FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR

STATUS OBSTETRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:

SMF OBSTETRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Citra Anggar Kasih Masang Tanda Tangan

Nim : 112016011

Dr.Pembimbing/Penguji : dr. Kathleen, SpOG ...................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. Ar Jenis kelamin : Perempuan

Nama suami: Tn. De Suku bangsa: Sunda
Tempat/tanggaI lahir: Bogor/11 Januari 1989 Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin Pendidikan: Sarjana
Pekerjaan: Ibu rumah tangga G2 P1A0

Alamat: Jalan Cideng barat, Jakarta pusat

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal 11 Oktober 2016, Jam 11.15 WIB

Keluhan utama:

OS datang ke Rumah Sakit umum daerah Tarakan untuk memeriksakan kehamilannya.

1
Riwayat Penyakit Sekarang:

OS datang ke dokter ingin mengetahui keadaan dan jenis kelamin janin di kehamilan
keduanya ini. Diusia kehamilan 25 minggu ini, OS baru pertama kalinya memeriksakan
kehamilan ke Rumah Sakit FMC, sebelumnya OS memeriksakan di rumah sakit lain. OS
tidak teratur memeriksakan kehamilannya, dan belum pernah melakukan USG. OS pernah
mengalami mual dan muntah diawal kehamilannya namun hal tersebut tidak terlalu
menggangu aktivitasnya. OS juga mengkonsumsi obat penambah darah diminum 1 kali
sehari di malam hari. Obat tersebut didapatkan dari dokter sebelumnya. Satu minggu
terakhir OS mengeluhkan keputihan. OS sudah membasuh kemaluannya dengan sabun
antiseptik yang dibeli sendiri, namun belum ada perubahan. Keputihan itu membuat OS
tidak nyaman karena banyak, terasa becek, berbau namun tidak gatal , tidak ada demam,
sakit kepala, maupun batuk dan OS mengatakan tidak ada keluhan mulas-mulas, keluar air
ketuban ataupun darah dari jalan lahir. Tidak ada riwayat alergi. Selama kehamilan OS dan
suami tidak pernah melakukan prilaku buruk yang membahayakan kehamilannya.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)

(+ ) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak

(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis

(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

2
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab

Kelamin Kesehatan
Kakek (dari ayah) Lupa Laki-laki - Sakit tidak
diketahui

Kakek (dari ibu) lupa Laki-laki - Sakit tidak

diketahui

Nenek (dari ayah) Lupa Perempuan Sehat -

Nenek (dari ibu) Lupa Perempuan Sehat -
Ayah 58 Laki-laki Sehat -

Ibu 56 perempuan Sehat -

Saudara 30 Laki-laki Sehat -
Anak anak 4 Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan

Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-) Lain-lain
Haid
- Menarche : 12 tahun
- Siklus haid : 28 hari

3
 - Durasi : 4 5 hari
- Teratur / Tidak: Teratur
- Dismenorrhea : (-)
- Leukorrhea : (-)
- Menopause : (-)
- HPHT : 17 April 2016
- Taksiran partus: 24 Januari 2018

Kehamilan

Kehamilan ke: dua

Komplikasi kehamilan terdahulu: tidak ada komplikasi
Abortus: tidak ada
Lain-lain: -

Persalinan
Persalinan ke I : lahir normal dibantu dokter ahli kebidanan kandungan, tanpa komplikasi.
Berat badan lahir 3100 gram, usia sekarang 3 tahun, dan sehat.

Kontrasepsi

(-) Pil KB (-) Suntikan (+) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri

(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-/-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri

4
BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 63 kg

Berat tertinggi kapan (Kg) : 65 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 65 kg (sebelum sakit)
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (+) Turun (-) Naik (-)

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (+) Universitas

Kesulitan
Keuangan : tidak ada kesulitan
Pekerjaan : tidak ada kesulitan
Keluarga : tidak ada kesulitan
Lain-lain : tidak ada kesulitan

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 11 Oktober 2016, jam 11.15 WIB

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Tampak sehat

Kesadaran : Compos mentis
Mata (konjungtiva, sklera) : anemis (-/-), ikterik (-/-)
Tinggi badan : 163 cm
Berat badan : 65 kg
Tekanan darah : 125/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 75 x/menit
Suhu : 36,7 C
Frekuensi napas : 18 kali/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada

5
 Habitus : Asthenikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : Kuning langsat Effloresensi: Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi: Di bagian atas simpisis
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah: Tidak tampak menonjol
Suhu raba : Normotomi Lembab / kering: Lembab
Keringat : Umum (-) Turgor: Baik
Setempat (-) Ikterus: Tidak ada
Lapisan lemak : Bersifat merata Edema: Tidak ada
Lain-lain : (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak dilakukan Leher : Tidak dilakukan
Supraklavikula : Tidak dilakukan Ketiak : Tidak dilakukan
Lipat paha : Tidak dilakukan

