Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per

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ANEXO N 01
CARTA DE PRESENTACIN DEL POSTULANTE

Seores

Programa Nacional Asistencia Solidaria

PENSION 65

PRESENTE

Yo,......

(Nombre y Apellidos) identificado(a) con DNI N..., mediante la

presente le solicito se me considere para participar en el Proceso CAS N

., convocado por PENSION 65, a fin de acceder al Servicio

cuya denominacin es .. ......................................

Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo ntegramente con los requisitos
bsicos y perfiles establecidos en la publicacin correspondiente al servicio
convocado y que adjunto a la presente el correspondiente Currculum Vitae
documentado (Formato de Anexo N 2), copia de DNI y declaraciones juradas de
acuerdo al Anexo N 3 (3.1, 3.2, 3.3, 3.4 y 3.5).

Fecha,..dedel 201.......

..
FIRMA DEL POSTULANTE

Indicar marcando con un aspa (x), Condicin de Discapacidad:

Adjunta Certificado de Discapacidad (SI) (NO)

Tipo de Discapacidad:
Fsica ( ) ( )
Auditiva ( ) ( )
Visual ( ) ( )
Mental ( ) ( )

Resolucin Presidencial Ejecutiva N 61-2010-SERVIR/PE, Indicar marcando con un

aspa (x):

Licenciado de las Fuerzas Armadas (SI) (NO))

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ANEXO N 02

CURRCULUM VITAE
PROCESO CAS N
1. DATOS PERSONALES

PUESTO/CARGO AL QUE POSTULA:

..

DNI
Nombre y Apellido
RUC
AFILIACION ONP / AFP
Fecha de Nacimiento
Lugar de Residencia
(especificar distrito,
provincia)
Direccin DNI
Direccin actual
Telfono celular
especificar si es (RPM)
(RPC)(NEXTEL)
Telfono fijo
Correo electrnico
Medio por el cual se
enter del proceso

2. FORMACION ACADEMICA:

Mes/ao N
PROFESION
CENTRO DE O Aos de
NIVEL Folio
ESTUDIOS ESPECIALID estudios
ALCANZAD DESD
AD
O E HASTA

EDUCACION
SECUNDARIA

FORMACION
TECNICA / /

FORMACION
UNIVERSITARI
A / /

DIPLOMADO / /

MAESTRA / /

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2da
CARRERA,
ESPECIALIZAC
ION / /

DOCTORADO / /

OTROS
ESTUDIOS
(TECNICOS) / /

COLEGIATURA (solos si el SI NO N OBSERVACIONES: SI NO N

puesto lo requiere)
FOLI FOLI
O O

Es usted Colegiado? Persona con

discapacidad

Se encuentra Habilitado? Licenciado FFAA

CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (ACORDE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS

REQUISITOS MINIMOS)

CURSOS (Idiomas, computacin, software TIEMPO DE N

especializado, considere agregar el nivel DURACION
INSTITUCION FOLIO
alcanzado, acordes a los requisitos del
perfil) (Horas)

Puede aadir ms filas si es necesario

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CONOCIMIENTOS COMPLEMENTARIOS (ACORDE PARA EL No

CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS MINIMOS). Acreditar con folio
Declaracin Jurada si la convocatoria lo permite.

Puede aadir ms filas si es necesario

3. EXPERIENCIA LABORAL:

El postulante deber detallar en cada uno de los cuadros SOLO LOS DATOS QUE
SON REQUERIDOS EN CADA UNA DE LAS AREAS QUE SERAN CALIFICADAS, en el
caso de haber ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cuales y
completar los datos respectivos.

a) Experiencia General: Empezar por la ms reciente. Puede agregar ms

bloques si lo requiere.

FECHA
FECHA DE TIEMPO EN N
NOMBRE DE LA CARGO CULMINACI
N INICIO EL CARGO FOLIO
ENTIDAD O EMPRESA DESEMPEADO ON (MES
(MES/AO) (AOS Y
/ AO)
MESES)
1

Breve descripcin de la funcin desempeada:

Breve descripcin de la funcin desempeada:

Breve descripcin de la funcin desempeada:

Breve descripcin de la funcin desempeada:

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Breve descripcin de la funcin desempeada:

Breve descripcin de la funcin desempeada:

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b) Experiencia Especfica: Empezar por la ms reciente.

Detallar los trabajos que califican para la experiencia especifica requerida, con
una duracin mayor a un mes, puede agregar ms bloques si lo requiere.

