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HISTORIA CLNICA NEUROPSICOLGICA INFANTIL

HC
1. IDENTIFICACIN

NOMBRE Sexo Tipo Documento: R.C. T.I.


M F No. Documento:
Fecha de nacimiento: DD/MM/AAAA Lugar de nacimiento: Edad:
Escolaridad: Ocupacin:
Procedente: Telfonos:
Direccin: EPS: Tipo de vinculacin: Subsidiado___ contributivo____

Datos del responsable


Nombre persona responsable:____________________________________ Relacin: _____________________
Direccin:___________________________________________________ Telfono:_____________________

Datos del acompaante


Nombre persona acompaante___________________________________ Relacin: _____________________
Direccin:___________________________________________________ Telfono:_____________________

Institucin educativa:

Lateralidad: Fecha recepcin del caso: Fechas de atencin:


DD/MM/AAAA
Remitido por:

Texto de la interconsulta:

Motivo de consulta:

2. Antecedentes: Embarazo y parto

Nmero de embarazo Edad materna:


Condicin de salud durante el embarazo (amenaza de aborto, preclamsia, diabetes, accidentes)

Uso de frmacos y/o SPA

Parto a trmino Parto pretrmino Parto posmaduro Parto normal


Cesrea Parto instrumentado Inducido Con partera
Breve descripcin del parto

Apgar Condicin general del neonato

Hipoxia hiperbilirrunemia Convulsiones


Incubadora Tiempo incubadora Hospitalizacin

Descripcin del cuidador, lactancia, alimentacin, vacunas, otros


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2. Antecedentes: Desarrollo
Sostn ceflico Rolados Sedestacin
Bipedestacin sin apoyo Bipedestacin con apoyo
Descripcin del desarrollo motor

Llanto operante Gagueo Balbuceo


Primeras palabras Comprensin Expresin
Descripcin del desarrollo del lenguaje y socializacin

Control esfnter vesical Control esfnter anal


Visin Audicin Denticin

Informacin adicional:

3. Antecedentes: escolaridad

Edad de Inicio de jardn Adaptacin

Historia del preescolar

Historia escolar

Rendimiento acadmico Rendimiento disciplinario Asistencia escolar


Observaciones:

4. Antecedentes: Enfermedades
Enfermedades Accidentes

Exposicin a qumicos Exposicin a txicos

Zonas de residencia Medicamentos

Otros:

Motor grueso y fino actual

Lenguaje actual

5. Antecedentes: Familiares
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6. Procesos cognoscitivos y conductuales: Descripcin por reas: atencin, memoria, lenguaje, praxias, gnosias,
funcin ejecutiva, pensamiento, emociones, conducta)

6. Pautas de crianza

7. Observaciones durante la entrevista


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7. Hiptesis diagnosticas

8. Plan de evaluacin / conducta a seguir

9. Recomendaciones plan de rehabilitacin (mencionar aspectos a trabajar en plan de rehabilitacin) opcional -

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Nombre y firma del entrevistador: Nombre y firma del supervisor de prctica