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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la diarrea crnica


J.M. Boudet Barraca
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Diarrea crnica Concepto: El concepto de diarrea crnica ha sido controvertido en los ltimos aos, haciendo referencia
- Diarrea secretora al volumen fecal, el nmero de deposiciones o consistencia disminuida de las mismas. Segn la Ame-
rican Gastroenterological Association, el concepto viene definido como la disminucin de la con-
- Diarrea osmtica
sistencia fecal de 4 semanas o ms de duracin.
- Diarrea inflamatoria
Epidemiologa: La prevalencia estimada de dicha patologa presenta grandes variaciones, en funcin del
- Diarrea grasa rea geogrfica estudiada. En nuestro medio, se estima que ronda el 5% de la poblacin.
- Esteatorrea
Etiopatogenia: Existen mltiples etiologas de diarrea crnica, lo que dificulta enormemente el correcto
diagnstico de su causa, para un posterior tratamiento.
Estratega diagnstica: No obstante, la aplicacin de un adecuado protocolo diagnstico puede ayudar
a diagnosticar correctamente ms del 85% de los pacientes con esta patologa.

Keywords: Abstract
- Chronic diarrhea
Diagnostic protocol for chronic diarrhoea
- Secretory diarrhea
- Osmotic diarrhea Concept: The definition of Chronic Diarrhea has been controversial in the last years, based upon the
volume, frequency or consistency of stools. The American Gastroenterological Association, defines
- Inflammatory diarrhea
Chronic Diarrhea as a decrease in fecal consistency persisting for four weeks or more.
- Fatty diarrhea
Epidemiology: The estimated prevalence of this pathology, presents a huge variety, depending on the
- Steatorrhea geographic area we consider. In developed countries, prevalence is about 5% of the population.
Aetiopathogenesis: There are many different etiologies causing Chronic Diarrhea, what makes really
difficult to find the correct diagnosis of the cause for further treatment.
Diagnostic strategy: However, the establishment of an appropriate diagnostic protocol, can help
diagnose correctly more than 85% of patients suffering this symptom.

Fisiopatologa de la diarrea mo ms frecuente de la diarrea crnica. El 99% del contenido


lquido introducido en el tubo digestivo superior se absorbe
bien en el intestino delgado o en el grueso. Una disminucin
La consistencia fecal se relaciona con la proporcin de agua
de tan solo un 1% de dicha capacidad de absorcin puede de-
contenida en las heces y con la capacidad de retencin hdrica
terminar la aparicin de una diarrea crnica1. La prevalencia
de los slidos insolubles en las heces. Un exceso de agua o una
estimada de dicha patologa presenta grandes variaciones, en
capacidad reducida de retencin de la misma, como ocurre en
funcin del rea geogrfica estudiada. En nuestro medio, se
la esteatorrea, determina una disminucin de la consistencia
estima que ronda el 5% de la poblacin2. Tres mecanismos
fecal. El exceso de contenido lquido en las heces es el mecanis-
pueden producir este exceso de agua en la luz intestinal3,4:
1. Disminucin de absorcin de agua por parte del intes-
*Correspondencia tino.
Correo electrnico: mboudet@yahoo.com 2. Aumento de secrecin de fluido por parte del intestino.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

3. Los solutos no digeridos o digeridos de forma incom- do, mientras que una diarrea sanguinolenta tiene un origen
pleta por el intestino ejercen una actividad osmtica y retie- ms probable en el colon. Hay que determinar tambin la
nen un exceso de agua. duracin de los sntomas, as como la forma de inicio de los
mismos, gradual o abrupta, y su presencia de forma continua
o intermitente. Debe tambin preguntarse sobre la necesidad
Evaluacin inicial del paciente de interrumpir el sueo para realizar deposiciones e investi-
con diarrea crnica gar si coexiste o se confunde con una incontinencia.

