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SGSST

ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO


2016- 2017

NOMBRE: CLARA LUCIA BELTRAN PRECIADO


CARGO: AUXILIAR DE FACTURACION

AREA: ADMINISTRATIVA

TELEFONO: 7428248 No CELULAR 312 3680009


DIRECCIN ACTUAL: CALLE 137 No 108 A 09 SUBA
NO CELULAR: 312 368 00 09
CORREO ELECTRNICO: FACTURACION2@CLUBDELVINO.COM.CO
PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA: JUAN CARLOS RODRIGUEZ ALARCON
TELFONO FIJO: 6838180 No CELULAR: 310 801 79 67
TIPO DE SANGRE: O + (POSITIVO)

Marque con una X:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL


a. 18 27 aos a. Soltero (a)
b. 28 37 aos (X) b. Casado (a) /Unin libre (X)
c. 38 _ 47 aos c. Separado (a) /Divorciado
d. 48 aos o ms d. Viudo (a)

Nombre de esposa o compaero(a) permanente: JUAN CARLOS RODRIGUEZ ALARCON


Nmero de hijos: 1 edad 6 AOS edad________ edad____________ edad_________

3. SEXO 4. NUMERO DE PERSONAS A CARGO


a. Hombre a. Ninguna
b. Mujer (X) b. 1 3 personas (X)
c. 4 6 personas
d. Ms de 6 personas

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA


a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Tcnico / Tecnlogo (x) c. Familiar (x)
d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia(s)
e. Ninguna

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)


a. Otro trabajo a. Mnimo Legal (S.M.L.)
b. Labores domsticas b. Entre 1 a 3 S.M.L. (x)
c. Recreacin y deporte (x) c. Entre 4 a 6 S.M.L.
d. Estudio d. Ms de 7 S.M.L.
e. Ninguno
9. ANTIGEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGEDAD EN EL CARGO ACTUAL
a. Menos de 1 ao (X) a. Menos de 1 ao (x)
b. De 1 a 5 aos b. De 1 a 5 aos
c. De 5 a 10 aos c. De 5 a 10 aos
d. De 10 a 15 aos d. De 10 a 15 aos
e. Ms de 15 aos e. Ms de 15 aos

11. HA PARTICIPADO EN ACIVIDADES DE 12. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA


ENFERMEDAD
SALUD REALIZADAS POR LA EMPRESA a. Si
a. Vacunacin b. No (x)
b. Salud Oral Cual: ______________________________________
c. Exmenes de laboratorio y otros
d. Exmenes mdicos anuales
e. Ninguna (X)

13. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 14. PRACTICA ALGUN DEPORTE

Frecuencia
a. Si ___ Semanal a. Si
b. No ___ Quincenal b. No (x)
___ Mensual Cual _______________________________________
(X) Ocasional
Frecuencia ___________________________________

15. FUMA
a. Si Promedio diario: _________________________
b. No (x)

16. CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA SENTIDO CON FRECUENCIA EN LOS


ULTIMOS SEIS (6) MESES

SINTOMA SI NO EXPLIQUE
Dolor de cabeza
X
Dolor de cuello, espalda y cintura X
Dolores musculares X
Dificultad para algn movimiento X
Tos frecuente X
Dificultad respiratoria X
Gastritis, ulcera X
Otras alteraciones del funcionamiento digestivo X
Alteraciones del sueo (insomnio, somnolencia) X
Dificultad para concentrarse X
Mal genio X
Nerviosismo X
Cansancio mental X
Palpitaciones X
Dolor en el pecho (angina) X
Cambios visuales X
Cansancio, fatiga, ardor o disconfor visual X
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los X
odos
Dificultad para or X
Sensacin permanente de cansancio X
Alteraciones en la piel X
Otras alteraciones no anotadas X