AFTAS, LATEROCERVICALES AUSENCIA DE TOS.
CONJUNTIVITIS. DOLOROSAS, 1 PUNTO. ADENOPATIAS
ADENOPATAS PEQUEAS EXUDADO AMIGDALAR, LATEROCERVICALES
EXUDADO PUNTIFORME 1 PUNTO. DOLOROSAS.
EXANTEMA VARIADO EDAD; 3-14, 1 PUNTO; EXUDADO AMIGDALAR.
15-44, O PUNTOS Y >44
>/=3 CRITERIOS DE
CENTOR MODIFICADOS
NO!
SI!
TRATAMIENTO
SINTOMTICO.
O! VALORAR O!
TEST RPIDO DE EVOLUCIN. TEST RPIDO DE
SI! DETECCIN DETECCIN CULTIVO
CULTIVO FARNGEO
ANTIGNICA DE ANTIGNICA DE
FARNGEO
ESTREPTOCOCO ESTREPTOCOCO
E!
E! +! +! +!
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO SINTOMTICO.
SINTOMTICO. TRATAMIENTO DE ELECCION
VALORAR
VALORAR EVOLUCIN.
EVOLUCIN.
766
!
BIBLIOGRAFA
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767
!
! !
CAPTULO 58#
O)
LARINGITIS AGUDA
INMACULADA MARTN SANTOS
769
Captulo 58. Laringitis aguda
DEFINICION 1
La laringitis aguda es una inflamacin de la laringe de presentacin sbita que

dura menos de 3 semanas y se resuelve de forma espontnea. Si la duracin es
mayor entonces se denomina laringitis crnica.
En adultos es ms frecuente entre los 18-40 aos y en nios a partir de los 3

aos. Entre los 6 meses y los 3 aos cursa con un cuadro caracterstico en forma de
laringo-trqueo-bronquitis, en su forma ms grave, denominado crup que suele estar
causado en un 75% de los casos por los virus parainfluenza tipos 1,2 y 3.
ETIOLOGA 2 -3
Las causas ms frecuentes son las infecciones vricas y la laringitis por reflujo.
No disponemos de datos sobre la prevalencia de laringitis vrica ya que al ser
un cuadro autolimitado, un porcentaje importante de pacientes no acude a consulta.
! Infecciosas:
" Virus: Rhinovirus, Parainfluenza, virus respiratorio sincitial VRS,

Adenovirus, Herpes virus,
Influenza A, B y C
" Bacterias: Haemophilus influenzae tipo B (epiglotitis en nios),

Streptococcus beta-hemoltico (epiglotitis en adulto), Moraxella
catarrhalis, Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheriae
" Hongos y mohos
! Otras causas:
" Laringitis por reflujo
" Irritantes inhalados (qumicos, ambientales, orgnicos, humo del

tabaco)
770
" Alrgica
" Mecnicas: abuso o mas uso vocal
1-2.4
PRESENTACIN CLNICA
Es diferente en adultos y en nios
! En adultos, el sntoma ms frecuente es la disfona sbita que dura menos

de tres semanas con buen estado general. La voz se emite con un tono
grave, tensin muscular y un componente areo (el aire se escapa al
hablar). En ocasiones se acompaa de febrcula, tos, odinofagia,,
odinofona, rinorrea y obstruccin nasal.
Cuando asocia fiebre, disfagia, odinofagia y disnea podemos sospechar que

estamos ante una epiglotitis aguda. Los pacientes con laringitis por reflujo (LPR)
presentan aclaramiento farngeo frecuente, sensacin de globo y de moco en la
garganta, tos irritativa crnica, disfona intermitente o crnica, fatiga vocal y disfagia
leve. Slo el 43% asocian la triada de la enfermedad por reflujo gastro-esofgico
(ERGE): pirosis, dispepsia y regurgitacin.
! En nios, la clnica que define a la laringitis es la siguiente:

" Presencia de tos perruna o metlica: con un empeoramiento tpico
nocturno, as como la agitacin, el llanto y el decbito. Prefieren
estar en posicin de erguido al decbito.
" Estridor inspiratorio: desde formas leves, audibles cuando el nio

est llorando o agitado, hasta grave, presente en reposo. La
intensidad del estridor no es un buen indicador de la severidad del
crup.
" Ronquera.
771
" Dificultad respiratoria, en funcin del grado de compromiso de la va

area: se puede manifestar como aleteo nasal, tiraje supraesternal,
subcostal o intercostal. Puede haber alteraciones en la auscultacin
pulmonar con espiracin alargada. En casos muy severos, puede
haber cianosis y alteracin del nivel de conciencia.
En la exploracin, habr que valorar los siguientes parmetros para

clasificar las laringitis en funcin de su gravedad ( Tabla I)
Tabla 1. Score de valoracin de las laringitis
0 1 2
Estridor No Con agitacin En reposo
Tiraje No Con agitacin En reposo
AP Normal Ventilacin Ventilacin
disminuida muy disminuida
Nivel conciencia Normal Intranquilo Letrgico
Sat O2 >94% 91-94% <91%
Laringitis leve <3. Laringitis moderada 3-6. Laringitis grave >7

El diagnstico es clnico y los procedimientos sern distintos en el nio o en el
adulto.
En el adulto no es imprescindible realizar una laringoscopia en las primeras 3
semanas. Si se realiza debe confirmarse la correcta movilidad de las cuerdas vocales
y la ausencia de obstruccin de la va area. Cuando se sospeche epiglotitis se
realizar laringoscopia indirecta con espejillo de laringe o directa con
fibrolaringoscopio.
En pacientes sometidos a radioterapia, quimioterapia, tratamiento con
corticoides o inmunosupresores la causa puede ser una infeccin fngica. Se debe
realizar biopsia o cultivo para diferenciarlo de un carcinoma.
No existe ninguna prueba patognomnica de LPR. El ndice de Sntomas de
772
Reflujo (ISR) es muy til tanto para su diagnstico como para valorar el grado de
molestia. El paciente evala de 0-5 cada uno de los siguientes sntomas:
" Disfona (problemas con la voz)
" Aclaramiento de la garganta
" Moco en la garganta y descarga postnatal
" Dificultad para tragar
" Tos mientras come o al acostarse
" Atragantamientos fciles o dificultad respiratoria
" Tos irritativa
" Sensacin de cuerpo extrao farngeo
" Pirosis retroesternal o sensacin cida en garganta
Si se obtiene una puntuacin mayor de 13, la probabilidad de LPR es del 95%.
Tabla 2. Cuadro resumen de procesos larngeos.

Cuadro clnico Sntomas Laringoscopia Pruebas complementarias
Disfona, tos,
Laringitis aguda Eritema, moco
odinofagia y No precisa
en adultos e irregularidades
odinofona
Tos perruna, En general no precisa
Crup viral en nios estridor, Edema subgltico Radiografa (Rx) cuello: disminucin de la luz subgltica
Fiebre, disfona o signo del campanario
Odinofagia
severa,
fiebre elevada,
Contraindicada
aspecto txico, Rx cuello: signo del pulgar
Epiglotitis en consulta.
babeo, Hemograma, hemocultivos
Realizar en UCI.
disnea y signo
del
trpode
Rx cuello: ensanchamiento del espacio farngeo
posterior
Odinofagia, Hemograma
Abombamiento
Absceso fiebre,
de
retrofarngeo Tortcolis y
la pared farngea
en nios extensin
posterior
cervical
Disfona Aftas o placas

gradual, blanquecinas,
Laringitis en
odinofagia, tejido de Cultivo o biopsia
inmunodeprimidos
otalgia y granulacin,
tos Eritema y edema
LPR aguda Aclaramiento -Signos de Tratamiento de prueba con Inhibidores de la bomba de
773
farngeo inflamacin protones (IBP)/12h durante 1-4 meses. Si fracasa,

frecuente, o paquidermia en pHmetra de 24 horas.
sensacin de aritenoides.
globo granuloma en la
farngeo y de apfisis vocal del
moco aritenoides
en la garganta, - Normal
tos
irritativa
crnica,
disfona
intermitente
o crnica, fatiga
vocal
y disfagia leve.
TRATAMIENTO 9,12-17
- En el adulto el cuadro suele ser autolimitado y el tratamiento suele ser

sintomtico con el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (ibuprofeno), y
antitusgenos (dextrometorfano). Si se sospecha infeccin bacteriana, estn indicados
los antibiticos. Dentro de las medidas no farmacolgicas estn el reposo de la voz,
descanso en ambiente caliente y hmedo (inhalaciones de vapor), hidratacin 2-3
litros/da, gargarismos con antispticos o productos naturales (miel/limn), evitar
factores irritantes. No fumar. Ingesta moderada de alcohol.
Algunos estudios, en pacientes con sntomas de ERGE y LPR recomiendan

iniciar tratamiento con IBP /12 horas y valorar respuesta a los 3-4 meses. Sin
embargo, su beneficio no se ha podido demostrar a largo plazo.
" En el tratamiento inicial del crup no se dispone de tratamiento

antivrico especfico. La cortisona oral (dexametasona 0.15-0.6 mg/kg VO)
administrada en dosis nica y la budesonida nebulizada (0.3-0.6 mg/kg) son efectivas
en el crup (GR A). Reducen los ingresos hospitalarios y las resistencias. El
nebulizador se prepara aadiendo a la dosis de corticoides una solucin salina hasta
774
completar 10 ml. En las formas moderadas o graves, el tratamiento es hospitalario:

aadir adrenalina nebulizada (3-5 ml de adrenalina 1/1.000 + 3 ml de suero fisiolgico)
en flujo 5 l de O2/min (GR A).
En el crup es fundamental proporcionar un ambiente relajado y tranquilo para el

nio.
La hidratacin se har VO si el estado general del nio lo permite. El objetivo
del tratamiento es el mantenimiento de la va area. Se recomiendan medidas de
control para reducir la infeccin, como el lavado de las manos, y la prevencin de la
contaminacin ambiental por secreciones respiratorias.
CRITERIOS DE DERIVACIN 1,9,18-21

! Derivaremos de forma programada a ORL en caso de:
" Despus de tres o ms semanas sin respuesta al tratamiento.

" Cuando se asocien factores de riesgo de cncer del rea ORL:
fumador o bebedor severo de alcohol.
! Derivaremos de forma urgente al hospital de referencia en caso de:
" Sospecha de epiglotitis.

" Sospecha de absceso cervical (retrofarngeo y otros)
" Cuando estemos ante un Crup y aparezca alguno de los siguientes
sntomas/signos:
- Estridor progresivo y/o estridor grave en reposo
- Dificultad respiratoria, cianosis, hipoxia
- Alteracin del estado general o del nivel de conciencia
- Necesidad de una observacin fiable.
775
ALGORITMOS DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LAS

LARINGITIS AGUDA EN NIOS Y ADULTOS 18
LARINGITIS AGUDA EN NIOS
FIEBRE, TOS NO ASPECTO

PERRUNA, TXICO,
ESTRIDOR. BABEO,
DISNEA
SI
RX LATERAL
CROUP INFANTIL EDEMA DE GLOTIS DEL CUELLO
DEXAMETASONA SIGNO DEL ABOMBAMIENTO

ORAL 0,15 PULGAR DE LA PARED
MG/KG PESO FARNGEA
POSTERIOR
EPIGLOTITIS ABSCESO
MEJORA AGUDA RETROFARNGEO
INFANTIL
NO
DERIVACIN
PEDIATRA/ORL/UCI
ALTA
LARINGOSCOPA
776
LARINGITIS AGUDA ADULTOS

(<3 SEMANAS, DISFONA, TOSETC
SOSPECHA DE SOSPECHA DE SOSPECHA DE

CUADRO EPIGLOTITIS. LARINGITIS POR
VRICO (DISNEA, REFLUJO.
(RINOREA, ODINOFAGIA) (ACLARAMIENTO
OBSTRUCCIN FARNGEO, DOLOR DE
NASAL) GARGANTA, TOS CRNICA)
NDICE DE
TRATAMIENTO SNTOMAS
SINTOMTICO DE
REFLUJO.
(ISR)
<13 >13
MEJORA TRATAMIENTO INHIBIDOR DE LA

NO DE LA BOMBA DE
LARINGITIS PROTONES. (4
AGUDA MESES)
SI
LARINGOSCOPA NO SI
ALTA MEJORA ALTA
PAQUIDERMIA ERITERA E
CONFIRMAR INTERARITENOIDEA. IRREGULARIDADES
EPIGLOTITIS GRANULOMA EN LAS CUERDAD
ARITENOIDEO VOCALES
LARINGITIS POR LARINGITIS VRICA

REFLUJO
DERIVAR ORL
Algoritmos tomados de la gua de prctica clnica de Fisterra: Laringitis aguda

777
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[acceso 9/7/2010].
778
!
CAPTULO 59#
O)
SINUSITIS
ROCO SANTIAGO CORTS
MARA JOS GARCA LOZANO
779
!
Captulo 59. Sinusitis
DEFINICION 1
La sinusitis se define como la enfermedad resultante de la inflamacin de la mucosa
o hueso subyacente de las paredes de uno ms senos paranasales, o simplemente como la
presencia de derrame en su interior.
En la actualidad hablamos del termino rinosinusitis, ya que en la mayora de las

ocasiones la inflamacin de la mucosa sinusal ocurre simultneamente con la inflamacin de
la mucosa nasal.
1-2
CLASIFICACION
! Rinosinusitis aguda. Persistencia de sntomas no ms de 12 semanas,

habitualmente 10-15 das. Cuando la duracin es menor de 10 das habitualmente la
etiologa es viral, y cuando los sntomas se prolongan ms de 10 das y menos de 2
semanas, o el incremento de sntomas es a partir de los 5 das, la etiologa es bacteriana.
! Rinosinusitis aguda recurrente. Cuadros repetidos de rinosinusitis aguda

que se resuelven con tratamiento mdico y cursan con intervalos libres de enfermedad
demostrables.
! Rinosinusitis crnica. Persistencia de sntoma ms de 12 semanas. A su

vez se divide en rinosinusitis crnica sin plipos, rinosinusitis crnica polipoidea y
rinosinusitis fngica alrgica clsica.
1-3
ETIOLOGIA
! La mayora de los casos de rinosinusitis se deben a infecciones virales, solo

el 0,5-2% son por bacterias.
! Los virus ms comunes y por orden de frecuencia son rinovirus, virus

influenza, parainfluenza y adenovirus.
! Las infecciones bacterianas suceden ms comnmente como complicacin

de una infeccin viral, y por la presencia de factores predisponentes, los microorganismos
ms comunes asociadas son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Staphilococcus aureus, Anaerobios.
780
!
! Las rinosinusitis fngicas estn producidas por Mucor, Rhizopus, Aspergillus y

Basidiobolus, aparece tpicamente en pacientes inmunodeprimidos o diabticos mal
controlados.
PRESENTACIN CLINICA
Los sntomas de la rinosinusitis aguda incluyen la congestin nasal y la obstruccin,

secrecin nasal purulenta, dolor dental maxilar, y dolor facial o presin que empeora al
inclinarse hacia delante. Otros signos y sntomas incluyen fiebre, fatiga, tos, hiposmia o
anosmia, presin en odo, dolor de cabeza y halitosis.
Tabla 1. Clnica de las rinosinusitis.
Aumenta al hacer esfuerzos, agacharse, toser (al aumentar la presin del seno
CEFALEA afectado). Suele fallar, cuando el seno permanece permeable y no existe
acumulo de secreciones.
Sensacin de pesadez, dolor punzante, pulstiles; en regin anterior de la

DOLOR EN EL SENO AFECTADO
cabeza
MEJILLA: sinusitis maxilar REGIN FRONTAL: sinusitis frontal

DOLOR A LA PRESION Y PERCUSION RBITA: sinusitis etmoidal OCCIPITAL: sinusitis esfenoidal
TEMPORAL: sinusitis esfenoidal
Rinorrea unilateral muy frecuentemente mucopurulenta, verdosa, con sangre.

EXUDADO Rinorrea anterior y muchas veces posterior (mal sabor).
Habitualmente a mayor rinorrea, menor dolor (menor retencin de exudado)
CONGESTION NASAL Unilateral principalmente
EDEMA PERIORBITARIO Sinusitis etmoidal
ALIENTO FTIDO
TOS PERSISTENTE Ms frecuente en edad infantil (Rinorrea posterior)
AFECTACION GENERAL Fiebre, mal estar general, no es lo ms frecuente, suelen estar afebriles.
ENFOQUE DIAGNSTICO1-7
El diagnstico de la rinosinusitis aguda se basa en los signos y sntomas clnicos.

Las pruebas diagnsticas no se indican en la evaluacin inicial en ausencia de signos que
sugieran enfermedad complicada.
781
!
Criterios para el diagnstico: Presencia de al menos 2 criterios mayores o 1 mayor

y al menos 2 menores.
Tabla 2. Criterios diagnsticos de las rinosinusitis
SINTOMAS MAYORES SINTOMAS MENORES

Descarga purulenta anterior Dolor de cabeza
Descarga purulenta posterior o cambio de coloracin Dolor odo, presin o plenitud
Congestin nasal u obstruccin Halitosis
Congestin facial Dolor dental
Hiposmia o anosmia Fiebre (en sinusitis crnica o subaguda)
Fiebre (solo en sinusitis aguda) Cansancio
Realizaremos una rinoscopia anterior, donde podremos valorar la presencia del exudado
(cantidad y coloracin), los cornetes (amplitud y estrecheces de los meatos), la mucosa
nasal (coloracin y tumefaccin), posibles deformidades del tabique nasal, puntos
sangrantes o presencia de cuerpos extraos. Siempre realizaremos una ligera presin sobre
los senos frontal y maxilar, para valorar la presencia de dolor. La rinoscopia posterior
tambin til en la exploracin de la sinusitis, pero ms complicada de llevar a cabo en AP y
cuestionada su realizacin.
No existe un criterio claro que nos permita diferenciar una rinosinusitis viral de una
bacteriana, por lo general, la resolucin parcial o completa de los sntomas en unos 7-10
das tras la aparicin de una infeccin del tracto respiratorio superior es indicativo de
rinosinusitis vrica.
" Signos que nos orientan hacia rinosinusitis bacteriana:
- Persistencia de sntomas y signos ms de 10 das sin mejora
- Presencia de fiebre (>39C) y descarga nasal purulenta o dolor facial de 3-4 das
de evolucin, es indicativo de enfermedad grave.
- Aparicin de nuevos sntomas, tras haber pasado una infeccin vrica que duro 5-
6 das, presentando mejora previamente.
782
!
" Estudio radiolgico: no est indicada de rutina de la sinusitis, realizaremos est

prueba cuando sospechemos una evolucin desfavorable o complicaciones como
una celulitis preseptal, celulitis y abscesos orbitarios, extensin intracraneal de la
enfermedad con aparicin de meningitis, trombosis del seno cavernoso o absceso
intracraneal, y en pacientes inmunodeprimidos. Las alteraciones radiogrficas que
sugieren sinusitis son: opacificacin parcial o completa de un seno, nivel hidroareo
de un seno y/o engrosamiento de la mucosa mayor de 5 mm.
" TC y RMN: no es de uso en AP, se realizaran en atencin especializada por la

presencia de complicaciones, previa derivacin.
Son muchos los cuadros que pueden asemejarse, pero podemos agruparlos en tres
grupos.
Tabla 3. Diagnstico diferencial de las rinosinusitis.
Procesos Inflamatorios Alrgicas, vricas, bacterianas (agudas o crnicas), plipos nasales
Rinitis vasomotora esencial o inducida por frmacos (IECAs, reserpina, cocana),

Procesos no Inflamatorios
hormonales (embarazo, hipotiroidismo), neuralgia, migraa, cefalea tensional
Procesos Mecnicos Alteraciones estructurales del tabique, tumores, cuerpos extraos, ATM
TRATAMIENTO1,8-14
El tratamiento de la rinosinusitis viral es sintomtico, teniendo en cuenta las

siguientes recomendaciones:
" Corticosteroides: tpicos tienen utilidad en sinusitis aguda, subaguda, crnica e

incluso en profilaxis de procesos recurrentes. Su eficacia se ha demostrado tanto en
asociacin con antibiticos como su uso de forma aislada. Para obtener el mximo
beneficio de la aplicacin tpica y que alcance la mucosa esta debe estar libre de
obstculos. Los corticoides sistmicos no estn indicados. (Nivel de evidencia Ia y
GR A)
783
!
" Descongestionantes: se pueden administrar tanto de forma tpica como sistmica,

pero se prefiere la forma sistmica, ya que evitamos el efecto rebote asociado al uso
tpico. Se suele plantear su administracin cuando el paciente requiere el uso de
descongestionantes durante ms de 1 semana y de eleccin son la pseudoefedrina
120 mg/12-24 h. De uso tpico se administra Oximetazolina 2 veces/da.
" Mucolticos y antihistamnicos: no hay estudios ni se recomiendan su

administracin (GR D).
" Analgesia: se indica el uso de paracetamol 0.5-1 gr cada 4-6 horas, si dolor o fiebre.
(GR A)
" Otras medidas: la aplicacin de calor local mediante inhalacin, los lavados nasales
con solucin isotnica, proporcionan alivio sintomtico de la congestin nasal.
- Si estamos en la sospecha de una rinosinusitis bacteriana, aadiremos a lo descrito

hasta ahora, la administracin de antibitico:
Tabla 4. Tratamiento antimicrobiano de las rinosinusitis bacterianas.
GRUPO ANTB DE ELECCIN EVIDENCIA ALTERNATIVAS DURACIN EVIDENCIA
Tratamiento sintomtico
Rinosinusitis maxilar leve en el Macrlido:
paciente que no ha recibido Amoxicilina-clavulnico 875-125

A Azitromicina 500 mg /24 h 5-7 das A
tratamiento antibitico en los mg /8 h o
ltimos 3 meses. Claritromicina 500 mg /12 h
Cefditoren 400 mg /12 h
Rinosinusitis maxilar moderada o Amoxicilina-clavulnico

Levofloxacino 500 mg /24 h
leve con tratamiento antibitico en 2000-125 mg /12 h
D 7-10 das A
los ltimos 3 meses y sinusitis
Moxifloxacino 400 mg /24 h
frontal o esfenoidal Cefditoren 400 mg /12 h
Ceftriaxona 1000 mg /12-24 h
Cefotaxima 1000-2000 /8 h
Rinosinusitis grave (o complicada) Ertapenem 1000 mg /24 h IV > 10 das
Amoxicilina-clavulnico 1000-200
mg /6 h o 2000-200 mg /8 h
A
A
Amoxicilina-clavulnico 2000-125
Sinusitis maxilar de origen dental y mg /12 h
Ertapenem 1000 mg /24 h IV > 10 das
sinusitis crnica.
Moxifloxacino 400 mg /24 h
D
784
!
- No est indicada su cobertura del Staphylococcus aureus meticilin resistente, ya que

en numerosos estudios se ha demostrado la poca probabilidad de la infeccin por el
mismo.
- Las pacientes embarazadas pueden ser tratas con amoxicilina-clavulanico 1000-125/

8h (GR B), si alrgicas a penicilina, tratamiento con Azitromicina 500 mg/ 24h (GR
B).
SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIN
No es necesario realizar ningn seguimiento, lo nico que hay que explicar al paciente,
es la falta de mejora en unos 5 das, por lo cual volver a consultar y plantearemos el
posible tratamiento con antibiticos.
Tabla 5. Criterios de derivacin en las rinosinusitis
DERIVACIN URGENTE DERIVACIN DIFERIDA

1. Edema /absceso palpebral.
2. Dolor no controlable con analgsicos y dosis habituales.

1. Presencia de anomalas anatmicas.
3. Fiebre alta.
2. Ausencia de mejora clnica tras 4-6 semanas de
tratamiento correcto.
4. Disminucin del estado de conciencia.
3. Cuatro o ms episodios al ao de rinosinusitis bacteriana.

5. Signos menngeos.
4. Evaluacin de la necesidad de tratamiento quirrgico.

6. Parlisis oculomotora.
7. Cuadro grave en paciente inmunodeprimido.
RINOSINUSITIS EN EL NIO9,15-16
La rinosinustis en el nio presenta una serie de caractersticas propias del desarrollo

que debemos de considerar, al nacimiento solo estn presentes las celdas etmoidales y
seno maxilar, posteriormente se desarrollan el seno esfenoidal y frontal.
Existen una serie de factores predisponentes en los nios, como son la asistencia a
guardera, la presencia de rinitis alrgica, presencia de obstruccin nasal (cuerpo
extrao, plipo nasal), irritantes de la mucosa (aire seco, humo del tabaco)
La clnica y diagnstico son similares al adulto, teniendo en cuenta la edad que

presenta el paciente y la poca capacidad de expresar lo que les sucede. Los 785
!
sntomas que ms frecuentemente presentan son rinorrea purulenta, bloqueo nasal,

tos, descarga posterior, aliento ftido, cefalea o cambios de comportamiento.
Ante una rinorrea persistente unilateral en un nio, lo primero que debemos

descartar es la presencia de un cuerpo extrao nasal.
En el nio, el uso de radiologa sigue sin estar indicado (GR B), y las pruebas de
imagen como TC o RMN, deben reservarse en caso de fracaso teraputico o
empeoramiento de sntomas, mismos criterios que en adultos, y no estn
recomendadas en menores de 6 aos. La puncin y aspiracin directa del seno
nicamente estn indicados en enfermedad grave con aspecto txico,
inmunodeficiencias y complicaciones supurativas intracraneales (GR A).
En los nios, la administracin de analgsicos est indicado, el uso de corticoides

intranasales pueden ser beneficiosos su administracin, y ms an si se administran
asociados al antibitico (GR B), al igual que en el adulto, el uso de antihistamnicos,
mucolticos y descongestionantes no est indicado, no hay evidencias (GR D).
Los criterios de inicio de tratamiento antibitico son los mismos que en los adultos,
de primera eleccin administraremos Amoxicilina 40-50 mg/kg/da, si fracaso
teraputico o riesgo alto de resistencia (menor 2 aos, hospitalizacin en los ltimos
cinco das, toma reciente de antibiticos o zonas de alta prevalencia de neumococo),
administraremos Amoxicilina-clavulnico 80 mg/kg/da. Respecto a los das de
tratamiento, no hay numerosos estudios, pero se considera aceptable 7 das de
tratamiento (GR D).
Si alrgicos a betalctamicos, cefalosporinas de tercera generacin como

Cefpodoxima 8 mg/kg/da o Levofloxacino 10-20 mg/kg.
En los nios son criterios de derivacin hospitalaria urgente, la presencia de

complicaciones intracraneales y orbitales, la necesidad de realizar aspiracin sinusal,
el aislamiento de patgenos resistentes o poco frecuentes, el diagnostico o sospecha
de una inmunodeficiencia, la presencia de enfermedades pulmonares como asma, la
existencia de un entorno familiar de riesgo que no garantice cuidados generales, el
cumplimiento teraputico y vigilancia eficaz.
786
!
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LAS RINOSINUSITIS
SOSPECHA DE SINUSITIS
Congestin nasal EXPLORACION

Secrecin nasal purulenta - Rinoscopia Anterior
Dolor facial, con empeoramiento a la presin - Presin de senos frontal y maxilar
Fiebre, tos, anosmia, halitosis
Criterios para el diagnstico
Presencia de al menos 2 criterios mayores o 1 mayor y

al menos 2 menores. (Tabla 2)
No es necesaria la realizacin de
P. complementarias
TRATAMIENTO
SINUSITIS VIRAL. SINUSITIS BACTERIANA.

Sntomas < 7 das - Sntomas > 7 das, sin mejora.
- Fiebre > 39C
- Dolor facial de 3-4 das
- Descarga nasal purulenta
Tratamiento sintomtico
- Aparicin de nuevos sntomas
- Corticosteroides tpicos
- Descongestionantes va
sistmica
NO ANTIBITICO (tabla 4)
- Analgesia: Paracetamol 0.5-1 g- MEJORIA
Aplicacin de calor + Tratamiento sintomtico
- Lavados nasales con solucin NO MEJORIA
isotnica
Sospechar complicacin de
la enfermedad y realizar
derivacin al especialista.
(Tabla 5)
787
!
BIBLIOGRAFIA
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788
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CAPTULO 60#
!
O)
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CUERPO EXTRAO EN VA AREA

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ISMAEL MUOZ MARTNEZ
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789
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Captulo 60. Cuerpo extrao en va area
DEFINICION 1
La aspiracin de un cuerpo extrao en la va respiratoria produce de inmediato
una tos refleja, que ayudara a su expulsin y solucin del problema en la mayora de
las ocasiones. Pero en aquellas en las que no se consigue se convierten en una
situacin de gravedad, por lo que es importante saber actuar con rapidez y precisin.
Esta situacin es una de las urgencias ms frecuentes en pediatra, por las
caractersticas concretas de dichos pacientes y su entorno. La va area puede ser
diferenciada segn la regin anatmica en: fosa nasal, faringe, laringe, trquea,
bronquio y rbol distal. Adems hay que sealar que la obstruccin puede ser total o
parcial haciendo que la clnica vare desde una cianosis severa o una insuficiencia
respiratoria importante hasta algo ms transitorio y de menor importancia como son
las oclusiones parciales y /o del rbol distal.
CLASIFICACIN
Para hacer el captulo de forma ms prctica, separaremos los conceptos por

regiones anatmicas:
! FOSA NASAL 2
DEFINICIN
Esta es la localizacin ms frecuente en el mbito de la pediatra. Los cuerpos

extraos nasales se caracterizan por ser de dimensiones muy pequeas y de diversos
materiales. Los ms frecuentemente introducidos son: gomas de borrar, piedras, fichas
de juego, trozos de esponja, bolas de papel, plastilina, semillas vegetales y pilas tipo
botn. En estos dos ltimos casos la extraccin debe ser lo ms inmediata y eficaz
posible, ya que con la humedad los vegetales aumentan de tamao y las pilas tipo
botn provocan una destruccin tisular precoz. La ubicacin ms habitual es en el
suelo de la fosa nasal, a nivel de meato inferior. El resto de localizaciones: meato
medio y techo nasal son infrecuentes, y en ocasiones son resultado del intento fallido
de extraccin por el uso de material inadecuado.
790
!
PRESENTACIN CLNICA
Diferentes factores harn que la clnica sea muy variada, como por ejemplo: el
tamao del cuerpo extrao, el tiempo de evolucin y su consistencia. Suele
presentarse con obstruccin nasal, dificultad respiratoria nasal, estornudos
frecuentes, epistaxis, rinorrea purulenta unilateral maloliente. sta se presenta cuando
el cuerpo extrao lleva varias semanas en la fosa nasal; normalmente no va
acompaada de fiebre ni alteracin del estado general.
ENFOQUE DIAGNSTICO
Inspeccin visual (rinoscopia directa), fibroscopia nasal (en caso de cuerpo

alojados en regiones posteriores).
TRATAMIENTO
Una vez confirmada la presencia del cuerpo extrao nasal se proceder a su

extraccin teniendo en cuenta las caractersticas del mismo (tamao, superficie y
naturaleza).Para la extraccin se recomienda que el paciente permanezca sentado y
no tumbado, por el riesgo de posible aspiracin.
Daremos una serie de consideraciones concretas del tratamiento:
" La primera maniobra es la ms sencilla y que no debe nunca de olvidarse: si el

nio sabe limpiarse la nariz que se suene con fuerza por la fosa afectada
mientras mantiene tapada la contralateral. Una alternativa que se puede utilizar
en aquellos que no se saben sonar, es el uso de presin positiva de oxigeno
insuflado por la fosa nasal contralateral o por la boca. Si no lo logra expulsar,
se proceder a la extraccin instrumental.
" Si el objeto es liso, esfrico o con superficie convexa, se utilizar el gancho o el

asa de Billeau, y tras sobrepasar el borde superior del cuerpo extrao, se
traccionar a lo largo de la fosa nasal. No se debe intentar extraer con pinzas,
por el peligro de empujar el cuerpo extrao haca la zona posterior de la fosa y
provocar una aspiracin. 791
!
" En caso de no disponer de gancho o asa de Billeau, se puede realizar la

extraccin directa impregnando con pegamento para reparar heridas
(cianocrilato) la punta de una sonda de aspiracin y aproximarla hasta
contactar con el cuerpo extrao nasal, manteniendo la unin durante 20
segundos; a continuacin se traccionar suavemente de la sonda hasta la
extraccin del cuerpo extrao.
" En caso de materiales metlicos puede ser til el uso de un electroimn,

aunque a veces es muy difcil de encontrar en la dotacin del centro de salud.
Tras la extraccin se debe asegurar que no exista un segundo cuerpo extrao,

por lo que se deber revisar la fosa nasal. En principio, no se precisa emplear
tratamiento medicamentoso tras la extraccin, aunque depender del estado de la
mucosa y del tiempo de evolucin; en casos con agresin intensa de mucosa pueden
ser necesario la realizacin de lavados nasales con suero fisiolgico, asociados o no al
empleo de tratamiento antibitico tpico (mupirocina) o sistmico ( de eleccin
amoxicilina /clavulnico o metronidazol).
! REGIN ORO-FARINGO-ESOFAGICA 2
DEFINICIN
La faringe se encuentra localizada en una encrucijada area digestiva, entre la

base del crneo y la sexta vrtebra cervical, y se divide en tres zonas: superior o
rino/nasofaringe o cavum, media u orofaringe (amgdalas palatinas y lingual) e inferior
o hipofaringe (senos piriformes). Las espinas de pescado, huesos pequeos, cscaras
de pipa o palos de organo, son los cuerpos extraos encontrados con mayor
frecuencia a nivel oro e hipofaringe. La actuacin en Atencin Primaria debe ser
inmediata, para evitar la migracin del cuerpo extrao, el edema o la abscesificacin
de la zona enclavada; pero los intentos de remocin debe centrarse en las amgdalas
palatinas y en la lingual, tambin denominada base de lengua.
792
!
PRESENTACIN CLNICA
La sintomatologa principal es el dolor farngeo que se acenta con la deglucin

(odinofagia), y cuyo inicio se relaciona con la ingesta de un alimento (pescado, pollo,
pipas, etc.). En los nios pequeos la ingestin puede ser accidental, y se sospechar
por la presencia de sialorrea, por la negacin y/o el llanto al intentar ingerir alimentos.
Otro sntoma caracterstico del cuerpo extrao en va area superior es el signo

de manos al cuello. Cuando el objeto es de un tamao considerable puede llegar a
obstruir de forma completa todo el calibre de la va area. En ese momento, la
obstruccin dar paso a una emergencia extrahospitalaria que deber ser atendida de
forma casi inmediata por las personas que en ese momento presencien la situacin.
En el tratamiento explicaremos dicha entidad de forma ms amplia.
ENFOQUE DIAGNSTICO
Se realiza con una inspeccin directa de la cavidad oral, con espejos larngeo y
/o farngeos, y endoscopia (cuando hay sospecha de alojamiento en esfago).
Se debe sentar al nio en la posicin descrita previamente para la exploracin

nasal, y sin tragar saliva, que se seale, por fuera, donde nota el cuerpo extrao. Si
puede localizar la molestia a punta de dedo, y nota un pinchazo en la zona, que
aumenta con la deglucin, la sospecha de cuerpo extrao es alta; por el contrario, si
las molestias son difusas, la sospecha disminuye. En general, en los nios no
amigdalectomizados, el cuerpo extrao se aloja en las criptas de las amgdalas, que
suelen ser hipertrficas a esta edad, y refieren la molestia a nivel submaxilar. Por el
contrario, cuando han sido sometidos a amigdalectoma, el cuerpo extrao suele
enclavarse en la amgdala lingual, y refieren una molestia a nivel submentoniano. Las
molestias cervicales centrales, que se exacerban con el craqueo larngeo (movimiento
de deslizamiento lateral de la laringe sobre la columna vertebral), orientan a que el
cuerpo extrao se encuentra en la hipofaringe (senos piriformes).
793
!
TRATAMIENTO
La extraccin del cuerpo extrao, dependiendo de su alojamiento, se realizar

con pinzas acodadas para las regiones larngea - farngea o con endoscopia para el
esfago.
Si a pesar de todas estas maniobras no se ve el cuerpo extrao y existe una

alta sospecha de su presencia, deber ser derivado al otorrinolaringlogo para realizar
una laringoscopia indirecta con espejillo, y proceder a su extraccin con pinzas con
curvatura acentuada (Mixter) o nasofibroscopia con canal de trabajo.
Si el enclavamiento del cuerpo extrao es reciente y no se observa inflamacin

de la zona no se precisa de tratamiento alguno, pero si lleva enclavado ms de 24
horas y existen signos sugestivos de infeccin, se pautar tratamiento antibitico para
prevenir complicaciones (abscesos retro y parafarngeos).
Se recomienda tratamiento profilctico con antibitico, sobre todo en caso de

lesiones de mucosa, objetos punzantes o un mecanismo traumtico. El antibitico de
eleccin es el metronidazol mas una cefalosporina de tercera generacin.
TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIN COMPLETA DE

LA VA AREA: EL ATRAGANTAMIENTO 4-6
Pasos a seguir para desobstruir la va area:
" Indicar a la vctima que tosa.
" Golpear la espada de la vctima.
Para remover la obstruccin, en caso de que los pasos anteriores no hayan

dado resultado, se practicar la maniobra Heimlich cuyo procedimiento vara
segn la edad de la vctima:
794
!
Nios menores de 1 ao
La persona debe sentarse y colocar al beb boca abajo en su antebrazo,

asegurndose de que la cabeza quede por debajo del nivel del cuerpo. Luego, se dan
5 golpes sobre la espalda con el borde posterior de la palma de la mano. Si con los
golpes no se logra liberar el objeto, se voltea el beb boca arriba, conservando la
cabeza en un nivel inferior al nivel del cuerpo, se colocan dos dedos en la parte media
del esternn del beb y se realizan 5 compresiones rpidas hacia abajo.
Figura 1 y 2. Compresiones torcicas y golpes en la espalda al lactante.
Nios de 1 a 8 aos
Es importante que se tranquilice al nio mientras se practica la maniobra.
La persona que realiza la maniobra se para detrs del nio y lo rodea con sus
brazos por la cintura. Luego, coloca el puo justo arriba del ombligo del nio y lo cubre
con la otra mano. Rpidamente, se realizan compresiones hacia adentro y hacia
arriba. Se debe tener cuidado de no lesionar la caja torcica del nio ni tampoco
realizar la maniobra con tanta fuerza que levante al nio del suelo. El procedimiento se
repite hasta que la obstruccin sea superada.
Nios mayores de 8 aos y adultos
La persona que realiza la maniobra se para y rodea con sus brazos a la vctima
por la cintura. Luego, coloca el puo justo arriba del ombligo de la vctima y lo cubre
con la otra mano. Rpidamente, se hacen compresiones hacia adentro y hacia arriba
lo suficientemente fuertes para que la vctima levante los pies. Este procedimiento se
repite hasta que la obstruccin haya sido superada.
Figura 3. Compresin abdominal (maniobra de Heimlich).
Dichas explicaciones se ven reflejadas de una forma sencilla y didcticas en los

algoritmos de tratamiento de la obstruccin de la va area en adultos y en edad
peditrica.
795
!
! VIAS RESPIRATORIA BAJAS 3
DEFINICIN
Comprendidas por trquea, bronquios principales y bronquiolos. Su

manifestacin variara segn la localizacin del mismo y si este realiza una
obstruccin completa (emergencia clnica) o parcial, presentado una clnica mas
larvada.
PRESENTACIN CLNICA
Ante un cuerpo extrao el cuerpo reacciona rpidamente con el reflejo de la

tos, y esfuerzos respiratorios, que en la mayora de los casos solucionan el cuadro.
Si tras esto el paciente no lo ha expulsado nos encontraremos ante una insuficiencia
respiratoria severa, en la cual es necesaria la actuacin inmediata, o con clnicas ms
larvadas: tos crnica, sibilancias, disminucin del murmullo vesicular de forma
generalizada o localizada segn la localizacin del cuerpo extrao.
ENFOQUE DIAGNSTICO
Se realizara principalmente por la clnica en situaciones agudas; en

situaciones ms larvadas como puede presentarse con disnea moderada, tos crnica,
atelectasia, neumonas, etc.; son tiles la radiografa de trax y la fibrobroncoscopia
siendo sta ltima diagnstica y teraputica.
TRATAMIENTO
Nos centraremos en la actuacin de la insuficiencia respiratoria aguda severa

por impactacin de cuerpo extrao con oclusin total en la mayora de las ocasiones,
debido a su gravedad.
Actuaremos como en los algoritmos indicados o ser derivado a nivel

hospitalario para su valoracin, atendiendo siempre a sus signos vitales y procediendo
como en cualquier cadena de emergencia ante la valoracin del ABC.
796
!
Figura 1. Golpes en la espalda en el lactante.
Figura 2. Compresiones torcicas en el lactante.
797
!
Figura 3. Compresin abdominal (maniobra de Heimlich).
798
!
ALGORITMOS DEL TRATAMIENTO DE LA

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA EN ADULTOS Y EN
EDADES PEDITRICAS 4-5
VALORE LA GRAVEDAD
OBSTRUCCIN GRAVE DE LA OBSTRUCCIN LEVE DE LA

VA AREA. TOS INEFECTIVA VA AEREA. TOS EFECTIVA
CONSCIENTE
INCONSCIENTE. INICIE ANIME A SEGUIR
RCP 5 GOLPES EN LA TOSIENDO. COMPRUEBE
ESPALDAS QUE NO SE DETERIORA
HACIA TOS INEFECTIVA
5 COMPRESIONES O HASTA RESOLVER LA
ABDOMINALES OBSTRUCCIN.
EVALE LA GRAVEDAD
TOS INEFECTIVA TOS EFECTIVA
INCONSCIENTE CONSCIENTE
ABRA LA VA AREA 5 GOLPES EN LA

ESPALDA ANIME A SEGUIR
5 VENTILACIONES TOSIENDO. COMPRUEBE
5 COMPRESIONES QUE NO SE DETERIORA
INICIE LA RCP
HACIA TOS INEFECTIVA
EN EL PECHO EN
LACTANTES O HASTA RESOLVER LA
OBSTRUCCIN.
ABDOMINALES EN
NIOS> 1 AO
799
!
BIBLIOGRAFA
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support. Resuscitation 81 (2010) 13641388
800
!
!
CAPTULO 61#
O)
ODONTALGIA
PABLO BUENO RIPOLLS
ALFONSO GARCA PALMA
ANA ROCO LOZANO LPEZ
FEDERICO BENTEZ MADROALBA
801
!
Captulo 61. Odontalgia
!
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DEFINICIN
La regin orofacial es una de las ms complejas del organismo debido a la gran

variedad de estructuras y sistemas que contiene. De hecho el dolor originado o
sentido en dichas estructuras puede ser competencia de otorrinolaringlogos,
oftalmlogos, rehabilitadores, neurlogos, cirujanos, psiquiatras y, por supuesto,
odontlogos.
Por otro lado, la IASP (International Association for the study of pain) en 1979,
defini el dolor como: una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada
con dao tisular real o potencial, o descrita en trminos de este dao.
CLASIFICACIN
Atendiendo al origen del dolor podemos clasificarlo en primario cuando

se siente en las mismas estructuras que lo provocan, cuando se siente en zonas
diferentes a su origen hablamos de dolor secundario o heterotpico.
Tabla 1. Tipos de dolor orofacial
Dolor orofacial primario Dolor orofacial secundario, Dolor originado por alteraciones regionales,
heterotpico o irradiado sistmicas o a distancia
- Visceral (pulpar o - Visceral (pulpar, sinusal) - Cuadros sistmicos de dolor

sinusal) (fibromialgia)
- Muscular
- Mucoso - Polineuropatas
- Articular
- Cutneo - Poliartropatas
- seo
- Periodontal - Polimiositis
- Periodontal (cordales)
- Muscular - Dolor mantenido simpticamente
- Vascular, menngeo
- Articular - Dolor cardaco.
- Neuroptico, paroxstico
- seo
- Vascular
- Neuroptico
- Glandular
802
!
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PRESENTACIN CLNICA
El dolor como tal es considerado un sntoma inespecfico que puede originarse

en diversas estructuras, iniciarse mediante mecanismos etiopatognicos diferente,
clsicamente se han clasificado los cuadros de dolor en funcin de su origen y
caractersticas:
Tabla 2. Caractersticas clnicas que nos orientan en el diagnstico del dolor orofacial
- Dolor sordo, opresivo y localizado, la intensidad proporcional al estmulo.
- Relacionado con la funcin o estmulos bsicos. No suele haber sntomas neurolgicos acompaantes.
- La historia suele relacionar el proceso con antecedentes etiopatognicos.
- Las pruebas de provocacin (funcionales o fsicas) suelen ser positivas.

Dolor
somtico - El dolor no desaparece con el sueo. Pero se interrumpe por bloqueo anestsico.
- Suele generar respuestas de mediacin central.
- Dolor ardiente elctrico, quemante, fro, hormigueo
- Generalmente unilateral.
- Espontaneo o provocado por puntos gatillo, desproporcionado al estmulo aplicado.
- Historia clnica poco orientativa, sin origen evidente, con frecuentes sntomas neurolgicos: hiperalgesia,
anestesia, disestesia
Dolor
neuroptico - Suele ceder con el sueo. Y puede iniciarse o acentuarse por actividad simptica.
- El bloque anestsico mitiga o elimina el dolor.
- Sin causa mdica que lo justifique, teniendo el paciente inters en mostrar la realidad de su dolor.
- En ms de un lugar o mas de tipo de dolor, permaneciendo este estable a pesar del tratamiento.
Dolor - Negacin de cualquier alteracin emocional, refiriendo armona o equilibrio psquico exagerado.
somatomorfo
- Vara en funcin de las relaciones personales, con una singularidad u originalidad exagerada. Idealizando al
mdico.
- Dolor sordo mal localizado y descrito como difuso, pudiendo ser pulstil.
- Suele acompaarse de manifestaciones autonmicas locales y/o generales, suele referirse a la superficie
corporal, acompaando alas metmeras.
Dolor visceral - No se relaciona con la funcin, teniendo un umbral alto y la respuesta al estmulo no es gradual.
- Suele generar respuestas de mediacin central.
- Preferentemente unilateral, episdico, intenso y pulstil, de frecuente aparicin nocturna.
- Suele acompaarse de manifestaciones autonmicas (lacrimeo, conjuntivitis, tumefaccin, etc

Dolor
- Frecuentes sntomas sistmicos (nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia).
neurovascular
- Con frecuencia refieren dolor intraoral.
- Ms frecuentes en el tercio superior del crneo.
803
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!
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Siendo el dolor de origen dentario el ms comn de los dolores orofaciales, las
causas ms frecuentes que lo originan son la enfermedad periodontal y la caries
dental, la primera causa de dolor por la cual el paciente requiere atencin
odontolgica, por lo que es conveniente repasar la anatoma de los dientes para una
mejor comprensin.
RECUERDO ANATOMICO 1
El diente est formado por tres capas perfectamente diferenciadas.
Esmalte: Corresponde a la zona ms externa de la corona del diente, est

compuesto por hidroxiapatita, en el cuello de la pieza se contina con el cemento, no
tiene sensibilidad. Es el tejido calcificado ms duro y quebradizo del organismo.
Dentina: Es la parte intermedia, forma la mayor parte de la estructura dental,

contiene fibras nerviosas que partiendo desde la pulpa se irradian a travs de ella
hasta el lmite con el esmalte. Su importancia radica en su sensibilidad, la cual es ms
intensa cuanto ms nos acercamos a la cmara pulpar. No produce dolor pero si
sensibilidad (trmica, pH, etc.)
Pulpa: Formada por tejido conectivo laxo rico en vasos y nervios, son varias
sus funciones, siendo la formacin de dentina y la sensibilidad sus principales
caractersticas.
La denticin de un adulto o permanente se compone de 8 piezas por cada

uno de los cuatro cuadrantes: 2 incisivos (central y lateral), 1 canino,2 premolares y 3
molares (el tercer molar tambin llamado cordal puede faltar, y en algunos casos
produce problemas muy especficos que repasaremos ms adelante)
804
!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
La denticin del nio menor de 6 aos, (denticin primaria o temporal,
dientes de leche) se compone de 5 piezas por cada cuadrante: 2 incisivos (central y
lateral), 1 canino y 2 molares.
A partir del sexto aos de vida aparecer la erupcin del primer molar definitivo
y la sustitucin por fases de los incisivos, empezando una poca donde convivirn
piezas definitivas con temporales hasta los 13 aos aproximadamente, donde
concluir el intercambio hacia la dentadura definitiva (todo esto depende mucho de
cada individuo) y finaliza en torno a los 17-18 aos con la erupcin de los cordales.
Por ltimo a fin de situar mejor el diente problema recordar que la manera ms
comn de denominar a cada pieza dentaria es mediante un nmero, nomenclatura FDI
(Foundation Dental International). As , nombramos a cada cuadrante con un numero,
empezando por el superior derecho que sera el 1 ( 5 en dientes temporales), el
superior izquierdo el 2 ( 6 en denticin temporal), el inferior izquierdo el 3 ( 7 en
denticin temporal), y el inferior derecho el 4 ( 8 en denticin temporal). Este sera el
primer nmero, ahora si la denticin adulta tiene 8 piezas , siendo el central el numero
1 y el cordal el 8, o en denticin temporal el central el 1 y el 2 molar temporal el 5,
pues con ese lugar obtendramos el segundo nmero que define a cada pieza . As, un
primer premolar definitivo en cuadrante inferior derecho seria un 44 o un primer molar
temporal del cuadrante superior izquierdo seria un 64.
Figura 2. Denticin del adulto.
805
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DOLOR DE ORIGEN PULPAR 2
DEFINICIN 3
La seales nociceptivas procedentes de la cavidad oral son transmitidas por el

nervio trigmino a travs de las fibras nerviosas aferentes A y C, siendo conducido el
dolor principalmente a travs de las fibras C y es percibido como una sensacin
dolorosa profunda y sorda, generalmente es un dolor difuso, difcil de localizar y
cuando es intenso expresa un dao irreversible con cambios locales vasculares e
inflamatorios. Lgicamente a la inflamacin de la pulpa dentaria se la conoce como
pulpitis.
La causa ms frecuente del dolor pulpar es la caries dental, aunque existen

otros muchos factores que pueden provocarlo, como las restauraciones inadecuadas,
fisuras o fracturas del diente, exposiciones de los tbulos dentinarios o del cemento
radicular por erosiones, atricciones o abrasiones. Siendo el origen iatrognico muy
frecuente y aparece tras procedimientos odontolgicos, entre los que cabe destacar el
tallado de dientes vitales para prtesis fija y las obturaciones cercanas a pulpa. Existen
diferentes tipos:
Tabla 3. El dolor pulpar
Tipos de dolor pulpar Tratamiento

- Asociada a la caries dental, restauraciones
inadecuadas o exposiciones dentinarias.
- Reemplazar restauraciones
- Aparicin aguda e intensidad leve
- Eliminacin de caries dental
- Desencadenado por estmulos trmicos o qumicos
Hipersensibilidad - Agentes desenbilizantes
- Cede al retirar el estmulo
dentinaria
- Localizado en el diente afecto
- Dolor agudo - Reemplazar restauraciones
- Duracin corta e intensidad leve - Eliminacin de caries dental
- Desencadenado por estmulos trmicos o qumicos - Agentes desenbilizantes

Pulpitis
806
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reversible - Cede al retirar el estmulo
- Localizacin difusa
- Dolor agudo, intermitente o continuo

- Tratamiento farmacolgico
con analgsicos AINE y/o
- Duracin prolongada, recurrente de intensidad
antibiticos.
moderada o severa
- Drenaje en tratamientos de
- Desencadenado por estmulos trmicos o qumicos o
urgencia
de forma espontnea
Pulpitis
- Pulpectoma o endodoncia
irreversible - Al retirar el estmulo persiste el dolor
- Exodoncia
- Localizacin difusa y/o referida
*AINE: antiinflamatorio no esteroideo
PRESENTACIN CLNICA
El dolor pulpar, como todos los dolores viscerales, es de tipo umbral,

apareciendo de forma brusca cuando el estmulo que lo provoca alcanza un nivel
determinado, a diferencia del dolor periodontal que tiene un carcter gradual.
Responde a estmulos trmicos y qumicos pero no se relaciona claramente con la
funcin masticatoria, caracterstica que lo diferencia del dolor periodontal.
El dolor pulpar no se cronifica, no mantiene las caractersticas indefinidamente.

Puede resolverse, intensificarse o extenderse a estructuras adyacentes, si perdura en
el tiempo debemos de pensar en otro origen diferente del pulpar. Tambin puede dar
lugar a dolor referido en diferentes localizaciones de cabeza y cuello.
5
TRATAMIENTO/DERIVACIN
Este tipo de dolor debe ser valorado y tratado lo antes posible por un dentista,
pero por su predominio nocturno, al aumentar la presin sangunea en la cabeza por la
posicin de decbito, aumenta considerablemente el dolor, debe ser tratado de
manera farmacolgica, hasta la derivacin urgente a su odontlogo.
807
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Tabla 4. Analgsicos de uso frecuente en el dolor pulpar.
Dosis habitual de referencia

Grupo analgsicos Principios activos
(adultos)
- Paracetamol - 0.5-1 g/4-6 h
- Ibuprofeno - 600-800 mg/6-8 h
- Dexketoprofeno - 25 mg/8 h
- Ketoprofeno - 50 mg/8-12 h
- Diclofenaco - 50 mg/8-12 h
AINE
- Metamizol/ dipirona - 500 mg/6-8 h
- AAS - 0.5-1 g/4-6 h
- Codena - 30 mg/4-6 h
Opiceos menores
- Tramadol - 50-100 mg/6-8 h
DOLOR PERIODONTAL 2
DEFINICION
El dolor periodontal es transmitido principalmente por las fibras mielnicas A.

Es un dolor somtico profundo que se percibe bien localizado.
ETIOLOGA 6 -7
En cuanto a la etiologa, son muchas las posibles causas de dolor de origen

periodontal, entre las que destacan por su frecuencia las alteraciones periodontales
(gingivitis, enfermedad periodontal crnica o la pericoronaritis en dientes
semierupcionados), trauma oclusal (relacionado con prematuridades o sobrecargas
masticatorias), fisuras o fracturas dentarias y periodontitis apicales, resultado de la
evolucin de una pulpitis irreversible. Tambin destaca el origen yatrognico,
relacionado con restauraciones dentarias o en tratamiento endodnticos.
808
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Tabla 4. Tipos de dolor periodontal.
Tipos de dolor periodontal Tratamiento

Inflamacin periapical, generalmente asociada con la evolucin de un
proceso de pulpitis irreversible a necrosis pulpar. Cursa con dolor
espontneo y continuo, de intensidad moderada a severa y de localizacin - Drenaje y tratamiento
precisa, aunque tambin puede ser difuso que se refiere a diferentes antibitico
estructuras de la cara. Los casos ms severos pueden cursar con - Ajuste oclusal si existe
sintomatologa inflamatoria asociada a celulitis y presencia de fiebre y trauma
Periodontitis malestar general. - Frmacos analgsicos
apical aguda - Endodoncia u exodoncia
Dolor que se incrementa con la masticacin, diente extruido y con
movilidad.
Se asocia con la presencia de bolsas periodontales profundas, - Drenaje y tratamiento
caractersticas de la enfermedad periodontal (piorrea). Se trata por tanto de antibitico
la exacerbacin de un proceso crnico con la aparicin del abceso e - Ajuste oclusal si existe
inflamacin gingival aguda. Provoca un dolor continuo, de intensidad trauma
Abceso moderada, bien localizado, con el diente afecto con movilidad y tambin - Frmacos analgsicos
periodontal puede estar extruido. La enca se observa violcea o enrojecida e hinchada, - Raspado y alisado de la
lateral pudiendo presentar supuracin. Los casos ms severos tambin pueden bolsa periodontal
cursar con fiebre y malestar general. El dolor se incrementa con la - Irrigacin de la bolsa
percusin dentaria y como la pulpa puede ser vital, tambin puede peridontal
responder a estmulos trmicos y elctricos.
Aparece en dientes semierupcionados y cubiertos parcialmente por tejido

gingival, muy frecuente en las muelas del juicio o cordales. Se produce por
acu acumulacin de detritus entre la corona del molar y del tejido gingival - Irrigacin del saco de
que la recubre o por traumatismos sobre estos tejidos blandos. erupcin con antisptico
(clorhexidina 0,2%)
El diagnstico es sobre todo clnico, afectando como ya hemos mencionado - Reseccin del oprculo si
sobre todo a los cordales. Los tejidos pericoronarios presentan una es necesario
coloracin roja edematosa, que en ocasiones puede acompaarse de - Tratamiento analgsico y
supuracin asociada a mal sabor de boca, las formas ms severas se antibitico
Pericoronaritis acompaan de limitacin de la apertura mandibular o trismus, feibre y - Exodoncia del cordal
malestar general. El dolor se localiza en el rea inflamada, pero se puede diferida
irradiar a zona auricular, garganta y suelo de boca, intensificndose con la
deglucin y masticacin
Puede iniciarse por causa periodontal o pulpar, siendo esta ltima la mas - Drenaje y tratamiento
frecuente. Presenta la clnica del abceso periodontal lateral, con pruebas de antibitico
vitalidad pulpar negativas por lo que no responde a estmulos trmicos o - Ajuste oclusal si precisa
Lesiones endo
elctricos - Frmacos analgsicos
periodontales
- Endodoncia o exodoncia
- Raspado y alisado
radicular
Suele afectar a la porcin radicular del diente, por lo que ocasiona dolor
Fractura
periodontal, que se incrementa con la masticacin, siendo ms frecuente en - Exodoncia
vertical
dientes desvitalizados.
809
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El dolor periodontal es de tipo msculo-esqueltico, por lo que a diferencia del

dolor pulpar, el dolor periodontal es gradual y percibido por el paciente con intensidad
proporcional el estmulo aplicado. Se incrementa con la funcin masticatoria y con la
percusin dentaria, pero no responde a estmulos trmicos y/o qumicos.
Se acompaa con frecuencia de periodontitis, con produccin de exudado

inflamatorio que puede provocar desplazamiento dental dentro del alveolo, generando
una sensacin de diente alto, maloclusin aguda y sntomas de trauma oclusal.
TRATAMIENTO 9
Tabla 5. Dosis de los antibiticos de uso habitual en infecciones dentarias
Antibitico Indicaciones Dosis habituales
Pulpitis
Amoxicilina + cido clavulnico
Periodontitis apical aguda 500-875 + 125 mg/8 h
Abceso periodontal agudo
Pericoronaritis
Clindamicina 300 mg/12 h
Metronidazol Periodontitis periapical aguda 500-750 mg/8 h
Azitromicina Pericoronaritis 500 mg/24 h
Al igual, que el anterior, el tratamiento que finalizar con el dolor es puramente

odontolgico, por lo que tras el tratamiento farmacolgico la derivacin hacia su
dentista debe ser lo ms prximo posible.
Aunque en ambos tipos de dolor, los ms frecuentes con diferencia, la

valoracin temprana por parte de un dentista sera ideal, ya que orienta hacia el
diagnstico correcto y hacia la pieza o piezas dentarias que originan el problema, por
lo que la derivacin debe ser lo antes posible.
810
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Tabla 6. Diagnstico diferencial de las odontalgias.
Dolor continuo de intensidad moderada-

severa y localizacin precisa que aumenta
con la masticacin Analgesia + ATB y
Evolucin de un proceso de
PERIODONTITIS derivacin urgente a
pulpitis irreversible a
APICAL AGUDA Diente extruido y con movilidad odontlogo para
necrosis pulpar
drenaje y tto especfico
Los casos graves se asocian a celulitis,
fiebre y malestar general
Dolor continuo de intensidad moderada-

severa y localizacin precisa que aumenta
Agudizacin de un proceso con la percusin dentaria y con estmulos Analgesia + ATB y
ACCESO trmicos y elctricos
crnico (piorrea) derivacin urgente a
PERIODONTAL
apareciendo absceso e odontlogo para
LATERAL
inflamacin gingival clnica Diente extruido y con movilidad drenaje y tto especfico
Enca inflamada con +/- supuracin
Malestar general y fiebre en casos graves
Traumatismo sobre tejidos Dolor en el rea inflamada irradiado a zona

blandos auricular, garganta y suelo de la boca que
aumenta con la deglucin y la masticacin Analgesia + ATB y
derivacin urgente a
PERICORONARITIS
odontlogo para
Acumulacin de detritus drenaje y tto especfico
entre la corona y el tejido MEG, fiebre, supuracin asociada a mal
gingival que la recubre en sabor de boca, trismus y limitacin de la
dientes semierupcionados apertura mandibular
Analgesia + ATB y
LESIONES
Causa periodontal o pulpar Idem a absceso periodontal, pero con derivacin urgente a
ENDOPERIODONT
(ms frecuente) pruebas de vitalidad pulpar negativas odontlogo para
ALES
drenaje y tto especfico
Dolor periodontal que se incrementa con la Analgesia y derivacin
FRACTURA Traumatismo de la porcin masticacin al odontlogo para
VERTICAL radicular del diente
exodoncia
Ms frecuente en dientes desvitalizados
*tto: tratamiento; ATB: antibiticos.
811
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BIBLIOGRAFIA
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2. Garca-Barbero J. Patologa y Teraputica Dental. Madrid: Editorial Sntesis; 1997
3. M. Donado.Cirugia bucal, patologa y tcnica. 1990: 387-415. 479-513
4. Lucas Oswaldo Miralda Martinez. CIrugia bucal . Infecciones Odontogenicas
5. Desiree Saenz Campos / Maria de los A. Montoya Saborio. Revision teraputica de la analgesia en Odontologia
6. A. Bascones, Evelio J. Perea. Infecciones orofaciales. Programa de formacin continuada. 2003: 165-229
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4 ed. 2005: 257-281
9. Rodrguez-Alonso E, Rodrguez-Monge MT. Tratamiento antibitico de la infeccin odontognica. Revista
teraputica. 2009; 33:67-79.
812
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CAPTULO 62#
O)
FRACTURA NASAL
VERNICA PINILLA CORDERO
SONIA PINILLA CORDERO
813
!
Captulo 62. Fractura nasal
DEFINICIN 1
Las fracturas nasales se definen como la perdida de continuidad sea, que
ocurre como resultado de las fuerzas transmitidas por un trauma facial directo en la
pirmide nasal.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de fracturas y contusiones nasales son:
! Agresiones fsicas.
! Accidentes deportivos.
! Accidentes de trfico.
! Cadas.

Se manifiesta como:
! Dolor o hipersensibilidad de la zona.
! Epistaxis uni o bilateral.
! Edema y tumefaccin.
! Dificultad para respirar.
! Nariz torcida.

Para realizar diagnstico clnico de fractura de huesos nasales se recomienda:
! Inspeccin Visual
" Identificar epistaxis unilateral o bilateral. Sin este signo es poco
probable que exista fractura.
" Buscar edema y tumefaccin.
" Identificar hundimiento de dorso o paredes laterales.
" Revisar presencia de desviacin lateral.
" Buscar heridas cutneas.
" Investigar telecanto (fracturas naso etmoidales).
814
!
" Investigar si existe salida de lquido cefalorraqudeo manifestado como

rinorrea clara o transparente, frecuentemente unilateral, hallazgo que
debe alertar para la pronta derivacin al especialista.
" Obstruccin nasal.
! Palpacin Manual
" Evaluar el dorso y las paredes laterales de la nariz.
" Investigar crepitacin sea.
! Rinoscopia
" Identificar si el tabique esta desviado o no.
" Buscar presencia de hematomas.
" Investigar la presencia de lesin en la mucosa nasal, as como
perforacin o desplazamiento del septum.
Una complicacin frecuente que se presenta en fracturas nasales es el
hematoma septal, el cual se puede observar durante la exploracin en la pared media
(septal) como un abultamiento bajo en la mucosa fluctuante y se puede confundir con
desviacin septal.
Buscar de manera dirigida la presencia de hematoma septal. Para ello se
puede usar un objeto romo y tocar el hematoma si este se hunde sin ofrecer
resistencia es un hematoma.
La epistaxis y el hematoma septal son las principales complicaciones
inmediatas.
" Exmen Radiolgico
Examen radiolgico ayuda a confirmar diagnostico y a valorar la extensin del
dao. Cerca del 50% de las fracturas nasales no se observan en las placas simples, o
pueden ser confundidas con lneas de sutura o surcos vasculares.
Las radiografas simples, lateral de huesos de la nariz y waters se deben de
solicitar a todo paciente con sospecha clnica de fractura en los huesos nasales.
La tomografa axial computarizada puede ser de utilidad en traumatismos
graves faciales con sospecha de lesin de estructuras adyacentes.
815
!
TRATAMIENTO 1-2,4-7
Tratamiento No Quirurgico
" Asegurar la permeabilidad de la va area., adecuada ventilacin y
estabilidad general del paciente.
" Manejo a continuacin de la fractura nasal.
" Manejo y control de las dos principales urgencias: epistaxis y hematoma
septal.
Para control de epistaxis se utiliza un algodn empapado con agua oxigenada

introducindolo en cavidad nasal. Tambin podra emplearse aplicndolo o en
pulverizaciones, oximetazolina al 0.05%, lidocana al 2% con epinefrina o adrenalina
1:1000, siempre y cuando no existan contraindicaciones.
El tratamiento del paciente con fractura de nariz incluye la administracin de
analgsicos y antiinflamatorios.
Los antibiticos debern iniciarse de forma temprana en las fracturas abiertas,
su administracin ser va venosa y en las primeras horas despus de la lesin.
Diagnostico y tratamiento del hematoma septal debe realizarse en las primeras
24 horas posteriores a la lesin, ha de ser evacuado de forma inmediata, frula y
taponamiento nasal.
CRITERIOS DE DERIVACIN A URGENCIAS

HOSPITALARIAS 8
! A todo paciente que manifieste sntomas de fractura nasal
inmediatamente despus del traumatismo o en su evaluacin inicial de
urgencias y que se encuentre en los primeros 5-7 das de evolucin.
! Pacientes que desarrollan obstruccin de la va area, deformidad nasal
o ambos, en las tres semanas posteriores al traumatismo.
! Paciente con historia previa de deformidad y exacerbacin de los
sntomas posterior al traumatismo.
816
!

FRACTURA NASAL!
!
PACIENTE!CON!
! LESIN!FACIAL!
!
BUSCAR!DATOS!CLNICOS!DE!
!
FRACTURA!DE!HUESOS!
! NASALES!
!
SOLICITAR!ESTUDIO!DE!
IMAGEN!
NO! SI!
TIENE!FRACTURA!DE!
TIENE!HEMATOMA!SEPTAL! HUESOS!NASALES! TIENE!HEMATOMA!SEPTAL!
NO! NO!
SI! SI!
INVESTIGAR!OTRAS! FRACTURA!DESPLAZADA!O!NO!
DERIVACIN!PARA!DRENAJE!
LESIONES!FACIALES!
DE!HEMATOMA!Y!
TAPONAMIENTO!
DERIVACIN!PARA!TRATAMIENTO:!
REDUCCIN!ABIERTA!
REDUCCIN!CERRADA!
FRULA!
TRATAMIENTO!
FARMACOLGICO!
817
!
BIBLIOGRAFIA
1. Angel-Audelo R, Rodriguez Perales MA, LOpez Chavira A, Zayas LAraI. Abordaje de las fracturas nasales por el
mdico de primer nivel.
2. Ucik CJ, Clenney T, Phelan J. Management of acute nasal fractures. Am Fam Physician 2004.
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4. Iccardi VB, Brad HD. Management of Nasal Fractures. Oral Maxilofacial Surg Clin N Am 2009.
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6. Oltom PD. Antibiotic prophylaxis: current recommendations. J Am Acad Orthop Surg 2006.
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Syst Rev 2004.
8. Aragama YG, Newton JR, Clayton MGG. Are nasal fractures being referred approprialtely from the accident and
emergency department 2004.
818
!
!
! !
CAPTULO 63#
O)
TRAUMATISMO DENTAL
M TERESA SOTO IBARRETA
JOS CARLOS MARTNEZ ROYO
819
!
Captulo 63. Traumatismos dentales
DEFINICIN
El trauma dental se define como golpe que afecta a los dientes y que, aunque
puede ocurrir a cualquier edad, tiene una mayor incidencia entre los uno y cinco aos
donde suele tratarse de fracturas no complicadas debido a la existencia de un hueso
ms poroso y presentar los dientes decduos una menor superficie radicular. Otro pico
de incidencia aparece entre los 8 y los 12 aos por tratarse de una etapa ms activa y
estn afectadas piezas definitivas.
El diente ms vulnerable es el incisivo central superior seguido del lateral, y, en

menor frecuencia los centrales y laterales inferiores.
ETOLOGIA
La etiologa ms comn es por orden de frecuencia: cadas, deportes,

accidentes domsticos, peleas, maltrato infantil y accidentes de trfico. Actan como
factores favorecedores presentar un adelantamiento excesivo de los dientes
superiores respecto a los inferiores (clase II oclusal o clase I con protrusin) as como
tener una mordida abierta, una sobremordida, o tener una incompetencia labial.
PATOGENIA
En cuanto a la patogenia el mecanismo de produccin puede ser por un trauma

directo por impactar el diente con algn objeto; o, por un mecanismo indirecto cuando
el impacto se produce sobre el hueso de la mandbula o del maxilar, produciendo un
contragolpe de los dientes superiores e inferiores entre s. En los casos de golpe
indirecto, las piezas ms afectadas suelen ser los premolares y molares por
contragolpe.
CLASIFICACIN 1-2
Se han desarrollado numerosos mtodos para la descripcin y clasificacin de

las lesiones de los dientes y sus estructuras de soporte a causa de un traumatismo, en
funcin de caractersticas etiolgicas, anatmicas, patolgicas y teraputicas. La que a
continuacin presentamos es la adoptada por la Organizacin Mundial de la Salud en 820
!
su clasificacin Internacional de Enfermedades, dentro de la aplicacin a la

Odontologa y Estomatologa (OMS 1.969). Posteriormente fue adaptada por
Andreasen, buscando una mejor aplicacin a la prctica clnica.
Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa:
N873.70 Fractura incompleta o infraccin del esmalte: pequea fisura sin

compromiso de estructura dentaria.
N873.71 Fractura no complicada de la corona: afecta solo al esmalte o, a

esmalte y dentina, sin afectar a pulpa.
N873.72 Fractura complicada de corona: afecta a esmalte, dentina y pulpa,

exponiendo la pulpa al medio exterior.
N873.73 Fractura radicular: incluye cemento, dentina y pulpa. Siendo las ms

frecuentes las de los tercios apical y medio.
N873.74 Fractura coronoradicular sin afectacin pulpar: afecta a esmalte,

dentina y cemento, sin exposicin de la pulpa.
N873.74 Fractura coronoradicular con afectacin pulpar: afecta a esmalte,

dentina, cemento y pulpa.
Lesiones de los tejidos periodontales:
N873.75 Concusin: pequea lesin del periodonto sin desplazamiento del

diente ni movilidad. Clnicamente encontramos dolor a la percusin.
N873.75 Subluxacin (aflojamiento): lesin del periodonto sin desplazamiento,

pero con ligera movilidad. Podemos encontrar dolor a la percusin y sangrado.
N873.75 Luxacin lateral: desplazamiento del eje longitudinal del diente, por lo
general apice hacia vestibular y corona a palatino.
N873.76 Luxacin intrusiva (dislocacin central): desplazamiento hacia dentro

del alveolo, con dao severo del periodonto.
N873.77 Luxacin extrusiva (dislocacin perifrica, avulsin parcial):

desplazamiento del diente hacia fuera de su alveolo.
N873.78 Avulsin o exarticulacin completa: diente fuera del alveolo.
821
!
Es esencial un procedimiento racional de examen para establecer un

diagnstico correcto y completo de todos los daos de tejidos blandos y duros.
Puede ser til a la hora de una sospecha de que la causa no se trate de una
accidente o, en el caso de que pueda existir un responsable de las mismas que haya
de responder ante el dao causado, tomar un registro fotogrfico de la lesin
producida y su alcance, siempre siguiendo las directrices al respecto de la LOPD y
previo consentimiento del paciente.
! Anamnesis
Adems de una anamnesis general donde preguntaremos por alergias,

tratamientos en curso o enfermedades de inters procederemos a realizar unas
preguntas sistematizadas ante un trauma dental.
En primer lugar preguntaremos al sujeto y acompaantes por la causa del

trauma, lugar de ocurrencia (nos dar idea de una posible contaminacin), tiempo
transcurrido (importante en caso de avulsiones dentarias donde el tiempo
transcurrido con el diente fuera de la cavidad oral jugar en contra de las posibilidades
de reimplantacin), estado de inconsciencia si hubiera ocurrido, y responsables si
los hubiera. Preguntaremos al paciente si puede morder correctamente o nota un
cambio en la forma en que encajan los dientes entre s en boca cerrada, en caso
afirmativo pueden indicar luxacin con desplazamiento dentario, o una fractura
alveolar, mandibular o del cndilo de la articulacin. Preguntar tambin por una posible
reaccin de los dientes al frio o calor mientras lavamos puede darnos idea de una
exposicin a afectacin de la pulpa dentaria.
! Exploracin fsica
As mismo, lavaremos la cara y, la cavidad oral con agua o solucin salina.

Esta limpieza har sentir al paciente ms confortable y facilitar el examen intra y
extraoral.
Realizaremos un examen clnico que se sistematizar de la siguiente forma:
" Examen de la cara, tejidos blandos, labios y msculos faciales.

" Palpacin del esqueleto facial buscando posibles signos de fractura.
" Inspeccin de la regin dental traumatizada buscando malposiciones dentarias
y la direccin de las mismas, movilidad dentaria y respuesta anmala a la 822
!
percusin con un depresor o el mango de una pinza. En caso de fractura

explorar lo que queda de corona del diente y si se visualiza la imagen rojiza
translcida o sangrante de la pulpa (paquete vsculo nervioso del diente), que
nos dar el diagnstico de un compromiso pulpar.
En caso de lesin cortante en el labio debemos palpar los mismos en la

bsqueda de cuerpos extraos tales como fragmentos dentarios alojados en la herida
o incluso dientes completos avulsionados y alojados en las heridas.
Si disponemos de posibilidad de realizar exploracin radiolgica del paciente,

realizaremos proyecciones laterales de cuello y oblicuas de Watters ante sospecha de
fracturas seas que afecten mandbula o maxilar. Si no existe sospecha de las
mismas, estas proyecciones no nos van a aportar informacin de inters sobre el
estado de las piezas dentarias, siendo ms adecuado en caso de fracturas evidentes o
afectacin clnica de los dientes por sospecha clnica evidente solicitar una
ortopantomografa (panorex) que, si no est disponible en nuestro servicio, ser
solicitada por el odontlogo o estomatlogo que har el seguimiento y/o
tratamiento posterior. El diagnstico final del grado de afectacin dentaria se podr
hacer slo en base a la realizacin de distintas proyecciones con un aparato de Rx
intraoral.
Insistir de nuevo en la no indicacin de tcnicas radiolgicas no orales

cuando no tenemos sospecha de fractura de los huesos de la cabeza o cara.
TRATAMIENTO 4-11
Depender de las repercusiones dentales que tenga el traumatismo. De esta

manera:
! Si estamos ante una concusin con un diente sensible al tocarlo, sin

desplazamiento ni excesiva movilidad lo consideramos un traumatismo subagudo y
podemos derivarlo para su tratamiento odontolgico en un plazo de 24 horas sin hacer
ninguna maniobra sobre el diente.
! En la subluxacin encontraremos un diente sensible al tocarlo, en buena

posicin y con ligera movilidad y procederemos como en el caso de la concusin, sin
manipular la pieza. 823
!
! En el caso de dientes extruidos, se recomienda la reposicin del diente

siempre y cuando se trate de un diente definitivo, nunca de uno de leche, hacia
su correcta posicin y colocar una gasa empapada en suero entre los dientes
presionando ligeramente para mantener la mordida lo ms estable posible.
! En la luxacin lateral, si hay un desplazamiento axial del diente, estando este

impactado en el hueso sin movilidad ni sensibilidad al tacto, slo es posible reponerlo
bajo anestesia local y, primero hay que desenclavarlo del hueso, lo cual es un
procedimiento que es ms difcil de realizar con los dedos, e intentaremos llevarlo a su
posicin original.
! En la intrusin dentaria sin movilidad ni dolor, cabe esperar la re-erupcin

espontnea si el diente an no ha concluido la formacin del pice de la raz (se
considera completa la formacin cuando han transcurrido 2-3 aos de la erupcin del
diente. En dientes con pice ya maduro el dentista puede luxarlo con la aplicacin de
frceps pero no se recomienda su traccin en la atencin por un mdico de urgencias.
En todos estos casos se dan como instrucciones al paciente acudir lo

antes posible a su dentista, hacer dieta blanda y, cepillar sus dientes con cepillo suave
sin insistir en el diente golpeado tras cada comida, haciendo enjuagues con una
solucin de clorhexidina al 0.12% dos veces al da. Prescribiremos tratamiento
analgsico/ antiinflamatorio segn clnica (descripcin detallada al final del apartado).
! Una dedicacin ms detenida haremos ante los casos de avulsin dentaria,

en los cuales el tiempo transcurrido desde el arrancamiento y, la naturaleza del diente
si es decduo o permanente y, si su pice ha concluido el cierre o no, requerirn una
conducta por nuestra parte diferente en cada caso. La decisin de volver a sembrar es
casi siempre la decisin correcta a menos que se cumplan alguna de las
contraindicaciones de los apartados 1 y 2 siguientes. El diente siempre se puede
extraer en el punto apropiado despus de una evaluacin por parte del dentista.
! Los dientes decduos avulsionados no se pueden reimplantar en

ninguna circunstancia, tampoco el diente desplazado, suturar los tejidos
si estn daados, instaurar tratamiento antibitico y
analgsico/antiinflamatorio segn pauta al final del apartado. En caso de
luxacin, si hay posibilidad de extraer el diente, procurar la extraccin
urgente.
824
!
! No decidiremos reimplantar dientes permanentes en los siguientes

casos (S procederemos a instaurar tratamiento farmacolgico y revisin de
la vacunacin as como a recomendar valoracin por su dentista y medidas
higinicas):
" Cuando las lesiones sean graves y requieran tratamiento de
emergencia preferencial y/o cuidados intensivos.
" Tampoco en los casos en que la historia clnica del paciente indique
riesgo para l por la reimplantacin del diente: sistema inmunitario
alterado como consecuencia de quimioterapia, en tratamiento
inmunosupresor por trasplante de rgano o por inmunodeficiencia
primaria.
" En el caso de antecedentes mdicos importantes como por ejemplo
defectos cardiacos congnitos, es prudente discutir las opciones de
tratamiento con el pediatra o cardilogo del nio.
" Si el diente ha estado fuera de la boca en seco, un tiempo mayor de
30 minutos (nivel de evidencia III) o, ms de 90 minutos en un medio
apropiado no procederemos a reimplantar el diente por no estar
indicado.
" Si existe fractura de la raz o limpieza excesiva con eliminacin del
ligamento periodontal.
" Si el diente presenta caries extensa o profunda, o el paciente
presenta enfermedad periodontal avanzada.
! Si el paciente acude con el diente permanente reimplantado, limpiar la

zona con solucin salina o clorhexidina oral en spray o con gasa
impregnada y suturar la laceracin gingival en el rea cervical. Evaluar la
necesidad de vacunacin antitetnica si el diente ha estado en contacto con
el suelo y si la cobertura antitetnica es inadecuada. Instauraremos
tratamiento antibitico y analgsico/antiinflamatorio (descripcin detallada al
final del apartado). Se indicar derivacin a su dentista, dieta blanda e
higiene con cepillo blando y clorhexidina.
! Si el diente se ha mantenido en medios como leche, suero salino o

saliva y, el tiempo total transcurrido fuera de la boca (en seco menos
de 30 minutos) es inferior a 90 minutos, procederemos a limpiar irrigando
con suero salino y sin frotar la raz sujetando el diente por la corona, nunca 825
!
por la raz. Irrigaremos el cogulo del alveolo con suero salino para
limpiarlo, observaremos si hay fractura desplazada de la pared del alveolo,
reponindola en este caso en su posicin empujndola con una pinza
cerrada hacia lugar e introduciremos suavemente el diente hacia su
posicin. Dejamos gasa humedecida en solucin salina entre los dientes
con una presin suave e indicamos la necesidad de ser evaluado por su
dentista. Dieta blanda y medidas higinicas as como revisar vacunacin
antitetnica e instaurar tratamiento antibitico y analgsico/antiinflamatorio
(descripcin detallada al final del apartado). Aunque el diente sea muy
inmaduro, y su raz sea corta y pice abierto, sabemos que en caso de
curar, la anquilsis ser el nico resultado, debemos sembrar el diente y
dejar la gestin y decisiones posteriores a los especialistas.
! En ltimo lugar en los casos en que haya una fractura dental a nivel
de corona puede ocurrir que esta sea pequea y slo recomendaremos tratamiento
analgsico/antiinflamatorio (descripcin detallada al final del apartado).
Si a travs de la fractura observamos exposicin del paquete vsculo nervioso

o pulpa instauraremos tratamiento antibitico y analgsico/antiinflamatorio.
! Si se sospecha de fractura radicular por la movilidad exagerada del

fragmento coronal instauraremos tratamiento antibitico y
analgsico/antiinflamatorio.
En el caso de existir lesin de tejidos blandos periorales valoraremos la

posibilidad de tratarlos y suturarlos valorando el defecto esttico que pueda derivarse
de sta actuacin.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
Existen evidencias cientficas limitadas que apoyen el uso de antibiticos

sistmicos para las lesiones por trauma dentoalveolar con respecto a la mejora de la
pulpa o de los resultados periodontales, pero, parece prudente abogar por el uso de un
antibitico durante los 5-7 primeros das de curacin cuando:
! Haya habido contaminacin adicional del diente o de los tejidos blandos ( tierra
u otros).
826
!
! Haya dao de varios dientes, tejidos blandos u otras partes del cuerpo o por la
combinacin de estas lesionas.
! Para facilitar la entrega segura si se sospecha una ciruga posterior.
! El estado mdico del paciente pueda hacer que sea ms propenso a las
infecciones.
No hay evidencia de estudios en humanos con resultados periodontales

mejores ante el uso de una penicilina o una tetraciclina sistmica. Algunos autores que
abogan por el uso de tetraciclinas (doxiciclina 200 mg/12 horas el primer da y 100
mg/12 h durante 10 das para pacientes de ms de 50 Kg y, la mitad de la dosis para
menos de 50 Kg ( 7 das). Afirman que las tetraciclinas adems de sus efectos
antibacterianos, tienen un efecto inhibidor de la actividad osteoclstica y reducen la
actividad enzimtica (colagenasa), con lo cual pueden reducir la destruccin de las
fibras de colgeno e hipotticamente, disminuir la reabsorcin radicular, efecto
antiinflamatorio por inhibir la actividad de los polimorfonucleares y la fosfolipasa A2 y
aumenta la adhesin de los fibroblastos a la superficie de la raz dental. La
doxiciclina no se recomienda en menores de 12 aos por el riesgo de coloracin
intrnseca.
Para el grupo de pacientes entre los 8 y los 18 aos el antibitico alternativo

sera la amoxicilina 250 mg/8 horas y en menores la dosis a razn de 40 mg/kg de
peso y da en tres dosis (cada 8 horas) durante 7 das.
En caso de alergia a la amoxicilina, eritromicina es la alternativa a dosis de 500

mg/8 horas/7 das en mayores de 50 Kg y de 250 mg/8 horas/7 das.
La necesidad de analgsicos se valorar segn la valoracin personal aunque

no es habitual que el paciente necesite analgsicos ms potentes que los AINEs
(antiinflamatorios no esteroideos).
La administracin sistmica de corticoides (dexametasona) no est indicada,

pues, adems de los efectos secundarios, no se ha demostrado eficaz en la
prevencin de la reabsorcin radicular.
827
!
SEGUIMIENTO
Tras los tratamientos realizados en los servicios mdicos de urgencias se debe

recomendar el seguimiento por su dentista habitual, el cual realizar el control
radiogrfico de las piezas afectadas y, en caso de reimplantes o recolocaciones de
dientes las someter a un seguimiento con tratamientos endodnticos o no segn se
considere pertinente.
CRITERIOS DE DERIVACIN A OTROS ESPECIALISTAS

/URGENCIAS 12
En el caso de sospecha de fracturas seas concomitantes ha de ser derivado

al servicio de Ciruga Mxilofacial para su valoracin y tratamiento.
La existencia de heridas en tejidos blandos periorales justifican la derivacin y

valoracin por el Servicio de Ciruga Plstica y reparadora.
Tras estudio retrospectivo de urgencias por traumatismo dental entre 2008 y

2010 (Nivel de evidencia III), se pone en marcha un protocolo de atencin para fijar los
criterios de derivacin al Servicio de Ciruga Maxilofacial de los traumatismos
dentoalveolares. Segn este se derivarn a Ciruga Mxilofacial los siguientes
supuestos:
! En denticin decdua los casos que presenten movilidad de dos o mas dientes
o en caso de existir lesiones concomitantes (GR B).
! En denticin permanente o mixta cuando exista uno o ms dientes con

movilidad u otras lesiones concomitantes (GR B).
828
!
BIBLIOGRAFA
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829
!
! !
CAPTULO 64!
O!
OJO ROJO
M CARMEN FERNNDEZ GARCA
831
Captulo 64. Ojo rojo
DEFINICIN 1
Definimos como ojo rojo a la patologa ocular que se manifiesta con hiperemia o
enrojecimiento de la conjuntiva bulbar (aquella que recubre a la porcin escleral anterior) sola
o con la participacin de la esclera subyacente.
CLASIFICACIN 1-3
Ante un paciente que acuda por este motivo tendremos que diferenciar si nos
encontramos ante un problema ocular superficial o profundo, dados que su manejo y
tratamiento diferirn notablemente. Para ello distinguiremos dos tipos fundamentales de
inyeccin o enrojecimiento ocular atendiendo a su topografa y aspecto:
! Inyeccin conjuntival cuando se localiza de forma difusa en la conjuntiva bulbar o en los

fondos de saco conjuntivales, mostrando una coloracin rojo intenso. La instilacin de un
colirio vasoconstrictor (epinefrina, fenilefrina o nafazolina asociados habitualmente a
colirios anestsicos) interrumpir el aporte sanguneo conjuntival en pocos minutos
blanqueando el ojo. Generalmente se tratar de una afeccin banal del globo ocular.
! Inyeccin ciliar cuando se centra en el limbo esclerocorneal formando un crculo

alrededor de la crnea (periquertico) presentando una coloracin rojo vinoso al afectar a
vasos ms profundos epiesclerales y corneales, por lo que no se blanquear al instilar el
colirio vasoconstrictor. Generalmente se tratar de una afeccin ms importante y
profunda del globo ocular.
! Inyeccin mixta cuando se combinan ambos tipos.
As podramos afirmar a grandes rasgos que si el patrn predominante es conjuntival

o bulbar la causa ms probable ser una conjuntivitis (bacteriana, vrica, alrgica o seca),
mientras que si predomina el patrn ciliar o mixto tendremos que descartar una patologa
ocular profunda (glaucoma agudo, iritis/uvetis, o queratitis y cuerpos extraos).
Dichos patrones de hiperemia o de inyeccin ocular junto a otros sntomas y signos
tales como el dolor, la prdida de agudeza visual o el tamao y reactividad pupilar entre otros
nos orientarn al diagnstico de las diferentes patologas oculares.
832
PATOLOGA OCULAR SUPERFICIAL
CONJUNTIVITIS
PRESENTACIN CLINICA 1,3-4

Al enrojecimiento difuso (inyeccin conjuntival) suele sumarse la secrecin y el
lagrimeo. Ms que dolor hallamos molestias oculares leves como el escozor, prurito o la
sensacin de tener arenilla o un cuerpo extrao, incluso a veces un pequeo grado de
blefaroespasmo. Las secreciones pueden ser serosas o purulentas impidiendo una correcta
visualizacin y llegar a formar costras que peguen a ambos prpados. Ello obliga al paciente
a limpiarse y secarse con frecuencia.
ENFOQUE DIAGNSTICO 1 ,3 -4
Es fundamental la exploracin del tamao y de la respuesta pupilar a la luz y la
acomodacin, encontrndose normal en la conjuntivitis. Parecida es la exploracin de la
agudeza visual, la cual se hallar intacta tras limpiar el velo de las secreciones y normal o
disminuida en el resto de la patologa ocular. La crnea se muestra transparente. El patrn de
afectacin suele ser bilateral. A veces pueden aparecer adenopatas preauriculares o
submandibulares.
TRATAMIENTO 1 ,3 ,5
! Bacterianas: considerarlas ante la presencia de secrecin con o sin
adenopata preauricular o submandibular. Debe indicarse el lavado ocular frecuente con
suero fisiolgico y la instilacin de un colirio antibitico de amplio espectro (cloramfenicol,
gentamicina, tobramicina, eritromicina o la combinacin de polimixina B-trimetroprim entre
otros) de forma emprica, cada 3 o 4 horas y en su lugar pomada antibitica por la noche,
a veces tambin nos apoyaremos de un colirio antiinflamatorio (diclofenaco,
dexametasona). La presencia de obstruccin de la va lagrimal puede requerir de
antibiticos orales ante el la dificultad para su curacin y posible agravamiento.
! Vricas: Se tratan de forma profilctica con antibiticos tpicos similares a los
usados para las bacterianas, pudiendo aadirse colirios vasoconstrictores (felilefrina) o
AINES (antiinflamatorios no esteroideos) como diclofenaco cada 8 horas. Suelen estar
causadas por adenovirus formando parte de sndromes adenofaringoconjuntivales. Los
tipos 8 y 19 son causantes de una forma especialmente grave y contagiosa, la
queratoconjuntivitis epidmica, en la cual se produce un intenso enrojecimiento palpebral,
conjuntival y una queratitis fina que cursar con fotofobia y dar lugar a unas opacidades
en el centro corneal por depsito de infiltrados subendoteliales. Se tratar con lgrimas
833
artificiales y esteroides tpicos. Algunas formarn parte de la sintomatologa de

enfermedades como la gripe, sarampin, rubeola o varicela. Especial cuidado tendremos
en aquellas vricas producidas por herpes zster y simple ya que precisarn de antivricos
como aciclovir tpico, evitando el uso de corticoides tpicos que facilitarn la aparicin y
extensin de lceras corneales.
! Alrgicas: se manifiestan con prurito ocular intenso, lagrimeo profuso, escasa
secrecin, sensacin de calor y cansancio ocular. Puede acompaar a otras
manifestaciones sistmicas de alergia como rinitis, asma o dermatitis. Podemos observar
en la conjuntiva tarsal, especialmente superior, la formacin de unas papilas gigantes con
un aspecto de empedrado. Es fundamental la eliminacin o evitacin del alrgeno si es
posible. Pueden emplearse compresas fras y se aadirn antihistamnicos tpicos
(cromoglicato disdico o nedocromilo sdico). En casos ms graves orales y esteroides
va tpica y/o sistmica como dexametasona.
! Secas (xeroftalma): lgrimas artificiales con frecuencia (carmelosa, alcohol
polivinlico, 1 gota/4-6horas) o pomadas lubricantes oculares5.
Nunca persistiremos en el tratamiento de una conjuntivitis de ms de una semana de
evolucin si no es eficaz, derivndolo en su caso al especialista.
PATOLOGA OCULAR PROFUNDA
GLAUCOMA AGUDO
CLINICA/DIAGNSTICO 1 ,4 -5
A la inyeccin ciliar o mixta se le aade la disminucin importante de la agudeza
visual, llegando incluso a provocar la abolicin total de la visin, y un dolor muy intenso con
exacerbaciones paroxsticas que pueden acompaarse de sntomas neurovegetativos
(sudoracin, nuseas, vmitos, etc). La crnea se edematiza y se muestra turbia. El iris al
edematizarse se pega a la crnea en el ngulo, mostrando una pupila en midriasis media
arreflxica y una cmara anterior prcticamente inexistente. De hecho esta afeccin suele
darse en personas que presentan la cmara anterior estrecha. Hay un aumento de la presin
intraocular (PIO) generalmente mayor de 50 mmHg. No es habitual disponer de un tonmetro
en consulta pero podemos practicar una tonometra digital palpando cierta dureza y plenitud
del globo ocular afecto al compararlo con el ojo sano contralateral.
834
TRATAMIENTO/DERIVACIN 1 ,5
Es una verdadera emergencia ya que el aumento de la presin intraocular mantenida
durante 24-48 horas puede daar de forma irreversible al nervio ptico. Derivaremos
inmediatamente al oftalmlogo y precisar de un tratamiento hospitalario. ste consistir en
el uso tpico de pilocarpina 2% de forma progresiva (cada 15 minutos durante 2 horas y
posteriormente cada 6 horas), as como de analgsicos va general y un inhibidor de la
anhidrasa carbnica (azetazolamida) intravenosa cada 8 horas. Si el estado cardiovascular y
renal del enfermo lo permiten, se usar manitol al 20% en perfusin para deshidratar el
humor vtreo. Iridotoma con lser YAG o iridotoma perifrica como tratamientos definitivos.
Debe evitarse el uso de colirios midriticos ya que podran comprometer an ms la visin
del paciente.
UVETIS (Iritis o Iridociclitis)
1 ,3 -4
CLNICA/DIAGNSTICO
Es de instauracin rpida, cursando con hiperemia ciliar, dolor intenso con cefalea
orbitaria o periorbitaria, fotofobia, lagrimeo, disminucin de la agudeza visual o visin borrosa
aunque nunca llega a abolirse de forma completa, as como pupilas miticas con escasa o
nula reactividad fotomotora o con forma irregular. Los exudados inflamatorios pueden formar
sinequias entre el iris y la cara anterior del cristalino haciendo as imposible o dbil la
midriasis farmacolgica. Es caracterstica la presencia de precipitados querticos en la parte
posterior corneal siendo slo observables con lmpara de hendidura, as como el fenmeno
inflamatorio de Tyndall en la cmara anterior mostrando sta un aspecto turbio. La crnea se
muestra transparente.
TRATAMIENTO/DERIVACIN 1 -3
Es necesaria la derivacin urgente a oftalmologa para su tratamiento y seguimiento.
ste consitir en el uso precoz de midriticos tales como atropina o ciclopljicos, una
instilacin 3 o 4 veces al da, ms un colirio antiinflamatorio (prednisona o dexametasona)
aplicado 5 o 6 veces al da. Si se acompaa de cierto aumento de la tensin ocular se
acompaar el tratamiento con azetazolamida 3 veces al da o timolol 2 veces al da. Deber
llevarse a cabo un estudio de las posibles causas asociadas reumatolgicas, sistmicas,
inmunolgicas o infecciosas (bacilo de Koch, estreptococos, estafilococos, cndida, etc).
En los casos ms intensos y/o recidivantes puede ser preciso el tratamiento con
antiinflamatorios y antibiticos de forma sistmica.
835
QUERATITIS
CLNICA/DIAGNSTICO 1 -4
Se manifiesta por enrojecimiento periquertico o mixto, fotofobia, visin normal o
borrosa, lagrimeo y dolor ocular intenso provocando incluso blefaroespasmo.
Diferenciaremos dos grandes grupos de queratitis segn se produzca o no una prdida de
sustancia epitelial: ulcerosas o superficiales e intersticiales o parenquimatosas. El diagnstico
se realiza tras tincin con fluorescena al 1% al quedar marcadas las lesiones o defectos del
epitelio corneal visualizndolas con luz azul-cobalto.
TRATAMIENTO/DERIVACIN 1 ,3 -4 ,6
! Ulcerosas. Ser notable la sensacin de tener un cuerpo extrao enclavado
en el ojo. Secundarias habitualmente a traumatismos por erosiones accidentales o
cuerpos extraos. Cicatrizan con rapidez salvo que se infecten, con mayor probabilidad
en traumas con la participacin de tierra, hojas o ramas y en personas con predisposicin
como diabticos, portadores de lentillas o presencia de alteraciones en la va lagrimal.
Puede formarse un hipopion o coleccin de pus en la cmara anterior del ojo,
derivndose al oftalmlogo de forma urgente para realizar un raspado corneal y un
estudio etiolgico microbiolgico, ya que puede evolucionar a formas ms graves como la
perforacin corneal y el absceso o extenderse a vea dando lugar a una endoftalmitis. Se
tratarn con antibiticos de amplio espectro, orales y tpicos hasta conocer el resultado
de los cultivos, siendo de eleccin aminoglucsidos, vancomicina y cefalosporinas, a
veces combinados. Su empleo tpico ser intenso de hora en hora. El uso de un colirio
de atropina puede limitar el dolor al reducir la miosis dolorosa. Podran usarse esteroides
tpicos y sistmicos aunque con mucha precaucin para suprimir la inflamacin. Las
queratitis de origen vrico suelen asociar hipoestesia corneal, un inicio rpido y una
evolucin trpida. Aquellas herpticas suelen acompaarse de lesiones mucocutneas
(vesculas o costras periorbitarias o en regin nasal) y presentan de forma
patognomnica lceras de aspecto dendrtico o en mapa geogrfico. En este caso
debemos usar antivricos como aciclovir y nunca emplear corticoides que agravaran las
lesiones remitiendo al especialista para su seguimiento. Las queratitis actnicas se
manifiestan con lesiones micropuntiformes mltiples corneales, son producidas por luz
ultravioleta (exposicin a la luz solar o el empleo de soldadores sin la debida proteccin
ocular). Instilaremos un colirio anestsico previo a la exploracin para calmar el dolor y
blefaroespasmo asociados. Se prescribir colirio ciclopljico al 1% 1gota/8h, pomada
epitelioma ocular 1aplicacin/8h, oclusin con gasa estril y revisin posterior en la
836
consulta de atencin primaria o de urgencias en 24-48h.
! Intersticiales o parenquimatosas: En ellas la disminucin de la agudeza

visual es ms notable, el dolor es menos intenso y no hay sensacin de cuerpo
enclavado. Suelen ser de origen alrgico con la participacin de mltiples antgenos. Se
derivan a oftalmologa para su correcta valoracin y tratamiento.
HIPOSFAGMA 1-3
Se trata de una hemorragia subconjuntival observndose un enrojecimiento ocular

uniforme y frecuentemente sectorizado destacando sobre la coloracin blanca del resto de la
mucosa bulbar. Indoloras y sin ningn otro sntoma ocular aadido. Denota una fragilidad
vascular interviniendo en su rotura mecanismos de valsalva, tos intensa o traumatismos.
Debemos descartar especialmente en aquellos casos de repeticin enfermedades
como la hipertensin arterial, diabetes, prpura, trombopatas, discrasias sanguneas y
hemopatas en general, as como la ingesta de antiagregantes o anticoagulantes.
Su reabsorcin se produce de forma espontnea sin necesidad de tratamiento alguno
salvo el de la causa predisponente.
837
ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DEL OJO ROJO
OJO ROJO
1. Patrn de hipermia
Inyeccin conjuntival Inyeccin Ciliar Hiposfagma
2. Tamao y reactividad pupilar
Normal Miosis arreactiva Midriasis arreactiva Normal
Conjuntivitis Uvetis Glaucoma agudo Queratitis
3. Dolor ocular
Dolor ++ Dolor muy intenso Dolor +

Molestia, Escozor
o prurito
Arenilla
4. Supresin del dolor con anestsico tpico
SI
5. Agudeza visual
NO
Conservada Normal o disminuida Disminuida Normal o disminuida
838
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839
!
!
!
!
!
CAPTULO 65#
!
O)
!
! !
CONJUNTIVITIS AGUDA
LAURA ANTNEZ INFANTE
841
!
Captulo 65. Conjuntivitis aguda
DEFINICIN 1
Es!la!inflamacin!de!la!conjuntiva.!!
Las ms frecuentes son vricas aunque tambin pueden ser bacterianas,
alrgicas o traumticas entre otras. Vara segn la edad: en Virus (adenovirus
principalmente, tambin herpesvirus,) y en bacterias (Neisseria gonorrhoeae en
recin nacidos, Estreptococo neumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella
catarrhalis en nios y Estaphylococcus en adultos).
Dentro de los diferentes tipos de conjuntivitis, hacemos la principal

diferenciacin entre las siguientes:
Tabla 1. Caractersticas clnicas de las diferentes conjuntivitis agudas.
VIRAL BACTERIANA ALRGICA

Unilateral primero y bilateral Unilateral primero y bilateral Bilateral.
Afectacin
post. post. AP: Atopia o conjuntivitis
Secrecin Acuosa Purulenta Mucosa (hilos)
Picor Escaso Escaso Intenso
Snt. Respirat. Frecuente Ocasional No
Hipertrofia folicular y Hipertrofia papilar. No
Hipertrofia papilar y
adenopata preauricular adenopata preauricular.
adenopata preauricular rara.
Signos frecuente. Edema palpebral importante
Edema palpebral leve
Membranas y pseudo-
Membranas y pseudo-
membranas
membranas
Otras Estacionales y recurrentes

Suele durar 1-3 semanas
caractersticas Riesgo sobreinfeccin
Altamente contagiosas
bacteriana por roce
*AP: antecedentes personales
842
!
MANIFESTACIONES CLNICAS 4-6
Generalmente acompaa sensacin de cuerpo extrao ocular, hiperemia

conjuntival y ocasionalmente edema palpebral. Es indolora y la agudeza visual est
conservada.
ENFOQUE DIAGNSTICO
El diagnstico suele ser clnico, no precisando instrumental ni pruebas

complementarias.
CONJUNTIVITIS ESPECFICAS3-10
Tambin podemos encontrarnos otros tipos de conjuntivitis:
! Conjuntivitis bacteriana hiperaguda o purulenta, producida por gonococo o

meningococo, que se adquiere por contacto en el canal del parto, en el recin nacido o
tras contacto manual con secreciones de uretritis en el adulto. Es una forma muy
agresiva, con intensa secrecin purulenta amarillo-verdosa, edema palpebral,
quemosis y linfadenopata preauricular, pudiendo incluso perforar la crnea.
Es importante por tanto la higiene personal. En los recin nacidos se usa una
pomada de tetraciclina de manera profilctica. En el adulto se trata con Ceftriaxona 1
g/24 h IM durante 5 das Penicilina G 106 IV durante 5 das. Tpicamente se aplicar
pomada de eritromicina cada 2 h durante 2 das y posteriormente 5 veces al da junto
con lavados frecuentes con suero fisiolgico. Su evolucin sin tratamiento es nefasta,
con riesgo de perforacin corneal.
! Conjuntivitis bacteriana crnica: producida por gran variedad de grmenes,

y facilitada por la mala higiene, patologa ocular y enfermedades metablicas. La
clnica es similar a la conjuntivitis bacteriana aguda, aunque de curso ms prolongado,
generalmente mayor a 4 semanas. El tratamiento es igual, aunque es importante
detectar y tratar los factores condicionantes.
! Tambin cabe mencionar la conjuntivitis actnica, provocada por exposicin a

radiacin ultravioleta sin proteccin (soldadura elctrica, rayos UVA, deportes en la
nieve). Aparece generalmente tras un perodo de latencia de 6-12 horas, 843
!
presentando un dolor ocular intenso, blefaroespasmo, epifora, fotofobia, eritema facial

y edema palpebral. Se trata con pomada de antibiticos y con oclusin del ojo afecto.
! Conjuntivitis de inclusin del adulto, que aparece generalmente en adultos

jvenes sexualmente activos, producido por los serotipos D a K de Chlamydia
Trachomatis. Se transmite por contacto directo con secreciones de uretritis o cervicitis
por Chlamydias. Las lesiones aparecen una semana despus del contacto y pueden
asociarse a cervicitis o uretritis. Presenta escasa secrecin mucopurulenta,
generalmente bilateral, y en la exploracin se objetivan folculos opalescentes grandes
en los fondos de saco. Generalmente acompaa adenopata preauricular. El
tratamiento en sistmico con doxiciclina 100 mg/12 h durante 1-3 semanas y
tratamiento tpico con colirio y ungento de tetraciclina o eritromicina / 6h. durante 6
semanas.
4,7
TRATAMIENTO
La mayora de las conjuntivitis infecciosas se resuelven en muchos casos sin

tratamiento, siendo muy importante los lavados con suero fisiolgico.
No existe un antibitico de eleccin en el caso de las conjuntivitis bacterianas,

pueden usarse Ciprofloxacino, Tobramicina o Gentamicina cada 4 horas durante 5-7
das. La aplicacin de pomada antibitica por las noches acorta el curso de la infeccin
y evita las recidivas. En las conjuntivitis bacterianas no se administran corticoides.
En portadores de lentes de contacto es aconsejable el uso de Quinolonas

(ciprofloxacino) con el fin de cubrir Pseudomonas. En caso de infeccin debern
suspender el uso de las lentes durante al menos 15 das.
Si la evolucin no es buena, hay que sospechar una etiologa vrica, mal cumplimiento,
mala higiene o infeccin por grmenes no habituales (chlamydia trachomatis).
Las conjuntivitis vricas suelen ser autolimitadas, pudiendo requerir el uso de

antiinflamatorios los primeros das para mitigar la sensacin de cuerpo extrao. Se
reserva el uso de colirios antibiticos para las sobreinfecciones. Si se sospecha
infeccin por virus del herpes se administrar aciclovir tpico a dosis de una aplicacin
cada 4 horas durante 5 das .
844
!
En las conjuntivitis alrgicas es importante la higiene, evitar los alrgenos

causantes (para lo cual tambin pueden usarse lgrimas artificiales que los diluyan y
eliminen) y el uso de frmacos que eviten la liberacin de mediadores inflamatorios por
los mastocitos: cromoglicato sdico (1 gota/6 h) nedocromilo sdico (1 gota/8 h).
Tambin se benefician del uso de inhibidores de la inflamacin (Diclofenaco 1 gota/6
h), antihistamnicos tpicos (levocabastina: 1-2 gotas/6-8 horas) y corticoides tpicos
(fluorometolona: 1 gota/1-2 h) si los sntomas son muy acusados. Si hay sntomas
extra-oculares deben asociarse antihistamnicos orales.
CRITERIOS DE DERIVACIN A URGENCIAS/OFTALMOLOGA
! A urgencias: Si dolor ocular intenso, disminucin agudeza visual, alteracin

pupilar, alteracin transparencia cmara anterior, hipopion, membranas o
pseudomembranas.
! A Consultas oftalmologa preferente: Si mala evolucin o falta de respuesta
a tratamiento, queratitis asociada, dudas diagnsticas.
!
845
!
ALGORITMO DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA

CONJUNTIVITIS AGUDA
)
Ojo!rojo!con!inyeccin!conjuntival!
- No!dolor!
- Agudeza!visual!conservada!
!
!
Afectacin!/!secrecin!
!!
! ! ! ! Asociacin! Asociacin!
Unilateral! Unilateral! Bilateral! Tras! Secreciones! Secreciones!
Acuosa! Purulenta! Acuosa! exposicin! uretritis!/! uretritis!/!
Prurito! solar! canal!parto! cervicitis!por!
chlamydias!
!
!!!!!! !
! VRICA!
! BACTERIANA!
! ! ! ALRGICA!
! !!!!!! ACTNICA! BACTERIANA! DE!INCLUSIN!
! ! ! ! ! ! ! ! HIPERAGUDA!
!HIPERAGUDA!
! 4!semanas! ! ! ! PURULENTA!
!PURULENTA!
! !
! !!!!!!!!
AGUDA! CRNICA!
)
)
846
!
BIBLIOGRAFA
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clinicas/conjuntivitis-bacterianas
5 Lobeiras A, Lobete C, Miones L, Rodrguez V. Conjuntivitis en la infancia. Disponible en: http://fisterra.com/guias-
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8 Martn Zurro A, Cano Prez JF. Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica. Ed. Elsevier.
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9 Lobo Mrquez E, Castro Gomez L. Agenda Mdica y Teraputica. 2002: 188-189.
10 Garca De La Rasilla C, Martn M, Estvez JC. Conjuntivitis bacterianas. En Guas para la consulta de atencin
primaria. Gestin de la informacin y el conocimiento en el punto de atencin. Fisterra. 2004: 555-559.
847
!
CAPTULO 66"
O)
CUERPO EXTRAO OCULAR

JUANA MARA MENDES CORDERO
849
Captulo 66. Cuerpo extrao ocular
1
DEFINICIN
Se define como una sensacin de cuerpo extrao (CE) persistente que

suele aumentar con el parpadeo y que puede incluso llegar a causar dolor.
Es la urgencia oftalmolgica ms frecuente en AP.
CLASIFICACIN 1-3
Se pueden clasificar en cuerpos Intraoculares (cuando hay herida

perforante con entrada de partculas en globo ocular) y Extraoculares (en la
superficie, ya sea crnea o conjuntiva).
Epfora, dolor ocular, blefaroespasmo, fotofobia, visin borrosa en

ocasiones. Segn el tiempo que lleve el cuerpo se puede observar hiperemia
conjuntival o ciliar.
! Anamnesis
Antecedentes personales de migraa, cefalea en racimos o hemicrnea

paroxstica crnica, episodio previo de herpes zoster oftlmico, calidad y
cantidad de la lgrima, defectos de refraccin. Caractersticas de la sensacin
o molestia, la localizacin y el comienzo, tiempo transcurrido desde el inicio,
factores que lo agravan o mejoran, afectacin de la agudeza visual previa,
mecanismo causal y si traumatismo la intensidad, posible naturaleza de la
partcula (interrogar sobre el tipo de empleo y uso de gafas protectoras en el
mismo), uso de lentes de contacto
850
! Exploracin clnica
Se debe realizar con mucho cuidado hasta descartar herida penetrante.

Para la apertura palpebral hay que apoyarse en el reborde orbitario y se deben
separar los prpados con una mano y pedir al paciente que mire a un punto.
Instilar entonces una gota de anestsico doble. Usar una buena fuente de
iluminacin y lente de aumento. Posteriormente teir con tira de fluorescena
(preferible esta manera al colirio que es ms fcilmente contaminable) y
explorar con luz de cobalto (o en su defecto papel de celofn azul oscuro sobre
una bombilla). Es aconsejable seguir siempre una secuencia en la exploracin:
fornix inferior, superficie corneal, conjuntiva bulbar, eversin del prpado
superior (sobre todo si hay hiperemia conjuntival o erosiones verticales) y surco
subtarsal (sitio ms frecuente de ubicacin de cuerpos extraos). Valorar
tambin el tono ocular de forma digital.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (fundamentalmente entre Intraocular

y Extraocular): en la intraocular el dolor es menor, hay disminucin de la AV, y
suele asociarse con traumatismo de gran energa.
TRATAMIENTO 1-4
Extraccin del cuerpo procurando el menor dao a la visin, de forma

limpia y suave. Si no se observa partcula pero s erosiones verticales hay que
asegurar que est limpio el surco subtarsal.
El tratamiento depender de: Si la inoculacin es superficial; lavados con

suero fisiolgico, y retirada del cuerpo con torunda de algodn o hemosteta. Si
es ms profunda: usar aguja de insulina o lanceta de punta roma (aguja de 25G
con punta doblada). En caso de sospecha de cuerpo enclavado en tarso
superior, retirar con hemosteta o aguja de insulina. Si la naturaleza de la
partcula fuera metlica, retirar con aguja de insulina. En caso de que quede
851
anillo de herrumbre residual deber ser derivado al Oftalmlogo para su total

limpieza.
Posteriormente, tras la extraccin: Colirio midritico con ciclopjico 1% 1

gota cada 8 h 2 das para el dolor. Tobramicina en colirio 1 gota cada 8 h 7 das
para prevenir la infeccin. Si hubiera abrasin superficial corneal usar pomada
oculos epitelizante cada 8 h 3 das. Y oclusin durante dos das salvo si
sospecha de infeccin, uso de lentes de contacto o partcula de origen vegetal.
CRITERIOS DE DERIVACIN 1,3-4
! REVISIN POR OFTALMLOGO: control en 24horas si lesin central,

mucopurulenta, extensa, con infiltrado o anillo de herrumbre residual.
! TRASLADO HOSPITALARIO: si cuerpo intraocular, laceracin
palpebral, rotura o laceracin del globo ocular.
852
ALGORITMO TERAPUTICO DEL CE OCULAR
CUERPO EXTRAO OCULAR
+
CUERPO EXTRAO
TEST DE SIEDEL INTRAOCULAR
CUERPO EXTRAO
EXTRAOCULAR DERIVACIN URGENCIAS
HOSPITALARIAS
EXTRACCIN ATENCIN
PRIMARIA SI IMPOSIBILIDAD DE EXTRACCIN,
LESIN CENTRAL,
MUCOPURULENTA, EXTENSA CON
INFILTRADO O ANILLO DE
HERRUMBRE RESIDUAL.
853
BIBLIOGRAFA
1. Cabezas Len M, Padilla Parrado M. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias Complejo Hospitalario de
Toledo 2005; 127:983-86.
2. Lang,GK. Oftalmologa 2002; 18: 503-4.
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4. Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Gua de Actuacin en Atencin Primaria 2008; 12.4: 998-
99.
854
! !
CAPTULO 67#
O)
HEMORRAGIA GINECOLGICA
MERCEDES ENCARNACIN CARRIOZA
855
Captulo 67. Hemorragia ginecolgica
DEFINICIN 1-2
El sangrado genital es la alteracin ginecolgica ms frecuente en las mujeres

en edad reproductiva siendo una de las causas ms frecuentes de anemia en los
pases occidentales. En general el diagnstico y el tratamiento se realizan de forma
ambulatoria aunque en ocasiones la paciente acude a urgencias por criterio propio o
es remitida por indicacin mdica ante hemorragia severa que no cede al tratamiento,
anemia con hemoglobina por debajo de 9 g/dl o en situacin inestable que precise
terapia urgente o ingreso hospitalario.
Debemos diferenciar el sangrado uterino normal que es la menstruacin,

producida por la descamacin del endometrio tras la deprivacin hormonal, de los
patrones de sangrado anormales.
Se considera normal una menstruacin con una periodicidad de entre 22 a 40

das, una cantidad de 35-45 ml/ciclo y una duracin menor de 7 das,
CLASIFICACIN1-2
Los sangrados anormales se clasifican segn sea su presentacin con respecto al
ciclo menstrual en:
! Metrorragia: es un sangrado a intervalos irregulares, de cantidad variable sin

relacin con el ciclo menstrual.
! Menorragia: es un sangrado menstrual de caractersticas cclicas, cuya

cantidad supera los 80 ml/ciclo.
! Polimenorrea: se produce cuando existen sangrados menstruales con

intervalos menores a 22 das.
! Hipermenorrea: son intervalos cclicos de una duracin mayor a 7 das.
! Menometrorragia: es un sangrado de intensidad y duracin aumentada, con

intervalos irregulares.
856
ETIOPATOGENIA 1
Ante un sangrado debemos tener en cuenta los posibles orgenes para llegar a
un diagnstico:
Tabla 1. Etiopatognia de las hemorragias ginecolgicas

- Amenaza de aborto.
- Aborto incompleto.
- Aborto en curso.
Complicaciones de la gestacin - gestacin ectpica.
- Enfermedad trofoblstica.
- Endometritis.
- Extraginecolgicas (uretra, vejiga, recto).

- Vulva (atrofia, traumatismo, infeccin, endometriosis,
tumores).
- Vagina (atrofia, traumatismo, infeccin, cuerpo extrao,
tumor).
Causas orgnicas - Crvix (ectopia, plipo, endometriosis, infeccin, tumor).
- tero (atrofia, endometritis, DIU, adenomiosis, mioma,
plipos, carcinoma).
- Trompas.
- Ovarios (rotura de quiste, tumor).
- Frmacos (anticoncepcin hormonal, anticoagulantes,

corticoides, tamoxifeno).
- Alteraciones de la coagulacin. - Enfermedad
heptica.
Causas sistmicas
- Enfermedad renal.
- Endocrinos: tiroides, Cushing, GnRH, PRL.
- Cardiopata.
- Es un diagnstico de exclusin.
- Ovulatoria. (menos frecuentes, 15%, edad 25-35)
Hemorragia uterina disfuncional - Anovulatoria. (ms frecuente, 85%, pubertad y
perimenopausia)
857
Por grupo de edad las causas ms frecuentes de sangrado son:
Premenarquia: Cuerpo extrao, traumatismo, infeccin, Prolapso uretral. Sarcoma

Botrioides, Tumor de ovario, Pubertad precoz.
Post menarquia precoz: Anovulacin, embarazo, Ditesis hemorrgica, Infeccin.
Aos reproductivos: Anovulacin, embarazo, cncer, orgnica, infeccin, alteraciones

endocrinas, ditesis hemorrgica, frmacos.
Perimenopausia: Anovulacin, orgnica, cncer.
Postmenopausia: Atrofia, cncer (10%), TSH.
1-5
ENFOQUE DIAGNSTICO
! Anamnesis
Para llegar a un diagnstico es fundamental realizar una anamnesis detallada
que nos pueda orientar y nos ayude a un uso racional de pruebas complementarias.
El primer dato que debemos tener en cuenta es la edad ya que en funcin de la

misma las causas ms frecuentes de sangrado varan.
Se debe prestar atencin a los antecedentes familiares de cncer de endometrio,
ovario, colon y mama. De los antecedentes personales es preciso analizar las alergias,
cirugas (recientes o no), existencia de patologa extraginecolgica que nos haga
pensar en una causa sistmica del sangrado como problemas de coagulacin,
taquicardias, sntomas vasomotores o si est tomando tratamiento que podra causarle
el sangrado como psicotropos, anticoagulantes, corticosteroides, citostticos, hbitos
txicos... Los antecedentes personales ginecolgicos a tener en cuenta son
menarquia, frmula menstrual, fecha de la ltima regla, caractersticas de los ltimos
ciclos menstruales, frmula obsttrica y fecha de la ltima gestacin (aborto o parto),
actividad sexual, mtodo anticonceptivo que utiliza actualmente (natural, barrera,
anticonceptivos orales, DIU, implante, esterilizacin ovrica).
858
Con respecto a la posible relacin de la metrorragia con desordenes de tipo

hemosttico es frecuente que no se tenga en cuenta en el diagnstico diferencial y no
se estudie, por lo que es importante no pasarlo por alto en el estudio diagnstico.
Hay que valorar el sangrado actual, la cantidad del mismo, frecuencia, el inicio,
la duracin, la relacin con actividades determinadas. Buscar sntomas acompaantes
(dolor y su localizacin, fiebre, leucorrea, disuria, alteraciones digestivas). Valorar la
repercusin del mismo para establecer le necesidad de intervencin urgente con
derivacin hospitalaria o no.
! Examen fsico
Es fundamental el examen fsico. Lo primero que hay que hacer es valorar la
repercusin clnica que la metrorragia ha originado en la paciente para lo cual lo
primero es tomar las constantes vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, coloracin) Si hay signos de inestabilidad hemodinmica con
hipotensin, palidez o alteracin del nivel de conciencia se proceder a la
estabilizacin de la paciente para posteriormente realizar la anamnesis detallada y el
resto de pruebas diagnsticas.
Una exploracin general nos va a orientar a un posible origen sistmico de la
metrorragia (existencia de hirsutismo, hematomas, tiroides). La palpacin abdominal
no se debe pasar por alto(existencia de puntos dolorosos, signos de irritacin
peritoneal, masas, ascitis) y finalmente se realizar un examen ginecolgico
encaminado a localizar el origen del sangrado.
Tras completar la anamnesis y la exploracin el diagnstico debe estar
orientado y se proceder a realizar las pruebas diagnsticas que consideremos
necesarias para confirmar el diagnstico.
" Recordar que a toda mujer en edad frtil con presencia de sangrado hay que
realizarle un test de gestacin para descartar un embarazo.
" Un hemograma completo con plaquetas y estudio de coagulacin ante un
sangrado moderado-severo nos dar informacin fundamental sobre la repercusin del
sangrado as como nos orientar a un posible origen infeccioso en funcin de la
frmula leucocitaria. El nivel de ferritina es til en el caso de prdidas hemticas
crnicas.
859
" Pruebas de funcin heptica y renal con iones y pruebas de funcin tiroidea en
caso de sospecha de afectacin de las mismas tras anamnesis y exploracin.
" A posteriori se pueden realizar estudios hormonales (FSH, LH, estradiol,
progesterona, etc).
" La ecografa plvica, sobretodo transvaginal, va a ser un instrumento
fundamental para el diagnstico ginecolgico de patologa tanto orgnica como
funcional (valora tamao uterino, existencia de miomas, gestacin, estado del
endometrio, estructura ovrica y existencia de tumoraciones)
- Biopsia de lesiones sospechosas en vulva, vagina o cerviz. Biopsia endometrial (no
de forma generalizada, indicada en mayores de 35 aos por riesgo de hiperplasia y
adenocarcinoma)
TRATAMIENTO 1-2
Siempre que sea posible se har tratamiento etiolgico y de forma ambulatoria

aunque en ocasiones y en funcin de la repercusin general que origine la hemorragia
puede ser necesaria una asistencia en urgencias y/o la necesidad de ingreso
hospitalario.
Son causa de indicacin de ingreso hospitalario, entre otras:
! Hemoglobina < 9 g/l. Signos de hipovolemia, hipotensin, taquicardia.
! Sospecha de coagulopatas, sobre todo en adolescentes. Adems de tratar su
proceso de base, se acompaar de tratamiento hormonal como en una
hemorragia uterina disfuncional (HUD) con ciclos ovulatorios.
! Sangrados asociados a patologa de la gestacin: Aborto intrauterino
ectpico, restos ovulares, se instaurarn controles y tratamiento especfico en
cada caso.
! Patologa orgnica uterina que precisa tratamiento quirrgico urgente, mioma
submucoso plipo endometrial que protruye por cervix intracavitarios que
originan un sangrado profuso.
! Proceso sptico en fase aguda, fiebre, alteracin de la formula leucocitaria. Se
instaurar terapia especfica con antibioterapia intravenosa.
! En caso de sospecha de neoplasia ginecolgica maligna, se agilizarn las
pruebas necesarias para instaurar el tratamiento mdico-quirrgico especfico.
860
! El tratamiento inicial ser bajo estricto control mdico, a fin de lograr estabilizar
hemodinmicamente a la paciente, monitorizacin, aporte de volumen, iones,
transfusin si precisa, etc.
! Simultneamente al tratamiento general de la fase aguda, el objetivo ser
detener la hemorragia, mediante tratamiento mdico quirrgico especfico en
cada caso.
El tratamiento mdico consiste en terapia hormonal intravenosa con estrgenos

conjugados equinos las primeras 24 horas. Se contina por va oral con un preparado
de estrgeno-progestgeno tipo anovulatorio, durante 12-15 das. Posteriormente se
instaurar un tratamiento a medio plazo que va a depender de la etiologa, ciclos
ovuladores anovuladores, hiperplasia de endometrio, edad, deseos gensicos,
contraindicaciones por patologa concomitante y preferencia de la paciente. Por otro
lado, existe la posibilidad de un tratamiento mdico con antifibrinolticos ms
ampliamente aceptado en nuestro medio. Las posibilidades son el acido tranexmico
(Amchafibrim): 0.5-1 g/8 horas IV cuyos efectos secundarios son
mnimos(ocasionalmente vmitos y diarrea) y el riesgo tromboemblico en los estudios
realizados no parece se superior a los de la poblacin control de la misma edad. Y el
cido aminocaproico (Caproamin Fides): 4-5 g en 250 ml SF o glucosado 5% en
una hora hasta 8 horas o cese del sangrado.
Si el sangrado es muy abundante o agudo o no cede al tratamiento mdico hay

que valorar el tratamiento quirrgico:
! Legrado uterino completo diagnstico y teraputico (se puede aplicar una
sonda de Foley intracavitaria).
! Histeroscopia quirrgica, en caso de hemorragia intensa (ms eficaz que el
legrado).
! Embolizacin de las arterias uterinas en situaciones de emergencias en centros
que dispongan de radiologa intervencionista.
861
ALGO RITM O DIAGN STICO TERAPUTICO ANTE H EM O RRAGIA

1
GINECO LO GICA
Valoracin del estado

general(TA, FC,
coloracin, nivel
conciencia)
Hemodinmicamente Hemodinmicamente
inestable estable
-Va perifrica.
-Hemograma y
Valoracin, origen y
coagulacin urgentes.
caractersticas del
-Aporte lquidos e iones
sangrado
Sangrados que precisan

ingreso Sangrados que no precisan
ingreso
Tratamiento mdico:
Gestgenos
Tratamiento mdico ACO
Hormonal IV Estrgenos
Amchafibrin IV Antifibrinolticos
AINES
Tratamiento quirrgico
-sonda Foley Tratamiento etiolgico y/o
-Legrado quirrgico
-Etiolgico(polipectoma,
sutura)
ACO: anticoncepctivos orales, AINES: antiinflamatorios no esteroideos.

