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ACTUALIZACIN

Enfermedad celaca
Y. Arguedas Lzaro* y S. Santolaria Piedrafita
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Enfermedad celaca Concepto: La enfermedad celaca es una enfermedad multifactorial con una prevalencia del 1-2% de la
- Enteropata por gluten poblacin y que puede aparecer en cualquier etapa de la vida.
- Gluten Manifestaciones clnicas: Si bien clsicamente se describa como una enfermedad infantil cuyas mani-
festaciones venan derivadas de una malabsorcin gastrointestinal, hoy se sabe que afecta tambin a
- Malabsorcin
adultos, con un abanico de sntomas muy variado, desde cuadros malabsortivos a molestias gastrointes-
- Sensibilidad al gluten no tinales inespecficas, siendo esta forma de presentacin la habitual.
celaca
Etiopatogenia: Su inmunopatogenia se explica porque en un paciente genticamente susceptible, la ex-
- Intolerancia a la lactosa posicin al gluten condiciona una respuesta inmune adaptativa mediada por el sistema HLA y otra innata
por efecto txico directo adems de manifestarse por una respuesta humoral de autoanticuerpos espe-
cficos.
Diagnstico: El diagnstico se establece por la regla de 4 de 5 de Catassi.
Tratamiento: El nico tratamiento efectivo es realizar una dieta sin gluten de por vida.

Keywords: Abstract
- Celiac disease
Coeliac disease
- Gluten enteropathy
Concept: Celiac disease is a multifactorial disease with a prevalence of 1-2% of the population and can
- Gluten occur at any stage of life.
- Malabsorption
Clinical manifestations: Although classically it described as a childhood disease whose manifestations
- Not celiac gluten sensitivity come derived by a gastrointestinal malabsorption today it is known that this disease also affects adults
- Lactose intolerance with a range of symptoms varied from malabsorption boxes nonspecific gastrointestinal discomfort being
this presentation as usual.
Aetiopathogenesis: Their immunopathology is because a patient genetically susceptible gluten exposure
conditions an adaptive immune response mediated by HLA and other innate system for direct toxic effect
manifested by addition of humoral response specific autoantibodies.
Diagnosis: The diagnosis is established by rule 4 of 5 Catassi.
Treatment: The only effective treatment is to make a gluten-free diet for life.

Concepto herpetiforme y ataxia relacionada con el gluten), otros de


etiologa alrgica, mediada por IgE (alergia al trigo) y otros
no dependientes de alergia o inmunidad adquirida, como la
La enfermedad celaca (EC) forma parte de un espectro de
sensibilidad al gluten no celaca (fig. 1)1
trastornos relacionados con el gluten, entre los que se inclu-
La EC se puede definir como una enfermedad sistmica,
yen aquellos de etiologa claramente inmune (EC, dermatitis
mediada por el sistema inmunolgico y precipitada por el
contacto de la mucosa intestinal con el gluten y otras prola-
*Correspondencia minas relacionadas, en individuos genticamente suscepti-
Correo electrnico: yolanda.arguedas@gmail.com bles, caracterizada por la presencia de una combinacin va-

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ENFERMEDAD CELACA

Trastornos relacionados
con el gluten

Patogenia

Alrgica No autoinmune
Autoinmune
(mediada por IgE) ni alrgica

Inmunidad innata?
Enfermedad celaca Alergia al trigo

Sensibilidad al
gluten no celaca
Dermatitis
herpetiforme

Ataxia relacionada
con el gluten

Fig. 1. Clasificacin de los trastornos relacionados con el gluten.

riable de manifestaciones clnicas dependientes del gluten, HLA-DQ8 (codificado por los alelos DQA1*0301 y DQB1*0302).
anticuerpos especficos, haplotipos HLA-DQ2 o DQ8 y Una proporcin muy pequea de los pacientes son negativos
enteropata. Se trata de una enfermedad frecuente que afecta tanto para DQ2 como para DQ8, pero en la gran mayora de
alrededor del 1% de la poblacin, puede aparecer en cual- estos casos el paciente presenta al menos uno de los dos alelos
quier etapa de la vida y afecta ms a mujeres que a hombres que codifican la molcula HLA-DQ2. La ausencia de HLA-
(2:1). La forma de presentacin clnica es muy variable y he- DQ2 y HLA-DQ8 hace improbable el diagnstico de EC. Por
terognea, existiendo desde formas asintomticas hasta cua- otra parte, se ha demostrado la asociacin de genes no HLA
dros de malabsorcin graves. En el adulto es frecuente su implicados en la patogenia de la EC. Estudios de asociacin de
presentacin oligosintomtica con sntomas gastrointestina- genoma completo (GWAS) han identificado ms de 57 poli-
les inespecficos y/o manifestaciones extraintestinales. El morfismos de un nico nucletido (SNP) asociados a la EC. Se
nico tratamiento actualmente eficaz es mantener una dieta trata de SNP encargados de la regulacin de expresin de otros
estricta sin gluten (DSG) de por vida2. genes y SNP implicados directamente en la respuesta inmune.
No todas las asociaciones observadas se han confirmado en es-
tudios posteriores3-5.
Etiopatogenia
La EC responde a un modelo multifactorial de interaccin Factores ambientales
entre factores genticos y ambientales, con participacin de
la inmunidad innata y adaptativa (adquirida). La exposicin al gluten del trigo es el principal factor am-
biental desencadenante. Se trata de una mezcla heterognea
de protenas, entre las que destacan las gluteninas y gliadinas
Enfermedad polignica que contienen secuencias de aminocidos capaces de desen-
cadenar una respuesta inmune en la pared del intestino del-
La base gentica de la EC es polignica, asociada principalmen- gado. Estas secuencias tambin se han identificado en otros
te con genes del sistema HLA. La asociacin de HLA-DQ2 cereales como la cebada (hordenas) y el centeno (secalinas).
con la enfermedad es la ms fuerte, y as alrededor del 90% de Dichas protenas se han denominado genricamente prola-
los pacientes presentan al menos una copia del heterodmero minas y se caracterizan por ser resistentes a la degradacin
HLA-DQ2.5 (codificado por los alelos DQA1*05 y DQB1*02). proteoltica en la luz intestinal, manteniendo de esta forma
Por otro lado, entre un 20-30% de los individuos de la pobla- su secuencia de aminocidos intacta capaz de desencadenar
cin general expresan este heterodmero, por lo que aun siendo una respuesta inmune mediada por linfocitos T (respuesta
importante ser portador de este genotipo, no es suficiente para inmune adaptativa). El pptido 33 mer de la gliadina consti-
desarrollar la EC. La gran mayora de los pacientes con EC tuye la secuencia ms inmunognica en pacientes con EC
que carecen de HLA-DQ2 son portadores del heterodmero portadores del heterodmero HLA-DQ2. Existen otros pp-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

