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ISSN 1413-3555

Artigo Original
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 13, n. 4, p. 350-5, jul./ago. 2009

Revista Brasileira de Fisioterapia

Anlise postural fotogramtrica de crianas


saudveis de 7 a 10 anos: confiabilidade
interexaminadores
Photogrammetric postural analysis on healthy seven to ten-year-old children:
interrater reliability
Santos MM1, Silva MPC1, Sanada LS2, Alves CRJ1,3

Resumo
Objetivos: Testar a concordncia interexaminadores da fotogrametria aplicada para avaliar o alinhamento postural em crianas.
Mtodos: Foram mensurados 33 variveis obtidas de imagens de 122 crianas saudveis, 58 meninos (8,390,97 anos) e 64 meninas
(8,421,06 anos), na faixa etria de 7 a 10 anos. Foi utilizada uma mquina fotogrfica digital Sony 6.0MP DSC-T9, posicionada
sobre um trip (Vanguard VT-131) com altura de 90 cm, a uma distncia de 300 cm da criana. Os pontos anatmicos de interesse
foram marcados com adesivos coloridos (Pimaco) sobre esferas de isopor de 1 cm de dimetro. Registros fotogrficos foram obtidos
com a criana em trajes de banho, em posio ortosttica, nas vistas frontal anterior, posterior, lateral esquerda e direita. Cada
registro fotogrfico foi analisado por trs examinadores previamente treinados que usaram o Software de Avaliao Postural (SAPo). O
programa estatstico SAS/STAT v.9 foi usado para obteno dos coeficientes de correlao interclasse (CCI). Resultados: Os resultados
demonstram uma excelente concordncia interexaminadores (CCI>0,90) para 28 variveis (84,85%) e boa concordncia (0,80>
CCI>0,89) para 5 variveis (15,15%), mesmo na vigncia de uma categorizao rigorosa. Concluso: O mtodo testado demonstrou
ser vivel e com potencial para gerar dados de referncia sobre o alinhamento postural de crianas.

Palavras-chave: postura; crianas; fotogrametria; reprodutibilidade dos testes.

Abstract
Objectives: To test the interrater agreement of photogrammetry used to assess postural alignment among children. Methods: Thirty-
three variables were measured from images of 122 healthy children aged seven to ten years, that is, 58 boys (8.390.97 years) and 64
girls (8.421.06 years). A digital camera (Sony 6.0 MP DSC-T9) was positioned on a tripod (Vanguard VT-131) at a height of 90 cm and
at a distance of 300 cm from the child. The anatomical points of interest were marked with colored adhesives (Pimaco) on polystyrene
spheres of 1 cm in diameter. The children were photographed wearing a bathing suit, in the upright position, in the anterior, posterior,
lateral right and lateral left views. Each photograph was analyzed by three previously trained raters using the postural assessment
software SAPo. The statistical software SASS/STAT v. 9 was used to obtain the interclass correlation coefficients (ICC). Results: The
results showed excellent interrater agreement (ICC>0.90) for 28 variables (84.85%) and good agreement (0.80>ICC>0.89) for five
variables (15.15%), even with rigorous classification. Conclusion: This method was shown to be viable and to have the potential to
generate reference data on postural alignment among children.

Key words: posture; children; photogrammetry; reproducibility of tests.

Recebido: 10/11/2008 Revisado: 13/01/2009 Aceito: 12/02/2009

1
Departamento de Biomecnica e Reabilitao do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (FMRP), Universidade de So Paulo (USP), Ribeiro Preto (SP), Brasil
2
Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica, FMRP/USP
3
Curso de Fisioterapia, Universidade de Ribeiro Preto (UNAERP), Ribeiro Preto (SP), Brasil
Correspondncia para: Cyntia Rogean de Jesus Alves de Baptista, Depto de Biomecnica e Reabilitao do Aparelho Locomotor, Av: Bandeirantes, n 3.900, 11 andar- HC-FMRP, Monte
Alegre, CEP 14048-900, Ribeiro Preto (SP), Brasil, e-mail: crogean@fmrp.usp.br