862
BIBLIOGRAFIA
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2010 Oct;152(2):191-4. Epub 2010 Jun 25
863
!
! !
CAPTULO 68#
O)
PRURITO VULVAR
ANA LUCA GMEZ DEL ESTAL
VICENTE RODRGUEZ PAPPALARDO
865
!
Captulo 68. Prurito vulvar
1
DEFINICIN
Podemos definir prurito vulvar (PV) como la sensacin particular que incita a
rascarse localizada en los rganos genitales externos femeninos. No es sndrome ni
una enfermedad, slo es un sntoma que acompaa a mltiples enfermedades, unas
locales y otras sistmicas; y es motivo frecuente de consulta en las mujeres de todos
los grupos etarios.
Lo ms habitual es que lo causen las infecciones o dermatitis de contacto, pero

puede estar asociado con una patologa preneoplsica o tumoral, en que el PV es el
nico sntoma de alerta.
Hasta un 10% de las mujeres presentan prurito vulvar. La comezn es uno de

los sntomas ms molestos de la vulva y las pacientes lo pueden encontrar ms difcil
que manejar el dolor.
ETIOLOGA
Se pueden presentar como afecciones limitadas a la vulva o de origen sistmico.
Tabla 1. Etiologa del prurito vulvar
Afecciones limitadas a la vulva

Hongos: candidiasis, tinea cruris, pitiriasis
versicolor
Infecciosas Virus: VHS, VPH, poxvirus
(ms frecuentes) Bacterias: Gardnerella
Protozoos: tricomonas
Parsitos: oxiuros
Dermatitis de contacto
Liquen escleroso localizado
Lesiones dermatolgicas Hiperplasia de clulas escamosas
Psoriasis invertida
Vulvitis de clulas plasmticas
Neoplasia intraepitelial escamosa de vulva (VIN
I, II, III)
Lesiones neoplsicas Neoplasia intraepitelial no escamosa
(Enfermedad de Paget, lesiones pigmentadas)
866
!
Exceso o falta de higiene

Picadura de insectos
Prurito psicgeno
Otras causas
Irritaciones por continuidad (cistitis, diarrea)
Prurito idioptico
Prurito de origen sistmico

Psoriasis
Liquen plano
Dermatitis atpica, urticaria, edema
Dermopatas sistmicas
angioneurtico
Dermatitis seborreica
Embarazo
Hiper- o Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Enfermedades endocrinas y
Insuficiencia renal
metablicas
Diabetes mellitus
Colostasis
Esclerosis mltiple
Enfermedades del Sistema
Epilepsia
Nervioso Central
Lesiones corticales
Linfoma
Neoplasias hematolgicas
Sndromes mieloproliferativos
VHS: virus herpes simpe, VPH: virus del papiloma humano
! Anamnesis
Preguntaremos en relacin al prurito para establecer una orientacin diagnstica

(Tabla II).
867
!
Tabla 2. Presentacin clnica de las etiologas ms frecuentes.
Oxiurasis
ANAMNESIS Candidiasis Liquen escleroso Dermatitis contacto
(parasitosis)
Cambios en el flujo? S, ver D/D tabla

No No No
Leucorrea? III)
Agudo o crnico? Agudo Crnico Agudo Subagudo
Noche Segunda
Ritmo circadiano Noche Indiferente Noche
fase del ciclo
Prepper Prepber
Edad de mujer Frtil Prepber
Postmenopusica Postmenopusica
Aumenta tras
Relacin coital coito (Descartar
ITS)
Salva-slip,
Anticoncepcin Anticonceptivos
compresas, jabones,
productos de higiene lo facilitan
etc
- ATB amplio
espectro,
Frmacos o AP de
inmunosupresor
enfermedades
- Diabticas
Disuria
Sntomas
Dispareunia (Ver
acompaantes
D/D leucorrea)
D/D: Diagnstico diferencial, AP: antecedentes personales, ITS: enfermedades de transmisin sexual,
ATB: antibiticos.
868
!
ALGORITMO DIAGNSTICO EN EL PRURITO VULVAR
Leucorrea?)
No) S))
!(E$ologa!dermatolgica)! (E$ologa!infecciosa)!
Mcula!
Ppula! !(Ver!D/D!leucorrea)!
Vescula!
En aquellas mujeres con leucorrea debemos investigar las caractersticas de

sta. (Ver diagnstico diferencial en tabla III).
Tabla 3. Diagnstico diferencial (D/D) de las leucorreas
D/D LEUCORREA Tricomonas Gardnerella Candida

Prurito, leucorrea leve,
Clnica Mal olor, secrecin Prurito intenso, irritacin, dispareunia
hemorragia postcoital
Amarillo-verdoso, Blanco-grisceo,
Color secrecin Blanco, en cuajos, cremoso, adherente
espumoso, mal olor viscoso, oloroso
Prueba del olor S/No S (a pescado) Ausente
S, eritema labial, crvix S, eritema vulvovaginal, placas
Eritema vulvovaginal No
en frambuesa blanquecinas,muguet
ITS? S No siempre No siempre
Relacin con el ciclo Menstrual o posterior Sin relacin Premenstrual
(GR A):Metronidazol (GR A):
500 mg/12 h 5-7 d Clotrimazol, 1 vulo 500 mg DU
VO Recidivas:
(GR A):Metronidazol 2g
2 g VO DU -Tto induccin
VO dosis nica (DU) o
Tratamiento eleccin vulo 75%/24 h 5d (GR A):Clotrimazol 100 mg 1 vulo/24 h
500 mg/12 h 7 d VO
7d
(GR A): Fluconazol 150 mg VO DU
Clindamicina - Tto mantenimiento (GR B):
869
!
300mg/12h 7d VO Clotrimazol 500 mg 1 vulo/sem, 6 sem

vulo 2%/24h 7d Fluconazol VO 100 mg/sem 150
mg/mes, ambos durante 6 sem.
Itraconazol VO 400 mg/mes 6 sem.
S: Metronidazol VO 500 No necesario, salvo No necesario, salvo que presente
mg/12 h 7d. No balanitis o se balanitis
Tto pareja sexual
relaciones hasta cronifique en
asintomticos. mujeres
(GR A): (GR A): (GR B):
1 trim: Clotrimazol 100 Metronidazol Clotrimazol 100 mg vulo/24 h 7 d.
Embarazo mg vulo/24 h 7-14 d 400 mg/12h 7 d VO (GR C tto va oral y fluconazol)
2-3 trim: Metronidazol 2 (Si alto riesgo, con
g VO dosis nica AP de RPM*)
ITS: Infeccin de transmisin sexual, tto: tratamiento, C: contraindicado. RPM: Rotura prematura de
membranas. Trim: trimestre
" El diagnstico diferencial entre la Candida, la Tricomona y la Gardnerella se

establece por las caractersticas del flujo y se confirma mediante toma de exudado y
cultivo (tabla III).
! La vulvovaginitis por Candida es complicada cuando:

# Infeccin recurrente (4 ms episodios en un ao).
# Infeccin severa (extenso eritema vulvar, edema, excoriacin y fisura).
# Infeccin probablemente por levaduras diferentes a Candida albicans.
# Suele producirse infeccin durante el embarazo y en mujeres
inmunocomprometidas (diabetes, corticoides).
! Factores predisponentes:
# Diabetes mellitus (en particular los de tipo II parecen ms propensos),
# Uso de antibiticos de amplio espectro por la inhibicin de la flora
bacteriana normal, se favorece el crecimiento de hongos patgenos
potenciales.
# Aumento de los niveles de estrgeno por terapia o por el uso de
anticonceptivos orales,
# Embarazo
# Inmunosupresin debida a tratamiento con glucocorticoides u otros
frmacos inmunosupresores, o a infeccin por VIH
# Implante de dispositivos anticonceptivos como esponjas vaginales,
diafragmas y dispositivos intrauterinos.
Si un cultivo alberga especies de Candida y son asintomticas NO requieren

tratamiento. 870
!
! Exploracin fsica
La exploracin debe realizarse de manera sistemtica comenzando por la

inspeccin de la piel de la vulva y la regin inguinal. Es necesaria una fuente
adecuada de luz que nos permita valorar el vello del pubis y los labios mayores para
descartar pediculosis del pubis; continuaremos con la visualizacin del vestbulo,
detenindonos en la cara interna de los labios mayores y menores y el pliegue
interlabial para valorar la presencia de lesiones cutneas y sus caractersticas, y a
continuacin exploraremos el introito vaginal, para investigar la presencia de flujo
vaginal.
No debemos olvidarnos de realizar una inspeccin general para descartar la

existencia de una dermatosis sistmica.
La palpacin de las lesiones dermatolgicas nos va a permitir valorar su

consistencia, profundidad y textura. Es conveniente la palpacin de las glndulas
vestibulares (o de Bartolino) y de la regin inguinal para la deteccin de adenomegalia.
A continuacin se colocar el espculo para visualizar las paredes y el fondo de

saco vaginal, y valorar el exocrvix buscando lesiones dermatolgicas y flujo anormal.
PRURITO CON Y SIN LESIONES
Un componente clave de la evaluacin del paciente es la determinacin de la

presencia o ausencia de lesiones cutneas primarias. Su presencia sugiere un
trastorno dermatolgico.
El prurito CON lesiones cutneas primarias de la piel:
La mayora de los pacientes tendrn un trastorno primario de la piel obvia que

explique sus sntomas. La evaluacin de estos pacientes implica la identificacin de la
causa de la erupcin de la piel. Una biopsia puede ser til para el diagnstico cuando
la etiologa no es clara. Preguntar acerca de los sntomas en los otros miembros de la
familia puede ser til para el diagnstico de la sarna, por ejemplo (prurito que afecta a
otros miembros del hogar).
871
!
Prurito generalizado SIN lesiones cutneas primarias:
Una historia detallada del paciente es particularmente importante en estos

pacientes sin lesiones para la bsqueda de enfermedad sistmica. Tendremos que
derivarlos a su mdico de Atencin Primaria para estudio analtico, sobre todo si no ha
respondido al tratamiento antipruriginoso inicial. Se debe incluir, ya en la consulta de
Atencin Primaria:
- Hemograma y bioqumica: para evaluar la evidencia de malignidad, enfermedades

mieloproliferativas, o la deficiencia de hierro.
- Bilirrubina srica, transaminasas y fosfatasa alcalina para evaluar la evidencia de
enfermedad heptica.
- Tirotropina para evaluar la evidencia de un trastorno de la tiroides.
- BUN y creatinina para evaluar la enfermedad renal.
- Radiografa de trax para evaluar la evidencia de adenopatas.
- Prueba de anticuerpos del VIH en pacientes con factores de riesgo.
Un prurito localizado sin lesiones cutneas primarias sugiere la posibilidad de ser

neuroptico o psicgeno.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES

DERMATOLGICAS VULVARES Y SU TRATAMIENTO 2,5-13
Una vez realizada la anamnesis y la exploracin, el diagnstico diferencial se

puede plantear atendiendo a las caractersticas de la lesin dermatolgica, porque a
menudo la sintomatologa es muy inespecfica (Tabla IV).
Un amplio espectro de lesiones benignas, premalignas y malignas pueden

afectar a la vulva. El reto para nosotros, los clnicos, es diferenciar entre las variantes
normales, hallazgos benignos, y las enfermedades que pueden ser graves; y sto no
siempre es fcil.
Al igual que con cualquier presentacin, la posibilidad de una etiologa

multifactorial debe ser considerada.
872
!
Tabla 4. Etiologa de lesiones dermatolgicas vulvares
- Infecciosas: parsitos, bacterias, o virales.

Mculas eritematosas - Dermatitis atpica, de contacto, seborreica
- Psoriasis invertida
- Pitiriasis versicolor
Mculas hipopigmentadas
- Atrofia senil
- Enfermedad de Fox Fordyce

- Eccema marginado de hebra
Ppulas eritematosas - Moluscum contagiosum, condilomas planos
- Carcinoma in situ
- Enfermedad de Paget
- Liquen plano
- Distrofia hiperplsica o de clulas escamosas
Ppulas hipopigmentadas
- Distrofia hipoplsica o liquen escleroso
- Distrofia mixta
- Dermatitis de contacto
- Pnfigo ampolloso
Vesculas-ampollas - Dermatitis herpetiforme
- Dermatosis crnica infantil de inmunoglobulina
lineal
- Cuadros infecciosos
- Distrofias
Erosiones lceras - Neoplasia vulvar

- Enfermedad de Paget
MCULAS ERITEMATOSAS
El eritema de toda la vulva est asociado con procesos infecciosos de origen vaginal:
873
!
Tabla 5. Diagnstico diferencial de las Maculas eritematosas en la vulva
MCULA
Etiologa Clnica Diagnstico Tratamiento
ERITEMATOSA
Tricomonas,
INFECCIOSA + Toma de exudado y
Gradnerella y Ver tabla III.
LEUCORREA cultivo
Candida
En reas - Eleccin:(GR A)
Luz de Wood
intertriginosas, Eritromicina 2% 2 aplicacin/d, 15 d
Corynebacterium (fluorescencia rojiza).
fisuracin y Si lesiones extensas: (GR A)
minutissimum, El cultivo descarta
ERITRASMA maceracin eritromicina VO 500 mg/6 h 10 d
bacteria Gram + otras infecciones
pliegues - Alternativa:
(ingles y axilas) Clindamicina gel
VHS 1 (labial y - Clnica + - Primoinfeccin:
genital) y 2 (slo Primoinfeccin: Cultivo (PCR) + (GR A): 7-10 d
genital) asintomtica en Serologa Aciclovir 400 mg/8 h, Famciclovir
80% o lceras 250 mg/8 h,
dolorosas. Valaciclovir VO 1 g/12 h.
En 75%, - Recidivas: (GR A): 5 d
adenitis bilateral Aciclovir 400 mg/8 h, Famciclovir
y dolorosa. 125 mg/12 h,
HERPES
Curacin Valaciclovir 500 mg/12 h
GENITAL
espontnea sin - Tto supresivo (> 6 episodios/ao):
cicatriz. (GR A): 4-6 meses
- Recurrencias: Aciclovir 400 mg/12 h,
igual Famciclovir
localizacin 250 mg/12 h, Valaciclovir 250
aunque menos mg/12 h
dolorosa.
Lesiones tpicas En brotes.
en otras reas Eritema
del cuerpo. circunscrito si es
DERMATITIS
De contacto, de contacto
atpica y
seborreica
En regiones
PSORIASIS intertriginosas
INVERTIDA (pliegue
interglteo)
874
!
MCULAS HIPOPIGMENTADAS
Tabla 6. Diagnstico diferencial de las Mculas hipopigmentadas en la vulva
MCULAS
Etiologa Clnica Tratamiento
HIPOPIGMENTADAS
Malassezia furfur Tambin en otras - Eleccin (GR A):
(Levadura que regiones (tronco, Ketoconazol crema 1 aplic/d,
forma parte de la torax, hombros). 2-4 sem
PITIRIASIS VERSICOLOR
microbiota cutnea) Placas descamativas, - Recidivas: (GR A)
pruriginosas o Ketoconazol VO 400 mg DU,
asintomticas Itraconazol VO 200 mg/d 7d.
Baja secrecin de Conserva la GR A:
estrgenos en flexibilidad (frente a la - Estriol: vulos vaginales 0.5mg,
menopausia rigidez del liquen crema 1%, durante 2-6 sem 1
escleroso) aplicin/d, y despus 1-2
ATROFIA VULVAR SENIL aplicacin/sem,
- Promestrieno crema 1% durante 2-
6 meses 1 aplicacin/d y despus 1-
2 aplicacin/sem
PPULAS ERITEMATOSAS
Tabla 7. Diagnstico diferencial de las Ppulas eritematosas en la vulva
PPULAS Diagns-
Etiologa Clnica Tratamiento
ERITEMATOSAS tico
Obstruccin folculos Corticoides tpicos,
ENF. FOX-FORDYCE pilosos de glndulas Biopsia antibiticos, fototerapia uva,
sudorparas incluso anticonceptivos
Dermatofitosis en Siempre se asocia a Clnico Eleccin (GR A):
ingles, pubis y tia pedis, que es el - Clotrimazol 1% crema,
muslos. origen de la polvo, locin 1
infeccin. aplicacin/12h 4 sem,
- Miconazol 1-2% crema,
gel, aerosol
TIA CRURIS O 1 aplic/12 h 4 sem,
ECCEMA - Terbinafina tpica 1
MARGINADO DE aplicacin/24 h 1-2 sem
HEBRA Alternativa (GR A):
- Terbinafina VO 250 mg/d
2-4 sem,
- Itraconazol VO 100 mg/d
2 sem
- Fluconazol VO 150
mg/sem 4 sem
MOLUSCUM Poxvirus No requiere, desaparecen
875
!
CONTAGIOSUM espontneamente.
Extirpacin con cureta (GR
C): slo en
inmunodeprimidos
nico eccema, que Aparece Biopsia Reseccin de la lesin o
ENFERMEDAD DE
se expande adenocarcinoma (10- ms radical segn el
PAGET
lentamente 20% de los casos) resultado de biopsia
CARCINOMA IN Ppula irregular, El epidermoide Biopsia Reseccin de lesin
SITU pigmentacin oscura invasivo: lcera
PPULAS HIPOPIMENTADAS
Tabla 8. Diagnstico diferencial de las Ppulas hipopigmentadas en la vulva
PPULAS
HIPOPIGMENTADAS
Desconocida, Se asocia a lesiones Clnica. - Eleccin (GR A):
(autoinmune, en mucosa oral, labios Confirmacin por Betametasona 0.1%
medicamentosa) y piel biopsia 1 aplicacin/8-12h
- Alternativa (GR A):
LIQUEN PLANO Prednisona VO
15-30 mg/d.
Si prurito intenso:
dexclorfeniramina 2-6
mg/8-12 h VO
Desconocida, Placas secas y rgidas Clnica. (GR B):
(autoinmune) que no se pueden Confirmacin por Clobetasol crema
pellizcar. Mujer biopsia 0.05% 1
postmenopusica. aplicacin/12h, 2-
LQUEN ESCLEROSO Mayor riesgo de 3mes
(Distrofia hipoplsica) carcinoma clulas reduciendo
escamosas gradualmente
(GR C):
Usar emolientes y
lubricantes
DISTROFIA Placa engrosada por Clnica. Fluocinolona 0.025-
HIPERPLSICA, O hiperqueratosis. Confirmacin por 0.01%, acetato de
HIPERPLASIA DE Mujer biopsia triamcinolona 0.01%,
CLULAS postmenopusica. 1 aplicacin/8-12 h
ESCAMOSAS
Combina los dos tipos Clnica.
DISTROFIA MIXTA de lesiones anteriores Confirmacin por
biopsia
876
!
VESCULAS Y AMPOLLAS
Tabla 9. Diagnstico diferencial de las etiologas vesiculares en vulva
VESCULAS Y
AMPOLLAS
- Atpica: en otras Si erosiones hay que Clnica (GR A): Betametasona
DERMATITIS zonas del cuerpo. hacer D/D con 0.1% 1 aplicacin/12h.
ATPICA Y DE - De contacto: slo infeccin herptica Prurito intenso (GR C)
CONTACTO en contacto con dexclorfeniramina
agente irritante 2-6 mg/8-12h
Autoinmune, en piel Ampolla blanda que Signo de Prednisona 2-3 mg/kg
y mucosas se rompe con Nikolsky positivo. peso. Tambin
facilidad sobre piel Confirmacin por inmunosupresores
sana biopsia coadyuvantes. Pueden
PNFIGO
necesitar cuidados
similares a quemaduras
graves
Placas eritematosas
DERMATITIS
con ampollas en
HERPETIFORME
mucosas
EROSIONES Y ULCERAS
Suelen estar asociadas con los procesos pruriginosos como consecuencia del
rascado. Es frecuente su asociacin con cuadros infecciosos que cursan con gran
reaccin hstica, como la vulvitis por Candida o por Tricomona.
Tanto las distrofias como el carcinoma epidermoide invasivo o la enfermedad de

Paget, pueden presentar erosiones y lceras sobre la lesin inicial.
Un cultivo y examen microscpico del flujo vaginal puede identificar el microorganismo

causante de la infeccin:
# Citologa vaginal
# Biopsia del rea vulvar
# Anlisis de orina y/o sangre (incluyendo niveles hormonales)
Se puede recomendar una biopsia del rea irritada en la vulva si no hay ningn signo
de infeccin.
877
!
CRITERIOS DE DERIVACIN Y SEGUIMIENTO
Se debe derivar al dermatlogo toda lesin cuya sospecha diagnstica requiera

una biopsia para la confirmacin, as como las patologas que no respondan
adecuadamente a su tratamiento inicial o de eleccin que requieren de tratamientos
por especialistas. Recordemos las lesiones que necesitan biopsia para su diagnstico:
# Enfermedad de Fox-Fordyce
# Enfermedad de Paget
# Carcinoma in situ Liquen plano
# Distrofia hipoplsica, o liquen escleroso
# Distrofia hiperplsica, o hiperplasia de clulas escamosas
# Pnfigo
ANEXO:
INFORMACIN GENERAL A LAS PACIENTES, MEDIDAS HIGINICAS:
# Evitar el papel higinico perfumado o de color y los baos de espuma.

# Evitar las duchas vaginales y los aerosoles para la higiene femenina.
# Cambiarse la ropa hmeda, especialmente trajes de bao o ropa para hacer
ejercicio, tan pronto como sea posible.
# Limpiar o lavar el rea de adelante hacia atrs (desde la vagina hasta el ano)
despus de orinar o defecar.
# Mantener el rea genital limpia y seca, y usar jabones naturales sin perfume.
# Mantener los niveles de glucemia bajo control en caso de ser diabtica.
# Bajar de peso, en caso de obesidad.
# Usar ropa interior de algodn o medias veladas con entrepierna de algodn.
Evitar la ropa interior fabricada con materiales sintticos. A los bebs y a los
nios que empiezan a caminar se les debe cambiar el paal frecuentemente.
# Evitar el esfuerzo excesivo, el calor y la sudoracin excesiva.
# Evitar rascarse el rea afectada, ya que esto slo empeora el problema.
# Posponer la actividad sexual hasta que los sntomas mejoren o utilizar al
menos un lubricante durante las relaciones sexuales.
878
!
# Utilizar condones para evitar contagiarse o propagar enfermedades de

transmisin sexual.
# El enfriamiento de la zona puede ser til. Utilice bolsas de gel fro de esas
bolsas de hielo que pueden daar an ms la piel. Compresas fras o baos de
asiento y emolientes anodinos pueden calmar la piel agrietada o
erosionados. La inflamacin puede ser controlada con esteroides tpicos y
sistmicos.
879
!
BIBLIOGRAFA
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Medicina Familiar y Comunitaria de Granada) y M. J. Orgaz Rosua (Mdica de familia. Centro de Salud Albolote.
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PMID: 15932843.
880
!
!
! !
CAPTULO 69#
O)
URGENCIAS OBSTTRICAS
PATRICIA VILA PECCI
881
!
Captulo 69. Urgencias obsttricas
URGENCIAS PRIMER TRIMESTRE
! METRORRAGIAS
DEFINICIN 1 ,2
Las metrorragias se definen como cualquier hemorragia vaginal procedente del

tero exista o no embarazo. En este caso, cuando hablamos de metrorragias durante
el primer trimestre son las hemorragias vaginales ocurridas antes de las 12 primeras
semanas de gestacin.
Hasta que no se confirme el diagnostico, cualquier prdida hemtica vaginal

antes de las 20 semanas de gestacin es equiparable al trmino amenaza de aborto.
ENFOQUE DIAGNSTICO-TERAPUTICO
! Anamnesis
Se realizar historia clnica, con hincapi sobre la FUR y caractersticas de sta

y el primer test de embarazo de embarazo positivo (ambos para precisar la edad
gestacional).
! Exploracin fsica
En la exploracin, se debe realizar una exploracin general con palpacin del

abdomen, evaluando dolor y/o los signos de peritonismo, intentando localizar el fondo
uterino, segn la edad gestacional, o la presencia de una masa anexial (ectpico). Se
tomarn las constantes (TA y pulso) y se derivar para estudio ecogrfico para
confirmacin. Si la edad gestacional es superior a 10 semanas y no se dispone de
ecgrafo, se intentar la auscultacin del latido fetal mediante eco-Doppler.
La inspeccin de los genitales revela el origen del sangrado vaginal. No se

recomienda exploracin con espculo ya que no aporta ms que la ecografa al
diagnstico y puede aumentar el sangrado.
En el apartado siguiente nos detendremos en los protocolos de actuacin ante

el aborto y embarazo ectpico.
882
!
! ABORTO
DEFINICIN 1 -4
Aborto es la interrupcin del embarazo antes de la semana 22 de gestacin

(algunos autores refieren la semana 20) y/o prdida de fetos menores a 500 gramos. A
su vez podemos clasificar el aborto de precoz o tardo dependiendo de si se establece
antes o despus de la semana 11-semana 12 respectivamente.
Amenaza de aborto se define como el sangrado vaginal en una mujer con

embarazo confirmado de menos de 20 semanas. El 90-96% de las gestaciones con
actividad cardiaca fetal y sangrado vaginal entre las 7-11 semanas van a ser
evolutivas y cuanto mayor es la edad gestacional, mayor es la tasa de xitos.
Aborto en curso o inminente son los signos clnicos son la presencia de

hemorragia genital y dolor hipogstrico de intensidad variable, con crvix dilatado.
En ocasiones, la mujer refiere la expulsin previa de restos carnosos por la vagina.
Aborto incompleto: suele persistir la hemorragia y el dolor, pero la ecografa

permite, sobre todo, visualizar la cavidad uterina con restos ovulares.
Aborto completo: en este caso, disminuye la metrorragia y el dolor y se ha

expulsado todo el contenido de la cavidad uterina quedando sta vaca, detectado
mediante ecografa transvaginal.
Aborto diferido: en este caso se detiene la evolucin de la gestacin pero se

mantienen tanto el saco como el embrin dentro de la cavidad.
Huevo huero o gestacin anembrionada consiste en un saco gestacional en

el que se desarrollan con normalidad los anejos pero que carece de embrin.
Las formas de presentacin ms frecuentes de esta patologa son la

metrorragia y el dolor abdominal. Por definicin, toda metrorragia del primer trimestre
del embarazo es una amenaza de aborto hasta que no se demuestre lo contrario. An
as debe hacerse diagnstico diferencial con otros procesos que pueden presentar
sintomatologa similar: alteraciones del tracto urinario, infecciones vaginales, ectopias,
otras patologas ginecolgicas
883
!
ENFOQUE DIAGNOSTICO-TERAPUTICO 5
! Amenaza de aborto (refiere sangrado, generalmente de escasa cuanta, con o

sin dolor abdominal localizado en hipogastrio, semejante a la dismenorrea).
" Exploracin fsica: exploracin general, abdominal y zona genital para

precisar origen del sangrado (recordando que no es recomendable la
exploracin con espculo en una amenaza de aborto ya que puede
aumentar el sangrado y no aporta informacin relevante. Es mejor hacer
ecografa. Si se opta por la exploracin con espculo se debe conseguir el
consentimiento de la mujer. Est contraindicada si existe inestabilidad
hemodinmica).
" Pruebas complementarias: Test de gestacin, ecografa abdominal, en

algunos casos determinacin de la - gonadotropina corinica (HCG). En
una gestacin intrauterina viable, los niveles de -HCG tienden a duplicar
su valor cada 48 horas. Aunque existe una amplia variabilidad, en >95 % de
los casos este incremento es de al menos el 53%. Si el incremento es
menor, se debe sospechar la presencia de una gestacin ectpica. Cuando
los niveles disminuyen a los 2 das, nos encontramos ante una gestacin no
viable, ya sea intrauterina o ectpica. En la ecografa se descartar
embarazo ectpico, mola, hematomas subcorinico y se objetivar si existe
botn embrionario y la vitalidad de ste.
" Tratamiento/derivacin: Generalmente no requieren ingreso hospitalario.

Se recomienda reposo relativo (fsico, psquico) y control por el toclogo
aproximadamente en una o dos semanas, advirtiendo que si empeora la
sintomatologa, acudan a servicios de urgencias. En el caso de poder
acceder a una eco, si en ella se demuestra un desprendimiento
trofoblstico o hematoma, se aconsejar un reposo absoluto, y si hay falta
de saco u otra alteracin se derivara al hospital.
Hay que destacar una situacin que se denomina Hemorragia de

implantacin, que consiste en un sangrado escaso que aparece en los das
prximos a la regla esperada o en la 5-6 semana tras la fecha de la ltima
884
!
regla y que suele durar aproximadamente 2 das, no ms. Es un proceso

frecuente, benigno, fisiolgico y no requiere ningn tratamiento en concreto.
! Aborto completo (refieren haber presentado un sangrado vaginal que ha

cedido as como dolor abdominal tambin limitado).
" Exploracin fsica: se objetiva un crvix cerrado.
" Pruebas complementarias: test de gestacin y ecografa abdominal,
donde se objetiva una cavidad vaca sin saco.
" Tratamiento/derivacin: generalmente no requieren ingreso, pero debe
derivarse al hospital para ecografa, si se carece de ella, y para valorar
legrado en funcin de las condiciones general y hemodinmica
obsttricas.
Las mujeres Rh negativas que hayan completado un aborto espontneo
o sufrido una amenaza de aborto (en caso de sangrado despus de la
semana 12, o bien un sangrado intenso, repetido o asociado a dolor
abdominal, alrededor de la semana 12), deben recibir inmunoglobulina anti-
D, y en el primer trimestre es suficiente una dosis de 50 mcg (250 UI) (GR
C)
! Aborto incompleto (similar a la amenaza de aborto. Puede referir haber

expulsado restos ovulares).
" Exploracin fsica: se objetiva un crvix parcial o totalmente abierto, con
resto ovulares en vagina y a veces expulsndose a travs del cuello
uterino.
" Pruebas complementarias: test de gestacin y en la ecografa, donde se
objetivarn restos en cavidad uterina.
" Tratamiento/derivacin: debe derivarse al hospital para la realizacin de
legrado, manteniendo a la paciente en ayunas y con las constantes
estables. Se puede colocar una va intravenosa con sueroterapia de
mantenimiento para la derivacin.
! Aborto diferido/huevo huero (puede referir metrorragia y dolor leve o bien

estar asintomtica y ser un hallazgo ecogrfico).
885
!
" Pruebas complementarias: ecografa que indica la existencia de restos

ovulares o la presencia de un saco embrionario desectructurado y sin
signos vitales.
" Tratamiento/derivacin: derivar si no disponemos de ecgrafo. En caso
de disponerlo y objetivar un aborto diferido se deriva a la paciente al
hospital para evacuar la cavidad por aspiracin o por legrado instrumental.
COMPLICACIONES TRAS UN ABORTO
! Triada postaborto (dolor en hipogastrio moderado + sangrado similar a una

regla + fiebre < 38).
" Diagnstico diferencial con abortos incompletos, hematmetra,
perforacin uterina, gestacin ectpica.
" Tratamiento/derivacin: se deriva a la paciente al hospital para la
realizacin de una ecografa para realizar el diagnstico. Si se confirma la
retencin de tejidos o cogulos en la cavidad se realizar legrado, si se
aprecia endometritis, se realizar tratamiento antibitico.
! Hemorragia
" Tratamiento/derivacin: controlar la hemorragia y derivacin al hospital
para diagnstico y tratamiento segn el caso.
! Dolor
" Tratamiento/derivacin: se deriva al hospital para eco, diagnstico y
tratamiento.
! EMBARAZO ECTPICO
DEFINICIN 6
Se define como implantacin embrionaria fuera de los lmites del endometrio,

localizndose principalmente en regin tubrica (un 95% de los casos), y ms
raramente en abdomen, ovarios y crvix. Se suele asociar a mujeres con antecedentes
de un episodio anterior, historia clnica de ciruga tubrica, plvica o abdominal, de
enfermedad inflamatoria plvica (EPI), de endometriosis, salpingitis, desequilibrios
hormonales, uso de DIU o empleo de tcnicas de reproduccin asistida.
886
!
El sitio ms comn de implantacin es la trompa de Falopio (955%), seguido

por el ovario (32%) y la cavidad abdominal (13%). Los sitios de implantacin dentro
de la trompa son la ampolla (733%), el istmo (125%), la fimbria (116%) y a nivel
intersticial (26%).
PRESENTACIN CLNICA
La forma de presentacin ms frecuentes es con dolor plvico (90% de los

casos), amenorrea de 6-8 semanas (70%) y metrorragia escasa y de coloracin
oscura o irregularidad menstrual. Slo en el 50% de los casos se objetiva una masa
plvica en la exploracin. En ocasiones, se inicia con un sncope.
ENFOQUE DIAGNSTICO
! Anamnesis
Valorar antecedentes de riesgo
! Exploracin fsica
Dado el carcter evolutivo del proceso, los hallazgos exploratorios dependen

del tamao y la localizacin del huevo: el abdomen puede presentar desde una
discreta sensibilidad hasta un peritonismo y un cuadro de abdomen agudo o shock.
Tiene gran valor la palpacin de una masa anexial, un tero aumentado de un
tamao menor que la amenorrea y la ocupacin del fondo de saco de Douglas.
Determinacin cuantitativa de -HCG y ecografa, (la laparoscopia se dejar
para casos dudosos o para tratamiento). El test de embarazo en orina puede ser
negativo, ya que las cifras absolutas de beta-gonadotropina corinica son ms bajas
que en embarazos normales.
887
!
El tratamiento siempre ser hospitalario, por lo que se derivar a la paciente de

forma urgente con control de sus constantes, canalizacin de va venosa y
manteniendo estabilidad hemodinmica.
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DEL EMBARAZ

ECTPICO
!
TITULO b-HCG/ ECOGRAFA ABDOMINAL
TITULOS ANORMALES b-HCG/

AUSENCIA DE SACO
GESTACIONAL
ACTITUD EXPECTANTE, CONTROL TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRRGICO,

b-HCG Y ECOGRAFA. LAPAROSCOPIA
IGUALES CASOS QUE EN

EXPECTANTE: LOCALIZACIN
CORNUAL O CERVICAL, NIVELES
ESTAMILIDAD HEMODINMICA, b- b_HCG <10000U/l. TAMAO > 5 CM, ROTURA
HCG< 1000U/l, ESCASO LQUIDO TUBRICA, HEMORRAGIA
LIBRE, MASA ANEXIAL DERECHA, INCOERCIBLE, RECIDIVA,
AUSENCIA ACTIVIDAD AUSENCIA DE DESEO
EMBRIOCRDICA. GENSICO
! HIPEREMSIS GRAVIDICA
DEFINICIN
Consiste en la aparicin de nuseas y vmitos incoercibles y persistentes, sin

causa orgnica y a veces acompaados de prdida de peso, deshidratacin, cetosis y
alteraciones electrolticas.
888
!
Surge como una complicacin muy infrecuente, de las nuseas y vmitos del
embarazo que aparecen hasta en el 85% de las gestantes, se inician entre la 5 a 6
semana. Los vmitos en el embarazo suelen ser ms frecuentes en gestaciones
mltiples y en embarazo molar.
PRESENTACIN CLNICA
Se caracteriza por presentar nuseas y vmitos, de predominio matinal y

contenido alimenticio, sialorrea, modificaciones del apetito o el gusto, epigastralgia,
prdida de peso, signos de deshidratacin (palidez, sequedad de mucosas,
hipotensin ortosttica, taquicardia, oliguria) y en situaciones extremas:
encefalopata, ictericia, hipertermia, confusin, letargo y coma.
ENFOQUE DIAGNSTICO
! Anamnesis
En la anamnesis debemos orientar sobre la causa, inicio de los sntomas

(cuando la aparicin es de forma aguda se relaciona ms con cuadros inflamatorios
como gastroenteritis, apendicitis, colitis que por la propia gestacin); datar sobre la
relacin temporal de los vmitos con la ingesta, ya que aquellos vmitos matutinos se
relacionan ms con el embarazo, mientras que los que aparecen tras la ingesta se
relacionan con un posible origen psicgeno, lcera pptica o problemas
gastrointestinales; sntomas acompaantes o caractersticas del vmito en s, son
datos a tener en cuenta.
En caso de presentar la paciente mal estado general o presentar

sintomatologa que indique patologa asociada al embarazo sera necesario la
realizacin de pruebas complementarias como son:
" Anlisis con perfil heptico, pancretico, protenas totales, ionograma,

equilibrio cido-base y hormonas tiroideas entre otros.
" Anlisis de orina (cuerpos cetnicos)
" Ecografa obsttrica y abdominal, fondo de ojo y EKG
889
!
! Criterios de ingreso hospitalario: mal estado general de la paciente as como

la intolerancia oral total y alteraciones electrolticas que requieran la reposicin de
lquidos. En ese caso se realizar el traslado canalizando una va con sueroterapia
y antiemticos si fuera necesario.
! Casos de menor gravedad:
" Medidas higinico-dietticas (comidas fraccionadas, dieta rica en

hidratos de carbono y pobre en grasas, evitar alimentos lquidos,
calientes, condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores
desencadenantes)
" Tratamiento farmacolgico: caribanR (piridoxina, doxilamina) (1-2

comprimidos cada 8 horas), u otros (tabla)
Tabla 1. Tratamiento en la hipermesis gravdica
FRMACO GR DOSIS ORAL DOSIS PARENTERAL

Doxilamina 10-20 mg/8 h
A
(Dormidina) (mximo 70 mg/da)
Metoclopramida 10 mg (1 comp)/8 h
B 2 ml (1 amp)/8 h IM o IV
(Primperan) 5-10 ml/8 h
Tietilperazina
C 6.5 mg/8-12-24 h
(Torecan)
Ondansentron
B 8 mg/8 h 4mg (1 amp) IV
(Yatrox, Zofran)
Sulpiride 50-100 mg/8 h
No hay datos 100 mg (1 amp)/8-12h IM
(Dogmatil) 30-60 ml/8 h
Inicial: 0.5-2 mg/8-12 h
Haloperidol C 1-2 ml (1-2 amp)/8-12 h IM o IV
Mantenimiento: 1-15 mg/da
Diazepam D Individualizar y administrar la menor dosis efectiva
Vitaminas B6 y B1 A 300mg/da de ambas
890
!
URGENCIAS SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE
! METRORRAGIAS
CLASIFICACIN
Las causas de sangrado en el segundo y tercer trimestre podemos clasificarlas

en:
! Metrorragias por causas propias del embarazo: placenta previa,

desprendimiento prematuro de la placenta, rotura uterina, rotura de vasos
previos, no filiadas (31%)
! Metrorragias de causas no obsttricas: cervicitis, plipo endocervical,

varices vulvo-vaginales, desgarro vaginal, carcinoma endocervical, cuerpo
extrao, coito.
! DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
DEFINICIN
Se trata de la separacin de la insercin decidual de la placenta tras la 22

semana y antes de la tercera fase del parto (ms frecuentemente en el tercer
trimestre).
PRESENTACIN CLINICA
Generalmente se presenta junto con dolor abdominal por contracciones

uterinas. El sangrado suele ser oscuro y no coagulado.
Necesita derivacin urgente al hospital para realizar estudio ecogrfico y

analtico que confirme el diagnstico e indique su estado necesario para tratamiento.
Antes de su traslado es necesario un control de las constantes (toma de
tensin arterial, frecuencia cardaca y temperatura) y canalizar una va con inicio de
sueroterapia. Recordar que nunca se debe realizar una exploracin vaginal salvo en
hospital por riesgo de hemorragia grave.
891
!
! PLACENTA PREVIA
DEFINICIN
Es la causa ms frecuente de sangrado en el 2-3 trimestre (Toda metrorragia

de la segunda mitad de la gestacin debe considerarse una placenta previa mientras
no se demuestre lo contrario).
Se trata de la implantacin de la placenta en el segmento inferior uterino. La

aparicin del sangrado es brusca, inesperada, sin dolor, confundindose con una
rotura de bolsa hasta que descubre que es sangre.
Auscultacin fetal para valorar la viabilidad, realizar la exploracin vaginal para

confirmar sangrado y descartar lesiones vaginales o cervicales, sin realizar nunca un
tacto vaginal y derivacin para estudio ecogrfico y analtico para diagnstico y
tratamiento (reposo y observacin o finalizacin de la gestacin si el sangrado es
abundante)
! ENFERMEDAD TROFOBLASTICA-MOLA
HIDATIFORME
DEFINICIN
Es una enfermedad localizada que habitualmente se resuelve con la

evacuacin uterina, pero es imprescindible un seguimiento peridico, ya que un 10%
puede degenerar en mola invasiva o coriocarcinoma.
PRESENTACIN CLINICA
La paciente suele referir metrorragia (signo ms frecuente), nuseas y vmitos,

expulsin de vesculas por va vaginal (lo definen como pellejos de uva) y adems
pueden presentar signos de preeclampsia, hipertiroidismo e insuficiencia respiratoria.
892
!
A la exploracin abdominal se objetivar un tamao uterino superior a la edad

gestacional que presente.
Derivacin al hospital para estudio analtico (deteccin de valores muy

elevados de beta-gonadotropina corinica) y ecogrfico (que muestra un tero
aumentado de tamao, que no se corresponde con la amenorrea, ausencia de
estructuras embrionarias (mola total) y cavidad con imagen en copos de nieve, y
para tratamiento evacuador. La derivacin debe realizarse con control de constantes
vitales y canalizacin de va perifrica con sueroterapia.
! AMENAZA DE PARTO PRETRMINO (APP)
DEFINICIN 9, 10
Se define como amenaza de parto pretrmino la aparicin de dinmica uterina

regular (cuatro o ms contracciones en 20 minutos, que la paciente refiere como
dolorosas) acompaado de modificacin de las condiciones obsttricas (cuello borrado
>50% y dilatado 2 cm o borramiento y dilatacin progresivas) en gestantes con
membranas integras entre las 22 y 37semanas de gestacin.
Las contracciones deben diferenciarse de las normales o de Braxton Hicks, que

van apareciendo en la 2 mitad del embarazo y preparan al tero para el trabajo de
parto.
Los factores de riesgo para APP son antecedente de parto pretrmino,

embarazo mltiple, hemorragia vaginal, hipertensin arterial, abuso de drogas,
tabaquismo, edad materna extrema, raza negra, embarazo mltiple, infeccin vaginal,
cervical o de lquido amnitico, primiparidad, ciruga abdominal, pielonefritis y dficit de
cido flico.
893
!
CLINICA/DERIVACIN
Los sntomas de APP son la percepcin de la paciente de dinmica uterina y la

prdida de lquido o sangre por vagina.
Dado que el pronstico depende de la etiologa y la edad gestacional, ante la

sospecha de amenaza de parto pretrmino, se derivar a la gestante a nivel
hospitalario, para confirmar el diagnstico y establecer tratamiento necesario
(observacin, tocolisis).
El registro cardiotocogrfico externo est indicado para verificar la presencia de

contracciones uterinas. Media hora de monitorizacin es suficiente para descartar la
presencia de contracciones, pero en caso de duda se debe alargar. Generalmente se
consideran necesarias al menos 4/20-30 min o bien 8/h.
TRATAMIENTO
Si se comprueba que el estado de la mujer y el feto es estable y no existen

complicaciones asociadas, la conducta a tomar se basar en la edad de la gestacin y
en las condiciones cervicales.
" Fase prodrmica (crvix borrado en menos de un 70%, dilatacin cervical

<2 cm y contracciones uterinas con una frecuencia de 4 cada 20-30 min).
La conducta a seguir es reposo, hidratacin y evaluacin fetal. Si
transcurrida una hora se objetivan cambios cervicales, se pasa a la
siguiente fase; en caso de no haber cambios en 48 horas, se indica reposo.
" Fase activa (crvix borrado >80%, dilatacin igual o mayor de 2 cm e

inferior a 5 cm, cambios cervicales progresivos y contracciones uterinas con
frecuencia superior a 4 en 20 minutos. La conducta es reposo, tocolticos,
administracin de corticoides, y vigilancia, todo ello hospitalariamente
" Fase de parto
894
!
! PARTO
DEFINICIN
En condiciones normales ocurre entre la 37 y 42 semana de gestacin. Los

signos de presentacin son las contracciones uterinas frecuentes, rotura de bolsa con
salida de lquido, eliminacin del tapn mucoso y sensacin de descenso de la cabeza
del nio.
Ante un parto de urgencias se debe valorar el estado general de la paciente, el

material del que se dispone y la distancia de un centro asistencias hospitalario. Si el
parto es inminente la actitud a tomar:
! Tranquilizar a la paciente y mantener sus constantes estables

! Colocar a la paciente en decbito supino con las rodillas flexionadas y
muslos separados.
! TCNICA DE PARTO:
" Ayudar a la dilatacin del cuello, hasta aproximadamente 10 cm con ayuda
de los dedos, favoreciendo la salida de la cabeza.
" Una vez la cabeza est fuera, se le debe limpiar la boca con el dedo para
evitar posibles aspiraciones, deslizar el cordn si lo tiene enrollado y
realizar una rotacin externa de la cabeza hacia la derecha si tiene posicin
izquierda o viceversa en caso contrario.
" A continuacin se desprende el hombro anterior mediante traccin suave
hacia el suelo con las manos sujetas a la cabeza. Luego se realiza traccin
contraria a la anterior para el hombro opuesto y finalmente se espera a una
nueva contraccin uterina para la expulsin total del feto. En todo momento
se proteger el perin para evitar desgarros.
" Se ligar el cordn a 10 cm del ombligo del nio. Hacer una doble ligadura
con un hilo fuerte sumergido antes en alcohol.
" Tras ello comenzar el alumbramiento de la placenta. Se presionar el
abdomen y tero traccionando ligeramente a travs del cordn. Una vez
que sale el primer polo de la placenta, se ir rotando en si misma, sobre su
eje hasta su salida total. Una vez fuera se comprobar su integridad. Si tras
30 minutos del parto no se produce el alumbramiento habr que realizar
una extraccin manual previa anestesia-sedacin de la paciente (en este
caso tratar con antibioterapia).
! Derivacin a centro hospitalario para control
895
!
! HIPERTENSIN
DEFINICIN/CLASIFICACIN 11-13
" Hipertensin (HTA) crnica: hipertensin detectada antes del embarazo o

antes de la semana 20 del mismo o que persiste 12 semanas despus del
puerperio. Las cifras para su diagnstico seran presiones sistlicas por encima
de 140 y diastlicas por encima de 90.
" Hipertensin gestacional o transitoria del embarazo: HTA que aparece en

gestante previamente normotensa despus de la 20 semana de embarazo, no
se acompaa de proteinuria ni afectacin de rganos diana y desaparece antes
de la 12 semana postparto
" Preeclampsia: es la presencia de estos criterios imprescindibles para su

diagnstico, despus de la semana 20 de embarazo:
- TA 140/90 mmHg a partir de la 20 semana de gestacin
Proteinuria 300 mg/24 h o 30 mg/dl o > 1+ en una tira de orina
- La presencia de uno o varios de los siguientes sntomas y signos aumenta

la posibilidad de diagnstico de preeclampsia:
Cifras de TA con criterio de gravedad 160/110 mmHg.

Proteinuria 2 g/24h o 2+ en tira de orina.
Creatinina srica >1.2 mg/dl (a menos que se sepa que previamente
estuviera alta).
Plaquetas < 100.000/mm3.
Hemlisis microangioptica (LDH aumentada).
GPT o GOT alta.
Cefalea u otra alteracin cerebral o visual persistente.
Epigastralgia persistente.
La presencia de edemas no es imprescindible, aunque se incluyen
dentro de los sntomas tpicos de la preeclampsia. Slo se tendrn en
cuenta cuando tengan una distribucin generalizada o se objetive un
incremento de peso superior a 1 Kg por semana, principalmente a partir
de las 28 semanas.
896
!
Hablamos de preeclampsia grave cuando nos encontramos uno o ms de los

criterios que a continuacin mencionamos (SEGO, 2006):
! TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg en dos determinaciones separadas
por 6 horas, estando la paciente en reposo en cama
! Proteinuria 2 gramos en orina de 24 horas.
! Oliguria 500 ml en 24 horas.
! Creatinina srica >1.2 mg/dl.
! Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea grave,
escotomas, visin borrosa, amaurosis).
! Edema de pulmn o cianosis.
! Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho.
! Alteracin de las pruebas funcionales hepticas.
! Alteraciones hematolgicas: trombocitopenia (< 100 109 plaquetas/l),
coagulacin vascular diseminada, hemlisis.
! Afectacin placentaria con manifestaciones fetales (crecimiento intrauterino
restringido).
! Eclampsia: Es la presencia de convulsiones generalizadas que no pueden

atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia. Una buena atencin
perinatal logra evitar muchos casos preparto e intraparto, aunque en la
actualidad, un 25% de las crisis acontecen durante las 48 horas siguientes al
alumbramiento.
! Preeclampsia-eclampsia superpuesta a hipertensin crnica: Se

diagnostica cuando una mujer con hipertensin crnica, desarrolla un
empeoramiento de la hipertensin con proteinuria de nueva aparicin u otras
caractersticas de la preeclampsia (por ejemplo, enzimas hepticas elevadas y
bajo recuento de plaquetas).
897
!
ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPUTICO DE LA HTA

EN EL EMBARAZO
! TA>/=!140/90!
!
CONFIRMAR!
! CON!UNA!
NUEVA!TOMA!
EN!6!H.! !
NO!PROTEINURIA! PROTEINURIA!
!
TA!NORMAL! TA!ELEVADA! TA!NORMAL! TA!ELEVADA!
ANTES!DE!LA!20! ANTES!DE!LA!20! ! ANTES!DE!LA!20! ANTES!DE!LA!20!
SEMANA.! SEMANA.! SEMANA.! SEMANA.!
!
!
HTA!CRNICA!+!
HTA! HTA!CRONICA! PREECLAMPSIA! ! PREECLAMPSIA!
GESTACIONAL!
!
CONTROL!POR!SU! ! INGRESO!
CONTROL! TOCLOGO! HOSPITALARIO!
AMBULATORIO! !
DE!LA!TA!
!
898
!
TRATAMIENTO /DERIVACIN 11, 13-17
El control y cuidado de las mujeres con HTA gestacional no grave y

preeclampsia no grave se puede realizar desde la consulta de su mdico de familia,
una unidad de hospital de da o de manera ambulatoria. El ingreso hospitalario se
recomienda slo en los casos de HTA gestacional grave y preeclampsia grave.
Seguidamente vamos a desglosar el tratamiento indicado segn el caso de

hipertensin que tratemos.
! EFECTOS DE LOS HIPOTENSORES EN GESTACION REVISADOS

COCHRANE 2013
Los antagonistas del calcio se asociaron con hipertensin menos persistentes

que con hidralazina y sulfato de magnesio.
Los antagonistas del calcio posiblemente presentan menos efectos secundarios
en comparacin con labetalol.
Hay alguna evidencia de que diazxido puede provocar hipotensiones bruscas
y que la ketanserina puede no ser tan eficaz como la hidralazina.
HTA gestacional
Se recomienda evitar el tratamiento antihipertensivo para la hipertensin leve a

moderada asociada a la preeclampsia (Nivel de evidencia 2b) . No hay beneficios
probados para la madre o el feto, distintos de reduccin en el riesgo de hipertensin
materna severa, y hay riesgo de posibles efectos adversos para el feto (Uptodate
2014). Estara recomendado con TA superiores a 150/100 mmHg y ante la
persistencia de una TAD >100 mmHg.
El tratamiento recomendado sera:
" Metildopa: 250-500 mg/8 horas por VO, mximo 2 g/da.

" Labetalol: 100-400 mg/6-8 horas VO, dosis mxima: 2.400 mg/da.
899
!
" Nifedipino: 10-20 mg VO/6-8 horas, mximo 180 mg/da.

" Hidralazina: VO dosis iniciales de 50 mg/da repartidas en 3-4 tomas. Si a las
48 horas la TA no se normaliza, se aumenta progresivamente la dosis de
hidralazina hasta una dosis mxima de 200 mg/da.
No deben utilizarse IECAs ni ARA-II, ni tampoco atenolol ni prazosina, por su

riesgo teratognico.
Preeclampsia
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la finalizacin de la gestacin.

Por ello, se tendr que contemplar en todos aquellos casos con grave afectacin
materno-fetal o a partir de las 37 semanas en los casos de preeclampsia no grave. Si
se normaliza la TA, no es preciso pautar medicacin hipotensora y se efectuarn
controles semanales.
" En embarazadas de < 34 semanas de gestacin se puede considerar una

actitud expectante, pero slo en centros con una unidad de prematuros.
" Entre las 34-36 semanas de gestacin, si no es grave, no existe suficiente
nivel de evidencia para considerar un manejo expectante; por lo que el
tratamiento ser farmacolgico
" En > 37 semanas de gestacin, tanto en preeclampsia grave como en la no
grave se valorar la finalizacin del embarazo.
Se iniciar tratamiento de forma precoz en aquellos casos de preeclampsia

grave con sntomas (cefalea, epigastralgia, escotomas) o en aquellos casos de
mujeres jvenes cuyas cifras de TA basales eran menores de 90/75 mmHg.
" Labetalol IV: inyeccin lenta de 20 mg, durante 1-2 minutos. Repetir a los 10
minutos si no se controla la TA doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No
sobrepasar los 300 mg. Se puede usar una perfusin continua de 1-2 mg/min.
El inicio de accin comenzar entre los 5-10 minutos. Si no se controla la TA,
se asociar otro frmaco. Son contraindicaciones para el uso de labetalol:
insuficiencia cardaca congestiva, asma y frecuencia cardaca materna < 60
lpm.
" Hidralazina IV: bolo de 5 mg, que puede repetirse a los 20 minutos si la TA no
se ha controlado. Se sigue hasta un mximo de dosis de 30 mg; la respuesta 900
!
teraputica comienza al cabo de 10-30 min, de no ser as se debe cambiar de

frmaco.
" Nifedipino: 10 mg por va oral y repetir en 30 minutos si es preciso.
Posteriormente seguir con dosis de 10-20 mg/6-8 horas.
Las mujeres con alto riesgo de preeclampsia y dos o ms factores de riesgo

moderado debern tomar 75 mg/da de A.A.S. desde la semana 12 de embarazo hasta
el final de ste.
Se consideran mujeres de alto riesgo aquellas que presenten al menos uno de

los siguientes factores:
! HTA durante un embarazo previo.

! Enfermedad renal crnica.
! Enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico o el sndrome
antifosfolpido.
! Diabetes Mellitus tipo 1y 2.
! HTA crnica.
Son factores de riesgo moderado:

! Primer embarazo.
! Edad > 40 aos.
! Intervalo de embarazos > 10 aos.
! ndice de masa corporal (IMC) > 35 kg/m2.
! Antecedentes familiares de preeclampsia.
! Embarazo mltiple.
Eclampsia
Toda gestante que presente convulsiones de causa desconocida ser tratada

como una eclampsia:
! Tratamiento anticonvulsivante con sulfato de magnesio (SO4Mg).

! Dosis de ataque: 4 g de SO4Mg por va intravenosa.
! Dosis de mantenimiento: 2 g/h de SO4Mg en perfusin continua.
! Los controles durante el tratamiento son los mismos que en la preeclampsia
grave (reflejos rotulianos, diuresis horaria, magnesemia, frecuencia
respiratoria). 901
!
! Si durante el tratamiento existe recurrencia de las convulsiones se deben tratar,

bien con un nuevo bolo de 2 g de SO4Mg, bien aumentando el ritmo de la
infusin continua.
En caso de ausencia de respuesta al tratamiento con sulfato de magnesio o

contraindicacin de este frmaco, se puede usar alguno de los frmacos siguientes:
! Benzodiacepinas (diazepam): ste sera el frmaco de eleccin ante una crisis

que se produzca en un centro de atencin primaria, ya que el sulfato de
magnesio es un frmaco de uso intrahospitalario.
" Diazepam: dosis de inicio de 10 mg IV, luego 40 mg en 500 ml de
dextrosa al 5% durante 24 horas ms. En caso de recurrencia,
administracin lenta de 10 mg IV.
" Advertencia: el diazepam puede producir parada respiratoria en una
mujer con el nivel de conciencia disminuido tras una crisis, ya que es un
importante depresor del centro respiratorio.
! Fenitonas:
" Dosis de ataque: 15 mg/Kg IV, a pasar en 1 hora.
" Dosis de mantenimiento: 250-500 mg/12 horas oral o IV. Niveles
teraputicos: 10-20 mcg/ml.
Si las medidas anteriores fracasan:
Barbitricos de accin corta (thiopental o amobarbital).

Intubacin
Tratamiento posparto
Vigilancia de la tensin arterial durante 3-6 das posparto tras el nacimiento.

Se debe restaurar la terapia antihipertensiva posparto, especialmente en mujeres con
preeclampsia grave y en caso de nacimiento pretrmino.
La HTA grave posparto debe ser tratada para mantener cifras de TAS < 149
mmHg y TAD < 99 mmHg. Este tratamiento tambin se debe llevar a cabo en caso
HTA no grave, cuando existe comorbilidad. Se podr reducir y llegar a abandonar el
tratamiento antihipertensivo en aquellas embarazadas con cifras < 130/80 mmHg de
forma mantenida.
902
!
Durante la lactancia se pueden usar los siguientes antihipertensivos: nifedipino,

labetalol, metildopa, captopril y enalapril, aunque no hay estudios a corto, medio, largo
plazo de los efectos de stos sobre la lactancia materna.
Cuando ha habido disfuncin de rganos diana durante el embarazo hay que

confirmar su resolucin tras el parto.
No administrar AINEs si: HTA de difcil control, oliguria, creatinina elevada o

plaquetas <50 109/l, ya que contribuyen a la hipertensin posparto, al aumento de
los niveles de creatinina y al incremento del riesgo de fallo renal.
La tromboprofilaxis posparto debe ser considerada en aquellos casos de

preeclampsia con reposo > 4 das o despus de una cesrea. Las heparinas de bajo
peso molecular no deben ser administradas hasta por lo menos dos horas tras la
retirada del catter epidural.
Cuidados despus de las seis semanas posparto
En los casos de preeclampsia grave, sobre todo aquellos que se presentan <
34 semanas, se debe hacer un cribado en busca de HTA como base de patologas
renales y trombofilia.
Existe un riesgo de recurrencia de preeclampsia en nuevos embarazos cuando

el periodo entre gestaciones es inferior a dos aos o cuando es igual o superior a diez.
Aquellas embarazadas con sobrepeso deben obtener un ndice de masa

corporal adecuado para disminuir el riesgo en futuros embarazos, tanto de HTA
gestacional, diabetes gestacional y otros.
En mujeres con HTA crnica se deben realizar anlisis completos con:

urianlisis, sodio srico, potasio srico, creatinina, glucosa, colesterol total, LDL-
colesterol, HDL-colesterol, triglicridos y un EKG de 12 derivaciones.
Todas las mujeres con HTA gestacional deben mejorar su estilo de vida, dieta y
control de otros factores de riesgo cardiovasculares, ya que existe un aumento del
riesgo cardiovascular y metablico de por vida.
903
!
URGENCIAS MDICAS EN LA GESTACIN
! DOLOR ABDOMINAL
La mayor parte de las mujeres embarazadas presentan dolor abdominal en

algn momento del embarazo. Generalmente se presenta en episodios autolimitados y
sin alterar el curso del embarazo, pero hay patologas que aumentan la
morbimortalidad materna y fetal que pueden presentar el dolor como uno de sus
sntomas, de ah la necesidad de realizar un diagnstico diferencial.
CLASIFICACIN
Para hacer ms fcil el desarrollo de este tema vamos a clasificar segn

localicemos las causas a nivel obsttrico, ginecolgico, gastrointestinal o urolgico.
! Causas obsttricas
" PARTO: es la causa obsttrica ms frecuente de dolor abdominal. Se
caracteriza por la alternancia de contracciones con la relajacin del tero
que se acompaa de una progresiva dilatacin del crvix.
- Exploracin genital, para valorar la dilatacin cervical y confirmar
la salida de lquido. Si hay sangrado vaginal se contraindica la
exploracin.
- Pruebas complementarias, ecografa donde se localizar la
placenta y se valorar la viabilidad del feto.
- Tratamiento/derivacin, derivacin hospitalaria con control de
constantes y asistencia al parto en caso de ser inminente.
" DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA: se caracteriza por un dolor
abdominal severo, con ausencia de la relajacin uterina, contracciones
tetnicas y sangrado abundante y oscuro.
- Tratamiento/derivacin, derivar urgentemente al hospital
asegurando la estabilidad hemodinmica para la evacuacin
uterina.
" ROTURA UTERINA: la sintomatologa presentada es similar al
desprendimiento de placenta, con la diferencia de que existe una prdida
de la dinmica uterina con ausencia del tono uterino. Sospechar si tiene
antecedente de ciruga uterina previa.
904
!
- Tratamiento/derivacin, derivacin hospitalaria con estabilizacin

hemodinmica para tratamiento quirrgico en la mayor parte de los
casos.
" PREECLAMPSIA SEVERA: el dolor abdominal, localizado en hipocondrio
derecho, es uno de los sntomas relacionados con la preeclampsia. (Ver
apartado)
" HIGADO GRASO AGUDO (atrofia amarilla obsttrica, esteatosis aguda del
embarazo): ocurre normalmente en nulparas y en el tercer trimestre del
embarazo. Adems del dolor, se acompaa de nauseas, vmitos, ictericia,
y en los casos de mala evolucin ditesis hemorrgica, preeclampsia y
coma heptico.
- Tratamiento/derivacin: se deriva en ambos casos a
hospital para estudio y tratamiento, siendo el definitivo el
alumbramiento.
" TERO INCARCERADO: se caracteriza porque el tero en retroversin se
incarcera en el orificio sacro durante el segundo trimestre.
- Enfoque diagnstico: se realiza con la exploracin
bimanual en la que se objetiva una masa posterior en el
fondo de saco de Douglas con ausencia del fondo uterino por
encima de la snfisis del pubis.
- Tratamiento: movilizar el tero fuera de la pelvis con la
mujer de rodillas en la camilla previa sedacin-anestesia.
" ABORTO INCOMPLETO Y GESTACIN ECTPICA: (ver apartados
correspondientes)
! Causas ginecolgicas
" DEGENERACIN LEIOMIOMATOSA: dicha patologa se presenta con
dolor abdominal, fiebre e irritabilidad uterina. Sospechar en mujeres con
una historia previa de mioma o con la deteccin ecogrfica de ste durante
la gestacin.
- Tratamiento/derivacin, consiste en la administracin de
analgesia y AINES como el ibuprofeno y la indometacina.
" TORSIN DE MASAS ANEXIALES, TORSIN: Se caracterizan por dolor
localizado en hipogastrio intermitente, asociado a leucocitosis y febrcula.
La ecografa puede ayudar en el diagnstico. El tratamiento es quirrgico
con la extirpacin del anejo si est necrosado.
905
!
! Causas gastrointestinales (Reflujo gastroesofgico/pirosis, apendicitis,

colecistitis aguda, pancreatitis aguda, obstruccin abdominal, lcera pptica)
! Causas urolgicas (infeccin urinaria, retencin aguda de orina, pielonefritis,
clicos nefrticos)
! TRAUMATISMOS
1 Estabilizacin de la paciente
" Mantener va area permeable

" Oxigenacin
" Mantener el volumen circulatorio (controlando la hemorragia y manteniendo
las tensiones)
" Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo (mnimo 15)
" Poner un collarn cervical si sospechamos lesin craneal o en el cuello.
2 Examen completo materno
" Exploracin fsica cuidadosa y muy detallada: identificar todas las lesiones
" Si se puede realizar extraccin sangunea para anlisis
" Exploracin ginecolgica
3 Evaluacin fetal
" Si presenta una edad gestacional menor de 20 semanas ha de realizarse

una auscultacin del latido fetal, ecografa y observacin
" Si la edad gestacional es mayor de 20 semanas se realizar monitorizacin
fetal. Si presenta en dicha monitorizacin ms de cuatro contracciones en
unahora, ruptura de membranas, sangrado vaginal, taquicardias fetales o
deceleracin de los latidos se decidir hospitalizacin para valorar
intervencin (finalizacin de gestacin). Si no presentara estos signos, se
realizar observacin.
! PIELONEFRITIS
La infeccin urinaria es la complicacin mdica ms frecuente del embarazo,

aunque la clnica ms frecuente es la cistitis, un cuadro sencillo fcil de tratar, en
906
!
ocasiones se presenta como pielonefritis, una entidad ms grave con repercusiones a

veces importantes tanto para la madre como para el feto.
PRESENTACIN CLINICA
" Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
" Hematuria.
" Fiebre y dolor abdominal (frecuente en las pielonefritis agudas
que desencadenan contracciones).
" Fiebre y dolor en una fosa renal con mayor frecuencia la
derecha.
ENFOQUE DIAGNSTICO
Cuando la clnica es de una infeccin del tracto urinario el diagnstico es ms

sencillo; las ocasiones en que se presenta fiebre con dolor abdominal y contracciones,
debemos hacer el diagnstico diferencial con los cuadros que cursan en el embarazo
con fiebre y dolor abdominal.
La clnica de Pielonefritis aguda, incluye fiebre alta (39-39,5 C), escalofros
(que sugieren bacteriemia) y dolor lumbar (uni o bilateral que se irradia por el trayecto
ureteral y por los flancos hacia las fosas ilacas). A la exploracin: la puopercusin
renal es positiva y la palpacin en la fosa iliaca y en el fondo de saco vaginal del lado
afectado es dolorosas.
La cistitis aguda se presenta habitualmente en el segundo trimestre, la
pielonefritis en el primero y en el tercer trimestre y la bacteriuria asintomtica en el
primer trimestre de la gestacin.
Pruebas complementaria
! Sedimento de orina: Bacteriuria y leucocituria
Se habla de bacteriuria asintomtica cuando hay ms de 100.000 UFC
(unidades formadoras de colonias) por mililitro, de un nico uropatgeno, en dos
cultivos consecutivos de orina en una paciente sin clnica urinaria. Para hablar de
cistitis aguda ser necesario tener un urocultivo con ms de 100.000 UFC/ml y
leucocituria, superior al nivel mximo normal de 10 leucocitos /ml (lo cual no podremos
confirmar en urgencias).
907
!
TRATAMIENTO
Tratamiento bacteriuria asintomtica y cistitis: (ambulatorio).
1 Opcin:
" Amoxicilina- clavulnico 500 mg/ 8 h VO 7 das.
" Cefuroxima acetilo 250mg/ 12h VO 7 das.
" Cefixima 400mg/ 24h VO 7 das.
2 Opcin y/o alergia a beta-lactmicos:

" Fosfomicina trometamol 3 g VO (dosis nica).
" Nitrofurantoina 50 - 100 mg/ 6h VO 7 das.
Es muy importante recordar a la paciente la importancia de mantener una

buena ingesta de lquidos (3 litros/da) y de pautar un buen analgsico y antitrmico en
caso de presentar la paciente fiebre (Paracetamol 500 mg cada 6-8 horas).
Tratamiento de la pielonefritis
La eleccin inicial de antibiticos debe estar guiada por los datos de

microbiologa y sensibilidad locales. El tratamiento de eleccin es betalactmicos
parenterales hasta que la gestante este sin fiebre durante 24h. El tratamiento se
optimiza segn cultivos y se mantendr hasta 10 - 14 das pasando a la va oral tras
ceder la fiebre.
Las fluoroquinolonas estn contraindicadas durante el embarazo.
! TRASTORNOS ENDOCRINOS 18
" HIPERGLUCEMIA
DEFINICIN
Se define como glucemia > 200 mg/dl en sangre capilar en cualquier momento.
Suele pasar desapercibida aunque tpicamente cursa con polidipsia, polifagia y
poliuria. La paciente puede acudir por hallazgo casual durante control rutinario.
Pruebas complementarias: Glucemia capilar y cetonuria tiras reactivas.
908
!
TRATAMIENTO : Ingresar si:

" Cetoacidosis.
" Inicio de DMID
" Hiperglucemia con descompensacin cetsica.
" Hiperglucemia > 300 mg/dl + deshidratacin sin situacin.
" hiperosmolar.
Administrar 500 cc de suero salino 0,9% con 6-8 UI de insulina rpida a pasar
en 2 h. Despus, segn el grado de hiperglucemia, se ajustar el tratamiento para el
alta.
" CETOACIDOSIS DIABTICA

DEFINICIN
Presenta hiperglucemia y cetonemia. Ms frecuente en Diabetes Mellitus
Insulinodependientes.
PRESENTACION CLNICA
" Sntomas: poliuria, polidipsia, astenia, prdida de peso, anorexia, nauseas,
vmitos y dolor abdominal, calambres musculares...
" Signos: deshidratacin, hiperventilacin (respiracin de Kussmaul), taquicardia
e hipotensin, disminucin de conciencia hasta coma (10%).
Pruebas complementarias
" Glucemia, glucosuria y cetonuria con tiras reactivas.
" Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, amilasa, sodio, potasio, cloro.
" Hemograma con frmula y coagulacin.
" Gasometra arterial.
" Orina con sedimento.
" Rx de trax PA y lateral.
" EKG.
" Ingreso siempre.
" Monitorizacin de constantes.
" Dieta absoluta.
909
!
" Controles peridicos de glucemia, glucosuria y cetonuria con tiras

reactivas.
" Control de potasio y bicarbonato.
" Hidratacin: suero salino normal o isotnico (0.9%) hasta que la
glucemia sea < 250mg/dl. Entonces iniciar tratamiento con sueros
glucosados (5%) con insulina junto con sueros salinos para completar
la hidratacin.
" Insulina: dosis bajas y continuas. 0.1 UI/Kg/h al principio en bomba de
infusin o en el suero.
" Bicarbonato sdico si pH < 7.1 o pH < 7.2 + hipotensin o coma.
" Potasio: 20 mEq/h siempre que se haya comprobado diuresis, asociado
fluidoterapia e insulina.
" HIPOGLUCEMIA
DEFINICIN
Es caracterstico la Triada de Whipple: sntomas compatibles con
hipoglucemia, baja concentracin de glucosa plasmtica y alivio de los sntomas tras la
elevacin de la glucemia.
PRESENTACIN CLNICA
" Sntomas adrenrgicos: temblor, palidez, sudoracin fra, hambre,
taquicardia...
" Sntomas neurolgicos por glucopenia: trastornos de la conducta, agresividad,
confusin, focalidad neurolgica, somnolencia, convulsiones, coma.
Prueba complementarias
" Glucemia capilar
" Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, iones
" Hemograma con frmula y coagulacin.
Segn el estado de consciencia del paciente usaremos va oral o intravenosa.
" Paciente consciente: VO lquidos azucarados con 20 g de glucosa.
910
!
" Paciente inconsciente o intolerancia oral: glucosa hipertnica IV (20 cc

al 50% o 30 cc al 33%). Si no es posible canalizar una va perifrica,
administrar 1 mg de glucagn IM o SC y despus sueros glucosados al
10%
! RCP
FACTORES CLAVES EN LA RCP DE LA EMBARAZADA
" Valorar la edad gestacional y la viabilidad fetal (como medida de base

recordar que la altura uterina a nivel del ombligo corresponde de forma
aproximada a la 20 semana de gestacin, y si supera por encima de este 2
traveses de dedo estaramos en el comienzo de la viabilidad fetal
correspondindose con la semana 24).
" Se debe colocar a la gestante con desplazamiento del tero a la izquierda
para descomprimir los grandes vasos abdominales y as recuperar flujo
sanguneo y retorno venoso. Colocar cuas o apoyos bajo el flanco
abdominal y cadera derechos para conseguir una elevacin de 10-12 cm.
" Tener especial cuidado con la va area por tener mayor posibilidad de
presentar hipoxia y acidosis de forma rpida.
" Usar los mismos frmacos y algoritmos que en el resto de adultos.
" Despus de 4 minutos de RCP sin xito, y si la edad getacional es mayor
de 20 semanas, hay que considerar la realizacin de una cesrea
perimorten y la extraccin del feto al 5 minuto desde el inicio de la parada,
lo cual mejorar el pronstico vital de la madre y el feto. Mientras se realiza
la cesrea no si interrumpir la RCP materna.
911
!
BIBLIOGRAFA
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2. J.Gonzlez Merlo, J.R. Del Sol. Obstetricia y ginecologa 4 edicin.Masson
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18. Gua prctica de urgencias en obstetricia y ginecologa (acorde a los protocolos de la S.E.G.O.) Zapardiel Gutirrez
I., De la Fuente Valero J., Bajo Arenas J.M. 2008
912
!
!
CAPTULO 70#
O)
MASTITIS
ROSARIO IZQUIERDO GUERRERO
913
!
Captulo 70. Mastitis
DEFINICIN 1-6
Inflamacin dolorosa de la mama acompaada o no de infeccin.
La mastitis puerperal es la forma de infeccin aguda ms frecuente, siendo

ms habitual en primparas. Los grmenes productores ms frecuentes son el
Staphylococcus aureus y el Streptococcus, siendo el Staphylococcus aureus la
principal causa de absceso mamario.
La mastitis aguda no puerperal es menos frecuente y suele darse en mujeres

de mayor edad con factores de riesgo de inmunodepresin (diabetes mellitus,
corticoterapia, quimioterapia, infeccin VIH). Entre los microorganismos causales de
este tipo de infeccin encontramos grmenes aerobios y anaerobios.
Con respecto a las mastitis crnicas la infeccin subareolar recidivante es la

forma de presentacin ms frecuente distinguiendo dos entidades: la ectasia ductal y
la mastitis periductal. Otras infecciones crnicas de la mama causadas por
microorganismos como la TBC o sfilis, son raras.
CLASIFICACIN 1-4,6 .
! Unilateral o bilateral.
! Aguda (puerperal/ no puerperal) o crnica.
! Infecciosa, no infecciosa o subclnica.
Induracin mamaria dolorosa acompaada de fiebre elevada, escalofros y

signos clsicos de inflamacin (tumefaccin, rubor, calor y dolor). En ocasiones
tambin aparecen adenopatas axilares homolaterales dolorosas.
914
!
El diagnstico prcticamente es clnico mediante una correcta anamnesis y

exploracin fsica, destacando la inspeccin visual y la palpacin.
La solicitud de pruebas diagnsticas complementarias se realizar en funcin
de la sospecha y de la evolucin del cuadro clnico.
Deben obtenerse cultivos de la leche en las mastitis refractarias y en las de
adquisicin hospitalaria debido al aumento de Staphylococcus aureus
meticilinresistente (SAMR).
El cultivo microbiolgico de muestras obtenidas mediante PAAF o tras la
incisin y drenaje quirrgico de abscesos nos ayuda a confirmar el diagnstico.
El estudio AP (anatomo-patolgico) descarta patologa tumoral (carcinoma
inflamatorio).
El empleo de tcnicas diagnsticas por la imagen incluye la mamografa y la
ecografa mamaria. La ecografa mamaria puede acompaarse de PAAF (puncin-
aspiracin con aguja fina).
TRATAMIENTO 1-8
! Mastitis puerperal sin absceso mamario
" Medidas no farmacolgicas
Se aconseja mantener la lactancia materna salvo afectacin mamaria bilateral
o formacin de absceso.
Aumentar la frecuencia de las tomas puede acelerar la respuesta al
tratamiento.
Masajear la zona afecta en direccin al pezn para asegurar el correcto
vaciado de la mama.
Aplicar calor local.
" Medidas farmacolgicas
- Analgsicos y antitrmicos
Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 horas va oral o Paracetamol.
- Antibiticos
1 Eleccin 915
!
Cloxacilina 500 mg/6 horas va oral, 10 das (GR A).

Amoxicilina-clavulnico 500/875-125 mg/8 horas va oral, 7-10 das (GR
C).
- 2 Eleccin o alternativa en alergias a betalactmicos

Clindamicina 300 mg/12 horas va oral, 10-14 das (GR A).
Eritromicina 500 mg/6 horas va oral, 10-14 das (GR D).
! Situaciones especiales: posible Staphylococcus

Aureus resistente a meticilina (SAMR)
Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg/12 horas va oral, 7-10 das
(GR C).
!
Mastitis no puerperal
Amoxicilina-clavulnico o claritromicina 250-500 mg/12 horas va oral.
! Absceso mamario
- Interrumpir la lactancia materna y derivar para puncin-
evacuacin o drenaje quirrgico.
SEGUIMIENTO 1-4,7
Revisin a las 72 horas tras el inicio del tratamiento antibitico para descartar
complicaciones (absceso mamario). Si la mastitis persiste pese a un correcto
tratamiento antimicrobiano debemos descartar la presencia de un carcinoma
inflamatorio.
CRITERIOS DE DERIVACIN 1-5,7

Si sospechamos la formacin de un absceso mamario debemos remitir a
urgencias hospitalarias para que el cirujano valore si precisa incisin y drenaje
quirrgico.
Tambin debemos remitir a urgencias hospitalarias ante la presencia de
complicaciones como sntomas generales que hagan sospechar un cuadro sptico o
mala respuesta al tratamiento oral con necesidad de tratamiento intravenoso.
Por supuesto, debemos remitir a consultas o unidades de mama ante la
sospecha de un carcinoma inflamatorio.
916
!
ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO 4, 9-11
MASTITIS
Historia Clnica
Anamnesis y Exploracin Fsica

(inspeccin, palpacin)
Puerperal No puerperal
Antibioterapia Antibioterapia
Mejora en 72 No mejora en 72 No cede

horas horas
Diagnstico
Solicitar cultivo si
diferencial
recurso disponible
Carcinoma
en AP
Inflamatorio
No precisa ms
controles Tratamiento
Antibitico dirigido
segn antibiograma Ecografa y/o
mamografa
Valorar
Mejora No
biopsia
mejora
917
!
BIBLIOGRAFIA
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11. GUA DE PRCTICA CLNICA DE MASTITIS. Clnica del Country. 2011. Disponible en:
issuu.com/sebasesco/docs/gpc-de-mastitis
918
!
!
!
! !
CAPTULO 71#
O)
POLITRAUMATIZADO
ELENA CASANOVA SANZ
919!
!
Captulo 71. Politraumatizado
DEFINICIN 1
Definiremos como politraumatismo a la asociacin de mltiples lesiones
traumticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque solo sea una
de ellas, riesgo vital para el paciente.
La enfermedad traumtica representa una importante causa de
morbimortalidad, fundamentalmente en personas jvenes, y genera enormes prdidas
de aos potenciales de vida y una carga econmica difcil de asumir por la sociedad.
Para conseguir paliar esta situacin es necesaria una atencin precoz, sistematizada y
con tiempos de actuacin adecuados.
CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DEL POLITRAUMA
! Segn examen fsico y escalas

" Trauma Score revisado (< 12)
" Escala de Glasgow < 14 (Tabla 3)
Tabla 1. Trauma Score Revisado
GCS TAS FR Puntos

13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
5-6 1-49 1-5 1
3 0 0 0
GCS: Escala de Glasgow, TAS: tensin arterial sistlica, FR: frecuencia respiratoria
! Segn la afectacin anatmica:

" Lesiones penetrantes en cabeza, cuello, trax, abdomen y parte proximal de
los miembros.
" Trax basculante (vlet costal).
" Amputacin traumtica de MMSS y/o MMII.
" Dos o ms fracturas en hmero o fmur.
" Fractura de la bveda craneal (abiertas o deprimidas).
" Fractura con sospecha de afectacin vascular.
" Fractura de pelvis.
920
!
" Parlisis o paresia de miembros. Traumatismo combinado con quemaduras de

ms del 10% de la superficie corporal.
" Traumatismo abdominales severos.
! Segn el mecanismo lesional:

" Precipitacin de ms de 3 metros de altura.
" Accidente de automvil:
- Cuando existe algn fallecido.
- Cuando salga despedido del vehculo.
- Si se tarda ms de 20 minutos en sacar al
paciente del vehculo.
- Accidente de trfico a alta velocidad.
- Deformidad del vehculo de ms de 50 cm
- en impactos frontales y de ms de 30 cm
- en impactos laterales.
- Accidente con vuelco.
" Lesiones por inhalacin o inmersin combinadas con el traumatismo.
! Segn edad y comorbilidad.

" Mayor de 55 aos o menor de 5 aos.
" Comorbilidades:
- Enfermedad cardiorespiratoria.
- Embarazo.
- Diabetes Mellitus.
- Cirrosis heptica.
- Obesidad mrbida.
- Inmunosupresin.
- Discrasias sanguneas o anticoagulacin
921
!
Las causas de muerte traumtica puede clasificarse en:

! INSTANTNEA O PRECOZ (15%). Sucede en minutos; se asocia a:
(Rotura grandes vasos, lesiones cardiacas, lesin en tronco o mdula espinal
alta)
" Hemorragia masiva
" Obstruccin de la va area, siendo la causa ms frecuente de muerte evitable
" Destruccin irreparable del cerebro
" Traumatismo torcico
! En la PRIMERA HORA DE ORO(60%). Segn estudios necrpsicos: entre
un 25 y un 35% de muertes de vctimas traumticas podran haber sido
prevenidas con un tratamiento inicial ms eficaz.
(Hematoma sub/epidural, Hemo-neumotorax, Rotura laceracin de
Bazo/heptico, Fx de plvis)
! TARDAS (20%). Al cabo de das, y suelen ser consecuencia de:
" Sepsis
" Fracaso multiorgnico.
Su aparicin y gravedad se relaciona con la rapidez y calidad de las medidas de
resucitacin iniciales.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 1,3-13

La correcta valoracin y tratamiento inicial de estos pacientes la estandariz el
American College of Surgeons en su Curso de Soporte Vital Avanzado para
Traumatismos (ATLS), siendo aceptado universalmente por la comunidad cientfica
por su sencillez.
Segn esto, el manejo inicial del paciente politraumatizado requiere una evaluacin y
tratamientos simultneos de las lesiones graves que comprometen la vida del
paciente, en lo que se conoce como evaluacin primaria, un reconocimiento
secundario ms detallado (de pies a cabeza) y, por ltimo, una planificacin de los
cuidados definitivos.
En este captulo se intenta exponer un abordaje lo ms sencillo del paciente con
traumatismo grave en forma de protocolo que consta de dos partes diferenciadas:
1. Reconocimiento primario, en el que el objetivo ser identificar y tratar en el
acto la URGENCIA VITAL. Es lo que se conoce como el ABCDE.
A. Control de la va area con fijacin cervical.
B. Control de la ventilacin y oxigenoterapia.
C. Control de la hemorragia y evaluacin del estado circulatorio.
922
!
D. Evaluacin neurolgica.
E. Exposicin corporal y proteccin ambiental.
2. Reconocimiento secundario: basado en la exploracin fsica y realizacin de

pruebas diagnsticas que permita la valoracin y tratamiento de las lesiones
no vitales.
" RECONOCIMIENTO PRIMARIO

Debe seguirse un orden estricto y secuencial en la evaluacin de las funciones
vitales. La ejecucin correcta de la secuencia exige el cumplimiento ordenado de las
acciones, continuando con la valoracin del paciente nicamente cuando se ha
resuelto el problema.
A. Evaluacin de la va area con control cervical.

Cualquier manipulacin de la regin ceflica en un paciente traumatizado debe
realizarse con un estricto control cervical mediante la sujecin manual o la aplicacin
de collarn, para proteger la mdula espinal hipotticamente comprometida en el
traumatismo.
La pregunta cmo se encuentra? permite valorar el nivel de consciencia y la
permeabilidad de la va area.
" Si puede hablar, el paciente est consciente y la va area est permeable
por lo que se procede a la inmovilizacin manual cabeza-cuello y se le coloca un
collarn cervical.
" Si no contesta, se realiza maniobra de elevacin mandibular, se
inspecciona y limpia la cavidad oral, se comprueba si respira o no respira, se coloca
cnula orofarngea, conjuntamente con la inmovilizacin manual cabeza-cuello, y se le
coloca collarn cervical. La maniobra preferente para la exploracin y permeabilizacin
de la cavidad oral en todo paciente politraumatizado es la traccin mandibular, para
evitar la posible lesin medular como consecuencia de la manipulacin cervical.
Las principales causas de obstruccin de la va area son:

" Cada posterior de la lengua en pacientes con disminucin del nivel de
consciencia, en cuyo caso colocaremos una cnula orofarngea (cnula de
Guedel)
" Cuerpo extrao ( vmitos, sangre, piezas dentales) en cuyo caso se proceder
a la aspiracin con sonda rgida tipo Yankauer.
" Lesin de estructuras de la va area por el trauma. 923
!
Una vez valorado el nivel de consciencia, si el paciente respira se le aplicar

fuente de oxgeno. Si no respira, se le ventila con bolsa autoinflable con reservorio y
oxgeno a 15 litros de flujo y se activa el equipo mvil avanzado. Se practicar
intubacin traqueal con inmovilizacin cervical en el caso que sea posible, de lo
contrario se mantendr ventilacin con bolsa autoinflable hasta la llegada del equipo
mvil avanzado.
Existen diversas situaciones en las que el aislamiento de la va area mediante tubos
endotraqueales es crucial para la vida del paciente:
" Obstruccin de la va area no resuelta: Hematoma cervical, lesin larngea o
traqueal, trauma maxilofacial severo o lesin por inhalacin.
" Apnea
" Hipoxemia grave pese a oxigenoterapia (buscar causa de hipoxemia)
" Glasgow < 8 o actividad convulsiva persistente
" Parada cardaca
" Shock hemorrgico grave.
" Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad
de su va area.
Una vez establecida la permeabilidad de la va area podremos pasar al
siguiente escaln.
B. Control de la ventilacin y la respiracin.

Una vez confirmada la presencia de una va area permeable debe
comprobarse tanto la frecuencia como la calidad de la respiracin. La permeabilidad
aislada de la va area no asegura una ventilacin satisfactoria. La ventilacin necesita
una funcin adecuada de los pulmones, la pared torcica y el diafragma. Cada una de
estas estructuras debe examinarse y evaluarse rpidamente de esta manera se debe
descubrir el trax del paciente y proceder a:
" Inspeccin con valoracin de la frecuencia respiratoria, simetra, heridas y
deformidades.
" Palpacin (crepitaciones, signos de fracturas)
" Percusin (timpanismo y/o matidez) que nos puede ayudar a detectar la
presencia de aire o sangre en la caridad pleural.
" Auscultacin de presencia o ausencia de ruidos, tonos cardacos.
En la fase de reconocimiento primario siempre se deben buscar de forma activa y
tratar las siguientes lesiones que suponen un riesgo vital para el paciente, ya que
pueden alterar de forma aguda la ventilacin:
924
!
- Heridas abiertas de trax: es la solucin de continuidad en la piel de la pared

torcica que permite el paso de aire a la cavidad pleural, con o sin efecto vlvula -
entra el aire, pero no sale- con ruido de succin o burbujeo, provocando un
neumotrax abierto. El tratamiento debera consistir en cerrar el defecto de flujo
unidireccional lo antes posible, con un apsito oclusivo estril dispuesto a lo largo de
los bordes de la herida y slo cerrado por tres de sus lados. En el medio
prehospitalario se coloca una gasa o compresa vaselinada por tres bordes dejando un
borde libre, que servir de vlvula de salida del aire, siendo el tratamiento definitivo en
el hospital mediante la colocacin en un tubo torcico de drenaje.
- Neumotrax a tensin: ocurre cuando se produce la prdida de aire en una
lesin que funciona como una vlvula de una sola direccin ya sea en el pulmn o a
travs de la pared torcica. El aire penetra dentro de la cavidad torcica y, al no tener
una va de escape, causa el colapso completo del pulmn afectado. El diagnstico
debe ser precoz y puramente clnico sin esperar a su confirmacin radiolgica. Son
enfermos que presentan hipotensin, sudor, taquipnea, aumento del trabajo
respiratorio, desviacin de la trquea al lado contrario al afecto (aunque este es un
signo tardo) ingurgitacin yugular, asimetra e hiperresonancia a la percusin torcica
y ausencia de ruidos respiratorios. El neumotrax a tensin representa por tanto una
urgencia que compromete la vida, y es necesario su tratamiento inmediato. En el
medio prehospitalario debe insertarse un angiocatter de 14G en el segundo espacio
intercostal en la lnea medioclavicular, por encima del reborde de la tercera costilla
para disminuir la presin intratorcica y mejorar la situacin hemodinmica del
paciente. A la vez que se introduce el catter hay que aspirar de forma continua con
una jeringa cargada de suero, hasta que se observen burbujas de aire en su interior.
En ese momento se conectar el catter a una vlvula de Heimlich.
- Hemotrax masivo: resulta de una acumulacin rpida de ms de 1500 ml de

sangre o un tercio de la volemia en la cavidad torcica, comprometiendo de forma
significativa el esfuerzo respiratorio por compresin del pulmn e impedir una
ventilacin adecuada. La causa ms comn es por heridas penetrantes que lesiona los
vasos sistmicos o hiliares, aunque tambin puede ser resultado de un trauma
cerrado. En estas condiciones, la prdida de sangre se ve complicada por la hipoxia.
El diagnstico de un hemotrax masivo se descubre cuando en un estado de shock
hipovolmico, se asocia la ausencia de murmullo respiratorio y una percusin sorda en
uno de los lados del trax. El manejo de esta patologa requiere la reposicin de la
prdida de volumen sanguneo y tras confirmar el diagnstico se debe colocar un tubo
de trax para el drenaje del hemotrax en un centro hospitalario. 925
!
- Trax inestable o volet costal: en este cuadro pueden asociarse, adems de

mltiples fracturas seas torcicas, lesiones contusivas pulmonares y, a veces,
viscerales (traqueales, diafragmticas, articas). Debe sospecharse en pacientes
traumatizados con sudoracin profusa, cuadro vegetativo, saturaciones de oxgeno
bajas, taquipnea superficial por el dolor, asimetra respiratoria, lesiones cutneas
contusas, intenso dolor, crepitacin subcutnea, roces seos y crepitantes
pulmonares. El tratamiento debe realizarse con una oxigenacin adecuada, se aplica
una mascarilla con oxgeno al 100% y se pautan analgsicos, opioides si es posible o,
en su defecto, AINE.
Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno suplementario. Si no est

intubado, lo debe recibir mediante una mascarilla con reservorio para obtener una
ptima oxigenacin. Tambin es importante realizar una monitorizacin continua de la
exploracin torcica bsica y la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra.
Conviene recordar que ante una parada cardiorrespiratoria secundaria a problemas de
obstruccin de la va area o de ventilacin, una reanimacin inmediata puede ser
eficaz.
No se pasar al siguiente escaln sin haber descartado y tratado las lesiones
mencionadas.
C. Control de hemorragia y valoracin del estado circulatorio.

La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible ms importante
secundaria al trauma. La hipotensin despus de un traumatismo debe considerarse
de origen hipovolmico hasta que se demuestre lo contrario. Por lo tanto es esencial
realizar una revisin rpida y precisa del estado hemodinmico del paciente. Los datos
de observacin clnica que en segundos nos dan informacin clave son: el nivel de
conciencia, el color de la piel y el relleno capilar y el pulso.
Durante la evaluacin primaria del paciente se debe identificar y controlar toda
hemorragia externa exsanguinante, mediante la compresin directa sobre la herida o
la utilizacin de frulas neumticas transparentes. No se deben usar torniquetes y en
caso de sangrado abundante, que no responda a la compresin manual, se debe
proceder a la elevacin del miembro. Si no cediese, se usarn manguitos de presin
aplicando la presin mnima que cohba la hemorragia, liberando peridicamente
(cada 10 minutos durante 2 minutos).
Las hemorragias internas pueden provocar el acmulo de una importante
cantidad de sangre y, por tanto desestabilizar hemodinmicamente al enfermo. Los
sitios ms importantes de una hemorragia mayor oculta son: dentro de la cavidad 926
!
torcica o abdominal, hacia tejidos blandos alrededor de la fractura de hueso largo

importante, en el espacio retroperitoneal debido a una fractura de pelvis, o como
resultado de una herida penetrante en el torso.
Todo paciente con trauma grave presenta un componente de hipovolemia, que
es la principal causa de shock, por tanto adems de estimar el estado hemodinmico
del paciente (tabla 1), se debe obtener un adecuado acceso venoso y proceder con la
administracin de fluidos.
Tabla 2. Clasificacin clnica del shock.

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Prdida de sangre (ml) Hasta 750 750-1500 1550-2000 >2000
Prdidas en % volemia Hasta 15 15-30 30-40 >40
Frecuencia cardiaca <100 100-120 120-140 >140
Presin arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Frecuencia
14-20 20-30 30-40 >40
respiratoria
Diuresis (ml/h) >30 20-30 5-15 Mnima
Ligeramente Moderadamente Letrgico
Estado mental Ansioso y confuso
ansioso ansioso
Cristaloides y Cristaloides y
Reposicin Cristaloides Cristaloides
sangre sangre
Estimacin de prdidas de sangre y lquidos en el examen inicial al paciente (estimada para un varn de
70 kg).
Es preferible recurrir a la canalizacin de vas perifricas con cnulas de luz

gruesa (14G) que permiten un mayor flujo que las vas centrales convencionales. Tras
canalizar 2 vas perifricas se tomarn muestras sanguneas para analticas, para
determinar la clasificacin del grupo sanguneo, realizar pruebas cruzadas, estudios
hematolgicos y qumicos basales, incluyendo pruebas de embarazo para todas las
mujeres en edad frtil.
En cuanto a la infusin de volumen, en el momento actual, salvo en casos
seleccionados (traumatismo craneoenceflico, gestante), no se recomienda intentar
conseguir la normalizacin de la presin arterial hasta que no se ha controlado la
hemorragia, ya que esto puede favorecer el sangrado y producir efectos deletreos
para el paciente. Se recomienda administrar el menor volumen posible para mantener
la perfusin tisular y acortar los tiempos quirrgicos, sin demorar los traslados o la
ciruga en un intento de estabilizar al paciente. Por tanto, debe iniciarse de inmediato
una terapia con soluciones salinas balanceadas, siendo de eleccin la solucin
cristaloide inicial el Ringer Lactato, que debe administrarse rpidamente.
Esta terapia endovenosa en forma de bolos suele requerir la administracin de
2 a 3 litros de solucin para tener una respuesta apropiada en el paciente adulto. 927
!
Todas las soluciones intravenosas se deben calentar, ya sea mediante

almacenamiento en un ambiente tibio o mediante dispositivos para su calentamiento,
ya que la hipotermia es una complicacin potencialmente letal en el paciente
traumatizado, y deben tomarse medidas agresivas para prevenir la prdida de calor
corporal y restablecer la temperatura corporal a la normal.
Para un control circulatorio adecuado se hace del todo imprescindible la
monitorizacin del electrocardiograma y de la presin arterial.
Es fundamental que en la atencin inicial se reevale de forma peridica la
ABC para verificar que se mantiene la situacin conseguida y que el paciente
permanece en una situacin verdaderamente estable que permita proseguir la
valoracin de otros apartados.
No se pasar al siguiente escaln sin haber descartado y tratado las lesiones
mencionadas.
D. Evaluacin del estado neurolgico.

Al final de la revisin primaria se realiza una rpida evaluacin neurolgica con
determinacin del nivel de conciencia, tamao y reaccin de las pupilas e
identificacin de posibles signos de focalidad neurolgica.
La evaluacin neurolgica mediante la Escala de Glasgow (tabla 2) es un mtodo
simple y rpido, y tiene un carcter pronstico. Las alteraciones del nivel de conciencia
pueden ser consecuencia bien de alteraciones en la perfusin y/o oxigenacin cerebral
o bien consecuencia directa del traumatismo, siendo importante descartar la presencia
de drogas o alcohol. Se establece como criterio de intubacin orotraqueal un Glasgow
menos o igual a 8.
En su defecto se puede utilizar la escala AVDI
A. ALERTA (GLASGOW 15-12)
V. RESPUESTA A LA VOZ (GLASGOW 12-9)
D. RESPUESTA AL DOLOR (GLASGOW 9-6)
I. INCONSCIENCIA (GLASGOW 6-3)
928
!
Tabla 3. Escala de coma de Glasgow para adultos
AREA EVALUADA PUNTUACIN

APERTURA OCULAR
Espontnea 4
Al estmulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece rdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexin normal (retiro) 4
Flexin anormal (decorticacin) 3
Extensin (descerebracin) 2
Ninguna 1
RESPUESTA VERBAL
Orientada 5
Conversacin confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguna 1
E. Exposicin del paciente.

Llegados a este punto se recomienda desnudar al paciente para realizar una
valoracin lo ms exhaustiva posible de las lesiones, procurando minimizar la
movilizacin del mismo, lo que me quiere en muchas ocasiones cortar la ropa.
Una vez se ha desvestido al paciente y evaluado las lesiones, es importante
cubrirlo con mantas o dispositivos de calefaccin para prevenir la aparicin de
hipotermia.
" RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

No se debe iniciar la revisin secundaria hasta que la primaria haya sido
terminada(ABCDE),se hayan establecido medidas de reanimacin y el paciente
demuestre normalizacin de sus funciones vitales
Consiste en el reconocimiento fsico, completo y sistemtico del paciente con el

fin de buscar lesiones secundarias que puedan deteriorarle. Se debe hacer de forma
rpida, de la manera ms detallada posible y en direccin crneo-caudal sin retrasar el
traslado del enfermo a un centro til.
929
!
Se realizar una entrevista clnica recogiendo, en la medida de lo posible,

antecedentes personales, alergias o posible ingesta de txicos. Adems se investigar
el mecanismo lesional, que nos permitir sospechar posibles daos no apreciables a
primera vista.
En todas las zonas del organismo, es necesario observar y palpar asimetras,
deformidades, crepitaciones y sensibilidad, as como, valorar hemorragias y heridas. A
continuacin desglosamos dicha exploracin:
" Cabeza y cuello:

Reevaluar va area, tamao, simetra y reaccin pupilar a la luz. Contrastar el
nivel de conciencia con el encontrado en la evaluacin inicial.
- Inspeccin:
Contusiones, laceraciones, fracturas y quemaduras.
Otorragia, otorrea, hemotmpano, equimosis mastoidea (signo de Battle), equimosis
periorbitarias y rinorrea.
Lesiones oculares (explorar agudeza visual y quitar lentes de contacto)
- Palpacin:
Laceraciones de cuero cabelludo an no evidenciadas y fracturas ocultas. Fracturas
macizo facial (Le Fort).
- Lesiones a descartar:
Cuerpos extraos en vas areas, fracturas maxilofaciales y mandibulares, anisocoria,
fractura con hundimiento craneano, base de crneo y lmina cribiforme del etmoides.
" Cuello:
Asegurar la inmovilizacin cervical.
- Inspeccin.
Desviacin traqueal, tiraje de los msculos del cuello e ingurgitacin yugular.
Presencia de heridas penetrantes.
- Palpacin:
Enfisema subcutneo
Prominencia de apfisis espinosas, sensibilidad anormal local en columna vertebral
cervical.
- Auscultacin:
Soplos carotdeos
Lesiones larngeas y traqueales, lesin de columna cervical y lesin carotdea.
930
!
" Trax:
- Inspeccin:
Signos de traumatismo cerrado o penetrante, herida soplante, alteraciones de la
expansin del trax y musculatura respiratoria accesoria.
- Palpacin:
Revisin de las clavculas y cada una de las costillas, y enfisema subcutneo.
- Percusin:
Valorar matidez o hiperresonancia.
- Auscultacin:
Pared anterior torcica y bases, y auscultacin cardiaca.
Ruptura traqueobronquial, contusin pulmonar, ruptura diafragmtica, neumotrax
simple, hemotrax, taponamiento cardiaco, contusin cardiaca, ruptura artica, ruptura
esofgica, fractura de clavculas, costilla y escpula.
" Abdomen:
- Inspeccin:
Signos de traumatismo cerrado o penetrante.
- Palpacin y percusin:
Comprobar sensibilidades, dolor a la descompresin y resistencia muscular
involuntaria.
- Auscultacin:
Ruidos intestinales.
Ruptura heptica, esplnica, pancretica y renal, ruptura vscera hueca y lesin
vascular grave.
" Pelvis
Comprobar activamente dolor e inestabilidad, mediante compresin en sentido
anteroposterior y medial de las palas ilacas y presin sobre la snfisis pbica.
Fracturas y disrupciones de pelvis, lesiones rectales y genitourinarias.
6. Recto y genitales
- Inspeccin:
Buscar equimosis y heridas abiertas en perin, hematoma escrotal y sangre en meato
urinario. 931
!
- Palpacin:
Tacto rectal: sangre intrarrectal, indemnidad de la pared rectal, posicin de la prstata
y tono del esfnter anal. Sangre y laceraciones vaginales.
Lesin uretral y vesical, laceracin vaginal, lesin rectal.
7. Extremidades:
- Inspeccin:
Buscar hematomas, tumefacciones y deformidades. Observar coloracin distal.
- Palpacin:
Dolor, crepitacin y movilidad anormal.
Palpar pulsos, llenado capilar y sensibilidad distal.
Fracturas con compromiso vascular, Sndrome compartimental.
8. Espalda:
Con la finalidad de completar el examen, el paciente debe ser rotado cuidadosamente
con inmovilizacin manual manteniendo en lnea la columna vertebral (con especial
importancia el eje cabeza-cuello).
- Inspeccin:
Buscar contusiones, laceraciones y heridas penetrantes
- Palpacin y percusin:
Palpar la columna vertebral en su totalidad. Buscar prominencia de apfisis espinosas
o escaln seo, dolor local o irradiado y sensibilidad anormal local.
- Auscultacin:
Campos pulmonares posteriores.
Heridas penetrantes no evidenciadas con anterioridad, fracturas de columna.
En la evaluacin secundaria existen otras medidas que complementan la

atencin de estos pacientes, como la colocacin de una sonda nasogstrica para la
descompresin del estmago y evitar el broncoaspirado, que en caso de sospecha de
fractura de base de crneo se realizar por va oral, y la medicin de la diuresis
mediante una sonda urinaria, teniendo en cuenta que el sondaje vesical est
contraindicado si existe sospecha de lesin uretral: sangre en el meato, hematoma en
el escroto o prstata flotante.
932
!
REEVALUACIN Y TRATAMIENTO DEFINITIVO 1,5,8

El paciente traumatizado debe ser evaluado constantemente para asegurar que
no se pase por alto la aparicin de nuevos signos para descubrir cualquier posible
deterioro de los signos encontrados previamente. Una parte importante en el manejo
del paciente vctima del trauma es el alivio del dolor intenso. Muchas lesiones,
especialmente las msculoesquelticas, producen dolor y ansiedad en el paciente
consciente. La analgesia efectiva generalmente requiere del uso de opiceos o
ansiolticos intravenosos. Estos agentes se deben administrar en forma juiciosa y en
dosis pequeas, para conseguir el nivel deseado de comodidad en el paciente y el
alivio de la ansiedad sin causar depresin respiratoria y el enmascaramiento de
lesiones no aparentes o cambios en el estado del paciente.
El establecimiento del tratamiento definitivo se llevar acabo en el hospital y el
pronstico del paciente se relaciona, directamente, con el tiempo que transcurre entre
el accidente y dicho tratamiento.
Por todo ello, es fundamental disponer en el hospital de protocolos especficos,
tanto diagnsticos como teraputicos, para el manejo de las distintas lesiones que
permiten una valoracin sistematizada de las mismas y reducir los tiempos hasta el
tratamiento definitivo.
933
!
BIBLIOGRAFA
1. Rodrguez Serra M, Snchez-Izquierdo Riera JA. Atencin inicial al paciente politrauamatizado. En: Hernando
Lorenzo A, Rodrguez Serra M, Snchez-Izquierdo Riera JA. Soporte vital avanzado al trauma. Plan nacional de
RCP SEMICYUC. 2 ed. Barcelona: Masson; 2007.p: 19-27.
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preparacin a la catstrofe. En: Alted E, editor. Atencin al paciente con traumatizado. Medicina Intensiva Prctica:
Idepsa; 1992. p: 1-15.
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(CAIT), Manual del Alumno, Mlaga, 1998 (revisado, 2007).
934
!
!
! !
CAPTULO 72#
O)
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
PATRICIA GALOBART MORILLA

FRANCISCO JAVIER GUERRERO LVAREZ
935
! !
Captulo 72. Traumatismo craneoenceflico
DEFINICIN 1
El Traumatismo craneoenceflico (TCE) es toda lesin fsica o deterioro

funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnica.
En un TCE se producen dos tipos de lesiones; las primarias, como

consecuencia directa del impacto y las secundarias como consecuencia de la cascada
inflamatoria desencadenada por proceso traumtico.
EPIDEMIOLOGA 2
Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoenceflico

(TCE) en Espaa es del orden de 200 nuevos casos/100.000 habitantes. El impacto
sanitario y socioeconmico del TCE es enorme, constituyendo la primera causa de
muerte en los individuos menores de 45 aos de edad y la tercera causa en todos los
rangos de edad.
CLASIFICACIN
El TCE se clasifica en tres categoras segn la gravedad, utilizando

principalmente para ello, la Escala de Glasgow:
Tabla 1. Escala de Glasgow
PUNTUACION RESPUESTA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

1 NULA NULA NULA
2 AL DOLOR INCOMPRENSIBLE EXTENSIN
(DESCEREBRACION)
3 A ORDENES INAPROPIADA FLEXIN
(DECORTICACIN)
4 ESPONTANEA CONFUSA RETIRA AL DOLOR
5 ORIENTADA LOCALIZA EL DOLOR
6 OBEDECE ORDENES
La Escala de Glasgow est diseada para medir el nivel de conciencia,

utilizando tres parmetros, la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta
motora. Cada una de ellas debe ser evaluada de forma individual, obteniendo por lo
936
!
tanto tres puntuaciones que se suman. De esta forma el valor obtenido ir de 3 a 15,
permitindonos hacer la siguiente clasificacin:
! TCE leve: 14-15 puntos.

! TCE moderado: 9-13 puntos
! TCE grave: < 8 puntos: Coma.
Adems de la Escala de Glasgow, tambin utilizaremos el resto de la clnica del

paciente para valorar el riesgo:
! Riesgo leve: Asintomtico o con cefalea leve con exploracin neurolgica

normal.
! Riesgo moderado: En el caso en el que ha habido prdida de conciencia,
vmitos persistentes, amnesia de los hechos, cefalea intensa, vrtigo
postraumtico, intoxicacin etlica, por drogas u otros casos en los que no se
pueda hacer una exploracin o historia correctamente, crisis comicial
postraumtica o fractura de crneo lineal.
! Riesgo grave: Focalidad neurolgica, fractura con hundimiento o lesin
penetrante.
ENFOQUE DIAGNSTICO/TRATAMIENTO 3-6
El manejo del paciente diferir en funcin de estas clasificaciones.
MANEJO PRIMARIO
Lo ms importante en el manejo del TCE, es mantener la estabilidad

hemodinmica en todo momento, identificando y tratando las causas que puedan
suponer un compromiso vital. Todo esto toma prioridad ante las lesiones producidas.
As mismo debern identificarse de forma precoz las complicaciones quirrgicas.
! Valoracin inicial de la repercusin del traumatismo siguiendo la regla del ABCDE en

este orden:
A- Area y estabilizacin cervical
B- Respiratoria.
C- Cardiovascular: Asegurar la circulacin y controlar las hemorragias
D- Valorar el dficit neurolgico
E- Exposicin y control ambiental: Prevenir la hipotermia
937
!
En el caso de que el paciente lleve casco se debe retirar siempre,

preferentemente por personal entrenado y cualificado en esta tcnica, para la que
hacen falta dos profesionales. La excepcin para la retirada sera que existiese un
objeto enclavado a nivel craneal.
El motivo por el que debe ser retirado es porque dificultara la intubacin, el
vmito, la correcta exploracin y adems no cumple funcin de sujecin cervical ni
craneal.
Colocaremos un collarn cervical hasta haber descartado dao a este nivel y
realizaremos un examen rpido para determinar signos de lesin craneoenceflica
grave:
" Anisocoria
" Dficit motor lateralizado
" Lesin abierta de crneo con salida de lquido cefalorraqudeo o
exposicin de masa enceflica.
" Deterioro neurolgico
" Fractura deprimida de la bveda craneana
" Fractura de la base del crneo (otorrea, rinorrea, equimosis en regin
mastoidea o signo de Battle, hematotmpano u ojos de mapache).
! En un segundo nivel realizaremos una historia clnica detallada teniendo en cuenta el

mecanismo de produccin del traumatismo, la posibilidad de patologa
desencadenante (sncope, vrtigo, AVC), antecedentes de ingesta de alcohol o
drogas y los signos y sntomas acompaantes. En general los sntomas ms
frecuentes son la prdida de conciencia transitoria, las nauseas, los vmitos y la
cefalea.
! Posteriormente realizaremos una exploracin fsica exhaustiva y neurolgica.
! Las pruebas complementarias dependern de la gravedad del traumatismo:
" Radiografa de crneo: Su limitacin para detectar lesiones intracraneales

hace que tenga escaso valor en el TCE, sin embargo, s estara indicada en el caso de
existir fracturas con hundimiento o lesiones penetrantes, as como para ver objetos
metlicos o de cristal.
" Radiografa cervical: Est indicada para descartar lesiones cervicales, se

debe solicitar la proyeccin antero-posterior y lateral, valorando otras proyecciones en
funcin del mecanismo de produccin. 938
!
" TAC de crneo: Es el mtodo diagnstico de eleccin en el TCE. Est indicada

en todos los traumatismos moderados y graves con algunos de los siguientes criterios:
- GCS < 15 dos horas despus del impacto

- Sospecha de fractura abierta o con hundimiento
- Sospecha de fractura de la base del crneo (hemotmpano, hematoma
retroauricular, otorrinorrea, salida de lquido cefalorraqudeo)
- Dos o ms episodios de vmitos
- Crisis convulsiva
- Mayores de 65 aos
- Amnesia postraumtica de ms de 30 minutos de duracin
- Mecanismo de produccin de alto impacto
- Pacientes con dficits neurolgicos previos
- Uso de anticoagulantes orales
Se trasladar a todo paciente con Riesgo Moderado o Grave, a urgencias

hospitalarias donde pueda recibir adecuado tratamiento neuroquirrgico (pacientes
con deterioro neurolgico, fracturas deprimidas o mltiples, fracturas de base de
crneo, heridas penetrantes o hallazgos intracraneales en la TAC).
TRATAMIENTO/CRITERIOS DE DERIVACIN 7-11
MANEJO SECUNDARIO
! TCE leve
El paciente ser dado de alta siempre que se pueda garantizar la observacin

domiciliaria que se precisa en las 24 horas siguientes al traumatismo. Se le entregar
una hoja con los motivos por los que debera volver a consultar, como vmitos
repetidos, cefalea intensa, fiebre, comportamiento extrao, somnolencia anormal,
mareo, debilidad, convulsiones o cualquier otra anomala que les preocupe y se le
darn instrucciones para la observacin; reposo en cama, dieta blanda, hidratacin
abundante, analgesia si dolor
En el caso de pacientes anticoagulados habr que tener especial cuidado,

recomendando control de coagulacin y evolucin de posibles hematomas, adems de
todo lo anterior.
939
!
En aquellos pacientes que presenten examen neurolgico normal, pero con

intoxicacin etlica o en aquellos casos en que no sea posible una valoracin
neurolgica adecuada a pesar de la levedad del proceso se llevar a cabo observacin
hospitalaria.
! TCE moderado
" Administrar oxigenoterapia a alto flujo y mantener va area permeable

" Canalizar va venosa perifrica y administrar suero salino fisiolgico. Se deben
evitar las soluciones hipotnicas y glucosadas.
" Mantener cabecero de la cama elevado 30
" Dieta absoluta
" Analgesia si procede
" Vigilancia neurolgica
" Extraer analtica completa incluyendo estudio de coagulacin (hospitalario)
" Realizacin de electrocardiograma
! TCE grave
Adems de las medidas anteriores,
" Optimizacin del ABCDE

" Control estricto de todas las constantes, entre ellas la TA, la glucemia, la
temperatura
" En los pacientes con Glasgow < 8 sin signos de herniacin cerebral se
proceder a:
- Intubacin orotraqueal; en caso de que no sea posible o de que el
personal est poco entrenado, como alternativas podemos usar
mascarilla larngea o combitube.
- Ventilacin mecnica
- Hiperventilacin (tiene por objetivo mantener la presin intracraneal y el
edema cerebral), debe llevarse a cabo en la Unidad de Cuidados
Intensivos para monitorizar los niveles de dixido de carbono que deben
mantenerse entre 40-60 mmHg y slo puede utilizarse como terapia de
rescate y pasadas las 24 horas por el elevado riesgo que tiene de
producir isquemia.
940
!
- Sedacin o relajacin del paciente si existiesen signos de agitacin (los

frmacos ms utilizados son el midazolam 0.03mg/kg/h propofol 1.5-
3mg/kg/h en perfusin continua)
- Analgesia, para lo que se pueden utilizar entre otros cloruro mrfico dosis
0.02-0.07mg/kg/h, perfusin continua 2-5mg/h, fentanilo dosis 0.5-
1.5mcgr/kg/h, perfusin continua 35mcgr/h (0.035mg/h), meperidina dosis
0.2-0.5mg/kg/h, perfusin continua 14-35mg/h.
- Profilaxis anticomicial, debido a que el riesgo de crisis postraumtica
puede superar el 30% en TCE graves. El tratamiento profilctico con
difenilhidantona ha de iniciarse lo antes posible tras el traumatismo
craneoenceflico grave en adultos, con una dosis de carga en bolo
intravenoso 15-18mg/kg para reducir las crisis que puedan presentarse
en los primeros siete das (GR A). Este no debe prolongarse ms all del
sptimo da tras el traumatismo craneoenceflico (GR A) y se comenzar
tras acabar el bolo inicial a una dosis de 5mg/kg/da/7 das. Tambin
podemos utilizar fenitona o fenobarbital a dosis de 100mg cada 8 horas.
Sin embargo no existen suficientes datos para establecer profilaxis en
crisis tardas o precoces en el TCE leve-moderado.
- Antibioterapia profilctica: Se recomienda en casos de TCE con heridas
penetrantes o fracturas con hundimiento. Los antibiticos ms
recomendados son la amoxicilina-clavulnico, las cefalosporinas de 2
3 generacin o el metronidazol en caso de alergia a penicilina. Se
iniciarn en el mbito hospitalario.
- Profilaxis de lcera de estrs con cimetidina, ranitidina o sucralfato.
- Sondaje gstrico y vesical. El sondaje nasogstrico est contraindicado
en casos de fractura de la base del crneo, rotura de los huesos de la
cara y taponamiento nasal. En estos casos se emplear sonda gstrica.
Por lo que hasta que no tengamos los resultados del TAC slo podremos
hacer sondaje gstrico.
- Corticoides: Aunque antes se usaban de forma rutinaria para prevencin
del edema cerebral, mltiples estudios han demostrado que son mayores
los riesgos, entre ellos la hiperglucemia, las hemorragias digestivas o las
complicaciones spticas. Por ello quedan restringidos para lesiones
medulares agudas.
- Heparinizacin profilctica slo cuando se hayan descartado
complicaciones hemorrgicas, en pacientes sin hematomas importantes y
941
!
con alto riesgo de presentar complicacin tromboemblica. Slo en medio

hospitalario.
- Controlar la hipotensin es muy importante desde el principio ya que se
ha observado que el mantenimiento de la misma agrava el pronstico. En
caso de hipotensin a pesar de mantener al paciente euvolmico o
hipervolmico se podrn administrar drogas vasoactivas como dopamina,
adrenalina o noradrenalina. En caso de que tuvisemos que utilizar un
hipotensor tras haber sedado y anestesiado previamente al paciente,
sern de eleccin aquellos frmacos que no produzcan vasodilatacin,
entre ellos el labetalol.
- En pacientes con signos de herniacin cerebral adems de las medidas
anteriores se proceder a pautar manitol (contraindicado en shock
hipovolmico) a dosis de 1 gr/kg IV a pasar en 20 minutos, de la solucin
al 20% (5 ml/kg). sta dosis puede repetirse cada 6 horas. Recordar que
en ocasiones la hipertensin intracraneal se puede acompaar de
hipertensin arterial sistmica, que no debe ser tratada por el riesgo de
producir una disminucin de perfusin cerebral.
Con todas estas medidas prevenimos las complicaciones secundarias que se

producen como consecuencia del traumatismo, que seran entre otras la hipoglucemia,
la hipotermia, la hipertermia, el edema cerebral y la hipertensin intracraneal entre
otras y como ms importante. Son signos de hipertensin intracraneal, el aumento
progresivo de la tensin arterial, bradicardia y bradipnea (Trada de Cushing) y puede
requerir intervencin quirrgica urgente.
LESIONES QUIRRGICAS
! Hematoma epidural
! Hematoma subdural
! Hematoma intracerebral
! Fracturas hundimiento
942
!
ALGORTMO TERAPETICO DEL TCE
TCE$$
GLASGOW$
LEVE$$ MODERADO$ GRAVE$

13)14$ 9)13$ <8$
!
)
"Ingreso:!Cuando!el!paciente! Medidas!generales:! Medidas!generales!!
asocie!comorbilidad,!el!
! "Oxigenoterapia! Optimizacin!de!ABCDE!
traumatismo!haya!sido!de!gran!
impacto!o!en!presencia!de! "Mantener!va!area!permeable! Intubacin!orotraqueal!
)
sntomas!de!riesgo.!
"Control!estricto!de!las! Ventilacin!mecnica!
!"Alta:!Siempre!que!podamos! constantes!
) Sondaje!gstrico!y!vesical!
garantizar!la!observacin! "Canalizar!va!venosa!perifrica!
domiciliaria.!Se!le!darn!criterios! Sedacin/relajacin!
)
de!reconsulta!y!pautas!de! "Perfundir!suero!salino!
fisiolgico! Analgesia!
actuacin.!
"Cabecero!elevado!30! Profilaxis!anticomicial!
)
"Dieta!absoluta! Profilaxis!lcera!gstrica!de!
estrs!
) "Analgesia!!
!
)
En! casos! de! signos! de!
) hipertensin! intracraneal!
(Trada!de!Cushing)!
"Hiperventilacin!
)
"Manitol!
!
943
!
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944
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! CAPTULO 73#
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! O)
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TRAUMATISMO TORCICO
M MERCEDES LPEZ LPEZ
JUAN MANUEL ROMERO AROCA
945
Captulo 73. Traumatismo torcico
DEFINICIN 1-2
El traumatismo torcico es aquel que incluye cualquier lesin sobre los pulmones, caja
torcica, as como sobre el corazn, los grandes vasos intratorcicos y el resto de estructuras
mediastnicas. La gran mayora de los traumatismos torcicos son cerrados.
Es de trascendental importancia en la valoracin inicial del paciente traumatizado la
asociacin de lesiones, pues de manera frecuente va acompaado de ms lesiones, con lo cual
estaramos tratando a pacientes politraumatizados.
Adems, debemos prestar mucha atencin al hecho de que no aparezcan lesiones
torcicas externas pues este dato no implica que no existan otras lesiones intratorcicas que
comprometan la vida del paciente. De hecho, muy frecuentemente, el primer signo del
traumatismo torcico es la hipoxemia.
Van a ser las situaciones que impliquen compromiso vital del paciente las que van a
determinar nuestro manejo inicial del paciente traumatizado.
Es absolutamente recomendable seguir el protocolo sistemtico del Comit de Trauma del
Colegio Americano de Cirujanos en su programa de Soporte Vital Avanzado al Trauma (ATLS).
ETIOLOGA
En cuanto a la etiologa del traumatismo torcico aparece en primer lugar y de manera muy
destacada los accidentes de trfico, seguidos de accidentes laborales, intentos de suicidio,
accidentes deportivos y agresiones.
VALORACIN PRIMARIA (ABC) 1-12

En primer lugar debemos valorar si nuestra actuacin se va a desarrollar en un escenario
de trabajo seguro. En el caso de que no fuera as, debemos esperar a los servicios de rescate o
fuerzas de orden pblico para que podamos desarrollar nuestro trabajo con todas las garantas de
seguridad precisas. Prestarle atencin al paciente en un escenario no seguro puede implicar una
lesin potencial al paciente, agravando el cuadro clnico.
La valoracin inicial del trauma grave debe ser rpida y ordenada, basada en todas
aquellas lesiones que significan un compromiso vital para el paciente. Para ello debemos detectar,
priorizar y tratar los problemas potencialmente letales (muertes evitables).
La valoracin primaria, debe responder rgidamente a la sistemtica ABCDE,
independientemente de las caractersticas del caso clnico concreto. Esta valoracin es la misma
para cualquier paciente traumatizado, y que responde a la propuesta implantada a principios de
los aos 90 por el American College of Surgeons Committee on Trauma.
Nuestra actuacin ante un paciente con un traumatismo torcico va a responder
estrictamente a la mxima problema detectado, problema resuelto. Es decir, no podemos 946
continuar con la atencin al paciente traumatizado hasta que no hayamos resuelto el problema
que hemos detectado.
La valoracin primaria del paciente va a primar siempre sobre la
movilizacin/inmovilizacin del paciente, salvo que sea necesario para su correcta valoracin.
En todo momento, si fuera necesario la movilizacin/inmovilizacin del paciente se realizar con
control cervical y con el material apropiado.
! Va area/ Ventilacin (AB)

En la valoracin primaria del paciente es prioritario descartar una obstruccin de la va
area y actuar, por lo tanto, en consecuencia. En todo momento para la apertura de la va area
del paciente debemos considerar la posibilidad de lesin raquimedular, por lo que debemos
proceder con la maniobra de control cervical. La oxigenacin sera conveniente para el paciente.
Debemos considerar la posibilidad de un traumatismo torcico significativo y evaluar la
ventilacin del paciente. Los signos que nos vas a indicar sobre la existencia de un posible
traumatismo torcico.
Tabla 1. Escala de coma de Glasgow
APERTURA OCULAR RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL
Espontnea..........4 Obedece ordenes.......6 Orientada..............5
A la voz................3 Localiza......................5 Confusa................4
Al dolor................2 Retira.........................4 Inapropiada...........3
Ninguna...............1 Flexin anormal.........3 Incomprensible..2
Extensin anormal.....2 Ninguna................1
Ninguna.....................1
Valoraremos la intubacin orotraqueal y la ventilacin mecnica en el caso de presencia

de:
" Obstruccin de la va area (hematoma cervical, lesin traqueal o estridor).
" Hipoventilacin PaCO2 >50 mmHg.
" Hipoxemia severa (a pesar de suplumento de 02). PaO2<60 mmHg Y
FiO2>0,5
" Disminucin importante del nivel de conciencia (GCS< = 8)
" Parada cardiorrespiratoria
" Shock hemorrgico severo
" Grandes quemados con lesiones por inhalacin
El mejor mtodo para la realizar la IOT es la secuencia rpida de intubacin (ver Tabla 2).
947
Tabla 2. Secuencia rpida de intubacin orotraqueal.
-FASE DE PREINDUCCIN:
Preoxigenacin: O2 al 100%............................................................................(-5 minutos)

Premedicacin: Mydazolam y Fentanilo............................................................ (-3 minutos)
-FASE DE APNEA:
Parlisis e hipnosis (Induccin) Etomidato y Succinil-colina....................................... (0 minutos)

Posicin del paciente y presin cricoidea.......................................................... (20 segundos)
Larigoscopia............................................................................................. (45 segundos)
Paso y comprobacin del tubo............................................................................ (1 minuto)
Mantenimiento de analgesia, sedacin y relajacin con Fentanilo, Mydazolam y Rocuronio.
! Circulacin
Continuando de manera sistematizada y ordenada con la valoracin primaria, y una vez
que hemos adecuado la ventilacin del paciente, a continuacin procederamos a valorar la
situacin hemodinmica del paciente:
" Valorar pulso y amplitud del mismo
" Valorar perfusin tisular
" Valorar DISTENSIN de las venas del cuello
" Descartar presencia de arritmias
" Aumentar volemia
Si el paciente tiene pulso perifrico/central y su amplitud nos indican el rango de presin
arterial del paciente. Los signos indirectos de perfusin tisular nos orientan hacia una
adecuada/inadecuada perfusin del mismo.
La distensin de la venas del cuello sera indicador de algn tipo de lesin torcica que
comprometa el retorno venoso.
Con la mayor brevedad posible debemos monitorizar el ritmo cardaco. Las arritmias
secundarias al traumatismo, como las secundarias a la contusin cardiaca, pueden requerir
tratamiento. De la misma manera puede existir actividad elctrica del corazn y no poder palparle
el pulso central. Esta disociacin electro mecnica puede ser debido a un taponamiento cardiaco,
neumotrax a tensin, etc.
! Toracotoma de emergencia
La posibilidad de someter al paciente a una toracotoma de emergencia debe ser
contemplada en el caso de pacientes que entren en parada cardiorrespiratoria secundaria al
948
traumatismo. El masaje cardiaco cerrado en pacientes con hipovolemia suele ser poco efectivo.
El uso de esta tcnica queda restringida al medio hospitalario y a la labor de un cirujano
experto. El objetivo ser eliminar el taponamiento cardiaco, controlar la hemorragia intratorcica,
que nos permita darle al paciente masaje abierto y ocluir temporalmente la aorta descendente.
! HALLAZGO DE LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO

En el paciente con traumatismo torcico es frecuente la asociacin de otras lesiones. Por
ello vamos a analizar las posibles lesiones de las distintas estructuras torcicas que comprometen
la vida del paciente.
" Taponamiento cardiaco

Definicin
El taponamiento cardiaco es poco frecuente en traumatismos cerrados, ocurre
fundamentalmente en traumatismos penetrantes. Se produce principalmente por rotura cardiaca,
sangrado de grandes vasos, de vasos coronarios o pericrdicos.
Una pequea cantidad de sangre en el saco pericrdico puede desencadenar un estado de
shock del paciente traumatizado, por una disminucin brusca del llenado cardiaco.
Enfoque Diagnstico
La triada diagnstica clsica (presin venosa elevada, tensin arterial baja y tonos
cardiacos apagados) utilizada para el diagnstico del taponamiento cardiaco es muy inespecfica.
Cuando el paciente se encuentra en hipovolemia, puede ser que no tenga ni distensin de las
venas del cuello.
El diagnstico del pulso paradjico, es decir cuando disminuye la presin arterial sistlica
(PAS) de ms de 10 mmHg con la inspiracin, es complicado.
El electrocardiograma es muy inespecfico, con alteraciones de ST-T.
La sospecha diagnstica del taponamiento cardiaco debe darse con la disociacin
electromecnica en el seno de un traumatismo, y en ausencia de hipovolemia neumotrax a
tensin.
Tratamiento
El tratamiento inicial consiste en el aporte de volumen para aumentar la precarga y
aumentar transitoriamente el gasto cardiaco.
Mientras tanto vamos preparando para la pericardiocentesis. El uso de esta tcnica est
restringida al uso hospitalario y actualmente se est valorando su eficacia. Esta tcnica debe
realizarse por va subxifoidea. Adems de su utilidad para el diagnstico del taponamiento 949
cardiaco nos va ayudar a tratarlo. Con el drenaje de 10 a 20 ml de lquido se produce una mejora
considerable de la hemodinmica del paciente.
Para el correcto desarrollo de la tcnica, no necesitamos catteres especficos para la
pericardiocentesis. Lo prioritario es drenar la sangre urgentemente. Podemos utilizar los trocares
que se utilizan para la puncin lumbar.
Siempre debemos realizar la pericardiocentesis con control electrocardiogrfico para
identificar arritmias inducidas por la puncin del miocardio con la aguja. En una gran cantidad de
casos no es posible la extraccin de sangre porque est coagulada. Si el caso clnico concreto no
es urgente y hay dudas sobre el diagnstico debemos hacer uso de una ecocardiografa para
despejar dudas sobre el diagnstico.
" Neumotrax a tensin

Definicin
El neumotrax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural que transforma la
presin habitualmente negativa de dicha cavidad en positiva, con el consiguiente colapso del
parnquima pulmonar. Esta entrada de aire se puede producir desde el exterior (traumatismo
penetrante) o desde el interior (laceracin del parnquima pulmonar, rotura traqueobronquial o
esofgica). La presencia de aire en esta cavidad provoca colapso pulmonar, que en funcin de la
cantidad va a provocar o no insuficiencia respiratoria aguda.
Con frecuencia se presenta asociado a un hemotrax (hemoneumotrax).
Clasificacin
El neumotrax cerrado se clasifica en:
- Neumotrax simple: es el ms frecuente. Se produce por la entrada de aire en el espacio
pleural, en principio de forma autolimitada, y frecuentemente acompaado de derrame
pleural sanguinolento (hemoneumotrax).
- Neumotrax a tensin: consiste en la entrada de aire en el espacio pleural durante la
inspiracin y en la presencia de un mecanismo valvular que impide la salida del aire
durante la espiracin. Se produce una acumulacin progresiva de aire en el espacio pleural
provocando un aumento unilateral de la presin intratorcica, que conlleva a el
consiguiente colapso pulmonar, desplazamiento mediastnico y de las estructuras
traqueobronquiales, comprime el pulmn contralateral y compromete el retorno venoso.
Todo ello conduce al paciente a una inestabilidad hemodinmica.
Clnica y diagnstico
Se manifiesta por insuficiencia respiratoria aguda y compromiso hemodinmico graves.
Suele ir acompaado de distensin de las venas del cuello, aunque si existe hipovolemia 950
importante puede que no la apreciemos.

