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GUA DE PRACTICA CLINICA gpc

Diagnstico y
Tratamiento de
A NEURISMA A RTICO
A BDOMINAL I NFRARRENAL

Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-412-10

1
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC.
Copyright CENETEC.

Editor General.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal. Mxico: Secretara de Salud, 2010.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

171.4 Aneurisma de Aorta Abdominal sin ruptura


GPC: Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal

Autores :

Dr. Alfonso Cossio Angiologa y ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Especialidades, CMN La Raza
Zazueta vascular

Dr. Mara Elzabeth Angiologa y ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Especialidades, CMN La Raza
Enrquez Vega vascular

Dr. Martn Hilarino Angiologa y ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona 1A, Los Venados
Flores Escartn vascular

Dr. Mara Luisa Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinadora de Programas Mdicos/CUMAE, Divisin Excelencia Clnica
Peralta Pedrero

Dr. Luis Alberto Angiologa y ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital Regional 1, Cuernavaca Morelos
Rodrguez Castan vascular

Dr. Erich Velasco Angiologa y ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Especialidades CMN SXXI
Ortega vascular

Validacin interna:

Dr Hctor Bizueto Angiologa y ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Especialidades, CMN La Raza
Rosas vascular

Dr. lvaro Len Angiologa y ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General Veracruz
Martnez vascular

Validacin externa:

Dr. <Nombre> <Especialidad> <Institucin> <Cargo/Unidad>

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Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

ndice

1. Clasificacin. ...................................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta gua ............................................................................................................6
3. Aspectos generales ........................................................................................................................................7
3.1 Aspectos Generales .................................................................................................................................7
3.2 Justificacin .............................................................................................................................................8
3.3 Propsito .................................................................................................................................................9
3.4 Objetivo de esta Gua .............................................................................................................................9
3.5 Definicin ................................................................................................................................................9
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 10
4.1 Diagnstico ........................................................................................................................................... 11
4.1.1 Deteccin y Diagnstico Clnico................................................................................................. 11
4.1.2 Pruebas Diagnsticas................................................................................................................... 15
4.2 Tratamiento .......................................................................................................................................... 20
4.2.1 Tratamiento no quirrgico .......................................................................................................... 20
4.2.2 Tratamiento Quirrgico ............................................................................................................... 25
4.2.2.1 Comparacin de la reparacin abierta contra injertos de stent para AAA...................... 37
4.3 Criterios de Referencia ........................................................................................................................ 45
4.3.1 Tcnico-Mdicos .......................................................................................................................... 45
4.3.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atencin .......................................................................... 45
4.4 Complicaciones, vigilancia y seguimiento ......................................................................................... 47
4.5 Das de Incapacidad ............................................................................................................................. 48
Algoritmos ........................................................................................................................................................ 51
5. Anexos ......................................................................................................................................................... 53
5.1. Protocolo de bsqueda ....................................................................................................................... 53
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ....................................... 54
5.4 Medicamentos ..................................................................................................................................... 57
6. Glosario. ....................................................................................................................................................... 59
7. Bibliografa. .................................................................................................................................................. 61
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 62
9. Comit acadmico. ..................................................................................................................................... 63
10. Directorios. ................................................................................................................................................ 64

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Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

1. Clasificacin.

Catlogo maestro: <cdigo de catlogo>


PROFESIONALES DE
Mdicos familiares, Mdicos Angilogos y Cirujanos Vasculares
LA SALUD
CLASIFICACIN DE
171.4 Aneurisma de la Aorta Abdominal sin ruptura
LA ENFERMEDAD
NIVEL DE ATENCIN Primer, segundo y tercer nivel de atencin
Diagnstico
CATEGORA DE LA Tratamiento
GPC Vigilancia
Seguimiento
USUARIOS Mdico familiar, Mdico general, Medicos de Urgencias, Angilogos yCirujanos Vasculares
POBLACIN BLANCO Hombres y Mujeres Adultos
Commparacin de pruebas diagnsticas para la deteccin, diagnstico y seguimiento de AAA
INTERVENCIONES Y Reparacion electiva de AAA, por ciruga abierta o endovascular
ACTIVIDADES Comparacin con los tratamientos quirurgicos que se han reportado en la bibliogrfia
CONSIDERADAS Parametros para decidir entre las diferentes opciones
Parametros para seguimiento de pacientes posterior a la reparacin y en los que no pueden ser intervenidos
Incremento en el nmero de AAA detectados en estudios por imagen de abdomen y plvis que se solicitan por cualquier otro motivo
Incremento en el nmero de mdicos de primer contacto que identifican grupos de riesgo de AAA y que conocen los datos de
sospecha
IMPACTO ESPERADO
Incremento en el nmero de pacientes con AAA con modificacin de factores de riesgo para expancin y ruptura
EN SALUD
Incremento en la proporcin de pacientes que se envan oportunamente por sospecha o con diagnstico de AAA
Disminucin de la morbilidad y mortalidad de los AAA
Contar con criterios de manejo estandarizados
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:_32
Guas seleccionadas: 2 del 2007 y 2009
Metanlisis: 02
Ensayos controlados aleatorizados: 05
Cohortes retrospectivas: 06
METODOLOGA Cohortes prospectivas: 01
Casos y controles: 01
Estudios de costoefectividad: 03
Transversal de prueba diagnstica: 02
Revisiones Clnicas: 09
Experimento en animales: 01
Validacin del protocolo de bsqueda
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
Validacin del protocolo de bsqueda
MTODO DE
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
VALIDACIN Y
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
ADECUACIN
Revisin externa : Academia
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
INTERES propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
ACTUALIZACIN

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.

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Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

2. Preguntas a responder por esta gua

Deteccin y diagnstico:

1. Quin y de qu forma se debe detectar la presencia de un AAA?


2. Cuales son los factores de riesgo para un AAA?
3. Cuales son los sntomas y signos de un AAA?
4. Cuales son las pruebas diagnsticas de un AAA?
5. qu pruebas diagnsticas se deben indicar para la deteccin, diagnstico y seguimiento de
AAA?

Manejo

6. Qu manejo se puede recomendar a los pacientes que no son candidatos para reparacin?
7. Est indicado el tratamiento con beta-bloqueadores para los pacientes con AAA que no son
sometidos a reparacin de AAA?
8. Esta indicado el tratamiento con antibiticos para los pacientes con AAA que no son
sometidos a reparacin de AAA?
9. Qu alternativas existen para la reparacin del AAA no roto?
10. Qu complicaciones pueden presentar los pacientes sometidos a reparacin?
11. Que factores pueden intervenir en la presencia de complicaciones posoperatorias de AAA?

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Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

3. Aspectos generales
3.1 Aspectos Generales
El Aneurisma Artico Abdominal (AAA) representa un proceso degenerativo de la aorta abdominal que
es a menudo atribuido a ateroesclerosis. La mayora de los aneurismas de aorta y perifricos son una
manifestacin de la degeneracin de la capa media lo cual tiene base en mecanismos biolgicos
complejos. La caracterstica histolgica ms destacada de los AAA es la destruccin de la capa media y
la elstica, una excesiva actividad enzimtica proteoltica en la pared de la aorta condiciona un
deterioro en la estructura de la matriz proteica afectando la elastina y el colgeno, tambin existe
aumento en la migracin de la clulas musculares lisas muy seguramente relacionada con la sobre
produccin de metaloproteinasa lo que conduce a una remodelacin y disrupcin de la capa media que
a su vez provoca la formacin y expansin del AAA.
Los AAA inflamatorios descritos por primera vez en 1972 por Walker et al representan una entidad
clnica nica cuya triada consiste en dolor abdominal crnico, prdida de peso y elevacin de la
velocidad de sedimentacin globular, se asocia a un engrosamiento inusual de la pared del aneurisma,
con un tejido fibroso perianeurismal fuertemente adherido a los tejidos adyacentes; en una serie de
355 pacientes con AAA operados 5.6%-11% presentaron datos compatibles con AAA inflamatorio. La
infeccin primaria de la pared artica es una causa rara de aneurismas los cuales suelen ser ms
frecuentemente saculares que fusiformes, los AAA infecciosos o micticos pueden surgir
secundariamente por una infeccin en un aneurisma preexistente, siendo el Staphylococcus y la
Salmonella los patgenos ms frecuentes. Anticuerpos contra la Chlamydia pneumoniae se han
detectado en la pared de los AAA de origen ateroescleroso los cuales han sido considerados como un
fenmeno concomitante mas que un factor causante de ateroesclerosis y su presencia se ha asociado a
un incremento en la expansin o crecimiento del aneurisma, el uso de roxitromicina se ha asociado a
una disminucin de este crecimiento durante el primer ao. (ACC-AHA, 2005)
La historia natural de los aneurismas arteriales consiste en un crecimiento gradual o espordico de su
dimetro y la formacin de trombos murales causados por alteraciones en la hemodinamia que
condiciona flujo turbulento en la pared del saco aneurismtico. Estas caractersticas contribuyen a la
presencia de las complicaciones ms frecuentes en los aneurismas: ruptura, erosin de estructuras
adyacentes, eventos isqumicos y tromboemblicos. (ACC-AHA, 2005) Vesalio describi el primer AAA en el
siglo XVI. En 1923 Matas llev a cabo la primera ligadura exitosa de un AAA con una tcnica llamada
endoaneurismorrafia, que consista en sujetar el vaso dilatado entre unas pinzas, ligar por dentro las
ramas arteriales y reforzar la pared adelgazada mediante una sutura doble. En 1948 Rea rode el
aneurisma con celofn para producir una fibrosis que limitase su expansin esta tcnica fue empleada
para tratar en 1949 a Albert Einstein, quin sobrevivi 6 aos antes de fallecer de una ruptura. En
1951 Charles Dubost llev a cabo la primera reparacin de un AAA utilizando un homoinjerto,
desafortunadamente los primeros homoinjertos se hicieron anurismticos debido a las tcnicas de
conservacin, ms tarde estos implantes fueron sustituidos por injertos de Dacron y
politetrafluoroetileno, las tasas de mortalidad quirrgica postoperatoria se mantuvieron altas al
principio (mayor al 25%), ms tarde Javid y Creech publicaron la tcnica de aneurismorrafia sobre el
injerto sinttico y este avance redujo espectacularmente la mortalidad. (Creech OJ, 1966)
La reparacin electiva del AAA es una ciruga profilctica que conlleva riesgo de complicaciones y
muerte por lo que se debe realizar una cuidadosa seleccin de los pacientes y de la tcnica que se

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Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

utilizar, de tal manera que el balance entre la morbilidad y mortalidad por la ciruga comparada con la
historia natural de la enfermedad debe ser positivo. Tras la comunicacin de Parodi en 1991 de la
exclusin endovascular de un AAA, se abri el camino de tratamiento de pacientes no candidatos a
ciruga convencional o que presentaban muy alto riesgo de morbimortalidad, el entusiasmo inicial se vio
opacado al observar fallos de los dispositivos con rupturas, migraciones y fugas. (Parodi JC, 1991)
Con el avance de la tecnologa y la fabricacin de nuevos dispositivos que brindan mayor seguridad para
el paciente y menor morbilidad y mortalidad perioperatoria esta tcnica ha ido tomando importancia
en el manejo electivo y urgente de los AAA. La decisin del manejo quirrgico de un AAA ya sea por
ciruga abierta o con la terapia endovascular depende de tres variables bsicas: el tamao del aneurisma
lo cual se relaciona directamente con el riesgo de ruptura, la morfologa del aneurisma visto desde el
punto de vista anatmico para la colocacin de una endoprtesis y el riesgo de morbilidad y mortalidad
que presenta el paciente. (Bush RL, 2008)
Las revisiones sistemticas que comparan la reparacin de los AAA por va abierta o endovascular
reportan para esta ltima menor prdida sangunea, reduccin en los das que el paciente permanece en
la unidad de cuidados intensivos y en la estancia hospitalaria total, disminucin en la mortalidad a los
30 das de la ciruga y es la tcnica de eleccin para pacientes que presentan una anatoma adecuada
para el uso de estos dispositivos y/o que presentan un riesgo de morbilidad y mortalidad alto. (ACC-AHA,
2005)

3. Aspectos generales
3.2 Justificacin

Debido a que la mayora de los AAA son asintomticos, es difcil estimar su prevalencia, ocurren en 5%
de los hombres y 1% de las mujeres mayores de 65 aos, muchos de ellos se identifican y diagnostican
como hallazgos durante algn estudio de gabinete al que el paciente es sometido durante el protocolo
de otra enfermedad. Solo el 30 al 40% de los aneurismas se diagnostican durante la exploracin fsica y
esto depende del tamao del aneurisma y de si existe o no obesidad del paciente. Los aneurismas
infrarrenales representan el 90 al 95% de todos los aneurismas abdominales, puede estar presente
hasta en el 85% de los pacientes con aneurisma de arteria femoral y en el 60% de los pacientes con
aneurisma de arterial popltea, en cambio aproximadamente el 15% de los pacientes con AAA pueden
presentar ya sea aneurisma femoral o poplteo. (SVS, 2009)
Actualmente fallecen 10 000 americanos por aneurismas de aorta abdominal, la mayora sin
diagnosticar, lo que constituye la decimocuarta causa de mortalidad. La mortalidad operatoria de la
ciruga electiva es 4-5% y la ciruga endovascular ofrece cifras inferiores de mortalidad a 30 das, la
mortalidad por ciruga urgente del AAA es del 80%. Se deben operar de forma electiva por lo que es
necesaria la deteccin, el diagnstico oportuno, eleccin del momento y tipo de intervencin que con
base en la mejor evidencia actual ofrezca mayor beneficio al paciente. (Baxter BT, 2008)

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Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

3. Aspectos generales
3.3 Propsito
Incremento en la proporcin de pacientes con reparacin AAA electiva y oportuna.
Mayor utilizacin de parametros basados en la evidencia actual para decidir entre la reparacin y el
seguimiento, asi como entre tratamiento abierto y endovascular.

