You are on page 1of 12

1. Ny.

N 28 tahun mempunyai 4 orang anak masing masing berusia 1, 3, 5 dan 8


tahun. Datang ke dr. A dengan tujuan ingin mengikuti program KB. Oleh
dokter A, ibu tsb diberikan pil KB kombinasi yang berisi etehynilestradiol dan
levonorgestrol. Suami ibu tsb adalah seorang supir yang sering pergi keluar
kota. Ibu tsb juga diketahui menderita HIV dan telah mengkinsumsi obat
antiretroviral (zidovudin+lamivudin+efavirenz).
Pertanyaan
a. apa komentar saudara tentang obat yang dikonsumsi ibu tsb
b. bagaiman sebaiknya mengelola terapi tsb
c. sebutkan mekanisme kerja obat yang dikonsumsi ibu

2. Ny. H 26 tahun mempunyai 3 orang anak dan mengkonsumsi pil KB


kombinasi, datang ke dr. B dengan diantar suaminya karena sering mengalami
kejang yang berlangsung kurang lebih sekitar 2 menit sejak 2 bulan terakhir.
Setelah kejang tsb berhenti ibu tersebut mengatakan tidak mengingat kejadian
kejang saat berlangsung, oleh dr.B ibu tersebut didiagnosa menderita epilepsi
dan diberikan terapi lamotrigine 2x200 mg / hari
Pertanyaan
a. apa komentar tentang obat yang dikonsumsi
b. bagaimana sebaiknyantatakelola ibu tersebut
c. adakah interaksi obat pada pasien tsb?, apabila ada bagaimana
mekanismenya

KEYWORD
1. Ny. N 28 tahun, 4 orang anak, berusia 1, 3, 5 dan 8 tahun
ingin mengikuti program KB, diberikan pil KB kombinasi yang berisi
etehynilestradiol dan levonorgestrol, Ibu tsb juga menderita HIV, telah
mengkonsumsi obat antiretroviral (zidovudin+lamivudin+efavirenz).
Suami ibu tsb adalah seorang supir yang sering pergi keluar kota.

2. Ny. H 26 tahun, mengkonsumsi pil KB kombinasi


sering mengalami kejang yang berlangsung kurang lebih sekitar 2 menit sejak 2
bulan terakhir. didiagnosa menderita epilepsi, diberikan terapi lamotrigine 2x200
mg / hari
JAWABAN
Analisis
Jenis kontrsepsi : alami. Non hormonal dan hormonal
Alami : senggama terputus, sistem kalender
Non hormonal : kondom, IUD / AKDR
Hormonal : Kb suntik berkala, pil (estrogen/ progesteron), implan

Pada pasien tersebut (Ny. N) menggunakan jenis kontrasepsi hormonal yaitu pil yang
berisi estrogen dan progesteron. Adapun penjelasannya tersebut dibawah ini
Kontrasepsi hormonal
Kontrasepsi mengandung kombinasi estrogen dan progesteron sintetik atau
hanya progestin. Estrogen menekan Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan
mencegah perkembangan folikel dominant. Estrogen juga menstabilkan bagian dasar
endometrium dan memperkuat kerja progestin. Progestin menekan peningkatan
Luteinizing Hormone (LH) sehingga mencegah ovulasi. Progestin juga menyebabkan
penebalan mukus leher rahim sehingga mempersulit perjalanan sperma dan atrofi
endometrium sehingga menghambat implantasi.
1. Kontasepsi kombinasi ( hormon estrogen dan progesteron).
1.1 Pil kombinasi
Dalam satu pil terdapat baik estrogen maupun progesteron sintetik. Pil diminum setiap
hari selama tiga minggu diikuti dengan satu minggu tanpa pil atau plasebo.
Estrogennya adalah etinil estradiol atau mestranol dalam dosis 0,05; 0,08 ; 0,1 mg
pertablet. Progestinnya bervariasi.
a Jenis
Monofasik
Pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet mengandung hormon aktif
estrogen/progestin dalam dosis yang sama, dengan 7 tablet tanpa hormon aktif.
Contoh: microgynon

