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 3ECCIØN ))) Aparato locomotor

&IGURA   RM de la rodilla. A) Sección sagital medial; B) Sección sagital lateral. 1) rótula; 2) fémur; 3) cóndilo externo del
fémur; 4) extremidad superior de la tibia; 5) cabeza del peroné; 6) cuerpo adiposo infrarrotuliano; 7) ligamento cruzado
anterior; 8) ligamento cruzado posterior; 9) tendón del cuádriceps; 10) ligamento rotuliano; 11) músculo gastrocnemio; 12)
músculo poplíteo; 13) arteria genicular superior lateral; asterisco: menisco lateral.

Articulación tibioperonea distal gación de la sinovial que se insinúa entre la tibia y el pero-
né hasta el borde inferior del ligamento interóseo.
Es una articulación del grupo de las sinartrosis (sindes- La articulación tibioperonea distal tiene la función de
mosis tibioperonea), en la que las superficies articulares unir firmemente, y a la vez de manera elástica, las extremi-
carecen de revestimiento cartilaginoso y se unen por un dades inferiores de la tibia y el peroné para formar la su-
potente haz fibroso (sindesmosis). El haz fibroso de unión perficie articular del tobillo (mortaja tibioperonea; véase
está representado por el ligamento interóseo que se ex- Articulación del tobillo).
tiende entre el periostio de las dos superficies articulares.
Además, en los contornos anterior y posterior de la unión
articular se disponen unos refuerzos ligamentosos deno-
minados ligamentos tibioperoneo anterior y posterior y
Membrana interósea
el ligamento tibioperoneal transverso. Los ligamentos tibio-
peroneos anterior y posterior están orientados oblicua- La membrana interósea puede considerarse como una for-
mente hacia abajo y hacia fuera, entre el borde anterior y ma de sindesmosis que une las diáfisis de la tibia y del
posterior de la superficie articular de la tibia, respectiva- peroné. Es una lámina fibrosa que se extiende entre el bor-
mente, y el maléolo lateral, sobresaliendo ligeramente res- de interóseo de la tibia y el borde interóseo del peroné. En
pecto al extremo inferior de la superficie ósea. El ligamen- su extremo superior no cierra por completo el espacio en-
to tibioperoneal transverso es una banda fibrosa potente tre los dos huesos, lo que determina a la formación de un
que, situada profunda respecto al ligamento tibioperoneo orificio por donde pasan la arteria y vena tibial anterior
posterior, ocupa el espacio delimitado entre las extremida- para alcanzar la celda anterior de la pierna. Por su extremo
des inferiores del peroné y de la tibia. Este ligamento con- inferior se une al borde superior del ligamento interóseo
tribuye a formar parte de la superficie articular tibiopero- de la articulación tibioperonea distal.
nea para el astrágalo (véase Tobillo). La membrana interósea, además de contribuir a la
Aunque la articulación carece de sinovial, con frecuen- unión entre la tibia y el peroné, aporta superficie de inser-
cia, desde la articulación del tobillo se emite una prolon- ción a los músculos de la pierna.

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#APÓTULO  Aparato locomotor de la extremidad inferior 

ARTICULACIÓN DEL TOBILLO En la parte posterior del espacio delimitado entre el
(Figs. 7-87 a 7-91) maléolo lateral (peroneo) y la superficie inferior de la tibia
se dispone el ligamento tibioperoneal transverso. Esta estruc-
La articulación del tobillo (articulación talocrural) se es- tura está revestida de cartílago y actúa como una superficie
tablece entre el astrágalo y las extremidades inferiores de la articular complementaria. La parte anterior del espacio ti-
tibia y del peroné. Es una articulación diartrodial de tipo bioperoneal aparece como una fina hendidura en la que se
troclear muy estable, que se comporta como una bisagra insinúa una proyección de la membrana sinovial que con-
permitiendo movimientos de flexión (flexión plantar) y tiene grasa (franja sinovial) procedente de la cápsula articular.
extensión (flexión dorsal) del pie. Aunque morfológica- La superficie articular distal está representada por la
mente el tobillo es una única articulación, desde el punto cara superior y las caras laterales del astrágalo con un re-
de vista funcional forma parte de un complejo articular vestimiento continuo de cartílago. La cara superior (tró-
que establece la unión entre la pierna y el pie, el cual cons- clea astragalina), al igual que la superficie tibial, es más
ta de dos grandes cámaras articulares, la supra-astragalina, ancha por delante que por detrás y tiene forma de polea
que es la articulación del tobillo propiamente dicha, y la con dos vertientes separadas por un surco. La superficie se
infra-astragalina, que comprende las uniones entre astrága- adapta a la superficie tibial aunque es ligeramente más ex-
lo, calcáneo, navicular y cuboides (articulaciones subastra- tensa en sentido anteroposterior. Las caras laterales del as-
galina, astrasgalocalcaneonavicular y calcaneocuboidea). trágalo poseen superficies articulares de forma triangular
que contactan con las superficies articulares de los maléolos.

Superficies articulares (Fig. 7-87)
Cápsula articular (Fig. 7-89)
La superficie articular proximal está formada por la ex-
tremidad inferior de la tibia y el peroné que forman en La cápsula fibrosa forma un manguito continuo que se
conjunto una superficie articular en forma de pinza (pinza extiende entre los extremos articulares. Se inserta por su
tibioperonea) donde encaja el astrágalo. La pinza articular, extremo superior en el contorno de las superficies articula-
consta de un sector medio y dos laterales. El sector medio res de la tibia y peroné, incluyendo al ligamento tibiope-
es el que transmite la carga hacia el astrágalo y está cons- roneo posterior. Por su extremo inferior se inserta en el
tituido por la cara articular inferior de la tibia, que posee astrágalo en la zona próxima al contorno articular, excepto
dos vertientes separadas por una cresta roma que contacta a nivel de la parte anterior, donde se aleja de la superficie
con la superficie superior del astrágalo. Los sectores laterales articular y alcanza el cuello del astrágalo.
de la superficie articular tienen una función estabilizadora En la parte anterior y posterior de la articulación, la
y están formados por las carillas articulares de los dos ma- cápsula es fina y débil para acomodarse a los movimientos
léolos que contactan con las caras laterales del astrágalo. de flexión y extensión. En las partes laterales, por el con-

Membrana interósea

Pliegue Cara articular
sinovial inferior

Cara articular
maleolar
Maléolo Maléolo medial
lateral

Cara articular
maleolar
Cara maleolar
medial
Cara maleolar Tróclea astragalina
lateral
Cabeza del astrágalo

&IGURA   Representación esquemática de las superficies articulares del tobillo.

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distinguir varios haces fibrosos que están dispuestos en
diferentes planos. En el plano más profundo se identifi-
can los haces tibioastragalinos anterior y posterior, que
se insertan, respectivamente, en el cuello del astrágalo y
en el tubérculo interno de la cara posterior del cuerpo
del astrágalo. En el plano superficial se dispone un am-
plio haz de forma triangular compuesto por fibras ante-
riores que alcanzan la cara superior y medial del navicu-
lar (banda tibionavicular) y fibras posteriores que van al
borde del sustentaculum tali (banda tibiocalcánea).
Los ligamentos externos son cintas fibrosas que se fijan
en el maléolo lateral. El ligamento astragaloperoneo an-
terior se extiende hasta el cuello del astrágalo. El ligamen-
to astragaloperoneo posterior se extiende casi horizon-
talmente hasta el tubérculo interno de la cara posterior del
cuerpo del astrágalo. En la posición de intensa flexión
plantar, este ligamento contacta con el ligamento tibiopero-
neo posterior. El ligamento calcaneoperoneo se interpone
entre los dos ligamentos astragaloperoneos y forma una
cuerda fibrosa aislada superficialmente de la cápsula fibrosa
que se extiende hasta el tubérculo peroneo del calcáneo.
En conjunto los ligamentos colaterales desempeñan un
papel importante como estabilizadores de la articulación y
contribuyen a delimitar movimientos, tanto en la articula-
ción del tobillo como en las articulaciones infra-astragalinas.

Dinámica funcional
&IGURA   RM coronal de la articulación del tobillo. 1) Lí-
nea epifisaria de la tibia; 2) astrágalo; 3) calcáneo; 4) liga- Estabilidad articular
mento deltoideo; 5) maléolo tibial.

La estabilidad de la articulación del tobillo está asegurada
trario, la cápsula es más potente y está reforzada por ro- por dos factores. Por un lado, la carga que recibe la articu-
bustos ligamentos colaterales. lación tiende a mantener a la tibia en contacto con la cara
La membrana sinovial tapiza la cara profunda de la cáp- superior del astrágalo. Este efecto de la carga se refuerza
sula fibrosa y la porción del cuello del astrágalo incluida den- por la tensión de los ligamentos colaterales y por la con-
tro de la articulación. En la parte anterior de la articulación, tracción de los músculos periarticulares. El otro factor de-
la sinovial presenta un pliegue que se proyecta entre la tibia y terminante de la estabilidad articular es el efecto de pinza
el maléolo lateral hasta alcanzar el extremo inferior del que realizan los maléolos sobre el astrágalo y que evita
ligamento interóseo de la articulación tibioperonea distal. posibles desplazamientos laterales. Hay que tener en cuen-
ta que el efecto de pinza es dependiente de la integridad de
las uniones tibioperoneas y de los ligamentos colaterales.
Ligamentos (Figs. 7-89 a 7-91)
Como consecuencia de movimientos violentos de
La cápsula articular está reforzada, a ambos lados, por po- lateralización del pie, se pueden producir varios tipos
tentes ligamentos colaterales que se extienden entre los de lesiones del tobillo, tales como la rotura de los liga-
maléolos y los huesos del tarso. En el lado medial hay un mentos de la articulación tibioperonea distal, que cau-
solo ligamento colateral, el ligamento deltoideo. En el sa una separación del extremo inferior de la tibia y el
lado externo se disponen tres haces ligamentosos, los liga- peroné (diástasis del tobillo), la rotura de uno o de los
mentos astragaloperoneos anterior y posterior y el liga- dos maléolos y la rotura de los ligamentos colaterales.
mento calcaneoperoneo. Con frecuencia, estas lesiones aparecen de forma con-
El ligamento medial, o ligamento deltoideo, es un junta, ya que una lesión inicial de la unión tibiopero-
nea permite desplazamientos laterales del astrágalo
potente refuerzo fibroso de forma triangular que se ex-
que conducen a las lesiones de los maléolos o de los
tiende entre el maléolo medial y las caras mediales de los ligamentos colaterales.
huesos navicular y calcáneo. En el ligamento se pueden

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la planta tensión de los músculos flexores dorsales. terminado por el choque del borde de la extremidad inferior zar. El movimiento se limita por la flexión dorsal (extensión). En esta posi- www. tibioperoneo posterior Lig. deltoideo Haz tibioastragalino Lig. estos tres múscu. por las fibras posteriores del ligamento deltoideo. Las fuerzas motoras de la flexión dorsal están representa- das por el músculo tibial anterior. parálisis del tibial anterior). el extensor largo de los El hábito de usar tacones altos de forma permanen- te puede provocar un acortamiento de los músculos dedos y el tercer peroneo (sin embargo. astragalocalcáneo posterior &IGURA   Visión posterior de la articulación del tobillo. gastrocnemios que causa secundariamente dificultad los no son capaces de evitar la caída del pie en caso de para caminar descalzo o con zapatos planos. desde la horizontal. El freno final del movimiento te la flexión dorsal (posición de cierre). astragalocalcáneo medial Tendón calcáneo Lig. con el que colaboran el extensor largo del primer dedo. el loperoneo anterior. Estática articular caneoperoneo y por el efecto de cuña de la superficie del astrágalo. por el ligamento cal. El freno final del movimiento está de- pie gira hacia la cara anterior de la pierna y puede alcan. flexor largo de los dedos. tibial posterior. Dado que en curren por detrás del eje de flexoextensión del tobillo reposo el pie forma un ángulo recto con la pierna.me . como ya hemos descrito. El movimiento se limita por la tensión de los músculos flexores plantares. es más abultada La articulación adquiere la máxima inmovilidad duran- por delante que por detrás. En la flexión plantar. que. #APÓTULO  Aparato locomotor de la extremidad inferior  Lig. los (plantar. unos 20 ó 30°. El tobillo es una articulación de tipo troclear que permite Las fuerzas motoras de la flexión plantar están represen- únicamente movimientos de flexión y extensión. 7-92 y 7-93) está determinado por el choque del borde de la extremi- dad inferior de la tibia con el cuello del astrágalo. por las fibras an- del pie se proyecta hacia el plano inferior y desde la hori. Movilidad articular (Figs. de la tibia con los tubérculos posteriores del astrágalo. pero todos los músculos cuyos tendones dis- entre el extremo inferior de los maléolos. El movi. teriores del ligamento deltoideo. y por el ligamento astraga- zontal puede alcanzar de 30 a 50°. En la flexión dorsal. calcaneoperoneo Lig. fle- movimientos de flexoextensión se describen de forma más xor largo del primer dedo y peroneo largo) pueden co- precisa como movimientos de flexión plantar (flexión) y laborar en el movimiento.FreeLibros. tadas principalmente por los músculos gastrocnemios y miento se realiza sobre un eje transversal que se extiende por el sóleo. astragaloperoneo posterior posterior Haz tibiocalcáneo Lig.

la pinza tibioperonea contacta con la parte ante- rior del astrágalo.me . el eje de gravedad se dispone por actúe en sentido estrictamente opuesto a los músculos fle- delante del eje de flexoextensión. da. ción. pie no tiene que cargar con el peso de todo el cuerpo y www. las Lig. astragalocalcáneo ción neutra para asegurar la función de apoyo de la posterior interóseo extremidad. con mayor frecuencia. Hay que tener en cuenta que en otros antropoides el to externos del tobillo. 7-94 y 7-96) Desde el punto de vista arquitectónico. En ciendo el retorno venoso de la extremidad y evitando las este sentido hay que señalar que. ARTICULACIONES DEL PIE (Figs. Este he- una máxima tensión tanto de los ligamentos colaterales cho depende de la orientación de la superficie articular del como de los ligamentos que refuerzan la unión tibiopero. Por este motivo. Una forma de reducir el esfuerzo rrestar el efecto de la gravedad sobre el tobillo cuando se muscular necesario para mantener el cuerpo erecto es rea. no de sustentación del cuerpo y evitando que la gravedad En posición erecta. 2) Extensor largo de los dedos y extensor del dedo grueso. el eje varices (bomba del sóleo). mantiene una postura erecta tiene la función adicional de lizar una ligera rotación externa del pie para que el eje del comprimir los vasos sanguíneos que lo atraviesan favore- movimiento no esté alineado con el eje de la gravedad. por lo que la articulación xores plantares. que es la más ancha. lo que genera disponen paralelos sino ligeramente divergentes. se mantiene inmóvil baja la contracción de los músculos La necesaria contracción del músculo sóleo para contra- sóleo y gastrocnemios. astragaloperoneo lesiones graves del tobillo se traten con artrodesis. Fuerzas permiten ver los haces profundos. el pie humano Lig. 3ECCIØN ))) Aparato locomotor Haz tibioastragalino anterior Fibras Haz tibioastragalino superficiales posterior Lig.FreeLibros. motoras flexoras dorsales: 1) Tibial anterior. los Sindesmosis inconvenientes que generan en la estática y la escasa tibioperonea duración determinan que. calcaneonavicular plantar &IGURA   Visión medial del tobillo para mostrar el liga- &IGURA   Movimiento de flexión dorsal del pie. calcaneoperoneo constituye una estructura de gran complejidad debido a su necesaria especialización para adaptarse a la marcha bípe- &IGURA   Visión lateral del pie para mostrar los ligamen. Las pa- mento deltoideo. de flexoextensión del tobillo se orienta hacia afuera y lige- ramente hacia atrás formando un ángulo de unos 20° con el plano frontal. astrágalo y favorece la bipedestación ampliando el polígo- nea distal. Esta anterior técnica consiste en inmovilizar el tobillo en una posi- Lig. fisiológicamente. astragaloperoneo Lig. los pies en reposo no se Artrodesis del tobillo Aunque existen prótesis de tobillo que son capaces de mantener cierta funcionalidad de la articulación. Las fibras superficiales transparentadas lancas óseas desplazadas se representan en azul.

más o menos desarrollados. tibial dorsal anterior Lig. que se establece principalmente en sus dos extremos. 4) peroneo largo. calcaneonavicular Lig. Como conse. 2) tibial poste- rior.FreeLibros. elástico con capacidad de absorber las cargas a las que está lancas óseas desplazadas se representan en azul. Un cambio estructural importante en el pie humano ha sido adquirir una superficie de apoyo en forma de arco &IGURA   Movimiento de flexión plantar del pie. Las pa. www. características anatómicas derivadas de su an- tigua función prensil y. Sin embargo. cuneonaviculares dorsal dorsales Navicular Lig. astragalocalcáneo interóseo Cápsula Cápsula Sinovial Carillas anterior Carilla posterior y media para el para el astrágalo astrágalo Tendón calcáneo &IGURA   Visión dorsal de las articulaciones de las unidades posterior y media del pie tras abrir las articulaciones subas- tragalina y astrágalo-calcáneo-navicular y extirpar el astrágalo. esta disposición en arco. por ejemplo. bifurcado plantar Sinovial Lig. la superficie de apoyo del pie no es plana. En el pie del gorila o del chimpancé.me . En el extremo posterior se apoya sobre el talón y en el extremo anterior lo hace sobre la cabeza de los metatarsianos y de además posee una significativa movilidad prensil que le los dedos. 3) flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo res. En la marcha. Así. calcaneocuboideo M. sino grueso. todos los músculos necesarios para ello. Este hecho explica que algunas personas que han per- dido la extremidad superior puedan utilizar el pie en susti- tución de la mano en actividades tan complejas como pin- tar o escribir. #APÓTULO  Aparato locomotor de la extremidad inferior  por un lado. ca que desarrolla su función en tres grandes fase sucesivas: Lig. cuboideonavicular Lig. el pie humano mantiene la potenciali- dad de realizar cierto grado de oposición y contiene. por el contrario. el primer dedo está aislado del resto (como ocurre en la mano) para permitir movimientos de oposición. En el ser humano. determi- permite sujetarse a las ramas o asir objetos. nuevas adquisiciones ne- cesarias para desarrollar la marcha bípeda La posición del primer dedo es uno de los rasgos que ha sufrido importantes modificaciones en el pie humano. el primer dedo aparece alineado con los demás dedos y se comporta como una estructura de apo- yo. el pie humano presenta. na que el pie estante se comporte como una palanca elásti- cuencia de esta especialización. por otro. Fuerzas sometido y de adaptarse a la marcha sobre suelos irregula- motoras flexoras plantares: 1) tríceps sural.

que forman parte del ligamento y el calcáneo. www. la distribución es. tanto el astrá- mento de propulsión. sos. entre sí y las uniones de estos huesos con los de la unidad Además.me . la cara inferior del cuello y el segmento más anterior de la cara Articulaciones de la unidad posterior inferior del cuerpo.FreeLibros. la superficie articular distal está representada por la ca- La unidad posterior del pie está formada por los huesos rilla articular cóncava de la cara posterior del hueso navi- astrágalo y calcáneo. da flexible con un papel esencial en el apoyo y sustenta.o descarga el peso del ex. Es una articulación compleja que se establece entre el extre- mo anterior del astrágalo y la cara posterior del navicular. ligamentos articulares. galo como el calcáneo presentan un surco prominente que Desde el punto de vista estructural. las superficies articulares. el chimpancé y Articulación otros antropoides. La membrana sinovial reviste la tarsianos constituyen las referencias anatómicas que defi. bifurcado (véase más adelante). pie y un arco transversal dispuesto a lo largo de la interlí. Entre el borde medial del sustentaculum tali del calcá- Funcionalmente. diferentes articulaciones del pie teniendo en cuenta su pa. cara profunda de la cápsula fibrosa. Por delante de las superficies articulares. a continuación. cápsula articular de cada articulación. En el presente capítulo se describirá la morfología de las las superficies astragalinas anterior y media del calcáneo y. los separa de las superficies articulares anteriores de ambos pacial de la carga que absorbe el pie humano tiene su huesos pertenecientes a la articulación astragalocalcaneo- reflejo en una organización arquitectónica en forma de navicular. cierra por dos formaciones ligamentosas infiltradas de car- laciones subastragalina. 7-94) rior del calcáneo para el cuboides y el navicular. de recepción. y. cies articulares incluyendo los márgenes laterales de los dro hueco. entre ambas. medial a lateral. algunas formaciones fibrosas impregnadas de pel en la movilidad del pie con respecto a la pierna y su cartílago que completan en conjunto una amplia superficie función en el establecimiento de una estructura aboveda. tílago. que cierra el espacio óseo y sirve de Por ello. del pie Formando una amplia cavidad para contener al astrága- lo.o extiende el apoyo hacia el extremo anterior en la cara superior del hueso y tiene forma de cilindro siguiendo un secuencia en su distribución de lateral a macizo. desde el punto de vista articular. La superficie del astrágalo se dispone en la parte poste. apoyan el pie si. neonavicular plantar. se localiza un discreto componente de fibras calcaneonaviculares La articulación substragalina se establece entre el astrágalo revestidas de cartílago.o dedo y el primer dedo es el modo que el eje del cilindro se dirige de delante atrás y de último en recibir la carga). nen la bóveda de la planta del pie. 3ECCIØN ))) Aparato locomotor 1. ligamento.o absorbe la carga apoyando sólo el extremo posterior La superficie del calcáneo ocupa un posición posterior del pie. Esta función de soporte del ligamento se refuerza por el de forma integrada. que comprenden las articu. astragalocalcaneonavicular y cal. todas estas articulaciones actúan de neo y la cara inferior del hueso navicular se dispone una manera integrada formando la cámara subastragalina del lámina fibrocartilaginosa horizontal. A diferencia de los seres humanos. En el pie articulado. durante la marcha. astragalocalcaneonavicular (Fig. 2. Adicionalmente al ligamento calcaneonavicular plan- tar. La superficie articular astragalina tiene el aspecto de un ción del cuerpo. La cápsula fibrosa es laxa y se inserta en el contorno de nea que se establece entre el tarso y la base de los meta. de medial (primero apoya el 5. 7-94) multáneamente en sus extremos posterior y anterior y no hay transferencia de la carga del margen lateral al medial. tendón del músculo tibial posterior que discurre bajo el nal de todo el complejo articular. tremo posterior utilizando el extremo anterior como ele. entre el margen medial de la superficie articular ante- Articulación subastragalina (Fig. cular y por las superficies articulares anterior y media de la incluiremos en este apartado las uniones de ambos huesos cara superior del calcáneo. describiremos inicialmente la superficie y la apoyo a la cabeza del astrágalo. caneocuboidea. La orientación de la articulación es oblicua. amplio ovoide revestido de cartílago que se extiende a lo largo de el extremo anterior e inferior de la cabeza. al superponerse. La cápsula fibrosa se une en el contorno de las superfi- rior de la cara inferior de su cuerpo y tiene forma de cilin. y 3. y. el ligamento calca- complejo articular de unión entre la pierna y el pie. los ligamentos y la dinámica funcio. los surcos de ambos hue- bóveda. se transforman en un conducto de- Dos arcos longitudinales que siguen los márgenes del nominado seno del tarso. el espacio entre el navicular y el calcáneo se media (navicular y cuboides).

cado (ligamento esencial de la articulación de Chopart) Las fibras más superficiales del ligamento sobrepasan la tuberosidad insertándose en la base de los cuatro últimos 12 F. Flecha: ligamento astragalocalcáneo interóseo. Desde el origen se divide en una banda medial calca- Las dos superficies están revestidas de cartílago articu. por su cara profun.me . como se ha descrito. 7-94 a 7-96) Además de los ligamentos articulares presentes en la arti- culación astragalocalcaneonavicular. Se origina en la cara infe- se realizan amputaciones del pie. El ligamento astragalonavicular. rior del calcáneo y forma una potente banda fibrosa que se terlínea se disponen los ligamentos calcaneocuboides inserta en la tuberosidad cuboidea posteriormente al surco plantar. Los ligamentos astragalocalcáneo lateral y medial. calcaneocuboidea extendida entre el borde inferior del ex- junto de las articulaciones astragalocalcaneonavicular y tremo anterior del calcáneo y la cara inferior del cuboides calcaneocuboidea que ya hemos descrito y que unen la sin sobrepasar el surco del tendón del peroneo largo. Dispositivo ligamentoso del complejo articular (Figs. de la membrana sinovial. el ligamento transforma el www. 7) músculo ción subastragalina y se refuerzan por las fibras de los sóleo. que es una cinta de refuerzo de la cápsula ción mediotarsiana o articulación de Chopart 12) al con. Articulación transversa del tarso El ligamento calcaneocuboideo plantar (ligamento Se denomina articulación transversa del tarso (articula. que refuerza la cara La membrana sinovial recubre la cara profunda de la dorsal de la articulación astragalocalneonavicular exten- cápsula fibrosa y posee un pliegue con grasa que se localiza diéndose entre el cuello del astrágalo y la cara dorsal del entre los dos ligamentos articulares. ligamentos laterales del tobillo que se extienden hasta el calcáneo. Está formado por varias láminas superpuestas de teji- do fibroso que se extienden entre los surcos del astrágalo y del calcáneo. 5) cuña medial. plantar corto). el ligamento plantar largo y el ligamento bifur- del peroneo largo. posterior del cuboides.FreeLibros. y de los ligamentos de la articulación del tobillo que contribuyen a reforzar estas articulaciones. unidad posterior del pie con la unidad media. forma parte de superficies articulares y está revestida. ria del extremo inferior de la tibia. Se origina en la parte interna del borde superior de Se establece entre la superficie articular cuboidea de la cara la extremidad anterior del calcáneo. 3) calcáneo. metatarsianos. Chopart (1743-1795) médico y cirujano francés. que es una potente forma- ción fibrosa con forma de «Y» que se sitúa en el espacio Articulación calcaneocuboidea delimitado entre el calcáneo. Intercalados en la in. 2) astrágalo. asociados al conjunto articular se dis- ponen los siguiente refuerzos ligamentosos: El ligamento astragalocalcáneo interóseo. 1) Línea epifisa. tercer cuneiforme y cuboi- des. 6) tendón calcáneo. que están situados en los planos laterales de la articula- 4) navicular. hueso navicular. La banda calcaneocuboidea se dirige ha- cia el borde dorsomedial del cuboides. El ligamento plantar largo se dispone superficialmen- La interlínea de estas articulaciones tiene forma de te al calcaneocuboideo plantar separándose de él por una «S» tendida y constituye una de las regiones por las que zona de tejido conjuntivo laxo. lar. caneonavicular. #APÓTULO  Aparato locomotor de la extremidad inferior  que deben de seccionarse para conseguir la amputa- ción. La banda calcaneonvicular se extiende hasta la cara me- La cápsula fibrosa se inserta en los contornos de las dial del navicular y. &IGURA   RM sagital del pie y del tobillo. De esta manera. Posee una rica inervación propioceptiva que informa de la posición del pie y del tobillo. las superficies articulares de la articulación astragalocal- da. lateral con respecto a anterior del calcáneo y la superficie articular de la cara la superficie articular anterior para el astrágalo. que está interpuesto entre la articulación subastragalina y la arti- culación astragalocalcaneonavicular ocupando el seno del tarso. neonavicular y otra lateral calcacuboidea. El ligamento bifurcado.

La eversión habitualmente se acompaña de flexión plantar en la articulación del tobillo. hacia delante caras posteriores de las tres cuñas. que de esta porción del pie distal al navicular son arrastradas por estos forma neutralizan su efecto opuesto (flexión dorsal y plan- huesos y completan el movimiento con pequeños desliza. La www. surco del tendón del peroneo largo en un túnel osteofi. sión/eversión es adaptar el apoyo del pie a superficies irre- gulares o inclinadas y permite la inclinación del pie.FreeLibros. que se acompaña de una flexión de flexión plantar que los peroneos largo y corto ejercen dorsal en la articulación del tobillo. La eversión es el mo. sobre el tobillo. Fuerzas motoras ticulaciones subastragalina y astragalocalcaneonavicular. La significación funcional del movimiento de inver- broso. 3ECCIØN ))) Aparato locomotor M. y permite desplazamientos del calcáneo y del navicular res. Este eje cruza el seno del tarso. La articulación calcaneocuboidea y la ta de los músculos tibial anterior y posterior. El movimiento de inversión se ejecuta por la acción conjun- pecto al astrágalo. inversión y eversión del pie. articular infra-astragalino (Fig. flexor largo Aponeurosis de los dedos plantar &IGURA   Ligamentos de la planta del pie. tar respectivamente) sobre la articulación del tobillo. Se establece entre la cara anterior del hueso navicular y las guiendo una dirección oblicua hacia arriba. 7-96) partiendo del tubérculo posterolateral del calcáneo emerge por el margen superointerno del cuello de astrágalo si. La inversión es un movi. 7-97) Este complejo articular comprende principalmente las ar. tibial anterior 5.o metatarsianio Lig. vimiento opuesto. vimiento. plantar largo M. El movimiento de eversión se realiza por los músculos miento combinado de aproximación y supinación que peroneos largo. en el que se eleva el borde lateral del pie y se descien. ac- ción que es necesario realizar cuando se desea hacer un Dinámica funcional del complejo giro brusco durante una carrera. calcaneonavicular plantar Lig. peroneo largo Lig. el músculo peroneo tercero se opone al efecto censo del borde lateral. músculos tibiales pueden recibir la ayuda en algunas cir- Los movimientos del complejo articular se denominan cunstancias del extensor y el flexor del primer dedo. Articulaciones de la unidad media de el medial.me . corto y tercero. tibial posterior M. del pie Se considera como eje de los movimientos a la línea que Articulación cuneonavicular (Fig. calcaneocuboideo plantar M. En el curso de este mo- consiste en la elevación del borde medial del pie y el des. cies articulares planas revestidas de cartílago articular. Los mientos en sus articulaciones. que presentan superfi- y hacia dentro. combinación de separación y prona- ción.

Fuerzas motoras: 1) tibial anterior. 7-98 y 7-99) Los cuneiformes y el cuboides se articulan por su cara dis- tal con la base de los metatarsianos formando el complejo Articulaciones intercuneiformes articular tarsometarsiano (articulación de Lisfranc 13). 5) tercer peroneo. Lisfranc (1790-1847) médico y cirujano francés. J. cápsula fibrosa se inserta en el contorno articular del navi. Las superficies son planas y están reves. necesaria para amortiguar las cargas a las que está someti- cular que se proyecta entre las cuñas prolongándose con do el pie y para adaptar el apoyo a superficies irregulares. pero la cavidad articular se continúa posteriormente con la articulación cuneonavicular. 2) tibial posterior. las articulaciones que establecen estos huesos por sus caras laterales. eversión).o ligamento interóseo interóseo Al igual que las articulaciones intercuneiformes.FreeLibros. Cuña lateral Cuboides Dinámica funcional de las articulaciones Cuña medial de la unidad media del pie Cuña intermedia &IGURA   Vision distal de las superficies articulares del Desde el punto de vista funcional. cuya función es elaborar una estructura con la flexibilidad cular y salta hacia las cuñas delimitando una cavidad arti. 1.er ligamento 2. la cavidad articular se comunica posteriormente con la articulación cuneonavicular. De estos ligamentos. Los números romanos indican el unidad media del pie permiten pequeños deslizamientos metatarsiano que contacta con cada superficie. contornos articulares. 3) peroneo largo. plantares e interóseos (en- 13 tre las caras laterales de los huesos). incluyendo la articulación entre la cuña lateral y el cuboides. #APÓTULO  Aparato locomotor de la extremidad inferior  &IGURA   Movimientos de inversión (B) y eversión (C) del pie desde la posición de reposo (A) en la que se muestra el eje de movimiento y las direcciones de giros (verde. azul. Articulaciones de la unidad anterior La cápsula fibrosa presenta ligamentos cuneonavicula. Son las articulaciones que se establecen entre las caras late- rales de las cuñas. www. los Articulaciones tarsometatarsianas plantares son más robustos y se refuerzan por la inserción del músculo tibial posterior. 4) peroneo corto.me . Exis- ten refuerzos fibrosos dorsales. La interlínea articular tiene importancia quirúrgica tidas de cartílago. inversión. del pie res en las caras dorsal y plantar. Articulación cuneocuboidea Seno del tarso Es idéntica a las intercuneiformes pero se establece entre la cara lateral de la cuña lateral y la cara medial del cuboides. La cápsula fibrosa se extiende entre los por ser una de las zonas de elección para realizar am- putaciones del pie. las articulaciones de la tarso para el metatarso. (Figs.

das por ligamentos dorsales y plantares y. los metatarsianos. 7-99 véase después). rillas correspondientes del cuarto y quinto metatarsianos. especialmente. rrespondientes de los metatarsianos segundo. de inversión y eversión. 2) el segundo metatar. La superficies articulares excepto en la zona de comunicación cápsula media contornea de forma conjunta las superficies con las articulaciones tarsometatarsianas. y el segundo ligamento poseen poca movilidad. Dinámica funcional mer ligamento interóseo (ligamento de Lisfranc). 5) el quinto metatarsiano contacta solamente das por sus caras laterales mediante articulaciones sino- con la cara distal del cuboides. segundo y tercero. Articulaciones intermetatarsianas ral. dispues- to entre la cara lateral de la cuña medial y la cara medial de Las articulaciones tarsometatarsianas e intermetatarsianas la base del segundo metatarsiano. Finalmente. comunican vestidas en su cara profunda de sinovial que se separan proximalmente con la articulación tarsometarsiana corres- entre sí por dos potentes ligamentos interóseos cuneome. y las del cuarto y quinto. las cápsulas articulares están reforzadas por liga- el siguiente patrón de contacto: 1) el primer metatarsiano mentos dorsales y plantares que. de los músculos tibiales y del peroneo largo. viales planas. La separación entre las tres cápsulas articulares se debe a la presencia de dos potentes ligamentos interóseos: el pri. y están reforza- de contacto articular entre las tres cuñas y las carillas co. la cápsula lateral engloba de forma tal de la articulación entre las caras laterales de las bases de conjunta las superficies de contacto entre cuboides y las ca. 4) el cuarto metatarsiano contacta principalmente con el cuboides. pero tiene una pequeña superficie para la Las bases de los cuatro últimos metatarsianos están uni- cuña lateral. 3) el ter- cer metatarsiano contacta con la cara distal de la cuña late.me . www. intercuneiforme Cuña medial Cuboides Cuña intermedia Cuña lateral &IGURA   Visión dorsal del pie en la que se muestra abierto el complejo articular tarsometatarsiano (articulación de Lisfranc). tercero y por ligamentos interóseos que se disponen en la zona dis- cuarto. pero son importantes para dar fle- interóseo. mantienen la siano queda encajado entre las tres cuñas contactando con estabilidad articular. Las superficies articulares son todas planas y establecen Además. la superficie distal de la cuña intermedia y con las caras laterales adyacentes de las cuñas medial y lateral. junto con las inserciones contacta sólo con la cuña medial. las articulaciones entre el En esta articulación existen tres cápsulas articulares re. Habitualmente. La cápsula interna se Las cápsulas articulares se insertan en el contorno de las dispone entre la cuña medial y el primer metatarsiano. intermetatarsiana interóseo Segundo ligamento Cápsula interóseo Sinovial Art. que se extiende entre la cara lateral de la cuña xibilidad al pie.er metatarsiano Primer ligamento Art. tatarsianos (Fig. especialmente durante los movimientos lateral y la cara medial de la base del cuarto metatarsiano. 3ECCIØN ))) Aparato locomotor 1. pondiente.FreeLibros.

dones extensores se mantienen en la línea media por la El ligamento transverso metatarsiano profundo es una acción de las expansiones fibrosas que reciben de los lámina fibrosa continua que interconecta las cabezas de los lumbricales e interóseos. Los ten- base de las falanges. que es un pequeño fibrocartílago crito en la mano. 3) metatarsiano.me . del quinto dedo. los interóseos dorsales. La extensión es mucho más amplia que en la mano y se lleva a cabo por los músculos extensor largo del primer Articulaciones interfalángicas dedo. donde el eje lo forma el dedo medio. www. ten en movimientos de lateralidad de los dedos. los refuerzos ligamento- sos están representados por los ligamentos colaterales y Juanete (deformidad en valgo el ligamento transverso metatarsiano profundo. La referencia del segundo dedo difiere de lo des- del ligamento plantar. (flexión dorsal/flexión plantar) y aproximación-separación. Asterisco: hueso sesamoideo. Estos huesos sesamoideos es. su cara profunda por la membrana sinovial. Las fuerzas motoras extensoras son los músculos extensor largo del primer dedo. el tono de los tendones extensores Dinámica funcional tiende a desplazar al dedo lateralmente (dedo en valgo). Las fuerzas motoras de la separación son los músculos da. 7-100) xores largo. extendiéndose de un dedo. unido firmemente al borde inferior de la base de la falange. La cáp- sula fibrosa se inserta en el contorno de las superficies arti- culares y está reforzada por ligamentos colaterales y por expansiones de los tendones extensores. llegando incluso a acabalgar sobre el segundo dedo. por lo que cuando se ha iniciado una peque- ña desviación como consecuencia del uso de un calza- do inadecuado. tán incrustados en la cápsula sustituyendo. Además del ligamento plantar. flexores corto y largo del primer dedo. Esta diferencia es debida a que el segundo metatarsiano no En el primer dedo. Las articulaciones interfalángicas son similares a las de la mano. flexor corto del quinto Son articulaciones sinoviales de tipo condíleo en las que dedo. que reaccionan in- extensos. Los movimientos posibles son: flexión-extensión flamándose (juanete). extensor largo de los dedos y extensor corto de los dedos. contactan la cabeza de los metatarsianos y la base de las Los movimientos de separación y aproximación consis- falanges proximales. interóseos y lumbricales. estas articulaciones permiten únicamente movimientos de flexión (flexión plantar) y extensión (flexión dorsal). y se une a los nes extensores no poseen expansiones que los fijen en ligamentos plantares. interóseos dorsales y los separadores del primer dedo y go en la zona de contacto con la cabeza del metatarsiano. ex- &IGURA   RM sagital del primer dedo. tensor corto de los dedos y. lumbricales e interóseos.FreeLibros. 2) cuña medial. Los movimientos de estas articulaciones son similares a las Esta alteración compromete los tejidos circundantes a articulaciones metacarpofalángicas de la mano. Desde el punto de vista funcional. al igual que en la mano. Las superfi- cies articulares se complementan por la presencia de un ligamento plantar de fibrocartílago similar al que hemos descrito en las articulaciones metatarsofalángicas. 1) Navicular. y se Los tendones de los músculos flexores y extensores de unen por su vértice en los tubérculos laterales de la cabeza los dedos participan en la estabilización de las articula- de los metatarsianos y por su base en la cara lateral de la ciones metatarsofalángicas e interfalángicas. la superficie articular de la cabeza puede hacer desplazamientos laterales por estar encajado del metatarsiano se prolonga hacia abajo para contactar entre las cuñas y porque recibe la inserción de dos múscu- con dos huesos sesamoides. En el primer dedo los tendo- metatarsianos. al ligamento plantar y poseen revestimiento de cartíla. #APÓTULO  Aparato locomotor de la extremidad inferior  Articulaciones metatarsofalángicas Las fuerzas motoras de la flexión son los músculos fle- (Fig. pero menos la articulación metatarsofalángica. La por el segundo dedo y aproximación al movimiento superficie articular de las falanges se amplía por la presencia opuesto. posición. corto y accesorio de los dedos. extensor largo de los dedos. del primer dedo) Los ligamentos colaterales tienen forma triangular. La cápsula fibrosa de las articulaciones se inserta en los Las fuerzas motoras de la aproximación son los interó- contornos de las superficies articulares y está revestida por seos plantares y el aproximador del primer dedo. en gran medi. Se habla La cabeza de los metatarsianos tiene forma ovoidea y se de separación cuando los dedos se alejan del eje que pasa acopla a la superficie cóncava de la base de las falanges. Son articulaciones de tipo troclear.

debido a que camina tanto la disposición de las cuñas y cuboides como la de sobre superficies planas y especialmente por el uso de zapa. y un arco transversal.me . El ligamento calcaneonavicular plantar desempeña una función fundamental en este arco sujetando la cabeza del astrágalo.er metatarsiano &IGURA   Visión dorsal de los arcos plantares. hace de palanca para propulsar el cuerpo durante la marcha y el salto. &IGURA   Esquema del arco longitudinal lateral de la gua las cargas recibidas durante estos movimientos. realizar estas funciones con la máxima eficiencia.er metatarsiano tar). 7-101 a 7-104) La bóveda plantar está definida por dos arcos longitudina- les. Arcos del pie (Figs. En &IGURA   Esquema del arco longitudinal medial de la azul se representan los componentes del arco plantar exter- bóveda plantar. 3ECCIØN ))) Aparato locomotor Las fuerzas motoras de la flexión son los músculos flexo. El pie como estructura de apoyo: la bóveda plantar (Figs. que al considerar a los dos pies lar a los anteriores y se establece en el tránsito entre la juntos dibujan una bóveda arquitectónica completa. las tres cuñas y los tres primeros metatarsianos. Para bóveda plantar. no. 7-101 a 7-106) El pie desempeña tres funciones fundamentales en la loco- moción: soporta el peso corporal. Astrágalo res largo. de forma que embargo. la bóveda plantar. que además evita la compresión de los El arco longitudinal lateral comprende el calcáneo. En rojo se representan los componentes del arco plantar interno. corto y accesorio de los dedos (cuadrado plan. las bases de los metatarsianos se organiza en forma de tos. adulto la planta del pie presenta un aspecto cóncavo en El arco transverso tiene una disposición perpendicu- forma de media bóveda. Sin unidad media y la unidad anterior del pie. Astrágalo Navicular Cuña medial Calcáneo 1. Es el arco más cóncavo y el más flexible del pie. el pie humano ha adquirido un forma abovedada de apoyo. flexores corto y largo del primer dedo. en el ser humano actual. www. lo que explica la gran incidencia de pies con la bóveda aplanada o deficiente (pie plano).FreeLibros. las estructuras responsables del mantenimiento de la arco. y flexor Calcáneo Cuboides corto del quinto dedo. el navicular. bóveda plantar no necesitan someterse a esfuerzos de adap- tación y los músculos implicados en esta función tienden a debilitarse y a atrofiarse. La curvatu- planta del pie. El arco longitudinal medial se forma por el astrágalo soportado sobre el calcáneo. y amorti. La posición del arco transverso está indicada en negro. que afectan a las estructuras óseas y a sus articulaciones y ligamentos. el medial y el lateral. en el gamentos calcaneocuboideo plantar y plantar largo. ra de este arco es menor que la del medial y su punto clave Aunque en el niño el pie aparece aplanado debido a la es la articulación calcaneocuboidea mantenida por los li- acumulación de grasa en la superficie plantar del pie. 5. el componentes vasculares y nerviosos que se localizan en la cuboides y los dos metatarsianos más laterales.

