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El shock anafilctico se define como una hipersensibilidad sistmica tipo I

que ocurre en individuos con caractersticas inmunolgicas especiales y que


resulta en manifestaciones mucocutneas, cardiovasculares y respiratorias que
pueden poner en riesgo la vida.

El termino anafilaxia se refiere a aquellas reacciones mediadas por subtipos


de los anticuerpos para IgE e IgG. Debe ocurrir una sensibilizacin previa al
alrgeno, lo que produce inmunoglobulinas especficas para el antgeno; la
exposicin posterior al alrgeno genera la reaccin anafilctica. Muchos de los
cuadros de anafilaxias suceden, sin embargo, sin antecedentes de exposicin
previa a algn alrgeno.

Las reaccionas anafilactoideas o pseudoanafilacticas generan un cuadro


clnico similar pero ellas no estn mediadas por el sistema inmunolgico; a
pesar de ello en el contexto clnico de la urgencia mdica el manejo es similar.

Fisiopatologa:

Las reacciones anafilcticas y el shock anafilctico resultan como


consecuencia de la liberacin de mediadores inflamatorios (histamina, triptasa,
citoquinas), as como de molculas derivadas del metabolismo del cido
araquidnico (prostaglandinas y leucotrienos).

Las reacciones anafilcticas ocurren despus de una nueva exposicin a un


antgeno para el que un individuo ha producido un anticuerpo especfico IgE.
Se cree que la histamina es el primer mediador de la cascada inflamatoria en el
shock anafilctico; La mayora de los signos y sntomas en las reacciones
anafilcticas se atribuyen a la unin de la histamina con sus receptores.

De otro lado, la estimulacin de los receptores H1 se asocia con la


produccin de prurito, rinorrea, taquicardia y bronco espasmo y la estimulacin
de los receptores H2participa en la aparicin de cefalea, edema e hipotensin.

Como se mencion previamente, existen otros mediadores involucrados de


manera importante en la fisiopatologa del shock anafilctico, entre ellos se
encuentran los metabolitos del cido araquidnico incluyendo las
prostaglandinas, principalmente la prostaglandina D2 y los leucotrienos (C4).
La prostaglandina D2 interviene en el desarrollo del bronco espasmo y la vaso-
dilatacin.

Causas:

Las reacciones anafilcticas ocurren en personas de todas las edades y


tiene diversas causas, de entre las ms comunes se encuentran el consumo de
alimentos y medicamentos, la utilizacin de productos como el ltex y las
reacciones a terapias inmunolgicas; sin embargo, en cerca de un tercio de los
pacientes que se presentan en shock anafilctico no es posible establecer la
causa o el elemento desencadenante del cuadro.

Sntomas:

El shock anafilctico (alrgico) se desarrolla a los pocos minutos de la


exposicin de la persona susceptible a un antgeno inhalado o inyectado por
va parenteral. Puede aparecer tras un perodo ms prolongado si se trata de
un frmaco que se toma por va oral o de un alrgeno alimenticio. Las
picaduras de insectos himenpteros son otra causa frecuente de anafilaxia.

Los signos y sntomas forman diversas combinaciones que afectan sobre


todo a 4 sistemas:

Cardiovascular: enrojecimiento, palidez o ambos, taquicardia, palpitaciones,


hipotensin o colapso circulatorio completo.
Respiratorio: disnea con o sin sibilancias, cianosis, tos, esputos teidos de
sangre.
Piel: Urticaria, angioedema o ambos, prurito, eritema.
Gastrointestinales: Clicos abdominales, nuseas, vmitos y diarrea en
distintas combinaciones.

Los sntomas pueden aparecer en rpida sucesin llevando a una muerte


inminente a menos que se tomen medidas oportunas.
Diagnstico:

El diagnstico del shock anafilctico en el evento agudo es, sin duda,


completamente clnico y se debe iniciar con una historia clnica breve y dirigida
ya que el tratamiento debe ser administrado de manera inmediata.
La historia clnica debe incluir un interrogatorio orientado a identificar episodios
previos de atopia o anafilaxia e ingesta de alimentos especiales, nuevos
medicamentos y/o picaduras y mordeduras de insectos.
El diagnstico preciso de shock anafilctico resulta en ocasiones confuso
debido a la variedad de presentaciones clnicas del mismo, adems de la
existencia de otras condiciones clnicas que se asemejan al cuadro anafilctico
como son los eventos vasovagales, mastocitosis, arritmias cardiacas,
envenenamiento por mordedura de serpiente, ataques de pnico y
convulsiones.