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Fotogrametria: confiabilidade em crianas de 7 a 10 anos

Introduo Estudos sobre o uso da fotogrametria em crianas14,17


empregam diferentes mtodos de aquisio e anlise, dificul-
A boa postura definida como uma situao em que cada tando comparaes entre os resultados obtidos. Ainda, assim,
segmento corporal tem seu centro de gravidade orientado no h nenhum que analise a confiabilidade interexamina-
verticalmente sobre os segmentos adjacentes, de modo que dores do mtodo aplicado em crianas. A faixa etria infantil
suas posies so interdependentes1-5. Para van Maanen et mais estudada encontra-se entre 7 e 10 anos, no entanto a
al.6, a postura corporal normal aquela capaz de conferir uma maioria dos estudos de confiabilidade consiste na anlise de
aparncia esteticamente aceitvel e ser mantida por um deter- adolescentes3,18,29 (15 a 17 anos) e adultos jovens33,34 (mdia de
minado tempo sem desconforto ou dificuldade. 24 anos). No h consenso acerca da maioria das medidas,
Na situao de alinhamento corporal adequado, as estru- contudo, parece estabelecido que a fotogrametria uma m-
turas musculoesquelticas esto equilibradas, portanto menos todo confivel na anlise postural de adultos. A confiabilidade
propensas a leses ou deformidades2,7. O timo alinhamento interexaminadores testada nos estudos de Iunes et al.11 e Nor-
corporal tambm facilita a aquisio de habilidades neurop- mand et al.33 apresentou concordncia boa ou excelente para a
sicomotoras grossas e finas, permitindo a movimentao vo- maioria das medidas estudadas.
luntria coordenada, funcional e econmica do ponto de vista Dado o limitado nmero de estudos sobre a anlise da pos-
energtico8-10. tura de crianas saudveis16,17,34-38, observou-se a necessidade
No perodo de 7 a 12 anos de idade, ocorrem transforma- de usar um mtodo o mais quantitativo possvel de registro.
es na postura em direo a um novo equilbrio compatvel Assim, com o intuito de incrementar a preciso da anlise,
com novas propores corporais11,12. Dados quantitativos sobre mesmo na vigncia de um baixo nvel de colaborao, a pro-
o alinhamento postural de crianas sadias em desenvolvimen- posta do presente estudo foi testar a confiabilidade da fotogra-
to13-16 so escassos, e os valores de referncia para os desvios metria em uma amostra de crianas saudveis. Este constitui
so baseados na postura da populao adulta. No entanto, sa- um ponto de partida em direo aos valores referenciais sobre
bido que o sistema musculoesqueltico em desenvolvimento16 o desenvolvimento do alinhamento postural.
detm caractersticas prprias e apresenta alinhamentos pos-
turais transitrios considerados anormais nos adultos16,17.
Para avaliar o alinhamento dos segmentos corporais, in- Materiais e mtodos
meros mtodos tm sido empregados, tais como a anlise vi-
sual, radiografias16, cmeras de vdeo6,7,18-20 e goniometria21-25. Trata-se de um estudo transversal envolvendo 122 crianas
O uso da fotografia como registro postural tem sido defen- saudveis, com idades entre 7 e 10 anos e submetidas a um
dido pela simplicidade do sistema, o baixo custo, a possibilidade nico registro para anlise postural.
de gerar bancos de dados, acompanhar a evoluo postural6 O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do
e, assim, permitir a observao de transformaes sutis24,26-28. Hospital das Clnicas e Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Outros argumentos favorveis ao emprego da fotografia so da Universidade de So Paulo, nmero de protocolo 10349/2007,
apresentados por Niererk et al.29 que analisaram a postura sen- e um termo de consentimento livre e esclarecido foi encami-
tada de adolescentes, comparando com RX de baixa dosagem nhado aos pais e/ou responsveis e devidamente preenchido,
(LODOX). No foram obtidas diferenas estatsticas nas anli- juntamente com uma ficha cadastral contendo informaes
ses, o que sugere que a fotografia pode ser considerada padro- relevantes para incluso ou excluso do participante no estudo.
ouro para estimar esse tipo de postura. O desenvolvimento Foram excludas do estudo crianas que apresentassem:
dessa ferramenta originou a fotogrametria que, segundo Ame- fraturas prvias de qualquer parte do corpo que possa ter
rican Society Photogrammetry, a arte, cincia e tecnologia interferido no desenvolvimento postural, doenas genticas
de obteno de informaes confiveis sobre objetos fsicos e e/ou congnitas com envolvimento do sistema musculoes-