FECHA
FECHA DE TIEMPO EN
NOMBRE DE LA CARGO CULMINACI
N INICIO EL CARGO N
ENTIDAD O EMPRESA DESEMPEADO ON (MES (AOS Y
(MES/AO) FOLIO
/ AO) MESES)

Breve descripcin de la funcin desempeada:

Breve descripcin de la funcin desempeada:

Breve descripcin de la funcin desempeada:

Breve descripcin de la funcin desempeada:

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Los datos aqu incluidos en su oportunidad debern ser acreditados. Si el

postulante no adjunta los documentos necesarios para la evaluacin por parte de
PENSION 65, no ser evaluado quedando descalificado.

Nombre y apellidos:
DNI:
Fecha:
Firma:
________________________

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ANEXO N 03.1

DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO

DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM

Yo, ..

, identificado con DNI N., con domicilio

en.. .
., declaro
bajo juramento que, a la fecha, no me encuentro inscrito en el Registro de
Deudores Alimentarios Morosos a que hace referencia la Ley N 28970, Ley que
crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado
por Decreto Supremo N 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la
responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.

Lima,_____ de _____________ de 20 ___

____________________________________
Firma
___________________________________________________________________________

ANEXO N 03.2

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo, ..
. con DNI N
y domicilio fiscal en ...................
.
...... declaro bajo
juramento no percibir ingresos por parte del estado 1; ni tener antecedentes
penales ni policiales, tener sentencias condenatorias o haber sido sometido a
procesos disciplinarios o sanciones administrativas que me impidan laborar en el
Estado.

Esta declaracin se formula en aplicacin del principio de veracidad establecido

en el Artculo 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.

Lima,_____ de _____________ de 20 ___

1 Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripcin del contrato)

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..

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ANEXO 03.3

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley N 26771

D.S. N 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-PCM

Yo, ...
identificado con D.N.I. N al amparo
del Principio de Veracidad sealado por el artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo
Preliminar y lo dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento
Administrativo General Ley N 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

No tener en la Institucin, familiares hasta el 4 grado de consanguinidad, 2 de

afinidad o por razn de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar,
contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar a
SERVIR.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N

26771 y su Reglamento aprobado por D.S.N 021-2000-PCM y sus modificatorias.
Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accin que configure ACTO
DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional de Asistencia Solidaria
PENSION 65 laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es)
me une la relacin de parentesco o vinculo de afinidad (A), consanguinidad (C),
vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a continuacin,
Independiente a los grados de parentesco prohibidos.
Relacin Apellidos Nombres rea de Trabajo

Relacin Apellidos Nombres rea de Trabajo

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo
establecido en el artculo 438 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de
libertad de hasta 04 aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el
principio de veracidad, as como para aquellos que cometan falsedad, simulando
o alterando la verdad intencionalmente.

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ANEXO 03.4

DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA

FUNCION PUBLICA

Yo, ..
con DNI N
y domicilio fiscal
en .................
............................... declaro bajo Juramento,
que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:

Ley N 28496, Ley que modifica el numeral 4.1 del artculo 4 y el

artculo 11 de la Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin
Pblica.
Decreto Supremo N 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley
del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda
circunstancia.

Lima, _____ de _____________ de 20 _____

____________________________________

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ANEXO 03.5

DECLARACIN JURADA

(Antecedentes policiales, judiciales, penales, LUGAR DE RESIDENCIA y de

buena salud)

Yo,

., identificado(a) con DNI N .,

domiciliado en ..

.., declaro
bajo juramento que:

No registro antecedentes policiales.

No registro antecedentes Judiciales.

No registro antecedentes penales.

Gozo de buena salud, no teniendo impedimento para viajar a las distintas zonas
geogrficas que comprende la jurisdiccin de la Unidad Territorial a la que postulo
y que DECLARO CONOCER.

PARA EFECTOS DE LA PRESENTE CONVOCATORIA DECLARO MI

RESIDENCIA DONDE PERMANECERE DURANTE LA VIGENCIA DEL
CONTRATO QUE SUSCRIBA:

Calle/Jirn/Avenida/Pasaje
..Distrito/

Casero/AAHH/Otros

Provincia
Departamento

ASIMISMO, en caso de no haber residido en la zona declaro cumplir con el

requisito de haber laborado dos aos consecutivos en los ltimos cinco aos.

Ratificndome en el contenido de la presente declaracin, la suscribo para los

fines del caso, de conformidad a lo prescrito en la Ley N 25035 Ley de
Simplificacin Administrativa y disposiciones legales vigentes. En caso de
resultar los datos falsos ser causal de resolucin del contrato.

Lugar y fecha,................

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