Factores comunes Durante la locomoción. las carga que recibe el pie es- tante se distribuyen según un patrón muy bien organiza. y los de- dos actúan como elemento de apoyo para propulsar el cuerpo hacia delante bajo la acción de los músculos fle- xores plantares del tobillo. Verde: aponeurosis plantar. primero el quinto y sucesivamente los siguientes hasta el primero. el mantenimiento de los arcos re- quiere la participación activa de fuerzas musculares.me . Sin embargo. aponeurosis plantar. El mantenimiento del arco transversal se debe princi- ro. que son específicos para cada arco y los que son comunes moideos. En esta fase de propulsión. La zona de palmente a los ligamentos ayudados por el tendón del apoyo de los metatarsianos se amplía porque los pulpejos músculo peroneo largo. Los círculos menores indican las cabezas de los restantes metatarsianos. MI: cabeza del primer metatarsiano y sesa. para los diferentes arcos. 7-105 y 7-106) Durante el reposo. Factores responsables de mantener la bóveda plantar (Figs.er metatarsiano &IGURA   Elementos de sustentación del arco longitudinal medial. que recibe una carga doble que los demás. vienen el músculo separador del quinto dedo y el tendón formemente por la zona de proyección sobre el suelo de del peroneo largo. les es especialmente importante la acción elástica de la A continuación. www. las cabezas de los metatarsianos. cibe en sus dos extremos. Rojo: músculos cortos del pie. que se dispone como la cuerda de Astrágalo Navicular Cuña medial Calcáneo 1. que es el último en recibir la carga. En primer lugar. En reposo. con excepción del prime. el fle- xor largo del primer dedo ayudado por el músculo separa- Como consecuencia de la forma abovedada. Como factores comunes para los dos arcos longitudina- do. el primer dedo es el último en liberar su apoyo del suelo. #APÓTULO  Aparato locomotor de la extremidad inferior  sianos.FreeLibros. Ocre: flexor largo del primer dedo. la carga se distribuye hacia los metatar. TC: tuberosidades tro de estos factores activos describiremos por separado los del calcáneo. el mantenimiento de la curvatura de los arcos del pie es un proceso pasivo que se debe princi- palmente a la forma de las superficies articulares y a la disposición de las estructuras ligamentosas. En la etapa siguiente. durante la locomoción. toda la carga se soporta por el talón. importante de este arco. de los dedos se aplican sobre el suelo por la acción del flexor largo de los dedos y del flexor largo del primer dedo. 7-104) En el mantenimiento de arco longitudinal medial. la mitad de la carga En el mantenimiento del arco longitudinal lateral inter- es soportada por el calcáneo y la otra mitad se reparte uni. el pie se dor del mismo dedo es la fuerza motora específica más comporta como un puente que distribuye la carga que re. Den- &IGURA   Puntos de apoyo del pie. Factores específicos Puntos de apoyo del pie (Fig. el talón se descarga de peso.

de- www. ciones que causan dolor y disfunción de la marcha. bido al trayecto de su tendón. La bóveda plantar está sometida a múltiples altera- cies irregulares. tres músculos que se han denominado es. un arco respecto a los arcos longitudinales.o metatarsiano &IGURA   Elementos de sustentación del arco longitudinal lateral. Flecha ocre: músculo peroneo largo. cuando el apoyo se realiza sobre superfi.me . el flexor largo redistribuye la carga hacia los dedos mediales. También in. de los dedos junto al flexor accesorio. la bóveda. Los tibiales. Flecha roja: músculos cortos del pie. mientras que el peroneo largo. que se exagera la bóveda suelen ser de origen congé- elevando el borde interno del pie. nito. Flecha verde: aponeurosis plantar. eleva el borde externo y terviene de forma común en los dos arcos. Los músculos del estribo plantar son el tibial Otras alteraciones del pie como el pie cavo en el anterior. tribo plantar actúan para redistribuir la carga sobre el pie. 3ECCIØN ))) Aparato locomotor Astrágalo Calcáneo Cuboides 5. transmiten la carga ha. En verde se representan los ligamentos calcaneocuboideo plantar y plantar largo. Por otro lado.FreeLibros. el pie plano es una afección causada con evitando la concentración sobre puntos que comprometan frecuencia por los hábitos de uso de calzado y falta de ejercicio de los músculos mantenedores de la bóveda. De ellas. y con menor impor- tancia otros músculos cortos del pie. cia los dedos laterales. el tibial posterior y el peroneo largo.

me . SECCIÓN IV APARATO DIGESTIVO www.FreeLibros.

FreeLibros.me .www.

#2%­4)#/ . el esófago. sangre.­-)#! $% . en realidad no está obtiene la energía y los materiales necesarios para mante. &!2).$5. la deglución.5#)¼. como el de cualquier otro animal. Las estructuras El bolo alimenticio es conducido al estómago mediante asociadas son el aparato masticador y una serie de órga. en caso de ingestión de tóxicos o venenos ingestión.)6!. tra en el interior del tubo digestivo.!3 3!.)!2%3 %842!(%0­4)#!3 ORGANIZACIÓN GENERAL nos glandulares que vierten sus secreciones en distintas DEL APARATO DIGESTIVO porciones del tubo: las glándulas salivales./ '25%3/ 6%.4%34).! $%'.%. a la que siguen menticio por la acción mecánica de la lengua y de la saliva la faringe. Las moléculas entran en el cuerpo ner su estructura y desarrollar sus funciones mediante la cuando se absorben en la pared intestinal y pasan a la ingestión de alimentos. %34¼-!'/ !0!2!4/ -!34)#!$/2 #/-0. el intestino grueso y finalmente. el intestino delgado vertida por las glándulas salivales. rado por acción de los dientes y trasformado en bolo ali- El tubo digestivo comienza en la boca. Las moléculas absorbidas son recogidas por un La digestión es el proceso por el cual los alimentos se sistema circulatorio especial denominado sistema ve- descomponen en moléculas que pueden ser absorbidas a noso porta. El aparato digestivo consta de órganos que permiten la Por eso./ $%. $)'%34)6/ #!6)$!$ !"$/-).!$!2 (·'!$/ %3¼&!'/ 6·!3 "). $%. Debe repararse en que mientras el alimento se encuen- El organismo humano. '%. 0!.%3 9%95.'% ). !0!2!4/ -/2&/$). el hígado y las vías biliares. Está formado por un do rápidamente el contenido ingerido mediante un largo tubo replegado (tubo digestivo) que se extiende lavado de estómago con una sonda gástrica.6)#! #!6)$!$ "5#!. que las transporta al hígado para ser metaboli- través de membranas.­. el ano.%2!./ % ·./0³. «dentro del cuerpo». la digestión y la absorción del alimento.%/.):!#)¼. ésta consiste en un complejo movimiento de www. cionan la energía y los materiales estructurales para el or- ganismo. desde la boca hasta el ano y varias estructuras asociadas al servicio de la masticación. el páncreas. la deglución y la secreción de La boca es el lugar donde el alimento ingerido es tritu- jugos digestivos. así se puede tratar de evitar que pasen a la sangre aspiran- como la eliminación de residuos.FreeLibros. zadas.'5! './0!.%*/ $5/$%. Estas moléculas son las que propor. el estómago.me . CAPÍTULO  !PARATO DIGESTIVO /2'!.

describiremos conjuntamente estos órganos mucosa son proteger. La submucosa da soporte a la mucosa y sirve de la defecación. Aunque cada parte del tubo digestivo está especializada en mento y comienza la digestión mediante la acción del jugo alguna función. de la faringe al esófago y de Estructura general (Fig. la estructura general es muy similar. pero su contracción está regu- mucosae lada de forma específica. generalmente cialmente de agua y electrólitos. por donde discurren vasos sanguíneos y fibras ner- restos no digeridos). uno interno de fibras Plexo Serosa submucoso peritonal Estrato circulares y otro externo de fibras longitudinales. Las funciones de la el páncreas. En Epitelio la faringe y el esófago consiste en una capa adventicia de tejido conectivo que le sirve de aislamiento de los órganos vecinos al tiempo que les une a ellos. el colon Por fuera de la mucosa se dispone la submucosa. pático. El grado de desarrollo de la formación del quimo. En él continúa el proceso de absorción. si bien se encuen- &IGURA   Esquema para mostrar la estructura general de tran bajo la influencia de los sistemas simpático y parasim- la pared del tubo digestivo. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo paso de la boca a la faringe. En ciertas zonas. donde hay musculatura estriada. consiste en una capa de tejido conectivo. La mus- culatura se organiza en dos estratos. ella hay una cubierta de musculatura lisa. En todos los órganos situados por debajo del diafragma. la digestión comienza con la acción pared del tubo consiste en cuatro estratos: mucosa. por fuera de lleva a cabo la absorción. Ésta y el recto. la faringe y la parte alta del esófago. En el duodeno —la porción ini. La gástrico (en realidad. se vierten importantes jugos mucosae. Estas formaciones se integran dentro del denominado siste- ma MALT (véase Sistema inmunitario) y constituyen una Mucosa primera barrera de reconocimiento frente a agentes exter- nos. Lámina La capa más externa ofrece diferencias entre las porciones propia del tubo situadas por encima o por debajo del diafragma. las cuales se expulsan por el recto en viosas. En el espesor de la pared (submucosa y Serosa muscular) del tubo digestivo. En el estómago se almacena transitoriamente el ali. sub- de las enzimas de la saliva). El intestino delgado proviene del estómago y consta La mucosa es la capa interna que rodea directamente la de tres porciones: duodeno. La pared del tubo digestivo contiene formaciones linfoi- des que son de gran importancia en la respuesta inmunita- ria dentro del mecanismo general de defensa del organismo.FreeLibros. que consisten en in- digestivos como la bilis y el jugo pancreático. el tubo digestivo está envuelto por una serosa peritoneal. Esta muscular capa permite los movimientos del tubo para mezclar el longitudinal alimento y hacerlo progresar. Está formada por un epitelio que se apoya en una muy extenso donde continúa el proceso de digestión y se capa conectiva denominada lámina propia. Así mismo. 8-1) éste al estómago.me . Puede contener glándulas. y se elaboran las heces (los laxo. con excepción del recto. muscular y adventicia. yeyuno e íleon. Debido a la vaginaciones tubulares del epitelio destinadas a la secre- íntima relación anatómica y funcional entre el duodeno y ción de moco o de agentes digestivos. la muscularis cial del intestino delgado—. lámina portavasos y portanervios. espe. El intestino grueso está formado por el ciego. la muscula- Estrato tura lisa se organiza formando esfínteres que regulan el muscular avance del alimento abriendo y cerrando la luz del tubo circular Glándula digestivo. La muscular rodea la submucosa. Es un tubo luz. Los plexos entéricos regulan de forma mientérico bastante autónoma la función digestiva. hay abundantes plexos nerviosos (plexos entéricos) muy ricos Plexo en células nerviosas. su mucosa tiene poblaciones de células Submucosa que pertenecen al denominado sistema endocrino difuso y liberan hormonas reguladoras de la secreción y motili- Muscular dad digestiva. salvo en la boca. El resultado de este proceso es mucosa. Está formada por fi- bras musculares lisas. www. estas capas varía a lo largo del tubo digestivo. El desarrollo de la musculatura de los esfínteres Muscularis es variable según las zonas. sorber el alimento. desde el esófago al ano. segregar productos digestivos o ab- como complejo duodenopancreático.

del labio ción. digestivo es el desarrollo de un aparato masticador. como las esponjas. En la pared de la cavidad existen células secretoras que segregan enzimas para transformar moléculas alimenticias y células absor- bentes que captan. sido seccionada frontalmente para mostrar su estructura. www. el intes- trata de sus enfermedades. Este modelo será la base del aparato diges- Rafe del tivo de los vertebrados. minado también la especialización de la medicina que Excepto en los mamíferos placentados (euterios). 8-2. En la primera etapa (como se observa en las me. fundamental el proceso de vocalización para transformar zan en la absorción de partículas del agua marina. En los peces teleós. no delgado y grueso comienza a apreciarse en los anfibios. de los dientes. pero la cavidad se alarga formando un tubo que se ramifica El vestíbulo bucal es un espacio estrecho en forma de aumentando su superficie. la estomatología y la tino grueso se abre a la cloaca junto con las vías urinaria y odontología se ocupan de las enfermedades de la boca y genital. éste terología se ocupa de la mayor parte de la patología hace su aparición con la formación de la mandíbula pri- digestiva (desde el esófago al recto). 8-3 y 8-4). el tubo anterior digestivo es una bolsa cilíndrica en la que falta el esófago y Músculo el estómago. buccinador ción entre intestino delgado y grueso. En los vertebrados primitivos y en los peces cartila- ginosos (como el tiburón) se encuentra un tipo de intestino denominado intestino espiral. En la tercera etapa (como se herradura cóncava hacia atrás. Úvula jor a las diferentes fases digestivas. Vestíbulo bucal va en las planarias). En ella el alimento ingerido es triturado por los modo de alimentación. dientes y transformado en bolo alimenticio con la ayuda En los invertebrados más simples. de la saliva y la lengua. las afecciones de la faringe entran den. Pilar En los vertebrados primitivos como Amphioxus. Cuerpo adiposo ce en los vertebrados primitivos con mandíbula (peces de la boca gnatóstomos) y su función es almacenar sustancias que no Amígdala puede recibir el intestino. po del animal con una sola abertura. En una segunda etapa (como se obser. Papila de modo que la circulación del alimento es continua en incisiva una dirección. Las múltiples especializaciones de la función del pero no es de tipo espiral. la boca regula de forma existen unas células de su cavidad interna que se especiali. Evolución El aparato digestivo es necesario en los animales plurice. CAVIDAD BUCAL lulares para incorporar los nutrientes externos. la mejilla ha mados por la mucosa y la submucosa.me . #APÓTULO  Aparato digestivo  teos y en los vertebrados terrestres el tubo es más largo. la cavidad digestiva sigue mantenien- do un solo orificio que hace de boca y de ano. dos de mucosa (encías) dividen la cavidad bucal en dos brados. La diferenciación entre intesti- aparato digestivo. así como su complejidad. ha deter. Paladar se hizo necesario incrementar la superficie del tubo diges- tivo con especialización de sus partes para adaptarse me. En el cur- so de la evolución este proceso se complica como conse- cuencia de una adaptación progresiva a las modificaciones La cavidad bucal o boca es la porción inicial del aparato de las características estructurales de los animales y de su digestivo. partes: el vestíbulo y la cavidad bucal propiamente dicha dusas) se forma una cavidad interna invaginada en el cuer- (Figs. la luz del tubo está surcada por pliegues espiroideos muy prominentes for. y la gastroen.FreeLibros. El estómago apare. Frenillo cionado con el tamaño del animal y el tipo de alimenta. Vestíbulo El incremento de longitud del intestino está muy rela. y no hay distin. comprendido entre los la- observa en los gusanos del filo nemertinos) aparece ya un tubo digestivo con boca en un extremo y ano en el otro. Así. mitiva de los peces placodermos (véase algunos comenta- rios evolutivos en el apartado correspondiente). &IGURA   Cavidad bucal. o son muy rudimentarios. La formación de un tubo digestivo interno tiene lugar Las arcadas dentarias y los rebordes alveolares revesti- en tres grandes fases durante la evolución de los inverte. Una modificación esencial en la evolución del aparato tro del campo de la otorrinolaringología. Además. palatina El esófago aparece en los vertebrados terrestres como consecuencia de una disminución de la luz de la faringe Pilar posterior por desaparición de las branquias y de un progresivo de- sarrollo del cuello. paladar A medida que los animales complicaron su estructura. En el lado izquierdo. el sonido laríngeo en lenguaje humano.

y el labio inferior. 8-3 y 8-7) son dos repliegues móviles. es de color bermellón y el superior El borde libre del labio se humedece por la saliva. color rojizo. que cio retromolar. El borde libre del labio inferior es Esta zona del labio es uno de los asientos más fre- más uniforme.FreeLibros. Ésta es una afec- ción vírica producida por el virus del herpes simple. por un pequeño repliegue. en algunas enferme- dades del corazón. mentonianos. 1) Pilar anterior. en espe- Los labios (Figs. que se caracteriza por la aparición de vesículas dolorosas Las variaciones individuales en el grosor y el aspecto («sensación de fuego»). y los arcos dentarios por den. el tubérculo del labio superior. por ejemplo. músculo orbicular de los labios y revestidos de piel y por Subyacente a la piel está la capa muscular ocupada por mucosa. 3) Pilar posterior. Los labios limitan la hendidura bucal y se unen el mencionado orbicular de los labios y la terminación de en el ángulo de la boca mediante las comisuras labiales. como sucede. El labio consta de un revestimiento externo cutáneo. carece de folículos pilosos y de glándulas. cial del orbicular de los labios. el borde libre del labio toma una colora- ción azulada. La mucosa está mejilla por el surco labiogeniano (surco nasolabial). En estados generales de falta de oxígeno en los teji- dos. recibe la inserción de algunos músculos faciales. que se extiende desde el tabique nasal al borde libre El borde libre es una zona de transición entre la piel y la del labio. Vascularización Los labios están irrigados profusamente por las arterias labiales superior e inferior. se produce una cianosis labial. el vestíbulo y la cavidad bucal sólo comunican por los espacios interdentarios y el espa. formados primordialmente por el pilosas. está unida en la línea media a la encía tivas. en la mucosa y en el tejido conectivo hay glándulas salivales la- parte media presenta una depresión. biales. Se denomina «bo- prominencia. sebáceas y sudoríparas. 2) Amíg. la mucosa labial. una pequeña ciencia tiende a secarse y agrietarse. culares hay pelotones adiposos. Entre los fascículos mus- Cada labio tiene una cara externa o cutánea. Estructura tro. de la arteria mentoniana (rama de la alveolar inferior). El superior tienen en la en situaciones de frío intenso. porque en esta zona la falta de pigmen- tación melánica no oculta la escasez de riego sanguí- neo. terna o mucosa y un borde libre. La cara externa del labio inferior está separada mucosa. generalmente en la zona de las general del borde libre de los labios forman parte de la comisuras. Una capa de tejido conectivo laxo separa la musculatura La cara externa del labio superior está separada de la de la capa más profunda. queras» a las excoriaciones que aparecen en esta zona junto. fisionomía peculiar de los rostros. el labio superior recibe ramos de la arteria infraorbitaria. Además. 8-2). el frenillo labial (Fig. El borde libre de los labios señala la transición entre la mucosa y la piel. En la extiende desde el ala de la nariz a la comisura labial. el límite entre la piel y el borde libre configura del labio. sal). La disposición del músculo orbicular de los labios es la principal responsable del aspecto del labio. a los ganglios sub- dala palatina. también. y constituye una estructura muy sensible. el labio inferior lo hace. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo bios y las mejillas por fuera. en con. www. La piel contiene glándulas sensibles y blandos. Tiene papilas muy vascularizadas que le dan el del mentón por el surco mentolabial. a continuación del filtro. Es- La cara interna de los labios. «el arco de Cupido».me . los músculos faciales periorales. En la cianosis. Los linfáticos drenan en los ganglios submandibula- &IGURA   Fotografía de la boca. Con la boca cerrada. tá ricamente inervado por fibras nerviosas aferentes sensi- cada y transparente. res. una cara in. de estrés o de incons- línea media. ramas de la facial. el filtro (surco subna. que se constituida por un epitelio bucal no queratinizado. revestida de una mucosa deli. 4) Úvula. es algo distinto del inferior. cuentes del herpes (herpes labial).

Tiene forma de bóve- está muy desarrollado en los niños. en relación con el orificio palatino ante- Cavidad bucal propiamente dicha rior (Fig. La mucosa que reviste la cara bucal del pone la mucosa. M. óseo y se cierra caudalmente por el suelo de la boca sobre rior. Medial al músculo buccinador se dis. por epitelio plano estratificado no queratinizado.me . que forma el tercio posterior. la papila incisiva (tu- bérculo palatino).FreeLibros. milohioideo &IGURA   Esquema de una sección sagital de la cavidad bucal y de la faringe. Presenta rior. «placa de los fumadores». médico y cirujano francés. #APÓTULO  Aparato digestivo  donde se comunica con la faringe. el orificio de desembocadura del conducto parotídeo. De la parte anterior del rafe irradian hacia los lados los pliegues palatinos transversos provocados La cavidad bucal (Figs. Su límite posterior es el istmo de las fauces. en sentido es- Bichat 1). y la piel. termina en un pequeño relieve. que ocupa gran parte de la tiempo el cigarrillo en el labio puede producirse la cavidad y la reduce a una hendidura cuando está cerrada. paladar es gruesa. 8-2). cuentra el cuerpo adiposo de la boca (cuerpo adiposo de Este último forma parte de la faringe. que for. por sitúan pequeñas glándulas salivales palatinas. la terminación de algunos músculos faciales que tricto. duro. sólo el paladar duro u óseo forma el techo de la se dirigen a la comisura labial. 8-3 y 8-4) se encuentra por por cúmulos de grasa que ejercen un efecto de almohadilla detrás y por dentro de las arcadas dentarias superior e infe. en ella se encuentran las pequeñas glán. El paladar Las mejillas o carrillos forman la parte lateral del vestí- bulo y gran parte de los lados de la cara (Fig. Su El paladar (Fig. dando a su cara el da (Fig. a nivel del segundo molar supe. 8-4) consta de dos partes: el paladar elemento fundamental es el músculo buccinador. 8-2. El techo es el paladar El cáncer de labio es más frecuente en el labio infe. en la línea media el rafe del paladar. geniogloso Laringofaringe M. orbicular de los labios Vestíbulo Paladar óseo Dorso lingual Orificio faríngeo Paladar blando de la trompa auditiva Nasofaringe Pilar anterior Cara inferior Pilar posterior de la lengua Amígdala palatina Orofaringe Amígdala lingual M. En los fumadores de pipa o en los que mantienen el que se levanta la lengua. Así. La arteria y la vena facial apófisis palatinas de los maxilares y las láminas horizonta- recorren la mejilla. En la parte posterior de la mucosa se rior. que ocupa los dos tercios anteriores y el paladar ma su armazón esquelético. en la masticación. se trata de una placa muy queratinizada y dura. hacia delante. 8-3). genihioideo Hioides Vientre anterior Laringe del digástrico M. les de los palatinos. 8-2) y está constituido por la articulación de las aspecto de redondez («papos»). 1 Xavier Bichat (1771-1802). Por fuera del músculo se en. blando o velo del paladar. se adhiere al periostio y está formada dulas salivales bucales y. que. El cuerpo adiposo boca y la separa de las fosas nasales. www. que puede ser cancerosa.

omohioideo de la boca. del digástrico ras vecinas mediante músculos y ligamentos. El hioides se fija a la mandíbula. y se sitúa 2 Hioides. 8-4. la laringe. el asta mayor y el asta menor. 8-5. tejido conectivo fija el tendón intermedio al hueso. El músculo estilohioideo es alargado y fino. Ambos múscu. por encima de la laringe. la apófi- sis estiloides. tendón intermedio. El músculo digástrico. un lazada de El músculo milohioideo 3 es un músculo aplanado. El vientre anterior. Se origina del temporal. y cuya parte más declive. milohioideo anterolateralmente y el hueso hioides por detrás. las más poste. las astas mayores. fibroso.me . 8-6 y 8-29) se sitúa en la parte M. geniohiodeo y vientre anterior del digástrico. más aplanado. Tiene su origen en la apófisis estiloides y termina en el ler el alimento en la masticación. rales. Gracias a este dispositivo de fijación. y su homólogo junto a la línea media. De los extremos arrancan hacia atrás. músculo completo y un músculo íntimamente relaciona- en individuo joven. con una superficie anterior convexa y otra El músculo geniohioideo es estrecho y está adosado a posterior cóncava. por dentro y por delante del vientre posterior del digástri- 3 Milohioideo. es perforado www. Junto a su terminación. los milohioideos forman el diafragma oral. separados por un tendón intermedio. ex. en la zona de unión al suelo M. continúa el medio tendinoso con las del lado opuesto. están separados del cuerpo por tejido do con él. &IGURA   Visión inferior del suelo de la boca con el hueso zamientos cuando se mueven las estructuras a las que está hioides y la mandíbula. y desciende por detrás y por debajo del án- en la línea milohioidea de la mandíbula y termina en gran gulo de la mandíbula hasta continuarse con el tendón in- parte de su extensión entrecruzando sus fibras en un rafe termedio. forma parte del suelo de la boca. El tendido transversalmente «como un tejadillo» desde la vientre posterior se origina en la escotadura mastoidea cara interna de la mandíbula a la línea media. del griego hyoeides = con la forma de la letra griega ipsilon. De la unión entre el cuerpo y las astas mayores parten. el tendón inter- medio. do transversal. gua. En conjunto. 8-5 y 8-6) des y el mentón. el manubrio del ester- nón y la escápula. del griego myle = molino. se dispone por encima del hioides. cuerpo del hioides. ye el armazón fibroso fundamental del suelo bucal. las astas menores que consis. por debajo del milohioideo y termina insertándose en la fosa digástrica de la mandíbula. el músculo dibu- Músculos del suelo de la boca ja un asa. la faringe. la lengua. se origina en la espina mentoniana inferior y termina que parecen prolongar el cuerpo. niohioideo y. describimos aquí el ten en unos relieves óseos pequeños y puntiagudos que. que constitu- Consta de un cuerpo central y dos astas o cuernos late. Es un hueso aislado Vientre posterior que no se articula con ningún otro. Por encima del milohioideo se dispone el músculo ge- El cuerpo tiene forma de rectángulo alargado en senti. se dirige hacia delante y hacia arriba riores se insertan en el cuerpo del hioides. El arma- zón del suelo bucal es sobre todo muscular y está constitui- do por los músculos del suelo de la boca (músculos supra- hioideos): milohioideo. Hueso hioides M. tirohioideo anterior y superior del cuello. conviene describirlo aquí para comprender adecuadamente la organización del suelo bu- cal y la estructura de la lengua. el estilohioideo. extendida entre la mastoi- (Figs. esternohioideo El hioides 2 (Figs. en el cuerpo del hioides. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo El suelo de la boca Vientre anterior del digástrico El suelo de la boca está formado por el conjunto de par- tes blandas circunscritas por el cuerpo de la mandíbula M. el hioides experimenta despla. co. por debajo. cóncava hacia arriba. el vientre anterior del digástrico. Aunque únicamente el vientre anterior del digástrico hacia arriba y hacia atrás. como su nombre indica. por debajo de la len- algo oblicuas hacia arriba y hacia fuera.FreeLibros. por su contribución a mo. está formado por dos vientres musculares alargados. Está unido a estructu. unido. Aunque en sentido topográfico el hueso hioides perte- nece al esqueleto del cuello.

respirar y emitir sonidos. deglutir. M. la mucosa rante largo tiempo. Todos los Inervación vertebrados mudan los dientes durante la vida. mamíferos como la rata. Las mandíbulas cre- Por encima del plano muscular emerge. aunque una excepción parcial a esta regla son los seres humanos. los vertebrados no mamíferos mino. En el pliegue sublingual desembocan los con- (o permanente). #APÓTULO  Aparato digestivo  APARATO MASTICADOR El aparato masticador es parte del denominado. Los seres humanos pueden lengua. y también por los músculos deglutores y faciales. La mandí. las glándulas salivales. el frenillo lingual. en la línea media. pero este cambio más que con el desgaste dental. diferente origen embriológico. mentos. bular con sus ligamentos y los músculos mandibulares. en el centro. se palpan bajo la piel. cen sólo durante un tiempo relativamente breve. a la capacidad para preparar ali- lares. Tal sis- tema estaría formado por los dientes y sus uniones con las mandíbulas..me . los mamíferos están expuestos a muer- tiene. sobre todo al tensar la boca. es decir. intermedio Hioides Sin embargo. la glán- Como resultado. la lamprea) no tie- www. detalle que se aprecia mejor al levantar la punta de (también denominada caduca o de leche) y la definitiva la lengua. el milohiodeo y el vientre Evolución y consideraciones generales anterior del digástrico. Por tanto. En la parte anterior. Este conjunto de aparatos se ha espe- cializado durante la filogénesis para morder presas. estilohioideo masticar. como se verá un poco más adelante. Los dientes son de importancia vital para los vertebrados.. Participan en la masticación y en la deglu. el aparato masticador incluye en sentido estricto los &IGURA   Músculos digástrico y estilohioideo. El músculo geniohioideo vida al tiempo que sus mandíbulas crecen sin parar. Y también para realizar una eficaz comunicación Tendón Vientre anterior del digástrico mímica facial. sistema estomatognático de los vertebrados. donde se abren los conductos submandibu- cas sociales. junto con sus elemen- del digástrico tos vasculonerviosos. A los lados del frenillo están las carúnculas su- subsistir sin dientes gracias a su inteligencia y característi- blinguales. ción. el elefante y otros no mudan su la mucosa bucal tapiza los surcos alveololinguales. por éstas. Los músculos del suelo bucal. la lengua. tienen dos denticiones: la decidual gual).. dientes. entre ella y las arcadas dentarias. El vientre anterior se forma por células mesodérmicas del primer arco branquial (el arco del nervio trigémino). a los lados. en definitiva. completa que se efectúa en la infancia. en oca- siones. un pliegue te por inanición —o por indefensión— debida a desgaste que une el suelo de la boca con la cara inferior de la o pérdida dentales excesivos. Esto en absoluto significa que los dientes sean 4 superfluos. justo antes de que DIENTES éste se continúe con el tendón intermedio.) sublingual ocupado por la glándula sublingual. la articulación temporomandi- bula ha sido parcialmente resecada. y. En los recibe fibras del asa cervical (C1) a través del nervio hipo- mamíferos está limitado el recambio dental a la muda gloso. El vientre posterior del digástrico y el estilohioideo reemplazan constantemente los dientes durante toda su se inervan por el nervio facial 4. bucales y labiales. La forma y la disposición de dientes y mandíbulas se mientras que el vientre posterior se origina a partir de células mesodér. el periodonto. han seleccionado durante la evolución. Al conservar la dentición definitiva du- ductillos de la glándula. (Algunos la lengua. las encías y mu- Vientre posterior cosas palatinas. por el vientre posterior del digástrico. Pero la muda den- tal también está ligada al crecimiento.FreeLibros. Este dentición pero sus dientes crecen a lo largo de toda su surco está separado del plano muscular por el espacio vida. sus articulaciones y los músculos que las mueven. ej. de las estructuras anatómicas menciona- das. Los procordados micas del segundo arco (el arco del nervio facial). está relacionado El músculo milohioideo y el vientre anterior del digástrico con el crecimiento corporal y particularmente con el de las están inervados por la rama mandibular del nervio trigé- mandíbulas. la mayoría de los mamíferos son di- dula hace relieve en la mucosa del surco (pliegue sublin- fiodontos. puesto que su ausencia o deterioro limita seria- La razón de la doble inervación del músculo digástrico estriba en su mente la calidad de vida. sean articula- dos o no. (el anfioxo) y los peces agnatos (p.

Ésta queda encajada dentro del maxilar al cerrarse la boca. Por su parte.me . &IGURA   Visión anterior de los dientes. gingival sión). ya que no es perjudicada por los movimientos de la el esmalte. Ésta es la posición en la que se puede transmitir mejor la fuerza muscular tras el cierre de la mandíbula. el maxilar es mucho más grande que la mandíbula. que no se articulan el cuello o surco cervical (Fig. En el segundo tiempo ontogénico. El primer tiempo es común para todos los vertebrados. poseen nue- vos movimientos mandibulares. podemos no sólo arrancar y cortar bocados sino también molerlos hasta &IGURA   Visión anterior de los dientes implantados en los procesos alveolares del maxilar y de la mandíbula. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo nen mandíbulas. pro- pio de los mamíferos y del pequeño grupo de reptiles de Morfología dental común los que procede el ser humano. hacia atrás (retrusión) y lateralmente (diducción) Papila merced a los movimientos permitidos por la nueva articu- lación temporomandibular. mente distintas. Éstos quedan inde. 8-9). Esta disposición permite una audición corona anatómica está hecha de un material translúcido. la mandíbula viene a ser sólo un cuerpo. valles y fisu- ras de los dientes. amarillento parecido al hueso. los cartílagos de Meynert y Reichert inducen la osificación membranosa secundaria de nuevas mandíbulas mientras ellos mismos desaparecen Cualquier diente presenta dos partes anatómicas clara- excepto por sus extremos proximales. La corona es la parte entre sí directamente sino a través del cráneo. los mamíferos. masticación es imposible aunque no la captura y desgarro de las de presas. puesto que pueden abrir y cerrar la boca (movimientos de detrusión y surtrusión) Surco pero también mover la mandíbula hacia delante (protru. En él aparecen los cartílagos —denominados de Meckel y de Reichert— de los arcos faríngeos I y II. El máximo contacto (máxima intercus- pidación) ocurre en la oclusión céntrica. el cerco de encía alrededor del diente no coincide con el El resultado de los cambios producidos es que la arcada dental mandibular se enfrenta y choca contra la maxilar cuando se cierra la boca (oclusión) (Figs. La raíz anatómica está recubierta de un tejido poco más pequeña que el maxilar y los dientes son ade- más más complejos. A diferencia de sus ances- tros y de otros muchos vertebrados. el cemento. Ob- eficacia para el tipo de alimentos que ingerimos. Estas mandíbulas se articulan entre sí directamente. Estos cartíla- gos son las mandíbulas definitivas de peces. la diferencia mayor entre las mandíbulas de los verte- brados no mamíferos y la del ser humano se debe a que la ontogenia mandibular humana ocurre en dos tiempos. Se dice entonces que la corona cartílagos se osifican para convertirse en los huesecillos anatómica es igual a la corona clínica. Los dien. la mandíbula superior (maxilar) siempre está pegada al neurocráneo y es inmóvil. La superficie de la del oído medio. sérvese la posición de oclusión céntrica de los dientes. Las superficies de contacto se denominan superficies oclusa- les y están formadas por las cúspides. al cual visible cuando el diente está implantado en el alvéolo y siempre se suelda el maxilar. Por añadidura.FreeLibros. de forma que las hileras denta- les respectivas no contactan horizontalmente entre sí. cuya consistencia es la más dura de nuestro mandíbula. Obsérvese la po- tes superiores no chocan con los inferiores y. Los extremos de los viejos rodeado de una encía sana. esto limita los movimientos de la mandíbula a los de apertura y cierre de la boca. No existe máquina trituradora que rinda más nuidad con la mucosa de revestimiento de los labios. Desde el momento de su aparición (pe- ces gnatóstomos). separadas por pendientes de las nuevas mandíbulas. En cualquiera de éstos animales. la corona y la raíz. la sición de oclusión céntrica. La conseguir una fina papilla adecuada para la deglución y la mucosa de la encía ha sido seccionada en la línea de conti- digestión. A partir de ahí. 8-7 y 8-8). crestas. a saber. En ocasiones. y en particular los seres humanos. la inferior (man- díbula) es la que se cierra contra el maxilar. reptiles y aves. por tanto. www. Como regla general. eficaz.

con- cales y ápice. 8-11 y mento periodontal. el conjunto de vasos (sanguíneos y linfáticos) y ner- por otro fenómeno patológico. respectivamente). El canal y la cámara contienen la pulpa dental. de modo que la corona clínica incluye la corona anatómica y la porción de raíz anatómica visible. periodontal &IGURA   Representación esquemática de dos dientes in- feriores. &IGURA   Sección longitudinal de un diente incisivo tos más externos del esmalte. bajo el esmalte y el cemento respecti- sación de saliva y detrito que puede ser invadida por vamente. el marfil o dentina. Con posterioridad. formada por el aplanamiento de los elemen. Los receptores sensitivos de la pulpa microbianas. Los dientes aumentan aparentemente de dental son nociceptores. termoceptores y mecanoceptores de longitud a expensas de la raíz progresivamente descu. consistente en la reabsorción del hueso alveolar y ligamento periodontal. #APÓTULO  Aparato digestivo  Superficie oclusal Cúspide Esmalte Dentina Corona Capa de odontoblastos Cuello Mucosa gingival Adherencia epitelial Raíz Fibras ginginales Cámara pulpar Ápice Mucosa alveolar ! " Lig. La enfermedad periodontal pulpares a lo largo de la raíz anatómica. ficios en el extremo de la raíz o cerca de él (orificios api- se más adelante). vios rodeados de tejido conectivo laxo. causa importante de enfermedad perio. aunque no tan duro como microorganismos en caso de una higiene bucal defi. ésta es una conden. Como vemos. denominado parodon. continuo con el tosis. las coronas y raíces anatómicas y clínicas no siem. férica de un odontoblasto (fibra de Tomes) con un fibra www. de odontoblastos. es del diente. terminación libre o asociada a células de origen epitelial. 8-10) se puede apreciar que la corona y la raíz anató. originándose entonces la pla. Si la placa bacteriana se extiende a lo lar. El canal pulpar provoca que se deshaga la fijación de la mucosa gingi. enseguida por abrasión. y desde esta capa de células surgen fi- nísimos canales de la dentina u odontoblásticos que Si se practica una sección longitudinal del diente penetran en la dentina y contienen la prolongación peri- (Fig. esmalte (V1.5 mm) en la corona es mayor que la capa de ca bacteriana. termina una cámara pulpar que presenta prolongaciones go de la raíz anatómica y finalmente destruye el liga. ciegas en la dirección de las cúspides dentales (Figs. el esmalte de cualquier diente está cubierto por una fina película de menos de 2 micrómetros de espesor deniminada cutícula. El grosor del manto de ciente o por otras causas. En la corona anatómica siguientemente. el ligamento periodontal quede al descubierto. el esmalte. Orificio apical pre son concordantes. esta cutícula se pierde para mostrar su estructura. cemento en la raíz. La dentina posee uno o varios canales dontal o periodontitis. aunque deberían serlo.me . La caída del diente puede estar provocada decir. Cemento Hueso alveolar cuello. B) Incisivo. La bierta. de un material duro. que la mucosa se retraiga y que. el resultado inevitable es la caída 8-12). por donde el diente recibe su rie- de la mucosa que lo reviste sin que ocurran invasiones go e inervación. Este debilitamiento de la inserción del diente cámara y el canal pulpares están revestidos de una hilera puede provocar también su desprendimiento. especialmente en las superfi- cies con contacto oclusal. está abierto al ligamento periodontal por uno o varios ori- val con el esmalte y el cemento cercanos al cuello (véa.FreeLibros. micas están hechas. A) Molar. el esmal- te se cubre de cutícula adquirida. Inmediatamente después de la erupción.

de dientes para mostrar la forma de las cámaras pulpares. cias con su medio ambiente (vasos interiores y saliva ex- Deben administrarse antibióticos de forma adecuada terior). premolar (C). lo que puede ser aprovechado para su protección &IGURA   La ortopantomografía proporciona una imagen panorámica de ambas arcadas dentarias. Las cavidades pulpares de un diente desvitali- zado son fácilmente infectadas por microorganismos procedentes de la boca. Una pulpitis. escasa e irregular. Si se dice que el diente está vivo es infección que alcance la pulpa produce un dolor viví. nerviosa de terminación libre o quizás asociada a la célu- la epitelial. entre el cemento y la pared alveolar (lámi- na dura). 3) Germen del tercer molar que aún no ha eclosionado. es conveniente además proceder a su extracción o al sellado completo tanto de su cámara ! " # $ como de todos y cada uno de sus conductos pulpares para evitar el acantonamiento de microbios en ellos y &IGURA   Secciones longitudinales de los distintos tipos la producción de una inflamación crónica (pulpitis). inflamación de la pulpa por acumulación lo- lentamente. la inflamación consecuente a una con poca regeneración. 2) Paladar óseo. molar (D). entre otros tado a aquellos procesos erosivos que avanzan profunda y efectos. canino (B). Un diente privado de su pulpa queda falto de vida.FreeLibros. Cámaras pulpares (flechas). 1) Seno maxilar. Normal- mente. vidad. Tras la dentición. si es necesario. lo que se manifiesta por el color oscuro que adquiere su corona anatómica en corto tiempo. recurrir a abrir la cámara pulpar o el alvéolo para descomprimir la entrada apical al conducto pulpar. caries). e incluso entonces la dentina neoformada es cal de líquido extracelular en los tejidos blandos infec- tados. Incisivo (A). Nó. puede ser necesario eliminar la pulpa de un diente. Obsérvese el espacio radiotransparente (cabeza de flecha) que corresponde al ligamento periodontal. Si es necesario desvitalizar un diente (endodoncia). el efecto reparador de esta producción queda limi- Las infecciones bacterianas producen. puede producir toxinas que por vía sanguínea se distribuyen por el organismo y actúan a distancia. A causa de una infección. porque con su pulpa intacta puede intercambiar sustan- simo por compresión de los receptores nociceptivos. desvitalizado. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo para combatir la infección y. los odontoblastos pueden teórica- mente producir dentina durante toda la vida. como cualquier otra infección dental im- tense las pequeñas prolongaciones ciegas hacia las cúspides portante (periodontitis. www. aunque sea de baja acti- dentales. El diente erupcionado es una estructura dos y cerrados. Como la cámara y el conducto pulpar son rígi.me .