meio ambiente por meio do processo de gravao, medio e queltico, doenas musculoesquelticas, neuromusculares
interpretao de imagens fotogrficas25,30,31. Assim, esse m- ou degenerativas.
todo surge como uma forma de obteno de medidas lineares Para aquisio dos dados, foi usada uma mquina fotogr-
e angulares superior em objetividade e confiabilidade3,11,30 com- fica digital Sony 6.0MP DSC-T9, posicionada sobre um trip
parado anlise visual6. (Vanguard VT-131) a uma altura de 90 cm do solo, distncia
Alguns cuidados metodolgicos3,4,6 e padronizaes3,12,32 so de 300 cm da criana e 350 cm da parede. As fotografias foram
encontrados na literatura. Resultados de boa repetibilidade, obtidas com a criana em trajes de banho, em posio ortos-
concordncia intra e interexaminadores tm sido relatados para ttica, nos planos: frontal anterior, posterior e sagital esquerda
a maioria das medidas angulares avaliadas em adultos3,6,11,28,29,33. e direita. Pontos anatmicos especficos foram marcados com
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adesivos coloridos (Pimaco) dispostos sobre esferas de isopor Vista posterior: assimetria entre as escpulas e T3, ngulo
de 1 cm de dimetro e afixados com fitas adesivas dupla face. perna-retrop direito e ngulo perna-retrop esquerdo.
Os pontos anatmicos marcados foram: glabela, trago, Plano sagital: alinhamento horizontal da cabea, alinha-
acrmio, processo espinhoso C7, ngulo inferior da escpula, mento vertical da cabea, alinhamento vertical do tronco,
processo espinhoso T3, espinha ilaca ntero-superior, espinha ngulo do quadril, alinhamento vertical do corpo, alinha-
ilaca pstero-superior, trocanter maior do fmur, linha articular mento horizontal da plvis e ngulo do joelho.
do joelho, ponto medial da patela, tuberosidade da tbia, ponto Outras duas variveis analisadas foram a assimetria nos
sobre a linha mdia da perna, malolo lateral, malolo medial, planos sagital e frontal, correspondentes projeo de centro
ponto sobre o tendo calcneo na altura dos malolos, calcneo de gravidade (CG) sobre a base de apoio.
e ponto entre a cabea do segundo e terceiro metatarso.
Aps a coleta dos dados antropomtricos, os participan- Anlise estatstica
tes foram instrudos a se posicionarem sobre uma cartolina.
Com o intuito de obter uma postura o mais natural possvel, os Foi utilizado o SAS/STAT v9 para analisar a concor-
participantes tambm marchavam no lugar por 10 segundos. A dncia entre as medidas dos trs examinadores por meio
impresso plantgrada foi registrada para preservar a posio e do clculo do coeficiente de correlao interclasse (CCI). A
dimenses da base nos diferentes planos fotografados. A refe- categorizao dos valores obtidos adotou como excelente
rncia vertical foi obtida a partir de um fio de prumo marcado a concordncia para CCI>0,90; boa concordncia para CCI
cada 10 cm e fixado ao teto. O alinhamento horizontal do piso, entre 0,80 e 0,89; aceitvel para CCI entre 0,70 e 0,79; no
do trip e da mquina foi aferido com um nvel de madeira. aceitvel para CCI<0,7011.
As fotografias foram analisadas por 3 examinadores dife-
rentes, conforme recomendam Polly et al.39 em uma anlise de
confiabilidade para radiografias e no software de anlise postural Resultados
SAPo40. Os examinadores foram instrudos a calibrar a referncia
vertical da fotografia no programa SAPo em 100% de visualiza- As caractersticas antropomtricas da amostra de 122
o e adotar a medida de 50 cm sobre o fio de prumo previamente crianas esto descritas na Tabela 1.
marcado. Assim, foram analisadas as seguintes variveis: Os ndices de correlao interclasse (CCI) estavam todos
Plano frontal: alinhamento horizontal da cabea, alinha- prximos de 1, ou seja, houve alto ndice de concordncia en-
mento horizontal dos acrmios, alinhamento horizontal tre as medidas dos 3 examinadores. Nenhum valor de CCI foi
das espinhas ilacas ntero-superiores (EIAS), ngulo menor que 0,80, conforme mostra a Tabela 2.
frontal do membro inferior direito (MID), ngulo frontal Ao categorizar os CCI, evidenciou-se excelente concor-
do membro inferior esquerdo (MIE), diferena do compri- dncia para 29 variveis (87,88%) e boa concordncia para
mento de membros, alinhamento horizontal da tuberosi- 4 (12,12%).
dade da tbia, ngulo Q direito, ngulo Q esquerdo, ngulo Assim, os resultados apresentados sugerem que o mtodo
tbio-femoral direito e ngulo tbio-femoral esquerdo. empregado confivel para avaliao postural em crianas.

