You are on page 1of 33

Nama Mhs : Taufik Walhidayah

NIM : P17120013071

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL


BEDAH
Tanggal Pengkajian : 20 April 2017
Tanggal Masuk : 19 April 2017
Ruang/Kelas : Teratai Lantai 6 Selatan 622 C
Nomor Register : 01328610
Diagnosa Medis : CVD, Hipertensi grade 2

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. M
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 57 tahun
Status Perkawinan : menikah
Agama : islam
Suku Bangsa : betawi
Pendidikan : SMP
Bahasa Yang Digunakan : indonesia
Pekerjaan : Satpam
Alamat : lebak bulus
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : JKN
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : klien dan keluarga

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : klien mengatakan lemas badan sebelah
kanan dan kesulitan bicara, klien merasa kebas pada tangan kanan.
b. Kronologis keluhan : setelah shalat maggrib tiba2 badan klien
terasa lemas, keluarga dan tetangga langsung membawa klien ke rumah
sakit.
Faktor pencetus : stroke
Timbul keluhan : mendadak
Lamanya : 1 hari
Upaya mengatasi : istirahat

2. Riwayat kesehatan masa lalu


a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : tidak ada
b. Riwayat kecelakaan : tidak ada
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama) :
2016 karena hernia
d. Riwayat pemakaian obat : katopril 12,5 x 1 atau amlodipin 5 mg x 1
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)
Tidak ada keturunan DM dan HT

= laki-laki
= perempuan

- - - = tinggal serumah
= klien
= meninggal

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang


menjadi faktor resiko : tidak ada

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual


a. Siapakah orang terdekat dengan pasien : istri
b. Interaksi dalam keluarga
Pola Komunikasi : terbuka
Pembuat Keputusan : sendiri
Kegiatan Kemasyarakatan : siskamling
c. Apakah dampak sakit pasien terhadap keluarga : keluarga cemas
d. Apakah masalah yang mempengaruhi pasien : masalah kesehatan
e. Mekanisme koping terhadap stress :
( 0 ) Pemecahan masalah ( 0 ) Minum obat
( 0 ) Makan ( ) Cari pertolongan
( 0 ) Tidur ( 0 ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya


Hal apakah yang sangat dipikirkan saat ini : anak dirumah
Apakah harapan setelah menjalani perawatan : cepat sembuh
Apakah perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : tubuh lemas
g. Sistem nilai kepercayaan
Apakah nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
Apakah aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : ibadah
Bagaimanakah kondisi Lingkungan Rumah : padat penduduk

6. Pola Kebiasaan

Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
Pola Nutrisi
Frekuensi makan : . x/hari 3x/hari 3x/hari
Nafsu makan : baik/tidak baik baik
Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
Tinggi garam Tinggi garam
Makanan pantangan
Tidak ada Cair Rendah protein
Makanan diet
via NGT 1700 kkal
Tidak ada Tidak ada
Penggunaan obat-obatan sebelum
makan Tidak ada Terpasang NGT
Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

Pola Eliminasi BAK 5 Terpasang kateter


Frekuensi Kuning kuning
Warna Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Terpasang kateter
Penggunaan alat bantu (kateter,
dll)

Pola Eliminasi BAB 2 hari sekali Belum BAB sejak


Frekuensi kemarin
Tidak tentu Tidak tentu
Waktu (pagi/siang/malam/tidak
tentu) Kuning coklat Belum BAB
Warna Padat lunak Belum BAB
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak Tidak
Penggunaan Laxatif : ya / tidak
2x sehari pagi/sore
Pola personal Hygiene 2x/hari jarang
Frekuensi mandi 1x/hari hanya dilap dengan
Frekuensi orang Hygiene Seminggu 2 x washlap di bagian
Frekuensi cuci rambut kepala

Pola Istirahat dan Tidur 2 jam/hari +2 jam/hari


Lama tidur siang : jam/hari 4 jam / hari 8 jam / hari
Lama tidur malam : .. jam/hari berdoa Berdoa
Kebiasaan sebelum tidur

pensiunan satpam Tidak berkerja


Pola Aktivitas dan Latihan
jarang berolahraga Tidak berolahraga
Waktu bekerja :
jarang
Olahraga : ya / tidak
Frekuensi olahraga : tidak ada Tidak ada
x/minggu
Keluhan dalam beraktivitas

Kebiasaan Yang Mempengaruhi ya sudah 30 tahun Tidak merokok


Kesehatan dan berhenti sejak 5
Merokok : ya / tidak tahun lalu
Frekuensi, jumlah, lama
tidak mengkonsumsi Tidak
Minuman keras/NAPZA : alkohol/napza mengkonsumsi
Ya/Tidak alkohol/napza
Frekuensi, jumlah, lama

C. PENGKAJIAN FISIK
1.Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat badan : 60 KG Tinggi badan : 166 cm
2
b. IMT : 60 = 21,8 kg/m status gizi : ideal
2
1,66
c. Berat badan ideal : 166 100 + 10% = 61 s.d 71 kg

d. TTV : Tekanan darah : 150/100 mmHg


Nadi : 70 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36 oC
e. Lingkar lengan : 27 cm
f.TSF : 1,5 cm
g. Keadaan umum : sedang
h. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada

2. Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata : ( ) Simetris ( 0 ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( ) Normal ( 0 ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( 0 ) Abnomal
d. Konjungtiva : ( ) Merah muda ( 0 ) Anemis
( 0 ) Sangat merah
e. Kornea : ( ) Normal ( 0 ) Keruh/berkabut
f.Sklera : ( 0 ) Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil : ( ) Isokor ( 0 ) Anisokor
h. Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( 0 ) Juling keluar
( 0 ) Juling ke dalam ( 0 ) berada diatas
i.Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( 0 ) Kabur
( 0 ) Dua bentuk/diplopia
j.Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : Tidak ada
l.Pemakaian lensa kontak : Tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya : +/+