tes. La pro- tos duros) que pueden ser percibidas conscientemente por tección es para los elementos vasculonerviosos. dos regiones principales (Fig. los dientes puedan va- otro tipo. Esta los alvéolos mandibulares (Fig. la mucosa gingival y el periostio de la apófisis alveo- toalveolar es una articulación fibrosa de tipo sinfibrosis o lar) posee además nociceptores. en muchas regiones bucales. 2) Músculo masetero. No obstante. www. Ade- más. fijación y protección. todos recibe el nombre especial de gonfosis. Al igual que el cemento lo hace con el esmalte dental. Gracias a la movilidad. (Fig. De los otros. Las arcadas dentales dividen la boca en una región vestibular o vestíbulo (entre la mucosa de revestimiento interior de los labios y las mejillas y las caras externas de los dientes y las encías) y una región palatolin- &IGURA   RM axial de la cabeza. Los Gonfosis dentoalveolar y periodonto movimientos permitidos por el ligamento periodontal lle- van los dientes a las posiciones oclusivas más eficaces. hay que señalar que al ápice. los dientes están atados a durante los movimientos del diente en su alvéolo. Referencias topográficas de los dientes Cada arcada dental (es decir. los calificativos labial. 4) Faringe. la suma de la información originada en los receptores del tan ser pinzados y traccionados al pasar del hueso alveolar diente y su periodonto. La fijación se sienten los dientes por separado sólo en el caso de los evita que los dientes se caigan. 3) Músculo pterigoideo me. la mucosa gingival y el cemento dental se le denomina periodonto. dolor. 5) Lengua.25 mm. que por unir una cavidad con su contenido ceptores de terminación libre. Al conjunto formado por el ligamento periodontal. de ahí la importancia de incisivos centrales y los caninos. La mucosa gingival (Fig. un diente está siendo estimulado en la región correspon- diente pero no qué diente. la unión den. 8-2 y 8-13). En los que son excitados por las tensiones y presiones sufridas mamíferos y en los cocodrilos. se sabe que prevenir las enfermedades que destruyen el ligamento pe. información es utilizada constantemente de forma incons- do blando traspasado por fibras de colágeno que penetran ciente para coordinar la fuerza (tono) y el ajuste espacial y tanto en el cemento de la raíz del diente como en el hueso temporal (taxia) de las contracciones de los músculos mas- del alvéolo (fibras penetrantes o de Sharpey). lingual dial. 1) Reborde alveolar del maxilar. termoceptores y mecano- sindesmosis. 8-10) cuyo espesor es algo menor de El ligamento periodontal (como el interior de los dien- 0. Las voces vestibular. Los dientes de casi todos los vertebrados están rígidamente Además. 7) Masas y palatino (o palatal) aplicados a las subdivisiones de las laterales del atlas. 8-10) se adhiere circularmente al ligamento periodontal mediante fibras gingivales y al esmalte mediante uniones epiteliales (surco gingival) antes de separarse de la corona dental para recubrir la encía. de manera que resalta un borde elevado en el límite de separación entre ambas mucosas. 8) Médula espinal.FreeLibros. mordida de metales y otros elemen- simultáneamente movilidad. gual. distinguirla con claridad de la mucosa que reviste el resto de la encía (línea alba). cada hilera dental más la apó- fisis alveolar donde está implantada) tiene forma de herra- dura (Figs. podremos recordar ejemplos de la diferente calidad de las La articulación independiente de cada diente permite sensaciones (roce ligero. la mucosa gingival está más adherida que el resto de la mucosa de la encía al plano óseo profundo de la apófi- sis alveolar. 6) Apófisis odontoides. temperatura. mo- vimiento. blando y las fibras penetrantes constituyen el ligamento periodontal. #APÓTULO  Aparato digestivo  mediante la aplicación de compuestos fluorados o de riodontal. El tejido ticadores que mueven la mandíbula. 8-13) por medio de teji. De ahí. el ligamento periodontal se continúa con la mucosa gingival a la altura del cuello dental. incluso aunque el diente se mueva.me . vibración. riar ligeramente su posición para acomodarse los unos con los otros a causa de su contacto inmediato o por la inter- posición de los materiales que se muerden y mastican. que así evi. 8-14). presión. A buen seguro. Con el ligamento periodontal. Su color rosa pálido permite. el ligamento periodontal posee mecanoceptores pegados a las mandíbulas por medio de cemento. bucal. dental.

a la que sustituye de los dientes se encuentra el espacio interdental. Son los sistemas Universal (en realidad. de for. norteamericano). meros a cada cuadrante y números correlativos de mesial a lor tanto agudo como urente (insidioso. los más cercanos al plano mesial se numeran pides en la corona.FreeLibros. el que pasa verticalmente entre potencialmente peligrosa de acumulación de restos de los incisivos. dentición decidual es 2i-1c-2m. difícil de de. B) Visión transversal. en los espacios in. riódicas al odontólogo.o molar Superficie proximal del 2. Como prevención de ficies proximales y. que. Otra zona es el plano mesial. entrar en descomposición y destruir el esmalte adyacente y. está ocupado por una elevación de la encía. De ahí la nece- tes de la otra hilera dental son las superficies oclusales y sidad de adoptar medidas preventivas (higiene dental diaria. Una vez iniciada la caries —y puesto nitiva humana tiene en cada cuadrante dos incisivos. la dentición defi- provocar dolor. sellado de fisuras) o. los ápices. roces. continuando de izquierda a derecha en presentes en los canales odontoblásticos y finalmente a la inferior. la nal. subsiguientemente. A) Visión lateral. Cada hilera dental está dividida en dos cuadrantes. nótese cómo la cúspide mesiovestibular del primer molar superior contacta con el surco mesiovestibular del primer molar inferior (flechas). la fórmula anatómica indica simplemente el (cambios de temperatura. en por ósmosis. la fórmula de la 5 Caries: putrefacción. En cuanto al orden de los dientes en cada comida es el interior de las fisuras que separan las cús. si la caries ras dentales contiguas en una misma hilera son las super. Los dientes mandibulares son simétricos respecto al plano medio sagital y se disponen lingualmente con respecto a los dientes maxilares. o menos rapidez en todos los sentidos. presiones) pueden número y la calidad de los dientes. Igual que el diente no puede regenerar el esmalte. distal a los dientes de cada cuadrante. es decir. la papila gingival (Figs. Los otros dos sistemas asignan símbolos o nú- los receptores de la pulpa dental. o en las fisuras oclusales pueden contener o ser invadi. aplicación de compuestos fluorados. se denomina mesial a la más caries se administran compuestos fluorados que con- próxima a la línea media y distal a la más próxima al ex. visitas pe- los extremos diametralmente opuestos. Así. Entre las superficies proximales xiapatita del esmalte y la dentina. de ellas. Las ca. Éste es el mecanismo de producción de la mente de 1 a 32 desde el extremo derecho al izquierdo de caries 5. plano que separa los cuadrantes derechos de los izquierdos terdentales suelen quedar restos de comida. Existen tres formas de la superficie oclusal profundamente en el esmalte. En su avance. Estas fisuras pueden penetrar des. que es más estable que la hidro- tremo de la arcada dental. Esto es causa de do.me . y apenas ocurre con los términos palatino y lingual. reparadoras. quiera de éstas fórmulas dentales. la caries afecta a los nociceptores la hilera superior. cuadrante. A diferencia de cual- finir y sostenido) y también de sensibilización. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo Superficie bucal Superficie palatina Superficie labial Superficie lingual Superficie distal del 2. las superficies de contacto con los dien. www. generalmente antes que los siguientes. puede sustituir la dentina— el daño progresa con más En cada diente. de Palmer y de Numeración Internacio- dos por microorganismos. útiles en la profesión ma que estímulos normales en otras circunstancias odontológica. labial y bucal se usan muchas veces indistintamente. circunstancias normales. de identificación del orden de los dientes en las arcadas Los restos de comida acumulados en el surco gingival mandibulares. El Tras la masticación y deglución. El Sistema Universal numera los dientes correlativa- dentina. un canino. 8-7 y 8-8). dos premolares y tres molares. tienen fluoroapatita.o molar ! " &IGURA   Posición de oclusión céntrica normal: el filo de los dientes incisivos inferiores choca con la cara palatina de los superiores. ha comenzado ya.

premolar superior. con una cúspide bucal y al pasa a ser un bisel anterior en el que la dentina queda a la menos otra palatolingual. pre. La superficie oclusal de los pre- vista entre las capas labial y lingual del esmalte. o a lo más cuadrada. pero te labial tiene una única raíz. aunque más pequeños que el cani- de o filo incisivo. Con el uso. www. 8-15) Distalmente a los caninos hay dos premolares en cada cua- Son dos. Cualquier diente maxilar es más grande ni superficie oclusal.o premolar 1. maxilares son más grandes que los mandibulares. Los caninos poscaninos se disponen profundos a la mejilla. #APÓTULO  Aparato digestivo  Dentición permanente y morfología En un pequeño porcentaje de la población (2 %) dental particular los incisivos maxilares laterales pueden faltar congénita- mente. Éste también se desgasta progresivamente y cada premolar es compleja. el central y el lateral. El primer laterales. La de los maxi. sirven drante. 2 % de la población. molares maxilares es oval y la de los premolares mandi- Los incisivos maxilares son más grandes que los man. los dientes labiales.o molar 1. incisivo 1. y más pe- dibulares. Los dientes humanos —y por comparación los de cual- quier mamífero— se dividen en incisivos. y en ocasiones el inferior. parecidos a los caninos.er incisivo o 2. dos o más. Los premolares posteriores suelen poseer una aplanada mesiodistalmente. entre las de todos los dientes. Canino 2. tiene una lares es redondeada mientras que la de los mandibulares es raíz doble. Canino (Fig. en cada cuadrante. Cada dien. Los incisivos centrales son más grandes que los queña que la de los premolares maxilares. los poscaninos pueden tener todos son grandes y con una sola cúspide. Los incisivos y caninos están situados detrás de los labios: son. Cuando son jóvenes pre. En visión bucal. 8-15) Dientes incisivos (Fig. La raíz del canino es la más grande que su homólogo mandibular. los premolares son sentan tres pequeñas cúspides alineadas formando un bor. caninos.me . por tanto. La raíz de cada incisivo es única. Los Distal a cada incisivo lateral hay un canino. sin filo incisivo una. 8-15) molares y molares.er premolar 3.er molar 2. las cúspides se rebajan y no de su cuadrante. Dientes premolares (Fig. Sin embargo. raíz única. Los segundos premolares pueden no aparecer en el para cortar (incidir) y arrancar.er molar Dientes maxilares Dientes mandibulares Incisivos Molares Premolares Canino &IGURA   Dientes definitivos del maxilar y de la mandíbula del lado derecho vistos por sus superficies bucal y labial. bulares es casi redonda.FreeLibros. la superficie oclusal de queda el filo.

en términos genera- dibulares. Su Los incisivos. www. vida. que no ha quedado ningún fragmento Las ramas maxilar y mandibular del nervio trigémino de la raíz dentro del seno maxilar tras la extracción. molares deciduales son parecidos a los molares definitivos. No hay. El tercer Incisivos laterales 8-10 meses molar mandibular también es inconstante. como el tercer molar superior. es necesario estar prevenido una dentición primaria. poco tiempo el diente definitivo que ha venido creciendo res están separadas de los senos maxilares por una junto a él o debajo hace erupción. de forma que el Dentición definitiva diente suele chocar contra la cara distal del segundo molar Primeros molares 6-7 años inferior (diente impactado. caninos y premolares permanentes reempla- tamaño disminuiye hacia el extremo distal del cuadrante. Por eso los terceros molares se conocen Terceros molares 17-21 años y más como muelas del juicio. los mola- de manera que aproximadamente el 25 % de la población res deciduales maxilares tienen tres raíces y los mandibula- no lo presenta. mixta. premolares caducos. les. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo Dientes molares (Fig. los dientes definitivos no caen por desgaste o enve- sa y la reposición ósea espontánea. Como no hay Primeros molares 12-16 meses sitio para él en la apófisis alveolar. escorbuto por falta de paciente que tome aire y que lo espire con fuerza por vitamina C). Las raíces de cada molar decidual son muy diver- tres cúspides. Como los molares permanentes. ha. A del seno maxilar por microorganismos procedentes pesar de que estén en uso durante la mayor parte de la de la boca mientras se produce la cicatrización muco. La forma de los dientes deciduales es. dentro o fuera de la apófisis Incisivos centrales 6-8 años alveolar). cada dentición. por tanto. do son reemplazados. que puede tiempos de erupción aproximada de los dientes deciduales fracturarse con ocasión de la extracción del diente. sorción osteoclástica de la raíz del diente decidual. Su forma es muy variable: puede tener sólo res dos. y una dentición municación producida y para administrar tratamien- to antibiótico preventivo a fin de evitar la infección definitiva. Hace Caninos 9-12 años aparición tardíamente. caninos y molares (dos) de la dentición Cada molar presenta cuatro (a veces cinco) cúspides situa. Las mayores diferencias —que el último del cuadrante. una dentición mucosa gingival aplicado al alvéolo vacío) de la co. de los doce años hasta el final de la vida. la extracción se ha roto el seno maxilar. el diente decidual cae y en Las raíces palatinas de los dientes bucales superio. deberá retirarse de allí practicando una abertura en sentido oblicuo hacia adentro y hacia arriba a través del techo mucoso vestibular y el suelo 4ABLA   Edad de eclosión de los dientes huma- óseo del seno maxilar. Para saber si tras jecimiento sino por golpes. boidea en los molares superiores y rectangular en los man. radio- lógicamente. Por falta de sitio hace erupción en la zona gentes entre sí y los esbozos dentales de los premolares donde el extremo distal de la arcada maxilar comienza a permanentes se desarrollan entre ellas. que normalmente sólo tiene una no se describen en este texto— se dan entre los molares de raíz. además. zan los incisivos. se pide al paradontales o metabólicas (p. Privado de su raíz. reab- sorción que precede al crecimiento del esbozo del diente definitivo. La Tabla 8-1 ofrece los lámina ósea extremadamente delgada. muy parecida a la de sus sucesores. Primeros y segundos premolares 10-12 años Segundos molares 11-13 años cia los 18 años. las cavidades nasales mientras se mantienen tapadas sus narices mediante una presión fuerte con los de- dos. decidual.FreeLibros. Si existe comunicación. nos (existe una considerable variación en las fechas) Dentición decidual Incisivos centrales 6-8 meses Los molares mandibulares tienen dos raíces. El reemplazo se produce por reab- rior. hace erupción en el Caninos 16-20 meses inicio de la zona retromolar (que es ligeramente curvada Segundos molares 20-30 meses hacia arriba) en dirección mesiosuperior. ascender hacia atrás y arriba. ej.me . más pequeño. e inconstante.. el aire espirado saldrá Inervación por el alvéolo vacío. que se extiende desde los seis me- para realizar la obturación (mediante un colgajo de ses hasta los seis primeros años de vida. La forma de este tercer molar inferior es muy Incisivos laterales 7-9 años variable y puede tener hasta cinco raíces pequeñas. Es importante asegurarse. del sexto al decimosegundo año. Pero los das en las esquinas de una superficie oclusal que es rom. y definitivos. 8-15) Dentición decidual Distalmente a los premolares hay tres dientes molares. Hay tres períodos en la dentición humana: en caso de extracción. de forma que la cara oclusal Los dientes deciduales suelen estar muy gastados cuan- del diente apunta frecuentemente en dirección distoinfe. Este molar es. excepto pequeños y más blancos. enfermedades peridentales. sólo que son más Todos los molares superiores tienen tres raíces. si recogen la sensibilidad de la región maxilar y mandibu- así fuera.

Elementos óseos molares y el anterior el canino. za debajo de ella.FreeLibros. Aunque toda la fosa mandibular está dentro de los cosa palatina y gingival posterior a los incisivos (derivada del paladar primario embrionario) es inervada por el ner- vio nasopalatino. El la boca lo hacen de otros ramos nerviosos. pina del hueso esfenoides. complejo articular denominado articulación craneomandi- terior otro más. la infiltra- ción local es eficaz por las mismas razones comentadas anteriormente. por la articulación temporomandibular. los incisivos y al menos el (Figs. 4-12. lateral a la es- es para las encías posteriores y zonas de mucosa bucal veci. La articulación Los dientes situados en el hueso maxilar reciben inerva. Cápsula mandíbula cente. La mayor parte del es la cresta (que es roma) y la ancha vertiente posterior. los nervios alveolares superiores posteriores for. del cuerpo que actúan de manera conjunta formando un man un plexo nervioso. &IGURA   Sección sagital esquemática de la articulación temporomandibular. otros ramos nerviosos for- man un plexo intraóseo que inerva los incisivos homola- terales y con frecuencia también los incisivos del otro Freno lado. La (dos de estos nervios son realmente dentales y el restante articulación es anterior al hueso timpánico. a excepción de los nervios alveolares superiores son ramos del nervio in. el nervio alveolar inferior puede bloquearse a su entrada al conducto alveolar. El vestíbulo no labial es inervado por el nervio bu. Ambas iner. Los movimientos mandibulares son los permitidos gival. El canino puede ser inervado por el plexo o por ra. mientras que la encía lingual lo es por el nervio lin- gual. Esta superficie se completa hacia atrás con la fosa mandi- vada por el nervio palatino mayor. fraorbitario. Está formada por la fosa mandibular y mos del nervio bucal y las anteriores por ramos labiales el tubérculo articular. Sin embargo. Todos estos territorios de inervación Disco Cámara Fosa articular son de extensión variable y están imbricados unos con sinovial mandibular Tubérculo otros. Las encías y el resto de la mucosa de Las mandíbulas no se articulan entre sí directamente.me . el intermedio los pre. que rota y se despla- regiones posteriores de ésta también son inervadas por ra. el nervio intermedio otro y el an. respectivamente. temporomandibular une el hueso temporal con el cóndi- ción de los nervios alveolares superiores posteriores lo de la mandíbula (Figs. En el antro alveolar o dental del hueso Hay una articulación temporomandibular a cada lado maxilar. Los nervios alveolares supe- riores también alcanzan a inervar la mucosa del seno ma. Los dientes y sus ligamentos perio. 8-18 y 8-19). las enfrenta al cóndilo de la mandíbula. No obstante. Todos única articulación móvil del cráneo adulto. Aunque los tres plexos se anastomosan bular. El nervio mentoniano Cabeza de la inerva la mucosa labial inferior y de la encía labial adya. #APÓTULO  Aparato digestivo  lar. del nervio alveolar superior anterior y de un in. paladar y la vertiente palatina de la encía superior es iner. Cámara sinovial inferior Para anestesiar los dientes y ligamentos periodonta- les. las uniones entre los huesecillos del oído medio. superior articular Freno dio de infiltración local es más aconsejable que la realizada meniscal por bloqueo nervioso. entre sí (y el plexo anterior lo hace además ampliamente con el del otro lado). justo lateral antes del orificio mentoniano. se admite que normalmente el plexo posterior inerva los dientes molares. Es la constante nervio alveolar superior intermedio. Sin embargo. maxilar está soldado al cráneo. medial a la raíz posterior de la nas). poral. www. apófisis cigomática e inferior a la fosa craneal media. 4-11. bular. Por ello. fibrosa cal. 4-20 y 4-27) incisivo central del otro lado. meniscal posterior mos alveolares posteriores a él. La superficie articular temporal mira hacia abajo y se xilar y de la región maxilar de la boca. Al final del conducto. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR dontales reciben inervación de los plexos alveolares (plexos dentales). la anestesia de la arcada superior por me. La porción articular del tubérculo superiores del nervio infraorbitario. 8-17. anterior Los dientes poscaninos mandibulares son inervados por ramos del nervio alveolar inferior desprendidos dentro Musculo pterigoideo del conducto mandibular. que incluye el hueso tem- vaciones se solapan hasta cierto punto en la mucosa gin. 4-19. 8-16. la mu.

muestra un rodete periférico más abultado. 3) Conducto auditivo exter- El fibrocartílago es avascular y mucho más rico en fi.me . su rior como inferior de la porción articular del disco sean prolongación se cruza con la del otro lado formando un cóncavas (aunque en cortes parasagitales todo el disco ángulo de 130° en el punto medio situado bajo el tercio ofrezca una sección en forma de tilde de ñ dispuesta de anterior y los dos posteriores del orificio occipital. presenta una orientación obli. 1) Cóndilo mandibular. no toda es propiamente articular: sólo sus tres cuartos anteriores (cara articular o cavidad glenoidea) están recubiertos de fibrocartílago. en general. Es además irregular: concavoconvexa —en Entre las superficies articulares se dispone un disco arti- forma de tilde de ñ— en sentido posteroanterior y cónca. 2) Tu- bérculo articular del temporal. Disco (Figs. es delgado en la fosa mandibular tídeo inferior. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo Fosa mandibular Cámara Disco articular sinovial superior Expansión fibrosa periférica Cápsula fibrosa Cámara Expansión sinovial Sinovial fibrosa inferior periférica Cabeza de la mandíbula &IGURA   Sección frontal esquemática de la articulación temporomandibular. 8-17 y 8-19) La superficie articular temporal es ligeramente más an- cha que larga. grueso en su mitad posteromedial y más fino en la antero- beza de la mandíbula. atrás a adelante). posibilita que el rodete se comprima auricular y bajo la raíz cigomática cuando se desplaza bajo y resbale bajo las presiones ejercidas por el cóndilo mandi- la piel cuando se abre y cierra la boca. el cual se extiende sin interrupción hasta la cresta del tubérculo arti- cular. tencia de este rodete determina que las caras tanto supe- cua paralela a la del eje mayor de la fosa mandibular. oblicuo articular. &IGURA   TC de la cabeza. 4) Apófisis coronoides. más gruesa sobre su porción cho mayores aquí que en la cavidad glenoidea. en el que se distingue una porción articular y unas va transversalmente. orientado hacia la línea media La porción articular del disco es una estructura fibrosa vertical que pasa aproximadamente por el borde anterior con forma ovalada cuyo eje mayor está alineado con el eje del orificio occipital. 7) Seno maxilar. Aunque. cóndilo de la mandíbula sólo entra al cerrarse la boca (véase más adelante). 8) Seno esfenoidal. adentro y de delante atrás. El eje mayor del cóndilo de la lateral. en la que el posterior (la verdaderamente articular). El polo lateral del lisas. de tejido fibroso avascular. Su eje mayor es oblicuo de fuera expansiones fibrosas de inserción. (donde contiene algunas células cartilaginosas) pero grue- so en la cara posterior del tubérculo articular. avasculares y ligeramente elásticas. La exis- mandíbula. 8-16. Ésto indica que el roce y la presión ejercidos por el cóndilo son mu. Las caras articulares son extremadamente dilo presenta dos polos prominentes. Aún así puede palparse por delante del trago (véase más adelante). Esto. junto con las cóndilo sobresale del cuello mandibular menos que el propiedades de los frenos meniscales y el líquido sinovial polo medial. www. cular. o eje condíleo. límites de la cápsula. 6) Orificio caro- bras que en cartílago. 5) Fosa yugular.FreeLibros. Toda la superficie bular y el tubérculo articular temporal para rellenar los articular del cóndilo está recubierta de una capa continua vacíos intraarticulares. El cón. no. el disco es más Bajo la superficie temporal se dispone el cóndilo o ca.

A diferencia de las superiores. para facilitar las blanda y vascularizada expansión periférica fibrosa que se excursiones y rotaciones anteriores.FreeLibros. Las inserciones en la cápsula do por la cabeza superior del músculo pterigoideo late- articular son los frenos meniscales anterior y posterior. el disco recibe tándose así el pinzamiento de la cápsula. Al ser tracciona- en los movimientos de éste. temporal cartílago. bula. Este proceso pue- de considerarse como acompañante normal del envejecimiento. cápsula y cóndilo situado anteromedialmente. Entre las inserciones superior e inferior de la lámina retrodiscal hay tejido fibroso areolar y vascular. En cambio. la lámina retrodiscal superior ajusta la situa- ción del cóndilo en los desplazamientos anteriores y rota- torios. Es interesante observar que la inserción posterior y la- teral de la cápsula en las estructuras óseas favorece la con- El rodete periférico del disco se continúa con una larga. Las de la banda inferior se insertan en el cuello mandibular. para la inserción inferior de la lámina retrodiscal. la inserción de la cápsula inserta en los polos condíleos lateralmente. en su inserción en movimientos hacia adelante bajo el tubérculo articular. Por la elasticidad de sus fibras. de for- cialmente fibroelástico. Por su parte.me . 2) Cabeza de la mandí. 4) Tubérculo articular. las fibras exteriores dejan pa- cuando éste es traccionado hacia delante. Las fibras de ma que se delimitan dos compartimentos articulares. Cápsula La cápsula fibrosa (Figs. y que causan el tan del hueso temporal a la mandíbula. Disco articular (*). con la ayuda de las superiores. 1) Conducto auditivo externo. El proceso degenerativo discal puede manifestarse por ruidos (crepitaciones o chas- quidos) audibles durante los movimientos articulares. las de las expansiones fibrosas periféricas del disco. este trasfondo sigue al conjunto disco/cóndilo en sus regulan los movimientos del disco. Las fibras profundas se imbrican con lar está reforzada mediante una doble banda de tejido par. uni- do directamente con la cápsula articular. y la articular anterior y posteriormente. La inserción lateral deja inferiormente un receso entre el freno meniscal anterior en los polos condíleos permite que el disco siga al cóndilo y la inserción anteroinferior en el cóndilo. se apla. 3) Polo temporal del cerebro. tención de los movimientos del cóndilo en sus desplaza- mientos posteriores y laterales. M. lateral (fibras anteriores) A partir de los cincuenta años de edad el disco pier- de su consistencia normal. en el tubérculo articular. el la banda superior de ésta se insertan en la fisura timpanoes- camosa y en la fosa mandibular no recubierta por fibro. &IGURA   Visión lateral de la articulación temporoman- to o acentuarse si la articulación ha sufrido microtrau. M. lo pterigoideo lateral. fibras del tendón de inserción de la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral. es superiormente muy anterior. A través de un ojal desplazamiento conjunto de disco. #APÓTULO  Aparato digestivo  matismos repetidos. En la mandíbula se fija anteriormente en la línea de terminación del fibrocartílago que reviste el cóndilo. Lig. recolocan el disco durante los movimientos del cóndilo hacia atrás y rotatorios. evi- la región anterior de la cápsula articular. la sar las de inserción discal de la cabeza superior del múscu- inserción del freno meniscal posterior en la cápsula articu. dibular. que ral. y en la cápsu. pero puede aparecer demasiado pron. las fibras inferiores de la lámina retrodiscal no son elásticas y. www. la lámina retrodiscal. mienzo superior de la rama mandibular dejando espacio bular. Así. se hace más rígido. para descender por ambos lados oblicuamente hacia abajo y atrás de for- ma que posteriormente la inserción es más baja. masetero na e incluso se perfora en su centro. 8-17 y 8-20) en el temporal se inserta en los límites de la superficie articular. que también se inserta en la Las fibras superficiales de la cápsula son verticales y sal- cápsula y en el cuello mandibular vecino. 8-16. en el co- &IGURA   RM sagital de la articulación temporomandi.

sin embargo. debilitándose progresivamente. por lo que las fibras anteriores y so como durante los movimientos articulares. limitan los movimientos de ésta. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo superior y el inferior. Son independientes de la cápsula articular. Algunos autores consideran que el ligamento esfeno- Las fibras verticales superficiales de la porción lateral de la mandibular es parte de la fascia interpterigoidea . articulación porque suspenden la mandíbula. esta distancia se acorta. serción en el martillo) concomitante al bostezo. En la fase inicial del movimiento de apertura La porción anterior de la cápsula articular está inervada de la boca. des a la língula de la mandíbula y la zona de la rama man- dibular posterior a ella. hay que considerar los ligamentos arti. tanto en repo. insertándose en el cuello mandibular y su borde a lo vial y contienen en conjunto no más de dos o tres gotas de largo de la raíz posterior de la apófisis cigomática.FreeLibros. Son los ligamentos esfe- manente: con la articulación en reposo. Se tiende oblicuamente de la espina del esfenoi- articular prematuros y disfunción y dolor articulares. 8-20). ligamentos ayudan a mantener la mandíbula suspendida del cráneo al tiempo que limitan sus movimientos excesi. En segundor lugar. Éste el ligamento esfenomandibular entre los músculos pteri- www.me . nominado eje compensado de rotación mandibular (véase culares. con su vértice. caracterizada por dolor y por disfunción. y vuelve a recaer la función suspensoria En primer lugar. Ésta es cápsula son las únicas fibras capsulares que poseen importan. los ligamentos intrínsecos refuerzan la cáp. ra adentro que continúa. tiene forma de abanico semiabierto. pero apenas tenso que lleve a una situación de oclusión dental per. como ocurre en la mayoría de las articulaciones móviles. Por ello. estilomandibular y pterigomandibular ben estar en contacto pero no así los dientes. tan in. Además. el cóndilo se deslizan juntos hacia adelante bajo el tu- bérculo articular al tiempo que el cóndilo rota y opone su Ligamentos punto de máxima excentricidad al del tubérculo articular. fisura petrotimpánica pueden continuarse a través de la sula articular. el disco es fundamental por su movili. Suspende la mandíbula por el de- En tercer lugar. oblicuas y superficiales Cuando la mandíbula se desplaza hacia atrás (retru- Inervación sión). am- critos están revestidos interiormente de membrana sino. el tono Ligamentos extrínsecos muscular es el elemento que proporciona más estabilidad o accesorios (Fig. Estabilizan la El tono muscular no debe ser. otros atribuyen esta sordera a la contracción del músculo tensor del tímpano (por su in- Aunque existe un refuerzo de las fibras mediales de la cáp. en el bruxismo) produce un desgaste dental y articular. rior e inferior de la región anterior de la cápsula. hay que tener presente que. Las fi- líquido sinovial. esta es la in- serción embrionaria primordial (ligamento temporo- mandibular). aumenta la distancia entre las inserciones supe- Varios factores contribuyen a que se mantengan las rela. esto explica la sordera pro- ducida al bostezar. fisura hasta la apófisis anterior del martillo. en la totalidad del ligamento. oblicuo de atrás adelante y de fue- cia como elementos estabilizadores de la articulación. chas fibras forman el ligamento lateral (Fig. un plano fibroso suave. Un junto con la fascia interpterigoidea contacto dental permanente o cuasipermanente (por El ligamento esfenomandibular es medial a la cápsula ejemplo. resultante de la tracción causada al Ligamentos intracapsulares martillo por el ligamento. bras más anteriores de este ligamento son las más gruesas. como se sabe. son las fibras oblicuas del ligamento lateral las que más resisten. sula articular. Cuando ciones correctas entre el cóndilo de la mandíbula. Los compartimentos articulares des. plio. el disco el cóndilo sigue rotando para aumentar la apertura bucal y la superficie articular del hueso temporal. oblicuas se relajan. éste no tiene gran resistencia. los labios de. contracción muscular. Di. el disco y ramos del nervio auriculotemporal. En los desplazamientos del dad y elasticidad. los Biomecánica articular en este capítulo). Según algunos. Algunas de las fibras de la inserción en el labio de la vos. Los hay intrínsecos y extrínsecos. En conjunto. junto con los ligamentos extrínsecos y la hueso temporal provoca la aparición de afección articular. Tanto es así que cualquier cambio en su cóndilo hacia el plano medio las fibras internas de la cáp- forma o en su consistencia —en particular en el rodete sula articular no oponen una resistencia significativa. 8-21) articular. denominado en ocasiones ligamento me- dial. las fibras anteriores y oblicuas del ligamento por un ramo del nervio maseterino y la posterior por dos lateral también se tensan porque. Es el periférico— que altere el contacto adecuado del disco con ligamento lateral de la cápsula del otro lado el que limita el cóndilo de la mandíbula o con la superficie articular del el movimiento. nomandibular.

Los músculos elevadores son. sólo haremos aquí referen- rior de la fascia es débil y está perforada por vasos. #APÓTULO  Aparato digestivo  Lig. Se inserta en el cráneo medial y paralelamente a la cápsula articular hasta alcanzar el borde medial del orifi- cio oval. Se agrupan alrededor de la mandíbula en dos grupos princi. al borde medial del ángulo de la mandíbula. 8-22. mático. El ligamento pterigomandibular es anteromedial a la cápsula articular y constituye el rafe de inserción de los músculos constrictor superior de la faringe y bucinador. M. Tendón del m. estilomandibular M. músculo digástrico. Apófisis coronoides pales: el elevador y el depresor. nervios cia a su acción masticadora (véase Suelo de la cavidad bu- y músculos. temporo- mandibular Lig. MÚSCULOS MASTICADORES Aunque intervienen en otras funciones —como la deglu. Articulación temporomandibular ción. Une el gancho de la lámina medial de la apófisis pterigoi- des con la zona retromolar de la mandíbula. masetero goideos. esfenomandibular Lig. lateraliza- ligamento esfenomandibular hacia adelante y abajo. ejerce impor. El borde inferior de la fascia interpterigoidea se extiende desde la inserción del tantes acciones complejas (depresoras. 8-24 y 8-25). temporal rato masticador (Figs. y la doras y estabilizadoras). De ellos. elevadoras. Otro &IGURA   Músculo temporal tras seccionar el arco cigo- músculo.FreeLibros. la parte fundamental del apa. Tiene impor- tancia añadida porque es una referencia en la anestesia del nervio alveolar inferior. temporal Articulación &IGURA   Visión medial de la articulación temporoman. www. temporomandibular dibular mostrando los ligamentos extrínsecos. el músculo pterigoideo lateral. Salta de la apófisis estiloides hacia ade- lante y abajo. de medial a lateral. La porción superoante. el músculo pterigoideo medial. El ligamento estilomandibular es posteromedial a la cápsula articular.me . la mímica y la articulación de la palabra— los múscu- los mandibulares son. algunas de sus fibras continúan hasta el asta menor del hioides. De aquí pasa a insertarse en el borde de la lámina &IGURA   Músculos temporal y masetero. pterigomandibular Art. pues. 8-23. el músculo temporal y el músculo masetero. lateral de la apófisis pterigoidea para confundirse inferior- mente con la fascia bucofaríngea. Los restantes músculos depresores fascia es atravesada en este trayecto de fuera adentro por son el músculo milohioideo y el vientre anterior del los nervios lingual y milohioideo.

En la Tabla 8-2 se ofrece un mer músculo que se contrae para la apertura de la boca resumen de las acciones principales de estos músculos. 8-16) como en el cuello mandibular. El músculo pterigoideo lateral es importante para una va- riedad de movimientos condíleos. e incluso los músculos in- frahioideos. también intervienen comentado antes al describir la articulación temporoman- otros músculos. La otra (cabe- lateral za inferior) tiene un origen doble: en la cara lateral de la apófisis pterigoides y en la tuberosidad del maxilar. La acción de la cabeza superior cional con la masticación. tos mandibulares. Función dente de la mandíbula y el músculo masetero han sido sec- cionados para mostrar la región infratemporal. en los que están incluidos la apertura. la lengua. Esta es- trecha apertura va acompañada al final de protrusión mandibular. del músculo pterigoideo lateral tiene importancia añadida Finalmente. Por otra parte. Los labios. Esta rectificación es lateral previa a la reintroducción de alimento (mediante la pre- sión opuesta entre sí de la lengua y el músculo bucinador) en el espacio interoclusal. los inervados por la rama Por otra parte. La rama ascen. &IGURA   Músculo pterigoideo medial. el músculo pterigoideo lateral es el pri- mandibular del trigémino. los músculos tensor del tímpano y bular. do anterior cuando pasa entre sus dos cabezas. Así. por su relación fun. www. Desde M. Una es horizontal y se origina en la superficie inferior del M. La acción bilateral de la cabeza inferior aumenta la apertura del espacio interoclusal y abre final- mente la boca. es decir. los carrillos y la lengua acomodan En la luxación de la mandíbula. la contracción tónica entre los dientes lo que se está masticando. mientras que la cabeza in- ferior lo hace sólo en el cuello de la mandíbula. por delante del tubérculo articular impidiendo su retorno. medial arriba y afuera para confluir con la cabeza superior. La acción del músculo pterigoideo lateral de un lado es importante además en la rectificación lateral (con ligera apertura oblicua del espacio interoclusal) de los potentes movimientos de cierre producidos por los músculos eleva- M. Estudiaremos ahora los músculos mas- ticadores principales. Los músculos del músculo contribuye al mantenimiento del cóndilo infrahioideos estabilizan el hioides durante los movimien. (músculo iniciador). el cierre estabilizador y la protrusión/lateralización mandi- cal). Ésta se inserta tanto en la cápsula y el disco articulares (Fig. no se puede olvidar que en la masticación.FreeLibros. La contracción de la cabeza superior del músculo tensor del velo del paladar (descritos en otros capítulos ) eleva y estabiliza el cóndilo.me . con independencia la posición son considerados músculos adjuntos. como son el músculo bucinador y otros dibular. 8-25) El músculo pterigoideo lateral presenta dos cabezas. y que se ha aunque no muevan la mandíbula. en que éste se encuentre. aparentemente contra- dictorios entre sí. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo Músculo de acción compleja: músculo pterigoideo lateral (Fig. la contracción bilateral potente de las dos cabezas del músculo pterigoideo lateral produ- ce una pequeña apertura del espacio interoclusal. músculos faciales. Inervación El músculo pterigoideo lateral está inervado por un ramo &IGURA   Músculo pterigoideo lateral tras resecar parte directo del tronco anterior del nervio mandibular y por de la rama ascendente de la mandíbula y cortar el músculo unos ramitos desprendidos del nervio temporal profun- masetero. por la tracción discal y capsular que efectúa. pterigoideo ambos orígenes. pterigoideo ala mayor del esfenoides (cabeza superior). la cabeza inferior discurre hacia atrás. pterigoideo dores que estudiaremos seguidamente.

† Homolateral a la desviación del mentón desde el plano medio corporal. del hueso malar. Tiene dos cabezas musculares. genihioideo. Cabeza superior del músculo pterigoi. fundamental mandibular suave) cial) en la posición de reposo) Cabeza inferior del músculo pterigoi- deo lateral (importante durante el resto de la apertura) Músculo pterigoideo medial (impor. La otra. Músculo pterigoideo medial (impor. menor en la posición de repo. verticales. abajo y en la misma línea temporal superior y. tante siempre) activamente la acción de la fuerza de cular. Una se origina en la cara medial de la lámina lateral de la apófisis pterigoides y la apófisis pira. Vientre anterior del músculo digástrico te el movimiento articular. que difieren poco en la di- rección de sus fibras. (importante en la fase final de apertu- en la posición de reposo) tencia) ra bucal) Músculos no inervados por V3a (p.FreeLibros. vientre posterior del músculo digástrico. desde la línea temporal su- se sitúa el origen de las fibras maxilares de la cabeza infe. El vientre muscular tiene forma de abanico plano. en los bordes superolateral y superomedial mandíbula. Músculos elevadores contrarrestando tante en cualquier movimiento arti. la gravedad so) Músculo temporal (importante para Músculo temporal (importante. espe. la cual se inserta músculo pterigoideo medial convergen hacia atrás. de la apófisis cigomática. Músculos elevadores Inervación El músculo pterigoideo medial está inervado por un ramo Músculo pterigoideo medial (Fig. y se reflejan sobre el borde de la raíz anterior para descen- www. 8-24) directo del nervio mandibular antes de que éste se divida en sus troncos anterior y posterior. ej. toma ori- gen en la tuberosidad del maxilar. y también en la cara interna de la fascia rior del músculo pterigoideo lateral. mínimo cialmente en el cierre contra resis. si actúa el músculo de un solo lado. La inserción ante- rior del vientre muscular no llega hasta el borde posterior El músculo pterigoideo medial es un potente músculo ele. perior hacia abajo.me . Las fibras posteriores se colocan sobre el componente protrusor que se transforma en lateralizador canal que forma la raíz posterior de la apófisis cigomática. Músculo temporal (Figs. Músculo milohiodeo (importante en la unos. del que queda separada por un espacio vador y estabilizador de la mandíbula. Tiene además un ocupado por grasa. mediante un des- afuera para insertarse en la cara medial del ángulo de la doblamiento. apertura máxima) estabilizador) tencia) Músculo masetero (importante duran. más pequeña. Entre estas dos cabezas Se origina en la fosa temporal.ATERALIZACIØN POR ACCIØN UNILATERAL Músculo pterigoideo lateral (importan. (efecto: rectificación lateral con pequeña apertura oblicua del espacio interoclusal) Músculo pterigoideo medial Músculo pterigoideo medial contralate- ral* Porción lateral del músculo masetero Fibras posteriores del músculo tempo- (efecto menor) ral homolateral† Porción lateral del músculo masetero contralateral* (efecto menor) * Contralateral a la desviación del mentón desde el plano medio corporal. otros músculos supra e infrahioideos) 0ROPULSIØN POR ACCIØN BILATERAL 2ETRUSIØN POR ACCIØN BILATERAL . #APÓTULO  Aparato digestivo  4ABLA   Efecto biomecánico. de los músculos masticadores %STABILIZACIØN POR ACCIØN BILATERAL %LEVACIØN POR ACCIØN BILATERAL $ESCENSO Cabeza superior del músculo pterigoi. en la mandíbula y sus articulaciones. Fibras posteriores del músculo tempo. Músculo masetero (importante. espe. Las fibras más posteriores son casi hori- Función zontales y las más anteriores. para otros no es un músculo cialmente en el cierre contra resis. Las dos cabezas del que cubre el músculo (fascia temporal).. Músculo pterigoideo lateral contralate- te) ral ral*. 8-22 y 8-23) midal del hueso palatino. Músculo pterigoideo lateral (muy im- deo lateral (importante en cualquier deo lateral (importante en el cierre portante en la pequeña apertura ini- movimiento articular.

No obstante. pequeña. La porción su. menos potentes que los elevadores. Las dos porciones conver- gen de forma que la profunda se inserta en la cara externa En el descenso de la mandíbula es fundamental la fuerza de la rama de la mandíbula y la superficial en el ángulo de la gravedad junto con la relajación activa de los múscu- mandibular y su tuberosidad maseterina. es común para los nervios mase- independientes cuando están bien desarrollados.me . La anterior es estabilizadora articular y está en fibras reciben el nombre de músculo articulomandibular. La parte posterior. los elevadores. Es posible palpar la tensión de la fascia temporal bajo la piel tanto en la masticación como Por la dirección. El músculo masetero está inervado por el nervio masete- Tiene dos porciones principales y dos fascículos acceso. del cóndilo.. Desde ahí. tico (partes temporal y malar) y se insertan en la apófisis compuesta por las fibras más horizontales. en ocasiones. especial. funcionalmente. pero no en el cierre suave de la boca sin Función resistencia antagónica. hay también músculos de- atrás. de la acción de los inervados por el nervio mandibular: los tal manera. 8-5 y 8-6). la protrusión se convierte en laterali- El músculo temporal está inervado por dos o tres nervios zación. Comentaremos aquí profunda se imbrican con las de la porción superficial. rino. ej. Todas las fi. que mantienen el control del movimiento perficial se tiende por tanto oblicuamente hacia abajo y (músculos guía). la actividad del músculo masetero temporales profundos. así mismo. coronoides de la mandíbula. Al presores. que se acti- cruzarse. donde se confunden con las más posteriores El músculo temporal. www. terino y temporal profundo posterior. en las cuales las fibras muscula- la apófisis cigomática y acaba insertándose en la apófisis res se insertan. Cuando están bien desarrolladas.FreeLibros. es retractora cigomaticomandibular. mente cuando se aprietan los dientes con fuerza. Su origen se extiende por el borde inferomedial del hueso malar y el Inervación arco cigomático hasta confluir con el de las fibras anterio- res de la cápsula de la articulación temporomandibular. su contracción intensa pro. por ambas coronoides y en las regiones medial y lateral de la rama caras. Además. más contribuye asimismo al cierre de ésta. por las fibras posteriores con origen más próximo a la cáp- sula articular y por fibras originadas en la propia cápsula. donde se confunden con las fibras de inserción del músculo temporal. La porción superficial se origina en el hueso malar y la porción profunda. en la masticación). Función Se tiende verticalmente hasta la inserción en el ángulo de la mandíbula. La acción del músculo masetero es real- mente potente en el cierre mandibular contra resistencia Músculo masetero característico de la masticación. rios. mandibular próximas a ella. masetero lleva con fuerza el ángulo mandibular tanto ha- cia arriba (todo el músculo) como hacia delante (porción Inervación superficial). Sin embargo. Si sólo se contrae la porción superficial del músculo de un lado. Las porciones principales son la superficial o lateral y la profunda o medial. músculo masetero es muy ostensible bajo la piel. Ambas porciones están entreveradas con lá- bras se reúnen en un potente tendón que discurre medial a minas tendinosas internas. bras que toman origen en la cara medial del arco cigomá- duciría el cierre potente de la boca. estos últimos pueden considerarse como músculos Este ramo. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo der verticales junto con las fibras anteriores. mientras que la profunda discurre verticalmente. Es el músculo metidos. las fibras musculares anteriores de la porción van durante el descenso mandibular. En cualquiera de estos casos. tiene dos co. 8-22) se puede palpar fácil. continua contracción postural (isométrica) con tendencia El segundo fascículo accesorio está constituido por fi- al cierre de la boca. cuanto más abierta está la boca. Con la boca en cualquier posición. puede dividirse en del fascículo medial. tanto cuando se parte de una posición mandibular con simetría bilateral como late- El músculo masetero (Fig. en forma de barbas de pluma. el músculo cuando se hace oclusión y cierre contra resistencia. estas dos partes. potencia y número de fibras. y su acción estabilizadora es mínima en la posi- ción de reposo. para el cierre de la boca contra resistencia (p. ralizada. del músculo. ramos del tronco anterior del durante la protrusión y lateralización de la mandíbula es nervio mandibular. en la apófisis Músculos depresores cigomática del hueso temporal. se inserta en borde anterior de la rama mandibular llegando muy abajo hasta El primero de los fascículos accesorios está formado el espacio retromolar del cuerpo de la mandíbula. ramo del tronco anterior del nervio mandibular. La acción conjunta El músculo masetero y sus fascículos accesorios están elevadora y retrusora del músculo temporal es importante estuchados por la fascia maseterina. el abultamiento del mente sobre el ángulo y la rama mandibulares. que las porciones pueden individualizarse por músculos milohioideo y vientre anterior del digástrico detrás y por arriba pero no por delante o en la inserción (Figs.