Gluten
Prolaminas (gliadina)
Gluteninas

Resistencia a endoproteasas Efecto txico directo


Acumulacin de pptidos inmungenos (inmunidad innata)
p33mer
p31-43/49
Aumento permeabilidad Activacin IL-15
intestinal Citotoxicidad
Transporte transepitelial y Estrs oxidativo
paracelular a la lmina
(inmunidad adquirida)

Deaminacin por la tTG Linfocitosis intraepitelial


cido glutmico Hiperplasia criptas
Atrofia vellositaria

Clulas dendrticas
Unin a molcula HLA-DQ2/DQ8

Citocinas proinflamatorias Activacin linfocitos B


Activacin linfocitos CD4 (IFN-J, IL-21, TNF-D...) Anticuerpos especficos

Fig. 2. Modelo inmunopatognico de la enfermedad celaca. Respuesta inmune innata y adquirida.


IFN: interfern; TNF: factor de necrosis tumoral; tTG: transglutaminasa tisular.

tidos de la gliadina, como el p31-43/49, con capacidad de tienen accin local sino que pueden atravesar la membrana
generar dao txico directo (respuesta inmune innata)6. basal y unirse a receptores de enterocitos y de linfocitos in-
traepiteliales (LIE), y estimular la produccin de metalopro-
teasas por parte de los fibroblastos. El resultado final es la
Teora inmunolgica remodelacin de la matriz extracelular y la destruccin de los
enterocitos, produciendo las lesiones histolgicas caracters-
El modelo inmunopatognico ms aceptado establece que el ticas de la EC como la linfocitosis intraepitelial, la hiperpla-
gluten tiene un efecto doble mediado por la inmunidad inna- sia de criptas y la atrofia vellositaria progresiva (respuesta
ta (efecto txico directo del gluten sobre el epitelio) y la in- inmune adaptativa).
munidad adaptativa o adquirida (a travs de los linfocitos En la respuesta inmune innata, pptidos de la gliadina
CD4 de la lamina propia) (fig. 2). como el p31-43/49 o p19-mer, tienen un efecto txico direc-
Como hemos expuesto previamente, la mayora de los to sobre el epitelio intestinal, no relacionado con los linfoci-
pacientes son portadores de variantes allicas de HLA DQ2 tos T, ni con la presentacin antignica dependiente de mo-
y DQ8. Estas molculas, presentes en las clulas dendrticas, lculas HLA-DQ2/DQ8. Aunque los mecanismos an no
intervienen en la presentacin de los pptidos inmunogni- estn completamente esclarecidos, estudios realizados en
cos del gluten a los linfocitos T CD4 de la lmina propia del modelos de cultivo ex vivo han observado una asociacin con
intestino delgado. Estos pptidos, como se ha explicado an- la expresin de IL-15 y ciclooxigenasa 2 (COX-2) por los
teriormente, son altamente resistentes a la degradacin por enterocitos, aumento del estrs oxidativo mediado por la for-
las proteasas intestinales y alcanzan la lmina propia va pa- macin de xido ntrico, fenmenos de citotoxicidad con
racelular y transcelular. La enzima transglutaminasa tisular apoptosis sobre los enterocitos y debilitamiento de las unio-
(tTG) convierte la glutamina del gluten en cido glutmico nes intercelulares, favoreciendo la permeabilidad intestinal
(deaminacin), con lo que se incrementa su afinidad por las que a su vez facilita la respuesta inmune adaptativa5,6.
molculas HLA DQ2 y DQ8 amplificando la respuesta de Sin embargo, solamente una minora de los pacientes que
los linfocitos T. Las clulas plasmticas de la lmina propia son portadores de los haplotipos de riesgo HLA-DQ2 y/o
producen anticuerpos especficos IgA antitransglutaminasa DQ8, expuestos al gluten, desarrollarn una EC. Otros fac-
(anti-tTG) e IgA antipptidos deaminados de gliadina (anti- tores ambientales, distintos al gluten, como infecciones gas-
DGP). Los linfocitos T CD4 desencadenan una respuesta trointestinales, exposicin a frmacos o alteraciones en la
Th1 con la produccin de distintas citocinas proinflamato- microbiota intestinal, se han implicado en la patognesis de
rias, entre las que predomina IFN-_. Estas citocinas no solo la EC.