3. Aspectos generales
3.4 Objetivo de esta Gua

1. Que en todos los estudios por imagen de abdomen y pelvis, independientemente del motivo
por el cual se realice, tanto el radilogo como el clnico efecten deteccin de AAA
2. Sensibilizar, a los mdicos familiares, de la importancia de identificar grupos de riesgo de AAA
3. Canalizacin oportuna de los pacientes previo control de los factores de riesgo.
4. Disminuir la morbilidad y mortalidad de los aneurismas de aorta abdominal.
5. Tener un consenso de criterios de manejo.
6. Dilucidar las alternativas quirrgicas de manejo y conseguir un alto nivel de eficacia y eficiencia.

3. Aspectos generales
3.5 Definicin

Un Aneurisma de la aorta abdominal (AAA) se presenta cuando el dimetro anteroposterior de la aorta


mide 3cm o ms, aunque en las mujeres el dimetro normal de aorta es ligeramente menor esto no
influye en el punto de corte de 3 cm para diagnosticar que una aorta presenta AAA.
Con fines de estandarizacin se ha definido como toda dilatacin permanente y localizada de una
arteria, que implique un incremento de su dimetro normal al menos en 50 %. Johnston K, Rutherford R. Suggested
standards for reporting on arterial aneurysms. J Vasc Surg 1991; 13:444-50.

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Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 5.2.

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Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

E Evidencia

R Recomendacin

9/R Punto de buena prctica

4. Evidencias y recomendaciones
4.1 Diagnstico
4.1.1 Deteccin y Diagnstico Clnico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La historia clnica es necesaria para identificar los
factores de riesgo de presentar Aneurisma Artico
E Abdominal (AAA), tales como, edad avanzada, C
sobrepeso, coronariopata, ateroesclerosis, dislipidemia, ACC-AHA, 2005
hipertensin arterial y principalmente tabaquismo.

En los hermanos hombres de pacientes conocidos con


AAA tienen mayor riesgo de presentar aneurisma,
E probablemente por un efecto de gen nico dominante. B
Los parientes en primer grado masculinos tienen un ACC-AHA, 2005
riesgo 2 a 4 veces mayor de tener un AAA.

Un AAA es siete veces mas frecuente en pacientes


E fumadores que en no fumadores y se relaciona B
directamente con la duracin del hbito ms que con el ACC-AHA, 2005
nmero de cigarros.
Entre 7 a 11% de los pacientes con EPOC presentan
aneurismas y un control inadecuado de esta
enfermedad incrementa la morbilidad y mortalidad del
E AAA. En un estudio de 4 404 pacientes hombres entre Alta
65-73 aos, la prevalencia de AAA fue de 4.2% SVS, 2009
incrementndose a 7.7% en aquellos portadores de
EPOC. La asociacin entre AAA y EPOC se ha
atribuido a la degeneracin de la elastina causada por el
tabaquismo.

11
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Los pacientes con AAA o con antecedente familiar de


aneurisma deben ser informados del riesgo e indicar
R que suspendan el tabaquismo, incluso se les puede
I
apoyar con intervenciones como terapias de reemplazo
ACC-AHA, 2005
de nicotina o bupropin. (ver GPC de diagnstico y
tratamiento del tabaquismo)

En hospitales generales, se realiz un estudio


retrospectivo de tres aos, con 198 pacientes y
diagnstico de AAA. Se report que 48% de los AAA C
E eran descubiertos clnicamente, el 37% ACC-AHA, 2005
incidentalmente mediante estudio de imagen indicado
por otra enfermedad y el 15% durante una
intervencin quirrgica abdominal.

En pacientes jvenes es ms probable que sean


sintomticos, y el dolor es el sntoma frecuentemente
referido, usualmente localizado en hipogastrio o parte
baja de la espalda. Este dolor es de tipo tenebrante, fijo
y que puede permanecer sin modificarse en horas a das
en el tiempo, adems que no afecta la movilidad de la C
E persona, aunque algunos pacientes refieren confort en ACC-AHA, 2005
posicin de flexin. Otra forma de presentacin es con
cuadros de embolismo distal de extremidades
inferiores. Cuando existe expansin, inminencia de
ruptura empeora el dolor, es intenso y se localiza en la
parte baja de la espalda y abdomen con irradiacin a la
regin inguinal, nalgas y piernas.

Solo el 30 al 40% de los aneurismas son detectados


durante el examen fsico, esto depende del mayor
E tamao del aneurisma y de si el paciente presenta o no Alta
obesidad. Un AAA puede presentarse en el 85% de los SVS, 2009
pacientes con aneurisma de arteria femoral y en el
60% de los pacientes con aneurisma de arteria popltea

En los pacientes con sospecha de AAA, el examen fsico


Fuerte
R debe incluir una exploracin del dimetro de las
SVS, 2009
arterias femoral y popltea

La mayora de los AAA produce pocos o ningn


sntoma, frecuentemente son detectados en forma
E incidental por hallazgos de ultrasonido, tomografa IIb
abdominal, o resonancia magntica realizados por otros [E: Shekelle]
propsitos. Gordon JR, 2009

12
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

El dolor abdominal o de espalda o presencia de masa


abdominal pulstil palpable, pueden ser datos de
expansin.

En un estudio retrospectivo, se revisaron tomografas


computadas de 4 112 pacientes, se detectaron en 440
(11%) AAA, de los cuales 91 fueron nuevos hallazgos
teniendo el 9% un dimetro de 5.5 cm o mayor.
E Fueron notificados directamente al clnico por los IIb
radilogos el 5%. Durante los 3 meses posteriores a la [E: Shekelle]
tomografa el equipo mdico, registr en el expediente Gordon JR, 2009
solo 53 de los 91 casos.

El tiempo medio para el reconocimiento de un AAA en


los registros mdicos fue de 237 das.

Se recomienda la bsqueda intencionada de AAA por IIb


R parte de los radilogos y clnicos en todo paciente en [E: Shekelle]
que se realice ultrasonido, TC o resonancia magntica Gordon JR, 2009
abdominal.

Muchos AAA permanecen silentes hasta su ruptura,


aunque algunos son descubiertos durante el curso de la
evaluacin de dolor abdominal crnico o agudo. El
aneurisma que produce sntomas tiene mayor
probabilidad de ruptura. El dolor abdominal o de
espalda y la sensibilidad a la palpacin son datos de
expansin reciente. Se puede manifestar con trombosis
o embolismos.
E El examen fsico puede revelar una masa pulstil en
mesogastrio (por encima o a nivel de cicatriz
umbilical). IV
[E: Shekelle]
Aproximadamente 30% de los AAA son descubiertos Mohler ER, 2009
cuando una masa abdominal pulstil se palpa en un
examen fsico de rutina. Es fcil detectar aneurismas en
gente delgada o bien cuando el aneurisma es grande.
Inclusive un especialista vascular experimentado puede
no identificarlo por palpacin en presencia de obesidad,
distensin abdominal o pacientes incapaces de relajar
su musculatura abdominal durante la exploracin. La
sensibilidad del examen fsico para la deteccin de AAA
esta entre 22 y 96%.

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Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

En un estudio para pruebas diagnsticas, 200 personas


con y sin AAA (determinado mediante USG) se
sometieron a exploracin fsica por 2 internistas. La
Fink HA, 2000
E sensibilidad y especificidad fue 68 y 75%
DISEO
respectivamente. La sensibilidad se increment con el
tamao del AAA; con dimetro de 3 a 3.9 cm fue 82%
y para mayores o iguales a 5 cm fue 82%. La
sensibilidad tambin se modific en funcin de la
circunferencia de cintura (punto de corte 100 cm.
sensibilidad de 91 contra 52%).

El examen vascular del abdomen debe incluir la IV


R palpacin en bsqueda de masas abdominales y [E: Shekelle]
auscultacin, ya que la presencia de un soplo puede Mohler ER, 2009
indicar enfermedad arterial.
El valor predictivo positivo de la palpacin abdominal
es 43% en aneurismas con al menos 3cm de dimetro. B
Los estudios de tamiz sugieren que la palpacin ACC-AHA, 2005
E cuidadosa del abdomen para detectar AAA, por
personal capacitado, no es suficiente para identificar
aneurismas pequeos.

La exploracin fsica, para el estudio de pacientes con


sospecha de AAA, debe comprender un examen fsico
completo, el cual incluye la palpacin del abdomen y IIb
R los pulsos en las arteriales de las extremidades ACC-AHA, 2005
inferiores, siempre pensando en la identificacin de
masas aneurismticas. La palpacin del abdomen en
pacientes con AAA no precipita su ruptura.

I
En pacientes con la triada clnica de dolor abdominal
ACC-AHA, 2005
R y/o de espalda baja, una masa pulstil abdominal e
hipotensin, es indicacin de una inmediata valoracin
quirrgica

14
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

4. Evidencias y recomendaciones
4.1.2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Los estudios de imagen son los que ponen al
descubierto la presencia de AAA asintomticos, cuando
son realizados por otras causas, principalmente de
E B
orden urolgico. Estos estudios comprenden la placa
ACC-AHA, 2005
simple de abdomen, la ultrasonografa (USG)
abdominal en rastreo, tomografa axial computada
(TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN).

La placa simple de abdomen puede presentar una


E C
imagen curvilnea en proyeccin artica abdominal,
ACC-AHA, 2005
que corresponde a la pared calcificada del vaso.

La USG en tiempo real y modo B, es el estudio de


E eleccin para tamiz y para evaluar el seguimiento de los B
AAA alcanzando una sensibilidad de 100% y una ACC-AHA, 2005
especificidad de 92 a 99%.
La evaluacin de rutina de un AAA con USG debe
incluir el dimetro antero posterior y transversal de la
IV
E aorta y una descripcin precisa de las arterias iliacas.
[E: Shekelle]
En aproximadamente 1 a 2% de los casos la aorta
Mohler ER, 2009
puede no visualizarse por el gas intestinal u obesidad.
La alternativa es la TC.

Se debe indicar USG abdominal en busca de AAA en


poblacin de riesgo o en quien se sospecha AAA. El III
R ultrasonido debe incluir el dimetro anteroposterior en [E: Shekelle]
toda la longitud de la aorta y una descripcin precisa de Mohler ER, 2009
las arterias iliacas.

En la ultrasonografa se debe determinar el dimetro


antero-posterior y transversal de la aorta, la longitud
R de la lesin aneurismtica artica y las caractersticas
I
de las arterias iliacas. Reportar tambin algunos
ACC-AHA, 2005
detalles en la pared aneurismtica como las
calcificaciones o presencia de trombos.

15
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

En los hermanos hombres de pacientes conocidos con


AAA tienen mayor riesgo de presentar aneurisma,
E probablemente por un efecto de gen nico dominante. B
Los parientes en primer grado masculinos tienen un ACC-AHA, 2005
riesgo 2 a 4 veces mayor de tener un AAA.

Se recomienda realizar USG de aorta abdominal en


todos los pacientes varones mayores de 55 aos de Fuerte
R edad e incluso en los menores de 65 aos, en el grupo SVS, 2009
de edad de 55 a 65 aos, cuando estos pacientes
tengan antecedentes familiares de AAA

Se recomienda realizar un USG en mujeres mayores de Fuerte


R 65 aos de edad con una historia familiar de AAA, con SVS, 2009
antecedente de tabaquismo.

No se recomienda re-examinar a los pacientes mayores Fuerte


R de 65 aos de edad cuando un USG inicial ha SVS, 2009
demostrado un dimetro artico menor de 2.6cm.

La USG puede ser es un estudio sub-ptimo para dar


informacin de segmentos de arteria iliaca en el
contexto de la enfermedad aneurismtica, su
combinacin con un rastreo Duplex solo da
E informacin adecuada en la mitad de los casos. En
B
ACC-AHA, 2005
estos casos una tomografa axial computada de
abdomen y pelvis con reconstruccin en 3D es superior
que el USG

El USG, se ve limitado por la habilidad del explorador


(es operador dependiente), obesidad del paciente y
E presencia de distensin abdominal, que en 1 a 2% de B
los casos puede no permitir dar imgenes para un ACC-AHA, 2005
reporte satisfactorio.

La sensibilidad del USG para identificar el dimetro de


la aorta abdominal aumenta significativamente con el
E dimetro (p<0.001) en un rango de 29% para AAA de B
3.0 a 3.9 cm, a 50% o ms para AAA de 4.0 a 4.9 cm y ACC-AHA, 2005
76% para AAA mayores de 5.0cm o ms.