Debemos diferenciarlo del taponamiento cardaco porque tiene una clnica muy similar.
Con la diferencia de que en el caso del neumotrax suele existir hiperresonancia a la percusin
sobre el hemitrax afectado.
Podremos encontrar desde pacientes asintomticos, hasta pacientes en insuficiencia
respiratoria severa y shock.
Tratamiento
En el caso de exista un grave compromiso circulatorio (diagnstico puramente clnico)
debemos proceder con:
Colocar un catter n 14 en el 2 espacio intercostal, en la lnea clavicular del lado
comprometido, con el objetivo de descomprimir la cavidad (comprobando la salida del aire a
presin).
Tras haber confirmado el diagnstico con una radiografa debemos colocar un tubo de
trax. Debe ser colocado en el 4-5 espacio intercostal, en la lnea axilar media. Se elige esta
localizacin por la frecuente asociacin con hemotrax.
En mbito hospitalario se debe considerar la posibilidad de proceder con toracotoma
lateral.
" Neumotrax abierto

En el neumotrax abierto hay solucin de continuidad entre la pared torcica y el exterior.
El espacio pleural se pone en contacto con la atmosfera, produciendo un equilibrio inmediato de
sus presiones. Las alteraciones fisiopatolgicas de paciente van a depender del tamao del
defecto. Se estima que si equivale a dos tercios del tamao de la trquea ocasiona una entrada
preferente de aire que resulta en una ventilacin ineficaz. En otros casos, la herida abierta
provoca un neumotrax a tensin.
El mecanismo ms frecuente son los traumatismos torcicos penetrantes, aunque tambin
puede producirse en un traumatismo torcico cerrado.
Tratamiento
El tratamiento consiste en:
- Cerrar el defecto con un apsito oclusivo estril solo por tres lados, con el objetivo de que
acte como vlvula y as permita la salida de aire en la espiracin y selle en la inspiracin
del paciente para impedir la entrada de ms aire en la misma.
- Colocar un tubo de trax en un sitio distinto al de la lesin en la pared. Lo antes que se 951
pueda.
- Intervencin quirrgica para restaurar la continuidad de la pared torcica.
" Hemotrax masivo

Definicin
El hemotrax masivo es el acumulo de ms de 1500 ml de sangre en el espacio pleural. La
etiologa del hemotrax masivo es por la rotura de vasos sistmicos o tejidos adyacentes, vasos
intercostales o parnquima pulmonar. En el caso de que el sangrado sea muy intenso o
persistente debemos descartar la lesin de grandes vasos.
Clnica y diagnstico
La prdida de sangre produce:
" Hipovolemia
" Shock
" Hipoxia (producido por la sangre sobre el parnquima pulmonar y el posible
desplazamiento mediastnico con compromiso contralateral).
Las lesiones penetrantes anteriores, mediales a la mamila, y posteriores mediales a la
escpula, nos deben hacer sospechar de la afectacin de grandes vasos, corazn o estructuras
mediastnicas.
En la exploracin destaca el shock, con ausencia de sonidos respiratorios a la auscultacin
o la matidez en la percusin sobre un hemitrax, con la venas del cuello que pueden estar
distendidas aunque el paciente est con hipovolemia.
La confirmacin diagnstica se hara con una radiografa de trax, en la que se
contemplara un aumento de la densidad de un hemitrax. La presencia de niveles hidroareos
nos debe hacer sospechar de un hemoneumotrax.
Tratamiento
El manejo teraputico del hemotrax masivo va encaminado a:
1. Reposicin de la prdida de volumen sanguneo. Lo primero que debemos hacer es
canalizarle al paciente una va venosa para iniciar la infusin de cristaloides, coloides o sangre.
Considerar la utilidad de autotransfusor con microfiltrado.
2. Drenaje del hemotrax. Debemos utilizar un tubo de trax de gran tamao (32 F)
insertado a la altura del 4-5 espacio intercostal, en la lnea axilar media, conectndolo a sistema
de drenaje con sello de agua y sistema de vaco. Si el paciente es inestable y se drenan ms de
1.500 ml de sangre en muy corto periodo de tiempo, est indicado realizarle una toracotoma de
urgencia. Si el paciente est estable, en funcin de la literatura sobre el trauma torcico
consultada, pero la inmensa mayora aconseja retrasar la toracotoma en funcin del ritmo de 952
drenado posterior.
3.Tratamiento quirrgico. Estara indicado si el sangrado persiste, aunque sea
moderado, en el tiempo (aproximadamente sobre unos 200-400 ml/h durante 4 o ms horas).
La lesiones penetrantes que comprometan grandes vasos, corazn o estructuras
mediastnicas requieren tratamiento quirrgico urgente.
Una vez realizada la revisin primaria debemos Informar al Centro Coordinador de
Urgencias y Emergencias (CCUE) para la alerta hospitalaria (Cdigo Trauma) del centro y
servicio receptor del paciente (informacin clave ABCDE, Escala de Gravedad del Trauma
Trauma Score Revisado** (TSR) y sospecha diagnstica).
Tabla 3. REVISED TRAUMA SCORE. American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS)
ESCALA DE GLASGOW (GCS) TENSIN ARTERIAL SISTLICA (TAS) FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) PUNTOS
13-15 > 89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
El trauma escore revisado (RST) es uno de los ndices de gravedad ms utilizados para el
traumatismo. Este ndice est muy validado por la literatura sobre el trauma grave.
De ms crticos a pacientes menos comprometidos les correspondera la puntuacin de 3 a
12. Debemos considerar que ya con valores RTS< 11 son cuadros de riesgo y tienen indicacin
de traslado inmediato a un centro hospitalario.
VALORACIN SECUNDARIA 13-14

En la valoracin secundaria debemos hacer un examen ms minucioso del paciente, con el
objetivo de detectar otras lesiones, sobre todas las que puedan comprometer la vida del paciente
en las dos horas prximas.
La valoracin secundaria incluye una reevaluacin de la valoracin primaria, una
exploracin de cabeza a pies, una recogida de datos sobre el mecanismo lesional y una
anamnesis del paciente en la medida de lo posible.
Una vez que tenemos estabilizado al paciente, y ya en el mbito hospitalario, debemos
completar la valoracin con:
" Radiografa anteroposterior del trax
" Gasometra Arterial
953
Durante la valoracin secundaria debemos prestar mucha atencin porque, como hemos
dicho anteriormente, es muy frecuente la asociacin de lesiones torcicas en el paciente
traumatizado. Entre las diferentes lesiones torcicas, que podemos encontrar en un mismo
paciente, con potencial compromiso vital, se encuentran: volet costal/contusin pulmonar, rotura
de la va area, traumatismo esofgico, traumatismo cardiaco, traumatismo de grandes vasos,
lesiones diafragmticas, neumotrax simple, hemotrax, fracturas costales, fractura esternal y
fractura de escpula.
! Volet Costal
Clnica y diagnstico
El volet costal o trax inestable responde al movimiento paradjico de algunos segmentos
torcico en ventilacin espontnea.
El volet costal puede desencadenar una insuficiencia respiratoria aguda. El diagnstico va
a ser puramente clnico, en funcin del volet costal en cuestin: anterior, lateral o posterior,
segn su localizacin.
El examen fsico nos ser de gran utilidad para su diagnstico, aunque a veces solo es
posible cuando el paciente tose o con la inspiracin profunda.
Una radiografa nos puede ayudar para su diagnstico, aunque principalmente va a ser
segn la clnica.
Tratamiento
El tratamiento va a depender del grado de la insuficiencia respiratoria aguda provocada por
la lesin subyacente:
! Si Insuficiencia Respiratoria Aguda Severa (implica) Intubacin Orotraqueal y Ventilacin
Mecnica.
Tabla 4. INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA EN VOLET COSTAL O CONTUSIN PULMONAR
Frecuencia Respiratoria > 35 resp./min < 8 resp./min
PaCO2> 50 Torr
PO2< 60 Torr (FiO2 > 0,5)
-Si Insuficiencia Respiratoria Aguda leve/moderada (no implica) Ventilacin Mecnica.

Entonces el tratamiento consistir en: 954
- Analgesia (considerar analgesia epidural. Utilizaremos cualquier

frmaco habitual en funcin del dolor)
-
Fisioterapia Respiratoria Pasiva e Incentivada
! Contusin Pulmonar
Clnica y diagnstico
El pulmn que sufre una contusin pulmonar presenta una hemorragia intersticial que
conlleva a un colapso del mismo y se produce una ocupacin de los alveolos por la sangre y las
proteinas, pudiendo conducir a la hipoxia.
El diagnstico es radiolgico:
" Desarrollo progresivo de infiltrados pulmonares sin distribucin anatmica (sino
geogrfica)
" Visualizacin precoz tras el trauma
" Suele tener distribuicin perifrica.
Tratamiento
En funcin del grado de la Insuficiencia Respiratoria Aguda que presente el paciente va a
determinar el tipo de tratamiento. Si debemos en considerar en todo momento:
" Fluidoterapia (para mantener una volemia adecuada. Evitar una

sobrehidratacin)
" Ventilacin Mecnica No Invasiva (CPAP). Valorar la utilidad de de
ventilacin mecnica no invasiva con presin positiva continua.
" Ventilacin Mecnica Invasiva. En el caso de paciente que presenten
Insuficiencia Repiratoria Severa (consultar tabla anexa). Considerar la
utilidad de ventilacin diferencial al tratarse de una patologa asimtrica
! Rotura de la va area
Clnica y diagnstico
La rotura de la va area es una lesin infrecuente. Su presentacin clnica se produce
desde en un corto periodo de tiempo hasta das.
Se manifiesta con la triada clsica (estridor, enfisema subcutneo y crepitacin local), en
lesiones de laringe o trquea superior. Normalmente est asociada a insuficiencia respiratoria
aguda, que puede ser desde leve a grave.
955
En casos poco claros, una tomografa computarizada (TC), nos puede ayudar con el
diagnstico.
Si la lesin es de la va area inferior, normalmente son los grandes bronquios los
afectados. La clnica es muy caracterstica: neumotrax recidivante, enfisema subcutneo y/o
mediastnico, fuga persistente por los tubos de trax y atelectasia pulmonar. El diagnstico se
realiza mediante fibrobroncoscopia.
Tratamiento
" En lesiones de la va area superior:
- Si est asociado a insuficiencia respiratoria aguda, procederemos con intubacin
orotraqueal o traqueotoma. A continuacin, se proceder con la reparacin
quirrgica.
- Cuando la lesin es a consecuencia de un traumatismo penetrante, debemos
descartar la lesin de otras estructuras cervicales (esfago, vasos, etc.).
" En lesiones de la va area inferior:
- El tratamiento suele ser quirrgico. Aunque siempre va a depender de la severidad
del cuadro. A veces, si el cuadro es leve, se produce una reparacin espontnea.
! Traumatismo esofgico
Clnica y diagnstico
El traumatismo esofgico esta asociado, casi siempre, a las lesiones ocasionadas por el
traumatismo torcico penetrante. No suele ser unas de las lesiones ms frecuentes.
El diagnstico es clnico. Sospecha clnica ante dolor torcico, fiebre, disfagia, enfisema
mediastnico, neumotrax o hemotrax izquierdo o aparicin de contenido intestinal por el tubo
pleural. El diagnstico se realizar por endoscopia o estudios con contraste.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la reparacin quirrgica o derivacin del segmento distal al
exterior (gastrostoma), para as evitar que vierta el contenido gastroesofgico al mediastino.
! Traumatismo Cardaco
" Contusin miocrdica
Clnica y diagnstico
La clnica es muy variable. Puede ser silente hasta manifestarse como arritmias graves o
shock cardiognico. Los cambios electrocardiogrficos y la CK-MB son inespecficos.
El diagnstico de confirmacin sera a travs de ecocardiografa que demuestre anomalas
956
de la contractilidad, pericrdicas o valvulares.

Tratamiento
Soporte hemodinmico y tratamiento de arritmias si es necesario.
" Traumatismo cardiaco penetrante

Clnica y diagnstico
Se manifiesta con shock hemorrgico y hemotrax masivo (si el pericardio est abierto) o
como taponamiento cardiaco (pericardio cerrado).
Tratamiento
El tratamiento es quirrgico. Conlleva gran mortalidad in situ.
! Traumatismo de grandes vasos

Clnica y diagnstico
La zona ms frecuente de la lesin es la zona distal a la subclavia izquierda. En la
radiografa simple de trax sugiere lesin de la aorta, la presencia de signos: ensachamiento
mediastnico (8 cm), casquete apical izquierdo, fracturas de costillas altas, borramiento del arco
artico, hemotrax izquierdo, desviacin traqueal, esofgica, o de la sonda nasogstrica hacia la
derecha.
El diagnstico se realizar a travs de una aortografa o ecocardiografa transesofgica.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la reparacin quirrgica.
! Lesiones diafragmticas
Estas lesiones suelen recaer sobre el hemidiafragma izquierdo. Este tipo de lesiones
suelen pasar desapercibidas, sobre todo en el caso de pacientes con ventilacin mecnica.
Diagnstico
Los estudios con contraste son los ms tiles. La tcnica de eleccin es la resonancia
magntica.
Con bastante frecuencia, el diagnstico se produce durante la realizacin de una
laparotoma por otras causas.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es quirrgico.
957
! Neumotrax simple
Clnica y diagnstico
Se produce una entrada de aire en la cavidad pleural, aunque no es progresivo. Se
manifiesta con dolor, disnea, hiperresonancia a la percusin e hipoventilacin. Si supera el 20%
del volumen pulmonar se produce una insuficiencia respiratoria aguda por colapso pulmonar.
Mediante radiografa simple de trax.
Tratamiento
Drenaje pleural.
! Hemotrax
Diagnstico
Mediante radiografa simple de trax, siendo visibles cantidades superiores a los 200-
300 ml.
Tratamiento
Drenaje mediante tubo pleural grueso, introducido en el 4-5 espacio intercostal, lnea
axilar media. Si el sangrado persiste indica que la sangre es de origen arterial (mamarias,
intercostales...).
La toracotoma est indicada si se drenan 1500 ml de sangre en los primeros momentos,
especialmente si el paciente est inestable o si el ritmo de drenaje es de 200/400 ml/h.
! Fracturas costales
Clnica y diagnstico
En los traumatismos torcicos son las lesiones ms frecuentes. Se utilizan como indicador
de la gravedad del traumatismo torcico. Los arcos posteriores de la 5 y 9 costillas son las ms
afectadas. La fracturas de las primeras costillas implican traumatismos de alta energa (as como
la fractura de escpula), mientras que las fracturas ms bajas se asocian con lesiones
intraabdominales. Se manifiestan con dolor, crepitacin a la palpacin y grado variable de
insuficiencia respiratoria segn el dolor.
El diagnstico se confirma con una radiografa simple de trax.
Tratamiento
El tratamiento sera mediante:
" Analgesia. Es muy importante el control de dolor con AINES, y si es necesario con
958
bomba de analgesia controlado por el paciente (PCA).

" Fisioterapia Respiratoria.
! Fractura esternal
Clnica y diagnstico
Este tipo de lesin es muy infrecuente. La fractura esternal cursa con dolor, deformidad y
crepitacin a la palpacin.
Se confirma el diagnstico con una radiografa lateral de trax y/o tomografa axial
computarizada de trax.
Tratamiento
El tratamiento consiste en:
! Reposo y analgesia.
! Reparacin quirrgica (cuando exista una gran desviacin de los fragmentos).
959
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960
! !
CAPTULO 74#
O)
TRAUMATISMO ABDOMINAL
M MERCEDES LPEZ LPEZ
JUAN MANUEL ROMERO AROCA
961
Captulo 74. Traumatismo abdominal
DEFINICIN 1-3
El traumatismo abdominal es una causa importante de morbilidad y mortalidad

en todas las edades. Se clasifica como traumatismo abdominal cerrado, diagnosticable
con cierta fiabilidad, y traumatismo abdominal cerrado, donde muchas lesiones pueden
no manifestarse durante el periodo de evaluacin y tratamiento inicial.
La mayora de los traumatismos abdominales cerrados se deben a accidentes

de trfico. Las fuerzas de desaceleracin impulsan al conductor hacia adelante,
causando contusiones ms o menos graves, y las fuerzas de compresin pueden
producir ruptura de rganos internos por la presin intraluminal. El bazo y el hgado
son los rganos ms frecuentemente afectados en un traumatismo abdominal cerrado.
Otras causas comunes incluyen las cadas y los accidentes de trabajo.
Las heridas por armas de fuego y armas blancas son los mecanismos
principales de lesin en los casos de traumatismo abdominal penetrante.
ENFOQUE DIAGNSTICO 1,4-15
El personal de Urgencias debe hacer una adecuada evaluacin primaria y

valorar las posibles lesiones y complicaciones que comprometen la vida del paciente
de forma inminente. El examen inicial y las primeras medidas teraputicas deben
hacerse in situ para preservar o restituir las funciones vitales y su traslado lo ms
rpido posible al centro Hospitalario de referencia. A su llegada, se debe realizar una
transferencia clara y concisa del paciente, el mecanismo de produccin del
traumatismo, su situacin clnica, las intervenciones realizadas y el tratamiento
administrado.
EVALUACION PRIMARIA: ABCDE
A.- Va Area con control de Columna Cervical
Hay que determinar si esta permeable la va area superior, identificando

cualquier grado de dificultad respiratoria, ausencia de movimientos respiratorios o
apnea. El mantenimiento de la permeabilidad de la va area se consigue con las
maniobras de traccin o elevacin mandibular con control cervical y la utilizacin
de cnula nasofarngea o cnula orofarngea (Guedel). 962
Todo paciente traumatizado tiene lesin en columna cervical mientras no se

demuestre lo contrario, por lo tanto, la inmovilizacin cervical adecuada es obligada
en la evaluacin inicial. Cualquier manipulacin da la regin ceflica debe hacerse con
sujecin manual y collarn cervical.
Cuando hay riesgo de dao de la va area o la puntuacin de nivel de

conciencia con la Escala de Coma de Glasgow (GCS) es menor de 8, hay que realizar
un control de la va area de forma rpida mediante intubacin orotraqueal. Cuando
hay dificultad en la realizacin, hay otras medidas opcionales disponibles como la
mascarilla larngea, tubo combinado esfago-traqueal o una cricotiroidotoma
percutnea.
B.- Respiracin
Se proceder a la inspeccin y visualizacin de los movimientos respiratorios,

la profundidad y la frecuencia respiratoria, as como la integridad de la pared torcica.
La ventilacin debe ser adecuada y administrar oxigeno a concentracin y flujos
elevados. Si la ventilacin no es adecuada deber aplicarse apoyo respiratorio.
Los signos de inestabilidad respiratoria son:
! FR>35
! FR<10
! Aumento del trabajo respiratorio.
! Desincronizacin toraco-abdominal.
! Heridas penetrantes.
! Ausencia de ruidos respiratorios.
! SatO2<90%
! Cianosis.
Hay que descartar lesiones de riesgo vital inminente (ver capitulo traumatismo
torcico):
! Neumotrax a tensin.
! Trax inestable (con contusin pulmonar).
! Hemotrax masivo.
! Neumotrax abierto.
963
C.- Control de Hemorragias y Soporte Circulatorio:
Hay que hacer una evaluacin clnica circulatoria mediante signos como:
! Color y caractersticas cutneas.

! Relleno capilar. Es alargado en el shock hipovolmico (el tiempo normal es de
2 segundos).
! Exploracin de los pulsos. La presencia de pulso carotdeo/femoral nos informa
de una presin arterial >60-70 mmHg, y el pulso radial presupone una presin
arterial >80 mmHg.
! Estado de la conciencia.
Hay que realizar una valoracin de las posibles zonas que pueden producir
shock hemorrgico:
! Hemorragia externa (Ejemplo: cuero cabelludo y piel).
! Cavidades pleurales.
! Cavidad peritoneal.
! Lesiones en pelvis y en retroperitoneo.
! Fracturas de huesos largos.
Los focos de hemorragia deben ser controlados mediante compresin directa y

se debe canalizar dos vas perifricas de grueso calibre con la administracin de
sueros cristaloides para la expansin de volumen.
D.- Examen Dficit Neurolgico
Ante un paciente con alteracin de la conciencia, hay que valorar la existencia

de hipoxia y shock como causante de la misma, y posteriormente valorar la posibilidad
de traumatismo craneoenceflico (TCE). Se utiliza la GCS para explorar el nivel de
conciencia, junto con la valoracin de pupilas (tamao, simetra y reactividad) y
focalidad motora.
Para determinar la severidad de trauma, se utiliza Trauma Score Revisado que

utiliza parmetros fisiolgicos para la evaluacin del estado del paciente (ver captulo
traumatismo torcico).
964
E.- Evaluacin Corporal y Control de la Temperatura
Se debe de proceder a una exposicin corporal completa para la valoracin de

otras lesiones. Hay que valorar y utilizar medidas para evitar la hipotermia. La
temperatura corporal <35 se asocia con acidosis, hipotensin y coagulopata en
pacientes con traumatismo grave.
EVALUACION SECUNDARIA
Se debe hacer una valoracin secundaria completa con identificacin de

lesiones desde la cabeza a los pies. En la exploracin del abdomen debemos
diagnosticar signos y sntomas que nos hagan sospechar de lesin abdominal
importante.
! Inspeccin. Se debe valorar al paciente desnudo incluyendo inspeccin de

trax y regin perineal. Signos externos de abrasin por cinturn de
seguridad se correlaciona con la posible existencia de ruptura de vsceras
huecas. La equimosis en flancos y regin periumbilical indica hemorragia
retroperitoneal. La presencia de respiracin abdominal puede ser indicativo
de traumatismo torcico o medular.
! Palpacin. Nos permite detectar la presencia de masas anormales, dolor y
deformidades. El aumento del tamao del abdomen es un indicio de
afectacin importante intraabdominal. Signos de dolor a la palpacin y de
irritacin peritoneal, sugieren afectacin de rganos y liquido libre
intraabdominal. La crepitacin de las ltimas costillas nos puede indicar la
posible afectacin heptica y esplnica. Hay que descartar posibles
fracturas del anillo plvico porque existe una correlacin directa con lesiones
del tracto urinario y con la existencia de una hemorragia importante.
! Percusin. La prdida de matidez heptica y la presencia de timpanismo en
lugares no comunes, es indicativa de neumoperitoneo o lesin de vsceras.
! Auscultacin. El aire, la sangre o el contenido intestinal producen
habitualmente leo y ausencia de ruidos hidroareos. La auscultacin de
ruidos areos en el trax puede indicar la presencia de lesin diafragmtica.
965
! Examen rectal. Es importante buscar la presencia de sangre porque es

indicativo de perforacin intestinal y determinar el tono del esfnter para
evaluar la posible afectacin de mdula espinal.
En un traumatismo abdominal grave existe una llamada Triada Letal,

coagulopata, acidosis metablica e hipotermia que contribuyen a la morbimortalidad
del paciente traumtico. Por lo tanto, se necesitan intervenciones dirigidas a controlar
la hemorragia y prevenir la prdida de calor.
Sntomas importantes a la exploracin:
! Dolor abdominal: valorar la intensidad, localizacin y la irradiacin. A veces no

se puede valorar segn la presencia de afectacin neurolgica (GCS).
! Shock hipovolmico: presencia de alteracin cognitiva, taquicardia,
hipotensin, sudoracin profusa, palidez, piel fra, cianosis y taquipnea. Es
importante realizar una valoracin inicial del grado de hemorragia con la
valoracin de parmetros clnicos (GR A) (tabla 1), junto con el mecanismo de
lesin y la respuesta a la infusin inicial de lquidos intravenosos (tabla 2). Este
sistema de gradacin de hemorragia permite distinguir entre pacientes estables
e inestables y la necesidad de tratamiento quirrgico urgente.
! Signos de irritacin peritoneal: dolor y defensa abdominal a la palpacin. Es
indicativa de hemoperitoneo por rotura y/o laceracin fundamentalmente de
bazo, hgado pncreas y tambin por salida de contenido gastrointestinal.
! Signos de sangrado digestivo: presencia de hematemesis y rectorragia,
sugestivos de afectacin de alguna vscera gastrointestinal. Suelen aparecer
despus de las primeras 24 horas.
966
Tabla 1. Niveles de Shock Hemorgico.
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Prdida sangre (ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000

Prdida sangre (%) <15% 15-30% 30-40% >40%
Pulso (lpm) <100 100-120 120-140 >140
Presin sangunea Normal Normal Disminuida Disminuida
Normal o
Presin del pulso (mmHg) Disminuida Disminuida Disminuida
aumentada
Frec. respitatoria (rpm) 14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis (ml/h) >30 20-30 5-15 Indetectable
Ansiedad+
Estado mental Leve ansiedad Ansiedad Confusin- Letargo
Confusin
Cristaloides y Cristaloides y
Reposicin volumen Cristaloides Cristaloides
Sangre Sangre
American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS). Actualizacin Gua Europea
2010.
Tabla 2. Respuesta inicial a lquidos.
Respuesta Respuesta Respuesta

Rpida Transitoria Mnima o Ninguna
Vuelta a la
Signos vitales Mejora transitoria Permanece anormal
normalidad
Prdida de sangre estimada 10-20% 20-40% Severa >40%
Necesidad de ms cristaloides Baja Alta Alta
Necesidad de sangre Baja Moderada-Alta Inmediata
Tipo y Pruebas
Preparacin de sangre Tipo Especfico Sangre de Emergencia
Cruzadas
Necesidad de intervencin quirrgica Probablemente Probable Muy Probable
Presencia temprana de cirujano S S S
American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS). Actualizacin Gua Europea
2010.
967
Pruebas Complementarias
Laboratorio
! Bioqumica y Hemograma: Determinar niveles de glucosa, creatinina, amilasa

srica y transaminasas. Anlisis de orina elemental para descartar hematuria y
el anlisis de sustancias txicas para la posible afectacin neurolgica.
! Estudio de coagulacin.
! Determinacin del grupo sanguneo y pruebas cruzadas. Es necesaria
realizarla sobre todo para pacientes con evidencia de lesin abdominal e
inestabilidad hemodinmica.
! Gasometra arterial: Exceso de bases obtenido del anlisis de la gasometra
arterial proporciona una estimacin indirecta de la acidosis tisular debida a
hipoperfusin. Se considera un marcador sensible del grado y de la duracin
de la hemorragia (GR A).
! Lactato srico: es un marcador indirecto del dficit de oxgeno, hipoperfusin
y gravedad de la hemorragia (GR A).
Pruebas Diagnsticas
! Radiografa Cervical/Trax/Pelvis. Ayudan a identificar lesiones en trax

como Neumotrax, Hemotrax y contusin pulmonar, adems de identificar la
correcta colocacin del tubo endotraqueal y sondaje nasogstrico. La
radiografa de pelvis tambin nos confirman fracturas de esta zona. Pueden
demostrar tambin fracturas de la columna traco-lumbar.
! Lavado peritoneal: Se utiliza para la deteccin de sangre u otros fluidos en la

cavidad abdominal. Es til en pacientes inestables. En los ltimos aos est
siendo reemplazado por la Ecografa, por ser un mtodo invasivo y no
especificar el rgano lesionado.
" Rpida y de bajo costo
" Altamente sensible a lesiones de vscera hueca y mesentricas.
" til para una exploracin abdominal con poca fiabilidad debido al
estado mental del paciente o con posible afectacin de mdula
espinal.
" Tcnica invasiva.
968
! Ecografa Abdominal FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma):

Es un mtodo diagnstico rpido y no invasivo, que permite detectar la
presencia de lquido libre intraabdominal en pacientes con traumatismo
toracoabdominal. Proporciona una evaluacin rpida de 4 zonas: regin
pericrdica, periheptica, periesplnica y plvica. En pacientes
hemodinamicamente inestables, la ecografa puede proporcionar una rpida
informacin que ayuda a decidir una laparotoma urgente (GR B) (figura 1).
" Rapidez en la evaluacin primaria del traumatismo abdominal.
" Reduce el nmero de Tomografas computarizadas.
" Reduce el nmero de tcnicas invasivas (lavado peritoneal
diagnstico).
" Reduce los costes.
" Es porttil.
" Es una prueba fcilmente repetitiva.
" Es segura en pacientes embarazadas y nios.
" Elevada especificidad pero baja sensibilidad (<90%), por lo tanto
una Ecografa negativa, no descarta lesin traumtica de rganos.
Hay una tendencia creciente a darle un puesto primordial en la valoracin inicial

del politraumatizado. Se basa en la buena sensibilidad para detectar lquido libre
intraabdominal como valoracin primaria por el cirujano.
! TAC abdominal: Es el mtodo de eleccin en pacientes con traumatismo

abdominal que estn hemodinmicamente estables (GR A). Permite decidir si
un paciente necesita ciruga urgente, angiografa teraputica o tratamiento
conservador. Es esencial para la deteccin de lesin en rganos slidos y de
otras lesiones asociadas, como las fracturas vertebrales, plvicas y lesiones de
la cavidad torcica (algoritmo 1).
" No es invasiva.
" Elevada sensibilidad para la deteccin en lesiones de hgado, bazo y
rin.
" Es una tcnica costosa y requiere mucho tiempo para su realizacin.
" Requiere desplazamiento del paciente.
" A veces no detecta lesiones en el diafragma y perforaciones del
tracto gastrointestinal.
" Requiere la administracin oral y/o intravenosa de contraste.
969
! Laparoscopia. Puede ser considerada como una herramienta para evaluar

laceraciones diafragmticas y posible penetracin peritoneal. Su uso est
limitado para evitar la realizacin de laparotomas no teraputicas (algoritmo 2).
! Angiografa. Es un procedimiento diagnstico y teraputico. Sirve para

identificar y controlar la hemorragia arterial de las fracturas de pelvis o del
retroperitoneo. Se realiza mediante embolizacin angiogrfica de forma rpida.
Es ms segura que comparada con otros mtodos quirrgicos debido al difcil
acceso de estas zonas. Ayuda al tratamiento conservador de las lesiones en el
hgado, bazo y riones.
970
ALGORITMO 1 DIAGNSTICO DEL TRAUMATISMO

ABDOMINAL CERRADO
TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO
HEMODINMICAMENTE ESTABLE HEMODINMICAMENTE INESTABLE
ECOGRAFA (FAST) ECOGRAFA (FAST)
- +
+ - O DUDOSO
TAC
ALTA SOSPECHA
LAPAROTOMA LPD
SI
- + AFECTACIN INTRAABDOMINAL
OBSERVACIN LAPAROTOMA SI NO MNIMA
OBSERVACIN
OBSERVACIN
OBSERVACIN
LPD: Laparoscopia diagnstica
O LPD
971
ALGORITMO 2 DIAGNSTICO DEL TRAUMATISMO

ABDOMINAL ABIERTO
TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO
AFECTACIN PERITONEAL. NO PENETRACIN PERITONEAL.

PACIENTE INESTABLE PACIENTE ESTABLE
DUDOSA AFECTACIN PERITONEAL.

PACIENTE ESTABLE
TAC/FAST/LPD
OBSERVACIN
LAPAROTOMA + DUDOSO -
+ -
LAPAROSCOPA
972
TRATAMIENTO 16-18
! Evaluacin primaria del ABC de trauma.

! Control de las constantes vitales: Presin arterial, Frecuencia cardiaca (palpar
pulsos perifricos), frecuencia respiratoria y temperatura corporal.
! Mantener una SatO2 >90%.
! Monitorizacin electrocardiogrfica.
! Control de hemostasia por compresin directa de las zonas de sangrado. El
uso del torniquete se recomienda slo a lesiones y heridas graves en
extremidades y segn estudios no debe superar un mximo de 2 horas.
! En caso de objetos penetrantes, no debern ser retirados en el mbito
prehospitalario. Se deber realizar una correcta inmovilizacin y cobertura
asptica.
! Descompresin gstrica (sondaje nasogstrico) para reducir el volumen
gstrico y evitar riesgo de broncoaspiracin (en casos de sospecha de trauma
esofgico, se realizar en hospital y en casos de fractura maxilofacial, la sonda
debe ser introducida a travs de la boca).
! Sondaje vesical para control de diuresis y valorar presencia de hematuria. Est
contraindicado cuando hay sospecha de afectacin traumtica de la uretra
(sangre en el meato o hematoma en escroto).
! Se deben de canalizar dos vas perifricas de grueso calibre (nmero 14).
Nunca hay que retrasar el traslado del paciente por canalizacin de una va
venosa en mbito prehospitalario.
! Administracin de soluciones con cristaloides (SF 0.9% a 30 ml/kg Ringer
Lactato) siendo necesario a veces la administracin de coloides (GR A) a razn
de 500 ml por cada 1500 ml de cristaloides.
Una pequea reposicin de volumen proporciona un control
hemodinmico temprano y eficaz. Una reposicin agresiva de volumen puede
conducir a un mayor sangrado y a alterar los factores de coagulacin. Por
tanto, se recomienda mantener una TAS permisiva de 90-100 mmHg (GR A).
! Las fracturas plvicas se deben de estabilizar inicialmente mediante el cinturn
plvico.
! Medidas para evitar la hipotermia: retirar la ropa mojada, calentamiento externo
(mantas y aumento de la temperatura ambiente) y el calentamiento interno,
mediante la terapia de fluidos calentados.
! Administracin de cido Tranexmico en shock hemorrgico (GR B): 1g ms
100 ml SF en 10 minutos y despus 1g ms 100 ml SF en 8 horas.
973
! Administracin sustancias vasoactivas si no hay respuesta a lquidos.

! Uso de analgsicos opioides para pacientes con dolor moderado a severo (GR
A). Se debe reevaluar peridicamente al paciente en el grado de dolor, la
eficacia y la aparicin de los posibles efectos secundarios de los frmacos
- Sulfato de morfina IV (0.1mg/kg IV)
- Fentanilo IV (1 mcg/kg IV).
! En los ltimos aos se est empleando la Ciruga de Control de daos en
pacientes hemodinmicamente inestables y que consiste en una laparotoma
para el control de la hemorragia, transfusin de sangre cuando sea necesaria
y el control de la contaminacin.
! El tratamiento conservador est en auge en pacientes hemodinmicamente
estables, debido a la utilizacin de pruebas diagnsticas como la TAC e
intervenciones mnimamente invasivas como la angioembolizacin.
AFECTACIN POR ORGANOS 19-30
Traumatismo Heptico
El hgado es, despus del bazo, el rgano ms frecuentemente lesionado por
traumatismos abdominales o torcicos. Debido a su tamao y localizacin, es
susceptible de lesiones tanto contusas como penetrantes. La mortalidad en pacientes
con traumatismo heptico, depende del tipo de lesin y de la afectacin simultnea de
otros rganos.
La gravedad de las lesiones hepticas se basa en la escala propuesta por
Moore et al. y adaptada por la American Association for Surgery of Trauma (ver tabla
3).
Tabla 3. Escala de clasificacin del Traumatismo Heptico.
Grado Descripcin de la lesin

I Hematoma Subcapsular, <10% superficie
Laceracin Desgarro capsular <1 cm de profundidad
II Hematoma Subcapsular, 10-50% superficie; intraparenquimatoso, <10 cm
Laceracin Desgarro capsular 1-3 cm de profundidad con <10 cm de longitud
Subcapsular, >50% superficie o en expansin; hematoma subcapsular o
III Hematoma parenquimatoso roto; hematoma intraparenquimatoso >10 cm o en
expansin
Laceracin >3 cm de profundidad o afecta a los vasos trabeculares
974
Afeccin parenquimatosa del 25-75% de un lbulo heptico o1-3 segmentos

IV Laceracin
en un mismo lbulo
V Laceracin Afeccin parenquimatosa >75% o ms de 3 segmentos del mismo lbulo
Vascular Avulsin heptica
Vascular Lesin venosa yuxtaheptica
OIS de la AAST (American Association for Surgery of Trauma).
La ecografa es importante para la decisin en el algoritmo teraputico pero la

TC es la tcnica ms sensible y especfica para la determinacin de la extensin y
gravedad del mismo.
Actualmente se tiende a un tratamiento no quirrgico de las lesiones hepticas,
ya que la evolucin natural de muchos traumatismos es la hemostasia espontnea y
adems porque existe un gran capacidad regeneradora del hgado. La estabilidad
hemodinmica y la ausencia de peritonismo son las caractersticas fundamentales
para considerar un tratamiento no quirrgico.
La ciruga urgente es el tratamiento de eleccin en pacientes
hemodinmicamente inestables, y el empleo en caso necesario de la arteriografa
perioperatoria.
Traumatismo Esplnico
El bazo es el rgano ms frecuentemente lesionado en traumatismo abdominal
cerrado, sobre todo por su parnquima altamente vascularizado y su ubicacin
anatmica.
Los sntomas de traumatismo esplnico es el dolor en hipocondrio izquierdo o,
en algunos pacientes, el dolor en hombro izquierdo. La mayora de los sntomas estn
en relacin con la hipovolemia y la presencia de sangre en cavidad abdominal. La
triada radiogrfica de elevacin del hemidiafragma izquierdo, atelectasia basal
izquierda y un pequeo derrame pleural izquierda es indicativa de ruptura esplnica
aunque no siempre est presente.
La ecografa es til para el reconocimiento de lquido libre intraabdominal pero
la TAC permite un diagnstico de certeza, detectando la extensin de la lesin,
estimando el volumen del hemoperitoneo e identificando las lesiones asociadas.
El tratamiento de las lesiones esplnicas depende del grado de lesin del
rgano (ver tabla 4) y de la estabilidad hemodinmica.
975
Tabla 4. Escala de clasificacin de traumatismo esplnico.

I Hematoma Subcapsular, <10% superficie
Laceracin Desgarro capsular <1 cm de profundidad
II Hematoma Subcapsular, 10-50% superficie; intraparenquimatoso, <5 cm
Desgarro capsular 1-3 cm de profundidad sin afectar a los vasos
Laceracin
trabeculares
Subcapsular, >50% superficie o en expansin; hematoma subcapsular o
III Hematoma
parenquimatoso roto; hematoma intraparenquimatoso >5 cm o en expansin
Laceracin >3 cm de profundidad o afecta a los vasos trabeculares
Laceracin que afecta a los vasos segmentarios o hiliares con
IV Laceracin
devascularizacin >25%
V Laceracin Avulsin completa
Vascular Lesin hiliar que devasculariza el bazo
Pueden ser tratados con manejo no quirrgico los pacientes con estabilidad
hemodinmica, ausencia de hallazgos fsicos o de otra injuria asociada y con un
requerimiento de transfusin de menos de dos concentrados de glbulos rojos. Las
lesiones aisladas de grado I, II y III rara vez requieren ciruga ya que el bazo presenta
una alta capacidad de cicatrizacin sobre todo en pacientes jvenes.
Lesiones Retroperitoneo
Los sntomas de lesin retroperitoneal son generalmente tardos e
inespecficos. El elemento ms caracterstico de lesin retroperitoneal es el
hematoma.
El retroperitoneo se divide en tres zonas: Zona media donde incluye el duodeno
y el pncreas junto a los vasos intraabdominales. Zonal lateral donde se encuentran
los riones y la porcin retroperitoneal del colon y sus mesenterios. Y la zona de la
pelvis donde las fracturas pelvianas producen la mayor cantidad de lesiones de esta
rea.
Los signos y sntomas ms frecuentes son dolor abdominal, shock, dolor
plvico, hematuria, leo paraltico, equimosis y edema lumbar o suprapbico y posible
ausencia de pulsos en miembros inferiores.
976
La radiografa simple de abdomen puede mostrar borramiento del psoas,

desplazamiento del gas visceral o presencia de aire libre en el cuadrante superior
derecho.
La ecografa puede diagnosticar la presencia de hematoma y evaluar la
relacin con las distintas estructuras retroperitoneales.
La TAC es el mtodo ms efectivo para definir el tamao del hematoma y tener
un diagnstico preoperatorio de lesin retroperitoneal.
La arteriografa identifica el origen del sangrado y sirve para realizar
tratamiento mediante embolizacin.
Traumatismo Renal
El traumatismo renal constituye entre un 3-10% de los pacientes que sufren un
traumatismo abdominal cerrado. La causa ms frecuente es la deceleracin rpida de
rin causada por accidentes de trfico, cadas desde altura o un impacto directo en la
zona lumbar.
Las lesiones renales se clasifican de acuerdo con la gravedad en 5 grados (ver
tabla 5):
Tabla 5. Escala de clasificacin de las lesiones renales.

I Contusin o hematoma subcapsular sin expansin
Ausencia de laceracin
II Hematoma perirrenal sin expansin
Laceracin cortical <1 cm de profundidad sin extravasacin
III Laceracin cortical >1 cm sin extravasacin urinaria
IV Laceracin: a travs de la unin crticomedular hacia el sistema colector
Vascular: lesin segmentaria de la arteria o vena renal con hematoma contenido,
laceracin vascular parcial o trombosis vascular
V Laceracin: rin destrozado
Vascular: pedculo renal o avulsin
El anlisis de orina, el hematocrito y la creatinina basal son las pruebas de

laboratorio ms importantes para evaluar un traumatismo renal. La hematuria es un
signo caracterstico de un traumatismo renal pero no existe correlacin entre el grado
de hematuria y la gravedad de la lesin renal.
977
Se debe hacer un estudio radiolgico si:

! Traumatismo abdominal cerrado y hematuria macroscpica.
! Traumatismo abdominal cerrado y TAS<90 mmHg y otras lesiones asociadas
con hematuria microscpica.
! Si hay una contusin directa en flancos, equimosis en flanco, o fracturas de las
costillas inferiores o columna dorsolumbar.
! En el traumatismo abdominal penetrante del tronco abdominal.
La Ecografa se realiza de inicio para la valoracin de las lesiones renales y se

utiliza para el seguimiento habitual de lesiones parenquimatosas o hematomas
renales.
La TAC es el mtodo de referencia para la evaluacin radiolgica de los
pacientes estables con traumatismo renal. Define la localizacin de las lesiones,
detecta contusiones y segmentos desvitalizados, visualiza la totalidad del
retroperitoneo y los hematomas asociados, con una visin simultnea de abdomen y
pelvis. Se debe administrar un contraste por va intravenosa para la evaluacin
completa renal.
El tratamiento conservador se ha convertido en el tratamiento de eleccin de la
mayora de las lesiones renales. Las lesiones en grados 1-4 en traumatismo
abdominal cerrados pueden tratarse de forma conservadora con reposo en cama,
antibiticos preventivos y monitorizacin continua.
Las indicaciones de intervencin quirrgica incluyen:
! Inestabilidad hemodinmica.
! Exploracin de lesiones asociadas.
! Hematoma perirrenal en expansin o pulstil identificndose lesiones de grado
5.
! Hallazgo renal preexistente que requiere tratamiento quirrgico.
Traumatismo Plvico
El anillo plvico es una estructura sea relacionada con importantes ramas,
plexos arterio-venosos y vsceras (uretra, vejiga, rganos genitales y recto) que
pueden ser daados por el propio traumatismo.
Las causas ms frecuentes son los accidentes de trfico junto a las
precipitaciones y aplastamientos.
La hemorragia o hematoma retroperitoneal es la complicacin ms frecuente y
la principal causa de muerte en pacientes con traumatismo plvico. 978
Se realizar pruebas de imagen como Radiografa anteroposterior(diagnstica en 90%

de los casos) y proyecciones especiales para visualizar otras zonas como sacro, anillo
anterior, etc.
Se realiza TAC en caso de duda, sobre todo en fracturas de acetbulo.
Se realizara Arteriografa si el paciente se encuentra hemodinmicamente
inestable. Cistografa si sospecha de lesin vesical y Uretrografa ante sospecha de
lesin en uretra.
Traumatismo Pancretico
Las lesiones traumticas de pncreas son infrecuentes pero presentan una alta
tasa de morbimortalidad, por lo que su reconocimiento y tratamiento precoz es
fundamental. La causa de muerte precoz se debe a la presencia de lesiones asociadas
generalmente de injurias vasculares mientras que la muerte tarda es producida por
complicaciones spticas.
Los traumatismos penetrantes, bien sea por arma blanca o por arma de fuego,
son la causa ms frecuente de lesin pancretica. En traumatismos cerrados, el
mecanismo habitual de lesin es un impacto anterior, habitualmente por golpe con el
volante en los accidentes de trfico. Rara vez se lesiona aislado debido a su
proximidad anatmica con otros rganos importantes (hgado, bazo, colon y duodeno).
Las manifestaciones clnicas de lesin pancretica pueden incluir dolor
abdominal, distensin abdominal, vmitos, leucocitosis e hiperamilasemia.
La ecografa limita su utilidad a la presencia de lquido libre peritoneal, sin
embargo una TAC es ms efectiva para el diagnstico de lesiones como edema o
liquido peripancretico, agrandamiento focal o difuso del parnquima, irregularidad del
contorno o lnea de fractura.
Una transeccin del parnquima pancretico o una laceracin que exceda el
50%, se debe de sospechar de una lesin del conducto de Wirsung y la ciruga debe
de realizarse de forma inmediata.
Lesiones de Vsceras Huecas

Las lesiones de estomago, duodeno y colon por traumatismo abdominal
cerrado son raras. Sin embargo, en el traumatismo abdominal penetrante pueden ser
lesionadas hasta un 90%.
La lesin dudodenal puede ser por contusin directa o por fuerzas de
cizallamiento, afectando generalmente a la segunda y tercera porcin del rgano.
979
Las lesiones de colon en traumatismo abdominal cerrado resulta de la

compresin en el abdomen superior y los sitios ms frecuentes de lesin son el colon
transverso, el sigmoide y el ciego.
Los datos de laboratorio no son de mucha utilidad en el diagnstico de estas
lesiones.
La ruptura de una vscera hueca puede producir aire libre intra o
retroperitoneal. En la TAC con contraste oral o intravenoso puede constatar la
presencia de neumoperitoneo, material de contraste oral extravasado, presencia de
liquido intraperitoneal, infiltracin del mesenterio y engrosamiento de la pared
intestinal.
El lavado peritoneal diagnstico es un mtodo muy sensible para la
identificacin de lquido libre en la cavidad abdominal.
La laparotoma exploradora se realiza por lesiones asociadas o por la aparicin
de signos peritoneales.
La perforacin duodenal requiere una ciruga de emergencia mientras que el
hematoma duodenal puede ser tratado de forma conservadora.
980
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982
!
!
! !
CAPTULO 75#
O)
TRAUMATISMO DE MIEMBROS
SUPERIORES
IGNACIO RODRGUEZ CHAVES
983!
!
Captulo 75. Traumatismo de miembros superiores
DEFINICIN 3-6
Lesin en las estructuras que componen los miembros superiores del
organismo como consecuencia de una accin mecnica externa.
Las lesiones steo-esquelticas mltiples son extremadamente frecuentes en

los pacientes politraumatizados. Desde el punto de vista de la prioridad del
tratamiento, al no soler comprometer a estructuras ni a rganos vitales, y tener baja
incidencia de embolia grasa o sndrome compartimental (exceptuando las fracturas de
antebrazo), se les da una importancia secundaria respecto de las sufridas en otras
localizaciones del aparato locomotor.
Pero conviene recordar sin embargo, que las lesiones que se asocian a
problemas vsculo-nerviosos y las fracturas abiertas precisan tratamiento urgente, o
por lo menos dentro de las seis primeras horas.
EXPLORACION FSICA
EXPLORACION CUTANEA
Habr que desnudar las zonas afectadas para comprobar la existencia de
algn tipo de lesiones como heridas o hemorragias. Conviene realizar hincapi en las
heridas incisas, ya que pueden asociarse a lesiones msculo-tendinosas, vasculares o
nerviosas. En caso de existir fracturas, habr que procurar cortar la ropa con cuidado
para no moverle y evitar el consiguiente aumento del dolor.
Considerar en casos de hemorragias activas la posibilidad de dao vascular.
EXPLORACION VASCULAR
Se debe evaluar la perfusin de las distintas porciones del brazo y antebrazo,
comparando con el miembro contralateral a fin de detectar asimetras relativas a
coloracin, temperatura, y/o pulso.
La presin sobre la ua o pulpejo de los dedos de provoca un rea de palidez
que debe recuperar el color a los poco s segundos. Si se aprieta fuertemente la mano
y se presionan las arterias cubital y radial en la mueca, al abrir y seguir presionando,
la mano aparecer plida. Al liberarse cualquiera de las dos arterias, se debe
recuperar la coloracin. Si no lo hiciera, es de suponer que la irrigacin por dicha
arteria est comprometida (test de Allen).
La presencia de hematomas pulstiles o en aumento, sangrados arteriales
evidentes, auscultacin de soplos en rea de lesin o isquemia distal a la lesin son
seales de alarma, que normalmente indican necesidad de abordaje quirrgico
984!
!
urgente.
EXPLORACION NERVIOSA
Antes de aplicar analgesia o anestesia, debemos evaluar las funciones motoras
y sensitivas, intentando detectar precozmente los posibles daos nerviosos, ya que un
diagnostico precoz mejora su pronostico.
EXPLORACION OSTEOMUSCULOTENDINOSA
En general, con la simple inspeccin, palpacin y movilizacin, se ponen en
evidencia una serie de signos y sntomas caractersticos : movilidad normal o abolida,
deformidad, crepitacin, hematoma, impotencia funcional dolorosa.
PUNTOS A RECORDAR
! Un hematoma indica rotura vascular
! Las deformidades suelen ser proporcionales a la gravedad de la lesin.
! No intentar movilizacin contraresistencia cuando la lesin sea evidente, ante
el riesgo de agravarla.
! Un derrame articular en las primeras 4-8 horas del proceso puede ser un
hemartros, y las que aparecen ms all de las 8 horas suelen ser sinovitis por
irritacin vasomotora.
! Las roturas completas de ligamentos pueden ser menos dolorosas que las
roturas parciales.
! Hay que intentar siempre comparar con el miembro contralateral.
MANEJO INICIAL 1,7

En general, con la simple inspeccin y palpacin, se ponen en evidencia una
serie de signos y sntomas caractersticos : movilidad anormal o abolida, deformidad,
crepitacin, hematoma, impotencia funcional dolorosa.
Ante la sospecha de la existencia de una fractura se debe evitar que el
lesionado realice cualquier movimiento de esa zona. Habr que desnudarle para
comprobar la existencia de otro tipo de lesiones (heridas, hemorragias, otras
fracturas), procurando cortar la ropa con cuidado para no moverle y evitar el
consiguiente aumento del dolor.
En una fractura que afecta a miembros superiores, hay que recordar retirar el
reloj, anillos y pulseras ya que, pasadas unas horas, se puede producir una hinchazn
que comprometera la llegada de sangre a los tejidos comprimidos por estos objetos.
985!
!
Tambin es necesario valorar el pulso, la movilidad y sensibilidad en zonas distales a

la lesin para descartar lesiones aadidas. En el caso de fracturas abiertas, debemos
comprobar el pulso distal en la arteria radial (1/3 inferior del antebrazo sobre el propio
radio) y proceder al vendaje e inmovilizacin.
En caso de que existan indicios de fracturas en hmero, antebrazo o mano ,
as como de clavcula optaremos por situar el catter para la reposicin de fluidos en
otro de los lugares de eleccin.
La exploracin clnica debe repetirse peridicamente para evitar que haya
lesiones que pasen inadvertidas, lo que puede ocurrir entre el 2 y el 12% de los casos.
INMOVILIZACIN
Tras examinar al accidentado hay que calmar el dolor e inmovilizar la zona
lesionada, incluyendo idealmente las articulaciones anterior y posterior al punto de
fractura.
Si resulta necesario mover al accidentado, aplicar primero traccin al miembro
lesionado tirando suave y firmemente del mismo alejndolo del cuerpo, antes de
intentar moverlo.
Ante fracturas o luxaciones del miembro superior, intentaremos la
correspondiente reduccin, siempre traccionando distalmente a la lesin, e
inmovilizaremos con el brazo pegado al cuerpo, en la clsica postura de Dessault,
mediante un vendaje tipo Velpeau , presente normalmente en el arsenal del vehculo
de urgencias (En caso de no haberlo el brazo herido se coloca sobre el pecho y se
pasan vendas bajo la axila sana, sobre el hombro herido, sobre el brazo herido y bajo
el codo, y de vuelta a la axila sana, completndose por vueltas transversales).
Hay que comprobar que la presin ejercida por la inmovilizacin no sea
excesiva. Por ello conviene dejar descubiertos los dedos de las manos donde
comprobar la sensibilidad (preguntando al accidentado si nota que le tocamos o le
pinchamos con una aguja), la movilidad (pidindole que mueva los dedos) y la
circulacin sangunea (comprobando el color y la temperatura de la piel, para actuar si
aparecen palidez y frialdad). De ser as, aflojaremos la inmovilizacin.
En caso de fractura abierta, procede cortar la hemorragia: taponar y aplicar la
inmovilizacin. En estos casos, la frula hinchable y la de vaco pueden ayudar a
cohibir la hemorragia.
Por regla general, toda fractura o luxacin deber ser evaluada en medio
hospitalario.
986!
!
AMPUTACIN
En caso de amputacin de un miembro o parte de l, es muy posible que ante
un sangrado abundante e incoercible, tengamos que recurrir a la colocacin de un
torniquete en el mun de amputacin , anotando en la hoja de control la hora de
colocacin o incluso colocando una etiqueta al paciente en lugar visible, con el objeto
de aflojarlo cada media hora unos segundos y recolocar. Lo ideal es hacerlo con un
manguito neumtico pero en caso de extrema urgencia se puede realizar con una
venda, correa, o lo que tengamos a mano.
El miembro amputado puede ser introducido en una bolsa de plstico, a ser
posible estril y transportado en nevera, ser conducido al Hospital con el paciente,
donde un equipo de cirujanos con ayuda de la microciruga, puede en muchos casos
reimplantar con xito ese miembro.
FRACTURAS DE ESCPULA
La escpula es un hueso de forma y funcin compleja sirviendo de unin entre
el miembro superior y el esqueleto axial. Se encuentra rodeada por abundante masa
muscular, por los que se encuentra en parte protegida (el subescapular anteriormente
y el supraespinoso y el infraespinoso en la parte posterior). Esto, junto a la movilidad
de la escpula hacen necesarios traumas de alta energa para producir fracturas en
esta estructura (a excepcin de fracturas avulsivas en algunos de los puntos de
insercin de msculos y ligamentos, apfisis coracoides, acromion).
Por tanto, ante la presencia de una fractura de escapula debemos estar alerta
a la posibilidad de fracturas costales y trauma torcico subyacente que pueden
comprometer la vida del paciente.
Producidas normalmente por traumatismo directo, suelen ser poco
desplazadas y no plantean problemas con el tratamiento, pudiendo ser suficiente con
la inmovilizacin del miembro afectado con un cabestrillo.
Las fracturas del cuello de la escpula van a requerir una inmovilizacin ms
intensa con vendaje tipo Velpeau.
FRACTURAS DE CLAVCULA 8-9

El tratamiento depender del desplazamiento de los fragmentos resultantes. En
los casos con poco desplazamiento la evolucin es favorable con una inmovilizacin
posterior en "8". En fracturas diafisarias con importante desplazamiento puede
lesionarse la arteria subclavia, la cpula pulmonar o las races del plexo braquial, por 987!
!
lo que en dichos casos estara indicada la exploracin quirrgica de las lesiones y la

reduccin con fijacin interna de la fractura, mediante placa tipo AO u osteosntesis
intramedular elstica, En fracturas abiertas, la osteosntesis es el tratamiento de
eleccin.
LUXACIONES DE CLAVCULA
Hay dos tipos : luxacin proximal o esterno-clavicular, y la distal o acromio-
clavicular.
En la prctica va a ser la acromio-clavicular la que va a necesitar tratamiento.
Si es incompleta basta inmovilizar con un vendaje de Robert-Jones,(Vendaje circular
por encima de la clavcula y por debajo del codo flexionado, fijando despus el brazo
al cuerpo mediante un cuello puo) y si es completa (con rotura de los ligamentos
conoide y trapezoide) precisarn de tratamiento quirrgico.
Los mecanismos que la suelen causar son:
! Trauma directo sobre el hombro con el brazo en aduccin (mecanismo ms
comn).
! Trauma indirecto por cada con el brazo en extensin.
! Trauma indirecto por traccin violenta del brazo.
LUXACIN DE HOMBRO (ESCAPULOHUMERAL)

DEFINICI N
El hombro es la articulacin ms mvil de todo el sistema msculo-esqueltico.
Para ganar movilidad ha sacrificado parte de su estabilidad siendo por ello la
articulacin que con mayor frecuencia se luxa. La mayor parte de esa estabilidad esta
dada por los tejidos blandos siendo muy poca la estabilidad ofrecida por los
componentes seos.
CLASIFICACIN
Las luxaciones de hombro pueden ser clasificadas de acuerdo a la direccin
hacia la cual se desplaza la cabeza humeral con relacin a la glenoides en Anterior,
Posterior, Inferior y Torcica
En el 95% de los casos la luxacin es anterior dejando el restante 5% para las
otras direcciones siendo la posterior la ms comn de estas.
ENFO Q UE DIAGN STICO

El diagnstico no suele ser problemtico, salvo en las raras luxaciones
988!
!
posteriores, presentndose dolor intenso e incapacidad de realizar cualquier

movimiento con esa extremidad, que se lleva sostenida con la extremidad opuesta.
Hay algunos signos clnicos tpicos que hacen sospechar la presencia de una
luxacin anterior de hombro.
! Signo del hachazo o charretera
! Imposibilidad para realizar aduccin del brazo contra el trax
! Imposibilidad de tocarse el hombro contrario con la extremidad afectada
Como en cualquier otro tipo de trauma se deben descartar lesiones en otros

sistemas que puedan comprometer la vida del paciente.
Se debe realizar una minuciosa evaluacin de la extremidad afectada con
nfasis en el estado nuro-vascular de la misma ya que las luxaciones de hombro por
su proximidad con el plexo braquial y la arteria humeral pueden lesionar estas
estructuras. Los pacientes de edad avanzada son ms susceptibles de presentar
lesiones vasculares. Las lesiones pueden ocurrir en cualquier trayecto de la arteria
axilar o de sus ramas pero ocurren con mayor frecuencia en la porcin media y distal
de la misma en donde el msculo pectoral menor acta como un tope durante la
luxacin.
Debe evaluarse la presencia de compromiso neurolgico de cualquiera de las
ramas del plexo braquial con nfasis en el nervio axilar buscando la funcin del
deltoides.
La ruptura del manguito rotador puede presentarse y puede pasar
desapercibida en el examen inicial si no se examina la funcin de este. A mayor edad
del paciente mayores las probabilidades de una ruptura del manguito rotador. Los
pacientes presentaran una debilidad en la abduccin y en la rotacin externa, difcil de
evaluar por el dolor asociado al trauma.
TRATAM IENTO
Existen diferentes mtodos de reduccin de una luxacin de hombro descritos
a lo largo de la historia. El factor comn en la mayora de los mtodos descritos es la
traccin junto a diferentes maniobras como rotaciones, aducciones, abducciones etc.
Debe asegurarse una adecuada relajacin y sedacin del paciente antes de intentar la
reduccin. Usualmente la utilizacin de diazepam asociado a analgsicos opiceos
(como la meperidina) suele ser suficiente, aunque puede ser necesaria anestesia
general o sedacin profunda del paciente.
Tipos de maniobras:
989!
!
! MANIOBRA DE REDUCCIN DE KOCHER

1. Enfermo acostado con codo flexionado 90 grados
2. Hombro en el borde o ligeramente fuera del borde de la camilla
3. Traccin sostenida, con el brazo ligeramente separado
4. Manteniendo la traccin, hacer rotacin externa del brazo, de forma suave,
firme y sostenida, hasta llegar a los 80 grados. Si la cabeza del humero no
est libre, hay fuerte contractura muscular, dolor intenso o la maniobra es
violenta o sbita, puede fracturarse el cuello del humero
5. Manteniendo la traccin y rotacin externa, llevar el codo hacia adentro
(aduccin del brazo) y adelante, cerca de la lnea media del torax
6. Rotar el brazo hacia adentro y colocar la mano del paciente en el hombro del
lado opuesto.
! MANIOBRA DE REDUCCIN HIPOCRTICA

1. El paciente se coloca de espaldas tendido
2. Se cogen con las dos manos la mueca del paciente
3. Se coloca el taln del pie descalzo ipsilateral junto a la axila, entre la pared
torcica y el tercio superior del humero, sin presionar.
4. Traccin Suave, firme y sostenida
5. Suave y lenta rotacin externa.
6. Cuidadosa aduccin del brazo, presionando contra el punto de apoyo del taln
7. Manteniendo la aduccin y traccin, se realiza rotacin interna.
! MANIOBRA DE REDUCCIN DE STIMSOM

El paciente es colocado en decbito prono con el brazo colgando de la camilla y un
objeto con un peso normalmente de entre 5 y 10 Kg atado a la extremidad. Mediante
suaves movimientos de rotacin externa e interna se va reduciendo.
! MANIOBRA DE REDUCCIN HIPOCRATICA MODIFICADA

Es una variacin de la reduccin hipocrtica, pero con dos operadores, realizando uno
de ellos contratraccin con una sbana pasada por debajo y encima de la axila.
CONSIDERACIONES POST-REDUCCION
Debe realizarse un examen nuro-vascular y radiolgico de la extremidad
despus de la reduccin de la luxacin ya que las lesiones pueden tambin aparecer
con las maniobras de reduccin. Las complicaciones posibles son las lesiones de la
arteria axilar o la lesin del nervio circunflejo. 990!
!
Durante las tres semanas posteriores deber mantenerse inmovilizado el miembro

superior con vendaje tipo Velpeau o similar.
FRACTURAS DE HMERO 10
FRACTURAS DE M ETFISIS PRO XIM AL
Causa de consulta de urgencias frecuente, se encuentran implicados diversos
mecanismos de trauma tanto directos por golpes sobre el hombro como indirectos por
cadas sobre la mano con transmisin de la energa del trauma hacia el humero
proximal. Tambin se encuentran frecuentemente fracturas avulsivas por
contracciones bruscas de los msculos que tienen insercin en la porcin proximal del
humero o asociadas a luxaciones del hombro. En pacientes de edad avanzada por la
mala calidad sea se presentan fracturas impactadas.
Pueden ser aisladas o asociadas a una luxacin escpulo-humeral. La
indicacin es la reduccin cerrada y la fijacin de la fractura mediante clavo
intramedular. Este tipo de fracturas puede lesionar la arteria axilar si el desplazamiento
es importante.
FRACTURAS DE LA DIFISIS
Suelen ser fracturas muy inestables, por lo que el tratamiento de eleccin en
los politraumatizados es la fijacin interna, quirrgica. La fijacin va a provocar una
ms rpida evolucin de la fractura, un mejor manejo del paciente polifracturado, evitar
una complicacin relativamente frecuente como es la lesin del nervio radial, adems
de disminuir la incidencia de embolia grasa.
FRACTURAS DE LA M ETFISIS DISTAL

Las diversas estructuras nuro-vasculares que estn en estrecha relacin con
el humero distal (Nervio mediano, arteria humeral, nervio radial, nervio cubital)
permiten que estas se lesionen con los traumas a nivel del mismo, por lo que siempre
se debe realizar un juicioso examen nuro-vascular buscando lesiones en dichas
estructuras ya que de ello depender el pronostico y el manejo. Hay que recalcar la
importancia que tiene identificar cuando una lesin esta presente desde el examen
inicial resultado del trauma inicial y cuando aparece tras la reduccin de una fractura
o luxacin ya que estas ultimas son una indicacin para la exploracin inmediata del
nervio afectado.
Son fracturas siempre graves por la posibilidad que tienen de lesionar la arteria
humeral y el nervio mediano, y por su evolucin en no pocas ocasiones al retardo de
991!
!
consolidacin e incluso a la pseudoartrosis. Necesitan una reduccin lo ms

anatmica posible de la superficie articular, por lo que suele ser precisa la reduccin
quirrgica y osteosntesis. especialmente si se asocia a la fractura de cbito y radio
ipsilateral (codo flotante).
LUXACIN DE CODO
DEFINICI N
Las luxaciones de codo resultan frecuentemente de cadas sobre la mano en
dorsiflexin resultando en una fuerza indirecta hacia la parte posterior del codo. Son la
segunda luxacin en frecuencia despus de la del hombro.
CLASIFICACION
La mayora de las luxaciones se dan hacia posterior. Las luxaciones anteriores
de codo se ven en muy raras ocasiones y se deben a traumas directos sobre la regin
posterior del mismo.
PRESENTACIN CLNICA
Las fracturas que con alguna frecuencia se asocian a la luxacin posterior de
codo son la fractura de la cabeza radial, de la apfisis coronoides, de la epitrclea y
del epicndilo.
ENFO Q UE DIAGN STICO

Es importante su diagnstico ya que estas estructuras pueden impedir una
reduccin congruente de la articulacin quedando atrapadas intraarticularmente y
pueden requerir manejo quirrgico.
El examen fsico detallado debe incluir un adecuado examen nuro-vascular
de la extremidad buscando pulsos radial y cubital y evaluando la funcin de los nervios
cubital, radial y mediano.
TRATAM IENTO
Como en otras luxaciones, el tratamiento ha de ser la reduccin precoz. Hay
que remarcar la posibilidad de la luxacin aislada de la cabeza del radio, y en estas
circunstancias debe buscarse siempre la fractura del tercio proximal del cbito con la
que frecuentemente se asocia (fractura luxacin de Monteggia).
No es frecuente, pero la luxacin del codo puede complicarse con la lesin de
la arteria humeral o del nervio mediano.
992!
!
Se debe obtener una adecuada analgesia y relajacin para lograr una

reduccin lo menos traumtica posible por lo cual idealmente se realiza bajo anestesia
general. Sin embargo se puede realizar bajo sedacin con alguna benzodiacepina
asociado a algn analgsico opioide. Se debe tener una vena canalizada y el equipo
de reanimacin en caso de ser necesario.
Mecanismo de reduccin:
Para realizar la reduccin se ejerce una traccin suave al antebrazo con una
mano mientras se empuja el olcranon con el pulgar de la otra realizando una flexin
suave al antebrazo. La luxacin se reduce de esta manera produciendo una sensacin
de encaje o un clanc. Una vez obtenida la reduccin se debe realizar un arco de
movimiento completo de flexoextensin y pronosupinacin evaluando la estabilidad de
la reduccin y buscando alguna crepitacin o movimiento anormal que indique lesin
sea o ligamentaria importante asociada. Siempre se deben realizar maniobras en
valgo y en varo para buscar bostezos que indiquen una lesin ligamentaria importante.
FRACTURAS DE CBITO Y RADIO

FRACTURAS DEL TERCIO PRO XIM AL
Tanto la fractura de olecranon como de cabeza radial suelen precisar correccin
quirrgica, dado que son fracturas intraarticulares. En las fracturas de olecranon se
debe buscar siempre la posible luxacin de cabeza radial (fractura luxacin de
Monteggia).
FRACTURAS DIAFISARIAS
Tanto si son aisladas como de ambos huesos del antebrazo, generalmente requieren
osteosntesis.
En esta localizacin las fracturas pueden complicarse con el desarrollo de un
sndrome compartimental, que debe tratarse mediante fasciotoma.
FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL

Son fracturas muy frecuentes en adultos, nios y adolescentes. El tratamiento
es bsicamente la reduccin e inmovilizacin con vendaje enyesado.
Debe hacerse nfasis en la evaluacin nuro-vascular de la mano
principalmente del nervio mediano el cual puede lesionarse por la angulacin dorsal
del fragmento distal.
Ser preciso un estudio radiolgico que incluya una proyeccin anteroposterior
y una lateral. Aunque se debe realizar una inmovilizacin para disminuir el dolor y
993!
!
evitar una mayor lesin de los tejidos blandos.

La fractura del radio distal puede asociarse a fracturas de cbito al mismo nivel,
como la luxacin de la epfisis distal del cbito (fractura-luxacin de Galeazzi), o ms
frecuentemente en:
! FRACTURA DE COLLES
Descritas por Abraham Colles en 1814 (antes de los RX) como una fractura con
una deformidad en dorso de tenedor por su semejanza con este objeto resultante de
la desviacin dorsal del fragmento distal).
La fractura de Colles es aquella que ocurre hasta 2 cm proximales (cuando la
fractura es aun ms proximal ya se considera como diafisiaria).
! FRACTURA DE SMITH
Podramos considerarla la inversa al Colles, ya que su fragmento distal se dirige
hacia la palma. La deformidad resultante ha sido denominada como en pala de
jardinero.
La reduccin de esta fractura se realiza traccionando la mano y llevando al
fragmento distal hacia una dorsiflexin. Debe inmovilizarse en dorsiflexin y realizar un
control radiolgico despus del procedimiento.
Las fracturas que sean inestables o que pierdan la reduccin se manejaran de
manera quirrgica.
! FRACTURA DE BARTON
Esta fractura es de tipo intraarticular y como caracterstica de esta lesin el carpo
se desplaza con el fragmento fracturado.
Paradjicamente la reduccin y la inmovilizacin de estas lesiones debe realizarse
llevando la mueca hacia el mismo lado de la fractura, lo que ayuda a mantener la
reduccin con esta maniobra son los ligamentos y la cpsula del borde sano de la
articulacin.
! FRACTURA DE CHAUFFEUR
Fractura de la apfisis estiloides del radio. Es una fractura intraarticular por lo cual
requiere una reduccin anatmica y al encontrarse generalmente desplazadas, su
manejo es usualmente quirrgico.
994!
!
LESIONES VASCULARES EN ANTEBRAZO, MANO Y DEDOS

Producidas por heridas penetrantes y punciones intraarteriales sobre todo.
Debido a la circulacin colateral, pueden ser difciles de diagnosticar.
LUXACIN DEL CARPO

La luxacin aislada de la articulacin radiocarpiana es extremadamente rara.
Con mayor frecuencia la luxacin es intracarpiana, con dos tipos que en la prctica
tienen una mayor incidencia :
" Luxacin aislada del semilunar
" Luxacin trans-escafoperilunar (asociada a fractura del escafoides)
Suelen requerir diagnostico radiolgico y an asi pueden pasar inadvertidas en el
contexto de grandes politraumatizados.
Como complicacin podemos citar la compresin del nervio mediano a su paso por
el tnel carpiano.
FRACTURAS DEL CARPO

De los 8 huesos del carpo, el que en la prctica va a fracturarse con mayor
frecuencia es el escafoides. Siempre hay que pensar en esta fractura cuando hay
dolor en la tabaquera anatmica. La fractura de escafoides se trata con vendaje
escayolado hasta la consolidacin, con un mnimo de 2 meses. Son fracturas
potencialmente graves, dada la frecuencia de complicaciones (pseudoartrosis,
necrosis del fragmento proximal de la fractura).
LUXACIONES METACARPOFALNGICAS E
INTERFALNGICAS
Se trata en general de lesiones leves, de fcil diagnostico y tratamiento
(reduccin e inmovilizacin), pero hay dos excepciones : la fractura luxacin carpo-
metacarpiana del 1 dedo y la luxacin metacarpo-falngica del 2 dedo.
FRACTURA-LUXACIN CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR

La fractura luxacin de Bennet (Fractura-luxacin carpo-metacarpiana del
pulgar) puede tratarse de forma conservadora, aunque debido a la inestabilidad que
produce la fractura en la articulacin suele precisar reduccin y osteosntesis de la
fractura. Por lo que debe de ser inmovilizada y tratada a nivel hospitalario.
995!
!
LUXACI N M ETACARPO FALNGICA DEL 2 DEDO

En ocasiones la reduccin cerrada de esta luxacin se hace imposible, siendo
preciso el abordaje quirrgico de la articulacin, y la liberacin del tendn flexor, que
se encuentra interpuesto, bloqueando la reduccin .
Como norma general, las luxaciones cerradas del miembro superior van a
precisar despus de su reduccin una inmovilizacin por un perodo de alrededor de 3
semanas.
FRACTURAS DE METACARPIANOS Y FALANGES

Son fracturas relativamente frecuentes, y que a menudo pueden pasar
desapercibidas en el contexto del paciente polifracturado en la fase inicial.
En fracturas aisladas y estables, el tratamiento ortopdico suele ser suficiente,
en fracturas mltiples, es preferible la reduccin y fijacin mediante agujas de
Kirschner.
En las falanges proximales y medias son aplicables los mismos principios, con
especial atencin a las fracturas con compromiso articular, que en ocasiones
precisarn reparacin quirrgica.
Las fracturas de las falanges distales rara vez van a requerir tratamiento
especfico, debiendo centrarse la atencin en las lesiones de partes blandas, que
generalmente se asocian.
LESIONES VASCULARES VENOSAS DE LOS DEDOS

Afectacin de la red de drenaje venoso, la mayora de las veces por
compresin por objetos como anillos. El dedo se vuelve ciantico y edematoso, con un
relleno rpido del pulpejo.
LESIONES MUSCULARES AGUDAS

Suelen producirse por actividades deportivos o esfuerzos sin una adecuada
preparacin previa.
CALAMBRE MUSCULAR
Contraccin muscular involuntaria, dolorosa y temporal; dolorosa a la presin y
palpacin mientras dura. Su tratamiento consiste en estirar el musculo afecto y
masajearlo.
996!
!
CONTRACTURA MUSCULAR
Contraccin muscular involuntaria, dolorosa y prolongada. No hay sustrato
anatmico de lesin en la fibra muscular. El tratamiento es el reposo, aplicar calor,
masajear y los relajantes musculares. Si el dolor es intenso , puede tratarse con
antiinflamatorios.
ELONGACIN MUSCULAR
Estiramiento excesivo del musculo, hasta un punto cercano al punto de rotura.
El tratamiento consiste tambin en aplicar calor y masajear. Puede requerir
tratamiento con antiinflamatorios.
ROTURA MUSCULAR
La lesin adquiere un sustrato anatmico. Segn el grado de la lesin, puede
ser una rotura fibrilar (rotura de algunas miofibrillas, doloroso, con punto doloroso),
rotura muscular parcial (se rompen algunas fibras musculares), rotura muscular total
(rotura de la mayora de fibras musculares).
El tratamiento consiste en reposo, aplicacin de frio (hielo, no sobre la piel,
claro, 15-20 minutos 4 veces/da durante varios das), AINEs, calor (al regresar a la
actividad) y estiramientos (cuando el dolor agudo ha desaparecido, estiramientos
ligeros.
997!
!
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LOS

TRAUMATISMOS EN MMSS
! TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES
ANAMNESIS (MECANISMO LESIONAL)
EXPLORACIN FSICA
CUTNEA VASCULO-NERVIOSA OSTEOARTICULAR MSCULO-TENDINOSA
FRACTURAS LUXACIONES/SUBLUXACIONES
SI HERIDAS SI AFECTACIN DE
PENETRANTES PAQUETE VASCULO-
NERVIOSO
SI PRECISA ESTUDIO RX
DERIVACIN A URGENCIAS
HOSPITALARIAS
998!
!
BIBLIOGRAFIA
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999!
!
!
! !
CAPTULO 76#
O)
TRAUMATISMO DE MIEMBROS
INFERIORES
IRENE GONZLEZ MOYA
ELIA OLIVA GONZLEZ
1001
! !
Captulo 75. Traumatismo de miembros inferiores
Ante un traumatismo asistido en atencin primaria, debemos de plantearnos lo

siguiente:
! Sospecha de fractura o luxacin.

! Lesiones tendinosas
! Lesiones ligamentosas.
! Lesiones meniscales.
! Lesiones musculares.
! Lesiones vasculares o nerviosas asociadas.
! Amputaciones
! Complicaciones a corto plazo.
! Necesidad de estudio radiolgico urgente.
FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR

DEFINICIN 1
Fractura es una solucin de continuidad del tejido seo a nivel de epfisis,

metfisis o difisis.
CLASIFICACIN 1
Ante la sospecha de fractura de un paciente, ser de gran utilidad para plantear

la asistencia recoger de manera minuciosa en la historia clnica las caractersticas del
accidente y el mecanismo de produccin de la misma.
Segn la direccin de las fuerzas que la producen, pueden ser:
! Por Traccin (fuerzas con la misma direccin y distinto sentido). Producen

arrancamiento o avulsin.
! Por Compresin (fuerzas con la misma direccin y sentido). Producen
aplastamiento o compresin.
! Flexin (fuerza perpendicular al eje mayor del hueso). Son fracturas
transversales u oblicuas
! Rotacin (fuerza rotacional sobre el eje del hueso con un extremo fijo). Son
fracturas espiroideas.
! Cizallamiento (fuerzas paralelas en sentido opuesto y convergente al hueso).
Producen importantes lesiones de partes blandas.
1002
!
! Fracturas patolgicas. Relacionadas con patologas previas del paciente como

la osteoporosis, los tumores malignos que invaden hueso o las metstasis
seas, el hiperparatiroidismo, el raquitismo o la osteomalacia.
Pueden existir, segn la cobertura cutnea:
! Fracturas Cerradas, si el foco no tiene comunicacin con el exterior

! Fracturas Abiertas, si el foco tiene comunicacin con el exterior.
" Grado I: Herida puntiforme o menor de 1 cm
" Grado II: Herida mayor de 1 cm sin necrosis muscular o prdida
cutnea.
" Grado III: Mecanismo de alta energa. Existe algn grado de
necrosis o prdida sea, muscular o cutnea.
Las fracturas abiertas implican gravedad y necesidad de valoracin por el

Traumatlogo, independientemente del grado, debido al riesgo de infeccin,
posibilidad de lesin vsculo-nerviosa y complicaciones a corto y largo plazo que
tienen.
Se pueden clasificar segn la estabilidad de la misma:
Las fracturas pueden ser estables, con una disposicin que dificulta la
posibilidad de desplazamiento entre sus extremos; o inestables, cuando sus extremos
estn muy desplazados, existe posibilidad de que se desplacen a pesar de
inmovilizacin, se asocian a luxacin cuando se trata de fracturas intraarticulares con
algn grado de desplazamiento.
La inestabilidad de la fractura hace necesaria la valoracin por el traumatlogo

para establecer la necesidad o no de tratamiento quirrgico.
PRESENTACIN CLNICA1
La clnica comn que presentan los pacientes con fracturas es:
! Dolor a la palpacin, que se incrementa con la movilizacin. Posicin antilgica

con miembro en reposo para limitar el dolor.
! Edema local.
! Deformidad del miembro.
! Crepitacin a la palpacin.
! Limitacin funcional.
1003
!
! Impotencia funcional absoluta y relativa.
! Anamnesis
Ya comentado en los apartados anteriores.
! Exploracin fsica
Durante la exploracin fsica del paciente debemos prestar atencin a:
" Valoracin primaria del paciente (A,B,C,D,E)

" Exploracin del miembro de manera comparativa con el otro.
Debemos buscar deformidad, crepitacin, asimetras, posicin del
mismo.
" Buscar signos cutneos como heridas, hematomas, laceraciones y
posible exposicin de fragmentos seos.
" Comprobar color, temperatura, relleno capilar distal y pulsos
perifricos distales al foco de fractura.
" Valoracin neurolgica de la sensibilidad y la movilidad del
miembro.
TRATAMIENTO 1-2
Las medidas generales para el tratamiento de las fracturas son:
! Exposicin del miembro, retirando restos de ropa.

! Canalizar va venosa perifrica para administracin de fluidos y analgesia IV.
Tener en cuenta colocar la va siempre en un miembro distinto al que est
afectado.
! Si hay deformidad, alinear con traccin manual continua y suave.
! Limpieza y cura de heridas. En caso de fracturas abiertas es necesario aplicar
apsito oclusivo y vendaje compresivo en caso de hemorragia.
! Inmovilizacin, mediante frulas, inmovilizacin neumtica o fijacin externa en
caso de heridas abiertas.
! Mantener el miembro elevado, para facilitar el retorno venoso y disminuir la
inflamacin.
! Evaluacin continua de pulsos distales, temperatura y coloracin del miembro.
1004
!
Todas las fracturas abiertas deben ser tratadas con antibioterapia, limpieza del
foco en quirfano para los grados II y III, y tratadas siempre por el especialista.
! FRACTURA DE LAS FALANGES DISTALES DE LOS

DEDOS DEL PIE 3
Suelen producirse por la cada de objetos pesados, o traumatismos directos.

Se trata mediante vendaje sindactilia (corbatn) del dedo afectado con el
adyacente durante 3 semanas.
! FRACTURA DE LAS FALANGES PROXIMALES Y

MEDIALES 3
Se trata mediante vendaje sindactilia unas 3 a 4 semanas. Si existe

desplazamiento con deformidad evidente, deben reducirse por traccin.
! FRACTURA DE LA BASE DEL 5 METATARSIANO 3
Es una de las fracturas ms frecuentes del miembro inferior. La fractura por

arrancamiento de la base del 5 metatarsiano es frecuente tras esguince brusco,
en inversin del pie, y puede pasar desapercibida. Produce dolor a la palpacin
selectiva sobre la base del metatarsiano. Se trata mediante frula posterior de
tobillo durante 6 a 8 semanas.
! FRACTURAS UNICAS O MULTIPLES DE LOS

METATARSIANOS 3
Frula posterior de tobillo que abarque desde la raz de los dedos hasta el
comienzo de la rodilla.
! FRACTURA-LUXACION DE LISFRANC 3
Prdida de la congruencia de las articulaciones metatarso-falngicas por

ruptura o avulsin del ligamento de Lisfranc. Se asocian en la mayora de los
casos a fractura de la base de los metatarsianos. Son producidas por
traumatismos de alta energa.
Se presenta con edema, pie plano y equimosis plantar. Algunos pacientes

toleran la carga. Suele tener un diagnstico tardo.
1005
!
En la Rx AP de pie se puede observar como signo patognomnico la presencia

de un fragmento seo en el primer espacio intermetatarsiano. Tambin se aprecia
la perdida de alineacin de las corticales mediales de la segunda cua y el
segundo metatarsiano.
El tratamiento es quirrgico urgente. Debe inmovilizarse con una frula

posterior hasta la intervencin.
! FRACTURA DEL CALCANEO 3

Son producidas por lesiones de muy alta energa, cadas de ms de 2 m o
accidentes de trfico, por lo que suele estar asociada a otras lesiones.
El paciente presenta imposibilidad para la marcha, edema del retropi,
deformidad (valgo, plano) y dolor intenso a la palpacin del taln.
Como estudio complementario se solicita Rx AP y L del pie, as como axial de
calcneo. El TAC puede ser til para decidir la modalidad teraputica.
El tratamiento quirrgico suele ser controvertido. La actitud en Urgencias debe
ser medidas generales, valoracin de partes blandas, vendaje acolchado con
frula posterior e ingreso para vigilar evolucin y tratamiento definitivo tras
valoracin por especialista en Traumatologa.
! FRACTURA DE TOBILLO 3
Suelen deberse a mecanismos rotacionales en el caso de las fracturas
maleolares o de compresin de alta energa en caso de fracturas de los pilones
tibiales. El paciente presenta incapacidad para la marcha, edema, equimosis, dolor
a la movilizacin pasiva y a la palpacin de los malolos. Es importante valorar el
estado nuro-vascular en todos los casos para descartar complicaciones.
Para la confirmacin diagnstica se realizaran Rx AP y L del tobillo.
El tratamiento de las fracturas de tobillo suele ser:
" Maleolares. Tratamiento quirrgico
" Infrasindesmales. Tratamiento conservador.
" Transidesmales no desplazadas. Tratamiento conservador.
" Fracturas de la porcin posterior de la tibia (fragmento de Volkmann).
Tratamiento conservador.
La inmovilizacin en Urgencias se realiza mediante una frula posterior
o una bota corta de yeso que debe revisarse en 2-3 semanas.
" Fracturas del piln tibial (tibia distal). Puede precisar fijacin externa de
manera urgente o inmovilizacin mediante frula inguino-pedica. Es necesaria
1006
!
la valoracin por el especialista en Traumatologa y su tratamiento es

quirrgico.
" Fractura- luxacin de tobillo. En el caso de perderse la congruencia de la
articulacin tibio-astragalina de manera asociada a la fractura, esta se debe
reducir de manera aguda. No inmovilizar una articulacin luxada sin haberla
reducido. La reduccin se realizara bajo anestesia local o mediante un bloqueo
regional. La maniobra consiste en traccin axial, dorsi-flexin entre neutro y 10
grados, y rotacin interna de aproximadamente 5 grados. Posteriormente, se
inmovilizara mediante una frula bivalva o bota corta de yeso, realizando
radiografas de control para comprobar que la reduccin es efectiva. El
tratamiento definitivo es quirrgico.
! FRACTURA DE TIBIA-PERON 2-3
En las fracturas de huesos largos, es importante valorar las perdidas

hemticas, tanto en fracturas abiertas como cerradas, controlar las constantes
vitales y canalizacin de va venosa perifrica para reposicin de volumen y
analgesia
Debe ser inmovilizado mediante yeso, frula inguino-pdica o inmovilizacin

neumtica segn se disponga y derivarse a centro hospitalario para ser valorado
por un especialista en Traumatologa.
El paciente presentara impotencia funcional, deformidad del miembro,

tumefaccin, crepitacin, dolor a la palpacin e imposibilidad para cargar peso.
Debern realizarse Rx AP y L de la pierna incluyendo tobillo y rodilla.
En las fracturas no desplazadas se puede optar por tratamiento conservador

mediante frula inguino-pdica y descarga del miembro con revisiones cada 2
semanas para valoracin mediante Rx. En el caso de fracturas desplazadas se
inmoviliza con frula inguino-pdica posterior hasta tratamiento quirrgico.
Es importante la valoracin del estado nuro-vascular distal por el alto riesgo

de sndrome compartimental.
1007
!
! FRACTURA DE ROTULA 1-2
Patologa frecuente en los servicios de urgencias. Son producidas por traumas

directos o indirectos o combinacin de ambos.
Existe dolor e incapacidad para la marcha, inflamacin, erosiones, heridas, a la

palpacin, dolor y crepitacin. La imposibilidad para la extensin de la pierna durante
la exploracin, indica implicacin del mecanismo extensor.
Se debe valorar la presencia de derrame, signos de infeccin
El diagnstico se confirma mediante Rx AP, lateral, y axial (ver reglas de Otawa).
El tratamiento puede ser conservador mediante frula inguino-pdica o

quirrgico, dependiendo del caso. REGLAS DE OTAWA DE RODILLA:
aproximadamente solo el 6% de los casos de traumatismo en rodilla presentan fractura
por lo que debe realizarse Rx de rodilla solo en los siguientes casos:
" Edad igual o superior a 55 aos.

" Dolor en la cabeza del peron.
" Dolor aislado en la patela.
" Incapacidad para realizar la flexin ms de 90.
" Incapacidad para caminar cuatro pasos o permanecer de pie tras el
traumatismo.
! FRACTURA DE CADERA 1-3

Es muy frecuente en ancianos, con una alta mortalidad, y en patologa
osteoportica.
Clnicamente se caracteriza por incapacidad para andar, rotacin externa con
acortamiento del miembro inferior, dolor en cara anterior del muslo, ingle y/o rodilla.
Ante la sospecha de fractura de cadera se debe derivar al paciente al servicio de
urgencias de traumatologa, con inmovilizacin de miembro inferior.
En servicio de urgencias debe realizarse Rx AP y Axial para confirmar el
diagnostico y ser valorado por el equipo de traumatologa. La proyeccin Lateral no
tiene valor diagnstico debido a la superposicin de imgenes que se producen.
Las opciones de tratamiento son:
" Fracturas intracapsulares no desplazadas. Se tiende a la estabilizacin
primaria, sobre todo en ancianos y pacientes con estado de salud
precario.
1008
!
" Fracturas intracapsulares desplazadas. Se opta por la fijacin interna en

pacientes jvenes o la artroplastia total de cadera, en personas con
buen estado general y con ausencia de comorbilidades. En el caso de
ancianos con poca esperanza de vida o poca demanda funcional se
opta por la artroplastia parcial de cadera.
" Fracturas extracapsulares intertrocantreas. Se utiliza la sntesis con
sistema tornillolaca o clavos intramedulares.
" Fracturas extracapsulares subtrocantreas. Se utiliza el clavo
intramedular bloqueado, salvo en aquellos pacientes que no puedan ser
intervenidos en los que se utiliza tratamiento conservador.
LUXACIONES
! LUXACION DE TOBILLO 3-5
Se produce tras traumatismos de gran energa, en accidentes de trfico o cadas

desde altura con eversin o inversin del pie y flexin plantar. Suelen asociarse
frecuentemente lesiones seas, ya que la luxacin pura del tobillo es muy rara debido
a la estabilidad ligamentosa del mismo. Existe deformidad y, a veces, fractura abierta.
Se confirma mediante Rx AP y Lateral de tobillo, en la que se visualice una

prdida de congruencia en la articulacin tibio-astragalina.
Debe reducirse bajo anestesia para conseguir la relajacin de los grupos

musculares y valorar la integridad de las estructuras nuro-vasculares. El paciente
debe ser valorado por un especialista en Traumatologa que establezca si es
necesario tratamiento quirrgico.
La maniobra de reduccin consiste en traccin axial, dorsiflexin entre neutro y

10 grados, y rotacin interna de aproximadamente 5 grados.
Tras la estabilizacin, se debe inmovilizar mediante frula bota corta de yeso

unas 4 a 6 semanas.
1009
!
! LUXACION DE ROTULA 3-4,6

La luxacin de rotula suele ser lateral, por un mecanismo de rotacin interna
forzada del fmur sobre la tibia fija. Existe una predisposicin en pacientes con
displasia fmoro-patelar u otras alteraciones anatmicas.
Durante la flexin de la rodilla, se observa deformidad por la presencia lateral
de la rotula, con limitacin funcional, dolor y a veces hemartros.
En el estudio Rx se observa la malposicin de la rtula.
Se trata mediante reduccin cerrada con la pierna en extensin e
inmovilizacin mediante yeso de unas 4 a 6 semanas que permita el apoyo, con la
pierna en extensin.
! LUXACION DE CADERA 2-4

La luxacin de cadera suele estar producida por traumatismos de alta energa y
se asocian hasta en un 50% con otras lesiones. Suponen una urgencia traumatolgica
absoluta debido al riesgo de osteonecrosis de la cabeza femoral.
Se clasifican en:
" Anteriores. Suponen un 10-15% de estas lesiones. Su mecanismo
lesional se produce por rotacin externa e hiperabduccin de la
extremidad. El miembro queda en rotacin externa marcada, flexin
y abduccin.
" Centrales. Son muy infrecuentes.
" Posteriores. Suponen un 80-90% de los casos. Su mecanismo
lesional es por traumatismo anteroposterior con rodilla en flexin. El
miembro afecto queda en posicin de ligera flexin, rotacin interna
y adduccin (baista sorprendido). Puede asociarse con lesiones
del nervio citico en el 10-20% de los casos.
Es necesario realizar una anamnesis y exploracin clnica completa ya que en
la mayora de los casos se trata de pacientes politraumatizados. El paciente debe
ser valorado por un especialista en Traumatologa para establecer el tratamiento
adecuado.
El diagnstico se confirma mediante Rx AP y oblicuas de pelvis y fmur. Se
solicita TAC para valorar existencia de fracturas asociadas o incongruencia
articular tras la reduccin y realizar la planificacin quirrgica.
Tratamiento:
" Valoracin primaria del paciente(A,B,C,D,E)
1010
!
" Canalizar va perifrica para reposicin de volumen y administrar

analgesia.
" Tras descartar otras lesiones y estabilizacin hemodinmica,
realizar reduccin cerrada bajo anestesia general en las primeras
6-12 horas.
Tcnica de Allis: Estabilizar pelvis. Flexin de cadera y rodilla con traccin del
eje. Rotacin interna y adduccin.
LESIONES TENDINOSAS
! ROTURA DEL TENDON DE AQUILES 3-4,7
Se produce en la realizacin de deportes y en la subida de escaleras,

usualmente en mayores de 40 aos, en individuos con tendones previamente
debilitados, cambios degenerativos y tras infiltracin de corticoides.
Es una lesin tpica de fin de semana en individuos con sobrepeso que no

realizan adecuado calentamiento y estiramiento y comienzan a realizar deportes
de salto o carrera. Puede ser parcial o total.
La clnica se caracteriza por dolor intenso y repentino, e impotencia funcional.
La exploracin se realiza en decbito prono. Tanto en roturas parciales como

totales se puede palpar un defecto o hachazo de entre 2-6 cm en la zona de
insercin del tendn. Destaca tumefaccin en regin gemelar, limitacin en la
flexin plantar con la contraccin del gemelo (signo de Thompson). Tambin
existir impotencia funcional en movimientos como andar de puntillas.
El paciente debe ser valorado por un especialista en Traumatologa para

indicacin de tratamiento conservador o quirrgico dependiendo de la lesin.
La ecografa es diagnstica en este tipo de lesiones, siendo criterio de

tratamiento quirrgico, roturas totales con gap mayor de 5 mm.
El tratamiento conservador consiste en inmovilizacin con yeso inguino-pdico

en equino, evitar apoyo, medidas generales y revisin en 3-4 semanas.
Previo al tratamiento quirrgico se inmoviliza mediante una frula inguino-

pdica.
1011
!
!
ROTURA DEL TENDON ROTULIANO 3-4
Es poco frecuente. Se produce en personas menores de 40 aos activos que
sufren cadas desde altura con flexin brusca. Tambin es caracterstico en pacientes
renales sometidos a dilisis como rotura espontnea.
Se manifiesta con dolor agudo , e incapacidad funcional para la extensin de la

rodilla, rotula elevada, y hemartros. A la exploracin se puede apreciar signo del
hachazo en la zona infrarotuliana
El diagnstico es fundamentalmente clnico. En la Rx AP y L de rodilla se podr

apreciar un ratio de Insall aumentado (>1,2). Como prueba complementaria de
confirmacin diagnstica es de eleccin la ecografa. Con ella podremos valorar la
afectacin parcial o total del tendn. Tambin puede ser til la RNM
Debe inmovilizarse el miembro mediante frula inguino-pdica hasta tratamiento

quirrgico definitivo.
LESIONES LIGAMENTOSAS
! ESGUINCES DE TOBILLO 3-4.8-9
DEFINICIN
Distensin, desgarro o rotura completa o incompleta del ligamento que estabiliza

la articulacin.
CLASIFICACIN
Los esguinces se clasifican en 3 grados:
GRADO I: desgarro parcial del ligamento, existe dolor tras un periodo sin l,
impotencia funcional mnima, poca tumefaccin, sin inestabilidad articular.
GRADO II: desgarro incompleto de un ligamento con incapacidad funcional

moderada, existe dolor , tumefaccin, equimosis, e inestabilidad articular con la
movilidad pasiva.
1012
!
GRADO III: rotura completa del ligamento, se caracteriza por edema, hematoma
local, dolor intenso, impotencia funcional con imposibilidad de apoyo e
inestabilidad articular.
ENFOQUE DIAGNSTICO
" Anamnesis:
- Edad, actividad laboral o deportiva, circunstancias del accidente

- El mecanismo lesional ms frecuente consiste en la torsin del pie, por
maniobra accidental de flexin plantar del tobillo con inversin del pie.
- Antecedentes de lesiones anteriores.
- Caractersticas del dolor: habitualmente dolor sbito seguido de fase de
analgesia, tras la cual y varias horas despus, aparece de nuevo
dolor, y limitacin funcional.
" Exploracin Fsica:
- INSPECCIN: presencia de equimosis, hematoma, edema,

deformidad, laceraciones, asimetras, rotaciones en los esguince
grado II y III la deformidad suele ser importante y puede confundirse
con fracturas por lo que debe realizarse estudio radiolgico.
- PALPACIN: delimitando la zona dolorosa y su relacin con las
estructuras anatmicas adyacentes, comenzar palpando relieves seos
como el maleolo tibial y peroneo y base de 5 metatarsiano para
descartar fracturas asociadas, palpacin de ligamentos lateral interno, y
externo , comparando la exploracin con el miembro contralateral. La
presencia de crujido o sensacin de desgarro suele ser signo de
gravedad de la lesin.
- MOVILIZACIN: Se explora la movilidad pasiva , para valorar el
estado de estructuras articulares y el grado de estabilidad de la
articulacin, la inversin pasiva del pie produce dolor tanto en fracturas
como en esguinces, la presencia de bostezos articulares en la
realizacin del varo y valgo pasivos pueden indicarnos lesin
ligamentosas, al igual que la existencia de cajn anterior puede
indicarnos lesin grave.
1013
!
- Radiologa:
Reglas de Otawa:
La sensibilidad disminuye si han pasado ms de 10 das tras la lesin, en

embarazadas, menores de 18 aos o si existen lesiones cutneas.
" Rx de tobillo si existe dolor en zona maleolar o bien alguna de las siguientes
condiciones:
- dolor a la palpacin de los 6 cm distales del borde posterior o punta del
malolo lateral.
- dolor a la palpacin de los 6 cm distales del borde posterior o punta del
malolo medial.
- incapacidad para mantener el peso inmediatamente tras el traumatismo y en
urgencias.
" Radiografa de pie si existe dolor en medio pie y en alguna de las condiciones
siguientes:
- dolor a la palpacin en base del 5 metatarsiano.
- dolor a la palpacin del hueso navicular.
- incapacidad para mantener el peso inmediatamente tras el traumatismo o en
urgencias.
Se deben realizar en 2 proyecciones AP y lateral de tobillo. En el caso del

pie, la proyeccin oblicua es preferible a la lateral por aportar ms informacin.
TRATAMIENTO
" CRIOTERAPIA: Se trata de la aplicacin de fro local en forma de

baos de agua helada, vendas fras o hielo, interponiendo una toalla
para evitar quemaduras, durante periodos de 15-20 minutos unas 3
veces al da. Es conveniente una aplicacin precoz del tratamiento,
antes de las 24 primeras horas de evolucin, prolongndolo hasta la
1014
!
disminucin del edema. Se trata de un tratamiento muy eficaz para

controlar el edema, aliviar el dolor y disminuir el espasmo muscular.
" REPOSO RELATIVO: Evitar actividades que aumenten el edema
como la deambulacin excesiva, la bipedestacin mantenida, la carga
de peso que exceda la tolerancia del paciente. Debe evitarse el apoyo
del miembro al menos 48 horas, dependiendo del grado de lesin.
" ELEVACIN DEL MIEMBRO: Esta maniobra mejora el control del
edema. El paciente deber permanecer en decbito supino con la
extremidad afectada elevada de 15 a 25 cm por encima del nivel del
corazn.
" IMMOVILIZACIN: El vendaje compresivo no debe realizarse al
principio por la posibilidad de aparicin de mayor edema, pero s
posteriormente. Puede realizarse un vendaje funcional que inmovilice
parcialmente la funcin del ligamento afectado permitiendo al paciente
una movilidad que le permita realizar su actividad laboral y cotidiana
diaria o bien una frula de yeso, segn el grado de lesin.
INDICACIONES DE INMOVILIZACIN:
- ESGUINCE GRADO I: uso de vendaje elstico, durante una semana e
iniciar movilizacin y deambulacin precoz .
- ESGUINCE GRADO II: vendaje funcional o elstico compresivo.
Cuando el proceso inflamatorio sea importante, uso de frula de yeso
que abarque desde los dedos hasta la rodilla manteniendo el tobillo en
ngulo recto, sustituyndola a las 48 horas por botn de escayola
durante 3 semanas.
- ESGUINCE GRADO III: yeso completo 3 a 4 semanas con elevacin
del miembro , para completar con vendaje funcional durante 10 a 15
das ms. Debe ser valorada por especialista para valorar tratamiento
quirrgico.
" ANALGESICOS Y ANTIINFLAMATORIOS.
Los esguinces suelen ser lesiones que evolucionan favorablemente.
Es importante descartar fracturas.
La mayora de las complicaciones se deben a tratamientos inadecuados o

incumplimiento por parte del paciente.
1015
!
! ESGUINCE DE RODILLA 3-4,6,10
DEFINICIN
Los esguinces de rodilla son estiramientos o desgarros de los ligamentos que

soportan la articulacin como consecuencia de traumatismos bruscos o movimientos
forzados de giro. Los mecanismos lesionales ms frecuentes consisten en el aumento
de la tensin lateral en varo o en valgo. Est muy relacionado con la actividad
deportiva.
PRESENTACIN CLNICA
La clnica general que presentar el paciente ser:
" Dolor en reposo con posicin antilgica en semiflexin.
" Impotencia funcional relativa a la marcha.
" Hemartrosis, sobre todo en lesin de los ligamentos cruzados. Suele

estar ausente en la lesin aislada de ligamentos laterales.
" Bostezo articular. Es el signo patognomnico de la lesin ligamentosa

y debe evidenciarse mediante una detallada exploracin fsica.
ENFOQUE DIAGNSTICO
" Exploracin fsica
La exploracin fsica consiste en la realizacin de una serie de maniobras

que reflejan el grado de inestabilidad:
- Test de estrs en abduccin o valgo. Con el paciente en decbito

supino se abduce la cadera , extendiendo rodilla y cadera. Colocamos
la mano en la cara lateral y flexionamos 30. En esta posicin
realizamos una suave abduccin y rotacin externa de la pierna hasta
que aparezca dolor o bostezo. (LLE)
- Test de estrs en adduccin o varo. Se realiza con la pierna en la
misma posicin, cambiando la posicin de las manos y realizando en
este caso rotacin interna hasta el dolor o bostezo. (LLI)
- Test del cajn anterior. Con el paciente en decbito supino, se flexiona
la rodilla unos 90, de manera que el pie se apoye en la camilla. El
examinador debe sentarse sobre el pie para fijarlo firmemente y apoyar
1016
!
sus manos en la musculatura posterior para asegurarse de que est

relajada. Se realiza una traccin suave tratando de desplazar la tibia de
manera anterior. (LCA)
- Test del cajn posterior. Manteniendo esta misma posicin, realizamos
una traccin contraria tratando de desplazar la tibia de manera
posterior. (LCP)
- Test de Lachman. Con el paciente en decbito supino y una flexin de
30, colocamos una mano en la cara posterior del tercio proximal de la
pierna y la otra sobre la cara anterior del tercio distal del muslo. Se
ejerce traccin anterior de la tibia para tratar de desplazarla sobre el
fmur.
Como pruebas complementarias pueden ser de utilidad:
- Radiografa simple AP y lateral, que nos ayude a descartar lesiones

seas.
- Estudio radiolgico dinmico en varo y valgo forzados. Debe realizarse
previo anestesia. Resulta til para evidenciar la ruptura de ligamentos
laterales, obtenindose una apertura anormal de la lnea articular
externa y/o interna, o un desplazamiento anterior o posterior en caso de
ruptura de ligamentos cruzados.
- Ecografa y RNM para el diagnstico de lesiones de partes blandas.
- Puncin articular. En caso de lquido hemtico, debemos sospechar
lesin con desgarro de estructuras intraarticulares vascularizadas.
TRATAMIENTO
" Esguinces de grado I y II: Inmovilizacin durante 7 a 10 das y posterior

tratamiento rehabilitador de manera precoz, siempre que el dolor haya
cedido.
" Esguince grado III: Inmovilizacin mediante frula inguino-pdica
durante 3 semanas, permitiendo el apoyo a partir de la primera semana,
cuando ceda el dolor.
1017
!
" Si la lesin implica varios ligamentos puede ser necesario tratamiento

quirrgico.
" En el caso de lesiones del LCA, la actuacin teraputica debe valorarse
en cada paciente considerando su edad, actividad fsica general y grado
de inestabilidad de la rodilla. En adultos mayores con una actividad
sedentaria, una ruptura del LCA puede ser compensada por los
elementos estabilizadores activos como la musculatura del cudriceps e
isquio-tibiales. En los casos de pacientes jvenes y deportistas, se
indica la reparacin inmediata, siendo la artroscopia la tcnica de
eleccin.
NOTA: durante el periodo de inmovilizacin debe instarse al paciente a realizar
ejercicios isomtricos del cudriceps como inicio de una rehabilitacin precoz.
TRIADA DESGRACIADA DE RODILLA O DE ODONOGHUE

Se trata de la lesin del LLI, ruptura del menisco interno y la ruptura del
LCA.
Suele producirse en movimientos de abduccin y rotacin externa, siendo
frecuentes lesiones deportivas en ftbol, rugby, esqu o paracaidismo.
El diagnstico precoz de la lesin mejora su pronstico aunque este es
difcil y requiere un alto grado de sospecha.
Deber valorarse, principalmente:
" Grado de inestabilidad lateral de la rodilla. Test de estrs en abduccin
y adduccin para valoracin de los ligamentos laterales.
" Existencia de signos del cajn para valorar los ligamentos cruzados.
" Limitacin de la extensin como signo de lesin meniscal.
" Localizacin del dolor, el edema y equimosis marcados en la parte
externa de la rodilla, zona de insercin de la pata de ganso y la cabeza
del peron.
Ante la sospecha de este tipo de lesin, u otras lesiones que impliquen varias
estructuras articulares, nuestra actuacin debe ser:
" Inmovilizacin del miembro mediante yeso o frula neumtica.

" Canalizacin de una va perifrica.
" Analgesia IV.
" Derivacin a centro hospitalario de referencia para valoracin por
traumatlogo de guardia.
1018
!
3-4,6,10
LESIONES MENISCALES
ROTURA DE MENISCO
Se trata de una de las lesiones deportivas ms frecuentes en nuestro medio y
estn caracterizadas por un mecanismo de giro brusco de la rodilla mientras el pie
permanece fijo. Tambin podemos encontrar roturas meniscales con un mecanismo
lesional mucho menos evidente en personas que padecen degeneracin del mismo,
sobre todo ancianos, aunque el inicio suele ir asociado a un movimiento.
La clnica tpica en estas lesiones es:
" Chasquido: El paciente nota un crujido en la articulacin en el
momento en el que se produce la lesin. Posteriormente, este crujido
aparecer de manera espontnea y espordica como resultado del
acabalgamiento del cndilo con la estructura meniscal lesionada.
Realizando una hiperflexin forzada de la rodilla y una extensin posterior
podremos provocar el chasquido, que provoca resalte a la palpacin y
dolor.
" Bloqueo: Es la imposibilidad brusca de extender la rodilla, que queda
ligeramente flexionada como resultado del atrapamiento del cndilo.
Siempre est asociado a un movimiento brusco y no se resuelve de
manera espontnea.
" Fallo: Claudicacin dolorosa de la rodilla que aparece con el
movimiento debido a la insuficiencia del aparato extensor. La rodilla
queda flexionada obligando al paciente a sujetarse con la otra pierna
para no perder el equilibrio.
" Dolor en la interlinea articular debido a la desinsercin del
paramenisco.
" Hidrartros que se forma durante la jornada y se reabsorbe por la
noche. Por ello, el paciente referir inflamacin y sensacin de pesadez
vespertinas.
En caso de sospecha de rotura traumtica de menisco debemos realizar

inmovilizacin de la pierna mediante frula inguino-pdica y derivar al hospital
de referencia para valoracin de tratamiento quirrgico por el traumatlogo.
Cuando el paciente presente un bloqueo que no cede, es necesario derivar

al hospital para intentar un desbloqueo con manipulacin bajo anestesia.
En los casos de patologa degenerativa el tratamiento quirrgico puede ser

diferido, dependiendo de la clnica, el grado de afectacin e impotencia 1019
!
funcional que produzca. En estos casos, debe recomendarse la deambulacin

con muletas para garantizar el reposo de la articulacin, fro local, elevacin
del miembro cuando este en reposo y antiinflamatorios para controlar el dolor.
LESIONES MUSCULARES
! CONTRACTURA MUSCULAR 11
Las contracturas son hipertonas de un fascculo o grupo de fibras musculares, de
aparicin repentina, que se traducen en tensin y abultamiento localizado y doloroso
que impide la normal funcin del mismo.
Suelen aparecer tras el esfuerzo o tras la realizacin de movimientos bruscos. Son
ms frecuentes en personas que realizan poca actividad fsica aunque el exceso de
actividad tambin puede desencadenarlas.
El tratamiento se basa en el uso de antiinflamatorios, miorrelajantes, calor local
(aplicado durante 15-20 min varias veces al da) y reposo durante 48-72 horas;
seguido de actividad moderada que permita el dolor.
El masaje manual puede ser til en el proceso de recuperacin funcional aunque
no es aconsejable en la fase aguda de la lesin.
! ELONGACIN MUSCULAR 11
La elongacin muscular es el estiramiento brusco de un msculo superando el
lmite fisiolgico pero sin que se produzca rotura. Se produce dolor intenso que
desaparece en reposo. A la palpacin el msculo es flcido.
Suele remitir de manera espontnea tras 3 o 4 das. Pueden utilizarse
antiinflamatorios y calor local.
! ROTURA FIBRILAR 11
La rotura de fibras musculares se produce como resultado de un estiramiento
brusco y violento del msculo. Se produce un intenso dolor e impotencia funcional
inmediata. Aparece inflamacin, hematoma y contractura muscular profunda, ms
evidente tras las primeras 24 horas.
El tratamiento consiste en reposo absoluto del msculo de 2 a 3 das, fro local y
contencin muscular utilizando vendaje funcional y elevacin del miembro para evitar
el edema. Pueden utilizarse antiinflamatorios para aliviar el dolor. El calor local y los
masajes estn contraindicados.
Tras la primera fase de reposo y conforme ceda el dolor, deber iniciarse una
movilizacin precoz y progresiva. 1020
!
! ROTURA MUSCULAR 11
Disrupcin de fibras musculares de manera con retraccin de la porcin
desinsertada en la que la funcionalidad de las fibras musculares no afectadas resulta
insuficiente para desarrollar su funcin. Cuando el musculo se rompe por completo
existe una deformidad evidente y puede evidenciarse un mun en las pruebas de
imagen (Ecografa, RNM).
En general, las lesiones musculares deben tratarse con tratamiento conservador,
salvo en las indicaciones especficas de tratamiento quirrgico:
" Rotura total del msculo.
" Lesin muscular con desinsercin tendinosa > 50%.
" Rotura muscular parcial con afectacin de ms del 50% del vientre
muscular.
" Hematoma intramuscular que no responda a la puncin aspiracin
repetida.
AMPUTACIONES 1-2,4
Una amputacin es la prdida, de manera parcial o total, de una parte del cuerpo
como resultado de un traumatismo. Se trata de la lesin traumtica aislada ms grave
que se puede presentar.
Se caracterizan por un intenso dolor y sangrado, que puede ser variable

dependiendo de la ubicacin y del mecanismo lesional. Ambas circunstancias pueden
llevar al paciente hasta un estado de Shock y poner en riesgo su vida.
Como pautas de tratamiento realizaremos:
" Valoracin primaria del paciente(A,B,C,D,E)

" Control de la hemorragia aplicando presin directa sobre la herida,
aplicar vendaje compresivo, elevando el rea lesionada. La utilizacin
de torniquetes no est recomendada salvo en hemorragias
incontrolables con riesgo vital, ya que puede aumentar el dao tisular y
el rea de necrosis al anular por completo el riego sanguneo.
" Canalizar dos vas perifricas de grueso calibre para reposicin de
volumen. La administracin de grandes cantidades de volumen pueden
dificultar el control del sangrado, facilitando la hemodilucin y la
hipotermia. Por ello, las ltimas recomendaciones, indican una
1021
!
reanimacin hipotensiva, aporte de volumen mnimo necesario para

mantener la perfusin tisular manteniendo unas cifras de TAS entre 80-
90 mmHg, en este tipo de pacientes. Est contraindicada en pacientes
que presenten TCE grave, embarazadas, ancianos con poca reserva
funcional o en ausencia de pulso braquial.
" Analgesia del paciente. Las amputaciones son extremadamente
dolorosas por lo que deben tratarse siempre. De eleccin son : fentanilo
2 mcg/kg IV ketamina 1 mg/kg. En caso de no disponer de estos
puede utilizarse ketorolaco 30 mg IV.
" Evitar la hipotermia cubriendo al paciente con una manta.
" Tratamiento del miembro amputado. Ante la duda de que haya
posibilidades de reimplantacin, debemos limpiar con suero fisiolgico
el miembro amputado y envolverlo en gasas estriles. Este se
introducir en una bolsa hermtica que se colocar en un recipiente con
hielo o agua helada para su traslado con el paciente al hospital. No
deber colocarse el miembro en contacto directo con el hielo para evitar
su congelacin. El tiempo para el reimplante tiene un plazo mximo de
6-8 horas.
En amputaciones incompletas en las que hay que decidir entre el reimplante o la

amputacin, existen clasificaciones orientativas como la escala MESS, donde el
punto de corte para la amputacin es 7, aunque la decisin final depender del
estado de las estructuras y de la existencia de otras lesiones vitales.
COMPLICACIONES
! SINDROME DE APLASTAMIENTO 1-2,4,12
DEFINICIN
El sndrome de aplastamiento es un cuadro clnico que puede presentarse en

personas liberadas de compresiones mecnicas que implican grandes grupos
musculares. Est caracterizado por marcado edema del rea lesionada,
compromiso circulatorio que lleva a inestabilidad hemodinmica y shock e
insuficiencia renal aguda secundaria a la liberacin masiva de mioglobina al
torrente sanguneo que resulta de la destruccin de msculo.
1022
!
PRESENTACIN CLNICA
La clnica se caracteriza por debilidad muscular, hipotensin y fiebre. Los

pacientes presentan orinas oscuras como resultado del filtrado renal de la
mioglobina. Pueden producirse arritmias cardacas por la hiperpotasemia generada
por la destruccin tisular. La liberacin de iones puede provocar tambin acidosis
metablica.
Tras la liberacin, debemos prestar especial atencin a signos claros de

compromiso circulatorio del miembro:
" Lesiones, eritema, equimosis, abrasiones.

" Edema y tensin.
" Prdida de pulso, palidez y frialdad.
" Prdida de sensibilidad.
TRATAMIENTO
" Valoracin primaria del paciente (A,B,C,D,E)

" Canalizacin de 2 vas perifricas de grueso calibre para infundir
volumen. Estn recomendadas la hidratacin agresiva precoz y la
diuresis forzada. La pauta recomendada es 250 ml de suero salino
fisiolgico cada 15 min hasta lograr una diuresis de 2 ml/kg. Los
cristaloides empeoran la acidosis metablica
" Monitorizacin cardiaca. En caso de alteraciones electrocardiogrficas
debe administrarse una perfusin de Cloruro Clcico 10 mg/kg (500-
1000mg) con una velocidad de infusin no inferior a 1 ml/h
" Alcalinizar la orina hasta conseguir un pH de 6,5-7. Para ello pueden
utilizarse bicarbonato o manitol (1,5-2g/kg). Los diurticos del asa no
estn indicados, ya que acidifican la orina.
" Si hay agitacin o dolor debe administrarse analgesia y sedacin.
" Sondaje vesical para control de la diuresis.
" Descompresin progresiva. Si existe riesgo vital, puede utilizarse un
torniquete que se ir retirando progresivamente para evitar la liberacin
masiva de elementos txicos al torrente sanguneo.
" La extremidad afectada debe ser tratada con limpieza y cobertura de las
heridas. Deben evitarse las frulas neumticas para su estabilizacin
as como valorar pulsos coloracin y dimetro del miembro
1023
!
constantemente. Deber mantenerse el miembro a la altura del corazn

para evitar tanto la hipoperfusin como el edema.
" En caso de heridas abiertas, se deben administrar antibioterapia IV y
toxoide tetnico.
" Valorar la aparicin de sndrome compartimental.
El paciente debe ser trasladado de inmediato, acompaado de personal sanitario, al

hospital de referencia.
En casos de traslados areos deber realizarse a baja altura o en cabinas

presurizadas para evitar los cambios de presin.
!
SINDROME COMPARTIMENTAL 1-3
DEFINICIN
El sndrome compartimental se produce por el incremento de presin en el espacio

limitado que supone el compartimento fascial, produciendo compromiso de la
circulacin y de la funcin de los tejidos en dicho espacio. La presentacin suele ser
subclnica y requiere un alto grado de sospecha para su diagnostico.
PRESENTACIN CLNICA
La clnica viene descrita de manera clsica por la regla de las 5 P:
" Presin por edema en el compartimento con rpida progresin en el tiempo.
" Pain Dolor. Es espontneo, desproporcionado y al estiramiento pasivo de

los grupos musculares implicados.
" Parestesias o prdida de sensibilidad.
" Puseless ausencia de pulso perifrico. Su presencia, sin embargo, no

excluye el diagnstico
" Palidez del miembro. Este suele ser un signo tardo secundario a la
hipoperfusin provocada por el edema. Debemos prestar atencin a que
existir una disminucin del llenado capilar en estos casos.
1024
!
" Parlisis podra aadirse como una 6 P que aparece tambin de manera
tarda como consecuencia de la compresin mantenida de las estructuras
nerviosas de la zona.
Nos encontraremos, en la prctica, ante un miembro con un excesivo aumento

de volumen, con tendencia a la cianosis, fro, muy doloroso a la movilizacin y con
la piel muy brillante e edematosa.
La recuperabilidad del miembro se estima en un lmite de tiempo de 6 a 8 horas,

a partir de las cuales se establece dao mioneuronal irreversible.
Ante la sospecha de un sndrome compartimental deberemos:
" Retirar las inmovilizaciones (vendajes, yesos, etc) que puedan

comprimir el miembro.
" Mantener el miembro a nivel del corazn para evitar que empeore el
edema.
" Mantener la presin arterial normal (PAM superior a 90 mmHg)
" Administrar oxgeno suplementario.
" Administrar manitol en perfusin (0.25-0.5 g/kg cada 2-4-6 h) y
quelantes de radicales libres.
" En caso de clnica evidente, diferencias de presiones superiores a 30
mmHg o traslados muy prolongados en los que la viabilidad del
miembro pueda verse comprometida, habra que plantear una
fasciotoma de urgencia.
" Traslado urgente al hospital de referencia para valoracin por
traumatlogo y tratamiento precoz.
PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN

TRAUMATISMOS DEL MIEMBRO INFERIOR13
La incidencia de enfermedad tromboemblica venosa se sita en torno al 1% en

los traumatismos del miembro inferior sin fractura y en torno al 3.5% en aquellos
asociados a fractura y/o intervencin quirrgica, durante el tiempo que dura la
inmovilizacin, sea o no necesaria la colocacin de frula.
En pacientes con traumatismos del miembro Inferior asociados a fractura o que

requieran tratamiento quirrgico, se recomienda profilaxis con heparinas de bajo
1025
!
peso molecular durante todo el periodo de inmovilizacin con frula o vendaje del
miembro afectado, sobre todo tras fracturas abiertas o complejas que requieran
mecanismos de fijacin.
En los casos de traumatismos del miembro inferior no asociados a fracturas y

que no requieran tratamiento quirrgico, la indicacin de profilaxis con heparinas
de bajo peso molecular se har en funcin de la presencia de otros factores de
riesgo y de la necesidad o no de inmovilizacin. El tratamiento se mantendr
durante todo el periodo de inmovilizacin del miembro.
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DEL TRAUMATISMO EN

MMII (mirar algoritmo diagnstico teraputico del traumatismo en MMSS)
1026
!
BIBLIOGRAFA
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1027
!
! !
CAPTULO 77"
O)
QUEMADURAS
ROCO PAPALEO PREZ
MARA JESS JIMNEZ SNCHEZ
1029
Captulo 77. Quemadura
DEFINICIN 1-2
La quemadura es un trauma, lesin o herida tridimensional local secundaria al
contacto con calor, frio, agentes qumicos, electricidad o radiaciones, cuya gravedad
depende de la extensin y profundidad de la lesin, segn las cuales pueden llegar a
inducir enfermedad metablica o solamente dao local.
En el dao local del tejido quemado se identifican tres zonas:

! Zona de coagulacin: es la parte central, con dao o necrosis tisular
irreversible
! Zona de xtasis: intensa reaccin inflamatoria que puede ser revertida o
evolucionar a la destruccin total del tejido.
! Zona Hipermica: en la periferia, donde el dao tisular es mnimo.
El dao sistmico o enfermedad metablica, se caracteriza por una rpida

vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo y un incremento en la permeabilidad de la
microcirculacin. Se altera el funcionamiento de la ATPasa, reguladora de la bomba de
sodio y potasio, produciendo un edema masivo que se generaliza por fuga de lquidos y
electrolitos, se inicia una reaccin inflamatoria en cascada. Si la quemadura es extensa
puede aparecer:
! edemas por incremento de permeabilidad capilar.
! hipovolemia, disminucin del gasto cardiaco, hipotensin.
! alteraciones renales.
! alteraciones de la coagulacin.
! shock.
CLASIFICACIN 2-4
Segn la causa la quemadura puede clasificarse en:

! Quemaduras trmicas: por exposicin solar, escaldadura, por llama o contacto
con superficies calientes, por arco voltaico, por flash elctrico o por congelacin
local.
1030
! Quemaduras elctricas: contacto con un circuito elctrico y paso de corriente a

travs de los tejidos.
! Quemaduras Qumicas: contacto con cidos o con lcalis.

Los factores que influyen en el pronstico de las quemaduras son:
! Extensin de las quemaduras.
El clculo de la superficie corporal quemada (SCQ) puede calcularse por
distintos mtodos; los ms utilizados son la regla de los 9 o de Wallace, til par adultos
y nios mayores de diez aos (Tabla N1); y el esquema de Lund y Browder, adaptado
a los cambios en la proporcin corporal de lactante y nios menores de diez aos
(figura N 1.). Adems en la figura N 2 se presenta otra regla para calcular el
porcentaje de rea quemada. Estableciendo cifras para nios segn rangos etreos e
incluso menores de un ao de edad. Recientemente se ha propuesto una modificacin
para el clculo de SCQ que tiene en cuenta el ndice de masa corporal, al considerarse
que existe un importante margen de error en el clculo cuando el paciente presenta
obesidad I y sobre todo en obesidad tipo II(tabla N 2).
Tabla N1. Regla de los 9.

AREA PUNTUACIN
Cabeza 9
Cada extremidad superior 9
Cada extremidad inferior 18
Zona anterior del tronco 18
Zona posterior del tronco 18
Cara 1
Cuello cara anterior 1
Genitales 1
Palma de la mano 1
Planta del pie 1
1031
Figura N 1: Esquema de Lund y Browde
Tabla N2: modificacin de la regla de los nueve considerando el ndice de masa corporal.
Regla de los nueve IMC < 29.9 IMC 30-29.9 IMC > 40
(%) (%) (%) (%)
Cabeza 9 5.4 4.6 4.0
Ambas
extremidades 18 17.3 15.8 16.0
superiores
Tronco (cara
36 35.8 41.1 44.8
anterior/posterior)
Ambas
extremidades 36 41.4 38.5 35.2
inferiores
Figura N 2: clculo de superficie para menores de 16 aos.
1032
Regla del 1 regla de la palma de la mano:
! Profundidad de las quemaduras.

Aunque en ocasiones es difcil precisar hasta que no han transcurrido
unos das, la clasificacin de la profundidad de las quemaduras se recoge en la
tabla 2.
Tabla 2. Clasificacin de las quemaduras segn profundidad.

Sensibilida
Tipo y grado Zona afectada Signos d de la Curacin Agente causal Secuelas
zona
-Eritema -
Quemaduras
-No exudado Espontne -Sol
epidrmicas o
Epidermis -No flictenas o ampollas Dolorosas a -Fogonazo menor No
de primer grado
-Edema mnimo o no -4-5 das -Lquidos
existente -No cicatriz
-Aspecto rosceo
-
-Muy exudativas e
Quemaduras Espontne
hipermicas
drmicas a -Lquidos calientes
-S flictena o ampollas
superficiales o -8-10 das -Deflagracin o llama
Epidermis y dermis papilar intactas Dolorosas No
de segundo -No -Exposicin a sust.
-S folculos pilosebceos
grado superficial cicatriz(si qumicas diluidas
-Edema sin riesgo de
no se
compresin.
infecta)
-Retorno venoso normal
-Lenta, al
-Aspecto rojizo menos 21
Quemaduras -Exudativas das
-Lquidos calientes
drmicas -Flictenas o ampollas rotas Hipoalgesia -S cicatriz Discromas
-Deflagracin o llama
profundas o -A veces conservan el o -Prdida permanentes y
Epidermis hasta dermis reticular -Exposicin
segundo grado folculo hiperalgesi vello dficit
prolongada a
profundo piloso o las glndulas a -Puede funcional
sustancias qumicas
sebceas precisar
-Retorno venoso lento escarotom
a
-
-Lquidos calientes
Tratamient
Quemaduras de -Deflagracin o llama Discromas
Epidermis, dermis y tejido -Escara apergaminada o quirrgico
espesor total o -Contacto prolongado permanentes y
subcutneo, hasta estructuras -Color blanquecino. Indoloras precoz
de tercer grado a slidos calientes dficit
ms profundas -Vasos trombosados - Pueden
-Electricidad funcional
requerir
-Sust. qumicas
amputacin
-Lquidos calientes
Sobrepasan el espacio drmico-
-Deflagracin o llama Discromas
Quemaduras de epidrmico y daan estructuras
-Carbonizado -Ciruga -Contacto polongado permanentes y
cuarto grado subyacentes, grasa, tendones, Indoloras
precoz a slidos calientes dficit
msculo y hasta estructuras
-Electricidad funcional
seas
-Sustancias. qumicas
1033
Si se superponen ambas factores la clasificacin y definicin de las quemaduras

segn SCQ y profundidad de la lesin ser (tabla N 3):
Tabla N 3: gravedad segn profundidad y extensin de la lesin.
Drmicas superficiales Drmicas profundas Tercer grado (subdrmicas)
LEVES 10-15 % SCQ 5-10 % SCQ < 3 % SCQ
MODERADAS 15-25 % SCQ 10-20 % SCQ 3-10 % SCQ
GRAVES 25-50 % SCQ 20-35 % SCQ 10-25 % SCQ
CRITICAS > 50 % SCQ >35 % SCQ > 25 % SCQ
! Edad. A mayor edad peor pronstico de morbimortalidad en adultos. Los nios

tambin tiene una elevada morbimortalidad.
! Localizacin de las quemaduras. Hay quemaduras que precisan de cuidados
especiales por su localizacin, estas son las localizadas en crneo, cara, cuello,
axilas, pliegues de flexo-extensin, manos, regin perianal y pies.
! Lesiones asociadas. La asociacin de fracturas, politraumatismos, lesiones por
inhalacin,... empobrecen el pronstico del quemado.
! Afectacin de vas respiratorias. Es el conocido como sndrome de
Inhalacion por aspiracin de sustancias en combustin y puede originar un
cuadro grave que cursa con edema pulmonar. Tarda en aparecer entre 24-48
horas, y que en su fase tarda cursa con neumona.
TRATAMIENTO 1-2,5-8,19-21
Actuacin inicial.
! Distanciamiento del agente causal y ropa afecta. Enfermedades previas

importantes.
! Asegurar va area y existencia de pulso.
! Canalizar dos vas venosas con catteres 16-18, administrando 500 cc de
Ringer lactato en 30 min.
! Irrigar la zona quemada con abundante agua (evitando la hipotermia)
1034
! Retirada de ropa y cubrir con sabanas limpias con la mayor asepsia posible.
! Valorar extensin de la lesin.
! Sondaje vesical.
" Fluidoterapia de Urgencias

El xito en el tratamiento de un paciente quemado, depende de la
rapidez y eficacia en el manejo de lquidos y electrolitos. Sigue siendo motivo de
controversia el diseo de un protocolo ideal, aunque todos confluyen en que se
debe mantener una diuresis horaria (tablaN5).
Tabla 4. Diuresis horaria en paciente quemado.
Adultos y nios mayores de dos aos 0.5-1 ml/kg/hora
Nios menores de 2 aos 1 ml/kg/h .
Existen distintos protocolos con diferentes composiciones de lquidos,

incluyendo combinaciones de solucin salina, coloides o plasma. Hoy por hoy, los
cristaloides son los ms utilizados.
La frmula de Parkland (4cc de suero Ringer Lactato x kg de peso x % SCQ)
adaptada, llamada formula de Concenso en la que se considera la produccin urinaria
y la frecuencia cardiaca horaria es la ms aceptada.
1035
Algoritmo de Reanimacin en pacientes quemados adultos .
Situar la ambulancia por lo Acceso al paciente con seguridad Si dificultad para Intubacin
menos a 50 m orotraqueal (IOT) por
Aproximacin en direccin del edema de glotis:
viento y lateral al humo cricotiroidotoma
Usar equipos de proteccin
individual
No entrar en escena hasta que
nos aseguren el lugar
Quitar electricidad si es posible Valoracin ABCD del paciente Vigilar restos de carbonilla,
(contacto de vehculos, batera) esputo negruzco, vibrisas
nasales quemadas, estridor
larngeo, ronqueraAislar va
area: IOT precoz
Oxigeno a concentracin alta y valoracin de IOT
Monitorizacin Auscultacin pulmonar
Acceso vascular (si es posible 2 vas venosas perifricas)
Reposicin de lquidos segn frmula de Parkland:

4ml Ringer lactato x kg de peso x %SCQ
Perfundir la mitad en las 1 8h y la otra

En quemaduras poco extensas: mitad en las 16 restantes. Cuidado en
paracetamol VO/IV (15 mg/kg/dosis) o nios y ancianos: 250 ml en 30 min
metamizol IV (20-40 mg/kg) Analgesia del paciente
En quemaduras profundas muy dolorosas:
cloruro mrfico:2-4 mg IV c/3-4h
Escarotomas, cobertura quemaduras.
Colocacin de sonda vesical y medicin de diuresis horaria
Valoracin de Realizar historia clnica: -Administrar antdotos especficos Profilaxis de:

extensin, -Hora cero del accidente -Evitar prdida de calor -Ulcera de estrs:
profundidad y -Mecanismo de la quemadura -Lavar heridas y evitar efecto ranitidina
gravedad de la -Lugar del accidente, hora, baera:antitrendelemburg -Tromboembolismo:
quemadura -Antecedentes personales Retirar anillos, relojes, collares heparina sdica
-Edad, peso, No aplicar pomadas ni antibiticos -Antitetnica:toxoide e
Inmunoglobulinas
1036
El Ringer Lactato es la solucin cristaloide ms empleada, por ser de fcil acceso,

eficaz y de bajo costo. El elevado aporte de lquidos y sodio en la primera hora de
terapia, se acompaa de una reduccin del riesgo de sndrome compartimental
secundario, pero se corre el riesgo de hipernatremia.
" Terapia medicamentosa.