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ENFERMEDAD CELACA

Manifestaciones clnicas TABLA 1


Manifestaciones clnicas y condiciones asociadas que deberan hacer
considerar el diagnstico de enfermedad celaca de acuerdo con la gua
NICE 2009
La forma de presentacin clsica de la EC corresponde a un
sndrome de malabsorcin florido, coincidiendo con la intro- Signos y sntomas
duccin del gluten en la dieta de un nio, caracterizado por Diarrea crnica o intermitente
diarrea crnica, esteatorrea, distensin abdominal, prdida Sntomas gastrointestinales persistentes o inexplicables incluidos nuseas y vmitos
de peso, edemas y deterioro progresivo del estado general. Dolor abdominal recurrente, de carcter clico y/o distensin abdominal
En el adulto, este patrn clsico de aparicin es excepcio- Retraso de crecimiento o talla baja
nal y es ms frecuente su presentacin oligosintomtica con Astenia

sntomas gastrointestinales y/o extraintestinales. Algunos de Prdida de peso repentina no intencionada


Anemia ferropnica inexplicable u otros tipos de anemia
los sntomas digestivos como la dispepsia, el dolor abdominal
Osteopenia precoz
recurrente o la diarrea pueden ser similares a los descritos en
Aumento de aminotransferasa no explicable por otras causas
trastornos funcionales como la dispepsia funcional, el sndro-
Estomatitis aftosa recurrente o defectos del esmalte dental
me de intestino irritable o la diarrea funcional. Manifestacio-
nes extraintestinales como anemia, especialmente ferropni- Condiciones asociadas
ca, osteoporosis, dermatitis, estomatitis aftosa recurrente o Dermatitis herpetiforme
hipertransaminasemia pueden ser una forma de presentacin Sndrome de intestino irritable

frecuente en el adulto2. Tiroiditis autoimmune


Diabetes tipo 1
Los patrones de presentacin clnica definidos en la con-
Hepatopata autoimmune
ferencia de Oslo son7:
Ataxia
1. Patrn clsico de EC: pacientes con signos y sntomas
Neuropata perifrica
de malabsorcin tales como diarrea crnica, esteatorrea, pr-
Sndrome de Down, William y Turner
dida de peso o retraso de crecimiento.
Antecedente de enfermedad celaca en familiares de primer grado
2. Patrn de EC no clsico: pacientes monosintomticos
sin signos ni sntomas de malabsorcin (diarrea o esteatorrea). Otros signos, sntomas y condiciones en los que cabra considerar hacer serologa

3. EC sintomtica: pacientes con sntomas digestivos Otras alteraciones gastrointestinales

inespecficos y/o manifestaciones extraintestinales. Estreimiento persistente o inexplicable


Colitis microscpica
4. EC subclnica: pacientes con sntomas inespecficos
Gastritis linfoctica
que no justifican una consulta mdica o un estudio diagns-
Manifestaciones neuropsiquitricas
tico especfico.
Depresin o trastorno bipolar, irritabilidad, distimia
5. EC asintomtica: pacientes con ausencia de sntomas
Cefalea
incluso tras realizar una encuesta clnica dirigida. Habitual-
Epilepsia
mente son diagnosticados en programas de cribado.
Ginecolgicos
6. EC potencial: pacientes con serologa positiva sin dao Amenorea
en la biopsia de duodeno. Abortos de repeticin
7. EC refractaria: paciente con clnica de malabsorcin y Infertilidad inexplicable
atrofia vellositaria persistente a pesar de la DSG. Tratornos immunolgicos o autoimmunes
En la tabla 1, se muestran los sntomas y signos tanto Dficit selectivo de IgA
digestivos como extraintestinales, as como las condiciones Nefropata IgA
clnicas que se han asociado a la EC, que constituyen una Enfermedad de Addison
indicacin para realizar un estudio diagnstico especfico de Prpura trombocitopnica crnica
acuerdo con la gua de prctica clnica NICE7-9. Miocarditis autoinmune
Sarcoidosis
Sndrome de Sjogren

Diagnstico Artritis reumatoide


Lupus eritematoso sistmico
Neoplasias
A pesar del aumento en la tasas de diagnstico de la EC, esta Linfoma
contina siendo una enfermedad infradiagnosticada, y se ha Adenocarcinoma de intestino delgado
estimado que cerca del 75% de los casos permanecen todava
sin diagnosticar. Adems, muchas veces existe un retraso en
su diagnstico desde el inicio de los sntomas, que se ha esti-
mado entre 5 y 11 aos. Con el objetivo de mejorar y facilitar cin de una presentacin clnica compatible, la serologa ce-
el diagnstico de la EC se han publicado varias guas de prc- laca, el genotipo HLA-DQ2/DQ8, el estudio histopatolgi-
tica clnica con recomendaciones sobre a quin, cundo y co de la mucosa intestinal, as como la respuesta clnica e
cmo se debe realizar el diagnstico8,10-12. En general, estas histolgica a la DSG. En este sentido, y con el objetivo de
guas recomiendan realizar serologa celaca en pacientes con simplificar el diagnstico de la EC, Catassi y Fasano publica-
sntomas, signos o condiciones asociadas a la EC (tabla 1). La ron en el ao 2010 una propuesta de diagnstico (regla de 4
confirmacin del diagnstico debera basarse en la combina- de 5), segn la cual cumplir 4 de los 5 criterios que a conti-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

