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Lactancia materna fisiologa

INTRODUCCIN - El pecho experimenta cambios dramticos en tamao, forma y funcin en asociacin con
la pubertad, el embarazo y la lactancia. Estos cambios son crticos para el xito de la lactancia materna.
Aqu se examina la fisiologa de la lactancia. Las etapas del desarrollo de los senos y la anatoma del seno
se discuten en otra parte. (Ver "Desarrollo mamario y morfologa".)
CAMBIOS ANATMICOS - El seno se compone de un estroma consistente en tejido graso y conectivo que
soporta un parnquima tubuloalveolar (figura 1) [1]. El tejido mamario normal de las mujeres adultas
contiene tres tipos de lbulos, conocidos como tipos 1, 2 y 3. La formacin de los lbulos tipo 1 (Lob 1)
comienza con la pubertad (Figura 1). Los cambios en los niveles de estrgeno y progesterona durante los
ciclos menstruales estimulan a Lob 1 a brotar nuevos brotes alveolares y evolucionan hacia estructuras ms
maduras llamadas lbulos tipo 2 y 3 (Lob 2 y 3) (Figura 2 y Figura 3 y Figura 4). Despus de la pubertad se
completa, la maduracin adicional de la mama no se produce excepto durante el embarazo. (Ver "Desarrollo
mamario y morfologa".)
Embarazo - El desarrollo alveolar y la maduracin del epitelio que se produce en respuesta a los cambios
hormonales del embarazo se conoce como etapa II mamognesis [1]. La progesterona juega un papel
importante en la estimulacin del desarrollo alveolar durante esta fase [2, 3].
La capacidad de ramificacin mxima de la mama se expresa durante este perodo. El acinus secretor que
se forma representa una proliferacin terminal que marca toda la extensin de la diferenciacin glandular.
El aumento del volumen de tejido mamario durante el embarazo resulta del desarrollo y la proliferacin de
tejido secretor. Por lo tanto, la funcin mamaria postparto normal se asocia con algn aumento en el tamao
de la mama durante el embarazo.
El desarrollo de la mama durante el embarazo se produce en dos fases distintas, con etapas tempranas y
tardas caractersticas. La germinacin ductular predomina en el primer trimestre, mientras que la formacin
lobular supera el brote ductal en el segundo trimestre (Figura 2).
Embarazo temprano - Bajo la influencia de la gonadotropina corinica, muchas glndulas secretoras se
desarrollan a partir de cada yema, formando el lbulo tipo 3 (Lob 3). La proliferacin adicional de los
elementos distales del rbol ductal marca la progresin de Lob 3 a un lbulo tipo 4 (Lob 4) (cuadro 4 y
cuadro 5). En estos lbulos recin formados, las clulas epiteliales que componen cada acinus no slo
aumentan mucho en nmero debido a la divisin celular activa, sino tambin aumentar el tamao celular [4].
A mediados del embarazo, los lbulos continan aumentando y aumentando en nmero. Ellos rodean los
conductos de forma tan gruesa que ya no se puede reconocer el conducto principal, el conducto terminal o
terminal intralobular. La transicin entre los conductos terminales y los acinos en ciernes es gradual,
haciendo difcil la distincin histolgica entre los dos. Ambos tambin muestran evidencia de actividad
secretora temprana.

Embarazo posterior - Los cambios mamarios que caracterizan la segunda mitad del embarazo son
principalmente continuacin y acentuacin de la actividad secretora. La ramificacin progresiva contina con
una formacin de yemas menos prominente. La formacin de unidades de secrecin totalmente
diferenciadas o acinos se vuelve cada vez ms evidente. La proliferacin de nuevos acinos se reduce y el
lumen de las unidades ya formadas se distende por la acumulacin de material secretor o calostro.
Trabajo y lactancia - Justo antes y durante el trabajo de parto, hay una nueva ola de actividad mittica
dentro de la glndula mamaria. Durante el trabajo de parto y la lactancia, un mayor crecimiento y
diferenciacin puede observarse en el lbulo junto con la secrecin de leche [4]. En este momento, el
componente glandular de la mama ha aumentado hasta el punto en que el seno se compone principalmente
de elementos epiteliales, con muy poco estroma (cuadro 2 y cuadro 5). Estos cambios persisten durante la
lactancia.
Involucin - Despus de la lactancia, la glndula mamaria sufre involucin (figura 2). El proceso requiere una
combinacin de privacin hormonal lactognica y seales autocrinas locales, y se caracteriza por la muerte
celular apopttica y la remodelacin tisular. Los factores que desencadenan la va de muerte celular no han
sido claramente definidos. El potencial de las glndulas para producir leche en respuesta a la estimulacin
regular se mejora permanentemente despus de una sola gestacin. (Ver "Desarrollo mamario y
morfologa".)
PRODUCCIN DE LECHE - La lactognesis se refiere al desarrollo de la capacidad de secretar leche y
implica la activacin de las clulas alveolares maduras.
