DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU

SELATAN
PUSKESMAS KOTA MANNA
JL. A.YANI KECAMATAN KOTA MANNA

SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
NO : /PKM.KM / CAPENG / / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter H. Ari Prastyawan, Dokter pada
Puskesmas Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan, setelah memeriksa dengan teliti
dan seksama menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan permintaan : .........................................................................
Dengan Surat Tanggal : ............................... Nomor..............................

Ternyata Sehat dan Cakap untuk

Tidak Sehat Tidak Cakap

a. ..................................................................................
b. ..................................................................................
c. ..................................................................................

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah dan
waktu menerima jabatan.

Berat Badan : Kg T.H.T :

Tinggi Badan : Cm Gol./Polmoron :
Keadaan Umum : Abdomen :
Tekanan Darah : Mm.Hg Extrimitas :
Golongan Darah : Status :
Imunisasi :

Berlaku untuk 3 ( tiga ) Bulan sejak dikeluarkan.

Manna, 2015
Dokter tersebut

dr. H. ARI PRASTYAWAN

NIP.197907062007011021
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU
SELATAN
PUSKESMAS KOTA MANNA
JL. A.YANI KECAMATAN KOTA MANNA

SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
NOMOR : /PKM.KM / CAPENG / / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter H. Andanu Sulaksana, Dokter pada
Puskesmas Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan, setelah memeriksa dengan teliti
dan seksama menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan permintaan : .........................................................................
Dengan Surat Tanggal : ............................... Nomor..............................

Ternyata Sehat dan Cakap untuk

Tidak Sehat Tidak Cakap

a. ..................................................................................
b. ..................................................................................
c. ..................................................................................

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah dan
waktu menerima jabatan.

Berat Badan : Kg T.H.T :

Tinggi Badan : Cm Gol./Polmoron :
Keadaan Umum : Abdomen :
Tekanan Darah : Mm.Hg Extrimitas :
Golongan Darah : Status :
Imunisasi :

Berlaku untuk 3 ( tiga ) Bulan sejak dikeluarkan.

Manna, 2015
Dokter tersebut

dr. H. ANDANU SULAKSANA

NIP.197005152000121001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU
SELATAN
PUSKESMAS KOTA MANNA
JL. A.YANI KECAMATAN KOTA MANNA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PKM.KM / KEUR / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter H. ARI PRASETYAWAN, Dokter

pada Puskesmas Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan, setelah memeriksa dengan
teliti dan seksama menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan permintaan : .........................................................................
Dengan Surat Tanggal : ............................... Nomor..............................

Ternyata Sehat dan Cakap untuk

Tidak Sehat Tidak Cakap

a. ..................................................................................
b. ..................................................................................
c. ..................................................................................

Demikianlah Surat Keterngan ini kami buat dengan mengingat sumpah dan
waktu menerima jabatan.

Berat Badan : Kg T.H.T :

Tinggi Badan : Cm Gol./Polmoron :
Keadaan Umum : Abdomen :
Tekanan Darah : Mm.Hg Extrimitas :
Golongan Darah :

Berlaku untuk 3 ( tiga ) Bulan sejak dikeluarkan.

Manna, 2016
Dokter tersebut

dr.H. ARI PRASTYAWAN

NIP.197907062007011021
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
PUSKESMAS KOTA MANNA
JL. A.YANI KECAMATAN KOTA MANNA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PKM.KM / KEUR / / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter H. Andanu Sulaksana, Dokter pada
Puskesmas Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan, setelah memeriksa dengan teliti
dan seksama menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan permintaan : .........................................................................
Dengan Surat Tanggal : ............................... Nomor..............................

Ternyata Sehat dan Cakap untuk

Tidak Sehat Tidak Cakap

a. ..................................................................................
b. ..................................................................................
c. ..................................................................................

Demikianlah Surat Keterngan ini kami buat dengan mengingat sumpah dan
waktu menerima jabatan.

Berat Badan : Kg T.H.T :

Tinggi Badan : Cm Gol./Polmoron :
Keadaan Umum : Abdomen :
Tekanan Darah : Mm.Hg Extrimitas :
Golongan Darah :

Berlaku untuk 3 ( tiga ) Bulan sejak dikeluarkan.

Manna, 2015
Dokter tersebut

dr. H. ANDANU SULAKSANA

NIP.19700515 2000 12 1 001