BAB I

STATUS PENDERITA

1.1 Identifikasi Penderita

Berikut ini adalah identitas penderita:
Nama : Nn. L
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan: Belum menikah
Suku / Bangsa : Sumatera / Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Budha
Alamat : Jl. Pipa Putih No. 124 RT 09, RW 05, Pemulutan
MRS : 31 Desember 2017
Cara Masuk RS : diantar kakak kandung
Tempat pemeriksaan: IGD RSJ Ernaldi Bahar Palembang

1.2 Riwayat Psikiatri

A. Sebab Utama
Pasien mengamuk dan memukuli kepalanya dengan botol kecap sejak 1 jam
sebelum masuk rumah sakit.

B. Keluhan Utama
Pasien marah karena dipaksa oleh kakaknya minum obat.

C. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak tahun 2002 pasien mulai mengalami perubahan tingkah laku,
pasien sering mengoceh sendiri dengan kata-kata yang ngelantur, berjalan
keluar rumah namun masih bisa pulang sendiri, mudah tersinggung. Pasien
juga mengalami gangguan tidur yaitu sulit untuk memulai tidur, jika tertidur
pasien sering terbangun tengah malam dan tidak dapat tidur lagi. Pasien pernah
bekerja di toko elektronika, kemudian toko tersebut terbakar dan pasien tidak
bekerja lagi. Pasien merasa sangat terpukul dengan kejadian tersebut. Pasien
kemudian diajak keluarga berobat ke RS Ernaldi Bahar namun obat tidak

1
 dikonsumsi secara rutin, dan kontrol tidak teratur. Pasien terakhir kontrol ke
RS Ernaldi Bahar tanggal 27 Februari 2017
Sejak 1 minggu SMRS, pasien mulai bertingkah laku aneh, pasien
berbicara dengan kata-kata yang tidak jelas dan sangat cepat, mudah
tersinggung, marah dan memukuli kakaknya karena disuruh minum obat,
sering berjalan-jalan keluar rumah tanpa arah yang jelas. Pasien juga
mengalami gangguan tidur yaitu sulit untuk memulai tidur, jika tertidur pasien
sering terbangun tengah malam dan tidak dapat tidur lagi. Pasien masih bisa
makan dan minum sendiri, BAB dan BAK pada tempatnya, bisa memakai baju
sendiri. Bisikkan-bisikkan ada namun tidak jelas.
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengoceh tidak jelas terus menerus, marah
dan memukuli kakaknya karena tidak mau minum obat kemudian dipaksa,
pasien juga mencoba mencelakakan diri sendiri dengan memukuli kepalanya
dengan botol kecap, setelah itu pasien langsung di bawa ke IGD RS Ernaldi
Bahar Palembang, Pasien mengaku ada bisikan-bisikkan namun tidak jelas,
pasien mengaku tidak melihat bayangan-bayangan yang menyerupai jin atau
makhluk gaib lainnya, pasien tidak mencium bau kotoran yang menyengat atau
bau daging busuk dan pasien juga tidak merasakan adanya rabaan pada
tubuhnya oleh sesuatu yang tidak terlihat. Menurut pengakuan keluarga, pasien
tidak pernah tertawa sendiri atau menangis sendiri tanpa sebab, Pasien tidak
merasa ada sesuatu yang masuk ke dalam pikirannya maupun ke luar dari
pikirannya, pasien juga tidak merasa pikirannya dapat dibaca oleh orang lain.
Pasien tidak merasa dikendalikan oleh kekuatan lain di luar tubuhnya. Pasien
tidak pernah merasa curiga berlebihan dan juga tidak merasa dikejar-kejar oleh
orang lain.

1.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat trauma kapitis disangkal.
Riwayat kejang disangkal.
Riwayat asma (+)

2
 Riwayat alergi obat-obatan dan makanan disangkal.
Riwayat gastritis ada, sejak remaja, kambuh dalam waktu 1 minggu terakhir.

1.4 Riwayat Kehidupan Pribadi

A. Riwayat Premorbid
Kelahiran : Cukup bulan, langsung menangis.
Anak : Periang, sering bermain di luar rumah bersama teman-teman
sebaya.
Remaja : Mudah bergaul dan mempunyai banyak teman.
Dewasa : Mudah bergaul dan mempunyai banyak teman.

B. Riwayat Pendidikan
SD : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata.
SMP : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata.
SMA : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata.

C. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di toko elektronika, kemudian toko tersebut
terbakar dan pasien tidak bekerja lagi. Pasien merasa sangat terpukul dengan
kejadian tersebut.

D. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama kakaknya yang bekerja sebagai pedagang dengan kesan
ekonomi menengah.

3
 F. Riwayat Gaya Hidup
Riwayat merokok ada, tapi jarang.
Riwayat alkohol disangkal.

1.5 Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (gangguan jiwa) ada.

: Pasien
: Saudara perempuan pasien yang mengalami keluhan yang sama

: Perempuan

: Laki-laki

1.6 Autoanamnesis dan Observasi

Wawancara dan observasi dilakukan pada Jumat, 31 Maret 2017 pukul
20.45 di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Ernaldi Bahar, Palembang.
Penampilan pasien tidak rapi, pasien memakai baju kaos berwarna putih kusam
dengan bawahan celana pendek warna cokelat. Pasien berperawakan berisi
dengan tinggi badan sekitar 141 cm dan berat badan 48 kg, warna kulit
kuning langsat. Pemeriksa dan pasien duduk saling berhadapan. Selama
wawancara pasien tampak mengoceh terus menerus dan kadang-kadang tidak mau
menatap pemeriksa. Pasien tidak menjawab pertanyaan sesekali kemudian tetap
mengoceh dengan sangat cepat dan kata-kata tidak jelas. Wawancara dilakukan
dengan menggunakan bahasa Indonesia.

Pemeriksa Pasien Interpretasi

4
Selamat malam, buk. Kami (tidak menjawab, tetap Kontak (+)
Perhatian (-)
dokter muda bagian jiwa mengoceh)
Konsentrasi buruk
(tersenyum dan mengulurkan
tangan)
Kooperatif
Lina
Siapa nama ibu?
Afek sesuai
(mengoceh terus-menerus)
Mood distimik
Ibu Sinar, kita ngobrol
sebentar ya.. Daya ingat kurang
(tidak menjawab, tetap
baik
Ibu Sinar umurnya berapa? mengoceh)
Orientasi tempat
Rumah sakit
Sekarang kita dimana? baik

(tidak menjawab, tetap Orientasi waktu

Hari ini hari apa?
mengoceh) kurang baik

(menggelengkan kepala Orientasi personal

Ibutau itu siapa? (sambil
sambil mengoceh) kurang baik
menunjuk kakak pasien)
(menggelengkan kepala Orientasi personal
Ibu Sinar tinggal dimana?
sambil mengoceh) kurang baik

Kenapa dibawa ke sini? Dak tau Discriminative

judgement tidak
baik
Ibu Sinar merasa sakit gak? Enggak (menggelengkan
Discriminative
kepala)
insight tidak baik
Kata kakak ibu, ibu marah-
(tidak menjawab, tetap
marah dan mukuli kakaknya Afek sesuai
mengoceh)
Mood distimik,
karena dipaksa minum obat?
Emosi labil,
dalam, tidak
terkendali,
inadekuat, empati
dapat dirasakan,
Ibu sering merasa curiga ga Tidak... (sambil mengoceh)
arus emosi cepat.

5
sama orang?
Ado Waham curiga (-)
Ibu ada mendengar bisikan-
bisikan ga bu?
(menggelengkan kepala Halusinasi
Ibu tau ga siapa yang sambil mengoceh) Auditorik (+)
membisikan ibu?
Halusinasi
(tidak menjawab, tetap
Auditorik (+)
Apa yang orang itu katakan? mengoceh)

Dak pernah Halusinasi

Ibu pernah ga melihat
Auditorik (+)
sesuatu misalnya seperti
Halusinasi
makhluk halus? Dak pernah
Visual(-)
Ibu merasa dikejar-kejar ga
(tidak menjawab, tetap
buk ?
Waham kejar (-)
mengoceh)
Ibu sudah menikah belum?
(tidak menjawab, tetap
mengoceh)
Kata kakak ibu, tadi sore ibu
marah-marah sambil Ide bunuh diri (+)
memukuli kepala sendiri
dengan botol kecap sampai (tidak menjawab, tetap
botol kecapnya pecah? mengoceh)
Ide bunuh diri (+)
Kenapa ibu memukuli kepala (tidak menjawab, tetap
sendiri dengan botol kecap? mengoceh)

Ibu tidurnya masih nyenyak?

