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Intubao em Sequncia Rpida em


Pediatria
Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

ltima reviso: 02/05/2014


Estabelecido em: 10/11/2006

Responsveis / Unidade
Carolina de Arajo Affonseca Mdica | HIJPII
Lus Fernando Andrade de Arajo Mdico | HIJPII

Colaboradores
Equipe mdica do HIPJII

Validadores
Flvia Alves Campos Mdica | HIJPII
Talitah Michel Sanchez Mdica | HIJPII

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet
INTRODUO / RACIONAL

Intubao em Sequncia Rpida (SRI) uma tcnica de intubao traqueal para


situaes de emergncia. Sedao farmacolgica e paralisia so induzidas em rpida
sucesso para realizar com rapidez e eficcia a laringoscopia e intubao traqueal com
mxima acerto e mnimos riscos.

Ao mesmo tempo, a preparao cuidadosa (incluindo pr-oxigenao) e o uso de


tcnicas especficas, tais como a aplicao de presso cricide e evitar a ventilao por
presso positiva, minimizam os riscos de hipxia e aspirao o que visa reduzir ao
mximo os efeitos adversos do procedimento em situaes de emergncia. Nestas
situaes o paciente pode se encontrar em diversos graus de conscincia e sempre se
considera que esteja com estmago cheio.

O sucesso do procedimento depende do seguinte:

Sedao e paralisia a fim de eliminar reflexos protetores das vias areas e


respirao espontnea. Portanto,as dificuldades com intubao e/ou ventilao
devem ser antecipadas e planos de contingncia para a intuba precisam ser
desenvolvidos;

A escolha de agentes farmacolgicos para sedao e paralisia determinada com


base em caractersticas clnicas que afetam a resposta do paciente ao
medicamento, tais como hipotenso ou condies pr-existentes como a asma;

Uma abordagem simples e sistemtica para a elaborao e execuo do


procedimento necessria para realiz-lo de forma rpida e com segurana.

Independentemente do local onde a SRI realizada, apenas pessoal adequadamente


treinado, familiarizado com suas indicaes e contra-indicaes, deve execut-la. O
indivduo deve ter competncia para avaliar e controlar as vias areas da criana e deve
conhecer as medicaes (sedativos, agentes bloqueadores neuromusculares e agentes
coadjuvantes), utilizados durante o procedimento.

A SRI no est indicada para pacientes em parada cardaca ou para aqueles que esto
profundamente comatosos e necessitam intubao imediata sem demora.

o mtodo de escolha na maioria das intubaes peditricas de emergncia, pois est


associada a uma alta taxa de sucesso e baixa incidncia de reaes adversas quando
realizada por profissional habilitado ou quando realizada por residentes de pediatria
sob superviso mdica1. Estudos relatam menores ndices de complicaes com SRI,
como trauma de vias areas (28%), asfixia (15%) e morte (3%).2,3

OBJETIVOS

Realizar intubao sob anestesia e bloqueio neuromuscular, tornando o procedimento


mais fcil, rpido, seguro e com menores ndices de complicaes.

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SIGLAS

AMPLA _ Histria de alergias, medicamentos, HP Histria P regressa


passado mdico, lquidos e ltima alimentao
IM Intramuscular
BURP, manobra _ B.U.R.P. (Backward- PA Presso Arterial
Upward-Right-Pressure)
PIC Presso Intracraniana

DDE Dispositivo de Deteco Esofgica SRI Sequncia Rpida de Intubao


EV Endovenoso TCE Traumatismo Cranioenceflico
HF Histria F amiliar VAML _ Via area Mscara Larngea
HIC Hipertenso Intracraniana

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

Monitor cardaco ;
Manguito para medio de PA;
Acesso para infuso EV ;
Fonte de oxignio ;
Oxmetro de pulso;
Dispositivo bolsa-mscara;
Tubos endotraqueais de tamanhos adequados com e sem balonete (Anexo 1);
Guia para tubo;
Fixao para o tubo;
Lmina de laringoscpio de vrios tamanhos;
Cabo de laringoscpio com lmpada;
Cabo e lmina de laringoscpio reserva;
Pina de vias areas;
Cateter de aspirao conectado a aspirador porttil ou de parede, ;
Seringa de 5 e 10 ml para testar o balonete do tubo e insufl-lo aps a intubao;
Dispositivos para imobilizar as mos do paciente, se ele estiver acordado;
Coxim para colocar sob os ombros ou sob a cabea, conforme a idade;
Capngrafo, se disponvel;
Material para acesso alternativo via area em caso de falha na Intubao
(mscara larngea e cricotireoidotomia);
Medicamentos disponveis:
o Agentes adjuvantes: lidocana, atropina;
o Analgsicos: fentanil, morfina;
o Anestsicos: etomidato, midazolan, cetamina, propofol;
o Bloqueadores neuromusculares: suxametnio, rocurnio.
Radiografia de trax

