BORANG KONSULTASI PELANGSINGAN

DATA PERIBADI

NAMA
ALAMAT

UMUR
JANTINA
STATUS
PEKERJAAN
NO.TELEFON

DIAGNOSIS

SEJARAH PERUBATAN

PENGAMBILAN UBAT-UBATAN
( JIKA ADA)
PRODUK & PENJAGAAN KULIT
YANG DIGUNAKAN SEKARANG

KONTRA INDIKASI *Tandakan ( / )

JENIS KULIT BERAT BADAN

Normal TINGGI BADAN
Kering
Bermasalah
Kulit Terbakar
Kombinasi

JENIS ADA TIADA JENIS ADA TIADA

PENYAKIT PENYAKIT
Lebam Kencing Manis
Migrain Tekanan Darah Rendah
Sawan Alat Pembantu Jantung
Pembedahan Penyakit Kulit
Asma Alahan Pada Kulit
Paru-paru Lain Lain
 CATATAN UKURAN BADAN

CATATAN SEBELUM SELEPAS

Lengan Kiri : Kanan : Kiri : Kanan :
Dada
Perut
Pinggul
Paha Kiri : Kanan : Kiri : Kanan :

Saya mengakui segala butiran diatas adalah benar dan saya tidak akan mengambil sebarang
tindakan sekiranya apa apa yang berlaku ke atas diri saya selepas rawatan yang saya
jalani.

T / TANGAN PELANGGAN : ..............................................

TARIKH RAWATAN: ................................................

NAMA JURUTERAPIS : ..........................................

T / TANGAN JURUTERAPIS: ..................................