La via intramuscular esta desaconsejada por la inestabilidad
hemodinmica (tabla N5).
Tabla 5. Terapia medicamentosa en el quemado.
Morfina 0.1-0.2 mg/kg IV en 100 de

Suero fisiolgico 0,9% (SF) /4 h.
Meperidina 25-50 mg IV en 100cc. De

SF/4 h.
ANALGESICOS
Clorpromacina 0.5 mg/kg IV en 100cc
de SF/8 h.
Tramadol 100 mg en 100cc de Suero

glucosado 5%
ANTIACIDOS Ranitidina 50 mg IV /8 h. Prevencin de lcera de Curling.
0.5 ml de toxoide tetanico SC.
VACUNACION ANTITETANICA Inmunoglobulina humana antitetanica

500 UI IM.
ANTIBIOTICOS NUNCA ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS DE URGENCIAS
" Va area:
- Administracin de oxigeno hmedo al 40 %.
- Aislamiento de la via erea precoz
- traqueotomia de urgencias si fuera necesario
" Dieta absoluta. Adems de colocacin se sonda nasogstrica.
" Tratamiento local (Tabla N6)

1037
Tabla N 6. Tratamiento local de quemaduras.
Tipo de quemadura Tratamiento Flictenas. Apsito
Limpieza con SF
+
Quemadura de primer grado crema hidratante/corticoides
(si inflamacin) oclusin
No reseccion de
flictenas.
Sedacin
areas articulares
+
Quemaduras de segundo grado Limpieza con SF +jabn
Elevado contenido
superficial antisptico (Hibiscub)
proteico exposicin
+
sulfadiazina de plata
Quemaduras de segundo grado favorece epitelizacion cara y genitales

profundo
Tratamiento quirrgico
y
tercer grado
MATERIAL RECOMENDADO PARA EL CUIDADO DE LAS

QUEMADURAS 10 ,20-21
Tabla 7. Material de curas
PRODUCTO INDICACIONES
- Quemaduras de segundo grado superficial, profundo y tercer grado
- En cura expositiva (su utilizacin es exclusiva
Sulfadiazina argntica
de unidades de quemados y ucis, pauta cada/8 h o 12 h)
- Cura oclusiva, precisando cura diaria
- Aplicacin fina capa 1 mm
Sulfadiazina argntica con - Quemaduras de tercer grado. Gran poder de penetracin en la escara
nitrato de cerio - Precisa cura diaria
Apsito de tul vaselinado - Utilizacin en quemaduras superficiales
no adherente y gasa o - Se aconseja su utilizacin una vez eliminado
compresa - Flictenas y tejido desvitalizado
- Se realizar c/24 48 horas si se mantiene limpio el apsito
- Quemaduras de segundo grado superficial, muy activa sobre grmenes Gram. +
Nitrofurazona (Estafilococo aureus)
- Alta tasa de reacciones alrgicas
- Precisa cura 24-48 h
- Quemadura de segundo grado superficial
Apsitohidrocoloide - Recomendado para pequeas extensiones de superficie quemada
- Se aconseja su utilizacin una vez eliminado flictenas y tejido desvitalizado
- Precisa curas de inicio cada 24h, espacindose las mismas en funcin de la evolucin de
1038
la quemadura
- La opcin extrafino est indicada en estadios finales de epitelizacin
Apsitos de espuma de - Quemaduras de segundo grado superficial
poliuretano - Gran adaptabilidad al lecho de la quemadura sobre todo la presentacin con adhesivo de
Hidrocelulares o silicona. Considerar su utilizacin una vez eliminado flictenas y tejido desvitalizado
Hidropolimricos - Precisa curas de inicio cada 24 h, espacindose las mismas en funcin de la evolucin de
la quemadura
Apsito de Silicona no - Lesiones con buen tejido de granulacin/epitelizacin
adherente - Evita la adherencia a lecho lesional respetando las zonas colindantes ya epitelizadas
- Indicados en quemaduras de segundo grado superficial con riesgo de infeccin
- En quemaduras de segundo grado profundo
- Pueden necesitar apsito de retencin
Apsitos de plata
- Se aconseja su utilizacin una vez eliminado flictenas y tejido desvitalizado
- Precisa curas de inicio cada 24 h, espacindose las mismas en funcin de la evolucin de
la quemadura (cada 3 ms)
- Deficiente adaptabilidad en superficies extensas
- Eliminacin de tejido desvitalizado presente en la herida
Colagenasa
- Aumentar el nivel de humedad para potenciar su accin o bien utilizar apsitos
secundarios que favorezca la cura en ambiente hmedo
Hidrogeles - Desbridamiento autoltico y ayuda del enzimtico si se asocia a colagenasa
- En la cura de urgencia enfra y alivia el dolor producido por la quemadura
- Ayuda a la eliminacin de restos orgnicos y tejido desvitalizado presente, previniendo la
Clorhexidina
aparicin de infecciones locales
- Primera eleccin en el caso de quemaduras que afecten a la cavidad oral
Cremas, emulsiones o - Hidratacin activa de la piel proporcionando sustancias coadyuvantes para su
geles hidratantes recuperacin y mantenimiento
- Evitar o reducir el picor
Productos de proteccin - Proteccin de zonas epitelizadas evitando pigmentaciones o trastornos del color
solar (discromas)
- Se recomienda productos con categora de proteccin alta
Cuidado de las heridas: quemaduras (NIC 3661). Tablas 8-15
Quemaduras epidrmicas o de primer grado

Limpie la piel con agua del grifo, agua hervida, agua destilada o suero salino a temperatura
EVIDENCIA MODERADA
ambiente
Seque la piel sin frotar la zona lesionada EVIDENCIA BAJA
No aplique agua muy fra o helada EVIDENCIA BAJA
Hidrate la piel para restaurar la humedad EVIDENCIA MODERADA
Valore el uso de cremas con aporte de corticoides EVIDENCIA MUY BAJA
Retire apsitos, gasas y vendajes por capas EVIDENCIA BAJA
1039
Quemaduras de segundo grado superficial / profundo y tercer grado

Limpieza y desbridamiento
Irrigue con agua a temperatura ambiente EVIDENCIA BAJA
Limpie la piel con agua del grifo, agua hervida, agua destilada o suero salino EVIDENCIA MODERADA
No aplique agua muy fra o helada EVIDENCIA BAJA
Haga el lavado/ aseo por ducha / irrigacin EVIDENCIA BAJA
Use clorhexidina como antisptico de eleccin en las primeras fases de curacin EVIDENCIA MODERADA
Seque la piel sin frotar la zona lesionada EVIDENCIA BAJA
Retire el vello que rodea la quemadura EVIDENCIA MUY BAJA
Elimine el vello cortndolo con tijeras en vez de rasurar EVIDENCIA MODERADA
Retire apsitos, gasas y vendajes por capas EVIDENCIA BAJA
Utilice la mnima fuerza mecnica para la limpieza, secado y retirada de los apsitos EVIDENCIA MUY BAJA
Retire ampollas o flictenas EVIDENCIA BAJA
Tratamiento tpico
En el manejo de una quemadura de segundo grado sin riesgo de infeccin podemos prescindir EVIDENCIA MODERADA
de agentes tpicos antimicrobianos
No hay diferencias en la efectividad clnica de un tipo de productos de tratamiento en ambiente EVIDENCIA ALTA
hmedo sobre otros
Use apsitos que sean adaptables y con la menor adherencia a la piel lesionada EVIDENCIA MODERADA
Los apsitos hidrocoloides gestionan de manera eficiente el exudado en quemaduras EVIDENCIA MODERADA
superficiales no extensas
Los apsitos hidrocelulares han demostrado mayor capacidad de absorcin de exudado que EVIDENCIA BAJA
apsitos hidrocoloides
Los apsitos con silicona protegen la piel perilesional y piel ya epitelizada EVIDENCIA MODERADA
La cura tradicional con una gestin adecuada del exudado es efectiva en el cuidado de este tipo EVIDENCIA MUY BAJA
de lesiones
El uso de desbridantes enzimticos facilita la cicatrizacin de la quemadura EVIDENCIA BAJA
Aplique quimioterpico tpico, de primera eleccin, sulfadiazina argntica en quemaduras de EVIDENCIA ALTA
segundo y tercer grado
Aplique sulfadiazina argntica con nitrato de cerio en quemaduras de tercer grado EVIDENCIA MODERADA
En el manejo del paciente quemado, los apositos liberadores de plata son una opcin de gran EVIDENCIA BAJA
utilidad en cuanto a seguridad clnica
El uso de apsitos con plata permite distanciar las curas, disminuye la manipulacin de las EVIDENCIA MODERADA
mismas y puede disminuir la estancia media hospitalaria
Los apsitos de plata disminuyen el dolor en las curas en comparacin a la sulfadiazina EVIDENCIA MODERADA
argntica
Vendaje en personas con quemadura

El vendaje de los dedos de manos o pies se har uno a uno para prevenir la adherencia entre EVIDENCIA BAJA
ellos
1040
Infeccin en personas con quemaduras

Los cultivos realizados con hisopo nos pueden orientar en el cuidado de estas heridas EVIDENCIA MUY BAJA
No use antibiticos sistmicos como profilcticos en quemaduras menores EVIDENCIA MUY BAJA
Cuidados de la piel (piel epitelizada tras quemadura de segundo o tercer grado) (NIC 3584)
Hidrate la piel para restaurar la humedad EVIDENCIA MODERADA
Aplique productos de fotoproteccin en zonas epitelizadas EVIDENCIA MODERADA
Terapia nutricional (NIC 1120)

Evale el estado nutricional de forma individualizada y continua hasta la curacin de las heridas EVIDENCIA MUY BAJA
Aporte de manera precoz una dieta con elevado valor proteico EVIDENCIA ALTA
Inicie la alimentacin enteral de manera precoz EVIDENCIA MODERADA
Restablecimiento de la salud bucal (NIC 1730)

Utilice clorhexidina al 0.12% como antisptico bucal EVIDENCIA MODERADA
Utilice productos barrera de la mucosa y agentes protectores en el aseo bucal y antes de la EVIDENCIA MUY BAJA
alimentacin
CRITERIOS DE DERIVACIN A
URGENCIAS/ESPECIALISTA 6,19
Una vez establecida extensin, profundidad y lesiones asociadas, y tratamiento
de urgencias, determinar si el paciente puede ser tratado ambulatoriamente o requiere
traslado a un centro especializado, primando siempre el estado general sobre las
posibles lesiones locales. Los criterios de derivacin segn la American Burn
Association (Tabla N16):
Tabla N 16. Criterios de derivacin hospitalaria.
ADULTOS NIOS
Quemaduras de primer grado

TRATAMIENTO
Quemaduras drmicas superficiales < 20 % SCQ < 10 % SCQ
AMBULATORIO
Quemaduras de tercer grado < 2 % SCQ
Quemaduras drmicas superficiales > 20 % SCQ > 10 % SCQ

Quemaduras drmicas profundas > 5% SCQ > 5% SCQ
INGRESO
Quemaduras de tercer grado > 2 % SCQ TODAS.
HOSPITALARIO
Quemaduras drmicas profundas en: Si SI
cara, perin, pies,
1041
zonas circunferenciales de los miembros.

Quemaduras elctricas. Si SI
Quemaduras con fracturas. Si SI
Pacientes inestables Si SI
Inhalacin por humos SI SI
Situaciones especiales1,3,6
! Quemaduras elctricas: presentan al menos, un punto de entrada o punto de
contacto y otro de salida o punto de contacto con el suelo. Son engaosas ya
que el dao muscular profundo es mucho mayor del que se esperara por la
afectacin cutnea.
" Tratamiento: la fluidoterapia que precisa es el doble, o bien que mantenga
una diuresis superior a 4 ml/kg/h.
! Quemaduras qumicas. Diluir el producto qumico considerando su origen, por
lo que debemos tomar las siguientes medidas:
" fosforo y metal sdico: NO lavar con agua por peligro de explosin. Cubrir
con aceite.
! Quemaduras por Congelacin. Ver apartado siguiente.
QUEMADURAS POR CONGELACIN
DEFINICIN 8,22
Lesiones resultantes de la accin directa del fro ante una exposicin ambiental
a < 0C. Suelen afectarse las extremidades inferiores (60%), seguidos de las
superiores (37%), y cursa en la mayora de ocasiones junto a la hipotermia.
Fisiopatolgicamente podemos diferenciar dos procesos:

! criognico: por exposicin al fro.
! Vasculoptico: tras el recalentamiento y reperfusin.
Existen lesiones por fro que no llegan a la congelacin como el ERITEMA PERNIO
(SABAONES), EL PIE DE TRINCHERA Y DE INMERSION, en los que no se excede
la temperatura de la congelacin. En los casos agudos, no existen prdidas tisulares.
1042
CLINICA 2-3,5,8,23-24
Unida a las lesiones cutneas deben tenerse en cuenta las siguientes
manifestaciones clnicas a consecuencia de la hipotermia (tabla N 17).
Tabla 17. Manifestaciones clnicas en la hipotermia.
LEVE (32-35C) MODERADA (28-32C) SEVERA (<28C)
Como con hipertona muscular.

Confusin, amnesia, Menor nivel de conciencia,
NEUROLOGICAS Midriasis arreactiva.
disartria. alucinaciones, rigidez
Prdida de reflejos
Escalofros,
Disminucin del
ENDOCRINO hiperglucemia. Disminucin del 20% del
metabolismo, sin
METABLICAS Aumento necesidades met.basal.
escalofros.
Oxgeno
Aumento de FC.
Disminucin de TA.
Aumento TA. Disminucin de FC.
Arritmias ventriculares.
Disminucin perfusin Onda J Osborn.
Asistolia <20C
CARDIOVASCULARES perifrica.
Arritmias: la ms frecuente FA, alteraciones del segmento ST, alargamiento del intervalo
QT. Tambin pueden darse bradicardia sinusal, fluter, fibrilacin, ritmo idioventricular,
fibrilacin ventricular (<28C).
Hipoxemia.
Respuesta superficial
Retencin CO2.
Aumento de FR Apnea < 24C
RESPIRATORIAS Ausencia de reflejos de va
Broncorrea edema pulmonar no cardiognico
area.
y congestin pulmonar.
Atelectasias.
Diuresis fra.
Diuresis fra. Disminucin de la perfusin renal.
RENALES Deshidratacin por
Deshidratacin por edema. Oliguria.
edema.
HEMATOLOGICAS Leucopenia,coagulopatia, alteraciones de la inmunidad.
GASTROINTESTINALES leo, pancreatitis edematosa o necrohemorrgica, lcera por estrs, afectacin heptica.
*CO2: Dixido de carbono, FR: frecuencia respiratoria, C: centgrados, FA: fibrilacin auricular, TA: Tensin arterial, FC:
frecuencia cardaca.
1043
Tabla 18. Clnica local de lesiones por congelacin.
CLINICA EVOLUCION
C.SUPERFICIAL Palidez y reas eritematosas post calentamiento, cianosis que

Restitucin de tejidos.
PRIMER GRADO se recupera. Mnimas secuela
C.SUPERFICAL Eritema y cianosis persistente post calentamiento. Completa recuperacin.

SEGUNDO GRADO Edema moderado. Flictenas claras. Sensibilidad disminuida Secuelas: distrofias, hipersensibilidad al frio.
Palidez-cianosis-edema.
C. PROFUNDA
Flictenas serohemticas. Anestesia completa Necrosis limitada a dermis
SEGUNDO GRADO Secuelas de sensibilidad.
Pulsos perifricos presentes.
Palidez-cianosis-edema
Coloracin griscea en MMII(necrosis profunda)

TERCER GRADO Necrosis con afectacin sea (amputaciones).
Gangrena seca
Momificacin.
Anestesia completa.
*MMII: miembros inferiores
TRATAMIENTO
Los aspectos claves en el manejo de urgencias de un paciente con hipotermia
y/o lesiones por congelacin son:
! Mantenerlo en decbito con las extermidades elevadas.

! Monitorizacin hemodinmica.
! Vigilancia respiratoria: Pulsioximetra en orejas o frente.
! Recalentamiento activo. Precaucin con After Drop.
! RCP: T central 32C. No congelacin trax-boca-nariz.
! Oxigenoterapia humeda y caliente.
! Reposicin de fludos fisiolgicos calientes a volumen de 10-15 ml/kg (150-200
ml/h aproximadamente)
Recalentamiento: NUNCA FROTAR.

Evitar After Drop: o tambin llamada cada posterior, es decir, no calentar
extremidades antes que el cuerpo.
! EXTERNO PASIVO: retirada de ropa, ambiente seco a T >25C.
! EXTERNO ACTIVO: mantas elctricas, circulacin de aire caliente,...cuidado con
las quemaduras. 1044
! INTERNO ACTIVO: inhalacin de oxigeno caliente a 40-45C hmedo, lquidos

calientes, irrigacin de cavidades corporales con suero a 40C (estomago, recto,
vejiga.)
" Fluidoterapia:
- Evitar el Ringer Lactato por agravar la acidosis. Salvo en
congelaciones con alpinistas, donde desciende el riesgo de trombosis
por su efecto antiagregante.
- Si hipoglucemia usar glucosados.
- Lquidos calentados hasta 40-42 C.
" Terapia medicamentosa:
- Abstenerse de usar frmacos a T < 30C
- La atropina NO sirve en la bradicardia, pues es fisiolgica.
- El corazn no responde a estimulacin elctrica.
- Si asistolia o fibrilacin ventricular, aumentar el ritmo de
calentamiento y desfibrilar limitando a 3 choques (200,200,360 J).
- Profilaxis antitetnica.
" Tratamiento local (Tabla N 19):
Tabla 19. Tratamiento local de quemaduras por congelacin.
Superficie Tratamiento observaciones.

Limpieza con SF +
jabn antisptico (Hibiscub) Sustancias vasoactivas (prostaglandinas
Flictenas de + tromboxanos)
contenido claro drenado de ampollas Incrementan la profundidad de la lesin.
+
Cura oclusiva estril con sulfadiazina argntica al 1%
Limpieza con SF + NO DESBRIDAR
Flictenas hemorrgicos
jabn antisptico (Hibiscub) Aumenta el riego de infeccin.
Limpieza con SF +
jabn antisptico (Hibiscub) Sobre lecho almohadillado que evite los
Lesiones exudativas
+ traumatismos.
Cura oclusiva estril con sulfadiazina argntica al 1%
3, 5,22
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA
! A partir de hipotermia leve con rigidez muscular y/o FC < 40 lpm.
1045
BIBLIOGRAFA
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1046
!
!
!
!
!
!
! ! CAPTULO 78#
O)
AHOGAMIENTO Y ELECTROCUCIN
IRENE GONZLEZ MOYA

ALBERTO ESCALERA ZALVIDE
ISABEL M BELCHN PREZ
1047
Captulo 78. Ahogamiento y electrocucin
AHOGAMIENTO
Es la tercera causa de muerte accidental, con un pico de riesgo en menores de 4

aos, jvenes de 15 a 25, y ancianos. Se estima que produce unas 500.000 muertes al ao.
La actuacin inmediata es fundamental para lograr la supervivencia y evitar las

complicaciones asociadas, debiendo trasladarse al paciente lo antes posible al hospital. Los
daos irreversibles se estiman que acontecen entre 3 y 10 minutos.
DEFINICIN 1-4
! Ahogamiento: proceso que conlleva a compromiso respiratorio por sumersin o
inmersin en un medio lquido. Clsicamente definido como muerte inmediata o en
las primeras 24 horas siguientes a la inmersin en medio lquido, en general, agua.
" Ahogamiento hmedo o sin aspiracin (20%): se produce laringoespasmo,
con cierre de glotis, al intentar respirar bajo el agua.
" Ahogamiento hmedo o con aspiracin de lquido (80%):
- agua dulce (hipotnica): hipervolemia, hemodilucin, hemlisis e
hiperpotasemia.
- Salada: hipovolemia y hemoconcentracin.
Esta distincin tiene ms importancia en personas que fallecen antes de
su llegada al hospital, pues para que existan cambios en el volumen
circulatorio es precisa una aspiracin superior a 11 ml/kg, y ms de 22
ml/Kg para que se produzcan alteraciones inicas. Rara vez sobrevive un
paciente que aspire ms de 3-4 ml/kg.
! Casi-ahogamiento: paciente que sufre una inmersin y sobrevive al menos 24
horas. Algunos autores incluyen la prdida de consciencia durante la inmersin
como criterio definitorio, mientras que otros consideran la posibilidad de aspiracin,
con o sin deterioro del sensorio, o la asfixia por laringospasmo, como suficientes
para establecer el diagnstico.
! Accidente por inmersin: trmino descriptivo. No tiene implicaciones pronsticas.
! Ahogamiento secundario: muerte derivada de una complicacin de una inmersin,
que cursa habitualmente como distrs respiratorio.
! Sndrome de inmersin: muerte sbita que se produce por inmersin en agua muy
fra, debida probablemente a arritmias que provoca la descarga vagal.
! Desde 2010, las guas de resucitacin de la American Heart Association
1048
desaconsejan el uso de los trminos ahogamiento hmedo, seco, casi-ahogamiento

o ahogamiento secundario por considerarlos confusos o ambiguos.
ETIOLOGA, FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA 1-4
Factores de riesgo
! No saber nadar o sobrestimar la capacidad fsica y tcnica de la que se dispone.
! Conductas impulsivas o imprudentes.
! Falta de supervisin en caso de los nios.
! Enfermedad comicial, crisis epilpticas.
! Infarto agudo de miocardio. Arritmias precipitadas por hipotermia o arritmias
primarias no conocidas.
! Enfermedades neuromusculares.
! Enfermedades psiquitricas: depresin, conducta suicida, ansiedad, trastorno de
pnico.
! Hipoglucemia con nuro-glucopenia.
! Ingesta de txicos.
! Traumatismos.
! Hiperventilacin previa a la apnea en la natacin y el buceo.
El paciente, tras la inmersin inesperada, comienza con prdida del patrn

respiratorio, una rpida retencin de la respiracin, apnea voluntaria y pnico, con hambre
de aire y lucha por salir del agua. La necesidad de aire obligar a la vctima a respirar,
broncoaspira y se produce laringoespasmo al contacto con el agua. A continuacin tiene
lugar hipoxemia e hipoxia crecientes, con deterioro del nivel de conciencia (la hipoxia
cerebral tiene las mayores implicaciones en la morbimortalidad) y aspiracin activa de
lquido, convulsiones y muerte. La hipoxia prolongada es la causante la parada
cardiorrespiratoria, y la hipoxemia, de la acidosis metablica. La lesin pulmonar y la hipoxia
tisular son los factores ms importantes en el pronstico de las vctimas.
Mecanismos de lesin pulmonar:

! Se lava el surfactante, aparecen atelectasias, colapso alveolar, disminucin de la
compliance pulmonar, desequilibrios en la ventilacin/perfusin, derivacin
intrapulmonar de sangre, hipoxemia, edema pulmonar no cardiognico y distrs
respiratorio del adulto.
1049
! Las partculas contaminantes pueden obstruir la va area fina, aumentando el riesgo

de infeccin.
Son factores que empeoran el pronstico:

! Contaminacin del agua.
! Duracin de la inmersin > 5 minutos.
! Edad de la vctima mayor de 14 aos. El reflejo de inmersin tiene papel protector en
nios y neonatos: se inhibe el centro respiratorio, se produce bradicardia y
derivacin de la sangre de los tejidos hacia el corazn y el cerebro.
! Puntuacin en la escala de Glasgow < 5.
! pH arterial < 7.1.
! Duracin de la parada cardiaca > 25 minutos.
! Retraso en el inicio del soporte vital eficaz > 10 minutos.
! Necesidad de resucitacin a la llegada al hospital.
! Consumo de txicos.
La temperatura del agua y la hipotermia no han demostrado implicaciones

protectoras en el pronstico.
ENFOQUE DIAGNSTICO 1-2,4
! Anamnesis
Es importante recoger el tiempo de inmersin, el lquido en el que se ha producido y
las circunstancias del accidente. Se interrogar acerca de consumo de txicos y
antecedentes mdico-quirrgicos.
! Exploracin fsica
La exploracin in situ tiene como prioridades valorar la va area, la ventilacin y la
circulacin, tratar la hipoxia y proteger la columna cervical.
Hallazgos clnicos por sistemas:

" Respiratorio: puede aparecer un compromiso respiratorio grave, con taquipnea,
estertores, roncus y sibilancias.
" Neurolgico: como consecuencia de la hipoxia cerebral y el dao neuronal
secundario, que ocasiona edema cerebral y aumento de la presin intracraneal.
Desde obnubilacin a coma. Alrededor de un 20% de los supervivientes presentan
1050
secuelas a largo plazo por RCP prolongada. Puede aparecer focalidad medular
especialmente en buceadores, por traumatismo asociado.
" Circulatorio: hipoperfusin.
" Cardiaco: presencia de arritmias especialmente en casos complicados de
supervivientes con fallo multiorgnico, y aunque la acidosis, la hipotermia y las
alteraciones electrolticas pueden justificarlas, generalmente se producen por hipoxia
miocrdica (taquicardia sinusal y fibrilacin auricular como inicio en supervivientes;
arritmias ventriculares en patologas congnitas- Sndrome del QT largo).
" Equilibrio cido-base y electrolitos: acidosis metablica y/o respiratoria. Las
alteraciones electrolticas son raras si el paciente sobrevive, salvo inmersin en
medios inhabituales muy hipertnicos.
" Renal: necrosis tubular aguda (NTA), de origen hipxico/isqumico, o por
pigmentos- mioglobinuria/hemoglobinuria (hemlisis, rotura muscular o acidosis
lctica).
" Hematolgico: coagulopatas [coagulacin intravascular diseminada (CID),
hemlisis].
! Pruebas complementarias (la mayora de realizacin hospitalaria)

" Gasometra arterial: importante porque ocasionalmente la hipoxemia grave puede
tener muy poca traduccin clnica.
" Hemograma y bioqumica sangunea: glucemia, electrolitos, funcin renal,
lactacidemia, coagulacin. Electivamente txicos y alcoholemia.
" Bioqumica y sistemtico de orina.
" Radiografa de trax: buscar signos de aspiracin, edema pulmonar, atelectasias y
otros datos indirectos de presencia de cuerpo extrao. Hay que tener en cuenta que
las alteraciones pueden presentarse de forma diferida.
" Radiologa cervical y tomografa cervical y/o craneal: si sospecha que
traumatismo a dicho nivel o alteracin del nivel de conciencia.
" Monitorizacin hemodinmica, respiratoria y de temperatura.
" Electrocardiograma.
" Electivamente hemocultivos, cultivo de secreciones bronquiales...
1051
TRATAMIENTO 1,4-5
! MANEJO INICIAL
" Prehospitalario
- La reanimacin inmediata en el lugar del ahogamiento es esencial para la
supervivencia y la recuperacin neurolgica posterior al suceso. Esto requiere la
reanimacin por alguno de los testigos de los hechos y la activacin del sistema
de emergencias sanitarias.
- Debe priorizarse la seguridad y en caso de sospecha de traumatismo tratar al
paciente como un potencial lesionado medular. No obstante la lesin medular es
poco frecuente en casos no mortales.
- El objetivo es asegurar la ventilacin, priorizndose al inicio sobre las
compresiones torcicas, y debe asegurarse la oxigenacin precozmente, con
desobstruccin de va area, aporte de oxgeno a alto flujo e intubacin precoz
si existe deterioro del nivel de conciencia. No estn generalmente indicadas
maniobras de aspiracin de va area porque inducen vmito.
- El tratamiento de las arritmias se llevar a cabo segn las recomendaciones
estndar, pero asegurando la ausencia o presencia de pulso cuidadosamente y
durante al menos un minuto, pues puede ser difcil de detectar en pacientes con
hipotermia.
- Se retirar la ropa hmeda envolviendo al paciente con prendas secas para
minimizar la prdida de calor, inicindose en pacientes hipotrmicos medidas de
calentamiento.
" Hospitalario
- indicaciones de intubacin: signos de deterioro neurolgico o imposibilidad de
proteger la va area; SatO2<90% o PaO2 <60 mmHg pese a oxgeno a alto flujo;
PaCO2 >50 mmHg.
- En los pacientes que no precisen intubacin, el oxgeno debe administrarse a
flujo alto para mantener SpO2>94%. Algunos pacientes pueden beneficiarse de
ventilacin mecnica no invasiva (VMNI).
- Monitorizacin de constantes vitales.
- Segn las circunstancias del accidente debe valorarse la realizacin de estudios
radiolgicos de imagen para una evaluacin de posibles traumatismos.
- Recalentamiento en pacientes hipotrmicos con medidas externas (mantas,
calor radiante, aire caliente, etc...) e internas (irrigaciones con suero salino
1052
templado, recalentamiento rterio-venoso continuo, bypass cardiopulmonar...)

- La resucitacin debe mantenerse por tiempo indefinido hasta que la temperatura
alcance los 32-35C.
CRITERIOS DE DERIVACIN/INGRESO 1
Todos los pacientes sintomticos permanecern monitorizados e ingresados hasta
que desaparezcan los sntomas y las anomalas fisiolgicas se normalicen. Los pacientes
asintomticos se observarn al menos durante 8 horas e ingresarn si aparece deterioro
clnico. Si tras ese periodo, los signos clnicos, las constantes vitales y las pruebas
realizadas no demuestran hallazgos de significacin, podrn ser dados de alta.
1053

AHOGAMIENTO
AHOGAMIENTO
Lavado surfactante
compliance
Colapso alveolar
Alteracin V/Q PEOR
Hipoxemia PRONSTICO:
Distrs
Duracin > 5 min.
Edad > 14
HIPOXIA TISULAR Glasgow <5
pH <7.1
Parada >25 min.
Demora RCP >10 min.
RCP precoz Txicos.
Sospechar lesin medular
Pre-Hospitalario
VENTILAR
EVITAR PRDIDA CALOR
PRUEBAS:
Gasometra
IOT: si SatO2 <90 / PaO2<60 / PaCO2>50 Sistemtico sangre y orina
O2 alto flujo / VMNI Rx trax
Hospital Monitor ECG
RCP PROLONGADA (hasta T > 32-35) Electivamente: cultivos y
Aporte de fluidos si hipotensin pruebas radiolgicas
ALTA: INGRESO:
Asintomtico tras 8 h de Deterioro clnico
observacin y pruebas Dao neurolgico
normales Fallo o infeccin respiratoria
Hipotensin
1054
ELECTROCUCIN
DEFINICIN 6-8
La electrocucin es la muerte real o aparente producida por una descarga elctrica.
Cuando el origen de la descarga es atmosfrico y no de origen industrial hablaremos

de fulguracin. En el presente captulo hablaremos de electrocucin o trauma-dao
elctrico independientemente del origen. Suponen el 3-4% del total de ingresos en
urgencias por quemaduras. Las fulguraciones son poco frecuentes pero se estima que el
30% fallecen y hasta el 74% de los supervivientes presentan dao permanente.
La mayora de las electrocuciones se producen por accidentes domsticos y

laborales, son generalmente prevenibles, y la principal causa de muerte es la parada
cardiaca o respiratoria.
ETIOLOGA Y PATOGENIA 6-10

Refirindonos a la electrocucin (la fulguracin tiene como agente etiolgico
exclusivamente al rayo), podemos establecer (tabla1):
TABLA 1. Clasificacin etiolgica de la electrocucin.
Por el sentido del flujo

Por su tensin Por su frecuencia Por su periodo
elctrico
- Baja tensin (110-220V), la

- Baja frecuencia (0 Hz:
utilizada para iluminacin y
- Continua bateras; alrededor de 60 Hz
aparatos domsticos
- alterna, en la corriente domstica) - bifsica
- media tensin (500-800V),
oscilan los - alta frecuencia (hasta 10 KHz - trifsica
se utiliza en la industria
electrones de en lneas de alta tensin) - polifsic
- alta tensin (800-5000V),
sentido segn Si la frecuencia se aleja unos lmites de a
utilizada en tendido
un ciclo. 25-50 Hz, la peligrosidad disminuye
elctrico, ferrocarriles,
considerablemente
etc...
CAUSAS DE ELECTROCUCIN: suicida, homicida, accidental o judicial (pena de muerte)
Un agente etiolgico particular son las armas elctricas, usadas por personal militar
o de seguridad. Estos dispositivos actan con corriente de alto voltaje y bajo amperaje, y no
suelen ocasionar daos importantes si la exposicin no es superior a 15 segundos, no
precisando los individuos expuestos estudios complementarios ni observacin en la mayora
de los casos. Rara vez se han descrito arritmias malignas y cuando se produjeron exista en
la mayora de las ocasiones abuso de txicos concomitante.
1055
Las lesiones por descarga elctrica se producen por:

! los efectos directos de la corriente en tejidos, membranas celulares y el msculo liso
vascular,
! la conversin de energa elctrica en calorfica cuando la corriente atraviesa los
tejidos, que origina quemaduras cutneas y en profundidad y
! por trauma contusivo que ocasiona destruccin tisular y disfuncin orgnica.
Los factores que determinan el carcter y la gravedad del traumatismo elctrico son:
! la intensidad (amperios) de la energa suministrada: una corriente con un voltaje de
120 V a una intensidad de 1 mA es imperceptible, 3 mA producen un leve hormigueo
y entre 10 y 12 mA ocasionan dolor; 100 mA pueden provocar fibrilacin ventricular;
! el voltaje;
! la resistencia tisular: condicionada por la superficie de exposicin, la presin
ejercida, la humedad y tipo el de tejido (en orden decreciente hueso, tejido adiposo,
tendones, piel seca, piel mojada, msculo, sangre y tejido nervioso. Ms resistencia
implica ms tendencia al calentamiento); De todos los tejidos, la piel presenta el
mayor efecto sobre la gravedad del dao elctrico.
! el tipo de corriente: la corriente continua genera un espasmo muscular nico que
permite la liberacin de la fuente (por contra aumenta el riesgo de traumatismo),
mientras que las contracciones repetidas originadas por la corriente alterna impiden
la liberacin y aumentan el tiempo de exposicin; Por lo general, la corriente de alta
tensin produce las lesiones ms graves, lo que no impide que se produzcan ms
lesiones mortales en el mbito del domicilio.
" El contacto con corriente alterna de en torno a 60 Hz produce contracciones
tetnicas del msculo esqueltico que impiden la autoliberacin, conllevando
una exposicin ms prolongada. La frecuencia repetitiva adems incrementa las
posibilidades de que la corriente atraviese el corazn durante el perodo
refractario relativo, lo que puede provocar un fenmeno anlogo al de R sobre
T que induzca fibrilacin ventricular.
" Sin embrago el contacto con fuentes de alto voltaje produce contraccin
muscular y una conduccin explosiva a tierra que normalmente arroja al paciente
limitando en tiempo de contacto. En general el dao agudo y local es mayor con
fuentes de alta energa, pero el espectro potencial de lesiones a largo plazo no
depende del voltaje de la fuente. Las vctimas despedidas por la fuente de
corriente deben considerarse como posibles lesionados medulares y los criterios
de gravedad y necesidad de tratamiento intensivo sern similares a los aplicados
1056
al paciente politraumatizado.
! la duracin del contacto con la fuente;
! la trayectoria de la corriente y rea de contacto afectada: El recorrido es difcil de
predecir, aunque las ms frecuentes son mano-mano y mano-trax. Son peores los
trayectos horizontales y la afectacin difusa.
! y factores individuales de la vctima.
Frecuentemente la nica variable conocida es el voltaje de la fuente. En la tabla 2 se

detallan comparativamente las lesiones por fulguracin, alto y bajo voltaje.
Tabla 2. Comparacin entre lesiones elctricas por fulguracin, bajo y alto voltaje.
Fulguracin Alto voltaje Bajo voltaje

6
Voltaje (V) >30 x 10 >1000 <600
Intensidad (A) >200000 <1000 <240
Duracin Instantnea Breve Prolongada
Tipo de corriente DC DC/AC AC
Parada cardiaca Asistolia FV FV
Trauma indirecto, contraccin

Contraccin tetnica de
Parada respiratoria Dao directo sobre SNC tetnica de musculatura
msculos respiratorios
respiratoria
Contraccin muscular nica nica (DC); tetnica (AC) Tetnica
Quemaduras Rara, superficial Frecuentes, profundas Normalmente superficiales
Rabdomiolisis Infrecuente Muy frecuente Frecuente
Efecto explosivo (onda

Dao contusivo (causa) Cada (contraccin muscular) Cada (infrecuente)
expansiva)
Mortalidad aguda Muy alta Moderada Baja
DC: corriente conrtinua, AC: corriente alterna; FV. Fibrilacin ventricular, SNC: sistema nervioso central.

Desde quemaduras cutneas leves hasta el fracaso multiorgnico y la muerte
(tabla3):
TABLA 3. Lesiones por descarga elctrica.
2
Quemaduras. La exposicin a 20-35 mA por mm durante 20 s eleva la temperatura de la piel hasta los 50, generando ampollas.
Lesiones Con 75 mA en el mismo tiempo se alcanzarn 90.
cutneas
Inespecficas: las producidas por la llama al prender la ropa o por el flash elctrico. No se diferencian de otro tipo de quemaduras.
1057
Especficas: su reconocimiento nos orientan de modo preciso sobre el origen elctrico de la lesin. Ms frecuentes en puntos de
contacto con la fuente y tierra. No permite determinar el alcance del dao interno. La localizacin craneal y en MMII tienen ms
riesgo de mortalidad (ms posibilidad de paso de la corriente a travs de todo el cuerpo)
- Lesiones de entrada: por el calor que se genera y la resistencia de la piel. Frecuentes en los MMSS. Momificacin (alto
voltaje). La lesin tiene un aspecto bien definido, deprimida, como piel curtida con reas de coagulacin y necrosis.
- Lesiones de salida. Si la exposicin es corta y a bajo voltaje aparecer una lcera de centro deprimido y bordes
elevados. En alta intensidad se aprecian lesiones de aspecto explosivo y prdidas de sustancia.
- Lesiones por arco voltaico: afectan a la piel y a superficies flexoras activas: axila, mueca y rodilla.
- Figuras Lichtenberg: quemaduras en forme de pluma, arborescentes, cerleas en los fulgurados.
Suele ser mayor al esperado tras el examen externo.

Necrosis del
- Daos inmediatos: destruccin por calor y por la propia corriente.
tejido
- Daos diferidos: por devascularizacin (trombosis e isquemia tisular por dao intimal), sndromes compartimentales
muscular
(necrosis por compresin, isquemia vascular y compresin nerviosa), infeccin local con destruccin muscular aadida.
Hasta el 15% de los pacientes desarrollan arritmias inmediatas o en las primeras horas. Gran implicacin con la mortalidad.
Asistolia en corrientes de alto voltaje e intensidad >1A y en fulguraciones.
Lesin
Pueden presentarse numerosas alteraciones del ritmo: FV (arritimia maligna ms frecuente), TV, bloqueos de rama, arritmias
cardiaca
supraventriculares (corriente alterna), alteraciones en la repolarizacin...
Contusin y necrosis miocrdica (menos frecuente).
Alteracin en la compliance por lesiones pleurales, neumotrax, fracturas costales y restriccin de la pared por quemaduras y
Lesiones
dao tisular.
pulmonares
Neumonitis, distrss, roturas bronquiales...
Lesiones Por dao directo sobre estructuras renales.

renales FRA: NTA por mioglobinuria secundaria a la rabdomiolisis y prerrenalidad por prdida de volumen (extravasacin, 3 espacio)
Lesiones Evisceraciones por prdida de la integridad de la pared, dao visceral (lceras, leo, perforaciones, pancreatitis, hepatitis...)
abdominales
Dao Anemia hemoltica y coagulopata de consumo

hematolgico
Sobre SNC y perifrico.

- Inmediatas: inhibicin de centros bulbares, convulsiones, deterioro del nivel de conciencia, coma, paresias, parlisis.
- Diferidas: dao enceflico y/o medular (hemorragias, edema y lesin neuronal), lesiones vasculares, neuropatas
Lesiones perifricas, disautonoma, encefalopata hipxica por paro cardiorrespiratorio, prdidas de memoria...
neurolgicas parlisis cerlea. Temporal y especfica de la fulguracin. Aspecto azulado y moteado, sin pulso de los MMII
(menos frecuente en los superiores). Es secundario a vasoespasmo y slo ocasionalmente es permanente.
LA DISAUTONOMA PUEDE JUSTIFICAR LA PRESENCIA DE PUPILAS FIJAS, DILATADAS O
ASIMTRICAS, por lo que NO SE USARN ESTOS HALLAZAGOS PARA FINALIZAR LA RESUCITACIN.
Hipertensin vascular por descarga adrenrgica, trombosis, roturas vasculares, aneurismas...

Lesiones
El flujo sanguneo cae al mnimo a las 36h del trauma, lo que por el dao creado puede originar vasoespasmo, trombosis
vasculares
retardada, isquemia-necrosis y formacin de aneurismas hasta semanas despus de la electrocucin.
Lesiones Espasmos musculares con fracturas y luxaciones, dao seo por calor debido a la resistencia de dicho tejido (quemaduras del
ortopdicas periostio, destruccin de matriz sea, steo-necrosis)...
Lesiones Roturas de membranas del tmpano (50-80% de los fulgurados), lesiones vestibulares, hipoacusia... cataratas, hifema,
sensoriales, hemorragia vtrea, lceras corneales y del nervio ptico...
ticas y
oftlmicas
MMSS: miembros superiores; FV: fibrilacin ventricular, TVP: taquicardia ventricular; FRA: fracaso renal agudo; NTA: necrosis tubular aguda; MMII: miembros inferiores.
1058
La principal causa de muerte en la fulguracin y las descargas de alto voltaje es el

paro cardiaco, por despolarizacin sbita y simultnea de todo el miocardio. En ocasiones el
automatismo cardiaco restablece espontneamente la actividad organizada recuperando la
perfusin tisular. Sin embargo el paro respiratorio secundario al espasmo muscular del trax
y la supresin del centro respiratorio puede prolongarse ms que la parada cardiaca y
provocar hipoxemia e hipoxia tisular que contribuyan a la aparicin de fibrilacin ventricular.
Las quemaduras asociadas a descarga elctrica se diferencian del resto en que las
reas visibles slo representan una pequea parte del tejido afecto, y son malas predictoras
de la gravedad de las lesiones internas. En ocasiones, tejido aparentemente viable
evoluciona hacia el edema y la isquemia-necrosis en pocos das.
Las secuelas a largo plazo del trauma elctrico son difciles de estudiar, con datos
basados en estudios retrospectivos y cohortes pequeas (tabla 4).
Tabla 4. Secuelas a largo plazo de la electrocucin y fulguracin.
SNTOMAS PSICOLGICOS SNTOMAS NEUROLGICOS SNTOMAS FSICOS
- Depresin - Prdida de memoria - Dolor generalizado

- trastorno de estrs - entumecimiento - fatiga, astenia
postraumtico - cefaleas - reduccin del arco de movimiento
- insomnio - dolor crnico - contracturas
- pesadillas - debilidad - prurito
- ansiedad - prdida de concentracin - espasmos musculares,
- flashbacks - sncope fasciculaciones, mialgias
- miedo a la electricidad - prdida de equilibrio - cefalea, migraa
- frustracin - ataxia de la marcha - diaforesis nocturna, fiebre,
- hiperexcitacin - lumbociatalgia escalofros
- trastorno de pnico - sndrome del tnel carpiano - rigidez articular
- baja autoestima - epilepsia
- sentimiento de culpa - dicinesias
- inestabilidad emocional - prdida de coordinacin de
- prdida de memoria movilmientos
- irritabilidad - tinnitus
- reduccin atencional - temblores
- pobreza del lenguaje

Debe interrumpirse el flujo de corriente, si es posible desconectar la fuente, y tratar
de separar al paciente con ayuda de elementos no conductivos. Hay que quitar las ropas
humeantes para minimizar la posibilidad de quemaduras, y evitar la hipotermia. Dada la
variabilidad clnica y el amplio espectro de gravedad de las lesiones que pueden 1059
presentarse, el paciente debe examinarse cuidadosamente, prestando especial atencin a

los sistemas y rganos ms frecuentemente afectos, y a la posibilidad de desarrollo de
complicaciones retardadas:
! Funcin neurolgica: nivel de consciencia, funcin pupilar, fuerza y sensibilidad.
! Va area, respiracin y circulacin (signos de hipoperfusin).
! Funcin cardiovascular: determinar ritmo cardiaco, pulsos perifricos.
! Piel: inspeccin en bsqueda de quemaduras, ampollas, reas carbonizadas,
prestando especial atencin a pliegues, articulaciones y boca (en nios).
! Oftalmolgico: determinar agudeza visual, inspeccin ocular, fondo de ojo.
! Msculo-esqueltico: inspeccionar y palpar en bsqueda de heridas, fracturas, y
sndrome compartimental, sin olvidar esqueleto axial.
Debe recogerse adems en la historia clnica el tipo de corriente de la fuente, la

estimacin del tiempo de exposicin, la probable trayectoria, los factores ambientales
(humedad...) presentes en la escena y los antecedentes mdicos del paciente.
No hay consenso acerca de los estudios complementarios a realizar. De forma

general:
! electrocardiograma,
! hemograma y bioqumica plasmtica con funcin renal, electrolitos,
creatinfosfokinasa, como marcador de dao muscular, troponina (si alteraciones
electrocardiogrficas), amilasa, transaminasas y fosfatasa alcalina (si sospecha de
lesin abdominal),
! sistemtico de orina con sedimento y mioglobinuria,
! estudio radiolgico de cualquier regin sospechosa de haber sufrido dao.
En los pacientes que han sufrido descarga de bajo voltaje y que no presentan
anomalas clnicas a la exploracin generalmente no es preciso el uso de tcnicas
complementarias.
TRATAMIENTO 7-8
! Reanimacin cardiopulmonar (triaje inverso): ser prolongada
independientemente del ritmo cardiaco de inicio, pues muchos de los pacientes
tienen buen pronstico incluso si parten de asistolia. Al contrario de lo
recomendado en otros casos, si hay vctimas mltiples se recomienda priorizar
a los pacientes en parada cardiorrespiratoria sobre los que no la presentan.
1060
Debe procederse a asegurar la va area precozmente si existe parlisis de la

musculatura respiratoria. Los pacientes fulgurados pueden presentar una
exploracin neurolgica sugerente de dao cerebral grave, pero que en muchas
ocasiones no traduce el dao real, por lo que no se utilizarn estos hallazgos para
decidir el fin de las maniobras de reanimacin.
! Politraumatismo y evaluacin neurolgica: si la descarga es de alto voltaje existe
gran riesgo de traumatismo asociado y considerar al paciente como
politraumatizado. Al asegurar la va area hay que descartar quemaduras de la
misma y pensar en posibles inhalaciones de humo. Se fijar la columna vertebral y
se administrar profilaxis antitetnica. Si la exploracin neurolgica es anormal est
indicada la realizacin de pruebas de imagen.
! Dao cardiaco: al superviviente de una descarga de alto voltaje debe realizrsele
un electrocardiograma y monitorizarle. La telemetra est indicada y en caso de
inestabilidad el ingreso en cuidados intensivos. Los niveles de enzimas y los
cambios electrocardiogrficos son pobres medidores del dao cardiaco real en estos
pacientes.
! Aporte de fluidos: debe ser agresivo en casos graves, especialmente si hay datos
de necrosis muscular; las frmulas habituales empleadas en quemados no son
tiles, pues infraestiman la superficie real daada en los electrocutados. El abordaje
ser similar al de prevencin de dao renal por la rabdomiolisis y al de los grandes
politraumatizados. Es conveniente evitar los sueros con potasio por riesgo de
hiperpotasemia. Hay que pensar en la posibilidad de hemorragias internas en casos
de inestabilizacin sbita. Es precisa la monitorizacin hemodinmica, de los datos
de perfusin tisular y balance hidroelectroltico de forma estrecha, incluyendo
medicin de la presin venosa central. El ritmo adecuado de diuresis recomendado
en adultos es en torno a 50 ml/h-100ml/h (0.5-1 ml/kg/h; en nios ser de 1.5-2
ml/kg/h).
! Mioglobinuria: vigilar el desarrollo de sndrome compartimental, rabdomiolisis y fallo
renal agudo. El objetivo es mantener un ritmo de diuresis ptimo, limitando el aporte
de fluidos en pacientes que desarrollen fallo renal oligoanrico para evitar fracaso
cardiaco por hiperaporte. La mioglobinuria persistente puede obligar a la amputacin
de una extremidad daada.
! Quemaduras: el manejo es similar a las trmicas con la salvedad de que en las
elctricas la superficie lesionada se subestima. Se cubrirn con vendas estriles,
antibiticos en crema, y se recambiarn los apsitos 2 veces al da, retirando los
residuos del tratamiento tpico con agua tibia. Las heridas deben inspeccionarse en
1061
cada cambio de vendaje por el personal de enfermera y cada 2 3 das si no hay

datos de mala evolucin, por el mdico responsable. El desbridaje es controvertido y
la inspeccin reiterada parece demostrase ms til para detectar tejido no viable.
Las ampollas de ms de 2 cm y aqullas en localizaciones con riesgo de rotura
accidental s que deben desbridarse antes de aplicar el tratamiento local. Las
ampollas de menor tamao deben mantenerse ntegras permitiendo que la barrera
cutnea permanezca intacta. No parece indicada de forma general la profilaxis
antibitica por va intravenosa, aunque hay autores que la utilizan para la prevencin
de infecciones por anaerobios.
El sndrome compartimental requerir fasciotoma para restaurar la circulacin al
rea lesionada o para, en caso de dao en pared torcica, facilitar una ventilacin
adecuada. Normalmente se precisar en estos casos ingreso en cuidados intensivos.
Criterios de traslado a Unidad de quemados 7-9

" Quemaduras superficiales que comprometan ms del 10% de la superficie
corporal.
" Quemaduras profundas que afecten a ms del 2% de la superficie corporal.
" Quemaduras en localizaciones especficas: perin, cara, manos o pies.
" Quemaduras circunferenciales.
" Quemaduras que afecten a reas de flexo-extensin articular.
" Necesidad de fasciotoma, escarotoma, reconstrucciones extensas o
amputaciones.
! Lesiones gastrointestinales: pueden ser tardas y difciles de identificar (isquemia
mesentrica). En caso de leo, dolor abdominal persistente o distensin debe
realizarse una prueba de imagen. Se puede requerir laparotoma en casos de dao
visceral (generalmente de origen vascular). Est indicada la prevencin de ulcus por
estrs.
! Analgesia, recurriendo a opiceos en funcin de la gravedad.
La monitorizacin en caso de corriente de bajo voltaje, especialmente en nios, de

vctimas que no han presentado deterioro del nivel de conciencia, con electrocardiograma
normal y que permanecen estables durante varias horas no es generalmente necesaria. Al
alta se conceder de forma precoz. En casos de sntomas leves pero persistentes,
quemaduras de bajo grado, electrocardiograma normal y anlisis sin hallazgos (no
mioglobinuria), se podr proceder al alta tras unas horas con seguimiento ambulatorio de las
lesiones y considerando las comorbilidades que el paciente presente. En caso de descarga
1062
de alto voltaje se recomienda al menos 12 horas de monitorizacin cardiaca.
Tras el periodo crtico y con la estabilizacin del paciente se evaluarn posibles

daos oftalmlgicos, otolgicos y psicolgicos.
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO EN

ELECTROCUCIN
Gravedad segn:
ELECTROCUCIN Intensidad
Voltaje
Resistencia
Tipo corriente
Duracin contacto
trayectoria
ALTO VOLTAJE BAJO VOLTAJE
Contacto breve Contacto prolongado
Traumatismos Contraccin tetnica
Rabdomiolisis Quemaduras superficiales
Quemadura profunda Rabdomiolisis
Fibrilacin ventricular
Menos mortalidad aguda
Ms mortalidad aguda
Nivel conciencia.
PUPILAS NO SIEMPRE INDICAN DAO
CEREBRAL.
Va area: quemaduras, humo... ECG
Signos hipoperfusin. Sistemtico de sangre
Ritmo cardiaco. Marcadores dao muscular
Quemaduras (reas ocultas). Orina: pigmentos
Fracturas. Rx si sospecha trauma
Rabdomiolisis.
Compartimental.
RCP prolongada independientemente del ritmo

Asegurar va area y ventilar
Evitar dao medular
Fluidos: diuresis 50-100 ml/h
No desbridar quemaduras
Unidad de quemados:
rea > 10% superficie si superficial
rea > 2% si profunda
Perin, cara, manos y pies
Quemaduras circunferenciales
Zonas flexo-extensin
Fasciotoma, escarotoma
Recosntrucciones
Amputaciones
Vigilar dao visceral (isquemia) 1063
ANALGESIA
BIBILIOGRAFA
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1064
! !
CAPTULO 79#
O)
URTICARIA
LETICIA NEZ QUEIJ
DAVID MAYA VIEJO
1065
Captulo 79. Urticaria
INTRODUCCIN 1-2
La urticaria, el angioedema y la anafilaxia son 3 expresiones clnicas diferentes
(crecientes en gravedad) de un mismo proceso fisiopatolgico, reaccin inflamatoria
de origen inmunolgico que ocasiona vasodilatacin y edema que suele ser
desencadenado por la exposicin a un alrgeno: los ms frecuentes de origen
alimentario, farmacolgicos y picaduras de insectos.
En urgencias de atencin primaria la urticaria y el angioedema son motivos de

consulta relativamente frecuentes, por lo que es importante que no olvidemos que
estos procesos pueden tener un profundo impacto en la calidad de los pacientes que
la padecen si no se pautamos un tratamiento efectivo. El shock anafilctico implica
riesgo vital importante por lo el tratamiento debe instaurarse de rauda manera para la
DEFINICIONES 3-5
! Urticaria: Afectacin de la dermis superficial, su lesin elemental es el
habn (ppulas o placas de superficie plana y pueden ser redondeadas, en forma de
anillo o irregulares), que desaparece a la vitopresin. Estas lesiones son muy
pruriginosas y su duracin suele oscilar entre 1 y 24 horas.
Podemos dividir la urticaria en diferentes subgrupos:
Tabla 1. Clasificacin de las urticarias.
! Angioedema: edema de la dermis profunda y del tejido celular

subcutneo, suele afectar principalmente a cara, lengua, genitales y extremidades, en
algunas localizaciones como la glotis puede implicar alto riesgo. Su distribucin suele
1066
ser asimtrica y lo ms llamativo de su sintomatologa es el dolor y la ausencia de

prurito en la zona afecta. La resolucin del angioedema es ms lenta que la de la
urticaria, puede tardar hasta 72 horas.
! Shock anafilctico: Es la situacin ms grave y extrema de este
proceso fisiopatolgico. Consiste en una reaccin alrgica generalizada de
instauracin inmediata (menos de 30 minutos) con un cuadro de hipotensin arterial
marcada que implica un riesgo vital importante. Adems de la afectacin
dermatolgica, puede existir la afectacin de uno o varios rganos: aparato
cardiovascular, respiratorio (disnea, hipoxemia, broncoespasmo), tracto
gastrointestinal (dolor clico abdominal, vmitos, diarrea) y de manera ms
excepcional el sistema nervioso.
! Anamnesis
" Lo principal en el diagnstico de estas entidades es una buena historia clnica: Por
qu sintomatologa consulta? Disnea, disfagia, habones, prurito, angioedema,
inestabilidad hemodinmica? Cundo han aparecido? Qu estaba haciendo? Lo
relaciona con algn alimento, frmaco o picadura de insecto?
Tenemos que investigar si es la primera vez que le sucede o si le ha pasado
previamente y la respuesta al tratamiento que le pautaron.
No hay que olvidar que la causa ms frecuente de urticaria aguda parece ser las
infecciones virales del tracto respiratorio superior, sin embargo, en algunos pacientes
slo se dan si aparecen combinaciones de infecciones virales (aumento de la
reactividad de los mastocitos) y consumo de AINES.
! Exploracin fsica
" Despus de una buena historia clnica hay que realizar el examen fsico del paciente:
ste debe ser completo:
- Toma sistemtica de las constantes vitales: Tensin arterial, frecuencia
cardaca y saturacin de oxigeno.
- Auscultacin cardiorrespiratoria. Es importante descartar broncoespasmo.
- Exploracin fsica minuciosa. Hay que examinar la presencia de habones,
dermografismo y angioedema, no olvidndonos nunca de la cavidad
orofarngea y la vula.
1067
Tabla 2. Clasificacin de la urticaria en funcin de la severidad de los sntomas.
HABONES PRURITO PUNTUACIN

Ninguno Ninguno 0
Leve (menos de 20 en 24h) Leve 1
Moderado (21-50 habones en 24h) Moderado 2
Intenso (ms de 50 habones o reas de confluencia de los mismos Intenso 3
Este simple instrumento sirve para catalogar la actividad de la urticaria y puede ser utilizado tanto
por el mdico como por el paciente para ver la evolucin de la urticaria a las 24 horas del comienzo de la
misma y la utilidad del tratamiento prescrito.
Fuente: Urticaria: current opnions about etiology, diagnosis and theraphy.
! Pruebas complementarias: En episodios de urticaria aguda, o angioedema

sin signos afectacin sistmica no es necesario la realizacin de pruebas
complementarias. En caso de anafilaxia en el mbito hospitalario podremos pedir la
triptasa srica.
TRATAMIENTO 1,6-14
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
El objetivo de la terapia sintomtica es proporcionar alivio completo de los
sntomas.
Lo primero que hay que hacer es eliminar el factor desencadenante si son
conocidos, y evitar factores agravantes como el estrs, el alcohol y frmacos como el
cido acetilsaliclico, antiinflamatorios no esteroideos o codena.
! Medidas higinico dietticas: aplicar compresas fras para aliviar el prurito y
disminuir posibles lesiones por rascado.
Casi todos los sntomas de la urticaria estn mediados mediante los receptores H1.
Los efectos de los antihistamnicos en la urticaria son dosis dependiente y dosis
altas de los mismos suelen ser bien toleradas, aunque aumenta el riesgo de efectos
secundarios indeseables como la somnolencia a medida que aumentamos dichas
dosis. Distinguiremos los antihistamnicos en primera y segunda generacin. Los Anti-
H1 de primera generacin tienen un mayor efecto sedante, como la hidroxicina o la
desclorferinamina. Los anti-H1 de segunda generacin no tienen efecto sedante, como
la loratadina, desloratadina, cetirizina o levocetirizina, entre otros, tienen un buen perfil
de seguridad y deben ser considerados los antihistamnicos de primera lnea para la
urticaria aguda (GR A, Nivel de evidencia I).
Se puede incrementar la dosis hasta cuatro veces dado que producen menos
efectos secundarios que otros tratamientos alternativos.
1068
Si la urticaria no cede con antihistamnicos a altas dosis o el componente del

angioedema es importante se puede asociar un corticoide va oral o va intramuscular:
metilprednisola 1 mg/Kg/da. Seguir con corticoide oral de 3 a 5 das sin necesidad de
pauta descendente. En casos refractarios se pueden asociar antihistamnicos H2,
como la raniditina o doxepina. En urticaria leve hay que mantener los antihistamnicos
durante 5-7 das, aunque el paciente est asintomtico para evitar recidivas. En la
urticaria grave, tras el tratamiento inicial, hay que mantener el tratamiento 10-15 das.
Los corticoides tpicos slo son adecuados si hay pocas lesiones y si stas son
muy pruriginosas, como por ejemplo las causadas por picaduras de insecto
ALGORITMO TERAPETICO DE LA URTICARIA

AGUDA/ANGIOEDEMA
URTICARIA AGUDA/ ANGIOEDEMA
Antihistamnicos de segunda generacin, dosis inicial

(Si urticaria leve duracin del tratamiento 7 das, si grave 15 das)
Cetirizina: - Dosis adulto 10mg/da VO
- Dosis peditrica: de 2 a 6 aos 5 mg/d (en 1 o 2 tomas)VO
Loratadina: - Dosis adulto 10 mg/da VO

- Dosis peditrica: < 30 Kg, 5 mg/d VO
Desloratadina:- Dosis adulto 5 mg /da VO

- Dosis peditrica 1-5 aos: 1.25 mg/d.
6-11 aos: 2.5 mg/d.
> 12 aos: 5 mg/d.
Levocetirizina:- Dosis adulto 5mg/da

- Dosis peditrica: 6-12 aos 5 mg/da
Ebastina: - Dosis adulto 10- 20 mg/da

- Dosis peditrica: 2-5 aos: 2.5 mg /d
6-11 aos: 5 mg /d
>12 aos 10 mg/d
Mal control de sntomas/ Casos moderados-intensos:

ASOCIAR
1. Antihistamnicos de primera generacin:
Dexclorfeniramina: - Dosis adulto 2-6 mg/8-12 h o 5-20 mg/d IM

- Dosis peditrica 0.15-0.3 mg/kg/da(3 dosis)
Hidroxizina: - Dosis adulto 25-50 mg/6-8 h VO

- Dosis peditrica: <1 ao 2.5 mg/8 h, 1-5 a 5 mg/8 h, 5-10 a 10mg/8h
1069
SHOCK ANAFILCTICO:
Un paciente inestable que presenta edema de glotis, anafilaxia grave o shock
anafilctico precisa de atencin inmediata, siendo lo primero el mantenimiento de va
area, dado que se afecta de manera generalizada en estos pacientes. En edema
larngeo hay que sopesar la necesidad de intubacin orotraqueal temprana.
" Medidas generales de soporte: monitorizacin cardiaca (tensin arterial (TA),
frecuencia cardiaca y saturacin de O2), canalizacin de va venosa, oxigenoterapia
(adecuada a las necesidades de cada paciente: gafas nasales, ventimask, o mascarilla
con reservorio), fluidoterapia (1.000 -2.000 cc de suero salino fisiolgico al 0.9%) y si
no mejora la TA administrar adrenalina intramuscular- ampollas de 1 mg/1 ml- 0.3- 0.5
ml sin diluir, preferiblemente en la cara anterolateral del muslo.( No poner nunca en
anafilaxia adrenalina subcutnea, corremos el riesgo de que no se absorba por edema
de los tejidos). Esta dosis puede repetirse cada 20 minutos, con un mximo de dosis
de 1.5 mg. Si los sntomas no responder pondremos perfusin de adrenalina
intravenosa, diluir una ampolla de 1mg en 10 ml de suero fisiolgico, e ir pasando de
ml en ml, mximo 5 ml 0.5 mg). En casos refractarios se tendr que administrar una
perfusin continua: diluir 3 ampollas de 1 mg/ml en 250 cc de SG 5% a 5-50 ml/h
ajustando en funcin de la respuesta.
! Corticoterapia: administrar hidrocortisona 250 mg intravenoso o
metilprednisolona 1mg /Kg intravenoso o intramuscular (se pueden repetir las dosis
cada 6 horas)
! Si el paciente presenta broncoespasmo se podr pautar salbutamol 0.5 -1 cc
nebulizado. Dexclofeniramina 5 mg intramuscular o intravenosa (cada 6 horas)
! Si el paciente est siendo tratado con betabloqueantes debemos administrar
glucagn: 1-2 mg IV/IM en bolo 5 minutos, para revertir el efecto bradicardizante de los
mismos.
1070
ALGORTMO TERAPETICO DEL SHOCK

ANAFILCTICO
El abordaje teraputico depender de la estabilidad hemodinmica del paciente:
INESTABILIDAD HEMODINMICA
(Edema de glotis/Shock anafilctico)
Monitorizacin cardaca:
Abordaje multidisciplinar - Tensin arterial
(Cuerpo mdico, enfermera, - SatO2
tcnicos) - Frecuencia cardaca
- Frecuencia respiratoria
- Asegurar la va area(valorar la necesidad de

intubacin orotraqueal)
- Retirada del alrgeno
- Canalizacin de va venosa
- Oxigenoterapia
- Reposicin de volumen
Medidas farmacolgicas
- Adrenalina (0.3-0.5ml) intramuscular (IM)

- Salbultamol 0.5- 1cc nebulizado
- Corticoterapia:
Hidrocortisona 250 mg intravenoso(IV) (si
broncoespasmo severo)
Metilprednisolona 1mg/Kg IM o IV
- Dexclofeniramina 5- 10 mg IM o IV
- Repeticin de dosis de adrenalina IM cada 20

Sintomatologa refractaria minutos .Dosis Mxima 1.5 mg
- Iniciar perfusin IV*
SEGUIMIENTO/CRITERIOS DE DERIVACIN
! En caso de Urticaria leve, se pautar el tratamiento y se indicar seguimiento
por el mdico de familia si evolucin no deseada o trpida. En caso de urticaria o
angioedema moderado se remitir siempre a su mdico de familia para un correcto
seguimiento.
1071
! Derivaremos al paciente a urgencias si presenta urticaria o angioedema grave

(con afectacin extensa y severa) y shock anafilctico con hipotensin y/o afectacin
de la va area superior/inferior.
! En urticaria aguda y angioedema que responde bien al tratamiento de
urgencias y que es susceptible de tratamiento ambulatorio es importante la vigilancia
domiciliaria dada la posibilidad de aparicin de nuevos sntomas, en cuyo caso debe
volver a consultar con los servicios de urgencias.
1072
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14. Tabla IV .Effective treatment in urticaria recommended by the majority of a panel and the audience. Acr Derm Venereol
87. T Zuberbier and M. Maurer.
1073
!
! !
CAPTULO 80#
O)
MORDEDURAS Y PICADURAS
ISMAEL MUOZ MARTNEZ
1075
! !
Captulo 80. Picaduras y mordeduras
INTRODUCCIN 1
La urgencia en el medio extrahospitalario la podramos definir como todo
proceso de atencin sanitaria acontecido fuera del hospital que requiere una rpida
intervencin para su resolucin. Intentaremos por tanto solucionarlo, pero en el caso
de no poder hacerlo, estabilizaremos al paciente y lo derivaremos en las condiciones
ms ptimas. Lo primero es salvar la vida, lo segundo conservar el rgano y lo tercero
preservar la esttica.
Por dicho motivo, en el caso de mordeduras y picaduras no debemos olvidar

estas tres premisas: SALVAR, CONSERVAR y PRESERVAR.
Las mordeduras y las picaduras son dos entidades clnicas muy frecuentes en
la prctica diaria del servicio de urgencias en atencin primaria. Dichas entidades
podramos considerarla con un pronstico menor o leve, pero estas situaciones tan
concretas encierran una serie de caractersticas que la pueden hacer ms graves o
importantes como ya veremos en el caso de las mordeduras.
Para ser prcticos dividiremos el captulo en dos partes
MORDEDURAS
DEFINICIN
Herida ocasionada por la accin de asir, apretar o clavar los dientes.
CLASIFICACIN
Segn el origen de la misma y las ms frecuentes en nuestro medio son:
! PERRO: las ms frecuentes. La localizacin ms habitual es en las

extremidades, aunque a menor edad son ms frecuentes en cara y cuello (localizacin
del 60% en los nios menores de 4 aos). Las infecciones son bajas pero la
peligrosidad de algunas especies caninas han aumentado la virulencia y la gravedad
de las mordeduras de estos animales en los nios, ocasionando en mltiples
situaciones la muerte o la desfiguracin del nio.
1076
!
! GATO: las segundas ms frecuentes. La localizacin habitual es en manos y

brazos. Son superficiales y no precisan de atencin mdica, aunque son las que ms
se infectan, por ser en las manos y por los dientes tan afilados del felino.
! HOMBRE: son ms frecuentes en el mbito familiar (juegos, maltratos) y a

nivel de escolarizacin (guarderas). Han proliferado en los servicios de urgencias las
llamadas de puo cerrado por conflictos mal resueltos (peleas) pudindose afectar
en este caso a tendones o huesos, con la consiguiente complicacin aadida de la
infeccin en dichas zonas.
! ROEDOR: las ratas son los roedores ms frecuentes, afectando

fundamentalmente a nios de clases en vas de desarrollo y en localizaciones
de extremidades principalmente. Pueden dar lugar a cuadros febriles, cefalea,
mialgias, poliartritis y exantema maculopapuloso.
PRESENTACIN CLINICA
Tendremos de forma generalizada: dolor, sangrado (segn la profundidad), edema,

eritema, tejido desgarrado; y segn nuestra clasificacin tendremos las siguientes
lesiones:
" Perro: abrasiones, heridas punzantes y laceraciones con o sin avulsin de

tejido.
" Gato: la ms frecuente es la punzante.
" Humano: son de tres tipos:
- Genuina: el agresor clava sus dientes en la vctima pudiendo producir

heridas por puncin, desgarros o desprendimiento de tejidos lbulo de la
oreja, lengua o pirmide nasal).
- Automordeduras: en lengua o labios. Se producen en cadas o crisis

convulsivas
- Lesiones por puetazos: con abrasin y laceracin de los nudillos y de la

mano.
1077
!
COMPLICACIONES INFECCIOSAS 2
Existe una diferencia fundamental entre mordeduras de perro y de gato pues

estas ltimas tienden a infectarse en ms del 50%, mientras que las de perro lo hacen
tan slo en un 15-20%. Las mordeduras humanas son polimicrobianas y casi todas se
infectan localmente.
Los factores que motivan alta probabilidad de infeccin son:
Herida puntiforme profunda.
Heridas de mano o extremidades inferiores.
Heridas que requieren desbridamiento.
Heridas que comprometen articulaciones, tendones o ligamentos.
Inmunosupresin.
Los organismos que causan infeccin en una herida por mordedura provienen
de la flora bacteriana habitual de la boca, que es inoculada a los tejidos profundos por
los dientes, contribuyendo muy poco los microorganismos presentes en la piel y
superficies mucosas de la vctima.
3
Tabla I. Microorganismos responsables de infeccin en las heridas por mordeduras
Microorganismos
Causa
Pasteurella canis
Perros Capnocytophaga canimorsus
Pasteurella multocida y septica

Corynebacterium
Gatos
Bartonella henselae
Estafilocos
Estreptococos
Enterococos
Comn en perros y gatos
Anaerobios: Fusobacterium, bacteroides, Porphyromonas,
Prevotella, Propionibacterium
Fiebre por mordedura de rata:

Ratones y ratas Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus
Bacterias gramnegativas, anaerobios

Reptiles
Parapoxvirus orf
Ovejas y cabras jvenes
Estreptococos (sobre todo anginosus)
Estafilococcus aureus
Eikenella corrodens
Humanas
Anaerobios: Fusobacterium, Peptostreptococcus,
Prevotella
1078
!
Qu evaluaremos en el paciente con mordeduras?
1. Caractersticas del animal: Tipo de animal (domstico, salvaje, desconocido),

Estado de vacunacin: es posible examinar y hacer un seguimiento clnico del animal
en los prximos 10 das?, provocado o no.
2. Antecedentes de la vctima: Estado de vacunacin y enfermedades (diabetes,

esplenectoma, inmunodepresin, tratamiento con corticoides, cirrosis heptica,
radioterapia en extremidades.
3. Grado de severidad de las mordeduras: Sangrado activo, afectacin de rgano
4. Localizacin de las heridas, tipo y nmero, tiempo de evolucin, sutura previa y

valoracin de infeccin que permitan el seguimiento posterior por otros sanitarios. Las
heridas en las manos y de mayor tiempo de evolucin se infectan ms.
5. Descartar la posible existencia de maltratos especialmente en el caso de las

mordeduras de origen humano.
TRATAMIENTO 5
! Tranquilizar la vctima. Si es un menor se intentar calmar tambin a los

familiares.
! Limpieza de la herida: Irrigar la herida con abundante de solucin salina

estril, limpiando la suciedad y eliminando elementos extraos que puedan
existir en la herida.
! Desbridamiento: quitar tejido desvitalizado.
El desbridamiento quirrgico se realizar a nivel hospitalario en heridas

extensas, con afectacin de articulaciones o en mordeduras craneales
realizadas por un animal grande.
! Vacunacin: Valorar estado de inmunizacin antitetnica y el riesgo de

hepatitis B por mordeduras humanas. Sobre la rabia tenemos ms adelante
! Antibioterapia: estara indicada en las siguientes situaciones:
1079
!
" Heridas moderadas o severas, con edema o con lesin por aplastamiento.
" Heridas penetrantes, sobre todo si hay afectacin de hueso, tendn o

articulacin.
" Mordeduras de la cara, manos, pies y rea genital.
" Heridas en personas inmunocomprometidas y asplnicas.
" Heridas con signos de infeccin.
El tratamiento antibitico de las mordeduras sera de la siguiente forma:
Adultos
- Amoxicilina 875 mg / cido clavulnico 125 mg /8 h/5-7 das VO (si hay

infeccin 10 das).
Alergia a penicilina:
- Clindamicina 300 mg/ 8 h + ciprofloxacino 500 mg/12 h 5-7 das VO (si hay
infeccin 10 das).
Nios
- Amoxicilina / cido clavulnico
En mayores de 12 aos con peso corporal >= 40 kg : dosis iguales que en adultos
Con peso corporal < 40 Kg en suspensin oral de Amoxicilina 100 mg / cido

clavulnico 12.5 mg las dosis seran: 40/5 mg/kg 7 da 80/10 mg/kg/da dividido en 3
dosis
Alergia a penicilina:
- Clindamicina en nios >1 mes: 8 25 mg/kg/da, dividido en 3-4 dosis iguales
- Y se sustituye el ciprofloxacino por cotrimoxazol, que es la asociacin de

sulfametoxazol y trimetoprima en proporcin 5/1.
Las dosis de cotrimoxazol seran:
Nios >12 aos: 800/160 mg/12 h
Nios de 6 12 aos: 400/80 mg/12 h; de 6 meses 5 aos: 200/40 mg/12 h; de 6

semanas 5 meses: 100/20 mg/12 h. 1080
!
La duracin del tratamiento sera igual en adultos que en nios.
Suturar o no suturar?
Esta pregunta es la que todos nos hacemos en urgencias cuando llega la situacin. No
existe un consenso claro en si realizar o no la sutura o dejar el cierre de la herida por
segunda intencin. Si es cierto, que en grandes heridas con poca contaminacin y tras
un desbridamiento quirrgico intenso la reconstruccin de la zona es primordial. Por lo
tanto, en lo que nos concierne en nuestro entorno recordad:
TODA MORDEDURA QUE PRECISE DE SUTURA, DEBE SER DERIVADA AL

HOSPITAL CON PREMURA.
! Afecten a la cara y cuello
! Comprometan estructuras y rganos vitales
! Sean de grandes dimensiones
! Contengan abundante tejido de desgarro
SEGUIMIENTO
! Averiguar y confirmar si el animal est vacunado. Se recomienda no sacrificar

al animal. Observar el animal durante 10 das. Si muere el animal avisar a la
entidad de salud para que le haga un estudio diagnostico al animal
(fundamentalmente la cabeza).
! Revisin de la herida en 24-48h mximo.
! Acudir si aparece sintomatologa nueva o empeoramiento, tanto del estado

general como a nivel local.
! Emitir por parte del mdico que hace la atencin de urgencias los informes y
partes al Juzgado y entidades competentes.
1081
!
RABIA 6-7
En general una mordedura de un animal domstico que est bien cuidado e

inmunizado no representa un riesgo alto de rabia al menos que la conducta del animal
sea inusual. El virus se transmite habitualmente por la saliva de mordeduras de
animales infectados.
En Espaa a partir de 1975 la rabia no se ha documentado en mamferos

terrestres salvo en Melilla, en 2002 donde se detectaron 5 casos en perros. La
profilaxis postexposicin (Tabla II) se debe considerar tras mordeduras, araazos,
abrasiones o contacto con saliva del animal a travs de mucosas o de una rotura en la
piel y en las siguientes circunstancias:
! animales conocidos por padecer la rabia o aparentemente enfermos;
! animales desconocidos o extraviados;
! ataques de animales no provocados;
! incapacidad para capturar y observar el animal;
! factores endmicos del rea geogrfica.
Tabla 2. Tratamiento postexposicin frente a la rabia en mordeduras de animales.
TIPO DE CONTACTO CON ANIMAL

SOSPECHOSO DE RABIA, CON RABIA
CATEGORA PROFILAXIS RECOMENDADA
CONFIRMADA O SI NO ES POSIBLE LA
OBSERVACIN
VACUNACION ANTIRRBICA INMEDIATA:

- SUSPENDER SI EL ANIMAL SIGUE
MORDISCO EN PIEL DESCUBIERTA SANO, TRAS 10 DAS DE
EXPOSIN MENOR ARAAZO Y EROSIN LEVE SIN OBSERVACIN
SANGRADO - SUSPENDER SI LAS MUESTRAS
ANALIZADAS DEL ANIMAL SON
NEGATIVAS
MORDEDURAS O ARAAZOS
GAMMAGLOBULINA ANTIRRBICA
TRANSDRMICOS NICOS O
VACUNACION ANTIRRBICA INMEDIATA
EXPOSIN GRAVE MLTIPLES
(SUSPENDER IGUAL QUE EN LA
LESIONES PRODUCIDAS POR
CATEGORA ANTERIOR)
MURCILAGOS
1082
!
MORDEDURA DE SERPIENTE
Aunque la mordedura de serpiente se ha dado fundamentalmente en medios
rurales, con ms frecuencia, nos encontramos preguntas y consultas sobre ellas
debido a viajes y animales domesticados, por lo que nos parece importante hacer slo
algunas aclaraciones.
Con el siguiente esquema vamos a intentar distinguirlas:
Tabla 3. Caractersticas diferenciales de serpientes.
Serpientes Venenosa (Vbora) Serpientes No Venenosas (Culebra)
Cabeza Triangular Cabeza Oval
Cuello bien Marcado Sin cuello marcado
Pupila elptica vertical Pupila circular
Dos largos colmillos tubulares, anteriores, erctiles, Dientes pequeos. Colmillos posteriores
conectados con un saco venenoso
Fosceta termoreceptora, entre fosa nasal y ojo Carecen de fosceta
Escamas del cuerpo, carenadas, y rugosas, las cuales Escamas solo en el dorso, y son ms lisas
llegan hasta el abdomen
Hbitos Nocturnos Hbitos diurnos
comportamiento lento y pacfico si no se le molesta Generalmente ms agresiva y con movimientos ms

vivos
Raramente llegan a los 70 cm de longitud Pueden sobrepasar los 2 m de longitud
PRESENTACIN CLINICA 4
Podemos diferenciarlas en dos, segn su etiologa:
Vboras
! Reacciones locales: dolor intenso, vmitos, edema, sntoma compartimental

con gangrena, paresia del miembro, cianosis, equimosis, flictenas
hemorrgicas y adenopatas.
! Reacciones generalizadas: fiebre, hipotensin, taquiarritmia, shock,

coagulacin intravascular diseminada e insuficiencia renal.
! Reacciones anafilcticas tipo I y III en personas sensibilizadas al veneno.
1083
!
Culebras
Parestesias, edema local, dificultad para hablar, deglutir o respirar.
TRATAMIENTO 8-9
! Lavado con agua, jabn y desinfectante; y profilaxis del ttanos. NO APLICAR

HIELO.
! Retardar la absorcin del veneno mediante el reposo local y sistmico. Reposo

e inmovilizacin del miembro mordido (a la altura del corazn) y
TRANQUILIZAR A LA VCTIMA, sentada o tumbada y que no deambule.
! La incisin, succin de la herida y la aplicacin de torniquete estn

contraindicados, aunque sigue existiendo controversia en su uso. Si es cierto
que muchos autores refieren el uso de medidas de compresin linftica, que no
arterial por el riesgo de isquemia, para enlentecer la diseminacin del veneno.
! Analgsicos y ansiolticos si fueran necesarios.
DERIVACIN A HOSPITAL
Si la mordedura es de vbora se debe de derivar al hospital aunque el paciente

est asintomtico. Para su observacin hospitalaria o ingreso en UCI.
1084
!
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LAS MORDEDURAS
MORDEDURA
HUMANA PERRO/GATO SERPIENTE
CULEBRA VIBORA
-LIMPIEZA Y VALORAR LESIN VASCULO- -LIMPIEZA Y VALORACIN

DESINFECCIN. VACUNACIN NERVIOSA O DESINFECCIN. CARDIO
ANTIRRBICA ARTICULAR RESPIRATORIA
-ANALGESIA IMPORTANTE. -ANALGESIA
DAFECTACIN
- PROFILAXIS CUTANEA - PROFILAXIS
ANTIBITICA Y ANTIBITICA Y
ANTITETNICA ANTITETNICA
1085
!
PICADURAS
DEFINICION
Herida leve y superficial, de pequeas dimensiones, que se produce por el

aguijn, la mordedura o el contacto con un animal. El animal suele ser portador de
veneno que, o bien se inyecta en el organismo, o bien acta por contacto.
CLASIFICACION
Tenemos 2 grandes grupos:
ANIMALES TERRESTRES
ARACNIDOS: Araa, escorpin o alacrn, caros y garrapata
INSECTOS
Himenpteros: Abejas, Avispas, Abejorros, Hormigas
Hemptero: Chinches
Dpteros: Moscas, Mosquitos
Afanpteros: Pulgas
Lepidpteros: Orugas
Nepteros: Piojos
MIRIPODOS: Ciempis o Escolpendra, Milpies
ANIMALES MARINOS
Medusas y Anmonas
Estrella de mar y erizo de mar
Araa marina y Escorpin marino
Raya
PRESENTACIN CLINICA y TRATAMIENTO
La clnica de las picaduras puede ser muy amplia, desde las lesiones locales a
las sistmicas llegando en algunos casos al shock anafilctico.
1086
!
ARCNIDOS
PRESENTACIN CLINICA
La clnica local suele ser:
ARAA: dos puntos equimticos, eritema, edema, dolor, linfangitis y placa

necrtica.
ESCORPION Y ALACRN: una ppula eritematosa, edema y dolor,

decoloracin de la piel en el lugar de la picadura.
GARRAPATA: una ppula eritematosa, dolor y lcera necrtica.
A nivel sistmico podemos destacar: fiebre, vmitos, diarrea, mialgias, disnea,

sudoracin y reaccin alrgica: shock y parada cardiorespiratoria. Espasmos
musculares, diplopa, convulsiones y dificultad para deglutir en los Alacranes; y
parlisis flcida en las Garrapatas.
TRATAMIENTO
! Lavado con agua y jabn, usar desinfectante que no coloree.
! Reposo del miembro para evitar la diseminacin del veneno, elevacin en los
Escorpiones.
! Aplicar hielo
! Vacunacin antitetnica.
! Analgsicos: evitar mrficos ya que potencian a las toxinas
! Antibiticos si sobreinfeccin.
! Extraccin en el caso de la Garrapata.
INSECTOS 10
PRESENTACIN CLINICA
A nivel local suelen ser ppulas eritematosas y pruriginosas, acompaada a

veces por hinchazn y edema. Pueden durar desde horas a das. Las lesiones en fila o
1087
!
en grupo se observan en las ocasionadas por las pulgas y si son chinches se vern
en zigzag.
A nivel sistmico se puede producir cefalea, eccemas y sobreinfeccin por

rascado y en medida ms grave anafilaxia.
El trmino anafilaxia deriva del griego -a (sin) y filaxis (inmunidad,

proteccin), lo que equivale a sin proteccin. La anafilaxia es, por tanto, una
reaccin de hipersensibilidad sistmica grave, de inicio brusco y potencialmente
mortal. De ah que el reconocimiento precoz de los sntomas sea crucial. Se estima
que aproximadamente el 1% de los episodios de anafilaxia son mortales.
La anafilaxia se da en pacientes previamente sensibilizados y generalmente en

los primeros 15 minutos de la picadura. No hay correlacin entre el nmero de
picaduras y la magnitud de la reaccin, aunque si est comprobado que las picaduras
mltiples (enjambre) producen un cuadro sistmico por la gran cantidad de veneno
inoculado.
Los agentes ms frecuentemente implicados en la anafilaxia son la abeja y la avispa.
TRATAMIENTO
! Extraccin del aguijn en la abeja.
! Desinfeccin, fro local, analgsicos y antihistamnicos.
! Pomada antibitica en casos de sobreinfeccin por rascado.
En anafilaxia: Adrenalina SC (1/1000 a 0.01 ml/Kg, mximo 0.5 ml) o IV (1/10000 a

0.1 ml/Kg mximo 10 ml), corticoides (Hidrocortisona a 10 mg/Kg), oxgeno,
inhalado y soporte vital.
MIRIPODOS
PRESENTACIN CLINICA
A nivel local presentan dos punciones hemorrgicas, eritema, edema e

inflamacin local; y a nivel sistmico pueden producir espasmos musculares, linfangitis
y adenopatas regionales.
TRATAMIENTO
1088
!
! Lavado con agua y jabn.
! Fro local, lociones amoniacales, reposo del miembro, antihistamnicos y

corticoides tpicos, va oral o parenteral y analgsicos.
ANIMALES MARINOS
PRESENTACIN CLINICA
A nivel local pueden producir:
Medusas, Estrellas y Erizos de mar: dolor, eritema y edema
Anmonas: impronta del tentculo e hiperpigmentacin de las lesiones
Raya, Araa y Escorpin marinos: dolor lancinante, edema, infeccin y gangrena.
A nivel sistmico: calambres musculares (Medusas), parlisis facial (Estrellas y Erizos

de mar), dificultad respiratoria (Araa y Escorpin marinos) y arritmias (Raya).
TRATAMIENTO
! No frotar la herida.
! Irrigar la zona con agua salada (NUNCA DULCE) y fra para producir una
vasoconstriccin local.
! Quitar espinas o pas con pinzas.
! Analgsicos no mrficos.
! Introducir la extremidad en agua caliente para inactivar toxinas termolbiles.
! En anmonas, antes de retirar los tentculos, inactivar con amoniaco rebajado

en agua o con alcohol isoproplico al 60%.
! Los corticoides, antihistamnicos y antibiticos no han demostrado su uso

generalizado.
CRITERIOS DE DERIVACION HOSPITALARIA
! Siempre que exista un compromiso vital del paciente.
! Alrgicos sin mejora en centro de salud o lugar de primera atencin.
! Picaduras mltiples que precisen de observacin hospitalaria. 1089
!
ALGORITMO TERAPUTICO EN PICADURAS DE INSECTOS
PICADURA DE INSECTO
SINTOMAS SISTMICOS
SOPORTE CARDIO- -LIMPIEZA Y DESINFECCIN.

RESPIRATORIO (adrenalina)
-TRATAMIENTO SINTOMTICO.
-PROFILAXIS ANTITETNICA EN
DERIVACIN HOSPITAL. ARAAS Y ESCORPIONES
VALORAR UVI MOVIL
1090
!
BIBLIOGRAFA
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2011)
1091
!
!
! !
CAPTULO 81#
O)
INTOXICACIN AGUDA
ZARAY MORA CARRERO

CONCEPCIN CORONEL TORO
1093
!
Captulo 81. Intoxicacin aguda
DEFINICIN 1
La intoxicacin aguda (IA) es el sndrome que aparece por la introduccin
brusca de un txico en el organismo, de forma accidental o intencionada.
En la mayor parte de los casos suele ser necesario el traslado del paciente
al mbito hospitalario a excepcin de los casos leves (por cantidades subtxicas
y/o estar implicadas sustancias prcticamente inocuas). No obstante, es
importante sealar que, en muchos casos, la evolucin hacia un buen pronstico
viene condicionada por las medidas que se lleven a cabo durante los primeros
minutos ya sea en el domicilio del propio enfermo, en el centro de salud o durante
el transporte sanitario pudiendo as mejorar espectacularmente el estado del
paciente y salvar su vida.
Las medidas de emergencia se basarn en la restauracin y

mantenimiento de la va area, ventilacin y circulacin, si fueran necesarias
maniobras de RCP debern de prolongarse durante ms tiempo de lo habitual
teniendo en cuenta que la midriasis arreactiva no debe de ser criterio de
interrupcin de dichas maniobras por posible efecto directo del txico
(intoxicaciones por antidepresivos, anticolinrgicos).
La clnica que produce un mismo txico es muy variable e inespecfica, sin
embargo, puede haber un signo fundamental que nos oriente en el diagnstico. Se
pueden considerar cuatro tipos de intoxicados, segn la sintomatologa que predomina
durante la exploracin:
! Con disminucin del estado de conciencia: es primordial confirmar la
ausencia de focalidad neurolgica (sobredosis de opiceos).
! Con alteraciones conductuales: suelen asociarse a sntomas cardiacos y
se acompaa de disminucin del estado de conciencia (es la intoxicacin
enlica).
! Con crisis comiciales generalizadas: ocurre en la intoxicacin por
simpaticomimticos, anticolinrgicos, opiceos, hipoglucemiantes.
! Sin sintomatologa: la mayora de las intoxicaciones cursan de este modo
durante la primera media hora
1094
!
3-5
ENFOQUE DIAGNSTICO
! Anamnesis
" Realizar una detallada historia clnica recogiendo los
antecedentes familiares, y sobre todo, antecedentes personales del paciente como su
profesin, antecedentes psiquitricos, intoxicaciones anteriores, acceso a txicos,
intenciones autolticas, frmacos que estaba tomando, etc.).
" Realizar una completa anamnesis interrogando al paciente si es
posible y a sus familiares y personas de su entorno intentando determinar la causa,
restos de txicos, frascos o blisters vacos, jeringuillas, seales de violencia, notas de
despedida, olor a gas o COtratar de establecer: Nombre del txico, dosis del txico,
va de entrada, tiempo transcurrido, inicio y forma de instauracin de la clnica y
actuaciones previas. Valorar la posible intoxicacin simultnea.
! Exploracin fsica
" Debe ser detallada presentado especial atencin a los signos
vitales, sistema cardiopulmonar y el estado neurolgico, incluyendo el estado mental y
alteraciones neuromusculares.
Se debe tener en cuenta: Aspecto general, pulso, coloracin de la piel y

mucosas (rojo cereza intoxicacin por monxido de carbono, cianosis achocolatada
por txicos metahemoglobinizantes). Tensin arterial, respiracin, marcas de
venopuncin, olor de aliento y ropa (betn por cianidas, almendras amargas por
cianuro) y estado pupilar:
" miosis: organofosforados, opiceos, barbitricos, inhibidores

de colinesterasa, narcticos, fenotiacidas.
" midriasis: anticolinrgicos, cocana, simpaticomimticos,

atropina, imipramina, LSD, teofilina, carbamazepina,
meprobamato, cido valproico).
" Se debern realizar otras exploraciones complementarias como
realizar glucemia capilar, Electrocardiograma y anlisis toxicolgico si se dispone
de determinaciones toxicolgicas o fueran necesarias desde el punto de vista legal.
Recoger:
1095
!
- Muestra de sangre (5 ml) para determinar: BZD,

antidepresivos tricclicos, barbitricos, salicilatos,
paracetamol, digoxina, teofilina, antiepilpticos, metanol,
etanol.
- Muestra de orina (10 ml) para determinar BZD,
barbitricos, salicilatos, anfetaminas, metadona,
opiceos, cocana, antidepresivos tricclicos etc...
TRATAMIENTO 1,3-4,6-8
! Tratamiento general
La primera responsabilidad del mdico es decidir si la intoxicacin requiere
algn tratamiento y el lugar en donde tratarlo. Si fuera necesaria la intervencin se
decidir un plan teraputico considerando la necesidad de una llamada previa el
Instituto Nacional de Toxicologa (914.112.676 para profesionales; 915.620.420 para
particulares).
Los objetivos del tratamiento de urgencia son: estabilizar al paciente, mantener

las constantes vitales, impedir que prosiga la absorcin del txico, favorecer su
eliminacin, administrar antdotos especficos y evitar una nueva exposicin.
Medidas generales:
" Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, con la cabeza en

posicin ms baja que el cuerpo.
" Permeabilizar la va respiratoria (retirar cuerpos extraos, aspirar
secreciones) Colocar cnula orofarngea y si precisase intubacin
orotraqueal.
" Oxigenacin-ventilacin mediante aporte de O2.
" Canalizar una va venosa de grueso calibre para soporte hemodinmico y
para obtener una muestra sangunea.
" Monitorizacin cardiaca (valora existencia de arritmias).
" Exposicin del paciente (para evitar contacto con posible fuente de
intoxicacin) y correccin de las anormalidades trmicas.
" Correccin de los trastornos metablicos.
" Tratamiento de las convulsiones, utilizar benzodiacepinas.
1096
!
" Prevencin de las complicaciones secundarias.

" Coma de etiologa incierta: tratamiento emprico con naloxona 0.4 mg IV,
si hipoglucemia glucosa al 50% IV precedido de 100 mg de Tiamina, si
sospecha intoxicacin por benzodiacepinas utilizar, flumazenilo 0.3-0.5
mg/minuto hasta dosis mxima 2 mg, no administrar si antecedentes
epilepsia, o posible toma de frmacos proconvulsionantes .
Medidas que evitan la absorcin del txico:
" Lavado gstrico: tiene mayor eficacia si se realiza en las 2 primeras

horas, pero se puede realizar hasta 4-6 horas postingesta. Est
contraindicado en pacientes somnolientos, inconscientes o con
convulsiones, si no se ha intubado previamente. No se debe realizar en
ingestin por custicos o hidrocarburos derivados del petrleo debido al
riesgo de neumona qumica por aspiracin o perforacin gastrointestinal.
" Carbn activado: es un agente absorbente de txicos.
Indicado en caso de txicos con recirculacin enteroheptica
(tricclicos, carbamacepina, indometacina, meprobamato,
amanita phaloides) y en aquellos que tienden a difundir desde
el plasma a la luz intestinal (teofilina, fenobarbital,
carbamacepina, benzodiacepinas, digoxina, salicilatos).
No indicado en intoxicaciones con etanol, metanol, etilenglicol,
cido brico, cianuro, arsnico, hierro, metotrexate, casticos,
derivados del petrleo, litio, malatium. El efecto secundario
ms frecuente es el vmito, por lo que debe tenerse en cuenta
el riesgo de broncoaspiracin en pacientes con depresin del
nivel de conciencia.
" Lavado Intestinal Total (LIT): Consiste en instilar agentes osmticos
activos no absorbibles como polietilenglicol( solucin evacuante Bohm)
en dosis 2 l/h en adulto y 40 ml/kg/h en nios(mximo 0.5 l/h nios)
generalmente por sonda nasogstrica en 250 ml de agua. Indicado en
txicos que no son absorbidos por carbn activado: hierro, litio, plomo,
dosis masivas de comprimidos de liberacin retardada.
Contraindicaciones: obstruccin intestinal, leo paraltico, inestabilidad
hemodinmica.
1097
!
" Descontaminacin cutnea y ocular mediante lavado con suero

fisiolgico que se deber realizar durante 15-20 minutos. No se deben
utilizar neutralizantes que puedan aumentar la lesin.
Eliminacin reforzada de la sustancia txica
" Diuresis forzada: slo cuando est indicada y tras restablecer la volemia
eficaz (pretende conseguir una diuresis 3-5 ml/kg/h): 1000 ml de suero
glucosado al 5% + 500 ml de salino al 0.9% + Cloruro potsico (Clk) en
funcin de la potasemia, a pasar en una hora. Precaucin en cardipatas
y nefrpatas.
Diuresis forzada con agentes alcalinizantes: aumenta la

eliminacin de herbicidas que contienen cido
clorfenoxiactico, clorpropamida, fluoruro, metotrexato,
fenobarbital, sulfonamidas y salicilatos. En la primera hora:
1000 ml de SG 5% + 500 ml de bicarbonato 1/6M. Continuar
con esta pauta a pasar en 4 horas: 500 ml de bicarbonato
1/6M, 500 ml de SG 5% + 10 mEq de Clk, 500 ml de SF + 10
mEq de Clk, 500 ml de manitol 10% + 10 mEq de Clk.
Diuresis forzada cida: til en intoxicaciones por quinina,

anfetaminas y bromo. Al restablecer la volemia aadir 100 ml
de cloruro amnico 1/6M. Continuar con esta pauta a pasar en
4 horas: 500 ml de SS + 10 mEq de Clk, 500 ml de SG 5% + 10
mEq de Clk, 500 ml de cloruro amnico 1/6M, 500 ml de
manitol 10% + 10 mEq de Clk. Actualmente en desuso,
contraindicada en presencia de mioglobinuria.
Diuresis forzada neutra:

Indicada en intoxicacin por litio, paraquat, amanita phalloides.
En la primera hora: 1500 ml suero glucosalino. En las
siguientes 4 horas: 500 ml SS+10 mEq Clk, 500 ml SG 5%+10
mEq Clk, 500 ml SF+ 10 mEq Clk, 500 ml manitol 10%.
1098
!
" Administracin de antdotos: neutralizacin por anticuerpos-fijacin

qumica. Antagonismo metablico o fisiolgico.
" Prevencin de reincidencias: educacin de adultos y proteccin de nios,

valoracin por psiquiatra.
Se adjunta una tabla resumen de diferentes txicos, signos y sntomas

acompaantes y su respectivo tratamiento.
Tabla 1. Resumen de las principales intoxicaciones agudas.
Txico) Signos)y)sntomas)principales) Tratamiento)

< Colocarlo!en!decbito!lateral.!
< Va!venosa:!!
Tiamina!100mg.!
!Glucosado!5%!+!vitamina!B6!1<4!
Desde!euforia,!incoordinacin,!locuacidad,!
ampollas!en!el!suero/8h.!
disartria,!ataxia,!somnolencia,!agresividad,!
Alcohol! Naloxona!0.4!mg!si!coma!o!
lenguaje!incoherente!a!coma!y!depresin!
sospecha!ingesta!de!opiceos.!
respiratoria.!
Haloperidol!5!mg!IM!si!agitacin!o!
delirio.!
< Valorar!derivar!a!mbito!hospitalario.!!
!
< Medidas!de!sostn!+!ABC.!
< Flumacenilo!0.5!mg!cada!60!segundos!hasta!un!
BZD! Depresin!del!SNC!con!pupilas!normales.!
mximo!de!2!mg.!
< Derivacin!a!medio!hospitalario.!
< Oxigenoterapia!de!alto!flujo.!
Hiperventilacin.!Clnica!inespecfica!derivada!de!la!
CO! < Control!TA,!FC,!Sat!O2,!EKG.!
hipoxia.!
< Oxgeno!en!mascarilla!(Ventimask)!al!50%.!
Miosis!puntiforme!+!depresin!del!SNC!+! Intubacin!si!Glasgow!<!8.!
Opiceos! depresin!respiratoria!como!bradipnea!!apnea.! < Va!venosa:!Glucosado!al!5%!+!tiamina!100!mg!
Hipotensin!arterial,!hipotermia,!hiporreflexia.! +!Naloxona!0.4!mg.!!
Control!de!TA,!FC!y!T.!
< Intoxicaciones!leves:!euforia,!hiperactividad,!
Medidas!ABC!y!tratamiento!de!las!complicaciones:!
taquicardia,!hipertensin,!nuseas,!vmitos,!
< Euforia/convulsiones:!Diazepn!10<20!mg.!!
midriasis.!
< Arritmias:!Propanolol:!5!mg,!administrar!IV!
Cocana! < Intoxicaciones!severas:!midriasis,!depresin!
cada!2<3!minutos!hasta!8!mg.!!
del!SNC,!convulsiones,!arritmias!
< Sndrome!coronario!agudo:!Nitroglicerina!
ventriculares,!ngor,!hipertermia.!Paro!
sublingual!o!intravenoso.!
cardio<respiratorio.!
< Hipertermia:!Medidas!fsicas!y!paracetamol.!
< Proteger!al!paciente!de!s!mismo!y!a!los!dems.!
Drogas!de!diseo!LSD<25,! < Si!agitacin!psicomotriz,!delirio!o!
Midriasis,!sntomas!neurovegetativos,!delirio,!
MDMA!(xtasis)!y!MDEA! alucinaciones:!Alprazolam!1mg!sublingual!!
alucinaciones,!arritmias.!
(Eva)! Diazepm!10!mg!VO!o!IV!lenta.!!
< Derivacin!a!medio!hospitalario.!!
< Mantener!adecuada!ventilacin!y!posicin!de!
Sequedad!de!boca,!taquicardia,!inyeccin! seguridad.!
conjuntival,!euforia,!ansiedad,!suspicacia,! < Mantener!estabilidad!hemodinmica.!Control!
Cannabis!
deterioro!del!tiempo!de!reaccin!y!de!la!atencin,! FC,!TA!y!T.!
alucinaciones,!desrealizacin!y!despersonalizacin.! < Si!agitacin!!paranoia:!diazepam!10!mg!IM!!
haloperidol!5!mg!IM!(no!usar!si!convulsin).!
SNC: Sistema nervioso central
1099
!
INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS

7
DEFINICIN
Las benzodiacepinas (BZD) son los psicofrmacos ms prescritos en Atencin

Primaria. Se absorben con facilidad, alcanzando la mxima concentracin en las
primeras cuatro horas siendo su biodisponibilidad casi completa. Las BZD atraviesan
rpidamente la barrera hemato-enceflica y tienden a almacenarse en el tejido
cerebral y en el tejido graso. Sufren un proceso de biotransformacin que
genera metabolitos con actividad biolgica y vida media plasmtica habitualmente
superior a la de los compuestos iniciales. Presenta un metabolismo heptico y
extraheptico y su eliminacin es por va renal.
Se deben descartar intoxicaciones mixtas, se combinan sobre todo con alcohol,

antipsicticos y otros sedantes hipnticos. Se potencia su efecto con alcohol,
antidepresivos tricclicos, fenotiazidas, antihistamnicos y barbitricos.
PRESENTACIN CLNICA
Depresin del SNC con pupilas normales aunque, a veces puede aparecer
midriasis. Somnolencia y estupor, disartria, ataxia, nistagmo, reacciones paradjicas
de ansiedad u hostilidad. Si coma descartar intoxicacin mltiple o TCE. En pacientes
ancianos puede manifestarse el cuadro clnico como confusin, apata, bradipsiquia.
Depresin respiratoria en intoxicaciones graves.
3 ,5 -6 ,8
TRATAM IENTO
1. Medidas en Atencin Primaria:
" Medidas de sostn: Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo,

con la cabeza en posicin ms baja que el cuerpo. Permeabilizar la va
respiratoria. Oxigenacin-ventilacin mediante aporte de O2. Canalizar
una va venosa de grueso calibre para soporte hemodinmico.
Monitorizacin cardaca.
" Lavado gstrico en las dos primeras horas. Est contraindicado en
pacientes somnolientos, inconscientes o con convulsiones. Mtodo:
proteger la va area con intubacin orotraqueal si el enfermo est
1100
!
inconsciente. Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo y se

selecciona una sonda gstrica (adultos 36-40 Fr). Se calcula la longitud
entre los dientes y el estmago. Se pasa la sonda a travs de la nariz o la
boca. Se verifica la posicin de la sonda por insuflacin de aire y
auscultacin sobre el estmago. Aspiracin suave antes de iniciar el
lavado, introducir 250 cc de suero fisiolgico y aspirar al minuto, as
sucesivamente hasta obtener un lquido limpio.
" Carbn activado: dosis inicial de 1 g/Kg disueltos en 300 cc de agua por
va oral o por sonda nasogstrica. Se debe realizar post-lavado gstrico.
Se puede repetir cada 3-4 horas a dosis de 0.5-1 g/Kg durante 24-48
horas, asocindolo en estos casos a una dosis de catrticos para acelerar
el trnsito intestinal.
" Antdoto especfico: Flumacenilo (Anexate), ampollas de 0.5 mg y 1 mg.
Se comienza a pasar 0.5 mg cada 60 segundos hasta un mximo de 2
ampollas (2 mg). En caso de coma profundo y/o depresin respiratoria se
iniciar perfusin IV a dosis de 0.2 mg/h (2.5 mg en 250 cc Glucosado 5%
a 18 ml/h).
El flumacenilo es adems diagnstico, pues provoca reversin del coma
en pocos minutos. Se obtiene respuesta con 0.25-1 mg, pero con
frecuencia el enfermo se vuelve a sedar, ya que, el flumacenilo tiene un
tiempo medio ms corto (20-45 min) que las benzodiacepinas.
Est contraindicado en pacientes epilpticos en tratamiento con BZD
porque pueden provocar crisis convulsiva. Tambin est contraindicado
en intoxicaciones de BZD y antidepresivos tricclicos, cocana, teofilinas,
isoniacidas, IMAO o litio. Puede desencadenar sndrome de abstinencia
en pacientes dependientes de las benzodiacepinas.
" Derivacin a medio hospitalario.
INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO

3
DEFINICIN
El monxido de carbono (CO) es un gas incoloro, inodoro e inspido generado

durante la combustin incompleta de compuestos carbonados. El envenenamiento con
CO sigue siendo una causa importante de lesin accidental e intencionada en el
mbito mundial. Debemos sospecharla en individuos que hayan estado en contacto 1101
!
con gases de escape de automviles, calefacciones de gas, queroseno y carbn,

braseros, incendios, cloruro de metileno (disolvente de las pinturas).
9
FISIO PATO LO GA
La fisiopatologa de la exposicin al monxido de carbono no se conoce en su

totalidad. Despus de la exposicin, el CO se une a la hemoglobina con una afinidad
210 veces superior a la del oxgeno y de esa forma, disminuye la capacidad de
transporte de oxgeno de la sangre. Adems de generar carboxihemoglobina, se ha
demostrado que el monxido de carbono causa dao por algunos otros mecanismos,
que incluyen el deterioro directo de los procesos oxidativos celulares, la unin a la
mioglobina y a los citocromos hepticos y la peroxidacin de los lpidos cerebrales.
Ambos efectos producen hipoxia generalizada, dao terminal a los rganos de grado
variable y en ocasiones, la muerte. La gravedad de la intoxicacin est en funcin de
la duracin de la exposicin y de la concentracin de CO en el ambiente y del estado
de salud subyacente del individuo expuesto.
PRESENTACIN CLNICA
La clnica es muy inespecfica y viene derivada de la hipoxia. El color rojo

cereza de la piel slo aparece en casos mortales.
Se pueden distinguir tres formas clnicas:
" Forma Leve: cefalea, nuseas, vmitos, mareos.
" Forma Moderada: confusin, bradipsiquia, visin

borrosa, debilidad muscular, disnea, taquicardia,
taquipnea, ataxia.
" Forma Grave: dolor precordial, arritmias, hipotensin,

edema pulmonar, acidosis lctica, desorientacin,
convulsin, coma.
Tras el episodio de intoxicacin aguda pueden aparecer alteraciones neurolgicas

tardas. El conocido Sndrome neuropsiquitrico tardo o sndrome diferido" que
se caracteriza por alteraciones neurolgicas, cognitivas y psiquitricas como son la
irritabilidad, los cambios de comportamiento, incontinencia de esfnteres, alteraciones
de la memoria, de la marcha, afasia y alucinaciones.
1102
!
TRATAMIENTO
" En primer lugar, alejar al paciente de la fuente de exposicin.
" Aporte de oxgeno alto flujo (100% con mascarilla ventimask) que va a acelerar la
eliminacin de carboxihemoglobina. Si se dispone, mascarilla con reservorio (tipo
Monaghan).
" Intubacin orotraqueal si est comprometida la ventilacin.
" Monitorizacin cardaca: frecuencia cardaca, Tensin arterial, saturacin O2, EKG.
Posibles alteraciones que nos podemos encontrar en EKG: Onda T plana o
invertida. Depresin o elevacin del S-T. Prolongacin del Q-T. Arritmias. Onda Q.
" Tratamiento sintomtico de las complicaciones: arritmias, acidosis, considerar la
existencia de quemaduras en vas respiratorias.
" A veces intoxicaciones mixtas de monxido de carbono y cianuro utilizando en
estos casos el tratamiento especfico de la intoxicacin de cianuro; la
hidroxicobalamina.
" Derivacin a mbito hospitalario.
INTOXICACIN ETLICA AGUDA
DEFINICIN
La intoxicacin etlica aguda es un sndrome clnico producido por el consumo

de bebidas alcohlicas de forma brusca y en cantidad superior a la tolerancia
individual de la persona.
PRESENTACIN CLNICA
La clnica se caracteriza por fetor enlico y el resto de la clnica va a depender

de los niveles de etanol en sangre pudiendo aparecer euforia, incoordinacin, disartria,
ataxia, somnolencia, nistagmus, diplopa, letargia, agresividad, vmitos, lenguaje
incoherente, coma, depresin respiratoria y muerte.
1103
!
TRATAMIENTO
" Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad para evitar

broncoaspiracin.
" Dieta absoluta, mientras persista la alteracin del estado de
consciencia.
" Coger va venosa y administrar:
- Tiamina 100 mg IM. La administracin de Tiamina es prioritaria al
administrar glucosa.
- Suero glucosado al 5% a un ritmo 21gotas/minuto junto a vitamina B6
(A dosis de 300mg/8h).
- Si hipoglucemia: glucosa hipertnica al 50% IV.
- Naloxona 0.4 mg si coma o sospecha de ingesta de opiceos.
- Si agitacin administrar benzodiacepinas/Tiaprida o delirio Haloperidol
5 mg va intramuscular. Los neurolpticos pueden producir hipotensin
o convulsiones.
" Valorar derivacin a medio hospitalario.
INTOXICACIN POR DROGAS DE ABUSO
OPICEOS
PRESENTACIN CLNICA
Miosis puntiforme + depresin del SNC + depresin respiratoria como

bradipnea apnea. Hipotensin arterial, hipotermia, hiporreflexia. Complicaciones
como Edema Agudo de Pulmn no Cardiognico.
TRATAMIENTO
" Oxgeno en mascarilla (Ventimask) al 50%.

" Intubacin si Glasgow < 8.
" Coger va venosa y administrar SG 5% + tiamina 100mg + Naloxona 0.4
mg. Si reaparece depresin respiratoria y del estado de consciencia
iniciar perfusin: 6 ampollas naloxona (0.4 mg/h) en 100 SF a 18 ml/h.
" Derivacin a mbito hospitalario.
1104
!
COCANA
PRESENTACIN CLNICA
" Intoxicaciones leves: euforia, hiperactividad, taquicardia, hipertensin,

nuseas, vmitos, midriasis.
" Intoxicaciones severas: midriasis, depresin del SNC, convulsiones,
accidente cerebrovascular agudo, hipertermia severa, arritmias
ventriculares, ngor, hipertermia. Paro cardio-respiratorio.
TRATAMIENTO
" Control de TA, FC y T.

" No posee antdoto. Oxigenoterapia mediante mascarilla tipo Venturi
50%. Se llevan a cabo Medidas ABC y tratamiento sintomtico de las
complicaciones.
" Euforia/convulsiones: Diazepm 10-20 mg. Evitar neurolpticos
(haloperidol) por sus efectos anticolinrgicos.
" Arritmias: Propanolol: 5 mg, administrar iv cada 2-3 minutos hasta 8 mg.
Precaucin con los bloqueadores Beta por su actividad alfa-adrenergica
pueden aumentar riesgo de hipertensin, para tratar arritmias
supraventriculares controlar con benzodiacepinas y las taquiarritmias
ventriculares controlar con lidocana.
" Sndrome coronario agudo: Nitroglicerina sublingual o intravenoso.
" Hipertermia: Medidas fsicas y paracetamol.
CANNABIS
4 -5
PRESENTACIN CLNICA
Puede aparecer sequedad de boca, taquicardia, inyeccin conjuntival y

aumento del apetito junto con alguna alteracin del comportamiento o anormalidades
perceptivas que se describen a continuacin: euforia, desinhibicin, ansiedad o
agitacin, suspicacia o ideacin paranoide, sensacin de que el tiempo transcurre
lentamente, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro del tiempo de reaccin y de
1105
!
la atencin, alucinaciones auditivas, visuales o tctiles, desrealizacin y

despersonalizacin.
TRATAMIENTO
No posee tratamiento especfico por lo que nuestros esfuerzos a nivel

ambulatorio consisten en medidas de sostn de las funciones vitales y tratamiento
sintomtico de las complicaciones:
" Mantener adecuada ventilacin y evitar broncoaspiracin colocando

al paciente en decbito lateral izquierdo.
" Mantener estabilidad hemodinmica, control de frecuencia cardaca,
tensin arterial y temperatura.
" Si hiperactividad, paranoia o violencia: diazepam 10 mg IM
haloperidol 5 mg IM (no usar si convulsiones).
DROGAS DE DISEO
1 ,3
PRESENTACIN CLNICA
" LSD-25: A los 30 min de la ingesta presenta una fase inicial en la que
aparecen sntomas neurovegetativos (nuseas, vmitos, taquicardia, sensacin de fro
con hipertermia, ansiedad). Le sigue una fase de viaje trip con alteraciones del
humor, excitacin y euforia alternando con angustia y pnico, despersonalizacin,
ideas delirantes, alteracin de la memoria, prdida de contacto con la realidad. Y una
fase final con astenia, cefalea, ansiedad y convulsiones.
" MDMA (xtasis) y MDEA (Eva): Supuesta provocacin de estmulos
amorosos, reduccin de la coordinacin, midriasis, nuseas, mialgias, sudoracin,
taquicardia, distorsin de las percepciones.
TRATAMIENTO
" Proteger al paciente de s mismo y a los dems.

" Si el paciente est consciente y han transcurrido menos de 2 horas, se
administra carbn activado y si est en coma, lavado gstrico previa
intubacin endotraqueal, seguido de la administracin de carbn activo
a travs de la sonda.
1106
!
" Si agitacin psicomotriz, delirio o alucinaciones: Alprazolam 1mg

sublingual Diazepm 10 mg va oral o intravenosa lenta.
" La hipertermia se trata con medidas fsicas y paracetamol.
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LA IA
SOSPECHA DE INTOXICACIN
RETIRAR DEL AMBIENTE TXICO
VALORAR SITUACIN HEMODINMICA
CONSCIENTE INCOSCIENTE
RCP, MEDIDAS PARA DISMINUIR

OXIGENO, LA ABSORCIN DEL TXICO
GLUCOSMN,
NALOXONA,
FLUMAZENILO,
TIAMINA CUTANEA Y OFTLMICA RESPIRATORIA DIGESTIVA
LAVADO CON SF OXIGENO LAVADO GSTRICO,

LIT Y CARBN
ACTIVADO
ANTIDOTO ESPECFICO
INTOXICACIN ACCIDENTAL LEVE. ASINTOMTICA
NO SI
INGRESO HOSPITALARIO ALTA
1107
!
BIBLIOGRAFA
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http://emedicine.medscape.com/article/819987-treatment#a1126
1108
!
! !
CAPTULO 82#
O)
PRURITO
M JOS GARCA LOZANO
1109
Captulo 82. Prurito
DEFINICIN 1-2
El prurito es un sntoma subjetivo e inespecfico, con el que se manifiestan un gran

nmero de enfermedades, tanto cutneas como sistmicas, que provoca el deseo de rascado
en el paciente que consulta. El trmino prurito deriva del latn prurico y significa comezn o
picor. A pesar de que, en nuestro medio existen pocos estudios sobre la prevalencia de
problemas dermatolgicos y con resultados variables, podemos afirmar que afectan a gran
parte de la poblacin y representan un porcentaje importante de los motivos de consulta en
Atencin Primaria.
CLASIFICACIN 3-5
! Segn la topografa:
" Generalizado: afecta a la mayor parte de la superficie cutnea.

" Localizado: limitado nicamente ciertas regiones corporales como el prurito anal
o vulvar.
! Segn el mecanismo fisiopatolgico:
" Pruritoceptivo: se origina en la piel (inflamacin, sequedad,) y se transmite por

fibras nerviosas C.
" Neuroptico: existe alteracin a nivel de la va aferente de transmisin.
" Neurognico: origen central, sin evidencia de neuropatas.
" Psicgeno.
! Segn la etiopatogenia:
" Primitivo: su gnesis obedece a factores internos o sistmicos y/o ignorados.

" Secundarios: si se relacionan con una dermatosis concreta.
Para realizar el diagnostico deferencial de un paciente que acude a la consulta de

urgencias de un Centro de Salud con prurito se debe descartar en primer lugar la presencia de
enfermedad cutnea pruriginosa, despus el uso de frmacos que puedan ser causa del prurito
y en tercer lugar la existencia de una enfermedad sistmica que lo justifique. Cuando no
encontramos ninguna causa que justifique el sntoma lo diagnosticamos por exclusin como
primario o idioptico.
1110
Captulo 82. Prurito
Tabla 1: Causas de prurito generalizado
Causas de prurito generalizado
Eritematosas/papulosas: urticaria, mastocitosis, erupcin polimrfica lumnica.
Vesculoampollosas: dermatitis herpetiforme, varicela, penfigoide bulloso.
Infestacin: escabiosis, pediculosis, Giardia, scaris, picaduras.

Enfermedades
Eccematosas: dermatitis atpica, de contacto liquen simple crnico.
cutneas
Papuloescamosas: Lique plano, micosis fungoide, psoriasis.
Xerosis.
cido acetilsaliclico.
Antibiticos.
Antihipertensivos.
Estatinas.
Frmacos Opiceos.
Quinidina.
Vitamina B
Inductores de colestasis: Estrgenos, progesterona, testosterona, hormonas anabolizantes, fenotiazinas,
tolbutamida, clorpromamida, eritromicina, alopurinol.
Insuficiencia Renal Crnica (causa ms frecuente).
Colestasis: embarazo, cirrosis biliar primaria, hepatitis, obstruccin biliar extraheptica)
Endocrinopatas: hipotiroidismo (por sequedad cutnea), tirotoxicosis (por aumento de la temperatura de

la piel), hipo e hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, sndrome carcinoide.
Neoplasias: policitemia vera y linfoma de Hodgkin fundamentalmente.

Enfermedades
Ferropenia (sin necesidad de que haya anemia)
sistmicas
Hipervitaminosis A
Enfermedades neurolgicas: vasculares, abscesos, esclerosis mltiple, tumores.
Infeccin por VIH
Enfermedades psiquitrica: psicgeno (diagnstico de exclusin)
Idioptico Diagnstico de exclusin.
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana
Ante un paciente que acude a la consulta de Urgencias de un Centro de Salud con el

sntoma prurito debemos realizar una historia clnica detallada que constar de las siguientes
partes:
! Anamnesis
Es, junto con la exploracin fsica, el aspecto ms importante para establecer la causa
del prurito. Debemos entrevistar al paciente de forma detallada y segn el siguiente esquema:
" Enfermedad actual:
1111
Captulo 82. Prurito
- Fecha y lugar de inicio, intensidad del sntoma, repercusin en las actividades diarias
y el sueo, predominio horario, relacin con el ejercicio fsico, con agentes externos
(fro, calor, agua, productos de limpieza y de higiene personal...), presencia de
lesiones cutnea.
- Factores desencadenantes: alimentos, contacto con algn material
- Sntomas generales: Hay que interrogar al paciente por la presencia de otros
sntomas generales que nos ayuden al diagnstico. Prdida de peso, astenia, fiebre,
sudoracin nocturno, disnea
" Antecedentes personales: Comorbilidades, tratamientos prescritos y el uso de los
mismos, profesin, aficiones, contactos con animales, hbitos sexuales, viajes.
" Antecedentes familiares: La presencia de prurito en otros miembros de la familia podra
indicar la posibilidad de parasitosis.
! Exploracin fsica
Se realizar una exploracin fsica sistematizada desde la cabeza hasta los pies. En la
inspeccin general se realizar una exploracin completa del tegumento del paciente para
detectar posibles lesiones primarias (buscarlas siempre que sea posible en zonas de la espalda
de difcil rascado) o seales de rascado. Las lesiones secundarias de rascado pueden ser;
excoriaciones, liquenificaciones, hiper o hipopigmentaciones de la piel, uas desgastadas o
brillantes.
Se palparn las cadenas ganglionares y las vsceras con el fin de detectar posibles
adenopatas y/o visceromegalias relacionadas con posibles tumores.
Es importante el registro de constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca,

satO2, fundamentalmente si hay sospecha de anafilaxia.
En las Urgencia de Atencin Primaria no disponemos de laboratorio de Urgencias y en
la mayora de los puntos de atencin de 24 h no se dispone de Radiografa, por este motivo si
el mdico estima que el paciente, por su gravedad, no puede esperar a ser valorado por su
Mdico de Familia para tramitar las pruebas necesarias, el paciente deber ser remitido al
Servicio de Urgencias del hospital de Referencia para la realizacin de las pruebas pertinentes.
Inicialmente se solicitar un Anlisis de sangre: Hemograma completo (frmula y
recuento), bioqumica (Glucemia, urea, creatinina, alanino aminotranferasa (ALT/GPT),
aspartato aminotransferasa (AST/GOT), fosfatasa alcalina, gammaglutamil transpeptidasa
(GGT), bilirrubina, velocidad de sedimentacin globular (VSG), sideremia, hormonas tiroideas.
Anlisis de orina: albumina, glucosa y sedimento.
1112
Captulo 82. Prurito
Posteriormente si no se confirma ningn diagnstico de sospecha se pedir: Parsitos

en heces, Radiografa de trax, serologa de Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y un
cribado de tumores segn la edad y el sexo del paciente.
En algunos casos puede estar indicada la realizacin de una biopsia de la piel
pruriginosa aparentemente sana (descartar patologas ms raras como podra ser
prepenfigoide, micosis fungoides o leucemia linftica crnica).
Otras pruebas de imagen o ms complejas no son aconsejables sin sntomas o signos
localizadores.
1113
Captulo 82. Prurito
ALGORITMO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL PRURITO

GENERALIZADO
Paciente con prurito

generalizado
Con lesiones cutneas especficas de Con lesiones de rascado o sin lesiones

enfermedad pruriginosa.
(Prurito secundario)
Enfermedad Dermatolgica
Toma algn Frmaco?
SI
NO
Descartar enfermedad sistmica Prurito medicamentoso

Retirar frmaco y observar
evolucin
Resultados Hallazgos
normales patolgicos Sin mejora
Prurito idioptico Enfermedad

Sistmica
1114
Captulo 82. Prurito
TRATAMIENTO 8-9
Es necesario romper el crculo prurito-rascado-prurito, ayudar a identificar y eliminar
factores desencadenantes, y medir la intensidad y respuesta al tratamiento.
El tratamiento ptimo es la causa subyacente. Por eso es importante el diagnostico
diferencial del cuadro clnico. Si no llegamos a identificar la etiologa y se diagnostica como
prurito primario idioptico el tratamiento ser sintomtico.
Medidas no farmacolgicas: (GR C)
! Eliminar los factores desencadenantes y favorecedores.
! Asegurar una correcta hidratacin de la piel puesto que aumenta el umbral de picor.
! Evitar el uso excesivo de jabn o de agua muy caliente.
! Utilizar jabones neutros grasos.
! Evitar la exposicin continuada a los ambientes muy secos.
! Aplicara cremas o lociones emolientes despus del bao.
! Compresas de agua fra o acido actico muy diluido.
! No usar sustancias que contengan alcohol para hacer fricciones o masajes.
Tratamiento de eleccin: (GR C)
" Crotamitn (dermo) crema o locin. Dosis de adulto: 1 aplicacin cada 8-12 horas.
" Mentol + alcanfor al 0,25-2%, locin. Dosis de adulto: 1 aplicacin cada 8-12 horas.
Si no hay mejora: (GR C)
" Hidroixicina: Dosis de adulto: 25 mg /8 h VO.
Dosis peditrica: menores de un ao 2.5 mg/ 8 horas; ao y media 5 mg/ 8 horas; de 5
a 10 aos 10 mg/8horas
Advertir de los efectos sedantes de los antihistamnicos orales.
Prurito localizado: (GR C)
" Capsaicina (dermo). Dosis adultos 3-4 aplicaciones da
No utilizar antihistamnicos tpicos por el riesgo de fotosensibilidad.
SEGUIMIENTO 5 . Se indicarn los controles a seguir y la

periodicidad recomendada
Se deben realizar exmenes peridicos en Atencin Primaria de los pacientes
diagnosticados inicialmente de prurito idioptico ya que en algunas ocasiones preceden en
aos a enfermedades sistmicas.
En los pacientes con insuficiencia renal, la presencia de prurito intenso no se relaciona
con los niveles plasmticos de creatinina pero hay que tenerlo en cuanta ya que es un sntoma
de mal pronstico.
1115
Captulo 82. Prurito
Adems en caso de lesiones de rascado es frecuente la impetigenizacin de las

lesiones, en caso que se produzca el tratamiento ser el mismo que el del imptigo (Mupirocina
al 2% 1aplicacin /8h 10 das o cido fusdico al 2% 1aplicacin /8h 10 das (GR C)
Se derivar al paciente que acuda al servicio de Urgencias de Atencin Primaria en los
siguientes supuestos:
Derivacin al mdico de familia:
! Para seguimiento en el caso de prurito idioptico que no cede al tratamiento prescrito
en urgencias.
! Para el diagnostico diferencial en caso de que se sospeche prurito secundario a
frmaco o a enfermedad sistmica.
! Para valoracin de derivacin a especialista hospitalario para el diagnostico y
seguimiento de cuadros clnicos especficos de su especialidad.
Derivacin al Servicio de Urgencias del hospital de referencia:
! Para realizacin de pruebas urgentes (de las que no se disponen en los servicio de
urgencias de Atencin Primaria: anlisis, Radiografas, y otras pruebas
complementarias) debido a la gravedad del cuadro clnico que el paciente presenta.
! Ante sntomas (disnea, hipotensin, angioedema.) que hagan sospechar shock
anafilctico.
! Ante otros sntomas que pongan en riesgo la vida del paciente.
1116
Captulo 82. Prurito
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1117
!
! !
CAPTULO 83#
O)
EXANTEMA
MERCEDES LPEZ JIMNEZ
1119!
!
Captulo 83. Exantema
DEFINICION
Se trata de una erupcin eritematosa cutnea asociada a una enfermedad

sistmica. Su aparicin puede ser ms o menos sbita. Es un signo clnico que nos
ayuda a diagnosticar una enfermedad, no es patognomnico de una nica
enfermedad.
CLASIFICACION/PRESENTACIN CLNICA 1
El exantema puede presentarse como mcula, ppula, placa, petequias,

ndulo, vescula, ampolla, pstula y habn.
Tabla 1. Formas de presentacin del exantema.
rea circunscrita con cambio de color, sin elevacin o depresin de la piel, de cualquier
MCULA
tamao.
PPULA Lesin sobreelevada, menor de 1cm
Combinacin de mcula y ppula
Sarampin, rubeola, exantema sbito, eritema infeccioso, enterovirus, citomegalovirus,
MCULO-PPULA Virus (V) Epstein-Barr, hepatitis B, virus vacunales, estreptococo A, escarlatina, eritema
marginado, erisipela, estafilococo, sd. de piel escaldada, sfilis secundaria tifoidea, lepra,
enf. por mordedura de rata, leptospirosis, S. por pseudomona
Elevacin de la piel en forma de meseta, de tamao mayor de 1 cm. Confluencia de
PLACA
ppulas.
Lesin rojiza de menos de 2 mm de dimetro que no desaparece con la vitropresin.
PETEQUIAS Enterovirus, vricas hemorrgicas, adenovirus, sarampin atpico, varicela hemorrgica,
meningococemia.
Lesin palpable, slida, redondeada que puede originarse en la epidermis, dermis o
NDULO
tejido celular subcutneo.
Elevacin circunscrita de piel de contenido lquido transparente. Menos de 0,5 cm
Varicela, herpes, viruela, vacuna, herpangina, mano-boca-pie, sd. de piel escaldada,
VESCULA
imptigo ampolloso, gonococemia, sepsis por pseudomonas, endocarditis subaguda,
sepsis por Lysteria monocitgenes.
AMPOLLA Vescula de dimetro mayor de 0,5 cm
PSTULA Vescula con contenido purulento
Ppula o placa edematosa evanescente.
HABN
Reaccin a picadura de insecto, alergia medicamentosa o alimentaria
La etiologa de la enfermedad exantemtica puede ser infecciosa o no infecciosa

(toxicodermia, conectivopatas/enfermedad del suero)
1120!
!
Tabla 2. Clasificacin morfolgica del exantema
EXANTEMA MCULO- EXANTEMA VESCULO- EXANTEMA EXANTEMA

EXANTEMA PURPRICO
PAPULOSO AMPOLLOSO HABONOSO NODULAR
A-INFECCIONES: A-MORBILIFORMES: A-INFECCIOSO: A- A-ERITEMA

-Vricas 1- Infecciones vricas: -Herpes simple (VHS) REACCIONE NODOSO
-Bacterianas: -Eritema infeccioso -Varicela zoster (VHZ) S
Sepsis meningoccica -Exantema sbito -Enfermedad mano-boca-pie ALRGICAS
Endocarditis -Sarampin -Imptigo ampolloso
-Rubeola -Sndrome de piel escaldada B-ERITEMA
B-VASCULITIS: -Adenovirus MULTIFORM
-Prpura de Schnlein- -Enterovirus B-ERITEMA E
Henoch -Sndrome de guantes y calcetines MULTIFORME
-Panarteritis nodosa (parvovirus B19)
-Epstein-Barr (VEB) C-ALTERACIONES
C-HEMOPATAS: -Citomegalovirus (CMV) METABLICAS:
-Coagulopatas -Hepatitis B -Porfiria cutnea tarda
-Trombocitopenias -VIH -Diabetes
2-Infecciones bacterianas:
-Meningococemia (fase inicial)
-Ricketsiosis
-Enfermedad de Lyme
-Fiebre tifoidea
3-Enfermedad injerto contra
huesped
4-Artrosis reumatoide juvenil
B-ESCARLATINIFORME:
-Escarlatina
-Enfermedad de Kawasaki
-Sndrome de shock txico
Las enfermedades exantemticas son ms frecuentes durante la infancia. En la

mayora de ocasiones se trata de infecciones vricas autolimitadas, aunque en algunos
casos se debe a enfermedades graves que requieren atencin inmediata como la
infeccin meningoccica, enfermedad de Kawasaki, sndrome del shock txico,
sndrome de Stevens-Johnson.
La fiebre es un signo de alerta muy importante, cuando aparece es

imprescindible realizar el diagnstico diferencial entre una infeccin bacteriana y una
vrica. La mayora de los exantemas febriles son debidos a infecciones virales.
El parmetro que mejor va a definir la gravedad del cuadro es el estado

general.
1121!
!
Cuando el exantema es petequial o purprico es un signo de alerta que

requiere traslado a hospital para evaluacin con analtica y descartar infeccin
meningoccica.
En muchas ocasiones las enfermedades exantemticas no son correctamente

diagnosticadas. La importancia de un correcto y precoz diagnstico radica en la
posibilidad de que se trate de enfermedades transmisibles, enfermedades de vigilancia
epidemiolgica (sarampin, enfermedad meningoccica), enfermedad grave,
necesidad de antibitico (escarlatina, imptigo), necesidad de aislamiento, enfermedad
de transmisin fetal.
! Anamnesis
Una anamnesis detallada es fundamental para realizar un correcto diagnstico de

la enfermedad exantemtica. Es necesario recoger los siguientes datos: edad,
residencia, ocupacin, enfermedades que padece, medicacin habitual, calendario
vacunal, viajes, animales, contacto con personas enfermas, picaduras, enfermedades
sufridas recientemente, medicacin que ha tomado recientemente, algn cambio en su
medicacin habitual, estacin del ao, salidas al campo, alimentos, estado
inmunolgico, prcticas de riesgo (para descartar posibles enfermedades de
transmisin sexual).
Anamnesis clnica:
Tabla 3. Caractersticas del exantema
Cundo apareci el exantema Mcula, ppula, placa, petequias, ndulo, vescula,

Donde apareci ampolla, pstula, habn
Patrn de distribucin Es doloroso
Cunto tiempo tard hasta completarse Evolucin de lesiones
Es pruriginoso Descamacin o no de lesiones
" Periodo de incubacin, cundo comenzaron los primeros sntomas.

