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UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS


ESCUELA DE MEDICINA
HOSPITAL DE TALAGANTE
Internado de Medicina Interna

TUBERCULOSIS
PULMONAR
D O C ENT E: DR. M ARCO S H ENR Q UEZ
I NT ERNO : CRI STIAN G O NZ LEZ TAP I A
TALAGANT E , 20 DE ABRI L DE 201 7
Definicin

Enfermedad infecciosa crnica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante inhalacin en


la estructura alveolar del pulmn de ncleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC
(mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por perodos de infeccin temprana (a menudo
asintomtica), latencia y potencial recurrencia

American Thoracic Society (2005). "Infectious Diseases Society of America"


Generalidades
Bacteria intracelular aerobia estricta.

Forma bastoncillo.

Mide: 0,5m x 0,3 m.

Resiste la decoloracin con alcohol y cido.


Observacin extendido de expectoracin
teido con Ziehl- Nielsen.
Generalidades
Pulmonar
Foco de Ghon

Extra pulmonar
Renal
Osteoarticular
Ganglionar
Pleural
Meningea

Diseminada
2 o mas rganos afectados

Rodrguez, J (2014) Tuberculosis Instituto del Trax. Depto. de Medicina interna. Clnica las condes
INTRODUCCIN
Chile tiene una incidencia de tuberculosis cercana a 13 casos por 100.000 habitantes, desde
hace 5 aos.
Durante los ltimos aos se ha producido un estancamiento de la incidencia de TBC.
Aumento de los casos de TBC en poblacin joven
Mayor concentracin de los casos en territorios y poblaciones de riesgo.
Deficiente situacin operacional, con pesquisas bajas y no focalizadas, retrasos en el diagnstico
y baja efectividad del tratamiento.
Altas cifras de letalidad y prdidas de seguimiento de los enfermos.

MINSAL (2015) Tuberculosis, informe de situacin Chile 2014 Programa nacional de control y eliminacin de la Tuberculosis
EPIDEMIOLOGA
Incidencia de TBC por regin. Chile 2014

MINSAL (2015) Tuberculosis, informe de situacin Chile 2014 Programa nacional de control y eliminacin de la Tuberculosis
EPIDEMIOLOGA
Tasa de mortalidad por TBC por
regin, ao 2012.

MINSAL (2015) Tuberculosis, informe de situacin Chile 2014 Programa nacional de control y eliminacin de la Tuberculosis
Estimated tuberculosis incidence rates,
2015

Global Tuberculosis Report 2016, World Health Organization, p. 27, Copyright 2016
Countries with incidence of tuberculosis
>100 per 100,000 population

World Health Organization. Global tuberculosis report 2016


EPIDEMIOLOGA
Otorgamientos de permanencia definitiva
entre los 10 principales colectivos migrantes
en Chile

Rojas, N; Silva, C (2016) La migracin en Chile: Breve reporte y caracterizacin. Observatorio Iberoamericano sobre movilidad Humana, Migraciones y Desarrollo
EPIDEMIOLOGA

Porcentaje de poblacin migrante en cada Regin Distribucin de la poblacin migrante segn tramos etarios

Rojas, N; Silva, C (2016) La migracin en Chile: Breve reporte y caracterizacin. Observatorio Iberoamericano sobre movilidad Humana, Migraciones y Desarrollo
EPIDEMIOLOGA
Nacionalidad de los habitantes de campamentos, segn
Regin (%)

Rojas, N; Silva, C (2016) La migracin en Chile: Breve reporte y caracterizacin. Observatorio Iberoamericano sobre movilidad Humana, Migraciones y Desarrollo
Manifestaciones clnicas
Clnica
Cursar en forma subclnica o ser evidente a travs de manifestaciones inespecficas.

TOS
Irritativa
Productiva
Hemoptoica
Dolor torcico invasin de pleura

Extrapulmonar: depende del rgano comprometido

Rodrguez, J (2014) Tuberculosis Instituto del Trax. Depto. de Medicina interna. Clnica las condes
Clnica
TBC Extrapulmonar

Meningitis TBC meningitis que no responde a tratamiento antibitico

TBC pleural y pericrdica Derrame

TBC abdominal distencin abdominal, ascitis, dolor abdominal, diarrea crnica inexplicable

Adenitis TBC indolora, aumento de linfonodos en regin cervical

TBC vertebral Dolor en dorso, giba dorsal de rpida aparicin

TBC renal Piuria estril, hematuria

Fanlo, P; Tiberio, G (2007) Tuberculosis extrapulmonar Servicio de Medicina Interna. Hospital virgen del camino. Pamplona
Diagnstico
Diagnstico
Clnico
ANAMNESIS: contactos con bacilferos, cuadros febriles, adenopatas.

