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Fibrosis heptica:

Quien es el actor principal en llevar la respuesta a que ese hgado sea


invadido o reemplazado por tejido fibrtico. La clula estrellada, es una
clula que guarda en su cdigo gentico la capacidad de poder
transformarse en un fibroblasto, un fibroblasto produce tejido fibrtico que
no es til. Comienza a multiplicarse, a deformase y va a liberar una serie de
mediadores inflamatorios locales que van a perjudicar tanto a la funcin del
hgado como la del endotelio.

CELULA ESTRIADA Y FIBROSIS HEPATICA

Entonces vemos que la clula estriada que se ha activado por alguna seal,
alguna injuria no necesariamente infecciosa, a veces es toxica se activa.
Una vez activada esa seal anormal podra recuperarse, Eje: hepatitis A y C;
en las otras no,
- comienza a liberar factores de crecimiento endotelial de la misma
clula comienza a proliferar
- se comienza a contraer estas se taponan,
- estimula despus el tejido fibrtico,
- acta como un quimiotactico para que comience a atraer ms clulas
inflamatorias,
- activa la respuesta especifica e inespecfica, estimulando un gran
contingente de clulas inflamatorias en el parnquima heptico

por tanto este paciente tendr varios estragos porque aparte de


estimular la cascada fibrtica, est atrayendo contingente inflamatorio.

Cmo EVALUAMOS LA FUNCION HEPATICA?

La evaluacin heptica involucra

- Historia clnica (paciente: drogas EV, mltiples parejas sexuales)


- Examen de hgado (agrandado o no, fibrosis hgado pequeo.)
- Pruebas de funcin heptica
- Imagenologia
- Biopsia
- Marcadores no invasivos.

Examen fsico: hallazgos que me digan que este paciente tiene dao
heptico

- Ojos: amarillos, ictericia.


- Boca: aliento especia, como cuando uno deja un poco de sangre.
Morcilla
- Tronco: aparicin de araas vasculares; ginecomastia, mas
estrgenos.
- Abdomen: hepatomegalia (hgado agrandado), en la cirrosis el hgado
se vuelve pequeo no lo palpamos
- Bazo: tiende a crecer
- Abdomen: dilataciones venosas, retencin de agua (distiende)
- Piel: tono amarillo, por acumulacin de bilirrubina prurito intenso,
piel seca
- Manos: clubbing una manifestacin de dedos como un tambor, las
uas ms aplanadas, presencia de ictericia, palma heptica ms roja
que el resto del cuerpo.

IMAGEN:

HIGADO injuriado por alguna causa determinada HEPATOCITO blanco


comn; sea infecciosos, metablico, toxico, etc. Esto lleva a una HEPATITIS:
que es una necrosis por inflamacin. El hepatocito se muere, si se muere
libera su contenido que son las transaminasas (enzimas que estn dentro
del parnquima heptico) dentro del hepatocito. El hgado lleva a la
destruccin del hepatocito las TRANSAMINASAS se van a elevar.

Oferta contina de algunos sustratos intermediarios bilirrubina (producto


del metabolismo de la HEMOGLOBINA), esta Bilirrubina tiene que ser
conjugada a nivel heptico.

- El hgado trabaja mal no conjuga la bilirrubina. Y se acumula en el


torrente sanguneo.
- El hgado est trabajando bien y hubiera una causa en los conductos
lobulillares biliares de drenaje hacia la segunda porcin del duodeno,
la bilis se acumula regresa hacia el hgado, la encharca los canalculos
biliares, afecta a la clula del hepatocito, tambin lleva a un
fenmeno de ictericia por disfuncin a nivel del hepatocito, es
diferente que se vaya a destruir el hepatocito por colestasis.

Patrones de pruebas de funcin heptica anormal son:

1. Hepatocelular (se destruye el hgado, entonces TRANSAMINASAS


elevadas)
2. Colestasico (el hgado intacto, pero los productos que debe eliminar
por la bilis, hacia el duodeno no lo puede hacer, se acumula.
fosfatasa alcalina y la gamma glutamiltranspeptidasa)
3. Mixto

Los marcadores de la funcin heptica son:

- Sntesis y metabolismo de bilirrubina. Si no la biotransforma: ictericia.


- Albumina (si el hgado trabaja mal, esta disminuye)
- Tiempo de protrombina e INR. (factores de coagulacin)
- Amonio (deteriora la funcin neurolgica)

Cules son las caractersticas ms importantes del virus de la


hepatitis?

Hepatitis Viral

- La mayora de infecciones virales se deben a los virus de hepatitis


A,B,C,D o E.
- Producen sndromes indistinguibles
o Es inusual observar hepatitis aguda por VHC (no presenta
nada, asi pasen semanas o meses, solo aos despus)
Cuando el paciente si es sintomtico presentara:
- Prdromos: fiebre, nausea, fatiga, artralgia, mialgias, cefalea,
faringitis y coriza. Seales de infeccin aguda muy parecido a
cualquier proceso viral.
- Estado: ictericia, tensin y agrandamiento heptico. (cuando produce
un dao seales que es agudo)
- La evolucin depender del tipo de virus.