Komposisi
21 tablet masing-masing mengandung 0.15 mg Levonorgestrel dan 0.03 mg
Etinilestradiol serta 7 tablet plasebo.
Dosis dan Cara Pemakaian
Satu tablet diminum tiap hari selama 28 hari berturut-turut. Kemasan berikutnya
dimulai setelah tablet pada kemasan sebelumnya habis.
Tidak menggunakan kontrasepsi hormon sebelumnya (pada bulan yang lalu).
Pemakaian tablet harus dimulai pada hari ke-1 dari siklus alami wanita (yaitu hari
pertama menstruasi) dimulai dari bidang biru dari kemasan dan pilih tablet sesuai
dengan harinya (seperti "Sen" untuk Senin). Mulai pada hari ke 2-5 diperbotehkan,
akan tetapi selama siklus pertama dianjurkan untuk menggunakan metoda
pencegahan tambahan selama 7 hari pertama minum tablet.

Pemakaian selanjutnya
Jika kemasan pertama Microgynon telah habis, mulailah kemasan yang baru tanpa
terputus pada hari berikutnya, sekali lagi pilih tablet pada bidang biru sesuai dengan
hari pada saat itu.

Bifasik
Pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet mengandung hormon aktif
estrogen/progestin dalam dua dosuis yang berbeda, dengan 7 tablet tanpa hormon
aktif.
Contoh: Climen 28
Komposisi
Terdiri dari 16 tablet putih berisi estradiol valerate 2 mg dan 12 tablet pink berisi
estradiol valerate 2 mg dan cyproterone acetate 1 mg.
Cara pemakaian
Minumkan tablet putih satu kali sehari selama 16 hari dilanjutkan dengan tablet pink
satu kali sehari hingga habis.

Trifasik
Pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet mengandung hormon aktif
estrogen/progestin dalam 3 dosis yang berbeda, dengan 7 tablet tanpa hormon aktif.
Contoh: TRINORDIOL*-28
Komposisi
Tiap kemasan Trinordiol*-28 berisi 28 tablet. Tablet-tablet ini disusun dalam kemasan
menurut urutan sebagai berikut: 6 tablet kuning tua dari 0.03 mg etinilestradiol dan
0.05 mg levonorgestrel, 5 tablet putih dari 0.04 mg etinilestradiol dan 0.075 mg
levonorgestrel, 10 tablet kuning dari 0.03 mg etinilestradiol dan 0.125 mg
levonorgestrel, 7 tablet innert merah dari 31.835 mg laktosa.
Dosis dan Cara Pemakaian
Satu tablet sehari untuk 28 hari berturut-turut dalam urutan yang tepat seperti
diuraikan di atas. Tablet-tablet diminum terus menerus tanpa dihentikan. Segera
setelah satu kemasan habis, mulailah dengan kemasan yang baru dan diminum seperti
diuraikan di atas. Dianjurkan tablet Trinordiol*-28 diminum setiap hari pada waktu
yang sama, sebaiknya setelah makan atau pada waktu mau tidur. Bila pemakai merasa
mual, sebaiknya tablet diminum dengan susu.
Sikluspertama:
Selama pemakaian siklus pertama, pasien dianjurkan meminum satu tablet
setiap hari selama 28 hari berturut-turut, dimulai dari hari pertama dari siklus haid
(hari kesatu datangnya haid adalah hari pertama). Perdarahan akan terjadi sebelum
tablet Trinordiol*-28terakhir diminum.

Siklus-siklus Berikutnya:
Pemakai hendaknya segera mulai kemasan berikutnya walaupun perdarahan
masih berlangsung. Tiap 28 hari penggunaan Trinordiol*-28 dimulai pada hari yang
samaseperti pada pemakaian pertama kalinya pada bagian foil berwarna merah dan
mengikuti jadual yang sama.
Meskipun terjadinya kehamilan sangat kecilbila tablet digunakan sesuai petunjuk bila
perdarahan tidak terjadi setelah tablet terakhir diminum, kemungkinan hamil harus
dipertimbangkan.

Bila pasien tidak menuruti cara penggunaan yang tertera (lupa satu atau lebih
tablet atau mulai minum tablet yang terlupa pada hari terlambat daripada seharusnya)
kemungkinan hamil harus dipertimbangkan pada saat tidak terjadi haid dan dilakukan
cara-cara dianostik yang tepat sebelum pengobatan dilanjutkan.Bila pasien telah
mengikuti petunjuk pengobatan dan telah minum tablet dua siklus berturut-turut tidak
terjadi haid, tidak terjadinya kehamilan harus benar-benar dipastikan oleh dokter atau
petugas kesehatan yang ditunjuk sebelum penggunaan tablet kontrasepsinya
dilanjutkan.

Tablet-tablet yang Terlupa Diminum


Pemakai harus diinstruksikan untuk meminum tablet yang terlupa secepatnya
setelah teringat. Bila dua tablet berturut-turut terlupakan, keduanya harus diminum
setelah teringat. Tablet berikutnya harus diminum pada waktu yang sama. Tiap saat
pasien terlupakan satu atau dua tablet , ia harus juga mnggunakan cara kontraseptiva
tambahan non steroidal (misalnya cara mekanis) sampai ia telah meminum satu tablet
tiap hari untuk 7 hari berturut-turut. Bila tiga tablet berturut-turut selain tablet
berwarna merah terlupakan, semua pengobatan harus dihentikan dan sisa obat harus
dibuang. Siklus tablet yang baru harus dimulai pada hari kedelapan setelah tablet
terakhir diminum dan suatu kontraseptiva tambahan non steroidal (misalnya cara
mekanis) sampai ia telah meminum satu tablet tiap hari untuk 14 hari berturut-turut.

b Cara kerja
Secara umum pil kombinasi berkerja dengan cara menekan ovulasi, mencegah
implantasi, mengentalkan lendir serviks sehingga sulit dilalui sperma, dan Pergerakan
tuba terganggu sehingga transportasi ovum akan tergenggu.
c Manfaat
Memiliki efektifitas yang tinggi (hampir menyerupai efektivitas tubektomi), bila
digunakan setiap hari (1 kehamilan per 1000 perempuan dalam tahun pertama
penggunaan).
Risiko terhadap kesehatan sangat kecil.
Tidak mengganggu hubungan seksual.
Siklus haid menjadi teratur, banyaknya darah haid berkurang (mencegah anemia),
tidak terjadi nyeri haid.
Dapat digunakan jangka panjang, selama perempuan masih ingin menggunakannya.
Dapat digunakan sejak usia remaja hingga menopause.
Mudah dihentikan setiap saat.
Kesuburan segera kembali setelah pengunaan pil dihentikan.
Membantu mencegah kehamilan ektopik, kanker ovarium, kanker endometrium
kista ovarium, penyakit radang panggul, kelainan jinak pada payudara, dismenore,
akne.

d Keterbatasan
Mahal dan membosankan karena harus menggunakannya tiap hari.
Mual terutama pada 3 bulan pertama.
Perdarahan bercak atau perdarahan sela terutama 3 bulan pertama.
Pusing dan nyeri payudara.
Berat badan naik sedikit tetapi pada perempuan tertentu kenaikan berat badan justru
memilki dampak positif.
Tidak boleh diberikan pada perempuan menyusui (mengurangi ASI).
Pada sebagian kecil perempuan dapat menimbulkan depresi dan perubahan suasana
hati sehingga keinginan untuk melakukan hubungan seksual berkurang.
Dapat meningkatkan tekanan darah dan terensi cairan, sehingga risiko stroke dan
gangguan pembekuan darah pada vena dalam sedikit meningkat. Pada perempuan
usia >35 tahun dan merokok perlu hati-hati.