La evaluacin debe enfocarse hacia la identificacin de manifestaciones


que pongan en riesgo la vida del paciente, esto incluye la evaluacin del
estado respiratorio y cardiovascular prestando especial atencin a los signos y
sntomas que sugieran compromiso de la va area para prevenir el colapso
cardiovascular y el paro cardiorrespiratorio.

El tiempo transcurrido una vez el paciente se expone al alrgeno tambin


es importante ya que las reacciones anafilcticas usualmente ocurren minutos
despus de la exposicin al agente disparador. En el shock anafilctico
inducido por alimentos puede presentarse un lapso de tiempo de 4 6 horas
entre la ingesta y la aparicin de los sntomas, el cual se atribuye al proceso de
digestin del elemento alergnico.

Las personas con antecedentes de enfermedad asmtica pueden estar ms


expuestas a desarrollar reacciones anafilcticas, sin embargo, el asma no es
reconocida como un factor predisponerte del shock anafilctico, aunque si
puede ser un elemento predictor de la severidad del cuadro clnico.

Angioedema:
Existe una presentacin clnica que se ha denominado angioedema
familiar, el cual es hereditario pero difcil de diferenciar de una reaccin
alrgica temprana de shock anafilctico, sin embargo, en este tipo de pacientes
no se presenta urticaria. El tratamiento consiste en la administracin de plasma
fresco congelado.

Tratamiento:

Asegrese una va area e instaurar respiracin artificial hasta que pueda


administrarse oxgeno a presin positiva con mascarilla facial o sonda
endotraqueal. Si ello es imposible a causa del edema larngeo se considerar
la conveniencia de practicar una traqueotoma inmediata.

Una vez se sospecha que el paciente est presentando una reaccin


anafilctica es necesario administrar de manera inmediata adrenalina. No
existen contraindicaciones absolutas para utilizar adrenalina en el contexto del
shock anafilctico, y la demora en la administracin de ella genera
complicaciones en el manejo del paciente.

Este frmaco es la clave del tratamiento de la anafilaxia, debiendo


inyectarse 0,1 a 0,5 ml de una solucin 1:1.000 por va subcutnea, reservando
la menor de estas dosis para los nios pequeos. Si el paciente est en shock,
se inyectarn lentamente 1 a 5 ml de solucin al 1:10.000 por va intravenosa o
se administrarn por va sublingual. Esta dosis puede repetirse, si es
necesario, a los 30 minutos.

Se aplica un torniquete venoso proximal al lugar de la picadura o de la


inyeccin y se deja colocado hasta que la situacin del paciente se estabilice.
Se localiza una vena adecuada y se instala un catter intravenoso permanente
de gran calibre; si no puede encontrarse una vena, se har una puncin
venosa por va subclavia o yugular interna o se disecar una vena (flebotoma).
Se inicia la infusin de Ringer lactato o de suero salino normal.
Lquidos intravenosos: Para combatir la hipotensin debe administrarse
suero salino normal o Ringer lactato. Si la hipotensin es intensa se har una
infusin rpida. El retorno de la presin arterial a la normalidad o la elevacin
de la presin venosa central sern datos en los que se basar el tratamiento.

Aminofilina: Si el bronco espasmo es importante deben administrarse 5,6


mg/kg de aminofilina intravenosa en un perodo de 20 minutos, a lo que seguir
un goteo intravenoso de mantenimiento con 0,9 mg/kg/hora de aminofilina.

Vasopresores: Si con la administracin de lquidos y adrenalina no se


consigue controlar el shock, puede ser necesario recurrir a los Vasopresores.
En este caso, los frmacos de eleccin son el levarterenol a dosis de 4 a 8 mg
o la dopamina a dosis de 400 mg en 500 ml de solucin acuosa de dextrosa al
5%. Es la presin arterial la que debe marcar la velocidad de administracin,
aunque la velocidad inicial en el caso de dopamina es de 5 a 15 ug/kg/minuto.

Antihistamnicos: Una vez conseguida una respuesta adecuada a las


medidas antes mencionada, pueden administrase antihistamnicos orales o
parenterales para aliviar los sntomas y evitar su reaparicin. Los
antihistamnicos no son los frmacos de primera lnea. Se administrar
difenhidramina, 25 a 50 mg, o hidroxicina 50 a 100 mg por va oral o
intramuscular.

Corticoides: En los pacientes con bronco espasmo o hipertensin


persistentes, se administrar 200 mg de intravenoso de succinato de
hidrocortisona, o su equivalente, 5 mg (1 ampolla) de betametasona que se
repetir cada 4 horas en tanto que persista dicha situacin.