Dada la cantidad de posibles causas de diarrea crnica (tabla 1), Datos epidemiolgicos
su evaluacin debe ser sistemtica e individualizada (fig. 1). Presencia de sntomas similares en personas que convivan (su-
giere etiologa toxoinfecciosa), sntomas similares en familia-
Historia clnica res que puedan sugerir un componente gentico, viajes recien-
tes, presencia de animales en contacto con el paciente, etc.
Caractersticas de la diarrea
Debe preguntarse sobre aquello que el paciente entiende por Datos del paciente
diarrea (frecuencia o nmero de deposiciones, urgencia de- Debe valorarse la medicacin que el paciente tome por otras
posicional,...)5. Adems deben establecerse las caractersticas causas, con especial inters en aquellos frmacos de nueva
de las heces (heces grasas, flotantes y malolientes pueden su- introduccin o cambio de dosis. De forma similar, se deben
gerir malabsorcin, la presencia de sangre en heces puede revisar productos de herboristera y el consumo de posibles
dirigir a una etiologa inflamatoria,...). Una diarrea volumi- componentes que faciliten la aparicin de diarrea, como al-
nosa y acuosa puede sugerir un origen en el intestino delga- cohol, sorbitol o cafena. Debe preguntarse sobre hbitos

TABLA 1
Causas de diarrea crnica

Diarrea crnica acuosa Diarrea crnica inflamatoria


Diarrea crnica osmtica Enfermedad inflamatoria intestinal
Laxantes con sales de magnesio Colitis isqumica
Malabsorcin de carbohidratos (lactosa, fructosa,...) Medicaciones (AINE,...)
Malabsorcin de sales biliares Colitis segmentaria asociada a diverticulitis
Diarrea crnica secretora Colitis o enteritis rdica
Medicaciones Infecciosa
Sndrome de intestino irritable con predominio de diarrea Bacteriana
Disregulacin de la motilidad Clostridium difficile, Salmonella, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia, M. tuberculosis
Neuropata autonmica diabtica Parasitaria
Sndrome de intestino irritable Amebiasis, Strongyloides stercoralis, esquistosomiasis, Trichuris trichuria
Diarrea postsimpatectoma Colitis pseudomembranosa
Diarrea posvagotoma Infecciones vricas ulcerantes
Neoplasias CMV, VHS
Adenocarcinoma colorrectal, linfoma, adenoma velloso
Diarrea crnica grasa
Enfermedad inflamatoria intestinal Sndromes malabsortivos
Sndromes congnitos (clorhidorrea congnita) Sobrecrecimiento bacteriano
Malabsorcin de sales biliares Isquemia mesentrica crnica
Infecciosas Insuficiencia pancretica exocrina
Toxinas bacterianas Dficit de sales biliares
Parasitarias Enfermedades mucosas
Giardiasis, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora Enfermedad celaca
Endocrinopatas Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Addison Infecciones
Sndrome carcinoide Giardiasis, Cryptosporidium, Cyclospora
Gastrinoma, somatostatinoma, VIPoma Posquirrgica
Hipertiroidismo Posvagotoma, reseccin intestinal/sndrome de intestino corto
Mastocitosis Posradiacin
Carcinoma medular de tiroides Maldigestin
Feocromocitoma Malabsorcin de sales biliares
Vasculitis Insuficiencia pancretica exocrina
Diarrea secretora idioptica Causas poco frecuentes
Diarrea facticia Espre colgeno, enfermedad de Whipple, enteritis eosinoflica, linfoma, amiloidosis
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CMV: citomegalovirus; VHS: virus del herpes simple.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA DIARREA CRNICA

Historia clnica

Comienzo Caractersticas Dolor abdominal Factores externos Diarrea yatrgena Enfermedades sistmicas
Duracin heces Ell Dieta Frmacos Hipertiroidismo
Frecuencia Acuosas Sll Estrs Radiacin Diabetes
Epidemiologa Inflamatorias Prdida ponderal Ciruga Sndrome paraneoplsico
Grasas Malabsorcin Diarrea facticia Inmunodeficiencias
Neoplasias

Examen fsico

General Piel Palpacin tiroidea Abdomen Esfnter anal Extremidades


Hidratacin Eritemas Hepatomegalia Competencia Edemas
Estado nutricional Erupciones Masas Fisuras, fstulas
Fiebre Dermatografismo Ascitis

Anlisis de sangre

Hemograma Bioqumica
Anemia Hidratacin e iones
Leucocitosis Estado nutricional
Protenas sricas y globulinas

Anlisis de heces

Peso Electrolitos pH Test sangre oculta Recuento de Grasas en heces Bsqueda


GAP osmtico en heces leucocitos en heces Tincin Sudn de laxantes
Cultivos/parsitos Cuantificacin

Clasificar tipo
de diarrea

Diarrea acuosa Diarrea inflamatoria Diarrea grasa

Secretora Osmtica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Evaluacin diagnstica inicial de la diarrea crnica.