" Caractersticas de la fiebre, cronologa con el exantema.
" Aparicin o no de enantema (lesiones en mucosas).
" Sntomas asociados.
1122!
!
! Exploracin fsica
" Constantes vitales.
" Afectacin del estado general.
" Signos menngeos.
" Tipo y distribucin del exantema, descamacin.
" Afectacin de las mucosas (conjuntival, orofarngea, genital).
" Adenopatas.
" Edema.
" Exploracin por aparatos: respiratorio, cardiovascular, sistema nervioso,
movilidad articular, visceromegalias abdominales.
CUANDO SOSPECHAR ENFERMEDAD

MENINGOCCICA?
Es muy importante sospechar la enfermedad meningoccica de forma precoz.

Para ello nos fijaremos durante la exploracin en la presencia de los siguientes signos,
no es necesario que estn todos presentes para sospecharla:
Tabla 4. Presentacin clnica de enfermedad meningoccica.
- Disminucin del nivel de conciencia

- Exantema petequial que no desaparece con la presin
- Dolor de cabeza
- Fiebre - Dolor en extremidades
- Tiempo de relleno capilar superior a 2 segundos - Disminucin de temperatura en manos y pies
- Rigidez de cuello - Fotofobia
Una vez que sospechemos que el paciente tiene una enfermedad

meningoccica, lo primero ser completar la exploracin y comprobar las constantes
vitales. El paso siguiente ser estabilizar al paciente y remitirlo al hospital de
referencia.
1123!
!
CUANDO SOSPECHAR ENFERMEDAD DE KAWASAKI? 3-5
Tabla 5. Criterios diagnsticos de la Enfermedad de Kawasaki.
A- Adenopata cervical, mayor de 15 mm, unilateral, nica, dolorosa, no supurada

B- Boca edematosa, lengua aframbuesada, labios rojos, secos, con grietas
C- Conjuntivitis bilateral no purulenta
D- Dedos edematosos, dedo de guante, descamacin de manos, pies y/o perin
E- Exantema mculo-papuloso
F- Fiebre de ms de 5 das de duracin
Aparicin en nios (tabla infecciones exantemticas ms frecuentes). Para que

se d la enfermedad de Kawasaki tiene que existir fiebre y adems 4 de los 5 signos
de la A a la E.
Cuando se sospecha esta enfermedad es necesario remitir al paciente al

hospital de referencia. Previamente es necesario estabilizarlo si fuese preciso.
ERITEMA MULTIFORME (EM), SD DE STEVENS-

JOHNSON (SSJ) Y NECROLISIS EPIDRMICA TXICA
(NET) 1,6-8
Tabla 6. Deacripcin del EM, SSJ y NET
ETIOLOGA PRDR LESIONES LOCALIZACIN AFECT. EXTENSIN AFECT. COMPLICACI MORTALID TRATAMIE
OMOS MUCOSAS GENERA ONES AD NTO
L
EM VHS, Ausente Tpicas en Acral Frecuentem < 10% No Ninguna 0% Sintomtic
Mycoplasm s o diana ente mucosa o
a leves oral. leve
SSJ Frmacos Intenso Atpicas en Tronco, cara, Afectacin SSJ<10% Si Septicemia, 1-50% Derivacin
/NET en el 95% s. Sd diana. Sg zonas Moderada- insuf. renal, hospital
de casos gripal y Nikolsky proximales de Severa NET>30% neumona,
dolor los miembros insuf.
cutneo cardiaca,
hemorragia
digestiva,
sinequias
mucosas
Sd: sndroma, Sg: signo, Insuf: insuficiencia.

1124!
!
EXANTEMAS PURPRICOS 6
Tabla 7. Manifestaciones agudas del exantema purprico
- Afectacin del estado general, irritabilidad, letargia - Relleno capilar superior a 2 segundos
- Rigidez de nuca - Distribucin generalizada del exantema
- Aumento rpido del nmero de petequias - Tamao de las petequias > 2 mm.
Derivacin inmediata a hospital de referencia, tras estabilizacin del paciente,

para realizacin de hemograma, hemocultivo, PCR, puncin lumbar. Manejo especfico
de la situacin de sepsis y repercusin hemodinmica.
CUNDO SOSPECHAR QUE EL EXANTEMA ES POR UN

FRMACO? 6
Tabla 8. Criterios diagnsticos para el exantema farmacolgico
- Descripcin previa documentada de esa posible

- En ausencia de otras etiologas
reaccin adversa
- Aparicin brusca, simulacin del eritema de otras

- Cronologa de una posible relacin causa-efecto enfermedades exantemticas, sin que aparezca ninguna
otra caracterstica de estas
- Buen estado general (la mayora de veces). Descartar
- Mejora rpida con la retirada del medicamento
SSJ/NET
CUANDO SOSPECHAR FIEBRE BOTONOSA? 3
Tabla 9. Criterios diagnsticos de la fiebre botonosa.
- Fiebre brusca, alta, resistente a antitrmicos - Linfadenopata regional, cefalea, fotofobia, mialgias,
artralgias, hepatoesplenomegalia
- Mancha negra, con halo eritematoso - Comienza en MMII, rpidamente se extiende a cara, cuero
- Exantema mculo-papuloso bien delimitadas, no cabelludo, palmas y plantas
confluentes, no pruriginoso
MMII: Miembros inferiores
1125!
!
Est provocado por la Rickettsia Conorii. El periodo de incubacin es de 1 a 3

semanas. El tratamiento es doxiciclina 200 mg/12 h y 5 mg/kg/12 h en nios, durante 1
da. El tratamiento precoz reduce las complicaciones cardiovasculares, neurolgicas y
oftalmolgicas.
*CUNDO HAY QUE TRATAR EL HERPES ZOSTER (HZ)

CON ANTIVIRALES? 7,9-10
Tabla 10 y 11. Indicaciones y pautas de tratamiento para el HZ.
- Pacientes mayores de 50 aos, cuando acuden antes de las 72 h - Herpes oftlmico

- Dolor intenso (independientemente de la edad), si acude en las primeras 72 horas -Sndrome de Ramsay-Hunt
- Inmunodeprimidos
Aciclovir 800 mg/5 h 7 das
Famciclovir 250 mg/8 h 7 das
Valaciclovir 1 g/8 h 7 das
Brivudina 125 mg/24 h 7 das
1126!
!
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LAS

ENFERMEDADES EXANTEMTICAS EN LA INFANCIA
!
EXANTEMA!EN!EL!NIO!
SIN!SNTOMAS!DE!VRA!
CON!SNTOMAS!DE!VRA!
FIEBRE!ALTA!<!5!DAS! SIN!FIEBRE!ALTA! FIEBRE!ALTA!>!5!DAS!

VESICULOSO!
CATARRO! AMIGDALITIS!
EXANTEMA! MEGALOERITEMA! ENF.!KAWASAKI!

SUBITO!
VARICELA!
SARAMPIN!
RUBEOLA! TTO!SINTOMTICO! DERIVACIN!HOSPITALARIA!

ESCARLATINA! MNI!
EVITAR!EL!SOL! GAMMAGLOBULINAS!
SALICILATOS!
TTO!SINTOMTICO!
PENICILINA! TTO!SINTOMTICO!
ORAL.TTO!
NUNCA!AAS! HERMANOS! REPOSO!
TTO!SINTOMTICO! CONTROL!
ANALTICO!DE!
EVITAR!EL!SOL! TRANSAMINASAS!
ANTIVIRAL!EN!
INMUNODEPRIMIDOS!
TTO: tratatmiento, ENF: enfermedad.
1127!
!
1,3-6,9-11
Tabla 12. Infecciones exantemticas ms frecuentes.
ENFERMED AGENTE PERIODO DE PERIODO DE DIAGNST TRATAMIEN

EDAD TRANSMISIN COMPLICACIONES
AD CAUSAL INCUBACIN CONTAGIO ICO TO
Clnico.
V.sarampi Bronconeumona,
Preesc 5 das antes del Confirmaci
n Secreciones De 8 a 12 otitis media, crup, Sintomtico
olar y exantema y 5 n con la Ig
SARAMPIN Paramixovi nasofarngeas das encefalitis,
escolar das despus M
rus miocarditis
especfica
- Fiebre elevada durante 3 das. Rinofaringitis que puede ser severa. Conjuntivitis con fotofobia. Manchas de Koplik. Mxima contagiosidad.
- Exantema mculo-papuloso, confluente, rojo intenso. Puede descamar.
- Inicia en el rea retroauricular. Dura de 7 a 10 das.
- Duracin del exantema de 4 a 7 das. - Resolucin con descamacin furfurcea en el mismo orden salvo palmas y plantas
Escolar Clnico.
7 das antes del Artritis de
y Confirmaci
V.rubeola Secreciones De 14 a 21 exantema y de metacarpofalngicas,
adolesc n con la Ig Sintomtico
RUBEOLA Togavirus nasofarngeas das 5 a 7 das prpura, neuritis,
ente M
despus encefalitis
especfica
- Febrcula. Rinofaringitis leve de 1 o 2 das. Anorexia. Tos discreta. Adenopatas dolorosas retroauriculares.
- Exantema maculo-papular rojo plido, no confluente que se inicia en la cara. Predomina en tronco.
- Duracin del exantema de 1 a 4 das. - Aclaran las lesiones al 3 da, no descama o hay una descamacin mnima al 3 da.
De 4 Sintomtico,
Herpes Durante la
meses Secreciones De 5 a 15 Convulsin febril, evitar el sol
Virus tipo 6 fiebre Clnico
EXANTEMA a4 nasofarngeas das encefalitis (por riesgo
aos reactivacin)
SBITO
- Fiebre elevada durante 3 das previo al exantema, sin focalidad aparente y con buen estado general. No presenta sntomas de rinofaringitis. No prurito.
- Eritema rubeoliforme en tronco y extremidades superiores. En ocasiones puede aparecer tambin afectacin de cara y extremidades inferiores. Aclara al 3 da.
No presenta descamacin o una descamacin mnima.
- Duracin del exantema de 24 a 48 h.
- Con mucha frecuencia es mal diagnosticado como alergia a antibiticos.
MEGALOERI Ms frecuentes e el
adulto: Artritis,
TEMA, 5 De 5 a
Parvovirus Secreciones De 4 a 14 Muy alta. Antes artralgias, aborto, Sintomtico,
15 aos Clnico
ENFERMED B 19 nasofarngeas das del exantema encefalopata, evitar el sol
aplasia, anemia
AD O
hemoltica
ERITEMA
Sin fiebre o con febrcula. Sntomas catarrales leves.
INFECCIOS Eritema maculopapuloso en ambas mejillas de aparicin brusca, eritema del bofetn, respetando la zona nasogeniana y perioral. Exantema reticulado. Exantema
eritematoso en tronco y extremidades sin afectacin palmoplantar. Duracin del exantema de 7 a 21 das.. Aclaramiento central cuando empieza a resolverse,
O
con aspecto de encaje. No descama.
Puede aparecer prurito, enantema con afectacin de paladar y/o faringe. Adenopatas.
Clnico y
Sobreinfeccin de las
analtico NUNCA AAS
vesculas, aborto,
De los Secreciones (prueba de Sintomtico.
neumona, hepatitis,
V. Herpes 6 nasofarngeas. 5 da antes del Tzank o Evitar el sol.
De 14 a 16 meningitis,
Zoster meses Contacto exantema y 5 inmunoelec Antiviricos en
VARICELA das encefalitis, ataxia,
Varicela a los 4 directo con las das despus troforesis, inmunodepri
Sd. Guillen Barr, Sd
aos lesiones anticuerpos midos.
de Reye,
sricos
trombocitopenia
contra VZ)
Fiebre o febrcula. 3 das rinofaringitis.
Eritema maculo-ppulo-vesiculoso que evoluciona rpidamente a costra. Lesiones polimorfas en diferentes estados. Imagen en cielo estrellado.
Duracin del exantema de 7 a 10 das. Vesculas muy pruriginosas. Puede afectar a mucosas (enantema).
Streptococ Penicilina oral
OMA, adenitis, Clnico.
o Despus de 24 (eritromicina
Edad Secreciones abceso retrofaringeo, Analtico
Pyogenes De 2 a 7 das h tras dar el si alergia ) 10
escolar nasofarngeas fiebre reumtica y (frotis
ESCARLATI (exotoxinas antibitico das. Tto
glomerulonefritis farngeo)
A, B y C) hermanos
NA Fiebre alta durante 1 o 2 das, amigdalitis, adenopata satlite, mialgias, artralgias, dolor abdominal.
Exantema generalizado mculo-papuloso puntiforme (carne de gallina), se blanquea con la presin. Respeta el tringulo nasogeniano, ms intenso en flexuras.
Lengua aframbuesada con papilas prominentes. Piel de lija. Enantema (afectacin de mucosas). Pruriginoso. Inicio en cuello
Predominio en tronco y pliegues. Signo de Pastia. Fascies de Filatow
Regresin en 3-4 das con descamacin folincea.
Clnica
ENFERMED (fiebre y 4 DERIVACIN
Desconocid De 4 Afectacin cardiaca de los 5 HOSPITALA
AD DE
a meses (80%): insuficiencia sntomas RIA
No se conoce No se conoce No hay
KAWASAKI a 13 cardiaca, aneurisma de A a E). Ganmaglobuli
aos coronario Analticos na.
(elevacin Salicilatos
VSG y/o
1128!
!
PCR,
leuccitosis,)
No presenta sntomas de faringoamigdalitis.

Cuadro exantemtico por vasculitis de vasos de pequeo calibre.
Exantema polimorfo. Descamacin en dedo de guante.
A- Adenopata cervical, B- Boca edematosa, C- Conjuntivitis bilateral no purulenta, D- Dedos de guante, E- Exantema mculo-papuloso, F- Fiebre > 5 das
CoxaquieA De 6
ENFERMED Saliva, liquido
16 meses Muy alta
de ampollas De 3 a 6 das Meningitis, encefalitis Clnico Sintomtico.
AD MANO- Enterovirus a5 contagiosidad
fecal-oral
71 aos
BOCA-PIE
Fiebre alta y catarro leve, anorexia, malestar general, dolor orofarngeo, dolor abdominal, tos.
Exantema macular en la cavidad oral y regin distal de las extremidades. Puede haber afectacin de los glteos. Ulceras en cavidad oral (respeta la faringe).
Vescula griscea central dolorosa al tacto.
Cualqui
er edad Sintomtico,
Permanece Sobreinfeccin
tras la soluciones
latente en los bacteriana, neuralgia
primoinf Primeros 7 das tpicas
V.Herpes Vesculas ganglios postherptica,
eccin. desde la astringentes
Zoster contagiosas por nerviosos afectacin oftalmica, Clnico
HERPES Ms aparicin de la (como la
Varicela contagio directo sensitivos (se Sd Ramsay Hunt,
frecuen vescula solucin de
ZOSTER reactiva el meningoencefalitis,
te en la Burow (1:40))
10% casos) parlisis motora
edad Antivirales *
adulta
Prdromos de 48-72 h con fiebre, MEG, nauseas, cefalea y sntomas locales de neuritis aguda, con sensacin urente/disestesias en el rea del dermatoma.
Se trata de una afectacin neurolgica y cutnea secundaria a una ganglioradiculitis aguda.
Exantema en placa eritematosa ligeramente elevada, ovalada, siguiendo el dermatoma y con aparicin de vesculas en racimo. Pasan a costras en 10-15 das,
dejando una cicatriz eucrmica o discrmica.
Ig: Inmunoglobulinas, Sd: sndrome, MEG: malestar general, OMA: otitis media aguda, Tto: tratamiento, V: virus, Z:
zoster, VSG: velocidad de sedimentacin glomerular, PCR: protena C reactiva, AAS: cido acetilsaliclico.
1129!
!
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1130!
!
CAPTULO 84#
O)
ABSCESO
CARMEN DURN GUERERO
1131
Captulo 84. Absceso
DEFINICIN 1 !
Un absceso es una coleccin de pus localizada en una zona anatmica
concreta, formada por restos de leucocitos degradados, bacterias, tejido necrtico y
exudado inflamatorio, que est rodeada de una zona de tejido inflamatorio , fibrina y
tejido de granulacin.
FISIOPATOLOGA 1-2
La mayora de los abscesos se producen por contacto del tejido con grmenes
del exterior. En ocasiones este contacto es debido a una alteracin en la piel por una
herida, erosin o puncin, pero tambin pueden llegar por contigidad, a travs de
conductos anatmicos naturales o diseminados por el sistema circulatorio.
ETIOLOGA 1-3
Los abscesos cutneos pueden ser producidos por uno o ms agentes

patgenos. El ms frecuentemente aislado es Staphylococcus aureus.
Un aspecto emergente es el progresivo protagonismo de las infecciones
comunitariasdebidas a Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SAMR), bien
de forma espordica o en brotes comunitarios. Adems de los factores de riesgo
clsicos de las infecciones por SAMR, cada vez se describen con mayor frecuencia
brotes comunitarios (lesiones ms frecuentes: fornculos con necrosis central y
celulitis; abscesos y celulitis) en personas sin estos factores de riesgo y entre las que
existe contacto corporal estrecho.(Tabla 1)
Tabla 1: factores de riesgo SAMR

Hospitalizacin reciente Presos
Terapia antimicrobiana reciente Militares
Infeccin por VIH Utilizacin de agujas, cuchillas y otros objetos cortantes usados
Homosexuales Diabetes
Uso de drogas por va parenteral Hospitalizacin prolongada
Hemodilisis Practicantes de deportes de contacto
El aislamiento de mltiples organismos (incluido gram negativos y anaerobios)

es ms comn en pacientes con abscesos localizados en regin perioral, perirrectal o
zona vulvovaginal.
1132
Captulo 84. Absceso
MANIFESTACIONES CLNICAS 2,4
Se manifiesta como una masa dolorosa, fluctuante con signos inflamatorios

locales, frecuentemente con una pstula en su superficie y rodeada de una halo
eritematoso.
La fiebre y la bacteriemia son infrecuentes.
ENFOQUE DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico, por lo que no est indicado de
forma rutinaria la toma de muestras para el diagnstico microbiolgico.
En caso de tener que realizarse, la toma de muestras se har preferiblemente
mediante aspirado de la lesin con aguja y suero fisiolgico estril, y en caso de no
disponer de material, mediante la toma de 2 torundas (hisopos) humedecidos
previamente con suero fisiolgico estril (para favorecer el arrastre de los
microorganismos) y previa desinfeccin de la piel adyacente con povidona yodada o
clorhexidina para evitar la contaminacin por grmenes colonizantes que dificulten la
interpretacin posterior de los resultados.
TRATAMIENTO2-3, 5-10
A. Incisin y drenaje. Para pequeos abscesos en ocasiones compresas calientes
puede ser suficiente para el drenaje espontneo. Para abscesos de mayor tamao es
necesario incisin y drenaje quirrgico (Nivel de evidencia 2b)
! Material necesario:
" Gasas y compresas estriles
" Apsito estril
" Guantes estriles
" Solucin de povidona yodada o clorhexidina
" Agua oxigenada
" Suero fisiolgico
" Pao estril para delimitacin del campo.
" Jeringas de 10 y 20 ml.
" Agujas de 25 G (SC) y 21 G (IM).
" Anestsico local tipo mepivacana.
" Bistur n.o 15 o 20 y mango adecuado.
" Pinza de Kocher o de mosquito. 1133
Captulo 84. Absceso
" Drenaje de ltex o silicona (tipo Penrose), o gasa orillada.
! Procedimiento
1. Lavado y desinfeccin de la zona. Comenzar con lavado de manos del
personal y desinfeccin de la zona a tratar mediante uso de povidona yodada y
delimitacin del campo con paos estriles.
2. Anestesia local de la zona. Se debe utilizar un anestsico sin vasoconstrictor

para eliminar tanto el dolor de la propia incisin como para reducir el dolor
durante la fase de desbridamiento de la cavidad de un absceso.
3. Incisin. Se debe realizar en la zona de mxima fluctuacin del absceso, que

generalmente corresponde al centro de ste. Cuando comience a salir el
material purulento se puede ayudar con la compresin de la piel alrededor,
dirigiendo la presin hacia la zona de incisin, evitando exprimir en sentido
vertical pues se podra empujar el contenido de pus hacia planos profundos, lo
que dara lugar al llamado efecto reloj de arena.
4. Desbridamiento. Se introduce en la cavidad una pinza de Kocher, abrindola y

cerrndola en su interior en todas las direcciones, con el fin de romper los
tabiques que se hayan podido formar y eliminar los restos de tejido necrtico y
fibrina.
5. Lavado de la cavidad. Lavar la cavidad con abundante suero fisiolgico.

Posteriormente se lavar con una mezcla al 50% de agua oxigenada y
povidona yodada.
6. Colocacin del drenaje.

- En pequeos abscesos: tira de gasa de 1-2 cm de ancho impregnada con
povidona yodada.
- En abscesos mayores: tubo de Penrose, tejadillo, dedo de guante.
B. Antibioterapia
El papel de la terapia antimicrobiana emprica es incierto.
1134
Captulo 84. Absceso
Se recomienda aadir antibioterapia al tratamiento de incisin y drenaje en los

siguientes casos (Nivel de evidencia 1b):
" Abscesos no maduros (en fase flemonosa)
" Abscesos profundos
" Abscesos con importante celulitis circundante.
" Pacientes inmunodeprimidos.
" Pacientes diabticos con mal control metablico habitual.
" Afectacin del estado general.
" Abscesos > 5 cm
" Mltiples lesiones.
Tratamiento de eleccin:
AMOXICILINA-CLAVULNICO 500/125 mg cada 8 horas va oral durante 10 das
(GR B).
Alternativas en caso de alergia o sospecha de SAMR:

Tabla 2.Tratamiento oral en caso de sospecha de infeccin por SAMR
$
DOSIS PEDITRICA
TRATAMIENTO DOSIS ADULTOS
( nios >28 das)
300 mg cada 8 horas 40 mg/kg/da dividido en 3-4 dosis

&
CLINDAMICINA ( Nivel de evidencia IIa)
1 tableta de 160/800 mg cada 8-12 mg/kg da dividido en 2 dosis

TRIMETROPIN-SULFAMETOXAZOL (IIa)
12 horas
100 mg cada 12 horas 45 kg: 4 mg/kg/da dividido en 2 dosis.

DOXICICLINA* (IIa)
>45 kg: 100 mg cada 12 horas
200 mg una vez al das, luego 4 mg/kg cada 24 horas, luego 4 mg/kg
MINOCICLINA* (IIa)
100 mg cada 12 horas dividido en 2 dosis.
600 mg cada 12 horas <12 aos : 30 mg/kg/da dividido en 3

LINEZOLID (IIa) dosis.
12 aos: 600 mg cada 12 horas
200 mg cada 24 horas
TEDIZOLID
$
En general, la duracin del tratamiento recomendada es de 5 a 10 das, aunque depende de la
respuesta clnica de cada paciente.
* No recomendado en nios < 8 aos
&
En infecciones por Stafilococcus aureus con elevado inculo bacteriano no usar clindamicina en
monoterapia por la posibilidad de emergencia de resistencia inducible durante el
tratamiento. En estos casos se debe asociar a una quinolona.
1135
Captulo 84. Absceso
SEGUIMIENTO
Curas diarias por enfermera y retirada de drenaje.
DERIVACIN AL SEGUNDO NIVEL ASISTENCIAL 1

! Abscesos de gran tamao que necesiten desbridamiento amplio en quirfano.
! Abscesos perianales profundos
! Abscesos en el tringulo naso-geniano (posible infeccin del seno cavernoso)
! Abscesos periamigdalinos, retrofaringeos y parafaringeos.
! Angina de Ludwig (celulitis del suelo de la boca)
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LOS ABCESOS
Absceso cutneo
Maduro
Incisin y drenaje No maduro
Antibioterpia
Resolucin
Indicaciones
Abscesos no maduros
Abscesos profundos
Abscesos con importante celulitis
circundante
Pacientes inmunodeprimidos
Pacientes diabticos con mal
control metablico habitual
Afeccin del estado general
Abscesos < 5 cm
Multiples lesiones
1136
Captulo 84. Absceso
BIBLIOGRAFA
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1137
!
! !
CAPTULO 85#
O)
PARONIQUIA
JOS CASILLA BRAVO
CONSUELO CASILLA BRAVO
1139
!
Captulo 85. Paroniquia
DEFINICIN 1
Panadizo es la denominacin popular de un trastorno muy molesto y

relativamente frecuente, llamado en trminos mdicos paroniquia, que corresponde a una
infeccin localizada en el extremo de los dedos, en los tejidos de la zona que rodea la ua.
Aunque molestas, parecen banales, cuando lo cierto es que hay ocasiones en que
necesitan un tratamiento adecuado que solamente podr indicar el profesional. En realidad,
la inflamacin de los tejidos situados alrededor de la ua, por lo general debida a una
infeccin por bacterias o por hongos, puede evolucionar de diferentes formas, ya sea
aguda o crnica, y sus consecuencias pueden ser nada banales. Cuando se trata de una
paroniquia aguda, la infeccin puede extenderse a lo largo de todo el borde de la ua y
profundizar, llegando a afectar todo el pulpejo del dedo lo que constituye propiamente el
denominado panadizo y a veces llegando a afectar tendones cercanos e incluso al hueso.
PARONIQUIA
Es una infeccin de la piel que ocurre alrededor de las uas. Tanto de los
dedos de la mano como los del pie.
ETIOLOGIA 1-3
La paroniquia es bastante comn y generalmente es causada por una lesin

en el rea, por ejemplo, por morderse o arrancarse un uero (padrastro) o tambin por
recortar o retraer la cutcula.
! Infecciosas
" Bacteriana: Staphylococcus aureus el ms frecuente, Estreptococcus,

Pseudomonas,
" Vrica: Herpes simple.
" Mictica: Cndida (C) albicans la ms frecuente. Otras: C. Guillermondi y
C. Krusai.
Se puede presentar una infeccin mictica y bacteriana al mismo tiempo.
La paroniquia mictica se puede observar en personas con una infeccin

mictica de la ua Tambin es comn entre las personas con diabetes y las personas
cuyas manos permanecen en el agua por mucho tiempo.
1140
!
! Secundarias
" Traumtica
" Dermatosis
MANIFESTACIONES CLNICAS4
Las principales manifestaciones del trastorno son la inflamacin de la zona y el
dolor, que muchas veces es bastante acusado. La zona que rodea la ua se enrojece y se
inflama, y se origina un dolor espontneo de intensidad variable pero que se incrementa
ante el ms mnimo contacto.
En ocasiones, se forman una especie de ampollas que se llenan de pus y en
algunos casos la infeccin se extiende por debajo de la ua, lo cual, inclusive, puede llegar
a provocar su desprendimiento. Cuando resulta afectado el pulpejo, constituye un
verdadero panadizo, la inflamacin y el dolor son muy evidentes. Si se trata a tiempo y de
forma adecuada, la lesin suele curarse sin dar lugar a mayores complicaciones, pero si se
deja evolucionar o si se trata insuficientemente, el trastorno puede complicarse, porque la
infeccin puede extenderse a las zonas ms profundas del dedo y llegar hasta el hueso, los
tendones u otras estructuras cercanas, provocando alteraciones graves que pueden llegar
a requerir una intervencin quirrgica y que inclusive pueden dejar secuelas funcionales.
Por lo tanto, es muy importante proceder a su correcto tratamiento a tiempo, en el
momento oportuno: cuanto antes, mejor.
A tener en cuenta si:
! Los sntomas de paroniquia persisten a pesar del tratamiento

! Los sntomas empeoran o se desarrollan nuevos sntomas como:
" Escalofros
" Desarrollo de lneas de color rojo a lo largo de la piel
" Fiebre
" Malestar general
" Dolor articular
" Diseminacin local de los sntomas
" Dolor muscular
1141
!
TRATAMIENTO 4-7
Baos de agua tibia, pueden realizarse de 3 a 4 veces al da en paroniquia
aguda para promover el drenaje y aliviar un poco el dolor.
La mayora de los casos de paroniquia aguda deben de ser tratados con
antibiticos como:
" Cloxacilina 500 mg cada 6 horas
" Amoxicilina clavulnico 500 875 mg cada 8 horas.
" Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas.
Si hay pus o un absceso en cuestin, puede tener que realizarse una
incisin y drenaje de la infeccin. Rara vez, parte de la ua necesita ser eliminada.
La paroniquia crnica se trata con medicamentos antibacterianos tpicos
como mupirocina pomada. Un esteroide tpico suave como la hidrocortisona puede ser
aadido a la medicacin antibacteriano para ayudar a reducir la inflamacin.
El tratamiento quirrgico debe estar pautado por medidas generales y
elementos tcticos comunes, de los que destacamos:
! Radiografa del dedo en dos planos para verificar o descartar la presencia de
cuerpos extraos opacos a los rayos X o una posible afectacin sea
! Anestesia local por bloqueo de nervios colaterales en la base del dedo
! Campo exange por isquemia, que se logra con torniquete proximal
! Incisiones emplazadas en el sector correspondiente al asiento de la infeccin
! Drenaje amplio de las colecciones existentes, desbridamiento adecuado por
reseccin de los tejidos necrosados y tratamiento de las prolongaciones
! Reposo funcional de la extremidad con elevacin permanente de la mano, e
inmovilizacin
! La primera cura debe realizarse a las 24-48 horas a efectos de evaluar la
efectividad del tratamiento.
El xito del mismo est determinado por el alivio del dolor y la observacin
de un rea de drenaje sangrante y con tejidos sanos.
Luego las curas pueden espaciarse cada 2 3 das.
El seguimiento personal de los pacientes es esencial para determinar la
existencia de complicaciones.
1142
!
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA PERIONIXIS
PARONIQUIA
INFECCIOSA SECUNDARIA
AGUDA CRNICA
TRAUMATISMOS
DERMATOSIS
VESICULAS
DOLOR INTENSO PERIUNGUEALES
ROJO INFLAMACIN
BRILLANTE INTERMITENTE
, GRADUAL,
EXUDADO RECIDIVANTE
PURULENTO
HERPES SIMPLE C. ALBICANS

St. AUREUS
St: Staphylococcus, C: Candida
1143
!
BIBLIOGRAFA
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1144
!
!
! !
CAPTULO 86#
O)
CELULITIS
M JOS NEZ QUILES
MONICA LVAREZ GARZN
ROCO PAPALEO PREZ
)
1145
!
Captulo 86. Celulitis
!
DEFINICIN 1
Es un proceso agudo inflamatorio de origen infeccioso que afecta a la dermis y

el tejido celular subcutneo. Puede afectar a cualquier parte de la superficie cutnea, y
a menudo se produce a partir de pequeos traumatismos, heridas o sobre lesiones
previas.
! Mayor frecuencia en extremidades inferiores. En adictos a drogas va

parenteral (ADVP), extremidades superiores. En nios suele afectar con ms
frecuencia zonas de cabeza y cuello.
! Lesin mal definida, sin lmites palpables, roja, dolorosa, caliente y tumefacta.
! Puede haber linfangitis ascendente y afectacin de ganglios linfticos
regionales.
! A menudo va precedida de sntomas generales como fiebre, escalofros y
malestar general.
! En infecciones graves pueden verse vesculas, ampollas, pstulas o tejido
necrtico .Si se acompaa de toxicidad sistmica debe considerarse la
posibilidad de fascitis necrotizante. Su presentacin clnica es: afectacin del
estado general, dolor desproporcionado a la lesin visible, edema subcutneo
que se extiende ms all del eritema, bullas cutneas, presencia de gas a la
palpacin o en radiografas y ausencia de linfangitis. Otros signos tardos de
infeccin necrotizante son: anestesia cutnea local, dficit motor, los cambios
de coloracin (cianosis, aspecto bronceado), induracin importante, trombosis
drmica, epidermlisis y la presencia de necrosis focal.
ENFOQUE DIAGNSTICO1,3.4
El diagnstico es clnico, por lo que no estn indicados de rutina la realizacin

de hemocultivos, cultivos locales, ni pruebas de imagen.
En las celulitis no complicadas el rendimiento de las muestras para cultivo es

muy bajo. Los hemocultivos son positivos en menos del 5% de los casos. Se debera
realizar una puncin-aspiracin de la lesin con Gram y cultivo para intentar el
diagnstico etiolgico. La puncin aspiracin de las lesiones es positiva en un
porcentaje variable entre un 5 y 40% y la biopsia para cultivo ofrece resultados
positivos en un 20-30%. Se recomienda realizar hemocultivos si el estado general es
1146
!
!
malo, con fiebre elevada, si existen factores como diabetes o inmunosupresin,

situaciones especiales de exposicin o si se trata de celulitis recurrente.
Los exmenes radiolgicos son innecesarios en la mayora de los casos de

celulitis. La radiografa simple o la tomografa axial computarizada (TAC) es til si se
sospecha de infeccin necrotizante. La ecografa permite objetivar colecciones
purulentas como complicacin de la celulitis y puede guiar su drenaje. La resonancia
magntica nuclear puede ayudar a diferenciar la celulitis de la fascitis necrotizante.
Ante una sospecha de necrosis la realizacin de estos estudios nunca debe retrasar el
tratamiento quirrgico.
ALGORITMO DIAGNSTICO DIFERENCIAL CELULITIS 5-6

INFECCIONES DE
TEJIDOS BLANDOS
Tumefaccin superficial, Tumefaccin dolorosa, eritematosa, Inflamacin!progresiva!con!necrosis!

roja brillante, no depresible sin bordes definidos, no de!la!piel,!tejido!celular!subcutneo,!
sobreelevada, bien delimitada, de sobreelevada, que afecta a tejido fascias!y!en!ocasiones!msculo.!
rpida progresin. celular subcutneo. Ausencia!de!afectacin!linftica.!
Puede haber fiebre y dolor. Con frecuencia fiebre y flictenas. Mal!estado!general.!
Afectacin linftica significativa! Afectacin linftica.
ERISPELA! CELULITIS! FACITIS!NECROTIZANTE!
Grmenes ms Nios < 5 aos, con Grmenes ms

Germen ms frecuente: frecuentes: localizacin facial. frecuentes: Estreptococo
Estreptococo grupo A Estreptococo Grupo A Germen ms frecuente: Grupo A
Estafilococo Aureus Haemophilus Influenzae
1147
!
!
TRATAMIENTO1, 6-9
Depende de la extensin y la gravedad del cuadro. La terapia se basa en

terapia antibitica emprica que ser VO en los casos no complicados e IV en los
casos complicados o con afectacin extensa. A veces es preciso drenaje quirrgico
(infecciones necrotizantes). Se debe asociar analgesia segn el grado de dolor y
profilaxis antitrombtica con heparina de bajo peso molecular si procede.
ALGORITMO TERAPUTICO DE LAS CELULITIS
CELULITIS
Medidas generales:
Reposo con elevacin del miembro afectado,(aadir enoxaparina

sc,40 mg cada 24h).
Limpieza adecuada.
Beber abundantes lquidos y mantener bien hidratada la piel,
evitando la maceracin.
Compresas hmedas fras con sulfato de zinc o de cobre al 1/1000.
Tratamiento de cualquier lesin abierta.
En la fase de descamacin cutnea, vaselina lquida estril (cada
8-12h) y antihistamnicos orales si prurito para evitar
sobreinfeccin secundaria por rascado).
Celulitis con:
Afectacin del estado general.

Enfermedad rpidamente progresiva.
Pacientes con enfermedad de base.
Recurrencia.
Tratamiento ambulatorio va oral (Tabla 1)
1148
!
!
Tabla 1.Tratamiento de las celulitis
TRATAMIENTO ANTIBITICO
CIRCUNTANCIA ELECCIN GR ALTERNATIVA GR

MODIFICADORA
Celulitis simple en adultos Amoxicilina/Clavulnico oral, A Clindamicina oral, 300 mg cada 8 A
500/125 mg cada 8 horas, 14 das horas, 14 das
Celulitis simple en nios Amoxicilina/Clavulnico oral, A Clindamicina oral, 3.5-7.5 mg/kg A
40-50 mg/kg cada 8 horas, 14 das cada 6-8 horas, 14 das
Celulitis en adultos con factores Trimetroprim-sulfametoxazol oral, 160/800 E Clindamicina oral: 300-450 mg D
riesgo para S. aureus resistente mg cada 12 horas, 5-10 das VO/8 horas, 5-10 das
a meticilina (SAMR)
Celulitis en nios con factores Trimetroprim-sulfametoxazol oral, 8-12 mg E Clindamicina oral, 3.5-7.5 mg/Kg D
riesgo para S. aureus resistente (dosis de trimetroprim) Kg/da divididas en 2 cada 6-8 horas, 5-10 das
a meticilina (SAMR) dosis
Heridas exposicin agua salada Doxiciclina oral, 200 mg inicial y despus 100 E Levofloxacino oral, 750 mg cada E
mg cada 12 horas, 7-14 das 24 horas, 10 das
Heridas exposicin agua dulce Ciprofloxacino oral, 750 mg cada 12 horas, E
7-14 das
Heridas por manipulacin carne Amoxicilina oral, 500 mg cada 8 horas, 7-14 E Ciprofloxacino oral, 750 mg cada E
o pescado das 12 horas, 7-14 das
Celulitis facial en nios Amoxicilina/Clavulnico oral, D Cefuroxima oral, 30-40 mg/Kg/da A
100 mg/12.5 mg cada 8 horas, 7-14 das en 2-3 dosis, 10 das
OBSERVACIONES TABLA 1.
! Se caracteriza por un rea difusa inflamatoria aguda (roja, caliente, edematosa y dolorosa) de
bordes mal delimitados y no sobreelevados, acompaado o no de linfangitis y/o adenopatas
inflamatorias regionales. Puede estar precedida de fiebre elevada sin focalidad en las 24-48
horas previas. Existe una forma complicada, denominada celulitis hemorrgica, caracterizada
por la aparicin de petequias, equimosis y vesculas hemorrgicas.
Factores predisponentes: linfedema crnico, soluciones de continuidad cutnea / intertrigo interdigital

crnico, lceras crnicas, traumatismos locales) y obesidad.
Factores de riesgo enfermedad grave: diabetes, enfermedad vascular perifrica, alcoholismo,

malnutricin, neoplasia, inmunodepresin, obesidad, cirrosis heptica, usuarios de drogas por va
parenteral.
! En los casos no complicados, 5 das de tratamiento son tan eficaces como 10 das. En los casos
complicados, mantener el tratamiento durante 14-21 das o hasta la resolucin del proceso.
" La agencia Espaola del medicamento (Nota informativa ref.2006/1) ha alertado sobre el riesgo
de hepatotoxicidad de amoxicilina/clavulnico. Se trata de una reaccin adversa de baja
frecuencia pero, debido al elevado uso de esta combinacin, la hepatotoxicidad por
amoxicilina/clavulnico es la primera causa de ingreso hospitalario por hepatotoxicidad.
! El uso de clindamicina en las infecciones por S. aureus tiene las ventajas adicionales de su
excelente penetracin en la piel y partes blandas, la inhibicin de las toxinas estafiloccicas. No 1149
!
!
obstante su uso en estas circunstancias requiere vigilancia estrecha por la potencial existencia o
induccin de resistencias. En infecciones por cepas de SAMS y de SAMR resistentes a
eritromicina puede existir resistencia cruzada a clindamicina o aparecer resistencia inducible
durante el tratamiento. Por lo tanto, en infecciones por cepas de S aureus resistentes a
eritromicina, la clindamicina no se debera utilizar en monoterapia, especialmente en casos con
inculos bacterianos grandes, pudindose utilizar en combinacin con trimetroprim-
sulfametoxazol, quinolonas o rifampicina.
La tasa de resistencia de las cepas de SAMR (nosocomial o comunitario) a quinolonas puede ser elevada
y/o desarrollarse durante el tratamiento, por lo que no deben de utilizarse en monoterapia si se sospecha
de SAMR.
CRITERIOS DE DERIVACIN6
Deben ser derivados a servicios de urgencias hospitalarios en los siguientes casos:
! Infecciones necrotizantes
Hay cuatro signos que deben hacer sospechar la presencia de infeccin

necrotizante:
" Edema e induracin ms all de la zona de eritema.

" Flictenas o bullas de contenido hemorrgico.
" Crepitacin o gas en la radiologa.
" Ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral.
La anestesia local, equimosis, necrosis cutnea y alteraciones sistmicas

(hipotensin, confusin), suelen ser signos tardos.
! Celulitis crvico-facial
La celulitis crvico-facial debe ser tratada de forma hospitalaria en caso de

enfermedad inmunodepresiva, diabetes, neoplasia, SIDA, prtesis vascular y
tratamiento con corticoides.
Signos o sntomas de gravedad: dolor intenso, fiebre elevada, trismo, rpida

progresin y extensin, disnea, disfagia, elevacin del suelo de la boca, edema
farngeo posterior, desviacin de la vula, tumefaccin submaxilar bilateral y alteracin
del pulso o la tensin arterial.
1150
!
!
! Erisipela y celulitis complicadas
Considerar derivacin al servicio de urgencias cuando:
" No se pueda asegurar de forma adecuada el tratamiento ambulatorio.

" Sea necesario descartar diagnsticos alternativos de mayor gravedad.
" No sea posible el manejo de los factores de riesgo asociados (diabetes,
insuficiencia circulatoria, obesidad, intertrigo, ).
1151
!
!
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! !
CAPTULO 87#
O)
HERPES ZOSTER
PILAR GONZLEZ DAZ
1153
!
Captulo 87. Herpes zoster
INTRODUCCIN 1
El herpes zoster (HZ) es el cuadro clnico constituido por las manifestaciones

dermatolgicas (erupcin vesiculosa) y neurolgica (dolor) que se produce por la
reactivacin del virus varicela zoster. El dolor es el sntoma ms comn por el que los
pacientes solicitan atencin mdica.
ETIOLOGA 1-3
El virus del HZ puede producir dos tipos de patologas: a) varicela: ms
frecuente en la edad infantil; y b) herpes zoster: ms frecuente en adultos.
El HZ se produce por la reactivacin del virus varicela zoster, que tras la
infeccin primaria se encuentra en estado de latencia en los ganglios de los nervios
raqudeos posteriores y en los ganglios sensitivos de los pares craneales.
No se conocen claramente los factores que producen la reactivacin del virus pero s
es ms frecuente en pacientes con la inmunidad disminuida.

Tabla 1. Presentacin clnica del HZ.
NEURALGIA POST-
FASE PRODRMICA FASE AGUDA
HERPTICA
Dolor punzante en un Erupcin maculopapulosa eritematosa despus de 48- Dolor tras desaparicin
dermatoma unilateral 72h de dolor en metmera unilateral, ms frecuente de lesiones cutneas
Parestesias (D3-L2) Disestesias
Disestesias Eritema Hipoestesias
Puede aparecer erupcin Ppulas
cutnea como 1 manifestacin Vesculas
Costras
Lesiones en boca, cara y ojo por afectacin del nervio
Trigmino (HZ oftlmico)
Afectacin rama sensitiva del nervio facial
(Sd..Ramsay-Hunt) con afectacin en conducto
auditivo y lengua.
Sd: sndrome
1154
!

El diagnstico es fundamentalmente clnico. Pero en ocasiones es preciso
confirmarlo mediante pruebas complementarias citodiagnstico de Tzanck, biopsia y
estudio histopatolgico, cultivo del virus, tcnicas de biologa molecular y serologa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL 2-3

Tabla 2. Diagnstico Diferencial del HZ.
LESIONES DOLOR
Imptigo Patologa osteomuscular o visceral: Trauma, fractura, inflamacin,
Enfermedad mano-pie-boca infeccin, neoplasia.
Eccema herpeticum Isquemia cardiaca
Enfermedades ampollosas: pnfigo Pleuritis
Tabes dorsal
Patologa vertebral: aplastamiento, degeneracin, neoplasia.
Mononeuritis diabtica
COMPLICACIONES Y MOTIVOS DE DERIVACIN1-3,6

Tabla 3. Complicaciones del HZ.
COMPLICACIONES DERIVACIN
Neuralgia post-herptica HZ Oftmico
HZ Oftmico: conjuntivitis, escleritis, queratitis, uvetis, catarata y epiescleritis. Pacientes inmunodeprimidos
Necrosis aguda retiniana (despendimiento del cristalino) Diseminacin cutnea y visceral
Sdr. Ramsay-Hunt (parlisis facial ipsilateral, otalgia, tinnitus,vrtigo)
HZ Motor: retencin urinaria
Meningoencefalitis y mielitis
Hepatitis
Neumonitis
Prpura fulminans
HZ diseminado
Sobreinfeccin bacteriana
TRATAMIENTO 1,7
El tratamiento del HZ debe tener presente los siguientes objetivos: delimitar la
aparicin de lesiones a zonas anatmicas concretas, evitando su generalizacin;
aliviar el dolor que suele acompaar a la infeccin cutnea; prevenir o disminuir la
intensidad del dolor que se asocia con la neuralgia postherptica (NPH), y evitar las
complicaciones agudas o crnicas que puedan surgir durante el transcurso de la
infeccin.
1155
!
! Analgesia: Recomendaciones para el manejo del dolor en el Herpes Zoster

con analgsicos basado en la recomendaciones de la OMS (mirar captulo 98. Manejo
del dolor).
! Analgesia tpica: Capsaicina en crema, aspirina o benzidamina en crema,
lidocana al 5% crema o parche, clonidina crema.
! Otras formas de analgesia: Antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato
como ketamina y dextrometorfano, bloqueo de fibres nerviosas, corticoides
intratecales, estimulacin espinal, catteres epidurales para administracin de
analgesia, extirpacin quirrgica de dermatomo afectado.
! !
1156
!
8 -1 0
ALGO RITM O DIAGN STICO TERAPUTICO DEL H ERPES ZO STER
HERPES ZOSTER AGUDO HERPES ZOSTER OFTALMICO - Consulte urgente con el

oftalmlogo e inicie la terapia
antivrica aunque los sntomas
SI! hayan empezado hace ms de 72
horas.
- Evitar corticoides tpicos excepto
si se lo aconseja un oftalmlogo.
NO!
VALORAR FACTORES DE RIESGO

POR NPH:
SI!
EDAD > 50 AOS
DOLOR AGUDO TERAPIA ANTIVIRAL 7 DIAS:
ERUPCIN SEVERA -VALACICLOVIR ORAL
1000 mg/8 h/7 d.
- FAMCICLOVIR ORAL 250
mg/8 h/7 d o 750 mg/24 h/7
d.
- ACICLOVIR ORAL 800
NO! mg/5 veces al da/7 d.
Revisin a las 3-4 semanas. -BRIVUDINA ORAL 150
mg/24 h/7 d.
GESTION COMPASIVA: -Si el dolor es importante.
! Explicar naturaleza
del Herpes Zoster.
! Apoyar y consolar.
! Aconsejar el uso de
SI!
ropa de fibra natural
y la vuelta a la
NO!
normalidad lo ms - Subir dosis de analgesia si fuera
rpidamente posible. necesario.
- Considerar dosis de nortriptilina o
Seguir tratamiento si es necesario amitriptilina si fuese necesario
(comenzando por 25 mg e ir
subiendo paulatinamente a los
pocos das hasta alivio del dolor.
- Hasta 100 mg o que comience
REVISIN 8-10 SEMANAS con efectos adversos. En
pacientes ancianos y debilitados
se puede comenzar por 10 mg
durante 4-8 semanas.
- Considerar comenzar con
UNIDAD DEL DOLOR gabapentina 300 mg da e ir
subiendo hasta 1800 mg.
NO! - Si no fuera efectivo al llegar a la
dosis mxima, utilizaramos dosis
fuerte de analgesia tipo morfina o
Si el dolor se ha resuelto con un 2 parches de lidocana al 5%.
en una escala del 0-10.
Suspender los analgsicos pero

continuar con
DERIVACIN: SNDROME DE
amitriptilina/gabapentina hasta 3 SI! RAMSAY HUNT O AFECTACIN
meses despus que desaparezca el
dolor para comenzar a descender DE NERVIOS MOTORES
progresivamente.
1157
!
TRATAMIENTO DEL HERPES ZSTER DURANTE EL

EMBARAZO
Todos los frmacos antivirales sistmicos estn incluidos en la categora C

segn la Food and Drug Administration (FDA), por lo que en condiciones normales su
uso no est aconsejado en mujeres embarazadas. As pues, ante una mujer
embarazada, inmunocompetente, y con HZ localizado, debe tratarse slo con medidas
locales, evitando la administracin de antivirales sistmicos. No obstante, en aquellos
casos en los que existan otros factores de riesgo aadido, como inmunosupresin (p.
ej., pacientes trasplantadas), deberemos optar por terapia sistmica siempre y cuando
el riesgo de complicaciones secundarias graves por el propio HZ pueda poner en
peligro la vida de la madre o del feto. Por otra parte, a diferencia de lo que ocurre con
la varicela, la aparicin de HZ en las pacientes embarazadas no constituye un riesgo
para el feto, ya que la viremia suele ser pequea al existir una inmunidad previa de la
madre.
1158
!
BIBLIOGRAFA
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1159
!
!
! !
CAPTULO 88"
O)
RESUCITACIN CARDIOPULMONAR
M JOSE VASCO GRANADERO

RUBEN FERNNDEZ ROBLES
DOLORES MAQUEDA PEDROSA
)
1161
!
Captulo 88. Resucitacin cardiopulmonar
DEFINICIN 1-5
Se define la parada cardiorrespiratoria (PCR) como la interrupcin brusca,

inesperada y potencialmente reversible de la circulacin y respiracin espontneas,
que da lugar al cese del trasporte de oxgeno a todos los rganos. Esta situacin de no
ser solucionada conducir a la muerte irreversible en el plazo de pocos minutos.
La PCR puede ocurrir por dos mecanismos:
! Paro respiratorio. Cese de la respiracin funcional espontnea que llevar a

la disminucin progresiva del nivel de conciencia y a la parada cardiaca en
menos de 5 minutos. Como causas ms frecuentes destacan:
" Obstruccin de la va area: cada de la lengua hacia el paladar
blando en situaciones de inconsciencia, cuerpo extrao, ahogamiento,
aspiracin,
" Intoxicaciones ( depresin del centro respiratorio), opiceos,
benzodiacepinas,
" Afecciones del Sistema Nervioso Central: Accidente vasculo-
cerebral. Traumatismo crneo-enceflico.
! Paro cardiaco. Cese de los latidos cardiacos que lleva a la inconsciencia en
segundos y al paro respiratorio en menos de un minuto. La causa ms
frecuente es la cardiopata isqumica.
Debemos diferenciar entre muerte sbita, que es aquella potencialmente

reversible, y la muerte ocasionada por la evolucin de una enfermedad terminal o
por el propio envejecimiento biolgico. En este captulo hablaremos del manejo de
la PCR cuyo mecanismo desencadenante es la muerte sbita.
La resucitacin cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de maniobras secuenciales

cuyo objetivo es revertir el estado de PCR, sustituyendo primero e intentando
reinstaurar posteriormente la circulacin y respiracin espontneas. Podemos
distinguir tres tipos:
! RCP bsica: aquella que se realiza sin la utilizacin de ningn tipo de material.
Comenzarla antes de 4 minutos de ocurrida la PCR.
! RCP instrumental: es la realizada por los servicios de emergencia de soporte
vital bsico, empleando oxgeno, baln resucitador ( AMBU) y cnula
orofarngea ( Guedel). 1162
!
! RCP avanzada: llevada a cabo con medicacin, desfibrilador y medidas para

mejorar el soporte circulatorio y ventilacin por personal entrenado.
Comenzarla antes de 8 minutos.
El soporte vital se define como el conjunto de acciones a poner en marcha ante

una situacin de emergencia con la finalidad de mantener la funcin cardiopulmonar
con el objetivo de mantener la perfusin y oxigenacin de los rganos diana.
Los pasos a seguir son pedir ayuda, prevenir y mantener las funciones vitales para
ganar tiempo hasta poder aplicar un tratamiento definitivo. A esta secuencia de
actuacin es a lo que se denomina cadena de supervivencia, que describe cuatro
actuaciones que deben ser realizadas rpida y ordenadamente.
1. Reconocer el riesgo de PCR y alertar pidiendo ayuda al Centro Coordinador

de Urgencias y Emergencias.
2. RCP precoz. Puede doblar o triplicar la supervivencia de la PCR en caso de

fibrilacin ventricular (FV). Realizar slo compresiones torcicas es mejor que no
realizar RCP.
3. Desfibrilacin precoz. La RCP con desfibrilacin en los primeros 3- 5 min

tras la PCR pueden conseguir unas tasas de supervivencia tan altas como 49-75%.
Cada minuto de retraso de la desfibrilacin reduce la posibilidad de supervivencia en
un 10-12%.
4. Cuidados de postresucitacin precoces con el objetivo de preservar la

funcin del cerebro y corazn. En los ltimos aos se le ha dado cada vez ms
importancia a este eslabn de la cadena ya que determina la variabilidad en el
pronstico tras la PCR.
1163
!
SOPORTE VITAL BSICO 1-5
Dado las caractersticas de este manual, centraremos las medidas de SVB

para personal sanitario o experimentado. Comprende la siguiente secuencia de
actuacin:
1. El soporte vital se inicia verificando que existe seguridad para el reanimador

y la vctima.
2. Nos aproximamos a la vctima y comprobamos su respuesta sacudindole
por los hombros y preguntndole con voz enrgica Se encuentra bien?
3. Si responde lo dejamos en la posicin que lo encontramos si no existe
peligro, tratamos de averiguar qu le pasa y solicitamos ayuda si es
necesario, reevalundolo con regularidad.
4. Si no responde
! Gritamos pidiendo ayuda
! Colocamos a la vctima en decbito supino y procedemos a la apertura de la
va area mediante la maniobra frente-mentn si no sospechamos lesin
cervical. En caso de sospecha, realizaremos la maniobra de traccin
mandibular con el pulgar, fijando la cabeza en posicin neutra.
5. Comprobamos que la va area no est obstruida por cuerpos extraos y
manteniendo la apertura de la va area , vemos, omos y sentimos la
respiracin. Vemos el movimiento del trax, omos si existen ruidos
respiratorios y sentimos el aire exhalado en nuestra mejilla. Debemos ver,
1164
!
or y sentir la respiracin de la vctima durante no ms de 10 segundos para

determinar si la vctima est respirando normalmente.
6. Si respira normalmente, coloque a la vctima en posicin de seguridad y
llame al nmero de emergencias sanitarias. ( En Andaluca 902505061 o
112). Continuaremos valorando que la respiracin se mantiene normal.
7. Si la respiracin no es normal o est ausente, solicite a alguien que pida
ayuda o hgalo desde su telfono mvil, dejando sola a la vctima cuando
no haya otra opcin.
8. Iniciaremos las maniobras de RCP arrodillndonos al lado de la vctima,
colocaremos el taln de una mano en el centro del pecho de la vctima, que
corresponde a la mitad inferior del esternn. Colocamos el taln de la otra
mano sobre la primera. Nos colocamos verticalmente sobre el pecho de la
vctima y presionamos hacia abajo sobre el esternn al menos 5 cm.
Despus liberamos toda presin sobre el pecho sin perder el contacto entre
nuestras manos y el esternn. Repetiremos estas compresiones a una
velocidad de al menos 100 por minuto ( no ms de 120 por minuto). La
duracin de la compresin y descompresin debe ser igual. Tras 30
compresiones abriremos la va area de nuevo con la maniobra frente-
mentn y sellamos la nariz con el ndice y pulgar de la mano de la frente .
Sellamos nuestros labios sobre la boca de la vctima e insuflamos aire
durante 1 segundo realizando dos ventilaciones seguidas. Podemos utilizar
dispositivos barrera entre la boca de la vctima y la del reanimador, que
facilitan la ventilacin y evitan el contacto directo entre ambos.
9. Si disponemos de un desfibrilador automtico ( DEA) lo encendemos,
colocamos los parches sobre el trax de la vctima y seguimos las
instrucciones.
10. Luego volvemos a la posicin correcta sobre el esternn y continuamos
con las compresiones torcicas y las respiraciones de rescate en una
relacin 30:2.
11. Si hay presente ms de un reanimador deberan reemplazarse cada 2
minutos asegurndose que la interrupcin de las compresiones torcicas
son mnimas, para evitar la fatiga y el deterioro en la calidad de las
compresiones.
12. No debemos interrumpir las resucitacin hasta que:
! Llegue ayuda o nos reemplacen
! La vctima comience a mostrar signos de vida
! El reanimador est exhausto. 1165
!
Dispositivos de ayuda para la apertura de la va area y la ventilacin.
! Apertura de la va area. Cnula orofarngea o Guedel: son dispositivos que

mantienen la va area abierta durante la ventilacin y facilitan la aspiracin de
secreciones. Debe tener una longitud similar a la distancia entre la comisura
labial y el lbulo de la oreja, o de los incisivos al ngulo mandibular. Debe
introducirse en la boca con la concavidad hacia el paladar y al aproximarse a la
faringe, se gira 180 hasta su posicin correcta.
! Ventilacin y oxigenacin. Bolsa autohinchable y mascarilla tipo Amb.
Debemos comprobar que tiene colocada la bolsa reservorio y la conectaremos
a travs de una alargadera al caudalmetro 10-15 litros para conseguir una
concentracin de oxgeno en sangre cercanas al 100%. Es importante hacer un
sellado hermtico entre la nariz y boca de la vctima y la mascarilla . Para ello
colocamos el primer y segundo dedo en la zona nasal y mentoniana de la
mascarilla respectivamente, con el tercer dedo sujetamos y elevamos el
mentn, y el cuarto y quinto dedo lo ponemos detrs del ngulo de la
mandbula.
SOPORTE VITAL AVANZADO 1-5
El soporte vital avanzado consiste en el tratamiento definitivo de la PCR,

realizado por personal entrenado con el material necesario para ello. Como personal
sanitario de atencin primaria debemos conocer cada uno de los pasos a seguir.
El punto de partida es identificar la situacin de PCR , si el paciente no

responde y no respira, o slo boqueadas ocasionales, llamamos al Centro Coordinador
de Urgencias y comenzamos las maniobras de RCP con 30 compresiones torcicas y
2 ventilaciones con baln autohinchable y con reservorio y conectado a una fuente de
oxgeno a 12- 15 l/m. Mientras conectamos el monitor/desfibrilador minimizando las
interrupciones.
1166
!
Podemos encontrarnos con dos situaciones al evaluar el ritmo cardiaco:
! Ritmos desfibrilables ( FV y TV sin pulso)

" Fibrilacin ventricular (FV)
" Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)
1. Hay que dar un 1 descarga de 150-200 J si el monitor es bifsico y de 360

J si el monitor es monofsico. Si desconocemos este dato, usaremos el
mayor valor posible.
2. Inmediatamente despus del primer choque hay que iniciar las maniobras
de RCP durante 2 minutos. Luego analizar el ritmo y slo buscar pulso si se
objetiva ritmo organizado.
3. Si persiste FV/TVSP damos una 2 descarga a 360 J monofsica / 150-360
J bifsica. Tras 2 minutos de RCP, analizar el ritmo.
4. Si persiste FV/TVSP aplicar la 3 descarga. Reanudar las compresiones
torcicas . Con el masaje en curso administrar 1 mg de adrenalina IV y
administrar 300 mg de amiodarona IV (o Lidocana si no hay amiodarona) .
5. A partir de aqu, cada 2 minutos de RCP, volver a analizar el ritmo y realizar
nueva descarga si FV o TVSP persiste .
6. Administrar 1 mg de adrenalina IV cada 3-5 minutos (cada dos ciclos que
corresponde tras las descargas impares)
1167
!
RITM O S DESFIBRILABLES. SECUENCIA DE ACTUACI N
Administrar!Adrenalina! Administrar!Adrenalina!
y!Amiodarona! cada!3A5!min!
Parada!cardiorespiratoria!
Monitorizar!y!analizar!el!ritmo!
1!!Descarga! 2!!Descarga! 3!!Descarga! 4!!Descarga! 5!!Descarga!
RCP!30:2! RCP!2!min! RCP!2!min! RCP!2!min! RCP!2!min!
Anlisis! Anlisis! Anlisis! Anlisis! Anlisis!

del!ritmo! del!ritmo! del!ritmo! del!ritmo! del!ritmo!
! Ritmos no desfibrilables ( asistolia y actividad elctrica sin pulso

(AESP))
Asistolia
AESP ( Actividad Elctrica sin Pulso )
1168
!
En estas situaciones iniciamos inmediatamente 30 compresiones torcicas y

dos ventilaciones durante 2 minutos. Posteriormente evaluamos el ritmo y slo
buscamos el pulso y visualizamos en el monitor un ritmo organizado. Administramos
1mg de adrenalina tan pronto como tengamos un acceso venoso que . Si no existen
cambios, se reanudar la RCP sin demora reevaluando el ritmo cada dos minutos. Si
el ritmo cambia a FV o TV seguiremos la secuencia de actuacin para los ritmos
desfibrilables. En caso contrario, continuar con la RCP administrando adrenalina cada
3-5 minutos.
Si existe pulso palpable se iniciarn los cuidados postresucitacin.
Si tenemos dudas sobre si el ritmo es una asistolia o una FV fina, no se

intentar la desfibrilacin, se continuar con compresiones torcicas y ventilaciones,
ya que los choques elctricos aumentan el dao cardiaco.
DURANTE LA RCP 1-5
! Asegurar una RCP de calidad, tanto en la frecuencia , la profundidad y la

descompresin de las compresiones torcicas. Se aconseja cambiar de
reanimador cada 2 minutos pero sin ocasionar pausas largas en las
compresiones torcicas.
! Administrar oxgeno: conectar la bolsa de ventilacin autohinchable a una
fuente de oxgeno.
! Asegurar y aislar la va area en cuanto sea posible y realizar compresiones
torcicas ininterrumpidas.
! Canalizar un acceso vascular: la va de eleccin para la administracin de
fluidos y frmacos en la PCR es la va venosa perifrica. Debe intentarse la
canalizacin de una va venosa supradiafragmtica, es decir, antecubital o
yugular externa. Para facilitar la llegada de los frmacos necesarios, se
recomienda la inyeccin de al menos 20 ml de fluido inmediatamente despus
de la administracin del mismo, para garantizar su rpido acceso al torrente
sanguneo central.
! Administras adrenalina cada 3-5 minutos.
! Corregir las causas reversibles
1169
!
CAUSAS REVERSIBLES DE PCR ( 4H y 4T)
! Hipoxia
! Hipovolemia
! Hiper/hipokaliemia/Metablicas
! Hipotermia
! Neumotrax a Tensin
! Taponamiento cardiaco
! Txicos
! Trombosis coronaria o pulmonar
CUIDADOS POSTRESUCITACIN 1-5

El xito en la recuperacin de la circulacin espontnea es slo el
primer paso para alcanzar el objetivo de la recuperacin completa de la parada
cardiaca. El sndrome post-parada a menudo complica la fase postresucitacin
y su severidad depender de la duracin de la PCR y la causa precipitante.
Comprende las siguientes complicaciones:
! Lesin cerebral post-parada cardiaca. Se manifiesta como coma,
convulsiones, mioclonias, grados variables de alteracin neurocognitiva y
muerte cerebral. Es la principal causa de muerte post-parada.
! Disfuncin miocrdica post-parada cardiaca que produce inestabilidad
hemodinmica manifestndose como hipotensin, bajo gasto cardiaco y
arritmias.
1170
!
! Respuesta sistmica por isquemia/reperfusin, activa las vas

inmunolgicas y de la coagulacin contribuyendo al fallo multiorgnico y
aumentando el riesgo de infeccin.
! Persistencia de la patologa precipitante.
Los cuidados que debemos aplicar al paciente una vez restituida la circulacin
espontnea deben cubrir los siguientes objetivos:
! Optimizacin de la oxigenacin y ventilacin. Tan pronto

como sea posible monitorizaremos la saturacin arterial de oxgeno por
pulsioximetra y ajustaremos la fraccin inspirada de oxgeno para mantener
una saturacin arterial de oxgeno en el rango de 94-98%. Se debe considerar
la intubacin traqueal, sedacin y ventilacin mecnica en cualquier paciente
con alteracin de la funcin cerebral.
! Optimizacin hemodinmica. Aseguraremos la administracin
de fluidos y drogas vasoactivas para mantener una adecuada circulacin.
! Optimizacin del estado neurolgico. Vigilar y tratar la
aparicin de crisis convulsivas, control de la glucemia ( tanto la hiperglucemia
como la hipoglucemia, empeoran el pronstico neurolgico) y control de la
temperatura ( la hiperpirexia post-parada cardaca se asocia a mal pronstico y
la hipotermia teraputica post-parada mejora el pronstico neurolgico).
CONSIDERACIONES TICO-LEGALES EN LA RCP 1-5
Cundo iniciar la RCP?

! Siempre que la PCR se desencadene de forma sbita e inesperada
! Cuando el paciente enfermo tenga posibilidades de sobrevivir.
! Si no existe orden de no reanimar.
! Siempre que no exista riesgo para el reanimador .
! En situaciones en las existan dudas sobre la conveniencia de reanimar,
siempre iniciar las maniobras de resucitacin.
Cundo no iniciar la RCP?

! Evidencia de signos de muerte biolgica.
! Exista grave peligro para el reanimador.
1171
!
! En circunstancias donde haya mltiples vctimas y no es posible atender

a todas simultneamente, ha de hacerse un tiraje adecuado para
atender primero a las vctimas con ms posibilidades de supervivencia.
! Por constatacin de una orden de no reanimacin.
Cundo debemos finalizar las maniobras de RCP?

! Recuperacin de latido eficaz.
! Cuando se comprueba la no indicacin: rechazo previo del paciente o
inutilidad.
! Intervalos excesivamente prolongados entre el momento de la PCR e
inicio de RCP.
! Evidencia de muerte cardiaca.
! Reanimador exhausto, sin posibilidad de recibir ayuda
1172
!
Algoritmo 1. Soporte vital bsico del adulto
No!responde?!
Grite!pidiendo!ayuda!
Abra!la!va!area!
Respira!con!normalidad?!
Colocar!!en!posicin!
NO!
lateral!de!seguridad!
SI!
Llame!a!emergencias!
30!compresiones!torcicas!
2!ventilaciones!
30!compresiones! Conectar!DEA!si!
disponemos!de!uno!
Continuar!con!30!compresiones/2!ventilaciones!
hasta!la!llegada!de!ayuda!especializada!
1173
!
Algoritmo 2. Soporte vital avanzado del adulto
No!respira!o!slo!boqueadas!ocasionales!
Active!la!alarma!de!
parada!
RCP!30:2!
Conecte!el!monitor/desfibrilador!
Evale!el!
ritmo!
Desfibrilable))))))) No)desfibrilable)
(FV/TV)sin)pulso)) (AESP/Asistolia))
Recuperacin!de!la!
circulacin!espontnea!
1!Descarga!!!
Tratamiento)inmediato)
Reinicie!inmediatamente:! postBparada)cardiaca) Reinicie!inmediatamente:!
RCP!durante!2!min.! RCP!durante!2!min.!
Minimice!las!interrupciones! A!Use!aproximacin!ABCD! Minimice!las!interrupciones!
A!Oxigenacin!y!ventilacin!
controladas!
A!ECG!de!12!derivaciones!
A!Trate!la!causa!precipitante!
Durante)la)RCP) Causas)reversibles)
A!Asegure!una!RCP!de!calidad:!
A!Hipoxemia!
frecuencia,!profundidad,!
descompresin!
A!Hipovolemia!
A!Planifique!las!actuaciones!antes!de!
A!Hipo/hiperkaliemia/Metablicas!
interrumpir!la!RCP!
A!Administre!oxgeno! A!Hipotermia!
A!Considere!la!va!area!avanzada!y!la! A!Trombosis!
capnografa.!
A!Taponamiento!cardiaco!
A!Compresiones!torcicas!continuas!
cuando!se!haya!asegurado!la!va! A!Txicos!
area!
A!Neumotrax!a!tensin!
1174
!
!
BIBLIOGRAFA
1. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. Guas para la Resucitacin 2010 del
Consejo Europeo de Resucitacin (ERC): Consejo Europeo de Resucitacin (ERC); 2010. Available from:
https://www.erc.edu/index.php/docLibrary/en/viewDoc/1332/3/+&cd=1&hl=ca&ct=clnk&gl=es.
2. Cordero Torres JA. MANUAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. 2 ed. Barcelona: semFYC; 2012.
3. Cordero Torres JA. MANUAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. 2 ed. Barcelona: semFYC; 2012. Disponible
en: http://www.semfyc.es/es/e-commerce/tienda/catalogo/detalle/MANUAL_URGENCIAS_EMERGENCIAS/
4. Manual de Soporte Vtal Avanzado: SEMICYUC; 2010 [cited 2010]. Available from: http://www.semicyuc.org/inicio.
5. Recomendaciones del consejo espaol de resucitacin cardiopulmonar sobre la instalacin, autorizacin y
formacin para el uso del desfibrilador externo automtico fuera del mbito Sanitario: Consejo Espaol de
Resucitacin Cardiopulmonar (CERP); 2012.
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1175
!
REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN PEDIATRA
Edades peditricas en RCP:

! Recin nacido: nio en el perodo inmediato tras el nacimiento.
! Lactante: entre los 0 meses y los 12 meses.
! Nio: por encima del ao de vida hasta la adolescencia.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA 1-3

Conjunto de maniobras y pautas estandarizadas que permiten identificar si un
nio est en situacin de PCR y realizar una sustitucin de funciones respiratoria y
circulatoria, sin ningn equipamiento especfico hasta que la vctima pueda recibir un
tratamiento ms cualificado.
Tiene como objetivo fundamental conseguir la oxigenacin de emergencia para
la proteccin del cerebro y otros rganos vitales, por lo que se debe iniciar en los
primeros 4 minutos tras haberse producido la parada cardaca.
Pasos de la RCP bsica

Para llevar a cabo las maniobras de RCP bsica podemos recordar la
secuencia ABC:
1. Comprobar inconsciencia. Estimular al paciente en busca de respuesta.
2. Si el paciente est inconsciente, abrir la va area (A) mediante la maniobra frente-
mentn.
En los casos de sospecha de traumatismo cervical, la apertura de la va area se
realizar mediante traccin mandibular o elevacin/subluxacin mandibular.
3. Comprobar si el paciente respira tras abrir la va area, mximo durante 10
segundos.
4. Si respira, colocar en posicin de seguridad. Si no respira, iniciar ventilacin
(B):
Lactante: boca a boca-nariz. Nio: boca a boca, pinzando la nariz con los dedos ndice
y pulgar.
Se deben efectuar 5 insuflaciones de rescate, debiendo ser efectivas un mnimo de 2.
5. Comprobar signos de circulacin y/o pulso arterial central (C): En el lactante
pulso braquial y en nios pulso carotdeo. Mximo 10 segundos.
! Si se palpa pulso arterial a un ritmo superior a 60 lpm, se debe continuar
ventilando a una frecuencia de 12 a 20 respiraciones por minuto hasta que se
recupere la ventilacin espontnea.
1176
!
! Si no hay signos de circulacin, ni pulso arterial central o la frecuencia cardaca

es menor de 60 lpm y se acompaa de prdida de conciencia, apnea y mala perfusin
perifrica, se debe efectuar masaje cardaco. La compresin ser en el tercio inferior
del esternn, con dos dedos o abrazando el trax en lactantes y con el taln de la
mano en nios, a una frecuencia de 100 compresiones por minuto.
6. Sincronizacin de la ventilacin y masaje. El personal sanitario utilizar una
relacin de 15 compresiones cardacas/2 ventilaciones.
Cuando slo hay un reanimador, se puede utilizar la relacin 30 /2 para evitar la fatiga.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA 1-3
Conjunto de medidas que deben aplicarse para el tratamiento definitivo de la PCR,

restaurando definitivamente la circulacin y la respiracin espontneas y minimizando
la lesin cerebral anxica. Debe iniciarse en los primeros 8 minutos posteriores a la
PCR. Pasos de la RCP avanzada:
1. Optimizacin de la va area y ventilacin.
2. Accesos vasculares, frmacos y ventilacin.
3. Monitorizacin ECG. Diagnstico y tratamiento de arritmias.
Para llevar a cabo las maniobras de RCP avanzada podemos recordar la secuencia
ABCDEF:
! Control instrumental de la va area (A) Tabla1

" Apertura manual de la va area.
" Introduccin de una cnula orofarngea (Guedel): Longitud de cnula =
distancia entre incisivos superiores y el ngulo de la mandbula. Nunca se
debe utilizar en nios conscientes o agitados.
" Aspiracin de secreciones y extraccin de cuerpos extraos.
! Ventilacin (B)
Se debe ventilar con oxgeno al 100%.
" Bolsa de reanimacin: Con bolsa autoinflable con flujo de 15 L/min se
puede obtener FiO2 de 90% utilizando bolsa con reservorio.
" Mascarilla facial: adaptadas al tamao del nio para asegurar el sellado
hermtico.
Frecuencia respiratoria: RN 30-40 rpm; lactante 20-25 rpm; nios 15-20 rpm.
1177
!
" Intubacin endotraqueal: Tamao del laringoscopio adecuado segn edad:

pala recta en neonatos y lactantes pequeos, curva en nios mayores.
Alternativas a la intubacin endotraqueal

" Mascarilla larngea: en caso de intubacin difcil. Desventaja: ventilacin
deficiente cuando se requieren presiones elevadas.
" Cricotiroidotoma: se usa de forma excepcional para oxigenar, mximo
durante 30 minutos, a pacientes en los que sea imposible intubar y ventilar
adecuadamente.
Tabla 1. Material para optimizacin de la va area y ventilacin.
RN y 6m1
Prematuro 12a 25a 58a >8 a
<6m a
Guedel 00 0 1 2 3 4 4-5
Tubo 2,5-3 3,5-4 4 4-4,5 4+ 4+ 4+

traqueal (edad/4) (edad/4) (edad/4)
Distancia 7-9 10-12 (n tubo 12 (n 13-14 (n 14-16 (n 16-18 (n 18-22 (n

tubo (cm) x3) tubo x3) tubo x3) tubo x3) tubo x3) tubo x3)
Sonda 6 6-8 8-10 8-10 10-12 12-14 12-14

aspirar
0 pala recta 1 pala recta/ 1 pala 1-2 pala 2 pala 2-3 pala 2-3 pala
Laringo curva recta/ curva curva curva curva
curva
! Apoyo circulatorio (C)

La comprobacin del pulso y el masaje cardaco externo se realizarn con una
relacin compresiones torcicas/ventilacin: 15/2, teniendo en cuenta que si el
paciente est intubado no es necesaria la sincronizacin entre el masaje y la
ventilacin.
Se comprueba su eficacia mediante monitorizacin de TA y de saturacin
transcutnea de oxgeno.
1178
!
! Administracin de drogas (D)

Acceso vascular
" De eleccin es la va venosa perifrica (IV), fundamentalmente las venas de
la fosa antecubital. Se debe elegir el catter de mayor calibre posible para la edad del
nio. No demorar ms de 30 segundos en una va.
" Si no se consigue canalizar una va venosa perifrica, hacerlo va intrasea
(IO). Meseta tibial en menores de 6 aos o en malolo tibial interno en mayores de 6
aos.
" Si tampoco se consiguiese una va intrasea y el paciente est intubado, puede
utilizarse la va intratraqueal (IT). Slo til para lidocana, adrenalina, naloxona y
atropina.
" Durante la RCP slo se canalizar una va central cuando no haya sido posible
canalizar otra va o si el reanimador tiene amplia experiencia en la tcnica.
Frmacos y fluidos
" Adrenalina: Est indicada en la PCR con cualquier ritmo electrocardiogrfico.
- Dosis IV/IO: 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg de la dilucin 1:10.000).
- Dosis IT: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de la dilucin 1:1.000).
- La misma dosis se repetir cada 3-5 min si persiste la PCR.
" Bicarbonato sdico:

Indicado en los casos de PCR de ms de 10 minutos de duracin y en la acidosis
metablica documentada (pH< 7.10). Repetir dosis cada 10 minutos si contina PCR.
- Dosis IV/IO: 1 mEq/kg diluido al 1/2 en suero fisiolgico.
- No mezclar nunca con adrenalina porque la inactiva.
" Atropina: indicada en la bradicardia sintomtica secundaria a estimulacin

vagal y al bloqueo AV completo.
- Dosis IV/IO/IT: 0.02-0.05 mg/kg. Puede repetirse a los 5 minutos hasta
alcanzar una dosis total de 1 mg en el nio y 2 mg en el adolescente.
" Amiodarona: es el antiarrtmico de eleccin en el tratamiento de FV/TV sin

pulso refractaria a 3 choques elctricos.
- Dosis IV/IO: 5 mg/kg en bolo rpido que se puede repetir a los 5minutos, hasta
una dosis total acumulativa de 15 mg/kg.
" Lidocana: es menos eficaz que la amiodarona en el tratamiento de FV/TVSP. 1179
!
- Dosis IV/IO: 1 mg/kg en bolo, que se puede repetir hasta una dosis mxima de
3 mg/kg. Si es eficaz continuar con perfusin continua a 20-50 mcg/kg/min.
" Cloruro clcico: slo est indicado cuando existe hipocalcemia,
hiperpotasemia, hipermagnesemia o bloqueo de los canales del calcio.
- Dosis IV/IO: 20 mg/kg (0.2 ml/kg de ClCa10%).
" Lquidos: indicados si hay actividad elctrica sin pulso (AESP) o si se

sospecha
PCR producida o acompaada por hipovolemia.
- En principio se deben utilizar cristaloides a dosis de 20 ml/kg lo ms
rpidamente posible. No utilizar soluciones glucosadas porque empeoran las
posibles lesiones isqumicas cerebrales.
! Diagnstico y tratamiento de las arritmias (E)

Los ritmos cardacos que provocan la PCR se dividen en dos grupos:
" Ritmos no desfibrilables (tratamiento farmacolgico): asistolia, bradicardia
grave y actividad elctrica sin pulso.
" Ritmos desfibrilables (tratamiento elctrico): fibrilacin ventricular y
taquicardia ventricular sin pulso.
Ritmos no desfibrilables
- Asistolia y bradicardia grave: realizar las maniobras de RCP durante 2

minutos y administrar adrenalina cada 3-5 min. Descartar simultneamente
posibles causas reversibles.
- Actividad elctrica sin pulso (AESP): adems de las maniobras de
RCP y de administrar adrenalina, se debe diagnosticar y tratar la causa subyacente.
Ritmos desfibrilables
Los nicos ritmos desfibrilables son la FV y la TVSP.

Si el desfibrilador no est disponible, se puede aplicar un golpe precordial. Si
est disponible, se debe administrar un choque de 4 J/kg, o con la energa
programada si se trata de un desfibrilador automtico (DESA) y es un nio mayor de
un ao. Se reanuda inmediatamente la RCP durante 2 minutos.
Tras 2 min de RCP, comprobar el ritmo en el monitor; si la FV/TV persiste,
1180
!
desfibrilar con un nuevo choque de 4 J/kg y continuar con la RCP 2 minutos

incluyendo la administracin de adrenalina cada 3-5 minutos. Si tras stos, persiste la
FV/TV, aplicar un tercer choque de 4 J/kg. Si, despus del tercer choque, persiste la
FV/TV, administrar amiodarona a 5 mg/kg en bolo IV/IO y aplicar un cuarto choque a 4
J/kg, continuando con la RCP durante 2 minutos. La lidocana es una alternativa a la
amiodarona sino se dispone de ella.
Si durante los 2 minutos de RCP se observa un ritmo organizado en el monitor,
no se deben suspender las maniobras de RCP, excepto si hay signos de recuperacin
de los signos vitales. Si, tras los 2 min de RCP que siguen a cada descarga, aparece
en el monitor un ritmo organizado, palpar el pulso; si no hay pulso o es dudoso,
reanudar inmediatamente las maniobras de RCP. Si la desfibrilacin tuvo xito, pero la
FV/TV recurre, reiniciar maniobras de RCP, administrar amiodarona y desfibrilar de
nuevo. En la PCR de larga duracin (> 10 min), considerar bicarbonato, 1 mEq/kg en
bolo IV/IO (algoritmo 3)
ATRAGANTAMIENTO/OBSTRUCCIN DE LA VA
AREA POR UN CUERPO EXTRAO 1-3
Las maniobras a realizar sern diferentes segn la vctima est
consciente/inconsciente, con tos eficaz o no, respiracin eficaz o no y dependiendo
tambin de la edad (algoritmo 4).
" Nivel de conciencia normal, tos y respiracin efectivas:

- Se colocar al nio en posicin incorporada, animndole a que siga tosiendo.
- Vigilar si el nio expulsa el cuerpo extrao y mejora la respiracin o si la tos se
hace ineficaz, deja de respirar o se deteriora el nivel de conciencia.
" Nio/lactante consciente pero con tos no efectiva:

- Dar 5 golpes a nivel interescapular.
- Lactantes: tras los 5 golpes en la espalda, aplicar 5 compresiones torcicas.
Para ello, se colocar sobre el antebrazo del reanimador con la cabeza ms
baja
- En los nios: se situarn en bipedestacin ligeramente inclinado hacia delante.
Aplicar 5 compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) tras los 5 golpes en la
espalda.
1181
!
- Tras cada ciclo de compresiones interescapulares y torcicas/abdominales, se

debe reevaluar al paciente: mirar la boca y extraer el objeto si est accesible y
comprobar el nivel de conciencia.
" Nio/lactante inconsciente: Se actuar como si estuviera en PCR.

Mirar la boca y extraer el cuerpo extrao si es accesible.
- Abrir la va area.
- Realizar 5 insuflaciones de rescate.
- Masaje cardaco y ventilacin a ritmo 15/2 o 30/2.
- Cada dos minutos mirar la boca y extraer el cuerpo extrao si es accesible
ALGORITMO 3. RCP PEDITRICA 1-3
! Paciente!que!no!responde!
))
Iniciar!RCP!bsica!(15:2)!hasta!
monitorAdesfibrilador!disponible.!!
)
Solicitar!equipo!de!reanimacin!
) Analizar!ritmo!
)
Desfibrilable!(FV!o!TVSP)! No!desfibrilable!(Asistolia!o!
AESP)!
Desfibrilar!4J/kg!
Reanudar!RCP!(15:2)!durante!2!
Reanudar!RCP!(15:2)! minutos!
durante!2!minutos!
Durante!la!RCP:!
A Comprobar!la!posicin!de!los!electrodos.!
A Ventilar!con!oxgeno!100%.!Intubar!o!usar!mascarilla!larngea!si!se!tiene!experiencia.!
A !Si!est!intubado,!no!interrumpir!masaje!cardaco!para!ventilar!(compresiones!a!100!pm,!ventilaciones:!15A
20!pm).!
A Canalizar!va!venosa!o!intrasea.!
A Administrar!adrenalina!cada!3A5!minutos.!
A Corregir!causas!reversibles.!
A Considerar!bicarbonato,!amiodarona,!atropina,!magnesio.!
A Comprobar!ritmo!cardaco!en!el!monitor!cada!2!minutos.!
1182
!
Algoritmo 4.Desobstruccin de la va area en lactantes y

nios. 1-3
Causas!reversibles:!
Hipoxia!!!!!!!!!!!!!!!Hipotermia!!!!!!!!!!!!!!!Neumotrax!a!tensin!!!!!!!!!!!!!!Txicos!!!
Hipovolemia!!!!!!!!!Hiperpotasemia/hipopotasemia!!!!!!!!!Taponamiento!cardaco!!!!!!!!!Tromboembolismo!
!!!!!!!!
Gravedad!
!
Tos!no!efectiva! Tos!efectiva!
!
Animar!a!toser!
Inconsciente! Consciente!
1.!Mirar!la!boca!y! 1.!Cinco!golpes!en!
extraer!cuerpo! la!espalda.!
extrao!si!es!
2.!Lactante:!cinco! Continuar!hasta!que!se!
accesible.!
compresiones!en! resuelva!la!obstruccin!o!la!
2.!Abrir!la!va!area.! trax.!Nios:!cinco! tos!no!sea!efectiva.!
compresiones!en!
3.!Cinco! abdomen.!
insuflaciones.!
4.!Masaje!y!
ventilacin!15/2!o!
30/2.!
5.!Cada!2!minutos!
mirar!boca!y!extraer!
cuerpo!extrao!si!es!
accesible.!
1183
!
BIBLIOGRAFA
1. Guilln Fiel G, Llorente de la Fuente A, Casanueva Mateos L. Reanimacin Cardiopulmonar. En Manual Urgencias
de Pediatra Hospital 12 de Octubre. Ed. Ergon, Madrid, 2011; p. 1-11.
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Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Ed. Publimed, Madrid, 2009; p. 23-36.
3. Calvo C, Rodrguez A, Lpez-Herce J, Manrique I. Reanimacin Cardiopulmonar Bsica en Pediatra. En Manual
de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal. Ed. Publimed, Madrid, 2001; p. 45-64.
1184
!
!
! !
CAPTULO 89#
O)
PROFILAXIS ANTITETNICA
)
IRENE MARTN LEMA
1185
!
Captulo 89. Profilaxis antitetnica
DEFINICIN 1-5 !
Conjunto de medidas para preservar al individuo de contraer la enfermedad del
ttanos, gracias a la inmunizacin mediante la administracin de toxoide tetnico, que
induce la produccin de antitoxinas especficas. Se puede llevar a cabo mediante una
adecuada primovacunacin y un buen manejo de la profilaxis ante heridas.
El ttanos es una enfermedad infecciosa aguda producida por una exotoxina

del Clostridium tetani, bacteria Gram positiva que se encuentra habitualmente en
forma de esporas, cuyo reservorio puede ser animal, humano y telrico, hallndose
muy distribuido en el medio. Prolifera en condiciones favorables de anaerobiosis,
sobretodo en el lugar de una lesin necrtica, heridas contaminadas, puncin,
quemadura, y en general, tiene la prdida de la integridad cutnea como puerta de
entrada. Su periodo de incubacin oscila de 3 a 21 das, siendo su duracin mediana 7
das. El efecto de su neurotoxina, la tetanospasmina, se manifiesta como rigidez
muscular, convulsiones tnicas y espasmos caractersticos con afectacin local o
generalizada.
Se trata de una enfermedad que ha ido disminuyendo en incidencia en nuestro

pas, siendo muy rara en personas con inmunidad previa documentada, pero aun as,
se caracteriza por su gran mortalidad pese a tratamiento (40-50%), sobre todo en
mayores de 55 aos (75%). No confiere inmunidad natural, por lo que hasta que
contemos con una adecuada primovacunacin de la poblacin, es importante tener en
cuenta medidas preventivas ante heridas o lesiones susceptibles de infeccin para
evitar la enfermedad. La profilaxis antibitica ante ttanos en el manejo de heridas no
sera til ya que no proporciona la proteccin necesaria, slo la inmunizacin previa
del individuo o la aplicacin de inmunoglobulina especfica en funcin del tipo de
herida, seran los elementos clave para la prevencin de la enfermedad en caso de
lesiones.
1186
!
PRIMOVACUNACIN 1, 5-11
Las actuales recomendaciones de vacunacin en adultos, disminuyen las dosis

de recuerdo necesarias en pacientes correctamente vacunados, teniendo en cuenta
las dosis puestas y los intervalos mnimos de aplicacin. Pauta de actuacin ante:
! Adultos NO vacunados en la infancia :

" 1 dosis tan pronto como sea posible
" 2 dosis, al menos 1 mes despus de la 1 dosis
" 3 dosis, al menos 6 meses despus de la 2 dosis
! Adultos con primovacunacin INCOMPLETA:
" No reiniciar la pauta de vacunacin.
" Se completar la pauta de primovacunacin hasta las 3 dosis. Los
intervalos mnimos considerados entre dosis son similares a los de los
no vacunados. No se consideran intervalos mximos.
! Dosis de recuerdo en adultos
" Vacunados correctamente en la infancia segn calendario vigente (que
posean al menos 5 dosis): Se recomienda dosis nica de recuerdo a
los 65 aos.
" Vacunados en la infancia de forma incompleta o primovacunados en la
edad adulta ( menos de 5 dosis):
- Completar primovacunacin con tres dosis (0,1,6 meses)
- Completar vacunacin con dos dosis de recuerdo:
1 recuerdo (4 dosis) 10 aos despus de la 3
dosis con intervalo de un ao entre la 3 y 4
dosis.
2 recuerdo (5 dosis) 10 aos despus de la 4
dosis con intervalo de un ao entre la 4 y 5
dosis.
! El adulto primovacunado recibir un total de 5 dosis de vacuna para tener
proteccin duradera a lo largo de su vida. (Tabla 1).
1187
!
Tabla 1. Calendario vacunal del toxoide.
RIMOVACUNACIN EN 1 RECUERDO 2 RECUERDO

1 DOSIS 2 DOSIS 3 DOSIS
ADULTOS (4DOSIS) (5 DOSIS)
Tan
Al menos 6 10 aos tras la 3 10 aos tras la 4
SIN DOSIS PREVIAS o pronto Al menos 1 mes
meses tras dosis (intervalo dosis (intervalo
desconocido como sea tras la 1 dosis
la 2 dosis mnimo 1 ao) mnimo 1 ao)
posible
a
1 dosis Td (>1
UNA DOSIS mes desde la Continuar pauta de vacunacin
anterior )
a
1 dosis Td Continuar pauta de vacunacin (con
(> de 6 intervalo mnimo de 1 ao con respecto a
DOS DOSIS meses la dosis anterior)
desde la
anterior)
a
Administrar Td en funcin de las dosis
recibidas con anterioridad hasta un total
TRES O MS DOSIS
de 5 dosis (con intervalo mnimo de 1
ao con respecto a la anterior)
Td: toxoide/difteria
Tipo de vacuna ms usada en adultos
Td (vacuna combinada de toxoide tetnico y diftrico para adultos). Se emplea

tanto en primovacunacin en adulto, en recuerdo en mayores de 7 aos y
como profilaxis en caso de heridas.
Grupos de riesgo
Toda la poblacin debera estar inmunizada, aunque es preciso insistir en

ciertos grupos con ms riesgo de padecer ttanos, se recomienda revisar de forma
individual su calendario de vacunacin y completar en funcin de dosis puestas
previamente.
1188
!
! Mayores de 65 aos.
! Embarazadas.
! Inmigrantes adultos procedentes de pases donde la vacunacin antitetnica no
era de uso habitual.
! Personas inmunodeprimidas, con infeccin VIH y usuarios de drogas por va
parenteral (UDVP), se consideran de riesgo en cuanto a profilaxis de heridas.
! Personas institucionalizadas en dispositivos de socio-sanitarios, psiquitricos o
penitenciarios.
! Personas que habitan en zonas rurales y/o personas cuyo trabajo suponga
relacin con el medio de exposicin y mayor riesgo de infeccin: agricultores,
ganaderos, fontaneros, contacto con residuos, profesionales con riesgo de
lesiones traumticas, etc.
! Pacientes quirrgicos o con lesiones cutneas de larga evolucin (lceras por
presin, lceras venosas y arteriales,...).
! Personas con heridas o quemaduras que no estn previamente inmunizados.
PROFILAXIS EN CASO DE HERIDAS 5,7,10-11
! Anamnesis
Realizar una adecuada historia clnica insistiendo en los antecedentes de
inmunizacin frente al ttanos y si rene condiciones de posible exposicin al agente
causal: mecanismo de produccin, componente traumtico, tiempo transcurrido y
entorno de produccin de la herida.
! Exploracin y valoracin de la lesin para determinar ante qu tipo de herida

nos encontramos.
Clasificacin de heridas
! Limpia: pequea, de bordes uniformes, de menos de 6 horas de evolucin, sin
tejido necrtico o prdida de sustancia.
! Tetangena:
" Heridas o quemaduras que requieran intervencin quirrgica que se
retrase ms de 6 horas.
" Heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado.
" Heridas punzantes, particularmente donde ha habido contacto con
suelo o suciedad.
1189
!
" Heridas contaminadas con cuerpo extrao (especialmente de origen

biolgico, como madera por ejemplo).
" Heridas con fracturas o por congelacin.
" Mordeduras
" Heridas o quemaduras en pacientes que tienen sepsis sistmica.
! Alto riesgo: aquellas heridas tetangenas contaminadas con gran cantidad de

material que pueda contener esporas y/o que presente grandes zonas de tejido
desvitalizado.
! Tratamiento y manejo de la herida (Ver Captulo 78)
1190
!
ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPUTICO EN
PROFILAXIS ANTITETNICA ANTE HERIDAS 5, 12
Historia Exploracin:
clnica: Valoracin de la HERIDA
Antecedentes de !
VACUNACIN
!
LIMPIA TETANGENA
PROFILAXI Vacuna Td Vacuna Td IGT a

S
No vacunado 1 DOSIS 1 DOSIS 1 DOSIS

Menos de 3 dosis (Completar pauta) (Completar pauta)
Desconocido)
!
Tener 3 4 dosis NO necesario NO necesario !
(1 dosis si hace > de (1 dosis si hace > de !

10aos desde la ltima) 5aos desde la ltima)
Administrar
1 DOSIS
SOLO en
caso de
herida de
Tener 5 o ms NO necesario NO necesario ALTO
dosis ! a
RIESGO
(Si hace >10 aos de la
ltima, valorar aplicar
una dosis en funcin de
tipo de herida)
1191
!
Inmunoglobulina antitetnica (IGT)

! Se administrar una dosis en caso de heridas de alto riesgo y heridas
tetangenas con estado vacunal incompleto ya que la vacuna no confiere
inmunidad hasta pasados 7 das.
! Recibirn dosis de IGT los pacientes inmunodeprimidos y UDVP en caso de
herida tetangena independientemente de su estado de vacunacin
! Se recomienda su aplicacin en lugar separado de la administracin de la
vacuna
! Dosis: 250 UI o 500 UI si:
" Han transcurrido ms de 24 h
" Peso del paciente >90 kg
" Heridas de alto riesgo de contaminacin, quemaduras o heridas
infectadas
Precauciones
! Se recomienda posponer su administracin en caso de enfermedad aguda
moderada o severa con fiebre, salvo indicacin por profilaxis de herida.
! En pacientes con respuesta inmunitaria comprometida puede alterarse la
respuesta inmunolgica.
! En embarazadas que precisan completar pauta de vacunacin, recomiendan
evitar el 1er trimestre
! Contraindicacin ante:
" Reacciones adversas graves (trombocitopenia, complicaciones
neurolgicas, etc.) tras vacunacin anterior.
" Alergia conocida a cualquiera de los componentes de la vacuna
Efectos adversos
! Reacciones locales (eritema e induracin, dolor local) son comunes. Alguna
vez ocurre la formacin de granulomas.
! Reacciones de hipersensibilidad (tipo Arthus) con reaccin local importante a
las 2-8 horas de su administracin.
! Fiebre y otros sntomas sistmicos como cefaleas, mialgias, anorexia, vmitos
son muy poco frecuentes
! Pueden presentarse, muy rara vez, alteraciones neurolgicas, como el
Sndrome de Guillain-Barr.
1192
!
Las reacciones adversas de tipo grave son escasas, y en general, las

reacciones locales aumentan en nmero y gravedad con dosis sucesivas de
recuerdo, o por la administracin incorrecta de la vacuna (aplicacin no
estrictamente intramuscular, no agitar la preparacin de vacuna previamente o
administrarla a temperatura demasiado baja).
PUNTOS CLAVE
! Prevenir la enfermedad requiere una adecuada inmunizacin frente a ttanos

mediante: primovacunacin adecuada y profilaxis ante heridas.
! Tener 5 dosis puestas a lo largo de la vida se considera buena pauta de
vacunacin y solo se precisara una dosis de recuerdo sobre los 65 aos.
! Vacuna puesta, vacuna vlida, por lo que no se reiniciar nunca la vacunacin,
independientemente del tiempo que haga desde que fue administrada.
! Los efectos adversos ms frecuentes por Td se deben a la sobreinmunizacin,
por la administracin de dosis con frecuencia superior a la indicada.
! Para la profilaxis ante heridas, se administrar Td en pacientes con
inmunizacin desconocida o menos de 3 dosis previas, completndose la pauta
de vacunacin y teniendo en cuenta las dosis que posea.
! La IGT se administrar en caso de heridas tetangenas en pacientes con pauta
incompleta menor a 3 dosis previas, y en caso de heridas de alto riesgo o
inmunodeprimidos se aplicar independientemente a sus antecedentes de
vacunacin.
1193
!
BIBLIOGRAFA
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http://www.who.int/immunization/Tetanus_vaccine_SP.pdf
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Tambin disponible en http://www.osanet.euskadi.net/cevime/es
1194
!
!
! !
CAPTULO 90#
O)
SNDROME FEBRIL
JULIA PAREJO ROMERO
1195
!
Captulo 90. Sndrome febril
DEFINICIN 1-6
La fiebre es la elevacin de la temperatura (T) corporal a partir de 37.9C (en

la prctica 38) como respuesta fisiolgica del organismo a distintas agresiones:
infecciones, inflamaciones, tumores
El sndrome febril sera la presencia de fiebre junto con otros sntomas como
escalofros, tiritonas, diaforesis, mialgias, cefaleas
La febrcula es el intervalo donde la T corporal est entre 37-37.8C.
La hipertermia es el aumento de T por fallo del centro termorregulador (y no

por accin de los pirgenos endgenos), generalmente por encima de 39C y
producida por el aumento de la produccin de calor o la disminucin de la eliminacin.
Segn el tiempo de evolucin, la mayora de los autores, con un inters

prctico para sospechar posibles etiologas y establecer un pronstico , distinguen:
! Fiebre de breve duracin: menos de 48 horas.

! Fiebre de corta duracin: 48 h-7 das
! Fiebre de duracin intermedia: 7-21 das
! Fiebre de larga duracin: ms de 21 das.
Por otra parte est la Fiebre de origen desconocido (FOD) que se definira como
aquella elevacin de la T por encima de 38 comprobada en varias ocasiones, con un
tiempo de evolucin superior a 21 das y con ausencia de diagnstico a pesar de un
estudio adecuado despus de, por lo menos, tres visitas en la consulta o 3 das de
hospitalizacin previos.
1196
!
ETIOLOGA 3
Hay mltiples causas que pueden originar fiebre y se encuentran recogidas en la Tabla
1.
Tabla 1. Etiologa del sndrome febril
INFECCIONES
- Bacterias: bacteriemia, endocarditis bacteriana, brucelosis, salmonelosis, abcesos, sinusitis, neumona,
osteomielitis, fiebre Q, etc
- Micobacterias: tuberculosis.
- Virus: gripe, mononucleosis infecciosa, CMV, hepatitis vrica.
- Parsitos-Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo ,leishmaniasis.
- Hongos: candidiasis, criptococosis.
ENFERMEDADES MEDIADAS INMUNOLOGICAMENTE

- Alergia o hipersensibilidad: drogas, txicos, enfermedad del suero, rechazo de injertos y transplantes, etc.
- Enfermedades colgeno-vasculares: LES, fiebre reumtica, artirtis reumatoide, dermatomiositis, polimiositis,
PAN, arteritis de la temporal, etc.
NECROSIS TISULAR Y ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA

Infarto pulmonar, infarto de miocardio, traumatismo extenso, hematomas, gangrena de una extremidad.
FRMACOS
Sobre todo antimicrobianos, tuberculostticos, cardiovasculares, anticomiciales, inmunomoduladores, antineoplsicos,
salicilatos y antiinflamatorios.
ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABLICAS

Tiroiditis, tirotoxicosis, feocromocitoma, gota.
NEOPLASIAS
- Tumores slidos: rin, colon, hgado, pulmn, pncreas
- Metastsicas: carcinomatosis diseminada, ovario
- Hematolgicas: linfomas, leucemias, mielofibrosis.
HEMATOLGICAS
Aplasia medular, anemia perniciosa, cirrosis hemoltica, crisis depranoctica, PTT.
ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN
Hipertermia, golpe de calor, sndrome neurolptico maligno, delirium tremens, estado epilptico, ttanos generalizado
FIEBRE FACTICIA O PROVOCADA

FIEBRE FICTICIA O SIMULADA
OTRAS
Sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, eritema nodoso, hepatitis granulomatosa, hepatitis alcohlica,
transfusiones, pericarditis, fiebre mediterrnea familiar, enf. de Whipple, Sndrome de Sweet
1197
!
ENFOQUE DIAGNSTICO 1-4,7
Ante un paciente con fiebre lo primero es evaluar la situacin general en

funcin de su estado general (TA, FC, FR, T, SatO2) y estabilizarlo en caso de ser
necesario.
A continuacin se realizar el interrogatorio y la exploracin con el fin de:
Buscar la causa o foco de la fiebre

Conocer el patrn y caractersticas de la fiebre.
Evaluar la gravedad de la situacin y valorar si la fiebre se ha convertido en
una urgencia mdica (Tabla 3)
Hacer una delimitacin sindrmica.
! Anamnesis
La historia clnica debe ser meticulosa investigando con especial atencin a:
- Antecedentes Personales (Tabla 2): recabar los antecedentes

epidemiolgicos ms habituales del rea, como contacto con animales o
ingesta de agua, leche u otros alimentos no controlados sanitariamente; viajes
a zonas con enfermedades endmicas y, en el caso de inmigrantes, el lugar
de procedencia y el tiempo de residencia en nuestro pas.
Tabla 2. Antecedentes personales o epidemiolgicos
- ENFERMEDADES CRNICAS O DEBILITANTES: diabetes mellitus, insuficiencia renal, tumores.

- EFERMEDADES INFECCIOSAS PREVIAS: tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS, etc.
- INGRESOS HOSPITALARIOS: cirugas anteriores, vacunaciones, transfusiones, trasplantes.
- ACCIDENTES O TRAUMATISMOS PREVIOS: existencia de hematomas.
- PORTADOR DE ALGN TIPO DE PRTESIS: sondajes, derivaciones, implantes, reservorios, catter, etc.
- TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS: antibiticos, antitrmicos, AINE, productos de herbolarios
- HIPERSENSIBILIDAD o alergia a frmacos.
- HBITOS TXICOS: drogas, alcohol, tabaco. Cantidad, ltima dosis, vas de administracin.
- HBITOS Y CONDUCTA SEXUAL: posibilidad de embarazo?
- HISTORIA DENTAL: extracciones, manipulaciones recientes, dolor dental.
- HBITO ALIMENTARIO: ingesta de agua de ros o pozos, consumo de leche o derivados sin control
sanitario, conservas caseras, mariscos crudos, etc
- CONTACTO O CONVIVENCIA con enfermos potencialmente infectocontagiosos.
- LUGAR DE RESIDENCIA: domicilio, residencia de ancianos, cuartel, colegio.
- VIAJES
- CONTACTO CON ANIMALES
- PROFESIN
- INMIGRANTES: lugar de procedencia y tiempo que lleva en nuestro pas
1198
!
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia adquirida, ETS: enfermedad de transmisin sexual, AINE:

antiinflamatorio no esteroideo.
Tambin son de inters los hbitos txicos, especialmente consumo de alcohol y

adiccin a drogas va parenteral, as como los antecedentes de infecciones de elevada
prevalencia en la comunidad, como son la hepatitis, enfermedades de transmisin
sexual y la tuberculosis.
" Caractersticas de la fiebre:

Tiempo de evolucin
Forma de inicio: brusca, de forma progresiva
Patrn: continua, intermitente, recurrente
" Sntomas acompaantes: realizar interrogatorio por aparatos para valorar la

situacin clnica y el foco de la fiebre:
Generales: escalofros, tiritona, diaforesis, postracin
Neurolgicos: cefalea, convulsiones, alteracin del nivel de conciencia,
desorientacin, alucinaciones.
Digestivos: odinofagia, disfagia, nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea y
coloracin de las heces.
Urolgicos: dolor lumbar, disuria, polaquiuria,, poliuria, tenesmo vesical, y
hematuria.
Cardiorrespiratorios y otorrinolarngeos: otalgia, rinorrea, disnea, dolor
torcico, tos, expectoracin, hemoptisis, palpitaciones.
! Exploracin fsica
Hay que determinar los siguientes aspectos:
" Medicin de T, TA, FC y FR

" Inspeccin general: nivel de conciencia, coloracin de piel y mucosas,
hidratacin, perfusin, diaforesis, nutricin.
" Existencia de adenopatas palpables en algn territorio ganglionar.
" Cabeza y cuello: lesiones en la piel, palpacin de arterias temporales,
alteraciones conjuntivales o del globo ocular. Examen ORL ( boca, odos,
faringe, senos paranasales). Alteraciones palpacin tiroidea. Pares craneales.
Rigidez de nuca y otros signos menngeos.
1199
!
" Trax: tumoraciones condrocostales, presencia de soplos, presencia de ruidos

respiratorios (crepitantes, roncus, sibilantes, disminucin del murmullo
vesicular)
" Abdomen: descartar hepatoesplenomegalia, puntos dolorosos, puopercusin
renal positiva.
" Miembros: abceso de partes blandas, signos de tromboflebitis, eritema palmar,
exantemas o petequias, signos inflamatorios en articulaciones.
La bsqueda de signos menngeos debe realizarse ante cualquier paciente con

sndrome febril y siempre debe quedar reflejado en la historia tanto la presencia como
la ausencia de tales signos.
Las pruebas complementarias que vamos a realizar en un servicio de urgencias

extrahospitalario dependern de los medios disponibles y de la sospecha diagnstica.
Si hay una orientacin diagnstica y no hay datos de gravedad no ser necesario
hacer ninguna prueba urgente salvo que la sospecha diagnstica lo indique.
1200
!
TRATAMIENTO 2-5,7
MANEJO INICIAL
Tras la valoracin del paciente se indicar reducir la T en los enfermos donde

la fiebre se convierta en una urgencia mdica (Tabla 3). Emplearemos:
Tabla 3. Situaciones donde el sndrome febril es una urgencia mdica
-Cuando existe la necesidad de bajar rpidamente la T corporal (hiperpirexia o T>41C)
-Sospecha de una enfermedad que requiera per se tratamiento urgente.
-Sospecha o evidencia de enfermedad infectocontagiosa.
-Cuando hay que iniciar inmediatamente procesos diagnsticos o teraputicos en funcin de la patologa urgente
sospechada
-Edades extremas de la vida (ancianos o bebes)
-Embarazada
-Existencia de algn tipo de inmunodepresin. Congnita o adquirida por esteroides o citostticos o por enfermedades
o situaciones debilitantes como: hemopatas, diabetes, alcoholismo, cirrosis, esplenectomizados
-Cuando existen factores predisponentes o riesgo de bacteriemia.
-Alta hospitalaria en los das previos
-Existencia de complicaciones por la fiebre que hay que tratar: hiperpirexia, convulsiones, alteraciones del nivel y
contenido de la consciencia, insuficiencia renal, cardaca, respiratoria o heptica, alteraciones hidroelectrolticas o del
equilibrio cido-base o grave afectacin del estado general del paciente.
-Cuando hay enfermedades de base que pueden complicarse con la elevacin de la T o insuficiencia o deterioro
funcional (cardaca, renal, respiratoria, heptica, neurolgica) o fallo multiorgnico que pudiera empeorar por la
presencia de la fiebre.
" Medidas fsicas: compresas empapadas en agua fra, bao en agua tibia o
helada (en hiperpirexia o T>41C), disminucin de la temperatura ambiental, mantas
hipotrmicas.
" Medidas generales: reposicin hidroelectroltica.
" Medidas farmacolgicas: segn la situacin clnica del paciente utilizar:
- Paracetamol: 0.5-1 g/6-8 h VO o IV
- Metamizol: 0.5-2 g/6-8 h VO o IV
- En algunos casos: AAS 500 mg/6-8 h; otros AINEs (Ibuprofeno 400-
600 mg/8 h; Indometacina 25-50 mg/8 h) o esteroides.
1201
!
En cuadros de fiebre de corta o intermedia duracin sin foco y sin criterios

clnicos de gravedad (Tabla 4) se prescribirn antitrmicos y se derivar a su mdico
de atencin primaria (MAP).
Si la fiebre es de corta o intermedia duracin con focalidad y sin signos de

gravedad, se pautar tratamiento especfico de la patologa causante y antitrmicos,
no se derivar al hospital si el proceso no lo requiere y s a su MAP.
CRITERIOS DE DERIVACIN A HOSPITAL

Los casos en los que la fiebre se haya convertido en una urgencia mdica
(Tabla 3) o que tengan criterios clnicos de gravedad (Tabla4) sern trasladados al
hospital , y los que tengan inestabilidad hemodinmica lo harn en UVI mvil.
Tabla 4. Criterios clnicos de gravedad
-Alteracin del nivel de consciencia: desorientacin, estupor, coma
-Fiebre > 39C o hipotermia < 35C
-Hipotensin (TAS <90mmHg o PAM <70 o descenso de la PAS < 40 mmHg) o hipoperfusin perifrica
-Taquicardia > 100 lpm
-Taquipnea > 25-30 rpm (disnea intensa, uso de musculatura accesoria)
-Crisis convulsiva.
-Pacientes con enfermedades de base o crnicas debilitantes.
-Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica adecuada.
-Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico.
-Sospecha de infecciones graves: meningitis, artritis , empiema, colecistitis, signos de irritacin peritoneal, etc.
-Rpido e intenso deterioro del estado general
Los pacientes con fiebre de larga evolucin, sin foco y sin criterios clnicos de
gravedad debern ser estudiados de forma preferente recomendndose muchas veces
el ingreso del paciente para estudio.
1202
!
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO EN EL SNDROME

FEBRIL
! Sndrome!Febril!
!
Valorar!Estado!General!y!Constantes!Vitales.!Estabilizacin!Hemodinmica!y!Va!area!permeable!
!
Anamnesis!y!Exploracin!Fsica!
!
Hiperpirexia! Si! Bajar!Temperatura!
!
No!
! Situacin!de!emergencia!
No! Datos!clnicos!de!gravedad! Si! mdica!
Pruebas!complementarias!segn:! Tratamiento!
Pruebas! !
especfico!
ODuracin!de!la!fiebre! complementarias! inmediato!
OExistencia!de!foco!a!diagnstico!
BIBLIOGRAFIA!
! Actitud!a!
seguir!segn!
! Fiebre!de! Fiebre! Fiebre!de!

corta! duracin! larga!
duracin! intermedia! duracin!
!
! Valorar!existencia!de!foco!
y!signos!de!gravedad!
!
1203
!
!
BIBLIOGRAFA
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Panamericana; 2005.p.7-12
1204
!
!
! !
CAPTULO 91#
O)
MALTRATO A LA MUJER
VERNICA PINILLA CORDERO
SONIA PINILLA CORDERO
1205
!
Captulo 91. Maltrato a la mujer
DEFINICIN de Violencia contra las Mujeres1

Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda
tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer
as como amenazas de tales actos, la coaccin, o la privacin arbitraria de la libertad,
tanto si se producen en la vida pblica como en la vida privada. (Resolucin de la
Asamblea de Naciones Unidas de 1993).
En la actualidad se definen diferentes formas de violencia contra las mujeres.
! Violencia fsica
Comprende cualquier acto no accidental que implique el uso deliberado de la
fuerza, como bofetadas, golpes, palizas, empujones, heridas, fracturas o quemaduras
que provoquen o puedan provocar una lesin, dao o dolor en el cuerpo de la mujer.
! Violencia sexual
Ocurre siempre que se impone a la mujer un comportamiento sexual contra su
voluntad, se produzca por parte de su pareja o de otras personas. Los delitos contra la
libertad e indemnidad sexual se hallan tipificados en el ttulo VIII del Libro II del Cdigo
Penal.
Las agresiones sexuales comprenden cualquier atentado contra la libertad
sexual de otra personal, realizado con violencia o intimidacin. Dentro de sta se
encuentra la violacin: cuando la agresin sexual consiste en la penetracin con el
rgano sexual por va vaginal, anal o bucal o la introduccin de cualquier objeto o
miembros corporales (por ejemplo los dedos) por va vaginal o anal. Pero tambin
existe agresin sexual cuando se atenta contra la libertad sexual de la mujer, aunque
aquello no implique contacto fsico entre sta y el agresor (obligarla a masturbarse o a
mantener relaciones sexuales con terceros).
Los abusos sexuales comprenden tambin cualquier atentado contra la libertad
sexual de otra persona, pero realizado sin violencia ni intimidacin aunque siempre sin
que medie el consentimiento de dicha persona. Se consideran abusos sexuales no
consentidos (adems de los que se ejecutan sobre menores de 13 aos) aquellos en
los que el consentimiento se obtiene prevalindose el responsable de la situacin de
superioridad manifiesta que coarte la libertad de la mujer.
En el mbito laboral, acoso sexual es tambin una forma de violencia contra la
mujer. Exista cuando se solicita a la mujer (para s, o para un tercero) favores de
naturaleza sexual, provocando con ello en la mujer una situacin objetiva y
gravemente intimidatoria , hostil o humillante.
1206
!
Existen adems otras formas de violencia sexual menos estudiadas en nuestro

pas que no pueden obviarse, relacionadas con otros modelos culturales, el trfico de
nias y mujeres o el turismo sexual, entre otras. Estas formas de violencia tambin son
violencia de gnero.
! Violencia psicolgica
Conducta intencionada y prolongada en el tiempo, que atenta contra la
integridad psquica y emocional de la mujer y contra su dignidad como persona, y que
tiene como objetivo imponer las pautas de comportamiento que el hombre considera
que debe tener su pareja. Sus manifestaciones son las amenazas, insultos,
humillaciones o vejaciones, la exigencia de obediencia, el aislamiento social, la
culpabilizacin, la privacin de libertad, el control econmico, el chantaje emocional, el
rechazo o el abandono. Esta tipo de violencia no es tan visible como la fsica o la
sexual, es ms difcil de demostrar, y en muchas ocasiones no es identificada por la
mujer como tal sino como manifestaciones propias del carcter del maltratador.
Adems , en el caso de la violencia ejercida contra las mujeres por la pareja o
expareja, deben tenerse en cuenta dos elementos importantes: la reiteracin de los
actos violentos (en la actual regulacin penal de la violencia de gnero no se exige la
reiteracin de actos violentos para entender cometido un delito de esta ndole, con
independencia de que la existencia de esa reiteracin pueda tener trascendencia
penal en orden a la agravacin de la responsabilidad penal) y la situacin de dominio
del maltratador que utiliza la violencia para el sometimiento y control de la mujer.
No debemos olvidar que existen mujeres que por sus caractersticas

personales o por su situacin social o legal, necesitan una atencin especfica que d
respuesta a sus necesidades concretas para un seguimiento adecuado. Tal es el caso
de las mujeres con discapacidad fsica, psquica o sensorial, inmigrantes, entornos
rurales aislados o las mujeres en riesgo de exclusin social. La vulnerabilidad en que
se encuentran estas mujeres, en lo que al maltrato se refiere, obliga al personal
sanitario a prestar una atencin especial.
ACTUACIN EN URGENCIAS 2-6

Urgencias es un dispositivo de fcil a acceso y al que pueden acudir las
mujeres que estn en situacin de maltrato ante una necesidad inmediata de atencin,
por ello los Dispositivos de Urgencias Extrahospitalarios ocupan una posicin
privilegiada para detectar e intervenir en situaciones de maltrato .
1207
!
En la fase de explosin o agresin del ciclo de la violencia en la que estalla la

violencia y se produce la agresin ya sea psicolgica, sexual, fsica o una combinacin
de las anteriores, es cuando la mujer suele pedir ayuda en los Dispositivos de
Urgencias y/o presentar una denuncia. Las mujeres que acuden a urgencias por este
problema, pueden reconocer haber sufrido malos tratos o no.
! Actuacin de deteccin de violencia

Mantener una actitud alerta y prestar atencin a los signos y sntomas que
pueden hacer pensar que la paciente sufre malos tratos.
1208
!
Tabla 1. Indicadores de sospecha durante la consulta.
Caractersticas de lesiones y problemas de salud.
Retraso en la demanda de asistencia por lesiones fsicas.
Incongruencia en el tipo de lesiones y la causa que las produce.
Hematomas o contusiones en: cara/cabeza, cara interior de los brazos o muslo.
Lesiones por defensa (cara interna del antebrazo)
Lesiones en diferentes estadios de curacin que indican violencia de largo tiempo de evolucin.
Lesiones en genitales.
Lesiones en el embarazo en los genitales, abdomen y mamas.
Lesiones tpicas: rotura del tmpano.
Actitud de la mujer.
Temerosa, evasiva, incomoda, nerviosa, se altera por ejemplo al abrirse la puerta
Rasgos depresivos: triste, desmotivada, desilusionada, sin esperanza.
Autoestima baja.
Estado de ansiedad o angustia, irritabilidad.
Sentimiento de vergenza: retraimiento, comunicacin difcil, evitar mirar a la cara.
Vestimenta que puede indicar la intencin de ocultar lesiones.
Falta cuidado personal.
Justifica sus lesiones o quita importancia a las mismas.
Si est presente su pareja:
Temerosa en sus respuesta.
Busca constantemente su aprobacin.
Actitud de la pareja.
Solicita estar presente en toda la visita.
Muy controlador, siempre contesta l o, por el contrario, despreocupado, despectivo, intentando banalizar los hechos.
Excesivamente preocupado o solicito con ella.
A veces colrico u hostil con ella o el personal sanitario.
1209
!
Muy importante: No tenga miedo a preguntar. Contrariamente a la creencia popular, la

mayora de las mujeres estn dispuestas a revelar el maltrato cuando se les pregunta
en forma directa y no valorativa. En realidad, muchas estn esperando
silenciosamente que alguien les pregunte, (OMS)
En los casos en que se sospeche que es as realizar una entrevista clnica
especfica para detectar los malos tratos.
Atender a la mujer en un clima de confianza adecuado.
Tabla 2. Empleo de preguntas ante sospecha.
En el caso de sospecha por informacin obtenida de los antecedentes y caractersticas de la paciente
He repasado su historial y encuentro algunas cosas que me gustara comentar con usted. Veo que (relatar los
hechos). A qu cree que debe su malestar o problema de salud?. Le encuentro algo intranquilo, qu le preocupa?, est
viviendo alguna situacin problemtica que le haga sentirse as?, qu me puede decir a esto?, cree que est todo relacionado?
En muchos casos las mujeres que tienen problemas como los suyos, como (relatar alguno de los identificados, los mas
significativos), suelen ser a causa de que estn recibiendo algn tipo de maltrato por parte de alguien, por ejemplo su pareja, es
ste su caso?.
En caso de sospecha con antecedentes como dispareunia, dolor plvico, preguntar acerca de que sus relaciones
afectivas o sexuales son satisfactorias o no.
En el caso de sospecha por las lesiones fsicas que presenta
Esta lesin suele aparecer cuando se recibe un empujn, golpe, corte, puetazo es eso lo que ha ocurrido? su
pareja o alguna persona utiliza la fuerza contra usted? cmo? desde cuando?.
Alguna vez la han agredido ms gravemente? (palizas, uso de armas, agresin sexual)
En el caso de sospecha por los sntomas o problemas psquicos encontrados
Me gustara conocer su opinin sobre esos sntomas que me ha contado (ansiedad, nerviosismo, tristeza, apata );
Desde cuando se siente usted as?, a qu cree usted que se debe?, se relaciona con algo?
Ha sucedido algo en su vida que le tenga preocupada o triste?tiene algn problema quizs con su pareja?, o con
sus hijos o hijas?, con alguien de su familia?, en el trabajo?
Parece como si se encontrara alerta, asustada, qu teme?, tiene alguna dificultad para ver a sus amistades o
familiares?qu le impide hacerlo?
1210
!
Tabla 3. Recomendaciones para la entrevista clnica a la mujer ante la sospecha de maltrato.
! Ver a la mujer sola asegurando la confidencialidad.

! Observar las aptitudes y estado emocional (a travs del lenguaje verbal y no verbal)
! Facilitar la expresin de los sentimientos.
! Mantener actitud emptica, que facilite la comunicacin, con una escucha activa.
! Seguir una secuencia lgica de preguntas ms generales o indirectas a otras ms concretas o directas.
! Abordar directamente el tema de la violencia.
! Expresar claramente que nunca est justificada la violencia en las relaciones humanas.
En el caso de que lo reconozca
! Hacer sentir a la mujer que no es culpable de la violencia que sufre.

! Creer a la mujer, sin poner en duda la interpretacin de los hechos, sin emitir juicios, intentando quitar miedo a la
revelacin del abuso.
! Ayudarle a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones.
! Alertar a la mujer de los riesgos y aceptar su eleccin.
! No dar la impresin de que todo se va a arreglar fcilmente.
! No dar falsas esperanzas.
! No criticar la actitud o falta de respuesta con frases como: Por qu sigue con l?, Si usted quisiera acabar, se ira
! No infravalorar la sensacin de peligro expresada por la mujer.
! No recomendar terapia de pareja ni mediacin familiar.
! No prescribir frmacos que disminuyan la capacidad reaccin de la mujer.
! No adoptar una aptitud paternalista.
! No imponer criterios o decisiones.
! Asignacin de Prioridad
Como normal general, el maltrato nunca podr ser clasificado como
Prioridad 4 o 5.
" Nivel 1 (Emergencia o Urgencia con riego vital inminente. Atencin mdica
inmediata): Toda mujer con malos tratos que precise asistencia inmediata por
la gravedad de su proceso o por compromiso vital.
" Nivel 2 (Urgencia no crtica. Atencin mdica en menos de 15 minutos): Toda
mujer con malos tratos que, sin presentar un compromiso vital inmediato, debe
ser evaluada con la menor demora posible, siempre inferior a 15 minutos.
" Nivel 3 (Urgencia demorable). Atencin mdica en menos de 30minutos):
Mujer con malos tratos son situacin clnica urgente demorable). La espera de
estas mujeres para recibir asistencia mdica no debera superar los 30
minutos.
1211
!
! Actuacin asistencial. Algoritmos de Actuacin en Urgencias.