nuacin detallamos permitira establecer el diagnstico de TABLA 2


Clasificacin de Marsh-Oberhuber y de Corazza
EC (o 3 de 4 en ausencia de test gentico)13.
1. Sntomas tpicos de EC: ejemplos de sntomas tpicos Marsh-Oberhuber Corazza Morfologa duodenal
son diarrea crnica, retraso de crecimiento en nios o prdi- 0 0 Normal
da de peso en adultos y anemia ferropnica. 1 A Arquitectura conservada
2. Serologa positiva: ttulos elevados de anticuerpos IgA Linfocitosis intraepitelial >
25%
anti-tTG, IgA antiendomisio o IgG anti-tTG o antiendomi-
sio en presencia de dficit selectivo de IgA. La presencia de
IgG antigliadina aade evidencia al diagnstico.
3. Presentar alguno de los haplotipos HLA DQ2 y/o
DQ8 (incluso un solo alelo HLA DQ2). 2 A Arquitectura conservada
Linfocitosis intraepitelial >
4. Biopsia de duodeno con presencia de enteropata: in- 25% e hiperplasia de
cluye las lesiones catalogadas como Marsh 3 o aquellos con criptas

lesiones Marsh 1-2 asociadas a serologa positiva o con lesio-


nes tipo Marsh 1-3 con serologa negativa y demostracin de
depsitos subepiteliales de IgA.
5. Respuesta a la dieta sin gluten. La respuesta histolgi- 3a B1 Atrofia parcial de
ca es esencial en pacientes con serologa negativa o dficit vellosidades
asociado de IgA.
La presencia de antecedentes familiares de EC aade evi-
dencia al diagnstico.

Biopsia de duodeno 3b B1 Atrofia subtotal de


vellosidades
El estudio histopatolgico de la mucosa intestinal es esencial
para el diagnstico de la EC. El rendimiento del mismo est
condicionado por la localizacin, nmero y calidad (tamao
y orientacin) de las biopsias. La lesin mucosa generalmen-
te es ms acusada en intestino proximal y puede ser parchea- 3c B2 Atrofia total de vellosidades
da, por lo que se recomienda tomar entre 4 y 6 biopsias de
duodeno, incluyendo bulbo duodenal. Actualmente, la en-
doscopia digestiva alta constituye el mtodo ms utilizado
para la toma de biopsias de duodeno. Es importante la cola-
boracin de un patlogo experimentado, as como el uso de
tcnicas inmunohistoqumicas para deteccin y recuento
de linfocitos CD3. Se debe insistir a los pacientes en no ini-
ciar una DSG antes de realizar las biopsias de duodeno.
Para el estudio histopatolgico se utilizan las clasificacio- TABLA 3
Otras causas de enteropata
nes de Marsh-Oberhuber y de Corazza, en las que se distin-
guen varios estadios de menor a mayor grado lesional segn Enteropata linfoctica Atrofia vellositaria
la presencia de atrofia de vellosidades, hiperplasia de criptas Infeccin por Helicobacter pylori Espre tropical
e infiltracin de LIE (tabla 2)13,14. Sin embargo, la existencia Lesin por AINE Enteropata autoinmune
de enteropata, ya sea leve (enteropata linfoctica) o severa Parasitosis por Giardia lamblia Linfoma intestinal
(atrofia vellositaria), no es especfica de la EC, y puede aso- Enfermedad de Whipple Parasitosis por Giardia lamblia
ciarse a otras muchas causas (tabla 3)15,16. Enfermedad de Crohn Intolerancias alimentarias en nios
En el ao 2012, la Sociedad Europea de Gastroenterolo- (por ejemplo, intolerancia o alergia
a las protenas de la leche de vaca)
ga, Hepatologa y Nutricin Peditrica propuso una estrate- Enteropata del sida Enfermedad de injerto contra husped
gia diagnstica que permite prescindir del estudio histopa- Sobrecrecimiento bacteriano Isquemia crnica del intestino delgado
tolgico en aquellos nios sintomticos, con elevacin de Enteritis eosinoflica Dficit de IgA, especialmente si se asocia
anticuerpos IgA anti-tTG por encima de 10 veces su valor a sobrecrecimiento bacteriano
normal, elevacin de anticuerpos antiendomisio (AEM) en Linfoma intestinal Antagonistas de receptores de
angiotensina II (olmesartn)
una muestra distinta de sangre y presentar alguno de los ha- Hipo o agammaglobulinemia
plotipos HLA DQ2/DQ817. Amiloidosis
Linfangiectasia intestinal
Enteritis por radiacin
Serologa
Hipertiroidismo

Las guas de prctica clnica recomiendan realizar serologa Gastroenteritis infecciosa

celaca como prueba de cribado inicial en los pacientes con AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

