PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk :
Ruang :
No. Kamar :
Diagnosa Medis :

a. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Suku/Bangsa :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

9. Penangung Jawab :

10. Hubungan dengan Pasien :

b. Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Alergi :
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :
6. Susunan Keluarga (Genogram) :
c. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Nutrisi
a. Makan

Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis
Porsi
Frekuensi
Diet Khusus
Makanan yang disukai
Pantangan
Nafsu makan
Kesulitan menelan
Gigi palsu
Data tambahan lain

b. Minum
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Jumlah (cc)
Jenis
Data Tambahan lain

c. Antropometri
Berat Badan
Sebelum sakit : 45kg
Saat sakit : 43 kg
Tinggi Badan : 155cm

Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase Penurunan BB

Hasil

Keterangan

Keterangan:
BB
Ideal = BB/TB 100 x 100%
> 120 % obesitas
110-120% overweigth
80-109% normal
< 80% underweigth
Indeks
Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)/TB (m)2
<20 under W
 20-24 Normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas
Persentase
penurunan BB = BB sblm skt-BB saat ini x 100%
BB sblm skt

Masalah Keperawatan:

2.Persepsi/penatalaksanaan Kesehatan (pandangan pasien terhadap penyakitnya)

Masalah Keperawatan:

3.Pola Istirahat/Tidur
Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Jml jam tidur siang
Jml jam tidur malam
Pengantar tidur
Gangguan tidur
Perasaan waktu bangun

Masalah Keperawatan:

4.Pola aktivitas latihan

Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Alat Bantu
Mandi
Gosok Gigi
Keramas
Potong Kuku
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi
Ambulasi
Naik/Turun Tangga
Rekreasi

Masalah Keperawatan:
Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu

5.Pola konsep diri

a. Body image : klien mengatakan menyukai tahi lalat pada pipi kirinya, karena
itu seperti keberuntungan untuknya.
b. Ideal diri : klien berharap bisa sembuh dari penyakitnya
c. Harga diri : klien merasa sedih dengan penyakitnya,tetapi klien juga bahagia
karena banyak keluarga yang mendukung dan peduli terhadap dirinya
d. Peran : klien sebagai seorang ibu rumah tangga didalam keluarganya
e. Identitas diri : klien seorang perempuan (65tahun)
Masalah Keperawatan:

6.Pola Eliminasi
Pemeriksaan Eliminasi Sebelum Sakit Saat Sakit
Urin
Frekuensi/hari 4-5 x perhari 3-4 x perhari
Pancaran (Kuat, lemah, kuat lemah
menetes)
Jumlah/BAK 220cc 200cc
Bau Normal, bau khas BAK Normal ,bau khas BAK
Warna Kuning bening Kuning
Perasaan stlh BAK Baik, Tidak merasakan Baik, tidak merasakan
nyeri nyeri
Total Produksi urin/hari (cc) 1080cc 1032cc
Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Eliminasi Alvi Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 1x perhari 4x perminggu
Konsistensi Normal, agak lunak Normal, lunak sedikit
keras
Bau Khas BAB Khas BAB
Warna Kuning kecoklatan Coklat kehitaman
Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
 Balance Cairan
Pemeriksaan Jenis (cc) Total
Intake Makan: bubur,sayur : 1000cc 1000cc
Minum: air putih :1200cc 1200cc
Infus: 1500cc 1500cc
Transfusi: tidak ada -
Output Urine: 1032cc 1032cc
Feses: 548cc 548cc
Muntah: 370cc 370cc
Drainage: tidak ada -
Pendarahan : 350cc 350cc
IWL: 1350cc 1350cc

Balance Cairan Total intake-total output 50cc

Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan.