Rececpcin en Urgencias. Actuacin urgente en va pblica o domicilio I y II
El informe de alta que se facilita a la mujer debe detallar las lesiones que sta
presenta y su estado psicolgico. Se le debe entregar a la mujer siempre que no
comprometa su seguridad (puede venir acompaada por el presunto maltratador o
puede que al llegar a casa l est y descubra la copia del alta). En tal caso se le puede
indicar que si teme llevar la copia consigo, se le puede entregar a algn familiar o
persona de su confianza.
! Valoracin de la seguridad
Siempre que atienda un caso de violencia de gnero en urgencias es necesario
realizar una valoracin de seguridad y el riesgo en que se encuentra la mujer,
prestando especial atencin a facilitar un entorno de seguridad y de confidencialidad.
Solicitando la colaboracin de los cuerpos y la fuerzas de seguridad cuando sea
necesario.
Tabla 4. Valoracin de la seguridad y evaluacin del riesgo.
Determinar si la mujer se encuentra o no en peligro extremo (situacin actual de sufrir un evento inminente con
riesgo cierto para la vida de la mujer o la de sus hijos o hijas. Esta valoracin se har conjuntamente con la mujer.
Indicadores de peligro extremo:
! Amenaza con armas o uso de la misma.

! Amenazas o intentos de homicidios a ella y sus hijos o hijas.
! Amenazas o intentos de suicidio de la paciente.
! Malos tratos a hijos o hijas u otros miembros de la familia.
! Lesiones graves, requiriendo incluso hospitalizacin.
! Amenazas o acoso a pesar de estar separados.
! Aumento de la intensidad y frecuencia de las violencia.
! Agresiones durante el embarazo.
! Abusos sexuales repetidos
! Comportamiento violento fuera del hogar.
! Manifestacin de celos extremos, control excesivo de sus actividades diarias, a dnde va, con quien est o cuanto
dinero lleva.
! Aislamiento creciente.
! Consumo de alcohol o drogas por parte de cnyuge o pareja.
! Disminucin o ausencia de remordimiento expresado por el maltratador.
Considerar la percepcin de peligro por parte de la mujer, tanto para ella como para otros miembros del entorno
familiar. Ante la presencia de este indicador, la situacin queda definida directamente como de peligro extremo.
Criterio profesional tras valoracin conjunta (fundamentada en la entrevista y la valoracin psicosocial realizada).
Si se presenta una situacin de peligro preguntar:
! Se siente segura en su casa?

! Puede ir a su casa ahora?
! Estn sus hijos/as seguros/as?
! Dnde ahora el maltratador?
! Lo saben sus amistades o familiares?
! Le ayudaran?
1212
!
Cundo alertar a Fuerzas y Cuerpos de Seguridad?

" Situacin de Peligro Extremo confirmado por la mujer. Lesiones de pronstico
grave/muy grave si la mujer no ha sido llevada al centro sanitario por la Fuerzas y
Cuerpos de Seguridad.
" Incumplimiento por parte del maltratador de la Orden de
Alejamiento/Proteccin.
" Si en algn momento se ve amenazada la seguridad del personal sanitario por
parte del supuesto maltratador.
! Informacin y derivacin
Una vez proporcionada la atencin y cuidados asistenciales, se realizarn las
actuaciones de informacin y derivacin oportunas en funcin del caso, asegurando el
acompaamiento necesario.
! Recursos Principales (24 horas)

" A todas las mujeres se les facilitar informacin del Centro de
Informacin de la Mujer (CIM), y de otros recursos que pueden prestarles apoyo,
asesora jurdica y asistencia psicolgica .
" Telfono de la Delegacin Especial del Gobierno contra la Violencia
sobre la Mujer
- 016. (No deja rastro, 24horas los 365 das del ao)
- 900116016 (para personas con discapacidad auditiva)
" Telfonos de informacin del Instituto de la Mujer (estatal)
- 900191010
- 900152152 (para personas con discapacidad auditiva)
" Telfonos de informacin del Instituto Andaluz de la Mujer (IAM)
- 900200999
" Servicio de Emergencias 112
- Polica Nacional 091
- Guardia Civil 062.
Es importante que cada profesional conozca los recursos especficos que hay
disponibles a nivel nacional, autonmico, provincial y municipal, y sus caractersticas
con el fin de facilitar su utilizacin adecuada. 1213
!
En esta sentido, el personal de trabajo social representa una figura de enlace

esencial en el proceso de derivacin de las mujeres.
Es importante tener en cuenta tambin que la derivacin a un recurso no debe
ser considerada como el fin de la actuacin, y que el seguimiento de las mujeres en la
consulta es esencial.
! Actuacin legal
En Espaa existe la obligacin legal de poner conocimiento de la autoridad
judicial la existencia de lesiones ante la constatacin de malos tratos, obligacin que
se cumple mediante la notificacin al juzgado del parte judicial informando
previamente a la mujer afectada de la remisin del mismo y sus implicaciones y
registrndolo en la historia clnica.
Es muy importante identificar los casos de violencia de gnero como tal, para
que en Decanato se tenga conocimiento de que ha de tramitar la causa un juzgado
con competencias en materia de violencia de gnero, y se remita en consecuencia. De
otro modo, se podra remitir a un Juzgado de Instruccin sin competencias que se
tendra que inhibir una vez descubriera que se trata de un caso de violencia de gnero,
retrasando la tramitacin en perjuicio de la mujer.
El parte judicial deber ser cumplimentado por el personal facultativo
responsable de la asistencia, siguiendo las recomendaciones que se sealan ms
adelante y con remisin obligatoria al Juzgado de Guardia.
Se debe cumplimentar con letra clara, legible y sin tachaduras (pueden
interpretarse como manipulacin). Es recomendable la informatizacin del parte
judicial, ya que ello evitara los inconvenientes de las letras ilegibles, la mala
cumplimentacin, las casillas vacas, etc. En ocasiones, la ilegibilidad de los partes
impide conocer el alcance exacto de las lesiones, de las exploraciones
complementarias y otros datos de inters, y en consecuencia, de la gravedad de la
agresin. Ello dificulta la posterior evaluacin pericial forense, y en consecuencia
tambin la valoracin del juez o jueza.
El parte judicial estar disponible en todos los centros sanitarios. Dispondr de
4 ejemplares, que se entregarn:
" Al Juzgado de Guardia, a la mayor brevedad posible y en todo cado, en el
plazo mximo de 24 horas.
" A la mujer siempre que no perjudique su situacin, indicndole en tal caso que
si temo llevarlo consigo, se puede facilitar a algn familiar o persona de su
confianza o ser guardada en el centro asistencial hasta su solicitud. 1214
!
" Al Centro Sanitario que haya emitido el parte judicial y , siempre que sea
posible , se archivar una copia en la historia clnica y en todo caso se anotar
el episodio que dio lugar a su emisin , haciendo constar que el parte se remiti
a la autoridad competente.
" La ltima copia ser remitida a la delegacin de salud con fines estadsticos
excepto en los casos en que sea cumplimentada en Diraya.
Es importante resaltar que, el parte judicial debe leerse a la mujer y ser informada
de las implicaciones.
El parte judicial incluir:
! Datos del personal facultativo.
! Datos de filiacin de la mujer.
! Identificacin del tipo de violencia (lesiones presumiblemente producidas por)
! Lesiones que presenta (Describir el tipo de lesiones, descripcin, localizacin y
posible fecha de las mismas): Es importante que las lesiones ( cutneas,
musculoesquelticas, oculares, auditivas, genitales, internas, etc. ) se describan de
manera detallada en cuanto a tipo, forma , dimensin, color y localizacin, con lo cual
se facilitar su data o posible fecha de produccin. Con esta finalidad se prestar
especial atencin a las lesiones ms antiguas o en distinto estadio evolutivo, como
prueba de habitualidad o reiteracin. Se recomienda hacer fotografas (preferiblemente
en color) de las zonas con lesin, previo consentimiento de la mujer. Cuando exista la
posibilidad de alguna lesin interna tras la valoracin clnica (abdominal, torcica, y /o
cerebral), dicha informacin se recoger como sospecha, pues slo tras la realizacin
de pruebas diagnsticas, a nivel hospitalario, se confirmarn las mismas.
! Estado psquico y emocional (describir los sntomas emocionales y la actitud de
la mujer). El maltrato psicolgico puede reflejarse en sntomas de depresin, ansiedad,
tendencias suicidas, somatizaciones, sndrome de estrs postraumtico). El estado
emocional de cualquier persona que presente una lesin se encuentra alterado, pero
su actitud difiere. sta puede ser un gran indicador de lo sucedido, por ejemplo: una
mujer maltratada puede sentirse confusa, huidiza, inquieta, temerosa, agresiva,
hipervigilante, aptica, inexpresiva. . . Esta informacin es necesaria para
aproximarnos al astado psquico de la paciente.
! Pruebas complementarias realizadas.
! Medidas teraputicas: medidas profilcticas, tratamiento farmacolgico, curas
locales, tratamiento quirrgico, etc.
! Pronstico clnico.
1215
!
! Plan de actuacin: En su caso, incluir el alta o la derivacin a otras

especialidades y recursos, el ingreso hospitalario si ha sido necesario y el seguimiento
requerido.
! Datos relacionados con los hechos que motivan la asistencia: cmo han
ocurrido los hechos (utilizando y entrecomillando, cuando sea posible, las mismas
palabras de la mujer ); lugar, fecha y hora; si el maltratador ha usado objetos o le ha
amenazado con hacerlo; si ha habido otras vctimas o hay testigos; si viene
acompaada; si se sospecha que la causa de las lesiones es diferente a la que refiere
la mujer)
! Antecedentes de inters: Si es la primera vez o reiteracin de malos tratos ; si
el maltrato se viene sufriendo desde hace tiempo, indicar desde cuando y describir las
caractersticas, el tipo, la frecuencia (a diario, semanal, mensual...); si la intensidad de
la violencia es cada vez mayor; si se ha realizado previamente alguna denuncia; si en
esas ocasiones anteriores otras personas sufrieron tambin los malos tratos y si hubo
testigos
! Observaciones : se recogern aquellos datos que no han sido descritos
anteriormente y que se consideren oportunos con el objetivo de ofrecer al rgano
judicial informacin sobre las circunstancias en las que se encuentra la mujer, que
podran ser de utilidad para el abordaje del caso concreto, como si tiene menores o
personas dependientes a su cargo; otros datos de inters para el rgano judicial (no
quiere presentar denuncia, tiene miedo al maltratador, a perder la custodia de menores
); si se ha contactados con otros recursos y si se ha puesto en conocimiento de la
autoridad judicial.
PROTOCOLO DE PROTECCIN DEL CENTRO 3

! Puesta en marcha
El Protocolo de Proteccin del Centro se pondr en marca siempre que la
mujer refiere o se conozca por otra fuente la existencia de Orden judicial de Proteccin
para la mujer u Orden de Alejamiento para el maltratador, aunque el motivo de
consulta sanitaria no est relacionado con maltrato.
Si se ha detectado en la entrevista de valoracin factores de riesgo para la
integridad fsica de la mujer o de peligro extremo, y el presunto maltratador se
encuentra en el centro sanitario y puede acercarse a la mujer.
1216
!
Las medidas que contempla son:

" La mujer deber ser acompaada por personal sanitario en todos sus
desplazamientos por el Centro Hospitalario.
" Si la mujer es trasladada a otro centro deber ser acompaada por personal
sanitario, y si se estima necesario por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad.
" Advertir al personal sanitario de la obligacin de notificar con carcter urgente,
al equipo a cargo de la mujer, cualquier intento de aproximacin a la mujer que efecte
el presunto maltratador y si ste tuviera una Orden de Alejamiento o la mujer una
Orden de Proteccin. El quebrantamiento de una Orden de Alejamiento /Orden de
Proteccin supone un delito, as como un grave riesgo para la integridad fsica de la
mujer. Por ello , el equipo responsable de la mujer, deber poner este hecho en
conocimiento de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad de forma inmediata , tomando
las medidas necesaria para garantizar la seguridad de la mujer hasta la llegada de
stas. En estas situaciones, aunque la mujer manifiesta su deseo de ver al presunto
maltratador, no se acceder a su peticin.
" Recoger en la historia las medidas de proteccin adoptadas.
" Si en algn momento se ve amenazada la seguridad del personal sanitario por
parte del supuesto maltratador se avisar al personal de Seguridad del Centro u
Hospital y si se estima necesario, a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad.
" Garantizar la seguridad de la mujer no facilitando informacin de la misma
durante su estancia en el centro:
- Comunicar a UAC, los Servicios de Admisin General y de Admisin de
Urgencias la prohibicin de facilitar informacin sobre la situacin de la mujer.
- Comunicar igualmente al Servicio de Atencin al Paciente, al Servicio de
informacin y a Centralita Telefnica la prohibicin de facilitar cualquier tipo de
informacin sobre la mujer.
- Comunicar a todo el personal del Servicio y a todo el personal implicado en su
asistencia que no debe facilitar informacin sobre la situacin de la mujer, ni su
ubicacin en el Servicio de Urgencias.
" Garantizar que mientras la mujer permanezca en el Servicio de Urgencias se
encontrar en un espacio seguro, bajo la vigilancia del personal de Enfermera
(consulta aislada de la entrada para evitar la entrada del supuesto maltratador, box de
aislamiento, sala de observacin, etc). Si es posible estar siempre acompaada por
la persona que ella decida. Familiar o persona de su confianza o, en su defecto
personal del centro.
1217
!
PLAN DE SEGURIDAD 3
! Situacin de peligro extremo
En caso de que se detecte Situacin de Peligro Extremo, el personal de salud:
" Contactar con las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad para garantizar la
proteccin de la mujer.
" Si fuese necesario, se le facilitar la comunicacin con Centros de
Emergencias o los servicios de informacin y asesoramiento (telfono de informacin
24 horas del IAM,...)
" Se contactar con el Juzgado de Guardia y se remitir el Parte al Juzgado, de
forma urgente a travs de fax si es preciso.
" Se explicar a la mujer las medidas de proteccin que puede adoptar:
Estrategia de Seguridad, Escenario de Proteccin, Plan de Huida.
" Se informar sobre la posibilidad de llamar a l 112, al 016 o al telfono
900.200.999 del Instituto Andaluz de la Mujer (IAM), para solicitar ayuda e informacin.
! Estrategia de seguridad
Se informar a la mujer de la Estrategia de Seguridad a seguir por si fuese
necesario abandonar la vivienda de forma urgente. Deber tener localizado un
domicilio o lugar seguro al que acudir en caso de necesidad o llamar al 112 en caso
de riesgo para su seguridad.
Previamente, es conveniente que en un lugar seguro del domicilio o en casa de
alguien de confianza se tenga preparado:
" Listado de telfonos importante y lugares donde alijarse.
" Listado de telfonos de familiares, colegios, centros sanitarios. . .
" Un juego de llaves de la casa y del coche.
" Un bolso con ropa, medicamentos y algn objeto significativo para cada nio o
nia (manta, libro, juguete).
" Documentos legales como DNI, Carnet de Conducir, Tarjeta sanitaria, Libro de
Familia, Plizas de Seguro, Informes Mdicos,
" Denuncias, Fotos de Lesiones.
" Documentos, originales o copia, que acrediten la titularidad de la vivienda y los
ingresos familiares (escrituras, contratos, seguros...)
" Recuerdos importantes u objetos e valor (fotos, joyas)
" Y a abrir una cuenta, que solo ella conozca, en una entidad bancaria e ir
ingresando lo que pueda. Hacer provisin de dinero en metlico, tarjetas de
crdito y /o talonarios de cheques.
1218
!
! Escenario de proteccin ante la agresin

" Conocer el 112 para pedir ayuda.
" Concertar una seal de ayuda con vecindario y familiares.
" Ensear a sus hijos e hijas a pedir ayuda y a protegerse.
" Si se ve prxima la agresin no alejarse de la puerta de salida. Si es necesario
refugiarse en una habitacin, procurar que tenga ventana y pestillo, y llevarse
un telfono para solicitar ayuda . Evitar estar en espacios donde el maltratador
pueda tener acceso a objetos peligrosos, como la cocina o en los que haya
herramientas.
" Hacer el mayor ruido posible para alertar al vecindario.
" Si el ataque es inevitable procurar ser el blanco ms pequeo posible
(protegerse con los brazos, la cabeza y la cara).
! Plan de huida
" Procurar que el maltratador no este en la vivienda en el momento de
abandonarla o dar un argumento que no levante sospecha para salir de la
vivienda.
" No dar informacin ni indicios de sus planes.
" No tomar tranquilizantes, ni alcohol que mermaran su capacidad de reaccin;
ha de estar alerta si decide irse.
" Acudir a las personas y a los lugares con las que haba contactado
previamente.
" Recordarle estrategia de Seguridad.
1219
!
ALGORITMO DE ACTUACIN FRENTE A LA VIOLENCIA

DE GNERO
ANTE!SOSPECHA!DE!CASO!DE!VIOLENCIA!DE!GNERO!
INFORMAR!DE!LA! ATENCIN!INTEGRAL/!
SITUACIN!A!LA! INTERDISCIPLINAR!
PACIENTE!
RECONOCE!LA!MUJER!
SUFRIR!MALOS!TRATOS?!
REGISTRAR!EN!HISTORIA!
REGISTRAR!EN!HISTORIA! CLNICA!CMT!Y!EMITIR! !EMITIR!PARTE!AL!
CLNICA!ISMT! PARTE!AL!JUZGADO!DE! JUZGADO!DE!GUARDIA!
GUARDIA!
ES!UNA!SITUACIN!DE!PELIGRO!
EXTREMO?!
DERIVACIN!A! DERIVACIN!URGENTE!AL!TRABAJADOR!
TRABAJADOR!SOCIAL!NO! SOCIAL!O!SERVICIOS!DE!APOYOS!24!HORAS!
URGENTE.! DE!EMERGENCIAS!SOCIALES.!
ELABORACIN!DE! LLAMAR!AL:!
ESTRATEGIA!DE!
SEGURIDAD.! 112DSERVICIO!DE!EMERGENCIAS!
016D!DELEGACIN!ESPECIAL!DEL!GOBIERNO!
CONTRA!LA!VIOLENCIA!SOBRE!LA!MUJER.!
CMT: confirmacin malos tratos, ISMT: indicador sospecha malos
900!200!999DTELFONO!DE!INFORMACIN!Y!
tratos
ATENCIN!A!LA!MUJER!24!HORAS!DEL!IAM.!
1220
!
BIBLIOGRAFIA
1. Asamblea General de la Naciones Unidas. Declaracin sobre la eliminacin

1. de la violencia contra la mujer Diciembre 1993. A/RES/48/104. 23 de febrero de 1994. [Accedido el 21 de enerode
2007] http://www.acnur.org/biblioteca/pdf/1286.pdf
2. Protocolo Andaluz para la Actuacin Sanitaria ante la Violencia de
3. Gnero. Coordinacin: Servicio de Promocin de Salud Pblica y Participacin, Consejera de Salud. Autoras:
Cristina Torr Garcia-Morato, Consuelo Llamas Martn. Sevilla. Consejera de Salud. [2008]
https://ws027.juntadeandalucia.es/contenidos/gestioncalidad/ProtocoloAndaluzActuSanitaria_VG.pdf
4. Protocolo Andaluz de actuacin sanitaria desde el mbito de las urgencias
5. ante la violencia de gnero [Recurso electrnico] Coordinacin: Carmen Agera Urbano, Consuelo Llamas Martn.
Autoras: Carmen Agera Urbano. Sevilla. Consejera de Salud. [2012]
http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_1_c_6_planes_estrategias/violenci
a_genero_urgencias/00_portada_indice.pdf
6. 4. Red Andaluza de Formacin contra el Maltrato a las Mujeres (Red
7. Formma) http://www.redformma.org
8. 5. Decreto 3/2011, de 11 de enero, por el que se crea y regula el modelo de Parte al Juzgado de Guardia para la
comunicacin de asistenciasanitaria por lesiones. Boletn Oficial de la Junta de Andaluca, no8 (27 deenero de
2011)
9. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=pr_normativas_comu
nicados_10
10. 6. Junta de Andaluca, Mapa de recursos en materia de violencia de gnero en la Comunidad Autnoma de
Andaluca. Consejera para la Igualdad y Bienestar Social. Direccin General de Violencia de GneroSevilla [2009]
11. http://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/Violencia_Genero_Ficheros_Mapa_Recursos.pdf
1221
!
!
!
! !
CAPTULO 92#
O)
AGRESIN SEXUAL
GEMA CANO CABRERA
ISMAEL MUOZ MARTNEZ
1223!
!
Captulo 92. Agresin sexual
DEFINICIN 1-4
Una mujer es agredida sexualmente cuando se le impone un comportamiento

sexual contra su voluntad. La violencia sexual contra las mujeres puede ser ejercida
por su propia pareja o por otros hombres. Por lo general, consultan cuando la agresin
no se ha dado dentro de la pareja, siendo poco frecuente en este ltimo caso consultar
al respecto, por lo que la violencia sexual dentro de la pareja resulta difcil de ser
detectada.
La OMS, junto con The London School of Hygiene and Tropial Medicine y The
South African Medical Research Council han publicado la primera revisin sistemtica
mundial sobre la prevalencia de la violencia sexual en pareja y por parte de personas
que no son compaeros sexuales de las vctimas. As, por primera vez se cuantifica el
problema a nivel mundial, presentndose de forma agregada estimaciones mundiales
y regionales de esta autntica epidemia de salud. Los datos que aporta as lo
corroboran: a nivel global, una de cada tres mujeres han sufrido violencia fsica y/o
sexual. Casi el 30% de ellas, la han sufrido a manos de su pareja.
Los delitos contra la libertad e indemnidad sexual se hallan tipificados en el ttulo

VIII del Libro II del Cdigo Penal:
! Agresin sexual: atentado contra la voluntad sexual de otra persona realizado
con violencia e intimidacin. Puede ser violacin, cuando la agresin sexual consiste
en penetracin con el rgano sexual por va vaginal, anal o bucal o la introduccin de
cualquier clase de objeto o miembro corporal por va vaginal o anal. Tambin puede
ser agresin sexual cuando se atenta contra la libertad sexual de la mujer, aunque ello
no implique contacto fsico entre sta y el agresor (obligarla a masturbarse o mantener
relaciones sexuales con terceros).
! Abuso sexual: atentado contra la libertad sexual de otra persona sin violencia
ni intimidacin, aunque siempre sin que medie el consentimiento de dicha persona.
Son abusos sexuales no consentidos los realizados sobre menores de 13 aos,
aquellos en los que el consentimiento se obtiene prevalindose de situacin de
superioridad que coarte la libertad de la mujer.
! Acoso sexual, en el mbito laboral: existe cuando se solicita a la mujer favores
de naturaleza sexual provocando una situacin objetiva y gravemente intimidatoria,
hostil y humillante.
1224!
!
ACTUACIN ANTE AGRESIONES SEXUALES 5-7
El personal sanitario de Atencin Primaria o de otro dispositivo sanitario no

hospitalario que atienda una agresin sexual, salvo supuestos de gravedad y riesgo
vital que obliguen a tratamiento mdico inmediato, remitir a la vctima lo ms
rpidamente posible al Servicio de Ginecologa ms cercano (en ambulancia a un
hospital garantizando su proteccin solicitando si es necesario la colaboracin de las
Fuerzas y Cuerpos de Seguridad) sin haber realizado lavados ni cambios de ropa. En
caso de felacin forzada se debe evitar en la medida de lo posible la toma de lquidos
o alimentos antes del reconocimiento en el hospital. Cuando la atencin se preste lejos
de un hospital (centro rural) y la mujer exija lavarse la boca, se debe tomar muestra
bucal con hisopo estril en seco (2 muestras) y recogida del enjuague bucal con suero
fisiolgico en tubo estril para anlisis. Esto debe realizarse ante un testigo y proceder
al cierre seguro del tubo con rotulacin asegurando su custodia hasta la entrega al
forense.
Es necesario propiciar trato comprensivo hacia la mujer, creando un
ambiente que facilite la comunicacin, la confidencialidad y la mayor intimidad posible,
recogiendo la informacin con tacto, sensibilidad y cuidado del lenguaje, no forzando a
la mujer a responder cosas que no desea. Si la mujer lo requiere puede estar presente
alguien de su confianza.
Hay que informar a la mujer de todas las exploraciones que se le harn y la
finalidad de las mismas y recabando el consentimiento siempre que sea necesario.
Se debe intentar que la evaluacin ginecolgica y mdico forense se
realicen en un solo acto, con independencia entre las actuaciones sanitarias y las
periciales. Para ello y para evitar victimizacin secundaria es necesaria la
comunicacin inmediata a travs del telfono con el Juzgado de Guardia para acordar
la asistencia mdica forense o encomendar la recogida de muestras al equipo
facultativo de guardia a travs de auto judicial.
Hay que prestar especial atencin a mujeres agredidas sexualmente en
situaciones que aumenten su vulnerabilidad como en mujeres con discapacidad,
procedentes de otros pases o situaciones administrativas irregulares, prostituidas o
explotadas sexualmente, mujeres mayores o con trastorno mental, mujeres que
residen en entornos rurales o aislados
1225!
!
Hay que conocer si la vctima tiene intencin o no de denunciar (en el caso en

que no venga acompaada de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad). Se dan los
siguientes posibles supuestos:
! Que quiera denunciar: Avisar al Juzgado de Guardia que constituye la
existencia de un posible hecho delictivo.
! Que no quiera denunciar: Debemos explicarle los beneficios de la denuncia y
explicarle que los servicios sanitarios estamos obligados a notificar al Juzgado
de Guardia a travs del Parte de Lesiones. Dejarlo reflejado en la historia
clnica, al igual que si la paciente se niega a ser remitida al Hospital de
Referencia para valoracin.
! No se encuentre en condiciones de contestar: se actuar como en el caso
de la vctima que quiere presentar denuncia.
Algoritmo de actuacin en Urgencias en la primera asistencia

ante posible agresin sexual
!
ANTE!POSIBLE!AGRESIN!SEXUAL!
!
!
REALIZACIN!DE! EXPLORACIN!GENERAL!Y! EMITIR!PARTE!AL! TOMA!DE!MUESTRAS!SI!
HISTORIA!CLNICA! GINECOLGICA!EXTERNA! JUZGADO!DE!GUARDIA! ENCOMIENDA!EL!JUEZ!DE!
GUARDIA!
REMITIR!A!LA!VCTIMA!AL!SERVICIO!DE!
GINECOLOGA!MS!CERCANO!
GARANTIZAR!SU!
PROTECCIN!
COMUNICACIN!INMEDIATA!CON!EL!
(COLABORACIN!DE!
JUZGADO!DE!GUARDIA!
FUERZAS!Y!CUERPOS!
DE!SEGURIDAD)!
1226!
!
ENFOQUE DIAGNSTICO 4-6, 8-9
! Anamnesis
Servir como prueba importante del proceso judicial. Se deben transcribir los
hechos referidos por la paciente en relacin con la agresin (fecha, lugar, hora, tipo de
agresin sexual) y los actos realizados despus de la agresin y antes de la
exploracin como el aseo personal, toma de alimentos Incluir adems antecedentes
personales de enfermedades, intervenciones y toma de medicamentos as como
consumo asociado de alcohol y drogas y antecedentes, si los hubiera, de violencia. Se
debe detallar la historia ginecolgica: menarquia, ciclo menstrual, fecha de ltima
regla, mtodos anticonceptivos, ltima relacin sexual.
! Exploracin fsica general y ginecolgica

" Examen de superficie corporal: detallando localizacin e importancia de
las lesiones (heridas, contusiones, erosiones, laceraciones), consignando en su caso
la no existencia de las mismas y realizando fotografas si fuera conveniente previo
consentimiento de la mujer.
" Muestras de inters legal: semen, sangre u otros fluidos mediante
hisopo estril humedecido en agua destilada, colocndolas en un tubo para sellar,
rotular y mantener refrigerado a 4-8C.
" Exploracin ginecolgica:
- Inspeccin vulvo-vaginal: detallando lesiones y consignando en su caso
la no existencia de las mismas. En casos de agresin sexual en
mujeres que no han tenido previamente relaciones hay que hacer
constar la existencia y localizacin de desgarros himeneales que
pondran de manifiesto la existencia de penetracin.
- Tacto bimanual: no se realizara de manera sistemtica salvo
movilizacin uterina dolorosa con espculo o imposibilidad de
exploracin vaginal.
! Muestras de inters legal de las exploraciones ginecolgicas
" Tomas vaginales, anales o bucales con hisopos secos y estriles para
deteccin de esperma (al menos dos hisopos). Se guarda, se rotula y se refrigera a 4-
8C.
1227!
!
" Lavado vaginal, anal o bucal con 10cc de suero fisiolgico para recogida
de restos de semen. Se recoge el lavado en tubo estril que cierre hermticamente y
se rotula. Lavado siempre posterior a toma de muestras.
" Ropas de la paciente relacionas con la supuesta agresin, cada prenda
por separado en bolsas independientes y rotuladas.
" Tomas de hisopo humedecidas en suero fisiolgico en agresin anal u
oral.
" Recortes de limpieza de uas para deteccin de posible piel del
agresor.
" Peinado pbico de la mujer agredida para deteccin de vello del
agresor.
La rotulacin de las muestras siempre con el nombre de la mujer, fecha y firma

del profesional, todo ello en un sobre siempre asegurando su confidencialidad,
dirigido a Medicina Forense del Juzgado de Guardia.
Si la toma no se realiza por parte de Medicina Forense, hay que asegurar la

cadena de custodia para que las muestras obtengan valor jurdico. Para ello la
persona responsable de la toma y la del transporte deben plasmar
documentalmente su identidad, la relacin exacta de las muestras obtenidas y
remitidas que dando constancia de la persona a la que se realiza la entrega en las
dependencias judiciales.
Registrar el nmero de Diligencia Policial en la documentacin.
" Anlisis
- Grupo sanguneo y Rh de la mujer.
- Prueba de txicos.
- Prueba de embarazo.
- ITS:
Cultivo despistaje gonorrea y clamidias.
Sfilis.
VIH.
Hepatitis B.
- Frotis citolgico.
1228!
!
SEGUIMIENTO
! Se debe realizar tratamiento de lesiones fsicas, tratando las heridas y
efectuando prevencin de infecciones sobre las mismas, as como de lesiones
psicolgicas, ya que tras una agresin sexual se tienen sentimientos de ansiedad,
culpa, humillacin Para ello se dispone de asociaciones que dan apoyo
especializado, as como centros de atencin a la mujer (CIM) y si fuera necesario,
valorar la derivacin a la Unidad de Salud Mental.
! Se debe realizar tratamiento preventivo para ITS: gonococia, tricomonas,
clamidia y sfilis en incubacin. Profilaxis del VIH si el agresor es VIH positivo, padece
otras ITS y hubo eyaculacin. Tambin debe ser valorado el estado vacunal frente a
Hepatitis B.
! Se debe realizar profilaxis de embarazo:
" Si la mujer est utilizando un mtodo anticonceptivo efectivo no ser
necesaria.
" Pldora anticonceptiva de Urgencias (PAU) si han transcurrido menos
de 72 horas desde la agresin. Si han transcurrido entre 72 horas y 5
das se procedera a la colocacin de dispositivo intrauterino (DIU).
" Siempre debe confirmarse la prxima regla o realizar prueba de
embarazo a las 2-3 semanas.
" En caso de embarazo, se puede optar a su interrupcin segn los
supuestos legales.
INFORMACIN Y CRITERIOS DE DERIVACIN 10-11

! Informar a la mujer sobre:
" La agresin sexual es un delito y su derecho a denunciarlo.
" Informarle de que la legislacin protege sus derechos e integridad, si lo
desea puede solicitar Orden de Proteccin.
" Informarle sobre la red de recursos y dispositivos sociales para la
atencin a mujeres que sufren violencia de gnero.
! Derivacin y coordinacin con Atencin Primaria y Trabajo Social, asegurando
atencin psicolgica, social y jurdica de la mujer.
1229!
!
RECOMENDACIONES
! No mantener relaciones sexuales coitales hasta la siguiente valoracin.
! Seguimiento adecuado de todo el proceso de atencin integral a su salud.
NOTICIFICACIN AL JUZGADO 12
Emitir Parte al Juzgado y remitirlo al Juzgado de Guardia.
1230!
!
BIBLIOGRAFIA
1. Junta de Andaluca. Atencin sanitaria a mujeres vctimas de malos tratos y/o agresiones sexuales. Oferta de
servicios de Atencin Primaria. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla; 2006 y 2007.
2. Violence against:women ending the global scourge. The Lancet 22 June 2013; 381, 2135.
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Asamblea (25 de mayo de 1996).
4. Junta de Andaluca. Protocolo comn para la actuacin sanitaria ante la violencia de gnero. Informes, estudios e
investigacin. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid; 2012.
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gnero. Servicio Andaluz de Salud.
6. Junta de Andaluca. Protocolo andaluz para la actuacin sanitaria ante la violencia de gnero (red andaluza de
formacin contra el maltrato a las mujeres).
7. Junta de Andaluca. Mujeres con discapacidad y violencia sexual: Gua para profesionales. Consejera para la
Igualdad y Bienestar Social. Direccin General de Personas con Discapacidad. Sevilla; 2008.
8. Junta de Andaluca. Plan Estratgico Atencin sanitaria a mujeres vctimas de malos tratos. Consejera de Salud.
Servicio Andaluz de Salud. Sevilla; 2011.
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gnero. Consejera de Salud. Sevilla; 2008.
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Social. Instituto Andaluz de la Mujer y Direccin General de Servicios Sociales e Inclusin. Sevilla; 2006.
1. 11 Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Web de recursos de apoyo y prevencin en casos de violencia
de gnero. rea de Igualdad; 2011.
11. Decreto 3/2011, de 11 de enero, por el que se crea y regula el modelo de Parte al Juzgado de Guardia para la
comunicacin de asistencia sanitaria por lesiones. Boletn Oficial de la Junta de Andaluca, n 8 (27 de enero de
2011).
1231!
!
! !
!!CAPTULO! 93#
ASPECTOS MEDICO-LEGALES EN LAS

URGENCIAS
ANDRS JIMNEZ MARN
1233
Captulo 93. Aspectos mdico-legales en las urgencias
De la actividad asistencial en las urgencias de Atencin Primaria (AP) se derivan en

ocasiones implicaciones mdico-legales con importantes consecuencias jurdicas para el
personal sanitario que atiende a los pacientes. Esto es debido fundamentalmente a la
importancia vital de las patologas que a veces
se atienden, a la complejidad y a la rapidez de
actuacin que se requiere en determinados
Revisar(y(comunicar(carencias(
casos, lo que puede acarrear responsabilidades

de tipo profesional, civil e incluso penal debido a errores mdicos.
1. Caractersticas de las urgencias en Atencin Primaria 1
Las urgencias en AP estn condicionadas por los siguientes factores:

-Limitacin en los medios (recursos humanos, tcnicos).
-Dispersin geogrfica.
-Ausencia de filtros. No( tenemos( obligacin( de(
-Avisos domiciliarios. resultados(sino(de(prestar(la(mejor(
asistencia( posible( con( los( medios(
-Consultas telefnicas.
disponibles.(
-Triage y priorizacin de las urgencias. (
- Derivaciones al hospital.
Existe la obligacin de la mejor asistencia posible con los medios disponibles (Lex
artis ad hoc).
2. Al inicio de la guardia
Es recomendable al inicio de la guardia revisar el funcionamiento del material y

medicacin necesaria para las urgencias y emergencias. En caso de detectar carencias o
defectos de materiales y/o frmacos que se consideren imprescindibles para atender
urgencias y emergencias, se recomienda ponerlo en conocimiento de manera inmediata con
el responsable del centro para subsanarlo.
1234
3. Ausencia del personal de relevo de la guardia
Se debe poner en conocimiento del director de

la unidad y/o del Centro Coordinador y no abandonar el Se( puede( actuar( antes( sin(
puesto de trabajo hasta que se resuelva la situacin y informar( en( caso( de( necesidad(
teraputica(
llegue otro compaero de relevo.
4. Historia Clnica 2-3
Ley de Autonoma del paciente:

Artculo 15.1: Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constanciala
informacin obtenida en todos sus procesos asistenciales.
Artculo 5.1: El titular del derecho a la informacin es el paciente. Tambin sern
informadas las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, en la medida
que el paciente lo permita de manera expresa o tcita.
Artculo 5.4: El derecho a la informacin sanitaria de los pacientes puede limitarse
por la existencia acreditada de un estado de necesidad teraputicasin informar antes al
paciente, cuandopueda perjudicar su salud de manera gravedejar constanciaen la
historia clnica.
Artculo 16: Las Comunidades
Autnomas regularn el procedimiento para que
Queda( constancia( del( acceso( a( la(
quede constancia del acceso a la historia clnica y historia(clnica(y(su(uso.(
de su uso. (
El facultativo debe realizar la historia clnica de los pacientes lo ms completa
posible, ya que representa el instrumento mdico-legal que fundamente la defensa del
mdico ante la justicia en caso de demanda. Hay que tener en cuenta, que a efectos
judiciales, todo
aquello que no Es( la( herramienta( fundamental( por( la( que( la( justicia( podr( valorar( la(
quede reflejado responsabilidad(profesional(del(mdico.((
(
en la historia
clnica no se ha realizado.
Ley de Proteccin de Datos de Carcter Personal:
Artculo 9.1 El responsable del fichero,debern adoptar las medidas de ndole
tcnica y organizativas necesarias que garanticen la seguridad de los datos de carcter
personal.
1235
Artculo 11.2: El consentimiento exigido no ser preciso: e) Cuando la cesin se

produzca entre Administraciones pblicas y tenga por! objeto el tratamientode los datos
con fines histricos, estadsticos o cientficos. f) Cuando la cesin de datossea necesaria
para solucionar una urgencia que requiera acceder a un fichero o para realizar los estudios
epidemiolgicos.
5. Secreto mdico 4
Cdigo de Deontologa Mdica:

Artculo 30: el mdico podr revelar el secreto exclusivamente,con el
asesoramiento del Colegio si lo precisara, en los siguientes casos:
a. En las enfermedades de declaracin obligatoria.
b. En las certificaciones de nacimiento y defuncin.
c. Si con su silencio diera lugar a un perjuicio al propio paciente o a otras personas, o
a un peligro colectivo.
d. Cuando se vea injustamente perjudicado por mantener el secreto del paciente y
ste permita tal situacin.
e. En caso de malos tratos, especialmente a nios, ancianos y discapacitados
psquicos o actos de agresin sexual.
f. Cuando sea llamado por el Colegio a testificar en materia disciplinaria.
g. Aunque el paciente lo autorice, el mdico procurar siempre mantener el secreto
por la importancia que tiene la confianza de la sociedad en la confidencialidad profesional.
h. Por imperativo legal:
1. En el parte de lesiones, que todo mdico viene obligado a enviar al juez cuando
asiste a un lesionado.
2. Cuando acte como perito, inspector, mdico forense, juez instructor o similar.
3. Ante el requerimiento en un proceso judicial por presunto delito, que precise de la
aportacin del historial mdico del paciente, el mdico dar a conocer al juez que
ticamente est obligado a guardar el secreto profesional y procurar aportar
exclusivamente los datos necesarios y ajustados al caso concreto.
6. Intimidad. Confidencialidad 2,4 .
Artculo 5.3 de la Ley de Autonoma del paciente: cuando el paciente, segn el

criterio del mdico que le asiste, carezca de capacidad para entender la informacin a causa
1236
de su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas

vinculadas a l por razones familiares o de hecho.
Artculo 51.5 del Cdigo de Deontologa Mdica: El mdico informar a los pacientes
con enfermedades de transmisin sexual de la obligacin que tienen de comunicarlo a su
pareja y les advertir que en caso de no hacerlo, el mdico tiene el deber de revelrselo
para proteger su salud.
7. Consentimiento informado 2
Ley de Autonoma del paciente:

- Artculo 2.2: Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiereel previo
consentimiento de los pacientes o usuariosdespus de que el paciente reciba una
informacin adecuada, se har por escrito en los supuestos que marque la Ley.
- Artculo 4.3: Los profesionales que atiendan durante el proceso asistencial o le
apliquen una tcnica o un procedimiento concreto tambin sern responsables de
informarle.
- Artculo 8.2: El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se
prestar por escrito en los casos siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos
diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que
suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud
del paciente.
- Artculo 8.5: El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en
cualquier momento.
- Artculo 9.2, lmites al consentimiento informado: Los facultativos podrn llevar a
cabo las intervencionessin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes
casos:
a) Riesgo para la salud pblica.
b) Riesgo inmediato grave. Consentimiento(escrito(en:((
c) Renuncia expresa del paciente a DIntervencin(quirrgica.(
ser informado, excepto si el
DProcedimientos(invasores.(
DLos(que(supongan(riesgos(
desconocimiento genera un riesgo para l o
terceros.
Consentimiento por representacin, Ley de Autonoma del paciente, artculo 9.3:
consentimiento por representacin:
1237
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisionesSi el paciente carece de

representante legal, el consentimiento lo prestarn las personas vinculadas a l por razones
familiares o de hecho.
b) Cuando el paciente est incapacitado legalmente.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de
comprender el alcance de la intervencin. En este caso, el consentimiento lo dar el
representante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene doce aos
cumplidos.
Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con
diecisis aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Sin
embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres
sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin
correspondiente.
8. Partes de lesiones 5,6 El(mdico(no(tiene(que(informar(a(

la(justicia(de(todas(las(lesiones(que(
El parte de lesiones es el documento atienda,( sino( slo( de( las( que(
pudieran( ser( sospechosas( de( un(
mdico-legal por el cual el mdico comunica a
delito.(
la Autoridad Judicial cualquier lesin que pueda
ser constitutivo de una falta o delito de lesiones.
Ley de enjuiciamiento criminal:
Artculo 262 Los que por razn de sus cargos, profesiones u oficios tuvieren noticia
de algn delito pblico, estarn obligados a denunciarlo inmediatamente.
Artculo 355: los mdicos que asistieren al herido estarn obligados a dar parte de
su estado y adelantosque ocurra cualquier novedad que merezca ser puesta en
conocimiento del Juez instructor.
Cuando( exista( conflicto( entre( el( deber( de( informar( al( paciente( o( la( asistencia( al(
mismo,(debe(prevalecer(lo(segundo(segn(sentencias.(
Es muy importante que se enve ese documento a la mayor brevedad y de la manera

ms completa posible (describiendo detalladamente en las lesiones el tipo, localizacin,
morfologa, extensin, tratamiento aplicado, pronstico, etc.) al Juzgado de Guardia, ya que
en ocasiones, cuando se procede al reconocimiento por parte del mdico forense las
lesiones iniciales ya no estn presentes, por lo que su valoracin deber basarse en dicho
parte de lesiones o en la historia clnica. 1238
9. Reconocimiento mdico a detenidos
Si un detenido no quiere ser sometido a un reconocimiento mdico, aunque la polica

lo solicite, no se debe realizar, salvo las excepciones
recogidas en Ley (riesgos para la salud pblica, riesgo La( asistencia( mdica( de( los(
detenidos(no(se(diferencia(en(nada(
inmediato grave para el paciente). La prdida de
de( la( prestada( a( cualquier( otro(
libertad no anula los derechos como paciente (Artculo paciente.((
8.1 Ley a Autonoma del Paciente: Toda actuacin en
el mbito de la salud de un paciente necesita el
consentimiento libre y voluntario).
El mdico debe confirmar que es el detenido quien solicita ser atendido. La
asistencia debe prestarse con todas las garantas de intimidad y confidencialidad, siempre y
cuando no suponga un riesgo para el deber de custodia de la polica, ni ponga en peligro la
integridad fsica del personal sanitario.
El informe mdico de la asistencia ha de entregarse personalmente al detenido,
aunque quedar bajo la custodia de la polica. Se pueden dar los siguientes supuestos:
a) Si se emite un informe clnico, sin repercusin mdico legal, se le entregar al
detenido y se le preguntar si quiere el informe en sobre abierto o cerrado. En cualquier
caso, la polica dispondr por escrito de las
instrucciones teraputicas para el seguimiento del A( la( polica( que( acompaa( al(
paciente. detenido( solo( hay( que( informarle(
sobre(el( tratamiento(que(requiere(
b) Si el informe es un parte de lesiones, se
el(detenido(durante(el(tiempo(de(la(
entregar a la polica judicial en sobre cerrado el detencin.((
ejemplar que va dirigido al Juez para que la polica
lo remita al juzgado.En el caso de no tratarse de polica judicial, se puede remitir
directamente el parte al juez. Al detenido se le entregar su copia, (opcional o slo informe
clnico) y tambin se le preguntar si quiere que vaya en sobre abierto o cerrado.
El mdico asistencial no est obligado a realizar una exploracin e informe con fines
periciales, a no ser que un juez expresamente se lo ordene.
10. Informe de alta 2
Ley de Autonoma del Paciente: 1239

Artculo 20 Todo paciente, familiar o persona vinculada a l, en su caso, tendr el

derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un
informe de alta.
Artculo 22: Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los
certificados acreditativos de su estado de salud. stos sern gratuitos cuando as lo
establezca una disposicin legal o reglamentaria.
11. Negativa a tratamiento 2,4
Ley de Autonoma del Paciente:

Artculo 2.3: El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, despus de
recibir la informacin adecuada, entre las opciones clnicas disponibles.
Artculo 2.4: Todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los
casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constar por escrito.
Artculo 4.1: ...Adems, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de
no ser informada.
Artculo 21.1: En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondr al
paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la direccin del centro
sanitario, a propuesta del mdico responsable, podr disponer el alta forzosa en las
condiciones reguladas por la Ley. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dar
lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carcter
paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas
circunstancias quedarn debidamente documentadas.
Excepciones: Artculo 9.2 de la Ley de Autonoma del Paciente: Riesgos para la
salud pblica (si implica ingreso no voluntario es obligatorio comunicarlo al juez antes de 24
horas), aquellas situaciones de urgencia en las que no es posible obtener consentimiento ni
negativa del paciente y en caso de ingreso involuntario por motivos psiquitricos.
Artculo 12 del cdigo de Deontologa Mdica:
1.! El mdico respetar el derecho del paciente a decidir libremente, despus de
recibir la informacin adecuada, sobre las opciones clnicas disponibles.
2.! El mdico respetar el rechazo del paciente, total o parcial, a una prueba
diagnstica o a un tratamiento. Deber informarle de manera comprensible y precisa de las
consecuencias que puedan derivarse de persistir en su negativa, dejando constancia de ello
en la historia clnica.
1240
12. Consultas telefnicas
En esos casos, lo recomendable es recoger todos los datos del paciente,

comprobarlos con su historia clnica y anotar en ella todo lo que se le transmita durante la
consulta telefnica.
13. Ingreso psiquitrico no voluntario 7
Artculo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil: Internamiento no voluntario por razn

de trastorno psquico. El internamiento, por razn de trastorno psquico, de una persona que
no est en condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida a la patria potestad o a
tutela, requerir autorizacin judicial... La autorizacin ser previa a dicho internamiento,
salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopcin de la medida. En
este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deber
dar cuenta de ste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo
de veinticuatro horas.
El( mdico( de( urgencias( debe( firmar( el( ingreso( involuntario( y/o( el( traslado( en(
ambulancia.(Una(vez(en(el(centro(psiquitrico(ser(el(responsable(del(centro(quien(lo(
comunique(a(la(autoridad(judicial(en(un(plazo(mximo(de(24(horas.(
14. Voluntad Vital Anticipada 4,8-9
Cdigo de Deontologa Mdica:

Artculo 36.4: El mdico est obligado a atender las peticiones del paciente
reflejadas en el documento de voluntades anticipadas, a no ser que vayan contra la buena
prctica mdica.
Artculo 36.5: La sedacin en la agona es cientfica y ticamente correcta slo
cuando existen sntomas refractarios a los recursos teraputicos disponibles y se dispone
del consentimiento del paciente implcito, explcito o delegado.
Ley de Voluntad Vital Anticipada:!!
1241
Artculo 3.1: Las opciones e instrucciones, expresas y previas, que, ante

circunstancias clnicas que le impidan manifestar su voluntad, deber respetar el personal
sanitario responsable de su asistencia sanitaria.
Artculo 4.1: La declaracin de voluntad vital anticipada podr ser emitida por un
mayor de edad o un menor emancipado.
Artculo 7: dicha declaracin prevalecer sobre la opinin y las indicaciones que
puedan ser realizadas por los familiaresy por los profesionales que participen en su
atencin sanitaria.
El(mdico(de(urgencias(podr(consultar(por(va(telefnica(al(Registro(de(Voluntad(Vital(
Anticipada(a(travs(del(telfono(de(Salud(Responde((902(505060).(
Artculo 8.1: Revocacin de la declaracin. La declaracin de voluntad vital

anticipada podr ser modificada por su autor en cualquier momento y cumpliendo los
requisitos exigidos para su otorgamiento. El otorgamiento de una nueva declaracin de
voluntad vital anticipada revocar las anteriores.
Artculo 9.1: Se crea el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andaluca
adscrito a la Consejera de Salud....
Decreto que regula el funcionamiento del Registro de Voluntades Vitales Anticipadas
de Andaluca:
Artculo 11.4: Acceso al Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andaluca. El
acceso al Registro por parte de profesionales sanitarios que participen en el proceso
asistencial de la persona, podr hacerse por va telemtica, por va telefnica, o mediante la
consulta desde la historia de salud del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca de la persona
otorgante de la declaracin.
15. Certificado de defuncin 6
En el caso de cualquier muerte de origen violento, sospechosa de criminalidad o

cuando no tengamos constancia de los antecedentes ni podamos determinar la causa del
fallecimiento, nunca deberemos firmar el certificado ordinario de defuncin sino comunicar a
la autoridad judicial la existencia del cadver mediante un parte judicial, detallando todo en
la historia clnica: fecha, hora, lugar, descripcin de los hechos, etc.
No obstante, mientras tanto, se debe comunicar urgentemente de manera telefnica
a la autoridad judicial o a las fuerzas y cuerpos de seguridad la existencia de dicho cadver,
1242
indicando la hora en que lo hemos examinado y las posibles causas aparentes de la muerte
tras la inspeccin del cadver. Posteriormente ser el mdico forense mediante autopsia
quien determine la causa definitiva de la muerte.
Puede darse la circunstancia de que el
mdico que atiende la situacin de urgencia se vea
Nunca( firmar( el( certificado( de(
obligado a ejercer las funciones de mdico forense o defuncin( ante( muertes( violentas(
cooperar con l si as lo determina el juez (Ley en o(sospechosas.(
Enjuiciamiento Criminal, artculos 346 y 348).
En el caso de ser requerido el traslado de un cadver, ser competencia exclusiva de
los servicios funerarios, y no se debe emplear para ello ningn tipo de transporte sanitario.
Artculo 36.6 del Cdigo de Deontologa Mdica: Aunque el mdico que haya tenido
la mayor carga asistencial sobre el paciente es el que tiene la mayor responsabilidad tica
de cumplimentar el certificado de defuncin en todos sus apartados, no es
deontolgicamente aceptable rehuir el compromiso de certificarla cuando se produce si se
ha presenciado la misma, se conoce al paciente o se tiene a disposicin la historia clnica.
La expedicin del certificado de defuncin forma parte de la labor asistencial ya
retribuida por la Administracin en el ejercicio de la sanidad pblica, y por lo tanto no se
puede cobrar la realizacin del mismo. Bien distinto es si se trata en el ejercicio de la
actividad privada, en cuyo caso s se podr cobrar por el servicio.
16. Violencia de gnero 6
Hay que hacer un parte de lesiones, artculos 262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, aunque la persona afectada no quiera
denunciar. En ese caso el parte puede acompaarse de Telfono(016.(
Parte(de(lesiones(obligatorio.(
una referencia al deseo de la vctima de no denunciar.
Slo puede omitirse en el caso de que las
lesiones no sean sugestivas de violencia o se trate de una mera sospecha que la vctima
niega, siempre y cuando esta no sea menor o incapaz; en este caso, debe anotarse la
sospecha en la historia clnica.
Derivar de manera urgente a los servicios sociales de apoyo para mujeres
maltratadas, avisar a la polica en caso necesario y registrarlo todo en la historia clnica.
Telfono 016: es el nmero de telfono gratuito de consulta sobre malos tratos a
mujeres y violencia de gnero. Est disponible las 24 horas al da los 365 das del ao, y
ofrece informacin y asesoramiento legal tanto para la vctima, familiares as como para el
profesional sanitario que la atiende.
1243
17. Menores de edad en la consulta 2-3,0-13
Se establece con carcter general, la mayora sanitaria en los 16 aos. Conflictos en

caso de menores: por un lado el derecho a la intimidad del menor y el secreto profesional, y
por otro el derecho de los padres de la patria potestad y la salud del menor.
Se informar de manera comprensiva para que el menor pueda entender la
informacin. En el caso de menores inmaduros o incapacitados se debe informar a los
padres o tutores. Es obligatorio que conste todo registrado en la historia clnica.
La opinin del menor ser tenida en cuenta como un factor que tendr mayor
consideracin cuanto mayor sea su edad y el grado de madurez que determine el
facultativo.
Acceso a los datos confidenciales: artculo 7 de la Ley de Autonoma del paciente.!El
derecho a la intimidad. Toda persona tiene derecho a que se respete el carcter confidencial
de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa
autorizacin amparada por la Ley.
Ley Proteccin de Datos.
Artculo 7.3:Los datos de carcter personal que hagan referencia al origen racial, a
la salud y a la vida sexual slo podrn ser recabados, tratados y cedidos cuando, por
razones de inters general, as lo disponga una ley o el afectado consienta expresamente.
Artculo 7.6: podrn ser objeto de tratamiento los datos de carcter
personalcuando dicho tratamiento resulte necesario para la prevencin o para el
diagnstico mdico, la prestacin de asistencia sanitaria o tratamientos mdicos o la gestin
de servicios sanitarios, siempre que dicho tratamiento de datos se realice por un profesional
sanitario sujeto al secreto profesional.
Artculo 13 del Real Decreto por el que se aprueba el reglamento de desarrollo de la
Ley de Proteccin de Datos: Podr procederse al tratamiento de los datos de los mayores
de catorce aos con su consentimiento, salvo en aquellos casos en los que la ley exija para
su prestacin la asistencia de los titulares de la patria potestad o tutela. En el caso de los
menores de catorce aos se requerir el consentimiento de los padres o tutores.
Ley de Proteccin Jurdica del Menor:
Artculo 2: primar el inters superior de los menores sobre cualquier otro inters
legtimo que pudiera concurrir.
Artculo 4.1: Los menores tienen derecho al honor, a la intimidad personal y familiar
y a la propia imagen.
Artculo 9.2: Derecho a ser odo. Se garantizar que el menor pueda ejercitar este
derecho por s mismo o a travs desus representantes legales.
1244
Artculo 199 del Cdigo Penal: El profesional que, con incumplimiento de su

obligacin de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, ser castigado con la
En(el(caso(de(un(menor(de(edad(debemos(pedir(el(consentimiento(del(menor(para(que(
los( padres( o( tutores( legales( puedan( acceder( a( los( datos( de( la( historia( clnica.( Si( el(
menor(no(da(el(consentimiento(y(tiene(14(aos(hay(que(negar(el(acceso(a(los(padres.(
Si(el(menor(an(no(tiene(los(14(aos(s(se(puede(permitir(el(acceso(a(los(padres.(
(
pena de prisin de uno a cuatro aos, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitacin
especial para dicha profesin por tiempo de dos a seis aos.
Informe de la Agencia de Proteccin de Datos sobre el acceso por el titular de la
patria potestad a las historias clnicas de los menores: si el padre o madre de un mayor
de catorce aos acude a un centro sanitario solicitando un informe de analtica o cualquier
dato incorporado a la historia clnica de su hijo, sin
constar autorizacin alguna de ste, no sera
En( caso( de( urgencias,( cuando(
aplicable lo establecido en el artculo 18.2 de la
acuda( un( menor( inmaduro( a( la(
Ley 41/2002, por lo que no debera procederse a la consulta( sin( un( mayor(
entrega de la informacin en tanto no conste la responsable,( se( avisar( a( sus(
padres( para( que( vengan( a(
autorizacin fehaciente del hijo. Por supuesto, recogerlo( y( darle( la( informacin.(
salvo en los supuestos en que el hijo haya sido Si( no( fuese( posible( localizar( a( los(
previamente sujeto a incapacitacin. padres( o( responsables( adultos( se(
avisar(a(la(polica.((
Como siempre hay que buscar el beneficio
del menor, si existe riesgo real para el menor es
razonable permitir el acceso limitado a los padres.
En el caso de informacin sobre contracepcin, embarazo o pldora postcoital slo se
puede informar a los padres en el caso de que la decisin de la menor inmadura de no
informar a sus padres le perjudique sobre su estado de salud.
Si el menor es trado a la consulta de urgencias por el profesor del colegio, se
avisar a los padres si la patologa lo requiere.
Cuando un menor huye del servicio de urgencias sin esperar a que finalice el
proceso de asistencia, se notificar a los familiares, y si no es posible, se comunicar a la
polica.
En el supuesto de que el familiar responsable del menor se niegue a la realizacin de
una prueba diagnstica o teraputica, sta slo se realizar en el caso de emergencia o
riesgo vital, y as se har constar en la historia clnica.
1245
18. Testigos de Jehov
Si el paciente se opone a la realizacin de alguna intervencin asistencial, slo se

pueden aplicar aquellas que sean consideradas como imprescindibles en caso de riesgo
vital para el paciente, y as debern constar en la historia clnica.
19. Atencin a extranjeros 11,14
Si nos encontramos en la consulta con pacientes extranjeros que no hablan nuestro

idioma, existe un servicio gratuito de teletraduccin a travs de Salud Responde, por el que
podemos hacer una traduccin simultnea mediante el telfono. Est disponible las 24 horas
al da los 365 das del ao e incluye la traduccin hasta en 46 idiomas.
Se puede acceder a dicho servicio a travs del telfono 211080 (desde una lnea de
red corporativa) o 953011080 (externo a una lnea de red corporativa).
Artculo 10.3 de la Ley de Proteccin Jurdica del Menor: Los menores extranjeros
que se encuentren en Espaa tienen derecho ala asistencia sanitaria y a los dems
servicios pblicosaun cuando no residieran legalmente en Espaa.
20. Docencia y supervisin MIR 15-16
Real Decreto sobre la formacin sanitaria especializada:

Artculo 14: deber general de supervisin inherente a los profesionales que
presten servicios en las distintas unidades asistenciales donde se formen los residentes.
Artculo 15.3: La supervisin de residentes de primer ao ser de presencia fsica y
se llevar a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del
centro o unidad por los que el personal en formacin est rotando o prestando servicios de
atencin continuada. Los mencionados especialistas visarn por escrito las altas, bajas y
dems documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los
residentes de primer ao.
1246
Artculo 15.4: sobre la responsabilidad progresiva el residentela supervisin

decreciente de los residentes a partir del segundo ao de formacin tendr carcter
progresivo.
Artculo 63 del Cdigo de Deontologa Mdica: Los mdicos en formacin podrn
realizar las tareas propias de su periodo formativo siempre que las mismas se hagan bajo
supervisin del mdico docente.
Otra consideracin a tener en cuenta es la obligacin del MIR a identificarse como
mdico residente en toda actuacin ante el paciente y ha de quedar constancia de ello en la
historia clnica.
21. Tiempo de espera para ser atendido
La pauta de actuacin queda determinada por la priorizacin de la atencin sanitaria

en funcin de la gravedad de la consulta, y no por el orden de llegada al servicio de
urgencias. As, la responsabilidad en caso de atender a un paciente antes que a otro que
lleg primero quedar salvaguardada atendiendo al criterio de priorizacin.
22. Abandono del Centro de Salud para asistencia 17
En aquellos casos en los que debamos atender a un paciente fuera del centro de
salud y ello implique dejar el centro sin personal
facultativo, deberemos comunicarlo al Centro El( tutor( tiene( responsabilidad(
indirecta( de( vigilar,( y( el( residente(
Coordinador de Urgencias y Emergencias
tiene( responsabilidad( directa( por(
(CCUE, telfonos 112 o 902505061), ya que as la(toma(unilateral(de(decisiones(en(
viene recogido en el Plan Funcional de los caso(de(no(consultar.(
(
Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias del
Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. De este modo, el Centro Coordinador podr valorar
la posibilidad de disponer de otros recursos (ambulancias para traslado al centro o bien
equipos mviles) y si estos no fuesen posibles, para recibir instrucciones y dejar constancia
de la necesidad teraputica urgente que obliga al abandono temporal del centro de salud.
1247
Una vez resuelta la asistencia, ya de vuelta en el centro, deberemos poner en

conocimiento del CCUE la resolucin de la demanda (si ha sido trasladado al centro,
hospital o queda en el domicilio), as como el estatus
de disponible.
Avisar( al( Centro( Coordinador,(
112(/(902505061(
23. Agresin fsica o verbal al

personal de guardia 18
Pasos a seguir segn el protocolo del Plan de Prevencin y Atencin de Agresiones

para los Profesionales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca:
- Solicitar ayuda (compaeros/fuerzas de seguridad).
- Tramitar un parte de lesiones en caso de que hayamos sufrido alguna lesin.
- Comunicar el incidente en la hoja de registro de agresiones. Este registro se dirige
al director/gerente del distrito.
- Si es necesario cursar con incapacidad temporal (IT) por accidente laboral.
- Presentar una denuncia en el juzgado contra el agresor.
- Solicitar apoyo psicolgico.
- Solicitar apoyo jurdico para la gestin de la denuncia y el juicio.
24. Pldora postcoital versus objecin de conciencia 4
Artculo 34.3 del Cdigo de Deontologa Mdica: Aunque se abstenga de practicar el

acto objetado, el mdico objetor est obligado, en caso de urgencia, a atender a esa
persona, aunque dicha atencin estuviera relacionada con la accin objetada.
Actualmente en Espaa se puede adquirir en la farmacia sin receta mdica, aunque
el tema sigue en controversia sobre la dispensacin y el derecho de objecin de conciencia.
El Tribunal Constitucional tiene pendiente resolver un recurso interpuesto sobre este asunto.
En cualquier caso, si el mdico que atiende a
una solicitud de pldora postcoital es objetor de Plan(de((Agresiones:(
conciencia, tiene la opcin de derivar a la paciente a DAyuda.(
DParte(de(lesiones.(
otro servicio y/o compaero para que la atiendan.
DRegistrar(agresin.(
DIT(si(es(necesario.(
DDenuncia(juzgado.(
DApoyo(jurdico(y(psicolgico.(
1248
(
25. Traslado de pacientes agresivos en la ambulancia
La Fuerzas y Cuerpos de Seguridad tienen la obligacin de acompaamiento en el

traslado de un paciente agresivo o peligroso a peticin de los servicios sanitarios, pero no
tienen la obligacin de ir dentro de la ambulancia. El acompaamiento se realizara
escoltando el vehculo policial al sanitario hasta el centro de destino, de tal manera que si
surge algn problema durante el traslado, parara la ambulancia y sera auxiliado por los
agentes que van detrs. El paciente puede ir con sujecin en el interior de la ambulancia.
1249
BIBLIOGRAFA
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11. Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero, de Proteccin Jurdica del Menor. BOE nmero 15/1996, de 17 de enero.
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http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/gestioncalidad/PlanA
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20. 18. Plan de Prevencin y Atencin de Agresiones para los Profesionales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.
Disponible en:
21. https://ws027.juntadeandalucia.es/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/../contenidos/profesionales/guia/AtencionA
gresiones/PlanAtencionAgresiones.pdf
1250
!
!
! !
CAPTULO 94#
O)
ANTICONCEPCIN DE URGENCIA
JUAN MANUEL VLEZ MEDINA

!
1251!
!
Captulo 94. Anticoncepcin de urgencia
DEFINICIN 1-2
El concepto de anticoncepcin de urgencia (AU) engloba al conjunto de
medicamentos o dispositivos, que la mujer puede usar inmediatamente o en las
120 horas posteriores a una relacin no protegida (RNP) para prevenir el embarazo
no deseado. No se consideran adecuados como mtodo anticonceptivo de forma
regular (A excepcin del DIU). No se debe confundir con mtodos abortivos ya que
estos los compone un conjunto de medicamentos o procedimientos mdicos
totalmente diferente.
INDICACIONES 3
La AU debe usarse siempre que una mujer la solicite tras haber mantenido
relaciones sexuales sin proteccin incluyendo a las mujeres que hayan sido victimas
de violacin. Adems pueden darse diversas situaciones donde est indicada la AU:
! Haber mantenido relaciones sexuales con penetracin en las 120 horas (5
das) anteriores.
! Uso incorrecto o fallo del mtodo anticonceptivo de uso regular y haber
mantenido relaciones vaginales en los 5 das previos:
" Rotura del preservativo o colocacin incorrecta.
" Mujer que toma anticonceptivos combinados y ha olvidado tomar dos
de las tomas seguidas.
" Mujer que ha tomado anticonceptivos de slo progestgenos (mini-
pill) despus de pasadas ms de tres horas tras haber mantenido
RNP.
" Uso del DIU y este se sale.
" Si usa el parche y se ha cado, se ha retirado antes o puesto
demasiado tarde.
" Si usa el anillo vaginal y se ha cado, se ha retirado antes o puesto
demasiado tarde.
" Si se usa como mtodo la marcha atrs y el hombre eyacula en el
interior de la vagina o sobre los genitales.
" Si se produce error de clculo de los das seguros o si mantiene
relaciones en los das frtiles.
" Mujer que usa inyectables de progestina (DepoVera) y ha pasado
ms de dos semanas sin recibir la dosis.
" Si el diafragma se ha movido, roto o si se ha retirado demasiado
pronto.
1252!
!
" Si la tableta de espermicida no se deshace totalmente antes de

mantener relaciones sexuales.
PAUTAS DE ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA Y

EFECTIVIDAD 1-16
Tabla 1. Pautas
Porcentaje de embarazos evitados segn mtodo del AU usado

Mtodo Dosis Eficacia (% embarazos evitados)
1.5mg una dosis
*Levonorgestrel 0.75mg en dos dosis separadas por 59 al 94%
12 horas
Ulipristal (ms efectivo entre las 72 y
30mg en una sola dosis 98 al 99%
las 120 horas que el Levonorgestrel)
Insertado en las primeras 120 horas
DIU de cobre Al menos el 99%
tras las relaciones
De 100 a 120mcg de etinilestradiol +
Estrgenos + Progesterona (Pauta 500 a 600mcg levonorgestrel en
47 al 89%
de Yuzpe) cada dosis, dos dosis separadas por
12 horas
* Es la pauta recomendada en por la OMS. Puede administrarse en cualquier momento tras el RNP pero pierde
eficacia cuanto ms distante en el tiempo sea su administracin.
Las pldoras anticonceptivas que se usan de manera diaria/regular tambin

pueden ser usadas como pauta de anticoncepcin de urgencias (PAU) aunque
presentan tasas de fallo mayores que los antes mencionados. Las distintas pautas
en funcin de tipo/marca de la que dispongamos se exponen en la tabla 1.
Se recomienda tras la administracin de AU:

" Explicar que su uso no previene embarazos futuros, slo previene embarazo
en coitos no protegidos previos a la administracin de la AU.
" No previene enfermedades de transmisin sexual (ETS).
" Valorar la posibilidad de embarazo futuros o el deseo de la mujer de
comenzar con algn mtodo anticonceptivo regular. Si no desea comenzar
ninguno, prescribir anticonceptivos (ACHO) en caso de cambio de opinin.
" En caso de ser necesario, dar otra PAU si se va a producir sexo sin
proteccin. Si se ha realizado la PAU con Ulipristal, no se recomienda volver
a usarlo nuevamente dentro del mismo ciclo menstrual en caso de precisar
nueva PAU. En este caso, es recomendable tomar como alternativa
levonorgestrel 1.5mg en dosis nica o insercin del DIU si fuese posible.
1253!
!
CONTRAINDICACIONES 1-4,6,8,12-14,17-19
Aunque los mtodos anticonceptivos hormonales orales regulares tienen
ciertas contraindicaciones, la AU no presenta contraindicaciones. En concreto,
cuando existe algn tipo de enfermedad cardiovascular, alteraciones de la
coagulacin, hepatopata, migraas (con o sin aura) o se encuentren en perodo de
lactancia, las ventajas de usar algn mtodo de AU generalmente superan al riesgo,
ya que el tratamiento es muy breve.
! En caso de usar ulipristal si presenta ciertas contraindicaciones:

" Menor de 16 aos
" Asma mal controlada en tratamiento con corticoides orales
" Hepatopata
" Embarazo (Anamnesis/prueba de embrazo para descartarlo)
" No indicado previo a la menarquia, ni en postmenopusicas.
! Si el mtodo de AU que se va a usar se trata del DIU de cobre las

contraindicaciones son:
" Malformacin uterina
" Infeccin plvica activa
" Alergia al cobre
" Embarazo (Anamnesis/prueba de embrazo para descartarlo)
EFECTOS SECUNDARIOS 3,7,9,19

No se han descrito efectos secundarios graves o muertes asociados a la AU.
Los ms comunes son las nauseas y los vmitos. Si se produce el vmito tras la
administracin:
" Levonorgestrel: Si se produce dentro de las tres horas tras la toma, dar un
antiemtico (si no se ha dado) y repetir dosis.
" Estrgenos-progesterona: Si se produce dentro de la primera hora tras la
toma, dar un antiemtico (si no se ha dado) y repetir dosis. Aunque sera
mejor cambiar a levonorgestrel que repetir la dosis.
" Ulipristal: Si se produce el vmito dentro de las tres horas tras la toma, dar
un antiemtico y volver a repetir la dosis.
1254!
!
Sangrado irregular: En ocasiones puede producirse sangrado irregular tras la

administracin de AU hormonal. Este sangrado cesar sin tratamiento. En caso de
producirse, debe realizar una anamnesis y exploracin que precise para descartar
embarazo o enfermedad. La menstruacin puede comenzar antes o despus de lo
esperado, sin tener que considerarse patolgico.
COMIENZO DE ANTICONCEPCIN TRAS LA AU 3-4,6-9

Tabla 2. Mtodo ACHO tras AU
Mtodo usado Cuando comenzar
Pueden continuar o iniciar el tratamiento el da despus de la AU. No es
necesario esperar a la siguiente menstruacin.
Pldoras, anillo vaginal o parche:
En caso de Ulipristal, se recomienda usar mtodo de barrera hasta el

siguiente ciclo
Solo progestina: Puede comenzar Mensuales: El mismo da. Usar 7
el mismo da. Si lo prefiere dentro das mtodo de barrera tras el
de los 7 das primeros de la inyectable.
Inyectables
menstruacin usando algn mtodo
de barrera dentro de los 7 das
siguientes.
Despus de restablecida la menstruacin. Dle un mtodo de barrera o
anticonceptivos orales para usar hasta entonces, comenzando el da
Implantes despus que finalice la PAU.
Cobre: Se puede usar como AU. No Hormonal: No recomendado como

DIU (Hormonal o Cobre) necesita mtodo de barrera. AU. Se puede colocar el mismo da
tras la AU
Inmediatamente. Recomendar mtodo anticonceptivo oral o DIU. Dar
Condones, espermicidas,
pldoras de AU para que las mujer las tenga en el domicilio en caso de
diafragmas, marcha atrs
volver a necesitarla.
Tabla 3: Formulaciones de la pldora y posologa

Tipo de hormona y N de pldoras a ingerir N de pldoras a ingerir
Formulacin
pldora al principio 12 horas despus
Progestina sola
5
PAE Especiales slo con 1.5 mg de levonorgestrel 1 0
progestina 0.75 mg de levonorgestrel 2 (1) 0 (1)
Pldoras que contienen 0.03 mg de levonorgestrel 50*
slo progestina 0.0375 mg de 40*
levonorgestrel
0.075 mg de norgestrel 40*
Estrgeno y progestina
PAE especiales con 0.05 mg de etinilestradiol 2 2
estrgeno y progestina 0.25 mg levonorgestrel
1255!
!
Anticonceptivos orales 0.02 mg etinilestradiol 5 5

combinados (estrgeno- 0.1 mg levonorgestrel
progestina)
0.03 mg etinilestradiol 4 4
0.15 mg levonorgestrel
0.3 mg norgestrel
0.5 mg norgestrel
IDEAS FUNDAMENTALES
Los mtodos anticonceptivos de emergencia (pldoras y DIU) ayudan a evitar
el embarazo cuando se toman hasta 5 das despus del sexo sin proteccin. Cuanto
antes se tomen, ms eficaces son.
No tienen efectos teratognicos, no son mtodos abortivos.
No presentan contraindicaciones, ni para aquellas mujeres que tienen algn

tipo de contraindicacin para los mtodos anticonceptivos hormonales regulares
(migraa, TVP, TEP, etc.)
Ofrecer siempre que se proporcione algn tipo de anticoncepcin de

urgencia, un mtodo anticonceptivo de uso regular. Ofrecer anticoncepcin de
urgencia para que la mujer la tenga en el domicilio en caso de volver a necesitarla.
Existen muchas opciones que se pueden usar como pldoras

anticonceptivas de emergencia. Los productos especialmente diseados, las
pldoras con progestina sola y los anticonceptivos orales combinados, pueden actuar
como anticonceptivos de emergencia
1256!
!
ALGORITMO TERAPUTICO DE LA ANTICONCEPCIN DE URGENCIAS
SOLICITUD DE
ANTICONCEPCIN DE
EMERGENCIAS
POSIBILIDAD DE
EMBARAZO
_!
TIEMPO DESDE LA TEST DE GESTACIN
RELACIN DE RIESGO
72+120H! +72H!
+!
DIU PILDORAS ANTICONCEPTIVAS MDICO DE FAMILIA/MATRONA
1257!
!
BIBLIOGRAFA
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1258!
!
! !
CAPTULO 95#
O)
CERTIFICADO DE DEFUNCIN
SANDRA ORTIZ SUREZ
1259
Captulo 95. Certificado de defuncin
DEFINICIN Y GENERALIDADES 1-2
El certificado mdico de defuncin (CMD) es un documento mdico-legal, considerndose

como tal todas las actuaciones escritas empleadas por el mdico en sus relaciones con las
autoridades, los organismos oficiales, el pblico y aun los particulares. Tiene una doble finalidad,
una legal para la inhumacin del cadver y otra estadstica, de utilidad sanitaria. El CMD unifica en
un impreso el certificado mdico y el boletn estadstico de defuncin (BED). El impreso es nico,
lo que facilita su cumplimentacin y evita duplicidades y discordancias.
La inscripcin en el Registro Civil de la defuncin hace fe de la muerte de una persona y
de la fecha, hora y lugar en que se produce. sta se practicar en virtud de la declaracin
documentada en el formulario oficial, acompaado del CMD. Se puede retrasar la inscripcin en el
Registro Civil, con la finalidad de recabar documentacin clnica para certificar la defuncin, en las
24h legales previas a la inhumacin del cadver, desde la data del fallecimiento. Ningn juez
imputar a ningn mdico que certifique de buena fe una muerte como natural, pero en cambio s
puede inquirirle sobre la omisin de la certificacin en un bito de causa natural.
3,4
INSTRUCCIONES PARA RELLENAR EL CMD
En el CMD se recoge informacin sobre:
! Datos identificativos del mdico que certifica.
! Datos identificativos de la persona fallecida.
! Datos acerca del fallecimiento, donde se describen la fecha, hora y lugar del
suceso; as como las causas inmediata y fundamental de la muerte.
Existe un apartado de observacin especial que hay que cumplimentar en el caso de que
existan indicios de muerte violenta (sin embargo, el mdico forense ser quien cumplimentar el
certificado de defuncin en estos casos); en este apartado se debe hacer constar la presencia de
prtesis metlicas por si el cadver fuera a ser incinerado.
La OMS recomienda que en la cumplimentacin de las causas de defuncin se comience

por la causa inmediata y se termine por la causa inicial o fundamental, es decir, en un orden
natural de arriba hacia abajo, respondiendo a las palabras debido a que facilitan la comprensin
del concepto de secuencia lgica, tan importante para la seleccin de la causa bsica de
defuncin.
Declogo sobre la cumplimentacin del certificado mdico de defuncin:
" Utilizar maysculas y preferentemente bolgrafo de tinta negra, colocando una letra
por cada casilla, para el reconocimiento de textos por lectura ptica, que procesar
1260
personal no sanitario.
" Usar informacin real de las causas de muerte conocidas, no se debern incluir causas
supuestas.
" Evitar abreviaturas, siglas y signos ortogrficos, distintos de la coma.
Por ejemplo la abreviatura IRA, sin otras patologas que nos ayuden en la identificacin,
puede tratarse de una insuficiencia renal aguda o de una insuficiencia respiratoria aguda.
TP puede ser trombosis profunda, trombosis pulmonar o tuberculosis pulmonar, entre
otras.
Por otra parte se deben sustituir interrogaciones con trminos como "probable". Por
ejemplo metstasis cerebral? por probable metstasis cerebral.
En general debe anotar una sola enfermedad por causa, pero puede darse la circunstancia
de que en los apartados I. (b), I. (c) "Causas antecedentes" y en II. Otros procesos, anote
ms de una, en estos casos seprelas claramente por comas.
" Describir la secuencia lgica de patologas.
El trmino "secuencia" se refiere a dos o ms afecciones o acontecimientos anotados en
lneas sucesivas de la Parte I del Certificado Mdico de Defuncin, en la cual cada
afeccin o acontecimiento es una causa aceptable de la registrada en la lnea superior a
ella.
" Certificar una nica causa fundamental.
Se ha de hacer constar una nica causa, que segn el criterio del mdico certificador es la
desencadenante de todo el proceso que ha llevado a la defuncin.
En enfermos con pluripatologa, ser difcil determinar cual de las enfermedades que
padece ha sido la desencadenante de la muerte, en estos casos, debe ser el criterio
mdico el que dictamine de entre todas, aquella que con mayor probabilidad pudo ser la
que desencaden el proceso y la anote como causa fundamental de la muerte.
" Certificar enfermedades y sndromes sin ambigedades.
" Evitar certificar entidades mal definidas como causa fundamental.
" Evitar certificar signos y sntomas.
" Evitar al mximo certificar mecanismos (diagnsticos) de muerte.
Por ejemplo: paro cardiaco, parada cardio-respiratoria, midriasis arreactiva o livideces
cadavricas. La declaracin de estas formas de muerte se debe a diversas razones: I)
consideracin del paro cardiaco como una verdadera causa de muerte y no como una
forma de morir; II) consideracin del paro cardaco como un trmino equivalente a la
muerte sbita; III) no hacer sinnimo de muerte repentina a muerte sbita.
" Cumplimentar personalmente el Certificado Mdico de Defuncin/Boletn Estadstico
de Defuncin (CMD/BED).
1261
El mdico certificador tiene obligacin de informar la hoja 1 del documento, firmndola y haciendo
constar el nmero de colegiado.
Consejos prcticos:
" El apartado de observaciones especiales est diseado para los casos de muerte violenta.
" Los datos de filiacin del difunto han de coincidir exactamente con los que consten en su
Documento Nacional de Identidad.
" Como hora de la defuncin se pondr la del reconocimiento. No es prudente modificar la
hora a peticin de los familiares o terceros, dado que se puede incurrir en un delito de
inhumacin ilegal (art. 85 del Registro Civil).
" Cuando se vaya a trasladar el cadver previamente a su inhumacin a otro Registro Civil,
es preciso rellenar el certificado por duplicado; no es legalmente necesario en otros casos
(como incineracin).
" Las muertes violentas o por intoxicacin son judiciales, as como toda muerte sbita sin
violencia aparente en la que no sea posible conocer su causa por los datos que refieren los
allegados.
" Ante enfermos con procesos terminales, conviene aconsejar a la familia que tengan
siempre junto al paciente su historial mdico actualizado.
ERRORES FRECUENTES EN LA EMISIN DE CMD 4

" Identificacin incompleta del fallecido o del firmante.
" Ausencia de data de la muerte o de fecha de firma del documento.
" No comprobar los datos ciertos de la muerte, tanto la ausencia de signos vitales como el
inicio de los fenmenos cadavricos.
" Confusin entre la causa fundamental y la causa final de la muerte. No se debe registrar la
forma de morir (parada cardiorrespiratoria) como causa fundamental.
" Citar ms de una causa fundamental o emplear sntomas y signos.
" Usar trminos inapropiados, siglas, abreviaturas o letra ilegible.
" No especificar el tipo histolgico de un tumor, si se conoce.
" Entrega del certificado a persona no legitimada a recibir dicha informacin.
Recordemos que la emisin de certificado falso o la revelacin de secretos puede llevar a
la inhabilitacin profesional durante un periodo de 2 a 6 aos. Las compaas de seguros no
pueden ser las receptoras del certificado ni de copia del mismo sin la aquiescencia de la persona
legtima. Naturalmente las compaas podrn recabar esa informacin judicialmente. Ley Orgnica
15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
1262
4-5
VALORACIN DEL PACIENTE FALLECIDO :
Para el mdico de atencin primaria la valoracin se basa en la anamnesis y la

exploracin fsica. Es fundamental confirmar el fallecimiento con seguridad por lo que ha de
aplicarse el mtodo clnico de forma sistemtica aunque la situacin parezca evidente. En la tabla
1 se describen los signos iniciales y tardos de muerte.
En los casos de muerte sbita, es preciso determinar con rapidez si la persona
aparentemente muerta se encuentra en parada cardiorrespiratoria (PCR) y si es susceptible de
comenzar reanimacin cardiopulmonar (menos de 8-10 min de PCR sin asistencia). Se considera
paciente no reanimable aqul que se encuentre en situacin terminal o en el que se prevea, por su
edad y/o patologas, un mal pronstico evidente tras la recuperacin de la PCR.
Una vez confirmado el fallecimiento, si se trata de un paciente conocido o del que podemos
conocer la causa de la muerte por los informes clnicos, procederemos a cumplimentar el
certificado de defuncin, tras lo cual orientaremos a la familia a contactar con los servicios
funerarios para la inhumacin del cadver.
En el caso de un paciente desconocido en el que no podemos constatar la causa de su
muerte o existan signos de muerte violenta, hay que contactar de forma urgente con el juzgado de
instruccin de la zona. En la tabla 2 se registran los casos en los que se debe contactar con el
juez de zona. En estas situaciones se recomienda avisar a las Fuerzas de Seguridad competentes
(Polica Nacional o Guardia Civil, segn nos encontremos en medio urbano o rural) y entregarles a
stas el informe clnico de la asistencia y un escrito (parte de defuncin) donde constan los datos
del mdico y del fallecido, el lugar donde ha ocurrido y el reconocimiento de los signos evidentes
de muerte y las observaciones oportunas (causa de muerte desconocida o muerte violenta, si se
ha realizado maniobra de RCP, etc.) dirigido al juez de guardia y al mdico forense. Tras entregar
a las Fuerzas de Seguridad la documentacin anteriormente indicada, se puede abandonar el
lugar. Posteriormente, la comisin judicial (juez, secretario y/o forense) inspeccionar el lugar,
levantar el cadver y realizar la autopsia, en este caso ser el forense el encargado de realizar
el certificado de defuncin. Cualquier mdico puede ser requerido por un juez para realizar una
autopsia en caso de que no haya un forense disponible. Legalmente, no es posible negarse, si
bien puede solicitar los medios materiales y la ayuda necesaria (incluyendo la de otros mdicos),
as como la retribucin oportuna, segn establece el Cdigo Civil.
1263
Tabla 1. Signos iniciales y tardos de muerte
Signos iniciales
Parada cardaca: ausencia de pulso arterial y auscultacin cardaca.
Parada respiratoria: ausencia de movimientos torcicos. Si se duda, colocar un espejo frente a la nariz y/o la boca y
comprobar que no se empaa.
Exploracin pupilar: ambas pupilas midriticas y no reactivas al estmulo luminoso.
Reflejo corneal: se encuentra ausente en el cadver; se puede impactar una gasa sobre la crnea sin que se produzca el
cierre palpebral.
Algor mortis: enfriamiento progresivo (desde las extremidades hasta rganos internos)
Signo de Icard: al pellizcar y soltar la piel del cadver, no vuelve a su estado previo
Signos tardos
Rigor mortis: la rigidez cadavrica aparece a partir de la tercera a la cuarta horas. Se aprecia ms en la mandbula, los
codos o las rodillas
Livor mortis: las livideces son manchas rojas o violceas que aparecen en las partes declives. Su distribucin indica la
posicin del cuerpo al morir. Son observables aproximadamente
45 minutos despus de la muerte.
Crnea lechosa: a partir de la primera hora comienza la evaporacin de lquidos intraoculares y se observa un hundimiento
del globo ocular. Por desecacin de la esclertica aparece la mancha de Sommer-Larcher, de color negro, en el lado
externo del globo ocular. Este proceso es ms rpido si el cadver queda con los ojos abiertos
Fenmenos putrefactivos (signos tardos de muerte): se inician con la mancha verde que
se observa a partir de las primeras 24 horas de la muerte, generalmente en el hemiabdomen
derecho, por el proceso de putrefaccin abdominal.
Tabla 2. Causas de muerte ante las que el mdico debe contactar con juez de guardia.
Causas de muerte ante las que el mdico debe contactar con juez de guardia
- Suicidio.
- Sospecha de Homicidio o signos de agresin fsica.
- Muerte por accidente de cualquier tipo.
- Muerte sbita o inesperada.
ALGO RITM O PARA CM D
DEFUNCIN
- Suicidio.
NO - Sospecha de Homicidio o SI CONTACTAR
CMD signos de agresin fsica. JUEZ DE
- Muerte por accidente de GUARDIA
cualquier tipo.
- Muerte sbita o inesperada.
1264
BIBLIOGRAFA
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estadstico de parto. Aten Primaria. 2010; 42 (8)
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(http://www.ine.es/metodologia/t20/cues_def_09.pdf)
4. Declogo sobre cumplimentacin del Certificado Mdico de Defuncin.
http://www.comsegovia.com/pdf/asesoria/Declaracion%20sobre%20las%20cualidades%20del%20Certificado%20Medico.pdf
5. P. Blanco Hermoa, L. Daz Dez-Picazo. Abordaje diagnstico-teraputico de la muerte en el domicilio.Jano 2006, 28 Septiembre-5
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6. Marina Prez Tenreiro, Ana Beln Puga Bello, Jorge Somoza Dign. Aspectos mdico-legales en urgencias extrahospitalarias. Cad
Aten Primaria, 2012 19: 87-91.
1265
!
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! CAPTULO 96#
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MEDICACIN DE USO HABITUAL EN

URGENCIAS
1267
Captulo 96. Medicacin de uso habitual en urgencias
ADENOSINA
PRESENTACIN
ADENOCORR 1 vial de 2 ml con 6 mg.
ACCIN
Sobre Nodo Sinusal y Nodo A-V. Bloquea de forma transitoria la conduccin en el
nodo AV, produce depresin en el automatismo sinusal, disminucin de la
refractariedad auricular, depresin de la actividad en las fibras de Purkinje.
INDICACIONES Y DOSIS.
Taquicardias paroxsticas supraventriculares, sin respuesta a maniobras vagales.
Dosis: 6 mg en bolo IV, lavando va con 20 ml de SF. Si no hay respuesta, pasar a los
2 minutos 12 mg en bolo IV y posteriormente, si no hay respuesta, otros 12 mg
lavando va con 20 ml de SF cada vez.
Inicio del efecto inmediato, con vida media muy corta, menor de 10 segundos.
Ms eficaz a dosis altas: 6 mg: 75% de eficacia; 12 mg: 95% de eficacia.
CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS.
Contraindicado en EPOC avanzado o descompensado (usar amiodarona), en asma
grave (usar amiodarona), embarazo, Cardiopata Isqumica inestable (usar beta
bloqueantes) e Insuficiencia Cardiaca descompensada (usar amiodarona).
Efectos secundarios frecuentes y breves (segundos de duracin): mareo, cefalea,
disnea, opresin precordial, sofoco, asistolia transitoria (<5), hipotensin,
broncoespasmo, alteraciones del ritmo y la conduccin de forma transitoria.
Antagonizan sus efectos: Propranolol (1 mg IV hasta dosis de 5 mg), Antihistaminicos
va IV.
1268
ADRENALINA
PRESENTACIN
ADRENALINA Ampolla de 1ml con 1 mg (1:1000) Es fotosensible.
ACCIN
Agonista adrenrgico alfa 1 (aumenta vasoconstriccin y resistencia vascular
perifrica, disminuye edema mucoso), beta 1 (inotropo y cronotropo positivo) y beta 2
(incrementa broncodilatacin, disminuye liberacin de mastocitos y basfilos). Su
efecto es dosis dependiente.
! 1-2 mcg/min: efecto beta 2, vasoconstriccin renal, < resistencias perifricas,
(12ml/h)
! 2-10 mcg/min: efecto alfa 1 y beta 1, con aumento de la FC, gasto cardaco y
TA, (12-60 ml/h)
! 10-20 mcg/min: efecto alfa 1, vasoconstriccin sistmica.
Inicio: IV, inmediato. SC o IM (regin anterolateral del muslo), de 5 a 15 minutos.
Duracin: 10 minutos.
INDICACIONES Y DOSIS
Parada cardaca, Anafilaxia, Shock anafilctico, Bloqueo AV Mobitz II avanzado,
Bloqueo de 3 grado. Bradicardia sintomtica. Hipotensin aguda y shock. Debatido
su uso en asma grave.
! Soporte Vital Avanzado: En la PCR por FV/TVSP, 1 mg IV en bolo tras 3
ciclos completos, (un ciclo son 2 min. de RCP (cinco ciclos de
compresion/ventilacin 30/2) + descarga, es decir, tras la tercera descarga,
repitiendo sucesivamente cada 2 ciclos nuevas dosis de 1 mg.
En la PCR por asistolia o AESP/DEM, 1 mg de adrenalina en bolo tras el
segundo ciclo de RCP (10 ciclos 30/2) con sucesivas dosis en ciclos alternos.
! Anafilaxia: 0.3-0.5 mg im en cara anterolateral del muslo, repetir a los 10-15
min hasta 3 veces.
! Shock anafilctico: 1 ml en 9 ml de SF: 5 ml IV en 2-3 min. Repetir cada 10-
15 min hasta 3 veces. Perfusin: 3 ampollas de 1 ml en 250 ml de SF/SG 5% a
30 ml/h. hasta 100 ml/h. O 1 ampolla en 100 ml SF/SG 5% a 30-60 ml/h.
! Bloqueo 2- 3 grado: 3 ampollas de 1 ml en 250 ml de SF/SG5%, (o 1
ampolla en 100 ml), comenzar con 20 ml/h, subir segn respuesta a 40 ml/h,
hasta 60 ml/h.
Pediatra. 0.01 mg/kg
1269
! Soporte Vital Avanzado: 1 ml en 9 ml de SF: 0.1 ml/kg IV en bolo.

! Soporte inotrpico: 0.6 x Kg: da los mg de adrenalina a diluir en 100 ml SF:
0.1 mg/kg/min. Iniciar perfusin a 1 ml/h e ir subiendo hasta 10 ml/h.
! Reacciones alrgicas, anafilaxia: 0.01 mg/kg (mximo 0.4 mg por dosis) IM.
( 10 kg 0.1 ml; 20 kg 0.2 ml; 30 kg 0.3 ml). Repetir cada 15 min. hasta 3 dosis.
! Aerosol: 0.1-0.5 mg/kg (mximo 5 mg), diluir en 5-10 ml de SF con O2 a flujo
de 8-10 l/min. 10 kg: 1 ampolla; 15 Kg: 1 ampollas; 20 Kg: 2 ampollas.
No usar en menores de 1 ao o menos de 10 Kg de peso.
CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS

Cardiopata isqumica, Hipertensin arterial no controlada. Precaucin en
hipertiroidismo y glaucoma cerrado.
Pueden aparecer temblor, taquicardia, cefalea, hipertensin arterial, arritmias,
crisis de angor. Tratar con betabloqueantes IV (propranolol, atenolol).
AMIODARONA
PRESENTACIN
TRANGOREXR ampolla 3 ml: 150 mg. Es fotosensible.
ACCIN
Antiarrtmico clase III de Vaughan-Williams. Acta sobre NS, N A-V y vas
accesorias. Prolonga la duracin del potencial de accin y del periodo refractario.
Enlentece el automatismo sinusal, la conduccin en el nodo AV y vas accesorias.
Disminuye la excitabilidad cardaca a nivel global. Produce vasodilatacin arterial
perifrica, disminuyendo la TA y la poscarga. Prolonga QT. Con precaucin en
arritmias asociadas a Wolf-Parkinson-White por riesgo de aparicin de FV al actuar la
amiodarona sobre el NAV y dejar libre el circuito de reentrada.
Taquicardia Ventricular (TV) con pulso, hemodinamicamente estable. TV
polimorfa, Taquicardia de complejo ancho, de origen incierto. Taquicardia
Supraventricular Paroxstica, de 2-3 eleccin. Fibrilacin Auricular, con cardiopata
de base, de 1 eleccin: si tiene duracin < 48 horas, se puede conseguir cardiovesin
1270
farmacolgica, con mnimo riesgo embligeno. Si > 48 horas se debe aadir HBPM,
(30 mg IV y 60-80 mg SC) por riesgo embolgeno si cardioversin farmacolgica.
Flutter auricular.
Soporte Vital Avanzado, tras adrenalina, despus del tercer ciclo (tercera
descarga), administrar 300 mg en bolo, posteriormente 150 mg tras el quinto ciclo
(quinta descarga).
Dosis: 5 mg/kg, habitualmente 2 ampollas en 100 ml de SG5%, preferiblemente, a
pasar en 20-30 minutos.
Inicio del efecto 1-3 minutos, efecto mximo 10 minutos, duracin 60 minutos.

Contraindicado en enfermedad del seno, si hipotensin o hipovolemia. No administrar
o hacerlo con precaucin, si existe tratamiento previo o conjuntamente con beta
bloqueantes o verapamilo/diltiazem, o digoxina.
Efectos adversos: bradicardia, bloqueo AV, aumento QT, Torsade de Pointes,
hipotensin severa: tratarla cesando la infusin de amiodarona y administrando
antihistaminicos IV.
ATENOLOL
PRESENTACIN
TENORMNR 1 vial de 10 ml con 5 mg.
ACCIN
Beta bloqueante selectivo beta 1.
Hipertensin arterial, asociada o no a angina de pecho, Infarto agudo de miocardio,
Taquicardia Paroxstica Supraventricular.
Dosis: bolo IV de 5 mg, lentamente, a una velocidad de 1 mg/min ( 2 ml/min). Esperar
y valorar respuesta tras cada mg. Repetir a los 10 minutos si hubo buena tolerancia y
no se consigui el efecto deseado.
1271

Insuficiencia cardaca descompensada, Cor Pulmonale, Asma.
Precaucin con toma previa de Diltiazem/Verapamil.
Efectos secundarios: broncoespasmo, hipotensin, bradicardia.
ATROPINA
PRESENTACIN
ATROPINA ampolla de 1 ml con 1 mg.
ACCIN
Aumenta la frecuencia cardaca mejorando la conduccin en el nodo AV.
Bradicardia sinusal sintomtica, efectos vagotnicos de morfina y digital, bradicardia
en el Infarto Agudo de Miocardio inferior.
Dosis: 0.5-1 mg en bolo, pudiendo repetir a los 5 minutos 1 mg ms en bolo, mximo
3 mg. No usar dosis inferiores a 0,5 mg.
Pediatra, Dosis: 0.01-0.02 mg/kg (mnimo 0,1 mg; mximo 1 mg).

Bloqueo AV Mobitz II, bloqueo AV de 2 grado avanzado o 3 grado y QRS ancho por
posible efecto paradjico.
BIPERIDENO
PRESENTACIN
AKINETNR ampolla de 1 ml con 5 mg.
ACCIN
Anticolinrgico que antagoniza los efectos extrapiramidales de los antidopaminrgicos.
1272
Alivio de los efectos extrapiramidales de la Enfermedad de Parkinson, tratamiento de
sobredosis de frmacos antidopaminrgicos (metoclopramida, clebopride).
Dosis: 1 ampolla de 5 mg en 4 ml SF y pasar la dilucin lentamente IV. Repetir 2
mg a los 30 minutos, si es necesario.
Pediatra: 0.05-0.1 mg/kg/dosis IM o IV: diluir la dosis en 9 ml de SF y pasar
lentamente.

Glaucoma ngulo cerrado, estenosis mecnicas tracto digestivo, megacolon,
hipertrofia prottica severa, hipotensin.
BROMURO DE IPRATROPIO
PRESENTACIN
ATROVENTR monodosis 250 y 500 mcg, solucin para inhalacin.
ACCIN
Broncodilatador adrenrgico de corta duracin.
Broncoespasmo agudo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica e hiperreactividad
bronquial.
Dosis: 500 mcg/3 cc de SF, nebulizado con O2 a 8 l/m
Lactantes/nios: 125/250 mcg/ 3 cc SF, nebulizado con O2 6-8 l/m.

Glaucoma, hipertrofia prottica. Visin borrosa, sequedad de boca y de secreciones
respiratorias, disminucin acomodacin visual, puede precipitar glaucoma de ngulo
estrecho.
1273
BUDESONIDA
PRESENTACIN
BUDESONIDAR Aldo-Union 0.5 mg/ml amp de 2 ml (1 mg), suspensin para
nebulizador.
ACCIN
Reduce la produccin de mediadores de la inflamacin, la extravasacin microvascular
en las vas respiratorias e inhibe la afluencia de clulas inflamatorias al pulmn tras la
exposicin alergnica.
Reagudizacin de Asma y EPOC. Crup agudo.
Dosis: 1-2 mg en 3 cc SF a nebulizar con O2 8 l
Nios: 0.5-1 mg en 3 cc SF a nebulizar con O2 6-8 l
CRUP AGUDO: 2 ampollas (2 mg) en 4 ml SF a 6-8 l, repetir en 20 min.
Es recomendable no mezclar con otros medicamentos en el reservorio de
nebulizacin.

Tuberculosis pulmonar activa, ulcera digestiva activa, micosis pulmonar.
CARBN ACTIVADO
PRESENTACIN
CARBN ULTRAR adsorbente Lainco frasco con 25 g.
ACCIN
Se une a prcticamente a todos los compuestos orgnicos, excepto los custicos,
cidos minerales, cianidas y metanol. No es efectivo en la adsorcin de molculas
inorgnicas.
1274
Prevencin y reduccin de la absorcin del txico dentro de las dos horas siguientes a
la ingestin. Aumento de la eliminacin de frmacos an despus de ser absorbidos
(digoxina, aspirina, carbamazepina, fenobarbital, teofilina).
Dosis: oral o SNG. De inicio 1 g/kg, diluir 50 g en 250 ml de agua y administrar 5 ml/kg
de sta dilucin. Misma dosis y administracin en Pediatra.

Evitar su uso con corrosivos y destilados del petrleo. La ipecacuana se une al carbn
activado disminuyendo su efecto. En situacin de inconsciencia administrar por SNG y
con proteccin de la va area. La dosis debe ser superior si el paciente ha comido
recientemente.
NO USAR EN CAUSTICOS, AGENTES CORROSIVOS ALCALIS O CIDOS NI
DERIVADOS DEL PETRLEO.
CLOPIDOGREL
PRESENTACIN
PLAVIXR, ISCOVERR, CLOPIDOGREL. Comprimidos de 75 mg y 300 mg.
ACCIN
Inhibe selectivamente la unin del adenosin-difosfato (ADP) a su receptor plaquetario y
la activacin subsiguiente del complejo GP IIb-IIIa mediada por ADP, inhibiendo as la
agregacin plaquetaria.
Tratamiento inicial, aadido a 250 mg de AAS, en el Sndrome Coronario Agudo, con y
sin elevacin del ST. Tras stent farmacoactivo y tras SCASEST, se debe de mantener
1 ao. Arteriopata perifrica. Prevencin secundaria del Accidente Vascular Cerebral.
! SCASEST (angor inestable o infarto agudo sin onda Q): dosis de carga de
300 mg, aadido a 250 mg de AAS, en comprimidos sin cubierta entrica.
! SCACEST (infarto agudo con elevacin de ST): dosis de carga de 300
mg aadido a 250 mg de AAS. En mayores de 75 aos, el tratamiento
con Clopidogrel se inicia sin dosis de carga, es decir, 75 mg aadido a 250
mg de AAS. Aunque segn la GPC de la S. Europea de Cardiologa del
1275
SCACEST se debe de dar 300 mg a todos como dosis de choque

independientemente de la edad.
CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS.

Hemorragia activa, lcera pptica, hemorragia digestiva, insuficiencia heptica grave.
Precaucin si tratamiento con anticoagulantes orales.
DEXCLORFENIRAMINA
PRESENTACIN
POLARAMINER 1 ampolla de 1 ml con 5 mg.
ACCIN
Antihistamnico H1, compite con la histamina con los receptores H1 de las clulas
efectoras. Evita las respuestas mediadas por la histamina, pero no las revierte una vez
iniciadas. Atraviesa la barrera hematoenceflica, produciendo sedacin. Vida media de
12-15 horas. El tiempo hasta el efecto mximo es de 6 horas. La accin dura 4-20
horas.
Coadyuvante del tratamiento de urgencia de las reacciones anafilcticas.
Procesos alrgicos diversos: urticaria, erupciones alrgicas, picadura de insectos,
enfermedad del suero.
Dosis: 5- 20 mg. (5-10 mg IM o IV lenta, por dosis). En reacciones anafilcticas
agudas, la dosis mxima de 20 mg se puede administrar de inicio. No administrar mas
de 20 mg en 24 horas.
En menores de 12 aos: 0.15-0.3 mg/kg/dosis (1/2 ampolla), IV lenta.

Embarazo, sobre todo 3 trimestre, crisis de broncoespasmo, hiperplasia de prstata
sintomtica.
En ancianos, reducir la dosis en un 33-50%.
1276
DIAZEPAM
PRESENTACIN
VALIUMR 10, 1 ampolla de 2 ml con 10 mg.
STESOLIDR, microenemas con 5 y 10 mg. < 3 aos: 5 mg; > 3 aos: 10 mg.
ACCIN
Benzodiazepina con efecto ansioltico, sedante, anticonvulsivante y relajante muscular.
Agitacin, convulsiones, eclampsia y preclampsia, espasmos musculares.
Dosis:
" Convulsiones: diluir una ampolla de 2 ml en 8 ml de SF y administracin lenta
de 2ml/minuto hasta control de la convulsin o dosis mxima de 40 mg.
Rectal: dosis de inicio 5-10 mg, repetir en 2-3 minutos si no hay control, mximo 20 mg.
" Sedacin: dosis inicial 10 mg IV lenta, continuar con 5 mg IV hasta sedacin
(una ampolla en 100 ml de SF a 10-20 ml/h)
Antagonizar con Flumazenilo.
Pediatria.
" Convulsiones: 0.3 mg/kg IV, mximo dosis nios > 5 aos: 10 mg, nios < 5
aos: 5 mg. Repetir a los 5-10 minutosw si no cede la convulsin.
Rectal: 0.5 mg/kg. : 1-3 aos: 5 mg/dosis; > 3 aos: 10 mg/dosis. Repetir, si no cede la
convulsin, a los 5-10 minutos.

Glaucoma, primer trimestre embarazo, no asociar con alcohol, reducir dosis en
ancianos, precaucin en EPOC. Precaucin en uso IV por posible hipotensin
grave.
DIGOXINA
PRESENTACIN
LANACORDNR ampolla de 2 ml con 0.25 mg de Digoxina.
1277
ACCIN
Sobre NS y N A-V. Inotropo positivo, cronotropo negativo (disminuye la conduccin en
nodo sinusal y nodo AV y fibras de Purkinje), disminuye automatismo y aumenta el
tono vagal.
Fibrilacin auricular en la Insufciencia Cardaca, Fluter auricular, Taquicardias
Supraventriculares.
Dosis: No digitalizado: 0.5 mg (2 ampollas) en 10 ml SF a pasar lento en 5 minutos
Digitalizado: 0.25 mg (1 ampolla) en 100 ml SF a 30 ml/h
Inicio accin IV: 5-30 min. Efecto mximo IV: 1-4 horas.

Enfermedad del seno, bloqueo AV 2-3 grado, FA con WPW por riesgo de FV.
Precaucin en ancianos por insuficiencia renal, IAM reciente. Su toxicidad aumenta
con hipopotasemia, hipomagnasemia, hipercalcemia e hipoxemia.
Potencian su toxicidad la amiodarona, beta bloqueantes, antagonistas del calcio no
dihidropiridnicos, diurticos de asa (reducir dosis 50%).
Puede producir grados variables de bloqueo AV, taquicardia atrial, disociacin AV,
bradiarritmias (administrar atropina), alteraciones oculares, gastrointestinales o
neurolgicos.
DOBUTAMINA
PRESENTACIN
DOBUTREXR 1 ampolla de 20 ml con 250 mg.
ACCIONES
Simpaticomimtico, agonista selectivo de receptores beta 1, con mnimo efecto sobre
los alfa y beta 2. Inotropo positivo, aumenta el volumen sistlico y el gasto cardaco
con menor efecto sobre la frecuencia cardaca ni el consumo miocrdico de oxgeno.
No vasopresor, sin efecto sobre la TA. Disminuye las resistencias vasculares
sistmicas y pulmonares.
1278
Soporte inotrpico en estados de hipoperfusin y bajo gasto, con hipotensin leve y
falta de respuesta a otras medidas teraputicas: IAM, Shock cardiognico,
Insuficiencia cardaca severa con Edema Agudo de Pulmn. La TA debe ser igual o
superior a 90 mmHg. Precaucin si FC > 100 lpm. Eficacia disminuida en caso de
tratamiento crnico con beta bloqueantes, en cuyo caso se debe subir la dosis a 20
mcg/kg/min. Corregir hipovolemia antes de su administracin. Si trataminento
crnico con beta bloqueantes, iniciar con dosis altas.
Dosis: 1-5 microg/kg/min: efecto exclusivo beta 1
5-10 microg/kg/min: efecto beta1 predominante y discreto beta 2.
Diluir 1 ampolla de 250 mg en 250 ml de SF:
5 mcg/kg/min: 20 ml/h; 10 microg/kg/min: 40 ml/h, mximo 60 ml/h
Inicio accin: 2 minutos, mxima accin a los 10 minutos.

Miocardiopata hipertrfica, estenosis subartica. TA < 90 mm Hg, isquemia.
DOPAMINA
PRESENTACIN
DOPAMINAR Grifols ampolla de 10 ml con 200 mg.
ACCIN
Simpaticomimtico, agonista dopaminrgico alfa y beta adrenrgico dependiendo de la
dosis. Inotropo positivo, con incremento del GC, FC y volumen/minuto.
Shock de cualquier naturaleza, shock no hipovolmico, shock cardiognico,
Insuficiencia cardaca aguda (Edema Agudo de Pulmn) si TA es inferior a 90 mm Hg.
Hipotensin aguda asociada a IAM, trauma grave. Precaucin si FC> 100 lpm.
Corregir hipovolemia antes de su administracin.
Dosis: Diluir una ampolla de 200 mg en 250 ml de SF.
1279
" 5-15 mcg/kg/min: inotropo positivo, aumenta volumen/minuto, no aumenta FC

ni resistencias perifricas. Iniciar con 10 ml/h, subir segn respuesta y
aparicin de efectos adversos a 20 ml/h, subiendo a 30 ml/h hasta 60 ml/h
(inferior a 60 ml/h).
" 15-25 mcg/kg/min: inotropo y cronotropo positivo, aumenta resistencias
perifricas, vasoconstrictor, aumenta el consumo de O2 miocardio. Infusin a
80-100 ml/h (superior a 60 ml/h).

Taquiarritmias no controladas, Cardiopata Isqumica, HTA mal controlada, Asma mal
controlado. No administrar si no se ha corregido hipovolemia previamente.
Puede producir taquicardia, palpitaciones, angina, disnea, crisis hipertensivas. Si es
preciso retirarlo se debe hacer gradualmente para evitar hipotensin.
FUROSEMIDA
PRESENTACIN
SEGURILR 1 ampolla de 2ml con 20 mg.
ACCIONES
Venodilatador (aumenta la capacitancia venosa y disminuye la presin de llenado del
ventrculo izquierdo). Diurtico de asa (aumenta la excrecin de Na, Cl, K, Ca y agua).
Edema Agudo de Pulmn, crisis hipertensiva.
Dosis: Carga: 0.5- 1 mg/kg IV lento: 2 ampollas (40 mg) en 2 minutos, mximo 80 mg.
Perfusin: 5 ampollas en 100 ml SG5% a pasar en 10-20 ml/h.

Hipopotasemia, hiponatremia, hipocalcemia.
Arritmias ventriculares por hipokaliemia. Hipotensin ortosttica.
1280
FLUMAZENILO
PRESENTACIN
FLUMAZENILOR Ampolla de 5 ml con 0.5 mg.
ACCIONES
Bloquea los receptores de membrana para las benzodiazepinas.
Sobredosis de benzodiazepinas. Diagnstico diferencial del coma de causa
desconocida.
Dosis: iniciar con 2 ml (0.2 mg) en 15- 30 segundos. Esperar 1 minuto, si no revierte
se pasa 1 ml (0,1 mg) ms, y as sucesivamente hasta una dosis mxima de 3 mg en
una hora. Tambin se puede administrar, tras la primera dosis de 0.2 mg una segunda
dosis de 0.3 mg (3 ml) en 15- 30 s, y si no revierte, nueva dosis de 0.5 mg ( 5 ml), en
15- 30 s.
Inicio del efecto en 30-60 segundos. Efecto mximo 6-10 minutos.

Ansiedad, agitacin, cefalea, vmitos, temblor, sudoracin, taquicardia.
GLUCAGN
PRESENTACIN
GLUCAGNR Hipokit 1 mg. Polvo y disolvente para solucin inyectable 1 ml
ACCIONES
Hormona antihipoglucemiante.
Aumenta el inotropismo, cronotropismo y dromotropismo por un mecanismo
independiente de la estimulacin beta adrenrgica.
Hipoglucemia aguda (inefectiva si no existen depsitos de glucgeno heptico)
1281
Intoxicacin por Beta bloqueantes y antagonistas del calcio (hipotensin, bradicardia,

alteracin de la conduccin). til en cardipatas, en los que la adrenalina o
isoprenalina conlleva riesgos, al no estar mediada su accin por receptores beta
adrenrgicos. til en anafilaxia, si escasa respuesta a adrenalina por toma previa de
beta bloqueantes, pues acta activando la adenilciclasa independiente del beta
receptor.
Dosis: Hipoglucemia: 1 mg IV, IM, SC. Repetir a los 20 minutos si es necesario.
Beta bloqueantes y Ca++: inicialmente 3 a 10 mg IV en un minuto. Repetir 5 mg
IV cada 5 minutos..
Inicio de accin: 1-2 minutos. Duracin: 10-20 minutos.
Pediatra. Hipoglucemia: 0.03-0.1 mg/kg IM o SC. Mximo por dosis 1 mg. Repetir a
los 20 minutos, si fuera necesario.

No es un sustituto de la glucosa en hipoglucemias agudas, en las que hay que utilizar
glucosa 50% IV, pero est indicada en caso de va intravenosa inaccesible.
INSULINA RPIDA
PRESENTACIN
HUMULINA REGULARR vial de 100 UI/ml.
ACCIONES
Insulina humana, no anloga, de accin rpida. Es la nica que se puede administrar
IV, SC o IM. Transporta la glucosa al interior de la clula. Desva el potasio y magnesio
al interior de la clula.
Descompensacin aguda de la Diabetes (cetoacidosis, coma hiperosmolar).
Tratamiento de la hiperpotasemia severa junto con glucosa.
Dosis: Hiperglucemia grave (cetoacidosis, coma):
Dosis de carga (no esencial): 0.1-0.2 UI/kg, habitual: 10 UI IV directo
Dosis mantenimiento: 0.1 UI/kg/h: diluir 50 UI en 250 ml SF (1 ml: 0.2 UI), pasar
a 35 ml/h.
Pediatra: dosis: 0.025-0.1 UI/kg/h: diluir en 100 ml de SF 1 UI/kg.
1282

Desechar los primeros 60 ml (por adsorcin de insulina al plstico del sistema).
No descender glucemia rpidamente (nunca ms de 75-100 mg/dl/h). Utilizar la
infusin IV de insulina hasta cifras de glucemia de 250 mg/dl.
ISOPROTERENOL
PRESENTACIN
ALEUDRINAR 1 ampolla de 1 ml con 0.2 mg. Conservar en frio.
ACCIONES
Agonista Beta adrenrgico no selectivo (inotropo y cronotropo positivo, vasodilatacin
sistmica y pulmonar). Aumenta gasto cardaco, contractilidad y frecuencia cardaca,
pero disminuye la TAD comprometiendo la circulacin coronaria. Potencialmente
arritmognico.
Bradicardia resistente a atropina. Bloqueo AV de 2 grado Mobitz II y 3 grado.
Sobredosis de beta bloqueantes. Shock con frecuencia cardaca baja y compromiso
hemodinmico.
Dosis: 1-20 mcg/minuto. Disolver 2 ampollas en 100 ml de SG5 %, comenzar a 20
ml/h (5 mcg/m), subir de forma progresiva segn respuesta, hasta 60 ml/h (20
mcg/min).
Inicio accin: IV inmediato. Efecto mximo, 1 minuto. Duracin, 5 minutos.

Angor o IAM recientes por aumento del consumo de O2 miocrdico. Suspender si la
FC> 120 lpm. Antagonizar sus efectos con beta bloqueantes.
1283
LABETALOL
PRESENTACIN
TRANDATER 1 ampolla de 20 ml con 100 mg.
ACCIONES
Antihipertensivo. Bloqueante beta no cardioselectivo y bloqueante alfa 1. Efecto
vasodilatador con disminucin de las resistencias perifricas y de la tensin arterial,
manteniendo el flujo renal, cerebral y coronario. No modifica significativamente la
frecuencia cardaca, gasto cardaco ni volumen sistlico.
Emergencias hipertensivas. Estados hipertensivos del embarazo. Eclampsia y
preclampsia.Angina inestable/IAM con hipertensin coexistente. Aneurisma disecante
de aorta.
Dosis de carga, no precisa dilucin: 20 mg (4 ml) en un minuto, repetir cada 5-10
minutos hasta control o hasta administrar 2 ampollas.
Inicio del efecto: 1- 5 minutos. Pico: 5-15 min. Duracin: 4- 6 horas.

Bradicardia, Bloqueo AV, Insuficiencia cardaca, Broncoespasmo, Asma, EPOC.
Precaucin con antagonistas del calcio no dihidropiridnicos...
Hipotensin postural (no permitir bipedestacin hasta 3 horas despus). La
hipotensin responde a vasopresores (adrenalina, dopamina, dobutamina). La
bradicardia responde a atropina, isoproterenol y glucagn.
LIDOCAINA
PRESENTACIN
LINCAINAR 5% 1 ampolla de 10 ml con 500 mg (1ml: 50 mg).
ACCIONES
Antiarrtmico clase I b, inhibe mecanismos de reentrada y suprime despolarizaciones
ventriculares espontneas. Anticonvulsivante.
1284
Arritmias ventriculares: extrasstoles ventriculares frecuentes, Taquicardia Ventricular
con pulso, hemodinamicamente inestable. Taquicardia de QRS ancho con diagnstico
incierto. Anticonvulsivante (crisis refractarias al tratamiento habitual o si las
benzodiazepinas estn contraindicadas (EPOC) ).
Dosis: EV frecuentes, TV: 1-1.5 mg/kg (1,5-2 ml) IV, en 1-2 minutos, dosis que se
puede repetir cada 5 10 minutos hasta revertir la arritmia o dosis total de 3 mg/kg.
Tras la reversin, mantener una perfusin: diluir 20 ml de lidocana 5% (1 g) en 250 ml
SG 5% y pasar 2-4 mg/minuto: 30-60 ml/h.
Anticonvulsivante: 100 mg (2 ml) IV lento, que puede repetirse hasta un total de 200
mg. Inicio accin IV: < 1 minuto, efecto mximo: 1-2 minutos, duracin: 10-20 minutos.

Alergia a lidocana u otros anestsicos locales. Reducir a la mitad la dosis en
insuficiencia cardaca, insuficiencia heptica y mayores de 70 aos.
Pueden aparecer convulsiones, depresin respiratoria, hipotensin, bradicardia,
bloqueo.
MIDAZOLAM
PRESENTACIN
DORMICUMR ampolla de 3 ml con 15 mg.
ACCIONES
Benzodiazepina de accin corta y rpida. Efecto ansioltico, sedante, hipntico y
anticonvulsivante.
Agitacin psicomotriz, Crisis convulsiva o status epilptico. Sedacin previa
cardioversin.
Dosis: 0.1-0.2 mg/kg (adulto de 70-80 kg: -1 ampolla). Instaurar de forma lenta
progresiva y paulatina, comenzando con 2-3 mg, en 2-3 minutos, en bolo lento
valorando la respuesta. Intranasal: 0.2-0.4 mg/kg, la mitad en cada fosa nasal.
1285
Antagonizar con Flumazenilo a dosis de 0.2-0.3 mg IV cada 2 minutos hasta un total

de 3 mg.
Inicio de la accin: 2-3 minutos, duracin del efecto: 20-30 minutos.

Insuficiencia respiratoria, EPOC avanzado, asma grave. Efectos ms prolongados en
ancianos o en insuficiencia heptica. Puede producir hipotensin, depresin
respiratoria y apnea, alucinaciones, reacciones paradjicas con agresividad.
MORFINA
PRESENTACIN
CLORURO MRFICOR ampolla 1% 1ml con 10 mg de morfina, ampolla 2% 1ml
con 20 mg de morfina, ampolla 2% 2 ml con 40 mg de morfina
ACCIN
Analgsico, agonista puro de los receptores opiceos.
Vasodilatador venoso y arteriolar leve, vasodilatador pulmonar y sistmico, disminuye
precarga, poscarga y consumo de O2, aumentando el rendimiento cardaco.
Analgesia en dolor moderado a severo. Sndrome coronario agudo. Edema agudo de
pulmn.
Dosis: 3 a 5 mg IV, IM o SC, repetir cada 5-10 minutos, segn respuesta del dolor y
control de TA y FC. Con ampollas al 2% de 2 ml: 1 ml en 9 ml de SF: 2 ml son 4 mg,
Administrar lentamente, a un ritmo de 2 mg/minuto.
Inicio de accin: IV < 1 minuto; IM: 1 a 5 minutos; SC: 15 a 30 minutos.
Efecto mximo: IV: 5 a 20 minutos; IM: 30-60 minutos; SC: 60-90 minutos.
Atencin a la concentracin de cada ampolla!!
Antagonizar con Naloxona. 0.01-0.03 mg/kg IV, IM, SC, repitiendo dosis cada 2-3
minutos hasta obtener respuesta, mximo 10 mg.
1286

Depresin respiratoria, asma grave, Shock, IAM inferoposterior, Bloqueo AV,
hipotensin, bradicardia. Potencia efecto de benzodiazepinas. Precaucin en epilepsia.
NALOXONA
PRESENTACIN
NALOXONER ampolla de 1 ml con 0.4 mg.
ACCIONES
Antagonista opiceo puro, por lo que en ausencia de opiceos, carece de efecto.
Revertir los efectos txicos (depresin respiratoria, neurolgica e hipotensin)
producidos por los opiceos naturales (morfina, codeina), semisintticas (herona,
dihidromorfina, dihidrocodeina) y sintticas (pentazocina, meperidina, metadona,
tramadol).
Dosis. Intoxicacin opiceos tipo morfina, herona: 0.01-0.03 mg/kg IV, IM, SC, (1-2
ampollas), repetir cada 2-3 minutos hasta obtener respuesta o alcanzar dosis mxima
de 10 mg. Perfusin: 5 ampollas en 500 ml SF/SG5% a 5-15 mcg/kg/ (50-150 ml/h).
Intoxicacin opiceos tipo buprenorfina, codeina, metadona: 0.01 mg/kg, repetir cada
2-3 min hasta respuesta o dosis mxima de 10 mg. Perfusin igual a la anterior.
Inicio de accin: IV 1-2 minutos. IM/SC 2-5 minutos.
Efecto mximo: 5-15 minutos.
Duracin del efecto: 1-4 horas.

Puede precipitar un sndrome de abstinencia en drogodependientes. La reversin
rpida puede ocasionar excitacin, hipertensin, taquicardia, sudoracin, temblor,
convulsiones. De vida media corta, es necesario repetir la dosis o instaurar perfusin.
1287
NITROGLICERINA
PRESENTACIN
SOLINITRINAR ampolla de 5 ml con 5 mg.
SOLINITRINAR ampolla de 10 ml con 50 mg.
UTILIZAR EN SG5% Y ENVASE DE CRISTAL.
ACCIONES
Relajacin del msculo liso provocando dilatacin venosa y arterial.
A dosis bajas (30-50 mcg/min), vasodilatacin leve, disminuye precarga.
A dosis altas (50-100 mcg/min), vasodilatacin venosa y arterial, incluida coronaria,
disminuye precarga y poscarga, mejora la congestin pulmonar, aumenta el
volumen/minuto sin aumentar el consumo de oxgeno y mejora la funcin ventricular.
Cardiopata Isqumica. Sndrome Coronario Agudo Con y Sin Elevacin de ST.
Emergencia hipertensiva. Edema Agudo de Pulmn.
Iniciar tratamiento slo si la TA > 90/50 mm Hg.
Dosis: diluir 15 mg (3 ampollas) en 250 ml SG5%, comenzando a dosis bajas (10-20
mcg/min= 9-21 ml/h) e ir aumentando 5-10 ml/h cada 3-5 minutos hasta controlar el
dolor o descenso de la TAS del 10% o < 90 mmHg. La escala de dosis suele estar
entre 30-100 ml/h. Diluir 10 mg (2 ampollas) en 100 ml SG5% e iniciar con 21 ml/h
(0.1 mg/ml), con aumento de 10 ml/h cada 5 minutos segn respuesta clnica y TA.
Va sublingual, 0.4-0.8 mg, masticada. Puede repetirse hasta 3 veces, cada 5 minutos.
Inicio de accin: IV: 2 minutos. SL: 1-3 minutos.
Duracin de la accin: IV: 10 minutos. SL: 30 minutos.

IAM del ventrculo derecho, dependiente de precarga. Miocardiopata hipertrfica
obstructiva. Estenosis artica o mitral severa. Bradicardia < 40 lpm. Hipotensin <
90/50 mm Hg, y con precaucin si TA de 90-110 mm Hg. FC> 110 lxm. Monitorizar
frecuentemente la TA durante la perfusin. Retirar si descenso de la TA > 30% en
hipertensos o > 10% en normotensos. Si hipotensin + bradicardia: atropina 0.5- 1 mg.
Precaucin en el uso conjunto con calcioantagonistas por hipotensin aguda.
1288
OBSERVACIONES
Utilizar envases de vidrio, los de plstico y PVC pueden adsorber hasta el 80%
de la nitroglicerina diluida. Los sistemas suelen ser de PVC, por lo que es
recomendable desechar el principio de la dilucin. Proteger de la luz. Usar para la
dilucin SG5%.
PIRIDOXINA (VITAMINA B6)
PRESENTACIN
BENADNR ampolla 1 ml con 300 mg.
Intoxicacin etlica aguda, intoxicacin por etilenglicol. Nauseas y vmitos del
embarazo.
Dosis: Intoxicacin etlica: 300 mg en 50 ml SF a pasar en 10 minutos.

Interacciona con Fenobarbital, Isoniazida, Flico, Levodopa.
PROPRANOLOL
PRESENTACIN
SUMIALR ampolla de 5 ml con 5 mg.
ACCIONES
Beta bloqueante no cardioselectivo. Cronotropo e inotropo negativo. Disminuye la
contractilidad, el gasto cardaco, el consumo de O2 miocrdico, la poscarga, la TAS y
TAD. Alarga la conduccin AV. Produce broncoconstriccin.
Cardiopata Isqumica. Arritmias supraventriculares. Taquicardias supraventriculares,
y las inducidas por digital y catecolaminas. Cardiomiopata hipertrfica. Diseccin de
1289
aorta. Profilaxis de HDA por varices esofgicas. Tirotoxicosis. Feocromocitoma.

Control de la ansiedad y taquicardia por ansiedad.
Dosis: 0.05-0.1 mg/kg IV lento (la velocidad de administracin no debe superar 1
mg/minuto) (diluir 1 ml= 1 mg en 9 ml SF y administrar en 1 minuto). Repetir cada 2-5
minutos, mg a mg, hasta control o dosis mxima (7-10 mg).

Bloqueo AV de 1,2 y 3 grado. Insuficiencia Cardaca. Bradicardia < 50 lpm, TAS<
100 mmHg. Asma. EPOC.
No administrar en tratamiento conjunto con verapamilo/diltiazem, amiodarona.. Si
sobredosis: Glucagn de 5 a 10 mg IV o isoprenalina.
SALBUTAMOL
PRESENTACIN
VENTOLN R Aerosol, 1 pulsacin 100 mcg.
Solucin nebulizador 0.5%, 1 ml: 5 mg.
Ampollas 1 ml: 500 mcg.
ACCIONES
Estimulante beta2 selectivo, estimula los receptores del msculo liso bronquial, uterino
y de los vasos sanguneos, produciendo relajacin del msculo liso en stas
localizaciones. Produce entrada de potasio intracelular.
Crisis de broncoespasmo en agudizacin de Asma y EPOC. Estatus asmtico.
Amenaza de parto prematuro. Hiperpotasemia.
Dosis: Inhalador (episodios moderados): 200 mcg. (2 inhalaciones) cada 5 minutos
hasta respuesta o dosis mxima de 800 mcg.
Nebulizador (episodios moderados): 5 mg (1 ml) nebulizado en 3-4 ml de SF con O2 a
8 l/m. Se puede repetir a los 20 minutos si no ha habido control sintomtico.
Va SC/IM (episodios severos): 0.25-0.5 mg (1/2-1 ampolla). Repetir a los 20 minutos.
1290
Va IV (episodios severos): diluir 1 ampolla en 100 ml SF/SG5% pasados en 20 min.

Perfusin: diluir 5 ampollas (2.5 g) en 250 ml SF/SG5% y pasar a 30 ml/h.
Pediatra: Inhalador (dosis rescate): 200 400 mcg (2 -4 inhalaciones) cada 20
minutos hasta respuesta o dosis mxima de 700 mcg.
Nebulizador (dosis rescate): 0.1-0.15 mg/kg nebulizado en 3-4 ml de SF con O2 a 6-8
l/m. 10 kg: 0.3 ml; 20 kg: 0.6 ml; 30 kg: 0.9 ml. Se puede repetir a los 20 minutos si no
ha habido control sintomtico.