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : ( ) Normal ( 0 ) Tidak, kanan/kiri :
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : tidak ada
c. Kondisi telinga tengah : ( ) Normal ( 0 ) Kemerahan
( 0 ) Bengkak ( 0 ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : ( ) Tidak ( 0 ) Ada,
............................
e. Perasaan penuh di telinga : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
f. Tintus : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
g. Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( 0 ) Kurang (0)
Tuli
h. Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( 0 ) Ya
i. Pemakaian alat bantu : ( 0 ) Ya ( ) Tidak

4. Sistem Wicara : ( 0 ) Normal ( ) Tidak normal


( 0 ) Aphasia ( ) Aphonia
( 0 ) Dysartria ( 0 ) Dysphasia
( 0 ) Anarthia
5. Sistem Pernafasan :
a. Jalan nafas : ( ) Bersih ( 0 ) Ada sumbatan : Sekret yang
kental
b. Pernafasan : ( ) Tidak sesak ( 0 ) Sesak
c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
d. Frekuensi : 20 x/menit
e. Irama : ( ) Teratur ( 0 ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (spontan, kausmaul, cheynestoke, biot, dll) :
spontan
g. Kedalaman : ( ) Dalam ( 0 ) Dangkal
h. Batuk : ( ) Tidak ( 0 ) Ya : (produktif/tidak
produktif)
i. Sputum : ( ) Tidak ( 0 ) Ya : (putih, kuning, hijau)
j. Konsistensi : ( 0 ) Kental ( 0 ) Encer
k. Terdapat darah : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
l. Inspeksi : ekspansi dada simetris
m. Palpasi dada : tidak teraba massa
n. Perkusi dada : Bunyi sonor
o. Suara nafas : ( ) Vesikuler ( 0 ) Ronkhi
( 0 ) Wheezing ( 0 ) Rales
p. Nyeri saat bernafas : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
q. Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( 0 ) Ya, oksigen

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
Nadi : 70 x/menit
Irama : ( ) Teratur ( 0 ) Tidak teratur
Denyut : ( 0 ) Lemah ( ) Kuat
Distensi vena jugularis : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
Temperatur kulit : ( 0 ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( ) Pucat ( 0 ) Cyanosis
( 0 ) Kemerahan
Pengisian kapiler : < 3 detik
Edema : ( 0 ) Ya, ( ) tidak ada
( 0 ) Tungkai atas ( 0 ) Tungkai bawah
( 0 ) Periorbital ( 0 ) Muka
( 0 ) Skrotalis ( 0 ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : 70 x/menit
Irama : ( ) Teratur ( 0 ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : ( 0 ) Murmur ( 0 ) Gallop
Sakit dada: ( 0 ) Ya ( ) Tidak
Timbulnya : ( 0 ) Saat beraktivitas ( 0 ) Tanpa aktivitas
( 0 ) Seperti ditusuk-tusuk
( 0 ) Seperti terbakar ( 0 ) Seperti tertimpa benda
berat
Skala nyeri :0

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
Pucat : ( ) Tidak ( 0 ) Ya
Perdarahan : ( 0 ) Tidak ( ) Ya ....intraserebal (hiptalamus)
( 0 ) Ptechie ( 0 ) purpura ( 0 ) Mimisan
( 0 ) perdarahan gusi ( 0 ) Echimosis
8. Sistem Saraf Pusat
Keluhan sakit kepala : Tidak ada
Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( 0 ) Apatis
( 0 ) Somnolent ( 0 ) Soporokoma
Glasgow come scale (GCS) : 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( 0 ) Ya,
( 0 ) Muntah proyektil
( 0 ) Nyeri kepala hebat
( 0 ) Papil edema
Gangguan sistem persyarafan : ( 0 ) Kejang ( 0 ) Pelo
( ) Mulut mencong ( 0 )
Disorientasi
( 0 ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(Kanan)
Pemeriksaan refleks :
a. Refleks fisiologis : ( ) Normal ( 0 ) Tidak
b. Refleks patologis : ( 0 ) Tidak ( ) Ya,
Pengkajian saraf Kranial

1) Nervus I Olfatorius : Tidak ada gangguan penciuman


2) Nervus II Optikus : Tidak ada gangguan penglihatan
3) Nervus III Okulomotoris : Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi
pengecilan pupil ketika ada pantulan cahaya.
4) Nervus IV Troklearis : Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola
mata.
5) Nervus V Tigeminus : Tidak ada gangguan pada kornea kanan dan
kiri.
6) Nervus VI Abdusen : Tidak ada gangguan pergerakkan bola
mata.
7) Nervus VII Fasialis : Tidak ada gangguan pada otot wajah.
8) Nervus VIII Auditorius : Tidak ada gangguan pendengaran.
9) Nervus IX glosofaringeus : Ada gangguan dalam kemampuan
menelan.
10) Nervus X Vagus : Palatum simetris, bicara klien tidak
bersuara.
11) Nervus XI Asesorius : Kepala klien bisa digerakkan dan bisa
mengangkat bahu.
12) Nervus XII Hipoglosus : Respon lidah agak lemah, klien bisa
menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke
yang lain, terdapat kesulitan dalam menelan.

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : Gigi : ( 0 ) Caries ( ) Tidak
1) Penggunaan gigi palsu : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
2) Stomatis : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
3) Lidah kotor : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
4) Salifa : ( ) Normal ( 0 ) Abnormal
b. Muntah : ( ) Tidak, ( 0 ) Ya
Isi : ( 0 ) Makanan ( 0 ) Cairan ( 0 ) Hitam
Warna : ( 0 ) Sesuai warna makanan ( 0 ) Kehijauan
( 0 ) Coklat ( 0 ) Kuning ( 0 ) Hitam
Frekuensi : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
c. Nyeri daerah perut : ( 0 ) Ya, ( ) Tidak
d. Skala nyeri : Tidak ada

