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MANUAL DE VACUNAS EN LNEA DE LA AEP

Publicado en Comit Asesor de Vacunas (http://vacunasaep.org)

24. Fiebre amarilla


SECCIN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en mayo de 2014

Captulo 24 - Fiebre amarilla


1. Puntos clave
2. Introduccin
3. Epidemiologa de la enfermedad
4. Tipos de vacunas, composicin y presentacin
5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
6. Vas de administracin
7. Indicaciones y esquemas de vacunacin
8. Administracin con otras vacunas y otros productos
9. Efectos adversos
10. Precauciones y contraindicaciones
11. Observaciones
12. Bibliografa
13. Enlaces de Inters

1. Puntos clave
Vacuna atenuada obtenida en huevo embrionado de pollo.
Administracin inyectable por va subcutnea en el lugar correspondiente segn edad. Contiene un
vial con antgeno y una jeringa con diluyente. Dosis a aplicar de 0,5 ml a partir de los 9 meses de
edad. No administrar en menores de 6 meses.
Observar rigurosamente las precauciones y las contraindicaciones en evitacin de reacciones
adversas que en ocasiones son graves, pues es una vacuna de virus atenuados.
Cada 10 aos se recomendaba revacunacin con una dosis, pero en mayo de 2013 la OMS
considera que con una sola dosis en la vida es suficiente, aunque actualmente se sigue

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recomendando la vacunacin cada 10 aos. Solo aplicable en centros del Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad (Sanidad Exterior) en las distintas provincias o en su caso en otros
centros de vacunacin, pero autorizados especficamente por el Ministerio.
Uso limitado como vacuna hoy en Espaa, estando indicada solo para viajeros con destino a pases
con tal indicacin por ser zonas endmicas. Tras la aplicacin, que no es gratuita, deben quedar
asentados los datos en el Certificado Internacional de Vacunacin. En caso de viaje a Arabia Saud,
la exigen para la obtencin del visado de entrada a aquellas personas procedentes de pases o
territorios donde existe riesgo de transmisin, es decir, pases de frica y Amrica segn la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Espaa no es un pas endmico.

2. Introduccin

La fiebre amarilla (FA) est producida por un virus de tipo ARN, de cadena nica que codifica 3
protenas estructurales y 7 no estructurales, con simetra cbica esfrica, cubierto con una envoltura
de lpidos y con protenas de superficie que incluyen las glucoprotenas M y E. Queda incluido en uno
de los ocho grupos (Flavivirus B) dentro de la familia Flaviviridae. Las cepas del virus de la fiebre
amarilla han sido divididas en 7 genotipos, 5 de frica y 2 de Amrica.

Es una enfermedad viral que tiene tres formas epidemiolgicas de presentacin: a) forma urbana, en
reas geogrficas endmicas, por picadura del artrpodo vector mosquito hembra Aedes aegypti u
otro gnero y especie (tras alimentarse de los seres humanos en la fase virmica); b) forma
intermediaria, y c) forma selvtica, donde suele ser enfermedad enzotica mantenida entre primates
no humanos y desde los que pasa, por varios vectores (mosquitos arbreos Haemagogus o Aedes), al
ser humano.

En Espaa, donde no hay casos en seres humanos descritos desde hace muchas dcadas, ha sido
descrita la presencia de vectores posibles de la enfermedad como Aedes aegypti en ciertas reas
geogrficas de la pennsula. La enfermedad puede presentarse relacionada con personas que
retornan a Espaa o inmigrantes de ciertos pases de Amrica del Sur, frica Occidental y Central.

