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QU ES LA SALUD DE LA POBLACIN?

QUEST-CE QUE LA SANT DE LA POPULATION?

2
Elodie Giroux.
Traduccin: Jos Vicente Bonilla.

Resumen Rsum
La nocin de salud pblica parece presuponer la salud La notion mme de sant publique semble prsupposer
de la poblacin. Ahora bien, el concepto de salud est celle dune sant de la population. Or le concept de sant
ms fcilmente utilizado a nivel de la individualidad est plus aisment utilis au niveau de lindividualit orga-
orgnica: su aplicacin a una poblacin o a un colectivo nique: son application une population ou un collectif
parece problemtica a primera vista. Desde luego, se hace semble premire vue problmatique. Il apparat ds lors
necesario reflexionar sobre este concepto de salud de la ncessaire de rflchir ce concept de sant de la popula-
poblacin que, sin embargo, nosotros utilizamos. Si el tion que nous utilisons pourtant. Si lanalyse philosophique
anlisis filosfico de los conceptos de salud y enfermedad des concepts de sant et de maladie sest concentre sur
se ha concentrado sobre los usos de estos a niveles indi- les usages aux niveaux individuels et infra-individuels
viduales e infra-individuales, aqu queremos mostrar la de ces concepts, nous voulons montrer ici limportance
importancia de una reflexin sobre el nivel supra-indivi- dune rflexion sur le niveau supra-individuel. partir
dual. A partir de desarrollos recientes de la epidemiologa des dveloppements rcents de lpidmiologie contex-
contextual o de la epidemiologa social, argumentamos tuelle ou de lpidmiologie sociale, nous argumentons
sobre la importancia de dar un contenido al concepto de pour limportance de donner un contenu ce concept de
salud de la poblacin que haga de l algo ms que una sant de la population qui fasse de lui davantage quune
extensin por analoga del concepto de salud individual o extension par analogie du concept de sant individuelle
de la suma de todos los casos de salud individual. ou que la somme des sants individuelles.

Palabras clave: salud pblica, salud colectiva, epidemio- Mots cls : Sant publique, sant collective, pidmio-
loga, poblacin, individuo, salud, enfermedad, ontologa, logie, population, individu, sant, maladie, ontologie,
determinantes sociales, Canguilhem. dterminants sociaux, Canguilhem

Recibido 26/10/2011
Aprobado 15/11/2011

1. Artculo de reflexin.
2. Elodie Giroux es docente investigadora en filosofa de la Medicina. En el ao 2006, present su tesis sobre la historia y la epistemologa de los
factores de riesgo, en particular la epidemiologa cardiovascular y sus implicaciones para la conceptualizacin de enfermedad y de salud. Desde
el 2008 es docente de Filosofa de las Ciencias en la Facultad de Filosofa de la Universidad Jean Moulin Lyon 3 y es Jefe de Licenciaturas en
Humanidades y Ciencias Sociales de la Facultad de Filosofa de la misma Universidad. Universit Lyon 3, France elodie.giroux@univ-lyon3.fr
Elodie Giroux. Traduccin: Jos Vicente Bonilla.