HEPATITIS A Y E:

- Hepatitis A y E son muy contagiosas. (malas condiciones de


salubridad)
Transmisin fecal oral.
- Hepatitis A es muy comn. (entre todos los virus hepatotopos)
Hepatitis E menos comn: Asia, frica, Centroamrica y el caribe.
- Hepatitis A y E, pueden auto limitarse.
Se resuelven en semanas. (Pero son molestas, el paciente viene muy
sintomtico)
- Algunos casos de hepatitis A pueden evolucionar a falla heptica.
Hepatitis E en algunas embarazadas puede desarrollar necro
heptica y falla.

Hepatitis viral B:

- Segunda causa ms comn.


- Usualmente por transmisin sexual. (tambin parenteral)
- El resultado depende de la edad a la cual la edad se adquiri la
infeccin.
Existen pacientes en frica, donde las madres ya son portadoras
crnicas, ya tienen hepatitis B (trasmitido por la placenta, de madre a
hijo)
90% de neonatos desarrollan infecciones crnicas.
En infectados a edades avanzadas: 95% se recupera sin secuelas.
o 5% desarrollan hepatitis crnica.

CARACTERISTICAS DEL VIRUS:

- Es de forma esfrica, de 42 nm de dimetro con dos zonas:


1. Una interna de 27 nm denominada ncleo o core, donde se
encuentra el genoma.
2. Una ms externa de composicin lipoproteica. Es relevante porque
ser reconocida por el componente celular.

ESTRUCTURA GENOMICA:

- El VHB esta formada por dos cadenas de ADN de 3200 nucletidos,


una negativa completa y otra incompleta positiva.
- Dentro del genoma se distinguen cuatro fragmentos de lectura
abierta (OPR) denominados S/pres. Core/pre-C, P y X.
Codifica tres protenas de antgeno de superficie la SHBs, MHBx y
LHBs.
Core/pre-C, sintetiza una protena de 183 a 185 aa donde se
identifican dos zonas la pre- C y C.
o Una transcripcin parcial de este gen da lugar a la formacin
del antgeno e (HBeAg)
El OPRF P sintetiza la ADN polimerasa.
El ORF X sintetiza la protena HBx.

Cules son los marcadores serolgicos?

- AgsVHB (HBsAg) antgeno de superficie


Se detecta en suero a partir de la cuarta semana de infeccin.
Se relaciona invariablemente con una infeccin por el VHB. No se
sabe si es reciente o antigua pero la ha tenido.
- ADN de VHB.
Su positividad en suero indica replicacin viral.
En la prctica clnica se considera como replicacin viral positiva,
>104 copias/ml
- Antgeno del CORE (HBcAg) el ncleo del VHB.
Protena sintetizada por el VHB.
Signo evidente de replicacin viral.
- Antgeno E (HBeAg)
Protena que se produce por escisin de la protena Precore y
Core.
Su positividad va unida, casi invariablemente, a la replicacin
viral.
o Sin embargo, la negatividad de este marcador no implica la
ausencia de esta.

Cules son los anticuerpos contra el VHB?

- Anti-HBc, anti core.


Aparece casi en simultaneo con el HBsAg
Permanece despus de la resolucin de la enfermedad.
- Anti-HBc igM, anticore ig M, si es positivo significa que el paciente a
tenido contacto con el virus recientemente y se esta replicando.
Sensibilidad de infeccin aguda del 100%
- Anti-HBs (anti antgenos de superficies).
Supone un estado inmunitario frente al HBsAg.
- Anti-HBe
Indica baja o nula replicacin viral.

Fisiopatologa de la infeccin por VHB

- El VHB no es un virus citopatico. (el virus no hace dao sino que,usa


nuestra armazn para multiplicarse)
- Su capacidad de lesin est condicionada por una respuesta
inmunolgica, bsicamente a travs de la inmunidad celular.

Respuesta inmune al VHB:

El hepatocito en este momento esta siendo invadido por la particula viral, la


particula viral esta ultilizando nuestra maquinaria para poder multiplicarse,
pero esa composicin antignica es detectada y activa la Respuesta
inmunitaria especifica. Que al relacionarse con el hepatocito, lo destruye.
Somos nosotros los que causamos la injuria o prdida de hepatocitos
funcionales en la evolucin de la enfermadad.

Cules son las manifestaciones clnicas?

Paciente en el peor estado se presenta: febril, con proceo inflamatorio, dolor


abdominal, ictericia. Hallazgos de proceso viral bastante severo, lo vemos
en el virus de Hepatitis B. pasando algunos das de la semana, el hgado
destruido comienza tener incapacidad de poder metablizar la bilirrubina. Lo
que causa el proceso de icterica, ves como el contigente inflamatorio ha
invadido todo el parnquima heptico

Pasados 6 meses: y sigue el proceso es seal de hepatitis crnica.