3. Epidemiologa de la enfermedad

La OMS estima la frecuencia en el mundo en 200 000 casos anuales, con 30 000 muertes.
Recientemente el grupo de trabajo de la OMS ha considerado cuatro niveles de riesgo clasificando
las reas geogrficas en cuatro categoras: 1)zona endmica (recomendada la vacunacin);
2)zona transicional (recomendada la vacunacin); 3)zona de bajo potencial de exposicin
(vacunacin solo si existiese larga estancia o intensa exposicin con circunstancias especficas), y
4)zona sin riesgo (no recomendada la vacunacin). El listado de pases es actualizado por la OMS
anualmente en el Anexo I de su publicacin International Travel and Health (ITH). Actualmente
endmica en 44 pases en las regiones tropicales (frica y Amrica del Sur).

En frica, en la regin comprendida entre los paralelos 15 latitud norte y 10 latitud sur, afecta a:
1)Senegal, Mauritania, Gambia, Guinea Bissau, Guinea, Sierra Leona, Liberia, Costa de Marfil, Mal,
Ghana, Togo, Burkina-Faso, Benin, Nigeria, Nger, Camern, Guinea Ecuatorial, Gabn, Congo,
Repblica del Congo, Angola, Repblica Centroafricana, Chad, Sudn, Sudn Sur, Etiopa, Kenia,
Uganda, Ruanda y Burundi, y 2)Tanzania, Santo Tom y Prncipe, y ciertas zonas de Eritrea, Somalia

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y Zambia, que en 2011 presentan reas de Bajo riesgo de transmisin. Basndose en ello, la OMS y
los CDC han elaborado el mapa de recomendaciones vacunales.

En la regin americana, afecta a Panam, Colombia, Ecuador, Per, Bolivia, Venezuela, Trinidad y
Tobago, Guyana, Surinam, Guyana francesa, Brasil, Paraguay, y Argentina, con el consiguiente mapa
de recomendaciones de vacunacin.

La mayor parte de los pases con zonas enzoticas de Amrica del Sur han introducido la vacuna en
sus calendarios de vacunacin desde el ao 2000.

El nio enfermo es contagioso desde poco antes de iniciar el cuadro febril hasta el quinto da febril,
siendo la sangre muy contagiosa. No hay transmisin por contacto directo ni por objetos no
punzantes. La lactancia materna se ha registrado como va de transmisin de la cepa vacunal de la
madre al hijo.

Tras un periodo de incubacin de 3-6 das aparece la infeccin aguda, de breve duracin y variada
gravedad. Su aspecto clnico va desde caso subclnico, hasta grave enfermedad pansistmica. El
cuadro suele terminar en insuficiencia heptica aguda y renal. La letalidad puede llegar al 50 %,
previo delirio y coma. Una infeccin anterior a la vacunacin de FA por Flavivirus heterlogo (tipo
Dengue) podra modular la clnica y gravedad en el caso enfermo.

Ante la sospecha clnica, debe notificarse urgentemente a la Autoridad Sanitaria, a los efectos de
notificacin al Ministerio, para cumplir con el Reglamento Sanitario Internacional (2005). Es de
declaracin obligatoria (EDO) y urgente con datos epidemiolgicos bsicos (DEB). En nuestro medio,
el diagnstico definitivo solo puede efectuarse, con el diagnstico directo (sangre), de identificacin
del virus (aislamiento) o de su material gentico (RT-PCR). El diagnstico indirecto (suero) se
establece por: a) demostracin de un alto ttulo de anticuerpos especficos IgM (las posvacunales
pueden persistir durante aos) y b) aumento de ttulo de anticuerpos especficos IgG-neutralizantes
entre dos muestras de suero tomadas de la fase aguda y de la convaleciente (cuatro veces ms es
significativo); tambin debe utilizarse el test de neutralizacin por reduccin de placas (PNRT).
Realizar serologa para otros Flavivirus como diagnstico diferencial. No hay tratamiento especfico
antiviral (pese a los estudios con ribavirina).