Considerar triada:
Contacto reciente con caso infeccioso
Test (+) para tuberculina o interfern gamma
Radiografa de Trax o examen fsico

Siempre que hay sospecha de TBC se debe evaluar:


Historia clnica detallada (bsqueda de contactos)
Examen fsico detallado (bsqueda disminucin de peso o bajo incremento)
Tuberculina / interfern gamma (ambos aumentan sensibilidad)
Confirmacin bacteriolgica
Bsqueda de focos pulmonares y extra-pulmonares
ELISA

Rodrguez, J (2014) Tuberculosis Instituto del Trax. Depto. de Medicina interna. Clnica las condes
Diagnstico

Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky JB, King TE. Baum's Textbook of Pulmonary Diseases, 7th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
Diagnstico
Bacteriolgico
Baciloscopa
Cultivo de Koch

No bacteriolgicos
Histopatologa
Radiografas
Reaccin de tuberculina (PPD)
ADA en liquido pleural > 44U/l
ADA en LCR > 8U/L

Rodrguez, J (2014) Tuberculosis Instituto del Trax. Depto. de Medicina interna. Clnica las condes
Diagnstico

Incidencia de tuberculosis pulmonar con confirmacin Tuberculosis pulmonar, segn mtodo de


bacteriolgica. Chile 2010-2014 confirmacin. Chile 2014

MINSAL (2015) Tuberculosis, informe de situacin Chile 2014 Programa nacional de control y eliminacin de la Tuberculosis
Diagnstico

Minsal. Manual de organizacin y procedimientos del programa Nacional de control y eliminacin de la Tuberculosis
Tratamiento
Asociado: Evita seleccin de forma resistente

Prolongado: Erradica y evita aparicin de resistencia

Controlado: Asegurarse que lo reciba completamente

Normado

Minsal. Manual de organizacin y procedimientos del programa Nacional de control y eliminacin de la Tuberculosis
Conceptos
TBC confirmado bacteriolgicamente

TBC confirmado clnicamente

TBC pulmonar

TBC extrapulmonar

Caso Nuevo

Caso antes tratado


Recada
Fracaso
Perdida de seguimiento

Minsal. Manual de organizacin y procedimientos del programa Nacional de control y eliminacin de la Tuberculosis
Tratamiento
Rifampicina ( R )
Inhibe la RNA polimerasa mediante la subunidad beta.

Isoniacida ( H )
Inhibe sntesis de cido miclico en la pared de la micobacteria.

Pirazinamida ( Z )
Disminucin de pH intracelular.

Etambutol ( E )
Inhibicin de la sntesis de RNA.

Estreptomicina ( S )

Minsal. Manual de organizacin y procedimientos del programa Nacional de control y eliminacin de la Tuberculosis
Tratamiento
Primario: vrgenes a tratamiento, que estn Tratamiento primario simplificado:
confirmados bacteriolgicamente. vrgenes a tratamiento, sin confirmacin

Rodrguez, J (2007)Avances en Tuberculosis. Instituto nacional del Trax, Rev med. Clin. Condes
Tratamiento
Tratamiento secundario:
Reforzado, para pacientes Antes Tratados, recadas y abandonos recuperados.
Se les tiene que hacer estudio de sensibilidad.

Rodrguez, J (2007)Avances en Tuberculosis. Instituto nacional del Trax, Rev med. Clin. Condes
Tratamiento
Esquema de retratamiento:
Los fracasos confirmados deben ser referidos al mdico encargado del programa para su indicacin.

Rodrguez, J (2007)Avances en Tuberculosis. Instituto nacional del Trax, Rev med. Clin. Condes
Tratamiento
Fase Contenido del comprimido (mg) Nmero de Dosis
comprimidos

Diaria Rifampicina 150 mg 4 50 dosis


Isoniacida 75 mg
Pirazinamida 400mg
Etambutol 275 mg

Trisemanal Rifampicina 150 mg 4 48 dosis


Isoniacida 150 mg

Rodrguez, J (2007)Avances en Tuberculosis. Instituto nacional del Trax, Rev med. Clin. Condes
Tratamiento
En el Mycobacterium tuberculosis la resistencia a frmacos es de naturaleza
cromosmica y aparece por mutacin gentica espontanea (divisiones del bacilo)

Resistencia natural: Bacilos derivados de mutaciones espontneas que acontecen en


poblaciones bacilares numerosas.