7. Pola Nilai Kepercayaan

a. Larangan agama : menyekutukan Tuhan- Nya
b.Keterangan lainnya : klien melaksanakan sholat 5 waktu dalam harinya
c. Lainnya : tidak ada
Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

8. Pola Kognitif perceptual

a. Bicara : lancar, cepat dan tidak terpotong-potong
b.Bahasa : jawa
c. Kemampuan membaca : baik, klien mampu membaca dengan baik dan benar
d. Tingkat ansietas : buruk,klien mengatakan cemas apabila penyakitnya menular
pada keluarga yang lain,dank lien tidak bisa sembuh.
e. Perubahan sensori : tidak ada
Masalah Keperawatan: Ansietas
 9. Pola Koping
a. Pola koping : klien mengatakan bingung dengan penyakitnya.
b. Pola peran dan berhubungan : hubungan dengan orang lain baik
Masalah Keperawatan: Kurang Pengetahuan

10. Pola Peran - Hubungan

a. Pekerjaan : ibu rumah tangga
b. Hub. Dengan orang lain : baik
c. Kualitas bekerja : baik, rajin, tekun
d. System pendukung : tidak ada
Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan dengan pola peran-

hubungan klien

11.Pola Seksual Reproduksi

a. Status perkawinan : menikah
b. Pola seksual reproduksi : klien menikah 1x dan mempunyai 2anak perempuan
dan 1anak laki-laki.
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : tidak ada
Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan dengan pola seksual reproduksi klien

c. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : CM
2. Tanda Vital dan Respon Nyeri
a. Nadi : 80x/menit
b. Suhu : 38OC
c. RR :24x/menit
d. Tekanan Darah :140/90mmHg
e. Nyeri :
-Palliative/Profokatif : nyeri dirasakan sudah beberapa minggu terakhir ini
- Quality : hilang timbul, seperti ditekan
- Region :
 Depan Belakang
- Scale : 5
-Time : saat beraktivitas,

Masalah Keperawatan: nyeri akut

3. Kepala :
Kulit : normal, tidak ada lesi
Rambut : normal, tidak ada kotoran dan berwarna putih sebagian hitam
Muka : normal, bersih dan sesuai warna kulit

4. Sistem Sensori Persepsi

Mata
Inspeksi
Konjungtiva : normal, berwarna merah muda
Sklera : ikterik
Pupil : isokor
Palpebra : normal, tidak ada edema
Lensa : normal, bening jelas dan tidak keruh
Palpasi
Tekanan intra Okuler : normal, 20mmHg

Hidung : normal, simetris tidak ada gangguan dalam indra penghidu

Gigi : normal, tidak ada caries dentis
Bibir : normal, lembab dan tidak ada peradangan ataupun sianosis
Leher : normal, tidak ada pembesaran thyroid dan tidak ada lesi.
Telinga
Lubang Telinga : normal, bersih dan tidak ada kotoran
Membran Tympani : normal, tidak ada lesi ataupun edema
Gangguan Pendengaran : tidak ada
Masalah Keperawatan:

5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi
Bentuk : normal, ka/ki simetris
b. Palpasi
 Tractil Fremitus : normal, saat dipalpasi gerakan simetris
c. Perkusi : resonan
d. Auskultasi
Suara Nafas : normal, tidak ada bising
Suara Nafas tambahan: tidak ada
Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan dengan sistem

respirasinya

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : normal, tidak pembesaran jantung
b. Palpasi
Iktus Cordis : normal, terletak pada ruang sela iga (RSI) V kira-kira 1 jari medial dari
garis midklavikular (medial dari apeks anatomis)
c. Perkusi
Batas Jantung : normal, terletak pada ruang interkosta III/IV
Pembesaran Jantung : tidak ada
d. Auskultasi
Bunyi normal : BJ I : Lup
BJ II : Dup
BJ III :Lub
BJ IV : terdapat irama derap pada BJ IV
Bunyi tambahan : klik
e. Cappilary Refill : < 2 detik
Masalah Keperawatan:

