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Captulo 26 Anatomia Funcional e Princpios Gerais da Regulao do Trato Gastrointestinal 489

SEO SEIS
FISIOLOGIA
GASTROINTESTINAL
Kim E. Barrett e Helen E. Raybould

CAPTULO 26 Anatomia Funcional e Princpios


Gerais da Regulao do Trato
Gastrointestinal
CAPTULO 27 Fases Ceflica, Oral e Esofgica
da Resposta Integrada Refeio
CAPTULO 28 Fase Gstrica da Resposta
Integrada Refeio
CAPTULO 29 A Fase do Intestino Delgado da
Resposta Integrada Refeio
CAPTULO 30 Fase Colnica da Resposta
Integrada Refeio
CAPTULO 31 Transporte Heptico e Funes
Metablicas do Fgado
Esta pgina foi intencionalmente deixada em branco
Captulo 26 Anatomia Funcional e Princpios Gerais da Regulao do Trato Gastrointestinal 491

CAPTULO 26

Anatomia Funcional e Princpios Gerais


da Regulao do Trato Gastrointestinal
O
trato gastrointestinal (GI) consiste em trato ali- o geral do tecido. Na verdade, o trato GI um tubo
mentar que se estende da boca at o nus e de oco, dividido em alguns segmentos funcionais princi-
rgos glandulares acessrios que lanam seu pais. As estruturas mais importantes desse tubo so:
contedo na luz desse trato. A funo geral do trato GI boca e faringe, esfago, estmago, duodeno, jejuno,
a de absorver nutrientes e gua, que passam para a leo, clon, reto e nus (Fig. 26-1). Juntos, o duodeno,
circulao, e eliminar produtos residuais. Os principais o jejuno e o leo compem o intestino delgado, e o c-
processos siolgicos, que ocorrem no trato GI so a lon , s vezes, denominado intestino grosso. Associa-
motilidade, a secreo, a digesto e a absoro. A maior das a esse tubo, h estruturas glandulares com fundo
parte dos nutrientes, na alimentao de mamferos, cego que consistem em invaginaes do revestimento
ingerida na forma de partculas slidas e de macromo- do tubo. Essas glndulas liberam suas secrees no l-
lculas que no so transportadas com facilidade, atra- men do intestino (p. ex., as glndulas de Brunner do duo-
vs das membranas das clulas, at a circulao. Assim, deno, que secretam quantidades abundantes de HCO3).
a digesto modica fsica e quimicamente os alimentos Alm disso, existem rgos glandulares que se ligam ao
at que possa ocorrer a absoro dos nutrientes, pelas tubo GI por ductos, pelos quais suas secrees escoam
clulas do epitlio intestinal. Os processos de digesto at o lmen do intestino. Como exemplo desses rgos,
e de absoro necessitam da motilidade da parede mus- citam-se as glndulas salivares e o pncreas.
cular do trato GI para deslocar o alimento ao longo do As principais estruturas encontradas ao longo do
trato e mistur-lo s secrees. As secrees produzi- trato GI desempenham vrias funes, e uma funo
das pelo trato GI e pelos rgos associados consistem que se destaca pela relevncia a de armazenamento.
em enzimas, detergentes biolgicos e ons que com- O estmago e o clon so importantes rgos de arma-
pem o ambiente intraluminal favorvel para a digesto zenamento para o alimento processado (s vezes, de-
e a absoro. Esses processos siolgicos so muito nominado quimo) e exibem especializaes, relativas
regulados para maximizar a digesto e a absoro, e o anatomia funcional (p. ex., forma e tamanho) e aos
trato GI dotado de sistemas reguladores complexos mecanismos de controle (caractersticas do msculo
para garantir que isso ocorra. Alm disso, o trato GI liso, que permitem a produo de contraes tnicas)
absorve os frmacos administradas pelas vias oral e que os capacitam a realizar essa funo, de modo e-
retal. ciente. As funes predominantes do intestino delgado
O trato GI tambm um rgo importante para a ex- so a digesto e a absoro, e a principal especializa-
creo de substncias. Ele armazena e excreta as subs- o dessa regio do trato GI a grande rea na qual
tncias residuais que resultam da digesto dos alimen- ocorre a absoro. O clon reabsorve gua e ons ga-
tos ingeridos e excreta produtos oriundos do fgado, rantindo que no sejam eliminados do corpo. O alimen-
como colesterol, esteroides e metablitos de frmacos to ingerido avana pelo trato GI pela ao dos msculos
(todos com uma propriedade em comum: so molcu- de sua parede, separando as regies do trato GI, exis-
las lipossolveis). tem tambm estruturas musculares especializadas, deno-
Quando se estuda a siologia do trato GI, impor- minadas esfncteres. Estes isolam uma regio da seguinte
tante ter em mente que esse trato formado por um e possibilitam a reteno seletiva do contedo do l-
tubo longo, que est em contato com o ambiente exter- men, ou impedem seu reuxo, ou ambos.
no ao corpo. Como tal, vulnervel a micro-organismos O suprimento sanguneo do intestino importante
infecciosos, que podem entrar no corpo junto com o por transportar os nutrientes absorvidos para o restan-
alimento e a gua. Para se proteger, o trato GI tem um te do corpo. Ao contrrio do que ocorre nos outros
sistema de defesa complexo constitudo por clulas do sistemas de rgos do corpo, o sangue venoso prove-
sistema imunolgico e de outros mecanismos de defesa niente do trato GI no segue diretamente para o corao.
inespeccos. Na verdade, o trato GI corresponde ao Ele entra primeiro na circulao porta que o conduz
maior rgo imune do corpo. Este captulo apresenta ao fgado. Assim, o fgado um rgo singular, uma vez
ampla viso da anatomia funcional e dos princpios que parte considervel de seu suprimento sanguneo
gerais de regulao do sistema GI. provm de outra fonte, e no da circulao arterial. O
uxo sanguneo gastrointestinal tambm se destaca por
sua regulao dinmica; cerca de 25% do dbito card-
ANATOMIA FUNCIONAL aco se dirige para os vasos sanguneos esplncnicos,
A estrutura do trato GI varia muito de uma regio para quantidade de sangue desproporcional massa do trato
outra, mas existem caractersticas comuns na organiza- GI irrigada. Aps uma refeio, o sangue tambm pode

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492 Berne e Levy Fisiologia

implicaes siolgicas importantes no metabolismo


Esfncteres dos lipdios e tambm na capacidade dos frmacos de
Esfago
superior e serem liberados diretamente na circulao sistmica.
inferior do
Fgado esfago Especializao Celular
A parede do intestino tubular composta por camadas
Estmago
constitudas de clulas especializadas (Fig. 26-2).
Piloro
Vescula
biliar
Mucosa
Pncreas
A mucosa a camada mais interna do trato GI e com-
Esfncter posta por epitlio, lmina prpria e lmina muscular
de Oddi da mucosa. O epitlio consiste em uma camada nica
Clon de clulas especializadas, que reveste o lmen do trato
GI. Forma camada contnua ao longo do tubo com as
glndulas e os rgos que drenam para o lmen do tubo.
Intestino No interior dessa camada de clulas, existem vrias
delgado clulas epiteliais especializadas, e as mais abundantes
so as clulas denominadas entercitos absortivos,
Esfncteres que expressam muitas protenas importantes para a
Valva interno digesto e a absoro dos macronutrientes. As clulas
ileocecal e externo enteroendcrinas contm grnulos de secreo que
do nus liberam aminas e peptdios reguladores que ajudam a
l Figura 26-1. Anatomia geral do sistema GI e sua diviso regular o funcionamento GI. Alm disso, as clulas da
em segmentos funcionais. mucosa gstrica so especializadas na produo de
prtons, e as clulas produtoras de mucina, dispersas
por todo o trato GI, produzem uma glicoprotena, a
mucina, que ajuda a proteger o trato e a lubricar o
ser desviado dos msculos para o trato GI, para servir contedo luminal.
s necessidades metablicas da parede intestinal e As clulas do epitlio colunar so mantidas aderi-
tambm para remover os nutrientes absorvidos. das por conexes intercelulares chamadas de junes
A drenagem linftica do trato GI importante para oclusivas (tight junctions). Essas junes consistem em
o transporte das substncias lipossolveis, que so ab- complexos de protenas intracelulares e transmembra-
sorvidas atravs da parede desse trato. Como veremos nares, e o grau de aposio dessas junes regulado,
mais adiante, os lipdios e outras molculas lipossol- durante todo o perodo ps-prandial. A natureza do
veis (que incluem algumas vitaminas e frmacos) so epitlio varia muito de uma parte do trato digestrio
acondicionados em partculas que so grandes demais para outra e depende da funo que predomina em
para penetrar nos capilares e, em vez disso, penetram cada regio. Por exemplo, o epitlio do intestino est
nos vasos linfticos da parede intestinal. Esses vasos projetado para a absoro; suas clulas medeiam a
linfticos drenam para ductos linfticos maiores, que, captao seletiva de nutrientes, de ons e de gua. Em
por m, drenam para o ducto torcico e, portanto, para contrapartida, o esfago tem epitlio escamoso, sem
o lado arterial da circulao sistmica. Esse fato tem papel absortivo. um conduto para o transporte do

Linfonodo l Figura 26-2. Organizao geral das


camadas que compem a parede do trato GI.

Vilosidades

Epitlio

Lmina prpria

Lmina muscular
da mucosa

Submucosa

Msculo circular
Msculo
longitudinal
Serosa

Plexo Camada
mioentrico muscular
externa
Plexo
submucoso Glndula na
submucosa
Captulo 26 Anatomia Funcional e Princpios Gerais da Regulao do Trato Gastrointestinal 493

alimento engolido, por isso necessita de alguma prote- e camada longitudinal externa. As bras musculares da
o contra alimentos speros, como as bras, que camada muscular circular esto orientadas de modo
fornecida do epitlio escamoso. concntrico, ao passo que as bras musculares da ca-
A superfcie do epitlio formada por vilosidades e mada muscular longitudinal esto orientadas segundo
criptas (Fig. 26-3). As vilosidades so projees seme- o eixo longitudinal do tubo. Nos humanos e na maioria
lhantes a dedos que aumentam a rea da mucosa. As dos mamferos, a camada muscular circular do intestino
criptas so invaginaes ou pregas do epitlio. O epitlio delgado subdividida na camada circular densa interna,
que reveste o trato GI continuamente renovado e subs- composta por clulas menores, intimamente justapos-
titudo por clulas em diviso e, nos humanos, esse pro- tas, e na camada circular externa. Entre as camadas cir-
cesso dura, aproximadamente, 3 dias. Essas clulas em cular e longitudinal do msculo est o outro plexo do
proliferao esto situadas nas criptas, onde existe SNE, o plexo mioentrico. As contraes da camada mus-
zona proliferativa de clulas-tronco intestinais. cular externa misturam e fazem circular o contedo do
A lmina prpria, situada imediatamente abaixo do lmen, alm de impulsion-lo ao longo do trato GI.
epitlio, constituda, em grande parte, por tecido con- A parede do trato GI contm muitos neurnios inter-
juntivo frouxo, que contm brilas de colgeno e de elas- conectados. A submucosa contm densa rede de clu-
tina. rica em vrios tipos de glndulas e contm vasos las nervosas, denominada plexo submucoso (s vezes,
linfticos, linfonodos, capilares e bras nervosas. A lmi- chamado plexo de Meissner). O importante plexo mio-
na muscular da mucosa na e a camada de msculo entrico (plexo de Auerbach) est localizado entre as
liso mais interna do intestino. Quando vista pelo endos- camadas circular e longitudinal de msculo liso. Esses
cpio, a mucosa exibe pregas e cristas que resultam das plexos intramurais constituem o SNE, que auxilia a in-
contraes da lmina muscular da mucosa. tegrar as atividades motora e secretora do sistema GI.
Quando os nervos simpticos e parassimpticos que se
Submucosa dirigem ao intestino so seccionados, muitas ativida-
A camada seguinte a submucosa. constituda, em des motora e secretora continuam, porque esses pro-
grande parte, por tecido conjuntivo frouxo com brilas cessos so controlados diretamente pelo SNE.
de colgeno e elastina. Em algumas regies do trato GI,
existem glndulas (invaginaes ou pregas da mucosa) Serosa
na submucosa. Os troncos nervosos, os vasos sangu- A serosa, ou adventcia, a camada mais externa do trato
neos e os vasos linfticos de maior calibre, da parede GI e consiste em camada de clulas mesoteliais esca-
intestinal, esto na submucosa, juntamente com um mosas. Trata-se de parte do mesentrio que reveste a
dos plexos do sistema nervoso entrico (SNE), o plexo superfcie da parede do abdome e suspende os rgos,
submucoso. na cavidade abdominal. As membranas mesentricas
secretam lquido transparente e viscoso, que auxilia na
Camadas Musculares lubricao dos rgos abdominais, de modo que os r-
A camada muscular externa ou camada muscular pr- gos possam se movimentar quando as camadas mus-
pria consiste, geralmente, em duas camadas substan- culares se contraem e relaxam.
ciais de clulas musculares lisas: camada circular interna

MECANISMOS REGULADORES DO
TRATO GASTROINTESTINAL
INTESTINO DELGADO
Antes de examinar em detalhes a siologia do trato GI,
Lmen estudaremos os mecanismos de controle que regulam o
funcionamento dessa parte do organismo. Ao contrrio
dos sistemas cardiovascular e respiratrio, o trato GI
Vilosidade passa por perodos de quiescncia relativa (o perodo
entre as refeies) e por perodos de intensa atividade,
aps a ingesto de alimentos (perodo ps-prandial).
Como consequncia, o trato GI precisa detectar se houve
ingesto de alimentos e responder a isso de modo apro-
Cripta priado. Alm disso, a quantidade de macronutrientes
pode variar, consideravelmente, de uma refeio para
outra, e preciso que existam mecanismos capazes de
detectar essa variao e de preparar as respostas siol-
gicas adequadas. Por isso, o trato GI precisa se comunicar
CLON
com os rgos associados, como o pncreas. Por m,
Lmen Superfcie
como o trato GI , na prtica, um longo tubo, preciso
que existam mecanismos por meio dos quais os eventos
que ocorrem em sua poro proximal sejam sinalizados
para as partes mais distais e vice-versa.
Cripta
H trs mecanismos de controle principais envolvi-
dos na regulao do funcionamento GI: o endcrino, o
parcrino e o neural (Fig. 26-4).
Regulao Endcrina
l Figura 26-3. Comparao entre a morfologia do epitlio A regulao endcrina o processo por meio do qual
do intestino delgado e a do clon. a clula sensora do trato GI, a clula enteroendcrina
494 Berne e Levy Fisiologia

TRS MECANISMOS DE COMUNICAO MEDEIAM


AS RESPOSTAS DO TRATO GI

ENDCRINO

Clula sensora Clula-alvo

Microvilosidades

Hormnio

Circulao

NEURCRINO
Interneurnio
Neurnio sensitivo Neurnio
secretomotor

Neurotransmissor

Clulas-alvo

l Figura 26-5. Micrograa eletrnica de clula endcrina


do tipo aberto do trato GI. Note as microvilosidades na proje-
PARCRINO
Clulas-alvo Clulas-alvo o apical e os grnulos de secreo na poro basolateral da
clula. (De Barrett K: Gastrointestinal Physiology [Lange Phy-
siology Series]. New York, McGraw-Hill, 2005.) (Cortesia de
Leonard R. Johnson, Ph.D.)

tros fatores no associados refeio. As CEEs mais


comuns da parede do intestino so chamadas clulas
Mediador
do tipo aberto. Essas clulas tm membrana apical
parcrino que est em contato com o lmen do trato GI (em geral,
considera-se essa regio apical como o local onde ocor-
l Figura 26-4. Os trs mecanismos que regulam o funcio- re a deteco dos estmulos) e a membrana basolateral
namento do trato GI na resposta integrada a uma refeio. pela qual ocorre a secreo. Existem tambm CEEs do
tipo fechado, cuja membrana no entra em contato
com a superfcie luminal do intestino. Exemplo de c-
lula do tipo fechado a clula semelhante clula
(CEE), responde a um estmulo secretando um peptdio enterocromam (CSCEC) do epitlio gstrico, que se-
ou hormnio regulador que viaja pela corrente sangu- creta histamina.
nea at clulas-alvo situadas em um local distante de Existem muitos exemplos de hormnios secretados
onde ocorreu a secreo. As clulas que respondem a pelo trato GI (Tabela 26-1). Vale a pena lembrar que o
hormnio GI expressam receptores especcos para primeiro hormnio identicado foi o hormnio GI se-
esse hormnio. Os hormnios liberados pelo trato GI cretina. Um dos hormnios GI mais bem descritos a
tm efeitos sobre clulas localizadas em outras regies gastrina, que liberada por clulas endcrinas, locali-
desse trato e tambm sobre estruturas glandulares as- zadas na parede da parte distal do estmago. A libera-
sociadas, como o pncreas. Alm disso, os hormnios o de gastrina estimulada pela ativao da eferncia
GI tm efeitos sobre outros tecidos que no tm papel parassimptica do trato GI, e a gastrina estimula, de
direto na digesto e na absoro, como clulas end- modo intenso, a secreo cida do estmago, no per-
crinas do fgado e do crebro. odo ps-prandial.
As CEEs esto repletas de grnulos de secreo,
cujos produtos so secretados pelas clulas em respos- Regulao Parcrina
ta a estmulos qumicos e mecnicos que atingem a A regulao parcrina o processo por meio do qual
parede do trato GI (Fig. 26-5). Alm disso, as CEEs po- um mensageiro qumico ou peptdio regulador libe-
dem ser estimuladas por impulsos neurais ou por ou- rado por clula sensora, com frequncia uma CEE da
Captulo 26 Anatomia Funcional e Princpios Gerais da Regulao do Trato Gastrointestinal 495

l Tabela 26-1. Mediadores Hormonais e Parcrinos do Trato GI


Estmulo para
Hormnio GI Fonte Via de Ao Alvos Efeito
Liberao
Clulas CSCEC e Estimulao das clulas parietais para
Antro do estmago
Gastrina Oligopeptdeos Endcrina clulas parietais do que secretem H+ e das clulas
(clulas G)
corpo do estmago CSCEC para que secretem histamina
Inibio do esvaziamento gstrico e da
Terminaes aferentes secreo de H+; estimulao da
cidos graxos, protena Parcrina,
Colecistocinina Duodeno (clulas I) vagais e clulas secreo enzimtica do pncreas,
hidrolisada endcrina
acinares do pncreas contrao da vescula biliar, inibio
da ingesto de alimentos
Terminaes aferentes
Parcrina, Estimulao da secreo das clulas
Secretina Duodeno (clulas S) Prtons vagais, clula do
endcrina do ducto pancretico (H2O e HCO3)
ducto pancretico
Peptdeo insulinotrpico
Clulas beta do
dependente de glicose Intestino (clulas K) cidos graxos, glicose Endcrina Estimulao da secreo de insulina
pncreas
(GIP)
Inibio do esvaziamento gstrico, da
cidos graxos, glicose, Endcrina, secreo pancretica, da secreo
Peptdeo YY (PYY) Intestino (clulas L) Neurnios, msculo liso
protena hidrolisada parcrina cida do estmago, da motilidade
intestinal, da ingesto de alimentos
Peptdeos derivados do
cidos graxos, glicose, Endcrina, Neurnios, clulas Homeostasia da glicose, proliferao
pr-glucagon 1 e 2 Intestino (clulas L)
protena hidrolisada parcrina epiteliais das clulas epiteliais
(GLP-1 e GLP-2)

l
da parede do intestino. No estmago, ela armazenada
NO NVEL CELULAR e liberada pelas clulas CSCEC, localizadas nas glndu-
las gstricas. A histamina se difunde pelo espao inters-
A modicao ps-traducional dos hormnios pept- ticial da lmina prpria at as clulas parietais vizinhas
dicos lhes confere a capacidade de se ligar de modo e estimula a produo de cido. A serotonina (5-hidro-
seletivo aos receptores. xitriptamina [5-HT]), liberada pelos neurnios entri-
Existem vrios subtipos de receptores para os hor- cos, pelos mastcitos da mucosa e por CEEs especializadas,
mnios peptdicos reguladores liberados pelas clulas denominadas clulas enterocromans, regula o funcio-
endcrinas da parede do intestino. A ao seletiva dos namento do msculo liso e a absoro de gua, atravs
receptores determinada por modicao ps-tradu- da parede intestinal. Existem outros mediadores par-
cional dos hormnios peptdicos que confere a esses crinos na parede do intestino, entre eles prostaglandi-
hormnios a capacidade de se ligar de modo seletivo nas, a adenosina e o xido ntrico (NO). As funes
aos receptores. Um exemplo disso o peptdio YY desses mediadores no so bem-conhecidas, mas so
(PYY). Existem vrios subtipos de receptores para o capazes de produzir alteraes no funcionamento do
PYY, classicados de Y1 a Y7, porm nem todos esto trato GI.
localizados no intestino. O Y2 e o Y5 esto expressos Muitas substncias podem agir como reguladores
no trato GI. O PYY liberado pelas clulas endcrinas tanto parcrinos quanto endcrinos do funcionamento
da parede do intestino, principalmente, em resposta GI. Por exemplo, a colecistocinina, que liberada pelo
aos cidos graxos. Ele liberado na forma de um duodeno em resposta a protenas e lipdios da ingesta
peptdio com 36 aminocidos, mas pode ser clivado alimentar, age de modo parcrino sobre as terminaes
em PYY3-36 pela enzima dipeptidil peptidase IV, uma nervosas locais e tambm tem inuncia sobre o pn-
peptidase de membrana. Essa forma do peptdio se creas. Mas essas aes sero discutidas, com mais de-
talhes, no Captulo 29.
liga, de modo seletivo, ao receptor Y2. Assim, a pre-
sena da enzima que cliva o peptdio pode alterar a Regulao Neural do Funcionamento
resposta biolgica secreo do PYY. Gastrointestinal
Os nervos e os neurotransmissores desempenham pa-
pel importante na regulao do funcionamento do trato
GI. Na sua forma mais simples, a regulao neural ocor-
parede intestinal, se difunde pelo espao intersticial e re quando um neurotransmissor liberado por termina-
age sobre clula-alvo prxima. Os agentes parcrinos o nervosa, localizada no trato GI, e age sobre a clula
exercem suas aes sobre vrios tipos diferentes de inervada por esse neurnio. Entretanto, em alguns ca-
clulas da parede do trato GI, inclusive sobre as clulas sos, no existem sinapses entre os nervos motores e as
musculares lisas, os entercitos absortivos, as clulas clulas efetoras do trato GI. A regulao neural do fun-
secretoras das glndulas e, at mesmo, sobre outras cionamento do trato GI tem importncia muito grande
CEEs. H vrios agentes parcrinos importantes, e a dentro dos rgos, bem como entre partes distantes
Tabela 26-1 traz uma lista desses agentes, juntamente desse trato.
com os locais de produo e de ao e a funo que A regulao neural do trato GI surpreendentemen-
exercem. A histamina importante mediador parcrino te complexa. O intestino inervado por dois conjuntos
496 Berne e Levy Fisiologia

parte distal do clon e a regio anorretal, alm de outros


NA CLNICA rgos plvicos que no fazem parte do trato GI.
Seguindo a organizao tpica do sistema nervoso
O peptdio semelhante ao glucagon, de tipo 1 (GLP-1) parassimptico, os corpos celulares dos neurnios pr-
peptdio regulador, liberado pelas clulas enterocro- ganglionares esto situados no tronco enceflico (vago)
mans (CEC) da parede do intestino, em resposta e na medula espinhal sacra (plvicos). Os axnios des-
presena de carboidratos e lipdios no lmen intesti- ses neurnios cursam por nervos (nervos vago e plvi-
nal. O GLP-1 resulta de processamento diferente do cos, respectivamente) at o intestino, onde fazem sinapse
gene do glucagon, o mesmo gene que expresso no com neurnios ps-ganglionares na parede do rgo
pncreas e que d origem ao glucagon. O GLP-1 est que, neste caso, so neurnios entricos da parede do
envolvido na regulao do nvel de glicose sangunea intestino. Esses nervos eferentes no inervam, diretamen-
que ocorre por meio da estimulao da secreo e da te, as clulas efetoras, situadas na parede do intestino.
biossntese de insulina. Os agonistas do receptor do A transmisso nervosa ocorre sempre por meio de neu-
GLP-1 melhoram a sensibilidade insulina dos huma- rnio do SNE.
nos e de modelos animais diabticos. A administra- Seguindo o modelo de transmisso do SNA, a sinap-
o de GLP-1 tambm reduz o apetite e a ingesto se existente entre os neurnios pr-ganglionar e ps-
de alimentos e retarda o esvaziamento gstrico, res- ganglionar sempre do tipo nicotnico, isto , a sinapse
entre esses neurnios mediada pela acetilcolina que
postas que podem contribuir para a melhora da to-
liberada da terminao nervosa do neurnio pr-
lerncia glicose. Agonistas de longa ao do recep- ganglionar e age nos receptores nicotnicos do neur-
tor do GLP-1, como a exanatida, foram aprovados nio ps-ganglionar, que nesse caso um neurnio
para o tratamento do diabetes de tipo 2. intrnseco.
A inervao simptica formada por corpos celula-
res situados na medula espinhal e bras nervosas que
terminam nos gnglios pr-vertebrais (gnglios celaco
de nervos: os sistemas nervosos intrnseco e extrnse- e mesentricos superior e inferior). Esses corpos celu-
co. O sistema nervoso extrnseco consiste nos nervos lares e suas bras nervosas correspondem aos neur-
que inervam o intestino, mas que tm seus corpos ce- nios pr-ganglionares. Essas bras nervosas fazem sinapse
lulares do lado de fora da parede do intestino. Esses com neurnios ps-ganglionares localizados nos gn-
nervos extrnsecos fazem parte do sistema nervoso glios, e as bras destes ltimos saem dos gnglios e se
autnomo (SNA). O sistema nervoso intrnseco, tam- dirigem ao rgo-alvo, acompanhando os principais va-
bm chamado sistema nervoso entrico, composto sos sanguneos e seus ramos. Raras vezes existe sinap-
por neurnios cujos corpos celulares esto na parede se nos gnglios paravertebrais (cadeia de gnglios),
do intestino (plexos submucoso e mioentrico). Algumas como ocorre na inervao simptica de outros sistemas
funes do trato GI so muito dependentes do sistema de rgos. Algumas bras simpticas vasoconstritoras
nervoso extrnseco, mas algumas funes que podem inervam, diretamente, os vasos sanguneos do trato GI,
ser executadas de modo independente do sistema ner- e outras bras simpticas inervam estruturas glandula-
voso extrnseco so inteiramente mediadas pelo SNE. res da parede do intestino.
Entretanto, os nervos extrnsecos podem, com frequn- O SNA, tanto a subdiviso simptica quanto a paras-
cia, modular o funcionamento do sistema nervoso in- simptica, tambm transporta as bras de neurnios
trnseco (Fig. 26-6). aferentes (em direo ao sistema nervoso central [SNC]);
estas so bras sensitivas. Os corpos celulares dos
Sistema Nervoso Extrnseco neurnios aferentes vagais cam no gnglio nodoso.
A inervao extrnseca que se dirige ao intestino Esses neurnios tm projeo central que termina no
composta pelas duas principais subdivises do SNA, a ncleo do trato solitrio, situado no tronco enceflico,
simptica e a parassimptica (Fig. 26-7). A inervao e outra projeo terminal localizada na parede do in-
parassimptica que chega ao intestino composta testino. Os corpos celulares dos neurnios aferentes
pelos nervos vago e plvicos. O nervo vago, o 10o nervo espinais que cursam junto com a via simptica esto
craniano, inerva o esfago, o estmago, a vescula biliar, separados por segmentos e se encontram nos gnglios
o pncreas, a primeira parte do intestino, o ceco e a das razes dorsais. As terminaes perifricas dos neu-
parte proximal do clon. Os nervos plvicos inervam a rnios aferentes vagais e espinais esto localizadas em

ESTMULOS QUE AGEM SOBRE O INTESTINO EVOCAM RESPOSTAS l Figura 26-6. Hierarquia do controle neural do funcio-
DIGESTIVAS, VIA SISTEMAS NERVOSOS ENTRICO E CENTRAL
namento GI. Os estmulos desencadeados pela refeio (p.
ex., qumico, mecnico, osmtico) que agem sobre o trato GI
ENCFALO E ativam as vias sensitivas (aferentes) intrnsecas e extrnsecas,
MEDULA ESPINAL que, por sua vez, ativam as vias neurais reexas intrnsecas e
extrnsecas.
EFETORES
SENSORES SISTEMA
motilidade
ESTMULOS mecnicos NERVOSO
secreo
e qumicos ENTRICO
fluxo sanguneo
Captulo 26 Anatomia Funcional e Princpios Gerais da Regulao do Trato Gastrointestinal 497

relaxamento da musculatura lisa desse rgo. Esse fato


Nervos vagos
Bulbo permite que o estmago se encha, sem que ocorra au-
(complexo mento da presso intraluminal.
dorsal do
vago) Em geral, como ocorre em outros sistemas de rgos
viscerais, os sistemas nervosos simptico e parassim-
ptico tendem a trabalhar em oposio. Mas esse anta-
gonismo no to simples como o observado, por
exemplo, no sistema cardiovascular. A ativao do sis-
tema nervoso parassimptico importante para a res-
posta integrativa refeio, e muitos exemplos disso
sero analisados nos prximos captulos. O sistema
Medula nervoso parassimptico, geralmente, ativa processos
espinal siolgicos da parede do intestino, embora existam ex-
sacra cees dignas de nota. Em contrapartida, o sistema
Nervos nervoso simptico tende a inibir o funcionamento GI e,
plvicos com frequncia, ativado em circunstncias siopato-
lgicas. No geral, a ativao do sistema simptico inibe
a funo da musculatura lisa, mas existe exceo: a
A ativao da inervao simptica dos esfncteres GI ten-
de a provocar a contrao da musculatura lisa dessas
Bulbo estruturas. Alm disso, o sistema nervoso simptico ,
especialmente, importante para a regulao do uxo
sanguneo do trato GI.
Gnglio
cervical Inervao Neural Intrnseca
superior O SNE composto por dois plexos principais, que
consistem em grupos de corpos celulares (gnglios) e
suas bras, todas originadas na parede do intestino (Fig.
Regio
1
26-8). O plexo mioentrico ca situado entre a camada
toracolombar muscular circular e a longitudinal, e o plexo submucoso
2 ca localizado na submucosa. Os neurnios dos dois
plexos esto conectados por bras interganglionares.
3 De modo similar aos neurnios da parte extrnseca
do SNA, os neurnios do SNE so caracterizados, fun-
cionalmente, como neurnios aferentes, interneurnios
Gnglios pr-vertebrais
1. Celaco
e neurnios eferentes. Assim, todos os componentes de
2. Mesentrico superior uma via reexa podem estar contidos no SNE. Os est-
3. Mesentrico inferior mulos que chegam parede do intestino so detectados
B por neurnios aferentes, que ativam interneurnios.
Aps serem ativados, os interneurnios ativam neur-
l Figura 26-7. A inervao extrnseca do trato GI consiste nios eferentes e, como consequncia, ocorre alterao
nas subdivises parassimptica (A) e simptica (B) do sistema no funcionamento do rgo. Dessa forma, o SNE capaz
nervoso autnomo. de agir, de modo autnomo, em relao inervao
extrnseca. Entretanto, como j foi dito, os neurnios do
SNE so inervados por neurnios extrnsecos e, portanto,
todas as camadas da parede do intestino, onde detec- o funcionamento dessas vias reexas pode ser modula-
tam informaes sobre o estado desse rgo e as en- do pelo sistema nervoso extrnseco. Por ser capaz de
viam ao SNC. Dessa forma, o SNC recebe informaes realizar suas prprias funes integrativas e vias ree-
sobre o contedo luminal, como acidez, concentrao xas complexas, o SNE , s vezes, chamado de pequeno
dos nutrientes e osmolalidade, bem como sobre o grau crebro do intestino. Estima-se que existam no SNE
de estiramento ou contrao do msculo liso. A iner- tantos neurnios quantos existem na medula espinhal.
vao aferente tambm responsvel pela transmisso Alm disso, muitos hormnios GI tambm agem como
dos estmulos dolorosos ao SNC. neurotransmissores do SNE e do encfalo em regies
Existe via reexa, cujos componentes neurnios envolvidas na eferncia autnoma. Esses mediadores e
aferentes, interneurnios e neurnios eferentes fa- peptdios reguladores so, por essa razo, denomina-
zem parte da inervao extrnseca que se dirige ao dos peptdios crebro-intestinais, e os componentes
trato GI. Os reexos podem ser totalmente mediados intrnsecos e extrnsecos que inervam o intestino so,
pelo nervo vago (chamados reexo vagovagal), que s vezes, chamados de eixo crebro-intestinal.
tem bras aferentes e eferentes. As bras aferentes va-
gais enviam informaes sensitivas ao SNC e l fazem
sinapse com um interneurnio que, por sua vez, ativa RESPOSTA DO TRATO GI A UMA
neurnio eferente motor. Esses reexos extrnsecos so
muito importantes para a regulao do funcionamento REFEIO
GI, aps a ingesto de refeio. Exemplo de reexo va- Este captulo introdutrio traz viso geral da anatomia
govagal importante o reexo do relaxamento recepti- e dos mecanismos reguladores do trato GI. Nos prxi-
vo gstrico, no qual a distenso do estmago causa o mos captulos, com o objetivo de fornecer detalhes da
498 Berne e Levy Fisiologia

Plexo mioentrico l Figura 26-8. Sistema nervoso ent-


Plexo tercirio Msculo circular rico na parede do trato GI.
Plexo muscular profundo

Plexo submucoso

Msculo
longitudinal

Lmina Artria
Mucosa muscular da submucosa
mucosa
Plexo mucoso

Nervo paravascular
Nervos perivasculares

Mesentrio
Nervo subseroso

Plexo
mioentrico

Plexo
submucoso

Plexo muscular
Plexo profundo
mucoso

siologia GI, ser discutida a resposta integrada re-


feio. A resposta do corpo refeio , classicamente, NA CLNICA
dividida nas fases ceflica, oral, esofagiana, gstrica,
duodenal e intestinal. Em cada fase, a refeio desen- A doena de Hirschsprung distrbio congnito do
cadeia certos estmulos (p. ex., qumicos, mecnicos e sistema nervoso entrico, caracterizado por incapaci-
osmticos) que ativam diferentes vias (reexos neu- dade para eliminar o mecnio ao nascimento, ou por
rais, parcrinos e humorais) que produzem alteraes priso de ventre crnica grave na infncia. O achado
na funo efetuadora (secreo e motilidade). Ocorre caracterstico dessa condio a ausncia de neur-
cruzamento considervel de informaes (cross-talk) nios mioentricos e submucosos na parte distal do
entre os mecanismos reguladores descritos, e isso ser clon e do reto. Trata-se de distrbio polignico, no
discutido nos prximos captulos. Como ocorre na ma- qual se observam mutaes caractersticas em pelo
nuteno da homeostasia de outros sistemas do corpo, menos trs classes diferentes de genes envolvidos no
o controle do funcionamento GI requer mecanismos desenvolvimento e na diferenciao neuronais.
reguladores complexos, que detectem os estmulos e
atuem de modo dinmico.
Captulo 26 Anatomia Funcional e Princpios Gerais da Regulao do Trato Gastrointestinal 499

n CONCEITOS-CHAVE 5. A inervao extrnseca (corpos celulares fora da


parede do trato GI) consiste nas duas subdivises
1. O trato GI um tubo, subdividido em regies que do SNA: a simptica e a parassimptica. Ambas tm
servem a diferentes funes associadas digesto componente sensitivo (aferente) importante.
e absoro. 6. O sistema nervoso intrnseco, ou entrico (corpos
2. O revestimento do trato GI composto pelas cama- celulares na parede do trato GI), capaz de agir de
das mucosa, submucosa e muscular. modo independente da inervao neural extrnseca.