e. Lokasi & karakter nyeri : tidak ada


( 0 ) Seperti ditusuk-tusuk ( 0 ) Melilit-lilit ( 0 ) Cramp
( 0 ) Panas/seperti terbakar ( 0 ) Setempat ( 0 ) Menyebar
( 0 ) Berpindah-pindah ( 0 ) Kanan atas
( 0 ) Kanan bawah ( 0 ) Kiri atas ( 0 ) Kiri bawah
f. Bising usus : 5 x/menit
g. Diare : ( ) Tidak ( 0 ), Ya,
Lamanya : Tidak ada, frekuensi : Tidak ada
h. Warna feaces : ( 0 ) Kuning kecoklatan ( 0 ) Putih seperti air cucian
beras
( 0 ) Coklat ( 0 ) Hitam ( 0 ) Dempul
i.Konsistensi faeces : ( 0 ) Setengah padat ( 0 ) Cair ( 0 ) Berdarah
( 0 ) terdapat lendir ( 0 ) Tidak ada kelainan
j.Konstipasi : ( ) Tidak ( 0 ) Ya
Lamanya, tidak ada
k.Hepar : ( 0 ) Teraba ( ) Tak teraba
l.Abdomen : ( 0 ) Kembung ( 0 ) Acities ( 0 )
Distensi

10.Sistem Endokrin
Perbesaran kelenjar tiroid : ( ) Tidak ( 0 ) Ya
( 0 ) Exoptalmus
( 0 ) Tremor
( 0 ) Diaporesis

Nafas berbau keton ( 0 ) Ya ( ) Tidak


( 0 ) Poliuri ( 0 ) Polidipsi ( 0 ) Poliphagi
Luka gangren ( ) Tidak ( 0 ) Ya, lokasi tidak ada
Kondisi luka, tidak ada

11.Sistem Urogenital
Balance cairan :
Perubahan pola kemih : ( 0 ) Retensi ( 0 ) Urgency ( 0 ) Disuria
( 0 ) Tidak lampias ( 0 ) Nokturia ( 0 ) Inkontinensia
( 0 ) Anuria
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri : 0

12. Sistem Integumen


Turgor kulit : ( ) Baik ( 0 ) Buruk
Temperatur kulit : Akral lembab
Warna kulit : ( ) Pucat ( 0 ) Sianosis ( 0 )
Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( 0 ) Lesi ( 0 ) Ulkus
( 0 ) Luka, lokasi : tidak ada
( 0 ) Insisi operasi, lokasi : .....
( 0 ) Gatal-gatal ( 0 ) Memar/lebam
( 0 ) Kelainan pigmen
( 0 ) Luka bakar, Grade : tidak, Porsentase :
tidak
( 0 ) dekubitus, lokasi : tidak ada
Kelainan kulit : ( ) Tidak ( 0 ) Ya, jenis : tidak ada

13. Sistem Muskoloskeletal


Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( 0 ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
Fraktur : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
Lokasi, : tidak ada
Kondisi, : tidak ada
Kelainan bentuk tulang sendi : ( 0 ) Kontraktur ( 0 ) Bengkak
( 0 ) Lain-lain, sebutkan : tidak ada
Kelainan struktur tulang belakang : ( 0 ) Skoliasis ( 0 ) Lordosis
( 0 ) Kiposis
Keadaan tonus otot : ( ) Baik ( 0 ) Hipotoni
( 0 ) Hipertoni ( 0 ) Atoni

1111 5555
Kekuatan otot : 1111 5555

DATA TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
EKG : terlampir
CT Scan : terlampir
LAB : terlampir

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan : NaCL 0,9% 500 ml / 12 jam
2. Diet : cair rendah protein 1700 kkal
3. Obat : (nama obat, dosis, cara pemberian)
Amlodipin 5 mg x 1 via oral
Asam folat 1 tab x 1 via oral

Citicolin 250 mg x 2 via iv

Jakarta,20 April 2017


Yang mengkaji

.Taufik Walhidayah.
P17120013071
Hasil pemerikasaan lab
19 04 - 2017
Pemeriksaan Metode Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin Automatic 11.1 g/dl 13.2 - 17.3
Hematokrit Automatic 36 % 33 - 45
Leukosit Automatic 7.9 Ribu/ul 5.0 - 10.0
Trombosit Automatic 346 Ribu/ul 150 - 440
Eritrosit Automatic 3.65 Juata/ul 4.40 - 5.90
VER/HER/KHER/RDW
VER Automatic 98.4 Fl 80.0 - 100.0
HER Automatic 30.5 Pg 26.0 - 34.0
KHER Automatic 31.0 g/dl 32.0 - 36.0
RDW Automatic 12.9 % 11.5 - 14.5
FUNGSI HATI
SGOT IFCC, 37C 33 U/l 0 - 34
SGPT IFCC, 37C 47 U/l 0 - 40
FUNGSI GINJAL
Ureum darah Urease 56 Mg/dl 20 - 40
Kreatinin darah Jaffe No 2.2 Mg/dl 0.6 - 1.5
Glukosa darah sewaktu Deprot 105 Mg/dl 70 - 140
ELEKTROLIT DARAH Hexokinasi
Natrium ISE 142 Mmol/l 135 - 147
Kalium ISE 40.6 Mmol/l 3.10 - 5.10
Klorida ISE 144 Mmol/l 95 - 108
Sero-imunologi
Golongan darah Aglutination B/RH (+)

21 04 2017

Pemerikasaan Metode Hasil Satuan Nilai rujukan


Hematologi
LED Westergreen 57.0 mm 0.0-10.0
Fungsi ginjal
Asam urat darah Uricase 6.7 mg/dl <7.0
Glukosa darah puasa Hexokinase 88 mg/dl 80-100
Glukosa darah 2 jam PP Hexokinase 97 mg/dl 80-145
Lemak
Trigiserida GPO 157 mg/dl <150.00
Kolesterol total CPO 190 mg/dl <200.00
Kolesterol HDL Katalase 44 mg/dl 28-63
Kolesterol LDL Direk Katalase 144 mg/dl <130.00
Urinalisasi
Warna strip Kuning Kuning
Kerjenihan strip Jermih Jenih
Urobilinogen strip 0.2 E.U/dl <1.00
Albumin strip Positif Negatif
Berat jenis strip 1.015 1.005-1.030
Bilirubin strip negatif Negatif
Keton strip negatif Negatif
Nitrit strip negatif Negatif
Ph strip 6.0 4.8-7.4
Leukosit strip Positif 1 Negatif
Darah/HB strip Positif 2 Negatif
Glukosa urin/reduksi strip negatif Negatif
Sedimen urin
Epitel strip 13.2 /uL < 5.7
Lekosit strip 68.9 /uL < 9.2
Eritrosit strip 86.6 /uL < 13.1
Silinder strip negatif /LPK negatif
Kristal strip negatif negatif
Bakteria strip 9.1 /ul < 11.4
Lain lain strip Negatif Negatif

Diagnostik tanggal 19 April 2017

CT Scan Kepala Axial dan Coronal


NS/TB/BEN
Klinis : CVD

Teman sejawat yang terhormat:


Telah dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras iv, total DPL 942
mGycm dapat kami laporkan sbb:

Lsi hiperdens berdesitas perdarahan (HU60-83) di intraparenkim thalamaus


kapsula interna kiri berukuran 1,9 x 2,4 x 2,1 cm (esimasi volume 5 cc) disertai
dengan perifokal edema.
Tampak lesi hipodens di thalamus kanan.
Tampak area hipodens di periventrikel lateralis kanan dan kiri.
Sulci dan gyri baik.
Sistem ventrikel normal dan simetris.
Fisura sylvii dan sisterna ambiens tak menyempit.
Tak tampak pergeseran garis tengah.
Cerebellum dan pons baik. Serebello ponti angel tak tampak kelainan.
Klasifikasi fisiologis di basal ganglia kanan kiri, pineal body dan plexus
choroideus kanan kiri.
Sinus paranassal yang tervisualisasi bersih. Air cell mastoid kanan kiri cerah.
Tulang kepala baik.

Kesan:
Perderahan inta parenkim cerebri di thalamus kapsila interna kiri (estimasi volume
5 cc) disertai dengan perifokal edema.
Infark di thalamus kanan
Leukoencephalophathy periventrikel lateralis.

Toraks foto dewasa


R/TB/BEN
Klinis : CVD

Teman sejawat yang terhormat:


Pemeriksaan radiografi thoraks proyeksi AP dengan hasil sbb:

Posisi asimetris
Jantung kesan tidak membesar
Aoarta baik
Trakhea ditengah
Meiastinum superior tidak melebar
Paru : hilus kedua paru baik
Corakan bronkhovasikuler kedua paru baik
Tidak tampak infitrat di kedua lapangan paru
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal
Tulang-tulang costae kesan intak

Kesan: jantung dan paru dalam batas normal.

EKG
Sinus bradycardia
Right axis deviation

ANALISA DATA

Nama klien : Tn.M no.RM : 01328610

Ruang/kelas : Teratai Lantai 6 Selatan 622 C

Data Etiologi Masalah


DS: Resiko ketidakefektifan
-
Keluarga klien perfusi jaringan serebral
mengatakan tubuh sebelah
kanan lemas
-
Klien mengeluh kebas
pada tangan kanan
DO:
-
Kesadaran CM
-
GSC 15 (E4M6V5)
-
TD: 150/100 mmgh
HR: 70 x/mnt
T: 36C
RR: 20 x/mnt
-
Akral lembab, crt <3 detik
-
Saraf kranial abnormal
09)Nervus IX Vagus :
Ada gangguan dalam
kemampuan menelan.
10)Nervus X Vagus
: Palatum simetris,
bicara klien tidak
bersuara.
- CT- Scan(19/04/2017) :
Perderahan inta parenkim
cerebri di thalamus kapsila
interna kiri (estimasi
volume 5 cc) disertai
dengan perifokal edema.
-
EKG (19/04/2017): sinus
bradycardia, right axis
deviation
DS: Gangguan Gangguan mobilitas
-
Klien mengatakan lemas neuromuskuler fisik
badan sebelah kanan
DO:
-
Kesadaran CM
-
Keadaan umum sedang
-
GCS 15 (E4M6V5)
-
Hemiparasis dextra
-
ADL dibantu keluarga:
makan, mandi, BAB/BAK,
berpakaian.
-
Kekuatan otot:
1111 5555
1111 5555
DS: Resiko defisit nutrisi
-
Istri Klien mengatakan
sulit menelan
DO:
-
Turgor kulit baik
-
Mukosa bibir lembab
-
Bising usus 5 x/menit
-
Hb: 11.2 g/dl
-
Nervus IX glosopharingeal
: Ada kelemahan
otot dalam kemampuan
menelan.
DS: Kurang terpapar Kurang pengetahuan
-
Keluarga Klien informasi mengenai manajemen
mengatakan belum tahu stroke
kenapa klien terkena
stroke dan apa itu stroke
DO:
-
Klien dan keluarga tampak
bingung saat ditanya
mengenai penyebab dan
tanda klinis stroke
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien : Tn.M no.RM : 01328610

Ruang/kelas : Teratai Lantai 6 Selatan 622 C

No. Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal Paraf dan nama


DX ditemukan teratasi jelas
1 Resiko gangguan 20 april 2017 Taufik
perubahan perfusi walhidayah
jaringan serebral ditandai
dengan hipertensi

2 Hambatan mobilisasi 20 april 2017 Taufik


fisik berhubungan walhidayah
dengan gangguan
neuromuskuler

3 Risiko Defisit nutrisi 20 april 2017 Taufik


ditandai dengan walhidayah
kelemahan otot dalam
menelan

4 Kurang pengetahuan 20 april 2017 22 april 2017 Taufik


mengenai manajemen walhidayah
stroke stroke
berhubungan dengan
kurang terpaparnya
informasi
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn.M no.RM : 01328610

Ruang/kelas : Teratai Lantai 6 Selatan 622 C

Tgl No. Diagnosa Tujuan dan Rencana keperawatan dan Paraf


Dx Keperawatan Kriteria Hasil rasional dan
nama
jelas
-
20 1 Resiko Tujuan : dalam Baringkan klien (tirah Taufik
Ap ketidakefektif waktu 2x24 jam baring) total dengan posisi walhida
ril an perfusi perfusi jaringan tidur terlentang tanpa yah
20 jaringan otak dapat bantal
17 serebral tercapai secara Rasional : perubahan pada
ditandai optimal dengan tekanan intrakranial akan
dengan kriteria hasil : dapat menyebabkan risiko
hipertensi -
pasien dapat terjadinya herniasi otak
-
mempertahank Monitor tanda tanda status
an tingkat neurologis dengan GCS
Rasional : dapat mengurangi
kesadaran,
kerusakan otak lebih lanjut
fungsi -
Monitor tanda-tanda vital
kognitif, Rasional : pada keadaan
sensorik dan normal otoregulasi
motorik, mempertahankan keadaan
-
TTV dalam terkanan darah sistemik
batas normal berubah secara fluktasi.
TD = 110- Peningkatan suhu dapat
130/70-90 menggambarkan perjalanan
mmhg, infeksi
Nadi = 60-100 -
Ciptakan lingkungan yang
x/menit,
tenang dan batasi
RR = 16-
20x/menit, pengunjung
S = 36,5-37,5 Rasional : rangsangan
o
C ), aktivitas yang meningkat
-
Peningkatan dapat meningkatkan
TIK tidak ada
( tidak ada kenaikan TIK.
keluhan nyeri
kepala, mual,
kejang ),
-
GCS 4,5,6
-
2 Gangguan Tujuan : klien Ubah posisi minimal
2 Taufik
mobilitas mampu jam( telentang, miring ) walhida
fisik melaksanakan Rasional : menurunkan yah
berhubungan aktivitas fisik
resiko terjadinya
dengan sesuai dengan
gangguan kemampuannya. trauma/iskemia jaringan.
neuromuskul Kriteria hasil : Daerah yang terkena
-
er Mempertahan
mengalami penurunan
kan kekuatan
dan fungsi sirkulasi yang lebih jelek
bagian tubuh dan menurunkan sensai dan
yang terkena lebih besar menimbulkan
atau
kerusakan kulit/dekubitus
kompensasi. -
- Lakukan latihan rentang
Mempertahan
kan keutuhan gerak sendi aktif dan pasif
tubuh secara pada semua ekstremitas.
optimal seperti Rasional : meminimalkan
tidak adanya atropi otot, meningkatkan
kontaktur,
sirkulasi dan membantu
footdrop,
-
Mendemontras mencegah kontraktur
-
ikan teknik/ Kolaborasi dengan ahli
perilaku yang fisioterapi secara aktif
memungkinka Rasional : program yang
n melakukan khusus dapat dikembangkan
aktivitas,
- untuk menemukan
Mempertahan
kan intergitas kebutuhan yang berarti
kulit menjaga kekurangan
tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi,
dan kekuatan
-
Pemberian obat
citicolin, asam folat,
dan amlodipin.
Rasional: pemberian obat
untuk perbaikan sell otak.
-
3 Risiko Defisit Tujuan dalam Obserasi turgor kulit Taufik
nutrisi waktu 3 x 24 Rasional : mengetahui status walhida
berhubungan jam kebutuhan nutrisi klien yah
dengan nutrisi terpenuhi Lakukan oral hygiene
-

kelemahan Kriteria hasil : Rasional : kebersihan mulut


-
otot dalam turgor kulit baik,
- merangsang nafsu makan
asupan dapat -
menelan Observasi intake dan outpur
masuk sesuai
kebutuhan, nutrisi
-
terdapat Rasional : mengetahui
kemampuan keseimbangan nutrisi klien
-
menelan, Tentukan kemampuan klien
-
Hb dan Albumin
dalam mengunyah,
dalam batas
normal menelan, dan refleks
batuk
Rasional : untuk
menetapkan jenis makanan
yang akan diberikan pada
klien
-
Kolaborasi dengan tim
dokter untuk memberikan
makan melalui selang
Rasional : untuk
memasukkan segala sesuatu
melalui mulut
-
4 Kurang Setelah Kaji pengetahuan Taufik
pengetahuan diberikan tentang penyakit walhida
tentang penjelasan yang diderita klien yah
penyakit selama 2 x Rasional:
berhubungan pasien mengerti mempermudah
dengan proses membeikan
kurang penyakitnya dan penjelaskan pada
paparan Program klien
-
sumber perawatan serta Jelaskan tentang
informasi Therapi yang proses penyakit
diberikan (tanda dan gejala),
dengan kriteria identifikasi
hasil : kemungkinan
Pasien mampu: penyebab.
- Rasional:
Menjelaskan
meningkatkan
kembali
pengetahuan klien
tentang -
Jelaskan tentang
penyakit,
-
program pengobatan
Mengenal
dan alternatif
kebutuhan
pengobatan
perawatan dan Rasional:
pengobatan mempermudah
intervensi
-
Diskusikan gaya
hidup yang mungkin
digunakan untuk
mencegah
komplikasi
Rasional: mencegah
komplikasi
-
Diskusi tentang
terapi dan pilihan
Rasional :
memberikan
gambaran pilihan
tentang terapi yang
digunakan

PELAKSANAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tn.M no.RM : 01328610

Ruang/kelas : Teratai Lantai 6 Selatan 622 C

Waktu No. Tindakan Keperawatan dan Respon Paraf dan


Dx nama jelas
20 1 Mempertahankan posisi kepala di tempat tidur 30o dengan Taufik
Arpil posisi leher klien tidak menekuka atau fleksi walhiayah
2017 R// klien mengatakan lebih nyaman dan tidak merasa
11.30 pusing

11.45 1 Melakukan pengukuran TTV Taufik


R// kesadaran CM, TD: 150/100 mmhg, RR : 20 x/mnt, walhiayah
HR: 70 x/mnt, T : 36oC, nadi kuat teratur, akral dingin

-
12.00 1 Mengobservasi tingkat kesadaran klien Taufik
R// kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5) ditandai dengan walhiayah
mata klien membuka denga spontan, orientasi klien baik.
klien dapat mengerakan sesuai perintah. Kemampuan
menelan klien kurang

12.10 2 Menganjurkan untuk mengubah posisi tiap 2 jam Taufik


R// keluarga kooperatif keluarga klien membantu klien walhiayah
miring ke kanan

12.30 1 Melakukan pemeriksaan neurologi Taufik


R// Nervus IX glasofarigeus : Ada gangguan dalam walhiayah
kemampuan menelan.
Nervus X Vagus : Palatum simetris, bicara klien
tidak bersuara.
Nervus XI Asesorius : Kepala klien bisa digerakkan dan
bisa mengangkat bahu.
Nervus XII Hipoglosus : Respon lidah agak lemah, klien
bisa menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke yang lain,
terdapat kesulitan dalam menelan.

-
13.00 3 Mengobservasi pemberian makan diit cair rendah Taufik
protein 300 ml walhiayah
R// klien diberikan makan via NGT dan dibilas air 50 cc,
mual(-), muntah(-)
-
16.00 1 Melakukan pengukuran TTV
R// kesadaran CM, TD: 120/90 mmhg, RR : 20 x/mnt, Perawat
HR: 80 x/mnt, T : 37oC, nadi kuat teratur, akral hangat ruangan

-
16.30 1 Mengobservasi tingkat kesadaran klien
R// kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5) ditandai dengan Perawat
mata klien membuka denga spontan, orientasi klien baik. ruangan
klien dapat mengerakan sesuai perintah

-
19.00 2 Mengubah posisi klien semi fowler Perawat
R// klien mengatakan lebih nyaman ruangan

-
20.00 3 Mengobservasi pemberian makan diit cair rendah Perawat
protein 300 ml ruangan
R// klien diberikan makan via NGT dan dibilas air 50 cc,
mual(-), muntah(-)

-
21.30 1 Mengobservasi tingkat kesadaran klien Perawat
R// kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5) ditandai dengan ruangan
mata klien membuka denga spontan, orientasi klien baik.
klien dapat mengerakan sesuai perintah
Perawat
-
22.00 1 Memberikan obat citokolin 250 mg via iv ruangan
R// obat masuk via iv, tidak ada reaksi alergi
-
21 1 Melakukan pengukuran TTV Perawata
april R// kesadaran CM, TD: 120/90 mmhg, RR : 20 x/mnt, ruangan
2017 HR: 80 x/mnt, T : 37oC, nadi kuat teratur, akral hangat
04.00
-
3 Mengobservasi pemberian makan diit cair rendah
07.30 protein 300 ml Perawata
R// klien diberikan makan via NGT dan dibilas air 50 cc, ruangan
mual(-), muntah(-)

-
Memberikan obat amlodipin 5mg x 1, asam folat 1
08.00 1 tablet (5 mg) via oral Taufik
R// klien diberikan obat via NGT setelah makan, tidak Walhidayah
menunjukan reaksi alergi

-
Mengobservasi tingkat kesadaran klien
08.30 1 R// kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5) ditandai dengan
mata klien membuka denga spontan, orientasi klien baik. Taufik
klien dapat mengerakan sesuai perintah. Kemampuan walhidayah
menelan klien kurang

-
Mengajarkan klien dan keluarga ROM pasif dan
09.00 2,4 aktif
R// klien dan keluarga kooperatif, klien dapat melakukan Taufik
ROM aktif dengan benar, keluarga juga akan membantu walhidayah
klien ROM pasif khusus ekstremitas kanan

-
Memberikan obat citokolin 250 mg via iv
10.00 1 R// obat masuk via iv, tidak ada reaksi alergi Taufik
walhidayah
-
Melakukan pengukuran TTV
1 R// kesadaran CM, TD: 120/90 mmhg, RR : 20 x/mnt,
11.00 HR: 80 x/mnt, T : 37oC, nadi kuat teratur, akral hangat Taufik
walhidayah
Mengajarkan klien tentang apa itu stroke, penyebabya,
11.30 4 serta pilihan terapi yang digunakan Taufik
R// klien dan keluarga kooperatif keluarga mengerti dan walhidayah
dapat menjawab pertanyaan dengan benar
-
12.00 2 Mengubah posisi klien tiap 2 jam sekali : mika Taufik
miki walhidayah
R// klien kooperatif, posisi klien miring ke kanan
-
13.00 2 Mengobservasi pemberian makan diit cair rendah Taufik
protein 300 ml walhidayah
R// klien diberikan makan via NGT dan dibilas air 50 cc,
mual(-), muntah(-)

-
15.30 1 Mengobservasi tingkat kesadaran klien Perawat
R// kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5) ditandai dengan ruangan
mata klien membuka denga spontan, orientasi klien baik.
klien dapat mengerakan sesuai perintah. Kemampuan
menelan klien kurang

16.00 1 Melakukan pengukuran TTV Perawat


R// kesadaran CM, TD: 120/90 mmhg, RR : 20 x/mnt, ruangan
HR: 80 x/mnt, T : 37oC, nadi kuat teratur, akral hangat

-
17.00 2 Mengubah posisi klien tiap 2 jam sekali : mika Perawat
miki ruangan
R// klien kooperatif, posisi klien miring ke kiri

-
20.00 3 Mengobservasi pemberian makan diit cair rendah Perawat
protein 300 ml ruangan
R// klien diberikan makan via NGT dan dibilas air 50 cc,
mual(-), muntah(-)

-
21.30 1 Mengobservasi tingkat kesadaran klien Perawat
R// kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5) ditandai dengan ruangan
mata klien membuka denga spontan, orientasi klien baik.
klien dapat mengerakan sesuai perintah

-
22.00 1 Memberikan obat citokolin 250 mg via iv Perawat
R// obat masuk via iv, tidak ada reaksi alergi ruangan
-
22 Melakukan pengukuran TTV Perawat
april 1 R// kesadaran CM, TD: 120/90 mmhg, RR : 20 x/mnt, ruangan
2017 HR: 80 x/mnt, T : 37oC, nadi kuat teratur, akral hangat
04.00
-
Mengobservasi pemberian makan diit cair rendah Perawat
07.30 3 protein 300 ml ruangan
R// klien diberikan makan via NGT dan dibilas air 50 cc,
mual(-), muntah(-)

-
Memberikan obat amlodipin 5mg x 1, asam folat 1 Perawat
08.00 1 tablet (5 mg) via oral ruangan
R// klien diberikan obat via NGT setelah makan, tidak
menunjukan reaksi alergi

-
Mengobservasi tingkat kesadaran klien Taufik
8.30 1 R// kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5) ditandai dengan Walhidayah
mata klien membuka denga spontan, orientasi klien baik.
klien dapat mengerakan sesuai perintah

-
Memberikan obat citokolin 250 mg via iv Taufik
10.00 1 R// obat masuk via iv, tidak ada reaksi alergi Walhidayah

-
Melakukan pengukuran TTV
11.00 1 R// kesadaran CM, TD: 120/90 mmhg, RR : 20 x/mnt,
HR: 80 x/mnt, T : 37oC, nadi kuat teratur, akral hangat Taufik
Walhidayah
12.00 2 Melatih gerak ROM pasif khusu ektremitas kanan
R// klien kooperatif, tidak ada keluhan sesak, tidak ada Taufik
kekakuan otot klien dapat menggeser tangan kanannya Walhidayah

-
13.00 3 Mengobservasi pemberian makan diit cair rendah
protein 300 ml Taufik
R// klien diberikan makan via NGT dan dibilas air 50 cc, Walhidayah
mual(-), muntah(-)
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn.M no.RM : 01328610

Ruang/kelas : Teratai Lantai 6 Selatan 622 C

Waktu No. SOAP Paraf dan


Dx nama jelas
21 1 S: Taufik
-
April Klien mengatakan badan sebelah kanan lemas walhidayah
2017 dan terasa kebas
08.00 O:
-
Keasdaan umum sedang, kesadaran CM, GCS 15
(E4M6V5)
-
TTV: TD: 130/100 mmhg, RR: 21 x/mnt, HR: 75
x/mnt, T: 36,5oC, nadi kuat teratur akral hangat
-
Gangguan wicara : aphonia
-
Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-)
-
Motorik baik kelemahan pada tubuh sebelah
kanan
-
Sensorik terasa kebas tangan kanan
A: gangguan perpusi jaringan serebral belum teratasi
P: intervensi dilajutkan
-
Pertahankan posisi 30 dengan leher tidak
menekuk
-
Monitoring TTV tiap 8 jam
-
Observasi tingkat kesadaran
-
Kaji neuro 9, 10, 11, dan 12
-
Berikan obat sesuai intruksi dokter : amlodipin 5
mg x 1 via oral, asam folat 1 tab(5 mg) x 1 via
oral (jam 08.00 wib), citikolin 250 mg x 2 via iv
(jam 08.00 dan 22.00 wib).

2 S: Taufik
-
Klien mengatakan masih sulit menggerakan walhidayah
tubuh bagian kanan, masih terasa kebas
-
Keluarga mengatakan aktifitas masih dibantu
O:
-
Keadaan umum sedang, Kesadaran CM, GCS 15
(E4M6V5) bicara tidak bersuara
-
TTV: TD: 130/100 mmhg, RR:21 x/mnt , HR: 75
x/mnt, T: 36,5oC, nadi kuat teratur akral hangat
-
Bedrest dengan tinggi kepala 30o
-
Tidak dapat menggerakan tubuh sebelah kanan
dan sensasi kebas pada tangan kanan
-
ADL dibantu: ubah posisi, makan, mandi
-
Tonus otot baik
-
Terpasang kateter
Kekuatan otot:
1111 5555
1111 5555
A: masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-
Ubah posisi tiap 2 jam
-
Ajarkan gerak ROM pasif/aktif
-
Kaji kekuatan otot dan tonus otot
-
Observasi adanya dekubitus
-
Bantu ADL klien

3 S: Taufik
-
istri klien mengatakan klien masih tidak dapat walhidayah
menelan makanan
O:
-
turgor kulit baik
-
tidak ada mual dan muntah
-
saraf kranial neuro 9 glasofaringeus: reflek
menelan klien lemah
-
konjungtiva anemis
A:
-
masalah resiko defisit nutrisi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-
observasi turgor kulit
-
lakukan oral hygiene
-
observasi intake dan output nutrisi
-
observasi keberhasilan sonde
-
observasi kemampuan klien dalam reflek
menelan
4 S Taufik
-
Klien dan keluarga mengatakan belum walhidayah
mengetahui tentang penyakit stroke dan cara
penanganannya
O
-
Klien dan keluarga tampak bingung tentang
penyakit stroke
-
Klien dan keluarga kooperatif dan ingin
mengetahui tentang penyakit stroke dan cara
penanganannya
A : Masalah kesiapan untuk peningkatkan pengetahuan
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-
Berikan edukasi kepada klien dan keluarga
tentang penyakit stroke seperti pengertian, faktor
risiko, tanda dan gejala, jenis stroke, cara
penanganan dan cara perawatan dirumah
22 1 S: Taufik
-
april Klien mengatakan badan sebelah kanan lemas walhidayah
2017 dan terasa kebas
08.00 O:
-
Keasdaan umum sedang, kesadaran CM, GCS 15
(E4M6V5)
-
TTV: TD: 120/900 mmhg, RR: 20 x/mnt, HR: 80
x/mnt, T: 36,5oC, nadi kuat teratur akral hangat
-
Gangguan wicara : aphonia
-
Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-)
-
Motorik baik kelemahan pada tubuh sebelah
kanan
-
Sensorik terasa kebas tangan kanan
A: gangguan perpusi jaringan serebral belum teratasi
P: intervensi dilajutkan
-
Pertahankan posisi 30 dengan leher tidak
menekuk
-
Monitoring TTV tiap 8 jam
-
Observasi tingkat kesadaran
-
Kaji neuro 9, 10, 11, dan 12
-
Berikan obat sesuai intruksi dokter : amlodipin 5
mg x 1 via oral, asam folat 1 tab(5 mg) x 1 via
oral (jam 08.00 wib), citikolin 250 mg x 2 via iv
(jam 08.00 dan 22.00 wib).
2 S: Taufik
-
Klien mengatakan masih lemas menggerakan walhidayah
tubuh bagian kanan, kebas hilang
-
Keluarga mengatakan aktifitas masih dibantu
O:
-
Keadaan umum sedang, Kesadaran CM, GCS 15
(E4M6V5) bicara tidak bersuara
-
TTV: TD: 120/90 mmhg, RR:20 x/mnt , HR: 80
x/mnt, T: 36,5oC, nadi kuat teratur akral hangat
-
Bedrest dengan tinggi kepala 30o
-
Tidak dapat menggerakan tubuh sebelah kanan
dan sensasi kebas pada tangan kanan
-
ADL dibantu: ubah posisi, makan, mandi
-
Tonus otot baik
-
Terpasang kateter
Kekuatan otot:
2222 5555
2222 5555
A: masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-
Ubah posisi tiap 2 jam
-
Latih gerak ROM pasif/aktif
-
Kaji kekuatan otot dan tonus otot
-
Observasi adanya dekubitus
-
Bantu ADL klien

3 S: Taufik
-
istri klien mengatakan klien masih belum dapat walhidayah
menelan
O:
-
turgor kulit baik
-
tidak ada mual dan muntah
-
saraf kranial neuro 9 glasofaringeus: reflek
menelan klien lemah
-
konjungtiva anemis
A:
-
masalah resiko defisit nutrisi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-
observasi turgor kulit
-
lakukan oral hygiene
-
observasi intake dan output nutrisi
-
observasi keberhasilan sonde
-
observasi kemampuan klien dalam reflek
menelan
4 S Taufik
-
Klien dan keluarga mengatakan sudah walhidayah
mengetahui tentang penyakit stroke dan cara
penanganannya
O
-
Klien dan keluarga bisa menjawab petanyaan
tentang penyakit stroke
-
Klien dan keluarga kooperatif dan antusias saat
penkes tentang penyakit stroke dan cara
penanganannya
A : Masalah kesiapan untuk peningkatkan pengetahuan
teratasi
P : intervensi
-
Pantau klien ubah ke pola hidup sehat, diit
makanan rendah garam
-
Hilangkan kebiasaan merokok
Rutin kotrol kesehatan di fasilitas kesehatan terdekat
22 1 S: Taufik
-
April Klien mengatakan badan sebelah kanan masih walhidayah
2017 lemas
15.00 O:
-
Keasdaan umum sedang, kesadaran CM, GCS 15
(E4M6V5)
-
TTV: TD: 130/90 mmhg, RR: 20 x/mnt, HR: 80
x/mnt, T: 37oC, nadi kuat teratur akral hangat
-
Crt <3 detik
-
Gangguan wicara : aphonia
-
Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-)
-
Motorik baik kelemahan pada tubuh sebelah
kanan
-
Dapat menggeser tangan kanan
-
Sensorik terasa rabaan pada tangan kanan
A: gangguan perpusi jaringan serebral belum teratasi
P: intervensi dilajutkan
-
Pertahankan posisi 30 dengan leher tidak
menekuk
-
Monitoring TTV tiap 8 jam
-
Observasi tingkat kesadaran
-
Kaji neuro 9, 10, 11, dan 12
-
Berikan obat sesuai intruksi dokter : amlodipin 5
mg x 1 via oral, asam folat 1 tab(5 mg) x 1 via
oral (jam 08.00 wib), citikolin 250 mg x 2 via iv
(jam 08.00 dan 22.00 wib).

2 S: Taufik
-
Klien mengatakan masih lemas menggerakan walhidayah
tubuh bagian kanan, kebas hilang
-
Keluarga mengatakan aktifitas masih dibantu
O:
-
Keadaan umum sedang, Kesadaran CM, GCS 15
(E4M6V5) bicara tidak bersuara
-
TTV: TD: 130/90 mmhg, RR:20 x/mnt , HR: 80
x/mnt, T: 367oC, nadi kuat teratur akral hangat
-
Bedrest dengan tinggi kepala 30o
-
Tidak dapat menggerakan tubuh sebelah kanan
dan sensasi kebas pada tangan kanan
-
ADL dibantu: ubah posisi, makan, mandi
-
Tonus otot baik
-
Terpasang kateter
Kekuatan otot:
2223 5555
2222 5555
A: masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-
Ubah posisi tiap 2 jam
-
Latih gerak ROM pasif/aktif
-
Kaji kekuatan otot dan tonus otot
-
Observasi adanya dekubitus
-
Bantu ADL klien

3 S: Taufik
-
istri klien mengatakan klien masih belum dapat walhidayah
menelan
O:
-
turgor kulit baik
-
tidak ada mual dan muntah
-
saraf kranial neuro 9 glasofaringeus: reflek
menelan klien lemah
-
konjungtiva anemis
A:
-
masalah resiko defisit nutrisi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-
observasi turgor kulit
-
lakukan oral hygiene
-
observasi intake dan output nutrisi
-
observasi keberhasilan sonde
-
observasi kemampuan klien dalam reflek
menelan

Hal yang Waktu


diobservasi 20 04 2017 21 04 2017 22 04 -
2017
14.00 21.00 08.00 14.00 21.00 08.00 14.00
Kesadaran CM CM CM CM CM CM CM
TD 150/100 120/90 130/100 140/90 140/100 120/90 130/90
RR 20 20 21 20 21 20 20
HR 70 80 75 70 80 80 80
T 36 37 36,5 36,5 37 36,5 37
in
Oral 500 400 500 500 400 400 400
Parenteral 200 200 200 300 200 300 200
out
Urine 500 600 1000 400 400 700 500

+200 0 -300 +400 -200 0 -100

Balance -100 +200


cairan