INTRODUCCIN normativistas y los naturalistas, y en el centro de este


debate, encontramos la cuestin de la prioridad del
An si la definicin de la salud pblica es controver- uno o del otro nivel. (1)
tida y la nocin es polismica, un cierto ncleo comn
a los diversos usos puede, sin embargo, ser identifi- Los naturalistas defienden la posibilidad de un
cado: de una parte, la salud pblica remitira a una concepto terico, lo patolgico, independiente de
realidad epidemiolgica (la salud de una poblacin) y juicios de valor, vlido en primer lugar para partes del
de otra parte, a una gestin o intervencin pblica (no organismo. Definen la patologa como el disfunciona-
privada) de esa realidad epidemiolgica. Ahora bien, miento biolgico de una caracterstica o de un rgano.
la nocin de salud de la poblacin, es decir, la apli- Sobre este concepto pueden sacarse otros conceptos
cacin de la nocin de salud a otra realidad distinta que valen para el organismo en su totalidad. (2)
del organismo individual, no tiene nada de evidente.
Los normativistas consideran que el concepto de
Se designa por ello la simple suma de todos los casos enfermedad est intrnsecamente cargado de valor y
de salud individual, o algo ms que esa suma, o bien que en principio, slo tiene sentido a nivel del indi-
todo lo que no es solamente salud de los individuos? viduo. La enfermedad es ante todo una traba para la
Si un tal concepto de salud de la poblacin se accin, una incapacidad vivida por una persona. Es
confirma necesario, es algo ms de lo que permite cierto que el uso comn y profano de estos conceptos
tener en cuenta del contexto o de los determinantes tiende a valer, prioritariamente, para el nivel de la indi-
sociales y medioambientales en la evaluacin de la vidualidad orgnica; los otros usos de este trmino
salud de los individuos? Aplicado a una poblacin, seran derivados, analgicos o metafricos. (3) Pero la
el concepto de salud es el mismo que para un indi- cuestin de la validez de un uso derivado a nivel de la
viduo? Por otra parte, la poblacin es una entidad poblacin, prcticamente no es considerada.
suficientemente organizada para que un tal concepto
pueda serle aplicado? Qu tesis ontolgica sobre la Canguilhem, la salud individual y la crtica al
poblacin y cual concepto de poblacin esta necesita concepto de salud pblica
adoptar? Cules seran las fronteras de esta pobla-
cin? Geogrfica?, Estadstica?, Poltica?, tnica? La cuestin del nivel de organizacin est en el centro
de la reflexin de George Canguilhem, este filsofo
Nuestro objetivo aqu, no es responder a todas estas francs fue pionero en el anlisis de los conceptos de
cuestiones. Nos contentaremos con precisar la impor- salud y de enfermedad. Pero tambin es entre los niveles,
tancia de llevar a cabo una reflexin filosfica sobre individual e infra-individual, que se juega lo esen-
este tema. Mostraremos, en un primer momento, que cial para l, en particular en su obra clave: Lo normal
centrados sobre el nivel individual o infra individual, los y lo patolgico. (4) En efecto, l critica la concepcin
anlisis y definiciones filosficas sobre los conceptos de objetivista y cuantitativa que llama el dogma positivista,
salud y enfermedad se interesan poco por el concepto de concepcin en la cual la salud difiere de la enfermedad
salud de la poblacin. Este ltimo atraviesa, sin embargo, solo cuantitativamente. En esta concepcin, es posible
importantes cuestiones relativas a la nocin de salud un concepto objetivo y absoluto de lo normal, vlido
como a la ontologa y epistemologa de la nocin de tambin para las clulas y los rganos.
poblacin. En un segundo momento, mostraremos si la
epidemiologa, disciplina que estudia el estado de salud Por el contrario, Canguilhem defiende un concepto
de la poblacin y sus determinantes, aporta precisiones individualista de salud: muestra la relatividad esencial
sobre la naturaleza de un tal concepto y si permite justi- de toda norma de salud a un medio y a cada individuo
ficar su pertinencia y su importancia. en particular. Para Canguilhem, el error del dogma
positivista es confundir el nivel de la solucin (infra-
individual) y el nivel del problema. Es a nivel de la
UNA FILOSOFA DE LA SALUD CENTRADA totalidad orgnica, es decir, a nivel del enfermo, luego
SOBRE EL INDIVIDUO del clnico, niveles de la vida concreta, que se presenta
el problema de la enfermedad. Es este nivel que es
Debate anglosajn: nivel individual o cronolgica y ontolgicamente primero.
infra-individual
Las tentativas de definiciones ms elaboradas de salud La distincin entre la fisiologa y la patologa no tiene y no
se interesaron por el nivel individual o infra-indivi- puede tener sino un alcance clnico. Es la razn por la cual
dual de organizacin. Un debate filosfico opone los proponemos, contrariamente a todos los hbitos mdicos