e Yang dapat menggunakan Pil kombinasi


Pada prinsipnya hampir semua ibu boleh menggunakan pil kombinasi, seperti:
Usia reproduksi.
Telah memiliki anak ataupu yang belum.
Gemuk atau kurus.
Setelah melahirkan dan tidak menyusui.
Pasca keguguran.
Anemia karena haid berlebihan.
Nyeri haid hebat.
Siklus haid tidak teratur.
Riowayat kehamilan ektopik.
Kelainan payudara jinak.
DM tanpa komplikasi pada ginjal, pembuluh darah, mata dan saraf.
Penyakit tiroid, radang panggual, endometriosis atau tumor ovarium jinak.
Menderita TB kecuali yang sedang menggunakan rifampisin.
Varises vena.

f Yang tidak boleh menggunakan Pil kombinasi:


Hamil atau dicurigai hamil.
Menyusui eksklusif.
Perdarahan pervaginam yang belum diketahui penyebabnya.
Penyakit hati akut.
Perokok dengan usia >35 th.
Riwayat penyakit jantung, stroke, hipertensi > 180/110 mmHg.
Riwayat gangguan faktor pembekuan darah atau DM > 20th.
Kanker payudara atau yang dicurigai kanker payudara.
Migrain dan gejala neurologis fokal (epilepsi/ riwayat epilepsi).
Tidak dapat menggunakan pil secara teratur setiap hari.

Terapi Antiretroviral
Terapi antiretroviral (ART) berarti mengobati infeksi HIV dengan beberapa
obat. Karena HIV adalah retrovirus, obat ini biasa disebut sebagai obat antiretroviral
(ARV). ARV tidak membunuh virus itu. Namun, ART dapat melambatkan
pertumbuhan virus. Waktu pertumbuhan virus dilambatkan, begitu juga penyakit HIV.

Siklus Hidup HIV


Ada beberapa langkah dalam siklus hidup HIV
a. Virus bebas beredar dalam aliran darah
b. HIV mengikatkan diri pada sel
c. HIV menembus sel dan mengosongkan isinya dalam sel
d. Kode genetik HIV diubah dari bentuk RNA menjadi bentuk DNA dengan bantuan
oleh enzim reverse transcriptase
e. DNA HIV dipadukan dengan DNA sel dengan bantuan oleh enzim integrase.
Dengan pemaduan ini, sel tersebut menjadi terinfeksi HIV.
f. Waktu sel yang terinfeksi menggandakan diri, DNA HIV diaktifkan, dan membuat
bahan baku untuk virus baru
g. Semua bahan yang dibutuhkan untuk membuat virus baru dikumpulkan
h. Virus yang belum matang mendesak ke luar sel yang terinfeksi dengan proses
yang disebut budding (tonjolan)
i. Jutaan virus yang belum matang dilepas dari sel yang terinfeksi
j. Virus baru menjadi matang: bahan baku dipotong oleh enzim protease dan dirakit
menjadi virus yang siap bekerja

ARV yang disetujui


Setiap tipe atau golongan ARV menyerang HIV dengan cara berbeda. Saat
ini ada lima golongan obat diantaranya:
Golongan obat anti-HIV adalah :
1. nucleoside reverse transcriptase inhibitor atau NRTI, juga disebut analog
nukleosida. Obat golongan ini menghambat langkah keempat di atas, yaitu perubahan
bahan genetik HIV dari bentuk RNA menjadi bentuk DNA yang dibutuhkan dalam
langkah berikut. Obat dalam golongan ini yang disetujui dan masih dibuat adalah:
3TC (lamivudin)
Abacavir (ABC)
AZT (ZDV, zidovudin)
d4T (stavudin)
ddI (didanosin)
Emtrisitabin (FTC)
Tenofovir (TDF; analog nukleotida)

2. Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor atau NNRTI menghambat


langkah yang sama dalam siklus hidup HIV, tetapi dengan cara lain. Lima NNRTI
disetujui di AS:
Delavirdin (DLV)
Efavirenz (EFV)
Etravirin (ETV)
Nevirapin (NVP)
Rilpivirin (RPV)

3. Protease inhibitor (PI) menghambat langkah kesepuluh, dengan bahan virus baru
dipotong sesuai untuk membuat virus baru. Sembilan PI disetujui dan masih dibuat :
Atazanavir (ATV)
Darunavir (DRV)
Fosamprenavir (FPV)
Indinavir (IDV)
Lopinavir (LPV)
Nelfinavir (NFV)
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Tipranavir (TPV)

4. Entry inhibitor mencegah pengikatan dan pemasukan HIV pada sel dengan
menghambat langkah kedua dari siklus hidupnya. Dua obat golongan ini sudah
disetujui:
c Enfuvirtid (T-20)
d Maraviroc (MVC)

5. Integrase inhibitor (INI). Obat golongan ini mencegah pemaduan kode genetik
HIV dengan kode genetik sel dengan menghambat langkah kelima dari siklus
hidupnya. Sudah tersedia tiga obat INI:
d Dolutegravir (DTG)
e Elvitegravir (EGV)
f Raltegravir (RGV)
Namun elvitegravir hanya disetujui sebagai kandungan dalam Stribild, pil kombinasi
dengan cobicistat, emtricitabine dan tenofovir.

Mekanisme kerja obat


RTI bekerja dengan menghambat enzim reverse transkriptase selama proses
transkripsi RNA virus pada DNA pejamu. Analog NRTI akan mengalami fosforilasi
menjadi bentuk trifosfat, yang kemudian secara kompetitif mengganggu transkripsi
nukleotida. Akibatnya rantai DNA virus akan mengalami terminasi. Obat yang
termasuk NRTI antara lain zidovudin, zalcitabine, abacavir, didanosine, stavudine,
lamivudine, dan tenofovir. Sedangkan analog NNRTI akan berikatan langsung dengan
enzim reverse transkriptase dan menginaktifkannya. Obat yang termasuk NNRTI
antara lain efavirenz, nevirapine, delavirdine, dan etravirine.
PI bekerja dengan cara menghambat protease HIV. Setelah sintesis mRNA dan
poliprotein HIV, protease HIV akan memecah poliprotein HIV menjadi sejumlah
protein fungsional. Dengan pemberian PI, produksi virion dan perlekatan dengan sel
pejamu masih terjadi, namun virus gagal berfungsi dan tidak infeksius terhadap sel.
Yang termasuk golongan PI antara lain saquinavir, amprenavir, ritonavir, indinavir,
lopinavir, dan atazanavir.
FI bekerja dengan menghambat masuknya virus ke dalam sel pejamu, dengan
cara berikatan dengan subunit gp41. Obat yang termasuk FI antara lain enfuvirtide
dan maraviroc. Namun secara spesifik, maraviroc digolongkan dalam CCR5
antagonis (CC chemokine receptor 5). Maraviroc bekerja dengan mengikat reseptor
CCR5 di permukaan sel CD4+ dan mencegah perlekatan virus HIV dengan sel
pejamu.
II bekerja dengan menghambat penggabungan (integrasi) DNA virus dengan pejamu.
Obat yang termasuk golongan II adalah raltegravir.
Terapi anti-HIV yang dianjurkan saat ini adalah HAART (highly active antiretroviral
therapy), yang menggunakan kombinasi minimal tiga obat antiretroviral. Terapi ini
terbukti efektif dalam menekan replikasi virus (viral load) sampai dengan kadar di
bawah ambang deteksi.

Gambar 1. Mekanisme kerja obat


antiretroviral

Dari beberapa literatur


hubungan antara penggunaan alat
kontrasepsi dengan obat antiretroviral
disebutkan secara keseluruhan, tidak
ada bukti kontrasepsi hormon
mempercepat pengembangan penyakit
HIV.
Para peneliti menyimpulkan, Bertentangan dengan beberapa penelitian lain yang
lebih kecil, analisis kohort dari berbagai negara ini memberi kesan bahwa pil hormon
untuk KB tidak mempercepat pengembangan penyakit HIV.

ANALISIS
Pada pasien tersebut (Ny. B) menggunakan jenis kontrasepsi hormonal yaitu pil
kombinasi yang berisi estrogen dan progesteron. Dan didiagnosis kejang (epilepsi),
diberikan terapi lamotrigine, Adapun penjelasannya adalah sebagai berikut:

Epilepsi didefinisikan sebagai suatu gangguan (kecenderungan) kronik yang


ditandai dengan adanya bangkitan epileptik berulang akibat gangguan fungsi otak
secara intermiten yang terjadi oleh lepas muatan listrik abnormal di neuron-neuron
secara paroksismal, disebabkan oleh berbagai etiologi.
Bangkitan epilepsi adalah manifestasi klinis dari bangkitan serupa (stereotipik)
yang berlebihan dan abnormal, berlangsung secara mendadak dan sementara dengan
atau tanpa perubahan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktifitas listrik sekelompok sel
saraf diotak, bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (
unprovoked )
Epilepsi adalah situasi dimana terjadi bangkitan kejang 2 kali atau lebih dalam
setahun. Sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinis epilepsi yang
terjadi secara bersama-sama, meliputi berbagai etiologi, umur, onset, jenis bangkitan,
faktor pencetus, dan kronisitas.

Terapi
Lamotrigine 100 mg, obat yang tergolong anti kejang atau anti konvulsan
kelompok phenyltriazine. Lamotrigine diindikasikan untuk mengobati kejang epilepsi
pada orang dewasa dan anak, serta penyakit bipolar (gangguan kejiwaan dimana
terjadi episode manik dan depresi bergantian). Sebagai anti kejang, umumnya
Lamotrigine dikombinasikan dengan obat anti kejang golongan lain.
Kontraindikasi Lamotrigine adalah penderita alergi Lamotrigine atau obat anti
kejang lain, riwayat menderita depresi, riwayat memiliki pikiran bunuh diri, ibu
hamil (terutama kehamilan awal), ibu menyusui, dan orang dengan kelainan fungsi
hati atau ginjal.
Efek samping umum ditemui antara lain pusing, pandangan kabur, pandangan
ganda, gangguan koordinasi, dan ruam kulit. Selain itu, dapat menyebabkan
kecemasan, nyeri dada, bingung, depresi, infeksi, dan peningkatan frekuensi kejang
yang jarang terjadi. Efek samping yang timbul akan menghilang secara perlahan
dengan sendirinya jika tubuh telah beradaptasi dengan obat ini.
Pada overdosis Lamotrigine, gejala berupa pusing berat, peningkatan denyut
jantung, bicara pelo, mengantuk berat, sampai koma. Lamictal berpotensi
menyebabkan ruam kulit berat yang mengancam nyawa; terutama pada anak < 16
tahun, penggunaan dosis awal yang tinggi, peningkatan dosis yang drastis, atau jika
dikombinasikan dengan obat anti kejang lain. Ruam kulit umumnya timbul setelah
2 - 8 minggu penggunaan. Jika timbul ruam kulit, segera laporkan kepada dokter.
Obat ini dapat menimbulkan keinginan untuk bunuh diri pada sebagian orang,
sehingga pengguna obat ini memerlukan kontrol rutin ke fasilitas kesehatan.

DOSIS
Pada penggunaan tunggal, dosis Lamotrigine reguler untuk dewasa adalah 1 x
25 mg selama 2 minggu, dilanjutkan 50 mg/hari selama 2 minggu. Setelah 4 minggu,
dosis ditingkatkan sebanyak 50 mg/hari setiap 1 2 minggu sampai mencapai 225
375 mg/hari dibagi 2 dosis. Konsumsi tidak boleh dihentikan secara tiba tiba karena
dapat menyebabkan peningkatan kejang. Pemberhentian Lamotrigine memerlukan
penurunan dosis bertahap oleh dokter.

Ada bukti yang menunjukkan interaksi antara lamotrigin dan hormon


wanita, yang bisa menjadi perhatian khusus bagi perempuan yang menggunakan
kontrasepsi hormonal . etinil estradiol , bahan kontrasepsi tersebut telah terbukti
mengurangi tingkat serum lamotrigin.
Perempuan yang sudah menggunakan kontrasepsi hormonal mungkin harus
meningkatkan dosis lamotrigin untuk mempertahankan tingkat keberhasilan
pengobatan epilepsi.