3. H trs mecanismos de controle principais: o hor- 7. Quando uma refeio est em diferentes regies do
monal, o parcrino e o neural. trato, os mecanismos sensitivos detectam a presen-
a dos nutrientes e preparam respostas siolgi-
4. A inervao do trato GI particularmente interes- cas adequadas para cada regio. Essas respostas
sante, porque formada por dois componentes, o so mediadas por vias endcrinas, parcrinas e
extrnseco e o intrnseco, que interagem entre si. neurais.
Esta pgina foi intencionalmente deixada em branco
Captulo 27 Fases Ceflica, Oral e Esofgica da Resposta Integrada Refeio 501

CAPTULO 27

Fases Ceflica, Oral e Esofgica da


Resposta Integrada Refeio
N
este captulo, discutiremos os processos que o alimento que chega. A resposta salivar mediada pelo
ocorrem no trato gastrointestinal (GI), nos est- nono nervo craniano; as respostas remanescentes so
gios inicias da resposta integrada refeio. mediadas pelo nervo vago.
Mesmo antes de o alimento ser ingerido, ocorrem mu- Muitas das caractersticas da fase oral so distingu-
danas da siologia do trato GI e nessa fase, chamada veis da fase ceflica. A nica diferena que a comida
ceflica, assim como na fase oral (quando o alimento est em contato com a superfcie do trato GI. Assim,
ingerido est na boca), as respostas do trato GI para a existem estmulos adicionais gerados da boca, ambos
presena de alimento so principalmente associadas ao mecnicos e qumicos (sabor). Entretanto, muitas das
preparo do trato GI para a digesto e absoro. Tam- respostas, que so iniciadas pela presena da comida
bm discutiremos o transporte do sangue da boca para na cavidade oral, so idnticas s iniciadas na fase ce-
o esfago, a fase esofgica da refeio. flica porque a via eferente a mesma. Aqui, discutire-
mos as respostas iniciadas, especicamente, na boca,
que consiste em sua maior parte no estmulo da secre-
FASES CEFLICA E ORAL o salivar.
A principal caracterstica da fase ceflica a ativao A boca importante para a quebra mecnica do
do trato GI em prontido para a refeio. Os estmulos alimento e para o incio da digesto. A mastigao sub-
envolvidos so cognitivos e incluem a antecipao e o divide e mistura o alimento com as enzimas amilase
pensamento sobre o consumo da comida, o estmulo salivar e lipase lingual e com a glicoprotena mucina,
olfatrio, o estmulo visual (ver e cheirar uma comida que lubrica o alimento para a mastigao e deglutio.
apetitosa, quando se est com fome) e estmulos audi- Absoro mnima ocorre na boca, embora o lcool e
tivos. O ltimo pode ser estmulo inesperado, mas foi alguns frmacos sejam absorvidos na cavidade oral e
claramente demonstrado nos experimentos de condi- isso pode ser clinicamente importante. Entretanto, como
cionamento clssicos de Pavlov, nos quais ele pareou na fase ceflica, importante perceber que o estmulo
estmulos auditivos apresentao de comida ces; por da cavidade oral inicia respostas mais distais do trato
m, os estmulos auditivos sozinhos puderam estimular GI, incluindo a secreo de aumentada cido gstrico,
a secreo. A analogia com a vida real , presumivelmen- a secreo aumentadas de enzimas pancreticas, a con-
te, ouvir que o jantar est pronto. Todos esses estmulos trao da vescula biliar e o relaxamento do esfncter
resultam em aumento do uxo parassimptico excitat- de Oddi, mediado pela via eferente vagal.
rio neural para o intestino. Estmulos sensoriais, como Propriedades da Secreo
o cheiro, estimulam os nervos sensoriais a ativarem o
uxo parassimptico para o tronco cerebral. Centros Consideraes Gerais
mais superiores tambm esto envolvidos (tais como Secrees do trato GI vm das glndulas associadas ao
sistema lmbico, hipotlamo e crtex) nos componentes trato (as glndulas salivares, pncreas e fgado), das gln-
cognitivos dessa resposta. A resposta pode ser positiva dulas formadas pela parede do intestino (p. ex., glndu-
e negativa; assim, a antecipao da comida e um estado las de Brunner, no duodeno) e pela mucosa intestinal. A
psicolgico da pessoa, como a ansiedade, podem alterar natureza exata dos produtos secretrios pode variar tre-
a resposta cognitiva refeio. Entretanto, a via nal mendamente, dependendo da funo da regio do trato
comum a ativao do ncleo motor do vago, no tronco GI. Entretanto, essas secrees tm caractersticas ge-
cerebral, regio de onde os corpos celulares dos neur- rais em comum. Secrees do trato GI e das glndulas
nios pr-ganglionares parassimpticos saem; a ativao associadas incluem gua, eletrlitos, protena e agentes
do ncleo leva atividade aumentada nas bras eferen- humorais. A gua essencial para gerar um ambiente
tes, passando para o trato GI, pelo nervo vago. Por sua aquoso, para a ao eciente das enzimas. A secreo
vez, as bras eferentes ativam os neurnios motores de eletrlitos importante para a gerao de gradientes
ps-ganglionares (referidos como motores porque sua osmticos que direcionam o movimento da gua. As
ativao resulta na alterao da funo de clula efeto- enzimas digestivas, no uido secretado, catalisam a que-
ra). O uxo parassimptico aumentado melhora a secre- bra de macronutrientes no alimento ingerido. Alm do
o salivar, a secreo de cido gstrico, a secreo mais, muitas protenas adicionais secretadas ao longo
enzimtica do pncreas, a contrao da bexiga e o rela- do trato GI tm funes especializadas, algumas das
xamento do esfncter de Oddi (o esfncter entre o ducto quais so bem-entendidas, como as da mucina e imuno-
comum da bile e o duodeno). Todas essas respostas globulinas, e outras que esto apenas comeando a ser
melhoram a capacidade do trato GI de receber e digerir entendidas, tais como dos peptdeos trifoliados.

501
502 Berne e Levy Fisiologia

A secreo iniciada por sinais mltiplos, associa- l Tabela 27-1. Funes da Saliva e da
dos refeio, incluindo os componentes qumicos, Mastigao
osmticos e mecnicos. A secreo provocada pela
ao de substncias efetoras especcas, chamadas se- Quebra do alimento em partculas menores
cretagogos, atuando sobre as clulas secretrias. Os Formao do bolo para a deglutio
secretagogos trabalham por uma das trs vias, j des- Incio da digesto do amido e dos lipdios
critas no captulo anterior endcrina, parcrina e Facilitao do sabor
neurcrina. Produo do estmulo intraluminal para o estmago
Constituintes das Secrees Regulao da ingesto de alimento e do comportamento de ingesto
Os componentes secretores inorgnicos so espec- Limpeza da boca e ao antibacteriana seletiva
cos de regies ou de glndulas dependendo das condi- Neutralizao dos contedos gstricos do reuxo
es particulares requeridas nessa parte do trato GI. Crescimento da mucosa e proteo do restante do trato GI
Os componentes inorgnicos so eletrlitos, incluindo Ajuda na fala
o H+ e o HCO3. Dois exemplos de secrees diferentes
incluem o cido (HCl), no estmago, que importante
para ativar a pepsina e comear a digesto de protenas,
e o HCO3, no duodeno, que neutraliza o cido gstrico A saliva tambm tem aes antibacterianas, importan-
e fornece condies timas para a ao das enzimas tes para a sade da cavidade oral e dentes.
digestivas, no intestino delgado.
Componentes secretrios orgnicos tambm so es-
Anatomia Fisiolgica das Glndulas Salivares
peccos de glndulas ou dos rgos e dependem da Existem trs pares de glndulas salivares: partida, sub-
funo dessa regio do intestino. Os constituintes or- mandibular e sublingual. Alm disso, muitas glndulas
gnicos so as enzimas (para a digesto), mucina (para menores so encontradas na lngua, nos lbios e no pa-
lubricao e proteo da mucosa) e outros fatores lato. Essas glndulas tm a estrutura tpica tubuloalveo-
como fatores de crescimento, imunoglobulinas e fato- lar das glndulas do trato GI (Fig. 27-1). A parte acinar
res absortivos. da glndula classicada de acordo com suas maiores
secrees: serosa (aquosa), mucosa ou mista. A gln-
Secreo Salivar dula partida produz, principalmente, secreo serosa,
Durante as fases ceflica e oral da refeio, ocorre es- a glndula sublingual secreta, na maior parte, muco, e a
timulao considervel da secreo salivar. A saliva glndula submandibular produz secreo mista.
tem vrias de funes, incluindo as importantes para As clulas nas partes terminais secretrias, ou cinos,
as respostas integrativas refeio e outros processos so chamadas de clulas acinares e so caracterizadas
siolgicos (Tabela 27-1). As principais funes da sa- por ncleos de situao basal, retculo endoplasmtico
liva na digesto incluem lubricao e umidicao do rugoso abundante, e grnulos secretrios localizados
material para a deglutio, solubilizao para o paladar, em seu pice que contm a enzima amilase e outras
incio da digesto de carboidratos depurao e neutra- protenas secretadas. Existem tambm clulas mucosas
lizao do reuxo das secrees gstricas no esfago. nos cinos; os grnulos nessas clulas so maiores e

Clula serosa Clulas serosas l Figura 27-1. Estrutura geral


da meia lua de glndula secretria tbulo-alveo-
lar associada ao trato digestivo, por
exemplo, as glndulas salivares e o
pncreas.

Membrana
basal

Clula
mucosa

Ducto
intercalado

Ducto salivar
(secretrio)
Captulo 27 Fases Ceflica, Oral e Esofgica da Resposta Integrada Refeio 503

contm a glicoprotena especializada mucina. Existem rapidez suciente para manter a isotonicidade em uxo
trs tipos de ductos na glndula que transportam as moderado ou alto durante a secreo salivar estimulada.
secrees dos cinos para a abertura da boca e que Assim, com o aumento da intensidade da secreo, h
tambm modicam a secreo: ductos intercalados menos tempo para a modicao pelos ductos, e a saliva
drenam o uido acinar para ductos maiores, os ductos resultante se assemelha secreo primria, portanto,
estriados, que drenam esvaziam para os ductos excre- ao plasma. Entretanto, a [HCO3] permanece alta por-
tores. Um s ducto grande em cada glndula drena a que secretada pelo ducto e, possivelmente, pelas c-
saliva para a boca. As clulas ductais que revestem os lulas acinares, pela ao dos secretagogos (Fig. 27-2).
ductos estriados, em particular, modicam a composi- Os constituintes orgnicos da saliva, protenas e gli-
o inica e a osmolaridade da saliva. coprotenas, so sintetizados, armazenados e secreta-
dos pelas clulas acinares. Os principais produtos so
Composio da Saliva amilase (uma enzima que inicia a digesto do amido),
As propriedades importantes da saliva so grande in- lipase (importante para a digesto lipdica), glicoprote-
tensidade do uxo relativa massa da glndula, baixa na (mucina que forma muco quando hidratada) e liso-
osmolaridade, alta concentrao de K+ e de constituin- zima (ataca as paredes de clulas bacterianas, para
tes orgnicos, incluindo enzimas (amilase, lipase), mucina limitar a colonizao bacteriana na boca). Embora a
e fatores de crescimento. Os ltimos no so impor- amilase salivar comece o processo de digesto de car-
tantes para a resposta integrada refeio, mas so es- boidratos, no necessria em adultos saudveis, de-
senciais para a manuteno a longo prazo do revestimento vido ao excesso de amilase pancretica. De maneira
do trato gastrointestinal. similar, a importncia da lpase lingual no est clara.
A composio inorgnica inteiramente dependente
do estmulo e da intensidade do uxo salivar. Nos hu- Metabolismo e Fluxo Sanguneo das
manos, a secreo salivar sempre hipotnica. Os prin- Glndulas Salivares
cipais componentes so: Na+, K+, HCO3, Ca++, Mg++ e As glndulas salivares produzem uxo prodigioso de sa-
Cl. Fluoretos podem ser secretados na saliva, e a se- liva. A intensidade mxima da produo de saliva nos
creo de uoreto forma a base do tratamento oral com humanos de cerca de 1 mL/min/g da glndula; assim,
uoreto para a preveno de cries dentais. A concen- nesta intensidade, as glndulas esto produzindo seu
trao de ons varia com a intensidade da secreo, que prprio peso, em saliva, a cada minuto. As glndulas
estimulada durante o perodo ps-prandial. salivares tm metabolismo elevado e alto uxo sangu-
A secreo primria produzida pelas clulas aci- neo, ambos proporcionais intensidade da formao
nares nas partes secretrias nais (cinos) e modi- de saliva. O uxo sanguneo para a mxima secreo
cada pelas clulas do ducto, quando a saliva passa por salivar nas glndulas de aproximadamente 10 vezes
eles. A secreo primria isotnica, e a concentrao o de uma massa igual de msculo esqueltico se con-
dos ons principais similar do plasma. A secreo traindo ativamente. A estimulao dos nervos paras-
impulsionada de modo predominante pela sinalizao simpticos para as glndulas salivares aumenta o uxo
dependente de Ca++, que abre os canais apicais de Cl, sanguneo pela dilatao da vasculatura das glndulas.
nas clulas acinares. Por conseguinte, o Cl ui para O polipeptdeo intestinal vasoativo (VIP) e a acetilcolina
fora do lmen e estabelece o gradiente osmtico e el- so liberados pelas terminaes simpticas parassim-
trico. Como o epitlio dos cinos relativamente per- pticas, nas glndulas salivares, e so vasodilatadoras
mevel, Na+ e gua, ento, passam atravs do epitlio, durante a secreo.
via junes celulares (i. e., transporte paracelular). O
movimento transcelular de gua pode tambm ocorrer, Regulao da Secreo Salivar
mediado pelos canais de gua da aquaporina 5. O con- O controle da secreo salivar exclusivamente neural.
tedo de amilase e a intensidade de secreo de uidos Em contrapartida, o controle da maioria das outras se-
variam com o tipo e nvel do estmulo. As clulas do crees do GI em sua maior parte hormonal. A secre-
ducto excreto e as clulas do ducto estriado modicam o salivar estimulada pelas duas subdivises, simptica
a secreo primria, para produzir a secreo secund- e parassimptica, do sistema nervoso autnomo. O con-
ria. As clulas do ducto reabsorvem Na+ e Cl e secre- trole siolgico primrio das glndulas salivares ocorre
tam K+ e HCO3 no lmen. No repouso, a secreo salivar por meio do sistema nervoso parassimptico. A excita-
nal hipotnica e levemente alcalina. O Na+ trocado o dos nervos simptico ou parassimptico para as
por prtons, mas alguns dos prtons secretados so glndulas salivares estimula a secreo salivar. Se o su-
reabsorvidos na troca por K+. O HCO3, por sua vez, primento parassimptico interrompido, a salivao ca
secretado apenas na troca por Cl, fornecendo excesso acentuadamente diminuda e as glndulas salivares se
de bases equivalentes. A alcalinidade da saliva , pro- atroam.
vavelmente, importante para a restrio do crescimento As bras simpticas para as glndulas salivares se
da microbiota na boca, bem como na neutralizao do ramicam do gnglio cervical superior. As bras pa-
reuxo de cido gstrico, quando a saliva deglutida. rassimpticas pr-ganglionares cursam via ramos dos
Quando a secreo salivar estimulada, ocorre diminui- nervos facial e glossofarngeo (nervos cranianos VII e
o no K+ (mas sempre permanece acima das concen- IX, respectivamente). Essas bras formam sinapses com
traes plasmticas), o Na+ aumenta em direo aos neurnios ps-ganglionares, nos gnglios nas glndu-
nveis plasmticos, o Cl e o HCO3 aumentam e, assim, las salivares ou prximas a elas. As clulas acinares
a secreo ca mais alcalina. Note que a secreo de e ductos so supridos com terminaes nervosas pa-
HCO3 pode ser estimulada, diretamente, pela ao de rassimpticas.
secretagogos nas clulas do ducto. O epitlio do ducto A estimulao parassimptica aumenta a sntese e a
relativamente fechado, no tendo a expresso de secreo de amilase salivar e de mucina, melhora as
aquaporina, assim, a gua no pode seguir os ons com atividades de transporte do epitlio ductular, aumenta
504 Berne e Levy Fisiologia

160 160 l Figura 27-2. A, A composio da secre-


Saliva Plasma o salivar como funo da intensidade do
140 Na+ 140 uxo salivar, comparado com a concentrao
de ons no plasma. A saliva hipotnica em
120 120 relao ao plasma, em todas as intensidades
Concentrao (mEq/L)

Concentrao (mEq/L)
do uxo. A [HCO3] na saliva excede do plasma,
Cl exceto nas intensidades muito baixas do uxo.
100 100
Na+ B, Representao esquemtica de modelo de
80 80 dois estgios de secreo salivar. A secreo
primria, contendo amilase e eletrlitos, pro-
60 HCO3 60 duzida nas clulas acinares. A concentrao de
eletrlitos no plasma similar da secreo
40 Cl 40 primria, mas modicada quando passa pelos
HCO3 ductos, que absorvem Na+ e Cl e secretam K+
20 20 e HCO3.
K+
K+
0 0
1,0 2,0 3,0 4,0
Fluxo de saliva (mL/min)

A
Pores finais

SECREO PRIMRIA
contendo amilase
(prximo isotnica,
nveis de Na+, K+, Cl
e, provavelmente,
HCO3, similar
ao plasma)
Na+

K+ Modificao
Ductos estriado do contedo
e excretrio Cl inico

HCO3

muito o uxo sanguneo para as glndulas e estimula o Transporte Inico nas Clulas Ductulares. A Figura
metabolismo glandular e seu crescimento. 27-4 mostra um modelo simplicado dos processos de
transporte inico nas clulas epiteliais dos ductos ex-
Mecanismos Inicos da Secreo Salivar cretrios e estriados. A Na+,K+-ATPase, localizada na
Transporte de ons nas Clulas Acinares. A Figura membrana basolateral, mantm os gradientes eletro-
27-3 mostra vista simplicada dos mecanismos de se- qumicos para o Na+ e o K+, que produzem a maioria
creo de ons, pelas clulas acinares serosas. A mem- dos outros processos de transporte inico da clula.
brana basolateral da clula contm Na+,K+-ATPase e um Na membrana apical, a operao paralela dos transpor-
co-transportador de Na+-K+-2Cl. O gradiente de concen- tadores antiportes para Na+, H+, Cl, HCO3 e H+-K+ re-
trao para o Na+ atravs da membrana basolateral, que sulta na absoro de Na+ e de Cl do lmen e secreo
dependente da Na+,K+-ATPase, produz a fora impul- de K+ e HCO3 para o lmen. A impermeabilidade rela-
sionadora para a entrada de Na+, K+ e Cl na clula. Cl e tiva ao epitlio ductular gua evita que os ductos
HCO3 deixam a clula acinar e entram no lmen, via absorvam gua em excesso por osmose.
canal de nions localizado na membrana apical da clu-
la acinar. Essa secreo de nions promove a entrada Deglutio
de Na+ e, assim, da gua para o lmen acinar via as A deglutio pode ser iniciada voluntariamente, mas
junes celulares ligeiramente permeveis. em seguida ca quase totalmente sob o controle reexo.
A secreo de uido de clulas acinares muito au- O reexo da deglutio sequncia rigidamente orde-
mentada em resposta s elevaes da [Ca++] intracelular, nada de eventos, que levam o alimento da boca para a
como resultado da ativao do receptor muscarnico faringe e de l para o estmago. Esse reexo tambm
para acetilcolina. inibe a respirao e impede a entrada do alimento na
Captulo 27 Fases Ceflica, Oral e Esofgica da Resposta Integrada Refeio 505

l
traqueia durante a deglutio. A via aferente do reexo
NO NVEL CELULAR da deglutio comea quando os receptores de estira-
mento, mais notadamente os prximos abertura da
As clulas acinares e clulas dos ductos das glndulas faringe, so estimulados. Impulsos sensoriais desses
salivares respondem a agonistas colinrgicos e adre- receptores so transmitidos para uma rea no bulbo e
nrgicos. Os nervos estimulam a liberao de acetil- na ponte inferior, chamada centro da deglutio. Os
colina, norepinefrina, substncia P e VIP pelas gln- impulsos motores passam do centro da deglutio para
dulas salivares, e esses hormnios aumentam a secreo a musculatura da faringe e do esfago superior, via
da amilase e o uxo de saliva. Esses neurotransmis- vrios nervos cranianos e para o restante do esfago
sores atuam, principalmente, pela elevao da con- por neurnios motores vagais.
centrao intracelular de AMPc e pelo aumento na A sequncia dos eventos na deglutio mostrada
concentrao de Ca++ no citosol. A acetilcolina e a na Figura 27-5. A fase voluntria da deglutio iniciada
substncia P, atuando sobre os receptores muscarni- quando a ponta da lngua separa um bolo da massa de
cos e taquicninicos, respectivamente, aumentam a alimento na boca. Primeiro, a ponta da lngua, depois as
concentrao citoslica de Ca++ nas clulas acinares partes posteriores da lngua pressionam contra o palato
serosas. Em contrapartida, a norepinefrina, atuando duro. A ao da lngua move o bolo para cima e, ento,
para trs da boca. O bolo forado para a faringe, que
sobre os receptores , e o VIP, atuando sobre seus
estimula receptores de tato, que iniciam o reexo da
receptores, aumentam a concentrao de AMPc nas deglutio. A fase farngea da deglutio envolve a se-
clulas acinares. Os agonistas que elevam a concen- guinte sequncia de eventos, que ocorrem em menos de
trao de AMPc nas clulas acinares serosas promo- 1 segundo: (1) o palato mole puxado para cima e as
vem a secreo que rica em amilase; agonistas que dobras palatofarngeas movimentam-se para dentro,
mobilizam o Ca++ promovem a secreo que mais uma em direo outra; esses movimentos evitam o
volumosa, mas tm concentrao mais baixa de reuxo do alimento para a nasofaringe e abrem uma
amilase. Os agonistas que mobilizam o Ca++ podem estreita passagem pela qual o alimento se move para a
tambm elevar a concentrao de GMPc, que pode faringe; (2) as cordas vocais se aproximam e a laringe
mediar os efeitos trcos, provocados por esses ago- movida para trs e para cima, contra a epiglote; essas
nistas. aes evitam que o alimento entre na traqueia e ajuda
a abrir o esfncter esofgico superior (EES); (3) O EES

Lmen Lmen
do cino do ducto
Na Na
ATP ATP
K K

Na
K K

K Cl

Na
Cl
HCO3 Cl

H Na

HCO3

H

Na H H

2Cl

K K Na

Na

l Figura 27-3. Mecanismo de transporte inico envolvido l Figura 27-4. Mecanismo de transporte inico envolvido
na secreo de amilase e de eletrlitos nas clulas acinares na secreo e absoro nas clulas epiteliais do ducto estriado
salivares. e excretrio da glndula salivar.
506 Berne e Levy Fisiologia

A TRANSFERNCIA DO BOLO DA BOCA PARA O


NA CLNICA ESFAGO REQUER MLTIPLOS EVENTOS

A xerostomia, ou boca seca, causada pela dimi- Bolo na boca Bolo se move pela
faringe e EES
Bolo entra
no esfago
nuio da secreo salivar. Pode ser congnita ou se
desenvolver como parte de processo autoimune. A
diminuio da secreo reduz o pH da cavidade oral, Faringe se contrai

que causa problemas nos dentes e associado a EES abre


eroses esofgicas. A secreo reduzida tambm
causa diculdade de deglutio. Via area fechada

Laringe elevada

Nasofaringe fechada

NA CLNICA Lngua para cima e para trs

A capacidade de medir e de monitorar grande nmero 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2
de componentes moleculares que so indicativos da Tempo (s)
sade til no diagnstico e monitoramento. A saliva
de fcil acesso, e a sua coleta no invasiva. l Figura 27-5. Sequncia de eventos motores na faringe
usada para identicar indivduos com doena (presen- e no esfncter esofgico superior (EES), durante a deglutio.
a de biomarcadores) e monitorar o progresso de
indivduos afetados pelo tratamento. Em endocrino-
logia, os nveis dos esteroides podem ser medidos na
forma livre, ao invs de nas formas livre e ligada, no NA CLNICA
plasma (p. ex., o hormnio do estresse cortisol e os
hormnios sexuais estradiol, progesterona e testoste- A doena do reuxo gastroesofgico (DRGE)
rona). As infeces virais, como o vrus da imunode- denominada, comumente, azia ou indigesto. Ocorre
cincia humana (HIV), o herpes, a hepatite C e a quando o esfncter esofgico inferior permite que o
infeco pelo vrus Epstein-Barr, podem ser detecta- contedo cido do estmago reua de volta para a
das pelas tcnicas de reao em cadeia da polimerase parte distal do esfago. Essa regio do esfago, dife-
(PCR). As infeces bacterianas, tais como Helico- rente do estmago, no tem sistema robusto para
bacter pilori, podem ser detectadas na saliva e proteger o revestimento mucoso. Assim, o cido ativar
tambm ser usadas para monitorar os nveis dos as bras de dor e resultar em desconforto e dor. Isso
frmacos. no um fenmeno incomum, mesmo em indivduos
saudveis. A longo prazo, o reuxo contnuo pode re-
sultar em leso da mucosa esofgica. Nesse caso, essa
se relaxa para receber o bolo alimentar; e (4) os mscu- condio classicada como DRGE e pode ser tratada
los constritores superiores da faringe se contraem for- com antagonistas do receptor H2 que reduzem a se-
temente para forar o bolo profundamente na faringe. creo de gstrica cida, como a ranitidina ou inibi-
iniciada uma onda peristltica com a contrao dos dores da bomba de prtons, como o omeprazol.
msculos constritores superiores farngeos, e a onda se
move em direo ao esfago. Essa onda fora o bolo de
comida atravs do EES relaxado. Durante o estgio fa-
rngeo da deglutio, a respirao tambm reexa-
mente inibida. Aps o bolo alimentar passar pelo EES, e intrnsecos respondem distenso esofagiana. Essas
uma ao reexa faz com que o esfncter se contraia. vias incluem a ativao de vias reexas pelo tronco
cerebral (extrnsecas, vago) ou apenas de vias intrnse-
cas. O msculo estriado regulado pelo ncleo amb-
FASE ESOFGICA guo no tronco cerebral e o msculo liso regulado pelo
euxo parassimptico via nervo vago. As variaes da
O esfago, o EES e o esfncter esofgico inferior (EEI) funo resultante dos estmulos mecnicos e da ativa-
executam duas funes principais (Fig. 27-6). Primeira, o das vias reexas so peristaltismo do msculo es-
impulsionam o alimento da boca para o estmago. Se- triado e liso, relaxamento do EEI e relaxamento da
gunda, os esfncteres protegem as vias areas, durante poro proximal do estmago.
a deglutio, e protegem o esfago das secrees gs-
tricas cidas. Anatomia Funcional do Esfago e
Os estmulos que iniciam as variaes da atividade Estruturas Associadas
do msculo liso que resultam nessas funes propul- O esfago, como o restante do trato GI, tem duas cama-
soras e protetoras so mecnicos e consistem em est- das de msculo circular e longitudinal , mas o
mulo faringeano, durante a deglutio, e em distenso esfago um dos dois locais, no trato GI, onde ocorre
da parede esofgica. As vias so exclusivamente neurais msculo estriado, o outro local o esfncter anal externo.
e envolvem reexos extrnsecos e intrnsecos. Os afe- O tipo de msculo (estriado ou liso) no esfago varia
rentes mecanossensitivos nos nervos extrnsecos (vagos) ao longo do seu comprimento. O EES e EEI so forma-
Captulo 27 Fases Ceflica, Oral e Esofgica da Resposta Integrada Refeio 507

dos pelo espessamento do msculo estriado ou liso ocorre a cada deglutio e sua funo permitir que o
circular, respectivamente. estmago acomode grandes volumes com um aumento
mnimo da presso intragstrica. Esse processo cha-
Atividade Motora durante a Fase mado de relaxamento receptivo (Fig. 27-8).
Esofgica O EEI tambm tem funo protetora importante. Par-
O EES, esfago e o EEI atuam de modo coordenado para ticipa da preveno de reuxo cido do estmago de
impulsionar o material da faringe para o estmago. Ao volta para o esfago; contrao tnica fraca do EEI est
nal da deglutio, o bolo passa pelo EES, e a presena associada doena do reuxo, a eroso gradual da
do bolo, pela estimulao de mecanorreceptores e de mucosa esofgica, que no est bem-protegida como a
vias reexas, inicia a onda peristltica (contrao alter- mucosa gstrica e duodenal. Tambm existe evidncia
nando com relaxamento do msculo) ao longo do es- de que o peristaltismo, na ausncia da deglutio (pe-
fago, o que chamado peristaltismo primrio (Fig. 27-7). ristaltismo secundrio), importante para a remoo
Essa onda se desloca pelo esfago para baixo, lenta- dos contedos gstricos do reuxo.
mente (3 a 5 cm/s). A distenso do esfago pelo movi-
mento do bolo desencadeia outra onda, chamada
peristaltismo secundrio. Frequentemente, o peristal- n CONCEITOS-CHAVE
tismo secundrio repetitivo necessrio para retirar o
1. As fases ceflica e oral da refeio partilham muitas
bolo do esfago. A estimulao da faringe pela degluti-
caractersticas e preparam o restante do trato GI
o do bolo tambm produz o relaxamento reexo do
para a refeio; essas respostas so mediadas, neu-
EEI e da regio mais proximal do estmago. Assim,
ralmente, de modo predominante, por bras nervo-
quando o bolo atinge o EEI, ele est relaxado para per-
sas do vago.
mitir a passagem do bolo para o estmago. De maneira
similar, a poro do estmago que recebe o bolo ca 2. A secreo salivar tem funes importantes e, junto
relaxada. Alm disso, a distenso do esfago produz o com a mastigao do alimento, permite a formao
relaxamento receptivo do estmago. A parte proximal de bolo, que pode ser deglutido e transportado, ao
do estmago relaxa ao mesmo tempo que o EEI; isso longo do esfago, para o estmago.

l Figura 27-6. O esfago e os esfncteres Funes Efeitos


associados tm mltiplas funes envolvidas no propulsivas protetores
movimento do alimento da boca para o est-
mago e tambm na proteo das vias areas e Faringe Protege as
do esfago. Transferncia do
vias areas do
alimento para
material deglutido
o esfago
EES Protege as
Permite a entrada vias areas do
da comida refluxo gstrico
no esfago
Limpeza do
Transporta o bolo material de refluxo
da faringe para do estmago
o estmago Esfago

EEI Permite a
entrada de comida
Protege o esfago no estmago
do refluxo gstrico

l Figura 27-7. Variaes da presso em regies diferen-


tes da faringe, esfago e esfncteres associados, durante a Faringe 60
30
deglutio. O traado de presso uma representao dia- Esfncter 0
gramtica da obtida durante manometria em humano acor- esofgico 90
dado. A estimulao da faringe pela presena do bolo inicia superior (EES) 60
30
diminuio da presso (= abertura) do EES e onda peristltica 0
de contrao ao longo do esfago. A estimulao da faringe 90
tambm relaxa o msculo liso do EEI, para preparar para a 60
mmHg

30
entrada do alimento. Corpo 0
esofgico 60
30
0
60
30
0
60
Esfncter 30
esofgico 0
inferior (EEI)
3s Deglutio
508 Berne e Levy Fisiologia

DEGLUTIO INDUZ O RELAXAMENTO l Figura 27-8. Deglutio na forma de estmulo


DO EEI E DO ESTMAGO PROXIMAL farngeo induz o relaxamento reexo neural do EEI
60 e da parte proximal do estmago para permitir a
Deglutio entrada do alimento.
Esfago
Presso intraluminal (mmHg)
0
5
60
Tnus basal
Esfncter
esofgico
inferior (EEI)
0
60

Estmago Tnus basal


proximal
Relaxamento
0

Segundos

3. A composio da saliva secretada varia com a inten- 6. A principal funo do esfago impulsionar o ali-
sidade do uxo, que estimulado durante a refei- mento da boca para o estmago. O esfago tem
o. A secreo primria vem de clulas nos cinos esfncteres em cada extremo que esto envolvidos
e modicada por clulas epiteliais, enquanto passa em funes protetoras importantes na deglutio e
pelos ductos. na preservao da integridade da mucosa do
esfago.
4. A regulao da secreo salivar , exclusivamente,
neural; a inervao parassimptica a mais impor- 7. O peristaltismo esofgico (primrio) estimulado
tante na resposta ao alimento. pela excitao mecnica da faringe e o peristaltismo
secundrio estimulado pela distenso da parede
5. O reexo da deglutio uma sequncia rigidamente
esofgica.
ordenada de eventos que impulsionam o alimento
da boca para a faringe e da para o estmago. 8. A funo esofgica e os esfncteres associados so
regulados por vias neurais extrnsecas e intrn-
secas.
Captulo 28 A Fase Gstrica da Resposta Integrada Refeio 509

