Professional Documents
Culture Documents
STATUS PENDERITA
B. Keluhan Utama
Pasien marah karena dipaksa oleh kakaknya minum obat.
1
dikonsumsi secara rutin, dan kontrol tidak teratur. Pasien terakhir kontrol ke
RS Ernaldi Bahar tanggal 27 Februari 2017
Sejak 1 minggu SMRS, pasien mulai bertingkah laku aneh, pasien
berbicara dengan kata-kata yang tidak jelas dan sangat cepat, mudah
tersinggung, marah dan memukuli kakaknya karena disuruh minum obat,
sering berjalan-jalan keluar rumah tanpa arah yang jelas. Pasien juga
mengalami gangguan tidur yaitu sulit untuk memulai tidur, jika tertidur pasien
sering terbangun tengah malam dan tidak dapat tidur lagi. Pasien masih bisa
makan dan minum sendiri, BAB dan BAK pada tempatnya, bisa memakai baju
sendiri. Bisikkan-bisikkan ada namun tidak jelas.
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengoceh tidak jelas terus menerus, marah
dan memukuli kakaknya karena tidak mau minum obat kemudian dipaksa,
pasien juga mencoba mencelakakan diri sendiri dengan memukuli kepalanya
dengan botol kecap, setelah itu pasien langsung di bawa ke IGD RS Ernaldi
Bahar Palembang, Pasien mengaku ada bisikan-bisikkan namun tidak jelas,
pasien mengaku tidak melihat bayangan-bayangan yang menyerupai jin atau
makhluk gaib lainnya, pasien tidak mencium bau kotoran yang menyengat atau
bau daging busuk dan pasien juga tidak merasakan adanya rabaan pada
tubuhnya oleh sesuatu yang tidak terlihat. Menurut pengakuan keluarga, pasien
tidak pernah tertawa sendiri atau menangis sendiri tanpa sebab, Pasien tidak
merasa ada sesuatu yang masuk ke dalam pikirannya maupun ke luar dari
pikirannya, pasien juga tidak merasa pikirannya dapat dibaca oleh orang lain.
Pasien tidak merasa dikendalikan oleh kekuatan lain di luar tubuhnya. Pasien
tidak pernah merasa curiga berlebihan dan juga tidak merasa dikejar-kejar oleh
orang lain.
2
Riwayat alergi obat-obatan dan makanan disangkal.
Riwayat gastritis ada, sejak remaja, kambuh dalam waktu 1 minggu terakhir.
B. Riwayat Pendidikan
SD : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata.
SMP : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata.
SMA : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata.
C. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di toko elektronika, kemudian toko tersebut
terbakar dan pasien tidak bekerja lagi. Pasien merasa sangat terpukul dengan
kejadian tersebut.
D. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
3
F. Riwayat Gaya Hidup
Riwayat merokok ada, tapi jarang.
Riwayat alkohol disangkal.
: Pasien
: Saudara perempuan pasien yang mengalami keluhan yang sama
: Perempuan
: Laki-laki
4
Selamat malam, buk. Kami (tidak menjawab, tetap Kontak (+)
Perhatian (-)
dokter muda bagian jiwa mengoceh)
Konsentrasi buruk
(tersenyum dan mengulurkan
tangan)
Kooperatif
Lina
Siapa nama ibu?
Afek sesuai
(mengoceh terus-menerus)
Mood distimik
Ibu Sinar, kita ngobrol
sebentar ya.. Daya ingat kurang
(tidak menjawab, tetap
baik
Ibu Sinar umurnya berapa? mengoceh)
Orientasi tempat
Rumah sakit
Sekarang kita dimana? baik
5
sama orang?
Ado Waham curiga (-)
Ibu ada mendengar bisikan-
bisikan ga bu?
(menggelengkan kepala Halusinasi
Ibu tau ga siapa yang sambil mengoceh) Auditorik (+)
membisikan ibu?
Halusinasi
(tidak menjawab, tetap
Auditorik (+)
Apa yang orang itu katakan? mengoceh)
6
jelas? mengoceh)
Kontak Psikis:
- Kontak Fisik : Tidak ada
7
B. Keadaan Khusus (Spesifik)
1. Keadaan Afektif (Mood) : Afek sesuai, mood distimik
.........................................................................................................................