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Ideal ter pelo menos trs pessoas treinadas em ressuscitao cardiopulmonar peditrica: uma
pessoa para executar a intubao, uma para administrar as medicaes e outra para realizar a
compresso da cartilagem cricidea que auxilia na visualizao da glote.

ATIVIDADES ESSENCIAIS

A. Indicaes de intubao
PaO2< 60mmHg com FiO2> 0,6( ausncia de cardiopatia congnita ciantica);
PaCO2> 50 mmHg (aguda e sem resposta a outras intervenes);
Obstruo de vias areas superiores;
Fraqueza neuromuscular;
Ausncia de reflexos de proteo de via area;
Instabilidade hemodinmica;
Ventilao teraputica controlada;
Hipertenso intracraniana;
Hipertenso pulmonar;
Acidose metablica;
Toalete pulmonar;
Administrao de drogas na emergncia.

B. Indicaes da SRI
Pacientes que necessitam intubao e esto com:
Conscincia plena ou parcial;
Suspeita de estmago cheio;
Comportamento combativo;
Convulses;
Hipertenso intracraniana;
Intoxicao medicamentosa;
Traumatismos.

C. Contra-indicaes da SRI
Pacientes em parada cardaca ou em coma profundo;
Edema significativo, trauma ou distoro facial ou larngea;
Respirao espontnea e ventilao apropriada em pacientes que dependem do tnus
muscular e da posio adequada para manter as vias areas prvias.

D. Efeitos adversos da intubao


Dor, ansiedade;
Hipoxia, hipercapnia;
Aumento das presses arterial (PA), intracraniana (PIC), intragstrica e intra-ocular;
Laringoespasmo,broncoconstrio;
Hipertenso pulmonar;
Taquicardia, bradicardia, arritmias;

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Diminuio do retorno venoso;
Traumatismo das vias areas;
Regurgitao e aspirao do contedo gstrico;
Trauma psicolgico;
Morte.

E. Propedutica
Radiografia de trax aps a intubao;
Gasometria arterial.

F. Passos da SRI

1. Anamnese sucinta e exame fsico orientado


Histria de alergias, medicamentos, passado mdico, lquidos e ltima alimentao
(AMPLA);
Ambiente;
Eventos que determinam a necessidade de intubao;
Determinar a presena de alteraes anatmicas que possam comprometer o
sucesso da intubao ou impossibilitar a realizao de ventilao com bolsa-
mscara aps sedao e bloqueio neuromuscular (avaliar a cabea, rosto, olhos,
nariz, garganta, dentes, pescoo e coluna cervical).

Considerar que todo paciente submetido a SRI est com o estmago cheio e,
portanto, sujeito aspirao do contedo gstrico.

2. Preparao (pessoal/equipamentos/medicaes) e monitorizao:


Lista de checagem de equipamentos e medicaes (ver material necessrio);
Considerar plano alternativo em caso de falha no procedimento.(Anexo I )

3. Pr-oxigenao com O2 a 100%


A via area orofarngea indicada para lactentes e crianas inconscientes se o
procedimento para abertura das vias areas (por exemplo inclinao da cabea e
elevao do queixo ou elevao da mandbula) no for suficiente para obteno de
uma via area prvia e desobstruda. No use via area orofarngea em criana
consciente porque pode induzir o vmito. As vias areas orofarngea esto
disponveis para pacientes peditricos de todas as idades.
Pr-oxigenao estabelece um reservatrio de oxignio dentro dos pulmes,
bem como um excesso de oxignio em todo o corpo. O paciente pode assim tolerar
vrios minutos de apnia sem dessaturao de oxignio, permitindo a intubao de
forma segura, sem ventilao com balo;
A pr-oxigenao particularmente importante em crianas cuja demanda por O2
maior e o volume residual nos alvolos menor que nos adultos;
Fornecer oxignio a 100% atravs de mscara, com opaciente respirando normalmente,
por no mnimo 3 minutos;

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Nas situaes em que h hipoxia, insuficincia respiratria ou aps a sedao se
tornam apnicos importante manter a manobra de compresso cricide e ventilar por
alguns minutos antes de realizar a intubao a fim de obter adequada pr-oxigenao.