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actuales, que es mdicamente incorrecto hablar de rga- social y el organismo individual, que est presupuesta,
nos enfermos, tejidos enfermos, clulas enfermas. Solo desde su perspectiva, en toda aplicacin del concepto
hay enfermedad del todo lo orgnico () la enfermedad de salud a una poblacin.
de un ser vivo no se aloja en las partes del organismo. (5)
Ahora bien, puesto que la sociedad no tiene en ella
misma el principio de su autonoma y que no sabra
Pero, qu entender por el todo lo orgnico? La constituir una entidad ontolgica tan integrada como el
cuestin del nivel de organizacin al cual se aplica organismo, sera ms apropiado hablar de salubridad
el concepto de salud reenva en realidad al problema o de higiene, nociones que designan las condiciones
ms general del concepto de individualidad biolgica. de la salud, ms que lugar de enfermedad en la
Identificacin entre individualidad y organismo expresin salud pblica. En efecto, es la enfermedad,
en primer lugar, que se presenta como un problema.
Qu es lo que hace que un organismo sea ms una
totalidad o un individuo que una clula o una sociedad? El higienista se esfuerza por regir a una poblacin, no tiene
Por otra parte, un mismo dominio biolgico puede que ver con los individuos. Salud pblica es una denomi-
ser considerado como parte o como todo. Conviene, nacin discutible. Convendra mejor salubridad. Lo que es
entonces, precisar lo que aqu Canguilhem entiende por pblico, publicado, es siempre la enfermedad, el enfermo
totalidad para caracterizar el concepto de individualidad. pide ayuda, llama la atencin, es dependiente. (8)
Para l, la convergencia funcional de las partes en
el todo es lo que constituye el autntico todo y Desde luego, Para Canguilhem, el nivel poblacional
hace que sea ms que la simple suma de las partes. tiene inters y pertinencia nicamente para eviden-
As definido, el organismo es el mejor candidato. La ciar eventuales determinantes o condiciones
sociedad forma una totalidad que no est suficien- sanitarias y sociales de la enfermedad, pero no para
temente integrada para constituir un autntico todo. llevar a una elaboracin de un concepto de salud
Contrariamente a lo que pasa en el organismo, su propio a la poblacin:
unidad y su finalidad no le vienen del interior, sino
que le son impuestas desde el exterior.
Es abusivo confundir el origen social de las enfermeda-
des (condiciones de trabajo, pobreza) con las enferme-
Por supuesto, una sociedad tiene una semejanza con lo dades mismas. (9)
orgnico, puesto que es una colectividad de seres vivos.
Nosotros no podemos, hablando en propiedad, descom-
Tambin la reflexin de Canguilhem tiene el mrito de
poner una sociedad, pero si la analizamos, lo que es dife-
ayudarnos a ver que la cuestin relativa a la posibi-
rente, descubrimos que una sociedad es una colectividad
lidad y a la pertinencia de un concepto de salud de
de seres vivos, pero esta colectividad no es ni un orga-
la poblacin, remite a saber si tenemos necesidad de
nismo, ni una especie. No es un individuo porque no es
un tal concepto para designar algo ms que los deter-
un organismo provisto de su finalidad y de su totalidad
minantes o las condiciones sanitarias y sociales de las
obtenidas por un sistema especializado de aparatos de
enfermedades individuales.
regulacin; no es una especie porque es, como dice Berg-
son, cerrada. (6) De esa manera, su defensa de una salud
como concepto, valiendo ante todo a nivel del organismo, LA EPIDEMIOLOGA CONTRIBUYE A LA
descansa sobre un anlisis de la nocin de individualidad ELABORACIN DE UN CONCEPTO DE
biolgica y la identificacin del concepto de individuali- SALUD DE LA POBLACIN?
dad (comprendido como totalidad) al de organismo. (7) Definida actualmente como el estudio de la distribu-
cin y de los determinantes de la salud en la poblacin
Crtica del concepto de salud pblica: una deriva (epi-demos-logos), esta disciplina podra ayudarnos a
semntica elucidar lo que recubre la nocin de salud de la pobla-
cin. Est a cargo de la descripcin y del anlisis del
Por otra parte, y en escritos posteriores, Canguilhem estado de salud de la poblacin a partir de estadsticas
criticar ms directamente el concepto de salud de morbilidad y de comparaciones entre poblaciones.
publica en su pretensin de designar una realidad
epidemiolgica. Es la metfora orgnica que critica Parece a primera vista, que la epidemiologa se distingue
especialmente, es decir, la analoga entre el cuerpo de la clnica por su nivel de anlisis: no precisamente

