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Manifestaciones dermatolgicas asociadas a la infeccin

por VIH/SIDA
Cristin Navarrete-Dechent, Rinna Ortega, Flix Fich y Marcela Concha

Facultad de Medicina, Pontificia


Dermatologic manifestations associated with HIV/AIDS Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Departamento de dermatologa
The ongoing human immunodeficiency virus (HIV) infection epidemic coupled with more efficacious and avai- (CND, FF, MC).
lable treatments has led to a larger number of patients living with HIV or AIDS. As a result, skin manifestations Clnica INDISA, Santiago, Chile.
related to HIV/AIDS or its therapy have become increasingly more common and are reported to occur in as many Departamento de Dermatologa
(RO).
as 95% of patients. Herein, we review the most common HIV/AIDS related cutaneous pathologies and classify
them into inflammatory, HAART-associated, neoplastic, and infectious manifestations. Cutaneous manifestations Los autores declaran no tener
should be promptly recognized and treated by physicians and health care personnel in order to provide optimal care. conflictos de inters.

Key words: HIV, skin, dermatology, AIDS.


Recibido: 16 de diciembre de 2013
Palabras clave: VIH, piel, dermatologa, SIDA. Aceptado: 7 de abril de 2014

Correspondencia a:
Cristin Navarrete-Dechent
ctnavarr@gmail.com
Introduccin serie, pero flucta entre 40 y 95%7,8.

E
Hoy en da, se sabe que las manifestaciones derma-
l VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) es tolgicas no ocurren solamente debido a la disminucin
un retrovirus del gnero lentivirus causante del en los linfocitos T CD4, sino que tambin debido a un
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SI- cambio en el perfil de citoquinas hacia un perfil predomi-
DA), cuadro descrito hace ya tres dcadas1. Se conocen nantemente T helper 2 (Th2), mimetismo molecular y la
dos subtipos: el VIH-1 y el VIH-2, siendo el primero el sobre-expresin de superantgenos/xenobiticos9.
ms comn y de distribucin mundial, mientras que el Los pacientes infectados por VIH experimentan una
segundo, una variante menos virulenta, es prevalente en disminucin marcada en el nmero de clulas de Lan-
frica Occidental y Central1-4. gerhans, LTCD4, clulas NK, macrfagos y monocitos;
Se estima que existan 34,2 millones de personas esto explicara el mayor nmero de infecciones cutneas
infectadas por VIH al ao 2011, en comparacin con 29,1 debido a una disminucin en los LTCD4 pero adems
millones el ao 2001. El ao 2011 se infectaron 2,5 mi- se ha descrito una menor vigilancia por las clulas de
llones de personas y murieron 1,7 millones, lo cual marca Langerhans9. El cambio en el perfil de citoquinas de
una reduccin de 22% en contagio en comparacin al ao T helper 1 (Th1) a Th2 puede explicar la aparicin o
2001 y 26% de reduccin en muertes en comparacin al exacerbacin de enfermedades no infecciosas como la
ao 20051,5. Sin embargo, estos nmeros estn marcados dermatitis atpica. Por otro lado, hay inversin de la
por una gran dispersin: frica sub-sahariana es la zona relacin LTCD4/LTCD8 (valor normal > 1); activacin
ms afectada, seguida por Europa del Este y el Caribe1. policlonal de linfocitos B, con aumento en las gama-
Los nmeros son alarmantes: 31% de la poblacin de globulinas y produccin de autoanticuerpos y fenmenos
Suazilandia, 25% de Botsuana y 17% de Sudfrica est autoinmunes10. Las concentraciones de algunas citoqui-
infectada por el VIH1. An ms, 54% de las mujeres entre nas como el IFN y el FNT aumentan, mientras que las
30 y 34 aos est infectada en Suazilandia1. IL-1 y 2 disminuyen10.
En Chile, el primer caso de VIH/SIDA se notific el Las manifestaciones cutneas de la infeccin por VIH/
ao 1984. Entre 1984 y 2012 se han notificado 29.092 SIDA pueden dividirse en no-infecciosas (inflamatorias,
casos6. asociadas o no a la terapia anti-retroviral [TARV] o
neoplsicas) y en infecciosas (excluyendo en estas ltimas
las causadas por la infeccin del VIH en s).
Manifestaciones cutneas del VIH/SIDA y Las segundas pueden subdividirse segn su etiologa
fisiopatologa en bacterianas, virales, fngicas y parasitarias. El agrupar
las manifestaciones cutneas de esta manera, facilita
El nmero de pacientes con VIH/SIDA que desarro- sistematizar las posibles etiologas y ayuda el momento
llar algn tipo de manifestacin cutnea vara segn la de enfrentarse a los pacientes (Tabla 1).

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Tabla 1. Manifestaciones cutneas asociadas a la infeccin por VIH/SIDA la fiebre puede aparecer un rash cutneo morbiliforme
(Figura 1), ppulo-escamoso o vesicular en el tronco
Manifestaciones no infecciosas
superior, cabeza y cuello, que luego se disemina en forma
Inflamatorias (no infecciosas-no neoplsicas no asociadas a TARV) centrfuga a las palmas y plantas12. Pueden haber lceras
Sndrome retroviral agudo o infeccin primaria del VIH
orales y lceras genitales dolorosas11. Adems se pueden
Dermatitis seborreica
Psoriasis encontrar mialgias y artralgias; faringitis, diaforesis,
Dermatitis atpica y xerosis nuseas, vmitos, diarrea, baja de peso y anorexia, entre
Foliculitis eosinoflica y erupcin pruriginosa papular otros13.
Manifestaciones asociadas a TARV (no infecciosas-no neoplsicas ) Debido a que la seroconversin comienza a partir de
Reacciones adversas a TARV la segunda semana desde el contagio, el resultado del
Sndrome de reconstitucin inmunolgica ELISA puede ser negativo y el diagnstico no hacerse
Manifestaciones neoplsicas de forma correcta, por lo que debe tenerse un alto ndice
Sarcoma de Kaposi de sospecha y repetir los tests serolgicos si persiste la
Neoplasias cutneas duda diagnstica11.
Neoplasia anal intraepitelial y cncer anal
Manifestaciones infecciosas asociadas a VIH Dermatosis miscelneas
Bacterianas
Patologas que son usuales en la poblacin general
Virales
Fngicas
pueden presentarse de manera atpica, de forma ms
Parasitarias intensa o con una mayor frecuencia que en los pacientes
no infectados por el VIH. En general, el tratamiento es
TARV: terapia anti-retroviral
el habitual para cada patologa pero como pueden pre-
sentarse de forma grave, en algunos casos se requieren
Manifestaciones inflamatorias tratamiento iniciales ms intensos. Por otro lado, deben
(no infecciosas-no neoplsicas no considerarse las interacciones farmacolgicas con la
asociadas a TARV) TARV al momento de elegir el tratamiento para cada
patologa.
Sndrome retroviral agudo o infeccin primaria
por VIH Dermatitis seborreica
Se observa en 50 a 90% de los individuos que adquie- La dermatitis seborreica (DS) se presenta en 2 a 4% de
ren la infeccin durante los primeros seis meses desde el la poblacin general; sin embargo, en los pacientes con
contagio pero es generalmente confundido con una vi- infeccin por VIH/SIDA es significativamente mayor,
rosis inespecfica o con una mononucleosis infecciosa11. llegando a 85% en algunas series9,10,14. La aparicin de
Es la manifestacin ms temprana de la infeccin por esta dermatosis y su gravedad se relacionan al nmero de
VIH y se asocia con altos niveles de replicacin viral; LTCD4 del paciente (4,7-42% en etapas iniciales y 26,7-
los sntomas comienzan de manera abrupta entra las 2 y 83% en etapas ms tardas/SIDA segn la serie)10,15,16. Se
4 semanas desde la adquisicin del virus12,13. han reportado formas diseminadas o eritodrmicas de
Se caracteriza clnicamente por fiebre hasta 40C y DS con compromiso de la regin facial, esternn, dorso,
compromiso del estado general. A las 48-72 h de iniciada axilas e ingles10.
Respecto a la patogenia, se discute el rol de la reaccin
de hipersensibilidad a Malassezia spp y su asociacin
con la DS.
La DS puede ser uno de los primeros indicadores de
infeccin por VIH, por lo cual en toda DS atpica, extensa
o que no responda a tratamiento debe solicitarse serologa
para VIH.
Si la DS es localizada puede utilizarse tratamiento
tpico, al igual que en los individuos inmunocompetentes.
En casos ms intensos se requieren tratamientos con
antifngicos sistmicos e incluso fototerapia16.