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ENFERMEDAD CELACA

sospecha clnica de EC (tabla 1). Actualmente est a nuestro Genotipado HLA DQ2-DQ8
alcance la determinacin y cuantificacin de los siguientes
anticuerpos. La mayora de los pacientes con EC presentan un genotipo
HLA DQ2 y/o DQ8. Por tanto, la ausencia de alguno de los
Anticuerpos antigliadina alelos que codifican estos genes tiene un alto valor predictivo
Los anticuerpos antigliadina (AGA) son poco especficos negativo VPN (mayor del 99%) para excluir el diagnstico
(58-75%), con frecuentes falsos positivos. Son tiles en nios de EC. La realizacin del genotipado HLA DQ2-DQ8 ha
menores de 18 meses, ya que los niveles de otros anticuerpos demostrado ser til en las siguientes situaciones:
suelen ser negativos en dicho grupo de edad y para el segui- 1. Como apoyo al diagnstico en personas con sospecha
miento, puesto que se elevan precozmente tras la ingesta de clnica bien fundada y presencia de una lesin histolgica no
gluten. concluyente y/o serologa celaca negativa (ver regla 4 de 5
de Catassi y Fassano).
Anticuerpos antiendomisio 2. En pacientes sin lesiones morfolgicas caractersticas
Son muy especficos (95-100%), pero algo menos sensibles en la biopsia duodenal pero que haban iniciado una dieta sin
(85-98%). La tcnica es laboriosa y la interpretacin subjeti- gluten semanas o meses antes.
va. Los ms informativos son de la clase IgA. 3. Como cribado de la EC en grupos de riesgo, especial-
mente en familiares de primer grado9,18.
Anticuerpos antitransglutaminasa tisular
La transglutaminasa tisular es la enzima presente en la lmi-
na propia del intestino delgado que produce la deaminacin Estudios analticos
del gluten, la cual favorece su reconocimiento por las mol-
culas HLA-DQ2 y DQ8 y su presentacin a los linfocitos Ante la sospecha de EC ha de realizarse un estudio analtico
CD4. Se valoran mediante ELISA, son ms sensibles (91- que incluya parmetros nutricionales, como estudio del me-
95%) pero menos especficos (95-97) que los AEM. Los ms tabolismo del hierro, acido flico, vitamina B12 y D, para va-
informativos son de la clase IgA. Su positividad guarda una lorar la presencia de estados carenciales como manifestacio-
relacin lineal con la presencia y gravedad de la atrofia vello- nes concomitantes atribuibles a la enfermedad.
sitaria en la mucosa duodenal.

Anticuerpos antipptidos deaminados de la gliadina Otras pruebas diagnsticas


Dirigidos contra fragmentos de gluten, una vez han sido dea-
minados por la enzima tTG. Se determinan por ELISA, son La cpsula endoscpica constituye una alternativa en el estu-
dio de la EC, as como para la identificacin de complicacio-
ms sensibles que los AEM y presentan una especificidad
nes. Sin embargo, esta tcnica est limitada por la imposibi-
similar a los anti-tTG. Los ms empleados son los de la clase
lidad de tomar biopsias y llegar a un diagnstico histolgico.
IgG. Un estudio en nios demostr que niveles elevados se
Nuevos avances en tecnologa endoscpica como el na-
correlacionan con la gravedad de lesin intestinal.
rrow band imaging, la endomicroscopia confocal y la cro-
Es necesario determinar niveles de IgA por la frecuente
moendoscopia de magnificacin muestran resultados espe-
asociacin de dficit selectivo de IgA en pacientes celacos
ranzadores para la deteccin de atrofia vellositaria, aunque
(10-16%), en cuyo caso hay que determinar los anticuerpos
por el momento no pueden sustituir al diagnstico histolgi-
IgG que, en general, son menos informativos, salvo los anti-
co. Adems, estas tcnicas requieren equipamiento especfico
DGP. Actualmente la estrategia diagnstica ms empleada
y personal entrenado, y no se encuentran disponibles en to-
consiste en realizar determinacin de anticuerpos IgA anti-
dos los centros9,19.
tTG IgA, gracias a su sencillez y disponibilidad en la mayo-
ra de los laboratorios, y realizar una confirmacin, si es
posible, mediante anticuerpos IgA AEM. Los anticuerpos Estrategia diagnstica
anti-DGP de la cIase IgG estn especialmente indicados en
nios menores de 18 meses y en pacientes con deficiencia de En la figura 3, se muestra un algoritmo para el diagnstico
IgA. de la EC9,12,20. La sospecha clnica debe ser la piedra angular
Es importante sealar que el 2-3% de los pacientes ce- para orientar el diagnstico y debe sustentarse en el conoci-
lacos presentan serologa negativa, ttulos bajos de anti- miento de los distintos patrones de presentacin clnica y en
cuerpos o incluso niveles fluctuantes. Tal vez sera til la la pertenencia a grupos de riesgo para la EC (tabla 1).
determinacin simultnea o consecutiva de IgA anti-tTG
y/o IgG anti-DGP para fortalecer la sospecha clnica como
test de primera lnea9,16 Por otra parte, la sensibilidad de los Tratamiento
diferentes anticuerpos es considerablemente ms baja en
adultos y en ausencia de enteropata grave, por lo que en el El nico tratamiento eficaz actualmente es mantener una
caso de sospecha clnica bien fundada de EC el estudio DSG de por vida. Con ello se consigue la mejora de los
diagnstico debera completarse con la toma de biopsias de sntomas aproximadamente a partir de las dos semanas, la
duodeno. normalizacin serolgica entre los 6 y 12 meses y la recu-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

Sospecha clnica de
enfermedad celaca

IgA anti-tTG
Determinacin IgA
(IgG anti-TG o DGP)

Biopsia Alta Baja


duodenal sospecha probabilidad
clnica EC

Marsh 0 seguimiento
Marsh I-III EC HLA Considerar otros
Confirmar con respuesta DQ2/DQ8 diagnsticos
clnica y serolgica
Estudio gentico HLA DQ

Positivo Negativo

Biopsia duodenal

Marsh 0. Considerar otros diagnsticos


Marsh I y II. Contemplar otras causas de
enteritis linfoctica (tabla 3), especialmente la
presencia de Helicobacter pylori
Marsh III. Contemplar otras causas de atrofia
vellositaria (tabla 3)
Confirmar con respuesta clnica e histolgica
a la dieta sin gluten

Fig. 3. Algoritmo diagnstico de la enfermedad celaca. Anti-DGP: Anticuerpos antipptidos deaminados de la gliadina ; EC: enfermedad celaca; HLA: antgeno leuco-
citario humano.