EEI: enfermedad inflamatoria intestinal; SII: sndrome de intestino irritable.
Fuente: Schiller LR, et al2.

sexuales que puedan favorecer la aparicin de proctitis infec- tacin general del paciente con datos como prdida ponderal
ciosas o transmisin de enfermedades que puedan cursar con o signos de malnutricin o deshidratacin.
diarrea crnica. Preguntar sobre la presencia de enfermeda-
des bacterianas frecuentes, especialmente a nivel respiratorio Examen fsico
y digestivo, que puedan sugerir alteraciones en la inmunidad.
Una historia previa de desrdenes alimentarios debe hacer- Si bien raramente proporciona un diagnstico concreto,
nos considerar la diarrea facticia, secundaria a la toma oculta puede facilitar el mismo. Pueden encontrarse hallazgos suge-
de laxantes por parte del paciente. rentes de la presencia de malabsorcin (signos de anemia,
cicatrices relativas a cirugas previas...), enfermedad inflama-
Aparicin de otros signos o sntomas toria intestinal (aftas orales o genitales, lesiones oftlmicas o
De forma paralela a la diarrea, como dolores articulares, fie- dermatolgicas, fisuras o fstulas anales...), adenopatas que
bre, afectaciones mucosas... Asimismo, debe valorarse la afec- sugieran la presencia de una infeccin o exoftalmos y altera-

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ciones tiroideas morfolgicas que sugieran la presencia de un 6. Cuando el diagnstico no parece claro, debe efectuar-
hipertiroidismo. Deben descartarse masas abdominales, asci- se una bsqueda de laxantes en heces.
tis, hepatomegalia, soplos cardiacos o edemas.