Las ventajas de la USG son el costo bajo y por lo tanto


la accesibilidad del recurso; los pocos riesgos que
E implica realizarlo, debido a que no existe radiacin y no B
requiere del uso de medio de contraste como en la TAC ACC-AHA, 2005
y la RMN.

16
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Las diferencias entre la TAC con la USG son el costo


E B
alto, el uso del medio de contraste y exposicin a la
ACC-AHA, 2005
radiacin.

La arteriografa por sustraccin digital a travs de un


catter fue por mucho tiempo el estudio ideal para la
planeacin preoperatoria en el manejo de AAA.
Actualmente no est considerada como recurso
R primario para el manejo y menos para su diagnstico
debido a que no permite informar sobre las B
caractersticas de la pared, el trombo mural y el tamao ACC-AHA, 2005
del aneurisma con solo la visualizacin de la columna
intraluminal del medio de contraste.

La arteriografa actualmente; solo se reserva para


visualizar detalles anatmicos especficos como la
relacin del rin con la aorta (en el rin en
E herradura), detalles de colateralidad, variantes B
vasculares anatmicos y documentar lesiones oclusivas ACC-AHA, 2005
en el sistema arterial perifrico y visceral.

La Tomografa Axial Computada Helicoidal (TAC),


requiere de menos radiacin, permite dar ms
informacin de la patologa a nivel abdominal como lo
E B
son tejidos blandos, la relacin con los elementos
ACC-AHA, 2005
venosos. Su limitante es su costo y accesibilidad.

La TC tiene la ventaja de evaluar el abdomen con ms


detalle, permite definir mejor la forma del aneurisma.
E Adems la angiografa por tomografa computarizada Isselbacher EM, 2005
permite una mejor evaluacin de la anatoma del
aneurisma y de las arterias renales, mesentrica e ilaca.

La TAC de cortes finos proporciona las mediciones


preoperatorias para la reparacin abierta o cerrada de
los AAA, que incluye medicin de dimetro mximo
R transverso del aneurisma, su relacin a otras
I
estructuras, la implantacin de las arterias renales, el
ACC-AHA, 2005
calibre de la aorta y la longitud del cuello artico del
aneurisma considerando la implantacin de las arterial
renales.

17
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Existe una marcada preferencia por la USG en general,


pero la TAC puede ser bien usada como monitoreo de
seguimiento en el tamao. Existen dos estudios en
donde comparan la sensibilidad en el seguimiento con
TAC y USG, en donde la TAC es ms sensible a los
E cambios en tamao de los AAA, informa de la relacin
B
ACC-AHA, 2005
del aneurisma y su relacin con los vasos, la
implantacin de la arterias renales, caractersticas
anatmicas de las arterias iliacas y tamao del cuello
del aneurisma .

En conclusin la angiotomografa permite tener mayor


I
R informacin de caractersticas y medidas anatmicas de
ACC-AHA, 2005
los aneurismas, y su relacin con las arterias renales,
mesentricas e iliacas.

Aunque en general es preferible la ecografa para el


seguimiento, la TC se puede utilizar, sin embargo se ha
IV
referido una variabilidad interobservador en AAA
[E: Shekelle]
E menor a 0.5 cm. de 17% e intraobservador menor o
Mohler ER, 2009
igual a 0.2 cm en la mayora de los pacientes. (Moler ER)
III
Las mediciones de la TC son en promedio 0.3 a 0.9 cm.
[E: Shekelle]
mayores que las mediciones por USG, la diferencia es
Sprouse LR, 2003
mayor con el incremento del tamao del aneurisma.
(Sprouse LR)

La Resonancia Magntica Nuclear (RMN) es


probablemente un estudio ms exacto, pero su acceso
es limitado. Cuando existe una marcada calcificacin de
la pared aneurismtica la TAC no puede aportar
adecuadas imgenes para delimitar las lesiones y si
requiere un mayor suministro de medio de contraste. B
E La angiografa por RMN es probablemente ms exacta ACC-AHA, 2005
que la TAC pero cara y menos disponible
La RMN no es apropiada para pacientes con
claustrofobia o que cuentan con algunos implantes
metlicos.

Se recomienda sean revisados todos los estudios de


imagen en abdomen y pelvis que se realicen buscando
R enfermedad aneurismtica de aorta
IIa
intencionadamente, tanto por quien los realiza como
ACC-AHA, 2005
quien los interpreta.

18
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

I
En los pacientes con aneurisma de aorta abdominal
ACC-AHA, 2005
R sintomticos, est indicada la reparacin
independientemente del dimetro del aneurisma

B
Pacientes con AAA, presentan una alta prevalencia de
ACC-AHA, 2005
factores de riesgo para aterosclerosis generalizada
E como la enfermedad cardiovascular
En general se sugiere que el paciente suspenda el
tabaquismo pero de no lograrlo se debe indicar que por
lo menos dos semanas antes del procedimiento moderada
R quirrgico para la reparacin del AAA lo suspenda. En SVS, 2009
los pacientes con EPOC sintomtico se recomienda el
uso de broncodilatadores pulmonares por lo menos dos
semanas antes del procedimiento.

La enfermedad coronaria es frecuente en pacientes con Moderada


E AAA y es una causa importante de mortalidad SVS, 2009
temprana y tarda posterior a la reparacin de un AAA.
Los pacientes con cardiopatas activas como angina
inestable, insuficiencia cardiaca descompensada, Fuerte
R enfermedad valvular severa o arritmia, debern ser SVS, 2009
valorados y recibir tratamiento antes de ser sometidos
a reparacin abierta o cerrada de un AAA.
Una proporcin sustancial de pacientes con AAA tiene
una enfermedad coronaria silente y presentan infarto al
miocardio en el postoperatorio que condiciona un
incremento en la mortalidad. Es importante reducir los
riesgos de morbilidad cardiaca durante el curso de una
reparacin convencional o endovascular de un AAA. En
ausencia de una enfermedad coronaria activa (angina
inestable, infarto reciente menor de un mes, falla
cardiaca, arritmia significativa o dao valvular severo)
someter al paciente a pruebas no invasivas est
R indicado solo si existe la probabilidad de que su Moderada
resultado pueda modificar el tratamiento. Pacientes SVS, 2009
asintomticos con capacidad de realizar una actividad
moderada o alta MET> 4 (Unidad metabolica
equivalente; metabolic equivalent unit) como subir
escaleras, o carreras cortas en general no se benefician
con estudios posteriores. Sin embargo aquellos
pacientes que presentan con tres o ms factores de
riesgo (antecedente de enfermedad coronaria, falla
cardiaca, enfermedad cerebrovascular, DM2, Creatinina
srica > 2mg/dl) y tienen un nivel de actividad bajo
(MET <4) se pueden beneficiar de una prueba de
stress.

19
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Pruebas de estrs no invasivas deben ser consideradas


para pacientes con historia de tres o ms factores de
Fuerte
R riesgo (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca
SVS, 2009
congestiva, accidente cerebrovascular, DM2,
insuficiencia renal crnica) y que adems presentan un
nivel de actividad bajo.

La enfermedad coronaria es la principal causa de


E mortalidad temprana y tarda despus de una
Alta
SVS
reparacin de aorta

La ecocardiografa preoperatoria es recomendada para


pacientes que sern sometidos a reparacin abierta o Fuerte
R endovascular de un aneurisma y que presentan disnea SVS, 2009
o falla renal

4. Evidencias y recomendaciones
4.2 Tratamiento
4.2.1 Tratamiento no quirrgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


En el estudio de aneurismas pequeos (UKSAT) y el
estudio de deteccin y manejo de aneurismas (ADAM)
la supervivencia a largo plazo, de pacientes con AAA de Moderada
E 4.0 a 5.4 cm de dimetro, fue equivalente para el SVS, 2009
grupo que se manejo solo con vigilancia en
comparacin con el grupo de manejo quirrgico
inmediato

Se recomienda la vigilancia de los pacientes con Fuerte


R aneurismas fusiformes asintomticos de 4.0 a 5.4 cm SVS, 2009
de dimetro anteroposterior.

El riesgo de ruptura de un AAA se relaciona con el


dimetro anteroposterior por lo que un objetivo en el
Janet T, 2004
E manejo mdico es reducir la tasa de crecimiento de 2.6
DISEO
mm/ao a 1.3 mm/ao. Considerando la etiologa por
aterosclerosis del AAA es importante enfocarse en la
reduccin de factores de riesgo cardiovascular lo que
tiene adems efectos benficos adicionales.
IV
Aunque faltan estudios de buena calidad, realizar
[E: Shekelle]
E ejercicio parece conferir cierta proteccin en trminos
Baxter BT, 2008
de sobrevida en pacientes con AAA

20
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Se ha reportado que los niveles de condicin aerbica


en los pacientes con AAA es deficiente debido a
enfermedades coexistentes, estilo de vida sedentario o
por la edad.
Kothmann E, 2008
E Un pequeo estudio en pacientes con AAA para valorar
DISEO
el efecto del ejercicio durante 6 semanas, se report
una mejora en la condicin del paciente, en promedio
de 10%, (P>0.05), lo cual plantea la posibilidad de
aumentar el beneficio al aumentar el periodo de
ejercicio.

Informar al paciente con AAA que, aunque no existe


evidencia suficiente, parece ser que el ejercicio puede
R ser benfico, sin embargo, es importante considerar Kothmann E, 2008
que idealmente deber realizarse en reas
especialmente adaptadas en unidades mdicas.

El riesgo relativo de AAA en pacientes con


antecedentes de tabaquismo aunque no activo es 2.5
IV
E veces mayor que el riesgo relativo de enfermedad
[E: Shekelle]
coronaria. Varios estudios pequeos han asociado el
Baxter BT, 2008
hbito persistente del tabaquismo con una mayor
velocidad de expansin de AAA.

Los factores de riesgo independientes para enfermedad


ateroesclerosa incluyen niveles elevados de colesterol
total, LDL, colesterol, triglicridos y lipoprotenas. Los
factores protectores para el desarrollo de enfermedad
vascular perifrica son: HDL y niveles normales de
E apolipoproteina (a-1) y colesterol. El uso de estatinas A
(simvastatina) esta asociado a una reduccin de 17% ACC-AHA, 2005
de la mortalidad, 24% reduccin de eventos
coronarios, reduccin de 27% de todos los infartos
cerebrales y 16% de los coronarios no
revascularizables.

Los pacientes con AAA, estn asociados a una alta


prevalencia de factores de riesgo para aterosclerosis
E generalizada y enfermedad cardiovascular.
B
ACC-AHA, 2005

El tabaquismo y la hipercolesterolemia son factores de


E riesgo en el desarrollo de AAA, inclusive en pacientes
Badger SA, 2009
DISEO
sin historial previo de enfermedad isqumica cardiaca.

21
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Es recomendable la suspensin del tabaquismo para


evitar el riesgo de crecimiento y ruptura de AAA
Los pacientes con AAA o antecedentes familiares de
I
AAA deben ser advertidos sobre evitar el uso de
ACC/AHA,
R tabaco. Se debe ofrecer ayuda para lograr la suspensin
de su utilizacin incluyendo intervenciones para
modificacin de hbitos, reemplazo de nicotina o
bupropin.

En todos los pacientes con AAA la presin arterial, los


niveles de lpidos sricos debern ser controlados y
R I
monitorizados como lo recomiendan para los pacientes
ACC-AHA, 2005
con enfermedad ateroesclerosa.

Todos los pacientes con enfermedad vascular perifrica


R sintomtica debern mantener sus niveles de, LDL por I
debajo de 100mg/dL. ACC-AHA, 2005

La modificacin de la dieta deber ser la intervencin


inicial para el control de la dislipidemia. Fibras o niacina
R para elevar el HDL y disminuir los niveles de IIb
triglicridos, debern ser considerados en los pacientes ACC-AHA, 2005
con anormalidades en esta fraccin lipdica.

La niacina es un medicamento utilizado para


incrementar los niveles de HDL, con bajo riesgo de
reacciones cutneas y dao heptico. En pacientes con
E enfermedad vascular perifrica, el uso de niacina se ha B
asociado con la regresin de la ateroesclerosis femoral ACC-AHA, 2005
y reduccin de la progresin de la ateroesclerosis
coronaria.

El tratamiento con estatinas reduce la progresin de la


aterosclerosis y mejora los resultados clnicos en las
IV
E enfermedades cardiovasculares. La evidencia sugiere
[E: Shekelle]
que las estatinas pueden influir en el crecimiento de los
Baxter BT, 2008
aneurismas, presumiblemente a travs de sus efectos
pleiotrpicos.

El efecto pleiotrpico de las estatinas esta mediado por


su capacidad para bloquear la sntesis de intermediarios
isoprenoides, lo que incluye inhibicin de la
Paraskevas KI, 2008
E proliferacin y migracin de clulas lisas musculares e
DISEO
inhibicin de la secrecin de un amplio espectro de
metaloproteinasas de matriz (MMPs) por clulas
musculares lisas y macrfagos.