Cada cóndilo queda situado en hioides es primeramente elevado y luego llevado hacia su correspondiente cavidad glenoidea. el hueso cóndilos mandibulares y superficies articulares tempora- les a través de los discos. el músculo di- gástrico interviene activamente en la fase final del movi- miento de apertura bucal. Ello permite la trans- boca y la faringe. todavía tenso. La contrac. Posición de oclusión céntrica (Figs. Esta comunicación permanece cerrada al comienzo de la deglución. métricamente respecto del plano sagital de la boca y algo trica) y lo empujan contra el velo. los dientes se encuentran muscular del conjunto de los músculos masticadores. Esto es la causa de que. ni con la maloclusión mesial o prognatismo mandibular (6 %). Existe contacto sin empuje entre bos lados levante el suelo de la boca. contacta con el surco mesiovestibular del primer molar sión y ensanchamiento lateral del velo del paladar. cuando la lengua forma el misión de fuerza más eficaz durante la masticación. Por su faringe sube para recibir el bolo. tes superiores contra el homólogo inferior al apretar los mientos mandibulares. del disco. nes de la oclusión céntrica normal y no deben confundir- se con la denominada maloclusión distal o retrognatis- mo mandibular. Inter. También actúa al final del movimiento de apertura bucales inferiores se imbrican con las de los dientes buca- máxima de la mandíbula. donde ocurre lo contrario. Estas posiciones son variacio- mandíbula. si las cúspides de los dientes ción. por el contrario.me . #APÓTULO  Aparato digestivo  El músculo milohioideo participa activamente tanto del músculo pterigoideo lateral. la oclusión céntrica está limitada por los dien- Posición de reposo tes y es la posición de cierre habitual masticador ejercido por la acción de los músculos elevadores de la mandíbula. lar del primer molar superior debe quedar enfrentada sión céntrica. La posición de reposo está ajustada por la actividad neuro. primer molar inferior.FreeLibros. La eficacia mecáni- www. pero su contracción acompaña a la del músculo tensor del velo del paladar durante el cierre dientes. la cúspide mesiovestibu- ción. parte. tanto al les superiores (intercuspidación). Si el hueso hioides está fijo. la presión de en el 72 % de la población. se habla de so- ge. El contacto entre las superficies oclusales de los viene en la masticación cerrando la comunicación entre la otros dientes es el máximo posible. las hileras dentales permanecen apretadas en oclu. Como consecuencia. lar anterior del cóndilo y la cara posterior del tubérculo La contracción del músculo digástrico eleva y adelanta articular. se interpone entre la faceta articu- cendida. En la deglu. El mayor contacto ocurre entre las superficies fuerte y simultáneo de la mandíbula y del velo del paladar oclusales de los dientes poscaninos o bucales. Cuando las con el cual finaliza la masticación y comienza la deglu. En la mayoría de las personas. también se bremordida. el filo de los dientes incisivos inferiores choca con la lar producida tanto en este momento como a continua. En bolo alimenticio (presionándolo contra el paladar y las esta posición los dientes mandibulares están situados si- arcadas dentales. ra la cúspide mesiovestibular del primer molar superior El músculo tensor del velo del paladar produce ten. la lingualmente en relación a los dientes maxilares. inferior. y es en intercuspidación máxima. la parte posterior del rodete discal rellena la par- el hueso hioides si éste no está retenido por la musculatura te posterior y superior de la cavidad glenoidea. no se pueden confrontar simultáneamente cada uno de los dien- El músculo tensor del tímpano no influye en los movi. 8-8 y 8-14). En la oclusión céntrica normal. las cuales permanecen en oclusión cén. es retirado por la acción sinérgica del músculo elevador del velo) abre La oclusión céntrica normal ocurre aproximadamente la trompa auditiva. y los músculos infrahioideos se relajan y (con espacio interoclusal) con el surco mesiovestibular del permiten que la acción del músculo milohioideo de am. se dice que los dientes tragar como al bostezar o abrir la boca al máximo. Músculos adjuntos Por los tamaños dispares de maxilar y mandíbula. Aho- la comunicación entre la faringe y la caja del tímpano. Simultáneamente. cara palatina de los superiores. La fuerte acción muscu. se dice contrae al final del movimiento de apertura máxima de la que hay sobrepropulsión. máxima de la mandíbula a condición de que el hueso hioi- des esté fijado por los músculos infrahioideos. La porción central delante para retornar con posterioridad a su posición des. infrahioidea. más delgada. hileras dentales contactan. ción (cuando el velo del paladar. Al tiempo. En esta posición no hay en apertura de la boca como en la deglución. en BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN la que las cúspides de los dientes bucales mandibulares TEMPOROMANDIBULAR están desplazados distalmente con respecto a la oclusión céntrica. incisivos mandibulares están más tapados. Si. Al igual que el músculo tensor de tímpano. Posiciones Así pues. se abra están situados en oclusión céntrica normal o ideal. presente en un 22 % de la población. contacto dental ni tensión ligamentosa y se mantiene una ción bilateral del músculo milohioideo produce apertura simetría bilateral. Si en oclusión céntrica los aire de la caja del tímpano se iguala con la de la rinofarin. son más visibles. Los cóndilos se encuentran especialmente importante la acción de la cabeza superior centrados en las cavidades glenoideas.

Sólo puede ob. Ejes de movimiento Cada articulación temporomandibular es una diartrosis compleja en la que se oponen un cóndilo y una superficie craneal irregular a través de un disco. Puede ser consciente o cio occipital. y si ello debería o no de ser así ha sido y es objeto de controversia entre especialistas. (rojo). La tenerse por contracción voluntaria de las fibras posteriores rotación condílea se produce en el compartimento inferior del músculo masetero. y también porque la mandíbula es un robusto arco dotado gran rigidez. Los dientes están en contacto pero no necesaria. oclusales y también por tensión psíquica. los músculos que mueven la articula- ción y la oclusión dental. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo ca de esta posición es tal. no hay posibilidad de movi- Posición de relación céntrica mientos de rotación alrededor de los dos ejes condíleos simultáneamente. Con esta disposición articular. lo que ha generado diferentes corrientes de actuación práctica a la hora de corregir disfunciones articulares. que lo permitan la tensión capsular y el control neuro- mente en intercuspidación máxima (la mandíbula queda muscular. los liga- mentos articulares. conjunto de todos los movimientos posibles se suele agru- co y a través de éste contra el delgado techo óseo de la par en torno a tres ejes teóricos de rotación (Fig. Con el fin de explicar mejor la biomecánica articular. Éste amortigua las presiones y las incongruencias de las superficies enfrentadas al tiempo que divide a la articulación en dos compartimen- tos: el superior y el inferior. www. Eje de rotación vertical (azul). Este movimiento supone en la práctica una lige- más retrasada que en la oclusión céntrica). Una mandíbula posee. el ticadora no aprieta excesivamente el cóndilo contra el dis. La mandíbula tiene además una cierta eje condíleo (unilateral). el eje de bisagra (transverso bila- elasticidad que amortigua —junto con la deformabilidad teral) y el eje vertical (unilateral).FreeLibros. &IGURA   Ejes de movimiento de la articulación tempo- mandibulares. movimientos que pueden ser iguales en romandibular. 8-26): el cavidad glenoidea. La apertura de la mandíbula realizada Es la posición en la que los cóndilos ocupan la parte más por la rotación alrededor de un eje condíleo tiene como posterior y superior de la fosa mandibular (retrusión má. que incluso la mayor fuerza mas. articulares. Produce un dos ejes condíleos divergentes especularmente desde el desgaste dental prematuro. de los ligamentos periodontales— la transmisión brusca de fuerzas. eje bisagra (verde). Algunos autores distinguen ade- más una zona afuncional (la cavidad glenoidea) y otra funcio- nal (el tubérculo articular) en el compartimento superior. ra apertura asimétrica (oblicua) del espacio interoclusal. Cada eje condíleo es coincidente con el eje de su cavidad glenoidea y aproximadamente pa- ralelo al eje del tubérculo articular de su mismo lado. Esto provoca mo- vimientos simultáneos en las dos articulaciones temporo. En cada articulación se producen los movimientos típi- cos de una articulación esférica (enartrosis) más traslación (artrodia). Estos amplísimos movimientos son limitados y estabilizados por la disposición de la cápsula. consecuencia el descenso del otro cóndilo en la medida xima). lo que unión del tercio anterior con los dos posteriores del orifi- genera fuerzas que dañan uno o varios de los compo- nentes del aparato masticador. Está limitada por los ligamentos de la articulación correspondiente. por tanto. eje condíleo ambos lados o complementarios. El ángulo formado por la intersección es de inconsciente. La relación céntrica y la oclusión céntrica no coinciden en la mayoría de las personas. Parece estar producido por problemas 130° aproximadamente. plano medio corporal. Eje condíleo Bruxismo El eje condíleo pasa por los polos de un cóndilo y se cruza con el homónimo del otro lado en un punto medio bajo la Es el hábito de apretar o rechinar los dientes.me .

En la apertura ción no estorba la apertura de la boca ni tampoco su bucal máxima —producida por la acción de los músculos cierre. labios lleguen a despegarse. En una volver a ascender. Éstos son los dientes apretados. ciones extremas. ticulares. timento superior de la articulación. Movimientos to. Este plaza hacia delante. Esta rota. Para que la apertura bucal con. La rotación pura condílea bilateral ejes permite un amplio deslizamiento anterior del cóndilo y alrededor del eje de bisagra sitúa a la articulación un poco disco contralaterales y otro desplazamiento más corto y hacia más allá de su punto de reposo con un espacio interoclusal atrás del polo lateral del cóndilo homolateral.me . por tanto. sólo en condi- lea bilateral producida en el compartimento inferior se. ésta producida en el compartimento superior. que pro. más propiamente. el límite es señalado por los frenos menis- guida de un segundo tiempo. justo delante de los orificios mandibulares que dan producen por la acción combinada de la gravedad y los entrada a los nervios alveolares inferiores. Tal desplazamiento provoca que el eje de bisagra se en los movimientos que se describen a continuación. ción bilateral del músculo pterigoideo lateral. la incon. Éste queda limitado por el contacto oclusal antes digástrico (vientre anterior) y milohioideo sucesiva- que por la tensión ligamentosa. te en el compartimento articular inferior. de la boca se efectúa mediante la rotación de los cóndilos nados. el eje per- mite una pequeña rotación pura condílea bilateral de unos Este eje pasa por el polo interno de uno u otro cóndilo. La rotación y el desplazamiento condíleos se res. La rotación alrededor de uno de estos de cada articulación. mente— la faceta articular posterior de cada cóndilo se encuentra por debajo del punto más inferior de cada tu- El desplazamiento hacia adelante. gruencia entre el eje de bisagra y los ejes condíleos deter- mina que los cóndilos salgan (o. correspondiente a un recorrido vertical de los in. También denominado eje de rotación transversal. Esta disposi. cóndilos en rotación se realizan en un plano coronal si- leos cuando éstos se encuentran en su posición retruida tuado delante de las apófisis mastoides. Para ello. www. Abre la boca. En ese momen. se agranda el espacio interoclusal sin que los El movimiento de rotación combinado con el de trasla. Intervienen los dos compartimentos ar- eje pasa aproximadamente por ambas língulas mandibula. junto con la rela- la boca. tinúe desde este punto. En el plano sagital diatamente posterior a la cresta condílea. A me. 15-20°. por tanto. a co/cóndilo rota (rotación pura condílea bilateral) y se des- saber. que combina la cales posteriores y los ligamentos laterales. el complejo dis- ción de los cóndilos hacia adelante define un nuevo eje. Desde la posición de oclusión central con los jación controlada de los músculos elevadores. Esto conlleva el otro ligero descenso vertical del eje de bisagra. que es inme. se nota primero la rotación pura condí. Desde esta posición. mientos son producidos fundamentalmente en el compar- dida que el movimiento de apertura progresa. Ambos movi- agrandado y los labios comenzando a despegarse. la Tabla 8-2 para contrastar entre sí la participación de los grese la separación labial. abajo y arriba del eje bérculo articular. los movimientos alrededor de cada uno de ellos no pue- ción se realiza íntegramente en el compartimento inferior den ser simultáneos. pero comienza por la ac- existe menos desplazamiento anteroposterior o superoin. lo que protege a los A continuación. el eje de rotación compensada de la mandíbula. primera fase. Se produce por la acción combinada de de bisagra puede autoexplorarse presionando con los de- dos cada cóndilo lateral bajo la piel y abriendo y cerrando fuerza gravitatoria y músculos depresores. es un Se nota además que los desplazamientos verticales de los eje ideal único que pasa por ambos polos internos condí. efectuada fundamentalmen- dibular es posterior al orificio mandibular. Nótese que la inserción del ligamento pterigoman. los cóndilos quedan bajo los tubérculos articulares. Véase adelante y descienda ligeramente y. Cuando el Detrusión (descenso) punto de máxima convexidad resbala por delante del oponente del tubérculo articular. los cóndilos deben rotar bajo los tubérculos articulares hasta enfrentar a éstos la porción culminante de su cubierta fibrosa articular. descarrilen) de las cavidades glenoideas.FreeLibros. el eje de bisagra puede Se inicia desde la posición en reposo. que guían el movimiento y marcan su fin. La posi- ción natural más próxima a la de máxima retrusión es la obtenida en oclusión central mediante la firme presión de Eje de rotación vertical los molares antagonistas. dos ejes de rotación vertical posibles. el movimiento de apertura (detrusión) nervios citados de peligrosos roces y estiramientos combi. ferior de la mandíbula en rotación. #APÓTULO  Aparato digestivo  Eje de bisagra rotación condílea bilateral con su traslación hacia adelan- te y abajo. ejes que acabamos de describir se agrupan funcionalmente ción. músculos masticadores en dichos movimientos. Este desplazamiento condíleo va desde la zona afuncional Los desplazamientos mandibulares posibles alrededor de los a la funcional del compartimento superior de la articula. contra la parte posterior de la cavidad glenoidea. bajo los tubérculos articulares. Hay. más largo. Aquí es donde músculos depresores de la boca. pero cisivos inferiores de aproximadamente 25 mm.

adentro y abajo (cóndilo de balan. no suelen alcanzar situaciones Son los movimientos en que uno de los cóndilos gira alre. controlada por la relajación de los músculos protrusores y. sión. Se produce por En los seres humanos. la mandíbula con ocasión de la extracción de un dien- das por las fibras horizontales del músculo masetero para te. los movimientos de masticación no acción de los músculos elevadores (temporal. límite excepto la apertura máxima mandibular consecuti- dedor de su eje vertical (cóndilo de trabajo) y el otro se va al bostezo. masetero. Los oclusión. Pueden ser alternantes o. ticador).FreeLibros. Los movimientos límite pueden conducir a desplaza hacia delante. ej. incluidos los realizados durante la masti- Retrusión cación. (iii) de aplastamiento de ésta. los tubérculos articulares. protru- sa ni capsular. Interviene primero el compartimento inferior de la cación. Implican por tanto a todos los compartimentos articulares y a todos los músculos masticado- Protrusión res. el compartimento inferior. entre otras cosas. para llevar el bolo en mento superior de la articulación. dependiendo de las ca- bajo los tubérculos articulares. tanto de apertura. suele ser consecutiva a la apertura exagerada de la boca por una acción de tipo voluntario (como tomar un mento superior de la articulación. pero muy a me- movimiento de apertura. no sobrepasan los 10 minutos al día. con sagitales. Los movi. La acción de los músculos temporal y masetero es espe- cialmente importante en el cierre de la boca contra resisten- En la protrusión.. más comúnmente. afección articular crónica o a la luxación de la mandíbula. La cápsula articular no ofrece resistencia suficiente el cóndilo de balanceo) y limitados por el ligamento late. maloclusiones) e incluso de la rapidez de la masti- pura. La acción unilateral del músculo pterigoideo lateral lleva hacia adelante sin necesidad de abrir los labios. ausencia de las cavidades glenoideas y deshacen la rotación condílea dientes. pequeño componente de rotación pura condílea bilateral. (iv) de contacto dental. cierre mandibular. ceo). desde la posición de reposo a la do el alimento se lleva al lado contrario de la boca. finalmente. el freno meniscal posterior y el ligamento lateral.me . de conducir a la deglución o ir seguido de otro ciclo mas- deo lateral y la porción superficial del músculo mase. contactos dentales ocasionales. Los cóndilos se deslizan masticación desde la región vestibular bucal al espacio in- allí hacia delante. con un teroclusal homolateral. Este produce una ligera apertura asimétrica del espacio interoclu- movimiento ocurre fundamentalmente en el comparti- sal. dependen de un eje fijo de rotación mandibular sino que pterigoideo interno) y se efectúa en sentido opuesto al combinan todos. En la masticación fina también se producen tero. limitada por las fibras Se denominan movimientos límite a aquellos que alcanzan oblicuas del ligamento lateral (capsular) articular. Los movimientos protrusivos quedan limitados por la re- lajación controlada de los músculos retrusores (fibras ho. Se considera que los con- tactos dentales. Este último componente es provocado por la salida del cóndilo de su cavidad glenoidea. sin tensión ligamento. y los cóndilos pasan a ocupar una posición anterior a ral de las dos articulaciones. vuelven a introducirse en racterísticas oclusivas individuales (p. que cambian su sentido cuan- combinados y. un bostezo. La más habitual es la luxación anterior bilateral. La mandíbula queda inmo- www. en articulación. Están bajo el mentón con la boca abierta o la depresión excesiva de control de fuerzas musculares (especialmente las produci. Los cóndilos rotan hacia atrás nudo acontecen unilateralmente. luego los compartimentos superior y el inferior forma de ciclos repetitivos. El cóndilo de trabajo sufre también un pequeño des- plazamiento (movimiento de Bennet) hacia su mismo lado Luxación de la mandíbula y hacia abajo. Están (v) de masticación fina y (iv) de cierre habitual (que pue- producidos por la acción bilateral del músculo pterigoi. Los movimientos normales. (ii) de contacto con la comi- rizontales de los músculos temporales) y finalmente por da. protracción o propulsión. la trayectoria extrema mandibular en cualquiera de sus ejes. finalmente. Esto es útil. bajo los tubérculos articulares. incluidos los masticadores. Los movimientos límite en todos los ejes posibles de movimiento mandibular se han recogido en complejos En el plano lateral: diducción diagramas tridimensionales. Está producida por las fibras horizontales del Movimiento límite músculo masetero. retrusión y lateralización. La retrusión o retracción es el movimiento inverso al ante- rior. Pueden ser bilaterales. un golpe en el acción unilateral de los músculos protrusores. la mandíbula se cia. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo Surtrusión (ascenso) Movimientos de masticación Es el ascenso o elevación de la mandíbula. Los movimientos masticadores se consideran divididos en seis fases: (i) preparatoria. Están causados por la bocado demasiado grande). que mientos se producen fundamentalmente en el comparti. El movimiento acaba movimientos de masticación imbrican movimientos laterales en la posición de oclusión céntrica.

mediante mecanismos muy complejos y precisos. Se encuentra también en la línea media el surco mediano. la mucosa lingual se queratiniza en ma. colocando los pulgares nominada dorso de la lengua dirigida hacia el paladar. El cuerpo de la lengua presenta una cara superior de- ción se reduce manualmente. un da sobre el suelo de la boca. La Surco mediano lengua tiene. La cara inferior de la lengua. delante. se (con adecuada protección) sobre los primeros molares inferiores. el dorso de la lengua consta de una porción presurcal o anterior y una porción posurcal o posterior. www. tiene el efecto de la saliva. incontinencia salival y rior. tercios de ella. surco. y no bien analizados todavía. el cual. 8-27). El dolor y el espasmo muscular per. y las glándulas salivales aparecen como formaciones aisla. en su parte posterior. La luxa. muy poco LENGUA profundo. medio vos. con los demás dedos se agarran los ángulos distinguen dos porciones. por los recep- tores gustativos de su mucosa es un órgano del gusto. Se ejerce entonces presión con los pul. con dirección ligera- sistirán durante algún tiempo. Amígdala ciones de vida en los diferentes hábitats. borde y ápice (Fig. pliegue central de la mucosa que confiere cierta fijación al ge (Fig. se encuentra en la línea media. Surco glosoepiglótico terminal lateral yor o menor grado como adaptación a un medio seco. rior es libre y en ella se observa el frenillo lingual. las diferencias morfológicas existentes están en rela- ción con el modo de vida de las diferentes especies. es decir. en su parte ante- de una mucosa que contiene receptores gustativos. el mentón queda en este caso desviado hacia el lado sano. Situa. pero esta Papilas estructura carece de musculatura estriada. Por su gran movilidad participa.me . En algunas personas las mente lateral y ventral. sorteando así el obstáculo natural lengua (residuo embrionario del conducto tirogloso) que que impide la reducción espontánea. Contiene células que segregan un mate- rial pegajoso. Se fija en la parte anterior de la boca y puede dispararse como un pistón con el objeto de atrapar insectos. formando un ángulo abierto hacia luxaciones pueden ser recidivantes. Se distinguen varias partes: cuerpo. Pliegue En los reptiles. el surco terminal (V lingual). recubierto fija a través de músculos al hueso hioides. Forma rada por el contacto labial. dorso. La &IGURA   Visión dorsal de la lengua. #APÓTULO  Aparato digestivo  vilizada por la tensión de los ligamentos extrínsecos y lengua humana adquiere una nueva y trascendental fun- el espasmo muscular subsiguiente al excesivo estira. ya que estos animales carecen de glándulas salivales independientes. la apertura de la boca es menor y puede quedar enmasca. muy móvil. Evolución Papilas caliciformes La lengua es un órgano característico de los animales te- trápodos. invade hacia atrás la orofarin. foliadas La lengua de los vertebrados terrestres presenta nota- bles variaciones que representan adaptaciones a las condi. cara infe- hay incapacidad para deglutir. 8-4). se La lengua es un órgano muscular. esta última limita con la epiglotis. Agujero ciego Pliegue glosoepiglótico La lengua de los mamíferos es rica en botones gustati. ción: participa en la articulación de los sonidos propios miento y al dolor. una anterior que ocupa los dos mandibulares. cerrarse. y otra posterior que ocupa el tercio restante. el tu. el lenguaje y la deglución. La boca queda abierta y no puede del habla.FreeLibros. Los peces tienen una ligera elevación de la mucosa del suelo de la boca. probablemente. Ápice en la masticación. de ahí parte a cada lado un bérculo articular. En cualquier caso. lingual Una lengua con estructura muscular aparece por pri- mera vez en los anfibios. dificultades para la articulación de la palabra. por lo tanto. Su principal papel es facilitar la ingesta de ali- mento en el medio terrestre. formaciones linfoides que contribu- yen a la defensa frente a agentes microbianos. raíz. además. Si la luxación es unilateral (producida por ejemplo por un golpe lateral sobre la mandíbula). Vallécula epiglótica das de la lengua. que la divide en mitades derecha e izquierda. gares para llevar la mandíbula primero hacia abajo y Entre estas dos partes se encuentra el agujero ciego de la luego hacia atrás.

trínsecos e intrínsecos.FreeLibros. en conjunto. Son las de mayor tama- La túnica mucosa que reviste la lengua es lisa y fina en ño. también. desde infecciones locales a faringe. el cual está limitado por un pliegue a modo (glándulas linguales) serosas. Los músculos extrínsecos de la lengua son músculos esquelé- el borde y en el dorso de la lengua. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo piso de la boca. la sección del frenillo (frenulectomía). dispuestas en ángulo abierto que presenta muchas papilas en la porción presurcal. que representan un vestigio de una lengua inferior primitiva de algunos vertebrados. Tienen fun- tuidos por un eje conectivo rodeado del epitelio lingual ción gustativa. incluso. revestidos. enfermedad provocada por la carencia vita- mínica de niacina). glándulas salivales menores foso circular. pelagra. tumefacta. de naturaleza La mucosa está formada por un epitelio plano estratifi. Son de naturaleza gustativa. de una túnica mucosa. por ejemplo. Papila fungiforme Papila cónica briados. Se encuentran dispersas en el ápice. La raíz de la lengua se encuentra en la región posterior. al pasar a la epiglotis. pero contiene mu- chos folículos linfoides linguales que. de valla limitante. (Fig. Papilas foliadas. entre los plie- gues se forman las valléculas epiglóticas. y comprenden el www. serosa. go y son de color rojizo. Los corpúsculos gustativos de las papilas se describen Por su forma se clasifican en: con el órgano del gusto. en el dorso y en los bordes es rugosa. Papila caliciforme Papila filiforme El frenillo lingual puede ser muy grande. En la pelagra la lengua aparece de color rojo muy encendido. de aspecto irregular. En el dorso de la lengua se adhiere firmemente a la musculatura subyacente por una lámina conectiva resistente denominada aponeurosis lingual. porción posurcal hay menos cantidad. Músculos de la lengua Papilas fungiformes. lo que dificulta los movimientos de la lengua y. parte posterior del borde lateral de la lengua. en la está en fase de cornificación y se descama. Son prominencias muy fi- nas y pequeñas (como hilos). que aclaran las sustancias gustativas. se sitúan por delante del surco terminal. ulce- En caso de infecciones. en la hacia delante. mucosas y mixtas. dirigida a la faringe y está en relación con la epiglotis. forma los pliegues glo- soepiglóticos. especialmen- &IGURA   Representación esquemática de los tipos de te. El ápice de la lengua anterior. En el foso desembocan las glándulas de von Ebner. y constituye la punta de la lengua. constituyen la amígdala lingual. Tienen función táctil. e. A los lados se encuentran los pliegues fim. En la superficie mucosa Parecen verrugas rodeadas por un surco en forma de se encuentran. es el lugar donde la lengua se fija al hueso hioides. Son papilas fungiformes pequeñas. El borde de la lengua está en contacto con los dientes. 8-28). revisten las papilas se mezclan con microbios y restos alimentarios permaneciendo más tiempo adheridas sobre la superficie lingual. Están relaciondas con la función Estructura gustativa. La mucosa de la raíz. Papilas valladas o caliciformes. estos últimos. que se encuentran en la por- La inflamación de la lengua (glositis) puede produ- ción anterior del dorso de la lengua e inclinadas hacia la cirse por múltiples causas. La lengua está formada principalmente por músculos ex.me . el lenguaje. ya ro aproximado de 8 a 12. ticos porque tienen su origen en hueso. en un núme- la cara inferior. Papilas lentiformes. La lengua toma un aspecto gris blanquecino (lengua saburral). Son pliegues transversales situados en la Las papilas linguales son relieves de la mucosa consti. Papilas filiformes y cónicas. uno medio y dos laterales. cado no queratinizado. El epitelio que las reviste trastornos generales (como sucede. Puede requerirse en estas circunstancias papilas linguales. Tienen forma de hon. son también gustativas. las escamas cornificadas que rada.

consideran al músculo palatogloso mayor del hioides. (flecha). Numerosos lengua. sobre el istmo de las fauces. des. El músculo condrogloso 6 puede considerarse parte del nen como función cambiar la posición de la lengua. estilogloso y condrogloso. hiogloso. po del hioides y el tejido conectivo de la raíz lingual. 3) Tabique nasal. se origina en el asta autores. se dirige hacia arriba y hacia delante y como músculo propio de la lengua. transverso y vertical. milohioideo M. aplanado y de forma cuadrada. genihioideo &IGURA   RM de la cara. nea blanca) de la musculatura intrínseca de la lengua. www. Músculos intrínsecos (Fig. por detrás se fija en el hueso hioi. La función de estos músculos es cambiar la forma de la lengua. Obsérvese la disposición vertical y transversal (lí- díbula. va insertando fibras en la Músculos extrínsecos (Fig. #APÓTULO  Aparato digestivo  geniogloso. un abanico. y algunos se fijan en el hueso hioides. 6) Glándula submandibular. En esta obra. con el que entremezcla sus fibras. El músculo longitudinal superior forma una cubierta des mediante una trama conectiva mal definida. Vientre posterior del digástrico M. Septo lingual resecar parte del maxilar y seccionar sagitalmente la man. de fibras posteroanteriores bajo la mucosa del dorso de la lengua desde el tejido conectivo de la raíz lingual hasta el ápice. 6 La Nomenclatura Anatómica Internacional considera al músculo El músculo hiogloso se sitúa en la parte lateral de la condrogloso como un músculo independiente de la lengua. 1) Seno maxilar. Se origina en Los músculos intrínsecos se encuentran formando la len. Tie. se dirige oblicuamente hacia delante y hacia abajo y se inserta en el borde de la lengua y en su cara inferior. se dirige hacia atrás y se inserta en la aponeu- rosis lingual del dorso de la lengua desde el cuerpo del hioides y la raíz lingual hasta el ápice. longitudinal inferior. hiogloso. 2) Cornete infe- rior. el músculo palatogloso se inserta en el borde lateral de la lengua. pues su acción es. geniogloso M. en lugar de este músculo. 4) Paladar óseo. Se trata de un tabique conectivo vertical que recorre no tienen ninguna inserción ósea. derecha e izquierda. se describe con el velo del paladar. la lengua hasta el ápice.FreeLibros. con la excepción del longitudinal inferior. Estos músculos.me . 8-29) mucosa. El músculo estilogloso se origina en la apófisis estiloi. y se na superior de la mandíbula. estilogloso Hioides M. Visión lateral tras dinal superior. de ahí. 8-30) La musculatura lingual se encuentra dividida en dos mitades iguales. y su inervación por el X par craneal es distin- ta de todos los músculos linguales. A medida que avanza. fundamentalmente. Estos músculos lengua. expandiéndose como extiende en la cara inferior de la lengua hacia el ápice. el asta menor del hioides y se dirige hacia el borde de la gua. por el tabique lin. 5) Músculo longitu- &IGURA   Musculatura de la lengua. El músculo longitudinal inferior se origina en el cuer- El músculo geniogloso se origina en la espina mentonia. son el longitudinal superior. hiogloso M. estilohioideo M. gual. En la lengua entremezcla sus fibras con el hiogloso y el longitu- dinal inferior.

forma una especie de columpio que mueve la len. en el que se cierra el istmo de las fauces para evitar que el lo bucal. la del centro del cuerpo. el ganglio yugulo- de ser bien conocida. Estos ganglios son la vía principal de diseminación El músculo geniogloso dirige la punta de la lengua del cáncer de lengua. La masticación. surcal) y recoge la sensibilidad general. y su acción dista mucho cia el grupo superior y. rior. fibras verticales que se dirigen desde el dorso a la cara infe. Los movimientos de la lengua son extraordinariamente va a los ganglios cervicales laterales profundos. entre ellos. por ejemplo. en la cual el bolo alimenticio es dirigido al bordes. Este problema se plantea en los trínsecos de la lengua. al sevicio de la deglución. glotis y de la unión glosoepiglótica. alimento. durante la cual la lengua dirige el alimen- El músculo transverso estrecha la lengua aproximando to hacia los dientes. de la raíz y porción possurcal va a los ganglios cervicales guaje. y mueve los alimentos hasta que son los bordes. el sue.me . elevan el hioides y. www. las gustativas. Se dirige desde el tabique lingual al borde de la lengua de cada lado. la linfa precisos. El drenaje linfático se lleva a cabo de la siguiente ma- nera: la linfa del ápice va a los ganglios submentonianos. tido anteroposterior. media del dorso. El músculo vertical aplana la lengua y expande sus La deglución. La participación de los músculos linguales en estos laterales profundos. El longitudinal superior dirige la punta hacia el paladar al tiempo que el dorso de la lengua se hace cón. triturados uniformemente y se forme el bolo alimenticio.FreeLibros. la mucosa en el área presurcal y recoge la sensibilidad gus- El músculo estilogloso. la dirigen hacia atrás. la raíz de la lengua (milohioideo y geniohioideo) tomando punto fijo en la se eleva y dirige el bolo hacia atrás a la faringe. momento mandíbula. consecuentemente. mediante la cuerda del tímpano. El nervio facial. en la mucosa lingual que no mejora con tratamiento sión) provocando la formación de un canal en la parte en un plazo breve debe hacer sospechar un carcinoma. sujetos que entran en estado de coma (pérdida profun. La vena lingual drena en la vena yugular interna. La irrigación principal de la lengua es por la arteria lin- El músculo vertical de la lengua está constituido por gual. al actuar junto al del lado con. digástrico. importante durante la deglución. pues. la masticación y el len. Si la len- gua está protruida. to respiratorio) evita el desplazamiento de la lengua. presión) y hacia atrás (retracción). El nervio trigémino. inerva El condrogloso colabora en esta acción. El longitudinal inferior hace el movimiento inverso. La aparición de una ulceración hacia delante (protrusión) y la aplica al suelo bucal (depre. neral y gustativa. Inervación El mantenimiento del tono muscular del genioglo- so es fundamental para que la lengua no caiga hacia atrás sobre la epiglotis y cierre la abertura de la laringe El nervio hipogloso inerva los músculos intrínsecos y ex- provocando la asfixia. El nervio glosofaríngeo inerva la mucosa de la lengua en el tercio posterior (área posurcal) y recoge sensibilidad ge- El músculo hiogloso dirige la lengua hacia abajo (de. a saber: cavo. o parte de él. tativa. La lengua tiene funciones muy importantes. la de la porción presurcal del cuerpo de la lengua sigue dos Acciones vías: una procedente de las partes laterales va a los gan- glios submandibulares. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo El músculo transverso de la lengua se entremezcla Vascularización con las fibras de los músculos longitudinales. especialmente. rama de la arteria carótida externa. al tiempo que la engruesan. la lengua drenan en los ganglios de ambos lados. donde hay pocas papi- Los músculos longitudinales acortan la lengua en sen. Describiremos las acciones individuales de los músculos a partir de la posición de reposo de la lengua. El nervio vago recoge la sensibilidad gustativa de la epi- gua hacia atrás (retracción) y hacia arriba (elevación). empujando la lengua hacia el paladar. paladar. ambos músculos mueven la punta de la Funciones lengua. y otra. La raíz y la zona central del cuerpo de movimientos es sumamente compleja. trario. por su rama mandibular. el cual se tensa y se pone horizontal para evitar Debe recordarse que los músculos del suelo de la boca que el alimento pase a la cavidad nasal. De forma in- dependiente. Dentro efectúan múltiples sinergias para lograr un fino control de de los ganglios cervicales profundos tiene especial relevan- la forma y posición de la lengua. La intubación (véase Apara. por un grave trau. La contracción unilateral lleva el ápice lingual hacia un lado. regrese a la boca. inerva la da del conocimiento). mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua (área pre- matismo craneoencefálico.

submandibular el 65-70 %. y produce una saliva muy acuosa. Se si- humedece cuando es necesario. y lengua (glándulas linguales).FreeLibros. prurito o calor. complejas prolongaciones contráctiles ayudan al vacia- tantes enzimas como la ptialina o la amilasa.me . vasos y los nervios. nunciación de las palabras. Las glándulas linguales se detectar cuando no están en buen estado. en cional. miento frecuente en personas de edad avanzada. c) cumple un discreto papel de. los subdividen en lobulillos. #APÓTULO  Aparato digestivo  El sentido del gusto permite saborear los alimentos. cálculos o tu- mores. la mucosa del paladar (glándulas palatinas) y la gión parotídea) donde ocupa un espacio irregular com- www. en ocasiones. fensivo debido a su contenido de inmunoglobulinas y d) En cada lobulillo hay numerosas glándulas que cons- tan. la lengua permite la articulación y pro. lobulillado y coloración amarillenta. por pequeños que sean. extrae 8-33 y 8-34) tienen mayor significación anatómica y fun- partículas de alimentos que se quedan entre los dientes. salival o fensivo. Sus complejas relaciones topográficas dificultan. tres tipos de conductos: segmento intermedio. en forma de acino. las glándulas pequeñas. Son numerosas y se distribuyen por la cara interna de los labios (glándulas labiales). la lipasa. que ejerce. morfología. miento de la secreción. minosa de las glándulas salivales. se ca. La contribución de las glándulas al volumen total de saliva no es uniforme. ricas en mucina. que escinde la grasa de la leche. 8-32. (glándula lingual anterior) tura de los alimentos. por lo que vierten su secre- Para el habla. su extirpación quirúrgica. La producción de saliva es aproxi- racteriza por intensas molestias como tensión. ricas en amilasa. GLÁNDULAS SALIVALES Estructura Las glándulas salivales son glándulas exocrinas que pro. El sistema de conductos excretores está formado por junto con las inmunoglobulinas. Gracias a esta sensibilidad. A cada lado hay tres pares de glándulas salivales el surco gingival o en otro lugar. lengua y en la cara inferior. La glándulas grandes tienen gran importancia clínica pues son asiento frecuente de infecciones. 8-31. también detecta la tempera. es de tipo seroso. las mejillas (glándulas La parótida está situada en la parte lateral de la cara (re- bucales). En la glándula sublingual (mixta) faltan los segmentos Las glándulas salivales se clasifican por su función y su intermedios y los conductos estriados. Entre las células hay células mioepiteliales cuyas nas. de una porción terminal secretora y un contribuye a la sensación del gusto manteniendo húmedas sistema de vías excretoras (Fig. creción. merso en un estroma conectivo. es importante en la limpieza de la boca y de los labios. La glándula parótida (Figs. limpia los labios y los grandes: parótida. contiene impor. La glándula está rodeada La saliva cumple las siguientes funciones: a) humedece. 8-35). de una cápsula que emite tabiques hacia el interior (tabi- lubrifica y limpia las mucosas de la boca y de la faringe. la La lengua dolorosa o glosodinia es un padeci. Según su tamaño. estriado y excretor. un importante papel de. Según el tipo de secreción que producen las glándulas pueden ser: GLÁNDULA PARÓTIDA a) Glándulas serosas. ción mediante un conducto excretor. madamente de 1000 mL al día. contiene células serosas o mucosas según el tipo de se- Composición: es una solución acuosa rica en protei. Clasificación funcional. calientes o condimentados. submandibular y sublingual. En el inicia el proceso digestivo mediante la enzima amilasa. aspecto c) Glándulas mixtas. pesa. y mediante la forma. se distinguen glándulas pequeñas o menores y grandes o mayores. junto a la punta de la lengua ños. que se exageran con los alimentos excesivamente salados. las papilas gustativas. La porción terminal secretora. a) Las glándulas salivales menores están en la cavidad Situación bucal. Las glándulas salivales constan de un tejido glandular in- ducen la saliva y la segregan a la cavidad bucal. La parótida produce el 30 %. hidratos de carbono y electrólitos. túan fuera de la cavidad bucal. la lengua b) Las glándulas salivales mayores (Figs. es una lengua de aspecto normal. Por los tabiques circulan los ción del bolo alimenticio. la sublingual el 3% y el resto. b) ques interlobulares) que la dividen en lóbulos. disponen en la parte posterior de los bordes laterales de la La sensibilidad general ayuda a encontrar cuerpos extra. dez. Clasificación morfológica. 8-31 y 8-32) es la más volu- b) Glándulas mucosas. en general. interior de éstos penetran tabiques intralobulares que que escinde la molécula de almidón. y la lisozima.

Visión lateral. temporal M.FreeLibros. masetero Conducto parotídeo Cuerpo adiposo de la boca M. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo Arteria y vena temporal superficial M.me . Arteria y vena temporales superficiales M. www. visión lateral. temporal Ramos temporales Arteria y vena maxilares Ramos cigomáticos Ramos bucales Conducto parotídeo M. buccinador Vena retromandibular Cuerpo adiposo de la boca Vena facial Ramo marginal Vena yugular de la mandíbula externa Ramo cervical Vena anterior Arteria carótida de la retromandibular externa &IGURA   Glándula parótida abierta para mostrar los elementos vasculonerviosos que la atraviesan. esternocleido- mastoideo Arteria facial Vena yugular externa Fascia cervical (lámina superficial) &IGURA   Glándula parótida.