Tabela 1. Nmero de crianas por idade, peso e altura.


Discusso
Mdia de Peso Mdia de Altura
Idade N crianas
(Kg) e DP (m) e DP O mtodo testado em crianas apresentou de boa a exce-
7 anos 25 31,247,46 1,350,06
lente concordncia para todas as medidas. Tais resultados so
10 Meninos 32,409,97 1,330,07
15 Meninas 29,505,30 1,320,06
similares aos encontrados em estudos com adultos11,25,33, ainda
8 anos 45 28,656,25 1,340,06 que existam diferenas metodolgicas.
25 Meninos 27,697,30 1,330,07 Os resultados deste estudo se assemelham aos de Iunes
20 Meninas 28,234,56 1,320,06 et al.11 que, ao avaliarem a confiabilidade de 22 ngulos em
9 anos 29 35,169,29 1,390,07 adultos (241,9 anos), encontraram CCI no aceitvel para
13 Meninos 36,778,19 1,440,07
apenas 4 ngulos. Os pesquisadores estudaram 4 variveis
16 Meninas 33,3810,24 1,400,07
idnticas s analisadas no presente estudo (assimetria EIAS,
10 anos 23 34,337,74 1,430,06
13 Meninos 36,408,22 1,460,08 assimetria tuberosidade das tbias, alinhamento vertical da
10 Meninas 39,277,44 1,460,05 cabea e ngulo do joelho), e a confiabilidade foi considerada
DP=desvio-padro. excelente em ambos.
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Normand et al.33 avaliaram a postura em adultos com o Tabela 2. ndice de Correlao Interclasse e Intervalo de Confiana
programa Posture Print e encontraram concordncia intra e Medidas CCI IC 95%
interexaminadores boa ou excelente para todas as variveis. Plano frontal vista anterior
Das variveis estudadas, os ngulos de alinhamento horizontal Alinhamento horizontal da cabea 0,86 0,82-0,90
da cabea, nas vistas sagital e frontal, e o alinhamento vertical Alinhamento horizontal dos acrmios 0,90 0,87-0,93
da cabea, nas vistas sagitais, so os nicos coincidentes com Alinhamento horizontal das EIAS 0,95 0,93-0,96
os deste estudo e apresentam o mesmo nvel de concordncia ngulo entre os acrmios e EIAS 0,92 0,89-0,94
ngulo frontal MID/MIE 0,93 / 0,96 0,91-0,95 / 0,94-0,97
j demonstrado33.
Diferena comprimento de membros 0,84 0,79-0,88
A confiabilidade de diferentes programas tambm foi Alinhamento horizontal tuberosidade
estudada. Sacco et al.25 analisaram 4 medidas posturais 0,91 0,88-0,93
da tbia
angulares realizadas por softwares diferentes (SAPo e ngulo Q D/E 0,93 / 0,94 0,92-0,95 / 0,92-0,96
Corel Draw) e encontraram alta correlao entre os dados Plano frontal vista posterior
obtidos. Seus resultados sugerem no haver diferenas na Assimetria escpula T3 0,90 0,87-0,93
ngulo perna-retrop D/E 0,89 / 0,86 0,85-0,92 / 0,82-0,90
confiabilidade desses programas de anlise postural, exceto
Plano Sagital D/E
para a medida do ngulo Q.
