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HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

Fecha:

FACTOR DE RIESGO

HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA Fecha: FACTOR DE RIESGO Nombre del Paciente: Edad: _________________________________________ Sexo: Masculino ( )

Nombre del Paciente:

Edad:

_________________________________________ Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ) Fecha de nacimiento: __________

__________ Estado Civil: ________

Domiciliio: __________________________________________________________________

Calle no. Delegacion/Municipio

Colonia

___________________________________________________________________________

C.P.

Estado

Ciudad

Telefono

Escolaridad:

Ocupacion:

Tipo de

____________ Sangre: ____________

__________________

ANTECEDENTES DE SALUD

Padecieminto Actual: ( Diabetes, Cancer, Cardiovasculares, Reumaticos, ETS, otros.): _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _

Depemde de alguna sustancia o medicamento:

SI

(

)

NO

(

)

__________________________________________________________________________

Alergias (Medicamentos, Anestesicos, Aliemntos):

SI

(

)

NO

(

)

___________________________________________________________________________

Le han realizado alguna intervencion quirurgica:

SI

(

)

NO

(

)

___________________________________________________________________________

Le han realizado transfucion sanguinea:

SI

(

)

NO

(

)

Antecedentes heredo-familares:

________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Motivo de la consulta: ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Ultima visita con el odontologo: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

HIGIENE BUCAL

Cuantas veces cepilla sus dientes al dia:

3

(

)

o mas (

 

)

Usa hilo dental:

 

si

(

)

no

(

)

Usa enjuague bucal:

si

(

)

no

(

)

1 (

)

2

(

)

Diagnostico: __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Tratamiento : _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________

Observaiones : _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

nombre y Firma del paciente o Tutor Odontologo

CONCENTIMIENTO INFORMADO

yo,

______________________________________________________________

por

medio

del presente documento, en nombre propio o en mi calidad de representante legal del paciente en pleno y normal uso de mis facultades mentales, sin limitaciones o impedimentos de caracter medico, habiendo resibido informacion por arte del odontologo tratante, otorgo mi consentimiento para que se me realicen los porcediemntos odontologicos, diagnosticos o tarapeuticos que considere necesarios.

se le propone realizarle:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

asi mismose me a explicado que aunquue es un procedimiento seguro se pueden presentar complicaciones en nel cual estan involucrados los tejidos vivos los sistemas de defensa del organismo, los microorganismos que habitan nuestro cuerpo la interacion que entre ellos existe. este hecho pone

de manifiesto que existen algunos riesgos como infecciones , alteraciones fisiologicas por variaciones anatomicas individuales o reacciones adversas a medicamentos o las consecuensias que pueden surgir de no seguir con el tratamineto e indicaciones del odontologo.

Se me a explicado que los materiales uytilixados en el tratamiento pueden ser noo permannetes, ya que estan sujetos a diversos factores que pueden modoficar su estructura fisica o quiica en cada paciente.

la posibilidad de que estas complicaciones se presenten pueden minimizar conocoendo el estado de salud actual y los antecedentes medicos. por lo tanto, doy fe de que los datos aqui consignados son reales y cualquier olvido u omision son mi resposnsabilidad y asumo el riesgo y elcosto por plan de tratameinto acordado el cual se me ha explicdo hasta mi totao conformidad

declaro que e sido advertido por el dontologo sobre los riesgos y beneficios delprocedimento y certifico que el presente documento ha sido leido y entendido en su integridad por mi y que las dudas e interrogantes que e formulado me han sido resueltos mediante explicaciones claras sobre los asuntos o temas de mi interes.

nombre del paciente o tutor. odontologo

testigo.