Psoriasis
Figura 1. Rash morbiliforme
Esta enfermedad afecta aproximadamente a 2-3% de
en tronco de paciente con la poblacin general. La prevalencia en los pacientes
sndrome retroviral agudo. infectados con VIH es similar a la de los seronegativos;

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sin embargo, la enfermedad tiende a ser ms intensa, por el VIH o, de forma ms frecuente, por los frmacos
acral, extensa, destructora y recalcitrante. Cabe destacar antivirales y/o antibacterianos usados como profilaxis de
que tienen mayor frecuencia de artritis psorisica9. Se infecciones oportunistas. La fotosensibilidad asociada a
ha descrito la aparicin de psoriasis como marcador de la infeccin por VIH ocurre con recuentos de LTCD4
infeccin por el VIH en pacientes previamente sanos. La <50 cls/mm3 14.
aparicin de psoriasis en pacientes con factores de riesgo Cotrimoxazol es la causa ms frecuente de fotosensi-
debe hacer sospechar el contagio con el VIH y es una bilidad en este grupo de pacientes y puede manifestarse
indicacin para realizar pruebas serolgicas para descartar como reaccin fotoalrgica o fototxica14,16.
este contagio9,10. Por otra parte, el curso de la psoriasis Otras causas menos frecuentes son la porfiria cutnea
empeora con la progresin de la enfermedad y podra ser tarda en el contexto de una co-infeccin por virus de
un marcador de progresin a etapa SIDA10. hepatitis C y reacciones tipo pelagra por malnutricin y
Se ha visto que el VIH tiene un efecto proliferativo dficit de vitamina B316.
epidrmico en los queratinocitos per se, adems de las
alteraciones inmunolgicas que produce, como la dismi- Prurito, foliculitis eosinoflica y erupcin
nucin en las clulas de Langerhans y la alteracin de la pruriginosa papular
relacin LTCD4/LTCD89. El prurito es uno de los sntomas prominentes de los
El inicio de la TARV puede ayudar en el tratamiento pacientes infectados por VIH y puede ser uno de los
de la psoriasis y producir una mejor respuesta a los primeros o el nico sntoma a presentarse10,16. Por un lado,
tratamientos tpicos16. Los agentes inmunosupresores y el prurito sin causa explicada debe elevar la sospecha de
los biolgicos estn actualmente en estudio para evaluar infeccin por VIH e inducir a solicitar pruebas serolgicas
su posible uso en pacientes infectados con VIH; publica- para la deteccin del mismo; por otro lado, los pacientes
ciones recientes sugieren que metrotrexato, ciclosporina, con infeccin por VIH que presentan prurito deben ser
etanercept e infliximab podran ser utilizados en ciertas estudiados para descartar otras causas subyacentes de pru-
circunstancias17. rito no explicado, como enfermedades renales, hepticas
Los retinoides orales, comnmente usados en el y desrdenes hematolgicos, entre otros16.
tratamiento de la psoriasis en pacientes seronegativos, La foliculitis eosinoflica (FE) es una enfermedad
deben emplearse con cautela en usuarios de inhibidores cutnea crnica, de causa desconocida, que se presenta
de proteasa (IP)16. en pacientes con infeccin por VIH avanzada. La FE se
divide en tres grandes grupos: la FE clsica o enfermedad
Dermatitis atpica y xerosis de Ofuji, la FE infantil y la FE asociada a inmunosupre-
La dermatitis atpica (DA) es una enfermedad infla- sin; es esta ltima variante la que se presenta en este
matoria crnica. Se presenta en 30 a 50% de los pacientes grupo de pacientes19.
con infeccin por VIH en comparacin a 2-20% de la po- Se presenta como ppulas y pstulas foliculares y no
blacin seronegativa. La patognesis de esta enfermedad foliculares en la cara, cuello, cuero cabelludo, tronco
y la infeccin por VIH se ha asociado a la hipereosinofilia superior (en la lnea media) y regin proximal de extremi-
y las concentraciones elevadas de IgE secundarias al des- dades. Respeta las palmas y plantas, lo que la diferencia
balance Th1-Th2 de estos pacientes9,14. Adems, presentan de la enfermedad de Ofuji16. El diagnstico se realiza con
mayor tasa de colonizacin por Staphylococcus aureus, la historia clnica, el examen fsico y la histologa.
con mayor presencia de superantgenos9. Del mismo La FE se caracteriza por infiltrados eosinoflicos pe-
modo, los pacientes con infeccin por VIH tienen mayor rifoliculares a nivel del istmo y ducto sebceo14 con lisis
incidencia de xerosis, con ms de 20% de prevalencia, sebcea20 y cultivos bacterianos y micolgicos negativos14.
siendo una de las causas importantes de prurito en este Puede haber eosinofilia en la sangre perifrica y una
grupo18. relacin LTCD8/CD4 > 10:120. Se ha tratado de atribuir
El tratamiento es similar al de pacientes no infectados un factor infeccioso a la FE pero no se ha encontrado;
por el VIH; sin embargo, los corticosteroides sistmicos se cree que el caro Demodex spp podra inducir una
deben usarse con especial cautela16. disregulacin inmunolgica, produciendo al menos en
parte, la FE.
Fotodermatosis La enfermedad aparece con LTCD4 < 200-250 cls/
La fotosensibilidad es ms frecuente y grave en los mm3 16. Los casos leves de enfermedad responden a anti
pacientes con infeccin por VIH; adems empeora de histamnicos20, corticosteroides tpicos y escabicidas.
manera directa con el grado de inmunosupresin. Se En casos ms graves debe usarse antimicticos orales,
presenta frecuentemente con erupciones liquenoides o retinoides sistmicos y/o fototerapia. Por ltimo, la FE
con forma de eczema/dermatitis en zonas fotoexpuestas16. se puede exacerbar como parte del sndrome de recons-
La fotosensibilidad puede ser causada de manera directa titucin inmunolgica, como se comenta ms adelante16.