Dada
Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Tidak ada
Buah dada : Membesar dari ukuran normal

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri simetris,statis dan dinamis simetris,statis dan dinamis
Kanan simetris,statis dan dinamis simetris,statis dan dinamis
Palpasi Kiri fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris

6
 Kanan fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris
Perkusi Kiri sonor sonor
Kanan sonor sonor
Auskultasi Kiri suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,
wheezing(-) wheezing(-)
ronki(-) ronki(-)
Kanan suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,
wheezing(-) wheezing(-)
ronki(-) ronki(-)
Jantung
Palpasi Ictus cordis : tidak dilakukan
Perkusi Batas Atas : tidak dilakukan
Batas Kiri : tidak dilakukan
Batas Kanan : tidak dilakukan
Auskultasi Katup Mitral : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Aorta : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Pulmonal : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Trikuspid : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Perut
Inspeksi : perut tampak membuncit, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)
Palpasi : Hepar, lien, balotement, bimanual tidak dilakukan
Tinggi fundus : 3 jari di atas pusat
Letak anak : Belum dilakukan pemeriksaan Leopold karena usia
kehamilan masih 25 minggu.
Turunnya kepala : Hodge I
Auskultasi : adanya bunyi DJJ, frekuensi 135x/menit teratur.

Genitalia eksterna
Inspeksi: pertumbuhan rambut pubis merata dan pendek, labia mayora tampak
membuka dan lembab, pada klitoris panjangnya kurang lebih 2 cm, warna merah muda gelap,
tidak terdapat fistula, lesi, iritasi, dan inflamasi, struktur himen terdapat robekan, pada
introitus vagina terdapat fluor albus (keputihan), dan pada perineum nampak halus.
Colok vagina
Tidak dilakukan.

7
Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada

Varises : Tidak ada (-/-)
Edema : Tidak ada (-/-)
Lain-lain : Tidak ada

LABORATORIUM RUTIN
Lab tanggal : 10 September 2016 (didapat dari hasil laboratorium pada ante natal care
sebelumnya)

Darah

Hb : 13,5 g/dL
Ht : 34,1%
Leukosit : 13.100/L
Trombosit : 349.000/L
Glukosa sewaktu : 82 mg/dL
Anti HbsAg :-
Masa perdarahan : 2 menit
Masa pembekuan : 12 detik
Urine lengkap :-

Pemeriksaan penunjang

Ultrasonografi (USG), di dapatkan hasil:

- Janin tunggal
- Jenis kelamin: perempuan
- Plasenta letak di belakang
- Ekstremitas lengkap, kepala tidak ada kelainan
- Jantung tidak ada kelainan
- Tulang belakang baik
- Air ketuban cukup
- Posisi kepala di bawah

RINGKASAN (RESUME)

8
Ny.Ar gestasi 25 minggu, G2P1A0 datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan untuk
memeriksakan kehamilannya. OS datang untuk mengetahui keadaan dan jenis kelamin janin,
selain itu OS mengeluhkan keputihan sejak 7 hari lalu. Dari pemeriksaan fisik terlihat
pigmentasi diatas simpisis, tinggi fundus 3 jari di atas pusat ballotemen negative. Kepala
janin terletak di Hodge I dengan DJJ 135x/menit teratur. Hasil USG janin tunggal,
perempuan, ekstermitas lengkap, kepala, jantung tidak ada kelainan, tulang belakang baik, air
ketuban cukup. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 13.100/L.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja :

Wanita 27 tahun, G2P1A0, gravida 25 minggu, janin tunggal hidup.

Dasar diagnosis :

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosis dapat

ditegakan. Pasien memenuhi kriteria kehamilan normal seperti keadaan umum baik tanda
tanda vital dalam batas normal, pada saat auskultasi denyut jantung janin didapatkan hasil
yang normal dan teratur, ditemukan janin pada pemeriksaan obstetrik. Pada pemeriksaaan
fisik genitalia terdapat fluor albus (keputihan), yang lain dalam batas normal dan tidak ada
riwayat kelainan obstetrik.

Pemeriksaan yang dianjurkan :

Laboratorium : untuk menegakkan apakah ada infeksi (trichomonas, kandida albicans)

swab vagina : untuk mengevaluasi penyebab keputihan.

Rencana pengelolaan
Besi 60 mg/hari dan folat 0,6 mg 1-2 x/hari

Edukasi pasien

- Lanjutkan konsumsi obat penambah darah

- Jaga kondisi tubuh , makanan sehat, olahraga ringan.
- Tetap lakukan ANC, minum obat teratur.
- Membersihkan organ kewanitaan dengan teratur dan rutin
- Jika perdarahan, langsung ke rumah sakit atau bidan terdekat.

9
Prognosis :
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Follow up
Satu bulan setelah tanggal pemeriksaan 11 Oktober 2016, jika keputihan menetap datang ke
dokter 1 minggu lagi.

10