Se a respirao espontnea for inadequada ou ocorrer apneia, o


paciente dever ser pr-oxigenado manualmente atravs da ventilao
com presso positiva

4.Pr-medicao
Visa reduzir os efeitos provocados pela laringoscopia, pela passagem do tubo
endotraqueal e pelo uso de medicamentos, tais como: resposta vagal (bradicardia),
taquicardia, hipertenso arterial sistmica, hipxia tecidual, aumento da presso
intracraniana e intraocular.
4.1 Atropina: reduz a secreo oral e previne a bradicardia:
Deve ser utilizada em TODAS as crianas menores de 1 ano;
Crianas de 1 a 5 anos que iro receber succinilcolina;
Crianas com bradicardia previamente intubao;
Crianas e adolescentes devem receber uma segunda dose de succinilcolina, se no forem
intubadas eficazmente aps a primeira dose.
Dose: 0,02 mg/kg (mnimo: 0,1 mg e mximo: 1 mg) EV, um a dois minutos antes da
intubao.
4.2 Lidocana:
Reduz a hipertenso, taquicardia, aumento da presso intracraniana e da presso intra-
ocular associada intubao;
Especialmente benfica naqueles pacientes vtimas de TCE.
Dose: 1,5 mg/kg EV 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.
4.3 Opiides:
Produzem analgesia e sedao e mantm boa estabilidade hemodinmica.
Reduzem os efeitos da laringoscopia e da intubao na frequncia cardaca e na presso
arterial mdia.
Fentanil : Dose:(50 mcg/ml) _ 2 a 4 mcg/kg EV, lento.
Morfina : Dose: (1 mg/ml)_ 0,05 a 0,2 mg/kg EV.

5. Sedao
5.1 Etomidato:
Agente sedativo-hipntico, sem efeito analgsico e de ao ultracurta (10 a 15
minutos);
Causa mnima depresso respiratria e cardiovascular sendo o sedativo de escolha
para pacientes politraumatizados ou hipotensos;
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Provoca reduo na PIC, no fluxo sanguneo cerebral e na taxa metablica
cerebral basal, sendo recomendado para os pacientes com TCE;
Pode suprimir a produo de cortisol aps uma nica dose, de maneira transitria,
reversvel e dose-dependente. Nos pacientes em estado grave esta supresso pode
durar at 24 horas. Alm disso, pode causar atividade mioclnica como tosse
e soluo e exacerbar os transtornos convulsivos focais.
Dose: 0,2 a 0,4 mg/kg infundidos EV, em 30 a 60 segundos.

Seu uso deve ser evitado nos pacientes com choque sptico, insuficincia suprarenal
conhecida e histria de transtorno convulsivo focal.

5.2 Benzodiazepnicos:
No possuem efeitos analgsicos;
Ambas as drogas podem provocar depresso respiratria;
Podem ainda causar hipotenso e devem ser utilizados na metade da dose
recomendada nos pacientes hemodinamicamente instveis;
5.2.1 Midazolan:
Propriedades amnsicas;
Incio rpido de ao (1 a 2 minutos) e efeito breve (30 a 60 minutos);
Dose: 0,1 a 0,3 mg/kg EV.
5.2.2 Diazepam:
Incio de ao mais lento (2 a 3 minutos) e efeito mais prolongado (30 a 90
minutos);
Adequado para a manuteno da sedao aps a intubao.
Dose: 0,3 a 0,5 mg/kg EV.
5.3 Barbitricos de ao curta
5.3.1 Tiopental
Sedativo-hipntico com rpido incio de ao (10 a 20 segundos) e durao curta
(5 a 10 minutos);
No analgsico;
Efeito protetor no crebro: diminui a taxa metablica cerebral, a demanda
cerebral de oxignio e pode diminuir a PIC;
Sedativo de escolha para os pacientes com TCE, mal epilptico ou com suspeita de
HIC;
Causam depresso miocrdica e hipotenso;
Podem causar depresso respiratria, broncoespasmo, tosse, laringoespasmo e
anafilaxia;
Dose: 2-4 mg/kg EV.