Kata kakak ibu ibu tidurnya
malam? Jam berapa?
Apa yang ibu lakukan jika
belum mengantuk?
Ibu katanya ibu sering
berjalan keluar rumah dak
(tidak menjawab, tetap
mengoceh)
(tidak menjawab, tetap
Vaga bondage (+)
mengoceh)
Logore (+)
(tidak menjawab, tetap

6
jelas? mengoceh)

Apa ibu pernah ingin bunuh (tidak menjawab, tetap

Waham curiga (-)
diri? mengoceh)

Ibu ada merasa curiga ga (tidak menjawab, tetap

sama orang? mengoceh)

Terimakasih Ibu sudah mau

diajak cerita-cerita. Istirahat
bu ya, biar cepat sembuh.

1.7 Pemeriksaan Status Mental

A. Keadaan Umum
Kesadaran/Sensorium: Compos mentis terganggu

Perhatian : Inatensi selektif

Sikap : Tidak kooperatif

Inisiatif : Tidak ada

Tingkah Laku Motorik: Hiperaktif

Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan): Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekspresi Fasial : Datar

Verbalisasi : Kurang jelas......................Cara Bicara : Cepat

Kontak Psikis:
- Kontak Fisik : Tidak ada

- Kontak Mata : Minimal

- Kontak Verbal : Minimal

7
B. Keadaan Khusus (Spesifik)
1. Keadaan Afektif (Mood) : Afek sesuai, mood distimik
.........................................................................................................................
2. Hidup Emosi
Stabilitas: Labil............................Dalam-dangkal : Dalam

Pengendalian: Tidak terkendali....Adekuat-Inadekuat : Inadekuat

Echt-Unecht: Echt........................Skala Diferensiasi : Menyempit

Einfuhlung: Bisa dirabarasakan...Arus Emosi : Cepat

3. Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb) : Baik

Daya konsentrasi : Kurang

Orientasi :
Tempat : Baik

Waktu : Kurang

Personal : Kurang

Luas pengetahuan umum dan sekolah: Belum bisa dinilai

Discriminative Judgement : Terganggu

Discriminative Insight : Terganggu

Dugaan taraf intelegensi : Belum bisa dinilai

Kemunduran intelektual (demensia, dsb): Tidak ada

4. Kelainan Sensasi dan Persepsi

8
 Ilusi : Disangkal

Halusinasi: Ada

5. Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas : Cepat

Mutu proses berpikir: Baik

Arus Pikiran
Flight of ideas: Tidak ada...............Inkoherensi: Ada
.........................................................
Sirkumstansial: Tidak ada ..............Tangensial: Tidak ada
.........................................................
Terhalang: Tidak ada ......................Terhambat: Tidak ada
.........................................................
Perseverasi: Tidak ada ....................Verbigerasi: Tidak ada
.........................................................
Lain-lain
...................................................................................................................
Isi Pikiran
Pola Sentral: Ada ............................
Rasa permusuhan/dendam: Tidak ada
.........................................................
Waham: Tidak ada
...................................................................................................................
Fobia: Tidak ada..............................Hipokondria: Tidak ada
.........................................................
Konfabulasi: Tidak ada...................Banyak sedikit isi pikiran: Sedikit
.........................................................
Perasaan inferior: Ada ....................Perasaan berdosa/salah: Tidak ada
.........................................................
Kecurigaan (belum taraf waham): Tidak ada
...................................................................................................................
Lain-lain
...................................................................................................................
Pemilikan Pikiran

9
 Obsesi: Ide bunuh diri
...................................................................................................................
Alienasi: Tidak ada
...................................................................................................................
Bentuk Pikiran
Autistik/dereistik: Autistik..............Simbolik: Tidak ada
.........................................................
Paralogik: Tidak ada.......................Simetrik: Tidak ada
.........................................................
Konkritisasi: Tidak ada...................Lain-lain:
.........................................................
6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia/Hipobulia: Ada..........................Vagabondage: Ada
...............................................................
Stupor: Tidak ada..................................Pyromania: Tidak ada
...............................................................
Raptus/Impulsivitas: Tidak ada.............Mannerisme: Tidak ada
...............................................................
Kegaduhan Umum: Tidak ada..............Autisme: Tidak ada
...............................................................
Deviasi Seksual: Tidak ada...................Logore: Ada
...............................................................
Ekopraksi: Tidak ada.............................Mutisme: Tidak ada
...............................................................
Ekolalia: Tidak ada...............................Lain-lain:
...............................................................
7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt) (ada, tidak ada):
Tidak ada
.........................................................................................................................
8. Reality Testing Ability: Terganggu
.........................................................................................................................