peracin de las vellosidades intestinales en torno a los 2 aos de TABLA 4


iniciado el tratamiento. En pacientes adultos, la respuesta histo- Lneas de investigacin en tratamiento no diettico
lgica es ms lenta que en los nios, y en algunos casos puede Mecanismo / lugar de accin Tipo de tratamiento
prolongarse por encima de los 2 aos. Para realizar una DSG Toxicidad del gluten (luz intestinal) Degradacin enzimtica (endopeptidasas
hay que suprimir de la dieta el trigo, centeno y cebada, lo cual no que favorecen la degradacin del gluten
y disminuyen su inmunogenicidad)
es fcil, pues el uso de estos cereales est muy extendido, conlle-
Modificacin gentica del trigo para disminuir
va un mayor coste econmico y puede ocasionar, en algunos pa- su contenido en pptidos inmungenos
cientes, estreimiento o aumento de peso no deseado. Por este Absorcin (mucosa) Inhibidores de la zonulina. Inhiben el aumento
motivo, es recomendable derivar al paciente a un nutricionista o de permeabilidad intestinal al gluten

una asociacin especializada para asesoramiento diettico. Deamidacin (mucosa/lmina propia) Bloqueantes de la tTG. Evitan la presentacin
efectiva de los antgenos del gluten
Presentacin del gluten (lmina Bloqueantes receptores HLA-DQ2 en las
propia) clulas dendrticas
Tratamiento no diettico Modulacin de la respuesta Inhibicin respuesta TH-1 y paso a TH-2,
inmunolgica (lmina propia) mediante la inoculacin de parsitos
Existen diversas lneas de investigacin abiertas con el fin de de- intestinales

sarrollar frmacos para el tratamiento de la EC. En la tabla 4 se Citoquinas proinflamatorias Anticuerpos frente a estas citoquinas (IL-15,
anti-TNF-_, IFN-a, anti-CD20, anti-CD3)
muestran las diferentes terapias que se estn investigando en re-
Eptopos del gluten Vacunas especficas para desensibilizacin
lacin con la inmunopatogenia de la EC15,21,22. al gluten
Toxicidad de la gliadina Tratamientos desensibilizantes
Adhesin de linfocitos Terapias antiadhesin que inhiben
Seguimiento selectivamente la adhesin de linfocitos
y su migracin a tejidos inflamados

La EC es un padecimiento crnico, y como tal requiere segui- Lesin intestinal Mitgenos de carcter trfico
miento mdico de por vida. Sin embargo, no hay consenso un- IFN: interfern; TNF: factor de necrosis tumoral; tTG: transglutaminasa tisular.

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ENFERMEDAD CELACA

nime sobre cmo y quin debe llevar acabo el seguimiento pudieran justificar la atrofia vellositaria intestinal. Ocurre
en la prctica clnica habitual. La mayora de los expertos con una frecuencia entre el 1-2%.
recomiendan realizar controles peridicos de sntomas, sero- Este sndrome se subdivide en tipo I y tipo II, segn se
loga (anti-tTG), valoracin y seguimiento por un nutricio- identifiquen LIE inmunofenotpicamente normales o abe-
nista experto, y pertenecer a un grupo de soporte local y/o rrantes, respectivamente. El pronstico de los dos tipos es
regional9,23,24. muy distinto, el tipo I se asocia con sntomas graves de ma-
Una propuesta de seguimiento, basada en nuestra prcti- labsorcin y puede responder a tratamiento con corticoides
ca clnica habitual, es la siguiente: (prednisona, budesonida) o inmunomoduladores (azatiopri-
1. Evaluacin clnica, entre 3 y 6 meses despus de iniciada na, ciclosporina), por lo que su expectativa de vida no est
la DSG y posteriormente anual. Se debe documentar la mejo- muy reducida. En el tipo II existe una expansin clonal de
ra/desaparicin de los sntomas, y realizar una analtica para LIE aberrantes que no expresan receptores de superficie
valorar enfermedades asociadas como tiroiditis autoinmune o CD3, CD4 y CD8, pero s expresan CD3 en el citoplasma.
manifestaciones extraintestinales como anemia, hipertransami- La mortalidad a 5 aos es del 50% por el riesgo de evolucin
nasemia o estados carenciales. Esta analtica debera incluir a linfoma intracrptico de clulas T asociado a enteropata,
bioqumica con perfil heptico, hemograma, TSH (hormona yeyunoiletis ulcerativa y malabsorcin grave. El tratamiento
tiroestimulante), estudio del metabolismo del hierro, cido f- inicial es el mismo que para el tipo I pero pocos pacientes
lico, vitamina B12 y D y zinc. logran responder por lo que, dada la elevada tasa de mortali-
2. Serologa cada 3-6 meses hasta su normalizacin y pos- dad, se plantea un tratamiento con quimioterpicos citotxi-
teriormente anual o bienal. La causa ms frecuente de persis- cos como cladribine20-22,24.
tencia de ttulos altos de anticuerpos es la exposicin al gluten.
3. Evaluacin nutricional cada 3-6 meses y posterior-
mente cada 1-2 aos. En las primeras revisiones se debe vi- Riesgo de cncer
gilar la adherencia a la DSG e identificar barreras para su
correcta implementacin. Los pacientes celacos tienen mayor riesgo de padecer ciertas
4. Densitometra sea. Se debera realizar en el momento neoplasias: linfoma intracrptico de clulas T asociado a en-
del diagnstico o dentro del ao de iniciada la DSG. A veces teropata, adenocarcinoma de intestino delgado y otros cn-
se ha observado un aumento en la densidad sea en el primer ceres digestivos. El riesgo de malignizacin est aumentado
ao tras el diagnstico, por lo que muchos expertos reco- los primeros 5 aos desde el diagnstico, y posteriormente se
miendan realizarla pasado 1 ao de haber iniciado la DSG. equipara con la poblacin general; de hecho las causas ms
5. Biopsia duodenal a los 2 aos del diagnstico. Es til frecuentes de morbilidad y mortalidad son las mismas que
para corroborar la respuesta y adherencia a la DSG pero para la poblacin general: enfermedad cardiovascular, cncer
existe controversia acerca de si debe realizarse en pacientes de pulmn (en mujeres), cncer de prstata (en varones) y
con buena respuesta clnica y serolgica. cncer colorrectal en ambos sexos. Por ello no existen reco-
6. Cribado de cncer como en la poblacin general. mendaciones de cribado de neoplasias especficas para pa-
cientes con EC9,20.