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La erupcin pruriginosa papular (EPP) es considerada Sndrome de reconstitucin inmunolgica (SRI)
por algunos autores como una variante de la FE y por otros Se presenta con posterioridad al inicio de la TARV
como un espectro de enfermedad21. La EPP se presenta y tiene un amplio espectro de manifestaciones. Ocurre
en 11 a 46% de los pacientes con VIH en los trpicos, debido a que el paciente recupera su capacidad para
donde es mucho ms frecuente. desarrollar una respuesta inmunolgica y comienza a
Se caracteriza por ppulas discretas, intensamente reconocer mltiples microorganismos26.
pruriginosas. A diferencia de la FE, tiene una distribucin La respuesta inflamatoria puede ser a agentes infeccio-
ms distal, con menos compromiso de tronco y compro- sos, como micobacterias, hongos oportunistas y diferentes
miso marcado en las extremidades. Los que consideran tipos de virus (herpes simplex, virus papiloma humano)
la EPP como una entidad aparte barajan la hiptesis de presentes al momento del inicio de los antivirales, produ-
una respuesta exagerada a mordeduras de artrpodos. La cindose un empeoramiento paradojal del paciente pese
enfermedad empeora con recuentos bajos de LTCD4 y al aumento en el recuento de LTCD426. Adems, existen
mejora con la restitucin de la inmunidad16,22. mltiples reportes de casos que muestran exacerbaciones
de infecciones subclnicas a otros agentes infecciosos no
Manifestaciones asociadas a TARV mencionados. Sumado a esto, pueden empeorar patologas
(no infecciosas-no neoplsicas) inflamatorias como la sarcoidosis, FE y DA26.
Algunas series han mostrado una prevalencia de SRI
Los pacientes con infeccin por VIH tienen un mayor de 25%; en general ocurre en pacientes de alto riesgo
riesgo de experimentar reacciones adversas a medicamen- durante las primeras ocho semanas de iniciada la TARV:
tos (RAM) mediadas inmunolgicamente en comparacin aquellos que inician TARV con un recuento de LTCD4
a la poblacin sana, debido a disregulacin de su sistema bajo (menor a 200 cls/mm3) y aquellos con infecciones
inmune y al gran nmero de frmacos que consumen4. Las subclnicas al momento de iniciar la terapia24,26.
toxicodermias ocurren en aproximadamente 3 a 22% de
estos pacientes4,23,25. Manifestaciones neoplsicas
De esta misma manera, el uso de TARV en pacientes
infectados por VIH no est exento del riesgo de desarro- Sarcoma de Kaposi
llar una RAM inmunolgica. Los efectos adversos de la El sarcoma de Kaposi (SK) es una de las entidades
TARV incluyen varios puramente dermatolgicos, como clnicas que llev a la definicin de la infeccin por
por ejemplo: efectos retinoide-smil (paroniquia, xerosis VIH/SIDA como una nueva enfermedad. Se conoca su
cutnea intensa, alopecia, granuloma telangiectsico y caracterstica de oportunista y su asociacin al virus
queilitis), lipodistrofia (caracterizado por redistribucin de herpes tipo 8 (VHH-8) debido a su aparicin en pacientes
la grasa corporal con prdida de grasa perifrica, aumento receptores de trasplantes10. El VHH-8 es un virus ADN que
de la grasa central, hipertrofia mamaria y aumento de la se transmite sexualmente o a travs de la sangre27. El SK
grasa dorso-cervical asociado a anormalidades metab- se clasifica en cuatro tipos, siendo la variante epidmica
licas), erupcin morbiliforme (Figura 2) y sndrome de la asociada al VIH.
Stevens-Johnson; entre otros4. En la Tabla 2 se resumen La incidencia del SK en pacientes infectados por VIH,
los efectos adversos dermatolgicos ms comunes de la en los primeros aos de descripcin de esta enfermedad,
TARV segn la familia del frmaco. llegaba a 30-40%, afectando principalmente a hombres

Tabla 2. Manifestaciones cutneas ms frecuentes asociadas a las terapias anti-retrovirales

Grupo de anti-retrovirales Manifestaciones dermatolgicas


Inhibidores de transcriptasa reversa Lipodistrofia (todos los ITRN pero principalmente stavudina y didanosina), hiperpigmentacin de mucosas e hiperpigmentacin longitudinal
nucleosdicos (ITRN) de uas (zidovudina; ms frecuente a mayores dosis), rash de cualquier tipo (parte del diagnstico de sndrome de hipersensibilidad a
abacavir), otros (hipertricosis de las pestaas, urticaria, vasculitis leucocitoclstica)
Inhibidores de transcriptasa reversa Rash (exantema) morbiliforme (los ms frecuentes, en general durante el primer mes de terapia) hasta 28% con nevirapina y hasta 34%
no-nucleosdicos (ITRNN) con efavirenz. Deben ser observados de cerca por el riesgo de progresar a sndrome de Stevens-Johnson o un sndrome de DRESS
Lipodistrofia (todos), rash (es muy poco frecuente, el ms comn es morbiliforme), ictericia (frecuente con atazanavir), efecto retinoide
Inhibidores de proteasa smil y onicocriptosis (indinavir)
Inhibidores de entrada y de fusin Reacciones del sitio de inyeccin (68-98% con enfuvirtide, incluyen reacciones esclerticas del sitio), rash (16,5% con maraviroc)
Inhibidores de integrasa Raros los efectos cutneos (menos de 2%)

DRESS: acrnimo del ingls drug rash with eosinophilia and systemic symptoms4,23-26.

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Figura 3a. Tumor eritemato-
violceo en el cuello de un pa-
ciente con sarcoma de Kaposi
con compromiso sistmico.

Figura 2. RAM por ITRNN.

homosexuales. Actualmente ha disminuido su frecuencia


llegando a 10% de los pacientes; esto, sumado al adveni-
miento de la TARV combinada disminuy su mortalidad
en 81%10.
Se presenta como mculas, placas o ndulos erite-
mato-violceos brillantes, asintomticos, clsicamente
distribuidos en las lneas de Langer27. A diferencia de
otras patologas que pueden comprometer la mucosa de
manera similar al SK, este ltimo clsicamente afecta el
paladar duro.
El SK diseminado afecta frecuentemente rganos s-
lidos: pulmones y tracto gastrointestinal, principalmente.
Cuando se presenta como una neoplasia multisistmica,
se asocia a baja tasa de supervivencia (Figuras 3a y 3b). Figura 3b. Sarcoma de Kaposi.
Todo paciente con SK debe iniciar TARV con un IP Mltiples tumores violceos en la cara
anterior de la pierna.
asociado, esto debido a que los IP han demostrado inhibir
la angiognesis del tumor27.
La etapa precoz del SK se define si el paciente cumple oral excesivo; ulceraciones tumorales; CD4 < 200; pa-
todos los siguientes criterios: SK limitado a la piel con ciente con historia de infecciones oportunistas; algorra;
mnimo compromiso de mucosa oral mculas slo en el o sntomas B; el tratamiento debe realizarse con TARV
paladar duro; CD4 > 200/mm3; sin infecciones oportunis- que incluya IP asociado a antraciclinas liposomales como
tas; sin candidiasis oral y sin sntomas B. En estos casos, el doxorubicina27.
tratamiento puede realizarse slo con TARV que incluya IP. El valganciclovir podra ser una alternativa en la
Por el contrario, en la etapa tarda, definida como prevencin del SK debido a que ha mostrado suprimir al
pacientes con SK que cumplan cualquiera de los siguientes VHH-8. Sin embargo, se trata de evidencia experimental
criterios: SK pulmonar o gastrointestinal; compromiso y muy precoz28.