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el individuo sino la poblacin. Un paralelismo con la riesgo de enfermedad, hasta el punto que algunos se
clnica fue frecuentemente utilizado al principio y hasta preguntaron: esta nueva medicina de riesgos no lleva
mediados del siglo XX para definirla. John Gordon, a una disolucin de la salud pblica? (15)
profesor de epidemiologa y medicina preventiva en la
Escuela de Salud Pblica de Harvard, escribe: Todo esto parece conducir a un concepto de salud de
la poblacin como simple suma de la salud de cada
individuo. La poblacin no parece aqu ser estudiada
Esta disciplina, la epidemiologa, es la contraparte del por su identidad particular o como nivel de organi-
diagnstico en la medicina clnica y tiene con la prctica zacin a pleno derecho. Tiene un estatuto puramente
de la salud pblica, precisamente la misma relacin que instrumental. Es un nivel que permite comparaciones
el diagnstico con la clnica. El estudio de la enferme- y la identificacin de asociacin estadstica. El nivel
dad como un fenmeno de masa difiere del estudio de poblacional y estadstico sera, entonces, sobre todo
la enfermedad en un individuo, en cuanto a la unidad de un rodeo til para hacer predicciones de riesgo a nivel
estudio. Se considera, en primer lugar, que el grupo o la de los individuos. Conviene, sin embargo, sealar
comunidad no es un simple agregado de personas que aqu que, si bien toma al individuo con la perspec-
constituyen una poblacin dada, sino que cada conjun- tiva del anlisis estadstico, la epidemiologa no dice
to de personas es una entidad, un compuesto que posee nada seguro acerca de l. El individuo aqu no es el
tanta individualidad como una persona. (10) individuo concreto que Canguilhem tiene en mente.
Depende de una construccin estadstica, es un caso
en una clase de referencia dada.
Epidemiologia de los factores de riesgo y
concepto instrumental de poblacin Epidemiologa social y population health:
Ahora bien, desde el desarrollo de una epidemio- retorno a la poblacin como nivel de
loga llamada moderna al otro da de la segunda organizacin
guerra mundial, el anlisis epidemiolgico se habra
focalizado sobre el nivel individual de organizacin. Ahora bien, esta epidemiologa de los factores de
En particular, con el desarrollo de los estudios etiol- riesgo parece confrontada a un cierto nmero de
gicos de observacin, los estudios caso-testigo y los lmites. Por ejemplo, los factores de riesgo clsicos
estudios de cohorte, la epidemiologa utiliz el nivel slo explicaran una parte de la gran variacin obser-
poblacional de anlisis para identificar factores de vada en el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
riesgo individuales. Estos estudios consisten en permitir El resto bien podra basarse sobre determinantes
comparaciones entre los individuos. sociales (capital social, nivel de vida, profesin, etc.),
los efectos colectivos y las caractersticas irreductibles
En mi tesis de historia y epistemologa sobre la emer- al nivel individual. (16)
gencia de la epidemiologa de factores de riesgo en
Estados Unidos a mediados del siglo XX, mostr que Es a partir de esta constatacin que, desde hace treinta
la investigacin etiolgica en epidemiologa privilegi aos, en Canad y los estados Unidos, tambin en
la puesta en evidencia de variables biolgicas e indi- Amrica del sur, diversos movimientos como epide-
viduales (edad, sexo, alto nivel de presin arterial y de miologa social (17), la population Health (18)
colesterol, diabetes y consumo individual de tabaco, (defendido por el Institut Canadien de Recherches
etc.) sobre variables sociales y medioambientales (por Avances), o incluso los movimientos a favor de una
ejemplo, categora socio-profesional, normas cultu- salud colectiva, promueven un retorno al inters por
rales), relegando a segundo plano una tradicin de la poblacin, llevado por la epidemiologa en tanto
epidemiologa ms medioambientalista y cercana a la que nivel de organizacin de pleno derecho (y no un
medicina social (11) La emergencia de lo que algunos simple agregado estadstico). Este nivel sera pertinente
llamaron epidemiologa moderna(12) o incluso y legtimo, tanto para la accin como para el anlisis y
epidemiologa de los factores de riesgo(13) habra la explicacin de los fenmenos de la salud.
contribuido al desarrollo de un nuevo rgimen de la
salud pblica. (14) En un artculo que influy mucho en el retorno a la
poblacin, Geoffrey Rose seala la necesidad de distin-
Esta medicina de riesgo pondra en el centro al indi- guir los individuos enfermos de las poblaciones
viduo, sus predisposiciones y sus opciones de vida. A enfermas. (19)Toma el ejemplo de la comparacin de
la lucha contra las grandes epidemias se habra susti- las curvas de distribucin de colesterol de las pobla-
tuido una gestin individualizada de los factores de ciones finlandesa y japonesa. Las diferencias son ms

