Presentasi Kasus Bedah Plastik

SEORANG LAKI-LAKI 25 TAHUN DENGAN SUSPEK

FRAKTUR MAXILLA LEFORT II, SUSPEK FRAKTUR
ZIGOMATICUS DEKSTRA, SUSPEK FRAKTUR RIMA
ORBITA LATERAL DEKSTRA, DAN CEDERA OTAK
SEDANG (GCS E3V4M5)

Oleh:

Ratu Siti Khadijah Sarah G99142022

Periode: 5September201610 September 2016

Pembimbing :
dr. Dewi Haryanti, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / R0SUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2016
 BAB I

STATUS PASIEN

A. Anamnesa
I. Identitas pasien
Nama : Tn. K
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaten Karanganyar
No RM : 01351810
MRS : 3 September 2016
Tanggal Periksa : 5September 2016

II. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran
III. Riwayat Penyakit Sekarang
1 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan ketika mengendarai
sepeda motor dalam keadaan mabuk. Pasien bertabrakan dengan
sepeda motor lain dari arah berlawanan dengan posisi yang tidak
diketahui. Pasien mengaku menggunakan helm standar. Pasien tidak
dapat mengingat kejadian setelah tabrakan. Pingsan (-), kejang (-),
muntah (+), kelemahan anggota gerak (-). Pasien kemudian dibawa ke
puskesmas oleh penolong dan dilakukan penjahitan luka di wajah serta
pemberian obat injeksi. Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke
RS Dr. Moewardi.
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa : (-)
Riwayat operasi : (-)
Riwayat Trauma : (-)
Riwayat Perawatan : (-)
Riwayat DM : (-)

2
 Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat alergi : (-)
V. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat DM : (-)
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat sakit jantung : (-)
Riwayat alergi : (-)

VI. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan makan : teratur dengan gizi seimbang
Riwayat Merokok : (+)
Riwayat minum alkohol : (+)
Riwayat olahraga : Pasien jarang berolahraga

VII. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien bekerja sebagai buruh pabrik, pasien berobat dengan
menggunakan BPJS.

B. Anamnesa sistemik
Mata : mata kemerahan (+), hematom (+)
Telinga : darah (-), lendir (-), cairan (-), pendengaran
berkurang (-)
Mulut : darah (+), gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut
kering (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (+), sulit
membuka mulut (+)
Hidung :darah (+)
Sistem Respirasi : sesak nafas (-), suara sengau (-), sering tersedak (-)
Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-)
Sistem Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), nyeri perut (-), diare(-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (+), nyeri sendi (-), jari tangan kaku (-)

3
 Sistem Genitourinaria : nyeri BAK (-), kencing darah (-)
Integumen : nyeri (-),gatal (-)

C. Pemeriksaan Fisik
1. Primary Survey
Airway : bebas
Breathing : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit
Circulation : tekanan darah 101/72 mmHg, nadi 98 x/menit
Disability : GCS E3V4M5, reflek cahaya (+), pupil isokor
(3mm/3mm), lateralisasi (-/-)
Exposure : suhu 36,2o C, jejas (+)
2. Secondary Survey
a. Kepala : mesocephal, jejas (+) pada regio
facialis
b. Mata : hematom periorbita(+/+), mata kemerahan
(+/+), ekimosis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),
c. Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-),
nyeri Tragus (-)
d. Hidung: darah (+)bentuk simetris, nafas cuping
hidung (-), secret (-),
e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (+),
mukosa basah (+), maxilla goyang (+), mandibula
goyang (-), pelo (-)
f. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat
g. Thoraks : bentuk normochest, simetris, gerak
pernafasan simetris
h. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.

4
 Perkusi :batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi :bunyi jantung I-II intenstas normal, regular,
bising(-)
i. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba sulit dievaluasi
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara
tambahan (-/-)
j. Abdomen
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)
k. Ekstremitas : terpasang tumb spica cast regio manus dextra
akral dingin oedem
- - - -
- - - -

D. Status Lokalis
1. Regio Suprasiliaris Dekstra:
Inspeksi : Vulnus ukuran 4 x 2 cm terhecting, edema (+)
Palpasi : Nyeri (+)
2. Regio Nasalis:
Inspeksi : Vulnus ukuran 5 x 0,5 x 0,5 cm terhecting, edema (+),
perdarahan aktif (+), deformitas (+)
Palpasi : Nyeri (+)
3. Regio Mid Facial:

5
 Inspeksi : edema (+), mallar depressed (+/-), open bite (+),
elongated face (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+), maksilla melayang (+)

4. Status Lokalis Regio Zygomaticus Dekstra:

Inspeksi : Vulnus ukuran 5 x 0,5 x 0,5 cm terhecting, edema (+),

deformitas (+)

Palpasi : Nyeri tekan (+), krepitasi (+)

E. Assesment
1. Suspek Fraktur Maxilla Lefort II
2. Suspek Fraktur Zigomaticus Dekstra
3. Suspek Fraktur Rima Orbita Lateral Dekstra
4. Cedera otak sedang (E3V4M5)

F. Plan
Diagnosis
1. Cek Darah lengkap
2. Foto rontgen skull AP, Lateral
3. CT Scan Kepala
Terapi
1. Infus NaCl 0,9 % 1500 cc/24 jam
2. Inj Metamizol 1 gr/12 jam
3. Inj ranitidin 50 mg/12 jam
4. Konsul Bedah Plastik untuk rekonstruksi
5. Konsul Bedah Saraf untuk manajemen cedera otak
Monitoring
1. Keadaan umum dan vital sign
2. Perdarahan
Edukasi
1. Membatasi gerakan wajah dan mulut
2. Diet cair

6
3. Menjaga kebersihan mulut