4. Tipos de vacunas, composicin y presentacin

La vacuna utilizable en Espaa contra la fiebre amarilla (Vaccinum febris flavae vivum) se denomina
Stamaril, del laboratorio Sanofi-Pasteur-MSD. Es una vacuna atenuada, exenta de leucosis aviar,
termoestable y liofilizada. Se obtiene por cultivo de la cepa 17 D (Fundacin Rockefeller), con nico
serotipo antignico (de valor en ambos continentes), con 204 niveles de pases contabilizados a partir
del original aislado, en huevo embrionado de pollo. La dosis para ser inmunizante: no debe ser inferior
a 3,0 UI logartmicas decimales.

Presentacin y reconstitucin

Se presenta en vial con vacuna, junto con una jeringuilla que contiene 0,5 ml de diluyente. Debe
almacenarse entre +2 C y +8 C, protegerse de la luz en su envase externo antes de su uso y no se
debe congelar. Su validez tras la reconstitucin es tan solo para uso inmediato.

Otras vacunas, no disponibles en Espaa, y que la OMS en 2002 ha autorizado a algunos productores
de vacunas, son las siguientes: 1) Bio Manguinhos (Rio Janeiro- Brasil); 2) Institut Pasteur (Dakar-

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Senegal), y 3) Celltech Group Plc (Reino Unido).

Tabla 24.1. Vacuna frente a la fiebre amarilla disponible en Espaa.

Vacuna Presentacin Conservacin


Composicin
(Laboratorio) (dosis) (validez)
STAMARIL -Polvo con virus -1 vial con vacuna en polvo 1 dosis = 0,5 ml
(Sanofi-Pasteur-MSD) atenuados cepa 17D-204, (beis-anaranjado) con tapn Conservar
que se cultivaron en (clorobutilo) (+2 C/ +8 C).
embriones de pollo, -1 jeringa con diluyente (0,5 No congelar.
exentos de leucosis aviar. ml) transparente-incoloro; Validez (3 aos)
Concentracin como (mbolo de clorobromobutilo).
mnimo 1000 UI en medio Inyectar en el vial y agitar,
estabilizante. antes de aplicar
- Excipientes
a) polvo: lactosa, sorbitol
E420, clorhidrato de L-
histidina, L-alanina, ClNa,
ClK, fosfato disdico,
fosfato monopotsico,
cloruro clcico y sulfato
magnsico.
b) disolvente: ClNa y agua
para inyectables

5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

En inmunocompetentes la inmunogenicidad, como ocurre en casi todos los preparados vacunales de


virus atenuados, es excelente. La inmunidad protectora es superior al 95 %. Se alcanzan ttulos de
anticuerpos protectores con una sola dosis, que se mantienen durante ms de 10 aos o incluso toda
la vida. La proteccin inmune tras la vacunacin es con el logaritmo del ndice de neutralizacin (LNI)
> 0,7.

A efectos del Certificado Internacional de Vacunacin (CIV) est fijada la validez de la vacuna en 10
aos, por ello la revacunacin (si se precisa), lo ser cada 10 aos, debiendo cada vacunacin quedar
asentada en el CIV personal. Es posible que este requisito se cambie tras la ltima recomendacin de
la OMS de mayo de 2013 (una dosis es suficiente para conferir inmunidad protectora a lo largo de
toda la vida sin necesidad de dosis de recuerdo, pero se plantea esto ltimo, en condiciones de
grupos de riesgo como lactantes e infectados VIH), aunque de momento sigue vigente.

6. Vas de administracin

La vacuna reconstituida inmediatamente antes de su uso, se aplica por va subcutnea (lugar segn
edad). La vacuna es facilitada y aplicada, por los Servicios de Sanidad Exterior del Ministerio.

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7. Indicaciones y esquemas de vacunacin

La vacunacin tiene las siguientes indicaciones, en ciudadanos que 1) desde Espaa vayan a viajar;
2) o residir en zonas endmicas de frica central, occidental, o Amrica del sur o central,y 3) para
prevenir la propagacin internacional de viajeros virmicos desde tales zonas (tabla 24.2):

Nios 9 meses de edad o adultos. Debe observarse una antelacin mnima de 10 das (para
primovacunacin), al de su llegada a un rea geogrfica endmica.
No debe administrarse a nios < 6 meses edad. Podra utilizarse excepcionalmente entre 6 y 9
meses de edad en situaciones concretas. La dosis tambin sera de 0,5 ml.
A partir de los 60 aos de edad (debido al alto riesgo de enfermedad grave asociada al propio virus
vacunal) solo debe aplicarse, si existiese riesgo considerable e inevitable para la transmisin del
virus.
Si se considera la revacunacin, porque se est en riesgo de exposicin (tambin mantener si se
precisara el certificado internacional), se practica con una sola dosis de 0,5 ml cada diez aos; es
posible que este requisito se cambie tras la ltima recomendacin de la OMS de mayo de 2013.

Tabla 24.2. Pautas de vacunacin frente a la fiebre amarilla.

Vacuna N.
Edad de administracin (va) Dosis refuerzo
(Laboratorio) dosis
STAMARIL Edad 9 meses (hasta 60 aos) 1_dosis Cada 10 aos
(Sanofi-Pasteur-MSD) Va subcutnea preferible. (para viajes/estancias en
Si se utiliza IM, en regin pases especficos o por
anterolateral externa del muslo para exigencias del CIV)
las edades 9 meses-2 aos. Nios
mayores y adultos, en deltoides

8. Administracin con otras vacunas y otros productos

Respecto de la administracin al mismo tiempo que otras vacunas, en aplicacin sobre sitios
distintos, debe comentarse:

Las inactivadas pueden ser administradas al mismo tiempo, antes o despus.


Las vacunas atenuadas pueden administrarse el mismo da, en un punto anatmico distinto (BCG,
triple vrica, varicela), de no ser as, deben separarse con un intervalo de, al menos, 4 semanas (con
TV est descrita menor respuesta a parotiditis, rubeola y FA por la aplicacin simultnea).
Se puede administrar a la vez o separada de las vacunas tifoidea oral y gripe atenuada intranasal.

9. Efectos adversos

En general son muy leves (entre los das 5 y 12 tras la vacunacin). La viremia por la cepa vacunal
est presente entre sanos despus de la primovacunacin, para ir desapareciendo tras una semana.

Las reacciones adversas conocidas estn derivadas de datos obtenidos de estudios clnicos y de la
experiencia poscomercializacin. En los ensayos clnicos, las reacciones locales registradas, con

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clnica leve en el 16-25 % de vacunados, son dolor, enrojecimiento, hinchazn, induracin o


hematoma. Las reacciones muy frecuentes (10 %) fueron cefaleas; las frecuentes (1 % y 10 %),
nuseas, vmitos, diarreas, mialgias, fiebre y astenia, y las poco frecuentes (1 por 1000 y 1 %),
dolor abdominal y artralgias.

Como reacciones adversas graves MAPI (manifestaciones posvacunales indeseables); AEFI (adverse
events following immunization), se han descrito de forma espordica tres cuadros clnicos:

1. Hipersensibilidad o anafilaxia, citndose como posibles alrgenos: huevos y protenas de pollo o


gelatina; esta ltima no est presente en Stamaril.
2. Enfermedad neurotrpica asociada a vacuna (ENA-VFA), que engloba la enfermedad
neurotrpica y tambin las neurolgicas autoinmunes que afectan al sistema nervioso central
(SNC) o perifrico (SNP).
3. Enfermedad viscerotrpica asociada a vacuna (EVA-VFA). La incidencia registrada en VAERS es de
0,3-0,4 casos/105 dosis distribuidas. Solo ha ocurrido tras la primovacunacin y no tras
revacunaciones.

10. Precauciones y contraindicaciones

La vacuna est contraindicada en los siguientes casos:

Hipersensibilidad con anafilaxia confirmada a protenas de huevo, ovoderivados o protena de pollo.


Alergia grave a otro componente del preparado.
Nios con edad inferior a los 6 meses.
Enfermedad febril aguda intercurrente.
Alteraciones de la inmunidad
Inmunodeficiencias primarias.
Historia de disfuncin del timo (timoma, timectoma, miastenia gravis).
Infectados por el VIH asintomticos, pero inmunodeprimidos: linfocitos T CD4+ < 200/mm3(o <
15 % del total de linfocitos para nios < 6 aos de edad), basado en el aumento de riesgo de
encefalitis.
Neoplasias malignas.
Trasplantados de rganos slidos o receptores de progenitores de clulas hematopoyticas en
los dos primeros aos del trasplante; o que siguen con frmacos inmunosupresores pasados dos
aos, ya que estos deben ser considerados inmunosuprimidos.
Personas en tratamiento inmunomodulador o inmunosupresor, como corticoides sistmicos
segn dosis y si es tratamiento 2 semanas, antineoplsicos, citotxicos, inhibidores de -TNF,
agentes bloqueantes de IL-1, otros anticuerpos monoclonales o radioterapia.

Debera expedirse certificacin mdica justificativa de la causa de exencin vacunal, para nios y
adultos que requieran el CIV.

Respecto a las precauciones, ha de prestarse especial atencin a los puntos siguientes:

Podra aplicarse a nios de 6-8 meses, en situaciones de muy alto riesgo, pero valorando el que se
ha descrito mayor susceptibilidad a encefalitis (enfermedad neurotrpica asociada a la vacuna con
incidencia 50-400 casos/105 nios vacunados).
Personas 60 aos edad, por el riesgo de enfermedad asociada a la vacunacin (en forma
neurotrpica o viscerotrpica),

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Personas infectadas por el VIH que potencialmente necesiten proteccin, deben realizar consulta en
una unidad de enfermedades infecciosas peditricas, para valorar la recomendacin segn el
seguimiento clnico al que estn sometidos:
Infectados sin evidencia de inmunodeficiencia con CD4+ 500 cel/mm3 (o 25 % del total de
linfocitos en nios < 6 aos), la vacuna pudiera administrarse segn el rea endmica a
visitar/residir.
Personas que son tratadas con el antirretroviral antagonista del correceptor CCR-5 (Maraviroc),
tienen riesgo incrementado para reaccin adversa grave viscerotrpica.
En la infeccin asintomtica y con moderado inmunocompromiso (CD4+ = 200-499 cel/mm3 en
6 aos de edad o con 15-24 % del total de linfocitos en < 6 aos de edad), se ha valorado la
respuesta que se puede producir con anticuerpos especficos, registrndose en solo 17 % a los
diez meses de la vacunacin con VFA valorados por test de neutralizacin (PNRT de reduccin de
placas) en pases en desarrollo. Parece estar condicionada la respuesta por la carga viral y el
recuento de CD4+.
Gestantes, en las que vaya a existir viaje inminente e imposible de diferir en el tiempo a reas
endmicas, o ser contacto prximo y no vacunado de caso confirmado y siempre con justificacin
epidemiolgica.
La mujer en lactancia natural no debe ser vacunada por el riesgo de transmisin por la leche
materna del virus vacunal al lactante, al coincidir fechas del pico virmico (especialmente la
segunda o tercera semana posvacunal). Ponderar riesgo-beneficio en situaciones de muy alto riesgo
para viajes-estancias a zonas endmicas.
Paciente con problema hereditario de intolerancia a la fructosa (casos raros hereditarios). No debe
administrarse la vacuna segn la ficha tcnica.
Paciente con patologa relacionada con autoinmunidad como lupus eritematoso sistmico, Addison,
enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa o polimialgia reumtica.
No debe ser donante de sangre aquel adulto vacunado, hasta pasados 15 das tras recibir la
vacunacin, pues se ha descrito transmisin de la cepa vacunal entre donante y receptor.

11. Observaciones

La vacunacin es la medida ms importante de prevencin, pero hay que adoptar otras de proteccin
contra los mosquitos, para disminuir las oportunidades de ser picado durante el da y asegurndose
de que hay telas mosquiteras o los lugares estn cerrados y climatizados; se llevarn vestidos de
mangas largas, pantaln largo de color claro y se utilizar repelente, sobre todo al amanecer y
atardecer, sobre la piel expuesta.

Informacin epidemiolgica:

http://www.tinet.ita.doc.gov
http://www.cdc.gov/travel/html
http://www.who.int/csr/disease/yellowfev/en/index.html

12. Bibliografa

1. Calbo Torrecillas F, Bajo Arenas J. Fiebre amarilla. En: Comit Asesor de Vacunas de la Asociacin
Espaola de Pediatra (CAV-AEP). Vacunas en Pediatra. Manual de la AEP 2012, 5. ed. Madrid:

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Exlibris ediciones SL; 2012. p. 313-26.


2. CDC. Adverse Events Associated with 17-D derivet yellow fever vaccination-U.S. 2001-2002.
MMWR 2002;51(44):989-93.
3. CDC-ACIP. General Recommendations on Immunization. ACIP/CDC. MMWR 2011;60(RR02):1-64.
Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6002.pdf
4. CDC. Transmissin of Yellow Fever Vaccine Virus Through Breast-Feeding-Brazil 2009. MMWR
2010;59(5):130-2.
5. CDC. Yellow Fever Vaccine. Recommendations of the ACIP. MMWR 2010;59(RR07):1-27.
6. Gotuzzo E. Efficacy and duration of immunity following yellow fever vaccine: a systematic review
on the need of yellow fever booster every 10 years. Background paper prepared for the SAGE
meeting of April 2013. Disponible en:
http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/april/1_Background_Pa...
7. Grading of scientific evidence Table 1. Need for a yellow fever vaccine booster dose in
immunocompetent individuals. Disponible en:
http://www.who.int/immunization/position_papers/yellow_fever_duration_of...
8. Kuhn S, Twele-Montecinos L, MacDonald J, Webster P, Law B. Case report: probable transmission
of vaccine strain of yellow fever virus to an infant via breast milk. Canadian Medical A J. 2011.
DOI: 10.1503/cmaj.100619.
9. WHO. Meeting of Global Advisory Committiee on Vaccine Safety: Safety of Yellow Fever Vaccine
WER 2008;83(32):287-9.
10. WHO. Revised recommendations for yellow fever vaccination for international travellers, 2011.
WER 2011;86(37):401-11.
11. WHO. Strategic Advisory Group of Experts (SAGE on immunization: yellow fever vaccine and HIV
infection) WER 2011;86(5):41-2.
12. WHO. Vaccines and vaccination against yellow fever. WHO Position Paper-June 2013.WER
2013;88(27):269-84.
13. WHO. Yellow fever in Africa and South America, 2011-2012.WER 2013;88(28):285-96.
14. WHO. Yellow Fever Surveillance and Outbreak response: revision of case definition oct-2010. WER
2010;85(47):465-72.

13. Enlaces de Inters


Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Yellow fever. Yellow Book, 2014. Chapter 3.
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-disease...
Comit Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas tcnicas de vacunas frente a la fiebre amarilla.
http://vacunasaep.org/profesionales/fichas-tecnicas-vacunas/resultados?diseases=146 .
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Yellow fever.
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/yellow_fever/Pages/index.aspx
National Travel Health Network and Centre (NaTHNac). Countries with risk of yellow fever
transmission and countries requiring yellow fever vaccination.
http://www.nathnac.org/ds/c_pages/documents/WHOYFrisk2011.pdf
The Australian Immunization Handbook. 10th Edition 2013. Yellow Fever.
http://www.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/handbook10-4-23
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http://www.msssi.gob.es/sanitarios/consejos/inicioAction.do
World Health Organization (WHO). Yellow fever vaccination booster not needed.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs100/en/index.html

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