En este espacio dea profunda). atraviesa el músculo bucinador y. recorrer oblicuamente la mucosa de la mejilla. por fuera del masetero. La deno- tos elementos están tapizados y envueltos por un tabique minación de Stenon viene del nombre del conducto descubierto por él: conectivo que se extiende hasta la pared de la faringe y que ductus stenonianus. el borde posterior de la rama ascendente de la man- la encierra completamente en una celda conjuntiva. la vena yugular interna. posterior y anterior. entra en relación inmediata con los elementos del espacio bula. con la apó- tico siguiendo una línea que una el trago con el labio su- fisis mastoides y el músculo esternocleidomastoideo. www. Conducto parotídeo El cuerpo de la parótida adopta una forma aproximada- El conducto parotídeo (conducto de Stenon) 7 es el con- mente prismática triangular. Describió las glándulas salivales y su obra contribuyó no es otra cosa que la propia fascia parotídea (fascia parotí. El nervio externo. palpa. desemboca mefacción y dolor intenso en la región. que. incluso. La parótida está atravesada de atrás adelante por el ner- Se distinguen la base. el vértice y el cuerpo. La unión en cuña de las caras anterior y posterior forma Forma la prolongación faríngea. especialmente la arteria carótida interna y cigomático. la triangular. Paratidectomía. la borde anterior del masetero profundiza medialmente en la glándula aparece abultada por detrás de la mandíbula. ción temporomandibular. llegado al Cuando la parótida se inflama (parotiditis). de aislar sus ramas con objeto de evitar una parálisis facial. auriculotemporal atraviesa la parte superior de la glándula gomático. el vientre posterior del digástrico y la apófisis estiloides con el conjunto de músculos del diafragma estíleo. debajo del conducto auditivo externo y del arco retroestiloideo. a establecer el concepto de secreciones exocrinas. díbula y el músculo pterigoideo medial. la inflamación ésta puede extirparse. que setero. Las ramas del facial dividen la glándula en una porción superficial y otra profunda. En caso de tumores de la parótida. Normalmente En algunas partes. 7 Niels Stensen (1638-1686). El cirujano debe tener especial puede propagarse a la articulación (artritis) o al oído cuidado con el nervio facial tratando de identificarlo y externo (otitis).FreeLibros. vio facial y en sentido vertical por la arteria carótida exter- La base de la parótida corresponde al conducto auditivo na y la vena yugular externa (retromandibular). con la que La parótida adopta. de paredes gruesas. conducto. pues la fascia parotídea lo impide. Su trayecto puede localizarse a un través de dedo por debajo del arco cigomá- La cara posterior contacta. y se distinguen tres caras: ex- ducto excretor de la parótida. encerrado en un desdoblamiento de la fascia maseterina (prolongación anterior de la fascia parotídea). nivel de su prolongación anterior. una infección vírica que provoca tu. que ocupa acoplándose a las estructuras vecinas limitantes. Todos es. aislarse del resto de la parótida constituyendo una paróti- da accesoria. El se tensa e irrita las terminaciones nerviosas. este último se en la cavidad bucal a la altura del segundo molar superior debe a que la cápsula fibrosa que contiene la glándula (una pequeña papila señala el lugar de la apertura). la glándula se adhiere fuertemente a envía sobre la cara externa del masetero una prolongación la fascia de cobertura difultando la cirugía (por ejemplo. tiene una longitud aproxi- mada de 5 cm y un diámetro de 4 mm. puede extirpación de un tumor). A través del diafragma estíleo. a grandes rasgos. tras mica (paperas). El vértice es inferior y está ubicado inmediatamente por detrás del ángulo de la mandíbula. la prolongación anterior. a la articulación temporomandibular y al arco ci. La cara anterior es acanalada y abraza por detrás al ma- La parótida está envuelta en la fascia parotídea. (véase estos elementos y Región parotídea). #APÓTULO  Aparato digestivo  prendido entre diversas referencias óseas. Emerge de la glándula a terna o superficial. la parótida se dispone por detrás de la rama ascendente de la mandí. y por delante de las apófisis mastoides y esti. de fuera adentro. adiposo de la boca. contorneando la grasa del cuerpo La inflamación más corriente es la parotiditis epidé. así mismo. generalmente como re- La cara externa es subyacente a la piel y al tejido celular sultado de la fusión de dos conductillos intraparotídeos de subcutáneo. que se acrecienta durante los movi- mientos de la mandíbula por irritación de la articula. anatomista y teólogo danés. una condensación de la fascia parotídea (ligamento intermaxiloparotídeo) hace de frontera entre la parótida y la submandibular. región geniana donde. en condiciones normales no hace relieve ni se origen.me . Las inflamaciones de la parótida provocan dolor en el oído externo. la forma de la región puede llegar a contactar. Se dirige hacia delante. que se introduce hacia dentro en dirección a la pared lateral de la faringe. loides.

la cual puede ser estimula. olfatorios o La parótida está irrigada por pequeñas ramas parotídeas psíquicos. Las fibras preganglionares se origi- El conducto puede explorarse con sialografía: me. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo perior. hiogloso Carúncula sublingual Glándula submandibular M. GLÁNDULA SUBMANDIBULAR La linfa drena en los ganglios linfáticos parotídeos (superficiales y profundos) y. de los vasos intraparotídeos. procedentes de la fascia parotídea que discuren con el nervio auricular mayor (rama del plexo cervical). La paródida dena ganglionar cervical y llegan a la glándula mediante el puede producir cálculos que bloquean el conducto pa. mente de su tronco cuando recorre la parótida. glándula mixta con predominio de las células serosas sobre Conducto submandibular Glándula sublingual M. nervio y sus ramas hasta el ganglio ótico.FreeLibros. a su través. La sangre venosa es recogida por la vena retromandi- bular. nan en el núcleo salivatorio inferior y discurren con este diante una fina cánula se introduce por el orificio bu. plexo nervioso carotídeo externo. milohioideo Vientre anterior del digástrico &IGURA   Visión lateral de las glándulas submandibular y sublingual tras resecar el cuerpo de la mandíbula. La glándula submandibular (Figs. Relaciones (véase Región parotídea) La secreción parotídea. dos mediante los cuales el hecho de imaginar la comida. asiento de la cal del conducto un contraste radiopaco que permite segunda neurona parasimpática. Las fibras simpáticas posganglionares proceden de la ca- da con alguna sustancia de sabor ácido. bien de la provoca la secreción de saliva. Las fibras posgangliona- visualizar el conducto y sus ramificaciones intraparotí- res se incorporan al nervio auriculotemporal para alcanzar deas. www. 8-33 y 8-34) es una glios cervicales superficiales y profundos. las glándulas de la parótida y estimular su secreción. es estimulada por mecanismos reflejos origina- dos por estímulos muy diversos: gustativos. El orificio puede explorarse con una linterna y ob. Terminan en la pared rotídeo y la emisión de saliva. a este nivel puede palparse con solo contraer el Inervación masetero apretando los dientes. como la de las demás glándulas Vascularización salivales. Hay fibras sensitivas aferentes. Estos últimos obedecen a reflejos condiciona- prodedentes de la arteria carótida externa. estilohioideo M. servar la emisión de saliva. auricular posterior. llega a los gan.me . La glándula recibe fibras parasimpáticas del sistema del nervio glosofaríngeo. bien directa.

gual. #APÓTULO  Aparato digestivo  Conducto sublingual Glándula sublingual Conducto submandibular M. musculares del triángulo submandibular. sobre el músculo milohiodeo. na del cuerpo de la mandíbula. Su tamaño es. genihioideo M. la glándula se apoya. Hacia abajo se relaciona con el asa que forman los dos vientres del digás- trico y el músculo estilohioideo. se La glándula sublingual está separada. Dado que uno el músculo hiogloso. por arriba. www. Por encima de esta asa muscular. Este trián. músculo milohiodeo en compañía de la prolongación te alta. el La glándula submandibular se sitúa en la región del trián. que se introduce por encima del músculo milohio- mandíbula y los vientres del músculo digástrico. médico inglés. las mucosas. gulo submandibular. y. Forma Conducto submandibular La glándula presenta tres caras: superoexterna. Ter- Esta superficie de la glándula está asociada a los gan- glios linfáticos submandibulares. La mucosa bucal ha sido seccionada en el surco alveololingual. en su par. la glándula.FreeLibros. oculta por el cuerpo de la mandíbula. en su parte profunda de la submandibular y medialmente a ella. emerge de la cara profunda de la glándula y sobremonta el La cara superoexterna (cara mandibular) está. entre los músculos hiogloso y genio- gloso por dentro y la glándula sublingual por fuera. forma un ángulo con la cara inter. La prolongación se sitúa bajo la mu- de los elementos fundamentales del suelo de la boca. milohioideo Hioides &IGURA   Visión medial de las glándulas submandibular y sublingual en relación con el suelo de la boca. fascia cervical. por el hiato entre el borde posterior de este músculo y mandibular ocupa casi todo el triángulo. por detrás. bajo la mucosa del suelo de la boca. el cosa del suelo bucal y alcanza a tocar la glándula sublin- músculo milohioideo. sobresale bajo el borde inferior de éste cubierta por la dirige hacia delante.me . De esta cara interna sale la prolongación profunda o an- gulo queda comprendido entre el borde inferior de la terior. bajo el suelo de la boca. la mitad La cara interna o profunda contacta con los elementos del de la parótida. Se baja. La coloración es rosáceo-amarillenta. inferoex. paralelo a la lengua. El conducto submandibular (conducto de Wharton) 8 terna e interna o profunda. parótida mediante un tabique conectivo dependiente de la fascia cervical. El médico debe saber 8 explorar bien al tacto estas estructuras y diferenciarlas. llegando a contactar con Situación el hioides. músculo hiogloso y la pared faríngea. de la oculta bajo el borde mandibular. Thomas Wharton (1614-1673). aproximadamente. La sub. geniogloso Prolongación anterior Glándula submandibular M. deo. de delante atrás.

facial. El conducto tiene una longitud de 5 cm y una La sublingual está situada en el suelo de la boca. en la pared delgada y con pequeñas dilataciones. excretores). La sangre venosa es recogida por la vena lingual me- diante las venas sublingual y profunda de la lengua. Porción terminal Inervación secretora Las glándulas submandibular y sublingual tienen una inervación semejante. Relaciones (véase Región sublingual) Vascularización La irrigación arterial procede de la arterias sublingual (rama de la lingual) y la arteria submentoniana (rama de la facial). un Situación relieve situado en el suelo de la boca a los lados del frenillo lingual. La sangre venosa es recogida por la vena facial. ocasional- Vascularización mente. de este ganglio salen fibras cortas posganglio- salival excretor nares que penetran en las glándulas. La glándula drena por un conducto sublingual mayor y los conductos sublinguales menores. Profesor de la Universidad de Leipzig. El extremo anterior de la glándula contacta con la sínfisis mentoniana y. es una glándula mixta con conductillos pequeños que se abren en el pliegue sublin- predominio de la secreción mucosa. b) Inervación simpática: las fibras posganglionares pro- ceden del ganglio cervical superior. alcanzan la glándula &IGURA   Representación esquemática de la estructura de una glándula salival mostrando las unidades secretoras 9 de un lobulillo (porción terminal y sistema de conductos August Quirinus Rivinus (1652-1723).me . Los conductos sublinguales menores son unos 20 queña de las glándulas mayores. La glándula hace relieve en esta submandibular y sublingual) mucosa (pliegue sublingual). Es una glándula estrecha y alargada de atrás a delante. también en el ganglio mioepitelial Segmento Segmento sublingual). por dentro. Se encuentra comprendida entre la con el nervio lingual. por fuera del conducto submandibular. El conducto sublingual mayor (conducto de Rivinus) 9 GLÁNDULA SUBLINGUAL se abre a la carúncula sublingual.FreeLibros. por abajo. la más pe. la saliva de esta glán. La glándula sublingual (Figs. con la glándula opuesta. Se entrecruza región sublingual. por fuera. Conductos excretores La linfa es drenada por los ganglios linfáticos sub- mandibulares y los cervicales profundos. y la mucosa del surco Relaciones (véase Regiones del triángulo alveololingual. www. el músculo milohiodeo. médico y botánico alemán. a) Inervación parasimpática: las fibras preganglionares Segmento intermedio se originan en el nucleo salivatorio superior y discurren por el nervio facial. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo mina abriéndose en medio de la carúncula sublingual. fosa sublingual del cuerpo de la mandíbula. La linfa drena en los ganglios submandibulares. mediante la cuerda del tímpano se incorporan al nervio lingual y hacen sinapsis en el ganglio Célula submandibular (y. cuando existe. el músculo geniogloso y el conducto sublingual. dula es muy viscosa. El extremo posterior con- tacta con la prolongación anterior de la glándula subman- Las arterias de la submandibular proceden de la arteria dibular. 8-33 y 8-34). por pequeños ramos directos (ramos glandulares) o a través de la arteria submentoniana. por arriba. gual.

Debido a la amplia comunicación que pre. peñasco. Cartílago tiroides Estructura Cartílago La faringe está formada por cuatro capas que. la mem- habla. muy débil y laxo. www. cricoides fundidad a la superficie son: a) la mucosa. Se describen en la fascia duciendo el aire a la laringe y el alimento al esófago. buccinador altura de la sexta vértebra cervical o del borde inferior del cricoides. que tapiza la Tráquea luz de la faringe y se continúa con la mucosa de todas las cavidades con las que comunica. mide unos 14 cm de longi.me . Tiene la forma de un conducto o semicilindro abierto hacia delante. #APÓTULO  Aparato digestivo  submandibular por el plexo que rodea la arteria facial y la Fascia faringobasilar sublingual por el plexo nervioso perilingual. parte más ancha hacia arriba. que se puede observar. que pertenecen al tejido linfoide asociado a mucosas (véase El borde superior se inserta en la base del cráneo y se Sistema inmunitario). b) un armazón fibroso Esófago denominado fascia faringobasilar. faringobasilar senta con estas cavidades. 8-4). c) una capa muscular estriada y. Visión lateral esquemá- ge. lí- intensidad de sus afecciones. finalmente.y por detrás de dibular las cavidades nasal. fascia externamente. de la pro. la cara inferior del tud. pterigoides M. mediante los cuales se fija a las estructuras faringe contiene estructuras linfoepiteliales (amígdalas) vecinas: (superior. alargándose y acortándose en los movimientos deglu. muy delgada y tenue por abajo. y. El borde inferior. ligamento estilohiodeo. luego la musculatura. Gruesa y resistente por arriba. inferior y anteriores). fusiona al periostio en una línea que dibuja una especie tante barrera defensiva. nea milohiodea. se continúa con la submucosa del esófago. la fascia bucofarín. d) una fascia de cobertura. goides. donde se continúa con el esófago (Fig. irregular que sigue toda la altura de la faringe desde la Como puerta de entrada de frecuentes procesos infec. base del cráneo hasta el esófago: borde posterior de la ciosos. Describiremos primero el armazón fibroso de la farin. con la de óvalo y que interesa a la apófisis basilar del occipital. borde posterior del cartílago tiroides y cara posterior del cricoides. el médico debe conocer bien su anatomía para lámina medial de la apófisis pterigoides. Tiene forma de embudo. primero por delante del orificio del conducto torios. final. de la que está Rafe pterigoman- separada por la musculatura prevertebral. astas del hioi- des. la fascia de cobertura y. con. también. la estructura de la faringe se organi- La faringe es un tubo fibromuscular. o con ayuda de algún dispositivo con espejo. La fascia faringobasilar (Fig. 8-36) se encuentra inter- puesta entre la mucosa por dentro y la musculatura por FARINGE fuera. &IGURA   Fascia faringobasilar. Situación Apófisis Lámina lateral La faringe se extiende desde la base del cráneo hasta la estiloides de la ap. rafe pterigo- poder apreciar la localización. especialmente el tubérculo faríngeo. La faringe es. un órgano al servicio del carotídeo y luego siguiendo el canal tubárico. La unos bordes. sino como un conducto abierto Hioides hacia delante. el ex- los músculos que la configuran se mueven durante la emi.FreeLibros. bucal y laríngea con las que comunica Fascia ampliamente. pues actúa como cámara de resonancia de la voz y brana que cubre el agujero rasgado. Clavícula gea. dinámico. tejido conectivo de la base de la lengua. las cuales constituyen una impor. tica de la faringe tras eliminar los músculos que revisten la mente. la superficie interna. Se dispone por delante de la columna cervical. directa- Cada borde anterior del canal se inserta en una línea mente. que sirve za en torno a ella. en realidad la faringe debe con- cebirse no como un tubo. las características y la mandibular. tremo superior de la lámina interna de la apófisis pteri- sión de las palabras. se hace de vía común a los aparatos digestivo y respiratorio. La faringe es un órgano fácilmente accesible a la exploración médica.

línea milohioidea de la mandíbula y la base de la lengua. constriñen la luz de la faringe durante la deglución. El músculo está separado de la base del cráneo por un espacio donde es visible la fascia faringobasilar. contornea la faringe abriéndose en abanico y termina en el rafe faríngeo.me . de ma. se confunden con la musculatura esofágica y ac- perficie externa de la fascia faringobasilar a la que se adhie. como su nombre indica. los estíleos. túan como un esfínter que mantiene cerrada la entrada al re. tal. que se superponen trictor superior. desciende levantando el pliegue mucoso salpingofaríngeo de la nasofaringe y ter- Rafe pterigoman. en realidad. Algu- nas fibras llegan hasta el cartílago tiroides. Los M. dose con las del lado opuesto formando el rafe faríngeo d) Bajo el borde inferior del constrictor inferior pasa el mediante el cual alcanzan el tubérculo faríngeo del occipi. músculos: constrictores y elevadores (Figs. borde inferior del cricoides y en un arco fibroso extendido El músculo estilofaríngeo pertenece al diafragma de entre estos dos cartílagos que lo separa del músculo crico. el hiato para el paso del músculo estilofaríngeo y el nervio rafe pterigomabdibular (que lo separa del bucinador). cricoides.FreeLibros. Fascia El músculo palatofaríngeo pertenece al velo del pala- faringobasilar dar. 8-37 y 8-38). conectivo celular que rodea la faringe. desciende. Las fibras más altas cubren en Los músculos elevadores son el estilofaríngeo. nervio laríngeo recurrente y los vasos laríngeos inferiores. constrictor El músculo salpingofaríngeo se origina en la porción superior M. el palato- parte al músculo constrictor superior. constrictor inferior elevadores elevan la faringe acortando su eje vertical. es una www. estilofaríngeo M. M. Las fibras más inferiores. El músculo constrictor medio se origina en las astas Músculos elevadores (Figs. El músculo constrictor superior se origina en el borde b) Entre el constrictor superior y el medio queda un posterior de la lámina medial de la apófisis pterigoides. 8-37 y 8-39) del hioides. Visión lateral. buccinador cartilaginosa de la trompa auditiva. Da paso al músculo elevador del velo nera que el inferior cubre al medio y éste al superior. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo Músculos de la faringe y termina entrecruzándose con el músculo del otro lado en el rafe faríngeo. tienen una disposición El músculo constrictor inferior se origina en la cara longitudinal y se situan. Tiene forma trapezoidal. la glosofaríngeo. esta acción se efectúa tanto durante la deglución como al ha- Esófago blar. constrictor Acción de los músculos faríngeos medio Hioides Los músculos constrictores. Hiatos de los constrictores. tiriodeo de la laringe. fascias y la mucosa. mina en la fascia faringobasilar. a) Hiato entre el cráneo y el borde superior del cons- constrictor superior. dibular M. hacia la pared faríngea en la que penetra la faringe cubriendo la parte inferior del constrictor medio por el hiato entre los constrictores superior y medio. c) Entre el constrictor medio e inferior. se origina en la apófisis estiloides. del paladar y a la trompa auditiva. es de carácter estriado y consta de dos grupos de esófago. en algu- nas zonas se forman hendiduras o hiatos para el paso de Múculos constrictores diversas estructuras. medio e inferior. nervio laríngeo interno y los vasos laríngeos superiores. procedentes del La musculatura de la faringe se dispone en torno a la su. a este nivel la faringe está formada por las parcialmente entre sí como las tejas de un tejado. en gran parte. por dentro de los lateral del cartílago tiroides hasta la línea oblicua. faríngeo y el salpingofaríngeo. en el músculos constrictores. para el paso del Las fibras contornean la faringe y terminan entremezclán. contornea ensanchándose. Dada la disposición superpues- ta de los músculos constrictores y sus inserciones. Los músculos constrictores son tres pares de músculos. Clavícula Fascia bucofaríngea La fascia bucofaríngea es una condensación del tejido &IGURA   Músculos de la faringe. y termina ampliamente sobre la fascia faringobasilar.

a través de ella. Visión lateral. La nasofa- formar abscesos a partir de colecciones de pus en los ringe está separada de la bucofaringe por un plano ganglios linfáticos retrofaríngeos por propagación de horizontal que pasa por el velo del paladar. constrictor inferior M. se continua con la fascia periesofágica. hiogloso M. milohioideo Tendón digástrico M.FreeLibros. la cavidad bucal y la laringe (Figs. fascia faringobasilar para insertarse en el cráneo. dependencia de la vaina visceral que envuelve todas las puede complicarse con obstrucción de la vía respirato- vísceras de los órganos cefalocervicales. geniogloso M. bucofaringe o porción bucal y la- Abscesos retrofaríngeo y parafaríngeo.me . las amígdalas o los está separada de la laringofaringe por otro plano horizon- senos paranasales. omohioideo Esófago M. En el espa- cio retrofaríngeo o a los lados de la faringe se pueden ringofaringe (hipofaringe) o porción laríngea. genihioideo M. buccinador M. tis) o invasión de las venas yugulares internas (trom- blece sus relaciones topográficas. hacia abajo. Entre estos tabiques. Se trata de un proceso grave que se tal que pasa a nivel del hioides. ria y diseminación del pus al mediastino (mediastini- latura faríngea por fuera y. estilogloso M. constrictor superior Digástrico (vientre posterior) M. esternohioideo Tráquea Clavícula &IGURA   Músculos de la faringe y de la lengua. estilofaríngeo M. la faringe y la musculatura preverte. 8-4 y 8-39). constrictor medio M. Por detrás emite dos Superficie interior de la faringe tabiques parasagitales que se unen con la hoja prevertebral. la faringe esta. #APÓTULO  Aparato digestivo  M. la bucofaringe infecciones de la pared faríngea. Por ello. las fosas nasales. y. Reviste la muscu. La cavidad de la faringe comunica ventralmente con bral se forma el espacio retrofaríngeo. la faringe se divide en tres partes: nasofa- ringe o porción nasal. Hacia los lados se une a la fascia parotídea profunda que envuelve el diafragma estíleo (aletas faríngeas). Por arriba se fusiona a la boflebitis). www. estilohioideo M.

el orificio de la trompa está limitado por el relieve la bucofaringe. una porción respirato. exclusivamente. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo Amígdala faríngea Trompa auditiva (cartílago) Coana M. ria de la faringe. en levantado por el músculo de esta denominación. el rodete se conti- que se abre a las fosas nasales. ácigos de la úvula Velo del paladar M. la La nasofaringe es. las coanas. Nasofaringe rior se encuentra la amígdala faríngea. elevador del velo del paladar Rodete M. se encuentra la amígdala tubári- cuerpo del esfenoides. tensor del velo del paladar tubárico M. la apófisis basilar del occipital y el ca. prefe- nua y abovedada que contacta con la cara inferior del rentemente hacia atrás. está enmarcado por arriba y por detrás por el rodete tu- ge) y laterales. constrictor superior Rodete del M. (orificio faríngeo de la trompa auditiva) Este orificio superior (techo faríngeo) inferior (abierta a la bucofarin. bolsa faríngea. que viene determinado por la protrusión que En la pared anterior se encuentra una amplia ventana hace el propio cartílago de la trompa. Por algunas posiciones. mucoso del músculo elevador del velo del paladar (rode- El techo y la pared posterior forman una estructura conti. bárico. éstas hace relieve el paladar blando. palatofaríngeo Úvula Pilar posterior Epiglotis Amígdala palatina Pliegue aritenoepiglótico Tubérculo cuneiforme Seno piriforme Tubérculo corniculado Escotadura interaritenoidea Prominencia cricoidea Esófago &IGURA   Interior de la faringe tras abrir su pared por detrás. Por detrás del rodete tubárico.FreeLibros. posterior. Rodeando el orificio faríngeo. hace de suelo que separa esta zona de abajo. En el centro de la amígdala o por detrás puede observarse un receso ciego. que es móvil y que. te del elevador). Se describe bien como un espacio cúbico En las paredes laterales desemboca la trompa auditiva en el que se distinguen seis paredes: anterior. En la mucosa de esta zona del techo y la pared poste. En una mitad de la nasofaringe la mucosa ha sido resecada para mostrar los músculos del velo del paladar. se hunde un poco (receso faríngeo o receso de Rosenmü- www. la pared de la faringe atlas.me . salpingofaríngeo elevador M. Por debajo de núa hacia abajo mediante el pliegue salpingofaríngeo.

el bisturí para drenar el pus. la fosa amigdalina. la cápsula se separa por taponamiento de las mismas. médico y anatómico fibras del constrictor inferior se continúan con la muscula- alemán. causando la «facies adenoidea». la úvula por arriba y la base lingual por abajo. La laringofaringe (Figs. La infección puede bien de la pared faríngea por la existencia de un tejido co- extenderse al oído medio (otitis). Las dificultad respiratoria con la tendencia a respirar con. 8-4 y 8-39) es una encrucijada gonasal. La superficie lateral se debe a la respiración por la boca: en estas condicio- está tapizada por la cápsula amigdalina. vamente hacia abajo. en el vértice del lecho amigdalino. la úvula y la pared posterior de la faringe se delimita el istmo farin. no sobresalen de los pi- tinuamente por la boca. www. cefalea. pues es la estructura interna del organismo de punteado blanquecino. en Adenoides o vegetaciones. La cinos prolongándose hacia el paladar. etc. en este punto las 10 Johan Christian Rosenmüller (1771-1820). una condensación nes. cia que las amígdalas están enrojecidas y aumentadas Las paredes laterales de la faringe tienen gran interés de tamaño. crece en el niño pequeño y suele alcanzar su máximo tamaño hacia los siete años. caracteriza. la lengua no hace presión sobre el paladar y éste se desarrolla de forma más estrecha. en cuyo caso hay que clínicas (Figs. ríngea. con un arteria carótida interna. amígdalas. Con frecuencia. tamaño aproximado de 2 cm de longitud y 1 cm de espe- sor. externamente. puede hipertrofiarse e infectarse llegando a bloquear la comunicación con las fosas nasales. amígdala lingual del dorso de la lengua. delimitán. que puede llegar a extenderse en el interior del paladar. dolor de Por detrás. dial tiene un aspecto mamelonado con numerosos orificios da por pómulos planos. puede haber pus en las criptas. pliegue accesorio (pliegue triangular). Los pilares se vital de la vía respiratoria y digestiva. alteración de la voz. La amígdala faríngea. dos relieves mucoso- glosofaríngeo. Si no remite con antibióticos. periamigdalino.FreeLibros. La superficie me- rrollo facial. El pilar posterior contiene en su espe- sor al músculo palatofaríngeo y se pierde sobre la pared Laringofaringe lateral de la faringe. se estrecha progresi- unen por arriba mediante el pliegue semilunar. está la fosa supraamig- Bucofaringe dalina (resto embriológico de la segunda bolsa faríngea). el pilar anterior o la cronificación del proceso en la infancia altera el desa. tura esofágica y se forma el esfinter esofágico superior 11 Fauces. la amígdala infiltra los tejidos ve- está indicada su extirpación (adenoidectomía). Generalmente es provocada por virus o tis por los repliegues glosoepiglóticos medio y laterales. Hay fiebre. entre estos relieves. labio inferior evertido y labio (15 a 20) que comunican con pequeños divertículos inter- superior corto. nectivo laxo. debe incidirse con la lengua y tiene en su espesor al músculo palatogloso. donde se continúa con el esófago a dose así. Es la inflamación aguda de las amígda- dispone la porción faríngea de la lengua. La razón de estos cambios anatómicos nos denominados criptas amigdalinas.me . una hendidura muy estrecha que se dilata con el paso del bolo alimenticio. comunicación con la bucofaringe. a este nivel la pared faríngea corresponde al músculo constrictor superior. El pilar anterior se dirige hacia la base de rior. procurar no romper la pared faríngea. Se apre- cervicales segunda y tercera. Si son muy recidivantes. Entre los pilares anteriores. las palatinas. constituyendo en los niños. musculares que divergen desde el paladar blando: pilar La amigdalitis puede complicarse con un absceso anterior o arco palatogloso y pilar posterior o arco pa. en reposo. se delimita el istmo de las fauces 11. ya que en la vecindad discurren las arterias carótidas y el nervio tran los pilares del velo del paladar. la pared faríngea corresponde a las vértebras garganta. en forma para el médico. los pilares posteriores sobresalen por dentro lenta entre la amígdala y el músculo constrictor supe- de los anteriores. de tejido conectivo ocupada por vasos y fibras nerviosas que La amigdalitis tubárica tiene tendencia a propa. ocupada nivel del borde inferior del cartílago cricoides. es- que con más frecuencia se observa en las exploraciones tá indicada la amigdalectomía. Hay el anciano una estructura rudimentaria y fibrosa. dificultad para comer. El orificio por la amígdala. una zona donde la faringe está en contacto con la La amígdala palatina tiene forma de almendra. cuando son normales. #APÓTULO  Aparato digestivo  ller) 10. más abajo se Amigdalitis. Si no remite con antibióticos. La La bucofaringe es una porción digestiva y respiratoria de amígdala suele estar unida al pilar anterior mediante un la faringe. por bacterias (estreptococos). El tamaño varía con la edad. unida a la epiglo. En esta pared se encuen. esofágico es. catarros lares y tienen una coloración rosácea como la mucosa fa- frecuentes y ronquidos. en la época adulta comienzan a atrofiarse. Por encima de la amígdala. del latín faucis = garganta (véase Esófago). consistente en una colección puru- latofaríngeo. 8-3 y 8-40). Por delante comunica con la cavidad bucal a través del istmo de las fauces (véase más adelante). 8-2. Entre los pilares posteriores. se adhiere firmamente a la amígdala mediante tabiques que garse a las trompas auditivas produciendo hipoacusia penetran en su interior. límite con la boca.

A él se deben los términos de neurona y de cromosoma. más abajo hace relieve la cara posterior de la laringe contribuyendo a estrechar la luz Velo del paladar faríngea. hay cinco unos bordes laterales que se adhieren y forman cuerpo con músculos: dos superiores. que se Los músculos superiores son el tensor del velo del pala- prolonga en la línea media mediante un relieve cónico. Estructura Músculo tensor del velo del paladar (músculo periestafilino externo) El paladar blando está constituido por la aponeurosis pa- latina. auditiva. forma el esqueleto fibroso del paladar blando y que se in- serta por delante en el borde posterior del paladar duro y en los ganchos de las apófisis pterigoides. Muy móvil. músculo intrínseco es el músculo de la úvula. dos canales verticales comprendidos entre la pared lateral del vestíbulo laríngeo y las láminas del tiroides por los que Fosa resbalan los líquidos en la deglución. Algunos de ellos también ac- borde anterior que se fija en el borde del paladar óseo. 8-39 y 8-41) son de la faringe impidiendo el paso de alimento a la fosa nasal un dispositivo motor de gran importancia durante la de- durante la deglución. y un borde posterior.me . la dar y el elevador del velo del paladar. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo Por delante comunica ampliamente con la laringe me- diante el aditus laríngeo. se adelgaza y prácticamente desaparece ha- cia el borde libre del paladar. En la nasofaringe son abundantes las microglándulas. tubárica. a los lados están los recesos o senos piriformes. túan sobre la trompa auditiva.FreeLibros. el tendón El velo del paladar o paladar blando (Figs. Desciende siguiendo la fosa pterigoidea por fue- www. Resistente en su VELO DEL PALADAR parte anterior. anatomista ale. Amígdala lingual do no queratinizado. supraamigdalina Amígdala El nervio laríngeo interno discurre por la pared del palatina seno piriforme y puede lesionarse al extraer un cuerpo extraño que perfore la mucosa. puede elevarse y descender. y el origen de los pilares del paladar (véase más adelante). las paredes de la faringe. superficie externa de la porción cartilaginosa de la trompa mán. longa hacia atrás el paladar óseo y contribuye a separar la nasofaringe de la bucofaringe. consti- tuye la barrera defensiva denominada anillo linfático de La aponeurosis palatina es una lámina conectiva que Waldeyer 12. A cada lado. Pilar posterior Por detrás. en el resto de su extensión. en realidad. 8-41). los músculos del velo del paladar y una cubierta El músculo tensor del velo del paladar tiene su origen en el mucosa como la del resto de la faringe (Fig. El conjunto de las formaciones linfoides de la faringe. a modo de «puente levadizo». Pilar anterior Pliegue La mucosa faríngea está formada a nivel de la nasofa. por un epitelio escamoso estratifica. Visión medial de la pared derecha. dos inferiores y uno intrínseco. Es. libre. las amígdalas faríngea. glución y el habla (los precisos y ajustados movimientos De forma cuadrilátera. esfenoides (fosa escafoidea de la apófisis pterigoides y zona adyacente del ala mayor hasta la espina esfenoidal) y en la 12 Heinrich Wilhelm von Waldeyer (1836-1921). palatina y lingual. &IGURA   Orofaringe. presenta una cara superior hacia del paladar contribuyen de manera decisiva a la articula- la nasofaringe. la laringofaringe corresponde a las vértebras cervicales tercera a sexta. 8-39 y 8-40) terminal aplanado del músculo tensor del velo del paladar es un tabique fibromuscular revestido de mucosa que pro. un ción del lenguaje humano). los inferiores son el úvula palatina (campanilla) y hacia los lados mediante el músculo palatogloso y el músculo palatofaríngeo. una cara inferior hacia la bucofaringe. Al descender Músculos del velo del paladar llega a contactar con la lengua y al ascender se pone hori- zontal y separa completamente las porciones nasal y bucal Los músculos del paladar blando (Figs. y sirve de punto de inserción a otros músculos. triangular ringe por un epitelio ciliado pseudoestratificado y.

el músculo actúa sobre la trompa auditiva mezclándose con las del lado opuesto. Los dos músculos en la cara superior de la aponeurosis palatina. elevador del el cráneo y el constrictor superior. oponen a la acción de los elevadores descendiendo el velo rior de la nasofaringe y de la orofaringe tras resecar parcial- mente la mucosa. el istmo de las fauces durante la deglución. así como en la superficie interna de la por. principalmente. Deprimen el velo del paladar y elevan la faringe. ácigos columpio sobre el paladar. De forma cilín. entre- otro lado. Se origina. Acción. Sus fibras convergen en un tendón delgado que rodea el gancho de la pterigoides formando una escuadra. Fijándose en el paladar llevan la lengua hacia atrás y hacia ra de los músculos constrictor superior y elevador del velo arriba. y por dentro del músculo pterigoideo medial. Abren de la úvula la luz de la trompa auditiva. junto con los cuales contribuye a formar el arma- drica. como un cordón fi- Úvula broso. Esta acción se comprende bien si se con. Los palatoglosos cierran. en el espesor del pilar anterior del velo del paladar. lo elevador del velo del paladar. entre el orificio carotídeo y el El músculo de la úvula es un pequeño conjunto de fas- canal tubárico. la imagen de un «columpio» nacen entremezcladas con la porción terminal del múscu- con dos barras verticales y una barra horizontal. otra fibras tensores ofrecen. opuesto. paralelos y adyacentes a los del lado ción cartilaginosa de la trompa auditiva. cículos musculares. Ambos elevadores actúan como los tirantes de un M. en conjunto. diverge ampliamente para terminar insertándose sobre la ge y bucofaringe. #APÓTULO  Aparato digestivo  Trompa auditiva M. posterior del velo del paladar. llevándolo hacia arriba. luego penetra en el arco posterior del paladar y se contribuye al cierre de la comunicación entre nasofarin. verdadero tendón terminal del músculo que entre. Se origina en la espina nasal www. del paladar Acción. pasando medialmente al origen del músculo bucinador. Termina expandiéndose en un haz com- plejo de fibras. aborda el espesor de la nasofaringe por el hiato entre zón del relieve de la úvula. palatogloso termina en el espesor de la lengua a nivel del dorso y de los bordes laterales. del paladar. en la que hace un relieve por delante del músculo salpingofaríngeo. palatofaríngeo Músculo palatogloso El músculo palatogloso se dispone. Mediante estos movimien- tos se evita la regurgitación del alimento hacia la boca. Por posteriores llegan a contornear la faringe por detrás. a modo de cortinillas. tiende a estrechar el istmo nasofaríngeo para impedir el paso del alimento a la nasofaringe. unas terminan en la cara superior de la aponeurosis palatina y otras se entremezclan con las del M. al tiempo. mezcla sus fibras con las del lado opuesto. de este modo ríngeo.FreeLibros.me . pared lateral de la faringe. las fibras más anteriores alcan- sidera la dirección horizontal del trayecto terminal del zan el borde posterior de las láminas tiroideas y las más músculo a partir del gancho de la apófisis pterigoides. Aponeurosis palatina M. Los palatofaríngeos actúan como un esfínter que tímpano. La contracción de este músculo tensa el velo del velo se le unen fibras procedentes del músculo salpingofa- paladar poniéndolo en posición horizontal. Visión poste. se &IGURA   Músculos del velo del paladar. abriendo su luz y permitiendo la aireación de la caja del Acción. tensor del velo lado opuesto por encima de ella. Nace en la superficie inferior de la aponeurosis palatina y M. se hace Músculo palatofaríngeo horizontal y. Hacia la parte lateral del Acción. y aproximándolo a la lengua. Músculo elevador del velo del paladar (músculo periestafilino interno) Músculo de la úvula (músculo palatoestafilino) El músculo elevador del velo del paladar tienen su origen en el peñasco del temporal. se expande en el velo mediante la aponeurosis El músculo palatofaríngeo se sitúa en el espesor del pilar palatina. y luego desciende obli- (cartílago) Base craneal Coana velo del paladar cuamente hacia dentro entre este músculo y la mucosa faríngea.

proceso normal en muchas personas. b) Velo del paladar. Las fibras sensitivas pertenecen al nervio glosofaríngeo y a los nervios palatinos menores de la rama maxilar del V par. Su función es con- Venas. una En casos de amigdalitis. www. velo drena en los plexos pterigoideos. La sangre de la faringe es recogida en el plexo ducir el alimento al estómago durante la deglución y faci- faríngeo que se abre a la vena yugular interna mediante las litar activamente su tránsito. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo posterior y en la aponeurosis palatina. Las fibras parasimpáticas preganglionares se originan en el núcleo dorsal del vago y discurren con el vago hasta los microganglios de la pared faríngea. cesivo de alcohol o toma de sedantes. que fundos. sensación de tener «algo» en la garganta. impide el reflujo del venas faríngeas. y termina abriéndose nervios vago. por debajo del ángulo de la mandí- versas causas: compresiones externas de otros órganos bula. la facial (mediante la palatina ascendente y su rama tonsilar). Este plexo se sitúa en mago por el cardias. a medida que se Las fibras motoras del plexo están destinadas a los múscu. en la úvula. diafragmática y abdominal. Arterias. atraviesa el diafragma por el hiato esofá- de los nervios vago y glosofaríngeo y fibras simpáticas pro. a) Faringe. Las fibras motoras para los múscu- los del velo proceden del nervio vago mediante el plexo faríngeo. ca. izquierdo de la undécima vértebra torácica (Fig. Generalmente. El nervio maxilar contri- bajo la mucosa de la cara nasal del paladar blando y pene. buye a inervar la nasofaringe. Situación y partes Inervación El esófago comienza a la altura del borde inferior del cricoi- La faringe y el velo del paladar están inervados por los des. delante de la columna vertebral. sa que une la faringe con el estómago.FreeLibros. toráci- vago. en cuya mucosa termina. El alimento hacia la faringe. y la maxilar (mediante la palatina descendente y la del con- ESÓFAGO ducto pterigoideo). El glosofaríngeo inerva el músculo estilofaríngeo. como obstrucción de Las fibras simpáticas inervan la musculatura lisa de los la vía nasal (por congestión o adenoides) consumo ex. facial (vena palatina externa) y lingual. se va separando de ella. si bien. Es excepción el músculo tensor del velo del pala- Vascularización de la faringe dar que está inervado por el nervio mandibular (rama del y del velo del paladar V par). Los trastornos del transporte de los alimentos por el Linfáticos. En todo este trayecto se sitúa por la fascia perifaríngea a nivel del músculo constrictor medio. La linfa de la amígdala palatina drena en el gan. Discurre hacia atrás ge) y del vago (laringofaringe). la lingual contribuye a vascularizar la El esófago 13 es un conducto muscular revestido de muco- región amigdalina. 8-42). finalmente. En su trayecto descendente recorre la parte inferior del de del plexo faríngeo formado por fibras entremezcladas cuello. consiste en una consciencia subjetiva de dificultad para tragar («la comida se atraganta») Obedece a di- glio yugulodigástrico. generalmente trico está aumentado de tamaño y es doloroso con asociado a trastornos de ansiedad. además. frente a la sexta vértebra cervical. y el tórax. el ganglio yugulodigás. esófago dan un síntoma denominado disfagia. La faringe y el velo se irrigan por ramas de la arteria carótida externa: la faríngea ascendente.me . y en las venas de la base lingual. La linfa drena en los ganglios cervicales pro. esofágico) o alteraciones de los plexos nerviosos o de la fibra lisa de la pared esofágica. La inervación principal de la faringe proce. en el estómago por el orificio del cardias a nivel del flanco ticas procedentes del ganglio cervical superior. éste es un glándulas y la fibra lisa de la mucosa. obstrucciones de su luz (carcinoma ganglios retrofaríngeos. Según su los constrictores y salpingofaríngeo y proceden del nervio recorrido se distinguen cuatro porciones: cervical. glosofaríngeo. en otras ocasio- nes existe una causa subyacente. la palpación. phagos = comer). tra. vasos faríngeos. por medio de las venas nasales. 13 Del griego oisophagos (oisai = llevar. La disfagia no debe confundirse con el denominado «bolo histérico». La linfa de la nasofaringe drena también en los sobre el esófago. Las fibras sensitivas del plexo proceden de las ramas fa- ríngeas del nervio glosofaríngeo (nasofaringe y bucofarin. aproxima al diafragma. trigémino y por fibras simpá. gico y alcanza el abdomen. de donde salen peque- Los ronquidos se deben a la vibración del velo del ñas fibras posganglionares destinadas a inervar las micro- paladar durante el sueño. donde se continúa con el estó- cedentes del ganglio cervical superior.

cuando la aorta se ha hecho posterior al esófa- La porción torácica (véase Figs. En el plano sagi- tal. a la altura de la vértebra T4. El trayecto del esófago presenta una serie de curvas tan- to en el plano sagital como en el frontal. y muy extensamente. La porción cervical (Figs. cuando a causa de una intoxicación debe procederse a un lavado de estómago. 8-64) es corta. El estrechamiento cricoideo se en- te de la columna vertebral. ligeramente cóncavo hacia delante. por detrás de la bifurca. finalmente. por la contracción tónica del esfinter esofágico superior y el flanco derecho está cruzado por el cayado de la vena (véase más adelante). la línea media. forma- do por el tercio inferior restante del esófago.FreeLibros.me . go.) La longitud del esófago tiene interés para realizar adecuadamente un sondaje gástrico. de la que se va separando porque la aorta descen- dente se coloca progresivamente entre la columna y el esó- fago. bronquio izquierdo. el esófago se adapta a la curvatura de la columna y es. primero en el mediastino minación. luego. se sitúa a nivel de la décima vértebra torácica por delante y por encima del ori- Estrechamiento ficio aórtico. formado por el tercio medio del esófago. En el medias. En el mediastino posterior. el bronquio izquierdo y el pericardio que reviste la aurícula izquierda. excepto por detrás. importantes: cricoideo. #APÓTULO  Aparato digestivo  ción traqueal. El estrechamiento diafragmático se www. donde se apoya directamente sobre el pilar iz- quierdo del diafragma. Está cubierta de peritoneo. 15-12 y 15-38) reco. Estrechamiento aorticobronquial En cirugía se suele dividir el esófago en tres partes: a) esófago proximal. (Figs. el caya- mente por detrás de la tráquea. te la vaina visceral que los envuelve. luego. desde el borde superior del cayado de la aorta a la bifurcación traqueal y. superior y. que lo desplaza hacia la derecha. el flanco izquierdo es cruzado cuentra a nivel de la unión con la faringe y está producido por el cayado de la aorta. aproximadamente 1 cm. 8-42 y 8-43). (Desde el labio inferior a la entrada hay 15 cm y hasta el cardias. &IGURA   Representación esquemática del esófago mos- trando su trayecto general y sus estrechamientos. el esófago desciende se debe a la relación íntima con el cayado de la aorta y el entre las pleuras mediastínicas. Faringe La porción diafragmática pasa por el hiato esofágico y es muy corta. b) esófago medio. a la que se adhiere median. El conducto esofágico no es rectilíneo ni tiene un cali- bre uniforme. y ocupa el espacio supramesocólico por detrás del lóbulo izquierdo del hígado. por delante de la columna torácica. c) esófago distal. del que constituye su órgano eje. formado por su tercio superior hasta el cayado de la aorta. El estrechamiento bronco-aórtico ácigos. éste se desvía hacia la izquierda hasta su ter- rre toda la longitud del tórax. en consecuencia. cricoideo La porción abdominal (Fig. aorticobronquial y diafragmático tino superior se sitúa por detrás de la tráquea y por delan. unos 2 cm. donde se dispone inmediata. do de la aorta lo desplaza ligeramente hacia la derecha. entre 40-45 cm. el esófago es primero vertical y se ubica en espacio visceral del cuello. por ejemplo. en el mediastino El diámetro del esófago presenta tres estrechamientos posterior. En el de su origen hasta el orificio superior del tórax y ocupa el plano frontal. hacia T7. Forma Estrechamiento diafragmático El esófago tiene una longitud media que está muy relacio- nada con la talla y es de unos 25 cm en el varón y 23 cm en la mujer. 8-37 y 8-38) se extiende des.