No devem ser utilizados em pacientes com asma aguda, hipotensos e hipovolmicos.

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5.3.2 Propofol:
Sedativo-hipntico, capaz de induzir anestesia geral;
Rpido incio de ao (0,5 a 1 segundo) e durao breve (10 a 15 minutos);
Principais efeitos colaterais so: dor no momento da aplicao e hipotenso.
Dose: 1 a 3 mg/kg EV.
5.3.3 Cetamina:
Anestsico dissociativo;
Produz analgesia, sedao rpida e amnsia com manuteno adequada do drive
respiratrio e reflexos de proteo das vias areas;
Pode causar broncodilatao e ajuda a manter a presso arterial estvel;
Efeitos colaterais so: aumento da presso arterial sistmica, aumento da presso
intracraniana, alucinaes ou reaes de pnico (podem ser amenizadas com o uso
concomitante de benzodiazepnicos), laringoespasmo e aumento excessivo das secrees
das vias respiratrias (pode ser evitado com o uso prvio de 0,01 mg/kg de atropina);
Incio de ao em 1 a 2 minutos. Durao de ao: 30 a 60 minutos.
Dose: 1 a 4 mg/kg EV. Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg.

6. Bloqueio neuromuscular

6.1 Rocurnio:
Agente no despolarizante com rpido incio de ao (60 segundos) e durao de
ao intermediria (30 a 60 minutos);
Possui efeitos cardiovasculares mnimos; seguro para pacientes em insuficincia
renal e heptica;
Dose: 0,6 a 1,2 mg/kg EV.

6.2 Succinilcolina:
o nico com incio de ao rpido (30 a 60 segundos) e durao de ao ultracurta (3
a 5 minutos);
nico aprovado para uso IM;
Principais efeitos adversos so: fasciculaes musculares, dor muscular, rabdomilise,
mioglobinria, hipercalemia, hipertenso, aumento da PIC, aumento da presso intraocular,
hipertemia maligna, bradicardia e assistolia;
So contra-indicaes relativas ao seu uso o aumento da PIC, leso aberta de globo
ocular, glaucoma, distrbios neuromusculares, traumatismo raquimedular, antecedentes
(HP ou HF) de hipertermia maligna, antecedente de deficincia de colinesterase plasmtica,
leses por esmagamento, trauma ou queimadura 48 horas ou mais aps a leso,
hipercalemia, insuficincia renal;
Para uso IM, deve-se utilizar o dobro da dose EV e o incio de ao ocorrer em 2 a 4
minutos.
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Doses: 1 a 1,5 mg/kg para crianas e 2 mg/kg para lactentes EV;

6.3 Vecurnio:
mais potente que o rocurnio;
Tem incio de ao mais lento (90 a 120 segundos, na dose usual);
Tem poucos efeitos colaterais e seguro para pacientes em insuficincia renal e heptica;
Sua durao de ao de 30 a 90 minutos.
Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg EV.

Os indicadores clnicos de bloqueio neuromuscular adequado so a falta de movimento, de


esforo respiratrio espontneo e de reflexo corneano

7. Intubao endotraqueal e confirmao do posicionamento do tubo:

A via area da criana difere da via area do adulto. A via area da criana mais complacente, a
lngua relativamente maior, a abertura gltica mais alta e anterior no pescoo, e
proporcionalmente menor que a do adulto. Por essas razes, apenas socorristas mdicos altamente
treinados que mantm sua habilidade atravs de experincia ou retreinamento frequente podem
tentar a intubao endotraqueal. Se falta ao socorrista adequado treinamento ou experincia, a
ventilao contnua, com ressuscitador manual e mscara ou VAML mais apropriada, at que
algum mais capacitado esteja disponvel.(Anexo III. IV e V)

7.1 Confirmao primria

Nenhuma tcnica de confirmao, quando utilizada de forma individual, pode ser 100% confivel,
sob qualquer circunstncia. Deve ser realizado exame clnico e as seguintes avaliaes:
Visualizao direta da passagem do tubo atravs das cordas vocais;
Elevao do trax bilateralmente a cada ventilao;
Ausculta dos 5 pontos (epigstrio, trax anterior esquerdo e direito, linha axilar mdia
esquerda e direita).

