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MOVILIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO

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David S Butler
Neuro Orthopaedic Institute
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 MOVILIZACIN
DEL SISTEMA NERVIOSO

David S. Butler

2 edicin revisada

EDITORIAL
PAIDOTRIBO
ndice
Prlogo a la 2 edicin en castellano, 5
Prlogo, 7
Introduccin. Hacia un planteamiento multifactorial, 9
PARTE I
La base de una tensin neural adversa
1. Anatoma funcional y fisiologa del sistema
nervioso, 13
Introduccin, 13
El sistema nervioso perifrico, 15
El sistema nervioso central, 20
Relaciones del sistema nervioso: espacios y sujeciones, 25
Bases de los sntomas, 28
Circulacin, 28
Sistemas de transporte axonal, 34
Inervacin del sistema nervioso, 35
Resumen, 39
2. Neurobiomecnica clnica, 43
Introduccin, 43
El conducto vertebral, neuroeje y meninges, 45
La elevacin de la pierna estirada (SLR), 49
Mecanismos de adaptacin de las extremidades
superiores, 51
Mecanismos de adaptacin del sistema nervioso
autnomo, 52
El concepto de puntos de tensin, 54
Otras consideraciones biomecnicas, 56
3. Procesos patolgicos, 63
Lesiones del sistema nervioso, 63
Procesos patolgicos, 66
Otras consecuencias de una lesin nerviosa, 71
Lesin nerviosa menor, 76
Otros factores de los procesos de tensin adversa, 76
4. Consecuencias clnicas de una lesin en el sistema
nervioso, 81
De dnde puede provenir el dolor?, 81
Signos y sntomas subsiguientes a una lesin nerviosa, 85
rea de los sntomas, 86
Clases de sntomas, 87
Historia, 88
Patrones de postura y movimiento, 89
PARTE II
Exploracin
5. Razonamiento clnico, 95
Mark Jones y David Butler
Introduccin, 95
El proceso de razonamiento clnico, 96
Caractersticas de competencia, 99
El anlisis de las estructuras y de los factores
contribuyentes, 100
Estrategias de interrogatorio, 102
Diferenciacin estructural, 105
Precauciones y contraindicaciones, 107
6. Examen de la conduccin nerviosa, 111
Puntos generales, 111
Examen neurolgico subjetivo, 112
Examen fsico de la sensacin, 113
Examen de la funcin motriz, 119
Otras pruebas y anlisis, 126
Pruebas de la funcin medular, 126
Electrodiagnstico, 127
7. Pruebas de tensin de las extremidades inferiores
y el tronco, 131
El concepto de pruebas de tensin bsicas, 131
Flexin pasiva del cuello, 132
Elevacin de la pierna estirada, 134
Flexin pasiva de la rodilla en posicin prona (PKB), 140
El slump test, 142
8. Pruebas de tensin de las extremidades superiores
(ULTT), 151
Prueba 1 de tensin de las extremidades superiores
(ULTT1), 151
Prueba 2 de tensin de las extremidades superiores
(ULTT2), 156
Prueba 3 de tensin de las extremidades superiores
(ULTT3), 160
Otras pruebas de tensin de las extremidades
superiores, 163
9. Aplicacin, anlisis y pruebas adicionales, 165
Elementos esenciales de las pruebas, 165
La relevancia de los hallazgos de la exploracin, 165
Caractersticas esenciales de los anlisis de las pruebas
de tensin, 167
Establecimiento de lugares de tensin adversa, 169
Ms all de las pruebas de tensin, 171
Registro, 174
Palpacin del sistema nervioso, 175
Clasificaciones de las lesiones nerviosas, 178
PARTE III
Tratamiento y potencial de tratamiento
10.Tratamiento, 187
Historia, 187
Puntos generales del tratamiento, 187
Principios bsicos de la movilizacin, 188
El trastorno irritable (dominio fisiopatolgico), 190
El trastorno no irritable (dominio patomecnico), 192
Tratamiento de las estructuras interfcicas, 194
Preguntas frecuentes sobre el tratamiento, 195
Establecimiento del pronstico, 199