CAPTULO 28

Fase Gstrica da Resposta Integrada


Refeio
N
este captulo, estudaremos a siologia do trato til pensar nele como subdividido em duas regies
gastrointestinal (GI) quando o alimento est no funcionais: as partes proximal e a distal do estmago.
estmago (i. e., a fase gstrica da digesto). Este A poro proximal do estmago (chamada de proximal
captulo discute a funo gstrica e sua regulao, so- porque a mais craniana) e a poro distal (mais longe
mada s variaes nas funes que ocorrem em regies da boca) tm funes bem-diferentes na resposta ps-
mais distais to trato GI. As principais funes do est- prandial ao alimento, o que ser discutido adiante.
mago so a de servir como reservatrio temporrio O revestimento interno do estmago recoberto por
para os alimentos e iniciar a digesto proteica, por meio epitlio colunar dobrado, para formar em as criptas gs-
da secreo de cido e do precursor enzimtico pepsi- tricas (gastric pits); cada cripta (ou fosseta) a abertura
nognio. Outras funes so listadas na Tabela 28-1. de ducto, no qual uma ou mais glndulas gstricas lan-
O alimento que chega ao estmago, vindo do esfa- am suas secrees (Fig. 28-2). As criptas gstricas res-
go, produz estimulao mecnica da parede gstrica, pondem por frao signicativa da rea da superfcie
pela distenso e pelo estiramento do msculo liso. Nu- total da mucosa gstrica. A mucosa gstrica dividida
trientes predominantemente oligopeptdeos e amino- em trs regies distintas, com base na estrutura e suas
cidos tambm provocam estimulao qumica quando glndulas. A pequena regio glandular da crdia, loca-
presentes, no lmen gstrico. A regulao da funo do lizada logo abaixo do esfncter esofgico inferior (EEI),
estmago, durante a fase gstrica, dependente de contm, principalmente, clulas glandulares de secre-
componentes endcrinos, parcrinos e neurais. Esses o de muco. O restante da mucosa gstrica dividido
componentes so ativados por estmulos mecnicos e na regio glandular oxntica ou parietal (secretora de
qumicos, que resultam em vias reexas neurais intrn- cido), localizada acima da incisura gstrica (equiva-
secas e extrnsecas, importantes para a regulao da lente parte proximal do estmago), e a regio glandu-
funo gstrica. Neurnios aferentes que se dirigem do lar pilrica, localizada abaixo da incisura (equivalente
trato GI para o sistema nervoso central (e, numa menor parte distal do estmago).
extenso, para a medula espinal) via nervo vago res- A estrutura da glndula gstrica da regio glandular
pondem a esses estmulos mecnicos e qumicos e ati- oxntica ilustrada na Figura 28-2. As clulas epiteliais
vam a eferncia parassimptica. da superfcie se estendem, por pequena extenso, para
As vias endcrinas incluem a liberao de gastrina, o interior da abertura do ducto. Essa abertura da gln-
que estimula a secreo gstrica, e a liberao de so- dula chamada istmo e tem o interior recoberto com
matostatina, que inibe a secreo gstrica. Importantes clulas mucosas superciais e poucas clulas parietais.
vias parcrinas incluem a liberao de histamina, que As clulas mucosas do colo esto localizadas no estreito
estimula a secreo gstrica cida. As respostas causa- colo da glndula. As clulas parietais ou oxnticas, que
das pela ativao dessas vias podem ser secretoras e secretam HCl e o fator intrnseco (envolvido na absor-
motoras; respostas secretoras incluem a secreo de o da vitamina B12), e as clulas principais ou ppticas,
cido, de pepsinognio, muco, do fator intrnseco, de que secretam pepsinognio, esto localizadas na pro-
gastrina, de lpase e de HCO3. Em geral, essas secre- fundidade da glndula. Glndulas oxnticas contm tam-
es iniciam a digesto proteica e protegem a mucosa bm clulas semelhantes a clulas enterocromans
gstrica. Respostas motoras (variaes da atividade da
musculatura lisa) podem ser inibio da motilidade da
parte proximal do estmago (relaxamento receptivo) e
estimulao da motilidade da parte distal do estmago, l Tabela 28-1. Funes do Estmago
que causa peristaltismo do antro. Essas alteraes da Armazenamento atua como reservatrio temporrio para o alimento
motilidade desempenham importantes papis no arma-
Secreo de H+ para matar micro-organismos e converter pepsinognio em
zenamento e na mistura do alimento com as secrees sua forma ativa
e esto tambm envolvidas na regulao do uxo do
Secreo do fator intrnseco, para absorver a vitamina B12 (cobalamina)
contedo para fora do estmago.
Secreo de muco e HCO3, para proteger a mucosa gstrica
Secreo de gua para lubricao para prover suspenso aquosa dos
ANATOMIA FUNCIONAL DO nutrientes
ESTMAGO Atividade motora para misturar as secrees (H+ e pepsina) com o alimento
O estmago dividido em trs regies: a cardia, o corpo ingerido
(tambm referido como fundo ou corpus) e o antro (Fig. Atividade motora coordenada que regula o esvaziamento do contedo para o
28-1). No entanto, ao discutir a siologia do estmago, interior do duodeno

509
510 Berne e Levy Fisiologia

Secreo l Figura 28-1. As trs regies fun-


Regio luminal Motilidade cionais do estmago. As regies tm dife-
EEI* e Muco e Preveno do rentes secrees luminais e padres de
crdia HCO3 refluxo atividade da musculatura lisa, indicado-
Entrada do alimento res de suas funes caractersticas, em
Regulao da resposta ao alimento.
*EEI parte do esfago eructao

Fundo e H+ Reservatrio
corpo Fator intrnseco Fora tnica
Muco durante o
HCO3 esvaziamento
Pepsinognios
Lipase

Antro e Muco e Misturar


piloro HCO3 Triturar
Peneirar
Regulao do
esvaziamento

Epitlio l Figura 28-2. Represen-


superficial tao da estrutura da mucosa
gstrica mostrando corte pela
Abertura de cripta (ou fosseta) gstrica Abertura de parede do estmago (A) e
cripta gstrica estrutura detalhada das gln-
dulas gstricas e tipos celula-
Clula foveolar res da mucosa (B).
Lmina
prpria
Clula parietal
Muscular
da mucosa Clula mucosa
do colo
Submucosa
Clula principal
Muscular
Linfonodo externa Tecido
conjuntivo
Peritnio
(serosa) Clula parietal
Glndulas gstricas
com muitos
ncleos
A
Capilares

(enterochromafn-like) (CSCEC) que secretam histami- tes do suco gstrico o H+, secreo que ocorre em
na, e clulas D, que secretam somatostatina. Clulas presena de gradiente de concentrao muito acentua-
parietais so particularmente numerosas nas glndulas do. Dessa forma, a secreo de H+ pela mucosa parietal
do fundo, ao passo que clulas secretoras de muco so processo energtico intensivo. O citoplasma das clulas
mais numerosas nas glndulas da regio pilrica (an- parietais , densamente, preenchido com mitocndrias,
tral). Ainda mais, as glndulas pilricas contm clulas que se estima ocupem 30% a 40% do volume celular. A
G, que secretam o hormnio gastrina. As glndulas pa- principal funo do H+ a converso do pepsinognio
rietais podem tambm ser divididas em regies: o colo inativo (a principal enzima do estmago) em pepsinas,
(clulas mucosas do colo e clulas parietais) e a base que iniciam a digesto proteica, no estmago. Alm
(clulas ppticas/principais e clulas parietais). Clulas disso, esses ons so importantes para impedir a inva-
endcrinas esto dispersas por toda a glndula. so e a colonizao do intestino por bactrias e outros
patgenos que podem ter sido ingeridos com o alimen-
to. O estmago tambm secreta quantidades signica-
SECREO GSTRICA tivas de HCO3 e muco, importante para proteo da
O uido secretado pelo estmago chamado suco gs- mucosa gstrica contra o ambiente luminal acdico e
trico. O suco gstrico uma mistura das secrees das pptico. No entanto, em humanos saudveis, a nica
clulas da superfcie epitelial e as secrees das gln- secreo gstrica essencial o fator intrnseco, que
dulas gstricas. Um dos componentes mais importan- necessrio para a absoro da vitamina B12 (cobalami-
Captulo 28 Fase Gstrica da Resposta Integrada Refeio 511

na). As funes de outros componentes do suco gstrico at 20% das protenas de refeio tpica e no so ne-
so redundantes com as secrees fornecidas distal- cessrias para a digesto, porque sua funo pode ser
mente no trato GI. substituda pelas proteases pancreticas. Quando o pH
do lmen duodenal neutralizado, as pepsinas so ina-
Composio das Secrees Gstricas tivadas pelo pH neutro.
Assim como outras secrees GI, o suco gstrico tem O fator intrnseco, uma glicoprotena secretada pe-
constituintes inorgnicos e orgnicos, junto com gua. las clulas parietais do estmago, necessrio para a
Entre os componentes importantes do suco gstrico absoro normal da vitamina B12. O fator intrnseco
esto HCl, sais, pepsinas, fator intrnseco, muco e HCO3. liberado em resposta aos mesmos estmulos que desen-
A secreo de todos estes componentes aumenta aps cadeiam a secreo do HCl pelas clulas parietais. A
a refeio. secreo do fator intrnseco a nica funo gstrica
Constituintes Inorgnicos do Suco Gstrico essencial vida humana.
A composio inica do suco gstrico depende da in- Mecanismos Celulares da Secreo
tensidade da secreo. Quanto maior a intensidade se- Gstrica
cretria, maior a concentrao de ons H+. Nas menores
As clulas parietais tm ultraestrutura distintiva (Fig.
intensidades secretrias, a [H+] diminui e a [Na+] au-
28-3). Uma ramicao de canalculos secretores rami-
menta. A [K+] sempre maior no suco gstrico que no
cados cursa pelo citoplasma e so conectados por
plasma. Consequentemente, vmitos prolongados po-
sada comum na superfcie luminal da clula. Microvi-
dem levar hipocalemia. Em todas as intensidades da
losidades revestem a superfcie dos canalculos secre-
secreo, o Cl o principal nion do suco gstrico. Nas
tores. O citoplasma das clulas parietais no estimuladas
altas intensidades da secreo, o suco gstrico se as-
contm numerosos tbulos e vesculas, chamados sis-
semelha soluo isotnica de HCl. O HCl gstrico con-
tema tbulo-vesicular. As membranas das tbulo-ves-
verte o pepsinognio em pepsinas ativas e produz o pH
culas contm as protenas de transporte, responsveis
cido, em que as pepsinas esto ativas.
pela secreo de H+ e de Cl, para o interior do lmen
A intensidade da secreo gstrica de H+ varia, con-
da glndula. Quando as clulas parietais so estimula-
sideravelmente, entre os indivduos. Nos humanos, as
das a secretar HCl (Fig. 28-3), as membranas tubulovesi-
intensidades basais (no estimuladas) da produo de
culares se fundem membrana plasmtica dos canalculos
H+ gstrico varia, tipicamente, em torno de 1 a 5 mEq/h.
secretores. Essa extensa fuso de membranas aumenta
Durante a estimulao mxima, a produo de HCl au-
muito o nmero de protenas de antiporte de H+-K+ na
menta para 6 a 40 mEq/h. A intensidade basal maior
membrana plasmtica dos canalculos secretores. Quan-
durante a noite e menor cedo pela manh. O nmero
do as clulas parietais secretam cido gstrico na in-
total de clulas parietais no estmago de indivduos
tensidade mxima, H+ bombeado contra o gradiente
normais varia muito, e isso , em parte, responsvel
de concentrao que em torno de 1 milho de vezes.
pela grande variao nas intensidades das secrees
Dessa forma, o pH 7, no citosol das clulas parietais,
basal e estimulada de HCl.
e 1, no lmen da glndula gstrica.
Constituintes Orgnicos do Suco Gstrico O mecanismo celular da secreo de H+ pelas clulas
O constituinte orgnico predominante do suco gstrico parietais est representado na Figura 28-4. O Cl penetra
o pepsinognio, a pr-enzima inativa da pepsina. As na clula atravs da membrana basolateral em troca de
pepsinas referidas coletivamente como pepsina so HCO3, gerado na clula, pela ao da anidrase carbni-
um grupo de proteases secretadas pelas clulas princi- ca, que produz HCO3 e H+. O H+ secretado atravs da
pais das glndulas gstricas. Os pepsinognios esto membrana luminal pela H+,K+-ATPase em troca por K+.
contidos em grnulos de zimognio ligados membra- O Cl entra no lmen por canal inico (um canal de Cl
na das clulas principais. Os grnulos de zimognio li- tipo ClC), localizado na membrana luminal. Aumento
beram seu contedo por exocitose quando as clulas do Ca++ e do AMPc intracelular estimula o transporte
principais so estimuladas a secretar (Tabela 28-2). Os da membrana luminal do Cl e K+. Um aumento na con-
pepsinognios so convertidos em pepsinas ativas, dutncia de K+ hiperpolariza o potencial de membrana
pela clivagem de ligaes cido-lbeis. Quanto menor o luminal, o que aumenta a fora motriz para o euxo do
pH, mais rpida a converso. Pepsinas tambm atuam, Cl atravs da membrana luminal. O canal de K+ na mem-
proteoliticamente, sobre os pepsinognios para formar brana basolateral, tambm medeia o euxo do K+ que
mais pepsina. As pepsinas tm maior atividade proteo- se acumula na clula parietal, pela a atividade da H+,K+-
ltica no pH 3 ou menores. As pepsinas podem digerir ATPase. Alm disso, o AMPc e o Ca++ promovem o
trfego de canais de Cl para a membrana luminal e a
fuso de tbulo-vesculas citoslicas contendo H+,K+-
ATPase com a membrana dos canalculos secretores
l Tabela 28-2. Estimulao das Clulas (Figs. 28-3 e 28-4). A secreo de H+ das clulas parie-
Principais na Resposta Integrada ao tais tambm acompanhada pelo transporte de HCO3
Alimento para o interior da corrente sangunea, para manter o
pH intracelular.
Estimulante Fonte
Acetilcolina (ACh) Neurnios entricos Secreo de HCO3
Gastrina Clulas G no antro gstrico As clulas epiteliais superciais tambm secretam ui-
Histamina Clulas ECL no corpo gstrico
do aquoso que contm Na+ e Cl em concentraes si-
milares s do plasma, mas com maior concentrao de
Colecistocinina (CCK) Clulas I no duodeno
K+ e de HCO3. O HCO3 ca retido no muco viscoso que
Secretina Clulas S no duodeno recobre a superfcie do estmago; dessa forma, o muco
512 Berne e Levy Fisiologia

Complexo Membrana Complexo


de Golgi tubulovesicular de Golgi
Canalculos
intracelulares

Canalculo Mitocndria
intracelular Membrana
tubulovesicular
Dobras Pregas
basais basais
Mitocndria Canalculos
intracelulares
Lmina
Lmina
basal
basal
A B
l Figura 28-3. Ultraestrutura da clula parietal. A, Clula parietal em repouso, mostrando seu aparato tubulovesicular no
citoplasma e os canalculos intracelulares. B, Clula parietal ativada secretando cido. As tubulovesculas se fundiram com as
membranas dos canalculos intracelulares, que esto agora abertos para o lmen da glndula e alinhados com microvilosidades
longas e abundantes.

l Figura 28-4. Mecanismo de secreo de H+ e Cl pelas


Metabolismo CO2 clulas parietais ativadas na mucosa gstrica.

HCO3 + H H2CO3


H
ATP
Cl

K
Lmen da
K glndula

Cl


Na
ATP Cl
K

secretado pela mucosa em repouso recobre o estmago pelas pepsinas, que quebram as pontes de dissulfeto
com cobertura pegajosa e alcalina. Quando o alimento prximas ao centro do tetrmero. A protelise libera
ingerido, aumentam ainda mais, a de secreo tanto fragmentos que no formam gis e, ento, dissolvem a
do muco quanto do HCO3. camada protetora de muco. A manuteno da camada
de muco protetor requer sntese contnua de novas
Secreo do Muco mucinas tetramricas, para repor as mucinas clivadas
As secrees que contm mucinas so viscosas e pega- pelas pepsinas.
josas e, coletivamente, referidas como muco. Mucinas O muco secretado em intensidade signicativa no
so secretadas por clulas mucosas do colo localizadas estmago em repouso. A secreo de muco estimula-
nos colos das glndulas gstricas e pelas clulas epite- da por alguns dos mesmos estmulos que aumentam as
liais superciais do estmago. O muco armazenado, secrees cidas e de pepsinognio, especialmente,
em grandes grnulos, no citoplasma apical das clulas pela acetilcolina, liberada pelas terminaes nervosas
mucosas do colo e das clulas epiteliais superciais e parassimpticas, prximas a glndulas gstricas. Se a
liberado por exocitose. mucosa gstrica mecanicamente deformada, ree-
As mucinas gstricas tm cerca de 80% de carboidra- xos nervosos so evocados para aumentar a secreo
to de seu peso e consistem em quatro monmeros si- mucosa.
milares com, aproximadamente, 500.000 Da cada, unidos
por pontes de dissulfeto (Fig. 28-5). Essas mucinas te- Regulao de Secreo Gstrica
tramricas formam um gel pegajoso, que adere super- A inervao parassimptica pelo nervo vago o estimu-
fcie do estmago. No entanto, ele est sujeito a protelise lante mais forte da secreo gstrica de H+. Fibras efe-
Captulo 28 Fase Gstrica da Resposta Integrada Refeio 513

rentes extrnsecas terminam em neurnios intrnsecos las G, localizadas nas glndulas e no antro gstrico (Fig.
que inervam as clulas parietais, as clulas ECL, que 28-6). A gastrina entra na corrente sangunea e, por
secretam o mediador parcrino histamina, e as clulas mecanismo endcrino, estimula, ainda mais, as clulas
endcrinas, que secretam o hormnio gastrina. Ainda parietais a secretarem H+. As clulas parietais expres-
mais, a estimulao vagal produz secreo de pepsino- sam receptores de colecistocinina tipo 2 (CCK2) para
gnio, de muco, do HCO3 e fator intrnseco. A estimula- gastrina. Histamina tambm secretada em resposta
o do sistema nervoso parassimptico tambm ocorre estimulao vagal, e clulas ECL expressam receptores
durante as fases ceflica e oral da alimentao. No en- muscarnicos para gastrina. Dessa forma, a gastrina e a
tanto, a fase gstrica tem a maior estimulao da secre- atividade eferente vagal induzem a liberao de hista-
o gstrica do perodo ps-prandial (Fig. 28-6). mina, que potencializa os efeitos da gastrina e da ace-
Estimulao da secreo de cido gstrico exem- tilcolina sobre as clulas parietais. Assim, a ativao
plo excelente de resposta feed forward (ou cascata), dos eferentes parassimpticos (vagal) para o estmago
que usa vias endcrinas, parcrinas e neurais. A ativa- muito eciente na estimulao das clulas parietais a
o de neurnios intrnsecos, por ativao eferente secretarem cido (Fig. 28-7).
vagal, resulta em liberao de acetilcolina pelos termi- Na fase gstrica, a presena do alimento no estma-
nais nervosos, que ativa as clulas no epitlio gstrico. go detectada e ativa os reexos vagovagais a estimu-
Clulas parietais expressam receptores muscarnicos e lar em secreo. A presena do alimento no estmago
so ativadas para secretar H+ em resposta atividade resulta em distenso e estiramento, que so detectados
nervosa eferente vagal. Ainda mais, a ativao paras- por terminaes aferentes (ou sensoriais) na parede gs-
simptica, por meio do peptdeo liberador de gastrina trica. Elas so os terminais perifricos de nervos afe-
pelos neurnios intrnsecos, libera a gastrina das clu- rentes vagais que transmitem informao para o tronco

l Figura 28-5. Representao esquemtica da GEL MUCOSO


estrutura das mucinas gstricas antes e depois da Polmero de glicoprotena no
degradada (alta viscosidade)
hidrlise por pepsina. Mucinas intactas so tetrme-
ros de quatro monmeros similares e com cerca de LMEN
Subunidades de glicoprotena
500.000 Da. Cada monmero , em grande parte,
degradada (baixa viscosidade)
recoberto por cadeias laterais de carboidratos que o
protegem da degradao proteica. A poro central PEPSINA
do tetrmero de mucina, prxima das ligaes cru-
zadas de dissulfeto, mais suscetvel digesto pro-
teoltica. Pepsinas quebram as ligaes prximas ao
centro do tetrmero, para liberar fragmentos de Ncleo proteico:
tamanho semelhante aos monmeros. Poro glicosilada protegido da protelise
de centros peptdicos adicional, por cadeias
de carboidratos Cobertura
(resistente protelise)
de cadeias
ramificadas
Poro no glicosilada de carboidratos,
de ncleos peptdicos com com mdia de
pontes de dissulfeto unindo as 15 acares
subunidades (local de protelise) por cadeia

l Figura 28-6. A regulao REFLEXO VAGOVAGAL E LIBERAO ENDCRINA DE


neural da secreo de cido gs- GASTRINA ESTIMULAM A SECREO CIDA E DE
PEPSINOGNIO DURANTE A FASE GSTRICA
trico, na fase gstrica da refei-
o mediada pelo nervo vago.
A estimulao que ocorre nas Complexo
fases ceflica e oral, antes que o vagal
alimento chegue ao estmago, dorsal
resulta na estimulao das clu-
las parietais a secretar cido e nas
clulas principais a secretar pep- Pepsinognio
sinognio. Dessa forma, quando Neural
H+ (vagovagal)
o alimento chega ao estmago, Pepsinognio pH
2,0 Pepsina Distenso
a digesto proteica iniciada e
gera hidrolisados proteicos que
estimulam ainda mais a secreo Endcrino Pepsina
de gastrina, pela mucosa do antro (gastrina)
gstrico. Alm disso, a distenso Protena
H+
gstrica ativa o reexo vagova- Pepsinognio
gal, que, posteriormente, esti- Gastrina
mula a secreo de cido gstrico Oligopeptdeos
e pepsinognio.
Vias neurais intrnsecas so tambm ativadas por distenso
514 Berne e Levy Fisiologia

ACETILCOLINA, GASTRINA E HISTAMINA CIDO NO ANTRO ESTIMULA A LIBERAO DE


ESTIMULAM A CLULA PARIETAL SOMATOSTATINA PARA INIBIR A SECREO DE GASTRINA
(GASTRINA LIBERADA PELO ALIMENTO)
Neurnio
H+
Lmen antral
+
Clula G Clula ECL A Clula parietal

Neurnio A
H H HCl Clula D Clula G
GRP

G

Somatostatina Gastrina
G
G G G
Circulao Circulao

l Figura 28-7. A clula parietal regulada por vias neurais,


hormonais e parcrinas. A ativao de eferente pr-ganglionar l Figura 28-8. A regulao por retroalimentao da secre-
parassimptico vagal para o estmago atua por trs modos o gstrica pela liberao de somatostatina e por sua ao
para estimular a secreo gstrica cida. Ocorre inervao sobre as clulas G no antro gstrico. Clulas endcrinas na
neural direta e ativao da clula parietal, via liberao de mucosa do antro gstrico percebem a presena de H+ e secre-
acetilcolina (ACh), que age por neurnios entricos, que atuam tam somatostatina. Ela, ento, atua sobre receptores espec-
sobre as clulas parietais via receptores muscarnicos. Alm cos nas clulas G, para inibir a liberao da gastrina e causa a
disso, a ativao neural da clula ECL estimula a liberao de inibio da secreo cida gstrica.
histamina, que atua por via parcrina para estimular a clula
parietal. Finalmente, as clulas G localizadas nas glndulas
gstricas do antro gstrico so ativadas pelo peptdeo liberador gastrina. A gastrina tambm tem importantes efeitos
de gastrina dos neurnios entricos, que atuam sobre as trcos: a elevao dos nveis de gastrina faz com que
clulas G e as fazem liberar gastrina. A gastrina, ento, atua as clulas ECL aumentem em tamanho e nmero. A li-
por via humoral para estimular a clula parietal. gao da histamina a receptores H2, na membrana plas-
mtica das clulas parietais, ativa a adenilato ciclase e
eleva a concentrao citoslica do AMPc. Esses even-
enceflico e estimulam a atividade de bras eferentes tos estimulam a secreo de H+, por meio da ativao
vagais, os reexos vagovagais (Fig. 28-6). Ademais, a di- de canais de K+ basolaterais e pelos canais apicais de
gesto de protenas aumenta a concentrao de oligo- Cl. Tambm faz com que maior nmero de molculas
peptdeos e aminocidos livres no lmen, que so de H+,K+-ATPase e canais de Cl seja inserido na mem-
detectados por quimiossensores na mucosa gstrica. brana plasmtica apical (Fig. 28-4). A acetilcolina se liga
Oligopeptdeos e aminocidos tambm estimulam a ati- a receptores muscarnicos M3 e abre canais de Ca++, na
vidade aferente vagal. A natureza exata dos quimios- membrana plasmtica apical. A acetilcolina tambm ele-
sensores no est clara, mas envolve clulas endcri- va a [Ca++] intracelular, pela liberao de Ca++ de seu
nas que liberam seu contedo para ativar terminaes armazenamento intracelular. Isso faz aumentar a secre-
nervosas. Esse tpico ser discutido em mais detalhes o de H+, pela ativao de canais de K+ basolaterais,
no Captulo 29. e por fazer com que mais molculas de H+,K+-ATPase e
Existe tambm um mecanismo importante de retro- canais de Cl sejam inseridos na membrana plasmtica
alimentao negativo. A presena de cido na parte apical. A gastrina aumenta a secreo cida por se ligar
distal do estmago (antro) ativa uma ala de retroali- a receptores CCK-B (Fig. 28-10).
mentao para inibir a clula parietal, de forma que a
secreo de H+, estimulada pelo alimento, no prossiga
sem ser checada. Quando a concentrao de H+ no l- DIGESTO NO ESTMAGO
men alcana determinado limiar (abaixo de pH 3), a Ocorre alguma digesto dos nutrientes no estmago.
somatostatina liberada por clulas endcrinas na mu- No entanto, isso no necessrio para completa diges-
cosa do antro. A somatostatina tem ao parcrina so- to do alimento, porque a digesto intestinal sucien-
bre as clulas G vizinhas, o que reduz a liberao de te. Alguma digesto de carboidratos, mediada por
gastrina e reduz, acentuadamente, a secreo gstrica amilase, ocorre no estmago. A amilase sensvel ao
cida (Fig. 28-8). pH e inativada no pH baixo; no entanto, parte da
Os receptores de membrana da clula parietal para amilase ativa, mesmo no ambiente cido do estma-
acetilcolina, gastrina e histamina, bem como os segundos go, por causa da proteo pelo substrato. Assim, quan-
mensageiros intracelulares, pelos quais esses secreta- do carboidrato ocupa os stios ativos da amilase, eles
gogos atuam, so mostrados na Figura 28-9. Histamina protegem a enzima da degradao.
o agonista mais forte da secreo de H+, enquanto A digesto de lipdios tambm comea no estmago.
gastrina e acetilcolina so agonistas muito mais fracos. Os padres de mistura da motilidade gstrica resultam
No entanto, histamina, acetilcolina e gastrina potencia- na formao de emulso de lipdios e lipase gstrica,
lizam as aes uns aos outros sobre a clula parietal. que adere superfcie das gotas lipdicas na emulso e
Antagonistas de receptores histaminrgicos tipo H2, gera cidos graxos livres e monoglicerdeos, dos trigli-
como a cimetidina, bloqueiam a secreo cida, estimu- cerdeos da dieta. No entanto, a extenso da hidrlise
lada por secretagogos. Assim, muito da resposta gas- dos triglicerdeos de cerca de 10%, e essa hidrlise
trina resulta da liberao de histamina, estimulada pela no essencial para a digesto e absoro normais dos
Captulo 28 Fase Gstrica da Resposta Integrada Refeio 515

l Figura 28-9. Estimulao paras- ATIVAO VAGAL ESTIMULA MLTIPLAS RESPOSTAS


simptica vagal das secrees cidas via CELULARES VIA NEUROTRANSMISSORES
neurnios entricos. Os neurnios pr- Fluxo eferente vagal Fluxo eferente vagal
ganglionares vagais inervam os plexos
mioentrico e submucoso; os terminais Sistema nervoso entrico
dos neurnios pr-ganglionares vagais + +
inervam muitos neurnios entricos e + + +
causam alteraes funcionais como as
descritas na Figura 28-7.
Ach Ach Ach

Clula
Clula Clula Clula G
principal parietal ECL
GRP
Pepsinognio HCl Histamina Gastrina

Lmen Lmina prpria Sangue

l Figura 28-10. Mecanismos de Histamina


transduo de sinal mostrando a ao de Ca++
agonistas (secretagogos) e antagonistas Somatostatina
que regulam a secreo nas clulas parie- H2 ACh
tais. A acetilcolina (ACh) se liga a recep- Prostaglandinas
tores muscarnicos M3. A histamina atua Gs
M3
via receptores H2. A gastrina se liga aos Ac
receptores de colecistocinina tipo 2 (CCK2). EGF Gastrina
TGF- PGE2 PLC
A ativao dos receptores M2 e CCK2 Gi ATP
cAMP
resulta na abertura de canais de Ca++ e PIP2
CCK-B
liberao de Ca++, dos reservatrios intra-
celulares e, consequentemente, aumento Proteinocinases
dependentes de
da [Ca++] citoslica. A ativao dos recep- AMPc
IP3 + DAG
tores H2 excita a adenilato ciclase a
aumentar os nveis intracelulares de AMPc. Manuteno da Ca++
PKC
Ac, adenilato ciclase; ACh, acetilcolina; funo celular
CCK, colecistocinina; DAG, diacilglicerol;
EGF, fator de crescimento epidrmico; IP3,
inositol trifosfato; PGE2 prostaglandina E2;
PIP2, fosfatidilinositol 4,5-difosfato; PKC,
proteinocinase C; PLC, proteinolipase C;
TGF-, fator de transformao de cresci-
mento .

cido hidroclrico

lipdios da alimentao. Mas, como ser discutido no ricas em HCO3 do contedo do lmen gstrico. O muco
prximo captulo, os produtos da liplise no cam permite que o pH das clulas epiteliais seja mantido,
disponveis para a absoro, no estmago, devido a seu aproximadamente, neutro apesar do pH luminal, em
baixo pH luminal. torno de 2. O muco tambm reduz a difuso do cido
e das pepsinas para a superfcie das clulas epiteliais.
Proteo e Defesa da Mucosa Gstrica
A proteo do epitlio gstrico depende do muco e da
O muco e o HCO3 protegem a superfcie do estmago
secreo de HCO3.
dos efeitos do H+ e das pepsinas. O gel de muco prote-
tor que se forma na superfcie luminal do estmago e
as secrees alcalinas retidas nele constituem a barrei-
ra mucosa gstrica que impede a leso da mucosa pelo
MOTILIDADE GASTROINTESTINAL
contedo gstrico (Fig. 28-11). A camada mucosa em Para compreender a motilidade GI, necessrio revisar
gel, com cerca de 0,2 mm de espessura, efetivamente, algumas propriedades da funo do msculo liso. O movi-
separa as secrees das clulas epiteliais superciais mento da parede das vsceras gastrointestinais controla
516 Berne e Levy Fisiologia

pH prximo a 2 no suco gstrico l Figura 28-11. A superfcie


do estmago protegida pela
barreira mucosa gstrica. O tam-
ponamento, por secrees ricas
em HCO3, e a restrio da mistura
convectiva, causada pela grande
viscosidade da camada mucosa,
permitem que o pH, na superfcie
Camada celular seja mantido prximo a 7,
mucosa enquanto o pH no suco gstrico
no lmen que entre 1 e 2.