Precaucin en Cardiopata Isqumica, Hipertensin Arterial no controlada, ancianos.
Taquicardia supraventricular y ventriculares. Temblor, ansiedad, insomnio,
hipopotasemia. Taquifilaxia en uso crnico.
Si sobredosis o efectos adversos graves, antagonizar con beta bloqueantes.
TIAMINA (VITAMINA B1)
PRESENTACIN
BENERVAR ampolla de 1 ml con 100 mg.
ACCIONES
Vitamina hidrosoluble, es necesaria para el metabolismo de carbohidratos y para la
transmisin del impulso nervioso. Su deficiencia produce beri-beri y encefalopata de
Wernicke.
INDICACIONES
Profilaxis de la encefalopata en alcohlicos. Las infusiones IV de glucosa pueden
agotar las reservas de vitamina B1 en estos pacientes por lo que se debe administrar
previamente la tiamina.
Dosis: 100 mg IM. Mxima dosis 200 mg/da.

Reacciones alrgicas con urticaria, prurito. Shock anafilctico.
1291
TRAMADOL
PRESENTACIN
ADOLONTAR ampolla de 2 ml con 100 mg.
ACCIONES
Analgesia central. Agonista opiceo. Potencia similar a meperidina y una dcima parte
de la morfina.
INDICACIONES
Analgesia. Dolor de intensidad moderada administrado slo y de intensidad severa
asociado a antiinflamatorios no esteroideos.
Dosis: 50-100 mg IM/IV. Diluir 1 ampolla en 8 ml de SF y administrar 5-10 ml en 3-5
minutos, lentamente. Inicio de la accin < 10 minutos. Efecto mximo 30 minutos.
Duracin 6-8 horas.

Embarazo y lactancia. No asociar con benzodiazepinas.
Vrtigo, mareo, nauseas, vmitos, sedacin, miosis, visin borrosa, retencin urinaria.
Antagonizar con Naloxona.
Precaucin en asma, insuficiencia renal, arritmias, hipertrofia prosttica, ancianos.
VERAPAMILO
PRESENTACIN
MANIDNR ampolla de 2 ml con 5 mg.
ACCIONES
Antiarrtmico clase IV de Vaughan-Williams. Cronotropo e inotropo negativos.
Disminuye la velocidad de conduccin antergrada y retrgrada. Prolongan el periodo
refractario del nodo AV. Disminuyen la demanda de O2 miocrdico. Suprimen el
vasoespasmo coronario.
1292
NDICACIONES Y DOSIS
Taquicardia paroxstica supraventricular mal toleradas hemodinmicamente. Fluter y
Fibrilacin auricular sin va accesoria. Cardiopata Isqumica (angor estable, inestable
y de Prinzmetal). Podra ser til en WPW.
Dosis: 0.075-0.15 mg/kg: diluido en 10 ml de SF y pasar en 5 minutos. Repetir a los
30 minutos, si mantiene la clnica. Inicio de accin en 5 minutos, efecto mximo < 10
minutos. Duracin 30 a 60 minutos.

Insuficiencia cardaca, Enfermedad del Nodo Sinusal, Bloqueo AV, Taquicardia
ventricular, TSV irregulares, TP en WPW, Bradicardia, Hipotensin. Precaucin en
ancianos.
Mareos, cefalea, nerviosismo, sofocos, sequedad oral, espasmo esofgico.
Administracin IV muy lenta. No asociar nunca con beta bloqueantes. La
bradicardia, bloqueo e hipotensin provocados por Verapamilo se tratan con
atropina o isoprotenerol.
1293
BIBLIOGRAFIA
1. Gua farmacolgica 061.Agencia Pblica Empresarial de Emergencias Sanitarias.
EPES. Mlaga. 2012.
2. Tratamiento de las arritmias cardacas. Miller JM, Zipes DP. En Braunwald Tratado de Cardiologa. Madrid. Elsevier
2006, 713-766.
3. Urgencias Cardiovasculares. En Tratado de Medicina de Urgencias. Moya MS, Piera P, Marin M. Madrid.
Menarini SA, 2011: 511-612.
4. Atencin Primaria en la Red. http://www.fisterra.com
5. Centro de informacin online de medicamentos de la AEMPS-CIMA.
http://www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=accesoAplicacion
6. Almendral J, Castellanos E, Ortiz M. Taquicardias paroxisticas supraventricula
res y sndromes de preexcitacin. Rev Esp Cardiol 2012; 65(5):456-69.
7. Procesos Cardiolgicos. Mayo 2012. Emergencias Sanitarias. Consejera de Salud y Bienestar Social.
1294
!
CAPTULO 97#
O)
MANEJO DEL DOLOR

M ISABEL LPEZ CALDERN
CECILIA COLOMO GIL
1295
!
Captulo 97. Manejo del dolor
DEFINICIN 1-5 !
El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a
dao tisular real o potencial, o bien descrita en trminos de tal dao.
CLASIFICACIN 2-6
Segn la duracin:
! Dolor agudo: es consecuencia de un dao tisular concreto y tiene una

duracin limitada en el tiempo, finalizando cuando cesa la lesin o la causa que
lo origina. Duracin menor de 6 meses.
! Dolor crnico: es aquel que dura ms de seis meses pese a la desaparicin
de las causas que lo originaron. El dolor crnico es considerado por s mismo
como una enfermedad y no como un sntoma.
! Dolor irruptivo: es una exacerbacin transitoria del dolor de intensidad
moderada o severa que cambia con el tiempo, sobre un dolor basal continuo
que se controla de manera adecuada. Es ms frecuente su aparicin en el
dolor de tipo oncolgico. Tiene un inicio rpido en forma de picos de 3 a 5
minutos. La intensidad va de moderado a intenso con una duracin entre 1
minuto y 4 horas, considerndose una duracin media de 30 minutos. Aparece
con una frecuencia de 1 a 4 episodios al da. Se clasifica en:
" Irruptivo incidental: relacionado con un factor desencadenante
concreto.
" Irruptivo idioptico: sin estmulo desencadenante conocido.
" Irruptivo de final de dosis: se anticipa a una dosis pautada de
analgsico. Indica infradosificacin del analgsico de base,
debido a una prescripcin de intervalos demasiado largos entre
las dosis o bien por baja cantidad de dosis de opioides.
Segn la intensidad: para su medicin se emplean mtodos subjetivos de valoracin

del dolor (escalas).
Segn la fisiopatologa:
! Dolor nociceptivo: por estimulacin de los nociceptores.
1296
! !
" Dolor somtico: por activacin de los nociceptores

musculoesquelticos y cutneos. Caractersticas: sordo, punzante,
bien localizado y continuo.
" Dolor visceral: causado por infiltracin, compresin o distensin de
las vsceras torcicas, abdominales o plvicas. Caractersticas:
profundo, opresivo, generalmente mal localizado. En vsceras
huecas el dolor es tipo clico.
! Dolor neuroptico: originado por lesin de estructuras nerviosas en vas
nerviosas perifricas o centrales. Caractersticas: quemante o dolorosa
(disestesia), hiperalgesia, sensacin de hormigueo o acorchamiento
(parestesia) o percepcin de cualquier estmulo como doloroso (alodinia).
! Mixto: coexisten varios de los mecanismos anteriores.
! Anamnesis
Antecedentes personales, tratamiento habitual actual, anamnesis de la

enfermedad actual y de los sntomas que presenta, ambiente social y familiar.
Valoracin del dolor
" Localizacin.
" Tiempo de evolucin.
" Forma de comienzo.
" Circunstancias acompaantes.
" Caractersticas del dolor.
" Intensidad (escalas).
" Ritmo.
" Continuo? En crisis?
" Situaciones de mejora o empeoramiento.
" Empleo y efecto de analgsicos.
" Patologas asociadas.
" Uso de medicacin concomitante y/o coadyuvante.
1297
! !
Escalas de medicin del dolor: las escalas se dividen en dos grupos. Por un lado,
las escalas unidimensionales (ms utilizadas en Atencin Primaria) y por otro, las
multidimensionales.
! Unidimensionales
" Escala categrica verbal: se divide en no dolor, dolor leve,
dolor moderado, dolor intenso o severo, dolor insoportable o muy
severo.
" Escala numrica verbal: comprende un rango del 0 al 10,
siendo el 0 la no existencia de dolor y el 10 el peor dolor posible
soportado por el paciente.
" Escala Visual Analgica (EVA, VAS): es una lnea horizontal
orientada de izquierda a derecha de 10 centmetros de longitud
en cuyos extremos se sealan el mnimo y el mximo nivel de
dolor (figura 1). El paciente seala en la lnea la intensidad con la
percibe su dolor. Es la ms utilizada.
Figura 1.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No dolor Mximo dolor
" Escala de expresin facial (test Oucher): dirigido a nios y a

pacientes con trastornos en el lenguaje.
" Escala de Andersen: utilidad en los pacientes con bajo nivel de
conciencia (Anexo 1).
- Escala de Andersen:
- 0: no dolor.
- 1: no dolor en reposo, ligero dolor en la movilizacin o
con la tos.
- 2: dolor ligero en reposo, moderado en la movilizacin o
con la tos.
- 3: dolor moderado en reposo, intenso en la movilizacin o
con la tos.
1298
! !
- 4: dolor intenso en reposo, extremo en la movilizacin o

con la tos.
- 5: dolor muy intenso en reposo.
! Multidimensionales: nos proporcionan una evaluacin cuantitativa
y cualitativa de la experiencia dolorosa.
Wisconsin Brief Pain Questionnaire (BPQ).
Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ).
Memorial Pain Assesment Card o escala del Memorial Sloan

Kettering Cancer Center.
! Exploracin fsica
Observar la actitud del paciente como las expresiones faciales, el grado de

movimiento, irritabilidad, comunicacin lenta y en voz baja, alteracin de la marcha,
variaciones posturales. En cuanto a los parmetros fisiolgicos puede existir
sudoracin, alteraciones respiratorias, aumento de la frecuencia cardaca y de la
presin arterial.
TRATAMIENTO 2,4,6-9
Tratamiento farmacolgico
La eleccin de un analgsico depende de las caractersticas e intensidad del

dolor. Siempre hay que intentar identificar y tratar la causa del dolor, pero no debemos
esperar a tener el diagnstico para tratar el dolor.
La escalera analgsica de la OMS (figura 2) es una excelente herramienta para

la utilizacin escalonada de los frmacos, aunque la propuesta actual es que en
determinadas situaciones se sustituya el concepto de escalera por el de ascensor
analgsico y se utilice el analgsico adecuado sin necesidad de escalonamiento.
1299
! !
Figura 2.
CUARTO ESCALN
TERCER ESCALN
SEGUNDO ESCALN
TCNICAS
PRIMER ESCALN
INTERVENCIONISTAS.
OPIOIDES POTENTES
OPIDOIDES DBILES +/- coanalgsicos y
ANALGSICOS y/o AINES +/- coanalgsicos y coadyuvantes

+/- coanalgsicos y coadyuvantes
+/- coanalgsicos y
coadyuvantes (Dolor refractario a escalones
coadyuvantes
previos)
Prevencin efectos secundarios: laxantes (lactulosa, parafina Unidades Especializadas del

lquida), antiemticos (metoclopramida, haloperidol). Dolor
Primer escaln: analgsicos no opioides.
! Indicados en dolor leve-moderado.

! Accin analgsica, antipirtica y antiinflamatoria. Paracetamol y
metamizol accin antiinflamatoria muy dbil.
! La farmacodinamia de este grupo de frmacos favorece la
interaccin sinrgica con los opioides, potenciando su efecto
analgsico.
! Considerar la gastroproteccin con los AINES.
! Tienen techo terapetico todo los frmacos de este primer escaln.
! El uso de coadyuvantes (anexo 2) potencia su accin.
er
Tabla 1.Frmacos del 1 escaln teraputico
ANALGSICOS DOSIS DATOS CLNICOS

Analgsico de 1 eleccin.
Indicado en dolor de cualquier etiologa leve-moderado. No
gastrolesivo. Idneo en gestacin.
Adultos: 0.5-1 g/6-8 h VO/IV
CI: insufiencia hepatocelular grave, hepatitis vrica.
Paracetamol Precaucin con asmticos sensibles al AAS.
Pediatra: 10-15 mg/Kg/4-6 h VO o VR
Interacciones: alcohol, isoniacida, anticonvulsivantes.
15 mg/ Kg cada 6 h IV
Efectos 2: raras. Hepatotoxicidad.
Frmaco ms costo-efectivo.
1300
! !
Embarazo GR B
Adultos: 0.5-1 g/6-8 h VO Indicado en dolor tipo clico, dismenorrea, dolor tipo
1g/6-8 h IV/IM odontolgico, fiebre alta que no responde a otros antitrmicos.
CI: enfermedades hematopoyticas, tercer trimestre embarazo.
Pediatra: 40 mg/Kg cada 6 h VO o VR. Interacciones: ciclosporina, clorpromazina, alcohol.
40 mg/Kg en 15 cada 6 h IV Efectos 2: Toxicidad medular.
Agranulocitosis. Hipotensin arterial, color rojo orina. Disnea.
Metamizol
Embarazo GR B/D
AINES
Adultos: 400-600 mg/8 h VO Indicado en dolor musculoesqueltico e inflamatorio (artritis
reumatoide, espondilitis anquilopoytica). Dismenorrea.
Ibuprofeno Pediatra: 5-10 mg/Kg cada 6-8 h VO. CI: asma, hemorragia gastrointestinal, perforaciones gstricas
secundaria a AINES, lcera pptica, insuficiencia renal.
Trastornos de la coagulacin. Tercer trimestre embarazo.
Precaucin en HTA y diabetes mellitus.
Interacciones: anticoagulantes orales, corticosteroides,
bifosfonatos, digoxina, litio, diurticos, betabloqueantes.
Efectos 2: dispepsia, diarrea, dolor abdominal, fatiga,
somnolencia, vrtigo.
Embarazo GR B/D
Adultos: 12.5mg/4-6 h, 25 mg/8 h, 75 Indicado en dolor musculoesqueltico, dismenorrea,
mg/24 h VO odontalgia, clico renal, dolor lumbar.
50 mg/8-12 h IV CI: asma, hemorragia gastrointestinal, perforaciones gstricas
secundarias a AINES, lcera pptica, insuficiencia renal.
Trastornos de la coagulacin. Tercer trimestre embarazo o
Dexketoprofeno lactancia.
Interacciones: litio, metotrexato, sulfonamidad, diurticos,
betabloqueantes, probenecid.
Efectos 2: naseas, vmitos, dolor abdominal.
Ms costo-efectivo que ibuprofeno.
Embarazo GR B/D
Adultos: 10 mg/4-6 h VO Indicado en tratamiento en tratamiento a corto plazo del dolor

10-30 mg/4-6 h IV moderado-severo en postoperatorio, clico renal. Usar un
mximo de dos das.
Pediatra: 0.2-0.5 mg/Kg VO. CI: lcera pptica activa, antecedente ulceracin, insuficiencia
Ketorolaco IV: Dosis carga: 1 mg/Kg en 20 (mx. renal moderada-severa, hemorragia gastrointestinal, nios <16
60mg) aos, embarazo, parto o lactancia. Precaucin en enfermedad
Dosis mantenimiento: Inflamatoria intestinal (EII), HTA.
a) 1 mg/Kg cada 6 h (mx 30 mg). Interacciones: furosemida, anticoagulantes dicumarnicos o
b) 0.2 mg/Kg/h en perfusin. heparina, metotrexato.
1301
! !
Efectos 2: muy gastrolesivo.
Adultos: 50 mg/8 h VO Indicaciones: AINE de eleccin en paciente en terapia con

Retard 75 mg/12-24 h VO acenocumarol. GR A para metstasis seas. Dolor
musculoesqueltico/inflamatorio. Ataque de gota.
Pediatra: (nios >14 aos) 0.5-1.5 CI: asma desencadenado por AINES, disfuncin renal severa,
mg/kg cada 8 h VO o VR. hemorragia gastrointestinal, lcera pptica, insuficiencia
Diclofenaco cardiaca grave, tercer trimestre embarazo. Precaucin en HTA,
ICC, EII.
Interacciones: litio, digoxina, misoprostol, corticoides.
Efectos 2: hipertransaminasemia, cefalea, mareos, dispepsia,
dolor abdominal.
Embarazo GR B/D
Adultos: 50-200mg/24 h VO Muy potente. til en cefalea pulstil, gota y enfermedades
Retard 75 mg/24 h VO. Mximo 75/12 h. reumatolgicas.
CI: lcera duodenal activa, embarazo, nios <14 aos proctitis
(rectal).
Interacciones: AAS, probenecid, betabloqueantes, diurticos,
Indometacina captopril.
Efectos 2: mayor efecto hipertensivo. Molestias
gastrointestinales.
Adultos: 500-550mg/12 h VO Indicado en dismenorrea. Crisis aguda de migraa. Menorragia

secundaria a DIU. Gota aguda. Nios: artritis reumatoide juvenil.
Nios: 10 mg/Kg/da intervalos de 12 CI: hemorragia gastrointestinal, lcera pptica. Tercer trimestre
horas embarazo. Precaucin en HTA, EII.
Naproxeno Interacciones: metotrexato, IECA, probenecid.
Efectos 2: efecto hipertensivo, hemorragia gastrointestinal,
sntomas gastrointestinales.
Embarazo GR B/D
Adultos: 200 mg/24 h VO Indicado en artrosis, artritis reumatoide, espondilitis
anquilopoytica.
CI: embarazo, ulceracin pptica, hemorragia gastrointestinal,
disfuncin heptica grave.
Celecoxib Interacciones: AINES, AAS, fluconazol, rifampicina,
carbamazepina, ciclosporina, tacrolimus.
Efectos 2: IAM, HTA; dolor abdominal, diarrea.
VO: va oral, IV: va intravenosa, VR: va rectal, GR: grado recomendacin, CI: contraindicaciones, HTA:
Hipertensin arterial, IAM: Infartoagudo de miocardio, AAS: acido acetilsaliclico, AINES: antiinflamatorios
no esteroideos, IECAS: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, EII: enfermedad
inflamatoria intestinal, ICC: insuficiencia cardaca congestiva.
1302
! !
Uso de coanalgsicos:
ANTICOMICIALES
Tabla 2. Medicacin coadyuvante
FRMACO DOSIS INDICACIONES

Gabapentina Inicio 300/12 h. Dolor neuroptico.
Mx. 3600 mg/da Potencia opioides.
Oxcarbamacepina Inicio 150 mg/12 h Neuralgia trigmino y glosofarngeo
Mto. 600-1200 mg/da
Carbamazepina Inicio: 100-200 mg/da Neuralgia trigmino y glosofarngeo
Mto. 300-1200 mg/da
Pregabalina Inicio 25-75 mg/da. Primera eleccin para dolor neuroptico.
Mx. 600 mg/da. Potencia opioides
Mto: Mantenimiento
ANTIDEPRESIVOS
Tabla 3. Frmacos coadyuvantes
FRMACO DOSIS INDICACIONES

Amitriptilina 10 mg/8 horas VO. Dolor asociado a insominio y depresin.
Fluoxetina 20 mg/24 h VO. Dolor asociado a insominio y depresin.
Nortriptilina Inicio 25 mg/da VO. Incrementos de Dolor neuroptico y depresin.
25 mg/da
Duloxetina 60 mg/24 horas VO. Primera eleccin. Dolor neuroptico y
depresin. Dolor secundario a neuropata
diabtica. Fibromialgia.
Analgsicos opioides:
Generalidades para opioides de segundo y tercer escaln.
! No se deben administrar frmacos de segundo escaln junto con frmacos de

tercer escaln, ya que la actuacin de un agonista puro con un agonista parcial
sobre el mismo receptor puede conllevar a una neutralizacin mutua de su
efecto.
! Antdoto: naloxona.
1303
! !
! Efectos secundarios: neurotoxicidad (euforia, disforia, confusin,

psicosis, somnolencia, vrtigo), prurito, depresin respiratoria,
estreimiento, nuseas vmitos, retencin urinaria, boca seca.
! Prevencin de efectos secundarios cuando instauremos tratamiento
con opioides.
! No se pueden administrar en pacientes en tratamiento con IMAO
actual o en 2 semanas tras interrumpirlo.
! Todos los frmacos estn contraindicados en pacientes que
presenten hipersensibilidad a ellos.
Segundo escaln: indicados en dolor moderado-severo.
Tabla 4. Frmacos opioides
OPIOIDES DOSIS DATOS CLNICOS

Adultos: 50-100 mg/8 h VO/IV/SC C:insuficiencia respiratoria grave, epilepsia no
Retard: (100-150-200 mg) 1 controlada. Lactancia. IR e IH moderada-grave.
Tramadol comp/12 h. Embarazo.
Mximo 400 mg/da. Interacciones: linezolid, ISRS, ADT, triptanes,
Asociacin fija: anticoagulantes dicumarnicos.
Tramadol/paracetamol Pediatra: en >12 aos.
1-1.5 mg/Kg IV (dosis nica).
Adultos: 30 mg/4-6 h VO Indicado en dolor visceral leve-moderado.

Depot 50 mg/12 h. Dismenorrea. Cefalea. Tos improductiva. Aumenta
Codena accin analgsica de analgsicos.
CI: asma, EPOC, lactancia, embarazo.
Asociacin fija: Pediatra: CI <2 aos. Interacciones: antidepresivos, ansiolticos,
Codena/ibuprofeno. 6-12 aos: 5-10 mg/6-8 h. hipnticos, neurolpticos, clonidina, antipsicticos,
Codena/paracetamol 2-6 aos: 1 mg/Kg/da dividido en hidroxizina, alcohol.
tres tomas.
IR: insuficiencia renal, IH: insufiencia heptica, C: contraindicacin, GR: grado de recomendacin ISRS: inhidores
selectivos de la recaptacin de serotonina, ADT: antidepresivos tricclicos.
1304
! !
Tercer escaln: indicados en dolor severo-muy severo. No tienen techo teraputico.
Tabla 5. Frmacos del tercer escaln teraputico
OPIOIDES DOSIS DATOS CLNICOS

Individualizada Opioide de primera eleccin.
Adultos: Indicado IV: dolor intenso severo. Asociado a IAM, disnea en
Morfina - Retard VO: inicial 30 mg/12 h. Ajustar con EAP.
incrementos del 25-50%. Oral: dolor crnico intenso.
Cloruro mrfico al 1%o 2% IV/SC CI: lactancia, embarazo, depresin respiratoria, leo paraltico,
(ampollla 10 mg) -Morfina hidrocloruro 1% 2%: TCE, crisis asma, trastornos convulsivos, Intoxicacin alcohlica
Sulfato de morfina VO retard (MST aguda.
continus) o liberacin rpida SC o IM 5.20 mg/4h. Interacciones: antimuscarnicos, antidepresivos, ansiolticos,
(Sevredol) IV 2.5-15 mg en 4-5 min. hipnticos, neurolpticos, clonidina, antipsicticos, hidroxizina,
Solucin 2 mg/ml. Solucin naltrexona.
concentrada 20 mg/ml. Pediatra: CI <1 ao.
-Retard VO: inicial 0.2-0.8 mg/Kg/12 h.
-Morfina hidrocloruro al 1% o 2%:
0.1-0.2 mg/Kg/4h SC/IM
0.05-0.1 mg/Kg IV.
Mx. 15 mg/24 h
Adultos: dolor crnico: parches Indicado en dolor crnico intenso. Dolor irruptivo. De eleccin en
transdrmicos/72h. insuficiencia renal.
Fentanilo Dolor irruptivo: transmucosa/nasal/oral: CI: depresin respiratoria, deterioro grave SNC, epistaxis
rescate cada 20 minutos si no adecuada recurrentes (transnasal). Nios <18 aos.
Transdrmico: 12,25,50,75,100 g analgesia. Siguiente dosis a las 4 horas. Interacciones: cido barbitrico, hipnticos, benzodiacepinas,
Oral transmucosa: IV o IM: 0.05-0.1 mg inicialmente, repetir alcohol, macrlidos, antifngicos.
200,400,600,800,1200,1600 g cada 2-3 minutos hasta efecto deseable.
Va nasal: 50.100,200,400 g Embarazo: GR C
Parenteral ampollas 0.05 mg/ml.
Adultos: 0.2-0.8 mg/8 h SL. Indicado en dolor moderado-severo. Efecto prolongado 6-9 h VO.
Parche/72 h Poca depresin respiratoria.
0.3-0.6 mg/6-8 h IM/IV CI: nios, insuficiencia respiratoria severa, delirium tremens,
Buprenorfina embarazo. Precaucin en insuficiencia heptica o renal,
Pediatra: contraindicado. intoxicacin etlica aguda.
Transdrmica: 25, 52.5, 70 g >18 aos. Interacciones: otros opioides, anestsicos, hipnticos,
Oral sublingual comp 0.20 mg. antidepresivos, neurolpticos, alcohol, clonidina.
IM/IV Ampollas 0.3 mg/ml
NO revierte con naloxona.
Adultos: Indicado en dolor intenso. De eleccin en dolor neuroptico (GR

Liberacin prolongada: 10 mg/12 h. A).
Liberacin rpida: 5 mg/ 4-6 h
IV (bolus): 1-10 mg lentamente durante 1-2 Oxicodona/naloxona: dolor en hepatocarcinoma, neoplasia colon.
Oxicodona min. CI: depresin respiratoria, TCE, leo paraltico, cor pulmonale,
IV (perfusin): inicial 2 mg/h EPOC, enfermedad heptica aguda, asma severo.
Liberacin prolongada: 5, 10, 20, SC (en bolus): inicial 5 mg, repetir cada 4 h Interacciones: fenotiazidas, ADT, hipnticos, sedantes, alcohol,
40, 80 mg. si precisa. miorrelajantes, ISRS, antihipertensivos, cimetidina.
Liberacin inmediata: 5, 10, 20 SC (perfusin): 7.5 mg/ da
1305
! !
cpsulas. Embarazo: GR C
Solucin 10 mg/ml Pediatra: no recomendado en nios y <20
Asociacin fija: aos.
oxicodona/naloxona
Metadona Adultos: Indicado en dolor intenso de cualquier etiologa. Tratamiento

VO: comp 5, 30, 40 mg. Dolor: 5-10 mg VO/SC. sustitutivo de mantenimiento de la dependencia a opiceos.
Sol. 10 mg/ml Tratamiento sustitutivo dependencia a CI: embarazo, lactancia, HBP, enfermedad respiratoria grave,
IV 10mg/ml. opiceos: inicial 20-30 mg/da. Segn asma.
respuesta aumentar hasta 40-60 mg/da en Interacciones: alcohol, ADT, cimetidina, rifampicina, fenitona,
1-2 semanas. Dosis mxima 120 mg/da. ISRS, antifngicos, moxifloxacino, antipsicticos.
Pediatra: contraindicado.
Adultos: Indicado Dolor nociceptivo y neuroptico intenso.

Inmediata: 50 mg/4-6h. CI: asma bronquial grave, leo paraltico, intoxicacin aguda
Tapentalol Mx. 600mg/24h. Si tratamiento prolongado alcohol, principios activos psictropos. Nios <18 aos.
mejor formas de liberacin prolongada. Interacciones: BZD, barbitricos, antihistamnicos H1,
Formas liberacin inmediata Prolongada: Iniciar dosis 2 veces/da. Inicio buprenorfina.
Formas liberacin prolongada con 50 mg/12 h e ir incrementando 50 mg Embarazo: pocos datos.
(50,100,150,200,250 mg) dos veces das cada 3 das.
Indicado en espasmos musculatura lisa va biliares eferentes,
aparato gastrointestinal y genitourinario, dolor en obstetricia,
Adultos: va parenteral 50-100 mg (SC/IV)1- espasmos vasculares.
3 veces/da CI: EPOC. Precaucin en nios, ancianos, epilepsia, obstruccin
50-100 mg en iny. IV lenta (1-2 min.) uretral. Insuficiencia heptica y renal.
Interacciones: Aciclovir, clorpormazina, fenobarbital, ritonavir,
Petidina/Meperidina Pediatra: excepcional. 1-2 mg/Kg. selegilina, cimetidina.
Sol. inyectable 50 mg/ml.

Embarazo: GR B/D
Adultos: dosis inicial 8 mg/24h. Indicado en dolor intenso.

CI: crisis asmtica, dolor abdominal agudo origen desconocido,
Pediatra: contraindicado. durante el parto, obstruccin gastrointestinal. Embarazo.
Hidromorfona Interacciones: hipnticos, sedantes, antipsicticos, alcohol,
Comp. 4,8,16,32 mg relajantes musculares.
VO: va oral, IV: va intravenosa, VR: va rectal, SL: sublingual, SC: subcutnea, GR: grado recomendacin, EPOC:
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, BZD: benzodiacepinas, ADT: antidepresivos tricclicos, EAP: edema agudo
de pulmn, TCE: traumatismo crneo-enceflico, ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, HBP:
hiperplasia benigna de prstata, IAM: infarto agudo de miocardio.
1306
! !
BIBLIOGRAFA
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1307
! !
! !
CAPTULO 98#
O)
PACIENTE TERMINAL
LAURA CARBAJO MARTN
1309
Captulo 98. Paciente terminal
DEFINICIN 1
Para comenzar a hablar de paciente terminal tenemos que tener clara la definicin. La
OMS y la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos define la enfermedad en fase terminal
aquella que no tiene tratamiento especfico curativo o con capacidad para retrasar la evolucin, y
que por ello conlleva a la muerte en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses); es
progresiva; provoca sntomas intensos, multifactoriales, cambiantes y conlleva un gran sufrimiento
(fsico, psicolgico) en la familia y el paciente. Por tanto, el paciente terminal no es un paciente
potencialmente curable pero s un paciente potencialmente tratable para mejorar sus sntomas y
disminuir su sufrimiento y el de sus familiares.
Al pensar en esta definicin nos viene a la mente directamente una enfermedad oncolgica
pero tenemos que tener en cuenta que tambin hay enfermedades crnicas como el SIDA,
insuficiencias cardacas evolucionadas y otras patologas que llegan tambin a considerarse
terminales en algn momento de su evolucin.
El objetivo de este captulo no es repasar exhaustivamente todas las urgencias que pueden
acontecer a un paciente terminal sino ofrecer una visin integradora y dar nociones rpidas y
prcticas sobre las principales urgencias en atencin primaria y domiciliaria.
Al final del mismo aadimos un mini-vademecum de medicacin de urgencia rpida para

atencin primaria con los frmacos ms habituales, dosis y vas de administracin.
El captulo queda simplificado en 4 grandes sndromes:

! Urgencias respiratorias
! Urgencias digestivas
! Dolor
! Atencin a la agona y sedacin paliativa
Principales urgencias en paciente terminal

RESPIRATORIAS 2
! Disnea: sensacin de falta de aire. Produce angustia tanto en el enfermo como en sus
familiares. La disnea es una sensacin subjetiva del paciente que puede corresponder con
hipoxia o no.
" Diagnstico rpido: saturacin de oxgeno >90% nos orienta a mayor componente
ansioso pero si es < 90% la causa ser secundaria
" Tratamiento:
- Siempre medidas tranquilizadoras al paciente y la familia, explicar 1310
lo que
est pasando y prevenir nuevos sntomas

- Aporte de oxgeno en gafas o mascarilla dependiendo de la severidad de los
sntomas
- Mrficos: tiene un doble efecto. De una parte sedativo y relajante y de otra
parte deprime el centro respiratorio disminuyendo la frecuencia respiratoria.
La ventilacin se hace ms eficaz porque disminuye la sensacin de
angustia.
- En ocasiones tambin usaremos medicacin tipo benzodiazepinas, sobre
todo en la disnea producida en el momento de la agona.
DISNEA
Saturacin < 90% Saturacin > 90%
Tratamiento de la causa especfica Medidas no farmacolgicas

(Infeccin, insuficiencia cardiaca...) (Tranquilizar, ansiolticos...)
+/-
No eficaz Eficaz
Mrficos / benzodiacepinas
Prevenir recadas
Reevaluar
! Tos: se trata de un mecanismo fisiolgico pero en ocasiones es tan persistente que

provoca fatiga, dolor, vmitos
" Diagnstico clnico ya que se trata de un sntoma
" Tratamiento:
Humidificacin, tratamiento postural, clapping, si es
necesario aspiracin de secreciones
Si existe causa tratable hacerlo (antibiticos, diurticos,
corticoides, aerosoles...)
Antitusgenos: codena, dextrometorfan, morfina
Mucolticos: N-acetilcistena 600 mg/24 h, ambroxol
Anticolinrgicos para disminuir las secreciones como
escopolamina
1311
TOS
Causa tratable Causa no tratable
Sobreinfeccin Fallo
Bronquitis
Izquierdo
Tto postural, hidratacin,
Antitusgenos, mucolticos,
anticolinrgicos...
Antibioterapia Diurticos Corticoides
! Hemoptisis: es la emisin de sangre de la va area con la tos.

" Diagnstico diferencial:
- Sangrado es de la zona otorrinolaringolgica (suele ser en poca
cantidad y no acompaada de tos)
- Hematemesis: sangrado del tubo digestivo por lo que normalmente
se acompaa de vmitos
" Tratamiento
- Sangrado leve en paciente no terminal: tranquilizar, reposo,
acompaamiento...
Antitusgenos pueden ser parcialmente eficaces
cido tranexmico 1-1.5 g / 8-12 h
Radioterapia si estuviera indicada o las expectativas de vida
son mayores
Corticoides para disminuir la inflamacin.
- Hemoptisis masiva (> 200 ml / 24 h) en paciente terminal. Es
indicacin de sedacin paliativa. Usaremos sbanas oscuras para
enmascarar la sangre e intentar disminuir en lo posible la ansiedad
del paciente y acompaantes.
DIGESTIVAS
! Nuseas y vmitos: se trata de uno de los sntomas ms frecuentes ya se debido al
1312
propio tumor o al tratamiento o a ambos.

" Si hay causa desencadenante intentar tratamiento de la misma
" Medidas no farmacolgicas: no forzar la ingesta, evitar olores intensos, fraccionar
tomas, higiene oral...
" Secundario a mrficos: Metoclopramida o Haloperidol
" Secundario a fallo renal: El haloperidol suele ser efectivo
! Obstruccin intestinal: La causa ms frecuente suele ser el propio tumor o paresia

intestinal por mrficos. Aparecen nuseas, vmitos, dolor abdominal, estreimiento o
incluso diarrea (normalmente por rebosamiento)
" Para el diagnstico definitivo normalmente se requiere realizacin de pruebas
complementarias; radiografa en decbito lateral izquierdo y/o TAC abdominal
aunque siempre hay que tener presente el estado del paciente y si las expectativas
de vida son muy limitadas valorar tratamiento sintomtico y paliativo en lugar de
trasladar al paciente.
" Tratamiento:
- Lo primero siempre descartar fecaloma mediante tacto rectal y administrar
enema si es preciso
- Sonda nasogstrica y tratamiento sintomtico de vmitos y dolor con
mrficos, N-butilbromuro de hioscina y haloperidol
- Puede asociarse corticoides
- Si se requiere tratamiento quirrgico habr que valorar si el paciente est en
fase terminal que se realizara en todo caso tratamiento paliativo con control
de sntomas.
! Estreimiento: suele ser tambin de origen multifactorial; la inmovilidad, analgsicos

opioides, dieta, el propio tumor
" Tratamiento:
- Medidas generales: dieta rica en fibras, ingesta abundante de lquidos y
realizacin de actividades de movilidad en la medida de lo posible...
- Laxantes: la gran pregunta que nos hacemos es qu laxante elegir y en qu
momento. Ver tabla en mini-vademecum al final del captulo
- Medidas rectales:
Lubricantes: supositorio de glicerina o enema de aceite de
oliva que facilitan expulsin heces duras
Enemas de lactulosa o fosfato: estimulan peristaltismo y
ablandan heces
1313
Supositorio de bisacodilo que tambin estimula la motilidad

intestinal
! Diarrea: nuevamente hablamos de causas multifactoriales, medicacin, esteatorrea,

rebosamiento
" Tratamiento:
- Si se puede solucionar la causa desencadenante
- Loperamida 4 mg inicialmente y posteriormente 2 mg tras cada deposicin
hasta un mximo de 16 mg al da durante 5 das.
- Podemos asociar codena.
DOLOR
El dolor es el sntoma ms frecuente y que interfiere ms en la calidad de vida del paciente

terminal por lo que hay que estar atentos y realizar un tratamiento proactivo del mismo, es decir,
como sabemos que en el dolor intervienen factores emocionales, fsicos, psicolgicos habr que
hacer un abordaje integral del mismo e intensificarlo si no est bien controlado.
Evaluar siempre y reevaluar continuamente el sntoma de dolor. Aunque hemos intentado dar
unas nociones generales siempre hay que tratarlo de forma individualizada.
La Organizacin Mundial de la Salud establece una escalera teraputica para el tratamiento

efectivo del dolor:
! Primer escaln: analgsicos menores no opioides como metamizol, paracetamol y AINES.

! Segundo escaln: analgsicos opioides dbiles como codena, dehidrocodena y el
tramadol.
! Tercer escaln: Analgsicos opioides potentes como la morfina, la metadona o el
1314
fentanilo.
Existe una escalera analgsica modificada tras la aparicin de nuevos frmacos y vas de
administracin que no son objeto de este captulo. Slo saber que el cuarto escaln lo componen
los analgsicos espinales y el quinto los bloqueos nerviosos y diversas tcnicas.
Lo habitual es comenzar en el primer escaln e ir subiendo en la escala analgsica en
funcin de los requerimientos del paciente asociando medicacin adyuvante si lo precisa. Las ms
habituales:
" Corticoides (metstasis seas, hipertensin intracraneal, compresin medular, vmitos,
estimulante del apetito)
" Antidepresivos (dolor neuroptico)
" Anticonvulsivantes (dolor neuroptico)
" Neurolpticos (nuseas, vmitos, agitacin)
" Bifosfonatos (dolor por metstasis seas, hipercalcemia)
Las dosis se aaden en el minivadecum del final del captulo como gua rpida de consulta.
Siempre que se pueda usaremos la va de administracin ms fcil y cmoda para el paciente;
oral o transdrmica dejando subcutnea e intravenosa para los ltimos das.
DOLOR
Leve Moderado Intenso Irruptivo
2 escaln 3 escaln Morfina rpida

1 escaln +/- +/- Fentanilo
transmucosa
Oxicodona rpida
Paracetamol Fentanilo
Metamizol Codena
Morfina
AINES Tramadol
Oxicodona
Hidromorfona
Control de dolor Control de dolor Control de dolor
S NO S NO S NO
Continuar Continuar Continuar
Aumentar dosis
Considerar otras opciones
1315
ATENCIN A LA AGONA / SEDACIN PALIATIVA

La atencin a la agona es un proceso tambin proactivo donde en muchas ocasiones
tendremos que sedar al paciente.
Hablaremos de sedacin paliativa cuando administramos frmacos para reducir la
consciencia de un paciente con enfermedad avanzada tanto como sea preciso para aliviar los
sntomas refractarios.
La sedacin terminal o sedacin en la agona se realiza igual que en el caso anterior pero
la disminucin de la consciencia ser profunda y previsiblemente irreversible porque la muerte se
prev muy prxima.
Nos enfrentaremos a una sedacin de este tipo cuando existan sntomas refractarios, haya
que reducir el sufrimiento o distrs y las expectativas de vida sean de horas a das.
Como estamos en una gua de urgencias para atencin primaria la va de eleccin en este
caso ser subcutnea ya que previsiblemente la sedacin suceder en domicilio.
Ante una sedacin siempre tenemos las mismas preguntas; qu frmacos utilizar con qu
dosis comenzar y cmo realizar el ajuste de dosis. La dosis de induccin es la dosis total con la
que vamos a llegar al nivel de sedacin que busquemos.
Hay que dejar pautado dosis de rescate que ser esa dosis extra que se usar en caso
de crisis de agitacin o reagudizacin del sntoma refractario. La dosis de rescate suele ser igual a
la dosis de induccin y siempre con el mismo frmaco de la induccin. Si sumamos todas las
dosis que se han requerido las primeras 24 horas tendremos la perfusin para un da y lo
pautaremos posteriormente en infusin continua.
A veces nos preocupa no disponer de infusores pero en la imagen podemos ver cmo
podemos fabricar uno con materiales accesibles en nuestros centros de salud.
Acaba aqu nuestro trabajo? No, comienza porque habr que revisar peridicamente el
nivel de sedacin, respuesta a estmulos, temperatura, secreciones, estado de la familia
Las combinaciones de frmacos ms frecuentes para atencin primaria son:
- Midazolam + morfina + escopolamina
- Haloperidol + morfina + escopolamina
Las dosis ms frecuentes para iniciar aunque lo completaremos con el mini-vademecum

son las siguientes:
" Midazolam: bolo inicial de 5-10 mg SC y posteriormente infusin de 15-25 mg/24 h.
Rescates con 5 mg normalmente
" Haloperidol: ms indicado en agitacin y alucinaciones porque es menos sedante.
Inicaremos con bolos de 2 mg cada 6 horas 1316
" Morfina: si el paciente tomaba previamente habr que mirar la tabla de equivalencia para
administrar un bolo inicial equivalente a la dosis de rescate
" Butilescopolamina (buscapina) actuar como antisecretor y administraremos 20 mg/6-8
horas (mximo 100 mg/24 h)
MINI-VADEMECUM PRCTICO 3-6
La medicacin que aadimos en este apartado es la ms habitual y disponible en atencin

primaria sin pretender realizar un estudio minucioso de cada frmaco sino que nos aporte una
visin rpida.
FRMACOS EN URGENCIAS RESPIRATORIAS
! Opioides (ver tabla adjunta en apartado de dolor)

! Ansiolticos
! Diazepam 2-10 mg/2-4 veces da
! Midazolam 2.5-5 mg de inicio (dosis de induccin a sedacin suele ser 0.15-0.2 mg/kg)
! Antitusgenos
! Codena 30 mg/6-8 h
! Dextrometorfano 15 mg/4-6 horas (mximo 30 mg/6 h)
! Cloperastina 20 mg/8 horas
! Mucolticos
! Acetilcistena 600 mg/24 horas
! Carbocistena 750 mg/8 horas
FRMACOS HABITUALES EN URGENCIAS DIGESTIVAS 3
Tabla 1. Laxantes y mecanismos de accin

Mecanismo de accin Tipo Dosis
Plantago ovata 3.5-7 g/24 h
Retencin de lquido y aumento de masa fecal
Metilcelulosa 1.5 g/8 h
Preparados: Movicol, moviprep,
Osmticos
evacuante Bohm...
Bisadodilo 5-10 mg/24 h (noche)
Estimulantes de la motilidad Solucin 7.5 mg/ml (5-10 gotas/24 h por la
Picosulfato
noche)
Lactitol 10-20 g/24 h
Mixtos
Lactulosa 15-30 cc/24 h
Enema casen, micralax, supositorio de No debe ser de forma regular pero a veces
Rectales
glicerina... se administra ante estreimiento pertinaz
1317
DOLOR 4 -6
Analgsicos no opioides de uso comn

! Ibuprofeno 600 mg/8 horas (Mximo 2400 mg/24 h)
! Diclofenaco 50 mg/8 horas (Mximo 150 mg/24 h)
! Metamizol 500 mg/8 horas, se puede subir hasta 1-2 g/6-8 horas (mximo 6 g en 24 h)
Opioides:
- Indicados en dolor moderado a severo. Efectos secundarios similares en todos (Nuseas y
vmitos, somnolencia, estreimiento, retencin urinaria, boca seca...)
Tabla 2. Opioides en paciente terminal

Frmaco Presentacin Dosis Vas admn
Codena comp 28,7 mg 30 mg/6 h
Codena VO
Retard 50 mg Mximo 120 mg/24 h
Cpsulas 50 mg VO
Solucin oral 100 mg/ ml SC
Desde 50 a 400 mg/24 horas
Tramadol Retard 100-150-200 mg IV
mximo
Ampollas 100 mg/2 ml Rectal
Supositorio 100 mg IM
Iniciaremos por el de menor
Buprenorfina Transdrmica 35, 52,5, 70 g/h Trandrmico
tamao
Liberacin rpida 10-15-20 mg
Iniciar 10 mg/12-24 h VO
Liberacin retardada 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200
Morfina Rescates aproximadamente 1/6 de SC
mg
dosis total diaria IV
Ampollas 1%, 2 %
Iniciaremos con parche 25 mcg o
Transdrmico 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h 12 si es anciano o gran
VO
Fentanilo Transmucosa 100, 200, 400, 600, 800, 1200, susceptibilidad
Transdrmico
1600 mcg Aumentar dosis a partir de 6 da
30-50% dosis total
Si no ha tomado opioides 10 mg/12
h
Comprimidos 5, 10, 20, 40, 80 mg (liberacin
Oxicodona Subir 25-50% de dosis cada 24 VO
prolongada y rpida)
horas hasta control
Mximo 160 mg/24 h
IV
Meperidina Ampollas 100 mg/2 ml 50-100 mg/ 2-4 horas Sc
IM
Iniciar con 4-8 mg/24 h y titular en
Hidromorfona Comprimidos 4, 8, 16, 32 mg VO
funcin de resuesta
1318
Tabla 3. Equivalencias de dosis segn la va de administracin
Oral 1
Rectal 1/1.5
Subcutnea
Intravenos 1/3
Epidural 1/10
Intradural 1/100
En ocasiones tendremos que realizar una rotacin entre opioides porque exista mal control del
dolor y/o aparicin de toxicidad, dolor refractario, desarrolle tolerancia o insuficiencia renal.
Para realizar un cambio entre opioides hay que tener en cuenta lo siguiente:
! En primer lugar se calcula la dosis total diaria del que est tomando
! Calcularemos la dosis equivalente del opioide que vamos a administrar y reducimos del 30-
50% dicha dosis para evitar tolerancia cruzada (en ancianos o pacientes frgiles reducir ms pero
si el dolor es muy intenso habr que realizar menos reduccin de dosis)
! Los rescates como siempre sern de 1/6 de la dosis total
! En este caso hay que realizar reevaluaciones ms frecuentemente hasta control de dolor
Tabla 4. Extrada de la Gua de Prescripcin Teraputica. Ministerio de Sanidad y Consumo. Modificada por GuiaSalud
Morfina oral Fentanilo

(24 horas) transdrmico
Hasta 50 mg 25
50-100 mg 50
101-150 mg 75
151-200 mg 100
201-250 mg 150
251-300 mg 175
301-350 mg 200
Tabla 5. Conversin de opioides

Oxicodona Buprenorfina
Morfina oral Morfina sc Morfina iv Fentanilo TTS Hidromorfona Tramadol oral
oral TTS
mg/da mg/da mg/da mcg/h mg/da mg/da
mg/da mcg/h
10 a 30 15 10 12 10 a 15 4 150
60 30 20 25 20 a 40 8 35 300
90 45 30 37 45 12 52,5 450
120 60 40 50 60 16 70 600
180 90 60 75 80 a 100 24 105
240 120 80 100 120 a 135 32 140
360 180 120 150 180 40
1319
BIBLIOGRAFA
1. Gua de Cuidados Paliativos. Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos.
2. Manual para el Manejo del Paciente en Cuidados Paliativos en Urgencias Extrahospitalarias. SUMMA 112. Comunidad de Madrid.
3. Hernndez Pris, M., Baixauli Rubio, A., Gua Prctica de cuidados paliativos en Atencin domiciliaria. Sociedad Valenciana de
Medicina Paliativa. Jansseng-Cilag
4. Extrada de Vademecum internacional y Medimecum
5. Gonzlez Barboteo, J., Trelis Navarro J, Tuca Rodrguez A, Gmez Batiste X. Rotacin de opioides: una alternativa en el
tratamiento del dolor refractario en pacientes con cncer. Med Clin. 2010. 125 (13) 617-622
6. Gua rpida. Uso seguro de opioides en pacientes en situacin terminal. Consejera de Salud. Junta de Andaluca
1320
!
! !
CAPTULO 99"
O)
NEBULIZACIN Y OXIGENOTERAPIA
M DEL PILAR ROMERO MONTALBO

OLGA PRIETO TORRADO
)
1321
! !
Captulo 99. Nebulizacin y oxigenoterapia
NEBULIZADORES1-2
La finalidad de las nebulizaciones es administrar medicamentos, humidificar el
aire, mejorar la movilizacin y evacuacin de las secreciones respiratorias. Se usa en
enfermedades respiratorias primaras, enfermedades caracterizadas por sntomas
respiratorios y situaciones de urgencia como asma. Estn prescritas por el mdico y
suele administrarlos la enfermera.
Los medicamentos que se administran, normalmente se encuentran en

solucin, en ampollas de un solo uso. Al conectarlo a un flujo de aire u oxgeno,
convertimos el frmaco en un aerosol, que llega a los bronquios y deposita de distinta
forma dependiendo de las caractersticas del frmaco, del nebulizador y del paciente.
La inhalacin se realiza mediante una mascarilla, la cual contiene el frmaco, y est
conectada a una fuente de oxgeno o aire a baja presin, mediante un conducto. Se
puede utilizar con una solucin fisiolgica de 3 cc, para combatir problemas leves, o
con medicamentos prescritos, los cuales se agregan al volumen total de la solucin
fisiolgica. Su duracin suele ser de 15 a 20 minutos.
Diferenciamos los nebulizadores de pistn, en los cuales la solucin se

convierte en pequeas gotas mediante un chorro de oxgeno o de aire; de los
nebulizadores ultrasnicos, los cuales mediante frecuencias ultrasnicas, producen
una vibracin en el lquido, dando lugar a pequeas gotas.
Para realizar una correcta nebulizacin, el personal de enfermera debe

supervisar al paciente el uso del nebulizador.
Durante la nebulizacin el enfermo ha de estar sentado y erguido, respirar de

manera normal sin hablar.
Cuando vayamos a aplicar un nebulizador en primer lugar tendremos que

lavarnos las manos, medir la dosis de medicamento y ponerla en la cmara del
nebulizador con el suero fisiolgico. Posteriormente acoplaremos la mascarilla y
encenderemos el compresor, indicando que se realicen inspiraciones lentas y
profundas por la boca conteniendo la inspiracin unos segundos antes de cada
espiracin. Dejaremos el nebulizador el tiempo prescrito y al finalizar, vaciaremos el
condensado del tubo de conexin al exterior. Haremos que el paciente cumpla con las
normas de higiene bucal y para acabar limpiaremos y desinfectaremos el equipo cada
vez que se utilice.
1322
!
INDICACIONES 3-5
Las indicaciones para una nebulizacin son escasas pero importantes. Entre
ellas podemos citar:
! Administracin de frmacos que estn nicamente disponibles en forma

lquida.
! Necesidad de administrar un medicamento a altas dosis por va
broncopulmonar.
! Enfermos que no son capaces de usar correctamente los sistemas
convencionales de inhalacin (por incapacidad fsica o psquica o por la
gravedad del proceso) y que no han podido ser aleccionados en talleres de
educacin y entrenamiento organizados para ensear correctamente las
tcnicas inhalatorias.
La nebulizacin es un procedimiento principalmente utilizado para enfermedades

respiratorias.
Una de las principales ventajas de la terapia por nebulizacin es su uso en nios

menores o lactantes, en enfermedades respiratorias, donde se busca administrar el
medicamento y por otro lado fluidificar las secreciones para su mejor eliminacin.
Existen otras vas de administracin de frmacos como la oral y parenteral

(subcutnea, intramuscular o intravenosa) aunque la va inhalada es de primera
eleccin en el tratamiento del Asma y en otras enfermedades pulmonares como:
" Enfisema
" Neumona
" Bronquiectasia
" Fibrosis Qustica
Los pacientes afectos de Fibrosis Qustica precisan de forma crnica la

administracin de antibiticos para el control de las exacerbaciones respiratorias. En
los ltimos aos se estn utilizando formulaciones para nebulizacin y de esta forma
se incrementa su accin bactericida, se disminuye los efectos secundarios que
pueden aparecer como tos, irritacin y broncoespasmo y se mejora su funcin
pulmonar.
1323
!
El asma es una enfermedad crnica, y motivo de consulta comn en los servicios

de urgencias. Caracterizada por tos, dificultad respiratoria y sibilancias es reversible
en la mayora de los casos pero en algunas ocasiones pueden ser graves.
Cuando una crisis se inicia, se produce un aumento de las resistencias de las vas
areas por edema de la mucosa, aumento de las secreciones y broncoconstriccin. Si
no se resuelve esta situacin se producen una serie de efectos pulmonares,
hemodinmicos y en los msculos respiratorios que ponen al paciente en riesgo de
insuficiencia respiratoria y muerte.
Los tres pilares fundamentales para el tratamiento de las crisis asmticas en

atencin primaria, sern:
! Los broncodilatadores, como el salbutamol, la dosis habitual ser de 0.15

mg/kg , (mnimo 2 mg y mximo 5 mg) de salbutamol solucin, diluida en 3 cc
de solucin salina a 6/8 l/m.
! Los corticoides sistmicos , como la prednisona y la budenosida cuya dosis
ser de 200-400 mcg/da.
! Y el oxgeno.
Otro medicamento tambin utilizado Bromuro de Ipratropio, est demostrada

su eficacia broncodilatadora cuando se utiliza asociado a los Beta 2 agonistas
de accin corta en crisis moderadas-severas, en dosis de 250 microgramos ,
en menores de 5 aos o de 20 kg y 500 microgramos en mayores de 5 aos o
20 kg.
Los sistemas que disponemos en la actualidad lo constituyen las cmaras de

inhalacin, los cartuchos presurizados, los dispositivos de polvo seco y nebulizadores.
Con ello conseguiremos que el frmaco consiga altas concentraciones en vas

respiratorias para conseguir una actividad local ms rpida y que los efectos
secundarios sean escasos.
1324
!
CONCEPTOS BSICOS 6
Aerosol es una suspensin estable de partculas slidas o lquidas en un
medio gaseoso con fines teraputicos.
Sus ventajas son mltiples:
! Accin directa sobre el parnquima pulmonar

! Mayores concentraciones en el lugar de accin aumentando el efecto
farmacolgico.
! Menores concentraciones en el resto del organismo por lo que se reduce los
efectos secundarios al reducir el depsito en boca y orofaringe.
! Dosis requerida del frmaco es menor.
! Mayor comodidad en la aplicacin
Terminologa
En la prctica diaria el trmino aerosol denota el uso de un nebulizador,

mientras que el trmino inhalador, hace referencia un IDM, con o sin aerocmara o
espaciador. En un contexto correcto, los 3 aparatos son inhaladores de aerosol. Un
aerosol es una suspensin de lquido (nebulizador o IDM) o de partculas slidas (IDM,
IPS) en un gas transportador y no necesariamente un atomizador lquido solamente.
Es correcto utilizar la terminologa correcta, como nebulizador o inhalador

de dosis medida o inhalador de polvo seco cuando nos referimos al sistema o a
un equipo de entrega de aerosol. El trmino aerosol debe ser utilizado para referirse
a la nube de partculas producidas por el generador de aerosol
El depsito pulmonar es de un 10-20% para la mayora de los sistemas de

aerosoles. Por ejemplo, de 200 mcg de salbutamol en dos activaciones o puffs de un
IDM, slo cerca de 20-40 mcg alcanzan a llegar a nivel pulmonar con la tcnica
correcta. El resto del medicamento se pierde en la orofaringe, en el equipo, durante la
espiracin y en el ambiente
1325
!
Ventajas y desventajas de la va de administracin de los

medicamentos en aerosol
VENTAJAS
Las dosis de aerosol son, por lo general, menores. El inicio del efecto con los
medicamentos inhalados es ms rpido que por la va oral; por ejemplo, el albuterol o
salbutamol por va oral demora < 30 minutos; el albuterol inhalado alrededor de 5
minutos.
El medicamento se administra directamente al rgano blanco (los pulmones),

con una exposicin sistmica mnima. Los efectos sistmicos secundarios son menos
frecuentes y severos con las inhalaciones que con la administracin sistmica
(endovenosa, oral); por ejemplo, temblores musculares, taquicardia..
La terapia inhalatoria es menos dolorosa y relativamente ms confortable.
DESVENTAJAS 7
El depsito pulmonar es relativamente menor del total de la dosis de aerosol.

Cierto nmero de variables (patrn respiratorio correcto, uso del equipo) pueden
afectar el depsito pulmonar y la reproductibilidad de la droga.
Existe una falta de conocimiento del uso correcto u ptimo de los equipos de
aerosol por parte de los pacientes y personal de la salud
El nmero y la variabilidad de los equipos confunden a los pacientes y a los

clnicos.
1326
!
LIMITACIONES DE LA AEROSOLTERAPIA
! En la va area superior: en presencia de excesiva secrecin nasal o de edema

de la mucosa nasal, el medicamento puede no alcanzar el sitio de accin propuesto.
Igualmente, el depsito puede verse comprometido por la presencia de plipos
nasales o por una desviacin del tabique.
! En el parnquima pulmonar: el depsito de las partculas en aerosol es pobre y
depende de las propiedades fsicas del aerosol (tamao, concentracin, humedad) y la
colaboracin y el patrn respiratorio del paciente (volumen inhalado, frecuencia
respiratoria). Las siguientes situaciones clnicas estn asociadas con reduccin del
depsito del aerosol en el parnquima pulmonar; en su presencia, se debe considerar
el aumento de la dosis del medicamento para lograr optimizar su penetracin y con
ello el depsito: ventilacin mecnica, va area artificial y obstruccin severa.
ESTIMACIN DE LA NECESIDAD DE UTILIZAR UN

AEROSOL 8
La presencia de una o ms de las siguientes situaciones puede sugerir la

necesidad de la Aerosolterapia:
! Inflamacin de la va area: estridor, tos metlica por crup, disfona

postextubacin, diagnstico de laringotraqueobronquitis o crup, radiografa sugestiva
de edema de los tejidos blandos y aumento del trabajo respiratorio.
! Para anestesia: dolor severo localizado en la va area superior,
instrumentacin invasora de la va area superior (broncoscopia).
! En presencia de enfermedad sistmica siempre y cuando se requiera la
administracin de un agente teraputico intranasal.
! En pacientes con signos y sntomas de broncoespasmo (tos, disnea,
sibilancias, estertores, aumento del trabajo respiratorio y uso de msculos accesorios,
disminucin del flujo pico espiratorio en ms del 80% de lo esperado) e hipersecrecin
bronquial.
! Cuando se requiere induccin del esputo para diagnstico (ejemplo: pacientes
con sospecha de neumona por Pneumocystis jirovecii o tuberculosis).
1327
!
EVALUACIN DEL RESULTADO 9
! En inflamacin de la va area superior, la efectividad de la aerosol terapia

puede ser comprobada s se reduce el estridor, se reduce la disfona, se evidencia
mejora radiogrfica del tejido blando y se observa disminucin del trabajo respiratorio
y del uso de los msculos accesorios.
! La efectividad de la administracin del aerosol para anestesia de la va area
est dada por la reduccin del dolor y de la incomodidad del paciente.
! La efectividad de la administracin de aerosoles en la enfermedad sistmica se
evidencia por la presencia de la respuesta teraputica apropiada.
La efectividad de la aerosol terapia medicamentosa se evala con la mejora

de uno o ms de los siguientes parmetros:
" Disminucin del trabajo respiratorio,

" Mejora de los signos vitales,
" Disminucin de la disnea,
" Disminucin del estridor,
" Mejora en la auscultacin pulmonar
" Mejora de la gasometra arterial,
" Mejora de la saturacin de oxgeno determinada por pulsioximetra
" Mejora del flujo pico con respecto al evaluado antes del inicio del
tratamiento.
RIESGOS Y COMPLICACIONES 10
La administracin de medicamentos antiinflamatorios en la va area superior

puede producir:
" Broncoespasmo.
" Sntomas de rebote.
" Efectos sistmicos colaterales.
Los riesgos asociados con la aerosolterapia en las vas areas inferiores y en el

parnquima pulmonar incluyen:
" Retencin de secreciones secundaria a la sobrehidratacin de las mismas

ocasionando obstruccin total o parcial de las vas areas. 1328
!
" Broncoconstriccin asociada, relacionada en algunos casos con el uso de

solucin salina al 0,45% o al uso de micronebulizadores ultrasnicos.
" Efectos cardiovasculares asociados con broncodilatadores a altas dosis.
" Sobre dosificacin del medicamento, debido al uso repetitivo de nebulizadores
tipo Jet y ultrasnicos, en cuyos reservorios se depositan partculas del
medicamento.
" Infecciones nosocomiales, principalmente por bacilos gram negativos como
Pseudomona aeruginosa.
OXIGENOTERAPIA
DENIFICIN 11
Uso teraputico del Oxigeno administrado de alguna manera siendo parte

fundamental de la terapia respiratoria. Debe administrarse de una forma correcta y
segura como cualquier otra medicacin.
OBJETIVOS 12
!
Facilitar la oxigenacin del enfermo de forma que se mantenga una
Presin Arterial de Oxigeno mayor a 60 mmHg o una Saturacin de Hemoglobina
mayor a 90%.
!
Aumentar el aporte de Oxigeno a los tejidos usando al mximo la
capacidad de trasnsporte de la sangre arterial.
!
La cantidad de oxgeno en el aire inspirado debe ser tal que su presin
parcial en el alveolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la
hemoglobina.
INDICACIONES 13
Dficit de aporte de Oxgeno a los tejidos con la consecuente hipoxia celular.

Puede deberse a:
1329
!
! Descenso de la cantidad o de la Presin parcial de Oxgeno del gas

inspirado.
! Descenso de la ventilacin alveolar.
! Alteracin en la relacin ventilacin-perfusin.
! Alteracin de la difusin gaseosa.
! Aumento del cortocircuito intrapulmonar.
! Descenso del Gasto Cardiaco , debido a:
" Shock de cualquier etiologa
" Frmacos
" Anemia y otras patologas hematolgicas.
Es necesario en uso del oxgeno de forma aguda en aquellas urgencias

mdicas donde se produzca hipoxemia por insuficiencia respiratoria o donde en
ausencia de hipoxemia se requiera asegurar una entrega adecuada de oxigeno tisular
como en el shock de cualquier causa, Infarto agudo de miocardio, Accidente vascular
cerebral
MATERIAL NECESARIO 14-17
! Fuente de Oxgeno: Puede ser una toma central como por ejemplo en los
hospitales donde el oxgeno es transportado por un sistema de tuberas o puede ser
bombonas individuales (Figura 1). Estas ltimas son las ms usadas. Consisten en
unos cilindros donde el gas esta a presin y contienen oxgeno al 100%. Hay
circunstancias en la que estos son poco tiles como cuando se requiere flujos altos y
continuos de oxigeno (ms de 2 litros por minutos por 24 horas). En estos casos el
costo aumentara debido al cambio continuo de las botellas. Para estos casos tenemos
los concentradores elctricos. Estos concentran el oxgeno del aire ambiente a ms
del 90%. En este caso el desembolso inicial es ms caro pero los costes de
mantenimiento seran mucho ms baratos.
! Sistemas de administracin de oxigeno: Existen dos grandes sistema de
administracin de Oxgeno que son los de Alto flujo y los de Bajo flujo. Veamos cada
uno.
! Sistemas de Alto flujo: El flujo total de gas que aporta el dispositivo es
suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el enfermo
slo respira el gas suministrado por el sistema. La mayora de estos sistemas utilizan
un dispositivo Venturi basado en el principio de Bernouilli. Permiten regular la
1330
!
concentracin o fraccin inspiratoria de oxgeno. Proporcionan una concentracin de

oxigeno constante y definida. Se puede controlar la temperatura, la humedad y la
concentracin de oxgeno. Cada concentracin de Oxgeno se corresponde con flujo
concreto, permitiendo altos flujos de gas. Entre los dispositivos de Alto Flujo el ms
utilizado es la Mascarilla con Efecto Venturi (Figura 2). A pesar de su utilidad tiene
inconvenientes como son: dificulta el habla del enfermo as como la ingesta por boca,
incomodidad, sensacin de claustrofobia en algunos enfermos
La concentracin de Oxgeno segn el flujo aportado por esta mascarilla es la

siguiente:
! Flujo de 5 Litros por minuto corresponde a una concentracin de Oxigeno del

40%
! Flujo de 6 Litros por minutos corresponde a una concentracin de Oxigeno del
50%Flujo de 7 Litros por minutos corresponde a una concentracn de Oxgeno
del 60%
Tambin tenemos la Mascarilla de Alta concentracin (Figura 3): Es otro Sistema de

Alto flujo de Oxgeno a concentraciones muy altas (casi 90% en condiciones ptimas)
que se consigue mediante el aumento de la concentracin de Oxgeno en el aire
inspirado. Tiene una bolsa reservorio de al menos 1 Litro. Aumenta la Presin alveolar
de Oxgeno. Requiere flujos altos en el caudalmetro para evitar que la bolsa
reservorio pueda llegar a vaciarse (al menos 7-8 litros por minuto).
! Sistemas de bajo flujo: No proporciona al enfermo la totalidad del gas

inspirado por lo que parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente.
Se usa como alternativa al de Alto flujo cuando:
" el volumen corriente del enfermo est por encima de las tres cuartas partes del
valor normal.
" la frecuencia respiratoria es menor a 25 por minuto.
" el patrn ventilatorio es estable.
Entre los dispositivos de Bajo flujo tenemos:
-Cateter o Sonda nasal: Es una sonda con punta roma multiperforada. Slo permite
la variacin del flujo de Oxgeno. Una vez colocado queda en faringe. Es muy poco
utilizado actualmente.
-Cnula nasal o gafas nasales (Figura 4): Es el mtodo ms cmodo y sencillo para
administrar oxgeno a baja concentracin. Se coloca en las fosas nasales. Slo
1331
!
permite la variacin del flujo de Oxgeno. Muy Utilizado. La concentracin de Oxigeno

segn el flujo es:
A 1 Litro por minuto la concentracin de Oxgeno es del 24%

A 2 Litros por minuto la concentracin de Oxgeno es del 28%
A 3 Litros por minutos la concentracin de Oxgeno es del 32%
-Cnula con bolsa de reserva: Acumula Oxgeno durante la espiracin y despus lo

devuelve por reflujo durante la inspiracin. Las presiones nasales inspiratorias y
espiratorias mueven el aire combinado con Oxgeno. Es poco usado.
SISTEMAS DE HUMEDIFICACIN DE OXGENO 18
Es preciso la humidificacin del oxgeno suministrado por estos sistemas ya

que esta es seco. Es preciso para evitar la desecacin de las vas areas y de las
secreciones respiratorias. Es muy importante la humidificacin del gas a partir de un
flujo de 5 litros por minutos y tambin en pacientes intubados. Disponemos de dos tipo
de humidificadores:
! Humidificadores de burbuja: El gas pasa a travs del agua produciendo

evaporacin. Son de uso corriente en gafas nasales y mascarillas de alto flujo.
! Humidificadores de cascada: Calientan el agua produciendo evaporacin.
Especialmente en ventiladores mecnicos.
RIESGOS 18-20
En la oxigenoterapia podemos tener reacciones adversas funcionales y por

dao tisular.
Reacciones adversas funcionales:
Atelectasias por reabsorcin: Al emplear altas concentraciones de oxgeno, ste

puede reemplazar completamente al nitrgeno del alveolo y causar atelectasias por
reabsorcin si el oxgeno difunde desde el alvolo a los capilares ms rpidamente de
lo que ingresa al alvolo en cada inspiracin. Es ms probable que esto ocurra en
zonas con relaciones ventilacin/perfusin bajas y cuando aumenta el consumo de
oxgeno.
1332
!
Acentuacin de hipercapnia: La hipercapnia agravada por la hiperoxia se produce

por una combinacin de tres fenmenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane
y disminucin de la ventilacin minuto:
! El aumento del espacio muerto se debe a la redistribucin del flujo sanguneo

que provoca la administracin de oxgeno en pacientes en los que coexisten
reas pulmonares con relaciones ventilacin/perfusin bajas y elevadas, siendo
la EPOC el ejemplo ms caracterstico. Normalmente en los alvolos mal
ventilados se produce una vasoconstriccin hipxica que disminuye la
perfusin de esos alvolos, lo que constituye un fenmeno compensatorio que
deriva el flujo sanguneo hacia los territorios mejor ventilados. Al aumentar la
FIO2 aumenta el oxgeno alveolar y cesa la vasoconstriccin compensatoria,
aumentando la perfusin sin que mejore la ventilacin. Como consecuencia de
ello la sangre venosa no puede eliminar suficientemente el CO2 que trae, lo que
incrementa la PaCO2 de la sangre arterializada8.
! El efecto Haldane consiste en la disminucin de la afinidad de la hemoglobina

para el CO2 cuando se oxigena, provocando un aumento del CO2 disuelto en la
sangre a la vez que se reduce la ventilacin minuto por disminucin del
estmulo hipxico en los receptores perifricos.
Algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO2,

llegando a la llamada "narcosis por CO2" probablemente debido a que los
efectos ansiolticos y antidisneicos del oxgeno pueden ser suficientes para
inducir sueo en pacientes deprivados de sueo por la insuficiencia respiratoria
aguda durante el sueo disminuye la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y,
como la hiperoxia disminuye el estmulo hipxico perifrico, el resultado final es
una hipoventilacin alveolar e hipercapnia progresivas.
Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo de que se

produzca hipercapnia agravada por oxgeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia
controlada. Esta tcnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en
la parte vertical de la curva de disociacin de la hemoglobina, de manera que basta un
leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturacin se eleven lo suficiente como
para sacar al paciente del rea de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se
puede lograr aumentando la concentracin de O2 inspirado a 24-28%, con una
mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la
vasoconstriccin hipxica y tampoco removeran el estmulo hipxico del seno 1333
!
carotdeo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados

30 minutos despus de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente hasta obtener
una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aqulla en que no se produzca un alza exagerada
de la PaCO2. Si no se alcanzan estas condiciones, deber considerarse el uso de
ventilacin mecnica. Si no se cuenta con mascarillas con sistema de Venturi, puede
usarse nariceras, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 l/m.
Reacciones adversas por dao tisular:
" Dao de la va area: Al hacer respirar oxgeno puro a personan sanas se

produce tos y disnea en las primeras 24 horas. Es por una inflamacin
traqueobronquial que ha sido demostrada.
" Dao del parnquima pulmonar: La escasa informacin disponible sugiere
evitar el uso de FIO2 > 0,60 y si esto no es posible, usarlas por el menor tiempo
que sea necesario.
Existen otras situaciones en que el empleo de oxgeno podra potenciar el dao

pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia.
1334
!
BIBLIOGRAFA
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1335
!
! !
CAPTULO 100#
O)
LLANTO Y CLICO DEL

LACTANTE
ANA MARTNEZ RUBIO
MARINA DE LA CASA PONCE
AMANDA TORRES AMIEVA
1337
Captulo 100. Llanto y clico del lactante
INTRODUCCIN: EL LLANTO DEL BEB
Todos los bebs lloran. La mayora comienza a hacerlo sobre la 2 semana de

vida, en general por las tardes. Hay un aumento de la intensidad del llanto sobre las 6-
8 semanas y en general desaparece o se hace ocasional sobre los 3-4 meses.
El llanto es la forma natural de los lactantes para comunicarse. Sirve para

expresar su disconfort y recibir atencin para sus necesidades, ya que no pueden
resolverlas por s mismos hasta que adquieren otras capacidades para comunicarse
con sus cuidadores.
El llanto tambin puede ser un sntoma de algunos cuadros clnicos

especficos, que deben ser tenidos en cuenta en el diagnstico diferencial del lactante
que consulta por ese motivo.
POSIBLES CAUSAS MDICAS DE LLANTO EN UN

LACTANTE 1
En la tabla 1 pueden verse algunas situaciones que pueden tener como

sntoma gua el llanto. Para encuadrarlos adecuadamente son esenciales una
anamnesis detallada y una exploracin completa con el lactante desnudo, incluyendo
su estado nutricional.
Anamnesis
! Edad.
! Antecedentes personales (historia del embarazo, parto y periodo neonatal,
desarrollo ponderoestatural y psicomotor).
! Caractersticas del llanto (primer episodio o llanto recurrente, comienzo brusco o
gradual, predominio horario, duracin, factores que lo agravan o alivian, estado
intercrisis, actuaciones de los padres ante el llanto).
! Alimentacin: tipo de alimentacin (materna, mixta, artificial, complementaria,),
tcnica de alimentacin (horarios, cantidad excesiva o insuficiente, preparacin de
biberones). El aporte insuficiente puede producir hambre y la concentracin
inadecuada de los biberones pueden ocasionar deshidratacin hipernatrmica).
! Sntomas asociados digestivos (regurgitaciones, nuseas, vmitos, alteracin o
cambios en el hbito intestinal, productos patolgicos en las heces, rechazo o
1338
avidez por las tomas) y extradigestivos (fiebre, decaimiento, tos, dificultad

respiratoria, aspecto y olor de la orina).
! Calendario de vacunaciones (reaccin postvacunal local o general).
! Medicacin (frmacos, excitantes, homeopata o fitoterapia que reciban tanto la
madre como el hijo). Drogas de abuso. Consumo de tabaco en el hogar.
! Ambiente psicosocial (padres ansiosos e inexpertos; relacin de los padres entre s
y con el nio; redes familiares o sociales de apoyo; cmo vivencian los padres el
llanto).
! Antecedentes familiares.
Tabla 1. Diagnstico diferencial del llanto en el lactante.
1A
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL LLANTO EN EL LACTANTE
Cabeza, ojos, odos, nariz, garganta: traumatismo, erosin corneal, glaucoma, cuerpo extrao, obstruccin nasal, erupcin
dentaria, muguet, aftas orales, estomatitis, faringitis, amigdalitis, otitis media.
Cardiovascular: insuficiencia cardaca, taquicardia supraventricular, endocarditis, miocarditis
Pulmonar: infeccin respiratoria alta, bronquiolitis, neumona, aspiracin de cuerpo extrao, neumotrax.
Gastrointestinal: reflujo gastroesofgico, esofagitis, intolerancia a la lactosa, alergia a protenas de la leche de vaca,
meteorismo, estreimiento, fisura anal, hemorroides, estenosis hipertrfica de ploro, invaginacin intestinal, vlvulo
intestinal, apendicitis, hernia inguinal estrangulada, perforacin intestinal, gastroenteritis, parasitosis.
Genitourinario: balanitis o vulvovaginitis, torsin ovrica o testicular, parafimosis, retencin urinaria, infeccin del tracto
urinario.
Msculo-esqueltico: fracturas, pronacin dolorosa, luxaciones, torniquete con pelo o hilo, artritis, osteomielitis, artritis
sptica.
Neurolgico: sndrome de abstinencia, hipertensin intracraneal, meningitis o encefalitis, llanto neurolgico.
Dermatolgico: roce de etiquetas o imperdibles, heridas, hematomas, quemaduras, celulitis, ua encarnada, picaduras,
urticaria, dermatitis, enfermedad perianal estreptoccica.
Txico-metablico: deshidratacin, alteraciones electrolticas (hipo/hipernatremia, hipo/hipercalcemia), hipoglucemia,
errores innatos del metabolismo, frmacos (pseudoefedrina), ingestin de txicos (medicamentos y drogas de abuso),
intoxicacin por monxido de carbono.
Otros: sensaciones fisiolgicas del lactante, clico del lactante, reacciones vacunales, sepsis, maltrato.
1A
#Algunos#de#estos#cuadros#son#extremadamente#raros.#En#otros#el#dolor#y#por#tanto,#el#llanto,#no#suele#
ser#el#sntoma#gua.#
1339
EL CLICO DEL LACTANTE 2B
El llanto persistente o excesivo, al que suele denominarse clico parece

ocurrir hasta en un 20% de bebs. De ellos, en un 5-10% puede existir una causa
orgnica como origen del llanto. Como es un frecuente motivo de consulta en puntos
de urgencias, ya que el llanto origina mucha preocupacin a la familia, presentamos el
diagnstico diferencial y una revisin de las alternativas para el manejo del cuadro.
DEFINICIN 1-2
No existe una definicin estandarizada para el clico, pero se suele encuadrar
en una de estas 3 clasificaciones.
Criterios de Wessel: Regla de los 3: Episodios de llanto inconsolable durante ms

de 3 horas al da, ms de 3 das a la semana, ms de 3 semanas, en un beb que el
resto del tiempo parece estar bien, y gana peso adecuadamente. (En realidad nadie
espera 3 semanas para intervenir).
Criterios de Roma III: trastorno funcional del aparato digestivo del beb que ocurre
entre el nacimiento y los 4 meses y deben cumplirse estas 3 condiciones: 1)
paroxismos de irritabilidad; 2) los episodios duran ms de 3 horas al da, ms de 3
das de una semana; 3) ausencia de fallo de medro.
Otra definicin que, a los criterios de Wessel, aade al menos 3 de los siguientes
condiciones: son episodios paroxsticos; el llanto es cualitativamente diferente (ms
fuerte, intenso, agudo y disfnico); se acompaa de gestos de hipertona;
inconsolable.
El clico es una entidad benigna y autolimitada, que sin embargo, causa gran
preocupacin a la familia que suele sentir temor ante la sospecha de que el beb
tenga alguna enfermedad y porque adems pueden sentir que estn fracasando como
cuidadores.
2B
# La# mayor# parte# del# texto# est# basado# en# el# documento# del# National# Institute# for# Health# and# Care#
5
Excellence# (NICE) # que# ha# revisado# la# evidencia# de# las# recomendaciones# de# 2006# actualizndolas# en#
3,9
2012#y#en#los#resmenes#estructurados#de#UpToDate#realizados#por#Turner#y#Palamountain ,#que#son#
accesibles#desde#la#Biblioteca#Virtual#del#SSPA.#
1340
PREVALENCIA 3-4
Unos lo calculan entre 5-20% y en otras fuentes se ampla del 8 al 40% . No se
observan diferencias entre los sexos, segn el tipo de alimentacin, entre nacidos a
trmino y pretrmino, y es dudoso que afecte ms al primer hijo. S parece
correlacionarse con algunos aspectos de estrs familiar.
ETIOLOGA 2-3,5-6
Por el momento no se conocen.
Algunas hiptesis incluyen factores gastrointestinales, biolgicos y
psicosociales. Pueden verse en la tabla 2.
Tabla 2. Etiologa del clico del lactante.
Tabla 2- FACTORES A LOS QUE SE ATRIBUYE EL ORIGEN DEL COLICO INFANTIL
Tipo Descripcin Comentarios

Errores en la alimentacin
- Infra-alimentacin / hambre
- Sobrealimentacin
- Frmula hiperconcentrada.
- Falta de eructos o ventosidades
3
Intolerancia a protenas de leche de la vaca (PLV) Evidencias controvertidas. Algunos nios con
frmula artificial (FA) mejoran con formula
Factores hidrolizada. Otros, amamantados, mejoran si
gastro- la madre hace dieta hipoalergnica
intestinales Intolerancia a lactosa Poco claro. Resultados conflictivos
Inmadurez intestinal (absorcin incompleta de carbohidratos que
generara ms gas por la fermentacin de las bacterias del
3
colon)
Hipermotilidad intestinal secundario a desequilibrio autonmico No demostrado
Alteracin de la microflora fecal No demostrado
Regulacin motora inmadura que puede dar lugar a intolerancia Segn eso debera ocurrir ms en bebs
a la alimentacin. inmaduros o prematuros.
Aumento de concentracin de serotonina.
Factores Exposicin a tabaco/nicotina En los hijos de madres que fuman en
biolgicos embarazo y postparto, la frecuencia de clico
es de 9,4%, frente a 7,3% en los hijos de no
fumadoras.
Forma precoz de migraa
Temperamento: falta de adecuacin entre el temperamento del
beb y la respuesta del entorno, beb de temperamento muy
sensible con altas necesidades, incapacidad para
autoapaciguarse.
Factores Hipersensibilidad El llanto vespertino como descarga tras de los
Psicosociales estmulos de todo el da
Variables parentales
1341
Conviene saber que en las culturas en que los bebs estn casi siempre en
brazos, el cuadro tpico de clico es un fenmeno desconocido.
MANIFESTACIONES CLNICAS
! Inicio en las primeras semanas de vida.
! Termina sobre los 4 meses de edad.
! Los episodios de llanto suelen ocurrir al final de la tarde o por la noche, con un
patrn ms o menos predecible.
! Son episodios bruscos, paroxsticos. Empiezan o terminan sin una causa aparente.
! El llanto es cualitativamente diferente, intenso, alto y de timbre muy agudo, a veces
disfnico.
! El beb parece hipertnico: dobla las rodillas sobre el abdomen o bien arquea la
espada hacia atrs mientras llora. Suele tener los puos cerrados.
! Es difcil de consolar. Aunque se calme un poco, el beb parece intranquilo. Puede
haber leve mejora tras expulsar heces o gases.
ENFOQUE DIAGNSTICO
! Anamnesis
Datos que se deben recoger en la historia clnica y la exploracin
" Estado de salud del beb.
" Historia antenatal y prenatal.
" Inicio y duracin del llanto.
" Aspecto de las heces.
" Evaluar la alimentacin.
" Dieta de la madre (si est amamantando).
" Historia familiar de alergia.
" Respuesta de los padres al llanto. Que hacen para calmarle, para
asegurarse de que no hacen maniobras peligrosas (como sacudir al beb)
" Factores que empeoran o calman el llanto.
" Relaciones con la familia extensa, pues las opiniones de los abuelos
pueden influir en el tipo de estrategia para calamar al beb.
! Exploracin fsica
" Aspecto del beb
1342
" Observar cmo es la relacin con los padres durante el episodio de llanto.
" Valorar el temperamento del beb: sensibilidad, irritabilidad, capacidad de
autoapaciguarse, intensidad, adaptabilidad, respuesta a los estmulos.
" Piel, hidratacin, estado nutricional.
" Descartar frenillo sublingual (anquiloglosia) como potencial causa de
dificultades en el amamantamiento.
" Continuar con la exploracin completa para descartar otros procesos
incluidos en el apartado del Diagnstico diferencial y en la Tabla 1 de
procesos que cursan con llanto.
3, 5,7-8
Es decir, y si es otra cosa, diferente de ese patrn de conducta, la mayora de
las veces predecible por los padres? Para descartar otros cuadros en que el llanto del
beb sea un sntoma, he aqu algunas posibilidades.
1) Si empez bruscamente, pensar en:

" Invaginacin, vlvulo, hernia estrangulada.
" Torsin testicular.
" lcera corneal (incluso por la uas del propio beb).
" Dao provocado (maltrato).
2) Si el llanto es persistente, pensar en:

" Disconfort o incomodidad:
- Hambre o sed: Evaluar la tcnica de alimentacin. Come lo
suficiente? Gana bien peso? Si toma frmula la preparan a
concentracin adecuada? (un exceso de concentracin puede producir
sed y existe el riesgo de deshidratacin hipernatrmica). Si toma el
pecho lo hace con buena tcnica? (se coge bien al pecho; la madre no
tiene dolor; la madre nota subida de la leche; se observan signos de
succin eficaz; se oye tragar leche; etc.) (Ver Anexo 1).
- Exceso de fro o calor. Tiene ropa adecuada? Mantener la
temperatura de la habitacin sobre 18C.
- Prurito: Eccema, ropa spera, etiquetas.
- Dermatitis del paal excesiva.
1343
- Gases. No eructa? Ensear a dar los biberones en posicin ms

erguida, semi-sentado)
- Dieta de la madre lactante: caf, t, colas, alcohol o especias.
- Tabaco materno
" Estreimiento. Atencin, los bebs amamantados, alrededor del mes de
edad tienen el denominado pseudo-estreimiento fisiolgico de beb
amamantado, en que puede pasar periodos de 3-15 das en que no
defeca, pero cuando lo hace elimina heces de consistencia normal
(amarillo-mostaza, grumosas y casi lquidas).
" Reflujo gastro-esofgico (RGE). Los nios normales tienen alta
prevalencia de sntomas de reflujo, como regurgitar, arquear la espalda,
llorar ms de una hora al da o tener hipo. Sin embargo, los bebs con
RGE es probable que tengan > 5 episodios al da de regurgitaciones,
rechazo de la alimentacin, episodios de apnea o que ganen menos peso.
" Intolerancia transitoria a leche de vaca. La mucosa intestinal inmadura
del recin nacido puede dejar pasar molculas proteicas completas (no
digeridas) de la leche de vaca. A medida que el tracto gastrointestinal
madura, disminuye el paso de protenas enteras y los sntomas se
resuelven.
" Intolerancia transitoria a lactosa.
" Ansiedad parental, depresin o incapacidad para relacionarse
normalmente con el beb.
" Otras situaciones raras:
- Convulsiones, espasmos infantiles.
- Parlisis cerebral.
- Anomalas cromosmicas.
COMPLICACIONES
! Distress, preocupacin y sufrimiento de los padres. Puede contribuir a la
depresin postparto.
! Esto afecta a su relacin con el beb, y aumenta el riesgo de maltrato.
! Puede contribuir a la terminacin de la lactancia materna o al destete antes de
lo planificado.
1344
PRONSTICO 5
Normalmente desaparece con el tiempo, sobre los 3-4 meses. Como mximo a
los 6 meses.
No hay claras evidencias de que est asociado con el desarrollo de alergias. (Hay un
estudio de 91 casos que no lo encontraba y otro con 51 que s).
TRATAMIENTO 5,9-11
QU PODEMOS RECOMENDAR A LOS PADRES
El objetivo es que los padres puedan adaptarse a los sntomas del beb y que los
episodios de llanto no afecten a su relacin en el futuro.
Las intervenciones de primera lnea estarn dirigidas a proporcionar CONSEJOS:

" Resolver las dificultades de la alimentacin (si las hay o se detectan)
" Sugerir estrategias para tranquilizar al beb
" Y disminuir los estmulos.
Es importante:
" Asegurarles que el beb est bien; que ellos no estn haciendo nada mal;
que el beb no les rechaza; que el clico es comn y que va a mejorar en
unas pocas semanas.
" Que es bueno tener al beb en brazos durante el episodio de llanto y
seguramente contribuye a tranquilizar al beb. Muchos bebs mejoran si se
recomienda porteo en estrecho contacto corporal (mochilas porta-bebs o
foulards (nota al pie: atencin, la cabeza del beb debe estar descubierta.)
no solo durante el episodio de llanto sino a menudo a lo largo del da. Un
estilo de crianza cercano, en que los padres responden pronto a la
seales del beb, parece asociarse con menor duracin del llanto y
contribuye a la fortificacin del vnculo entre padres y beb. Tener en
brazos a menudo al beb no lo malcra ni hace que se acostumbre.
" Que si el llanto es intolerable, es mejor que dejen al beb en un lugar
seguro (por ejemplo, en la cuna) y se tomen unos minutos de tiempo
fuera.
1345
" Otras estrategias que suelen servir para tranquilizar al beb que llora
incluyen:
- Movimientos suaves (empujar o mecer el carrito o la cuna).
- Ruido blanco (la aspiradora, el secador, un grifo abierto).
- Un bao templado.
- El chupete
- Dar un paseo en coche
- Masajear el abdomen
" Animar a los padres a cuidar su propio bienestar:
- Pedir ayuda a familia y amigos. Deben tener algn momento de
respiro.
- Descansar cuando duerme el beb.
- Encontrarse con otros padres con bebs de la misma edad.
" Si parece que el beb est incmodo por los gases o que traga demasiado
aire, recomendar que le alimenten en posicin ms vertical o con
biberones colapsables
TRATAMIENTO MDICO
Slo debe intentarse el tratamiento mdico si los padres se sienten incapaces de
soportar el llanto. En la Tabla 3 se describen las diversas opciones posibles y la fuerza
de recomendacin de cada una. Las ms usadas son:
1) Si el beb toma el pecho, la madre debe seguir durante una semana una
dieta hipoalergnica (suprimir la leche, el trigo, los huevos y los frutos
secos).
2) Si toma FA, cambiar a formula hidrolizada (Damira, Nieda Plus,
Nutramigen,). Los que responden, mejoran en 48 horas. Si no hay
cambios en una semana se debe volver a la frmula que tomaba antes por
una cuestin de precio.
3) Simeticona en gotas (Entero-silicona ) (una semana de prueba). Sirve
tanto para beb amamantado como con frmula artificial.
Continuar con la estrategia elegida si hay respuesta. Si no mejora, cambiar.
Si la madre est sin lcteos durante mucho tiempo, darle un suplemento de

calcio.
1346
Aunque responda a este tratamiento de exclusin no quiere decir que sea

intolerante a la PLV ni a lactosa. Parecen ms bien cuadros de hipersensibilidad a
estas sustancias.
El beb debe ser valorado por un pediatra en los siguientes casos
" Si los padres no pueden soportar el llanto a pesar de las medidas de apoyo.
" Si hay dudas diagnsticas (el beb no gana peso; no mejora despus de
los 4 meses; hay sntomas de RGE grave)
QU DEBEMOS EVITAR EN EL MANEJO DEL CLICO

5, 9,11-13
INFANTIL
" Quitar importancia a la preocupacin de la familia.
" Suprimir la LM sin evaluar la tcnica (calidad del agarre, signos de succin
eficaz y de transferencia de leche, ganancia ponderal) ni tener en cuenta
los deseos de la madre. Si hubiera indicios de que la tcnica debera
mejorarse, derivar a un grupo de apoyo o a persona experta en consejera
de lactancia materna (LM).
" Recomendar remedios que NO han demostrado su eficacia. Esto incluye:
- Lactasa en gotas aadidas tanto a la leche de la madre como a la FA.
- Diciclomina, retirado del mercado por sus efectos secundarios graves
- Lactobacilos: Un reciente estudio ha demostrado que no son ms
eficaces que el placebo.
- Remedios tradicionales como infusiones cuya composicin no
conocemos.
- Sondaje anal.
- Terapias alternativas: terapia crneo-sacral, osteopata, homeopata.
1347
Tabla 3.- FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE LOS

CONSEJOS y TRATAMIENTOS PARA EL CLICO DE LACTANTE
CONSEJOS Fuerza de la recomendacin Refs

5,9
Apoyo a los padres Recomendacin de buena prctica.
Sostener en brazos al beb Ms efectivo que los cambios en la tcnica de
Apoyo por pares alimentacin.
5,9
Movimiento tranquilizador No se ha estudiado adecuadamente pero puede valer la
Ruido blanco pena intentarlo ya que es barato, seguro e involucra a los
Reducir la estimulacin del beb padres
9
Cambio en la postura de alimentacin (ms Inocuo. Involucra a los padres
vertical) para que trague menos aire
TRATAMIENTOS
5
Exclusin de las PLV en la dieta materna Estudios poco concluyentes pero parece haber mejora.
5,9
Frmulas a base de hidrolizado de protenas Estudios de baja calidad metodolgica, pero parece
sricas mejorar
5
Frmulas a base de hidrolizado de casena Estudios de baja calidad metodolgica, pero parece
mejorar.
5
Frmula a base de soja Menos estudios, menos casos. Sospecha de que la soja
tambin es alergizante. En UK hay sospecha de que la
soja puede afectar a la fertilidad y al desarrollo sexual (en
UK)
9 5,9
Gotas de lactasa (para disminuir la cantidad de Resultados conflictivos
lactosa de la FA o de la LM) Algn beneficio, si se le da tiempo para que haga su
5
efecto (4 h) .
5
Frmula baja en lactosa No hay ECA bien diseados
9
Frmula rica en fibra Estudio muy pequeo
5
Simeticona No ha demostrado beneficio (pero es barato e inocuo)
11,12
Probiticos Sin eficacia demostrada
5,9
Osteopata. Terapia crneo-sacral. Acupuntura Sin eficacia demostrada
UK: Reino Unido, ECA: ensayos clnicos.
1348
Anexo 1: Ficha de observacin de la toma al pecho14
Nombre de la madre ..
Fecha..
Nombre del beb ....
Fecha de nacimiento ....
Signos de amamantamiento adecuado Signos de posible dificultad

Postura de la madre y del beb
Madre relajada y cmoda Hombros tensos, inclinados hacia el beb
Beb en contacto estrecho con su madre Beb lejos del cuerpo de la madre
Cabeza y cuello alineados frente al pecho Cabeza y cuerpo del beb no alineados
Cuerpo del lactante bien sujeto Lactante sujeto solo por la cabeza y cuello
Beb acercado al pecho con la nariz frente al pezn Beb acercado al pecho desde abajo: labio/mentn hacia el
pezn
Contacto visual madre-hijo No hay contacto visual madre-hijo
Lactante
Boca bien abierta Boca poco abierta
Labios superior e inferior evertidos Labios apretados o invertidos
La lengua rodea pezn y areola * No se ve la lengua *
Mejillas llenas y redondeadas al mamar Mejillas hundidas al mamar
Ms areola visible por encima del labio superior Ms areola por debajo el labio inferior
Movimientos de succin lentos y profundos, con pausas Movimientos de succin superficiales y rpidos
Se ve y oye deglutir al beb Se oyen chasquidos o ruidos de chupeteo
Signos de transferencia de leche

Humedad alrededor de la boca del beb Beb intranquilo, exigente, suelta y agarra el pecho
intermitentemente
El lactante relaja progresivamente brazos y piernas La madre siente dolor o molestias en pecho o pezn
El pecho se ablanda progresivamente El pecho est rojo, hinchado y dolorido
Sale leche del otro pecho
La madre nota signos de eyeccin ** La madre no refiere signos del reflejo de eyeccin **
El lactante suelta espontneamente el pecho al finalizar la La madre retira al beb del pecho
toma
* Este signo puede observarse durante la succin y/o solo verse durante la bsqueda y
el agarre.
** La madre siente sed, relajacin o somnolencia, contracciones uterinas (entuertos) y
aumento de los loquios durante el amamantamiento
1349
ALGORITMO DIAGNSTICO DEL LLANTO INCONSOLABLE

1 5 -1 7
DEL LACTANTE
LLANTO
SUGESTIVA ORGANICIDAD
SIN ALTERACIONES ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
VALORAR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

COMPATIBLE CON
VALORAR: CLICO DEL
- Ensayo teraputico con LACTANTE
maniobras de consolacin
(cogerlo, cambiarlo,
ofrecer una toma). TRANQUILIZAR Y ALTA CON TRATAMIENTO ETIOLGICO
- Meteorismo o SEGUIMIENTO POR SU PEDIATRA
estreimiento: sondaje
rectal.
#
#
- < 1 mes o no se calma
en 4 horas: sedimento
#
urinario y urocultivo/
descartar sepsis. #
- Sospecha invaginacin: SE CALMA/ SIN
# ALTERACIONES
ecografa abdominal.
#
1350
BIBLIOGRAFA
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1351
!
CAPTULO 101#
O)
FIEBRE EN EDAD PEDITRICA

MATILDE GONZLEZ ORTEGA
)
1353
!
Captulo 101. Fiebre en edad peditrica
DEFINICION 1-8
La fiebre es un sntoma universal, autolimitado en la mayora de las ocasiones.
En la infancia suele aparecer en el curso de infecciones de origen vrico.
La verdadera importancia de este sntoma radica en diferenciar los casos con
mayor posibilidad de desarrollar infeccin bacteriana grave.
! Fiebre: aumento de la temperatura corporal a partir de 38C (inclusive) medido

en el recto. Para otros autores el lmite se establece en 385C. Si la
temperatura se mide en la axila hay guas que fijan el umbral en 37C y otras
en 38C.
! Fiebre sin foco: enfermedad febril de menos de 72 horas de evolucin en la
que, tras una anamnesis y exploracin fsica adecuadas, no se encuentra una
causa que justifique la fiebre.
! Fiebre de origen desconocido: proceso que cursa con fiebre prolongada,
superior a 10 das, sin que se haya llegado al diagnstico con pruebas
complementarias bsicas y sin que exista un perodo afebril de ms de 48h.
! Infeccin bacteriana grave (IBG): incluye meningitis bacteriana,
sepsis/bacteriemia, neumona bacteriana, infeccin urinaria, enteritis
bacteriana, infecciones de tejidos blandos/celulitis, osteomielitis y artritis. La
probabilidad de presentar IBG es mayor cuanto menor es la edad del nio.
1354
!
Tabla 1. Etiologa de la fiebre
Etiologa de la fiebre
Virales (90%) Infecciones vas respiratorias altas y gastrointestinales

INFECCIOSA
Infeccin tracto urinario, otitis media aguda e
Bacterianas
infecciones gastrointestinales
- Deshidratacin
- Inmunizaciones
- Ambiente caluroso o exceso de abrigo
NO INFECCIOSA
- Enfermedad de Kawasaki
- Enfermedades hemato-oncolgicas, autoinmunes, metablicas
- Intoxicaciones (salicilatos entre otros).
! Tabla 2. Anamnesis y exploracin fsica

Prematuridad
Antecedentes perinatales en Bolsa rota
recin nacidos Fiebre materna intraparto
Ingreso hospitalario
Enfermedades crnicas o Asplenia, quimioterapia, corticoterapia crnica.
inmunodepresiones
ITU
Enfermedades anteriores Reflujo vesicoureteral
Ingresos previos
Profilaxis H.influenzae o S. pneumoniae
Calendario inmunizaciones
Inmunizaciones recientes
Asistencia a guarderas
Factores ambientales Contactos infectantes recientes
Viajes recientes al extranjero
Edad
Cuantificacin y tiempo evolucin de la fiebre
Enfermedad actual Repercusin de la fiebre (actividad, conciencia, llanto, alimentacin)
Sntomas asociados (vmitos, dificultad respiratoria, cefalea, irritabilidad, alteracin del sueo o apetito)
Tratamiento antibitico previo.
Estado general
Piel: color, signos de deshidratacin, exantema o petequias, abscesos, celulitis
Auscultacin cardiopulmonar, pulsos, perfusin (relleno capilar)
Exploracin sistemtica del Palpacin abdominal. Genitales
nio desnudo Signos menngeos. Tensin de la fontanela. Nivel de conciencia. Focalidad neurolgica
Adenopatas
Signos inflamatorios articulaciones.
Cavidad orofaringea. ORL
ITU: infeccin del tracto urinario, ORL: otorrinolarngea, H.: Haemofilus, S.: Streptococcus.
Aplicacin de las escalas de gravedad
1355
!
Las escalas de gravedad se utilizan para determinar el riesgo de IBG. La

escala de YIOS (Young Infant Observation Scale) se aplica en menores de 3 meses y
la escala de YALE en nios de 3 a 36 meses (tablas 3 y 4).
1 3 5
Compromiso leve-moderado, Distress respiratorio/esfuerzo
Estado/esfuerzo
No afectacin, vigoroso (FR>60/min), retracciones o inadecuado (apnea, fallo
respiratorio
quejoso respiratorio)
Rosado, extremidades
Perfusin perifrica Moteado, extremidades fras Plido, shock
calientes
Afectividad Sonrisa y/o no irritable Irritable, consolable Irritable, no consolable
Tabla 3. Escala de YIOS. (0-3 meses de edad)

YIOS < 7 = bajo riesgo de IBG
YIOS 7 = alto riesgo de IBG
1 3 5
Fuerte, tono normal o Dbil o quejido o tono

Calidad del llanto Lloriqueando o sollozando
contento alto
Reaccin al estmulo Llora brevemente y se Llanto continuo o

Llanto intermitente
paterno calma/est contento y no llora responde poco
Cierra los ojos brevemente

Si despierto, permanece
cuando est despierto o Tendencia al sueo o no
Nivel de conciencia despierto. Si duerme, se
despierta tras estimulacin despierta al estimularle
despierta al estmulo
prolongada
Palidez de extremidades o Palidez o cianosis o
Coloracin Rosado
acrocianosis moteado o ceniza
Piel pastosa o con

Piel y ojos normales mucosas Piel y ojos normales y
Hidratacin pliegue y mucosas secas
hmedas boca discretamente seca
y/o ojos hundidos
No sonre o facies
Sonre brevemente o
Respuesta social Sonre o est alerta ansiosa, inexpresiva o no
est alerta brevemente
alerta.
Tabla 4. Escala de YALE (3 36 meses de edad)

10 Bajo riesgo de IBG
11 16 Riesgo incrementado de IBG
16 Alto riesgo de IBG
DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1,3

! Infeccin: causa ms frecuente de fiebre
! Deshidratacin.
! Reaccin vacunal. 1356
!
! Exceso de abrigo, ambiente caluroso.

! Traumatismos importantes.
! Enfermedad de Kawasaki.
! Fiebre de origen central.
! Enfermedades hemato-oncolgicas (neuroblastoma, leucemia, hemolisis).
! Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria
intestinal).
! Enfermedades metablicas (hipertiroidismo, feocromocitoma, displasia
ectodrmica).
! Intoxicacin por salicilatos, cocana, atropina.
TRATAMIENTO 2-4
! Medidas fsicas:
" Hidratacin adecuada.
" Mantener al nio poco abrigado en un ambiente a 20-22.
" Baarlo con agua tibia durante 20-30 minutos.
! Tratamiento especfico: en caso de encontrar la causa de la fiebre.
! Frmacos antitrmicos
Tabla 5. Frmacos antitrmicos.
FRMACO EFECTO TERAPEUTICO VA DOSIS
Antitrmico
Analgsico
Paracetamol Oral/Rectal 10-15 mg/Kg cada 4-6 h
Nivel mximo 1-2 h
Efecto durante 4-6 h
Antiinflamatorio
Ibuprofeno Antitrmico Oral 5-10 mg/kg cada 6-8 h
Analgsico
Metamizol Nivel mximo 2h Rectal 10-40 mg/kg cada 6-8 h
No existe evidencia cientfica que apoye la alternancia sistemtica de antitrmicos,

dada la diferente farmacocintica de ambos frmacos.
1357
!
CRITERIOS DE DERIVACIN. CRITERIOS DE

GRAVEDAD. SIGNOS DE ALARMA 2,4,8,10-11
- Alteracin del nivel de conciencia.
- Mala perfusin (relleno capilar mayor a 2 segundos).
- Trastornos del ritmo respiratorio (hipo o hiperventilacin).
- Alteracin de signos vitales (frecuencia cardaca, tensin arterial).
- Cianosis.
- Dolor, tumefaccin osteoarticular, limitacin de la movilidad.
- Exantema maculoso o petequial sugestivos de enfermedad meningoccica.
Los nios con fiebre que presenten signos de alarma deben ser derivados al
hospital urgentemente independientemente de su edad.
En los nios sin signos de alarma actuaremos en funcin de la edad y las escalas
de valoracin de gravedad.
1358
!
Algoritmo Manejo del nio

con fiebre2,5,7. MENOR!
CON!
)
FIEBRE!
Traslado!en! Signos!de!ALERTA:!
ambulancia!
medicalizada! > Alteracin!nivel!conciencia!
> Mala!perfusin!(relleno!capilar!>!2)!
> Hipo/Hiperventilacin!
Derivacin! > Alteracin!signos!vitales!(FC,!TA)!
Existen!signos!de! > Cianosis!
hospitalaria! S! alerta?! > Exantema!maculoso!o!petequial!
> Dolor!y/o!tumefaccin!osteoarticular!
!
No!
<!1!mes! No!
Hay!foco!evidente?! Edad! Hay!foco!evidente?!

1>3!meses! >!36!meses!
3!!36!meses!
S! No! S!
Tratamiento! Hay!foco!evidente?!
S! Observacin!
especfico! Tratamiento!
domiciliaria!(vigilar!
a especfico!
sntomas!de!riesgo) !
No!
b
Temperatura!>!39?! YALE!(Riesgo!de!IBG) !
!10! >!11!
Alto!riesgo!IBG!(YALE!
!16)!traslado!en!
ambulancia!
medicalizada!
S! <6!meses?! S!
No!
No!
nio!<!1!ao!nia<!2!aos!Fiebre!>! S! Tira!de!orina!
48h!ITU!previa!Uropata?!
No! Infeccin!de!orina?! No!
Observacin!domiciliaria!
a
(vigilar!sntomas!riesgo) ! S!
Urocultivo!y!tratamiento! Derivacin!hospitalaria !
c
1359
emprico!
!
(a)Sntomas de riesgo: Adormilado, decado o muy irritable, rigidez de nuca o dificultad para mover el
cuello, respiracin alterada, mala coloracin y manchas en piel que no desaparecen al presionar, vmitos
persistentes, convulsin.
(b) IBG: Infeccin Bacteriana Grave
(c) Algunos protocolos recogen diferentes formas de actuacin segn la inmunizacin del nio frente a S.
pneumoniae y H. influenzae tipo B. En este punto del algoritmo seran derivados al hospital aquellos nios
en los que no existiera al menos dos dosis de ambas vacunas o antineumoccica.
PUNTOS CLAVE 8
" La fiebre en el nio suele ser un proceso autolimitado que se debe en la
mayora de los casos a infecciones banales vricas.
" La exploracin del nio debe iniciarse descartando los signos de alarma de
infeccin bacteriana grave.
" La aparicin de IBG es inversamente proporcional a la edad del nio.
" El protocolo de actuacin se basa en la edad del nio y en las escalas de
valoracin de gravedad.
" El antitrmico de eleccin es el paracetamol y como segunda opcin
ibuprofeno.
" No existe evidencia cientfica que apoye la alternancia de estos dos
frmacos.
1360
!
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1361
!
!
! !
CAPTULO 102$
O)
CONVULSIONES EN EDAD
PEDITRICA
BRBARA PEREJIL SNCHEZ
RAL GARCA RITOR
)
1363
!
Captulo 102. Convulsiones en edad peditrica
DEFINICIN 1-4
La Crisis Convulsiva es un motivo frecuente de consulta peditrica en

urgencias. La crisis convulsiva constituye por s misma una verdadera urgencia vital,
tanto porque esta situacin es susceptible de producir complicaciones importantes,
como porque representa un sntoma potencialmente ligado a procesos de muy diversa
trascendencia para el paciente. Su etiologa es variada y puede tratarse bien de un
proceso autolimitado, o si la situacin se prolonga sin control, evolucionar hacia un
Estado Convulsivo.
Desde un punto de vista prctico, un nmero importante de las crisis

convulsivas se relacionan con la fiebre, tanto si se trata de crisis febriles tpicas o
atpicas como de verdaderas crisis comiciales. En los pacientes afebriles, se trata
generalmente de crisis convulsivas en el contexto de enfermos con antecedentes
previos epilpticos y generalmente se deben a descontrol de su medicacin. Unas y
otras pueden ser sintomticas, esto es, secundarias a mltiples causas como
enfermedades infecciosas (meningitis, encefalitis, etc.), malformaciones cerebrales,
trauma craneal, alteraciones metablicas e hidroelectrolticas, hipoglucemia,
intoxicaciones, tumores, etc.
CLASIFICACIN
En cuanto al tipo de crisis, se clasifican bsicamente en parciales (si se afecta
una parte del cuerpo) o generalizadas (si se afecta todo el cuerpo). Las parciales se
subdividen en parciales simples, en las que no hay prdida de conciencia; parciales
complejas, en las que existe alteracin de la conciencia y crisis parciales que
evolucionan a generalizadas.
Las crisis generalizadas se clasifican en convulsivas y no convulsivas.
Clasificacin (Liga Internacional contra la epilepsia, 1981)

! Crisis parciales (focales)
" Crisis parciales simples (sin afectacin del nivel de conciencia)
- Motoras
- Con signos somato-sensoriales (visuales, auditivos, olfatorios,
gustativos, vertiginosos)
- Con sntomas autonmicos
- Con sntomas psquicos
" Crisis parciales complejas (con afectacin del nivel de conciencia) 1364
!
" Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas

! Crisis generalizadas
" Ausencias
" Crisis mioclnicas simples o mltiples
" Crisis clnicas
" Crisis tnicas
" Crisis tnico-clnicas
" Crisis atnicas (astticas)
! Crisis inclasificables
ETIOLOGIA 2-3,5
Tabla 1. Etiloga de la epilepsia segn edad.

Edad Probable origen de la crisis
- Trauma y anoxia perinatal
- Hemorragia Intracraneal
- Infecciones
Primeros das de vida
- Drogas ilegales (lactancia materna)
- Hipoglucemia
- Dficit de Piridoxina
-Infeccin
- Sndrome de abstinencia a drogas
- Hiponatremia
Primeros 6 meses - Hipocalcemia
- Hipomagnesemia
- Anomalas de SNC
- Enfermedades metablicas
- Febriles
-Trauma craneal
Entre 6 meses y 3 aos - Infeccin
- Intoxicaciones
- Enfermedades degenerativas del SNC
- Crisis comiciales Idiopticas
- Infecciones
Mayores de 3 aos - Traumatismos
- Intoxicaciones
- Enfermedades degenerativas del SNC
SNC: Sistema nervioso central
1365
!
CARACTERSTICAS DE LAS CRISIS CONVULSIVAS EN

LA EDAD PEDITRICA 4,6-7
Tabla 2. Caractersticas de las crisis convulsivas en la infancia.
Convulsin Febril Tpica:
Debe cumplir todos los criterios:
- Edad mayor de 6 meses y menor de 5 aos
- Generalizada
- Duracin inferior a 15 min
- Estado postcrtico inferior a 1 hora
- Una sola crisis en cada episodio febril
- Durante las primeras 24 horas de fiebre
- No antecedentes personales de epilepsia
Convulsin Febril Atpica:
-Incumplimiento de cualquier criterio anterior.
-Crisis complejas
-Crisis focales
-Estado postcrtico prolongado
-Signos neurolgicos anormales

! Anamnesis
" Identificar que se trata verdaderamente de una crisis convulsiva.

En este sentido es importante preguntar sobre las caractersticas de la crisis: dnde
se encontraba el nio en el momento de la convulsin?, qu estaba haciendo?,
hubo algn acontecimiento desencadenante?, existi prdida de conciencia, cunto
dur?, qu tipo y cul fue la secuencia de los movimientos?, hubo desviacin de la
mirada, ruidos respiratorios guturales, cianosis, salivacin o incontinencia de
esfnteres?
Los aspectos ms importantes sobre los que debe incidirse para conocer la naturaleza
de la crisis son:
" Tiene fiebre? Las convulsiones asociadas a fiebre en ausencia de infeccin
del sistema nervioso central o de una causa metablica y sin antecedente de crisis
convulsivas afebriles son diagnosticadas de convulsiones febriles.
Sin embargo, en aquellos nios que tienen fiebre y no cumplen las caractersticas de
convulsin febril, es fundamental descartar la posibilidad de infeccin del sistema
nervioso central (meningitis, absceso cerebral).
" Es la primera convulsin o ya ha tenido ms crisis? En los nios que han
tenido ms crisis, es importante conocer si han sido diagnosticados de alguna
enfermedad neurolgica, si tienen retraso psicomotor, qu tipo de medicacin estn 1366
!
tomando y el grado de control de sus crisis. La causa ms frecuente de convulsin en

los nios que han tenido ms crisis afebriles y que estn con medicacin
anticonvulsiva es la existencia de niveles infrateraputicos de medicacin.
" Ha podido existir algn factor precipitante de la crisis que no sea la
fiebre? En los nios afebriles, sobre todo si es la primera convulsin, es fundamental
conocer si existe algn factor asociado o precipitante. En muchas ocasiones la crisis
no podr controlarse totalmente hasta que no es tratada la causa desencadenante. En
los neonatos y en los lactantes es importante investigar la existencia de patologa pre y
perinatal (prematuridad, sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia-isquemia) o de cuadros
que puedan producir alteraciones metablicas (hipoglucemia, hiponatremia,
hipomagnesemia, hipocalcemia). En todos los nios se valorarn los antecedentes de
traumatismos previos, la existencia de hipertensin intracraneal o focalidad
neurolgica (cefalea progresiva, vmitos, alteraciones oculares, dficits
neurolgicos),as como la posible ingestin de txicos accidental(nios pequeos) o
voluntaria (adolescentes).
! Exploracin fsica
a) Valoracin del estado general. Los dos cuadros ms graves que deben ser
diagnosticados con urgencia son: sepsis (disminucin de la perfusin perifrica,
hipotensin, fiebre, petequias) e hipertensin intracraneal (bradicardia, hipertensin
arterial, alteracin del patrn respiratorio, vmitos).Inicialmente, algunos de estos
datos sern difciles de explorar si existe actividad convulsiva.
b) Exploracin general. En cuanto sea posible y la crisis haya cedido se realizar una
exploracin sistematizada por aparatos buscando signos de infeccin focal (otitis),
deshidratacin, lesiones en la piel (manchas de caf con leche en la
neurofibromatosis, adenomas sebceos en la esclerosis tuberosa). En los lactantes
se explorar el nivel de la fontanela (abultamiento en la hipertensin intracraneal) y se
medir el permetro ceflico (microcefalia en las infecciones congnitas, macrocefalia
en la hidrocefalia y en el hematoma subdural).
c) Exploracin neurolgica. Debe ser minuciosa, prestando especial atencin a los

signos de infeccin intracraneal (meningismo, alteracin del sensorio) o de
focalidad neurolgica. Es importante realizar repetidamente el examen neurolgico,
sobre todo cuando la recuperacin del sensorio es lenta o existen dficits neurolgicos
residuales. 1367
!
Hay que tener en cuenta que la medicacin anticonvulsiva puede alterar la valoracin
de los signos menngeos o del nivel de conciencia.
Tabla 3. Diagnstico diferencial de la epilepsia en la infancia
Circunstancias Proceso
-Espasmos del sollozo
- Sncope febril (temblores, hipotona,
apata, breve prdida de la conciencia)
Coincidentes con la fiebre - Delirio febril (agitacin, alucinaciones
visuales)
- Parasomnias asociadas a fiebre (mioclonas,
somniloquias, pesadillas).
-Espasmos del sollozo
- Mioclonas fisiolgicas del sueo
- Mioclono benigno neonatal del sueo
- Estereotipias
- Crisis histricas o de pnico
- Masturbacin
No coincidentes con la fiebre - Discinesias paroxsticas yatrgenas
(efecto secundario de fenotiacinas, metoclopramida,
etc)
- Sndrome de Sandiffer (contraccin
tnica en el reflujo gastroesofgico)
- Sncope
- Migraa complicada
TRATAMIENTO 3,8,10-15
Valoracin y tratamiento inicial del paciente en fase aguda (Ver algoritmo)
Si el paciente se encuentra en la fase aguda, en plena actividad convulsiva, los

objetivos prioritarios son:
1.-Estabilizacin de las funciones vitales (ABC).
! Asegurar va area: Decbito lateral ( Salvo traumatismo previo), cnula
orofarngea si precisa.
! Administrar Oxgeno a 4-5 lpm con mascarilla.
! Toma de constantes ( Frecuencia cardiaca, saturacin oxgeno, glucemia,
temperatura).
! Realizar una anamnesis rpida.
1368
!
2.-Supresin de la actividad convulsiva.

! Administrar diazepam rectal (Stesolid microenema), 0.5 mg/Kg. Dosis de 5
mg en menores de dos aos y 10 mg en mayores de dos aos.
" Como alternativa se podr usar midazolam (Dormicum) nasal o
intraoral 0.2-0.5 mg/kg.
! Si no cede en 10-15 minutos repetir dosis de diazepam rectal.
! Otras medidas:
" Si hipoglucemia: suero glucosado 25% intravenoso, 2 ml/kg.
" Si fiebre: paracetamol rectal 20-25 mg/kg dosis, y medidas fsicas.
! Si la convulsin no ha cedido: ESTATUS CONVULSIVO.
" Canalizar va venosa.
" Traslado a hospital de referencia acompaado de equipo mdico.
" En menores de dos meses: fenobarbital IV 15-20 mg/kg en 15 minutos.
" En mayores de dos meses: diazepam IV 0.3-0.5 mg/kg, y repetir en 10 minutos
si precisa. Si persiste fenitoina IV 15-20 mg/kg en 20-30 minutos en 20 cc SF.
Mximo 1 g y repetir en 10 minutos si precisa.
Los errores ms frecuentes en el tratamiento de las convulsiones son:

! No oxigenar adecuadamente.
! Administrar dosis insuficientes de antiepilpticos.
! No dar tiempo a que la medicacin alcance niveles teraputicos.
Si la convulsin ha cedido:
! Anamnesis completa con especial atencin a antecedentes comiciales,
medicacin previa y enfermedad de base, sin olvidar un posible traumatismo
asociado (causa o efecto de la crisis convulsiva).
! Exploracin fsica completa incluyendo exploracin neurolgica detallada. En
las crisis febriles especial atencin a signos de sepsis o infeccin del sistema
nervioso central.
! Diagnstico diferencial con trastornos paroxsticos no epilpticos (espasmos
del sollozo, sincope vasovagal).
1369
!
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA 3,5,8
! Primer episodio.
! Afectacin del estado general.
! Sospecha de sepsis o infeccin del sistema nervioso central.
! Crisis de ms de treinta minutos sin respuesta al tratamiento.
! Crisis febriles atpicas.
! Estado postcrtico prolongado.
! Focalidad neurolgica.
! Angustia familiar.
En conclusin, cabe destacar que el Servicio de Urgencias no es el lugar donde debe

realizarse el estudio completo de los pacientes con crisis convulsivas, pero es
imprescindible realizar todos los estudios necesarios para orientar adecuadamente al
paciente, y sobre todo, descartarlos procesos que requieren tratamiento especfico o
suponen un riesgo tanto funcional como vital.
1370
!
ALGORITMO TERAPETICO CONVULSIONES EN PEDIATRA EN

URGENCIAS ATENCIN PRIMARIA
!
CRISIS CONVULSIVA
! MEDIR GLUCEMIA
VA AREA/CIRCULATORIA
MONITORIZACIN DIAZEPAN RECTAL

HIPOGLUCEMIA
HISTORIA CLNICA <2 AOS: 5 mg
>2 AOS: 10 mg
SI FIEBRE
SI NO CEDE EN 10 MIN SG 25% IV (2 ml/kg peso)
PARACETAMOL RECTAL REPETIR DOSIS
20-25 mg/kg
ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTO
NO CEDE
MIDAZOLAM INTRANASAL
0.2-0.5 mg/kg
>2 MESES <2 MESES
CANALIZAR VA VENOSA
1 DOSIS DIAZEPAM IV (0.3- 1 FENOBARBITAL IV (15-
0.5 mg/Kg) 20 mg/kg) EN 15 MIN.
NO CEDE EN 10 MIN NO CEDE EN 5 MIN.
2 DOSIS DIAZEPAM IV (0.3- PIRIDOXINA IV DOSIS

0.5 mg/Kg) NICA 100 mg
NO CEDE EN 10 MIN. NO CEDE EN 10 MIN
2 FENOBARBITAL IV (10
FENITOINA IV (15-20 mg/kg) EN 15 MIN.
mg/kg) EN 20 MIN EN 20
cc SF
TRATAMIENTO
HOSPITALARIO
1371
!
CRISIS CONVULSIVA
VA AREA/CIRCULATORIA MEDIR GLUCEMIA
MONITORIZACIN DIAZEPAN RECTAL
<2 AOS: 5 mg
SI FIEBRE
HIPOGLUCEMIA
>2 AOS: 10 mg
PARACETAMOL RECTAL
20-25 mg/kg SI NO CEDE EN 10 MIN
REPETIR DOSIS
SG 25% IV (2 ml/kg peso)
ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTO
!
MIDAZOLAM INTRANASAL
NO CEDE
>2 MESES 0,2-0,5 mg/kg <2 MESES
CANALIZAR VA VENOSA
1 DOSIS DIAZEPAM IV (0.3- 1 FENOBARBITAL IV (15-

0.5 mg/Kg) 20 mg/kg) EN 15 MIN.
NO CEDE EN 10 MIN NO CEDE EN 5 MIN.
2 DOSIS DIAZEPAM IV (0.3- PIRIDOXINA IV DOSIS

0.5 mg/Kg) NICA 100 mg
NO CEDE EN 10 MIN. NO CEDE EN 10 MIN
FENITOINA IV (15-20 2 FENOBARBITAL IV (10

mg/kg) EN 20 MIN EN 20 mg/kg) EN 15 MIN.
cc SF
TRATAMIENTO
HOSPITALARIO
1372
!
BIBLIOGRAFA
1. Casado Flores J. Convulsiones y estatus convulsivo. en: Casado Flores J y Serrano A. Editores. Urgencias y
Tratamiento del nio grave. Madrid. Ed. Ergon.2000. pp. 321-6.
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1373
!
!
! !
CAPTULO 103$
O)
PATOLOGA RESPIRATORIA EN
EDAD PEDITRICA
M DEL VALLE RAMREZ HIDALGO

PAULA DE MORA MUOZ
)
1375
!
Captulo 103. Patologa respiratoria en edad peditrica
LARINGITIS AGUDA
DEFINICIN 1
La laringitis aguda es la causa ms frecuente de obstruccin de la va area
superior en la infancia. Se trata de una inflamacin de la zona subgltica que se
manifiesta clnicamente por la presencia de tos perruna, afona y estridor inspiratorio,
con o sin dificultad respiratoria. Se divide en dos entidades, laringo-traqueitis aguda (o
crup viral) y crup espasmdico, y aunque entre ellas existen algunas diferencias
clnicas y etiolgicas, merecen el mismo enfoque desde el punto de vista del
diagnstico y tratamiento.
Afecta en mayor proporcin a los varones, entre los 3 meses y 3 aos, con una
disminucin marcada de la incidencia a partir de los 6 aos y con un predominio
estacional en otoo-invierno.
Aunque lo habitual es que se presente como un cuadro leve, representa un
motivo frecuente de consulta en Atencin Primaria por la angustia que produce en el
paciente y familia.
ETIOLOGA 2-3
La laringo-traquetitis aguda suele tener una etiologa principalmente vrica. Los
virus ms implicados son parainfluenza tipo 1 (en el 75 % de los casos
aproximadamente), parainfluenza tipos 2 y 3, influenza A y B, virus respiratorio
sincitial, adenovirus, rinovirus y enterovirus. La etiologa bacteriana es excepcional
(Mycoplasma pneumoniae) .
La etiologa del crup espasmdico es desconocida, parece que puede ocurrir
por una reaccin alrgica frente a antgenos vricos e influencia de factores
psicolgicos.
La laringitis vrica se presenta con sntomas catarrales previos que evoluciona
en unas 24-72 horas hacia la triada tpica de tos ronca o perruna, afona y estridor
inspiratorio. En ocasiones, se acompaa de dificultad respiratoria, aunque lo normal es
que se presente como un cuadro leve. Al ser la etiologa viral, tambin puede existir
fiebre. Los sntomas empeoran por la noche, con la agitacin, el llanto y la posicin de
1376
!
decbito (por lo que el nio prefiere estar sentado o de pie). Una caracterstica del
crup es su evolucin fluctuante: el paciente puede mejorar o empeorar clnicamente en
un estrecho intervalo de tiempo. En general, se trata de una enfermedad autolimitada,
que suele durar de 3 a 7 das, aunque la tos y el catarro pueden persistir por ms
tiempo.
En el caso del crup espasmdico no se suelen referir los antecedentes de
cuadro vrico y fiebre, siendo la presentacin ms brusca y con claro predominio
nocturno. El nio se acuesta en perfecto estado y de repente se despierta con tos
metlica y perruna, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria. Habitualmente
mejora en unas 2-3 horas, con lo que al da siguiente parece estar bien, pero suele
recurrir en las noches posteriores.

Es fundamentalmente clnico.
! Anamnesis y exploracin fsica5:
" Inspeccin: valorar sufrimiento respiratorio con taquipnea, tiraje
(supraesternal, intercostal y subcostal) o aleteo nasal, es raro la
cianosis y el babeo.
" Auscultacin pulmonar: suele ser normal, aunque dependiendo de la
gravedad puede existir mayor o menor hipoventilacin; pueden
aparecer roncus, estertores y sibilancias espiratorias si existe
afectacin bronquial (nio asmtico).
" No se debe realizar una exploracin orofarngea con depresor lingual si
el nio no colabora ya que puede empeorar con riesgo de depresin
respiratoria.
" Tomar las constantes: frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria,
temperatura.
! Pruebas complementarias. Generalmente son innecesarias y no se realizan
de rutina (pueden empeorar la situacin clnica del nio al provocar su enfado). La
radiologa ayuda si existen dudas diagnsticas o la evolucin es atpica (en la
radiografa cervical anteroposterior y lateral se observa una imagen en reloj de arena
que se corresponde con una estenosis subgltica; la radiografa de trax sirve para
descartar aspiracin de cuerpo extrao o bronconeumona). La identificacin del
agente viral no suele practicarse, excepto para estudios epidemiolgicos.
" Diagnstico de gravedad: valorar la gravedad ser til para decidir si
realizar el tratamiento en domicilio o si precisa derivacin al hospital.
1377
!
Puede realizarse con la escala de Westley (tabla 1) y tambin sera

conveniente realizar una pulsioximetra para medir la saturacin de
oxgeno.
Tabla 1. Puntuacin de Westley.

Sntoma 0 1 2 3 4 5
Estridor Con la agitacin. En reposo.
Ausente
inspiratorio Audible con fonendo. Audible sin fonendo
Retracciones Ausente Discretas Moderadas Intensas
Ventilacin Normal Hipoventilacin leve Hipoventilacin severa
Con la
Cianosis Ausente En reposo
agitacin
Nivel de
Normal Disminuido
conciencia
Leve 3, moderado 4-5, grave 6
Se establecer con causas de obstruccin de va area superior ms graves
que pueden cursar de forma similar (tabla 2).
! Epiglotitis.
! Traquetis
! Absceso retrofarngeo
! Aspiracin o ingestin de cuerpo extrao
! Edema angioneurtico
! Anomala congnita de va area superior
! Traumatismo de la va area
Tabla 2. Diagnstico diferencial obstruccin vas respiratorias altas con estridor.