Pruebas especficas Evaluacin del paciente con diarrea


Existen mltiples pruebas destinadas al diagnstico de la in-
crnica secretora
finidad de causas que pueden producir una diarrea crnica.
La diarrea secretora clsicamente no desaparece con el ayu-
La solicitud de una u otra y el orden en que se lleve a cabo
no ni el sueo, al contrario que la osmtica. Ante un pacien-
depender de la sospecha diagnstica tras la anamnesis y el
te con diarrea acuosa y escaso o nulo gap osmtico debera-
examen fsico.
mos plantearnos realizar las siguientes pruebas (fig. 2).
Analtica de sangre
Como norma general y orientacin diagnstica, en la mayo-
Cultivo de heces
ra de los pacientes debe realizarse una analtica de sangre
que incluya hemograma, velocidad de sedimentacin globu-
Pese a que la infeccin bacteriana no produce habitualmente
lar, iones en sangre, funcin tiroidea, protenas totales y al-
una diarrea crnica, debe ser excluida, con medios de cultivo
bmina. Podemos encontrar y clasificar una anemia (malab-
especficos para Aeromonas y Pleisiomonas. Debe realizarse
sorciones y diarrea con prdidas hemticas), una leucocitosis
adems examen microscpico de las heces en busca de par-
(inflamacin o infeccin), una eosinofilia (neoplasias, aler- sitos o sus huevos, con especial atencin a Cryptospiridium,
gias, enfermedades colgenas, infestacin parasitaria, enteri- Microsporidium y Giardia. El antgeno de Giardia, medido en
tis eosinoflica, etc.). heces, resulta muy sensible para su deteccin. Puede realizar-
se un aspirado de contenido enteral, o test de aliento para
Pruebas teraputicas valorar el sobrecrecimiento bacteriano, si bien probablemen-
Llegados a este punto, puede aparecer la sospecha de que la te su positividad solo tiene significacin en pacientes con
diarrea sea provocada por un frmaco, siendo habitualmente alteraciones que los predispongan al mismo.
razonable interrumpir el tratamiento y ver la evolucin. Asi-
mismo, en reas de especial frecuencia de diarrea puede re-
sultar razonable iniciar tratamientos empricos con metroni- Descartar patologa estructural
dazol (diarrea por protozoos), o fluoroquinolonas (diarrea
por infeccin bacteriana). Pueden realizarse otras pruebas Puede realizarse mediante resonancia magntica (RM) en-
teraputicas razonables entre las que se encuentra el uso de teral, radiologa contrastada enteral o endoscopia con ml-
resinas como la resincolestiramina ante la sospecha de ma- tiples biopsias de la mucosa colnica y/o de la mucosa
labsorcin de sales biliares6,7. enteral proximal y tomografa computadorizada (TC) ab-
dominal.
Anlisis de heces
El anlisis cuantitativo y cualitativo de las heces debe ayudar-
nos a clasificarlas en diarrea acuosa (bien osmtica, bien se- Pruebas selectivas de pptidos en suero
cretora), diarrea inflamatoria o diarrea grasa. Varios puntos
deben valorarse1,7: Pruebas como gastrina, calcitonina, VIP (pptido intestinal
1. Concentracin de sodio y potasio en heces, para calcu- vasoactivo) y somatostatina, as como excrecin urinaria de
lar el gap osmtico fecal. Este puede calcularse mediante la cido 5-hidroxiindolactico, metanefrina o histamina, y otras
frmula 290 - 2([Na+] + [K+]). La diarrea osmtica se carac- pruebas de funcin endocrina, como TSH, tiroxina y prueba
teriza por un gap osmtico superior a 125 mOsm/kg, mien- de insuficiencia adrenal con ACTH (hormona adrenocorti-
tras que las secretoras suelen presentar un gap osmtico me- cotropa) pueden ser vlidos8. La determinacin de pptidos
nor de 50 mOsm/kg. sricos debe realizarse solo ante una sospecha de sndrome
2. Determinar el pH de las heces. Un pH menor de 5,6 tumoral por su presentacin clnica o por hallazgos de ima-
es habitual en la malabsorcin de carbohidratos. gen, dado que no es causa frecuente de diarrea.
3. Prueba de sangre oculta en heces. Su positividad puede
sugerir una enfermedad inflamatoria intestinal, una neopla-
sia o un espre celaco.
4. Presencia de leucocitos en heces. Su deteccin sugiere Evaluacin del paciente con diarrea
una diarrea inflamatoria. crnica osmtica
5. Presencia de exceso de grasa en heces (7-14 g/24 ho-
ras). Puede valorarse tras tincin de Sudn o por medida di- La mayora de las diarreas osmticas sin esteatorrea son cau-
recta. Ms de 14 g/24 hora de grasa en heces sugiere malab- sadas por ingesta de carbohidratos de escasa absorcin o por
sorcin. Una concentracin de grasa en heces superior al 8% sales de magnesio. Un pH bajo en heces sugiere malabsor-
sugiere una insuficiencia pancretica exocrina. cin de carbohidratos. Ante su sospecha, debe hacerse una

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Diarrea secretora Diarrea osmtica

Anlisis de heces
Excluir infeccin

pH cido Alta eliminacin Mg


Bacterias habituales Parsitos habituales (malabsorcin (ingesta involuntaria,
Aeronomas Microsporidia de carbohidratos) abuso de laxantes)
Plesiomonas Giardia

Excluir enfermedad
estructural
Hbitos dietticos
test del aliento H2
Trnsito intestinal Sigmoidoscopia o Aspirado y
Entero-RMN o colonoscopia biopsia enteral
Entero-TC con biopsias

Pruebas especficas

Pptidos plasmticos Orina Otros test


Gastrina, calcitonina Ac 5-HIA, histamina, TSH, ACTH,
somatostatina, VIP metanefrina protenas sricas
(electroforesis),
Ensayo teraputico inmunoglobulinas

Diarrea inflamatoria Diarrea grasa

Excluir enfermedad Excluir enfermedad


estructural estructural

Trnsito intestinal Sigmoidoscopia o Biopsia enteral Trnsito intestinal Biopsia enteral


Entero-RMN o colonoscopia Entero-RMN o y aspirado para
Entero-TC con biopsias Entero-TC cultivo cuantitativo
Excluir insuficiencia
pancretica
Excluir infeccin
exocrina

Bacterias habituales Test secretina Elastasa fecal


Otros patgenos
Aeromonas Parsitos o quimotripsina
Plesiomonas Virus en heces
M. tuberculosis

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Evaluacin diagnstica de la diarrea crnica.