HCO3 HCO3
pH quase 7
na superfcie
celular

Gotas
de muco

Clulas
epiteliais
gstricas

o uxo do contedo luminal, ao longo da sua extenso; CLULAS INTERSTICIAIS DE CAJAL (ICC)
os principais padres de motilidade so os de mistura SO OS MARCAPASSOS DO TRATO GI
(segmentao) e de propulso (peristalse). Ainda mais, Ondas lentas so geradas nas
a atividade da musculatura lisa no estmago e colo se clulas intersticiais de Cajal
presta funo de armazenamento.
Rede de clulas Mecanismo das ondas lentas
Anatomia Funcional da Musculatura Lisa intersticiais
Gastrointestinal
A musculatura lisa, no trato GI, tem estrutura similar a Ondas lentas
de outros msculos lisos, encontrados no organismo. conduzidas
por clulas da
Clulas fusiformes formam feixes circundados por bai- musculatura lisa
nha de tecido conjuntivo. Junes comunicantes (gap
junctions) acoplam, funcionalmente, as clulas muscu- Mecanismos
das corrente
lares lisas, de modo que a contrao ocorre com sin- de Ca++
cronicidade. As clulas intersticiais de Cajal (ICCs) so tipo L e
Clulas
um grupo especializado de clulas na parede intestinal, musculares lisas
potenciais
que esto envolvidas na transmisso da informao de ao
dos neurnios entricos para as clulas musculares li-
sas (Fig. 28-12). tambm patente que as ICCs so c- l Figura 28-12. Representao diagramtica da rede das
clulas intersticiais de Cajal, na parede da musculatura lisa do
lulas marcapasso, com capacidade de gerar o ritmo
trato GI.
eltrico bsico, ou atividade de onda lenta, que
caracterstica consistente da musculatura lisa do trato
GI (Fig. 28-13).
Eletrosiologia da Musculatura Lisa clulas intersticiais (ICCs). Essas clulas esto localiza-
Gastrointestinal das, como delgada lmina, entre as camadas longitudi-
O potencial de repouso da membrana do trato GI varia nal e circular da muscular externa e em outros locais
de forma caracterstica com o tempo o ritmo eltrico da parede do trato GI. As clulas intersticiais tm pro-
bsico, ou onda lenta. A frequncia das ondas lentas priedades de broblastos e de clulas musculares lisas.
de 3 a 5 por minuto, no estmago, e em torno de 12 a Seus longos processos formam junes comunicantes
20 por minuto, no intestino delgado; ela diminui para 6 com as clulas musculares lisas longitudinais e circula-
a 8 por minuto, no colo. A frequncia das ondas lentas res; as junes comunicantes permitem que as ondas
determinada por regies de marcapasso, em diferen- lentas sejam conduzidas, rapidamente, para as duas
tes locais do trato GI (Fig. 28-13). As ondas lentas de camadas musculares. Pelo fato de as junes comuni-
uma regio, em particular, do trato GI seguir a frequ- cantes acoplarem, eltrica e quimicamente, as clulas
ncia das ondas lentas mais rpidas que so transmiti- musculares lisas das camadas longitudinais e das cir-
das, via junes comunicantes, pelas bras musculares. culares, a onda lenta se espalha por toda a extenso da
Acredita-se que as ondas lentas sejam geradas pelas musculatura lisa de cada segmento do trato GI.
Captulo 28 Fase Gstrica da Resposta Integrada Refeio 517

A amplitude e, em menor extenso, a frequncia das


NA CLNICA ondas lentas pode ser modulada pela atividade de ner-
vos intrnsecos e extrnsecos, por hormnios e por
Por vezes, a barreira mucosa gstrica deixa de agir. O substncias parcrinas. Se a despolarizao da onda
rompimento da superfcie do revestimento GI que lenta exceder o limiar, uma rajada de potenciais de ao
no atinge a submucosa chamado eroso. Em geral, pode ser ativada, durante o pico das ondas lentas. Po-
curam-se espontaneamente. Ao contrrio, o rompi- tenciais de ao na musculatura lisa GI so mais longos
mento do revestimento GI atingindo a muscular da (10 a 20 ms) do que os da musculatura esqueltica e
mucosa e as estruturas mais profundas chamada apresentam pequena ou nenhuma inverso para poten-
lcera. As eroses e as lceras gstricas e duodenais ciais positivos (overshoot). A fase de ascenso do po-
ocorrem como resultado de falha no balanceamento tencial de ao causada pelo uxo de ons por canais
entre os mecanismos protetores da mucosa e os que conduzem Ca++ e o Na+ e so relativamente lentos
fatores agressivos que a podem romper. O estmago/ na abertura. O Ca++ que penetra na clula durante o
duodeno sadio tem muita proteo natural contra os potencial de ao auxilia no incio da contrao. A ex-
efeitos destrutivos do H+. Fatores que amplicam os tenso da despolarizao das clulas e a frequncia dos
efeitos nocivos do H+ sobre o estmago/duodeno, ou potenciais de ao so aumentadas por alguns horm-
que atuam de modo distinto do H+, incluem a pepsina, nios, agonistas parcrinos e por neurotransmissores de
a bile, o bacilo Helicobacter pylori, e o grupo de me- terminaes nervosas excitatrias entricas (p. ex.,
dicamentos conhecido como anti-inamatrios no- acetilcolina e substncia P). Hormnios inibitrios e
esterides (NSAIDs). Na verdade, a doena ulcerosa substncias neuroefetoras (p. ex., polipeptdeo intesti-
est se tornando mais comum, medida que a po- nal vasoativo e xido ntrico) hiperpolarizam as clulas
da musculatura lisa e podem reduzir ou abolir as pon-
pulao avana em anos, tendo maior necessidade
tes dos potenciais de ao.
de NSAIDs para tratamento de queixas no-GI, como
Ondas lentas, que no so acompanhadas por poten-
as artrites. O lcool, o fumo e a cafena so, tambm, ciais de ao, causam pouca ou nenhuma contrao
fatores de risco para lceras; agentes infecciosos das clulas musculares lisas. Contraes muito mais
podem, igualmente, provocar gastrite (inamao do intensas so evocadas na presena de potenciais de
epitlio gstrico). O H. pylori bactria espiral que, ao. Quanto maior o nmero de potenciais de ao,
atualmente, reconhecida, por muitos, como o fator que ocorre no pico de uma onda lenta, mais intensa a
que pode levar gastrite, formao de lceras e, contrao da musculatura lisa. Como as clulas da mus-
nos humanos, ao carcinoma gstrico. O H. pylori culatura lisa se contraem lentamente (cerca de um d-
existe no estmago porque ele secreta a enzima cimo da rapidez das clulas musculares esquelticas),
urase, conversora da uria em NH3, que usado no cada potencial de ao na rajada no causa contrao
tamponamento do H+, na forma de NH4 Regimen distinta; de fato, eles se somam temporalmente para
agressivo de tratamento com antibiticos, s vezes, produzir um suave incremento da tenso.
combinado a inibidor da H+-K+-ATPase, pode, com Entre as rajadas de potenciais de ao, a tenso
frequncia eliminar a infeco, com o que os sinto- desenvolvida pela musculatura GI cai, mas no a zero.
mas da gastrite e da lcera melhoram. Essa tenso muscular no zerada de repouso, ou linha
de base, chamada de tnus. O tnus do msculo liso

l Figura 28-13. Acoplamento excitatrio da ACOPLAMENTO EXCITAO-CONTRATAO NO TRATO GI


musculatura lisa GI. A onda lenta inicia contrao
na musculatura lisa quando ela atinge o limiar de
Em repouso
amplitude. A amplitude da onda lenta alterada
pela liberao de neurotransmissores pelos neu-
rnios entricos.
Potencial de
membrana

Tnus
muscular
Estimulado

Potencial de
membrana

Tnus
muscular
Inibido

Potencial de
membrana

Tnus muscular
518 Berne e Levy Fisiologia

GI alterado por neuroefetores, hormnios, substn- A parte distal do estmago importante na mistura
cias parcrinas, frmacos e importante nos esncters dos contedos gstricos e para a propulso pelo piloro,
e tambm em locais onde o armazenamento impor- em direo ao duodeno. As camadas musculares na
tante, como no estmago e no colo. regio do antro gstrico so mais espessas do que nas
regies mais proximais do estmago, ento, o antro
Padres Especializados de Motilidade capaz de produzir fortes contraes fsicas. As contra-
O peristaltismo um anel de contrao que se move e es iniciadas pelas ondas lentas comeam no meio do
propele o material ao longo do trato GI. Ele envolve estmago e se movem em direo ao piloro. A fora
contraes e relaxamentos das duas camadas muscu-
dessas contraes varia durante o perodo ps-pran-
lares mediados por eventos neuronais. O peristaltismo
dial. Na fase gstrica da refeio, o piloro, em geral, est
ocorre na faringe, no esfago, no antro gstrico e nos
fechado, e essas contraes antrais servem para mis-
intestinos delgado e grosso.
turar o contedo gstrico e reduzir o tamanho das par-
Contraes segmentares produzem reas estreita-
tculas slidas (triturao). No entanto, por m, essas
das de segmentos contrados entre segmentos relaxa-
contraes antrais so tambm importantes para esva-
dos. Esses movimentos permitem a mistura do contedo
ziar o contedo estomacal.
luminal com secrees do trato GI e aumento da expo-
O esfncter pilrico a juno gastroduodenal, de-
sio das superfcies mucosas onde ocorre a absoro.
nido como rea de musculatura circular espessa. Essa
A segmentao ocorre, predominantemente, nos intes-
regio de alta presso gerada por contrao tnica da
tinos delgado e grosso.
Existem tambm padres patolgicos caractersti- musculatura lisa. importante para regular o esvazia-
cos de motilidade. Durante os espasmos, ocorre a m- mento gstrico.
xima atividade contrtil continuamente de modo Controle da Motilidade Gstrica na Fase
desregulado. No leo, a atividade contrtil ca acentu- Gstrica
adamente reduzida ou ausente; isso, geralmente, resul- A motilidade gstrica muito regulada e coordenada
ta de irritao do peritnio, como ocorre nas cirurgias, para executar as funes de armazenamento e mistura.
nas peritonites e nas pancreatites. A regulao do esvaziamento do contedo no intestino
delgado, parte importante da funo motora gstrica,
ser considerada em detalhes na discusso da fase duo-
MOTILIDADE GSTRICA denal da refeio, porque os controles so gerados no
duodeno.
Anatomia Funcional do Estmago Os estmulos que regulam a funo motora gstrica,
Como discutido, o estmago dividido em duas regies que resultam da presena do alimento no estmago,
funcionais proximal e distal, com esfncters em cada so mecnicos e qumicos e incluem a distenso e a
extremo. O EEI e o crdia (denido como a regio do presena de produtos da digesto proteica (aminocidos
estmago imediatamente circundando o EEI) tm fun- e pequenos peptdeos). As vias regulando esses proces-
es importantes. O relaxamento do EEI e do crdia sos so, predominantemente, neurais e consistem em
permitem a entrada do aumento, do esfago para o es-
reexos vagovagais iniciados por bras aferentes ex-
tmago e a liberao de gs, chamada eructao. Pela
trnsecas que inervam o msculo e a mucosa. Os aferen-
manuteno do tnus, impedido o reuxo do conte-
tes mucosos respondem a estmulos qumicos, e os
do estomacal para o esfago.
aferentes mecanossensveis respondem distenso e
A parte proximal do estmago (o fundo, junto com o
contrao da musculatura lisa. Essa estimulao resul-
corpo) produz lentas variaes do tnus, compatveis
ta em ativao reexa de vias eferentes vagais (paras-
com sua funo de reservatrio. Elas so importantes
simpticos) e ativao de neurnios entricos, que
para receber e armazenar o alimento e para misturar o
inervam a musculatura lisa. A ativao de neurnios
contedo com o suco gstrico (Tabela 28-3). A gerao do
entricos produz efeitos excitatrios e inibitrios sobre
tnus na poro proximal do estmago tambm uma
a musculatura lisa gstrica; estes efeitos variam depen-
importante fora motriz na regulao do esvaziamento
gstrico. Baixo tnus e, consequentemente, baixa pres- dendo da regio do estmago. Dessa forma, a distenso
so intragstrica, esto associados ao esvaziamento gs- da parede gstrica resulta na inibio da musculatura
trico lento ou retardo e o aumento no tnus dessa regio lisa, na poro proximal do estmago, e o subsequente
necessrio para ocorrer esvaziamento gstrico. reexo de acomodao, que permite que a entrada e o
armazenamento do alimento ocorram com mnimo au-
mento da presso intragstrica.
Em contrapartida, o padro motor predominante na
l Tabela 28-3. O Estmago Altera as parte distal do estmago, na fase gstrica da refeio,
Caractersticas Fsicas e Qumicas do a ativao da musculatura lisa, para produzir e reforar
Alimento as contraes antrais. A frequncia das contraes an-
Entrada Sada trais determinada pelo marcapasso gstrico; no entan-
to, a amplitude das contraes regulada pela liberao
Bolo Emulso, suspenso (partculas < 2 mm)
de neurotransmissores, pelos neurnios entricos, in-
Triglicerdeos somados a pequenas quantidades de cluindo a substncia P e a acetilcolina, que aumentam
Triglicerdeos
2-monoglicerdeos e cidos graxos livres
o nvel de despolarizao da musculatura lisa e, conse-
Protenas somadas a pequenas quantidades de peptdeos quentemente, produzem contraes mais fortes. Nessa
Protenas
e aminocidos
fase da refeio, o piloro est, na maior parte de tempo,
Amido Amido mais oligossacardeos
fechado. Dessa forma, as contraes antrais tentaro
gua, ons Adio de grandes quantidades de gua e ons, baixo pH mover o contedo em direo ao piloro; no entanto,
Captulo 28 Fase Gstrica da Resposta Integrada Refeio 519

como o piloro est fechado, o contedo ser retornado n CONCEITOS-CHAVE


para as pores mais proximais do estmago. O conte-
do gstrico ser misturado. Em adio, as contraes 1. As principais funes do estmago so o armazena-
antrais podem ocluir o lmen, e maiores partculas se- mento e o incio da digesto proteica.
ro separadas e dispersadas, um processo referido como
2. A regulao da funo gstrica controlada por
triturao (grinding) (Fig. 28-14).
vias neurais extrnsecas e intrnsecas, junto a
mediadores chave humorais (gastrina) e parcrinos
(histamina).
3. As principais secrees do estmago so o cido e
RETROPULSO EM JATOS ATRAVS DO ORIFCIO DA o pepsinognio, que juntos iniciam a digesto pro-
CONTRAO ANTRAL TRITURA PARTCULAS SLIDAS teica.
Incio da contrao da Contrao completa da
4. H+ secretado atravs da membrana plasmtica
regio terminal do antro regio terminal do antro apical das clulas parietais, pela bomba de prtons
H+,K+-ATPase.
Piloro Piloro
fechando fechado 5. A nica secreo do estmago que essencial a
de fator intrnseco, envolvido na absoro da vita-
mina B12.
6. O epitlio gstrico secreta HCO3 e muco para formar
a barreira mucosa semelhante a gel, que o protege
contra o contedo acdico e pptico luminal.
7. A musculatura lisa da parede das vsceras intesti-
nais apresenta variaes cclicas do potencial de
A fora para a retropulso o aumento da presso membrana, referidas como ritmo eltrico bsico ou
na regio terminal do antro enquanto a contrao antral de ondas lentas.
se aproxima do piloro fechado.
8. As clulas intersticiais de Cajal so marcapassos da
l Figura 28-14. A atividade coordenada do msculo liso parede gastrointestinal, que determinam a frequn-
das pores proximais e distais do estmago e do esfncter cia das ondas lentas.
pilrico resulta na mistura e triturao no antro gstrico. As 9. A poro proximal do estmago passa por lenta
ondas peristlticas se movem para baixo, no corpo gstrico, e, variao do tnus, compatvel com sua funo de
no antro, se movem em direo do piloro. Se o piloro est armazenamento.
fechado, o contedo do antro gstrico retornado para a
10. A parte distal do estmago apresenta contraes
parte mais proximal do estmago. Esse padro de motilidade
resulta em triturao e mistura do alimento com as secrees
fsicas, que podem variar, consideravelmente, de
da parede gstrica e, por m, levam reduo do tamanho intensidade.
das partculas e na presena de produtos da digesto, que 11. O esvaziamento gstrico regulado por reexos
sero lanados para o duodeno. vagovagais.
Esta pgina foi intencionalmente deixada em branco
Captulo 29 Fase do Intestino Delgado da Resposta Integrada Refeio 521

CAPTULO 29

Fase do Intestino Delgado da Resposta


Integrada Refeio
O
intestino delgado a parte crtica do trato intes-
tinal para absoro de nutrientes. Nesse local, o NA CLNICA
alimento misturado a diversas secrees que
permitem sua digesto e absoro, e as funes de O trato gastrointestinal (GI) tem participao importan-
motilidade servem para garantir a mistura adequada e te na deteco e na sinalizao dos nutrientes inge-
a exposio do contedo intestinal (quimo) superfcie ridos, por meio da ativao de vias neurais e end-
de absoro. O intestino delgado tem muitas especiali- crinas que se conectam a outros sinais, como estoque
zaes que permitem o desenvolvimento eciente de e utilizao da energia da gordura que, juntos, regulam
suas funes. Uma das especializaes mais bvias a a homeostasia da energia. Os sinais de saciedade do
rea substancial da superfcie da mucosa. Isso pro- trato GI esto, geralmente, envolvidos na regulao do
duzido por diversas maneiras: o intestino delgado , curto prazo da ingesto de alimento, como o volume
essencialmente, um longo tubo que ca enrolado na e a durao de uma refeio individual. Por exemplo,
cavidade abdominal; existem pregas ao longo de toda o contedo luminal ativa vias aferentes vagais, levando
a mucosa e submucosa, e a mucosa tem projees seme- limitao do volume da refeio. Alm disso, muitos
lhantes a dedos, chamadas vilosidades por m, cada hormnios GI liberados pelos nutrientes tambm in-
clula epitelial tem microvilosidades, em sua superfcie uenciam na ingesto de alimentos. A colecistocinina
apical. Assim, existe grande rea de superfcie, ao longo (CCK) um hormnio bem descrito da saciedade;
da qual ocorrem digesto e absoro.
liberado por nutrientes e reduz a ingesto de comida
A principal caracterstica da fase do intestino delga-
aps administrao exgena. Outro hormnio GI, nessa
do de resposta refeio a liberao controlada do
quimo pelo estmago, a m de atender as capacidades
classe, inclui o peptdeo semelhante ao glucagon 1
digestiva e absortiva do intestino. Alm disso, existem (GLP-1) e o peptdeo YY (PYY). Em humanos obesos e
estimulao adicional das secrees pancretica e bi- magros, a injeo de PYY exgeno inibe a ingesto de
liar e a liberao dessas secrees no intestino delga- comida. Anlogo de longa durao do GLP-1, a exen-
do. Por conseguinte, a funo dessa regio bastante dina-4 est sendo, atualmente, utilizada como agente
regulada por mecanismos de feedback negativo, que de controle do peso em humanos.
envolvem vias hormonais, parcrinas e neurais.
Os estmulos que regulam esses processos so me-
cnicos e qumicos e incluem a distenso da parede
intestinal e a presena de prtons, osmolaridade eleva-
da e nutrientes no lmen intestinal. Esses estmulos
lquidos, de composio nutricional similar, so libera-
resultam em um conjunto de mudanas que represen-
dos com intensidades diferentes. Os lquidos so libe-
tam a fase intestinal da resposta refeio: (1) aumento
rados rapidamente, mas os slidos s o so aps certo
da secreo pancretica, (2) aumento da contrao da
retardo, o que signica que, aps refeio com slidos
vescula biliar, (3) relaxamento do esfncter de Oddi, (4)
ocorre um perodo durante o qual pouco ou nenhum
regulao do esvaziamento gstrico, (5) inibio da se-
esvaziamento ocorre (Fig. 29-1).
creo de cido gstrico, (6) interrupo do complexo
A regulao do esvaziamento gstrico realizada
motor migratrio (CMM). O objetivo deste captulo
por alteraes da motilidade da poro proximal (fun-
discutir como tais mudanas ocorrem e como resultam
do e corpo) e distal (piloro e duodeno) do estmago.
na absoro de nutrientes. As alteraes nas funes
A funo motora, nessas regies, muito coordenada.
do intestino delgado, que ocorrem depois que a refei-
Lembre de que, durante as fases esofgica e gstrica da
o o tenha percorrido, tambm so mencionadas.
refeio, a resposta reexa predominante o relaxamen-
to receptivo. Ao mesmo tempo, os movimentos peris-
tlticos, na poro mais distal do estmago (antro),
ESVAZIAMENTO GSTRICO NA misturam o contedo gstrico com as secrees gstri-
FASE DO INTESTINO DELGADO cas. O esfncter pilrico ca fechado. Mesmo que ele se
Logo aps a refeio, o estmago pode conter mais de abra periodicamente, pouco esvaziamento ocorrer,
um litro de material que ser, lentamente, lanado ao pois a poro proximal do estmago est relaxada e a
intestino delgado. A intensidade do esvaziamento gs- bomba antral (contrao antral) no muito forte.
trico dependente do contedo de macronutrientes e Subsequentemente, o esvaziamento gstrico ocorre por
da quantidade de slidos na refeio. Assim, slidos e aumento no tnus (presso intraluminal), na poro pro-

521
522 Berne e Levy Fisiologia

100 NA CLNICA
80
O tratamento cirrgico da obesidade, chamado cirur-
gia baritrica, pode atingir perda de peso substancial
ou permanente e tambm ajudar em problemas de
Glicose
sade associados, como a resistncia insulina, hiper-
% esvaziado

60
lipidemia e presso sangunea alta. Inicialmente, a ci-
rurgia envolvia um desvio jejunoileal, a remoo de uma
40 grande parte do intestino delgado, mas este procedi-
Protena mento est associado m absoro e a subsequente
20
sequelas indesejveis, tais como diarreia.
A cirurgia mais comum atualmente realizada nos
Estados Unidos a derivao gastrointestinal em Y,
de Ruas. Este procedimento envolve a feitura de uma
1 2 3 4 bolsa gstrica e a ligao do jejuno a esta bolsa. O
Horas mecanismo pelo qual o procedimento considerado
400 mL de 1% glicose
50 g de fgado em cubos
de sucesso est no tamanho pequeno da bolsa gs-
trica, onde o tamanho da refeio reduzido em
l Figura 29-1. Velocidade de esvaziamento de diferentes razo da saciedade inicial e o efeito benco da de-
refeies, por estmago canino. A soluo (1% de glicose) rivao nos pers de hormnios gastrointestinais.
esvaziada mais rpido do que um slido digervel (fgado corta-
do em cubos). Note a fase de retardo para o esvaziamento dos
slidos, a que relacionada ao tempo necessrio para reduzir
as partculas para menos de 2 mm em tamanho. (Adaptado de retroalimentao intestinal reduzida pela menor ati-
Hinder RA, Kelly KA: Am J Physiol 233:E335, 1977.) vao de mecanismos sensoriais, no duodeno, causada
pelos nutrientes. Ao mesmo tempo, a presso intrags-
trica, na poro proximal do estmago aumenta, moven-
do ento o material para o antro e na direo da bomba
ximal do estmago, aumento da fora da contrao antral. As contraes peristlticas antrais, novamente,
antral (aumento na fora da bomba antral), abertura do se intensicam e culminam na abertura do piloro e na
piloro, para permitir a passagem do contedo, e a ini- liberao do contedo gstrico, para o duodeno.
bio simultnea das contraes do segmento duodenal.
O uxo de quimo, lquido e semilquido, segue o gra- Secreo Pancretica
diente de presso do estmago para o duodeno. A maioria dos nutrientes ingeridos pelos humanos est
Quando a refeio entra no intestino delgado, ela na forma qumica de macromolculas. Entretanto, essas
atua de volta, por vias neurais e hormonais, para regular molculas so muito grandes para serem absorvidas
a intensidade (ou a velocidade) de esvaziamento gs- pelas clulas epiteliais que revestem o trato intestinal,
trico, com base na composio qumica e fsica do quimo. e que tm que ser, por esse motivo, quebradas em
Neurnios aferentes, predominantemente de origem va- constituintes menores, por processos de digesto qu-
gal, respondem aos nutrientes, ao H+ e ao contedo hi- mica e enzimtica. As secrees que se originam no
perosmtico do quimo, quando ele entra no duodeno. pncreas so quantitativamente as maiores contribuin-
A ativao reexa dos eferentes vagais reduz a fora tes da digesto enzimtica da refeio. O pncreas tam-
das contraes antrais, contrai o piloro e reduz a mo- bm produz importantes produtos secretores adicionais,
tilidade gstrica proximal (com reduo da presso que so vitais para a funo digestiva normal. Esses
intragstrica), resultando, assim, em inibio (alenteci- produtos incluem substncias que regulam a funo ou
mento) do esvaziamento gstrico. Provavelmente essa a secreo (ou ambos) de outros produtos pancreti-
mesma via responsvel pela inibio da secreo gs- cos, bem como gua e ons bicarbonato. Este ltimo
trica cida que ocorre quando os nutrientes chegam ao est envolvido na neutralizao do cido gstrico, de
lmen duodenal. A colecistocinina (CCK) liberada por modo que o lmen do intestino delgado tenha pH pr-
clulas endcrinas, na mucosa duodenal, em resposta ximo de 7,0. Isso importante porque as enzimas pan-
aos nutrientes. Esse hormnio siologicamente im- creticas so inativadas por altos nveis de acidez e,
portante, alm de sua participao em vias neurais, na tambm, porque a neutralizao do cido gstrico re-
regulao do esvaziamento gstrico, na contrao da duz a probabilidade de que a mucosa do intestino del-
vescula biliar, no relaxamento do esfncter de Oddi e gado seja lesada por tais cidos, agindo em combinao
na secreo pancretica. Evidncias experimentais re- com a pepsina. Quantitativamente, o pncreas o maior
centes sugerem que a CCK pode agir como hormnio contribuinte para o fornecimento de ons bicarbonato,
no apenas para inibir o esvaziamento gstrico, mas necessrios para neutralizar a carga de cido gstrico,
tambm para estimular a atividade das bras aferentes embora os ductos biliares e as clulas epiteliais duode-
vagais e produzir uma reduo do esvaziamento gstri- nais tambm contribuam.
co, mediado por reexos vago-vagais. Como ocorre nas glndulas salivares, o pncreas tem
Como, ento, o esvaziamento gstrico pode proceder, estrutura que consiste em ductos e cinos. As clulas
em face dessas vias inibitrias? A quantidade de quimo, pancreticas acinais revestem as extremidades cegas
no duodeno, diminui quando ele passa para o jejuno, do sistema de ductos que, por m, esvaziado para o
no intestino delgado; assim, a fora da inibio, por ducto pancretico principal, e da para o intestino delga-
Captulo 29 Fase do Intestino Delgado da Resposta Integrada Refeio 523

l
Fluido
NO NVEL CELULAR cinos acinar

Pode ocorrer pancreatite quando as enzimas secreta-


das pelas clulas acinares pancreticas cam proteoli-
ticamente ativadas antes de terem atingido seu stio de Lbulos do Protena
parnquima
ao apropriado, no lmen do intestino delgado. De acinar e
fato, o suco pancretico contm diversos inibidores de ductal Na+
tripsina que reduzem o risco dessa ativao prematura, K+
Sistema
uma vez que a tripsina o ativador de outras pr-for- intralobular HCO
Transferido
3 do plasma
mas das enzimas secretadas no suco pancretico. Um ductal
Cl
segundo nvel de proteo reside no fato de a tripsina
poder ser degradada por outras molculas de tripsina.
Entretanto, em alguns indivduos, a pancreatite ainda
surge espontaneamente na ausncia de fatores de
HCO
risco conhecidos, bem como segundo padro heredi- 3
Secreo de H2O e
trio. Isso tem sido mapeado como mutao especca Sistema HCO 3 em resposta
na tripsina, que a torna resistente degradao por extralobular absoro de Cl
ductal
outras molculas de tripsina. Nesses indivduos, se ou- Cl
tras defesas tiverem sido vencidas e a tripsina se tornar Direo do
ativa prematuramente, um ciclo vicioso de ativao en- movimento
zimtica se inicia e ocorre ataque de pancreatite. do fluido
Ducto
coletor
principal

do, sob o controle do esfncter de Oddi. Tambm em


comum com as glndulas salivares, a secreo primria
ocorre nos cinos e , ento, modicada, quando passa l Figura 29-2. Localizao de importantes processos
pelos ductos pancreticos. Em geral, as clulas acinais transportadores envolvidos na elaborao do suco pancre-
suprem os constituintes orgnicos do suco pancreti- tico. O uido acinar isotnico e semelhante ao plasma, por
co, em secreo primria, cuja composio inica suas concentraes de Na+, K+, Cl e HCO3. A secreo do
comparvel a do plasma, enquanto os ductos diluem e uido acinar e de protenas contidas nele estimulada, prima-
alcalinizam o suco pancretico, ao mesmo tempo, em riamente, pela colecistocinina. O hormnio secretina estimula
que reabsorvem ons cloreto (Fig. 29-2). Os principais a secreo de gua e de eletrlitos das clulas que revestem
constituintes do suco pancretico, cuja quantidade se nos ductos extralobulares. A secreo estimulada pela secre-
tina mais rica em HCO3 do que a secreo acinar, devido
aproxima de 1,5 L/dia, nos adultos, esto listados na
troca Cl/HCO3. (Adaptado de Swanson CH, Solomon AK: J
Tabela 29-1. Essa lista tambm resume as funes dos Gen Physiol 62:407, 1973.)
produtos secretrios do pncreas. Muitas das enzimas
digestivas produzidas pelo pncreas, particularmente
as enzimas proteolticas, so produzidas na forma de l Tabela 29-1. Produtos das Clulas Acinares
precursores inativos. O armazenamento, nessas formas Pancreticas
inativas, parece ser criticamente importante na preven-
o da digesto do prprio pncreas. Precursores das Proteases
Tripsinognio
Caractersticas e Controle da Secreo pelos
Quimotripsinognio
Ductos
Proelastase
Nesta seo, consideramos como as clulas do ducto
pancretico contribuem para o uxo e para a compo- Procarboxipeptidase A
sio do suco pancretico no perodo ps-prandial. Os Procarboxipeptidase B
ductos do pncreas podem ser considerados como o Enzimas Digestivas de Amido
brao efetor do sistema de regulao do pH, desenvol- Amilase
vido para responder ao cido luminal, no intestino del- Enzimas Digestivas de Lipdios ou Precursores
gado, e secretar quantidades sucientes de bicarbonato, Lipase
para levar o pH neutralidade (Fig. 29-3). Essa funo
Esterase inespecca
reguladora tambm requer mecanismos sensveis ao
pH luminal e transmite essa informao ao pncreas, Fosfolipase A2
assim como a outros epitlios (p. ex., ductos biliares e Nucleases
o prprio epitlio duodenal), capazes de secretar bi- Desoxirribonuclease
carbonato. O mecanismo sensvel ao pH est situado Ribonuclease
em clulas endcrinas especializadas, no epitlio do Fatores Reguladores
intestino delgado, conhecidas como clulas S. Quando Procolipase
o pH luminal cai abaixo de, aproximadamente, 4,5, as
Inibidores de tripsina
clulas S so estimuladas a liberar secretina, presumi-
velmente em resposta aos prtons. Os componentes Peptdeo monitor
524 Berne e Levy Fisiologia

CFTR, base racional para os defeitos na funo pancre-


Secreo tica vistos, na doena brose cstica, em que o CFTR
do pH ductuar de
no duodeno est mutado. O bicarbonato, necessrio para esse pro-
bicarbonato cesso secretor derivado de duas fontes. Uma parte
levada, atravs da membrana basolateral das clulas
epiteliais ductais, via transportador NBC-1 (cotrans-
portador para sdio-bicarbonato do tipo 1). Recorde

que o processo de secreo gstrica cida resulta em
Liberao aumento dos ons bicarbonato circulantes, que servem
Clulas S
de secretina
como fonte do bicarbonato a ser secretado pelo pn-
creas. Entretanto, o bicarbonato tambm pode ser ge-
rado no interior da clula, pela atividade da enzima
l Figura 29-3. Participao da secretina e da secreo de
anidrase carbnica. O efeito o movimento do HCO3 ,
HCO3, na ala clssica de feedback negativo que responde
queda ao pH luminal no duodeno. para o lmen, aumentando assim o pH e o volume do
suco pancretico.
Caractersticas e Controle da Secreo Acinar
dessa ala reguladora formam um sistema autolimitado. Em contraste com os ductos pancreticos, onde a se-
Assim, quando a secretina provoca secreo de bicar- cretina o agonista siolgico mais importante, a CCK
bonato, o pH, no lmen do intestino delgado, aumenta tem participao importante nas clulas acinares. As-
e o sinal para a liberao de secretina pelas clulas S sim, importante entender como a liberao da CCK
cessa. controlada, durante a fase de resposta do intestino del-
No nvel celular, a secretina estimula, diretamente, gado refeio.
as clulas epiteliais a secretar ons bicarbonato, na luz A CCK produto das clulas I, que tambm esto
do ducto, com gua seguindo pela via paracelular, a m localizadas no epitlio do intestino delgado. Esta clula
de manter o equilbrio osmtico. A secretina aumenta o enteroendcrina clssica libera CCK no espao inters-
AMPc nas clulas ductais e, assim, abre os canais CFTR ticial, quando componentes especcos do alimento
Cl (Fig. 29-4), produzindo euxo de Cl, para o lmen do esto presentes no lmen, particularmente cidos graxos
ducto. Isso, de forma secundria, impulsiona a atividade livres e certos aminocidos. A liberao da CCK pelas
de contratransportador adjacente, que troca ons clo- clulas I pode ocorrer como resultado de interao di-
reto por bicarbonato. Tambm esto surgindo evidn- reta dos cidos graxos ou dos aminocidos, ou ambos,
cias de que o prprio CFTR, quando aberto, pode ser especicamente com as prprias clulas I. A liberao
permevel aos ons bicarbonato. Em qualquer caso, o da CCK tambm regulada por fatores liberadores que
processo secretrio do bicarbonato dependente do agem luminalmente e que podem estimular a clula I.

l Figura 29-4. Vias de transporte inico, nas clulas


ductuais pancreticas. CA, anidrase carbnica; CFTR,
regulador da condutncia transmembrana na brose
cstica; NBC-1, cotransportador (simporte) sdio/bicar-
bonato tipo 1; NHE-1, trocador (antiporte) sdio/hidro-
gnio tipo 1.
CO2 H2O
O2
H 2O C
H 2CO 3
HCO 3 CA H2CO3
HCO3


H

H HCO3
Cl NHE-1


Na

Cl 2HCO
3 2HCO
3
CFTR
NBC-1
Na
3Na

2K
K

Lmen
Na
do ducto
Clula do
ducto
H2O
Captulo 29 Fase do Intestino Delgado da Resposta Integrada Refeio 525

NA CLNICA
ACh
A brose cstica (FC) distrbio gentico que afeta a Protena GRP
funo de vrios rgos epiteliais, incluindo pulmes,
intestino, sistema biliar e pncreas. Previamente, a doen- Lmen
a era quase totalmente fatal, durante a adolescncia,
como resultado de infeces respiratrias graves, mas Aminocidos Tripsina Pncreas
melhores antibiticos podem aumentar a vida, mesmo
para cinco dcadas ou mais, em alguns pacientes. A

doena causada por mutao no CFTR que, apa-
rentemente, perde a capacidade de hidratar e alcali-
nizar o contedo luminal. Especicamente no sistema cidos graxos
Peptdeo monitor
gastrointestinal, isso pode resultar em obstruo in- CCK-RP
testinal, leso da mucosa duodenal e leso do fgado,
do sistema biliar e do pncreas. Em alguns pacientes, o Clula l
pncreas endcrino destrudo, mesmo antes do nas- Epitlio
cimento, esses pacientes so denominados pancre-
ticos insucientes e tero que receber suplementos
CCK
de enzimas digestivas, para manter nveis adequados
de digesto dos nutrientes ingeridos. Em outros pa- Corrente
cientes, com mutaes mais brandas, a pancreatite sangunea
pode se desenvolver mais tardiamente na ausncia de
outros sintomas clssicos de FC, presumivelmente por l Figura 29-5. Mecanismos responsveis pelo controle da
causa da incapacidade de expelir as enzimas digestivas liberao de colecistocinina (CCK) das clulas duodenais l. ACh,
dos ductos pancreticos. Em qualquer um dos casos, Acetilcolina; CCK-RP, peptdeo liberador de CCK; GRP, pept-
a melhora no reconhecimento e no tratamento das deo liberador de gastrina. Setas contnuas representam efeitos
estimulatrios, enquanto que setas tracejadas indicam inibi-
complicaes pulmonares da FC signica que os sin- o. (Redesenhado de Barrett KE: Gastrointestinal Physiology.
tomas gastrointestinais, tais como falncia do fgado, New York, McGraw Hill, 2006.)
reduo no uxo biliar, pancreatite, obstruo e m
digesto/m absoro de nutrientes, tem recebido cada
vez mais importncia como facetas da doena e que gradao proteoltica. O efeito nal que os fatores de
deve ser tratada nos adultos. liberao estaro protegidos da quebra enquanto a re-
feio estiver presente no intestino delgado, estando
assim disponveis para continuar estimulando a libera-
o de CCK pelas clulas I. Entretanto, uma vez que a
refeio tenha sido digerida e absorvida, os fatores de
liberao so degradados e o sinal para a liberao da
O primeiro deles, denominado fator (ou peptdeo) libe- CCK terminado.
rador de CCK, secretado por clulas parcrinas, ao A CCK ativa a secreo pelas clulas acinares pan-
longo do epitlio, para a luz do intestino delgado, pro- creticas por dois modos. Primeiro, ela um hormnio
vavelmente em resposta a produtos da gordura ou da clssico, que levado pela corrente sangunea at en-
digesto proteica (ou ambos). O segundo fator de libe- contrar os receptores CCK1, nas clulas acinares. Entre-
rao, semelhante ao peptdico, chamado peptdeo tanto, a CCK tambm estimula vias neuronais reexas
monitor e liberado por clulas acinares pancreticas, que atingem o pncreas. Terminaes nervosas aferen-
no suco pancretico. Ambos, fator de liberao de CCK tes vagais nas paredes do intestino delgado so reativas
e peptdeo monitor, tambm podem ser liberados em CCK, em virtude da expresso dos receptores CCK1.
resposta a estmulo neural, o que particularmente Como descritos, para o efeito da CCK sobre o esvaziamen-
importante na iniciao da secreo pancretica, du- to gstrico, a ligao da CCK ativa reexos vago-vagais,
rante as fases ceflica e gstrica, preparando o sistema que podem aumentar a secreo das clulas acinares,
para digerir a refeio to logo ela entre no intestino pela ativao de neurnios entricos pancreticos e
delgado. liberao de srie de neurotransmissores, tais como a
Qual a importncia destes fatores liberadores de acetilcolina, o peptdeo liberador de gastrina e o polipep-
peptdeos? Seu papel primrio parece ser a liberao tdeo intestinal vasoativo (VIP).
da CCK, bem como a disponibilidade resultante das Os produtos secretrios das clulas acinares pancre-
enzimas pancreticas, para a necessidade dessas enzi- ticas so, em grande parte, pr-sintetizados e estoca-
mas para digerir a refeio, no lmen do intestino del- dos em grnulos que se agrupam ao longo do polo
gado (Fig. 29-5). Devido aos fatores de liberao serem apical das clulas acinares (Fig. 29-6). O estmulo mais
peptdeos, eles estaro sujeitos degradao proteol- potente da secreo das clulas acinares, incluindo a
tica por enzimas, tais como a tripsina pancretica, da prpria CCK, a acetilcolina e o peptdeo de liberao de
mesma maneira como as protenas da dieta. Entretanto, gastrina, atua por mobilizao intracelular de Ca++. A
quando a protena da dieta ingerida, ela est presente estimulao das clulas acinares resulta em fosforila-
no lmen em quantidade muito superior dos fatores de o de srie de protenas reguladoras e estruturais, no
liberao, assim competem com esses fatores, pela de- citosol da clula, que servem para mover os grnulos
526 Berne e Levy Fisiologia

Enzimas levadas para l Figura 29-6. Receptores das clulas acinares


o duodeno pela pancreticas e regulao da secreo. As setas
secreo ductular mais grossas indicam que as vias de sinalizao
dependentes de Ca++ tm papel mais proeminente.
ACh, acetilcolina; CCK, colecistocinina; GRP, pep-
tdeo liberados de gastrina; VIP, polipeptdeo
VIP
intestinal vasoativo. (Redesenhado de Barrett KE:
AMPc
Gastrointestinal Physiology. New York, McGraw
Secretina Hill, 2006.)