7.2 Confirmao secundria

Na parada cardaca, usar o dispositivo de deteco esofgica (DDE), a deteco de CO2


exalado no til neste caso;
Se houver ritmo de perfuso, usar DDE e/ou detector de CO2 no final da expirao, monitor
de saturao de oxignio e capnografia ou capnometria;
Ainda no h evidncias do uso DDE nas crianas abaixo de 1 ano;
Fixao do tubo e anotao da posio em relao ao dente e ao lbio;
Porque a confirmao clnica do posicionamento do tubo traqueal pode no ser confivel, a
deteco de CO2 exalado, utilizando dispositivo colorimtrico ou capnografia contnua
recomendada para confirmar o posicionamento do tubo em lactentes (> 2 kg) e em
crianas (Classe IIa; NE 5, 6, 7)8. Deve ser avaliada aps seis ventilaes (necessrias para
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lavar o CO2 que possa estar presente no estmago e esfago aps a ventilao com
bolsa-mscara);
Mesmo esta medida no substitui a documentao necessria por meio de exame clnico e
radiografia de trax.

Na manuteno da sedao e do bloqueio no usar sucinilcolina.

Averiguar com frequncia o posicionamente/deslocamento do tubo.

G. Reconhecimento da possibilidade de via area difcil:


1. Histria
Dificuldade de intubao anterior;
Episdios de obstruo de vias areas superiores (roncos, apneia noturna).

2. Achados anatmicos;
Macrocefalia;
Assimetria facial;
Hipoplasia facial;
Micrognatia;
Fraturas faciais;
Boca pequena, pescoo curto;
Mobilidade do pescoo limitada;
Anormalidade lariongotraqueal;
Obesidade;
Trauma facial;
Sangramento em vias areas;
Edema, massa ou corpo estranho em orofaringe.
Quando ocorrer dificuldades para o acesso via area, prepare-se com:
Outros tipos de lminas do laringoscpio, pinas, tubos;
Mscara larngea;
Material para intubao retrgrada;
Material para cricotireoidostomia e traqueostomia;
Outro profissional treinado.

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H. Tcnicas para abordagem da via area difcil

1. Mscara larngea
um tubo plstico de silicone conectado em um ngulo de 30 a uma mscara de forma
ovalada com um balonete inflvel, de borracha. Aps ser posicionada o balonete deve ser
inflado promovendo a vedao acima da abertura larngea, formando uma cmara cuja
nica abertura o orifcio da laringe.
1.1 Indicaes
Dificuldade de acesso via area;
Procedimentos cirrgicos eletivos de curta durao; procedimentos diagnsticos
de imagem.

Serve como guia para intubao oral s cegas.

1.2 Tcnica
Pode ser introduzida com ou sem o uso de relaxantes musculares. O paciente no deve
apresentar reflexos de vmito. Antes de ser introduzida, a mscara deve ser completamente
desinsuflada. Um lubrificante dever ser aplicado em sua superfcie posterior. Realiza-se uma
hiperextenso da cabea (posio de cheirar), tracionando a mandbula para baixo a fim de
introduzir a mscara deslizando-a sobre o palato duro com o auxlio do dedo indicador da
mo direita at encontrar resistncia ao movimento. A seguir, insufla-se o balonete com
volume de ar adequado de acordo com o tamanho da mscara utilizada.
A insuflao do balonete pode provocar a exteriorizao da mscara para fora da boca em
at 1 cm. A linha preta que percorre toda a extenso do tubo deve estar alinhada com a rima
labial.
As causas mais comuns de dificuldade de insero so: anestesia insuficiente, espasmos do
msculo farngeo ou laringoespasmo, falha no posicionamento da cabea ou escolha
inadequada do tamanho da mscara. Um protetor para mordida normalmente utilizado
para evitar dano ao equipamento ou obstruo da via area.

1.3 Contra-indicaes
Abertura limitada da cavidade oral;
Abcesso retrofarngeo;
Hematoma ou tumores na faringe;
Baixa complacncia pulmonar;
Alta resistncia da via area;
Leses obstrutivas das vias areas superiores.
Risco aumentado de aspirao gstrica (hrnia de hiato, abdome agudo, retardo do
esvaziamento gstrico, cirurgia torcica).