ACTH: hormona adrenocorticotropa; RMN: resonancia magntica nuclear; TC: tomografa computarizada; TSH: hormona tiroestimulante; VIP: pptido intestinal vasoactivo.
Fuente: Schiller LR, et al2.

detallada historia diettica, y utilizar herramientas como las


pruebas de aliento con hidrgeno de lactosa, fructosa o saca-
Evaluacin del paciente con diarrea
rosa que pueden ser diagnsticas9. crnica inflamatoria
Los pacientes con alta cantidad de magnesio en heces Los pacientes que presentan sangre y/o pus en heces debe-
deben ser valorados en cuanto a su ingesta involuntaria en ran ser examinados mediante endoscopia (y biopsia si proce-
forma de suplementos minerales, anticidos o diarrea facticia de) en tracto colnico. La RM de intestino delgado (trnsito
por abuso subrepticio de laxantes (fig. 2). intestinal de intestino delgado con contraste en caso de no

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

disponer de esta), cultivo de heces y determinacin de toxina Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
de C. difficcile pueden identificar otras causas de inflamacin. este artculo no aparecen datos de pacientes.
Otras determinaciones tiles son los leucocitos en heces, cal-
protectina fecal y lactoferrina fecal (fig. 2). Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Evaluacin del paciente con diarrea
crnica grasa
En aquellos pacientes que presentan una esteatorrea, deben
realizarse pruebas de imagen para descartar una causa estruc- Bibliografa
tural. La RM enteral (trnsito intestinal de intestino delgado
con contraste en caso de no disponer de esta) o la entero-TC t Importante tt Muy importante
son adecuadas.
Las biopsias de intestino delgado y el aspirado de su con-
Metaanlisis Artculo de revisin
tenido pueden ayudar a determinar malabsorciones o desa- Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
rrollo de patgenos. Epidemiologa
Pruebas directas como la de la secretina, o indirectas como
la medida de actividad de quimotripsina en heces sern tiles
1. tt Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation
and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999;116:
para investigar una posible insuficiencia pancretica exocrina. 1464-86.
Otros estudios, como las pruebas de absorcin de D-xilosa
2. Sandhu DK, Surawicz C. Update on chronic diarrhea: a run-through for
the clinician. Curr Gastroenterol Rep. 2012;14:421-7.
y de Schilling tienen escasa aplicacin en estos pacientes.

3. tt Schiller LR, Sellin JH. Diarrhea. En: Feldman M, Friedman L,
Sleisenger MH, editors. Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal
and liver disease. 7th ed. Philadelphia: Saunders; 2002:131-53.

Conflicto de intereses
4. tt Schiller LR. Definitions pathophysiology and evaluation of
chronic diarrhoea. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012;26(5):
551-62.
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.
5. tt Bonis PA, Lamont JT. Approach to the adult with chronic dia-
rrhea in developed countries. UpToDate 2015. Disponible en: www.
UpToDate.com [consultado octubre 2015].

6. t Schiller LR. Chronic diarrhea. Gastroenterology. 2004;127:
287-93.
Responsabilidades ticas
7. t Schiller LR. Chronic diarrhea. Curr Treat Options Gastroente-
rol. 2005;8:259-66.

Proteccin de personas y animales. Los autores declaran



8. Corinaldesi R, Stanghellini V. Clinical approach to diarrhea. Intern
Emerg Med. 2012;7Suppl3:S255-62.
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
9. Fernndez-Baares F, Esteve M, Salas A, Alsina M, Farr C, Gonzlez C,
et al. Systematic evaluation of the causes of chronic watery diarrhea with
en seres humanos ni en animales. functional characteristics. Am J Gastroenterol. 2007;102(11):2520-8.

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