22
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Adems de su efecto probable sobre la reduccin del


crecimiento, el uso rutinario de estatinas tiene un
efecto significativo en la mortalidad a largo plazo de los
pacientes con AAA

El uso rutinario de estatinas puede resultar en mejores


tasas de riesgo perioperatorio as como de
morbimortalidad a largo plazo en pacientes con AAA

El National Cholesterol Education Program Adult


Paraskevas KI, 2008
E Treatment Panel III defini el AAA como un riesgo
equivalente a la enfermedad arterial coronaria

Se puede considerar el uso de estatinas en pacientes Debil


R con AAA SVS, 2009

Si bien algunos estudios en animales demostraron


E utilidad de los bloqueadores, al reducir la tasa de Alta
crecimiento y ruptura de AAA, la evidencia clnica SVS, 2009
existente no avala esta observacin

R No se recomienda el uso de bloqueadores para Fuerte


reducir el riesgo de expansin o ruptura de AAA SVS, 2009

IV
Se ha considerado la infeccin secundaria por
E [E: Shekelle]
Chlamydia pneumoniae en la pared del AAA como
Baxter BT, 2008
causa probable de progresin

La azitromicina no tiene ningn efecto sobre la


expansin del AAA y no se encontr correlacin entre
E la expansin y los biomarcadores de Chlamydia Karlsson L, 2009
pneumoniae. DISEO

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso


Karlsson L, 2009
E de azitromicina en pacientes con AAA

23
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

IV
Se ha demostrado que la doxiciclina puede inhibir la [E: Shekelle]
E actividad de MMPs en el tejido del aneurisma. Baxter BT, 2008

El uso de antibiticos en ciclos cortos como doxiciclina Dbil


R y roxitromicina tienen un beneficio dudoso sobre la SVS, 2009
reduccin del riesgo de expansin y ruptura de AAA

Un Ensayo Clnico Aleatorizado sobre el uso


prolongado de roxitromicina (4 semanas al ao a una
E Hgh A, 2009
dosis de 300 mg por da) report que puede reducir la
progresin del crecimiento en aneurismas pequeos
(<5cm); (muestra pequea)

El uso de roxitromicina en ciclos anuales parece reducir


Hgh A, 2009
R la progresin de AAA pequeos, sin embargo falta
evidencia para poder recomendar su uso.

Aunque se ha demostrado que los inhibidores de


enzima convertidora de angiotensina pueden estimular
o inhibir la actividad de MMPs. El estudio de casos y IV
E controles de Schouten y el anlisis post hoc de los [E: Shekelle]
datos del estudio de aneurisma en el Reino Unido no Baxter BT, 2008
encontraron relacin entre el uso de inhibidores de
ECA y la tasa de expansin del AAA.

La angiotensina II estimula algunos cambios


caractersticos del AAA incluyendo inflamacin,
apoptosis de clulas de msculo liso y degradacin de
matriz extracelular. En varios modelos experimentales
E con roedores tanto inhibidores de enzima convertidora
Golledgea J, 2009
de angiotensina como bloqueadores de receptores de
DISEO
angiotensina tipo 1 han demostrado reducir la
formacin de AAA. Los datos de un estudio canadiense
sugieren que adems pueden reducir el riesgo de
ruptura.

La utilizacin de inhibidores de enzima convertidora de


angiotensina o bloqueadores de receptores de
SVS 2009 DEBIL
R angiotensina tiene beneficio dudoso sobre la reduccin
del riesgo de expansin y ruptura de AAA. Se requieren
ensayos clnicos aleatorizados para concluir su utilidad

24
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

4. Evidencias y recomendaciones
4.2.2 Tratamiento Quirrgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Los pacientes con AAA son ms propensos a tener
enfermedad cardiovascular subyacente y mayor
E probabilidad de experimentar un evento cardiovascular
Newman AB, 2001
Estudio de cohort
se sometan o no a la reparacin quirrgica
Con base en el mayor riesgo de tener o presentar un
evento cardiovascular, se debe realizar evaluacin
R Newman AB, 2001
cardiovascular minuciosa en todo paciente con AAA y
Estudio de cohorte
en especial durante la evaluacin preoperatoria

En ausencia de una condicin cardiaca activa como


angina inestable o severa, infarto al miocardio reciente
E < 1 mes, falla cardaca descompensada, arritmia
significativa o asociada a disminucin de gasto cardiaco Moderada
o enfermedad valvular, se indican pruebas no invasivas, SVS, 2009
si su resultado puede modificar el manejo.

Pacientes asintomticos capaces de una actividad fsica


de nivel mediano o alto nivel (unidad metablica
E equivalente igual o mayor a 4mets) como subir Alta
escaleras o correr una distancia corta no se benefician SVS, 2009
de pruebas cardiolgicas adicionales

Se recomienda realizar un electrocardiograma de


reposo de 12 derivaciones para todos los pacientes que
R son considerados candidatos a tratamiento quirrgico
convencional o endovascular de un aneurisma de aorta Fuerte
abdominal; el electrocardiograma no debe de tener una SVS, 2009
antigedad mayor a 30 das

Los pacientes que presentan tres o ms factores de


riesgo cardiolgico (antecedentes de enfermedad
cardiaca, presencia de insuficiencia cardiaca congestiva,
R enfermedad vascular cerebral, diabetes mellitus, Fuerte
creatinina srica mayor de 2 mg/dl o tienen un nivel de SVS, 2009
actividad menor de 4 METS) se benefician de pruebas
de esfuerzo (dipiridamol con talio).

25
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Se recomienda que la evaluacin cardiolgica incluya


un ecocardiograma en pacientes que vayan a se
sometidos a tratamiento quirrgico o endovascular Fuerte
R para reparar un aneurisma de aorta abdominal y que SVS, 2009
presenten disnea o insuficiencia cardiaca

La revascularizacin coronaria rutinaria antes de ciruga


vascular en pacientes con sntomas cardiolgicos
estables no ha demostrado alterar de manera
Nivel de evidencia fuerte
significativa el riesgo periperatorio de infarto al
ACC/AHA 2004 guideline
miocardio o muerte. En un estudio prospectivo
update for coronary artery
aleatorizado de 510 pacientes con estenosis coronaria
E bypass
significativa y programados para someterse a ciruga
graft surgery
vascular a quienes se les dividi en tres grupos,
angioplastia, injerto aortocoronario o no intervencin
McFalls EO, 2004
se encontr que el desenlace a corto y largo plazo no
cambi con la intervencin coronaria. Otros estudios
han demostrado resultados similares.

No se recomienda someter al paciente programado


para reparacin electiva de un aneurisma de aorta
R Fuerte
abdominal a una revascularizacin coronaria abierta o
SVS, 2009
percutnea de manera rutinaria

En pacientes con infarto al miocardio agudo con


elevacin del ST, angina inestable, o angina estable con
enfermedad del tronco de la coronaria izquierda o
R Fuerte
enfermedad de tres vasos programados para reparacin
SVS, 2009
de un aneurisma de aorta abdominal se recomienda
revascularizacin coronaria previa

En pacientes programados para reparacin de un


aneurisma de aorta abdominal se recomienda
revascularizacin coronaria previa en pacientes con
R angina estable con enfermedad de dos vasos que Fuerte
incluye la regin proximal de la arteria descendente SVS, 2009
anterior e isquemia evidenciada por pruebas no
invasivas o con una fraccin de eyeccin menor de 0.5.

Se recomienda diferir la reparacin de un aneurisma de


aorta abdominal electivo de cuatro a seis semanas
despus de derivacin aortocoronaria o despus de
R angioplastia y colocacin de stent coronario cuando
Debil
este no est medicado y esperar hasta 12 meses
SVS, 2009
cuando se haya utilizado un stent medicado

26
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Estudios aleatorios han demostrado que el riesgo de


ruptura en aneurismas con dimetro menor a 5 cm es
muy bajo y que es segura la poltica de seguimiento en
E Alta
dimetros menores de 5.5 cm a menos que exista un
SVS, 2009
crecimiento rpido (>1cm/ao) o que se desarrollen
sntomas previamente inexistentes.

Los pacientes portadores de aneurisma de aorta


abdominal que presentan dolor abdominal o de la
E espalda, se encuentran con un alto riesgo de ruptura, Alta
cuando ocurre la ruptura del aneurisma ms de la mitad SVS, 2009
de los pacientes fallece antes de llegar al hospital

Se recomienda la reparacin de un aneurisma de aorta


R abdominal que se presentan con dolor abdominal o de Fuerte
espalda SVS, 2009

Basados en la evidencia actual disponible, el dimetro


R Fuerte
de 5.5 cm parece ser el adecuado para ofrecer
SVS, 2009
tratamiento quirrgico en el paciente promedio.

Se recomienda la reparacin electiva en los pacientes


R portadores de un aneurisma de aorta abdominal Fuerte
fusiforme mayores de 5.5 cm, en su dimetro mximo SVS, 2009
en ausencia de morbilidad significativa asociada

Siempre y cuando la anatoma sea adecuada, la va


endovascular puede ser el tratamiento de eleccin en
pacientes de alto riesgo, mayores de edad, pacientes
R con abdomen hostil o con severa morbilidad asociada Dbil
y sin las restricciones anatmicas y ateroesclerosas SVS, 2009
determinadas.

La expansin continua, es un parmetro para realizar


reparacin. En pacientes que rechazan la intervencin
R quirrgica o en los que esta contraindicada es
Lederle FA, 2002
IV
conveniente, si no tienen contraindicaciones, dar
[E: Shekelle]
manejo mdico ( bloqueadores), y considerar la
Mohler ER, 2009
EVAR

En todos se debe desalentar el consumo de tabaco.

27
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Una de las preocupaciones clnicas prcticas es el


tiempo de programacin de la ciruga, en un paciente
E portador de AAA infrarrenal. Al establecer el
diagnstico, es pertinente obtener los estudios
Alta
necesarios y hacer la evaluacin de riesgo
SVS, 2009
preoperatorio y modificacin de los factores de riesgo,
de una manera oportuna especialmente en pacientes
con alto riesgo.

Es necesario comunicar al paciente y sus familiares los


beneficios y riesgos de la demora en la intervencin
R Alta
quirrgica; ya que en el transcurso de esta espera,
SVS, 2009
aunque poco probable, puede presentarse ruptura del
aneurisma.
En pacientes portadores de un AAA que se presentan
con sntomas, como dolor abdominal o de espalda,
debe de realizarse una tomografa para descartar la
ruptura o diseccin del mismo, en cuyo caso debe
someterse a tratamiento quirrgico de manera
inmediata, si por otro lado se documenta que no existe
E Alta
ruptura del aneurisma nos encontramos ante un dilema
SVS, 2009
clnico, ya que se ha reportado una mayor mortalidad
en pacientes que han sido sometidos a ciruga de
manera urgente, que en aquellos que a pesar de estar
sintomticos han sido operados de manera
programada.

En los pacientes sintomticos o con alto riesgo de


ruptura, si el caso lo permite, es prudente demorar la
intervencin quirrgica hasta asegurar que esta se
desarrollar en un ambiente similar al de aquellos Alta
R pacientes operados de manera electiva. Si se elige esta SVS, 2009
ltima alternativa se sugiere asegurarse de que se
cuente con sangre y el paciente sea atendido en una
unidad de cuidados intensivos.

Los pacientes con un aneurisma de aorta abdominal


Fuerte
R roto deben someterse a tratamiento de manera
SVS, 2009
inmediata.

El tratamiento quirrgico de un aneurisma de aorta


abdominal es una intervencin preventiva encaminada
E a reducir el riesgo de muerte asociado a la ruptura del Moderada
mismo, sin embargo el mismo acto conlleva riesgo de SVS, 2009
complicaciones y muerte.

28
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

La tcnica quirrgica que fue desarrollada en los aos


cincuenta del siglo pasado ha tenido una serie de
modificaciones que han permitido disminuir la
morbilidad y la mortalidad desde sus inicios hasta
nuestros das.
Los avances que han permitido esta disminucin de la
morbi-mortalidad no son solo de aspecto tcnico sino
que involucran a todo el manejo peri-operatorio, la
deteccin oportuna del aneurisma y la seleccin de los
pacientes, as como a una postura agresiva de
disminucin de riesgos asociados.
Sin embargo y a pesar de estos esfuerzos la posibilidad
de complicaciones y muerte sigue siendo elevada por lo
que es necesario considerar de manera minuciosa las
expectativa de vida del enfermo y sus factores de
riesgo quirrgico. A fin de contar con una adecuado
marco de toma de decisiones en donde el balance entre
la posibilidad de muerte por ruptura sea mayor que el
riesgo de complicaciones y muerte asociado al evento
quirrgico

Una vez determinado que el paciente es candidato a


tratamiento quirrgico debe considerarse el tipo de
reparacin. En la actualidad se cuenta con dos
E vertientes, una, la reparacin mediante ciruga abierta o
Moderada
convencional y otra la reparacin con tcnicas
SVS, 2009
endovasculares encontrndose en desarrollo e
investigacin una tercera que es la de mnima invasin
o endoscpica.

Aunque las complicaciones tcnicas de la ciruga


electiva convencional han disminuido
considerablemente, se han reportado insuficiencia renal
aguda, embolizacin distal, isquemia de colon,
formacin de falso aneurisma, fstula aortoduodenal, IV
infeccin del injerto y hemorragia perioperatoria. [E: Shekelle]
E Las personas que fuman, que padecen enfermedad Mohler ER, 2009
obstructiva crnica y/o enfermedad coronaria son ms
propensas a presentar complicaciones perioperatorias
como atelectasia neumona, arritmias o isquemia
coronaria.

La ciruga convencional puede ser realizada por una


incisin transperitoneal o por un abordaje
E retroperitoneal izquierdo cada una de estos abordajes Moderada
tiene ventajas y desventajas (cuadro 1) as como SVS, 2009
indicaciones absolutas dependiendo entonces la
eleccin de la va de abordaje de las caractersticas e

29
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

indicaciones de cada paciente as como la experiencia y


entrenamiento del cirujano.

La incisin media con abordaje transperitoneal es la


ms utilizada por los cirujanos esta exposicin se hace
de manera rpida, con menor prdida de sangre y tiene
el beneficio de que nos otorga una gran exposicin de
los rganos y vasos abdominales.
Los defensores de la va retroperitoneal han
argumentado que este abordaje ofrece beneficios
fisiolgicos, como una disminucin en las prdidas de
lquidos, disminucin del trabajo del corazn,
disminucin en la complicaciones pulmonares y el leo
postoperatorio por lo que se asocia a una disminucin
del tiempo de estancia en la unidad de cuidados
intensivos, y en los das de estancia hospitalaria, sin
embargo los estudios aleatorizados y prospectivos no
han sido capaces de de documentar de manera
concluyente la existencia de estas ventajas.

Es preferible la va retroperitoneal en pacientes con


abdomen hostil por cirugas previas, antecedentes de
radiacin, en presencia de hernias o estomas en la
pared abdominal o en pacientes con obesidad severa.
E Considerar la presencia de un rin en herradura o de Moderada
un aneurisma inflamatorio como indicaciones de SVS, 2009
abordaje retroperitoneal para preservar la irrigacin del
rin malformado y evitar una diseccin difcil y daina
del cuello del aneurisma.

Considerar un abordaje retroperitoneal en pacientes


con aneurismas yuxtarrenales, con compromiso de la
R arteria iliaca derecha, en paciente con rin en Fuerte
herradura, aneurismas inflamatorios o en presencia de SVS, 2009
un paciente con abdomen hostil.

En caso de abordaje transperitoneal se puede ligar la


Fuerte
R vena renal izquierda para obtener una mayor
SVS, 2009
exposicin del cuello artico.

Uno de los aspectos fundamentales en la ciruga de


aorta es el pinzamiento en la aorta proximal esta accin
debe de realizarse en tejido artico sano o cuello del
aneurisma, si existe calcificacin o placas de ateroma Chong T, 2009
E en el cuello o ste se encuentra cerca de las arterias cohorte retrospectiva
renales puede considerarse un pinzamiento ms alto
para minimizar las posibilidades de embolizacin a las

30
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

arterias renales o lesin a la pared de la arteria. Aunque SVS


el pinzamiento suprarrenal se asocia a un riesgo ms Calidad de la evidencia
elevado de disfuncin renal postoperatoria y eventos moderada
adversos la mortalidad a los 30 das es comparable a la Eliminar
de los pacientes que fueron tratados mediante un
pinzamiento infrarrenal, dependiendo del tiempo de
pinzamiento.
Fuerte
SVS, 2009
El pinzamiento artico proximal debe de hacerse sobre
R tejido arterial sano, si no existe una distancia de cuello
artico adecuada o este se encuentra calcificado debe
Chong T, 2009 cohorte
considerarse realizar un pinzamiento suprarrenal.
retrospectiva

En la reparacin electiva del aneurisma de aorta


abdominal se utiliza de manera rutinaria la
anticoagulacin sistmica con heparina no fraccionada
E a dosis de 75 a 100 UI/kg, aplicada al momento del
Moderada
pinzamiento artico. En pacientes con antecedentes de
SVS, 2009
trombocitopenia inducida por heparina se puede
utilizar un inhibidor de la trombina como Bivalirudina o
Argatroban.

Se recomienda utilizar anticoagulacin sistmica con


heparina no fraccionada a dosis de 75 a 100 UI/Kg al
momento del pinzamiento artico en pacientes
R sometidos a reparacin electiva del aneurisma de aorta
Fuerte
abdominal. En caso de antecedentes de
SVS, 2009
trombocitopenia inducida por heparina se puede
utilizar un inhibidor de la trombina como Bivalirudina o
Argatroban.

Se han conseguido resultados excelentes con


permeabilidad a largo plazo con una gran variedad de
injertos sintticos, siendo los construidos con Dacron,
ya sea tejido o entretejido y precoagulados y los de
R politetrafluoretileno expandido (PTFEe) los ms
utilizados. El principal factor determinante en la
eleccin del material con que est construido el injerto
es la preferencia del cirujano.

Los injertos tienen una configuracin ya sea recto o


Alta
bifurcados, se prefiere utilizar un injerto recto cuando
SVS, 2009
existe un cuello distal, y las arterias iliacas cuentan con
un dimetro menor de 2 centmetros. Ya que se
asocian a un menor tiempo quirrgico, prdidas
sanguneas menores, y menor riesgo de lesiones de
rganos adyacentes como urteres, venas iliacas y

31
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

plexos autonmicos porque conllevan una menor


diseccin de tejidos adyacentes al aneurisma. En
presencia de aneurismas que se extienden hasta la
bifurcacin o hacia las arterias iliacas, o enfermedad
ateroesclerosa del eje aortoiliaco se prefiere la
utilizacin de un injerto bifurcado con anastomosis en
la arteria iliaca externa o femoral comn.

Se recomienda la utilizacin de injertos tubulares


rectos en pacientes sometidos a reparacin electiva de
AAA cuando las arterias iliacas se encuentran libres de
enfermedad, dependiendo de la edad del paciente. Fuerte
R La anastomosis proximal debe realizarse en un cuello SVS, 2009
sano ni tan proximal ni distal de las arterias renales
buscando un buen punto de fijacin.

Una de las complicaciones asociadas a la ciruga de


aorta es la presentacin de isquemia de colon aunque
se considera que el origen de esta isquemia es
multifactorial, el factor de riesgo con mayor impacto
para el desarrollo de esta complicacin es la ligadura de
la arteria mesentrica inferior.
Existe controversia acerca de la necesidad de
R Alta
reimplantar la arteria mesentrica en el curso de la
SVS, 2009
ciruga sin embargo no se ha alcanzado un consenso en
cuanto a la necesidad de esta maniobra. En un ensayo
clnico aleatorizado no se encontr diferencia
significativa en la incidencia de isquemia de colon en
aquellos pacientes en los que se reimplanto la arteria
mesentrica inferior de manera rutinaria.

Es razonable sugerir que se considere el reimplante de


la arteria mesentrica en pacientes con enfermedad
oclusiva que afecte el tronco celiaco o la arteria
mesentrica superior, una arteria mesentrica inferior Fuerte
R larga y redundante, antecedente de reseccin de colon, SVS, 2009
reflujo escaso en el mun de la arteria mesentrica
inferior, o en caso de sangrado profuso o hipotensin
durante el transoperatorio.
En la ciruga de aorta el preservar el flujo hacia al
menos una de las arterias iliacas internas, parece til
para prevenir disfuncin erctil, claudicacin de cadera
E o isquemia de la medula espinal. Aunque los reportes
Alta
de oclusin de ambas arterias iliacas internas en el
SVS, 2009
transcurso de los procedimientos endovasculares
refieren una baja incidencia de las complicaciones antes
mencionadas.

32
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Es prudente hacer el mayor esfuerzo para preservar la


perfusin de la arteria iliaca interna, en al menos un Fuerte
R lado, durante la ciruga, para reparar un aneurisma de SVS, 2009
aorta abdominal.
La administracin de antibiticos sistmicos en el
periodo preoperatorio inmediato reduce el riesgo de
infeccin de la herida y el riesgo de infeccin temprana
del injerto en todas las formas de ciruga de
reconstruccin vascular En una revisin de 10 estudios
E en donde se aleatoriz a 1 297 pacientes para recibir Alta
antibitico comparado con placebo se encontr una SVS, 2009
disminucin de la incidencia de infeccin de entre tres
cuartos para la infeccin de herida y dos tercios para la
infeccin temprana de injerto, aun ms se demostr
que la profilaxis por ms de 24 hrs no se acompaaba
de un beneficio adicional.
Se recomienda la administracin de una cefalosporina
de primera generacin o en caso de alergia a la
R Fuerte
penicilina, vancomicina, 30 minutos antes de la incisin
SVS, 2009
en pacientes sometidos a reparacin de aneurismas de
aorta abdominal, y por no ms de 24 horas.
En una revisin sistemtica con limitaciones
metodolgicas, se concluy, que la autotransfusin
E intraoperatoria reduce el riesgo de la transfusin de Takagi H 2007
sangre alognica en pacientes sometidos a ciruga
electiva de AAA infrarrenal.
Dbil
La auto transfusin de sangre donada previamente
R SVS, 2009
puede ser benfica para los pacientes que se someten a
Calidad de la evidencia
reparacin de un aneurisma de aorta abdominal
moderada
Fuerte
Se recomienda el uso de un recuperador celular o un
SVS, 2009
R dispositivo de ultrafiltracin si se anticipa la
Nivel de recomendacin
probabilidad de un sangrado importante o cuando se
fuerte
considere que el riesgo de transmisin de
Calidad de la evidencia
enfermedades por la sangre almacenada sea alto.
dbil
En una revisin de un sistema de salud de E.U. se
determin que los resultados a corto plazo despus de
la reparacin electiva de AAA se relaciona en forma
inversa con el nmero de procedimientos realizados por
E hospital; reportndose una mortalidad a 30 das Birkmeyer JD, 2002
posterior al procedimiento de 3.9% en hospitales que
realizaron mas de 79 procedimientos anuales y de
6.5% en los que realizaron menos de 17
procedimientos por ao.

33
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

En una muestra de 3 912 pacientes, la mortalidad


intrahospitalaria despus de la reparacin de AAA fue
E de 2.2% cuando fue realizada por cirujanos vasculares
Dimick JB 2003
y 4% cirujanos cardiotorcicos y de 5.5 % cirujano
general.

La reparacin de AAA de preferencia deber ser


realizada por cirujanos vasculares, y en los hospitales
R en que se realicen mayor nmero de procedimientos Birkmeyer JD, 2002
por ao, los cuales debern ofrecer una capacitacin Dimick JB 2003
continua a los que tienen menor oportunidad.

La reparacin quirrgica tradicional, de los aneurismas


de aorta abdominal infrarrenal debe de llevarse a cabo
en centros hospitalarios con una mortalidad Fuerte
R documentada de 5% o menos en la reparacin de los SVS, 2009
aneurismas de aorta abdominal

Se recomienda que en todos los centros hospitalarios


donde se realiza ciruga de reparacin de AAA ya sea
endovascular o convencional se lleve un registro de la
R mortalidad y morbilidad de las intervenciones, por
Buena practica
cirujano.

La reparacin endovascular de los aneurismas de aorta


abdominal, desde su introduccin, se ha expandido
rpidamente y est reemplazando a la ciruga
convencional. De acuerdo a una base de datos
E nacionales en los EEUU este procedimiento se ha
incrementado 6 veces desde el ao 2000; aun cuando Alta
no se ha establecido la durabilidad de procedimiento a SVS, 2009
largo plazo.
Desde la introduccin del tratamiento endovascular el
nmero de muertes anuales por aneurismas no rotos ha
disminuido en los Estados Unidos

La colocacin endoluminal de endoprotesis es una


alternativa menos invasiva para la reparacin del AAA.
E Los resultados a corto plazo pueden ser comparables, si Alta
no es que mejores, que con la reparacin abierta, sin SVS, 2009
embargo no se conocen los resultados a largo plazo.

Los dispositivos endovasculares se adosan al lugar de AHA


implante, a travs de la fuerza radial que ejercen sobre JAMC, 29 MARS 2005;
E la pared arterial y por ganchillos especialmente 172 (7)
diseados para este fin. Una condicin indispensable Corregir bb
para la colocacin de estos dispositivos, es la anatoma
compatible.

34
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

La reparacin endovascular se populariz como una


alternativa para el tratamiento de los aneurismas de
aorta abdominal infrarrenal a inicios de la dcada de los
noventas. Desde entonces ha ganado importancia en el
manejo quirrgico. Son muchos los trabajos que han
demostrado una eficacia y seguridad equivalente al
procedimiento abierto. A favor de est tcnica se
argumenta la disminucin de la estancia del paciente
en una unidad de cuidados intensivos al igual que una
E disminucin en la estancia hospitalaria global. Los SVS
estudios a largo plazo an presentan resultados poco Calidad de la evidencia alta
consistentes a favor sta sobre la ciruga convencional.
Existen, por otra parte, trabajos que hablan de
complicaciones a mediano plazo como las llamadas
endofugas, falla o ruptura de la endoprtesis y la
necesidad de llevar a cabo una ciruga abierta ms
adelante. Hoy en da no contamos todava con un
estudio clnico que compare estos dos procedimientos
a largo plazo.

Una ventaja del tratamiento endovascular es la


AHA
disminucin en la prdida de sangre y evitar el
E JAMC, 29 MARS 2005;
pinzamiento artico (que condiciona cambios
172 (7)
hemodinmicas drsticos),

La morbilidad perioperatoria en los sistemas cardiaco,


pulmonar y gastrointestinal es menor para el
E procedimiento endovascular. La incidencia de AHA
complicaciones moderadas a severas se ve JAMC, 29 MARS 2005;
significativamente disminuida con el procedimiento 172 (7)
endovascular (11.7% vs 26.6% de la ciruga abierta).

NICE
Falta nivel de evidencia
CALIFICACION NICE
A Randomised Trial of
La endoprotesis de aorta abdominal se encuentra
R Endovascular and Open
recomendada como una opcin de tratamiento en los
Surgery for Ruptured
pacientes con aneurisma de aorta abdominal infrarrenal
Abdominal Aortic
roto o no, en pacientes candidatos en quienes se
Aneurysm. R.J. Hinchliffe,
considere apropiado el tratamiento endovascular.
L. Bruijstens, S.T.R.
MacSweeney and B.D.
Braithwaite

35
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Las complicaciones ms frecuentes en el procedimiento


E endovascular son las endofugas. stas se clasifican en
endofugas tipo I,II,III,IV y V. Las endofugas tipo I y III
Alta
se asocian a eventos adversos como en crecimiento
SVS, 2009
continuo del aneurisma y el incremento en la
posibilidad de ruptura.

El procedimiento endovascular requiere alrededor de


E 10% de reintervenciones por ao. La mayora de estas
reintervenciones son por va endovascular. En Alta
contraste, las reintervenciones en el procedimiento SVS, 2009
abierto son el 2% a cinco aos

La conversin temprana de endovascular a abierto


tiende a disminuir con el progreso en el diseo de las
E endoprtesis. Las causas que se reportan como
motivos de reintervencin, incluyen el progreso del Alta
tamao del aneurisma, la migracin de la endoprtesis, SVS, 2009
infeccin de la misma y desde luego la ruptura del
aneurisma.

36
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

4. Evidencias y recomendaciones
4.2.2.1 Comparacin de la reparacin abierta contra injertos de
stent para AAA

Qu parmetros son tiles para decidir reparacin abierta o injertos de stent para AAA no roto?
Qu tcnicas para reparacin abierta y percutnea son ms tiles?

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


En una revisin sistemtica se compar la utilizacin de
la intervencin endovascular de AAA pequeos y
grandes. La mortalidad perioperativa en el grupo de
AAA pequeos (3 estudios, 6 090 casos) OR 0.68
(IC95% 0.51-0.90); mortalidad por todas las causas (3
E estudios, 2 398 casos) OR 0.77 (IC95% 0.69-0.86);
De Rango P
mortalidad relacionada con el aneurisma (3 estudios, 6
Rev sistemtica
090 casos) OR 0.58 (IC95% 0.40-0.87) y tasa de
ruptura (5 estudios, 7 735 casos) OR 0.61 (0.47-
0.79). 3 estudios 2 643 casos reportaron tasas de
conversin y reintervencin sin diferencias semejantes
para los 2 grupos.

Aunque la evidencia sugiere que la reparacin


endovascular de AAA pequeos comparada con la
reparacin endovascular de AAA grandes, se asocia con
menor mortalidad operatoria, menor mortalidad
R relacionada con el aneurisma y menor ruptura del De Rango P
aneurisma, la evidencia procede de estudios con Rev sistematica
limitaciones metodolgicas y de diseo por lo cual no
se puede recomendar el tratamiento endovascular de
AAA pequeos.

Un anlisis de costoefectividad con limitaciones


metodolgicas, examin el impacto clnico y
econmico del acceso percutneo utilizando la tcnica
de cierre percutaneo (Preclose) con el dispositivo
E Proglide, en comparacin con la exposicin abierta
quirrgica femoral para la colocacin endovascular de Lee WA, 2007
una endoprtesis abdominal o torcica. Los resultados
en relacin a nmero de complicaciones, mortalidad y
costos no demostraron diferencias estadsticamente
significativas.

37
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

No existe evidencia suficiente para recomendar la


tcnica de Preclose en lugar de la exposicin abierta
quirrgica femoral como en la colocacin endovascular
R de una endoprotesis abdominal o torcica (EVAR-1,
Lee WA, 2007
endovascular aneurym repair trial-1, TEVAR,
Reparacin endovascular de aorta torcica, de sus
siglas en ingls Thoracic endovascular aortic repair).

Se compar la eficacia y el costo del abordaje


retroperitoneal con la reparacin endovascular del
AAA, considerando que es menos invasiva que el
abordaje tradicional. La tasa de complicaciones no
mostr diferencias. En comparacin con EVAR el
Abularrage CJ.
E abordaje retroperitoneal aument el requerimiento de
Anlisis de costo
transfusiones de sangre y fluidos intravenosos pero la
efectividad (cohorte
estancia intrahospitalaria fue semejante.
retrospectiva)
El anlisis mostr que la eficacia de la reparacin
abierta retroperitoneal y la endovascular fueron
comparables en trminos de salud relacionados con la
calidad de vida y tasas de mortalidad.

La evidencia es insuficiente y con deficiencias Abularrage CJ.


R metodlogicas para recomendar el abordaje Analisis de
retroperitoneal en lugar del transperitoneal. costoefectividad (cohorte
retrospectiva)

En estudios prospectivos aleatorizados la mortalidad


perioperatoria (30 das) de los pacientes sometidos a
E tratamiento endovascular fue de entre 1.2 y 1.7 %
mientras que la de ciruga convencional fue de 4.6% a EVAR 1, DREAM
6% sin embargo estas diferencias no alcanzaron
significacin estadstica

La reparacin endovascular de AAA de al menos 5.5 cm


de dimetro en varones de 74 aos de edad aptos para
E la reparacin abierta, se compar contra ciruga abierta
en un anlisis de costo utilidad. La endovascular fue Epstein DM anlisis de
ms costosa y menos efectiva. costo utilidad 2008

38
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Mediante una revisin sistemtica que incluy series de


casos con un mnimo de 5 participantes y con
reparacin electiva (161 estudios con total de 28 862
E pacientes en su mayora estudios retrospectivos), se
Franks SC, 2007
estim la tasa de mortalidad y morbilidad asociada a la
Rev sistem
reparacin endovascular de AAA. De 1992 a 2002 las
tasas de mortalidad disminuyeron de 7.5% a 1.4% la
ruptura de 5.0% a 0.4% y el total de endofugas de
43% a 13.5%.

El estudio EVAR-1 aleatoriz a 1.082 pacientes de


60aos o ms con un AAA mayor o igual a 5,5 cm,
candidatos a ciruga. Se dividieron en un grupo para
ciruga (n=539) y un grupo para reparacin
endovascular (n=543). La mortalidad a 30 das fue
del 1,6% en el grupo de la EVAR y del 4,6% en el
grupo de la ciruga. La mortalidad relacionada con el
E AAA a 2 y 4 aos fue, respectivamente, del 2,1 y 4% EVAR 1
en reparacin endovascular, y del 5,7% y 7% en Estudio prospectivo
ciruga. aleatorizado

Se dieron complicaciones en 41% de los casos de


reparacin endovascular y en 9% de los casos de
ciruga. Se llevaron a cabo intervenciones secundarias
en 9,8% de los casos de reparacin endovascular y en
5,8% de los casos de ciruga convencional.

DREAM Estudio
prospectivo aleatorizado
El estudio DREAM (Dutch Randomized Endovascular
Aneurysm Management, Estudio aleatorizado
Prinssen M, Verhoeven EL,
Holands del manejo endovascular del aneurisma)
E Buth J, Cuypers PW, Van-
aleatoriz 345 pacientes con AAA mayor o igual a 5
Sambeek MR, Balm R, et al,
cm. Se dividieron en un grupo para reparacin
Dutch Randomized
endovascular (171 pacientes) y un grupo para ciruga
Endovascular Aneurysm
(174 pacientes). La mortalidad a 30 das fue del 1,2%
Management (Dream) Trial
en el grupo de la reparacin endovascular (2/171)
Group. A randomized trial
frente 4,6% en el grupo de la ciruga (8/174). La tasa
comparing conventional
combinada de complicaciones y mortalidad a 30 das
and endovascular repair of
fue 4,7% en el grupo de la reparacin endovascular
abdominal aortic
frente al 9,8% en el grupo de la ciruga. La reparacin
aneurysms. N Engl J Med
endovascular es mejor que la ciruga a 30 das.
2004; 351: 1607-18.

39
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

En un anlisis de una cohorte de alto riesgo de el


NSQIP (National surgical Quality Improvement
Program, Mejoria en la calidad quirrgica nacional en el
sector privado) de los Estados Unidos revel que 788
pacientes que se sometieron a tratamiento
endovascular presentaron una mortalidad
perioperatoria a los treinta das significativamente
menor que aquellos que se sometieron a tratamiento
E quirrgico tradicional (83.4% vs 5.2%)
En un anlisis reciente de 45 000 beneficiarios Schermerhorn ML, 2008
igualados con una escala de propensin tratados en
forma convencional o reparacin endovascular se
encontr que la mortalidad fue significativamente
menor en aquellos que fueron reparados por va
endovascular comparados con los de tratamiento
convencional. (1.2% vs 4.8%; p<.001) siendo esta
reduccin en la mortalidad ms notoria en pacientes de
edad avanzada (80 a 84 aos 1.6% vs 7.2% ) ( igual
o mayor de 85 aos 2.7% vs 11.2%).

A la espera de resultados a largo plazo, la reparacin


endovascular es ms segura a corto plazo y al menos
R Schermerhorn ML, 2008
tan efectiva como la ciruga en prevenir la ruptura del
AAA, por lo que si el paciente es candidato a ambas
tcnicas, deberan ofrecrsele las dos.

En pacientes con alto riesgo quirrgico se sugiere Franks SC, 2007


R reparacin endovascular

Los estudios DREAM y EVAR 1 nos han proporcionado


datos de seguimiento a mediano plazo con
seguimientos a dos y cuatro aos respectivamente en
los resultados se advierte que durante le seguimiento
se mantuvo la reduccin de 3% en la mortalidad
relacionada a aneurisma, y a los 4 aos se observ un
SVS
E aumento significativo en la sobrevida relacionada al
Dream
aneurisma (p<0.04), sin embargo, la reduccin en la
EVAR 1
mortalidad de todas las causas se elimin a los dos aos
Estudios prospectivos
de seguimiento.
aleatorizados

El tratamiento endovascular se asoci a un nmero


mayor de complicaciones e intervenciones secundarias.

40
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

La decisin acerca de someterse a un tratamiento


quirrgico abierto o endovascular debe hacerse de
manera conjunta por el paciente y el cirujano,
NICE
R atendiendo a factores como el tamao y forma del
Buscar fuerza de la
aneurisma, la edad del paciente, su expectativa de
recomendacin
sobrevida, su condicin fsica y conociendo los riesgos
y beneficios a corto y largo plazo de los procedimientos
ofrecidos .
SVS
GREENHALGH RM,
BROWN LC, KWONG GP,
POWELL JT, THOMPSON
SG, EVAR trial participants.
Comparison of
El tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta endovascular aneurysm
abdominal debe de ser realizado en centros repair with open repair in
R hospitalarios con una mortalidad perioperatoria patients with abdominal
documentada de 3 a 6% y una tasa de conversin a aortic aneurysm (EVAR
tratamiento convencional menor de 2% trial 1), 30-day operative
mortality results:
randomised controlled trial.
Lancet
2004;364:843e848.

La complicacin ms frecuente en la reparacin


endovascular de los aneurismas de aorta abdominal es
la endofuga o flujo sanguneo persistente en el saco del
E aneurisma por fuera de la endoprtesis, se ha reportado Alta
que hasta uno da cada 4 pacientes la presenta durante SVS, 2009
el seguimiento postoperatorio, lo que justifica el
seguimiento a largo plazo.

Se han descrito cuatro tipos de endofuga:

Endofuga tipo I ocurre, cuando entre la


endoprtesis y el vaso sanguneo, no se sello o
el sellado es incompleto. A su vez se sudivide
en 1a cuando sta falta de sellado es proximal
y 1b cuando es en la porcin distal. Este tipo Alta
E de endofuga se asocia a una presin intrasaco SVS, 2009
elevada y, por lo tanto, tiene riesgo persistente
de ruptura. La incidencia de la endofuga
aumenta cuando el cuello es corto, (menor de
1.5 cm) se encuentra muy angulado (mayor de
60) o zonas de aterrizaje calcificadas, o
irregulares. Al identificar una endofuga tipo I

41
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

debe hacerse todo esfuerzo para resolverla


antes de que el paciente salga de la sala de
intervencin.
Endofuga tipo II, son las endofugas ms
comunes, y emergen de un llenado del saco
aneurismtico retrogrado por las arterias
lumbares o mesentrica inferior. Si se identifica
al momento de la intervencin no esta
indicado el tratamiento, ya que es posible la
resolucin espontanea, por otro lado las que
son detectadas durante el seguimiento
postoperatorio, en caso de que no se resuelvan
espontneamente y si se asocia a aumento en
el tamao del saco y/o que exista evidencia de
aumento de la presin al interior del mismo
debe tratarse.
Endofuga Tipo III, son las que se originan por
desconexin o separacin de los componentes
de la endoprtesis. o por erosin y/o desgarro
del material, en estos casos la presin dentro
del saco es mayor que la sistmica por lo que
toda endofuga tipo III debe de ser tratada.
Endofuga tipo IV es la fuga hemtica debido a
la porosidad del material de la endoprtesis, no
requieren tratamiento.
Endofuga tipo V: (Endotencion), es la fuga
indeterminada. Napoli V, Bargellini I, Sardella
SG , Petruzzi P, Cioni R, Vignalli C et al.
Abdominal aortic aneurysm: contrast -
enhanced US for missed endoleaks after
endoluminal repair. Radiology 2004 Oct; 233
(1): 217

Las endofugas tipo I deben ser tratadas en la ciruga, de


preferencia.
Se recomienda el tratamiento de las endofugas tipo II si
se asocian a expansin del aneurisma
R El manejo de las endofugas tipo II se pueden vigilar,
Fuerte
SVS, 2009
cuando no estn asociadas a crecimiento del aneurisma
Las endofugas tipo III deben ser tratadas
Las endofugas tipo IV no requieren manejo.

Se recomienda la conversin a ciruga abierta de un


R Fuerte
aneurisma de aorta abdominal para las endofugas tipo
SVS, 2009
III que no se resuelven con manejo endovascular.

42
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Se recomienda la conversin a ciruga abierta de un


R aneurisma de aorta abdominal para las endofugas tipo Fuerte
II asociadas a un aneurisma grande o expansivo que no SVS, 2009
se resuelve por va endovascular o laparoscpica

Diversos estudios entre los que encontramos reportes


de casos, y series retrospectivas han demostrado que es
posible realizar la reparacin de los aneurismas de aorta
abdominal por va laparoscpica, sin embargo esta va
no ha ganado aceptacin general, los principios
quirrgicos son los mismos que en la reparacin
E abierta, con el posible beneficio de que se trata de un Dbil
procedimiento de mnima invasin por lo cual pudiera SVS, 2009
acompaarse de una menor morbilidad y mortalidad.
Sin embargo, estudios de casos y controles han
reportado mortalidades perioperatorias similares entre
el abordaje convencional y el laparoscpico

Los clnicos se deben asegurar que los pacientes, que


van a ser sometidos a reparacin endovascular,
comprendan plenamente la incertidumbre a largo plazo
y las complicaciones potenciales asociadas con el
procedimiento. En particular los pacientes deben
comprender los riesgos de fuga endovascular, la
E posibilidad de reintervencin secundaria y la necesidad
de seguimiento de por vida. Los pacientes deben recibir
NICE, 2006 buscar diseo.
informacin por escrito.

La seleccin del paciente es importante,


particularmente para los pacientes que se consideran
no aptos para ciruga. Se recomienda que los datos de
todos los pacientes que se les realice esta alternativa
sean registrados para disponer de datos a largo plazo.

Hacen falta un mayor nmero de estudios antes de


R Dbil
poder definir el sitio de la ciruga laparoscpica en el
SVS, 2009
tratamiento del aneurisma de aorta abdominal

Es importante que el paciente tenga la informacin a su SVS


R disposicin para ayudar a decidir sobre el tipo de Nivel de recomendacin
procedimiento (endovascular o abierto). fuerte

43
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

El tratamiento endovascular por medio de


endoprtesis, es una opcin de tratamiento para los
E pacientes con aneurisma de aorta abdominal infrarrenal
NICE
roto o no, y con un riesgo quirrgico razonable

El objetivo del tratamiento de un aneurisma de aorta


abdominal es la prevencin de la ruptura. Las
principales complicaciones a largo plazo cuando se
utiliza el tratamiento convencional son la formacin de
E SVS
seudoaneurismas e infecciones. La formacin de
Calidad de la evidencia alta
seudoaneurismas se presenta en 1%, 5% y 20% de los
pacientes a cinco, diez y veinte aos despus de la
ciruga.

Se recomienda realizar seguimiento con una


R tomografa a intervalos de 5 aos tras la reparacin
SVS
fuerte
convencional

El tratamiento endovascular se ha asociado a una


disminucin de la mortalidad relacionada al aneurisma,
E sin embargo, en estos paciente persiste el riesgo de
ruptura tarda por lo cual es necesario mantener un SVS alta
programa de vigilancia con el fin de detectar
crecimiento del aneurisma, presencia de endofugas,
migracin del dispositivo o falla estructural..

Se sugiere realizar una tomografa contrastada al mes y SVS


R al ao al paciente que ha sido sometido a reparacin Nivel de recomendacin
endovascular de aorta abdominal fuerte

Si en la tomografa contrastada de abdomen realizada SVS


R al mes del procedimiento se detecta una endofuga tipo Nivel de recomendacin
II u otra anormalidad se recomienda realizar control a fuerte
los tres meses.

Si durante el seguimiento del primer ao no se detecta


crecimiento del saco del aneurisma o endofuga, se
R SVS
puede hacer vigilancia anual con ultrasonido doppler
Dbil
dplex como alternativa a la tomografa contrastada.

44
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

La deteccin de una nueva endofuga en los estudios de


R SVS
seguimiento anual debe estimular nuevos estudios para
Alta
descartar una endofuga tipo I o III

4. Evidencias y recomendaciones
4.3 Criterios de Referencia
4.3.1 Tcnico-Mdicos
4.3.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El diagnstico de AAA es frecuentemente un hallazgo
incidental al estudiar al paciente por otros motivos.
R Fuerte
Este hallazgo inicia el proceso de envo al tercer nivel
SVS, 2009
de atencin.

Envo de segundo a tercer nivel de atencin.


Paciente asintomtico con sospecha clnica de AAA que
rena por lo menos uno de los siguientes datos:
Tumor pulstil abdominal sustentado con:
9/R Estudio ultrasonogrfico
Punto de buena prctica.
Estudio tomogrfico
Hallazgo transquirrgico
Radiografa simple de abdomen con imagen
calcificada del aneurisma

Es aconsejable que el paciente sea referido al tercer
nivel de atencin con los siguientes estudios de
laboratorio y gabinete:

Biometra hemtica completa


Tiempos de coagulacin
9/R Qumica sangunea
Depuracin de creatinina en orina de
Punto de buena prctica.
24 horas
Perfil de lpidos
Grupo y Rh
Electrolitos sricos (Na, K, Cl)
Telerradiografa de Trax y radiografa de
abdomen.
Electrocardiograma
En caso de disponer del recurso, enviar placas

45
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

de tomografa contrastada y/o Doppler


duplex.
Valoracin preoperatorio por Medicina
Interna

Todo paciente que sea enviado a tercer nivel de


atencin deber cumplir con los siguientes requisitos:

Hoja de referencia del hospital de procedencia


Resumen clnico de los antecedentes personales
del paciente y su tratamiento.
9/R Descripcin de todo lo relacionado con el AAA
motivo de interconsulta.
Sello de vigencia de derechos. Punto de buena prctica.
El paciente que segn el criterio de su mdico,
clnica familiar o del mdico de su HGZ,
requiera incapacidad, deber acudir a
valoracin con incapacidad que cubra hasta el
da en que sea valorado por el servicio de
Angiologa y Ciruga Vascular.
Requisitos de referencia especificados

Aneurismas de aorta abdominal que no cumplan con


los criterios para intervencin quirrgica (endovascular
o convencional) se deber realizar vigilancia peridica
R con TC. Una alternativa es proponerle una derivacin
extraanatmica. En caso que existan modificaciones en Fuerte
el AAA que cumplan con los criterios de intervencin,
se debe enviar a un servicio quirrgico especializado
(Angiologa y Ciruga Vascular).

Pacientes ya intervenidos en los que se debe dar


seguimiento peridico. En caso de ciruga endovascular
9/R se sugiere realizar una TC cada seis meses. En caso de Punto de buena prctica.
ciruga convencional, se sugiere control cada 3 meses
para vigilancia de posibles complicaciones de la ciruga
abdominal.

Pacientes con mltiples enfermedades y que estas


R impliquen un riesgo elevado de maniobras diagnsticas
y/o teraputicas, con alto riesgo quirrgico
Fuerte

46
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

En la hoja de contrarreferencia deber indicarse:


1. El tipo de tratamiento mdico a
seguir en su HGZ.
R 2. Tiempo durante el cual deber
continuar el tratamiento mdico.
3. Tiempo probable de incapacidad.
4. Tiempo probable de revaloracin Fuerte
en caso de que lo requiera y el tipo
de estudio con el cual deber de
ser reenviado.
5. Medidas de higiene arterial.
6. Pronstico

4. Evidencias y recomendaciones
4.4 Complicaciones, vigilancia y seguimiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E Tanto la ciruga convencional como la endovascular se SVS


asocian a complicaciones tardas. Alto

E La ciruga endovascular se asocia ms frecuentemente SVS


con complicaciones clnicas significativas. Alto

Se debe mantener un programa de seguimiento para


9/R los pacientes intervenidos por cualquier va Punto de buena prctica.
(convencional o endovascular).

Como cualquier ciruga, la reparacin del AAA se asocia


con complicaciones a largo plazo.
E El abordaje retroperitoneal se asocia a debilidad de la
pared abdominal y la sensacin de un abultamiento
bajo la cicatriz, en 15% de los casos.
La va transperitoneal se asocia a oclusin intestinal. SVS
Aproximadamente uno de cada cinco pacientes pueden Alto
desarrollar una hernia postincisional.
En un estudio de 511 pacientes, el anlisis de Kaplan-
Meier demostr la probabilidad del desarrollo de un
seudoaneurisma anastomtico en 0.8% a los cinco
aos, 6.2% a diez aos y 35.8% a quince aos.

47
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Llevar a cabo una exploracin fsica y exmenes de


9/R gabinete, buscando intencionadamente estas posibles Punto de buena prctica.
complicaciones.

Existe la posibilidad que ante procedimientos armados


E en zonas no estriles del organismo, se desencadene la SVS
contaminacin de la prtesis vascular (convencional o Fuerte
endoprtesis).
Se debe llevar a cabo profilaxis antibitica para evitar la
posibilidad de contaminacin del injerto cuando se
R realice broncoscopa, endoscopa intestinal o de vas
SVS
Nivel alto
urinarias y ante cualquier procedimiento odontolgico
que pudiese sangrar.

Sepsis generalizada, drenaje inguinal, formacin de


E SVS
seudoaneurisma, o dolor no preciso deben hacer pensar
Nivel alto
en la posibilidad de infeccin del injerto protsico.

En caso de infeccin del injerto protsico iniciar lo ms


SVS
pronto posible el tratamiento con antibitico de amplio
R espectro, analgsico y envo inmediato a tercer nivel de
Fuerte
atencin

4. Evidencias y recomendaciones
4.5 Das de Incapacidad
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En ausencia de otros criterios (crecimiento y/o
sintomatologa) el paciente que se mantiene en
9/R vigilancia y con base en el tamao del AAA (<5.5cm)
no es candidato a ciruga (abierta o endovascular), por
lo cual no cumple criterios para incapacitarse desde el Punto de buena prctica.
punto de vista laboral. Durante ste periodo, si es la
morbilidad asociada la que limita la actividad del
paciente, debe evaluarse sta para otorgar la
incapacidad correspondiente.
Se recomienda al paciente llevar a cabo ejercicio
moderado (7 a 14 mets) ya que ste no precipita la
R ruptura aneurismtica e incluso puede limitar la taza de SVS
crecimiento del AAA. Fuerte

48
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Despus de la reparacin quirrgica de un AAA existe


limitacin fsica, independientemente del tipo de
procedimiento (convencional o endovascular)
Debe existir un periodo de convalecencia que permita
que el paciente se recupere del trauma fsico
secundario a la intervencin. La incapacidad que se
otorga al paciente obedece al procedimiento
9/R quirrgico, no a la enfermedad de base.
Considerar que es diferente la incapacidad fsica que Punto de buena prctica.
presenta el paciente despus de la ciruga convencional
(donde se hace una incisin abdominal xifopbica
transperitoneal o paramedia izquierda costopbica
retroperitoneal) que en el procedimiento endovascular
donde se realizan incisiones inguinales
extraperitoneales de aproximadamente cinco a siete
centmetros de longitud cada una o donde el abordaje
es por va percutnea.
En el caso de ciruga convencional, los esfuerzos fsicos
abdominales provocan dolor. El tiempo de recuperacin
es variable y oscila entre cuatro y ocho semanas
9/R Una vez transcurridas estas semanas, habitualmente no
queda limitacin funcional abdominal y el paciente Punto de buena prctica.
puede regresar a sus labores habituales.
Otorgar incapacidad laboral por un periodo inicial de
veintiocho das y evaluar el otorgamiento de
certificados de incapacidad subsecuentes.
En pacientes cuya actividad laboral implica esfuerzo
9/R
fsico ms all del ejercicio moderado y de acuerdo al
criterio del mdico responsable, se puede evaluar la Punto de buena prctica.
necesidad de un cambio de actividades laborales

Es diferente la incapacidad fsica que presenta el


paciente despus de la ciruga endovascular. Una de las
grandes bondades de este procedimiento es la
9/R
reintegracin temprana del paciente a sus labores.
El dolor que condicionan las punciones percutneas y Punto de buena prctica.
las incisiones pequeas es soportable y no limitante por
lo que se pueden otorgar siete das de incapacidad y
evaluar la extensin de certificados subsecuentes.