Lactogenesis - Lactogenesis tiene lugar en dos etapas, la iniciacin de la secrecin y la activacin secretora.
Iniciacin secretora - fase I lactognesis se produce durante la segunda mitad del embarazo. Los altos
niveles de progesterona circulante suministrados por la placenta inhiben una diferenciacin adicional.
Pequeas cantidades de leche que contiene lactosa y casena pueden ser secretadas despus de
aproximadamente 16 semanas de gestacin, y la lactosa derivada de la mama comienza a aparecer en la
orina materna. Durante el embarazo tardo, muchas mujeres son capaces de expresar el calostro.
Activacin secretora: la lactognesis en etapa II o la activacin secretora est marcada por el inicio de una
produccin copiosa de leche despus del parto. Esta etapa es desencadenada por la rpida disminucin de
la progesterona que sigue a la entrega de la placenta y requiere la presencia de niveles elevados de
prolactina y cortisol, as como la insulina.
El inicio de la copiosa produccin de leche se acompaa de hinchazn de los pechos. Para la mayora de
las mujeres, esto ocurre dos o tres das despus del parto, pero puede ser ms temprano o hasta siete das
o ms despus del parto. En las mujeres primparas comparadas con las multparas, la activacin secretora
est ligeramente retrasada, y el volumen inicial de la leche es menor. En un estudio poblacional de todos los
recin nacidos a trmino nico, se observ una activacin secretora tarda en las mujeres que tuvieron
partos por cesrea, en comparacin con las que lo hicieron por va vaginal, pero este retraso no se
acompa de una disminucin del volumen de la leche. El inicio tardo de la produccin de leche tambin se
ha informado en mujeres con retencin placentaria, diabetes y parto vaginal estresante [6]. Las mujeres con
retencin de fragmentos placentarios pueden experimentar la inhibicin de la lactognesis II que no se
resuelve hasta que los fragmentos (que siguen a secretar progesterona) se eliminan [7].

Mantenimiento de la lactancia - La lactancia o galactopoiesis es el proceso de secrecin continua de la leche


copiosa. Requiere la extraccin regular de leche y la estimulacin del pezn, lo que desencadena la
liberacin de prolactina de la glndula pituitaria anterior y la oxitocina de la glndula pituitaria posterior. En
ausencia de extraccin de leche, la presin intramamaria elevada y la acumulacin de un inhibidor de
retroalimentacin de la lactancia (FIL) reducen la produccin de leche y desencadenan la involucin
mamaria. (Ver "Inhibicin de realimentacin" a continuacin.)
COMPOSICIN DE LA LECHE - La leche es un fluido complejo que est compuesto de una variedad de
componentes qumicos y celulares. Los principales macronutrientes en la leche son [1]:
Lactosa y oligosacridos (ver 'Sntesis de lactosa' a continuacin)
Grasa de leche, incluyendo triglicridos, colesterol, fosfolpidos y hormonas esteroideas
Protenas, incluyendo varias casenas, alfa-lactalbmina, lactoferrina, IgA secretora y lisozima
Minerales, incluyendo sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio y fosfato
La composicin nutricional de la leche humana se discute con mayor detalle por separado para los recin
nacidos a trmino y prematuros. (Ver "Composicin nutricional de la leche materna para lactantes a trmino"
y "Composicin nutricional de la leche humana y frmula de prematuros para el beb prematuro").
La mayora de los componentes nutricionales de la leche humana son multifuncionales. Incluyen las
siguientes propiedades:
Propiedades moduladoras bacteriostticas e inmunolgicas, que se activan antes y / o durante el proceso
de digestin
Antiinflamatorio
Promocin del crecimiento de las clulas de la cripta en el intestino del lactante u otras clulas del cuerpo
Ayuda en la digestin
Los componentes celulares de la leche humana varan en nmero de clulas y tipo a lo largo del tiempo. Los
recuentos de clulas en el calostro son de aproximadamente 10 (6) por ml cayendo a 10 (5) por ml en seis
meses. Las clulas incluyen macrfagos, linfocitos, neutrfilos y clulas epiteliales. Los leucocitos vivos
estn presentes en la leche humana en aproximadamente el mismo orden de magnitud que se observa en la
sangre perifrica, pero el leucocito predominante es el macrfago en lugar del neutrfilo. El nmero de
leucocitos declina bruscamente despus de los primeros dos a tres meses, y posteriormente, las clulas
epiteliales constituyen una mayor porcin de la poblacin celular total.
Los macrfagos de la leche humana son capaces de quimiotaxis, fagocitosis y secrecin de complemento,
lisozima y lactoferrina. Tanto los linfocitos B como los T estn en la leche humana y ayudan a proteger el
tracto intestinal del beb de los organismos invasores. (Ver "Beneficios para lactantes de la lactancia
materna", seccin sobre "Componentes antimicrobianos").
