Lampiran Surat Keputusan Nomor 000/ SK / RST / / tentang

TATA KELOLA ATAS KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

DI RUMAH SAKIT RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA

Tujuan
Kebijakaninidibuatbertujuanuntukmemberikanarahanmengenaipembuatan, penetapan dan pengendalian dalam
atas kebijakan dan prosedur yang diberlakukan di Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa (RS RST
DD).

Pengertian

Kebijakan yang dimaksud adalah serangkaian peraturan yang dibuat dan ditetapkan oleh Direktur Utama Rs
RST DD. Kebijakan tersebut dapat berupa Keputusan Direktur, Peraturan Direktur, Pedoman, atau Panduan.
Sedangkan prosedur adalah uraian langkah dalam melaksanakan satu kegiatan di Rs RST DD. Prosedur dibuat
denagn mengacu pada Kebijakan yang sudah ditetapkan.

Ruang Lingkup

Kebijakan dan Prosedur yang dimaksud adalah yang ditetapkan oleh Direktur Utama RS RST DD. Adapun
sumberya dapat dibuat dari internal rumah sakit maupun dapat juga mengadopsi kebijakan yang lebih tinggi.
Kebijakan yang lebih tinggi misalnya kebijakan dari Pemerintah RI, termasuk UU, Perpres, Permenkes, Perda
sampai kebijakan dari Dinas Kesehatan. Dan dapat juga berupa pedoman klinis yang diterbitkan oleh
perhimpunan profesi .

Kebijakan

1. Kebijakan atau prosedur dimaksudkan untuk memberikan keseragaman pengetahuan tentang fungsi
rumah sakit.
2. Semua kebijakan, panduan, dan prosedur ditetapkan oleh Direktur Utama
3. Semua kebijakan, panduan dan prosedur diajukan, direview dan disetujui oleh direktur pelayanan
kesehatan dan direktur umum keuangan sebelum diajukan ke Direktur Utama untuk disetujui. Usulan
draft kebijakan, panduan dan prosedur dapat berasal dari staf sampai manajer, dan direview secara
berjenjang sampai ke tingkat manager sebelum diajukan ke direktur
4. Setiap kebijakan ditentukan masa berlakunya selama dua tahun dan setelah itu harus direview kembali
5. Kebijakan direktur utama tentang penetapan kebijakan, pedoman, atau panduan ditandatangani oleh
direktur utama pada sebuah keputusan atau peraturan direktur dan dapat disertai lampiran detail
tentang isi kebijakan, pedoman atau panduan. Sedangkan penetapan prosedur ditandatangani oleh
direktur utama langsung pada form prosedur
6. Pendistribusian dan penyebaran dokumen kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur diatur secara
tersendiri dalam kebijakan tentang tata kelola naskah
7. Jika terbit kebijakan, pedoman, panduan atau prosedur yang merupakan revisi dari yang sebelumnya,
maka keterangan tersebut harus dicantumkan dalam edisi revisinya
8. Jika ada regulasi tang berasal dari luar RST DD yang akan ditetapkan untuk dipakai di RST DD maka
harus dibuat keputusan direktur utama tentang hal tersebut, dan jika perlu dilengkapi dengan panduan
atau prosedur sesuai kebutuhan
9. Semua kebijakan dan prosedur yang pernah diberlakukan di RST DD namun sudah diganti atau
direvisi, harus disimpan dan dicatat dalam catatan tersendiri untuk mengetahui masa berlakunya dan
kebijakan penggantinya. Penyimpanan ini paling sedikit dalam 5 tahun atau sampai dapat dipastikan
bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
10. Penyimpanan dokumen kebijakan dan prosedur harus dikelola dengan rapi dan diberi penomoran yang
urut. Serta dilakukan pencatatan dengan mencantumkan data : judul, tanggal dikeluarkan/diberlakukan,
edisi dan/atau tanggal revisi sekarang, jumlah halaman, siapa yang memberikan otorisasi dan/atau
mereview dokumen tersebut, serta identifikasi data base (bila ada). Hal ini dimaksudkan agar
memudahkan pencarian dokumen jika diperlukan.
11. Setiap kebijakan dan prosedur yang diterbitkan oleh direktr utama harus disosialisasikan ke unit yang
terkait. Dan harus ada mekanisme untuk mengetahui bahwa staf / karyawan tersebut sudah membaca
dan memahaminya. Misalnya dengan membuatkan daftar hadir sosialisasi atau daftar cek list membaca
dokumen kebijakan/prosedur.
12. Setiap ada review atas kebijakan dan prosedur harus dicatat dalam notulensi rapat disertai daftar hadir.
13. Kebijakan dan prosedur yang berlaku harus direview pelaksanaannya secara berkala oleh Direksi atau
dibantu oleh SPI