Penurunan curah jantung

5. Sistem Persyarafan (Neurogical )

a. GCS
Eye :4
Verbal :5
Motorik :6

b. Sistem sensorik
Tajam : normal, bisa merasakan benda yang tajam saat pemeriksaan
Tumpul : normal, bisa merasakan benda yang tumpul saat pemeriksaan
Halus : normal, bisa merasakan reflek benda yang halus saat pengkajian
Kasar : normal, bisa merasakan reflek benda yang kasar saat pengkajian
 c. Sistem motorik
Keseimbangan : baik, dalam berjalan bisa seimbang
Koordinasi gerak : baik, antara kaki ki/ka dan tangan ki/ka gerakannya tidak ada
yang terlambat.

d. Reflek
Bisep : normal,Kontraksi otot bisep, fleksi dan sedikit supinasi lengan bawah
Trisep : normal,Trisep akan kontraksi menyentak yang dirasakan oleh tangan
pemeriksa

Patella : normal, gerakan menyentak akstensi kaki

Meningeal : normal, dapat digerakkan tanpa ada tahanan
Babinsky : normal,terjadi gerakan dorsofleksi ibu jari, jari yang lain meregang
Chaddock : normal, terjadi reflek kaki bergerak menarik

Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan yang berhubungan dengan

sistem persyarafan

6. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk : normal, simetris
Tepi Perut : normal,
Bendungan pembuluh darah: normal, tidak ada pembesaran
Ascites : normal, tidak ada gerakan air
b. Auskultasi
Peristaltik : Bunyi Klikc Grugles , 5-35X/mnt
c. Palpasi
Nyeri : tidak ada rasa nyeri
Massa : normal, tidak ada pembengkakan
Benjolan : tidak ada benjolan
Pembesaran hepar : tidak ada pembesaran hepar
Pembesaran Lien : tidak ada pembesaran Lien
Titik Mc. Burney : normal, tidak ada nyeri
d. Perkusi : Normal, redup bila ada organ dibawahnya ( misal hati )
e. Rektum : normal, tidak ada prolaps ataupun tumor

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

dengan sistem gastrointestinal
7. Sistem Musculoskeletal
a. ROM : normal, gerakan otot aktif
b. Keseimbangan : normal, gerakannya seimbang baik ka/ki
c. Kekuatan otot
Ekstremitas superior dextra : 5/5
Ekstremitas superior sinistra : 5/5
Ekstremitas inferior dextra : 5/5
Ekstremitas inferior sinistra : 5/5
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah dengan
muskuloskeletal

8. Sistem Integument
a. Inspeksi : normal, tampak lembab dan tidak ada lesi
b. Palpasi : normal, elastic , teraba hangat dan turgor kulit baik
c. Pitting Oedem : normal, tidak ada lekukan
d. Akral : normal, tidak pucat dan hangat
Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan dengan sistem integumen

9. Sistem Reproduksi
a. Pria
Inspeksi : normal, tidak ada hernia ataupun tumor
Palpasi : normal, tidak ada nyeri tekan
b. Wanita
Inspeksi :-
Palpasi :-

Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah dengan sistem reproduksi

12. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
Hari/Tgl/J Jenis Hasil Nilai Normal Keterangan
am Pemeriksaan
Senin, Kreatinin 2,8 mg/dl 0,7 1,5 Kreatinin
 25maret serum serum diatas
2013 nilai normal
Kolestrol
10.00
230mg/dl < 200mg/dl
Senin, Kadar
25maret kolesterol
2013 K serum tinggi
10.00

Senin, 4,5 mEq/L 3,5 5,2 mEq/L

25maret normal
2013
10.00

b. USG/EKG/EEG/MRI/Pemeriksaan lain
Hari/Tgl/Jam Kesan

13. Terapi
a. Cairan IV (Jenis, fungsi, dosis)

b. Obat peroral (Jenis, fungsi, dosis)

- captopril 12,5mg 2x1 termasuk golongan obat antihipertensi

c. Obat Parenteral (Jenis, fungsi, dosis)

d. Obat jebis lain atau pengobatan lainnya