SNTESIS Y SECCIN DE LOS COMPONENTES DE LA LECHE - Los componentes de la leche se
secretan en la luz alveolar mediante la combinacin de cinco mecanismos distintos. Estas vas trabajan en
paralelo para formar y / o transportar los constituyentes de la leche de la sangre, el lquido intersticial o la
clula epitelial mamaria.
Exocitosis - Se cree que la exocitosis es el principal mecanismo para determinar la composicin acuosa de
la leche. En este proceso, las protenas y la lactosa se sintetizan, luego se transportan en vesculas
formadas por el complejo de Golgi y se secretan en el lumen alveolar. A medida que la lactosa se acumula
con las vesculas, tanto el agua como los electrolitos entran en las vesculas y tambin se secretan en el
lumen. (Ver 'Sntesis de lactosa' a continuacin.)
Pinocitosis inversa - La grasa se secreta en la leche por pinocitosis inversa, un proceso nico para la
glndula mamaria. Los lpidos formados en el retculo endoplsmico liso (ER) se fusionan en gotitas
grandes. Estas gotitas empujan contra y gradualmente se envuelven en la membrana plasmtica apical,
finalmente brotando de la clula como un glbulo de grasa de leche. Una crescent del citoplasma se incluye
a menudo dentro del glbulo y puede contener elementos celulares tales como ER, ribosomes, y
mitocondria. Tanto las gotitas lipdicas como los componentes celulares (membrana y citoplasma)
contribuyen a la composicin lipdica de la leche. Los fragmentos de membrana son la fuente diettica
primaria de fosfolpidos para los lactantes amamantados [1].
Transcitosis - Las protenas intactas (por ejemplo, inmunoglobulinas, albmina y hormonas) son segregadas
en la leche por transcitosis. En este proceso, las protenas intersticiales se unen a los receptores en la
membrana basal de la clula alveolar se transportan a travs de la clula y se liberan en la membrana
apical. El prototipo de la transcitosis es la secrecin de IgA, que es sintetizada por las clulas plasmticas en
los espacios intersticiales de la glndula mamaria. Se cree que este mecanismo se aplica tambin a otras
protenas. [8]
Transporte apical - El transporte a travs de la membrana apical no es un mecanismo importante de la
secrecin de leche y es mal entendido. Se limita a un pequeo nmero de pequeas molculas, incluyendo
sodio, potasio, cloruros, algunos monosacridos y agua [1].
Movimiento paracelular - Algunos componentes del fluido intersticial entran en el lumen movindose entre
las clulas alveolares en un proceso conocido como movimiento paracelular. Durante la lactancia normal, el
paso de molculas incluso de bajo peso molecular es impedido por una estructura llamada unin estrecha
que une las clulas epiteliales estrechamente juntas.
Sin embargo, las clulas inmunitarias pueden entrar en la leche a travs de un proceso llamado diapdesis o
extravasacin. En este proceso, el movimiento paracelular ocurre a travs de una unin apretada
transitoriamente abierta que sella firmemente detrs de la clula, no dejando ninguna abertura permanente y
ningn movimiento adicional a travs de la ensambladura.
El aumento del movimiento paracelular debido a la mayor filtracin de las uniones estrechas ocurre en
estados fisiolgicos especficos (embarazo, el perodo postparto inmediato y la involucin mamaria) y
durante la mastitis. Los componentes del fluido intersticial (como el sodio y el cloruro) pasan sin
impedimentos a la leche, dando como resultado concentraciones elevadas de sodio en la leche.

REGULACIN DE LA PRODUCCIN DE LECHE - La produccin de leche est regulada por la interaccin


de una serie de fuerzas fsicas y bioqumicas. En la mayora de las circunstancias, el vaciado de la mama
por la succin del beb es el factor ms importante.
Vaciado de senos - Despus de la activacin de la secrecin, el mantenimiento de la produccin de leche
depende de la eliminacin de la leche sobre una base regular. Si no se extrae la leche, se produce una
acumulacin excesiva y prolongada de leche dentro de la luz alveolar, lo que produce distensin alveolar y
elevacin de la presin intramamaria. Esto puede impedir el flujo de sangre a travs de los capilares
mamarios, reduciendo el suministro de nutrientes y hormonas estimulantes y disminuyendo la produccin de
leche. Adems, el aumento de la presin intramamaria interrumpe las conexiones entre las clulas y su
fijacin a la membrana basal, interrumpiendo la sntesis y la secrecin de los componentes de la leche [9].
Por lo tanto, la distensin de la glndula mamaria debido a intervalos de interferencia anormalmente
prolongados (como lo que podra ocurrir cuando una madre vuelve a la fuerza de trabajo) reduce la
produccin de leche. La falta continuada para eliminar la leche provoca la involucin de la glndula.
Los cambios en la demanda infantil afectan el vaciado del seno y regulan la produccin de leche. Esto se
ilustra mediante un estudio de la asociacin de contenido de lpidos y el volumen de la leche [10]. El
contenido de lpidos se redujo en la leche de las madres lactantes con poca grasa corporal, por lo que la
densidad calrica fue aproximadamente un 15 por ciento ms baja que la leche de las madres bien nutridas.
El aumento de la succin del beb hambriento, que conduce a un mayor vaciado de la mama, se asoci con
un aumento del volumen de leche del 5 al 15 por ciento.
La frecuencia de estimulacin y el grado de vaciado requerido para una produccin adecuada de leche
varan con las caractersticas maternas e infantiles. Los prematuros y los lactantes con una musculatura o
coordinacin oral-motora anormal o poco desarrollada son menos capaces de modular el vaciado de la
mama y el volumen de la leche. (Ver "Trastornos de succin y deglucin en el recin nacido" y "Expresin de
leche materna para el recin nacido prematuro").
Prolactina - La concentracin de prolactina plasmtica aumenta rpidamente durante la lactancia [3, 11, 12]
y es mediada por la estimulacin de las terminaciones nerviosas en el complejo pezn-areolar. Las
concentraciones plasmticas de prolactina no se correlacionan con el volumen de leche producida [11] y no
parecen regular la produccin de leche. Sin embargo, el nivel de la hormona en el lactocito puede jugar un
papel en la regulacin de la produccin de leche. En un seno completo, hay una absorcin reducida de
prolactina en plasma en el lactocito, mientras que, cuando el pecho se vaca, los niveles de prolactina en la
leche son ms altos, lo que sugiere niveles ms altos dentro del lactocito.
Inhibicin de la retroalimentacin - Otro mecanismo que limita la produccin de leche es la retroalimentacin
inhibicin de una protena de la leche conocida como inhibidor de retroalimentacin de la lactancia (FIL) [13,
14]. FIL es sintetizada por clulas epiteliales mamarias en respuesta a una mayor presin intramamaria y ha
sido aislada de leche de cabra, bovina y humana. El mecanismo de inhibicin es el bloqueo reversible de la
va secretora mediante la regulacin a la baja de los receptores de prolactina de la superficie celular.
Adems de la disminucin aguda de la secrecin de leche, la FIL puede modular la diferenciacin de las
clulas mamarias de manera que un cambio sostenido en la eliminacin de la leche da como resultado una
respuesta secretora sostenida.
Sntesis de lactosa - La lactosa, el disacrido nico de la leche, es el principal determinante del volumen, ya
que es el principal componente osmtico de la leche [1,6]. La lactosa se forma mediante lactosa sintetasa
dentro del complejo de Golgi a partir de glucosa y UDP-galactosa y se coloca dentro de la vescula secretora
derivada de Golgi. La membrana de Golgi y la vescula son ambas impermeables a la lactosa. A medida que
la lactosa se acumula dentro de la vescula, el agua es aspirada dentro de la vescula para mantener el
equilibrio osmtico. El contenido de las vesculas se libera en el compartimiento de la leche por exocitosis.
EJECUCIN DE LA LECHE - Los alvolos estn rodeados por una red parecida a una cesta de vasos
sanguneos y clulas mioepiteliales. El lumen alveolar sirve como reservorio temporal de retencin de leche.
Los lmenes se vacan a travs de una serie de conductos cada vez ms grandes dentro de cada lbulo. El
conducto colector central final grande del lbulo se abre en un poro del pezn por el cual la leche sale del
pecho (figura 1).

Oxitocina - La estimulacin tctil del complejo pezn-areolar por el lactante conduce a seales aferentes al
hipotlamo que desencadenan la liberacin de oxitocina. La oxitocina administrada a travs de la corriente
sangunea a la glndula mamaria interacta con su receptor en las clulas mioepiteliales [3]. Esto da lugar a
la contraccin de las clulas mioepiteliales, forzando la leche en los conductos de los lmenes alveolares y
hacia fuera a travs del pezn. Al mismo tiempo, los conductos se expanden rpidamente para facilitar el
flujo de leche. Si los senos estn suficientemente hinchados para restringir el flujo sanguneo a los alvolos,
la expulsin normal de leche est bloqueada. Si la leche no se elimina a travs de los poros del pezn,
puede producirse flujo de leche hacia el lumen [15].
En los primeros das despus del parto, la liberacin de oxitocina tambin desencadena contracciones
uterinas. Estos reducen la prdida de sangre materna y promueven la involucin uterina, aunque pueden ser
dolorosos. En un ensayo controlado aleatorio, las madres que iniciaron alimentaciones frecuentes
inmediatamente despus del parto de la placenta experimentaron menos prdida de sangre que aquellas
que iniciaron la lactancia materna dos horas o ms despus del parto debido a la liberacin de oxitocina
[16]. (Ver "Beneficios maternos y econmicos de la lactancia materna", seccin "Beneficios durante la
lactancia".)
La oxitocina tambin se une a los receptores dentro del cerebro funcionando como un neurotransmisor. Se
han reportado una variedad de efectos fisiolgicos y de comportamiento, incluyendo un estudio en animales
que sugiri que los efectos centrales de la oxitocina pueden ser importantes para el inicio de los
comportamientos maternos y sexuales [17]. Sin embargo, las especies difieren en los efectos del
comportamiento de la oxitocina, tal vez relacionados con las diferencias en la ubicacin de los receptores de
oxitocina en el cerebro [18]. Existen pocos datos sobre el papel de la oxitocina en el comportamiento
humano.
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Ms all de los temas bsicos (ver "Educacin del paciente: Decidir amamantar (Ms all de lo bsico)" y
"Educacin del paciente: Problemas comunes de la lactancia materna (ms all de lo bsico) Educacin del
paciente: Salud materna y nutricin durante la lactancia materna (Ms all de lo bsico) ".)
RESUMEN
El seno se compone de un estroma consistente en tejido graso y conectivo que soporta una estructura
tubuloalveolar. El pecho experimenta cambios anatmicos que implican la formacin de nuevos lbulos y la
maduracin durante la pubertad, el embarazo y la lactancia, as como la involucin incluyendo la apoptosis
despus de la lactancia se termina (Figura 2). (Ver "Cambios anatmicos" arriba).
La produccin de leche o lactognesis se produce en dos etapas. La etapa I, o iniciacin de la secrecin,
tiene lugar durante la segunda mitad del embarazo con la formacin de unidades secretoras completamente
diferenciadas y la produccin de pequeas cantidades de leche. La etapa II, o activacin secretora, ocurre
despus del parto y est marcada por el inicio de la produccin copiosa de leche. (Ver "Produccin de leche"
arriba).
La leche es un fluido complejo con componentes qumicos y celulares. Los componentes principales de la
leche incluyen lactosa (azcar principal), grasa, protenas (casena, alfa-lactalbmina, lactoferrina y IgA
secretora) y clulas (macrfagos, neutrfilos, linfocitos y clulas epiteliales). (Ver "Composicin de la leche"
arriba y "Composicin nutricional de la leche materna para lactantes a trmino" y "Composicin nutricional
de la leche humana y frmula de prematuros para el beb prematuro").
La sntesis y secrecin de los componentes que componen la leche materna se llevan a cabo mediante los
cinco procesos siguientes: exocitosis, pinocitosis inversa, transitosis, transporte apical y movimiento
paracelular. (Ver "Sntesis y secrecin de componentes de la leche" arriba).
La produccin de leche se regula principalmente mediante el vaciado de la mama. Otros factores
importantes incluyen los niveles de prolactina, la inhibicin de retroalimentacin y la sntesis de lactosa.
(Vase la "Regulacin de la produccin de leche" ms arriba).
La contraccin de las clulas mioepiteliales, bajo la influencia de la oxitocina, fuerza la leche hacia los
conductos desde los lmenes alveolares. (Ver "Eyeccin de leche" arriba).
Beneficios de la lactancia materna

INTRODUCCIN - Se recomienda que la leche materna sea la fuente exclusiva de nutrientes para alimentar
a los recin nacidos a trmino durante los primeros seis meses de vida y debe continuar con la adicin de
alimentos slidos despus de los seis meses de edad [1,2]. La lactancia materna para todos los bebs es
fuertemente apoyada por organizaciones gubernamentales y profesionales mdicos debido a sus
reconocidos beneficios con respecto a la nutricin, la funcin gastrointestinal, la defensa del husped y el
bienestar psicolgico [1, 3, 6]. Adems de estos beneficios directos a corto plazo, la lactancia materna se
asocia con beneficios a largo plazo para el beb y la madre. Revisin sistemtica de la literatura han
demostrado mltiples beneficios de la lactancia materna tanto para el beb y la madre [7, 8].
Los beneficios de la lactancia materna para el beb sern revisados aqu. Los beneficios maternos y
econmicos de la lactancia materna y la lactancia materna durante el perodo perinatal, incluidas las
contraindicaciones para la lactancia materna, se discuten por separado. (Ver "Beneficios maternos y
econmicos de la lactancia materna" y "Lactancia materna: educacin y apoyo de los padres".)
BENEFICIOS DIRECTOS - La lactancia materna tiene beneficios clnicos directos para el lactante, as como
beneficios potenciales a largo plazo que se realizan despus del perodo de lactancia materna. Los
beneficios directos de la leche humana incluyen la mejora de la funcin gastrointestinal y la defensa del
husped y la prevencin de enfermedades agudas (por ejemplo, otitis media aguda) durante la lactancia [7].
Funcin gastrointestinal - Varios componentes de la leche humana estimulan el crecimiento gastrointestinal y
la motilidad, lo que mejora la madurez del tracto gastrointestinal (GI). Otros factores son protectores y
disminuyen el riesgo de enterocolitis necrotizante (NEC) y otras infecciones [9, 10].
Estos componentes estimuladores y protectores incluyen:
Las hormonas (p. Ej., Cortisol, somatomedina-C, factores de crecimiento similares a la insulina, insulina y
hormona tiroidea) pueden afectar el crecimiento intestinal y la funcin mucosa [11,12].
Los factores de crecimiento (por ejemplo, el factor de crecimiento epidrmico [EGF] y el factor de
crecimiento nervioso) afectan el desarrollo del tracto intestinal y pueden ser protectores contra la
enfermedad invasiva [12]. EGF es un polipptido que estimula la sntesis de ADN, sntesis de protenas, y la
proliferacin celular en las clulas intestinales [13]. EGF resiste digestin proteoltica, se encuentra en el
lumen intestinal en los animales de succin, y se ha asociado con la proteccin de NEC en modelos
experimentales [14, 15]. El factor de crecimiento nervioso puede jugar un papel en la inervacin del tracto
intestinal.
Los mediadores gastrointestinales (p. Ej., Neurotensina y motilina) pueden afectar la motilidad
gastrointestinal [11,12,16].
Los aminocidos libres pueden ser trficos para el crecimiento intestinal (por ejemplo, taurina) y pueden
estimular el crecimiento de enterocitos (por ejemplo, glutamina) [13].
Los agentes antiinflamatorios (por ejemplo, la interleucina 10) pueden reducir el riesgo de NEC.
Interleukin-10 es una citoquina anti-inflamatoria que disminuye la inflamacin y lesiones en el tracto
gastrointestinal [17, 18]. Adems, los cidos grasos poliinsaturados modulan las reacciones inflamatorias y
pueden proteger el tracto gastrointestinal de NEC [19].

Las enzimas (p. Ej., Factor de activacin de plaquetas [PAF] acetilhidrolasa) protegen el tracto
gastrointestinal. PAF-acetilhidrolasa degrada PAF, un mediador potente de la lesin intestinal inducida
durante enterocolitis necrotizante [20].
Las inmunoglobulinas IgA e IgG pueden desempear un papel importante potenciando la inmunidad de la
mucosa y, por lo tanto, protegiendo el tracto gastrointestinal de antgenos o microorganismos extraos, y
contribuyendo a la prevencin de NEC. (Ver "Alimentacin de la leche humana y fortificacin de la leche
materna para los prematuros", seccin "Proteccin contra la enterocolitis necrosante").
La leche humana est asociada con la colonizacin intestinal neonatal por los microbios beneficiosos de
las especies Bifidobacteria y Lactobacillus en lugar de posibles bacterias enteropatgenas, como
Streptococci y Escherichia coli [21]. Las bifidobacterias y las especies de Lactobacillus son los agentes
microbianos habituales utilizados en las preparaciones probiticas, que se han utilizado para prevenir la
enterocolitis necrotizante y para tratar los clicos y la gastroenteritis en nios. (Ver "Prevencin de
enterocolitis necrotizante en recin nacidos", seccin sobre "Probiticos" y "Clicos infantiles: Manejo y
resultado", seccin sobre "Probiticos" y "Gastroenteritis viral aguda en nios de pases ricos en recursos:
En 'Probiotics'.)
En comparacin con la frmula, se ha demostrado que la leche humana:
Aumentar la tasa de vaciado gstrico [22,23].
Aumentar la actividad de lactasa intestinal en prematuros [24].
Disminuir la permeabilidad intestinal temprano en la vida en los prematuros [25].
Disminuir el riesgo de NEC en los bebs prematuros. Los bebs prematuros que reciben leche humana
tienen una menor incidencia de NEC en comparacin con los que reciben la frmula. Esta menor incidencia
se observa incluso si la leche materna se suplementa con frmula. El mecanismo para la proteccin de NEC
no est claro. Sin embargo, la leche humana contiene varios componentes anteriormente mencionados que
pueden tener efectos protectores (es decir, inmunoglobulinas A y G, factor activador de plaquetas-
acetilhidrolasa, cidos grasos poliinsaturados, EGF, interleucina-10 y colonizacin intestinal con los
microbios favorables de las Bifidobacterias y Lactobacilos especies). El beneficio de la leche humana en la
prevencin de NEC se discute en mayor detalle por separado. (Vase "Alimentacin de la leche materna y
fortificacin de la leche humana para los prematuros", seccin sobre "Proteccin contra la enterocolitis
necrotizante" y "Patologa y patognesis de la enterocolitis necrotizante en los recin nacidos").
Componentes antimicrobianos - La leche humana contiene una variedad de agentes heterogneos que
poseen actividad antimicrobiana. Muchos de estos factores tienen los siguientes rasgos:
Persistir durante la lactancia
Resistir a las enzimas digestivas en el tracto gastrointestinal del lactante
Actuar en las superficies mucosas (por ejemplo, tractos gastrointestinal, respiratorio y urinario)
Protena - Las protenas especficas, como la lactoferrina, la lisozima y el componente secretor de la
inmunoglobulina A, se encuentran en la fraccin de suero de la protena de la leche humana. Son
generalmente resistentes a la degradacin proteoltica, la lnea de las superficies de las mucosas que
impiden la unin microbiana, e inhiben la actividad microbiana [26 - 29].
La lactoferrina tiene actividad antimicrobiana cuando no est conjugada con hierro (apolactoferrina).
Puede funcionar con otras protenas de defensa del husped para afectar la muerte microbiana. Un estudio
encontr que complementar la dieta de los prematuros con lactoferrina bovina, que tiene un 77 por ciento de
homologa con la lactoferrina humana, se asoci con una reduccin significativa en la aparicin tarda de
sepsis y NEC [30].

La lisozima es activa contra las bacterias al romper las paredes celulares.


La inmunoglobulina secreta A (sIgA) es sintetizada por las clulas plasmticas contra antgenos
especficos. stos se derivan del sistema inmune entomamario y bronquial. Son los principales
contribuyentes a la naturaleza protectora de la leche humana [31, 32]. Las clulas plasmticas maternas
producen anticuerpos sIgA cuando la madre es expuesta a antgenos extraos a travs de su tracto
respiratorio o gastrointestinal. En la glndula mamaria, sIgA es sintetizado por las clulas plasmticas en los
espacios intersticiales de la glndula mamaria y secretada en la leche. La ingestin de leche humana
proporciona al nio con anticuerpos sIgA pasivos contra estos antgenos [28,31,32]. (Ver "Fisiologa de la
lactancia", seccin sobre "Transcitosis").
Lpidos - Los componentes del metabolismo de los lpidos pueden estar implicados en la mejora de las
defensas del husped frente a los agentes microbianos de la siguiente manera:
Productos de hidrlisis de lpidos, cidos grasos libres y monoglicridos, tienen una propiedad de tipo
detergente que lisa virus, bacterias y protozoos, como Giardia [33, 34]. (Ver "Tratamiento y prevencin de la
giardiasis".)
La bilis estimulada de la sal biliar de la leche humana tambin puede afectar la defensa del husped, ya
que promueve la hidrlisis de los lpidos, que produce los subproductos lipdicos protectores antes
mencionados [34].
Carbohidratos - Oligosacridos que se encuentran en los polmeros de carbohidratos y glicoprotenas
pueden cambiar la flora bacteriana intestinal, facilitando el crecimiento de Bifidobacteria y Lactobacillus
especies [35]. Estos oligosacridos actan como anlogos de receptores para mltiples agentes
antimicrobianos, ya que sus estructuras simular receptores de antgeno bacteriano [36, 37]. Por ejemplo, los
oligosacridos urinarios imitan a los receptores epiteliales bacterianos, reduciendo as la adhesin
bacteriana a las clulas epiteliales urinarias [38, 39].
Glbulos blancos - La leche humana contiene glbulos blancos, 90 por ciento de los cuales son neutrfilos y
macrfagos. Estas clulas contribuyen a la actividad antimicrobiana a travs de la fagocitosis y la matanza
intracelular [26]. Los linfocitos en la leche humana pueden contribuir a la produccin de citoquinas (clulas
T) o la produccin de IgA (clulas B) [26, 29].
Prevencin de enfermedades durante la lactancia - En las naciones ricas en recursos y en las que los
recursos son escasos, la leche humana comparada con la frmula reduce el riesgo de enfermedades
agudas durante el perodo de tiempo en que se alimenta al beb.
En los pases de escasos recursos, la morbilidad y la mortalidad global es sustancialmente menor en los
lactantes alimentados con leche materna versus alimentados con frmula [8, 40]. Adems, la incidencia de
gastroenteritis y enfermedad respiratoria es menor en los lactantes amamantados [41-43]. En una revisin
sistemtica de los datos mundiales, los lactantes de menos de seis meses de edad en los pases de
ingresos bajos y medianos que fueron amamantados tuvieron un riesgo 88% menor de muerte en
comparacin con los que no haban sido amamantados [8].
En los pases ricos en recursos, la tasa de ataque de enfermedades agudas es menor entre los lactantes
amamantados en comparacin con los lactantes alimentados con frmula [44]. La tasa de hospitalizacin y
visitas ambulatorias durante el primer ao de vida es menor entre los lactantes amamantados [45-49]. Estos
resultados sugieren que la gravedad de la enfermedad es menor en el lactante amamantado [47]. La muerte
infantil en los Estados Unidos y otros pases de altos ingresos tambin se ha correlacionado con la falta de
lactancia materna [8, 50].
Los lactantes amamantados en comparacin con los alimentados con frmula tienen menores tasas de
diarrea, enfermedad del tracto respiratorio, otitis media aguda y recurrente e infeccin del tracto urinario.
Esto se ilustra como sigue:
Gastroenteritis - Los episodios de gastroenteritis y la hospitalizacin por diarrea se disminuyen en los
lactantes que son amamantados en comparacin con los bebs alimentados con frmula [6, 8]. Esto se
ilustra por lo siguiente:
En un estudio, la lactancia materna comparada con la frmula de alimentacin redujo la incidencia de
gastroenteritis (definida como vmito o diarrea de 48 horas o ms) durante las primeras 13 semanas de vida
(3,0 frente a 15,7 por ciento). Estas observaciones siguieron siendo significativas despus del ajuste para la
clase social, la edad materna y el tabaquismo.
En un segundo estudio sobre lactantes con madres con alto nivel educativo (> 16 aos de educacin), los
lactantes amamantados tuvieron menos das de diarrea que los que recibieron leche de frmula durante los
primeros 12 meses de vida (2,6 versus 6,3 Das) [47]. Este estudio control el estatus socioeconmico de
los padres, el nmero de hermanos y el uso de la guardera.
En una encuesta poblacional del Reino Unido, el riesgo de hospitalizacin por diarrea se redujo en
lactantes amamantados exclusivamente en comparacin con lactantes que nunca amamantaron (ajustado
OR 0,37; IC del 95%: 0,18 a 0,78). Hubo una tendencia a reducir la hospitalizacin en lactantes
amamantados en forma parcial en comparacin con los que nunca amamantaron (ajustado OR 0,63, IC del
95%: 0,32-1,25).
El efecto protector de la leche humana parece ser debido a la presencia de anticuerpos maternos. Esto se
demostr en un estudio prospectivo que demostr que los lactantes que fueron amamantados
exclusivamente durante ms de dos semanas en comparacin con aquellos amamantados exclusivamente
durante dos semanas o menos tuvieron menos infecciones por enterovirus al ao (0,38 frente a 0,59
infecciones por nio) [53]. En lactantes amamantados exclusivamente durante ms de dos semanas, una
tasa reducida de enterovirus se asoci con altos niveles de anticuerpos enterovirus maternos en la leche
materna.
Enfermedades respiratorias - Las enfermedades respiratorias se reducen en frecuencia y / o duracin en los
lactantes amamantados en comparacin con los alimentados con frmula [6, 8, 51, 54, 59]. Esto se ilustra
por lo siguiente:
En un estudio, los lactantes alimentados con leche materna en comparacin con los alimentados con
leche artificial tenan una menor incidencia de enfermedades respiratorias durante las primeras 13 semanas
de vida (25,6 frente a 37 por ciento) [51].
Dos estudios informaron una disminucin en la incidencia de sibilancias e infeccin del tracto respiratorio
inferior en lactantes amamantados en comparacin con los alimentados con frmula en los primeros cuatro
a seis meses de vida [54,56].
Un estudio de nios prematuros anteriores demostr que los lactantes que recibieron leche humana
tuvieron menos das de sntomas de las vas respiratorias superiores en comparacin con los que recibieron
frmula durante los primeros siete meses de vida (17,6 frente a 38 das) 57.
En la encuesta poblacional mencionada anteriormente, la tasa de hospitalizacin por enfermedades
respiratorias bajas se redujo en lactantes amamantados exclusivamente en comparacin con aquellos que
nunca amamantaron (ajustado OR 0,66; IC del 95%: 0,47-0,92) [52]. Hubo una tendencia a reducir la
hospitalizacin en lactantes amamantados en forma parcial en comparacin con los que nunca
amamantaron (ajustado OR 0,60; IC del 95%: 0,47-1,0).
La proteccin contra las enfermedades respiratorias derivadas de la leche materna en comparacin con la
frmula parece atenuarse por un ao de edad [54, 56, 57].
Otitis media - La incidencia de otitis media y otitis media recurrente se reduce en los lactantes amamantados
en comparacin con los alimentados con frmula, principalmente para los menores de dos aos [8, 60].
Como ejemplo, la incidencia de dos o ms episodios de otitis media se redujo en los lactantes amamantados
durante un ao en comparacin con los lactantes alimentados con frmula (34 versus 54 por ciento) [47]. La
alimentacin en el seno parece ser ms beneficioso que la alimentacin de leche materna expresada [61].
Infeccin de las vas urinarias - En un estudio caso-control, los lactantes que fueron hospitalizados por
infecciones del tracto urinario tuvieron menos probabilidades de haber sido amamantados en comparacin
con los pacientes controlados pareados [62]. Se ha sugerido un mecanismo para esta proteccin basado en
las observaciones de que los lactantes amamantados tienen un mayor contenido de oligosacridos,
lactoferrina y IgA secretoras en su orina en comparacin con los recin nacidos alimentados con frmula
[63]. (Ver "Componentes antimicrobianos" arriba).
Sepsis - La incidencia de sepsis se reduce en los prematuros que reciben leche humana. (Ver "Alimentacin
de la leche humana y fortificacin de la leche humana para los prematuros".).