Resistencia primaria o inicial: En paciente que nunca han recibido tratamiento


con estos frmacos (resistencia en casos nuevos)

Resistencia secundaria o adquirida: Hay evidencia de un tratamiento


antituberculoso anterior. Generalmente ocasionada por el mal uso de los antibiticos.

Minsal. Manual de organizacin y procedimientos del programa Nacional de control y eliminacin de la Tuberculosis
Risk factors for drug-resistant
tuberculosis

Curry International Tuberculosis Center and California Department of Public Health, 2016: Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, Third Edition
Tratamiento
Mono/ poliresistente: 1 o ms ATB que no sea resistencia conjunta de
Rifampicina e Isoniacida

Multidrogoresistente (TB-MDR): Resistencia conjunta a R e H.

Extensamente resistente (TB-XDR) : resistencia a R, H, alguna


quinolona, y al menos a uno de los aminoglucocidos: Kanamicina, Amikacina o
capreomicina

Minsal. Manual de organizacin y procedimientos del programa Nacional de control y eliminacin de la Tuberculosis
Reacciones adversas
Pirazinamida: Isoniacida
Hepatitis Hepatitis
Dolores articulares y gota polineuritis perifrica
Reacciones alrgicas Alergia
Etambutol:
Neuritis ptica
Rifampicina
Kanamicina: Ictericia
Hipoacusia Hepatitis ( transaminasas)
Alteraciones del equilibrio Reacciones inmunolgicas
Estreptomicina Reacciones alrgicas
Trastornos del equilibrio (VIII par) Sd gripal o Sd febril con artralgias
Toxicidad renal Trombocitopenia
Parestesias bucales

Manual de procedimientos (2014) Manejo de pacientes con Tuberculosis multidrogorresistente Minsal.


Eptome
DNA secuenciado. Las secuencias de insercin (IS) nos permiten comparar los genotipos de distintas
cepas.

La ms utilizada de estas secuencias para determinar las Huellas digitales(fingerprinting) es la IS6110.

Se considera infectado al paciente que, sin estar enfermo ni vacunado, tiene PPD (+).

Un tercio de la humanidad est infectada por el Bacilo de Koch, de los cuales un 10% enfermar.

No existe una forma cierta de diagnosticar infeccin, se ha utilizado el PPD (Mezcla antignica, a la que
reaccionan, infectados, enfermos y vacunados

No es especfica para infeccin. No se conoce, por lo tanto, la E ni S de la reaccin del PPD

Rodrguez, J (2014) Tuberculosis Instituto del Trax. Depto. de Medicina interna. Clnica las condes
Eptome
Hoy en da se usa deteccin de antgenos, ms especficos, que son el CFP 10 (Culture Filtrate
Protein-10) y ESAT 6 (Early Secretory Antigen Target-6), que miden interfern gama, liberado por
linfocitos sensibilizados al bacilo.

Se comercializan dos reactivos (kits) aprobados por la FDS, que son el ELISPOT y el QUANTIFERON.

Sin efecto Booster.

El mtodo BATEC (radiomtrico), con el uso de esta tecnologa, los cultivos pueden hacerse positivos
antes de las dos semanas.

Rodrguez, J (2014) Tuberculosis Instituto del Trax. Depto. de Medicina interna. Clnica las condes
Eptome
Se est incluyendo el uso de tcnicas de biologa molecular, como COBAS amplicor MTB, de
Roche. Con sensibilidad >90% en pacientes con Baciloscopa (-) y su especificidad es de 100%.

Las drogas actuales son eficaces, sin embargo, la multirresistencia (Rifampicina e Isoniacida) en
algunas regiones alcanza >10%. Se ha estimulado la bsqueda de otras drogas.

Moxifloxacino. Tiene actividad bactericida precoz (Similar a Isoniacida y capacidad esterilizante


compatible con Rifampicina)

Ciprofloxacino, levemente inferior al Moxifloxacino.

Existen dos nuevas Rifampicinas: Rifabutina y la Rifapentina (Se usa una vez por semana)

Rodrguez, J (2014) Tuberculosis Instituto del Trax. Depto. de Medicina interna. Clnica las condes
UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
HOSPITAL DE TALAGANTE
Internado de Medicina Interna

TUBERCULOSIS
D O C ENT E: DR. M ARCO S H ENR Q UEZ
I NT ERNO : CRI STIAN G O NZ LEZ TAP I A
TALAGANT E , 20 DE ABRI L DE 201 7