Fosforilao
de protenas
estruturais e
regulatrias
GRP

ACh Ca++
M3

CCK

CCK-1

Fuso dos grnulos com


a membrana apical e
troca dos contedos
Basolateral Apical

para perto da membrana apical, onde pode ocorrer a cidos biliares so, em essncia, detergentes biolgicos
fuso do grnulo com a membrana plasmtica. O con- e grandes quantidades dirias so necessrias para ab-
tedo do grnulo , ento, liberado no lmen acinar e, soro lipdica tima tal como 1 a 2 g/dia. A maioria
em seguida, levado para fora do pncreas por um exsu- do conjunto de cidos biliares reciclada no intestino
dato de plasma que passa pelas junes fechadas que de volta para o fgado, aps cada refeio, via circula-
mantm as clulas acinares unidas e, por ltimo, por o ntero-heptica (Fig. 29-7). Assim, os cidos bilia-
secrees ductais. No perodo entre as refeies, em res so sintetizados em forma conjugada, que limita sua
contrapartida, os constituintes dos grnulos so ressin- capacidade de cruzar passivamente o epitlio que re-
tetizados pelas clulas acinares e armazenados at que cobre o intestino, retendo-os no lmen, para participar
sejam necessrios, na digesto da prxima refeio. Os na absoro lipdica (ver adiante). Entretanto, quando
sinais que medeiam a ressntese nos grnulos so me- o contedo da refeio atinge o leo terminal, aps a
nos conhecidos, mas a ressntese pode ser estimulada absoro lipdica ter sido completada, os cidos bilia-
pelos mesmos agonistas que causam a resposta secre- res conjugados so reabsorvidos por um simporte que,
tria inicial. especicamente, transporta cidos biliares conjugados
Secreo Biliar em associao a ons sdio, conhecidos como transpor-
tadores apicais de cidos biliares dependentes de Na+
Outro importante suco digestivo que misturado
(asbt, apical Na+-dependent bile acid transporter). So-
refeio, quando presente no intestino delgado, a
mente uma pequena frao do conjunto de cidos bi-
bile. A bile produzida pelo fgado e os mecanismos que
liares extravasa para o clon, onde os cidos biliares
esto envolvidos, bem como os constituintes espec-
so desconjugados e sujeitos reabsoro passiva (Fig.
cos, sero discutidos, em maiores detalhes, no Captulo
29-7). O efeito o de ciclar, diariamente, a maioria dos
31, quando abordaremos o transporte e as funes me-
cidos biliares, entre o fgado e o intestino, coincidindo
tablicas do fgado. Entretanto, para o propsito desta
discusso, a bile secretada e serve para ajudar na di- com sinais que surgem no perodo ps-prandial. Por
gesto e na absoro de lipdios. A bile que sai do fga- exemplo, a CCK potente agonista da contrao da ve-
do estocada e concentrada na vescula biliar, at sua scula biliar.
liberao, em resposta ingesto de alimento. A contra-
o da vescula biliar e o relaxamento do esfncter de
Oddi so induzidos, predominantemente, pela CCK. De ASSIMILAO DOS CARBOIDRATOS
fato, sua capacidade de contrair a vescula biliar deu claro que a funo siolgica mais importante do in-
CCK seu nome. testino delgado a de absorver os produtos da diges-
Quando se considera a fase do intestino delgado de to dos nutrientes ingeridos. Quantitativamente, os
absoro da refeio, os constituintes da bile em que nutrientes mais signicativos (macronutrientes) se di-
estamos mais interessados so os cidos biliares. Estes videm em trs classes: os carboidratos, as protenas e
cidos formam estruturas conhecidas como micelas, os lipdios. O intestino delgado fundamental no so-
que servem para proteger produtos hidrofbicos da mente para a absoro desses nutrientes para o corpo,
digesto lipdica, no ambiente aquoso do lmen. Os mas tambm para os estgios nais de sua digesto em
Captulo 29 Fase do Intestino Delgado da Resposta Integrada Refeio 527

Fgado Digesto dos Carboidratos


Os carboidratos da dieta so compostos por vrias
classes moleculares diferentes. O amido, o primeiro
Vescula biliar
deles, a mistura de polmeros de glicose, retos e ra-
micados. Os polmeros de cadeias retas so chamados
amilose, e as molculas de cadeia ramicada so cha-
madas de amilopectina (Fig. 29-8). O amido fonte par-
Duodeno ticularmente importante de calorias, em especial nos
pases em desenvolvimento, e encontrado, predomi-
nantemente, em cereais. Os dissacardeos so a segunda
classe de carboidratos que inclui a sucrose (consistindo
em glicose e frutose) e a lactose (consistindo em glico-
se e galactose), e que importante fonte calrica para
as crianas. Todavia princpio-chave que o intestino
Passivo s pode absorver monossacardeos e no carboidratos
leo grandes. Por m, muitos itens alimentares de origem
terminal vegetal contm bras dietticas, que consistem em po-
lmeros de carboidratos que no podem ser digeridos
asbt
Veia Ativo pelas enzimas humanas. Esses polmeros so digeri-
porta dos por bactrias presentes no lmen colnico (Cap-
tulo 30), permitindo, dessa forma, recuperar os valores
calricos.
Clon
Os dissacardeos da dieta so hidrolizados em outros
componentes monomricos, diretamente na superfcie
das clulas epiteliais do intestino delgado, no processo
conhecido como digesto das bordas em escova e me-
diado por famlia de enzimas hidrolticas, muito glico-
siladas ligadas membrana e que so sintetizadas pelas
clulas epiteliais do intestino delgado. As hidrolases,
existentes nas bordas em escova, fundamentais para a
l Figura 29-7. Circulao ntero-heptica de cidos bi- digesto dos carboidratos da dieta, incluem a sucrase,
liares.
a isomaltase, a glucoamilase e a lactase (Tabela 29-2).
Acredita-se que a glicosilao dessas hidrolases prote-
molculas, simples o suciente para serem transporta- jam-nas da degradao pelas proteases pancreticas.
das atravs do epitlio intestinal. Vamos considerar os Entretanto, entre as refeies, as hidrolases so degra-
processos envolvidos na absoro de cada um desses dadas e tm que ser ressintetizadas pelos entercitos,
nutrientes, comeando pelos carboidratos. A digesto a m de participar da digesto dos carboidratos da pr-
dos carboidratos ocorre em duas fases: no lmen do xima refeio. A sucrose/isomaltase e a glucoamilase
intestino e, em seguida, na superfcie dos entercitos, so sintetizadas em quantidades acima das necessrias
no processo conhecido como digesto da borda em e a absoro de seus produtos, pelo corpo, limitada
escova. Este ltimo importante na gerao de aca- pela disponibilidade de transportadores de membrana
res simples e absorvveis, apenas no ponto onde eles especcos para esses monossacardeos, como discuti-
podem, nalmente, ser absorvidos. Isso pode limitar do adiante. A lactase, por sua vez, apresenta declnio
sua exposio ao pequeno nmero de bactrias presen- no desenvolvimento, aps o desmame. A relativa escas-
tes no lmen do intestino delgado e que poderiam usar sez de lactase signica que a digesto da lactose, mais
esses acares como nutrientes. do que a captao dos produtos resultantes, limitada

l Figura 29-8. Estrutura da amilopec-


tina e ao da amilase. Os crculos colori-
dos representam os monmeros de glicose Maltose
unidos por ligaes -1,4. Os crculos pretos
representam as unidades de glicose unidas
por ligaes -1,6 nos pontos de rami-
cao. Amilase
Maltotriose

Dextrinas -limitadas
528 Berne e Levy Fisiologia

l Tabela 29-2. Hidrolases de Carboidratos da Borda Membrana


em escova basolateral
Borda em Escova
Enzima Especicidade/Substrato Produtos 3Na+

Ligaes -1,4 da maltose, maltotriose Na+ ATP


Sucrase Glicose, frutose SGLTI
e sucrose Glicose
Ligaes -1,4 da maltose, maltotriose; ou
Galactose K+
Isomaltase ligaes -1,6 das dextrinas Glicose Glicose
-limitadas Galactose GLUT2
Glicoamilase Ligaes -1,4 da maltose, maltotriose Glicose Frutose
Lactase Lactose Glicose, galactose
Frutose GLUT5 Frutose ?

NA CLNICA
l Figura 29-9. Absoro de glicose, galactose e frutose
A intolerncia lactose relativamente comum nos no intestino delgado.
adultos de grupos tnicos especcos, como os asiticos,
os afro-americanos e os hispnicos. A doena reete
declnio no desenvolvimento normal da expresso de
lactase pelos entercitos, particularmente quando a as dextrinas -limitadas, por sua vez, a atividade da
lactose no componente sempre presente na dieta. isomaltase fundamental porque a nica enzima que
Nesses indivduos, o consumo de alimentos contendo pode quebrar no somente as ligaes -1,4, mas tam-
grandes quantidades de lactose, tais como leite e bm as ligaes -1,6, situadas nos pontos de rami-
sorvete, pode resultar em clicas abdominais, gazes e cao.
diarreia. Esses sintomas reetem a relativa incapacida- Captao dos Carboidratos
de de digerir lactose. Assim, ela permanece no lmen, Os monossacardeos solveis em gua tm, a seguir,
com reteno de gua. Alguns pacientes so bene- que ser transportados atravs das membranas hidro-
ciados pela administrao da enzima lactase, derivada fbicas dos entercitos. O transportador 1 de sdio/
de bactrias e administrada na forma de tabletes, glicose (SGLT1) um simporte que leva a glicose (e a
antes da ingesto diria de laticnios. galactose) contra seu gradiente de concentrao, pelo
acoplamento de seu transporte ao do Na+ (Fig. 29-9).
Uma vez no citosol, a glicose e a galactose podem ser
retidas para as necessidades metablicas do epitlio,
pela intensidade para sua absoro. Se os nveis de ou podem sair da clula atravs do polo basolateral
lactase caem abaixo de determinado limiar, ocorre do- via transportador conhecido como GLUT2. A frutose,
ena de intolerncia lactose. em contrapartida, levada atravs da membrana api-
A digesto de amido ocorre em duas fases. A primei- cal pelo GLUT5. Entretanto, devido ao transporte de
ra ocorre no lmen e , de fato, iniciada na cavidade frutose no ser acoplado ao do Na+, sua entrada relati-
oral, via atividade da amilase salivar, como discutido no vamente ineciente e pode, com facilidade, ser inter-
Captulo 27. A amilase salivar, entretanto, no essen- rompida se forem ingeridas grandes quantidades de
cial para a digesto do amido, se bem que pode assumir alimento contendo esse acar. Os sintomas que ocorrem
grande importncia em recm-nascidos ou pacientes, devido a essa m absoro so similares aos experimen-
nos quais a produo de enzimas pancreticas est tados por pacientes intolerantes lactose e que con-
comprometida por alguma doena. Quantitativamente, somem lactose.
a contribuio mais signicativa para a digesto lumi-
nal de amido feita pela amilase pancretica. Essas
duas enzimas hidrolisam as ligaes internas -1,4 na ASSIMILAO DAS PROTENAS
amilose e na amilopectina, mas no as ligaes exter- As protenas tambm so polmeros solveis em gua,
nas nem as ligaes -1,6 que formam pontos de rami- que tm que ser digeridas em constituintes menores,
cao na molcula da amilopectina (Fig. 29-8). Assim, antes que seja possvel sua absoro. Sua absoro
a digesto de amido pela amilase , por necessidade, mais complicada do que a dos carboidratos, porque con-
incompleta e resulta em oligmeros curtos de glicose, tm 20 aminocidos diferentes e pequenos oligmeros
incluindo dmeros (maltose) e trmeros (maltotriose), desses aminocidos (dipeptdeos, tripeptdeos e, pro-
bem como estruturas ramicadas mais simples que so vavelmente, at tetrapeptdeos), que tambm podem
chamadas dextrinas -limitadas. Desse modo, para per- ser transportados pelos entercitos. O corpo, em parti-
mitir a absoro desses constituintes monossacardi- cular o fgado (Captulo 31), tem capacidade substancial
cos, o amido tem que se submeter digesto da borda de interconverter vrios aminocidos, sujeitos s ne-
em escova. cessidades do corpo. Entretanto, alguns aminocidos,
Na borda em escova, oligmeros de glicose de cadeia denominados aminocidos essenciais, no podem ser
ramicada podem ser digeridos pelas hidrolases gluco- sintetizados pelo corpo nem de novo ou de outro amino-
amilase, sucrase ou isomaltase (Tabela 29-2). Todas cido e, ento, tm que ser obtidos da dieta. Os ami-
produzem monmeros livres de glicose que podem ser nocidos que tm que ser obtidos por esse modo, em
absorvidos pelos mecanismos discutidos adiante. Para humanos, esto na Figura 29-10.
Captulo 29 Fase do Intestino Delgado da Resposta Integrada Refeio 529

Aminocidos
l NO NVEL CELULAR
Neutros Bsicos cidos Doena gentica rara que resulta em incapacidade do
Arg Glu, Gln intestino de absorver glicose ou galactose. Essa doena
Lys , His Asp, Asn foi mapeada como vrias mutaes no gene SGLT1,
que resulta em uma protena defeituosa ou ausente
ou, mais comumente, como falha da protena em tra-
Alifticos Aromticos Hidroxil Enxofre Imino fegar, apropriadamente, para a membrana apical dos
Gly, Ala Tyr Ser Cys Pro
Val , Leu , lle Phe , Try Thr Met Hidroxipro entercitos. Em pacientes com essas mutaes, a glicose
mal-absorvida contribui para a diarreia e outros sin-
tomas, como discutido para a intolerncia lactose.
l Figura 29-10. Aminocidos da dieta de ocorrncia natural. Apesar da raridade da doena, ela importante em
Os quadrados so aminocidos essenciais, que no podem ser termos do entendimento que forneceu para o pro-
sintetizados pelos humanos e devem ser obtidos da dieta. cesso fundamental de transporte epitelial do intestino.
(Adaptado de Barrett KE: Gastrointestinal Physiology. New York, Finalmente, mutaes brandas adicionais no SGLT1,
McGraw Hill, 2006.) que reduzem a atividade de transporte de protena,
somente parcialmente, podem ser responsveis pelos
sintomas gastrointestinais e foram implicadas em
pelo menos alguns casos de sndrome do intestino
Digesto das Protenas irritvel.
As protenas podem ser hidrolizadas em longos pept-
deos simplesmente pelo pH cido que existe no lmen
gstrico. Entretanto, para a absoro de protenas para
o corpo, trs fases da digesto, mediada enzimaticamen-
te, so necessrias (Fig. 29-11). Assim como a hidrlise das clulas principais, assim como o precursor inativo,
cida, a primeira destas fases ocorre no lmen gstrico o pepsinognio. No pH cido, esse precursor autoca-
e mediada pela pepsina, o produto das clulas princi- taliticamente quebrado para originar a enzima ativa. A
pais, localizadas nas glndulas gstricas. Quando a se- pepsina muito especializada para agir no estmago,
creo de gastrina ativada por sinais coincidentes onde ativada, em vez de inibida, pelo baixo pH. A enzi-
com a ingesto de uma refeio, a pepsina liberada ma quebra as protenas em stios de aminocidos neutros,

l Figura 29-11. Hierarquia das pro- Protenas


teases e peptidases que funcionam no
estmago e no intestino delgado, para Lmen gstrico Pepsina
digerir as protenas da dieta. As prote- H+
nas so absorvidas como aminocidos
simples (70%) ou pequenos peptdeos Protenas e oligopeptdeos
(30%). (Adaptado de Van Dyke RW: In
Sleisenger MH, Fordtran JS [eds]: Gas- Lmen intestinal Tripsina
trointestinal Disease, 4th ed. Philadel- Quimotripsina
phia, Saunders, 1989.) Carboxipeptidases A e B
Elastase

Oligopeptdeos

Oligopeptdeos Penltima prolina


de 3-8 resduos ou alanina
Di e Tripeptdeos

Protenas de
Aminocidos transporte de
Borda peptdeo
em escova
Membrana

Amino-oligopeptidase Protenas Aminopeptidases Dipeptidil


de aminopeptidase
transporte Di e Tripeptdeos
de
aminocidos Peptidases citoplasmticas
Prolidase
Dipeptidase
Tripeptidase
Citosol Aminocidos
Aminocidos
530 Berne e Levy Fisiologia

com preferncia por cadeias aromticas ou por grandes A fase nal da digesto proteica ocorre nas bordas
cadeias alifticas. Como esses aminocidos s ocorrem em escova. Os entercitos maduros expressam diversas
com frequncia relativamente baixa em determinada peptidases nas suas bordas em escova, incluindo as
protena, a pepsina no capaz de digerir, completamen- aminopeptidases e carboxipeptidases, que geram pro-
te uma protena at uma forma que possa ser absorvida dutos adequados para captao atravs da membrana
pelo intestino, mas, em vez disso, produz uma mistura apical (Fig. 29-11). Entretanto, deve ser notado que, mes-
de protenas intactas, grandes peptdeos (a maioria) e mo com o complemento substancial das enzimas prote-
nmero limitado de aminocidos livres. olticas ativas, alguns peptdeos da dieta so relativa ou
Ao se deslocarem pelo intestino delgado, as prote- totalmente resistentes hidrlise. Em particular, pept-
nas parcialmente digeridas encontram, a seguir, as pro- deos que contm prolina ou glicina so digeridos de
teases provenientes do suco pancretico. Relembre maneira muito lenta. Felizmente, o intestino pode absor-
que essas enzimas so secretadas em forma inativa. ver no s aminocidos simples, mas tambm pequenos
Como, ento, elas so ativadas para iniciar o processo peptdeos. Os peptdeos que so absorvidos pelos en-
de digesto das protenas? De fato, a ativao das pro- tercitos, na sua forma intacta, cam sujeitos ao estgio
teases retardada at que essas enzimas estejam no nal de digesto, no citosol dos entercitos, para liberar
lmen, em virtude da presena da enzima ativadora, a seus aminocidos para o uso na clula ou em qualquer
enterocinase, localizada apenas nas bordas em escova outro lugar do corpo (Fig. 29-14).
das clulas epiteliais do intestino delgado (Fig. 29-12).
A enterocinase cliva o tripsinognio, originando tripsina
ativa. A tripsina capaz de clivar todos os outros pre- CAPTAO DE PEPTDEOS E
cursores de proteases secretados pelo pncreas, resul- AMINOCIDOS
tando em mistura de enzimas que podem digerir, quase
completamente, a grande maioria das protenas da dieta. O corpo tambm dotado de uma srie de transportado-
A tripsina chamada de endopeptidase, por ser capaz res de membrana, capazes de promover a captao de
de clivar tais protenas somente nas ligaes internas produtos da digesto proteica que so solveis em gua.
da cadeia peptdica, em vez de liberar aminocidos Devido ao grande nmero de aminocidos, existe um
individuais no nal da cadeia. A tripsina especca nmero relativamente grande de transportadores espe-
para clivagem de aminocidos bsicos e essa clivagem ccos (Figs. 29-11 e 29-14). Os transportadores de ami-
resulta em grupo de pequenos peptdeos com um ami- nocidos so de interesse clnico porque sua ausncia
nocido bsico em sua extremidade C-terminal. Apesar em diversos distrbios genticos resulta em reduo
de terem mecanismos de ao similares, as outras duas da capacidade de transportar os aminocidos ou cidos
endopeptidases pancreticas, a quimotripsina e a elas- relevantes. Entretanto, essas mutaes so clinicamente
tase, clivam em stios com aminocidos neutros. Os silenciosas, pelo menos sob o ponto de vista nutricio-
peptdeos resultantes da atividade da endopeptidase nal, pois os aminocidos em questo podem ser absor-
passam pela ao das ectopeptidases. Essas enzimas vidos por outros transportadores com especicidade
clivam aminocidos simples da parte nal da cadeia sobreposta ou na forma de peptdeos. Isso no descar-
peptdica, e aquelas presentes no suco pancretico so ta a possibilidade de alguma patologia em outros siste-
especcas para aminocidos neutros (carboxipepti- mas, no qual o transportador de interesse pode ser
dase A) ou bsicos (carboxipeptidase B), localizados normalmente expresso (p. ex., cisteinria). Em geral, os
na extremidade C-terminal. Assim, os produtos que re- transportadores de aminocidos tm especicidade ra-
sultam da digesto total das protenas da refeio pelas
secrees gstrica e pancretica incluem aminocidos
neutros e bsicos, assim como peptdeos pequenos
com aminocidos cidos na sua extremidade C-terminal Ser
e, assim, resistem as carboxipeptidases A ou B (Fig.
Peptdeo com
29-13). Quimiotripsina aminocido
Carboxipeptidase A
Elastase C-terminal neutro

Tripsinognio Peptdeos Arg Ser


grandes
Enterocinase nas Pequenos peptdeos,
clulas epiteliais livres, neutros e
AAs bsicos
Proenzima Enzima ativa Tripsina
Tripsinognio Tripsina Carboxipeptidase B
Quimotripsinognio Tripsina Quimotripsina
Proelastase Elastase Arg
Procarboxipeptidase A Procarboxipeptidase A
Procarboxipeptidase B Procarboxipeptidase B Peptdeos com AA
C-terminal
bsico
l Figura 29-12. Converso das proenzimas inativas do
suco pancretico a enzimas ativas, pela ao da tripsina. O
tripsinognio, no suco pancretico, proteoliticamente conver- l Figura 29-13. Digesto luminal de peptdeos resultantes
tido em tripsina ativa pela enterocinase expressa na superfcie da protelise parcial no estmago. AA, aminocido. (Redese-
das clulas epiteliais do duodeno e do jejuno. A tripsina, ento, nhado de Barrett KE: Gastrointestinal Physiology. New York,
ativa as outras proenzimas, como mostrado. Mc Graw Hill, 2006.)
Captulo 29 Fase do Intestino Delgado da Resposta Integrada Refeio 531

Borda Membrana O intestino delgado tambm notvel por sua capa-


em escova basolateral cidade de absorver pequenos peptdeos (Fig. 29-14). O
3Na+
transportador primrio e responsvel por essa absor-
Na+ o chamado PepT1 (ou peptdeo transportador 1) e
ATP um simporte que carrega peptdeos em conjunto com
NHE
prtons. Os peptdeos absorvidos pelos entercitos so
H+ imediatamente hidrolisados por uma srie de peptidases
2K+
citoslicas em seus aminocidos constituintes. Os ami-
Dipeptdeos nocidos no necessrios pelos entercitos so expor-
Tripeptdeos
tados atravs da membrana basolateral e entram nos
Peptidases capilares sanguneos para serem transportados para o
H+
PepT1 fgado atravs da veia porta. O PepT1 , tambm, de
Dipeptdeos Aminocidos
interesse clnico porque pode mediar a absoro dos
Tripeptdeos
chamados frmacos peptidomimticos, que incluem di-
versos antibiticos, bem como agentes quimioterpicos,
para o cncer. O mecanismo pelo qual os aminocidos
l Figura 29-14. Grande variedade de dipeptdeos e tripep- e os frmacos peptidomimticos saem dos entercitos
tdeos coletada atravs da membrana da borda em escova no est completamente esclarecido, mas presume-se
pelo simporte acoplado a prtons, conhecido como PepT1. O
que envolva protenas transportadoras adicionais.
gradiente de prtons criado pela ao de trocadores de sdio/
hidrognio (NHEs) na membrana apical.
ASSIMILAO DOS LIPDIOS
Denidos como substncias que so mais solveis em
zoavelmente ampla e, em geral, transportam um subgru- solventes orgnicos do que em gua, os lipdios so a
po de aminocidos possveis (p. ex., neutros, aninico
terceira classe principal de macronutrientes da dieta
ou catinico), mas com alguma sobreposio de sua
humana. Os lipdios fornecem, signicativamente, mais
anidade para aminocidos particulares. Alm disso,
calorias por grama do que as protenas ou os carboidra-
alguns transportadores de aminocidos (mas no to-
tos, por isso tm maior importncia nutricional, assim
dos) so simporte de seus substratos aminocidos, em
como so propensos a contribuir para a obesidade, se
conjunto com absoro obrigatria de Na+.
consumidos em quantidades excessivas. Os lipdios tam-
bm dissolvem compostos volteis e contribuem para
o sabor e o aroma dos alimentos.

l NO NVEL CELULAR A forma predominante dos lipdios na dieta humana


o triglicerdeo, encontrado em leos e outras gordu-
ras. A maioria desses triglicerdeos tem cadeia longa de
A redundncia nos mecanismos de absoro dos pro- cidos graxos (cadeias de carbono maiores do que 12
dutos da digesto das protenas enfatiza a importn- carbonos) estericados no arcabouo glicerol. Lipdios
cia desse processo e tambm signica que decincias adicionais so fornecidos na forma de fosfolipdios e
da absoro de aminocidos especcos, pelo intesti- colesterol, originados, principalmente, das membranas
no, so relativamente raras. Entretanto, em certas celulares. Tambm importante considerar que chegam
circunstncias, mutaes nas protenas responsveis ao intestino, diariamente, no apenas lipdios da dieta,
pelo transporte de aminocidos especcos podem mas tambm lipdios originados no fgado, nas secre-
levar patologia em outro rgo. Um exemplo a es biliares, como descrito em mais detalhes no Cap-
doena de cisteinria, que uma doena molecular- tulo 31. De fato, em base diria, a oferta de colesterol na
mente heterognea envolvendo mutaes em vrios bile excede proveniente da dieta em todos os indivduos
transportadores de aminocidos capazes de transpor- e na maioria daqueles amantes de ovo. Finalmente, ape-
tar a cistena. Como a cistena pode ser absorvida, sar de presentes em quantidades muito pequenas, as
pelo intestino, na forma de peptdeos, decincias vitaminas solveis em gordura (A, D, E e K) so nu-
nutricionais no ocorrem a despeito de falta dos me- trientes essenciais que deveriam ser suplementados na
canismos de absoro intestinal desse aminocido dieta a m de evitar doenas. Essas substncias so
particular. Em contrapartida, a cistena s pode ser quase que completamente insolveis em gua e neces-
pouco reabsorvida da urina de pacientes que sofrem sitam de cuidados especiais para promover sua absor-
de cisteinria, e clculos nos rins podem se formar o pelo corpo.
porque esse aminocido relativamente insolvel. Emulsicao e Solubilizao dos
Em termos siopatolgicos, a cisteinria pode surgir Lipdios
secundariamente a mutaes no SLC6A19, transpor- Quando a refeio gordurosa ingerida, os lipdios se
tador de aminocidos neutros independente de Na+, liquefazem na temperatura corporal e utuam na super-
e resultar na condio conhecida como doena de fcie do contedo gstrico. Isso poderia limitar a rea
Hartnup. De novo, decincias nutricionais so rela- de superfcie entre as fases aquosa e lipdica do conte-
tivamente raras, mas tais pacientes podem perder do gstrico e restringir o acesso de enzimas capazes
aminocidos neutros na urina e mostrar sintomas de quebrar os lipdios para formar os que poderiam ser
relacionados importncia de tais aminocidos no absorvidos, pois as enzimas lipolticas, como as prote-
crebro e pele. nas, cam na fase aquosa. Por esse motivo, o estgio
inicial na absoro dos lipdios sua emulsicao. A
532 Berne e Levy Fisiologia

mistura ocorrida no estmago faz com que os lipdios produzida no leite materno, com participao impor-
da dieta quem na forma de pequenas esferas em sus- tante na liplise em recm-nascidos.
penso, que aumenta em muito a rea da superfcie da medida que ocorre a liplise, seus produtos so
fase lipdica. movidos das micelas lipdicas, primeiro, para fase la-
A absoro dos lipdios tambm facilitada pela melar, ou membranosa, subsequentemente, para mice-
formao de soluo de micelas, com ajuda dos cidos las mistas, compostas por produtos lipolticos e cidos
biliares, existentes nas secrees biliares. Detalhes des- biliares. Os cidos biliares anpticos (tm as faces
se processo sero discutidos adiante. hidrofbica e hidroflica) servem para proteger as regies
hidrofbicas dos produtos lipolticos da gua, enquan-
Digesto dos Lipdios to apresentam prprias faces hidroflicas em ambiente
A digesto dos lipdios comea no estmago. A lipase aquoso (Fig. 29-15). As micelas cam, na verdade, em
gstrica liberada, em grandes quantidades, pelas c- soluo, por isso aumentam a solubilidade do lipdio
lulas principais, gstricas; ela se adsorve superfcie no contedo intestinal. Isso aumenta a intensidade ou
das micelas de gordura, dispersas no contedo gstrico, velocidade com que as molculas, como os cidos gra-
e hidrolisa os componentes triglicerdicos em diglice- xos, podem se difundir para a superfcie intestinal ab-
rdeos e cidos graxos livres. Entretanto, pouca absor- sortiva. Dada a grande rea de superfcie do intestino
o de gordura ocorre no estmago, por causa do pH delgado e a considervel solubilidade dos produtos da
cido do lmen, que resulta em protonao dos cidos hidrlise dos triglicerdeos, as micelas no so essen-
graxos livres, liberados pela lipase gstrica. A liplise ciais para a absoro dos triglicerdeos. Por esse moti-
tambm incompleta no estmago, porque a lipase vo, os pacientes com produo insuciente de cidos
gstrica, a despeito de sua tima atividade cataltica biliares (causada, por exemplo, por clculo biliar que
em pH cido, no capaz de hidrolizar a segunda obstrui a sada da bile) normalmente no apresentam m
posio do ster triglicerdico, o que signica que a absoro de gordura. Por sua vez, o colesterol e as vi-
molcula no pode ser completamente quebrada em taminas lipossolveis so quase totalmente insolveis
componentes que podem ser absorvidos pelo corpo. em gua, portanto, necessitam de micelas para serem
Tambm existe pouca ou nenhuma quebra dos steres
de colesterol ou dos steres das vitaminas lipossol-
veis. Na verdade, a liplise gstrica dispensvel em
indivduos saudveis por causa do excesso acentuado Face hidrofbica Face hidroflica
de enzimas pancreticas.
A maior parte da liplise ocorre no intestino delgado Grupos OH
dos indivduos saudveis. O suco pancretico contm
trs importantes enzimas lipolticas, que tm suas ativi-
dades otimizadas em pH neutro. A primeira delas a
lipase pancretica. Essa enzima difere da enzima gstrica
Ligao peptdica
por ser capaz de hidrolisar as posies 1 e 2 do trigli-
cerdeo, produzindo grande quantidade de cidos gra- Carboxila ou
xos livres e monoglicerdeos. Em pH neutro, as cabeas cido sulfnico
dos cidos graxos livres tm carga, assim, essas mol- A
culas migram para a superfcie das gotculas de leo. A
lipase tambm apresenta paradoxo aparente, onde
Micela
inibida pelos cidos biliares, que tambm fazem parte cilndrica
do contedo do intestino delgado. Os cidos biliares se
adsorvem superfcie das micelas de leo, por isso Seco transversa
poderiam causar a dissociao da lipase. Entretanto, a
atividade da lipase mantida por cofator importante, a
colipase, que tambm faz parte do suco pancretico. A
colipase uma molcula ponte que se liga aos cidos
biliares e lipase; ela ancora a lipase s gotculas de
leo, mesmo em presena dos cidos biliares.
O suco pancretico tambm contm duas enzimas
adicionais, importantes para a digesto da gordura. A
primeira delas a fosfolipase A2, que hidrolisa os fos- Colesterol
cidos biliares Vitaminas
folipdios, como os presentes nas membranas celula- lipossolveis
res. Previsivelmente, essa enzima pode ser bastante
txica na ausncia de substratos da dieta, por isso Fosfolipdios cidos graxos
livres
secretada como pr-forma inativa que s ativada
quando atinge o intestino delgado. Alm disso, o suco 2-Monoglicerdeos
pancretico contm a chamada colesterol esterase re-
lativamente inespecca, que pode quebrar no s os B
steres de colesterol, como seu nome implica, mas tam-
bm os steres de vitaminas lipossolveis, e at mesmo l Figura 29-15. Representao esquemtica dos cidos
triglicerdeos. interessante que essa enzima requer ci- biliares (A) e micelas mistas (B). Os cidos biliares em soluo
dos biliares para sua atividade (diferentemente da lipa- so anpticos. As micelas mistas so conjuntos cilndricos de
se, discutida anteriormente) e relacionada enzima cidos biliares e outros lipdios da dieta.
Captulo 29 Fase do Intestino Delgado da Resposta Integrada Refeio 533