- Amonio: es metabolizado en el hgado, pero no lo hace porque esta


daado, este se acumula en el torrente sanguneo, llega al cerebro y
hace que la neurona trabaje mal, el paciente se apaga, se duerme,
llega en coma, tambin se edematiza el cerebro, hay hipertensin
endocraneana.
- Las araas vasculares
- Ginecomastia
- Higado pequeo (fibrotico)
- Bazo agrandado
- Varices en el esfago
- La acumulacin de liquido: edema
- Huellas de rascado
- Hematomas , equimosis, seales de mala coagulacin

Seales que el higado est trabajando mal

Por qu se produce el bazo agrandado?

En el parnquima hepatico, la celula estrellada se ha activado el


fibrolasto, comienza a crear ndulos de regeneracin fibroticos,
desplazan al hepatocito. Al desplazarlo comprimen las paredes de las
ramas de la porta, la porta al ingresar al higado se divide en diferentes
ramas, pero no puede entrar bien al parnquima, porque ese
parnquima ha sido reemplazado por tejido fibrtico, es comprimido.
Entonces la sangre que venia de las ESOFAGICAS que desembocaba
directamente en la esplnica o en la misma porta, no puede hacerlo;
porque la resistencia esta aumentada, entonces la sangre retorna, en
forma retrograda hacia el esfago: que no esta adaptado para ese
aumento de presin, las venas trabajan con baja presin. El bazo normal,
la sangre que esta regresando, lo hace aumentar de tamao, se agranda.
El bazo es parte del sistema inmune, tambin lleva a la destruccin
normal del hemate, cuando este alcanza la maduracin, 4 meses y lo
destruye. Tiene un alto componente de plaquetas y leucocitos, entonces
cuando se agranda atrapa leucocitos y plaquetas. En sangre los
leucocitos estas bajos porque el bazo las atrapo y no las deja salir a la
periferia.

El problema esta en las varices, cuando alcanzan cierto grado de


presin, cuando ya no puede evacuarse, revientan y producen una

hemorragia digestiva alta.

HEPATITIS VIRAL C

- Se trasmite por va parenteral:


Transfusin de sangre.
Uso de drogas intravenosas
Raro por relaciones sexuales (a diferencia de la B)
Desconocido: 40% de casos.
- Es poco comn que produzca hepatitis aguda.
- Se diagnostica tardamente como hepatitis crnica. (pasan aos)

CARACTERISTICAS DEL VHC:

- Existen al menos 6 genotipos mayores del VHC.


El ms frecuente es el genotipo 1.
- El principal factor de riesgo es el uso de drogas intravenosas
- Es un flavivirus, ARN
- Son reconocidos por RRP (receptores de reconocimiento de patrn) e
internalizados por endocitosis.
- Inducen produccin de INF-. Intenta de contener la replicacin del
virus
- El control de la infeccin aguda est a cargo de LT-CD4+ y LTCD8+.

Infeccin por virus de la hepatitis C:


Virus = RRP ingresa a la membrana, ingresa al ncleo; pega su cdigo
gentico. Pero a la vez va activar una respuesta inmunitaria innata: a
travs de la produccin de interfern . El INF- va a tratar de bloquear
la unin con nuestro cdigo gentico. Pero el virus produce mediante
sus protenas del core, otros sustrato que van a bloquear la
internalizacin del interfern, para que este no actu y bloquee su propia
reproduccin.

Respuesta inmune a la infeccin viral:

Exposicin al virus activa todo tipo de respuesta, pero esta no es


suficiente.

Tracto porta e inflamacin del conducto biliar:

El dao por el contingente inflamatorio porque se han activado , lleva a


que los hepaocitos se vayan perdiendo.

La regeneracin heptica:

El higado daado va a tratar de regenerarse, los hepatocitos tratan de


replicarse nuevamente y da lugar a la misma capacidad de exposicin de
los que vienen del territorio venoso porta.

- Tenemos la capacidad de poder multiplicar y reemplazar nuevamente


por hepatocitos sanos.

Capilarizacin de los sinusoides en la cirrosis heptica:

Virus de hepatitis B y C: caractersticamente veremos microfotografia


con fenestraciones, esas fenestraciones se pierden, desaparecen.
Necesitamos las fenestraciones , para que todo lo que ingresa por el
territorio venoso porta sea expuesto al hepatocito y lo procese.

Tambin esta la celula estrellada que se activo, y se transformo en un


fribroblasto. El espacio de vise que separa en endotelio del hepatocito,
es reemplazado por tejido fibrotico; es decir se distancia mas el
contenido del sinusioide del hepatocito. Peor aun, no tenemos
fenestraciones, no tenemos poros.

Higado micronodular:

El higado tiene multiples micronodulos, empedrados

Cirrosis macronodular:

Higado con macronodulos , pero es un higado pequeo

Hallazgos en el dao hepatico crnico:

- Ascitis , retencin de agua en el abdomen.


- Venas de la piel, se dilata y se le llama ojo de meduza
- Ginecomastia
- Ojos amarillos
- Varices en el esfago , por hipertencion portal
- Bazo agrandado.