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Escolha da mscara larngea
Tamanho Peso (kg) Volume do balonete (ml)
1 < 6,5 2a 5

2 6,5 a 20 7 a 10

2,5 20 a 30 14

3 30 a 60 15 a 20

4 60 a 80 25 a 30

5 > 80 30 a 40

1.4 Complicaes
Lacerao da traqueia;
Infeco (partes moles, mediastinite);
Leso de laringe e cordas vocais;
leso do nervo larngeo recorrente;
Intubao esofgica

2. Ventilao transtraqueal a jato:

Consiste na puno da membrana cricotireide e insero de cateter venoso de grande


calibre em direo traqueia para permitir o fornecimento de oxignio temporariamente
at que se consiga uma via area definitiva.
indicada quando no se consegue intubar nem ventilar o paciente.
O material necessrio deve estar previamente preparado, deixando para conectar apenas a
fonte de oxignio e o jelco.

2.1 Material
Seringa de 10 ou 20 ml;L
Ltex de oxignio com um orifcio de cerca de 40% da sua circunferncia, feito na
lateral, que possa ser ocludo com o polegar ou um conector plstico em T ou em
Y de tamanho compatvel com o ltex de oxignio;
Um pequeno ltex de oxignio que ser conectado extremidade inferior do T ou
do Y e fixado firmemente ao canho da agulha;
Tiras de fita adesiva;
Jelco 14 ou 16.

2.2.Tcnica

A laringe e a traqueia devem ser estabilizadas com os dedos de uma das mos. O jelco,
conectado seringa, deve ser introduzido atravs da membrana cricotireoidea, avanando
at a traqueia, com um ngulo ligeiramente caudal.

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Quando a agulha entrar na traqueia, puxe o mbolo da seringa para criar presso
negativa. Se o ar entrar na seringa, est confirmado o posicionamento correto da agulha.
Ento basta avanar a agulha um centmetro e desconectar a seringa da agulha.
Remova o mandril da agulha, deixando o cateter no lugar. Fixe o cateter com fita adesiva.
Conecte o ltex de oxignio ao canho do cateter e a mo que estava estabilizando a
traqueia passa a segurar a agulha no lugar.

Ventile o paciente ocluindo o orifcio do ltex (ou a ponta livre do T ou Y por 1


segundo. Para a expirao, deixe aberto o orifcio por 4 segundos.

Essa tcnica pode ser usada, no mximo, por 45 a 60 minutos. Acima deste limite pode
ocorrer acmulo acentuado de CO2 .
Outra opo iniciar a ventilao com bolsa autoinflvel (acoplar um conector de tubo a
uma seringa de 5 ml e a seringa ao jelco).

2.3 Complicaes
Enfisema subcutneo;
Enfisema mediastinal;
Pneumotrax;
Perfurao arterial;
Embolia gasosa.

Recomendaes para situaes clnicas especficas

Agentes
Situao clnica Sedativos Analgsico BNM adjuvante
s
TCE e HIC
Etomidato Fentanil Rocurnio Lidocana

Meningites Cetamina* Rocurnio


Atropina

Succinilcolina
Choque Cetamina* ou rocurnio
Atropina

Succicilcolina
Mal asmtico Cetamina* ou rocurnio
Atropina

Estado de mal Lidocana


Midazolam Fentanil Rocurnio
eplptico

*Se a escolha for cetamina como sedativo, no h necessidade de usar outro analgsico associado.

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ITENS DE CONTROLE

1.Nmero e percentual de pacientes intubados sem uso de succinilcolina ou rocurnio.

REFERNCIAS

1. Costa Reis, AGA. Pr-medicao no procedimento de intubao traqueal. J.


Pediatr. (Rio de Janeiro. vol.80 no.5 . Porto Alegre 2004
2. Brownstein D, Shugerman R, Cummings P, Rivara F, Copass M. Prehospital
endotracheal intubation of children by paramedics. Ann Emerg Med.
1996;28(1):34.
3. Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, Martinez J, Preston C. Complications of
emergency intubation with and without paralysis. Am J Emerg Med.
1999;17(2):141.
4. Thompson AE. Pediatric Airway Management. In: Fuhrman, BP; Zimmerman, JZ.
Pediatric Critical Care. 3rd edition, 2006. Mosby Elsevier.