absorvidos mesmo aps terem sido ingeridos. Assim,


se a concentrao luminal de cidos biliares cair abaixo NA CLNICA
da concentrao crtica de micelas, o paciente car
deciente de vitaminas lipossolveis. Tratamento relativamente novo para a hipercolestero-
lemia tem como alvo a absoro de colesterol derivado
Absoro de Lipdios e sua Subsequente da dieta, ou na bile, atravs do epitlio do intestino
Utilizao delgado. A ezetimiba o frmaco que bloqueia, es-
Acredita-se que os produtos da digesto da gordura pecicamente, a captao de colesterol, pela inibio
sejam capazes de atravessar facilmente as membranas da atividade da protena NPC1L1, expressa na mem-
celulares devido sua lipolicidade. Entretanto, evi- brana apical dos entercitos. Em conjunto com outros
dncias recentes sugerem que sua absoro pode ser, frmacos, desenvolvidos para conter a aterosclero-
alternativa ou adicionalmente, regulada pela atividade se, ela pode ser adio til para interromper a circu-
de transportadores de membrana especcos. Uma pro- lao ntero-heptica, bem como para impedir ab-
tena ligante de cidos graxos na membrana dos micro- soro do colesterol da dieta. Estudos clnicos sugerem
vilosidades (MVM-FABP) parece ser responsvel pela
que a ezetimiba pode aumentar, sinergicamente, a
absoro de cidos graxos de cadeia longa atravs da
eccia de outras estratgias desenvolvidas para
borda em escova. De igual modo, o Niemann Pick C1 tipo
1 (NPC1L1) foi, recentemente, identicado como via de
reduzir os nveis circulantes de lipoprotena de baixa
absoro do colesterol e pode ser alvo teraputico em densidade nos pacientes com risco de ataque cardio-
pacientes que apresentam aumento patolgico dos n- vascular.
veis de colesterol circulante (hipercolesterolemia). En-
tretanto, a absoro global do colesterol , relativamente,
ineciente porque essa molcula, junto com o esterol
de vegetais, tambm pode sair, ativamente, dos enter-
citos de volta para o citosol por complexo heterodim- SECREO E ABSORO DE GUA E
rico de dois transportadores ABC (cassete ligante de ELETRLITOS
ATP), chamados ABC G5 e G8. A descrio precedente da digesto enfatizou que esses
Os lipdios tambm podem diferir dos carboidratos processos tomam lugar no intestino delgado, em ambien-
e das protenas, em termos de seu destino, aps a ab- te aquoso. A uidez do contedo intestinal, especial-
soro pelos entercitos. Ao contrrio dos monossaca- mente no intestino delgado, importante para permitir
rdeos e aminocidos, que deixam os entercitos na que a refeio seja propelida ao longo da extenso do
forma molecular e entram na circulao porta, os pro- intestino e para permitir que os nutrientes digeridos se
dutos da liplise so reestericados, nos entercitos, difundam para seus stios de absoro. Parte desse
para formar triglicerdeos, fosfolipdios e steres de co- uido derivado da ingesto oral, mas, na maioria dos
lesterol. Esses eventos metablicos ocorrem no retculo adultos, isto consiste em apenas 1 ou 2 L/dia derivados
endoplasmtico liso. Ao mesmo tempo, os entercitos do alimento e da bebida (Fig. 29-16). Fluido adicional
sintetizam srie de protenas, conhecidas como apoli- suprido pelo estmago e pelo prprio intestino delga-
poprotenas, no retculo endoplasmtico rugoso. Essas do, bem como pelos rgos que drenam para o trato
protenas so combinadas com os lipdios ressintetiza- gastrointestinal. No total, essas secrees adicionam
dos, para formar estrutura conhecida como quilomcron, outros 8 L, o que signica que o intestino recebe quase
que consiste em ncleo lipdico (predominantemente 9 L de uido por dia. Entretanto, em indivduos saud-
triglicerdeo, com muito menos colesterol, fosfolipdio veis, somente em torno de 2 L desse total passa para o
e steres de vitaminas lipossolveis) recoberto por clon para reabsoro e, eventualmente, apenas 100 a
apolipoprotenas. Os quilomicrons so exportados dos 200 mL saem na evacuao. Assim, o transporte de ui-
entercitos por processo de exocitose. Entretanto, ao do pelo intestino enfatiza a absoro. Durante o perodo
chegar na lmina prpria, eles so muito grandes (cer- ps-prandial essa absoro promovida, predominan-
ca de 750 a 5.000 de dimetro) para permear pelos temente, no intestino delgado via efeitos osmticos da
espaos intercelulares dos capilares da mucosa. Em vez absoro dos nutrientes. Esse gradiente osmtico
disso, eles so absorvidos por linfticos da lmina pr- estabelecido atravs do epitlio intestinal, que, simul-
pria e passam ao longo da circulao porta e do fgado. taneamente, impede o movimento da gua pelas jun-
Por m, os quilomicrons na linfa entram na corrente es fechadas. O mecanismo genrico para a absoro
sangunea pelo ducto torcico e servem como veculo determinada pelos nutrientes de Na+ e gua, no intes-
para transportar lipdios pelo corpo, para uso pelas tino delgado, esquematizado na Figura 29-17. Alm
clulas em outros rgos. A nica exceo para esse disso, no perodo entre as refeies, quando os nutrien-
transporte, mediado pelos quilomicrons, so os cidos tes esto ausentes, a absoro de uido ainda pode
ocorrer pela absoro conjunta de Na+ e Cl , mediada

graxos de cadeia mdia. Esses cidos so relativamente
solveis em gua e podem permear as junes fechadas pela interao acoplada dos antiportes NHE-3 Na+-H+ e

dos entercitos, o que signica que se desviam dos Cl-HCO3 (Fig. 29-17).
eventos de processamento intracelular descritos acima Mesmo que o transporte efetivo de gua e de eletr-
e no so includos nos quilomicrons. Por esse motivo, litos, no intestino delgado, ocorra, predominantemen-
entram na circulao porta e cam mais facilmente te, segundo o vetor absortivo, isso no implica que o
disponveis para outros tecidos. Dieta rica em trigli- tecido no participe da secreo de eletrlitos. Essa
cerdeos de cadeia mdia pode ser de particular bene- secreo regulada em resposta a sinais originados no
fcio em pacientes com reservatrio inadequado de contedo luminal e na deformao da mucosa ou de
cidos biliares. distenso abdominal, ou de ambos. Secretagogos crti-
534 Berne e Levy Fisiologia

gua Saliva
ingerida 1.500 mL/dia
2Na
3Na
SGLT1 ATP
Glicose 2K
Na

Amino-
Secrees cidos
gstricas
2.500 mL/dia

Glicose GLUT2
Bile Na
500 mL/dia NHE-3
Intestino
delgado H K
absorve Cl KCC1
7.000 mL/dia Sucos
DRA?
pancreticos
PAT1? Cl
1.500 mL/dia
Secrees HCO
3
intestinais
1.000 mL/dia

Clon
absorve
1.900 mL/dia

l Figura 29-17. Mecanismo de absoro de NaCl no in-


testino delgado.

gua eliminada

l Figura 29-16. Balano global do uido no trato gas-


trointestinal humano. Cerca de 2 L de gua so ingeridos e 7
L de vrias secrees entram no trato gastrointestinal. Desse
total, a maioria absorvida no intestino delgado. Cerca de 2
L passam pelo clon, a grande maioria sendo absorvida nos
indivduos saudveis. (De Vander AJ et al: Human Physiology, 3Na
6th ed. New York, Mc Graw Hill, 1994.)
ATP
CFTR Cl 2K

Ca


AMPc
K
cos incluem a acetilcolina, o VIP, as prostaglandinas e
a serotonina. A secreo garante que o contedo intes-
tinal que apropriadamente uido, enquanto a digesto Na
e a absoro esto ocorrendo, e pode ser importante NKCC1 2Cl
para lubricar a passagem das partculas de alimento
K
ao longo do intestino. Por exemplo, algumas evidncias
clnicas sugerem que a constipao e a obstruo in-
testinal, a ltima sendo observada na brose cstica,
podem ocorrer quando a secreo anormalmente bai-
xa. A maioria do uxo secretrio de uido para o lmen
impulsionada pela secreo ativa de ons cloreto, pe-
los mecanismos esquematizados na Figura 29-18. Al-
guns segmentos do intestino podem participar de me- Na
canismos secretrios adicionais, como a secreo de
ons bicarbonato, pelos mecanismos mostrados na Fi-
gura 29-19. Presumivelmente, esse bicarbonato protege
o epitlio, particularmente nas pores mais proximais
do duodeno, imediatamente abaixo do piloro, da leso l Figura 29-18. Mecanismo da secreo de Cl no intes-
causada pelo cido e pela pepsina. tino delgado e grosso.
Captulo 29 Fase do Intestino Delgado da Resposta Integrada Refeio 535

3Na
CFTR Cl ATP
K

Cl
DRA?
PAT1?
HCO
3 Na
NHE-1
H
Na
CA NBC-1
HCO
3
CO2 + H2O

l Figura 29-19. Mecanismo da secreo de bicarbonato A


no duodeno. CA, anidrase carbnica.
a

PADRES MOTORES DO INTESTINO 1


DELGADO
b
Com base nas discusses nos captulos anteriores, de-
veria ser possvel predizer que as camadas musculares 2
lisas do intestino delgado atuam para misturar o qui-
mo s vrias secrees digestivas e para mov-lo ao c
longo da extenso do intestino, de forma que os nu-
trientes (juntamente com a gua e os eletrlitos) po- 3
dem ser absorvidos. Os padres motores do intestino
delgado, durante o perodo ps-prandial, so predomi- d
nantemente voltados para a mistura e consistem, em
sua maioria, em segmentao e contraes retropulsivas, 4
que retardam a refeio enquanto a digesto ainda est
ocorrendo. A segmentao um padro estereotpico B
de contraes rtmicas, mostradas na Figura 29-20 e,
presumivelmente, reetem a atividade programada do l Figura 29-20. A, Imagem radiogrca mostrando o est-
mago e o intestino delgado cheios de meio de contrasto de
sistema nervoso entrico, sobreposta ao ritmo eltrico
brio, em indivduo normal. Note a segmentao do intestino.
bsico. Os mediadores hormonais do padro ps-ali-
B, Sequncia de contraes segmentais no intestino delgado. As
mentao de motilidade so pouco denidos, embora linhas 1 a 4 representam pontos temporais sequenciais. As linhas
a CCK provavelmente contribua. A CCK tambm tem pontilhadas indicam onde a prxima contrao ocorrer; as
papel importante no retardo do esvaziamento gstrico, setas indicam a direo do movimento do contedo intestinal.
quando a refeio est no intestino delgado, como des- (A, Retirado de Gardener EM et al: Anatomy: A Regional Study
crito no incio deste captulo. Isso faz sentido como of Human Structure, 4th ed. Philadelphia, Saunders, 1975; B,
mecanismo de distribuio de nutrientes, para a capa- redesenhado de Cannon WB: Am J Physiol 6:251, 1902).
cidade disponvel de digerir e absorver os componen-
tes da refeio.
Depois que a refeio foi digerida e absorvida, de- que ocorrem acima do contedo intestinal, e relaxamen-
sejvel que seja feita a limpeza dos resduos no dige- to, abaixo, e que permitem o transporte do contedo por
ridos, ainda no lmen, para preparar o intestino para a distncias considerveis. O peristaltismo reete a ao
prxima refeio. Essa eliminao feita pelo peristal- da acetilcolina e da substncia P liberadas prximas ao
tismo (Fig. 29-21), sequncia coordenada de contraes, local de distenso intestinal, o que serve para contrair o
536 Berne e Levy Fisiologia

Relaxamento

D1
Contrao

D2

Bolo Movimento do contedo


J1

J2
Oral Caudal

l Figura 29-21. A motilidade peristltica no intestino pro- J3


pele o contedo intestinal ao longo do intestino delgado. 30 min

msculo circular, assim como o efeito inibitrio do VIP l Figura 29-22. Complexo motor migratrio no duode-
e do xido ntrico, no lado caudal. Como a segmenta- no e no jejuno, registrado em humano em jejum, submetido
o, o peristaltismo se origina quando potenciais de manometria. D1, D2, J1, J2 e J3 indicam pontos de registro
ao gerados pela inervao intrnseca so sobrepos- sequenciais ao longo do duodeno e do jejuno. As contra-
tos a stios de despolarizao celular ditados pelo ritmo es intensas (fase III) se propagam anormalmente. (Rede-
senhado de Soffer EE et al: Am J Gastroenterol 93:1318,
eltrico bsico. Os padres motores peristlticos, que
1988.)
ocorrem durante o jejum, so organizados na sequncia
de fases conhecidas como complexo motor migratrio
(Fig. 29-22). A fase I do CMM caracterizada por quies-
cncia relativa, enquanto pequenas contraes desor-
ganizadas ocorrem durante a fase II. Na fase III, que dura
cerca de 10 minutos, grandes contraes, que se propa- 4. As secrees pancreticas so produzidas nos ci-
gam ao longo do intestino, so estimuladas pelo horm- nos e contm vrias protenas capazes de digerir a
nio motilina e removem qualquer contedo gstrico e refeio, ou agir como importantes cofatores. A se-
intestinal remanescente para o clon. O piloro e a vl- creo diluda e alcalinizada, enquanto passa
vula ileocecal se abrem completamente durante essa pelos ductos pancreticos.
fase, e mesmo os itens grandes e no digeridos podem 5. A bile produzida pelo fgado e estocada na ves-
sair do corpo. A motilidade do intestino volta para a cula biliar, at ser necessria no perodo ps-pran-
fase I do CMM, com o ciclo completo durando cerca de dial. Os cidos biliares, componentes importantes
90 minutos, nos adultos, a no ser que seja ingerida da bile, so detergentes biolgicos que solubilizam
refeio, nesse caso o CMM ser interrompido. Aps a os produtos da digesto de lipdios.
refeio, os nveis de motilina caem (embora os meca-
nismos no sejam claros) e o CMM no pode ser reini- 6. Os carboidratos e as protenas, macromolculas hidro-
ciado, at que, de novo, aumentem. ssolveis, so digeridas e absorvidas por mecanismos
anlogos. Os lipdios, os terceiros macronutrientes,
requerem mecanismos especiais para transferir os
n CONCEITOS-CHAVE produtos da liplise at a superfcie epitelial, onde
podem ser absorvidos.
1. Ao sair do estmago, a refeio entra no intestino
delgado, que consiste (sequencialmente) no duo- 7. O intestino delgado transfere grandes volumes de
deno, jejuno e leo. A principal funo do intestino uido para dentro e para fora do lmen, diariamente,
delgado digerir e absorver os nutrientes contidos para facilitar a digesto e a absoro dos nutrien-
na refeio. tes, impulsionados pelo transporte ativo de ons e
de outros eletrlitos.
2. A presena do quimo, no duodeno, retarda o esva-
ziamento adicional do estmago, ajustando, assim, 8. Os padres motores do intestino delgado variam,
o fornecimento de nutrientes capacidade de o dependendo de a refeio ter sido ou no ingerida.
intestino delgado digerir e absorver tais subs- Imediatamente aps refeio, a motilidade dire-
tncias. cionada para reter a refeio no intestino delgado,
mistur-la com os sucos digestivos e prover tempo
3. A digesto e a absoro, no intestino delgado, so suciente para a absoro dos nutrientes. Durante
auxiliadas por dois sucos digestivos originados do o jejum, um complexo de limpeza, com contraes
pncreas (suco pancretico) e do fgado (bile). Essas intensas (o complexo motor migratrio) vasculham,
secrees so ativadas por hormnios e sinais neu- periodicamente, ao longo da extenso do estmago e
rais desencadeados pela presena da refeio no do intestino delgado, a m de limp-los de resduos
intestino delgado. no digeridos.
Captulo 30 Fase Colnica da Resposta Integrada Refeio 537

CAPTULO 30

Fase Colnica da Resposta Integrada


Refeio
VISO GERAL DO INTESTINO GROSSO componentes do sistema gastrointestinal so revisados
na prxima seo.
O segmento mais distal do trato gastrointestinal cha-
mado intestino grosso, composto pelo ceco, pelas por- Sinais que Regulam a Funo Colnica
es ascendente, transversal e descendente do clon; O clon regulado, primariamente e de modo no ex-
pelo reto e pelo nus (Fig. 30-1). As funes primrias clusivo, por vias neurais. A motilidade colnica in-
do intestino grosso so a de digerir e de absorver os uenciada por reexos locais, gerados pelo enchimento
componentes da refeio, que no podem ser digeridos do lmen, iniciando assim a distenso e a ativao dos
ou absorvidos, mais proximalmente, reabsorver o uido receptores de disteno. Essas vias reguladoras envol-
remanescente, que foi utilizado durante o movimento vem, exclusivamente, o sistema nervoso entrico. Ree-
da refeio ao longo do trato gastrointestinal, e arma- xos locais ativados pela distoro do epitlio colnico
zenar os produtos que sobraram da refeio, at que e produzido, por exemplo, pela passagem do bolo de
possam ser convenientemente eliminados do corpo. material fecal, estimulam pequenas liberaes de Cl e
Para a execuo dessas funes, o intestino grosso uti- secreo de uido, mediadas pela 5-hidroxitriptamina
liza padres de motilidade caractersticos e expressa (5-HT), das clulas enteroendcrinas, e acetilcolina, dos
mecanismos de transporte que impulsionam a absor- nervos secretomotores entricos. Por sua vez, as fun-
o dos uidos, eletrlitos e outros solutos. O intesti- es colnicas e as respostas de motilidade, em parti-
no grosso tambm contm ecossistema biolgico nico, cular, so tambm reguladas por longos arcos reexos,
consistindo em muitos trilhes das chamadas bact- originados mais proximalmente, no trato gastrointesti-
rias comensais, comprometidas em processo de sim- nal, ou em outros sistemas do corpo. Exemplo de tal
biose, por toda a vida, com seu hospedeiro humano. reexo o reexo gastroclico. A distenso do estma-
Essas bactrias podem metabolizar componentes da go produz aumento generalizado da motilidade colni-
refeio que no so digeridos pelas enzimas do hos- ca e movimento de massa do material fecal, como
pedeiro e tornam seus produtos disponveis para o descrito, em mais detalhes, mais adiante. Esse reexo
corpo, via processo conhecido como fermentao. As tem componentes quimiossensitivo e mecanossensiti-
bactrias colnicas tambm metabolizam outras subs- vo, no local de origem e envolve a liberao de 5-HT e
tncias endgenas como cidos biliares e bilirrubina, de acetilcolina. De maneira similar, em vrios indivdu-
inuenciando, dessa forma, sua disposio. Existem os, o reexo ortoclico ativado quando a pessoa se
novas evidncias de que a ora colnica est, critica- levanta da cama e promove o impulso matinal para
mente, envolvida na promoo do desenvolvimento do defecar.
epitlio colnico normal e em estimular suas funes O clon , relativamente, pouco abastecido com c-
diferenciadas. Alm disso, essas bactrias detoxicam lulas que liberam peptdeos bioativos e outros fatores
os xenobiticos (substncias originadas de fora do regulatrios. Excees so as clulas enterocromans,
corpo, tais como frmacos) e protegem o epitlio col- que liberam 5-HT e clulas que sintetizam o peptdeo
nico de infeco por patgenos invasivos. Finalmente, YY, assim chamado porque sua sequncia contm dois
o clon recebedor e origem de sinais que o permitem resduos adjacentes de tirosina (Y a letra simples do
se comunicar com outros segmentos gastrointestinais, cdigo para aminocidos). O peptdeo YY sintetizado
para otimizar as funes integradas. Por exemplo, pelas clulas enteroendcrinas, localizadas no leo ter-
quando o estmago est cheio, com alimento recm- minal e no clon, e liberado em resposta aos lipdios
mastigado, a presena da refeio ativa um longo arco no lmen. Ele alentece o esvaziamento gstrico e a
reexo, que resulta em aumento da motilidade colnica motilidade propulsiva intestinal. O peptdeo YY tam-

(o reexo gastroclico) e, por m, evacuao do con- bm reduz o Cl e a secreo de uido pelas clulas
tedo colnico, para abrir caminho para os resduos da epiteliais intestinais. Desse modo, o peptdeo YY foi
refeio seguinte. De maneira similar, a presena de caracterizado como freio ileal, por ser liberado se
contedo luminal no clon causa a liberao de media- nutrientes, especialmente, gordura, no so absorvidos
dores endcrino e neurcrino que alentecem a motili- quando a refeio atinge o leo terminal e a parte pro-
dade propulsiva e reduzem a secreo de eletrlitos no ximal do clon. Pela reduo da propulso do contedo
intestino delgado. Esse mecanismo de feedback negati- intestinal, em parte limitando sua uidez e motilidade
vo se ope intensidade de liberao do contedo induzida pela distenso, o peptdeo YY fornece mais
colnico, para a capacidade do segmento em processar tempo para a refeio ser retida no intestino delgado,
e absorver os componentes teis. Detalhes dos sinais onde seus constituintes nutrientes podem ser digeri-
que medeiam essa conversa entre o clon e outros dos e absorvidos.

537
538 Berne e Levy Fisiologia

Clon transverso l Figura 30-1. Principais subdivises anatmicas


do clon.

Clon
ascendente Clon
descendente

Vlvula ileocecal

leo terminal

Ceco
Clon
Reto sigmoide

Padres da Motilidade Colnica


Para apreciar a motilidade colnica, a anatomia funcio-
nal da musculatura colnica ser revisada primeiro,
seguida por discusso sobre a regulao da motilidade
colnica.
Anatomia Funcional da Musculatura Colnica
Como ocorre em outros segmentos do intestino, o c-
lon consiste em camadas funcionais com epitlio colu-
nar mais prximo do lmen, que envolto pela lmina
prpria, camadas musculares e serosa. De maneira simi-
lar, a mucosa colnica circundada por camadas con-
tnuas de msculo circular, que podem ocluir o lmen.
De fato, em intervalos, o msculo circular se contrai
para dividir o clon em segmentos chamados austras.
Essa austra notada de imediato quando o clon
exposto por laparotomia ou por raios X, como mostra-
do na Figura 30-2. A disposio da maioria das bras
musculares longitudinais, entretanto, diferente do in-
testino delgado. Trs bandas no sobrepostas de ms-
culo longitudinal, conhecidas como tnias, se estendem
ao longo da extenso do clon.
Apesar de as camadas musculares circular e longitu-
dinal do clon serem eletricamente acopladas, esse
processo menos eciente do que no intestino delgado.
Assim, a motilidade propulsiva no clon menos ecien-
te do que no intestino delgado. A atividade do sistema
nervoso entrico tambm ativa as contraes segmen-
tares que formam as austras. O contedo pode se mo-
ver para trs e para frente, entre as austras, que um
meio para retardar a passagem do contedo colnico, l Figura 30-2. Radiograa mostrando o padro austral
maximizando seu tempo de contato com o epitlio. Em proeminente, no clon de indivduo normal. (De Keats TE: An
contrapartida, quando ocorre propulso rpida, as con- Atlas of Normal Roentgen Variants, 2nd ed. St. Louis, Mosby-
traes que formam as austras se relaxam e o contorno Year Book, 1979.)
do clon suavizado.
O clon termina no reto, ligado ao clon em ngulo
agudo (a juno retossigmoide) (Fig. 30-3). O reto no fezes e so importantes no retardo da perda das fezes,
tem o msculo circular e cercado somente pelas bras at que seja conveniente, pelo menos nos adultos. O
musculares longitudinais. Ele o reservatrio onde as reto, em seguida, se junta ao canal anal, distinguido
fezes podem ser armazenadas antes de serem elimina- pelo fato de que envolto no apenas por msculo liso
das. As contraes musculares tambm formam vlvu- mas tambm por msculo estriado (esqueltico). A com-
las funcionais no reto, que retardam o movimento das binao dessas camadas musculares responsvel por
Captulo 30 Fase Colnica da Resposta Integrada Refeio 539

l Figura 30-3. Anatomia do reto e do canal anal. Clon sigmoide

Juno
Reto retossigmoide

Vlvulas
retais

Esfncter
anal interno
Camadas
musculares,
fazendo parte Esfncter
dos esfncteres anal externo
anais interno
e externo

Canal anal

l
dois esfncteres importantes que controlam a evacua-
o de slidos e a atulncia do corpo. O esfncter anal NO NVEL CELULAR
interno composto por faixa espessa de msculo cir-
cular, enquanto o esfncter anal externo composto A doena de Hirschsprung uma condio na qual
por trs diferentes estruturas de msculos estriados, um segmento do clon ca permanentemente contra-
na cavidade plvica, que se enrolam ao redor do canal do, resultando em obstruo. tipicamente diagnos-
anal. Esses ltimos msculos so distintos por manter ticada na infncia e afeta mais de 1 em 5.000 nascidos
um nvel signicativo de tnus basal e podem ser ainda vivos, nos Estados Unidos. A base para essa doena
mais contrados, ou de maneira voluntria ou reexa, uma falha do sistema nervoso entrico em se desen-
quando a presso abdominal aumenta de forma abrup- volver normalmente, durante a vida fetal. Durante a
ta (como quando se levanta um objeto pesado). organognese, as clulas destinadas a se tornarem os
A contrao das camadas musculares lisas, na parte neurnios entricos migram da crista neural e populam
proximal do clon, estimulada por sinal vagal, bem o intestino sequencialmente, da boca at o nus. Em
como pelo sistema nervoso entrico. Por sua vez, o res- alguns indivduos, essa migrao termina prematura-
tante do clon inervado pelos nervos plvicos, que mente devido a uma anormalidade nos mecanismos
tambm controlam o calibre do esfncter anal interno. que deveriam direcionar esse processo. Mutaes no
Sinais voluntrios da medula espinal, via ramos dos ner- fator neurotrco derivado da glia e a endotelina III,
vos pudendos, regulam as contraes do esfncter anal assim como em seus receptores, foram descritos em
externo e dos msculos do soalho plvico. A capacida- indivduos com esta doena e o segmento afetado
de de controlar essas estruturas aprendida durante o perde completamente os plexos do sistema nervoso
treinamento de uso do banheiro. Esse controle volun- entrico e os gnglios associados. Decincia relativa
trio distingue o canal anal da maior parte do sistema das clulas intestinais de Cajal tambm observada no
gastrointestinal, com exceo do msculo estriado do
segmento afetado e o controle da motilidade acen-
esfago, que regula a deglutio.
tuadamente prejudicado. Na maioria dos indivduos,
Respostas da Motilidade Colnica os sintomas podem ser completamente aliviados por
Consistentes com suas funes primrias, os dois pa- exciso cirrgica do segmento afetado.
dres predominantes de motilidade do intestino grosso
so direcionados no para a propulso do contedo
colnico, mas, de preferncia, para misturar o contedo e mover a mistura. Essas contraes so originadas nos
retardar seu movimento, dando, assim, longo tempo em msculos circulares e so ondas estacionrias de pres-
contato com o epitlio. Duas formas distintas de motili- so que persistem por, aproximadamente, 8 segundos,
dade colnica foram identicadas. A primeira se refere em mdia. Contraes de longa durao, em contrapar-
a contraes de curta durao, que evoluram para pro- tida, so produzidas pelas tnias, duram por 20 a 60 se-
540 Berne e Levy Fisiologia

NA CLNICA NA CLNICA
A sndrome do intestino irritvel o nome dado ao con- A rpida renovao do epitlio colnico, assim como
junto heterogneo de distrbios, nos quais os doentes a exposio frequente/prolongada a toxinas sintetiza-
apresentam diarreia, constipao, padres alternados das por bactrias ou do meio ambiente, ou a ambas,
de ambos, frequentemente acompanhados por dor e torna o intestino grosso especialmente vulnervel
distenso. A causa (ou causas) precisa desses distr- malignidade. O cncer de clon o segundo em pre-
bios ainda no foi completamente entendida, mas valncia, perdendo somente para o cncer do pulmo,
pode envolver, em parte, a condio de hipersensi- em homens, nos Estados Unidos, e o terceiro, atrs do
bilidade visceral, na qual o indivduo percebe sinais cncer do pulmo e da mama, em mulheres. Com a
normais, originados do intestino (tais como em res- reduo da incidncia do fumo, o cncer de clon pode
posta distenso), como dolorosos. Essa hipersensi- assumir signicncia maior. O cncer de clon surge
bilidade pode ser a nvel do sistema nervoso entrico quando os controles genticos normais da intensidade
ou central (ou ambos) e pode ser desencadeada por da proliferao epitelial so alterados; inicialmente isso
vrios fatores, tais como infeco prvia, abuso na leva ao crescimento de plipos e, por m, se no re-
infncia ou distrbios psiquitricos. A maioria dos tra- movido, a um tumor invasivo que pode formar mets-
tamentos se concentra na reduo dos sintomas, mas tases, em outras partes do corpo. O cncer de clon
existe a promessa de terapias mais efetivas, ao passo pode ser subdividido de acordo com a natureza bsica
que mais aprendemos sobre as causas dessa condio. do defeito molecular, que pode incluir expresso exa-
O tratamento dos pacientes com distrbio do intestino gerada de fatores estimuladores do crescimento ou
irritvel que, frequentemente, refratrio terapia, mutao, que impede as clulas de responderem aos
forma a maior parte da prtica de vrios gastroentero- fatores que poderiam, normalmente, ser supressores
logistas, em suas comunidades. do crescimento. Entretanto, a mortalidade do cncer de
clon pode ser reduzida muito substancialmente pela
deteco precoce e remoo dos plipos com potencial
de malignidade. Isso tem direcionado as linhas atuais
para o levantamento de indivduos de meia-idade assin-
gundos e podem se propagar por curtas distncias. tomticos, com anormalidades colnicas, via colonos-
Entretanto, a propagao pode se deslocar na direo copia (onde tubos exveis de bra ptica so inseridos
oral assim como na direo oposta, particularmente, no clon para inspecionar seu interior), levantamento
nos segmentos mais proximais do clon. Imagina-se que da presena do chamado sangue oculto nas fezes,
esses dois padres de motilidade se originem em sua
derivado de sangramento de plipo ou de tumor, ou
maior parte em resposta s condies locais, tais como
tcnicas de imagem no invasivas, tais como tomo-
distenso. Note que o ritmo eltrico basal que governa
a intensidade e origina os stios das contraes do ms- graa computadorizada.
culo liso, no intestino delgado, no atravessa a vlvula
ileocecal, para continuar em direo ao clon.
Por sua vez, provavelmente como resultado de inun-
cias locais e de arco reexos longos, cerca de 10 vezes
por dia, em indivduos normais, o clon entra em pa- do origem a clulas que migram e que, gradualmente,
dro de motilidade, com grande intensidade que se adquirem propriedades diferenciadas enquanto se mo-
desloca ao longo da extenso do intestino grosso, do vem para a superfcie. O epitlio colnico reciclado
ceco at o reto. Tais contraes, que so referidas como rapidamente, mesmo em indivduos sadios, limitando
contraes propagadas de alta amplitude, s progri- assim o acmulo de defeitos genticos que poderiam,
dem em direo nica e servem para limpar o clon do de outra maneira, ter sido causados pela exposio
seu contedo. Entretanto, apesar de tal padro de mo- s toxinas no lmen. Entretanto, essa rpida recicla-
tilidade poder ser claramente associado defecao, gem tambm aumenta o risco de malignidade. O papel
no resulta, necessariamente, em defecao, por razes principal do epitlio colnico absorver ou secretar,
discutidas. eletrlitos e gua, em vez de nutrientes. A secreo,
Tambm importante notar que existe considervel connada s criptas mantm a esterilidade das mes-
variabilidade entre os indivduos com respeito veloci- mas, que poderiam, de outra maneira, car estagnadas.
dade com a qual o contedo colnico transportado do Todavia, o epitlio colnico absorve cidos graxos de
ceco para o reto. Embora o tempo de trnsito no intes- cadeias curtas, recuperados de carboidratos no ab-
tino delgado seja relativamente constante, em adultos sorvidos pelas bactrias colnicas. Na verdade, um
saudveis, o contedo pode ser retido no intestino cido graxo de cadeia curta, o butirato, uma fonte de
grosso de horas at dias, sem signicar disfuno. Isso energia fundamental para os coloncitos. Reduo dos
tambm responsvel por variaes signicativas en- nveis de butirato, no lmen (como resultado de mu-
tre indivduos nos seus padres normais de defecao, danas na ora colnica causada pela administrao de
e sugere estudo cuidadoso do histrico do paciente, antibiticos de amplo espectro), pode induzir disfun-
antes de diagnosticar disfunes intestinais. es epiteliais.
O clon recebe 2 L de uido a cada dia e absorve 1,8 L,
Mecanismos de Transporte no Clon liberando assim 200 mL de uido, para ser perdido nas
As clulas superciais so renovadas das clulas-tron- fezes. O clon tem capacidade considervel de reserva
co localizadas na base das criptas; as clulas-tronco para a absoro de uido e pode absorver mais de trs
Captulo 30 Fase Colnica da Resposta Integrada Refeio 541

vezes sua carga normal de uido, sem perda de uido de butirato, o que pode contribuir para a transforma-
em excesso nas fezes. Portanto, qualquer doena que o maligna.
resulte em estimulao da secreo ativa de uido, no O terceiro processo absortivo de grande signicado
intestino delgado, s causar diarreia quando a capaci- no clon a absoro de Na+ (Fig. 30-5). Esse processo
dade de reserva de 4 a 6 L for excedida. de transporte predominantemente localizado na par-
A absoro e a secreo de gua pelo clon so pro- te distal do clon e impulsionado pelo canal de Na+
cessos passivos direcionados pela absoro, ou secre- ENaC, que tambm est envolvido na reabsoro de
o, de eletrlitos e de outros solutos. Quantitativamente, Na+, nos rins. Quando o canal aberto em resposta
a absoro de uido pelo clon impulsionada por trs ativao por neurotransmissores ou hormnios, ou por
processos de transporte. O primeiro a absoro ele- ambos, o Na+ ui para o citosol do coloncito e trans-
troneutra de NaCl, mediada pelo mesmo mecanismo portado atravs da membrana basolateral pela Na+,K+-
que impulsiona a absoro de NaCl no intestino (Fig. ATPase. gua e ons Cl passam passivamente via junes
29-17). A absoro de NaCl estimulada por diversos fechadas intercelulares, para manter a neutralidade el-
fatores de crescimento, tais como o fator de crescimen- trica. Esse modo de absoro de Na+ a ltima linha de
to epidrmico, e inibida por hormnios e neurotrans- defesa para impedir a perda excessiva de gua nas fezes,
missores, que aumentam os nveis de AMPc nas clulas devido sua localizao estratgica na poro distal
epiteliais da superfcie colnica. do clon. Pacientes com inamao intestinal frequen-
O segundo processo de transporte que impulsiona a temente mostram diminuio acentuada na expresso
absoro de uido no clon a absoro de cidos do ENaC, o que talvez explique os sintomas diarreicos.
graxos de cadeia curta, incluindo o acetato, o propio- Sabemos tambm que a expresso do ENaC pode ser,
nato e o butirato. Essas molculas so absorvidas do de forma aguda, regulada em resposta ao balano de
lmen por clulas epiteliais da superfcie (e, talvez, da Na+ em todo corpo. Assim, nas situaes de reduo de
cripta) de modo Na+-dependente, por famlia de simpor- entrada de Na+, o hormnio aldosterona aumenta a ex-
tes relacionados ao simporte Na+-glicose, no intestino presso do ENaC no clon e nos rins, promovendo a
delgado, conhecido como transportadores sdio-mo- reteno do Na+.
nocarboxilatos (SMCTs). A captao de cidos graxos A hidratao adequada do contedo colnico deter-
de cadeia curta pelos SMCTs, localizados na membrana minada pelo balano entre a absoro e a secreo de
plasmtica apical, impulsionada pela baixa [Na+] in- gua. A secreo de uido no clon impulsionada pela
tracelular mantida pela Na+,K+-ATPase basolateral (Fig. secreo de Cl pelo mesmo mecanismo que promove a
30-4). Esses cidos graxos de cadeia curta so usados secreo de uido, no intestino delgado, e est sujeita
para energia pelos coloncitos. Alm disso, o butirato mesma regulao (Fig. 29-18). Alguns casos de constipa-
regula a expresso de genes especcos nas clulas epi- o podem reetir anormalidades do transporte epitelial
teliais colnicas, e pode suprimir o desenvolvimento de e a constipao que resulta de lenta motilidade anormal
fentipos malignos. A expresso do SMCT1 (tambm podem ser tratados por agentes que estimulem a secre-
identicado como SLC5A8) reduzida em alguns cn- o de Cl. Inversamente, a secreo excessiva de Cl
ceres de clon, levando assim reduo da captao pode ser mecanismo que leva diarreia.