1.8 Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A. Status Internus
Sensorium : Compos mentis terganggu
TD : 144/174 mmHg (Pre-Hipertensi)

10
 Nadi : 112x/menit
Temperatur : 36,5 0C
RR : 20x/menit
Turgor : Baik
Status gizi : Baik (normoweight)

Riwayat Hipertensi : Tidak ada

Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada
Riwayat Asma : Ada

Hasil laboratorium :
- Hemoglobin : 12,5 g%
- Leukosit : 10.630 mm3
- LED : 25 mm/jam
- Diffcount : 0/0/0/65/29/6
- Hematokrit : 40%
- Trombosit : 385.000
- Eritrosit : 5,7 juta/mm3
- GDS : 114 mg/dl
- Ureum : 25 mg/dl
- Creatinin : 0,9 mg/dl
- SGOT : 20 U/L
- SGPT : 16 U/L

B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Fungsi motorik : kekuatan otot tonus otot

N N
N N

11
 Ekstrapiramidal sindrom:
Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-),
dan rigiditas (-).
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : tidak ditemukan reflex patologis

1.9 Formulasi Diagnostik

Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang perubahan
pola perilaku dan psikologis. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita
mengalami suatu gangguan kejiwaan.
Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan keluhan berupa sering
mengoceh sendiri, marah-marah, memukuli diri sendiri dengan botol kecap, sulit
tidur, afek sesuai, mood distimik. Keluhan berupa halusinasi auditorik dan Reality
Testing Ability (RTA) terganggu menunjukkan bahwa ini merupakan gangguan
psikotik. Maka pada aksis I skizofrenia yang tak terinci. Hal ini berdasarkan
tidak ditemukannnya gangguan kepribadian paranoid, skizoid, dissosial, emosional
tidak stabil, histrionik, anankastik, menghindar, dan gangguan kepribadian khas
lainnya.
Pada diagnosis multiaksial aksis II tidak ditemukan gangguan kepribadian.
Maka pada aksis II tidak ada diagnosis.
Pada diagnosis multiaksial aksis III ditemukan adanya penyakit fisik yang
menyertai berupa asma. Maka pada aksis III asma.
Pada aksis IV ditemukan stressor penyebab yaitu kurangnya dukungan dari
keluarga dalam hal memberi semangat dan dorongan kepada pasien untuk sabar
menghadapi penyakitnya. Maka pada aksis VI Masalah dengan pekerjaaan.
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
20-11 yaitu bahaya mencederai diri sendiri atau orang lain, disabilitas sangat berat
dalam komunikasi dan mengurus diri.

1.10 Diagnosis Multi-Aksial

AKSIS I : Skizofrenia Yang Tak Terinci
AKSIS II : Tidak ada diagnosis
AKSIS III : Asma
AKSIS IV : Masalah dengan pekerjan
AKSIS V : GAF Scale 20-11

12
1.11 Daftar Masalah
A. Riwayat Perkembangan Organobiologik
Riwayat penyakit asma

B. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di toko elektronika, kemudian toko tersebut terbakar
dan pasien tidak bekerja lagi. Pasien merasa sangat terpukul dengan
kejadian tersebut.

C. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.

D. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama kakaknya yang bekerja sebagai pedagang dengan
kesan ekonomi menengah.

E. Riwayat Keluarga
Pasien memiliki 2 saudara perempuan dengan keluhan yang sama.

1.12 Prognosis
A. Quo ad vitam : dubia.
B. Quo ad functionam : dubia ad malam
C. Quo ad sanasionam : dubia ad malam

1.13 Rencana Penatalaksanaan

A. Psikofarmaka
MRS
Clozapine 2x100 mg
Rispiridone 2x2 mg
THP 2x2mg
Konsul dokter spesialis jiwa.

B. Psikoterapi
1.Terhadap penderita
a. Memberikan edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek

13
 samping yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan
keteraturan dalam minum obat.
b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya
diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup
yang baik.
2. Terhadap keluarga
a. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan
informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan
penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang
dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima
kondisi penderita serta membantu penderita dalam hal minum obat
serta kontrol secara teratur dan mengenali gejala-gejala
kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.
b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan
penyakit pada penderita.

14