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Neoplasias cutneas Un estudio alemn mostr que los pacientes infectados
Los pacientes con infeccin por VIH tienen mayor con VIH-homosexuales tenan un 35% de NAI de alto
incidencia de carcinomas cutneos como el carcinoma grado y 2,5% tuvo carcinoma anal31.
espinocelular y carcinoma basocelular principalmente, En otro estudio llevado a cabo en Espaa, se incluyeron
agrupados como cncer de piel no melanoma (CPNM)29. pacientes homosexuales infectados con VIH a los que se
El riesgo de desarrollar CPNM se encuentra aumentado en les realiz Papanicolaou (PAP), biopsia anal y estudio
2,1 veces en comparacin con la poblacin no infectada molecular de VPH; ms de 50% de los pacientes tuvo
por VIH. En el caso del carcinoma espinocelular este displasia anal al PAP, la mayora de bajo grado. De ellos,
riesgo es inversamente proporcional al conteo de LTCD4. 88% fue positivo para VPH y 74% fue positivo para VPH
Esta asociacin no ha sido demostrada para carcinomas de alto riesgo. Uno de los resultados ms llamativos fue
basocelulares30. que a la histologa 11,4% mostr un carcinoma in situ.
Del mismo modo, el riesgo de melanoma tambin Otro resultado interesante fue que si el PAP fue normal y
se encuentra aumentado y es 26% mayor a la poblacin el estudio molecular de VPH no mostr genotipos de alto
general. Este riesgo permanece elevado an en la era riesgo, 75% tuvo histologa normal y los que la tuvieron
post TARV31. alterada tuvieron NAI grado 1. La TARV de larga data
Por esta razn, recomendamos que los pacientes con es un factor protector33. Es imperativo montar protocolos
infeccin por VIH deben ser evaluados al menos una vez de screening de cncer anal en este grupo de pacientes,
al ao en bsqueda de cncer de piel tanto melanoma poblacin con un riesgo aumentado 28 veces35.
como no melanoma.
Cncer de pene
Neoplasia anal intraepitelial y cncer anal Al parecer, la mucosa del pene es menos susceptible
El cncer anal ha aumentado su incidencia desde el a la infeccin por VPH y existe un menor riesgo de
advenimiento del VIH y representa la neoplasia ms transformacin maligna; sin embargo, se ha visto que
frecuente no definitoria de SIDA en los pacientes con aproximadamente 4,2% de los pacientes con infeccin
infeccin por VIH homosexuales32. La incidencia de por VIH y homosexuales tiene neoplasia intraepitelial
cncer anal en los pacientes con VIH es alrededor de 40 peneana (NIP). Este riesgo es mayor frente a la presencia
a 137/1.000 personas-ao33. de NAI y llega hasta 8,5% de los pacientes con NAI de
Pese a que los condilomas acuminados son clsicamen- alto grado34,36. Pese a la presencia de NIP, el riesgo de
te benignos, aproximadamente 50% de los condilomas cncer de pene invasor es bajo; sin embargo, se encuentra
anales grandes pueden contener neoplasia anal intraepi- aumentado 4,42 veces35. Los tipos clnicos de NIP son:
telial (NAI) de alto grado o un cncer escamoso anal en el bowenoide, verrucoso, eritroplsico y leucoplsico.
grupo de pacientes de alto riesgo (Figura 4). Por lo tanto, Slo un pequeo porcentaje de los NIP evolucionar a
la infeccin perianal y genital con virus papiloma humano cncer de pene invasor, incluso en presencia de NIP de
(VPH) de tipos oncognicos de alto riesgo puede llevar alto grado36.
al desarrollo de NAI que es clnicamente no palpable,
con posterior desarrollo de cncer anal. De este modo, Manifestaciones infecciosas asociadas a VIH
uno de los principales factores de riesgo para desarrollar
cncer anal en los pacientes con infeccin por VIH es la Las infecciones son una causa frecuente de manifes-
portacin crnica de VPH de alto riesgo33. tacin muco-cutnea de la infeccin por VIH8. Mltiples
agentes bacterianos, virales, fngicos o parasitarios
pueden producir infecciones en este grupo de pacientes.

Bacterianas
El grupo principal de bacterias que cause infecciones
cutneas son las especies grampositivas; de ellas, la princi-
pal es Staphylococcus aureus. En este grupo de pacientes
debe recordarse la posibilidad de que la infeccin sea
causada por S. aureus resistente a meticilina (SARM)37,
llegando a una tasa de portacin de 8,2% comparado con
3% en la poblacin sin VIH pero con los mismos factores
de riesgo. De estos pacientes seropositivos para VIH,
Figura 4. Paciente con tumor
ulcerado en la regin perianal. colonizados con SARM, 55% desarroll una infeccin
La biopsia confirm el diagns- posterior30. Del mismo modo, la incidencia de SARM-
tico de carcinoma anal. adquirido en la comunidad (SARM-AC), es seis veces ms