Laringotraquetis
Crup espasmdico Epiglotitis aguda Traquetis aguda
aguda
Prdromo Catarro vas altas (CVA) No CVA No CVA CVA
Virus parainfluenzae 1 Componente Bacteriana (Haemophilus Bacteriana
Etiologa
(ms frecuente) alrgico+psicolgico influenzae tipo b) (Staphilococcus aureus)
Edad presentacin Nios < 3 aos 2-6 aos 2-5 aos 2-10 aos
Clnica:
- Inicio Gradual Brusco Brusco Variable
- Fiebre S/No No fiebre Fiebre alta Fiebre alta
- Afona s S No Variable
- Disfagia No No S No
- Tos Tos perruna Tos perruna No Tos perruna
- Estridor Inspiratorio ruidoso Inspiratorio, ruidoso Estridor poco Estridor insp/esp
No llamativo
- Babeo Normal-ronca No S No
1378
!
- Voz Frecuente Normal-ronca Apagada Normal-ronca

-Dificultad respiratoria Normal Rara. Variable Variable
- Posicin No Normal Postura en trpode Normal
- Aspecto txico No S S
Pronstico Normalmente leve Normalmente leve Grave Grave
Duracin Das-semanas Pocas horas Puede ser fulminante Das- semanas
Tratamiento Ambiente tranquilo Mismo que laringo-traqueitis Oxgeno Oxgeno
Corticoides aguda Intubar. Antibitico. Intubacin si precisa
Adrenalina. UVI. Antibitico IV (cloxacilina)
TRATAMIENTO 2,6,8-9
En la mayora de los casos, las laringitis se presentan de forma leve con un curso
benigno, por lo que muchos de los pacientes no van a requerir derivacin al centro
hospitalario. Por tanto, en las formas leves, si no existen signos de dificultad
respiratoria puede ser remitido a su domicilio, tranquilizando a la familia, explicando la
evolucin de la enfermedad, as como las medidas generales y sntomas/signos de
alarma ante los que acudirn a urgencias (nivel de conciencia alterado, aumento de la
dificultad respiratoria con tiraje, taquicardia y taquipnea, estridor en reposo, cianosis,
etc).
! Medidas generales:
" Ambiente tranquilo, evitar molestar al nio. Realizar la exploracin y medidas
teraputicas con el nio en brazos de sus padres.
" Posicin semiincorporada
" Ingesta de lquidos.
" Antitrmicos si presenta fiebre
" Humedad ambiental (escasa evidencia cientfica, su uso es muy controvertido)
! Oxigenoterapia: si hipoxemia (SatO2 <92%) y/o trabajo respiratorio acusado.
! Tratamiento farmacolgico :
" Corticoides: representan la piedra angular del tratamiento. Se ha demostrado
que reducen el edema, mejoran la puntuacin de las escalas clnicas y
disminuyen la necesidad de hospitalizacin, la estancia hospitalaria y el uso de
adrenalina.
- Dexametasona (corticoides de eleccin): indicado en casos de laringitis
moderada-severa, y actualmente tambin en formas leves. Se puede
administrar de forma oral (de eleccin si el nio la tolera), intramuscular
o intravenosa. En dosis de 0.15 mg/kg es igual de eficaz que a 0.6
mg/kg (mximo 8 mg). La mejora comienza en 1-2 horas, es mxima a
las 6 horas, y se mantiene el efecto hasta 36-72 horas, por lo que en las 1379
!
formas leves slo se administrara una nica dosis. La dexametasona

oral en suspensin no se encuentra comercializada, aunque se puede
preparar por frmula magistral en farmacia. Si no disponemos de sta,
se podra utilizar prednisolona (segunda eleccin) a la dosis de 1
mg/kg/da repartidos en 3 dosis diarias durante 3 das.
- Budesonida nebulizada: en caso de laringitis leve-moderada y como
adyuvante en los casos graves. Se administra a dosis fija de 2 mg en 2
ml de suero fisiolgico. La budesonida nebulizada presenta una eficacia
similar a la dexametasona, pero es preferible sta ltima al ser de
menor coste y ms fcil de administrar (en estos nios se tolera mejor la
va oral que la nebulizada, que adems puede aumentar la agitacin y
empeorar la clnica). Es una alternativa a la dexametasona en caso de
no tolerancia oral o ante casos graves administrada junto a adrenalina
nebulizada.
" Adrenalina nebulizada: est indicada en laringitis moderada-severa. Se puede
administrar antes de derivarlo al hospital para mejorar la situacin clnica antes
del traslado. La dosis es de 0.5 ml/kg (mximo 5 ml) disuelta en 2 ml de suero
fisiolgico en flujo de oxgeno bajo a 4-6 l/min. Su efecto es rpido, comienza a
los 10 minutos, con un mximo a los 30 minutos y dura unas 2 horas. Despus
los sntomas pueden volver a la situacin de inicio (efecto rebote), por ello hay
que administrar conjuntamente corticoides sistmicos (dexametasona) y
vigilarlo en urgencias durante 3-4 horas. Se puede repetir hasta 3 dosis con un
intervalo de 30 minutos.
- Si es nio es asmtico suele asociar broncoespasmo, aadir salbutamol inhalado.
- Si fracasa todo lo anterior, podra valorarse la intubacin y ventilacin mecnica.
- En la mayora de los casos no es necesario antibitico, dada su etiologa viral.
- Otros tratamientos sin eficacia demostrada: antitusgenos, descongestionantes,
supositorios de sulfato de magnesio, papaverina, atropina, propilfenazona, humedad
ambiental. El heliox nebulizado puede ser eficaz en crup severo, pero los resultados
no son mejores que con adrenalina y s tiene mayor coste.
! Sufrimiento respiratorio grave: taquipnea, tiraje intenso, aleteo nasal, cianosis...
! Alteracin de la conciencia.
! Mala tolerancia oral y deshidratacin.
! Signos de hipoxia: alteracin de la conciencia, palidez, cianosis.
1380
!
! Laringo-traqueitis grave. Puntuacin de Westley > 6.

! Problema subyacente de la va area
! Angustia familiar. Sospecha de que la familia no va a proporcionar al nio los
cuidados adecuados. Distancia del domicilio al centro sanitario.
! Varias consultas a urgencias en las ltimas 24 horas.
! Presentacin clnica atpica o por sospecha de diagnstico diferencial.
SEGUIMIENTO.
No suele ser necesario en los casos leves. Precisar control por Neumologa
los casos graves o si se sospecha una patologa de base en la va area
(malformacin congnita, etc).
1381
!

LARINGITIS EN LA INFANCIA
SF: suero fisiolgico. O2: oxgeno.
LARINGITIS!
Afona + tos
perruna + estridor
inspiratorio
Exploracin fsica
Manipulacin mnima / ambiente tranquilo
Valorar la gravedad
LEVE! MODERADO! GRAVE!

!!!
- Estridor con el llanto - Estridor en reposo - Estridor en reposo
- No tiraje - Tiraje leve - Tiraje importante. Cianosis.
- Buena ventilacin - Hipoventilacin leve - Hipovent. moderada- grave
- Nivel conciencia normal - Nivel de conciencia normal - Alteracin nivel conciencia
!!
- Tranquilizar a la familia y -Medidas generales ESTABILIZAR!Y!DERIVAR:!!

explicar evolucin - Dexametasona 0.15 mg/kg VO 2!Adrenalina!(1:1000)!0.5!
-Medidas generales en - Si mala tolerancia oral: mg/kg!2!ml!SF!con!O2!!
domicilio
dexametasona IM 426!lpm!
-Observacin de signos de +!
alarma
Dexametasona!v.o!0.15!mg!
+/- budesonida nebulizada 2 mg
+!
Dexametasona VO 015 mg/
kg dosis nica Budesonida!!nebulizada!2!mg!
(como!adyuvante!o!si!no!
Alternativa: prednisolona 1 tolerancia!oral)!
mg/kg/da repartidos 3 Mejora No mejora o
tomas diarias durante 3 das dificultad respiratoria 2!Oxigenoterapia!
importante
Adrenalina nebulizada
1:1000 0.5 mg/kg en 2
URGENCIAS
ml SF con O2 a
ALTA ALTA HOSPITAL
4-6 lpm 1382
!
EPIGLOTITIS
DEFINICIN 10
La epiglotitis, tambin denominada supraglotitis o laringitis supragltica aguda,
es una patologa poco frecuente, que provoca obstruccin de la va area alta y que
puede ser mortal si no se diagnostica y trata de forma precoz. Consiste en una
inflamacin de instauracin brusca de las estructuras supraglticas y zonas
circundantes.
Puede aparecer a cualquier edad y en cualquier poca del ao, pero es
caracterstica su aparicin en nios de 2 a 6 aos, con predominio en invierno y
primavera.
ETIOLOGA 2
El agente clsico de epiglotitis es Haemophilus influenzae tipo b, pero su incidencia ha
disminuido de forma importante tras la instauracin sistemtica de la vacuna contra
este microorganismo. Otros agentes etiolgicos son Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae.
La clnica comienza bruscamente, con fiebre alta de 40-41C y malestar
general. Progresa rpidamente, el nio se muestra ansioso e inquieto, presentando un
aspecto txico, con odinofagia y disfagia que le provoca sialorrea y babeo,
acompaado de dificultad para respirar con estridor inspiratorio que empeora con el
llanto y el decbito supino, por lo que el nio intenta facilitar la entrada de aire a la va
area adoptando una posicin de trpode (sentado, inclinado hacia delante con el
cuello en hiperextensin, la boca abierta y protrusin de la lengua con babeo). A
diferencia de la laringitis aguda, en la epiglotitis el estridor no suele ser tan llamativo y
no suele presentar prdromo de catarro de vas altas y tampoco afona ni tos perruna.
La evolucin espontnea es fatal, pudiendo evolucionar rpidamente a una
situacin de shock con palidez, cianosis, alteracin de la conciencia y muerte. De ah
la importancia de iniciar de forma precoz un tratamiento adecuado.
Puede haber complicaciones como neumonas, meningitis, pericarditis o edema
pulmonar.
1383
!
ENFOQUE DIAGNSTICO/DERIVACIN 5
Aquellos pacientes cuya clnica sugiera esta patologa, se derivarn
rpidamente al hospital para asegurar la permeabilidad de la va respiratoria.
Ante la mnima sospecha hay que evitar maniobras que produzcan ansiedad en
el nio por lo que hasta que no se tenga asegurada la va area, habra que evitar la
manipulacin de la cavidad oral y la faringe (a veces la simple inspeccin permite
objetivar la inflamacin epigltica) y las punciones para obtener analticas. El paciente
debe estar tranquilo en presencia de los padres, evitando el llanto y el decbito supino.
Si existen dudas en el diagnstico y la situacin del paciente lo permite, se podran
realizar pruebas complementarias con precauciones, debiendo estar el nio
hospitalizado y con un mdico experto en el control de la va respiratoria por si fuera
necesario intubar:
! Si la sospecha es leve puede realizarse una radiografa lateral del cuello, en la
que se visualizar una epiglotis inflamada con aspecto redondeado parecido al dedo
pulgar (signo del pulgar).
! Si la sospecha clnica es alta se llevar a cabo una laringoscopia en quirfano
o UCI que mostrar una epiglotis edematosa, de color rojo cereza y si se confirma el
diagnstico se establecer una va artificial.
! Una vez asegurada la va respiratoria y con el nio estable, puede hacerse una
analtica (donde se objetivar leucocitosis intensa con neutrofilia y elevacin de
reactantes de fase aguda) y un hemocultivo que nos dar el diagnstico etiolgico.
Se establecer con las causas que provoquen obstruccin larngea,
principalmente la laringitis aguda (Tabla 1). Otros procesos a descartar son: absceso
retrofarngeo, cuerpo extrao, traquetis bacteriana, edema angioneurtico, neoplasias,
malformacin congnita, etc.
TRATAMIENTO 11
La epiglotitis es una emergencia mdica, por lo que la misin desde Atencin
Primaria es sospechar el diagnstico y derivarlo inmediatamente al medio hospitalario.
Durante el traslado se debe administrar oxgeno (salvo que la mascarilla provoque
agitacin), evitar el decbito y avisar al hospital de la sospecha diagnstica.
En el tratamiento de la epiglotitis es fundamental mantener una va area permeable y
la administracin de antibiticos:
1384
!
! Mantenimiento de la va area: intubacin nasotraqueal en quirfano o si sta

no es posible traqueotoma, y como ltima opcin cricotiroidotoma segn el grado de
dificultad respiratoria.
! Antibioterapia: son de eleccin las cefalosporinas de 3 generacin por va
intravenosa (ceftriaxona 75 mg/kg/da cefotaxima 150-200 mg /kg/da), durante 7-10
das. Por lo general pueden ser extubados a los 4-5 das, por la respuesta a los
antibiticos.
Los glucocorticoides pueden ser necesarios en la fase inicial del tratamiento.
La profilaxis con rifampicina (20 mg/kg por va oral una vez al da durante 4 das) se
har en el contacto menor de 48 meses de edad mal vacunado, contacto menor de 12
meses que no haya recibido el ciclo vacunal inicial o nio inmunodeprimido en la
familia.
1385
!
EPIGLOTITIS
EPIGLOTITIS!
Aspecto!txico!+!disfagia!+!
babeo!+!dificultad!respiratoria.!
Postura!en!trpode.!
Evitar!maniobras!estimulantes!
(exploracin!de!garganta)!
DERIVAR,!durante!su!traslado:!
2!Oxgeno!
2!Evitar!posicin!en!decbito!
2!Acompaar!al!nio!y!tranquilizarlo!
2!Avisar!al!hospital!de!posible!epiglotitis!
!
HOSPITAL!
Paciente!inestable! Paciente!estable!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Quirfano:! Si!dudas!diagnostica:!!
2!Anestesia! 2!Radiografa!lateral!cuello!
2!Intubacin!nasotraqueal!o!traqueotoma! 2!Visualizacin!directa!
2!Extraccin!para!analtica.! !
!2!Traslado!a!UCI!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+!
!!!!!!!!!!!!!!Antibioterapia!intravenosa!
1386
!
TRAQUETIS BACTERIANA
11
DEFINICIN Y ETIOLOGA
La traquetis bacteriana es una infeccin aguda poco frecuente de las vas

respiratorias superiores que puede ser potencialmente mortal. Est causado por
bacterias, generalmente Staphylococcus aureus y con menor frecuencia: Haemophilus
influenzae y Mycoplasma catharralis. La media de edad suele ser entre los 4-5 aos,
con predominio invernal.
Los nios con traquetis presentan fiebre alta, afectacin grave del estado
general y dificultad respiratoria, apareciendo un estridor mixto por estar afectada la
trquea (inspiratorio-espiratorio) y secreciones purulentas (hallazgo caracterstico). El
cuadro clnico se parece al de un crup vrico que empeora progresivamente, con
aspecto ms txico (aunque en menor grado que la epiglotitis) y que no responde al
tratamiento convencional del crup. A diferencia de la epiglotitis no presenta babeo ni
disfagia y puede estar en la posicin de decbito supino.
Las complicaciones pueden ser neumonas, shock sptico, parada
cardiorrespiratoria y estenosis subgltica.
5
ENFOQUE DIAGNSTICO
! El diagnstico es fundamentalmente clnico (sospechar ante la evolucin
trpida de una laringo-traqueitis, el nio comienza con fiebre elevada y secreciones
purulentas y espesas).
! No suele ser necesaria la realizacin de radiografa, aunque la radiografa
lateral de cuello muestra una epiglotis normal y un estrechamiento de la subglotis y en
la radiografa de trax puede encontrarse un infiltrado pulmonar.
! Si se visualiza directamente la va respiratoria, se observa la epiglotis normal
con abundantes secreciones traqueales.
! El cultivo de las secreciones traqueales suele confirmar la infeccin bacteriana.
! En el hemograma se encontrara leucocitosis y desviacin a la izquierda.
TRATAMIENTO
Debido a su gravedad, el tratamiento es siempre hospitalario.
1387
!
! La prioridad teraputica es mantener permeable la va area, por ello si existe

gran dificultad respiratoria puede precisar intubacin y ventilacin mecnica. Es muy
importante en este sentido, el aspirado repetido de secreciones traqueales.
! Habitualmente es necesaria la oxigenoterapia.
! Se administrarn antibiticos intavenosos de forma emprica, que incluya
antiestafilococos: vancomicina y B-lactmico resistente a B-lactamasa (cloxacilina,
oxacilina IV).
No responde a tratamiento con adrenalina, corticoides ni medidas ambientales (a
diferencia de las laringitis agudas).
En la mayora de casos se requiere una hospitalizacin prolongada, pero el pronstico
suele ser bueno.
TRAQUEITIS BACTERIANA
1388
!
BRONQUIOLITIS
DEFINICIN 13
La bronquiolitis es el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con
sibilancias en un nio menor de 2 aos (incidencia mxima entre los 2 y los 6 meses
de vida). Se produce como resultado de una infeccin vrica que provoca obstruccin
de la pequea va area por inflamacin, edema y aumento de la secrecin.
Constituye la causa ms frecuente de enfermedad de tracto respiratorio inferior
y de hospitalizacin en lactantes menores de un ao.
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO 14

! Predominantemente viral:
" Virus respiratorio sincitial (50-80 % de los casos), tpico en los meses de
invierno (brotes epidmicos). La infeccin por VRS no crea inmunidad
efectiva, por lo que es frecuente la reinfeccin.
" Otros: rinovirus, adenovirus, metapneumovirus, influenza, parainfluenza,
bocavirus humano, etc.
! Bacterias (raro): Mycoplasma pneumoniae.
La forma de contagio es a travs de un adulto con un resfriado comn, mediante
partculas areas, secreciones y superficies contaminadas.
Los factores de riesgo son: prematuridad, edad inferior a 6 semanas, cardiopata
congnita, enfermedad pulmonar crnica (fibrosis qustica, displasia broncopulmonar,
malformacin pulmonar), enfermedad neuromuscular crnica, inmunodepresin,
exposicin al humo de tabaco o mujer fumadora durante la gestacin. La lactancia
materna se considera un factor de proteccin.
El lactante comienza con sntomas de infeccin de vas respiratorias altas
(estornudos, rinorrea y tos), normalmente en el contexto de un familiar de mayor edad
afecto por un resfriado. Se puede acompaar de febrcula o fiebre y al cabo de 24-72
horas, empeora la tos y aparece dificultad respiratoria con sibilantes espiratorios,
taquipnea que dificulta la alimentacin oral e irritabilidad. Puede ocurrir, sobre todo en
lactantes pequeos, que la primera manifestacin sea pausas de apnea e indicara
gravedad del proceso.
1389
!
La enfermedad suele ser autolimitada, con resolucin de los sntomas al cabo

de 7-10 das de evolucin, aunque la tos puede persistir unos das ms.
De forma ocasional, pueden aparecer complicaciones por sobreinfeccin
bacteriana: otitis media (ms frecuente) y neumona. La mortalidad en lactantes sanos
es inferior al 1% y sus causas son pausas de apnea, insuficiencia respiratoria o
deshidratacin severa secundaria a taquipnea y dificultad para la ingesta. Una parte de
los nios que han padecido bronquiolitis desarrollan asma infantil, aunque no est
clara la asociacin entre bronquiolitis y posterior desarrollo de asma11.

Fundamentalmente clnico
! Anamnesis
" Sospechar ante lactante menor 2 aos que presenta tras cuadro
catarral, un primer episodio de sibilancias.
" Tiempo de evolucin, en las primeras 72 horas existe mayor riesgo de
empeoramiento.
" Ambiente epidmico (familiar, guardera, problemas de hacinamiento)
" Antecedentes personales de patologas y antecedentes familiares de
asma, alergia o atopia.
! Exploracin fsica
" Inspeccin. Signos de dificultad respiratoria: taquipnea, tiraje (subcostal,
intercostal, supraclavicular), aleteo nasal, hiperinsuflacin torcica y
ocasionalmente cianosis.
" Auscultacin pulmonar: sibilancias espiratorias (dato tpico), tiempo
espiratorio alargado, crepitantes finos inspiratorios y/o espiratorios,
hipoventilacin.
Una marcada hipoventilacin, con ruidos apenas audibles nos indican gravedad
por obstruccin casi completa al flujo areo.
No son necesarias para establecer el diagnstico, pero s para valorar la gravedad
y hacer un diagnstico diferencial.
" Radiografa de trax: puede mostrar atrapamiento areo, refuerzo perihiliar y
en ocasiones, atelectasias. Valorar realizarla en casos empeoramiento brusco,
enfermedad cardio-pulmonar previa o dudas diagnsticas.
1390
!
" Diagnstico etiolgico: cultivo de virus o deteccin de antgenos virales con

mtodos rpidos en secreciones respiratorias. Slo indicado si el diagnstico es
dudoso o para fines epidemiolgicos (facilitar la agrupacin de pacientes ingresados).
" Gasometra: Se realizar en casos de gran dificultad respiratoria.
" Hemograma: inespecfico, slo indicado si se sospecha alguna complicacin.
# Valoracin de la gravedad. Hay que valorar si el nio presenta factores de
riesgo (anteriormente mencionados) y cul es su estado general (capacidad para
alimentarse, actividad, hidratacin). Se utiliza la escala de Wood Downes modificada;
afectacin leve: 0-3, moderada 4-6, grave 6 (Tabla 3).
Tabla 3. Valoracin de la gravedad de bronquiolitis. Escala clnica de Wood Downes.

0 1 2
SatO2 (aire ambiente) > 94% 92-94% <92%
Frecuencia respiratoria
<50 50-60 >60
(rpm)
Intercostal moderada y
Retracciones Leve intercostal Intensas, aleteo o bamboleo
supraesternal
Inspiratoria/espiratoria
Sibilancias Leves, al final espiracin
Toda la espiracin Audibles sin fonendo
SatO2: Saturacin de oxgeno. Rpm: respiraciones por minuto.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL17
Asma (nios mayores de seis meses, episodios recurrentes), neumona
bacteriana, laringo-trqueo-bronquitis, tos ferina, aspiracin de un cuerpo extrao,
fibrosis qustica, cardiopata, malformacin pulmonar congnita, aspiracin por reflujo
gastroesofgico.
TRATAMIENTO 13,16,18-19
Generalmente es una enfermedad autolimitada, que puede tratarse de forma
ambulatoria (Figura 4).
! Medidas generales (GR A/B). Son la base del tratamiento, ya que aunque
simples han demostrado eficacia.
" Hidratacin y nutricin adecuadas: va oral en pequeas y frecuentes
tomas, va parenteral si intolerancia oral o dificultad respiratoria moderada-
severa.
" Desobstruir la va area superior, mediante lavados nasales con suero
fisiolgico y aspiracin de secreciones respiratorias
" Posicin semiincorporada (elevacin de la cabecera de la cama 30)
1391
!
" Control de la temperatura. Antitrmicos si hay fiebre

" Dar informacin a los padres sobre manejo de la bronquiolitis, signos de
agravamiento para reconsultar (aumento de la dificultad respiratoria, pausas de
apnea, mal color, adormilado o irritable, rechazo de las tomas) y evitar
tabaquismo pasivo.
" No est indicada la fisioterapia respiratoria (la movilizacin activa
de las secreciones puede empeorar el cuadro).
! Medidas farmacolgicas
- Broncodilatadores inhalados (salbutamol y adrenalina): No se recomienda su uso de
forma sistemtica. No han demostrado que modifiquen la evolucin natural de la
enfermedad (no disminuye tasas de ingresos ni el tiempo de estancia hospitalaria). En
caso de utilizarlos se recomienda administrar una dosis de prueba y slo continuar si
existe respuesta clnica.
" Beta agonistas nebulizados: salbutamol (GR D: recomendacin
dudosa). Produce leve mejora clnica y de corta duracin. Podra ser til en
bronquiolitis moderadas, sobre todo en lactantes mayores de 6 meses (con
atopia o historia de asma familiar), debiendo hacer una prueba teraputica
(0.03 ml/kg/dosis, mnimo 0.25 ml/dosis y mximo 1 ml/dosis, completando
hasta 3-4 ml con SF). Suspender su utilizacin si a los 30 minutos no existe
mejora; en caso de que s la hubiera, se podra continuar en domicilio con
inhalador y dispositivo espaciador con mascarilla: 2 puff cada 4 6 horas.
" Adrenalina nebulizada (GR B: posible eleccin): ofrece mayor

eficacia a corto plazo que los beta-2-agonistas. Podra ser til en las
bronquiolitis moderadas-graves, sobre todo en lactantes menores de 6
meses y cuando al hacer una prueba teraputica (1.5 mg de adrenalina
nebulizada con suero salino hipertnico al 3%) se consiga mejora
clnica y de la oxigenacin. Desde el centro de salud si se mantiene la
mejora transcurridas 2 horas desde su administracin y si el paciente se
encuentra estable, se podra remitir al paciente a su domicilio; si no
hubiera mejora, se derivara al hospital En caso necesario, se puede
administrar cada 4-6 h, precisando monitorizacin cardaca por sus
efectos adversos (taquicardia y efecto rebote).
! Otras medidas:
" Oxigenoterapia: si dificultad respiratoria o SatO2 < 92%.
1392
!
" Ventilacin mecnica convencional, CPAP o BiPAP, VAFO (Ventilacin

de alta frecuencia). Si esto falla, ventilacin invasiva.
" Suero salino hipertnico al 3% nebulizado slo o con broncodilatadores,
parece que reduce la estancia hospitalaria sin presentar efectos secundarios.
No se suele utilizar de forma ambulatoria puesto que requiere administraciones
repetidas.
" Heliox (GR C: alternativa). Es una mezcla de helio (70%) y oxgeno
(30%) que podra ser til en bronquiolitis severas antes de la instauracin de
ventilacin mecnica invasiva.
No han demostrado utilidad: salbutamol oral o endovenoso, adrenalina subcutnea,
corticoides inhalados o sistmicos, ribavirina, surfactante exgeno, vitamina A,
antibiticos, anticolinrgicos, mucolticos, antitusgenos, antihistamnicos,
descongestionantes nasales.
13, 20
! Rechazo de alimento (ingesta < 50 % de lo habitual), vmitos, deshidratacin.
! Afectacin del estado general. Letargia. Irritabilidad.
! Dificultad respiratoria moderada-grave (aleteo nasal, marcado tiraje, cianosis,
apneas)
! Bronquiolitis grave. Escala clnica 6. Taquipnea >60 rpm. Saturacin
de oxgeno < 92 % en aire ambiental.
! Bronquiolitis moderada que no responde a tratamiento.
! Diagnstico dudoso. Empeoramiento brusco.
! Factores de riesgo: edad< 3 meses, parto pretrmino o comorbilidad
subyacente (enfermedades cardiovasculares, pulmonares o inmunitarias), inicio
de los sntomas <72 horas.
! Problemtica social o familiar que dificulten el buen control del nio.
19
PREVENCIN
! Palivizumab (anticuerpo monoclonal anti-VRS). Es eficaz para la prevencin de
las hospitalizaciones por VRS en pacientes de alto riesgo ( prematuros, nios con
displasia broncopulmonar, cardiopata congnita e inmunodeprimidos). Se administra
en dosis nica mensual intramuscular a 15 mg/Kg durante el perodo epidmico
(Noviembre a Marzo). No interfiere en el calendario vacunal.
! Medidas para evitar la transmisin:
1393
!
" En la comunidad: informar a los padres sobre lo perjudicial de la exposicin al

tabaco y sobre la utilidad del lavado de manos, evitar la asistencia a guarderas
y el contacto de los lactantes con adultos y nios acatarrados, etc. En el
ambiente hospitalario: lavado de manos, usar medidas de contacto (bata,
mascarillas y guantes desechables), aislamiento del paciente, restringir visitas
de personas con sntomas catarrales, etc
1394
!

BRONQUIOLITIS
BRONQUIOLITIS
Nio <2aos con dificultad

respiratoria
Anamnesis + exploracin fsica

Valorar grupos de riesgo y estado general
Valorar gravedad: escala clnica W-D
Sin factores de riesgo Con factores de riesgo:

<3 meses
Prematuro
Enfermedad cardiopulmonar
Leve Moderado Grave
( 3 puntos) (4-5 puntos)! ( 6 puntos)!

- Buen estado general Regular estado general - Mal estado general.
- Come Come - No come. Signos de
- SatO2 > 94% SatO2 92-94% deshidratacin.
- FR < 50 FR < 60 - SatO2 < 92%
- FR > 60
TRATAMIENTO Probar salbutamol Probar adrenalina

DOMICILIARIO inhalado (> 6 meses, nebulizada con SF
Informacin exhaustiva antecedentes al 3%
a la familia sobre:
familiares o
- evolucin de la
enfermedad. personales de atopia,
- medidas generales en predominio!!de
domicilio sibilancias)! Valorar (a las 2
- sntomas y signos de horas)
alarma
Mejora Ausencia de
mejora
evidente!
Continuar con Suspender URGENCIAS
salbutamol tratamiento HOSPITAL
W-D: Wood Downes. SatO2: Saturacin de oxgeno. FR: frecuencia respiratoria. SF: suero
1395
fisiolgico
!
BIBLIOGRAFA
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de Andaluca, Consejera de Salud; 2012.
1396
!
!
! !
CAPTULO 104!
O)
GASTROENTERITIS EN EDAD
PEDITRICA
ANA MARTNEZ MARTN

ANA BLANCA MARTNEZ REGALADO
)
1397
!
Captulo 104. Gastroenteritis en edad peditrica
DEFINICIN 1-5
Es un sndrome clnico de comienzo brusco y carcter autolimitado que cursa

con diarrea acompaada o no de nuseas, vmitos, fiebre o dolor abdominal como
consecuencia de una infeccin del tracto gastrointestinal.
Por diarrea aguda se entiende la entidad que consiste en un aumento del

numero de deposiciones y/o una disminucion en su consistencia2 transformandose
en heces blandas o liquidas asi como un aumento de la frecuencia de las mismas(>3
deposiciones en 24 horas), de instauracion rapida y con una duracion habitualmente
de 7 dias de media y no superando las dos semanas.
Ha sido una de las causas principales de morbilidad y mortalidad en la

infancia. En los paises industrializados la mortalidad es escasa pero sigue originando
una importante morbilidad.
ETIOLOGA/EPIDEMIOLOGA 1-6
La mayora de los casos se deben a infecciones vricas como el Rotavirus y

Norovirus como los agentes ms comunes. El pico de incidencia de Rotavirus se
sita entre Enero-Marzo. Los patgenos bacterianos Campylobacter jejuni y
Salmonella spp. se distribuyen a lo largo de todo el ao con picos de Mayo a Junio y
de Septiembre a Octubre. Los parsitos son una causa poco frecuente de diarrea
aguda en nios sanos.
Tabla 1. Patgenos segn edad.
< 1 ao 1- 4 aos > 5 aos

Rotavirus
Rotavirus Norovirus
Campylobacter
Norovirus Adenovirus
Salmonella
Adenovirus Salmonella
Rotavirus
Salmonella Campylobacter
Yersinia
PRESENTACIN CLNICA
El cuadro clnico se caracteriza por un aumento en el nmero de deposiciones

de menor consistencia puediendo contener sangre o moco. En ocasiones se
1398
!
acompaa de vmitos, dolor abdominal de caractersticas clicas, fiebre y

deshidratacin6.
Tabla 2. Clasificacion GEA segn etiologa.
GEA no inflamatoria GEA inflamatoria o invasiva
-Rotavirus.
-Escherichia coli enteroinvasiva.
-Adenovirus.
- Salmonella
Patgeno -Eschericchia coli entero toxgena.
- Campylobacter.
-Staphylococcus aureus
-Shigella
-Productos patolgicos en heces:

-Heces acuosas Sangre, moco pus.
-Vmitos abundantes -Leucocitos en heces

Clnica
-Dolor abdominal generalmente - Fiebre
periumbilical
-Dolor abdominal tipo clico,
-Ocasionalmente: Fiebre y/o tenesmo
leucocitos en heces
-Alteracin del estado general
! Anamnesis
Lo ms importante para efectuar el diagnstico y valorar si existe o no

deshidratacin y su clnica es realizar una buena historia clnica y exploracin fsica
(Nivel de evidencia 1. GR A). En la historia clnica hay que prestar atencin a los
datos epidemiolgicos a la introduccin de nuevos alimentos, la existencia de
familiares con el mismo cuadro, la edad, historia previa de ingestin de
medicamentos, caractersiticas de las deposiciones, fiebre elevada, etc.
Algunos sintomas pueden diferenciar la etiologia virica o bacteriana. (Nivel de

evidencia III. GR C). La presencia de sangre en heces, el dolor abdominal pueden
sugerir una etiologa bacteriana. La presencia de vmitos y sintomatologa
respiratoria hablan a favor de una causa vrica.
1399
!
! Exploracin fsica
La exploracin fsica debe ir encaminada al despistaje de la deshidratacin

(fundamental para determinar la gravedad e instaurar el tratamiento especifico lo
antes posibe. Nivel de evidencia I. GR A).Hay signos clinicos que nos permiten
evaluar grado de deshidratacion (Nivel de evidencia III. GR C): Relleno capilar
enlentecido, respiracin anormal, disminucin de la turgencia de la piel (signo del
pliegue cutneo), disminucin en la presencia de lgrimas, deshidratacin (DH) de
mucosas. ( ver tabla 3)
Tabla 3.Manifestaciones clinicas de la deshidratacin.
Deshidratacin leve Deshidratacin moderada Deshidratacin grave
Bien, el nio se encuentra Normal, cansado o Aptico, letrgico incluso

Estado mental
alerta inquieto, irritable inconsciente
Bebe mal, incapaz de

Poca sed, puede rehusar Sediento, impaciente por
Sed beber aunque intensa sed
lquidos beber
Perdida <5% en lactantes y Prdida 5-10% en lactantes >10% (lactante)

Peso
<3% nios y 3-7% en nios >7%(nios)
Relleno capilar Normal <2segundos Lento (3-5 s) Muy retardado (>5 s)
Frecuencia cardiaca Normal Taquicardia leve Taquicardia intensa
Aspecto/textura piel Normal Fra y seca Seca, fra, cianosis acral
Normal con variacin

TA Normal Hipotensin
ortosttica de >10 mmHg
Mucosas Hmedas aunque pastosas Secas Muy secas
No hundidos y con
Algo hundido con poca Muy hundidos sin lagrimas
Ojos lagrimas
lagrima
Retraccin tarda >2 s

Pliegue cutneo Retraccin inmediata Retraccin retardada < 2s
Fontanela Normal Algo hundida Hundida
Densidad urinaria >1020 >1020 + oliguria >1020+anuria
1400
!
La deshidratacin se clasifica en:
! Leve. Prdidas hdricas del 3-5% del peso corporal.

! Moderada. Prdidas hdricas del 6-9% del peso corporal.
! Grave. Prdidas hdricas superiores al 9% del peso corporal.
Las pruebas complementarias slo estn indicadas en GEA con deshidratacin

moderada o grave en los siguientes casos: sospecha de septicemia, presencia de
sangre o moco en heces o si existe inmunosupresion. Serian: hemograma ,
ionograma,urea,creatinina y glucemia. Gasometria y analisis de orina. (Nivel de
evidencia Vb. GR D).
La recogida de coprocultivo est indicada slo en aquellos casos que

muestren un inters epidemiolgico o de salud pblica.
El examen fresco de heces nos permitira diferenciar si la etiologia es

parasitosis (visulalizacion parasitos en heces) o diarrea invasiva (presencia de
leucocitos y hematies en heces).
El gram de heces seria de utlidad en el caso de sospecha de diarrea invasiva

por campylobacter debido a la posibilidad de isualizacion directa de su forma curva
caracteristica.
TRATAMIENTO 1-4,6-11
! Rehidratacin. Se realiza con soluciones de rehidratacin oral (SRO) que

cumplan los criterios de la tabla 4(salvo deshidrataciones graves, shock o
vmitos persistentes que lo impidan) durante 4 6 horas. La presencia de
vmitos espordicos no contraindica la rehidratacin oral.
1
Tabla 4. Caracteristicas del suero segn la ESPGHAN
Caracteristicas del SRO
-Bajo contenido en Sodio de 30-65m Eq/L
-Contenido de glucosa 70-111mM/L
-Osmolaridad aproximada 250 mM/L
-Relacin Glucosa/Sodio <2/1
1401
!
Reposicin de las prdidas:

" < 10 kg de peso. De 60-120 ml de SRO por cada deposicin diarreica
o episodio de vmito.
" > 10 kg de peso. De 120-240 ml de SRO por cada deposicin diarreica
o episodio de vmito.
Las bebidas con alto contenido de azcar producen aumento de las

deposiciones. No est indicado el uso de frmulas lcteas especiales ni leche diluida
( por ser hipocalrica). En caso de lactancia materna hay que mantenerla en el
mismo ritmo que tena.
Los casos de deshidratacin grave son tributarios de ingreso hospitalario para

terapia de rehidratacin IV de 10-20 ml/kg de SF o Ringer lactato, o con una solucin
glucoelectroltica IV formada por SG 5% en SF en cantidad doble a las
necesidades de mantenimiento.
! Alimentacin. La reintroduccin de la alimentacin precoz (tras 4 horas de

rehidratacin oral) favorece la recuperacin de la mucosa intestinal, lo que origina
una mayor ganancia de peso y no provoca una mayor duracin de la diarrea. Debe
realizarse con una dieta normal (lquidos y slidos) pero de fcil digestin (arroz,
patatas, pastas, carnes magras, yogourt) manteniendo la SRO de mantenimiento si
persisten las prdidas diarreicas.
! Tratamiento farmacolgico.
" Probiticos. Casi todos los estudios muestran el beneficio de los
probiticos en la reduccin de la diarrea. Son un complemento til del tratamiento de
rehidratacin para la diarrea infecciosa aguda en adultos y nios. Las cepas que han
demostrado beneficio son Lactobacillus gc y Saccharomyces boulordii. (Nivel de
evidencia I. GR A).
Los microorganismo utilizados para el yogourt no se consideran probiticos

debido a que no sobreviven la acidez del estmago para poder colonizar el intestino.
" Antibiticos. No deben tratarse con antibitico a la gran mayora de

nios que suelen estar sanos independientemente de la GEA (Nivel de
evidencia II. GR B). Las recomendaciones terapeticas de
antibioterapia son excepcionales:
i. Shygella. Cuando existe un alto grado de sospecha o sea
comprobada por cultivo (Nivel de evidencia IIb). Cefalosporinas
1402
!
de 3 generacin :cefotaxima100-200 mg/kg/dia IV en tres

cuatro dosis ceftriaxona 50-75 mg kg/dia IM/IV 3-5 dias,
azitromicina 10 mg Kg dia via oral de tres a 5 dias o cido
nalidxico.
ii. Salmonella. No se recomienda su uso porque puede inducir
un estado de portador sano (Nivel del evidencia Ia).Se sugiere
su uso en nios de alto riesgo( deficiencia inmune subyacente,
trtamiento con corticoides o terapia inmunosupresora,
enfermedad inflamatoria intestinal o aclohridria, neonatos o
lactantes menores de tres meses. (Nivel de evidencia Vb. GR
D).Farmacos cefalosporinas de tercera generacion.cefixima 8
mg kg dia 1-2 dosis 5 dias VO.
iii. Campylobacter. Se recomienda su uso para reducir su
contagio (Nivel de evidencia IIb). Eritromicina 50mg kg dia en
tres o 4 dosis 7 dias VO. Azitromicina 10 mg kg dia 1 dosis 3-5
dias.
iv. Escherichia coli (o157:h7).contraindicados por incrementar el
riesgo de sndrome hemolitico uremico.
v. Giardiasis. Metronidazol 30 mg kg dia via oral en tres.4 dosis
5-10 dias (GR A)
vi. Clostridium difficile. En la diarrea persistente despues de
interrumpir los atb. Metronidazol 30 mg kg dia vo 3-4 dosis 5-
10 dias o vancimicina 50 mg kg dia IV 4 dosis 7-14 dias. (GR
A)
" Antiemticos( metoclopramida, ondansentron). Pueden ser valiosos
en nios seleccionados con vmitos graves. Existe la recomendacin
de no usarlo de forma general por sus efectos adversos potenciale
(Nivel de evidencia 2b).
" Inhibidores de la motilidad. En los nios mayores de 3 aos sin o
con mnima deshidratacin la loperamida puede resultar una ayuda til
a la rehidratacin oral. En nios menores de 3 aos mal nutridos,
deshidratacin moderada o grave o con diarrea sanguinolenta, existe
el riesgo de mayor efecto adverso.De forma general no deben
utilizarse en el tratamiento (Nivel de evidencia II. GR B).
" Antisecretores. El racecadotrilo es un profrmaco que necesita ser
hidrolizado a su metabolito activo, tiorfan. Reduce la secrecin de
agua y electrolitos del intestino. Podra recomendarse su uso en la 1403
!
GEA pero hacen falta ms estudios con buenos diseos para

confirmar su eficacia y seguridad (Nivel de evidencia II. GR B).
" Suplementos de zinc. Est indicada su utilizacin en nios con
diarrea en paises en vas de desarrollo (recomendado por la OMS y
UNICEF).
CRITERIOS DE DERIVACION 1,4,6,9
! Deshidratacin moderada grave; shock.

! Diarrea inflamatoria grave con apariencia toxica
! Sntomas neurolgicos (letargia, convulsiones, etc)
! Intolerancia oral, incapacidad o fracaso de la rehidratacin oral( por rechazo o
vmitos)
! sospecha de abdomen agudo
! Diarrea en pacientes de riesgo(evaluacin individualizada):menores de tres
meses, pacientes con inmunosupresin o enfermedad de base.
1404
!
ALGORITMO DE ACTUACIN EN LA GEA

INFANTIL
SIN DH! DH!LEVE!

MODERADA! DH!GRAVE!o!perdida!
de!mas!del!5=7%o!
imposibilidad!de!va!
oral!
Si!nio!<6!m!y!/o! SRO:!50=!100!ml!/kg!en!4!
aumento!significativo! horas!dando!pequeas!
del!n!deposiciones!! cantidades!!
!!!!!!INGRESO!
HOSPITALARIO!
Reposicin!intravenosa!
con!suero!fisiolgico:!
SI! Si!no!mejora!o!
NO!
rechazo!VO!por! 20!ml!/kg!hasta!mejorar!
vmitos!! nivel!de!consciencia.!
ALTA! Alimentacin! !
Alimentacin! Valorar!ingreso!
Si!no!mejora!
RP!por!cada!vmito!o!deposicin! Valorar!SNG!a!
clnica!!
diarreica:!! 20!ml/kg/hora!!
<10!kg:!60=120!ml!SRO!
>10!kg:!120=140!ml!SRO!
-Para el clculo de las necesidades basales de lquidos intravenosos se empleara la regla Holliday: Los primeros 10 kg
a 100 ml/kg, los segundos 10 kg a 50 ml/kg; a continuacin 20 ml/kg (como mximo 2-2,5 L/da)
-DH: Deshidratacin, RP: Reposicin de perdidas , SNG: Sonda nasogstrica, VO: va oral 1405
!
PREVENCION 2, 4, 6,9
El lavado de manos y sus cuidadores (antes y despus de Ir al aseo o cambio de

paal, preparar la comida y comer) es medida ms eficaz para prevenir la GEA y
reducir su extensin a los contactos en domicilios y guarderas.
Las vacunas frente a rotavirus son muy eficaces en la prevencin de la GEA

causada por rotavirus. Nivel de evidencia I. GR A.
Existen dos tipo de vacunas: Rotateq combinada pentavalente bovina humana

en la que se unen diferentes antgenos y Rotatarix atenuada monovalente de origen
humano.
Indicacin: lactantes entre 6 semanas y 3 meses de edad va oral en dos dosis

(rotatarix) o tres dosis (rotateq) separadas entre s por un periodo de un mes como
minimo.
Efectos secundarios: vmitos o diarrea. Raros, bastante segura.
Contraindicaciones: invaginacin intestinal previa, malformacin gastrointestinal

previa, lactante en periodo de hospitalizacin, nios mayores de 6 meses de edad,
posponer en caso de infeccin o fiebre.
1406
!
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1407
!
!
! !
CAPTULO 105$
O)
SEPSIS EN EDAD PEDITRICA
DAVID CALDERN SNCHEZ
1409
!
Captulo 106. Sepsis. Infeccin bacteriana grave
DEFINICIN 1-2
Sepsis: Presencia de sntomas y signos de respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS) en el contexto de una infeccin sospechada o confirmada.
SRIS: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Se manifiesta con 2 o

ms signos de los siguientes (uno de ellos debe ser distermia o alteracin leucocitaria)
que corresponden a los criterios de SIRS: (Tabla 1)
Tabla 1. Criterios de SIRS
Criterios SRIS/Edad 1mes-2 aos 2-6 aos 6-12 aos

Distermia central >38.5C <36C
>17.500 <5000/ mm3 >15.500 <6000 >13.500 <4.500
Alteracin
leucocitaria
O ms del 10% de clulas inmaduras
Taquicardia(*): lpm >180 >140 >130
Bradicardia(**): lpm <90
Taquipnea(***): rpm >60 >50
(*): definida como una frecuencia cardiaca superior a dos desviaciones estndar por encima de la media para
la edad,
de forma mantenida en ausencia de estmulos externos.
(**): definida como frecuencia cardiaca < al percentil 10 en ausencia de estmulo vagal, betabloqueantes o
cardiopata
congnita.
(***): Frecuencia respiratoria superior a dos desviaciones estndar por encima de la media para la edad.
Sepsis grave: Sepsis acompaada de disfuncin orgnica, cardiovascular,

sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) o disfuncin de otros rganos
(neurolgico, renal, heptico, respiratorio o hematolgico).
Disfuncin orgnica segn aparatos y sistemas:
! Disfuncin cardiovascular: presencia de una de estas 3 situaciones

" Hipoperfusin: 2 de estos 5 criterios:
- Relleno capilar > 5 segundos.
- Temperatura diferencial (central/perifrica) > 3 C.
- Oliguria < 0.5 ml/kg/h.
- Lactato > 2 veces el valor normal (> 3 mmol/l).
- Exceso de bases < -5 mmol/l inexplicable.
" Hipotensin: PAS < 75 mmHg en menores de 2 aos o < 85 de 2 a
12 aos tras administracin de lquido isotnico 40 ml/kg en 1h.
" Necesidad de drogas vasoactivas para mantener PA en rango
normal para la edad.
! Disfuncin respiratoria:
" Necesidad de FiO2 > 50 % para saturacin de O2 > 92%, o 1410
!
" PaO2/FiO2 < 300 o

" PaCO2 > 65 mmHg o incremento de 20 mmHg sobre nivel basal.
! Disfuncin neurolgica: Bajo nivel de conciencia (escala de Glasgow /
adaptacin peditrica de Simpson y Reilly < 11) o descenso rpido de 3 o ms
puntos sobre el nivel basal. (Tabla 2).
Tabla2. Escala peditrica del coma (Simpson & Reilly)
Puntuacin Apertura de ojos Mejor respuesta verbal Mejor respuesta motora

5 Orientada Obedece rdenes
4 Espontneamente Palabras Localiza dolor
3 A la llamada Sonidos vocales Flexin al dolor
2 Al dolor Gritos Extensin al dolor
1 Ninguna Ninguna Ninguna
Mxima puntuacin segn edad (*)
0-6 meses: 9 6-12 m: 11 1-2 aos: 12 2-5 aos: 13 >5 aos: 14
(*) Mxima puntuacin esperable para cada edad:
- De 0 hasta los 6 meses la mejor respuesta verbal es el grito (la mejor respuesta esperable sera un valor de 2). La
mejor respuesta motora es la flexin (la mejor respuesta esperable es un valor de 3).
- De 6 a 12 meses la mejor respuesta verbal esperable es 3. Los lactantes, reconocen el dolor pero no obedecen
ordenes (la mejor respuesta esperable es 4).
- De 1 a 2 aos la mejor respuesta verbal esperable es 4. Reconocen el dolor pero no obedecen ordenes (la mejor
respuesta esperable es 4).
- De 2 a 5 aos la mejor respuesta verbal esperable es 4. Ya obedece ordenes (la mejor respuesta esperable es 5).
- En mayores de 5 aos la orientacin se define como conciencia de estar en el hospital. La respuesta esperable es 5.
! Disfuncin hematolgica: Cifra de plaquetas < 80.000 /mm3 o descenso

del 50% del nivel mximo de los 3 das previos o INR > 2.
! Disfuncin renal: Valor de creatinina > 2 veces el valor normal para
la edad o duplicacin del nivel basal de creatinina.
! Disfuncin heptica: Bilirrubina total mayor de 4 mg/dl o valores de
ALT (GPT) 2 veces superior al valor normal.
Shock sptico: Sepsis grave con hipotensin refractaria y signos de

hipoperfusin, a pesar de correcta fluidoterapia y expansin de volumen.
1411
!
EPIDEMIOLOGA 3-4
La incidencia de la sepsis en la infancia se sita alrededor de 60/100.000 nios,

con predominio en menores de un ao, siendo la incidencia en stos casos entre 500-
900/100.000 nios. Se ha observado en el 25% de los nios ingresados en UCIP.
La mortalidad de la sepsis no grave se encuentra en el 4-6% de los casos, pero

aumenta notablemente en los casos de sepsis grave y shock sptico situndose en un
12-14%.
PRESENTACIN CLNICA/ENFOQUE
DIAGNSTICO/DERIVACIN 5-12
Las manifestaciones clnicas pueden variar en funcin del tiempo de evolucin,

el microorganismo causal y el estado previo de salud, dependiendo el resultado final
de la deteccin e instauracin precoz de las medidas adecuadas.
Se sospechar infeccin en presencia de fiebre > 38.5C o hipotermia <36C

tomada en recto o boca y/o la existencia de alguno de los siguientes datos:
! Petequias sugerentes de enfermedad meningoccica (las lesiones no
desaparecen a la presin y tienen distribucin universal, no estn limitadas al
territorio de vena cava superior o hay elementos de tamao mayor de 2 mm).
! Sntomas respiratorios: Taquipnea, tiraje, etc.
! Distensin abdominal, signos de enteritis, perforacin de vscera hueca.
! Inflamacin osteoarticular, de piel o tejidos blandos.
! Signos menngeos.
! Signos de infeccin urinaria.
Son poblaciones de especial riesgo para el desarrollo de sepsis grave:

! Los nios/as menores de tres aos con fiebre sin foco, siendo la mayora de
las veces patologas banales, si bien en algunos casos desarrollan
infecciones bacterianas potencialmente graves (IBPG).
! Los nios/as de cualquier edad con fiebre y petequias.
! Los nios/as con factores de riesgo conocidos:
" Inmunodeficiencia, malnutricin, enfermedades crnicas.
" Tratamiento esteroideo o antibioterapia de amplio espectro previa.
1412
!
" Prdida de la integridad de la barrera cutneo-mucosa o intestinal.

" Portador de material protsico.
" Los nios/as con ingreso reciente en UCIP.
Manifestaciones clnicas sugerentes de SEPSIS GRAVE

! Relleno capilar > de 3 segundos.
! Temperatura diferencial (central-perifrica) > 3 C.
! Oliguria.
! Alteracin del estado mental (irritabilidad inconsolable, desinters por el medio
o dificultad para despertar).
! Pulsos perifricos dbiles (marcadamente disminuidos respecto a los centrales)
con piel fra y acrocianosis o pulsos saltones con piel tibia y rosada.
! Cianosis o saturacin cutnea de O2 < 92% respirando aire ambiente.
! Alteracin mantenida de constantes vitales (FC, FR y PA).
En cualquier nivel de atencin, la sospecha de sepsis grave en el nio/a con un
cuadro infeccioso se realizar por la presencia de variables clnicas sugerentes de
hipoperfusin y/o disfuncin orgnica, antes de que se instaure hipotensin.
Valoracin del estado clnico
Para la valoracin clnica vital inmediata y la orientacin en base a prioridades,

se debe comenzar por aplicar la sistemtica del Tringulo de Evaluacin Peditrica.
Se basa en tres pilares fundamentales: la apariencia, la respiracin y la circulacin. As
podremos diferencias 3 casos:
! Buen aspecto:
" Sonre, juega, no irritable, alerta, alimentacin adecuada, llanto
vigoroso, fcilmente consolable por cuidadores.
" No signos de deshidratacin.
" Buena perfusin perifrica: rosado, caliente.
" No signos de dificultad respiratoria.
! Aspecto enfermo:
" Sonre brevemente, irritable, solloza, con respuesta al cuidador, menos
activo de lo habitual, escasa apetencia por el alimento.
" Signos de deshidratacin leve o moderada.
" Buena perfusin perifrica: extremidades rosadas y clidas.
! Aspecto Txico:
1413
!
" Irritable y no fcilmente consolable, contacto visual pobre o ausente,

incapacidad de interaccin con padres u objetos del entorno, letrgico o
sin respuesta, rechazo de alimento, convulsiones o signos de irritacin
menngea.
" Petequias, prpura.
" Signos de deshidratacin grave.
" Mala perfusin, extremidades fras o moteadas.
" Plido, pulso dbil.
" Frecuencia respiratoria >60, tiraje, quejido o apnea, cianosis, fallo
respiratorio
Tambin se pueden usar las escalas validadas para el manejo del sndrome
febril sin foco en menores de 3 aos YIOS (para nios menores de 3 meses) y YALE
(para nios de 3 a 36 meses). (Tablas 3 y 4).
Tabla 3. Escala de valoracin de sndrome febril sin foco de YIOS.
Afectacin moderada Afectacin grave (5

Normal (1 punto) (3 puntos) puntos)
Afectividad Sonre no irritable Irritable, consolable Irritable, no consolable
Esfuerzo respiratorio Normal Taquipnea (FR >60 rpm), Distrs
retracciones, quejidos Apneas
Coloracin y Perfusin Rosado Piel moteada Plido
perifricas Caliente Acrocianosis Ciantico
La puntuacin se obtiene por la suma de los items. Puntuacin mnima = 3;

Puntuacin mxima = 15.
YIOS < 7 indica bajo riesgo de infeccin bacteriana grave (IBG).
YIOS 7 indica alto riesgo de IBG.
Tabla 4. Escala de valoracin de sndrome febril sin foco de YALE.
Normal (1 punto) Afectacin moderada (3 Afectacin grave (5

puntos) puntos)
Respuesta a estmulos Sonre o est alerta Respuesta breve Inexpresivo
Reaccin con los padres Contento Llanto intermitente Llanto continuo
Calidad del llanto Fuerte Quejumbroso Dbil
Nivel de conciencia Alerta Cierra los ojos brevemente Tendencia al sueo o no
cuando est despierto pero despierta
despierta con estmulos
Coloracin Rosado Acrocianosis Plido-grisceo
Hidratacin Normal Mucosas secas Signo pliegue +, ojos
hundidos
La puntuacin se obtiene por la suma de los items individuales:

1414
!
<= 10 indica bajo riesgo de IBG.; 11-16: riesgo incrementado de IBG; > 16: alto riesgo
de IBG.
Si aparecen petequias, sugerentes de enfermedad meningoccica, puede

usarse la escala Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (GMSPS).
(Tabla 5).
Tabla 5. Escala Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (GMSPS)

Variables de valoracin inicial Si No
Hipotensin sistlica (ausencia de pulso distal) (< 75 mmHg en menores de 4 aos < 3 0
85 mmHg en mayores de 4 aos)
Temperatura diferencial (rectal/piel) > 3 C 3 0
Puntuacin del coma (Simpson & Reilly) < 8 en cualquier momento (tabla 3) o descenso 3 0
de 3 puntos en 1 hora
Ausencia de meningismo 2 0
Opinin paterna o materna de deterioro clnico en la ltima hora 2 0
Rpida extensin de la prpura petequial o presencia de equimosis 1 0
Dficit de bases (< - 8 mmol/l) en muestra capilar 1 0
En el medio extrahospitalario, si no est disponible la gasometra para conocer el

dficit de gases, se considerar el valor 1 para este item.
GMSPS < 6: meningococcemia leve
GMSPS 6-7: meningococcemia grave estable
GMSPS 7-8: meningococcemia grave de alto riesgo
GMSPS > 8: sepsis grave meningoccica. Se iniciar inmediatamente su tratamiento
GMSPS >10: meningococcemia fulminante
Con los datos obtenidos, los nios/as con infeccin sern clasificados en
tres niveles de gravedad:
Nivel 1.- ALTA SOSPECHA DE SEPSIS GRAVE

! Aspecto txico.
! Escala de YIOS 7.
! Escala de YALE 16.
! GMSPS 6.
En estos enfermos debe procederse de la siguiente manera:

! Monitorizacin de SatO2, FC y PA siempre que sea posible.
1415
!
! Contactar con el centro coordinador para avisar de la activacin del

cdigo sepsis, protocolo de actuacin ante sepsis infantil en el que se
han estandarizado las medidas a realizar a fin de coordinar el traslado y
avisar al centro hospitalario de recepcin, garantizando una actuacin
rpida.
! Dejar constancia de todos los datos clnicos, evolutivos y teraputicos.
! Iniciar in situ el tratamiento, ya sea en el mbito de urgencias de
atencin primaria o en urgencias hospitalarias.
! Traslado al Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Peditrico
(SCCU- P) con informe mdico en vehculo sanitario y acompaado de
personal sanitario. El tratamiento definitivo de estos pacientes ha de
realizarse en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditrica (UCI-P).
! Todo lo anterior obliga a una actuacin rpida, estandarizada,
coordinada y sin interrupcin durante el traslado.
! En caso de que se sospeche meningococcemia, si se prev demora en
la llegada al SCCU-P se administrar una primera dosis de antibitico
IM si no disponemos de acceso vascular, (ceftriaxona 100 mg/kg IM) y
se trasladar con acompaamiento sanitario.
Nivel 2.- SOSPECHA DE SEPSIS SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD

! Aspecto enfermo no txico.
! Escala de Yale 11 y < 16.
! Factores de riesgo conocidos.
! GMSPS < 6.
! Ante el riesgo de deterioro clnico, estos enfermos requieren monitorizacin y
reevaluacin frecuente, as como realizacin de otras pruebas
complementarias, por lo que la atencin final debe ser en un rea hospitalaria
que lo garantice.
Nivel 3.- SEPSIS POCO PROBABLE

! Aspecto no enfermo SIN factores de riesgo conocidos.
! Escala de YIOS < 7 sin factores de riesgo.
! Escala de Yale <11 sin factores de riesgo.
Los pacientes de nivel 3 deben ser evaluados en busca del foco de la fiebre.
Puede ser alta a domicilio con recomendaciones generales.
1416
!
El diagnstico del foco de la infeccin se realizar mediante hemocultivos,

urocultivos, radiologa simple de trax, ecografa abdominal, TAC y puncin lumbar
con anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR).
TRATAMIENTO 5,7-8,10-16
En todos los nios/as con sospecha de sepsis grave, categorizados en Nivel 1

de gravedad, se activar el cdigo sepsis. El tiempo es muy importante en estos
casos, de manera que, la actuacin no debe demorarse. Se habla de la hora de oro
en la que estn protocolizados los procedimientos a seguir con el objetivo de aumentar
la supervivencia:
1. Obtener el peso.
2. Registrar todos los datos clnicos en que basamos la sospecha de sepsis grave.
3. Registrar la hora de activacin. Hora 0.
0 - 5 minutos:
Realizar ABC de reanimacin general si fuese preciso.
En caso contrario:
1.- Administrar oxigenoterapia para Sat O2 > 93%.
2.- Acceso vascular perifrico. Si no se consigue tras varios intentos, o la
situacin es crtica, se instaurar un acceso intraseo sin demora (Nivel de
evidencia IIA). Determinar glucemia capilar.
Extracciones iniciales: hemocultivo y si es posible, hemograma,
recuento leucocitario, glucosa, urea, creatinina, iones, calcio inico,
gasometra, lactato, coagulacin, PCR/procalcitonina.
Extraccin de hemocultivos.
3.- Activar el traslado prioritario y contacto con UCIP, sin demorar el resto de
medidas teraputicas.
5 - 15 minutos:
4.- Administracin de cargas de volumen con cristaloides isotnicos a 20
ml/kg en 5 - 10 minutos (Nivel de evidencia IIc). Se repetirn, si persisten datos
de hipoperfusin, hasta su normalizacin o aparicin de mala tolerancia clnica
(hepatomegalia, ritmo de galope o signos de deterioro respiratorio).
Usualmente se requieren 40-60 ml/kg en la 1 h e incluso ms. 1417
!
Obtener un segundo acceso vascular.

Monitorizar (Nivel de evidencia IIIb)
! De manera continua el sensorio, pulsioximetra (FC, SatO2), FR, trabajo
respiratorio, EKG y diuresis.
! Frecuentemente los pulsos distales y centrales, perfusin perifrica
(relleno capilar), y signos de tolerancia clnica a la expansin de
volumen.
! Progresin de petequias.
! Temperatura central y perifrica.
5.- Administrar antibioterapia emprica IV despus de extraer muestras para
hemocultivo (Nivel de evidencia IIIc). En la sepsis sin foco es de eleccin la
cefotaxima 50 mg/kg IV; si no fuera posible extraer hemocultivo, no se debe
posponer la administracin parenteral del mismo, sobre todo si se sospecha
meningococemia. En el medio extrahospitalario si no se lograra acceso venoso,
previamente a su traslado, debe administrarse ceftriaxona 100 mg/kg IM.
6.- Corregir trastornos metablicos graves existentes:

! Hipoglucemia: 5 - 10 ml/kg SG 10%.
! pH < 7.10: 1-2 ml/kg bicarbonato 1M al 50% en SF hasta alcanzar pH
7.10.
! Hipocalcemia inica < 3.5 mg/dl: 0.2 ml/kg de gluconato clcico 10%
diluido y lento.
15 - 60 minutos:
Si persisten datos clnicos de hipoperfusin: (shock resistente a volumen):
7.- Aadir inotropos/vasopresores (Nivel de evidencia IIC):
! Iniciar con dopamina a 10 mcg/kg/min como primera eleccin si
la PAM es desconocida o baja. En Hipotensin severa con
hipoperfusin iniciar con adrenalina a 0.1mcg/kg/min.
! Si la PAM fuese normal con frialdad de extremidades, o se
sospecha disfuncin miocrdica por 3 tono, hepatomegalia o
crepitantes en bases pulmonares, puede iniciarse con
dobutamina a 10 mcg/kg/min.
! Si la PAD fuese menor de la mitad de la PAS debera
comenzarse por noradrenalina.
! En este punto se debe considerar la canalizacin de una va
central. Las aminas deberan administrarse a travs de un 1418
!
acceso vascular central (o intraseo), aunque este no es

imprescindible para la dopamina, dobutamina y adrenalina si se
administran diluidas y se vigila la posible extravasacin. Si
persisten datos de hipoperfusin, taquicardia con o sin
hipotensin estamos ante (shock resistente a volumen y
dopamina/dobutamina)
8.- Aadir nuevas aminas.
! En caso de shock fro (extremidades fras), adrenalina (0.05 0.3
mcg/kg/min). (Nivel de evidencia II).
! Si se trata de shock caliente (extremidades calientes), se administrar
noradrenalina. (0.05 0.3 mcg/k/min). Se titularn para obtener PAM
adecuada a la edad, con perfusin normal.
! Se monitorizar la presin venosa central (PVC) y la presin arterial
(PA) continua invasiva. (Nivel de evidencia III) .
! La sedacin de eleccin para procedimientos invasivos o intubacin
son la atropina y ketamina o fentanilo con midazolam. No debe usarse
etomidato. Puede requerirse la administracin simultnea de volumen
e incremento de aminas.
! Debe continuarse la expansin de volumen mientras sea bien
tolerada y persistan datos de hipoperfusin, y la PVC sea <8 mmHg.
Si persisten datos de hipoperfusin (shock resistente a
catecolaminas)
9.- Debe considerarse la intubacin si no se consigue la estabilidad
hemodinmica tras la administracin adecuada de lquidos e inotropos en la
primera hora o presenta insuficiencia respiratoria.(Nivel de evidencia III).
En el medio extrahospitalario, el traslado debe realizarse hacia el SCCU

hospitalario en ambulancia asistencial medicalizada con personal sanitario.
El traslado ser prioritario, se realizar con monitorizacin y continuidad del
tratamiento.
La transferencia debe ser directa del personal mdico y de enfermera que
trasladan hacia el personal sanitario receptor del enfermo.
En Urgencias hospitalarias y en planta de hospitalizacin, se debe trasladar a

la UCI-P (previa aceptacin del enfermo) donde se realizarn el resto de pruebas
complementarias (analtica con hemograma, bioqumica, funcin renal, funcin
heptica, coagulacin, sistemtico de orina; microbiologa con hemocultivos y cultivo 1419
!
de orina; radiografa de trax; puncin lumbar; etc.) y medidas teraputicas para la

1420
!
Captulo 106. Sepsis. Infeccin bacteriana grave FIEBRE O HIPOTERMIA Y
17
Algoritmo sospecha pre coz de sepsis grave en la edad pe ditrica ALGUNO DE LOS
SIGUIENTES:
! DATOS CLNICOS DE INFECCIN PETEQUIAS, TOS,
ENTERITIS, INFECCIN
DE TEJIDOS BLANDOS U
OSTEARTICULAR,
SIGNOS MENINGEOS.
- ESTADO
MENTAL:
INTERACCIN
CON EL MEDIO.
-COMPROBAR - PERFUSIN PETEQUIAS > 2MM NO
PERIFRICA.
TEMPERATURA >38,5C LIMITADOS AL
- COLORACIN Y
O < 36C. ESFUERZO TERRITORIO DE LA VENA
RESPIRATORIO. CAVA SUPERIOR.
-FACTORES DE RIESGO.
-IMPRESIN CLNICA
ESCALA
-ESCALA DE YIOS
MENINGOCOCCEMIA
-ESCALA DE YALE (GMSPS)
-ALTERACIN DEL
ESTADO MENTAL.
- ASPECTO TXICO. - ASPECTO ENFERMO - ASPECTO TXICO.
- PULSO PERIFRICO
NO TXICO.
DBIL. - ESCALA DE YIOS>=7 - ESCALA DE YIOS>=7
- ESCALA DE YALE >=11
- MALA PERFUSIN - ESCALA DE YALE>=16 - ESCALA DE YALE>=16
Y >16
PERIFRICA.
-ESCALA DE GMSPS>=6 - FACTORES DE RIESGO. -ESCALA DE GMSPS>=6
- RELLENO CAPILAR
LENTO (> 3 S). - ESCALA GMSPS<6
- OLIGURIA
SOSPECHA DE SEPSIS SEPSIS POCO

ALTA SOSPECHA DE SIN CRITERIOS PROBABLE
SEPSIS GRAVE ACTUALES DE
GRAVEDAD
NIVEL 1: MONITORIZAR Y NIVEL 2: MONITORIZAR Y NIVEL 3: POSIBLE

ACTIVAR EL CDIGO COMPLETAR VALORACIN. TRATAMIENTO AMBULATORIO.
SEPSIS. INICIAR ACTUAR COMO EN SNDROME
TRATAMIENTO DE REEVALUACIN FRECUENTE. FEBRIL SIN FOCO. ENTREGAR
SEPSIS GRAVE*. RECOMENDACIONES.
PREPARAR TRASLADO REQUIERE ATENCIN
PARA ATENCIN EN HOSPITALARIA.
UCIP.
TRANSPORTE
TRANSPORTE URGENTE**
PRIORITARIO ASISTIDO
1421
MEDICALIZADO
!
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!
1422
!
!
! !
CAPTULO 106$
O)
INFECCIONES DE ORINA EN EDAD

PEDITRICA
ANGELA M NUEZ JALDN

M PILAR ROMN TORRES
1423
! !
Captulo!105.!Infecciones)de)orina)en)edad)peditrica!
1-3
DEFINICIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) se define por la presencia y proliferacin

de microorganismos patgenos en el tracto urinario asociado a sintomatologa
compatible.
Aunque se desconoce la verdadera prevalencia de la ITU en Espaa, se trata

de una de las infecciones bacterianas ms frecuentes durante la infancia. Cabe
destacar que se asocia frecuentemente a anomalas del tracto urinario como el reflujo
vsico-ureteral (RVU) y malformaciones obstructivas, pudiendo favorecer la aparicin
de complicaciones a largo plazo como la hipertensin arterial y la insuficiencia renal
crnica. Por todo ello, ante la sospecha de ITU, es de suma importancia el diagnstico
y tratamiento precoz, sobre todo en menores de tres aos, para evitar el dao renal.
ETIOLOGA 1, 3
Las bacterias patgenas provienen da la flora fecal y del rea perineal.

Eschericchia coli causa el 70-90% de las ITUS, Proteus mirabilis es frecuente en
varones con fimosis, Pseudomonas aeruginosa se asocia a anomalas congnitas del
tracto genitourinario o toma de antibioterapia previa y Enterococcus faecalis es
frecuente en neonatos. Otros grmenes menos frecuentes son Stafilococcus aureus,
Stafilococcus epidermidis, Stafilococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae y
Klebsiella.
1424
!
PRESENTACIN CLNICA 1,3
Figura 1. Sntomas clnicos por grupos de edad
NEONATOS
Sintomatologa inespecifica
Anorexia, ictericia, hipotermia, cianosis, vmitos, diarrea,
prdida de peso, distensin abdominal, decaimiento,
deshidratacin, irritabilidad, temblores, meningismo,
convulsiones
NIOS MENORES DE 2 AOS

Sintomatologia inespecfica/ Fiebre
Fiebre, anorexia, estancamiento ponderoestatural,
decaimiento, prdida de peso, sntomas digestivos
NIOS MAYORES DE 2 AOS

- CISTO-URETRITIS o ITU BAJA
Disuria, polaquiria, tenesmo, incontinencia,urgencia
miccional, hematuria en ausencia de de fiebre.
Diagnstico diferencial con VULVOVAGINITIS/
BALANITIS
- PIELONEFRITIS
Fiebre, afectacin del estado general, vmitos, dolor
lumbar
! Anamnesis
Realizar una adecuada Historia clnica indagando sobre la clnica, comienzo de
la misma, antecedentes personales, malformaciones congnitas, hbitos higinicos
1425
!
! Exploracin fsica
Se debe realizar una exploracin fsica completa, con especial atencin a la

exploracin abdominal (descartar masas abdominales, globo vesical y alteraciones a
nivel de la lnea media) y a la exploracin genital (valorar fimosis, sinequias vulvares o
anomalas en el meato uretral)1.
" Mtodos qumicos: Tira reactiva de orina, es rpida y sencilla de utilizar. Se
valoran principalmente los nitritos y la leucocituria.
" Examen microscpico de la orina: sedimento urinario (+10 leucocitos/campo)
- Mtodos microbiolgicos:
Tincin de Gram (si se detecta una bacteria por campo de gran aumento , se
estima la presencia de 100.000 UFC/ml).
Urocultivo: determina el diagnstico definitivo de infeccin de orina. Para
considerar un resultado positivo es necesario poner atencin en la tcnica de
obtencin de orina.
- Puncin suprapbica: cualquier recuento de grmenes Gram negativos o >

1000 UFC/ml de grmenes Gram positivos
- Sondaje vesical: >10.000 UFC/ml
- Chorro medio miccional: >100.000 UFC/ml
- Bolsa colectora: >100.000 UFC/ml
" Anlisis de sangre: hemograma, bioqumica, protena C reactiva (PCR)

" Tcnicas de imagen (ecografa renal, gammagrafa isotpica, cisto-uretrografa
miccional seriada).
Diagnstico
Se sospechar ITU si en la tira de orina son positivos los leucocitos y/o nitritos.
El diagnstico de confirmacin se establece cuando el cultivo de orina es
positivo con mas de 100.000 UFC/ml si la muestra se recoge a chorro medio, ms de
10.000 UFC/ml si se recoge por medio de sondaje vesical y cualquier recuento de
grmenes Gram negativos o ms de 1000 UFC/ml de grmenes Gram positivos si se
obtiene por puncin suprapbica. No se debe recoger una muestra de orina para
1426
!
cultivo mediante bolsa colectora por la alta probabilidad de contaminacin, en nios no

continentes la muestra se obtendr mediante sondaje vesical/puncin suprapbica y
en nios continentes, mediante chorro medio previo lavado con agua y jabn de los
genitales.
TRATAMIENTO 1,3,6-7
Tabla 1. Tratamiento de las ITUS en la infancia.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO MEDIDAS NO FAMACOLOGICAS
ELECCION GR ALTERNATIVA GR
ITU en menores de 3 Tratamiento en medio C
meses hospitalario
Bacteriuria No indicado
asintomtica
Cefixima oral, 8-10 A Si en el medio la resistencia de B No se debe recoger una muestra de orina
mg/kg en 1 2 tomas, 7 Eschericchia Coli a para cultivo mediante bolsa adhesiva por
das betalactmicos<10%: Amoxicilina- la alta probabilidad de contaminacin
clavulnico oral 50 mg/kg en 3 tomas, 7
ITU febril en nios das Hidratacin adecuada, establecer patrones
mayores de 3 meses normales de miccin, evitar estreimiento,
sin indicacin de Alrgicos a betalactmicos y clnica de higiene genital adecuada.
ingreso hospitalario Cefuroxima oral, 30 pielonefritis: D
mg/kg en 2 tomas, 7 A Tobramicina o gentamicina IM, 5 mg/kg, En nios con fimosis e ITUS recurrentes,
das 1 dosis diaria, 7 das plantear tratamiento de la fimosis
Amoxicilina-clavulnico A Si en el medio la resistencia de B No se debe recoger una muestra de orina

oral, 50 mg/kg en 3 Eschericchia coli a para cultivo mediante bolsa adhesiva por
tomas, 3-5 das betalactmicos>10%: cefixima oral, 8- la alta probabilidad de contaminacin
10 mg/kg en 1 2 tomas, 3-5 das
ITU en mayores de 2 Evitar estreimiento, higiene genital
aos con clnica de Fosfomicina-trometamol Cefuroxima oral, 30 mg/kg en 2 tomas, adecuada, usar ropa interior holgada de
cistitis oral, 2 g, dosis nica en 3-5 das algodn, hbito miccional correcto
mayores de 6 aos B
A Alrgicos a betalactmicos y clnica de Si vulvovaginitis, baos con manzanilla
cistitis: amarga
Fosfomicina-trometamol oral, 2 g, dosis
1427
!
nica en mayores de 6 aos D Descartar oxiurasis
Trimetprim-sulfametoxazol oral,10
mg/50 mg/kg al da en 2 tomas, 3-5 das
D
Amoxicilina oral, 26-30% B Si imposibilidad de tratamiento de E
de la dosis total (50 eleccin, fracaso de los anteriores o
mg/kg) en 1 sola toma intolerancia: cefixima oral, 5 mg/kg,
por la noche dosis nica
Profilaxis antibitica
de ITU en menores Amoxicilina-clavulnico
de 1 mes oral, 26-30% de la dosis
total (50 mg/kg de
amoxicilina) en 1 sola B
toma por la noche
Nitrofurantona oral, 50 B Si imposibilidad de tratamiento de B Evitar estreimiento, higiene genital

mg,1dosis al da eleccin, fracaso de los anteriores o adecuada, usar ropa interior holgada de
intolerancia: cefixima oral, 5 mg/kg, algodn, hbito miccional correcto
Profilaxis antibitica Trimetoprim- dosis nica
de ITU en mayores sulfametoxazol oral,2 Evitar retencin urinaria
de 1 mes mg/10 mg/kg al da en 1 B Cefuroxima oral, 15 mg/kg, dosis nica
dosis Descartar oxiurasis
B
Gua de Teraputica Antimicrobiana del rea Aljarafe, 2 edicin, 2012
Quimioprofilaxis
No se recomienda la profilaxis antibitica ante una nica ITU de forma rutinaria (GR
A). En aquellos pacientes con infecciones de orina recurrentes, se debe valorar
individualmente. En el RVU, se recomienda su uso en nias con RVU grados III-V y
nios con RVU grados IV-V durante un ao o hasta que se evale de nuevo el grado
de RVU por control cistogrfico (GR B).
1428
!
SEGUIMIENTO 3
No se recomienda la realizacin de urocultivos peridicos y/o anlisis

sistemticos de orina en nios/as asintomticos tras una ITU (grado de recomendacin
D)3.
CRITERIOS DE DERIVACION3
Figura 2. Criterios de ingreso hospitalario
Edad menor de 3 meses

Afectacin del estado general, aspecto txico
Vmitos o intolerancia a la va oral
Deshidratacin, mala perfusin perifrica
Malformaciones del sistema urinario (uropata
Ingreso obstructiva, displasia renal, rin nico)
hospitalario Cuidados deficientes o dificultad para el
seguimiento
Inmunodeficiencia primaria o secundaria
Alteraciones hidroelectrliticas o de la funcin
renal
1429
!
Figura 3. Criterios de derivacin a consulta de nefrologa peditrica
Infeccin urinaria febril y/o ITU en menores de

2 aos o que no controlan la miccin y a los
que no se puede realizar estudio completo en
AP
Infecciones urinarias recurrentes
Infeccin urinaria atpica: fiebre > 48 horas,
germen no habitual
Anomalas estructurales, rin nico y/o
anomalas funcionales nefrourolgicas
Nefrologa Dao renal permanente confirmado en
peditrica estudios de imagen o mediante marcadores en
sangre o en orina
Hipertensin arterial
Retraso del crecimiento
Antecedentes familiares de enfermedad
nefrourolgica y/o ERC
Ansiedad familiar y/o confirmacin diagnstica
1430
!
Algoritmo de actuacin ante lactante y nio pequeo (< 2 aos)

febril sin foco 3,5,11
Fiebre sin foco en menor de 2

aos
(sospecha de ITU febril/
Pielonefritis aguda)
Lavado de genitales y
muestra de orina por
bolsa recolectora para
Tira reactiva orina
Tira sospechosa
Tira normal- (leucocitos y/o
Negativa
nitritos +)
ITU improbable
ITU probable
Considerar otros
diagnsticos Sospecha de
PIELONEFRITIS AGUDA
Vigilar curso clnico y
reconsiderar ITU si
fiebre persiste
HOSPITAL
Hemograma,VSG,PCR,
Creatinina,
Sedimento,Urocultivo,Gram
Sugiere ITU No sugiere ITU
Mayor de 3 meses, valorar

Menor de 3 introducir antibitico oral y Buscar otro
meses, ingreso seguimiento ambulatorio si el foco
estado general es bueno y no
tiene criterios de ingreso
1431
!
Algoritmo de actuacin ante lactante y nio pequeo (< 2 aos)

con sntomas inespecficos 3,5,11
Menor de 2 aos con

sntomas inespecficos
(sospecha de ITU baja/
afebril)
muestra de orina por bolsa
recolectora para Tira reactiva
orina
Tira sospechosa (leucocitos

Tira normal-Negativa y/o nitritos +)
ITU improbable ITU probable

Considerar otros diagnsticos
Extraer muestra para

urocultivo
Decidir iniciar antibioterapia
oral (individualizar)
1432
!
Algoritmo de actuacin ante nio > 2 aos febril con clnica de

ITU 3,5,11
Nio mayor de 2 aos

febril con clnica de ITU
(sospecha de ITU febril/
Pielonefritis aguda
probable)
muestra de orina por
chorro intermedio
Tira sospechosa
Tira normal-Negativa (leucocitos y/o nitritos +)

Considerar otros diagnsticos PIELONEFRITIS AGUDA probable

urocultivo por chorro
intermedio
Iniciar antibioterapia oral
1433
!
Algoritmo de actuacin ante nio > 2 aos afebril con clnica

de ITU 3,5,11
Nio mayor de 2 aos afebril con

clnica de ITU
(sospecha de ITU baja/cistitis)
Lavado de genitales y muestra

de orina por chorro intermedio
Tira sospechosa
Tira normal-Negativa (leucocitos y/o nitritos +)

Considerar otros diagnsticos

urocultivo por chorro
intermedio
Iniciar tratamiento de ITU
baja
1434
!
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1435
!
!
! !
CAPTULO 107!
O)
DUDAS SOBRE LA ALIMENTACIN EN

LA INFANCIA
AMANDA TORRES AMIEVA

ANA ROMERO GARCA
)
1437
!
Captulo 107. Dudas sobre la alimentacin en la infancia
LACTANCIA MATERNA
La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de
edad y la continuacin de la misma, con introduccin gradual de los alimentos
complementarios, hasta el segundo ao de vida y ms, si fuera posible.1-2
El mdico de familia ocupa una posicin privilegiada para alentar a las mujeres a la
lactancia materna, incluso antes de que estn embarazadas y, posteriormente, junto con el
pediatra, el obstetra, la matrona y las enfermeras de los centros de atencin primaria,
desempear un papel fundamental para que se consiga una lactancia exitosa y
prolongada.
Cundo se debe iniciar la lactancia materna?3
Cuanto antes. Los nios sanos deben ponerse en contacto directo piel con piel con
su madre y mantenerlos all inmediatamente despus del nacimiento hasta que se realice la
primera toma (GR A).
Despus del parto no se ha producido la subida de leche. Se deben
introducir biberones hasta que sta se produzca?3-4
La ingurgitacin mamaria, conocida como subida de leche, tiene lugar 2-4 das
despus del parto. Las primeras tomas aportan pequeas pero suficientes cantidades de
calostro, rico en inmunoglobulinas. Por tanto, no es conveniente introducir biberones en este
periodo, sino ofrecer el pecho con frecuencia. La suplementacin con frmula en el hospital
se asocia con un riesgo mayor de dejar de amamantar durante los dos primeros meses y
mayor riesgo de padecer una alergia a protenas de leche de vaca.
Cul debe ser la frecuencia y duracin de las tomas?3,5
Los recin nacidos deben alimentarse al pecho a demanda, no se debe esperar a
que el nio llore, si est despierto, buscando o con un incremento de actividad, debe de
ponerse al pecho (GR B). Durante el tiempo que quiera, hasta que lo suelte
espontneamente.
Cundo se cambia de pecho al beb?5,6
Dejar que el primer pecho se vace al mximo, al final la leche contiene ms grasa y
sacia ms al nio. Poner al otro pecho despus si quiere ms. En la siguiente toma se
empieza por el pecho del que tom menos o no tom nada.
1438
!
Qu signos se deben observar para conocer si existe una adecuada tcnica

de lactancia?
Tabla 1. Signos para valorar adecuada tcnica de lactancia.
SIGNOS DE QUE LA LACTANCIA VA BIEN SIGNOS DE POSIBLE DIFICULTAD
Postura de la madre y del beb
- Madre relajada y cmoda. - Hombros tensos, inclinados hacia el beb.
- Beb en estrecho contacto con su madre. - Beb lejos del cuerpo de la madre.
- Cabeza y cuerpo del beb alineados. - Cabeza y cuello del beb girados.
- La barbilla del beb toca el pecho. - La barbilla del beb no toca el pecho.
- Cuerpo del beb bien sujeto. - Solo se sujetan la cabeza y el cuello del beb.
- El beb se acerca al pecho con la nariz frente - El beb se acerca al pecho con el labio
al pezn. inferior/barbilla frente al pezn.
- Contacto visual entre la madre y el beb. - No hay contacto visual madre-beb.
Lactante
- Boca bien abierta. - Boca poco abierta.
- Labios superior e inferior evertidos. - Labios apretados o invertidos.
- La lengua rodea el pezn y la areola*. - No se ve la lengua*.
- Mejillas llenas y redondeadas al mamar. - Mejillas hundidas al mamar.
- Ms areola por encima del labio superior. - Ms areola por debajo del labio inferior.
- Movimientos de succin lentos y profundos, - Movimientos de succin superficiales y rpidos.
con pausas. - Se oyen ruidos de chupeteo o chasquidos.
- Puede verse u orse cmo traga.
Signos de transferencia eficaz de leche
- Humedad alrededor de la boca del beb. - Beb intranquilo o exigente, agarra y suelta el
- El beb relaja progresivamente brazos y pecho intermitentemente.
piernas. - La madre siente dolor o molestias en el pecho
- El pecho se ablanda progresivamente. o en el pezn.
- Sale leche del otro pecho. - El pecho est rojo, hinchado y/o dolorido.
- La madre nota el reflejo de eyeccin**. - La madre no refiere reflejo de eyeccin**.
- El beb suelta espontneamente el pecho al - La madre ha de retirar al beb del pecho.
finalizar la toma.
* Este signo puede no observarse durante la succin y solo verse durante la bsqueda y el agarre.
** La madre siente sed, relajacin o somnolencia, contracciones uterinas (entuertos) y aumento de los loquios
durante el amamantamiento.
Fuente: Comisin Europea, Direccin Pblica de Salud y Control de Riesgos. Alimentacin de los lactantes y de
los nios pequeos: Normas recomendadas por la Unin Europea. 2006.
Es suficiente con la lactancia materna? Tiene poca lecha la madre?4,6

Si el beb est contento normalmente, pide con frecuencia, orina y depone varias
veces al da y va aumentando de peso (aunque la primera semana es normal una prdida
fisiolgica de 6-10 % que recupera hacia el 10-14 da, con ganancia ponderal posterior de
120 a 140 g por semana hasta las 6 semanas), es que todo va bien.
Qu ocurre cuando el beb pide el pecho continuamente? 4,6
Hay momentos en los que el beb pide el pecho continuamente, se conocen como
crisis de crecimiento, aparecen en distintos momentos (a las 3 semanas, al mes y medio y
a los 3 meses, es variable). Durante uno o dos das el beb necesita aumentar la ingesta de
leche y para ello mama ms veces de lo habitual. La solucin es ponerlo ms al pecho para
que aumente la produccin de leche.
Hay alimentos que favorecen la produccin de leche?4,6
Para aumentar la cantidad de leche hay que dar de mamar ms veces y sin contar
los minutos. No es necesario ni conveniente consumir alimentos especficos para aumentar
la produccin. Es suficiente con una dieta variada. Tampoco es necesario comer ms para
producir ms leche.
1439
!
Se recomienda el uso del chupete?7

En los recin nacidos amamantados es mejor evitar el chupete durante los primeros
das de vida y no desaconsejarlo cuando la lactancia materna est bien establecida,
habitualmente a partir del mes de vida, edad en la que comienza el riesgo del sndrome de
muerte sbita del lactante (SMSL) (GR B). En los nios lactados artificialmente la
recomendacin del uso del chupete es especialmente importante ya que presentan otras
caractersticas que pueden aumentar el riesgo del SMSL (GR B).
Se debe ofrecer agua o infusiones al lactante?3,6
No se deben administrar suplementos (agua, suero glucosado, sucedneo de leche
de madre, zumos, etc.) cuando se est instaurando la lactancia ni posteriormente, si no
estn mdicamente indicados (GR B). Durante los primeros 6 meses, el beb que toma
leche materna a demanda, no precisa agua ni otros lquidos. Despus de los 6 meses,
cuando toma otros alimentos adems del pecho, es bueno ofrecerle agua en vaso de vez en
cuando.
Con qu frecuencia debe realizar deposiciones un nio alimentado con
lactancia materna?4,6
A partir del primer mes de vida en los bebs con lactancia materna se considera
normal tanto realizar una deposicin despus de cada toma as como que no se realicen
deposiciones en varios das (pseudoestreimiento fisiolgico del beb amamantado, en
que puede pasar periodos de varios das en que no defeca, pero cuando lo hace elimina
heces de consistencia normal: amarillo-mostaza, grumosas y casi lquidas). No es bueno
estimular el ano. Se debe consultar con el pediatra si el beb no ha eliminado el meconio el
primer da de vida, o si a partir del 4 da y durante todo el primer mes, no deponen todos los
das o tienen una consistencia mayor que la de un pur.
Hasta cundo se puede dar el pecho?3
La leche humana es el alimento de eleccin durante los 6 primeros meses de la vida
para todos los nios, incluidos los prematuros, los gemelos y los nios enfermos salvo
rarsimas excepciones y se debe prolongar al menor durante todo el primer ao y ms all
de dicha edad si lo desean tanto la madre como el nio. (GR A).
La madre tiene molestias en el pecho. Qu ocurre y qu podemos hacer para
solucionarlo?4,8
En ocasiones, patologas benignas de la mama pueden ser la causa de un destete
precoz y no deseado, por ello es fundamental la actitud del profesional de la salud con el fin
de informar adecuadamente.
1440
!
Tabla 2. Diagnstico diferencial del dolor mamario.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR MAMARIO Y DEL PEZN
Ingurgitacin mamaria Conducto obstruido Mastitis Grietas del pezn
Comienzo Gradual. 2- 4 das Gradual. Debido a un Sbito. La mayora en las En los primeros das de
despus del parto. vaciado incompleto. primeras 12 semanas. lactancia.
Localizacin Bilateral y generalizado. Unilateral, localizado. Continuo, unilateral, Dolor al contacto con el
del dolor Empeora justo antes de Si no se resuelve localizado. pezn y en la
la toma y se alivia con puede originar un El 3- 12% son bilaterales. manipulacin del
ella. galactocele. mismo.
Exploracin Ambos pechos duros y Cordn doloroso Aguda: dolor, Fisura o erosin
fsica dolorosos. Distensin de unilateral. enrojecimiento y sangrante.
la areola, pezn borrado <38.5C sin afectacin endurecimiento. Malestar Vmito hemtico del
y dificultad en el agarre. general. general y fiebre >38.5C. beb secundario a la
Afebril. Subaguda: dolor en sangre materna
forma de pinchazos, sin deglutida
enrojecimiento ni
afectacin sistmica.
Medidas Lactancia precoz, Cambios de posicin. Vaciamiento correcto. Correcto agarre al
preventivas frecuente y correcta Sujetador que no Buen enganche. Tratar pezn y areola.
posicin. comprima, no usarlo conducto obstruido. Cambios de posicin.
para dormir. Evitar grietas.
Tratamiento Ofrecer el pecho con Calor local. Seguir los consejos para Corregir enganche. La
ms frecuencia y en una Mejorar el enganche y la ingurgitacin, boca abarque la mayor
posicin correcta. masajear la zona ofreciendo primero el parte de la areola.
Antes de lactar: calor durante la toma. pecho sano. Empezar por el pecho
seco (ducha templada o Colocar al nio de Tomar una muestra de no afectado o por el
compresas templadas), forma que su lengua leche para cultivo. Si no menos afectado.
masaje suave y circular, facilite el drenaje del mejora en 12-24 h, Mantener los pezones al
si la arola est a conducto (la zona del iniciar antibitico aire y secos.
tensin extraer algo de pecho que mejor se (amoxicilina-clavulnico Desaconsejar el lavado
leche. vaca es la que queda 1000/62.5 mg cada 8-12 del pezn en cada
Aplicacin de fro entre en contacto con la h, 7- 10 das). toma.
tomas. Analgsicos. lengua). Subagudas: probiticos
Sujetador adecuado. (L. salivarius, L. reuteri).
L: Lactobacillus
Se debe mantener durante la lactancia el suplemento de yodo en las
madres?4,6
S, se aconseja un suplemento de 200 mcg de yodo al da en forma de yoduro
potsico, durante la lactancia. Excepto en nios con hipotiroidismo congnito en tratamiento
sustitutivo con tiroxina, en estos casos no es necesario.
Necesitan vitaminas los bebs alimentados al pecho?6
Los lactantes menores de un ao alimentados al pecho deben recibir un suplemento
de 400 UI/da de vitamina D. Estos suplementos se deben iniciar en los primeros das de
vida y se mantendrn hasta que, despus del destete, el nio tome 1 litro diario de frmula
adaptada enriquecida en vitamina D.
Existen contraindicaciones para iniciar la lactancia materna?4,8,9
Existen contraindicaciones absolutas, relativas y falsas contraindicaciones. Los
profesionales deben conocerlas para no dar un consejo errneo que prive a la madre y a su
hijo de los beneficios de la lactancia materna.
Contraindicaciones absolutas:
! Infeccin materna por VIH, salvo que no sea posible garantizar su alimentacin con
frmula (pases en vas de desarrollo).
! Infeccin materna por el Virus de la Leucemia Humana de clulas T.
! Madres adictas a drogas, salvo que sigan programa de desintoxicacin con
1441
!
metadona y con un adecuado seguimiento.

! Nios con galactosemia.
! Nios con deficiencia congnita primaria de lactasa.
Valoracin individualizada:
Enfermedades maternas:
Tuberculosis activa materna: No contraindica la lactancia. Si la madre es bacilfera,
iniciar tratamiento antituberculoso de forma inmediata. La madre debera ponerse
mascarilla hasta dejar de ser bacilfera. Valoracin individualizada del lactante.
Varicela materna: Si la infeccin materna se produce despus de las 48 horas
siguientes al parto no es necesario aislar al nio. Si la madre no presenta lesiones en
la mama, puede continuar con la lactancia. Los anticuerpos presentes en la leche
materna desde antes de las 48 horas del inicio de la enfermedad, pueden contribuir a
mejorar la evolucin de la varicela, si el lactante finalmente la contrae.
Lesiones activas por virus herpes simple o herpes zster: nicamente si la
madre presenta lesiones herpticas activas en los pezones o cerca de ellos debe
interrumpirse la lactancia hasta que las lesiones desaparezcan. Para prevenir el
contagio tambin es importante el lavado cuidadoso de las manos y cubrir las
lesiones activas de la piel.
Enfermedad de Chagas: La pasteurizacin inactiva el parsito, por lo que se
recomienda este procedimiento en la fase aguda de la enfermedad.
Sfilis: La presencia de lesiones cutneas de sfilis en el pecho o en el pezn
contraindica la lactancia. El nio debe ser aislado de la madre y recibir tratamiento
con penicilina G si lo precisa. Una vez que la madre complete el tratamiento y las
lesiones cutneas hayan curado se puede reanudar la alimentacin al pecho.
! Cncer de mama: Su diagnstico durante la lactancia obliga a suspender la
alimentacin al pecho para que la madre pueda someterse a tratamiento lo antes
posible. Cuando el embarazo se produce en una mujer con cncer de mama que ya
ha recibido tratamiento, es posible la lactancia por el pecho sano.
! Enfermedades maternas crnicas o graves (ej.: fibrosis qustica, cardiopatas,
colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, conectivopatas, epilepsia o depresin):
Cuando la situacin clnica de la madre lo permite, es posible dar el pecho, si se
emplean medicamentos que sean compatibles con la lactancia.
! Ciruga mamaria previa: Intentar lactancia materna con estrecha supervisin para
valorar el amamantamiento adecuado. Los implantes de silicona no son una
contraindicacin.
Por parte del nio: 1442
!
! Fenilcetonuria: No contraindica la lactancia. Se puede combinar la leche materna

con una leche especial sin fenilalanina, controlando los niveles de este aminocido
en sangre. La madre fenilcetonrica tambin puede amamantar a su beb, con un
adecuado control diettico.
! Enfermedad de la orina de jarabe de arce: Al igual que en la fenilcetonuria, puede
usarse una combinacin adecuada de leche materna y leche especial que no
contenga los aminocidos implicados (leucina, isoleucina y valina).
Falsas contraindicaciones para la lactancia:
! Infeccin materna por virus de la Hepatitis A, B o C.
! Infeccin materna por citomegalovirus.
! Infecciones agudas comunes (Por ejemplo: resfriado, amigdalitis o gastroenteritis):
No est contraindicada la lactancia incluso es contraproducente su retirada. Se debe
continuar con la alimentacin al pecho y administrando a la madre, si lo requiere,
medicamentos que sean compatibles con la lactancia.
! Diabetes Mellitus.
! Mastitis: La mastitis no slo no contraindica la lactancia materna, sino que el cuadro
mejora dando con frecuencia el pecho afectado.
! Pezn plano o invertido: La madre podr dar el pecho a su hijo, aunque necesitar
ms ayuda y paciencia al inicio. Durante los primeros das, antes de poner al nio al
pecho, se puede emplear un sacaleches, elctrico o manual, bombeando
suavemente hasta que el pezn salga.
! Ictericia neonatal.
Qu medicamentos pueden utilizarse durante la lactancia materna y cules la
contraindican?10
Existe una pgina de consulta muy til y recomendable sobre la
compatibilidad de medicamentos y lactancia: www.e-lactancia.org (Tabla 3).
Tabla 3. Frmacos contraindicados en la lactancia.
FRMACOS CONTRAINDICADOS EN LA LACTANCIA
Anticoagulantes Fenindiona
Cardiovasculares Amiodarona (por el yodo*)
Ergotamina
Ginecolgicos Derivados del ergotamnicos: Bromocriptina, Cabergolina
y Lisurida.
Antineoplsicos
Psicofrmacos Anfetaminas
Yoduros, incluso tpicos*
* El yodo es perjudicial en exceso y estos medicamentos contienen yodo en grandes cantidades, pero durante el
embarazo y lactancia las mujeres deben tomar un suplemento de 200 microgramos de yodo en forma de yoduro
potsico, adems de consumir pescado y sal yodada.
Se puede fumar tabaco o beber alcohol mientras se amamanta?4,6

Madre fumadora: Si la madre no puede dejar de fumar, se le aconsejar que reduzca
el nmero de cigarrillos, que evite fumar justo antes de la toma de pecho y que no fume, ella
1443
!
ni ninguna otra persona, en la misma habitacin donde est el beb y, a ser posible,
tampoco dentro de la casa.
Madre con ingesta ocasional de alcohol: Hay que aconsejar a la madre que no
consuma alcohol o al menos, que lo haga de forma ocasional, con bebidas de baja
graduacin alcohlica y advirtindole que no amamante en las 2 horas siguientes a la
ingesta.
Cmo se puede conservar y almacenar la leche materna extrada?6,11
Tipo de conservacin:
Temperatura ambiente (en torno a los 21 C): unas 10 horas.
En el frigorfico (entre 0-5 C): 48-72 horas.
En un congelador domstico (***) (a -20 C): Hasta los 6 meses.
Tipos de envase: utilizar en envases destinados para uso alimentario. Los mejores
envases para congelacin son los de cristal, ya que los de plstico pueden contener
sustancias con efectos adversos para la salud (ftalatos y bisfenol A). Identificar con la fecha
de extraccin.
Cmo descongelar y calentar: La leche se puede descongelar sumergiendo el
recipiente en otro con agua caliente, mejor que calentndola directamente. Es preferible no
utilizar el microondas. Una vez calentada, conviene agitarla antes de probar la temperatura.
La leche descongelada se puede guardar en la nevera 24 horas pero no se debe volver a
congelar.
LACTANCIA ARTIFICIAL
Qu hacer cuando la lactancia materna est contraindicada o es imposible?6
Cuando la lactancia materna no es posible se puede utilizar una frmula lctea.
Existen dos tipos de preparados: las leches de inicio (leches 1), que se utilizan desde el
nacimiento hasta los 6 meses de edad, y leches de continuacin (leches 2), a partir de los 6
meses. Ambos tipos de preparados pueden encontrarse en forma lquida y en polvo para
diluir en agua.
Qu agua hay que utilizar para preparar los biberones?6
Para diluir los preparados en polvo se puede utilizar agua del grifo si donde se vive
hay un buen control sanitario del agua para consumo humano, hirvindola un minuto durante
los primeros meses de vida (no hacerlo durante ms de 5 minutos porque aumenta la
cantidad de nitratos y puede ser perjudicial). Tambin pueden usarse aguas envasadas con
bajo contenido en sales minerales. Si se hierve el agua, se debe dejar enfriar hasta que est
tibia antes de aadir el polvo.
1444
!
Cmo se prepara el bibern?6

La presentacin lquida, simplemente se echa en el bibern la cantidad que necesite
el beb y se calienta suavemente. En las de presentacin en polvo siempre debe ponerse
primero el agua templada en el bibern y luego aadir los cacitos rasos de leche en polvo.
Como norma general, 1 cacito por cada 30 ml de agua. Aunque al aadir el polvo subir un
poco la cantidad total. Las cantidades que se recogen en el bote de leche, por toma, son
orientativas y la mejor forma de saber si el lactante est bien alimentado es la apariencia de
saciedad y la ganancia de peso, no lo que come. No se debe forzar a comer nunca. Las
leches en polvo no son estriles, por lo que es recomendable preparar los biberones en
cada toma y se debe desechar la leche sobrante.
Cmo hay que lavar el bibern?6
No es preciso hervir los biberones. Tanto los biberones como las tetinas deben
lavarse como el resto de la vajilla, de forma manual o en mquina con agua y jabn,
asegurndose de que no queden restos de leche.
Debemos recomendar diluir la leche de frmula en las gastroenteritis?6
En los nios con gastroenteritis que tomen frmula adaptada se debe dar
normalmente, evitando diluciones de la misma, pues son ineficaces e hipocalricas.
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
La alimentacin complementaria consiste en la introduccin de alimentos diferentes a
la leche, ya sea materna o de frmula, en la alimentacin infantil.12
Cules son los objetivos de la introduccin adecuada de la alimentacin
complementaria?12-16
El objetivo no es meramente nutricional, sino que tambin favorece el desarrollo
psicosocial del lactante y previene el desarrollo de enfermedades tanto en la infancia
(dficits carenciales, alergias) como en la edad adulta (obesidad, hipertensin arterial,
diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, trastornos alimentarios, etc).
Cundo se debe iniciar la alimentacin complementaria?12-13,17-18
No se aconseja introducir la alimentacin complementaria antes de las 17 semanas
(4 meses), ya que el nio no tiene todava madurez suficiente a nivel gastrointestinal, renal
ni neurolgico, ni despus de las 26 semanas (6.5 meses), porque la leche no es suficiente
para satisfacer las necesidades nutricionales. La OMS recomienda la lactancia materna
exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y la posterior introduccin de alimentos
complementarios de forma adecuada y segura continuando con el amamantamiento hasta
los 2 aos o ms.18 No existen datos cientficos que apoyen que la introduccin de la
1445
!
alimentacin complementaria en los pases desarrollados entre los 4 y los 6 meses de edad
tenga desventajas respecto a su introduccin a partir de los 6 meses; aunque se considera
que la lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses es un objetivo deseable.
En qu orden se deben introducir los alimentos?12-13,17
No existe una base cientfica para recomendar la introduccin de unos alimentos
antes que otros. Las razones son ms bien culturales y econmicas segn el pas o zona
donde se viva. Existen pocos datos que determinen qu efectos tienen esas variaciones
sobre la salud infantil, aunque s parece recomendable la introduccin temprana de
alimentos ricos en hierro y cidos grasos poliinsaturados de cadena larga.
Cunto tiempo hay que dejar entre la introduccin de un alimento nuevo y
12
otro?
Los cambios tanto cualitativos como cuantitativos en la alimentacin del lactante
deben de realizarse de forma lenta y progresiva. La forma habitual es separando la
introduccin de un alimento nuevo de otro (3-10 das), para que el nio vaya aceptando los
nuevos sabores de la dieta y poder valorar su tolerancia.
Qu consistencia es la ms adecuada segn la edad del nio?12-13,17,19-20
La consecucin de determinados hitos madurativos a partir de los 4 meses, como la
desaparicin del reflejo de extrusin, favorecen la introduccin de alimentos diferentes a la
leche. El lactante puede tomar alimentos que no estn completamente triturados a partir de
los 6 meses. La mayora de los nios a los 9-10 meses de edad puede alimentarse solos y
beber de una taza, pueden comer la alimentacin del resto de la familia con pequeas
modificaciones. Retrasar la introduccin de las comidas grumosas por encima de los 9-10
meses de edad aumenta el riesgo de dificultades posteriores en la alimentacin. Es
recomendable que a la edad de un ao ya tome alimentos grumosos y pequeos trocitos
fciles de tragar, aunque no tenga dientes. Existe una nueva corriente denominada Baby
Led Weaning (BLW), que est adquiriendo popularidad en Reino Unido y Nueva Zelanda, en
la que se anima al lactante a alimentarse l mismo con alimentos slidos en vez de ofrecer
purs con cuchara. Esto lo posibilita la recomendacin de mantener la lactancia materna
exclusiva hasta el 6 mes de vida e introducir de la alimentacin complementaria a partir de
ese momento.
Debemos retrasar la introduccin de alimentos potencialmente
alergizantes?12-13,17
No hay datos cientficos convincentes de que evitar o retrasar la introduccin de
alimentos potencialmente alergnicos (como el pescado y el huevo) disminuya las alergias,
incluso en individuos considerados de riesgo.
1446
!
Cundo se debe introducir el gluten?12-13,17

No antes de los 4 meses ni despus de los 7 meses de edad, incluso si hay
familiares de primer grado con enfermedad celaca. Es recomendable introducirlo en
pequeas cantidades y gradualmente mientras el nio est todava con lactancia materna,
ya que puede disminuir el riesgo de enfermedad celaca.
Se debe retirar el gluten si existe sospecha de enfermedad celaca?21
No es conveniente realizar una dieta exenta de gluten hasta que el proceso
diagnstico haya finalizado, ya que su retirada podra mejorar las lesiones de la mucosa
intestinal y los resultados de los estudios para su deteccin podran dar datos falsamente
negativos.
Existe alguna verdura que no se deba utilizar para la elaboracin de purs en
el primer ao?17,22
Se deben evitar las verduras de hoja verde como espinacas y acelgas por su alto
contenido en nitratos y riesgo de metahemoglobinemia (sndrome del beb azul).
Qu tipos de carnes se recomiendan introducir primero?12,17
Habitualmente se comienza a partir de los 6 meses con carnes magras como el pollo
o el pavo, introduciendo posteriormente la ternera y el cordero. Las vsceras aportan un
exceso de grasas saturadas y colesterol.
Hay alguna restriccin del pescado azul en los nios?17
A partir de los 6 meses se puede introducir el pescado, comenzando inicialmente por
pescado blanco por su menor cantidad de grasa y menor riesgo de contener txicos. La
Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria (AESA) recomienda que los lactantes menores
de un ao no consuman pescado azul procedente de grandes tnidos (pez espada, tiburn,
atn rojo y lucio). El comit de Nutricin de la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP)
aconseja consumir pescado tres o ms veces a la semana, una de ellas pescado azul
(preferiblemente de pequeos peces).17
Cundo se puede introducir la leche de vaca?12-13.17
La leche de vaca es una fuente pobre en hierro y no debera utilizarse como bebida
principal antes de los 12 meses. Derivados lcteos como el yogur o el queso pueden
introducirse en pequeas cantidades a partir de los 6-9 meses. Cuando se comienza a
tomar leche de vaca se recomienda que sea leche entera hasta los 2-3 aos.
Es mejor que tomen triturados caseros o los comerciales (potitos)?12-13,17
Es preferible que consuman alimentos naturales y caseros, pues as se favorece la
adaptacin a los sabores de las comidas familiares, no llevan conservantes aadidos y se
evita un mayor aporte de sal y protenas. No obstante, los preparados comerciales siguen la
reglamentacin vigente y su consumo es seguro, tanto si se toman de forma espordica
como continuada. 1447
!
Se puede aadir sal a las comidas? Y edulcorantes?12-13,17

No se recomienda aadir sal ni edulcorantes a las comidas, ya que pueden
acostumbrar al lactante a alimentos salados o dulces, que pueden predisponer a
enfermedades en edades posteriores. No se recomienda la miel en menores de un ao por
el riesgo de botulismo.
Cmo podemos reconocer si puede tratarse una reaccin alrgica a un
alimento?
Las reacciones alrgicas IgE mediadas son inmediatas y generalmente aparecen en
las 2 primeras horas tras la ingesta con predominio de los sntomas extradigestivos,
habitualmente cutneos (edema perioral, urticaria, angioedema); aunque puede
acompaarse tambin de sntomas digestivos (rechazo del alimento, vmitos, diarrea, dolor
abdominal) y respiratorios (rinoconjuntivitis, asma). En las reacciones alrgicas no IgE
mediadas existe un predominio de la sintomatologa digestiva, que puede presentarse de
forma aguda (vmitos, diarrea e hipotensin) o subaguda/ crnica (diarrea prolongada,
deposiciones con sangre, malbsorcin, afectacin del estado nutricional).
Se debe eliminar de la dieta un alimento si las pruebas alrgicas son
positivas?24
No se debe eliminar un alimento de la dieta si es bien tolerado, aunque las pruebas
alrgicas sean positivas (sensibilizacin). Su eliminacin de la dieta podra conllevar la
prdida de tolerancia al mismo y ocasionar reaccin con su reintroduccin. Slo se eliminar
de la dieta si pensamos que existe una relacin causa- efecto entre la ingesta y los sntomas
que presenta el paciente.
Qu podemos recomendar a la madre que quiere seguir lactando y se
incorpora al trabajo?
Existen diferentes formas de extraccin y conservacin de la leche materna, que
podran evitar la introduccin precoz e innecesaria de frmulas artificiales. A su vez, cuando
se introduce la alimentacin complementaria, debemos ser flexibles a la hora de plantear los
horarios de las comidas para aprovechar al mximo la lactancia el tiempo que la madre est
con su beb.
NIO MAL COMEDOR

Por qu muchos nios comen menos a partir del ao de edad?
Comienza una etapa de desaceleracin del crecimiento, por tanto, las necesidades
del nio son menores y ello se traduce en un menor apetito y menor inters por los
alimentos. Durante varios aos la ganancia ponderal va a ser escasa, tal como puede
observarse en las tablas de crecimiento, constituyendo una fase fisiolgica del mismo.
1448
!
Cundo se considera que un nio es mal comedor?25

Se conoce como mal comedor (picky eater) al nio que consume un nmero
limitado de alimentos en su dieta, que se niega a probar nuevos alimentos y que tiene gran
preferencia por un nmero pequeo de comidas.
Qu debemos saber del nio mal comedor?25
Las necesidades de cada uno son diferentes. Muchas veces existen discrepancias
entre lo que los padres consideran que debe comer el nio y lo que necesita realmente. Si el
nio est sano y alegre, no necesita comer ms.
Importa ms la variedad que la cantidad. La reticencia a probar un sabor nuevo
(neofobia) es un mecanismo de defensa de la especie y debemos conocer que se requieren
entre 5-15 exposiciones repetidas para lograr su aceptacin, ms cuanto ms tarda sea la
introduccin. Por supuesto, esto debe realizarse sin presin, ya que si la ingesta de
alimentos se sigue de consecuencias negativas despus de ingerirlos (como nuseas y
vmitos), pueden llegar a producirse aversiones condicionadas.
Debemos respetar el apetito del nio, no forzar, no ofrecer los alimentos como
premio o como castigo. El nio debe ser consciente de su apetito y saciedad, por tanto, no
se deben ofrecer alimentos mientras est dormido (adems, existe riesgo de producir caries)
y es preferible comer con la televisin apagada. Tener en cuenta, que solemos tener menor
apetito cuando estamos enfermos.
Favorecer las comidas en familia desde el principio, ya que as facilitamos la
interaccin entre sus diferentes miembros, dando ejemplo de hbitos de alimentacin
saludables, en un ambiente agradable.
Dejar que participe de forma activa en las comidas, fomentar la destreza manual
(cubierto, vaso), que tome alimentos de consistencia ms slida, aunque la cantidad
ingerida sea menor.
Cuando no se tome o se termine la cantidad que le hemos ofrecido inicialmente, no
se debe sustituir por otra comida ni por leche, ya que en ocasiones el exceso de lcteos
sustituye a otros alimentos necesarios. Beber agua con las comidas. Si ha comido poco o
nada, podemos adelantar un poco la hora de la siguiente toma.
Aunque no existe un tiempo determinado, no es recomendable que la duracin de la
comida sea superior a 30 minutos.
Los padres tienen la responsabilidad de dar a sus hijos una variedad de alimentos
saludables, mientras que es el nio el que asume la responsabilidad de la cantidad que
puede consumir.
Es recomendable la suplementacin de la alimentacin con vitaminas o
preparados para abrir el apetito?17
En los nios sanos, excepto los aportes de vitamina D (400 UI), no es necesario dar 1449
!
preparados farmacolgicos de nutrientes o vitaminas. Es importante respetar el apetito del

nio que, si est sano, suele estar muy bien adaptado a sus necesidades, lo cual podemos
objetivarlo si su crecimiento y desarrollo son adecuados.
Direcciones web de inters:

Comit de Lactancia Materna de la AEP: http://www.aeped.es/comite-lactancia-
materna.
IHAN - Recursos sobre lactancia materna: http://www.ihan.es/cd/
Lactancia materna y medicamentos: http://www.e-lactancia.org/
mamar la webica: http://www.infodoctor.org/gipi/lawebica.htm
Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria: http://www.aepap.org
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Manual de Lactancia Materna. De la teora a la prctica. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2008.
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Pediatra. 2013. [Internet]. Disponible en: http://www.aeped.es/comite-lactancia-materna/documentos/lactancia-materna-
demanda
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1452
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SIGLAS Y ABREVIATURAS
A Amperios
a Aos
AAS Acido acetilsaliclico
AB Antibiticos
AC Corriente alterna
ACHO Anticonceptivos orales
ACM Arteria cerebral media
ACO Anticoagulacin
ACV Accidente cerebro-vascular
Admon Admisin
ADP Adenosin difosfato
ADT Antidepresivos tricclicos
AEP Asociacin espaola de pediatra
AESA Agencia espaola de seguridad alimentaria
AESP Actividad elctrica sin pulso
AF Antecedentes familiares
AI Aurcula izquierda
AINES Antiinflamatorios no esteroideo
AIT Accidente isqumico transitorio
ALT/GPT Alamino amino transferasa
Amp Ampolla
Anti H Antihistamnicos
AP Auscultacin pulmonar
AP Antecedentes personales
AP Atencin primaria
AP Anatoma patolgica
AP Anteroposterior
AR Artritis reumatoide
ARA Antagonistas de receptores de angiotensina
AST/GOT Aspartato amino transferasa
ATLS Soporte vital avanzado para traumatismos American College of surgeons
ATM Articulacin tmporo-mandibular
AU Anticoncepcin de urgencias
AV Aurculo-ventricular
AV Agudeza visual
BAV Bloqueo auriculoventricular
BCRIHH Bloqueo completo de rama izquierda
BED Boletn estadstico de defuncin
BHE Barrera hemato-enceflica
BIPAP Sistemas de bipresin positiva
BLW Baby Led Weaning
BPQ Wisconsin Brief Pain Questionnaire
BZD Benzodiacepinas
C Contraindicaciones
C. A. Comunidad Autnoma
Ca Calcio
CAD Cetoacidosis diabtica
CAE Conducto auditivo externo
CAM Confusion Assesment method
cc Centmetros cbicos
CCUE Centro coordinador de urgencias y emergencias
CI Consentimiento informado
CID Coagulacin intravascular diseminada
!
!
CIE Clasificacin internacional de enfermedades

CIM Centro de Atencin a la Mujer
CK Creatinin quinasa
Cl Cloro
ClK Cloruro potsico
cm Centmetros
CMD Certificado mdico de defuncin
CMT Confirmacin maltrato
CMV Citomegalovirus
CO Monxido de carbono
CO Corticoides orales
CO2 Dixido de carbono
comp Comprimidos
CPAP Presin positiva continua en va area.
Cr Creatinina
CT Cefalea tensional
CVA Catarro vas altas
d.i Dosis de inicio
d.m Dosis de mantenimiento
DAI Desfibrilador automtico implantable
dB Decibelios
DC Corriente continua
D/D Diagnstico diferencial
DEA Desfibrilados automtico
DEM Disociacin electromecnica
DH Deshidratacin
DIU Dispositivo intrauterino
DIU Dispusitivo intrauterino
DLP Dislipemia
DM Diabetes Mellitus
DM Dosis de mantenimiento
DPN Disnea paroxstica nocturna
DSM Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
DU Dosis nica
EA Espondilitis anquilopoytica
EAEPOC Exacerbacin aguda de la EPOC
EAP Edema agudo de pulmn
EBHGA Estreptococcus Beta-hemoltico del grupo A
ECA Ensayos clnicos
EEG Electroencefalograma
EF Exploracin fsica
EH Emergencia hipertensiva
EH Encefalopata heptica
EHRA European Heart Rhythm Association
EII Enfermedad inflamatoria intestinal
EKG Electrocardiograma
ELA Esclerosis lateral amiotrfica
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
ERGE Enfermedad por reflujo gastroesofgico
ETEV Enfermedad trombo-emblica venosa
ETS Enfermedad de transmisin sexual
EVA Escala visual analgica
FA Fibrilacin auricular
FA Faringoamigdalitis
FA Frmula artificial
FC Frecuencia cardaca
FDA Foods and Drugs administration
FDI Foundation dental international
FE Fraccin de eyeccin
FEM Flujo espiratorio mximo
er
FEV1 Volumen espiratorio forzado 1 segundo 1454
!
!
FG French Gauge
FiO2 Fraccin inspiratoria de Oxgeno
FOD Fiebre de origen desconocido
FQ Fibrosis Qustica
FR Frecuencia respiratoria
FRA Fracaso renal agudo
FRCV Factores de riesgo cardiovasculares
FSR Flujo sanguneo renal
Fx Fractura
GCS Escala de Glasgow
GEA Gastroenteritis aguda
GMSPS Glasgow Meningococcal Septicaemia Pronostic Score
GPC Guas de prctica clnica
GR Grado de recomendacin
H 2O Agua
HBP Hiperplasia Benigna de Prostata
HBPM Heparina de bajo peso molecular
Hcto HEMATOCRITO
HD Hemorragia digestiva
HDA Hemorragia digestiva alta
HDB Hemorragia digestiva baja
HNF Heparina no fraccionada
HT Hipertensin
HTA Hipertensin arterial
HVI Hipertrofia ventricular izquierd
HZ Herpes Zoster
Hz Herzios
I Indicaciones
IAM Infarto agudo de miocardio
IAM Instituto andaluz de la mujer
IAMCEST Infarto agudo de miocardio con elevacin del ST
IAMSEST Infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST
IASP International Association for the study of pain
IBG Infeccin bacteriana grave
IBP Inhibidor de la bomba de protones
IBPG Infeccin bacteriana potencialmente grave
IC Insuficiencia cardaca
ICA Insuficiencia cardaca aguda
ICC Insuficiencia cardaca congestiva
ICP Intervencin coronaria percutnea
ICT Isquemia cerebral transitoria
Ig Inmunoglobulinas
IGT Inmunoglobulina antitetnica
IH Insuficiencia heptica
IHS International Headache Society
IM Insuficiencia mitral
IMAO Inhibidores de la mono-amino-oxidasa
INE Instituto nacional espaol
Insuf/ins Insuficiencia
IO Intrasea
IOT Intubacin oro-traqueal
IP Inhalacin presurizada
IPSS Escala Internacional de sntomas prostticos
IR Insuficiencia renal
IRA Infeccin respiratoria aguda
ISMT Indicios de sospecha de maltrato
ISR ndice de sntomas de reflujo
ISRS Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina
IT Intratraqueal
ITS Infecciones de transmisin sexual
IV Intravenosa
J Julios
K Potasio 1455
!
!
Kg kilogramos
KHz KiloHerzios
KOH Hidrxido de potasio
l litros
L Lateral
LACI Infarto lacunar
LCA Ligamento cruzado anterior
LCP Ligamento cruzado posterior
LCR Lquido cefalorraqudeo
LIT Lavado intestinal total
LLI Ligamento lateral interno
LM Lactancia materna
LOPD Ley orgnica de proteccin de datos
LPD Laparotoma diagnstica
lpm Latidos por minuto
LPR Laringitis por reflujo
mA MiliAmperios
MAP Mdico de atencin primaria
max Mxima
mcg Microgramos
mcl Microlitros
mcmol Micromoles
MEG Malestar general
mEq Miliequivalentes
mg Miligramos
mill Millones
min Minutos
ml Mililitros
mm Milmetros
mM Milimoles
mmHg Milmetros de mercurio
MMII Miembros inferiores
MMSS Miembros superiores
MO Microscopa ptica
MPQ Mc Guill Pain Questionnaire
MRSA Staphyloccus aureus meticilin-resistente.
MT Membrana timpnica
Mto Mantenimiento
Na Sodio
NAC Neumona de la Comunidad
NACM Neumona asociada a cuidados mdicos
NAV Nodo aurculo-ventricular
NAVM Neumona asociada a ventilacin mecnica
NEB Nebulizacin
NN Neumona Nosocomial
NTA Necrosis Tubular Aguda
NTG Nitroglicerina
NYHA New York Heart Association
O2 Oxgeno
OE Otitis externa
OMA Otitis media aguda
OMC Otitis media crnica
OME Otitis media exudativa
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ORL Otorrinolaringologa
P Prevencin/Precaucin
PA Postero-anterior
PAAF Puncin aspiracin de aguja fina
PAD Presin arterial diastlica
PAM Presin arterial media 1456
!
!
PAS Presin arterial sistlica

PAU Pauta de anticoncepcin de urgencias
PBA Prostatitis bacteriana aguda
PBC Prostatitis bacteriana crnica
PBC Perdida breve de conciencia
PBE Peritonitis bacteriana espontnea
PCA Analgesia controlada por el paciente
PCO2 Presin arterial de dixido de carbono
PCR Parada cardiorrespiratoria
PCR Proteina C reactiva
PEEP Presin positiva al final de la expiracin
PEF Pico flujo
PIA Prostatitis inflamatoria asintomtica
PIC Presin intracraneal
PIO Presin intraocular
PLNF Pielonefritis
PLV Protenas de la leche de vaca
PMN Polimorfonucleares
PO2 Presin arterial de oxgeno
POCI Infarto de la circulacin posterior
PRL Prolactina
PSI Pneumoniae Severity Index
Ptos Puntos
PU Presin ureteral
PVC Presin venosa central
RAE Real Academia de la Lengua espaola
RAO Retencin aguda de orina
RCP Reanimacin cardiopulmonar
Rcp Reflejo cutneo plantar
RFL Reflujo faringo-larngeo
RGE Reflujo gastroesofgico
RNM Resonancia magntica
RNP Relacin no protegida
ROT Reflejos osteotendinosos
rpm Respiraciones por minuto
RR Riesgo relativo
Rt-PA Activador tisular del plasmingeno de origen recombinante
RTU Reseccin transuretral
RVR Respuesta ventricular rpida
RVU Reflujo vsico ureteral
Rx Radiografa
S Sndrome
s segundos
S Streptococcus
SA Sino auricular
SAMR Staphylococcus aureus meticilin resistente
SAOS Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Sat Saturacin
SC Subcutneo
SCA Sndrome Coronario Agudo
SCA Sndrome confusional agudo
SCASEST Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST
SCCU-P Servicios de cuidados crtico de urgencias peditricas
SCQ Superficie corporal quemada
Sd Sndrome
SDPC Sndrome de dolor plvico crnico
SDRA Sndrome de Distress respiratorio agudo
SEA Sndrome escrotal agudo
sem Semanas
SEN Sociedad espaola de neurologa
SF Suero fisiolgico
SG Suero glucosado
Sg Signo
SHH Sndrome Hhiperglucmico hiperosmolar no cetsico
1457
!
!
SHR Sndrome hepatorenal

SL Sublingual
SMSL Sndrome de muerte sbita en lactante
Spp Saprofticas
SRIS Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
SRO Solucin de rehidratacin oral
SRO Solucin de rehidratacin oral
SUH Servicio de urgencias hospitalario
SUNCT short-lasting unilateral neuralgiform headachewith conjuntival injection and tearing.
cefalea neuralgiforme de corta duracin con inyeccin conjuntival y lagrimeo, por su
acrnimo en ingls
SVA Soporte vital avanzado
SWPW Sndrome de Wolf Parkinson White
TA Tensin arterial
T Temperatura
TAC Tomografa axial computerizada
TACI Infarto de la circulacin anterior
TBC Tuberculosis
TC Tomografa computerizada
TCE Traumatismo crneo-enceflico
Td Vacuna toxoide tetnico difteria
TEP Tromboembolismo pulmonar
TIPS Shunt portosistmico transyugular intraheptico
TME Terapia mdica expulsiva
TPSV Taquicardia supraventricular
TRAV Taquicardia por reentrada auriculoventricular
Trim Trimestre
TRNAV Taquicardia por reentrada en ndulo Auriculoventricular o nodal
TSH Hormona tiroestimulante
TSR Trauma Score revisado
TSV Taquicardia supraventricular
Tto/tto Tratamiento
TV Taquicardia ventricular
TVP Trombosis venosa profunda
TZI ndice Zona de Transicin
U Unidades
UCI Unidad de cuidados intensivos
UCIP Unidad de cuidados intensivos peditricos
UDVP Usuario a drogas va parenteral
ufc Unidades formadoras de colonias
UH Urgencia hipertensiva
UI Unidades internacionales
UK United Kingdon
V Virus
V/Q Ventilacin/perfusin
VD Ventrculo derecho
VEB Virus de Epstein-barr
VHS Virus Herpes Simple
VI Ventrculo izquierdo
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana adquirida
VM Ventilacin Mecnica
VMI Ventilacin mecnica invasiva
VMNI Ventilacin mecnica no invasiva
VO Va oral
VPN Valor predictivo negativo
VPPB Vrtigo paroxstico posicional benigno
VRS Virus respiratorio sintcitial
Vs Versus
VSG Velocidad de sedimentacin glomerular
Vt Volumen tidal/corriente
VVZ Virus Varicela Zoster
W-D Wood-Downes
YIOS Young Infant Observation Scale
! 1458
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1459

Manual de Urgencias Ap Antonio Cala PDF

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Deposito legal: SE 942-2015

Distrito Sanitario Atencin Primaria Aljarafe-Sevilla Norte

Distrito Sanitario Atencin Primaria Aljarafe-Sevilla Norte

Coordinador: Antonio Garca Lpez

Las recomendaciones del Manual representan exclusivamente las preferencias de

Los Niveles de Evidencia y los Grados de Recomendacin siguen las directrices

Distrito Sanitario Atencin Primaria Aljarafe-Sevilla Norte

La presente publicacin trata de ordenar y compendiar, de forma sencilla y

Observo que habis revisado muchos protocolos y actuaciones en la atencin

Es mucha y buena la formacin continuada que ao a ao el Distrito Sanitario

Sevilla 06 de abril de 2015

lvaro Nieto Reinoso

Distrito Sanitario Atencin Primaria Aljarafe-Sevilla Norte

Por tanto, parece de enorme importancia el tener un Manual de Urgencias

Santiponce, Abril 2015.

Antonio Garca Lpez

A mi queridsima esposa Mireia que sin su ayuda

A mi familia por el apoyo diario, sobretodo mi

A mis padres, Antonio y Angelita, por darme lo

A los que ya se fueron y que an viven en mi.

Gracias a todos por quererme y esperarme a pesar

Santiponce (Sevilla), Abril 2015

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-BORMUJOS

Es toda sensacin lgida localizada en el trax, por encima del diafragma.

Constituye una causa muy frecuente de consulta en las Urgencias de Atencin

PRESENTACION CLINICA 118

Variable, nica o mltiple

Inicio progresivo e Desde menos mejorar en

" Una exploracin clnica enfocada igualmente a la obtencin de datos para un

Las exploraciones complementarias al alcance del mdico de Atencin Primaria son:

" El Electrocardiograma, en patologa coronaria, es de elevada sensibilidad y

valorable, as como un bloqueo completo de rama izquierda de nueva aparicin. Una T

Tabla 2. Clasificacin segn origen y etiologa

ORIGEN ETIOLOGIA CLINICA

ISQUEMICAS Opresin, tirantez, retroesternal o precordial con

3.Tromboembolismo Disnea sbita. Dolor pleuritico. Taquipnea,

4.Clico Biliar Dolor hipocondrio derecho, epigastrio, retroesternal. Posprandial.

ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DEL DOLOR TORCICO

SOSPECHA TEP CAMBIOS ST-T. NUEVO BCRIHH

VALORAR VALORAR DOLOR TAC DOPPLER NORMAL/DIMER

Las palpitaciones se definen como latidos cardiacos que se vuelven

Los pacientes lo suelen describir como si el corazn hubiera dado un vuelco o

Diferenciamos principalmente dos grupos en funcin de su etiologa:

! Causa extracardaca: dentro de estas causas, la ms frecuente es la psiquitrica,

Otras causas extracardacas son el consumo de frmacos y otras sustancias

En la mayora de los casos la clnica es banal, describindolo como una

" Taquicardia sinusal: comienzo y terminacin graduales, con latidos

" Taquicardia ventricular (TV) o supraventricular (TPSV): latidos rpidos

" Taquicardia ventricular: palpitaciones acompaadas de mareos,

" Idioptica: durante el ejercicio, ms frecuente entre segunda y tercera

" Supraventricular o ventricular: latidos aislados seguidos de pausa

! Fibrilacin auricular o flutter (FA): ritmo irregular y persistente 39

! Bloqueo auriculo-ventricular (BAV): latidos amplios, regulares, con una

! Insuficiencia artica: trastornos que causan aumento del ventrculo izquierdo

! Miocardiopata hipertrfica, prolapso de la vlvula mitral y otras

! Sndrome del QT largo.

! Tirotoxicosis, hipoglucemia, feocromocitoma y fiebre, debido a la alta

En todo paciente con palpitaciones, ante su llegada a Urgencias, deberemos

Hay que evaluar las circunstancias desencadenantes, si aparece

Aspecto general del paciente, objetivar si existe deshidratacin,

Realizar electrocardiograma (EKG) de 12 derivaciones

Son recomendadas pruebas diagnsticas en los siguientes grupos: