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FORMULARIO DE REGISTRO AMBIENTAL

INDUSTRIAL
Distribucin Gratuita

SECCIN INICIAL
Cdigo del Registro: Fecha de Registro:

Registro Nuevo: Modificacin: Renovacin:

SECCIN A. INFORMACIN QUE DEBE SER LLENADA POR EL


REPRESENTANTE LEGAL

1. DATOS GENERALES

1.1 Nombre de la Unidad Industrial:

1.1.1 Proyecto: 1.1.2 En Operacin:

1.1.3 Ampliacin: 1.1.4 Diversificacin:

1.2 Razn Social:

1.2.1 Domicilio Legal:

1.2.2 Telfono/Fax:

1.2.3 E-mail:

1.3 Representante Legal:

1.4 Actividades desarrolladas:


Rubros de Actividad Cdigo CAEB

1.5 Direccin de la Unidad Industrial :

1.6 Municipio: 1.7 Departamento:

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2. INFORMACIN TCNICA DE LA UNIDAD INDUSTRIAL

2.1 Materias primas, insumos y materiales

2.2 Consumo de Agua, Energa Elctrica, Combustibles y Lubricantes

Descripcin Cantidad Anual Unidad


A) AGUA
B) ENERGA ELCTRICA
C) OTRA ENERGA
D) COMBUSTIBLES
GAS NATURAL
DIESEL
E) OTRO COMBUSTIBLE
F) LUBRICANTES
GRASAS
ACEITES

2.3 Potencia Instalada: KVA

2.4 Productos y subproductos obtenidos

2.5 Infraestructura de servicios

2.5.1 Fuente de provisin de agua:

Red pblica: Pozo: Otros:

2.5.2 Energa Elctrica:

Potencia instalada de red pblica: KVA

Potencia instalada de generacin propia: KVA

2.5.3 Descargas de efluentes industriales:

Conexin al alcantarillado: SI NO

Lugar de descarga de efluentes:

Conexin de gas natural: SI NO

2.5.4 Descargas de efluentes industriales: SI NO

2
Lugar de deposicin de residuos:

2.6 Datos del Personal Empleado

Nmero de empleados de la Unidad Industrial:

2.7 Datos de Superficie

Superficie ocupada de las instalaciones: m2

Superficie total del predio: m2

2.8 Anexos

Fotocopia de documento de identidad de la persona natural o del representante


legal.

Fotocopia legalizada del Poder del Representante Legal (en el caso de


sociedades).

Croquis de ubicacin de la Unidad Industrial.

2.9 Declaracin Jurada

Los suscritos: Pedro Juan Rocha Villarroel y Elsa Arnez Ros, como Representantes
Legales damos fe de la veracidad de la informacin detallada en el presente
documento y asumimos la responsabilidad sobre la misma:

Nombre: Nombre:
N Cdula de Identidad: N Cdula de Identidad:

Firma: Firma:

Lugar y fecha:

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ANEXOS SOBRE INFORMACIN TCNICA DE LA
UNIDAD INDUSTRIAL
2.1 Materias primas, insumos y materiales

Rubro Descripcin Cantidad Unidad


Anual

2.4 Productos y subproductos obtenidos

Rubro Descripcin Unidad Capacidad Porcentaje


Instalada Utilizado
(%)

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SECCIN B. INFORMACIN QUE DEBE SER COMPLETADA POR LA INSTANCIA
AMBIENTAL DEL GOBIERNO MUNICIPAL

Datos de Registro Catastral: Coordenadas geogrficas (UTM):


Oeste: Sud:
3. USO DE SUELO MUNICIPAL

Residencia exclusiva: Residencia Mixta: Industria


Mixta:

Industria exclusiva: Rural: Parque


Industrial

Otra (Especificar):

Localizacin de acuerdo con el Plan de Ordenamiento Urbano y Territorial? SI


No

4. LICENCIAS

Licencia Municipal de Funcionamiento N Ao:

Licencia Ambiental N Ao:

5. CLASIFICACIN POR RIESGO DE CONTAMINACIN

Cdigo subclase CIRC (categora) Cdigo subclase CIRC


CAEB CAEB (categora)

Vistos y considerando
El formulario presentado por el representante legal de la unidad indu
....................................................... para su inscripcin en el Registro Ambiental Industrial (RAI)
categorizacin.
Que, el Formulario de RAI y los documentos adjuntos han sido revisados por el departamento tcnic
esta instancia.
Que, se ha procedido conforme establecen los Artculos 21,22, 23 del Decreto Supremo 26736 de 30 de
de 2002, Reglamento Ambiental para el Sector Industrial Manufacturero.
Por tanto,
El suscrito ...................................................... de la instancia ambiental
..................................................................... en uso de sus facultades legales establecidas en el
Captulo III del DS 26736.
Resuelve:
Registrar a la Unidad Industrial .............................................................. con el Cdigo de Registro
0301010001, en el Registro Ambiental Industrial (RAI), otorgndole la Categora 4 de conformidad
establecido en el DS 26736.

Regstrese, Comunquese y Sello de la Instancia Firma y aclaracin de firma


archvese

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CATEGORIZACIN Resolucin
FINAL: Administrativa N: