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ARTCULO ESPECIAL

Tratamiento de la crisis asmtica


en pediatra
J.A. Castro-Rodrguez
Unidad de Neumologa Peditrica. Escuela de Medicina.
Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago. Chile.

A pesar de los avances significativos que el tratamiento aminophylline, magnesium sulfate, etc.) of acute asthma
del asma ha experimentado en las ltimas dcadas, las cri- exacerbations and proposes management protocols for use
sis, ataques o exacerbaciones asmticas (asma aguda) si- in both primary care and emergency units.
guen siendo la causa ms comn de consultas en las unida-
Key words:
des de emergencia peditricas. Las visitas a las unidades de
Management of acute asthma exacerbation. Children.
emergencia y las hospitalizaciones por asma aguda repre-
sentan tres cuartos de los costos directos por asma. El asma
aguda es una emergencia mdica que debe ser diagnostica- INTRODUCCIN
da y tratada rpidamente. Los nios con crisis asmtica de- A pesar de los avances significativos que el tratamien-
ben ser evaluados en dos dimensiones, una fase esttica to del asma ha experimentado en las ltimas dcadas, las
(determinacin de la gravedad de la crisis al ingreso) y una
crisis o ataques o exacerbaciones asmticas (asma agu-
fase dinmica (su respuesta al tratamiento). Se revisan y
da) siguen siendo la causa ms comn de consultas en
analizan con detalle los actuales tratamientos farmacolgi-
cos y no farmacolgicos (oxgeno, broncodilatadores y
las unidades de emergencia (UE) en pediatra1. Cerca de
corticoides inhalados y sistmicos, aminofilina, sulfato dos millones de nios consultan anualmente por asma
de magnesio y otros) de la crisis asmtica y se proponen aguda y un 20 % de ellos recaen y requieren una nueva
protocolos de tratamiento para ser usados tanto en la aten- visita a la UE en las tres semanas siguientes2; y el 30 %
cin primaria como en las unidades de emergencia. de los nios tratados por crisis asmticas en las UE tie-
nen que ser hospitalizados por fracaso del tratamiento3.
Palabras clave:
Tratamiento de la crisis asmtica. Nios. En Estados Unidos, las visitas a las UE y las hospitaliza-
ciones por asma aguda representan tres cuartos de los
costos directos por asma, lo que significa unos 6.200 millo-
MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA nes de dlares anuales4. En Espaa, casi el 6 % de las ur-
EXACERBATIONS IN PEDIATRICS gencias hospitalarias se deben a asma aguda5. En Chile,
Despite the significant advances that have been produced las consultas por crisis obstructivas posinfecciones vira-
in the management of asthma in the last few decades, les son la primera causa de consulta en las UE en los me-
crises, attacks, or asthma exacerbations (acute asthma) con- ses de invierno en pediatra6.
tinue to be the most common cause of consultation in pedi- El asma aguda es una emergencia mdica que debe
atric emergency units. Visits to these units and hospital ad- ser diagnosticada y tratada rpidamente. Los nios con
missions due to acute asthma represent three quarters of crisis asmtica deben ser evaluados en dos dimensiones,
the direct costs due to this disease. Acute asthma is a med- una fase esttica (determinacin de la gravedad de la cri-
ical emergency that should be rapidly diagnosed and treat-
sis al ingreso) y una fase dinmica (su respuesta al trata-
ed. Evaluation of children with acute asthma exacerbations
miento). Avances en la elaboracin de protocolos de tra-
should consist of two phases: a static phase (determination
of the severity of the crisis on admission) and a dynamic tamiento de la crisis asmtica en la atencin primaria
phase (treatment response). The present article provides (figs. 1 y 2) y en las UE (figs. 3 y 4) y la identificacin de
an in-depth review and analysis of current pharmacologi- factores de riesgo para predecir qu nios son los que no
cal and nonpharmacological treatments (oxygen, bron- van a responder al tratamiento en las UE han sido dise-
chodilators, corticosteroids inhaled and systemic ados con el objetivo de modificar este panorama.

Correspondencia: Dr. J.A. Castro-Rodrguez.


Lira, 44, 1., casilla 114-D. Santiago. Chile.
Correo electrnico: jacastro17@hotmail.com

Recibido en junio de 2007.


Aceptado para su publicacin en junio de 2007.

390 An Pediatr (Barc). 2007;67(4):390-400


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Castro-Rodrguez JA. Tratamiento de la crisis asmtica en pediatra

Crisis moderada: Crisis grave: Crisis amenazante


SaO2 92% SaO2 < 92% de la vida:
Capaz de hablar Incapaz de hablar SaO2 < 92%
Frecuencia Frecuencia cardaca Trax silente
cardaca > 130/min Pobre esfuerzo
130/min Frecuencia respiratorio
Frecuencia respiratoria Agitacin
respiratoria > 50/min Alteracin de
50/min Uso de msculos la conciencia
respiratorios Cianosis

2-agonistas: O2 va mascara O2 va mscara


salbutamol IDM facial facial
2-4 puffs con 2-agonistas: Broncodilatadores:
espaciador y salbutamol IDM salbutamol 2,5 mg
mscara facial 4-6 puffs cada o terbutalina 5 mg +
cada 10-20 min/h 10-20 min o bromuro ipatropio
Considerar nebulizacin 0,25 mg
corticoides: (salbutamol 2,5 mg Corticoides:
prednisona/ oterbutalina 5 mg) prednisona/
prednisolona Corticoides: prednisolona
oral (20 mg) prednisona/ oral (20 mg)
prednisolona o hidrocortisona
oral (20 mg) intravenosa (50 mg)

2-agonistas: Verificar respuesta


salbutamol IDM 15 min despus de
2 puffs cada 2-agonistas
10 min/h segn
respuesta

Repetir
Si hay pobre broncodilatadores
respuesta: repetir nebulizados con O2
Si hay pobre 2-agonistas mientras se solicita
respuesta: solicitar y solicitar hospitalizacin
hospitalizacin hospitalizacin inmediata
Figura 1. Tratamiento del asma
aguda en nios de 2-5 aos en la
atencin primaria.

En general y en cualquier nivel de atencin, antes de de evidenciarlo), sibilancias (si son bifsicas o menos apa-
que el paciente reciba el tratamiento especfico para el rentes sugieren un incremento de la obstruccin), grados
asma aguda, es fundamental evaluar la gravedad del cua- de agitacin y de conciencia. Por ltimo, se debe hacer un
dro (tabla 1). Por eso, la historia y el examen clnico rpi- esfuerzo por identificar toda complicacin potencial como
do y detallado deben realizarse junto con el pronto inicio neumonas, atelectasia, neumotrax o neumomediastino.
del tratamiento. La historia debe incluir antecedentes como Sin embargo, no se aconseja realizar radiografa de trax
la gravedad y duracin de los sntomas, limitacin al ejer- de forma sistemtica, salvo que clnicamente se sospeche
cicio, despertares nocturnos, tiempo de inicio de la crisis y la existencia de alguna enfermedad parenquimal7-9.
sus probables causas desencadenantes, drogas usadas Los sntomas clnicos son una medida sensible de la cri-
como terapia de mantenimiento y durante previas crisis as- sis asmtica, ya que, por lo general, preceden el deterioro
mticas y la existencia de factores de riesgo para el asma del pico espiratorio forzado (PEF), especialmente en pa-
casi fatal. Deben registrarse los siguientes signos clnicos: cientes con historia de asma casi fatal. Aquellos pacientes
frecuencia cardaca (el incremento de la taquicardia gene- con alto riesgo de asma casi fatal (p. ej., historia previa de
ralmente denota un empeoramiento del asma, y una cada intubacin o ventilacin mecnica, hospitalizacin o con-
de la frecuencia cardaca en un nio con asma casi fatal se- sulta previa a la UE el ao anterior, uso de corticoides ora-
ala un episodio preterminal), frecuencia respiratoria y les, no uso de corticoides inhalados, sobredependientes
grado de dificultad respiratoria (prestar atencin a si el pa- de los 2-agonistas o con un consumo de 1 canister/mes,
ciente no logra completar una frase en una sola toma de historia de problemas psicosociales o psiquitricos inclu-
aire o no puede alimentarse), uso de msculos respirato- yendo uso de sedantes e historia de falta de adherencia al
rios accesorios (la palpacin en el cuello es el mejor modo plan de tratamiento del asma) requieren una monitoriza-

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Crisis moderada: Crisis grave: Crisis amenazante


SaO2 92% SaO2 < 92%. de la vida:
PEF 50% basal PEF 50% basal SaO2 < 92%
personal o predicho personal o predicho PEF 50% basal
Capaz de hablar Cansado para hablar personal o predicho
Frecuencia Frecuencia cardaca Trax silente
cardaca > 120/min Pobre esfuerzo
120/min Frecuencia respiratorio
Frecuencia respiratoria > 30/min Agitacin
respiratoria Uso msculos Alteracin de
30/min respiratorios la conciencia
accesorios Cianosis

2-agonistas:
salbutamol IDM O2 va mscara facial
2-4 puffs con O2 va mscara Broncodilatadores
espaciador facial nebulizados:
cada 10-20 min/h 2-agonistas: salbutamol 5 mg
Considerar salbutamol IDM o terbutalina 10 mg +
corticoides: 4-6 puffs cada bromuro ipatropio
prednisona / 10-20 min o 0,25 mg
prednisolona nebulizacin Corticoides:
oral (30-40 mg) (salbutamol 2,5-5 mg prednisona /
o terbutalina 5-10 mg) prednisolona
Corticoides: oral (30-40 mg)
prednisona / o hidrocortisona
prednisolona intravenosa (100 mg)
oral (30-40 mg)

2-agonistas:
salbutamol IDM Verificar respuesta
2 puffs cada 15 min despus de
10 min/h, segn 2-agonistas
respuesta

Repetir
broncodilatadores
Si hay pobre Si hay pobre nebulizados con O2
respuesta, solicitar respuesta, repetir mientras se solicita
hospitalizacin 2-agonistas hospitalizacin
y solicitar inmediata
hospitalizacin Figura 2. Tratamiento del
asma aguda en nios de ms de
5 aos en la atencin primaria.

cin ms cercana y deberan ser vistos en el nivel terciario de gases arteriales, pero s se aconseja efectuarla en aque-
lo ms precoz durante sus exacerbaciones asmticas8. llos pacientes con PEF de 30-50 % del predicho que no
Sin embargo, tambin se sabe que los signos clnicos han respondido al tratamiento inicial o si se estn dete-
pueden correlacionar pobremente con el grado de obs- riorando. Dicho paciente debe estar con aporte de ox-
truccin bronquial, y algunos nios con crisis asmtica geno mientras se realiza la toma de gases arteriales. Una
grave no presentan aparentemente dificultad respiratoria. PaO2 < 60 mmHg y una PaCO2 normal o incrementada
Por lo tanto, es esencial contar con medidas objetivas (especialmente > 45 mmHg) indican fallo respiratorio7,8.
funcionales como espirometra, PEF y saturacin de ox- Schuh et al1 estudiaron 120 nios (5-17 aos) con cri-
geno (SaO2) en todos los pacientes con crisis asmticas. sis asmtica que acudieron a una UE y reportaron que el
Por eso se aconseja que todos los niveles de atencin examen clnico inicial no predijo la necesidad de hospita-
(primarios o secundarios) en los que se atienda a este lizacin. Sin embargo, 2 h despus del tratamiento con
tipo de pacientes deban contar con dichos equipos (es- broncodilatadores nebulizados, aquellos nios con un
pirmetro o flujmetro y saturmetro). Los nios meno- VEF1 predicho 30 % y un puntaje de asma 6 (sobre
res de 5 aos son la excepcin para realizar espirometras un total de 9) tuvieron una alta probabilidad de ser hos-
o PEF, pero en los nios mayores se deber hacer el in- pitalizados y, por el contrario, aquellos con VEF1 predi-
tento de realizarlas y consignar la mejor de tres medidas y cho 60 % y un puntaje de asma < 3 tuvieron alta pro-
expresarla como porcentaje del mejor PEF personal o, babilidad de ser dados de alta y enviados a casa. No
alternativamente, como tanto por ciento del PEF predicho obstante, una limitante de ese estudio fue que los pacien-
o del volumen espiratorio forzado en el primer segundo tes no recibieron corticoides sistmicos. Geelhoed et al10
(VEF1) predicho. No se recomienda la toma sistemtica demostraron que los nios con SaO2 < 91 % fueron signi-

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Castro-Rodrguez JA. Tratamiento de la crisis asmtica en pediatra

Crisis moderada: Crisis severa: Crisis amenazante


SaO2 92% SaO2 < 92% de la vida:
No signos clnicos Incapaz de hablar SaO2 < 92%
de asma grave o de comer Trax silente
Si existen signos/ Frecuencia cardaca Pobre esfuerzo
sntomas de otras > 130/min respiratorio
categoras, siempre Frecuencia Agitacin
considerar el respiratoria Alteracin de
tratamiento segn > 50/min la conciencia
el signo ms grave Uso de msculos Cianosis
respiratorios
accesorios

2-agonistas:
salbutamol IDM 2,10 puffs
con espaciador y mscara 2-agonistas nebulizados con O2:
facial durante 1 h, salbutamol 2,5 mg o terbutalina 5 mg
reevaluar al cabo de 15 min Continuar con O2 va mscara facial

Si responde, Si hallazgos de gravedad o


2-agonistas repetir dosis amenazantes de la vida estn
salbutamol IDM 2 beta-2 agonistas presentes: consultar al
salbutamol pediatra especialista o
MDI/h, mdicos de la UCI. Considerar
prednisona radiografa de trax y gases
(20 mg) arteriales, repetir los
y solicitar 2-agonistas nebulizados +
hospitalizacin bromuro ipatropio nebulizado
Plan alta: (0,25 mg) y bolos de salbutamol
c/4 h pm, i.v. (15 g/kg de solucin
prednisona oral 200 g/ml lento en ms
20 mg/d hasta 3 d de 10 min)
contactar con
mdico,
de tratamiento, revisar
Si no hay buena respuesta: traslado a UCI. Hospitalizar
tratamiento de frmacos
todos los casos en que los hallazgos de crisis grave
de manutencin, verificar
persistan despus del tratamiento inicial
tcnica inhalatoria
Figura 3. Tratamiento del
asma aguda en nios 2-5 aos
en la unidad de emergencia.

ficativamente ms propensos a requerir hospitalizacin o del tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados
a volver a consultar a la UE. Mehta et al11, en un estudio selecciona a los pacientes ms graves y stos deben ser
prospectivo, enrolaron a 273 nios (mayores de un ao) hospitalizados para iniciar un tratamiento intensivo7,8.
con crisis asmtica y reportaron que el tener una SaO2 En lugares donde no cuenten con saturmetros, se
91 % fue un buen predictor de requerir un tratamiento pueden seguir usando los puntajes clnicos para evaluar
broncodilatador prolongado por ms de 4 h y aquellos la gravedad de la obstruccin. En un estudio prospectivo
con SaO2 89 % requirieron tratamiento durante ms de con 138 lactantes con crisis obstructivas que acudieron a
12 h. En este estudio, los nios s recibieron corticoides una UE, demostramos que existe una buena correlacin
sistmicos. Keogh et al12, en un estudio prospectivo dise- entre el puntaje clnico de Tal modificado y el grado de
ado para identificar la necesidad de hospitalizacin en SaO2. As, un puntaje 8 (sobre un total de 12) detecta
278 nios (> de 1 ao) que acudieron a una UE por cri- hipoxemia (SaO2 91 %) con 100 % de sensibilidad, 86 %
sis asmtica, informaron sobre la combinacin de 3 o ms de especificidad y 100 % de valor predictivo negativo13.
factores: historia previa de admisin a la unidad de cui- Los objetivos del tratamiento del asma aguda pueden
dados intensivos (UCI), SaO2 92 % basal ms un pun- resumirse en: mantener una SaO2 adecuada mediante el
taje clnico de asma 6 (sobre un total de 9), necesidad suplemento de oxgeno, liberar la obstruccin del flujo
de uso muy frecuente de broncodilatadores y una areo mediante la administracin repetida de bronco-
SaO2 92 % a la cuarta hora despus del tratamiento con dilatadores inhalados (2-agonistas y anticolinrgicos), re-
corticoides sistmicos; predijeron con el 92-99 % de pro- ducir la inflamacin de la va area y prevenir futuras
babilidad la necesidad de hospitalizacin. Por todo lo recadas o recidivas mediante la administracin precoz de
expuesto se puede concluir que una SaO2 < 92 % despus corticoides sistmicos7-9.

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Crisis moderada: Crisis grave: Crisis amenazante


SaO2 92% SaO2 < 92% de la vida:
PEF 50% basal Incapaz de hablar SaO2 < 92%
No signos clnicos o de comer PEF 50% basal
de asma grave PEF 50% basal personal o predicho
Si existen signos/ personal o predicho Trax silente
sntomas de otras Frecuencia cardaca Pobre esfuerzo
categoras, siempre > 120/min respiratorio
considerar el Frecuencia Agitacin
tratamiento segn respiratoria > 30/min Alteracin de
el signo ms grave Uso de msculos la conciencia
respiratorios Cianosis
accesorios

2-agonistas:
salbutamol IDM 2,10 puffs
con espaciador durante 2-agonistas nebulizados con O2:
1 hora, reevaluar al cabo salbutamol 2,5 mg o terbutalina 5 mg
de 15 min Continuar con O2 va mscara facial

Si responde: Si se detectan hallazgos de


2-agonistas repetir dosis gravedad o amenazantes
salbutamol IDM 2-agonistas de la vida: consultar con
salbutamol pediatra especialista o mdicos
MDI durante UCI. Considerar radiografa
1 h, prednisona de trax y gases arteriales,
(20 mg) y repetir los 2-agonistas
solicitar nebulizados + bromuro
hospitalizacin ipatropio nebulizado
Plan alta: (0,25 mg) y bolos de
cada 4 h pm, salbutamol i.v. (15 g/kg
considerar de solucin 200 g/ml lento
en ms de 10 min)
3 das, contactar

de tratamiento, revisar
Si no hay buena respuesta: traslado a UCI.
tratamiento de frmacos
Hospitalizar todos los casos en que los hallazgos
de manutencin, verificar
tcnica inhalatoria
de crisis grave persistan despus del tratamiento inicial Figura 4. Tratamiento del
asma aguda en nios de ms
de 5 aos en la unidad de
emergencia.

La mayora de pacientes con crisis graves de asma de- caja cerrada en los lactantes. No se aconseja el aporte de
ben ser tratados en las UE del nivel terciario (figs. 3 y 4), altas concentracin de oxgeno, ya que puede suponer un
donde el monitoreo incluya medidas objetivas de la obs- riesgo y deteriorar la condicin del paciente al producir
truccin de la va area (SaO2, espirometra y funcin car- una hipercapnea como consecuencia de la desaparicin
daca, si es posible). Las crisis asmticas leves (reduccin de la vasoconstriccin pulmonar hipxica. La administra-
del PEF hasta el 20 %, despertares nocturnos o incremen- cin del oxgeno no debe hacerse de forma esquemtica
to del uso de los 2-agonistas) pueden ser tratadas en la o rgida, sino que debe ser titulada segn necesidad y
comunidad (figs. 1 y 2) y si el paciente responde ade- usando como parmetro la SaO2. Los nios con asma gra-
cuadamente a la primera hora de tratamiento con 2-ago- ve que tengan una SaO2 < 92 % deberan recibir aporte de
nistas, no requerir una consulta en la UE; en caso de que oxgeno suficiente como para normalizar la saturacin y
no responda, se debera buscar ayuda mdica para el tra- cuando se alcance una SaO2 > 95 %, ste debe suspender-
tamiento con corticoides sistmicos. se. En los casos en los que no se pueda medir la SaO2, el
mdico se guiar por las condiciones clnicas y evitando
OXIGENOTERAPIA siempre el uso de altos flujos de oxgeno.
La hipoxemia que se produce en las crisis asmticas es
generalmente leve o moderada, ya que se produce por
una alteracin ventilacin/perfusin, por lo que para co-
BRONCODILATADORES
rregirla bastar la administracin de pequeos aportes de 2-agonistas inhalados
fraccin inspirada de oxgeno (1-3 l/min) mediante Los broncodilatadores 2-agonistas son la primera lnea
cnula nasal, mscara facial y rara vez a travs de halo o de tratamiento del asma grave, ya que presentan un co-

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Castro-Rodrguez JA. Tratamiento de la crisis asmtica en pediatra

TABLA 1. Evaluacin de la gravedad del episodio agudo de asma en nios


Sntomas Leve Moderada Grave y de riesgo vital*

Disnea Al caminar Al hablar En reposo


Puede tumbarse Prefiere sentarse Arqueado hacia delante
Lactante: llanto suave y corto, Lactante: deja de comer
dificultad para alimentarse

Alteracin de conciencia No/agitacin Agitacin Agitacin/confusin/mareo

Uso de msculos accesorios No Mnimo Moderado/grave

Habla en Frases largas Frases cortas Palabras/incapaz de hablar

Frecuencia respiratoria/min** Aumentada Aumentada Muy alta/muy baja


Pobre esfuerzo respiratorio

Frecuencia cardaca/min*** Normal Aumentada Muy aumentada/bradicardia,


trax silente, hipotensin

PaO2; PCO2 (mmHg) aire ambiente Normal; < 45 > 60; < 45 < 60; > 45

SaO2 aire ambiente > 95 % 91-95 % < 90 %

PEF posbeta-2 (% predicho o el mejor) > 80 % 60-80 % < 60 %


*Cualquiera de estos hallazgos indica que el episodio es grave. La ausencia de cualquiera de estos hallazgos no excluye un ataque agudo.
**Frecuencia respiratoria normal: < 2 meses (< 60/min), 2-12 m (< 50/min), 1-5 aos (< 40/min), 6-8 aos (< 30/min).
***Frecuencia cardaca normal: 2-12 meses (< 160/min), 1-2 aos (< 120/min), 2-8 aos (< 110/min).

mienzo de accin muy rpida (menos de 5 min) y una ves responde a esquemas de salbutamol va IDM dos
duracin de aproximadamente 6 h. Existe una vasta evi- puffs cada 20-30 min y aquellos con crisis ms graves,
dencia de que la administracin del salbutamol va inha- con dos puffs cada 10 min durante la primera hora y lue-
lador dosis medida (IDM) con espaciador no slo es tan go se debe repetir la dosis cada 10-20 min durante otra
efectiva como la va nebulizada, sino que es superior en hora ms (dependiendo de la respuesta y gravedad).
cuanto a mejora clnica y evita las hospitalizaciones tanto Para lograr una mejor llegada del 2-agonista va IDM,
en nios menores de 5 aos como en escolares. En con- el tipo de espaciador en el caso de los lactantes y nios
secuencia, es el mejor sistema costo/beneficio para alcan- no colaboradores debe ser una mscara facial bivalvulada
zar una rpida mejora de la obstruccin bronquial del y de volumen pequeo (100-300 ml); si se trata de nios
asma aguda en pediatra. mayores y adolescentes, se aconsejan los espaciadores
Adems, la administracin de los 2-agonistas va IDM univalvulados o no valvulados con pieza bucal y de ma-
ofrece otras ventajas, como el ser ms rpida y tener me- yor volumen (300-700 ml). Los puffs se deben disparar de
nos efectos secundarios (taquicardia, desaturaciones) que uno en uno, agitando el IDM entre cada administracin.
la misma droga administrada por va nebulizada, adems En los nios no colaboradores y lactantes, la mscara fa-
de dar la oportunidad de ensear al paciente y a su fami- cial bivalvulada debera bloquear la respiracin nasal; ad-
lia el correcto uso de los sistemas de IDM. Castro-Rodr- ministrar un puff y esperar hasta que el paciente efecte
guez y Rodrigo14 en un metaanlisis que rene seis estu- cinco inspiraciones o 10 s con el espaciador puesto, tra-
dios aleatorizados, con 491 nios (1-60 meses de edad) tando en la medida de lo posible que el nio respire a
que acudieron a la UE por crisis obstructivas de sibilan- volumen corriente y no llore. En los pacientes colabora-
cias o asma, reportaron que la mejora clnica fue mayor dores, se debe indicar expulsar el aire hasta volumen re-
en aquellos que recibieron los 2-agonistas va IDM con sidual, en seguida respirar un puff e inspirar lentamente
espaciador frente a los que los recibieron va nebulizada; (para disminuir la impactacin inercial) hasta la capaci-
y la tasa de admisin al hospital (o fracaso del tratamien- dad pulmonar total. Luego se retiene la respiracin du-
to) fue significativamente menor en aquellos nios con rante 10 s (para favorecer el depsito por gravedad de las
2-agonistas va IDM que en los de la va nebulizada. El partculas respirables) y se exhala.
nmero de pacientes necesarios que tratar (NTT) con Los 2-agonistas va nebulizacin deben restringirse
IDM para evitar una hospitalizacin fue de 10. slo para casos en los que el paciente requiera un aporte
La dosis y los intervalos de la administracin del de oxgeno para normalizar su SaO2. El procedimiento
2-agonista dependern de la gravedad y la respuesta para nebulizar es usar salbutamol 0,25 mg/kg (mximo de
del paciente. La inmensa mayora de nios con crisis le- 5 mg) o terbutalina 5-10 mg diluidos en solucin salina

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Castro-Rodrguez JA. Tratamiento de la crisis asmtica en pediatra

hasta completar 4 ml de volumen total, durante unos 5 y que no respondan al tratamiento inicial con 2-agonistas.
7 min, cada 20 min, a un flujo de 6-8 l/min de aire enri- Inicialmente, se administran dosis frecuentes cada 20 o
quecido con oxgeno y mediante el uso de flujmetros 30 min y luego se reducen segn la respuesta. Se debe
compensados, conectados a una mascarilla completamen- colocar proteccin ocular cuando se nebulicen los an-
te adosada a la cara (en los nios pequeos) o a una bo- ticolinrgicos. Aquellos pacientes que aun recibiendo esta
quilla con tubo de extensin (en nios mayores de combinacin no respondan o se deterioren, deben ser
5 aos). An queda por evaluar si en los pacientes con re- enviados rpidamente a la UCI.
querimiento de oxgeno, la administracin del 2-agonis-
ta va MDI con espaciador ms un aporte de oxgeno por Salbutamol intravenoso
cnula nasal sera igual de efectiva que la administracin El papel de los 2-agonistas intravenosos (i.v.) como
va nebulizacin con oxgeno. La nebulizacin continua tratamiento adicional al nebulizado permanece incierto.
de 2-agonistas no ofrece grandes ventajas sobre el uso de Un metaanlisis20 demostr que el salbutamol i.v. en bo-
nebulizacin intermitente en iguales dosis totales15. los no ofreci ventajas clnicas ni funcionales significati-
En los casos en que la crisis asmtica se est tratando en vas frente a los 2-agonistas inhalados en las crisis asm-
la atencin primaria, si el nio no mejora despus de recibir ticas en las UE, pero s produjo ms efectos adversos
10 puffs de 2-agonistas en 1 h se debe derivar al hospital. como taquicardia, por lo que se restringe el uso i.v. en
Mientras se espera el traslado, se debe seguir suministrando aquellos pacientes en los que la terapia inhalada no sea
los 2-agonistas. El traslado en ambulancia debe hacerse posible. Sin embargo, algunas guas de tratamiento an
con oxgeno y 2-agonistas nebulizados (figs. 1 y 2). proponen que en casos de crisis asmtica grave la adicin
Alternativas al salbutamol, como el levalbuterol y la precoz de bolos i.v. de salbutamol (15 g/kg) puede ser
adrenalina subcutnea o nebulizada no ofrecen ventajas un efectivo tratamiento adyuvante.
sobre el tratamiento convencional. Carl et al16 en un es- La infusin continua de 2-agonistas i.v. podra conside-
tudio aleatorizado con 482 nios (1-18 aos) informaron rarse cuando no se pueda aplicar la va inhalatoria o para
de que el levalbuterol nebulizado redujo significativa- casos de asma grave refractaria. Hay que recordar que do-
mente la tasa de hospitalizaciones comparado con el gru- sis sobre 1-2 g/kg/min (200 g/ml de solucin) deben
po que recibi albuterol racmico nebulizado, pero la du- darse en la UCI, y pueden llegar hasta 5 g/kg/min, siem-
racin de la hospitalizacin fue semejante en ambos pre con constante monitorizacin de electrlitos sricos.
grupos; adems, el alto costo del levalbuterol es an un
factor crtico para su generalizacin como frmaco de
eleccin. Un metaanlisis que incluye 121 nios y adoles-
CORTICOIDES
centes con asma aguda de moderada a grave demostr Corticoides sistmicos
que la adrenalina nebulizada no mejor significativamen- Los corticoides sistmicos, es decir, por va i.v., intra-
te la funcin pulmonar comparada con los 2-agonistas muscular (i.m.) u oral (v.o.), se deben administrar a todos
(salbutamol o terbutalina) y tampoco hubo diferencias en los pacientes con crisis asmticas moderadas y graves (es-
el porcentaje de taquicardia17. pecialmente si hay fallo de respuesta a los 2-agonistas),
antecedentes de que la exacerbacin ocurri estando an
Anticolinrgicos con corticoides v.o. o si hay historia de exacerbaciones
Se han publicado dos revisiones sistemticas del tema. previas que requirieron uso de corticoides sistmicos7-9.
Plotnick et al18 informaron de que slo las mltiples do- Dos metaanlisis, uno en adultos21 y otro que incluye
sis, pero no las dosis nicas, de bromuro de ipatropio poblacin infantil22, sugieren que los corticoides sistmi-
mejoran la funcin pulmonar y reducen el riesgo de hos- cos son extremadamente eficaces en reducir la inflama-
pitalizacin en un 30 %. Rodrigo y Castro-Rodrguez19, al cin presente en el asma aguda, y se requieren de 4 a
revisar 16 estudios peditricos aleatorizados (1.564 nios 24 h para mejorar la funcin pulmonar y reducir el ries-
y adolescentes con crisis asmticas moderadas y graves) go de hospitalizaciones. Adems, los corticoides por va
concluyeron que el uso de dosis mltiples de bromuro de i.v. como por v.o. tienen efectos equivalentes y la curva
ipatropio combinadas con 2-agonistas fue significativa- dosis-respuesta es plana (por lo que no habra un bene-
mente eficaz al mejorar la funcin pulmonar y reducir las ficio extra al usar dosis ms altas) y la administracin pos-
hospitalizaciones (el NTT para evitar una hospitalizacin terior de corticoides v.o. una vez dado de alta de la UE
fue de 7), exista, adems, una clara relacin dosis-res- reducen significativamente las recadas.
puesta del bromuro de ipatropio. Scarfone et al23, en un estudio aleatorizado con 75 ni-
Por lo tanto, hay evidencia de la seguridad y ventajas os (1-17 aos) con crisis asmtica moderada que con-
de agregar dosis frecuentes de bromuro de ipatropio sultaron a una UE, demostraron que el grupo de nios
(250 g/dosis mezclada con los 2-agonistas en solucin con prednisona (2 mg/kg v.o., mximo 60 mg) tuvieron
por nebulizar) durante las primeras 2 h en los casos de una significativa y mayor mejora clnica y menor necesi-
crisis asmtica grave o en los casos de crisis moderada dad de ser hospitalizados que el grupo placebo en las pri-

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meras 4 h del tratamiento. Previamente, Tal et al24 infor- Se han publicado diversos estudios en nios que com-
maron de la superioridad de la administracin de metil- paran la administracin de corticoides va inhalada frente
prednisolona (4 mg/kg i.m.) frente a placebo en la re- a la va sistmica. Scarfone et al27, en un estudio aleatori-
duccin de la hospitalizacin a las 3 h postratamiento en zado con 111 nios (1-17 aos) con exacerbacin asmti-
74 nios (6-60 meses) con crisis de sibilancias. Gartner et ca moderada, informaron de que los nios del grupo que
al5 demostraron, en 54 nios (6-14 aos) con crisis asm- recibi el frmaco nebulizado (dexametasona 1,5 mg/kg)
tica moderada, que el deflazacort (1,5 mg/kg v.o.) y la tuvieron una mayor proporcin de altas de la UE a las 2 h
prednisolona (1 mg/kg v.o.) fueron similares en mejora postratamiento, una menor proporcin de recadas a las
clnica, valores espiromtricos e ndice de hospitaliza- 48 h y menores efectos secundarios (vmitos) que aque-
cin al segundo y sptimo da postratamiento. llos que recibieron la v.o. (prednisona 2 mg/kg). Curiosa-
Lo ideal es que los nios con crisis asmtica reciban mente, el subgrupo de pacientes que recibi la dexameta-
precozmente el corticoide v.o. como prednisona o pren- sona nebulizada va mscara facial tuvo mayor porcentaje
disolona (una dosis de 20 mg en nios de entre 2 y de hospitalizaciones frente a los que recibieron la nebuli-
5 aos y 30-40 mg para nios de ms de 5 aos). En ge- zacin con boquilla. Volovitz et al28 estudiaron 22 nios
neral, se prefiere la administracin v.o. que la i.v. porque (6-16 aos) con crisis asmtica moderada o grave y no co-
es menos invasiva y ms econmica; y la administracin municaron diferencias clnicas o del PEF durante las pri-
de corticoides i.v. como hidrocortisona (4 mg/kg, repe- meras 4 h de recibir de manera aleatorizada budesonida
tida cada 4 h) debe reservarse para casos graves o cuan- inhalador en polvo seco (1.600 g, dosis nica) o predni-
do los nios no son capaces de retener la v.o. Aquellos sona oral (2 mg/kg). Devidayal et al29 compararon bude-
nios que en el momento de la crisis asmtica ya estaban sonida nebulizada (800 g en 3 dosis) frente a predniso-
con terapia de mantenimiento con corticoides v.o., de- lona oral (2 mg/kg) en 80 nios con crisis moderadas o
bern recibir 2 mg/kg de prednisolona con un mximo graves de asma y aquellos con el tratamiento nebulizado
de 60 mg. tuvieron una significativa mejora clnica a las 2 h postra-
Al alta de la UE, se debe seguir con el mismo corticoi- tamiento y fueron dados de alta de la UE en mayor pro-
de v.o. durante 3 a 5 das (en dosis fija y sin necesidad de porcin que el grupo que recibi la v.o. Sin embargo, en
reducir la dosis al final del tratamiento). Sin embargo, un algunos otros estudios aleatorizados30,31, los nios que re-
reciente estudio aleatorizado25 sugiere que una dosis ni- cibieron los corticoides v.o. (prednisona o prednisolona
ca de dexametasona v.o. (0,6 mg/kg, mximo 18 mg) es 2 mg/kg) tuvieron una significativa mayor mejora clnica,
clnicamente igual de efectiva que 5 das de prenisolona menor tasa de hospitalizacin y de recadas frente a los
v.o. (1 mg/kg, mximo 30 mg, dos veces al da) en el tra- que recibieron corticoides por va inhalatoria (fluticasona
tamiento de exacerbaciones asmticas leves o modera- 2 mg va IDM con espaciador). Estos autores sugieren que
das en nios de 2-16 aos. los corticoides inhalados no deben reemplazar a los v.o.
Si el paciente que es dado de alta de la UE requiere te- en el tratamiento de los nios mayores de 5 aos con cri-
rapia con corticoides v.o. pero hay dudas de su adheren- sis asmtica grave30, ni en las crisis leves o moderadas31.
cia al tratamiento, se podra administrar una dosis de de- Pero es importante sealar que en estos ltimos dos estu-
xametasona i.m. (1,7 mg/kg)26. dios, el efecto en la funcin pulmonar se midi de forma
Se ha postulado que el tiempo en el que los corticoides tarda (es decir, despus de las 4 h de la administracin)
sistmicos producen la mejora de la funcin pulmonar y no dejando as la posibilidad de evaluar el efecto no ge-
evitan la hospitalizacin es debido a su efecto en la trans- nmico de los corticoides inhalados.
cripcin y alteracin en la sntesis proteica (efecto gen- Recientemente, Rodrigo GJ32 en un metaanlisis (que
mico: efecto clsico antiinflamatorio que involucra la mo- incluy a 663 nios y adolescentes con crisis asmticas)
dificacin de la expresin gentica y que ocurre con una demostr que la administracin de mltiples dosis de cor-
latencia de horas o das). ticoides inhalados a intervalos cortos (tres o ms dosis ad-
ministradas en intervalos de 30 min o menos entre 90 y
Corticoides inhalados 120 min) tienen un beneficio clnico y espiromtrico pre-
Si bien las guas7-9 sealan que para el tratamiento del coz (durante la primera o segunda hora), incrementando
asma aguda no deben preferirse los corticoides inhala- as la probabilidad de ser dados de alta ms rpidamente
dos frente a los corticoides v.o., es importante saber que de la UE frente al grupo que recibi los corticoides va sis-
los primeros poseen un efecto de accin ms rpido tmica o placebo. Adems, los corticoides inhalados redu-
(efecto no genmico: efecto tpico vasoconstrictor sobre jeron las tasas de hospitalizacin a las 2 y 4 h (el NTT para
la mucosa de la va area, va modulacin del control evitar una hospitalizacin fue de 10). Este efecto precoz
simptico del tono vascular, que bsicamente ocurre en de los corticoides inhalados se alcanza cuando el sujeto
cuestin de minutos, que es reversible -corta duracin- y los recibe concomitantemente con los 2-agonistas inhala-
dependiente de la dosis) y sera el sustento cientfico para dos, lo cual se explica debido a que el efecto vasocons-
su uso durante las crisis asmticas. trictor de los corticoides inhalados se ve potenciado cuan-

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do se administran los broncodilatadores inhalados al dis- na intravenosa (concentraciones sricas de 12-17 g/ml)
minuir el aclaramiento de la va area. La dosis que reco- ofreci una mejora significativa en pacientes con asma
miendan son 500 g cada 15 min de fluticasona nebuliza- aguda que estaban en la UCI con un tratamiento agresi-
da o 800 g cada 30 min de budesonida nebulizada o vo (nebulizacin continua de albuterol, bromuro ipatro-
500 g cada 10 min va IDM con aerocmara o 400 g pio inhalado y metilprednisolona i.v.), pero con mayores
cada 30 min de budesonida va IDM con aerocmara. Es- efectos secundarios. En estos casos excepcionales, de
tas dosis deberan ser administradas durante un perodo crisis asmticas graves o broncospasmo refractarios al tra-
mnimo de 90 min. Sin embargo, an se necesitan ms es- tamiento agresivo, en que sea necesario su uso, ste debe
tudios para clarificar la relacin ente la dosis administrada, hacerse siempre en una UCI y bajo monitorizacin de la
la gravedad del asma aguda y la respuesta al tratamiento y concentracin srica de teofilina.
para establecer su relacin costo/beneficio en pediatra.
Lo que s est muy claramente establecido en todas las Sulfato de magnesio
guas internacionales7-9 es el uso de corticoides inhala- Es un frmaco seguro y barato. Se han usado dosis de
dos tras el alta de la crisis asmtica de la UE en los nios infusin i.v. lenta de sulfato de magnesio (40 mg/kg/da,
con asma crnica. Sin embargo, esta conducta no siempre mximo 2 g) en las crisis asmticas graves refractarias al
se cumple. Blais y Beauchesne33 informaron de que una tratamiento convencional; sin embargo, no hay suficien-
cohorte de 4.042 asmticos (5-17 aos) que fueron aten- tes datos para aconsejar su uso tanto por va sistmica
didos en una UE por crisis asmticas, slo el 68 % de los como inhalada7,8.
nios y 51 % de los adolescentes tenan prescripcin de
corticoides inhalados al mes del evento de la UE y estas Otras
cifras slo aumentaron un 10 % adicional entre el segun- Antagonistas de leucotrienos, ketamina, lidocana, furo-
do y el sexto mes del episodio. Dentro de los factores semida y mezclas de helio con oxgeno (heliox) no han
asociados para un mayor uso de corticoides inhalados al demostrado ser eficaces en el tratamiento del asma agu-
primer mes estaban: tener menor edad (nios frente a da. No hay suficiente evidencia que soporte o refute el
adolescentes), uso previo de corticoides inhalados y uso uso de los antibiticos en el asma aguda, pues la mayo-
de corticoides v.o. en el mes posterior al episodio de la ra de ataques de asma son desencadenados por infeccio-
UE. Sin embargo, curiosamente el haber tenido una hos- nes virales. Su uso, pues, no debe darse de forma rutina-
pitalizacin previa por asma o haber acudido a la UE en ria a no ser que se sospeche de infeccin bacteriana7,8.
los seis meses previos al ataque no influy en un mayor No existe evidencia que sustente la aplicacin de qui-
uso de corticoides inhalados. Esto genera un crculo vi- nesioterapia respiratoria en el curso de la crisis asmtica y
cioso en el que los pacientes no controlados son los que algunas maniobras quinsicas, como la percusin torci-
ms frecuentemente son admitidos en la UE por crisis ca, estn claramente contraindicadas.
asmticas y son los que luego probablemente usen me-
nos corticoides inhalados, lo que ocasiona mayor asma Fluidos intravenosos
no controlada y mayor riesgo de reincidir en consultas Algunos nios con ataque prolongado de asma grave
por crisis asmticas a las UE. usualmente no toleran la v.o. y requieren hidratacin i.v.
No est demostrado que aumentar la dosis del corti- Se debe proporcionar dos terceras partes del requerimien-
coide inhalado sea efectivo para el tratamiento del asma to de mantenimiento para evitar el potencial desarrollo del
aguda, pero es una buena prctica que aquellos pacientes sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiu-
que ya venan usando los corticoides inhalados contin- rtica. Debe realizarse mediciones de electrlitos y corre-
en con ellos (conservando su dosis usual de manteni- gir la hipopotasemia, si hubiera. El uso de electrocardio-
miento). Por otra parte, los nios con asma crnica que grama es obligatorio para todo tratamiento i.v.
no estn recibiendo un tratamiento preventivo regular
con corticoides inhalados pueden beneficiarse con su ini- HOSPITALIZACIN E INGRESO EN LA UCI
cio inmediatamente despus de la crisis asmtica. Existen consensos7,8 para definir qu paciente debe
ser dado del alta de la UE o ser ingresado en el hospital.
Pacientes con valores de VEF1 o PEF por debajo del 25 %
OTRAS TERAPIAS del predicho o de su mejor valor personal pretratamien-
Aminofilina to o aquellos con VEF1 o PEF < 40 % del predicho o de
No hay evidencia que la aminofilina i.v. sea beneficio- su mejor valor personal postratamiento, usualmente van a
sa en casos de crisis asmtica leve o moderada. Por el requerir hospitalizacin. Pacientes con una PEF y/o VEF1
contrario, ocurren considerables efectos secundarios, por superior al 75 % de su mejor valor o predicho y SaO2 de
lo que su uso tanto como monoterapia o como asociada ms de 94 % pueden ser dados de alta sin problemas. Pa-
a los broncodilatadores no se aconseja. En un estudio en cientes con una funcin pulmonar postratamiento de
nios con asma casi fatal34, la administracin de teofili- 40-60 % pueden ser dados de alta, pero asegurndose un

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seguimiento y una adherencia adecuados. El tratamiento puesta)6,14. Si no hay respuesta entonces, se debe revisar
del paciente con asma en la UCI y hospitalizado est fue- su diagnstico y considerar otras opciones teraputicas,
ra del alcance de este artculo. y si persiste el diagnstico de asma hay que agregar cor-
Todos los pacientes dados de alta de la UE deben reci- ticoides. Los 2-agonistas por v.o. no se deben usar.
bir un curso corto de corticoides orales (de 3 a 5 das es
suficiente en la mayora de los nios) asociado con el Corticoides
2-agonista va IDM con espaciador. La dosis y frecuencia En casos de crisis asmticas de moderadas a graves, la
de los 2-agonistas depender de que los sntomas y me- administracin de corticoides v.o. (10 mg de prednisona)
didas objetivas como el PEF vuelvan a su basal previa a la junto con los 2-agonistas en la UE han demostrado que
crisis. Es poco probable que la administracin de bromu- reducen la necesidad de hospitalizacin6. Un estudio
ro de ipatropio aporte algn beneficio en esta etapa, por aleatorizado realizado en 123 lactantes demostr benefi-
lo que debe ser suprimida. Los pacientes deben iniciar o cios similares al comparar budesonida nebulizada y pred-
continuar con tratamiento regular de corticoides inhala- nisolona v.o.37.
dos. Tambin se debe aprovechar esta instancia para re-
visar la correcta tcnica inhalatoria y de la medicin del Anticolinrgicos
PEF. Se debe tratar de identificar los factores que precipi- En los casos de crisis asmticas agudas, se puede con-
taron la crisis asmtica y disear estrategias para evitarlos. siderar el uso de bromuro de ipatropio nebulizado en
Se ha demostrado que aquellos pacientes que fueron da- combinacin con los 2-agonistas19. Esta estrategia mejo-
dos de alta de la UE con un plan escrito y un flujmetro ra la sintomatologa y reduce la necesidad de aplicar un
tuvieron una mejor respuesta que aquellos que no con- tratamiento ms intensivo, pero no reduce la duracin
taban con dichas herramientas. La familia debe ser ins- de hospitalizacin.
truida para que contacte con su mdico general en la pri-
mera semana y con un especialista en asma durante el
primer mes. Un estudio prospectivo35 realizado en pa-
cientes (6-59 aos) que fueron vistos por un especialista BIBLIOGRAFA
en tratamiento del asma tras el alta de la UE evoluciona-
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