2. Hidup Emosi
Stabilitas: Labil............................Dalam-dangkal : Dalam
Orientasi :
Tempat : Baik
Waktu : Kurang
Personal : Kurang
8
Ilusi : Disangkal
Halusinasi: Ada
Arus Pikiran
Flight of ideas: Tidak ada...............Inkoherensi: Ada
.........................................................
Sirkumstansial: Tidak ada ..............Tangensial: Tidak ada
.........................................................
Terhalang: Tidak ada ......................Terhambat: Tidak ada
.........................................................
Perseverasi: Tidak ada ....................Verbigerasi: Tidak ada
.........................................................
Lain-lain
...................................................................................................................
Isi Pikiran
Pola Sentral: Ada ............................
Rasa permusuhan/dendam: Tidak ada
.........................................................
Waham: Tidak ada
...................................................................................................................
Fobia: Tidak ada..............................Hipokondria: Tidak ada
.........................................................
Konfabulasi: Tidak ada...................Banyak sedikit isi pikiran: Sedikit
.........................................................
Perasaan inferior: Ada ....................Perasaan berdosa/salah: Tidak ada
.........................................................
Kecurigaan (belum taraf waham): Tidak ada
...................................................................................................................
Lain-lain
...................................................................................................................
Pemilikan Pikiran
9
Obsesi: Ide bunuh diri
...................................................................................................................
Alienasi: Tidak ada
...................................................................................................................
Bentuk Pikiran
Autistik/dereistik: Autistik..............Simbolik: Tidak ada
.........................................................
Paralogik: Tidak ada.......................Simetrik: Tidak ada
.........................................................
Konkritisasi: Tidak ada...................Lain-lain:
.........................................................
6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia/Hipobulia: Ada..........................Vagabondage: Ada
...............................................................
Stupor: Tidak ada..................................Pyromania: Tidak ada
...............................................................
Raptus/Impulsivitas: Tidak ada.............Mannerisme: Tidak ada
...............................................................
Kegaduhan Umum: Tidak ada..............Autisme: Tidak ada
...............................................................
Deviasi Seksual: Tidak ada...................Logore: Ada
...............................................................
Ekopraksi: Tidak ada.............................Mutisme: Tidak ada
...............................................................
Ekolalia: Tidak ada...............................Lain-lain:
...............................................................
7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt) (ada, tidak ada):
Tidak ada
.........................................................................................................................
8. Reality Testing Ability: Terganggu
.........................................................................................................................
10
Nadi : 112x/menit
Temperatur : 36,5 0C
RR : 20x/menit
Turgor : Baik
Status gizi : Baik (normoweight)
Hasil laboratorium :
- Hemoglobin : 12,5 g%
- Leukosit : 10.630 mm3
- LED : 25 mm/jam
- Diffcount : 0/0/0/65/29/6
- Hematokrit : 40%
- Trombosit : 385.000
- Eritrosit : 5,7 juta/mm3
- GDS : 114 mg/dl
- Ureum : 25 mg/dl
- Creatinin : 0,9 mg/dl
- SGOT : 20 U/L
- SGPT : 16 U/L
B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Fungsi motorik : kekuatan otot tonus otot
N N
N N
11
Ekstrapiramidal sindrom:
Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-),
dan rigiditas (-).
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : tidak ditemukan reflex patologis
12
1.11 Daftar Masalah
A. Riwayat Perkembangan Organobiologik
Riwayat penyakit asma
B. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di toko elektronika, kemudian toko tersebut terbakar
dan pasien tidak bekerja lagi. Pasien merasa sangat terpukul dengan
kejadian tersebut.
C. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
E. Riwayat Keluarga
Pasien memiliki 2 saudara perempuan dengan keluhan yang sama.
1.12 Prognosis
A. Quo ad vitam : dubia.
B. Quo ad functionam : dubia ad malam
C. Quo ad sanasionam : dubia ad malam
B. Psikoterapi
1.Terhadap penderita
a. Memberikan edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek
13
samping yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan
keteraturan dalam minum obat.
b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya
diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup
yang baik.
2. Terhadap keluarga
a. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan
informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan
penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang
dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima
kondisi penderita serta membantu penderita dalam hal minum obat
serta kontrol secara teratur dan mengenali gejala-gejala
kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.
b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan
penyakit pada penderita.
14