Comunicacin, 200
11.Autotratamiento, 203
Introduccin, 203
Automovilizacin, 203
Algunas tcnicas tiles, 205
Postura, 209
Profilaxis, 210
PARTE IV
Trastornos seleccionados y estudios de casos
12. Trastornos por tensin neural adversa centrados
en las extremidades, 213
Introduccin, 213
Las extremidades, 213
El pie y el tobillo, 214
La mano y la mueca, 218
Sndrome del estrecho torcico superior, 221
Meralgia parestsica, 222
La lesin nerviosa en los desgarros musculares
de la extremidad inferior, 223
Ciruga del nervio perifrico, 224
Lesin de esfuerzo repetitivo (RSI), 226
13.Trastornos por tensin neural adversa centrados
en el conducto vertebral, 231
Lesiones de la raz nerviosa, 231
Prdida de extensin vertebral, 235
Lesin de latigazo cervical (whiplash), 236
Hematomas epidurales, 237
Coccigodinia y espondilolistesis, 238
Postciruga de la columna lumbar, 238
Dolor de cabeza, 240
Sndrome de T4, 242
Traumatismo e inflamacin del neuroeje, 243
14.Estudios de casos seleccionados, 247
Un dolor inusual y vago en el pie, 247
Un ejemplo de patologa extraneural, 250
Dnde empieza el tipo de dolor en todas partes?, 252
Un codo de tenista tpico?, 255
Una mencin rpida de un dolor en la punta
del dedo, 257
ndice alfabtico, 259
Agradecimiento, 267
Prlogo a la 2 edicin en castellano
Esta obra, es una nueva edicin revisada de la traduc-
cin al castellano del libro original en ingls de David. S.
Butler.
Sin lugar a dudas, este libro ha marcado un antes y un
despus en la terapia manual. Partiendo del trabajo de los
pioneros Cyriax, Breig, Elvei, Grieve, Sunderland, Lum-
borg, Rydevik, Dahlim, etc. y aplicando el concepto
Maitland que se fundamenta en el llamado razonamiento
clnico aprendido de Geoffrey Maitland, Butler postula
que todo dolor msculo-esqueltico toma carcter funda-
mentado de posible dolor neuro- msculo-esqueltico.
As el sistema nervioso central se contempla como un
sistema cclico integrado y no como un simple sistema cau-
sa-efecto. Las estructuras articulares dejan de ser el foco de
atencin, en el que el papel que tiene el sistema nervioso
sobre los sntomas es subestimado, para centrarse en el sis-
tema nervioso que siempre est, directa o indirectamente,
5
involucrado en todos los problemas del paciente. Los snto-
mas son la expresin del estado de los tejidos involucrados
(por ejemplo, articulacin, msculo, fascia, duramadre)
ya que han sido conducidos a travs del sistema nervioso y
modificados por el entorno.
Desde la primera publicacin del libro hasta nuestros
das, este concepto integrador del sistema neuro-msculo-
esqueltico que explica Butler no ha parado de evolucionar
hasta llegar, incluso, a variar la nomenclatura en castellano,
hemos pasado de Movilizacin del Sistema Nervioso a Movi-
lizacin Neural o Neurodinamia .
Antoni Caboot Hernndezz
PROFESOR DE FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA
Escola Universitaria dInfermeria,
Fisioterpia i Nutrici Blanquerna
Universitat Ramon Llull, Barcelona
Prlogo
Parece notable que tan slo hayan transcurrido 30 aos
desde la descripcin, por Phalen, del sndrome del tnel
carpiano, y ya se haya convertido en una entidad clnica f-
cilmente identificable. Igualmente notable es el hecho de
que hayan pasado slo 20 aos desde la toma de conciencia
de que existen vas especficas para el dolor. Las investigacio-
nes de las ltimas tres dcadas han suministrado ingente in-
formacin sobre el sistema nervioso; una gran parte de esta
informacin est esperando todava para ser entregada y ana-
lizada por quienes tienen contacto con los pacientes.
Algunos fisioterapeutas tampoco han estado ociosos en
los ltimos diez aos. En la bsqueda de mejores resultados
y soluciones a los mecanismos de los signos, sntomas y res-
puestas al tratamiento, muchos fisioterapeutas orientados
hacia la ortopedia han dirigido su atencin al sistema nervio-
so. Se est desarrollando un tratamiento de movilizacin del
sistema nervioso basado en la observacin clnica y en la in-
vestigacin. Las investigaciones llevadas a cabo por muchos
fisioterapeutas contemporneos pudieran muy bien ser de-
nominadas neuroortopedia.
Volviendo la vista atrs, estos cambios parecen lgicos.
Por qu est la terapia manual dominada por el enfoque ar-
ticular? Evidentemente no todas las soluciones tienen que
ver con la articulacin, que ocupa su lugar como una ms de
las estructuras inervadas con las que tratamos. Es quiz por-
que la articulacin nos proporciona una cmoda palanca para
apoyarse en ella? Estamos en una fase evolutiva que todava
contempla la terapia manual bajo el paraguas de la ortope-
dia? Pienso que todava existen muchos fisioterapeutas que
tratan una articulacin, msculo o fascia olvidando que es-
tn conectados al sistema nervioso. Todas las estructuras
estn conectadas de algn modo al sistema nervioso y ste
tiene complejas funciones biomecnicas, exactamente igual
que las estructuras que inerva.
Algunas personas han contribuido materialmente a estos
desarrollos. En fisioterapia destaca Geoff Maitland. Al des-
plegar su concepto de signos y sntomas, atrajo inevita-
blemente su atencin a lo que l denomin las estructuras
sensibles al dolor en el conducto vertebral y, a la larga, al
desarrollo del slump test* (test de posicin de desplome)
como evaluacin y herramienta de tratamiento. El proceso
de razonamiento clnico inherente al concepto de Maitland
* Se refiere a una posicin del tronco en desplome, desplomado hacia adelante formando una gran cifosis vertebral a todos los niveles. Nota del revisor
es el que ha facilitado el desarrollo del material presentado
en este libro, para cuya lectura los textos de Maitland son
compaeros obligados. Robert Elvey tiene el gran mrito de
introducir el upper limb tension test ULTT (test de tensin
de las extremidades superiores) en el mbito de la utiliza-
cin clnica. ste y el slump test se han convertido en algo
ms que meras tcnicas, ya que en un buen nmero de fisio-
terapeutas, yo mismo incluido, han creado la conciencia de
que la prueba de tensin no era simplemente una herra-
mienta para examinar estructuras tales como los discos. Es-
tas pruebas tienen un papel mucho ms relevante, ya que
evalan la mecnica normal y la fisiologa del sistema ner-
vioso durante los movimientos del cuerpo. Esto permite un
conocimiento ms profundo del hecho de que si el movi-
miento y la elasticidad del sistema nervioso estuvieran afec-
tados, entonces podran surgir muy frecuentemente snto-
mas en sus propios tejidos. En ltimo trmino, podran darse
repercusiones para la transmisin de impulsos a y desde los
tejidos no neurales. El siguiente paso fue convertir los proce-
dimientos de reconocimiento en tcnicas de tratamiento. El
sistema nervioso debe tener funciones mecnicas ptimas, al
igual que las restantes estructuras corporales.
En medicina sobresalen, quiz inconscientemente, algu-
nos clnicos e investigadores. Puede que carezcan de una ba-
se experimental, pero prestan una cuidadosa atencin a sus
pacientes. Cyriax hizo posible el desarrollo de la nocin de
dolor dural. Retrospectivamente, y a juzgar por el nmero
de citas recientes, Breig se adelant a su tiempo con su obra
sobre las funciones biomecnicas del sistema nervioso cen-
tral, y con su insistencia, que nicamente ahora estamos em-
pezando a comprender, en el sentido de las secuelas neurofi-
siolgicas de la tensin adversa en el sistema nervioso. Es
sobresaliente el trabajo de Sunderland sobre la estructura in-
terna del nervio perifrico y el papel que tiene la isquemia en
las lesiones por pinzamiento. Su texto clsico Los nervios y sus
lesiones es importante tanto para los fisioterapeutas como pa-
ra los cirujanos. El reciente trabajo sobre el papel de los fac-
tores vasculares y el transporte axoplasmtico en lesiones del
nervio, de Lundborg, Rydevik, Dahlin y sus colegas, ha pro-
porcionado explicaciones a muchos problemas con los que
los fisioterapeutas tropiezan clnicamente. Mackinnon y De-
llon han estudiado adems la compresin del nervio y su tra-
7
8 MOVILIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
tamiento, y estn desafiando las bases patolgicas de muchos
sndromes, tales como el de la tenosinovitis De Quervain. Al
igual que Breig con el sistema nervioso central, las conse-
cuencias clnicas de las lesiones nerviosas estn en gran medi-
da subestimadas. En Australia, Bogduk ha prestado una gran
ayuda con estudios anatmicos que aclaran la inervacin de
la mdula espinal. Sus escritos desmitifican la neuroanato-
ma para fisioterapeutas y mdicos. stos son algunos de en-
tre muchos ms. La mayora no son conscientes de que su
trabajo tiene un gran significado para la terapia manual.
Desde la perspectiva del fisioterapeuta existe un vnculo ob-
vio entre esos hombres y mujeres por el hecho de que son
conscientes de que la estructura del sistema nervioso est re-
lacionada con la funcin, y una de esas funciones es el movi-
miento.
Los fisioterapeutas modernos estn en una situacin em-
barazosa. No slo necesitan conocimientos de la anatoma
macroscpica del cuerpo entero, sino que deben descender a
nivel microscpico y comprender la microanatoma. Es a ni-
vel microscpico donde se dan respuestas a la existencia de
sntomas y soluciones para su tratamiento. En mi libro he
presentado informacin que considero relevante y necesaria
para que un fisioterapeuta pueda captar y comprender algu-
nos de los razonamientos de la movilidad del sistema nervio-
so. Algunos de esos conocimientos son eminentemente b-
sicos pero, por desgracia, no se enseaban en las escuelas de
fisioterapia (el nfasis se pona en las funciones ortopdicas).
Y, si se enseaba, era rpidamente olvidado porque nunca se
practic clnicamente.
Queda an mucha investigacin por llevar a cabo con
vistas a desenmaraar los problemas del sistema nervioso.
Sin embargo, hay muchos conocimientos que son aceptados
de facto y que pueden ser integrados y utilizados en la eva-
luacin, tratamiento y pronstico. Las barreras de difusin
sangre/nervio son un ejemplo. Sera gratificante que parte de
la informacin contenida en este texto pudiera ser utilizada
como una palanca hacia la investigacin. No son pocos los
estudios que hay que realizar. Admitimos que no siempre
hay disponible una prueba clara de la existencia de una neu-
ropata, tal como se ha destacado. La mayor parte de la eva-
luacin y el tratamiento de la lesin ms leve del nervio,
donde no existe la prueba de una involucracin neural, est
en esta situacin, especulativa y dependiente de las deduc-
ciones de las experiencias clnicas argumentadas. Sin embar-
go, la investigacin reciente del mundo de la fisioterapia es
muy alentadora, y tengo grandes esperanzas en torno al esta-
blecimiento de la validez experimental de procedimientos de
diferenciacin estructural tratados en el libro.
A lo largo del texto se exponen con bastante profundidad
los procesos clnicos de razonamiento en la terapia manual.
Debido a que no se sigue un tratamiento de receta y el tra-
tamiento de cada paciente depende de los hallazgos de una
evaluacin fsica y subjetiva, y de experiencias previas en el
campo del razonamiento clnico, quiz vayamos por delante
de la literatura. Existe ya una enorme brecha entre los neuro-
cientficos y quienes estn en el frente de batalla; espero
que todos seamos conscientes de que el frente de batalla no
es necesariamente la ciruga. El vnculo entre fisioterapeutas
y cientficos es muy dbil, prcticamente inexistente en algu-
nas reas, y necesita desarrollarse.
Mucho de este trabajo est dirigido al sistema nervioso
perifrico (SNP), reflejando probablemente el trabajo de in-
vestigacin disponible y el conocimiento actual del sistema
nervioso central (SNC). Se conoce mejor el SNP. Es ms ac-
cesible, tiene un poder regenerativo mucho mejor y es ms
proclive al movimiento que el ms protegido SNC. Sin em-
bargo, pese a la reciente atencin al sistema nervioso perifri-
co, hemos de mostrar el debido respeto al SNC, como factor
contribuyente a los sntomas, signos y respuestas al trata-
miento. Una seria reflexin es que, por cada axn del sistema
nervioso perifrico, hay 1.000 en el sistema nervioso central.
Los fisioterapeutas siempre han desempeado un papel
en el tratamiento de las lesiones nerviosas graves. Sin embar-
go, estn teniendo un importante papel en lesiones menores,
pero a veces igualmente incapacitantes, al otro extremo del
espectro de las lesiones nerviosas que incluso no se incluyen
dentro de la calificacin de neurapraxia. Con suerte, este pa-
pel no existir slo en el campo del tratamiento, sino que se-
r una contribucin al conocimiento cientfico relativo a es-
tas lesiones.
Para finalizar, este libro ha sido escrito por un fisiotera-
peuta que es en primer lugar clnico, y que se ha entretenido
en las reas de la biomecnica y la patologa buscando res-
puestas a los problemas clnicos que encuentra a diario. A ve-
ces siento que simplemente he araado la superficie.
D. B.
Introduccin
Hacia un planteamiento multifactorial
En los sistemas de terapia manual en uso en el mundo
hoy en da, domina un pensamiento especfico sobre la arti-
culacin. Hay, sin embargo, otras escuelas de pensamiento a
favor del tratamiento va msculo o fascia. Las implicaciones
obvias son que el mejor planteamiento es la estructura se-
lectiva. Creo que una falta de prejuicios ptima en terapia
manual debe conducir a la cuestin de un planteamiento
monoestructural en el tratamiento de los llamados trastornos
msculo-esquelticos.
En cualquier trastorno neuroortopdico es imposible que
est involucrada una nica estructura. Por ejemplo, en la cla-
se de pura lesin del nervio que puede ocurrir por una inyec-
cin mal puesta, habr probablemente manifestaciones en
estructuras no neurales relacionadas va conduccin del im-
pulso y transporte axoplasmtico. Un paciente con luxacin
o esguince cervical es probable que sufra espasmos reflejos en
los msculos adyacentes. Cuanto ms tiempo est alterada la
posicin del cuello, mayor ser la probabilidad de que haya
cambios en los msculos adyacentes, en otras estructuras y
en las respuestas relacionadas. Aun as, en una cierta etapa
del trastorno es probable que el problema pueda ser curado
con un tratamiento dirigido a una estructura. Sin embargo,
en trminos de velocidad de recuperacin y manipulacin
preventiva es dudoso que un planteamiento basado en una
sola estructura sea el ptimo.
Con un modelo que utilice las estructuras articulares co-
mo foco, el reconocimiento del papel que tiene el sistema
nervioso y su control de los sntomas puede ser reducido, in-
cluso subestimado. El sistema nervioso est sin duda alguna
involucrado, directa o indirectamente, en todos los proble-
mas del paciente. Podra estar lesionado y ser una fuente de
sntomas. Incluso ileso, puede acarrear impulsos aferentes de
estructuras aneurales y seales eferentes como respuestas, tal
como un espasmo muscular. Los sntomas son la expresin
del estado de los tejidos involucrados (por ejemplo, articula-
cin, msculo, fascia, duramadre, etc.), ya que han sido con-
ducidos a travs del sistema nervioso y modificados por el
entorno. Dan innumerables pistas a los fisioterapeutas para
comprender el problema del paciente y poder as descubrir la
forma ms efectiva de tratarlo. Por consiguiente, es esencial
prestar atencin a todos los factores potenciales que influyan
en los sntomas del paciente y ello requiere un modelo en el
que no domine una nica estructura, sino en el que todas las
estructuras y factores contribuyentes (por ejemplo, entorno
y educacin) sean tomados en cuenta. En terapia manual,
planteamientos estructurales clsicos o directos estn enfoca-
dos hacia una sola estructura, tal como una articulacin (por
ejemplo Cyriax, McKenzie, Kaltenborn, Maitland en los pri-
meros tiempos, quiropraxia y osteopata), o un msculo (por
ejemplo Janda y Lewit). Su supervivencia es un testimonio
de la medida del xito. Sin embargo, otros planteamientos
sin un enfoque estructural, que podramos llamar facilita-
dores o indirectos (por ejemplo facilitacin neuromuscu-
lar propioceptiva, Feldenkrais, Alexander, psicolgicos),
tambin han cosechado xitos en sus resultados. Se podra
decir que estos planteamientos atienden ms a la calidad del
movimiento que a estructuras especficas o a la biomecnica.
Lo ms importante de esta exposicin es fomentar el uso de
un planteamiento multifactorial para el reconocimiento del
paciente y posterior tratamiento.
Aunque no se puede esperar ser un experto en todos los
planteamientos, el hecho de ser consciente y comprender
aquello que est a nuestra disposicin facilitar su uso y con-
sulta en beneficio del paciente y del propio fisioterapeuta. Es
tentador sugerir que el sistema nervioso es el principal siste-
ma de unin entre ambos planteamientos, directo/estructural
e indirecto/facilitador, ya que ambos tienen que comunicar
sus efectos va sistema nervioso. Sin embargo, podra inhibir
una forma de pensar ms abierta, que es lo que pasara si se
considerara central cualquier otra estructura o sistema. Hoy
en da, el entendimiento cientfico de los procesos que for-
man parte de trastornos neuroortopdicos est lejos de ser un
entendimiento completo. El adoptar prematuramente lo que
parece ser lgico u obvio como factor absoluto nos disuadir
de una bsqueda ms profunda de conocimiento y entendi-
miento. El disco intervertebral ha sido considerado durante
mucho tiempo una estructura sin inervacin y, por tanto, no
como una fuente directa de sntomas. Desde entonces esto ha
sido refutado (Bogduk et al., 1981) y estoy seguro de que la
historia no ha terminado ah. Histricamente lo que ha retra-
sado y dirigido por mal camino el avance del conocimiento
cientfico ha sido una rgida y a veces ciega aceptacin de una
teora. Bergland (1985) ha argumentado que, para detrimen-
to de la ciencia, el sistema nervioso ha sido visto errneamen-
9
10 MOVILIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO

te ms como un rgano elctrico que como una glndula. El objetivo del libro es presentar ciencia, teora, conceptos,
Tambin los fisioterapeutas deben abrir sus mentes y conside- hiptesis y tcnicas relacionadas con el reconocimiento y tra-
rar el papel de las hormonas en las funciones/disfunciones de tamiento del sistema nervioso en los trastornos neuroortop-
nuestro cuerpo y su consecuente expresin en la conducta. dicos, pero con un completo reconocimiento y sin ningn
Deberan considerar, al respecto, si tienen o no capacidad pa- prejuicio hacia otras estructuras y planteamientos.
ra influir en la distribucin hormonal movilizando el sistema
nervioso y afectando a la calidad y cantidad del flujo axoplas-
BIBLIOGRAFA
mtico. Es esencial una bsqueda continua que penetre en
todos los caminos posibles. Bergland R 1985 The fabric of mind. Penguin, Melbourne.
Por lo tanto, debemos poner atencin en considerar to- Bogduk N, Tynan W, Wilson A S 1981The nerve supply to the hu-
man lumbar intervertebral discs. Journal of Anatomy 132; 39-56
das las estructuras posibles y utilizar tanto los planteamien-
tos estructurales/directos como los facilitadores/indirectos.

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