5. SAVP Suporte Avanado de Vida em Pediatria. Manual do Provedor, 2003.


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6. Reynolds SF, Heffner J. Airway Managemente of the critically ill patient: Rapid-
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Medicina Intensiva em Pediatria, 2005. Cap 2,
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1999;17(2):141.
9. Cicarelli D D, Stbile Jr S L, Ticianne M, Pagnocca ML, Miranda SBP,Kouri Filho, R
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intubaton: evaluation of BURP maneuver efficacy. Rev. bras. anestesiol; 49(1):24-
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10. Dispositivos para vias areas e ventilao- Sociedade Brasileira de Pediatria-
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11. Bonow FP, Piva JP, Garcia PC, Eckert GU. Avaliao do procedimento de
intubao traqueal em unidades de referncia de terapia intensiva peditricas e
neonatais. J Pediatr (Rio J). 2004;80:355-62.

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ANEXO I
Tamanho do tubo endotraqueal - Regra: (Idade/4)+ 4
Utilizar tubos com balonete rotineiramente em crianas com mais de 8 anos ou nas
crianas menores com doena pulmonar que necessite alto parmetros ventilatrios como
na asma e pneumonia. Nas crianas menores deve-se usar tubos com balonete (usar com
dimetro de 0,5 m m abaixo do especificado para idade).

Dimetro Distncia Distncia


Idade Orotraqueal (cm) Nasotraqueal (cm)
Interno
Prematuro (mm)
2,0-3,0 6-8 7-9

Recm-nascido 3,0-3,5 9-10 10-11


3-9 meses 3,5-4,0 11-12 11-13
9-18 meses 4,0-4,5 12-13 14-15
1,5-3 anos 4,5-5,0 12-14 16-17
4-5 anos 5,0-5,5 14-16 18-19
6-7 anos 5,5-6,0 16-18 19-20
8-10 anos 6,0-6,5 17-19 21-23
11-13 anos 6,0-7,0 18-21 22-25
14-16 anos 7,0-7,5 20-22 24-25

A SRI deve ser usada com cautela em pacientes que dependem do tnus dos
msculos da via area superior ou de posies especficas para manter a potncia da via
area (abscessos de via area superior ou obstrues anatmicas). A paralisia pode levar
perda da habilidade de manter via area prvia e pode no ser possvel ventilar o paciente
com presso positiva e intub-los devido a obstrues ou distores da anatomia. Nesses
casos, usar sedao mnima e cautelosa avaliando as tcnicas alternativas de intubao ou
obteno de via area cirrgica.
Independente do tamanho do ressuscitador manual, tenha cuidado em utilizar apenas a fora e o
volume corrente necessrios para promover uma visvel expansibilidade torcica.8 Volumes de
ventilao excessivos e presses em vias areas podem comprometer o dbito cardaco por
elevao da presso intratorcica, e pela distenso dos alvolos, aumentando a ps-carga sobre o
corao direito. Adicionalmente, volumes excessivos podem distender o estmago, impedindo a
ventilao e aumentando o risco de regurgitao e aspirao.8
Para reduzir a distenso gstrica, um segundo socorrista pode aplicar presso sobre a cartilagem
cricide mas esse procedimento pode ser realizado apenas em vtimas inconscientes. A presso
cricide pode tambm prevenir regurgitao (e possvel aspirao) do contedo gstrico. Evite
presso excessiva sobre a cricide porque esta pode produzir compresso traqueal e obstruo ou
distoro da anatomia da via area superior.8 A distenso abdominal deve ser aliviada pela
passagem de sonda naso ou orogstrica.

009 Intubao em Sequncia Rpida na Pediatria Pg. 15


ANEXO II

SETE PASSOS DA SEQUNCIA RPIDA DE INTUBAO

ATO TEMPO/DURAO
PREPARAO 10 MINUTOS ANTES DA INTUBAO
PR-OXIGENAO 5 MINUTOS ANTES DA INTUBAO
PR-TRATAMENTO 3 MINUTOS ANTES DA INTUBAO
PARALISIA E INDUO INDUO
PROTEO 30 SEGUNDOS
INTUBAO 45 SEGUNDOS
MANEJO PS-INTUBAO 60 SEGUNDOS
Fonte: Up to date, 02/05/2014

ANEXO I I I

A ventilao com bolsa-mscara por 1 socorrista demonstrando a tcnica de "E-C clamp" de


abertura de vias areas. O polegar e o dedo indicador em forma de "C" so posicionados
sobre a mscara exercendo presso desta para baixo, enquanto o terceiro, quarto e quinto
dedos (formando um E) so posicionados sobre a mandbula para lev-la para frente. A,
lactente; B, criana.