Cualquier intervencin quirrgica abdominal puede


cursar con alteraciones a mediano y largo plazo (bridas,
9/R hernias, etc.) en cuyo caso se deben evaluar stas y
otorgar la incapacidad de acuerdo a las guas Punto de buena prctica.
correspondientes.

49
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

9/R La co-morbilidad debe ser considerada como posible Punto de buena prctica.
motivo de incapacidad

50
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Algoritmos

Algoritmo 1. Manejo de AAA

51
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Algoritmo 2.
PACIENTE ASINTOMTICO CON FACTORES DE RIESGO Y SOSPECHA CLNICA DE
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

52
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda

La bsqueda bibliogrfica se efectu durante mayo y junio de 2010. Palabras clave: abdominal aortic
aneurysm
Estrategia de bsqueda

Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema con los
siguientes criterios de seleccin:

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls, espaol y portugus
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento

Buscadores y bases de datos consultados


I. MD consult report una GPC que se excluy por ser de consenso
II. TripDatabase y Nacional Guideline Clearinhouse GPC 64 documentos de los cuales: se eliminaron:

Abdominal aortic aneurysm Map of Medicine Healthguides 2008


http://healthguides.mapofmedicine.com/choices/map-open/404.html
No es de libre acceso
Canadian Society for Vascular Surgery consensus statement on
endovascular aneurysm repair
http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/172/7/867
Es de consenso
Kaiser
Screening for abdominal aortic aneurysm: recommendation statement. Ann
Intern Med 2005 Feb 1;142(3):198-202
No se enfocar en deteccim

Se identificaron 2 guas relacionadas directamente con el tema, que se nombran a continuacin:


1. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of
patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a
collaborative report [trunc]. Bethesda (MD): American College of Cardiology Foundation; 2005.
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=8503

2. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. SVS practice guidelines for the care of patients with an
abdominal aortic aneurysm: Executive summary. Journal of Vascular Surgery. 2009;50(4):880-896
.

53
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Segunda etapa
En TripDatabase se realiz tambin la bsqueda de revisiones sistemticas, identificandose 10
documentos de los que se seleccionaron 2 con base al enfoque de la GPC.
Para complementar la informacin se realiz bsqueda en Ovid, MD Consult, Science Direct, Cochrane
plus seleccionando los documentos con base en su mayor nivel de evidencia.

5. Anexos
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn


criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

54
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica para la atencin de la dispepsia


funcional IMSS (Shekelle).

Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin


Ia. Evidencia para meta-anlisis de estudios
clnicos aleatorizados
A. Directamente basada en evidencia categora I.
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatorizacin B. Directamente basada en evidencia categora II
IIb. Al menos otro tipo de estudio recomendaciones extrapoladas de evidencia I.
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
C. Directamente basada en evidencia categora III
experimental, tal como estudios comparativos,
o en recomendaciones extrapoladas de evidencia
estudios de correlacin, casos y controles y
categoras I II.
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, D. Directamente basada en evidencia categora IV
opiniones o experiencia clnica de autoridades en o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias
la materia o ambas categora II III

Sistema de Clasificacin del nivel de evidencia y fuerza de las recomendaciones que se utiliz en
la GPC SVS Practice Guidelines for the care of patients with an abdominal aortic aneurysm.
Executive summary 2009

Fuerza de la Significado
recomendacin
Fuerte Beneficio >riesgo
Riesgo > Beneficio
Dbil Beneficio ~ Riesgo
La calidad de la evidencia no determina en forma precisa el riesgo contra el
beneficio
Nivel de Evidencia
Alto Investigacin adicional es muy poco probable que cambie la confianza en la
estimacin del efecto
Moderado Investigacin adicional es probable que tenga un importante impacto en la
estimacin del efecto
Bajo Investigacin adicional es muy probable que cambie la estimacin de el efecto

55
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia del ACC/AHA

Nivel de la Evidencia.
Clase I Condicin en la cual existe evidencia en la que todos
estn de acuerdo de que el tratamiento o procedimiento
es benfico, til y efectivo.

Clase II Condicin en la cual existe conflicto con la evidencia o


divergencia en la opinin sobre que el tratamiento o
procedimiento sea benfico, til y efectivo.

Clase IIa El mayor peso de la evidencia esta a favor de su utilidad


y eficacia.

Clase IIb Existe menor peso de la evidencia a favor de su utilidad


y eficacia.

Clase III Condicin en la cual existe acuerdo de que el


tratamiento o procedimiento no es benfico, til y
efectivo y puede ser peligroso. Estudios de cohorte o
casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de
confusin o sesgo y una moderada probabilidad de que
la relacin es causal
Fuerza de la Recomendacin.

A La informacin es resultado de mltiples estudios


clnicos aleatorizados.
B La informacin es resultado de un solo estudio
aleatorizado o varios no aleatorizados.

C La informacin es el resultado de consenso de expertos


o estudios de casos y control y serie de casos. l
sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+
directamente aplicable a la poblacin blanco y
demostracin consistente de los resultados Evidencia
extrapolada de estudios clasificados como 2++

56
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

5. Anexos
5.4 Medicamentos

Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones


Activo recomendada (periodo Adversos
de uso)
Bivalirudina 1 mg/Kg/cada 8 Fco. 250 mg 20 hrs., Sangrado Con otros
hrs dependiendo severo en el anticoagulantes
de la 2.4% de los
valoracin pacientes,
medica riesgo mayor en
pacientes
mayores, dolor
de espalda,
hipotensin,
dolor abdominal
y retencin
urinaria
Argatroban 2 g/kg/min. Solucin Cuando el Sangrado No se han
Administrados en inyectable 250 INR se severo, disnea, detectado
forma de infusin mg/2.5 ml. alcance a hipotensin,
contina, en (100 mg/ml). mayor a 4 y fiebre, diarrea.
ningn caso las se decida la Sepsis, paro
dosis deben ser anticoagular- cardiaco,
de 10 cin oral. taquicardia
g/Kg/min. ventricular
Roxitromicina 1 comp. De 150 Comp. 150 mg Depende del Nauseas, Con alcaloides,
mg, dos veces al y de 300 mg cuadro vomito, vasoconstrictores
dia clnico. 7 epigastralgias, del cornezuelo.
dias. diarrea,
manifestaciones
cutaneas
1940 Doxiciclina Oral. Adultos, CAPSULA O Depende de Anorexia, Evitarse el uso
inicial 300 mg en TABLETA. Cada la indicacion nusea, vmito, con antibiticos
una sola dosis; cpsula o del medico diarrea, prurito, betalactmicos
100 mg cada 12 tableta fotosensibilidad, porque podra
horas el primer contiene: reacciones reducirse la
da y despus Hiclato de alrgicas. eficacia
100 mg / da, doxiciclina antibacteriana.
por tres das. equivalente a Puede
100 mg de incrementar las
doxiciclina. concentraciones
Envase con 10 plasmticas de
cpsulas o litio, digoxina y
tabletas. teofilina.
En tratamiento
simultneo con
anticoagulantes
orales se debe
controlar el
tiempo de
protrombina, pues

57
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

disminuye la
actividad de la
protombina.
Ha habido
refrencias de
incremento, de
los efectos
txicos de
alcaloides
ergotamnicos y
metotrexato.
Pueden disminuir
la eficacia de los
anticonceptivos
orales.

58
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

6. Glosario.

AAA pequeo: Dilatacin del dimetro de la aorta abdominal infrarrenal de 3 a 5.4 cm.

AAA grande: Dilatacin del dimetro de la aorta abdominal infrarrenal de 5.5cm o mayor.

Abordaje transperitoneal: acceso de la aorta abdominal infrarrenal a travs de una incisin abdominal
en la lnea media. Se extiende del apndice xifoides al borde superior del pubis

Abordaje retroperitoneal: acceso de la aorta abdominal infrarrenal sin apertura de peritoneo a travs
de una incisin abdominal longitudinal a lo largo del borde externo del msculo recto abdominal
izquierdo. Se extiende desde el reborde costal izquierdo al borde superior del pubis, incisin en forma de
J.

Reparacin endovascular: procedimiento de mnima invasin para la exclusin del AAA del flujo
sanguneo a travs del implante de una endoprtesis

Endoprotesis: dispositivo hecho de malla metlica expandible y cubierto de material sinttico


(PTFEe), montado sobre un catter que permite su introduccin a travs de la arteria femoral o iliaca.
Autoexpandible a la temperatura del cuerpo.

Protesis: sustituto de un segmento arterial, tubular, longitudinal o bifurcado. Manufacturado de


polister y recubierto con sustancias que le confieren impermeabilidad al paso de la sangre.

Endofuga: escape de la sangre entre la endoprtesis y la arteria, una vez que se ha implantado la
primera. Existen varios tipos de endofuga.

Mortalidad perioperatoria: la que ocurre desde el momento que inicia la ciruga hasta 30 das
posteriores a la intervencin quirrgica (convencional o endovascular).

Mortalidad relacionada a aneurisma: mortalidad como consecuencia a la ruptura del AAA o a la tcnica
quirrgica

Prtesis precoagulada: prtesis vascular impregnada con sustancias que le confieren impermeabilidad
al paso de la sangre a travs de su tejido.

59
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

Siglas y abreviaturas

AAA: Aneurisma Artico Abdominal o Aneurisma de Aorta Abdominal


EVAR: Reparacin artica endovascular, de sus siglas en ingls EndoVascular Aortic Repair
TEVAR: Reparacin endovascular de la aorta torcica. De sus siglas en ingls Thoracic
Endovascular Aortic Repair
TC: Tomografa Computada
MRN o RM: Resonancia Magntica Nuclear
USG: Ultrasonido
PTFEe: Politetrafluoroetileno expandido
HGZ: Hospital General de Zona
UMF: Unidad de Medicina Familiar
Met: Unidad metablica equivalente; unidad de medida del ndice metabolico (metabolic
equivalent unit )
DREAM: (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management. Estudio aleatorizado
Holands del manejo endovascular del aneurisma).
NSQIP: (National Surgical Quality Improvement Program. Mejoria en la calidad quirrgica
nacional en el sector privado).

60
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

7. Bibliografa.

1. Baxter BT, Terrin MC, Dalman RL. Medical Management of Small Abdominal Aortic Aneurysms
Circulation. 2008;117:1883-1889

2. Bush RL, Mureebe L, Bohannon WT, et al. The impact of recent European trials on abdominal
aortic aneurysm repair: is a paradigm shift warranted? J Surf Res 2008;148(2):264-271

3. Creech OJ. Endo-aneurysmorrhaphy and treatment of aortic aneurysm. Ann Surg


1966;164:935-46

4. Fink HA, Lederle FA, Roth CS, et al. The accuracy of physical examination to detect abdominal
aortic aneurysm. Arch Intern Med 2000;160(6):833-836

5. Gordon JR, Wahls T, Carlos RC, et al. Failure to recognize newly identified aortic dilations in a
health care system with an advanced electronic medical record. Ann Intern Med.
2009;151(1):21-27

6. Isselbacher EM. Thoracic and abdominal aortic aneurysms. Circulation 2005;111:816-828

7. Sprouse LR, Meier Gh, Lesar Cj, et al. Comparison of abdominal aortic aneurysm diameter
measurements obtained with ultrasound and computed tomography: Is there a difference? J
Vasc Surg 2003;38(3):466-472

8. Mohler ER, Fairman RM, 2009


http://www.meducar.com.ar/cursos/files/Epidemiologia,%20clinica%20y%20diagnost%20ane
urism%20aorta%20abdominal.pdf

9. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal
aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5: 491-499

10. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. SVS practice guidelines for the care of patients
with an abdominal aortic aneurysm: Executive summary. Journal of Vascular Surgery.
2009;50(4):880-896

11. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management
of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and
abdominal aortic): a collaborative report [trunc]. Bethesda (MD): American College of
Cardiology Foundation; 2005.
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=8503

61
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

8. Agradecimientos.

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de


esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin
de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda
y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS


NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Santiago Rico Aguilar Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Campeche, Campeche
Dr. Francisco Rodrguez Ruiz Director
HGZ/MF No. 1
Campeche, Campeche
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera


Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)

62
Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad / CUMAE

Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad


Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica
Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Gonzalo Pol Kippes Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

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Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

10. Directorios.

Directorio sectorial. Directorio institucional.

Secretara de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud. Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS.
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh. Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General.
Dr. Mario Madrazo Navarro
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Sociales para los Trabajadores del Especialidad
Estado / ISSSTE.
Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General. Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF.
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn.
Titular del organismo SNDIF.

Petrleos Mexicanos / PEMEX.


Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza.
Director General.

Secretara de Marina.
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza.
Secretario de Marina.

Secretara de la Defensa Nacional.


General Guillermo Galvn Galvn.
Secretario de la Defensa Nacional.

Consejo de Salubridad General.


Dr. Enrique Ruelas Barajas.
Secretario del Consejo de Salubridad General.

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Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Artico Abdominal Infrarrenal.

10. Directorios
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Presidenta
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno Titular
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular
Directora General de Informacin en Salud
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Titular; suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Titular 2009-2010
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Titular 2009-2010
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Dr. Ramn Armando Luna Escalante Titular 2009-2010
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Jorge Elas Dib Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Mtro. Rubn Hernndez Centeno Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC

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