Na

Canal de K
SCFA 2K ENaC
SMCT1 ATP K
Na 3Na
2K
SCFA, usado pelos
coloncitos para o ATP
metabolismo intracelular 3Na

Cl

l Figura 30-4. Mecanismo de captao de cido graxo de


cadeia curta (SCFA) pelos coloncitos. l Figura 30-5. Absoro eletrognica de Na+ no clon.
542 Berne e Levy Fisiologia

NA CLNICA l NO NVEL CELULAR


A diarreia a doena de maior causa de mortalidade A toxina conhecida como toxina estvel ao calor de
infantil no mundo e em geral o resultado do acesso E. coli, ou STa, o principal agente causador de diarreia
inadequado comida e gua devidamente limpos. em viajantes, que pode ser contrada pelo consumo
Mesmo em pases em desenvolvimento, as doenas de comida ou gua infectada. Essa toxina se liga a
diarreicas causam padecimento substancial e ocasional, um receptor na superfcie apical das clulas epiteliais
mortes noticiadas e acarretam sobrecarga econmica intestinais, conhecido como guanilil ciclase C (GC-C).
substancial, por causa de sua prevalncia. A diarreia De fato, essa enzima gera grandes quantidades de
infecciosa causada por inmeros organismos (tais GMPc que desencadeia o aumento da secreo de
como clera ou cepas patognicas de Escherichia coli), Cl, via ativao do regulador da condutncia trans-
com diversas capacidades de produo de toxinas cau- membrana do canal de Cl da brose cstica (CFTR).
sadoras de aumento excessivo da secreo ativa de Entretanto, surge a questo porque humanos expres-
Cl pelas clulas epiteliais do intestino delgado e sam o receptor para essa toxina em stio que pode
grosso. A diarreia tambm pode ocorrer quando nu- ser acessvel s bactrias luminais e seus produtos. Na
trientes no so apropriadamente digeridos e absorvi- verdade, isso levou hiptese que existe um ligante
dos no intestino delgado (p. ex., intolerncia lactose) nativo para GC-C que poderia ter papel siolgico.
ou resultado de inamao colnica. Na maioria das Essa hiptese levou a puricao e identicao da
doenas diarreicas, a absoro do NaCl e do Na+ co- guanilina, hormnio sintetizado no intestino. Junto
lnicos regulada para baixo ao mesmo tempo, em com uma molcula relacionada, a uroguanilina, secre-

que a secreo de Cl pode ser estimulada, causando tada pelos rins, a guanilina um regulador impor-
o agravamento da perda de uido. Por sua vez, os tante da homeostasia de sal e da gua no corpo. A
processos absortivos do Na+ ligados aos nutrientes se STa tem estrutura similar guanilina, mas tem modi-
mantm intactos. Isso fornece a base racional para a caes que permitem que persista no lmen intes-
efetividade das chamadas solues de re-hidratao tinal por perodos prolongados. Esse um exemplo de
oral, misturas pr-empacotadas de sal e glicose. A mimetismo molecular em que um produto bacteriano
absoro de Na+ e glicose dessas solues, mediada assume o controle de um receptor e de sinal associa-
pelo SGLT1 (Captulo 29) impulsiona a gua de volta do, para seus prprios propsitos (presumivelmente,
para o corpo, para balancear as foras osmticas. para propagar a bactria produtora de toxina para
Essas solues salvam vidas em reas onde a diarreia hospedeiros adicionais).
prevalente e a capacidade de re-hidratar pacientes,
com solues intravenosas estreis, limitada ou
ausente.
biliar que tenha escapado da absoro no leo terminal,
permitindo que possam ser reabsorvidos. Elas conver-
tem bilirrubina em urobilinognio (Captulo 31) e recupe-
ram nutrientes resistentes s hidrolases pancreticas e
Microora Colnica da borda em escova, tais como as bras da dieta. Re-
As sobras da refeio que entram no clon interagem sumo das contribuies metablicas da microora co-
com grande variedade de bactrias. Esse ecossistema lnica apresentado na Tabela 30-1. O metabolismo
bacteriano entrico estabelecido logo aps o nasci- bacteriano tambm pode ser explorado, com propsitos
mento e permanece notavelmente estvel, a no ser que farmacolgicos. Um frmaco direcionado para o clon,
perturbado por antibiticos ou introduo de patgeno por exemplo, pode ser conjugado de tal forma que s
agressivo. O ecossistema bacteriano entrico contribui se torne biodisponvel aps passar pela ao das enzimas
para a siologia gastrointestinal por um nmero sur- bacterianas. As enzimas bacterianas tambm podem
preendente de modos. Assim, o intestino grosso (e, em destoxicar alguns carcingenos na dieta, mas tambm
menor extenso, a poro distal do intestino delgado) podem gerar compostos txicos ou carcinognicos de
um rgo extraordinrio, que mantm relao sim- substratos da dieta.
bitica com o ecossistema bacteriano, enquanto ou- Os microorganismos comensais tambm tm papel
tros compartimentos do corpo so, em sua maior parte, fundamental na limitao do crescimento ou da invaso
estreis. (ou ambos) de microorganismos patolgicos. Eles cum-
A microora colnica no essencial vida, porque prem esse papel antimicrobiano via diferentes meca-
animais que crescem em condies livres de germes nismos sintetizando e secretando compostos, que
aparentemente se desenvolvem de modo normal e so inibem o crescimento de organismos competidores, ou
capazes de se reproduzir. Entretanto, nesses animais o que sejam microbicidas, funcionando como barreira
sistema imunolgico da mucosa imaturo e as clulas fsica para impedir a ligao de patgenos e sua entra-
epiteliais intestinais se diferenciam mais lentamente. da subsequente nas clulas epiteliais colnicas e de-
Entretanto, a ora colnica tem benefcios para o hos- sencadeando padres de expresso gnica no epitlio,
pedeiro, porque as bactrias constituintes so capazes que se contrapem aos efeitos adversos dos patge-
de realizar reaes metablicas que no ocorrem em nos, na funo epitelial. Esses mecanismos so a base
clulas de mamferos. As enzimas bacterianas agem nos para se entender porque pacientes que receberam anti-
dois substratos, endgeno e exgeno. Elas formam ci- biticos de amplo espectro, alterando temporariamen-
dos biliares secundrios e desconjugam qualquer cido te a microora colnica, so suscetveis ao crescimento
Captulo 30 Fase Colnica da Resposta Integrada Refeio 543

l Tabela 30-1. Efeitos Metablicos das Bactrias Entricas


Substrato Enzimas Produtos Disposio
Substratos Endgenos
Absoro ou excreo passiva como
Ureia Urease Amnia
amnio
Urobilinognio Reabsoro passiva
Bilirrubina Redutases
Estercobilinas Excretado
cidos biliares primrios De-hidroxilases cidos biliares secundrios Reabsoro passiva
cidos biliares conjugados (primrios ou secundrios) Deconjugases cidos biliares no conjugados Reabsoro passiva
Substratos Exgenos
cidos graxos de cadeia curta Excretada na respirao e na atulncia
Fibra Glicosidases
Hidrognio, CO2 e metano Reabsoro ativa
Decarboxilases e Reabsorvidos ou excretados (amnia)
Aminocidos Amnia e bicarbonato
deaminases como amnio
Cistena, metionina Sulfatases Sulfeto de hidrognio Excretados na atulncia
Adaptado de Barrett KE: Gastrointestinal Physiology. New York, McGraw-Hill, 2006.

excessivo de organismos patognicos, associados a in- material fecal. A expulso desse material do corpo
feces intestinais e sistmicas. Eles tambm podem controlada pelos esfncteres anais interno e externo,
lanar luz na eccia dos probiticos, bactrias comen- que contribuem com quase 70% a 80% e 20% a 30% do
sais selecionadas por resistncia ao suco gstrico e tnus anal em repouso, respectivamente. O enchimento
protelise, e que so intencionalmente ingeridas para do reto causa relaxamento do esfncter anal interno via
impedir ou tratar diversos distrbios digestivos. liberao do polipeptdeo intestinal vasoativo e gerao
A microora colnica tambm notvel por sua de xido ntrico. O relaxamento do esfncter interno
contribuio para a formao do gs intestinal. Embora permite que o mecanismo de amostragem anal, que
grandes volumes de ar possam ser ingeridos com as pode distinguir se o contedo retal slido, lquido ou
refeies, a maior parte desse gs retorna para cima, gasoso. Aps o treinamento higinico, terminaes ner-
pelo estmago, formando as eructaes. Entretanto, du- vosas sensoriais na mucosa anal gera reexos que ini-
rante a fermentao dos componentes no absorvidos ciam a atividade apropriada do esfncter externo para
da dieta, a microora produz grandes volumes de nitro- reter o contedo retal ou permitir a sua expulso volun-
gnio, hidrognio e dixido de carbono. Aproximada- tria (p. ex., da atulncia). Se a defecao no con-
mente, 1 L desses gases sem odor excretado diariamente veniente, o esfncter externo contrai para prevenir a
pelo nus, em todos os indivduos, mesmo nos que no sada das fezes. Assim, com o tempo, o reto se acomoda
se queixam de atulncia. Alguns indivduos podem pro- a seu novo volume, o esfncter anal interno novamente
duzir concentraes considerveis de metano. Traos se contrai e o esfncter anal externo relaxa (Fig. 30-6).
de compostos odorferos tambm esto presentes, tais Quando a defecao desejada, por sua vez, a ado-
como sulfeto de hidrognio, indol e escatol. o de postura sentada ou agachada altera a orientao
relativa do intestino e das estruturas musculares vizi-
Defecao nhas, alinhando as vias para a sada de qualquer um dos
O estgio nal na jornada da refeio, aps sua inges- dois, fezes slida ou lquida. O relaxamento dos msculos
to, a expulso do corpo dos resduos no digeridos, puborretais tambm aumenta o ngulo retoanal. Depois
pelo processo conhecido como defecao. As fezes do relaxamento voluntrio do esfncter anal externo, as
tambm contm os restos de bactrias mortas; clulas contraes retais movem o material fecal para fora do
epiteliais mortas e agonizantes, que descamaram da corpo, algumas vezes seguidas por movimento de mas-
superfcie do intestino; metablitos biliares, especcos sa das fezes, dos segmentos mais proximais do clon
para excreo, tais como conjugados de xenobiticos (Fig. 30-7). A evacuao acompanhada por contrao
(Captulo 31) e pequena quantidade de gua. Na sade, a simultnea dos msculos que aumentam a presso ab-
evacuao contm pouco ou nenhum nutriente utilizvel. dominal, tais como o diafragma. A expulso voluntria
A presena de tais nutrientes, na evacuao, particular- da atulncia, por sua vez, envolve sequncia similar
mente lipdios (conhecida como esteatorreia), signica de eventos, exceto que no existe relaxamento do ms-
m digesto, m absoro, ou ambas. A gordura na eva- culo puborretal. Isso permite que a atulncia possa
cuao um marcador sensvel de disfuno do intes- passar apertada pelo ngulo agudo retoanal, enquanto
tino delgado, porque pouco utilizado pela microora o material fecal ca retido.
colnica, mas a perda de carboidratos e protenas na A atividade cooperativa do esfncter anal externo, do
evacuao tambm pode ser vista se a condio subja- msculo puborretal e das terminaes nervosas senso-
cente se agravar. riais, no canal anal, necessria para retardar a defe-
O processo de defecao requer a ao coordenada cao, at que seja apropriada, mesmo que o reto esteja
das camadas musculares lisa e estriada no reto e do fortemente distendido com fezes ou a presso intra-
nus, bem como das estruturas adjacentes, tais como abdominal aumente rapidamente. Isso explica porque
os msculos do soalho plvico. Durante o movimento a incontinncia pode ocorrer em indivduos nos quais
de massa das fezes produzido pela propagao das con- a integridade de estruturas foi comprometida, como
traes de grande amplitude, o reto se enche com por trauma, leso cirrgica ou obsttrica, prolapso do
544 Berne e Levy Fisiologia

+20 l Figura 30-6. Resposta dos esfncters anais


interno e externo distenso prolongada do reto.
+10 Note que as respostas dos esfncters so transitrias
Reto por causa da acomodao. (Redesenhado de Shuster
0 MM et al: Bull Johns Hopkins Hosp 116:79, 1965.)
10
0 20 40 60 80 100
Segundos
+10
Alterao na presso (mmHg)

0
Esfncter
10
anal interno
20

30
0 20 40 60 80 100
Segundos
+15

+10

+5 Esfncter
anal externo
0

0 20 40 60 80 100
Segundos

l Figura 30-7. Motilidade do reto e dos esfncters em res-


posta ao enchimento retal e durante a defecao. Note que o
Presso Presso das
passiva contraes
enchimento do reto causa queda inicial no tnus do esfncter
das fezes retais interno que contrabalanada por contrao do esfncter exter-
no. O esfncter interno, ento, se acomoda ao novo volume retal,
permitindo que o esfncter externo relaxe. Finalmente, a defeca-
o ocorre quando o esfncter anal externo relaxado volunta-
riamente. (Dados de Chang EB et al: Gastrointestinal, Hepatobiliary
and Nutritional Physiology, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996.)
Reto

Esfncter
anal
interno

Voluntria
Voluntary

Esfncter
anal
externo

I I I
Defecao
Captulo 30 Fase Colnica da Resposta Integrada Refeio 545

reto ou doenas neuropticas, como o diabetes. A in- 2. A motilidade colnica serve, primeiramente, para
terveno cirrgica pode ser necessria para corrigir misturar e retardar a passagem do contedo luminal,
as anormalidades musculares, em pacientes com incon- de outro modo, nos intervalos entre os perodos das
tinncia fecal, embora muitos possam ser ajudados a contraes de grande amplitude, que transferem o
aumentar o tnus de seu esfncter anal externo, pelo material fecal para o reto.
uso de exerccios de biofeedback.
3. O clon muito ativo no transporte de gua e ele-
trlitos, assim como produtos recuperados de com-
n CONCEITOS-CHAVE ponentes da refeio no digeridos pelas bactrias
colnicas.
1. O segmento nal do intestino pelo qual a refeio
4. O clon mantm relacionamento por toda a vida e
passa o intestino grosso, composto pelo ceco,
mutuamente benco com diversos ecossistemas
clon, reto e nus. A funo primria do intestino
que metabolizam substncias endgenas, nutrien-
grosso recuperar a gua utilizada durante o pro-
tes e frmacos, e protegem o hospedeiro de infec-
cesso de digesto e de absoro e armazenamento
es por patgenos.
dos resduos da refeio at que a defecao seja
socialmente conveniente. 5. A defecao envolve o relaxamento voluntrio e invo-
luntrio de estruturas musculares, ao redor do nus,
e as vias de reexos que controlam essas estruturas.
Esta pgina foi intencionalmente deixada em branco
Captulo 31 Transporte Heptico e Funes Metablicas do Fgado 547

CAPTULO 31

Transporte Heptico e Funes


Metablicas do Fgado
VISO GERAL DO FGADO E DE SUAS Os hepatcitos tambm participam do metabolismo
FUNES dos lipdios. Essas clulas so fonte, particularmente,
rica em enzimas metablicas engajadas no processo de
O fgado rgo grande, multilobado, localizado na oxidao dos cidos graxos, que fornece energia para
cavidade abdominal, cujo funcionamento est estrei- outras funes do corpo. Os hepatcitos tambm con-
tamente relacionado ao funcionamento do sistema vertem produtos do metabolismo dos carboidratos em
gastrointestinal. O fgado o primeiro local de proces- lipdios, que podem ser armazenados no tecido adipo-
samento da maior parte dos nutrientes absorvidos, so e sintetizam grandes quantidades de lipoprotenas,
tambm secreta cidos biliares que, como visto no Ca- colesterol e fosfolipdios. Esses dois ltimos so impor-
ptulo 29, desempenha papel decisivo na absoro dos tantes para a biognese das membranas celulares. Alm
lipdios da ingesto alimentar. Alm disso, o fgado disso, os hepatcitos convertem parte considervel do
uma usina de energia metablica, fundamental para a colesterol sintetizado em cidos biliares, substncias que
retirada de vrios produtos metablicos residuais e xe- sero estudadas mais adiante, neste captulo.
nobiticos do corpo, por meio da converso dessas O fgado tambm desempenha papel vital no meta-
substncias em formas que podem ser excretadas. O bolismo das protenas. Ele sintetiza todos os chamados
fgado armazena e produz inmeras substncias neces- aminocidos no essenciais (Captulo 29), cuja presena
srias ao corpo, como glicose, aminocidos e protenas no necessria nos alimentos consumidos, alm de
do plasma. De modo geral, as funes-chave do fgado participar da interconverso e da desaminao dos ami-
podem ser divididas por trs reas: (1) as contribui- nocidos, processos cujos produtos podem entrar nas
es para o metabolismo de todo corpo, (2) a destoxi- vias biossintticas, relacionadas sntese de carboidra-
cao e (3) a excreo de produtos residuais ligados tos. Com exceo das imunoglobulinas, o fgado sintetiza
s protenas e de produtos residuais lipossolveis. Neste quase todas as protenas presentes no plasma, sobre-
captulo, examinaremos as caractersticas moleculares tudo a albumina, que determina a presso onctica do
e estruturais do fgado e do sistema biliar que servem plasma, bem como a maioria dos fatores de coagulao.
s funes hepticas, bem como a regulao dessas Os pacientes com doenas hepticas podem manifestar
funes. Mas, embora o fgado contribua de maneira edema perifrico, secundrio hipoalbuminemia e tam-
decisiva para a manuteno do estado bioqumico de bm so suscetveis a sangramentos. Por m, o fgado
todo o organismo, a anlise completa de todas as rea- o local crucial para a remoo do organismo da amnia,
es que esto na base desse processo est alm do formada no catabolismo proteico. Para ser eliminada, a
escopo do presente texto. Limitaremos nossa discus- amnia precisa ser convertida em ureia, que pode, en-
so, principalmente, s funes hepticas que se rela- to, ser excretada pelos rins. Os detalhes desse proces-
cionam com a siologia gastrointestinal. so sero discutidos adiante.
Fgado e Destoxicao
Funes Metablicas do Fgado
O fgado atua como porteiro, ao limitar a entrada de subs-
Os hepatcitos contribuem para o metabolismo dos tncias txicas, na corrente sangunea, e como lixeiro,
principais nutrientes: carboidratos, lipdios e prote- ao remover os produtos metablicos potencialmente
nas. Assim, o fgado desempenha papel importante no txicos, produzidos em outras partes do corpo e con-
metabolismo da glicose ao se encarregar da gliconeo- vert-los em formas qumicas que podem ser excreta-
gnese, a converso de outros acares em glicose. O das. O fgado executa essas funes, em parte, devido
fgado tambm armazena glicose na forma de glicog- a seu suprimento sanguneo atpico. Ao contrrio dos
nio, nos momentos em que ela est em excesso (como demais rgos, a maior parte do sangue que chega ao
no perodo ps-prandial), e libera a glicose armazenada fgado venoso e provm do intestino trazido pela veia
para a corrente sangunea, quando ela necessria. porta (Fig. 31-1). Como tal, o fgado est em local estra-
Esse processo heptico conhecido como funo tam- tgico para receber no apenas os nutrientes absorvidos,
po da glicose. Quando o funcionamento do fgado est mas tambm as molculas absorvidas que so poten-
comprometido, as concentraes de glicose no sangue cialmente nocivas, como as frmacos e as toxinas bac-
podem subir excessivamente aps a ingesto de carboi- terianas. Dependendo da ecincia com que essas
dratos. De modo inverso, entre as refeies, pode ocor- molculas so removidas pelos hepatcitos e submeti-
rer hipoglicemia, em razo da incapacidade do fgado das ao chamado metabolismo da primeira passagem,
de participar do metabolismo dos carboidratos e da somente algumas dessas molculas atingem a circula-
interconverso de um acar em outro. o sistmica ou, at mesmo, nenhuma molcula chega

547
548 Berne e Levy Fisiologia

Corao tos dessas reaes so excretados na bile ou retornam


corrente sangunea para serem, por m, excretados pe-
los rins. Mais adiante, voltaremos a estudar os meca-
nismos precisos envolvidos na destoxicao de alguns
produtos metablicos residuais importantes.
Veia Papel do Fgado na Excreo
cava Veias
hepticas
Os rins desempenham papel importante na excreo de
catablitos hidrossolveis, conforme discutido na se-
ica 1.300 mL/min.
pt o referente aos rins. Apenas os catablitos hidrosso-
he Fgado lveis relativamente pequenos podem ser excretados
r ia
Ar t

pelo processo da ltrao glomerular. Os catablitos


700 mL/min. Bao
Artria celaca
hidrossolveis maiores e as molculas ligadas a prote-
nas plasmticas, que incluem metablitos e xenobiti-
Estmago cos lipoflicos, hormnios esteroides e metais pesados,
no podem ser ltrados pelos glomrulos e so poten-

Veia porta
cialmente nocivos quando se acumulam no organismo.
Aorta

Pncreas Por essa razo, preciso que exista mecanismo que


elimine essas substncias do corpo. Esse mecanismo
Intestino existe e envolve o fgado, que se encarrega de excretar
700 mL/min. delgado tais substncias na bile. Essas substncias se ligam,
com grande anidade, a um conjunto de transportado-
Artria res localizados na membrana basolateral dos hepatci-
mesentrica superior tos e, no interior dos hepatcitos, elas so metabolizadas
no compartimento microssmico e no citosol (Tabela
Clon 31-1). Por m, as substncias destinadas excreo
400 mL/min. biliar atravessam a membrana canalicular dos hepat-
citos com o auxlio de conjunto diferente de transporta-
dores. As caractersticas da bile permitem a solubilizao
Artria at mesmo das substncias lipoflicas, que podem, en-
mesentrica inferior to, ser excretadas para o intestino e, por ali, deixar o
corpo nas fezes.
Resto
do corpo
CARACTERSTICAS ESTRUTURAIS DO
l Figura 31-1. Circulao tpica do sangue pela circulao FGADO E DO SISTEMA BILIAR
esplncnica de um humano adulto em jejum.
Os hepatcitos que se constituem no principal tipo de
clula do fgado esto dispostos em cordes anastomo-
sados que formam placas ao redor das quais circula
ao sangue. Essa a principal razo pela qual nem todos grande volume de sangue (Fig. 31-2). O fgado recebe uxo
os agentes farmacuticos so capazes de atingir con- elevado de sangue, que desproporcional sua massa,
centraes sanguneas teraputicas, quando adminis-
trados por via oral.
O fgado tem dois nveis de defesa para a remoo e
a metabolizao ou destoxicao das substncias que l Tabela 31-1. Transportadores-chave dos
chegam ao fgado pela circulao porta. O primeiro
nvel fsico. Ao entrar no fgado, o sangue passa por
Hepatcitos
entre as clulas da linhagem macrofgica, conhecidas Nome Basolateral Canalicular Substrato/Funo
como clulas de Kupffer. So fagcitos particularmen- Captao de cidos
te importantes para a remoo do material particulado do NTCP Sim No
biliares conjugados
sangue porta, inclusive bactrias colnicas que podem Captao de cidos
entrar na circulao, mesmo em condies normais. O OATP Sim No biliares e
segundo nvel de defesa bioqumico. Os hepatcitos xenobiticos
so dotados de grande variedade de enzimas que me- Secreo de cidos
BSEP No Sim
tabolizam e modicam as toxinas endgenas e as ex- biliares conjugados
genas, a m de que os produtos resultantes dessas aes Secreo de
MDR3 No Sim
sejam, de modo geral, mais solveis em gua e menos fosfatidilcolina
suscetveis reabsoro intestinal. As reaes metab- Secreo de
licas envolvidas so, a grosso modo, divididas em duas MDR1 No Sim xenobiticos
classes. As reaes de fase I (oxidao, hidroxilao e catinicos
outras reaes, catalisadas pelas enzimas do complexo ABC5/ABC8 No Sim Secreo de colesterol
citocromo P-450) so seguidas pelas reaes de fase II, Secreo de cido
que conjugam os produtos resultantes com outra mol- MOATc/MRP2 No Sim
litoclico sulfatado e
cula, como cido glicurnico, sulfato, aminocidos ou de bilirrubina
glutationa, a m de promover sua excreo. Os produ- conjugada
Captulo 31 Transporte Heptico e Funes Metablicas do Fgado 549

Sinusoides
NA CLNICA
Canalculos
biliares Se a circulao heptica, sobretudo seus sinusoides,
for comprimida pela presena de tecido broso, o
fgado perde a capacidade de acomodar o aumento
do uxo sanguneo que ocorrem aps as refeies,
Ducto biliar sem sofrer aumento concomitante na presso. Nesses
casos, por causa das fenestraes, a albumina escapa
da circulao e lquido rico em albumina vaza da su-
Veia
perfcie do fgado para a cavidade abdominal. Quando
central a formao desse lquido sobrepuja a drenagem lin-
ftica, surge a condio conhecida como ascite que
causa um aumento considervel na medida da cintura
de muitos pacientes com doena heptica. Conforme
a presso no fgado aumenta, formam-se novos vasos
sanguneos colaterais, na tentativa de contornar a
obstruo, causada pela compresso, e reduzir a hiper-
tenso porta. Alguns desses vasos se dirigem para
estruturas abdominais e, por terem paredes delgadas
e fracas, rompem-se com facilidade. Um exemplo disso
a formao de colaterais de alta presso que se di-
Ramo da
veia porta rigem para o esfago. Esses vasos podem se transfor-
Ramo da mar em varizes que sangram para a luz desse rgo. O
artria heptica
sangramento para a luz do esfago de difcil controle,
l Figura 31-2. Representao esquemtica do lbulo hep- por isso considerado emergncia mdica. Mesmo
tico. As placas de hepatcitos esto dispostas radialmente ao na ausncia de sangramentos, a formao de vasos
redor da veia central. Os ramos da veia porta e da artria hep- sanguneos colaterais desvia o sangue de seu trajeto
tica esto localizados na periferia do lbulo e formam, juntamente heptico e, assim, reduz a capacidade metablica res-
com o ducto biliar, a trade porta. O sangue proveniente da tante do fgado, o que eleva os nveis de toxinas, como
veia porta e da artria heptica circula no interior dos sinusoides a amnia, que podem desencadear efeitos adversos,
que se inltram entre os hepatcitos, antes de drenar para a em outras partes do corpo.
veia central. (Modicado de Bloom W, Fawcett DW: A Text-
book of Histology, 10th ed. Philadelphia, Saunders, 1975.)

representar barreira difuso. Essas caractersticas


o que garante que os hepatcitos recebam grandes quan- permitem que substncias ligadas albumina atinjam
tidades de O2 e nutrientes. Durante o repouso, mais de os hepatcitos e sejam captadas por eles. Os sinusoides
70% do suprimento sanguneo que chega aos hepatcitos tambm contm clulas de Kupffer. Abaixo do endot-
provm da veia porta (no perodo ps-prandial, esse lio sinusoidal, separando esse endotlio dos hepat-
valor sobe para 90%). citos, existe na camada de tecido conjuntivo frouxo,
As placas de hepatcitos constituem o parnquima denominada espao de Disse que, da mesma forma,
heptico e so irrigadas por um conjunto de sinusoi- impe pouca resistncia ao movimento das molculas,
des, cavidades de baixa resistncia que recebem san- at mesmo, das grandes, como a albumina, em circuns-
gue de ramos da veia porta e da artria heptica. Os tncias normais. O espao de Disse tambm o stio
sinusoides so diferentes dos capilares encontrados de outro tipo importante de clula heptica, a clula
nos outros rgos. Durante o jejum, muitos sinusoides estrelada. Essas clulas atuam como stios de armaze-
esto colapsados, mas podem ser recrutados, de modo namento de retinoides, alm disso so a fonte de fato-
gradual, medida que o uxo de sangue porta aumenta res de crescimento importantes para os hepatcitos.
no perodo que se segue refeio, quando os nutrien- Em condies anormais, as clulas estreladas so ativa-
tes absorvidos so transportados para o fgado. Por das, passando a sintetizar grandes quantidades de co-
causa da baixa resistncia das cavidades sinusoidais, o lgeno, o que contribui para a disfuno do fgado.
uxo sanguneo pelo fgado pode aumentar considera- Os hepatcitos tambm constituem o ponto de ori-
velmente, sem que ocorra elevao concomitante de gem do sistema biliar. Embora os hepatcitos sejam
sua presso. No nal, o sangue drena para os ramos considerados clulas epiteliais, com membranas apical
centrais da veia heptica. e basolateral, a disposio espacial desses dois dom-
As clulas endoteliais que revestem a parede dos nios celulares difere da vista no epitlio colunar sim-
sinusoides tambm so incomuns (Fig. 31-3). Elas con- ples, como o que reveste o trato gastrointestinal. Mais
tm aberturas especializadas, conhecidas como fenes- precisamente, no fgado, a superfcie apical do hepat-
traes, que so amplas o suciente para permitir a cito ocupa apenas a pequena frao da membrana ce-
passagem de molculas to grandes quanto a albumi- lular, e as membranas apicais das clulas adjacentes se
na. Alm disso, as clulas endoteliais dos sinusoides opem umas s outras, formando um canal entre elas,
no tm membrana basal, a qual poderia, se presente, conhecido como canalculo (Fig. 31-3). O papel dos ca-
550 Berne e Levy Fisiologia

Lmen sinusoidal
NA CLNICA
A infeco do fgado por certos vrus, ou a superex-
posio desse rgo a substncias txicas, como o Clula estrelada
lcool, mata hepatcitos e ativa as clulas estreladas
hepticas, que passam a sintetizar quantidades ex-
cessivas de colgeno que do ao rgo o aspecto his- Juno
Hepatcito
tolgico da brose. Quando a agresso crnica, a fechada
brose passa a ser irreversvel, condio conhecida
como cirrose. As reas cicatrizadas brticas expul-
sam a massa de hepatcitos, reduzindo desse modo
a capacidade de sntese, metabolismo e excreo do
Canalculo
fgado. As massas brticas comprimem os sinusoi- biliar
des e impedem sua expanso, quando o uxo san-
guneo, que se dirige para o fgado, aumenta durante
o perodo ps-prandial. Os pacientes com leso he-
ptica crnica podem apresentar edema como con-
sequncia da quantidade reduzida de albumina no Espao de Disse Endotlio
sangue e tambm a condio conhecida como ascite,
na qual ocorre acmulo de lquido na cavidade peri-
toneal, secundrio ao aumento da presso porta. Por
m, o acmulo de substncias txicas na corrente san- Lmen sinusoidal
gunea pode levar ao aparecimento de ictercia, prurido Clula de Kupffer
e complicaes neurolgicas. Quando o comprome- l Figura 31-3. Relaes entre os principais tipos de clulas
timento das funes hepticas ultrapassa determina- do fgado.
do grau, o transplante de fgado passa a ser o nico
tratamento ecaz.

do quando tratamos da assimilao lipdica, no intesti-


no delgado. De modo inverso, acredita-se que as clulas
da zona 3 sejam mais ativas na sntese dos cidos
nalculos o de drenar a bile, produzida no fgado, para biliares.
o interior de dctulos biliares, que so revestidos por
clulas epiteliais colunares, do tipo clssicos, chama-
das colangicitos. Por m, os dctulos biliares drenam FORMAO E SECREO DA BILE
para grandes ductos biliares que coalescem, formando A bile um lquido excretor do que desempenha papel
os ductos hepticos direito e esquerdo, que permitem importante na digesto dos lipdios. A formao da
a sada da bile do fgado. Esses ltimos ductos, por sua bile comea nos hepatcitos, que transportam ativa-
vez, formam o ducto heptico comum, de onde a bile mente solutos para os canalculos biliares, atravs da
pode uir, dependendo das relaes de presso vigen- membrana apical. A bile soluo micelar cujos prin-
tes, para a vescula biliar, passando pelo ducto cstico, cipais solutos so os cidos biliares, a fosfatidilcolina
ou para o intestino, descendo pelo ducto biliar comum e o colesterol, na proporo aproximada 10:3:1, respec-
(Fig. 31-4). tivamente. A secreo desses solutos desencadeia mo-
Existe outra caracterstica da organizao estrutural vimento concomitante de gua e de eletrlitos, atravs
do fgado que se destaca por sua importncia clnica. das junes fechadas (tight junctions) que unem os
Os ramos da veia heptica, da artria heptica e dos hepatcitos adjacentes e, desse modo, a bile canalicu-
ductos biliares cursam, em paralelo, pela chamada lar formada. A maior parte do uxo biliar composta
trade heptica. Por um lado, os hepatcitos mais pr- por cidos biliares, secretados atravs da membrana
ximos dessa trade so chamados periportais, ou hepa- apical dos hepatcitos, pela ao ATPase transporta-
tcitos da zona 1. Eles recebem o maior suprimento dora, conhecida como bomba de exportao de sais
de oxignio e de nutrientes. Por outro lado, os hepat- biliares (BSEP; Tabela 31-1). A composio do lquido
citos que esto mais prximos dos ramos da veia he- resultante pode ser modicada mais adiante, medida
ptica so chamados pericentrais, ou hepatcitos da que ui pelos dctulos biliares (resultando na bile he-
zona 3. Estes ltimos so mais sensveis isquemia, ptica) e, ainda mais adiante, quando a bile armaze-
ao passo que os primeiros so mais sensveis leso nada na vescula biliar (bile vesicular). Por m, a bile
oxidativa. Portanto, a localizao das clulas lesadas, transformada em soluo concentrada de detergentes
na bipsia, pode fornecer pistas sobre a causa de de- biolgicos que auxilia na solubilizao dos produtos
terminada leso heptica. Em circunstncias normais, da digesto dos lipdios, no meio aquoso do lmen in-
as clulas da zona 1 so mais ativas nas funes de des- testinal, aumentando, assim, a velocidade com a qual
toxicao. J nos casos de doena heptica, as clulas os lipdios so transferidos para a superfcie epitelial
da zona 2 (situadas entre as zonas 1 e 3) e da zona 3 absortiva. A bile tambm atua como meio em que os
podem ser recrutadas de modo gradual, o processo produtos residuais do metabolismo so eliminados do
comparvel ao conceito de reserva anatmica, discuti- corpo.
Captulo 31 Transporte Heptico e Funes Metablicas do Fgado 551

l
Fgado
Ducto cstico NO NVEL CELULAR
Ductos hepticos
esquerdo e direito
Embora raras, vrias sndromes familiares que se ma-
Vescula biliar
nifestam na forma de colestase progressiva tm nos
ensinado muito sobre a natureza molecular dos trans-
Ducto portadores que levam os constituintes da bile para os
heptico comum
canalculos. Por exemplo, o mapeamento dos pacien-
tes com colestase intra-heptica familiar progres-
siva de tipo II (PFIC II) revelou mutao na BSEP, que
causa falta quase total de cidos biliares na bile. Os
pacientes com esse distrbio desenvolvem colestase,
Ducto biliar porm apresentam muito poucas evidncias, se que
comum apresentam alguma, de leso dos ductos biliares. A
PFIC III, por sua vez, doena muito mais agressiva na
qual a colestase acompanhada por aumento precoce
do nvel da -glutamil transpeptidase circulante. O cul-
pado, em nvel molecular, a mutao que suprime a
expresso do transportador MDR3. Na ausncia desse
Ducto
transportador, a fosfatidilcolina no consegue mais en-
pancretico trar na bile, fato que ilustra a importncia desse lipdio
na proteo dos colangicitos contra os efeitos dano-
sos dos cidos biliares, uma vez que no possvel
Esfncter de Oddi
formar micelas mistas na sua falta.