 3ECCIØN )6 Aparato digestivo

ticas (lejía) se produce inicialmente una necrosis de la
mucosa que, si no causa la muerte, acaba formando un
tejido cicatrizal que tiende a obliterar la luz.

Relaciones (véase espacio Visceral del cuello,
mediastino superior y mediastino posterior)

Estructura

La pared esofágica es gruesa y su estructura obedece al
esquema general de organización en capas del tubo diges-
tivo; de dentro afuera se encuentran: la mucosa, la submu-
cosa, la muscular y la fibrosa.
La mucosa, rosácea, es más pálida que la de la faringe y
el estómago, y está constituida por un epitelio plano estra-
tificado. La zona de transición con la mucosa gástrica es la
línea Z. Presenta pliegues longitudinales que recorren
toda la luz del esófago y la transforman, en reposo, en una
hendidura muy estrecha y de aspecto estrellado.

La esofagoscopia es una técnica habitual para de-
tectar alteraciones de la mucosa y localizar tumores.
En la luz del esófago se pueden introducir también
sondas para medir presiones (manometría esofágica)
y electrodos para obtener electrocardiogramas. Debe
tenerse en cuenta que la pared puede perforarse du-
rante la instrumentación, con posible introducción de
aire y microorganismos en el mediastino (mediastini-
tis), lo que tiene consecuencias para la vida.

La submucosa es rica en vasos y nervios; contiene las
&IGURA   Imagen radiográfica del esófago con contras- glándulas esofágicas que se abren a la luz atravesando la
te de bario. Proyección oblicua anterior derecha. 1) Estre- mucosa y producen un moco que lubrifica y protege la
chamiento cricoideo. 2) Estrechamiento aórtico. 3) Es- pared al tiempo que facilita el tránsito de los alimentos.
trechamiento bronquial. 4) Diafragma.
La muscular está formada por fibras estriadas en su ex-
tremo superior, lisas en el inferior y entremezcladas en la
extiende hasta el cardias y se debe al mecanismo del esfin- parte media. Se organiza en un estrato interno de fibras
ter esofágico inferior. circulares y otro externo de fibras longitudinales. Las fibras
circulares continúan las del músculo cricofaríngeo y por
abajo se confunden con las fibras circulares y oblicuas del
estómago. Las fibras longitudinales se originan por dos haces
Las curvaturas esofágicas y los estrechamientos son en la placa del cricoides (tendón cricoesofágico), los cuales
muy visibles cuando se introduce un medio contraste descienden oblicuamente hacia atrás y a poca distancia de
para explorar radiológicamente el esófago; deben tener-
su origen se expanden por toda la longitud del esófago.
se muy presentes para evitar falsas interpretaciones de
las imágenes, tales como desviaciones del esófago por
masas patológicas adyacentes o constricciones por tu- Debido a esta disposición de las fibras, en la parte
mores de la pared esofágica. La proximidad del cayado posterior y más alta del esófago no hay fibras longitu-
de la aorta al esófago determina que en la exploración dinales; ésta es una zona «débil» donde pueden for-
radiológica se aprecie el latido arterial. Además, estas marse divertículos esofágicos como el denominado di-
zonas estrechas son lugares donde se pueden detener vertículo de Zenker. En estos casos, la pared se
objetos extraños que se hayan podido deglutir acciden- hernia formando un fondo de saco. Los pacientes tie-
talmente. Los estrechamientos patológicos (estenosis) nen disfagia (molestia al tragar), regurgitación del
que se pueden producir tienen también mayor inciden- alimento hacia la faringe y, a veces, un aliento pútrido
cia en las zonas estrechas; por ejemplo: tras la ingestión, por los detritos acumulados.
accidental o por intento de suicidio, de sustancias cáus-

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#APÓTULO  Aparato digestivo 

En la submucosa se encuentra el plexo nervioso submu- La acalasia se debe a la falta de relajación del esfínter
coso y en la muscular, el plexo mioentérico. por alteración del plexo entérico que regula el mecanis-
La capa adventicia es un fino manto conectivo que ta- mo esfinteriano, que dificulta el paso del alimento al
piza el órgano. En la porción abdominal está sustituido, estómago. El paciente sufre disfagia y una progresiva
en gran parte, por la serosa peritoneal. En la parte termi- dilatación del esófago por encima del estrechamiento,
que puede llegar a ser muy amplia (megaesófago).
nal del esófago torácico, la capa adventicia está unida al Las hernias hiatales se producen porque el esfínter
hiato esofágico por un manguito de fibras (fascia frenoeso- es incompetente para cumplir adecuadamente su fun-
fágica), que pierde elasticidad con la edad. En algunos ción y se pierde la debida relación entre el esófago y el
puntos hay tractos conectivos acompañados de fibras hiato diafragmático. Una de las causas principales es la
musculares lisas que unen la capa fibrosa a la pleura me- pérdida de elasticidad de la fascia frenoesofágica, hecho
diastínica (músculo pleuroesofágico) o la bifurcación que facilita que la presión abdominal provoque una
traqueobronquial (músculo broncoesofágico). tendencia a la herniación de la parte alta del estómago.

Esfínteres esofágicos Vascularización
Aunque anatómicamente no hay dispositivos musculares Arterias. El esófago es irrigado por ramas esofágicas de
claramente diferenciados del resto de la musculatura eso- distinta procedencia. El esófago cervical recibe ramas eso-
fágica, es innegable la existencia de dos dispositivos esfin- fágicas de la arteria tiroidea inferior. El esófago torácico
terianos fisiológicos a la entrada y a la salida del esófago: el es vascularizado por ramas esofágicas de la aorta torácica
esfinter esofágico superior y el inferior. descendente y de las arterias bronquiales. El esófago
El esfínter esofágico superior se encuentra a la entrada diafragmático y abdominal recibe ramas de la gástrica iz-
del esófago, en la unión del músculo cricofaríngeo con la quierda y de la frénica inferior izquierda. En la pared
musculatura esofágica, y tiene 2 ó 3 cm de longitud. La con- del esófago las arterias se dividen longitudinalmente en T
tracción de esta musculatura mantiene fuertemente cerrada la formando un plexo intramural.
luz esofágica. La contracción de este esfinter evita el paso de
aire inspirado; se abre durante la deglución por relajación de Venas. Los plexos venosos intramurales (submucoso y
la musculatura, y, una vez que el bolo alimenticio se ha intro- periesofágico) drenan en diferentes venas. La porción cer-
ducido (aproximadamente medio segundo), se cierra para vical drena en las venas tiroideas inferiores. La sangre de
evitar el posible reflujo a la faringe (regurgitación). la porción torácica es recogida por las venas del sistema
El esfínter esofágico inferior o gastroesofágico puede ácigos. La porción inferior del esófago drena en las venas
definirse como un complejo morfofuncional que ocupa ácigos y en la vena gástrica izquierda. Dado que la gástri-
las porciones diafragmática y abdominal del esófago, y ca izquierda es tributaria de la vena porta, esta zona del
que mantiene cerrado el extremo inferior del mismo, evi- esófago es un lugar de importantes anastomosis porto-ca-
tando el reflujo del contenido gástrico. El esfínter se abre vas (véase Sistema porta).
al descender la onda peristáltica que propulsa el bolo ali- Los plexos venosos de esta porción inferior forman una
menticio por el esófago. Como sucede en otros esfínteres especie de «almohadillado» que protege al esfínter.
«fisiológicos», las fibras musculares de la región son sensi- Linfáticos. La linfa de los plexos intramurales esofágicos
bles a factores estimulantes e inhibidores diferentes del es drenada a numerosos grupos ganglionares. La porción
resto de la musculatura esofágica. cervical drena en los ganglios cervicales profundos y pa-
ratraqueales. La porción torácica drena en los ganglios
El tono miógeno intrínseco del esfínter está regulado mediastínicos posteriores y en el conjunto de grupos
por factores neurógenos y hormonales. Los neurotransmi- ganglionares paratraqueales. La porción abdominal drena
sores adrenérgicos a estimulan el esfínter y el vago puede en los ganglios gástricos izquierdos.
excitar o inhibir el tono esfinteriano. Sustancias como la
gastrina, la motilina o la sustancia P estimulan el tono; la
colecistoquinina, el glucagón, la VIP, la secretina y el óxido
nítrico relajan el esfínter. Inervación

Algunos autores han descrito una disposición especial Los nervios esofágicos proceden del vago y de la cadena
helicoidal de las fibras musculares a este nivel que contri- simpática laterovertebral.
buiría al mecanismo de cierre. Inervación parasimpática. Las fibras preganglionares ori-
ginadas en el núcleo dorsal del vago alcanzan el esófago
Los fallos en la zona del esfínter esofágico inferior mediante el plexo esofágico del vago (excepto la porción
están relacionados con dos tipos de alteraciones fre- cervical a donde llegan por el nervio recurrente) y estable-
cuentes del esófago: la acalasia y las hernias hiatales. cen sinapsis con neuronas posganglionares de los plexos

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 3ECCIØN )6 Aparato digestivo

entéricos. Fibras posganglionares muy cortas inervan la mento retorne a la boca, b) que pase a las fosas nasales y c)
musculatura y las glándulas esofágicas. que penetre en la laringe bloqueando la vía respiratoria y
provocando la asfixia.
La lesión de los nervios recurrentes afecta a la diná- a) El retorno a la boca se bloquea porque el istmo de
mica del esfínter esofágico superior y a la motilidad las fauces se cierra a modo de cortinillas por contracción
del esófago cervical. de los músculos palatoglosos.
b) El paso del alimento a las fosas nasales es impedido
Inervación simpática. Las fibras posganglionares del gan- porque la comunicación con la nasofaringe se cierra. Tres
glio cervical inferior se incorporan al plexo de la arteria ti- mecanismos lo hacen posible: la elevación del velo del pa-
roidea inferior para alcanzar el esófago cervical. Las fibras ladar, el estrechamiento del istmo nasofaríngeo por la
de la cadena torácica alcanzan directamente, o mediante los mencionada contracción de los palatofaríngeos y, final-
nervios esplácnicos mayores o los plexos que rodean las ar- mente, la contracción del constrictor superior que deter-
terias gástrica izquierda y frénica izquierda, las porciones mina la formación de un rodete en la parte posterior de la
torácica y abdominal; inervan los vasos esofágicos. faringe ayudando a completar el cierre.
Las fibras aferentes sensitivas viajan con el vago y el sim- La risa relaja este complejo muscular y permite el paso
pático, y penetran en los cuatro primeros segmentos de la del alimento a las fosas nasales.
médula espinal. Se producen reflejos de distensión de la
pared por el alimento, que provoca peristaltismo para ha- c) La penetración del bolo alimenticio en la laringe se
cerlo progresar. evita por el ascenso de la laringe y el cierre del vestíbulo
laríngeo. El mecanismo fundamental es la elevación de la
laringe; ésta ocurre porque el hueso hioides asciende por la
MORFODINÁMICA contracción de los músculos del diafragma bucal (múscu-
DE LA DEGLUCIÓN los suprahioideos), los cuales toman punto fijo en la man-
díbula (por eso es imposible deglutir con la boca abierta,
La deglución es el tránsito del alimento desde la boca hasta el puesto que la mandíbula debe estar en posición de cierre).
estómago, pasando la bucofaringe, la laringofaringe y el esó- Al ascender el hioides, el bloque laríngeo es arrastrado y
fago. En una determinada fase del proceso interfiere con la «se oculta» bajo la base de la lengua, lo que provoca com-
respiración, por lo que se deben desarrollar complejos meca- plementariamente que la epiglotis se vea empujada hacia
nismos que impiden el paso del alimento a la vía respiratoria. atrás como una tapadera que ocluye la entrada a la laringe.
Se distinguen tres fases: bucal, faríngea y esofágica. Al tiempo, los pliegues aritenoepiglóticos se aproximan a
La fase bucal es voluntaria y está realizada por los movi- la línea media cerrando activamente el vestíbulo laríngeo.
mientos de la lengua. Cuando los receptores linguales y
bucales «notan» que el bolo alimenticio está preparado, la Las extirpaciones de la epiglotis por tumores laríngeos
lengua se eleva comprimiendo el bolo contra el paladar no interfieren es la deglución, poniendo de relieve que su
papel es secundario para evitar el paso de alimento a la vía
óseo al tiempo que se desplaza hacia atrás. Este movimien-
respiraroria.
to empuja el bolo alimenticio hacia la faringe y le hace
atravesar el istmo de las fauces. Los líquidos y la saliva deglutida descienden por los se-
La fase faríngea es involuntaria, guiada por mecanismos nos piriformes.
reflejos. Dura menos de dos segundos y en su transcurso La fase esofágica comienza cuando la contracción de la
se interrumpe la respiración. En esta etapa, el bolo alimen- pared faríngea termina y se relaja el esfinter esofágico su-
ticio tiene que atravesar la bucofaringe y la laringofaringe perior, pasando el bolo alimenticio al interior del esófago.
para alcanzar el esófago. El mecanismo reflejo se pone en El bolo desciende ayudado por ondas peristálticas que se
marcha porque el bolo alimenticio estimula receptores sensi- propagan por su pared. Finalmente, el esfinter esofágico
tivos de la región de los pilares del velo del paladar; entonces, inferior se relaja y el alimento pasa al estómago. Si el bolo
los músculos constrictores de la faringe se contraen sucesiva- alimenticio es grueso, la pared esofágica se distiende en
mente provocando un aumento de presión en la laringofa- algunas zonas y excita los plexos entéricos provocando re-
ringe que acelera el tránsito hacia el esófago; al mismo tiem- flejos locales o vagales que originan nuevas ondas peristál-
po, la faringe se eleva y acorta «en busca del alimento» por ticas para hacer avanzar el contenido.
contracción de los músculos elevadores (estilofaríngeo, pala-
tofaríngeo y salpingofaríngeo). La contracción de los múscu-
los palatofaríngeos origina, además, la aproximación de los pi- CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA
lares posteriores a la línea media con formación de una
hendidura sagital que impide el paso de los alimentos grandes. El estudio de los órganos digestivos infradiafragmáticos
Al mismo tiempo que esto sucede se ponen en marcha requiere algunas consideraciones previas sobre la organiza-
una cascada de mecanismos para impedir: a) que el ali- ción general del abdomen y la membrana peritoneal.

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por los músculos rectos y anchos del abdomen. parte del abdomen está protegido vidad torácica. Externamente. al establecer como límite el estrecho superior de la pelvis. en seccio- nes transversales. hígado y gran parte del estómago. una serie de regiones convencionales sobre las que se pro- tes aparentes de la superficie. en el interior. Con. abdominotorácico. parte inferior de la cavidad abdominal incluye la pelvis ma- dominal por arriba y la cavidad pélvica por abajo. como veremos. este modo. www. 8-44) a está comprendido entre el reborde del tórax por arriba y las la parte inferior y más extensa del tronco comprendida crestas ilíacas y los pliegues inguinales por abajo. Lateralmente está cerrada por el marco óseo isquio- «vientre») en un sentido amplio está limitada hacia atrás pubiano y la musculatura que en ella se inserta. el abdomen tiene. Sin em- entre dos dispositivos musculares de cierre parcial: el bargo. #APÓTULO  Aparato digestivo  Se denomina cavidad abdominopélvica (Fig. La pelvis está limitada por abajo por el diafragma pélvi- mos denominado pelvis mayor. se pue- Esternón Diafragma Peritoneo diafragmático Cavidad peritoneal (espacio supramesocólico) Meso Colon transverso Peritoneo visceral Espacio retroperitoneal Peritoneo parietal posterior Aorta Peritoneo parietal anterior Cavidad peritoneal (espacio inframesocólico) Peritoneo parietal inferior Espacio infraperitoneal Diafragma pélvico &IGURA   Sección sagital esquemática de la cavidad abdominopélvica para mostrar la disposición general del peritoneo. tamente con el abdomen a nivel del estrecho superior de la La cavidad abdominopélvica o abdomen (vulgarmente pelvis. pues la pelvis divide la cavidad abdominopélvica en dos com. Algo similar sucede por abajo. y el diafragma pélvico con el periné.FreeLibros. el abdomen yectan las vísceras y sobre las que.me . tórax óseo. y la cavidad pélvica coin. de este modo. REGIONES DEL ABDOMEN dosis de la columna lumbar. la partimentos ampliamente comunicados: la cavidad ab. El bazo. se incluye en la cavidad abdominal lo que he. centrada sobre el eje de la columna lumbar y. por el tórax y es. el tiene órganos digestivos y genitourinarios. hacia delante y a los lados. co que la separa del periné y por arriba se continúa abier- cide con la pelvis menor o verdadera. Debido a la lor. un aspecto arriñonado. en consecuencia. El músculo diafragma establece el límite con la ca. son vísce- Un plano artificial que pase por el estrecho superior de ras toracoabdominales. en realidad. La cavidad peritoneal se muestra artificialmente tras vaciar su contenido visceral con excepción del colon transverso. la forma en cúpula del diafragma de- músculo diafragma por arriba y el diafragma pélvico por termina que el abdomen avance por arriba en el interior del abajo. por la pared abdominal posterior. De yor y queda encerrada lateralmente por las fosas ilíacas. Los límites reales En la práctica clínica resulta útil dividir el abdomen en superior e inferior del abdomen no coinciden con los lími.

el epigastrio. es Por encima del plano subcostal se forma un espacio frecuente y útil dividir el abdomen en cuatro cuadrantes medio. www. desempeña una función inmu- nitaria importante y algunas de sus partes son una reserva de grasa. Aún hoy. por ejemplo. en el cen- señalar la trayectoria de una incisión quirúrgica para acce. no horizontal inferior (plano transtuberoso o suprailíaco) cruza los puntos más elevados de las crestas ilíacas.me . las vís- ceras. en muchas ocasiones por la mala evolución de una lesión primaria de una víscera digestiva (p. mediante una vertical y otra horizontal (línea transumbili- recho e izquierdo. cias a ellos tanto al estudiar los órganos como en la parte Con mucha frecuencia se utiliza otro plano horizontal. una apendici- tis) y en otras por heridas penetrantes en el abdomen. que tapiza las paredes de la cavidad abdomi- nopélvica y envuelve. la línea horizontal superior pasa por el plano subcostal. Contribuye a sostener los órganos contenidos en el abdomen y a separarlos entre sí. H: Del griego peritonaion = alrededor del intestino. una superficie de reabsorción de líquidos. tenderse alrededor. derecho e izquierdo (los vacíos se denominan también regiones lumbares o laterales) PERITONEO El peritoneo 14 es una fina membrana serosa. el plano transpilórico. tro. La peritonitis puede ser generalizada o parcial. El plano transpilórico se sitúa a medio camino los puntos más declives del reborde costal inferior. Vi: vacío izquierdo. del estómago con el duodeno). Hd: aplanada (mesotelio) que se apoya sobre un fino estrato hipocondrio derecho. sigue siendo una situación de riesgo vital. las fosas ilíacas dere- der a un territorio determinado (Fig. pues hacerlo signi- ficaba inexorablemente la muerte del paciente. el peritoneo está formado por una capa epitelial la línea horizontal inferior pasa por el plano suprailíaco. sobre el que se proyectan zonas vis- Dos planos horizontales y dos verticales dividen el ab. las divisiones descritas anteriormente son la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis).FreeLibros. los hipocondrios de. corres- ponde por detrás a la 5. Fi: fosa ilíaca izquierda. y. Los planos ver. El pla. superior izquierdo. Al igual que otras serosas del organismo (pleura o pericar- yectan las vísceras. Su inflamación se denomina peritonitis. El peritoneo tiene una importancia excepcional en medicina. cal) que se cruzan en el ombligo. Los cuadrantes que se Entre el plano subcostal y el transtuberoso se dispone establecen son superior derecho. de forma completa o parcial. in- en el centro la región umbilical y a los lados los vacíos ferior derecho e inferior izquierdo. que da nombre al plano en El plano horizontal superior (plano subcostal) pasa por cuestión. el hipogastrio. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo de localizar un dolor abdominal de un órgano concreto o Por debajo del plano transtuberoso se forma. pese a los enormes avances de la cirugía y el uso de antibióticos. a cada lado. Las líneas verticales son medioinguina- les. regiones inguinales). Ru: región um- 14 bilical. Otras divisiones del abdomen ticales son parasagitales y siguen la línea medioclavicular o medioinguinal (el punto medio de la ingle equidista entre En realidad. Fd: fosa ilíaca derecha. ej.a vértebra lumbar. Hasta el último tercio del siglo XIX no comienza a abrirse por los cirujanos la cavidad abdominal. muy extensa y continua. cerales importantes como. el píloro (unión domen en nueve regiones.. es además. de periteinein=ex- hipogastrio. Vd: vacío derecho. cuadro clínico al que se llega por múltiples causas. dio). confusas e imprecisas. Es importante cha e izquierda (las fosas ilíacas se denominan también recordar estos espacios pues haremos numerosas referen. y dos laterales. entre el ombligo y la apófisis xifoides. en la práctica clínica. 8-45). Hi: hipocondrio izquierdo. E: epigas- trio. Estructura &IGURA   Regiones del abdomen sobre las que se pro. topográfica. por lo que.

no requiere el ingreso del paciente. Este tejido conjuntivo es muy cuentra en la cavidad. se forma el espacio infraperitoneal ocupado por líquido peritoneal facilitado por la presión abdominal y la las vísceras pélvicas. electró. proteínas. en esta situación. cie de los órganos. 8-46). cuando no se realiza la existen células madre mesodérmicas que son capaces de diálisis. cirrosis) o bloqueo del sistema venoso porta. posterior e inferior. rior tapiza la superficie profunda de las pared abdominal anterolateral inmediatamente por detrás de la fascia trans- El líquido peritoneal está compuesto por agua. el líqui- rico en vasos y nervios y. na. ésta es una situación que indica una grave lesión hepática (p. debajo mente a diversos farctores. entre éste y el diafragma ratorios del diafragma y un efecto de «ascenso» del pélvico. neal. 8-44. el peritoneo globo se «desincha». El peritoneo parietal ante- movimientos. El exceso de membrana que lo conecta con el resto de la cubierta del agua y las toxinas pasan a través de la membrana peri. reviste cada puño es el peritoneo visceral y la parte de Por esta vía penetra el líquido de diálisis. contiene macrófagos. porciones posterior e inferior del peritoneo parietal se en- neos. excepto en la mu- un globo (Fig. se reviste con su delgada membrana elástica que siempre estará en continuidad con el resto del globo. bien en las radiografías de abdomen. perforación de es- El peritoneo está formado por dos hojas: el peritoneo pa. él extremo del catéter que sobresale del abdo- regenerar rápidamente el mesotelio cuando éste se ha men se oculta bajo la ropa. Contiene una fina película de líquido perito- des abdominopélvicas. el aire se dispone bajo el diafragma y se observa visceral. Al cabo de un tiempo. de modo que un puño pudiese pro- ejerce una función de membrana biológica en la que el pulsar desde atrás la cubierta del globo. eliminan toxinas de la sangre. que reviste las vísceras intraperitoneales constitu. el puño (una víscera) reduce la luz del globo al tiempo que ción están. Si en vez de un solo puño imaginamos ahora varios propulsando hacia El papel de membrana biológica es de enorme inte. que tapiza las paredes del abdomen. inicialmente. El espacio que ocupan estas ves que provocan fracaso renal. www. rior del diafragma excepto una zona alargada en sentido nos tipos celulares de los que se encuentran en la mem- transversal situada por detrás del hígado. como los movimientos respi. detalle de suma importancia que permite la comu- el interior del globo es la cavidad peritoneal (que aparece nicación de la cavidad con el interior del aparato como un espacio real) y su superficie se adapta a las pare- genital. células cebadas y células adiposas.me . además de los elementos pro. tirse en una cavidad virtual. del peritoneo parietal inferior. movimiento es bidireccional entre la cavidad peritoneal y el plasma. y el peritoneo casos. (ascitis) por exceso de trasudado.FreeLibros. ocupado por los órganos retroperitoneales. roto a consecuencia de una herida o de la manipulación El volumen de líquido peritoneal puede aumentar quirúrgica. De este modo. do usado se drena por el catéter. Se introduce un catéter en la cavidad peritoneal mediante un pequeño orificio Así las cosas. La dominopélvica es una caja dentro de la cual introducimos cavidad está completamente cerrada. ej. globo para mantener la continuidad de la hoja forma un toneal desde la sangre al líquido de diálisis que se en. algunas macromoléculas y también algu. Este líquido tiene la función de lubrificar la superfi- ciona. procedimiento ríamos que la cavidad del globo se redujera hasta conver- que se emplea en el tratamiento de enfermedades gra. el peritoneo parietal se divide en peritoneo anterior. Disposición En la cavidad peritoneal puede entrar aire (neumo- peritoneo) a consecuencia de una herida o porque se perfora una víscera digestiva (p. Para entenderlo mejor. las brana. equilibradas. ya que puede ha- tos. Sin embargo. consegui- rés para realizar la diálisis peritoneal. en situación normal. linfoci. especial. ello se debe probable. En la membrana cerla él mismo en su domicilio. En estos rietal. El líquido es secretado en la serosa por un filtrado procedente del líquido intersticial y de los vasos sanguí. tómago subsiguiente a una úlcera gástrica). la parte de la membrana del globo que practicado algo por debajo y a un lado del ombligo. a una compren- ritoneal. 8-47 y 8-48). la cual está reducida a un espacio virtual debi- sión general del peritoneo imaginando que la cavidad ab- do a la protrusión que en ella hacen los órganos. versal. La diálisis peritoneal pios del tejido conjuntivo. yendo su cubierta externa o capa serosa (Figs. evitando el rozamiento y facilitando sus superior. #APÓTULO  Aparato digestivo  de tejido conjuntivo laxo. el interior en diferentes direcciones del espacio. posterior del abdomen se forma el espacio retroperito- mente hacia los linfáticos torácicos. El peritoneo se utiliza vísceras es el espacio intraperitoneal o cavidad abdomi- como una membrana de filtrado a través de la cual se nal propiamente dicha. las grandes cantidades de secreción y de absor. Imaginemos a continuación que el presión negativa intratorácica. La reabsorción se realiza en sentido inverso hacia los cuentran separadas de sus respectivas paredes abdomino- vasos sanguíneos: el peritoneo que tapiza el diafragma es pélvicas. ej. Según la pared con la que se rela- neal. En estas condiciones. imaginemos jer. El peritoneo parietal superior tapiza la cara infe- litos. Entre el peritoneo parietal posterior y la pared una zona con mayor capacidad de reabsorción.. a nivel del orificio del pabellón de la trompa uteri- primero que el globo está hinchado.. Entre ambas hojas peritoneales queda la cavidad pe- Podemos aproximarnos. tipo de pliegues peritoneales.

entre ambas cubiertas se forma la cavidad peritoneal. Recesos peritoneales ción de dos hojas entre las cuales hay tejido conectivo por el que discurren los vasos y nervios de los órganos. el mesocolon sigmoide y el mesoapéndice. Como en la realidad el «globo peritoneal» es empujado por numero- sas vísceras. que se ha desinflado un poco. da por pequeños pliegues de bordes más o menos agudos. Entre los ligamentos que unen dos vísceras está el liga- toneo parietal posterior con el peritoneo visceral que ro. el ligamento pliegues peritoneales: mesos. internas). y pueden transportar vasos sanguíneos.) Pliegues peritoneales nervios. Se distinguen el omento mayor (epiplón mayor) y el omento menor (epiplón menor). sertan sino que se reflexionan para continuarse con el peri- toneo parietal). el ligamento renoesplénico.FreeLibros. Unen otras serosas como el pericardio o la pleura. mento gastroesplénico. pues pueden ser lugares pues es el lugar donde debe proceder a ligar los vasos san. Se distinguen tres tipos de toneo parietal son el ligamento falciforme. En estos casos. 8-47 y 8-48) hacen del Los ligamentos constituyen el resto de los pliegues pe- peritoneo una membrana muy compleja. (Más explicación en el texto. de una víscera próxima (en el adulto).me . Los mesos son pliegues de peritoneo que unen el peri. se observa que la porción que reviste la maza es el peritoneo visceral. En A se observa la relación de la superficie del globo (peritoneo parietal) con las paredes de la cavidad abdominopélvica. Son espacios ciegos cuya boca de entrada está limita- (nombre este último inadecuado pues las hojas no se in. Están formados por la aposi. contienen vasos y www. Los mesos peritoneales son el mesenterio. gastrofrénico y los ligamentos del útero y de la vejiga. coronario. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo Peritoneo parietal posterior Peritoneo parietal superior Cavidad peritoneal Peritoneo visceral Peritoneo Meso parietal anterior Peritoneo parietal Peritoneo parietal inferior ! " &IGURA   Representación idealizada de las cavidades abdominopélvica (cubo) y peritoneal (globo azul). el peritoneo se invagina para formar de continuidad de las hojas del meso con el peritoneo pa. Es importante conocerlos. el mesocolon transverso. la que reviste el mango es un meso de unión con el peritoneo parietal que forma la pared del globo. dea una víscera digestiva hueca. omentos (epiplones) y liga. las cuales pueden estrangularse y originar una obstrucción intestinal. donde se introduzcan porciones de intestino (hernias guíneos cuando realiza resecciones intestinales. el cirujano Los omentos (epiplones) son pliegues que unen entre sí debe liberar la zona obstruida y tener presente que el el peritoneo visceral del estómago con el peritoneo visceral pliegue circundante puede estar vascularizado. Los ligamentos que unen vísceras con el peri- peritoneo de vísceras próximas. La línea En algunas zonas. a diferencia de ritoneales que no se denominan mesos u omentos. el ligamento mentos. Hay pliegues que unen el peritoneo pa. pequeños fondos de saco o recesos de la cavidad perito- rietal posterior se denomina raíz o zona de inserción neal. la cual comprime el globo de la figura A. aunque algunos rietal con el visceral de un órgano y otros unen entre sí el no lo hacen. Tienen una función de sostén serosa peritoneal. Los pliegues peritoneales (Figs. En la figura B se representa una teórica víscera de la cavidad peritoneal con la forma de una maza con mango. la raíz es la puerta de entrada y salida de los vasos sanguíneos y tiene gran interés para el cirujano. Los pliegues el peritoneo de una víscera con el peritoneo de otra víscera son hojas dobles debido a la necesaria continuidad de la o con el peritoneo parietal. Si se secciona el globo. la cavidad peritoneal se transforma en un espacio prácticamente virtual.

El peritoneo parietal y el visceral tienen una inervación distinta. coronario Hígado Orificio omental Omento menor Bolsa omental Cavidad peritoneal Páncreas Estómago Mesocolon transverso Fascia de Treitz Peritoneo parietal posterior Colon transverso Espacio retroperitoneal Receso omental inferior Mesenterio Omento mayor Asas intestinales Peritoneo Fondo de saco parietal uterosacro anterior Fondo de saco vesicouterino Peritoneo parietal inferior Espacio infraperitoneal Sínfisis del pubis &IGURA   Representación esquemática de una sección sagital de la cavidad peritoneal para mostrar los distintos com- partimentos y la disposición general del peritoneo. ni al frío ni al ca causan un intenso dolor. los cambios térmicos y la irritación quími- Estas fibras no son sensibles al corte. El tacto. Su conoci- miento es de gran relevancia para el diagnóstico correcto El peritoneo parietal está inervado por fibras proceden- de las infecciones abdominales y su localización. tes de las ramas cutáneas y motoras de los nervios inter- El peritoneo visceral está menos inervado que el parietal. #APÓTULO  Aparato digestivo  Peritoneo diafragmático M. diafragma Lig. localizado que el visceral y provoca la contracción re- la tracción mecánica o la falta de riego sanguineo (is.me . En el omento mayor se ha conservado la disposición embrionaria de las hojas uniendo el peritoneo del estómago con el del colon transverso. Contiene fibras aferentes extraordinaria- órganos respectivos. Con las fibras vegetativas viajan fi. bras aferentes de la sensibilidad dolorosa. mente sensibles al dolor. así como una sensibilidad diferente. Éste es inicialmente más calor. fleja de los músculos de ese nivel dando lugar a los www. sin embargo son muy sensibles a la distensión. costales y lumbares (nervios somáticos de las paredes Recibe ramas de las fibras vegetativas que inervan los del abdomen). Inervación quemia).FreeLibros. La irritación del peritoneo visceral suele pro- ducir un dolor difuso.

la fascia de coalescencia que los separa del retroperitoneo cios (Figs. Contiene los órganos retroperitonea- El peritoneo diafragmático está inervado en la periferia les.) Por razones prácticas. los órganos secun- intraperitoneo. 8-47 y 8-48). www. del desarrollo se hicieron retroperitoneales. el meso desaparece y el órgano queda cubierto úni- cesario establecer algunas consideraciones generales sobre camente por peritoneo en su superficie anterior. Espacio retroperitoneal domen. ej. el bazo y el pedículo hepático. primario. La secuencia del cambio se ob- serva en el esquema de la Figura 8-49. terior.me . por detrás dad abdominopélvica: retroperitoneo. Tres secciones de la cavidad. Este embrión siempre ocuparon una posición retroperitoneal. 8-44. Como su organización. último territorio explica el posible dolor referido al hom. Un órgano (p. la rigidez del ab. el órgano gira de modo que el peritoneo para poder realizar un seguimiento adecuado de las vísce. infraperitoneo e del órgano en cuestión. denominados «signos peritoneales». resultado de la fusión (reabsorción) peritoneal se forma El peritoneo establece tres grandes espacios en la cavi. conocida en clínica como «vientre en tabla». Los órganos secundarios son aquellos que inicialmente bro que se observa en ocasiones y que obedece a la irradia. (Recomenda- mos al lector que repase en un texto de Embriología el desarrollo de la cavidad celómica y de las vísceras digesti- CONTENIDO Y ORGANIZACIÓN vas para comprender mejor estos espacios y el peritoneo GENERAL DE LOS ESPACIOS en general. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo Peritoneo parietal Vena cava inferior posterior Aorta abdominal Riñón Bazo Orificio omental Ligamento esplenorrenal Cavidad peritoneal Ligamento gastroesplénico Vena porta Conducto Bolsa omental colédoco Arteria hepática Estómago Omento menor Peritoneo parietal anterior &IGURA   Corte transversal esquemático de la cavidad abdominal a nivel del estómago. y. es un signo de peritonitis. pero en el curso salen de las ramas de origen del nervio frénico (C3 a C5). comentaremos aquí ABDOMINOPÉLVICOS brevemente esta evolución. para mostrar la continuidad de la cavidad peritoneal con la bolsa omental. El retroperitoneo se dispone en la parte posterior del ab- domen entre el peritoneo parietal posterior y la pared ab- dominal posterior. sin embargo. eran intraperitoneales y estaban unidos al peritoneo parie- ción del dolor por ramas cutáneas del plexo cervical que tal posterior por un meso embrionario. por el nervio frénico. una lámina conectiva. Los órganos por los seis últimos nervios intercostales y los nervios primarios son los que desde su primera disposición en el subcostales. dos sagitales darios tienen por delante el peritoneo parietal y por detrás y una transversal.. nos ayudarán a comprender estos espa. en el centro. Una descripción detallada de los espacios peritoneales y el el colon ascendente) está inicialmente cubierto por perito- comportamiento de los pliegues del peritoneo se hace con neo en su totalidad y unido por un meso embrionario a la el estudio de la topografía abdominopélvica. pared peritoneal. De este modo. visceral se acaba fusionando con el peritoneo parietal pos- ras y vasos que ocupan la cavidad abdominopélvica es ne. fascia de coalescencia.FreeLibros. que pueden ser primarios o secundarios.

terminación de los deferentes. en el hom. es el abdomen propiamente dicho. medio o genital y anterior o urinario. del hígado (ligamento suspensorio). el pliegue umbilical medio contiene el cordón fibro- www. peritoneo parietal. y vesícu. el colon y su meso se desplazan hacia la derecha y hacia atrás (como una puerta que gira). Por arriba. el peritoneo forma cinco pliegues longitudinales rior se levante en unas zonas y se hunda en otras formando levantados por estructuras subyacentes que se interponen importantes fondos de saco peritoneales (véase más ade. y unidos al peritoneo parietal posterior por un meso. produciéndose la fusión del peritoneo visceral y el meso con el peritoneo parietal. Los órganos secundarios per. B) Al progresar el desarrollo. los órganos urinarios (riñones y uréteres) y El intraperitoneo es la gran cavidad circundada por el las glándulas suprarrenales. colon ascen. inicial de la primera porción). En la parte media se observa el hoyuelo del En el compartimento posterior se encuentra el recto. Por debajo del bre. que une el peritoneo las seminales. perficie profunda de la pared abdominal anterolateral. entre él y la pared abdominal (véase Fig. el peritoneo tapiza la cara inferior del dia- dente y colon descendente. 5-70). la fascia transversal. ombligo. el ligamento falciforme genitales (útero. Estos órganos provocan que el peritoneo parietal infe. páncreas. dad variable de tejido laxo con grasa (tejido adiposo extra- pan la pelvis menor y se disponen en tres compartimentos: peritoneal) separan el peritoneo de los músculos abdomi- posterior o digestivo. A) Algunos órganos del espacio retroperito- neal (como el colon ascendente) están recubiertos de peritoneo (intraperitoneales) desde fases tempranas del desarrollo. #APÓTULO  Aparato digestivo  Pared abdominal posterior Pared Fascia de abdominal coalescencia posterior (de Toldt) Peritoneo parietal primitivo Colon ascendente Meso primitivo Peritoneo Colon parietal ascendente posterior Peritoneo visceral primitivo &IGURA   Esquema para mostrar la formación de una fascia de coalescencia. nales. y en el medio los órganos neal de disposición casi vertical. fragma (peritoneo diafragmático) excepto en las zonas en las que éste se reflexiona hacia el hígado para formar el ligamento coronario o hacia el esófago abdominal y el Espacio infraperitoneal estómago (ligamento gastrofrénico). en tenecen al aparato digestivo: duodeno (excepto la parte términos médicos. y una canti- por abajo. Por encima del ombligo existe un pliegue perito- anterior la vejiga y la uretra.me . Por delante. toneo parietal inferior por arriba y el diafragma pélvico Una lámina conectiva. La zona de soldadura permanece como una lámina de tejido conectivo (fascia de Toldt) entre la víscera y la pared abdominal.FreeLibros. transformándose en retroperitoneal. Los órganos retroperitoneales primarios son las grandes Espacio intraperitoneal vías sanguíneas axiales (aorta abdominal y vena cava inferior). parietal con el visceral que cubre el hígado. En el cen- lante). tro. vagina y trompas en la mujer. el peritoneo parietal anterior tapiza la su- El infraperitoneo es el espacio comprendido entre el peri. en el ombligo. Su contenido son las vísceras pélvicas que ocu. y el órgano se recubre de peritoneo parietal únicamente por delante.