Falta de respuesta a la dieta sin gluten


Sensibilidad al gluten no celaca
Puede definirse como la recurrencia o persistencia de signos,
sntomas o alteraciones analticas despus de al menos 12 me- En los ltimos aos se ha introducido el concepto de sensibili-
ses de seguimiento de una DSG. Segn las series, puede afec- dad al gluten no celaca (SGNC) para referirse a aquellos pa-
tar a un 7-30% de los pacientes con EC. Una vez revisado y cientes que presentan sntomas relacionados con el gluten,
confirmado el diagnstico de EC, la causa ms frecuente de pero que no muestran una positividad en suero de los anti-tTG
falta de respuesta a la DSG es el incumplimiento voluntario o AEM, y presentan enteropata ausente o leve en las biop-
o involuntario de la dieta. Por este motivo, recomendamos sias de duodeno (tabla 5).
que los pacientes sean asesorados por un nutricionista y per-
tenecer a un grupo de soporte local o regional. En segundo
TABLA 5
lugar, es la presencia de condiciones asociadas como son la Diferencias entre la enfermedad celaca (EC) y la sensibilidad al gluten
intolerancia a disacridos (lactosa, fructosa), presencia de so- no celaca (SGNC)
brecrecimiento bacteriano intestinal, colitis microscpica,
EC SGNC
sndrome de intestino irritable, insuficiencia pancretica exo-
Prevalencia Alrededor del 1% Se sospecha que entre
crina o alergias o intolerancias alimentarias. el 5-8%
Patogenia Respuesta inmune Se ha implicado una
adaptativa a pptidos respuesta inmune innata
del gluten al gluten
Enfermedad celaca refractaria HLA-DQ2 y/o DQ8 Presentes No necesarios
Serologa AtTG y EMA (+) AtTG y EMA (). En
Se caracteriza por la persistencia de la clnica de malabsor- ocasiones antigliadina (+)
cin y atrofia vellositaria a pesar de llevar una DSG durante Atrofia vellositaria Presente Ausente
ms de un ao, en ausencia de linfoma u otras causas que AtTG: anticuerpos antitransglutaminasa; EMA: anticuerpos antiendomisio.

Medicine. 2016;12(4):168-77 175


ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

Se ha hipotetizado que, a diferencia de los pacientes con EC Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
en los que se activa una respuesta inmune adaptativa con este artculo no aparecen datos de pacientes.
produccin de anticuerpos anti-tTG, en la SGNC existe
nicamente una respuesta innata a la gliadina que condiciona Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
la aparicin de cambios microinflamatorios en la mucosa in- autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pa-
testinal reflejados en un aumento de la expresin de LIE y cientes.
liberacin de diversas citocinas.
La SGNC puede ocasionar sntomas digestivos como
diarrea, dolor abdominal recurrente y flatulencia, as como sn- Bibliografa
tomas extraintestinales como ataxia, cefalea, dficit de aten-
cin, hiperactividad o astenia, y se ha relacionado con los t Importante tt Muy importante
trastornos funcionales digestivos1,25. Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Intolerancia a la lactosa
Epidemiologa

La intolerancia a la lactosa se debe a un dficit de expresin


1. Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M, et al.
Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and
de lactasa en el intestino delgado. La lactasa hidroliza el di- classification. BMC Med. 2012;10:13.
sacrido lactosa y lo convierte en glucosa y galactosa. Se tra-
2. Mearin ML, Montoro-Huguet M, Polanco I, Ribes-Kninckx C, Santolaria S.
Clinical manifestations of celiac disease and diagnostic criteria: differences
ta de una intolerancia muy frecuente, que puede estar pre- among children, adolescents and adults. En: Rodrigo L, Pea AS, Arranz E,
Fernndez-Baares F, Rosell CM, editors. Advances in the understanding of
sente en ms del 50% de la poblacin adulta, aunque en la gluten related pathology and the evolution of gluten-free foods. Barcelona,
mayora de las ocasiones cursa de manera asintomtica. Spain: OmniaScience; 2015. p. 291-339.
Los sntomas aparecen cuando la dosis ingerida de lac-
3. Romanos J1, Rosn A, Kumar V, Trynka G, Franke L, Szperl A, et al. Impro-
ving coeliac disease risk prediction by testing non-HLA variants additional to
tosa excede la capacidad de hidrolizacin de la lactasa pre- HLA variants. Gut. 2014;63:415-22
sente. El cuadro clnico caracterstico cursa con dolor y dis-
4. Megiorni F, Mora B, Bonamico M, Barbato M, Nenna R, Maiella G, et al.
HLA-DQ and risk gradient for celiac disease. Hum Immunol. 2009;70:55-9.
tensin abdominal, flatulencia y diarrea inducidos por la
5. Van Bergen J, Mulder CJ, Mearin ML, Koning F. Local communication
among mucosal immune cells in patients with celiac disease. Gastroenterology.
ingesta de productos con lactosa. La intolerancia a la lactosa 2015;148(6):1187-94.
no solo depende de la expresin de lactasa sino tambin de
6. Bethune MT, Khosla C. Parallels between pathogens and gluten peptides in
celiac sprue. PLoS Pathog. 2008;4(2):34.
la dosis de lactosa ingerida, la composicin de la flora intes-
tinal, la motilidad gastrointestinal, la presencia de sobrecre-
7. Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A, Green PHR, et al. The
Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut. 2013;62:43-52
cimiento bacteriano intestinal y la sensibilidad visceral a la
8. National Institute for Health and Clinical Excellence (2009) Coeliac disease:
recognition and assessment of coeliac disease. London: National Institute for
presencia de gas y otros productos derivados de la fermen- Health and Clinical Excellence. Disponible en: www.nice.org.uk/CG86 2009.
tacin de la lactosa. El diagnstico es sencillo y puede reali- 9. t Kelly CP, Bai JC, Liu E, Leffler DA. Advances in diagnosis and ma-
nagement of celiac disease. Gastroenterology. 2015;148:1175-86.
zarse mediante una prueba del aliento de hidrgeno espira-
do tras la administracin de una sobrecarga oral de lactosa.