Duodeno

Os cidos quenodesoxiclico e clico so denomina-


dos cidos biliares primrios, por ser sintetizados pe-
los hepatcitos (Fig. 31-5). Contudo, esses dois cidos
podem passar pela ao de enzimas bacterianas presen-
l Figura 31-4. Anatomia funcional do sistema biliar. tes na luz do clon, transformando-se nos cidos urso-
desoxiclico e desoxiclico, respectivamente. O cido
quenodesoxiclico tambm convertido pelas enzimas
bacterianas em cido litoclico, substncia relativamen-
Sntese dos cidos Biliares te citotxica. Juntos, esses trs produtos do metabolismo
Os cidos biliares so produzidos pelos hepatcitos e das bactrias so chamados cidos biliares secundrios.
consistem nos produtos nais do metabolismo do co- Ocorre outra modicao bioqumica importante, pela
lesterol, que sofre a ao seletiva de um grupo de enzi- qual cidos biliares primrios e secundrios passam no
mas (Fig. 31-5). A etapa que d incio ao processo e que interior dos hepatcitos (Fig. 31-5). Essas molculas so
tambm limita a sua velocidade consiste na adio conjugadas com a glicina ou a taurina, fato que reduz, de
de um grupo hidroxila posio 7 do ncleo esteroide modo signicativo, seu pKa. Como consequncia, os ci-
pela ao da enzima colesterol 7-hidroxilase. Em se- dos biliares conjugados so quase totalmente ionizados
guida, a cadeia lateral do produto dessa reao en- no pH vigente no lmen do intestino delgado e, dessa
curtada e, pela ao da C27 desidroxilase, sofre a adio forma, no conseguem atravessar de forma passiva as
de um grupo carboxila. Forma-se assim o cido queno- membranas celulares. Eles permanecem no lmen do
desoxiclico, um cido biliar com duas hidroxilas. Mas intestino at que sejam absorvidos, ativamente, no leo
h um caminho alternativo no qual o produto da reao terminal, por ao do transportador apical de sais bi-
recebe uma nova hidroxila na posio 12 e, em segui- liares dependente de sdio (ASBT). Os cidos biliares
da, pela ao da C27 desidroxilase, d origem ao cido conjugados que escapam dessa etapa de captao so
clico, um cido biliar com trs hidroxilas. A sntese desconjugados por enzimas bacterianas do clon, e as
dos cidos biliares pode ser supra-regulada ou infrare- formas no conjugadas resultantes so reabsorvidas,
gulada, dependendo das necessidades do organismo passivamente, atravs do epitlio colnico, porque elas
(Fig. 31-6). Por exemplo, quando os nveis de cidos no tm mais carga.
biliares esto reduzidos no sangue que ui para o fga-
do, a sntese pode aumentar em at 10 vezes. De modo Aspectos Hepticos da Circulao ntero-
inverso, o fornecimento de cidos biliares suprime heptica dos cidos Biliares
acentuadamente a sntese dessas substncias pelos he- Os cidos biliares auxiliam a digesto e a absoro dos
patcitos. Os mecanismos que controlam essas altera- lipdios ao atuar como detergentes, e no como enzimas.
es da sntese dos cidos biliares esto associados a Por essa razo, necessria uma quantidade signica-
modicaes na expresso das enzimas envolvidas, e tiva dessas molculas para solubilizar todos os lipdios
j se sabe que os cidos biliares so capazes de ativar da ingesto alimentar. Pela circulao ntero-heptica,
diretamente fatores de transcrio especcos que me- os cidos biliares conjugados que foram reabsorvidos
deiam tal regulao. ativamente passam no sangue porta de volta para os
552 Berne e Levy Fisiologia

l Figura 31-5. A estru-


Principais cidos biliares
tura e os stios de produo
dos principais cidos bilia-
res primrios e secundrios
da bile. Na parte inferior da
HO gura, a conjugao do
Colesterol 7-Hidroxilase cido clico com a glicina ou
Fgado
(12-hidroxilase) a taurina.

OH C27
desidroxilase
Primrios COOH COOH

HO OH HO OH
cido clico cido quenodesoxiclico
Bactrias
intestinais
OH

COOH COOH COOH


Secundrios
HO HO HO OH
cido desoxiclico cido litoclico cido ursodesoxiclico

Conjugao dos cidos biliares

OH
O O
12 C OH H N CH2 C O
Glicina, pKa 3,7
7 H
3
HO OH ou

HN CH2 CH2 SO2O Taurina, pKa 1,5

hepatcitos, onde so captados, de modo eciente, pe- 31-8). O colesterol pode ser excretado em duas formas:
los transportadores basolaterais que podem ser depen- na forma inalterada, ou na forma de cidos biliares,
dentes ou independentes de Na+ (Tabela 31-1). De modo aps a converso heptica. A segunda forma respon-
similar, os cidos biliares que so desconjugados no svel por at um tero do colesterol excretado por
clon tambm retornam para os hepatcitos, onde so dia, a despeito da reciclagem ntero-heptica. Assim,
reconjugados e, posteriormente, secretados na bile. a estratgia que pode ser utilizada para tratar a hiper-
Dessa forma, adquirimos reserva de cidos biliares pri- colesterolemia consiste em interromper a circulao
mrios e secundrios circulantes, e a sntese diria cor- ntero-heptica dos cidos biliares, que leva ao au-
responde a uma pequena parte (aproximadamente 10%/ mento da converso do colesterol em cidos biliares.
dia, ou 200 a 400 mg) que escapa da captao e perdida Aps a converso, os cidos biliares so eliminados
nas fezes (Fig. 31-7). A nica exceo a essa regra o do corpo nas fezes.
cido litoclico, que passa, preferencialmente, por sul-
fatao no hepatcito, em vez de ser conjugado com a Outros Constituintes da Bile
glicina ou a taurina. A maior parte desse cido conju- Como notado acima, a bile contm tambm colesterol
gado eliminada do organismo aps cada refeio por e fosfatidilcolina. O transporte do colesterol atravs da
no se ligar ao ASBT, o que evita o acmulo dessas membrana canalicular mediado, pelo menos em parte,
molculas potencialmente txicas. por heterodmero dos transportadores ativos, estuda-
Alguns comentrios devem ser feitos sobre o do dos no Captulo 29, que participam do euxo de coleste-
papel dos cidos biliares na homeostasia corporal do rol, pelas clulas epiteliais do intestino delgado, isto ,
colesterol. O reservatrio de colesterol presente no os transportadores ABC5 e ABC8 (Tabela 31-1). A fosfa-
organismo reete a quantidade de colesterol sintetiza- tidilcolina provm do folheto interno da membrana ca-
da diariamente, acrescida de frao relativamente me- nalicular e lanada, de modo especco, atravs da
nor que provm da captao alimentar ineciente, membrana, por outro transportador da famlia ABC de-
contrabalanceada pela quantidade perdida que, nos nominado protena da resistncia a mltiplos frma-
indivduos saudveis, ocorre apenas pela bile (Fig. cos tipo 3 (MDR3). Alm disso, como as micelas mistas
Captulo 31 Transporte Heptico e Funes Metablicas do Fgado 553

Excedente
Resseco Fornecimento heptico Sntese
do leo de cidos biliares que entra na heptica Esfncter
circulao de Oddi
Velocidade da sntese dos sais

5,0 sistmica
Normal
Vescula biliar
biliares (g/24 h)

Limite da Intestino
absoro intestinal delgado
Normal
0,5 Captao
ativa no
leo
0,5 30
Velocidade da secreo dos sais biliares (g/24 h) Intestino
Retorno ao fgado grosso

l Figura 31-6. Relao entre as velocidades de sntese e Captao passiva


dos cidos biliares
Excedente
de secreo dos cidos biliares. O aumento da secreo dos que entra
desconjugados no clon
cidos biliares normalmente aumenta a velocidade de retorno do clon
dos cidos biliares ao fgado, por meio do sangue porta, que
exerce feedback negativo sobre a sntese. De modo inverso, a
interrupo da circulao ntero-heptica, que ocorre, por
exemplo, aps a resseco do leo, pode aumentar a sntese at Perda fecal (= sntese heptica)
valores que superam mais de 10 vezes os valores normais. (De
Carey MC, Cahalane MJ. In Arias IM et al [eds]: The Liver: Biolo- l Figura 31-7. Quantidades relativas de cidos biliares, em
gy and Pathobiology, 2nd ed. New York, Raven Press, 1988.) diferentes reservatrios do organismo e na circulao ntero-
heptica.

compostas por cidos biliares, fosfatidilcolina e coles-


terol so osmoticamente ativas e as junes fechadas Nos indivduos saudveis: ganho = perda
que unem hepatcitos adjacentes no bloqueiam, com- 1,25
pletamente, a passagem de substncias, a gua e outros
solutos do plasma, como Ca++, glicose, glutationa, ami-
1,0
Colesterol (g/dia)

nocidos e ureia, so arrastados para o lmen canalicu-


lar, em concentraes que se aproximam das observadas Sntese
heptica Como
no plasma (Fig. 31-9). Por m, a bilirrubina conjugada, 0,75 e extra- colesterol
que hidrossolvel, e vrios ctions e nions orgni- heptica Para
cos, que se originam de metablitos endgenos e de a bile
0,5
xenobiticos, so secretados na bile, atravs da mem-
brana apical do hepatcito.
0,25 Como
Modicaes Sofridas pela Bile nos cidos
Dctulos Alimentao biliares
0,0
Os colangicitos que revestem os dctulos biliares so,
especialmente, projetados para modicar a composi- Ganho Perda
o da bile (Fig. 31-10). Os solutos teis, como a glicose
e os aminocidos, so recuperados pela atividade de l Figura 31-8. Balano dirio do colesterol em um indiv-

transportadores especcos. Os ons Cl da bile tam- duo adulto saudvel.

bm so trocados por ons HCO3 , o que torna a bile
levemente alcalina e reduz o risco de precipitao do
Ca++. A glutationa quebrada na superfcie dos colan-
gicitos, at seus aminocidos constituintes, pela enzi- Papel da Vescula Biliar
ma -glutamil transpeptidase (GGT), e esses produtos Por m, a bile entra nos ductos e conduzida para o
so reabsorvidos. Concomitantemente com a ingesto intestino. Entretanto, no perodo entre as refeies, o
de alimentos, ocorre a diluio da bile, nesse local, em uxo de bile bloqueado pela constrio do esfncter
resposta a hormnios, como a secretina, que aumentam de Oddi, e a bile redirecionada para a vescula biliar.

a secreo de HCO3 e estimulam a insero de canais de A vescula biliar um saco muscular revestido com c-
gua, da famlia das aquaporinas, na membrana apical lulas epiteliais de alta resistncia. Durante o armaze-
dos colangicitos. Dessa forma, o uxo da bile aumen- namento vesicular, a bile concentrada, porque ons
tado durante o perodo ps-prandial, quando os cidos sdio so absorvidos, ativamente, em troca de pr-
biliares so necessrios para auxiliar na assimilao tons, e os cidos biliares, como os principais nions,
dos lipdios. so grandes demais para sair pelas junes fechadas
554 Berne e Levy Fisiologia

Hepatcito
NA CLNICA
Juno fechada
Os humanos so muito suscetveis aos clculos bi-
liares que correspondem a constituintes biliares pre-
Canalculo
cipitados, que se acumulam na vescula biliar, ou em
outro local da rvore biliar. Os clculos biliares so
compostos, predominantemente, por colesterol (cl-
Secreo ativa culos de colesterol) ou bilirrubinato de Ca++ (clculos
cidos biliares de pigmentos). A importncia dos clculos biliares est
Fosfatidilcolina
Bilirrubina conjugada
na sua tendncia para obstruir o uxo biliar e com
Xenobiticos isso causar dor, baixa tolerncia s refeies grandes
e gordurosas, reteno de constituintes da bile e
(quando a condio no tratada) leso heptica. Nos
indivduos suscetveis, os mecanismos que, normal-
mente, impedem a nucleao da bile saturada no
funcionam, de modo adequado, ou so sobrepuja-
Difuso passiva
gua dos. Formam-se, ento, pequenos cristais que podem
Glicose aumentar de tamanho, at se transformar em clculos
Clcio biliares. Com frequncia, a bile humana ca supersa-
Glutationa
Aminocidos
turada de colesterol, o que aumenta o risco de for-
Ureia mao de clculos, principalmente, durante o jejum
prolongado. Por razes ainda desconhecidas, esses
l Figura 31-9. Vias utilizadas pelos solutos para chegar clculos so muito comuns em mulheres obesas na
bile. (Modicado de Barrett KE: Gastrointestinal Physiology. meia-idade, em particular nas que tiveram lhos. Nos
New York, McGraw-Hill, 2006.) casos graves, a vescula biliar pode ser removida cirur-
gicamente, em geral, por via laparoscpica. s vezes,
possvel retirar pequenos clculos alojados na rvore
biliar, inserindo-se pequeno lao atravs do esfncter
do epitlio da vescula biliar (Fig. 31-11). Embora a con-
centrao dos cidos biliares possa aumentar por mais de Oddi, pelo endoscpio.
de 10 vezes, a bile permanece isotnica porque cada
micela age como uma s partcula osmoticamente ati-
va. Os monmeros de cido biliar que permanecem
livres, como resultado da concentrao, so imediata- de ocorrer nucleao, por isso no se deve pular o caf-
mente incorporados nas micelas mistas pr-existentes. da-manh. E, talvez, esse fato explique por que os dis-
Esse fato tambm reduz, em algum grau, o risco de trbios da vescula biliar so relativamente prevalentes
precipitao do colesterol na bile. Em muitos adultos, entre os humanos.
contudo, a bile est supersaturada de colesterol, mas A bile secretada pela vescula biliar, em resposta a
a precipitao do colesterol , normalmente, inibida sinais que, simultaneamente, relaxam o esfncter de Oddi
pela presena de protenas antinucleantes. O armaze- e contraem o msculo liso que envolve externamente o
namento prolongado da bile aumenta a probabilidade epitlio da vescula (Fig. 31-12). O principal mediador


H2O Cl HCO3 Cl Aminocidos Glicose l Figura 31-10. Principais meca-
nismos de transporte dos colangicitos
Glutationa que possibilitam a secreo de lquido
Lmen do ducto biliar C rico em lcalis e a recuperao de subs-
F
AQP GGT tncias teis.
+ + T
R
Ca++ AMPc

Cl

Epitlio do
ducto biliar K

NKCC1 NBC NHE1

Lquido Na K Na H
extracelular
2Cl HCO3
Captulo 31 Transporte Heptico e Funes Metablicas do Fgado 555

H eferen
tes Complexo
Na BA Fibras gais dorsal
Cl va
H2O Lmen da do vago
vescula biliar

NHE
h
AC
CO2 + H2O
H+ + HCO3
A ACh e
a CCK
H2O Na+ Vescula
Na+ ATP provocam
ATP K+ a contrao biliar
K+
do msculo Fibra
Cl Cl
liso aferente
vagal
CCK
Presso

Duodeno NO
VIP
Membrana basal
Esfncter
Capilar de Oddi
Nutrientes
l Figura 31-11. Mecanismos responsveis pela concen- CCK
trao da bile durante o armazenamento na vescula biliar.
CCK
Corrente
sangun
ea

dessa resposta a colecistocinina hormnio que re-


cebeu esse nome por causa de sua capacidade de pro- l Figura 31-12. Controle neuro-humoral da contrao da
vescula biliar e da secreo biliar. A via tambm envolve o rela-
vocar a contrao da vescula biliar. Alm disso,
xamento do esfncter de Oddi para permitir a sada da bile, para
provvel que reexos neurais intrnsecos e vias vagais, o duodeno. ACh, acetilcolina; CCK, colecistocinina; NO, xido
algumas estimuladas pela colecistocinina, que se liga s ntrico; VIP, polipeptdio intestinal vasoativo.
bras aferentes vagais, tambm contribuam para a con-
trao da vescula biliar. O resultado a ejeo de bile
concentrada no lmen do duodeno, onde suas micelas
mistas podem auxiliar na captao dos lipdios. Poste- A bilirrubina sintetizada do heme por meio de re-
riormente, quando no so mais necessrios, os cidos ao que ocorre, em duas etapas, no interior das clu-
biliares so recuperados e reingressam na circulao las fagocticas do sistema reticuloendotelial, entre elas
ntero-heptica, dando incio a novo ciclo. Os demais as clulas de Kupffer e as clulas do bao (Fig. 31-13).
componentes da bile so, em sua maioria, eliminados do A enzima heme oxigenase, presente nessas clulas, libe-
corpo, ao serem excretados junto com as fezes. ra o ferro da molcula do heme e produz o pigmento verde
biliverdina. Esse pigmento, por sua vez, pode passar
Formao e Excreo da Bilirrubina pelo por reduo e originar a bilirrubina amarela. Como essa
Fgado molcula , praticamente, insolvel nas solues aquo-
A importncia do fgado tambm reside na sua capaci- sas com pH neutro, ela transportada pelo sangue liga-
dade de excretar bilirrubina, um metablito do heme da albumina. Quando esse complexo chega ao fgado,
que , potencialmente, txico para o organismo. Recen- penetra no espao de Disse, onde a bilirrubina capta-
temente, foi demonstrado que a bilirrubina age como da de forma seletiva pelo transportador OATP (Tabela
antioxidante, mas ela tambm possibilita a eliminao 31-1) localizado na membrana basolateral dos hepat-
do excesso de heme, que liberado da hemoglobina citos. No compartimento microssmico dessas clulas,
dos glbulos vermelhos senescentes. De fato, os glbu- a bilirrubina conjugada com uma ou duas molculas
los vermelhos so responsveis por 80% da produo de cido glicurnico, o que aumenta sua solubilidade
de bilirrubina. O restante provm de outras protenas que em meio aquoso. A reao catalisada pela UDP glicu-
contm heme, encontradas em outros tecidos, como o ronil transferase (UGT). Essa enzima sintetizada, de
msculo esqueltico, e no prprio fgado. A bilirrubina modo lento, aps o nascimento, fato que explica por
capaz de atravessar a barreira hematoenceflica e, quan- que a ictercia leve relativamente comum em recm-
do em quantidades excessivas, provoca disfuno ce- nascidos. A bilirrubina conjugada , ento, secretada na
rebral, por razes que ainda no so bem-compreendidas. bile pela ao da protena relacionada com mltiplos
Se no for tratada, essa condio poder ser fatal. A frmacos (MRP2), localizada na membrana canalicular
bilirrubina e seus metablitos tambm se destacam pelo do hepatcito. Vale destacar que as formas conjugadas
fato de dar cor bile, s fezes e, em menor grau, urina. da bilirrubina no podem ser reabsorvidas do lmen do
Alm disso, quando se acumula na circulao, como re- intestino e isso garante que elas sejam excretadas. En-
sultado de doena heptica, a bilirrubina causa o sinto- tretanto, o transporte da bilirrubina atravs do hepat-
ma comum, a ictercia, ou seja, o amarelamento da pele cito, mais especicamente, sua retirada da corrente
e das conjuntivas. sangunea, um processo relativamente ineciente, por
556 Berne e Levy Fisiologia

que so excretadas. O urobilinognio absorvido, por sua


HEME vez, pode ser captado pelos hepatcitos e reconjugado,
o que d a essa molcula mais uma oportunidade de
ser excretada.
NADPH + O2 A quanticao da bilirrubina plasmtica, bem como
a determinao do tipo de bilirrubina encontrado (con-
CO + Fe+++ + NADP+ jugada ou no conjugada), constitui instrumento impor-
tante, para a avaliao da doena heptica. A presena
de bilirrubina no conjugada, a forma de bilirrubina que,
na prtica, est totalmente ligada albumina e no pode
Biliverdina ser excretada na urina, reete a decincia de UGT (ou
retardo temporrio e normal de sua maturao nos be-
bs), ou a oferta excessiva e sbita de heme que sobre-
NADPH carrega o mecanismo de conjugao (como ocorre nas
Corrente
sangunea reaes de transfuso e nos recm-nascidos, com siste-
+
NADP ma Rhesus incompatvel). A bilirrubinemia conjugada,
por sua vez, caracterizada pela presena de bilirrubina
Albumina
na urina. Como consequncia, a urina adquire colorao
Bilirrubina Bilirrubina escura. Esse achado indica a presena de defeito gentico
que afeta o transportador responsvel pela secreo do
glicurondeo e do diglicurondeo de bilirrubina para o
l Figura 31-13. Converso do heme em bilirrubina. As canalculo, ou bloqueio do uxo da bile, talvez causado
reaes, dentro da rea delimitada pela linha tracejada ocorrem por clculo biliar obstrutivo. Nos dois casos, o fgado
nas clulas do sistema reticuloendotelial. produz bilirrubina conjugada, que, por no ter mais via
de sada, regurgita de volta para o plasma e , ento, ex-
cretada na urina.

l NO NVEL CELULAR
PROCESSAMENTO DA AMNIA PELO
A sndrome de Crigler-Najjar condio associada FGADO
a mutaes que afetam a enzima UGT dos hepatcitos.
A amnia (NH3) pequeno metablito neutro, que se
Na sndrome de tipo I, mutao congnita (missense)
origina do catabolismo das protenas e da atividade bac-
de sentido incorreto resulta em falta total dessa enzi- teriana, e que passa facilmente pelas membranas. O f-
ma. Os pacientes com a sndrome de tipo II tm mutao gado o rgo que mais contribui para a preveno do
mais leve que reduz o nvel de UGT para cerca de acmulo de amnia na circulao, porque, como a bilir-
10% do detectado, nos indivduos normais. Assim, com rubina, a amnia txica para o sistema nervoso central.
nveis variados de gravidade, a sndrome de Crigler- Para ser eliminada do organismo, a amnia convertida
Najjar prejudica a capacidade dos hepatcitos de con- em ureia, aps passar por vrias reaes enzimticas
jugar a bilirrubina. A bilirrubina no conjugada regur- no fgado, conhecidas como ciclo da ureia ou ciclo de
gita de volta para a circulao e se liga albumina. Krebs-Henseleit (Fig. 31-14). O fgado o nico tecido
E quando os nveis de bilirrubina no conjugada sobem do corpo capaz de converter amnia em ureia.
rapidamente, os pacientes correm o risco de ter leso Existem duas fontes principais de amnia. Aproxi-
neurolgica. No momento, o nico tratamento ecaz madamente, 50% da amnia do corpo produzida no
para a sndrome de Crigler-Najjar de tipo I o trans- clon por ureases bacterianas. Dado que o lmen do
plante de fgado. A doena de tipo II pode, s vezes, clon normalmente pouco cido, parte dessa amnia
ser controlada, de modo ecaz, expondo os pacientes convertida no on amnio (NH4+), que no consegue
luz azul. Essa luz converte a bilirrubina no conju- atravessar o epitlio colnico e, como consequncia,
gada circulante em formas que so mais solveis em excretado nas fezes. O restante da amnia atravessa pas-
gua e, portanto, que se ligam, com menor intensi- sivamente o epitlio colnico e transportado para o
dade, albumina e podem, assim, ser excretadas na fgado pela circulao porta. A outra fonte importante
urina. de amnia (aproximadamente 40%) so os rins (Cap-
tulo 36). Pequena quantidade de amnia (cerca de 10%)
provm da desaminao de aminocidos no prprio f-
gado, de processos metablicos que ocorrem nas clu-
las musculares e da liberao da glutamina, contida nos
isso existe certa quantidade de bilirrubina conjugada e glbulos vermelhos senescentes.
no conjugada no plasma, mesmo sob condies nor- A Figura 31-15 traz o balano da massa relativo ao
mais. Ambas circulam ligadas albumina, mas a forma processamento da amnia, em adulto saudvel. Como
conjugada est ligada mais fracamente e, por essa ra- notado, a amnia uma pequena molcula neutra que
zo, pode ser encontrada na urina. atravessa facilmente as membranas das clulas, sem ne-
No clon, a bilirrubina conjugada desconjugada cessidade de transportador especco, embora algumas
pela ao de enzimas bacterianas, e a bilirrubina libera- protenas membranosas transportem a amnia, incluin-
da metabolizada por bactrias que produzem urobili- do certas aquaporinas. Seja qual for o mecanismo para o
nognio, que reabsorvido, e urobilinas e estercobilinas, transporte, as propriedades fsico-qumicas da amnia
Captulo 31 Transporte Heptico e Funes Metablicas do Fgado 557

l Figura 31-14. Ciclo da ureia. P


Aspartato
Citrulina

ATP AMP

HCO3 ADP

Argininossuccinato
Amnia/amnio Carbamoil
fosfato

Fumarato

Ornitina Arginina

Ureia H 2O

garantem que ela seja retirada, de modo eciente, das


circulaes porta e sistmica pelos hepatcitos. No in- Produo
renal
terior dessas clulas, a amnia entra no ciclo da ureia
onde convertida em ureia (Fig. 31-14) e, subsequente- Processamento Processamento
da ureia Glbulos
da amnia
mente, transportada de volta para a circulao sistmica. vermelhos
A ureia pequena molcula neutra que, aps ser ltrada
sem diculdade no glomrulo, parcialmente reabsorvi- 15%
Msculos
da nos tbulos renais. Aproximadamente 50% da ureia 25% Circulao sistmica
ltrada excretada na urina (Captulo 36). A ureia que Excreo colnica
chega ao clon excretada, ou metabolizada a amnia,
pelas bactrias colnicas, e essa amnia produzida
reabsorvida ou excretada. 85%
Quando a capacidade metablica do fgado compro- 75%
Excreo urinria Converso em
metida de forma aguda, o paciente pode entrar em coma ureia no fgado
e morrer rapidamente. Na doena heptica crnica, os
pacientes podem apresentar um declnio gradual do fun-
cionamento mental que reete a ao da amnia como
de outras toxinas que no podem ser removidas pelo
fgado. Essa condio conhecida como encefalopatia
heptica. O surgimento de confuso, demncia e, por m, Fora do corpo
coma em paciente com doena heptica evidncia da
progresso signicativa da doena que, se no for tra- l Figura 31-15. Homeostasia da amnia no indivduo
saudvel.
tada, poder ser fatal.

AVALIAO CLNICA DO ccos dessas clulas. Quando os hepatcitos so mor-


FUNCIONAMENTO HEPTICO tos por respostas necrticas inamao ou infeco,
liberam enzimas, entre elas a alanina aminotransferase
Dada a importncia do fgado para a homeostasia, os (ALT) e a aspartato aminotransferase (AST). Essas en-
exames que avaliam o funcionamento heptico consti- zimas, essenciais para a interconverso de aminocidos,
tuem a base do diagnstico clnico. Esses exames tm so facilmente quanticadas no soro e indicam a pre-
vrios objetivos: (1) avaliar se os hepatcitos foram sena de hepatcitos lesados, embora a AST tambm
lesionados ou se esto disfuncionais, (2) determinar se possa ser liberada aps leso de outros tecidos, inclu-
a excreo da bile foi interrompida e (3) avaliar se os sive do corao. Existem dois outros exames marcado-
colangicitos foram lesionados ou se esto disfuncio- res de leso do sistema biliar. A fosfatase alcalina
nais. Os exames que avaliam o funcionamento hepti- expressa na membrana canalicular e a elevao do nvel
co so tambm utilizados para monitorar as respostas plasmtico dessa enzima sugere a presena de obstru-
ao tratamento e as reaes de rejeio aps transplan- o localizada do uxo biliar. De modo similar, o aumen-
te de fgado. Entretanto, nem todos avaliam diretamen- to do nvel da GGT notado quando ocorre leso de
te, o funcionamento desse rgo. Esses exames sero colangicitos.
discutidos brevemente devido ao vnculo com a sio- A quanticao da bilirrubina no sangue ou na urina
logia heptica. tambm informa sobre o funcionamento heptico. Alm
Os exames que determinam se houve ou no leso disso, a quanticao de qualquer um dos demais pro-
de hepatcitos se fundamentam em marcadores espe- dutos hepticos caractersticos secretados pode ser
558 Berne e Levy Fisiologia

utilizada para diagnosticar a doena heptica. Clinica- tiza a maioria das protenas do plasma, inclusive a
mente, os exames mais comuns so a quanticao da albumina.
albumina srica e a determinao do tempo de protrom- 2. O funcionamento do fgado depende de sua anato-
bina, parmetro da coagulao sangunea. Quando os mia singular, dos tipos de clulas que o constituem
resultados desses exames so anormais, se forem ana- (sobretudo dos hepatcitos) e da distribuio inco-
lisados junto com outros aspectos do quadro clnico, mum de seu suprimento sanguneo.
possvel estabelecer o diagnstico de doena heptica.
Os nveis sanguneos da glicose e da amnia so moni- 3. O fgado excreta substncias na bile. O uxo biliar
torados, com frequncia, em pacientes com doena he- impulsionado pela presena de cidos biliares,
ptica crnica. Por m, os exames por imagens do fgado produtos nais anpticos do metabolismo do
e os exames histolgicos de amostras do parnquima colesterol produzidos pelos hepatcitos. Os cidos
heptico, colhidas por bipsia, geralmente, por via per- biliares circulam entre o fgado e o intestino, con-
cutnea, tambm so importantes para a avaliao e o servando assim sua massa, e os metablitos insol-
monitoramento dos pacientes com suspeita de doena veis em gua, como o colesterol, so transportados
heptica ou com doena heptica j comprovada. pela bile, na forma de micelas mistas.
4. Entre as refeies, a bile armazenada na vescula
biliar, onde concentrada. liberada quando sinais
n CONCEITOS-CHAVE hormonais e neurais simultneos contraem a ves-
1. As funes vitais do fgado incluem o metabolismo cula biliar e relaxam o esfncter de Oddi.
e a sntese de carboidratos, lipdios e protenas, a 5. O fgado tem papel decisivo na eliminao de certas
destoxicao de substncias indesejadas e a excre- substncias, como a bilirrubina e a amnia, que,
o de substncias lipossolveis que circulam pelo quando se acumulam no sangue, tm efeitos t-
sangue ligadas albumina. O fgado tambm sinte- xicos.