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grandes entre estas poblaciones que al interior mismo extendido masivamente: la comparacin entre
de la poblacin. Las dos curvas apenas se cortan. los individuos al interior de esta poblacin no
Por lo tanto, un nivel considerado como normal en permitir identificar el consumo de tabaco como
Finlandia ser considerado como anormal en Japn. un factor de riesgo de enfermedades.
Por otra parte, variables de tipo medioambiental como
100 la polucin o incluso el rgimen alimentario son
Relative Frequency

80 S. Japan frecuentemente difciles de aprehender o mesurar a


nivel individual. Comparaciones tipo ecolgicas, es
(per cent)

60 decir, a nivel de poblaciones, aqu son requeridas para


E. Finland
40 poner en evidencia el papel eventual de este gnero
20 de factores sobre la salud individual.

0 Sin embargo, podemos considerar que se trata en estos


100 200 300 400 500 dos casos de simples lmites epistemolgicos ligados a
Total Serum nuestros instrumentos de estudio y que el nivel pobla-
Cholesterol (mg/100cc) cional slo es til para compensar estos lmites.
b. Factores irreductibles al nivel individual (de tipo
Figura 1. The contrasting distributions of serum cholesterol in
social o contextual)
south Japan and eastern Finland. Tomado de Rose, G. Sick indivi-
duals and sick populations, International Journal of Epidemiology, Para Rose, si hay una tal diferencia entre las poblaciones
1985; 14: 32 - 38 finlandesa y japonesa respecto al nivel de colesterol, es
porque hay determinantes irreductibles a caractersticas
Esta gran diferencia entre las poblaciones japonesa
individuales, como hbitos colectivos de nutricin y
y finlandesa puede explicarse por la suma de una
normas sociales. Las diferencias genticas, si explican
multitud de diferencias en la salud de cada uno de
en parte la desviacin, estn lejos de explicar en toda
los individuos? Si la curva entera est desplazada,
no se trata acaso de un signo que tiene que ver con su amplitud. Adems los estudios han mostrado que los
un problema que concierne ante todo a la poblacin, inmigrantes son influenciados por el perfil de riesgo de
tomada en su totalidad? la poblacin, es decir, que la curva de distribucin del
colesterol de un japons viviendo en Finlandia tiende a
Apoyndose sobre otros ejemplos y otros estudios asemejarse a la de los finlandeses. (21)
que muestran una influencia de la poblacin sobre
el comportamiento individual (por ejemplo, algunos Segn Rose, habra dos tipos diferentes de causalidad
de nuestros hbitos solo cambian si previamente que hay que tener en cuenta: la causa de los casos
ha habido un cambio a nivel de la poblacin), Rose (un factor que explica la aparicin de una enfermedad
deduce que la salud es una caracterstica de la pobla- a nivel de los individuos en una poblacin estudiada)
cin tomada como un todo y no simplemente la de sus y la causa de la incidencia (factor que da cuenta de
miembros individuales. (20) la tasa de la enfermedad a nivel de la poblacin) (22).
En efecto, la cuestin de por qu algunos individuos
Propongo ahora explorar tres niveles de argumentos a tienen ms colesterol que otros? (causa de casos),
favor de esta ltima afirmacin: no es la misma, ni tendr la misma respuesta que la
pregunta por qu los finlandeses tienen ms coles-
a. Los Fenmenos son invisibles a nivel de la terol que los japoneses? (Causa de la incidencia).
comparacin inter-individual. Lo esencial de la
estrategia de investigacin etiolgica en epide- La epidemiologa social ha puesto en evidencia, espe-
miologa, reside en la comparacin de grupo de cialmente, el papel de las variables contextuales
individuos y el estudio de las variaciones. La dbil para explicar las desigualdades sociales en la salud
variabilidad de un factor estudiado en una pobla- (23). Se observ que los indicadores de pobreza
cin dada, puede llevarla a pasar desapercibida y exclusin, en una zona dada, estn asociados al
en un estudio de comparacin inter-individual estado de salud, despus del ajuste sobre los factores
como los estudios caso-control y los estudios de individuales. A propsito de la obesidad, Nicholas
cohorte. Esto, sin embargo, no impide que sea Christakis y James Fowler mostraron, por ejemplo,
importante! Tomemos el ejemplo de una pobla- que la medida del peso no se produce uniforme-
cin en la cual fumar es un comportamiento mente en una poblacin sino preferencialmente en el