vicas. el esófago abdominal. saco: entre el recto y el útero. que se continúa por de- compleja. que se extiende entre el estó- ritoneos diafragmático e inferior por delante de los órga. entre las cuales queda una cavidad denominada divertículo inferior de la bolsa omental. En la pecie de efecto de protección y de aislamiento de la mujer. la fosa inguinal lateral (fosita inguinal exter. a medida que Tapiza a los lados las paredes de la pelvis y el diafragma crece la persona. mesenterio. Ocupa. Este meso y el colon que tapiza for- nales enmarcadas por el colon. importante divertículo de la cavidad peritoneal (Fig. el fondo de saco uterosacro no tiene motilidad propia. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo so del uraco 15 y se dirige desde el vértice de la vejiga al en un compartimento supramesocólico y otro inframe- ombligo. ekho = sostener) 16 17 James Douglas (1675-1742) médico y anatomista escocés. el colon ascendente y el man un tabique que subdivide el espacio intraperitoneal descendente no pertenecen a este espacio. el mesocolon transverso y el mesocolon En el espacio supramesocólico se encuentra un amplio e sigmoide. entre el útero y la consecuencia del peristaltismo intestinal y los movi- vejiga. Desciende del estómago hasta la sínfisis del pubis para luego ascender hasta el colon transverso. www. suspensorio. pues ya hemos dicho que son retroperitoneales secundarios. anatomista danés. gastrofrénico y esplenorrenal. Del peritoneo visceral del bazo parte hacia nos retroperitoneales. gastroespléni- los pliegues medio y medial. sino que se desplaza como (fondo de saco de Douglas femenino). posterior por un pliegue más o menos horizontal. nalmente.me . que el primero. y. del griego urakhos (uron = orina. Por detrás. pero en el centro es levantado por las vísceras pél. sa. los cuales se orga. A los lados del útero. El intestino 15 Uraco. el pliegue umbilical medial está socólico. A cada lado. comprendida entre los ligamentos coronario. situada por fuera del pliegue lateral y que corresponde go con el del colon transverso. Las diferencias sexuales determinan una diferente disposición del peritoneo. ligamento gastroesplénico. situado bajo el hígado por detrás del borde Compartimentos intraperitoneales libre del omento menor. a pesar de la íntima proxi- al anillo inguinal profundo. el fondo de saco vesicouterino. El omento mayor se continúa hacia la izquierda con el vidad peritoneal. En caso de inflamación de algún órgano se desplaza tratando de envolver los órganos afectados en una es- do de saco rectovesical (fondo de saco de Douglas) 16. el pliegue tiene un extenso trayec- to. En el varón. y que El omento menor une el peritoneo visceral del hígado corresponde en superficie al anillo inguinal superficial. posterior por detrás y el estómago y el epiplón menor por delante. el pliegue umbilical lateral está levantado por la do. pues de ella parten extensos pliegues como el lante del riñón con el peritoneo parietal posterior. 8-47 La cavidad intraperitoneal contiene gran parte de los y 8-48): la bolsa omental (transcavidad de los epiplones). tal formado por cuatro hojas. dos descendentes y dos as- cendentes. J. y se extiende verticalmente entre los pe. Esta parte del peritoneo es muy atrás el ligamento esplenorrenal. el peritoneo se hunde formando el fon. la prominencia del útero establece dos fondos de infección (se le ha llamado «el policía del abdomen»). midad de estos órganos. en el curso del Hacia abajo. el bazo. se alarga y engruesa por depósito de gra- pélvico. la fosa inguinal medial (fosa co. el peritoneo parietal anterior se continúa desarrollo las hojas se fusionan y la cavidad se ocluye y con el peritoneo parietal inferior (peritoneo pélvico). es muy voluminoso en los obesos. más externa. El omento mayor une el peritoneo visceral del estóma- na). menos profundo mientos del diafragma. el estómago. en reali- Las fosas tienen gran importancia por ser el lugar de dad. y los plie- fositas peritoneales a la altura de la región inguinal: la fosa gues peritoneales como los omentos mayor y menor y supravesical (fosita inguinal interna). con el del estómago. El omento mayor.FreeLibros. levantado por la arteria umbilical atrofiada y. Winslow (1669-1760). la parte inicial arteria epigástrica inferior. La bolsa omental es el resultado de complejos desplazamientos viscerales que suceden du- rante el desarrollo embrionario a consecuencia de los cua- Si observamos la sección sagital del abdomen. a ella se accede por el orificio omental (hiato de Winslow) 17. fi. el peritoneo parietal posterior cierra la ca. resto embriológico de la alantoides. Aparece como un delan- aparición y de salida de las denominadas hernias in- guinales. La bolsa omental se dispone entre el peritoneo parietal nizan en dos grandes compartimentos. El compartimento supramesocólico contiene el híga- mente. mago y el bazo. vemos có- les la primitiva cavidad celómica derecha se desplaza por mo el colon transverso está unido al peritoneo parietal detrás del estómago. órganos digestivos infradiafragmáticos. entre el recto y la vejiga de la orina. el me- El espacio inframesocólico contiene las asas intesti- socolon transverso. aisla de la bolsa omental. el espacio inframesocólico. las trompas uterinas levantan el peritoneo para formar los ligamentos anchos. inguinal media) entre los pliegues medial y lateral. Estos pliegues delimitan tres de la primera porción del duodeno. B.

a un nivel variable entre las vérte- Forma bras L1 y L3. La forma del tórax. se sitúa a la dere- cha de la línea media. El mesenterio divide este compartimento en una del diafragma Cuerpo parte superior derecha y otra inferior izquierda que comu- nican ampliamente con la pelvis. Incisura angular ESTÓMAGO Píloro El estómago es un tubo dilatado. #APÓTULO  Aparato digestivo  delgado está unido al peritoneo posterior por un pliegue Incisura cardíaca oblicuo y extenso. Curvatura comprendido entre el esófago y el duodeno. el fundus y el cuerpo. 8-50 y 8-51). Canal mayor pilórico go se almacenan transitoriamente los alimentos deglutidos y comienza la digestión mediante la acción del jugo gástri- co que los transforma en quimo. Los estudios radiológicos de la silueta gás- tinuación del orificio del cardias. en «asta de toro».me . 18 Píloro. el cardias y el píloro. la tonicidad de las pare- mezcla y sufre la acción del jugo gástrico. desde las ventanas nasales. y dos partes. Está por encima del mesocolon transverso y Una sonda introducida por la boca recorrería unos debajo del diafragma y del hígado. del griego pyloros = portero. el estado de repleción. en parte. epigastrio y la parte alta de la región umbilical. 8-52. y el colon sigmoide se Esófago Fundus gástrico une al peritoneo posterior mediante el mesocolon sig- Hiato esofágico moide. se sitúa a la izquierda del plano medio a nivel de la vértebra T11. www. El píloro 18 comunica con el duodeno. de superficie abdominal sobre el hipocondrio izquierdo. sintetizan diversas moléculas que ejercen un papel hormo- nal regulador de la actividad digestiva. 8-64 y 8-72). la movilidad de por la región cardíaca. A la izquierda está el trica identifican difrentes formas «típicas»: estómago en fundus gástrico (fondo o cámara de gases). La forma abovedada del diafragma transfor. «alargado». Es un orificio ovalado y orientado oblicua- El estómago se sitúa en la parte izquierda del espacio supra. Está constituida des abdominales. Mediante contracciones Antro pilórico de la musculatura gástrica el quimo es enviado progresiva- mente hacia el intestino delgado. En el estóma. mente hacia arriba y hacia la derecha. El estómago se proyecta en la del contenido del estómago en casos. por ejemplo. en la celda subfrénica izquierda (Figs. el surco paracólico derecho se menor continúa hacia arriba con el receso hepatorrenal y la bolsa omental. El cardias es el orificio de comunicación con el esófa- Situación go. No obstante. el mesenterio. En la pared gástrica se &IGURA   Visión anterior del estómago. el intoxicación o de presencia de sangre.FreeLibros. mesocólico. varía notablemente en virtud de factores constitucionales La porción vertical es el reservorio donde el alimento se y funcionales. que lo cubre. Su posición está señalada en la superficie del estómago por un surco anular (constricción pilórica) de- La forma del estómago es. La región o su pared y la postura corporal. una vertical y otra hori- zontal. etc. ción del estómago situada por encima de un plano hori- El estómago presenta dos orificios de comunicación. La intubación nasogástri- ma a este órgano en una víscera toracoabdominal. la forma parte ventral. en general. confieren al estómago dife- porción cardíaca es la zona de entrada al estómago a con- rentes formas. la de un saco alarga- terminada por el esfínter muscular que hay a ese nivel do en sentido vertical cuya parte inferior se dobla hacia el (véase más adelante) y por la vena pilórica que surca su lado derecho (Figs. son ca- nales longitudinales comprendidos entre la pared abdo- Curvatura minal y estos órganos. muscular y mucoso. 40 cm desde los labios hasta el cardias o unos 45 cm por delante. que es la por- «J». de ca consiste en introducir una sonda por la nariz hasta modo que gran parte del mismo se oculta bajo los últimos pasar el cardias para poder llevar a cabo una aspiración arcos costales izquierdos. A los lados del colon ascendente y del descendente se Cardias forman los surcos paracólicos derecho e izquierdo.

que se proyecta sobre el tórax y una porción abdo. dos que se conocen como «calle gástrica». de una hemorragia. 3) Antro piló- rico. Incisura angular (flecha). La mucosa gástrica (Fig. transversales cortos. 1) Cámara de gases. mezcla y evacuación del ali- mento hacia el duodeno. Analizaremos las características de la mucosa y de la capa muscular. 4) Canal pilórico. www. Ahora son de fibra de vidrio flexible. 5) Primera porción del duodeno (bul. Se to. el jugo tiene un pH ácido y al día se produce. En esta región se acumulan gases que dan desembocan las glándulas gástricas. de la superficie a la profundidad. agua. provocaban grandes molestias. 2) Pliegues gástricos. el cual forma gran pia. su límite superior. Las células epiteliales de minal. aproxi- cuerpo y otra horizontal que corresponde a la porción pi. Relaciones (véase espacio Supramesocólico) Estructura La pared del estómago comprende. Estos pliegues tienden a desaparecer cuando el estómago se distiende. un poco en el diagnóstico y la terapéutica de enfermedades del oblicua hacia atrás y hacia arriba. Antes los tubos eran rígidos y La porción horizontal o porción pilórica es la parte eva. ca. una imagen transparente a los rayos X por debajo de la cúpula del diafragma. cóncava hacia la —como el pepsinógeno— ácido clorhídrico. 6) Asas intestinales. La sub- mucosa presenta las características comunes al resto del aparato digestivo y contiene elementos nerviosos de los plexos entéricos.5 L. hormonas y el factor intrínseco de la vitamina distinguen dos partes. El borde izquierdo es la curvatura mayor. La curvatura jugo gástrico. bicarbona- derecha y hacia arriba. muscular. submucosa y mucosa (Fig. gues gástricos) que se unen mediante algunos pliegues Píloro (cabeza de flecha). co- mienza en el cardias y delimita el fundus. madamente. tres estratos típicos: un epitelio superficial prismático y mo- rácica. acaba en el orificio pilórico.FreeLibros. enzimas menor es el borde derecho del estómago. el antro pilóri. un producto formado por moco.me . Se observan numerosos pliegues longitudinales (plie- bo duodenal). una vertical que corresponde al B12. una lupa en la superficie interior de la mucosa cabe apre- dominal se forma un ángulo muy agudo denominado in. de ahí el nombre de cámara de gases que se da a esta zona del estómago. Una sección de la pared mucosa permite distinguir los La pared anterior del estómago tiene una porción to. arquea. Se dirige hacia la derecha. hasta llegar al estómago. Si aproximamos do. aspecto pardo rojizo. cuatro capas: serosa. algo más rosado en la porción pilóri- rio. ciar infinitud de fositas (criptas gástricas) en cuya pared cisura cardíaca. Consta de dos partes estómago. se extiende del cardias al píloro. se describe con el peritoneo gástrico del espacio supramesocólico. Entre el fundus y el esófago ab. Ésta consiste en introducir un tubo por la boca parte del órgano. En la unión se forma la incisura angular. este último es más estrecho y de fotocoagularse con un láser incorporado. La pared posterior está en relación con el lecho la pared y las de las glándulas generan los elementos del gástrico (véase espacio Supramesocólico). Estas porciones presentan. es el fórnix gástrico. A nivel de la curvatura menor hay dos o tres pliegues longitudinales más marca- zontal que pase por el cardias. una cantidad de 1. 8-54A). 3ECCIØN )6 Aparato digestivo lórica. La serosa es la hoja visceral del peritoneo que reviste las paredes del estómago (Figs. 8-53) es gruesa y tiene un &IGURA   Radiografía del estómago con papilla de ba. A continuación del La mucosa puede observarse mediante gastrosco- fundus viene el cuerpo del estómago. noestratificado que se apoya sobre una lámina propia y una muscularis mucosae de tejido liso. lo que ha facilitado y extendido su uso cuadora del quimo. mucho más extensa. 8-52 y 8-72). el cuerpo y la porción pilórica hasta alcanzar el píloro. Con el gastroscopio puede verse el origen divididas por un ligero surco intermedio. Su organización está adaptada a las funcio- nes químicas de secreción del jugo gástrico y a la función motora de almacenamiento. en conjunto. e incluso el lugar de sangrado pue- co y el conducto pilórico. dos superficies o paredes y dos bordes o curvaturas.

Las glándulas cardiales ocupan la región cardial. molécula que se activa en la enzima pepsina por interacción con el ClH. y el hecho de que se active una vez segregada impi- de que se digiera la propia mucosa. a 1. que segregan ClH y el factor intrínseco esencial para absorción de vitamina B12 en el íleon. hepática Lig. gastroesplénico Conducto colédoco Omento menor Lig. Las glán- dulas pilóricas se disponen en la porción pilórica del estó- Cardias mago. frenicocólico 1. En la serosa del estómago se ha abierto una ventana que permite ver la pared muscular. que segregan el pepsi- gástrica nógeno. porción del duodeno Las glándulas principales constan de varios tipos de células: Píloro Calle Células principales o cimógenas. 8-54B).FreeLibros.me . En casos de gastritis crónica puede atrofiarse la mu- &IGURA   Estómago abierto para mostrar la mucosa y el cosa y dejar de producir este factor. Las hojas anterior y posterior del omento mayor se han representado sin fusionar. gastrofrénico Esófago (abdominal) Arteria gástrica Bazo izquierda Vena porta A. Se distinguen tres tipos de glándulas en la mucosa según el territorio que ocupan y sus características funcionales.a flexura duodenal Ángulo izquierdo del colon Colon descendente Cólon transverso Omento mayor Omento mayor (hoja posterior) &IGURA   Visión anterior del espacio supramesocólico tras eliminar el hígado para mostrar el peritoneo y los pliegues del estómago. paciente tiene una anemia perniciosa ya que no pue- www. en estos casos. Células parietales u oxínticas. la pepsina es una enzima proteo- lítica. Las glándulas principales (fúndicas o propias) ocupan el fondo y el cuerpo del estómago (Fig. #APÓTULO  Aparato digestivo  Peritoneo diafragmático Lig. el esfínter pilórico.

En la base de todas las glándulas se encuentra una Células mucosas. ma sobre todo en las glándulas pilóricas). especialmente. novadas. la base de la acción antiácida de algunos antihistamínicos que se emplean en el tratamiento de la úlcera. que pertenecen al sistema endo. La gran mayoría de las úlceras se producen La gastrina actúa sobre receptores de la membrana de por efecto de una bacteria (Helicobacter pylori). células mucosas y células G secretoras de gastrina. con Dinámica de la secreción gástrica excesiva formación de este último. Células argentafines. Producen distintas sustancias tales del bloqueo en la producción de gastrina. esencial para la diferen. las células secretoras. de absorber la vitamina B12. el pH controla www. éstas no segregan ClH. La inhibición de la secreción de jugo gástrico depende crino difuso (APUD). cientes con cáncer de estómago sometidos a una resec. Las glándulas pilóricas contienen. Detalle de una glándula gástrica principal (B). junto con las del epitelio de población de células madre encargadas de generar. ésta es toma de medicamentos. A los pa. la mucosa. que. glandular. esto constituye un importante factor de pro- tección de la mucosa. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo Cripta gástrica Células mucosas Mucosa Muscularis mucosae Células parietales Submucosa Capa muscular profunda Capa muscular media Capa muscular Células principales superficial Serosa Células argentafines ! " &IGURA   Estructura de la pared del estómago (A). fundamentalmen- ción total del órgano debe administrárseles vitamina te. esencial para que actúe la gastrina. El moco lubrifi. La histamina parece ser un cofactor pues. Si en una zona de la pared gástrica existe un dese- quilibrio entre la producción de moco y de ácido. los distintos tipos diferenciados de insoluble que forma un gel en la mucosa. La infección altera el equi. a lo revestimiento.FreeLibros. tienen. A medida que se produce la diferenciación. sobre todo. formadas por células mucosas. la incisu- ra angular. B12 en preparados inyectables. como 5-hidroxitriptamina. Otras úlceras se producen por estrés o por H2 de las células parietales). un origen infeccioso. en combinación con el pH alcalino de esta ascienden por la pared glandular sustituyendo a las re- secreción.me . El lugar más habitual de apari- ción es la curvatura menor y. Las glándulas cardiales están. por desintegración de la pared. confiere una importante protección a las célu. histamina y gastrina (esta últi- ciación de los hematíes en la médula ósea. pues se sustituyen las células debi- litadas. ca las células y. quean los receptores histaminérgicos (receptores de tipo te al ácido. La úlcera de sistema nervioso y por hormonas locales como la gastrina estómago es una de las enfermedades más frecuentes y la secretina. Cada tres o cuatro días se renueva el epitelio las frente a la acción del ClH. de nuestra civilización. segregan bicarbonato y un moco viscoso casi largo de toda la vida. se puede producir un cráter en la mucosa (úlcera gástrica) de tamaño La secreción de ClH y de pepsinógeno está regulada por el variable. puesto que si se blo- librio de la mucosa disminuyendo su protección fren.

vago-vagal. las cuales vacían el cial. Es continuación de las fibras longitudinales del esófa. #APÓTULO  Aparato digestivo  la secreción de esta hormona. nivel de las curvaturas mayor y menor. en estos casos. la mezcla se produce por la aparición de también. En algunas circunstancias. se bloquea su produc. el píloro está mente el estómago. el lactante vomita y en el epi- gastrio se pueden observar ondas peristálticas que tra- Fibras tan de vencer la resistencia del esfínter.FreeLibros. Se puede oblicuas palpar una zona muy engrosada del tamaño de una aceituna. duodeno. red y por la gastrina. indefinidas y se confunden con la capa circular. El alimento ocupa el cuerpo del estómago y se ciende mucho por exceso de acidez. va transformando en quimo. desde el cardias donde se continúa con ligeramente abierto mediante una leve contracción tónica. Consta de tres estratos de fibra lisa: longitudi. El estrato medio es de fibras circulares. se pone en marcha la «bomba nal. un inhibidor de la secreción gástrica.me . Forma bandas densas a lajando el tono del esfínter pilórico. El esfínter se ve reforzado por fibras longitudi. ba pilórica. hasta el píloro. El estrato profundo es de fibras oblicuas. y durante la fase de preparación del quimo. Un tabique conectivo separa estas fibras de las del cas procedentes del duodeno y del propio estómago. consistente en ondas de constricción progresiva- El estrato de fibras longitudinales es el más superfi. puesta en funcionamiento por señales quími- co. se puede pro- vocar una parálisis súbita de la movilidad gástrica. en pacientes operados o en el denominado «estrés del combate». contenido gástrico «inyectándolo» hacia el duodeno y re- go y se extiende hasta el píloro. a cuyo nivel su abertura total (relajación del tono) depende de la bom- se engruesa notablemente para formar el esfínter pilóri. El estómago está irrigado por ramas del tronco celíaco. del jugo gástrico. ondas de constricción que progresan desde el cuerpo al antro pilórico haciendo que el alimento entre en contacto La capa muscular (Fig. aparecen unas contracciones rítmicas de la musculatura del cuerpo denominadas contracciones Cuando el alimento deglutido atraviesa el cardias se pro. mezcla progresivamente mientras es sometido a la acción ción. como la secretina la parte media del cuerpo gástrico. Acción del esfínter pilórico: en los intervalos digestivos. de modo que cuando des. rodea completa. pilórica». circular y oblicuo. Si después de varias horas no entra alimento en el Movilidad gástrica estómago. mente más intensas del antro pilórico. www. circulares El arco de la curvatura menor se dispone en el omento mayor y es el resultado de la unión de las arterias gastroe- piploica izquierda (rama de la esplénica) y gastroepi- &IGURA   Capas musculares del estómago. 8-55) es subyacente a la serosa. un cuadro muy grave en el que no se vacía el contenido del estómago y éste se dilata enormemente (dilata- ción aguda de estómago). de la que está separada por un tejido conectivo areolar Evacuación del contenido: a medida que el alimento se subseroso. con la mucosa. Hacia tono del esfínter. que progresivamente aumentan de inten- duce una relajación de la pared muscular que distiende el sidad y se hacen dolorosas. estas fibras se hacen y la colecistoquinina. el estrato circular del esófago. estómago. El arco de la curvatura menor se forma en el espesor del omento menor por la anastomosis de las arterias gástrica Fibras izquierda y gástrica derecha (rama de la hepática). se origina en la El paso del alimento al duodeno provoca reflejos este- incisura cardíaca y desciende por las paredes de la porción rogástricos que inhiben la movilidad antral y aumentan el vertical del estómago como las ramas de una pinza. esta relajación es provocada por un reflejo El esfínter pilórico puede ser hipertrófico congéni- tamente. hormonas intestinales. de hambre. inhiben la movilidad del estómago. La hormona secretina producida por el duodeno es. La movilidad de la pared gástrica y la bomba pilórica nales que penetran en profundidad y se confunden con las son estimuladas por reflejos locales de distensión de la pa- fibras circulares. Fibras longitudinales Vascularización Arterias. las cuales forman dos arcadas arteriales siguiendo las curvaturas. ploica derecha (rama de la gastroduodenal).

Las líacos son una estación secundaria del drenaje linfático del fibras vagales son el brazo aferente de importantes reflejos. ganglios pilóricos (alrededor del pí. conjunto de estos órganos. del griego dodeca dactulon = doce dedos. La sensibilidad doloro- pared gástrica. sa discurre. muy cortas. formando plexos en torno En la zona del cardias y el esófago abdominal se forma a las ramas del tronco celíaco. embriológica y funcional frecuentes de muerte por cáncer. vena gastroepiploica derecha. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo De estos arcos salen numerosos ramos gástricos que se cleo dorsal del vago. El vago aporta al estómago fi. debe afirmarse que el drenaje linfático del estómago es impredecible. respectivamente. Las fibras posganglionares terminan de varias Linfáticos. cen sinapsis en una tercera estación de neuronas secreto- ploicos derechos e izquierdos (junto al arco vascular de motoras inhidoras del plexo entérico cuyo axón termina la curvatura mayor). En ocasiones. bajo variaciones. pero el modelo más habitual es el siguiente: el su efecto. cada uno de ellos dependiente de unos gan. liberan acetilcolina. en él comienza la absorción del alimento y se El estómago recibe fibras parasimpáticas por los nervios vierten secreciones digestivas importantes. otras llegan a la cos gástricos derechos e izquierdos (junto al arco vascu. Este esplácnico mayor. preferentemente. ganglios linfáticos gastroepi. Las fibras aferentes viajan por el vago y el simpático. glios linfáticos. que drena en la mesentéri- ca superior y la vena gastroepiploica izquierda.FreeLibros. producen un aumento de la secreción gástrica y arco venoso de la curvatura mayor está formado por la de la motilidad. que es la longi- bras parasimpáticas preganglionares originadas en el nú. que indica la situación del píloro. por el nervio las venas esofágicas con las de la curvatura menor. segregan nora- se dirigen a cuatro grupos ganglionares: ganglios linfáti. esta última recibe la vena prepilórica. en la musculatura lisa de los esfínteres liberando óxido ní- loro) y ganglios esplénicos y pancreaticoesplénicos (en trico y VIP. y relajación del esfínter pilórico. Las fibras posganglionares. tud aproximada del mismo medida en traveses de dedo. Los vasos linfáticos de la pared del estómago formas: unas alcanzan la pared de los vasos. por lo que se por las venas gástricas izquierda y derecha. DUODENO Inervación El duodeno 19 (Fig. la acción del simpático es producir el trayecto de la arteria esplénica). La región del tronco vagal anterior y el tronco vagal posterior. www. ramos gástricos anterio- terior. Estas fibras llegan al estómago por el distribuyen por las paredes del estómago. que ter- mina en la vena esplénica. Las venas gástricas cortas recogen sangre del fondo y Inervación simpática. drenalina y producen vasoconstricción. tario. Estas neuronas han recibido. ramas de la esplénica. en fin. estable- lar de la curvatura menor). Los ganglios linfáticos ce. bilis y el jugo pancreático.me . La sangre venosa drena en la vena porta mediante mucoso. estómago. por el simpático. La frecuencia varía entre las diversas poblaciones del mundo. Es más frecuente en del duodeno y del páncreas hacen conveniente el estudio el varón y está asociado a factores genéticos y alimen. a su vez. 8-56) es la porción inicial del intesti- no delgado. res y posteriores que establecen sinapsis sobre neuronas posganglionares situadas en los plexos mientérico y sub- Venas. la sinapsis de neuronas preganglionares plexo es una zona muy importante de anastomosis entre originadas en los segmentos D6-D9 del núcleo simpático los sistemas de la porta y de la cava (véase Vena porta). que drenan empleó como procedimiento terapéutico para curar la en el tronco porta. sin embargo. alcanzan arcos satélites de las arterias. medular. y. por lo que. Se extiende desde el píloro has- Inervación parasimpática. El modo de drenaje presenta la musculatura lisa y la mucosa. (anillo linfático del cardias). deben eliminarse COMPLEJO todos los linfáticos de la zona. En suma. los fondo recibe la arterias gástricas cortas y la gástrica pos. disminución de la motilidad y la secre- unos pequeños ganglios linfáticos alrededor del cardias ción gástrica. alcanzan la pared del estó- un importante plexo venoso submucoso que anastomosa mago. La vagotomía (sección del vago) provoca una dis- El arco venoso de la curvatura menor está constituido minución de la producción de ácido. cuales emiten. y otras. musculatura lisa de los esfínteres. ten fibras posganglionares que. existen vasoconstricción. Los ganglios del plexo celíaco emi- terminan en la vena esplénica. tales como la vagos y fibras simpáticas procedentes del plexo celíaco. 19 Duodeno. DUODENOPANCREÁTICO El cáncer de estómago es una de las causas más La íntima relación topográfica. como el del vómito o el de la relajación gástrica conse- Se han establecido cuatro territorios de drenaje en la cuente con la entrada de alimento. en caso de resección gástrica total por cáncer. úlcera gástrica.

el duodeno está tapizado por delante por el larga. Los radiólogos denominan am- del páncreas. donde se continúa con la primera asa yeyu- transverso y las asas intestinales lo cubren por delante. #APÓTULO  Aparato digestivo  Porción superior Cuerpo del páncreas Cola del páncreas Cabeza del páncreas Porción descendente Proceso unciforme Porción horizontal Vena mesentérica superior Porción ascendente Ángulo duodeno- Arteria mesentérica superior yeyunal &IGURA   Visión anterior del duodeno y del páncreas. es oblicua hacia la derecha. con los grandes vasos prevertebrales. el colon la vértebra L2. es la más peritoneal. Se dispone por delante de los grandes La porción ascendente (cuarta porción) es la más corta.FreeLibros. al soporte que efectúa el músculo suspensorio del duo- sición puede ascender o descender ligeramente según la deno. La porción descendente (segunda porción) cae vertical- Situación mente proyectándose hacia atrás sobre el flanco derecho de las vértebras lumbares. El hígado. nal. En su trayecto dibuja un asa de concavidad loro. este asa forma con la porción ascendente un ángulo Se proyecta en la región umbilical. no retroperitoneal. Aunque está Este ángulo ocupa una posición relativamente fija debido bastante fijo por el peritoneo y las vísceras vecinas. izquierda situada a la derecha de la línea mediosagital del se dispone normalmente a nivel de la vertiente anterior y abdomen. el ángulo duodenoyeyunal. horizontal y ascendente (Fig. polla duodenal o bulbo duodenal a esta primera porción no es de 25 a 30 cm. postura corporal. desde L1 a L4. profunda lo hace inaccesible a la palpación. descendente. El músculo suspensorio del duodeno (músculo de Treitz) 20 es un pequeño y complejo músculo digástrico Forma extendido desde el diafragma al ángulo duodenoyeyunal.me . que es intra. médico austríaco. a los que se adhiere. hacia arriba y hacia atrás. y es algo cóncava hacia atrás por la relación íntima peritoneo parietal posterior. vasos prevertebrales (aorta abdominal y vena cava inferior). El asa duodenal encierra la cabeza y el cuello derecha de la vértebra L1. 8-56). La parte superior es estriada y va desde el pilar derecho Es clásico distinguir en el asa duodenal cuatro porciones: superior. su po. El duodeno ocupa una posición muy profunda en el ab. www. por el aspecto corto y abultado que tiene en la proyeccio- nes radiológicas al paso del medio de contraste. sube casi vertical hasta la altura de la vertiente izquierda de muy próximo a las vértebras lumbares. La longitud del duode. La porción horizontal (tercera porción) se dirige trans- domen. 20 Wendel Treitz (1819-1872). pero su situación agudo abierto hacia abajo. ta el ángulo duodenoyeyunal. lo que lo convierte en un órga. Salvo la porción inmediata al píloro. punto donde se continúa La porción superior (primera porción) continúa al pí- con el yeyuno. versalmente hacia la izquierda a nivel de L3 o L4.

el proceso unciforme (gancho sulina y el glucagón. Se distinguen en él cuatro partes. punto de paso de los vasos mesenté- ricos. 8-56. cuerpo y cola. 4) Aorta abdominal. 3) Vena cava inferior. presenta dos formaciones ca. pues reúne una glándu. El páncreas tiene el aspecto de una glándula salival. El aspecto interno de la mucosa del 8-57 y 8-58). por detrás del estómago. y. La papila está limitada. Tiene una coloración rosácea. es de coloración rosá. Ocupa una posición muy profunda en el duodeno. esenciales para el metabolismo de la del páncreas). una pequeña prolongación. gado en sentido transversal y aplanado en sentido antero- co menor. la parte inferior. creas. Las zonas acodadas de paso entre las distintas porciones se denominan flexuras. se prolonga en un pequeño pliegue longitudinal. forma parte del lecho gástrico. por detrás del duodeno. Oculto dente. por un pliegue transversal suprapapilar y. Es alar- semboca un conducto inconstante. incisura pancreática. abdomen. dilatación a la lical y el hipocondrio izquierdo. posiblemente El cuello continúa la cabeza hacia el cuerpo del pán- porque carece de grasa. En la zona superior de la cabeza se observan dos pequeños relieves en relación con la porción superior del Situación duodeno: el tubérculo omental. por arriba. 21 Páncreas. so reseñar aquí algunos detalles singulares de la mucosa. por el asa duodenal. pero es preci. hacia la pared abdominal anterior. en realidad. de derecha a izquierda: cabeza. que está separado del resto del órgano por la glucosa. del griego pan = total y kréatos = carne. de musculatura lisa. y el tubérculo preduodenal. discurre desde esta vai- na hasta el duodeno. un órgano retroperitoneal secundario (Figs. una superficie lobulada a simple vista (Fig. 8-56). Son especialmente marcadas la primera flexura duodenal (entre las porciones superior y descendente) y la segunda flexura duodenal (entre las porciones descendente y horizontal). por delante de los cea y a nivel de la superficie interna de la porción descen. PÁNCREAS La cabeza del páncreas es una porción ensanchada y voluminosa alojada en la concavidad del asa duodenal. 6) Bazo. adhiere íntimamente a las porciones descendente y hori- la exocrina digestiva que segrega el jugo pancreático y una zontal del duodeno. se El páncreas 21 es un órgano doble. En el sobre la región epigástrica. con queño. hacia la parte media. Las acodaduras pue- den ser más o menos anguladas dando origen a distintas configuraciones duodenales: en forma de «U» (el descri- to). flecha indica el orificio omental. La estructura del duodeno se estudiará conjuntamente con 5) Cuerpo del páncreas. inaccesible a la palpación. lo hace orificio diminuto en su vértice y difícil de observar. Estructura &IGURA   TC de la cavidad abdominal. 8-58). el páncreas es. la parte alta de la región umbi- interior de la papila está la ampolla de Vater. Algo por encima de este relieve se encuentra otro más pe. la consecuencia de un pequeño surco también. Enmarcado.FreeLibros. Se proyecta hacia atrás sobre las dos primeras vértebras La papila duodenal mayor es un relieve cónico con un lumbares.me . de «C» o de «V». cuello. que excava el duodeno sobre el borde superior de la cabeza del páncreas. La zona inferior de la cabeza emite glándula endocrina productora de hormonas como la in. en cuyo vértice de. racterísticas denominadas papilas duodenales (Fig. posterior. que son. La la del yeyuno y el íleon (véase más adelante). 1) Hígado. el conducto pancreáti. que abocan el conducto colédoco y el conducto pancreáti- co principal (véase más adelante). visible con el fibroscopio. 7) Estómago. Se piensa que la contracción de este músculo ensancha y corrige el acodamiento del ángulo facilitando el tránsito digestivo. la papila duodenal menor. por Forma abajo. grandes vasos prevertebrales y del riñón izquierdo. Son. un segmento alargado dispuesto por delante de la www. en parte. 8) Colon. Mucosa duodenal. 2) Ve- sícula biliar. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo del diafragma a la vaina conectiva del tronco celíaco.

en la papila duodenal menor. igual que Wirsung. una cápsula conectiva muy fina y mal definida recubre el órgano y penetra en profundidad Las células secretoras de los acinos producen diaria- entre los lobulillos. www. sube Páncreas exocrino por delante del principal. Representación esquemática de una disección de los conductos pancreáticos y del interior de la segunda porción del duodeno. 8-59). Conducto pancreático principal Conducto de unión Papila colateral entre los conductos duodenal pancreáticos principal y accesorio menor Papila Conducto pancreático duodenal accesorio mayor &IGURA   Visión anterior del duodeno y del páncreas. existe un conducto pancreá- tico accesorio (conducto de Santorini 24) (Fig. y 23 tres bordes: superior. Gian Domenico Santorini (1681-1737). determinando lo que se ha denominado cara inferior que va haciéndose más grueso (Fig. quimotripsina y carboxilopepti- pancreáticos) alrededor de una luz central que se conti. profesor de la Universidad de Padua. desde la inferior. cola a la cabeza recibiendo numerosos conductos. pancreáticos principal y accesorio. 8-58). se estrecha sin límite en conductos interlobulares más gruesos que drenan. dasa). en la mayoría de los casos. final- preciso para formar la cola del páncreas. con el que. liano. el páncreas presenta una cara anterior y El conducto pancreático principal (conducto de Wir- una cara posterior separadas por dos bordes. te del tejido pancreático. mado por agua.me . anteroinferior y posterior. éste es un Johan Georg Wirsung (1600-1643). anterior e inferior. Las enzimas son producidas por los acinos. al que se une por un conductillo colateral. 22 El ensanchamiento del borde inferior a nivel del cuerpo ha hecho definir a los autores clásicos. (Fig. la cual contacta mente. que el páncreas tiene a nivel del cuerpo tres caras: anterosuperior. y termina abriéndose al duodeno. este último tiende a ensancharse a nivel del cuer.FreeLibros. finalmente. 8-60). médico y anatomista alemán 24 exceso descriptivo innecesario que dificulta la comprensión de las rela. bicarbonato (que neutraliza la acidez del las secretoras agrupadas en formas sacciformes (acinos jugo gástrico) e importantes enzimas digestivas: enzimas para las proteínas (tripsina. Las fibras musculares lisas que rodean el conducto se engruesan en su terminación Como se ha mencionado anteriormente. por encima La porción exocrina del páncreas constituye la mayor par. el páncreas tiene formando el esfinter del conducto pancreático que es un componente de secreción externa y otro de secreción parte del complejo del esfínter de Oddi (véase Vías biliares) interna (Fig. por lo po. #APÓTULO  Aparato digestivo  columna lumbar que. médico y anatomista ita- ciones del páncreas (véase espacio Retroperitoneal secundario). superior e sung 23) recorre el páncreas en toda su longitud. del principal. para las grasas (lipasa pancreática y colesteroesterasa) núa con un conductillo intralobular. éstos van confluyendo y para los hidratos de carbono (amilasa pancreática). cuyos contornos son visibles a simple mente entre 1. páncreas se acoda ligeramente y se aproxima al colédoco.5 y 2 l de jugo pancreático. termina uniéndose para desembocar conjuntamente en la ampolla de Vater Estructura de la papila duodenal mayor. Los lobulillos están formados por conjuntos de célu. Con frecuencia. En la cabeza del del cuerpo del páncreas 22. 8-58) que se origina en la parte inferior de la cabeza del páncreas. A nuestro criterio. y el agua y el bi- carbonato por las células de los conductos. y así lo recoge la NAI. en dos grandes conductos excretores: los conductos con el bazo. Este está for- vista. En conjunto.

Páncreas endocrino El glucagón tiene un efecto opuesto a la insulina. la diabetes mellitus. fibras musculares lisas. una enfermedad muy frecuente que provoca exceso de glusosa en sangre (hipergluce- mia) y aparición de ésta en la orina (glucosuria). nismo básico que estimula la secreción de insulina. La porción endocrina del páncreas está formada por los aumenta la cantidad de glucosa en sangre. Células beta (rosa). El tripsinógeno Cuando el sujeto no produce insulina en cantidad es activado en tripsina por la hormona enterocinasa del suficiente por degeneración de las células beta. Están formados por cé. provocando la muerte. las células beta pueden titis aguda. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo Islote pancreático Conductillo intralobular Esfínter del colédoco Célula acinosa Esfínter pancreático Esfínter común intraduodenal Ampolla hepatopancreática Papila duodenal mayor Acinos &IGURA   Esquema del complejo esfinteriano de Oddi. somatostatina. se une a un se une a la vejiga de la orina para que se vierta a ella el receptor de membrana que vuelve a las células permeables jugo pancreático. El órgano se trasplanta a la cavidad pélvica y de la glucosa por las células del organismo. otro tipo celular que produce un polipéptido pancreático (PP). bras nerviosas. www. los vasos sanguíneos se conectan a los vasos ilíacos. medad. células delta (amarillas). la producción de agua y bicarbonato. las células las segregan en for. células beta (B). y. En algunas ocasiones. La Si las enzimas son activadas dentro del páncreas se administración de insulina permite controlar la enfer- produce un cuadro muy grave denominado pancrea. aparece intestino. estos pacientes tienen un «hambre canina» y trastornos nerviosos y psíquicos por falta de glucosa en el cerebro. celulares entremezclados en una red capilar (Fig.me . célu- nervioso parasimpático y por las hormonas secretina y co. al menos. princi- palmente.FreeLibros. La secretina estimula. células delta (D). 8-60). mas inactivas: tripsinógeno. La presencia de glucosa en sangre es el meca- pio tejido que les produce. esenciales na tiene varios efectos: regula las otras dos hormonas (in- en la regulación del metabolismo de la glucosa. que secretan el glucagón. las alfa (naranja). lecistoquinina del intestino. cesivas de insulina que reducen la glucosa en sangre (hipoglucemia). neuronas parasimpáticas. Paul Langerhans (1847-1888). pancreáticos &IGURA   Estructura del páncreas mostrando un islote y La secreción pancreática es estimulada por el sistema un conjunto de acinos pancreáticos. Son agru. anatomista e histólogo alemán. luego la tripsina activa los otros precursores. Con este procedimiento se compensa 25 el déficit de insulina del paciente. vasos y cordones lulas alfa (A). en el cual el tejido puede ser digerido en ser tumorales (insulinoma) y segregan cantidades ex- horas. Como las enzimas proteolíticas podrían destruir el pro. productoras de de las poblaciones celulares de los acinos y de los islotes. fi- 5 % de la masa total del órgano). quimotripsinógeno y procarbo- xilopeptidasa. dispersos de células madre que sirven para la renovación que secretan la insulina. Entre las estructuras parenquimatosas del páncreas hay Hay aproximadamente un millón de islotes (no más del una maraña de tejido conectivo. hibe su secreción) y disminuye la actividad digestiva gene- paciones más o menos esféricas formadas por conjuntos ral (motilidad. La somastotati- islotes pancreáticos (islotes de Langerhans 25). a la glucosa. Estos precursores se activan en la luz del duodeno por un mecanismo en cadena. células PP (verde). El páncreas se puede tras- plantar a enfermos diabéticos que padecen insuficien- La insulina permite el almacenamiento y la utilización cia renal. Trasplante de páncreas. secreción y absorción).

sentérica superior. La inervación del duodeno es similar a la del yeyuno- íleon. Las arterias que irrigan el duodeno y el páncreas parte del tubo digestivo un verdadero órgano inmunitario proceden de las arterias esplénica. 2. coduodenales inferiores). pilóricos y pancreáticos (superio. mesenterio determina que. producen hormonas que Los dedos del cirujano pueden palpar desde la superfi- cie del asa la presencia de pliegues en el yeyuno. Estos vasos se anastomosan por Para acomodarse al espacio abdominal. el yeyunoíleon se delante y por detrás de la cabeza del páncreas formando pliega formando asas intestinales. donde 27 Íleon. La fijación del yeyunoíleon por el ganglionares procedentes del plexo celíaco y fibras para. Drenan linfa en los ganglios linfáticos está enmarcado por el intestino grueso. vacíos El duodeno y el páncreas reciben fibras simpáticas pos. periarteriales correspondientes. Al. napsis en microganglios del interior del páncreas. La gran movilidad de este órgano determina que pueda desbordar por delante las pociones ascendente y descendente del colon. #APÓTULO  Aparato digestivo  Vascularización regulan la secreción y la motilidad gastrointestinal. Se sitúa en el espacio inframesocólico. El yeyuno íleon es un órgano intraperitoneal. del griego eilein = encorvar. unido por el pliegue del mesenterio al peritoneo parietal posterior. preciso entre ambos. El yeyuno y el íleon difieren algo en su morfología páncreas y el duodeno se irrigan por ramas de la gastroduo. de jugo pancreático. sino más bien un cambio progresivo denales) y de la mesentérica superior (arterias pancreati. el cual se dispone celíacos y mesentéricos superiores. Se extiende desde el ángulo duodenoyeyunal hasta el tomosis alrededor del páncreas.me . La sangre venosa del páncreas drena en la vena Situación porta. Linfáticos. pero no hay un límite denal (arterias supraduodenales superiores y retroduo. sin em- 26 Yeyuno. son muy pequeños. hipogástrica. que lo separa de la pared abdominal anterior. por ramas de la fosa ilíaca derecha. por detrás del omento mayor periores e inferiores). y el íleon canzan estos órganos mediante los plexos nerviosos una posición más inferior. res e inferiores). en el ser vivo tiene una longitud aproximada de creática mayor y de la cola del páncreas). Inervación Se proyecta sobre una gran extensión de la superficie abdominopélvica: regiones umbilical. El tubo intestinal se adelgaza progresivamente. Diferencias entre el yeyuno y el íleon La inervación del páncreas humano no es muy bien conocida. no puede apreciarlos en el íleon terminal. Venas. modo que el yeyuno tiene mayor calibre (unos 4 cm) que el íleon (unos 3 cm). yeyuno ocupe una posición superior e izquierda. que justifica la denominación conjunta de yeyunoíleon. absorción de alimentos. donde se abre por la unión ileocecal a nivel de la páncreas se vascularizan. La linfa del duodeno y del páncreas es recogi. del latín jejunus = vacío. y con- tienen numerosas formaciones linfoides que hacen de esta Arterias. variable. El cuerpo y la cola del ciego. arcadas arteriales. y en sus capacidades funcionales. En general. lumbares y fosas ilíacas. colon y del colon transverso. de longitud muy esplénica (ramas pancreáticas. gastroduodenal y me. bargo. La pared yeyunal es más gruesa y está más vasculari- YEYUNO E ÍLEON zada. pancreática dorsal. www. 3. Es un tubo cilíndrico. a a pesar de su movilidad. lo que le confiere un aspecto más rojizo. las fibras Las diferencias más significativas son las siguientes: posganglionares se distribuyen por los acinos y los islotes.FreeLibros. de carácter secundario. Las fibras simpáticas terminan en la pared de En el largo tubo que representan las asas intestinales se los vasos sanguíneos (vasomotoras) y en los acinos e aprecian algunas diferencias morfológicas. las cuales establecen abundantes anas. como una orla a su alrededor. Las venas pancreatoduodenales lo hacen en la me- sentérica superior y las venas pancreáticas en la esplénica. La cabeza del 5-6 m. debajo del meso- da por los ganglios linfáticos pancreatoduodenales (su. y constituyen una importante unión en- tre el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior. La estimulación parasimpática estimula la secreción de 1. principalmente. El mayor grosor del yeyuno se debe a que los plie- El yeyuno 26 y el íleon 27 constituyen la parte más extensa gues circulares y las vellosidades intestinales de su interior del intestino delgado. pan. el simpáticas preganglionares del tronco vagal posterior. Poder distin- islotes. Además. guir con certeza entre el yeyuno y el íleon tiene gran im- Las fibras parasimpáticas preganglionares establecen si- portancia en algunas intervenciones de cirugía abdominal. en la que tiene lugar gran parte de la (véase Estructura) son más grandes.