10. Ludvigsson JF, Bai JC, Biagi F, Card TR, Ciacci C, Ciclitira PJ, et al. Diagno-
sis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British So-
ciety of Gastroenterology. Gut. 2014;63:1210-228.
En caso de malabsorcin, la lactosa alcanza el colon, donde
es fermentada por la microbiota con produccin de hidr-

11. National Institute for Health and Clinical Excellence (2015) Coeliac disease:
recognition and assessment of coeliac disease. London: National Institute for
Health and Clinical Excellence. Disponible en: from: www.nice.org.uk/CG86
geno, que pasa al torrente sanguneo y alcanza el pulmn 2015.
donde es eliminado con el aire espirado. El tratamiento con-
12. Grupo de trabajo sobre diagnstico precoz de la enfermedad celaca. Diagns-
tico precoz de la enfermedad celaca. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consu-
siste en reducir la ingesta de lactosa o tratamiento enzim- mo; 2008.
tico sustitutivo.
13. Catassi C, Fasano A. Celiac disease diagnosis: simple rules are better than
complicated algorithms. Am J Med. 2010;123(8):691-3.
En ocasiones la intolerancia a la lactosa forma parte de un
cuadro ms amplio de intolerancia a alimentos ricos en oligo-

14. Nenna R, Pontone S, Mennini M, Petrarca L, Mastrogiorgio G, Bonamico M.
Duodenal bulb for diagnosing adult celiac disease: much more than an optimal
biopsy site. Gastrointest Endosc. 2012;76(5):1081-2.
di y monosacricos fermentables y polioles (FODMAP) en
cuyo caso el tratamiento ha de ser una dieta de bajo conteni-
15. Lebwohl B, Kapel RC, Neugut AI, Green PH, Genta RM. Adherence to biop-
sy guidelines increases celiac disease diagnosis. Gastrointest Endosc. 2011;74:
do en FODMAP26,27. 103-9.

16. Freeman HJ. Celiac disease: a disorder emerging from antiquity, its evolving
classification and risk, an potencial new treatment. Gut and Liver. 2015;9(1):28-
37.

Conflicto de intereses
17. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R,
et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nu-
trition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2012;54:136-60.
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
18. Ma MX, John M, Forbes GM. Diagnostic dilemmas in celiac disease. Expert
Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;7(7):643-55

19. Ianiro G, Gasbarrini A, Cammarota G. Endoscopic tools for the diagnosis and
evaluation of celiac disease. World J Gastroenterol. 2013;19(46):8562-70.

Responsabilidades ticas
20. Gomolln F. Enfermedad celaca (sensibilidad al gluten). En: Montoro MA,
editor. Problemas comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y
Hepatologa. 2 ed. Madrid: Jarpyo Editore, S.A; 2012. p. 331-46.

Proteccin de personas y animales. Los autores declaran



21. Plugis NM, Khosla C. Therapeutic approaches for celiac disease. Best Pract
Res Clin Gastroenterol. 2015;29:503-21.
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
22. MooneyPD, Evans KE, Singh S, Sanders DS. Treatment failure in coeliac di-
sease: a practical guide to investigation and treatment of non-responsive and
en seres humanos ni en animales. refractory coeliac disease. J Gastrointestin Liver Dis. 2012;21(2):197-203.

176 Medicine. 2016;12(4):168-77


ENFERMEDAD CELACA

23. Antonio Di Sabatino, Gino Roberto Corazza. Coeliac disease. Lancet


2009;373:148093.

26. Misselwitz B, Pohl D, Frhauf H, Fried M, Vavricka SR, Fox M. Lactose
malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and treatment.

24. Mulder CJ, Wierdsma NJ, Berkenpas M, Jacobs MA, Bouma G. Preven- United European Gastroenterol J. 2013;1(3):151-9.
ting complications in celiac disease: Our experience with managing adult
celiac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2015;29:459-68.

27. Deng Y, Misselwitz B, Dai N, Fox M. Lactose intolerance in adults:
biological mechanism and dietary management. Nutrients. 2015;7(9):

25. Molina-Infante J, Santolaria S, Sanders DS, Fernndez-Baares F. Syste-


matic review: noncoeliac gluten sensitivity. Aliment Pharmacol Ther.
8020-35.

2015;41(9):807-20.

Medicine. 2016;12(4):168-77 177

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