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seno de subgrupos de personas conectadas por lazos umbral cualitativo, un porcentaje dado de indivi-
personales (24). Aqu, la nocin de proximidad social duos inmunizados, ms all del cual una enfermedad
sera ms significativa que la de proximidad geogr- infecciosa pierde su dimensin epidmica y su
fica. Sin embargo, en esta etapa de nuestra reflexin, capacidad de contagio. Se trata de una propiedad
pudimos haber convencido sobre la importancia de constitutiva de la poblacin, sin anlogo directo a
tener en cuenta determinantes medioambientales y nivel individual, que determina si la enfermedad
sociales para comprender y describir la salud indivi- infecciosa perdura a nivel de una poblacin dada.
dual, sin por eso, haber convencido de la importancia Hay indudablemente un lazo estrecho entre l
a inmu-
de un concepto de salud de la poblacin. Recor- nidad del grupo y la de los individuos, pero son dos
demos que es el paso ms rechazado por Canguilhem. problemas que conviene tratar separadamente.
c. Caractersticas de la salud propias a la poblacin
Los resultados obtenidos estos ltimos cinco aos nos
Un tercer nivel de argumentacin consiste en sostener conducen a pensar que la cuestin de la inmunidad como
la existencia de caractersticas que no son mensurables un atributo del grupo debe ser estudiada como un pro-
ni reductibles a un nivel individual, porque simple- blema separado, estando en l todo estrechamente liga-
mente no tienen caractersticas anlogas en ese nivel. do, pero en numerosos puntos diferentes del problema de
Las interacciones entre los individuos dan a una pobla- la inmunidad de un husped individual. (27)
cin calidades nuevas que no son atribuibles a ningn
individuo en particular sino, al colectivo al que ellos
pertenecen. Estas caractersticas invitaran a pensar que Es entonces una propiedad constitutiva de la poblacin,
ciertas poblaciones tienen una individualidad colectiva. distinta de la simple suma de inmunidades individuales,
que determina si la enfermedad infecciosa perdura a
Para explicitar mejor lo que est en juego con estas nivel de una poblacin dada.
variables de poblacin, los epidemilogos utilizan la
distincin entre variables derivadas (o agregadas) y
CONCLUSIN
variables integradas(25). Solo las segundas son autn-
ticas variables poblacionales y daran indicaciones Para concluir parece que una reflexin sobre el
susceptibles para estructurar un concepto de salud de la concepto de salud de la poblacin amerita ser
poblacin. Las variables derivadas son simples res- reabierta. La epidemiologa social contempornea
menes de observaciones sobre individuos (promedio mostr muy bien que es necesario que dispongamos
de ingreso familiar, nmero medio de fumadores en de un concepto permitiendo dar cuenta de fenmenos
una poblacin, etc.) y son fciles de definir y obtener. de salud que superen la simple suma de la salud de