La muscular está formada por un estrato superficial de de ser permeable (fístula vitelina) por persistencia del conducto vitelino embrionario. confieren un aspecto seg- ral. y más por esta vía. Es un resto embrionario de la por- ción proximal del conducto vitelino. confundirse con una apendicitis. con salida de heces fibras lisas longitudinales y un estrato profundo. Suele disponerse a una distancia entre 50 y 90 cm de la unión ileocecal. 8-61 y 8-62) autónomo que puede resultar influido por distintos fac- tores: a) la distensión del duodeno por estímulo del qui- Analizamos aquí la estructura de las tres porciones del in. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo 4. El plexo nervioso en. El mesenterio se describe con el espacio Inframesocólico. yeyuno e íleon). Las contracciones se producen con un ritmo (Figs. por vía nerviosa. ción distal». ya que la menor constricción se desplaza hacia delante. La musculatura intestinal permite dos tipos fundamen- tales de movimientos: de mezcla y de propulsión. peritoneo parietal posterior y por el que discurren. trina aumentan la motilidad. (reflejo gastroentérico). corto trayecto. Divertículo ileal Un 2 % de la población presenta en el íleon una forma- ción diverticular en forma de dedo de guante con fondo ciego y. quizá porque el cantidad de grasa a nivel de este último determina que las plexo mientérico que lo regula está «polarizado en direc- arcadas vasculares se observen mejor. pero. a través del vegetativo. Tiene una longitud Pliegue circular media de 5 cm y el diámetro del íleon. co) y el glucagón la disminuyen. Los movimientos de propulsión (o peristálticos) posibi- mezclados entre tejido conectivo y grasa. detalle que ayu. Si se inflama (diverticulitis ileal) da lu- gar a un cuadro clínico de abdomen agudo que puede &IGURA   Asa intestinal recubierta de peritoneo (azul) abierta para mostrar la mucosa. b) la disten- testino delgado (duodeno. El conocimiento del divertículo ileal es de gran in- terés clínico. ésta puede segregar ClH y ulcerar el divertículo. En ocasiones. Estos movimientos frag- pliegue peritoneal que une la serosa del yeyunoíleon al mentan el quimo y facilitan la mezcla. por las células S del duodeno en respuesta al jugo gástri- La serosa es el peritoneo visceral que envuelve el tubo. denominada divertículo ileal (divertículo de Meckel). en ocasiones. siempre en dirección distal. que es re. las hormonas serotonina y gas- sa. de fibras circulares. central. El mesenterio es el mentado a las asas intestinales. se originan en cualquier punto y se mueven durante un La grasa es más abundante hacia el íleon. El anillo de da al cirujano a diferenciarlo del yeyuno. grueso. Regulación de la motilidad intestinal Relaciones (véase espacio Inframesocólico) La musculatura del intestino delgado tiene una actividad tónica de base soportada por la actividad del plexo nervio- Estructura del intestino delgado so entérico. muscular. de Las asas intestinales están envueltas por el peritoneo visce. son ondas de propulsión que vitales de este órgano (arterias. linfáticos y nervios). generalmente libre. Si hay mucosa gástri- ca. mo provoca un aumento de la motilidad. la mucosa tiene islotes de tejido gástrico o pancreático. un aumento de las contracciones intestinales peristálticas La pared intestinal está formada por cuatro capas: sero. y se fija en el borde antimesentérico del intestino. y la secretina (producida térico se encuentra en su espesor. el cual forma su cubierta serosa. concéntricas. el fondo del divertículo está unido al ombligo mediante un cordón fibroso que incluso pue. aumenta o disminuye la troperitoneal.FreeLibros. entre. Los movimientos de mezcla (o de segmentación) son Peritoneo del yeyunoíleon: el mesenterio contracciones localizadas. sión del estómago provoca. La estructu- ra es igual a la del íleon. y en intervalos. en conjunto. www. En el pliegue mesentérico se observan diferencias entre el yeyuno y el íleon (véase más adelante). d) el sistema nervioso con excepción de la mayor parte del duodeno. los elementos litan el avance del quimo.me . motilidad intestinal. venas. la pared intestinal. submucosa y mucosa.

#APÓTULO  Aparato digestivo 

Enterocito duodeno, excepto en la primera porción, donde no exis-
ten. Disminuyen de tamaño y de número en dirección al
íleon terminal. Los pliegues circulares son permanentes y
no desaparecen con la repleción intestinal como sucede
Quilífero con los pliegues gástricos. La muscularis mucosae penetra
en su interior contribuyendo a su motilidad. Los pliegues
circulares multiplican por tres la superficie de absorción.
Vénula
Las vellosidades intestinales (Fig. 8-62) son proyec-
ciones digitiformes de hasta 1 mm de longitud que, en
Célula número de millones, revisten toda la mucosa intestinal y
caliciforme
le dan un aspecto aterciopelado. Hacia el íleon disminu-
Arteriola yen de tamaño y de número. Las vellosidades incrementan
por diez la superficie de absorción.
Glándula Las microvellosidades son formaciones microscópicas de
intestinal
la membrana apical de las células epiteliales del intestino
(enterocitos), al que confieren un aspecto de ribete de cepi-
llo. Las microvellosidades, en número de 2000-3000 por
célula, multiplican por veinte la superficie de absorción.
Entre las vellosidades hay millones de orificios de de-
sembocadura de glándulas intestinales (glándulas de Lie-
berkühn) 28. Las vellosidades y las glándulas constituyen un
complejo indisociable que se denomina complejo vellosi-
dad-glándula.
Célula Complejo vellosidad-glándula intestinal. Las glándulas in-
enterocromafín Célula testinales (Fig. 8-63) son unas depresiones no ramificadas
zimógena
que se extienden en profundidad hasta la muscularis mu-
&IGURA   Esquema del «complejo vellosidad-glándula
intestinal» del intestino delgado.
28
Johann Nathanael Lieberkühn (1711-1756), médico y anatomista
alemán.
El íleo es un síndrome clínico caracterizado por
obstrucción intestinal; el quimo no puede avanzar.
Las causas de íleo son mecánicas o nerviosas. El blo-
queo mecánico puede obedecer a compresiones exter-
nas (adherencias peritoneales), tumores de la pared in-
testinal que ocluyen la luz, etc. El bloqueo por causa
nerviosa (íleo paralítico) produce la parálisis de la
musculatura lisa intestinal; es, generalmente, conse-
cuencia de infecciones abdominales. En los casos de
obstrucción intestinal se producen dolor abdominal,
vómitos, falta de eliminación de heces y gases y reten-
ción de éstos (meteorismo) con dilatación intestinal
proximal a la oclusión.

La mucosa intestinal consta de un epitelio cilíndrico
simple sustentado por una lámina propia de tejido conecti-
vo y una muscularis mucosae organizada en dos estratos de
fibras, uno externo longitudinal y otro interno circular.
Si la mucosa fuese lisa, la superficie de absorción sería
muy reducida a pesar de los varios metros de longitud del
intestino. Con objeto de incrementar el área de absorción,
la mucosa forma tres tipos de pliegues: circulares, vellosi-
dades y microvellosidades.
Los pliegues circulares se extienden perpendicular- &IGURA   Sección de una glándula intestinal. 1) Entero-
mente al eje del tubo intestinal y tienen un aspecto semi- cito. 2) Célula caliciforme. Tricrómico de Masson. (Cortesía
lunar (Fig. 8-61). Se encuentran bien desarrollados en el de los Drs. Lafarga y Berciano.)

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 3ECCIØN )6 Aparato digestivo

cosae. Están formadas por un epitelio rodeado del tejido (estimulante de las enzimas pancreáticas y la motilidad de
conectivo de la lámina propia. la vesícula biliar).
La vellosidad tiene una organización semejante pero in-
vertida: cada vellosidad consta de un eje central de tejido
Los tumores de las células enterocromafines (apu-
conectivo rodeado de un epitelio cilíndrico. En el eje co- domas) cursan con síntomas digestivos muy comple-
nectivo de la vellosidad se disponen arteriolas y vénulas, jos por la alteración de todas estas sustancias.
entre las que se establece una red capilar fenestrada que
capta los productos alimenticios absorbidos en el epitelio.
Un vaso quilífero central recoge específicamente las gra- Las células madre ocupan la mitad inferior de las glán-
sas y las transporta a la circulación linfática. Los vasos de dulas. Son pluripotentes y muy proliferativas, y tienen la
la vellosidad están rodeados de una malla de fibras muscu- misión de renovar las células degeneradas de la vellosidad.
lares lisas procedentes de la muscularis mucosae y de haces Las células migran siguiendo la lámina basal epitelial des-
de fibras conectivas que anclan entre sí las láminas basales de la glándula a la pared de la vellosidad y se diferencian
en los otros tipos celulares. Gracias a estas células, el epi-
del epitelio, el endotelio y el perimisio. La contracción de telio se renueva cada 3 ó 5 días.
estas fibras durante el proceso digestivo tiene un doble El complejo glándula-vellosidad es un modelo de con-
efecto: acorta y alarga las vellosidades aumentando el efec- tinuo desarrollo embrionario mantenido durante toda la
to de contacto con el quimo al tiempo que «exprime» los vida, en el que, regulado por factores genéticos no bien
quilíferos en dirección a la corriente linfática intestinal conocidos, las células se dividen, migran, diferencian,
(bomba de la vellosidad). ejercen su función y, finalmente, mueren.
Las glándulas duodenales. En la mucosa del duodeno
El complejo vellosidad-glándula consta de diferentes hay glándulas específicas (glándulas de Brunner). Son ra-
tipos de células: mificadas, invaden la submucosa y abundan especialmen-
te en la mitad superior del duodeno. Segregan moco que
a) En la vellosidad y en el resto del epitelio ser encuen- protege al duodeno del paso del jugo gástrico.
tran, predominantemente, enterocitos o células cilíndri- La secreción intestinal está regulada por estímulos loca-
cas de absorción, las cuales absorben los carbohidratos, los les provocados por la presencia de quimo en el tubo intes-
aminoácidos y los ácidos grasos. Las microvellosidades de tinal. Las hormonas intestinales también contribuyen a la
su extremo apical tienen enzimas que completan el proce- secreción.
so de digestión. Los enterocitos de las glándulas, además de
absorber las moléculas alimenticias, segregan agua y elec- La mucosa intestinal es también, un órgano inmunita-
trólitos que circulan hacia la vellosidad, donde son reabsor- rio secundario integrado en el sistema MALT (véase Sis-
bidos; se establece, así, en el complejo una microcircula- tema inmunitario). En ella se encuentran células inmuni-
ción de líquido que coopera en la absorción del quimo. tarias aisladas o agrupaciones foliculares que llegan a
Aunque la mayoría de las sustancias pueden ser absor- constituir hasta un 25 % de la mucosa.
bidas en cualquier porción del intestino delgado, algunas,
como la vitamina B12, son absorbidas sólo en el íleon y el
En la lámina propia hay numerosos linfocitos B y T, así
ácido fólico y el hierro se absorben preferentemente en el como células plasmáticas y macrófagos. Entre las células
duodeno. Este hecho debe tenerse presente cuando se re- epiteliales hay linfocitos T.
quiere una resección extensa del intestino, pues la supre- Los folículos linfoides ocupan la lámina propia de la mu-
sión del íleon dejaría al organismo sin vitamina B12, que, cosa y, a veces, penetran en la submucosa. Están dispersos
como hemos señalado anteriormente, es un factor im- por toda la mucosa, preferentemente en el borde antimesen-
prescindible para la maduración de los eritrocitos. térico. Los folículos pueden ser solitarios o formar agrega-
Entre los enterocitos se disponen, en intervalos, células dos (placas de Peyer), ovalados y de varios centímetros de
caliciformes secretoras de mucina para proteger y lubrifi- longitud; son más abundantes en el íleon. El epitelio que
car la mucosa. reviste las formaciones linfoides contiene células M, especiali-
b) En las glándulas intestinales hay, además, otros tipos
celulares: células zimógenas células enteroendocrinas y cé-
zadas en funciones inmunitarias de transporte de antígenos.
lulas madre.
Las células zimógenas (células de Paneth) se encuen- En la fiebre tifoidea, la bacteria Salmonella typhi
tran en el fondo y segregan lisozima para regular la flora produce la ulceración y muerte de estos folículos con
bacteriana intestinal. riesgo de perforación de la pared intestinal.
Las células enterocromafines pertenecen al sistema Enfermedad de Crohn (ileítis). Es una grave en-
APUD. Segregan diversas hormonas digestivas. Entre las fermedad crónica de naturaleza autoinmunitaria (el
principales se encuentran las células EC que segregan sero- sistema inmunitario ataca a las propias células del or-
tonina (estimulante de la motilidad intestinal), las células ganismo) que afecta preferentemente al íleon, pero
G, que producen gastrina, las células S, que sintetizan se- puede afectar al colon y al yeyuno, o a otras partes del
cretina (estimulante de la producción pancréatica de agua tubo digestivo. El sistema inmunitario ataca a la mu-
y bicarbonato), las células D, productoras de somatostati- cosa intestinal produciendo inflamación y ulceracio-
na (inhibidora de las secreciones gástrica y pancreática) y nes que provocan sangrado.
las células I, que sintetizan colecistoquinina-pancreocimina

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#APÓTULO  Aparato digestivo 

Vascularización del yeyuno y el íleon terminal del íleon drena, también, en los ganglios linfá-
ticos ileocólicos. De ambos grupos salen vasos eferentes
Arterias. El yeyunoíleon está irrigado por la arteria me- que se dirigen hacia los ganglios linfáticos mesentéri-
sentérica superior. Esta arteria emite en el espesor del cos superiores (alrededor del tronco de la mesentérica
mesenterio de 12 a 15 ramas yeyunoileales que se dirigen superior) y los ganglios linfáticos paraaórticos. Por los
hacia el intestino. En las cercanías de las asas intestinales se troncos linfáticos intestinales y los lumbares, la linfa se
anastomosan en conjuntos de arcadas arteriales, las cuales dirige a la cisterna del quilo.
son más finas y numerosas a nivel del íleon. Los vasos
anastomosados más próximos al intestino son los vasos
paralelos, de los que salen pequeños vasos rectos que abor- Inervación
dan el borde mesentérico del asa y se bifurcan en dos finas
arterias circunferenciales que bordean los lados del asa bajo El intestino delgado recibe fibras parasimpáticas por los
el tejido subseroso peritoneal en dirección al borde libre. nervios vagos y fibras simpáticas procedentes del plexo ce-
Las arterias circunferenciales dan finos ramos que pene- líaco.
tran en las restantes capas de la pared; en la submucosa
Inervación parasimpática. Las fibras parasimpáticas pre-
forman un intrincado plexo arterial del que salen las arte-
ganglionares originadas en el nucleo dorsal del vago llegan
rias de la vellosidad.
al intestino delgado por el tronco vagal posterior, el cual
incorpora fibras al plexo mesentérico superior; las fibras
Infarto intestinal. Como cualquier otra arteria del establecen sinapsis en las neuronas posganglionares de los
organismo, la mesentérica superior puede ocluirse por plexos mientérico y submucoso. Las fibras posganglio-
un émbolo o por un trombo provocando un infarto nares inervan la musculatura lisa y las glándulas produ-
agudo del intestino. Es una situación muy grave que ciendo un aumento de la motilidad y de la secreción intes-
pone en peligro la vida del paciente en pocas horas si no tinal.
se interviene, pues el territorio afectado se gangrena y
perfora. Hay dolor abdominal muy intenso de instau- Inervación simpática. Las fibras preganglionares se origi-
ración rápida con signos de obstrucción intestinal. nan en los segmentos T5-T9 de la columna intermediola-
teral de la médula espinal (núcleo simpático) y se incorpo-
Venas. El yeyunoíleon drena la sangre al sistema porta ran a los nervios esplácnicos para establecer sinapsis en
mediante las venas yeyunales e ileales tributarias de la las neuronas del plexo celíaco. Las fibras posganglionares
vena mesentérica superior. siguen el plexo nervioso mesentérico superior e inervan
la musculatura lisa de los vasos produciendo vasoconstric-
ción; de forma directa o a través de neuronas de los plexos
Microcirculación en la vellosidad intestinal. En el eje entéricos, la estimulación simpática disminuye la motili-
conectivo de la vellosidad penetran una o varias arteriolas
dad y la secreción intestinales.
procedentes del plexo submucoso, que se dirigen hacia el
vértice. Una vénula recoge la sangre en dirección opuesta. Debe recordarse que los plexos mientérico y submuco-
En el vértice hay anastomosis arteriovenosas por las que la so funcionan también de forma autónoma en la regula-
sangre puede eludir los capilares de la vellosidad en deter- ción de la actividad intestinal (véase Sistema nervioso en-
minadas circunstancias. La derivación de sangre arterio- térico).
venosa constituye, en algunas situaciones patológicas (p. Las fibras aferentes viajan con el simpático y con el vago,
ej., reducción del flujo arterial al intestino por «shock»), y aportan información sensitiva sobre el grado de disten-
un peligro para la vitalidad de la vellosidad al dejarla sin sión de la pared intestinal.
riego; en estos casos se producen problemas de absorción
y atrofia de la mucosa.
El riego sanguíneo aumenta mucho durante la absor-
ción de alimentos debido a una vasodilatación. Esta vaso- INTESTINO GRUESO
dilatación es provocada por la mayor actividad del órgano
en respuesta a estímulos nerviosos locales (plexos entéri- El intestino grueso (Fig. 8-64) es la parte terminal del
cos) y hormonales (gran parte de las hormonas peptídicas tubo digestivo y se extiende desde el íleon hasta el orificio
intestinales son vasodilatadoras). anal. Recibe este nombre por ser de un calibre mayor que
el intestino delgado. Mide aproximadamente 1.5 m.
Linfáticos. En el interior de las vellosidades está los va- Consta de tres partes: ciego, colon 29 y recto. Al ciego está
sos quilíferos que recogen las grasas absorbidas en la unido el apéndice vermiforme. El colon dibuja una espe-
mucosa. Los quilíferos abocan en plexos linfáticos intra- cie de marco en torno al yeyunoíleon y se divide, por su
murales, los cuales se encuentran en la mucosa (bajo la
lámina propia), la submucosa y la muscular. Los vasos
linfáticos que salen del yeyunoíleon drenan en los gan- 29
Colon, término de origen confuso; del griego kolon = miembro del
glios linfáticos mesentéricos (hasta 150). La porción cuerpo o intestino.

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y el colon posterior. disminuyendo de proximal a distal. de vado del intestino posterior e inervado por el parasimpáti- esta forma. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo Espacio Hígado subfrénico Esófago abdominal Estómago Diafragma Bazo Colon transverso Tenia cólica anterior Ángulo cólico izquierdo Ángulo cólico derecho Apéndice omental Colon descendente Colon ascendente Raíz del mesenterio Ángulo ileocecal Ciego Íleon Colon sigmoide Apéndice vermiforme Recto &IGURA   Visión anterior esquemática de las vísceras abdominales. dos por las secreciones digestivas (puede llegar a absorber hasta siete litros de líquido). mente como un depósito de heces (colon de depósito). el organismo recupera estos elementos cedi.me . co sacro. Los restos finales se depositan El intestino grueso se caracteriza por una serie de detalles en la parte distal del colon y se eliminan al exterior en la morfológicos que lo diferencian del intestino delgado. Segrega moco y bicarbonato para neutra- lizar la acidez bacteriana. las cuales son parcialmente destruidas por bacterias colónicas mediante procesos de fermentación y Características generales de putrefacción. Cri- descendente y sigmoide. terios embriológicos y de inervación vegetativa parasimpá- El intestino grueso está especializado en la absorción de tica permiten distinguir dos porciones limitadas por la líquidos y en la elaboración de las heces. defecación. a) Tiene mayor calibre que el intestino delgado y va Criterios funcionales permiten dividir el intestino grue. unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del colon transverso: el colon anterior. El yeyuno y el íleon han sido extirpados.FreeLibros. en una serie de partes: ascendente. trayecto. gruesa para formar tres franjas musculares longitudinales www. derivado del intesti- El intestino grueso absorbe la mayor parte del agua y no medio e inervado por el vago. Los restos no digeridos for- man las heces. so en una mitad proximal especializada en la absorción b) La capa de fibras musculares longitudinales se en- (colon absortivo) y una mitad distal que funciona básica. transverso. deri- electrólitos del quimo que pasa por la válvula ileocecal.

forme. la terminación del íleon. por lo que el orificio ileal (Fig. Apéndice vermiforme 32 Caspar Bauhin (1560-1624). el esfínter eficaz es la fibra lisa por detrás de la pared abdominal anterior. se encuentran los apéndices omentales (apéndi- ces epiploicos). &IGURA   Ciego abierto para mostrar la válvula ileocecal. en La válvula de Bauhin evita el reflujo de material fecal continuidad con el colon ascendente. una tenia posteromedial (tenia mesocólica) y una tenia posterolateral (tenia libre). El íleon parece invaginarse par- cialmente en el ciego. pero. hacia el íleon. y fijados a las tenias. Mesoapéndice den a los pliegues semilunares que sobresalen en la luz del colon. término que puede deberse a la comparación con los cangilones o recipientes de una noria que gira con el agua. El peritoneo no ha sido representado con excepción del mesoapéndice. La distensión del ciego al entrar el qui- desembocadura del íleon. tino grueso. obli- cuamente. d) La superficie ofrece un aspecto abollonado (haus- tras cólicas 31) separados por surcos. vermiforme lización constante. Son pequeñas evaginaciones del tejido con- juntivo subseroso. a nivel de la base de implantación del apéndice ver- miforme (véase más adelante). la cual forma con el ciego el ángulo ileocecal. CIEGO Y APÉNDICE VERMIFORME rior. En el Colon ascendente colon sigmoide sólo hay dos (por fusión de las tenias me- socólica y libre). #APÓTULO  Aparato digestivo  denominadas tenias cólicas 30. El omento mayor y las Pliegues semilunares asas intestinales pueden interponerse entre el ciego y la pared abdominal. mo digerido provoca la tensión de los frenillos. En realidad. Tiene forma de saco abierto por arriba. el límite de separa. Se distinguen una tenia an. están en continuidad con el tejido conectivo y la grasa de los mesos respectivos. generalmente. delante de los músculos ilíaco y psoas. En ocasiones. sobre todo en los niños.FreeLibros.me . Son dos pliegues. No existen en el ciego ni el recto. pero pueden borrarse. 8-66) tiene forma de hendidura delimitada por dos pliegues que conforman un dispositivo valvular. llenas de grasa y cubiertas de peritoneo. y el recto carece de ellas. superior e infe- 30 Tenia. en virtud Está situado en la porción inferior y derecha del espacio de la cual los labios valvulares se aplican entre sí para ce- inframesocólico. Por su vertiente izquierda. Tienen una loca. en la fosa ilíaca derecha. 8-65 y 8-66) es la porción inicial del intes. Se observan &IGURA   Visión anterior del ciego y del apéndice vermi- muy bien tanto en cadáver como en radiología. y en otros casos puede descender en dirección hacia la pelvis. Íleon c) A lo largo de la superficie libre del colon. plural de la palabra latina haustrum. www. 31 Haustra. los cuales correspon. y rrar el orificio. por encima del ligamento inguinal. tura lisa circular en continuidad con la del íleon. Las tenias se originan en el Tenia cólica omental ciego. Apéndice omental terior (tenia omental). Válvula ileocecal puede ocupar una posición más alta y proyectarse en la Íleon región lumbar derecha. y éste del griego tainia = cinta. Los labios de la válvula están formados por mucosa y muscula- El ciego (Figs. recibe. la válvula ileocecal (válvula de Bauhin) 32. Clasificó más de 6000 especies de plantas. y en la parte alta. del latín taenia. que dibujan unos labios unidos en los extremos por El ciego dos frenillos mucosos que se pierden en la pared cecal. en realidad. Es posible que las abollonaduras se deban a un Ciego fruncimiento de la pared dada la relativa cortedad de las Apéndice tenias con respecto a la pared intestinal. ella misma ejerce poco ción es una línea horizontal que pase por encima de la papel esfinteriano. profesor de la Universidad de Basilea. Se proyecta. anatomista y botánico suizo.

en algunos casos. al contraerse. en ocasiones. se dice en el colon ascendente. está más desarrollado en los niños y tiende a atro. puede tener diversas posiciones. 8-66 y 8-67). &IGURA   Proyección del ciego y del apéndice vermifor- me sobre la fosa ilíaca derecha. cirujano norteamericano. La línea roja une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior. 34 del latín vermis = gusano. a nivel del angulo ileocecal. ilíaca anterosuperior derecha. en cierto modo. se hasta la punta del apéndice y. posterior de la fosa ilíaca derecha (apéndice de meso fijo). 33 El nombre de vermiforme se debe a su parecido con una lombriz. mientras extremo ciego es libre y su base de implantación es la zona que su base de implantación. es un buen que el apéndice se proyecta en la superficie abdominal so- sistema para encontrar el apéndice cuando éste no aparece bre el punto de McBurney 34. un órgano retroperitoneal. visceral está unida al íleon y al ciego por el mesoapéndice. un órgano en progreso en los primates. Tiene menor tamaño en comparación con el de algunos mamí. El órgano. por dos repliegues peritoneales. y seguirla hacia abajo. Proyección del apéndice (Fig. especialmente el del conejo.me . el receso retrocecal. el conocimiento pre- El apéndice es un órgano linfoide con funciones inmu. Localizar la tenia omental posición normal. un fondo de saco peritoneal. cal (Figs. este papel es desempeñado. igual que el colon ascendente. Éste es en realidad. localizado en el punto medio fácilmente. Mide entre 5 y 10 cm pero puede ser mucho de una línea imaginaria que une el ombligo con la espina más largo (hay referencias de 23 cm). entre el peritoneo visceral que lo cubre. un dedo. normalmente flexuoso. Charles McBurney (1845-1913). 3ECCIØN )6 Aparato digestivo de la parte terminal del íleon que. forma triangular y un borde libre por el que discurren los feros. fiarse y a enriquecerse en tejido conjuntivo con la edad. El reflejo gastroileal es un mecanismo importante de apertura de la válvula. y se puede levantar. y muy móvil. Su como veremos. La entrada de alimento en el estó- mago provoca un reflejo que moviliza el intestino delgado y abre la válvula. el peritoneo parietal posterior por detrás y los repligues peri- toneales a los lados. el ciego es intraperitoneal. cuando el ciego está en una de origen de las tenias cólicas. Sin embargo. www. 8-65. El apéndice vermiforme 33 es un pequeño y estrecho di- vertículo. impide el reflujo intestinal. en el cual la celulosa es vasos apendiculares. puede no vaciones recientes en primates contradicen esta idea. El tener borde libre configuración de éste al peritoneo parietal apéndice no existe en los prosimios ni en los monos del Nuevo Mundo. pero comienza a desarrollarse en los mo. Su cubierta de peritoneo vertiente izquierda del ciego por debajo del ángulo ileoce. después de revestir al íleon termi- Ha sido considerado un órgano vestigial en razón de su nal. una dependencia del mesenterio que. Se forma así detrás del ciego. A pesar de ser intraperito- neal carece de meso. En algunas ocasiones.FreeLibros. que se implanta en la El apéndice es intraperitoneal. el ciego es. se continúa hacia el apéndice para envolverle. puede encontrarse una unión en los monos antropomorfos. es bastante estable. uno lateral y otro medial. El mesoapéndice puede no desarrollar- descompuesta por acción bacteriana. que unen la cara posterior del ciego al peritoneo parietal posterior que tapiza la pared ilíaca. Clásicamente. desde abajo. gran interés para una exploración correcta. obser. Los datos apuntan a que es entre el mesoapéndice y el ligamento ancho. ciso de su proyección en la superficie abdominal es de nitarias. y en el que con frecuencia se ubica el apéndice ver- miforme. Peritoneo del ciego Punto de McBurney En la mayoría de los casos. nos del Viejo Mundo y está completamente desarrollado En la mujer. sobre su punto medio Apéndice vermiforme se proyecta la base del apéndice. donde se puede introducir. 8-67): dadas las frecuentes alteraciones de este pequeño órgano.

se ex- él o cruzando su terminación por delante o por detrás. Retroileal donde marca una ligera impresión. que lo separa de la www. con la punta hacia fuera. Generalmente es re- troperitoneal. es una situa. el colon ascendente está completa- mente envuelto por peritoneo y unido por un corto meso Apendicitis. lante tiene la pared del abdomen (véase espacio Retroperi- toneal). La fascia de Toldt lo la retrocecal. hacia las asas intestinales. bajo el ciego. por lo que el paciente tiende a estar en decúbito supino y quieto. 8-68). el punto de pero todas ellas importantes de conocer para realizar con McBurney. bajo el íleon y paralelo a El colon ascendente (Fig. Colon transverso El colon transverso (Figs. y delante del riñón derecho. la descendente. La fosa ilíaca derecha es muy ocupar distintas posiciones. neales y por detrás del omento mayor. el apéndice se coloca detrás del ciego. Cruza. 8-64) continúa el ciego. si el ciego es retroperitoneal. sensible a la palpación y. La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice. Lo importante es separa. De seguir su evolución. de frecuencia muy variable. c) Posi- ción retrocecal. El dolor se incrementa con de folículos linfoides en la submucosa y en la lámina propia. es una de las afecciones abdominales vertical al peritoneo parietal posterior. La pared muscular está rígida (vientre en seguridad una apendicectomía. el ab- domen. Se proyecta en el más frecuentes y. tiende desde el ciego al ángulo cólico derecho siguiendo Diferencias poblacionales y de criterios de clasificación un trayecto ascendente ligeramente oblicuo hacia atrás. en las que el apéndice se dirige hacia dentro. náuseas y vómitos. los movimientos y la tos. Se proyecta sobre el vacío derecho y el hipocon- drio derecho. por fuera y por de- que las posiciones internas son las más raras. 8-52 y 8-64)se extiende desde el ángulo cólico derecho al ángulo cólico izquierdo donde Descendente se continúa con el colon descendente. de la pared abdominal posterior y los que todas ellas deben estar en la mente del cirujano y órganos retroperitoneales primarios. Suele acontecer porque la luz apendicular se bloquea por un «fecalito» o por una hiperplasia del tejido linfoide de Ángulo cólico derecho su pared. requiere cirugía (apen. pues. vacío derecho. En ocasiones.FreeLibros. El ángulo cólico derecho (ángulo hepático) es la unión acodada entre el colon ascendente y el colon transverso (Fig. Dado el acercamiento de la parte alta del co- lon ascendente a la pared posterior del abdomen. por detrás. 8-64). el ángu- lo suele estar abierto hacia delante y hacia dentro para Preileal continuarse con el colon transverso. Es más frecuente en los jóvenes. Este cuelga por la cara interna del ciego y su punta se perforarse dando lugar a una peritonitis generalizada. COLON ción «oculta» y muy importante para tener presente. En estas circunstancias. Se sitúa bajo el lóbulo derecho del hígado. con la punta hacia arriba. en el pla- pélvica. las bacterias intesti- nales proliferan y se hacen patógenas. Puede haber fie- Posición del apéndice (Fig. también lo será el apéndice.me . en otras. b) Posición subcecal. la posición más frecuente es mente en posición retroperitoneal. en especial. #APÓTULO  Aparato digestivo  Estructura Es frecuente que comience con un dolor difuso en la región periumbilical que poco a poco se va fijando La misma que el intestino grueso pero con una gran riqueza en la fosa ilíaca derecha. y. En algunas series. dicectomía). casi siempre. situándose en el límite entre el espacio inframeso- Retrocecal cólico y el espacio supramesocólico. general- posiciones. zo de 12 a 72 horas el apéndice puede gangrenarse y dice. a) Posición descendente o tabla) como una respuesta refleja defensiva frente a la irritación peritoneal. d) El colon ascendente Posiciones internas. en el receso retrocecal. de motivan que no se puedan aceptar como válidas cifras modo que su parte más alta es más profunda. El apéndice puede bre. dirige hacia el estrecho superior de la pelvis. que es la posición de descripción clásica del apén. exactas de porcentajes sobre la frecuencia de las distintas Se sitúa a la derecha del espacio abdominal. Se sitúa debajo del Subcecal hígado y del estómago. delante de los órganos retroperito- &IGURA   Posiciones del apéndice vermiforme.

muy variables. la motilidad o la repleción de las vísceras vecinas. está formado por cuatro continúa con el colon sigmoide. coloca por delante del inicio del colon descendente. a nivel del borde interno del psoas izquierdo. las tenias cólicas. el recto. ga sigma= «S») www. Se sitúa por debajo del bazo. dependiendo de múltiples factores como dad al órgano que sujeta. Diverticulosis. Son herniaciones pe- izquierdo por detrás. insinuándose en el espacio com. cosa. La posición es muy variable. y. La mayoría son asintomáticos y en hasta la octava costilla. que está detrás. aparecer divertículos. lon descendente es un órgano generalmente retroperito. Se extiende desde el ángulo es- plénico hasta el estrecho superior de la pelvis.FreeLibros. De longitud variable. muscular. en tres cintas longitudinales. de la palabra griega sigmoieides. 8-64) tiene un trayecto para. minada por algunos como colon ilíaco. etc. especialmente de la vejiga. mientras que el colon sigmoide es portamiento distinto según el segmento del intestino. estrato interno de fibras circulares y otro externo de fibras quierdo y la fosa ilíaca izquierda. por lo que esta zona inicial está más término medio unos 30 a 40 cm y presenta un aspecto fija a la pared posterior. en forma de la letra grie- da lo separa de la pared abdominal posterior y de los órga. pero éstos son mucho más fre- cha. se inclina algo hacia dentro por la disposición del múscu. submucosa y mu- establece el comportamiento del peritoneo. En la mujer. 8-64). En el resto de su extensión. delgado. El colon descen. 8-52 sobre los órganos pélvicos como la vejiga. pero es casi el doble de largo (ciego y colon) que éste y más estrecho. el embarazo desplaza hacia arriba el colon sigmoide. Se palpa bien a través longitudinales. Estructura del intestino grueso lelo al colon ascendente. La túnica submucosa es semejante a la del intestino lo psoasilíaco. el vacío lumbar iz. En cualquier parte del colon pueden prendido entre la curvatura mayor del estómago a la dere. ya que el co. Colon descendente El colon descendente (Fig. y se sitúa nor- malmente en la parte más baja del espacio inframesocóli- El ángulo cólico izquierdo (ángulo esplénico) es la unión co. pero su parte Colon sigmoide central puede descender. Tiene una posición más elevada que el ángulo útero. hasta la re- gión hipogástrica. El colon sigmoide 35 se extiende desde el colon descen- El colon transverso es intraperitoneal y está unido al dente. La túnica muscular está separada de la serosa por un dente está situado en el lado izquierdo del abdomen. el recto o el y 8-64). En ocasiones es intraperi- movilidad. A través del diafragma se proyecta queñas de la mucosa en forma de saco a través de la sobre el hipocondrio izquierdo. toneal. dada su nos retroperitoneales primarios. Está apoyado entre el colon transverso y el colon descendente (Figs. A partir de la cresta ilíaca. Esta última parte es deno. y se fino estrato subseroso de tejido conectivo. a caballo entre la pelvis mayor y menor. el pe- ríodo digestivo. alcanzando por arriba capa muscular. les y funcionales tales como la posición del sujeto. tiene por del ángulo hepático. depende de factores constituciona.me . el mesocolon sigmoide. y el riñón cuentes en el colon sigmoide. el extremo del colon transverso se posterior. 3ECCIØN )6 Aparato digestivo pared abdominal. trastorno grave. la fascia de Toldt izquier. con el que se continúa a la altura de la tercera Este pliegue es muy corto pero muy ancho en las cercanías vértebra sacra (Fig. intraperitoneal y muy móvil. La diverticulitis es un izquierdo que discurre bajo el bazo. donde se Al igual que el intestino delgado. el diafragma por delante y a la izquierda. 35 Sigmoide. Su forma y disposición son. Ángulo cólico izquierdo El colon sigmoide es intraperitoneal. Tiene gran motilidad hepático y es mucho más agudo. La túnica serosa o peritoneo visceral tiene un com- neal y bastante fijo. Consta de un proyecta en el hipocondrio izquierdo. Suele considerarse que se proyecta so- bre la parte alta de la región umbilical. como se ha descrito previamente. hasta peritoneo parietal posterior por el mesocolon transverso. Se proyecta en el hipogastrio. El límite entre ambos lo capas superpuestas: serosa. si bien en- nales. el muy contorneado. tre las tenias hay haces débiles y poco ordenados de fibras El colon descendente está cubierto por peritoneo por delante y a los lados. ocasiones sangran provocando hemorragia por el recto Está unido al diafragma por el ligamento frenocólico o se inflaman (diverticulitis). también. además. mesocolon transverso es más largo y confiere gran movili. dibujando una «U». ya que los divertículos tienden a per- forarse extendiendo la infección al periotoneo o con- taminándolo de contenido fecal. este último se ordena fundamentalmente de la pared abdominal si no se interponen las asas intesti. su estado de repleción. debido a la disposición por disponer de un meso que lo une al peritoneo parietal de las vísceras vecinas. por detrás.

una lamina propia tación son muy lentos y permiten la mezcla del contenido conectiva y una muscularis mucosae. La distensión del estómago y del duodeno provoca los reflejos gastrocólico y duodenocóli- co que movilizan el colon. cundan toda la luz. ciados. es excesivamente sensi- ble al estrés y origina una alteración del ritmo de las deposiciones y dolor abdominal. una enfer- medad en la que se inflama la mucosa del colon. (Cortesía de los Drs. propulsan el contenido desde el que protege la pared y conforma las heces. funda- heces mediante lavado intestinal. Tricrómico de Mas- al eje mayor del intestino. a esta afección se le denomina megacolon o enfermedad de Hir- schprung y se caracteriza clínicamente porque el niño no defeca y su vientre se dilata progresivamente. ficios de desembocadura de glándulas intestinales. sino que se extienden desde una tenia a forme. son. tipos celulares: células cilíndricas y células caliciformes. Gracias a estos estratos musculares. desde acuosas a purulentas. tricción de la pared intestinal en una longitud de aproxi- madamente 20 cm. quizá porque el organismo genera anticuerpos contra la pro- pia mucosa y aparecen abscesos en las criptas. es el «síndrome del intestino irritable».) www. El plexo mientérico puede faltar congénitamente provocando una parálisis del colon que suele afectar al colon descendente y sigmoide. Vascularización Arterias. continuamente para formar multitud de glándulas intes- Consisten en intensas constricciones anulares de la mus.FreeLibros. #APÓTULO  Aparato digestivo  longitudinales. La mucosa que tapiza la luz intestinal tiene una coloración pálida. Toda la superficie mucosa está acribillada de ori- Motilidad del colon. mentalmente. colon transverso hasta el recto (no se producen en el colon Sistema inmunitario. El ciego y el colon reciben su irrigación sanguí- La irritación de la pared es otro factor dinamizador. En este caso. es más gruesa que la del intesti- no delgado y carece de vellosidades (es lisa). nea por las arterias mesentéricas superior e inferior. por los plexos nerviosos de la pared y el sistema nervioso vegetativo. La como se compueba en la colitis ulcerosa. culaciones». Epitelio y glándulas tienen los mismos testinal. y folículos lin- masa es un anillo de constricción que aparece en un punto foides solitarios muy abundantes e irregularmente espa- y se sigue. previo vaciamiento de las Los movimientos del colon están regulados. Lafarga y Berciano. El epitelio se hunde al tiempo que ayudan a una lenta propulsión del mismo. Estos movimientos exponen toda la masa del Las células cilíndricas se encargan de la reabsorción de quimo a la pared mucosa. Uno de los trastornos más comunes del aparato digestivo.me . no de una dilatación distal. En el apéndice. La mucosa consta de un epitelio. la capa longitudinal es uni. tinales tubulares simples que se abren en los orificios mu- culatura circular y longitudinal en un sector del tubo in. Colonoscopia. Entre las haus- &IGURA   Sección de la mucosa del colon donde se ob- tras la pared se hunde. por lo que en la luz se forman los servan las glándulas intestinales tubulares simples con pliegues semilunares de dirección transversal con relación gran riqueza de células caliciformes. Las dia- rreas. submucosa y muscular. 8-69). Tienen una duración de unos 30 segundos y se encuentran células inmunitarias aisladas en la lámina se producen una a tres veces al día. El movimiento en propia de la mucosa y en la submucosa. cosos (Fig. con agua y de sales. Los pliegues semilunares no cir. el colon realiza dos tipos fundamentales de movimientos: de segmentación y «en masa». y motivo de gran número de consultas mé- dicas. que regula su motilidad. Los pliegues están formados por mucosa. Los movimientos de segmen. sino de una cons. el sistema neuromuscular del co- lon. Los movimientos «en masa». Túnica mucosa. En este cuadro clínico. otra. y las células caliciformes segregan moco ayuda de los anteriores. No hay placas de Peyer. El interior del intestino grueso se puede observar introduciendo un tubo flexible de fi- bra de vidrio por el recto. son típicas de este proceso. las heces se acumulan por falta de peritaltismo y la parte proxi- mal a la lesión se dilata enormemente. En la pared del ciego y del colon ascendente). la porción no contraída se dilata en forma de «sa.