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frecuente en pacientes con infeccin por VIH. Adems, El agente micobacteriano ms frecuente distinto a
la recurrencia de estas piodermias es alta, con recidivas Mycobacterium tuberculosis que provoca enfermedad
de 41% a cuatro meses32. El nmero de infecciones y la en SIDA avanzado es el complejo Mycobacterium avium
tasa de recurrencia disminuye significativamente con la complex (MAC), aunque rara vez produce manifesta-
disminucin de la carga viral32. ciones cutneas44. Las lesiones cutneas por MAC, a
Las formas ms comunes de presentacin son la folicu- diferencia de las causadas por TBC, se desarrollan en
litis, el imptigo y la celulitis; tambin puede manifestarse etapas ms tardas de la infeccin por VIH41.
como ectima, fornculos, ntrax y abscesos. Suelen tener
Angiomatosis bacilar
un curso localmente agresivo, que puede llegar a cuadros
La angiomatosis bacilar y peliosis heptica bacilar
de sepsis y bacteriemia. Se localizan en las extremidades
son expresiones poco frecuentes de infecciones causadas
inferiores, glteos y escroto, con mayor frecuencia que en
por Bartonella henselae y B. quintana; se producen
las extremidades superiores y la cara32. No se ha encon-
ms comnmente en etapa avanzada de SIDA (menos
trado resistencia a cotrimoxazol en las series publicadas
de 200 LTCD4/mm3)10. Se caracterizan por lesiones
de SARM-AC37.
angioproliferativas que semejan hemangiomas en cereza,
Pseudomonas aeruginosa puede causar infecciones
granulomas pigenos o sarcoma de Kaposi, como ppulas
primarias tales como la infeccin de catteres o en las
cupuliformes, ndulos o placas de color rojo a violceas
regiones ano-genital y axilar. Adems, puede causar
la mayora de las veces diseminadas (Figura 5)45. Los
infeccin secundaria de otras dermatosis como el sarcoma
antimicrobianos de eleccin son macrlidos o doxicicli-
de Kaposi o por diseminacin hematgena a la piel, cuadro
na. En nuestra experiencia, se han usado azitromicina y
conocido como ectima gangrenoso.
ciprofloxacina con buena respuesta45.
Micobacterias Sfilis
La tuberculosis (TBC) es una infeccin oportunista Existe una asociacin epidemiolgica entre sfilis e
comn en la enfermedad por VIH38,39. La TBC cutnea infeccin por VIH, las lceras genitales favorecen la
representa slo 1 a 2% de los casos de TBC y puede ocurrir transmisin de Treponema pallidum y ste a su vez, la
por inoculacin cutnea primaria o por diseminacin transmisin del VIH46. Pese a que la incidencia de la sfilis
sistmica. La prevalencia de TBC cutnea podra estar iba en disminucin, la llegada del VIH ha vuelto a au-
aumentando en los casos de pacientes con infeccin por mentar las tasas de esta enfermedad32,47,48. Son factores de
VIH40. riesgo para adquirir sfilis: ser homosexual, tener historia
La expresin clnica es diversa pero se puede presentar de una infeccin de transmisin sexual, tener mltiples
como ppulas y placas costrosas induradas diseminadas parejas sexuales y participar en sexo anal-oral-genital
en los casos de diseminacin cutnea desde una TBC sis- sin proteccin30.
tmica pulmonar o menngea, cuadro que es denominado Clnicamente se puede presentar de manera atpica
TBC miliar cutnea generalizada aguda. Se incluye dentro como sfilis primaria con chancro ms grave y doloroso,
del diagnstico diferencial de lesiones moluscoides que en localizaciones inusuales (Figura 6); como chancros
se detallar ms adelante41. mltiples en 25% de los pacientes, o incluso llegando a
Por otro lado, las micobacterias atpicas o micobacte- chancros agresivos con perforaciones de labios mayores
rias no tuberculosas son bacilos cido-alcohol resisten- o prepucio47. Algunos autores han reportado una mayor
tes, ubicuos en la naturaleza. Incluyen a las siguientes demora en la curacin del chancro47,48.
especies: M. avium complex, M. bovis, M. kansasii,
M.marinum, M. malmoense, M. ulcerans, M. chelonae,
M. fortuitum y M. abscessus, entre otros. Los ltimos tres
corresponden a especies de crecimiento rpido segn la
clasificacin de Runyon42,43. Su incidencia est aumentan-
do, en parte por la diseminacin del VIH42.
El compromiso cutneo se caracteriza por abscesos,
fornculos, tractos profundos que drenan hacia la piel o
seromas indolentes43. Adems, se pueden presentar como
placas o ndulos verrucosos, ulcerados, en las extremi-
dades superiores, sobre todo en el caso de M. marinum39.
Se debe sospechar infeccin por micobacterias atpicas
Figura 5. Angiomatosis ba-
en cualquier paciente con lesiones nodulares profundas, cilar. Ndulos y tumores eri-
principalmente con posterioridad a la exposicin de am- tematosos mltiples, friables,
bientes hmedos, a trauma local o masoterapia43. en la cara.

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nmicos falsamente negativos). Muchos de estos falsos
negativos pueden deberse a fenmenos de prozona
causado por anticuerpos a ttulos muy altos47. Del mismo
modo, 18% de los pacientes con sfilis e infeccin por
VIH, no normalizan sus ttulos de tests no treponmicos
al ao de seguimiento pese a haber recibido tratamiento
adecuado, generando casos de test no treponmicos
falsamente positivos47.
La neurosfilis es un tema que escapa a este captulo;
sin embargo, consideramos importante realizar una
puncin lumbar en pacientes con sfilis que presenten:
sntomas y signos neurolgicos; evidencia de enfermedad
terciara activa; falla a tratamiento sin evidencia clara de
Figura 6. Chancro perianal.
Los bordes son indurados. reinfeccin y en pacientes con sfilis y VIH asintomticos
neurolgicamente y que tengan VDRL/RPR > 1: 32
LTCD4 < 350 cls/mm3 48,50,51. El riesgo de encontrar
un LCR alterado se incrementa an ms si se realiza en
pacientes con VDRL/RPR > 1: 32 y LTCD4 < 350 cls/
mm3 51.
Bencil-penicilina sigue siendo el antimicrobiano de
eleccin, aun en este grupo de pacientes. Azitromicina,
que aparece como alternativa teraputica en pacientes
alrgicos a penicilina, no debe ser utilizada en pacientes
con infeccin por VIH debido a que se han reportado tasas
de resistencia bacterianas mayores a 33%47.
La reaccin de Jarisch-Herxheimer ocurre con mayor
frecuencia en pacientes con sfilis maligna y se discute si
su incidencia est elevada per se en todos los pacientes
con infeccin por VIH47,48.

Figura 7. Sfilis secundaria. Infecciones virales


Los virus son los principales patgenos que causan
infecciones oportunistas en la enfermedad del VIH, ya
Aproximadamente, 25% de los pacientes con sfilis sea por activacin de la infeccin subclnica (VPH, Pox-
primaria, no tratada, progresarn a sfilis secundaria47. Esta virus) o por reactivacin de infecciones latentes (herpes
etapa de la sfilis se manifiesta, en 70% de las veces, como simplex tipo 1 [HSV-1], herpes simplex tipo 2 [VHS-2],
un rash ppulo-escamoso generalizado con compromiso virus varicela zoster [VVZ], citomegalovirus [CMV],
planto plantar (Figura 7); sin embargo, puede manifestarse virus de Epstein-Barr [VEB] y el virus herpes humano
como sfilis maligna en 7% de los pacientes infectados tipo 8 [VHH-8]).
con VIH y sfilis: El cuadro se caracteriza por erupcin En varios estudios, el herpes zoster (HZ) aparece como
ppulo-escamosa difusa, con pstulas, ndulos y lceras una de las principales y primeras manifestaciones en los
con presencia de vasculitis necrosante47,49. Los criterios pacientes seropositivos para VIH, llegando hasta 28%7,52.
diagnsticos incluyen ttulos de tests no treponmicos En general, la incidencia de estas infecciones virales
muy elevados, reaccin de Jarisch-Herxheimer y una clara se ha reducido notablemente con la TARV, salvo las
respuesta a tratamiento47. En algunos casos, se pueden causadas por el VPH.
presentar lesiones de sfilis primaria y secundaria conco-
mitantemente e incluso de sfilis primaria y terciaria en Virus herpes simplex (VHS) tipos 1 y 2
un mismo paciente47,48. Otras manifestaciones incluyen la El VHS contina siendo la causa mundial ms frecuen-
alopecia en 3 a 7% de los pacientes y las lesiones mucosas, te de lcera genital; en pacientes con infeccin por VIH
entre muchas otras que escapan a esta revisin47. puede presentarse de manera atpica o extensa, de forma
El diagnstico se realiza de la misma forma que en ulcerativa o hipertrfica-tumoral y de manera crnica
pacientes no infectados por VIH pero existen algunos (Figura 8)32,53. Existe reactivacin subclnica de VHS en
reportes de casos con serologas aberrantes incluyendo pacientes con infeccin por VIH; menos de 10% de las
la sfilis seronegativa (test no-treponmicos y trepo- reactivaciones presentan sntomas.

64 www.sochinf.cl
Estudios demuestran que la infeccin aguda y recurren-
cias por VHS pueden estimular la replicacin del VIH y
se asocia a un aumento de dos a cuatro veces del riesgo
de transmisin del VIH32. Curiosamente, el tratamiento
supresor herptico no reduce el riesgo de transmisin del
VIH; pero s reduce la aparicin de las lceras herpticas
causadas por VHS-2, en 73%54.
En los pacientes seropositivos para VIH con recuentos
> 100 LTCD4/mm3, la infeccin por VHS 1 y 2 se mani-
fiesta con el cuadro clnico clsico, auto limitado y menos
de dos semanas de duracin. En la infeccin por VIH ms
avanzada, se observa aumento en el nmero y tamao de
las lesiones, recurrencias ms graves y frecuentes, con
Figura 8. Herpes simplex tipo
vesculas y lceras ms dolorosas y profundas, que curan 2 perianal.
ms lentamente e incluso presentan lesiones verrugosas,
crnicas, con o sin ulceracin. Las infecciones herpticas
crnicas ocurren en 0,2% de los pacientes con infeccin
por VIH y pese a que se definen como aquellas que duran
ms de un mes, no es raro que duren meses o incluso aos,
pasando desapercibidas por largos perodos de tiempo53.
Puede haber presentaciones atpicas, localizadas en la
zona inferior de la espalda, glteos y regiones perianales,
con extensiones hasta de 20 cm de dimetro.
En pacientes con patologas cutneas crnicas como
dermatitis de contacto, dermatitis atpica o psoriasis,
entre otras, puede presentarse una erupcin herptica di-
seminada conocida como eccema herptico o erupcin
variceliforme de Kaposi. La mayora de estos cuadros
de herpes diseminado ocurre por el VHS tipo 155. No
est claro si la infeccin por VIH produce aumento en la
incidencia de esta patologa56. Figura 9. Condi-
lomas de mucosa
Infeccin por virus varicela zoster (VVZ) oral.
Los episodios de herpes zoster (HZ) por reactivacin
del VVZ en pacientes con infeccin por VIH ocurren
con una incidencia 10 veces mayor en comparacin a la matomricos o encontrarse sin un patrn de distribucin
poblacin general32. caracterstico, lo que sugiere una forma de diseminacin
Cabe destacar, que el HZ ocurre en etapas precoces vascular ms que neural en estos pacientes53.
de la infeccin por VIH y que muchas complicaciones
como el HZ diseminado y el sndrome de Ramsay-Hunt Virus del papiloma humano (VPH)
ocurren incluso con recuentos de LTCD4 elevados. Todo La infeccin por VPH, manifestada como verrugas y
esto sugiere una disfuncin de las clulas T inducida por la condilomas acuminados (Figura 9), es muy frecuente en
infeccin por VIH que, pese a buen control virolgico, ju- los pacientes seropositivos para VIH. Aproximadamente
garan un rol importante en la relacin entre VVZ y VIH7. 13% de los pacientes con infeccin por VIH presentarn
Otras manifestaciones de la infeccin por VVZ en pa- patologa ano-rectal; de este grupo 92% corresponde a
ciente infectados por VIH son la varicela grave que puede condilomas perianales59. El tratamiento de los condi-
ser adquirida de novo o por una reactivacin en pacientes lomas perianales es muy importante debido al riesgo
con antecedentes de varicela o HZ; en ellos no se presenta de desarrollar cncer anal, como ya fue comentado32.
con forma dermatomrica y tiene compromiso sistmico Lamentablemente, la incidencia de estas lesiones no
frecuente con riesgo vital57. Otra forma de presentacin tiende a disminuir con la TARV, por lo que deben tratarse
es como HZ diseminado (ms de 20 lesiones fuera del activamente. Existen mltiples tratamientos descritos para
dermatoma o con compromiso de dermatomas anexos), los condilomas y las verrugas genitales60.
HZ necrtico y HZ recurrente58. Existen casos de HZ En un estudio, el tratamiento con imiquimod al 5%,
crnico (duracin de ms de un mes) que pueden ser der- tres veces a la semana durante 16 semanas, disminuy la

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presencia de ADN de VPH de alto riesgo en aproxima- El potencial maligno de la EVA no ha sido demostrado
damente 50%; sin embargo, el clearence de las lesiones an, no se sabe si esto se deba a falta de seguimiento
fue slo de 32%61. (los pacientes con EV clsica desarrollan carcinoma
espinocelular en la cuarta dcada de vida) o es debido a
Epidermodisplasia verruciforme adquirida que este riesgo no existe en la EVA.
La epidermodisplasia verruciforme (EV) es una No disponemos de un tratamiento establecido para la
genodermatosis autosmica dominante rara. Se trata de EVA pero se ha intentado retinoides, interfern, imiqui-
una inmunosupresin que confiere susceptibilidad a la mod y terapia fotodinmica, todos con reportes en casos
infeccin con VPH que no infectan individuos sanos; aislados62.
stos corresponden al VPH-5 y VPH-8 entre otros62-64. La
enfermedad se caracteriza por mculas hipopigmentadas Molusco contagioso
(pitiriasis versicolor smiles) en el tronco, extremidades Esta infeccin viral benigna, autolimitada, se pre-
y cara durante la niez y lesiones parecidas a las verrugas senta en los nios y adultos jvenes y es causada por un
planas en zonas fotoexpuestas. La EV confiere un alto poxvirus. Ocurre en aproximadamente 10 a 20% de los
riesgo de desarrollar un carcinoma espinocelular en zonas pacientes con infeccin por VIH y es un signo clnico de
fotoexpuestas debido a la infeccin por VPH, lo cual progresin de la infeccin por VIH y bajos recuentos de
ocurre en 30 a 60% de los pacientes62. Hace algunos aos, LTCD465. En este grupo de pacientes pueden ser mltiples
se describieron pacientes con infeccin por VIH, sin las y extensos, de mayor tamao, confluentes, desfigurantes
alteraciones genticas clsicas de la EV (mutaciones en los (dimetro mayor a 1 cm, verrugosas), de ubicacin atpica
genes EVER 1 y 2), que desarrollaban lesiones similares: (cabeza y cuello) y resistentes a los diferentes tratamientos
esta enfermedad, por tener un patrn comn con la EV (Figura 10)66.
clsica de dficit en la inmunidad celular, se llam EV El diagnstico diferencial de las ppulas umbilicadas
adquirida (EVA)62. No hay que confundir los pacientes incluye clsicamente infecciones por hongos como la
con EVA con los pacientes con EV clsica que adquieren criptococosis y la histoplasmosis67; sin embargo, este tipo
la infeccin por VIH de manera tarda en su vida. La EVA de lesiones se ha asociado tambin a otras infecciones
tambin ha sido descrita en otras inmunosupresiones63. oportunistas fngicas y bacterianas como Blastomyces,
Se ha propuesto que esta entidad es ms frecuente Coccidiodes, Paracoccidiodes, Sporothrix, micobacterias
en pacientes infectados por el VIH de manera vertical o atpicas, B. hensenlae, y patologas neoplsicas como el
en etapas precoces en su vida, por lo tanto se tratara de SK67.
pacientes jvenes. Esto ocurrira debido a que no alcan-
zaran a generar inmunidad contra este grupo especial de Leucoplasia vellosa oral (LVO)
genotipos de VPH; inmunidad que probablemente exista Es una lesin de la mucosa oral y de la lengua causada
en pacientes adultos que contraen la infeccin por VIH62. por el virus de Epstein Barr (VEB).
Se caracteriza por la aparicin de una o varias placas
blanquecinas, no desprendibles, usualmente ubicadas en
los bordes laterales de la lengua (Figura 11). Su superficie
es usualmente corrugada o puede plegarse formando
proyecciones elevadas (vellosas) generalmente bilaterales,
pero asimtricas y asintomticas10. Puede simular otras
lesiones blanquecinas incluyendo la leucoplasia, liquen
plano, carcinoma espinocelular, lengua geogrfica y
la candidiasis oral, sin compromiso de otras mucosas.
Se presenta con frecuencias variables de hasta 25% en
pacientes con infeccin asintomtica por VIH y aumenta
su frecuencia al disminuir el recuento de LTCD410.
No es una enfermedad exclusiva de la infeccin por
VIH debido a que se ve tambin en pacientes receptores de
trasplantes. Son factores de riesgo para la LVO ser hom-
bre, recuento de LTCD4 < 200 cls/mm3 y alta carga viral.
Figura 10. Mltiples ppulas El diagnstico se puede realizar con microscopia
rosadas-blanquecinas con um-
electrnica e hibridacin in situ del ADN del VEB.
bilicacin central en la regin
periocular. La biopsia confirm
Generalmente se resuelve con la TARV, lo que la hace
el diagnstico de moluscos un buen indicador de la actividad de la enfermedad y de
contagiosos. falla a tratamiento10.

66 www.sochinf.cl
El tratamiento puede realizarse con podofilina. Otros
tratamientos que han mostrado respuesta son la ciruga y
los antivirales orales e intravenosos68.

Infeccin por citomegalovirus (CMV)


Las manifestaciones cutneas aisladas del CMV son
poco frecuentes, incluso en pacientes con infeccin por
VIH. Pueden imitar a otras erupciones cutneas, especial-
mente las herpticas. La presentacin ms comn en pa-
cientes seropositivos para VIH son las lceras extensas en
la regin perineal con tejido de granulacin69. La biopsia
de piel mostrar infiltracin perivascular linfohistiocitaria,
con o sin vasculitis; el endotelio de los pequeos vasos Figura 11. Leucoplasia vellosa
drmicos mostrar clulas de gran tamao con inclusiones oral.
intranucleares caractersticas, con o sin halo.
Tambin se asocia a erupciones mculo-papulares
similares a las secundarias a VEB y a rash morbiliforme
secundario a la administracin de amoxicilina; la infec-
cin crnica por CMV o VEB podra explicar el aumento
de las RAM en pacientes con VIH69.

Infecciones fngicas
La infeccin por VIH produce una disregulacin
inmunolgica con un predominio de citoquinas Th2, dis-
minuyendo la capacidad de los macrfagos para eliminar
microorganismos intracelulares; esto lleva a una mayor
incidencia de infecciones por hongos70.

Candidiasis
Desde el comienzo de la epidemia del SIDA se deter-
min la infeccin por Candida spp como un marcador de
falla inmunolgica (Figura 12). Adems, es la infeccin Figura 12. Candidiasis oral.
oportunista ms frecuente en muchas series, llegando a
90% de prevalencia7,8,10,70. Es causada principalmente por
Candida albicans pero tambin por C. glabrata, C. tropi- Dermatofitosis
calis, C. krusei y C. parapsilosis. Esto cobra importancia Causadas por Tricophyton, Microsporum y Epider-
debido a que C. glabrata y C. krusei son resistentes a mophyton. De stos, el hongo ms frecuente, al igual que
fluconazol70. Puede ocurrir en cualquier momento de la en inmunocompetentes, es T. rubrum. En los pacientes
enfermedad pero la inmunodeficiencia y disminucin en con infeccin por VIH, las infecciones por dermatofitos
los recuentos de LTCD4 aumentan su incidencia10,70. El pueden ser asintomticas extensas (Figura 13), disemi-
uso de TARV disminuye la prevalencia de candidiasis nadas con compromiso de las cuatro extremidades, de
orofarngea. mltiples uas (Figura 14), de presentacin atpica y con
La candidiasis esofgica se describe como una com- mala respuesta a tratamiento.
plicacin de la candidiasis oral; en pocas ocasiones puede El compromiso drmico profundo por dermatofitos
llevar a hemorragia digestiva alta con perforacin de la es poco frecuente y es un marcador de inmunosupresin.
pared gstrica o intestinal70. Estas lesiones aparecen en reas con micosis superficiales
La candidiasis diseminada es muy infrecuente y se crnicas y se presentan como ulceraciones mltiples
presenta en usuarios de drogas intravenosas, como una y ndulos fluctuantes. El granuloma de Majocchi (pe-
foliculitis71,72. rifoliculitis granulomatosa nodular) es un ejemplo de
Otras manifestaciones incluyen onicomicosis con compromiso drmico por dermatofitos. Se caracteriza
paroniquia, onicodistrofia, intrtrigo y candidiasis vaginal por la presencia de ndulos eritemato-violceos firmes
recurrente crnica; es inusual el compromiso sistmico asociado a onicomicosis, tinea corporis o tinea pedis70.
y la fungemia70. Por otro lado, este grupo de pacientes puede tener

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cin por VIH/SIDA; se consideran pacientes en riesgo
aquellos con LTCD4 < 100 cls/mm3 74. Se contagia
generalmente por inhalacin de las levaduras desde las
palomas u otras aves y genera focos pulmonares.
Las lesiones cutneas se presentan en 10% de los pa-
cientes con compromiso sistmico (secundario a siembra
hematgena desde focos pulmonares) y se localizan con
mayor frecuencia en la cabeza y el cuello, pudiendo ser
generalizadas67. La morfologa cutnea ms frecuente
es tipo molusco contagioso (ppulas o ndulos color
piel-rosados, umbilicados), pudiendo tener necrosis o
ulceracin central67; otras lesiones cutneas en la cripto-
Figura 13. Tia facial extensa. cocosis son las pstulas, celulitis, ulceracin, paniculitis,
prpura palpable, abscesos subcutneos, placas vegetantes
y lesiones similares a pioderma gangrenoso67,75. La in-
feccin cutnea primaria es excepcional y es usualmente
secundaria a trauma local en ambientes donde el hongo es
prevalente; produce un patrn linfangtico de distribucin
esporotricoide76.
El tratamiento de eleccin es anfotericina B intraveno-
sa asociado a flucitosina oral seguido de fluconazol oral,
pese al cual se describe alta letalidad por la infeccin67.

Histoplasmosis
Enfermedad causada por el hongo dimrfico geogrfico
Histoplasma capsulatum. Se contagia por las deposiciones
de los murcilagos, clsicamente en cuevas74. En nuestro
pas no existe el microorganismo pero es endmico en las
Figura 14. Onicomicosis pedis.
Mltiples uas con infeccin
zonas de los trpicos77. Ocurre en 5% de los pacientes con
mictica por dermatofitos. infeccin por VIH que viven en reas no endmicas y en
27% de los que viven en reas endmicas74.
El compromiso cutneo ocurre en 11% de los pacien-
tes por siembra hematgena, generalmente de un foco
infecciones por hongos no dermatofitos como Fusarium pulmonar, en los casos de histoplasmosis diseminadas74.
spp, Acremonium spp, Aspergillus spp, Scopulariopsis Este compromiso pareciera ser mayor en pacientes lati-
spp, Onychocola spp, entre otros. Este grupo de hongos noamericanos pudiendo llegar hasta 85% de los casos78.
puede diseminarse y causar micosis invasoras sistmicas Clnicamente se presenta como mculas eritematosas,
(pulmonares, endoftalmitis, etc.) y fungemia, por lo cual ppulas y ndulos tipo molusco contagioso67, pstulas,
deben ser tratadas73. lesiones acneiformes, lceras o placas vegetantes. Puede
comprometer la mucosa oral en 25 a 45% de los casos79.
Infecciones fngicas invasoras Anfotericina B sigue siendo el frmaco de eleccin en
Pueden surgir por invasin local de piel o mucosa o los casos de histoplasmosis diseminada.
por activacin de un foco de infeccin pulmonar latente
de criptococosis, histoplasmosis, coccidiomicosis, espo- Peniciliosis
rotricosis o penicilliosis y difundir a distintos rganos Enfermedad causada por el hongo dimrfico Penici-
(pulmones y meninges clsicamente) y piel, en 5 a 15% llium marneffei. Es frecuente en pacientes con infeccin
en personas con enfermedad avanzada por VIH (recuentos por VIH del sudeste asitico y sur de China74. La exposi-
de LTCD4 < 50 cls/mm3). Las manifestaciones cutneas cin laboral al suelo en la estacin lluviosa de las zonas
ms frecuentes son semejantes al molusco contagioso67,74. asiticas es considerada un factor de riesgo. Puede ocurrir
en forma localizada en pacientes inmunocompetentes
Criptococosis pero en pacientes inmunosuprimidos se presenta en forma
Enfermedad causada por la levadura Cryptococcus diseminada, principalmente en pacientes con recuentos
neoformans. Su forma diseminada es una de las micosis de LTCD4 < 100/mm3 80. Las lesiones cutneas ocurren
subcutneas fatales ms comunes en pacientes con infec- en 70 a 85% de los pacientes con compromiso sistmi-

68 www.sochinf.cl
co74,80,81. Clnicamente se observan ppulas umbilicadas muco-cutnea (LMC) y visceral (LV o kala-azar, del
tipo molusco contagioso; abscesos y ndulos subcutneos, hindi fiebre negra). Aproximadamente dos tercios de
ubicados principalmente en la cara y el cuello81. Adems los casos son LC o LMC y slo un tercio corresponde
pueden presentarse lceras y ppulas con exudado ama- a LV86. Por lo tanto, la mayora de las infecciones por
rillento, en la mucosa oral74. Leishmania spp. permanecen localizadas en la piel y los
ganglios linfticos loco-regionales.
Coccidiomicosis, esporotricosis y aspergilosis En general, los pacientes con infeccin por VIH pue-
En general las infecciones por Coccidioides immitis, den presentar formas de LC diseminadas (> 10 lesiones
Sporothrix schenkii, Aspergillus fumigatus y Aspergillus pleomrficas en ms de dos sitios corporales no contiguos)
flavus se presentan como lesiones cutneas diseminadas y formas difusas (primarias cutneas o por diseminacin
asintomticas; muchas de ellas, con apariencia molusco- en forma hematgena)87. Adems, tienen mayor riesgo
smil, secundarias a siembra cutnea desde un foco de desarrollar compromiso de mucosas, el cual no debe
sistmico. Sin embargo, algunas pueden manifestarse ser categorizado como una LMC debido a que no tiene
como infecciones cutneas diseminadas en ausencia de el perodo de latencia clsico88.
compromiso sistmico objetivable74,82. Aspergillus spp Sin embargo, ms que las formas cutneas de leishma-
pueden causar enfermedad cutnea primaria por inocu- niasis, la infeccin por VIH confiere un riesgo aumentado
lacin directa (bajo cinta adhesiva de catteres venosos de 100 a 1.000 veces de presentar formas de LV, lo que ha
centrales)74. llevado a autores a proponer la inclusin de la LV como
una patologa definitoria de SIDA89-91.
Infecciones parasitarias
Las infecciones causadas por parsitos se encuentran
Conclusiones
frecuentemente en pacientes con infeccin por VIH.
Debido a su estado inmunitario, se encuentran en mayor
Los pacientes con infeccin por VIH pueden presentar
riesgo de contraer infecciones por Leishmania, escabiosis
una serie de manifestaciones dermatolgicas con variadas
y existen algunos reportes de aumento del riesgo de
etiologas. Muchas de stas son inespecficas y requerirn
Toxoplasma spp83.
un detallado algoritmo diagnstico.
Debido al aumento en el nmero de pacientes que
Escabiosis
padecen esta infeccin crnica, es muy probable que nos
La infestacin causada por Sarcoptes scabiei var
veamos enfrentados a alguna de estas manifestaciones
hominis se presenta de manera atpica en este grupo
durante nuestra prctica diaria, por lo que debemos
de pacientes, en forma papular/nodular diseminada y
conocerlas a cabalidad para poder brindar ayuda a este
en su forma hiperqueratsica (sarna noruega). Esta
grupo importante de pacientes.
forma puede ser letal debido a sepsis de foco cutneo
por sobreinfeccin bacteriana. La forma noruega ocurre
con mayor frecuencia cuando el recuento de LTCD4 es
< 200 cls/mm3 83. Del mismo modo, puede presentarse Resumen
como parte del SRI84 o simulando otras dermatosis
como dermatitis de contacto generalizada, psoriasis o La epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana
enfermedad de Darier83. Por esta razn, debe considerarse (VIH) sumado al mayor acceso a terapias anti-retrovirales
el diagnstico diferencial de escabiosis en cualquier pa- (TARV) han llevado a un aumento del nmero y la sobre-
ciente seropositivo para VIH que se presente con prurito vida de pacientes que viven con esta infeccin crnica.
como motivo de consulta. Se estima que hasta 95% de los pacientes con infeccin
Pese a que la escabiosis en pacientes inmunocompeten- por VIH/SIDA presentarn alguna manifestacin cutnea,
tes no compromete el cuero cabelludo, los pacientes con por lo cual, debemos conocerlas. En la presente revisin
infeccin por VIH/SIDA pueden tener compromiso de ese se estudiarn las manifestaciones cutneas de la infeccin
sitio anatmico83,84. En este grupo de pacientes, sobre todo por el VIH/SIDA clasificadas como: manifestaciones
los que se presentan con sarna noruega, el tratamiento con inflamatorias, manifestaciones asociadas a la TARV, ma-
ivermectina y permetrina asociado a algn queratoltico nifestaciones neoplsicas y manifestaciones infecciosas
como vaselina azufrada ha tenido buenos resultados85. asociadas a infeccin por VIH/SIDA (bacterianas, virales,
fngicas y parasitarias). Estas manifestaciones deben
Leishmaniasis ser reconocidas por los mdicos y el personal de salud a
Enfermedad causada por protozoos del gnero Leish- cargo del tratamiento y control de los pacientes con esta
mania. Tiene tres formas de presentacin: cutnea (LC), patologa crnica.

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