Pg. 16 009 Intubao em Sequncia Rpida na Pediatria


ANEXO I V

Manobra de BURP- presso na cartilagem tireide contra as vrtebras cervicais, cefalicamente at


encontrar resistncia e lateralmente para a direita.

ANEXO V

Posio do laringoscpio com lmina curva para intubao peditrica. A ponta da lmina
usualmente acomodada na valcula (o espao entre a base da lngua e a epiglote) para deslocar a
base da lngua anteriormente, expondo a glote.

Posio do laringoscpio com lminareta para intubao peditrica. A ponta da lmina


normalmente passa por sob a epiglote para se acomodar por sobre a abertura gltica. A
trao da lmina utilizada para erguer a base da lngua e juntamente elevar a epiglote
anteriormente expondo a glote

009 Intubao em Sequncia Rpida na Pediatria Pg. 17


APNDICE I

Fluxograma de Sequncia Rpida de Intubao em Pediatria

Hiperoxigenao
O2 a 100%
Inalatrio

Hipertenso < 1 ano de


Intracraniana Idade

Sim No No Sim

LIDOCANA ATROPINA*
1,5 mg/kg 0,02 mg/kg
Dose mnima: 0,1mg

ANALGESIA
Fentanil: 2 mcg/kg
(seno usar cetamina)

SEDAO
Cetamina: 2mg/kg**
(dispensa outro anlagsico)
Etomidato: 0,2 mg/kg
(exceto choque sptico)
Midazolam: 0,2 mg/kg

BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Rocurnio: 1mg/kg
Succinilcolina: 1 mg/kg

*Dose mxima de atropina = 1 mg,


**Se a escolha for cetamina como sedativo, no h necessidade de usar outro analgsico
associado.

Pg. 18 009 Intubao em Sequncia Rpida na Pediatria


APNDICE II

PROTOCOLO DE INTUBAO EM SEQUNCIA RPIDA EM PEDIATRIA


Nome do paciente: Pront.:
Setor: Data e hora da intubao:
Foi utilizada a sequncia rpida de intubao ?: Sim............ No:.........

Houve sucesso na primeira tentativa?: Sim ......... No:.........


Qual a tcnica utilizada para alcanar intubao ?:
Check list do material necessrio

Monitor cardaco conectado


Manguito para medio de PA
Linha para infuso de EV estabelecida
Fonte de oxignio desponvel
Oxmetro de pulso conectado
Dispositivo bolsa-mscara disponvel
Tubos endotraqueal de tamanhos adequados
com e sem balonete
Guia para tubo
Fixao para o tubo preparada
Lmina de laringoscpio de vrios tamanhos
Cabo de laringoscpio com lampada
funcionando
Cabo e lmina de laringoscio reserva
Pina de vias areas
Cateter de aspirao conectado a aspirador
porttil ou de parede testado
Seringa de 5 e 10ml para testar o bastonete
e insufl-lo aps a intubao
Dispositivo para imobilizar as mos do
paciente, se ele se debater
Coxim para colocar sob os ombros ou sob a
cabea, conforme a idade
Capngrafo , se disponvel
Material para acesso alternativo via area
em caso de falha na intubao( mscara
larngea e cricotireoidectomia)
Radiografia de trax
MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA SRI
Pr-medicao: Atropina, Lidocana,
Fentanil, Morfina
Sedao: Etomidato; Midazolam, Diazepam,
Tiopental, Propofol e Cetamina
Bloqueio neuromuscular: Rocurnio e
suxametnio

Idealmente deve-se ter pelo menos 3 pessoas treinadas em ressuscitao cardiopulmonar peditrica: Um para
executar a intubao, um para administrar as medicaes e outra para auxiliar na compresso da cartilagem
cricida para auxiliar na visualizaop da glote (manobra de BURP) e para monitorizar a saturao de oxignio,
rtmo cardaco e frequencia cardaca do paciente.

009 Intubao em Sequncia Rpida na Pediatria Pg. 19