Alinhamento horizontal da cabea D/E 0,93 / 0,94 0,91-0,95 / 0,82-0,90
Hipotetiza-se que baixos valores de concordncia inte- Alinhamento vertical da cabea D/E 0,99 / 0,99 0,98-0,99 / 0,99-0,99
rexaminadores sejam decorrentes de fatores alheios ao sof- Alinhamento vertical do tronco D/E 0,96 / 0,98 0,95-0,97 / 0,97-0,98
tware, presentes tanto na aquisio das imagens quanto na ngulo do quadril D/E 0,94 / 0,94 0,92-0,96 / 0,93-0,96
anlise. No primeiro caso, diferenas de marcao dos pontos Alinhamento vertical do corpo D/E 0,96 / 0,99 0,95-0,97 / 0,98-0,99
anatmicos e o tamanho dos marcadores podem interferir na Alinhamento horizontal da plvis D/E 0,91 / 0,90 0,89-0,94 / 0,88-0,93
ngulo do joelho D/E 0,95 / 0,98 0,94-0,97 / 0,97-0,99
anlise e gerar valores com alta variabilidade. Marcadores pe-
ngulo do tornozelo D/E 0,90 / 0,91 0,88-0,93 / 0,88-0,93
quenos dificultam a visualizao das referncias anatmicas. ngulo tbio-femoral D/E 0,91 / 0,95 0,89-0,94 / 0,93-0,96
Marcadores grandes, por sua vez, embora visveis, aumentam Projeo do centro de gravidade
a rea demarcvel das referncias anatmicas e reduzem a Assimetria no plano frontal 0,97 0,95-0,98
preciso. O mtodo empregado neste estudo, derivado do Assimetria no plano sagital 0,95 0,93-0,96
protocolo SAPo, sofreu adaptaes aps uma anlise preli- EIAS=Espinha Ilaca Antero-Superior; MID=Membro Inferior Direito; MIE=Membro
minar com 25 crianas41, cuja confiabilidade foi verificada em Inferior Esquerdo; D/E=Direito/Esquerdo).

66% das variveis analisadas. Acredita-se que a criao de um


alvo (adesivo Pimaco) sobre o marcador (esfera de isopor) apresentou-se como um mtodo quantitativo adequado
e a padronizao do zoom no software em 100% foram im- e confivel. Sua aplicao pode contribuir para a gerao
prescindveis para conferir maior acuracidade s anlises e de valores referenciais da postura infantil, inexistentes at
reduzir variabilidade das medidas. No so descartados, tam- ento. O conhecimento sobre a postura originado de estu-
bm, os efeitos positivos do treino dos examinadores ocor- dos desta natureza pode fundamentar a deteco e inter-
rido durante o estudo preliminar. Assim, no presente estudo, veno sobre distrbios do sistema musculoesqueltico em
a concordncia interexaminadores das anlises posturais desenvolvimento.
alcanou CCI>80% e abrangeu todas as variveis.

Agradecimentos
Concluso
Agradecemos direo da EE Dona Sinh Junqueira pela
De forma similar ao seu emprego na populao adulta, colaborao e espao concedidos, ao CEMEC pelas anlises
a anlise fotogramtrica da postura em amostra infantil estatsticas realizadas.

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