En general es por las variables integrales este gnero cada uno de los individuos. No obstante, esto implica
de variables que cuantificamos la salud de la poblacin. reflexionar en la naturaleza ontolgica de esta entidad
Son propiedades de la poblacin para las cuales no colectiva a la cual aplicamos el trmino de salud. Esta
habra anlogo medible a nivel del individuo (densidad no sera, en efecto, asimilable a un organismo, al no
de la poblacin, nivel de desorganizacin social, acce- estar tan integrado como l. Y la cuestin de las fron-
sibilidad al servicio de salud, capital social, etc.). teras de esta entidad poblacin y de su naturaleza
ser ms compleja que en el caso del organismo. Sin
Tomemos por ejemplo, la distribucin. Sean dos embargo, parece necesario aplicar esta nocin de
poblaciones teniendo un nivel idntico de salud, salud a otros niveles ontolgicamente menos unifi-
medida por variables derivadas (tasa de mortalidad, cado que el organismo individual. Queda por saber si
por ejemplo). Ahora bien, la distribucin en una es el concepto de salud es el mismo de un nivel al otro.
mucho ms desigualitaria que en la otra. Se tendra
tendencia a considerar que la salud global de la
poblacin donde la salud es distribuida de manera REFERENCIAS
muy desigualitaria es menos buena. (26) 1. Sur ce dbat, voir notamment Giroux E, Aprs
Canguilhem, dfinir la sant et la maladie, Paris,
Notemos que la epidemiologa tradicional que estu-
P.U.F., 2010.
diaba la dinmica de las epidemias de enfermedades
infecciosas haba puesto ya en evidencia este tipo 2. Pour cette position, Christopher Boorse est le
de variables integradas. La nocin de inmunidad de principal reprsentant. Boorse C, Health as
grupo fue utilizada desde los aos veinte. Designa a Theoretical Concept, Philosophy of Science,
la resistencia global a una bacteria dada: habra un 1977, 44, (4), 542-73.

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3. Voir notamment Nordenfelt L., On the Nature 14. Peterson A. & Lupton D., The New Public Health.
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Oxford: Oxford University Press, 1992, p. 62.)
9. Canguilhem G., Les maladies, in Ecrits sur la Gordon JE. Epidemiology: Old and New. The
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10. Notre traduction. Gordon J. E., Epidemiology Readings 2004;1(1):135-41.
Old and New, Journal of the Michigan State 21. Evans R.G., Barer M.L., Marmot T.R., eds., Why
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dans Buck C., (dir.), The Challenge of Epide- New York, Aldine de Gruyter, Inc., 1994, 206.
miology, Issues and Selected Readings,
22. Rose G., Sick individuals and sick populations,
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Thse de doctorat en philosophie de la mde- level analysis, American Journal of Public Health,
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CONFLICTOS DE INTERS: la autora no informa de conflicto


de inters en el artculo.

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